A.

DATA PRIBADI
Nama : Sunita Sinaga, S.Kep.Ns,M.MRS
Tempat / tanggal lahir: Jakarta, 16 Januari 1979
JenisKelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. Bimasakti I No.8, Perumahan Lobunta, Cirebon
Telepon / HP : 082117581979 – (WA) 085772299679
Email : [email protected]

B. PENDIDIKAN FORMAL
SD Negeri Pintu Pohan, Medan. Lulus Tahun 1991
SMP Negeri 2 Porsea, Medan. Lulus Tahun 1994
SPK (Sekolah Perawat Kesehatan) Pemda Tarutung. Lulus Tahun 1997
DIII Keperawatan STIKes Cirebon. Lulus Tahun 2006
S1 Keperawatan STIKes Cirebon. Lulus Tahun 2012
Pasca sarjana manajemen Rumah sakit tahun 2017
Ners profesi STIKes Cirebon Tahun 2018
 C. PENDIDIKAN NON FORMAL
Pendidikan Penata Anestesi Unpad di RSHS Bandung, Tahun 2008 - 2009
Basic Trauma & Cardiac Life Support (BT & CLS), di Cirebon Tahun 2014
Training Of Trainer (TOT), Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI, Jakarta
Tahun 2015
Pelatihan & worshop Manajemen Supervisi Keperawatan di UGM
Yogyakarta Tahun 2016
Pelatihan ASSESOR Tgl ,16 -20 Januari-2017, di BBPK Jakarta
Pelatihan SNARS di jakarta , September 2017
Pelatihan MOT BPPSDMK KEMENKES RI Jakarta Tahun 2018

D. KEGIATAN SOSIAL
Kegiatan BTCLS Fisioterapi Tahun di Jakarta Tahun 2015
Kegiatan Penata Anestesi Indonesia kerjasama dengan SARPANTAS di
Salatiga Tahun 2015
E. PENGALAMAN BEKERJA
Tahun 1997 s/d 2004 : RS Pelabuhan Cirebon (Kamar Ok-ICU )
Tahun 2004 s/d 2005 : RSIA Sumber Kasih Cirebon (Kamar OK )
Tahun 2005 s/d 2015 : RS Mitra Plumbon Cirebon ( Ka.Instalasi Ranap )
Februari 2016 s/d Mei 2016 : RSU UMC Cirebon (Kamar Operasi )
Juni 2016 s/d Sekarang : RSU Budi Luhur Cirebon ( Kabid Keperawatan )
Februari – 2017 : RSIA MITRA PLUMBON - MAJALENGKA
- Ka.Instalasi HCU,OK,UGD
- Ketua Akreditasi RSIA Tahun 2017 s/d Sekarang
- Sektaris Komite Mutu

F. PENGALAMAN :

Instruktur BT & CLS Rumah Sakit Permata Cirebon Tahun 2016

Instruktur BHD (Bantuan hidup dasar ) Rs Budi luhur Cirebon ‘26-27 September 2016
Instruktur TOT BTCLS 13-17 Desember-2016 di Balpelkes Batam
Instruktur BTCLS di Rs RS Mitra Plumbon Cirebon “11-15 September 2017
Dosen STIKes Cirebon Tahun 2017 s/d Sekarang
CARA PENGISIAN FORMAT KREDENSIAL

By. SUNITA SINAGA, S.Kep.Ns, M.MRS

DATA PRIBADI
 NamaLengkap :
 Pangkat/Gol :
 NIP :
 Tempat/TglLahir :
 JenisKelamin :
 Kebangsaan/Suku :
 Alamat Rumah :
 No.Telp / E-mail :
DATA PENDIDIKAN
 (di isi dengan pendidikan dan Non formal di mulai dari jenjang
pendidikan tinggi)
Ta.
No Pendidikan No.Ijazah Nama Institusi Pendidikan
Lulus
•DATA PEKERJAAN
Pindah / Rotasi / Mutasi
Nama Rumah Sakit / Posisi /
No
Unit Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta) Jabatan

