CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS
Pangkat : Brigjen TNI (Purn)
Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949
Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
Agama : Islam
ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540
Telp : (021)8404580
Fax : (021) 8408047
HP : 08161803497
E-MAIL : [email protected]

PENDIDIKAN UMUM
SMA Negeri Magelang 1966
S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),
Yogyakarta, 1973
S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,
Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

PENDIDIKAN MILITER
Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

PELATIHAN
Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000
Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000
1
PENGALAMAN JABATAN
Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (Paspampres), 1987-1991
Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992
Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993
Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999
Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000
Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002
Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002
Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002
Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004
Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004
DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS)
DOSEN Pasca Sarjana ,Prodi Biomedical Engineering, UI
DOSEN Pasca Sarjana,UEU, Prodi Magister Administrasi Rumah Sakit
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

ORGANISASI
Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003
Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009
PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011
Anggota Komnas FBPI.
Surveyor KARS
Ketua Umum PERMAPKIN
Ketua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia
Angggota TNP2K.
Dewan Penyantun Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI)
Dewan Pakar IDI
Anggota Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat
Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )
Anggota KNKPRS
Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, IKPRS- PERSI
Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters) 2
 PATIENT SAFETY
DI PELAYANAN KESEHATAN

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

INDONESIA NATIONAL COMMITTEE ON HOSPITAL PATIENT SAFETY

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
DEWAN PENYANTUN PERSI

INSTITUTE MANAJEMEN RUMAH SAKIT PERSI:

PELATIHAN : “ INFECTION PREVENTION CONTROL NURSE ”
JAKARTA, 15 – 21 APRIL 2018
 POKOK BAHASAN

STATE-OF-THE-ART PATIENT SAFETY

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY DI RS

STATE – OF – THE - ART
PATIENT SAFETY
 PERATURAN
PERUNDANGAN
 UNDANG – UNDANG NO.44 TH 2009
TENTANG RUMAH SAKIT

MATERI PENJELASAN
Bagian Kelima
Keselamatan Pasien
Pasal 43
1.Rumah Sakit wajib menerapkan standar •Ayat (1)
keselamatan pasien. Yang dimaksud dengan keselamatan
2.Standar keselamatan pasien sebagaimana pasien (patient safety) adalah proses
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui dalam suatu Rumah Sakit yang
pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan memberikan pelayanan pasien yang lebih
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan aman. Termasuk di dalamnya asesmen
angka kejadian yang tidak diharapkan. risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
3.Rumah Sakit melaporkan kegiatan sebagaimana terhadap pasien, pelaporan dan analisis
dimaksud pada ayat (2) kepada komite yang insiden, kemampuan untuk belajar dan
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan
oleh Menteri. solusi untuk mengurangi serta
4.Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana meminimalisir timbulnya risiko.
dimaksud pada ayat (2) dibuat secara anonim
dan ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam . Ayat (2)
rangka meningkatkan keselamatan pasien. Yang dimaksud dengan insiden
5.Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan keselamatan pasien adalah kesalahan
pasien sebagaimana pada ayat (1) dan ayat medis (medical error), kejadian yang
(2) diatur dengan Peraturan Menteri. tidak diharapkan (adverse event), dan
nyaris terjadi (near miss).
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pasal 6

(1) Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah
sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.

(2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung

jawab kepada kepala rumah sakit.

(3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi
kesehatan di rumah sakit.
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
kekhususan rumah sakit tersebut;
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit;
c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien
rumah sakit;
d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
g. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses
dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar
dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi
serta meminimalisir timbulnya risiko.

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 KONSEP
PATIENT SAFETY
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
FLORENCE NIGHTINGALE

NOTES ON HOSPITALS 1859

“ IT MAY SEEM A STRANGE PRINCIPLE

TO ENUNCIATE
AS THE VERY FIRST REQUIREMENT
IN A HOSPITAL THAT IT SHOULD
DO THE SICK NO HARM “

15
 16
Historically hospitals were
not the safest places

William Penn – first US hospital in 1713.

