RSUD Dr.

SAIFUL ANWAR MALANG

Instalasi Anestesiologi dan Rawat Intensif
Key point

• Nutrisi
• Makronutrient dan Mikronutrient
• Nutrisi Enteral
• Nutrisi Parenteral
• Teknik pemberian
• komplikasi
Metabolisme???
 Metabolisme berasal dr bahaya yunani ,
METABOLE yang artinya berubah

Metabolisme
Semua proses kimiawi yang terjadi dalam tubuh
makhluk hidup
NUTRISI
• Merupakan substansi organik yang dibutuhkan
organisme untuk fungsi normal dari sistem
tubuh, pertumbuhan, dan pemeliharaan
kesehatan
• Tujuan utama : memberikan nutrisi pada pasien
untuk mempertahankan hidupnya dengan
mempertimbangkan renspon terhadap stress,
kebutuhan energi pada kondisi klinis tertentu
Indikasi pemberian nutrisi pada
pasien kritis

• Pasien kritis harus sesegera mungkin diberikan

asupan nutrisi karena pemberian nutrisi dapat
menurunkan morbidity dan mortality
• Apabila asupan nutrisi per oral pasien tidak
adekuat dalam 24 – 48 jam, maka harus
diberikan nutrisi melalui intravena

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care:2009

Intake kalori tidak adekuat

gangguan pada :
- sintesa protein
- regenerasi sel
- proses penyembuhan.
BEE meningkat dengan suhu (13% per ° C), dan tingkat stres

Morgan’s Clinical Anesthesiology 4th edition : 2007

Kebutuhan nutrisi pasien kritis

• 25 – 30 kcal/kgBB/hr
KEBUTUHAN NUTRISI

4 jenis nutrien utama, yaitu:

1. Makronutrien (karbohidrat, protein, lipid)
menyuplai energi bagi tubuh
2. Vitamin membantu penggunaan makronutrien dan
mempertahankan jaringan tubuh.
3. Mineral mempertahankan homeostasis, dan
4. Air sbg pelarut dalam tubuh, dan sbg alat transport
untuk mendistribusikan nutrien ke jaringan.
KEBUTUHAN MAKRONUTRIENT
( KH, LEMAK DAN PROTEIN )

• KH = 50 – 60 % dari total Kalori

• Lemak = 40 - 50% dari total kalori
• Protein = 0,7 – 1,5 gram/kgbb/hari
Protein dipakai sebagai energi, tetapi sebagai
bahan anabolisme

Perbandingan protein dan energi non protein pada

pasien yang stabil dan yang mengaami stress
metabolik tidak sama. Perbandingan protein dan
kalori non protein penting untuk mencegah
terjadinya protein Sparing effect
 Hypermetabolic Response to
Stress—Cause

Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000.
INDIKASI PEMBERIAN NUTRISI
ENTERAL DAN Penilaian nutrisi
PARENTERAL
Fungsi pencernaan

Ya tidak

Nutrisi enteral Nutrisi Parenteral

Fungsi sal. cerna Jangka pendek Jangka panjang

Normal Compromized PPN (< 7 hari) TPN (>7 hari)

Nut. standar Formula khusus Fungsi sal cerna

baik
Cukup, lanjut Nutrien Cukup, lanjut ke
oral tolerance Diet komplek
Ya tidak
Tidak cukup,
tambah parenteral
Nutrisi Enteral ( NE )
Nutrisi enteral/ Enteral Nutrition (EN) adalah nutrisi
yang diberikan pada pasien yang tidak dapat
memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute
oral, formula nutrisi diberikan melalui tube ke
dalam lambung (gastric tube), nasogastrik tube
(NGT), atau jejunum dapat secara manual
maupun dengan bantuan pompa mesin
(gastrostomy dan jejunum percutaneous)

(Yuliana, 2009)
INDIKASI PEMBERIAN NE
• PRINSIP :
Diberikan pada pasien yang tidak bisa makan melalui oral
Tujuan :
- Memenuhi kebutuhan optimal nutrisi pasien
- Mencegah atropi usus
- Mempertahankan fungsi barier usus
- Menghambat absorbsi toksi
- Mencegah translokasi bakteri usus
- Mempertahankan dan memperbaiki imunitas usus
- Mengurangi infeksi
- Menurunkan permiabilita mukosa usus
- Meningkatkan aliran darah splanikus
- Lebih ekonomis dan fisiologis
Faktor yang perlu diperhatikan pada
pemberian NE

