Case Based Discussion

Pneumonia Lobus Superior Dextra

Disusun Oleh : Irman Hambali (1815075)

Pembimbing : dr. Susana Farah Diba, Sp.A., M.Kes.

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RS IMMANUEL BANDUNG
2019
Keterangan Umum
• Nama : An. Malik Hattaraya
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 23 Oktober 2012
• Umur : 7 Tahun 1 Bulan
• Alamat : Margahayu
• No Rekam Medis: 01.424.493
• Tanggal mulai di rawat : 2 Desember 2019
• Tanggal pemeriksaan : 2 Desember 2019
Keterangan Umum
• Nama ibu : Vivi Rubianti
• Pendidikan ibu : SMA
• Usia ibu : 37 tahun
• Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
• Nama ayah : Tn. Wandi Sutaman
• Usia ayah : 37 tahun
• Pendidikan ayah : SMA
• Pekerjaan ayah : Karyawan Swasta
• Penghasilan keluarga : ± Rp 4.000.000/bulan,-
 Anamnesis
Heteroanamnesis didapatkan dari ibu kandung pasien
pada Senin, 2 Desember 2019 pukul 15.15 WIB.
Keluhan utama : Batuk
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita
mengeluh batuk berdahak warna kuning, tidak disertai
darah. Keluhan di sertai sesak nafas yang muncul tiba –
tiba dan tidak membaik jika beristirahat disertai nyeri dada
kanan, nyeri seperti ngilu, hilang timbul dan tidak menjalar.
Sejak kurang lebih 5 hari sejak masuk rumah sakit pasien
panas badan yang tidak terlalu tinggi dan dirasakan hilang
timbul.
Anamnesis
Keluhan juga disertai dengan muntah 1 kali saat pertama kali
demam, isi sisa makanan. Selama di rumah pasien dapat minum dan
makan seperti biasa. Tidak ada pilek, nyeri telinga, rasa terbakar di
dada, jantung berdebar maupun nyeri di bagian perut. BAB belum
selama 4 hari. 1 hari yang lalu bak pasien berwarna seperti air teh
sebanyak 1 kali.
Anamnesis
• Pasien tidak mempunyai riwayat keringat malam dan batuk lama,
tidak ada riwayat kontak dengan pasien TB atau batuk lama, tidak ada
riwayat kontak dengan air hujan atau banjir, tidak ada hewan
peliharaan atau ternak di sekitar rumah.
• Pasien merupakan anak ke 7 dari ibu P7A0 yang lahir secara spontan,
aterm 38 minggu, letak kepala, langsung menangis, ditolong oleh
bidan. Berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan lahir 49 cm,
selama kehamilan ibu sehat, gizi hamil cukup, teratur melakukan
kontrol kehamilan di bidan.
Anamnesis
• Pasien mendapatkan ASI dari lahir sampai usia 1 tahun minum
kuat, bubur nasi dan makanan lunak dari usia 6 bulan sampai 12
bulan. Sejak usia 1 tahun hingga sekarang mengonsumsi menu
keluarga. Sumber air minum keluarga adalah air tanah. Lingkungan
rumah pasien tidak berada di daerah rawan banjir.
• Riwayat imunisasi dasar pasien tidak lengkap, pasien hanya
mendapatkan imunisasi BCG dan Hep-B pada bulan ke-1.
Riwayat Persalinan
• Persalinan ditolong oleh : Bidan
• Jenis persalinan : Spontan pervaginam
• Tempat persalinan : Tempat Praktik Bidan
• Lama persalinan : ±30 menit
• Masalah yang terjadi selama persalinan : -
• Keadaan air ketuban : Jernih
• Keadaan umum bayi : Kelahiran tunggal, usia
kehamilan saat melahirkan 38-39 minggu
Keadaan Bayi Segera Setelah Lahir
• Berat Badan : 2400 gram
• Panjang Badan : 45 cm
• Lingkar Kepala : Tidak Ada Data
• Lingkar Dada : Tidak Ada Data
• APGAR SCORE : Langsung menangis
• Tarikan Napas Pertama : Tidak Ada Data
• Tangisan Pertama : Tidak Ada Data
• Pernapasan teratur mulai: Tidak Ada Data
• Obat-Obatan : Tidak Ada Data
Pemeriksaan Fisik
• Senin, , 2 Desember 2019 pukul 15.15 WIB(Hari perawatan ke-1,
pemantauan hari ke-1)
• Keadaan umum: Sakit sedang
• Kesadaran : E4V6M5 (compos mentis)
• Tanda vital
• Tekanan darah: -
• Nadi : 100 x/menit, regular, equal, isi cukup
• Respirasi : 28 x/menit, tipe abdominothorakal
• Suhu : 36,8C
• Saturasi : 98 %
Pemeriksaan Fisik
• Status Antropometri
• Berat badan : 15 kg
• Tinggi badan : 115 cm
• BMI : 11,3 kg/m2
• BB/U : < 3 SD
• TB/U : 1 SD
• BB/TB : < 3 SD
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normocephal, rambut hitam, lebat, tidak mudah
dicabut
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sekret (-/-), sklera ikterik (+/
+), kedua pupil bulat isokor diameter 3 cm, reflek cahaya
(+/+), mata cekung (-/-), conjunctival suffusion (-/-)
• Hidung : bentuk hidung normal, pernapasan cuping hidung
(-), sekret (-/-)
• Mulut : mukosa bibir basah, tonsil T1/T1, tidak hiperemis,
faring tidak hiperemis, lidah tidak kotor dan tidak tremor,
tidak tampak karies dentis, tidak ada perdarahan gusi
• Telinga : bentuk dan ukuran normal, tidak ada sekret
• Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
retraksi suprasternal (-)
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks:
Paru-paru Depan Belakang
Bentuk normal,
Bentuk normal,
Pergerakan simetris
o Inspeksi Pergerakan simetris
Retraksi intercostalis
Retraksi intercostalis (-/-)
(-/-)
o Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
o Perkusi Dull lobus kanan atas Dull lobus kanan atas

