MATERI PRESENTASI DIREKTUR RSUD SELASIH

TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
dr. Ahmad Krinein
 IDENTITAS RUMAH SAKIT
Nama Rumah Sakit : RSUD Selasih Pelalawan
Kelas Rumah Sakit : Kelas C
Direktur RS : dr. Ahmad Krinein
Alamat : Jl. Rumah Sakit No.01 SP VI, Kel. Pangkalan Kerinci Barat,
Kec. Pangkalan Kerinci, Kab. Pelalawan, Provinsi Riau
Kode Pos : 28300
Telepon : (0761) 493984
Izin penyelenggaraan : 441/Akr-1/IV/2012/238
SK Penetapan Kelas : Nomor 141/MENKES/SK/I/2007
Luas Bangunan : 3200 𝑚2
Luas Tanah : 6000 𝑚2
Kapasitas TT : 136 TT
 SEJARAH RSUD SELASIH

2004
2000 - 2004 20 MARET 2004 KELAS C
Puswat Plus RSUD KMK NO.41/
SELASIH MENKES /I/SK/2007
 VISI & MISI RSUD SELASIH
2. Mengembangkan dan
1. Menyelenggarakan
meningkatkan sumber daya
pelayanan rujukan secara
VISI merata, menyeluruh dan
berkeadilan.
manusia (SDM) yang berkualitas
dan profesional melalui
pelatihan dan pengembangan.
“ MENJADIKAN RSUD SELASIH MISI
SEBAGAI PUSAT RUJUKAN 3. Meningkatkan sarana dan
4. Mengembangkan sistem
TERPERCAYA DI
prasarana sebagai penunjang
informasi rumah sakit (SIMRS).
pelayanan yang berkualitas dan
KABUPATEN PELALAWAN DENGAN
bermanfaat secara optimal.
MENGEDEPANKAN NILAI-NILAI
KEMANUSIAN DAN PENGABDIAN 2017 “

MOTTO
“Memberikan Pelayanan AMANAH”
(Aman, Mudah, Nyaman, Akuntabel, dan Handal)
 JUMLAH SDM s/d TAHUN 2015
JENIS TENAGA
KLASIFIKASI PNS NON PNS JUMLAH
PENDIDIKAN
1.TENAGA MEDIS :

- DOKTER SPESIALIS 15 15

- DOKTER GIGI 4 4

- DOKTER UMUM 16 8 24

2. TENAGA PARAMEDIS 127 72 199

KEPERAWATAN
3. TENAGA PARAMEDIS 56 52 108
NON KEPERAWATAN
4. TENAGA NON MEDIS 35 76 121

TOTAL 261 200 461

 PELAYANAN KESEHATAN RSUD SELASIH
UGD RAWAT JALAN RAWAT INAP

1. RUANG TRIASE 1. POLIKLINIK SPESIALIS 1. KEPERAWATAN

2. RUANG PELAYANAN PENYAKIT DALAM PENYAKIT DALAM
KEGAWAT DARURATAN 2. POLIKLINIK SPESIALIS SYARAF DAN SYARAF
BEDAH DAN NON BEDAH 3. POLIKLINIK SPESIALIS BEDAH 2. KEPERAWATAN
3. RUANG KAMAR BERSALIN 4. POLIKLINIK SPESIALIS ANAK KEBIDANAN
5. POLIKLINIK SPESIALIS MATA 3. KEPERAWATAN
6. POLIKLINIK SPESIALIS PARU ANAK DAN MATA
7. POLIKLINIK SPESIALIS 4. KEPERAWATAN
KANDUNGAN BEDAH
8. POLIKLINIK SPESIALIS THT 5. KEPERAWATAN
9. POLIKLINIK UMUM PARU
10. POLIKLINIK GIGI 6. VK KEBIDANAN
11. POLIKLINIK VCT / CST 7. PERINATOLOGI
12. HEMODIALISA 8. RUANG HCU
9. VIP / KELAS I
 PELAYANAN KESEHATAN RSUD SELASIH
INSTALASI BEDAH PELAYANAN PENUNJANG PELAYANAN
SENTRAL MEDIK / DIAGNOSTIK INSTALASI
1. PELAYANAN OPERASI 1. REKAM MEDIS 1. INSTALASI FARMASI
ELEKTIF 2. LABORATORIUM 2. RUANG CSSD
2. PELAYANAN OPERASI 3. FISIOTERAPI 3. INSTALASI
CITO 4. RADIOLOGI PEMELIHARAAN RS
5. GIZI 4. WORKSHOP
6. DIAGNOSTIK : EEG, TCD, 5. KAMAR
ENDOSKOPI, TREATMILL, PEMULASARAN
SPIROMETRI JENAZAH
6. LAUNDRY
7. INCENERATOR
JUMLAH TEMPAT TIDUR RSUD SELASIH
RUANG JUMLAH TEMPAT TIDUR
KELAS I 6
KELAS II 8
KELAS III 72
VIP 5
RUANG ISOLASI 2
HCU / ICU 4
TOTAL 97
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN TAHUN 2014 - 2015
30000