 “TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON
US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE,
2000
• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of
which were preventable

• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event,

53% of which were avoidable

• Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000

avoidable deaths occur
8th most frequent cause of death
ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)

• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to

healthcare error $17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International

To Err is Human:
Building a Safer Health System
(1999/2000)

IOM Study of Medical Errors

 How Hazardous Is Health Care?

DANGEROUS REGULATED ULTRA-SAFE

(>1/1000) (<1/100K)
100,000
HealthCare Driving
Total lives lost per year

10,000

1,000
Scheduled
Airlines
100
Mountain Chemical European
Climbing Manufacturing Railroads
10
Bungee Chartered Nuclear
Jumping Flights Power
1
1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000

Number of encounters for each fatality

Death associated with medication error
Source: Leape
 Sejak 2006 : Workshop
Keselamatan Pasien & UU.N0.44 TH.2009
Manajemen Risiko Tentang Rumah
Klinis, telah diikuti Sakit :
hampir 1900 Staf RS Keselamatan Pasien
To Err is Human: (Dr, Perawat, dll) dari + wajib dilaksanakan
Building a Safer Health S 250 Rumah Sakit oleh Rumah Sakit
ystem seluruh Indonesia

(1999/2000)
WHO SEAR Patient Safety
Workshop on
“ Patients for Patient Safety”

1 Juni 2005, PERSI Jakarta Declaration

membentuk badan Jakarta, Hotel Four Seasons, 19
nasional : KKPRS July 2007
PMK NO.11 TH 2017

TTG

KESELAMATAN PASIEN

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2012 2017

21 Agustus 2005 Pencanangan 2008 : Keselamatan Pasien RS

Gerakan Keselamatan Pasien masuk dalamAkreditasi oleh KARS

oleh Menteri Kesehatan RI,

2004, 27 Oktober :
di Jakarta
WHO memimpin KEPMENKES 251 TENTANG KNKPRS
gerakan keselamatan
pasien dengan PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
membentuk : World 2006, KKI : Standar
Alliance for Patient Kompetensi Dokter : KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Safety, sekarang
“WHO Patient Safety” Keselamatan Pasien
Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
 Key Concepts

1. Human fallibility / “ to err is human “

2.Anatomy of error / incident types
3.System approach
4.“ Just Culture “ / no blaming culture
5.Organizational Learning by reporting

22
1. Human fallibility

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
Complex health environments can cause harm…
 2. TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI
YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
-Kesalahan proses cidera No Harm Event
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah (mitigation)

-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya

dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.
Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
 3. systems approach

TYPES OF FAILURES

1. ACTIVE FAILURES (SHARP END) :

UNSAFE ACTS COMMITTED BY
INDIVIDUALS (NURSES AND DOCTORS)

2. LATENT FAILURES (BLUNT END) :

FAILURES THAT ARISE FROM FALLIBLE
DECISIONS MADE BY PEOPLE INDIRECTLY
INVOLVED (MANAJERS AND LEADERS)
 Contributary Factors Defence
Organisational & Influencing Task
Corporate Culture Clinical Practice Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

(“BLUNT END”) 1. Patient factors. ( “sharp end “ )
2. Task factors.
- Procedure
•Emergency -Professionalism
3. Individual factors.
-Team
Planning, 4. Team factors •Diagnose -Individual
Designing , 5. Working •Examination -Environment
conditions
Policy-making, •Medication -Equipment
6. Organisational
Communicating factors •Patient care
7. Institutional
context.
Organisational accident model (Adapted from Reason, 1997)
 “ IN MEDICINE
WE DON’T HAVE BAD PEOPLE.
WE HAVE BAD SYSTEM.”
 4. “JUST CULTURE”,

SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN

ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT
DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA
TINDAKAN DISIPLIN