VBS +/+ kanan = kiri VBS +/+ kanan = kiri

o Auskultasi Ronkhi +/- Ronkhi +/-
Wheezing -/- Wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
• Jantung: bunyi jantung S1, S2 murni, regular, murmur(-)
• Abdomen:
• Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal, meteorismus (-)
• Perkusi: timpani
• Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar, turgor kembali cepat
• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, akrosianosis (-),
edema tungkai -/-, petekie (-), ikterik (-), nyeri tekan
gastrocnemius (-/-)
• Anogenital: tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fisik
• Status Neurologis
• Rangsang meningeal: kaku kuduk (-)
• Saraf otak I -XII : normal
• Motorik : kesan parese (-)
• Sensorik : rangsang nyeri (+/+), raba (+/+)
• Reflek fisiologis : BTR(+/+), APR (+/+), KPR (+/+)
• Reflek Patologis : Babinsky (-/-), Oppenheim (-/-), Chaddock (-/-)
 Pemeriksaan Laboratorium
2 Desember 2019
Urinalisis Rutin:
Hematologi
Hematologi Warna : kuning
Hb : 11,9 g/dL Kejernihan : jernih
Ht : 36 % BJ : 1.015
L : 17.31/mm3 pH : 7.5
Tc : 230.000/mm3 Protein :-
Eri : 4.5 juta/mm3
Leukosit :--
Urobilinogen : 0,2
Bilirubin :-
Nilai- nilai MC
MCV : 80 fL Nitrit :-
MCH : 27 pg/mL Leukosit esterase : -
MCHC : 33 g/dL Epitel : 0-2
Eri : 1-3
Nilai- nilai MC Leu : 3-5
MCV : 80 fL Bakteri :-
MCH : 27 pg/mL Kristal :-
MCHC : 33 g/dL Lain – lain :-
Foto Toraks
(2 Desember 2019)
• Cor normal
• Diafragma normal. Sinus kiri dan kanan normal
• Pulmo: Hilus kanan dan kiri kasar, corakan paru ramai di perihiler kiri,
tampak bercak lunak dan perselubungan opak dengan air
bronchogram di lapang atas paru kanan.
• Kesan: pneumonia di lapang atas paru kanan.
Diagnosis Kerja
• Pneumonia Lobus Superior Dextra
Penatalaksanaan
• Non Medikamentosa
• Bedrest
• Observasi tanda-tanda vital : nadi, respirasi, suhu, dan
tekanan darah
• Medikamentosa
• Infus 1000cc/hari
• Kortikosteroid  Dexamethasone 3x1,5mg (dosis 1–2
mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis)
• Antipiretik  Paracetamol injeksi 3x150mg intravena
• Antibiotik  Ceftriaxone 1 x 1gr intravena
 Amikacin 2x 100mg
• Microlac suppositoria 1x per rectal
Diagnosis Akhir
• Pneumonia Lobus Superior Dextra
Prognosis
• Quo ad vitam : Ad bonam
• Quo ad functionam : Ad bonam
• Quo ad sanationam : Ad bonam
Tinjauan Pustaka
Definisi
Pneumonia adalah infeksi atau peradangan akut yang terjadi pada
parenkim atau jaringan paru yang diakibatkan bakteri, virus, jamur atau
parasit. Pneumonia lobaris merupakan infeksi parenkim paru yang
terbatas pada alveoli kemudian menyebar secara berdekatan ke
bronkus distal terminalis.
Insidensi
• Angka kematian 1,4 juta/tahun di dunia. Angka kematian terbanyak
yaitu pada anak - anak dan orangtua >75 tahun. Angka kematian
pneumonia lebih banyak di negara berkembang dibandingkan negara
maju.
• Di indonesia pada tahun 2010, Pneumonia termasuk ke dalam 10
besar penyakit rawat inap di rumah sakit dengan proporsi kasus
53,95% untuk laki – laki dan 46,05% untuk perempuan.
• Penyebab pneumonia komunitas terbanyak di indonesia adalah
kuman gram negatif yaitu Klebsiella pneumonia, Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aeruginosa.
Etiologi
Usia Penyebab Tersering
0-20 hari Bakteri : e.coli, grup B streptococcus, listeria monocytogenes

