Universit "G.D'Annunzio" - Chieti Scuolo di Spec iolizzozione in Cordiochirurgio ASt 02 - Chieli Diporlimenlo di Moloilie Cordiovoscolori U.O.

di Cordiochirurgio
Dir.: Prof. Gobriele Di Giommorco

Profili ossislenzioli, ergonomici, orgonizzotivi e di

sicurezzo dei prolocolli e delle procedure di impiego del nuovo gruppo operotorio del Diportimento di Molottie Cordiovoscolori (Pofozzino "M") dell'ASL 02 di CHIETI
INDICE

Prernesso
Uno sguordo dr

pog

insieme funzianale

pog.3 pog.s pog. pog 9

Requisili sruflurqli e digest'ione

Requisifi
Requisili
ll

tecno/ogicr arg.inizzolivi orchit'et'lonica operolaria

madulo aeonizzofivo ne/ nuovo osselio

pog.12

Aspelfi

etganamici
1o

Aspelt'i inerenlt

funzionolilo in sicurezzo nell'ombla delrischieienico-ambienfal nelblacco

i'oneslesro operot'ario Ptat'acallo dt "isk monogemenl" nelnuovo assella arganiuqlivo Gesfione de/ie p/esiozioni chirurgiche dipartiment'a in regime di emergenzo Appendice
Pralacalli e procedure di preparaziane dei pozienfe per

pqg 14 pog 1/ pog 18

pog.2A

Profocollie procedurc chirurgiche olf inlerno dello sola

pog

23

pqg.25 pog.27 pog.28 pog.57

Relozione

cerllicalq monit'araggia

in

dolo

2.0 0B dell'instoliozione ne//o Oslseektinic di Ktel

Elenca at'lrezzolure ed qpporecchiofure essenzio/o disposiz,one diognisingo/o posloztone

Elenco oftrezzalute ed apporccchtqlure essenzio/i cond,vise dolle

Rendering

(Gerrnany) chirurgicq dlvese posfaziane chirurgiche

pog 58
pog.59

progeiluo/e

Premessa

di l.4alattie Cardiovascolari della ASL di Chieti stato ideato nel rispetto della normativa italiana ed europea relativa alla tutela della salute dei pazienti e degli
1l progetto di allestimento del nuovo gruppo operatorio del Dipartimento

operatori, nonch sulla base della disponibitit di un modello di setup avanzato dal punto di vista tecnologico relativamente al profilo ergonomico di utilizzo delle apparecchiature e al trattamento dell?ria. E' infatti patrimonio comune la cognizione che dalla modalit di trattamento dellhria dipende la possibilit dell'abbattimento drastico dell'incidenza di complicanze infettive postoperatorie che, soprattutto nelle discipline chirurgiche che si awalgono dell'impiego di protesi artificiali (Ortopedia, Cardiochirurgia, Chirurgia Vascolare), un obiettivo prioritario dell'azione medica e nfermieristica. E'quindi opportuno, alla luce del nuovo allestimento e della disponibilit di strutture innovative, prendere in esame le modifiche migliorative che tale nuova organizzazione apporta al protocollo di trattamento del paziente in relazione alle opportunit che offre il nuovo percorso allnterno del costruendo compato operatorio. Il modello proposto gi impiegato in Europa e come riferimento funzionale viene presa llnstallazione presso la Ostsee Klinik di Kiel (Germania) dove un analogo modulo organizzativo adottato da circa un decennio. A tal riguardo si riportano in appendice idati funzionali aggiornati al 26 giugno 2008 (pag.31).

UNO SGUARDO DI INSIEME La Palazzina 14 del Dipartimento di l'4alattie Cardiovascolari della ASL 02 di Chieti dispone di un Blocco Operatorio interamente dedicato alla Chirurgia Cardiovascolare che ospita 4 postazioni chirurgiche, 3 delle quali alestite in un unico ambiente (cfr. Rendering progettuale, paq.59), ed una quata allestita in ambiente separato. Quest'ultima stata pensata come dedicata alle procedure tecnologicamente avanzate eseguite con llmpiego di metodiche specifiche della radiologia e cardiologia interventistica e con sempre maggior frequenza sono adottate sia in ambito cardiochirurgico che in chirurgia vascolare. La sala operatoria separata sar dotata di apparecchiature tecnologicamente adatte a supportare le procedure chirurgiche con controlli di tipo radiologico sofisticato. Essa dovr pertanto essere considerata non gi una mera sovrapposizione di tecnologie ma una vera e propria sala operatoria in cui la presenza di un apparecchio radiologico non turbi le consuete procedure chirurgiche, ma anzi aiuti il chirurgo nella esecuzione della procedura in atto. Pertanto, protocolli e procedure in atto all'interno della sala operatoria separata dovranno essere considerati - e di fatto saranno - gli stessi in vigore nell'ambito della sala "unica" adiacente ospitante le rimanenti 3 postazioni chirurgiche. Il Blocco operatorio inoltre dotato di un servizio centralizzato di sterilizzazione e di locali accessori necessari allo stoccaggio del materiale occorrente. Tale magazzino avr due diverse localizzazioni e vocazioni: Un magazzrno "mensile" dislocato in locali individuati all'interno del Blocco Operatorio che, a seconda della tipologia di materiale e della scadenza della sterilizzazione dello stesso, sar rifornito a cadenza trimestrale in modo da poter avere facilmente il controllo della numerosit dei pezzi; Un magazzino "settimanale" che sar invece localizzato negli armadi di cui sono rivestite le pareti di entrambe

1)

2)
Il

le sale operatorie e che sar utilizzato per le necesst chirurgiche giornaliere;

personale che accede

al blocco operatorio composto da Medici dipendenti della ASL (Cardiochirurghi,

Anestesisti, Chirurghi Vascolari, Radiologi interventisti, Cardiologi interventisti), da Studenti e l4edici in formazione (la U.O. di Cardiochirurgia convenzionata con la Facolt di N4edicina e Chirurgia dell'Universit "G.DAnnunzio" di Chieti ed sede della formazione di studenti del Corso di Laurea in Medcina, delle Scuole di Specializzazione Medico-Chirurgiche e dei Corsi di Laurea dele Professioni Sanitarie; in particolare, la stessa U.O. sede di Coordinamento e di formazione degli studenti del Corso di Laurea in Tecnico di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare) da Tecnici (tecnici perfusionisti, tecnici di elettroencefalografia, tecnici radiologi, tecnici di anestesia, tecnici di immunoematologia), Infermieri professionali e personale ausiliario. Le sale operatorie sono apede di routine dalle ore 8:00 alle ore 20:00 nei giorni feriali e funzionano in regime di reperibilit dalle ore 20:00 alle ore 8:00 dei giorni feriali e dalle ore 8:00 alle ore 20:00 dei giorni festivr. I posti letto di degenza ordinaria nei reparti di Cardiochirurgia e di Chirurgia Vascolare sono rispettivamente 24 e 14. Le procedure

chirurgiche effettuate in Cardiochirurgia sono attualmente pari a circa 600/anno, 85o/o delle quali (530/anno) eseguito con lhusilio della CEC. Il trend negli ulmi anni stato in discesa (nel 2003 il numero di interventi era crca pari a 800/anno), data la mancanza di disponibilit di un adeguato numero di posti letto in Terapia Intensiva Postoperatoria (4 posti letto) e la non idonea collocazione ambientale in una struttura ospedaliera dismessa nel settembre 2007. Da tale data l'U.O. di Cardiochirurgia temporaneamente collocata nell'Ospedale Clinicizzato di Colle dellAra dove prosegue la sua attivit utilizzando due delle 6 sale del II blocco operatorio e 4 degli I posti letto dell'Unit di Terapia Intensiva Cardiologica dove il paziente sottoposto al trattamento intensivo postoperatorio sotto il controllo del team degli anestesisti di cardiochirurgia. Il numero di interventi effettuati attualmente nell'ambito della disciplina della Chirurgia Vascolare mediamente pari a 600/anno, con limitata necessit di accesso alla Terapia Intensiva Postoperatoria (circa 10% delle procedure). In considerazione della richiesta territoriale e dellbfferta che I?ttuale sistemazione in grado di fornire, possibile prevedere che il tempo di attesa per un intervento cardiochirurqico presso la ASL di Chieti (attualmente di 6 mesi) si ridurrebbe in modo consistente se si avessero a disposizione 3 postazioni chirurgiche dedicate e un adeguato numero di posti letto in Terapia Intensiva. Le stesse considerazioni valgono per la Chirurgia Vascolare. Meritano ulteriore attenzione l?ffnit delle due discipline e Ia non infrequente evenienza di pazienti che necessitano di un trattamento simultaneo cardiochirurgicochirurgico vascolare per la presenza di patologia aterosclerotica pluridistrettuale. La presenza quotidiana di entrambi i fearns chirurgici nello stesso blocco operatorio rende pi agevole la programmazione di tale chirurgia combinata, con evidente risparmio di risorse economiche e con migliore soddisfazione da parte det pazienti. RelatNamente alla nuova, costruenda sistemazione, il numero di posti letto disponibili presso la sezione di Terapia Intensiva postoperatoria dell'U.O. di Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica sita all'interno del Blocco Operatorio del Dipartimento di lvlalattie Cardiovascolari della Palazzina N4 pari a 12, otto dei quali in area comune e 4 in box separati. Tutti i posti letto di Terapia Intensiva postoperatoria sono monitorizzati localmente sia in modo invasivo che non, con rinvio dei dati ad un sistema centralizzato sotto il controllo di unit infermieristiche in servizio presso la stessa sezione e di personale
medico specializzato.

I dati relativi al monitoraggio (sia invasivo che non invasivo) del singolo paziente dalla fase preoperatoria fino alla dimissione nonch i dati epidemiologici e clinici saranno registrati su un dababase dedicato. L'U.O. di Cardiochirurgia gi
dotata

di un

database dedicato

alla

cardiochirurgia

e alla chirurgia vascolare (Dendrite Clinical System

) che consente di seguire il paziente lungo tutto il percorso della sua degenza e anche oltre, nel corso dei controlli ambulatoriali. Il dati sono trasferiti in una Cartella Clinica informatizzata dedicata alle problematiche della chirurgia cardiovascolare con possibilit di valutazioni statistiche immediate che costituiscono insieme monitoraggio della atiivit ed elemento di indirizzo delle scelte gestionali. Il tutto, a garanzia della trasparenza delle procedure e dei proiocolli clinici applicati. Nell'ambito del blocco operatorio prevista la presenza di tutte le pi moderne attrezzature necessarie per garantire la sicurezza e l'appropriatezza delle prestazioni erogate. In paticolare saranno presenti nuovi sistemi di circolazione extracorporea asserviti a computer (9i in dotazione della U.O. di Cardiochirurgia) con impiego di software dedicati per la registrazione in continua dei parametri vitali e dele procedure effettuate da parte del tecnico perfusionista. I dati saranno allegati sotto forma di cartella clinica della perfusione extracorporea al record del paziente sul database
generale.

Sono inoltre disponibili apparecchiature

presidi idonei allhssistenza meccanica cardio-respiratoria (contro

pulsatore aortico, ECI'4O, sistemi per assistenza ventricolare meccanica), oltre a tutta la strumentazione per il monitoraggio dei parametri ematochimici (tromboelastografo, coagulometro, emogasanalizzatore), nonch un apparecchio per ecocardiografa adatto sia per la diagnostica transtoracica che transesofagea e corredato di 4 sonde trans esofagee, una per ciascuna postazione chirurgica, da molti anni di impiego routinano durante la nostra pratica chirurgica per il controllo degli

interventi di chirurgia valvolare isolata o associata a rivascolarizzazione miocardica. Le sonde transesofagee saranno conservate in apposito armadio dotato di lampada ad LJV per la sterilizzazione di massima (gi in dotazione dell'U.O. di Cardiochirurgia). Il loro impiego sul paziente sar effettuato dopo aver provveduto a ricoprire la sonda con apposita guaina sterile monouso per evitare contaminazioni durante l'uso. Ciascuna postazione chirurgica sar dotata di un PC dedicato collegato ad una rcle intranet e sul quale saranno registrati idati anagrafici del paziente e l'identit degli operatori che prendono parte alla procedura, oltre ai presidi utilizzati e agli emoderivati, con rilevazione della tipologia degli stessi mediante sistema di lettura dei codici a barre (sistema gi in dotazione della U.O. di Cardiochirurgia). In tale modo garantita la tracciabilit del materiale monouso nonch degli emoderivati impiegati durante la procedura. sia nella sala isolata e dedicata alle procedure ibride che nella sala open-space sa presente un monitor ad elevata definizione e di adeguata gnndezza per ogni postazione chirurgica, al quale verranno inviati radiogrammi e le

coronarografie relative ai pazienti operati. Ogni postazione chirurgica sar infne dotata di due telecamere per la trasmissione degli interventi chirurgici in una apposita sala-visione o in teleconferenza. Sar possibile registrare le procedure mediante coordinamento che si effettuer nella apposita cabina di regia posta tra le aree di preparazione/risveglio. In tal modo sar possibile combinare gli obblighi

didattici con la necessit di evitare un eccessivo affollamento all'interno delle sale operatorie.

