LK 1

LAPORAN NICHOLAS WIJAYA
ARIF MAULANA HARAHAP
KASUS
MOUZA ABIYYU RIVANY
Penguji: Prof. dr. Bidasari Lubis Sp.A(K)

DATA PASIEN
NAMA : SINTIA SIMANJUNTAK

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
USIA : 15 TAHUN
TANGGAL LAHIR : 10-07-2008
ALAMAT : SIPAHUTAR,
TARUTUNG
AGAMA : ISLAM
NO.RM : 00872551
2
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : PUCAT
TELAAH :
• Pucat sudah dialami pasien sejak satu hari sebelum masuk IGD RSUP HAM
• Haid tidak berhenti, sudah 3 bulan, pasien mengaku biasanya haid 4 hari, paling lama 7 hari, namun kali ini haid tidak
berhenti. Darah haid merah kehitaman, pekat, ada gumpalan, dan banyak (satu hari pasien mengaku bisa ganti pembalut
hingga 4 kali)
• Riwayat perdarahan dari hidung dijumpai terus menerus dua hari sebelum masuk IGD RSUP HAM. Riwayat gusi
berdarah dijumpai, saat ini tidak dijumpai hidung dan gusi berdarah
• Bintik-bintik merah dan lebam-lebam dijumpai di seluruh lapang tubuh.
• Riwayat nyeri kepala hebat dan lemas-lemas dijumpai, saat ini tidak dijumpai
• Demam tidak dijumpai saat ini, riwayat demam tidak dijumpai
• Riwayat bepergian ke daerah endemis dalam 2 minggu terakhir tidak dijumpai
• Riwayat BAB hitam dijumpai, riwayat BAK kemerahan dijumpai
• Nyeri perut tidak dijumpai, mual muntah tidak dijumpai
RPT : pasien merupakan pasien lama HOM dengan diagnosa ITP Kronik + Sangkaan Cushing Syndrome +
Dyslipidemia + Overweight
RPO : Omeprazole 2x20 mg, Asam traneksamat 3x500 mg, Prednison 5-4-4 tab
RPK : Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita kelainan yang sama dengan pasien, kanker, maupun kelainan
darah
Riwayat Imunisasi : Tidak Jelas
3
PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens
Sensorium : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

HR : 92x/menit
RR : 23x/menit
SpO2 : 98% room air
Temp : 36,4C
Status Antropometri
BB : 64,5 kg BB/U : 108%

TB : 151 cm TB/U : p10-25
BB/TB : 122%
BMI : 26,5 (p50-75)
BBI : 45 kg
4
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephaly, deformitas (-), scar (-)

Mata : RC (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Deviasi (-), mukosa tenang, Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (-), sariawan (-), tonsil hiperemis (-) T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-), scar (-), keloid (-)
Thorax (Paru)
• Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi dada (-), iga ngambang (-)
• Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru. Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-), Stridor (-/-)
Thorax (Jantung)
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : HR 92x/menit
• Perkusi : - Kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra
- Kanan bawah: SIC IV linea mid clavicularis dextra
- Kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
- Kiri bawah: SIC IV linea parasternalis sinistra
• Auskultasi : Reguler, S1(+), S2 (+), Murmur (-), Gallop (-) 5
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : soepel, hepar dan lien tidak teraba, peristaltik normal

Alat gerak : Akral hangat, CRT < 3 detik, Pulsasi sentral = perifer, SpO2 98% room air
Kulit : a/r generalisata stretch mark multiple (+), hematoma (+), purpura (+)
6
FOTO KLINIS PASIEN
7
FOTO KLINIS PASIEN
8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab RSUP HAM:

• Darah Lengkap
• Faal hemostasis
• AGDA + Elektrolit
• Urinalisis
• Morfologi Darah Tepi
• Imunoserologi
• Liver function test
9
10
11
12
13
14
15
16
17
FOTO
THORAX
• Posisi asimetris, inspirasi tidak cukup

• Jaringan lunak tampak normal
• Trakea ditengah, mediastinum tidak melebar
• CTR 61%, kesan kardiomegali
• Sinus dan diafragma dalam batas normal
• Hilus normal
18
DIAGNOSIS BANDING
• Immune Trombositopenia (ITP)

• hemofilia
• Leukemia
• von Willebrand disease
DIAGNOSIS KERJA
• ITP Kronik + Anemia ec penyakit kronis + Sangkaan Cushing Syndrome + Dyslipidemia + Overweight
TERAPI
Ruangan:
• IVFD D5% NaCl 0,45% 20 ml/jam
• Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam/IV
• Prednison 5-4-4 tab
• Omeprazole 2x20 mg (PO)
• Vit D 1 x 2000 IU
Pulang:
• Prednison tab 5 mg
• Eltrombopag olamine rebozet 1 x 25mg/hari
19
DISKUSI
Indikasi rawat inap pasien dengan diagnosis ITP

• Kadar trombosit <20.000/l dengan atau tanpa gejala perdarahan (trombosit pasien 15.000/ l)
• Perdarahan berat (Menstruasi tidak berhenti, darah banyak)
• Kecurigaan adanya perdarahan intracranial
• Usia < 3 tahun
• Diagnosis belum bisa dipastikan
• Pasien dengan komorbid yang meningkatkan risiko perdarahan (overweight, dislipidemia)
Indikasi transfusi TC pada pasien trombositopenia:

• Kadar trombosit <20.000/ l dengan perdarahan mukosa berulang
• Kadar trombosit <50.000/ l dengan kecurigaan perdarahan intracranial
• Kadar trombosit <150.000/ l pada pasien ITP yang menjalani operasi atau prosedur tindakan
• Perdarahan retina
• Perdarahan berat seperti perdarahan organ
20
EVALUASI KEBERHASILAN TERAPI:
• Corticosteroid-dependent: Kebutuhan konsumsi kortikosteroid untuk menjaga kadar trombosit ≥ 30.000/µL
dan/atau mencegah perdarahan
• Durable response: Kadar trombosit ≥ 30.000/µL atau dua kali kadar awal dalam 6 bulan
• Early response: Kadar trombosit ≥ 30.000/µL atau dua kali kadar awal dalam 1 minggu
• Initial response: Kadar trombosit ≥ 30.000/µL atau dua kali kadar awal dalam 1 bulan
21
THANK YOU
22

LK 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN NICHOLAS WIJAYA

ARIF MAULANA HARAHAP

Penguji: Prof. dr. Bidasari Lubis Sp.A(K)

NAMA : SINTIA SIMANJUNTAK

Sensorium : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

BB : 64,5 kg BB/U : 108%

Kepala : Normocephaly, deformitas (-), scar (-)

Abdomen : soepel, hepar dan lien tidak teraba, peristaltik normal

Pemeriksaan Lab RSUP HAM:

• Posisi asimetris, inspirasi tidak cukup

• Immune Trombositopenia (ITP)

Indikasi rawat inap pasien dengan diagnosis ITP

Indikasi transfusi TC pada pasien trombositopenia:

Anda mungkin juga menyukai