25000

20000

15000

10000

5000

0
Pasien Rawat Pasien Rawat Inap Pasien IGD
Jalan20650

TAHUN 2014 TAHUN 2015

 KUNJUNGAN PASIEN PEMBAYARAN
TAHUN 2014 - 2015

25000

JUMLAH PASIEN 20000

15000

10000
TAHUN 2014
5000 TAHUN 2015

CARA BAYAR
10 PENYAKIT TERBANYAK PASIEN RAWAT JALAN TAHUN 2015

INFEKSI PERNAFASAN,
347
KONJUNGTIVITIS, 347

DIABETES MELITUS, GANGGUAN

433 REFRAKSI DAN
AKOMODASI, 1117

EPILEPSI, 521
TUBERKULOSIS
PARU LAINNYA,
1043
PENYAKIT PULPA DAN
PERIAPIKAL, 629

GASTRITIS
DAN
DUODENITIS,
899
HIPERTENSI ESENSIAL
(PRIMER), 733 DORSALGIA, 895
CAKUPAN HASIL BERDASARKAN JENIS INDIKATOR PELAYANAN
JUMLAH
NO BULAN
TAHUN 2014 TAHUN 2015
1 RATA-RATA PASIEN/HARI 8 PASIEN 12 PASIEN

2 BOR 62,40 % 67,79%

3 LOS 5 HARI 5 HARI

4 BTO 49 KALI 57 KALI

5 TOI 3 HARI 2 HARI

6 GDR 0,98 1,31

7 NDR 0,6 0,45

STRUKTUR ORGANISASI RSUD SELASIH
STRUKTUR ORGANISASI Komite PMKP
STRUKTUR ORGANISASI Tim PPI
SUB KOMITE MUTU KOMITE MEDIK

Sub. Komite
Peningkat Mutu Profesi Medis
KETUA
dr. JHONI ASRIL,SpS
SEKRETARIS
dr. RAHMAD AKBAR
ANGGOTA
dr. BARINGIN SIAHAAN
ANGGOTA
dr. HENRY SUTAPA.P. MSC,SpA
 PROSES PEMILHAN INDIKATOR MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR MUTU
UNIT KERJA
AREA PRIORITAS * INDIKATOR MUTU KLINIK 25 INDIKATOR
MUTU RS
1. PELAYANAN PENYAKIT * INDIKATOR MUTU
- INDIKATOR MUTU
DALAM MANAJERIAL
KLINIK
2. PELAYANAN BEDAH * SASARAN KESELAMATAN
3. PELAYANAN OBGYN PASIEN - INDIKATOR MUTU
4. PELAYANAN SYARAF * MDG’S MANAJERIAL
5. PELAYANAN ANAK * CLINICAL PATHWAY - SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
 SKEMA UPAYA PENINGKATAN MUTU
RSUD SELASIH

PLAN DO CHECK ACTION

CORRECTIVE FOLLOW-UP
ACTION

IMPROVEMENT

Gambar 1. Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan

Peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A
SKEMA UPAYA PENINGKATAN MUTU
RSUD SELASIH

