Livro Ginecologia Baseada em Problemas

Fortaleza CE
2011
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes Francisco das Chagas Medeiros
Paulla Vasconcelos Valente Luciano Silveira Pinheiro
ginecologia
baseada em problemas
Ficha Tcnica
Organizadores
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes
Paulla Vasconcelos Valente
Luciano Silveira Pinheiro
Francisco das Chagas Medeiros
Coordenao editorial
Antnio Miguel Furtado Leito
Reviso ortogrfca
Antnio Edson de Alencar Librio
Ana Luisa Nunes Timb Castro
Editorao eletrnica
Sheila Peixoto dos Santos Furtado
Coordenao de design
Jnatas Barros John
Capa e projeto grfco
Juscelino Guilherme
Catalogao na fonte
Tusnelda Maria Barbosa Coutinho - CRB-3 n 423 /79
Impresso:
GRFICA E EDITORA LCR
Tel. 85 3272.7844 | Fax. 85 3272.6069
Rua Israel Bezerra, 633 | Dionsio Torres | Fortaleza | CE
[email protected] | www.grafcalcr.com.br
G492 Ginecologia baseada em problemas. Organizada por Maria
de Lourdes Caltabiano Magalhes et.all. Fortaleza:
Fortaleza: Faculdade Christus, 2011.
470p.
ISBN 978-85-99562-15-4
1. Ginecologia
2. Ginecologia - Problemas
I. Ttulo
II. MAGALHES, Maria de Lourdes Caltabiano Org.
III. MEDEIROS, Francisco das Chagas Org.
IV. PINHEIRO, Luciano Silveira Org.
V. VALENTE, Paulla Vasconcelos Org.
VI. LEITO, Antnio Miguel Furtado Coord.

CDD 618.1
AgrAdecimentos
Uma das grandes preocupaes da Instituio Christus tem sido, ao longo do tempo, manter
elevado nvel no que tange instruo e educao dos seus alunos. Com a publicao de atuali-
zado livro-texto de Ginecologia, a responsabilidade dos autores de captulos, dos organizadores e
do editor se tornou muito grande, por constituir tarefa nada fcil de ser cumprida. No obstante os
bices inerentes a esse procedimento e que foram pouco a pouco superados, inclusive com a ativa
participao dos alunos, o livro chegou ao lumen.
Este livro-texto Ginecologia Baseada em Problemas, resultante da experincia pedaggica,
clnica e cirrgica de docentes da Faculdade Christus, curso de Medicina, certamente deve apresen-
tar falhas despropositadas e que devero ser sanadas nas edies vindouras.
Agradecemos direo dessa Instituio e Grfca LCR, por terem tornado realidade os
sonhos e os objetivos dos participantes da elaborao de mais um livro-texto que far parte da
literatura ginecolgica brasileira.
Organizadores
dedicAtriA
Como estudantes e profssionais, dedicamos esse livro aos nossos pais, pelo incentivo cons-
tante ao crescimento pessoal e profssional e aos nossos esposos, esposas, flhos e flhas, pelo cari-
nho e pela compreenso nos momentos de privao do convvio e do lazer.
Autores
NGELA CLOTILDE RIBEIRO FALANGA E LIMA
Graduada em Medicina. Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASCO. Ttulo
de Habilitao em Ultrassonografa na rea de ginecologia e obstetrcia conferido pela FEBRASGO
e Colgio Brasileiro de Radiologia. Mestre em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina da Uni-
versidade Federal do Cear. Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
ANTNIO MIGUEL FURTADO LEITO
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Especialista em Anatomia pela Univer-
sidade Federal do Cear. Atualmente, Coordenador Adjunto do Curso de Medicina da Faculdade
Christus, Coordenador Pedaggico do Colgio Christus e Professor de Anatomia da Universidade
Estadual do Cear.
ANTNIO RIBEIRO DA SILVA FILHO
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Mestre em Anatomia pela Escola Pau-
lista de Medicina. Doutor em Anatomia pela Escola Paulista de Medicina. Professor Titular pelo De-
partamento de Morfologia da Universidade Federal do Cear. Coordenador do Curso de Medicina
da Faculdade Christus.
DIRLENE MAFALDA IDELFONSO DA SILVEIRA
Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraba. Especializao em Sade Pblica pela
Fundao Oswaldo Cruz Secretaria de Sade do Estado do Cear. Mestrado em Sade Pblica pela
Universidade Federal do Cear. Residncia Mdica pela Maternidade Escola Assis Chateaubriand
UFC e Aperfeioamento em Introduccion en Salud Publica para El Area Perinat pelo Centro Latino
Americano de Perinatologia Y Desarrolo Humano. Atualmente Estatutria da Secretaria de Sade
do Estado do Cear, Autnoma da Clnica So Marcos Assistncia Integral em Sade Ltda, Colabo-
radora da Fundao Instituto Cearense de Sade Reprodutiva, Professora do Curso de Medicina da
Faculdade Christus e Professora da Faculdade Integrada do Cear.
FRANCISCO DAS CHAGAS MEDEIROS
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Mestre em Farmacologia pela Univer-
sidade Federal do Cear. Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Cear. Atualmente
Chefe do Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Cear e Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus. Tem experincia na rea
de Medicina, com nfase em Reproduo Humana, atuando principalmente nos seguintes temas:
Endometriose, Infertilidade, Histeroscopia, Ginecologia e Educao Mdica.
FRANCISCO EDSON XIMENES GOMES PEREIRA
Graduado em Medicina. Especialista em Ginecologia. Preceptor do estgio de Cirurgia Ginecol-
gico da Santa Casa da Misericrdia de Fortaleza. Staff do Servio de Ginecologia e Obstetrcia do
Hospital Geral Csar Cals. Plantonista de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Distrital Governador
Gonzaga Mota Jos Walter. Preceptor, Professor e Coordenador do Mdulo de Ginecologia e Obs-
tetrcia do Internato do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
HELENA MARIA BARBOSA CARVALHO
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Atualmente Coordenadora de Me-
dicina Legal da Percia Forense do Estado do Cear, Professora da Faculdade de Medicina Christus
e Mdica Pediatra, com atuao em Clnica Particular. Tem experincia na rea de Medicina Legal
e Pediatria, com nfase em Neonatologia e Puericultura, atuando principalmente nos seguintes
temas: recm-nascido, nutrio infantil, pacientes cirrgicos, suporte nutricional e sade perinatal.
mestre em Sade da Criana e do Adolescente e doutora em Sade Pblica pela Faculdade de
Sade Pblica da USP.
JOO MARCOS DE MENESES E SILVA
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Residncia Mdica em Ginecologia e
Obstetrcia pelo Hospital Regional da Asa Sul Braslia-DF e Hospital Geral de Fortaleza-CE. Mestre
em Sade Coletiva pela UFC. Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Cear. Especialista
em Biotecnologia em Sade, HZI-Alemanha e Clulas-Tronco Instituto Valenciano de Infertilida-
de IVI-Espanha. Chefe do Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Geral do Exrcito de
Fortaleza HGeF. Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
JOS DE ARIMATA BARRETO
Graduado em Medicina. Residncia Mdica em Ginecologia e Obstetrcia na Maternidade-Escola
Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Cear. Ttulo de Especialista em Ginecologia e
Obstetrcia pela FEBRASGO E AMB. Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Federal do Ce-
ar. Mdico do Servio de Medicina Materno-fetal da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da
Universidade Federal do Cear e Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
JOS NIVON DA SILVA
Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Paraba. Especialista em Pediatria e Infectologia Pe-
ditrica pela Universidade Federal do Cear. Mestre em Patologia pela Universidade Federal do Cear e
Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
LGIA HELENA FERREIRA E SILVA
Graduada em Medicina pela Universidade de Catanduva-SP. Residncia Mdica em Ginecologia
e Obstetrcia pelo Hospital Regional da Asa Norte Braslia-DF e Hospital Geral de Fortaleza-CE.
Especialista em Biotecnologia em Sade, HZI-Alemanha. Especialista em Ultrassonografa Geral.
Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
LUCIANO SILVEIRA PINHEIRO
Graduado em Medicina. Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Univer-
sidade de So Paulo. Professor Titular de Ginecologia e Obstetrcia na Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Cear. Coordenador do Mdulo Concepo e Formao do Ser Humano
no Curso de Medicina da Faculdade Christus.
MANOEL CLUDIO AZEVEDO PATROCINIO
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear (1992), Residncia Mdica pelo Hospi-
tal Geral de Fortaleza (1995), Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Cear (1997)
e Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Cear (2004). Atualmente Professor do
Curso de Medicina da Faculdade Christus, Anestesiologista do Instituto Dr. Jos Frota e Anestesio-
logista da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand. Tem experincia na rea de Medicina.
MARIA DE LOURDES CALTABIANO MAGALHES
Mdica Ginecologista e Obstetra TEGO. Mestre pelo Departamento de Obstetrcia da Escola Pau-
lista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo - Fellow of the International Federation
of Pediatric and Adolescent GynecologyFIGIJ. Docente da Faculdade Christus Curso de Medicina.
Ps-Graduada pelo Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires, Sociedad Argentina
de Ginecologia Infanto Juvenil, Argentina. Especialista em Violncia Domstica contra Crianas e
Adolescncia LACRI Universidade de So Paulo. Especialista em Educao Sexual Sociedade
Brasileira de Sexualidade Humana.
MARIA DO LIVRAMENTO LEITO VILAR
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Especialista em Sade Pblica (FIO-
CRUZ/RJ), Clnica Mdica (UFC) e Dermatologia (SBD). Mestre em Clnica Mdica (UFC). Doutora em
Medicina e Sade Humana (Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica). Professora e Coordena-
dora do mdulo horizontal de Comunicao, Habilidades e Atitudes (CHA) do Curso de Medicina
da Faculdade Christus.
MARIA JOS ARAJO GOMES CERQUEIRA
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Residncia em Clnica Mdica pela
Universidade Federal do Cear. Experincia em nefrologia clnica, dilise e transplante, tendo sido
aprovada em concurso pblico federal na UFC na rea de Nefrologia, Residncia em Endocrinoloi-
ga pela UFC. Mestre em Clnica Mdica (rea de concentrao: Endocrinologia) pela Universidade
Federal do Cear e Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
MIGUEL NASSER HISSA
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialista em Endocrinolo-
gia. Mestre em Medicina e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Cear. Professor Asso-
ciado de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da UFC. Chefe do Servio de Endocrinologia e
Diabetes do Hospital Universitrio Walter Cantdio UFC. Coordenador do Centro de pesquisas em
Diabetes e Doenas Endocrino-metablicas da UFC. Fellow do Colegio Americano de Endocrinolo-
gista Clnico. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Diabetes e Professor do
Curso de Medicina da Faculdade Christus.
OLGA VALE OLIVEIRA MACHADO
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear (1982), Mestre em Patologia pela Uni-
versidade Federal do Cear (1996). Atualmente gestora dos sinais Secretaria Estadual da Sade
atuando principalmente nos seguintes temas: infeco, perfurocortantes, antibiticos, nosocomial
e bacilos gram negativos, AIDS e tuberculose. Professora e Coordenadora do Centro de Pesquisa e
Monitoria do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
PAULLA VASCONCELOS VALENTE
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Especialista em Ginecologia e Obste-
trcia (TEGO). Especialista em Mastologia (TEMA). Mestre em Tocoginecologia pela Universidade
Federal do Cear e Docente do Curso de Medicina da Faculdade Christus.
RANDAL POMPEU PONTE
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Especializao em Anatomia Humana
pela Universidade Federal do Cear. Especializao em Gesto de Organizaes e Sistemas de Sade
pela Fundao Getlio Vargas RJ. Especializao em Ultrassonografa Geral pela Universidade Fede-
ral do Cear. Residncia Mdica pela Universidade Federal do Cear (1994). Atualmente Professor
do Curso de Medicina da Faculdade Christus e Mdico do Hospital Distrital Dr. Fernandes Tvora.
SHEILA MRCIA DE ARAJO FONTENELE
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Residncia e Mestrado em Reumatolo-
gia pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina. Doutora em Cincias da
Sade pela Fiocruz. Mdica assistente em Reumatologia e Coordenadora da Unidade de Pesquisa
Clnica do Hospital Geral Csar Cals. Professora dos Cursos de Medicina da Universidade Estadual
do Cear e Faculdade Christus.
TEREZA DE JESUS PINHEIRO GOMES BANDEIRA
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear. Mestre em Sade Pblica pela Univer-
sidade Federal do Cear. Especialista em Patologia Clnica pela Sociedade Brasileira de Patologia
Clnica. Atualmente Diretora Mdica Regional (Cear) do LabPasteur - Diagnsticos da Amrica
SA e Consultora Tcnica e Presidente da CCIH do Hospital de Messejana da Secretaria Estadual de
Sade. Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus e Assessora Cientfca da Associao
Cearense de Estudos para o Controle de Infeces Hospitalares - ACECIH.
coAutores
Acadmicos do Curso de Medicina da Faculdade Christus
dila Mitzi Oliveira Costa
Adriana Paiva Marques Lima
Adriano Saboia de Andrade
Aline Chaves Freire
Aline Moreira do Vale Mota
Aline Tereza Carneiro Montenegro
Alysson Sales Melo
Ana Ceclia de Sousa Silva
Ana Mnica Pinto Moreira
Andr Luis Nunes Albano de Meneses
Andr Pinho Sampaio
Andra Edwirges Pinheiro de Menezes Barreto
Ane Larissa Barreto Martins
Antnio Enas Vieira Filho
Antnio Pierre Aguiar Jnior
Augusto Saboia Neto
Camilla Viana Goes Arrais
Camylla Felipe Silva
Carla Franco Costa Lima
Caroline Franco Machado
Chiri Teixeira de Mendona
Dandara Costa Santos
Danilo Santos Guerreiro
Daphinis Diana Brito Cavalcante
Denise Neiva Santos de Aquino
Diego de Queiroz Tavares Ferreira
Diego Lima Vasconcelos
Eullia Digenes Almeida
Fernanda Luna Neri Benevides
Fernando Srgio Mendes Carneiro Filho
Francisco Nilson Fernandes Cardoso Filho
Gabriela Nasser Louvrier
Gabriella Giro Campos de Barros
Germana Barros Oliveira de Freitas Albuquerque
Germana Bastos Pontes
Giovana Arajo Borges
Guilherme Alencar de Medeiros
Guilherme de Holanda Cota
Helena Nogueira Brasil
Igor Siqueira Cavalcante
talo Mendona Lima
Joo Henrique Pinheiro de Menezes Barreto
Juliana Costa Alencar
Karolinne Saraiva de Arajo
Larissa Vasconcelos Bastos
Larissa Xavier Santiago da Silva
Leonardo Pereira Cabral
Leonardo Rodrigues de Morais
Lia Maria Bastos Peixoto Leito
Lia Pontes de Melo
Liana Capelo Costa
Liana Ferreira Alencar Silva
Livia Cintra Medina
Lvia de Freitas Gurgel Alves
Livia Mara Almeida Silveira
Luana Pontes Vasconcelos Lima
Lucas Lima de Albuquerque
Luiz Gustavo Lucena Augusto Lima
Marcella Costa Maia Nogueira
Marcelo Labanca Delgado Perdigo
Maria Thereza da Frota Quinder
Mariana Rodrigues Landim
Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho
Nathlia Fernandes Rebouas
Patrcia de Freitas Frana
Paula Neves Pimentel Gomes
Paula Soares de Mattos Carneiro
Paulla Stiro Timb
Priscila Lopes Studart da Fonseca
Priscila Luna da Silva
Rafaela Benevides Rodrigues
Rassa Quezado da Nbrega
Rlison Yure Soares Melo
Raoni Carlos Madeiro
Raquel Fernandes Garcia
Rebeca Dourado Porto Figueiredo
Rebeca Mendes de Paula Pessoa
Rebeca Santiago Duarte
Renata Cavalcante Lima
Roberta Vieira da Nbrega
Rodrigo Carvalho Barroso
Rodrigo Francisco Magalhes Barbosa
Rodrigo Randal Pompeu Sidrim
Rmulo Cesar Costa Barbosa Filho
Samantha Cavalcante de Brito
Sanna Roque Pinheiro
Sara Lourinho Firmino
Sara Menezes Pinheiro
Sarah Portella Costa
Suelen Rios de Melo
Tayn de Lima Freire
Thmia Martins Marques
Thays Mendes da Silva
Thiago Emannoel Nogueira Ramos
Tiago Toscano Cavalcante
Yuri Oliveira Machado
ApresentAo
Ginecologia Baseada em Problemas um livro diferente. Temos certeza que ser extrema-
mente til a todos os ginecologistas como um livro objetivo de consultas rpidas como tambm a
todos os acadmicos de medicina na sua formao e nos seus concursos.
Ele nasceu de um sonho, o de proporcionar uma oportunidade aos alunos de participar de
uma obra que ter grande repercusso dentro da Ginecologia. Como uma gravidez, foi desejado,
planejado e construdo, passo a passo, com muito carinho.
Aborda de maneira prtica os principais temas da ginecologia, priorizando o raciocnio clni-
co, sem, no entanto, abrir mo do conhecimento terico e dando nfase ao diagnstico e prope-
dutica. Funda-se na experincia de seus autores, com suas especialidades e resulta em uma obra
de alta qualidade acadmica e de um guia terico prtico assistencial. Este livro traz ao alcance
informaes srias, disseminando ao maior nmero possvel de pessoas o conhecimento aprendido
e sistematizado em vrios anos de trabalho dedicado.
Para ns, profssionais, foi um processo de aprendizagem constante e crescimento contnuo
escrever com os acadmicos alm de muito gratifcante v-los comprometidos com essa impor-
tante tarefa.
Agradecemos a todos os colegas que compartilharam do nosso sonho e o tornaram possvel.
sumrio
Agradecimento ...................................................................................................................................................................3
Dedicatria ............................................................................................................................................................................5
Autores ....................................................................................................................................................................................7
Coautores ............................................................................................................................................................................ 11
Apresentao ..................................................................................................................................................................... 13
Prefcio ................................................................................................................................................................................ 21
CAPTULO 1
ANATOMIA APLICADA AO EXAME GINECOLGICO ......................................................................................... 23
Antnio Miguel Furtado Leito, Antnio Ribeiro da Silva Filho, Jos de Arimatea Barreto, Tayn de Lima Freire
CAPTULO 2
SEMIOLOGIA GINECOLGICA ................................................................................................................................... 35
Francisco das Chagas Medeiros, Rlison Yure Soares Melo
CAPTULO 3
FARMACOLOGIA PARA GINECOLOGIA APLICADA PRTICA GINECOLGICA .................................... 45
Manoel Cludio Azevedo Patrocnio, Paulla Stiro Timb, Thiago Emannoel Nogueira Ramos
CAPTULO 4
CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO E O EIXO NEUROENDCRINO ....................................................... 57
Joo Marcos de Meneses e Silva, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Luana Pontes Vasconcelos Lima,
CAPTULO 5
ENDOCRINOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL ......................................................................................................... 63
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Liana Capelo Costa, Luiz Gustavo
Lucena Augusto Lima
CAPTULO 6
A FLORA VAGINAL NORMAL NAS DIVERSAS FASES DA VIDA ...................................................................... 69
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Giovana Arajo Borges
CAPTULO 7
A IMPORTNCIA DA CITOLOGIA ONCTICA E SUA INTERPRETAO COLPOSCPICA ..................... 73
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Andr Luis Nunes Albano de Meneses,
CAPTULO 8
COALESCNCIA DE PEQUENOS LBIOS ................................................................................................................ 81
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima, Samantha Cavalcante de Brito
CAPTULO 9
VULVOVAGINITES NA INFNCIA .............................................................................................................................. 85
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Gabriella Giro Campos de Barros, Maria Thereza da Frota
Quinder Ribeiro
CAPTULO 10
VULVOVAGINITES NA ADOLESCNCIA .................................................................................................................. 93
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Lvia Mara Almeida Silveira, Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho
CAPTULO 11
VULVOVAGINITES NO MENACME ............................................................................................................................ 97
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Juliana Costa Alencar
CAPTULO 12
VULVOVAGINITES NO CLIMATRIO .......................................................................................................................101
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Raoni Carlos Madeiro
CAPTULO 13
LCERAS GENITAIS .......................................................................................................................................................103
Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Maria do Livramento Leito Vilar,
Ana Mnica Pinto Moreira, Antnio Pierre Aguiar Jnior
CAPTULO 14
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS .....................................................................................................113
Jos Nivon da Silva, Augusto Saboia Neto
CAPTULO 15
HPV .....................................................................................................................................................................................121
Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Marcella Costa Maia Nogueira,
CAPTULO 16
DOENA INFLAMATRIA PLVICA ........................................................................................................................127
Jos de Arimatea Barreto, Dandara Costa Santos
CAPTULO 17
DOR PLVICA CRNICA .............................................................................................................................................133
Joo Marcos de Meneses e Silva, Lgia Helena Ferreira e Silva, Caroline Franco Machado, Thmia Martins Marques
CAPTULO 18
ENDOMETRIOSE ............................................................................................................................................................141
Francisco das Chagas Medeiros, Diego Lima Vasconcelos
CAPTULO 19
DISMENORREIA .............................................................................................................................................................149
ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima, Alysson Sales Melo, Thays Mendes da Silva
CAPTULO 20
MASSAS PLVICAS .......................................................................................................................................................155
Francisco Edson Ximenes Gomes Pereira, Guilherme de Holanda Cota, Sarah Portella Costa
CAPTULO 21
ABDOME AGUDO GINECOLGICO .......................................................................................................................161
Francisco das Chagas Medeiros, Jos Albuquerque Landim Junior, Rmulo Cesar Costa Barbosa Filho
CAPTULO 22
TENSO PR-MENSTRUAL ........................................................................................................................................169
Lgia Helena Ferreira e Silva, Joo Marcos de Meneses e Silva, Aline Chaves Freire, Lia Maria Bastos Peixoto Leito
CAPTULO 23
TELARCA E PUBARCA PRECOCE ..............................................................................................................................173
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Adriano Saboia de Andrade
CAPTULO 24
PUBERDADE PRECOCE ................................................................................................................................................179
Miguel Nasser Hissa, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Priscila Luna da Silva, Rafaela Benevides Rodrigues
CAPTULO 25
PUBERDADE TARDIA ....................................................................................................................................................185
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Aline Moreira do Vale Mota,
Nathalia Fernandes Rebouas
CAPTULO 26
SNDROME DOS OVRIOS POLIMICROCISTOS
(Sndrome da Anovulao Crnica Hiperandrognica) .................................................................................195
Francisco das Chagas Medeiros, Idlia Luzia Fortaleza Chaves Pedrosa, Valcler Antnio Cabral Rodrigues
CAPTULO 27
SNDROMES HIPERANDROGNICAS ....................................................................................................................203
Miguel Nasser Hissa, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, dila Mitzi Oliveira Costa, Camylla Felipe Silva
CAPTULO 28
PERDA SANGUNEA GENITAL NA INFNCIA .....................................................................................................209
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Germana Bastos Pontes, Suelen Rios de Melo
CAPTULO 29
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCNCIA .......................................................................213
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Rebeca Santiago Duarte
CAPTULO 30
SANGRAMENTO GENITAL NO MENACME ..........................................................................................................219
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Ana Ceclia de Sousa Silva
CAPTULO 31
SANGRAMENTO GENITAL NO CLIMATRIO .......................................................................................................225
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Roberta Vieira da Nbrega
CAPTULO 32
AMENORREIA PRIMRIA ...........................................................................................................................................229
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Joo Henrique Pinheiro de Menezes Barreto, Karolinne Saraiva de Arajo
CAPTULO 33
AMENORREIA SECUNDRIA ....................................................................................................................................237
Joo Marcos de Meneses Silva, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Patrcia de Freitas Frana, Paula Soares
de Mattos Carneiro
CAPTULO 34
SNDROME CLIMATRICA .........................................................................................................................................243
Francisco das Chagas Meneses, Ane Larissa Barreto Martins
CAPTULO 35
MENOPAUSA ..................................................................................................................................................................249
Francisco das Chagas Meneses, Rodrigo Francisco Magalhes Barbosa
CAPTULO 36
MIOMATOSE UTERINA ................................................................................................................................................255
Jos de Arimatea Barreto, Leonardo Rodrigues de Morais, Lvia de Freitas Gurgel Alves
CAPTULO 37
CNCER DO COLO UTERINO ...................................................................................................................................261
Luciano Silveira Pinheiro, Lucas Lima Albuquerque
CAPTULO 38
CARCINOMA DE ENDOMTRIO ..............................................................................................................................269
Luciano Silveira Pinheiro, Danilo Santos Guerreiro, Sanna Roque Pinheiro
CAPTULO 39
SARCOMA UTERINO .....................................................................................................................................................279
CAPTULO 40
MASTALGIA .....................................................................................................................................................................285
Paulla Vasconcelos Valente, Daphinis Diana Brito Cavalcante
CAPTULO 41
DERRAME PAPILAR ......................................................................................................................................................289
Paulla Vasconcelos Valente, Fernanda Luna Neri Benevides, Germana Barros Oliveira de Freitas Albuquerque
CAPTULO 42
NDULOS BENIGNOS DA MAMA ..........................................................................................................................293
Paulla Vasconcelos Valente, Chiri Teixeira de Mendona, Fernanda Luna Neri Benevides
CAPTULO 43
TUMORES MALIGNOS DA MAMA .........................................................................................................................299
Paulla Vasconcelos Valente, Helena Nogueira Brasil, Liana Capelo Costa
CAPTULO 44
PROLAPSO DOS RGOS PLVICOS ....................................................................................................................307
Luciano Silveira Pinheiro, Leonardo Pereira Cabral
CAPTULO 45
INCONTINNCIA URINRIA .....................................................................................................................................317
Luciano Silveira Pinheiro, Lia Pontes de Melo
CAPTULO 46
INFECO URINRIA NA MULHER (GRVIDA E NO GRVIDA) ..............................................................327
Tereza de Jesus Pinheiro Gomes Bandeira, Antnio Enas Vieira Filho
CAPTULO 47
CONTRACEPO HORMONAL ...............................................................................................................................337
Francisco das Chagas Medeiros, Livia Cintra Medina
CAPTULO 48
CONTRACEPO DE EMERGNCIA .......................................................................................................................345
Francisco das Chagas Medeiros, Rebeca Mendes de Paula Pessoa
CAPTULO 49
INICIAO SEXUAL E SEXO SEGURO ....................................................................................................................341
Dirlene Mafalda Idelfonso da Silveira, talo Mendona Lima, Mariana Rodrigues Landim
CAPTULO 50
SEXUALIDADE NA INFNCIA ....................................................................................................................................359
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Andr Pinho Sampaio, Rebeca Dourado
Porto Figueiredo
CAPTULO 51
SEXUALIDADE NA ADOLESCNCIA .......................................................................................................................365
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Marcelo Labanca Delgado Perdigo,
CAPTULO 52
SEXUALIDADE NO MENACME .................................................................................................................................373
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Larissa Xavier Santiago da Silva, Paula
Neves Pimentel Gomes
CAPTULO 53
SEXUALIDADE NO CLIMATRIO ..............................................................................................................................377
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Guilherme Alencar de Medeiros,
CAPTULO 54
SEXUALIDADE NA GESTAO .................................................................................................................................383
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Paulla Vasconcelos Valente, Fernando Srgio Mendes Carneiro Filho,
Larissa Vasconcelos Bastos
CAPTULO 55
ASSISTNCIA CRIANA E ADOLESCENTE, VTIMAS DE VIOLNCIA ................................................391
Helena Maria Barbosa Carvalho, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Francisco Nilson Fernandes Cardoso
Filho, Raquel Fernandes Garcia
CAPTULO 56
ASSISTNCIA MULHER VTIMA DE VIOLNCIA ............................................................................................399
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Eullia Digenes Almeida, Gabriela Nasser Louvrier
CAPTULO 57
INFERTILIDADE CONJUGAL: PRINCIPAIS CAUSAS E IMPLICAES ..........................................................409
Francisco das Chagas Medeiros, Liana Ferreira Alencar Silva
CAPTULO 58
EXAMES DE IMAGEM NA CLNICA GINECOLGICA .......................................................................................415
Randal Pompeu Ponte, Jos de Arimatea Barreto, Rodrigo Randal Pompeu Sidrim, Tiago Toscano Cavalcante
CAPTULO 59
HISTEROSCOPIA INDICAES .............................................................................................................................421
Francisco das Chagas Medeiros, Igor Siqueira Cavalcante, Rodrigo Carvalho Barroso
CAPTULO 60
VIDEOLAPAROSCOPIA EM GINECOLOGIA ..........................................................................................................427
Francisco das Chagas Medeiros, Priscila Lopes Studart da Fonseca
CAPTULO 61
OBESIDADE NA CLNICA GINECOLGICA ..........................................................................................................437
Maria Jos Arajo Gomes Cerqueira, Adriana Paiva Marques Lima, Camilla Viana Goes Arrais
CAPTULO 62
PROGRAMA DE PREVENO DA OSTEOPOROSE ...........................................................................................441
Sheila Mrcia de Arajo Fontenele, Andra Edwirges Pinheiro de Menezes Barreto
CAPTULO 63
PROGRAMA DE PREVENO DO CNCER DE MAMA ..................................................................................449
Paulla Vasconcelos Valente, Diego de Queiroz Tavares Ferreira, Raissa Quezado da Nbrega
CAPTULO 64
PROGRAMA DE PREVENO DO CNCER DE COLO DO TERO .............................................................455
Luciano Silveira Pinheiro, Denise Neiva Santos de Aquino
CAPTULO 65
VACINAS NA ADOLESCNCIA ...................................................................................................................................463
Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes, Aline Tereza Carneiro Montenegro
prefcio
Os cursos de Medicina tradicionais e aqueles surgidos nas duas ltimas dcadas no Brasil
tm vivido uma verdadeira profuso de novas metodologias e modelos pedaggicos consequen-
tes, tanto ao desenvolvimento da tecnologia (e da informtica, em particular), como da necessida-
de de ajustar a formao mdica ao modelo de sade pblica adotado no nosso pas, tudo isso
acrescido da necessidade de formar bons profssionais dentro de um prazo limitado (seis anos) a
partir de um conhecimento cientfco que cresce em propores exponenciais.
Os novos modelos pedaggicos propostos para a graduao em Medicina tm procurado
otimizar a interconexo das disciplinas bsicas com as vrias disciplinas aplicadas clnica e
cirurgia, facilitando a integrao do conhecimento e a abordagem do binmio sade-doena
com nfase na pessoa a partir dos seus aspectos social, psquico, fsico e econmico. Tais avan-
os, entretanto, no se fzeram acompanhar pela editorao de compndios que contemplassem
essa nova realidade.
O livro Ginecologia Baseada em Problemas representa um marco nesse novo paradigma do
ensino mdico aborda os principais temas da Ginecologia de forma objetiva, estruturada e atual,
a partir dos objetivos de aprendizagem extrados dos problemas que simulam as situaes mais
prevalentes relacionadas sade da mulher brasileira. Indispensvel registrar a relevncia dos ca-
ptulos que abordam a sexualidade nas vrias fases da vida, bem como aqueles que enfocam um
grave problema de sade pblica a violncia contra a mulher.
O livro igualmente inovador em um outro aspecto marcante cada captulo foi editado
por professores experientes em coautoria com estudantes de Medicina que j haviam cursado a
disciplina de Ginecologia o que ensejou o surgimento de um texto com fcil assimilao sem a
perda da qualidade e da adequada profundidade necessrias para a boa formao de um mdico
generalista de excelncia.
Antnio Ribeiro da Silva Filho
Grijalva Otvio Ferreira da Costa
Olga Vale Oliveira Machado
Marcos Kubrusly

Coordenadores do Curso de Medicina
Faculdade Christus
cAptulo 1
ANATOMIA APLICADA AO
EXAME GINECOLGICO
Antnio Ribeiro da Silva Filho
Jos de Arimatea Barreto
Tayn de Lima Freire
A- PROBLEMA
P.M., 63 anos, dona de casa, natural de
Caucaia-CE, procurou atendimento ginecolgico
devido sensao de peso no baixo ventre que,
segundo ela, acentua-se durante esforo fsico,
piora ao longo do dia e melhora com o repouso.
Refere tambm obstipao, difculdade no ato de
defecar, exteriorizao de uma bola pela vagina,
ardor ao urinar, aumento da frequncia das mic-
es e incontinncia urinria. Relata dois epis-
dios de infeco urinria nos ltimos seis meses.
Paciente G8 P1 A1; seis partos por via va-
ginal e um por via abdominal para realizao de
laqueadura tubria.
Exame ginecolgico Inspeo esttica:
observa-se fenda vulvar entreaberta s custas de
tumorao roscea de 5cm de dimetro. Inspe-
o dinmica: atravs de manobra de Valsalva ou
pinamento do colo uterino observa-se distopia.
O mdico preceptor fez vrias hipteses
diagnsticas como plipos uterinos, mioma pa-
rido, cistocele, retocele, mas resolveu solicitar
aos alunos uma reviso da Anatomia da pelve
para melhor entender os achados e confrmar o
diagnstico de distopia genital.
B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1. Rever a Anatomia dos rgos genitais femi-
ninos e suas correlaes topogrfcas.
2. Rever a Anatomia dos sistemas osteoarticu-
lar e muscular da pelve feminina com nfase
no suporte dos rgos intraplvicos.
3. Rever a Anatomia da genitlia externa feminina.
4. Conhecer a vascularizao e a inervao dos
rgos do Sistema Genital Feminino.
5. Conhecer as formas mais prevalentes de
distopia genital e suas possveis causas e fa-
tores predisponentes.
C- ABORDAGEM TEMTICA
1. Osteoarticular
O suporte dos rgos plvicos deriva-
do de uma interao dinmica dos ossos da
pelve, tecido conectivo endoplvico e muscu-
latura do assoalho plvico. Anatomicamente
plausvel que tanto a perda de suporte ho-
rizontal do assoalho plvico quanto o alarga-
mento do hiato predispem ao prolapso de
rgos plvicos.
A pelve um anel sseo interposto entre
a parte mvel da coluna vertebral, a quem su-
porta, e os membros inferiores sobre os quais
se apoia. Compe-se de quatro ossos: os dois
ossos do quadril (ossos ilacos) lateral e ventral-
mente, o sacro e o cccix, dorsalmente.
Em lactentes e crianas, cada osso do
quadril formado por trs ossos, o lio, o squio
e o pbis, unidos por uma cartilagem trirradia-
da no acetbulo que se articula com a cabea
do fmur. Aps a puberdade eles se fundem. Os
dois ossos do quadril so unidos anteriormente
na snfse pbica e articulam-se posteriormente
com o sacro nas articulaes sacroilacas para
formar o cngulo do membro inferior.
24 FACULDADE CHRSTUS
Captulo 1
O lio a parte superior do osso do qua-
dril e tem forma de leque. A asa do lio repre-
senta a abertura do leque; e o corpo do lio, o
cabo do leque. A crista ilaca, a borda do leque,
possui uma curva que segue o contorno da asa
entre as espinhas ilacas ntero-superior e ps-
tero-superior. A face cncava, ntero-medial da
asa, forma a fossa ilaca. Posteriormente, a face
sacroplvica do lio possui uma face auricular e
uma tuberosidade ilaca para, respectivamente,
realizar a articulao sinovial e sindesmtica
com o sacro.
O squio possui um corpo e um ramo. O
corpo do squio ajuda a formar o acetbulo e o
ramo do squio forma parte do forame obtura-
do. A grande protuberncia pstero-inferior do
squio o tber isquitico; a pequena projeo
pstero-medial pontiaguda perto da juno
do ramo e do corpo a espinha isquitica. A
concavidade entre a espinha isquitica e o t-
ber isquitico a incisura isquitica menor. A
concavidade maior, a incisura isquitica maior,
superior espinha isquitica e parcialmente
formada pelo lio.
O pbis um osso angulado, formado
por um corpo e dois ramos: o ramo superior do
pbis, que ajuda a formar o acetbulo, e o ramo
inferior do pbis, que ajuda a formar o forame
obturado. Um espessamento na parte anterior
do corpo do pbis a crista pbica, que termi-
na lateralmente como um boto ou tumefao
proeminente, o tubrculo pbico. Na parte late-
ral do ramo superior, o pbis possui uma estria
oblqua, a linha pectnea do pbis.
A pelve dividida em pelve maior e pelve
menor por um plano oblquo que passa atravs
da proeminncia do sacro, das linhas arqueadas
e pectneas (face interna do lio e margem su-
perior do ramo superior e corpo do pbis, res-
pectivamente) e da margem superior da snfse
pbica. A circunferncia deste plano denomi-
nada linha terminal ou borda pelvina.
A pelve maior ou falsa a poro expan-
dida da cavidade, situada cranial e ventralmente
linha terminal. A pelve menor ou verdadeira
a parte da cavidade plvica situada distalmente
linha terminal. Por convenincia de descrio,
dividida em uma cavidade, uma entrada limi-
tada pela circunferncia superior e uma sada
limitada pela circunferncia inferior.
A circunferncia superior equivale refe-
rida linha terminal. Tem trs dimetros princi-
pais: ntero-posterior, transverso e oblquo. O
dimetro ntero-posterior ou anatmico esten-
de-se do ngulo sacrovertebral snfse pbi-
ca; sua medida habitual de cerca de 11cm na
mulher. O dimetro transverso estende-se pela
maior largura da abertura superior, do meio da
linha terminal de um lado para o mesmo pon-
to no lado oposto; mede cerca de 13,5cm na
mulher. O dimetro oblquo estende-se da emi-
nncia iliopectnea de um lado articulao sa-
croilaca do lado oposto; tem cerca de 12,5cm.
A circunferncia inferior da pelve pos-
teriormente delimitada pela ponta do cccix e
lateralmente pela tuberosidade do squio. Os
dois dimetros da sada da pelve so ntero-
-posterior e transverso. O dimetro ntero-pos-
terior estende-se da ponta do cccix para a par-
te inferior da snfse pbica; mede 9 a 11,5cm na
mulher e o dimetro transverso, medido entre
as partes dorsais das tuberosidades dos squios,
tem cerca de 11cm.
Alguns estudos radiolgicos dos os-
sos da pelve tm encontrado diferenas sig-
nifcativas entre mulheres com prolapso de
moderado a severo e as com suporte plvico
intacto. Nas mulheres que apresentam uma di-
minuio da lordose lombar fsiolgica e, por
conseguinte, uma abertura superior orientada
mais horizontalmente, a maior parte do peso
das vsceras abdominais suportada pelo as-
soalho plvico. Outro achado importante o
fato de que alteraes osteoporticas signif-
cativas provocam um aumento na cifose dor-
sal fsiolgica, que, por sua vez, tem associa-
o com prolapso.
Especula-se que mulheres que possuem
um maior dimetro transverso (distncia en-
tre as faces superiores da linha terminal) e
uma menor conjugada obsttrica (menor dis-
tncia entre o promontrio do sacro e a snfi-
se pbica) podem ser mais propensas a sofrer
leses do tecido neuromuscular e conjuntivo
durante o trabalho de parto, predispondo
neuropatia plvica, prolapso de rgo plvi-
cos, ou ambos.
As articulaes sacroilacas so formadas
por articulao sinovial anterior e sindesmose
posterior. Elas apresentam mobilidade muito
limitada e forte unio entre os ossos. Os liga-
mentos sacroilacos anteriores representam a
parte anterior da cpsula fbrosa do compo-
nente sinovial da articulao. Os ligamentos
Captulo 1
sacroilacos intersseos e posteriores fazem
parte da massa de tecido fbroso responsvel
pela transferncia do peso do esqueleto axial
para os dois lios e destes para esqueleto apen-
dicular. Os ligamentos iliolombares so acess-
rios desse mecanismo.
O ligamento sacroespinhal insere-se na es-
pinha isquitica. Superiormente espinha, a inci-
sura isquitica maior transformada em forame
pelo ligamento sacroespinhal que d passagem
ao msculo piriforme, aos vasos e nervos glteos
superiores e inferiores, aos nervos isquitico e
cutneo posterior da coxa, aos vasos e nervos pu-
dendos internos, e aos nervos para o obturatrio
interno e quadrado do fmur. Inferiormente es-
pinha, a incisura isquitica menor transformada
pelos ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal em
forame que d passagem ao tendo do obturat-
rio interno, ao nervo que supre este msculo e aos
vasos e nervos pudendos internos.
A snfse pbica consiste em um disco
interpbico fbrocartilagneo e ligamentos ad-
jacentes unindo os corpos dos ossos pbis no
plano mediano. O ligamento pbico superior
une as faces superiores dos corpos do pbis e
disco interpbico, estendendo-se lateralmente
at os tubrculos pbicos. O ligamento pbico
inferior (arqueado) une as faces inferiores dos
componentes articulares.
As vrtebras L5 e S1 articulam-se na sn-
fse intervertebral anterior e nas duas articula-
es dos processos articulares; os ligamentos
iliolombares fortalecem essas articulaes.
A articulao sacrococcgea formada
por uma fbrocartilagem e os ligamentos sacro-
coccgeos anteriores e posteriores.
At os 10 anos de idade existe um nico
tipo de pelve para ambos os sexos, a antropi-
de. Aps essa idade, iniciam-se as diferenas
sexuais, que se tornam evidentes entre 16 e 18
anos. Geralmente, nos homens, a pelve se torna
antropoide ou androide e nas mulheres forma-
-se a pelve ginecoide.
Figura 1- Vista anterior da pelve ssea feminina.
Captulo 1
Figura 2- Vista superior da pelve ssea feminina.
Figura 3- Dimetros plvicos (pelve feminina).
Captulo 1
2. Muscular
As fxaes dos msculos obturadores
internos cobrem e protegem a maior parte
das paredes laterais da pelve. As fbras con-
vergem posteriormente, atravessando o fora-
me isquitico menor, para se fxarem no tro-
cnter maior do fmur.
Os msculos piriformes originam-se na
parte superior do sacro, lateralmente a seus
forames anteriores. Deixam a pelve menor
atravs do forame isquitico maior para se f-
xarem na margem superior do trocnter maior
de cada fmur. Profundamente a esses ms-
culos esto os nervos do plexo sacral.
O assoalho plvico constitudo pelo
diafragma da pelve formado pelos msculos
isquiococcgeo e levantador do nus e pelas
fscias que recobrem as faces superior e infe-
rior desses msculos. Os msculos isquiococ-
cgeos originam-se nas faces laterais da parte
inferior do sacro e cccix, suas fbras situam-
-se subjacentes face profunda do ligamento
sacroespinhal. O msculo levantador do nus
a parte maior e mais importante do assoalho
plvico. Uma abertura anterior entre as mar-
gens mediais dos msculos levantadores do
nus de cada lado o hiato urogenital d
passagem uretra e, em mulheres, vagina.
O tnus basal ativo do msculo levan-
tador do nus mantm a poro superior da
vagina e as vsceras plvicas suportadas pelo
plat do levantador e conserva o hiato uro-
genital fechado. Esses msculos tambm se
contraem refexamente em resposta tosse
ou a outra atividade que aumente a presso
intra-abdominal.
O msculo levantador do nus possui
trs partes:
Puborretal: parte medial, mais estreita e
mais espessa do msculo levantador do
nus. Consiste em fbras contnuas entre as
faces posteriores dos corpos do pbis di-
reito e esquerdo. Forma uma ala muscu-
lar com formato de U que passa posterior
juno anorretal limitando o hiato urogeni-
tal. tido como o verdadeiro msculo ele-
vador do nus.
Pubococcgeo: parte intermediria com ori-
gem lateral ao msculo puborretal. Segue
posteriormente; suas fbras laterais fxam-se
ao cccix e suas fbras mediais fundem-se
quelas do msculo contralateral para for-
mar uma lmina tendnea.
Iliococcgeo: parte pstero-lateral que se
origina no arco tendneo posterior e na es-
pinha isquitica. fna e tambm se funde,
posteriormente, ao corpo anococcgeo.
A cpula vaginal sustentada pelo liga-
mento cardinal bilateral que se estende at a
parede plvica e pelo ligamento tero-sacro,
que fxa o pice vaginal ao sacro. A parede
vaginal lateral fxa pelve pelo paracolpo
conjunto de tecidos conectivos constitudos
de espessamentos de fscia endoplvica,
semelhana do paramtrio, porm mais cur-
tos. Um espessamento da fscia endoplvica,
chamado de fscia vsico-vaginal, fxado ao
arco tendneo, bilateralmente. A fscia endo-
plvica que se insere no arco tendneo con-
tinua caudalmente formando um coxim su-
buretral chamado ligamento uretro-plvico e
uma condensao do tero mdio da uretra
com o pbis, o ligamento pubo-uretral. O es-
pessamento da fscia endoplvica localizado
entre o reto e a parede vaginal posterior que
se insere superiormente no ligamento tero-
-sacro, inferiormente no corpo perineal e la-
teralmente no arco tendneo, chamado de
septo retovaginal.
De grande importncia anatomocirrgi-
ca o ligamento largo do tero (paramtrio),
que contm estruturas nobres entre as suas
duas camadas, como a parte distal dos ure-
teres, os vasos uterinos, o ligamento redondo
do tero e os vasos linfticos. importante ci-
tar que se encontram na parede lateral plvica
os vasos ilacos internos e seus ramos, o plexo
nervoso hipogstrico, os nervos esplncnicos
plvicos e cadeias de linfonodos ilacos de im-
portncia anatomocirrgica.
As cirurgias para correo de distopia
genital podem ser benfcas por abolirem os
sintomas causados pela afeco, bem como
pela reconstituio da Anatomia, mas tais
procedimentos podem, em contrapartida, de-
sencadear disfuno sexual por causa orgni-
ca (dano neural, vascular, fbrose ou estenose)
ou emocional.
Captulo 1
Figura 4- Genitlia externa.
Figura 5- Vista dos msculos superfciais do perneo e do assoalho plvico feminino.
Captulo 1
3. rgos genitais internos femininos
3.1 Vagina
um rgo tubular, mpar e mediano, que
no menacme mede cerca de 7 a 8cm de compri-
mento. Prende-se superiormente crvice uteri-
na, formando, com sua refexo, os frnices vagi-
nais, e estende-se inferiormente at o vestbulo
vulvar onde se abre entre os pequenos lbios.
A vagina relaciona-se anteriormente com
a bexiga e a uretra; posteriormente, no tero
inferior, com a cunha perineal; no tero mdio,
com o reto plvico; e superiormente, com o fun-
do-de-saco de Douglas, permitindo uma via de
acesso cavidade plvica, de grande importn-
cia clnica e cirrgica.
Nesse rgo, distinguem-se histologica-
mente a tnica mucosa, de natureza pavimento-
sa estratifcada e pregueada na mulher adulta, a
tnica muscular e a tnica adventcia.
A vagina da recm-nascida mede aproxi-
madamente 3,5cm e suas paredes apresentam-se
espessadas, amolecidas e midas, estimuladas
pelos hormnios maternoplacentrios; aos 6
anos de idade, tem cerca de 4 a 5cm, e o epi-
tlio vaginal encontra-se adelgaado, formado
por algumas camadas celulares; as paredes va-
ginais so secas, atrfcas, rseas e pregueadas.
No perodo pr-puberal, ocorre um cres-
cimento acelerado da vagina, alcanando 8cm e
no menacme, ela atinge 10 a 12cm de profun-
didade; aumenta sua elasticidade e apresenta
leucorreia fsiolgica.
A maior parte da vagina est localizada
na pelve, recebendo sangue das artrias uterina
e vaginal, ramos plvicos da artria ilaca interna
e drenando o sangue venoso diretamente para
o plexo venoso uterovaginal, enquanto a linfa
fui atravs das vias profundas (plvicas) para
os linfonodos ilacos internos, ilacos externos
e sacrais. A parte inferior da vagina est loca-
lizada no perneo, recebendo sangue da artria
pudenda interna. A drenagem linftica ocorre
atravs das vias superfciais (perineais) para os
linfonodos inguinais superfciais.
Apenas a quinta ou quarta parte inferior da
vagina tem inervao somtica, que provm do
nervo perineal profundo, um ramo do nervo pu-
dendo que conduz fbras aferentes somticas.
Os trs quartos a dois quintos superiores
so de inervao visceral. Os nervos so derivados
do plexo nervoso uterovaginal, que se estende do
plexo hipogstrico inferior s vsceras plvicas.

3.2 tero
O tero tem o formato de pera invertida,
normalmente encontra-se antevertido e ante-
fetido, de forma que o corpo fca sobre a bexi-
ga. Recebe sustentao passiva signifcativa dos
ligamentos transversos do colo e sustentao
ativa dos msculos do assoalho plvico.
Esta estrutura formada pela juno dos
condutos paramesonefros ou de Muller e apre-
senta, s vezes, anomalias de importncia pr-
tica tero didelfo, bicorno, unicervical, bicorno
duplo, septado e pode ser, eventualmente, re-
presentado to somente por um macio fbroso
tpico da sndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser.
A irrigao arterial se faz principalmente
pela artria uterina (ramo da hipogstrica ou il-
aca interna) e pela artria ovrica, ramo da artria
aorta abdominal. Os vasos linfticos oriundos do
fundo uterino acompanham a artria ovariana e
drenam para os linfonodos pararticos; os pro-
venientes do corpo e da crvice se destinam aos
linfonodos plvicos ilacos internos e externos.
A inervao origina-se, principalmente,
do plexo hipogstrico.
importante a relao entre o ureter e o
tero, pois, no seu trajeto plvico, aps cruzar
anteriormente os vasos ilacos, o ureter penetra
na escavao plvica e cruza a artria uterina
cerca de 1,5 a 2cm da crvice supravaginal.
O tero da recm-nascida pode apresen-
tar-se em ligeira retroverso ou estar retifcado,
sem fexo axial. Est situado na parte estreita
superior da bacia e pesa cerca de 4g, medin-
do em torno de 3cm de comprimento. O colo
relativamente espesso em relao ao corpo e
constitui dois teros do volume total do tero
(relao corpo/colo de 1:2). O orifcio cervical
encontra-se aberto. As glndulas cervicais, bem
desenvolvidas, secretam muco em abundncia,
e seus cristais fliformes constituem o corrimen-
to fsiolgico e transparente da recm-nascida
que, contendo clulas epiteliais, torna-se es-
branquiado. Cinco a seis dias aps o nasci-
mento pode ocorrer sangramento genital por
privao dos hormnios maternopla centrios.
Na menacme, a relao corpo/colo de 2:1
e a consistncia do colo maior que a do corpo.
Captulo 1
3.3 Tubas uterinas
So formaes tubulares que se estendem
a partir dos cornos uterinos, uma de cada lado,
e se abrem na cavidade peritoneal, prximo aos
ovrios. Cada uma tem aproximadamente 10cm
e localiza-se na margem superior do ligamento
largo. Descrevem-se quatro pores: a intramu-
ral, a stmica, a ampular e a fmbrica.
So irrigadas pelas artrias uterinas e
ovarianas, inervadas pelo plexo hipogstrico e
possuem vasos linfticos que drenam para os
linfonodos ilacos internos e pararticos.
3.4 Ovrios
So as gnadas femininas, com formato
e tamanho semelhantes aos de uma amndoa,
nas quais se desenvolvem os vulos.
Esto situados nos cavos retrouterinos,
na parte lateral da escavao plvica e atrs do
ligamento largo. Tm uma extremidade medial
em relao com o tero, o ligamento tero-ova-
riano, e uma lateral, que se continua com uma
placa peritoneal lombovariana, o ligamento
suspensor do ovrio, onde penetram os vasos
ovarianos, nervos e linfticos, envolvidos por
um tecido conjuntivo denso (albugnea).
No ovrio, observam-se duas camadas: a
cortical e a medular. A primeira contm os fol-
culos ovarianos os primordiais, os secundrios
e os tercirios (de Graaf) e as formas em re-
gresso (corpora albicantia). A medular contm
vasos, nervos, linfticos (hilo do ovrio) e res-
qucios embrionrios, rea importante na etio-
patogenia dos tumores ovarianos.
Os ovrios, nas recm-nascidas, situam-se
na cavidade abdominal; a partir de mais ou menos
1 a 1,5 anos, quando a menina comea a caminhar,
eles se alojam na pelve. Nesta fase, o ovrio tem
de 10 a 15mm de comprimento, 3mm de largura e
2,5mm de espessura, pesando aproximadamente
3,5g. Na perimenarca, os ovrios alcanam o peso
de 4g. Na mulher adulta, o ovrio possui de 25 a
26mm de comprimento, 14 a 16mm de largura e
10 a 12mm de espessura e tem forma ovoide, no
sendo coberto pelo peritnio.
4. rgos genitais externos femininos
Correspondem aos lbios maiores, aos l-
bios menores, ao vestbulo, ao clitris e ao monte
pubiano ou de Vnus que, em seu conjunto, cons-
tituem a vulva.
Os lbios maiores ou grandes lbios so
pregas cutneas que delimitam a vulva: terminam
anteriormente no monte pbico e, posteriormen-
te, ao unirem-se, formam a frcula. No bojo dos
grandes lbios esto o tecido conjuntivo e as f-
bras terminais do ligamento redondo.
Os lbios menores, pequenos lbios ou
ninfas, so duas pregas cutneas dispostas sagi-
talmente, com uma extremidade posterior que
quase sempre se perde no contorno dos grandes
lbios. Anteriormente se bifurcam, envolvendo o
clitris (prepcio), e, imediatamente abaixo, for-
mam o freio do clitris.
O espao interlabial virtual e apresenta
uma fenda a rima vulvar. Quando os pequenos
lbios so separados, visualiza-se o espao cha-
mado vestbulo que apresenta, anteriormente, o
orifcio externo da uretra ladeado pelas glndulas
de Skene e, posteriormente, o stio da glndulas
de Bartholin (glndulas vestibulares maiores) e,
em toda a sua extenso, as glndulas vestibulares
menores ou de Hugurer. Inserido no contorno do
orifcio vaginal, encontra-se o hmen, que pode
ser bilabiado, fenestrado, puntiforme ou at im-
perfurado.
O clitris, homlogo ao pnis, formado
pela confuncia dos rgos erteis: razes dos
corpos clitoridianos e bulbos do vestbulo.
Na recm-nascida, a vulva encontra-se hi-
peremiada, os grandes lbios so espessos, ver-
melhos ou levemente cianosados e se visualizam
os pequenos lbios, o clitris, o orifcio uretral e o
hmen. A mucosa do vestbulo rsea e trgida. O
hmen apresenta-se como uma membrana espes-
sa com orifcio de 4mm de dimetro.
Nos primeiros anos da infncia, os grandes
lbios perdem sua turgescncia e transformam-
-se em delgadas pregas cutneas que se tocam e
cobrem os pequenos lbios; os pequenos lbios
no recobrem o vestbulo da vagina; o hmen en-
contra-se adelgaado e translcido e a mucosa do
vestbulo vermelha e atrfca.
O crescimento mais pronunciado da vulva e
do monte-de-vnus inicia-se em torno dos 7 anos
de idade. Na perimenarca, a vulva mais poste-
rior e horizontal, os grandes lbios se ingurgitam,
e os pequenos lbios se pigmentam, o hmen se
engrossa, seu orifcio alcana 1cm de dimetro e
sua elasticidade maior. As mucosas vulvares so
Captulo 1
plidas e midas devido secreo das glndulas
de Bartholin e das parauretrais de Skene.
A artria pudenda interna, ramo da artria
ilaca interna, a principal artria da vulva, dividin-
do-se em ramos perineais, perianais, retais inferio-
res, dorsal do clitris e labiais posteriores. A iner-
vao provm principalmente do nervo pudendo,
que acompanha os vasos pudendos internos por
baixo do ligamento sacrotuberal, passando pelo
Figura 6- Desenho dos rgos genitais femininos Hemi-pelve direita.
Figura 7- rgos genitais femininos Hemi-pelve direita.
Fonte: SILVA FILHO, A.R.; LEITO, A.M.F.; BRUNO, J.A. Atlas-Texto de Anatomia Humana Aplicada. Fortaleza: LCR, 2009.
canal pudendo e chegando ao perneo abaixo do
tber isquitico, onde se ramifcam.
Os linfticos esto distribudos em dois
grupos: o superior, que recolhe a linfa do clitris e
do vestbulo, drenando para os linfonodos femo-
rais, e o inferior que abrange frcula, grandes l-
bios, pequenos lbios e vestbulo, drenando para
os linfonodos inguinais superfciais e femorais.
Captulo 1
Figura 9 Desenho da genitlia externa feminina.
Figura 8 Genitlia externa feminina.
Fonte: SILVA FILHO, A.R.; LEITO, A.M.F.; BRUNO, J.A. Atlas-Texto de Anatomia Humana Aplicada. Fortaleza: LCR, 2009.
Captulo 1
5. Correlaes Topogrfcas
5.1 O perneo anatmico
Parte superfcial da parede inferior do tron-
co, suavemente encurvada entre o baixo ventre,
anteriormente, e o cccix, posteriormente, estan-
do limitada pelas coxas e ndegas, lateralmen-
te. O perneo anatmico delimitado, anterior-
mente, pelo ngulo pbico; posteriormente, pelo
cccix e, lateralmente, pelos tberes isquiticos,
apresentando a forma de um losango quando as
coxas so abduzidas. Uma linha que passa trans-
versalmente na frente das tuberosidades isquiti-
cas divide o perneo anatmico em um tringulo
posterior ou anal e outro anterior ou urogenital.
5.2 O perneo ginecolgico
o espao situado entre a comissura dos
lbios menores ou frcula vaginal e o nus, em
forma de cunha triangular, cuja parede anterior
formada pela face posterior da vagina peri-
neal e do vestbulo vulvar. A parede posterior
corresponde borda anterior do nus, face
anterior do canal anal e do reto perineal. O
vrtice corresponde extremidade inferior do
tabique vaginorretal. A base formada pelo es-
pao entre a frcula e o nus, sendo ocupado
pela confuncia dos msculos esfncter externo
(estriado) do nus, transversos superfcial e pro-
fundo, bulbo-esponjoso e fbras retais do levan-
tador do nus. Importante na esttica genital,
rompe-se frequentemente no trabalho de parto
e onde se faz a episiotomia.
5.3 Superfcie
Na rima do pudendo, entre os lbios me-
nores, esto os stios da vagina e da uretra. Na
virgem, a abertura vaginal est parcialmente fe-
chada pelo hmen, sendo que depois da cpula
os resqucios do hmen so representados pelas
carnculas himenais. Entre o hmen e os peque-
nos lbios, no vestbulo vaginal, encontram-se,
bilateralmente, os stios das glndulas vesti-
bulares maiores (de Bartholin). Essas glndulas,
quando aumentadas, so palpveis na parte
posterior do stio vaginal.
5.4 Exame vaginal
A vagina tem paredes anterior, posterior
e laterais. As paredes anterior e posterior, bas-
tante distensveis, se acolam abaixo da poro
vaginal do colo do tero que se salienta no teto
da cavidade vaginal. Os recessos formados en-
tre o colo e as paredes vaginais so denomina-
dos frnices vaginais.
A parede anterior, menor que a posterior,
est separada, na sua parte superior, da bexi-
ga e dos ureteres por tecido conjuntivo frouxo.
Inferiormente, a parede anterior tem correlao
topogrfca com a uretra, estando dela separa-
da pela fscia endoplvica.
A parede posterior da vagina estende-se
do vestbulo vaginal at o colo uterino e est
separada do canal anal e do reto por tecido
conectivo pouco vascularizado. Com um dedo
na vagina, por um lado, e exercendo-se pres-
so na parede abdominal anterior, por outro,
pode-se palpar todo o colo e o corpo do tero.
Se se introduzir um espculo na vagina, podem
ser expostas, para o exame visual, as paredes
do canal vaginal, a poro vaginal do colo e o
seu stio externo.
O stio externo da uretra est situado an-
teriormente abertura da vagina, no vestbulo.
Distante aproximadamente 2,5cm do stio ex-
terno da uretra, anteriormente, esto a glande
e o prepcio do clitris e, ainda mais anterior e
externamente, o monte da pube.
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Captulo 1
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necologia baseada em evidncias. So Paulo:
Editora Atheneu, 2004. p.51-59.
cAptulo 2
SEMIOLOGIA GINECOLGICA
Rlison Yure Soares Melo
A- PROBLEMA
Paciente de 35 anos, casada, costureira,
procedente de Fortaleza, procura a emergncia
de um Hospital com queixa de dor no baixo
ventre. atendida por um clnico que consta-
ta que a patologia ginecolgica. Como no
a sua especialidade e no h ginecologista de
planto no momento, tenta se lembrar da se-
miologia correta.

1. Apropriar-se dos conceitos bsicos da co-
municao mdico-paciente.
2. Conhecer a consulta centrada na paciente.
3. Refetir sobra a importncia da semiologia
ginecolgica no diagnstico de patologias
ginecolgicas mais comuns.
4. Conhecer os passos do exame fsico geral e
ginecolgico, incluindo o das mamas.
1. Introduo
1.1. Comunicao com pacientes
A comunicao defnida como a trans-
misso de informaes, pensamentos e senti-
mentos para que eles sejam satisfatoriamente
recebidos ou entendidos. Uma boa comunica-
o com a paciente envolve reconhecer e res-
ponder paciente como um todo, sendo essa
abordagem conhecida como cuidado centra-
do no paciente. Ela implica tambm em reco-
nhecer que de qualquer interao mdico-pa-
ciente dois fatores esto presentes: primeiro, o
do mdico que tem o conhecimento clnico e
segundo, o do cliente que tem o conhecimen-
to de fatores sociais e cultu rais que infuen-
ciam efetivamente o tratamento e o cuidado.
Abordaremos a seguir o modelo centrado no
paciente. Apresentaremos algumas estratgias
simples para promover a boa comunicao
com o paciente dentro do ambiente clnico
atual. sabido que os mdicos que acreditam
na importncia dos aspectos psicossociais do
paciente so mais efcientes na comunicao
e atendem melhor a suas necessidades. No
entanto, alguns fatores estressantes como o
tempo, podem interferir na capacidade de
comunicao do mdico com seus pacientes,
podendo levar a um mal resultado clnico. As-
sim, deve-se levar em conta o nvel social, res-
peitar o ponto de vista da paciente, no fazer
julgamentos precipitados, evitar suposies,
demonstrar empatia e respeito, compreender
as barreiras, ajud-la a superar obstculos,
envolver os familiares e nunca se esquecer de
tranquilizar a paciente. O mdico deve ser par-
ceiro de sua paciente/doente; para isso, deve
se mostrar fexvel, negociar papis quando
necessrio e trabalhar em conjunto em prol da
sade da mesma, devendo sempre explicar a
ela todo o andar da consulta e sempre se cer-
tifcar de que est sendo realmente entendido
e de que ela tambm o entende. Um problema
que pode interferir nessa relao diz respeito a
questes culturais; ento, devemos sempre le-
var em conta a cultura e a crena, assim como
o ponto de vista da paciente
1.2. Por que uma boa comunicao com o
paciente importante
a) Satisfao do paciente. H evidncias de
que se desenvolve uma associao positiva
Captulo 2
entre a satisfao da paciente com os mdi-
cos que demonstram capacidade e vontade
de se comunicar com elas.
b) Benefcios para a prtica: As estrat-
gias para melhorar a comunicao com a
paciente podem produzir uma maior efi-
ccia na prtica. Por exemplo, perguntar
s pacientes sobre suas preocupaes e
permitir que elas concluam suas declara-
es, aumenta em pouco tempo a con-
sulta, enquanto aumenta enormemente
a possibilidade de adquirir informaes
dos pacientes.
c) Uma melhor reteno de informao pelos
pacientes e as redues nas queixas de ne-
gligncia so benefcios adicionais das pr-
ticas que tm sido associadas com a comu-
nicao efcaz mdico-paciente.
1.3. Estratgias prticas para o ambiente cl-
nico atual
A implementao de um nmero simples
de estratgias que adicionam pouco tempo ao
encontro clnico pode melhorar a comunicao
da paciente e ir alm, entre eles, os requisitos
essenciais so ter o cuidado com a comunica-
o pessoal ao interagir com o paciente e ter
fexibilidade de saber se adequar paciente.
1.4. Tornando o encontro com o paciente ef-
caz (consultas, visitas etc.).
Nos encontros clnicos, como na maioria
das outras interaes humanas, as primeiras im-
presses so as que fcam. Esteja sempre segu-
ro do que voc ir realizar e mantenha sempre
uma atitude amigvel. Cumprimente a paciente
pelo nome e se refra a ela utilizando o prono-
me de tratamento adequado (Senhora). Per-
gunte como gostaria de ser chamada. Caso haja
acompanhante, cumprimente-o(a). Algumas es-
tratgias facilitam esse encontro como:
Faa contato pessoal; olhe diretamente nos
olhos, uma exceo para esta regra ocorre em
casos em que a cultura da paciente pode ver
essa prtica como uma atitude rude e inapro-
priada. Respeite o comportamento da paciente.
Sente-se ao nvel da paciente, nem mais alto
nem mais baixo.
Use expresses faciais para responder aos co-
mentrios da paciente como uma forma de
demonstrar ateno.
Encare a paciente durante a entrevista.
Aps o exame fsico comece o contato tera-
putico somente quando a paciente estiver
completamente vestida.
1.5. Monitore sua linguagem corporal
Uma boa comunicao contm elemen-
tos verbais e no verbais. A linguagem corporal
geralmente tem mais signifcado para o pacien-
te do que a linguagem falada.
Mantenha a rea do peito aberta e os braos des-
cruzados para evitar a formao de uma barreira
comunicao, assim como o corpo relaxado.
Olhe sempre para a paciente.
Mantenha uma postura fetida em direo
paciente e uma distncia apropriada.
Evite olhar para a paciente por cima dos olhos,
pois pode demonstrar superioridade; retirar
os culos pode demonstrar interesse.
Continue focado na paciente que pode lhe estar
falando algo importante para o caso em questo.
1.6. Pratique habilidades de uma escuta efciente
Ser um bom ouvinte a chave para pro-
ver um cuidado centrado na paciente; demons-
tre empatia, interesse e preocupao com os
problemas da paciente. A paciente que sente
que o mdico foi um bom ouvinte fca confor-
tada, segura e mais vontade para fornecer as
informaes sobre seu problema. Estudos mos-
tram que a maioria dos diagnsticos podem ser
dados somente com a anamnese. Alm de ouvir
o que est sendo falado, devemos mostrar que
estamos fazendo isso, como uma forma de en-
corajar a paciente a continuar falando. Para isso,
podemos utilizar:
Mudanas sbitas de expresses faciais, uma leve
abertura de olhos em resposta a uma descrio
de algo doloroso, isso mostra que voc alm de
ouvir, est dando a devida ateno.
Acene com cabea em pontos chaves das fra-
ses da paciente.
Incline-se levemente para a frente e faa con-
tato visual.
Faa confrmaes breves para mostrar que
voc est ouvindo e entendendo.
1.7. Escutando com empatia
Abordar os elementos emocionais da ex-
perincia da paciente pode demonstrar empatia,
e no leva mais que 30 a 60 segundos, podendo,
em alguns casos, reduzir o tempo de consulta.
Captulo 2
Para isso, importante dizer frases de amparo
e suporte do tipo: voc est ansiosa, deve-se
perguntar como ela se sente e encoraj-la a falar
sobre suas preocupaes em vez de escond-las.
Fazer perguntas uma forma de demonstrar in-
teresse e tambm serve para que o mdico pos-
sa colher mais dados sobre a paciente ou sobre
sua doena. importante que as perguntas se-
jam abertas, a fm de encoraj-la a falar.
1.8. Resultados clnicos
Resultados que tm como base os cri-
trios objetivos mostram uma melhora da co-
municao quando os prestadores incorporam
essas tcnicas em sua prtica diria.
2. A Histria Clnica
Antes de iniciar a anamnese necessrio
que o mdico se apresente. Voc pode iniciar a
anamnese com uma conversa sobre a paciente
como, por exemplo, perguntando o que ela gos-
ta de fazer, como se relaciona com as pessoas
ou comentando alguma notcia recente; com
isso, voc conseguir conhec-la melhor, o que
interpretar as vrias situaes que aparecerem
durante a consulta. Isso repercutir no grau de
confabilidade das informaes cedidas pela
paciente. A identifcao da paciente deve ser a
mais completa possvel.
2.1. Motivo da consulta
Deve ser registrado o motivo que levou a
paciente consulta. Nem sempre o motivo da
consulta uma queixa principal.
2.2. Histria da Doena (HDA)/ Problema atual
Nesse momento importante deixar a
paciente falar livremente, o mdico s deve in-
terromper com o intuito de esclarecer algo que
fcou nebuloso ou que necessite mais esclare-
cimentos. imprescindvel que na HDA, todos
os sintomas/problemas relatados pela paciente
sejam caracterizados quanto a(aos): localizao,
incio, fatores precipitantes, qualidade, irradia-
o, intensidade, periodicidade, manifestaes
associadas. Nessa parte, as perguntas feitas
pelo mdico devem ser abertas e no devem
induzir a uma resposta.
3. Sinais e Sintomas em Ginecologia
Antes de descrevermos os principais si-
nais e sintomas, vamos inicialmente diferenciar
sinal de sintoma. Sintoma relaciona-se com o
que a paciente sente, so relatados pela pacien-
te com o intuito de esclarecer sua condio cl-
nica. Sinal aquilo que o examinador encontra
na anamnese ou no exame fsico.
Durante a anamnese devem-se enfatizar
perguntas abertas com a fnalidade de esclare-
cer ao mximo possvel o problema da paciente,
exemplos:
Dor - Fale-me sobre sua dor! Sente essa dor em
outro local? Qual? Voc nota algum outro pro-
blema quando essa dor aparece? Qual?
Sangramento anormal - Como seu ciclo
menstrual? Ocorre perda de sangue entre os
perodos? Quantos absorventes a senhora
utiliza por dia; eles fcam muito encharcados?
Corrimento - Como esse seu corrimento?
Qual a cor? Apresenta algum odor? Poderia
descrever? Seu parceiro apresenta algum sin-
toma que possa associar-se ao seu?
Sintomas pr-menstruais - A senhora nota
algum outro sintoma? H algo que o alivia?
Ou que o piora? A senhora utiliza alguma me-
dicao para esse problema? Quanto isso est
interferindo em suas atividades dirias?
Sintomas de menopausa - Quando foi sua
ltima regra? A senhora sente algum sintoma
que associa com o caso atual? A senhora se
sente feliz com sua vida, atualmente? A se-
nhora faz uso de alguma medicao?
Sintomas urinrios - A senhora tem algum
queixa/problema quando vai urinar? Como
sua urina, poderia descrever? A senhora sente
mais algum problema? Est fazendo uso de
algum remdio? Fale sobre eles!
4. Histria Mdica Pregressa
4.1. Histria menstrual
Comea-se buscando informaes sobre
a menarca, como, por exemplo, perguntando
quando ocorreu e se ela apresentou algum sinto-
ma associado. Se a paciente j estiver no climat-
rio pergunte acerca da menopausa, como ocor-
reu (cirrgica ou espontnea), quais sintomas ela
videnciou, se fez ou faz uso de terapia hormonal.
Caso a paciente esteja na menacme (perodo
reprodutivo), deve-se investigar os ciclos mens-
truais quanto regularidade, o nmero de dias,
Captulo 2
a quantidade de sangue eliminado e sobre sinto-
mas associados. Para facilitar essas observaes o
mdico pode pedir paciente que relate quando
foram as trs ltimas regras; assim, pode ter mais
certeza quanto regularidade do ciclo.
4.2. Histria obsttrica
Deve-se indagar sobre o nmero de ges-
taes, de partos e abortos, essas respostas so
registradas da seguinte forma, vamos supor que
a paciente tenha tido 3 gestaes, 2 partos e 1
aborto; na histria colocaremos G3,P2,A1. De-
ve-se fazer uma investigao completa de todas
as gravidezes (data, forma do trmino e compli-
caes). Caso a paciente relate algum aborto
necessrio investigar se foi espontneo ou in-
duzido; caso tenha sido induzido deve-se conti-
nuar a investigao com o intuito de desvendar
o que e como foi utilizado. Se a paciente j tiver
tido flhos necessrio saber se amamentou e
por quanto tempo.
4.3. Histria ginecolgica
Registram-se informaes acerca da l-
tima regra, e se possvel, das ltimas duas ou
trs; com isso, o mdico poder ter informaes
acerca da regularidade ou no do ciclo da pa-
ciente. Indagar paciente quanto presena de
sintomas associados com a menstruao. im-
portante sempre question-la quanto preven-
o de cncer ginecolgico ou mamrio e esti-
mul-la a faz-los. necessrio pergunt-la se
ela ou alguma parente prxima (principalmente
do 1 grau) j teve alguma doena ginecolgica
de provvel origem familiar ou gentica (cncer
de mama, miomas, plipos endometriais etc.).
Caso a paciente relate alguma cirurgia, pru-
dente caracteriz-la quanto localizao, tem-
po, motivo, se houve alguma complicao e co-
lher informaes que o mdico tenha dado na
poca. No se pode deixar de investigar acerca
de doenas sexualmente transmissveis.
4.4. Histria sexual
A investigao abrange informaes so-
bre a regularidade das relaes sexuais, idade
quando da primeira relao, o nmero de par-
ceiros, se ela utiliza condon em suas relaes ou
outro mtodo anticoncepcional e se apresenta
algum sintoma durante as relaes. Dependen-
do da receptividade da paciente em relao
a essas perguntas, o mdico pode pesquisar
tambm em relao ao orgasmo e ao grau de
satisfao dela em relao a seu parceiro. Se a
paciente j estiver no climatrio importante
perguntar sobre libido, orgasmo e se apresenta
algum sintoma durante a relao sexual como
(dispareunia ou sinusiorragia).
4.5. Histria familiar
dirigida aos aspectos genticos e am-
bientais que podem de alguma forma interferir
na sade de sua paciente. As causas de morte
de parentes de primeiro grau so importantes
na histria da paciente. Algumas condies
devido a sua prevalncia e importncia clnica
no podem deixar de ser investigadas como:
diabetes, hipertenso arterial, cncer genital,
gravidezes mltiplas, tuberculose, cardiopatias,
anormalidades congnitas, entre outras.
4.6. Reviso de sistemas
Essa parte da anamnese serve para o en-
trevistador indagar sobre sintomas que ainda
no foram questionados na anamnese e que
devido a sua importncia e prevalncia no po-
dem deixar de ser investigados. Durante a in-
vestigao por meio de rgos e aparelhos, o
mdico no deve demonstrar nenhuma expres-
so com as respostas da paciente, porque isso
pode induzi-la a responder s perguntas para
agradar ao mdico, com o intuito de assim,
conseguir algum benefcio com ele. Os rgos
e aparelhos que no podem deixar de ser ava-
liados so: gastrintestinal, urinrio, endcrino,
metablico, cardiovascular e hematopoitico.
4.7. Histria passada
Deve-se pesquisar a histria passada de
alergias, ou de sensibilidade, se a paciente est
usando ou usou alguma medicao, qual cirur-
gia fez, se j precisou de transfuses de sangue
ou de derivados, se utiliza ou utilizou tabaco,
lcool ou drogas ilcitas.
5. Exame Fsico
5.1. Exame das mamas
Para facilitar a comunicao entre os pro-
fssionais de sade, a mama dividida em qua-
Captulo 2
tro quadrantes, esses so limitados por duas
linhas imaginrias que passam pelo mamilo de
forma perpendicular, formando-se assim o qua-
drante superior externo e interno e o quadrante
inferior externo e interno.
Figura 1- Frequncia de cncer mamrio
nos respectivos quadrantes.

Para iniciar o exame clnico das mamas
necessrio explicar o procedimento a paciente.
O exame inicia-se com a inspeo esttica; para
isso, a paciente deve estar sentada com os bra-
os paralelos ao corpo; necessrio que as duas
mamas estejam descobertas, pois fundamen-
tal a comparao de uma mama com a outra. O
mdico descreve as mamas quanto forma, ao
volume, a simetria, aos contornos, a cor, ao pa-
dro venoso, a presena de mamas supranume-
rrias e edema. Os mamilos e arolas so des-
critos quanto ao tamanho, forma, simetria,
inverso, everso e a descargas. Inicia-se en-
to a inspeo dinmica; nessa etapa solicita-se
paciente que pressione suas mos contra o
quadril; com essa manobra podemos perceber
melhor se h alguma retrao mamria. Depois,
pede-se paciente para levar as mos at a ca-
bea; com isso podemos perceber melhor se h
alguma massa; a paciente orientada a fcar em
uma posio fetida com o intuito de deixar as
mamas pndulas; com isso, veem-se melhor as
retraes, caso existam.
Mamas desenvolvidas
Hipodesenvovimento das
mamas
Ausncia de desenvolvimento
das mamas
Assimetria mamria
Pelos periareolares,
Galactorreia
Anatomia topogrfca
da mama
5.1.1. Exame dos linfonodos
A paciente deve ser informada sobre o
procedimento e permanecer sentada de fren-
te para o mdico; para palpar a axila esquerda
o mdico deve segurar o antebrao esquerdo
da paciente com a mo esquerda enquanto a
direito palpa a regio, esse tipo de posiciona-
mento facilita a palpao porque relaxa a ms-
culo peitoral. A palpao comea na regio mais
inferior e medida que o mdico movimenta o
brao da paciente mais para medial, a palpao
vai subindo para uma posio mais superior. As
regies supra e infraclaviculares tambm so
palpadas. Essa palpao busca principalmente a
presena de linfonodos, tendo em vista que a
regio axilar um stio frequente de metstase
de cnceres mamrios.
Captulo 2
5.1.2. Palpao das mamas
O examinador deve explicar para a paciente
o procedimento que ser feito; a paciente ento
orientada a deitar-se na cama e a colocar o brao
correspondente mama que ser examinada na
cabea, o uso de uma toalha sob o ombro pode
facilitar o exame, o mdico inspeciona novamente
as mamas da paciente. Aps terminar a inspeo,
cobre-se uma mama e realiza-se a palpao da
outra. H trs tcnicas para a palpao das ma-
mas; a primeira conhecida como raio de roda;
nessa tcnica, a palpao tem incio no mamilo, o
examinador vai palpando na direo de 12 horas
e depois voltar sobre essa mesma linha, depois
vai para a posio de uma hora e assim sucessi-
vamente. A segunda conhecida como circulo
concntrico. Nessa tcnica, a palpao tambm
se inicia no mamilo, s que o exame prossegue
de maneira circular e contnua. Qualquer leso en-
contrada por uma dessas duas tcnicas descrita
como a distncia at o mamilo na hora do relgio,
por exemplo, ndulo em mama esquerda a 1cm
do mamilo s 3 horas. A terceira tcnica conhe-
cida como faixa vertical ou grade; nesta tcnica,
a mama dividida em oito ou nove faixas, cada
uma tendo a largura de um dedo; o mdico apal-
pa com os trs dedos do meio que esto unidos
e um pouco fetidos, a palpao d-se com uma
intensidade de presso leve, moderada e profun-
da, por demandar muito tempo essa tcnica no
utilizada durante o exame clnico, mas a ideal para
o autoexame das mamas. Aps apalpar a mama, o
mamilo examinado; primeiro, faz-se a inspeo
procura de retraes, fstulas ou descamao.
Deve-se ordenhar o mamilo para buscar a presen-
a de descargas, para isso, deve-se colocar uma
mo em cada lado do mamilo e fazer uma leve
compresso; se a paciente, ela mesma quiser fa-
zer, deve ser orientada sobre como deve ser feito
e ser permitido que ela o faa.

5.1.3. Documentando massas mamrias
Qualquer achado de massa durante o
exame fsico das mamas deve ser caracterizado
da seguinte maneira:
Localizao: qual o quadrante e a distncia
at o mamilo.
Tamanho: deve ser dado em cm.
Forma: arredondado, discoide, lobulado, es-
trelado, regular ou irregular.
Consistncia: frme, macia, ptrea.
Sensibilidade: muita ou pouca dor.
Mobilidade: mvel (todas as direes), aderi-
dos a planos superfciais (pele) ou profundos
(fscia subjacente).
Bordos: bem, moderadamente ou mal defnidos.
Retraes: presentes ou ausentes.
Contornos: alterados ou preservados.
5.1.4. Autoexame das mamas
O mdico deve encorajar todas as suas pa-
cientes acima de 20 anos de idade a realizar o auto-
exame das mamas mensalmente, o exame deve ser
feito 2-3 dias a uma semana aps a menstruao.
Para as mulheres ps-menopausais aconselhvel
que elas escolham um dia do ms para a realizao
do exame; assim, fca mais difcil de elas esquecerem.