Incident Decision Tree

(IDT)
 UNSAFE ACTS ALGORITHM

APAKAH
NO SAKIT ATAU NO NO YES PERNAH
TINDAKAN MELANGGAR LULUS TES
MENGGUNAKAN MELAKUKAN
TSB PROSEDUR ? SUBSTITUSI ?
OBAT ? ”UNSAFE
DISENGAJA ? ACTS” ?
YES NO YES NO
YES
NO

APAKAH KONDISI APAKAH KURANGNYA EROR YANG

DAMPAKNYA KESEHATANNYA PROSEDURNYA PELATIHAN,SE
DISENGAJA ? DIKETAHUI ? ADA,DAPAT LEKSI ATAU YES TIDAK PERLU
DISALAHKAN
DIPAKAI, BENAR, PENGALAMAN
SECARA RUTIN ?
NO DIGUNAKAN ?
YES
PENYALAH BLAMELESS
GUNAAN OBAT NO ERROR,PERLU
YES
TANPA PELATIHAN
PELANGGAR
MITIGASI YES AN KARENA
SISTEM YES

PELANGGAR
NO ERROR AKIBAT
AN KARENA
SISTEM
CEROBOH
SABOTASE, KEMUNGKINAN
PENGGUNAAN
TINDAKAN PERILAKU
OBAT DENGAN
JAHAT LALAI
MITIGASI

PERLU DIHUKUM
Grey Area JANGAN
DISALAHKAN
James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
 HUMAN ERROR PERILAKU PERILAKU CEROBOH
BERISIKO
SECARA
SLIP, LAPSE TIDAK MENYADARI SADAR/SENGAJA
MENGABAIKAN RISIKO
ADANYA RISIKO

TINDAKAN : TINDAKAN :
TINDAKAN :

INSENTIVE UNTUK
LAKUKAN PERUBAHAN : YANG TINDAKAN
BERPERILAKU REMEDIAL
PROCESSES “SAFETY” TINDAKAN HUKUMAN
PROCEDURES TUMBUHKAN
TRAINING KESADARAN AKAN
- DESIGN “SAFETY”

DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN

SUASANA KERJA KONDUSIF
BLAMING CULTURE
 5. Organizational Learning by Reporting

Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden
6. FMEA
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
 IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM E
WHO PATIENT SAFETY N
TUJUH LANGKAH I
MENUJU
L KARS
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS
RUMAH SAKIT

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY

DI RUMAH SAKIT
* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS
I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

* WHO – PATIENT SAFETY – 1 3 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize , 13) Medical Checklist
 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL

Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan

Kesehatan,diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri
dari :

SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada PasienYang Benar

SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

42
 SASARAN 1:
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Fasilitas pelayanan Kesehatan menyusun pendekatan

untuk memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN

 Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk

mengidentifikasi pasien:
 nama pasien
 nomor rekam medis
 tanggal lahir
 gelang identitas pasien dengan bar-code,
dll
 Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien
atau lokasi
 Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur agar dapat memastikan semua
kemungkinan situasi dapat diidentifikasi
contoh: pasien koma tanpa identitas, pasien
jiwa,
IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
 SASARAN 2:
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun pendekatan agar

komunikasi di antara para petugas pemberi perawatan
semakin efektif.
TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

SBAR
Read back
Repeat back

Check back

Teach back
 SASARAN 3:
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan

pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai.
Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
Kesalahan bisa terjadi:
 Secara tidak sengaja
 Bila perawat tidak mendapatkan orientasi
sebelum ditugaskan
 Pada keadaan gawat darurat
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

hidraALAzine  hidrOXYzine
ceREBYx  ceLEBRex
vinBLASTine  vinCRIStine
chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
glipiZIde  glYBURIde
DAUNOrubicine  dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Elektrolit Konsentrat :

1.Kalium Klorida 2meq/Ml

Atau Yang Lebih Pekat

2.Kalium Fosfat, Natrium

Klorida Lebih Pekat Dari
0.9%

3.Magnesium Sulfat =50%

Atau Lebih Pekat
 ELEKTROLIT KONSENTRATE

Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila

tak disiapkan dan dikelola dengan baik
Terpenting :
 Ketersediaan
 Akses
 Resep
 Pemesanan
 Persiapan
 Distribusi
 Label
 Verifikasi
 Administrasi dan pemantauan
Tingkatkan keamanan untuk pemberian obat

LASA / NORUM

CHECK BACK

5 BENAR

JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
 Poor handwriting

Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

Arjaty/IMRK/2008
 Cara eliminasi/mengurangi KTD

Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai

Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke

farmasi.

