Manuale - Di.antibioticoterapia Empirica.A.O.U Città.d.Salute.e.d.Scienza - Torino.Presidio Molinette.2017

A.O.
U Città della Salute

e della Scienza di Torino
Presidio Molinette
Manuale di
Terapia Antibiotica
Empirica
Reparti di Medicina, Chirurgia
Generale e Urologia
C.I.O. – Gruppo EBM
Versione 3 – giugno 2017
Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 1

GRUPPO DI LAVORO
Nome Struttura di Appartenenza Qualifica
R Arcari SC Medicina Interna 3 U Dirigente Medico
P Baron SC Medicina Urgenza (MECAU) Dirigente Medico
P Cassolino SC Chirurgia Generale d’Urgenza 3 e PS Dirigente Medico
F Cattel SC Farmacia Ospedaliera Dirigente Farmacista, gr EBM, CIO, CA, AS
R Cavallo SC Microbiologia Virologia U Dirigente Medico, gr EBM, CIO, CA, AS
A Comba SC Geriatria e Malattie Metaboliche dell’osso U Dirigente Medico
S Corcione Università degli Studi di Torino Specializzanda in Malattie Infettive
C Costa SC Microbiologia Virologia U Dirigente Medico
FG De Rosa SC Medicina Interna 4U (Infettivologo) Dirigente Medico, CIO, CA, AS
SAI Ferrero SC Medicina Interna 5 U Dirigente Medico
F Ficara SC Medicina Interna 5 Dirigente Medico
F Fissore SC Medicina Interna 5 Dirigente Medico
L Fossati SC Microbiologia Virologia U Dirigente Medico
SV Maule SC Medicina Interna 4 U Dirigente Medico
B Lillaz SC Urologia U Dirigente Medico
E Lupia SC Medicina Urgenza (MECAU) Dirigente Medico, gr EBM
S Morra di Cella SC Medicina Interna 1 U Dirigente Medico
G Mingrone SC Chirurgia Generale 1U Dirigente Medico
P Pasquero SC Medicina Interna 1 U Dirigente Medico
P Peasso SC Medicina Interna 2 U Indirizzo D’Urgenza Dirigente Medico
A Piceghello SC Microbiologia Virologia U Specializzando Microbiologia
I M Raciti SC Qualità, Risk Management e Accreditamento Dirigente Medico, gr EBM
L Scaglione* SC Medicina Interna 5 U Dirigente Medico, gr EBM
C Silvestre SC Direzione Sanitaria Presidio Molinette CIO, CA, AS, gr EBM,
A Tarozzo SC Farmacia Ospedaliera Dirigente Farmacista
* coordinatore
Revisori
 Il dr A Busca (SC Ematologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sulla Neutropenia febbrile
 Il dr L Besso (SC Nefrologia Dialisi e Trapianto U) ha collaborato alla revisione del capitolo sulle Infezioni Urinarie
 Il dr A Marzano (SC Gastroenterologia U) ha collaborato alla revisione del capitolo sulle Infezioni Addominali
 Il dr G Cadario (SC Allergologia e Immunologia Clinica) ha collaborato alla revisione del capitolo sull’Allergia ai β-lattamici

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
REPARTI DI MEDICINA E CHIRURGIA
INDICE
 Note per gli utilizzatori
 Legenda
 Approccio al paziente che riferisce “allergia a penicillina”
 Nuovi Antibiotici
 Tabelle di terapia antibiotica empirica
o Vie Respiratorie
o Sistemiche (non Neutropenico, Neutropenico)
o Strategie terapeutiche delle infezioni invasive da Candida
o Addome
o Vie urinarie
o Cute e Sottocute
o Ossa e Articolazioni
o Sistema Nervoso Centrale
o Cuore
o Profilassi endocardite
o Infezioni CVC-correlate
 Dosaggio degli antibiotici
 Costi degli antibiotici più frequentemente utilizzati

Note per gli utilizzatori
Note Generali: Le indicazioni contenute in questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le decisioni nel singolo paziente devono
essere prese dal medico, combinando le indicazioni di questo documento con il giudizio clinico e con le preferenze del paziente. In quest’ottica il
medico può doversi discostare in modo significativo dalle indicazioni fornite dal documento; si raccomanda, nel dubbio, di consultare il consulente
infettivologo. Deve essere sottolineato che i dati di sensibilità agli antibiotici del nostro ospedale possono aver determinato scelte di terapia antibiotica
empirica differenti da quelle proposte dai documenti internazionali. Per quanto riguarda il dosaggio dei farmaci nei pazienti con pesi estremi e con
insufficienza renale, soprattutto se molto grave (eGFR <10 ml/min, dialisi), si raccomanda di consultare il materiale informativo dei singoli farmaci, i
consulenti nefrologo, farmacista e infettivologo.
Note su Sepsi: in questo documento viene utilizzata la definizione di SEPSI I-II basata sui criteri SIRS – la nuova definizione (SEPSI-3) non è stata
introdotta in quanto, essendo ancora poco utilizzata, si correva il rischio di fraintendimenti. Pertanto le definizioni usate nelle tabelle sono:
- Sepsi = due o più criteri SIRS (T> 38°C o <36°C, GB >12000, Fc >90/m’, Fresp >20/m’) + sospetta causa infettiva
- Sepsi Grave = Sepsi + danno d’organo (Lattato >2 o PAO <90 o SatO2 <90 o ridotta diuresi o alterazione di INR/Creatinina/Bilirubina/PLTs)
- Shock Settico = Sepsi Grave che non ha risposto al trattamento con fluidi (cioè con necessità di amine)
Note sul “Paziente Allergico alla Penicillina” (vedi anche tabella a pag. xx): nelle tabelle, la colonna “Allergia alla Penicillina” è stata
suddivisa in “Allergia Lieve” e “Allergia Grave”; tale distinzione è analoga a quella fatta al John Hopkins Hospital (Antibiotic Guidelines 2015-2016;
Treatment Recommendations For Adult Inpatients -http://www.hopkinsmedicine.org/amp/guidelines/Antibiotic_guidelines.pdf). I pazienti con
“Allergia Lieve” hanno un basso rischio di avere una reazione allergica grave se trattati con cefalosporine di IV generazione o con i carbapenemici; i
pazienti con “Allergia Grave” devono invece essere trattati con farmaci alternativi ai beta-lattamici (chinolonici, aminoglicosidi, tetracicline,
vancomicina, linezolid, daptomicina); da ricordare che, al momento di pubblicazione del manuale, non è più disponibile l’aztreonam. Questa strategia
ha lo scopo di non negare i beta-lattamici ai pazienti a basso rischio di reazione allergica; si deve ricordare che le alternative ai beta-lattamici possono
presentare delle criticità quali le resistenze (nel nostro ospedale E coli isolato da emocolture è resistente ai chinolonici nel 40-50% dei casi) o la
tossicità (es aminoglicosidi).
In caso di anamnesi dubbia, utilizzare una strategia terapeutica senza beta-lattamici e quindi consultare l’allergologo e
l’infettivologo per modificare il trattamento.

Legenda
AMG= gentamicina o amikacina o tobramicina Fr= frequenza respiratoria
Amika= amikacina Genta= gentamicina
Am/Inib= ampicillina/sulb o amossicillina/clav IVU= infezione vie urinarie
Azitro= azitromicina Levo= levofloxacina
C-III = ceftriaxone o cefotaxime MDR= Multi Drug Resistant (bacteria)
C-IV = cefepima Metro= metronidazolo
Chino= ciprofloxacina o levofloxacina MRSA=S aureus meticillino-resistente
cIAI= infezioni addominali complicate MSSA=S aureus meticillino-sensibile
Cipro= ciprofloxacina Os= per os
Clinda= clindamicina PAO= pressione arteriosa
Dapto= daptomicina Pip/taz= piperacillina/tazobactam
eGFR= estimated Glomerular Filtration Rate TMP/SMX=trimetoprim/sulfametossazolo
ESBL = beta-lattamasi a spettro esteso Tige = tigeciclina
Ev= endovena Tobra= tobramicina
FdR= Fattori di Rischio Vanco= vancomicina

Nuovi Antibiotici
Antimicrobial Stewardship: i seguenti farmaci sono da utilizzare su indicazione del consulente infettivologo, previa compilazione di richiesta motivata
Farmaco Spettro e Indicazioni Dosaggio Note
Ceftarolina - Infezioni batteriche della cute e delle eGFR >50 = 600 mg ev /12h in 60’ Cautela in pazienti epilettici
(ZINFORO) strutture cutanee (ABSSSI) eGFR 30-50 = 400 mg ev /12 h in 60’
- Polmoniti comunitarie eGFR 10-30 = 200 mg ev/12h in 60’
*incluso MRSA * se emodialisi: dopo la seduta dialitica
Ceftobiprolo Polmoniti comunitarie e nosocomiali, eGFR >50 = 500 mg ev /8h in 2 ore

(MABELIO) esclusa la polmonite associata a eGFR 30-50 = 500 mg /12 h in 2 ore
ventilazione meccanica eGFR 10-30 = 250 mg /12 h in 2 ore
*incluso MRSA Emodialisi = 250 mg/24 h in 2 ore
Dalbavancina Infezioni batteriche della cute e delle 1.500 mg in singola infusione oppure Possibile incremento transaminasi.
(XYDALBA) strutture cutanee (ABSSSI) 1.000 mg seguiti, dopo 7gg, da 500 mg Infondere in almeno 30 minuti o possibilità di
eGFR 10-30 = 1125 mg in singola insorgenza “red man syndrome”
infusione oppure
750 mg seguiti dopo 7gg da 375 mg
Ceftolozane/tazobactam - Infezioni complicate delle vie urinarie eGFR >50= 1.5 g ev/8h in 1 ora Scarsa azione su anaerobi intestinali:
(ZERBAXA) - Pielonefriti acute eGFR 30-50 = 750 mg ev/8 h in 1 ora associare metronidazolo in cIAI
- Infezioni complicate addominali (cIAI) eGFR 10-30 = 375 mg ev/8h in 1 ora
Ceftazidime/avibactam - IVU complicate e Pielonefriti acute eGFR >50= 2.5 g ev/8h in 2 ore Scarsa azione su anaerobi intestinali:
(ZAVICEFTA) - Infezioni complicate addominali (cIAI) eGFR 30-50 = 1.25 g/8h in 2 ore associare metronidazolo in cIAI
- HAP e polmonite ventilatore associata eGFR 10-30 = 0,75 g/0,1875 g /12 h in 2
- Infezioni causate da Gram-neg aerobi se ore
opzioni terapeutiche limitate
Isavuconazolo - Aspergillosi invasiva 200 mg ev /8h per le prime 6 dosi (48 h) e Disponibile anche in compresse da 100 mg
(CRESEMBA) - Mucormicosi invasiva se amfotericina B è a seguire 200 mg die ev Controindicato con induttori forti di CYP3A4/5
inappropriata Nessun aggiustamento se eGFR 10-50 Non studiato in Child C