REQUISITI STRUTTURALI E DI GESTIONE FUNZIONALE

Le caratteristiche strutturali, impiantistiche, delle apparecchiature e dellbrganizzazione funzionale del comparto chirurgico del Dipartimento di l.4alattie Cardiovascolari nella nuova collocazione architettonica della Palazzina M sono state elaborate in conformit con quanto previsto nelle "Linee Guida per la definizione degli Standard di Sicurezza e di

Igiene Ambientale dei Reparti Operatori"

) a

cura

del

Dipartimento di Igiene del Lavoro dell'ISPESL e a quanto il Dipartimento di Igiene del Lavoro dello stesso organo Tecnico 14inisteriale vorr indicare in aggiornanento alle linee guida sopra citate, tenuto conto della consulenza preventiva in essere tra I'ISPESL e lSL 02 di Chieti. Ai fini della definizione dei requisiti minimi necessari per l?ccreditamento delle strutture Cardiochirurgiche abbiamo

inoltre tenuto conto delle "Linee guida per l'accreditamento delle strutture cadiochirurgiche della Regione Emilia Romagna", che sono a tuttbggi le uniche disponibili sul territorio nazionale e che costituiscono l'unico documento
organizzativo specifico per la disciplina. ( Esse prevedono la distinzione di tre tipi di strutture in accoTdo con il volume dell?ttivit svolta (Tab.1).

Tab.1 - Tipologia delle strutture cardiochirurgiche in accordo al volume di attivit

A
Fino o 450 lntervenli in

c
800
in

CEC/onno

Do 450 o nlerventi
CEC/onno

Tro 800 e I 200 intervenli in CEC/onno

In riferimento alla previsione di volume di attivit chirurgica del Dipartimento di l4alattie Cardiovascolari della ASL 02 di Chieti, la sua collocazione viene individuata nell'ambito della Fascia C.
Conseguentemente, i requisiti minimi relativi agli slandard assistenziali, alla dotazione organica e tecnologica necessarie in tale fascia, per ciascun settore in cui si articola il percorso clinico-terapeutico del paziente, saranno confrontati con quanto riportato dalle stesse linee guida (Tab.2):
Tab.2

Dotazione minima del personale laureato

B

C
7

cordiochiturrohi
onestesisli Altro personqle loureoto (cordiochirurghi, onestesisli, cordiologi) o complelomenlo

3
?

5 4

5/6

dell'equipe

Ugualmente stabilito il numero relativo al personale non medico operante nella struttura secondo il volume di attivit (Tab.3):

Tab.3

Dotazione minima di personale non medico richiesta nell?mbito dei reparti di Cardiochirurgia (degenza ordinaria, sala operatoria e Terapia Intensiva postoperatoria)
B

C 3 59 4

Coposolo
lnfermieri proiessionqli

3
29

3 43
3 7

lecnici per fusionisti

Ausiliqd

l2

NB: nella struttura deve essere presente

Tecnico manutentore

REQUISITI TECNOLOGICI
Per quanto riguarda la dotazione di apparecchiature della sala operatoria open-space destinata alla Cardiochirurgia

si evidenzia che una parte delle stesse verr trasferita dalla attuale collocazione e una parte sar acquisita ex novo per
completare l?llestimento.

Lelenco delle apparecchiature e attrezzature essenziali per ciascuna postazione chirurgica nonch di quelle altrettanto essenziali ma condivisibili da pi postazioni riportato in Appendice. A tal proposito si sottolinea che per quanto concerne la parte di apparecchiature che deve essere acquisita ex novo sia la selezione che le caratteristiche tecniche delle stesse devono essere conformi agli adempimenti della vigente legislazione di igiene e sicurezza in ambiente di lavoro, D.Lgs 81/2008, con particolare riferimento a quanto enunciato nell'art.15 comma 1, del D.Lgs 81/2008 in merito alla "programmazione della prevenzione, mirata ad un complesso che integri in modo coerente nella prevenzione le condizioni tecniche produttive dell'azienda nonche' I'influenza dei fattori
dell'ambiente e dell'organizzazione del lavoro".

Per completezza della trattazione si descrive di seguito quanto riportato nel testo delle "Linee guida per l'accreditamento delle strutture cardiochirurgiche della Regione Emilia Romagna" inerente l'elenco di minima
delle attrezzature di cui disporre nei Reparti di Cardiochirurgia.

1) 2) 3)

Dotazione minima di attrezzature in sala operatoria Dotazione minima di attrezzature in degenza ordinaria Dotazione minima di attrezzature in terapia intensiva
Tab.4 - Dotazione minima di attrezzatura a disposizione dei reparti
(Cardiochirurgia, Chirurqia Vascolare e Anestesia e Terapia Intensiva Cardlochirurgica)
Enoqasanalizztore con dosaqolo elettroliti sienct ADoarecchlo ematdritccentrifuoa

l+1
1+1

ADDar(chio rddiol@ico mrtatile Aooarecchio dialisi eirracormrea Dializzatore Der emoi traone Lampada scialitica Fortale

1)

Dotazione minima di attrezzature in sala operatoria

Per quanto riguarda quanto riportato in Tab.4 si precisa che in ciascuna delle due sale operatorie (quella singola e 3 postazioni chirurgiche) sar presente un emogasanalizzatore dedicato. Un uguale apparecchio sar

quella dotata di

presente in Terapia Intensiva Cardiochirurgica. all'incremento della attivit cardiochirurgica.

La dotazione numerica relativa ai contro pulsatori

attualmente di 2 unit, e sar portata a 3 in

relazione

impiegare per le intubazioni difficili e per la diagnostica boncoscopica eventualmente necessaria.

Nelle sale operatorie e nella Terapia IntensNa postoperatoria saranno inoltre presenti due fbroscopi flessibili da

In Tab.5 riportata in dettaglio la dotazione minima di attrezzature richiesta (secondo le citate linee guida della Regione Emilia Romagna) in una sala operatoria dedicata alla Cardiochirurgia in relazione al volume di attivit del Centro. Della dotazione tecnologica richiesta usufruisce, nella organizzazione del Centro, anche la Chirurgia Vascolare.

Tab.5 - Dotazione minima di attrezzature richiesta in Sala Operatona in relazione al volume di attivit
B Macchine crorc polmone (CEC)

c
3 3

senp visibil d analisidel tratto ItlLrabore di pressione arteriosa cruenta

ECG con 2 drivazioni

St

Misrratore di temmratura
3
1

Elttrcb sturi

*
2+1,

z+l
2+1

RespiEtori dutonatici* l4acchine r.llperc sanque+* Pace maker temporaneo (+1 disFonibile)
Lampade frcntall sca das.nque

3+1 3+1
3

2 2
1
1

(l

disponibile nela strultuE)

(l

disponbile nella lruttura)

x pari al numero delle postazioni chtrutgiche + 1di riserva

**pari al numero delle postazioni chirurgiche

2)

Dotazione minima di attrezzature in degenza ordinaria

In Tab.6 ripoftata la dotazione minima di attrezzature necessarie (sempre in riferimento alle citate Lrnee Guida della Regione Emillia Romagna) nel Reparto di degenza in Cardiochirurgia in relazione al volume di attivit del Centro. Si fa presente che tale standard richiesto per la degenza in tJ.O. di Cardiochirurgia. Le necessit della U.O. di Chirurgia Vascolare dal punto di vista assistenziale sono inferiori. A tal proposito bisogna per considerare che entrambe le attivit chirurgiche sono comprese nell?mbito dello stesso Dipartimento, e che quest'ultimo usufruisce di una sistemazione logistica separata, in una palazzina dedicata (Palazzina M). Tale sistemazione consente alla U.O. di Chirurgia Vascolare di assicurare ai propri degenti uno standard assistenziale sicuramente pi elevato, in tutto il percorso diagnostico-terapeutico. Per semplicit di esposizione le considerazioni che seguono, pur se espressamente dirette alla disciplina cardiochirurgica devono intendersi estese anche all?mbito della Chirurgia Vascolare per quanto riguarda lhtto chirurgico (gli anestesisti coinvolti sono in comune con l'U.O. di Cardiochirurgia e le procedure di Chirurgia Vascolare vengono eseguite nelle stesse
sale operatorie).

Differenti, invece, sono Ie procedure e i protocolli adottati nelle due discipline durante la degenza postoperatoria che solo in pate (10% dei casi) segue lo stesso percorso, e limitatamente a periodo di assistenza in Terapia Intensiva
Cardiochirurgica. Tab.6

Dotazione minima di attrezzature necessarie nel reparto di degenza ordinaria in Cardiochirurgia

B

c
1s-17 (50olo)

Lett monltorizzatcon
disponib li

ECG in o/o del numero totale dei posti letto

o/o

6-7 (soo/o)
3-4 (sjo/a)

1r-12 (soo/o) s-6 (soo/o)

1 presente nella struttura
1 presente nellE struttura

I4onitoraggio completo non invasivo (in

ECG)

de letti monitorizzati con

8-9 (s0%)

Eco-color Dopper con sonda trans esofagea Elettrocardiogrfo Aspiratore secrezioni 1atessi zntidecubito
1

1 disponlbile
1

I
Secondo necssit

3)

Dotazione minima di attrezzature in terapia intensiva La Tab.7 infine riporta la dotazone minima (in accordo con le citate linee guida della regione Emilia Romagna) di

attrezzature a disposizione dei pazienti cardiochirurgici ricoverati nella Terapia Intensiva postoperatoria volume di attivit del Centro.

in relazione

al

Tab.7

Dotazione minima di attrezzature necessarie durante la degenza in Terapia lntensiva

B 1 Dr Dosto letto + 2 disDonibili

Elettro.aldioqlafi + 1 disponibile

I
Pacemaker temDoranei + bicamerali

Dr Dosto letto + 1 disDonlbile 1 per posbo letto + 1 dlsponlbile

1

1 oer Dosto 1 Dr posto

letto + 1 disoonibile letto + 1 disDonibile

1

1 Der Dosto letto 1 Der Dosto letto

1

+ +

1 disoonibile 1

disDonb e

2 5

Attrezzatura Per rl b.ds@rto del paziente critico comprendente'

Monitorcompleto di
defbrillator con ECG NIAP Saturimeo

. . . r

diossiqeno Respiratoreportdtile
Erombola

Per quanto riguarda i defibrillatori e i carrelli per emergenza, si sottolinea che ogni postazione chirurgica sar dotata di un defbrillatore e che un defibrillazione su apposito carrello per emergenza sar presente nella U.O. di Chirurgia Vascolare, nel Reparto dl degenza della LJ.o. di Cardiochirurgia e nella U.O. di Anestesia e Terapia Cardiochirurgica e nella sala di Preparazione/Risveglio, secondo quanto riportato nelle linee guida per l?ccreditamento della RER. Saranno complessivamente presenti nelle UU.OO. ad attivit chirurgica del Dipartimento: 8 defibrillatori 4 carrelli per emergenza

. .

Allo stato attuale delle conoscenze si ritiene tuttavia che, per una gestione in sicurezza della pratica anestesiologica e cardiochirurgia, quanto descritto nel documento della Regione Emilia Romagna sia ormai non pi appropriato, Pertanto, conformemente all'evoluzione tecnica e dell'offerta tecnologica anche al fine di prevenzione di cui al D.Lgs.81/208 la dotazione nonch la caratterizzazione delle attrezzature e delle appalecchiature dovr essere necessariamente integrata. Al riguardo diventa di estrema importanza disporre di un sistema di controllo delle caratteristiche microclimatiche e della qualit dell'aria nonch di un'apparecchiatura o impianto che consenta, in regime cooperativo con altre tecniche, un'appropriata attivit di disinfezione per aerosolizzazione nella sala operatoria. Il tutto al fine di un'ottimale gestione dei rischi igienico-ambientali.

Le funzioni che deve garantire

paragrafo successivo.

il

sistema di controllo sopra menzionato sono evidenziate nel

SISTEMA DI CONTROLLO AMBIENTALE PER SALE OPEMTORIE OPEN SPACE

AI fne di assicurare la verifica delle caratteristiche microclimatiche e della qualit dell?ria sul campo operatorio nonch di

ridurre

icosti

energetici

e di

gestione,

opportuno avere

disposizione

un sistema che incorpori funzionalit

di

monitoraggio e controllo in grado di:

pilotare dinamicamente i regimi di ventilazione in funzione delle condizioni operative sulla singola postazione operatoria; rappresentare lo stato dei parametri ambientali nelle zone controllate;

ridurre iconsumi energetici mediante abbassamento delle potate (e quindi del regime di funzionamento dei ventilatori) in caso di postazione inattiva; variare la percentuale di aria di rinnovo, rispetto a quella di ricircolo, nel caso si verifichi la necessit di ridurre le concentrazioni di inquinanti gassosi; tenere sotto controllo Ie pressioni differenziali fra zona operatoria e zona periferica (per la verifica delltffetto barriera prodotto dal sistema di ventilazione) e fra zona periferica e locali adiacenti (per Ia verifca del mantenimento del regime di sovrapressione rispetto agli ambienti esterni comunicanti); impostare automaticamente un regime di funzionamento ridotto (notturno) nel caso di sala operatoria inutilizzata.
le

Tutto ci dovr essere eseguito verificando la concentrazione di eventuali gas inquinanti presenti in aria e contando particelle aerosospese. Dovranno inoltre essere controllati ivalori termoigrometrici e di pressione differenziale.