• Keadaan pasien
• Jenis makanan
• Penempatan ujung kateter
• Bahan pipa sondenya
 Kontraindikasi pemberian NE
(Juornal Of Enteral Nutrition In Critical Care: 2013)
Monitoring pasien dengan nutrisi
Enteral

• Posisi pasien HOB 30 – 45 °

• Observasi volume residu setiap 3-4 jam
• Apabila residu lambung 50% atau lebih (setelah
2 kali pemberian NE) maka usul penggunaan
promotility agent
• perlu assesment ulang mengenai : Bising usus,
pengunnaan sedasi

AJCC .AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, May 2012

 KEBUTUHAN KALORI
kasus Kebutuhan Protein
kalori(K/kgBB/hr) ( Gr/kgbb/hari)
Luka bakar 25-30 1,5 – 2,5
Gagal hati 25 1,0 – 1,2
Multiple trauma 25 1,5 – 2,0
Gagal ginjal 25 1,5 Dg HD
1,0 -1,2 tanpa HD
AKI+CRRT 1.25
me 0,25gr per hari
Kondisi kritis 25 - 30 1

A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support in Adult Acute and Chronic Renal Failure :
2010
Pemberian NE sebagai Gut
Feeding
• TUJUAN :
Memberi makan pada usus
Bermanfaat dalam meningkatkan pertahanan mukosa
usus dan mencegah translokasi bakteri sehingga
memperkecil keungkinan terjadinya gagal organ
multiple

- Tahap pemberian
- Inttermiten
- continous
JENIS MAKANAN
Pemilihan Formula NE
1.Cair/ Blenderized RS
2.Formula komersial
FORMULA KOMERSIAL

• KEUNTUNGAN
- Densitas kalori tinggi
- Mudah lewat pipa kecil
- Kontaminasi sedikit
- Ditoleransi dengan baik

PENGELOMPOKAN FORMULA KOMERSIAL

1. Polimerik : Ensure, Isocal
2. Semi elemental
3. Elemental : Peptamen
4. Formula khusus penyakit tertentu : Peptisol, Neomune,
Oxepa
METODE PEMBERIAN

• KONTINUE : diberikan terus menerus selama

24 jam dengan tetesan

• INTERMITTEN
Bolus : kecepatan < 30 ml/ menit
Tetesan diselinggi masa Istirahat
KOMPLIKASI PEMBERIAN
NE
Komplikasi GIT
Komplikasi Pemasangan sonde
Komplikasi metabolik
KOMPLIKASI GIT

• DUMPING SYNDROME :
Pada pasien kritis :
Nyeri/kram abdomen
Kecenderungan
Kejang perut mengalami :
Mual - Residu gaster tinggi
Muntah - Kostipasi
Distended’Hipokalemia - Diare
Diare - Distensi abdomen
- Muntah
Tidak nyaman - regurgitasi
Gangguan pengosongan
lambung
KOMPLIKASI METABOLIK

Hipo/hipernatremia
Hipo/hipergikemia
Overhidrasi
Hipofospatemia
Hipocalsemia
Textbook of critical care: 6 ed
NUTRISI
PARENTERAL
DEFINISI:
Pemberian cairan steril
yang mengandung beberapa
atau semua bahan gizi yang
diperlukan untuk mendukung
kehidupan yang diberikan
melalui pembuluh darah vena
untuk perawatan sementara
atau jangka panjang.
2 JENIS NUTRISI PARENTERAL:

TOTAL PARENTERAL NUTRITION ( TPN )

Diberikan kepada seseorang yang tidak bisa
makan apapun dan harus menerima semua
bahan gizi yang diperlukan sehari-hari melalui
jalur i.V