Tabelle di terapia antibiotica empirica
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’
- Nei pazienti ricoverati: Ag urinari legionella/pneumococco, emocolture e colturale su escreato
- Nei pazienti ricoverati: quando il decorso clinico è favorevole (febbre, PCR, PAO, Fp, SatO2) e il pz si alimenta, passare alla terapia per OS
- Se il decorso clinico è favorevole, nei pz con età >40aa e/o fumatori, effettuare Rx Torace di controllo dopo 15 giorni dalla sospensione della terapia
Patologia I scelta Allergia a penicillina (nota pag 2) Terapia os/Durata ev+os
Acquisita in Comunità
Paziente dimesso da PS Levo Switch: (Amox/clav + Azitro) o

Giovane e Sano: Amox ± Azitro/Claritro (Cefixima + Azitro) o Levo
Gli altri: (Amox/clav + Azitro) Durata tot: 5-7 gg2
Polmonite comunitaria Paziente ricoverato Stop terapia se apiretico >48h,
(Am/inib o C-III) + Azitro os o ev decorso favorevole e stabile
Valutare Vanco/Linezolid se FdR per
MRSA (nota 3)
Acquisita in Comunità con FdR
(BPCO grave e/o bronchiettasie e uso frequente di steroidi e antibiotici/immunocompromesso/recente e/o frequenti ricoveri)
(Pip/taz o Cefep) + Azitro Allergia lieve: C-IV + Azitro Switch: (Amox/clav + Azitro) o
Polmonite comunitaria Allergia grave 1 Levo
Valutare Vanco/Linezolid se FdR per
MRSA (nota 3) Vanco/Linezolid + Levo/Cipro4 ± Durata tot: 5-7 gg2
AMG
Antibiotici da utilizzare su indicazione del consulente infettivologo: linezolid, ceftarolina, ceftobiprolo.
Note a polmonite acquisita in comunità
1) Allergia grave se reazione precoce (<1 ora), con orticaria, angioedema, flushing, broncospasmo, edema laringeo, vomito/diarrea, ipotensione. Si
possono considerare non gravi le forme ritardate (>1 ora), senza le caratteristiche di quelle gravi e con interessamento solo cutaneo (rash
maculopapulare/morbilliforme), soprattutto se >5-10 aa. Il rischio di cross-reattività con cefalosporine III-IV e con carbapenemici è basso.
2) Considerare un allungamento della durata della terapia nei seguenti casi: a) Legionella/Micoplasma/pseudomonas/acinetobacter: 14 gg b)
risposta clinica lenta, immunocompromissione grave: 10-14 gg c) cavitazione, empiema, infezione metastatica (endocardite o meningite): ≥ 14 gg
3) considerare l’aggiunta della vancomicina/Linezolid se: 1) polmonite necrotizzante/cavitazione 2) shock settico o insufficienza respiratoria 3)
colturale su escreato positivo 4) polmonite in corso di influenza 5) emodialisi - sospendere se emocolture/escreato negativi
4) In questi casi usare i seguenti dosaggi: Ciprofloxacina = 400 mg/8ore ev – Levofloxacina = 500 mg/12 ore ev

POLMONITE ACQUISITA IN OSPEDALE (non associata a ventilatore)
< 5gg senza FdR
Sepsi:C-III Levo Durata: 5-7 gg1

Sepsi grave/Insuff. Resp.: Vedi sotto
> 5gg o < 5gg ma con FdR
(BPCO grave e/o bronchiettasie e uso frequente di steroidi e antibiotici/immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti ricoveri)
(Pip/taz o C-IV) Allergia lieve: C-IV Durata: 7 gg1
Nota 2 aggiungere Vanco se rischio MRSA
Allergia grave5:
Nota 3 sostituire con Carba se rischio ESBL Vanco + Chino4 ± AMG
Elevato rischio di morte (Pip/taz o C-IV) + Vanco + AMG Allergia lieve: (C-IV o Mero/Imip) + Durata: 7 gg1
(sepsi grave/shock Vanco + AMG
settico, necessità Nota 3 sostituire con Carba se rischio ESBL Allergia grave5:
ventilazione) Vanco + AMG + Chino4
Antibiotici da utilizzare su indicazione del consulente infettivologo: linezolid, ceftobiprole, ceftazidime/avibactam, colistina
Note a polmonite acquisita in ospedale
1) Considerare un allungamento della durata della terapia nei seguenti casi: a) Legionella/Micoplasma/pseudomonas/acinetobacter: 14 gg b)
risposta clinica lenta, immunocompromissione grave: 10-14 gg c) cavitazione, empiema, infezione metastatica (endocardite o meningite): ≥ 14 gg
2) Considerare l’aggiunta di Vanco o Linezolid se: a) ricovero prolungato, b) uso prolungato di antibiotici, c) pz proveniente da rianimazione, d)
emodialisi, e) ferita chirurgica o lesioni da decubito, f) CVC o altro hardware impiantato, g) droghe ev h) storia di infezione/colonizzazione da MRSA -
sospendere se emocolture/escreato negativi
3) meropenem o imipenem se: a) uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro b) provenienti da reparti con elevata incidenza di MDR – es
rianimazione, c) colonizzati o recente infezione con EBSL+, c) portatori di CV, pielostomie, drenaggi biliari, ecc e frequente uso di antibiotici
4) In questi casi usare i seguenti dosaggi: Ciprofloxacina = 400 mg/8 ore ev – Levofloxacina = 500 mg/12 ore ev
maculopapulare/morbilliforme), soprattutto se >5-10 aa. Rischio di cross-reattività con cefalosporine III-IV e con carbapenemici è basso.

BPCO Riacutizzata
Considerare antibiotico se: Amox/Clav os o Cefixima os Switch: Cefixima o Amox/Clav o
↑ volume escreato, ↑ EV solo se via orale non tollerata Levo Levo
purulenza e ↑ dispnea o se Pz. Critico e FdR per P. aerug: Durata: 5-7 gg
ventilazione meccanica Pz critico e FdR per P. aeruginosa: Allergia lieve: C-IV
Uso antibiotico Pip/taz o C-IV Allergia grave1: Chino2
scoraggiato se PCT<0,1
- Eseguire colturale su escreato – attenzione a colonizzazione: se il pz sta migliorando non modificare terapia
- FdR per Pseudomonas: BPCO grave e/o bronchiettasie e uso frequente di steroidi e antibiotici, recente intubazione, immunocompromesso grave
ASCESSO Polmonare e EMPIEMA Pleurico
Acquisita in Comunità o Acquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR
Am/inib o (C-III + Clinda) Allergia lieve: C-III + Clinda Switch: Amox/clav

1
Allergia grave : (Clinda + Levo)
Acquisita in ospedale (> 5gg) o acquisita in comunità con FdR (immunocompromesso/recente o frequenti ricoveri)
Pip/Taz o (C-IV + Clindamicina) Allergia lieve: C-IV + Clinda Switch: Amox/clav ± Levo
Merop/Imip se rischio ESBL (nota 3) Allergia grave1: Levo2 + Clinda
Ascesso: considerare drenaggio percutaneo – sempre valutazione chirurgo toraco-polmonare – se non risponde considerare broncoscopia.
Durata terapia: sino a risoluzione o stabilizzazione radiologica della lesione
Empiema: 1) sempre toracentesi, eseguire: colorazione di Gram/Micobatteri, PCR per micobatteri, colturale aerobi/anaerobi/micobatteri, esame
citologico, pH, emocromo+formula, LDH, glucosio, prot. tot 2) considerare posizionamento drenaggio se pus o versamento voluminoso, ispessimento
pleurico, sepimentazioni, pH< 7.20 o glicemia <60 mg/dl – 3) sempre valutazione chirurgo toraco-polmonare.
Durata terapia: 4-6 settimane - da valutare caso per caso
Note: il metronidazolo ha una elevata frequenza di fallimenti
SEPSI a partenza non definita non neutropenico
Acquisita in Comunità o Acquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR
Sepsi (Am/inib o C-III) ± AMG Allergia lieve: C-III ± AMG
Allergia grave2: Levo + AMG
Sepsi Grave/Shock (Pip/Taz o C-IV) + Vanco ± AMG (shock settico) Allergia lieve: C-IV + Vanco
settico Allergia grave2:
Nota 3 sostituire con Carba se rischio ESBL Chino1 + Vanco/Dapto + AMG
Acquisita in ospedale (> 5gg) o Acquisita in comunità con FdR (immunocompromesso/recente o frequenti ricoveri)
Sepsi Pip/Taz o C-IV Allergia lieve: C-IVi ± Vanco3

