LAPORAN KASUS

HEMATEMESIS MELENA
EC GASTROPATI NSAID

JUMADIL HASRI (K1B120014)

PEMBIMBING : dr. Dwiana Pertiwi T. M.Sc., Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN

Nama : TN. N
Umur : 48 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Kolaka, 5 November 1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Nurul Yaqin, Kel. Dawi-Dawi, Kec.
Pomala
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : Jumat, 03 November – 07 November 2021
 ANAMNESIS Riwayat penyakit sekarang

Keluhan Utama Riwayat penyakit dahulu

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Benyamin
Guluh Kolaka dengan keluhan muntah darah
warna kehitaman yang dialami sehar sebelum
masuk Rumah Sakit, denga frekuensi 3 kali
muntah darah. Pasien juga mengeluh BAB
Muntah Darah darah warna kehitaman dan lemas. Pasien tidak Riwayat keluhan
mengeluhkan demam. Namun pasien yang sama dialami 1
mengeluhkan nyeri pada ulu hati yang bulan yang lalu
dirasakan hilang timbul dan semakin memberat
2 hari terakhir. BAK pasien dalam batas
normal

Riwayat penyakit keluarga Riwayat kebiasaan Riwayat pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat

Riwayat kebiasaan terlambat anti nyeri golongan Nsaid
Riwayat keluhan
makan, Riwayat mengkonsumsi tidak teratur ketika merasa
yang sama dalam
keluarga tidak ada makanan yang berminyak, nyeri pada sendi (ibuprofen
merokok dan jamu-jamuan)
 KEADAAN UMUM

• Keadaan umum : Sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6

• Status Gizi : Normal

• BB : 63 kg, TB : 170 cm, IMT : 21,79

STATUS
GENERALIS
TANDA VITAL

• Tekanan darah : 140/90 mmHg

• Nadi : 88 x/menit

• Penapasan : 20 x/menit

• Suhu : 36,4 0C

• SpO2 : 99 %
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kepala Normocephal, Simetris
Rambut Hitam, Tidak mudah tercabut
Kulit Ikterik (-), pucat (+)
Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (+), Exopthalmus (-/-), edema palpebra (-/-), refleks kornea (+),
Mata
refleks pupil (+), gerakan bola mata dalam batas normal (+).
Hidung Epistaksis (-/-), rinorhea (-/-)
Telinga Otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Bibir pucat (+), bibir kering (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-), candidiasis (-), tepi hiperemis (-), tremor
Mulut
(-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1.
Leher Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP Normal
Inspeksi : Normochest, Pergerakan hemithorax simetris kiri dan kanan, Retraksi sela iga (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), vokal fremitus simetris
Thoraks Paru
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
 STATUS GENERALIS

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra, thrill (-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-)

Inspeksi : Perut cembung (+), ikut gerak nafas.

  Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Abdomen Palpasi : Nyeri epigastrium (+), Pembesaran hepar (-), lien (-)
Perkusi : Timpani (+) asites (-),

Inspeksi : Edema pretibial (-/-), peteki (-), deformitas (-), eritema (-)
Ekskremitas
Palpasi : Ekstremitas tidak terdapat edema, tidak terdapat krepitasi dan teraba hangat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (3/11/21)

Test/ Jenis
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan

WBC 8,59 4 - 10 103/ul

Imunologi (3/11/21) RBC 1,74 4 – 6,50 106/ul
HGB 4,1 13 - 16 g/dL

Test/ Jenis HCT 13,0 36 - 46 %

Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan MCV 74,3 80 – 97 fL
MCH 23,6 27 - 34 pg
Anti SARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif  
MCHC 31,5 32 - 37 g/dL
PLT 217 150 - 450 103/ul
LYM% 22,4 20 - 50 %
MXD% 5.7 3 - 15 %
NEUT% 68,7 37 - 72 %
LYM# 1.92 0.8 - 5 103/ul
MXD# 0.8 0.1 - 1.5 103/ul
NEUT# 5,90 1,5 – 7,2 103/ul
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah dan Imuno Serologi (4/11/21)