Cirebon,…………………………

…………………………..
*) Coret yang tidak perlu NIK…………………..
LAMPIRAN :Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, SIK, Ijazah, SertifikatPelatihan,) YA TIDAK

Rekomendasi :

Bukti – Bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehinga dapat

mengikuti tahap pelaksanaan assement

Bukti – Bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga

peserta di minta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan Assement
Catatan : Ketua Sub Kredensial
Nama Sunita Sinaga,
S.Kep.Ns.,M.MRS
Tanda Tangan
Tanggal …………………………
………
  Nama Peserta :
 Hari / Tgl :
 Tempat :
 Metode : KES.PG02.033.01
 Memberikan Asuhan Kepada klien/ Pasien Selama Intra Anestesi
Keterangan
Kesesuaian Penilaian
BuktiPendukung Nomor (STR, SIP, IJAZAH, Pelatihan yang
Bukti Lanjut
dilaksanakan)
STR
SIPPA
KTA
Ijazah Terbaru
Pelatihan :
(3 tahun terakhir)

Rekomendasi :
Bukti – Bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehinga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan assement

Bukti – Bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga

peserta di minta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
Catatan : Ketua Tim Kredensial
Nama
TandaTanggal :

Tanggal Yang Mengajukan Tanda – Tangan

Tanggal Tim Sub Kredensial

1. 1. Nina weninggtyassari

2. Fitri Dwi Hayati

2.
3. Sunita Sinaga,S.Kep.,M.MRS
3.

REKOMENDASI KOMITE TENAGA K ESEHATAN P ROFESIONAL LAINNYA

Disetujui
Disetujui sebagaimana
dengan Tidak Disetujui
Permintaan
modifikasi
Keterangan / Catatan
Tanggal Ketua Sub Komite Mengetahui
Kredensial Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional lainnya

……………………………………
Sunita Sinaga., NIK :………………………………..
Berdasarkan hasil Kredensial pada hari /Tanggal : …………………… Dengan ini KomiteTenaga
Kesehatan Profesional Lainnya RS………………………………………… menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………..
Pangkat / Golongan : …………………………………
NIK : …………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………..
Riwayat Pendidikan : .……………………………….
Alamat Rumah : ………………………………..
Jenis Ketenagaan : PENATA ANESTESI

Memenuhi syarat diberikan kewenangan teknis untuk melakukan kegiatan keprofesianal itu :
1 .RKK (Rincian kewewenangan klinis )
2 .Observasi
3. Tes lisan….
4.tulisan
Demikian Rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestiny
Cirebon,…………………………
Direktur RS…………

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

 Nama Personil yang dinilai Pejabat Penilai
Nama : ……………….. Nama : Sunita Sinaga
Pangkat / Gol Ruang : ………………. Pangkat / Gol Ruang : IIIBf
NIK : ……………… NIK
: 200502010
Jabatan : ………………… Jabatan : Ka.Instalasi IB
Unit Kerja : ………………… Unit Kerja : Penata Anestesi
NO NILAI
PERILAKU KERJA % KET
60 70 80 90 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.
OrientasiPelayanan
B. Integritas
a. Kejujuran dan dapat di percaya
b. Kesetiaan dalam menjalan kan tugas
sesuai dengan profesinya
c. Bertanggung jawab terhadap tugas dan
kewajibannya
d. Profesional dalam melaksanakan tugas
C. Komitmen
a. Menerapkan keselamatan pasien dalam
melaksanakan tugas
b. Menerapkan etika dan moral
c. Kemampuan membuat dokumen secara
telit dan memelihara kerahasiaannya
d. Tanggung jawab dan tanggung gugat
dalam pelayanan asuha kesehatan
e. Mengembangkan ilmu pengetahuan dan
teknologi terkini sesuai dengan di siplin
ilmunya
f. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
D. Disiplin
a. Disiplin Waktu
b. Disiplin berpakaian / penampilan
c. Disiplin menerapkan ilmu berdasarkan
kompetensinya
d. Disiplin melaksanakan perintah atasan