Allergia grave2:
Nota 3 sostituire con Carba se rischio ESBL
Chino1 + AMG+ Vanco/Dapto
Sepsi Grave/Shock Merop/Imip + Vanco ± AMG (shock settico) Allergia lieve:

settico Mero/Imip2 + Vanco ± AMG
Considerare echinocandina se 2 FdR per Allergia grave2:
candidemia (vedi box seguente) Chino1 +AMG + Vanco/Dapto
Da utilizzare su indicazione del consulente infettivologo: linezolid, daptomicina, colistina, ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactam
Uso Daptomicina: nei pz con Insuff Renale considerare la Daptomicina al posto di Vancomicina per ridurre i farmaci nefrotossici (Vanco e AMG)
Note Sepsi
maculopapulare/morbilliforme), soprattutto se >5-10 aa. Rischio di cross-reattività con cefalosporine III-IV e con carbapenemici è basso
4) Considerare l’aggiunta di Vancomicina se: a) ricovero prolungato, b) uso prolungato di antibiotici, c) pz proveniente da rianimazione, d) emodialisi, e)
ferita chirurgica o lesioni da decubito, f) CVC o altro hardware impiantato, g) droghe ev h) storia di infezione/colonizzazione da MRSA - sospendere se
emocolture negative

Neutropenia Febbrile (Conta neutrofili <500 cell/mm3)
Consultare sempre oncologo curante - Eseguire tampone rettale (ricerca KPC) nei pazienti neutropenici ricoverati
Basso rischio  Chino os + Amox/clav os  Levo o (Cipro + Clinda) Durata: vedi sotto
Pip/Taz o C-IV Allergia lieve: Infez. non documentata:
Sepsi C-IV o Merop/Imip apiretico >24h e N>500
Nota 3 sostituire con carba se rischio ESBL Allergia grave1: Infez. documentata:
Levo + AMG + Vanco/Dapto - Polmonite, tessuti molli, vie
- Sepsi grave/Shock set Merop/Imip + Vanco Allergia lieve: urinarie, batteriemia: 2 settimane
- Febbre persistente con Merop/Imip + Vanco ± AMG - Candida, S aureus: 2 settimane
terapia appropriata e Se Shock settico o polmonite: agg. AMG Allergia grave1: da negativizzazione emocolture
antifungino Se Shock settico: agg. Echinocandina Levo + AMG + Vanco/Dapto - Aspergillo: 12 settimane
Da utilizzare su indicazione del consulente infettivologo: linezolid, daptomicina, colistina, ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactam
Basso rischio = MASCC score ≥21 (www.MASSC.org); escludere pz che non possono assumere farmaci per os (mucosite, vomito) o hanno diarrea o
che non possono assicurare una gestione domiciliare sicura o che non possono accedere ai controlli o che hanno eseguito profilassi con chinolonici
Dosaggi: Ciprofloxacina 500 mg/8h os o 400 mg/8h (ev), Levofloxacina 500 mg/12h (ev e os), Pip/taz: 4,5 g/6h, Cefepima: 2 g/8 ore.
Note neutrepenia febbrile
Variazione Farmaci
2) Vancomicina se: Ovvia infezione del CVC – Storia di colonizzazione o infezione da MRSA - Emocoltura positiva per batteri Gram positivi - Instabilità
Emodinamica – Infezione cute/sottocute – Polmonite.
3) Meropenem o imipenem se: a) uso recente/frequente di antibiotici b) provenienti da reparti con elevata incidenza di MDR – es rianimazione, c)
colonizzati o recente infezione con EBSL+, c) portatori di pielostomie, ecc d) recente trattamento con cefepima/ceftazidima/pip/tazo
4) Metronidazolo se: in corso cefepima o chinolonico e dolore addominale o TC addome suggestiva. Non se pip/taz o carbapenemico.
5) Antifungino– sempre consulenza infettivologica: persistenza ipertermia >4-7gg gg, TC seni paranasali o torace suggestiva, emocolture positive,
esofagite, papule, galattomannano positivo. Rischio elevato se: neutropenia prolungata, trapianto midollo, alte dosi steroidi.
6) Fattori di crescita (G-CSF): considerare se polmonite, infezione fungina documentata, mancato miglioramento/instabilità clinica a 3-5 gg.
STRATEGIE TERAPEUTICHE DELLE INFEZIONI INVASIVE DA CANDIDA NEI REPARTI DI MEDICINA INTERNA
TERAPIA EMPIRICA (Esami colturali in corso)
 La candida è il 4° isolato da emocoltura nei reparti medici – nei reparti di medicina il numero di Fattori di Rischio per Candidemia:
pazienti a rischio (>1 FdR) è molto elevato, tuttavia il numero di candidemie è di 2-4 per reparto  NPT e/o uso prolungato di antibiotici,
per anno. Il rischio è quello di trattare inutilmente con antifungini un numero elevato di pazienti.  CVC e PICC,
 Gli RCT pubblicati sulla terapia empirica non dimostrano un miglioramento della sopravvivenza.  Steroidi, chemiotx., tx immunosoppress.,
 L’uso empirico (in assenza di dati colturali) non è generalmente indicato – considerarlo se:  Storia di candidemia,
o Sepsi grave/shock settico in pz con 2 FdR per candidemia, senza altre cause di febbre.  Colonizzazione con candida >1 sito,
 Se terapia empirica: prima di iniziare terapia richiedere -D-glucano ed emocolture.  Dialisi,
 Sospendere antifungino se -D-glucano negativo (elevato potere predittivo negativo).  Recente chirurgia addominale – soprattutto
 Consultare sempre un infettivologo. se perforazione o deiescenza di suture
Trattamento Note Durata
Sepsi grave e 2 FdR per Fluconazolo o Echinocandina Echinocandina preferita se il paziente è già Rivalutare terapia con esiti -D-
candidemia stato trattato con azoli (anche in profilassi) glucano ed emocolture
TERAPIA MIRATA (Esami colturali positivi)

 La positività delle emocolture per candida non è MAI da considerarsi un contaminante: trattare sempre.
 La presenza di candida su escreato/BAL generalmente indica una colonizzazione e non richiede trattamento specifico.
Sempre: a) rimuovere – se possibile – CVC b) ecocardiogramma (TEE) c) visita oculistica d) ripetere emocolture ogni 48 ore: la durata della terapia si
conta dalla prima emocoltura negativa d) consulenza infettivologica
Trattamento Note Durata
Fluconazolo o Echinocandina  Se pz stabile, isolato sensibile e  Infezione non metastatica: 2
Sepsi e candidemia emocolture di follow-up negative, dopo 7 settimane dalla prima
Sepsi grave e  Anidulafungina o Caspofungina o gg si può passare a fluconazolo emocoltura negativa
candidemia Micafungina  Echinocandina se già utilizzati azoli  Se infezione metastatica
consultare infettivologo
Infezione delle vie Trattare se: neutropenici, trapiantati, Se resistente a fluconazolo: amfotericina B 7-14 giorni
urinarie da candida in programma procedure urologiche
 Fluconazolo

COLECISTITE E COLANGITE
Se ostruzione delle vie biliari eseguire drenaggio biliare (ERCP, percutaneo, chir) altrimenti gli antibiotici non penetrano nella bile
Non precedenti interventi su vie biliari e Acquisita in Comunità senza FdR
C-III o Am/inib Allergia lieve: Switch: Cipro3 o Cefixima

Sepsi grave/Shock settico (C-III o C-IV) + Metro oppure Durata: 1 settimana – durata
Pip/Taz o (C-IV + Metro) ± AMG (shock Ertapenem variabile se non si risolve
settico) Allergia grave1: ostruzione o ascessi epatici
Nota 2 sostituire con Carba se rischio ESBL2  (Cipro + Metro) o Tige3
Precedenti interventi su vie biliari o
Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunità con FdR (immunocompromesso/recente o frequenti ricoveri)
Qualsiasi gravità Allergia lieve: In base a suscettibilità
 Pip/Taz ± AMG (shock settico) (C-IV + Metro) o Carba o Tige Durata: 1 settimana – durata
Allergia grave1: variabile se non si risolve
Nota 2 sostituire con Carba se rischio ESBL2  Tige3 ± AMG/Cipro ostruzione o ascessi epatici
 Cipro + Metro ± Vanco
DIVERTICOLITE
Valutazione chirurgica e Sepsi Allergia lieve: Switch: Amox/Clav o
TC addome (ascesso, aria (C-III + Metro) o Am/inib (C-III o C-IV) + Metro (Cipro3 o Cefixima) + Metro
libera) Sepsi grave o Acquisita Osp o FdR Allergia grave1: Durata: 1 settimana
Pip/Taz o (C-IV + Metro) (Cipro + Metro) ± AMG
Tige3 ± AMG/Cipro
Note
2) Meropenem o imipenem se: a) uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro b) provenienti da reparti con elevata incidenza di MDR – es
3) Tigeciclina: nelle infezioni gravi associare un secondo farmaco (AMG o Cipro) – utile se rischio ESBL, non copre Pseudomonas

PANCREATITE ACUTA
I pazienti con pancreatite acuta hanno una SIRS (febbre, aumento indici di flogosi, compresa PCT) ma raramente sono infetti. L’indicazione alla terapia
antibiotica è data dalla necrosi infetta (gas nel pancreas alla TC) o da altre cause di infezione (es colecistite) – Considerare: Pip/taz o Carbapenemico
PERITONITE
Peritonite primaria: infezione spontanea della cavità peritoneale, di solito associata a cirrosi e ascite (Peritonite batterica spontanea)
Peritonite secondaria: secondaria a passaggio di batteri nella cavità peritoneale secondaria a 1) perforazione di organo cavo, 2) infarto intestinale 3)
ascesso o infezioni intra-addominale (colecistite, appendicite) 4) post-chirurgica (deiscenza o contaminazione intraoperatoria)
Peritonite Batterica C-III Allergia lieve: C-III Cipro o Cefixima x 7-10 gg
Spontanea (pz con cirrosi) Nota 2: sostituire con Carba se rischio ESBL Allergia grave1: Cipro
e infezione grave o fallimento terapeutico
Diagnosi: Neutrofili ≥250 cells/mm3 in ascite – ripetere conta neutrofili a 48-72 ore - associare l’albumina (1,5 g/kg alla diagnosi, poi 1 g/kg al giorno 3)
Acquisita in Comunità senza FdR - Non recenti interventi chirurgici
Peritonite secondaria Am/inib ev o (C-III + Metro) Allergia lieve: C-III + Metro