RS punya Kebijakan dan atau prosedur

 Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang
ada di rumah sakit
 identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi
 pemberian label secara benar pada elektrolit
 penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses
untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-
hati.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Standar SKP.IV.
Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memastikan tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-
pasien.
 SASARAN4:
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN
PADA PASIEN YANG BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
 SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

Fasilitas pelayanan Kesehatan

mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
 Reduksi risiko infeksi nosokomial

 Sediakan diarea kerja

 Efektif dan efisien
Alcohol Hand Rub/Gel
 SASARAN 6 :
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
.

Fasilitas pelayanan
kesehatan
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien
dari cedera karena jatuh
 Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh

Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

Pasien should
Patients sebaiknya di assess
be assessd risiko
for their jatuh:
fall risk :
 On •Saat pendaftaran
admission to the facility
 On any transfer from one unit to another within the facility
•Saat transfer dari unit satu ke unit lain
 Following a fall
 On•Setelah
a reguler pasien jatuhas monthly, biweekly or daily
interval such
•Regular interval. Bulanan, dua mingguan
Assessment tools :
atau harian
 MORSE FALL RISK ASSESSMENT
 HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT
Tools asesmen:
• MORSE FALL RISK ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
 Healthcare Epidemiology and the First
Paradigm Shift: Florence Nightingale 1854
• Hospital at Scutari death rate 42% (>4,000)
• Ten times more died from typhus, typhoid,
cholera and dysentery than from wounds
• Statistical analysis -> Improved hygiene,
ventilation
• Death rate 2%

71
 Global Infection Problems

According to WHO (2005),

On average, 8.7% of hospital patients suffer health

care-associated infections (HAI).
In developed countries: 5-10%
In developing countries:
 Risk of HAI: 2-20 times higher
 HAI may affect more than 25% of patients
At any one time, over 1.4 million people worldwide
suffer from infections acquired while in hospital.
 Impacts of
Health Care-Associated Infections (HAI)

HAI can:

 Increase patients’ suffering.

 Lead to permanent disability.
 Lead to death.
 Prolong hospital stay.
 Increase need for a higher level of care.
 Increase the costs to patients and hospitals.
 74

Paradigm Shift

– HAI as medical errors

– Most infections are preventable
– Prevention collaboratives
– Patient safety culture
– Public/private partnerships
– Non-reimbursement for preventable events
– Zero tolerance for lack of prevention systems
– Public reporting
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN DARI
CIDERA KARENA JATUH

Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
 Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh

Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

Pasien should
Patients sebaiknya di assess
be assessd risiko
for their jatuh:
fall risk :
 On •Saat pendaftaran
admission to the facility
 On any transfer from one unit to another within the facility
•Saat transfer dari unit satu ke unit lain
 Following a fall
 On•Setelah
a reguler pasien jatuhas monthly, biweekly or daily
interval such
•Regular interval. Bulanan, dua mingguan
Assessment tools :
atau harian
 MORSE FALL RISK ASSESSMENT
 HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT
Tools asesmen:
• MORSE FALL RISK ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
 PENGHARGAAN
SEBAGAI
INISIATOR DAN MOTIVATOR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DI INDONESIA
OLEH KOMISI AKREDITASITASI RUMAH SAKIT (KARS)
 Narasumber Keselamatan Pasien Rumah Sakit
pada
Acara Hari Ulang Tahun Ke IV Perkumpulan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
6 Februari 2018, Hotel Harris Kelapa Gading - Jakarta Utara
 Everybody will be happy

THANK YOU 82