3 minggu – 3 bulan Bakteri : chlamydia trachomatis, S.pneumonia

Virus : Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus 1, 2, 3,
respiratory syncytial virus

4 bulan – 5 tahun Bakteri : chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumonia, S.

pneumonia
Virus : Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus,
Rhinovirus, Respiratory syncytial virus
6-18 tahun Bakteri : C. pneumonia, M. pneumonia, S. pneumoniae
Manifestasi Klinis
• Gejala infeksi umum : demam, sakit kepala, gelisah, malaise, nafsu
makan menurun, mual, muntah, diare. Pada anak malnutrisi berat
jarang terjadi demam.
• Gejala gangguan respiratori : batuk, sesak nafas, retraksi dinding
dada, takipnea, nafas cuping hidung, merintih dan sianosis.
Diagnosis
Anamnesis
• Demam
• Batuk
• Gelisah
• Rewel
• sesak nafas
• Pada bayi gejala tidak khas, sering kali tanpa demam dan batuk.
Anak besar kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen serta
muntah
• Pemeriksaan Fisik
• Neonatus : takipnea, grunting, cuping hidung, retraksi dinding dada, sianosis
dan malas menetek.
• Bayi lebih besar : jarang ditemukan grunting. Gejala lain yang sering terlihat
adalah batuk, demam dan iritabel.
• Anak pra sekolah : selain gejala di atas dapat ditemukan batuk produktif /
nonproduktif dan dispnea
• Anak sekolah dan remaja, gejala lainnya yang dapat dijumpai yaitu nyeri dada,
nyeri kepala, dehidrasi dan letargi.
• Auskultasi : fine crackles (ronkhi basah halus) yang khas pada anak besar,
mungkin tidak ditemukan pada bayi.
• Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat gerakan dada akan
tertinggal waktu indspirasi, anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki
fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu dan perut.
Pemeriksaan Penunjang
• Radiologis
• Foto rontgent thoraks proyeksi posterior-anterior merupakan dasar diagnosis
utama pneumonia. Gambaran klasik pneumonia dapat berupa konsolidasi
lobaris atau segmental di serati air bronkogram, biasanya di sebabkan
Pneumococcus spp. Pneumonia interstistial biasanya di sebabkan oleh virus,
atau mikoplasma.
Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
• Bedrest
• Observasi tanda-tanda vital : nadi, respirasi, suhu, dan tekanan darah
Penatalaksanaan
Medikamentosa
• Sefotaksim i.v. 200 mg/kg/hari atau sefuroksim i.v. 150mg/kg/hari
dalam 3 dosis terbagi setiap 8 jam
• Eritromisin,40mg/kg/hari i.v. atau oral dalam dosis terbagi tiap 6 jam
selama 10-14 hari
Komplikasi
• abses paru
• empyema
Pencegahan
• Vaksinasi dengan vaksin pertusis (DTP), campak, pneumokokus, dan
haemofilus influenza.
• Vaksin influenza untuk bayi >6 bulan dan usia remaja.
• Untuk orangtua atau pengasuh bayi <6 bulan disarankan untuk di
berikan vaksin influenza dan pertussis.
Prognosis
• Prognosis pneumonia umumnya baik jika di beri terapi dengan benar.
Biasanya bakteri patogen dapat berespon jika di beri antibiotik.
Komplikasi lanjut jarang terjadi walaupun pada anak dengan
pneumonia dapat terjadi komplikasi empyema dan abses paru.
Daftar Pustaka
1. Medscape. Pediatrics Pneumonia. Medscape, 2019
2. Lionel A Mandell, Richard Wundering et al. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 20th Edition. United
States of America: Mcgraw-hil; 2018: 909
3. PDPI. Pneumonia . Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia; 2003
4. Depkes RI. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018.
Jakarta: Badan Penelitian Dan Pengembangan Depkes RI;
2018
5. H Garna, H M Nataprawira. Pedoman Diagnosis Dan
Terapi, Ilmu Kesehatan anak. Edisi 5. Bandung: Bagian
Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjadjaran/RSUP
Hasan Sadikin Bandung; 2017