PS Imrs - 2017
PS Imrs - 2017
PS Imrs - 2017
DATA PRIBADI
Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS
Pangkat : Brigjen TNI (Purn)
Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949
Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
Agama : Islam
ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540
Telp : (021)8404580
Fax : (021) 8408047
HP : 08161803497
E-MAIL : [email protected]
PENDIDIKAN UMUM
SMA Negeri Magelang 1966
S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),
Yogyakarta, 1973
S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,
Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )
PENDIDIKAN MILITER
Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988
PELATIHAN
Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000
Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000
1
PENGALAMAN JABATAN
Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (Paspampres), 1987-1991
Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992
Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993
Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999
Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000
Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002
Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002
Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002
Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004
Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004
DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS)
DOSEN Pasca Sarjana ,Prodi Biomedical Engineering, UI
DOSEN Pasca Sarjana,UEU, Prodi Magister Administrasi Rumah Sakit
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
ORGANISASI
Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003
Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009
PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011
Anggota Komnas FBPI.
Surveyor KARS
Ketua Umum PERMAPKIN
Ketua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia
Angggota TNP2K.
Dewan Penyantun Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI)
Dewan Pakar IDI
Anggota Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat
Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )
Anggota KNKPRS
Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, IKPRS- PERSI
Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters)
2
PATIENT SAFETY
DI PELAYANAN KESEHATAN
MATERI PENJELASAN
Bagian Kelima
Keselamatan Pasien
Pasal 43
•Ayat (1)
1.Rumah Sakit wajib menerapkan standar
Yang dimaksud dengan keselamatan
keselamatan pasien.
pasien (patient safety) adalah proses
2.Standar keselamatan pasien sebagaimana
dalam suatu Rumah Sakit yang
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui
memberikan pelayanan pasien yang lebih
pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan
aman. Termasuk di dalamnya asesmen
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan
risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
angka kejadian yang tidak diharapkan.
terhadap pasien, pelaporan dan analisis
3.Rumah Sakit melaporkan kegiatan sebagaimana
insiden, kemampuan untuk belajar dan
dimaksud pada ayat (2) kepada komite yang
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
solusi untuk mengurangi serta
oleh Menteri.
meminimalisir timbulnya risiko.
4.Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dibuat secara anonim
. Ayat (2)
dan ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam
Yang dimaksud dengan insiden
rangka meningkatkan keselamatan pasien.
keselamatan pasien adalah kesalahan
5.Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan
medis (medical error), kejadian yang
pasien sebagaimana pada ayat (1) dan ayat
tidak diharapkan (adverse event), dan
(2) diatur dengan Peraturan Menteri.
nyaris terjadi (near miss).
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pasal 6
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
FLORENCE NIGHTINGALE
15
16
Historically hospitals were
not the safest places
10,000
1,000
Scheduled
Airlines
100
Mountain Chemical European
Climbing Manufacturing Railroads
10
Bungee Chartered Nuclear
Jumping Flights Power
1
1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000
20
1. Human fallibility
In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
Complex health environments can cause harm…
2. TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI
YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.
Proses of Care
Error
Tidak
-Kesalahan proses cidera No Harm Event
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah (mitigation)
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission
Proses of Care
Non Error
TYPES OF FAILURES
Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions
APAKAH
NO SAKIT ATAU NO NO YES PERNAH
TINDAKAN MELANGGAR LULUS TES
MENGGUNAKAN MELAKUKAN
TSB PROSEDUR ? SUBSTITUSI ?
OBAT ? ”UNSAFE
DISENGAJA ?
ACTS” ?
YES NO YES NO
YES
NO
PELANGGAR
NO ERROR AKIBAT
AN KARENA
SISTEM
CEROBOH
SABOTASE, KEMUNGKINAN
PENGGUNAAN
TINDAKAN PERILAKU
OBAT DENGAN
JAHAT LALAI
MITIGASI
PERLU DIHUKUM
Grey Area JANGAN
DISALAHKAN
James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
HUMAN ERROR PERILAKU PERILAKU CEROBOH
BERISIKO
SECARA
SLIP, LAPSE SADAR/SENGAJA
TIDAK MENYADARI
MENGABAIKAN RISIKO
ADANYA RISIKO
TINDAKAN : TINDAKAN :
TINDAKAN :
INSENTIVE UNTUK
LAKUKAN PERUBAHAN : TINDAKAN
YANG
REMEDIAL
BERPERILAKU
PROCESSES “SAFETY” TINDAKAN HUKUMAN
PROCEDURES TUMBUHKAN
TRAINING KESADARAN AKAN
- DESIGN “SAFETY”
Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden
6. FMEA
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM E
WHO PATIENT SAFETY N
TUJUH LANGKAH I
MENUJU
L KARS
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS
RUMAH SAKIT
40
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
Standar SKP I
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk
memperbaiki/ meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
CARA IDENTIFIKASI PASIEN
IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL 2 IDENTITAS PASIEN
PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:
1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
SKP II
Rumah sakit mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
antar para pemberi pelayanan
TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
SBAR
Read back
Repeat back
Check back
Teach back
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Standar SKP.III.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Maksud dan Tujuan SKP III
hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glipiZIde glYBURIde
DAUNOrubicine dOXOrubicine
LASA / NORUM
CHECK BACK
5 BENAR
JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
Poor handwriting
Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?
Arjaty/IMRK/2008
Cara eliminasi/mengurangi KTD
Standar SKP.IV.
Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memastikan tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-
pasien.
ELIMINASI SALAH SISI, SALAH PASIEN,
SALAH PROSEDUR OPERASI
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Reduksi risiko infeksi nosokomial
65
Global Infection Problems
HAI can:
Paradigm Shift
Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh
Pasien should
Patients sebaiknya di assess
be assessd risiko
for their jatuh:
fall risk :
On•Saat
admission to the facility
pendaftaran
On any transfer from one unit to another within the facility
•Saat transfer dari unit satu ke unit lain
Following a fall
On•Setelah
a regulerpasien
interval jatuh
such as monthly, biweekly or daily
•Regular interval. Bulanan, dua mingguan
Assessment
atau tools :
harian
MORSE FALL RISK ASSESSMENT
HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT
Tools asesmen:
• MORSE FALL RISK ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
Everybody will be happy
THANK YOU 74