5.2. Exame do abdome
Algumas patologias ginecolgicas podem
apresentar repercusses sobre o peritnio poden-
do evoluir de forma fatal; por isso, o exame abdo-
minal to importante em ginecologia. O abdome
costuma ser dividido em nove regies (ver fgura 4).
Figura 4 - Diviso do abdome em regies.
5.2.1. Inspeo
A paciente deve estar em decbito dor-
sal, com a regio do ventre descoberta, o m-
dico posiciona-se de preferncia direita. O
abdome ento descrito quanto s caracters-
ticas da pele, quanto forma, quanto sime-
tria, quanto ao volume e quanto presena de
circulao colateral.
5.2.2. Palpao
Superfcial: realizada na mesma posio da ins-
peo, o mdico palpa com as mos espalma-
das, visando caracterizar a parede abdominal.
Captulo 2
Profunda: realizada a fm de identifcar reas
dolorosas e massas. Percusso: uma forma de
complementar a palpao; com ela, possvel
distinguir tumores slidos, leses csticas ou
alas intestinais atravs dos sons macios ou
timpnicos. Por fm, a ausculta visa identifcar
os rudos hidro-areos assim como sopros. Na
ginecologia, pode ser utilizada ainda para dife-
renciar uma massa de uma gravidez.
5.3. Exame plvico
Para a realizao do exame plvico,
necessrio que o mdico trate a paciente com
respeito. O mdico deve ter o cuidado de expli-
car como ser o procedimento. Para a realiza-
o desse exame, a paciente pode fcar em uma
mesa ginecolgica na posio litotmica, essa
posio obtida da seguinte forma, solicita-se
paciente que fque em decbito dorsal com
os glteos prximo ao fm da mesa, os ps so
colocados nos apoios, as coxas fetidas sobre o
quadril com o intuito de reduzir a tenso dos
msculos abdominais; os joelhos so fetidos e
afastados o mximo possvel.
5.4. Genitlia externa
Na inspeo, o mdico atenta para os
pelos pubianos em relao a sua distribuio
(androide ou ginecoide), a quantidade e as suas
caractersticas. Inspeciona e palpa os grandes e
pequenos lbios, descrevendo a cor, simetria,
tamanho, forma, se h descarga, corrimento, si-
nais fogsticos e escoriaes.
Figura 5 - Genitlia externa.
5.4.1. Inspeo do clitris
Busca-se a presena de leses e avalia-se
o seu tamanho.
5.4.2. Inspeo do meato uretral e vestbulo
vaginal
O mdico avalia a presena de pus ou
secreo; se estiver presente busca a fonte. O
material deve ser colhido e espalhado sobre
uma lmina para posterior anlise. Massas e si-
nais fogsticos tambm so pesquisados, assim
como plipos ou fstulas.
5.4.3. Palpao glndula de Bartholin
O mdico dever estar utilizando luvas lu-
brifcadas. A glndula do lbio direito deve ser
palpada com a mo direita, o dedo indicador
colocado na vagina e o polegar fca fora; a
glndula esquerda deve ser palpada com a mo
esquerda. O normal que elas no sejam vistas
nem palpadas, qualquer sensibilidade na regio
deve ser notada e caracterizada. O mdico aps
palpar a glndula deve pedir paciente que
aperte o stio vaginal contra seus dedos com o
intuito de avaliar a musculatura vaginal.

5.4.4. Distopias genitais
Enquanto o mdico deprime o perneo e
separa os grandes lbios, solicita-se pacien-
te que tussa ou faa fora para baixo; com isso,
pode-se notar se h abaulamento nas paredes
vaginais em decorrncia da descida de algum
rgo; por exemplo, um abaulamento na pare-
de vaginal anterior pode ser decorrente de que-
da da bexiga. Nesse caso, temos uma cistocele,
outros exemplos so: uretrocele, retocele.
5.4.5. Inspecione o perneo e o nus
A inspeo busca identifcar tumores, ci-
catrizes, sinais fogsticos, fssuras e fstulas. J
no nus buscam-se hemorridas, sinais fogsti-
cos e fssuras. necessrio descrever as caracte-
rsticas da pele de ambas as estruturas.
5.5. Genitlia interna
5.5.1. Exame especular
Nesse exame, necessrio o espculo, o
mais usado o de metal, conhecido como Cusco
ou bivalvar, que consiste em duas valvas articula-
das, ao se colocar na vagina e aps serem afas-
tadas; permitem a visualizao dessa estrutura e
da crvice; esse tipo de espculo existe em dois
tipos: o de Graves, em que as valvas so mais lar-
gas apresentando curvas nas laterais (usado na
Captulo 2
maioria das mulheres), e o de Pedersen, em que
as valvas so mais estreitas e achatadas, esse tipo
utilizado em mulheres com o introito vaginal pe-
queno. H tambm o espculo feito de plstico,
mas que so pouco utilizados no Brasil.
5.5.2. Inserindo o espculo
O mdico deve falar com a paciente ex-
plicando o procedimento que ir realizar, deve
apresentar-lhe o espculo e encost-lo na perna
dela, para que ela possa sentir a temperatura do
instrumento. O mdico deve inserir o espculo
em um ngulo de 45 graus em relao vertical;
o espculo deve estar na mo direita do mdico,
enquanto os dedos esquerdos indicador e mdio
separam os lbios e deprimem o perneo. O esp-
culo inserido fechado e calmamente at o fundo
da vagina; quando chegar nessa posio, o esp-
culo deve ser rodado de volta horizontal de tal
forma que o cabo fque apontando para baixo. O
mdico vai abrindo calmamente o espculo; com
isso, possvel visualizar a crvice e a vagina.
5.5.3. Inspeo do colo uterino
A inspeo do colo uterino verifca a cor, posi-
o, tamanho, caractersticas da superfcie, ulceraes,
massas, sinais fogsticos, corrimento, tamanho e for-
ma do orifcio externo do colo. Colher papanicolaou.
Colo padro, normal, com
muco lmpido periovulatrio
Exame especular mostran-
do plipo cervical
Colo uterino eliminando
pus, sugestivo de cervicite
Cncer de colo uterino
(NIC 3)
Ectopia cervical
Coleta da citologia onctica crvico vaginal: A. coletar material do endocervice com
escova endocervical. B. Coleta do mateial da JEC ( juno escamo-colunar) com
esptula de ayre e C. disposio do material na lmina
5.5.4. Inspecione as paredes vaginais
Com o espculo ainda na vagina, o mdi-
co inspeciona as paredes vaginais buscando a cor,
as caractersticas da superfcie, secrees, sangra-
mentos, lceras e placas de monlia. Ao se retirar
o espculo, o mdico deve visualizar as paredes
anterior e posterior da vagina. Para retirar o es-
pculo, necessrio fech-lo, mas no comple-
tamente; em seguida, ele deve ser rodado a um
ngulo de 45 graus em relao vertical e ento
ser retirado lentamente.
5.6. Toque bidigital
O mdico posiciona-se entre as pernas
da paciente; deve estar utilizando uma luva de
procedimentos lubrifcada em sua mo direi-
ta. Aps isso, coloca ento os dedos indicador
e mdio da mo direita na vagina, o dedo
estendido e os outros dedos fetidos. Comea
ento a palpar as paredes vaginais procura de
reas de sensibilidade e leses como massas,
cistos ou ndulos. A mo esquerda deve estar
no abdome, mais precisamente a um tero da
distncia da snfse pbica, a cicatriz umbilical.
Captulo 2
A palpao bimanual ento ocorre da seguinte
forma: a mo direita empurra os rgos e a es-
querda apalpa.
5.6.1. Palpao do colo uterino
A palpao do colo uterino no dolorosa
e ele mvel mais ou menos de 2 a 4cm em to-
das as direes; qualquer restrio ao movimen-
to ou sensibilidade dolorosa deve ser investiga-
da. O mdico descreve-o quanto ao tamanho, a
forma e o comprimento, a posio, a mobilidade
(se dolorosa ou no) e quanto permeabilidade.
5.6.2. Palpao do tero
O mdico empurra a crvice superior e
posteriormente, dessa forma ele mais bem
palpado. O tero ento sentido entre as duas
mos e descrito quanto localizao, ao ta-
manho, a forma e contornos, a consistncia, a
mobilidade e a sensibilidade.
5.6.3. Palpao dos anexos
A mo direita dirigida para o frnice es-
querdo ou direito e a mo esquerda dirigida
para o quadrante inferior esquerdo ou direito,
dependo de qual lado ser palpado primeiro. A
palpao busca a presena de massa; no entan-
to, necessrio descrever o tamanho, a forma,
a consistncia, a mobilidade e a sensibilidade.
Com exceo dos ovrios, as outras estruturas
anexiais no so dolorosas palpao, aps ter-
minar um lado, apalpe o outro lado. Palpe os
ligamentos uterosacrais e o fundo de saco de
Douglas no frnice posterior. Aps retirar as lu-
vas, o mdico deve analisar se h alguma secre-
o ou sangue na luva.
5.6.4. Exame retovaginal
Essa tcnica permite melhor avaliao da
poro posterior e do fundo de saco de Douglas.
O mdico deve colocar uma luva de procedi-
mentos lubrifcada em sua mo direita; o dedo
indicador inserido na vagina, indo o mais lon-
ge possvel na superfcie da parede posterior; o
dedo mdio colocado no nus. Se a paciente
for virgem pode ser utilizado somente o dedo
mdio no nus. O tnus do esfncter anal ava-
liado. O septo retovaginal palpado e descrito
quanto presena de: espessamento, ndulos,
fstula, massas e reas dolorosas. Nessa oportu-
nidade, o mdico palpa a face posterior do te-
ro, os paramtrios, descrevendo-os. A parede do
reto palpada buscando-se massas, plipos, n-
dulos, estreitamentos, irregularidades e sensibili-
dade dolorosa. Aps retirar os dedos da vagina
e do reto, analise as secrees existentes na luva.
CULLINS, E.V.; PLUMBO, M; ROBIN, A; SCHNARE,
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bexiga
tero
vagina
nus
cervix
Captulo 2
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e exame clnico. Rio de janeiro: Saunders Else-
vier, 2006. p. 37-54.
cAptulo 3
FARMACOLOGIA APLICADA
PRTICA GINECOLGICA
Manoel Cludio Azevedo Patrocnio
Paulla Stiro Timb
Thiago Emannoel Nogueira Ramos
A- PROBLEMA
Paciente, L.M.S, 24 anos, natural e proce-
dente de Fortaleza, solteira, secretria, sexual-
mente ativa, mltiplos parceiros, G
1
P
0
A
1
, faz uso
de anticoncepcional oral h 2 anos e refere no
utilizar preservativo. Deu entrada na emergn-
cia com dor intensa em baixo-ventre associada
a nuseas, vmitos, febre 39,5 C. Queixava-se
de disria, corrimento vaginal muco-purulen-
to e dispareunia havia 2 semanas, entretanto,
no procurou atendimento mdico tendo fei-
to uso de penicilina benzatina IM. Refere que
h 24 horas a dor aumentou de intensidade e
se apresentou associada a nuseas, vmitos e
febre de 39,7 C. Ao exame fsico, encontrava-
-se orientada, agitada, plida +/4, sudoreica,
taquicrdica, PA 100x60 mmHg, com fcies de
dor e sinais de irritao peritoneal, apresen-
tando dor mobilizao de colo uterino e
palpao de anexos.
1. Conhecer os principais antibiticos utiliza-
dos em Ginecologia.
2. Conhecer os principais mecanismos de ao
dos mesmos
3. Selecionar um tratamento antibiticos ba-
seado na sensibilidade dos agentes etiol-
gicos prevalentes aos mesmos.
4. Conhecer os vrios protocolos de tratamen-
to da DIP.
1. Antimicrobianos
X - Lactmicos
Os antibiticos -lactmicos tm como
principal caracterstica a presena do grupa-
mento qumico heterocclico denominado anel
-lactmico. Apresentam atividade bacterici-
da resultante da inibio da sntese da parede
celular. Pertencem a esse grupo as penicilinas
(naturais e semissintticas), cefalosporinas, car-
bapenns, monobactmicos e suas associaes
com inibidores de beta-lactamase.
As penicilinas interferem em uma etapa
especfca da sntese da parede celular bacteria-
na. Os antibiticos -lactmicos tm estrutura
anloga terminao de um pentapeptdeo
que serve de substrato s protenas ligantes da
penicilina (PBP), e se ligam de forma covalente
a estas protenas inibindo a reao de transpep-
tidao o que leva a um bloqueio da sntese da
parede celular, bem como ao bloqueio de outros
tipos de PBPs, o que acarreta um desequilbrio
entre a montagem do peptidoglicano e a ativi-
dade de autolisinas que decompem a parede
celular, levando o micro-organismo morte.
O mecanismo mais comum de resistncia
a produo de -lactamases que clivam o anel
-lactmico levando perda da atividade anti-
bacteriana. Outra forma a alterao das PBPs-
-alvos que passam a ter baixa afnidade pelos
-lactmicos, mecanismo usado por algumas
cepas de enterococos e estafcocos resistentes
ao grupo da meticilina, os quais so resistentes
Captulo 3
a todos os -lactmicos. Bactrias gram-nega-
tivas tambm podem reduzir a penetrao dos
-lactmicos por meio da reduo do nmero
de porinas por onde o frmaco penetra ou por
meio de bombas de efuxo que transportam
-lactmicos do periplasma de volta mem-
brana externa. Os -lactmicos no tm efeito
em bactrias que no possuem peptidoglicano
como Mycoplasma e Chlamydia e como no pe-
netram bem no interior das clulas no afetam
micro-organismos que so parasitos intracelu-
lares como Rickettsia e Legionella.
X Penicilinas
As penicilinas consistem em um anel tia-
zolidina ligado a um -lactmico modifcado por
cadeia lateral varivel que confere propriedades
farmacolgicas e espectro de ao varivel en-
tre as penicilinas. Possuem ampla distribuio
nos tecidos e lquidos corporais e geralmente
tm absoro rpida atingindo sua concentrao
mxima no plasma usualmente dentro de uma
hora e meia-vida curta entre 30-90min e a dose
deve ser ajustada de acordo com a funo renal
(tambm com a funo heptica caso haja insu-
fcincia renal). A absoro via oral (VO) de peni-
cilinas afetada por alimentos os quais devem
ser administradas por esta via 1-2 horas antes
ou depois de o paciente se alimentar (exceto a
amoxicilina). So classifcadas de acordo com seu
espectro de atividade antimicrobiana em: Penici-
lina G, Penicilinas antiestafloccicas, aminopeni-
cilinas e Penicilinas de espectro expandido.
As reaes adversas so relativamente
comuns, estimando-se que 3 a 10% das pesso-
as so alrgicas a esses agentes. Pessoas alr-
gicas a uma penicilina devem ser consideradas
alrgicas a todas as penicilinas, e alergia cruza-
da pode se estender a outros -lactmicos. Os
efeitos adversos mais comuns so reaes de
hipersensibilidade. As manifestaes de alergia
penicilina incluem: febre, distrbios hema-
tolgicos, doena do soro, nefrite intersticial,
erupes cutneas de todos os tipos, vasculites,
dermatite esfoliativa, eritema multiforme exsu-
dativo, angioedema e anaflaxia. Destas, a mais
temida a anaflaxia; contudo, rara.
Penicilina G
Possui trs apresentaes: cristalina, pro-
cana e benzatina. Devido instabilidade em pH
cido, no h apresentao oral destes compos-
tos. A penicilina G atinge rapidamente sua con-
centrao mxima no plasma, porm tambm
rapidamente excretada. Ento, para prolongar
sua permanncia no corpo e reduzir o nmero
de aplicaes so utilizadas as preparaes de
depsito, que incluem as penicilinas procana e
benzatina que tm administrao intramuscular
(IM) e so formuladas para retardar sua absor-
o, resultando em concentraes sanguneas
relativamente mais baixas, porm persistentes.
A penicilina G procana quando administrada
em grandes doses pode levar a concentraes
txicas de procana no plasma.
O espectro de ao inclui cocos gram-po-
sitivos e negativos sensveis como estreptoco-
cos (mas S.pneumoniae e S. viridans resistentes
penicilina esto se tornando mais comuns),
estaflococos no produtores de -lactamases,
espcies de enterococos (mas cada vez mais
comum enterococos resistentes a -lactmicos)
e meningococo (a N. gonorrhoeae que no pas-
sado era sensvel, hoje tem a maioria das cepas
resistentes). Tambm tm ao contra bastone-
tes gram-positivos, anaerbios gram-positivos
(exceto C.diffcile) e gram-negativos no produ-
tores -lactamases (a maioria das cepas de B.
fragilis resistente) e espiroquetas.
Na prtica ginecolgica a penicilina G
benzatina administrada por via IM a droga de
escolha contra a sflis.
Penicilinas antiestafloccicas
So representantes dessa classe a oxacili-
na, cloxacilina, dicloxacilina, nafcilina, meticilina
(esta no mais utilizada). Essa classe tem re-
sduos volumosos em suas cadeias laterais que
evitam sua ligao com as -lactamases. As indi-
caes clnicas limitam-se ao tratamento de in-
feces ocasionadas por estaflococos produto-
res de -lactamases (grande maioria das cepas),
porm j existem cepas de S. aureus e S. epider-
midis que so resistentes ao grupo da meticili-
na. Caso o antibiograma indique que o agente
susceptvel penicilina G este deve ser usado
como agente preferencial. Em infeces graves
por estaflococos, estas penicilinas devem ser
administradas apenas por via endovenosa (EV).
Essa classe apresenta excreo heptica no ne-
cessitando de ajuste na insufcincia renal.
Na pratica ginecolgica, so utilizadas no
tratamento de mastites, infeces de tecidos mo-
les, pele e sepse causadas por S. aureus sensveis.
Captulo 3
Aminopenicilinas
So representantes desse grupo a ampicili-
na e a amoxicilina que possuem o mesmo espec-
tro e a mesma atividade. Essas aminopenicilinas
tm o espectro de atividade semelhante ao da
penicilina G, mas devido sua cadeia lateral ami-
no que aumenta sua hidroflia, possuem maior
capacidade de penetrar na membrana externa
de gram-negativos entricos. Contudo, devido
sua vulnerabilidade s -lactamases, muitas
bactrias gram-negativas, so hoje, resistentes. A
amoxicilina apresenta melhor absoro intestinal
que a ampicilina e no afetada por alimentos.
A administrao desses frmacos asso-
ciados a um inibidor de -lactamase expande o
espectro de ao destes frmacos que passam a
ter maior atividade contra S. aureus, H. infuen-
zae, algumas enterobactrias e anaerbios (in-
cluindo Bacteroides spp).
Na prtica ginecolgica, as aminopenicili-
nas so utilizadas no tratamento de infeces do
trato urinrio (ITU) no complicadas e no caso de
ITU complicada durante o tratamento hospitalar,
em associao com inibidores de -lactamases
ou gentamicina. A ampicilina/sulbactam (asso-
ciada doxiciclina) tambm pode ser usada no
tratamento parenteral da DIP.
Penicilinas de espectro expandido
Nessa classe esto contidas as carboxipe-
nicilinas e as ureidopenicilinas. Elas ampliam o
espectro de ao das aminopenicilinas devido
s suas cadeias laterais que permitem maior pe-
netrao em gram-negativos, mostrando-se ati-
vos contra espcies de P. aeruginosa e algumas
enterobactrias resistentes ampicilina, mas
tambm so sensveis s -lactamases.
As carboxipenicilinas, carbenicilina e ticar-
cilina, so inferiores ampicilina contra cocos
gram-positivos e no tm ao contra Klebsiella.
As ureidopenicilinas representadas pela mezlo-
cilina e piperacilina tm espectro semelhante ao
das carboxipenicilinas, mas mantm a excelen-
te atividade das aminopenicilinas contra cocos
gram-positivos e tambm so ativas contra Kle-
bsiella. Devido tendncia da P.aeruginosa de-
senvolver resistncia durante monoterapia, as
infeces graves por esse patgeno costumam
ser tratadas por combinaes de antibiticos de
efeitos sinrgicos como um -lactmico anti-
-pseudomonas mais um aminoglicosdeo ou
uma quinolona anti-pseudomonas.
Ticarcilina e piperacilina tambm so
disponveis em associao com inibidores de
-lactamase, ampliando o potencial antimicro-
biano destes frmacos. Apresentam atividade
contra a maioria das bactrias aerbicas gram-
-positivas e gram-negativas, bem como contra
todas bactrias anaerbias, exceto o C. diffcile.
Na prtica ginecolgica, as penicilinas de
espectro expandido so utilizadas associadas a
inibidores de -lactamase via EV no tratamento
hospitalar da ITU complicada e tambm em infec-
es intra-abdominais e plvicas e na septisemia.
X Cefalosporinas
As cefalosporinas consistem em um anel
de 7-aminocefalospornico ligado a um anel
-lactmico e que apresenta duas cadeias la-
terais em que pode ser modifcado, o que con-
fere propriedades farmacolgicas e espectro
de ao varivel entre as cefalosporinas. Este
anel de 7-aminocefalospornico mais resis-
tente clivagem por -lactamases do que o de
tiazolidina das penicilinas, mas -lactamases
de bactrias gram-negativas podem degradar
muitas cefalosporinas.
Assim como as penicilinas, exercem seus
efeitos atravs da ligao e da inibio das
PBPs, mas algumas bactrias como a Listeria
monocytogenes, enterococos, S. pneumoniae
resistente penicilina, S. aureus resistente e S.
epidermidis resistentes ao grupo da meticilina
produzem PBPs que no se ligam com alta afni-
dade s cefalosporinas assim estes micro-orga-
nismos so resistentes a todas as cefalosporinas.
Algumas bactrias como Enterobacter, Citrobac-
ter, Providencia e Morganella spp. contm uma
-lactamase AmpC cromossomicamente codif-
cada e induzvel, algumas cepas mutantes des-
sas bactrias que expressam constitutivamente
altos nveis desta -lactamase, podem ser se-
lecionadas pelo tratamento com cefalosporinas
de terceira gerao, tornando-se resistentes a
todos os -lactmicos incluindo suas associa-
es com inibidores de -lactamase, sendo sen-
sveis apenas aos carbapenns.
A maioria tem excreo predominante-
mente renal, sendo necessrio ajustar sua dose
funo renal. Em relao ao espectro de ao
das cefalosporinas, podem ser feitas algumas ge-
neralizaes (mas que apresentam excees): Os
agentes de primeira gerao apresentam melhor
atividade contra bactrias aerbicas gram-positi-
Captulo 3
vas e a cada gerao se tem uma atividade mais
ampla contra bactrias gram-negativas.
As cefalosporinas tm como atrativo sua
pequena toxicidade. Os efeitos colaterais mais
comuns so reaes de hipersensibilidade a ce-
falosporinas, idnticas s das penicilinas, mas
raramente estes agentes causam reao de hi-
persensibilidade imediata (exantema, urticria
e a reao adversa mais temida a anaflaxia).
Cerca de 5% dos indivduos alrgicos penici-
lina tambm tm reao s cefalosporinas, de
forma que indivduos com histria de reao
de hipersensibilidade imediata grave penicili-
na no devem ser tratados com cefalosporinas.
Cefotetano e cefoperazona podem causar hipo-
proteinemia, distrbios hemorrgicos e quando
usados com lcool podem causar reaes gra-
ves do tipo dissulfram.
Primeira gerao
Esse grupo inclui cefadroxil, cefazolina, ce-
falexina, cefalotina, cefapirina e cefradina. Essas
drogas so muito ativas contra cocos aerbios
gram-positivos como estreptococos e estafloco-
cos, mas tm atividade limitada contra as bact-
rias anaerbias e contra as gram-negativas, ape-
sar disso algumas cepas de E. coli, K. pneumoniae
e Proteus mirabilis so susceptveis. Dentre as de
administrao parenteral, a cefazolina preferi-
da, pois pode ser administrada com menor fre-
quncia. A cefalotina e a cefapirina causam dor
quando administradas por via IM, portanto cos-
tumam ser administradas via EV.
Segunda gerao
Esse grupo inclui cefaclor, cefamandol,
cefonicida, cefuroxima, cefprozil, loracarbef,
ceforanida e as cefamicinas (o que inclui ce-
foxitina, cefmetazol e cefotetano). As cefalos-
porinas de segunda gerao em geral so to
ativas quanto os agentes de primeira gerao,
enquanto que as cefamicinas tm atividade li-
mitada contra este grupo de bactrias, contudo
so mais ativas contra bactrias anaerbicas,
especiamente B. fragilis. As cefalosporinas de
segunda gerao, em comparao com as de
primeira, tm maior atividade contra bactrias
aerbias gram-negativas, de forma que alm
de maior potncia contra enterobactrias que
poderiam ser susceptveis as de primeira gera-
o, tambm tm ao contra Neisseria spp e as
cefalosporinas tambm so ativas contra H. in-
fuenzae. A cefoxitina deve ser utilizada apenas
proflaticamente, pois pode induzir a produo
de -lactamases cromossmicas que podem hi-
drolisar outras cefalosporinas de segunda e ter-
ceira geraes.
Na prtica ginecolgica, as cefalospori-
nas de primeira e segunda gerao podem ser
utilizadas no tratamento de ITUs, no tratamen-
to de infeces de pele ou de tecidos moles
e na proflaxia cirrgica. A cefalexina tambm
pode ser usada no tratamento ambulatorial da
mastite. As cefamicinas podem ser utilizadas
associadas doxiciclina no tratamento paren-
teral da DIP.
Terceira gerao
Esse grupo inclui cefoperazona, cefota-
xima, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona, ce-
fxima, cefpodoxima proxetil, cefditoreno, cef-
tibuteno e moxalactama. Apresentam maior
resistncia -lactamases e tm maior pene-
trao na membrana externa das bactrias. Re-
tm atividade signifcativa contra estreptoco-
cos e em comparao com cefalosporinas de
segunda gerao apresentam maior atividade
e espectro de ao contra bactrias gram-ne-
gativas, incluindo muitas enterobactrias. Tam-
bm possuem atividade contra espiroquetas. A
ceftizoxima e o moxalactama so os nicos que
apresentam atividade contra um nmero sig-
nifcativo de bactrias anaerbias (incluindo B.
fragilis). A ceftazidima e a cefoperazona so as
nicas cefalosporinas de 3 gerao que apre-
sentam atividade contra P. aeruginosa, porm
apresentam atividade limitada contra gram-
-positivos em comparao com outras cefalos-
porinas de terceira gerao. A cefoperazona e a
ceftriaxona no necessitam de ajuste da droga
de acordo com a funo renal e a ceftriaxona
notvel por sua longa meia-vida.
Na prtica ginecolgica, as cefalospori-
nas de terceira gerao so utilizadas no tra-
tamento de ITU complicadas, na sepsemia, e
quando associadas doxiciclina no tratamento
ambulatorial da DIP. A ceftriaxona tambm
utilizada contra cancro mole, infeco de fa-
ringe, crvice, uretra, reto e disseminada por
gonococo, e uma alternativa no tratamento
da sflis. A cefxima tambm pode ser utilizada
contra cervicites e uretrites por gonococo. O
ministrio da sade recomenda tratar simulta-
neamente gonorreia e chlamydia.
Captulo 3
X Carbapenns
Estes antibiticos esto entre os mais
amplamente ativos contra micro-organismos
resistentes a outros agentes, sendo muitas ve-
zes utilizados como a ltima linha de defesa. A
estrutura consiste em um anel -lactmico fun-
dido a um anel de 5 membros, diferente da tia-
zolidina. As molculas de carbapenns so mui-
to pequenas e tm certas caractersticas que as
permitem utilizar porinas especiais na membra-
na externa de bactrias gram-negativas, tam-
bm so resistentes clivagem pela maioria das
-lactamases e apresentam afnidade contra
amplo espectro de PBPs. Esse grupo represen-
tado por imipenm, meropenm, ertapenm.
O imipenm ativo contra muitas esp-
cies de bactrias patognicas aerbicas gram-
-positivas (incluindo S. pneumoniae resistentes
penicilina) e gram-negativas tendo notvel ao
contra enterobactrias (incluindo muitas das alta-
mente resistentes) e P. aeruginosa. Tambm tm
excelente cobertura anaerbica (mas no so ati-
vas contra C. diffcile). O meropenm tem espectro
de ao essencialmente igual ao do imipenm. O
ertapenm menos ativo contra bactrias aerbi-
cas gram-positivas, P. aeruginosa e Acinetobacter
spp. em comparao com outros carbapenns,
mas tem a vantagem de ser necessria sua admi-
nistrao somente uma vez ao dia. O imipenm
rapidamente destrudo no rim pela enzima desi-
dropeptidase I, de forma que esse frmaco deve
ser administrado com cilastatina que inibe esta
enzima; j o meropenm e o ertapenm no so
afetados por esta enzima. necessrio o ajuste da
dose de acordo com a funo renal.
As reaes adversas mais comuns so
nuseas, vmitos, diarreia, exantema e febre.
Uma complicao mais preocupante so con-
vulses que ocorrem especialmente em pacien-
te com doena prvia em SNC (o meropenm
tem menor risco para esta complicao) ou com
insufcincia renal.
Os carbapenmicos so agentes impor-
tantes no tratamento de infeces por bactrias
resistentes a antibiticos; na prtica ginecolgi-
ca so utilizados no tratamento de infeces de
ITUs complicadas e sepse grave.
X Vancomicina
A vancomicina um glicopeptdeo com-
plexo. Age tambm inibindo a sntese da parede
celular, porm por um mecanismo diferente da pe-
nicilina. Liga-se poro D-alanil-D-alanina da ca-
deia lateral peptdica evitando que as PBPs tenham
acesso a elas. uma molcula muito grande no
conseguindo passar atravs das porinas da mem-
brana externa das bactrias gram-negativas, de for-
ma que sua ao restrita aos gram-positivos ae-
rbicos e anaerbicos, tendo excelente cobertura
contra esse grupo sendo efcaz at contra S. pneu-
moniae resistente a penicilina, estaflococos resis-
tentes ao grupo da meticilina e C. diffcile. Ainda
assim existem alguns enterococos que apresentam
resistncia a esse frmaco, devido a uma mudana
da estrutura da poro da cadeia peptdica qual
o frmaco se liga; tambm j foram identifcadas
falhas clnicas contra L. monocytogenes de forma
que vancomicina no deve ser usada contra esse
micro-organismo. Infelizmente, os grupos de ge-
nes que conferem resistncia aos enterococos po-
dem ser transferidos e j foram identifcados estaf-
lococos com sensibilidade reduzida a vancomicina,
essas cepas so resistentes a vrios antibiticos,
sendo um problema grave.
A vancomicina deve ser administrada por
via parenteral para tratamento de infeces sis-
tmicas, mas pode ser usada por via oral para
tratamento de infeces intestinais. A dose
deve ser ajustada de acordo com a funo renal.
Podem causar uma reao de hipersensi-
bilidade com erupes cutneas e at anaflaxia.
A infuso rpida pode causar diversos sintomas
como sndrome do homem vermelho, taquicar-
dia e hipotenso. Concentraes excessivamen-
te elevadas no plasma podem causar perda da
audio e nefrotoxicidade, devendo-se ter mui-
ta cautela quando esse frmaco administrado
com outros que tambm podem causar ototo-
xicidade e nefrotoxicidade.
Na prtica ginecolgica, a vancomicina no
deve ser utilizada de rotina, sendo indicada para
tratamento de infeces graves por S. aureus ou
nas infeces por S. aureus resistentes ao grupo
da meticilina. Tambm podem ser usadas em pa-
cientes alrgicos penicilina e cefalosporina.
X Aminoglicosdeos
Os aminoglicosdeos consistem de amino-
acares conectados por ligaes glicosdicas a
um anel central que contm grupos amino subs-
tiuintes. So representados por estreptomicina,
neomicina, canamicina, amicacina, gentamicina,
tobramicina, sisomicina, netilmicina. Tm ao
bactericida, inibindo a sntese de protenas. Sua
Captulo 3
molcula grande (mas bem menor que a da
vancomicina, conseguindo passar pelos poros da
membrana externa de gram-negativos) e polar, a
carga positiva permite que ele se ligue mem-
brana externa (que tem carga negativa) causan-
do orifcios transitrios atravs dos quais o an-
tibitico se movimenta. Para atingir seu alvo, o
ribossomo bacteriano, ele ainda precisa penetrar
a membrana citoplasmtica da bactria, proces-
so que depende do transporte de eltrons que
gera um potencial de ao (com eletronegativi-
dade no interior da membrana) que impulsiona
o transporte deste frmaco. Situaes de anae-
robiose ou acidez (como ocorre em abscessos)
comprometem a capacidade da bactria de
manter o potencial de membrana e assim com-
prometem o transporte do antibitico.
Os aminoglicosdeos esto entre os an-
tibiticos mais antigos, mas ao contrrio da
penicilina tm mantido sua efccia. Quando
ocorre resistncia pode ser resultado de: ac-
mulo diminudo na bactria (provavelmente
devido a bombas de efuxo), alterao da es-
trutura do ribossomo de forma que o amino-
glicosdeo no consegue mais se ligar (esse
mecanismo comum para a estreptomicina,
mas raro para os outros membros da classe) e
a produo de enzimas que modifcam a droga
de forma que ela no mais consegue se ligar
ao ribossomo, que o mecanismo mais im-
portante. Eles tm excelente atividade contra
bacilos gram-negativos aerbicos (incluindo P.
aeruginosa e enterobactrias), mas tm ao li-
mitada contra gram-positivos aerbicos e no
tm ao contra anaerbicos. Recomenda-se
que os aminoglicosdeos sejam utilizados com
outros agentes ativos mesmo contra cepas
bacterianas sensveis. Estreptomicina, amicaci-
na, neomicina so ativas contra algumas mi-
cobactrias. Gentamicina e tobramicina tm
o mesmo espectro de ao. Enterococos so
resistentes tobramicina e amicacina (mes-
mo quando combinadas a agentes sinrgicos).
A amicacina e netilmicina so mais resistentes
s enzimas inativadoras de aminoglicosdeos,
sendo utilizadas em infeces graves por baci-
los gram-negativos resistentes gentamicina.
Por serem ctions polares no so absor-
vidos pelo TGI. Quando instilados em cavidades
com superfcies serosas ou quando aplicados to-
picamente por perodo prolongado sobre solu-
es de continuidade muco-cutneas pode ocor-
rer absoro rpida e toxicidade inesperada. A
administrao desse frmaco no fnal da gravidez
pode resultar em seu acmulo no plasma fetal e
no lquido amnitico, de forma que durante a gra-
videz devem ser usados apenas em situaes es-
peciais. Recomenda-se que sejam administrados
em dose nica e que sua concentrao plasmtica
seja monitorada, devido aos efeitos adversos que
podem causar. So quase totalmente excretados
pelos rins de forma que a dose deve ser ajustada
de acordo com a funo renal.
Todos os aminoglicosdeos podem induzir
toxicidade renal, vestibular e coclear, sendo que
a toxicidade dos aminoglicosdeos tem maior
probabilidade de ocorrer quando houver con-
centraes persistentemente elevadas no plas-
ma, quando administrados com frmacos que
tambm sejam txicos para essas estruturas, em
pacientes com comprometimento pr-existente
dessas estruturas e em pacientes idosos.
A ototoxicidade em grande parte irrever-
svel. Quando a leso coclear, cursa com zumbi-
do e perda auditiva. Quando a leso vestibular,
cursa com vertigem, perda de equilbrio e ata-
xia. O comprometimento renal quase sempre
reversvel aps a suspenso da droga e decorre
da concentrao de aminoglicosdeos nas clulas
tubulares renais. A toxicidade renal mais prov-
vel quando administrada em cursos mais prolon-
gados. Reaes de hipersensibilidade so raras.
Na prtica ginecolgica, utiliza-se os
aminoglicosdeos associados a outros agentes
para infeces graves por bactrias aerbicas.
A gentamicina associados ampicilina nas ITUs
complicadas e associadas clindamicina no tra-
tamento hospitalar de DIP.
X Clindamicina
A clindamicina, introduzida em 1966,
um derivado sinttico da lincomicina. Apresenta
estrutura distinta das penicilinas, com um ami-
nocido ligado a um acar amino.
A clindamicina liga-se subunidade 50s
dos ribossomos bacterianos e inibe a sntese de
protena. Dependendo do microorganismo, age
como bactericida ou bacteriosttica. O mecanis-
mo de ao semelhante aos dos macroldeos
e do cloranfenicol.
O espectro de atividade inclui bactrias
gram-positivas aerbicas, como muitos estrep-
tococos e estaflococos, e bactrias anaerbicas
tanto gram-positivas e gram-negativas, incluin-
Captulo 3
do B. fragilis e C. perfringens. No apresenta uti-
lidade para gram-negativos, pois sua membra-
na externa no permite a penetrao da droga.
Nveis sricos adequados so atingidos
aps administrao oral, IM ou EV. Atravessa
rapidamente a barreira placentria. Apresenta
metabolizao heptica e excreo na urina,
na bile e em pequena quantidade nas fezes. A
dose oral de clindamicina para adultos de 150
a 300mg, a cada 6 h e para tratamento de infec-
es graves de 300 a 600mg a cada 6h.
A principal toxicidade da clindamicina o
desenvolvimento de colite pseudomenbranosa
causada pelo C. diffcile, pois essa destri mui-
tos componentes da fora normal do intestino,
permitindo o crescimento do agente causador.
Seu uso est associado tambm diarreia no
causada por C. diffcile e erupes cutneas mais
frequentes em pacientes HIV positivos. Outras
reaes menos comuns so sndrome de Ste-
vens-Johnson, elevao dos nveis de enzimas
hepticas (ALT e AST), granulocitopenia, trom-
bocitopenia, reaes anaflticas e trombofebite
local quando h administrao intravenosa.
A clindamicina no constitui uma droga
de primeira escolha, mas uma opo terapu-
tica para pacientes alrgicos penicilina. Na
prtica ginecolgica, utilizada no tratamento
de vaginose bacteriana, vaginite infamatria e
doena infamatria plvica.
X Macroldeos e cetoldeos
O grupo dos macroldeos consiste na eri-
tromicina descoberta em 1952 e na claritromi-
cina e azitromicina, seus derivados semissintti-
cos. Possuem uma estrutura qumica, diferente
das cefalosporinas e das penicilinas, com um
anel lactona macrocclico. A telitromicina um
novo frmaco disponvel de uma classe estrutu-
ralmente relacionada os cetoldeos, entretanto
com espectro de ao aumentado.
Os macroldeos so bacteriostticos que
impedem sntese de protenas atravs da liga-
o subunidade 50s no cromossomo bacteria-
no. A resistncia a esse grupo est se tornando
comum e resulta de um dos mecanismos: efuxo
do frmaco por um mecanismo ativo de bom-
ba; produo de enzimas que alteram o local de
ligao do frmaco; mutao do local de liga-
o no ribossomo e hidrlise dos macroldeos
por enzimas produzidas por determinadas bac-
trias. A telitromicina age tambm no mesmo
local, mas tem um aquilaril adicional que se liga
ao outro local diferente no ribossomo.
So agentes de amplo espectro de ao
sendo efcazes contra alguns estaflococos e
estreptococos, bactrias atpicas e algumas mi-
cobactrias e espiroquetas. Bacilos gram-nega-
tivos aerbicos so resistentes, mas algumas ce-
pas de Haemophilus, Neisseria e Bordetella so
suscetveis. A telitromicina ativa contra cepas
de S. pneumoniae, S. aureus e S. pyogenes resis-
tentes a macroldeos.
Apresenta absoro incompleta no intesti-
no delgado, podendo ser retardada pelo alimen-
to que aumenta a secreo de suco gstrico. A
principal forma de eliminao a biliar. A dose
oral de eritromicina para adultos varia de 1 a 2g/
dia fracionadas em 4 doses e a administrao IM
contra-indicada pela dor no local da injeo.
Os macroldeos so considerados drogas
seguras, causando apenas algumas reaes ad-
versas leves como febre, eosinoflia, erupes
cutneas e sintomas gastrointestinais. A hepa-
tite colesttica o efeito colateral mais notvel.
O uso clnico em ginecologia indicado
para portadores de C. trachomatis, H. ducreyii e
uma alternativa para tratamento da sflis.
X Tetraciclinas e Glicilciclinas
Este grupo composto pela tetraciclina,
doxiciclina e minociclina e a estrutura qumi-
ca consiste em quatro anis fundidos com seis
elementos. A tigeciclina um membro de uma
classe relacionada com estrutura semelhante
apenas com a diferena da adio de um grupo
glicilamido ao anel terminal de seis elementos
no ncleo das tetraciclinas.
So antibiticos bacteriostticos, pois
agem inibindo a sntese de protenas bacte-
rianas atravs de sua interao a subunidade
30s do cromossomo bacteriano na qual impe-
dem a ligao de molculas RNAt carregadas
de aminocidos.
A resistncia s tetraciclinas pode ocorrer
por diminuio do acmulo do antibitico, por
aquisio de genes que codifcam bombas de
efuxo, por genes que codifcam protenas prote-
toras de ribossoma ou por inativao enzimtica.
A diferena estrutural da tigeciclina evita que ela
sofra a ao de bombas de efuxo bacterianas,
tornando seu espectro de ao bastante amplo.
Captulo 3
A classe ativa contra algumas bactrias
gram-positivas aerbicas, gram-negativas aer-
bicas e espiroquetas, mas sua maior atividade
contra bactrias atpicas.
A absoro da maioria das tetraciclinas
incompleta, sendo sua maior parte no est-
mago e na parte superior do intestino delgado
ocorrendo mais em jejum. Atravessam a placen-
ta e so encontradas na circulao fetal e no
leite materno. A principal via de eliminao
renal, mas tambm biliar.
Todas as tetraciclinas apresentam como efei-
to adverso irritao gastrintestinal. A colite pseudo-
menbranosa uma complicao potencialmente
fatal. Podem ocasionar fotossensibilidade e toxici-
dade heptica e renal. No devem ser administra-
das a mulheres grvidas e a crianas menores de 8
anos, pois levam a pigmentao dos dentes.
Na clnica ginecolgica muito utilizada no
tratamento de infeces C. trachomatis e N. gonor-
rhoea e teraputica alternativa para T. pallidum.
X Quinolonas
A primeira quinolona disponvel foi o
cido nalidxico, um subproduto da sntese da
cloroquina. Todos os representantes da clas-
se apresentam uma estrutura qumica com um
ncleo com estrutura dupla, no qual foi adicio-
nada uma fuorina propiciando um aumento da
potncia, surgindo assim as fuorquinolonas,
como ciprofoxcina, levofoxacina, ofoxacina,
monofoxacina e gemifoxacina.
Atuam inibindo a DNA-girase e a topoi-
somerase IV, enzimas essenciais no processo de
replicao do DNA bacteriano, portanto levam
rpida morte celular.
Mostram-se efcientes contra amplo es-
pectro bacteriano, sendo altamente ativas con-
tra E. coli e vrias espcies de Neisseria, Salmo-
nella, Shigella, Enterobacter e Campylobacter.
Apresentam atividade contra alguns estafloco-
cos, entretanto no contra os resistentes me-
ticiclina e alguns antibiticos dessa classe agem
contra estreptococos. So ativos tambm con-
tra bactrias atpicas e algumas micobactrias.
Muitas bactrias podem apresentar resis-
tncia s quinolonas por mutaes espontneas
nos genes que codifcam a DNA-girase e topoi-
somerase ou por expresso de bombas de efu-
xo. O desenvolvimento de resistncia justifca a
no utilizao do medicamento.
A classe apresenta boa absoro aps ad-
ministrao oral, sofrendo infuncia do alimento.
So excretadas predominante pelo rim, entretan-
to moxifoxacino e pefoxacino so metaboliza-
dos pelo fgado. Em adultos, as doses orais so
de 200 a 750 mg a cada 12hs dependendo da
droga utilizada e norfoxacino e cirofoxacino
apresentam meia-vida de 3 a 5 horas.
O uso teraputico na prtica ginecolgica
para pacientes com N. gonorrhoeae, C. tracho-
matis e H. ducreyi, sendo utilizada tambm para
uretrite e cervicite.
Em geral, so drogas de baixa toxicidade,
sendo seus efeitos adversos mais comuns sinto-
mas gastrointestinais. Pode apresentar tambm
como efeitos colaterais cefalia leve e tonteira
e, raramente, alucinaes, delrios e convulses
em pacientes que recebiam teoflina ou AINEs.
Podem ocorrer exantema e, em idosos, h re-
latos de ruptura do tendo de Aquiles. con-
traindicado o uso em grvidas e crianas, pois
em animais jovens causam anomalias cartilagi-
nosas. O uso foi associado tambm a prolonga-
mento do intervalo QT.
X Sulfonamidas e Sulfametoxazol-trimetropima
As sulfas foram um dos primeiros qui-
mioterpicos utilizados para tratamento de in-
feces no homem no incio do sculo XX. O
surgimento de novos antibiticos e o desenvol-
vimento crescente de resistncia levaram as sul-
fas a ocupar um lugar discreto no arsenal tera-
putico do mdico. A utilizao da combinao
de trimetropima com sulfametoxazol, contudo
incrementou o uso das sulfonamidas.
As sulfonamidas impedem a sntese de
acido flico, visto que so anlogos estruturais
e antagonistas competitivos do cido para-
-aminobenzico (PABA); e a trimetropima um
poderoso inibidor competitivo seletivo da en-
zima que reduz o diidrofolato a tetraidrofolato,
a forma ativa do cido flico. A combinao
dos agentes, cotrimoxazol, inibe o crescimento
bacteriano. A resistncia a esse grupo reside no
fato de bactrias produzirem formas alteradas
de suas enzimas-alvo ou alterarem sua permea-
bilidade ou formarem PABA em excesso.
O espectro bacteriano das sulfas amplo,
mas por terem sido utilizadas por longo perodo
enfrentam o problema da resistncia. So efeti-
vas in vitro contra S. pyogenes, S. pneumoniae, H.
infuenzae, H. ducreyi, Nocardia, Actinomyces, C.
Captulo 3
trachomatis. O cotrimoxazol efetivo contra bac-
trias gram-positivas aerbicas e gram-negativas
aerbicas, mesmo com o problema da resistncia,
muitos estreptococos, muitos estaflococos, E. coli,
Salmonella spp., Shigella spp. so suscetveis.
Apresentam boa absoro oral, entretan-
to, a administrao concomitante de sulfame-
toxazol e trimetropima pode retardar a absor-
o do primeiro. As sulfonamidas atravessam
rapidamente a placenta e alcanam a circulao
fetal, podendo causar efeitos tanto antibacteria-
nos quanto txicos. Apresentam principalmente
metabolismo heptico e excreo renal.
Os efeitos colaterais esto associados a
efeitos gastrointestinais, febre, exantema, leuco-
penia, plaquetopenia, hepatite e hipercalemia.
Glossite e estomatite so relativamente comuns.
As sulfas podem levar cefaleia, depresso e
alucinaes. Indivduos com AIDS apresentam
reao de hipersensibilidade quando adminis-
trada a combinao.
O uso na teraputica ginecolgica limita-se
ao tratamento de donovanose, cancro mole, linfo-
granuloma venreo e uretrocistite no complicada.
X Metronidazol
O metronidazol, um derivado 5-nitroimi-
dazlico, descoberto nos anos 50, apresentava
ampla atividade contra protozorios anaerbi-
cos, sendo posteriormente observado que tinha
atividade clnica contra bactrias anaerbicas.
Possui em sua estrutura um grupo nitro
que precisa ser reduzido, ou seja, aceitar el-
trons para que o metronidazol torne-se ativo.
Os patgenos anaerbicos e microaerflos
possuem pequenas protenas Fe-S com baixo
potencial redox de transporte de eltrons, capa-
zes de doar eltrons ao frmaco, sendo susce-
tveis ao metronidazol. Pode ocorrer resistncia
por comprometimento da capacidade de remo-
ver oxignio que diminui a ativao redutiva do
frmaco ou por menores nveis de protenas ca-
pazes de doar eltrons.
O metronidazol efcaz contra ampla va-
riedade de anaerbios tanto protozorios para-
sitos como bactrias gram-positivas e gram-ne-
gativas. efetivo contra T. vaginalis, E. histolytica
e G. lamblia. clinicamente efcaz em infeces
causadas por bactrias aerbicas como Bacte-
riodes e Clostridium e bactrias microaerflas
como Helicobacter e Campylobacter spp.
O frmaco est disponvel em prepara-
es orais, intravenosa, intravaginal e tpica.
Apresenta absoro completa e rpida aps ad-
ministrao oral e distribui-se bem pelo corpo,
com exceo da placenta. Apresenta meia-vida
plasmtica de 8h. Apresenta, principalmente,
metabolismo heptico e excreo urinria. A
dose teraputica de preferncia 2g em dose
nica, mas para pacientes que no toleram h
opo de fazer 250mg 3 vezes/dia ou 375 mg 2
vezes/dia durante 7 dias.
Os efeitos colaterais mais comuns so cefa-
leia, nuseas, boca seca e gosto metlico na boca.
Podem ocorrer os sintomas gastrointestinais e
tambm queixas neurolgicas que justifcam a
interrupo do tratamento. Urticria, prurido e ru-
bor so indicativos de sensibilidade ao frmaco.
O metronidazol pode causar efeito similar ao dis-
sulfram, sendo desaconselhado o uso de lcool
durante ou aps 3 dias do tratamento com esse
frmaco. contraindicado no primeiro trimestre
de gravidez e durante o aleitamento.
Na prtica ginecolgica, droga de esco-
lha para o tratamento vaginite por T. vaginalis e
de vaginose bacteriana.
2. Hormnios
X Estrgenos
So hormnios esteroides originrios do
folculo ovariano em maturao e corpo lteo,
do crtex da suprarrenal, da converso perif-
rica de andrognios no tecido gorduroso e, na
gravidez, do trofoblasto e placenta.
Agem atravs de dois receptores ER
que existem no ncleo das clulas-alvo. Tm
metabolismo primariamente heptico e de-
pois renal.
Apresentam diversos efeitos fsiol-
gicos, sendo necessrios para o amadureci-
mento sexual e crescimento normal da mu-
lher, atuam no desenvolvimento da vagina,
do tero, das trompas uterinas, do estroma e
no surgimento dos caracteres sexuais secun-
drios. Na puberdade, so responsveis pelo
crescimento acelerado e fechamento das ep-
fses, estimulam a pigmentao da pele, prin-
cipalmente, em arolas e na regio genital.
Possuem efeitos endometriais, pois atuam no
ciclo menstrual e levam a hiperplasia do en-
domtrio associada a sangramentos anormais
quando h exposio contnua e prolongada.
Captulo 3
Tm efeitos metablicos e cardiovasculares,
visto que diminuem a taxa de reabsoro s-
sea, estimulam a produo de lepitina pelo
tecido adiposo, agem no colgeno, mantendo
as caractersticas da pele jovem, aumentam
as lipoprotenas de alta densidade, diminuem
discretamente as de baixa densidade e dimi-
nuem os nveis plasmticos de colesterol. Tm
efeitos tambm no aumento da coagulabili-
dade do sangue e induzem sntese de re-
ceptores de progesterona.
Possuem muitas vias de administrao e
as mais utilizadas por ordem de frequncia so
a oral, a transdrmica, percutnea, vaginal, im-
plante e intramuscular. A via oral a de maior
aceitabilidade devido facilidade e ao tempo
de uso, sendo preferida em pacientes dislipid-
micos. Deve-se ter cuidado com a via vaginal
que apresenta absoro sistmica. Independen-
te do tipo e da via administrao, h variao
na concentrao srica individualmente, pois
depende de alteraes hepticas, alimentao,
estado da pele e trnsito intestinal.
Existem tanto estrgenos naturais quan-
to sintticos. Os naturais so estradiol (E2), es-
trgenos conjugados, sulfato de estrona (E1),
valerianato de estrona, estriol, promestrieno e
esteres de estradiol, sendo indicados na puber-
dade atrasada constitucional ou patolgica, na
terapia de reposio hormonal em menopausa-
das, na preveno e tratamento de osteoporo-
se, na preveno da atrofa urogenital senil e em
doenas cardiovasculares, na regularizao do
ciclo menstrual na menacme ou na perimeno-
pausa e no retardo no desenvolvimento dos ca-
racteres sexuais secundrios. Os sintticos so
etinil-estradiol, mestranol, quinestrol e dietiles-
tilbestrol, sendo utilizados quase exclusivamen-
te na anticoncepo hormonal.
So contraindicados em doena heptica
grave ou aguda, cncer de mama, sangramen-
to uterino no diagnosticado e alguns autores
contra-indicam em no cncer de endomtrio.
X Progestgenos
A progesterona um hormnio este-
roide produzido pelo corpo lteo, placenta e
suprarrenal e tem ao sobre o eixo hipotla-
mo-hipofsrio (feedback negativo), mamas (re-
ao secretria) e endomtrio (fase secretria).
Apresenta ao antagonista do estrognio e
desempenha secundariamente ao androgni-
ca, propiciando reteno hdrica e ao anabo-
lizante. Os efeitos dependem de receptores da
progesterona, cuja expresso depende da ao
de estrgenos. Como a metabolizao da pro-
gesterona por via oral muito rpida reduzindo
sua ao, utiliza-se na prtica clnica, hormnios
sintticos com ao progestagnica mais dura-
doura, que so denominados progestgenos.
Os progestgenos so classifcados em 2
grupos: os derivados de progesterona e os da
testosterona. O nico efeito comum para todos
os progestgenos a habilidade de induzir a
fase secretria em endomtrio estrogenizado,
mas dependendo de sua origem podem ter
alm dos efeitos progestagnicos (em graus
variveis), tambm efeitos andrognicos, estro-
gnicos, antiandrognicos e antiestrognicos.
Os derivados da progesterona no tm efeitos
andrognicos, enquanto os derivados da testos-
terona tm atividade andrognica e forte ativi-
dade progestagnica e andrognica.
Os progestgenos reduzem os receptores
de estrgeno e transformam E
2
em E
1,
que um
estrgeno mais fraco. Assim os progestgenos
esto indicados em patologias que tm seu de-
senvolvimento estimulado por estrgenos. As-
sim, o emprego ocorre na puberdade precoce,
sndrome climatrica, endometriose, sndrome
dos ovrios policsticos, hiperplasia endome-
trial, anticoncepo hormonal, carcinomas de
mama e endomtrio. Tambm so indicados
quando h falta de progesterona endgena.
Podem apresentar muitos efeitos colate-
rais como aumento de peso, diminuio da li-
bido, cansao, depresso, acne ou seborreia, hi-
surtismo discreto, mastalgia, edema, monilase
e secura vaginal.
X Andrgenos
So hormnios esteroides originrios do
estroma ovariano, da tea interna dos ovrios,
das clulas do hilo e do crtex da suprarrenal.
A testosterona pode ter efeitos diretos
na genitlia interna onde produz os canais de
Wolf durante a gestao e no msculo esque-
ltico onde aumenta a fora e a massa muscu-
lar durante a puberdade. Pode, entretanto, ser
transformada em outros esteroides ativos como
a diidrotestosterona que age na genitlia exter-
na levando diferenciao, maturao e doen-
as prostticas no adulto e nos folculos pilosos
acentuando o crescimento durante a puberda-
Captulo 3
de e o estradiol que age nos ossos levando ao
fechamento das epfses.
A testosterona e a diidrotestosterona
agem por meio da ligao com o receptor de
andrognio e o estradiol liga-se ao receptor de
estrognio. A testosterona apresenta metabo-
lismo principalmente heptico, como o estrge-
no, devendo ser modifcada para administrao,
pois possui meia-vida muito curta. Existem tan-
to preparaes oral e parenteral.
A androgenioterapia est indicada na
ps-menopausa, pois nessa poca h uma que-
da na circulao total. Apresenta como benef-
cios a melhora da libido, diminuio da depres-
so, melhora o humor, diminui a perda ssea e
pode ser usado na distrofa vulvar.
So contraindicados nas dislipidemias,
em pacientes com risco aumentado de cncer
de mama, no cncer de mama, hipotireoidismo
e disfuno heptica.
INDICADOR TERAPUTICO
Patologia Droga e posologia
Vaginose bacteriana
Metronidazol VO 500mg a cada 12 h durante 7 dias (recomendada na gravidez).
Metronidazol a 0.75% via intravaginal, aplicador cheio (5g), 1 vez ao dia durante 5 dias.
Clindamicina VO 300mg a cada 12 h durante 7 dias (recomendada na gravidez).
Creme de clindamicina a 2% via intravaginal, aplicador cheio (5g), ao deitar, durante 7
dias
Tricomonase
Metronidazol VO 2g em dose nica (categoria B para gestao)
Tinidazol VO 2g em dose nica (categoria C para gestao)
Gonococia
Ceftriaxona IM 125mg dose nica
Cefexima VO 400mg dose nica
Ciprofoxacina VO 500mg dose nica ou Ofoxacina VO 400mg dose nica ou Levofo-
xacina VO 250mg dose nica (contraindicados na gravidez)
Gestantes que no tolerem cefalosporinas devem ser tratadas com Espectinomicina IM
2g dose nica
Infeco por Chlamydia
trachomatis
Doxiciclina VO 100mg a cada 12hs por 7 dias (contraindicada na gravidez)
Azitromicina VO 1g dose nica
Sflis primria, secundria
e latente recente
Penicilina benzatina IM 2,4 mi UI dose nica (sendo 1,2 mi UI em cada ndega)
Doxiciclina VO a cada 12h por 14 dias (contraindicada na gravidez)
Tetraciclina VO a cada 6h por 14 dias (contraindicada na gravidez)
Gestantes alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina
Sflis latente tardia e sflis
terciria
Penicilina benzatina IM 2, 4 mi UI por semana durante 3 semanas
Doxiciclina VO a cada 12h por 28 dias (contraindicada na gravidez)
Tetraciclina VO a cada 6h por 28 dias (contraindicada na gravidez)
Neurossflis
Penicilina cristalina EV 18 a 24 mi UI por dia, sendo administrado por infuso contnua
ou 3 a 4 mi UI a cada 4 h, durante 10 a 14 dias
Penicilina procana IM 2,4 mi UI uma vez ao dia mais probenecida VO a cada 6 horas,
ambos por 10-14 dias
Ceftriaxone EV ou IM 2g uma vez ao dia por 10-14 dias
Cancro mole
Azitromicina VO 1g dose nica
Ceftriaxona IM 250mg dose nica
Ciprofoxacina VO 500mg a cada 12 h durante 3 dias (contraindicada na gravidez)
Eritromicina VO 500mg a cada 8 h durante 7 dias
Linfogranuloma venreo
Doxicilina VO 100mg a cada 12 h durante 21 dias (contraindicada na gravidez)
Eritromicina VO 500mg a cada 6 h durante 21 dias (droga de escolha na gravidez)
Donovanose
Doxicilina VO 100mg a cada 12 h pelo menos por 21 dias (contraindicada durante
gravidez)
Ciprofoxacina 750mg ou Sulfametoxazol-trimetropim VO 800/160mg a cada 12 h por
pelo menos 21 dias (contraindicadas na gravidez)
Azitromicina VO 1g uma vez por/semana por pelo menos 3 semanas
Eritromicina base VO 500mg a cada 6 h por pelo menos 21 dias (droga de escolha na
gestao)
Captulo 3
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cAptulo 4
CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO E
O EIXO NEUROENDCRINO
Joo Marcos de Meneses e Silva
Luana Pontes Vasconcelos Lima
A- PROBLEMA
M.A.G. procura ambulatrio de ginecolo-
gia, acompanhada de sua flha Clara de 11 anos
de idade, preocupada com o seu desenvolvi-
mento e crescimento da criana e querendo sa-
ber quando sua flha fcar moa. Refere no
ter experincia em meninas porque seus outros
dois flhos so homens. Ao exame fsico, cons-
tatou-se desenvolvimento puberal pelos crit-
rios de Tanner, M3 P2 e altura compatvel com a
idade e com a gentica familiar. IMC igual a 20,8
kg/m. Como orientar a me sobre sua flha?

1. Descrever a idade e a ordem de apareci-
mento dos caracteres sexuais secundrios.
2. Conhecer o funcionamento do eixo neuro-
endcrino e como interferem no desenvol-
vimento e amadurecimento da puberdade.
3. Listar orientaes bsicas sobre o acompa-
nhamento da paciente na infncia e na ado-
lescncia.
1. Informao sobre a Idade do Apare-
cimento dos Caracteres Sexuais Se-
cundrios
A adolescncia, uma fase de transio
gradual entre a infncia e a idade adulta, ca-
racterizada por profundas transformaes so-
mticas, psicolgicas e sociais. a fase em que
se exacerba o perodo de crescimento e desen-
volvimento, que sofre infuncias genticas, am-
bientais, nutricionais, hormonais, sociais e cul-
turais. A interao constante entre esses fatores
resulta no crescimento.
Puberdade o processo de maturidade
biolgica inserido na adolescncia, correspon-
dendo ao perodo no qual ocorre a maturao
sexual, que o processo que envolve o desen-
volvimento das caractersticas sexuais primrias,
que esto relacionadas diretamente com a re-
produo. No entanto, os estudos da matura-
o sexual concentram-se nas caractersticas
sexuais secundrias (ligadas ao dimorfsmo se-
xual externo) devido impossibilidade de per-
cepo visual das caractersticas sexuais prim-
rias (desenvolvimento interno de ovrios, tero
e vagina).
A gentica o principal determinante
do incio da puberdade. No entanto, para que
os adolescentes possam alcanar o mximo de
seu potencial gentico, fundamental o favore-
cimento dos fatores ambientais. Outros fatores
tais como nutrio, sade geral, localizao ge-
ogrfca, exposio luz e fatores psicolgicos
tambm infuenciam a idade de incio e a veloci-
dade de progresso da puberdade. Cita-se como
exemplo de infuncia gentica, situao em que
as crianas com histria familiar de ocorrncia
precoce da puberdade, apresentam seu processo
de puberdade mais cedo. Crianas que moram
perto da linha do Equador, em baixas altitudes
e em reas urbanas tendem a iniciar a puberda-
de mais cedo do que aquelas que moram em
latitude norte, grandes altitudes e zonas rurais,
Captulo 4
evidenciando a a infuncia da localizao geo-
grfca. A obesidade infantil tambm um deter-
minante da puberdade precoce.
A puberdade tem como sequncia de
acontecimentos o estiro de crescimento, telarca,
pubarca e menarca. As caractersticas sexuais se-
cundrias ocorrem um pouco mais cedo em me-
ninas da raa negra do que nas de raa branca.
Na maioria das vezes, o primeiro sinal da
puberdade a acelerao do crescimento. O
crescimento estatural um processo que no
ocorre de forma linear ao longo da vida, pois
apresenta fases de acelerao e desacelerao.
Fatores familiares so importantes determi-
nantes no ritmo de crescimento, na maturao
esqueltica e no momento da maturao e de-
senvolvimento sexual. A estatura fnal de uma
pessoa depende da estatura dos pais e sua esti-
mativa segue a regra:
Meninas: (estatura paterna 13) + estatura
materna, dividida por dois, +/- 8,5cm.
Meninos: estatura paterna + (estatura mater-
na + 13), dividida por dois, +/- 8,5cm.
O estiro de crescimento no sexo femi-
nino ocorre dois anos mais cedo que no sexo
masculino, e em 1 ano sua velocidade de cres-
cimento duplica proporcionando um incremento
de altura entre 6 e 11cm. Geralmente, a menina
atinge esse pico de crescimento aos 11,4 anos;
em mdia cerca de dois anos aps o brotamento
mamrio e 1 ano antes da menarca. No entanto,
o pico de velocidade de crescimento no sexo fe-
minino menor que no masculino, o que confere
cerca de 13cm de diferena entre a estatura fnal
do adulto jovem feminino e a do masculino.
Aps a menarca, existe uma desacelera-
o do ritmo de crescimento, sendo o ganho
mximo estatural de 6cm. O desenvolvimento
mamrio, conceituado de telarca, que ocor-
re em uma mdia de idade de 9,8 anos, segue
uma sequncia de eventos bem reconhecida.
Primeiro, observa-se o aumento e a elevao
dos mamilos e arola, depois ocorre a elevao
da mama pela formao do monte mamrio, a
formao do monte secundrio pela arola e
formao dos contornos adultos aos 14,6 anos
em mdia.
Marshall e Tanner (1969) estudaram mui-
to bem essa sequncia de desenvolvimento na
dcada de 60 e ainda hoje muito usada no
acompanhamento da puberdade:
Estgio I: discreta elevao da papila.
Estgio II: elevao da mama e papila sob a
forma de um montculo. Dimetro da arola
aumentado. Mdia de idade: 9,8 anos.
Estgio III: aumento da mama e da arola,
sem separao de seus contornos. Mdia de
idade: 11,2 anos.
Estgio IV: crescimento da mama e da aro-
la, com a formao de salincia entre ambas.
Mdia de idade: 12,1 anos.
Estgio V: mama adulta, com arola incorpo-
rada ao contorno da mama. Mdia de idade
14,6 anos.
Depois do broto mamrio, a adrenarca,
crescimento dos pelos pbicos e axilares ocor-
re devido a uma produo aumentada de an-
drognios suprarrenais. Em geral, aparece em
mdia aos 10,5 anos atravs da pubarca, com o
aparecimento dos pelos axilares dois anos de-
pois. Em aproximadamente 20% das crianas, o
aparecimento de pelos pubianos o primeiro
sinal da puberdade.
O perodo mdio entre os estgios ini-
ciais de desenvolvimento das mamas (M2) e pe-
los pubianos (P2) e o estgio adulto de trs a
quatro anos nas meninas.
O desenvolvimento dos pelos pubianos
tambm foi documentado no trabalho de Tan-
ner e Marshall (1969) e serve como parmetro
no acompanhamento clnico:
Estgio I: ausncia de pelos pbicos.
Estgio II: pelos pigmentados, longos, escas-
sos, principalmente nos grandes lbios. Mdia
de idade 10,5 anos.
Estgio III: pelos escuros, crespos esparsa-
mente localizados no monte pubiano. Mdia
de idade 11,4 anos.
Estgio IV: pelos do tipo adulto, abundantes, po-
rm limitados ao monte. Mdia de idade 12 anos.
Estgio V: tipo adulto espalhado na snfse, per-
neo e raiz das coxas. Mdia de idade 13,7 anos.
Os dados nacionais evidenciam conside-
rvel variabilidade quanto idade da menarca,
variando de 12,2 anos a 13,98 anos, dependen-
do da localizao geogrfca das meninas. Esta
variabilidade est possivelmente relacionada a
fatores ambientais (clima, relevo geogrfco),
genticos, sociais (nutrio, nvel scioecon-
mico, nmero de flhos na famlia), treinamento
fsico, entre outros.
Captulo 4
A tendncia de reduo da idade de me-
narca um fenmeno universal que vem sendo
observado h quase 150 anos tanto em pases
desenvolvidos como naqueles em desenvol-
vimento. Chamado de tendncia secular, este
fenmeno parece dever-se a melhorias nas con-
dies sanitrias, alimentares e habitacionais,
bem como ao controle mais efetivo de doenas.
O marco endcrino fnal da puberdade
o desenvolvimento do feedback positivo do
estrgeno sobre a hipfse e o hipotlamo, que
estimula o surgimento do pico de LH no meio
do ciclo, requisito para ovulao. At 12 a 18
meses aps a menarca, as menstruaes so
anovulatrias, mas comum para 25-50% das
adolescentes ainda serem anovulatrias quatro
anos aps a primeira menstruao.
2. Desenvolvimento e Amadurecimento
do Eixo Neuroendcrino
A liberao das gonadotrofnas hipof-
srias ocorre somente quando a secreo do
GnRH pulstil, comandada por pulso gerador
localizado na poro mdio-basal do hipotla-
mo. O incio da forma pulstil de liberao das
gonadotrofnas acontece pouco antes do de-
sencadeamento da puberdade. Inicia-se com
pulsos signifcativos somente durante o sono,
passando regularidade durante o sono e a
viglia. Por meio desses sinais, assim como de
outros sinais do SNC, pode ser modifcada a se-
creo de GnRH por meio de neurotransmisso-
res, como dopamina, norepinefrina, endorfna,
serotonina e melatonina. Devido ao estmulo
do GnRH, a hipfse secreta duas variedades de
gonadotrofnas, o hormnio folculo estimulan-
te (FSH) e o hormnio luteinizante (LH).
Durante o ciclo menstrual, tanto a libe-
rao quanto a secreo das gonadotrofnas
hipofsrias dependem da modulao exercida
pelos esteroides sexuais e da ao da ativina e
da inibina. O estradiol atua no estmulo ao au-
mento da concentrao de receptores de GnRH
nos gonadotropos, alm de estimular a secre-
o de LH e de FSH. A progesterona incapaz
de interferir na secreo de LH quando atua iso-
ladamente, mas, associada ao estradiol, exerce
efeito estimulante na secreo desse hormnio.
J em relao ao FSH, a progesterona estimula a
secreo, seja isoladamente ou combinada com
o estradiol.
Por ocasio da secreo dos esteroides
sexuais pelo ovrio, o FSH e o LH atuam sobre
as membranas das clulas dos compartimentos
folicular e luteal. Sob o estmulo do LH, o teci-
do tecal passa a secretar andrgenos, que, ao
se transferir das clulas da teca interna para as
clulas da camada granulosa, sofrem converso
em estrgenos. O composto bsico para a sn-
tese de esteroides sexuais o LDL-colesterol, o
qual produzido pelas clulas do folculo e do
corpo luteal, assim como outra parte incor-
porada da circulao sangunea. Inicialmente,
o colesterol sofre converso em pregnenolona,
que, atravs da via delta-5, responsvel pela
formao da 17-hidroxipregnenolona media-
da pela ao da enzima 17--hidroxilase. J a
pregnenolona, atravs da via delta-4, vai dar
origem progesterona, sob a ao das enzimas
3--ol-deidrogenase e delta-4,5-isomerase. As
duas vias daro origem androstenediona, que
precursora da testosterona e da estrona. O
estradiol resulta tanto da converso da testos-
terona como da estrona. (Figura 1)
Figura 1 - Representao esquemtica da esteroidog-
nese adrenal e ovariana.
Os produtos secretados pelo ovrio exer-
cem feedback em nvel do hipotlamo e da hi-
pfse, modulando a frequncia e a amplitude
da liberao do GnRH, e a secreo e liberao
de LH e FSH em resposta aos pulsos do GnRH.
A ativao do eixo hipotlamo, hipfse e
ovrio o que promove o incio da puberdade.
Etapa caracterizada pelo conjunto de alteraes
corporais que ocorrem no indivduo em cres-
cimento e desenvolvimento; quando a criana
sexualmente imatura comea a apresentar ca-
racteres sexuais secundrios, que se desenvol-
vem pela crescente ao hormonal, at adquirir
o completo amadurecimento sexual, caracters-
tico da fase adulta.
Captulo 4
Entretanto, a atividade do eixo neuroen-
dcrino existe desde a vida intrauterina, quando
se detectam nveis de GnRH sintetizados pelo hi-
potlamo a partir da sexta semana do desenvol-
vimento embrionrio, com aumento signifcativo
a partir da dcima semana. Pela ao do GnRH,
a hipfse fetal capaz de secretar FSH em nveis
crescente at a 20 semana de vida intrauterina,
caindo progressivamente e mantendo-se em n-
veis estacionrios at o fnal da gravidez. A hip-
fse, ainda, sintetiza LH a partir da 10 semana,
mantendo-se at a 15 semana, momento em
que comea a cair, atingindo nveis estacionrios
durante o restante da gestao.
A queda nos nveis de gonadotrofnas
fetais deve-se, provavelmente, ao amadureci-
mento de um mecanismo de feedback negativo,
atravs do qual os estrognios maternos, circu-
lantes no feto, inibiriam a atividade do hipotla-
mo e da hipfse fetais.
O recm-nascido, pela separao com a
fonte materna de estrognio, em torno do 5
dia aps o nascimento, apresenta um aumento
de FSH e LH que se mantm por, aproximada-
mente, trs meses. Nas meninas, como resulta-
do da maior elevao de FSH, h uma secreo
aumentada de estradiol, que pode permanecer
at os 2-4 anos de idade, quando atinge nveis
muito baixos, mantendo-se at os 6-8 anos. Tais
perodos so chamados, respectivamente, de
hipergonadotrfco e hipogonadotrfco.
As baixas secrees de LH e FSH so man-
tidas at o perodo pr-puberal por dois meca-
nismos: o hipotlamo e a hipfse so sensveis
aos baixos nveis de estrognios (por feedback
negativo), alm de uma inibio central, que re-
duz as concentraes basais de gonadotrofnas
e limita a resposta ao GnRH. Por volta dos oito
anos, comea o aumento do GnRH, principal-
mente, durante o sono, levando ao aumento da
secreo hipofsria de FSH e LH.
O ressurgimento da atividade do eixo hi-
potlamo-hipfse-ovrio, provavelmente, tem
como responsveis os estmulos provenientes
do sistema nervoso central. O GnRH produzido
no hipotlamo estimula a sntese das gonado-
trofnas da hipfse a agirem promovendo a ati-
vidade ovariana. Dependendo dos seus nveis, os
esteroides ovarianos podem estimular ou inibir
a atividade do eixo hipotlamo-hipfse. J as
secrees hipofsrias controlam a secreo de
GnRH, levando auto-regulao do hipotlamo.
Logo, em consequncia do reincio da
liberao das gonadotrofnas hipofsrias, os
ovrios respondem com sua produo hormo-
nal diretamente responsvel pelas mudanas
fsicas da puberdade, pelo feedback positivo da
liberao das gonadotrofnas e pelo aumento
dos nveis de seus prprios hormnios.
Posteriormente, aps o amadurecimento
funcional do eixo hipotlamo-hipfse-ovrio e da
ovulao, h perda da secreo noturna diferen-
ciada do LH, cerca de um ano aps a menarca.
Associado maturao puberal, ocorre a secreo
dos hormnios adrenais, responsveis pelo surgi-
mento dos plos pubianos e axilares. Tal produo
continua aumentando at a idade de 13-15 anos.
3. Orientao e Acompanhamento da
Paciente na Infncia e Adolescncia
O mdico que atender a criana ou a ado-
lescente, seja ele pediatra ou ginecologista, de-
ver saber criar uma condio favorvel para o
exame ginecolgico, junto paciente e a seus
acompanhantes, enfatizando a importncia e a
necessidade do acompanhamento ginecolgico
desde a mais tenra idade. Dessa forma, na ado-
lescncia, a menina receber com naturalidade
as modifcaes de seu corpo como parte natural
do processo de amadurecimento e desenvolver
maior responsabilidade por sua prpria sade.
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cAptulo 5
ENDOCRINOLOGIA DO
CICLO MENSTRUAL
Liana Capelo Costa
Luis Gustavo Lucena Augusto Lima
A- PROBLEMA
M.P.S., levou sua flha A.M.S, 12 anos, ao
ambulatrio de ginecologia porque ela teve a
sua primeira menstruao havia 7 meses e o ci-
clo menstrual estava muito irregular. No primei-
ro ms, sangrou 2 dias em pequena quantidade;
depois passou 2 meses sem menstruar e no 4
o