E'auspicabile che gli strumenti di monitoraggio ambientale possano lavorare in modo continuo 24h/24 ed utilizzare un metodo analitico di riconoscimento univoco dele sostanze , universalmente nconosciuto che sia intrinsecamente sicuro e quindi non richieda algoritmi o compensazioni atte a correggere le eventualj inteferenze. Gli stessi dovranno essere in grado di riconoscere e monitorare varie sostanze inquinanti in contemporanea/ quali protossido di azoto, gas anestetici alogenati (Isofluorano, Sevorane, Desflorane etc etc), anidride carbonica, alcoli ed ossido nitrico (sostanza utilizzata in cardiochirurgia
in presenza di ipertensione polmonare).
Per quant concerne gli aspetti relativi alla contaminazione particellare, dovr essere utilizzata strumentazione che fornisca in continuo tale misura; la cella di conteggio, da posizionare direttamente in prossimit del punto di misura su ogni campo operatorio consentir di disporre dei dati in tempo reale senza errori dovuti a movimento di campioni a distanza. Per effettuare tale misurazione importante che il range di misura dei sensori sia compreso tra 0,3 e 0,5 micron.

E'opportuno inoltre che il sistema trasmetta le informazioni e/o icomandi verso il sistema di regolazione, le serrande di

potata aria e/o motori (ventilatori)

e verso terminali remoti (telefoni cellulari, palmari, pC, ecc.).

E' necessario che il sistema permetta di automatrzzare le principali funzionalit di controllo, comunicare con il sistema di regolazione, rappresentare in tempo reale allarmi impianto, allarmi ambientali o scostamenti rispetto alle condizioni predefinite di funzionamento (preallarmi) e correlare il funzionamento degli impianti alle correnti condizioni ambientali e
situazioni operative.

Requisiti necessari per il programma trapianto di Cuore

I requisiti richiesti sono quelli riportati nel decreto del 9llll94 n"694 pubblicato sulla G.U. no 297 Serie Generale del 2lll2l94. L'U.O. di Cardiochirurgia sede di attivit di trapianto di cuore iniziata nel maggio 2001. I percosi e te procedure disegnati nella organizzazione e gestione del nuovo blocco operatorio della Palazzina 1.4 del Dipartimento di Malattie Cardiovascolari per gli interventi di Cardiochirurgia sono conformi ai principi alla base del trattamento dei pazienti sottoposti a Trapianto di cuore, con particolare riferimento alla prevenzione delle infezioni postoperatorie.
REQUISTTI ORGANIZZATM

Accesso, dimissione e follow up dei pazienti

Lhccesso del paziente alla Struttura Cardiochirurgica awerr secondo le procedure previste dalle Linee Guida ) e nel paragrafo "Qualificazione dei percorsi diagnostici, terapeutici ed assistenziali" delle linee guida per accreditamento delle strutture Cardiochirurgiche pubblicate dalla RER.
ISPESL ( Di seguito si riportano le procedure distinte per patologia. Nel caso della associazione di pi patologie nello stesso paziente, evenienza peraltro non infrequente dato il mutato pattern clinico di presentazione comunemente osservato in questi ultimi anni, la procedura seguita sar una combinazione delle singole descritte.

Valvulopatie
Le componenti obbligatorie della documentazione diagnostica per questa patologia sono:

1)

dati relativi allhnamnesr e all'esame fisico raccolti ed interpretati criticamente dal cardiologo curante e riportati

2) 3)

fedelmente per iscritto su di un documento ufficiale (cartella o relazione clinica) da lui sottoscritto; elettrocardiogramma, radiografa del torace, ecocardiogramma bidimensionale e Doppler; coronarografa (nei pazienti di et superiore a 50 anni e comunque ove ritenuto necessario al fine della tipologia di interuento richiesta);

Sono invece componenti facoltative della documentazione:

4)

esame emodinamico-angiografico, altre tecniche di imaging diagnostico cardjovascolare e quant'altro venga ntenuto opportuno dal cardiologo proponente o dal cardiochirurgo.

Al termine della degenza ordinaria, orientativamente 7-10 giorni, il Centro Cardiochirurgico concorda con il Cardiologo Referente (all'interno della organizzazione dipartimentale o al di fuori di essa) quanto necessario in termini organizzativi e assistenziali, tenendo conto delle esigenze e delle volont dell,utente.
Cardiopatia Ischemica
Per quanto riguarda i pazienti con patologia ischemica miocardica, dalla documentazione dovr risultare che:

a) il trattamento medico non suffciente nel controllo dei sintomi;

b) nonostante un trattamento medico efficace, sono presenti alterazioni ischemiche silenti a bassa soglia o indici di rischio elevati in base alla diagnostica strumentale non invasiva o alla coronarografia Dovranno inoltre essere messe in risalto eventuali patologie associate cardiache o extracardiache che possono intervenire nelllndicazione alla cardiochirurgia soprattutto ai fini della miglior precisazione del rischio globale connesso alla
Procedura. Ne consegue che le componenti obbligatorie della documentazione diagnostica sono:

1) coronarografa; 2) dati anamnestici raccolti ed interpretati criticamente dal proponente curante e riportati fedelmente per iscritto su un documento ufficiale (cartella clinica o relazione clinica) da lui sottoscritto; 3) risultati di esami (ecA durante angor, test ergometrico, Holter, test di imaging, ecc.) comprovanti ischemia comunque provocata.
N-B: Tutti gli esami diagnostici dovrannoi . essere originali e completi; . essere corredati da un referto frmato;

essere di qualit tecnrca adeguata.

Deve essere possibile accedere a distanza al contenuto diagnostico descritto nelle conclusiont del referto.

FOLLOW UP

Il follow-up dei pazienti deve comprendere un periodo di 6 mesi dalla data dell'intervento. Per quanto riguarda gli interventi cardiochirurgici esso pu essere eseguito anche dalla Cardiologia di riferimento del paziente; tuttavia necessario che il Centro dove stato effettuato l'intervento rimanga informato del decorso clinico e delle condizioni generali del paziente almeno per il periodo citato.
14ediante il follow up vengono valutati:

gli

esiti a esiti

breve

(entro 30 giorni dall'atto operatorio: mortalita, morbilit, soddisfazione del

paziente);

gli

intermedi

(entro sei mesi dallhtto operatorio: mortalit, morbilit, valutazione della funzionalit cardiovascolare, valutazione della qualit della vita, soddisfazione del
paziente).

t0

PAZIENTE CANDIDATO ALL'ANESTESIA PER CHIRURGIA CARDIACA

La valutazione anestesiologica del paziente cardiochirurgico awiene durante la visita preanestetica che pu essere effettuata sia durante il ricovero che in previsione di questo, in struttura ambulatoriale dedicata. Essa si basa sulla raccolta der dati anamnestici, sull?same obiettivo e sull'analisi dei test laboratoristici e strumentali che il paziente ha gi eseguito e la cui documentazione deve essere annessa alla cartella; la valutazione si completa con una quantificazione del rischio a cura

dellhnestesista.

ln

accordo con quanto labrlito dalla RER,

riportano di seguito le informazionr necessarie alla valutazione

anestesiologica.

Informazioni che debbono essere reperibili in caella

. Descrizione della cardiopatia in base alla diagnosi anatomica. . Riassunto dei srntomi pi importanti, del decorso della patologra e delle complicanze. . Quantificazione dell'invalidit derivante dalla cardiopatia (rduzione della capacit lavorativa
. . . .

Datianamnestbi

e/o

cambiamento delle abitudrni di vita). Terapia farmacologica precedente, in atto e sua risposta. Anestesie e interventi chirurgici precedenti. Patologie associate. Classifcazione secondo r cnteri della New York Heart Association (NYHA) e Canadian Cardiovascular Society (CCS). Eventuali intolleranze a farmaci.

Esame obiexivo c/inico Esame dellbbiettivit cardio-polmonare e neurologica, con paicolare riferimento a:

presenza dei segni di cardiomegalia e di compromissione ventricolare, turgore delle vene giugulari, edemi declivi, epatomegalia, vasculopatia periferica; . caratterizzazione di una eventuale dispnea; . status mentale e i deficit neurologici.

Esami laboratoristici

Routinari non specifici.

Esami Esami

Ematologici: Biochimci:
Emocoagulativi:

Esami

Emocromo con formula, Conta Piastrine, Creatininemta. Glicemia, Azotemia, Uricemia, Protidemia Totale, Bilirubinemia Frazionata, Trighceridemia, Colesterolemia Totale e HDL, GOT/cPT, Colinesterasi, Amilas, Sodiemia, Potassjemia, Calcemia, Magnesremia, HIV,Antigene Au, HBsAg, VDRL., Esame completo delle urine PT - PTT, Fibrinogenemia,
CPK, CPK-MB, assetto lipidico completo.

. . .

Routinari

specifici:

Non routinari (relativi a patologie assooate): Drabete: studio della tolleranza al glucosio. Patologia tiroidea: test specrfci T3 -T4. Patologia respiratoria : emogasanalisi arteriosa. Esami strumentali . radiografia del torace, in proiezione standard e laterale, se oppoftuno con esofago baritato, elettrocardiogramma. . Specifici: patologie TAC degli organi bersaglio (per escludere metastasi); patologiacarotideaecoronaropatie: Eco-Doppler.

Comuni:

neoplastiche:

tl

IL MODULO ORGANIZZATIVO NEL NUOVO ASSETTO ARCHITETTONICO

Ltttenzione nei confronti degli aspetti organrzzativi relativi alla articolazione dell'attivit chirurgica del Dipartimento

di lvlalattie Cardiovascolari risponde ad una serie di esigenze che, oltre a soddisfare le normative in materia, devono tener conto degli aspetti positivi e specifici elaborati e sviluppati durante la quasi trentennale esperienza clinica. A tal riguardo utile sottolineare che nel Centro di Cardiochirurgia di Chieti sono state introdotte e sviluppate tecniche chirurgiche ed
anestesiologiche innovative, alcune delle quali adottate in ambito nazionale ed internazionale. La specificit di tali tecniche

ha avuto influenze positive sullbutcome del paziente, sia in termini di controllo della mortalit che della morbidit, con riflesso ugualmente positivo anche sullbttimizzazione delle risorse. La stesura dei protocolli e delle procedure specifiche previste per accedere al percorso dell'accreditamento comprenderanno quindi anche tali tecniche, nel rispetto delle
indicazioni pubblicate in materia dall'ISPESL.

Lbbiettivo dell?ttivit del Centro si pu riassumere come segue:

1)

Standardizzare le procedure per migliorare la sicurezza e la qualit dei trattamenti

2)

l4igliorare la sicurezza delle procedure

e il comfort per gli operatori coinvolti contribuendo a renderli partecipi e protagonisti

3) Rendere tracciabile il percorso diagnostico-terapeutico del paziente contribuendo a ridurre i tempi di degenza 4) Validare un nuovo modello organizzativo nell'idea che esso comporti una migliore razionalizzazioe delle risorse
a disposrzione

La possibilit di disporre di un'unica sala open-space in cui siano collocate 3 postazioni chirurgiche sottoposte a trattamento "ipersterile" dell'aria offre una serie di vantaggi organizzatvi.
1.

2.

3.