E. Kerjasama
a. Bekerja sama baik denga nteman sejawat
mau pun dengan petugas lainnya
b. Menerapkan etika dan moral
c. Menciptakan suasana kerja yang nyaman
d. Membantu rekan-rekan lainnya
F. Kepemimpinan
a. Mampu bertanggung jawab
b. Mampu menentukan skala prioritas
c. Cepat menangani dan mengatasi
masalah
d. Mampu mengendalikan keadaan
e. Memiliki sikap positif
f. Mampu mendelegasikan tugas

G. Total Nilai

H. Rekomendasi :

Ketera 1 60 – 69 Belum sepenuhnya memenuhi keterampilan interpersonal

ngan (Cukup) serta belum sepenuhnya menerapkan keduanya
2 Sudah memahami dan mampu menerapkan keterampilan
Nilai
70 – 79 (Baik) interpersonal dan kompetensi tetapi masih terdapat ruang
untuk perbaikan
3 Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
80 – 89 keterampilan interpersonal dan kompetensi
4 (Baik Sekali) Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
90 – 100 keterampilan interpersonal dan kompetensi serta
(Sangat Baik) mempertahankan ketaatan / konsistensi penerapan
Cara Penilaian = Nilai X 100 %
Jumlah Obyek Yang Dinilai

Cirebon………………………………..

1. Pejabat Yang Menilai

(…………………………………………..)

2. Personil Yang Dinilai

(………………………………………….)

3. Ketua Komite Tenaga Kesehatan

lainnya

(……………………………………….)
 Majalengka.’10 Oktober 2017
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur RSIA Mitra Plumbon Majalengka
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjutin Surat Permintaan Bagian SDM No: .........................., tentang permintaan Kredensial bagi
Penata anestesi di RSIA Mitra Plumbon Majalengka ,setelah melalui proses kredensial maka dengan ini Komite
Tenaga Kesehatan Profesianal lainnya yang tercantum dibawah ini untuk diberikan surat penugasan klinis
atas ;

Nama : SUNITA SINAGA S.Kep.,M.MRS

Keahlian : PENATA ANESTES

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam
lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan lainnya
NOMOR : ..................................
TANGGAL : ..................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk penata anestesi dalam menjalankan prosedur
tindakan kepenataan anestesi di RS………………, diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika kepenataan serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Nama : ………………………..
Kualifikasi : PENATA ANESTESI
Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayananya itu melakukan asuhan
kepenataan anestesi dengan rincian sebagai berikut :
II.NOPenyusunan KunjunganKEWENANGAN
Pre Anastesi
KLINIS
SETUJU KET
M DS
1 Melakukan kunjungan kepasien di ruangan rawat inap (preanestesi)
2 Melakukanpemeriksaandan penilaian status fisik pasien
Melakukankolaborasidenganspesialis lain yang mendukung diagnose
3
biladiperlukanataspelimpahantugasdaridrspesialisanestesi
4 Membuat assesment pre anestesi
5 Melakukan inform consent tindakananestesi
6 Membuat resume hasilkunjungan pre anestesi
7 Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan anestesi umum
8 Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan anestesi regional
III. Asuhan Pelayanan Pre Anestesi di ruangan Persiapan dan Kamar Operasi
N SETUJU
KEWENANGAN KLINIS KET
O M DS
Menyiapkan alat /mesinanestesidanmesin monitor tanda - tanda vital
1
pasien.
Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai dengan jenis
2
anestesi (STATICS) pada general anestesi
3 Menyiapkan trolley emergency/emergency kit
4 Melakukan pengecekan kembali dokumen status pasien.
5 Melakukan premedikasi, ringan dan sedang
6 Melakukan premedikasi, sedang dan dalam.
7 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi
8 Melakukan pendokumentasian sebelum masuk ke ruang anoperasi
Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai jenis anestesi
IV.
9 Asuhan Intra dll
(umum, regional Anestesi
)
Umum SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non invasif
2 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi elektif
3 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi emergency
Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka pemberian cadangan
4
oxygen
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
5
endotracheal tube pada pasien operasi elektif.
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
6 endotracheal tube pada pasien operasi elektif dengan pendampingan
dranestesi/penata anestesi level IV
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
7 endotracheal tube pada pasien emergency dengan pendampingan
dranestesi/ penata anestesi level IV
 Pemberianan stesi umum dengan pemasangan face mask
9
dengan pendampingan dranestesi /penata anestesi PK V
10 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask
Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal mask
11
dengan pendampingan dranestesi dan peneaa anestesi PK V
Pemberian anestesi umum dengan pemasangan Laringeal
12
mask
13 Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi
Melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital sebelum
14
pembedahan di mulai
Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan
15 pemberian obat –obatan dan gas anestesi selama operasi
dengan pendampingan dranesesi dan penata anestesi PK V
Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan
16
pemberian obat –obatan dan gas anestesi selama operasi
17 Monitoring TTV pada fase anestesi
18 Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit selama operasi
Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan
19
kesadaran sesuai instruksi DPJP anestesi
20 Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi
Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka pemulihan
21
kesadaran
22 Melakukan pembersihan saluran nafas dengan suction
Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan pendampingan
23
dranestesi /penata anestesi PK V dan
24 Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea
25 Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea
26 Memantau respon pasien
27 Memberikan antidutum (reverse )
V. Intra Anestesi Pada Anestesi Spinal/Regional
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Mempersiapkan alat – alat untuk anestesi regional
2 Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh dokter anastesi