ms, o fuxo menstrual foi de 3 dias e depois
no mais menstruou. Preocupada, a me per-
guntou ao mdico se havia algo de errado e se
a menina menstruara muito cedo, pois ela tivera
a sua menarca aos 14 anos. Exame fsico e gine-
colgico: sem alteraes.
1. Conhecer a fsiologia endcrina do ciclo
menstrual.
2. Interpretar as alteraes menstruais segun-
do as disfunes endcrinas
3. Refetir sobre as alteraes endcrinas nas
vrias fazer da vida da mulher.
1. Introduo
Segundo Giordano, a menstruao fe-
nmeno essencialmente ligado vida repro-
dutiva da mulher. O fuxo menstrual sempre
ocupou lugar proeminente de pesquisa para
estudiosos que se interessaram em desvendar-
-lhe os mistrios. No incio do nosso sculo,
surgiram novos conhecimentos de endocrino-
logia que aclararam a obscuridade de conceitos
reinantes. O progresso dos estudos histolgicos
trouxe conhecimentos cientfcos embasados
sobre as gnadas e sobre o endomtrio.
Segundo Camargo et al, o conhecimen-
to da fsiologia do ciclo menstrual e de todas
as suas interaes no organismo feminino
de suma importncia, uma vez que as patolo-
gias decorrentes das alteraes desse proces-
so constituem-se em uma das causas mais fre-
quentes de queixa em nossos ambulatrios.
Para Halbe et al, na mulher, o controle
neuroendcrino do sistema reprodutor reali-
zado pelos ovrios; por isso, os ovrios so de-
nominados relgio plvico em contraposio
ao relgio hipotalmico dos roedores e dos
animais de reproduo.
O relgio plvico, representado pelo sis-
tema tecagranulosa dos folculos em desenvol-
vimento e depois da ovulao pelo corpo lteo,
que realizam a esteroidognese, modulado
pela unidade hipotlamo-hipofsria. A comu-
nicao entre o relgio e a unidade feita por
meio dos hormnios, cuja produo regulada
pelos mecanismos de retroao.
Esse eixo hipotlamo-hipfse-ovrio
considerado a espinha dorsal que controla as
funes endcrinas na mulher, em especial as
reprodutivas. No controle dessas aes, existem
outras infuncias no menos importantes,
mas que agem como fatores coadjuvantes. O
conhecimento sobre as funes endcrinas da
mulher surgiu de maneira lenta e progressiva.
Segundo Giordano et al, sumariamente, Harris,
Captulo 5
em 1955, anteviu a infuncia de todo o SNC
no controle das atividades endcrinas: b-
vio que o SNC largamente responsvel pela
inter-relao da atividade endcrina em outros
sistemas orgnicos que demandem adaptaes
devidas a mudanas no meio externo e interno.
Segundo Olive, a srie de eventos, cuida-
dosamente orquestrados, que contribui para o
ciclo menstrual ovulatrio normal, requer pre-
ciso do momento e do controle de estmulos
hormonais do SNC, da hipfse e do ovrio. Este
processo, mantido por delicado equilbrio, pode
ser perturbado com facilidade e prejudicar a re-
produo, o que um grande problema clnico
enfrentado por ginecologistas. Por esse motivo,
de grande importncia que esse profssional
conhea a fsiologia normal do ciclo menstru-
al, as estruturas anatmicas e os componentes
hormonais; as interaes entre os dois tm papel
fundamental na funo do sistema reprodutivo.
Para que se entenda melhor toda essa
dinmica, importante que sejam abordados
alguns dados bsicos:
X Sistema nervoso central (SNC)
Exerce infuncia sobre as funes som-
ticas e endcrinas de nosso corpo, as quais so
exercidas com sntese e liberao de numerosas
substncias: neuroaminas cerebrais, hormnio,
substncias com tropismo para o SNC. A dopa-
mina, a norepinefrina, a serotonina, o cido ga-
ma-aminobutrico (GABA), a histamina, a acetil-
-colina, as endorfnas e encefalinas, o polipeptdio
vasoativo intestinal (VIP), as colecistocininas e a
substncia P so algumas dessas substncias. A
dopamina, a norepinefrina e o GABA, com ao
hipotalmica, infuenciam positivamente a libera-
o de gonadotrofnas. J a serotonina a infuen-
cia negativamente. A elevao dos nveis circu-
lantes de endorfnas inibe a sntese e a liberao
das gonadotrofnas. o que se verifca em atletas
com nveis aumentados desses opioides, diminui-
o da massa gorda e aparecimento de anovula-
o, irregularidade menstrual e at amenorreia.
O AMPc (monofosfato cclico de adenosina), as
prostaglandinas e os ons so importantes na ho-
meostase do SNC. O cido araquidnico (precur-
sor das prostaglandinas) e derivados favorecem a
secreo do GnRH (hormnio liberador de gona-
dotrofna) hipotalmico e das gonadotrofnas.
Outras substncias com ao no SNC e
que tambm devem ser lembradas:
Catecolestrognios, esteroides com ao no
SNC. Considerada a substncia tampo do
SNC. A enzima monoamina oxidase (MAO)
degrada catecolaminas e catecolestrognios;
h, porm, o tropismo para os catecolestrog-
nios, preservando-se as catecolaminas e ade-
quada atividade do SNC. Com a queda dos
nveis circulantes de catecolestrognios, h
maior degradao de catecolaminas.
Melatonina, hormnio que infuencia negati-
vamente a sntese e a liberao de GnRH e das
gonadotrofnas; age em nvel de hipotlamo.
Seus nveis circulantes futuam durante o ciclo
menstrual; so baixos no perodo ovulatrio
e elevam-se durante a menstruao. Segun-
do Giordano, bem conhecido que os nveis
circulantes de melatonina so mais elevados
na infncia, caindo de modo progressivo na
proximidade da puberdade.
Leptina, hormnio com minuciosas e relevan-
tes funes em reproduo, hematopoiese,
reaes infamatrias, angiognese e siste-
ma imunolgico. Algumas substncias como
estrognios, a insulina e os glicocorticoides,
elevam a sntese e a liberao de leptina pelos
adipcitos. No hipotlamo, ela acelera a sn-
tese de GnRH, ao possivelmente mediada
pelo GABA e pelo neuropeptdio Y. Nveis bai-
xos tm efeitos negativos no eixo HHO.
Adiponectina, hormnio segregado pelos adi-
pcitos, importante na homeostase orgnica
e na reproduo. Parece ter relao inversa
com a insulina. Nveis elevados de insulina so
acompanhados de queda na concentrao
plasmtica de adiponectina com retrocontrole
inadequado no eixo HHO.
Resistina, hormnio tambm segregado pelos
adipcitos; controla diversas funes orgni-
cas. Nveis elevados aumentam a resistncia
insulina com elevao desse hormnio e, tam-
bm, retrocontrole inadequado no eixo HHO.
X Hipotlamo
Pequena rea dienceflica de grande im-
portncia no controle de funes somticas e
reprodutivas. constitudo por corpos celulares
classicamente reunidos em ncleos com cone-
xes mtuas e com todo o crebro. Entre os v-
rios ncleos, pode-se ressaltar: pr-optico, su-
praquiasmtico, paraventriculares, arqueado e
eminncia mdia. Segundo Giordano, em 1977,
Shally identifcou no hipotlamo o GnRH, deca-
peptdio importante no controle e na liberao
das gonadotrofnas hipofsrias. A circulao
Captulo 5
porta-hipofsria faculta o livre trnsito desse
peptdio entre o hipotlamo e a hipfse com
retrocontrole mtuo.
X Hipfse
A adeno-hipfse controla a atividade de
todas as glndulas endcrinas e tem infuncia
em todo o metabolismo orgnico. Sintetiza e
libera hormnios glicoproticos (FSH, LH, hor-
mnio tireoestimulante [TSH] e polipeptdios
(hormnio adenocorticotrfco [ACTH], horm-
nio estimulante de melancitos [MSH], horm-
nio de crescimento [GH], prolactina [PRL]). Toda
a atividade hipofsria est correlacionada com
a conexo vascular e com o hipotlamo.
X Ovrios
Podem ser divididos anatomicamente em
3 regies: crtex, medula e hilo. A regio corti-
cal revestida em sua superfcie por um epit-
lio composto por uma nica camada de clulas
cubides, denominado epitlio germinativo,
que se encontra assentado sobre a tnica albu-
gnea; deste epitlio que se originam as clu-
las da granulosa. Disseminados no estroma do
crtex, que formado por tecido conjuntivo e
clulas intersticiais derivadas do mesnquima
embrionrio, encontram-se os folculos ovaria-
nos. A medula ocupa a rea central da gnada;
ela fornece as clulas insterticiais que se dife-
renciaro em clulas da teca interna dos folcu-
los. O hilo a regio em que o ovrio se liga ao
mesovrio.
Do ponto de vista funcional, o ovrio
pode ser dividido em 3 compartimentos distin-
tos: o folicular, cujo principal produto de secre-
o o estrognio; o corpo lteo, cujo princi-
pal produto a progesterona e o estroma, de
onde se originam os andrognios. Esse ltimo
compartilha com o folculo e o corpo amarelo
suas atividades esteroidognicas, mostrando
tratar-se de tecido especializado complexo e
produtor de andrognios, que so utilizados
como substratos para eventual converso em
estrognios, mediante a atuao das aromata-
ses. Segundo Machado, a atividade secretora
do estroma ovariano durante os ciclos ovulat-
rios normais, desprovida de signifcncia cl-
nica perceptvel, pela predominncia das aes
estrognicas na fase folicular e da associao
estrognio-progesterona na fase lutenica. ,
contudo, nos distrbios anovulatrios, onde a
maturao folicular perturbada, ou no ovrio
ps-menopausa, que o estroma ovariano assu-
me importncia como fonte de esteroides ca-
pazes de provocar manifestaes andrognicas
detectveis.
importante que sempre seja lembrado
que o ovrio um rgo dinmico, que nunca se
encontra em repouso absoluto. Desde a 20
a
se-
mana de vida intrauterina at a ps-menopausa
tardia, ele apresenta sinais de intensa e ininter-
rupta atividade; haver sempre centenas de fol-
culos em processo de maturao parcial e outros
tantos em regresso. Ao nascimento, cada ovrio
tem em mdia de 266.000 a 472.000 folculos; da
populao folicular inicial, somente cerca de 400
folculos sero destinados a atingir a maturao
completa e a subsequente ovulao.
Aps esses breves lembretes pode-se dizer
que duas importantes funes esto vinculadas
atividade ovariana: foliculognese e esteroidog-
nese. A primeira relaciona-se com o crescimento
e a maturao folicular e a segunda, direciona-se
sntese de esteroides ovarianos.
O eixo hipotlamo-hipfse torna-se fun-
cionalmente ativo durante o 2 trimestre da
gestao, possibilitando a secreo das gona-
dotrofnas fetais sob o comando do GnRH. O
feedback negativo dos esteroides sexuais sobre
o hipotlamo torna-se operante prximo ao
termo da gestao, causando a diminuio da
secreo das gonadotrofnas. Durante a infn-
cia, apesar de ocorrer uma secreo noturna
pulstil, de baixa amplitude e baixa frequncia,
de gonadotrofnas, as concentraes sricas de
FSH no so sufcientes para sustentar o desen-
volvimento alm desse estgio, e esses folculos
so fadados atresia. Por ocasio da puberdade,
a remoo de um fator de restrio sobre o sis-
tema nervoso central possibilita a completa re-
ativao do gerador pulstil do GnRH. medida
que a puberdade progride, a amplitude da pul-
satilidade das gonadotrofnas e a produo dos
hormnios esteroides aumentam, resultando no
avano da maturao folicular. Antes de ocorrer
a 1
a
ovulao, a hipfse ter que desenvolver
a habilidade de responder ao pico de estradiol
circulante. Isto requer uma diminuio na sensi-
bilidade do sistema de feedback negativo para
o LH, possibilitando que os nveis de GnRH e LH
se elevem, em vez de carem, em reposta aos
nveis crescentes de estradiol. Assim, o estradiol
exercer sempre um feedback negativo sobre o
FSH, mas condiciona uma ao bifsica em rela-
Captulo 5
o ao LH, ou seja, negativo em baixos nveis e
positivo em nveis elevados. O desenvolvimento
dessa resposta positiva sinaliza a maturao do
eixo crtex-hipotlamo-hipfse-ovrio.
X Foliculognese e esteroidognese
Giordano divide didaticamente, o ciclo ova-
riano em trs fases: folicular, ovulatria e ltea.
Fase folicular
Segundo Machado, a maturao comple-
ta de um folculo primordial leva pelo menos
85 dias; sob infuencia do FSH, h crescimen-
to e maturao dos folculos ovarianos. O incio
do crescimento folicular ocorre continuamente,
e os folculos so selecionados aleatoriamen-
te. O primeiro estgio da fase de crescimento
envolve o aumento no tamanho do ocito e
a proliferao das camadas de clulas da gra-
nulosa que o envolvem, para formar o folcu-
lo primrio. Aps desenvolver seu suprimento
sanguneo prprio, o estroma perifolicular se
diferencia, formando a camada da teca interna.
Este estgio de desenvolvimento, denominado
folculo secundrio, ainda caracterizado pela
expresso dos receptores para o LH nas clu-
las da teca interna. As clulas da granulosa, por
sua vez, comeam a expressar receptores para
o FSH quando inicia a formao da cavidade
antral. Apesar de o crescimento inicial do fol-
culo ser regulado independente da estimulao
gonadotrfca, os estgios fnais do desenvol-
vimento so FSH-dependentes. Somente nos
estgios mais avanados de desenvolvimento
folicular que as clulas da granulosa tornam-
-se sensveis ao FSH.
Evidencia-se que, com a secreo aumen-
tada de FSH nesta fase, ocorre o desenvolvi-
mento de vrios folculos, mas acredita-se que
o mais bem aquinhoado com receptores de FSH
seja o predestinado ovulao e que os 99%
restantes sofrero involuo. Em paralelo ao
amadurecimento folicular, h sntese aumenta-
da de estrognios (atividade esteroidognica). A
diminuio do FSH, coincidindo com a seleo
e o desenvolvimento do folculo, pode ser devi-
do ao efeito de feedback negativo do estradiol
sobre o eixo hipotlamo-hipfse. Coadjuvado
pela grande elevao de inibina B, observada na
fase folicular. Esse rpido aumento da inibina B
ocorre logo aps a elevao do FSH, entre os
ciclos. Foi proposto que a inibina B limita a du-
rao da elevao do FSH atravs do feedback
negativo sobre a hipfse e pode ser crucial para
o desenvolvimento monofolicular.
Passados o perodo pr-natal e a infn-
cia, em que a atividade ovariana pontuada
pela reduo do nmero de folculos atravs da
apoptose, o ovrio da adolescente responde ao
estmulo inicial do FSH por meio do crescimen-
to de um nmero pequeno de folculos antrais
que escaparam da atresia apoptrica. Poucos
folculos pr-antrais eventualmente alcanam o
estgio pr-ovulatrio e ovulam em resposta ao
pico pr-ovulatrio do LH.
Sabe-se hoje que o LH (com outros hor-
mnios e proteinas) estimula, nas clulas da
teca a sntese e a liberao de andrognios (ba-
sicamente androstenodiona e testosterona). Es-
tes ltimos transitam por difuso para as clulas
da granulosa contguas, onde sero aromatiza-
dos (ao da enzima aromatase). Surge, ento,
o conceito de dupla clula ovariana (sntese de
andrognios na teca e transformao em estro-
gnios nas clulas da granulosa)
Tambm, de maneira didtica, divide-se a
fase folicular em inicial (dias 1 a 4), mdia (dias
5 a 9) e tardia (dia 10 at a ovulao). A durao
mdia da fase folicular humana varia de 10 a
14 dias, e a variabilidade nesta durao res-
ponsvel pela maioria das variaes na durao
total do ciclo.
Fase ovulatria
de conhecimento universal que ndice
inferior a 0,1% das clulas germinativas pre-
sentes nos ovrios consegue alcanar o pleno
desenvolvimento e, na idade adulta, extrudo
pelo fenmeno ovulatrio.
Segundo Machado, a ovulao constitui
o epifenmeno da fsiologia reprodutiva e tem
como objetivo fnal a perpetuao da espcie.
Para que ela acontea, necessria uma fun-
o ovariana adequada, na qual a ovulao e a
secreo de esteroides sexuais ocorram de ma-
neira regular, pulstil e fnamente sincronizada.
Estes eventos dependero da presena de uma
populao folicular adequada, que obedecer
a estmulos especfcos de outros centros que
integram o chamado eixo crtex-hipotlamo-
-hipfse-ovrio.
Este eixo, por sua vez, modulado e sin-
cronizado por delicados mecanismos de integra-
o, que envolvem emoes; neurotransmisso-
Captulo 5
res como dopamina, noradrenalina, serotonina,
GABA, endorfnas e outros menos importantes;
fatores liberadores ou inibidores hipotalmicos,
como GnRH, TRH, PIF; hormnios hipofsrios,
como gonadotrofnas, prolactina, ACTH, TSH,
GH; insulina, IGF-I e IGF-II; protenas carreado-
ras tipo SHBG e IGFBP-I; esteroides ovarianos e
da suprarrenal; enzimas especfcas que atuam
em cada passo da esteroidognese; receptores
hormonais; protenas adaptadoras especfcas de
cada tecido, e que atuaro como coativadoras ou
corepressoras nos fatores de ativao de tran-
sio (TAF-I e TAF-2); prostaglandinas; relaes
intrcrinas, autcrinas e parcrinas mediadas por
diversos fatores de crescimento e de transforma-
o; activinas e inibinas; citocinas, alm de uma
adequada funo heptica e de um peso corpo-
ral prximo do ideal, no muito magro, nem mui-
to gordo. Palavras de Machado (2006): ... veja
na teoria como complicado ovular. Na espcie
humana, de modo geral, um s folculo alcana
pleno desenvolvimento durante o ciclo mens-
trual e destinado ovulao. Este, impede, por
mecanismos endcrinos variados, o desenvolvi-
mento pleno de outros folculos no mesmo ov-
rio e na gnada contralateral.
Nvel adequado de estrognio (24 a 36
horas antes da ovulao), superior a 200pg/
mL, desencadeia elevao do LH, que precede a
ovulao em 10 a 12 h. Outros elementos coad-
juvam a ecloso folicular: enzimas proteolticas
(entre elas, a plasmina) e ao da histamina e
das prostaglandinas, estas ltimas favorecendo
a contrao das fbras musculares que circun-
dam o folculo ovulao.
Fase ltea
Perodo desde a ovulao at o incio da
menstruao, com durao mdia de 14 dias. De
modo didtico, esta fase subdivide-se em: inicial
(ovulao at o 20
o
dia), mdia (2
o
ao 24
o
dia do
ciclo) e tardia (25
o
at o prximo fuxo menstrual).
Aps a liberao do ocito maduro, as
clulas somticas do folculo se luteinizam e
transformam-se no corpo amarelo (ou lteo).
a principal fonte de produo de progesterona
nesta fase, e a secreo de LH, nesse perodo,
fundamental para a manuteno do hormnio.
O corpo amarelo (CA) de soberana im-
portncia para a manuteno da gravidez inicial.
CA defectivo acompanhado de abortamento
de repetio, irregularidade menstrual e entida-
de clssica denominada insufcincia ltea.
No havendo gravidez, h regresso do
CA em 12 a 14 dias aps a ovulao
2. Ciclo Endometrial
O ciclo menstrual humano normal pode
ser dividido em 2 segmentos: o ciclo ovulat-
rio (abordado no incio desse captulo) e o ciclo
uterino. Este ltimo ainda pode ser subdividido
nas fases: proliferativa e secretora.
Segundo Giordano, desde o trabalho
original de Noyes et als, em 1950, a datao
histolgica do endomtrio foi considerada o
padro-ouro na identifcao de anormalidades
impeditivas de nidao. Eles descreveram as
alteraes histolgicas cclicas do endomtrio
humano adulto.
Durante a vida reprodutiva da mulher, o
endomtrio desenvolve-se e regride de maneira
cclica. A periodicidade do fenmeno ocorre em
intervalos de, aproximadamente, 30 dias.
Diversas substncias foram identifcadas,
segregadas de forma cclica pelo endomtrio,
com ao importantssima na reproduo e
com repercusses no eixo HHO.
O ciclo histolgico do endomtrio pode
ser mais bem visto em 2 partes: as glndulas en-
dometriais e o estroma adjacente. Os dois ter-
os superfciais do endomtrio so a zona que
prolifera, sendo fnalmente eliminada a cada ci-
clo, se no houver gravidez. Esta poro cclica
do endomtrio conhecida como decdua fun-
cional e formada por uma zona intermediria
profunda (estrato esponjoso) e uma zona com-
pacta superfcial (estrato compacto). A decdua
basal a regio mais profunda do endomtrio.
No apresenta proliferao mensal signifcativa,
mas a fonte de segurana endometrial aps
cada menstruao.
Fase proliferativa
Por conveno, o 1
o
dia de sangramen-
to vaginal denominado 1
o
dia do ciclo mens-
trual. Aps a menstruao, a decdua basal
formada por glndulas primordiais e estroma
escasso e denso em sua localizao adjacente
ao miomtrio. A fase proliferativa se caracteriza
por crescimento mittico progressivo da dec-
dua funcional, no preparo para a implantao
do embrio em reposta a nveis circulantes cres-
centes de estrognio. No incio da fase prolife-
Captulo 5
rativa, o endomtrio relativamente fno. (1 a
2mm). Durante a fase proliferativa, o estroma
uma camada compacta densa, e raramente so
observadas estruturas vasculares.
Fase secretora
No ciclo tpico de 28 dias, a ovulao
ocorre no 14 dia, em 48 a 72 horas aps a
ovulao. O incio da secreo de progesterona
produz uma modifcao do aspecto histolgico
do endomtrio para a fase secretora, assim de-
nominada devido ntida presena de produtos
secretores ricos em protenas eosinoflicas na
luz glandular. Ao contrrio da fase proliferativa,
a fase secretora do ciclo menstrual caracte-
rizada pelos efeitos celulares da progesterona
alm do estrognio.
Receptores de estrognio esto presen-
tes no endomtrio de forma progressiva at a
ovulao, com declnio aps esse evento. Os
receptores de progesterona aparecem na fase
proliferativa com elevao marcante no perodo
ovulatrio e, em seguida declnio progressivo,
semelhana dos receptores de estrognio.
3. Menstruao
A desagregao do endomtrio acom-
panha a queda nos nveis circulantes dos es-
teroides E e P. Todas as substncias presentes
na mucosa uterina desaparecem. H liberao
de enzimas lisossmicas, catepsina D, de pros-
taglandinas com isquemia e necrose tecidual.
Surge, ento, o fuxo menstrual, precedendo
fenmeno de regenerao e crescimento de
novo tecido endometrial no ciclo menstrual
que se inicia.
Os ciclos menstruais se sucedem em in-
tervalos regulares de 25 a 35 dias.
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cAptulo 6
A FLORA VAGINAL NORMAL NAS
DIVERSAS FASES DA VIDA
Giovanna Arajo Borges
A- PROBLEMA
M.L.S., 29 anos, professora estadual do en-
sino mdio (G2P2A0) procurou o ambulatrio de
ginecologia, preocupada porque suas duas flhas,
uma recm-nascida, e a outra de 11 anos, apre-
sentaram corrimento vaginal de colorao es-
branquiada. Refere que a higiene acompanha-
da por ela e nunca deixou de levar as crianas ao
pediatra. Seu maior receio porque s vezes tam-
bm tem corrimento e acha que pode ter passado
alguma doena para as flhas. Durante o exame
ginecolgico das meninas, constatou-se: vulva de
aspecto compatvel com a idade e presena de
fuxo vaginal esbranquiado e mucide.
1. Identifcar as hipteses diagnsticas
2. Conhecer a propedutica (dados clnicos e
exames complementares para se chegar ao
diagnstico)
3. Compreender a conduta teraputica
A microbiota vaginal normal um ecossis-
tema dinmico muito complexo, que pode va-
riar segundo a idade da mulher e a fase do ciclo
menstrual. dominada pelos lactobacilos (bacilo
de Doederlein). Os lactobacilos so bastonetes
gram-positivos, imveis e no encapsulados.
Provocam a fermentao do glicognio celular
em cido lctico e contribuem para a manuten-
o do pH cido (cerca de 4) do meio vaginal.
Fatores que modifcam os mecanismos de defesa
do indivduo (imunodepresso, estresse, drogas)
causam um desequilbrio na microbiota vaginal
e favorecem infeces por bactrias patognicas
ou pelas prprias bactrias saprftas.
Observando-se a ecologia vaginal, pode-
-se constatar a fora endgena de colonizao
permanente, intermitente e transitria. Essa fora
pode ser alterada pelo uso de tampes vaginais,
pelo coito, pelo anticoncepcional oral ou gelias
espermaticidas. Ela possui um nmero de bac-
trias que varia de 10
5
a 10
6
por grama de fuxo,
sendo que os anaerbios aumentam muito nas
infeces chegando a 10
9
-10
11
/g de fuxo.
A interrelao dos micro-organismos da
fora endgena com patgenos exgenos pode
ser de sinergismo, antagonismo ou indiferena.
O resultado destas relaes determina a extin-
o de algumas das bactrias ou a invaso tis-
sular e a infeco do hospedeiro.
A presena de contedo vaginal visvel,
sem sintomas ou sinais de infamao vulvo-
vaginal, ocorre na neonata, geralmente, devi-
do ao estmulo das glndulas endocervicais e
transudao do lquido vaginal, secundria aos
estrognios maternos. No perodo de desen-
volvimento e maturao genital, sua presena
devido ao processo fsiolgico normal de ama-
durecimento do organismo.
Recm-nascida
A vagina da recm-nascida estril. Nas
primeiras horas de vida, ela colonizada por
Captulo 6
uma microbiota mista de bactrias no-patog-
nicas. Aps, aproximadamente, 48 horas, sob a
infuncia dos hormnios estrognicos mater-
nos, o epitlio vaginal se torna rico em glico-
gnio e ocorre a colonizao por lactobacilos.
Nesse perodo, pode-se observar a chamada
leucorria fsiolgica da recm-nata que ten-
de a desaparecer at a 6 semana de vida; ge-
ralmente na 3 ou 4 semana. Ela mucide
e de colorao esbranquiada e se exterioriza
atravs do orifcio himenal. O epitlio vaginal
se apresenta semelhante ao da mulher adulta;
o pH cido; permanece entre 4 e 5. O conte-
do vaginal composto de muco endocervical e
clulas epiteliais cervicovaginais descamativas.
medida que os nveis de estrgeno caem, o
contedo vaginal diminui.
Infncia
Em torno de 1 ms de vida e durante toda
a infncia, com o desaparecimento dos estrge-
nos maternos, cessa a produo de glicognio,
o epitlio vaginal se atrofa, torna-se adelgaa-
do, desaparecem os lactobacilos e o pH torna-
-se alcalino (6 7,5). A fora vaginal normal da
menina passa a ser constituda por uma srie de
microrganismos (fora polimicrobiana normal)
que so incuos e permanecem em equilbrio
entre si: difterides, estreptococos alfa hemo-
lticos, Escherichia coli, Klebsiella, estaflococos
coagulase positivo, entre outros. O aspecto pr-
-puberal da vagina continua at que a produo
de estrgenos nos ovrios se inicie.
Adolescncia / Menacme
Com a produo de estrgeno, recome-
a a sntese de glicognio, o que torna o meio
favorvel colonizao por lactobacilos, que
passaro a ser os principais micro-organismos
presentes durante todo esse perodo. O pH
volta a baixar (3,5 4,5) e a vagina passa a ser
colonizada tambm por outros microorganis-
mos: difterides, Micrococcus, Streptococcus
epidermidis, Streptococcus faecalis, Streptococ-
cus microaeroflus, anaerbios, ureoplasmas,
leveduras e outros.
Aps a telarca, o estmulo da produo
do muco cervical, da transudao vaginal e da
descamao celular pelo estrgeno passam a
ser responsveis pela formao do contedo
vaginal fsiolgico que possui uma colorao
branco-amarelada, no tem odor e seu aspec-
to mucide. Nessa faixa etria, de suma
importncia orientar e tranquilizar no s a pa-
ciente como principalmente a genitora ou pes-
soa responsvel, a fm de prevenir tratamentos
desnecessrios para uma suposta vulvovagi-
nite. Na pr-pbere, a frequncia relativa dos
vrios germes da fora vaginal normal dife-
rente daquela observada em adolescentes e na
mulher adulta. Como tambm, as leses cervi-
cais, que frequentemente so responsveis por
sintomas depois da puberdade, so raras vezes
observadas na infncia.
Com o aparecimento dos ciclos ovulat-
rios, observam-se variaes no contedo va-
ginal e na fora, de acordo com as diferentes
fases do ciclo. A quantidade e o tipo de lac-
tobacilos variam durante o ciclo menstrual. Os
lactobacilos aerbicos predominam no meio
do ciclo, e os anaerbicos, no perodo pr-
-menstrual. Durante a menstruao e no pe-
rodo ps-menstrual, existe grande diversida-
de de microrganismos, com uma distribuio
equilibrada entre aerbicos e anaerbios.
Zeiguer descreve uma alterao de pH
ao longo da vagina, sendo este mais alcalino
no intrito e mais cido nos fundos-de-saco,
com exceo do fundo-de-saco posterior, que
alcalinizado pelo muco endocervical. A auto-
ra refere tambm que essas diferenas de pH
levam a variaes da fora em suas diferentes
pores, maior desenvolvimento de Mycoplas-
ma hominis na vagina do que no colo e maior
concentrao de Streptococcus agalactiae no
tero inferior da vagina.
Climatrio
Nessa fase, os nveis de estrognio vol-
tam a diminuir e o epitlio vaginal se torna
atrfco. O pH do meio vaginal sofre aumento,
em decorrncia da menor liberao de glico-
gnio e da drstica diminuio da populao
de bacilos de Doederlein. A reduo da acidez
do meio vaginal favorece o aparecimento de
microrganismos patognicos.
Captulo 6
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cAptulo 7
A IMPORTNCIA DA CITOLOGIA
ONCTICA E SUA INTERPRETAO
COLPOSCPICA
Andr Luis Nunes Albano de Meneses
A- PROBLEMA
M.C.L., 48 anos, procurou a assistncia
mdica com queixa de sangramento vaginal
associado dispareunia e dor no baixo ventre
de pequena intensidade h nove meses. Refere
que o sangramento de intensidade modera-
da com aspecto vermelho rutilante misturado
a lquido branco e inodoro. Relata nunca ter
feito um exame ginecolgico de preveno,
pois mora no interior do Estado, e l nunca
tem mdico. Alm disso, afrma que o exame a
deixa envergonhada. Preocupada, veio Forta-
leza procurar assistncia aps ter visto propa-
ganda televisiva informando a importncia do
exame ginecolgico no rastreamento de doen-
as potencialmente graves. A menarca ocorreu
aos 14 anos, ltima menstruao aos 45 anos,
primeira relao sexual aos 16 anos. G4P3A1;
trs partos normais. Esteve casada por 10 anos,
dos 16 aos 26 anos, e afrma que, aps a sepa-
rao, teve mais oito parceiros. Nunca fez uso
de camisinha, pois usava comprimidos para
evitar a gravidez (sic). Foi submetida a exame
de citologia onctica, apresentando alteraes
citolgicas que sugeriram leso intra-epitelial
de alto grau. A mdica que a acompanhava
solicitou colposcopia a fm de estabelecer um
diagnstico mais preciso.
1. Demonstrar a importncia da colpocitolo-
gia onctica
2. Interpretar os principais laudos da colpoci-
tologia onctica
3. Listar as indicaes de colposcopia
4. Listar aspectos colposcpicos malignos e
benignos
Segundo Focchi (2009), o exame citopa-
tolgico, associado aos exames colposcpico e
antomo-patolgico, de fundamental impor-
tncia para o diagnstico, tratamento e segui-
mento de doenas benignas, pr-malignas e
malignas do trato genital inferior, especialmen-
te do colo uterino e da vagina.
As modifcaes citolgicas do trato ge-
nital feminino tiveram os primeiros enfoques
em 1847 com a publicao de Frenchmann e
Pouchet sobre as alteraes do epitlio vaginal
no ciclo menstrual. O crdito, em nvel mundial,
para desenvolvimento do mtodo citolgico
para diagnstico de carcinoma cervical dado
a George Papanicolaou. Em 1928, ele verifcou
que clulas malignas do colo uterino podiam
ser identifcadas em esfregaos vaginais. Vrios
anos aps, com os trabalhos de Herbert Traut, a
citologia do trato genital feminino renasceu e,
Captulo 7
em 1941 foi publicado O diagnstico do cncer
do colo uterino pelos esfregaos vaginais.
Essas investigaes se constituem na in-
troduo da citologia esfoliativa como um m-
todo prtico, simples e efcaz na deteco do
cncer, susceptvel de ser aplicada a grandes
massas populacionais. Coube a Papanicolaou o
mrito de coloc-la no terreno prtico do uso
rotineiro em larga escala. No h dvidas de
que o diagnstico citolgico em oncologia se
revela a grande arma de combate ao cncer e
outras neoplasias em termos de preveno e de
diagnstico precoce, que so fatores essenciais
para o prolongamento da vida.
A citologia onctica deve ser realizada
nas mais diversas fases da vida da mulher; tem
o seu valor na deteco de anormalidades do
trato genital, como alteraes infamatrias re-
parativas, pr-neoplsica, neoplsica e invasiva.
A colposcopia um exame que comple-
menta os achados citolgicos; pode-se atravs
dele, estudar e, se necessrio biopsiar as leses
detectadas pela anlise citolgica.
1. Citologia Onctica
O exame Papanicolaou, denominado
tambm colpocitologia onctica ou citologia
onctica, o escolhido para o rastreamento e
preveno do cncer cervical, devido a sua ex-
celncia na avaliao do grau de alterao celu-
lar do epitlio escamoso cervical.
Segundo Serrano e Ramires (2008), para o
entendimento e a leitura correta dos esfregaos
crvico-vaginais, deve-se ter conhecimento bsi-
co da histologia do colo uterino. O canal cervical
revestido por camada simples de clulas altas,
cilndricas e mucparas, que apresentam ncleo
oval e citoplasma claro, abundante e vacuolizado.
O epitlio que reveste a ectocrvice chamado
de epitlio pavimentoso pluriestratifcado, por
apresentar as camadas basal, parabasal, interme-
diria e superfcial. A reepitelizao que ocorre
na juno desses 2 epitlios constitui o epitlio
metaplsico, de suma importncia no processo
de displasia e carcinoma do colo do tero.
1.1. Coleta, fxao e colorao de material
do colo uterino
O esfregao citolgico cervicovaginal de
rastreamento deve incluir amostras da endocr-
vice e da ectocrvice. Coleta-se o material, de
preferncia, com a esptula de Ayre, fazendo-se
uma rotao de 360 e recolhendo material da
ectocrvice e da juno escamo-colunar (JEC). A
coleta endocervical realizada com a introdu-
o rotatria da escovinha de nilon no canal
cervical. Esses materiais devem ser espalhados
na superfcie da lmina, com movimento longi-
tudinal em um nico sentido.
A coleta de material no fundo-de-saco
vaginal feita para deteco de patologia en-
dometrial e para avaliao hormonal (na ausn-
cia de processo infamatrio).
Imediatamente aps a coleta, procede-se
a fxao do material, com a fnalidade de pre-
servar a estrutura original das clulas. O fxador
de escolha o lcool, em forma lquida ou de
aerosol. A mistura de lcool e ter preconizada
por Papanicolaou foi abandonada por motivos
de segurana (o ter voltil e infamvel).
A colorao realizada por profssional
tcnico, em laboratrio; utilizam a colorao de
Papanicolaou modifcada. O corante nuclear a
hematoxilina que, por oxidao pelo xido de
mercrio, se transforma em hematena. A he-
matoxilina cora o ncleo em azul; os corantes
citoplasmticos mais empregados so a eosina
em combinao com o orange.
Atualmente, a utilizao do mtodo ci-
topatolgico em meio lquido tem possibilita-
do melhorias na efccia do rastreamento ci-
tolgico do cncer cervical uterino. Apesar do
seu alto custo, tem como vantagem a maior
representatividade de clulas coletadas e pos-
sibilidade de utilizar o material para testes de
biologia molecular e maior sensibilidade para
detectar leses de alto grau. As etapas de co-
leta e fxao, neste mtodo, seguem proce-
dimentos variveis que dependem das instru-
es do fabricante e da tecnologia empregada
no preparo da amostra.
Um estudo de reviso realizado pelo Na-
tional Center for Health Technology Assessment
da Inglaterra constatou que a citologia em meio
lquido obtinha taxas de espcimes insatisfat-
rias menores que a citologia convencional em
24 dos 38 trabalhos analisados que traziam
informao a esse respeito: variao de 0% a
58,5%, com mdia ponderada pela populao
dos estudos de 1,63% enquanto a variao da
citologia convencional foi de 0% a 27,5%, com
mdia ponderada de 7,64. Estudo realizado por
Captulo 7
Caetano et al. (2005) revelou taxas de exames
insatisfatrios com a citologia em meio lqui-
do de 1,4%, comparada a 10,4% dos espcimes
avaliados pelo mtodo de Papanicolaou.
Para preservar a sensibilidade e a especi-
fcidade do teste de Papanicolaou, a Sociedade
Norte-americana de Cncer recomenda:
Utilizar espculo no lubrifcado
Visualizao de colo e vagina no exame
No realizar o exame durante o perodo
menstrual
No realizar a coleta cervicovaginal antes de 72
horas aps a prtica de relaes sexuais, uso
de medicamentos tpicos ou quaisquer proce-
dimento que possam alterar o meio vaginal
Obter a amostra preferencialmente no pero-
do ovulatrio
Identifcar a lmina antes de fx-la imediata-
mente aps a coleta
Preencher o pedido de exame colpocitolgico
com os dados pertinentes:
idade;
data da ltima menstruao;
antecedentes de doenas ginecolgicas,
principalmente do trato genital inferior;
tratamentos realizados;
medicaes em uso.
1.2. Interpretao e laudos dos achados ci-
tolgicos
Segundo Focchi (2009), a interpretao
dos achados citolgicos baseia-se no sistema
de Bethesda (2001), que avalia essencialmente
os seguintes dados:
Qualidade da amostra e presena de fatores
limitantes para a avaliao onctica.
Amostragem da zona de transformao (clu-
las metaplsicas e endocervicais).
Organismos relevantes presentes.
Alteraes (reativas, reparativas ou atipias) em
clulas escamosas e glandulares (uterinas ou
genitais extra-uterinas).
Atipias em outras clulas do trato genital (no epi-
teliais) e neoplasias secundrias (extra-genitais).
O diagnstico citolgico cervicovaginal, se-
gundo o sistema de Besthesda o que se segue:
Tipo de amostra
Esfregao convencional
Citologia em meio lquido
Qualidade da amostra
Satisfatria para avaliao: descrever pre-
sena ou ausncia de componentes endo-
cervicais, de zona de transformao e de
quaisquer outros indicadores de qualidade
(p. ex. parcialmente obscurecido por san-
gue, infamao etc.)
Insatisfatrio para avaliao
Amostra rejeitada/no processada (especif-
car o motivo)
Amostra processada e avaliada, mas insatis-
fatria para avaliao de anormalidade epi-
telial (especifcar o motivo)
Categorizao geral (opcional)
Negativo para leso intra-epitelial ou malig-
nidade
Outras: (p.ex. clulas endometriais em mu-
lher de idade igual ou superior a 40 anos)
Alterao celular epitelial (especifcar se es-
camoso ou glandular, quando apropriado)
Interpretao/resultado
Negativo para leso intra-epitelial ou maligni-
dade: quando no existir evidncia celular de
neoplasia, deve-se descrever o fato na catego-
rizao Geral e/ou na seo de Interpretao/
resultado do laudo, e se existem ou no or-
ganismos ou outros achados no neoplsicos.
Organismos
Trichomonas vaginalis
Organismos fngicos morfologicamente
consistentes com Cndida spp
Desvio de fora sugestivo de vaginose bac-
teriana
Bactrias morfologicamente consistentes
com Actinomyces spp
Alteraes celulares consistentes com vrus
herpes simples (HSV)
Outros achados no-neoplsicos (descrio
opcional; relao no inclusiva)
Alteraes celulares reativas associadas
infamao (incluindo reparo tpico), irradia-
o ou dispositivo intra uterino (DIU)
Estado de clulas glandulares ps-histerectomia
Atrofa
Outros
Clulas endometriais em mulheres com ida-
de igual ou superior a 40 anos. Especifcar se
negativo para leso intra-epitelial
Alteraes das clulas epiteliais
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas
De signifcado indeterminado (ASC-US)
No possvel excluir leso intra-epite-
lial escamosa de alto grau (ASC-H)
Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau
Captulo 7
Efeito citoptico do HPV/displasia leve/
neoplasia intra-epitelial cervical grau 1
(NIC 1)
Leso intra-epitelial escamosa de alto grau
Displasia moderada e acentuada e carci-
noma in situ/NIC 2 e NIC 3)
Caractersticas suspeitas de invaso
Carcinoma espinocelular invasivo
Clulas glandulares
Tpicas
Clulas endocervicais sem outras especi-
fcaes (SOE) ou especifcar nos comen-
trios
Clulas endometriais SOE ou especifcar
no comentrios
Clulas glandulares SOE ou especifcar
nos comentrios
Atpicas
Clulas endocervicais, favorecendo neo-
plasia
Clulas glandulares, favorecendo neo-
plasia
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma
Endocervical
Endometrial
Extra-uterino
SOE
Quaisquer outras neoplasias malignas
devem ser especifcadas.
Testes auxiliares
Fornecer uma breve descrio do mtodo
do teste e relatar o resultado de modo a ser
facilmente compreendido pelo clnico
Reviso automatizada
Se o caso for avaliado com equipamento
automatizado, deve-se especifcar o equi-
pamento e o resultado
Notas educativas e sugestes (opcionais)
As sugestes devem ser concisas e consis-
tentes, com orientaes do acompanha-
mento clnico publicadas por organizaes
profssionais (referncias quanto s publica-
es relevantes podem ser includas)
De acordo com a Organizao Mundial de
Sade, a exatido do exame citolgico depende
de inmeras variveis, sendo elas a qualidade
dos servios, incluindo as prticas de coleta do
material, a fxao das clulas e a interpretao
laboratorial. Em condies timas, em pases
desenvolvidos, a citologia convencional permite
detectar quase 84% das leses precursoras e do
cncer; em condies no adequadas, sua sen-
sibilidade reduz para 38%.
2. Colposcopia
Hinselmann em 1925 foi o primeiro a
descrever o equipamento colposcpico bsico
e seu uso, estabelecendo os fundamentos para
a prtica da colposcopia. Um colposcpio um
microscpio de campo estereoscpico, bino-
cular, de baixa potncia, com uma fonte de ilu-
minao de intensidade varivel que ilumina a
rea sob exame.
A colposcopia consiste na observao
do trato genital inferior (colo do tero, vagina
e vulva) por meio de lentes com diferentes au-
mentos; os aparelhos modernos permitem re-
gular o aumento entre 6x e 40x. As variaes
dos aumentos so inversamente proporcionais
ao campo observado. Os aumentos menores
permitem viso panormica das leses e os
maiores possibilitam observao de detalhes de
epitlio e vasos. Tais caractersticas tambm se
relacionam com a profundidade do campo, que
tanto menor quanto maior o aumento.
Existem videocolposcpios sem oculares,
com observao exclusiva por meio de monitor, o
que parece diminuir a noo de profundidade no
exame. O colposcpio pode ainda ser equipado
com aparelho de registro fotogrfco e de vdeo.
2.1. Indicaes para a colposcopia
O motivo mais comum para o encami-
nhamento de mulheres para a colposcopia a
citologia cervical anormal, em geral um achado
de triagem citolgica.
De acordo com a Associao Brasileira de
Genitoscopia, so indicaes do exame colpos-
cpico:
Casos de pacientes com resultados de colpo-
citologia oncticas alteradas:
Leso intra-epitelial de baixo grau ou clulas
escamosas de signifcado indeterminado,
em 2 citologias consecutivas
Alteraes indeterminadas em clulas glan-
dulares
Leso intra-epitelial de alto grau, adenocar-
cinoma in situ, suspeita de microinvaso e
citologia sugestiva de neoplasia invasiva
(escamosa ou glandular)
Casos de pacientes que apresentem as se-
Captulo 7
guintes alteraes:
Leso intra-epitelial de baixo grau ou ASC-
-US em uma nica citologia
Teste DNA/HPV positivo para vrur oncognico
Sinusiorragia
Alteraes cervico-vaginais observadas a
olho nu
Everses persistentes
DST
Imunosupresso
Pr-operatrio de cirurgias genitais e segui-
mento ps-operatrio
2.2. Tcnicas da colposcopia
Antes do exame do colo, inspeciona-se a
vulva e a vagina. A seguir, insere-se o especulo au-
to-estvel de tamanho pequeno ou ajustado; no
usar lubrifcante; se necessrio, utilizar soro fsiol-
gico.
Observar paredes vaginais, contedo va-
ginal e aspecto macroscpico do colo e verif-
car se h leses com sangramento espontneo.
Convm aplicar soluo salina fsiolgica antes
do cido actico para o estudo minucioso da
arquitetura vascular subepitelial. aconselhvel
usar um fltro verde para facilitar a observao
do padro vascular.
Tcnica do cido actico: aplicar soluo
aquosa de cido actico (2 a 5%) sobre todo o
colo do tero e paredes vaginais. Identifcar os
aspectos normais e anormais, a localizao, a
extenso, a colorao, a vascularizao, os bor-
dos, os pormenores de superfcie e a associa-
o de imagens e fazer registro minucioso dos
achados. O cido actico provoca contrao
vascular e edema de papilas no epitlio colunar.
No epitlio escamoso, ocorre coagulao tran-
sitria das protenas citoplasmticas, conferindo
aspecto de opacidade esbranquiada, denomi-
nado epitlio aceto-branco. Os padres anma-
los do epitlio acetobranco so consequentes
vascularizao anmala subjacente ao epitlio
atpico. A explorao da ectocrvice e do canal
endocervical permite a observao da juno
escamo-colunar (JEC) e da juno escamo-es-
camosa; a explorao das paredes e dos frni-
ces vaginais realizada aps nova aplicao de
cido actico.
Tcnica do iodo ou de Schiller: seu prin-
cpio consiste em aproveitar a propriedade que
as clulas que contm glicognio tm de captar
iodo existente na soluo de Lugol. Os epitlios
colunar e displsico no contm glicognio e,
portanto, no se coram aps aplicao de lugol
(teste de Schiller positivo ou iodo negativo); o
epitlio escamoso metaplsico maduro origi-
nal e o epitlio escamoso metaplsico maduro
recm-formado contm glicognio, e este fxa
o iodo contido na soluo de Lugol (teste de
Schiller negativo ou iodo positivo).
Recomenda-se a aplicao sistemtica de
soluo de lugol na prtica colposcpica, j que
isso pode ajudar a identifcar leses que no fo-
ram notadas durante o exame de soluo salina
e com cido actico.
2.3. Terminologia colposcpica
O Comit de Nomenclatura e a Federao
Internacional de Patologia Cervical e Cospos-
copia aprovou no 11 Congresso Mundial em
Barcelona, em 2002, uma terminologia colpos-
cpica nica, a fm de descrever de um modo re-
produtvel todos os aspectos que o observador
pode detectar. Foram padronizados e defnidos
conceitos, tornando-o um modo efcaz de co-
municao entre os que a praticam e permitin-
do empreender pesquisas, guiar o aprendizado
e auxiliar na deciso diagnstica e teraputica.
A terminologia colposcpica a seguinte:
2.3.1. Achados colposcpicos normais
a) Epitlio escamoso original - O epitlio es-
camoso original liso, onde no existem
remanescentes de epitlio glandulares ou
cistos de Naboth.O epitlio no se torna
esbranquiado aps a aplicao de uma so-
luo de acido actico, e cora em marrom
aps a aplicao do lugol (teste de Schiller
negativo).
b) Epitlio colunar - um epitlio de camada
nica do tipo muco-secretor. Aps a aplica-
o de cido actico tem aparncia de ca-
cho de uva. O epitlio colunar normalmente
est presente na ectocrvice (ectopia) ou
em raras ocasies na vagina.
c) Zona de transformao - A zona de trans-
formao a rea entre o epitlio escamo-
so original e o epitlio colunar onde podem
ser identifcados diversos estgios de matu-
ridade. O epitlio metaplsico pode adquirir
colorao esbranquiada aps a aplicao
de cido actico e parcialmente marrom
aps a aplicao de lugol. Podem-se en-
Captulo 7
contrar ilhas de epitlio colunar cercadas
por epitlio escamoso metaplsico, orifcios
glandulares e cistos de Naboth na zona de
transformao normal.
2.3.2. Achados colposcpicos anormais
a) Epitlio acetobranco - o epitlio que se
torna esbranquiado aps a aplicao da
soluo de cido actico, pela alta densida-
de nuclear que apresenta. Embora isto pos-
sa ocorrer em casos de metaplasia imatu-
ra, geralmente quanto mais denso a rea
acetobranca, tanto mais rpida a alterao
acontece e quanto maior o tempo de dura-
o mais severa pode ser a leso.
b) Epitlio acetobranco denso - rea aceto-
branca densa no epitelio colunar pode indi-
car doena glandular.
c) Pontilhado fno - Constitui o aspecto col-
poscpico focal, no qual os capilares apa-
recem em um padro pontilhado. Quanto
mais fno e regular a aparncia do ponti-
lhado e com distncia intercapilar pequena,
mais provvel que a leso seja de baixo
grau ou metaplasia.
d) Pontilhado grosseiro - Quanto mais gros-
seiro for o pontilhado, mais provvel ser a
leso de alto grau.
e) Mosaico fno - Alterao colposcpica apa-
rentemente focal na qual a neoformao
vascular tem um padro retangular como
um mosaico. Quanto mais fno e regular o
mosaico, mais provvel ser a leso de baixo
grau ou metaplasia.
f) Mosaico grosseiro - Quanto mais grosseiro for
o mosaico e quanto maior a distncia interca-
pilar, mais provvel ser a leso de alto grau.
g) Epitlio iodo parcialmente positivo.
h) Epitlio iodo negativo - Depois da aplicao
da soluo de iodo, o epitlio maduro que
contm glicognio apresenta uma cor mar-
rom escuro. reas iodo negativas podem
representar metaplasia imatura, neoplasia
intra-epitelial cervical ou baixa taxa de es-
trognio. Uma aparncia de salpicado mar-
rom-iodo malhado em uma rea com alte-
rao acetobranca leve pode representar
metaplasia imatura ou neoplasia intraepi-
telial de baixo grau. Completa negatividade
ao iodo, que se revela com uma colorao
amarelo mostarda em uma rea acetobran-
ca altamente sugestiva de neoplasia intra-
epitelial de alto grau.
i) Vasos atpicos - Aspecto colposcpico focal
anormal no qual o padro vascular se apre-
senta com vasos irregulares com um curdo
interrompido abruptamente e com aparn-
cia de vrgulas, vaso capilares espiralados,
grampos ou com formas variadas.
2.3.3. Alteraes colposcpicas sugestivas de
cncer invasivo
A presena de uma superfcie irregular
como cadeia de montanhas em reas acetobran-
cas densas e alteraes vasculares extremamente
bizarras falam a favor de invaso tecidual.
2.3.4. Colposcopia insatisfatria
a) Juno escamocolunar no visvel.
b) Infamao severa, atrofa severa, trauma.
c) Crvice no visvel.
2.3.5. Miscelnea
a) Condiloma - Pode ocorrer dentro ou fora
da zona de transformao e indica infeco
pelo Papilomavirus Humano. A colposcopia
mostra um grupamento de pequenas papi-
las de base nica. A aplicao de cido ac-
tico produz rea acetobranca e ao iodo se
cora parcial ou irregularmente.
b) Queratose - Alterao colpscopica focal, a
qual a hiperqueratose est presente e se pare-
ce com uma placa branca elevada. A alterao
branca aparece antes da aplicao de cido
actico e pode impedir a visualizao adequa-
da da zona de transformao subjacente.
c) Eroso - Uma verdadeira eroso represen-
ta uma rea de epitlio desnudo. Pode ser
causado por traumas e pode indicar que
o epitlio de superfcie seja possivelmente
anormal.
d) Infamao - Alterao geralmente difu-
sa caracterizada por congesto vascular e
edema de mucosa. Podem ser pontilhados,
diferenciando-se por apresentar capilares
fnos e muito prximos entre si em um colo
avermelhado. Geralmente, cora-se parcial-
mente ao iodo.
e) Atrofa - Alterao epitelial devido a um
baixo estado de estrognio, representa-
da por uma mucosa pouco espessa que
deixa transparecer uma fna rede vascular.
As petquias so frequentes e coram-se
muito pouco ao lugol.
Captulo 7
f) Deciduose - Fenmeno conjuntivo-vascular
e edema estromal induzidos pela gestao.
g) Plipos - Podem apresentar caractersticas
de epitlio colunar e/ou zona de transfor-
mao, dependendo da metaplasia que
possa ocorrer em sua superfcie.
2.4. Caractersticas colposcpicas sugestivas
de alteraes metaplsicas
Superfcie lisa com vasos de calibre uniforme
Alteraes acetobrancas moderadas
Iodo negativo ou parcialmente positivo.
de alteraes de baixo grau
Superfcie lisa com um bordo externo irregular.
Alteraes acetobrancas leve, que aparecem
tardiamente e desaparecem rapidamente.
Iodo negativamente moderado; frequente-
mente iodo malhado com positividade parcial.
Pontilhado fno e mosaico regular.
de alteraes de alto grau
Superfcie geralmente lisa com bordo externo
agudo e bem marcado.
Alterao acetobranca que aparece precocemen-
te e desaparece lentamente, podendo apresentar
um branco nacarado que lembra o de ostra.
Negatividade ao iodo: colorao amarelo-
-mostarda em epitlio densamente branco
previamente existente.
Pontilhado grosseiro e mosaico de campos ir-
regulares e de tamanhos discrepantes.
Acetobranqueamento denso no epitlio colu-
nar pode indicar doena glandular.
de cncer invasivo
Superfcie irregular, eroso ou ulcerao.
Acetobranqueamento denso.
Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro.
Vasos atpicos.
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cAptulo 8
COALESCNCIA DE PEQUENOS LBIOS
ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima
Samantha Cavalcante de Brito
A- PROBLEMA
C.D.A., 5 anos, sexo feminino foi levada
ao ambulatrio de ginecologia, por sua me,
porque h alguns meses apresentou difculda-
de para urinar e tem a vulva diferente. A res-
ponsvel refere que nunca havia notado nada
diferente e fcou preocupada porque essa flha
era diferente das outras. Exame fsico: sem al-
teraes. Exame ginecolgico: presena de fna
membrana translcida que se estende da frcu-
la ao meato uretral.

1. Conhecer a fsiopatologia da coalescncia
de pequenos lbios
2. Realizar a propedutica adequada para o
diagnstico
3. Listar doenas para o diagnstico diferencial
4. Conhecer os tratamentos e seus mecansmos
1. Introduo
A coalescncia de pequenos lbios se
caracteriza pela aderncia entre as ninfas,
deixando transparecer uma tnue membrana
translcida na linha mediana, com o conse-
quente desaparecimento da fenda vulvar, por
vezes existindo apenas um orifcio abaixo do
clitris por onde passam a urina e o sangue
menstrual. Existem outras denominaes para
a alterao citada: aderncia dos lbios, agluti-
nao ou conglutinao dos pequenos lbios,
sinquia vulvar.
2. Etiologia
Segundo Campbell, essa alterao po-
der ser congnita ou adquirida. Se congnita,
haveria uma fuso medial das pregas labioes-
crotais entre o terceiro e quarto ms de vida
embrionria. A variedade adquirida a forma
sustentada pela maioria dos autores porque
um processo infeccioso e irritativo localizado
nos pequenos lbios levar perda do epitlio
de transio, e as superfcies se acolam man-
tendo entre elas camada de tecido conjuntivo.
Porm, cada autor defende a sua teoria para os
fatores desencadeantes. Huffman e Magalhes

afrmam que a causa principal o hipoestroge-
nismo fsiolgico associado a infeces vulva-
res; Zeiguer compartilha da tese de Huffman e
Magalhes

no que tange ao hipoestrogenismo,
porm, em suas pacientes, no observou infec-
es vulvares antecedendo a sinquia vulvar.
Entretanto, a associao de hipoestrogenismo
com higiene precria defendida por Souza;
Vakar aventa a possibilidade de algum proces-
so infamatrio intra-uterino ou mesmo ps-
-parto; Ochsenius sugere ser a coalescncia de
pequenos lbios consequncia local de infec-
es sistmicas como a clera, varicela, difteria
e escarlatina, entre outras e Scharfe afrma que
os lbios podem se fundir em resposta a algum
trauma genital, mesmo a dermatite por fralda.
A vulvite adesiva envolve a fuso dos lbios
menores, provavelmente causada pela irritao
crnica associada com a vulvite. Afrma ainda
que o lquen escleroso tambm tem sido co-
nhecido como causa de aderncia secundria
aos baixos nveis de estrognio.
Captulo 8
3. Idade e Incidncia
Para Schneider, a coalescncia de peque-
nos lbios constitui 19% das consultas na gine-
cologia infanto-juvenil, sendo que, se for consi-
derada somente as pr-pberes, esse valor ser
de 37% dos casos. Afrma ainda que no exista
uma incidncia real, mas em seus estudos com
meninas entre 1 e 18 meses, observou que a
ocorrncia foi de 5% e conclui afrmando que a
idade da primeira consulta ocorre, em 51% dos
casos, antes dos 12 meses de idade e apenas
4% aps os 6 anos.
Na literatura, existem vrios autores afr-
mando diferentes faixas etrias. Para Zeiguer, a
maioria das coalescncias ocorre em crianas na
primeira infncia, na faixa etria de 3 a 23 meses.
Entretanto, Magalhes em um estudo, constatou
que a incidncia maior dessa patologia ocorre de
4 meses a 3 anos e 2 meses; para vila, a maior
frequncia seria de 2 a 6 anos e depois se obser-
varia diminuio progressiva e Bastos, afrma que
pode ocorrer at os 4 anos de idade.
Os casos de sinquia na adolescncia
ou mulheres no perodo reprodutivo so raros,
porque geralmente caminham para a cura es-
pontnea com o incio da puberdade. No en-
tanto, tem-se registrado em literatura pacientes
com 17, 18 e at mesmo com 30 anos.
4. Manifestaes Clnicas
A coalescncia de pequenos lbios assinto-
mtica na maioria dos casos e, portanto diagnosti-
cada em exames fsicos de rotina ou pelos pais que
temendo uma malformao procuram assistncia
mdica. Labrador observou que 70% dos casos en-
contrados foram diagnsticos fortuitos durante o
exame fsico. Algumas manifestaes podem estar
presentes como: difculdade na mico, reteno
de urina na vagina causando vulvovaginites de re-
petio e cistites, pielonefrites, pseudoincontinn-
cia urinria, disria e prurido. No entanto, vale res-
saltar que no somente a coalescncia pode levar
instalao de processos infamatrios e infecciosos,
mas o prprio processo pode ocasionar uma ade-
so de pequenos lbios, colaborando para a persis-
tncia destas patologias.
5. Exame Fsico
Os pequenos lbios podem estar unidos
parcialmente (coalescncia incompleta ou parcial)
ou totalmente (coalescncia completa ou total).
Observa-se a fenda vulvar com ligeira depresso
entre os lbios maiores, com ou sem orifcio no
extremo superior; o meato uretral e vagina po-
dem estar ocultos pela coalescncia e se a unio
muito extensa, a urina fca retida no vestbulo
vaginal e eliminada por transbordamento.
6. Diagnstico e Diagnstico Diferencial
O diagnstico de coalescncia de peque-
nos lbios feito por meio do simples exame
fsico da vulva; a tnue linha translcida que se
estende do clitris furquilha, o sinal patogno-
mnico desta entidade e permite o diagnstico
diferencial com hmen imperfurado, agenesia
de vagina, atresia vaginal inferior, persistncia
de membrana urogenital e senquia vulvar.
7. Tratamento
O tratamento poder ser expectante, cl-
nico ou cirrgico. Magalhes preconiza o ex-
pectante e refere que o movimento de trao
para separar a coalescncia dever ser evitado
porque poder ter como consequncia, trauma-
tismos fsicos e/ou psquicos.
Em muitos casos, mesmo sem interven-
o mdica, se h melhora da higiene, grada-
tivamente ocorre o desaparecimento das sin-
quias. Segundo Wolf, a troca pouco frequente
das fraldas ou o cuidado excessivo com os ge-
nitais como a aplicao de cremes que podem
ser irritativos, base de xido de zinco, podero
corroborar no aparecimento das coalescncias.
Para vila, se a paciente assintomtica, com
coalescncia parcial, o tratamento se limitar a
eliminar o produto irritativo causador da vulvite
(sabo, parasitoses, abuso sexual) ou observar e
esperar a menarca.
A conduta teraputica mais utilizada con-
siste em uma aplicao vulvar, diretamente na
linha mediana formada pela adeso das ninfas,
de cremes de estrognio, uma ou duas vezes ao
dia durante 15 dias

sem massagem local. Aps
a separao dos pequenos lbios, usar cremes
ginecolgicos para tratamento da vulvite ou
cremes com vitamina A; em ambos os casos,
com a fnalidade de diminuir a incidncia das
recidivas; o xito de 51,3%. O uso de creme
ginecolgico deve ser mantido por 60 dias, com
acompanhamento quinzenal, inicialmente, e de-
pois mensal at a alta.
Captulo 8
O tratamento com cremes de estrgeno
no deve ser realizado por um perodo mais
longo devido a seus efeitos colaterais: pseu-
dopuberdade precoce iatrognica, boto ma-
mrio, lanugem pubiana chegando at a perda
sangunea por via vaginal. No entanto, em um
estudo, Lewitan constatou que com o uso de
medicao estrognica local por 3 meses no
ocorreram efeitos adversos e foi bem sucedida
a abertura de aderncia vulvar.
Creme estrognico de pouca absoro
foi estudado por alguns autores. Magalhes,
em estudo com promestriene, que possui uma
molcula modifcada do estradiol e age como
um estrgeno constatou a incapacidade dessa
substncia de atravessar o epitlio vaginal ou
vulvar, portanto, de ao estritamente local; ve-
rifcou que a resposta mais lenta, a coalescn-
cia se desfaz, em mdia com 40 dias de uso e
no h modifcao da mucosa vulvar.
Petti

preconiza o uso de vaselina slida,
e diz obter resultado to satisfatrio quanto o
obtido com cremes a base de estrgeno. Mas
Magalhes no concorda com essa conduta,
pois nesse caso no h o tratamento do maior
fator desencadeante que o hipoestrogenismo
e/ou processo infamatrio.
Recentemente, estudo retrospectivo, com
uso tpico de betametasona, foi realizado por
Mayoglou com 151 meninas com idade mdia
de 3 anos, mostrou que a separao labial ocor-
reu em um perodo curto de tempo e sem os
efeitos colaterais do estrognio tpico. Da mes-
ma opinio, Myers; afrma que a betameta-
sona a 0,05% pode ser indicada como terapia
inicial ou em pacientes com outros tratamentos
prvios, sem sucesso.
A indicao cirrgica rara; dever ser
particularmente reservada aos casos no so-
lucionados pelo tratamento com creme tpico
ou em pacientes em que a fuso se encontra
bastante espessa. Consiste na debridao ma-
nual, com ou sem anestesia local base de cre-
mes contendo lidocana com Prilocana a 2,5%.
Antes dessa manobra, est indicado o uso de
creme de estrgeno por uma semana e Lewitan
preconiza a continuao do seu uso por mais
duas semanas. Refere ainda que antes da indi-
cao cirrgica a paciente deve ser bem avalia-
da porque muitas apresentam recidivas.
Provavelmente, o maior dano que a coa-
lescncia dos pequenos lbios pode trazer seja
a ansiedade que este quadro traz para os fami-
liares, os quais, muitas vezes, associam essa pa-
tologia com malformaes da genitlia externa.
necessrio esclarecer o real diagnstico, o
tratamento e o prognstico, alm de orientar
a criana e/ou o responsvel quanto aos pre-
ceitos de higiene da genitlia e a vestimenta
adequada. Dessa maneira, evita-se ao mximo
o prolongamento dos processos infamatrios e
as recidivas.
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cAptulo 9
VULVOVAGINITES NA INFNCIA
Gabriella Giro Campos de Barros
Maria Thereza da Frota Quinder Ribeiro
A- PROBLEMA
M.L.G., 4 anos, branca, natural e proce-
dente de Fortaleza-CE, foi levada por sua me,
Sra. Carolina, ao ambulatrio de ginecologia
porque h 15 dias apresentou corrimento de
cor amarelada, acompanhado de prurido e ar-
dor vulvar. Encontra-se preocupada porque a
flha pode estar com uma doena grave. Refere
que, como trabalha fora de casa, sua flha fca
em uma creche e faz sua prpria higiene. Exame
fsico: sem alteraes. Exame ginecolgico: vul-
va hiperemiada, com escoriaes e presena de
restos de papel higinico na parte interna dos
pequenos lbios, hmen hiperemiado e ntegro.
1. Descrever a importncia das vulvovaginites
na infncia.
2. Listar os fatores predisponentes.
3. Conhecer as principais etiologias, mtodos
diagnsticos e quadro clnico correspondente.
4. Indicar o diagnstico diferencial
5. Citar a teraputica
1. Introduo
A vulvovaginite a infamao dos teci-
dos vulvares e vaginais. So vrios os fatores
desencadeantes. Geralmente est associada a
corrimento anormal. Pode ser secundria a uma
vulvite ou comprometer, desde o incio, ambas
as mucosas.
A infamao vulvovaginal a queixa gi-
necolgica mais comum em meninas pr-pbe-
res, sendo responsvel por 40-85% das consul-
tas s clnicas ginecolgicas. No uma afeco
grave, mas o resultado teraputico nem sempre
satisfatrio.
So causadas por agentes infecciosos ou
elementos fsico-qumicos; so decorrentes de uma
alterao da homeostasia bacteriana vaginal.
A vagina da recm-nascida estril (pH
5-5,7). Nas primeiras horas de vida, ela colo-
nizada por uma microbiota mista de bactrias
no patognicas. Aps 48h, com a secreo de
glicognio induzida pelos hormnios maternos,
ocorre a colonizao por lactobacilos. Observa-
-se uma leucorreia fsiolgica, que tende a de-
saparecer at a 6
a
semana de vida; geralmente
na 3
a
ou 4
a
semana.
Em torno de 1 ms de vida, os estrgenos
maternos so excretados e cessa a produo de
glicognio, com isso desaparecem os lactoba-
cilos e o pH torna-se alcalino (6-7,5). A vagina
passa a ser colonizada por uma microbiota mis-
ta em equilbrio: difterides, estreptococos alfa
hemolticos, Escherichia coli, Klebsiella, estaflo-
cocos coagulase positivo, entre outros.
A presena de fuxo vaginal ou de mols-
tias na vulva de uma menina um grande mo-
tivo de preocupao para os pais que prevem
as mais graves consequncias. Tais sintomas so
raramente graves, mas podem ser motivo de
considerveis transtornos por sua persistncia.
Na pr-pubere, a frequncia relativa dos
vrios germes da fora vaginal normal dife-
rente daquela observada em adolescentes e na
Captulo 9
mulher adulta. Como tambm, as leses cervi-
cais, que frequentemente so responsveis por
sintomas depois da puberdade, so raras vezes
observadas na infncia. Por outro lado, a vagi-
nite, devido infeco por micro-organismos
inespecfcos, escassamente observada na fase
adulta o achado mais comum nas meninas.
2. Fatores Predisponentes
Do ponto de vista fsiolgico, anatmico
e comportamental, as crianas pr-pberes re-
presentam um grupo de risco bastante suscep-
tvel para o aparecimento das vulvovaginites.

Os mecanismos de defesa no so total-
mente conhecidos na mulher adulta e so def-
cientes ou nulos na menina. As principais alte-
raes evidenciadas nos mecanismos de defesa
da criana so:
desenvolvimento anatmico incompleto, mas
fsiolgico, das estruturas vulvoperineais dei-
xa o trato genital inferior mais permevel a
agentes agressores; a ausncia de pilosidade
pubiana, lbios menores e maiores pouco de-
senvolvidos, pequena abertura himenal obs-
truindo a sada de contedo vaginal na infn-
cia inicial.
proximidade entre o nus e a vagina favore-
cendo as infeces ascendentes por contami-
nao com micro-organismos fecais.
ausncia de mecanismos autodefensivos da
vagina devido a um pH inadequado em con-
sequncia da falta de lactobacilos. Por se tor-
nar alcalino, o contedo vaginal na infncia
passa a ser um bom meio de cultura para o
crescimento de bactrias patognicas.
diminuio ou ausncia quase total do muco
cervical devido aos baixos nveis hormonais
e consequente falta de lisozima, substncia
que possui uma ao defensiva contra alguns
agentes bacterianos, micticos e parasitrios.
falta dos anticorpos que estaro presentes na
adolescncia.
2.1. Outros fatores predisponentes
Alm da diminuio dos mecanismos de
defesa locais da menina, as infeces podem
ser favorecidas por vrios fatores sistmicos ou
tpicos. Segundo alguns autores, quase todas
as meninas tm, em alguns momentos de sua
vida, certo grau de vulvovaginite. Os principais
fatores para isso so:
uso frequente e muitas vezes desnecessrio
de antibiticos que modifcam o ecossistema
vaginal, desequilibrando-o.
infeco dos tratos respiratrio, urinrio, in-
testinal, da pele, alergias, transtornos imuno-
lgicos, entre outros.
doenas crnicas como diabetes que favore-
cem a instalao e manuteno de infeces.
parasitoses intestinais, sendo a mais frequente
as infeces por oxiros. O enterbio muito
frequente e no est necessariamente relacio-
nado com precrias condies de higiene. O
contato entre crianas nas escolas pode fa-
vorecer a transmisso em meninas de classes
socioeconmicas mais elevadas. Outros para-
sitas do trato digestivo raramente invadem a
cavidade vaginal. Entretanto, Huffman relata
que durante uma vaginoscopia, encontrou
uma espcie de Ascaris lumbricides enrolada
na cpula vaginal de uma menina.
malformaes do trato urinrio e intestinal
baixo como, por exemplo, ureter ectpico, fs-
tulas retovaginais e retoperineais.
incontinncia urinria e/ou fecal.
enurese.
obesidade.
desnutrio e avitaminose.
dietas muito ricas em hidratos de carbono que
aumentam os nutrientes dos microorganismos.
infuncias no estado geral como tenso e stress.
corticoides, quando usados em forma sist-
mica, diminuem a resistncia s infeces.
precariedade da higiene genito-anal levando
material fecal para a vulva e vagina.
adultos portadores de infeces e que cuidam
de crianas.
roupa ntima mal lavada, com detergentes ou
sabes que podero atuar como agentes aler-
gnicos.
uso de roupa ntima de fbras sintticas que man-
tm os genitais midos e transformam a vagina
em meio de cultura ideal para as infeces.
irritantes locais como perfumes ou desodo-
rantes vulvares.
asseio exagerado e duchas vaginais que mo-
difcam a fora vaginal.
masturbao.
abuso e agresses sexuais.
corpo estranho na vagina.
3. Manifestaes Clnicas
A sintomatologia no caracterstica; a
gravidade dos sintomas das vulvovaginites varia
consideravelmente e depende do quadro clnico.
Captulo 9
O sintoma mais frequente, representan-
do 95% dos motivos de consulta a leucorreia,
com caractersticas diversas em sua quantidade,
aspecto, cor, odor, e ocasionalmente acompa-
nhada por sangue. O prurido, quando presente,
pode ser leve, moderado ou intenso e, s vezes,
associado a laceraes vulvares. A queixa de
ardor vulvar, principalmente mico, poder
ocorrer quando h um quadro de vulvite (dis-
ria vulvar). Essa sintomatologia pode induzir o
profssional a um diagnstico errneo de infec-
o do trato urinrio.
O eritema vulvar ou anal, dor defecao
por irritao local, eroses, ulcerao, edema,
macerao e sinais de infeco secundria so
sintomas que algumas vezes esto presentes.
Podem ocorrer pequenos sangramentos ou ge-
nitorragias associados a infeces de qualquer
etiologia. Complicaes como salpingite e do-
ena infamatria plvica no so observadas.

4. diagnstico
O diagnstico das vulvovaginites na in-
fncia se baseia fundamentalmente na anamne-
se, exame fsico e exames complementares.
O clnico deve fazer uma abordagem
racional, paciente e interessada ao deparar-
-se com um quadro de vulvovaginite porque a
presena de infeco genital e as implicaes
de uma possvel relao com o exerccio sexual
podem ser muito signifcativas para a paciente
e seu responsvel. Durante a anamnese inicial,
as perguntas devem ser pertinentes e em ter-
mos adequados faixa etria da paciente. Esta,
quando abordada, fornece-nos quase todos os
dados corretamente, sem omisses, o que nos
ajuda muito na hiptese diagnstica. Conquis-
tar a confana da criana e ocupar sua ateno
com conversa interessante e no ameaadora
proporciona grande ajuda, minimizando a pos-
sibilidade de fracasso na entrevista. muito im-
portante investigar se a menina j fez uso de
alguma medicao e h quanto tempo a sinto-
matologia apareceu. Deve-se tambm pensar na
possibilidade de outros motivos para a consulta,
como, por exemplo, abuso sexual, DST e neo-
plasias. Se a histria de fuxo sanguinolento e
ftido, a hiptese de corpo estranho ou tumor
necrtico (raro) no pode ser esquecida, bem
como a presena de fuxo sanguinolento e ino-
doro pode caracterizar irritao ou traumatismo
vulvar ou at uma puberdade precoce. Durante
a anamnese, fundamental orientar quanto
higiene vulvoperineal e dependendo da idade,
preparar a menina para a menarca.
Aps conquista da confana da pequena
paciente e dos que a acompanham, realiza-se o
exame fsico completo e, posteriormente, o exa-
me ginecolgico.
inspeo vulvar, observam-se alteraes
na colorao, presena ou no de corrimento e
suas caractersticas, edema, escoriaes, ulcera-
o, malformaes, aspecto do clitris, do hmen,
das ninfas e do nus. Deve-se observar tambm
as condies de higiene, a presena de detritos
e/ou fezes no interior dos sulcos interlabiais.
Para se ter o diagnstico preciso da cau-
sa da vulvovaginite, deve-se realizar a coleta do
contedo vaginal. So descritos vrios mto-
dos atraumticos que podem ser utilizados em
meninas pr-pberes e a escolha depende da
experincia do profssional. importante que a
coleta do material no seja realizada no intrito
vaginal porque poderia ocorrer contaminao
com micro-organismos gram positivos, compo-
nentes da fora da pele circunvizinha.
Deve-se efetuar o exame microscpico
do contedo vaginal para pesquisa de bact-
rias, fungos, hemcias, ovos de parasitas, trico-
monas, leuccitos, bem como para avaliao do
efeito estrognico sobre o epitlio escamoso
vaginal. A cultura do contedo vaginal, a no
ser as especfcas, no est indicada, pois no
acrescentar informaes clnicas teis.
O estudo microbiolgico por meio de m-
todos simples e de baixo custo, como o exame
a fresco do contedo vaginal e a bacterioscopia
por Gram podem ser esclarecedores na maioria
dos casos. Assim, estudos utilizando tais mtodos
revelaram em pr-puberes com queixa de corri-
mento vaginal que, em 22% dos casos, o quadro
normal e os morfotipos de patgenos mais ob-
servados em quadros especfcos so Cndida sp
(em cerca de 10%), Gardnerella vaginalis (em cer-
ca de 5%) e Mobiluncus sp (em cerca de 2%).
A vaginoscopia no est indicada na maio-
ria dos casos, exceto em determinadas situaes:
sangramento vaginal, suspeita de corpo estranho,
tumor, anomalia congnita, trauma vaginal, vulvo-
vaginite recorrente e exposio a DES in tero.

Parasitolgico de fezes para pesquisa de
oxiros e sumrio de urina fazem parte da roti-
na de investigao.

Captulo 9
4.1. Diagnstico diferencial
Deve ser realizado com as seguintes pa-
tologias: vulvite seborreica, psorase vulvar, der-
matite atpica, dermatite de contato, lquen
escleroso, lquen simples crnico (neuroderma-
tite), lquen plano, condiloma acuminado, mo-
lusco contagioso, escabiose, impetigo, malasse-
zia furfur, vrus herpes simples (HSV) e vitiligo.
5. tratamento
Depende do processo etiolgico e o
mesmo, independentemente da faixa etria. As
patologias mais frequentes so: vulvovaginites
causadas por Cndida e Tricomonas e a vagino-
se bacteriana.
Na infncia temos as vulvovaginites classi-
fcadas como inespecfcas que praticamente
no so encontradas nas outras faixas etrias.
So responsveis por 70% dos casos de vulvo-
vaginites peditricas. A reao infamatria a
resposta defensiva do hospedeiro agresso de
diferentes micro-organismos (Estaflococos, Es-
treptococos, Proteus vulgaris, E. coli.), produtos
qumicos (sabonetes, talcos, desodorantes, entre
outros) ou fsicos (roupas ntimas de material sin-
ttico, tampes vaginais, etc.) ou imunolgicos
(imunodepresso, tratamento oncolgico). Na
maioria dos casos (68%), esto presentes as bac-
trias fecais, sendo a E. coli a mais encontrada.
Os fatores predisponentes associados
conformao anatmica prpria da infncia faci-
litam o desenvolvimento de infeco por germes
banais. As vulvovaginites inespecfcas podem
frequentemente associar-se s doenas sexual-
mente transmissveis e afetarem de forma simul-
tnea, vrios locais do aparelho genitourinrio.
Os sintomas mais frequentes so: fuxo
vaginal anormal, cujo aspecto depender do
agente etiolgico; prurido genital e/ou anal;
hiperemia, edema vulvar e escoriaes; leses
hiperqueratsicas na vulva; lceras vulvares e
vesculas (herpticas); leses condilomatosas na
vulva; despigmentao parcial ou total da pele
da vulva; sintomas urinrios.
Quando as vulvovaginites so causadas
por Enterbios vermiculares, a paciente apresen-
ta prurido anal que pode ser acompanhado de
sono intranquilo e choros ou gritos sbitos du-
rante a noite. Em muitos casos, a m higiene est
presente e estudos mostram que 8% a 20% das
meninas com enterobase se encontram na ida-
de escolar. A enterobase causada pelo Entero-
bius vermicularis, um verme que, quando adulto,
habita a regio cecal do intestino grosso e suas
imediaes, podendo migrar para outras regies.
Aps a cpula, as fmeas seguem do clon para
a regio perianal durante a noite, onde liberam
seus ovos.

O transporte desse verme para a vagi-
na da criana facilitado pela proximidade entre
nus e vagina e pelo prurido perianal ocasiona-
do pelo enterobius. A reao alrgica ao verme
e a infamao devido s bactrias provindas do
intestino e carreadas pelo enterobius podem ser
causa de vulvovaginite recorrente.
Em aproximadamente 5% dos casos de
vulvovaginites esto presentes corpos estra-
nhos endovaginais, que podem ser introduzidos
na vagina de forma casual, iatrognica ou inten-
cional, pela prpria menina ou por outras pes-
soas, nas brincadeiras infantis ou com fnalidade
de agresso ou abuso sexual. O contedo vagi-
nal nesses casos geralmente hemopurulento
e de odor ftido devido s eroses vaginais e
infeco secundria.
Kocher et al. sugeriram que algumas vul-
vovaginites de causa desconhecida poderiam ser
causadas por vrus. O tratamento semelhante
ao indicado para os processos infamatrios cau-
sados pela m higiene perineal, mas as bactrias
geralmente so mais resistentes ao tratamento
do que em outras variedades de vulvovaginites.
5.1. Tratamento das vulvovaginites
inespecfcas
possvel fazer o diagnstico com a aju-
da da clnica e de exames laboratoriais, que nos
mostraro o grau de infamao para se poder
indicar um adequado tratamento. Deve-se reali-
zar a coleta do contedo vaginal para estudo da
citologia onctica (Papanicolau), exame a fres-
co, Gram e cultura, quando necessria.
Como a principal causa de vulvovaginite
inspecfca a m higiene perineal, o maior alvo
do tratamento a orientao para a sua melho-
ra. Indicam-se medidas higinicas como o uso
de sabonetes neutros e banhos de assento com
solues adstringentes ou anti-infamatrias e/
ou anti-spticas. Aconselha-se evitar o uso de
produtos qumicos irritativos e de roupas nti-
mas de material sinttico. Em lactentes e crian-
as pequenas, alm da higiene precria obser-
vamos o uso de fraldas de material sinttico que
devem ser evitadas. Nas recm-natas, o asseio
Captulo 9
ser realizado todas as vezes que a fralda for
trocada, somente com gua morna e algodo.
As meninas devem usar calcinhas de algodo
ou malha de algodo que tm a vantagem de
absorver a umidade e de no conter substn-
cias corantes nem materiais sintticos capazes
de irritar a pele. Dependendo da intensidade
do quadro e do prurido, indicamos cremes com
antibitico ou corticoide, para diminuir a sinto-
matologia e a infamao.
Nos casos de vulvites agudas eritematosas
ou exsudativas, utiliza-se como primeira medida,
compressas midas frias, se possvel com antis-
spticos. Aps o alvio da sintomatologia aguda,
pode-se indicar creme endovaginal e/ou apenas
vulvar, com anti-infamatrio e/ou corticoide.
Huffman refere que 80% das crianas tra-
tadas por vulvovaginite inespecfca fcam as-
sintomticas por vrios meses, quando a boa
higiene perineal mantida. Antibioticoterapia
sistmica via oral ou parenteral s deve ser utili-
zada quando um agente especfco identifca-
do ou h infeco urinria associada.
Se o agente for o oxiros, todos os mem-
bros da famlia devem ser submetidos a trata-
mento. Outros parasitas intestinais como Giardia
lamblia e B. hominis, se presentes, necessitam
tambm ser tratados concomitantemente.
Quando a causa da enfermidade um
corpo estranho, este deve ser removido da va-
gina o mais rpido possvel, com cuidado e de-
licadeza e concomitantemente tratar o processo
infamatrio.
A inoculao hematognica da vulva e
da vagina por germes causadores de infeco
localizada em outro ponto do organismo e a
transmisso por meio de mos contaminadas
so outras causas de vulvovaginites em crian-
as. Histria de infeco, comprometendo as
vias areas superiores, pele, trato urinrio ou
gastrointestinal ou outros locais, pode estar
presente. O tratamento depende da defnio
da fonte primria de infeco, obtendo-se os
resultados de culturas e determinando-se o tra-
tamento indicado. A antibioticoterapia prescrita
para a infeco primria tende a curar tambm
a infeco vaginal. Uma boa higiene perineal e
banhos de assento, como antes descrito, so
importantes para proporcionar o alvio dos sin-
tomas e evitar a recorrncia. O tratamento local
com antimicrobianos deve ser iniciado nos ca-
sos em que o exame bacterioscpico no de-
monstrar trichomonas ou fungos. Indicar aplica-
o endovaginal de creme ginecolgico; realizar
de maneira cuidadosa para no traumatizar a
criana, com material adequado e por pessoas
habilitadas. Pode ser utilizado cremes base
de sulfonamidas ou tetraciclina e anfotericina B
que so particularmente efetivos nesses casos.
Quando o tratamento no realizado correta-
mente, pode ocorrer uma melhora do processo
infamatrio e logo que a medicao suspen-
sa, a sintomatologia aparece novamente.
5.2. Vaginose bacteriana
a causa mais comum de corrimento du-
rante a idade reprodutiva

e no muito frequente
nas meninas. O crescimento excessivo da fora
bacteriana vaginal anaerbia altera a predomi-
nncia normal dos lactobacilos e resulta em va-
ginose bacteriana, que responsvel por apro-
ximadamente 1/3 de todas as vulvovaginites em
mulheres. O pH ideal para a sua sobrevivncia
de 5 a 5,5 no coincidindo com o da menina
que de 6 a 7,5.
Quanto forma de transmisso, afrma-
va-se que o contgio aconteceria de forma di-
reta e a transmisso na infncia (menores de
10 anos) poderia ocorrer por meio de toalhas
midas, sem deixar de pensar na violncia sexu-
al. Atualmente, muitos trabalhos tm mostrado
que no h um contgio, mas uma colonizao
cujo desequilbrio se daria provavelmente por
um parasitismo de fagos na populao bacte-
riana aerbia. O CDC Atlanta no seu ltimo
protocolo no mais considera a possibilidade
de transmisso, principalmente sexual.
A vaginose bacteriana, nas pr-puberes,
pode estar associada queixa de corrimento
em cerca de 5% dos casos e de prurido em tor-
no de 3% das vezes. O tratamento idntico ao
da infeco por Trichomonas vaginalis.
Como j foi abordado anteriormente, a
sintomatologia e o tratamento so os mesmos
em todas as faixas etrias. Para no se tornar
repetitivo, estenderemo-nos um pouco mais fa-
lando sobre vaginose e vaginites, no captulo de
vulvovaginite no menacme.
5.3. Candidase vaginal
o micro-organismo encontrado com
maior frequncia nas infeces da infncia, na
Captulo 9
pr-menarca e ps-menarca, como nico agen-
te causal ou como etiologia mista. As leveduras
so fungos constituintes da microbiota vaginal,
mas em algumas mulheres e em circunstncias
ainda obscuras, a populao de Candida sp
aumenta e provoca uma vaginite intensa, com
uma descarga vaginal caseosa, que pode ser
acompanhada por uretrite e disria, simulando,
em muitos casos, uma infeco do trato urin-
rio. A Candida sp responsvel por 20 a 25%
dos corrimentos genitais de natureza infeccio-
sa. Na maioria das vezes, entre 60% e 70%, a
espcie C.albicans a responsvel por estes
quadros. Contudo, nos restantes dos casos, ou-
tras espcies de Cndida (C.glabrata, C. krusei,
C.tropicalis, C. parapsilosis, entre outras) ou ou-
tros fungos podem produzir idnticas manifes-
taes clnicas.
Ainda no existem estatsticas da sua
incidncia na infncia. Na maioria dos casos,
a doena se desenvolve em recm-nascidas e
crianas com poucos meses de idade, j que
durante essa poca o meio vaginal contm gli-
cognio, o seu pH baixo e a vagina mais es-
trognica.
O alto teor de glicognio encontrado nas
clulas epiteliais vaginais, a antibioticoterapia, o
diabetes, os imunossupressores e o tipo de ves-
timenta ntima so condies predisponentes
ao aparecimento dessa patologia.
inspeo vulvar, observa-se hiperemia
difusa, que pode se estender para a regio
perineal ou face interna das coxas. Podemos
observar tambm edema vulvar, hiperemia
vaginal e, s vezes, placas esbranquiadas na
parede vaginal e que se desprendem com fa-
cilidade. O aspecto da vulva se assemelha ao
do lquen escleroso; deve-se fazer o diagns-
tico diferencial.
O diagnstico se faz principalmente por
meio de exame a fresco, citologia, Gram. A cultu-
ra (Sabouraud)

s estar indicada quando os m-
todos anteriores no demonstrarem a presena
de miclios e a clnica indicativa de infeco mi-
ctica ou nos casos de candidase vulvovaginal
recorrente para identifcao da espcie e de sua
capacidade de resistncia terapia.
Quanto ao tratamento, os fatores pre-
disponentes devem ser avaliados e, a pacien-
te orientada.
O tratamento da vulvovaginite por Cn-
dida em crianas est limitado pela difculdade
de administrao do creme tpico intravaginal.
As opes teraputicas incluem diversos anti-
micticos tais como nistatina, cetoconazol, mi-
conazol, clotrimazol, itraconazol e o fuconazol.
A medicao por via oral est indicada para eli-
minar a infeco gastrointestinal que conside-
rada o reservatrio dos fungos.

