BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2022

UNIVERSITAS HALU OLEO

Chronic Kidney Disease Grade v +

Hipertensi + Anemia
Sitti nurhastiawati, S.Ked
K1B1 20 057
Pembimbing:
dr. Tety Yuniarti Sudiro., Sp.PD,FINASIM
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S.
Tangga lahir : 05-05-1995
Umur : 26 tahun
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamt : Desa Rakadua, Poleang Barat, Bombana
No RM : 5948xx
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Muntah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD dengan keluhan muntah sejak 1 minggu yang lau,
dengan frekuensi 2-3 kali/hari. Pasien mengeluh lemas, keluhan ini sudah
sering dirasakan pasien sejak kurang lebih 3 bulan terakhir. Pasien demam (+)
sejak 2 hari SMRS, BAB cair 1 hari SMRS dengan frekuensi 1-2 kali/hari.
Batuk (-), Pasien pernah mengalami gejala yang sama 1bulan yang lalu dan
melakukan hemodialisa.
 ANAMNESIS
Riwayat pengobatan :
Pasien pernah melakukan hemodialisa 2 kali dan tidak melakukan control
kembali.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat social ekonomi : Rokok (-) dan Alkohol (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
● Keadaan umum : Sakit Sedang
● Kesadaran : Compos Mentis
● Tekanan Darah : 198/128 mmHg
● Nadi : 84x/menit
● Pernafasan : 20x/menit
● Suhu : 37,00C
● SpO2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kulit Berwarna sawo matang, pucat (-) memar (-) kemerahan pada wajah (-)
  Normocephal
Kepala Rambut Tidak mudah tercabut

Mata Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),Exopthalmus (-), edema palpebra
  (-/-), Gerakan bola mata dalam batas normal, kornea refleks (+) pupil refleks
  (+)
Hidung
Telinga Epitaksis (-) rinorhea (-)
Mulut Otorrhea (-) nyeri tekan mastoid (-)
Bibir pucat (+) bibir kering (-) perdarahan gusi (-) lidah kotor (-) candidiasis (-)
tepi hiperemis (-)
Leher Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-) dan tiroid (-),
Peningkatan JVP (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks Paru Inspeksi : Pergerakan hemithorax simetris kiri dan kanan. Retraksi sela
iga (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), vokal fremitus dalam batas normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal dextra,
batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
Palpasi : Supel, defans muskuler (-).nyeri tekan (-).
Vesica fellea tidak teraba, murphy sign (-). Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani keempat kuadran abdomen (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-)

Ekstremitas Inspeksi : Edema pada ekstremitas (-/-).

Palpasi
-Ekstremitas atas tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
krepitasi dan teraba hangat
-Ekstremitas bawah tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
krepitasi dan teraba hangat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin 27/02/2022
Parameter Hasil Rujukan Satuan
WBC 6.84 4.00-10.00 103/uL
NEU 3.68 1.1-7.0 103/uL
LYM 1.68 0.7-5.1 103/uL
MON 0.64 0.0-0.9 103/uL
EOS 10.2 0.5-5.0 %
BAS 0.14 0.0-0.2 103/uL
RBC 1.80 4.5-5.5 103/uL
HGB 4.7 11-17.9 g/dl
HCT 13.9 37.0-48.0 %
MCV 77.2 80-98 Fl
MCH 26.1 28-33 pg
MCHC 33.8 31.5-35.0 g/dl
RDW-SD 35.2 35-56 Fl
PLT 237 150-450 103/Ul
MPV 9.6 4.0-15.2 Fl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
IMUNOLOGI
Parameter Hasil Rujukan
Rapid Test Antigen Negatif Negatif
SARS COV 2

Rapid Test Antigen SARS COV 2

Parameter Hasil Rujukan
Anti HIV 1 Non Reaktif Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah
Parameter Satuan Rujukan
SGPT 8 <31
SGOT 4 <31
Ureum 257 10-50
Kreatinin 37,8 0.9-1.1