Sinergia tra anestesisti e personale infermieristico su una delle postazioni chirurgiche ove si crei la necessit momentanea di disporre di un maggior numero di collaboratori, senza tuttavia privare della possibilit di controllo delle altre postazioni, come awerrebbe in caso di tradizionali sale separate, Lo svolgimento dell?ttivit didattica, sia anestesiologica che chirurgica, nell?mbito delle pertinenze dipartimentali risulta awantaggiato dalla nuova configurazione strutturale. Viene infatti offefta alle figure professionali in formazione la possibilit di seguire piil pfocedure nello stesso ambiente (la sala open-space) in una situazione che offre la possibilit di confronto e di integrazione delle conoscenze teorico-pratiche. Il tutto, senza che le condizioni di garanzia per il paziente risultino in alcun modo ridotte, essendo possibie una riduzione dei flussi di operatori o di personale in formazione rispetto al caso di sale operatorie separate. La coesistenza di attivit chirurgiche di tipologia diversa anche se affine (Cardiochirurgia e Chirurgia Vascolare) costituisce infine un vantaggio ulteriore per il personale in formazione, in consrderazione della possibilit di confrontare le peculiarit delle singole discipline. L'impiego di apparecchiature talvolta particolarmente ingombranti (ecocardiografi, amplificatori di brillanza), di

difficile gestione simultanea

in uno spazio confinato,

risulta agevolato per

la

possibilit

di

occupare

4,

5.

temporaneamente parte delo spazio circostante la postazione chirurgica adiacente. Si ricorda che l?mpiezza degli spazi interposti tra le aree chirurgiche "ipersterili" di circa 3 metri, dimensione che verrebbe ad essere dimezzata nel caso della esilenza di pareti divisorie. Connessa all'impiego di apparecchi di grandi dimensioni la problematica della drspersione di calore che questi compodano durante il loro funzionamento. La dispersione di calore compota un incremento di temperatura intorno a queste macchine, con creazione di gradienti termici che solitamente costituiscono turbativa dei regimi di flusso laminare. ll volume complessivo della sala open-space (160 mq con circa 490 mc) consente una naturale dispersione di tale calore con scarsa influenza sul microclima complessivo. Per di pi, il numero elevatissimo di ricambi di aria, con regime di leggera sovrapressione, rappresentano un'ulteriore elemento antagonista nei confronti della perturbazione della laminarit dei flussi all'interno dell?rea chirurgica. l.4onitoraggio della temperatura corporea del paziente Una considerazione particolare merita la possibilit di regolazione locale e indipendente della temperatura delle singole aree chirurgiche all'interno della sala open-space. La temperatura consueta in una sala operatoria dedicata alla cardiochirurgia di 20"C. Tale condizione termica, oltre a garantire un miglior controllo del sanguinamento,

un certo effetto batteriostatico, contribuendo per tale motivo al controllo delle infezioni postoperatorie. In alcuni casi, peraltro non infrequenti, le procedure cardiochirurgiche si effettuano in condzioni di
produce anche ipotermia: questa pu vanare dal grado lieve al moderato al profondo. In quest'ultimo caso la temperatura corporea del paziente viene portata a 18oC o a livelli inferiori, per poter prowedere allhrresto completo della circolazione extracorporea, al fine di effettuare alcuni interventi di chirurgia dellhorta distalmente al punto di
clampaggio del vaso, in assenza di sangue nel campo operatorio.

12

6.

Nellhlestimento proposto, la temperatura all'interno di ciascuna singola area chirurgica pu variare da 22"C a 18"C. Tale possibilit consente di mantenere costante la temperatura raggiunta mediante raffreddamento sistemico del paziente, evitando inoppotuni riscaldamenti per conduzione nei confronti dell?tmosfera circostante durante fasi chirurgiche in cui, essendo sospesa la circolazione extracorporea/ di fatto momentaneamente sospesa la possibilit di modifca della temperatura corporea del paziente. Infine, la mancanza di pareti e l?ssenza di strutture fisse a pavimento rappresentano una condizione che rende possibile una facile, veloce nonch accurata pulizia della sala, effettuabile mediante l'impiego di macchine pulitrici
automatiche.

La disponibilit nel blocco operatorio di una quarta postazione chirurgica separata dalle altre e dedicata a procedure chirurgiche da effettuarsi con l'ausilio di diagnostica radiologica angioTc di ultima generazione consente di soddisfare al massimo i criteri di radioprotezione per gli operatori coinvolti, fornendo nel contempo possibilit di ridurre llnvasivit nel trattamento di patologie cardiovascolari ad elevato rischio sia di mortalit che di morbidit. Tutto ci, nellntento di ridurre il rischio periprocedurale e icosti relativi alla degenza (ottimizzazione delllmpiego della sala operatoria e possibilit di ridurre se non evitare - il ricovero in Terapia lntensiva postoperatoria).

l3

ASPETTI ERGONOMICI
L'impiego ottimale delle risorse aiuta a contenere gli sprechi di energie, migliorando la qualit del trattamento attraverso il miglioramento della qualit dellbrganizzazione complessiva. A tal proposito utile quanto ripoftato nell'ambito del 1o lncontro di Tecnica e Organizzazione Ospedaliera tenutosi a Bologna nel 2005. (cfr: M,T, Cuppone, S. De Andrea, A. Frigiola, G. Pellisseroi La Sala Operatoria di Cardiochirurgia: struttura, tecnologia e
organizzazione. ).

In questo studio vengono individuate come significative le seguenti procedure: 1) Pianificazione degli interventi Preparazione farmaci, apparecchiature e strumentario della sala operatoria per l'intervento

2) 3) Identifcazione del paziente 4) lnterventochirurgico 5) Trasporto in Terapia Intensiva 6) Sanifcazione degli ambienti 7) Sterilizzazione

Per quanto flguarda la parte del processo che si wolge all'interno dell'area operatona, gli Autori individuano una determinata successione di eventi schematizzata nella Fig.1:
-mFd,

( ilrg

Fig.1
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Schematizzazione della successione del processo all'interno della sala operatoria

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C.rdlhiruEia: strutlE, tmlogra

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Nell'intento

di prowedere al continuo miglioramento di efficienza del processo, Cuppone e Coll. individuano

seguenti indicatori che sono applicabili al nostro modello organizzativo e che sono evidenziati nella Fig.1:

a. Numero complessivo di interventi e loro tipologia b. Tempi medr di anestesia (tempo di rnduzione) c. Tempo inizio incisione chirurgica (tempo di attesa del chirurgo) d. Tempo chirurgico (intervallo incrsione cute-chiusura ferita) e. Tempo di permanenza del paziente in sala operatona (intervallo ingresso-uscita paziente f. Tempo di cambio (tempo occorrente per effettuare la pulizia ambientale, hllestimento degli
strumenti e della sala per l'intervento successivo, il controllo della disponibilit e dell'integrit dei dispositivi da utilizzare)
Alla luce di quanto riportato nel lavoro citato, abbiamo apphcato il modello di analisi alla nuova situazione organizzativa proposta:

a.

Numero complessivo di interventi e loro tipologia Nel nuovo Blocco operatorio del Dipartimento di Malattie cardiovascolari, come 9i illustrato in precedenza, confluiranno l'attivit cardiochirurgica e quella di chirurgta vascolare. Come gi definito in premessa, cumulando l'attuale volume dell'attivit chirurgica della U.O. di Cardiochirurgia e della U.O. di Chirurgia Vascolare, risulta un numero complessivo di procedure chirurgiche pari a 1loo/anno, almeno 700 delle quali con accesso alla Terapia Intensiva postoperatoria. Il modulo organizzativo proposto possiede maggiori potenzialit per calcolare le quali necessario sottolineare alcuni aspetti peculiari delle singole discipline. Si deve infatti consrderare che nella nostra esperienza la durata di un intervento cardiochirurgico il pi delle volte coincide con un turno di servizio del personale infermieristico. E'quindi agevole ipotizzare che nell?rco di tempo
14

che va dalle 8:00 alle 20:00 sia usualmente possibile leffettuazione di due procedure cardiochirurgiche per ogni postazione. E' opportuno, per poter fare fronte ad emergenze durante lhttivit diurna, che una postazione chirurgica rimanga libera per il turno pomeridiano e che la programmazione giornaliera individui per httivit di emergenza la postazione che termina per prima la procedura del mattno. La massima potenzialit dell'attivit programmata ,ella sala open-space quindi di 25 procedure settimanali escluse le emergenzer essendo l'attivit programmata del Centro articolata su 5 giorni/settimana. ll nuovo assetto architettonico proposto rende quindi disponibile la sala open-space per l'intero arco della giornata attraverso l'individuazione e lhllestimento della postazione chirurgica che per prima si rende disponibile. Tale livello di attivit, moltiplicato per le 44 settimane lavorative medie annuali, si riflette in un numero indicativo massimo di procedure cardiochirurgiche programmate di 1100/anno. Da questo calcolo esclusa l'attivit chirurgica rn emergenza. Il calcolo per la attivit di chirurgia vascolare (in cui il numero di procedure giornaiere nell1ntervallo orario B:0020:00 mediamente di 4 su una sala operatoria) effettuato sulla base dell?ccesso alla sala operatoria dedicata pofta al risultato di 880 procedure programmate/anno. Le prestazioni in emergenza usufruiscono della sala openspace el caso in cui sia necessario accedere alla prima postazione chirurgica disponibile. In tale coincidenza si proweder ad una rimodulazione dell'attivit chirurgica programmata. L?ttivit operatoria di entrambe le discipline dovrebbe attestarsi, una volta a regime nella nuova organizzazione proposta, su una massimo di circa 2000 procedure/anno. In tale situazione sr pu prevedere che almeno 1200 procedure presenteranno necessit di degenza presso la Terapia Intensiva Postoperatoria. Considerando che nella esperienza del Centro la durata media della degenza in TIPO per le procedure cardiochirugiche risulta essere pari a circa 18 ore/paziente, il carico assistenziale massimo prevedibile dovrebbe essere di circa 21.600 ore/anno, che diviso per i 12 posti letto disponibili risulta essere pari a 1800 ore di assistenza/anno/posto letto, equivalente a circa 5 ore/dre. Gli standard assistenziali infermieristici prevedono in Terapia Intensiva Cardiochirurgica per i pazienti adulti la presenza di 1 unit ogni 2 posti letto di degenza nell'arco delle 24 orc, per un totale di 12 ore di assistenza infermieristica/PL/die. La presenza quindi di 6 infermiei per turno, come previsto dal piano sanitario regionale in vigore, soddisfa lesigenza assistenziale nell'ipotesi considerata, coprendo anche l'eventualit di assenze imprevisteNel Reparto di degenza della U-O. di Cardiochirurgia saranno inoltre presenti almeno 4 posti letto di terapia semiintensiva, posti in stanze separate e dotate di sistema di monitoraggio locale "fisso" sul posto letto e di centralizzazione del controllo dei parametri invasivi (Pressione Arteriosa Sistemica, Pressione arteriosa Polmonare, Presione venosa centrale, ECG e frequenza cardiaca). Tale disponibilit consente di ridurre ulteriormente il carico assistenziale in TIPO, assicurando la possibilit di una pi precoce dimissione nel caso in cui non sia necessaria l'assistenza ventilatoria. b.

Tempo medio di anestesia

Dalla valutazione dellesperienza del Centro il tempo medio per l'anestesia, comprensivo del tempo di preparazione - calcolato dal momento dell'ingresso del paziente nell?rea chirurgica al momento dell1ncisione cutanea - di circa 45 minuti.

del paziente

Tempo di attesa del chirurgo

necessario al lavaggio del team chirurgico, alla vestizione da pate dello strumentista e allhllestimento del campo sterile previo scrubbing della cute del paziente. Tale tempo pu essere quantizzato nella nostra esperienza in circa 20 minuti.

Il tempo di attesa del chirurgo quello

d.

Tempo chirurgico Si intende per tempo chirurgico il tempo jntercorrente tra l1ncisione della cute e la sutura della ferita chirurgica.
Esso dipende

fondamentalmente dalla complessit dell'intervento e si pu quantizzare in un valore medio di circa

ore. Segue il tempo dedicato alla medicazione e alla preparazione del paziente per il trasferimento in Terapia
Intensiva Poloperatoria.

Tempo di permanenza del paziente in sala operatoria Valutando complessivamente la durata della permanenza del paziente in sala operatoria sulla base della nostra esperienza, essa risulta essere mediamente di circa 5 ore. Tale tempo nella attuale organizzazione risente della necessit di utilizzare delle strutture non dedicate, essendo le sale operatorie di Cardiochirurgia situate prowisoriamente nel blocco operatorio comune ad altre discipline chirurgiche, e dovendo il paziente usufruire al momento dell'ingresso in sala del piano di traslazione utilizzato da tutti i pazienti afferenti al blocco stesso. Nella nuova collocazione esiste un percorso dedicato, sia in ingresso che in uscita; questo dovrebbe garantire una sensibile riduzione dei tempi di permanenza in sala.

t5

f,

Tempo di cambio
Comprende la serie di procedure di pulizia ambientale, verifica delle apparecchiature necessarie per la successiva procedura e allestimento di un nuovo tavolo per la strumentazione. Nell'allestimento proposto, nel quale le apparecchiature per anestesia e il monitordggio della postazione chirurgica nonch il piano operatorio non sono fisse ma traslabili su ruote, la pulizia ambientale risulta particolarmente agevole. Il tavolo operatorio, infatti, segue il pazente nellscita dalla sala operatoria e l'apparecchio per anestesia pu ugualmente essere spostato nellhrea di preparazione antlstante la sala. Questo consente di liberare completamente il pavimento sia nell'area chirurgica sottoposta a flussi laminari (10mq) che nell'area di rispetto circostante, dando la possibilit di eseguire una accurata pulizia in assenza di ostacoli. Nella stessa situazione di assenza di ostacoli possibile prowedere alla verifica delle prese elettriche e dei gas medicali

che sono mllocate sulla trave posta lungo il margine inferiore della cappa per l?rogazione dei flussi laminari. Le stesse prese sono duplicate sulla trave in modo da coprire il rischio di avaria di una di esse. Infine, l?llestimento del nuovo campo operatorio da parte dello strumentista reso sensibilmente pi rapido, essendo in dotazione della U.O. 4 sets completi di strumentario chirurgico per tutte le tipologie di intervento
card ioch iru
rg

ico.

Valutato complessivamente tale tempo potrebbe non eccedere i 45 minuti.