Para pacientes
maiores de 10 anos e com o peso acima de 40
kg pode ser prescrito fuconazol oral, 01 cpsula
de 150 mg em dose nica, repetindo-se somen-
te em casos de recidiva. Em meninas menores
de 10 anos, pode-se prescrever fuconazol 3 a 6
mg/kg de peso em 01 cpsula de 50 mg diria
ou 01 cpsula de 12 em 12 horas. Com essas
doses se produz melhora em cerca de 90% dos
casos. Em geral, associa-se a terapia oral com o
tratamento tpico ou endovaginal, com cremes
antimicticos, que devem ser aplicados pela
sonda- seringa. A aplicao do creme dever
ser realizada por um profssional experiente ou
pela me, quando orientada, para no trauma-
tizar a criana, pois um mtodo atraumtico,
indolor, rpido e de fcil aplicao.
Vrios autores indicam, principalmen-
te nessa faixa etria, violeta de genciana, mas
ns no compartilhamos dessa conduta. Um
complemento medicao e que alivia muito a
sintomatologia externa o asseio da regio ge-
nital com soluo alcalinizante de bicarbonato
de sdio (4g em 240 ml de gua fltrada e/ou
fervida em temperatura natural). A associao
de cremes antimicticos combinados com cor-
ticoide indicada por alguns autores, para apli-
cao vulvar, quando os sintomas e sinais so
muito severos.
Em casos recorrentes pode-se instituir a te-
rapia preventiva prolongada, semanal ou mensal.
5.4. Tricomonase vaginal
Quando procuramos na literatura a tri-
comonase na infncia, a resposta sempre a
mesma: - uma infeco inexistente ou pou-
co comum em meninas, pois um parasita que
prefere um ambiente estrogenizado para seu
desenvolvimento. Mas pode ser encontrado em
neonatas (infectadas no canal de parto), meni-
nas que sofreram abuso sexual, quando familia-
res esto contaminados e em pacientes duran-
te a pr-menarca. Entretanto, na tese de Livre
Docncia de Moreira, um estudo realizado em
8081 pacientes menores de 12 anos, verifca-se
que 80,7% (6524) eram portadoras de vulvova-
Captulo 9
ginites e destas, 6,8% (442) apresentavam trico-
monase vulvovaginal, mostrando assim que a
patologia no to rara nessa faixa etria. O
tricomonas ativamente mvel no contedo
vaginal, em soluo salina e em ambientes com
temperatura de 39C e pH entre 4,8 e 7,6.
2
Pode
sobreviver em ambiente extragenital (como as-
sento de vaso sanitrio), por at 45 minutos, no
esperma por cerca de 6 horas e nas vestes mi-
das de infectados por at 24 horas.
Apesar do habitat natural ser a vagina, o
tricomonas pode ser encontrado ocasionalmen-
te na uretra, bexiga, canal endocervical, glndu-
las de Skene e glndulas de Bartholin.
O quadro clnico varia de acordo com a
intensidade do processo, seja ele agudo crnico
ou at assintomtico.
Ao exame ginecolgico, a inspeo nos
mostra leses dermatolgicas na regio vulvo-
-perineal e adjacncias. Edema e congesto ves-
tibular, com exsudado espumoso, so comuns
nos casos agudos; se ocorrerem pequenas per-
das sanguneas, pode-se realizar a colpovirgos-
copia que evidenciar uma mucosa vaginal in-
famada e com petquias.
Para a identifcao do parasita, o mtodo
de eleio o exame direto a fresco. O contedo
vaginal ser diludo em soluo salina a 0,09% e
poder se observar a mobilidade do Trichomonas
vaginalis. O material deve ser examinado imedia-
tamente aps sua retirada da vagina, uma vez que
a demora no exame imobiliza o protozorio.
As culturas so muito sensveis (Diamond e/
ou de Kupferberg), mas raramente so utilizadas.
Diferentemente da vaginose bacteriana, podem
estar presentes lactobacilos. O tricomonas tambm
detectado no exame de Papanicolau, mas pode
ocorrer uma alta incidncia de falsos positivos.
Quanto ao tratamento, para as recm-nasci-
das a dose recomendada : metronidazol 5 mg/
kg a cada 8 horas por via oral durante 05 dias.
Piato

preconiza em meninas de 01 a 05 anos,
5 mg/kg de 12 em 12 horas e nas de 05 a 10
anos de 8 em 8 horas ou se preferir, dose ni-
ca de 01g. Quando a idade se situa entre 08 e
12 anos, pode-se prescrever comprimidos na
dose de 125 mg a cada 12 horas, durante 10
dias, aumentado essa dose para 2g por dia em
dose nica, aps os 12 anos. O tratamento local
concomitante est indicado com aplicao en-
dovaginal de creme com metronidazol.
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cAptulo 10
VULVOVAGINITES NA ADOLESCNCIA
Lvia Mara Almeida Silveira
Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho
A- PROBLEMA
A.F.P., 16 anos, compareceu ao consult-
rio ginecolgico com queixa de corrimento em
grande quantidade, de aspecto bolhoso, com
odor, prurido vulvar e, s vezes, disria. Refere
ter utilizado uma medicao antifngica, orien-
tada por uma amiga, mas no houve melhora
do quadro. Como tem vida sexualmente ativa
h 2 anos e no faz uso de preservativo, est
preocupada. Ser que estou com uma doena
grave, doutor? Exame fsico, sem alteraes.
Exame ginecolgico: vulva hiperemiada, ede-
maciada. Presena de contedo vaginal abun-
dante e colo com intensa colpite focal.
1. Enumerar as hipteses diagnsticas para o caso
2. Descrever como fazer o diagnstico dife-
rencial
3. Listar os sinais e sintomas das diferentes
vulvovaginites
4. Propor os exames para realizao do diag-
nstico
5. Relatar a conduta teraputica para cada vul-
vovaginite especifca da faixa etria
Segundo a Organizao Mundial da Sa-
de (OMS), a adolescncia compreende a faixa
etria entre 10 e 19 anos. De acordo com o Es-
tatuto da Criana e do Adolescente (Lei n
o
8.069
de 13/07/90), considerado adolescente o in-
divduo entre 12 e 18 anos de idade. Essa dife-
rena pouco relevante frente a todas as mo-
difcaes biolgicas, psicolgicas e sociais que
caracterizam esse perodo da vida. Sexualmen-
te, a adolescente atinge muito cedo a condio
de adulta (capacidade de procriar). Entretanto,
precisa de mais tempo para assimilar emocio-
nalmente essas modifcaes.
Conforme estimativa da Organizao das
Naes Unidas (ONU), os adolescentes repre-
sentam cerca de 25% da populao mundial.
No Brasil, segundo dados do censo demogr-
fco do Instituto Brasileiro de Geografa e Esta-
tstica (IBGE) de 1991, esse grupo corresponde
a 21,84% da populao do pas, sendo que nos
ltimos 25 anos a distribuio de jovens nas re-
gies urbanas triplicou.
A maior vulnerabilidade desse grupo aos
agravos, determinada pelo processo de cresci-
mento e desenvolvimento, coloca-o na condi-
o de presa fcil das mais diferentes situaes
de risco, como gravidez precoce, muitas vezes
indesejada, DST/Aids, acidentes, diversos tipos
de violncia, maus tratos, uso de drogas, eva-
so escolar, entre outros. Quando somados es-
ses fatores importncia demogrfca que esse
grupo representa, encontra-se plenamente jus-
tifcada a necessidade de ateno integral sua
sade, levando em considerao as peculiarida-
des especfcas dessa faixa etria.
Para Halbe (2000), durante esse pero-
do, so vrias as razes que confguram uma
visita ao ginecologista: irregularidades no ci-
clo menstrual, acne, contracepo, orientao
sexual e, em um lugar de destaque, fcam as
vulvovaginites. responsvel por aproxima-
Captulo 10
damente 10 milhes de visitas por ano ao gi-
necologista.
Os processos infecciosos so mais fre-
quentes nessa faixa etria devido s alteraes
hormonais. As sequelas dessas infeces incluem
distrbios mais srios do trato genital superior
(por exemplo, salpingooforite com resultante
infertilidade). Na avaliao de uma adolescente
que apresenta sinais e sintomas de vulvovagini-
te, precisa-se levar em considerao o estgio
puberal, o envolvimento sexual atual ou recente
(voluntrio ou associado agresso) e os m-
todos de anticoncepo (caso sejam usados), j
que todos estes fatores podem infuenciar no
tratamento. A possibilidade de infeco sexual-
mente transmitida motivo de signifcativa pre-
ocupao para essas meninas e, dessa forma, a
consulta clnica proporciona a oportunidade de
orientar a paciente e facilitar sua adeso ao trata-
mento recomendado porque a atividade sexual
expe as jovens a muitos patgenos.
A vulvovaginite na adolescente sem ati-
vidade sexual tem, em geral, as mesmas cau-
sas encontradas nas vulvovaginites da infncia.
Alm disso, nesse perodo tambm muito co-
mum a ocorrncia de queixas de corrimento em
determinados dias do ms, correspondente ao
perodo da ovulao. Esse contedo vaginal, em
geral, no apresenta sintomas associados.
Nas adolescentes com atividade sexual,
em geral, os micro-organismos so os mesmos
encontrados na mulher adulta: Cndida, Tricho-
monas, Gardnerella. Podem tambm ocorrer
as cervicites (Clamdia ou Gonococo), alm de
infeces por HPV, que devem ser adequada-
mente acompanhadas. As infeces geralmente
se iniciam como uma vaginite primria e o cor-
rimento associado pode provocar uma vulvite
secundria. necessria uma investigao adi-
cional para se determinar se o processo infa-
matrio atingiu o trato genital superior.
O uso de antibiticos, duchas, secrees
alcalinas durante as menstruaes, sabes alca-
linos e diabetes mellitus mal controlada esto
entre as causas mais comuns de alterao da
microfora vaginal.
Durante a anamnese, importantssimo
que o profssional estabelea uma relao de
confana com a adolescente.
Durante a anamnese e o exame fsico, o
profssional ter a oportunidade para orientar a
paciente quanto ao desenvolvimento puberal,
sade reprodutiva e enfatizar a importncia do
exame ginecolgico de rotina. Faz-se inicialmen-
te a inspeo vulvar, a classifcao do desen-
volvimento dos plos, observa-se a presena ou
no de processo infamatrio e/ou traumatismo
e a condio do hmen. O mtodo utilizado para
a coleta do contedo vaginal vai depender da in-
tegridade do hmen e de seu relaxamento.
Em adolescentes, so comuns as infec-
es mistas. A avaliao do corrimento quanto
intensidade, cor, caractersticas, odor e pH
importante. As infeces da vagina, colo, tero,
trompas de Falpio e do trato urinrio produ-
zem sintomas semelhantes, tais como disria,
prurido vulvar, dispareunia e aumento ou alte-
rao do contedo vaginal.
A adolescente deve ser questionada sobre
o desejo da presena do responsvel durante a
consulta. importante, tambm, explicar como
ser realizado o exame bem como mostrar os
instrumentos que sero utilizados.
Na adolescncia, as vulvovaginites de-
nominadas inespecfcas so encontradas
muito raramente.
X Vaginose bacteriana
Muitas pacientes portadoras de vaginose
podem ser assintomticas, mas a manifestao
clnica mais comum desta enfermidade um
corrimento vaginal fno, homogneo, branco-
-acinzentado e com forte odor. A paciente pode
apresentar tambm uma sensao de queima-
dura na vulva e prurido, mas a caracterstica
principal uma infamao leve; da o nome
mais apropriado ser vaginose e no vaginite.
A avaliao microscpica de uma gota do
contedo vaginal e de soro fsiolgico nos mos-
tra clulas epiteliais vaginais pontilhadas, cujos
bordos se acham escurecidos pelas bactrias ade-
rentes. Esse aspecto tpico denominado clu-
las indicadoras ou clue cells. Uma colorao do
fuido vaginal pelo Gram revela microbiota rica em
elementos cocobacilares Gram variveis, eventu-
almente com bacilos curvos Gram negativos para
Gram variveis, com poucos lactobacilos. As cul-
turas do contedo vaginal tm um valor limitado,
porque esses organismos se encontram na fora
vaginal normal em mais de 50% das mulheres.
Para Silveira, mais frequente em mulhe-
res que usam DIU (50%) do que nas que usam
anticoncepcionais orais (20%).
Captulo 10
Vaginose bacteriana considerada por
muitos autores como uma sndrome que basica-
mente se associa a um desequilbrio da micro-
biota vaginal com mudana de sua populao
bacteriana predominantemente aerbia (Lacto-
bacillus sp), na vagina normal, para anaerbia
(Gardnerella vaginalis, Prevotella sp, Bacterides
sp, Mobiluncus sp e Peptostreptococcus sp). As
razes para este desequilbrio so desconheci-
das, embora a perda de lactobacilos produtores
de perxido de hidrognio, que txico para
numerosos anaerbios, deva ser um elemento
essencial. Atualmente o diagnstico desta con-
dio reside em critrios clnico-laboratoriais
(critrios de Amsed (corrimento homogneo
e fno, teste das aminas positivo, bacilos supra
citoplasmticos sugestivos de Gardnerella vagi-
nalis e pH vaginal > 4,5). A presena de 3 dos
4 critrios permite o diagnstico em 90% das
mulheres ou pelo exame bacterioscpico por
colorao de Gram.
O tratamento idntico ao da infeco
por Trichomonas vaginalis, no havendo neces-
sidade de tratar o parceiro sexual.
X Infeco por Trichomonas vaginalis
Em adolescentes, a tricomonase respon-
svel por 15 a 20% dos casos de vulvovaginites.
Ainda que se afrme que o germe sobre-
vive durante vrias horas em ambiente extrage-
nital, sabe-se que transmitido principalmente
por meio do contato sexual. frequente sua as-
sociao com outros patgenos como G. vagi-
nalis, candida, gonococos e clamdias.
O quadro clnico varia de acordo com
a intensidade do processo, seja ele agudo,
crnico ou at assintomtico. A queixa da pa-
ciente a mesma em qualquer faixa etria. O
fuxo abundante, espumoso (anaerbios), de
cor amarelada, s vezes purulento e de odor
desagradvel. A leucorreia espumosa com pe-
quenas bolhas de ar quase sempre sinal pa-
tognomnico de tricomonase. Podemos tam-
bm observar sintomas como prurido, disria
e dispareunia.
Ao exame ginecolgico, a inspeo nos
mostra leses dermatolgicas na regio vulvo-
-perineal e adjacncias. Edema e congesto
vestibular, com exsudado espumoso, so co-
muns nos casos agudos; podem ocorrer peque-
nas perdas sanguneas.
Nas adolescentes com vida sexual ativa,
nas formas leves, ao exame especular, observa-se
um fuxo semelhante ao da vaginose. O diagns-
tico diferencial se faz pelo aspecto da mucosa;
na tricomonase, a mucosa vaginal congesta
e pode apresentar (20%) mculas semelhantes
a pequenas framboesas muito tpicas e distri-
budas por toda a vagina e crvice. inspeo,
geralmente, encontra-se eritema vulvar e vaginal
alm de hemorragias puntiformes da vagina e do
colo, que podem resultar em sangramento ps-
-coito, alterando a cor do corrimento.
Para adolescentes, o tratamento de elei-
o o metronidazol ou secnidazol, via oral, 2
gramas em dose nica, associado a medicao
tpica, como o uso de asseio com substncias
acidifcantes e cremes vaginais de metronida-
zol. O tratamento do parceiro sexual tambm
recomendado. A terapia sistmica visa ao tra-
tamento adequado dos reservatrios uretrais e
periuretrais. Aps o tratamento, deve-se orien-
tar a paciente no sentido de retornar para con-
trole, com o objetivo de nos certifcarmos da
recuperao do fuxo normal.
X Candidase vaginal
Estima-se que trs quartos da populao
mundial de mulheres adultas manifestam a can-
didase vaginal em alguma ocasio de suas vi-
das e, em muitas delas, a doena recorrente.
Ainda no existem estatsticas da sua inci-
dncia na adolescncia.
As manifestaes clnicas so semelhan-
tes em todas as faixas etrias: hiperemia vulvar,
corrimento branco-caseoso e prurido que pode
ser intenso.
Os principais mtodos diagnsticos so
exame a fresco, citologia e Gram.
O tratamento indicado para pacientes
maiores de 10 anos e com peso acima de 10kg
o fuconazol via oral, 1 cpsula de 150mg em
dose nica, repetindo somente em casos de
recidiva. Pode-se associar a terapia tpica com
uma das seguintes drogas: tioconazol (dose
nica), nistatina, cetoconazol, miconazol ou clo-
trimazol (durao de 3 a 7 dias). Para alvio da
sintomatologia externa, indica-se asseio da re-
gio genital com soluo alcalinizante de bicar-
bonato de sdio (4g em 240 mL de gua fltrada
e/ou fervida em temperatura natural).
importante reforar as medidas de higiene.
Captulo 10
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cAptulo 11
VULVOVAGINITES NO MENACME
Juliana Costa Alencar
A- PROBLEMA
M.C.R., 35 anos, G2P2, procurou o am-
bulatrio de ginecologia com queixa de corri-
mento, em grande quantidade, prurido, disria
e dispareunia, que teve incio h 7 dias. Refe-
re fazer a preveno do cncer ginecolgico
anualmente e nunca apresentou quadro seme-
lhante. Seus ciclos menstruais sempre foram
normais e faz uso de anticoncepcional oral h
5 anos. Exame fsico, sem alteraes. Exame gi-
necolgico: vulva hiperemiada, edema vulvar;
vagina com grande quantidade de contedo
branco, com grumos.
2. Descrever como fazer o diagnstico diferencial
vulvovaginites
4. Propor os exames para realizao do diagnstico
1. Introduo
Os sintomas causados pelas infeces
do trato genital inferior esto entre as quei-
xas mais comuns das pacientes ginecolgicas;
chega a 80% das hipteses diagnsticas na
primeira consulta. Embora comumente no
constituam situao de gravidade, podem
acarretar sintomas incmodos e, malgrado a
opo teraputica adotada, recidivas e rein-
feces so comuns.
A anamnese deve ser bem realizada, pois
sugere o diagnstico em muitos casos. As queixas
da paciente no devem ser desvalorizadas apenas
porque o diagnstico de vulvovaginite comum.
Devem ser sistematicamente pesquisados:
Corrimento
Cor (amarelada, esbranquiada, esverdeada etc.)
Aspecto (fuido, viscoso, grumoso, espumoso)
Quantidade
Odor
Relao com o ato sexual
Incio e evoluo temporal
Associao a prurido
Associao dor plvica
Outros sintomas associados
Disria
Dispareunia
Desconforto vulvar
Prurido vulvar
Histria pregressa (vulvovaginite de repetio)
Tratamentos realizados e resposta/tratamento
do parceiro
Antecedentes mrbidos e fatores predispo-
nentes (diabetes melittus, antibioticoterapia
sistmica, gestao, imunodepresso)
Hbitos higinicos e sexuais
Para corroborar o diagnstico, to impor-
tante quanto a anamnese, so os achados do
exame ginecolgico. Devem ser avaliados:
Vulva: hiperemia, leses de pele (escoriaes)
e presena de corrimento
Vagina: hiperemia, edema, petquias, ulcera-
es, atrofa, contedo vaginal (descrever as-
pecto, odor, quantidade)
Colo uterino: ectopia, petquias, exsudato
Captulo 11
Muitas vezes, somente o quadro clnico
insufciente para determinar a etiologia do cor-
rimento genital, de modo que, para o estabe-
lecimento do diagnstico etiolgico, de fun-
damental importncia o estudo do ecossistema
vaginal, o qual compreende a medida do pH e a
avaliao da fora.
2. Testes diagnsticos
Avaliao do pH (papel de hidrazina)
Exame a fresco
Preparo das lminas:
Montagem em soluo salina (soro fsio-
lgico)
Montagem em hidrxido de potssio
(KOH a 10%)
Cobrir com lamnula e levar ao microscpi-
co ptico, com aumento de 10 a 40 vezes
Teste das aminas (Whiff-Test): com KOH a
10%, o teste positivo quando h liberao
do odor caracterstico, de peixe podre, pela
liberao das aminas putrescina e cadaverina.
Amostra endocervical (em casos especiais),
para pesquisa de Chlamydia, Neisseria gonor-
rhoeae, herpesvrus, micoplasmas: para inves-
tigao de cervicite.
Colpocitologia onctica: obrigatria no se-
guimento ambulatorial de todas as pacientes,
para rastreamento do cncer cervical. Pode
colaborar para o diagnstico etiolgico das
vulvovaginites.
Bacterioscopia (Gram): indicada nas situaes
indicadas para cultura.
No se deve solicitar, de rotina, cultura
do contedo vaginal; apenas est indicada em
casos selecionados em que h forte suspeita cl-
nica e testes diagnsticos negativos. A cultura
do contedo vaginal simples geralmente s de-
monstra os germes comensais da vagina (fora
normal), que no necessitam de tratamento.
3. Diagnstico Diferencial e Conduta
Teraputica das Principais Queixas
de Corrimento Vaginal
importante considerar que nem sempre
o fuxo vaginal sinnimo de patologia e que
nem toda patologia infecciosa.
A ecologia vaginal dinmica, observan-
do-se fora endgena de colonizao perma-
nente, intermitente e transitria. A fora da va-
gina possui um nmero de bactrias que varia
de 10
5
a 10
6
por grama de fuxo, sendo que os
anaerbios aumentam muito nas infeces che-
gando a 10
9
-10
11
/g de fuxo.
A interrelao dos micro-organismos da
fora endgena com patgenos exgenos pode
ser de sinergismo, antagonismo ou indiferena.
O resultado destas relaes determina a extin-
o de algumas das bactrias ou a invaso tis-
sular e a infeco do hospedeiro.
Como nos captulos anteriores sobre vul-
vovaginite, abordaremos as principais causas de
corrimento vaginal.
3.1. Vaginose bacteriana
A abordagem no difere das adolescen-
tes. Trata-se de uma sndrome caracterizada
por infeco polimicrobiana, cuja ocorrncia
depende do sinergismo entre a Gardnerella va-
ginalis e as bactrias anaerbicas (Mobiluncus
e bacteroides) que esto associados ao decrs-
cimo de lactobacilos.
Prefere-se o termo vaginose ao termo va-
ginite, pois a resposta infamatria escassa, apa-
recendo em cerca de apenas 50% das infeces
genitais baixas. A importncia da vaginose no se
deve apenas sua elevada frequncia, mas, prin-
cipalmente, ao relacionamento com enfermidades
obsttricas, como a corioamnionite, trabalho de
parto prematuro e endometrite ps-parto. Alm
dessas entidades, h relao com endometrites
no puerperais, salpingites, infeces ps-opera-
trias e infeces do trato urinrio.
O quadro clnico: corrimento abundan-
te, homogneo, branco-acinzentado, de odor
ftido e com pequenas bolhas. O odor pio-
ra aps o coito ou durante a menstruao,
quando o pH vaginal se eleva. Observa-se,
eventualmente, disria, dispareunia, prurido e
colpite discreta.
Testes diagnsticos: j abordados.
Medidas medicamentosas: com o uso dos
derivados nitroimidazlicos, os ndices de cura che-
gam a 90%. Quando o Mobiluncus curtis est en-
volvido, costuma haver resistncia aos nitroimida-
zlicos. Nesse caso, pode-se utilizar tianfenicol em
dose de 2,5g/dia, por 2 dias, ou clindamicina por 7
dias em doses de 300mg a cada 12 horas, VO.
Como opo teraputica durante a gravi-
dez, usa-se a amoxacilina na dose de 500mg, a
Captulo 11
cada 8 horas, VO, durante 7 dias ou, pelo mes-
mo perodo, a clindamicina, VO ou vaginal.
Quanto ao parceiro da paciente, embora
parea controverso, prefere-se no trat-lo ro-
tineiramente. Essa conduta alicera-se no fato
de a vaginose ocorrer devido a um desequilbrio
da fora vaginal e no pela introduo de algum
agente agressor estranho ao meio vaginal.
3.2. Candidase vaginal
O quadro clnico tambm no difere das
outras faixas etrias: corrimento branco, em pla-
cas, aderente, com aspecto de leite coalhado e
prurido intenso, determinando hiperemia, mace-
rao e escoriaes na regio vulvar, causando,
s vezes, disria e dispareunia. Os sintomas po-
dem ser decorrentes de reao alrgica toxina
da levedura (canditina) e surgem ou pioram na
fase pr-menstrual. Existe colpite difusa ao exa-
me ginecolgico e, frequentemente, ocorre a
forma ulcerativa, acompanhada de sintomas do-
lorosos, principalmente durante a mico. Essa
forma clnica pode simular infeco herptica.
Apenas uma minoria das mulheres com
infeco clnica apresenta um dos fatores consi-
derados como facilitadores dessa doena como:
gravidez, utilizao de contraceptivos hormo-
nais com altas doses de estrognio, diabetes
melittus, utilizao de antibiticos sistmicos de
largo espectro, vesturio inadequado com a uti-
lizao de fos sintticos, desodorantes ntimos
e absorventes perfumados, que predispem
reao alrgica local.
O tratamento das candidases nessa faixa
etria idntico ao preconizado s adolescen-
tes. Se o processo recorrente, utiliza-se, na fase
aguda, o tratamento oral e o creme intravaginal
por 14 dias. Na etapa seguinte, o tratamento su-
pressivo deve perdurar por 6 meses. Se a opo
for via tpica, prescrever clotrimazol, 01 vulo
intravaginal de 500mg/semana; se for por via
sistmica, pode-se utilizar fuconazol 150mg/
semana ou itraconazol a 50 a 100mg/dia
No est indicado o tratamento do par-
ceiro, a menos que ele tambm apresente algu-
ma sintomatologia.
3.3. Infeco por Trichomonas vaginalis
considerada uma infeco sexualmen-
te transmissvel e responsvel por cerca de 25%
das vulvovaginites. O Trichomonas um orga-
nismo resistente, capaz de sobreviver em toa-
lhas molhadas e em outras superfcies, e, por-
tanto pode ser transmitido por via no sexual.
O seu perodo de incubao varia de 4 a 28 dias.
A associao com gonococo comum,
provavelmente devido sua capacidade de
fagocit-lo. O sinergismo infeccioso com fora
anaerbica tambm frequente.
O corrimento profuso, amarelo ou ama-
relo-esverdeado, bolhoso e ftido, pode ser
acompanhado de disria, prurido e dispaurenia.
O aspecto bolhoso decorre da frequente asso-
ciao ao Micrococcus alcaligenies aerogenes.
Os sintomas intensifcam-se no perodo pr-
-mentrual e a colpite, de natureza focal, expres-
sa-se clinicamente pelo colo em framboesa e
pelo aspecto tigride ao teste de Schiller.
O tratamento, tambm como j aborda-
do, pode ser realizado por meio de nitroimi-
dazlicos, preferencialmente por via sistmica,
para atingir a infeco uretral e vesical. Na ges-
tao, aconselha-se clotrimazol tpico, de efc-
cia moderada, por ser incuo ao feto.
Nas falhas do tratamento ou recidivas,
excluir a reinfeco; a causa mais comum a
ausncia de tratamento do parceiro. Cepas mais
resistentes respondem bem ao aumento da dose
(1,2 at 2-3g/dia), ou ao emprego de tinidazol.
Os parceiros sexuais devem ser tratados e
as pacientes devem ser instrudas a evitar o in-
tercurso sexual at que o tratamento seja com-
pletado e os sintomas resolvidos.
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cAptulo 12
VULVOVAGINITE NO CLIMATRIO
Raoni Carlos Madeiro
A- PROBLEMA
M.G.S., 59 anos, procurou o ambulatrio de
ginecologia com corrimento em pequena quan-
tidade, sem odor e com discreto prurido acom-
panhado de sensao de queimao nas partes
ntimas. J apresentou quadros semelhantes
anteriormente, foi medicada e houve melhora.
Nesse episdio, utilizou a mesma medicao e a
sintomatologia persistiu. Refere tambm disria
e dispareunia; menopausa aos 48 anos e nega
terapia hormonal no climatrio. Tem vida sexual
ativa e devido sintomatologia presente, s ve-
zes no consegue ter relao sexual. Exame fsi-
co: sem alteraes. Exame ginecolgico: vulva e
vagina hipotrfca; ausncia de contedo vaginal.
vulvovaginites
4. Propor os exames para realizao do
diagnstico
A sndrome da defcincia estrognica na
mulher no climatrio constitui uma entidade cl-
nica de relevante importncia.
Com o aumento da expectativa de vida
nos pases desenvolvidos e em desenvolvimen-
to, a mulher fcar exposta s consequncias da
privao estrognica por um importante perodo
de tempo em sua vida. A carncia estrognica
progressiva observada no climatrio acarreta al-
teraes em todo o organismo, com sintomas e
sinais caractersticos de cada rgo acometido.
O trato urogenital apresenta a mesma ori-
gem seio urogenital. Portanto, as modifcaes
observadas na vagina em decorrncia do hipoes-
trogenismo podem refetir as da uretra, trgono e
bexiga. No entanto, as alteraes no trofsmo do
trato genital baixo da mulher podem ser lentas e
perceptveis para algumas, e rpidas e em curtos
perodos para outras. Em geral, as mulheres que
sofrem menopausa cirrgica, actnica ou doena
plvica severa tendem a apresentar mudanas
mais rpidas e sintomatologia mais intensa.
Mulheres que se encontram em estgio tar-
dio do climatrio ps-menopausa e na senilida-
de, nas quais existe acentuado hipoestrogenismo,
comumente so acometidas por vaginite atrfca
senil e complicaes urinrias, especialmente in-
feco. Estes distrbios caracterizam-se pelo apa-
recimento de manifestaes clnicas relacionadas
infamao das mucosas da vagina e da uretra.
Esta associao explicada no s pelo fato de que
as mucosas da vagina e da poro distal da uretra
assemelham-se em sua morfologia, mas tambm
porque possuem receptores de estrgeno.
Com o agravamento do hipoestrogenis-
mo, o pH vaginal sofre aumento, em decorrncia
da menor liberao de glicognio e da drstica
diminuio da populao de bacilos de Doeder-
lein. A reduo da acidez do meio vaginal favore-
ce o aparecimento de micro-organismos patog-
nicos, que so responsveis pela vulvovaginite. O
processo infamatrio comumente estende-se s
reas da vulva em que a pele mais delgada.
Captulo 12
Principais alteraes que ocorrem na vulva e
na vagina nessa faixa etria:
Vulva: a lubrifcao do vestbulo vulvar prove-
niente das glndulas de Bartlholin diminui como
tambm a secreo de muco decorrente do es-
tmulo sexual, levando dispareunia de introdu-
o. Do ponto de vista histopatolgico h atrofa
da pele, dos tecidos drmicos, papilar e reticular.
Vagina: o epitlio vaginal perde sua estratifcao,
havendo predomnio das clulas basais e inter-
medirias. A mucosa vaginal torna-se adelgaada,
com desaparecimento de suas pregas, favorecen-
do processo infamatrio e hemorrgico. O tero
superior da vagina tende a se retrair e a vagina
inteira reduz seu comprimento e sua elasticidade.
Diagnstico
As principais queixas referentes vagini-
te so: dor espontnea em queimao, secura
vaginal, dor s relaes sexuais e sensao de
calor local. As manifestaes clnicas da sndro-
me uretral so: disria, urgncia miccional, po-
laciria e noctria.
Por meio de o exame especular, observa-
-se que a mucosa vaginal apresenta-se hipere-
miada. O contedo vaginal comumente escas-
so e tem aspecto purulento.
Na maioria das vezes, essa avaliao cl-
nica sufciente para estabelecer o diagnsti-
co de vaginite senil e de sndrome uretral. Em
situaes especiais, pode-se realizar o estudo
do contedo vaginal; no se deve esquecer do
exame oncocitolgico que tambm poder cor-
roborar com o diagnstico.
Tratamento
Existem vrias comprovaes clnicas de
que a administrao tpica exclusiva de estr-
genos ocasiona notveis efeitos benfcos em
relao vaginite senil, uma vez que ocasiona
proliferao do epitlio da mucosa da vaginal,
melhora do pH vaginal e, aumento da popula-
o dos bacilos de Doederlein.
O tratamento da vaginite senil deve ser fei-
to por meio de aplicao intravaginal de cremes
contendo estrgenos. Pode-se optar pelo estriol
ou estrgenos conjugados ou promestrieno; as
aplicaes devem ter o intervalo de 3 a 7 dias e o
tratamento deve ser realizado indefnitivamente.
No caso de ser detectado ao exame do
contedo vaginal, a vaginose bacteriana ou uma
vulvovaginite por Trichomonas vaginalis ou Cn-
dida, o tratamento semelhante os j abordados
nos captulos anteriores de vulvovaginite.
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cAptulo 13
LCERAS GENITAIS
Maria do Livramento Leito Vilar
Ana Mnica Pinto Moreira
Antnio Pierre Aguiar Junior
A- PROBLEMA
M.S.P., 22 anos, universitria, com vida
sexualmente ativa desde os 16 anos procurou
assistncia mdica com queixa de leso na ge-
nitlia. Mencionou que tudo comeou h cinco
dias, quando ao tomar banho sentiu uma leso
na face interna dos pequenos lbios direita.
Procurou olhar com um espelho e viu uma le-
so ulcerada. Refere ter vrios parceiros sexu-
ais e que s usa preservativo ocasionalmente. A
paciente mostra-se bastante preocupada e tam-
bm teme estar grvida, pois sua menstruao
est atrasada h dois meses. Nega febre, disria
e corrimento vaginal. Nega caso semelhante an-
teriormente. Nega histria de cncer na famlia.
Histria Ginecolgica: Menarca aos 12 anos. In-
cio da vida sexual aos 16 anos. G1P1 A0.
Ao exame fsico: vulva hiperemiada pre-
sena de leso ulcerada, nica, localizada na
regio dos pequenos lbios direita. O mdico
observou tambm a presena de adenomegalia
na regio inguinal, bilateralmente.
1. Identifcar a epidemiologia das diversas
lceras
2. Defnir o quadro clnico.
3. Estabelecer propedutica e o diagnstico
diferencial
4. Conhecer a teraputica
1. Introduo
A defnio de lcera genital motivo de
diversas interpretaes clnicas em diferentes
pases. A defnio mais consensual consiste em
perda da superfcie cutnea da rea anogeni-
tal, que atinge pelo menos a derme e est as-
sociada geralmente com sinais infamatrios. A
regio genital feminina pode ser sede de vrias
patologias, sendo as lceras genitais (UG) uma
das mais frequentes. Estas so as manifestaes
iniciais de muitas doenas, instalando-se a par-
tir da necrose tecidual promovida pelo dano
celular em decorrncia do intenso processo in-
famatrio e isqumico localizado. Em muitos
casos, a leso tecidual (necrose) poder ser de-
corrente de: fenmenos isqumicos, autoimu-
nes ou mesmo irritativos e no simplesmente
das infeces de transmisso sexual. Tais lceras
podem variar de apresentao de acordo com a
etiologia, tempo de evoluo da doena, idade
e imunidade do hospedeiro, acarretando dvi-
das diagnsticas e resultado teraputico insatis-
fatrio, exigindo, portanto, em sua abordagem,
anamnese e exame fsico detalhados, associa-
dos a exames complementares.
As lceras genitais femininas (UGF) tm
assumido grande importncia dentro dos pro-
gramas de sade nos ltimos anos, no s pelo
desconforto orgnico prprio da doena, mas
tambm por estarem, intimamente, relaciona-
das a altas taxas de transmissibilidade da AIDS.
A presena dessas leses aumenta em 18 vezes
o risco de transmisso do HIV. Paralelamente a
Captulo 13
isto, essa afeco pode desempenhar um pa-
pel importante nos diagnsticos das neoplasias
malignas da vulva.
Diante dos vrios diagnsticos diferen-
ciais e das difculdades prticas em se esta-
belecer um diagnstico etiolgico, existe uma
tendncia acertada e prudente de considerar
a princpio, toda lcera genital feminina, como
uma possvel Doena Sexualmente Transmiss-
vel (DST). Assim, a Organizao Mundial da Sa-
de (OMS) e o Ministrio da Sade incentivam
fortemente a prtica da abordagem sindrmica
das lceras genitais, j no primeiro contato da
paciente com o servio de sade bsico, a fm
de minimizar no apenas a evoluo da doena,
mas tambm de diminuir os riscos da paciente
adquirir outras DST, em especial a AIDS.
1.1. Epidemiologia
As doenas sexualmente transmissveis
so a causa principal das lceras genitais com
exceo da populao peditrica e geritrica, as
quais podem ser causadas por outras infeces,
doenas infamatrias, autoimunes, neoplsicas
ou serem idiopticas. As doenas sexualmente
transmissveis reassumiram importncia como
problema de sade pblica aps a epidemia
de AIDS. Estudos demonstraram que pessoas
com DST e infeces genitais no ulcerativas
tm risco aumentado de cinco a dez vezes de se
infectar pelo HIV, esse risco sobe para dezoito
vezes se a doena cursa com leses ulceradas.
A prevalncia dos agentes etiolgicos das DST,
semelhana de outras infeces, varia com
as regies geogrfcas consideradas. Na Euro-
pa Ocidental e Estados Unidos, as causas mais
frequentes de lceras genitais so as infeces
herpticas e a sflis. Na sia e na frica, o tipo
mais comum de lcera genital o cancro mole,
seguido pela sflis primria e herpes genital.
1.2. Fatores de risco
O risco de transmissibilidade de lceras
genitais por doenas sexualmente transmiss-
veis aumenta muito devido a diversos fatores
predisponentes, como multiplicidade de parcei-
ros, relaes sexuais sem proteo, uso de dro-
gas, prostituio e o incio precoce da atividade
sexual. A mudana comportamental determina-
da pelo aparecimento da AIDS tende a diminuir
essa transmissibilidade.
1.3. Etiologia
As lceras genitais podem ser determina-
das por doenas sexualmente transmissveis e
por doenas no sexualmente transmissveis.
As causas das lceras sexualmente trans-
missveis so: sflis primria, herpes, cancro
mole, donovanose, linfogranuloma venreo.
As causas das lceras no sexualmente
transmissveis so: trauma, reaes a drogas
(Sndrome de Steven Johnson), acne, doena de
Behet, aftose bipolar e complexa, eritema mul-
tiforme, lquen plano, pnfgo, dermatose bo-
lhosa por IgA linear, Sndrome de Reiter, doena
de Crohn, neoplasias, eritroplasias de Queirat,
doena de Paget, doena de Bowen, lceras de
Lishtpuetz (ulcus), tuberculose vulvar.
1.4. Propedutica
As lceras genitais so o principal sinal de
inmeras afeces. Por esse motivo, estabelecer o
diagnstico correto um desafo na prtica clnica.
Grande parte dos diagnsticos das doen-
as que cursam com lceras genitais so elu-
cidados apenas com os achados clnicos, con-
sequentemente ao se realizar a anamnese e o
exame fsico, deve-se fcar atento.
anamnese deve-se interrogar a idade
da paciente, sua procedncia, seu estado civil,
atividade sexual, dados gestacionais pregressos
e atuais, competncia imunolgica, tempo de
evoluo da doena, como percebeu a ulcera-
o e se h algum sintoma associado. Ao exame
fsico, inspeo, deve-se examinar a genitlia
externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o
intrito vaginal, examinar a vagina e suas pare-
des, fundo de saco e colo do tero e procurar
outras leses pelo resto do corpo.
1.5. Diagnstico
Sempre que possvel, deve-se colher ma-
terial para o diagnstico etiolgico. Mesmo as-
sim, nem sempre o exame histopatolgico um
mtodo diagnstico efcaz, haja vista que de
pouca acurcia quando se trata de lceras por
doenas no sexualmente transmissveis, bem
como por causas virais.
Indubitavelmente, as doenas sexual-
mente transmissveis devem fazer parte da
hiptese diagnstica dessa leso, entretanto,
Captulo 13
no se deve descartar as causas no sexual-
mente transmissveis.
Os mtodos diagnsticos especfcos ine-
rentes s patologias relacionadas com lcera ge-
nital sero abordados no decorrer do captulo.
1.6. Tratamento
Considerando o fato de que as doenas
sexualmente transmissveis so a principal cau-
sa das lceras genitais, o Ministrio da Sade do
Brasil (MS) e a Organizao Mundial da Sade
(OMS) preconizam o tratamento sindrmico das
lceras genitais (Figura 1).
Apesar disso, sabe-se tambm que muitas
destas lceras podem ter etiologias no sexual-
mente transmissveis; logo, a confrmao diag-
nstica fundamental para o estabelecimento de
um tratamento especfco e consequentemente,
o sucesso teraputico. O tratamento especfco
das patologias causadoras de lceras genitais
ser abordado no decorrer do captulo.
Figura 1- Abordagem sindrmica das lceras genitais.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Bolso Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST, 2006.
2. Caractersticas Clnicas Diagnstico
Tratamento das lceras Genitais
2.1. Com etiologia sexualmente transmissvel
SFILIS PRIMRIA
X Agente etiolgico: uma espiroqueta Trepo-
nema pallidum, uma bactria Gram-negativa.
X Epidemiologia: a sflis mais comum em
adultos com vida sexual ativa, principalmente
na faixa de 20 a 29 anos.
X Quadro clnico: aps um perodo de incu-
bao de 10 a 90 dias, mdia de trs sema-
nas, surge o cancro duro (protossifloma),
leso caracterstica da sflis primria. O can-
cro duro apresenta-se, na maioria das vezes,
como uma leso indolor, nica, erosada ou
exulcerada, de bordos duros e elevados, com
base limpa e avermelhada. O envolvimento
linfonodal ocorre geralmente 10 dias aps o
surgimento do cancro. A adenopatia tem lo-
calizao frequentemente inguinal, caracteri-
zando-se por ser indolor, mltipla, bilateral e
sem sinais fogsticos.
X Diagnstico: o diagnstico se d por meio
da sorologia no treponmica, como o VDRL
(Venereal Diseases Research Laboratory) e o
RPR (Rapid Plasma Reagin) e por meio da so-
rologia treponmica, como o FTA-Abs (Fluo-
rescent Treponemal Antibody - Absorption) e
por meio da microscopia de campo escuro.
X Tratamento: o tratamento da sflis primria
feito com penicilina benzatina 2.4 milhes
UI, IM, em dose nica (1.2 milho U.I. em
cada glteo).
No fnal do tratamento, recomenda-se o se-
guimento sorolgico quantitativo de 3 em
3 meses durante o primeiro ano e, se ainda
houver reatividade em titulaes decrescen-
Captulo 13
tes, deve-se manter o acompanhamento de
6 em 6 meses. Caso haja elevao a duas
diluies acima do ltimo ttulo do VDRL,
necessrio um novo tratamento, mesmo na
ausncia de sintomas.
X Complicaes: a sflis, apresentando-se
como lcera genital, torna-se fator predispo-
nente para a infeco por outras DST, como
as de etiologia viral, como herpes simples
tipo 2, hepatite B e C, e HIV.
HERPES GENITAL
X Agente etiolgico: Herpes Vrus simplex tipo
1 e tipo 2 ( HSV-1 e HSV-2).
X Quadro clnico: a rea infectada apresenta-se
hiperemiada e evolui para vesculas ou ps-
tulas. Aps alguns dias, as vesculas evoluem
para lceras e posteriormente para crostas.
Nas reas acometidas h dor, parestesias e
disria. Podem ocorrer sintomas sistmicos,
como prostrao, febre e mal-estar.
X Diagnstico: apesar de o diagnstico ser
eminentemente clnico, a confrmao pode
ser dada pelo teste citodiagnstico de TZAN-
CK. A fm de elucidar o fator etiolgico, pode-
mos lanar mo de testes monoclonais para
diferenciar as infeces por HSV-1 e HSV-2 e
tcnicas de PCR.
X Tratamento: para aliviar a dor, pode-se pres-
crever analgsicos e anti-infamatrios. O tra-
tamento local consiste em soluo fsiolgica
ou gua boricada a 3% para limpar as leses.
A utilizao de antibitico tpico (neomicina)
pode ser til para prevenir infeces secun-
drias. Infelizmente, no h um tratamento
que proporcione a cura defnitiva do herpes
genital. Deve-se evitar o uso de substncias
irritantes e de corticosterides. No primeiro
episdio das leses utiliza-se:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias;
Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas, por 7 a 10
dias; ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a
10 dias.
Em gestantes, no caso de primoinfeco
pode-se prescrever aciclovir 400 mg, VO, 8/8
horas, por 7 a 10 dias. Nos casos de infeco ne-
onatal deve-se tratar com aciclovir 5 mg/kg/dia,
via intravenosa, de 8/8 horas, durante 7 dias,
ou at a regresso das leses. Quando houver
recorrncia do herpes genital, deve-se iniciar
o tratamento de preferncia durante o apare-
cimento dos primeiros prdromos, como dores
articulares, aumento da sensibilidade e prurido.
Nesses casos, pode-se administrar:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias;
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5
dias;
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5
dias.
Caso a paciente apresente manifestaes
severas com leses mais extensas, deve-se reali-
zar o tratamento sistmico com: aciclovir 5 a 10
mg por kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7
dias ou at a regresso das leses. Aps o tra-
tamento, deve-se marcar o retorno do paciente
aps duas semanas para avali-lo.
X Complicaes: em gestantes portadoras de
herpes genital simples, o risco de contamina-
o fetal durante a gestao pequeno. Esse
risco aumenta signifcativamente durante a
passagem do feto pelo canal de parto, por
isso se aconselha a realizao da cesariana
quando a paciente apresenta leso herpti-
cas ativas. Mesmo assim, h um risco de 50%
de contaminao do feto durante o parto
normal em mes assintomticas e caso a bol-
sa amnitica esteja rota h mais de quatro
horas, realizar a cesariana seria inefcaz para
evitar a contaminao do beb. Na gestante
portadora de herpes genital simples deve-se
considerar o risco de complicaes obsttri-
cas, caso a primoinfeco ocorrer durante a
gravidez ou se a infeco primria materna
ocorrer no fnal da gestao, oferecendo um
maior risco de contaminao neonatal do
que o herpes genital recorrente.
CANCRO MOLE:
X Agente etiolgico: Haemophilus ducrey, co-
cobacilo Gram-negativo.
X Epidemiologia: acomete especialmente a
faixa etria de 20 a 30 anos. Apresenta um
grande predomnio em homens, tendo uma
proporo de 40 homens infectados para
cada mulher infectada. Predomina na popu-
lao com baixo nvel socioeconmico, ape-
sar de um nmero crescente de casos regis-
trados em clnicas particulares.
X Quadro clnico: aps um perodo de incuba-
o curto, 1 a 4 dias, observa-se a leso ini-
cial (mcula, ppula, vescula ou pstula) que
evolui rapidamente para uma leso ulcerada.
A lcera inicialmente nica, mas, devido ao
mecanismo de autoinoculao surgem novas
leses ulcerosas. Essas leses so dolorosas,
com bordos irregulares, talhadas a pique,
Captulo 13
com base mole e fundo purulento com odor
ftido. Aps uma semana do aparecimento
do cancro, cerca de 30% a 50% dos pacientes
apresentam uma adenite inguinal satlite re-
coberta por uma pele eritematosa, denomi-
nada bubo. O bubo inguinal geralmen-
te unilateral, muito doloroso e pode evoluir
para uma fstula de nico orifcio que drena
um pus espesso.
X Diagnstico: quando as caractersticas da
lcera no so bem estabelecidas, realizam-
-se testes laboratoriais, como colorao de
GRAM, por meio do qual se visualizam pe-
quenos bacilos gram negativos e a cultura,
este sendo um teste mais sensvel, entretanto
no muito factvel, pelas exigncias de cresci-
mento do bacilo.
X Tratamento:
Azitromicina 1g VO em dose nica; ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
Tianfenicol 5 g, VO, dose nica; ou
Ciprofoxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3
dias (contraindicado para gestantes, nutrizes
e menores de 12 anos); ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por
10 dias ou at a cura clnica (contraindicado
para gestantes e nutrizes); ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias
(contraindicado para gestantes, nutrizes); ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 e 800 mg),
VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura
clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6
horas, por 7 dias.
Alm do tratamento sistmico, deve-se fazer
a higienizao das leses.
DONOVANOSE
X Agente etiolgico: Calymammatobacterium
granulomatis.
X Epidemiologia: a donovanose rara, ocu-
pando o quinto lugar em frequncia entre as
DST clssicas (gonorreia, sflis, cancro mole e
linfogranuloma venreo). Acomete principal-
mente a populao com faixa etria entre 20
a 40 anos. Predomina em indivduos do sexo
masculino, na proporo de 3:1. Acomete
principalmente populaes com baixo nvel
socioeconmico e com falta de higiene.
X Quadro clnico: a donovanose apresenta um pe-
rodo de incubao varivel, podendo variar de
30 a 90 dias. A leso inicial subcutnea e carac-
terizada por uma ppula, ndulo ou pstula que
evolui para uma leso ulcerosa. Por auto-inocu-
lao, surgem outras leses que ao se juntarem
atingem grandes reas. A lcera apresenta-se
com bordos irregulares, endurados, elevados e
bem delimitados, tendo uma colorao verme-
lho vivo e sangrando com facilidade. No h
adenopatia satlite, mas ocorre a presena de
pseudobubes (granulaes subcutneas) que
podem ser confundidos com adenites.
X Diagnstico: apesar de o diagnstico se dar
apenas pelos dados clnicos, confrmado
evidenciando bacilos no interior de histici-
tos quando corados pelo Giemsa.
X Tratamento:
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, at
a cura clnica (no mnimo por 3 semanas); ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800
mg), VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no
mnimo por 3 semanas); ou
Ciprofoxacina 750 mg, VO, de 12/12 horas,
at a cura clnica; ou
Tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose nica,
no primeiro dia de tratamento; a partir do se-
gundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a
cura clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 ho-
ras, at a cura clnica (no mnimo 3 semanas).
Caso no haja melhora na aparncia da le-
so nos primeiros dias de tratamento com cipro-
foxacina ou eritromicina, aconselha-se adicionar
um aminoglicosdeo, como gentamicina 1mg/
kg/dia, EV, de 8 em 8 horas. A resposta ao trata-
mento deve ser acompanhada. O nico critrio
de cura o total desaparecimento da leso. Caso
haja sequelas por destruio tecidual extensa ou
por obstruo linftica, pode-se realizar correo
cirrgica. Gestantes devem ser tratadas com eri-
tromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,
at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas).
Nunca foi relatada infeco congnita devido
infeco fetal. Pacientes portadores do vrus HIV
so tratados de acordo com os esquemas cita-
dos acima; entretanto, nos casos mais graves,
pode-se considerar o uso da gentamicina.
LINFOGRANULOMA VENREO
X Agente etiolgico: Chlamydia trachomatis-
sorotipos L1, L2 e L3.
X Epidemiologia: a incidncia maior na po-
pulao com faixa etria entre 20 e 30 anos.
Predomina em populaes com baixo nvel
socioeconmico.
X Quadro clnico: o perodo de incubao va-
ria de 3 a 32 dias. O quadro clnico caracte-
Captulo 13
riza-se por trs fases: 1- Inicia-se por ppula,
pstula ou exulcerao genital, no local de
penetrao da Chlamydia. Esta fase costuma
involuir espontaneamente. 2- Aps a leso
inicial, ocorre o acometimento linfonodal. A
adenite inguinal dolorosa e pode evoluir
para ndulos inguinais superfciais dolorosos,
os bubes, maior caracterstica da doena. O
gnglio afetado pode evoluir com supurao
e fstulizao por orifcios mltiplos (bico de
regador). 3- caracterizado por sequelas da
obstruo linftica causadas pela infeco
clamidiana, como elefantase dos genitais,
fstulas e estenose retal.
X Diagnstico: apesar de o diagnstico ser ba-
sicamente clnico, a confrmao diagnstica
se d por meio da imunofuorescncia direta
ou por antgenos monoclonais para Chla-
mydia trachomatis.
X Tratamento:
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por
21 dias;
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6
horas, por 21 dias; ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800
mg),, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou,, VO,
de 12/12 horas, por 21 dias; ou
Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 14 dias.
X Complicaes: a obstruo linftica no linfo-
granuloma venreo pode levar a elefantase
genital que, nas mulheres, chamado de es-
tiomeno. Alm disso, o agravamento das le-
ses pode acarretar a fstulas retais, vaginais
e vesicais e estenose retal. O acometimento
retal ocorre mais comumente em mulheres e
em homossexuais masculinos.
2.2. Com etiologia no sexualmente transmissvel
SNDROME DE BEHET
X Defnio: uma doena multissistmica que
se caracteriza por ulceraes orais e genitais
recorrentes, bem como alteraes oculares.
X Epidemiologia: homens e mulheres so aco-
metidos igualmente. Predomina na regio do
Mediterrneo. No acometem negros.
X Etiopatogenia: a etiopatogenia dessa do-
ena ainda no foi bem estabelecida. Sua
fsiopatologia baseia-se na vasculite, com
tendncia a formao de trombos, e autoan-
ticorpos contra a mucosa oral.
X Manifestaes clnicas: a caracterstica
marcante da doena a presena de ulcera-
es aftosas recorrentes, sendo uma condi-
o sine qua non para o diagnstico. As l-
ceras geralmente so dolorosas e com base
necrtica central, ocorrendo na mucosa oral,
genital e eventualmente na mucosa do trato
gastrointestinal. As manifestaes cutneas
incluem foliculite, eritema nodoso, exantema
acneiforme e mais raramente vasculite. O en-
volvimento ocular caracteriza-se pela uvete,
irite, ocluso de vasos retinianos, podendo
evoluir para cegueira. Artrite no deforman-
te tambm pode ser caracterstica da doena.
Trombose venosa profunda pode ocorrer em
alguns pacientes. Apesar das ulceraes afto-
sas serem tpicas da doena de Behet, muitos
pacientes podem apresentar-se com lceras
orogenitais e no apresentarem a doena de
Behet, enquadrando-se, portanto, nas doen-
as pseudo-Behet (autoimunes), como aftose
complexa, pnfgos, erupes por drogas e
outras situaes de enfermidades.
X Diagnstico: o diagnstico da doena de
Behet essencialmente clnico. Exames labo-
ratoriais especfcos ou anatomopatolgicos
no so usados para estes casos. Os achados
laboratoriais so ndices inespecfcos de doen-
a infamatria, como leucocitose e elevao da
velocidade de hemossedimentao. Anticorpos
contra a mucosa oral podem ser encontra-
dos. Os critrios diagnsticos para doena de
Behet so: ulceraes orais recorrentes e mais
dois dos seguintes critrios: ulceraes genitais
recorrentes, leses oculares, leses cutneas,
teste da Patergia (reao cutnea inespecfca
injeo intradrmica de soluo salina).
X Tratamento: o tratamento realizado basica-
mente com corticoterapia tpica e sistmica.
AFTOSE BIPOLAR COMPLEXA
A aftose bipolar complexa tambm pode
ser denominada de aftose, lceras aftides, l-
ceras orais recorrentes ou ainda estomatite af-
tosa recorrente. As lceras orais recorrentes tm
como caracterstica serem pequenas, redondas
ou ovaladas, com halo perilesional eritematoso
tpico e, na maioria das vezes, recobertas por
fbrina acinzentada. O paciente portador da
aftose complexa pode apresentar lceras loca-
lizadas na regio oral, genital e at anal. Essa
caracterstica da doena de lceras recorrentes
na regio oral e genital resulta, em alguns casos,
em um falso diagnstico de doena de Behet.
A aftose bipolar complexa o diagnstico mais
frequente, na prtica mdica, das doenas de-
nominadas pseudo-Behet.
Captulo 13
TUBERCULOSE VULVAR
A tuberculose vulvar uma doena rara
com um quadro clnico inespecfco e de diag-
nstico geralmente tardio. Apesar de ser rara em
alguns pases, apresenta-se como uma causa im-
portante de doena infamatria plvica (DIP) e
de infertilidade em pases sub desenvolvidos.
A tuberculose extrapulmonar tem ocor-
rido mais frequentemente. Os rgos da regio
plvica so infectados frequentemente a partir
de um foco primrio, geralmente o trax, por
via hematognica. A localizao mais comum
acometida o trato urinrio (cerca de 30%). Em
relao aos rgos genitais femininos, so aco-
metidos de forma decrescente, as tubas uterinas
(90%), o tero (50%), os ovrios (25%), o colo
uterino (5%) e com um nmero muito pequeno
de casos, (< 2%) a vagina e a vulva.
A tuberculose do trato genital feminino
pode apresentar sintomas como: sangramento
vaginal anormal, irregularidade menstrual, dor
abdominal e sintomas constitucionais. A leso
na vulva pode apresentar-se ulcerada e ter uma
evoluo crnica. Microscopicamente, a leso
caracteriza-se por granulomas caseosos, mas
este achado no exclusivo da tuberculose. O
diagnstico diferencial da doena granuloma-
tosa do colo do tero inclui amebase, esquis-
tossomose, brucelose, sarcoidose e reao a
corpo estranho. O diagnstico da tuberculose
cervical e vulvo vaginal normalmente feito
por exame histolgico do colo do tero e bi-
psia da vulva. O isolamento da micobactria
o padro-ouro para o diagnstico, apesar de
um tero dos casos apresentarem cultura nega-
tiva. Portanto, a presena de granulomas tpicos
sufciente para o diagnstico quando outras
causas de cervicite granulomatosa so exclu-
das. A leso deve responder aos seis meses de
terapia padro.
Embora rara, a tuberculose vulvar possui
grande importncia na prtica clnica, pelo im-
pacto psicolgico que causa na paciente e por
necessitar de um diagnstico preciso e trata-
mento correto.
DOENA DE PAGET
A doena de Paget extramamria forma
particular do carcinoma in situ de vulva, tendo sido
descrita 27 anos aps a doena de Paget mamria.
A doena de Paget acomete frequente-
mente mulheres brancas na ps-menopausa.
Em geral, as manifestaes clnicas de apresen-
tao so prurido e lcera vulvar. A leso ma-
croscopicamente tem um aspecto eczematide
e geralmente comea nas regies da vulva que
possuem pelos, podendo estender-se para o
monte pubiano, as coxas e as ndegas. Tambm
j foi descrito acometimento da mucosa do
reto, da vagina e do sistema urinrio.
DOENA DE BOWEN, ERITROPLASIA DE
QUEYRAT E CARCINOMA IN SITU SIMPLES
No ano de 1976, a ISSVD (International
Society for the Study of Vulvar Disease) estabe-
leceu que a Eritroplasia de Queyrat, Doena de
Bowen e carcinoma in situ simples eram apenas
variaes macroscpicas da mesma entidade
patolgica, assim essas patologias deveriam ser
includas sob a denominao de carcinoma de
clulas escamosas. Em 1986, a ISSVD determinou
o termo neoplasia intraepitelial (NIV) vulvar para
essas patologias. Apesar de ser uma doena rara,
os casos de NIV esto crescendo muito nos lti-
mos 20 anos, principalmente entre as mulheres
jovens. A maioria das leses da NIV se localiza
em regies sem pelos, em 30% dos casos so
multifocais e esto relacionadas com neoplasia
intraepitelial perianal em 40% dos casos. Apesar
de no ser uma leso pr-maligna, 3% das pa-
cientes acometidas podem desenvolver carcino-
ma de vulva. Os sintomas mais prevalentes so:
prurido, ardncia e dispareunia. O diagnstico
das NIVs realizado por meio de bipsia. O tra-
tamento baseia-se em uso de laser de dixido de
carbono para leses multifocais e cirurgia.
LQUEN PLANO
Doena que pode ocasionar em sua evo-
luo ulceraes orais e genitais. De uma manei-
ra geral, ocorre uma vaginite descamativa com
eroso do vestbulo. A realizao de bipsia
fundamental para o diagnstico. O tratamento
fundamentalmente base de esteroides tpi-
cos e sistmicos.
DOENA DE CROHN
A doena de Crohn uma doena infa-
matria intestinal idioptica crnica, podendo
acometer qualquer segmento do trato gastrin-
testinal entre a boca e o nus. A doena de Cro-
hn pode apresentar acometimento vulvar com
ulceraes, abscessos, fstulas, trajetos sinusais,
fenestraes e outras fbroses. O tratamento
Captulo 13
base de esteroides e de outros agentes sis-
tmicos, entretanto, pode ser necessrio o tra-
tamento cirrgico da doena intestinal e vulvar.
LCERAS DE LISHTPUETZ (Ulcus)
uma manifestao cutnea devido a uma
infeco por Vrus Epstein-Barr (EBV). Trata-se de
uma lcera genital dolorosa que ocorre em ado-
lescentes sem DST. So geralmente mltiplas e
acompanhadas de astenia, febre, linfoadenopatia
inguinal e que regridem espontaneamente.
SNDROME DE REITER
uma doena de etiologia desconhecida,
possivelmente reacional a infeces em indivdu-
os com predisposio gentica, caracterizada pela
trade: uretrite inespecfca, artrite e conjuntivite.
A uretrite inespecfca, pode ser apenas
mucide ou purulenta e instala-se aps uretrite
no gonoccica ou aps disenteria por Shigella
e Salmonella. A artrite, geralmente poliarticular
e assimtrica, atingindo as grandes articulaes
(principalmente as de membros inferiores e sa-
croilaca). O acometimento oftlmico se d em
50% dos casos. As leses vulvares raramente tm
sido descritas e no so bem caracterizadas.
A protena-C reativa o indicador mais
sensvel de atividade da doena. Apesar de a ar-
trite ser soronegativa, devemos solicitar as pro-
vas de atividade reumtica e sorologia anti-HIV.
X Tratamento: um tratamento sintomtico:
repouso, anti-infamatrio no hormonal.
Indica-se fsioterapia a fm de evitar sequelas,
manter a mobilidade e prevenir anquilose. A
prednisona 30-40 mg/dia est indicada nos
casos mais graves. Nos casos mais difceis,
indica-se o uso de imunomoduladores e imu-
nossupressores, como o metotrexato, ciclos-
porina, sulfasalazina ou azatioprina, inclusive
terapia com psolareno mais luz ultravioleta
PUVA (Psolareno + UVA).
ERITEMA MULTIFORME E SNDROME DE
STEVEN-JOHNSON
O Eritema Multiforme uma sndrome ca-
racterizada por ter uma instalao aguda, de etio-
logia muitas vezes desconhecida. Na sua forma
minor, tem como principais causas: infeces (her-
pes simples, Mycoplasma pneumoniae,psitacose,
infuenza tipo A, adenovrus, histoplasmose) e
secundariamente s drogas, como sulfas, peni-
cilinas, fenolftalena, fenobarbitricos, alopuri-
nol e dipirona. A etiologia herptica constitui a
mais comum. Apresenta leses cutneas e nas
mucosas de morfologia variada. Podem ocorrer
sintomas prodrmicos, como febre, indisposio
e dor de garganta; nas formas graves, podem
aparecer tosse, vmitos, mialgias, artralgia, sen-
sao de prurido ou ardncia. No incio, as leses
so eritematosas, com expanso centrfoga, po-
dendo atingir alguns centmetros. Forma-se um
halo eritematoso em torno da parte central, que
mais plana, escura e purprica. Suas leses so
clssicas, apresentando um aspecto em alvo
ou em ris composta por 3 zonas: uma prpura
central, um halo plido e elevado e um eritema
perifrico. Nos casos mais intensos, podem sur-
gir bolhas, chegando necrose da epiderme. As
localizaes preferenciais so: dorso das mos
e ps, a face extensora dos membros; sendo as
mucosas atingidas em 20 a 45% dos casos. Em
20% dos casos, o prurido e a sensao de ardn-
cia esto presentes.
A sndrome de Steven-Johnson trata-se
de uma forma mais grave do Eritema Multifor-
me, sendo tambm conhecida como eritema
multiforme major. Drogas, em 58% dos casos
e infeces, em 15%, tm sido relatados como
seus fatores causais. Nela, h comprometimen-
to intenso e extenso das mucosas (orofaringo-
esofgica, laringotraq ueobrnquica), com o
paciente apresentando um estado geral grave
com eventual acometimento pulmonar (pneu-
monia atpica), renal (glomerulonefrite aguda
e necrose tubular aguda) e cardaco (arritmia
e pericardite). Raramente acomete os olhos,
podendo acarretar conjuntivite e at necrose,
vesiculao e ulcerao da crnea, irite e, tar-
diamente, opacifcao da crnea com perda da
viso; balanite e vulvovaginite.
NEOPLASIA
Carcinoma de vagina
O carcinoma invasivo da vagina uma
neoplasia rara representando 2% dos cnceres
ginecolgicos. Essa neoplasia acomete mais
frequentemente mulheres idosas. 70% a 80%
dos casos so encontrados em mulheres aci-
ma de 60 anos. Estudos evidenciam que 60%
a 65% das mulheres com carcinoma vaginal
so infectadas pelo HPV. Grande parte desses
tumores pode ser nodular, ulcerativo ou pla-
cas exofticas de qualquer tamanho. A maioria
dos casos assintomtica, sendo, geralmente,
Captulo 13
diagnosticada por meio de achados anormais
no exame de preveno. A presena de sangra-
mento anormal aps relao sexual ou aps o
uso de duchas vaginais est presente em 50%
dos casos. Dispareunia, odor, massa palpvel e
descarga vaginal so sintomas observados nes-
ses casos. No exame ginecolgico, deve-se rea-
lizar o exame minucioso da crvice e da vagina
e o exame bimanual. Deve-se tambm solicitar
uma radiografa de trax, hemograma completo
e perfl bioqumico para todas as pacientes. O
tratamento varia de acordo com o local, o tama-
nho e a distribuio do tumor dentro da vagina
e estruturas adjacentes.
lceras genitais em crianas
O acometimento vulvovaginal em criana
deve levar a suspeita de abuso sexual. Tambm
se deve considerar as lceras genitais em crianas
como uma manifestao de uma doena no se-
xualmente transmissvel, como a doena de Behet.
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cAptulo 14
DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS (DST)
Jos Nivon da Silva
Augusto Saboia Neto
A- PROBLEMA
Ser que estou com gripe forte, doutor?
M.P.C., 17 anos, solteira, sem parceiro
fxo nos ltimos trs meses, procurou aten-
dimento ambulatorial ginecolgico referindo
corrimento vaginal abundante e purulento h
trs dias, precedida de relao sexual despro-
tegida. Informa ainda, que h quatro semanas
apresentou uma sndrome gripal com sinto-
mas constitucionais caracterizados por febre,
astenia, mialgia, artralgia, cefaleia, rash cut-
neo, linfadenopatia cervical, occipital, axilar e
faringite. Nessa ocasio, fez uso de Penicilina G
Benzatina 1.200.000 UI intramuscular, com exa-
cerbao da doena, piorando da dor muscular
e da vermelhido no corpo.
Exame fsico: micropoliadenomegalia ge-
neralizada, alopcia em couro cabeludo e ma-
darose em pores distais das sobrancelhas. Na
face e tronco, exantema difuso maculopapular
e morbiliforme em resoluo. Exame especular
evidenciou descarga cervical volumosa franca-
mente purulenta genital.
Exames laboratoriais: hemograma re-
velou leucopenia, plaquetopenia e linfocitose
atpica. Transaminases elevadas em at trs
vezes os valores de referncias. Reao em
cadeia de polimerase (PCR) positiva para HIV
e carga viral plasmtica de 500.000 cpias/ml.
VDRL reagente 1:128; FTA-ABS reagente. So-
rologias para hepatites AgHBs e anti-AgHBs
IgM reagentes.

