Wstrząs

Wstrząs (łac. commotus, ang. shock) – nagły kliniczny stan zagrożenia życia, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności wielu narządów. Może mieć różne przyczyny, jednak przebieg w większości przypadków jest podobny i ma podobne skutki – może prowadzić do utraty przytomności, niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu.

Rodzaje wstrząsu

Kliniczny podział wstrząsu

Z klinicznego punktu widzenia opisuje się następujące rodzaje wstrząsu^[1]:

Wstrząs hipowolemiczny – spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest obfity krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń.
Wstrząs kardiogenny – spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie.
Wstrząs septyczny – uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne.
Wstrząs anafilaktyczny – ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna powodująca gwałtowne rozszerzenie naczyń^[2]. Reakcję wywołaną mechanizmem immunologicznym określa się mianem alergicznej, a wszelkie inne postacie traktuje się jako niealergiczne. Często przyczyną jest jad pszczeli.
Wstrząs neurogenny – wywołany przerwaniem stymulacji z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego do niższych ośrodków współczulnego układu nerwowego, co powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego. Najczęściej na skutek poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej Th1.

Patofizjologiczny podział wstrząsu

Kardiogenny – niski wyrzut w chorobach serca. Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.
Hipowolemiczny – spadek objętości krwi. Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów.
Dystrybucyjny – naczyniowy lub niskooporowy. Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny.
Obturacyjny – utrudnienie przepływu krwi. W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca.

Etapy

Początkiem każdego wstrząsu, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.

Wyrównanie – utrata 25% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
Centralizacja – krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg) kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.
Zmiany metaboliczne – faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP. Pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella. Niedotlenione komórki przechodzą na oddychanie beztlenowe, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia nasila się zlepianie płytek krwi.
Faza nieodwracalna – występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, agregacja erytrocytów, agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). Dochodzi do obrzęku płuc i skąpomoczu.

Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.

Objawy ogólne

Mimo że każdy rodzaj wstrząsu charakteryzuje się odrębnym zespołem objawów, można wyszczególnić objawy wspólne^[3]:

tachykardia, wyjątek stanowi wstrząs neurogenny gdzie występuje bradykardia,
skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg,
wydłużenie nawrotu włośniczkowego > 2 s,
przyspieszenie i spłycenie oddechu (tachypnoe),
skąpomocz,
splątanie, lęk.

Postępowanie ogólne

Każdy rodzaj wstrząsu wymaga odrębnego postępowanie leczniczego. Leczenie wstrząsu zawsze jednak opiera się o te same podstawowe elementy^[3]:

zapewnienie prawidłowej wentylacji,
podawanie tlenu,
ochrona przed utratą ciepła,
podawanie płynów,
- koloidy,
- krystaloidy,
regulacja układu krążenia w razie nieskutecznej płynoterapii,
- noradrenalina – 1–20 μg/min (maks. 1 μg/kg/min),
- dopamina – 0,05–10 μg/kg/mc,
- chorym z małym rzutem serca podaje się dobutaminę 2,5–10 μg/kg/mc.

Różnicowanie rodzajów wstrząsu

Zespół objawów i postępowanie lecznicze zależne od rodzaju wstrząsu^[1]:

Różnicowanie rodzajów wstrząsu.
Rodzaj wstrząsu	Objawy	Leczenie^[4]
Wstrząs hipowolemiczny	pobudzenie tachykardia spadek ciśnienia skurczowego < 90 mmHg niskie lub ujemne OCŻ niski wskaźnik sercowy bladość skóry skąpomocz odwodnienie hipowolemia gorączka suchość śluzówek	szybkie podanie 250–1000 ml roztworu koloidowego (np. dekstran) aż do wzrostu OCŻ do wartości 15 mm Hg kontynuowanie płynoterapii z uwzględnieniem krystaloidów przetoczenie masy KKCz, jeżeli Hb < 7 g/dl i wystąpią objawy niedotleniania i kwasicy
Wstrząs kardiogenny	pobudzenie spadek ciśnienia skurczowego < 90/min PCWP > 20 mmHg^[5] wysokie OCŻ niski wskaźnik sercowy < 1,8 l/min/m² skóra blada, chłodna, spocona skąpomocz	Celem leczenia powinno być osiągnięcie PCWP ≥ 15 mm Hg ze wskaźnikiem sercowym > 2 l/min/m²^[5]: tlen mechaniczne wspomaganie wentylacji wczesna rewaskularyzacja – PCI lub CABG leki inotropowe dopaminę w dawce < 3 µg/kg/min można podawać w celu poprawy czynności nerek dopaminę w większych dawkach lub dobutaminę w dawce 5–20 µg/kg/min – podawać by poprawić lub ustabilizować stan hemodynamiczny
Wstrząs septyczny	temperatura > 38 °C lub < 36 °C tachykardia spadek ciśnienia tętniczego tachypnoe > 20/min lub hipokapnia pCO₂ < 32 mmHg leukocytoza > 12 000 /mm³ lub leukopenia 4000 /mm³ skóra gorąca, zaczerwieniona skąpomocz	leczenie przyczynowe i leczenie posocznicy tlen do osiągnięcia OCŻ 8–12 mm Hg KKCz przy saturacji krwi żylnej SvO₂ <70% dobutamina maks. 20 μg/kg/min
Wstrząs anafilaktyczny	świąd, pokrzywka, obrzęki naczynioruchowe blada, spocona skóra duszność, skurcz dróg oddechowych tachykardia spadek ciśnienia tętniczego nudności, wymioty, biegunka	udrożnić drogi oddechowe, przerwać narażenie na czynnik wywołujący adrenalina i.m. 0,5 mg tlen płyny leki przeciwhistaminowe (np. klemastyna) GKS β₂-mimetyki (np. salbutamol) dopamina, dobutamina glukagon
Wstrząs neurogenny	nagły spadek ciśnienia tętniczego bradykardia sucha, ciepła skóra utrata odruchów rdzeniowych poniżej uszkodzenia porażenie wiotkie utrata przytomności	prawidłowe ułożenie i stabilizacja kręgosłupa wentylacja krystaloidy i koloidy dopamina atropina stymulacja zewnętrzna i wewnętrzna

