Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 4 tayangan

    Pneumonia

    Diunggah oleh

    0128 Muhammad Hanif Muhibat
    Laki-laki berusia 66 tahun dirawat di rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda infeksi paru, sementara hasil laboratorium dan rontgen thorax menunjukkan adanya infeksi paru kronis seperti tuberculosis. Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis menderita pneumonia komunitas dan tuberculosis paru aktif.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Pneumonia

    Diunggah oleh

    0128 Muhammad Hanif Muhibat
    4 tayangan19 halaman
    Laki-laki berusia 66 tahun dirawat di rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda infeksi paru, sementara hasil laboratorium dan rontgen thorax menunjukkan adanya infeksi paru kronis seperti tuberculosis. Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis menderita pneumonia komunitas dan tuberculosis paru aktif.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laki-laki berusia 66 tahun dirawat di rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda infeksi paru, sementara hasil laboratorium dan rontgen thorax menunjukkan adanya infeksi paru kronis seperti tuberculosis. Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis menderita pneumonia komunitas dan tuberculosis paru aktif.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    4 tayangan19 halaman

    Pneumonia

    Diunggah oleh

    0128 Muhammad Hanif Muhibat
    Laki-laki berusia 66 tahun dirawat di rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda infeksi paru, sementara hasil laboratorium dan rontgen thorax menunjukkan adanya infeksi paru kronis seperti tuberculosis. Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis menderita pneumonia komunitas dan tuberculosis paru aktif.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 19

    PSIKOMOTOR

    Pneumonia
    Disusun Oleh :
    Muhammad Hanif Muhibat
    2018730128

    KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


    RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
    PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
    FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
    UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
    PERIODE 20 MARET – 28 MEI 2023
    Identitas Pasien
    Nama : Tn. TS
    Usia : 66 tahun
    Alamat : Bekasi Barat
    Agama : Islam
    Pekerjaan : Tidak Bekerja
    No Rekam Medis : 98****
    Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2023
    Ruang Perawatan : An-Nas 2
    Anamnesis
    Anamnesis dilakukan dengan Autoanamnesis dan Alloanamnesis
    dengan keluarga pasien, pada tanggal 29 Maret 2023

    Keluhan Utama Keluhan Tambahan


    Sesak nafas sejak 1 Batuk berdahak, demam,
    hari SMRS. nyeri perut, nyeri ulu hati,
    penurunan nafsu makan, sakit
    kepala, berat badan semakin
    menurun, lemas.
    Anamnesis
    Riwayat Penyakit Sekarang
    Pasien datang ke IGD RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluhan sesak nafas sejak 1
    hari SMRS, sesak dirasakan semalaman. Sebelumnya, pasien terdapat batuk berdahak
    yang sudah dirasakan sejak ± 10 tahun yang lalu hilang timbul, dan memberat 2 minggu
    terakhir, dahak berwarna putih kekuningan, dan pasien sulit untuk mengeluarkan dahak,
    dan semakin sering pada malam hari. Pada pasien terdapat keluhan lain yaitu demam
    sejak ± 3 hari SMRS yang menurun bila pasien mengkonsumsi obat warung. Nyeri perut
    sejak ± 1 bulan terakhir disertai nyeri pada ulu hati, sakit kepala berdenyut, pasien tidak
    mau makan, berat badan menurun 5 kg dalam 3 bulan dan lemas. BAB dan BAK normal.
    Anamnesis

    Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga


    Riwayat pengobatan TB Paru ± 10 Pada keluarga pasien tidak ada yang
    tahun yang lalu, pasien tuntas mengalami keluhan serupa dan pada
    berobat selama 6 bulan. Pasien tidak keluarga pasien tidak memiliki riwayat
    memiliki riwayat penyakit jantung, penyakit paru, jantung, asma, diabetes
    asma, diabetes melitus maupun melitus maupun hipertensi.
    hipertensi.
    Anamnesis
    Riwayat Riwayat Psikososial Riwayat
    Pengobatan Pasien tinggal bersama istri dan anak- Alergi
    Saat keluhan anaknya, dahulu pasien gemar makan Pada pasien tidak
    muncul, pasien makanan yang berlemak, minum kopi hingga memiliki riwayat
    hanya 5 gelas per hari, dan merokok ± selama 30 alergi makanan,
    mengonsumsi tahun hingga 2 bungkus perhari, pasien saat cuaca, debu
    obat-obatan ini telah berhenti merokok pada 10 tahun maupun obat-
    warung. terakhir. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol obatan.
    maupun obat-obatan terlarang dan tidak
    mentato tubuhnya. Dalam 1 bulan terakhir
    pasien sulit makan, hanya minum saja.
    Pemeriksaan Fisik Umum
    Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Status Antropometri

    Kesadaran : Compos Mentis BB : 45 kg


    TB : 170 cm

    Tanda-tanda Vital IMT : 15.5 kg/m2 (berat badan

    Tekanan Darah : 120/80 mmHg kurang/ underweight)

    Nadi : 84 x/menit
    RR : 25 x/menit
    Suhu : 36.8 oC
    SpO2 : 95 % on room air
    99% on nc 3 lpm
    Pemeriksaan Fisik Generalisata
    Kepala : Normocephal (+) Status Thorax
    Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera Paru-paru
    ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) Inspeksi : Normochest (+), pergerakan dinding
    Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-) dada kanan dan kiri simetris (+), retraksi dinding
    Telinga : Sekret (-/-) dada (-)
    Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah Palpasi : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), krepitasi
    kotor (-), lidah tremor (-) (-/-), vocal fremitus sama kedua lapang paru
    Leher : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran (+/+)
    Tiroid (-/-) Perkusi : Sonor (+/+)
    Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
    ronkhi (+/+)
    Pemeriksaan Fisik Generalisata
    Status Thorax
    Status Abdomen
    Jantung
    Inspeksi : Tampak cekung, distensi (-),
    Inspeksi : Iktus kordis terlihat (-)
    jaringan parut (-), spider nevi (-), vena
    Palpasi : Iktus kordis teraba (-)
    kolateral (-)
    Perkusi :
    Auskultasi: Bising usus normal
    • Batas atas : ICS II linea parasternal dextra
    Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar
    • Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
    tidak teraba, spleen tidak teraba
    • Batas kiri : ICS IV linea midclavicula sinistra
    Perkusi : Timpani (+), hepatomegali (-),
    Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler (+),
    splenomegali (-), shifting dullness (-), nyeri
    murmur (-), gallop (-)
    ketok CVA (-/-)
    Pemeriksaan Fisik Generalisata
    Status Ekstremitas

    Superior Inferior

    Akral Hangat (+/+) (+/+)

    CRT < 2 detik (+/+) (+/+)

    Edema (-/-) (-/-)

    Sianosis (-/-) (-/-)


    Pemeriksaan
    Laboratorium
    Pemeriksaan
    Laboratorium
    Pemeriksaan Foto Thorax
    CR-Thorax AP/PA – Dewasa
    24/03/2023
    • Cor tidak membesar, CTR < 50%
    • Aorta dan mediastinum superior tidak
    melebar
    • Paru tampak hiperaerasi
    • Tampak fibroinfiltrat disertai multiple
    kavitas di kedua apeks
    • Corakan bronkovaskuler baik
    • Kedua sinus tumpul dan diafragma
    mendatar
    • Tulang-tulang dan jaringan lunak
    dinding dada baik Kesan
    Paru Emfisematous
    TB Paru lama, curiga aktif
    Resume

