INDIKATOR NASIONAL MUTU RS

KELOMPOK SUBSTANSI MUTU DAN AKREDITASI YANKES RUJUKAN

DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI YANKES
 DASAR HUKUM

PP 47/2021 tentang Penyelenggaraan Permenkes 80/2020 tentang Komite

Bidang Perumahsakitan Mutu RS
Pasal 62 : RS harus memberikan laporan Pasal 10 ayat (2) : Komite Mutu
pemenuhan indikator nasional mutu memiliki fungsi a.l pengumpulan
pelayanan kesehatan dan insiden data, analisis capaian, validasi dan
keselamatan pasien kepada Kemenkes. pelaporan data indikator prioritas
dan indikator mutu nasional RS

Permenkes 12/2020 tentang

Permenkes 14/2021 tentang Standar
Akreditasi RS
Kegiatan Usaha dan Produk pada
Pasal 13 : RS harus memberikan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
laporan pemenuhan indikator Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
nasional mutu pelayanan kesehatan
dan insiden keselamatan pasien Standar RS Pemerintah dan Swasta 
kepada Kemenkes pengawasan a.l RS harus melakukan
pengukuran indikator mutu secara berkala.
 UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Peningkatan Mutu Eksternal

Peningkatan Mutu Internal 01
Dilakukan oleh Pihak Eksternal Faskes
melalui Sertifikasi ataupun Akreditasi
Internal Continous Quality Improvement
dilakukan oleh Fasilitas kesehatan dengan
melakukan : penetapan indikator mutu,
melakukan pengukuran, evaluasi
(PDSA/PDCA) dan Perbaikan

02
 PEMILIHAN “Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan
proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending
process)”

PENGUKURAN

EVALUASI
 INDIKATOR NASIONAL MUTU
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan
Untuk menilai apakah transparansi publik
upaya yang telah
dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;
Untuk pembelajaran
menggunakan praktik
terbaik yang diperoleh
melalui proses kaji
Memberikan umpan
banding
balik kepada fasyankes
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective), keselamatan
pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil
(Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber daya yang
cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
 PROFIL INDIKATOR
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Pengumpulan Data Retrospektif, Observasi

Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
 PROFIL INDIKATOR

Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik.
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan sifat
atau ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan

Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Periode Analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
Pelaporan Data setiap triwulan

Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan
 INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan • Kepatuhan waktu visite Dokter

1 7

• Pelaporan hasil kritis laboratorium

• Kepatuhan penggunaan APD 8
2
• Kepatuhan penggunaan formularium nasional
9
• Kepatuhan identifikasi pasien
3
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
10
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
4
• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
11
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap komplain
12

• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien

6 13
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Numerator
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
Denumerator dilakukan dalam periode observasi

Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan

terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Eksklusi Tidak ada

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
Formula seharusnya dilakukan dalam periode observasi
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

• Minimal 200 peluang per unit

• Non probability Sampling –
hasil observasi /pengamatan Consecutive sampling
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
 Pelaporan dilakukan setiap
pelaporan
bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET
≥85%
Data
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

Numerator dalam periode observasi

Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan

Denumerator APD dalam periode observasi

Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan

Inklusi APD

Eksklusi Tidak ada

Formula
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Non Probability Sampling –
hasil observasi /pengamatan Consecutive Sampling
menggunakan formulir  Pelaporan dilakukan setiap
pengumpulan data/aplikasi bulan/triwulan/tahunan
pelaporan  Analisis dilakukan setiap
Besar sampel
Teknik bulanan, triwulan/tahunan
sampling
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET 100%

Data
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

Numerator
pasien secara benar dalam periode observasi

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode

Denumerator observasi

Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan

pelayanan kesehatan.