Gambar 2. 6 Langkah Siklus P-D-C-A

Alur pelaporan pelaksanaan program PMKP dari
unit kerja – Komite PMKP – Dir RS – Pemilik RS

UNIT UNIT UNIT UNIT

Kepala Bagian/ Kepala instalasi/ Kepala

Ruangan/ Penanggungjawab unit terkait

Komite PMKP

Direktur

Dewan
Pengawas
 CLINICAL PATHWAY
BLUD RSUD Selasih Kab.Pelalawan

BEDAH
PENY.
DALAM SYARAF ANAK OBGYN

Appendisitis Akut Demam Stroke DHF Saecar

Tiphoid Hemorragic Sectio
 ALUR CLINICAL PATHWAY
BLUD RSUD Selasih Kab.Pelalawan
IGD / IRJA/
IRNA

CLINICAL PATHWAY ISI FORM

DILENGKAPI OLEH PEMANTAUAN
DOKTER DAN TENAGA OLEH
KESEHATAN LAIN KOORDINATOR UNIT

KOMITE MUTU &

MANAJEMEN RESIKO
IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY
HASIL AUDIT CLINICAL PATHWAY
BLUD RSUD Selasih Kab.Pelalawan

BEDAH DATA BELUM TERKUMPUL

PENY.DALAM DATA BELUM TERKUMPUL

SYARAF DATA BELUM TERKUMPUL

ANAK DATA BELUM TERKUMPUL

OBGYN DATA BELUM TERKUMPUL

 PEMILIHAN INDIKATOR AREA KLINIS
No Indikator Judul Indikator

1 Asesmen pasien Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru

dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk rumah
sakit

2 Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan pemeriksaan laboratorium kimia

darah dan darah lengkap pada pasien rawat jalan dan IGD

3 Layanan radiologi dan pencitraan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
diagnostik Jalan

4 Prosedur-prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif

5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
pengobatan lainnya;
 PEMILIHAN INDIKATOR AREA KLINIS
No Indikator Judul Indikator

6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
cedera
7 Penggunaan anestesi dan sedasi Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien
dengan General Anasthesi
8 Penggunaan darah dan produk-produk Kejadian Reaksi tranfusi pada saat kegiatan transfusi
darah
9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah
tentang pasien Selesai Pelayanan Rawat Inap

10 Pencegahan dan pengendalian, Insiden Rate Healthcare Associated Infections (HAIs)

pengawasan serta pelaporan infeksi
 PEMILIHAN INDIKATOR AREA MANAJERIAL

No Indikator Judul Indikator

1 Pengadaan suplai serta obat-obatan Kekosongan stok obat esensial

penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin

2 pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian
undang-undang dan peraturan; Kesehatan RI (Pelayanan Pasien HIV / AIDS)

3 Managemen Risiko Insiden Tertusuk jarum

4 Manajemen Penggunaan alat/Utilisasi Utilisasi/ Pemanfaatan Alat EEG (Electro Encephalogram) Dalam
Proses Penegakan Diagnosa Pasien

5 Harapan dan Kepuasan pasien dan Tingkat Kepuasan Pelanggan

keluarga pasien
 PEMILIHAN INDIKATOR AREA MANAJERIAL

No Indikator Judul Indikator

6 Harapan dan Kepuasan Staf Tingkat kepuasan pegawai

7 Demografi dan diagnosis klinis pasien Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat
tinggal

8 Manajemen keuangan Cash Ratio

9 Pencegahan dan pengendalian peristiwa Respon time untuk penyelesaian semua order kerusakan
yang membahayakan keselamatan ringan khusus untuk prasarana
pasien, keluarga pasien dan staf
PEMILIHAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Judul Indikator

1 Ketetapan identifikasi pasien kepatuhan indentifikasi pasien secara benar minimal 2 parameter
dengan benar pada setiap proses pelayanan dengan gelang

2 Meningkatan komunikasi yang efektif Kepatuhan penerapan komunikasi dengan Read Back pada saat
pelaporan pasien & penerimaan pesan verbal lewat telepon