Sepsi Grave/Shock Settico: vedi sotto Allergia grave1: (Cipro+metro) o Tige3
Recente Chirurgia Addominale o Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunità con FdR (immunocompromesso/recente o frequenti ricoveri)
 Pip/Taz ± AMG (shock settico) Allergia lieve:

Peritonite secondaria Nota 2: sostituire con Carba se rischio ESBL (C-IV + Metro) o Carba
Allergia grave1:
Valutazione infettivologica per l’uso  Tige3 + Cipro/AMG
empirico di Fluconazolo o Echinocandina  Cipro+Metro+Vanco
Antibiotici da utilizzare su indicazione dell’infettivologo: tigeciclina, ceftolozano/tazobactam, ceftazidime/avibactam, echinocandine

Note
3)Tigeciclina: nelle infezioni più gravi associare un secondo farmaco (AMG o Cipro) – utile se rischio ESBL, non copre pseudomonas
ADDOME Varie
Profilassi pre-EGDS se C-III (inizio 30' prima di EGDS) Cipro o TMP/SMX TMP/SMX o Cipro x 7-10 gg
Emorragia da varici esof.
Profilassi PBS: Norfloxacina 400 mg 1 co/die oppure Consultare gastroenterlogo
pz con pregressa PBS Ciprofloxacina 750 mg 1 co/ gg oppure
TMP/SMX 1 co/die 5 gg alla settimana
Esofagite (candida) Fluconazolo 200-400 mg ev poi os/ev 2 settimane
Gastroenterite comunit.1 Terapia antibiotica se grave2: Cipro o TMP/SMX – Isolamento da contatto 5 gg
Sospendere gli antibiotici non essenziali – isolamento contatto 10-14 gg
Metronidazolo os (500 mg x3). Se grave3: Vancomicina os (125 mg x4)
Colite da C. difficile
Forme complicate (shock,ileo, megacolon): vanco os/sng (500 mg x4) + vanco clistere + Metro ev
I° rec.: trattamento standard II° rec.: Vanco 125 x4 (14gg) – 125 x2 (7gg) – 125 x1 (7 gg) – 125/48 h per 30 gg
Farmaci da utilizzare nelle recidive da C. difficile su indicazione dell’infettivologo: fidaxomicina
Note
1) Coprocolture per: C. difficile/Shigella/Salmonella/Camplobacter/E coli 0157:H7 – loperamide: no se diarrea ematica e solo dopo esclusione di E. coli
e C. difficile. Parassitologico se diarrea > 7 gg
2) Grave se: >6 scariche, febbre, tenesmo, sangue, paziente immunocompromesso o “fragile” - nei pazienti con sangue e senza febbre è possibile
l'eziologia da E coli O157:H7 e da alcuni non è consigliata terapia antibiotica (potrebbe aumentare il rischio di sd. emolitico-uremica)
3) GB>15000, aumento creatinina rispetto a basale, condizioni cliniche scadute

BATTERIURIA ASINTOMATICA e CISTITE
Batteriuria asintomatica Trattare solo se: gravidanza, trapianto rene, in programma intervento su vie urinarie, neutropenico
con/senza CV1 Nota: il trattamento non previene le batteriurie asintomatiche o le infezioni sintomatiche
Cistite Nitrofurantoina o Cefixima o TMP/SMX TMP/SMX o Nitrofurantoina Nitrofurantoina 3-5 gg
TMP/SMX o Cipro 3 gg
Cefixima 5-7 gg
IVU in pazienti con CV1 Paziente stabile, infezione non grave Allergia lieve: Se suscettibile:
C-III C-III o C-IV o Carba TMP/SMX o Cipro o Cefixima
Sepsi grave o sospetta pielonefrite Allergia grave2: AMG o Cipro4 Durata: 7 gg se risposta veloce
Pip/Taz o C-IV 10-14 gg se risposta lenta
Nota 3: sostituire con Carba se rischio ESBL
IVU e PIELONEFRITE
Acquisita in Comunità o degenza < 5gg senza FdR
Si consiglia rivalutazione a Dimesso5:non grave, età <50aa Allergia lieve: Se suscettibile:

3-5 gg per i pz con (AMG x1 o C-III x1) poi Cipro4 os C-III o C-IV Switch: Cipro3 o Cefixima
pielonefrite dimessi dal PS Ricoverato Allergia grave2 Durata: 2 settimane – almeno 3
Sepsi = C-III Cipro4 ± (AMG x 3-5gg) o AMG settimane se lesioni ascessuali
Sepsi Grave = (Pip/Taz o C-IV) ± AMG o pielonefrite bilat.
(shock settico)
Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunità con FdR (immunocompromesso/recente o frequenti ricoveri) o presenza di CV, Pielostomia,
Neovescica, Recente strumentazione o recente intervento chirurgico vie urinarie
 Pip/Taz o C-IV ± AMG (shock settico) Allergia lieve: In base a suscettibilità
C-IV o Carbapenemico
Nota 3: sostituire con Carba se rischio ESBL Allergia grave2 Durata: 7-10 gg, può essere più
Cipro4 ± (AMG x 3-5 gg) o AMG lunga se ascesso, stent, ecc
Antibiotici da utilizzare su indicazione del consulente infettivologo: ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactam

PROSTATITE6
Virtualmente la causa di Non complicata, no FdR Allergia lieve: Se suscettibile
quasi tutte le IVU con Ambulatoriale: Cipro4 os o TMP/SMX os C-III o C-IV o Carbapen Switch: TMP/SMX o Cipro
febbre nel maschio Ricoverato: C-III ± (AMG x 3-5 gg) Allergia grave2:
Sepsi grave:  Cipro4 o TMP/SMX Durata: 4-6 sett
 Pip/Taz o C-IV ± AMG (shock settico)  Cipro4 ± AMG
Nota 3: sostituire con Carba se rischio ESBL

Note
1) Prima di trattare: urocoltura dal “port”, mai da sacca. Se catetere in situ >15 gg,sostituire CV prima di urocoltura.
Se disponibili urocolture recenti utilizzarle per scegliere terapia. Modificare terapia sulla base dell’urocoltura.
3) Ertapenem o meropenem o imipenem se: a) uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro b) provenienti da reparti con elevata incidenza di MDR –
es rianimazione, c) colonizzati o recente infezione con EBSL+, c) portatori di CV, pielostomie, drenaggi biliari, ecc e frequente uso di antibiotici.
4) Attenzione se recente (ultimo mese) o frequente uso di chinolonici o età >59 aa.
5) Si consiglia il ricovero se: età >50aa, maschi, gravidanza, vomito, disidratazione, febbre elevata, sepsi. Sempre EcoRV, considerare TC/RM.
6) Nei giovani considerare test per HIV e C. trachomatis, Ureaplasma spp e N. gonorrhoeae se pos: Ceftriaxone 250 mg x1, poi Doxi x 14gg.

CELLULITE1
Sempre: sollevare arto Allergia lieve: Switch:
Ambulatoriale Cefalosporina ± TMP/SMX  Amox/clav ± TMP/SMX o Doxi
Sepsi (Amox/clav o Cefalex)±TMP/SMX Allergia grave3  Levo ± TMP/SMX o Doxi
Ricoverato Clinda o Vanco o Linezolid  Linezolid
Cefazolina o Am/inib Durata: 7-14 gg
Vedi Nota 2 per rischio MRSA
Sepsi grave o Allergia lieve:
immunocompromessi (es. (Pip/Taz o C-IV) + Vanco (C-IV o Carba) + Vanco
neutropenici, trapiantati) Allergia grave3: Cipro + Vanco
Antibiotici da utilizzare su indicazione dell’infettivologo: linezolid, daptomicina, tigeciclina, ceftarolina, dalbavancina
FASCITE NECROTIZZANTE4
Inizia come cellulite, decorso Valutaz. Chirurgica per Fasciotomia Allergia lieve: Switch:
rapidissimo, tossicità sistemica, più Meropenem + Clinda + Dapto Amox/clav + Cipro + Linezolid
dolore intenso, ecchimosi, bolle, Clind + (Piper/taz o Mero) + Allergia grave3 Durata: variabile
consistenza lignea, crepitii, crepitii Vanco Clinda + Vanco + Cipro
Note
1) L’arrossamento può impiegare giorni a risolversi perché i batteri morti mantengono l’infiammazione e, all’inizio della terapia, si può avere un
peggioramento per il rilascio di enzimi - sollevare arto: accelera guarigione
-Cercare e trattare intertrigo (applicazione topica di:Terbinafina 1%, Ketokonazolo 2% Clotrimazolo 1% per 2-4 settimane).
-Se recidive frequenti considerare profilassi (benzatil penicillina o Amossicillina).
- Nei pz ricoverati: emocolture, Colturali di bolle e pus – considerare eco se dubbio ascessi (drenare)
2) Considerare aggiunta di TMP/SMX o Vanco se
---- cellulite purulenta (essudato purulento) o cellulite seguente a ferita/trauma penetrante/iniezioni
----- a) ricovero prolungato, b) uso prolungato di antibiotici, c) pz proveniente da rianimazione, d) emodialisi, e) ferita chirurgica o lesioni da decubito, f)
CVC o altro hardware impiantato, g) droghe ev h) storia di infezione/colonizzazione da MRSA - sospendere se emocolture negative
4)TC senza m.d.c. può essere utile per fare la diagnosi ma non deve ritardare l’intervento chirurgico; la terapia antibiotica da sola è insufficiente
CUTE E SOTTOCUTE
Piede Diabetico1 Amox/Clav os ± TMP/SMX2 Levo + Metro ± TMP/SMX2 Switch: Amox/Clav ± TMP/SMX2
Am/inib o (C-III + Metro) ± Clinda + Cipro os/ev Durata: 7-14 gg
Infezione grave: presenza di TMP/SMX o Vanco2 Infezione grave/non risposta Infezione Grave
sintomi sistemici e/o instabilità Clinda + C-III Allergia lieve3: Vanco più Switch: Levo + Metro ±
emodinamica Infezione grave o non risposta [(C-IV + Metro) o Carba] (TMP/SMX o Linez) 2
 [Pip/Taz o (C-IV+Metro)] più Allergia grave Durata: 2-3 sett
Vanco Chino +Metro+ Vanco Se osteomielite: infettivologo
INFEZIONE FERITA CHIRURGICA
Chirurgia “pulita” Chirurgia “pulita”
IMPORTANTE (mammella, ortop., ernia, cranio) Allergia lieve:Cefazolina
 La maggior parte delle ferite  Cefazolina o Ossacillina Allergia Grave3: Clinda o Vanco
superficiali necessitano solo  Vanco (se protesi, hardware)
dello sbrigliamento Chirurgia “contaminata” (addome, Chirurgia “contaminata”
 Le ferite più profonde gineco, urol., orofaringe) Allergia lieve:
necessitano anche  Am/inib o (C-III + Metro) (C-III o C-IV) + Metro ± Vanco
dell’antibiotico Pz più grave o uso di antibiotici Allergia Grave3
 Sempre colturali profondi  Pip/taz o (C-IV + metro) ± vanco  Cipro + Metro + Vanco
prima di iniziare antibiotico  Tigeciclina
Note
1)Sempre colturali: le colture profonde sono le migliori (biopsia/curettage base ulcera/aspirazione ascessi), evitare i tamponi superficiali
2) Se assenza di risposta o positività dei colturali aggiungere anti-MRSA (TMP/SMX os o, nei casi più gravi, Vanco ev)