ASPETI INERET{TI LA FUNZIONALTTA'IN STCUREZZA NELLT4BTTO DEI RISCHI IGIE{I@-AMBIENTAII NEL

BLOCCO OPERATORIO

Per garantire un'appropriata funzionalit in sicurezza nellhmbito dei rischi igienico-ambientali nel blocco

operatorio necessario definire idonei criteri procedurali che dovranno evidenziare come attuare tale gestione caratterizzando sotto il profilo tecnico tutti gli interventi di prevenzione-protezione da doversi realizzare. I suddetti criteri procedurali saranno illustrati in un'apposita relazione che sar disponibile in tempi utili per consentire I'inizio dell'attivit chirurgica del Dipartimento di Malattie Cardiovascolari.

17

PROTOCOLLI E PROCEDURE DI PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER L'ANESTESIA

Ci sembra doveroso partire da quanto consolidato nella nostra pratica quotidiana fin dall'inizio della istituzione del in numerose Divisioni di Cardiochirurgra sia nel nostro Paese che al di fuori, la preparazione del paziente viene effettuata direttamente nell'area operatoria, e questo per le seguenti ragioni: La condizione clinica del paziente candidato ad intervento cardiochirurgico non infrequentemente caratterizzata da instabilit. E'quindi comprensibile che qualsiasi condizione organizzativa che contribuisca a ridurre i tempr dr preparazione all?tto chirurgico pu essere considerata auspicabile. lo stress o la componente ansiogena del paziente vanno eliminati per quanto possibile, per evitare una reazione

Centro. Come d'altra parte accade

fisiologica che comporta il rilascio di catecolamine endogene che possono incrementare il lavoro cardiaco del pz operando. Pertanto le manovre anestesiologiche finalizzate al monitoraggio e alla preparazione chirurgica del paziente stesso vanno preferibilmente effettuate in narco/analgesia e concomitante intubazione orotracheale. la ventilazione automatica del paziente curarizzato comporta la necessit di garantire una ventilazione meccanica o manuale obbligatoria, rendendo piii complessa qualsiasi manovra di traspoto del pazrente.

In considerazione delle circostanze sopra descritte, nostra abitudine prowedere alla preparazione anestesiologica del paziente direttamente in sala operatoria. Questa consuetudine non vanifica per l'esistenza dell'area di preparazione dei pazienti antistante le sale operatorie, in quanto la stessa pu essere considerata praticabile dalla valutazione anestesiologica oltre che utile per I'esecuzrone dr procedure invasive a rischio limitato di contaminazione (cateterismo venoso periferico) e per il posizionamento di tutti gli
elettrodi adesivi sul dorso necessari

- ad

esempio

per

il

monitoraggio elettrocardiografico.

In condizioni particolari,

la

preparazione in tale ambiente pu rendersi necessaria quanto auspicabile per:

indisponibilit momentanea di una postazione operatoria (in quanto uno degli interventi in via di completamento) in presenza della necessit di procedere ad un intervento rn condizioni di emergenza. In tal caso la preparazione

del pazrente nell'area antistante la sala consente di ridurre itempi di attesa per l'ingresso in sala e aiuta
stabilizzare le condizioni cliniche del paziente.

nelle condizioni in cur si ritenga opportuno da parte dellbperatore medico prowedere alla riduzione dei tempi di attesa tra due procedure.

la preparazione anestesiologica dei pazienti sottopos ad intervento cardochirurgrco presso l'U.O. di Cardiochirurgia della ASL di Chieti ricalcano le principali linee guida relative redatte dalla SIMRTI (Societ Italiana di

I protocolli seguiti per

Anestesia Analgesra Rianimazione

sottoelencati passaqqi: 1)

Terapia

Intensiva;

) e

prevedono

il paziente, adeguatamente preparato presso il reparto di provenienza (solitamente l'U.O. di Cardiochirurgia o una delle U.O. di Cardiologia) e con indosso indumenti monouso (camice, cuffia e calzari) entra nel blocco operatorio attraverso una zona filtro nella quale si prowede alla sua identificazione e al trasferimento dal letto
proveniente dal reparto a quello di transito all'interno del blocco operatorio. Sr procede inoltre da parte del personale infermieristico al controllo della documentazione clinica e di tutto quanto necessario, secondo quanto stabilito nelle linee guida per l'accreditamento citate in precedenza. Lo

stesso personale deve inoltre accertarsi della presenza della coronarografia - qualora il paziente lhbbia effettuata - in modo da poterla inviare sullo schermo pertinente dalla cabina di regia alla postazione chirurgica

2)

3)

4)

occupata dal paziente. Giunto nell'area di preparazione attraverso il percorso pulito, vrene traslato sul tavolo operatorio che stato preventivamente portato all'esterno della sala operatoria. Da qui, il paziente condotto all'interno dell'area operatoria. Si procede quindi al monitoraggio non invasivo (elettrocardioscopia, monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa) da parte del personale infermieristico. Lo stesso personale procede alla cannulazione di una via venosa periferica previa derilizzazione della cute del braccio medrante soluzioni antisettiche. Lbperatore proceder all?ffettuazione delle varie manovre munito di

idoneo dispositivo di protezione ndividuale, pulito ma non di necessit sterile. Pnma dell effettuazione della procedura, lbperatore avr disinfettato le mani con soluzione anhsettica, Successivamente l'anestesista incannula l'arteria radiale del braccio non dominante.

t8

6) 7) 8)

Successivamente si procede ad intubazione oro-tracheale nellhmbito dell'induzione anestesologica. Durante tale procedura lhnestesista e'coadiuvato da un infermiere.

Una volta eseguita l'intubazione oro-tracheale,

il

paziente viene collegato

al

ventilatore automatico e

l'anestesista imposta la modalit ventlatoria che ritiene pi adeguata alle caratteristiche fisiopatologiche dello stesso pazrente. Dopo accurato lavaggio delle mani, l?nestesista, che avr indossato camice e guanti sterili nonch mascherina adeguata, proceder alla cannulazione di una vena centrale (v. giugulare interna, v. succlavia) dopo aver allestito un campo sterile intorno alla zona cutanea scelta per l'introduzione della cannula. t-Jna volta effettuata

la cannulazione venosa profonda si procede, sempre sterilmente, al raccordo delle vie di infusione ed

al

9)

monitoraggio che da tale cannulazione deriva. l4ediante procedura ugualmente garantita dalla sterilt si esegue di seguito il cateterismo vescicale. 10) Dopo aver controllato la posizione del paziente sul tavolo operatorio, aver posizionato la piastra-paziente per l'elettrobisturi e eventuali altre piastre adesive sul dorso fungenti da elettrodo negativo per procedure intraoperatorie aggiuntive, si procede allo scrubbing della cute mediante soluzrone disinfettante saponosa.

11) Dopo il lavaggio, la cute viene adeguatamente asciugata, prestando particolare cura alle aree in prossimit
della piastra dell'elettrobisturi, al fne di evitare il rischio di ustoni durante il suo impiego. Segue lhpplicazione di soluzione drsinfettante in tintura. 12) Da sottolineare che le procedure di lavaggio mani del personale saranno effettuate nell'apposita sala lavaggio che rappresenta un filtro all'ingresso nella sala open-space. Tale filtro sar l'unica via di accesso alla stessa sala per tutb coloro che vr transrteranno, eccetto i pazienti, che transitano attraverso rngressi dedicati. Per il lavaggio delle man si utilizzer un sapone disinfettante a base di iodio o di clorexidina o di Polifenoli. La procedura sar poi completata in prossimit del campo operatorio mediante trattamento delle mani e degli
avambracci con alcool isoproprlico.

Sulla base della procedura di preparazione del paziente fn qui illustrata, che rappresenta la consuetudine fn dall'inizio della attrvit del nostro Centro, oppoftuno fare alcune considerazioni relatrve al nuovo allestimento delle sale
proposto.

La disponibiht di un'area "ipersterile" conseguente all1mpiego di flussi laminari ad elevatssimo ricambio (> 350 Vol/h con velocit compresa tra 0.25 e 0.30 m/sec e trpla modalit di fltraggio dellhria ricircolata) su una superficie di circa 10 mq per ogni postazione chirurgica, consente di procedere alla preparazione anestesiologica in condizioni di particolare rispetto della sterilit. Questa circostanza non riguarda solo la cute del pazrente nei punti di ingresso delle multiple cannulazioni centrali, ma anche il trattamento del materiale sterile nel momento dell'apetura del confezionamento, a garanzra della massima riduzione del rischio di contaminazione dei presidi impiegati e quindi della maggior protezione da introduzione di agenti infettanti nel torrente ematico gi da questa fase.

l9

PROTOCOLLI E PROCEDURE CHIRURGICHE ALL'INTERNO DELLA SALA OPERATORIA

prima dell'arrivo del paziente in sala operatoria il personale infermieristico in servizio avr proweduto ad allestire apposito carrello di cui ciascuna postazione chrurgica sar dotata. Il carrello fornito di una serie di ripiani e di cestell un che consenttranno la sistemazione razionale di tutto rl materiale monouso necessario per l'intervento chirurgico programmato sulla relativa postazione (fili di sutura per ogni passo dell'intervento, cateteri vescicali, cateteri venosi, aghicannula, guanti chirurgici assortiti per tipologia e per taglia, sets di camici monouso, etc.) secondo un elenco differenziato
per procedura che il caposala avr cura di preparare su indicazione del responsabile della struttura o di un dirigente medico da lui incaricato. Nella sala sar presente un secondo carrello sul quale saranno sistemate le protesi valvolari e vascolari secondo gl interventi programmati sulle 3 postazioni chirurgiche. Contemporaneamente alla preparazione anestesiologica, il personale infermieristico a cui assegnato il compito della strumentazione procede alla preparazione del tavolo-madre, sempre all'interno dellhrea chirurgica cui si accennava sopra. Lhllestimento sar eseguito con lhusilio di un infermiere che proweder ad aprire i cestell dei ferri chirurgici all'interno dell'area sottoposta a flussi laminari, consentendo allo strumentista il prelievo degli stessi e la loro disposizione sul

tavolo madre. Una volta che il tavolo madre sar allestito, lo strumentista proweder a vestire il team chirurgico rimanendo sempre all'interno dell?rea sottoposta a flussi laminari. Segue la preparazione del campo chirurgico mediante copedura con teleria monouso sterile "customizzata" per gli interventi cardiochirurgici. La stessa teleria sar alzata in modo da costituire barriera nei confronti dell'area dedicata all'anestesia. Dalla stessa parte degli anestesisti, e alla destra del paziente, prender posto la macchina per circolazione extracorporea, sottoposta al controllo del tecnico perfusionista con la supervisione dellhnestesista. Il monitoraggio anestesiologico del paziente sar effettuato su sistema integrato attraverso l?pparecchio di
anestesia che sar confgurato su ruote.

monitoraggio emodinamico sar effettuato sia sul monitor dell?pparecchio di anestesia, accessibile anche da di pefusione, che su un ulteriore monitor sistemato all'interno dellhrea chirurgica per consentire un'agevole visione anche da parte del team chirurgico. All'interno di ciascuna delle 3 aree chirurgiche saranno inoltre collocate due telecamere attraverso le quali inviare nella cabina di regia le immagini degli interventi in corso, con possibilit di trasmissione all?ula in cui vengono illustrate le diverse fasi delle procedure nell'ambito dell?ttivit di insegnamento e training in cui coinvolto il dipartimento d malattie cardrovascolari, sede di istruzione universitaria sia nellhmbito di vari Corsi di laurea della Facolt di l4edicina e Chirurgia che

Il

parte del tecnico

delle Scuole di Specializzazione in Cardiochirurgia, Chirurgia Vascolare e Cardiologia. La disponibilit della trasmissione delle immagini a distanza consente di evitare l'ingresso nella sala open-space di un eccessivo numero di operatori, che potrebbero costituire elemento di perturbazione del microclima. Al termine della procedura chtrurgica, e dopo il completamento delle procedure di medicazione e copertura delle ferite chirurgiche, il paziente sar trasferito sul letto operatorio al di fuori della sala open-space dove, nella apposita area dedicata, sar traslato sul letto proveniente dalla Terapia lntensiva Postoperatoria e di qui trasferito in quest'ultimo repado.
Lo stesso percorso, in senso inverso, sar effettuato dal paziente qualora necessiti di essere trasferito dalla TIPO in sala operatoria. Nellhmbito dei processi e delle procedure chirurgiche si sottoinea che mentre la libera circolazione degli operatori, opportunamente dotati di idonei sistemi di protezione individuale, consentita al di fuori delle aree "ipersterili", lngresso in queste ultime riservato esclusivamente al team chrrurgico (chirurghi e strumentista) il quale potr avere accesso allhrea coperta dal flusso laminare solo dopo opportuno lavaggio e disinfezione mediante soluzioni saponose idonee e disinfezione finale con alcool isoproplico, secondo le consuete procedure. Nel caso in cui uno dei componenti dell'equip chirurgica abbia

necessit di uscire dallhrea "iperster1e", pu entrarvi nuovamente solo previa ripetizione delle procedure di lavaggio e di disinfezione previste. Stessa procedura seguiranno icomponenti dell'equip chirurgica che abbiano necessit di transitare da una postazione chirurgica ad un2ltra. Analizzando itempi dell'aticolazione della procedura chirurgica nel suo complesso, e riferendosi a diagramma di

flusso riportato in Fig.1, possibile fare alcune considerazioni relative all'impegno numerico e ai carichi di lavoro a cui gli operatori coinvolti sono esposti, avendo come riferimento quanto riportato nelle Linee Guida ISPESL sopra citate

).
Come riferimento di base si ripotano di seguito

i requisiti organizzativi e gestionali cosi come elencati nelle

Linee

Guida ISPESL.

