Teknik Penulisan Dan Perancangan Format Pendokumentasian
Teknik Penulisan Dan Perancangan Format Pendokumentasian
Teknik Penulisan Dan Perancangan Format Pendokumentasian
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
A. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan
Pada Ibu Hamil
Umur : 32 th Umur : 42
tahun
Gol.darah :O Gol.darah :B
ALASAN PERIKSA
Ibu mengatakan hamil 9 bulan datang dengan
keluhan mules-mules yang semakin sering dan kuat
sejak pukul 00.00 wib, dirujuk dari bidan E dengan
alasan tekanan darah tinggi mencapai 180/110
mmHg, keluar air-air dari jalan lahir disangkal ibu,
pergerakan janin masih dirasakan ibu sampai saat
ini,
. RIWAYAT MENSTRUASI
Ibu mengatakan menarche usia 14 th, siklusnya 28
hari lamanya 7 hari, haidnya teratur, ganti
pembalut 3x sehari, dismenorche dirasakan hari-
hari pertama menstruasi saja.
C. RIWAYAT PERNIKAHAN
Ibu mengatakan menikah 1x pada usia 28th, suami
ibu menikah pada usia 38 th, lamanya pernikahan
5 th.
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G2P1AO HPHT : 23-03-2008 HTP
: 30-12-2008
Ibu merasa hamil 9 bulan pada kehamilan ini ibu
Persalinan anak
Anak
No Usia nifas
ke
Tahun tempat kehamil Jenis penolong penyulit JK BB PB keadaan
an
sakit gr
2. Hamil ini
I. RIWAYAT SEKSUAL
Ibu mengatakan frekuensi seksual ibu tidak teratur,
posisi bermaca-macam, tidak ada keluhan selama
berhubungan dengan suami
J. RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu mengatakan sebelum hamil tidak menggunakan
KB, rencananya sesudah melahirkan ibu akan
menggunakan KB suntik
F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
yang berhubungan dengan organ reproduksi
seperti: ca cervix. Myoma, kista ovarium dan mola.
G. RIWAYAT PENYAKIT
Ibu mengtakan tidak mempunyai penyakit yang
dapat memperberat dan diperberat oleh
kehamilan, seperti: DM, asma, hipertensi, jantung
dll.
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak mempunyai
penyakit keturunan dan penyakit menular
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
L. RIWAYAT NUTRISI
Ibu mengatakan pola makan ibu tidak teratur, jenis makanan yang
dikonsumsi adalah bermacam-macam, tidak ada alergi terhadap makanan
apapun, makanan yang terakhir dimakan adalah roti 5 jam yang lalu.
. RIWAYAT AKTIFITAS
N. RIWAYAT ELIMINASI
LABOLATORIUM
a. darah : HB : 10,5 gr%
b. urine : protein : ++
USG : tidak dilakukan
III. ASSESMENT