SPONDILODISCITE1 E ARTRITE SETTICA2
Acquisita in Comunità o degenza < 5gg senza FdR
C-III Allergia lieve: Concordare con infettivologo

Sepsi Nota 4 agg Vanco se FdR per MRSA C-III ± Vancomicina Durata:
Allergia grave3 6 settimane per Spondilodiscite
(Pip/Taz o C-IV) + Vancomicina Vanco o Linez ± Cipro3 4 settimane per Artrite settica
Sepsi Grave/Shock settico Nota 5: sostituire con Carba se
rischio ESBL
Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunità con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)
(Pip/Taz o C-IV) + Vancomicina Allergia lieve:

Carba ± Vancomicina
Nota 5: sostituire con Carba se Allergia grave3
rischio ESBL Cipro + Vancomicina
Note
1) Emocolture e biopsia TC guidata prima di iniziare terapia; se non risposta ripetere biopsia – considerare ecocardiogramma se si isola un batterio
gram positivo, in caso di batteriemia e in caso di cardiopatia.
2) Sempre artrocentesi: LDH, GB, glucosio, colturale, ricerca cristalli (reumatologia).
maculopapulare/morbilliforme), soprattutto se >5-10 aa. Rischio di cross-reattività con cefalosporine III-IV e con carbapenemici è basso Se si considera
l’uso di un β-lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3.
4) Considerare l’aggiunta di Vancomicina se: a) ricovero prolungato, b) uso prolungato di antibiotici, c) pz proveniente da rianimazione, d) emodialisi,
e) ferita chirurgica o lesioni da decubito, f) CVC o altro hardware impiantato, g) droghe ev h) storia di infezione/colonizzazione da MRSA.
5) Ertapenem o meropenem o imipenem se: a) uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro b) provenienti da reparti con elevata incidenza di MDR –
es rianimazione, c) colonizzati o recente infezione con EBSL+, c) portatori di CV, pielostomie, drenaggi biliari, ecc e frequente uso di antibiotici.

MENINGITE1
 Gli ANTIBIOTICI devono essere iniziati non appena il sospetto di meningite diventa evidente, se possibile entro 30 minuti
 Non attendere l’esecuzione della TC o il risultato della puntura lombare se è prevedibile un significativo ritardo terapeutico
 Se la puntura lombare deve essere ritardata, eseguire le emocolture ed iniziare la terapia
Adulto precedentemente sano
Desametasone2 10 mg/6h x 4 gg + Meropenem4 2g/8h +
Ceftriaxone 2g/12h Desametasone2 10 mg/6h x 4 gg
Desametasone: subito prima dell’antibiotico Desametasone: subito prima dell’antibiotico
Se si ritiene impossibile l’uso di un β-lattamico N. meningitidis = 7 gg

consultare l’infettivologo H. influenzae = 7 gg
Immunocompromesso/Defedato/Etilista/>60 aa Streptococcus spp =10–14 gg
Gram-negativi = 21 gg
Ceftriaxone 2g/12h + Ampicillina 2g/4h + Meropenem4 2g/8h +
L. monocytogenes ≥21 gg
Desametasone2 10 mg/6h x 4 gg Desametasone2 10 mg/6h x 4 gg
Desametasone: subito prima dell’antibiotico Desametasone: subito prima dell’antibiotico
Se si ritiene impossibile l’uso di un β-lattamico

consultare l’infettivologo
Post-chirurgica (neuroCH, ORL), Trauma, Infezione di shunt ventricolo-peritoneale4
(Cefepima 2g/8h o Mero 2g/8h) + Vancomicina3 + Meropenem4
Vancomicina3
Se si ritiene impossibile l’uso di un β-lattamico
consultare l’infettivologo
Note
1) Aumentano la probabilità di meningite batterica: procalcitonina >0,5 (siero) - aumento proteinorrachia - glicorrachia<40 mg/dl o glucosio LCR/Siero
<0,4 – lattato nel liquor ≥3,5 – leucociti >1000 con N 80-90%. Interpretazione più difficile se PL eseguita dopo terapia antibiotica.
2) Sospendere se meningite non batterica o ad eziologia diversa da H. influenzae o S. pneumoniae.
3) Dosaggio Vancomicina = 7,5 mg/kg x4 (max 3 g/die), preceduta da dose di carico di 15 mg/kg. Concentrazioni basali =15-20 mcg/ml.

ENDOCARDITE Sempre valutazione di infettivologo e cardiochirurgo
Pazienti stabili e non complicati
(No emboli, assenza di grave disfunzione valvolare, assenza di disturbi di conduzione)
 Se possibile attendere i risultati delle emocolture (fino a 48-72 ore)
 Se il paziente è già in terapia si consiglia, se possibile, la sospensione della terapia antibiotica per 3-7 gg e quindi ripetere le emocolture e
poi iniziare la terapia antibiotica empirica
Terapia Empirica
Patologia I scelta Allergia penicillina (nota pag 2) Terapia os/Durata ev+os
Valvola native o artificiale Am/inib 3 g/6h + Genta 3 mg/kg/24h Note Vanco1 15 mg/kg/12h + In base a isolato4
(se impianto >12 mesi) 1 e 2: aggiungere Vanco se FdR per MRSA Genta 3 mg/kg/24h
Uso di sostanze Am/inib 3 g/6h + Vanco1 15 mg/kg/12h + Vanco1 15 mg/kg/12h + In base a isolato4
stupefacenti per uso ev Genta 3 mg/kg/24h Genta 3 mg/kg/24h
Valvola artificiale Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta Vanco1 15 mg/kg/12h + In base a isolato4
(impianto <12 mesi) di 3 mg/kg/24h + Rifampicina3 300 mg/8h Genta 3 mg/kg/24h +
qualsiasi tipo, anelli per os/ev (iniziare dopo 3-5 gg) Rifampicina3 300 mg/8h os/ev
valvuloplastica, patches (iniziare dopo 3-5 gg)
intracardiaci e shunts
Emocolture: a) nei pazienti non critici eseguire 3 set a distanza di 6 ore b) nel pz critico prelevare 2 set un’ora prima di iniziare la terapia antibiotica c)
ripetere le emocolture se il pz ha ancora febbre a 7 gg d) modificare la terapia sulla base dei risultati delle emocolture e) la durata della terapia si
calcola a partire dal primo set di emocolture negativo f) in caso di negatività delle emocolture eseguire sierologia per Coxiella, Bartonella e Brucella
Note
1) Dosaggio: 15 mg/kg/12h; Livelli basali di 15-20 mcg/mL – una volta pervenuto l’esito degli esami colturali, se possibile, sostituire con un β-lattamico
2) Considerare l’aggiunta di Vancomicina se: a) ricovero prolungato, b) uso prolungato di antibiotici, c) pz proveniente da rianimazione, d) emodialisi,
e) ferita chirurgica o lesioni da decubito, f) CVC o altro hardware impiantato, g) droghe ev h) storia di infezione/colonizzazione da MRSA
3) Rifampicina: molti autori preferiscono utilizzarla in monosomministrazione (10 mg/kg/24 ore) e iniziare dopo 3-5 gg dall’inizio degli altri antibiotici
4) Quando è noto l’isolato vedi linee guida ESC 2015 (http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv319.full.pdf )

PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA
Condizioni ad Alto Rischio Condizioni a Rischio Moderato
Pazienti con protesi valvolari biologiche o meccaniche o portatori di Prolasso mitralico con insufficienza valvolare o importante
altro materiale protesico cardiaco ispessimento dei foglietti
Pazienti con pregressa endocardite infettiva Patologia valvolare reumatica o degenerativa
Patologie congenite cianogene complesse (es tetralogia di Fallot) Cardiopatia congenita non cianogena (escluso difetto del setto
atriale tipo 2)
Cardiopatia ipertrofica ostruttiva
Procedure diagnostiche e terapeutiche per le quali i pazienti a rischio devono ricevere la profilassi:
Odontoiatriche: indicata se estrazioni, chirurgia periodontale, impianti, cure endocanalari, rimozione tartato e in generale se vi è la
manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale o la perforazione della mucosa orale.
Tratto respiratorio: non indicata per broncoscopia; indicata per broncoscopia con broncoscopio rigido e qualora vi sia incisione
della mucosa (tonsillectomia o adenoidectomia o drenaggi di ascessi).
Gastroenterologiche: non indicata per gastroscopia o colonscopia (anche se polipectomia), TEE, intubazione oro-tracheale.
indicata per dilatazione esofago, sclerosi varici esofagee, sfinterotomia e altri interventi su vie biliari.
Tratto genitourinario: indicata per cistoscopia, dilatazione uretrale, TURP, interventi su ureteri, biopsia prostatica.
Cute, strutture cutanee o tessuto muscolo scheletrico: indicata se presenza di tessuto infetto (es. incisione di ascesso).
Procedura Antibiotico Allergia a penicillina
Singola dose 30-60 minuti prima della procedura
Odontoiatriche, Tratto Amossicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Clindamicina 600 mg po/ev
respiratorio, Esofago Azitromicina o Claritromicina 500 mg po
Gastroenterologiche e
Genitourinario
Pazienti ad alto rischio Ampicillina 2 g ev + Genta 1,5 mg/kg Vancomicina 1 g ev + Genta 1,5 mg/kg
Amossicillina 1g po 6 ore dopo
Pazienti a rischio moderato Amossicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Vancomicina 1 g ev
Cute, strutture cutanee, tessuto Cefazolina 1 g ev Clindamicina 600 mg po/ev
muscolo scheletrico Vancomicina 1 g ev
Se il paziente è già in terapia antibiotica l'antibiotico deve comunque essere somministrato 30-60 min prima della procedura.
INFEZIONI CVC-CORRELATE
Diagnosi
 Eseguire sempre le emocolture sia dal CVC che da vena periferica (le emocolture da CVC hanno un’elevata frequenza di falsi positivi).
 Identificare la sede del prelievo (CVC o vena periferica) sul flacone da emocoltura.
 Se le emocolture sono positive, ripetere le emocolture dopo 72 ore di trattamento.
 Quando si rimuove un CVC, se c’è il sospetto di infezione o se l’infezione è definita, eseguire le colture della punta.
 Se vi è materiale purulento sul sito di inserzione, eseguire un tampone.
 Contattare il laboratorio per sapere il time to positivity: se l’emocoltura da CVC si positivizza almeno 120 min prima di quelle da vena
periferica è probabile che il CVC sia infetto alternativamente può essere utilizzato un colturale quantitativo (Isolator®) che, però,
prevede l’uso di provette particolari e non è utilizzabile H24. Un Isolator® CVC/periferico ≥5 indica una probabile infezione del CVC.
Non tutti gli episodi febbrili in un pz portatore di CVC indicano un’infezione del CVC.
Se coltura da CVC positiva ed emocolture da vena periferica negativa è possibile una contaminazione del CVC – ripetere emocolture.
Batteriemia CVC-correlata:
o Isolamento dello stesso germe da CVC e vena periferica con positivizzazione delle emocolture da CVC almeno 120 min
prima di quelle da vena periferica oppure Isolator® CVC/periferico ≥5.
o se CVC rimosso: isolamento del medesimo germe da colturale della punta e da emocoltura da vena periferica.
Aumentano la probabilità di batteriemia CVC-correlata: infezione clinicamente evidente del CVC, assenza di altre cause, batteriemia
da S aureus, S epidermidis o Candida.
Rimozione CVC
Nella maggior parte dei pazienti portatori di CVC con febbre, il CVC può essere inizialmente mantenuto
Considerare la rimozione del CVC se: (nel dubbio consultare specialista infettivologo, soprattutto per i CVC tunnellizati o con Port)
o Sepsi grave/Shock settico e infezione sospetta o documentata e assenza di altre cause di sepsi.
o Febbre e arrossamento/purulenza sulla sede di inserzione – Infezione del tunnel o del “port”.
o Endocardite o infezione metastatica (es. osteomielite, artrite).
o Persistenza di positività delle emocolture dopo 48-72 ore di terapia antibiotica appropriata.
o Infezione del CVC non tunnellizzato (es Hohn, Arrow) da S aureus, Candida, Gram neg, Enterococcus, micobatteri – se S
epidermidis , si può tentare di “salvare” CVC.
o Infezione del CVC tunnellizato (es. Groshong) da S. aureus, Candida ssp., P. aeruginosa, micobatteri - se S. epidermidis
o Enterococcus spp., si può tentare di “salvare” il CVC.
o Considerare la rimozione del CVC se presenza di materiale protesico endovascolare (graft vascolari, valvole artificiali, ecc).
Nell’impossibilità di rimuovere CVC:
o Infondere antibiotico attraverso CVC e utilizzare antibiotic lock therapy.

Terapia Empirica Allergia a penicillina (nota pag 2)
Vancomicina ± (Pip/Taz o C-IV)1,2 Allergia lieve: vanco ± (C-IV o Merop)1,2
- se recente uso Pip/Taz o C-IV o shock settico: Merop/Imip Allergia grave2: vancomicina ± Cipro1 ± Amikacina1
Note
1) copertura empirica per batteri gram neg se: neutropenia, sepsi con ipotensione/compromissione d’organo, pregresse infezioni da gram neg.
2) ertapenem o meropenem o imipenem se: a) uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro b) provenienti da reparti con elevata incidenza di MDR
– es rianimazione, c) colonizzati o recente infezione con EBSL+, c) portatori di CV, pielostomie, drenaggi biliari, ecc e frequente uso di antibiotici.
Lock-Therapy
Efficacia dubbia – per salvataggio di CVC che non possono essere rimossi (cateteri per dialisi, CVC impiantati chirurgicamente, CVC per
chemioterapia).
 Non utilizzare se: S. aureus, funghi, P. aeruginosa, infezioni complicate, paziente instabile, emocolture positive a 72 ore, infezione del
tunnel, CVC impiantato da meno di 14 gg (di solito sono infezioni extra-lume).
 Da utilizzare solo insieme alla terapia antibiotica sistemica (da effettuarsi attraverso CVC) e fino al termine della stessa.
 Iniziare con copertura empirica (es vancomicina) e modificare quando siano noti i risultati dei colturali.
 Lasciare la soluzione in sede sino all’utilizzo seguente del CVC, min 8 ore max 48 ore.
 Rimuovere la soluzione prima dell’uso del CVC.
Concentrazioni per lock therapy
Antibiotici utilizzati e loro concentrazioni (le concentrazioni utilizzate differiscono a seconda dei testi – riportate quelle di UptoDate):
Vancomicina 5 mg/ml - Ceftazidime 0,5 mg/ml - Gentamicina 1 mg/ml - Ampicillina 10 mg/ml – Cefazolina 5 mg/ml.
Preparazione
 ricostituire una fiala di vancomicina (500 mg) in 10 ml (50 mg/ml) – aspirare 1 ml e portarlo a 10 ml con SF (5 mg/ml) – usare 2-5 ml.
 aspirare 2 ml di una fiala di gentamicina (80 mg/2 ml) e portarla a 10 ml (8 mg/ml) con SF – aspirare 1 ml di SF e portarlo a 8 ml (1
mg/ml) – usare 2-5 ml.

Durata della Terapia
Emocoltura da CVC positiva e emocoltura da vena periferica negativa: possibile contaminazione del CVC; ripetere emocolture. Se
isolamento di Candida o S aureus considerare rimozione CVC e 7 gg di terapia antibiotica - consultare infettivologo
Infezione CVC-correlata da S epidermidis: Non tunnellizzati rimuovere CVC e terapia x 7gg oppure mantenere CVC e terapia
antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 gg – Tunnellizzati: terapia antibiotica sistemica + “lock therapy” per 10-14 giorni –
rimozione seguita da terapia per 10-14 gg se deterioramento o persistenza/recidiva di batteriemia
Infezione CVC-correlata da S aureus: rimuovere CVC e trattare per almeno 4 sett (considerare 2 sett se: a) non immunocompr. o
diabetico b) no protesi endovasc. c) risoluzione febbre in 72h) – TEE dopo 5-7 gg se persistenza ipertermia o positività emocolture
Infezione CVC-correlata da Enterococcus: Non tunnellizzati rimuovere CVC e trattare per 7-14gg – Tunnellizzati terapia antibiotica
sistemica + “lock therapy” per 7-14 giorni - rimozione e terapia per 7-14gg se deterioramento o persistenza/recidiva di batteriemia
Infezione CVC-correlata da Gram neg: Non tunnellizzati rimuovere CVC e trattare per 7-14gg – Tunnellizzati Rimuovere CVC e
terapia antibiotica sistemica per 7-14 gg; se impossibile rimuovere CVC: terapia antibiotica sistemica + “lock therapy” per 10-14 giorni
Infezione CVC-correlata da Candida: rimuovere CVC e trattare per 14gg
Presenza di complicanze (osteomielite, flebite settica, endocardite): rimuovere CVC,trattare per 4-6 settimane, infettivologo