PARTIAL PARENTERAL NUTRITION / PERIPHERAL

PARENTERAL NUTRITION( PPN )
DIBERIKAN UNTUK PERIODE SINGKAT, UNTUK
MENGGANTI SEBAGIAN NUTRISI YANG DIPERLUKAN
SEHARI-HARI DAN HANYA MELENGKAPI SUATU DIET
NORMAL.
INDIKASI NUTRISI
PARENTERAL
Adalah untuk mencukupi kebutuhan nutrisi pasien yang
tidak dapat dipenuhi secara adekuat dengan nutrisi
enteral atau oral.
MISAL:
Traktus gastrointestinal tidak berfungsi,
Ketidakmampuan menggunakan traktus
gastrointestinal,
Muntah yang tidak terkontrol,
Diare berat karena kelainan usus,
Output melalui fistula enterokutan ( >500cc / hari )
Malabsorbsi berat.
KONTRA INDIKASI
Tidak dibenarkan nutrisi parenteral diberikan
ketika pasien bisa makan dan cukup
mengabsorbsi nutrisi dari oral atau melalui
pipa selang makan atau pada pasien-pasien
terminal.

Pada prinsipnya, tujuan dari pemberian nutrisi

adalah meminimalkan kehilangan protein dan
energi pada penderita-penderita yang diduga
kekurangan asupan nutrisi melalui enteral
maupun parenteral.
REKOMENDASI PEMBERIAN TPN SECARA
KLINIS :

HEMODINAMIK STABIL,
TIDAK FEBRIS,
TIDAK SESAK,
START LOW, GO SLOW, END SLOW.
CAIRAN NUTRISI

VOLUME

SUMBER ENERGI

PROTEIN

ELEKTROLIT

VITAMIN MINERAL

OSMOLARITAS
SUMBER ENERGI,
A. KARBOHIDRAT
Fungsi karbohidrat terutama sebagai
Sumber Energi ( Dr. GLUKOSA )
MONOSAKARIDA ( HEKSOSA ) Hasil Pencernaan
KARBOHIDRAT terutama :
GLUKOSA
FRUKTOSA
GALAKTOSA
• RUKTOSA dan GALAKTOSA di hati GLUKOSA
 Karbohidrat......
PaCO2 NAIK, VENTILASI NAIK
R/ KARBOHIDRAT + LIPID
MINIMAL GLUKOSA 150 – 200 gr/Hari
JANGAN > 5 – 6 gr/kgBB/HARI
MAKIN TINGGI KANDUNGAN KALORI MAKIN
TINGGI OSMOLARITAS CAIRAN
B.LIPID (LEMAK)
Sumber lemak :
Makanan
Biosintesis
Simpanan tubuh adiposit
Lemak diemulsi oleh garam empedu – disintesis
oleh liver & disimpan dlm empedu mudah
dicerna & diserap
Transportasi membentuk kompleks dg protein
•lipoprotein
 Lipid.....
Tidak meningkatkan paco2
minimal 2x / minggu
Osmolaritas 270 – 550 mosm / l
Tetes 24jam
Dosis: max 50% total kalori (npc)
Kadar tg >300mg%  tidak diberikan
1gr = 9 k.Cal
Volume rendah  kalori tinggi
C. PROTEIN
MENAIKKAN BALANS NITROGEN POSITIF
PADA PASIEN KRITIS, MENURUNKAN
LAJU KEHILANGAN PROTEIN
DOSIS: 0,8 – 1,5 gr/kgBB/HARI
R/ AMIPAREN 10%
AMINOSTERIL 10%
AMINOVEL 600
PROTEIN SPARING EFFECT (1gr PROTEIN
HARUS DILINDUNGI OLEH 25 k.cal
KH/LIPID
ELEKTROLIT

Na+ = 2 – 4 mEq/kgBB/hari

K+ = 1 – 2 mEq/kgBB/hari
OSMOLARITAS

PPN
900mOsm/L
TPN
OSMOLARITAS [ m.Osm/L]

OSMOLARITAS CAMPURAN:

V1.O1 + V2.O2 + V3.O3

=
V1 + V2 + V3
CONTOH MENGHITUNG OSMOLARITAS
CAMPURAN

TRIPAREN NO-1 (1000cc), AMIPAREN – 10%

(500cc), LIPOVENOUS – 20% (500cc)
OSMOLARITAS CAMPURAN =
1400x1 + 880x0,5 + 400x0,5
1 + 0,5 + 0,5

= 1020 mOsm/L
7 PAGI 7 PAGI
7 PAGI 7 PAGI 7 PAGI 7 PAGI

TRIOFUSIN AMINOSTERIL LIPOVENOUS

500 10% 10%

1000 500 500

16 tts / mnt 8 tts / mnt 8 tts / mnt

THREE WAY STOPCOCK

VOLUME : 2000ml
PPN NPC : 1000 k.cal
24 JAM As.Amino : 50gr
VENA PERIFER OSMOL : 535 mOsm/L
TEKNIK PEMBERIAN