Test/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 124 <140 Mg/dl

Creatinin 1,9 0,1-1,3 mg/dl

Ureum 99 10-50 mg/dL

SGOT 14 <38 u/l

SGPT 13 <35 u/l

Bil. Total 0,2 <1,1 mg/dl

Bil. direk 0,09 <0,25 mg/dl

Albumin 2,8 3,5-5,5 g/dl

HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif -

RESUME
Tn. N datang ke IGD Rumah Sakit Benyamin Guluh Kolaka dengan keluhan muntah darah warna kehitaman yang
dialami sehari sebelum masuk Rumah Sakit, dengan frekuensi 3 kali muntah darah. Pasien juga mengeluh BAB
darah warna kehitaman dan lemas. Pasien tidak mengeluhkan demam. Namun pasien mengeluhkan nyeri pada ulu
hati yang dirasakan hilang timbul dan semakin memberat 2 hari terakhir. BAK pasien dalam batas normal. Keluhan
lain, seperti batuk, nyeri tenggorokan, pilek, batuk darah, berkeringat pada malam hari, sesak, dan nyeri saat
berkemih disangkal oleh pasien.
Pasien memiliki riwayat penyakit yang sama sebulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga memiliki riwayat
kebiasaan makan terlambat dan merokok. Selain itu pasien memiliki riwayat konsumsi obat anti nyeri golongan
Nsaid rutin ketika merasakan nyeri pada sendi (ibuprofen dan jamu-jamuan)

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, bibir pucat, dan nyeri regio epigastrium. Hasil pemeriksaan
laboratorium darah rutin menunjukkan RBC menurun (1,74 x 10 6/ul), HGB menurun (4,1 g/dl), HCT menurun
(13,0%), serta MCV MCH MCHC menurun
DIAGNOSIS SEMENTARA

Hematemesis Melena
ec Gastropati Nsaid +
Anemia
PENATALAKSANAAN

• IVFD NaCl 0,9% 500 ml/8

jam
• Omeprazole 1 vial / 5 jam
syringpump
• Asam Traneksamat 1 Ampul /
8 jam / iv
• Transfusi PRC 2 kantong
• Furosemide 1 ampul/iv
FOLLOW UP
Hari/ Tanggal Anamnesis dan Pemfis Pasien Instruksi DPJP Hari/ Tanggal Anamnesis dan Pemfis Pasien Instruksi DPJP
Rabu, 03 Subjek : Muntah darah frekuensi 3 Planning : Kamis, 04 Subjek : BAB hitam Planning :
November kali, BAB Hitam sejak kemarin - IVFD NaCl 0,9% 500 November Objek : KU: Lemah, Composmentis,  
2021 Objek : ml/8 jam 2021 GCS E4V5M6 - IVFD NaCl 0,9% 500 ml/8
KU: Lemah Composmentis, GCS- Omeprazole 1 vial / 5 jam TD: 140/90 mmHg jam
E4V5M6 syringpump N: 88x/menit - Omeprazole 1 vial / 5 jam
TD: 150/84 mmHg - Asam Traneksamat 1 P: 20x/menit syringpump
N: 113x/menit Ampul / 8 jam / iv S: 36,4 oC - Asam Traneksamat 1
P: 20x/menit - Transfusi PRC 2 kantong SpO : 96 %
2
Ampul / 8 jam / iv
S: 36,7 oC - Furosemide 1 ampul/iv Konjungtiva anemis, bibir pucat, nyeri - Transfusi PRC 1 kantong
SpO : 99 %
2
- Makanan bubur saring tekan epigastrium. - Furosemide 1 ampul/iv
Konjungtiva anemis (+), Bibir pucat Darah Rutin : - Makanan bubur saring
(+), Nyeri epigastrium. - RBC : 2,47 x 10 /ul
6
 
Darah Rutin: RBC menurun (1,74 x - HGB : 6,5 g/dl
106/ul), HGB menurun (4,1 g/dl), - HCT : 19,3%
HCT menurun (13,0%), serta MCV - MCV : 78,1 fL
MCH MCHC menurun - MCH : 26,3 pg
Assessment : - MCHC : 33,7 g/dl
Hematemesis Melena ec Gastropati Assessment :
Nsaid + Anemia Hematemesis melena ec Gastropati
  Nsaid
Anemia
 FOLLOW UP
Hari/ Tanggal Anamnesis dan Pemfis Pasien Instruksi DPJP Hari/ Tanggal Anamnesis dan Pemfis Pasien Instruksi DPJP

Jumat, 05 Subjek : Planning : Sabtu, 06 Subjek : Planning :

November 2021 BAB Hitam (-), susah tidur   November Susah tidur, belum BAB - IVFD NaCl 0,9% 500
Objek : - IVFD NaCl 0,9% 500 ml/8 2021 Objek : ml/8 jam
KU: Lemah, Composmentis, GCS jam KU: Lemah, Composmentis GCS - Omeprazole 1 vial / 5 jam
E4V5M6 - Omeprazole 1 vial / 5 jam E4V5M6 syringpump
TD: 140/100 mmHg syringpump TD: 120/90 - Dulcolax
N: 100x/menit - Dulcolax N: 80x/menit - Transfusi PRC 1 kantung
P: 20x/menit - Makanan bubur saring P: 20x/menit - Makanan bubur saring
S: 37,5 oC   S: 36 0C
SpO : 97 %
2
SpO2: 97%
Konjungtiva Anemis, Nyeri Epigastrium Konjungtiva Anemis (-), Nyeri
Menurun. Epigastrium minimal.
Pemeriksaan Lab: Assesment :
- RBC : 3,06 x 106/ul Hematemesis melena ec Gastropati
- HGB : 8,0 g/dl Nsaid
- HCT : 23,8% Anemia
- MCV : 78,8 fL
- MCH : 26,3 pg
Assessment :
Hematemesis melena ec Gastropati
Nsaid
Anemia
 