Elektrolit
Parameter Satuan Rujukan
Natrium darah 128.3 135-145
Kalium darah 4.8 3.5-55
Klorida darah 91.9 98-108
MENGHITUNG LAJU FILTRASI
GLOMERULUS
Menghitung laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan menggunakan rumus
Kockroft-Gault :
GFR = (140 – umur) x Berat Badan ÷ 72 x kreatinin plasma
= (140 – 26) x 59 ÷ 72 x 37,8
= 114 x 59 ÷ 2.721,6
= 2,47 ml/menit/1,73m2
 RESUME
Tn. S ke UGD dengan keluhan muntah sejak 1 minggu yang lau, dengan frekuensi 2-3 kali/hari. Pasien
mengeluh lemas, keluhan ini sudah sering dirasakan pasien sejak kurang lebih 3 bulan terakhir. Pasien
demam (+) sejak 2 hari SMRS, BAB cair 1 hari SMRS dengan frekuensi 1-2 kali/hari. Pasien pernah
mengalami gejala yang sama 1 bulan yang lalu dan melakukan hemodialisa. Pemeriksaan fisik
ditemukan konjungtiva anemis dan bibir pucat. Pemeriksaan darah rutin ditemukan RBC : 1,80
106/ul, HGB : 4,7 g/dl, HCT : 13,9 %, MCV : 77,2 fl, MCH : 26,1 pg dan kimia darah Ureum : 257 dan
Kreatinin : 37,8.
Menghitung laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan menggunakan rumus Kockroft-Gault :
GFR = (140 – umur) x Berat Badan ÷ 72 x kreatinin plasma
= (140 – 26) x 70 ÷ 72 x 37,8
= 114 x 59 ÷ 2.721,6
= 2,47
Sehingga GFR pada pasien ini yaitu :
GFR = 2,47 ml/menit/1,73m2
DIAGNOSIS SEMENTARA
● Chronic Kidney Disease Grade V
● Hipertensi Maligna
● Anemia

DIAGNOSIS BANDING
● Acute Kidney Injury (AKI)
● Acute on CKD
● Glomerulonefritis Kronik
PENATALAKSANAAN
● IVFD RL 16 tpm
● Inj. Ondansemtron 1 amp/8 jam IV
● Inj. Pantoprazole 1 vial/24 jam IV
● Clonidine 3x2 tab
● Transfusi PRC 4 unit
Hari / Tanggal
FOLLOW UPAnamnesis dan Pemeriksaan Fisik Intruksi DPJP

Minggu, 27 S : Muntah, Lemas, Bab cair, Demam P:

Februari O : KU : sakit sedang, compos mentis, tampak  IVFD RL 16 tpm
2022 lemas  Inj. Ondansemtron 1 amp/8
TD : 198/128 mmHg N : 84 x/menit jam IV
S : 37,0 C P : 20x/menit Inj. Pantoprazole 1 vial/24 jam

SpO2 : 99%
IV
Pemeriksaan fisik
 Clonidine 3x2 tab
Mata : Konjungtiva Anemis (+)
 Transfusi PRC 4 unit
Mulut : bibir pucat (+)
 Edukasi untuk Hemodialisa
Hasil Pemeriksaan Laboratorium  
Darah Rutin (27/02/2022)
RBC : 1,80 106/ul HGB : 4,7 g/dl
HCT : 13,9 % MCV : 77,2 fl
MCH : 26,1 pg
Kimia Darah (27/02/2022)
Ureum : 257
Kreatinin : 37,8
A : - CKD Stage V
- Anemia
- Hipertensi
 FOLLOW UP
Senin, 28 S : Lemas P:
Februari O : KU : Sakit sedang, compos mentis,  IVFD RL 16 tpm
2022 tampak lemah  Inj. Pantoprazole 1 vial/24
Tanda vital :
jam IV
TD : 153/98 mmHg
N : 70x/menit  Clonidine 3x2 tab
RR : 18x/menit  Transfusi PRC 2 unit
S : 36,5oC  Hemodialisa
SpO2 : 98%  
Pemeriksaan Fisik :
Mata :Konjungtiva anemis (-)
Mulut : bibir pucat (-)
Pemeriksaan Penunjang
A: - CKD Stage V
- Hipertensi
- Anemia
 FOLLOW UP
Selasa, 1 S : Lemas P:
Maret O:  IVFD RL 16 tpm
2022
Keadaan umum: Sakit sedang, compos  Inj. Pantoprazole 1 vial/24
mentis, tampak lemah
jam IV
Tanda vital :
TD : 167/108 mmHg  Telmisartan 1x1
N : 86x/menit  Aminefron
RR : 22x/menit Transfusi PRC 1 unit