Eksklusi Tidak ada

Formula
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
Hasil observasi /pengamatan  Non Probability Sampling –
menggunakan formulir Consecutive Sampling
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan  Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan,triwulan, tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
Sumber data Pelaporan bulan, triwulan, tahunan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET 100%

Data
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea

Numerator emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
Denumerator emergensi kategori I

Seksio sesarea emergensi kategori I

Inklusi Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif,
Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea (PBS)

Eksklusi Tidak ada

Formula
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

total sampel

Data sekunder dari laporan  Pelaporan dilakukan setiap

operasi maupun rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan incisi

 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Denumerator
Pasien yang berobat rawat jalan
Inklusi
Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien yang
Eksklusi mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit
dari waktu yang sudah ditentukan , Pasien yang ada tindakan pasien
sebelumnya

Formula
 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/Stratified Random sampling
Data sekunder
• Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan  Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel
• Rekam medik Pasien rawat jalan Teknik bulan/triwulan/tahunan
• Formulir waktu tunggu rawat jalan sampling  Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online) sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
 6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1

Numerator
jam

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif

pasien operasi elektif

Inklusi

Penundaan operasi atas indikasi medis

Eksklusi

Formula
 6.Penundaan Operasi Elektif
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Data sekunder dari laporan Sampling  Pelaporan dilakukan setiap
operasi maupun rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan,triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan < 5%
Data TARGET

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan pelaksanaan
operasi.
 7. Ketepatan Waktu Visite Dokter

Numerator Jumlah di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00

Jumlah pasien yang diobservasi

Denumerator

Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut

Eksklusi atau pasien konsul

Formula
 7. Ketepatan Waktu Visit Dokter
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan unit pelayanan)
Data sekunder dari laporan  Pelaporan dilakukan setiap
visit dalam rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit

Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi

kategori hasil kritis

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Sampling / Systematic Random Sampling
Data sekunder dari laporan  Pelaporan dilakukan setiap
hasil tes kritis maupun rekam bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
medis Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling bulan. triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan

Numerator
formularium nasional

Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi

Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

• Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan

Eksklusi •
telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Formula
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/ Systematic random Sampling
Data sekunder dari lembar  Pelaporan dilakukan setiap
resep bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi

Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang

lingkup CP yang diukur
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
Eksklusi  Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan

Formula
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan masing-masing Clinical
Data sekunder dari rekam medis Pathway)
 Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik
sampling
 Analisis dilakukan setiap
bulan,triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

CP dievaluasi adalah kepatuhan 5 CP prioritas nasional (hipertensi, DM tipe 2 dengan maksimal 1

komorbid, TB, HIV, keganasan)
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan

Numerator
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

 Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun

edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
Eksklusi akut)
 Pasien yang menolak intervensi

Formula
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Data sekunder dari rekam medik  Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen awal, asesmen ulang
dan monitoring intervensi
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai

Numerator
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading

Denumerator Jumlah Komplain yang disurvei

Inklusi Semua komplain

Eksklusi Tidak ada

Formula
 12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Data sekunder dari Laporan Sampling  Pelaporan dilakukan setiap
komplain Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan secara

retrospektif
Pengumpulan > 80%
Data TARGET

Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain.

 13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat

Capaian berdasarkan PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017

Inklusi Seluruh pasien

Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner

Eksklusi dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.

Formula
 13. Kepuasan Pasien

 Tabel Sampel Krejcie and Morgan

 Stratified Random Sampling (berdasarkan unit
pelayanan)
Data primer dengan lembar  Pelaporan dilakukan setiap 6
kuesioner survei kepuasan pasien Besar sampel bulan/ semesteran
Teknik  Analisis dilakukan setiap 6
sampling
bulan/tahunan
Sumber
data

Survei

Pengumpulan Skor ≥ 76.61

Data TARGET
PELAPORAN INM
mutufasyankes.kemkes.go.id/simar

KODE
REGISTRASI RS

1234
 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. TUJUAN mutufasyankes.kemkes.go.id/simar
a. Meningkatkan kepatuhan pengukuran INM
b. Meningkatkan pencapaian target INM 
continuous quality improvement

2. PELAKSANA
a. Menteri
b. Gubernur
c. Bupati/Walikota
Dapat melibatkan asosiasi dan/atau organisasi
profesi KODE PROV/
KAB/KOTA
3. UPAYA BINWAS
a. Advokasi dan sosialisasi 1234
b. Bimbingan teknis
c. Monitoring dan evaluasi
Thank You