• multiple bottle
• all in one
MULTIPLE BOTTLE SYSTEM
Asam Amino, glucosa & Emusli lipid
Diadministrasikan secara paralel

Kekurangan:
• Seringkali menimbulkan gangguan elektrolit
• Risiko infeksi
• Risiko medication eror lebih tinggi
• Perlu waktu untuk mix cairan

Keuntungan :
Lebih flexible dalam adjustment nutrisi
 Pemberian Nutrisi dalam single bottle
Lipid, glukosa & Asam amino
Diberikan sendiri-sendiri dalam kemasan terpisah
Risiko infeksi lebih besar
JPEN 2012;36 (2):169-176
Kemungkinan penyebab infeksi akibat
pemberian infus
(according to Schmitz, 1980)

Karena itu
Nutrisi dalam
ALL IN ONE bag
LEBIH AMAN
Dibanding single
bottle
-ASPEN guideline
2016-
ALL IN ONE SYSTEM (AIO, 3-IN-1)

Semua komponen nutrisi masuk dalam 1

kantong
Diperkenalkan di Montpelier, France, oleh
Solasal & Joyeux in 1972
Mengapa All in One ?
 Manipulasi lebih sedikit = Hanya ada 1
koneksi dan 1 tusukan= Menurunkan
risiko infeksi terkait kateter
 Cost effective
 Waktu kerja perawat lebih efisien
 Komplikasi
1. Pemasangan :
- perifer : phlebitis  nekrosis lokal
- sentral : hematotorak, pneumotorak
trombosis vena sentral
emboli udara.
2. Sistemik : bakteriemia  sepsis
3. Metabolik : hiperglikemia, hiperlipidemia
steatosis hepar (SGOT &
SGPT  + hepatomegali)
Komplikasi
SARAN RENCANA MONITORING
UNTUK TPN
PARAMETER FREKUENSI
• GLUKOSA DARAH HARIAN
• TANDA VITAL TIAP 6 JAM
• ELEKTROLIT DARAH HARIAN
• BUN HARIAN
• KALSIUM DAN FOSFOR DARAH HARIAN
• MAGNESIUM, ENZYM HEPATIC, TIAP 2 HARI
DAN BILIRUBIN DARAH
• TRIGLISERIDA DARAH, TIAP 1 MINGGU
KOLESTEROL, DAN ALBUMIN
• ESTIMASI INTAKE NUTRIEN HARIAN
• MONITORING PEMASUKAN HARIAN
CAIRAN DAN ELIMINASI
• BERAT BADAN HARIAN
KOMPLIKASI,

METABOLIK,
- OVER DOSIS SUBSTRAT
- LAJU INFUS YANG TERLALU CEPAT
- PEMAKAIAN LAMA
MEKANIK
- PHLEBITIS
- THROMBOPHLEBITIS
- EMBOLI
- NYERI
- VENOUS SPASME
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakseimbangan nutrisi : Nutrisi lebih dr

kebutuhan tubuh
Kettidakseimbangan nutrisi : Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Risiko tinggi Aspirasi
Gangguan keseimbangan cairan : overload
Gangguan keseimbangan cairan : dehidrasi
dll
RENCANA KEPERAWATAN

• Kaji status nutrisi (intake nutrisi)klien

• Kaji faktor penyebab inadekuat asupan nutrisi
• Hitung kebutuhan nutrisi klien
• Monitoring haemodinamik selama pemberian
nutrisi
• Evaluasi balance cairan secara periodik
• Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan
penunjang komplikasi pemberian nutrisi
• Kolaborasi dengan tim gizi pemberian asupan
nutrisi
 Nutrisi tidak menentukan hasil
pengobatan, namun nutrisi yang
optimal akan memepercepat recovery
dan meningkatkan efektivitas terapi
SEKIAN TRIMAKASIH, SELAMAT
BELAJAR