20

uL1-Requisiti organizzativi
L'analisi comportamentale dell'equipe chirurgica e dello staff operatorio richiede che il numero persone presenti in sala operatoria deve essere il pi contenuto possibile e I'equipe operatoria di norma deve essere cos composta: 2 chirurghi l anestesista l ferrista 1 infermiere professionale

. . . . . .
uL

Le comunicazioni sala operatoria/reparto operatorio devono essere chiuse. Non devono essere presenti persone estranee all'equipe operatoria. 1l personale non deve entrare ed uscrre dalla sala operatoria durante l'intervento.

Il personale non deve uscire dal reparto operatorio prima del termine della seduta operatoria.
Non devono essere indossati monrli, orologi, etc. in sala operatoria. Non consentito introdurre telefoni cellulari in sala operatoria.

2 - Requisiti gestionali

A, -

Devono essere presenti repao operatorio:

protocolli scritti per I' organizzazioni delle funzioni nel la

responsabilit delle attivit

deve essere attribuita nominativamente

responsabilit; contestuale definizione delle speciali competenze e delle per ogni turno di presenza deve essere indivrduato il responsabile delle attivit del reparto operatorio; deve essere stabilito il cornportamento che deve tenere il personale con i pazienti e ifamiliari; deve essere stabilito il compotamento che deve tenere il personale in caso di incendio nonch in altre emergenze non sanitarie; devono essere presenti i protocolli e procedure scritte riguardo:

relative

del reparto operatono

con

. . . . . . . . . . B, -

lavorare in asepsr

I'uso dei dispositivi di protezione (in accordo con le normative di settore e/o le Lrnee
Gurda ISPESL)

la la la lo

disinfezione sterilizzazione sanifcazione ambientale smaltimento rifuti il carico e scarico dei farmaci non stupefacenti le emotrasfusioni l'entrata e uscita del personale dal reparto operatorio il monitoraggio biologico dei gas anestetici

Devono essere presenti protocolli per la gestione del reparto operatorio

devono essere presenti protocolli e procedure scritte riguardo: la verifica della efficienza degli estintori la gestione in uso o in deposito delle sostanze infiammabili che disperse in aria possono dar luogo a miscele esplosrve rl controllo periodico dell'rmpranto VCCC e verifca delle prestazioni rl controllo periodico delle caratteristiche microbiologiche e chimiche dell'aria

. . . . . . . . . . . .

il controllo dell'impianto elettrico

la repenbilit per il personale della sala operatona I'attivit di portantinaggio del personale della sala operatoria I'attivit di formazione ed aggiornamento per il personale della sala operatoria I'individuazione degli inciden per il personale della sala operatoria l'individuazione del tasso di utilizzo dei letti operatori la presenza di documenti di valulazione dei rischi eseguitr ad esempio come indicato dalle Linee Guida ISPESL la gestione del rischio biologico e chimico dei lavorator in accordo con le Linee Guida
I5PE5L.

21

c,
-

Devono essere presenti protocolli per la sala operatoria

devono essere presenti protocolli e procedure scritte riguardo: I'uso di dispositivi elettromedicali l'autolavaggio degli apparecchi di anestesia il monitoraggio delle caratteristiche microbiologiche il monitoraggio della concentrazione dei gas anestetici il monitoraggio delle carateristiche microclimatiche dell'aria il corretto impiego del materiale sterile

. . . . . .

D.
-

devono essere presenti protocolli pr il paziente

devono essere presenti protocolli e procedure scritte riguardo:

. . . . .

I'identificazionedell'operando
l'identifcazione degli operandi con protesi e/o pace-makers identificare il tipo di intervento le modalit e itempi per la preparazione dell'operando le modalit di accesso ed uscita dell'operando nel R.O. (cambio vestiario - lettiga)

Si sottolinea che in corso l?ttribuzione delle responsabilit specifiche nei vari processi e procedure, cos

come previsto dalle Linee Guida ISPESL, nonch la stesura degli specifici e prescritti protocolli di cui ai Requisiti Organizzativi e Gestionali di sopra nportati. Il tutto sar ultimato nel corso del completamento della struttura e sar
operante al momento della messa in opera del nuovo blocco operatorio.

22

PROTOCOLLO

DI RISK MANAGEMENT NEL NUOVO ASSETTO ORGANIZZATIVO

5i accennato alla durata dei diversi tempi procedurali (Fi9.1), e n riferimento a questo parametro possibile calcolare le attribuzioni dei compiti e l'individuazione del carico lavorativo per gli operatori coinvolti, ciascuno per l proprio profilo d rischio:

1.

Tempo di preparazione della postazione chirurgica: 45 minuti (per l'intervento del mattino) NB: ld preparazione per llnbrvento pomeidiano dchiede una durata infeiore 1 infermiere per postazione chirurgica Operatori coinvolti :

l
l
2.

strumentista ausiliario

Tempo medio di preparazione per l'anestesia: 45 minuti Operatori coinvolti: l anestesista 1 infermiere per paziente l ausiliario

Tempo

di

preparazione

del campo operatorio in elezione

lstrumentista

(simultaneamente

alla

preparazione

anestesiologica): 45 minuti

Operatoricoinvolti:

l
I

infermiere ausiliario

4.

Tempo medio chirurgico: 4 ore (con variabilit legata alla procedura) Operatori coinvolti: I anestesista 2 chirurghi l strumentista l infermiere l ausiliario ogni due postazioni chirurgiche

5.

Tempo medio di medicazione e trasferimento: 30 minuti Operatori coinvolti: 1 anestesista 1 chirurgo

strumentista 1 infermiere 1 ausiliario ogni due postazioni chirurgiche

6.

Tempo medio di cambio (compresa la preparazione per l'intervento successivo): 60 minuti Operatori coinvolti: l strumentista 2 infermieri 1 ausiliario ogni due postazioni chirurgiche

Questa distribuzione pu essere rappresentata per comodit in una Tabella (Tab.9):

23

Tab. 9
Proflo professiona e

Valutazione dell'impegno richiesto per ciascun profilo professionale per procdura

Tempo di preparazione all'anestesia 45 Tempo chirurgico

Tempo d preparazione della postazione chirurq ca

Tempo medicazione e
usciLa dalla sla

o/o

Tempo di
cambio

Totale
m nut 315

inpegno risplto

operatofia
30

alla durata del turno di servlzlo 82.8 78.1

240 240 240

strumentista

45
45 45 20
20

30

60

375

I infermiere

30 60

3r5
105

656
21.8 44.8 63.1

Il

infermire

Ausiliano

120

r5

f0

275 240

I chirurgo

240 240
30

lI

chirurgo

270

7t

Nota: il .alcolo stato effeituato sulla base di una valutazione della durata media di una procedura cardrochirurgica di media difficolt. I valon riportati non sono applicabili alle procedure di Chirurgia Vascolare, che :ono mediamente contraddistinte da una relativa minore complessit e da una durata signifcativamente rnferore rispetto ad una procedura cardiochirurgica- Con buona verosimaglianza, I
procedura cardiochirurgica potrebbe essere equivalenle a 2 procedure di chirurgia vascolare.

La valutazrone riportata in Tab.9 offre la possibilit di alcune considerazroni relative al riflesso della nuova proposta in merito alla distribuzione del rischio sulle differenti fiqure pofessionali coinvolte:
1.

La fgura dell'anestesista

e quella dello

strumentista sono esposte ad una condizione

di

pi

2.

3.

4.

prolungato stress La figura del chirurgo subisce senza dubbio in modo pir intenso la condrzione di stress anche se per un periodo meno prolungato ll caflco di lavoro che grava sulla figura dellnfermiere di sala a confronto meno prolungato Una delle due figure infermieristiche presenti appare essere coinvolta solo per poco piii del 20olo dellbrario di lavoro e la sua attivit pu essere distribuita su pi postazionr chirurgiche

Dalle consrderazioni esposte consegue la possibrlit che, diversamente da quanto accade in un sistema oganizzativo che prevede la presenza di postazioni chirurgrche collocate ciascuna in una sala separata, si metta in atto una condivisione del personale rnfermieristico su due postazioni, senza peraltro vaflare le condizioni di garanzia previste dalle Linee Guida ISPESL in ordine alla necessaria limitazione di ingressi e uscite dalla sala stessa. Una tale organizzazione appare dotata di una maggiore flessibilit, a garanzia di copertura dal rischio di disservizio in caso di assenza per malattia degli operatori/ quanto meno consentendo minore probabilit dr nduzione della attivit
operatoria, e quindi un minor disservrzio a carico dei pazienti. La configurazione organizzativa illustrata in Tab.g si riferisce ad una sola seduta operatoria, intendendosi essa coincidente con un solo turno di servizio di 8 ore. Al fine della valutazione della dotazione di personale, nonch delle relative potenzialit della struttura, rl volume giornaliero di attrvit va valutato anche rn relazione ai profili di sicurezza dell'impiego della struttura in dotazione, dati i necessari interventi di manutenzione programmata ed occasionale per mantenimento quindi effettuate alla luce di protocolli congiunti e delle corrette condizioni ambientali. Le considerazioni complessive saranno condivisr all'interno della struttura.

il

24

GESTIONE DELLE PRESTAZIONI CHIRURGICHE DIPARTIMENTALI

La

IN REGIME DI

EMERGENZA

lruttura si impegna ad accettare pazienti

nei casi di emergenza.

Per chiarezza terminologica si riporta in Tab.10 la definizione della tipologia

di intervento in

relazione alla

tempistica della sua esecuzione. Gli interventi di Chirurgia Vascolare, data lhffnit nel rischio di mortalit e morbidit con 9li interventi di Cardiochirurgia, vengono ricompresi nella stessa definizione. Tab.10

Definrzrone della tipologra di intervento cardiochirurglco e di Chirurga Vascolare

Intewento chirurgico programmabile e/o dilazionabile in relazione alle esigenze organizzative con possibilt di dimissione del paziente e nuova
programmazione del ricovero, La dete del nuovo ricovero sar fornlta all'etto della dimisslone lnteNento da eseguirsl entro 5-7 giornl senza interruzione del ricovero. paziente attende l'lntervento rimanendo sul posto letto occupabo al momento della dragnosi.

Elezione

Il
Urgenza

Eventuali trasferimenti nell'ambito delle strutture Grdiologiche o Cardiochkurgrche del Dipartimento, al dl la del suo kasFerimento in sala
operatoHa, saranno motivate
rlsolvlblli

da

necesslt logistiche non altHmenti

InteNento da effettuarsl entro 24 ore

dal

covero in una delle struttlre

Cardlologiche Dipartimentali o nella U.O. dl Anestesia e Terapia Intensiva

Emergenza

Cardiochirurgica nel caso in cui il paziente al ricovero sia sottoposto o necessitidi: assistenzaventilatoria assistenza cardiocircolaloria (ECI\4O, Contropulsazione aortica,

1) 2)

cEc

Gli interventi resi in regime di emergenza Cardiochrrurgrca saranno oggetto di un monitoraggio, che si realizzer attraverso la compilazione e la trasmissione alla Agenzra Sanrtafla Regionale di un quadro riassuntivo contenente i dati riassunti nella Tab.11. L'informava estesa anche alle prestazioni di Chirurgia Vascolare rese in regime di emergenza. Per le emergenze relative alla patologia dell'aorta la pertinenza Cardiochirurgica determinata in base alla necessit dell'impiego del bypass cardiopolmonare (CEC) o di metodiche di assistenza circolatoria anche parziale.

Tab.11 - Elenco delle informazioni ritenute necessae per monttorare gli interventi in emergenza cardiochirurgica e chirurgica vascolare

n" orooressivo dell'intervento

struttura di invio reoarto di rnvio
data e ora della chiamata ASL di residenza del Daziente

altn centri contattati

diaqnosi score di severit data dell'intervento esito data dlla dimissione note coqnome nome no cartella clinica

Il paziente in emergenza Cardiochirurgica viene trasferito al Centro Cardiochirurgico dal Reparto o dalla Divisione di Cardiologia (sia intradipartimentale che da ospedale territorialmente vicino), che ha proweduto allo screening diagnostico e alla definizione delle indicazioni all1ntervento. Analoga procedura seguono i pazienti in emergenza chirurgica vascolare secondo il percorso usuale per questa disciplina. Lbrganrzzazione chirurgica cardiovascolare dipartimentale (UU.OO. di Cardiologia, U.O. di Cardrochirurgia, U.O. di Anestesia Intensiva Cardiochirurgica, U.O. di Chirurgia Vascolare) assicura l?ccoglienza del paziente n emergenza in tutto l'arco dell?nno; qualora dovessero venficarsi evenienze eccezionali si proweder a repere un altro Centro in grado di eseguire l'intervento.