1. Identifcar os principais diagnsticos dife-
renciais.
2. Descrever a etiopatogenia, complicaes,
diagnstico laboratorial e tratamento de
cervicite e uretrite gonococica e no gono-
cocical.
3. Correlacionar o padro clnico do exantema
com suas respectivas possibilidades diag-
nsticas.
4. Descrever a epidemiologia, diagnstico cl-
nico e laboratorial da sndrome da imuno-
defcincia humana.
5. Explicar o fenmeno causador da reao
atribuda administrao da Penicilina G
Benzatina.
6. Descrever a epidemiologia, formas de trans-
misso, incidncia e prevalncia de neopla-
sia heptica, proflaxia e tratamento para
hepatite B.
1. Introduo
Cervicite e uretrite
Os principais agentes envolvidos na
etiopatognese, so representados principal-
mente por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis, podendo ser causadas ainda por
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum,
Herpes simples tipo I e tipo II e Trichomonas va-
ginalis
.
Os escores de riscos para a aquisio de
uma enfermidade desencadeante de descarga
cervical mucopurulenta incluem relaes sexu-
Captulo 14
ais, em que um dos parceiros apresente corri-
mento uretral, multiplicidade de parceiros ou
sem parceiro fxo e idade feminina menor que
20 anos, condio favorecida por epitlio colu-
nar que recobre a crvice uterina, diferente do
epitlio escamoso de mulheres acima dessa fai-
xa etria
O perodo de incubao da infeco
causada por Neisseria gonorrhoeae varia entre
dois e cinco dias e as queixas clnicas mais fre-
quentes so a presena de secreo purulenta
volumosa, disria e esquentamento. Mais de
60% das mulheres podem permanecer assinto-
mticas, complicando com doena infamatria
plvica, bartholinite, endometrite, infertilidade,
conjuntivite por autoinoculao e sndrome de
Firtz-Hugh-Curtis (perihepatite gonoccica).
A Chlamydia trachomatis produz uma in-
feco indolente, com presena de secreo hia-
lina, mucoide, e sintomatologia branda. O pero-
do de incubao varia entre duas a trs semanas
e est relacionada sndrome uretro-conjuntivo-
-sinovial ou sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
2. Diagnstico Laboratorial
Em pacientes com gonorreia, a bacterios-
copia pelo Gram quando disponvel, pode cor-
roborar para a visualizao de diplococos Gram
negativos intracelulares. A sensibilidade do exame
de apenas 60% para mulheres e de aproximada-
mente 95% dos homens sintomticos. A cultura
em meio especfco de Thayer-Martin constitui o
padro ouro. A PCR com amplifcao da sequn-
cia de DNA permite melhores resultados quando
realizada em contedo vaginal do que em urina.
A bacterioscopia para clamdia negativa
e a cultura pelo elevado custo no vivel, po-
dendo ser realizada imunofuorescncia direta e
ELISA, sendo a PCR o mtodo considerado pa-
dro ouro.
Na abordagem sindrmica de uretrites e
cervivites, na presena de mucopus endocervical
ou colo frivel ou escore de risco maior ou igual
a dois pontos, oferece-se tratamento emprico
concomitante para gonococo e Clamdia, pela
presena de coinfeco em 10 a 30% dos casos.
3. Tratamento
A primeira opo teraputica para infeco
por clamdia trachomatis inclui azitromicina 1g via
oral (VO) em dose nica, ou doxiciclina 100mg VO
de 12/12 horas, durante 7 dias. Como segunda
opo, pode-se administrar eritromicina 500mg,
VO, 6/6h, ou tetraciclina 500mg, VO, 6/6h, ou ofo-
xacina 400mg, VO, 12/12h, durante 7 dias.
Para gonorreia indica-se ciprofoxacino
500mg, VO dose nica, ou ceftriaxone 250mg,
intramuscular (IM), dose nica. Como segunda
opo usa-se cefxima 400mg, ou ofoxacina
400mg, VO, em dose nica.
3.1. Aids
A Aids, ou Sndrome de Imunodefcincia
Adquirida, causada pelo vrus HIV (human im-
munodefciency virus) e apresenta carter pan-
dmico, representando um dos maiores proble-
mas de sade pblica da atualidade. De acordo
com o Ministrio da Sade, desde 1980 at ju-
nho de 2008 foram registrados 506 mil casos
da doena, 80% nas regies sul e sudeste. Anti-
gamente, atingia principalmente homossexuais,
usurios de drogas injetveis ou indivduos que
receberam transfuso de sangue. Nas ltimas
dcadas, a epidemia assumiu um novo perfl,
no qual a transmisso heterossexual passou a
ser a principal via de transmisso do HIV. Aps
a introduo da poltica de acesso universal ao
tratamento antiretroviral, a mortalidade caiu e a
sobrevida aumentou. Desde 1986, a notifcao
de casos de Aids obrigatria.
O HIV um vrus de RNA que atravs
de transcriptase reversa produz sequncias de
DNA viral que so integradas ao genoma do
hospedeiro (pr-virus). As clulas alvo do v-
rus so as que possuem a molcula de CD4 em
suas membranas como macrfagos e linfcitos
T, pois serve de receptor para o vrus.
A infeco pelo HIV pode ocorrer de trs
formas: por meio de contato sexual, por ex-
posio parenteral a sangue ou outros fuidos
corporais e verticalmente da me para o flho
(durante gestao, parto ou amamentao). As
chances de infeco so duas vezes maiores de
homem para mulher (provavelmente pela alta
concentrao de HIV no smen, pelo coito po-
der romper a mucosa introital mais comumente
que a pele do pnis, alm de expor maior rea
de mucosa).
De duas a quatro semanas aps a infec-
o, geralmente se desenvolve uma infeco
retroviral aguda induzida por HIV como uma
Captulo 14
mononucleose-smile e seu reconhecimento
e tratamento esto associados a um melhor
prognstico. Os sintomas geralmente so per-
da de peso, febre, artralgia, sudorese noturna,
faringite, rash eritemato-maculopapular, linfa-
denopatia, nuseas, vmitos, diarreia e tosse.
Nessa fase, ocorre uma alta viremia com uma
diminuio considervel de clulas CD4 perifri-
cas ocorrendo uma distribuio do vrus para os
diferentes tecidos podendo ser detectado por
cultura, deteco de antgeno viral p24, PCR e
bDNA. Entre doze semanas e seis meses, d-se
incio produo de anticorpos anti-HIV tor-
nando o paciente assintomtico fase latente.
Nessa fase de baixa viremia, o tecido linfide
serve de reservatrio para o vrus, cursando fre-
quentemente com linfadenopatia generalizada.
A carga viral no sangue aumenta progressiva-
mente durante anos, enquanto o nmero de
CD4 diminui cursando com infeces oportu-
nistas principalmente quando abaixo de 200
clulas/mm
3
. O tempo necessrio para que isso
ocorra varia, dependendo dos nveis de viremia
iniciais, de proflaxia de infeces oportunistas
e de drogas antiretrovirais. Se no tratado, a
maioria dos casos desenvolve Aids em 17 anos.
No Brasil, as infeces oportunistas mais fre-
quentes so pneumonia por Pneumocystis ji-
rovecii, tuberculose pulmonar, candidase oral
e esofgica, toxoplasmose, citomegalovirose e
criptococose no sistema nervoso central. Existe
uma forte associao entre HIV com sflis e he-
patite B, bem como maior risco de coinfeco
HIV/outras DST, at 18 vezes mais em caso de
exposio sexual na presena de doena ulce-
rativa (Treponema pallidum, Haemophilus du-
creyi e herpesvrus simples), e 3 a 10 vezes mais
em casos de doenas no ulcerativas genitais
(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
e Trichomonas vaginalis). A circunciso est re-
lacionada a uma reduo de risco de transmis-
so, tendo em vista que o prepcio um tecido
altamente vascularizado, rico em clulas de Lan-
gerhans, tornando-se mais susceptvel a micro
ulceraes durante o ato sexual.
3.1.1. Diagnstico
Segundo o Ministrio da Sade, so ne-
cessrias evidncias de infeco pelo HIV e
conjunto de sinais ou sintomas que somem no
mnimo 10 pontos segundo critrios de OPAS/
Caracas ou pelo menos uma doena defnidora
de Aids. Neste ltimo, no necessrio evidn-
cia laboratorial positiva contanto que no haja
outra explicao para a inumodefcincia.
3.1.2. Preveno
Reduo do nmero de parceiros sexuais,
especialmente aqueles em grupos de alto
risco, e uso de camisinha para qualquer ativi-
dade sexual. Aos pacientes infectados devem
ser oferecidos vacinao contra hepatite B,
influenza e pneumococo.
3.1.3. Diagnstico laboratorial
O teste de anticorpos anti-HIV-1 e 2 deve
ser oferecido para mulheres: usurias de drogas,
prostitutas, que moram ou nasceram em comu-
nidades onde h uma alta prevalncia de HIV,
que receberam transfuses sanguneas antes
de 1985, com sinais de uma infeco por HIV,
presidirias, grvidas ou com parceiros com HIV
ou em grupos de risco de contrair HIV. O ELISA
funciona como um teste de rastreamento para
HIV; no entanto, dois testes positivos so confr-
matrios de infeco com 99% de sensibilidade
e especifcidade. Testes rpidos para HIV podem
ser feitos em mulheres durante o trabalho de
parto dando oportunidade para proflaxia de
uma infeco previamente no diagnosticada,
podendo-se obter os resultados em poucas ho-
ras com sensibilidade e especifcidade compa-
rveis ao ELISA.
3.1.4. Tratamento
O objetivo do tratamento reduzir a vire-
mia para nveis indetectveis de forma estvel e
aumentar os nveis de CD4 para nveis normais.
Qualquer paciente sintomtico por infeco por
HIV deve receber tratamento antiretroviral. No
entanto, no h consenso a respeito dos pa-
cientes que esto na fase assintomtica. Hoje j
se recomenda comear o tratamento para pa-
cientes com contagem de CD4 entre 200-350
clulas/mm
3
, ou caindo abruptamente (>50 c-
lulas/mm
3
/ano) ou com viremia alta (>100 000
cpias/ml). Antes disso, recomenda-se avaliar
os riscos e benefcios do tratamento, pois uma
m aderncia precocemente pode eliminar pos-
sveis opes teraputicas futuras. Vale ressaltar
que no deve ser feita a carga viral at 4 sema-
nas aps vacinao ou um processo infeccioso,
inclusive gripe e herpes.
Captulo 14
A terapia antiretroviral baseia-se em qua-
tro classes de drogas. Os inibidores nucleos-
deos da transcriptase reversa (INTR) zidovudi-
na (AZT), estavudina (d4T) lamivudina (3TC) e
abacavir impedem a transcrio do RNA viral no
citoplasma para DNA celular. Os inibidores no
nucleosdeos da trancriptase reversa (INNTR)
nevirapina, delavirdina e efavirenz (EFZ) pos-
suem o mesmo mecanismo de ao acima. Os
inibidores da protease (IP) saquinavir, lopinavir/
ritonavir e atazanavir agem no estgio de matu-
rao viral, tornando o vrus incapaz de infectar
outra clula. Os inibidores de fuso (IF) enfuvir-
tida atuam na molcula gp41 do vrus, inibindo
sua entrada na clula do hospedeiro. Para iniciar
o tratamento, considera-se o estado clnico, a
contagem de linfcitos e a carga viral do pa-
ciente. O esquema teraputico inicial combina
trs medicamentos: dois INTR com um INNTR
ou um IP. Em geral, o enfuvirtida usado como
terapia de resgate.
3.2. Sflis
uma doena infecciosa sistmica de
evoluo crnica sujeita a surtos de agudizao
e periodos de latncia quando no tratada. Ela
causada pelo Treponema pallidum, uma espi-
roqueta (bactria anaerbia mvel) transmitida
de forma sexual (mais comum) ou vertical que
pode produzir as formas adquirida ou congni-
ta da doena.
Classifca-se em sflis adquirida recente
(menos de um ano de evoluo: primria secun-
dria e latente recente), adquirida tardia (com
mais de um ano de evoluo: latente tardia e
terciria), congnita recente (casos diagnosti-
cados at o 2
o
ano de vida) e congnita tardia
(casos diagnosticados aps o 2
o
ano de vida).
O cancro duro ou protossifloma uma
leso ulcerada indolor, geralmente nica, com
bordos endurecidos, muitas vezes encontrada na
glande e sulco blano-prepucial no homem mas,
raramente percebida na mulher por encontrar-se
nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo ute-
rino. possvel haver leses extragenitais como
lbios e boca por prtica de sexo oral. Por ser rico
em treponemas, o risco de aquisio da doena
de 60% durante a permanncia do protosifloma.
Treponemas atravessam membranas mucosas in-
tactas ou pele com soluo de continuidade, de-
senvolvendo a leso primria autolimitada aps
10 a 90 dias, em mdia trs semanas.
De 6 a 8 semanas aps o aparecimento do
cancro duro, podem surgir manifestaes clni-
cas de sflis secundria caracterizadas por leses
cutneo mucosas no ulceradas, geralmente
acompanhada de micropoliadenopatia genera-
lizada, febre, artalgia, cefaleia, exantema mor-
biliforme encontrado na rosola sifltica, leses
papulosas palmo-plantares sugestivas de secun-
darismo lutico, bem como alopcia no couro
cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas.
Na sflis tardia, encontram-se sintomas
constitucionais 3 a 12 anos aps a infeco pri-
mria. Leses cutneo-mucosas (tubrculos ou
gomas), neurolgicas (tabis dorsalis e demncia),
cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares
(artropatia de Charcot). Embora neurossflis pos-
sa ocorrer em qualquer fase, ela mais comum
na fase de latncia, durante o qual importante
avaliar o lquor cefalorraquidiano para pesquisar
neurossflis assintomtica com contagem de ce-
lularidade global e diferencial, protenas, glicose,
VDRL (Venerial Disease Research Laboratory) e
FTA-ABS (fuorescent treponemal antibody ab-
sorption). Acometimento neurolgico dos siste-
mas auditivo e visual podem ser detectados, as-
sim como de pares cranianos e meninges.
Aps o desaparecimento das leses pri-
mrias e secundrias, os testes diagnsticos
dependem basicamente dos testes sorolgicos
que se tornam positivos vrias semanas aps o
aparecimento das mesmas. VDRL tornando-se
positivo de trs a seis semanas aps infeco ou
duas a trs semanas aps aparecimento das le-
ses primrias. A titulao geralmente alta na
fase secundria tornando-se baixa ou at nula
na fase tardia. Progresso teraputico satisfatrio
pode ser verifcado por uma queda de pelo me-
nos quatro vezes os ttulos de anticorpos aps
tratamento em fases iniciais ou queda ou esta-
bilizao em fase tardia.
O FTA-ABS, que se positiva aps 15 dias
da infeco, e o MHA-TP (microhemagglutina-
tion assay para Treponema pallidum) detectam
anticorpos contra o Treponema. Ambos so
mais sensveis e especfcos que os testes no
treponmicos. Como eles permanecem posi-
tivos mesmo aps o tratamento, no so uti-
lizados para acompanhamento sorolgico. O
VDRL torna-se positivo em 3 a 6 semanas aps
a infeco e baseia-se em anticorpos contra
componentes cardiolipnicos do Treponema pa-
lidum, porm falso-positivos podem acontecer,
tambm em doenas do colgeno, hansenase,
Captulo 14
vacinao, drogas, idade avanada, doena de
Chagas, malria, leptospirose e gravidez. ELISA
(Enzime-linked Immunosorbant Assay), pesqui-
sa direta por microscopia em campo escuro,
impregnao pela prata, teste de imunofuores-
cncia ou PCR, so outros mtodos de identif-
cao de infeco.
3.2.1. Diagnstico diferencial
A sflis secundria pode ser confundida
com pitirase rsea, psorase, lquen plano, tnea
versicolor, infeces parasitrias, irite, neurorre-
tinite, condiloma acuminado, exantema agudo,
mononucleose infecciosa, alopecia e sarcoidose.
3.2.2. Preveno
A divulgao de informao continua a
melhor forma de prevenir contra a doena. Re-
comenda-se o uso de preservativo assim como
lavagem com sabonete e gua aps coito como
preveno, embora no seja efcaz 100% das
vezes. O aparecimento de uma leso deve ser
comunicado a um mdico imediatamente. To-
das as pessoas expostas devem ser procuradas
e tratadas. tambm recomendado screening
de todas as mulheres grvidas e pessoas de ris-
co de contrair a doena (por exemplo: profssio-
nais do sexo, detentos de prises).
3.2.3. Tratamento
Sflis primria: penicilina benzatina 2,4 mi-
lhes UI, IM, dose nica (1,2 milhes UI em
cada glteo)
Sflis recente secundria e latente: penicilina
benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1
semana (total 4,8 milhes UI)
Sflis tardia (latente tardia e terciria): penicili-
na benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por
3 semanas (total: 7,2 milhes UI).
Em at 50 a 75% dos pacientes com sflis
aguda em tratamento com penicilina ou azitro-
micina desenvolvem uma reao febril em 4-12
horas e que melhora em at 24 horas, chamada
reao de Jarisch-Herxheimer. Sua causa parece
envolver a liberao de produtos txicos deriva-
dos da lise do treponema na circulao.
Embora incomum, possvel haver rea-
es adversas ao tratamento, principalmente
alrgicas, ocorrendo em 1 a 2 casos/100 000
habitantes. Podem ser de todos os tipos: 1. hi-
persensibilidade aguda - anaflaxia; 2. citotxi-
cas - nefrite, anemia hemoltica positiva para
Coombs; 3. imunocomplexos - febre medica-
mentosa, doena do soro; 4. celulares - derma-
tite de contato; e 5. reaes idiopticas - erup-
es maculopapulosas.
Os testes cutneos para alergia a penici-
lina so baseados na administrao de volumes
mnimos de penicilina cristalina na concentra-
o de 10 000U/ml podendo ser de duas for-
mas: o de puntura, em que colocada uma gota
na face anterior do antebrao pressionando-a
no centro com uma agulha de insulina fazendo
o mesmo com soro fsiolgico com pelo menos
2cm de distncia no mesmo antebrao ou na
face anterior do outro. Na ausncia de altera-
es locais quanto cor da pele, ppula ou eri-
tema, o teste considerado negativo e indica-
-se o teste intradrmico injetando-se 0,02 ml da
soluo na derme na face anterior do antebrao.
Em caso de teste negativo, pode-se aplicar com
segurana a penicilina G benzatina IM. Caso um
dos testes seja positivo, deve-se fazer a dessen-
sibilizao utilizando-se fenoximetilpenicilina
potssica por via oral.
3.3. Hepatite B
Consiste em leso heptica caracterizada
por invaso de clulas infamatrias de etiolo-
gia variada que pode ser aguda (< 6 meses), ou
crnica (> 6 meses). Ela pode ser causada por
toxinas como o lcool, por drogas como isonia-
zida, doena de Wilson, doenas autoimunes,
ou pelos vrus da hepatite. Os vrus da hepati-
te podem ser agrupados em A, B, C, D e E. A
forma crnica pode progredir rpida ou lenta-
mente para cirrose podendo ento culminar em
hepatocarcinoma. Essa cronologia nem sempre
obedecida.
A OMS estima que cerca de dois bilhes
de pessoas j tenham entrado em contato com
o vrus da hepatite B, dos quais 325 milhes se
tornaram portadores crnicos. Embora seja uma
doena encontrada em todos os lugares, sua
prevalncia varia muito dependendo de algu-
mas caractersticas. Segundo a Organizao Pan-
-Americana de Sade (OPAS), no Brasil, h 130
novos casos/100 000 habitantes/ano e que mais
de 90% das pessoas acima de 20 anos j tenham
entrado em contato com o vrus. A implantao
Captulo 14
de uma poltica de vacinao contra VHB, no fnal
dos anos 80 e incio dos anos 90, que inclui at
crianas abaixo de um ano tem mudado muito
o quadro desta doena que era considerado en-
dmico em vrias reas. O estado do Amazonas
chegou a ter uma prevalncia de 15,3% em 1988
que caiu para 3,4% em dez anos.
J os ndices de hepatite C variam desde
1% como na Inglaterra, at 26% na regio da ci-
dade do Cairo. Apesar da difculdade de se esta-
belecer a real prevalncia de hepatite C no Brasil,
alguns estudos com pr-doadores de sangue
baseados em hemocentros estimam que a pre-
valncia seja menor que 1%. Estudos populacio-
nais em So Paulo e em Salvador apontam 1,42 e
1,50% respectivamente. Infelizmente estes dados
no refetem a real prevalncia de infeco, pois
dependem de um sistema de notifcao de sa-
de passivo, uma vez que a maioria dos acometi-
dos so assintomticos ou oligossintomticos e
no procuram cuidado mdico.
O vrus da hepatite B consiste em uma
molcula de DNA parcialmente dupla, prote-
nas internas (HBcAg) e uma parede externa
(HBsAg). geralmente transmitido por contato
com sangue contaminado ou seus produtos e
por contato sexual, pois encontrado no san-
gue, saliva, smen e secreo vaginal. Embora
o maior nmero de casos se d por contato
heterossexual, grupos de risco para hepatite B
incluem usurios de drogas intravenosas, ho-
mossexuais masculinos, trabalhadores da sade
que lidam com sangue ou seus produtos, par-
ceiros de portadores, prostitutas e presidirios.
Sete por cento das pessoas infectadas com o
HIV tambm so positivas para VHB. O risco de
transmisso vertical de gestante para o feto
de at 90%.
A classifcao da hepatite crnica pode
ser feita por sua causa ou estgio, baseada em
estudo histolgico de bipsia heptica, em que
se determina o grau de necrose periporta e a
presena de clulas infamatrias desintegrando
a lmina limitante dos hepatcitos periportais.
3.3.1. Exames
HBsAg a primeira evidncia laboratorial
disponvel da doena e positivo durante o cur-
so agudo. Sua presena aps a fase aguda indica
cronicidade. Logo aps o seu declnio encontra-
-se o anticorpo anti-HBs. Quando encontrado
junto com o desaparecimento do antgeno indi-
ca que o paciente se recuperou da infeco e no
transmite mais a doena. O anti-HBs tambm
encontrado em pessoas vacinadas. Logo aps,
encontra-se tambm outro anticorpo, o anti-
-HBc. O IgM anti-HBc pode ser encontrado nas
fases agudas e durante recadas de hepatites cr-
nicas previamente assintomticas. O IgG pode
permanecer positivo tanto aps a resoluo da
doena com aparecimento de anti-HBs, como na
cronicidade, persistindo o HBsAg positivo. Existe
ainda outro antgeno, HBeAg, que por ser uma
forma secretria de HBcAg, indica replicao e
infectividade. Logo, permanecendo positivo por
mais de 3 semanas um forte indicativo de cro-
nicidade. Seus nveis plasmticos tornam-se in-
detectveis aps o aparecimento de anti-HBe. Os
exames para hepatite C incluem deteco de an-
ticorpos anti-VHC por imunoensaio de enzimas
ou deteco de RNA viral por PCR (polymerase
chain reaction).
Aproximadamente 5-10% das pessoas in-
fectadas com o vrus da hepatite B se tornam
portadores crnicos do vrus, principalmente
imunoincompetentes. A maioria dos casos de
hepatite B crnica se d em adultos que nunca
tiveram um episdio de hepatite viral aguda cli-
nicamente relevante. Os nveis de DNA de VHB
no sangue so a melhor ferramenta para medir
o risco de cirrose ou carcinoma hepatocelular.
Menos de 1% desenvolvem hepatite fulminante
com 60% de chance de bito. Em torno de 85%
das pessoas infectadas com o vrus da hepatite
C se tornaram portadores crnicos, indistingu-
vel clinicamente de hepatites crnicas de ou-
tras etiologias. No entanto, 20% dos casos de-
senvolvem cirrose em 20 anos, principalmente
imunossuprimidos.
3.3.2. Diagnstico
Na fase aguda, incluem nuseas e v-
mitos, diarreia ou constipao, febre baixa, ar-
tralgia, mialgia, fadiga e anorexia. Ictercia est
presente no incio da doena ou at 5 a 10 dias,
acompanhada de piora de sintomas seguida por
melhora clnica. Embora a sndrome aguda dure
apenas de 2 a 3 semanas, sinais laboratoriais
podem durar at 16 semanas para resoluo.
O diagnstico de hepatite crnica essencial-
mente laboratorial por testes de anticorpos e de
cidos nucleicos virais no sangue. Dada a leso
heptica, as transaminases (ALT e AST) tambm
se encontram bastante aumentadas.
Captulo 14
3.3.3. Preveno
Consiste em lavagem de mos de pro-
fssionais de sade que lidam com material de
pessoas infectadas como lenis e talheres,
exames de HBsAg e anti-HBc em doadores san-
guneos e de HBsAg em grvidas, uso de pre-
servativo, vacinas anti-VHB, assim como vacina
anti-VHA para portadores de hepatite B crnica.
Mais de 90% das pessoas que recebem a vacina
anti-VHB produzem anticorpos contra o vrus.
Ela geralmente administrada no deltide de
10-20mcg repetida aps 1 e 6 meses. Imuno-
globulina para Hepatite B (HBIG 0,06mL/kg)
pode ser usada at 7 dias aps o contato com
material contaminado ou relao sexual com
portador, seguido ento de uma srie de vaci-
nas anti-VHB. importante fazer exames para
determinar se houve soroconverso. Essa con-
duta tambm usada para bebs recm-nasci-
dos com mes HBsAg positivas.
3.3.4. Tratamento
O tratamento da hepatite aguda sintomti-
co. J na fase crnica utilizam-se anlogos de nucle-
otdeos e/ou nucleosdeos que agem suprimindo o
DNA do VHB no sangue, melhorando a histologia
heptica, reduzindo os nveis de ALT e aumentan-
do as chances de soroconverso. Embora seja ge-
ralmente necessrio tratar de forma contnua para
evitar recadas, infelizmente mutaes no gene da
polimerase viral geram resistncia do vrus ao trata-
mento (at 70% em 5 anos). Outra opo o uso de
interferon alfa 2a ou peginterferon (180mcg subcu-
tnea/semana por 48 semanas) e 2b (5 milhes de
unidades/dia ou 10milhes de unidades 3x/sema-
na por 4 a 6 meses). Alguns pacientes aps o tra-
tamento desenvolvem anti-HBs e no demonstram
mais HBsAg sendo literalmente curados.
O tratamento para hepatite C consiste
em peginterferon alfa-2b com glicolpolietileno
1,5mcg/kg/semana ou peginterferon alfa-2a
40kDa PEG, 180mcg, ambos subcutneos.
Lamivudine
Adefovil
Dipivoxil
Telbivudine Entecavir
Interferon
alfa 2a
Interferon alfa 2b
100mg/dia
VO
10mg/dia
VO
600mg/dia
VO
0.5mg/dia
VO
180mcg 3x/semana
4 a 6 meses SC
5 milhes U/dia ou 10 mi-
lhes U 3x/semana
4 a 6 meses IM
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cAptulo 15
HPV
Marcella Costa Maia Nogueira
A- PROBLEMA
J.S.S., sexo feminino, 22 anos, solteira,
branca, universitria, catlica, natural e pro-
cedente de Fortaleza. Procurou a unidade b-
sica de sade, aps descobrir que uma amiga
era portadora de uma Doena Sexualmente
Transmissvel (no soube dizer qual). Iniciou
a vida sexual aos 15 anos e nunca fez exa-
me ginecolgico. A mesma no se mostrou
queixosa afrmando apenas ter corrimento.
Atualmente, no tem parceiro sexual fxo, mas
afrma que j teve vrios namorados e que
eles no costumavam usar preservativo por-
que no gostavam e ela no se sentia von-
tade para pedir.
Exame Ginecolgico:
Genitlia externa: sem alteraes.
Colposcopia: visualizao de reas acetobran-
cas aps a aplicao do cido actico.
Mamas: simtricas, pouco volumosas, sem
abaulamentos ou retraes.
1. Identifcar a epidemiologia, as vias de trans-
misso e os fatores de risco do HPV.
2. Defnir o quadro clnico.
3. Estabelecer a propedutica e o diagnstico
diferencial.
4. Conhecer a teraputica.
1. Introduo
Etiologia, transmisso e fatores de risco
O Papilomavrus humano (HPV) um v-
rus que est classifcado, atualmente, na fam-
lia Papillomaviridae, segundo a Internacional
Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). J
foram identifcados mais de cem tipos, desses,
quarenta acometem o trato genital pelo contato
sexual e dezoito dos quarenta so considerados
oncognicos: HPV 16, 1 8, 26, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 53, 56, 58, 59, 63, 66, 68 e 82. Esses tipos
listados so os de maior risco para neoplasias ma-
lignas, sendo em 70% dos casos os tipos 16 e 18.
O HP V transmitido principalmente por
contato direto durante a relao sexual. O vrus
penetra no hospedeiro em locais mais suscet-
veis a microtraumas.
Os mecanismos de defesa para impedi-
rem a entrada do vrus parecem envolver a res-
posta imune mediada por clulas e a resposta
humoral. A falha na resposta imune e a associa-
o de fatores de risco como: tabagismo, imu-
nossupresso, idade em que ocorre a primeira
relao sexual, promiscuidade e o uso prolon-
gado de contraceptivos orais, deixam a mulher
susceptvel ao cncer de colo uterino.
Esses fatores de risco ainda no so bem
explicados. Com relao ao tabagismo, sabe-se
que a nicotina e outros carcingenos especf-
cos do tabaco foram encontrados nas clulas
cervicais das mulheres tabagistas, a imunossu-
presso est relacionada queda da defesa do
Captulo 15
organismo, a idade da primeira relao sexual e
a promiscuidade tm relao com o tempo de
exposio e com a exposio a vrios tipos de
vrus e os anticoncepcionais orais podem pro-
mover a integrao do DNA do HPV ao genoma
do hospedeiro.
2. Epidemiologia
A sade da mulher foi incorporada s po-
lticas nacionais nas primeiras dcadas do s-
culo XX. No decorrer dos anos essas polticas
foram se tornando mais efcazes, sendo intro-
duzidas as atividades preventivas do cncer de
mama e de colo. As ltimas trs dcadas tm
testemunhado o aumento da infeco pelo HPV
como a mais importante e incmoda forma de
doena de transmisso sexual. Estudos no mun-
do comprovam que 50% a 80% das mulheres
sexualmente ativas sero infectadas por um ou
mais tipos de HPV em algum momento de suas
vidas, sendo o pico mximo de incidncia en-
tre 20-24 anos. No Brasil predomina o HPV tipo
16, com prevalncia de 59% no Nordeste, 52%
no Sul, 57% no Centro-Oeste, 43,5% no Norte e
52% no Sudeste.
3. Quadro clnico
Um grande obstculo para o diagnsti-
co precoce o fato da forma mais comum da
doena ser subclnica. Essa forma de infeco
compreende 60% a 95% de todas as infeces
por HPV. Os casos subclnicos tm o crescimen-
to vascular insufciente para formar projees
estromais (leses exofticas), diferentemente,
do que ocorre com os sintomticos. Os casos
subclnicos podem ser reconhecidos por meio
da Colposcopia aps a aplicao de cido ac-
tico a 3-5%, onde sero percebidas alteraes
acetobrancas ou padres vasculares anmalos.
A infeco pelo HPV pode afetar principal-
mente a cavidade oral, rgos genitais e regio
anal, sendo este um dos principais locais acome-
tidos. Dentre os principais sintomas destacam-
-se o prurido anal e a presena de leses exof-
ticas. A infeco anal tem ntida predileo por
alguns grupos de pacientes: com antecedentes
de tratamento de HPV genital, antecedentes de
outras DST, HIV positivos e pessoas com com-
portamento de risco para DST. As leses ocor-
rem primariamente em regies midas, como o
vestbulo e a pele vulvar. Dissemina-se rapida-
mente, podendo estender-se ao clitris e monte
de Vnus, assim como para as regies perineal,
perianal e canal anal. As infeces clnicas mais
comuns na regio genital so as verrugas geni-
tais ou condilomas acuminados, popularmente
conhecidas como crista de galo.
4. Associao com o cncer de colo uterino
A infeco pelo HPV tem uma associao
j comprovada com o cncer de colo uterino.
Dentre todos os tipos, o cncer do colo do tero
o que apresenta um dos mais altos potenciais
de preveno e cura, chegando perto de 100%,
quando diagnosticado precocemente. O pico
de incidncia situa-se entre 40 e 60 anos de ida-
de e apenas uma pequena porcentagem ocorre
abaixo dos 30 anos. Embora estudos epidemio-
lgicos mostrem que a infeco pelo Papilloma-
vrus muito comum (de acordo com os ltimos
inquritos de prevalncia realizados em alguns
grupos da populao brasileira, estima-se que
cerca de 25% das mulheres estejam infectadas
pelo vrus), somente uma pequena frao (en-
tre 3% a 10%) das mulheres infectadas com um
tipo de HPV com alto risco de cncer desenvol-
ver cncer do colo do tero (INCA).
5. Diagnstico diferencial
1. Pequenos cistos de implantao
2. Plipos endocervicais
3. Tumores benignos (lipomas e fbromas)
4. Cistos mesonfricos simples (de Gartner)
5. Neoplasias malignas
6. Micropapilomatose labial
7. Cndida
8. Trichomonas vaginalis
9. Neisseria gonorrhoeae
10. Vaginose bacteriana
11. Chlamydia trachomatis
12. Doena Infamatria Plvica (DIP)
13. Hiperplasia microgandular
6. Exames
6.1. Papanicolau
Modalidade efcaz de triagem do cncer
de colo uterino. um exame que capaz de
reduzir bastante a taxa de incidncia do cncer
de colo, pois de praxe ser feito rotineiramen-
te por todas as mulheres sexualmente ativas
especialmente as que estiverem na faixa etria
Captulo 15
dos 25-59 anos. Inicialmente, dever ser feito
a cada ano e, caso dois exames seguidos (em
um intervalo de um ano) apresentarem resul-
tados normais, o exame pode passar a ser feito
a cada trs anos. (INCA). O teste de Papanico-
lau capaz de detectar o HPV em fase pr
maligna ou incipiente, quando curvel com
medidas relativamente simples. Ainda que seja
um exame rpido, de baixo custo e efetivo para
deteco precoce, sua tcnica de realizao
vulnervel a erros de coleta e de preparao da
lmina e a subjetividade na interpretao dos
resultados. Contudo, h grande variabilidade
nas estimativas de sensibilidade e especifcida-
de do exame, com uma mdia de 58% (varia-
o de 11% a 99%) e 68% (variao de 14% a
97%), respectivamente.
6.2. Colposcopia
Esse exame permite visualizar a vagina e o
colo do tero por meio de um aparelho chama-
do colposcpio, que um instrumento ptico
que permite aumentos de 5 a 50 vezes Durante
a colposcopia, as pacientes podem ser subme-
tidas bipsia dirigida, sendo o material, pos-
teriormente, enviado para avaliao histolgica
para ser ento classifcado como negativo, leso
intraepitelial de baixo e alto grau.
6.2.1. Achados
1. Epitlio acetobranco: encontrado aps
aplicao de cido actico;
2. Leucoplasia: epitlio branco visvel antes da
aplicao do cido actico;
3. Pontilhado: capilares dilatados que termi-
nam na superfcie;
4. Mosaico: capilares terminais que circundam
blocos aproximadamente circulares ou poli-
gonais de epitlio acetobranco aglomerados;
5. Padro vascular atpico: caracterstico do
cncer cervical invasivo, inclui vasos em
ala, ramifcados e reticulares.
7. Bipsia
Exame que pode ser orientado pela col-
poscopia ou realizado a olho nu. Tem a fnali-
dade de retirar fragmentos do colo uterino para
exame histopatolgico.
8. Captura hbrida
O teste molecular de captura hbrida para
HPV capaz de detectar o DNA de 18 tipos vi-
rais que mais comumente infectam o trato ano-
genital (masculino e feminino), e so divididos
em grupos de baixo risco e alto risco. um teste
quantitativo e o nico aprovado pela Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para
diagnstico de HPV. Em comparao com o m-
todo da reao em cadeia da polimerase (PCR), a
CH demonstra sensibilidade de 91,7% e especif-
cidade de 95,4%. Como o risco de cncer cervical
invasivo na mulher est diretamente relacionado
presena de HPV de alto risco, a pesquisa des-
ses tipos virais por meio de mtodos moleculares
tem sido extremamente til para o acompanha-
mento de mulheres com alteraes citolgicas.
9. tratamento
Atualmente, h diversos estudos, afrmando
que existe uma eliminao espontnea do vrus
em mais de 90% das pessoas infectadas no decor-
rer de um perodo de 24 meses. Tanto a infeco
pelo o HPV de baixo e alto risco pode regredir es-
pontaneamente, o que sugere a efcincia da res-
posta imune nos dois grupos de vrus, porm em
uma pequena parte, ocorre a persistncia do HPV,
o que pode levar neoplasia e ao cncer genital.
9.1. Verrugas genitais
No h tratamento curativo para o HPV,
mas h mtodos de controle, sendo esse inicia-
do com a remoo dos condilomas visveis.
conhecido que em 20% dos casos existe a re-
moo espontnea dos casos, entretanto se o
tratamento atrasar, as leses podem fcar mais
extensas havendo potencial de transmisso e
consequentemente mais grave.
So conhecidos diversos mtodos para
removerem as leses sendo eles: exciso, vapo-
rizao a laser, eletrocauterizao, crioterapia,
podoflina, cido tricoloactico, 5 Fluorouracil
(5-FU) e podofloxina.
Em caso de condilomas, h necessidade
de bipsia quando:
Dvida no diagnstico ou suspeita de neoplasia;
Falta de resposta ao tratamento convencional;
Aumento de tamanho das leses durante ou
aps o tratamento;
Em imunocomprometidos.
Captulo 15
Quando no for observado melhora aps
quatro semanas ou resposta parcial aps oito se-
manas importante pensar na troca da terapia.
9.2. Neoplasia intraepitelial da vulva e pnis
Os tratamentos podero ser: mtodos
citodestrutivos, excisionais, a combinao de
exciso e tcnicas citod strutivas, imunoterapia
isolada ou podendo ser associada s terapias
excisionais/citodestrutivas.
H a preciso de levar em considerao:
idade, sintomas, topografa das leses, extenso
para anexos, potencial maligno, preservao
funcional, fatores psicolgicos e recorrncia.
9.3. Vagina e neoplasia intra-epitelial vaginal
(NIVA)
A NIVA apresenta-se com aspecto ace-
toesbranqueado, tem superfcie spera ou es-
piculada. Cerca de 2,5% das mulheres com NIC
(neoplasia intra-epitelial), tm anormalidades
epiteliais vaginais coexistentes, sendo que estas
leses se localizam na maioria no tero superior.
Na infeco subclnica mnima (colpite
micropapilar) o tratamento comumente des-
necessrio, sendo a conduta expectante. Deve-
-se optar por agentes tpicos locais como cido
tricloroactico nos casos de condilomatose ou
NIVA 1. Para NIVA 2 e 3 uma boa opo o laser,
pela alta preciso e superfcialidade da vaporiza-
o. No sendo possvel a utilizao do laser, a
aplicao de cido bicloractico e tricloroactico
(ATA) regional ou setorial para leses mais exten-
sas. Uso do 5-FU a 5% restrito a casos de exten-
so comprometimento por NIVA 3. Recomenda-
-se meia aplicao semanal por 10 semanas. Se
houver sangramento deve ser interrompido.
9.4. Crvice
Ocorre em qualquer rea da crvice:
verrugas genitais, leses subclnicas puras da
crvice;
leses subclnicas da crvice associadas ne-
oplasia intraepitelial cervical: NIC de baixo
grau e NIC de alto grau.
Em mulheres com HPV e com NIC 1 de bai-
xo grau, cerca de 14% as leses podem progre-
dir. Aps realizarem exames citolgicos e bipsia,
e confrmada a patologia, o tratamento pode ser
realizado por mtodos destrutivos e excisionais.
Sendo os destrutivos: realizar destruio fsica
focal, podendo ser usado o eletrocautrio, crio-
cirurgia ou ablao a laser. Tambm usada a
destruio qumica com cido tricloroactico
a 50%-90%. Os mtodos excisionais: mulheres
com reas extensas de NIC de baixo grau histol-
gico e colposcopia insatisfatria - realizar exciso
por cirurgia de alta frequncia (CAF).
Em NIC de alto grau: realizar CAF, tam-
bm denominada Large Loop Excision of Trans-
formasion Zone (LLETZ), Loop Electrosurgical
Excision Procedure (LEEP) ou eletrocirurgia.
10. Preveno
Como toda DST, a preveno um princ-
pio bsico, principalmente quando se tem infec-
o por HPV ou verrugas genitais:
diminuir o nmero de parceiros sexuais. O n-
mero de parceiros contribui para o maior risco
de contrair/transmitir qualquer DST, como o
HPV e o vrus da Aids.
uso constante e correto de preservativos, para
todos os parceiros sexuais, desde o incio at
o fm da relao sexual. O uso de preservati-
vos reduz muito a probabilidade de se con-
trair / transmitir uma DST, inclusive o HPV e
o vrus da Aids. Qualquer DST funciona como
fator facilitador na aquisio e transmisso do
vrus da Aids (HIV).
se existe suspeita de que o parceiro sexual
tenha alguma DST altamente recomend-
vel consultar o mdico. At que isto seja feito,
tambm recomendvel evitar relaes sexu-
ais com este parceiro, at que o tratamento
seja realizado, se for o caso.
nunca se automedicar, pois desta maneira a
DST pode ser mascarada, ou seja, parece
que foi tratada, mas continua ativa.
no compartilhar objetos de uso pessoal com
outras pessoas e fazer higiene de objetos de
uso comum antes do uso.
11. Vacinao
Duas vacinas contra o HPV proflticas
tm sido desenvolvidas. Uma das vacinas, Gar-
dasil, protege contra o HPV tipos 6, 11, 16, e
18 (quadrivalente), e o outro, Cervarix, protege
contra os tipos 16 e 18 (bivalente). Ambas as
vacinas so baseadas no recombinante expres-
so e de automontagem das grandes protena
Captulo 15
capsidial, L1, em partculas de vrus (VIPs) que
lembram o exterior capsidial de todo o vrus.
A meta de vacinao reduzir a incidn-
cia de casos de HPV genitais doena, incluindo
cervical, pnis, vulvar, vaginal e anal, cancro, e
outras leses pr-cancerosas.
A efccia e a segurana dos dados para
estas duas vacinas esto disponveis, mas ape-
nas uma dessas vacinas atualmente licencia-
da pelo FDA (Fundao Americana de Drogas),
sendo as recomendaes, evidncias e provas,
principalmente no uso da vacina quadrivalente.
Segundo os resumos das recomendaes
Eurogin (European Research Organisation on
Genital Infection and Neoplasia) 2007, que fo-
ram mostradas no Curso de Atualizao em Pa-
tologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia
ABG RJ Instituto de Ginecologia da UFRJ 20 de
junho de 2009. As perspectivas clnicas a partir
da introduo das vacinas contra HPV so:
Vacinao de rotina em meninas entre 9-14 anos
Vacinao catch-up (vacinao de recupera-
o) em meninas entre 15-18 anos
Vacinao catch-up (vacinao de recupera-
o) em mulheres entre 19-26 pode ser apoia-
da pelo fnanciamento privado; no entanto,
fnanciamento pblico no recomendado.
Os estudos clnicos em mulheres com idade
superior a 26 anos j terminaram, tendo com
desfechos clnicos a imunogenicidade e a pro-
teo da doena. No momento, aguarda-se a
autorizao das agncias regulatrias respon-
sveis que visam suportar a ampliao da in-
dicao para essa populao.
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cAptulo 16
DOENA INFLAMATRIA PLVICA
Dandara Costa Santos
1. Listar as hipteses diagnsticas possveis
para este caso
2. Enumerar os exames para a propedutica
apropriada
4. Citar fatores de risco para a doena infama-
tria plvica
5. Nomear as complicaes decorrentes da DIP
6. Indicar os vrios esquemas teraputicos
para situaes diferentes segundo a sua
classifcao
1. Defnio
Doena infamatria plvica (DIP) uma
infeco aguda do sistema genital superior,
que acomete, preferencialmente, mulheres se-
xualmente ativas. A patologia inclui endome-
trite, salpingite, peritonite plvica, ooforite e
perihepatite.
Nos EUA, a DIP, anualmente, respon-
svel por aproximadamente, 2,5 milhes de
consultas ambulatoriais, 200.000 internaes
e 100.000 procedimentos cirrgicos. Estima-
-se que o nmero de casos de DIP em mulhe-
res entre 15 e 44 anos nos EUA diminuiu de
189.662 em 2002, para 168.837 em 2003. A
prevalncia na Amrica Latina e no Caribe de
36,8/100.000. uma patologia subdiagnostica-
da, portanto, com estimativas.
A- PROBLEMA
A.M.S, sexo feminino, 17 anos, natural
e procedente de Fortaleza, solteira, procurou
atendimento mdico com queixa de dor na
regio hipogstrica, que se iniciou h 20 dias
e tem aumentado de intensidade. Refere cor-
rimento branco-acinzentado, em moderada
quantidade, que se intensifca aps o perodo
menstrual, com odor e sem prurido, h 6 meses.
Afrma que seus ciclos menstruais esto irregu-
lares e que ocorrem pequenos sangramentos
intermenstruais. Refere tambm picos febris h
10 dias e posteriormente disria.
Menarca aos 14 anos e inicialmente os
ciclos foram regulares. Relata ter iniciado sua
vida sexual h dois anos; j teve vrios parcei-
ros e nunca usou preservativo. Fazia uso de
ACO, mas suspendeu h um ms, com o fm do
ltimo namoro.
Exame fsico: T= 38
o
C, abdome plano,
rudos hidroareos presentes, timpnico, dolo-
roso palpao superfcial e profunda. Presena
de massa palpvel na regio hipogstrica direita
e no h sinais de irritao peritoneal.
Exame ginecolgico: vulva sem altera-
es, presena de corrimento vaginal bran-
co-acinzentado; refere dor mobilizao
cervical.
Exames complementares: PCR e VHS ele-
vadas, material coletado da endocrvice com 7
leuccitos/campo, -HCG negativo.
Captulo 16
2. Etiologia e patognese
Os principais mecanismos de defesa va-
ginal so a produo de imunoglobulinas, o
muco cervical e os bacilos de Doderlein, que
garantem o pH cido. A doena infamatria
plvica ocorre quando h falha desses meca-
nismos, possibilitando a ascenso de micro-or-
ganismos do trato genital inferior para o trato
genital superior.
uma infeco polimicrobiana, em que
os principais agentes etiolgicos so os pat-
genos sexualmente transmissveis N. gonorrho-
ea e C. trachomatis.
Nos EUA, em 2006, foram detectados
358.366 casos de gonorreia. A infeco pode
envolver qualquer poro do trato genital, a
orofaringe ou tornar-se disseminada. Cerca de
50% dos casos em mulheres so assintomti-
cos, enquanto no sexo masculino, apenas 10%.
Quando sintomtica, a infeco manifesta-se
por meio de prurido, uretrite, corrimento muco-
purulento. Aproximadamente 15% das mulhe-
res com gonorreia endocervical desenvolvem
DIP.
A C. trachomatis uma bactria Gram ne-
gativa e parasita intracelular obrigatrio. Quatro
milhes de novos casos de infeco por clamdia
so diagnosticados anualmente nos EUA, sendo
a maioria assintomticos. responsvel por um
tero do total de casos de DIP. N. gonorrhoea
e C. trachomatis causam infeces sintomato-
logicamente semelhantes, porm a clamdia
associa-se a menos manifestaes agudas e a
complicaes mais signifcativas a longo prazo.
Os sintomas mais frequentes so: corrimento
vaginal, dor abdominal e disria. Na gravidez, a
infeco por clamdia pode aumentar o risco de
ruptura prematura das membranas e de baixo
peso ao nascer. Caso a me no seja tratada,
20 a 50% dos recm-nascidos iro desenvolver
conjuntivite e 10 a 20%, pneumonia.
A maior parte da fora vaginal normal
composta por bactrias potencialmente patog-
nicas, como espcies de estreptococos e de es-
taflococos, Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, G.
vaginalis. Portanto, condies como a vaginose
bacteriana, onde h um desequilbrio da fora va-
ginal, so frequentemente associadas DIP. A va-
ginose bacteriana afeta de 15-30% das mulheres
americanas, sendo metade assintomtica.
Outros micro-organismos envolvidos na
etiologia da DIP so: Ureaplasma urealyticum,
Micoplasma hominis, Haemophilus infuenzae
e pneumococos. Setenta e cinco por cento das
infeces ocorrem dentro de sete dias aps a
menstruao devido ao aumento da contratili-
dade miometrial e da permeabilidade do colo
do tero, promovidos pelo fuxo menstrual.
3. Fatores de risco
Observa-se maior prevalncia da doena
infamatria plvica em pacientes jovens, prin-
cipalmente entre 15 e 25 anos de idade, com
incio precoce da vida sexual. As adolescentes
constituem um importante grupo de risco, pois
alm de fatores biolgicos, como a protruso
da zona de transformao do colo uterino, pos-
suem comportamento sexual de alto risco. A
incidncia de DIP em mulheres com mais de 37
anos , aproximadamente, 1/7 da incidncia em
mulheres mais jovens.
Mulheres nulparas possuem maiores n-
dices de DIP. Histria de DIP prvia aumenta o
risco de episdios subsequentes. Aproximada-
mente uma em quatro mulheres com DIP ir so-
frer reincidncia.
Estudos confrmam a importncia da mul-
tiplicidade de parceiros sexuais, com aumento
na frequncia de DIP de 4,6 a 20 vezes. O m-
todo contraceptivo utilizado tambm relaciona-
-se com os ndices de DIP. Mtodos de barreira
funcionam como fator de proteo. O uso de
ACO parece reduzir tanto a incidncia como a
severidade da DIP. Anticoncepcionais base de
progesterona podem reduzir o risco promo-
vendo espessamento do muco cervical, difcul-
tando, assim, a ascenso de micro-organismos.
J a associao com o DIU permanece contro-
versa. Alguns estudos sugerem que durante as
trs primeiras semanas aps a implantao do
DIU, a mulher encontra-se em maior risco de
ter doena infamatria plvica. O uso de DIU a
longo prazo pode favorecer o desenvolvimento
de actinomicose plvica. Contudo, no h evi-
dncias que justifquem a remoo do DIU em
mulheres diagnosticadas com DIP.
A prtica de atividade sexual prxima ou
durante a menstruao aumenta os riscos de
doena sexualmente transmissvel (DST) e DIP.
A reduo do muco cervical que ocorre durante
esse perodo facilita a ascendncia e a presen-
a de sangue funciona como meio de cultura
para a proliferao bacteriana. O uso de duchas
Captulo 16
vaginais promove alterao na fora vaginal, fa-
vorecendo a ocorrncia de vaginose bacteriana,
funcionando, assim, como fator de risco para
DIP. Infeco por gonorreia, clamdia ou vagino-
se bacteriana representa um fator de risco para
DIP subclnica, defnida histologicamente pela
presena de neutrflos e de clulas plasmticas
no tecido endometrial.
4. Apresentao clnica
A maioria dos casos so assintomticos.
Entre as manifestaes mais comuns, esto: dor
no abdome inferior, corrimento vaginal, dispa-
reunia, metrorragia, menorragia. A dor abdomi-
nal geralmente bilateral e tem pouco mais de
duas semanas de durao. Sangramento ute-
rino anormal ocorre em um tero ou mais das
pacientes com DIP. Alm disso, a paciente pode
queixar-se de sintomas urinrios, como disria.
Episdios subclnicos so especialmente co-
muns entre as usurias de ACO. Febre, calafrios
e vmito so sugestivos de doena grave.
Mulheres infectadas pelo HIV no apre-
sentam diferenas em relao severidade dos
sintomas nem resposta ao tratamento quando
comparadas a mulheres no infectadas.
5. Diagnstico
A grande variao de sinais e sintomas di-
fculta o diagnstico de DIP. Geralmente feito
baseado em achados clnicos.
importante que uma histria clnica
detalhada seja realizada, com avaliao de ma-
nifestaes como dor abdominal, corrimento,
difculdade ou queimao ao urinar, dor nas
relaes sexuais, irregularidade menstrual,
febre. Deve-se investigar tambm episdios
prvios de DIP e a histria sexual da paciente,
incluindo nmero de parceiros e uso de mto-
dos contraceptivos.
Ao exame fsico, cerca de metade das pa-
cientes tm febre. Pode-se detectar dor palpa-
o abdominal direta ou descompresso sbi-
ta. Sensibilidade no quadrante superior direito
no exclui DIP, j que aproximadamente 10%
das pacientes desenvolvem perihepatite. Pode
haver tambm dor palpao de rgos plvi-
cos ou mobilizao cervical.
A laparoscopia considerada o exame
padro-ouro, fornecendo o diagnstico mais
acurado de salpingite. Entretanto, como possui
alto custo e expe a paciente a riscos cirrgi-
cos, usada apenas em casos de confrmao
diagnstica. Bipsia de endomtrio fornece o
diagnstico de endometrite, com sensibilidade
de 92%, mas tambm no realizada rotineira-
mente. A US plvica til, podendo evidenciar
borramento nos contornos dos rgos genitais,
colees lquidas ou formaes slidas, caracte-
rsticas de abscessos. Entretanto, a ausncia de
imagens sugestivas de DIP no diminui a pro-
babilidade da doena nem justifca o atraso no
incio do tratamento.
Deve ser realizado teste de gravidez para
afastar gravidez ectpica e complicaes da
gravidez intrauterina. Urinlise e pesquisa de
sangue oculto nas fezes tambm podem ter uti-
lidade. O hemograma tem pouco valor diagns-
tico. Menos de metade dos pacientes apresenta
leucocitose. O marcador de tumor ovariano CA-
125 , aparentemente, se encontra elevado nos
casos de DIP.
Todas as mulheres com diagnstico de
doena sexualmente transmissvel devem reali-
zar teste anti-HIV. Tambm importante a reali-
zao de sorologia para sflis e hepatites B e C.
H um conjunto de critrios mnimos, re-
comendado pelo CDC, para aumentar a espe-
cifcidade e reduzir o atraso no diagnstico da
doena, incluindo dor palpao abdominal,
mobilizao cervical dolorosa e dor palpa-
o dos anexos. Para aumentar a especifcidade
dos critrios mnimos, os seguintes parmetros
adicionais podem ser usados: T oral > 38,3
o
C,
corrimento vaginal mucopurulento, VHS e/ou
protena C reativa aumentados, leucocitose (>5
leuccitos/campo), massa plvica, infeco por
clamdia ou por gonococo laboratorialmente
comprovada.

Os critrios elaborados so: bip-
sia endometrial com evidncias histopatolgi-
cas de endometrite, anormalidades laparosc-
picas compatveis com DIP e US evidenciando
abscesso tubo-ovariano. Pacientes com pelo
menos um dos critrios elaborados so consi-
deradas casos confrmados de DIP.
Outras causas ginecolgicas que cursam
com dor plvica aguda so: cistos ovarianos, tu-
mores, gravidez ectpica, toro de ovrio, en-
dometriose e dismenorreia.
Captulo 16
Causas renais, como cistos, pielonefrite,
nefrolitase e uretrite, tambm podem provo-
car dor no abdome inferior, alm de febre e
dor nos fancos.
Algumas patologias gastrointestinais po-
dem entrar no diagnstico diferencial de DIP,
como apendicite, colecistite, constipao, hr-
nia, gastroenterite, obstruo intestinal, doena
infamatria intestinal.
7. Complicaes
A DIP, tanto na sua forma sintomtica
como na assintomtica, pode provocar leses ir-
reversveis no epitlio tubrio. Alteraes como
perda da funo ciliar e fbrose levam inferti-
lidade tubria. Um tero dos casos de infertili-
dade est associado salpingite. Quanto maior
o nmero de episdios, maior a gravidade e
quanto maior o retardo no incio do tratamento
da DIP, maior o risco de infertilidade. Esse ris-
co aps o primeiro episdio, varia entre 8% e
12%, e aps o terceiro episdio, varia entre 40%
e 50%. Entre os micro-organismos causadores
de DIP, a C. trachomatis tem maior associao
com infertilidade. Aproximadamente uma em
cada quatro mulheres com fator tubrio de in-
fertilidade tem anticorpos sricos para clamdia
inversamente relacionados s taxas de gravidez.
Uma complicao, principalmente entre
as adolescentes, a gravidez ectpica. Devido
aos danos tubrios, a doena infamatria pl-
vica aumenta os riscos de gravidez ectpica de
trs a dez vezes. O risco aumenta com o nmero
de episdios e com a severidade da doena in-
famatria plvica.
A perihepatite (Sndrome de Fitz-Hugh-
-Curtis) defnida como infeco da cpsula do
fgado e da superfcie peritoneal do quadran-
te superior direito, com mnimo envolvimento
do estroma heptico. Ocorre quando os micro-
organismos atingem a superfcie heptica a par-
tir da propagao para a cavidade peritoneal ou
por disseminao atravs dos linfticos retrope-
ritoneais. A superfcie anterior do fgado , fre-
quentemente, a mais acometida. 10% dos casos
esto associados infeco por N. gonorrhoea
e 50%, por C. trachomatis.

Observa-se apareci-
mento sbito de dor abdominal, que piora com
a inspirao e que pode irradiar-se para o om-
bro, dor palpao do quadrante superior di-
reito e aderncias com aspecto em cordas de
violino. As aminotransferases so normais em
aproximadamente metade dos pacientes.
Outra complicao a dor plvica crni-
ca, defnida como dor no baixo ventre, com du-
rao mnima de seis meses, menstrual ou no-
-menstrual e sufcientemente grave para causar
incapacidade funcional. A etiologia precisa
desconhecida, mas pode resultar das cicatrizes
e aderncias decorrentes do processo infama-
trio. Aproximadamente 1/3 das mulheres com
DIP desenvolvem dor plvica crnica. Outro fa-
tor de risco o tabagismo.
O abscesso tubo-ovariano ocorre em 1/3
das pacientes com DIP e a sua ruptura a mais
grave complicao da doena, podendo resultar
em sepse, choque e morte.
Em uma coorte realizada com 100.000
mulheres que adquiriram DIP entre 20 e 24
anos de idade, foram encontrados 8.550 casos
de gravidez ectpica, 16.800 casos de infertili-
dade e 18.600 mulheres que desenvolveram dor
plvica crnica.
8. Tratamento
As metas do tratamento de DIP so elimi-
nar a infeco e evitar as sequelas a longo prazo,
ainda que a cura clnica e/ou microbiolgica da
doena aguda no impea o desenvolvimento de
complicaes. O incio deve ser o mais precoce
possvel e a etiologia polimicrobiana sempre deve
ser considerada. Mulheres jovens, sexualmente
ativas, com dor em baixo ventre sem nenhuma
causa aparente e com um ou mais critrios mni-
mos devem receber tratamento emprico.
Pacientes com DIP leve ou moderada re-
cebem tratamento ambulatorial, de amplo es-
pectro. Mulheres portadoras do vrus HIV, geral-
mente, apresentam boa resposta ao tratamento
ambulatorial. De acordo com o CDC, o regime A
consiste na administrao de ofoxacina (400mg
VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias), levofoxaci-
na (500mg VO, uma vez ao dia, durante 14 dias)
ou ceftriaxone (250mg IM, dose nica). J o regi-
me B consiste na administrao de doxiciclina
(100mg VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias) e
ceftriaxona (250mg IM, dose nica). Pode-se adi-
cionar metronidazol ofoxacina, levofoxacina
ou doxiciclina quando se pretende fazer cober-
tura para anaerbios. Quando combinadas com
ceftriaxone, azitromicina e doxiciclina mostram-
-se igualmente efcazes. N. gonorrhoea apresenta
Captulo 16
resistncia s fuoroquinolonas; portanto, o uso
dessas no recomendado.
Caso a teraputica ambulatorial seja ado-
tada, extremamente importante que a pacien-
te seja reavaliada no prazo de 48 a 72 horas. Se
no ocorrer melhora em 72 horas, a internao
hospitalar deve ser considerada.
Pacientes alrgicas penicilina e com ris-
co de infeco por N. gonorrhoea tm opes
de tratamento ambulatorial bastante limitadas.
Uma alternativa a hospitalizao da paciente
para realizao de tratamento com clindamicina
(900mg IV a cada 8 horas) e gentamicina (2mg/
kg, seguida por uma dose de manuteno de
1,5mg/kg a cada 8 horas). Aps 24 horas de me-
lhora clnica, o tratamento pode ser substitudo
por doxiciclina associada ao metronidazol ou
por clindamicina, via oral.
Os parceiros sexuais de mulheres com
DIP, independente da etiologia, devem receber
tratamento emprico para N. gonorrhoea e C.
trachomatis caso tenha havido contato sexual
nos 60 dias que antecederam o incio dos sinto-
mas. Tambm de extrema importncia o acon-
selhamento sobre os principais fatores de risco
e sobre prticas sexuais seguras, contribuindo,
assim, para prevenir recorrncias da doena.
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cAptulo 17
DOR PLVICA CRNICA
Lgia Helena Ferreira e Silva
Caroline Franco Machado
Thmia Martins Marques
1. Introduo
A dor plvica crnica (DPC) uma doena
que acomete um grande nmero de mulheres,
possuindo diagnstico difcil e, geralmente, de
excluso. Pode-se defn-la como dor abdomi-
nal ou plvica com durao mnima de seis me-
ses, de carter no menstrual ou acclico, com
intensidade varivel, mas forte o sufciente para
interferir em atividades habituais, causar limita-
o e requerer tratamento mdico.
A importncia desta patologia deve-se s
alteraes que a dor crnica pode provocar tam-
bm na sade psicossocial da paciente, causan-
do um grande impacto na vida conjugal, social e
profssional, o que transforma a dor plvica cr-
nica em um srio problema de sade pblica.
uma condio comum e importante na
mulher, incidindo principalmente durante o me-
nacme, fase que vai desde os 18 anos at os 50
anos. Segundo estudos americanos, acomete cer-
ca de 1,6% desta faixa etria e 3,8% das mulheres
de 15 a 73 anos, maior que a prevalncia estima-
da de enxaqueca (2,1%) e asma (3,7%). Estima-se
que aproximadamente 60% das mulheres com a
doena nunca receberam diagnstico especfco e
20% nunca realizaram qualquer investigao para
confrmar a causa da dor. Essa patologia surge em
at 10% das consultas ginecolgicas ambulato-
riais, sendo responsvel por aproximadamente 10
a 35% das laparoscopias diagnsticas e gineco-
lgicas e 12% das histerectomias realizadas nos
Estados Unidos. No se sabe, de fato, sua real pre-
A- PROBLEMA
M. L. C., 30 anos, feminina, solteira, ope-
rria de indstria qumica, natural e procedente
de Fortaleza. H oito meses procurou atendi-
mento ginecolgico por estar apresentando do-
res de grande intensidade tipo clica na regio
plvica que se irradia para a regio lombar e co-
xas. A dor tem carter progressivo e contnuo e
se exacerba durante o perodo menstrual, mas
cede com o uso de analgsicos. H sete meses,
passou a apresentar dispareunia no fundo da
vagina. Tem vida sexual regular com parceiro
fxo (media de 3x semana) sem nenhum mto-
do contraceptivo h 2 anos, ainda no conse-
guir engravidar. Nega hipertenso arterial, dia-
betes mellitus, dislipidemia, histria de alergia,
cirurgias e traumatismos prvios. Refere funo
intestinal normal. Menarca aos 10 anos, ciclos
menstruais regulares e de curta durao. Exame
fsico: afebril, aciantica, anictrica, orientada e
cooperativa. Refere dor palpao abdominal
superfcial e profunda, sem descompresso do-
lorosa na regio do hipogstrio. Exame gineco-
lgico: vulva, vagina e colo sem alteraes. To-
que bimanual - mobilizao cervical dolorosa.
1. Epidemiologia da dor plvica crnica
2. Etiologia
3. Semiologia
4. Diagnstico
5. Tratamento
Captulo 17
valncia em pases em desenvolvimento, como
o Brasil, mas estima-se que seja superior quela
encontrada em pases desenvolvidos.
Alguns estudos tm tentado identifcar
fatores de risco para a doena, mas os resulta-
dos so controversos, sendo em parte explicado
pela particularidade dos dados epidemiolgicos
de cada localidade e pela falta de qualidade no
acesso s informaes dos estudos. Recentemen-
te, uma reviso sistemtica concluiu que o abuso
sexual, o uso de drogas ou lcool, abortos, fuxo
menstrual aumentado, doena infamatria plvi-
ca, mltiplas cesreas, comorbidades psicolgicas
e cirurgias prvias esto associadas doena.
Sob o ponto de vista biopsicossocial, es-
tima-se que a dor plvica crnica pode estar as-
sociada a um ganho pessoal, com obteno de
benefcios como maior ateno por parte dos
familiares e afastamento de atividades indese-
jveis, levando a paciente a, inconscientemente,
perpetuar suas queixas e supervalorizar sintomas.
A identifcao da etiologia e do trata-
mento da DPC usualmente difcil e frustrante,
tanto para o mdico quanto para o paciente,
uma vez que os sintomas so vagos e as tenta-
tivas so desacreditados. Os tratamentos, com
frequncia, levam a um alvio da dor por breves
perodos de tempo.
2. Etiologia
A dor plvica crnica (DPC) no tem uma
funo biolgica defnida, no possuindo um alerta
de uma agresso, sendo ela prpria a doena. No
possui uma etiologia clara, resultando, geralmen-
te, de uma complexa interao entre os sistemas
gastrintestinal, urinrio, ginecolgico, msculo-
-esqueltico, neurolgico, psicolgico e endcrino,
infuenciado ainda por fatores socioculturais.
Destacam-se ento variadas causas:
Ginecolgicas: doena infamatria plvica,
endometriose, aderncias plvicas, congesto
plvica, relaxamento plvico, cistos ovarianos,
estenose do canal cervical, distopias e pro-
lapsos genitais, plipos, miomas de grande
volume, DIU, massas plvicas e anexiais, ade-
nomiose;
Gastrintestinais: sndrome do clon irritvel,
constipao crnica, doena infamatria in-
testinal, colite, doena diverticular, hrnias,
obstruo intestinal crnica intermitente, car-
cinoma do clon;
Urolgicas: cistite intersticial, cistite/uretrite agu-
da recorrente, ITU crnica, cistite actnica, urolit-
ase, sndrome uretral, neoplasia vesical;
Msculoesquelticas: sndromes miofasciais,
espasmos da musculatura do assoalho plvico,
inadequao postural, fbromialgia, sndrome
piriforme, hrnia de disco, neuralgia do lio-in-
guinal, lio-hipogstrico, gnito-femoral;
Sem causas orgnicas e psiquitricas: histria de
violncia sexual ou fsica ou ambas vida sexual
insatisfatria, desejo de ateno, carncia afetiva.
2.1. Causas ginecolgicas
As alteraes ginecolgicas mais comuns
observadas laparoscopia de dor plvica crnica
so endometriose e aderncias. As outras pato-
logias ginecolgicas, como cistos ovarianos, leio-
miomas uterinos, relaxamento plvico devem ser
avaliadas e tratadas da forma apropriada para o
distrbio subjacente. A dor associada a essas alte-
raes comumente no so de grande intensidade,
e o tratamento cirrgico apropriado teraputico.
X Endometriose
A endometriose se caracteriza pela pre-
sena de tecido endometrial ectpico, ou seja,
extrauterinos, com prevalncia de 10 a 15% das
mulheres em idade reprodutiva, principalmente
aquelas com queixas de dor plvica e infertili-
dade. Acomete entre 15 e 40% das pacientes
submetidas laparoscopia para o tratamento
da dor plvica crnica.
Sintomas a serem investigados: disme-
norreia, dispareunia, dor plvica acclica, inferti-
lidade e alteraes urinrias e intestinais cclicas.
Ao se levar em considerao a queixa
principal das pacientes, observa-se que a mais
frequente a dismenorreia (86,5%), seguida de
dor plvica crnica (55,3%), dispareunia (54,9%)
e infertilidade (40,2%). Cerca de 30 a 50% das
pacientes no sentem dor, qualquer que seja o
estgio das leses. As endometrioses vaginal
e tero-sacral geralmente esto associadas
queixa de dispareunia profunda.
Os achados durante o exame ginecolgico
variam, dependendo da localizao e estgio da
doena. Nos casos leves e moderados, de acometi-
mento essencialmente peritoneal ou ovariano leve,
a avaliao clnica pode ser absolutamente normal.
A endometriose um diagnstico cirrgico
baseado na identifcao de leses caractersticas.
Captulo 17
Figura 1- Endodiag.
Fonte: Reproductive Endocrine Association fertili-
tydocs.com
X Aderncias
A formao das aderncias ocorre de-
pois de trauma do peritnio visceral ou parie-
tal, seja por um procedimento cirrgico, uma
endometriose ou uma infeco. A interveno
cirrgica responsvel pela maior parte das for-
maes de aderncias, correspondendo a 70%
do total. Nos casos em que ocorre o dano is-
qumico no peritnio, h uma reduo de ativi-
dade fbrinoltica, no ocorrendo lise da fbrina
e surgem as aderncias fbrosas. Os granulomas
de corpo estranho, como talco, gaze ou mate-
rial de sutura, tambm favorecem a formao
de aderncias.
A sintomatologia no possui um padro
especfco, a dor abdominal acclica comum
em mulheres com essa patologia e pode se exa-
cerbar durante o coito ou atividade fsica. Acre-
dita-se que a dor produzida pelas aderncias
resulta da restrio da mobilidade e distenso
intestinal, e as aderncias densas envolvendo
o intestino podem causar obstruo intestinal
parcial ou completa.
Figura 2- Endometriosis and adhesion.
Fonte: Herenciageneticayenfermedad.blogspot.com
2.2. Causas gastroenterolgicas
O tero, o colo e os anexos possuem a
mesma inervao visceral que a parte inferior
do leo, clon sigmide e reto, com os sinais de
dor seguindo atravs dos nervos simpticos, o
que torna difcil determinar se a dor abdominal
baixa tem origem ginecolgica ou enterocela-
ca. necessria habilidade na anamnese e no
exame para se fazer o diagnstico diferencial.
A sndrome do clon irritvel um dos
diagnsticos mais comuns em mulheres com
dor abdominal baixa e pode ser responsvel por
at 60% das pacientes encaminhadas ao gine-
cologista com dor plvica crnica. Acredita-se
que 35% das pacientes com essa queixa tm um
diagnstico concomitante de sndrome do intes-
tino irritvel (SII). As causas exatas da sndrome
so desconhecidas e o sintoma mais frequente
a dor abdominal, podendo ser ou no acom-
panhada por distenso abdominal, fatulncias
excessivas, diarreia e constipao alternadas,
aumento da dor antes da defecao, diminuio
aps a defecao e exacerbao por eventos que
aumentem a motilidade gastrointestinal. A dor,
geralmente, intermitente, algumas vezes, cons-
tante do tipo clica e predominantemente locali-
zada no quadrante inferior esquerdo.
2.3. Causas urolgicas
Uretrite crnica, cistite intersticial, insta-
bilidade do detrusor e cistites recorrentes so,
aps a sndrome do clon irritvel, o segundo
diagnstico mais frequente nas mulheres com
dor plvica crnica.
2.4. Causas musculoesquelticas
A condio mais frequente a hipereste-
sia de reas bem localizadas, comumente adja-
centes a incises de cirurgias prvias, chamadas
ponto de gatilho da dor.
2.5. Causas no orgnicas
Diagnsticos psicolgicos so evidenciados
em at 60% das mulheres com dor plvica cr-
nica. O distrbio psicolgico pode ser considera-
do como reativo, resultado de sintomas crnicos,
mas, na maioria das vezes, a dor, a incapacidade
e as alteraes do humor fazem parte do crculo
vicioso em que cada fator refora os demais.
Endometriose
Tuba uterina
tero
Aderncias
Captulo 17
3. Diagnstico
3.1. Anamnese
Como a anamnese ser o primeiro con-
tato entre o mdico e a paciente, crucial que
se estabelea um vnculo de cumplicidade entre
os dois uma vez que, as pacientes portadoras
de dor plvica crnica encontram-se, na maioria
das vezes, frustradas devido a tratamentos an-
teriores mal sucedidos e podem agir de modo
agressivo e pouco colaborativo. Portanto, faz-
-se necessrio que se questione de forma mi-
nuciosa e detalhada os aspectos clnicos dessa
enfermidade.
1. Incio da dor: de maneira abrupta ou insidiosa;
2. Localizao da dor: seria ideal que a pacien-
te indicasse de modo preciso o local da dor
como, por exemplo, por meio da indicao
com as mos;
3. Intensidade da dor: pode ser avaliada por
meio de um questionrio em que a pacien-
te possa classifcar sua dor conforme escala
numrica, de graduao de cor ou verbal;
4. Periodicidade: a dor pode ser classifcada
como cclica (aquela que acompanha o pe-
rodo menstrual) ou acclica. Ciclicidade nos
faz pensar em patologia de origem gineco-
lgica como endometriose, por exemplo.
Questionar tambm se a dor est relacio-
nada com trnsito intestinal, movimentao
ou mico para que se possa excluir cistite,
sndrome do clon irritvel, entre outras.
Alguns autores sugerem que se inicie um
dirio da dor para que se possa identifcar
uma dor cclica no percebida ou situaes
de estresse desencadeadoras da dor. Entre-
tanto, esse dirio pode aumentar a ateno
dor e ter efeito negativo;
5. Passado clnico e cirrgico: avaliar relatos de
cirurgias plvicas, abdominais e angiolgicas,
patologias de base, aderncias plvicas, cl-
culos renais e biliares, manipulao vesical,
congesto plvica, histrias passadas de do-
enas sexualmente transmissveis e de doena
infamatria plvica alm de histrias de m
circulao e de eventos tromboemblicos;
6. Histria familiar e psicoemocional: questio-
nar se a paciente foi vtima de violncia se-
xual e/ou fsica, se sofre de alteraes de hu-
mor e se faz uso de algum tipo de medicao
ou droga. Essa uma das partes mais im-
portantes da anamnese; portanto, deve ser
realizada com bastante cautela e, se necess-
rio, nas consultas subsequentes ou durante
a realizao do exame fsico, de preferncia,
sem a presena de acompanhante.
de suma importncia que o mdico sai-
ba o momento e a forma certa de perguntar,
uma vez que a paciente pode acabar interpre-
tando os questionamentos como uma dvida se
sua dor real ou imaginria.
3.2. Exame fsico
Segundo a Sociedade Internacional de
Dor Plvica, o exame fsico completo deve ser
composto de quatro etapas: exame na posio
ortosttica, sentada, supina e posio de litoto-
mia. Alm disso, deve ser realizada uma com-
pleta avaliao dos sistemas msculoesquelti-
co, gastrointestinal, urinrio e psiconeurolgico.
O exame fsico na dor crnica, diferente
dos quadros abdominais agudos, tende a ser
extremamente inespecfco. De qualquer forma,
o exame fsico minucioso indispensvel para
a tomada de decises quanto investigao
complementar e/ou tratamento.
1. Posio ortosttica: avaliar a presena de
alteraes posturais como lordose e esco-
liose. Com ajuda da manobra de Valsalva,
procurar a presena de hrnias inguinais e
femorais. Deve ser dada tambm ateno
especial ao modo de andar e as caractersti-
cas faciais de sofrimento da paciente;
2. Posio sentada: analisar se a paciente en-
contra-se em posio antlgica. importante
tambm, palpar o dorso da paciente pro-
cura de regies dolorosas a fm de descartar
fbromialgia, sndrome miofacial e outros pro-
blemas posturais;
3. Posio supina: deve ser realizado o exa-
me abdominal, que se inicia com uma ins-
peo detalhada procura de cicatrizes
e deformaes e segue com a palpao
superfcial e profunda a fm de verifcar a
presena de massas, aumento do tamanho
das vsceras e distenso de alas intesti-
nais. A palpao da parede abdominal as-
sociada manobra de Valsalva ou elevao
da cabea com contrao dos msculos da
parede abdominal (teste de Carnett) ca-
paz de diferenciar se a dor originria da
parede abdominal ou da cavidade plvica
j que, no primeiro caso, a dor se mantm
ou se intensifca, enquanto no segundo, o
paciente relata melhora da dor;
Captulo 17
4. Posio de litotomia: aps avaliar todos os
outros sistemas, tm-se excludo diversas pa-
tologias, aumentando a sensibilidade e espe-
cifcidade do exame ginecolgico. O exame
da pelve deve ser realizado do modo mais
delicado e confortvel possvel devido ao
elevado grau de sensibilidade que possuem
essas pacientes. A bexiga deve estar vazia.
Inicia-se pela inspeo da genitlia externa
(vulva, vestbulo e uretra) procura de hipere-
mia, leucorreia, abscessos, ndulos e fstulas;
posteriormente faz-se o exame especular tra-
dicional e por ltimo o toque vaginal (inicial-
mente unidigital devido ao desconforto que
gera na paciente). Avalia-se dessa forma a
uretra, a base da bexiga e a regio do trgono
na parede vaginal anterior a fm de se identi-
fcar pontos dolorosos de origem uretral ou
vesical. Segue-se com a avaliao dos mscu-
los do assoalho plvico (piriforme, coccgeo,
obturador interno, puborretais, iliococcgeos,
pubococcgeos, entre outros).
5. No toque bidigital, interessante que se
faa a compresso do tero contra o sacro a
fm de se avaliar a forma, consistncia e mo-
bilizao do tero. Miomatose, adenomiose,
endometriose e aderncias plvicas podem
tornar o exame doloroso. Por fm, realiza-se
o toque retal sempre que necessrio. Nestes
casos, o septo reto-vaginal deve ser avalia-
do cuidadosamente para verifcar a presen-
a de nodulaes dolorosas sugestivas de
endometriose. Desconforto exacerbado ao
toque retal pode estar associado tambm
com a sndrome do intestino irritvel.
3.3. Exames complementares
Os exames complementares devem ser
solicitados de acordo com a histria clnica e o
exame fsico da paciente.
Para um melhor diagnstico etiolgico,
o ideal seria realizar exames gastrointestinais,
renais, exames sanguneos completos e exames
de imagem para todas as pacientes com sus-
peita de dor plvica crnica. Entretanto, essa
realidade praticamente impossvel devido ao
alto custo. Realizam-se uma boa anamnese e
exame fsico e solicitam-se somente os exames
complementares para as situaes em que eles
realmente possam interferir no diagnstico.
Os exames iniciais devem ser primor-
dialmente de baixo custo e pouco invasivos; os
principais so:
1. Sumrio de urina + urinocultura: quando h
suspeita de doenas do sistema urolgico,
em especial a cistite intersticial;
2. Colpocitologia + bacterioscopia: quando h
suspeita de acometimento do sistema gas-
trintestinal a fm de excluir neoplasias ou
doenas infecciosas e infamatrias;
3. Cultura do contedo vaginal para Chlamydia
e gonococos: importante para a confrma-
o do diagnstico de doena infamatria
plvica de difcil tratamento;
4. Sorologia para sflis, HIV e hepatite B: para
a deteco de imunodepresso e de predis-
posio para doena infamatria plvica;
5. Protoparasitolgico de fezes: indicado para
a deteco de verminoses;
6. Hemograma completo: importante para a
deteco de alteraes plaquetrias, leuco-
citose e anemia falciforme;
7. Glicemia: para a deteco de diabetes;
8. US abdominal e plvica: indicada quando
h suspeita de endometriose e massas pl-
vicas. Nota-se que alguns especialistas em
ultra-sonografa realizam nos casos de sus-
peita de endometriose um exame bem mais
detalhado e cuidadoso, capaz de visualizar
leses indetectveis em exames comuns.
Porm, ainda por falta de divulgao do
mtodo e pelo no reconhecimento ainda
pela Classifcao Brasileira Hierarquiza-
da de Procedimentos Mdicos CBHPM -
AMB, o mtodo ainda restrito;
9. Raio-X de trax + abdome (incluindo perfl):
para a verifcao de fraturas vertebrais, os-
teopatias, clculos, entre outras alteraes.
Os exames mais complexos, de valores
mais elevados e mais invasivos devem ser so-
licitados conforme sejam encontrados achados
insufcientes nos exames de rotina.
Os mais usados so: colonoscopia, en-
doscopia digestiva alta, histerossalpingografa,
histeroscopia, estudo urodinmico, enema ba-
ritado de duplo contraste, tomografa compu-
tadorizada, ressonncia nuclear magntica, pes-
quisa de sangue oculto nas fezes, laparoscopia
entre outros.
A laparoscopia diagnstica o mto-
do padro-ouro para a investigao da dor
plvica crnica, embora no existam evidn-
cias suficientes de diferena nos achados la-
paroscpicos entre mulheres com e sem dor
plvica. Entretanto, imprescindvel sua rea-
lizao nos casos em que os outros mtodos
Captulo 17
diagnsticos no elucidem a causa da dor.
Portanto, a laparoscopia mais eficiente nas
situaes em que encontramos exame fsico
anormal ou se o manejo inicial no acarreta
melhora dos sintomas.
4. Tratamento
Aps seis meses de durao, a dor, por
si s, deixa de ser apenas um sintoma e tor-
na-se uma doena com fsiopatologia prpria
devendo, dessa forma, ser tratada de maneira
consistente. Ao contrrio do que ocorre na dor
aguda, no tratamento da dor crnica, neces-
srio aceitar o conceito de manejar a dor mais
do que cur-la.
Quando um diagnstico especfco pode
ser feito, o tratamento tambm especfco
para essa patologia; quando no, o tratamento
deve ser dirigido para o controle da dor.
Os principais objetivos do tratamento so:
o alvio do sofrimento, a restaurao da funo
normal e a preveno da incapacitao.
O manejo da doena plvica crnica, ela
prpria como patologia, envolve tratamento
medicamentoso, psicolgico e neuroablativo.
4.1. Tratamento medicamentoso
Podem ser utilizados analgsicos, anti-
-infamatrios no hormonais e opioides. Os
analgsicos de primeira linha, anti-infamat-
rios no hormonais e acetaminofeno podem
ser considerados as drogas de primeira esco-
lha. Seria interessante que se fzesse o uso de
pelo menos trs drogas isoladas ou associadas
antes de se iniciar o tratamento com opioides,
deixando estes ltimos somente para casos re-
fratrios ao tratamento prvio. Analgsicos do
grupo dos narcticos no devem ser usados
rotineiramente no tratamento da dor plvica
crnica porque relaxam a musculatura lisa e
podem exacerbar a dor provocada por distr-
bios de motilidade intestinal, alm de provo-
carem sedao, o que difcultaria o retorno s
funes habituais. Os antidepressivos triccli-
cos podem ser associados aos analgsicos no
alvio da dor uma vez que, eles podem alivi-la
por meio do bloqueio nervoso perifrico, ele-
vando o limiar dor, e por estimulao central.
A amitriptilina, um antidepressivo com efeito
sedativo uma das primeiras escolhas utiliza-
das, exceto nos casos de pacientes com distr-
bios cardiovasculares ou em uso concomitante
de inibidores da monoaminoxidase.
4.2. Tratamento psicolgico
Tem como objetivo tratar a dor exces-
siva e a incapacitao, educar a paciente a
conviver da melhor maneira possvel com a
dor e tratar as doenas psicolgicas. A abor-
dagem comportamental tem apresentado re-
sultados promissores.
4.3. Tratamento neuroablativo
Pode ser feito por resseco cirrgica
nervosa, injeo de substncias neurotxicas
ou corrente eltrica sufciente para destruir o
tecido neural. Dentre as tcnicas laparosc-
picas, a LUNA, ablao do nervo uterino com
resseco dos ligamentos tero-sacros, a
mais utilizada.
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cAptulo 18
ENDOMETRIOSE
Diego Lima Vasconcelos
uma reao crnica infamatria. O espectro de
agresso dessa doena bastante amplo, varian-
do de quadros leves at quadros incapacitantes.
Estima-se que ocorra em 5 a 10% das mulheres
em idade reprodutiva nos Estados Unidos.
encontrada principalmente em mulhe-
res com idade reprodutiva, com mdia de 30
anos, mas tambm foi descrita em adolescen-
tes, geralmente associada atresia do trato ge-
nital inferior, em mulheres ps-menopausadas
em curso de tratamento de reposio hormonal
e at mesmo em homens tratados com estr-
genos para cncer de prstata. A doena pode
ser encontrada em todos os grupos tnicos e
sociais. Associa-se, com frequncia infertilida-
de, dor plvica e dispareunia. Apesar de a endo-
metriose ter sido reconhecida h muito tempo,
a sua patognese s comeou a ser esclarecida
nos ltimos anos, alm da evoluo espont-
nea, do diagnstico e do tratamento.
Em mulheres assintomticas, estima-se
de 2 a 20% de prevalncia de endometriose e
dentre as submetidas ligadura tubria (pacien-
tes com fertilidade comprovada), a prevalncia
varia de 3 a 43%. Dentre as mulheres infrteis,
estima-se que 30 a 71% tenham endometriose
quando nenhuma outra causa para a infertili-
dade encontrada, j para dor plvica, a pre-
valncia varia de 15 a 45%. Dentre as mulheres
com diagnstico confrmado de endometriose,
estima-se que 30 a 50 % sejam infrteis.
2. Fatores de risco
Apesar de no estarem ainda bem esta-
belecidos, vrios fatores de risco foram sugeri-
A- PROBLEMA
J.N.S., 29 anos, nulpara, casada, deu en-
trada no hospital escola da Faculdade de Me-
dicina Christus queixando-se de dismenorreia
progressiva e de dispareunia de longa data. Re-
fere que a dismenorreia iniciou h cerca de dois
anos e que atualmente no melhora com o uso
de ibuprofeno, chegando a afetar sua vida pro-
fssional e social. Afrma ser sexualmente ativa,
apresentando difculdades para engravidar h
cerca de 1 ano, quando parou o uso de anticon-
cepcional oral, anteriormente prescrito para al-
vio da dor menstrual. Acredita que o problema
pode estar relacionado dor que sente durante
o coito vaginal. Nega casos semelhantes na fa-
mlia. O exame fsico no evidenciou alteraes.
A paciente apresenta grande preocupao com
sua fertilidade e sobre a gravidade do caso.

1. Saber a defnio de endometriose.
2. Identifcar nos sintomas, os sugestivos da
doena.
3. Entender a sua fsiopatologia e suas rela-
es com a dor e infertilidade.
4. Interpretar os exames diagnsticos
5. Ter noes do tratamento clnico.
1. Introduo
A endometriose caracteriza-se pela pre-
sena de tecido similar ao do endomtrio, tecido
endometritico, fora da cavidade uterina, princi-
palmente ovrios e peritnio plvico, o qual induz
Captulo 18
dos para a endometriose. A herana multigenti-
ca da endometriose vem ganhando importncia.
Achados recentes que apoiam a caracterstica
gentica da endometriose incluem: concordn-
cia entre gmeos monozigticos, idade de incio
dos sintomas semelhante em irms no gmeas,
incidncia em parentes de mulheres afetadas
que at sete vezes maior que em mulheres no
afetadas, um efeito fundador detectado na po-
pulao da Islndia, alm de evidncias de liga-
o aos cromossomos sete e dez, apesar de no
terem sido identifcados genes relevantes nessas
regies at a presente data.
Outros fatores tm, aparentemente, im-
portante papel quanto ao fator de risco para
endometriose: mulheres que apresentam aber-
raes anatmicas ou bioqumicas das funes
uterinas tambm apresentam maior prevalncia
de endometriose, como, atresia do trato geni-
tal inferior; estilo de vida reprodutiva, sendo a
doena mais frequente nas mulheres que espe-
ram mais tempo para engravidar; ciclo de curta
durao, menstruao com fuxo mais intenso e
fuxo de maior durao, relacionada provavel-
mente a uma maior ocorrncia de menstrua-
o retrgrada; fatores imunolgicos ainda no
bem compreendidos; alguns fatores ambientais,
incluindo, provavelmente, exposio a uma va-
riedade de toxinas ambientais, tal como a dio-
xina. A altura e o peso da paciente mostram as-
sociao positiva e negativa, respectivamente,
com o risco de endometriose.
Ainda outras doenas foram relatadas
como tendo relaes com a endometriose, sen-
do elas: lpus eritematoso sistmico, nevus dis-
plsicos e histria de melanoma nas mulheres
em idade reprodutiva.
3. Patogenia
Para que se inicie o desenvolvimento da en-
dometriose, necessrio que o tecido endometri-
tico chegue ao local extrauterino, que tal tecido se
implante com sucesso e cresa localmente.
Existem vrias teorias que tentam explicar
o deslocamento, ou a apario, do tecido endo-
metrial no local da endometriose. A proposta por
Sampson, em 1920, e tambm a mais aceita, de
que o tecido endometrial chega cavidade pl-
vica por meio de um fenmeno conhecido como
menstruao retrgrada, na qual fragmentos do
endomtrio menstrual retrocedem pelas tubas ute-
rinas e, ento, implantam-se na superfcie peritone-
al. Dados clnicos e experimentais slidos apoiam
essa hiptese. Apesar de o fenmeno da menstru-
ao retrgrada ocorrer em 70 a 90% das mulheres,
ele pode ser mais comum naquelas com endome-
triose que nas mulheres que no tm a doena.
A teoria da metaplasia celmica diz que o
epitlio da superfcie ovariana pode sofrer um
processo de metaplasia por ativao de um ale-
lo K-ras oncognico, originando as leses en-
dometriticas ovarianas; j a teoria da induo,
uma extenso da teoria da metaplasia celmica,
prope que as clulas peritoneais indiferencia-
das transformam-se em tecido endometritico
induzido por um fator bioqumico endgeno
no defnido. Outra teoria prope que o tecido
menstrual da cavidade endometrial transpor-
tado para outros locais por veias ou vasos lin-
fticos e uma quinta proposta diz, ainda, que
clulas sanguneas circulantes originadas da
medula ssea podem diferenciar-se em tecido
endometritico em vrios locais do organismo.
Nenhuma teoria isolada pode explicar a locali-
zao da endometriose em todos os casos.
Para explicar a implantao com suces-
so e o crescimento do tecido endometritico
por menstruao retrgrada, foram propostos
duas teorias: defeitos moleculares e anormali-
dades imunolgicas.
A teoria dos defeitos moleculares explica
que o tecido endometritico exibe defeitos mo-
leculares pequenos, porm biologicamente im-
portantes, podendo favorecer a ativao de vias
oncognicas ou de cascatas de biossntese le-
vando a um aumento da produo de citocinas,
metaloprotenas, prostaglandinas e estrog-
nios. Tais anormalidades so ampliadas drasti-
camente quando o tecido endometritico adere
s clulas mesoteliais do peritnio, favorecendo
a sobrevivncia e o crescimento do implante.
A teoria das anormalidades imunolgicas
afrma que a sobrevivncia do implante pode ser
possvel por uma menor eliminao de clulas
endometriais do tecido peritoneal pelo sistema
imunolgico (principalmente por diminuio da
atividade de clulas exterminadoras naturais (NK)
e de macrfagos). Alm de que a endometriose
tambm pode ser encarada como um distrbio
de tolerncia imunolgica, j que o endomtrio
ectpico um tecido prprio. As duas teorias
provavelmente atuam conjuntamente para o de-
senvolvimento da endometriose.
Captulo 18
Evidncias slidas sugerem que a endo-
metriose est associada infamao, que por
sua vez associada a um aumento da produo
de prostaglandinas, metaloprotenas, citocinas e
quimiocinas. O aumento de algumas citocinas da
infamao aguda, como interleucina-1, inter-
leucina-6 e fator de necrose tumoral (TNF) pro-
vavelmente aumentam a adeso de fragmentos
do tecido endometrial na superfcie peritoneal e
as metaloproteinases promovem, posteriormen-
te, a implantao desses fragmentos.
Tanto a infamao, como a sobrevivn-
cia do implante e a sua diferenciao defciente
esto ligadas a defeitos na clula estromal, en-
volvendo a formao excessiva de estrgenos
e prostaglandina, alm da resistncia proges-
terona. Entende-se hoje que todas essas alte-
raes originam-se a partir de duas mudanas
epigenticas diferentes, afetando um fator de
transcrio, o fator esteroidognico 1 (SF1) e o
receptor de estrgeno . Tal fator de transcri-
o, quando exposto prostaglandina E
2
(PGE
2
),
promove a expresso de grandes quantidades
de enzimas presentes na esteroidognese, prin-
cipalmente a aromatase, o que leva a formao
de grandes quantidades de estradiol. J o estra-
diol, vai agir, por meio dos receptores de estr-
geno estimulando a ciclooxigenase 2 (COX-2),
levando a uma grande produo de prostaglan-
dina E
2
, assim, fecha-se um ciclo de retroali-
mentao positiva, com grandes produes de
estradiol e de produtos da COX-2, incluindo a
PGE
2
, no tecido endometritico. Alm disso, a
expresso aumentada de receptor de estrgeno
inibe a expresso de receptores de progeste-
rona, o que resulta em uma resistncia a esse
ltimo hormnio e em uma disfuno de uma
das vias que inativa o estradiol. Ao fm, temos
grandes quantidades de estradiol acumulando-
-se devido a um aumento da sua produo e
uma diminuio da sua inativao no tecido
endometritico, alm de uma perpetuao do
processo infamatrio. Tudo isso leva a uma au-
mento da expresso de molculas de adeso
intercelular, diminuio da apoptose e aumento
da angiognese e da neurognese local.
Alm dessas diferenas entre o tecido en-
dometritico e o tecido endometrial eutpico,
estudos recentes mostram que existem tambm
grandes diferenas entre o tecido endometrial
eutpico de mulheres com endometriose quan-
do comparadas a mulheres sem a doena. Tal
fato apoia ainda mais a proposio de que a
endometriose uma doena em que ocorre a
ativao de mltiplos genes.
4. Diagnstico
Ainda um desafo diagnstico para a me-
dicina, a endometriose costuma ter um grande
perodo de tempo entre o incio dos sintomas e
a endometriose confrmada por cirurgia, cerca de
8 anos no Reino Unido e de 12 anos nos Estados
Unidos, observa-se durao semelhante no Brasil.
4.1. Apresentao clnica
A endometriose costuma aparecer em
mulheres em idade frtil, quando as leses so
estimuladas pelos hormnios ovarianos. Dor
plvica, dor lombar, dispareunia, dor nas costas,
disquezia e alginurese so sintomas comuns
de sua apresentao. A endometriose tambm
pode estar associada a sintomas gastrointesti-
nais signifcativos como: dor, nusea, vmito,
saciedade precoce, edema e distenso abdo-
minal e alterao nos hbitos intestinais. Ainda
pode ser assintomtica, mesmo em algumas
mulheres com doena mais avanada.
A dor plvica tipo dismenorreia, sintoma
mais frequente particularmente sugestivo de
endometriose quando comea aps anos de
menstruao sem dor. Com frequncia, a disme-
norreia inicia antes de ocorrer o sangramento e
dura por todo o perodo menstrual. As possveis
causas de tal dor so: infamao peritoneal lo-
cal, infltrao profunda com leso tecidual, for-
mao de aderncias, espessamento fbrtico
e acmulo de sangue menstrual eliminado em
implantes endometriticos.
Uma signifcativa parcela das mulheres
diagnosticadas com endometriose tm, como
motivo da consulta, infertilidade. A infertilidade
na endometriose moderada a grave est, geral-
mente, associada a aderncias que distorcem a
anatomia plvica, bloqueando a motilidade tu-
bo-ovariana e a captao do vulo, porm estu-
dos sugerem que, principalmente nos estgios
mais leves da doena, outros fatores estariam
envolvidos, como o aumento da ativao basal
de macrfagos peritoneais levando reduo
da motilidade dos espermatozoides, aumento
da fagocitose dos espermatozoides ou a inter-
ferncia na fertilizao, possivelmente pelo au-
mento da secreo de citocinas, como o fator
de necrose tumoral (TNF-); alm do que pa-
Captulo 18
cientes com endometriose aparentam ter me-
nor reserva ovariana com ocitos e embries de
menor qualidade.
4.2. Apresentao cirrgica
O mtodo diagnstico preferido para a
endometriose a visualizao direta das leses
do endomtrio ectpico, seguido de confr-
mao histolgica da presena de pelo menos
duas das seguintes: macrfagos impregnados
com hemossiderina ou epitlio, glndulas ou
estroma endometrial; apesar de existir uma cor-
relao relativamente fraca entre o diagnstico
visual e a confrmao histolgica.
A laparoscopia a tcnica padro para a
inspeo visual da pelve. Os achados caracte-
rsticos so leses em queimadura por plvo-
ra ou leso por projtil de arma de fogo nas
superfcies serosas do peritnio. A confrmao
histolgica essencial no diagnstico de en-
dometriose, no somente para leses discretas,
mas tambm para leses tpicas sendo 24% das
bipsias negativas histologicamente.
4.3. Exame fsico
Nenhum sinal demonstra grande evidn-
cia da presena de endometriose. Ao exame
fsico, sinais clnicos podem estar ausentes ou
podem incluir ndulos macios no frnice vagi-
nal posterior, mobilidade uterina dolorosa, te-
ro fxo ou retrovertido, massas anexiais cisticas
resultantes de endometriomas.

