2024 Consenso Informato

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CLINICHE SAN PIETRO SSD GENETICA E BIOLOGIA

AOU Sassari DELLO SVILUPPO
Consenso informato all’esecuzione di analisi genetiche

Gli esseri umani, come tutti gli organismi viventi, contengono all’interno delle cellule da cui sono formati una serie di
molecole lineari di DNA, formate da differenti combinazioni di particolari composti chimici chiamati nucleotidi.
IL DNA consente il processo di divisione delle cellule e di riproduzione degli organismi e contiene inoltre a livello di
specifiche sequenze chiamate geni, le istruzioni per la sintesi di altri composti chimici, denominati aminoacidi, che
rappresentano le componenti essenziali delle cellule. La traduzione dell’informazione genetica dal linguaggio chimico del
DNA al linguaggio, sempre chimico, degli aminoacidi avviene attraverso una molecola intermedia chiamata RNA.
Le analisi genetiche comprendono le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione ed ogni altro tipo di
analisi del DNA, dell’RNA o dei cromosomi (le strutture in cui il DNA è ripiegato ed impacchettato all’interno del nucleo
delle cellule), al fine di identificare alterazioni nel patrimonio genetico che causano o predispongono allo sviluppo di
malattie.
Tutti i risultati delle analisi genetiche sono strettamente riservati e sottoposti al vincolo del segreto professionale.
Ogni tipo di materiale biologico prelevato viene conservato in modo anonimo ai sensi della legge sulla privacy (d.lg. 30
giugno 2003, n°196, così come modificato dal D.Lgs 101/2018 di coordinamento con il Reg.UE 679/2016 (GDPR) e la
possibilità di risalire ai dati identificativi del campione è riservata solo al personale autorizzato.
Il sottoscritto ____________________________________ nato/a a _______________________ (____) il ___________________
residente a_________________________(____) in via___________________________________n°_____ CAP_______________
Tel.____________________________ E-mail___________________________ C.F. _____________________________________
In caso di minore o persona non in grado di esprimere il consenso l’esercente la potestà genitoriale o il tutore legale di:
Nome e cognome________________________________________ nato a________________________(____) il _____________
C.F.________________________________ residente a____________________(____) in via______________________________
DICHIARA
di aver ricevuto un’informazione chiara e dettagliata sulle caratteristiche cliniche e genetiche della malattia
____________________________________________________________ per la quale verrà eseguita l’analisi genetica e
sulle implicazioni e i limiti del test genetico. Pertanto:
 ACCONSENTO  NON ACCONSENTO al prelievo di materiale biologico per l’esecuzione di analisi genetiche.
DICHIARA di
 volere  non volere essere informato sui risultati delle analisi genetiche
 volere  non volere rendere partecipe la mia famiglia dei risultati (restrizioni___________________________________)
 volere  non volere rendere partecipe dei risultati dell’analisi il mio MMG. Dott. _______________________________
 volere  non volere che il materiale biologico venga conservato ed utilizzato qualora siano disponibili nuovi test diagnostici
 volere  non volere essere informato di eventuali nuovi risultati delle analisi genetiche
Data ______________ Firma _____________________________________________________
Firma del Medico ______________________________________________
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Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari Viale San Pietro n.8, PIANO 3. 07100 Sassari
Via M. Coppino n. 26, 07100 Sassari COMPLESSO CLINICHE SAN PIETRO Tel. 079 2644957/079 2644244
P. Iva 02268260904 mail: [email protected]
www.aousassari.it Viale San Pietro n. 43
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Consenso informato al trattamento dei dati per finalità di ricerca e/o didattica
Gentile signora/egregio signore,

La informiamo che l’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Sassari tratta i dati anche per finalità scientifiche, di ricerca e
didattica, utilizzando misure di sicurezza adeguate (tra cui la criptografia e l’anonimizzazione degli stessi) volte a garantire
la riservatezza, l’integrità e la disponibilità dei dati personali dei pazienti, sia sensibili che genetici.
Pertanto La invitiamo a voler consentire l’utilizzo dei Suoi dati personali per le suddette finalità:
Il sottoscritto _______________________________________ nato/a a ______________________ (____) il __________________
residente a________________________(____) in via______________________________________n°_____ CAP______________
Tel.____________________________ E-mail__________________________ C.F. _______________________________________
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Nome e cognome________________________________________ nato a_________________________(____) il ______________
C.F.________________________________ residente a____________________(____) in via_______________________________
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 volere  non volere che al termine delle analisi genetiche il materiale biologico venga conservato e utilizzato per studi genetici a
esclusivo scopo di ricerca e/o didattica i cui risultati non verranno comunicati o diffusi ma eventualmente utilizzati per pubblicazioni
scientifiche su riviste dedicate in maniera anonima e/o aggregati.
Data ______________ Firma ____________________________________________________ _
Firma del Medico ______________________________________________
Informativa sul trattamento dei dati

Dichiaro inoltre di aver preso visione e di aver compreso l’informativa generica aziendale sul trattamento dei dati personali, consultabile
presso i locali dove ho fruito della prestazione e sul sito aziendale alla voce privacy.
Data ______________ Firma ____________________________________________________ _
I diritti di cui all’informativa, tra cui la revoca del consenso, possono essere esercitati in qualsiasi momento comunicando
tempestivamente le proprie decisioni al medico consulente, tramite mail all’indirizzo [email protected] ---
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