Medication Errors

MEDICATION ERRORS
Pengertian :
 Hal-hal yang dapat menyebabkan atau
mengarah pada ketidaksesuaian
penggunaan obat, ketika obat masih
dalam kontrol tenaga kesehatan, pasien
atau konsumen
Medication Error :
 Kejadian yang sebetulnya dapat dicegah
 Pemakaian obat tidak tepat menyebabkan
kerugian pasien
 Pengobatan dalam kontrol profesional,
staf kesehatan, pasien
Medication error dapat terjadi di
setiap mata rantai pelayanan obat :
 Pabrik
 Penulisan etiket yang hampir sama dari pabrik
yang sama
 Penulisan etiket yang terlalu kecil, susah
dibaca
 Nama, rupa hampir sama
 Distribusi
 Pada saat pengiriman
 Penyimpanan di Apotek / R. Rwt Inap
 Disimpan di kotak yang salah
 Meletakkan kemasan mirip, berdampingan
 Penulisan Resep
 Tulisan tangan yang tidak jelas / tdk terbaca
 Instruksi yang tidak jelas
 Singkatan yang tidak standar
 Interpretasi resep
 Petugas kurang berpengalaman
 Kurang komunikasi dengan penulis resep
 Penyiapan Resep
 Salah menghitung dosis
 Salah mengambil / menyiapkan obat
 Salah menulis etiket
 Pasien
 Kurangnya edukasi ke pasien
 Px tdk mengambil obatnya
 Lupa minum obat
 Salah cara minum
Monitoring / Screening Resep
 Administrative Error
 Pharmaceutical Error
 Clinical Error
Kejelasan tulisan
Kelengkapan resep
Administritive Errors /
Prescribing Errors Keaslian resep
Kejelasan instruksi
Administrative Error
 Nama
 Umur
 Berat Badan
 No. Register
 Nama Dokter, tanda tangan

 Jenis Obat
Pharmaceutical Errors
Dosis
Kesesuaian Bentuk Sediaan
Ketersediaan
Cara Pemberian
Stabilitas
Alergi
Adverse Drug
Reaction
CLINICAL
Interaction
ERRORS
Lama Terapi
Kesesuaian Dosis
Cara Pemberian
Jumlah Obat
Dll
POTENTIAL ERROR
 Medication error yang dideteksi oleh
petugas kesehatan atau pasiennya sendiri
sebelum pemakaian obat
 Harus didokumentasikan terpisah,
tujuannya untuk mengidentifikasi dan
mengkoreksi masalah dalam sistem
pemberian obat sebelum terjadi kesalahan
Faktor Potensial &
Penyelesaiannya
 kesulitan membaca  Konfirmasi ke dokter
resep/dosis/aturan  Petugas mencocokkan
pakai/jumlah dg DMK
 Salah mendengar  Petugas penerima

permintaan mel telp. order mengeja ulang
Faktor Potensial &
Penyelesaiannya
 Salah meracik  Mengecek ulang R/

 Salah memberi etiket dokter sblm menulis
/ label etiket dan diserahkan
oleh petugas yang
berbeda
 Saat penyerahan obat
mencocokkan kwt
milik Px dg resep
PENINGKATAN ‘PATIENT
SAFETY’ BDSKAN
PENGELOLAAN OBAT
Penggunaan Obat
Obat yang tdk boleh digerus :
salut enterik
sustained release
tablet kunyah
effervescent
higroskopis
granul
Contoh Obat yang tidak boleh
digerus
Aspirin / Thrombo aspilet
Quibron TSR
KSR
Co Amoxiclav
Prosogan FD
PPI ( omeprazol, pantoprazol )
Stabilitas Obat
 Terhadap suhu
vaksin, ATS, manitol
 Terhadap cahaya
obat kemoterapi
 Setelah direkonstitusi
Ampicilin inj stabil 1 jam (25°), 4 jam (8°)
Meropenem inj stabil 2 jam (25°),
12 jam (4-8 °)
Interaksi Obat-makanan
 Beberapa obat jika diminum pada saat ada

makanan dapat mempengaruhi absorbsi
obat tsb mempengaruhi efek obat
contoh : captopril, INH,rifampicin, PPI,
propanolol
Penyimpanan
Bentuk Sediaan & Alfabetis
Penyimpanan Khusus
Perhatikan Suhu
FIFO & FEFO

UPAYA PERBAIKAN PELAYANAN
OBAT DI INSTALASI FARMASI
1. Mengidentifikasi kecenderungan human error

2. Mendokumentasikan potential error &
medication error
3. Memperbaiki sistem dan SDM
4. Mengkaji resep untuk temukan masalah terkait
obat
5. Memberikan konseling / KIE
Kartu catatan Obat
1. Dapat memantau semua obat yang
diberikan
2. Dapat memantau lama terapi
3. Menghindari duplikasi obat
4. Memudahkan melihat rwyt pengobatan
5. Memudahkan dlm mengidentifikasi DRP
6. Mempermudah dokter dlm memberikan
instruksi pengobatan
kemasan mirip, nama beda
Serupa tapi tak sama
Kemasan sama, dosis berbeda
Kadar Tidak Tertulis secara jelas
Kesimpulan :
Pencegahan Medication Errors
di Rumah Sakit harus ditangani bersama
oleh semua pihak.

Medication Errors

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Medication Errors

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Medication Errors

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MEDICATION ERRORS

 Nama Dokter, tanda tangan

Kesesuaian Bentuk Sediaan

 Salah mendengar  Petugas penerima

 Salah meracik  Mengecek ulang R/

 Beberapa obat jika diminum pada saat ada

FIFO & FEFO

1. Mengidentifikasi kecenderungan human error

Anda mungkin juga menyukai