Ia qualificazione dei percorsi diagnostici, terapeutici ed assistenziali stabiliti all'interno del Dipartimento di

Ogni paziente in emergenza dovr essere accompagnato dalla documentazione necessaria indicata nei requisiti per
14alattie

Cardiovascolari in accordo con le linee guida specifiche per la patologia oggetto della prestazone in emergenza. Anche nel caso dei ricoveri in emergenza l'U.O. che ha inviato il pazinte, trascorso il periodo di emergenza, se ne far carico prowedendo a quanto necessario in termini organizzativi e assistenziali. Gli interventi resi in regime di emergenza saranno oggetto di un monitoraggio che si realizzer attraverso la

compilazione

di un registro dedicato sul quale saranno riportati i dati contenuti nella Tab.ll. Un report con

cadenza

semestrale sar inviato alla Agenzia Sanitaria Regionale per il monitoraggio delle prestazioni rese in emergenza e per l'audit della attivit del Dipartimento. La sospensione, anche temporanea, totale o parziale delhttivit del Centro di Chirurgia Cardiovascolare per qualsivoglia motivo dovr essere portata anticipatamente a conoscenza dellAssessorato alla Sanit che si far carico di rilevare eventuali inappropriatezze delle proposte e assumer le decisioni pertinenti.

Il Direttoredella

U.O. di Cardiochirurgia

Il Consulente ISPESL della ASL di Chieti per il Progetto, la realizzazione e la messa in funzione della Palazzina "M" del
Dipartimento di Malattie cardiovascolari

Chieti, 11 agosto 2008

26

APPENDICE

27

RELAZIONE SUL MONITORAGGIO AMBIENTALE ESEGUITO IN

DATA 24 GIUGNO 2OOB PRESSO L'INSTALLAZIONE DI UNA SALA OPERATORIA OPEN-SPACE DELLA OSTSEE KLINIK DI KIEL (GERMANY), IN FUNZIONE DAL 1998

Hygiene Institut AYSID GmbH

Prii{bericht Nr,

0E062401

seite

Lufthygienische Untersuchungen in medizinischen Einrichtungen

berwachungsmessungen nach ISO 14644 rnd ISO 14698

Ostseeklinik Kiel Grossraum-OP

atf}r 24.06.2008

29

Hygicne-Institut AYSID

GmbH

Priifbcricht Nr.

0E062401

Seitc

Prfinstitut:
I{vgiene Institut -\YSID CrnbH Sornerburger Stra0e 72 D-10435 Bcrli Tele{on und Telefax: +49 30 4106225

Auftrag:
.{drneco AG CII-IIoIrlorll Bcstrnmung der Korzentra,Lio en von Pallikeln nd lull,gehgencn Mikroorganismen in den Schutzbereichen und im Ra.umhintergrund eiles (rossraum-OP-Saales wiihrcnd dcr Nutzurrg

Ort und Zeitraum der Prfungen:

Ostsccl<linili Iiiel Hamtrurger Cihaussee 77, am 24.Oti.2008

l)

24111 Kiel

Verantwortlicher:
fr Durchlhrurg der Priilurg und Bericht Dr. Peter l,iireritz, Hygiene Institut AYSID GmbH

Abnahmeberechtigter:
lTerr C. Rcnini- r\dmeco AC

Der.Bericht umfBt 12 Seiten und 9 Anla.gen.

Berlil, dcl

29.06.2008

I n st

ltut

14 6.23

Dieser Bericht darf nur in unvernderter Fornr weiterBegeben werden. ber die Anfertigung und den Vcrblcib von Kopien ist eine Dokurncntation anzufertigen und bei dem Originalbericht aufzubewahren. Einc Sicherheitskopie und die Dateien bleibcn bci der Hygiene-Institt AYSID GrrbH.

30

Hygiene-Institut AYSID

GnbH

Prlllbericht Nr.

08062401

Seite

Nachweis ber Kopien dieses Prfberichtes

Exemplar Nr.
angefertigt

Datum
29.06.2008 30.06.2008

Datum
30.06.2008 30.06.2008

bergebel Institu ior / Na.ure

Admecr-r

Origilal
1. Kopie

AG, Herrn Bedni

AYSID GmbH ( Sicherheitskopie)

3t

EygicDe-IDstitut aYsID GEbII

Pf fbef ichr

Nr.

0E062401

Seite

1
1.1

Grundlagen
Ziele der Prfungen

u gstech nisc.he Vorrichtun6er gegen Verechleppung luftgtrage fikloorgani6men abgeschirmten OP-Pltzea kann die Schutzwirkung mit der Methode nach SWKI 99-3 / VDI 2167-1 bestimmt werden. Ziel der vorliegenden lltrtetsuchung wa die gleichzeitige BestimEung der Partikelkonzntrationen und der Konzenttationetr luftgetragener Mikroorga,nismen in Schutzbereicher und ir der Abluft eines Grossraum-OP-Saalee w.hrend der blichen klinischea Nutzung.

In Grossraum OP-Silen mit mehreren durch lft

33

Hyricnc Ftitrrt AYSID GD1bH

Priifbcri(.ht Nr.

oa062401

Seite

1.2 Norrnative
Nutmuer: Daturn

Grundlagett
-fitcl
gcn

t4583:2001-l

fiir

Bioaerosolc: Allordcrungern und Prfverlahrcn (deut-

sche F2rs6ung

LN

1'15831 2004)
I

t)t\

EN

lso

r,r6n4- r:

fu)rrri;ue 1rd zugchtjrige ltcirrraurnterciche; Teil

Klassifi

r999-0?

zieru g der Luftreirr heit

1464.1-2:

DtN EN ISO
2001-02

Reinrurne lld zugcfirige Reia"umbcrcichc; 1'ci] 2: Icstlcglrgen zur Priifuog und Uberlr'acring zun l:achweis der fortlaufenden tlbereinstirmung mit ISO f464,1-I

Dt\ Dt\

EN tSO

146.r.4,3

2006.03

llirue und zugehrige Reinraumbeleiche; Teil 3: PrijfverIahrcl; dcutsclLc lassuug von EN ISO 11644-J: 2005

EN ISO 4698-1:

2001-0,r

Reinrtrrrrc urrd zu8chdrigc ReinraLLnberci(lc; Biokontaminatiskontrolle; Teil l: Allgemeine (rrrndagen; deDsche Fassung r.on EN ISO 14698-l: 2003) zugehrige lleinranrnbcreiche; tsiokortanririrti2: Aus*'ertug ulrd l[tcrpretation von BiokontrBinatiolsdtcu; dclrtsche Fassulg votl EN ISO 1169E-2: Icnr.ume

DtN EN rSO
2004-02

r 1698-2:

o{skontrolle; 'Ieil
2003

rrd

DtN EN ISO/rEC
2005-08

17025:

.{lJgenreirre Anfordelrngen an dic liornpetenz vorr Priif- und KalibrierJaborarorjer rr der Fassurrg der 1. Bericlrtigrng 2007-01

1.3 Prfobjekt
Grossraum-OP-Saal der Ostseeklnik liiel, Crtndri0 siehe Arrlage l. Irn Raum sind vier Ol'liirheiien dch rlreiseitige feste Nledierrbriicke mit Schienen fiil Gerletrger und t'erschieb-

barc Perrrlelschr'zen abgegrclzt. Drci ljinheitert sirld rnit Adncco llnrluftdeckel tlLD 29/29 asgctattct, eire Einheit als tsereicl fit kleircre lingrille mit mil vicr Ancmostatcn.

34

Hygicnc-Institrrt AYSID GmbH

Prir{bcricbt Nr. 0a062401

sita

MefJgerte und Prfverfahren

2.1

Partikelzhlgert 400

\\rei0licht-l'a.rtikelnrofiitor'lyp PNI 28 DD (Hersteller: Sfl,, l)eutschland), Seriennummer 400, l c lt /ntin, l'artikelgrBenklassier ung und Zhlulg in 8 Klassen von ) 0,3 bis ) l0,0pnr. Dic -\fcBwcrte und \,fc3zeitcr $rerdcu automaliscL auf cirer Diske[te gcspeichcrt. (-N.nlage 2: Iiopie Kalibrierzertifikat ).
Luftdurchsatz

2.2 Partikelzhlgert237
Laser Partikelmodtor T1..p P\I 28 LD (Hersteller: SfP, Detschland), Seriennummer 23?. Luftdurchsatz I c/r/nria. PartikelgrBenklassierung und Ziihlung in 8 Kassen von I 0.3 bis > 10.0 pnr. ltle0werte, lvle$zeiten (real time) und le0stellelidentifikation werden auronatisch aul eicr Disliette gespcichert (Anlagc 3: Kopie lialibricrz$tinkat ).

2.3

LuftgeschwindigkeitsmeRgert

ler: TSI. tSA), mit feBwertspeicher ud autonarischer ].Iittelrvertbildurg

Kalibrierzertifi
ka.t ).

'l'hernrisches Anernonreter 'l'vp \relocicalc lvlodell 8357-.I-D, Serien- Nuner 97010331 (Herstel(.A,nlage 4: Kopie

2.4

Uberstriirngeschwindigkeits-MeBgert

Die {essung vol Richtung urd Geschwindigkeit der Lut in einem 4 cm brejten Tiirspalt erfolgt mit eincm Segel-Anemomcter Typ Vancomcter Slgll (Ilcrstellcr: Dwyq lnstruments Jnc., [-SA), 4eBbereich 0,0 bs 1.0 n/s, Auflsung O,05 mls. lVte8prinzip: ein i ll_uhezustand vertikal hngendes Segel wird bei Anstrmung geschwildigkeitsabhngig horizoutal ausgelenkt.

2.5 Luftkeimsamrnler KS lOl

Lochplelten Irn pak t iorrssampler Typ KS l0l (Hersteller: ]lLE l,ledizirrtechnik Dresderr) zur t\ufnahrne r,orr Slarrrlard-Pet risrlralcn 00 nrrrr. Lullrlurrhsatz I00 l/min (zuletzt borprft rnit, Digital-lblu ueter SN 1378 (Adolf Thies (nrbH, Ctringen) ao 14.06.2008), Probeoahmezeit 5 min enlspricht 500 I l'rohenvolumen.

?A

Hygi(.'rc lnstilut AYSID GmbH

Priilbcricht Nr.

0E062401

Seitc

2.6 Luftkeimsamrnler Bactarr

Lochplatten-Impaktionssaplcr Typ Bactar (\'ertricb Saltorits Stcdirn Biotech GurbII) rnit sterilisierbaren Schlauchanscl uB zur,{ulahne von sterilen Eilweg-Sanruellipfel, Luftdr-rrc[satz l25l/rnin, zletzt berpr{t mit Digital-lblumeter S\ 1378 (Adolf Thies GmbII, Clttingel) arn 14,06,2008. Proberahnezeit .l min entsprcht 500 I Probenvohrmen.

2.7

Nhrmedien
mit Casein-Soja.rleh l-Pepton-Ap;a r iir 5am pler KS 101. I'robenalt nrekpfe

Sta nda.rd- Petrischa,len

rnil. Casei -Sojamchl-Pcpto-,\gar

fiir Sanplcr Bactair-

2.8

Messung der -A.ustrittsgeschwindigkeiten aus Zu-/Umluftdecken

er{olgr 30 crn rrnter denr T)ifrrsor-

Die orientierende ltlessung der l,uftaust.ittsgeschwindip;keiten

\rteiler rnit einem Thermoaemometer nt geeignetenr lr,IeBbereich.

2.9

Strrnungsbestimmung in Tren

ArL Stclle der slatischcn IctlLode uuber lerrve durg vorr Priiliauch (hier rcichl bci halbu,egs dicht schlieBendel 'liiren bereits eine nrirrimale Volumeustromdiferez aus! um einen Druckunterschied zu erzeugen, der jedoch sclon bei geri gste Offnulg einer Tr zusarnmelbricht) rvurden die Strmrrngsverhliltnisse dynarnisch bei jerveils ,1 crn ofenstehender iir gepriift, wobei rlie iibrigen fiiren geschlosser blieben. Diese Prfnethode ist besser geei6ger, die Luftstrmungen. die ztrr \tcrhirrdcrulg des Kcintlanspoltes durcl Tr<'n elforderlicL sird, nicl zu wcisell .

Alle Tiiren der zu priifeder

te 40 mm) wird in clen Tiirspa.lt dcr zu priifcden Tiir geklc t. Strnungsrichtuug urrd Strrnungsgeschwilrligkeit der Luft rverden abgelesen und a,uf dern CirundriB dokumentiert.