4.4. Laboratorial
No existe exame de sangue disponvel,
na atualidade, para se diagnosticar endometrio-
se. O aumento nos nveis de CA 125, um mar-
cador encontrado em estruturas derivadas do
epitlio celmico e comum maioria dos carci-
nomas ovarianos epiteliais no mucinosos, aci-
ma de 35 UI/mL, tem valor diagnstico limitado,
tendo uma sensibilidade de 20-50% na maioria
dos estudos. Contudo, devido a sua especifci-
dade acima de 80%, o CA 125 tem-se mostrado
til como um marcador de monitoramento da
doena e de acompanhamento do tratamento.
Outros marcadores estudados incluem: CA 19-
9, que tem sensibilidade inferior ao CA 125; in-
terleucina-6, que aparentemente mais sensvel
e especfca que o CA 125; e o TNF- no lquido
peritoneal, o qual tido como uma promessa
diagnstica pela sua sensibilidade de 100% e
especifcidade de 89%, porm requer um pro-
cedimento invasivo para a obteno do lquido.
4.5. Imagem
Algumas tcnicas de imagem tm sido
estudadas para auxlio do diagnstico da en-
dometriose. A histerossalpingografa quando
apresenta defeitos no enchimento, por endo-
mtrio hipertrfco ou polipide, apresenta um
valor preditivo positivo de 84% e negativo de
75% para endometriose.
A ultrassonografa transvaginal foi prova-
da como tcnica til no diagnstico de cistos
endometriticos ovarianos e de endometriose
retovaginal (com sensibilidade de 97% e especi-
fcidade de 96%).
Outras tcnicas, como a ressonncia mag-
ntica (RM) ou a tomografa computadorizada
(TC), no mostraram ser modalidades de imagem
viveis para diagnstico, salvo o do cisto endo-
metrial em que a RM mostra grande acurcia.
4.6. Estratgia diagnstica
No existe quadro clnico ou testes su-
fcientemente sensveis ou especfcos para o
diagnstico clnico de endometriose, assim,
nenhuma estratgia diagnstica apoiada por
evidencia de efetividade.
O American Colege of Obstetricians and
Gynecologists recomenda a estratgia pr-trata-
mento para excluso de outras causas de infa-
mao plvica crnica. Alm disso, causas no
ginecolgicas devem ser excludas; logo, o exa-
me plvico e retal deve ser realizado em todas
as pacientes em suspeita de ter endometriose.
O diagnstico e tratamento emprico da endo-
metriose tornam-se, ento, aceitvel. Aqueles
pacientes que persistirem com sintomas aps
tratamento emprico, devem ser referidos para
a realizao de laparoscopia, o principal mtodo
diagnstico.
4.7. Classifcao
A American Society of Reproductive Medi-
cine estabeleceu uma classifcao que se baseia
na aparncia, no tamanho e na profundidade dos
implantes peritoneais e ovarianos; na presena,
Captulo 18
na extenso e no tipo das aderncias anexiais; e
no grau de obliterao do fundo-de-saco; esta-
belecendo quatro estgios da doena: mnima
(estgio I), mdia (estgio II), moderada (estgio
III) e grave (estgio IV). Tal classifcao foi muito
criticada, pois no apresenta correlao de seus
estgios com o quadro de dor da paciente, tor-
nando seu uso restrito na seleo do tratamento.
Tem-se a classifcao morfolgica dos im-
plantes peritoneais e ovarianos como vermelha
(leses vermelhas, rosa-avermelhadas e transpa-
rentes), branca (defeitos brancos, amarelo-acasta-
nhados e peritoneais) e preta (leses pretas e azuis)
4.8. Diagnstico diferencial
Devido no especifcidade dos sintomas
da endometriose, o diagnstico diferencial dela
torna-se muito extenso, sendo os principais: dis-
menorreia primria ou secundria , por exemplo,
adenomiomas, miomas, infeco ou estenose cer-
vical; dispareunia por: diminuio da lubrifcao
vaginal ou expanso vaginal, causas gastrointes-
tinais como constipao, infeco, causas mus-
coloesquelticas como relaxamento plvico, con-
gesto vascular plvica e causas urinarias como
sndrome ureteral; dor plvica generalizada por
endometrite, neoplasia, causas no ginecolgi-
cas, toro ovariana, aderncias plvicas, doena
infamatria plvica e abuso sexual ou fsico; e in-
fertilidade por anovulao, fatores cervicais (como
muco, esperma, anticorpos e estenose), defcin-
cia da fase ltea, infertilidade por causas masculi-
nas e doenas tubrias ou infeces.
Sempre se deve considerar a possibilida-
de de doena maligna.
5. Tratamento
A endometriose no deve ser tratada a no
ser que seja sintomtica. Os tratamentos cirrgi-
cos e clnicos mostram efetividades equivalentes,
salvo para a infertilidade que no evidencia me-
lhoras com o tratamento clnico. O tratamento
emprico pode ser iniciado em toda mulher que
apresente suspeitas de endometriose, que no
queira flhos e que no apresente evidencias de
massa plvica ao exame fsico mesmo sem con-
frmao laparoscpica do diagnstico.
Neste captulo, deter-nos-emos ao trata-
mento clnico da endometriose.
5.1. Tratamento clnico da endometriose
A endometriose uma doena dependente
de estrgeno. O hipoestrogenismo sempre foi o
foco principal no seu tratamento clnico, tentando-
-se assim, causar uma atrofa do foco endometri-
tico. Os principais objetivos desse tratamento so
a dor relacionada e a diminuio da progresso da
doena. Anticoncepcionais orais (ACO), agonistas
do GnRH, progestgenos, e derivados de andrge-
nos foram utilizados com sucesso no tratamento
da endometriose, porm no a curam e s podem
ser utilizados por limitado perodo de tempo, com
efeitos colaterais signifcantes. Com a melhora do
nosso entendimento a respeito da patognese da
endometriose em nvel celular e molecular, foi pos-
svel o desenvolvimento de novas modalidades te-
raputicas com a esperana de eliminar as leses
endometriticas presentes ou mesmo prevenir sua
recorrncia aps procedimentos cirrgicos.
5.1.1. Anticoncepcionais orais
Utilizados mundialmente como trata-
mento de primeira linha para dor plvica cr-
nica, associado ou no a anti-infamatrios no
esteroidais (AINE) cuja etiologia suspeitada a
endometriose, os ACOs so geralmente bem
tolerados pelas pacientes. Seu uso resulta em
uma diminuio dos nveis de gonadotrofna
com inibio da ovulao, reduo do fuxo
menstrual e decidualizao do tecido endome-
tritico, alm de atrofa do tecido endometrial
eutpico por diminuir a proliferao celular e
aumentar a apoptose dessas clulas.
Pode-se utiliz-lo de maneira contnua ou
cclica. Apesar do maior custo, estudos observa-
ram que pacientes que apresentam dismenor-
reia associada endometriose refratria ao uso
de ACO de maneira cclica podem benefciar-se
do uso de ACO de maneira contnua, com uma
diminuio signifcativa da dor. Deve-se sempre
ter em mente o fato de que os ACO possuem
estrgeno em sua composio, o que pode le-
var a uma estimulao da doena, alm de que,
as mulheres com mais de 35 anos, fumantes e
em uso de ACO tm um risco aumentado para
infarto agudo do miocrdio, acidente vascular
cerebral e tromboembolismo venoso.
5.1.2. Anti-infamatrios no esteroidais (AINEs)
Primeira linha de tratamento da dor plvi-
ca associada endometriose, os AINEs tm baixo
Captulo 18
custo e so amplamente utilizados para tratamen-
to de dor. Agem bloqueando a via da ciclooxige-
nase (COX) na gnese da resposta infamatria,
inibindo a produo de prostaglandinas e levando
a uma diminuio da infamao e da dor associa-
da. Apesar do seu uso rotineiro, uma reviso siste-
mtica Cochrane de 2009 avaliou o uso dos AINEs
no tratamento da dor associada endometrio-
se, resultando inconclusivamente na sua efccia
quando comparado ao placebo. Vrios efeitos ad-
versos so associados ao uso de AINEs, como san-
gramentos no trato gastrointestinal (TGI), diarreia,
tontura, cefaleia e nuseas. O uso de AINEs seleti-
vos para a enzima COX-2 reduziu a incidncia de
efeitos colaterais, principalmente relacionados ao
TGI. As drogas mais estudadas na paciente endo-
metritica so: cido acetilsaliclico, idometacina,
cido tolfenmico e naproxeno sdico.
5.1.3. Derivados de andrgeno
O danazol um agente andrognico que
induz amenorreia por meio de supresso do eixo
hipotlamo-hipfse-ovariano, alm de aumen-
to na concentrao srica de andrgenos e di-
minuio da concentrao srica de estrgenos.
Apesar de efccia bem evidenciada em vrios
estudos, o principal fator negativo do uso de da-
nazol no tratamento da endometriose sua bai-
xa tolerabilidade. Por ser um agente andrognico
com propriedades anablicas, apresenta vrios
efeitos adversos como ganho de peso, edema,
mialgia, acne, hisurtismo e aumento da oleosi-
dade da pele, levando a um limite de 6 meses
de tratamento com esse agente. Mulheres he-
patopatas ou hiperlipidmicas no devem fazer
uso de danazol e mulheres em terapia com esse
agente devem usar contracepo efetiva durante
todo o tratamento.
5.1.4. Agonistas do GnRH
Os agonistas do hormnio liberador de
gonadotrofna agem inicialmente ligando-se
aos receptores hipofsrios de GnRH e estimu-
lando a sntese e a liberao do hormnio lu-
teinizante (LH) e do hormnio folculo estimu-
lante (FSH), porm eles apresentam meia-vida
muito maior do que o GnRH endgeno, levan-
do, a uma down-regulation a longo prazo dos
receptores hipofsrios e, consequentemente,
a uma diminuio da sntese e da liberao de
LH e de FSH, um estado de pseudomenopausa
reversvel. Dentre os disponveis no mercado,
tem-se: leuprolida, buserelina, nafarelina, histre-
lina, goserelina, deslorelina e triptorelina.
Como se pode esperar, o uso de agonis-
tas do GnRH leva a efeitos colaterais hipoestro-
gnicos signifcantes. Os de curto prazo incluem
fogachos, secura vaginal, perda da libido e labi-
lidade emocional e o principal a longo termo
a perda substancial de densidade mineral ssea,
limitando a durao do tratamento com esses
agentes no mximo de 6 meses. Com a meta
de diminuir a perda mineral ssea das mulhe-
res em uso de agonistas do GnRH e aumentar
a durao do tempo mximo de terapia, o uso
da terapia de acrscimo ou add-back passou
a ser cada vez mais frequente. Esses regimes
incluem a adio de um progestgeno, de um
progestgeno mais um bifosfonado ou de um
progestgeno mais estrognio ao regime nor-
mal do agonista do GnRH. Apesar de o FDA re-
comendar que pacientes em uso por mais de 6
meses de agonistas do GnRH devem iniciar o
uso da terapia de acrscimo, tal terapia deve ser
iniciada mais cedo durante a terapia com ago-
nistas do GnRH.
5.1.5. Progestgenos
Os progestgenos vm sendo usados
no tratamento da endometriose h mais de 40
anos. Agem de vrias formas que benefciam
essas pacientes: causam uma supresso do eixo
hipotlamo-hipfse-ovariano levando anovu-
lao e reduo dos nveis de estrgeno sri-
cos; levam decidualizao e atrofa tanto do
tecido endometritico como do endomtrio eu-
tpico; diminuem ou eliminam o fuxo menstru-
al; demonstram inibir a angiognese, necessria
para manuteno do tecido endometritico e
diminuem os marcadores de infamao intra-
peritoneal. Esto disponveis em vrias formas
de aplicao, incluindo plulas, injees, implan-
tes endodrmicos e dispositivos intra-uterinos
(DIU), e vrios agentes foram estudados para o
tratamento da endometriose. Deve-se sempre
ter em mente os potenciais efeitos colaterais
do seu uso, como aumento do peso, depresso,
acne, nusea, cefaleia e at diminuio da den-
sidade mineral ssea aps 2 anos de uso.
5.1.6. Inibidores da aromatase
Como j dito, a aromatase uma enzima
que representa um passo crtico na sntese de
Captulo 18
Quadro 1. Drogas utilizadas no tratamento da endometriose
Classe Mecanismo Efeito
Contraceptivos orais Decidualizao e consequente atrofa do tecido
endometrial
Alvio dos sintomas
Agonistas GnRH Down-regulation do eixo hipfse-ovrio e hipoestro-
genismo
Alvio dos sintomas e dimi-
nuio da doena
Andrgenos Hiperandrogenismo inibe a esteroidognese Alvio dos sintomas
Inibidor da aromatase Inibem a sntese de estrognio Alvio dos sintomas
Antagonistas GnRH Bloqueiam os receptores de GnRH Diminuio da doena
Progestgenos Antagonistas anti-progesterona Diminuio da doena
Moduladores seletivos dos
receptores de progesterona
Suprimem o crescimento dependente de estrgeno
do endomtrio
Alvio dos sintomas
Sistema intrauterino de libe-
rao de Levonogestrel
Decidualizao e subsequente atrofa do tecido
endometrial
Alvio dos sintomas

Quadro 2. Dose e efeitos colaterais dos principais medicamentos para tratamento da endometriose
Medicamento Dose Efeitos Colaterais
1. ACO 35 g contnuo ou cclico, via oral (VO) Nuseas, cefaleia e mastalgia
2. Progestgenos
Medroxiprogesterona:
VO: 30-100 mg 1x ao dia
Intramuscular de depsito: 1x 150 mg a
cada 3 meses
DIU: um dispositivo a cada 5 anos
Sangramento uterino anormal, mastalgia,
reteno de fuidos, acne, nuseas, cefaleia
e depresso
Ganho de peso, depresso, amenorreia,
sangramento anormal, diminuio da den-
sidade mineral ssea
Amenorreia, dor, perfurao, expulso,
efeitos colaterais da progesterona por
absoro sistmica
3. Derivados de andrgeno Danazol: 3x 200 mg/dia/4-6 meses, VO
Sintomas menopausais (fogachos, secura
vaginal), andrognicos (hirsutismo, ganho
de peso, acne, edema, clitoromegalia, en-
grossamento da voz), hepatite, mudanas
do padro lipdico.
4. Agonistas do GnRH
Acetato de leuprolida: 1x 3,75 mg/
semana/3-6 meses, subcutneo (SC);
Buserilina: 3x 300 mg/dia/ 3-6 meses,
intranasal;
Gozerelina: 1x 3,6 mg subcutneo 1x ao
ms ou 3x 3,6 mg subcutneo a cada
trs meses.
Como monoterapia: mximo de 6 me-
ses. Se mais tempo, associar terapia
de acrscimo
Sintomas menopausais e andrognicos,
sangramento irregular, diminuio da
densidade mineral ssea.
Quadro 3. Exemplos de terapia de associao (add back)
Acetato de noretindrona (5 mg);
Acetato de medroxiprogesterona (20 mg);
Estrgeno equino conjugado (0,625 mg) + acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg);
Estrgeno equino conjugado (0,625 mg) + acetato de noretindrona (5 mg).
estrognio e a sua inativao, seria um mtodo
racional no tratamento da endometriose.
Os inibidores da aromatase so classif-
cados em dois tipos: tipo I e tipo II. Ambos os
tipos de inibidores competem para ligar-se de
maneira irreversvel ao stio ativo da aromatase,
bloqueando permanentemente a ao da en-
zima. Dentre os vrios inibidores da aromatase
que esto disponveis, temos o anastrozol e o
letrozol, os quais so de terceira gerao e tem
vantagens substanciais quanto efccia e a to-
lerabilidade sobre os agentes mais antigos.
Captulo 18
Figura 1. Leses endometriticas videolaparoscopia.
Fig. superior esquerda: (1) Leses bolhosas nas pequenas setas e (2) aderencial em fundo de saco.
Fig. superior direita: (1) Leses elevadas e de contedo hemorrgico, recentes e (2) aderncias no fundo de saco.
Fig. inferior esquerda mostra leses brancacentas, fbrticas, antigas e vascularizao peritoneal intensa.
Fig. inferior direita mostra endometriose superfcial ovariana em vrias fase como pode ser vista pelas diferentes
coloraes assumidas no tempo
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cAptulo 19
DISMENORREIA
ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima
Alysson Sales Melo
Thays Mendes da Silva
1. Introduo
Desde o incio da humanidade, a dor
menstrual vista como um fardo inevitvel que
a mulher carrega.
Acredita-se que culturas antigas conside-
ravam que os tabus da menstruao deviam-
-se ao medo dos homens que entendiam que o
fuxo misterioso era uma fora poderosa e que
deveria ser reprimida para a segurana tanto da
mulher quanto das pessoas que a cercam. No s-
culo XIX, eram vtimas de cirurgias radicais como
histerectomia, ooferectomia e neurotomias pr-
-sacrais. Nos 50 anos seguintes, a dismenorreia
foi considerada uma desordem psicossomtica.
Ultimamente a menstruao ganhou signi-
fcados diferentes para as mulheres. Para algumas,
indica uma perspectiva que defne incio e fm do
potencial reprodutivo, uma afrmao de mu-
lher, maturao e/ou um perodo de celebrao.
As diversas crenas infuenciam de for-
mas diferentes nas atitudes em relao aos me-
dicamentos ou outros meios para aliviar a dor.
As diferentes culturas tambm infuenciam de
forma bem incisiva, pois defnem claramente se
a mulher deve ou no buscar ajuda mdica ao
enfrentar problemas no seu ciclo menstrual.
Enquanto as nossas mulheres ancestrais ex-
perimentavam 30 a 40 ciclos menstruais durante
seu tempo de vida, as mulheres atuais apresentam
em mdia 400 ciclos durante sua idade reprodu-
tiva. Este crescente aumento no nmero de ciclos
motiva uma maior quantidade de estudos nos di-
versos aspectos do perodo menstrual.
A- PROBLEMA
M.R.F., 17 anos, procurou assistncia m-
dica devido dor de forte intensidade, em cli-
ca, na regio suprapbica, logo aps o incio de
seu perodo menstrual, sendo mais intensa nos
dois primeiros dias da menstruao e aliviada
aps uso de compressas mornas e medicamen-
tos analgsicos ou anti-infamatrios. Relata
ainda, neste mesmo perodo, nuseas, vmitos
e cefalia. A paciente refere incio dos sintomas
desde os 14 anos de idade, dois anos aps a
menarca. nulpara, tem fuxo menstrual inten-
so, alm de ciclo com durao de cinco dias. In-
forma interferncia em suas atividades dirias.
Ao exame fsico apresentou dor palpao em
regio hipogstrica.
1. Compreender o signifcado de dismenorreia
e diferenciar a dismenorreia primria da se-
cundria.
2. Reconhecer as principais manifestaes cl-
nicas relevantes para o diagnstico.
3. Conhecer a epidemiologia da dismenorreia.
4. Descrever a etiopatogenia e citar os princi-
pais fatores de risco.
5. Discorrer sobre o diagnstico clnico e labo-
ratorial da dismenorreia e principais diag-
nsticos diferenciais.
6. Comentar sobre as principais condutas tera-
puticas.
Captulo 19
2. Defnio
Etimologicamente dismenorreia, uma pa-
lavra de origem grega, signifca: dis = difculda-
de, menorreia = menstruao, porm, na prti-
ca clnica diria, dismenorreia uma dor crnica
plvica, que est intimamente relacionada com
o perodo menstrual, e por este motivo, sua ca-
racterstica cclica. Este distrbio cursa com dor
em baixo abdome (hipogstrio), em clica, que
ocorre justamente antes ou durante a menstru-
ao, iniciando-se logo aps a menarca, uma
vez estabelecido o ciclo ovulatrio normal.
A dismenorreia uma sndrome que asso-
cia sintomas gerais clica menstrual. comum,
principalmente nos casos mais acentuados, a
queixa de sudorese, palidez, nuseas, vmitos,
lipotimia ou cefaleia associada queixa lgica.
Essa sndrome classifcada em prim-
ria e secundria. A dismenorreia primria de-
fnida por dor menstrual em uma pessoa com
anatomia plvica normal e que se inicia quando
os ciclos tornam-se ovulatrios. A dismenorreia
secundria est relacionada diretamente a uma
patologia plvica orgnica.
3. Epidemiologia
A prevalncia da dismenorreia bastante
alta entre as adolescentes, sendo estimada de
20% a 90% dependendo do mtodo de pesqui-
sa. Aproximadamente 15% das adolescentes re-
latam dismenorreia severa e esta patologia tem
a liderana como causa em curto prazo, de falta
de assiduidade escola e ao trabalho.
Estudos mostram que a prevalncia da
dismenorreia na faixa etria dos 19 anos de
90% e cerca de 67% aos 24 anos de idade.
Os fatores de risco para a dismenorreia
primria incluem idade abaixo de 20 anos, de-
presso, ansiedade, nuliparidade, intenso fu-
xo menstrual, tabagismo e separaes sociais
(Quadro 1).
Quadro 1 Fatores de risco
Idade < 20 anos
Tentativa de perda de peso
Depresso
Ansiedade
Separao social
Fluxo menstrual intenso
Nuliparidade
Tabagismo
No se encontra associao consistente
entre status socioeconmico e dismenorreia.
Um estudo longitudinal demonstrou que a
dismenorreia melhora em mulheres aps o par-
to; e um estudo, transversal, no demonstrou ne-
nhuma relao com a laqueadura tubria.
A tentativa de perda de peso em mulhe-
res de 14 a 20 anos tambm consta como um
fator de risco para o aparecimento da disme-
norreia, enquanto que o sobrepeso no mostra
nenhuma relao com a sndrome em questo.
4. Etiopatogenia
A dismenorreia tem sua patognese
ainda no muito esclarecida. Busca-se a expli-
cao primeiramente relacionada liberao
de prostaglandinas no fuxo menstrual.
As prostaglandinas esto envolvidas na
regulao da ovulao e na fsiologia endome-
trial. Altas concentraes de prostaglandinas
esto associadas contrao uterina e dor.
A vasopressina tambm tem ao na con-
trao uterina e pode causar dor isqumica.
Na maioria dos casos, a dismenorreia
em adolescentes no tem nenhuma patologia
orgnica associada.
A endometriose, as anormalidades con-
gnitas e as doenas sexualmente transmis-
sveis (DST) so causas secundrias possveis
da dor menstrual. Dentre essas, a com menor
prevalncia so as anormalidades congni-
tas e os tumores dermoides. As etiologias in-
fecciosas so consideradas como causas de
incio abrupto, especialmente quando existe
corrimento vaginal.
A endometriose defnida como a pre-
sena de tecido endometrial vivel localizado
fora do tero, sendo nessa patologia mais en-
contrado na cavidade peritoneal. O tecido en-
dometrial com localizao patolgica tem ati-
vidade biolgica dependente do estrognio.
Captulo 19
Quadro 2 Etiologias/Diagnstico. Diferencial
Intrauterina Extrauterina No ginecolgica
Adenomiose
Menorragia
Carcinoma
Endometrial
Estenose cervical
Endometriose
DIP
Carcinoma ovariano
Sinquias
Gravidez ectpica
Desordens psicossomticas
Depresso
Sndrome do intestino irritvel
Constipao crnica
Diverticulite
ITU
Litase renal
ITU Infeco do trato urinrio
DIP Doena infamatria plvica
fundamentada na tpica histria de dor plvi-
ca anterior, de incio na adolescncia, coinci-
dindo com o perodo menstrual e exame fsi-
co sem alteraes.
A possibilidade de dismenorreia secun-
dria deve ser descartada antes do diagnsti-
co de dismenorreia primria (Quadro 2).
O mais importante diagnstico dife-
rencial feito com a endometriose, princi-
pal causa de dismenorreia secundria, pois
a condio mais comum e mais semelhante
dismenorreia primria. Entretanto, a tpica
apresentao da endometriose uma dor
plvica em clica, que ocorre durante a mens-
truao, mas que no se limita apenas ao pe-
rodo menstrual. Alm disso, necessitaramos
de mais evidncias diagnsticas baseadas no
somente na histria clnica, mas tambm em
exames de imagem.
Doenas sexualmente transmissveis
(DST), como a infeco causada por Chlamydia
trachomatis e Neisseria gonorrheae, assim
como anomalias congnitas e tumores plvicos,
devem ser investigadas, uma vez que podem
ser causas de dismenorreia secundria e mime-
tizar o quadro de dismenorreia primria.
Poderamos pensar tambm em dor pl-
vica crnica; entretanto, tem durao mnima
de seis meses e no tem associao com os
perodos menstruais.
7. Tratamento
A terapia de escolha inicial para pacien-
tes com dismenorreia primria o uso de an-
ti-infamatrios no esteroides (AINES), uma
vez que possuem uma ao analgsica direta
atravs da inibio da sntese de prostaglandi-
nas e diminuem o volume do fuxo menstrual.
5. Diagnstico
O diagnstico fundamentado principal-
mente na histria clnica da paciente, segundo
uma anamnese bem detalhada e um exame f-
sico minucioso.
O exame plvico pode ser realizado em
mulheres que possuem vida sexual ativa para
o screnning de DST, como a infeco por Chla-
mydia trachomatis e Neisseria gonorrheae, pos-
sveis causas de dismenorreia secundria.
Os exames complementares teis ao
diagnstico defnitivo so: ultrassonografa pl-
vica e/ou intravaginal, laparoscopia ou laparo-
tomia exploratria e ressonncia magntica.
A ultrassonografa, por ser um mtodo
no invasivo e seguro a primeira escolha para
o diagnstico. Em pacientes com dismenorreia
severa que no respondem terapia inicial, a
ultrassonografa til para detectar cistos ova-
rianos e endometriomas.
Nos casos de dismenorreia severa, a lapa-
roscopia ou a laparotomia, padro ouro para o
diagnstico da endometriose, podem ser consi-
deradas. um mtodo diagnstico e, em alguns
casos, simultaneamente teraputico.
A ressonncia magntica pode ser til na
identifcao de anormalidades obstrutivas.
Uma vez que a dor a queixa principal
da paciente, as hipteses diagnsticas mais
provveis estariam intrinsecamente relaciona-
das evoluo deste sintoma.
O raciocnio clnico nos guiaria primor-
dialmente a pensar em dismenorreia prim-
ria, pois a idade da paciente, a nuliparidade,
o incio dos sintomas e as caractersticas da
dor, juntos baseiam uma forte suspeita clnica,
Captulo 19
O celecoxibe, inibidor seletivo da ciclo-
-oxigenase 2, est aprovado para o tratamen-
to de dismenorreia, entretanto no superior
aos AINEs. No h muitos estudos compa-
rando diferentes formulaes, porm quan-
do uma nova droga tem sido comparada com
drogas de uso j estabelecido, tem se encon-
trado equivalncia.
Duas metanlises de estudos contro-
lados e randomizados sobre o uso de AINES
e acetaminofeno no combate dismenorreia
demonstraram que todos os AINES utilizados,
isto , ibuprofeno, naproxeno, cido mefen-
mico e aspirina foram efetivos no tratamento
da dismenorreia, alm disso, os AINES foram
superiores ao acetaminofeno.
A terapia com AINES pode ser mais efe-
tiva quando iniciada antes do incio da dor e
do fuxo menstrual.
Caso contraceptivos hormonais sejam
desejados, anticoncepcionais orais (ACO) e
acetato de depo-medroxiprogesterona po-
dem ser considerados. O mecanismo de ao
proposto baseia-se na reduo da liberao
de prostaglandinas na menstruao.
O uso de ACO est associado com bai-
xos nveis de COX-2 e de marcadores da proli-
ferao endometrial. Alguns estudos sugerem
ainda que as formulaes monofsicas so
mais efetivas que as trifsicas.
ACO so contraindicados em pacientes
com patologias pr-coagulatrias. O tabagis-
mo associado ACO aumenta o risco de trom-
boembolismo venoso em mulheres jovens,
porm o risco absoluto em adolescentes ainda
muito baixo.
O acetato de depo-medroxiprogestero-
na um supressor hormonal da menstruao,
a maioria das mulheres fca amenorreica com
o primeiro ano de uso.
Outra possibilidade a terapia de ex-
tenso do ciclo menstrual com ACO, geral-
mente composta de 12 semanas em uso de
ACO seguida de 1 semana com interrupo
do uso, que resulta em perodos menstruais
menos frequentes.
Existem ainda outros mtodos hormo-
nais como a administrao intravaginal de ACO
(30g etinilestradiol e 150mg/dia de levonor-
gestrel), que provoca poucos efeitos adversos
sistmicos e diminuio da dismenorreia, e le-
vonorgestrel intrauterino que demonstrou de-
crscimo na prevalncia de dismenorreia de
60% antes do uso para 29% aps 36 meses de
terapia.
Alguns estudos tm examinado os efei-
tos da interveno no estilo de vida das pa-
cientes. Terapias alternativas, como reeduca-
o e suplementao alimentar com tiamina,
vitamina E e mega-3, acupuntura, uso tpico
de compressas mornas tm demonstrado me-
lhoras no sintoma.
Em raras ocasies, interveno cirrgica
pode ser considerada para mulheres com dor
plvica severa e refratria aos medicamentos,
entretanto no para dismenorreia apenas. Cirur-
gias de ablao de nervos plvicos apresentam
benefcios incertos e tm sido indicadas somen-
te em raros casos refratrios de dor plvica.
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cAptulo 20
MASSAS PLVICAS
Francisco Edson Ximenes Gomes Pereira
Guilherme de Holanda Cota
Sarah Portella Costa
Consideram-se tumores plvicos do trato
genital feminino o aumento de volume das trom-
pas e/ou dos ovrios e/ou do corpo do tero.
Apresentamos a seguir as principais causas.
1. Ovrios
Os ovrios podem apresentar alteraes
de volume em vrias situaes, como: cistos de
natureza funcional, tumores neoplsicos benig-
nos e malignos. As patologias ovarianas so de
grande importncia em virtude da alta incidn-
cia na prtica clnica e tambm porque muitos
tumores so de origem no patolgica, podendo
levar a um erro de diagnstico e tratamento.

1.1. Tumores no neoplsicos
1.1.1. Tumores de natureza funcional
Os cistos funcionais correspondem 20 a 50%
dos tumores ovarianos e no esto relacionados a
nenhuma doena. Podem ser encontrados em qual-
quer momento do ciclo ovariano: durante a matura-
o folicular (cisto folicular); durante a formao do
corpo lteo (cisto de corpo lteo) ou por meio de
hiperestimulao ovariana (cisto tecalutenico).
X Cisto folicular
O cisto folicular corresponde maioria
dos cistos funcionais. Origina-se do folculo de
Graaf, que no rompeu e continuou a crescer,
acumulando lquido at tornar-se cisto. Rara-
mente ultrapassam de 5 a 6 cm de dimetro.
A- PROBLEMA
J.P.C., 32 anos, sexo feminino, casada,
branca, natural e procedente de Fortaleza, pro-
fessora h 10 anos. A paciente queixa-se de uma
diminuio do intervalo entre as menstruaes,
chegando a menstruar a cada 20 dias. Afrma
que ocorreu tambm um aumento do seu fuxo
menstrual, acompanhado de dor plvica. Nega
diabetes, hipertenso arterial, cncer, hbitos
de tabagismo e etilismo. Nega histria familiar
de cncer. Me tem hipertenso arterial e pai
apresenta diabetes. Menarca aos 10 anos, ciclos
regulares. G0P0A0.
Ao exame fsico: estado geral regular, nor-
mocorada, eupneica, PA: 120x80 mmHg, FC: 80
bpm, peso: 65kg, altura: 1,60m. ACP: bulhas nor-
mofonticas em 2T, murmrio vesicular univer-
sal. Abdome: indolor palpao, sem massas ou
visceromegalias. Extremidades: pulsos perifricos
palpveis; sem edema de membros inferiores.
Exame ginecolgico: mamas sem altera-
es. Genitlia externa com trofsmo normal.
Genitlia interna com contedo vaginal nor-
mal. Exame bimanual: tero em AVF, de volume
normal; na projeo do anexo direito palpa-se
tumorao de consistncia cstica, de paredes
regulares, mvel, limites bem defnidos, com
aproximadamente 5 cm.
1. Elaborar hipteses diagnsticas
2. Identifcar a etiologia das massas plvicas.
3. Identifcar o diagnstico diferencial.
4. Estabelecer a conduta teraputica.
Captulo 20
Normalmente so assintomticos. En-
tretanto, podem ter atividade hormonal e pro-
duzir estrgeno, levando, assim, a quadros de
irregularidade menstrual (com aumento ou di-
minuio do intervalo entre as menstruaes;
prolongamento do nmero de dias ou aumento
do fuxo menstrual), dor plvica, dispareunia, al-
terao urinria ou constipao.
O diagnstico feito por meio da anam-
nese, do exame ginecolgico e por meio de exa-
mes de imagem, como a ultrassonografa plvica
transvaginal. Na maioria dos casos, resolvem-se
espontaneamente em 1 a 2 meses. O tratamento
clnico; a conduta pode ser expectante ou com
anticoncepcionais orais (ACO), para repouso do
ovrio. A presena de um cisto ovariano aps trs
meses de uso de anticoncepcional requer, muitas
vezes, sua extirpao porque pode ocorrer tor-
o do pedculo ou rotura do cisto, levando a um
quadro de abdome agudo.
X Cisto de corpo lteo
Estes cistos geralmente so nicos e
amarelados. Medem aproximadamente 2cm
e desenvolvem-se a partir da metade do ciclo
menstrual. Tendo vrios aspectos, podendo mi-
metizar neoplasia, gravidez ectpica e dege-
nerao de mioma. O cisto forma-se pela no
absoro e cicatrizao do corpo lteo. So fre-
quentemente assintomticos e podem causar
dor plvica.
O Doppler mostra vasos de baixa resis-
tncia na periferia do cisto. Resolvem-se espon-
taneamento dentro de 1 a 3 ciclos menstruais. A
conduta teraputica expectante com controle
de ultra-sonografa transvaginal.
X Cisto tecalutenico
So formados por estimulao excessiva
do ovrio pelo hCG em situaes como: mola
hidatiforme, induo da ovulao por gonado-
trofnas, coriocarcinoma e gravidez mltipla.
Podem chegar at 20cm de dimetro.
So geralmente bilaterais. Frequentemente so
assintomticos, mas podem gerar sensao de
peso plvico.
O diagnstico feito por meio da anam-
nese, do exame ginecolgico e exames de ima-
gem, principalmente o ultrassom transvaginal.
O tratamento expectante, com regresso do
cisto em, aproximadamente, 2 meses.
X Luteoma gravdico
So pseudo-tumores ovarianos, que pa-
recem tratar-se de uma resposta exagerada, por
motivos ainda desconhecidos, do estroma ova-
riano aos hormnios da gravidez. A maioria das
pacientes so assintomticas, sendo diagnosti-
cado por ultrassom ou por ocasio de cirurgias,
parto cesariano e laqueadura ps-parto. Na se-
gunda metade da gravidez, algumas pacientes,
aproximadamente 25% destas, apresentam si-
nais de virilizao, que podem ser evidenciados
pelo aparecimento de acne, hirsutismo, clitori-
megalia e voz grave.
Aproximadamente 50 a 60% dos fetos
femininos nascidos de mes virilizadas tam-
bm apresentam sinais de virilizao, eviden-
ciados por: aumento do clitris e fuso labial.
No frequente a recorrncia de luteoma e
a repetio do quadro de virilizao mater-
na e fetal excepcional. Os luteomas podem
atingir vrios tamanhos, mas medem apro-
ximadamente 6 a 7cm. Microscopicamente,
evidencia-se hiperplasia reacional do estro-
ma, com luteinizao, caracterstica muito in-
comum na patologia tumoral. Ao exame de
ultrassom, apresenta-se com aspecto de mas-
sa complexa.
Os luteomas regridem algumas sema-
nas aps o parto, devido ao trmino do est-
mulo hormonal.
X Cisto hemorrgico
Acontece devido a uma hemorragia
dentro do folculo ou corpo lteo. Normal-
mente, o sintoma dor plvica de incio s-
bito. Ao ultrasssom, podem observar-se dois
padres de aspecto ecogrfco: uma massa
ecognica representando hemorragia aguda
ou massa cstica complexa, representando
uma hemorragia em processo de resoluo.
O aspecto da parede externa do cisto liso.
O ultrassom doppler mostra ausncia de vas-
cularizao dentro da poro central slida.
Pode encontrar-se lquido espesso em fundo
de saco posterior, indicativo de cisto hemor-
rgico; diferente do cisto simples, que apre-
senta um aspecto anecico. Uma das carac-
tersticas do cisto hemorrgico a mudana
do seu aspecto e diminuio de volume, ao
ultrassom. O tratamento expectante.

Captulo 20
1.1.2. Cisto de natureza no funcional
X Cisto paraovariano
Apesar de no ser um cisto pertencen-
te ao ovrio, necessrio o seu estudo aqui
devido a sua semelhana morfolgica com
outras patologias deste rgo. So cistos sim-
ples que se formam no ligamento largo a par-
tir dos ductos remanescentes de Muller ou do
ducto de Wolff. Geralmente, tendem a ser uni-
loculares com contedo fuido amarelo-claro
e que em sua maioria, so assintomticos, pois
no leva a um quadro de disfuno menstru-
al, exceto nos casos de toro e rotura que
cursam com dor, e que na maioria das vezes,
seu diagnstico dado de modo acidental
na realizao de ultrassonografa, tomografa
computadorizada ou durante cirurgia. Apesar
de seu carter benigno, nos casos em que o
cisto maior do que 5 cm ou no ocorrendo
regresso, deve suspeitar-se de neoplasia, in-
dicando, assim, sua abordagem cirrgica para
sua resseco.
X Endometrioma
Ocorre no ovrio em decorrncia da
endometriose, podendo ser confundido com
o cisto hemorrgico. Ao ultrassom, apresen-
ta ecos internos ecognicos homogneos e
sua parede pode apresentar um leve reforo
acstico. Ao ultrassom Doppler, no apresen-
ta vascularizao no centro da massa, igual-
mente ao cisto hemorrgico. Na tentativa de
diferenciar cisto hemorrgico de endometrio-
ma, pode atentar-se ao fato de que o cisto
hemorrgico apresenta modifcao no seu
aspecto e diminuio de tamanho durante
seu acompanhamento. A presena de lquido
espesso no fundo de saco posterior indica-
tivo de cisto hemorrgico.
Como sintomatologia, a paciente apre-
senta dor plvica crnica, irregularidade
menstrual e infertilidade. O tratamento a
resseco cirrgica.
X Cisto de incluso peritoneal (pseudocisto)
Este um cisto que no pertence ao ov-
rio, mas necessrio o seu estudo aqui devido a
sua semelhana morfolgica com outras patolo-
gias deste rgo. O cisto de incluso desenvolve-
-se devido a processos aderenciais que represam
o lquido peritoneal. As pacientes apresentam ti-
picamente histria de cirurgia anterior ou trauma
e, frequentemente, referem dor plvica. Toma-se
conduta cirrgica erroneamente por no se ter
certeza de se tratar de um cisto de incluso.
1.2. Tumores neoplsicos benignos
Atingem as mulheres de todas as idades.
Nas neoplasias benignas, no h infltrao nos
tecidos vizinhos, nem propagao distncia.
Entretanto, podem sofrer, devido a fatores des-
conhecidos, transformao maligna.
1.2.1. Epiteliais
Nascem do epitlio de revestimento
do ovrio ou a partir de suas invaginaes
no estroma, denominados cistos de incluso;
correspondem a 60-70% dos casos. Caracte-
rizam-se por um crescimento progressivo e,
ao contrrio dos cistos foliculares, no regri-
dem de forma espontnea, podendo atingir
at 20 cm de dimetro. H vrios represen-
tantes, porm apenas os dois principais se-
ro citados.

X Cistoadenoma seroso
Em 50% dos casos, so bilaterais. Apre-
senta lquido transparente amarelado seme-
lhante ao soro sanguneo. Normalmente
assintomtico, mas pode causar desconforto
plvico e inchao abdominal. O diagnstico
feito por meio da anamnese, do exame fsico,
do exame ginecolgico e da ultrassonografa.
Pode se fazer uso do marcador tumoral CA-125.
A conduta teraputica cirrgica, poden-
do utilizar-se da via laparotmica ou laparos-
cpica, realizando somente a cistectomia ou a
ooferectomia.
X Cistoadenoma mucinoso
So unilaterais em 75% dos casos. Apre-
senta lquido espesso castanho ou avermelha-
do. So maiores que os cistoadenomas serosos
e geralmente assintomticos, mas podem oca-
sionar massa ou desconforto abdominal.
A conduta teraputica cirrgica, via la-
parotomia ou laparoscopia, realizando somente
a cistectomia ou a ooferectomia.
Captulo 20
1.2.2. No epiteliais
X Germinativos (folhetos embrionrios)
O teratoma ou cisto dermide ocorre
mais comumente na fase reprodutiva, alm
de ser o tumor ovariano mais comum na in-
fncia. So bilaterais em 10-25% nos adultos
e em 9% nas crianas. So compostos por
tecidos bem diferenciados, derivados de c-
lulas embrionrias indiferenciadas. Normal-
mente so assintomticos, mas podem pro-
duzir desconforto abdominal.
ultrassonografa, os cistos dermoides
apresentam-se como massas csticas com-
plexas, que contm elementos slidos, como
materiais sebceos, dentes e pelos. Causam
imagens ecogrfcas cheias de debris e sombra
acstica. Como tratamento, pode ser necess-
ria uma ooforectomia.
X Cordes sexuais-estroma
So constitudos por clulas derivadas
dos cordes sexuais primitivos e estromais
do mesnquima da crista gonadal. A maioria
dos tumores funcionantes do ovrio derivam
dos cordes sexuais-estroma e de clulas es-
terodicas (originadas do estroma ou clulas
hilares). Os tecomas e fibromas so as neo-
plasias mais frequentes deste grupo. Em ge-
ral, 60% so slidos. O tratamento consiste
na ooforectomia.
1.3. Tumores neoplsicos malignos
1.3.1. Cncer de ovrio
Epidemiologicamente a sexta causa de
morte por neoplasia maligna, sendo a quarta
em mulheres e considerado o de maior dif-
culdade de diagnstico precoce, fato este que
contribui para os 30-40% de sobrevida at 5
anos aps a verifcao de sua existncia. Seu
pico de incidncia entre 50-60 anos de idade.
Quanto etiologia, o cncer de ovrio multi-
fatorial, mas se acredita que o carter familiar
seja um dos principais fatores de risco, princi-
palmente quando h relato de caso em paren-
tes de primeiro grau. Os tumores podem ter
vrias origens, dentre elas: tumores de origem
epitelial, tumores de cordes sexuais-estroma e
tumores de clulas germinativas. O diagnstico
geralmente tardio.
O tratamento consiste na resseco cirr-
gica e na escolha da melhor quimioterapia para
o tumor encontrado. Radioterapia, hormoniote-
rapia e imunoterapia so ainda pouco utilizados
sejam pela baixa efccia ou pela baixa quanti-
dade de estudos especfcos.
O quadro a seguir mostra os critrios
diagnsticos diferenciais entre benignidade
e malignidade.
Diferenas entre tumores benignos e malignos
Quadro 1- Diferenas entre tumores malignos
e benignos
Benignos Malignos
Idade Menacme Menopausa
Dor Aguda Insidiosa
Tamanho Pequeno Grande
Crescimento Lento Rpido
Mobilidade Mvel Fixo
Consistncia Cstico/Lquido Slido
Bilateralidade Unilateral Bilateral
Fixao No aderente Aderente
Regularidade Liso/Regular Irregular
Ascite Ausente Presente
Edema de vulva e MMII Ausente Presente
2. Trompas Uterinas
Os aumentos de volume das trompas
normalmente esto relacionados a um pro-
cesso infeccioso com formao de abscesso
(piossalpinge), hidrossalpinge que normal-
mente consequncia do processo infeccioso
e neoplasias.
As neoplasias malignas e benignas das
trompas de falpio so raras, representam de
0,2 a 1,5% das neoplasias do trato ginecolgi-
co. Em 80% dos casos, ocorre em mulheres com
mais de 50 anos.
O tumor benigno mais frequente o tu-
mor adenomatoide, que apresenta 1 a 2 cm de
dimetro e normalmente unilateral. Por ser
assintomtico ou por no apresentar sintoma-
tologia especfca, o diagnstico clnico torna-se
difcil. O tratamento a exciso cirrgica.
Captulo 20
3. Corpo do tero
3.1. Tumores neoplsicos benignos
3.1.1. Leiomioma
O leiomioma ou mioma uterino o tu-
mor plvico slido mais frequente do trato ge-
nital feminino. observado em 20 a 30% das
mulheres em idade frtil. mais encontrado
em mulheres de raa negra e com histria fa-
miliar de leiomioma.
O leiomioma uma neoplasia benigna
das clulas musculares lisas do miomtrio. So
estrgenos dependentes e possuem um rpido
crescimento na gestao e geralmente regri-
dem aps a menopausa.
Podem levar a alteraes menstruais,
hemorragias, aumento do volume uterino, dor
plvica, dismenorreia e aumento do volume ab-
dominal. Devido s hemorragias, podem ocor-
rer anemia, fadiga e astenia.
O diagnstico feito por meio da ana-
mnese, do exame ginecolgico, de exames
de imagem, principalmente a ultrassonogra-
fa transvaginal. O tratamento pode ser clnico
(hormonal) ou cirrgico, a depender de vrios
fatores como a idade da paciente, a sintomato-
logia e o volume do tero.
3.2. Tumores neoplsicos malignos
3.2.1. Sarcoma de tero
O sarcoma uterino representa de 2-4%
das neoplasias malignas do corpo do tero
e so considerados raros. uma doena de
prognstico reservado, j que sua sobrevida
em 5 anos de apenas 30-40%. Isso se deve
em grande parte recorrncia local, a mets-
tases no peritnio ou, pela via hematognica,
nos pulmes. O tratamento consiste basica-
mente na histerectomia total abdominal com
salpingooforectomia bilateral seguido por ra-
dioterapia para evitar sua recorrncia local;
porm, ocorre recidiva em 60% dos casos, no
primeiro ano, com sobrevida de 6 meses aps
o re-aparecimento.
3.2.2. Carcinoma de endomtrio
representado em sua maioria por duas
neoplasias distintas. A primeira relacionada
a endocrinopatias associadas com obesidade,
hiperlipidemia, diabetes e hipertenso e ge-
ralmente no tm a caracterstica de invadir o
miomtrio possuindo sobrevida de 85,6% em
5 anos. A segunda em geral pouco diferen-
ciada e possui tendncia de invaso profunda
do miomtrio e com alta frequncia de me-
tstase a linfonodos plvicos, principal via de
disseminao, tendo sobrevida de 58,8% em
5 anos. H vrios fatores de risco, dentre eles:
hiperplasia endometrial, teste do progestge-
no positivo (ps-menopausa), tratamento pro-
longado de reposio com estrgeno, uso de
tamoxifeno, nuliparidade, histria familiar. O
diagnstico feito por meio da ultrassonogra-
fa transvaginal, videohisteroscopia e bipsia
dirigida. O tratamento baseia-se no estadia-
mento proposto pela Federao Internacional
de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO); geralmen-
te cirrgico e radioterpico. O prognstico
depende do tamanho do tumor, tipo e grau
histolgico, invaso miometrial e espao vas-
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cAptulo 21
ABDOME AGUDO GINECOLGICO
Jos Albuquerque Landim Jnior
Rmulo Cesar Costa Barbosa Filho
1. Abdome Agudo Ginecolgico
Entende-se por abdome agudo ginecol-
gico uma situao de dor abdominal repentina
que tem como causa uma afeco ginecolgica
e que geralmente requer tratamento cirrgico
de emergncia. Essa dor pode dever-se a vrias
enfermidades, sendo quase sempre divididas
em duas categorias relacionadas gravidez e
no relacionadas gravidez.
A principal causa de abdome agudo gi-
necolgico relacionado gravidez correspon-
de gravidez ectpica. Quanto aos quadros de
abdome agudo no relacionados gravidez, a
principal causa condiz doena infamatria
plvica (DIP). Outras causas como abortamento,
ruptura de cisto ovariano, cisto de ovrio he-
morrgico, toro de pedculo ovariano, toro
de tuba uterina e abscesso tubo-ovariano so
mais raras.
2. Gravidez Ectpica
Consiste em uma gravidez que ocorre fora
da cavidade uterina, decorrente da implantao
de um vulo fertilizado. As tubas uterinas so
o local de maior prevalncia (97%), ocorrendo
principalmente na ampola (55%), istmo (25%) e
fmbrias (17%). O restante (3%) pode acontecer
na cavidade abdominal, ou no ovrio ou no colo
uterino. Ocorre em aproximadamente 1,5 a 2,0%
das gestantes e sempre representa uma situa-
o de risco de vida. a principal causa de mor-
te materna no primeiro trimestre e a segunda
principal causa de morte materna gestacional.
A- PROBLEMA
A.P.A., 22 anos, sexualmente ativa, vem
queixando-se h trs dias de nusea, vmitos, per-
da de apetite e dor em baixo ventre. Ela j havia
apresentado um quadro semelhante h trs anos.
Nega disria e corrimento vaginal. Tem dois par-
ceiros sexuais, sendo um por relao. Seu ltimo
perodo menstrual foi h uma semana. Ao exame
fsico, encontrava-se febril (39,2C) e taquicrdica.
Palpao dolorosa em toda a regio infraumbili-
cal. Sinal de Blumberg negativo. O exame espe-
cular evidenciou pequena quantidade de material
mucopurulento no stio do colo uterino, o qual
mostrava sinais de infamao (cervicite). Ao to-
que, a paciente apresentava dor mobilizao do
colo uterino. A bacterioscopia do material do colo
mostrou como resultado Neisseria gonorrhoeae.
O hemograma mostrava leucocitose. A protena
C-reativa estava elevada. A ultrassonografa pl-
vica evidenciou coleo lquida em fundo de saco
posterior e massa tubo-ovariana.
1. Defnir o que abdome agudo ginecolgico.
2. Citar quais as principais causas de abdome
agudo ginecolgico.
3. Saber diagnosticar um caso de gravidez ec-
tpica e um de doena infamatria plvica.
4. Saber conduzir e tratar um caso de gravi-
dez ectpica e um de doena infamatria
plvica.
5. Conhecer quais os principais diagnsticos
diferencias de abdome agudo ginecolgico.
Captulo 21
Graas maior rapidez com que diagnostica-
da e tratada hoje, a mortalidade causada pela
gravidez ectpica diminuiu bastante, chegando
a 1 morte para cada 2000 gestaes, contudo,
10 a 15% das mortes maternas ainda esto rela-
cionadas gravidez ectpica.
Os maiores fatores de risco para a ocor-
rncia de uma gravidez ectpica so infertilida-
de, doena infamatria plvica, manipulao
prvia das tubas uterinas durante procedimen-
tos na cavidade plvica, gravidez ectpica pr-
via e uso de dispositivo intra-uterino (DIU). Ta-
bagismo, idade superior a 35 anos e mltiplos
parceiros durante a vida so considerados riscos
menores. O uso de anticoncepcionais, interrup-
o precoce de uma gravidez, abortamento e
cesarianas no representam fatores de risco
para a ocorrncia de uma gravidez ectpica. O
fato de mulheres infrteis mostrarem-se mais
suscetveis a apresentar uma gravidez ectpica
deve-se possvel alterao da integridade ou
da funo da tuba, uma das principais causas
de infertilidade, ou s tcnicas de reproduo
assistida, principalmente a fertilizao in vitro
(FIV). A FIV aumenta a incidncia de gravidez
ectpica mesmo em mulheres em que a causa
da infertilidade no seja tubria. Vale ressaltar,
no entanto, que metade das mulheres diagnos-
ticadas com gravidez ectpica no apresenta
nenhuma dessas causas.
As mulheres com suspeita de gravidez
ectpica apresentam, geralmente, um quadro
clnico inicial com manifestaes inespecfcas,
como dor plvica sbita ou clicas abdominais,
associada a sangramento vaginal aps um pe-
rodo de cerca sete semanas de atraso mens-
trual. Essa dor pode ser unilateral ou difusa e
de intensidade varivel mdia a debilitante. O
sangramento tipicamente intermitente, fno,
amarronzado (pode aparecer avermelhado) e
raramente excede o volume do fuxo menstrual
normal. Alm de gravidez ectpica, esses sinais
e sintomas podem estar presentes em gravide-
zes intrauterinas ou abortamentos.
Aps a rotura, a paciente passa a apresentar
um quadro de choque hipovolmico, com taqui-
cardia, hipotenso e sensibilidade palpao ab-
dominal, esta localizada ou difusa. Esse quadro de
instabilidade hemodinmica decorre da hemorra-
gia intraperitoneal macia, uma vez que vasos so
lesados no momento da rotura. Dor descom-
presso brusca e abdmen em tbua, sugestivos
de irritao peritoneal, podem ser constatados
tambm a depender do tempo e da quantidade
de sangue presente na cavidade peritoneal.
Achados como tero normal ou leve-
mente aumentado, dor manipulao do colo
uterino e massas anexiais palpveis, aumentam
a possibilidade de tratar-se de um quadro de
gravidez ectpica.
Somente o exame clnico no fecha o diag-
nstico, pois cerca de 30% das pacientes com
gravidez ectpica no apresentam sangramento
vaginal, 10% somente tm massas anexiais palp-
veis e cerca de 10% no apresentam alteraes ao
exame plvico. Desse modo, faz-se necessrio o
uso de alguns exames complementares.
Os principais exames de escolha para
diagnosticar gravidez ectpica, por ordem de so-
licitao, so uma dosagem da subunidade beta
da gonadotrofna corinica humana (beta-hCG)
quantitativa, ultrassonografa (US) plvica trans-
vaginal e dosagem seriada de beta-hCG quanti-
tativo srico em casos especfcos. Pode-se medir
tambm nveis sricos de progesterona e realizar
curetagem uterina, entretanto, esta pode termi-
nar uma gravidez uterina desejada e vivel, se
no realizada no momento adequado, enquanto
aquele um exame de baixssima sensibilidade.
A dosagem quantitativa de beta-hCG ser-
ve somente para comprovar que a paciente est
grvida e, desse modo, justifcar a suspeita de
gravidez ectpica e os demais exames.
A US representa o mtodo mais indicado;
entretanto, apresenta certas limitaes, sendo
necessria a realizao dos demais exames cita-
dos. Em gestaes maiores do que 5 semanas,
a US transvaginal o exame de maior acurcia.
Existem, entretanto, situaes que podem false-
ar o resultado. As principais so gravidez intra-
-uterina com ausncia de saco gestacional ou
rompimento dele, gravidez ectpica muito ini-
cial e com poucos sinais de hemorragia, inexpe-
rincia do examinador, equipamento desregula-
do e presena de anomalias uterinas, miomas e
hidrossalpinge.
A dosagem quantitativa de beta-hCG s-
rica ajuda na interpretao dos achados ultras-
sonogrfcos. Suspeita-se de gravidez ectpica,
pacientes em que no se constatou saco gesta-
cional US abdominal e com nveis sricos de
beta-hCG maiores do que 6.500 mUI/mL, ou pa-
cientes em que no se constatou saco gestacio-
nal US transvaginal e com nveis de beta-hCG
iguais ou maiores do que 1.500 mUI/mL.
Captulo 21
Uma nica dosagem quantitativa de be-
ta-hCG no diferencia gravidez intra-uterina,
abortamento ou gravidez ectpica. mais in-
dicado fazer a dosagem seriada. Numa gravi-
dez intra-uterina normal, os nveis aumentam
53% a cada 2 dias, chegando a um plat com
valores maiores do que 100.000 mUI/mL. Nas
pacientes com diagnstico de abortamento,
quanto menor os nveis iniciais de beta-hCG,
menor a sua proporo de queda. Em cerca de
70% das pacientes com suspeita de gravidez
ectpica a dosagem srica de beta-hCG apre-
senta uma queda mais demorada do que os
casos suspeitos de abortamento, e um aumen-
to menor do que nos casos de gravidez intra-
-uterina normal.
Para dar o diagnstico e defnir a conduta
com maior acurcia e menor tempo, o mdico
deve colher a histria clnica, fazer o exame f-
sico e determinar se a paciente est hemodina-
micamente estvel ou no. Se a paciente estiver
chocada, a conduta ser cirurgia imediata; mas,
caso esteja estvel, continua a investigao por
meio de exames complementares como descri-
to na Figura 1.
O tratamento da gravidez ectpica pode
ser clnico ou cirrgico. O primeiro feito utili-
zando-se um antagonista do folato Metotrexa-
to, o qual desativa o rpido processo de replica-
o da clula trofoblstica por meio da inibio
da sntese protica. O seu uso muito controver-
so, no toa que existem vrios protocolos que
regem a aplicao do metotrexato. Desse modo,
essa no a forma mais comum de tratar a gravi-
dez ectpica, alm de no apresentar vantagens
em relao ao tratamento cirrgico.
O tratamento cirrgico pode ser feito de
duas maneiras: por meio de resseco da estru-
tura anatmica em que est se desenvolvendo
a gravidez, no caso da tuba uterina salpingec-
tomia, ou, por meio de disseco da estrutura
com retirada do concepto e preservao da-
quela, no caso da tuba uterina salpingosto-
mia. A salpingostomia chamada de cirurgia
conservadora, sendo geralmente realizada por
via laparoscpica. Ela consiste no mtodo mais
utilizado, porm apresenta um pouco mais de
riscos para uma nova gravidez ectpica. A esco-
lha da tcnica depende da experincia do cirur-
gio, da histria de gravidez ectpica prvia da
paciente e sua vontade de engravidar no futuro,
alm da gravidade do quadro. A salpingectomia,
geralmente por laparotomia, est mais reserva-
da hoje para casos de hemoperitneo macio
e extenso com quadro de choque associado,
m visualizao durante laparoscopia plvica e
comprometimento de estruturas vasculares.
Figura 1: Algoritmo do diagnstico e conduta na gravidez ectpica.
Captulo 21
Durante o tratamento, o mdico deve
continuar a dosagem srica quantitativa de be-
ta-hCG at os nveis zerarem, pois as clulas tro-
foblsticas podem remanescer e se implatarem
novamente, gerando nova gravidez ectpica.
Em caso de os nveis no diminurem, pode-se
fazer o uso do metotrexato.
3. Doena Infamatria Plvica (DIP)
A DIP corresponde a um espectro de
alteraes infamatrias do sistema genital
feminino que acometem as estruturas locali-
zadas acima do orifcio interno do colo ute-
rino. Pode apresentar-se como endometrite,
salpingite, abscesso tubo-ovariano e perito-
nite plvica. Sua prevalncia de 100 a 200
casos por 100.000 mulheres nos EUA. Entre as
pacientes afetadas, um tero tem menos de
20 anos e 2/3 menos que 25 anos.
As bactrias mais comumente envolvi-
das so as sexualmente transmissveis como
Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis
(encontrada em 14-65% dos casos). Bactrias
associadas com a vaginose bacteriana e co-
mumente encontradas na fora vaginal habi-
tual (anaerbios, Gardnerella vaginalis, Hae-
mophilus infuenzae, bacilos Gram-negativos
entricos e Streptococcus agalactiae) tambm
podem ser agentes etiolgicos da DIP.
A DIP se instala por meio da propaga-
o ascendente de micro-organismos presen-
tes na vagina e na crvice uterina. Esta pode
ser por contiguidade, por via hematognica
ou por via linftica. Existe uma teoria de que a
endocervicite causada pela Clamydia tracho-
matis ou pela Neisseria gonorrhoeae alteraria
os mecanismos de defesa da crvice permitin-
do, assim, a ascenso da fora vaginal patog-
nica ou no.
Os fatores de risco para DIP so os mes-
mos relacionados diretamente aquisio de
doenas sexualmente transmissveis (DST),
principalmente clamdia e ao gonococo. So
eles: idade jovem, maior nmero de relaes
sexuais com diferentes parceiros, no uso de
barreiras contraceptivas (condom), baixo nvel
econmico e tabagismo. O de DIU de cobre
aumenta a chance de desenvolver DIP duas a
quatro vezes em relao s no usurias desse
mtodo contraceptivo. O ato sexual durante a
menstruao ou logo aps, pode trazer risco
para o surgimento de DIP.
Os principais fatores de proteo cor-
respondem ao uso de contracepo hormo-
nal, pois reduzem a severidade da DIP, e dos
mtodos contraceptivos de barreira, princi-
palmente a camisinha.
O diagnstico fundamentalmente
clnico e difcil devido grande variao na
apresentao dos sinais e sintomas. Mais de
33% dos casos so diagnosticados incorreta-
mente. O quadro manifesta-se caracteristica-
mente aps a menstruao.
A dor plvica associada dor da mobi-
lizao do colo ou palpao de anexo, em
pacientes de risco ou sem outra causa para
o quadro considerado critrio mnimo para
que se possa fazer o diagnstico. A presen-
a de sintomas atpicos como sangramento
anormal, corrimento vaginal inespecfco e
dispareunia podem ser encontrados.
Alguns sinais e exames laboratoriais so
considerados critrios auxiliares tendo como
funo aumentar a especifcidade do diag-
nstico (Figura 2).
Critrios mnimos para diagnstico (pelo me-
nos 1 desses)
Dor abdominal baixa/dor plvica
Dor anexial
Dor movimentao do colo
Critrios diagnsticos adicionais
Febre (temperatura acima de 38,3C)
Corrimento cervical mucopurulento
Leucorreia (mais de 10 clulas por campo)
Leucocitose (>15.000 com desvio esquerda)
VHS aumentado
Protena C-Reativa aumentada
Infeco por gonorrhea/chlamydia docu-
mentada
Captulo 21
Dor Abdominal Baixa
Histria sexual / risco de infeco
Risco para DST:
Parceiro com DST
Uso inadequado do preservativo
Antecedentes de DST
Outros riscos:
Vaginose bacteriana
DIU de cobre
NO
Gravidez concluda Considerar diagnstico
Diferencial:
Toro de pedculo ovariano
Gravidez ectpica
Abortamento
Apendicite
SIM
Histria de Dor
Local - Pelve
Tempo - Aguda, pode ser crnica
Natureza - Constante ou intermitente
Exacerbao - Durante ato sexual, dispareu-
nia profunda
SIM NO

Outros sintomas
Corrimento vaginal
Sangramento vaginal anormal
Sintomas sistmicos (febre, nuseas, vmitos)
SIM
Exame fsico NO
Febre
Taquicardia
Rigidez abdominal
Massa anexial
Dor mobilizao do colo uterino
Cervicite
SIM
Presuntivo de DIP
Testes para DST (Clamdia, gonococo, HIV)
Alteraes em US (pisalpingite, hidrosalpingite)
Figura 2- Critrios mnimos para diagnsticos.
A laparoscopia o exame padro ouro,
sendo bastante til no diagnstico de salpingite
e no bacteriolgico completo. Apresenta, porm,
um empecilho em relao difculdade de se
justifcar esse procedimento em pacientes oli-
gossintomticas. Isso limita seu uso para tal fm,
uma vez que caro e impraticvel em demanda.
A US transvaginal til para a deteco
de colees lquidas livres na cavidade plvi-
ca, bem como para constatar abscesso tubo-
-ovariano ou piossalpinge. Ela, contudo, no
consegue visualizar a parede das tubas uterinas,
o que limita seu uso no diagnstico do quadro
em seu estagio inicial ou menos grave.
A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM)
supera a US transvaginal, pois apresenta 95% de
sensibilidade e 89% de especifcidade, mas seu
custo elevado e difcil acesso impedem sua uti-
lizao de forma generalizada.
O Power Doppler pode ser utilizado como
uma alternativa para aumentar a acurcia da US
transvaginal. Com essa a ssociao mede-se o
fuxo sanguneo local e faz-se com que a tc-
nica seja sensvel o bastante para se detectar
aumento de fuxo sanguneo associada com a
infamao das tubas uterinas. Assim como a
RNM, todavia, sua utilizao generalizada ainda
no possvel.
Uma vez que mesmo as pacientes oligo ou
assintomticas correm risco de sequelas, em ge-
ral, melhor supertratar infeces baixas do que
subtratar as infeces altas. As sequelas consistem
Captulo 21
em aderncias entre rgos plvicos, obstruo
tubrea, que representam um risco para a sa-
de reprodutiva da paciente (fator de infertilidade
tubrio em 20% das pacientes), maior risco para
gravidez ectpica (10% das pacientes), dor plvica
crnica (20% das pacientes). Tambm j foi relata-
do aumento no risco de cncer de ovrio.
O diagnstico diferencial da dor abdomi-
nal baixa e da dor plvica inclui endometriose,
rotura de cisto ovariano, dismenorreia e gravi-
dez ectpica. Teste de gravidez deve ser consi-
derado na suspeita de DIP.
A meta do tratamento da DIP, alm da
cura da infeco, a preveno de infertilidade,
de gestaes ectpicas e da cronifcao da DIP.
Para o tratamento adequado, a paciente deve
ser orientada a no interromper o tratamento
mesmo com melhora precoce dos sintomas,
evitar relaes sexuais durante o tratamento e
tratar tambm o(s) parceiro(s) sexual(is).
Devem ser utilizados antimicrobianos
empricos e de largo espectro que ainda atinjam
o gonococo e a clamdia, bem como os anaer-
bios (como o Bacterioides fragilis), os aerbios
gram-negativos e os estreptococos (fora vagi-
nal endgena e fora gastrintestinal inferior). As
pacientes com sintomas leves ou moderados
podem ser tratadas ambulatorialmente com re-
sultados de cura e preveno de possveis se-
quelas semelhantes s tratadas em ambiente
hospitalar (Quadro 1).
Critrios de internao:
Impossibilidade de excluso de emergncias
cirrgicas (Ex.: apendicite)
Gestao
Adolescente
Falha da resposta ao tratamento ambulatorial
aps 48 horas
Incapacidade de seguir o tratamento oral
Piora do quadro inicial (queda do estado ge-
ral, nusea, vmito ou febre alta)
Abscesso tubo-ovariano
Diagnsticos coexistentes de HIV/AIDS
DIU de cobre presente
Observao: a transio do esquema pa-
renteral para o oral pode ser feito 24 horas aps
a melhora clnica da paciente.
Quadro 1- Esquemas teraputicos DIP
Primeira Linha
IM/Oral
Paciente ambulatorial
- Ceftriaxone, 250mg IM, dose nica + Doxiciclina, 100mg VO, 12/12h por 14 dias
+ C/ ou S/ metronidazol, 500mg VO, 12/12h, por 14 dias
- Cefoxitina,2g IM, dose nica + Probenecida,1g VO, dose nica + doxiciclina 100mg VO,
12/12h, por 14 dias + C/ ou S/ metronidazol 500mg VO, 12/12h por 14 dias
- Cefalosporina parenteral de 3 gerao (ceftizoxime ou cefotaxime) + doxiciclina
100mg VO 12/12h por 14 dias
- Levofoxacina 500mg VO 1x/dia por 14 dias
- Ofoxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO 12/12h por
14 dias
Primeira Linha
IV
Paciente hospitalizado
- Cefotetan 2g EV 12/12h ou cefoxetina 2g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO ou EV
12/12h. Aps alta hospitalar manter Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14dias.
- Clindamicina 900mg EV, 8/8h + Gentamicina, 2mg/kg EV ou IM, seguida de 1,5mg/kg
8/8h. Dose completa 1x/dia. Aps alta hospitalar manter Doxiciclina 100mg VO 12/12h
por 14dias.
Observao: o CDC no recomenda o uso da azitromicina 1g VO em dose nica. Sugere-se que possa ser usado
desde que a Azitromicina 1g VO seja administrada no primeiro dia e no oitavo dia, para que se tenha cobertura com
tratamento por 14 dias.
Esquemas teraputicos abscesso tubo-ovariano:
Internao hospitalar e antibioticotera-
pia polimicrobiana que inclua cobertura para
bacterioides fragilis. O tratamento antibitico
consiste no uso de uma associao trplice de
clindamicina, ampicilina e gentamicina parente-
ral por 21 dias.
No h consenso quanto melhor aborda-
gem cirrgica, variando desde drenagem do absces-
so at histerectomias com anexectomias bilaterais.
A taxa de gestaes aps o tratamento
conservador varia entre 9,5 e 15%, e aps trata-
mento cirrgico entre 3,7 a 16%.
Captulo 21
A paciente deve ser acompanhada a fm
de se observar sua melhora clnica, que deve
ocorrer em trs dias aps o incio da teraputi-
ca, se h ausncia de febre, diminuio da dor
palpao abdominal e descompresso brusca.
Parceiros que tiveram contato sexual nos
ltimos 60 dias anteriores ao incio dos sinto-
mas devem ser tratados pelo risco de reinfec-
o da paciente e infeco via uretral por cla-
mdia e gonococo.
4. Cistos ovarianos
A maioria dos cistos ovarianos que cur-
sam com complicaes so cistos funcionais.
So mais comuns em mulheres jovens e, em
mulheres idosas, apresentam maior possibilida-
de de serem malignos. As complicaes dos cis-
tos incluem hemorragia, rotura, toro e infec-
o. Cistos infectados causando abscessos so
geralmente resultados da doena infamatria
plvica aguda (DIP). Cistos com complicaes,
principalmente se forem do lado direito, fazem
um importante diagnstico diferencial com
apendicite aguda.
Hemorragia: cistos que sangram podem causar
sinais e sintomas similares gravidez ectpi-
ca com dor abdominal baixa severa e rigidez
abdominal. A paciente pode encontrar-se an-
mica. Massa plvica constatada palpao du-
rante o exame vaginal representa um achado
mais favorvel a cisto ovariano do que a gravi-
dez ectpica. A realizao do teste de gravidez
seria a melhor maneira para diferenciar esses
dois possveis diagnsticos. A US transvaginal
confrmaria a presena de cisto ovariano.
Rotura: casos de rotura de cisto podem apre-
sentar-se semelhantes aos casos, embora a
paciente esteja menos anmica e o incio da
dor seria provavelmente mais agudo. A US
transvaginal mostraria uma quantidade signi-
fcante de lquido livre na pelve.
Toro: cistos que cursam com toro podem
causar episdios de dor recorrente, que pode
aparecer ou desaparecer durante um longo
ou curto perodo de tempo a depender de
o pedculo estar ou no torcido. A dor pode
tornar-se contnua se o suprimento sanguneo
ovariano for impedido e o ovrio tornar-se,
por consequncia gangrenoso.
Tratamento: muitos cistos funcionais, particu-
larmente aqueles com dimetro inferior a 5cm,
iro desaparecer espontaneamente. O trata-
mento ir depender da apresentao clnica
e, na ausncia de sinais de peritonite ou alta
suspeita de toro, uma abordagem expectan-
te com analgesia ser apropriada. J em outras
circunstncias, uma abordagem cirrgica ne-
cessria. Geralmente feita uma laparoscopia
inicialmente a no ser que a paciente esteja
chocada, ou se o cisto for muito grande.
sempre prudente perguntar pela hist-
ria ginecolgica da paciente para se estabelecer
a conduta adequada caso um cisto seja encon-
trado durante uma laparotomia ou uma lapa-
roscopia. Essa medida particularmente impor-
tante se h uma suspeita de malignidade.
Diagnstico diferencial
Na avaliao do abdome agudo gineco-
lgico, deve-se sempre pesquisar outras causas
de dor abdominal aguda, uma vez que a apre-
sentao de suas etiologias so muito seme-
lhantes. A apendicite aguda a principal causa
de dor abdominal aguda com resoluo cirrgi-
ca. Paciente apresenta histria de dor abdomi-
nal periumbilical que migrou para a fossa ilaca
direita, associada a nuseas, vmitos, diarreia,
anorexia e febre baixa. Quando a febre surge,
pode ser constatada leucocitose. Ao exame f-
sico, evidencia-se sinal de Blumberg e sinal de
Rovsing positivos. Essa apresentao ocorre na
maioria dos pacientes com apendicite aguda,
porm pode variar de acordo com a localizao
do apndice, em pacientes imunossuprimidos e
em idosos. O exame fsico, junto histria clni-
ca tem uma acurcia de 95% para o diagnstico
de apendicite aguda. Exames de imagem como
US e tomografa computadorizada podem ser
utilizados, principalmente em casos atpicos. A
conduta resseco do apndice infamado. No
caso de dvidas quanto a um abdome agudo
ginecolgico, a laparoscopia diagnstica est
bem indicada.
Alm da apendicite, outras situaes cl-
nicas so diagnstico diferencial de abdome
agudo ginecolgico. So elas: obstruo intesti-
nal, diverticulite e nefrolitase.
A principal causa de obstruo intestinal
so as bridas formadas aps cirurgias ou pro-
cessos infamatrios na cavidade abdominal.
A paciente apresenta clicas abdominais, nu-
sea, vmitos, distenso abdominal progressiva
e constipao. Esses sintomas podem variar de
Captulo 21
acordo com o local da obstruo. Quanto mais
distal, a paciente sente menos nuseas e mais
clica abdominal. A constipao o ltimo pro-
cesso a se instalar, geralmente precedida de
diarreia e o carter do vmito, quanto maior o
tempo de obstruo vai tornando-se fecalide
e contaminado pela ao bacteriana. Ao exame
fsico, a paciente mostra-se desidratada, com
taquicardia e hipotenso. Borborigmos podem
ser auscultados e os rudos hidroareos inicial-
mente podem estar aumentados e com timbre
metlico, porm torna-se ausentes com a pro-
gresso do quadro. Timpanismo percusso
e dor difusa palpao, podendo ou no ser
palpada alguma massa. Os exames laboratoriais
apenas devem ser requisitados para avaliar o
grau de desidratao do doente. A radiografa
simples em ortostase do abdome unida hist-
ria clnica bem detalhada so efcientes no diag-
nstico de obstruo intestinal.
A diverticulite acomete mais pacientes a
partir da sexta dcada de vida e nada mais
do que uma complicao da doena diverticu-
lar do clon por infamao e infeco do di-
vertculo, podendo levar at a uma perfurao.
A sintomatologia varia de acordo com a locali-
zao, sendo o sigmide o local mais comum.
As pacientes geralmente queixam-se de dor no
quadrante inferior esquerdo que irradia para
regio suprapbica, genital ou costas. Altera-
es nos hbitos intestinais, febre, calafrios e
urgncia urinria tambm so queixas comuns.
Ao exame fsico, a regio acometida est dolo-
rida, com defeso abdominal. A histria clnica j
sufciente para dar o diagnstico; entretanto,
se restar dvida, alguns exames de imagem po-
dem ser requisitados, como tomografa compu-
tadorizada, US e enema opaco.
A nefrolitase acomete mais homens do
que mulheres, e na maioria das vezes assin-
tomtica, porm, pode manifestar-se com uma
clica renal aguda. A paciente geralmente pro-
cura a emergncia do hospital com queixa em
dor no fanco, acompanhada de nuseas e v-
mitos. Essa dor pode irradiar, a depender da lo-
calizao do clculo. Se muito superior, a dor
irradia do fanco para o abdome anteriormente;
se mais distal, a dor irradia para os grandes l-
bios homolaterais obstruo. A paciente pode
tambm queixar-se de hematria.
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cAptulo 22
TENSO PR-MENSTRUAL
Lgia Helena Ferreira e Silva
Aline Chaves Freire
Lia Maria Bastos Peixoto Leito
es fsicas e emocionais peridicas leves nesse
perodo, mas a condio de SPM pode implicar
em ruptura nas atividades ocupacionais, fami-
liares e pessoais. Alm do impacto desses sin-
tomas na qualidade de vida, h tambm reper-
cusso negativa na produtividade e nos custos
econmicos. Pode ocorrer em qualquer idade
aps a menarca, sendo mais frequente entre os
25 e 35 anos de idade.
Cerca de 85% das mulheres que se en-
contram na fase reprodutiva, relatam pelo me-
nos um sintoma; 2 a 10% tm queixas que pre-
judicam suas atividades dirias ou chegam a ser
incapacitantes. Mais de 200 sintomas j foram
estudados na SPM; as principais queixas em
ordem de frequncia so: irritabilidade (98%),
mastalgia (88%), cefaleia (86%), eventos depres-
sivos (78%), lombalgia (66%), palidez (58%), oli-
gria (56%), fadiga (54%), ganho de peso (52%),
falta de concentrao (34%), apatia (26%), diar-
reia (24%), e outros (17%).
importante diferenciar a SPM de trans-
torno disfrico pr-menstrual (TDPM), que
uma variante da SPM, tambm cclica e que
ocorre no mesmo perodo, sendo, porm mais
severa e tendo como fator debilitante a altera-
o de humor, que interfere com mais intensi-
dade no comportamento social, ocupacional e
escolar da paciente. Deve-se tambm, nesses
casos, fazer o diagnstico diferencial com ou-
tras patologias psiquitricas, tomando por base
critrios rgidos e que fogem do objetivo desse
captulo. A prevalncia de TDPM estimada em
torno de 8%.
A- PROBLEMA
M.J.S, 25 anos, branca, solteira, nuligesta,
procedente de Fortaleza-CE, procurou o servio
de ginecologia de um hospital local por apre-
sentar cefaleia, mastalgia e dor tipo clica em
baixo ventre antes e durante a menstruao,
alm de sentir as roupas apertadas. Refere
tambm nesse perodo, irritabilidade e um pou-
co de depresso; algumas pessoas fcam recla-
mando que ela est de TPM. Utiliza analgsico
para as dores de cabea e clicas, mas h pouca
melhora da sintomatologia. Informa ainda que,
os sintomas desaparecem aps a menstruao
e que a sintomatologia ocorre desde a menarca;
a me e a irm apresentam o mesmo quadro
sintomatolgico no perodo menstrual.
1. Defnir tenso pr-menstrual.
2. Conhecer os achados clnicos e exames ne-
cessrios para se fazer o diagnstico.
3. Saber estabelecer o diagnstico diferencial.
4. Conhecer a conduta teraputica.
1. Introduo
A sndrome pr-menstrual (SMP) caracte-
riza-se por sintomas clnicos recorrentes duran-
te a fase ltea do ciclo menstrual, que diminuem
rapidamente com o incio da menstruao. A
maioria das mulheres experimenta modifca-
Captulo 22
2. Diagnstico
Baseia-se exclusivamente no quadro cl-
nico; sua etiologia desconhecida. Durante a
anamnese completa e detalhada, procura-se
eliminar quaisquer outras causas que possam
infuenciar a sintomatologia. Para a confrmao
do diagnstico necessrio que os sintomas se
repitam em pelo menos trs ciclos consecutivos
e que desapaream no perodo ps-menstrual.
Recomenda-se que a paciente mantenha
um dirio durante pelo menos dois ciclos mens-
truais em que anotar todas as sintomatologias;
aps esse perodo os dados anotados sero
analisados e, por meio deles, o profssional ter
condies de reconhecer o que mais incomoda
a paciente e lhe causa maior desconforto. Para
uma melhor interpretao, os registros de emo-
es e comportamentos devem ser feitos sepa-
radamente dos registros menstruais. A conduta
teraputica ser especfca para cada caso.
No existem exames laboratoriais para
diagnstico de SPM. Dependendo do quadro
clnico apresentado de suma importncia a
avaliao psiquitrica. Pode-se por meio dela
afastar transtornos afetivos, alteraes no ritmo
alimentar, distrbios de personalidade e uso de
drogas ilcitas.
Segundo Mortola, para que se chegue
a um diagnstico devem-se seguir os se-
guintes critrios:
Presena de pelo menos um dos sintomas,
afetivos ou somticos, cinco dias antes da
menstruao e em trs ciclos prvios:
Sintomas afetivos: evento depressivo, irrita-
bilidade ansiedade, retrao social, confu-
so e exploso de raiva.
Sintomas somticos: mastalgia, edema ab-
dominal, cefaleia, edema em extremidades.
Alvio dos sintomas em quatro dias aps o in-
cio da menstruao;
Ocorrncia reprodutvel dos sintomas durante
dois ciclos de observao prospectiva;
Disfuno identifcvel do desempenho social
ou econmico.
Para o American College of Obstetrics and
Gynecology (ACOG), s se realiza um correto diag-
nstico se o profssional seguir esses critrios e se a
paciente registrar corretamente sua sintomatologia.
Segundo o DSM-IV (1994) para o diagns-
tico de TDPM, os seguintes sintomas obrigato-
riamente devero estar presentes: irritabilidade,
humor deprimido, ansiedade e/ou labilidade emo-
cional.
As entidades SPM e TDPM (transtorno dis-
frico pr-menstrual) devem ser diagnosticadas
quando vrios distrbios fsicos e psicolgicos
j tiverem sido excludos, incluindo transtornos
afetivos (depresso, ansiedade, distimia, pni-
co, etc), anemia, anorexia ou bulimia, condies
metablicas crnicas (ex: diabetes mellitus), dis-
menorreia, endometriose, hipotireoidismo, sin-
tomas secundrios ao uso de anticoncepcionais
hormonais orais (ACHO), perimenopausa, dis-
trbios de personalidade, uso de drogas ilcitas.
A SPM tambm deve ser diferenciada dos
sintomas pr-menstruais simples, como edema
e mastalgia, caractersticos do ciclo ovulatrio
normal e que no interferem nas atividades di-
rias da paciente.
4. Tratamento
O tratamento da SPM muitas vezes frus-
trante, tanto para a paciente como para os m-
dicos, pois esta uma entidade caracterizada
por ambiguidades. Uma etiologia pouco clara
ou no universal, alguns fatores mais envolvidos
na gnese da sndrome em algumas pacientes e
outros fatores em outras, tornam difcil estabe-
lecer um tratamento nico e adequado. Alm
disso, todos os determinantes etiolgicos re-
querem uma terapia integrada e individualiza-
da, baseada nas circunstncias particulares de
cada paciente.
Recomenda-se uma abordagem escalo-
nada com o tratamento, refetindo o grau de
comprometimento associado aos sintomas.
Principais objetivos do tratamento da SPM:
Reduo dos sintomas;
Melhora nas atividades social e profssional;
Melhora na qualidade de vida.
4.1. Tratamento no farmacolgico
Abordagens mente/corpo: baseiam-se no
princpio de que pensamentos e sentimentos
podem causar impacto na fsiologia e na sade
orgnica. Entre elas, temos a psicoterapia, tc-
nicas de relaxamento, trabalho corporal (mas-
Captulo 22
sagens e refexologia), hipnoterapia, biofeed-
back, mentalizao e ioga. Embora exerccios
aerbicos e fototerapia no faam parte desse
tipo de abordagem, apresentam impacto posi-
tivo sobre o humor. recomendvel a prtica
de exerccios fsicos regulares por 20 a 30 mi-
nutos, trs a quatro vezes por semana, sendo
importante a manuteno do peso dentro de
20% do peso ideal.
Modifcaes dietticas: podem causar im-
pacto benfco perceptvel na gravidade dos
sintomas, principalmente tenso e depresso.
Principais orientaes:
diminuir a ingesto de sal, acar, cafena,
carnes vermelhas e lcool;
aumentar o consumo de frutas, verduras, le-
gumes, gros e gua;
realizar refeies menores, mais frequentes
(e ricas em carboidratos complexos).
Suplementos nutricionais: vrios compos-
tos so recomendados pela imprensa leiga
para o alvio dos sintomas da SPM. Salvo
excees, pouca evidncia cientfca d su-
porte a essas recomendaes. Entretanto,
se utilizados em doses pequenas e seguras,
o uso de alguns complementos no precisa
ser desencorajado. As suplementaes com
clcio parecem promissoras no tratamento
da SPM, sendo recomendadas 1.200 mg de
clcio por dia para a reduo dos sintomas
de depresso. Como a ingesto de clcio
dentro das doses preconizadas possui ou-
tros benefcios (p.ex.: preveno de osteo-
porose) ela deve ser recomendada.
H tambm evidncias de benefcio da vita-
mina B6; doses de at 100 mg/dia proporcio-
nam alvio dos sintomas depressivos, sendo
importante assinalar que doses mais altas fo-
ram associadas com neuropatia perifrica.
Outros suplementos dietticos com evidncia
favorvel incluem vitamina E e magnsio. O
mangans, o leo de prmula vespertina (Oe-
nothera biennis), o chasteberry (Vitex agnus-
-castus), dong quai (Anglica sinensis), bla-
ck cohosh (Cimicfuga racemosa), wild yam
(Dioscorea villosa), St Johns Wort (Hypericum
perforatum) e kava-kava (Piper methirsticum)
tm sido recomendados para a melhora da
sintomatoloiga de SPM, porm sem qualquer
evidncia slida para justifcar seu uso. Podem
apresentar efeitos deletrios e possvel intera-
o com outras drogas.
4.2. Tratamento farmacolgico
Drogas serotoninrgicas: representam a clas-
se de primeira escolha para as mulheres que
no respondem a terapia conservadora.
A fuoxetina foi o primeiro inibidor seletivo
da recaptao de serotonina (ISRS) a ser es-
tabelecido para o tratamento de SPM e a ser
aprovado pelo FDA para este fm. Recomen-
da-se a dosagem de 20 mg por dia; se uti-
lizado intermitentemente (somente na fase
ltea do ciclo menstrual) se mostra to efe-
tivo quanto administrao contnua. Pode-
-se tambm prescrever a sertralina (50-150
mg/dia), a paroxetina (10-30mg /dia) e cita-
lopram (10-30 mg/dia) sob a mesma poso-
logia, intermitente ou contnua. necessrio
prudncia no uso desses medicamentos em
adolescentes menores de 18 anos e em seu
uso concomitante a anticoncepcional hor-
monal oral.
Manipulao do ciclo menstrual: A classe de
drogas mais utilizada a dos agonistas do
GnRH. Todavia, observou-se que seu uso a
longo prazo foi associado a efeitos indese-
jveis, como hipoestrogenismo e osteopo-
rose. O esteroide sinttico danazol parece
reduzir os sintomas fsicos e emocionais da
SPM, mas deve ser associado a um mtodo
contraceptivo confvel por risco de viriliza-
o fetal.
Diurticos: para as pacientes cuja principal
queixa for o edema ou ganho de peso, o uso
de diurticos est indicado. Recomenda-se
a espironolactona (25mg, 4x/dia), durante a
fase ltea, assim como a clortalidona (12,5-
25mg /dia) nos dez ltimos dias menstruais.
Benzodiazepnicos: tm efeito teraputico
inferior ao dos ISRS, seu uso deve ser restri-
to fase ltea e a paciente selecionada pelo
grande risco de dependncia qumica. Pode
ser utilizado o alprazolam (0,375-1,5mg/dia)
durante a fase ltea ou a buspirona (25mg/
dia) 12 dias antes da menstruao.
A opo fnal para o tratamento de mu-
lheres com sintomas gravssimos e ausncia de
resposta a todas as outras modalidades tera-
puticas a ooforectomia, no sendo recomen-
dada na adolescncia e devendo ser a ltima
arma teraputica.
Captulo 23
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cAptulo 23
TELARCA E PUBARCA PRECOCE
Adriano Saboia de Andrade
O aparecimento de pelos pubianos (pu-
barca) normalmente ocorre alguns meses aps
a telarca, mas em algumas meninas os pelos po-
dem ser o primeiro sinal de puberdade.
2. Telarca precoce
o desenvolvimento bilateral ou unilateral
das mamas em meninas com menos de 8 anos
de idade, no associado ao amadurecimento da
papila ou arola e sem outros sinais de puber-
dade. Apresenta-se como um boto mamrio de
2 a 4 cm que teve um crescimento lento aps
o dcimo ms de vida. observado mais comu-
mente em meninas com menos de 4 anos de ida-
de, autolimitado e tem carter benigno. Ocorre
provavelmente em decorrncia de um aumento
transitrio de estrognio ou por uma maior sen-
sibilidade mamria a nveis baixos de estrgeno.
Alguns autores classifcam a telarca em:
Telarca isolada: quando ocorre em meninas
com mais de 6 meses de idade e com menos
de 2 anos de idade.
Telarca prematura: quando ocorre em meni-
nas com mais de 2 anos de idade e menos de
5 anos de idade.
Telarca precoce: quando ocorre em meninas
com mais de 5 anos de idade e com menos de
8 anos de idade.
2.1. Incidncia
Van Winter et al (1990) mostraram que
a telarca precoce ocorre em 21,2 para cada
100.000 meninas ano, sendo que desses casos,
60% ocorre entre os seis meses e dois anos de
idade. Bestaglia, em um estudo realizado no
A- PROBLEMA
J.P.S., preocupada com o quadro que sua
flha vem apresentando, leva-a ao ambulatrio
de ginecologia para pedir orientao. Refere
que h 4 meses notou que as mamas de M.P.S.
de 2 anos de idade, nasceram e isso no ha-
via ocorrido com suas outras flhas. Notou tam-
bm, na irm gmea, aparecimento de pelos
pubianos. Me nega ter usado qualquer tipo de
medicao, a no ser vitaminas, na gravidez de
suas flhas. As duas irms, at a presente data
eram saudveis. Ser que um problema grave,
pergunta a progenitora doutora?
1. Defnir telarca e pubarca precoce.
2. Conhecer os achados clnicos e exames com-
plementares necessrios para o diagnstico.
3. Saber estabelecer o diagnstico diferencial
com puberdade precoce.
4. Conhecer a conduta teraputica
1. Introduo
Determinados eventos na puberdade
servem de marcos na cronologia das modifca-
es fsicas e so teis na avaliao da norma-
lidade puberal.
O primeiro sinal visvel de puberdade o
surgimento do boto mamrio (telarca). Habitu-
almente esse evento surge entre os 8 e 13 anos
de idade (mdia 10,5 anos).
Captulo 23
hospital de Nins em Caracas/Venezuela, com
60 meninas entre 6 meses e 7 anos de idade,
que apresentaram crescimento mamrio uni ou
bilateral isolado, sem outra caracterstica de de-
senvolvimento sexual secundrio, sendo exclu-
das as que apresentaram crescimento mamrio
ao nascimento, chegou a seguinte concluso: a
maioria das pacientes (53,3%) tinha menos de 2
anos e era portadora de telarca isolada; 21,7%
tinham entre 2 e 4 anos e foram diagnosticadas
como apresentando telarca prematura; 25% ti-
nham entre 5 e 7 anos e foram analisadas como
tendo telarca precoce. O crescimento mamrio
foi bilateral em 80% dos casos.
2.2. Quadro clnico
Na telarca precoce, a menina apresenta
brotos mamrios uni ou bilaterais com menos
de 5cm de dimetro e tecido mamrio granu-
loso palpao, que pode ser sensvel ao tato.
O crescimento mamrio geralmente re-
gride dentro de poucos meses ou semanas, mas
pode permanecer estacionrio por anos at o
incio da puberdade verdadeira. Pasquino de-
monstrou que, na telarca isolada, que ocorre
antes dos 2 anos de idade, h regresso com-
pleta; quando isso no ocorre, o aumento da
mama pode representar o primeiro sinal de pu-
berdade (telarcas prematura e precoce).
Se a glndula mamria no involui at os
4 anos de idade, o risco da evoluo do quadro
para uma puberdade precoce maior, impondo
assim um controle clnico mais rigoroso. No caso
de aumento da mama entre 5 e 8 anos de ida-
de, geralmente no ocorre regresso da mesma
que permanecer no estgio M2 (Tanner) at o
incio da puberdade precoce ou normal.
Na telarca precoce, a curva de cresci-
mento fica dentro dos padres normais, em
acordo com a idade cronolgica, no haven-
do desenvolvimento de outros caracteres se-
xuais secundrios.
2.3. Diagnstico clnico e avaliao
complementar
Uma anamnese bem feita e minuciosa,
sempre ajudar no diagnstico e tratamento.
Devem-se afastar as hipteses de uso de es-
trgenos exgenos (ingesto ou tpico), o uso
de drogas pela me durante a lactao e quei-
xas relacionadas a sinais de precocidade sexual
como: odor axilar, aumento estatural rpido e
presena de pelos axilares e/ou pubianos.
importante estabelecer uma curva de
crescimento incluindo medidas anteriormen-
te realizadas pelo pediatra, obtendo-se, assim,
elementos que possibilitem determinar a velo-
cidade de crescimento.
Durante o exame fsico, o profssional
deve estar atento aos sinais de maturidade
genital, maturao mamilar e areolar, assim
como as manifestaes andrognicas e de dis-
funo tireoidiana.
O trofsmo vaginal pode ser analisado
atravs da citologia hormonal (determina-se o
percentual de clulas profundas, intermedirias
e superfciais). A presena de clulas superfciais
indica ao estrognica e pode ser encontrada
em alguns casos de telarca precoce.
Para corroborar o diagnstico, deve-se
solicitar ecografa plvica, por meio da qual se
pode pesquisar a presena de massa ovariana, a
morfologia uterina e principalmente, a presena
e espessura da linha endometrial. A presena de
cistos ovarianos com mais de 5cm de dimetro
pode estar relacionada com a secreo estro-
gnica temporria deste rgo, resultante de
estimulao gonadotrfca tambm temporria.
Freedman comparou mediante ultrassonogra-
fa plvica, crianas de 6 a 36 meses, um gru-
po com telarca precoce e outro sem alteraes
puberais. Em ambos, observou ovrios com pe-
quenos cistos, geralmente menores que 9mm,
sem diferena no dimetro, mas com frequen-
cia signifcativamente aumentada de micro-
cistos naquelas pacientes com telarca precoce
(56%). Constatou tambm a alta incidncia de
no visualizao dos ovrios nas crianas nor-
mais (principalmente nas menores de 2 anos de
idade) e sugeriu que este fato poderia tambm
signifcar ausncia de formaes csticas ovaria-
nas importantes.
Na telarca, o tero no apresenta mudan-
as morfolgicas, permanecendo suas caracte-
rsticas infantis (corpo < colo); o dimetro mxi-
mo no ultrapassa 3,5cm.
Se h uma suspeita de neoplasia mam-
ria, deve-se realizar a ecografa, por meio da
qual ser analisado o parnquima mamrio.
Fazendo parte da avaliao diagnstica,
pode-se ainda ser solicitado:
Captulo 23
Raio-X de punhos e mos, para avaliao
da idade ssea. Considera-se como critrio de
normalidade um desvio de idade inferior a 10%
da idade cronolgica. Nos casos de telarca pre-
coce, no se observa avano na idade ssea.
O teste de estmulo com GnRH pode fazer
o diagnstico diferencial entre telarca e puber-
dade precoce. Nas portadoras de telarca preco-
ce, tm-se como resposta valores de FSH mais
altos do que os encontrados nas meninas nor-
mais, enquanto nas portadoras de puberdade
precoce idioptica os valores de LH so signif-
cativamente mais elevados.
2.4. Tratamento
A telarca precoce uma alterao mamria
sem gravidade, no exigindo qualquer tratamen-
to. O importante o exame clnico peridico, com
a anlise do crescimento das mamas, a ultrasso-
nografa plvica, da curva estatural, da citologia
vaginal hormonal e da idade ssea. A avaliao
deve ser realizada em intervalos de 6 a 18 meses.
Merece investigao especial e mais cui-
dadosa as pacientes que apresentaram desen-
volvimento das mamas antes de 2 anos de ida-
de e no ocorreu a regresso.
Quando o crescimento das mamas uni-
lateral, h um grande receio por parte dos fa-
miliares, de neoplasia. Os responsveis devem
ser orientados da benignidade do caso, sobre
a importncia do acompanhamento e a contra-
-indicao absoluta de cirurgia.

