DESAIN DAN MANAJEMEN

FORMULIR

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES HANG TUAH PEKANBARU
2020/2021

DISUSUN OLEH : DOSEN PENGAMPU :

ELVI SAFERA ARIANTI ( 19021025 ) III B TONA DOLI SILITONGA, A.Md.PK, SKM,M.K.M
A. Formulir Rekam Medis Manual
1.Pengertian
Formulir berasal dari bahasa Belanda formulier . Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang berisi
beberapa pertanyaan formal untuk diisi. Formulir dapat diartikan juga sebagai lembaran kartu atau kertas
dengan ukuran tertentu yang didalamnya terdapat data atau informasi yang bersangkutan dengan transaksi
(pelayanan) yang direkam pertama kalinya sebagai dasar pencatatan dan pengolahan selanjutnya.

Fomulir Rekam medis manual merupakan kumpulan hal-hal penting dari fakta tentang riwayat kesehatan
pasien, termasuk data yang dicatat adalah penyakit terdahulu dan sekarang, dan tindakannya yang ditulis
oleh profesi kesehatan yang merawat pasien tersebut. Rekam medis harus berisi data yang cukup untuk
identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau sebab kedatangan pasien ke rumah sakit, Melakukan
tindakan serta mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat.  Sistem formulir rekam medis
secara manual membutuhkan lembaran-lembaran kertas untuk  mendokumentasikan semua catatan
tentang penanganan pasien
2. Kelebihan Dan Kekurangan Formulir Rekam Medis Dengan Kertas

 Kelebihan rekam medik dengan kertas :

• tidak tergantung dari listrik
• operasional mudah
• tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan computer

 kelemahan rekam medik dengan kertas :

• memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak
• memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan akses yang cukup lama.
• memerlukan beberapa orang untuk mengakses
• resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir dan lain-lain
• banyak kertas yang menumpuk
3. Prinsip Desain Formulir (berbasis kertas)
Menutrut Ahima (2002), untuk membuat formulir perlu memperhatikan prinsip desain formulir antara lain :
• Formulir harus mudah diisi atau dilengkapi
• Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut
• Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan secara jelas
• Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman formulir
• Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir atau disebut bar
coding.
• Bar coding juga mencakup indeks formulir
• Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan penggunaan formulir terkini.
• Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi atau disebut outdated.
• Layout formulir secara fisik harus logis.
• Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan.
• Seleksi jenis huruf yang terstandar, Beberapa pakar menyarankan semua dengan huruf kapital.
• Margin disediakan yang cukup untuk kepentingan hole punches
• Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada formulir.
• Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir
• Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data
4. Pertimbangan Khusus Desain Formulir Berbasis Kertas (Paper Based)
Menurut (Huffman, 1994 : 262) Lima komponen utama biasanya ada pada formulir
kertas, yaitu heading, introductions, instructions, body dan close. Berikut penjelasan
dari masing-masing komponen di bawah ini :
1. Heading 2. Introduction 3. Instruction
 Judul   Posisi
Menjelaskan tujuan
 Sub judul formulir,pengisian  Isi (Lengkap, Jelas)
 No edisi formulir  Routing(tembusan
 Posisi kemana
 No halaman
 Isi (Lengkap, Jelas)

4. Body 5. Close
 Pengelompokkan dan urutannya  Tempat
garis/kotak/bayangan/warna  Tanggal
 Perataan  Waktu
 Margin,Spasi,Huruf (ukuran,jenis)  Tanda tangan
 Cara pengisian  Catatan tambahan
B. Formulir Rekam Medis Elektronik
1. Pengertian
Fomulir elektronik Merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk
menangkap data yang akan diolah didalam pengolahan data elektronik.

Formulir rekam medis merupakan Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa. mengapa, bilamana, dan
bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya”.
(Huffman EK, 1992)