_{Podkreślenie – objaw różnicujący}

Klasyfikacja ICD10

kod ICD10	nazwa choroby
ICD-10: R57.0	Wstrząs kardiogenny
ICD-10: R57.1	Wstrząs hipowolemiczny
ICD-10: R57.2	Wstrząs septyczny
ICD-10: T79.4	Wstrząs urazowy
ICD-10: T78.0	Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pożywienie
ICD-10: T80.5	Wstrząs anafilaktyczny wywołany surowicą
ICD-10: T88.6	Wstrząs anafilaktyczny wskutek niekorzystnego efektu leczniczego leku prawidłowo podanego
ICD-10: T78.2	Wstrząs anafilaktyczny, nieokreślony
ICD-10: T81.1	Wstrząs w trakcie lub będący wynikiem zabiegu, niesklasyfikowany gdzie indziej
ICD-10: T88.2	Wstrząs wskutek znieczulenia
ICD-10: O08.3	Wstrząs w następstwie poronienia, ciąży pozamacicznej i zaśniadu groniastego
ICD-10: O75.1	Wstrząs w czasie lub w następstwie czynności porodowej i porodu
ICD-10: T75.4	Wstrząs wskutek działania prądu elektrycznego
ICD-10: T75.0	Wstrząs wskutek rażenia piorunem
ICD-10: R57.9	Wstrząs, nieokreślony

Bibliografia

Andrzej Szczeklik (red): Choroby wewnętrzne : stan wiedzy na rok 2010. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010, s. 140–143. ISBN 978-83-7430-255-5.
Kubler Andrzej (red.), Weinert Mark: Anestezjologia. Kraków: Elsevier Urban & Partner, 2008, s. 127–129. ISBN 978-83-60290-44-6.
Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała: Patologia znaczy słowo o chorobie. T. 1, Patologia ogólna. Kraków: Polska Akademia Umiejętności, 2003. ISBN 83-88857-65-7.

Przypisy

↑ ^a ^b Kubler Andrzej (red.), Weinert Mark: Anestezjologia. Kraków: Elsevier Urban & Partner, 2008, s. 127-129. ISBN 978-83-60290-44-6.
↑ Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom II. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 1817. ISBN 83-7430-031-0.
↑ ^a ^b Andrzej Szczeklik (red): Choroby wewnętrzne : stan wiedzy na rok 2010. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010, s. 140-143. ISBN 978-83-7430-255-5.
↑ Wojciech Noszczyk (red.): Chirurgia, tom I. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009, s. 72-75. ISBN 978-83-200-3983-2.
↑ ^a ^b dr med. Grzegorz Goncerz. Postępowanie w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinków ST. Wytyczne European Society of Cardiology 2008. „Medycyna Praktyczna”. 2, 2009.

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

[anestezjologia-1] Kubler Andrzej (red.), Weinert Mark: Anestezjologia. Kraków: Elsevier Urban & Partner, 2008, s. 127-129. ISBN 978-83-60290-44-6.

[szczeklik-2] Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom II. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 1817. ISBN 83-7430-031-0.

[sz2010-3] Andrzej Szczeklik (red): Choroby wewnętrzne : stan wiedzy na rok 2010. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010, s. 140-143. ISBN 978-83-7430-255-5.

[4] Wojciech Noszczyk (red.): Chirurgia, tom I. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009, s. 72-75. ISBN 978-83-200-3983-2.

[wytyczne-5] r med. Grzegorz Goncerz. Postępowanie w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinków ST. Wytyczne European Society of Cardiology 2008. „Medycyna Praktyczna”. 2, 2009.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

Wstrząs
commotus