DOSE NORMALE E AGGIUSTAMENTO IN INSUFFICIENZA RENALE
I dosaggi dei farmaci sono tratti dai foglietti informativi dei farmaci e dalla valutazione di altre fonti (John Hopkins ABX Guide, LexiComp consultato da
Up to Date, Sanford guide to antimicrobial therapy, RCP banca dati CODIFA, The renal drug handbook - third ed – UK Renal Pharmacy Group). In
caso di dubbio (pazienti con pesi estremi, insufficienza renale severa, uso di combinazioni nefrotossiche, ecc) si consiglia di consultare uno
specialista (farmacista, nefrologo, infettivologo)
NOTE Dose Normale eGFR eGFR
(eGFR > 50) 30 - 50 10 – 30
BETALATTAMICI
Amossicillina (PO) 500 mg/8h 500 mg /8h 500 mg /12h
Amox/clav (PO) Controllare AST-ALT 1 g /12-8h 1 g /12-8h 250-500 mg /12h
Amox/clav (EV) 1.1-2.2/8-12h No variazioni 1000 mg/200 mg - 500 mg/100
mg/12h
Amp/sulb (EV) 1.5 - 3 g /8-6h 1.5 - 3 g /8 1.5 - 3g /12h
Ampicillina (EV) Endocardite e meningite: 2 g/4h 1 - 2 g /4-6h 1-2 g /6-8h 1 - 2 g /8-12h
Oxacillina (EV) I° scelta per MSSA 2 g /4-6h No variazioni No variazioni
Monitorare GB e AST-ALT-Creat
Penicillina G (EV) Endocardite: 4 MU/4h 2 - 4 MU /4h 2-3 MU/4h 2-3 MU/4h
Piperacillina/taz Considerare infusione estesa 2,25-4.5 g /8-6h eGFR 20-40 eGFR <20
(EV) (4 infusioni da 4 ore) Dose max 4.5 g /8h Dose max 4,5 g/12 h
se MIC 16-32 mg/L Altern. 2,25 g/6h Altern.2,25/8h
Cefazolina (EV) II° scelta per MSSA 1-2 g /8 h 1 g /8h 0,5-1 g /12h
Cefuroxima (EV) 1 – 2 g/8 h 1 – 2 g/8 h 0,75 g/12 h
Ceftriaxone (EV) Dose 2 g /12h per meningite 1-2 g /24h 1-2 g /24h 1-2 g /24h
Ceftazidima (EV) 1 - 2 g /8h 1 - 2 g /12h 1 - 2 g /24h
Cefotaxima (EV) 1-3 g /8-12 h 1-2g/8-12h 1-2g/8-12h
Dose empirica e MIC ≤ 4 mg/L 1 - 2 g /12h 1 - 2 g /24h 0,5-1 g /24h
Cefepima (EV) Dose 2 g /8h se: neutropenia, 2 g /8h 2 g /12h 2 g /24h
meningite
Nota: nei pz con insuff renale
aumenta il rischio di epilessia
Aztreonam (EV) Dose 2 g /6h se: neutropenia e 1 - 2 g /8-6h 1 - 2 g /8-6h 2 g x1, poi dimezzare la dose
meningitie
NOTE Dose Normale1 Ridotta funzione renale
AMINOGLICOSIDI
Monodose2 5-7 mg/kg/24 h Sconsigliata
Monitorizzare livelli basali/4 gg 3
Livelli basali <0,5
Gentamicina (EV) Tre somministrazioni mcg/ml
GFR>60: - eGFR 40-60= /12h – eGFR 20-30= /24h –
Tobramcina (EV) Se “sinergia” o IVU: 1 mg/kg/8h 1-1,5 mg/kg/8h eGFR 10-20= /48h
Se infez. grave dose di carico: - Livelli basali3 <2 mcg/ml
2 mg/kg
Monodose2 15 mg/kg/24h Sconsigliata
Amicacina (EV) Monitorizzare livelli basali/4 gg Livelli basali3 <2,5
Tre somministrazioni mcg/ml
GFR>60: eGFR 40-60= /12h – e GFR 20-40= /24h - eGFR <20=
5 mg/kg/8h dose carico poi monitorizzare livelli
- Livelli basali3 5-10 mcg/ml
1)Per il dosaggio degli aminoglicosidi utilizzare il Peso Ideale o il Peso Corretto
2) Non usare Monodose se: funzione renale instabile, GFR<60, endocardite, meningite, edema
3) Dosare prima della somministrazione
Pazienti Non Obesi Pazienti Obesi (Peso >30% rispetto al Peso Ideale)
Utilizzare il Peso Ideale a meno che il Peso Attuale sia inferiore Utilizzare il Peso Corretto:
Peso Corretto = Peso Ideale + 0.4 x (Peso Attuale – Peso Ideale)
Altezza in cm Maschi Femmine Altezza in cm Maschi Femmine

Peso Ideale in kg Peso Ideale in kg Peso Ideale in kg Peso Ideale in kg
150 50 50 175 69 62
155 54 53 180 72 65
160 58 55 185 76 67
165 61 57 190 80 70
170 65 60 195 84 72

NOTE Dose Normale eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30
(eGFR > 50)
CARBAPENEMICI
Monitorare Crea; MIC ≤ 2 mg/L 1 g/8h 1 g /12h 0,5 g /12h
- Dose 2 g /8h: meningite, obesi, grave 2 g /8h 2 g /12h 1 g /12h
- Ridotto rischio epilettogeno rispetto a
Meropenem (EV) imipenem
- Infez gravi 50 mg/kg/die eGFR>70 eGFR 30-70 eGFR 20-30
(max 4 g/die) 0,5 g/8-6h 0,5 g/8-6h 0,5 g/8-12 h
Imipenem/Cilast - Non usare se meningite Inf grave: 1 g/8-6h eGFR <20
- Rischio di crisi epilettiche (anziani, 0,25-0,5 g/12h
insuff renal)  considerare meropenem
Ertapenem Non agisce su Pseudomonas 1 g/24h 1 g/24h 0,5 g/24h
CHINOLONICI
- Ottimo assorbimento PO ma antacidi, 250-1000 mg /24h Se 500 mg: Se 500 mg:
latte, ferro,e sucralfato ↓ assorbimento Se infezione grave: 250 mg/24h 125 mg/24h
Levofloxacina - Rapido switch ev-os 500 mg/12h
(PO/EV) - Attenzione a tendinite (anziani, Se 1000 mg: Se 1000 mg:
steroidi, trapiantati) 250mg/12h 125 mg/12 h
- Rischio crisi epilettiche
- se infezione grave = 500 mg/12 ore
Ciprofloxacina (OS) Vedi levofloxacina 500-750 mg/12h 250-500 250-500 mg/24h
Ciprofloxacina (EV) Se infezione grave = 400 mg/8 ore ev 400 mg/8-12h mg/12h
200-400 200-400 mg/24h
mg/12h

(eGFR > 50)
Anti-MRSA
Vancomicina (EV) - Farmaco di I° scelta per MRSA 15 mg/kg/12h 15 mg/kg/24h 15 mg/kg/48-96h
- Monitorare Crea, Emocromo Utilizzare Peso Ideale e (in base a livelli
- Monitorare livelli basali: 10-20 μ/mL. Peso Corretto (vedi basali)
- Massimo 2g/die, Infondere in 60 min Aminoglicosidi)
Vancomicina (OS) II° scelta per colite da C difficile 125 mg/6h PO No variazioni No variazioni
(Maxivanil, ecc) (I° scelta se infezione grave) (vedi tabella C difficile)
Teicoplanina - Sempre dose di carico: 6-12 mg/kg /24h 6-12 mg/kg/48h 6 mg/kg/48h
(EV,IM) 6-12mg/kg x 3 dosi (separate di 12 h)
- Monitorare Crea, Emocr e livelli basali:
<10-20 μ/mL dopo 3 gg
- Utile per monosomministrazione
(terapia domiciliare)
Linezolid (EV) Monitorare Hb, PLTs, ac lattico 600 mg/12h No variazioni No variazioni
Linezolid (OS) 400-600 mg/12h No variazioni No variazioni
Daptomicina Monitorare CPK/7gg 6-8 mg/kg/24h No variazioni 6-8 mg/kg/48h
Non usare per polmonite
Dose Infezioni cutanee: 4 mg/kg
Dose Batteriemia/Endocard. dx: 6 mg/kg
Durante terapia può aumentare MIC
Tigeciclina -Attiva contro gram negativi (esclusi 100 mg x1 poi No variazioni No variazioni
pseudomonas e proteus) e anaerobi 50 mg/12 ore
- Non usare se batteriemia
MACROLIDI
Azitromicina 500 mg /24h 500 mg /24h 500 mg /24h
(OS/EV)
Claritromicina - Attenzione alle interazioni con altri 500 mg/12h 500 mg/12h 500 mg/24h
(OS,EV) farmaci (inibisce CYP3A)
- Diluire in 250 cc
(eGFR > 50)
CLINDAMICINA E
METRONIDAZOLO
Clindamicina (EV) Ridurre dosaggio in caso di insufficienza 600-900 mg/8h No variazioni No variazioni
epatica
Metronidazolo (EV, Rischio crisi epilettiche 500 mg /8-12h No variazioni No variazioni
PO)
Metronidazolo (OS) Farmaco di I° scelta per infezione 250 mg/6h No variazioni No variazioni
intestinale da clostridium difficile 500 mg/8h
Trimetoprim/sulfa
Trimetoprim (TMP)/ Monitorare Crea, GB, PLTs, 5 mg/kg /6h No variazioni eGFR 15-30
sulfametossazolo K+,AST/ALT (basata su TMP) 50% della dose
(SMX) Attenzione K+:
Compresse 160antialdoster
mg TMP/800 e ACEinib
mg SMX 1 cpr/12 h 1 cpr/12 h 1 cpr/24 ore
(EV, PO) Fiale 80 mg TMP/400 mg SMX
Nitrofurantoina e Fosfomicina
Nitrofurantoina Solo per cistite 50-100 mg/6 ore Controindicata
Controindicata se deficit di G6PD
Fosfomicina Solo per cistite 3 g (1 bustina) ripetibile Assenza di dati
dopo 24h

(eGFR > 50)
ANTIFUNGINI
Azoli
Fluconazolo Attivo su Candida, Istoplasma e Infezioni gravi ev: Dose di carico invariata, poi dimezzare la
Coccidioidomicosi, Criptococco 800 mg/24h ev poi 400 dose
Non attivo su Aspergillo e Zigomiceti mg
Monitorare transaminasi Esofagite ev/os: 200
mg poi 100 mg/24h
Voriconazolo ev  Attivo su Candida, Istoplasma e 6 mg/kg/12h x2 poi 4 Se possibile non somministrare ev –
(Vfend) Coccidioidomicosi, Aspergillo mg/kh/12 ore valutare rischio/beneficio, monitorare
 Poco attivo su Zigomiceti Epatopatia: creatinina e passare a somministrazione per
 Attenzione alle numerose interazioni, Child A-B carico os appena possibile
verificare la terapia in corso, può normale, poi ½ dose
essere necessario monitorare livelli di Child C: evitare Può essere somministrato per os
alcuni farmaci (es. tacrolimus, (ottima biodisponibilità)
ciclosporina)
 Infondere in 1-2 ore
Voriconazolo os Biodisponibilità per os >95% >40kg 400 mg/12h x2
Nelle infezioni gravi preferire ev poi 200 mg/12h
<40kg 200 mg/12h x2
poi 100 mg/12h
Epatopatia: vedi su
Amfotericina
Complesso Lipidico Utile dose test 5 mg/kg/24h
(Abelcept) Utile premedicazione (idrocortisone,
FANS/paracetamolo, antistaminici) per
reazioni infusionali (febbre, brividi)
Monitor creat, K+,Mg+, Ca++
Attivo su Candida spp, Aspergillus spp,
Cryptococcus e Blastomyces
Liposomiale 3 mg/kg/24h ( empirico in neutropenico)
(AmBisome) 5 mg/kg/24h (neutropenia >10gg, infezione fungina, instabile)