jadi dapat disimpulkan formulir rekam medis elektronik adalah versi dari rekam medis kertas yang dibuat
menjadi elektronik, yang memindahkan catatan-catatan atau formulir yang tadinya ditulis diatas kertas
sekarang kedalam bentuk elektronik. Rekam medis elektronik tidak disertai dengan peringatan (warning),
kewaspadaan (alertness) serta tidak memiliki system penunjang keputusan (Decision Suport System (DSS)).
2. Manfaat Formulir Elektronik 3. Prinsip desain formulir (computer based)
• Tidak pernah kehabisan • Formulir harus dirancang sedemikian
• Tidak pernah ketinggalan jaman hingga menjadi sederhana dan ringkas,
agar pengguna dapat mengerti dan mudah
• Ketidak efisiensian formulir dapat dalam melakukan pengisian formulir
dihindari • Untuk memudahkan identifikasi maka
• Tidak dimungkinkan penggunaan pembuat harus mencantumkan nama
formulir yang salah formulir elektronik
• Pengisian jauh lebih cepat • Untuk mengingat identifikasi maka di
• Penangkapan data dilakukan sekali perlukan nomor identifikasi pada setiap
• Tidak ada data yang mengambang formulir elektronik.
• Memberikan penjelasan tentang tata cara
• Pengolahan formulir lebih mudah
mengisi formulir elektronik.
• Harus melakukan pengecekan validasi agar
tidak terjadinya kerangkapan data.
• Menyediakan prosedur
4. Pertimbangan Khusus Desain Formulir Berbasis Komputer (Computer Based)
1. Format layar
Komputer telah mengubah konsep konvensional formulir karena komputer bersusunan dengan data
di layar, tidak dalam pada formulir tercetak. Fokus elemen data di dalam komputer menggeser
desain dari formulir menjadi format. Jumlah dan variasi format yang tidak terbatas yang bisa diatur
sesuai dengan kebutuhan komunikasi bisa dibuat pada komputer, Penggunaan 'windows' dan
sofwarenya memungkinkan pengguna mendesain formulirnya sendiri pada layar, dan setiap elemen
desain bisa diubah dengan menggunakan 'mouse', jari (pada layar sentuh), ataupun tombol
keyboard. Teknologi komputer sekarang memungkinkan bagian gawat darurat, dan lokasi lainnya
untuk memulai proses admission secara elektronik dan memberikan data dalam format yang
diinginkan oleh tempat-tempat tersebut
2. Hasil Cetakan
Printout ini adalah hasil cetakan dari komputer, yang bisa berupa salinan data yang diperlukan,
catatan, atau laporan yang berisi data yang telah diolah menjadi informasi yang berguna.
pertimbangan dengan printout adalah kerahasiaan informasi di dalam printout, retensi data di
dalam sistem komputer, bentuk-bentuk alternatif penyimpanan. Desain bentuk-bentuk printout
juga merupakan faktor penting
C. Manajemen Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
 Permenkes 269 tahun 2008
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Edna K. Huffman (Health Information Management, Phsyician Record Co, 1994)

Rekam Medis adalah kumpulan dari fakta – fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat
penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang
memberikan pelayanan pada pasien.
 Menurut Depkes RI (2006:11)

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
2. Isi Rekam Medis Permenkes 269/2008
3. Fungsi Rekam Medis 4. Kegunaan Rekam Medis
 Aspek Administrasi. • Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
 Aspek Medis. kesehatan lain.
• Dasar merencanakan pengobatan/perawatan
 Aspek Hukum.
• Bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan
 Aspek Keuangan.
penyakit dan pengobatan
 Aspek Penelitian. • Bahan analisa, penelitian dan evaluasi kualitas
 Aspek Pendidikan. pelayanan
• Melindungi kepentingan hukum
 Aspek Dokumentasi.
• Menyediakan data penelitian dan pendidikan
• Dasar perhitungan biaya pelayanan
• Sumber ingatan sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.
5. Fungsi Rekam Medis

2 3 4 5
1

KOMISARIS PARA UNIT PROFESIONAL

DIREKSI KERJA REKAM
/ DOKTER
PEMILIK REKAM MEDIS
MEDIS
6. Sistem penomoran Rekam Medis
7. Sistem penyimpanan Rekam Medis
Sentralisasi Desentralisasi

Yaitu sistem penyimpanan Yaitu sistem penyimpanan

dokumen rekam medis pasien dengan cara memisahkan
dalam satu kesatuan folder atau dokumen rekam medis antara
map baik di simpan dalam satu rawat jalan, rawat inap dan
folder ditempat penyimpanan.
gawat darurat secara terpisah di
tempat penyimpanan.
D. Macam-macam formulir Rekam Medis
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Tpprj)

 Kartu Identitas Berobat (KIB)

 Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
 Tracer
 Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

2. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

 Kartu Identitas Berobat (KIB)
 Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
 Surat pengantar dirawat inap (ADMISSION NOTE)
3. Assembling 6. Analising dan reporting
 Kartu Kendali  Data kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
 Formulir-formulir rekam medis  Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a)
 Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b)
 Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap (RL
4. Filling 2a.1)
 Tracer  Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan (RL
2b.1)
5. Koding dan Indeksing  Data status imunisasi (RL 2c)
 Data inventarisasi Rumah Sakit (RL 3)
 Indeks Penyakit
 Data ketenagaan Rumah Sakit (RL 4)
 Indeks Dokter
 Data peralatan medik Rumah Sakit (RL 5)
 Indeks Operasi
 Infeksi Nosokomial (RL 6)
 Indeks Kematian
7. Unit rawat jalan 8. Unit Gawat Darurat

 Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan  Formulir yang digunakan sama dengan yang
 Admission Note digunakan di URJ, ditambah dengan formulir

Visum et Repertum. Formulir ini disediakan
Surat Pengantar Rujukan untuk melayani permintaan kepolisian terhadap
 Surat Pengantar Pemeriksaan kasus-kasus penyakit atau kematian yang tidak
Penunjang wajar dan diperlukan keterangan atau saksi ahli.
 Surat Keterangan Formulir ini akan digunakan sebagai alat bukti
 Resep hukum di Pengadilan.
 Informed Consent
9. Unit Gawat Darurat
 Ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien
 Dokumen rekam medis keperawatan
 INFORMED CONSENT
 Laporan operasi atau tindakan
 Laporan anestesi
 Formulir pengawasan harian atau khusus
 Catatan pengobatan
 Lembar konsultasi dan jawaban konsultasi
 Ringkasan perawatan dan pengobatan
 Identitas bayi baru lahir
 Formulir rekam medis bayi baru lahir
 Catatan harian bayi baru lahir
 Catatan harian berat badan bayi lahir
 Formulir rekam medis penyakit
TERIMAKASIH
TERIMAKASIH