CASE Rizky Maulana
CASE Rizky Maulana
CASE Rizky Maulana
MR : 117987
Nama lengkap : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pujorahayu , 30 Juni 1960
Umur : 45 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh perkebunan
Pendidikan : SD
Alamat : Cikopak, Cijaku
ANAMNESIS
• Diambil dari : Autoanamnesa dan
Alloanamnesa
• MRS : 24 Agustus 2020
• Jam : 12.00 WIB
• Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan
lemas dan bengkak
• Keluhan tambahan: terasa pusing sempoyongan,
dan sesak
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Os datang ke IGD dengan keluhan lemas, bengkak, dan
sesak dan Keluhan dirasakan setiap saat tidak menentu.
Terkadang keluhan muncul saat Os sedang beristirahat,
terkadang keluhan juga muncul saat Os sedang
beraktifitas.
Selain lemas Os juga mengeluhkan kelemahan pada otot-
ototnya sejak 1 tahun belakangan. Keluhan tersebut
membuat os susah beraktivitas seperti biasanya.
Konsentrasi os juga menurun dan os juga sering bingung.
Os juga mengeluhkan sering sakit kepala. Nafsu makan
Os menurun sejak sekitar kurang lebih satu tahun yang
lalu.
Os mengatakan suka mengkonsumsi kopi.
Os memiliki riwayat hipertensi dan DM sejak bulan januari
tahun 2017, maka dari itu os sering cuci tidak ada
RIWAYAT KEBIASAAN
Os tidak pernah mengkonsumsi minuman alkohol, tetapi sering
mengkonsumsi kopi.
RIWAYAT PENYAKIT DULU
- Cacar - Malaria - Batu ginjal/saluran kemih
Keadaan
Hubungan Diagnosa Penyebab Meninggal
Kesehatan
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - -
Anak-anak - - -
ANAMNESIS SISTEM
• Kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher
DBN
• Dada : sesak nafas, batuk
• Abdomen: mual, muntah
• Saluran kemih: poliuria
• Saraf dan otot: otot lemah, pusing
• Ektremitas: bengkak
RIWAYAT MAKANAN
• Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
KULIT
Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normaal Pembuluh darah : normal
Suhu raba : hangat Lembab/kering : normal
Keringat : normal Turgor : normal
KEPALA
Ekspresi wajah : normal Simetris muka : simetris
Rambut : tampak beruban Pembuluh temporal : tidak teraba
MATA
Eksolftalmus : tidak ada Enoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : normal Gerakan mata : normal
Lap.penglihatan : normal Tekanan bola mata: normal
Deviatio konjungtiva : tidak ada Nistagmus : tidak ada
Kelopak mata : tampak udema
TELINGA
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : normal
Lubang : normal Penyumbatan : tidak ada
Serumen : normal Perdarahan : tidak ada
MULUT
Bibir : tidak sianonis Tonsil : normal
Langit-langit : normal Bau nafas : tidak bau
Trismus : normal Lidah : normal
Faring : tidak hiperemis
LEHER
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran
DADA
Bentuk : simetris
Buah dada : normal
Sela iga : normal
PARU
Depan Belakang
Inspeksi Kanan
Kiri Simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi Kanan
Kiri Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Non Farmakologis
Istirahat
Terapi nutrisi dan balance cairan
Kateter
Farmakologis