3 Keamanan obat-obatan yang perlu Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh farmasi
kewaspadaan tinggi
4 Menghindari salah sisi, salah pasien dan Kepatuhan pelaksanaan prosedur time out yang dilakukan saat
salah prosedur pembedahan tindakan operasi

5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan Persentase Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan cuci
kesehatan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen

6 Mencegah resiko cedera pasien akibat jatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
 HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
NO. STANDAR JUDUL INDIKATOR HASIL MONITORING
1 Assesmen Pasien Kelengkapan pengisian Assesmen awal 77,65 %
pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat –
lambatnya 24 jam setelah masuk rumah sakit
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi 100 %
klinik
3 Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Waktu tunggu hasil pelayanan Thorak Foto untuk 100 %
Diagnostik pasien rawat jalan
4 Prosedur Operasi Waktu tunggu operasi elektif 98,9 %

5 Penggunaan antibiotik dan obat Penulisan resep obat sesuai formularium oleh 51,9 % tanggal 1-5 desember 2016
lainnya dokter
6 Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Kesalahan dispensing obat oleh farmasi 0%
Cedera
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Kejadian de-saturasi O2 pada saat durantee 0%
anestesi pasien dengan general anasthesi
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan 0%
transfusi darah
9 Ketersediaan, isi, dan penggunaan Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak 100 %
catatan tentang pasien setelah selesai pelayanan rawat inap

10 Pencegahan dan pengendalian Insiden Health Care Assosiated Infection (HAIs) Kejadian Phlebitis bulan September
pengawasan serta pelaporan infeksi 2016 di ruangan VIP 20 %
 HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR HASIL MONITORING
1 Pengadaan suplai serta obat – obatan Kejadian kekosongan stok obat esensial
penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
2 Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke 100 %
undang – undang dan peraturan yang Kementrian Kesehatan RI (Pelayanan Pasien
berlaku HIV/AIDS)

3 Manejemen resiko Insiden tertusuk jarum 0%

Kegiatan Failure Mode and Efect Analisis (FMEA)
dilaksanakan dan ditindaklanjuti
4 Manajemen penggunaan / utilisasi Pemanfaatan alat EEG dalam proses penegakan 100 %
diagnosa pasien yang dilaksanakan di unit rawat
jalan
5 Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pelanggan
keluarga pasien
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan pegawai

7 Demografi dan diagnosis klinis pasien Tren 10 besar diagnosa dan data demografi yang
bersangkutan
8 Manajemen keuangan Case Ratio
9 Pencegahan dan pengendalian Respon time untuk penyelesaian semua order
peristiwa yang membahayakan kerusakan ringan khusus untuk prasarana
keselamatan pasien, keluarga pasien
 HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR HASIL MONITORING

1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan identifikasi pasien secara benar minimal

2 parameter pada setiap proses pelayanan dengan
gelang
2 Meningkatkan komunikasi efektif Kepatuhan penerapan komunikasi dengan Read
Back . Pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pesan verbal lewat telefon

3 Keamanan obat-obatan Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh

farmasi

4 Menghindari salah sisi, salah pasien Kepatuhan pelaksanaan prosedur time out yang
dan salah prosedur pembedahan dilakukan saat tindakan operasi

5 Pencegahan INOS Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam 49, 90 %

melakukan kebersihan tangan (cuci tangan) dengan
metode 6 langkah dan 5 moment
6 Mencegah resiko pasien jatuh Kepatuhan identifikasi pencegahan pasien resiko
jatuh selama perawatan rawat inap di Rumah Sakit
 MONITORING CUCI TANGAN
NO NAMA RUANG TOTAL YANG PATUH TOTAL YANG DIAMATI

1 Penyakit dalam dan syaraf 11 16

2 Perinatologi 18 24
3 VIP 24 30
4 HCU 22 30
5 IGD 19 30
6 OK 22 32
7 Poli Klinik Rawat Jalan 24 34
8 Gizi 20 32
9 Bedah 16 24
10 Radiologi 15 28
11 Laboratorium 14 22
12 Rekam medis 12 26
13 Paru 23 32
14 Anak & Mata 16 22
DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Root Cause Analysis
(RCA)