3. Pubarca precoce
Aps os 6 anos de idade, antes da ati-
vao do eixo hipotlamo-hipfse-ovrio (go-
nadarca) e do estiro do crescimento, o crtex
suprarrenal aumenta a sua secreo hormonal,
fenmeno denominado adrenarca, a qual se
caracteriza pela elevao dos nveis de DHEA,
SDHEA e androstenediona. Esses andrgenos,
principalmente a androstenediona, so precur-
sores da testosterona e do estradiol, contribuin-
do assim para o aumento desses hormnios.
O mecanismo exato que promove o incio da
adrenarca ainda bastante controverso.
Defne-se como pubarca precoce ou
adrenarca precoce, o aparecimento isolado de
pelos pubianos e/ou de pelos e odor axilares,
antes de 6 anos de idade em crianas negras e 7
anos em crianas brancas, sem outros sinais de
estrogenizao e/ou virilizao. No h desen-
volvimento mamrio, mas pode ocorrer discreta
acelerao da velocidade de crescimento, evi-
denciada pela estatura e maturao esqueltica
avanadas para a idade, no comprometendo
a estatura fnal. Geralmente representa um au-
mento precoce e modesto de andrognios su-
pra-renais. Segundo Mansfeld, mais comum
em crianas negras, hispnicas e obesas.
O incio mais precoce da adrenarca em re-
lao gonadarca pode sugerir que os andr-
genos adrenais exeram um papel importante
na maturao do eixo hipotlamo-hipfse-ova-
riano. Entretanto, vrios fatos nos levam a crer
que a adrenarca seja um processo independen-
te da gonadarca. J foi observado que, mesmo
nos casos de hipogonadismo, tais como disge-
nesia gonadal e defcincia isolada de gonado-
trofnas, a pubarca est presente e os nveis de
SDHEA so normais. Outro fato que refora a in-
dependncia entre esses dois fenmenos que
nos casos de insufcincia adrenal geralmente
no ocorre atraso no incio da puberdade. Alm
disso, a maioria das pacientes com adrenarca
precoce inicia a puberdade e tem sua menar-
ca em uma faixa etria normal. Contudo, nveis
patologicamente elevados de andrgenos adre-
nais, tais como ocorre nos casos de hiperplasia
adrenal congnita, podem levar ao desenvol-
vimento de um quadro de puberdade precoce
verdadeira e antecipao da menarca.
Temeck encontrou, entre 19 meninas de
2 a 7 anos avaliadas com pubarca precoce, de-
fcincia da 21-hidroxilase em 26% dos casos.
importante que formas no-clssicas de hiper-
plasia congnita de suprarrenal sejam pesqui-
sadas. Miller observou que adolescentes com
ovrios policsticos tinham histria de pubarca
prematura.
A pubarca precoce, geralmente idiop-
tica, mas frequente em crianas com patolo-
gia do SNC. Pode ser tambm o 1 sinal de um
tumor das suprarrenais ou dos ovrios ou da
forma tardia da hiperplasia adrenal congnita.
3.1. Quadro clnico e diagnstico
O quadro clnico, caracterizado pelas ma-
nifestaes decorrentes do aumento na produ-
o de andrgenos, sugere o diagnstico. Alm
do desenvolvimento de pelos pubianos, outros
sinais de atividade andrognica podem estar
Captulo 23
presentes, tais como acne, odor axilar e cresci-
mento de pelos axilares. Como a pubarca pode
tambm ser o 1 sinal de puberdade precoce, a
curva de crescimento deve sempre ser avaliada.
A avaliao bsica inclui tambm a idade
ssea, a dosagem srica de sulfato de deidro-
epiandrosterona e de 17-hidroxiprogesterona,
citologia hormonal e ultrassonografa plvica e/
ou abdominal. Como no h ativao do eixo
hipotlamo-hipfse-ovrios, as respostas das
gonadotrofnas ao teste de estmulo com GnRH
so pr-puberais. Em casos especfcos estaria
indicado teste de estmulo com ACTH, mas os
resultados devem ser interpretados com muito
cuidado. Rheme indica sua realizao quando os
nveis de androgenios estiverem elevados e/ou a
androgenizao for excessiva e Garcia acrescenta
para sua indicao, idade ssea adiantada, au-
mento signifcativo da velocidade de crescimen-
to e 17-hidroxiprogesterona superior a 2 ng/ml.
Speroff no indica tratamento, mesmo com ace-
lerao do crescimento e da idade ssea porque
acredita que no haveria infuncia importante
sobre a puberdade e a altura fnal, mas recomen-
da controle, pela maior incidncia de anovulao,
hirsutismo e hiperinsulinemia nestas pacientes. O
problema bsico parece ser a hiperinsulinemia,
comeando na vida fetal (baixo peso ao nasci-
mento), persistindo na infncia (resistncia insu-
lnica e dislipidemia) e piorando na adolescncia.
Garcia recomenda a pesquisa de resistncia insu-
lnica (insulina/glicose basais ou aps sobrecarga
oral de glicose). Para Speroff, s haveria indica-
o de tratamento para os casos diagnosticados
como defcincia de 21-hidroxilase atravs da
dosagem de 17-hidroxiprogesterona.
Em consequncia do exposto acima, Gar-
cia recomenda para pacientes com pubarca
prematura, controle a cada seis meses, mesmo
depois da menarca, at que terminem seu cres-
cimento e desenvolvimento.
3.2. Tratamento
Nos casos de pubarca precoce idioptica,
no h necessidade de qualquer tratamento. A
paciente e a famlia devem ser esclarecidas quan-
to natureza benigna do quadro, que representa
simplesmente uma variao do normal, ou seja,
um processo fsiolgico que est ocorrendo mais
precocemente. Nunca se deve esquecer a impor-
tncia do acompanhamento peridico.
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cAptulo 24
PUBERDADE PRECOCE
Miguel Nasser Hissa
Priscila Luna da Silva
Rafaela Benevides Rodrigues
resultando na maturao sexual e permitindo ao
organismo atingir sua forma e capacidade funcio-
nal de adulto capaz para a reproduo.
O desenvolvimento puberal geralmente cos-
tuma levar 4,5 anos em meninas e tem como o pri-
meiro sinal a acelerao do crescimento, embora o
evento que se torna primeiramente perceptvel seja
o surgimento do broto mamrio, seguidos ento
pelo surgimento dos pelos pubianos, pela veloci-
dade mxima de crescimento e pela menarca.
Como auxlio para a caracterizao da ma-
turao sexual existe o estadiamento de Tanner
da puberdade que usado amplamente na atua-
lidade e feito, no sexo feminino, pela avaliao
das mamas e dos pelos pubianos. (vide Quadro 1).
Como visto, as alteraes relacionadas pu-
berdade ocorrem de uma forma sequencial e ordena-
da de modo que quando o surgimento desses carac-
teres ocorre de forma acelerada e antes do perodo
esperado deve-se pensar em puberdade precoce.
A puberdade precoce ocorre quando o de-
senvolvimento das caractersticas sexuais secund-
rias surge antes dos 8 anos no sexo feminino (abaixo
da mdia do incio da puberdade defnida por Mar-
shall e Tanner em 10,5 anos). Tem incidncia estima-
da em 1:5000-10000 casos, com 2000 casos novos
diag nosticados por ano e com a relao entre os
sexos feminino: masculino podendo chegar a 23:1.
Pode ser classifcada em: completa, central, verda-
deira ou dependente de GnRH, consequente a uma
reativao prematura do eixo hipotlamo-hifse-
-gonadal e em pseudopuberdade ou independente
do hormnio liberador das gonadotrofnas (GnRH),
consequente produo hormonal ovariana ou
adrenal ou exposio aos esteroides sexuais.
A- PROBLEMA
A.B.L., 5 anos e 9 meses foi levada pela me
ao consultrio de ginecologia por apresentar au-
mento abrupto das glndulas mamrias e dos pelos
pubianos. A responsvel refere estar muito preocu-
pada com o que pode estar acontecendo com sua
flha. Relata que h mais ou menos 2 meses, a crian-
a se queixou de aumento da sensibilidade mam-
ria; ao examin-la, notou presena de um pequeno
broto mamrio, presena de pelos pubianos e dis-
creta leucorreia. Nega qualquer outra patologia e
uso de medicaes. Nega casos semelhantes na fa-
mlia. Exame fsico: Peso: 22,0kg. Altura: 1,15cm. M2
com hiperpigmentao e P2. Exame ginecolgico:
vulva hiperemiada e com caractersticas incompat-
veis com a idade: clitris e pequenos lbios ligeira-
mente aumentados e o ltimo de colorao escura,
demonstrando ao estrognica. Presena de muco
se exteriorizando pelo orifcio himenal.
1. Identifcar as hipteses diagnsticas.
1. Introduo
A puberdade a fase do desenvolvimento
humano que compreende o perodo de transio
entre a infncia e a vida adulta, na qual ocorrem di-
versas mudanas neurolgicas, hormonais e fsicas
Captulo 24
Quadro 1- Estadiamento de Tanner para o sexo feminino
Mama Pelos pubianos
Ausncia de tecido mamrio palpvel
Ausncia de pelos pubianos.
Pode haver uma leve penugem semelhante
observada na parede abdominal
Broto mamrio: aumento inicial da glndula mamria, com
elevao da arola e papila, formando uma pequena salincia.
Aumenta o dimetro da arola, e modifca-se sua textura.
Pelos grossos, longos e crespos ao longo dos
lbios maiores
Continuao do crescimento e da elevao de toda a mama.
A papila geralmente est no plano mdio do tecido mamrio
ou acima deste quando vista de lado.
Pelos grossos e crespos estendendo-se at o
monte pubiano
Projeo da arola e da papila acima do contorno geral da
mama em um monte secundrio.
Pelos com espessura e texturas iguais aos de uma
mulher adulta, mas a distribuio no to ampla.
Mamas com aspecto adulto. O contorno areolar novamente
incorporado ao contorno da mama.
Pelos estendem-se at as coxas (mulheres asiti-
cas e ndias norte-americanas)
3. Pseudopuberdade (Puberdade Precoce
independente do hormnio liberador
das Gonadotrofnas)
A precocidade sexual no resulta da ati-
vao do eixo hipotlamo-hipofsrio-gonadal
nem da ao das gonadotrofnas sobre os ov-
rios. A maturao sexual nesses casos pode ser
devido produo de esteroides sexuais pelos
ovrios ou suprarrenais e mais raramente, por
tumores produtores de esteroides. Portanto,
esse mecanismo independe de GnRH.
As etiologias mais comuns so:
Tumor ovariano: presente em 11% das meni-
nas com puberdade precoce. O tumor ge-
ralmente produtor de estrgeno, cstico ou
slido. Nos casos de cisto folicular ovariano o
sangramento irregular e menorrgico.
Tumores de suprarrenal feminilizante (ra-
ros) ou tumores que secretam andrognios
e glicocorticoides: apresentam aumento de
massa muscular, pubarca ou axilarca pre-
matura, clitoromegalia e aumento de dei-
droepiandrosterona (DHEA), de seu sulfato
(SDHEA) e testosterona, no sendo geral-
mente suprimidos pela administrao de
dexametasona.
Sndrome de McCune-Albright (displasia f-
brosa pilstica): caracterizada por mltiplos
cistos sseos disseminados, com tendncia
a fraturas, manchas caf-com-leite de vrias
formas e tamanhos e puberdade precoce.
Sendo que a ltima resultado da produo
precoce e autnoma de estrgenos pelos ov-
rios resultando em nveis de FSH e LH baixos,
respondendo mal administrao de GnRH.
Iatrogenia: resultante do uso prolongado de
2. Puberdade Precoce Verdadeira (com-
pleta, central ou dependente de GnRH)
A precocidade sexual resulta do amadu-
recimento precoce do eixo hipotlamo-hipo-
fsrio-gonadal, com liberao de gonadotro-
fnas e consequente produo de esteroides
sexuais ovarianos. O quadro clnico pode ou
no seguir a progresso habitual da puber-
dade fsiolgica (acelerao do crescimento,
surgimento do broto mamrio, surgimento
dos pelos pubianos, velocidade mxima de
crescimento e menarca); a evoluo varivel.
Essas pacientes apresentam um aumen-
to no crescimento associado com nveis pu-
berais de fator de crescimento insulina smile
I. Uma vez que os ossos so muito sensveis
mesmo a pequenas quantidades de estrge-
no; essas crianas so temporariamente altas
para a sua idade, mas por causa do fechamen-
to precoce das epfses eventualmente apre-
sentaro baixa estatura.
As etiologias mais comuns so:
Idioptica: mais frequente (80% dos casos),
um diagnstico de excluso.
Neurognica: resultado de alteraes ou le-
ses do sistema nervoso central (SNC) que
interfram com os sinais do SNC para o hipo-
tlamo, como: trauma craniano, hidrocefalia,
paralisia cerebral, tumores cerebrais (glioma,
astrocitoma, neuroblastoma), malformaes
congnitas (hamastoma) e infeces.
Secundria exposio prolongada a esteroi-
des sexuais: devido a uma terapia prvia de
distrbios virilizantes resultando em um avan-
o da maturao esqueltica.
Captulo 24
cremes de estrognio ou ingesto inadvertida
de estrognio oral.
Hipotireoidismo primrio: causa provavel-
mente o desenvolvimento de cistos ovarianos,
devido ao dos altos nveis de TSH nos re-
ceptores ovarianos de FSH. Os caracteres se-
xuais secundrios regridem com a regulariza-
o da funo tireoidiana.
O diagnstico diferencial feito com a
precocidade sexual incompleta que, geralmen-
te, composta por quadros no patolgicos
que so a variao da puberdade normal sem
a acelerao do crescimento e com os nveis
hormonais adequados idade cronolgica. Os
principais so:
Telarca prematura: desenvolvimento mamrio
uni ou bilateral, com boto mamrio medindo
de 2 a 4 cm, sem desenvolvimento areolar ou
de outros sinais puberais, sendo mais comum
em menina com idade abaixo de 2 anos.
Pubarca prematura: aparecimento isolado
de pelos pubianos e/ou pelos e odor axilares,
antes de 6 anos de idade em crianas negras e
7 anos em crianas brancas, sem outros sinais
de estrogenizao e/ou virilizao. No h
desenvolvimento mamrio, mas pode ocorrer
discreta acelerao da velocidade de cresci-
mento, evidenciada pela estatura e maturao
esqueltica avanadas para a idade, no com-
prometendo a estatura fnal.
Menarca prematura: sangramento vaginal
em crianas com durao de um a cinco dias,
em episdio nico ou por vrios meses, sem
outros sinais de ao estrognica.
5. Diagnstico
Para o diagnstico deve-se proceder uma
anamnese cuidadosa, apresentando dados in-
dispensveis como: episdios semelhantes em
familiares da paciente, traumas ao nascimento
ou infeces afetando o SNC (encefalite, menin-
gite...), acelerao do crescimento, dor abdomi-
nal ou alteraes urinrias ou intestinais, idade
na qual os caracteres sexuais se evidenciaram e
a velocidade com que se desenvolveram.
A curva de crescimento realizada de ma-
neira regular e desde a infncia, sugere, quando
alterada, acelerao no desenvolvimento s-
seo, sendo, assim, til no diagnstico diferen-
cial com a telarca prematura, situao na qual
a curva mantm o seu ritmo fsiolgico por no
haver produo estrognica importante.
No exame fsico, avalia-se peso, altura,
presena de acne ou manchas caf-com-leite
na pele, odor axilar e pilosidade pubiana e/ou
axilar. Palpa-se a tireoide e investigam-se sinais
e hipotireoidismo severo. Nas mamas, avaliam-
-se o desenvolvimento glandular, o dimetro e
a colorao da arola, e se essas mudanas so
uni ou bilaterais. Lembrando que o desenvolvi-
mento mamrio e a pilosidade pubiana devem
ser estadiados segundo a classifcao de Mar-
shall e Tanner (Quadro 1). Palpa-se o abdome
procura de massas. Procuram-se, na genitlia
externa, sinais de ao estrognica (desenvolvi-
mento de pequenos e grandes lbios, espessa-
mento da mucosa vaginal, leucorreia) e de uma
possvel ao andrognica (clitorimegalia). A
consulta neurolgica especfca deve ser reali-
zada, quando necessria.
O estudo da idade ssea (IO) muito til
quando realizado de maneira sequenciada, tan-
to para o diagnstico como para o controle do
tratamento e a presena de avano importante
na IO indica que o processo est presente h
mais tempo.
Deve-se realizar, sempre que possvel, a
pesquisa da ao estrognica por meio de um
esfregao de clulas vaginais, por ser prtica e
objetiva. Coleta-se o material das paredes la-
terais do tero vaginal distal com cotonete ou
swab. A proporo entre as clulas superfciais,
intermedirias e profundas determinar o grau
de ao estrognica. Um resultado tpico em
pacientes com puberdade precoce mostra 35%
de clulas superfciais, 50% de clulas interme-
dirias e 15% de clulas profundas, e valores su-
periores a 40% de clulas superfciais sugerem
tumor produtor de estrognio. Contudo, no
ajuda a diferenciar a origem do estmulo estro-
gnico, se central, perifrico ou externo.
A diferenciao entre a puberdade preco-
ce verdadeira e a pseudopuberdade feita por
meio de dosagens hormonais, que podem in-
cluir pesquisa de nveis sricos de:
LH e FSH: o exame de escolha para iniciar-se
a avaliao hormonal. Quando dosados du-
rante o dia, no ajudam na diferenciao entre
telarca prematura, pseudopuberdade precoce
e puberdade precoce verdadeira em estgio
inicial, porque, no incio do processo puberal,
Captulo 24
FSH e LH so liberados em picos noturnos e
podem estar baixos. Quando se encontram
em nveis adultos caracterizam a puberdade
precoce verdadeira, sendo LH um marcador
superior ao FSH, que pode estar elevado no
perodo pr-puberal.
Teste de estmulo pelo GnRH: o exame mais
importante para confrmar o diagnstico de
puberdade precoce verdadeira, mostrando
uma resposta puberal ao estmulo hipofsrio
pelo GnRH, na dose de 100ug, EV. Espera-se
uma elevao de LH bem mais signifcativa
do que do FSH, quando comparadas a valores
basais. a ausncia de elevao de LH aps
estmulo com GnRH que tem valor diagnsti-
co. Cuidado ao avaliar crianas de at 2 anos
de idade, quando nveis de gonadotrofnas
esto fsiologicamente aumentados, podendo
levar a um diagnstico equivocado de PPV.
Estradiol: pouco conclusivo, apresenta-se fre-
quentemente em nveis dentro da normalida-
de (abaixo de 20pg/mL). Se nveis elevados
sugerem puberdade precoce, nveis normais
no a excluem. A presena de tumores su-
gerida por nveis acima de 75pg/mL.
Andrognios: o sulfato de deidroepiandros-
terona funciona como marcador da produo
andrognica adrenal, com boa relao com o
incio dos pelos pubianos, mas no possui qual-
quer valor preditivo sobre a maturao gonadal,
no sendo til na determinao do incio pube-
ral. Naquelas pacientes com pubarca precoce e
sinais de virilizao importante, devem-se tam-
bm pesquisar testosterona e 17-hidroxipro-
gesterona, pensando-se em surpreender tumor
virilizante ou hiperplasia congnita de suprarre-
nal forma tardia. Em casos de tumor adrenal, o
SDHEA um excelente marcador.
TSH: para confrmar quadro de hipotireoidis-
mo primrio grave, em que nveis elevados de
TRH, TSH e prolactina sensibilizam os recep-
tores gonadais de gonadotrofnas e desenca-
deiam a puberdade. Ocorre principalmente em
pacientes com presena de caracteres sexuais
secundrios, baixa estatura e retardo na IO,
sendo a nica situao em que puberdade pre-
coce cursa com desacelerao de crescimento.
Outros mtodos por imagem comple-
mentam a avaliao diagnstica, sendo a ultras-
sonografa a primeira opo para avaliao do
abdome e pelve. Estudam-se parmetros que
podem estar alterados na puberdade precoce,
como volume uterino, relao corpo/colo ute-
rino, visualizao do endomtrio, volume ova-
riano, presena de folculos em crescimento e
cistos ovarianos, alm de ser til na pesquisa de
tumores adrenais.
Tomografa computadorizada e ressonn-
cia magntica (RM) ajudam na identifcao de
leses do SNC, sendo a ltima, o mtodo de
escolha, devendo ser solicitada em todas as pa-
cientes com menos de 6 anos de idade. A RM
permite o diagnstico de pequenos tumores do
hipotlamo como os hamartomas.
6. Tratamento
Os casos de pseudopuberdade precoce
devero ser tratados de acordo com sua cau-
sa de base. J os casos de puberdade precoce
verdadeira por tumores devero ser acompa-
nhados pelo neurocirurgio, e para o hipoti-
reiodismo primrio ser utilizada medicao
tireoidiana apropriada com retorno ao padro
da idade cronolgica. Quando presentes cistos
ovarianos, pode ser difcil defnir se seriam por
estmulo gonadotrofco ou no, e para tanto, o
teste ps estmulo com GnRH til.
A indicao do tratamento no est vin-
culada somente idade do inicio das mudanas
puberais, mas tambm a rapidez de sua pro-
gresso e a presena de indicadores de perda
estatural um vez que na puberdade precoce
verdadeira, o tratamento dever acontecer to
logo se faa o diagnstico, a fm de que uma
melhor estatura fnal seja obtida.).
O acetato de medroxiprogesterona (AMP),
acetato de ciproterona e o danazol eram utilizados
como tratamento de escolha para a puberdade
precoce verdadeira; entretanto, em decorrncia de
seus efeitos adversos e de sua pouca efcincia na
inibio do crescimento, tm indicaes somente
em situaes especiais, tendo sido substitudos
pelos anlogos do GnRH sendo esta, atualmente,
considerada melhor opo teraputica.
Os anlogos do GnRH esto sendo uti-
lizados como medicamento de escolha para o
tratamento da puberdade precoce desde 1981.
Esses medicamentos so anlogos sintticos do
decapeptdeo natural do GnRH e tm como stio
de ao a glndula hipfse levando a uma di-
minuio do nmero de receptores para GnRH
na mesma. Os anlogos do GnRH mais conheci-
dos so: acetato de leuprolida, goserelina, trip-
torelina e nafarelina, dentre outros.
Captulo 24
Inicialmente existe uma estimulao
na sntese e secreo da gonadotrofna po-
rm quando administrados cronicamente eles
atuam suprimindo a produo da gonadotro-
nia com consequente represso da produo
dos esteroides sexuais. Com isso teremos: a
regresso ou a estabilizao dos caracteres
sexuais secundrios, a normalizao da velo-
cidade de crescimento e a reduo do avano
da idade ssea.
Os efeitos secundrios da longa ao
dos anlogos do GnRH so: sangramento va-
ginal depois das primeiras doses, nuseas e
sintomas vasomotores decorrentes do hipo-
estrogenismo. Reaes de hipersensibilidade
podem ser encontradas, nesses casos, o uso
deve ser suspenso e deve ser instituida outra
medicao como a medroxiprogesterona ou o
acetato de ciproterona.
O controle do tratamento deve ser rea-
lizado por meio de exames clnicos, avaliaes
hormonais e avaliaes de imagem. Vale res-
saltar que o tratamento deve ser iniciado pre-
cocemente em relao ao incio dos sintomas e
ao diagnstico pois ir proporcionar um maior
ganho na estatura fnal e consequentemente
ganhos tambm na altura da idade adulta redu-
zindo assim os danos psicolgicos decorrentes
das alteraes fsicas nessas pacientes.
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cAptulo 25
PUBERDADE TARDIA
Aline Moreira do Vale Mota
Natlia Fernandes Rebouas
encontram-se o estado nutricional, a sade ge-
ral, a localizao geogrfca, a exposio luz e
o estado psicolgico.
Puberdade tardia corresponde condio
clnica em que as manifestaes fsicas da pu-
berdade aparecem atrasadas, geralmente mais
de 2,5 desvios padro alm da mdia; isso se
deve ao atraso no incio da atividade ovariana.
Sua investigao estar indicada nas seguintes
situaes: quando a menarca no tiver ocorrido
at a idade de 16 anos ou quando os caracte-
res sexuais secundrios no surgirem at os 14
anos de idade ou quando o peso e altura no
corresponderem de maneira signifcativa ida-
de cronolgica ou ainda quando tiverem decor-
rido trs anos da telarca, sem o aparecimento
da menarca. Segundo Poli, usando-se esse cri-
trio, aproximadamente 2,5% das adolescentes
saudveis sero identifcadas como tendo retar-
do puberal.
Segundo Reis, algumas vezes, o bom-sen-
so do profssional pode indicar o incio da inves-
tigao diagnstica, antes que os parmetros
anteriores sejam atingidos. Para Speroff, crianas
que apresentam atraso puberal tm uma estatu-
ra mais baixa e atraso na idade ssea.
1.1. Classifcao
Tendo como base os nveis gonadotrf-
cos circulantes, pode-se classifcar a puberdade
tardia em: hipogonadismo hipogonadotrfco,
hipogonadismo hipergonadotrfco e retardo
puberal constitucional.
A- PROBLEMA
A.B.P., 16 anos, sexo feminino, procurou o
servio de ginecologia preocupada porque ainda
no menstruou. Sua me relata que, durante a
infncia, a paciente procurou o servio mdico
para investigao de atraso de crescimento, e
no foi encontrada nenhuma anormalidade f-
sica e o desenvolvimento neuropsicomotor es-
tava compatvel com a idade. Refere telarca aos
15 anos, pubarca e axilarca aos 16 anos. Exame
fsico: peso (42 kg), altura (1,32 cm), IMC (23,74
kg/m2), PA (100x60 mmhg), PEG (Potencial Esta-
tural Gentico): 158,5 cm. Trax: mamas (M2 pela
classifcao de Tanner), pelos axilares presentes
e normais para a idade. Abdome/Pelve: acmulo
de gordura na regio corporal, pelos pubianos
(P4/P5 pela classifcao de Tanner). Exame gine-
colgico: genitlia externa sem alteraes.
1. Introduo
Segundo Machado, o principal determi-
nante do incio da puberdade , sem dvida,
gentico, mas outros fatores parecem infuen-
ciar tanto o incio quanto a progresso do de-
senvolvimento puberal. Entre estas infuncias
Captulo 25
1.1.1. Hipogonadismo Hipogonadotrfco
Ocorre devido a distrbios primrios do
eixo hipotlamo-hipofsrio; defnido como
a falta de incio do desenvolvimento puberal
associado ausncia de secrees gonadotr-
fcas. Essa condio pode ser causada por anor-
malidades do hipotlamo ou da hipfse, em-
bora seja mais provvel a primeira. Geralmente,
envolve defcincia de hormnio liberador de
gonadotrofna (GnRH) ou insufcincia, mais do
que defcincia primria de gonadotrofnas. Fre-
quentemente, difcil distinguir-se puberdade
retardada e retardo de crescimento constitucio-
nal do hipogonadismo hipogonadotrfco, es-
pecialmente no incio da adolescncia e, alm
disso, se o hipogonadismo hipogonadotrfco
for parcial.
A etiologia mais comum do hipogonadis-
mo hipogonadotrfco a idioptica, mas pode
resultar de leses supra-selares e, tambm, de
anormalidades genticas.
As alteraes clnicas variam de acordo
com o grau e a poca do incio do dfcit go-
nadotrfco. Se este parcial, a paciente poder
apresentar algum desenvolvimento mamrio e
amenorreia primria, e se for mnimo, somen-
te uma amenorreia secundria. Segundo Reis,
se houver um quadro de pan-hipopituitarismo,
outras alteraes generalizadas podero estar
associadas. Uso de drogas ilcitas, especialmen-
te Cannabis sativa deve ser considerado. Cor-
respondem a 31% dos casos de retardo puberal.
Causas mais frequentes:
Distrbios do SNC.
Tumores.
Doenas adquiridas.
Malformaes congnitas.
Defcincia isolada de gonadotrofnas.
Pan-hipopituitarismo.
Sndrome de Prader-Willi.
Sndrome de Laurende-Moon Biedl.
Doenas crnicas.
Perda intensa de peso.
Anorexia nervosa.
Atividade fsica extenuante.
Hipotireoidismo.
Distrbios do Sistema Nervoso Central
Tumores: qualquer processo expansivo atin-
gindo a regio hipotalmica-hipofsria com
diminuio na produo de gonadotrofnas,
associada ou no a alteraes na produo
de outros hormnios, como TSH, HGH, ACTH,
prolactina ou vasopressina. Entre esses tumo-
res, encontramos os germinomas, os gliomas
e os astrocitomas (entidades raras), porm, o
mais comum, o craniofaringioma (pico de
incidncia entre 6 e 14 anos) que pode estar
associado diabetes melito de origem central
e a baixa estatura por defcincia de hormnio
do crescimento. Esses tumores embora sejam
benignos, em decorrncia do seu carter ex-
pansivo e de sua localizao estratgica, pode
levar manifestaes neuroftalmolgicas,
como cefaleia, diminuio da acuidade visual
e distrbios da campimetria.
Doenas adquiridas do Sistema Nervoso Cen-
tral: patologias como tuberculose, sarcoidose,
leses infamatrias ps-infeces e defeitos
congnitos podem levar diminuio da se-
creo de gonadotrofna e ao hipogonadismo
hipogonadotrfco. Defeitos congnitos do
SNC como a displasia ptica e outros defeitos
da linha mdia tambm podem estar associa-
dos disfuno hipotalmica e consequente
diminuio das gonadotrofnas.
Defcincia isolada de gonadotrofnas
Exemplifcada pela sndrome de Kallmann
devido aplasia ou hipoplasia dos bulbos olfa-
trios (regio de origem embrionria das clulas
produtoras de GnRH). De transmisso gentica,
uma doena ligada ao cromossomo X, carac-
terizada por um dfcit funcional na produo
de GnRH hipotalmico, pode manifestar-se com
anosmia ou hiposmia e dfcit de gonadotrof-
nas e impuberismo geralmente completo. Po-
de-se tambm se manifestar de vrias outras
formas, com relevncia clnica, como discinesia
e movimentos anormais do olho, ictiose, rim
nico (30%) e surdez sensorial neural unilateral.
Doenas genticas
Principalmente as sndromes de:
Laurence-Moon-Biedl (obesidade, polidacti-
lia e retinopatia pigmentar). Em 50% dos ca-
sos est associada deleo ou translocao
do cromossomo 15.
Prader-Labhart-Willi (hipotonia congnita,
obesidade severa e debilidade mental). uma
doena autossmica recessiva.
Outras causas de hipogonadismo hipogona-
dotrfco, segundo Poli, englobam mutaes
em genes que so crticos no desenvolvimen-
Captulo 25
to hipotlamo-hipofsrio, incluindo a hipo-
plasia congnita da suprarrenal com reverso
do sexo dosagem dependente (DSS-AHC),
regio crtica no cromossomo X (DAX1), fator
esteroidognico 1 (SF-1) e vrios fatores de
transcrio da hipfse, como HESX-1, LHX3 e
PROP-1. claro, tambm, que o protormnio
conertase 1 (PC1) importante no processa-
mento do GnRH, pois mutaes nessa enzima
tambm levam ao hipogonadismo hipogona-
dotrfco. O recente achado de que mutaes
no GPR54 (protena G acoplada ao receptor)
causam hipogonadismo hipogonadotrfco,
identifcada na importante rota de regulao
da secreo de GnRH.
Doenas crnicas e desnutrio
A puberdade tardia pode ocorrer em de-
corrncia de doenas crnicas e de desnutrio.
A importncia da nutrio na modulao da ati-
vidade do eixo HHO evidenciada pelo hipo-
gonadismo hipogonadotrfco que resulta dos
defeitos na leptina ou no receptor da leptina, o
que, associado a outros dados, tem propiciado
a especulao de que a leptina o gatilho do
incio da puberdade. Mas, segundo Poli, a viso
mais ampla a de que a leptina exerce funo
permissiva na regulao do surto pubertrio.
Anorexia nervosa: quadro que envolve percep-
o alterada da imagem corporal, obsesso
pela dieta, atitude de negao, constipao,
dores abdominais, bradicardia, hipotenso, in-
tolerncia ao frio, hipercarotenemia e diabetes
inspido em adolescentes com difculdade em
lidar com sua sexualidade e tipicamente com-
pulsivas, introvertidas e m adaptao social.
Evitam a alimentao e geralmente induzem
regurgitao aps a ingesto. A perda de
peso pode ser to severa que poder causar
situaes fatais, com disfuno imunolgica,
desequilbrio hidroeletroltico e choque.
Doenas crnicas e desnutrio: perda de peso
para menos de 80% do peso ideal, voluntaria-
mente ou no, pode levar diminuio na pro-
duo de gonadotrofnas, que retornaro aos
nveis normais com a normalizao do peso.
Atividade fsica excessiva
Segundo Reis, exerccios fsicos so extre-
mamente saudveis quando realizados dentro
de limites do bom senso, passando a ser pre-
judicial quando executados de forma muito
intensa e precoce, podendo estar associados
anorexia, amenorreia e osteoporose. Tradicio-
nalmente o aumento da atividade fsica provo-
ca uma elevao do ACTH, da testosterona, da
prolactina, do GH e das endorfnas, ao mesmo
tempo em que diminuem o LH e FSH, os es-
teroides ovarianos e o TSH. Sua interferncia
mais comum em esportes que valorizam baixa
estatura e baixo teor de gordura corporal, como
por exemplo, em bailarinas, ginastas e corredo-
ras. Nas primeiras, frequente o atraso da telar-
ca e menarca com adrenarca na idade correta.
Embora a baixa estatura de origem familiar e o
tipo fsico infuenciem, o treinamento esportivo
e uma alimentao inadequada interferem na
velocidade de crescimento. Frisch demonstrou
que aquelas atletas que iniciam seu treinamen-
to antes da menarca apresentam um retardo da
mesma e alta incidncia de amenorreia, quando
comparadas quelas que iniciaram seu treina-
mento depois da menarca concluindo que cada
ano de treinamento antes da menarca corres-
ponde a cinco meses de atraso em seu apare-
cimento. Machado concorda que ocorre um
retardo da menarca de dois a trs anos, rela-
cionado intensidade da atividade fsica, e em
outros aspectos da maturao sexual mediados
pelo ovrio.
Hipotireoidismo
Alm do retardo do desenvolvimento pu-
beral, pode interferir na maturao ssea e no
crescimento.