(eGFR > 50)
ANTIFUNGINI
Echinocandine
Caspofungina Attivo contro Candida spp e Aspegillus Carico: 70 mg/24h No variazione se insufficienza renale
flaconi da 50 e 70 spp Mantenim: 50 mg/24h Se danno epatico:
mg Monitor AST,ALT (sptto se (70 mg se peso>80 kg) No variazioni dose di carico
ciclosporina) Ridurre dose di mantenimento se Child-
Riduce livelli di tacrolimus Pugh >7 (35 mg/24h)
Anidulafungina Attivo contro Candida spp e Aspegillus Carico: 200 mg/24h No variazione se insufficienza renale
spp Mantenim: 100 mg/24h No variazione se danno epatico
Monitor AST,ALT

Costo degli antibiotici per terapia giornaliera
Prontuario Antibiotici e Chemioterapici – AOU CITTA’ DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA DI TORINO
(Aggiornato 2017)
Ampicillina eliminare Meropenem 11-22 €/die Teicoplanina 63-144 €/die
Amox/clav (EV) 3,8-6 €/die Imipenem/Cilast 11,9-17,8 €/die Linezolid 41,4 €/die
Amp/sulb 1-7 €/die Ertapenem 39,7 €/die Daptomicina 83-166 €/die
Oxacillina 1,5-9 €/die Azitromicina (EV) 9,8 €/die Tigeciclina 107,5 (dose iniziale) - 53
€/die
Penicillina G 7,3-9,7 €/die Claritromicina (EV) 15,3 €/die Vancomicina (EV) 5,6 €/die
Piperacillina/taz 6,7-9,8 €/die Clindamicina 0,9-1,9 €/die
Cefazolina 2-4 €/die Amikacina 0,9-1,3 €/die
Cefuroxima 4,7-9,5 €/die Tobramicina 7,6-10,1 €/die
Ceftriaxone 0,58-2,2 €/die Gentamicina 0,9-1,2 €/die
Ceftazidima 0,8-5,6 €/die Ciprofloxacina (EV) 1-3 €/die
Cefepime 3,5-14 €/die Levofloxacina (EV) 10,2-20,4 €/die
Metronidazolo (EV) 0,9-1,8 €/die
Antifungini
Fluconazolo ev 1,5 – 2,9 €/die Caspofungina 440-561 €/die
Voriconazolo ev 496-620 €/die Anidulafungina 354-708 €/die
Amfoter. B Lip 146-730 €/die
Amfoter. B non Lip 276 – 368 €/die
248,19 €/die isavuconazolo 1083(dose iniziale) - 361

Ceftolozano + €/die
tazobactam
Ceftarolina 98,06 €/die
Ceftobiprolo 145 €/die
Dalbavancina 2.320,44 €/die

Approccio al paziente che riferisce “allergia a penicillina”
Approccio ai pazienti con storia di allergia ad antibiotici: la maggior parte dei pazienti che riferiscono di essere allergici alla
penicillina non è in realtà a rischio di una reazione allergica. E’ importante che il clinico bilanci attentamente il rischio di una reazione
allergica con il rischio di non somministrare un farmaco efficace, soprattutto quando l’alternativa sia meno efficace o vi sia il rischio di
resistenze (es chinolonici). E’ importante raccogliere un’anamnesi accurata:
1. Quando si è verificata la reazione allergica? Si è ripetuta altre volte? Quando si è verificata, assumeva altri farmaci?
2. Dopo quanto tempo dall’inizio del farmaco si è verificata la reazione allergica?
3. Si erano verificati broncospasmo, gonfiore di bocca o gola, orticaria, shock?
4. Se si era verificata una eruzione cutanea, che caratteristiche aveva? Dove era localizzata?
5. Dopo di allora ha assunto un’altra penicillina o cefalosporina? Se sì, cosa è successo?
6. E’ allergico ad altri farmaci? Che tipo di allergia?
Allergia a penicillina: Nei pazienti con storia di “allergia alla penicillina” si consiglia 1) se possibile di non utilizzare β-lattamici 2)
l’aztreonam, considerato sicuro, al momento non è più disponibile 3) se si rende necessario l’uso di un β-lattamico valutare:
- se i test allergologici per penicilline sono negativi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione
- se I test allergologici per penicilline sono positivi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione
previa effettuazione di test cutaneo e challenge graduale con la cefalosporina che si intende somministrare
- se I test allergologici per penicilline non sono stati effettuati in precedenza:
- si possono considerare a “basso rischio” soggetti con anamnesi di reazioni a penicilline avvenute > 10 anni fa e/o non di tipo IgE
mediato (cioè in assenza di orticaria, angioedema, flushing, broncospasmo, edema laringeo, vomito/diarrea, ipotensione) e ritardate
(>1 ora dall’assunzione/somministrazione) e che hanno interessato esclusivamente la cute e di entità lieve (rash maculopapulare o
morbilliforme). In questi soggetti il rischio di cross-reattività con cefalosporine di terza-quarta generazione e con carbapenemici è
molto basso.
- In tutti gli altri casi (non “a basso rischio”) la somministrazione di carbapenemici o di cefalosporine di terza-quarta generazione
deve essere preceduta da test allergoloci ed eventuale challenge graduale (in questo caso il consulto allergologico è indispensabile)
Allergia alle cefalosporine: viene consigliato questo approccio:

•nei pazienti con pregressa reazione IgE mediata si consiglia: 1) se possibile di non utilizzare β-lattamici 2) l’aztreonam,considerato
sicuro, al momento non è più disponibile 3) se si rende necessario l’uso di un β-lattamico la somministrazione deve essere preceduta da
test cutaneo e challenge graduale.
•nei pazienti con anamnesi di reazione ritardata la decisione va individualizzata in base alla tipologia della reazione (se reazione
esclusivamente cutanea lieve di solito è sufficiente cambiare la tipologia di β-lattamico (ad es. un carbapenemico)

Manuale - Di.antibioticoterapia Empirica.A.O.U Città.d.Salute.e.d.Scienza - Torino.Presidio Molinette.2017

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A.O.

U Città della Salute

C.I.O. – Gruppo EBM

Versione 3 – giugno 2017

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 1

Nome Struttura di Appartenenza Qualifica

R Arcari SC Medicina Interna 3 U Dirigente Medico

P Baron SC Medicina Urgenza (MECAU) Dirigente Medico

P Cassolino SC Chirurgia Generale d’Urgenza 3 e PS Dirigente Medico

F Cattel SC Farmacia Ospedaliera Dirigente Farmacista, gr EBM, CIO, CA, AS

R Cavallo SC Microbiologia Virologia U Dirigente Medico, gr EBM, CIO, CA, AS

A Comba SC Geriatria e Malattie Metaboliche dell’osso U Dirigente Medico

S Corcione Università degli Studi di Torino Specializzanda in Malattie Infettive

C Costa SC Microbiologia Virologia U Dirigente Medico

FG De Rosa SC Medicina Interna 4U (Infettivologo) Dirigente Medico, CIO, CA, AS

SAI Ferrero SC Medicina Interna 5 U Dirigente Medico

F Ficara SC Medicina Interna 5 Dirigente Medico

F Fissore SC Medicina Interna 5 Dirigente Medico

L Fossati SC Microbiologia Virologia U Dirigente Medico

SV Maule SC Medicina Interna 4 U Dirigente Medico

B Lillaz SC Urologia U Dirigente Medico

E Lupia SC Medicina Urgenza (MECAU) Dirigente Medico, gr EBM

S Morra di Cella SC Medicina Interna 1 U Dirigente Medico

G Mingrone SC Chirurgia Generale 1U Dirigente Medico

P Pasquero SC Medicina Interna 1 U Dirigente Medico

P Peasso SC Medicina Interna 2 U Indirizzo D’Urgenza Dirigente Medico

A Piceghello SC Microbiologia Virologia U Specializzando Microbiologia

I M Raciti SC Qualità, Risk Management e Accreditamento Dirigente Medico, gr EBM

L Scaglione* SC Medicina Interna 5 U Dirigente Medico, gr EBM

C Silvestre SC Direzione Sanitaria Presidio Molinette CIO, CA, AS, gr EBM,

A Tarozzo SC Farmacia Ospedaliera Dirigente Farmacista

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 2

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 4

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 5

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 6

Ceftobiprolo Polmoniti comunitarie e nosocomiali, eGFR >50 = 500 mg ev /8h in 2 ore

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 7

Paziente dimesso da PS Levo Switch: (Amox/clav + Azitro) o

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 8

Sepsi:C-III Levo Durata: 5-7 gg1

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 9

Am/inib o (C-III + Clinda) Allergia lieve: C-III + Clinda Switch: Amox/clav

Sepsi Pip/Taz o C-IV Allergia lieve: C-IVi ± Vanco3

Sepsi Grave/Shock Merop/Imip + Vanco ± AMG (shock settico) Allergia lieve:

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 11

TERAPIA MIRATA (Esami colturali positivi)

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 13

C-III o Am/inib Allergia lieve: Switch: Cipro3 o Cefixima

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 14

Peritonite secondaria Am/inib ev o (C-III + Metro) Allergia lieve: C-III + Metro

 Pip/Taz ± AMG (shock settico) Allergia lieve:

Antibiotici da utilizzare su indicazione dell’infettivologo: tigeciclina, ceftolozano/tazobactam, ceftazidime/avibactam, echinocandine

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 16

Si consiglia rivalutazione a Dimesso5:non grave, età <50aa Allergia lieve: Se suscettibile:

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 17

Nota 3: sostituire con Carba se rischio ESBL

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 18

Terapia Antibiotica Empirica Versione 3 _ giugno 2017 20

C-III Allergia lieve: Concordare con infettivologo