S : 36,0oc  
SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis (-)
Mulut : bibir pucat (-)
A : - CKD Stage V
- Hipertensi
- Anemia
 FOLLOW UP
Rabu, 2 S : Lemas P:
Maret O:  IVFD RL 16 tpm
2022
Keadaan umum: Sakit sedang, compos  Inj. Pantoprazole 1 vial/24
mentis, tampak lemah
jam IV
Tanda vital :
TD : 189/122 mmHg  Telmisartan 1x1
N : 84x/menit  Aminefron
RR : 20x/menit  
S : 36,0oc  
SpO2 : 97%  
Mata : Konjungtiva anemis (-)
Mulut : bibir pucat (-)
A : - CKD Stage V
- Hipertensi
- Anemia
 FOLLOW UP
Kamis, 3 S : Lemas P:
Maret O:  IVFD RL 16 tpm
2022
Keadaan umum: Sakit sedang, compos  Inj. Furosemide 1 amp
mentis, tampak lemah
sebelum transfusi
Tanda vital :
TD : 185/118 mmHg  Inj. Pantoprazole 1 vial/24
N : 88x/menit jam IV
RR : 20x/menit Telmisartan 1x1

S : 36,5oc
 Aminefron
SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis (-)  Transfusi PRC 1 unit
Mulut : bibir pucat (-)  
A : - CKD Stage V
- Hipertensi
- Anemia
 FOLLOW UP
Jumat, 4 S : Lemas P:
Maret O:  IVFD RL 16 tpm
2022
Keadaan umum: Sakit sedang, compos  Inj. Pantoprazole 1 vial/24
mentis, tampak lemah
jam IV
Tanda vital :
TD : 189/134 mmHg  Telmisartan 1x1
N : 88x/menit  Aminefron
RR : 22x/menit Lansoprazole 2x1