VI. Intra Anestesi Pada Tiva/ Total Intravena Anstesi

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien bersama
1
pendampingan dokter anatesi/penata anastesi PK V
2 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien

VII. Pasca Anestesi di Ruang RR

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik (Tekanan darah,
1
nadi, jumlah perdarahan, turgor kuli, serta tingkat nyeri pasien)
2 Merapikan kembali kamar operasi
3 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi
Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan ALDRATE
4
SCORE
5 Mampu mengevaluasi hasil pemasangan kateter epidural
6 Mampu memantau tingkat kesadaran dan refleks klien
VIII. Tindakan Emergency Pada Lingkup
Kegawatdaruratan
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan resusitasi jantung paru
Melakukan management airway pada pasien code blue di
2
ruang resusitasi
Melakukan intubasi pada pasien code blue di ruang
3
resusitasi
KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : DenganSupervisi
Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam
penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat
dan tidak ada teman sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Ditetapkan di :
..........................
...
Pada tanggal :
..........................
...
Tembusan: DIREKTUR RSIA MPM
1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
dr. Raymond Gasbara. P
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA

NOMOR:…………………………
TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
DI RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA

Menimbang: a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kepenataan anestesi yang

optimal dan Meningkatan Keselamatan pasien
b. Bahwa komite tenaga Kesehatan lainnya memiliki peran strategis. Dalam
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik dengan mengandalkan
Kompetensi dan perilaku staf yang merupakan Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit
c. Bahwa susunan Pengurus komite Tenaga Kesehatan lainnya perlu diatur dengan
menerbitkan Surat keputusan Direktur RSIA Mitra Plumbon Majalengka

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.32 Tahun 1996 tentang
Kesehatan
2. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796 Tahun 2011
Tentang registrasi tenaga Kesehatan Republik Indonesia
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan tanggal 10
Oktober 2017 tentang penyelenggaraan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya di
RSIA Mitra Plumbon Majalengka

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RSIA MITRA
PLUMBON MAJALENGKA
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan
RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA, sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan lainnya Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT: Surat Penugasan Klinis Staf Kepenataan berlaku untuk jangka waktu 3
(tiga) tahun, dan tidakakan melebih masa berlaku STR yang
bersangkutan.
Berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila dikemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

KELIMA : Keputusan ini Berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila dikemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : RS…………
Pada tanggal : ………………
Direktur Rs………………………………….