FOLLOW UP
Hari/ Tanggal Anamnesis dan Pemfis Pasien Instruksi DPJP
Minggu, 07 Subjek : Planning :
November 2021 Susah tidur, BAB (+) Rawat Jalan
Objek :
KU: Membaik, Composmentis GCS
E4V5M6
TD: 120/90
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S: 36 0C
SpO2: 97%
Konjungtiva Anemis (-), Bibir Pucat (-),
Nyeri Epigastrium minimal.
Assesment:
Pasien Boleh Pulang
ANALISIS KASUS
KASUS TEORI

Pasien datang dengan keluhan muntah darah warna Diagnosis pada kasus ini sesuai dengan pengertian
kehitaman yang dialami sehari sebelum masuk Rumah hematemesis melena. Hematemesis adalah dimuntahkannya
Sakit, dengan frekuensi 3 kali muntah darah. Pasien juga darah dari mulut, darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/
mengeluh BAB darah warna kehitaman dan lemas. Pasien gumpalan/ cairan warna merah cerah) atau berubah karena
tidak mengeluhkan demam. Namun pasien mengeluhkan enzim dan asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk
nyeri pada ulu hati yang dirasakan hilang timbul dan seperti butiran kopi. Melena yaitu keluarnya tinja yang lengket
semakin memberat 2 hari terakhir. BAK pasien dalam dan hitam seperti aspal (ter) dengan bau khas, yang
batas normal. menunjukkan perdarahan SCBA serta dicernanya darah pada
  usus halus. Dimana penyebab kelainan diatas dapat berasal dari
kelainan esofagus, kelainan lambung, dan kelainan
duodenum.1,2
Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang semakin Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik
memberat 2 hari terakhir dan dari hasil pemeriksaan perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah
fisik didapatkan konjungtiva anemis, bibir pucat, efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor
nyeri tekan epigastrium. lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat
Serta pasien memiliki riwayat kebiasaan meminum memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia,
obat-obatan anti nyeri golongan Nsaid. ulkus, erosi, hingga perforasi.3
Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan
keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti
ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah
memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan
tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulcerating. 4
Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin Salah satu penyebab anemia adalah akibat dari perdarahan saluran cerna atas. Pada
menunjukkan RBC menurun (1,74 x 10 6/ul), HGB kasus menunjukan hasil dari penurunan HB, MCV, MCH yang menandakan adanya
menurun (4,1 g/dl), HCT menurun (13,0%), serta anemia mikrositik hipokrom akibat penyakit kronik.5
MCV MCH MCHC menurun
Terapi/ Obat yang diberikan : Terapi medikamentosa
 IVFD NaCl 0,9% 500 ml/8 jam Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi dua yaitu non-medikamentosa dan medikamentosa.
 Omeprazole 1 vial / 5 jam syringpump Penatalaksanaan non-medikamentosa antara lain bed rest, puasa hingga perdarahan berhenti dan diet cair. Dan
 Asam Traneksamat 1 Ampul / 8 jam / iv penatalaksanaan medikamentosa antara lain :
 Transfusi PRC 2 kantong cairan infus Ringer Laktat (RL 20 tetes/menit),
 Furosemide 1 ampul/iv paracetamol 3x500 mg,
  omeprazole 2x40 mg tablet,
sukralfat 2x500 mg intravena, Transfusi jika Hemoglobin (Hb). 6
Analgetik diberikan paracetamol 3x500 mg. Diberikan juga Proton Pump Inhibitor (PPI) yaitu omeprazole dimana
obat-obat golongan PPI mengurangi sekresi asam lambung dengan jalan menghambat enzim H+, K+, Adenosine
Triphosphatase (ATPase) (enzim ini dikenal sebagai pompa proton) secara selektif dalam sel-sel parietal. Jika
Hemoglobin (Hb) < 8 gr/dl atau perdarahan masif dan terdapat tanda-tanda kegagalan sirkulasi maka pasien dapat
diberikan transfusi.7

PROGNOSIS Prognosis cukup baik apabila dilakukan penanganan yang tepat. Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam
 Ad Vitam : Dubia ad Bonam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif. 8
 Ad Functionam : Dubia ad Bonam
 Ad Sanactinam : Dubia ad Bonam
 
THANK YOU
[email protected]