Morning Report

12 Agustus 2019

Sabtu, 10 Agustus 2019

Chief : dr. Syarif
IGD : dr. Gunawan/ dr. mala
IC lt. 1 : dr. ayip
IC lt. 2 : dr. sanif
N IDENTITAS ASSESSMENT SUBJEKTIF OBJEKTIF PLAN DIAGNOSIS PLAN THERAPY
o.

1. Name : Tn. 1. sesak nafas sejak 3 minggu yang lalu. SpO2 95% dengan modalitas 1. evaluasi WSD - oksigen 3
Arsan Hidropneumothorax memberat 1 minggu terakhir, sesak nafas 3 lpm/nasal kanul ( Produksi, lpm/nasal kanul
17/9/1991 dextra spontan terus menerus dipengaruhi aktivitas, sesak bubble,
RM : 892018 sekunder ec infeksi bertambah bila berbaring kekanan. batuk Thorax : Undulasi,warna)
tahun tuberkulosis Paru ada sejak 6 bulan lalu, memberat 3 minggu I : Asimetris kanan tertinggal 2. analisa cairan
IGD non Bedah on WSD hari ke 7 terakhir, dahak warna putih. batuk darah P : vokal fremitus melemah pleura
tidak ada. nyeri dada tidak ada. demam ada ICS VI hingga basal paru 3. smear BTA cairan
BB : 37 kg dirasakan sejak keluhan utama muncul. kanan pleura
TB 160cm keringat malam ada . penurunan berat P : Hipersonor pada ICS IV-
IMT 14,45 badan 5 kg satu bulan terakhir. bak dan bab V paru kanan dan Redup
batas normal. riwayat pengobatan TB saat pada ICS VI hingga basal
ini sejak tanggal 2 Agustus 2019 dengan paru kanan
regimen 2 SHE/10 HE dari rumah sakit A : vesikular, rhonki pada
majene. pada apeks dan medial paru
Riwayat kontak penderita TB disangkal. kanan, wheezing tidak ada
Riwayat penyakit ginjal dan DM tidak ada.
Riwayat merokok 13 tahun terakhir 16 WSD terpasang pada paru
batang perhari. kanan dengan tip setinggi
Riwayat konsumsi alkohol 8 tahun terakhir. ICS V kanan depan
Riwayat opname di RS majene selama 7
hari sebelum dirujuk, riwayat pemasangan TCM : Mtb Detected High
WSD di dada kanan 6 hari yang lalu. Rif Resistance Not Detected
N IDENTIT ASSESSMENT SUBJEKTIF OBJEKTIF PLAN DIAGNOSIS PLAN THERAPY
o. AS
1. Name : Tn. 2. Tuberkulosis Paru Batuk ada sejak 6 bulan lalu, memberat Sakit sedang/gizi 1. Lanjutkan OAT 1. streptomicin
Arsan Bakteriologis kasus 3 minggu terakhir, dahak warna putih. kurang/compos mentis 2. Konsul gizi klinik 500 mg/24/
17/9/1991 baru on treatment batuk darah tidak ada. nyeri dada tidak intramuskular
RM : 892018 kategori 1 fase intensif ada. demam ada dirasakan hilang timbul SpO2 95% dengan modalitas 2. Izoniasid 300
tahun (H-8) sejak keluhan utama muncul. keringat 3 liter per menit/nasal kanul mg/24 jam/
IGD non Bedah malam ada. penurunan berat badan 5 kg oral
satu bulan terakhir. Thorax : 3. Etambutol
BB : 37 kg riwayat pengobatan TB saat ini sejak I : Asimetris kanan tertinggal 500/24
TB 160cm tanggal 2 Agustus 2019 dengan regimen P : vokal fremitus melemah jam/Oral
IMT 14,45 2 SHE/10 HE dari rumah sakit majene. ICS VI hingga basal paru
(Severe riwayat kontak penderita TB disangkal. kanan
underweight) riwat penyakit ginjal dan DM tidak ada. P : Hipersonor pada ICS IV-V
Riwayat merokok 13 tahun terakhir 16 paru kanan dan Redup pada
batang perhari. ICS VI hingga basal paru
kanan
A : vesikular, rhonki pada
pada apeks dan medial paru
kanan, wheezing tidak ada

TCM : Mtb Detected High

Rif Resistance Not Detected
N IDENTIT ASSESSMENT SUBJEKTIF OBJEKTIF PLAN DIAGNOSIS PLAN THERAPY
o. AS
1. Name : Tn. 3. Hepatitis B Kronik demam ada dirasakan sejak 6 bulan Sakit sedang/gizi 1. USG abdomen curcuma 1
Arsan yang lalu. mual ada dan muntah tidak kurang/compos mentis 2. periksa bilirubin tablet/8jam/oral
17/9/1991 ada. bak dan bab batas normal. riwayat total, direk
RM : 892018 pengobatan. Ikterus (-)
tahun riwayat konsumsi alkohol 8 tahun Abdomen : Hepar tidak teraba
IGD non Bedah terakhir.
riwaya sakit kuning dalam keluarga HbSAg : reaktif
BB : 37 kg disangkal Anti HCV : nonreaktiv
TB 160cm SGOT : 54 U/L
IMT 14,45 SGPT : 31 U/L

4. Emfisema Subkutis Teraba krepitasi pada daerah Needle aspiration

hipokondrium dextra

4. Hipoalbumin Lemas, kaki bengkak, nafsu makan Albumin : 2,9 Koreksi Albumin Vip Albumin 2
menurun. Extremitas : edema -/+ cap/8 jam /oral
Pitting edema : +
Laboratorium 10-8-2019

WBC 6,4 SGOT 54 TCM MTB Terdeteksi Hihg,

HB 8,1 SGPT 31 sensitif rifampisin
PLT 122 Natrium 135
Neutrofil ___ Kalium 3,4
GDS 143 Clorida 102
Lymph 11,9 HbSag reactive
Albumin 2,9 Anti HCV Non reactive
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
PH 7.5 7.35-7.45
SO2 98.3 95-98 %
PO2 107.9 80-100 mmHg
ctO2 13 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 30.6 35-45 mmHg
ctCO2 25.3 23-27 mmol/l
HCO3 24.4 22-26 mmol/l
BE 1.1 -2 sd +2 mmol/l

Kesan : Alkalosis Respiratorik

 Foto thorax (9/10/2018)
Foto thorax (2018)
MSCT Scan tanpa
kontras
Kesan :
Hidropneumothorax Dextra
on WSD
 TERIMA KASIH
DAN
MOHON BIMBINGANNYA