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    Modulo Richiesta Rimborso

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    MODULO di RICHIESTA RIMBORSO

    Da inviare al FONDO V.I.S. c/o Blue Assistance Ufficio Liquidazione Danni - Corso Svizzera, 185 10149 Torino
    Per informazioni
    dallestero +39
    AZIENDA/ENTE

    ________________________

    ISCRITTO /DIPENDENTE
    Cognome e nome

    ASSISTITO

    Iscritto Coniuge/Convivente Figlio Altro


    Persona cui si riferiscono le spese

    CODICE FISCALE
    Indirizzo ove restituire la documentazione Via/C.so
    CAP

    Localit

    __________________________________
    Num. Civ.

    Prov.

    Recapito telefonico

    Altre coperture sanitarie del nucleo famigliare NO SI,


    Compagnia/Fondo/Cassa

    Desidero attivare per questa denuncia il servizio INFO SMS sullo stato della pratica.

    N.Cellulare

    DATI BANCARI (OBBLIGATORI)


    Cognome e nome del/i titolare/i del c/c

    IBAN

    EVENTO CUI SI RIFERISCE LA RICHIESTA DI RIMBORSO


    RICOVERI e/o INTERVENTI
    Ricovero con/senza intervento chirurgico
    ambulatoriale
    Parto naturale
    Periodo di degenza dal

    al

    Day Hospital con/senza intervento chirurgico


    Parto cesareo/aborto terapeutico

    Intervento

    pre e/o post ricovero/intervento

    Motivo del ricovero

    Documentazione da allegare alla richiesta di rimborso:


    - Ricovero/Day Hospital: copia della cartella clinica completa rilasciata da struttura sanitaria
    - Intervento ambulatoriale: relazione medica riportante il dettaglio delle prestazioni effettuate
    - Originali degli eventuali giustificativi di spesa (fatture, parcelle, etc) relativi allevento
    - Diaria sostitutiva (riconosciuta per i ricoveri a totale carico del SSN): copia della cartella clinica completa rilasciata da struttura sanitaria

    EXTRARICOVERO (prestazioni non connesse a Ricoveri e/o interventi)


    Patologia
    Documentazione da allegare alla richiesta di rimborso:
    - Prescrizione medica con indicazione della presunta patologia e/o della relativa diagnosi
    - Originali dei giustificativi di spesa (fatture, parcelle, etc) relativi allevento
    - Cure dentarie (qualora la polizza ne preveda la valutazione di rimborso): necessario il dettaglio delle prestazioni effettuate
    - Lenti/occhiali (qualora la polizza ne preveda la valutazione di rimborso): necessaria la dichiarazione medica di variazione del visus
    - Certificato del Pronto Soccorso (in caso di infortunio)

    Documentazione relativa a prestazione gi presa in carico da Blue Assistance in forma diretta

    DOCUMENTAZIONE DI SPESA
    N ricevuta

    Data

    Ente emittente / Professionista

    Importo in Euro

    Trattenere una copia di tutta la documentazione inviata

    Data

    Firma dellassistito (o di chi ne esercita la patria potest)

    Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla
    comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione delle pratiche relative alla copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso
    operativo, Fondo V.I.S., Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Compagnia di Assicurazioni e Societ di Servizi, e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate.
    Rimane fermo che tale consenso condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.

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