    Laki-laki, 66 tahun, datang ke IGD RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluhan dyspnea
    sejak 1 hari SMRS. Dyspnea dirasakan semalaman. Batuk berdahak sejak ± 10 tahun yang
    lalu hilang timbul, memberat 2 minggu terakhir, berwarna putih kekuningan, sulit untuk
    mengeluarkan dahak, sering pada malam hari. Febris 3 hari, nyeri perut 1 bulan terakhir
    disertai nyeri pada ulu hati, sakit kepala berdenyut, tidak mau makan, BB menurun 5 kg
    dalam 3 bulan dan lemas. Riwayat pengobatan TB Paru ± 10 tahun yang lalu, pasien
    tuntas berobat selama 6 bulan.
    Resume
    Pemeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit sedang, TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit,
    RR 25 x/menit, Suhu 36.8 oC, SpO2 on room air 95%, SpO2 on nc 3 lpm 99%. Auskultasi
    pulmo Ronchi (+/+), NTE (+).

    Pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium dengan Hb 9.6 mg/dL, Leukosit 18.1
    10^3/uL, Eritrosit 4.1 10^6/uL, Ht 30%, Eosinofil 0.2%, Netrofil 85.1%, Limfosit 8.2%, NLR 10.38,
    Kalium 5.2 mmol/L, Chloride 94 mm0l/L, CRP 64.9 mg/dL, TB PCR GenExpert MTB not
    detected, Albumin 3.14 g/dL, Ureum 31.00 mg/dL, dan Creatinine 0.98 mg/L. Rontgen thorax
    kesan Paru Emfisematous dan TB Paru lama, curiga aktif.
    Rumusan Masalah

    1. Community-Acquired Pneumonia (CAP)


    2. TB Paru Terkonfirmasi Klinis
    Assessment
    Community-Acquire Pneumonia (CAP)
    Atas Dasar
    • Anamnesis : Sesak nafas yang memberat sejak
    1 hari, batuk berdahak berwarna putih Rencana Diagnosis
    kekuningan yang memberat 2 minggu terakhir, • Edukasi Tatalaksana
    • Kultur Darah
    tidak mau makan,
    dan demam. Rencana Terapi
    • Pemeriksaan Fisik : Auskultasi pulmo ronkhi • O2 dengan nasal cannule 3 lpm
    • Combivent inhalasi per 6 jam
    (+/+) • Pulmicort inhalasi per 12 jam
    • Pemeriksaan Penunjang : Leukositosis, • IVFD Assering 500cc/12jam
    • Injeksi Ceftriaxone 1x2 gram
    Netrofilia, Foto Thorax didapatkan fibro-infiltrat • NAC 3x200 mg
    disertai multiple cavitas di kedua apeks. • Paracetamol 3x500 mg
    • MP 2x62.5 mg
    Assessment
    Community-Acquired Pneumonia (CAP)
    Assessment
    TB Paru Terkonfirmasi Klinis

    Atas Dasar
    • Anamnesis : Sesak nafas yang memberat sejak Assessment
    1 hari, batuk berdahak berwarna putih TB Paru Terkonfirmasi Klinis
    kekuningan yang memberat 2 minggu terakhir,
    demam, tidak mau makan, penurunan BB 5kg Rencana Diagnosis
    dalam 3 bulan terakhir, riwayat merokok ± 30 • Rencana Tracing
    tahun, dan riwayat pengobatan TB 10 tahun • Evaluasi sputum BTA fase intensif (bulan ke 5
    dan akhir pengobatan)
    yang lalu.
    • Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan paru
    Rencana Terapi
    ditemukan bunyi nafas tambahan ronkhi (+/+).
    • Rencana pemberian OAT Kategori 3, Pasien TB
    • Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan paru dengan BTA (–) → kategori 1 → 2RHZE 4RH
    hematologi didapatkan leukosit, NLR, dan CRP
    yang meningkat, pada pemeriksaan rontgen
    thorax didapatkan kesan TB Paru lama, curiga
    aktif.
    Prognosis
    Quo ad Vitam : Bonam
    Quo ad Santionam : Dubia ad Bonam
    Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

    Anda mungkin juga menyukai