* Proses terstruktur untuk mengidentifikasi penyebab, atau faktor

yang berkontribusi mendasari kejadian nyaris cidera, KTD dan
sentinel

* RCA dilakukan untuk setiap kejadian Sentinel dan KTD dengan

grading kuning dan merah
Judul :
“Rawat Inap Pasien MDR dengan pengaruh obat yang menyebabkan terganggunya
psikis pasien”
Tim :
Ketua tim : dr. Anda, Sp.Pd
Anggota : 1. Kepala Ruangan Rawat Inap Paru (Eva Ningsih,Amk)
2. Dokter Penanggung Jawab (dr. Yusuf Purba, SpP)
3. Kasubbag Umum (Ns. Nina Hidayati, S.Kep)
4. Suryadi
Notulen : Anggota Pokja PMKP
Observasi Langsung :
 Pasien tampak gelisah dan tidak bisa ditinggalkan sedikitpun.

Dokumentasi :
1. Laporan Perawat jaga
2. Formulir Daftar Pemberian Obat
3. Formulir catatan perkembangan terintegrasi
4. Formulir pelaporan IKP
Alur Proses :

Keluarga pasien
Pasien MDR Rawat &
yang Pasien lari tanpa
Ruangan Paru
Rawat Inap mendampingi pendamping
Umum
hanya istri

Pasien sudah
Perawat
ditolak rawat Dirawat di ruang Istri sedang
diberitahu istri
dari RS Arifin isolasi menyusui
pasien lari
Achmad

Ruangan rawat
Istri pasien sudah Security umum
biasa bukan
mengalami Anak rewel
kesulitan di rumah untuk khusus mencari pasien
MDR

Rumah sakit
sebagai rujukan
MDR
 FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)
RSUD SELASIH KAB. PELALAWAN

 Judul :
“Petugas tertusuk jarum suntik setelah memberikan
injeksi bolus via infus”
 Tim :
Ketua tim KPRS : dr. Anda, Sp.Pd
Anggota : 1.Karu Irna Paru : Sri Suryani
2.Ka. Yanmed : dr. Rafles
3.Ka. Keperawatan : Ns.Hirzal,S.Kep
4.Ketua Komite PPI : dr. Erdaliza
Tanggal dimulai : 30 – 07 – 2016, Tanggal dilengkapi : 01 – 08 - 2016
 PROGRAM MDG’S
RSUD SELASIH KAB. PELALAWAN
 STRUKTUR ORGANISASI TIM PONEK
RSUD SELASIH KAB. PELALAWAN
DIREKTUR
KOMITE MEDIK
RSUD SELASIH

SMF OBGYN BIDANG YANMED

/ ANAK

KA UNIT PONEK

SUB OBSTETRI SUB NEONATOLOGI

POLI OBGYN RUANG PJ IGD/VK PERINATOLOGI POLI ANAK

PERAWATAN
PELAKSANA KEBIDANAN PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA
 UNIT PONEK 24 JAM Buku pedoman
Tentang ponek
Kebijakan tentang ponek 24 jam No SK : 445/RSUD/2015/1458
No SK : 445/RSUD/2014/1448
Standarisasi
Buku pedoman ponek
keuangan dan
Tentang :
unit ponek 24 jam
Standarisasi SDM 1. Pedoman pelayanan
Dokter dan Bidan maternal dan neonatal
2. Pedoman ponek 24
jam
3. Pedoman IMD &
Program Ponek 24 jam
pemberian ASI eklusif
Rencana Anggaran 4. Pedoman Rawat
Gabung ibu dan bayi
5. Pedoman RSSIB
Pelatihan Internal & eksternal 6. Pedoman Rujukan
Perbaikan
- Ponek 7. Pedoman Perawatan
ruangan dan
- APN, PPGDON Metode Kanguru pada
fasilitas NICU
- Resusitasi Neonatal bayi baru lahir
- NICU
- Manajemen BBLR
- Pelatihan KB pasca salin SPO Maternal
- Pelatihan konseling
menyusui SPO Neonatal
TERIMA
KASIH