Ra,LLmgrrrppe werderr gesc-hlossen, das Fahnenanemometer

(Brei-

2.10

Messung von Partikelkonzentrationen

Dic bcr ausrcicheud la.rgc Schliichc rnit dcn Parrikelzlihlgerteu verbundenen Sonden wetden a.n den rtefinerten l,leBpunkten (sehe,{nlage 1)posionert. Im A rrtoma tikbet rieb werden die rvhrend einer \linute in -L clt (28,3 I) Probenluft grljenklassiertel Partilielzahlen auf Diskette
gc'jp0icltcrt.

2.11 Bestimmung von Luftkeimzahlen

Der Sa.mpler KS 101 rvLrrde anr Mellpurkl, I ir Abhrtstror ( tlbe.st rmgitter iiber der'Iiir), die ProLcuabrnckplc der Sarrrpler Baclair al dcu \fcBprrnkttn 2 tnd 3 irt rlcr Sclrul,zbereichen positolliert. Die Probelahmen erfolgten in der Abluft fortla,ufend.
rationsziten an den einzelnen Lischen.

il

der Schutzbereichen

tfirend

der Ope-

Die aLLf der Patten bzrv. in den Probenahuekpfer gewachselen Kolonien wurden nach BebriitunB (dlei'Iage bei 36oC) a,lsgezhlt und auf I m3 Probenvolumen umgerechnet,

HygicDe-Institut AYSID

Gmbtl

Prrfbcricht

Nr' 0E062401

Scitc

3 Drgebnisse 3.1
Bedingungen whrend der Prfungen
w

Dcr GrrlBraurrr-OP hat hlrcichend tibc'r.lrurk zrLr tlrLrgcbulg. irr alleu Tiirerr breiten I'rspalt Lufigeschwindigkciten von I lr/s nach aulJe gnessen,
T)ie T,ltauslritt.sEcsc[vindigkcit arrs dcrn Zulu[tr.erl.eiler 2 ("OP 2") l)ctrug 0,2; m/s, aus tlem Zuluftverteiler 3 ("OP 3") durchschnittlich 0,2l m/s.

nrtlcn im !l cnt rthscl rt ittlict

drt

Im Clrossraunr OP rvaren wiibrencl del Probenahnrezeit slndig l5 bis 20 merlizjnsche Personen

und drei Nle8personen beschfl igt.
Die Pendelschrzen an del Nledienbrcken aren um den OP 2 weitgehend geschlossel. um den OP 3 *'eitgchcnd gcffnet (zrsammengcsr:hoben).

3.2 Partikelkonzentrationen
l)ie gespeiclerten
lv{e0daten

sird in ,{rilage

S rollstndig tabella"risch und

il

,{nlager 6 und

fiir die PartikclgrBen >0, ;rm und )5 pm grafisch aLs Zcitvcrlulc dagestet (\'IaBeilheit:
Partikel/KuLrikluB ( 28.3 l).

3-2.1 Ablull-Partikelkonzentraiion
Die Iiozentration von Partikel 20,5 irm in der Ablt betrgt durchschnittlich 1.000 bis 10.000 P/clt (35.000 bis 350.000 P/rr3). kurzzeitig bis zum iinffachen. Die fast aussch[e0lirh von dcr Beklcidung freigesetztcn ParLikcl sird cirr surunrischeo ll{a0 der

kiirpcrlichen r\ktivil,iit dcr Personcu irn Ra,urn.

3.2.2 Partikelkonzentrationen im

Schutzbereich

Wlihrend einer Clholezvstektone (NITC) wrrrden irn Schutzbereich 2 sehr gerirge Partikelkonzenlra-tonen (naxial 1.500 l'/m3, zeitweilig 0 P/nrl) genressen.

3,2.3 Partikelkonzentrationen im Schutzbereich 3

\\ilrrerd einer Schlddriiser-Operation rvurdel im Schufzbereich 3 Paxtikellonzerrtra.tionen von
20.000 bis 10.000 P/mjJ genesser.

EygicrIn.tihri
^YSID

GmbH

Pdboir-llt Nr.

0a062!l{,1

Sito l0

Mihmd

ilo Schrllbstich 3 t8n Anlan[ der da.Bufoknden Choleysl.cl(idnie (MIC I "den nnd Endc crhithtc l'artike|.konantmtioner' (nlimsl 280.000 P/nr), in de. I'rparation6pha,s

srirs Pr.ikelkonrerr,lltionm (zcitwcfu 0 P/ni) sres*r.

3.3 Luftkeirnkonzentrationen
Die tabelladschm Flrgc.hnide snd h AnlsS 8 dokumeriert. Einc (einditrrenzieruq erfolSt icht. Neh dem optiEchcn EscheiauCEbild dr Koo.im landelie e5 rich haupt6Icuich un Stat'. cpidcrnidiE ud glei'tlich Micmsxrm.

3,3,1 LtrfkeimkonzentlErionen in der Abluft

Ycrls f i6t ir I ^nlasc ds Maxidlw 82KB[/r3.

D$ zeillicl

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3.3.2 L'rftkeimko@Dtrationn im Schuttbercich 2

Der zir;cl'e V.rl^trf;it n Arlage I gr{fis.I drgskll. lvahrnd iner ClroleTyrl"lloric (lvllc) vurden i Sclulzle,ei{ 2 {Ircrd der I; lserutrgen rrxihl 8 KBE/lr]3, w6[re]d ds Lirgrifli$ m.ximal2 XLIII/o3 genxm.

3.3.c LuftkimkonrcntFtione im
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Schul,bereich 3

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W5tred ciner Sclilddliser-Opdetio) wurder im S(Iuzbicft 3 w{.hrcnd 12 KB!j/u', wliluctrd ds ErsFc6 bjB 2liBE/lr'sgenes3.n.

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38

HyAic Istitut -{YSID GmbH

Priilbericht

Nr

08062401

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Bci bFNjegetrd geltreten Pendeher,!ngen,nAe,, lesLel,er n Scl,lzL,ere'cl hlc ParliLel korzenr,llorer !nd das Risko l.hr .rhhr.r li,ftk.i, hrrz.trrmtionn (Lasieinfuag \on alln un.t r.n lmen) Die lkrobnrlogischen E.gebnjse im S.,tzbcrcrch J vAlrcnd MrC (ialle (0 li]]l/xL3) solren (lrt ill)dl.rcrii,r {oa.n, dic Bcprobus oiolstc nnr an elei Xlelpnlt

39

Hyane rlstituf AYSID GbrI

Priifhedcht

Nr

08062401

Anlagen

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GrundriLl

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Prfgerte und Prfmitlel:

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sparesrens nach 12 [irona|c .rrorsen

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25 02 2008

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Kalibrierzsrtifikat
Kund:
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Dieses Zertifikat ist gltig bis:

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01 09 2007
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KALIBRIERZERTIFIKAT
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ELENCO AfIREZZATURE ED APPARECCHIATURE ESSENZIALI PER OGNI SINGOLA POSTAZIONE

CHIRURGICA

1.

Tavolo operaLorio rad o-trasparente per chlrurgia cardio-toraco-vascolare

acquisire)
Kit completo

piani intercamblab

(3

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2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9.
10
11.

diferi chirurgrci tsasportato su appsito (:rrello (3 acquisiti, 1 rn via di acquisiz@ne). un tavolo madre per strumen! chirurgici (2 presenti, 1 da acquisire), lln tavolo servitore grande (3 da acquisire). [Jn tavolo servitore piccolo (2 presenti, 1 da acquls re). Carre lo d impiegare ad es. per: telena, guanti chkurgici, fli ch rurgici, etc (prev st nella fornitura). Teli radiopachi di schermatura delle aree chirurgiche (previst nlla forn tura). Poltroncina cDn ruote per teqrco perfusionista (2 presenti. 1da ac4uisire). uno sgabello e una sella per l'quipe rrurgica (presenti per due postzioni; da acquisire pr la erza).
Larypada scialiLca principale

+ lampada satellte (pre\4ste nella fornrtura delfe sale).

Una teecamera montata su s,calitca principale (prevsta nella fornitura de le sale) 12 Una t ecamera mobile da montare su caschetto per ll ch rurgo (prevista nela fornitura delle sale). 13, Dfanoscopio montato al 'inlemo dell'area ch rurgica (preMsto ne la fornitura). 14. Due monitor ripetitori per chirurgia video assistita, imprnrau s,ul montante della lampada scialitrca (previsti

nella fomtuG delle sale) 15. Monitor a parete per rinvio esami radiografici ed angiograficj (prevrsto nella fomiulra delle sale) 16. Laptop dotato dl lettore ottrco dr codici a bare e collegamento wireless per inserimento dei dai del pazlente

neldata base durante I'intervento chiurgico (3 da acqu sire)

17. l4acchlna per I recupero sangle (cell saver) (2 present, 1 da acqlis re o in comodato d'!so gtuito). 18. Asplratore di sangue a perdere (3 da acqursrre). 19. Elettrobisiuria radiofrequenza, mono/bipolare (2 presenti, 1da acquisire).

20. Bisturiad ultrasuoni (l presente, l da acquisire). 21. Maccfina per circolazione exacorporea dotat di pofipa centrifuga, gruppo caldo - freddo, asservita a s stema computeazzato di data base su laptop dedicato; completa di tutti i presidi di sicurezza con relatvi
allarrni, e dotata

sistema di lettura in continua del va ori di saturazione del gas respiratori nel sangue venoso

e degl e ettroliti sierici (3 presenti; da acquisire 2 sistemi di lettura in continua della saturazlone venosa)

d coaguazione att vato (ACT) (2 presnt, 1 da acquisrre o in comodato dso graLuito) 23. Sistema a jaclt per raffreddamento/riscldamento del paziente collegato ad appoeto gnetore termico (3 da acquiere). 24. Apparecch o per anestesia dotato di respiratore e di sistema di monitoraqgio rn continua de parametr vtali inclusa a mrsura della portata cardiaca con metod ca cruenia ed incruenta (1 presente, 2 da acqulsire), 25. Grrello anestesia (1 presente, 2 da acqurs re). 26. lvlacchina sca da sangue (2 da acquisire). 27. Fibros(opio per intubazione tracheale (1 presnte) 28. N. I pompe{iringhe per infu9one conbnua di farmaci durante rntervento chirurgico (pre$nti su due postazioni
22. Apparecchio per determ nazione del tempo
dirurgicfie, da acqursire pr

I po6lizione).
a

29.

Pace-maker temporuneo atrio-sequenz

le e bventricolare (3 da acqu sire).

30

Defbrlllatore dotato di palette rsterilizzab

li pr impego a conktto con la supefce cardiac! non

che di

possiblllt dicollegamento a piastre adesive cutanee monouso (2 presenli, 1 da acquisie). 31. Contropulstore aortico (2 presenti, 2 da acqlis re perch 1 sempre di backlp, essendo presidio sa vavita). 32. Flussimetro ad ultrasuoni per conbollo dei grafts in chirurgia coronaica (2 presenti. 1 da acquisre)33. Sonda transesofagea per yalutazione ecD<ardiograficr rntraoperatoria (l presente, 2 da acquisire). 34. un apparecchio per tromboelastografra a due canali (l presente, 2 da acquisire).

57

ELENCO ATTREZZATURE ED APPARECCHIATURE ESSENZIALI CONDIVISE DALLE DIVERSE

POSTAZIONI CHIRURGICHE

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7 8. 9

Sistema modulare di monitoragglo in conlrnuo dele cond zioni parametriche per quanto concerne gradienti dr pressoner mlcroclima, concentrazione dicontamtnanti chirricie m crobologici, completo dt centralna operativa per la lettura delle nformazioni sia on-siLe che n remoto L'nsieme dei sensori sar disocato in ciascuna delle aree ipersler h mentre il rack a cul saranno invrat dat sar alloggiato in u no dei local in precedenza dest na ti alla centrale disubsteriizzazione (da acqu sire). Passa malati fisso (da acqu sire). N.2 emogasa nal zzator (2 presenti).

N,1 Doppler transcranrco multicanale dotato d casco paziente per monitoraggio continuo della circolazione cerebrcle (1 da acq!isire). N.1 Amplificatore dt br llanza (1 da acquisire). N.1 LASER CO, (1 da acquisire). N.2 apparecchi potatrl per Ecocardiografa transesofagea ed eptcardica (2 da acqujsire)_
N.1 apparecchp per a titolazione della quantita di eparina circolante e della determinzione deta dose d antagonista ne.essana a fine intervento (1 da acq!tsie). N l Coonna toracoscopica completa di ottiche d varocaibroed inclnazione nonch di ststema autoclavabie dr visualizzazione e regrstrazione digtale su suppodo compltertzzato, per chirurgia vrdeo assistita (1 da
acqu sre).

10. N.1 Elettroencefaloqraio computerizzato (1 da acquisire) 11. N.1 macchna per ghiaccio (1 presente).

12 13 14

N.3 apparecchrs.alda cqua (1 presenLe, 2 da acquisire). N.1 apparecchio per ematocrito-centr fuga (1 da acqu sire). N 2 Pace maker temporanei atrio sequenzrali e bventricolari

riserva (2 da acqutstre)

15. N 1 emoteca (1 presente) 16. N 2 apparecch per ultlafltrazone extracorporea (2 present ).

58

RENDERING PROGETTUALE

59

62