S : 36,0oc
 Pasien boleh pulang
SpO2 : 98%
Mata : Konjungtiva anemis (-)  
Mulut : bibir pucat (-)
A : - CKD Stage V
- Hipertensi
- Anemia
 PROGNOSIS
● Ad Vitam : Dubia ad Bonam
● Ad Functionam : Dubia ad Malam
● Ad sanactionnam : Dubia ad Malam
 ANALISIS KASUS
USIA & JENIS KELAMIN
KASUS TEORI
Tn. S Usia 26 tahun Penyakit Ginjal Kronis merupakan penyebab kematian peringkat
ke 27 di dunia tahun 1990 dan meningkat menjadi urutan ke-18
pada tahun 2010.
Pada tahun 2011 sekitar 113.136 pasien di Amerika Serikat
mengalami  End Stage Renal Diseasse (ESDR), penyebab
utamanya adalah diabetes dan hipertensi dengan jumlah kasus
terbanyak ditemukan pada usia lebih dari 70 tahun
Prevalensi gagal ginjal pada laki-laki (0,3%) lebih tinggi
dibandingkan dengan perempuan (0,2%). Berdasarkan
karakteristik umur prevalensi tertinggi pada kategori usia diatas
75 tahun (0,6%), dimana mulai terjadi peningkatan pada usia 35
tahun ke atas.
 ANALISIS KASUS
GEJALA KLINIS
KASUS TEORI
Pasien ke UGD dengan keluhan muntah Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi :
sejak 1 minggu yang lau, dengan frekuensi a) sesuai dengan penyakit yang medasari seperti diabetes
2-3 kali/hari. Pasien mengeluh lemas, melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius,
keluhan ini sudah sering dirasakan pasien hipertensi, hiperurisemia, SLE dan lain sebagainya.
sejak kurang lebih 3 bulan terakhir. Pasien b) sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, lethargi,
demam (+) sejak 2 hari SMRS, BAB cair 1 anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan
hari SMRS dengan frekuensi 1-2 kali/hari. (volume overload), neuropati perifer, pruritus, perikarditis,
Pasien pernah mengalami gejala yang kejang-kejang sampai.
sama 1 bulan yang lalu dan melakukan c) gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia,
hemodialisa. ostedistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik,
gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium,
khlorida).
 ANALISIS KASUS PEMERIKSAAN FISIK
KASUS TEORI
TD : 198/128 mmHg
N : 84 x/menit
S : 37,0 C
P : 20x/menit
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Mata : Konjungtiva Anemis (+)
Mulut : bibir pucat (+)
Pemeriksaan penunjang :
Darah Rutin (27/02/2022)
RBC : 1,80 106/ul HGB : 4,7 g/dl
HCT : 13,9 % MCV : 77,2 fl
MCH : 26,1 pg
Kimia Darah (27/02/2022)
Ureum : 257
Kreatinin : 37,8
LFG = 2,47 ml/menit/1,73m2
 Teori
Pada stadium paling dini CKD, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve). Pada keadaan dimana basal LFG masih normal atau
malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi ginjal yang progresif yang ditandai dengan
peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60% pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik) tapi
sudah terjadi peningkatan urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG dibawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang
nyata seperti, anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya.
Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi
gangguan keseimbangan air yaitu hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG
dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius dan pasien memerlukan terapi pengganti ginjal antara lain dialisis atau
transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.
Indikasi Hemodialisa Cito
- Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata seperti : mual, dan muntah, diare
- Hyperuremic Syndrome : Ureum darah lebih > 200 mg/dl, atau kenaikan ureum darah lebih dari 100 mg/dl per hari
- Ensefalopati atau neuropati uremik
- Perikarditis uremik
- Overload Syndrome : Udem paru akut dengan overhydration refrakter terhadap Diuretika ( tidak bisa ditanggulangi
dengan obat diuretika ) Hiperkalemia refrakter (K serum > 6mEq/L), setelah terapi konservatif gagal
- Asidosis metabolik refrakter dengan bikarbonat serum kurang dari 10 mEq/L atau pH < 7,15 setelah terapi konservatif
gagal • Anuria berkepanjangan ( >5 hari)
 ANALISIS KASUS
PENGOBATAN
KASUS TEORI
IVFD RL 16 tpm Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus. Pemakaian obat

antihipertensi diamping bermanfaat untuk memprekecil risiko kardivaskular juga sangat
 Inj. Ondansemtron 1 amp/8 jam IV penting untuk memprelambat pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi
 Inj. Pantoprazole 1 vial/24 jam IV hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Beberapa studi membuktikan

Clonidine 3x2 tab bahwa, pengendalian tekanan darah mempunyai peran yang sama pentingnya dengan

pembatasan asupan protein. Disamping itu, sasaran terapi farmakologis sangat terkait
 Aminefron dengan derajat proteinuria. Saat ini diketahui secara luas bahwa, proteinuria
 Transfusi PRC 4 unit merupakan faktor risiko terjadinya pemburukan fungsi ginjal, dengan kata lain derajat

Hemodialisa proteinuria berkaitan dengan proses perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal

kronik.
Pada pasien CKD dengan anemia dapat dimulai evaluasi pada saat kadar hemoglobin
≤ 10 g% meliputi evaluasi terhadap status besi, mencari sumber perdarahan, morfologi
eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis dan lain sebagainya. penatalaksanaan
terutama ditujukan pada penyebabnya. Pemberian eritropoitin (EPO) merupakan hal
yang dianjurkan. Dalam pemberian EPO ini, status besi harus selalu mendapat
perhatian karena EPO memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya. Pemberian
transfusi pada CKD harus dilakukan secara hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat
dan pemantauan yang cermat. Transfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat
dapat mengakibatkan kehilangan cairan tubuh, hiperkalemia dan pemburukan fungsi
gnjal. Sasaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11 – 12 g/dl.
THANKS!

CREDITS: This presentation template was created by

Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics
& images by Freepik