Dr……………………………….
NIK:………………………………..
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk perawat dalam menjalankan prosedur tindakan

kepenataan anestesi di RS………………………….. diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat:

Nama : …………………………..
Kualifikasi : PENATA ANESTESI

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosa
keperawatan, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan konsultasi keperawatan
dalam penatalaksanaan masalah keperawatan dengan rincian untuk prosedur tindakan
kepenataan anestesi sebagai berikut:
II. Penyusunan Kunjungan Pre Anastesi
 SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melakukan kunjungan ke pasien di ruangan rawat inap (pre
1
anestesi)
2 Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien
Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang
3 mendukung diagnose bila diperlukan atas pelimpahan tugas
dari dr spesialis anestesi
4 Membuat assesment pre anestesi
5 Melakukan inform consent tindakan anestesi
6 Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi
Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan
7
anestesi umum
Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan
8
anestesi regional
 Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
7 endotracheal tube pada pasien emergency dengan pendampingan
dranestesi/ penataanestesi level IV
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
8
endotracheal tube pada pasien emergency
Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask dengan
9
pendampingan dranestesi /penata anestesi PK V
10 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask
Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal mask
11
dengan pendampingan dranestesi dan peneta anestesi PK V
12 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal mask
13 Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi
Melakukanpemeriksaantanda -tanda vital sebelum pembedahan di
14
mulai
Melakukan pemantauan kedalam ananestesi dengan pemberian
15 obat –obatan dan gas anestesi selama operasi dengan
pendampingan dranesesi dan penata anestesi PK V
Melakukan pemantauan kedalam ananestesi dengan pemberian
16
obat –obatan dan gas anestesi selama operasi
17 Monitoring TTV pada fase anestesi
18 Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit selama operasi
Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan kesadaran
19
sesuai instruksi DPJP anestesi
20 Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi
Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka pemulihan
21
kesadaran
22 Melakukan pembersihan saluran nafas dengan suction
Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan pendampingan
23
dranestesi / penata anestesi PK V dan
24 Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea
25 Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea
V. Intra Anestesi Pada Anestesi Spinal/Regional
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Mempersiapkan alat – alat untuk anestesi regional
2 Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh dokter anastesi

VI. Intra Anestesi Pada Tiva/ Total Intravena Anstesi

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien bersama
1
pendampingan dokter anatesi/penata anastesi PK V
2 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien

VII. Pasca Anestesi di Ruang RR

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik (Tekanan
1 darah, nadi, jumlah perdarahan, turgor kuli, serta tingkat nyeri
pasien)
2 Merapikan kembali kamar operasi
3 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi
Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan ALDRATE
4
SCORE
5 Mampu mengevaluasi hasil pemasangan kateter epidural
6 Mampu memantau tingkat kesadaran dan refleks klien
VIII. Tindakan Emergency Pada Lingkup Kegawatdaruratan
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan resusitasi jantung paru
Melakukan management airway pada pasien code blue di ruang
2
resusitasi
3 Melakukan intubasi pada pasien code blue di ruang resusitasi
KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi
Demikianlah rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam
penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut
Mengetahui,

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Ketua Kredensial

Lainnya

…………………………………
...............................................
NIK.
 ALUR KREDENSIAL / REKREDENSIAL

Penata Anestesi

Penata melakukan self

assessment

Penata lapor ke SDM

Penata anestesi melengkapi berkas
kredensial / rekrensial
SDM :
Membuat usulan kepada ketua
Penata menyerahkan berkas yang telah lengkap komite untuk melakukan
kepada peer group (PN/Karu/Ketua KFK) untuk : kredensial / rekrensial
mengecek kelengkapan berkas, memberikan
rekomendasi kewenangan klinis dan
menandatangani berita acara
Sub komite kredensial/ ad hoc melakukan verifikasi
dan wawancara pada staf yang bersangkutan

Sub komite kredensial membuat berita acara

hasil kredensial / rekredensial dan
melaporkannnya kepada ketua komite Nakes

Ketua Komite NAKES membuat rekomendsi

penugasan klinis ke bagian SDM

Bagian SDM mengusulkan penugasan klinis kepada

direktur

Direktur membuat surat penugasan kewenangan

klinik
Bagian SDM Mendistribusikan SK penugasan klinis yang
dilampiri dengan uraian tugas kepada
Staf Penata nestesi
Komite Tenaga Kesehatan lainnya
Bidang penunjang
Instalasi terkait
Assesor
Memasukkan ke file SDM

Proses kredensial
selesai