1.1.2. Hipogonadismo Hipergonadotrfco
caracterizado pela ausncia de cres-
cimento puberal, associado a baixos nveis de
esteroides sexuais e a altas concentraes de
gonadotrofnas; ocorre uma falncia gonadal
primria. As genitlias externa e interna femi-
ninas so normais e de aspecto infantil, mas
os caracteres sexuais secundrios podem estar
ausentes ou incompletos, e frequente alguma
pilosidade pubiana em decorrncia da ao dos
androgenios da suprarrenal. Correspondem a
43% dos casos de retardo puberal.
As causas mais frequentes so:
Disgenesia Gonadal
a causa mais comum de hipogonadismo
hipergonadotrfco, sendo que, frequentemente,
a procura por assistncia mdica na adolescn-
cia ocorre devido ao retardo puberal e ausncia
Captulo 25
de fuxo menstrual. Entre as alteraes disgen-
ticas possveis, a mais frequente a sndrome de
Turner (disgenesia gnado-somtica), descrita
inicialmente em 1938, e que ocorre em 1 a cada
2500 nascidos vivas do sexo feminino. Segun-
do Reis, em 57% dos casos o caritipo 45,X;
em 17,2% dos casos h uma deleo completa
do brao curto do cromossomo X, resultando
em isocromossomia para o brao longo do X
46,Xi(Xq); em 9,89% dos casos h deleo parcial
do brao curto do X 46,X(Xp-); e nos 15,91%
restantes encontramos mosaicismo (46,XX / 45,X
em um destas pacientes). O desenvolvimento
embrionrio ovariano se encontra normal at 10
a 12 semanas de vida intrauterina, quando ento
se inicia um processo acelerado de atresia folicu-
lar, levando falncia ovariana e consequente
formao do ovrio em fta, que ser formado
por tecido fbroso denso igual ao ovrio normal e
ausncia de clulas germinativas (nas formas cro-
mossmicas puras), porm com algumas clulas
germinativas nas formas de Turner em mosaico.
No h produo de estrognio pelo ovrio e nem
feedback negativo sobre o hipotlamo, levando
a altos nveis de gonadotrofnas. Caracteriza-se
pela trade clnica: baixa estatura (em mdia 1,42
a 146,5 cm), atraso no desenvolvimento puberal e
alteraes somticas diversas como implantao
baixa de cabelos e orelhas, pescoo alado, linfe-
dema de palmas e plantas ao nascimento, trax
em armadura, hipertelorismo mamrio, cubitus
valgo, quarto metacarpiano curto, malformaes
do trato urinrio e do aparelho cardiovascular.
Ainda pela falta de estrognio, no h desenvol-
vimento dos caracteres sexuais secundrios, mas
a pubarca acontece normalmente. Cardoso lem-
bra que pacientes 45,X podem ter seu diagns-
tico feito ao nascimento ou incio da infncia, as
demais podem revelar aparncia quase normal e
apresentar-se apenas com menstruao ausente.
Nos casos em que o caritipo de mosaico, h
alguma produo estrognica que levar a um
desenvolvimento mamrio varivel e, em algu-
mas situaes, menstruao.
Quando as alteraes se restringem so-
mente presena de gnada rudimentar (a
maioria 46,XX), sem estigmas somticos como
os descritos acima, v-se diante dos casos de
disgenesia gonadal pura: genitlia externa femi-
nina, genitlia interna mulleriana, pelos pubia-
nos e axilares escassos, amenorreia primria e
infantilismo sexual. Pode estar associada sur-
dez sensorial (sndrome de Perrault).
Pode ocorrer disgenesia gonadal associada
a caritipo XY. Algumas dessas pacientes tm mu-
tao no gene SRY. As pacientes com disgenesia
gonadal com cromossomo Y ou com fragmento
do cromossomo Y no seu caritipo, apresentam
risco mais alto de desenvolvimento de cncer
gonadal em comparao s pacientes sem essas
anomalias. Por isso, imperiosa a remoo das
gnadas dessas pacientes em idade precoce.
Na disgenesia gonadal mista h uma g-
nada em fta de um lado e um testculo imaturo
contralateral, avaliao cromossmica revelan-
do vrios tipos de mosaico (mais comum 45,X
/ 46,XY), genitlia habitualmente ambgua e
eventual virilizao na puberdade.
Radioterapia e a quimioterapia
O tratamento de doenas oncolgicas,
em crianas, pode determinar retardo puberal
e distrbios da funo endcrina. Segundo Poli,
danos causados tanto ao eixo hipotlamo-hi-
pofsrio quanto s gnadas podem determinar
falha puberal. As anormalidades do desenvol-
vimento puberal esto correlacionadas com a
idade da paciente, com a dose de irradiao
ministrada, com os diferentes regimes terapu-
ticos e com o fracionamento da irradiao.
A radioterapia e a quimioterapia tm sua
ao sobre o ovrio durante o tratamento de di-
versas patologias, especialmente leucemias, lin-
fomas e tumores de ovrio. Silva et al lembram
a toxicidade gonadal de agentes alquilantes (ci-
clofosfamida, clorambucil, metotrexato) e que,
em transplantes de medula ssea, a falncia
ovariana praticamente certa pelas altas doses
de quimioterpicos utilizados. Para Machado,
provvel que o nmero de ocitos presentes
por ocasio da terapia determine se a funo
ovariana ser mais ou menos afetada. Quanto
mais jovem a paciente, menos intensos so os
efeitos deletrios sobre o ovrio, uma vez que
sua ao se faz mais intensa em clulas que es-
to em processo de multiplicao, situao esta
pouco observada no ovrio em repouso da
infncia. Adolescentes podem apresentar ame-
norreia e nveis altos de gonadotrofnas durante
a quimioterapia, situao esta reversvel meses
ou anos aps a sua fnalizao. Em estudo com-
parando pacientes de 12 a 19 anos submetidas
quimioterapia em perodo pr-puberal com
adolescentes normais, Silva et al observaram
desenvolvimento puberal adequado nas primei-
Captulo 25
ras, mas consideraram que h algum prejuzo na
funo gonadal dessas pacientes, principalmen-
te no que se refere reserva ovariana, como
falncia ovariana prematura. O ovrio pode ser
protegido antes da teraputica oncolgica pelo
uso prvio de inibidores de GnRH (congela-
mento do ovrio) e/ou transposio cirrgica
dos ovrios, retirando-os do campo de irradia-
o. Um incmodo importante ps-irradiao
plvica o ressecamento vaginal.
Ooforite autoimune
Est mais associada infertilidade e
amenorreia secundria do que falha do desen-
volvimento puberal, mas deve ser sempre pes-
quisada no hipogonadismo hipergonadotrfco
com caritipo normal. Frequentemente acompa-
nha outras alteraes autoimunes como suprar-
renais, tireoidianas, diabetes, anemia perniciosa e
vitiligo. Pode se apresentar de forma transitria,
com recuperao espontnea ou estimulada por
meio de tratamento medicamentoso.
1.1.3. Retardo puberal constitucional
Na maioria dos casos, a puberdade re-
tardada no decorrente de alguma patologia,
mas, em vez disso, representa fnal extremo de
uma puberdade normal (ou tambm chamada
por retardo simples da puberdade ou ainda, re-
tardo puberal constitucional). Nesses casos, h
um atraso global, atingindo com a mesma in-
tensidade altura, idade ssea e puberdade, cor-
respondendo a cerca de 10 a 30% dos casos de
puberdade tardia. Mais comumente, apresenta-
-se como um retardo do crescimento, mas pode
interferir no desenvolvimento dos caracteres se-
xuais secundrios ou somente retardar a menar-
ca. Para Reis, essa alterao geralmente se deve
a fatores genticos, com histria familiar mater-
na semelhante ou associada a doenas crnicas,
como cardiopatias, enteropatias e desnutrio.
As dosagens de gonadotrofnas e estradiol se en-
contram dentro da faixa normal para a infncia,
e o teste de estmulo pelo GnRH apresenta re-
sultados bem variveis e compatveis tanto com
padro impbere como com resposta puberal;
esses casos devem ser investigados segundo os
parmetros estipulados no incio deste captulo,
para a confrmao do diagnstico.
Para Machado, de suma importncia
identifcar aquelas pacientes que desenvolve-
ro uma puberdade espontnea, porm tardia,
daquelas que apresentam distrbios que con-
duziro ao infantilismo sexual e necessitaro
de tratamento.
2. Diagnstico
2.1. Anamnese
Alguns pontos chamam a ateno, como
o ritmo de crescimento durante a infncia e a
adolescncia. As pacientes com retardo simples
apresentam um crescimento nos limites inferio-
res da normalidade durante toda a infncia; man-
tm uma velocidade de crescimento normal para
a idade ssea e a maturao ssea inferior a
2DP da mdia. Em geral, h uma histria no que
concerne ao padro de crescimento e puberdade
nos pais ou irmos. Por outro lado, aquelas com
hipogonadismo hipogonadotrfco geralmente
tm crescimento normal durante a infncia, mas
no apresentam o estiro puberal. Portanto, nes-
se caso, o retardo estatural um acontecimento
recente. fundamental conhecer-se a curva de
crescimento e o peso da paciente, a poca de
aparecimento e a evoluo dos caracteres se-
xuais secundrios, o uso de medicamentos, a
existncia de alguma patologia crnica, hbitos
alimentares, a intensidade na prtica de esportes
e atividades fsicas, assim como, histrico pube-
ral famliar. importante sempre se lembrar dos
fatores socioeconmicos e psicossociais; o cres-
cimento em qualquer poca durante a infncia
e seguramente durante a puberdade pode ser
marcadamente prejudicado por fatores dessa
natureza, algumas vezes mascarando as infun-
cias genticas. Geralmente, para sua obteno,
deve-se recorrer ao auxlio de uma assistente so-
cial e/ou psicoterapeuta.
2.2. Exame fsico
bsica a avaliao de peso e altura, pro-
pores corpreas, caracteres sexuais secun-
drios, segundo a classifcao de Marshall e
Tanner. A curva de crescimento realizada de ma-
neira regular desde a infncia pode sugerir um
retardo no desenvolvimento quando se apre-
senta a algum tempo em seus limites inferiores.
Speroff recomenda a pesquisa de sinais clnicos
de doenas crnicas, hipotireoidismo (presena
de dentes de leite persistentes) e hipopituitaris-
mo (ausncia de pilosidade pubiana), disgene-
sia gonadal (baixa estatura e infantilismo sexu-
al), avaliao neurolgica (restrio do campo
Captulo 25
visual, alteraes do olfato), defeitos anatmi-
cos (descompasso entre desenvolvimento pu-
beral e amenorreia primria). Durante o exame
fsico, deve-se ainda ser avaliada a presena
de fssura palatina que pode estar presente na
sndrome de Kallmann. Lembrar tambm que a
associao de obesidade, baixa estatura e retar-
do mental frequentemente encontrada na sn-
drome de Prader-Willi. A polidactilia e a retinite
pigmentosa so observadas em pacientes com
a sndrome de Laurence-Moon-Biedl.
2.3. Exames Laboratoriais
2.3.1. Dosagens hormonais
Em princpio, o diagnstico etiolgico
defnido a partir das dosagens de gonadotro-
fnas. Quando se encontram em nveis baixos,
indicam uma causa central, hipotalmica ou
hipofsria, e se esto elevadas, apontam para
uma causa ovariana. Quando esto em nveis
normais, deve-se suspeitar de anomalias na
fuso dos ductos de Muller ou pseudo-herma-
froditismo masculino forma completa com in-
sensibilidade perifrica total aos andrognios
(a puberdade instala-se na poca esperada,
mas no h menarca). Reindolar em sua srie
com 326 pacientes encontrou 31% de casos de
hipogonadismo hipogonadotrfco, 43% de
casos de hipogonadismo hipergonadotrfco
e 26% de casos sem alterao no eixo hipo-
tlamo-hipfse-ovrio. Porm, estas dosagens
devem ser avaliadas com cuidado, porque a
liberao das gonadotrofnas acontece de for-
ma pulstil, podendo, assim, induzir um erro
de interpretao quando da realizao de uma
nica dosagem. Alm do mais, existem vrias
situaes intermedirias nas quais os nveis de
gonadotrofnas no esto to defnidos quan-
to nos exemplos anteriores. Contudo, quando
se encontram defnitivamente aumentadas,
ajudam a defnir o diagnstico como disgene-
sia gonadal. A resposta ao estmulo por GnRH
muito varivel e depende da capacidade de
produzir gonadotrofnas e da exposio prvia
ao GnRH endgeno. No retardo simples e no
hipogonadismo hipogonadotrfco em 50%
dos casos, a resposta ao estmulo pelo GnRH
do tipo impbere. A hiperprolactinemia pode
estar associada a hipotireoidismo primrio.
Dosagens sricas de GH, IGF-1 e IGFBP-3, in-
clusive com teste ps-estmulo, podem dife-
renciar puberdade tardia e dfcit de GH. Spe-
roff acredita que o uso de agonistas de GnRH
como acetato de leuprolida e acetato de nafa-
relina seria uma opo no diagnstico diferen-
cial entre hipogonadismo hipogonadotrfco e
retardo simples da puberdade, na expectativa
de encontrar quando do ltimo quadro clnico,
elevao dos nveis de gonadotrofnas.
2.3.2. Caritipo
Defne o diagnstico das disgenesias go-
ndicas e deve ser sempre realizado quando os
nveis de gonadotrofnas esto altos.
2.3.3. Idade ssea
Deve ser estimada segundo critrios de
Greulich e Pyle, RUS ou Tanner-Whitehouse
(TW-20). Uma diferena superior ou igual a
dois desvios-padres entre a idade ssea e a
cronolgica indica estmulo estrognico insu-
fciente. Na prtica, esta diferena traduzida
como sendo de trs a seis meses em pacientes
de at 1 ano de idade, de doze a dezoito me-
ses, em pacientes com idade entre 1 e 3 anos, e
de 2 anos, em pacientes com idade superior a 3
anos. A idade ssea juntamente com as dosa-
gens de FSH/LH nas pacientes com puberdade
tardia ajudam o profssional no diagnstico di-
ferencial. Paciente com nveis baixos de gona-
dotrofnas e IO>13 anos muito provavelmente
so portadoras de uma patologia subjacente.
Por sua vez, meninas com nveis baixos de LH/
FSH, porm com IO em torno de 10 a 11 anos,
provavelmente so crianas que iro desenvol-
ver maturao sexual normal.
2.4. Outros mtodos de imagem
A ultrassonografa orienta quanto s
malformaes, como agenesia uterina e ano-
malias Mullerianas, s massas anexiais e na
avaliao da genitlia interna de pacientes nas
quais no possvel a realizao do toque va-
ginal. Tomografa computadorizada (prefervel
para pesquisa de massas adrenais e abdomi-
nais) e ressonncia magntica (prefervel para
pesquisa de alteraes hipotalmicas e outras
intracranianas) ajudam na identifcao de le-
ses do SNC e a densitometria ssea, na iden-
tifcao e no controle de pacientes com perda
ssea signifcativa.
Captulo 25
2.4.1. Citologia hormonal vaginal
Ajuda na determinao do grau de ao
estrognica, uma vez que a mucosa vaginal pr-
-puberal muito sensvel ao seu estmulo. til
para confrmar os casos em que h uma discreta
produo hormonal e no acompanhamento do
tratamento, pela proporo entre as clulas su-
perfciais, intermedirias e profundas (ndice de
Frost). Quanto maior a percentagem de clulas
superfciais, maior o estmulo estrognico.
2.4.2. Laparoscopia
Em casos de disgenesia gonadal, quan-
do se deseja realizar bipsia da gnada em
fta e/ou gonadectomia.
3. Tratamento
Segundo Reis, o tratamento, inicialmente,
visa a uma adequao social e emocional da pa-
ciente, alm de reposio hormonal simulando
o processo fsiolgico.
Para tanto, pode ser necessrio um supor-
te psicoterpico apropriado, uma vez que estas
adolescentes podem apresentar um sentimento
de inferioridade em relao feminilizao e
contato diminudo com adolescentes da mesma
idade, mostrarem-se tensas, irritadias ou de-
primidas, com rendimento escolar insufciente,
alm de uma maior dependncia e superprote-
o paternos com evidente imaturidade social.
Naquelas situaes de hipogonadismo
hipogonadotrfco devido a tumores do SNC,
anorexia e desnutrio, atividade fsica excessiva
ou hipotireoidismo, a causa bsica que impede a
atividade hipotalmica-hipofsria deve ser abor-
dada e solucionada. Para o craniofaringioma, est
indicada combinao de cirurgia e radioterapia.
Em pacientes com hipogonadismo hipergonado-
trfco e presena de cromossomo Y, a gnada
deve ser retirada to logo seja feito o diagnsti-
co, como proflaxia contra o risco de sua malig-
nizaco (poder ocorrer em 20 a 30% dos casos,
na segunda ou terceira dcada de vida). Cardoso
recomenda avaliar a possibilidade de gonadecto-
mia em pacientes com disgenesia gonadal quan-
do houver calcifcaes na gnada disgentica,
aumento de volume ou sinais de produo an-
drognica, independentemente da forma clnica.
O tratamento das alteraes anatmicas do trato
genital especfco para cada caso.
Nos outros casos nos quais a defcincia
na produo estrognica irreversvel, Spero-
ff, Molina e Zacharin concordam em fazer-se a
reposio objetivando desenvolver e manter os
caracteres sexuais secundrios, promover o es-
tiro puberal aproveitando ao mximo o poten-
cial de crescimento, sem menosprezar o ganho
de massa ssea adequado. Como boa parte da
formao ssea acontece at o fnal da adoles-
cncia (seu pico por volta da menarca), o efei-
to da reposio hormonal sobre sua estrutura-
o de fundamental importncia. Dois teros
destas pacientes tm reduo signifcativa da
densidade mineral ssea, estando mais sujeitas
a fraturas espontneas. Zacharin lembra que in-
teraes hormonais complexas, tratamentos
base de corticoesteroides e regimes quimiote-
rpicos contribuem para reduzir a massa ssea.
Molina e Zacharin ainda realam a necessidade
de manter um desenvolvimento adequado da
pele, musculatura e funo dos rgos sexuais,
crescimento uterino normal e proliferao en-
dometrial (fertilidade futura), bom perfl lipdico
prevenindo enfermidades cardiovasculares fu-
turas. Os riscos de sua utilizao so similares
aos da paciente adulta, dependendo do estr-
geno utilizado, sua dose e via de administrao.
Zacharin acredita que para adolescentes com
risco de trombose ou coagulopatia, hiperten-
so arterial ou alterao nas enzimas hepticas
(alguns casos de sndrome de Turner), no se-
riam recomendados os anticoncepcionais hor-
monais orais, mas seria vivel o uso de repo-
sio hormonal por via transdrmica associado
a progestgeno oral cclico. Estrogenioterapia
transdrmica em lugar da via oral tambm es-
taria indicada para pacientes com galactosemia.
Porm, no recomenda reposio por nenhuma
via para aquelas pacientes com falha heptica
transitria ou permanente.
O momento de seu incio depende da
idade na qual o diagnstico foi estabelecido,
mas a verifcao da densidade mineral ssea
(pela densitometria) e a observao do nvel
de desenvolvimento dos caracteres sexuais se-
cundrios determinaro o esquema e as doses
hormonais mais adequadas. Ainda no h um
consenso sobre a melhor poca de iniciar-se
a reposio hormonal em pacientes anorxi-
cas e atletas. Cardoso salienta a prudncia de
aguardar a poca da puberdade fsiolgica para
iniciar-se o tratamento em pacientes com dis-
genesia gonadal. Speroff lembra que a utiliza-
o parenteral de GnRH pulstil teria respaldo
Captulo 25
fsiolgico, mas seu custo fnanceiro alto e uso
incmodo e difcil, inviabilizam a prescrio.
A reposio hormonal deve ser realizada
em doses que no excedam s necessrias para
permitir o desenvolvimento fsico, simulando o
processo fsiolgico, sendo, portanto, dividida
em trs momentos. Pode ser necessria desde
seu momento inicial (quando no h nenhum
estmulo estrognico) ou s no ltimo, depen-
dendo das necessidades individuais da pacien-
te. Molina indica comear-se entre as idades
de 12 a 15 anos e idade ssea de 12 anos, re-
tardando o incio da medicao para favorecer
um maior crescimento pelo GH. No se devem
esperar grandes mudanas fsicas durante o
primeiro ano de tratamento, sendo a resposta
clnica acompanhada pelos critrios de Tanner,
idade ssea e crescimento uterino.
Para induzir o desenvolvimento mamrio,
a reposio hormonal, pode ser utilizada duran-
te um perodo de at doze meses, dependendo
do grau de desenvolvimento mamrio j exis-
tente. A durao desta fase pode ser encurtada,
mas, o que se deseja so mamas que atinjam
o estgio clnico dois ou trs, segundo a clas-
sifcao de Tanner. Seriam utilizadas doses de
estrognios conjugados equinos, 0,3 mg/dia,
via oral, ou estradiol transdrmico, 25 mcg/24
hs, ou 17 beta estradiol, 0,6 mg/dia, em forma
de gel. Neste perodo no aconselhvel o uso
de plulas anticoncepcionais uma vez que, pelo
processo fsiolgico espontneo, ainda no
haveria a produo de progesterona. Segun-
do Zacharin, etinilestradiol reconhecidamen-
te melhor que os estrognios conjugados em
promover melhor defnio corporal e da forma
dos seios, alm de melhor viabilidade biolgi-
ca que o estradiol micronizado, mas promove
maior produo de renina e de seus efeitos ad-
versos como hipertenso (10 mcg etinilestradiol
~ 1 mg valerato de estradiol).
Para promover menstruaes regulares
e mineralizao ssea adequada: aumenta-se
inicialmente a dose do estrognio e posterior-
mente associa-se progestgeno (em adolescen-
tes com tero intacto). Em intervalos semestrais,
a dose aumentada para 0,625 at 1,25 mg/
dia de estrognios conjugados equinos, ou 50
a 100 mcg/24 hs, de estradiol transdrmico, ou
1,2 a 1,5 mg/dia de 17 beta estradiol, em forma
de gel. Como a progesterona no necessria
para induzir a puberdade, justifca-se sua asso-
ciao a partir do fnal do segundo ano de tra-
tamento, com recomendao de Kalantaridou
para que seja o acetato de medroxiprogestero-
na, 5 a 10 mg/dia ou conforme Zacharin que
indica o acetato de norestisterona, 5 mg/dia, de
doze a catorze dias ao ms. Molina sugere o uso
de progesterona micronizada na dose de 100
mcg/dia, associada em forma cclica por sete
dias durante o ms, ou catorze dias, trs a qua-
tro vezes ao ano, se no houver sangramentos
intercorrentes. Qualquer uma destas doses de
estrognio capaz de promover menstruaes,
mas a dose de 1,25 mg/dia pode ser utilizada,
durante algum tempo, em adolescentes nas
quais necessrio aumento real da massa s-
sea, e no simplesmente manter-se a densidade
ssea. O uso desta dose elevada tem como van-
tagem, tambm estimular uma atividade folicu-
lar espontnea, caso esta seja possvel, permi-
tindo inclusive gravidez em algumas situaes.
Para manuteno do desenvolvimento
fsico obtido: pode-se manter a medicao an-
terior ou optar pelo uso da plula anticoncep-
cional de 20 a 35 mcg de etinil estradiol. Esta
escolha apresenta como vantagem, alm da
praticidade do uso, a semelhana em atitude
com outras adolescentes da mesma idade e sua
ao anticoncepcional para aquelas pacientes
que no querem engravidar (quando isto for
possvel). A adequao das doses utilizadas de
estrognio depender da observao de efeitos
colaterais, do controle de densidade ssea e do
perfl lipdico, sendo mantida assim at a po-
ca em que ocorreria a menopausa fsiolgica. O
uso de anticoncepcionais hormonais justifca-se
especialmente em pacientes que se submete-
ram quimioterapia (ex: ciclofosfamida) ou irra-
diao craniana, situaes em que pode ocorrer
uma recuperao da funo gonadal at anos
aps o tratamento inicial. O uso de estrognio
sistmico ou local no resolve eventual resseca-
mento vaginal decorrente de irradiao plvica,
condio que s melhora com gel lubrifcante.
Nestas mesmas pacientes, o estmulo hormonal
promovendo renovao cclica do endomtrio
uma preveno em relao sinquias uterinas,
que podem ser suspeitadas se houver recorrn-
cia da amenorria.
Nas pacientes com sndrome de Turner,
caracteristicamente com baixa estatura, ainda
persiste a dvida sobre a idade em que se deve
iniciar a reposio estrognica, uma vez que
esta levar ao fechamento das epfses sseas.
Por outro lado, parece aceitvel, que nelas seja
Captulo 25
utilizado o hormnio do crescimento (GH) antes
do incio do uso do estrognio, com o objetivo
de acelerar a velocidade de crescimento e uma
questionvel melhora na altura fnal. Porm,
permanece discutvel a utilizao de doses bai-
xas de estrognio para acelerar o crescimento
sseo, a partir do fnal da infncia. Ferrndez
sugere o GH sinttico, na dose de 1,0 U/kg/se-
mana, to logo a estatura caia abaixo da curva
normal de crescimento e mostrou que sua as-
sociao com oxandrolona, na dose de 0,1 mg/
kg/dia, levou a ganho estatural superior ao da
associao GH e etinilestradiol.
Em adolescentes sob suspeita de um re-
tardo simples da puberdade, medidas intem-
pestivas devem ser evitadas. Podem ser utiliza-
das doses de estrognios conjugados 0,3 mg/
dia, por trs a seis meses, na esperana de que
o processo puberal prossiga espontaneamente
a partir deste momento.
importante lembrar a necessidade da
ingesto adequada de clcio, por volta de 1200
a 1500 mg/dia uma vez que do total do clcio
corporal, 97% esto contidos no esqueleto e
essa proporo aumenta durante o estiro pu-
beral. Se a dieta for inadequada, pode ser ne-
cessria sua reposio por um perodo de de-
zoito meses a trs anos, salientando-se que este
procedimento no substitui a reposio hormo-
nal. Para se obter uma densidade ssea apro-
priada, exerccios fsicos regulares so tambm
recomendados. Vale salientar que adolescentes
de maior estatura necessitam de 20% a mais de
aporte de clcio do que as mais baixas para per-
feita mineralizao do seu esqueleto.
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(Sndrome da Anovulao Crnica
Hiperandrognica)
Idlia Luzia Fortaleza Chaves Pedrosa
Valcler Antnio Cabral Rodrigues
1. Introduo
A sndrome dos ovrios policsticos (SOP)
uma das desordens endcrino-metablicas
mais comuns da idade reprodutiva. Pode estar
associada obesidade e/ou a resistncia insul-
nica, diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 ou diabetes
gestacional, adrenarca prematura, parentesco de
1 grau com pacientes que apresentam SOP, do-
enas cardiovasculares e drogas antiepilticas.
Embora ovrios morfologicamente policsticos
possam ser encontrados em aproximadamente
20% da populao feminina assintomtica, eles
no so diagnstico de SOP. Essa sndrome est
presente em 75% das mulheres que apresentam
ciclos anovulatrios, podendo causar infertili-
dade. Ocorre em 90% das mulheres com oligo-
menorreia, est presente em 90% das mulheres
com hirsutismo e est relacionada h mais de
80% das mulheres com acne persistente.
uma sndrome de etiologia pouco conheci-
da, mas que apresenta hipteses sobre a sua fsiopa-
tologia que auxiliam no seu diagnstico e tratamento.
2. Diagnstico
A SOP diagnosticada clinicamente segun-
do os critrios de Rotterdam, alm da excluso de
outras causas de hiperandrogenismo (Quadro 1).
A- PROBLEMA
M.S., 23 anos, estudante, procurou mdi-
co com queixa de acne e de crescimento de pe-
los na face e no abdmen desde a adolescncia.
Vem ganhando peso e apresentando irregulari-
dade menstrual desde que interrompeu o uso
do anticoncepcional oral (ACO) h seis meses,
por desejo de gestao. Usava ACO desde os
15 anos para controle do ciclo e contracepo.
Nega atividade fsica e relata ter uma tia com
cistos ovarianos e histria semelhante sua. O
exame fsico mostrou um IMC (ndice de Massa
Corprea) de 29 kg/m
2
e PA 100/70 mmHg. A
paciente trouxe alguns exames complementa-
res: triglicerdeos 130 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL
80 mg/dl, glicemia de jejum 70 mg/dl. Trouxe,
tambm, uma ultrassonografa transvaginal re-
cente que detectou a presena de ovrios gran-
des e csticos.
1. Reconhecer os critrios diagnsticos da Sn-
drome dos Ovrios Policsticos.
2. Compreender a fsiopatologia da Sndrome
dos Ovrios Policsticos.
3. Descrever as principais manifestaes clnicas.
4. Justifcar o tratamento da Sndrome dos
Ovrios Policsticos.
Captulo 26
Quadro 1- Critrios revisados de 2003
Dois de dos seguintes:
1. Oligo-ovulao e/ou anovulao
2. Sinais clnicos e/ou bioqumicos de hiperandrogenismo.
3. Ovrios policsticos e excluso de outras patologias.
O diagnstico diferencial de ciclos mens-
truais irregulares e hiperandrogenismo so: hi-
perprolactinemia, sndrome de Cushing, acro-
megalia e hiperplasia adrenal congnita.
A hiperprolactinemia causa anovulao,
distrbios menstruais e galactorreia. O aumen-
to dos nveis de prolactina fundamental para
o seu diagnstico.
Na hiperplasia adrenal congnita de for-
ma no clssica as manifestaes clnicas so:
hirsutismo, acne e irregularidades menstruais.
Dessa forma, os nveis de 17-hidroxiprogeste-
rona elevados e o teste de estmulo com ACTH
so essenciais para realizar o diagnstico dife-
rencial com SOP.
A sndrome de Cushing pode se apresen-
tar com hirsutismo e posterior masculinizao,
acne e irregularidades menstruais. Os sinais que
devem chamar ateno para o seu diagnstico
so: fraqueza muscular proximal, atrofa cut-
nea, estrias violceas e acmulo de gordura nas
fossas supra claviculares e na regio cervical
posterior. Essa sndrome pode estar associada a
diabetes mellitus e hipertenso.
No incio, a acromegalia pode se manifestar
com hirsutismo. Pode estar associada com acne,
aumento dos triglicrides, aumento do coleste-
rol total, hipertenso arterial e diabetes mellitus.
Entretanto, seus sinais clssicos so: aumento do
nariz, lbios, mos, ps e regio frontal. A acro-
megalia pode ser confrmada quando o nvel de
hormnio do crescimento est aumentado.
As principais manifestaes para o diagns-
tico clnico da SOP incluem os sintomas de irregu-
laridade menstrual juntamente com os de hiperan-
drogenismo, infertilidade e a obesidade (Quadro 2).
Quadro 2- Incidncias de achados clnicos
Achados clnicos Incidncia
Hirsutismo
Distrbios menstruais
Acne
Obesidade
Alopcia androgentica
Infertilidade
Ciclos regulares
Acantose nigricans
Apneia do sono
65-75%
60-85%
30%
50-60%
10-40%
75%
20-30%
3-5%
17%
As disfunes menstruais so observa-
das em quase dois teros das adolescentes com
SOP. Entre elas a oligoovulao e a anovulao
que podem se manifestar como amenorreia se-
cundria (ausncia de menstruao por 3 meses
ou por um perodo equivalente a 3 ciclos mens-
truais) ou como menos de nove menstruaes
por ano (oligomenorreia) e podem ser causas
de infertilidade, bem como de sangramento
uterino disfuncional. Em uma mulher sintom-
tica tpica, a menarca ocorre em tempo normal
ou em atraso, os ciclos iniciais so irregulares
e a mulher mais tarde pode apresentar perodos
de amenorreia associados a ganho de peso. O
uso de contraceptivos orais camufa a anorma-
lidade pelo fato da menstruao irregular ser
substituda pela regularidade menstrual. Aps
cessar o uso dos contraceptivos orais, o resulta-
do a oligomenorreia ou amenorreia, levando
consulta mdica, muitas vezes por causa de um
desejo de engravidar. A prolactina srica pode
estar moderadamente elevada e o estradiol s-
rico ser dentro da normalidade. A progestero-
na deve ser dosada no meio da fase ltea (ps-
-ovulao) e seus valores devem ser maiores ou
iguais a 10ng/ml. A resistncia insulina parece
ser a chave na etiologia do desenvolvimento da
SOP e observada em grande nmero de mu-
lheres, embora a gravidade varie entre obesas
e no obesas com SOP. A acantose nigricans
(Figura 1) uma dermatose caracterizada por
leses escuras, papilomatosas e queratsicas
de localizao predominante na regio cervical
posterior, axilar e inguinal. uma manifestao
cutnea da resistncia insulnica.
Figura 1- Acantose nigricans em regio cervical.
A obesidade androide (depsito de gor-
dura na parede abdominal e vsceras mesen-
tricas) causa aumento da aromatizao peri-
Captulo 26
frica de andrgenos e estrgenos, e reduo
dos nveis de globulina ligadora de hormnios
sexuais (SHBG), resultando em um aumento de
testosterona livre e estradiol. Por ser mais ati-
va metabolicamente, causa aumento nas con-
centraes de cidos graxos livres que levam a
uma hiperglicemia. No consultrio, a obesidade
muitas vezes avaliada pelo IMC, entretanto, as
medidas da circunferncia do quadril e da cin-
tura so mais teis para avaliar a presena de
gordura do tipo androide, uma relao cintura/
quadril maior que 0,85 faz o diagnstico.
A avaliao clnica deve incluir histria
menstrual e informaes sobre o incio e dura-
o dos sintomas de hiperandrogenismo. Ou-
tras importantes informaes na histria do pa-
ciente incluem a histria pessoal ou familiar de
hiperplasia congnita da adrenal de incio tar-
dio, que pode explicar o hiperandrogenismo e
doenas metablicas.
O exame fsico deve incluir uma avaliao
da presso arterial, do ndice de massa corpo-
ral (IMC) e medida da circunferncia abdomi-
nal e do quadril, para que uma possvel sndro-
me metablica seja diagnosticada. A sndrome
metablica, presente em cerca de 50-70% das
mulheres com SOP, tendo como condies ine-
rentes a obesidade, a resistncia insulnica e o
elevado risco de doenas cardiovasculares. Os
parmetros utilizados para sua caracterizao
se constituem em circunferncia abdominal
maior ou igual a 80cm ou relao cintura/qua-
dril maior que 0,85, e mais 2 dos quatro seguin-
tes: triglicerdeos maior ou igual a 150 mg/dl,
HDL maior que 50 mg/dl, PA maior ou igual a
130/85 mmHg e glicemia de jejum maior que
100 mg/dl. A pele tambm deve ser examinada
na suspeita de resistncia insulina (podendo
se manifestar sobre a forma de acantose nigri-
cans) e para o hiperandrogenismo (hirsutismo,
acne, e padro masculino de alopecia). O hir-
sutismo (Figura 2) defnido como a presena
de pelos sexuais no padro masculino (regio
terminal do cabelo, na face, superfcie anterior
do trax, superfcie anterior do abdome, super-
fcie posterior do dorso) sendo frequentemente
lento e progressivo, podendo os adolescentes
no desenvolver sintomas signifcativos. Estima-
-se que aproximadamente um tero dos pacien-
tes com SOP tm acne e que a maioria das mu-
lheres com acne grave apresentam SOP. A acne
se desenvolve normalmente na face, e menos
frequentemente na regio dorsal e peitoral. As
leses so geralmente dolorosas, e a sua evolu-
o frequentemente resulta em cicatrizes.
Exames laboratoriais so realizados para
a verifcao da elevao andrognica, dos n-
veis de insulina e dos distrbios ovulatrios,
como tambm objetivam a excluso de outras
causas do hiperandrogenismo e de irregulari-
dades menstruais, como desordens tireoidia-
nas, prolactinoma e insufcincia ovariana.
A glicemia de jejum deve ser solicitada
para pesquisa de diabetes e resistncia insulina.
A dosagem de colesterol total, LDL, triglicrides e
HDL servem para auxiliar no diagnstico de sn-
drome metablica e controle da obesidade.
Figura 2- Hirsutismo.
A dosagem de testosterona total e de
SHBG so necessrias para o clculo de tes-
tosterona livre no sangue, que pode estar au-
mentada ou normal na SOP. A testosterona livre
calculada o marcador mais til e sensvel de
hiperandrogenemia em mulheres, e pode ser
usada para diagnstico e seguimento conjunta-
mente com a avaliao clnica.
A ultrassonografa (Figura 3) o exame
de imagem mais til para o diagnstico de SOP.
A tomografa computadorizada e a ressonncia
magntica so utilizadas para a excluso de outras
patologias, como por exemplo, o tumor adrenal.
Captulo 26
Figura 3- Ultrassonografa.
Uma ultrassonografa plvica e transvagi-
nal pode ser til na defnio da morfologia ova-
riana para o critrio de Rotterdam e de especial
importncia quando associada a nveis elevados
de testosterona livre ou com hirsutismo ou vi-
rilizao rapidamente progressivos. A ultrasso-
nografa transvaginal deve ser solicitada para a
deteco de ovrios policsticos e ser realizada
entre a fase pr-menstrual e o terceiro dia do
ciclo. Os achados de SOP incluem: mais de 12
cistos foliculares com dimetro entre 2 e 9 mm
no crtex ovariano, aumento da densidade no
estroma e volume ovariano maior que 10 cm
3
.
Aps a deteco das morbidades associa-
das com a SOP, intervenes no estilo de vida
como a dieta e exerccios fsicos, devem ser rea-
lizadas de acordo com a apresentao clnica de
cada paciente. Vrios estudos mostram que a re-
duo do peso corporal por meio da dieta e de
exerccios melhoram a sensibilidade insulina e
s taxas de ovulao. Em outras populaes, a
perda de peso em 5 a 7% diminui a converso
de tolerncia glicose a diabetes tipo 2 em 58%
ao longo de um perodo de 3 anos. Alm disso,
numerosos estudos demonstraram que a dimi-
nuio dos nveis de insulina pode aumentar os
eventos ovulatrios, potencialmente restauran-
do a ciclicidade da menstruao e a fertilidade.
Em conjunto, estes dados apoiam essa interven-
o nessa populao de alto risco.
3. Fisiopatologia
Vrios mecanismos envolvidos na fsio-
patologia da SOP so conhecidos, mas no se
sabe o quanto cada um deles contribui para a
gravidade dessa sndrome.
Na SOP, a produo de gonadotrofnas
pode estar alterada. O hipotlamo, atravs da
liberao pulstil de hormnio liberador de go-
nadotrofnas (GnRH), estimula o aumento da
produo de hormnio luteinizante (LH) e hor-
mnio folculo estimulante (FSH). Quanto mais
rpida for a secreo de GnRH, maior ser a pro-
duo de LH e quanto mais lenta for a liberao
de GnRH, maior a sntese de FSH (Figura 4).
Nas mulheres, os andrgenos so sinteti-
zados pelos ovrios, fgado, adrenais, msculo,
pele e tecido adiposo. Nos ovrios, a ao do
LH nas clulas da teca, corpo lteo e estroma,
e a ao do FSH nas clulas granulosas, con-
trolam a produo de estrgenos, a partir dos
andrgenos. Na SOP, a secreo de GnRH est
desregulada, de modo que h um aumento na
relao de LH/FSH que muda de 2/1 para 3/1.
O aumento do LH eleva a secreo de andr-
genos ovarianos (androstenodiona e testoste-
rona) causando desregulao em todo o eixo
hipotlamo-hipfse-ovrios. Alm disso, o au-
mento da testosterona causa sintomas de hipe-
randrogenismo e o aumento de androstenodio-
na causa um aumento no nvel de estrona que
contribui para o desenvolvimento de cncer de
endomtrio. A diminuio da secreo de FSH
impede a completa maturao do folculo le-
vando anovulao crnica. Alm disso, h re-
duo da sntese de estrgenos.
Captulo 26
Figura 4- Fisiopatologia da sndrome dos ovrios policsticos.
aumentando os nveis de testosterona livre, que
causa hirsutismo, acne e alopecia, e o de estra-
diol livre, que contribui como fator de risco para
cncer de endomtrio. Finalmente, a insulina
impede a ovulao, seja diretamente afetando o
desenvolvimento folicular, ou indiretamente au-
mentando os nveis intraovarianos de andrge-
nos ou alterando a secreo de gonadotrofnas.
4. Tratamento
4.1. Contraceptivos orais
Os contraceptivos orais (CO) so utiliza-
dos para a preveno de cncer de endom-
trio, reduzindo a incidncia dessas doenas
em 50% depois de dois anos de tratamento.
Tambm so utilizados para regularizao dos
ciclos menstruais e para tratar os sintomas de
hiperandrogenismo por meio da diminuio
da produo de andrgenos ovarianos e pelo
aumento da produo heptica do hormnio
sexual vinculado globulina, reduzindo a fra-
o plasmtica de testosterona livre para ocu-
par o receptor de andrgenos.
Pode ser realizada a combinao de ace-
tato de ciproterona (2mg) mais etinil estradiol
Outro mecanismo que contribui para o hi-
perandrogenismo o aumento da produo de
andrgenos pelas adrenais, presente em 25%
das mulheres com SOP. Esse aumento ocorre
devido a fatores genticos ou em resposta
elevada secreo de andrgenos ovarianos.
A resistncia insulina outro importan-
te elemento dessa sndrome. Mulheres obesas,
com SOP tm uma sobrecarga da resistncia
insulina relacionada com a sua adiposidade.
A resistncia insulina parece ser a res-
ponsvel pela associao entre essa sndrome e
o diabetes tipo 2. Tambm, pode estar associada
com fatores de risco cardiovascular, como disli-
pidemia e hipertenso. A resistncia insulina
associada com a hiperinsulinemia compensat-
ria tambm so fatores importantes na fsiopa-
tologia, estando relacionados com o excesso de
andrgenos e anovulao. A insulina estimula a
produo de andrgenos pelos ovrios por meio
da ativao de receptores IGF-1 (fator de cresci-
mento insulina-smile-1), e as mulheres com SOP
parecem ter uma hipersensibilidade a esse est-
mulo, mesmo quando os tecidos muscular e adi-
poso manifestam resistncia a insulina. Alm dis-
so, a hiperinsulinemia inibe a produo heptica
de SHBG, enzima ligada a 80% da testosterona,
Captulo 26
(35 g) por 21 dias ou drospirenona (3mg)
mais etinil estradiol (30g) por 28 dias. O efei-
to antiandrognico devido reduo do LH
e, consequentemente, da produo ovariana
de andrgenos pelo componente estrogni-
co. Os estrgenos tambm aumentam a sn-
tese de SHBG, reduzindo, assim, testosterona
livre. O resultado melhor na acne (50%) e
menor no hirsutismo, necessitando de mais
tempo de administrao.
Um estudo recente tentou determinar
em mulheres com SOP o tempo que leva para
andrognios e SHBG retornarem aos nveis de
pr-tratamento, aps interrupo da teraputi-
ca com um CO contendo drospirenona (3mg)
e etinil estradiol (30 g). Observaram que a
descontinuao do CO foi seguida do regresso
da testosterona total e do sulfato de dehidroe-
piandrosterona (DHEAS) aos nveis basais em 4
semanas. Por outro lado, os nveis de testoste-
rona livre e SHBG retornaram aos valores basais
apenas 8 semanas aps a descontinuao do
CO. Essas observaes so pertinentes quando
se mensuram andrgenos e SHBG em pacientes
suspeitos de terem a SOP que, na verdade, es-
to tomando CO.
Os efeitos adversos dos anticoncepcio-
nais na resistncia insulnica, tolerncia gli-
cose, reatividade vascular e coagulabilidade
devem ser considerados, em especial aps a
disponibilidade das drogas que diminuem a
concentrao de insulina.
4.2. Terapia antiandrognica
Espironolactona um antagonista da al-
dosterona e trata efetivamente o hirsutismo,
na qual frequentemente utilizada em com-
binao com contraceptivos orais pelo fato do
efeito aditivo da supresso andrognica (con-
traceptivos orais) e bloqueio andrognico (Es-
pironolactona). Administrada inicialmente na
dose de 25mg 2x/dia e, se bem tolerada, au-
mentada para 50mg 2x/dia; caso no haja be-
nefcios aps trs meses, doses altas podem
ser consideradas. Efeitos adversos mais comuns
so irregularidades menstruais e dolorimento
mamrio. A espironolactona tambm contribui
para melhorar a acne.
O acetato de ciproterona (25mg a 50mg
nos primeiros 10 dias do ciclo) uma proges-
terona potente, com ao antiandrgena mo-
derada. Inibe a ligao da testosterona e da
diidrotestosterona no receptor de andrgenos,
diminui a secreo de andrgenos ovarianos
por inibir a liberao de gonadotrofnas e re-
duz a concentrao da 5-redutase da pele. A
melhora do hirsutismo ocorre aps intervalo de
trs a seis meses de tratamento.
A finasterida um inibidor da 5- re-
dutase. administrada, no hirsutismo, na
dose de 5mg/dia, e a melhora ocorre aps
trs meses.
A futamida um potente antiandrgeno
no esteroide efetivo no tratamento do hirsutis-
mo, administrada preferivelmente em dose bai-
xa de 125 mg, duas vezes ao dia, por 6 a 12 me-
ses. Havendo a possibilidade de gravidez, deve
ser associada com um contraceptivo trifsico.
Os efeitos colaterais mais comuns so asteatose
e aumento do apetite.
4.3. Agentes Hipoglicemiantes
A metformina diminui a gliconeog-
nese heptica e eleva a sensibilidade insuli-
na no tecido muscular e adiposo, reduzindo a
concentrao da insulina e de glicose srica e,
consequentemente, diminuindo a produo de
andrgenos pelas clulas da teca. Tambm, di-
minui a concentrao de colesterol total, LDH
e triglicrides, aumenta a concentrao de HDL
e a nica droga capaz de prevenir os eventos
macrovasculares do diabetes tipo 2.
A administrao realizada na dose de
500mg 3x/dia ou 850mg 3x/dia. A metformi-
na, mesmo em altas doses, no causa hipogli-
cemia porque no aumenta a produo de in-
sulina pelo pncreas. Os efeitos colaterais so
as reaes gastrointestinais (30% dos casos, na
maioria dos casos, transitrios) como diarreia,
nuseas, vmitos, fatulncia e anorexia, dimi-
nuio dos nveis de vitamina B12 (6 a 9%) e
gosto metlico (3%). As contraindicaes so:
doena renal, acidose metablica, hepatopatia,
histria pregressa de acidose lctica, insufcin-
cia cardaca congestiva, doena pulmonar hip-
xica crnica, uso abusivo de bebidas alcolicas e
hipersensibilidade metformina. Ainda no h
estudos que comprovem a segurana do uso de
metformina durante a gravidez.
Em alguns estudos, a metformina dimi-
nuiu a converso de tolerncia glicose no dia-
betes tipo 2. Assim, a metformina pode ser til
nas mulheres com SOP e hiperglicemia.
Captulo 26
As tiazolidinedionas (TZDs) aumentam a
sensibilidade insulina por meio da ativao
de mltiplos genes, incluindo o aumento dos
transportadores de glicose (GLUT-4), e estimu-
lam o estoque de cidos graxos livres no te-
cido adiposo, poupando o fgado, o msculo
esqueltico e, provavelmente, as clulas das
ilhotas pancreticas da lipotoxicidade. Alm
disso, aumentam os nveis de adiponectina
e HDL-colesterol, exercendo ao anti-infa-
matria (diminuio dos nveis de IL-6), anti-
-fbrinoltica (diminuio dos nveis de PAI-1) e
vasodilatadora (diminuio dos nveis de ET-1).
Na parede vascular, diminuem a produo das
molculas de adeso, protenas quimiotxicas
dos neutrflos e metaloproteinase matricial 9,
alm de aumentar o efuxo do colesterol. Tal
como acontece com metformina, as TZDs so
relatadas a afetar sntese esteroidal ovaria-
na diretamente, embora a maioria das evidn-
cias indique que a reduo da insulina res-
ponsvel pela diminuio das concentraes
circulantes de andrgenos.
A administrao de rosiglitazona (4 mg/
dia) ou de pioglitazona (30 mg/dia) a mulhe-
res obesas e no obesas com SOP levou me-
lhora da resistncia insulina, diminuio da
produo andrognica ovariana, independente
da alterao dos nveis de LH, restaurao da
ovulao espontnea e diminuio dos nveis
circulantes de SDHEA. Estudos avaliaram os
efeitos da pioglitazona (45 mg/dia, durante 6
meses) em pacientes com SOP normo e hipe-
rinsulinmicas e relataram melhora signifcan-
te do hirsutismo e restaurao da ciclicidade
menstrual nos dois grupos de pacientes, suge-
rindo que a hiperinsulinemia no constitui um
determinante da resposta clnica s TZDs.
As TZDs no devem ser usadas em pa-
cientes com hepatopatia. As enzimas hepticas
dos pacientes em uso desses medicamentos
devem ser monitoradas regularmente. Tam-
bm no recomendado o uso em pacientes
com insufcincia cardaca das classes 3 e 4 da
New York Heart Association. As TZDs causam
aumento de peso, anemia, edema e expanso
do volume plasmtico. Podem ser utilizadas
em pacientes com insufcincia renal.
4.4. Indutores da ovulao
O citrato de clomifeno (CC), um esti-
mulador indireto da secreo de FSH, foi o
primeiro indutor da ovulao a ser utilizado
e ainda est sendo indicado como frmaco
de primeira linha no tratamento da infertili-
dade na SOP. A ovulao restabelecida em
aproximadamente 80% dos pacientes. A dose
inicial de 50 mg diariamente por 5 dias, co-
meando no 3 ou 5 dia do ciclo menstrual,
e se a ovulao no ocorrer no primeiro ciclo
do tratamento, a dose aumentada para 100
mg e, subsequentemente, para um mximo de
150 mg. Os efeitos colaterais so raros, de-
pendente da dose, e raramente interfere com
a terapia, nos quais incluem fogachos, viso
turva e a inibio do crescimento do endo-
mtrio mediada pelo estrognio. O risco mais
signifcativo com o CC a gravidez mltipla,
que ocorre em at 6% das gestaes.
A metformina comumente utilizada
para tratar a ovulao, quer isoladamente ou
em combinao com o citrato de clomifeno.
Pelo fato de aumentar a ovulao em algumas
mulheres, pode tambm aumentar a frequn-
cia de desprendimento do endomtrio e pode
ajudar no controle do ciclo.
Um estudo recente, com 626 mulheres
infrteis com SOP, mostrou uma taxa de 7,2%
de nascidos vivos no grupo das mulheres que
receberam metformina comparado a 22,5%
naquelas que usaram citrato de clomifeno,
relatando a superioridade do clomifeno pe-
rante a metformina; entretanto observaram
uma taxa de 26,8% naquelas que receberam a
terapia combinada de metformina com citrato
de clomifeno.
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cAptulo 27
SNDROMES HIPERANDROGNICAS
Miguel Nasser Hissa
dila Mitzi Oliveira Costa
Camylla Felipe Silva
suprido por quantidades anormalmente ele-
vadas de substncias andrognicas.
O hiperandrogenismo representa um
conjunto de distrbios endcrinos comuns em
mulheres em idade reprodutiva e adolescen-
tes, afetando cerca de 7% desta populao. O
excesso de andrgenos resulta no desenvolvi-
mento de sinais clnicos andrognicos, em in-
tensidades muito variveis.
O marcador mais sensvel de produo
em excesso de andrognio o hirsutismo, se-
guido pela acne, a pele oleosa, o aumento da
libido e a virilizao (caracterizado por clito-
romegalia, aprofundamento da voz, calvcie,
aumento da massa muscular e hbitos corpo-
rais masculinos).
A causa mais comum de hiperandro-
genismo a sndrome dos ovrios policsti-
cos (SOP), responsvel por mais ou menos 70
a 80% dos casos. Cerca de 25% das pacientes
que procuram assistncia mdica por queixas
hiperandrognicas representam casos de hipe-
randrogenismo idioptico (andrgenos sricos
normais), geralmente de intensidade leve a mo-
derada, que determinam repercusses estticas
ou psicolgicas, sem causar danos metablicos
aos pacientes. Outras causas incluem a hiper-
plasia adrenal e os tumores ovarianos e adre-
nais secretores de andrgenos. A anovulao,
acompanhada ou no de alteraes menstruais,
poder estar presente.
Os andrognios podem ser produzidos
pelo ovrio, glndula adrenal ou por conver-
so perifrica.
A- PROBLEMA
Paciente do sexo feminino, 30 anos, cor
branca, solteira, procurou assistncia mdica com
queixa de que h 1 ano no menstrua e vem apre-
sentando um aumento de pelos por todo o corpo.
Nega perda de peso e uso de medicamentos. Sua
histria ginecolgica no apresenta intercorrn-
cias: menarca aos 15 anos, ciclos menstruais re-
gulares at h 1 ano; vida sexual ativa desde os 18
anos; G1 P0 A1. Exame fsico: atrofa das mamas e
presena de pelos grossos e pigmentados na face
(regio do mento e supralabial), intermamrio,
parte interna das coxas e regio suprapbica. Ob-
serva-se tambm acne e oleosidade excessiva na
face. No apresenta estrias abdominais nem gibo-
sidade. IMC de 23,5. PA 120/80 mmHg. O abdo-
me palpao era indolor e sem visceromegalias.
Ausncia de descarga papilar em exame mamrio.
Ao exame da genitlia externa, observou-se apa-
rente clitoromegalia. Exame de ultrassonografa
plvico releva tero normal e tumorao em ov-
rio esquerdo de 6 cm.
1. Introduo
Sndromes hiperandrognicas so condi-
es biolgicas nas quais o organismo feminino
Captulo 27
Da infncia at o incio da puberdade, a prin-
cipal fonte de andrgenos de origem adrenal.
O sulfato de deidroepiandrotestosterona
(DHEA-S) derivado, quase exclusivamente, da
glndula adrenal. A diidrotestosterona (DHT)
metabolizada da testosterona pela 5-alfa-reduta-
se; uma atividade aumentada da 5-alfa-redutase
leva ao aumento da DHT e na estimulao do
crescimento dos pelos. Aproximadamente 78%
da testosterona circulante est ligada globulina
plasmtica [sex hormone binding globulin (SHBG)].
Quanto maior a frao livre de testosterona, maior
a possibilidade de haver sinais clnicos hiperan-
drognicos. Assim, fatores que fazem diminuir a
SHBG (andrognios, insulina, obesidade, hipoti-
reoidismo etc.) aumentam a frao livre.
A obesidade um importante fator de
risco para o desenvolvimento de resistncia in-
sulnica. A hiperinsulinemia aumenta a produ-
o de andrgenos ovarianos, agindo sinergica-
mente com o LH (hormnio luteinizante) sobre
as clulas da teca ovariana. A hiperinsulinemia
tambm causa diminuio da sntese heptica
da SHBG, levando a aumento da frao livre e
biologicamente ativa da testosterona.
2. Etiologia
A etiologia do hisutismo pode ser de origem:
Ovarianas
Hipertecose
Tumores ovarianos virilizantes
SOP
Suprarrenais
Hiperplasia suprarrenal congnita
Defcincia de 21-hidroxilase
Defcincia de 3B-hidroxiesteride dehi-
drogenase
Defcincia de 11-hidroxilase
Sndrome de Cushing
Tumores secretores de ACTH ectpicos
Tumores suprarrenais virilizantes
Iatrognicas
Andrognios
Ciclosporina
Danazol
Diazxido
Minoxidil
Fenitona
Idioptica
Aumento da sensibilidade da unidade pilos-
sebcea aos andrognios
As de origem adrenal podem ser adqui-
ridas ou congnitas. As principais so:
Tumores adrenais: so raros. A maioria
das pacientes tem concentraes sricas eleva-
das de DHEA e SDHEA e excreo urinria eleva-
da de 17-cetosterides, que no so suprimidos
em resposta administrao de dexametazona.
Alem das manifestaes do hiperandrogenis-
mo, podem ocorrer as manifestaes relaciona-
das ao excesso de cortisol.
Hiperplasia adrenal congnita (HAC): afe-
ta uma em cada 14.000 pessoas/ano. a causa
mais comum de genitlia ambgua na infncia. A
HAC engloba um grupo de distrbios autoss-
micos recessivos que envolvem um numero de
defcincias enzimticas em uma ou vrias eta-
pas da sntese do cortisol a partir do colesterol,
resultando em excessiva produo de andrge-
nos. O bloqueio na sntese do cortisol diminui o
retrocontrole negativo da secreo do ACTH que,
por sua vez, induz uma estimulao crnica do
crtex adrenal, levando hiperplasia glandular.
Aproximadamente 90% das HAC so causadas
pela defcincia da 21-hidroxilase, a qual poder
ocorrer na forma clssica (simples virilizao ou
perda salina) ou forma no clssica.
Sndrome de Cushing: devido a um esta-
do de hipercortisolismo, as pacientes apresen-
tam alm das manifestaes hiperandrognicas
(nem sempre evidentes), as caractersticas re-
lacionadas ao excesso de cortisol [face em lua
cheia, gibosidade, obesidade central, atrofa
muscular, estrias violceas, pele delgada, altera-
es metablicas (intolerncia glicose/diabe-
tes, osteoporose)] e hipertenso dentre outras.
As de origem ovariana so:
1. Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP):
um dos distrbios hormonais mais comuns
na mulher, com prevalncia estimada em 5 a
10%. O diagnstico de SOP de acordo com
os critrios do Consenso Rotterdam (2003),
baseia-se na presena de 2 ou mais das 3
seguintes caractersticas: oligo-amenorreia,
evidncia clnica e/ou bioqumica de hipe-
randrogenismo e ovrios policsticos. Esse
ltimo se caracteriza pela presena ao ultras-
som de pelo menos 12 folculos na superf-
cie de cada ovrio medindo de 2 a 9 mm de
dimetro, ou aumento do volume ovariano
acima de 10 ml. Este ultrassom deve ser feito
entre o 3. e 5. dia do ciclo menstrual. No
Captulo 27
sendo a mulher virgem deve-se dar prefe-
rncia para tcnica de ultrassom transva-
ginal. importante defnir que estes resulta-
dos no se aplicam a mulheres que estejam
tomando anticoncepcionais orais. Se houver
um folculo dominante ou um corpo lteo
importante repetir o ultrassom em outro
ciclo menstrual para realizar o diagnstico.
importante notar que mulheres apresen-
tando apenas sinais de ovrios policsticos
ao ultrassom sem desordens de ovulao ou
hiperandrogenismo no devem ser conside-
radas como portadoras da sndrome de ov-
rios policsticos. Cerca de 20% das mulhe-
res acometidas tm aumento de prolactina,
podendo ocasionar galactorreia. A SOP est
fortemente associada a distrbios metabli-
cos, sobretudo sndrome metablica (SM)
e resistncia insulnica (RI). Ambas as condi-
es esto implicadas em alteraes no me-
tabolismo de carboidratos e lipdeos provo-
cando uma constelao de fatores de riscos
para o desenvolvimento de doena cardio-
vascular. A presena de acanthosis nigricans
um forte indicador de resistncia insulnica.
2. Hipertecose: descrita como ilhas de clulas
da teca intensamente luteinizadas, no neo-
plsicas, distribudas no estroma, nada mais
representa do que uma reao exagerada
deste estroma aos nveis elevados de LH po-
tencializada pela frequente associao com a
resistncia perifrica insulina e hiperinsuli-
nismo, fazendo que haja maior produo de
andrognios ovarianos e, consequentemen-
te, uma virilizao mais acentuada, tornando
esses casos mais difceis de responderem ao
tratamento. s vezes a nica alternativa para
a remisso do quadro, a castrao.
3. Tumores ovarianos virilizantes: as neopla-
sias ovarianas produtoras de andrognios
so capazes de sintetizar testosterona e/ou
androstenediona. H suspeita de um tumor
virilizante quando ao se proceder a avalia-
o basal dos principais andrognios circu-
lantes, ou seja, testosterona total e sulfato
de deidroepiandrosterona (S-DHEA), estes
se encontram elevados. Nesse caso, reco-
menda-se realizar exames para a localiza-
o anatmica do tumor: suprarrenal ou de
ovrio. Este ltimo costuma ter dimenses
pequenas e, muitas vezes, so localizveis
apenas na cirurgia. Os tumores virilizantes
geralmente so lembrados e valorizados
pelas modifcaes bizarras que induzem
no organismo feminino: defeminizao se-
guida de virilizao. So, entretanto, de
ocorrncia extremamente rara (luteomas,
arrenoblastomas, tumor de clulas hlares)
3. Conduta Teraputica
A anamnese e o exame fsico devem ser os
mais completos possveis. importante ser ques-
tionado sobre o aparecimento dos pelos (cresci-
mento rpido est mais relacionado a tumores,
enquanto que surgimento lento, desde a menar-
ca, sugere SOP), padro menstrual e os sintomas
relacionados a tireoideopatias. Durante o exame
fsico, verifcar alterao na presso arterial, obe-
sidade, gibosidade, aspecto e distribuio dos
pelos, presena de tireomegalia, secreo nas
mamas, estrias abdominais, acantose, massas
anexiais ou abdominais e sinais de virilizao.
4. Diagnstico Laboratorial
4.1. Testosterona
A determinao plasmtica da testostero-
na livre ou biodisponvel ir detectar a presena
de hiperandrogenemia subclnica em pacientes
em que os nveis de testosterona total esto
dentro da faixa de normalidade.
Hiperandrogenismo e hiperinsulinemia
associados obesidade reduzem a SHBG alto
nvel de testosterona livre.
Valores trs vezes acima do limite superior
geralmente ocorrem em tumores e hipertecose.
4.2. 17-Hidroxiprogesterona (17-OHP)
17-OHP na fase folicular devem ser me-
nores que 200ng/dl. Quando os nveis esto en-
tre 200ng/dl e 800ng/dl indicado o teste de
ACTH para distinguir a SOP da HSRA. Em nveis
maiores que 800ng/dl est indicado o teste do
ACTH, com diagnstico quase certo de HSRA
causada por defcincia de 21-hidroxilase
4.3. Sulfato de Desidroepiandrosterona
(S-DHEA), Desidroepiandrosterona
(DHEA) e Androstenediona
S-DHEA o teste de triagem para detectar
a patologia adrenal. Tem maior especifcidade que
Captulo 27
DHEA. O aumento exagerado de S-DHEA, acima de
700,0 mg/dl, indicativo de uma neoplasia adrenal.
A androstenediona poder elevar-se nos
estados hiperandrognicos de origem adrenal e
ovariana. O nvel basal alto de androstenediona
(>200,0 ng/dl ou > 7,1 nmol/l) combinada com
o nivel normal de DHEA (< 34,8 nmol/l) con-
sistente com uma possvel causa ovariana. Por
outro lado, pacientes com hiperandrogenismo
de origem adrenal tm uma elevao da relao
DHEA/androstenediona.
Androstenediona pode estar aumentada
em SOP mesmo com testosterona normal.
4.4. Progesterona realizada no 21
O
dia do ci-
clo menstrual (se ciclos regulares)
Avaliao da ovulao e funo do corpo
lteo. Hirsutismo idioptico
4.5. Dehidrotestosterona (DHT)
A DHT resultante da ao da 5-alfa-reduc-
tase sobre a testosterona tem pouco valor clnico.
4.6. Prolactina
Especialmente indicada em pacientes
com irregularidades menstruais, infertilidade ou
galactorreia. Aumento moderado na SOP.
4.7. LH e FSH
A secreo inapropriada de gonadotrof-
nas com predomnio de LH sobre FSH, outrora
utilizada como diagnstico de SOP, atualmente
pouco considerada devido a sua baixa sensi-
bilidade (<50%).
4.8. Avaliao metablica (rotina em SOP)
Glicemia e insulinemia de jejum - avaliar resis-
tncia insulina.
A RI poder ser avaliada pela homeostatic mo-
del assessment (HOMA-IR: (insulina basal x
glicemia de jejum)/22.5. HOMA-IR >3.8 pro-
vavelmente refete RI severa.
Colesterol total, HDL-colesterol, triglicerdeos
Resposta aos sensibilizadores de insulina (me-
tformina) (VPP)
5. Diagnstico por Imagem
Ultrassonografa de ovrios importante
no diagnstico de SOP.
Ultrassonografa, tomografa computa-
dorizada e ressonncia magntica podem ser
necessrias para o diagnstico de tumores na
suprarrenal.
6. Diagnstico diferencial (para hirsutismo)
Fisiolgica: gravidez, climatrio.
Gentica: racial, familiar.
Suprarrenal: defeitos de sntese, sndrome de
Cushing, adenoma, carcinoma.
Ovariana: anovulao por retrocontrole im-
prprio (SOP), hipertecose, tumores produto-
res de andrognios.
Mista: causas suprarrenais e ovarianas.
Drogas: minoxidil, difenil-hidantona, danazol,
gestrinona, estreptomicina.
Idioptica: aumento da sensibilidade da uni-
dade pilossebcea aos andrognios.
Outras causas: digenesia gonadal, pseudo-
-hermafroditismo masculino, hiperprolacti-
nemia, hiper e hipotireoidismo, acromegalia,
obesidade, alteraes hepticas.
7. Tratamento
Varia de acordo com a causa; tem como
objetivo corrig-la. Em se tratando de neopla-
sias, o tratamento inicial dever ser cirrgico.
Para tratar especifcamente o hiperandrogenis-
mo de causa no cirrgica, pode-se lanar mo
da teraputica farmacolgica e de acordo com
os objetivos da paciente. Os medicamentos
mais comumente usados so:
1. Progestagnicos: inibem a liberao gono-
dotropica e reduzem a atividade da 5-alfa-
-redutase. So eles a medroxiprogesterona, o
acetato de ciproterona e plulas anticoncep-
conais, de preferncia as com ciproterona.
2. Agonistas de GnRH: bloqueiam a liberao
de gonadotropina desativando os recepto-
res gonadotrfcos ao GnRH. Consequen-
temente reduzindo a estimulao ovariana,
ocorrer menor produo andrognica.
3. Metformina e Pioglitazona: aumentam a
sensibilidade perifrica insulina, reduzem
a insulinemia, a testosterona livre e a total, a
androstenediona e o colesterol.
Captulo 27
4. Espirolonactona: antagonista da aldoste-
rona e inibe a sntese da testosterona no
ovrio e na suprarrenal, alm de competir
com a dehidrotestosterona nos receptores.
5. Flutamida: bloqueia o receptor andrognico.
6. Finasterida: inibidor da 5-alfa-redutase.
7. Outras drogas: o cetoconazol, potente
agente fungicida, tem mostrado algum efei-
to inibidor sobre a sntese adrenal de andr-
genos; a bromoergocriptina e a cabergolina
so teis para o tratamento da hiperprolac-
tinemia, no raro associada SOP.
8. Nos casos em que se deseja gravidez, a in-
duo da ovulao feita com clomifeno.
H resposta positiva em 75% dos casos e se
consegue gravidez em 30% a 40% das ve-
zes. Podemos, ainda, lanar mo da terapia
farmacolgica com gonadotrofnas para in-
duzir ovulao.
9. Nos casos de hiperfuno e hiperplasia da
suprarrenal, far-se- corticoterapia com
cortisona, hidrocortisona, dexametasona,
ou predinisona alm de fuorohidrocortiso-
na nas sndrome hipotensoras.
10 Em se tratando de hipo ou hipertireoidismo, o
tratamento deve ser especfco para a causa.
11. Obviamente, se a causa for externa, a sus-
penso da droga deve ser realizada.
A paciente deve ser avisada que a respos-
ta lenta nos tratamentos com frmacos.
O tratamento cirrgico consiste na extir-
pao (quando possvel) do tumor (adrenalec-
tomia, ooforectomia adenomectomia hipofs-
ria, na depedncia do stio), na ooforectomia
bilateral quando houver hipertecose. Hoje a
resseco cuneiforme de gnadas praticamen-
te no mais utilizada na SOP. Pode-se realizar
cauterizao do ovrio com laser ou vapor por
laparoscopia ao invs de resseco.
H ainda o tratamento complementar:
a perda de peso, o apoio psicolgico, o trata-
mento local dos pelos por meio de clareamento,
depilao ou substncias que retardam o cres-
cimento dos pelos so importantes para auxiliar
no resultado.
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cAptulo 28
PERDA SANGUNEA GENITAL
NA INFNCIA
Germana Bastos Pontes
Suelen Rios de Melo
Qualquer perda sangunea por via vaginal
que ocorra antes da telarca e/ou pubarca tem
importncia clnica, pois, mesmo em pequena
quantidade pode ser manifestao de alguma
patologia mais grave.
O sangramento genital pode decorrer de
estmulo funcional do endomtrio ou de uma
patologia orgnica do aparelho geniturinrio.
1. Principais Causas
A) Funcionais
Sangramento vaginal da recm-nascida.
Desenvolvimento sexual precoce (forma in-
completa)
a) Menarca prematura
Desenvolvimento sexual precoce (forma
completa)
b) Eixo hipotlamo-hipfse ovrio (imaturo)
Exposio ao estrognio
Cadeia alimentar
Medicamentos (mais frequente)
Produo endgena de estrognio
Cistos ovarianos funcionais
Neoplasias ovarianas
Outras neoplasias produtoras de hormnio
c) Eixo hipotlamo-hipfse ovrio (maduro)
Puberdade precoce idioptica
Leses do Sistema Nervoso Central
Sndrome de McCune-Albright
B) Orgnicas
Distrbios dermatolgicos da vulva
A- PROBLEMA
M.G.R., feminina, 4 anos, foi levada ao
ambulatrio de ginecologia pela me porque
apresentara havia 15 dias, um episdio de per-
da sangunea por via vaginal. O sangramento
teve durao de 3 dias, era de colorao amar-
ronzada, em pequena quantidade e odor de-
sagradvel; na presente data, notou a calcinha
da criana suja novamente. Nega quadro se-
melhante anteriormente; refere que a flha tem
boa sade, ativa e todos os dias fca em uma
creche onde gosta de brincar na areia. Exame
fsico: sem alteraes. Exame ginecolgico: vul-
va hiperemiada, ausncia de escoriaes; hmen
ntegro. Presena de pequena quantidade de
sangue de colorao escura, exteriorizando-se
pela vagina, e forte odor.
2. Conhecer a propedutica.
A perda sangunea por via vaginal na in-
fncia sempre uma preocupao tanto para
o mdico como familiares e necessita de uma
atenciosa avaliao da paciente.
Captulo 28
Condilomas
Herpes
Lquen escleroso etc.
Prolapso de uretra
Traumatismo vulvo-vaginal-perineal
Vulvovaginites
Corpo estranho
Discrasias sanguneas
Sarcoma Botrioide
Outros tumores (vulva, vagina, tero)
Tumor de ovrio
2. Diagnstico
Quando a queixa de sangramento geni-
tal na infncia, a anamnese dirigida e os exames
fsico geral e ginecolgico podem ser de grande
auxlio no diagnstico.
Durante a anamnese importante investigar:
Histria de corpo estranho na vagina.
Acelerao do crescimento e/ou peso antes
dos 8 anos (puberdade precoce).
Sinais de sangramento como epistaxes e pe-
tquias (discrasias sanguneas).
Traumatismos na regio genital.
Vulvovaginites (especialmente por streptoco-
cos beta hemoltico e Shiguella).
Prurido anal e/ou vulvar decorrente de conta-
minao por Oxiros.
Lquen escleroso.
Casos de menarca precoce (so raros, mas de-
vem lembrados no diagnstico diferencial).
Ao se realizar o exame fsico geral, im-
portante a pesquisa, por todo corpo, de sinais
de traumatismo como equimoses, hematomas
e abaulamentos abdominais.
O exame ginecolgico deve ser minucioso.
Observar a presena de leses como equimoses,
laceraes, traumatismos, processos infamat-
rios e tambm tumores como hemangiomas, na
vulva, na vagina, no perneo e na uretra.
Nos casos de sangramento vulvar intenso,
para uma avaliao ginecolgica adequada, s ve-
zes se faz necessria a sedao. Para a visualiza-
o dos dois teros superiores da vagina e do colo
uterino, pode-se utilizar o vaginoscpio ou histe-
roscpio ou cistoscpio ou ainda o otoscpio.
Deve ser dada ateno especial s le-
ses penetrantes na metade superior da va-
gina, as quais podem no apresentar sinto-
mas evidentes.
Nos casos de massa tumoral vulvar, deve-
-se fazer o diagnstico diferencial com prolapso
da mucosa uretral.
O estudo do tero e anexos poder ser
realizado por meio da ultrassonografa plvica e/
ou transperineal ou ainda ressonncia magntica.
Alguns exames complementares, s ve-
zes, so necessrios, principalmente quando
ocorrer desprendimento endometrial:
Dosagens dos nveis sanguneos do estradiol.
Avaliao citolgica do esfregao vaginal (ndice
de maturao), para que se possa determinar se
est presente a estimulao estrognica.
Curva do FSH e LH aps estmulo do GnRH
para ser avaliada a anormalidade puberal.
Tomografa computadorizada do abdome e
da pelve para excluirmos neoplasia gondica
ou adrenal.
Tomografa computadorizada de crnio, para
ser eliminada a possibilidade de leses do sis-
tema nervoso central.
Avaliao hematolgica.
3. Tratamento
A conduta teraputica ser especfca
para cada caso.
3.1. Sangramento vaginal na recm-nascida (RN)
O sangramento vaginal, em virtude de
descamao endometrial, pode ser considerado
fsiolgico quando ocorre nos primeiros dias de
vida da recm-nascida. Esse episdio conside-
rado normal se ocorre at um ms aps o nas-
cimento e a sua durao de 7 a 10 dias. Esse
quadro tem remisso espontnea e muito raro
aps o terceiro ms de vida extrauterina.
3.2. Atividade endometrial prematura
A produo endgena de estrgeno an-
tes dos 8 anos, quer seja por produo ovariana
autnoma ou por estmulo gonadotrfco, origi-
na o quadro de puberdade precoce, que habitu-
almente se inicia com telarca, pubarca seguida
de estiro e menarca. No entanto, raramente se
pode observar descamao endometrial como
primeira e nica manifestao puberal. O tra-
tamento de eleio para a puberdade precoce
completa idioptica so os agonistas do GnRH;
nos casos de pseudo-puberdade precoce, o
Captulo 28
tratamento ser suprimir a causa. Raramente,
observa-se a persistncia de cistos ovarianos
foliculares (funcionantes) que produzem quan-
tidades expressivas de estrgenos, podendo le-
var puberdade precoce; na maioria das vezes,
eles regridem espontaneamente, mas, se o ul-
trassom mostrar que permanecem inalterados
ou aumentados de volume, necessria a res-
seco cirrgica.
3.3. Iatrognica
O uso inadequado de cremes base de
estrgeno na regio vulvar pode levar a mani-
festaes sistmicas, at uma descamao en-
dometrial.
3.4. Causas orgnicas
3.4.1. Infeces e infestaes
A vulvovaginite o diagnstico mais
frequente na consulta de ginecologia infanto-
-juvenil e quando a infamao intensa, pode
causar corrimento sanguinolento. Na infncia, as
infeces genitais ocorrem geralmente devido
higiene inadequada,

podendo tambm estar
associadas a micro-organismos como estrep-
tococos beta hemoltico do grupo A, Shigella
e estaflococos. O parasita intestinal Enterobius
vermicularis, alm de prurido e hiperemia vulvar
e anal, pode promover sangramento por esco-
riao. O tratamento depender do agente etio-
lgico responsvel pelo processo infamatrio.
(Ver captulo de vulvovaginites)
3.4.2. Corpo estranho
Aos 3-4 anos de idade, as crianas des-
cobrem os genitais manipulando-os com fre-
quncia sem os devidos cuidados de higiene. A
hiptese de corpo estranho nunca deve ser es-
quecida durante a consulta de perda sangunea
por via vaginal, mesmo porque, corresponde
a 4% dos problemas ginecolgicos nessa faixa
etria. A introduo de corpo estranho geral-
mente acidental; ocorre sangramento escas-
so, no cclico e muitas vezes, acompanhado de
secreo hemopurulenta e odor. Vrios corpos
estranhos so introduzidos na vagina e, em pa-
cientes colaborativas, podem ser retirados com
cotonetes ou pinas apropriadas, e irrigao
vaginal com soro fsiolgico, por meio de uma
seringa ou sonda vesical. Os objetos mais en-
contrados so pequenos pedaos de brinquedo
ou de papel higinico, cereais e gros de areia.
Aps a retirada do corpo estranho pode-se re-
alizar colpovirgoscopia e, se necessrio, trata-
mento com creme tpico. (Ver captulo de vul-
vovaginites).
3.4.3. Prolapso uretral
a inverso da mucosa uretral atravs
do meato externo; torna-se edemaciada e ar-
roxeada, sangrando com facilidade. Como fa-
tores predisponentes, encontram-se o hipoes-
trogenismo e a pouca aderncia desta mucosa
ao tecido subjacente, agravados pela reteno
urinria e episdios de aumento da presso ab-
dominal. Ocorre mais comumente em crianas
negras, com idade entre 4 e 5 anos. O diagns-
tico diferencial com sarcoma botrioide obri-
gatrio, devendo-se identifcar abaixo da leso,
a membrana himenal e o orifcio uretral. O tra-
tamento dever ser realizado com creme base
de estrgeno, por tempo limitado devido a seus
efeitos colaterais, ou creme vaginal, na tentativa
de diminuir o processo infamatrio. Se a pa-
ciente for sintomtica com reteno urinria, ou
se a massa for grande e necrtica, a resseco
do tecido prolapsado est indicada.
3.4.3. Traumatismos genitais e abuso sexual
So excepcionais no 1 ano de vida, mas
com 4-8 anos, com a intensidade da atividade
fsica, h uma maior frequncia de traumatis-
mos genitais, principalmente os ocasionados
por queda a cavaleiro. Ao exame ginecolgico,
podem encontrar-se equimoses, edemas, he-
matomas, como tambm laceraes himenais
e/ou perineais que devem ser bem investigadas,
pois pode haver leso vaginal e/ou de fundo-
-de-saco, com perfurao de estruturas intra-
-abdominais. A hiptese de abuso sexual deve
ser afastada em todo caso de traumatismo ge-
nital, independente da idade. O tratamento dos
traumatismos vai depender da extenso e do
grau de gravidade das leses.
3.4.4. Discrasias sanguneas
Quando o sangramento genital se acom-
panha de gengivorragia, epistaxe, equimoses
faciais, dentre outras, deve-se afastar a hipte-
se de uma discrasia sangunea, como a prpura
trombocitopnica, doena de Von Willebrand.
Captulo 28
importante sempre lembrar que a perda san-
gunea por via vaginal pode ser o 1. sinal de
um transtorno hematolgico.
3.4.5. Neoplasias
Embora sejam incomuns, sempre que
uma menina apresentar perda sangunea por
via vaginal, os tumores genitais precisam fazer
parte das hipteses diagnsticas. O mais fre-
quente entre os malignos o sarcoma botrioide
e o tratamento cirrgico e poliquimioterpico,
com excelentes resultados. Entre os benignos,
temos os plipos vaginais e uterinos, heman-
giomas vulvar e do clitris e cistos foliculares.
Os hemagiomas so geralmente invisveis ao
nascimento, crescem rapidamente em seguida
e se apresentam como uma mcula roxa e te-
langiectsica que se estabiliza at a idade de
18-20 meses, regredindo lentamente a partir
de ento. Os melanomas malignos, carcinoma
endodrmico da vagina e o carcinoma meso-
nfrico; adenocarcinoma do colo uterino ou do
endomtrio tambm so tumores a serem lem-
brados. Podem tambm causar sangramento,
os tumores ovarianos derivados das clulas dos
cordes sexuais, s vezes tambm responsveis
pela puberdade precoce.

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cAptulo 29
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
NA ADOLESCNCIA
Rebeca Santiago Duarte

A variabilidade do padro menstrual
observada logo aps a menarca, bem como a
constatao de que estas alteraes tendem
a desaparecer com o passar dos anos, fez que
toda irregularidade menstrual observada na
adolescncia fosse considerada como uma con-
dio prpria da idade e limitada a este pero-
do. Acredita-se que a irregularidade menstrual
nesta fase seja causada principalmente pela
imaturidade do eixo hipotlamo-hipfse-g-
nadas. Nesta situao, considerada fsiolgica,
com expresso clnica de durao varivel, o es-
tabelecimento do equilbrio hormonal garante,
posteriormente, o padro cclico menstrual re-
gular. Antes de se considerar a alterao como
fsiolgica importante descartar patologias
do aparelho genital, uterinas e plvicas, doen-
as sistmicas como distrbios de coagulao,
distrbios endocrinolgicos de origem ovaria-
na, tireoidiana, suprarrenal ou hipofsria e at
mesmo gravidez e suas complicaes.
oportuno lembrar a terminologia ampla-
mente usada, que nos orienta em relao
conduta a ser tomada e ajuda a nos posicio-
narmos diante da insegurana e ansiedade
da adolescente e sua famlia. Antes, preciso
quantifcar o que pode ser considerado como
normal: fuxo menstrual mdio de trs a oito
dias, ciclo mdio entre 24 e 34 dias e perda
sangunea de 30 a 80 ml. A terminologia se
baseia nas alteraes de intervalo, de quanti-
dade e de durao.
Hipermenorreia ou menorragia: sangramento
prolongado, por mais de oito dias, ou quantida-
de excessiva, maior do que 80 ml, ou ambos;
A- PROBLEMA
M.L.S., 15 anos, procurou o ambulatrio
de ginecologia, acompanhada pela me, preo-
cupada porque na ltima menstruao sangrou
em grande quantidade, durante 10 dias. Refere
menarca aos 12 anos e ciclos irregulares, che-
gando ser de at 50 dias, mas sempre perdeu
sangue em quantidade normal. Nega qualquer
outra sintomatologia, mas a me a est achan-
do anmica. Exame fsico, sem alteraes. Exa-
me ginecolgico, vulva de aspecto normal, sem
sinais de infamao; hmen ntegro.
1. Introduo
O distrbio menstrual costuma ser o
segundo motivo de consulta em ambulat-
rios de ginecologia infanto-juvenil e refere-
-se irregularidade do ciclo menstrual, san-
gramento uterino disfuncional, dismenorreia
e tenso pr-menstrual. Os dois ltimos so
abordados em captulos parte neste livro,
enquanto que o sangramento anormal ser
avaliado a seguir.
Captulo 29
Hipomenorreia: durao do fuxo inferior a
trs dias, ou quantidade inferior a 30 ml, ou
ambos;
Polimenorreia: fuxo em intervalos inferiores a
24 dias;
Oligomenorreia: fuxo em intervalos superio-
res a 35 dias;
Metrorragia: sangramento uterino fora do pe-
rodo menstrual;
Menometrorragia: sangramento durante o
perodo menstrual e fora dele, tpico de pato-
logias uterinas.
Esta classifcao tem a dupla vantagem
de facilitar o entendimento da fsiopatologia
das alteraes menstruais de um modo geral,
e permitir inferir a etiologia destas alteraes.
Para uma melhor compreenso dos fatores en-
volvidos e dos mecanismos fsiopatolgicos do
sangramento uterino anormal na adolescncia,
sua apresentao ser dividida em dois grupos:
o primeiro decorrente do desequilbrio hormo-
nal, ou seja, disfuncional (SUAD) e o segundo,
por causas orgnicas (SUAO). Machado chama
ateno que o diagnstico etiolgico um de-
safo porque sangramento uterino disfuncional
corrige-se com hormnios; se no corrigir, no
disfuncional, orgnico.
Sangramento uterino anormal disfuncional
Na puberdade, a base biolgica para as
menstruaes irregulares tem sido atribuda
ao lento desenvolvimento dos mecanismos da
ovulao gradualmente estabelecidos aps a
menarca. Em aproximadamente 90% dos ca-
sos, o ciclo anovulatrio e em 10% de na-
tureza ovulatria.
Postula-se que a alterao menstrual
ps-menarca seja um distrbio explicado pela
imaturidade do eixo hipotlamo-hipfse-go-
nadal, que nesta fase altamente vulnervel
infuncia de processos fsiolgicos e patolgi-
cos, sendo 75 a 95% das alteraes menstruais
secundrias a esta imaturidade e 5% a 25% de-
vido a alguma condio anormal que j se ma-
nifesta nesta idade.

No entanto, desconhece-se
o tipo de imaturidade ou se o defeito em nvel
hipotalmico, na secreo de seus neuro-hor-
mnios ou hipofsrio, na secreo de gonado-
trofnas, ou na estereoidognese ovariana.
A manifestao clnica desse sangramento
uterino anovulatrio depende da durao e da
intensidade do estmulo estrognico no endo-
mtrio. Na presena persistente de altos nveis
estrognicos, ocorre proliferao endometrial
contnua. Quando os nveis estrognicos tor-
nam-se insufcientes para manter o crescimento
e a integridade do endomtrio, este descama
e causa o sangramento. Quando esse estmulo
constante, o sangramento uterino em geral
intenso e ocorre aps um perodo de atraso
menstrual. No entanto, se ele futuante, a cada
diminuio desse hormnio o endomtrio des-
cama. Assim, os ciclos anovulatrios podem ser
curtos e/ou longos. Essa irregularidade costuma
ser maior quanto menor a idade ginecolgica.
Estas pacientes no apresentam outros achados
clnicos compatveis com outras patologias.
Nos primeiros dois anos ps-menarca, n-
veis progressivamente crescentes de FSH e LH,
em resposta ao GnRH, correspondem a nveis
tambm crescentes de estradiol, adequados a
secreo pulstil de gonadotrofnas desta fase.
Entretanto, o padro pulstil tpico das gona-
dotrofnas observado em ciclos ovulatrios com
luteinizao adequada estabelecido somente
quando as concentraes de progesterona so
superiores a 10ng/ml. Alcanada esta fase de
desenvolvimento funcional do eixo hipotlamo-
-hipfse gonadal, a regularidade menstrual
estabelecida, com a fase ltea bem defnida e
consistente, durando de treze a quinze dias.
Adolescentes com menorragia so vistas
como um grupo de alto risco para apresentar
anemia, necessitar de transfuses sanguneas,
sofrer abortamentos espontneos e decrscimo
no potencial reprodutivo.
O sangramento uterino anormal manifes-
tado por aumento do intervalo menstrual, po-
dendo chegar amenorreia, traduz geralmente
as situaes decorrentes de alteraes funcio-
nais do eixo hipotlamo-hipfse-gonadal. Em
55% dos casos, estas situaes associam-se
disfuno hipotlamo-hipofsria, em 44%
anovulao crnica hiperandrognica com ov-
rios micropolicsticos (ciclos oligomenorreicos e
amenorreia) e em 1% amenorreia hipergona-
dotrpica de mulheres jovens.
A disfuno hipotlamo-hipofsria ocorre
em situaes frequentes na adolescncia como
regimes de emagrecimento extremamente res-
tritivos e persistentes, exerccios fsicos excessi-
vos ou em situaes de estresse. Naquele grupo
menor, em que o sangramento est relacionado
a ciclos ovulatrios, pequenos sangramentos no
Captulo 29
meio do ciclo, associados dor ou no, podem
ocorrer pela queda transitria do nvel crtico de
estrognio no momento da ovulao. Encurta-
mento da fase folicular e/ou diminuio da fase
ltea podem ainda resultar em polimenorreia.
Os defeitos da fase ltea podem ser expressos
pelo pequeno sangramento pr-menstrual e
menorragia por produo inadequada de pro-
gesterona. Uma fase ps-ovulatria curta pode
ser uma consequncia da formao defciente
do corpo lteo devido a nveis insufcientes de
FSH no meio do ciclo. O episdio espordico
do alongamento da fase ltea, por persistn-
cia do corpo lteo, com manuteno dos nveis
plasmticos de progesterona e descamao ou
amadurecimento irregular do endomtrio, pode
resultar em hipermenorreia ou oligomenorreia.
Sangramento uterino anormal orgnico
Entre as causas orgnicas de sangramento
anormal ou irregular na adolescncia, devem ser
lembradas a gravidez e suas complicaes, as le-
ses localizadas nos rgos genitais, as doenas
sistmicas, as causas iatrognicas e as essenciais.
Para Speroff, a causa mais comum de alterao
de um padro menstrual regular e defnido, seria
uma complicao de gravidez, principalmente,
gravidez ectpica e abortamento incompleto,
causas que, prioritariamente, devem ser excludas
em adolescentes. Alteraes locais como trau-
matismo genital, corpo estranho, endometriose,
malformaes congnitas, doena infamatria
plvica e tumores como: sarcoma botrioide da
vagina ou da crvice e o coriocarcinoma do ov-
rio tambm devem ser descartadas.
Aproximadamente 10% das adolescen-
tes com discrasias sanguneas apresentam
alterao menstrual do tipo metrorragia ou
menorragia, 20% delas necessitam de interna-
o hospitalar e cerca de 30% de transfuso
sangunea. A suspeita de coagulopatia advm
da histria clnica de sangramento anormal en-
volvendo outros locais alm do tero. A me-
narca pode ser a primeira oportunidade para
testar-se o mecanismo de coagulao e assim,
alteraes como doena de Von Willebrand,
defcincia de protrombina, prpura trombo-
citopnica idioptica, disfunes plaquetrias
s sero diagnosticadas neste momento. A
hemoflia, a leucemia e os diversos tipos de
anemia tambm so citadas. As anormalidades
hematolgicas podem ser tanto a causa como
a consequncia de alteraes menstruais.
Pacientes com insufcincia renal geral-
mente apresentam alteraes menstruais (hiper-
menorragia) e infertilidade. Nesses casos, acredi-
ta-se que alm do nmero reduzido de plaquetas
e alteraes na sua funo, ocorra tambm a
alterao da secreo das gonadotrofnas hipo-
talmicas, com reduo nos nveis de estradiol
no meio do ciclo, diminuio da relao FSH/LH
e aumento na concentrao de prolactina.
Na cirrose heptica, a defcincia na con-
jugao e a metabolizao dos esteroides resul-
ta em aumento dos nveis de estrognio livre.
O incremento dos nveis de estrognio atuando
de modo contnuo e prolongado leva a uma hi-
perestimulao endometrial. Nos casos graves
de cirrose heptica, pode ocorrer hipoprotrom-
binemia, resultando em defcincia nos meca-
nismos de coagulao e consequente predispo-
sio ao aumento do sangramento menstrual.
Os transtornos tireoidianos, tanto hipoti-
reoidismo como hipertireoidismo, mesmo ten-
do sinais e sintomas leves ou pouco evidentes,
tambm podem induzir o sangramento uterino
anormal na adolescncia. O hipotireoidismo
responsvel por aproximadamente 10 a 15% dos
casos de alteraes menstruais (mais observa-
das so polimenorreia, proiomenorreia e hiper-
menorreia). J no hipertireoidismo, as alteraes
menstruais so aquelas relacionadas com o au-
mento do intervalo ou a amenorria. No entanto,
vale ressaltar que h registros de hipotireoidismo
causando alongamento do intervalo menstrual e
amenorreia, principalmente os casos de hipoti-
reoidismo crnico ou acentuado que geralmente
se associam a hiperprolactinemia.
Diabetes mellitus tipo I pode estar asso-
ciado menarca tardia e s alteraes menstru-
ais. A prevalncia de irregularidades menstruais
nessas adolescentes varia de 11 a 20%, sendo
a forma clnica mais comum a amenorreia. Es-
tas alteraes menstruais podem ser causadas
por vrios fatores, sendo o ganho de peso ex-
cessivo e o controle glicmico inadequado os
mais comuns; outra hiptese relaciona-se com
a inibio da liberao de GnRH hipotalmica
exercida pela dopamina e os opioides endge-
nos. A Sndrome de Cushing deve ser includa
no diagnstico diferencial de anovulao entre
adolescentes assim como a hiperplasia cong-
nita da suprarrenal (HCSR) na forma no cls-
sica. As enfermidades sistmicas como tuber-
culose (comprometimento endometrial), certas
cardiopatias congnitas ou adquiridas, a doen-
Captulo 29
a celaca e a fbrose cstica do pncreas podem
levar a alteraes menstruais.
Os sistemas neuroendcrinos que facili-
tam a funo cclica hipfse-ovariana so sen-
sveis a agentes farmacolgicos que competem
ou antagonizam os agentes neuro-humorais
envolvidos no processo de ovulao. Agentes
como a morfna, reserpina, fenotiazinas, inibido-
res de monoaminooxidase e os anticolinrgicos
podem causar anovulao. O uso de anticoagu-
lantes e hormnios deve ser investigado. Os an-
ticoncepcionais hormonais (AHOC), geralmente
aqueles contendo somente progestgenos ou
os combinados de baixa dosagem, podem le-
var a sangramentos intermenstruais escassos na
forma de spotting. As drogas mais comumente
registradas como interativas so os anticonvul-
sivantes, a rifampicina e outros antibiticos.
Sangramento uterino essencial anormal
pode, ainda, ser resultado de fatores uterinos
locais, endometriais e miometriais.
A ocorrncia de sangramento menstru-
al excessivo na ausncia de patologia bvia,
e, portanto sugerindo etiologia idioptica ou
essencial, pode ser resultado de anormalida-
des nos mecanismos locais que autolimitam o
sangramento menstrual. As alteraes nestes
mecanismos estariam relacionadas com a ao
no balanceada das prostaglandinas, atividade
fbrinoltica exacerbada e densidade arteriolar
anormal. O aumento e persistncia da ativida-
de fbrinoltica associada ou no a alteraes na
produo de prostaglandinas vasoconstritoras
e agregantes plaquetrias PGF2 e vasodilata-
doras e antiagregantes plaquetrias PGE2 ou
prostaciclina PGI2, resultando em difculdade
na ocluso vascular e/ou relaxamento miome-
trial prolongado, pode explicar um aumento da
perda sangunea menstrual.
2. Diagnstico
O primeiro passo na abordagem da adoles-
cente com sangramento uterino anormal a rea-
lizao cuidadosa da anamnese e do exame fsico.
Nas pacientes cujo exame ginecolgico
for inconclusivo ou difcultado pela integridade
himenal, os rgos genitais internos devem ser
avaliados pela ultrassonografa plvica.
Embora os critrios para o diagnstico
diferencial sejam extensos, alguns parmetros
como a idade ginecolgica da paciente, a croni-
cidade da alterao, a histria clnica e o exame
fsico so valiosos.
Nas adolescentes com idade ginecolgica
menor que um ano, afastadas as complicaes
da gravidez, as leses dos rgos genitais e as
doenas sistmicas, na ausncia de obesidade,
uso de medicamentos, atividade fsica, perda
de peso rpida, anemia, dietas, estresse, galac-
torreia, acne e hirsutismo, a conduta expectante
com o controle do padro menstrual adotada.
Ausncia de regularidade menstrual aps
um ano de idade ginecolgica pode indicar
cronicidade no quadro de anovulao, sendo
necessria uma investigao mais detalhada.
Na presena de obesidade, acne, hirsutismo e
alteraes menstruais, independentes da ida-
de ginecolgica, a possibilidade de anovulao
crnica deve ser admitida desde o incio. Do
mesmo modo, as adolescentes com amenor-
reia ps-menarca maior do que um ano devem
ser investigadas.
Na presena de desvio menstrual para
mais, as leses dos rgos genitais, o uso de
anticoagulantes, a doena heptica, o hipoti-
reoidismo e os problemas hematolgicos so
as possveis causas do sangramento uterino
anormal. Nas adolescentes com histria de san-
gramento profuso de origem no genital, os
problemas hematolgicos devem ser sempre
investigados, preferencialmente antes da me-
narca. Deve-se proceder do mesmo modo com
pacientes que apresentarem episdios agudos
de menorragia, principalmente se o fato ocorrer
j por ocasio da menarca.
A avaliao laboratorial inicial deve in-
cluir um estudo completo da srie vermelha e
coagulograma, alm da excluso da gravidez,
quando necessria. Para adolescentes com ane-
mia, a dosagem de hemoglobina um bom pa-
rmetro de referncia para acompanhamento
da paciente. Na presena de sinais e sintomas
sugestivos de tireoidiopatia, a funo tireoidea
deve ser avaliada.
Na prtica clnica a causa mais comum
de sangramento intermenstrual ou spotting
o uso irregular dos anticoncepcionais hor-
monais ou a associao destes com outros
medicamentos. Como mtodo complemen-
tar ainda pode ser necessrio, em situaes
especfcas: bipsia endometrial, curetagem
uterina, vdeo-histeroscopia.
Captulo 29
3. Tratamento
A abordagem inicial deve ser baseada na
fsiologia da puberdade, o que quer dizer que,
adolescentes com sangramento intermens-
trual, na maioria das vezes, no necessitam
de tratamento, apenas de orientao e obser-
vao. Para Machado, afastada a possibilida-
de de coagulopatia, provavelmente o quadro
de sangramento disfuncional anovulatrio.
Quando a histria e o exame fsico confrmam
a presena de leses dos rgos genitais ou de
doenas sistmicas, as pacientes devem ser tra-
tadas segundo os diagnsticos frmados.
Nas situaes de estresse, anorexia ner-
vosa e obesidade, a normalizao do peso e o
acompanhamento por uma equipe de profssio-
nais especializada so necessrios. Nos casos
graves de sangramento uterino disfuncional a
internao obrigatria para o restabelecimen-
to da volemia e interrupo do sangramento
atravs da reposio hormonal.
O objetivo do tratamento hormonal
estrogenizar (re-epitelizar) o endomtrio, ci-
catrizar os stios sangrantes e acrescentar pro-
gestgenos para a estabilizao endometrial.
Na prtica clnica medida frequentemente uti-
lizada, mas depende do profssional assistente,
para defnir quando e como estrgenos e pro-
gestgenos sero utilizados. Como as situaes
clnicas so distintas, sua prescrio pode variar.
O que no muda a necessidade de manter-
-se a medicao hormonal durante algum tem-
po, evitando-se o erro comumente cometido,
de prescrever-se estrgeno em dose mais alta,
com rpida interrupo do sangramento, mas
sem continuidade da medicao hormonal o
que levar a um novo sangramento pouco tem-
po depois. Assim, para a escolha teraputica,
pode-se tomar como referncia a intensidade e
a durao do sangramento.
Adolescentes com sangramento prolon-
gado tm produo de estrognio, o que falta
a progesterona, uma vez que na maioria das
vezes, nesse momento, os ciclos so anovulat-
rios. Sendo assim, o que deve ser complemen-
tado a progesterona, por dez a doze dias, via
oral, por meio de um progestgeno: progeste-
rona micronizada 300 mg/dia, medroxiproges-
terona 5 a 10 mg/dia, noretisterona 1 a 5 mg/
dia, didrogesterona 10 mg/dia, nomegestrol 5
mg/dia, trimegestona 0,5 mg/dia. A ao pro-
gestacional a de interromper o efeito prolife-
rativo que o estrognio, produzido pela adoles-
cente, promovia sobre o endomtrio, que passa
a ser secretor, mas sem interromper o sangra-
mento. Isto signifca que apesar de controlado,
o sangramento ainda continua, e vai intensifcar
quando o progestgeno for interrompido em
dez a doze dias (descamao fsiolgica da ca-
mada funcional do endomtrio). Esta evoluo
deve ser devidamente esclarecida paciente e
sua famlia, bem como avaliada a possibilida-
de de anemia. A adolescente repetir pelo me-
nos mais trs ciclos semelhantes, comeando
o progestgeno no dcimo sexto dia do ciclo,
contado a partir do primeiro dia de sangramen-
to. A partir de ento, a medicao suspensa
para que ciclos espontneos aconteam, com
superviso mdica adequada. Para Speroff, esta
opo somente com progestgeno, funciona
melhor em pacientes completamente anovula-
trias.
Situao diferente a da adolescente que
sangra em grande intensidade ou por perodos
muito longos, com risco importante de anemia,
na qual a conduta a interrupo imediata do
sangramento. Neste caso, o estrognio dever
ser utilizado e mantido, isolado ou associado
a um progestgeno. Com a reepitelizao do
endomtrio promovida pelo estrognio, o san-
gramento cessa. Segundo Machado, deve-se
prescrever estrognio conjugado 1,25mg a 2,5
mg, via oral, quatro vezes ao dia, por 24 horas,
com interrupo da hemorragia em at 48 ho-
ras. Interrompido o sangramento, mantm-se
o estrognio conjugado 0,625 mg a 1,25 mg/
dia, associado ao progestgeno (tipos e doses
citados anteriormente) a partir do dcimo sexto
dia, por dez a doze dias, para uma descamao
fsiolgica ao fnal da medicao. Na continui-
dade, procura-se ciclar a adolescente, utilizando
AHOC, com 30 g de etinil-estradiol (EE) ou so-
mente o progestgeno por um perodo varivel
de trs a seis meses, diminuindo-se progressi-
vamente a dose de EE, se o AHOC for a opo.
medida que se faz a preveno da
recidiva, avaliam-se as necessidades da ado-
lescente. Se a anticoncepo for necessria,
o AHOC uma boa escolha. Se no, pode-
-se manter ou no o progestgeno, por dez
a doze dias ao ms, a partir do dcimo sexto
dia do ciclo, com interrupes peridicas para
avaliao da regularidade dos ciclos espont-
neos da adolescente.
Teraputica complementar deve ser rea-
Captulo 29
lizada com sulfato ferroso, 250 a 500 mg/dia e
ac. flico, 2 a 5 mg/dia. Anti-infamatrios no
esteroides (cidos mefenmico e naproxeno)
contribuem para diminuir tanto o volume de
sangramento, em cerca de 20 a 40%, quanto sua
durao. No h indicao para os derivados do
ergot e o cido tranexmico pode levar a efeitos
adversos gastrointestinais. Para Machado, no h
lugar para a curetagem uterina no sangramento
uterino disfuncional na adolescncia. Em algu-
mas situaes, como por exemplo, quando h
diagnstico de coagulopatias, pode ser necess-
ria amenorreia teraputica que obtida com o
uso de acetato de noretisterona, 10 a 20 mg/dia,
via oral, sem interrupo; acetato de medroxipro-
gesterona, 150 mg, em aplicaes trimestrais, via
intramuscular; desogestrel, 75 mcg/dia ou ainda
implante subdrmico de etonogestrel.
Concluindo, sugere-se que em adoles-
centes com sangramento uterino anormal, a f-
siologia da puberdade deva ser sempre respei-
tada, a paciente orientada em relao aos seus
ciclos ps-menarca e os diagnsticos diferenciais
afastados. Ciclos ovulatrios no devem ser tra-
tados e ateno especial deve ser dada a pacien-
tes com quadro de oligomenorreia persistente,
anemia com hemoglobina inferior a 10 g/dl, ou
sinais clnicos de excesso de andrognios.
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cAptulo 30
SANGRAMENTO GENITAL
NO MENACME
Ana Ceclia de Sousa Silva
das pacientes com sangramento uterino anormal,
50% estejam ao redor de 45 anos de idade e 20%
sejam adolescentes.
Machado afrma que, para conceituar um
sangramento uterino anormal, necessrio pri-
meiro estabelecer o que se considera um sangra-
mento menstrual normal. O fuxo menstrual m-
dio dura de 3 a 8 dias, com uma perda sangunea
de 30 a 80ml. O ciclo mdio varia entre 24 e 34
dias. Portanto, sangramento uterino anormal
aquele que apresenta uma alterao em um ou
mais destes trs parmetros. Existe ampla variao
nos parmetros menstruais de uma mulher para
outra. O mais importante a queixa de mudana
de padro, pois, em geral, uma paciente apresenta
os mesmos parmetros durante todo o menacme.
Terminologia universal utilizada para des-
crever um sangramento uterino anormal:
Oligomenorreia ciclos que ocorrem em in-
tervalos maiores que 35 dias.
Polimenorreia ciclos com frequncia inferior
a 24 dias.
Menorragia ou hipermenorreia sangramento
prolongado, por mais de 8 dias, ou quantidade ex-
cessiva, maior que 80ml, ou a associao de ambos.
Menometrorragia ocorre durante o ciclo
menstrual ou fora dele; geralmente comea
com hipermenorreia e, com a evoluo, trans-
forma-se em menometrorragia.
Metrorragia sangramento uterino que ocor-
re fora do perodo menstrual.
Hipomenorreia fuxo de durao inferior a 3
dias, ou quantidade inferior a 30ml, ou asso-
ciao dos 2 parmetros.
A- PROBLEMA
M.M.S., 38 anos, obesa, procurou atendi-
mento mdico queixando-se da sua menstrua-
o. Afrmou que seus ciclos so regulares des-
de a menarca, mas a perda sangunea sempre
foi abundante, chegando at 7 dias. H 2-3 me-
ses, o fuxo aumentou muito e perde at cogu-
los. Tem vida sexual ativa, mas nunca conseguiu
engravidar. Exame fsico: sem alteraes. Exame
ginecolgico: vulva e vagina de aspecto normal.
Ao toque bimanual, tero de volume aumenta-
do para uma nuligesta, e parede anterior irregu-
lar; consistncia lenhosa.
1. Identifcar as hipteses diagnsticas .
3. Saber estabelecer os diagnsticos diferenciais.
1. Introduo
Perda sangunea anormal ou sangramen-
to uterino anormal uma denominao muito
abrangente; refere-se ao sangramento produzido
por inmeras causas orgnicas e disfuncionais.
O sangramento uterino anormal uma
queixa frequente em consultrio de ginecologia,
acometendo todas as faixas etrias, desde a ado-
lescncia at a perimenopausa. Estima-se que,
Captulo 30
No Quadro 1, encontram-se as principais causas de sangramento uterino anormal que podem
nos auxiliar no diagnstico diferencial:
Gestao e situa-
es relacionadas
Doenas sistmicas Doenas ginecolgicas
Medicamentos e
causas iatrognicas
Descolamento de
placenta
Hiperplasia adrenal e
Cushing
Doena infamatria
plvica
Anticoagulantes
Gestao ectpica Discrasias sanguneas
Neoplasias benignas:
adenomiose, plipos,
leiomiomas
Antipsicticos
Abortamento Coagulopatias
Neoplasias pr-malignas:
neoplasia intraepitelial
cervical, hiperplasia en-
dometrial
Corticosteroides
Placenta prvia Hepatopatias
Ervas e outros su-
plementos (ginseng,
ginkgo biloba)
Doena trofoblstica Supresso hipotalmica Terapia hormonal
Estresse
Neoplasias malignas:
colo, endomtrio, ovrio,
produtor de estrognio
ou testosterona, leio-
miossarcoma
Anticoncepcional oral
combinado
Perda de peso
Inibidores da recapta-
o de serotonina
Atividade fsica excessiva Tamoxifeno
Adenoma de hipfse
ou hiperprolactinemia
Trauma ou corpo estranho
Hormnio tireoidiano
Sndrome de ovrios
policsticos
Sangramento uterino
disfuncional Nefropatia
Doenas da tireoide
Quadro 1: causas de sangramento uterino anormal.
Fonte: Adaptado de Freitas, F. et al., p.103, 2006.

estimulado pela progesterona, se h hiperpla-
sia, e de que tipo.
As causas orgnicas de perda sangunea
por via vaginal so discutidas em outros captu-
los e sero aqui brevemente citadas (vide Fig.1).
2. Sangramento uterino disfuncional
Quando se fala em sangramento disfuncio-
nal, pressupe-se que todas as causas orgnicas
j tenham sido afastadas. , pois, um diagnstico
de excluso, feito aps cuidadosa eliminao das
causas ligadas gravidez e suas complicaes,
patologias uterinas e plvicas, benignas e malig-
nas e problemas extragenitais, como distrbios
da coagulao, doenas sistmicas, endocrino-
patias extraovarianas ou uso de medicamentos
que interferem com a ao hormonal ou com os
mecanismos de coagulao.
Segundo Machado, quanto mais minu-
ciosa e apurada for a propedutica, mais cau-
sas orgnicas sero encontradas, especialmente
nas pacientes acima de 35 anos.
Os exames laboratoriais sero solicitados
de acordo com a histria e a suspeita clnica,
podendo orientar o diagnstico em direo a
uma ou outra causa especfca.
As causas ginecolgicas vaginais ou cer-
vicais podem ser identifcadas pelo exame es-
pecular ou colposcpico.
A ultrassonografa um dos primeiros
passos diagnsticos que permite avaliar a es-
pessura da lmina endometrial, assim como o
miomtrio, a forma e o volume uterino e dos
anexos. Consegue tambm determinar com
alguma preciso plipos, miomas submuco-
sos e tumoraes.
Raramente outros mtodos propeduti-
cos so necessrios, como a curetagem uterina
e/ou a histeroscopia com bipsia dirigida. No
se pode esquecer que a avaliao histopatol-
gica o padro-ouro para o diagnstico das pa-
tologias endometriais. A bipsia do endomtrio
praticada na vigncia do sangramento mostra-
r, com preciso, se o ciclo ovulatrio ou ano-
vulatrio, se o endomtrio foi adequadamente
Captulo 30
Por meio da anlise retrospectiva de mu-
lheres inglesas, com idade entre 30 e 49 anos,
os pesquisadores do Royal College of General
Practitioners constataram que 5% apresenta-
ram-se consulta com queixa de excessivas
perdas menstruais.
As repercusses orgnicas e psicolgicas
da menorragia constituem-se em importantes
temas em relao sade da mulher. Os san-
gramentos menstruais excessivos so a cau-
sa mais comum de anemia por defcincia de
ferro em mulheres frteis e sadias. Alm disso,
a ansiedade decorrente usualmente ocasiona
considervel impacto negativo em relao
qualidade de vida.
Baracat e colaboradores afrmam que
para entender a fsiopatologia e a teraputica
do sangramento disfuncional do endomtrio,
preciso conhecer o conceito de nvel hemorra-
gparo. Teoricamente, toda paciente tem uma
concentrao plasmtica mnima de estrognio
que, quando atingida, provoca o sangramen-
to por descamao do endomtrio. Quando
essa concentrao crescente (acima do nvel
hemorragparo), como ocorre na primeira fase
do ciclo menstrual, o sangramento no ocorre
e o nvel hemorragparo ultrapassado rapida-
mente, j que, nesse momento, o endomtrio
encontra-se recm-descamado e, portanto, em
fase inicial de proliferao. Todavia, aps a con-
centrao srica de estrognios permanecer
acima desse nvel por algum tempo, o endom-
trio estar proliferado. Quando o hormnio cair
lentamente e equiparar-se a esse nvel, ocorrer
o sangramento endometrial por privao, como
ocorre durante a menstruao. Para que o san-
gramento por privao transcorra de maneira
regular, com descamao uniforme do endom-
trio, deve existir estmulo progestacional ade-
quado associado ao estrognio. A progesterona
o hormnio responsvel pelas caractersticas
normais e constantes do fuxo menstrual.
Portanto, haver sangramento sempre
que existir desequilbrio entre esses dois hor-
mnios, principalmente no que tange a sua in-
terrupo (ou queda), tanto em altos quanto em
baixos nveis.
importante lembrar que o sangramento
uterino anormal pode ocorrer de atrofa endo-
metrial. causado pela descamao irregular do
endomtrio, na presena de nveis muito baixos
de estrognios.
2.1.1. Quadro clnico e tipo de manifestao
do sangramento uterino disfuncional
Agudo ou crnico, anovulatrio ou ovu-
latrio e quanto s variaes observadas nos
ciclos. A forma aguda importante quando a
intensidade do sangramento for excessiva, im-
pondo uma conduta ativa e imediata. crnico
quando se repetir mais de 3 vezes no perodo
de 1 ano e espordico quando ocorrer apenas
1 ou 2 vezes.
3. Sangramento disfuncional ovulatrio
Segundo Munro, nem sempre possvel
estabelecer o fator responsvel pelo apareci-
mento de menorragia em mulheres que apre-
sentam ciclos ovulatrios. Machado refere que
15% das pacientes com sangramento uterino
disfuncional apresentam ciclos ovulatrios. So
descritos os seguintes tipos de sangramento:
Sangramento na ovulao
Polimenorreia
Descamao irregular
Sangramento pr-menstrual
Hipermenorreia ou menorragia
Persistncia do corpo lteo (Sindrome de Halban)
3.1. Sangramento na ovulao
Caracterizado por pequenas perdas san-
guneas na metade do ciclo menstrual, coinci-
dindo com a poca da ovulao; ocorre com
mais frequncia no fm da vida reprodutiva e
pode durar de um a trs dias. O fator respons-
vel por esta variedade de sangramento disfun-
cional a queda mais acentuada que a habitu-
al, da secreo do estradiol pelo folculo, por
ocasio da postura ovular. Devido transitria
queda do estradiol, surgem pequenos focos
de necrose no endomtrio, que ocasionam o
sangramento. A conduta frente a sangramen-
to de pequena intensidade pode ser apenas
expectante, uma vez que os mesmos no ofe-
recem riscos para a sade e muitas vezes de-
saparecem espontaneamente. Devem receber
tratamento hormonal, as mulheres que tenham
sua qualidade de vida prejudicada e/ou as que
pretendem engravidar, uma vez que o sangra-
mento coincidente com a ovulao pode ser
prejudicial para a concepo. Prescreve-se es-
trgeno conjugado 0,625mg/dia do 12
o
ao 16
o

dia do ciclo.
Captulo 30
3.2. Polimenorreia
Refere-se a ciclo ovulatrio com menos
de 24 dias de intervalo; geralmente decorre do
encurtamento da fase folicular, embora possa
ocorrer uma diminuio da fase ltea ou de am-
bas. A temperatura basal identifcar com preci-
so essas alteraes.
3.3. Descamao irregular
Ocorre tambm em mulheres com ciclos
anovulatrios; consiste em perdas sanguneas
endometriais contnuas ou intermitentes, pro-
longadas e abundantes, na ausncia de doenas
uterinas orgnicas. O fator responsvel pelos
sangramentos metrorrgicos a regresso re-
tardada do corpo lteo, fazendo com que ainda
persistam reas sob a ao da progesterona do
ciclo anterior, juntamente com reas de prolife-
rao do ciclo atual. A bipsia de endomtrio
realizada no incio da menstruao evidenciar
um endomtrio misto, onde se identifcar histo-
logicamente reas de secreo avanada, reepi-
telizao endometrial incompleta e proliferao
inicial. No costuma ser um quadro repetitivo,
pois depende essencialmente da funo do cor-
po lteo daquele ciclo especfco. Mas caso a
paciente se apresente consulta na vigncia de
sangramento, deve-se realizar a curetagem hor-
monal, no sentido de ocasionar hemostasia e de
eliminar o endomtrio anmalo.
3.4. Sangramento pr-menstrual
Caracteriza-se por perda escassa de san-
gue, geralmente escuro que antecede em al-
guns dias o sangramento menstrual. Nas mu-
lheres que apresentam essa complicao, o
fenmeno da lutelise apresenta-se alterado.
Em vez de involuo abrupta do corpo lteo,
ocorre sua falncia de forma irregular (insuf-
cincia luteal); sendo assim, tem-se uma pro-
duo defciente de progesterona. mais fre-
quente acima de 35 anos.
3.5. Hipermenorreia ou menorragia
Geralmente associada a uma causa org-
nica (plipos, adenomiose, distrbios de coagu-
lao, entre outras). um diagnstico essencial-
mente por excluso.
3.6. Persistncia do corpo lteo
um diagnstico espordico; confun-
dida frequentemente com gravidez ectpica,
pois pode ocorrer um atraso menstrual segui-
do de perdas irregulares, dor na regio hipo-
gstrica e presena de uma massa anexial re-
presentada pelo corpo lteo hemorrgico que
a regresso espontnea. Para diagnstico
diferencial, alm da ultrassonografa, deve-se
solicitar o beta HCG.
4. Sangramento disfuncional anovulatrio
A variedade anovulatria correspon-
de de 80 a 90% dos casos de sangramento
uterino anormal e os ciclos so sem proges-
terona, de modo que o sangramento ocorre
apenas pela privao do estrognio ou por
nveis de estrognio incapazes de manter um
estmulo endometrial constante e adequado;
assim, a descamao endometrial irregular,
justificando o sangramento. A estimulao
contnua do estrognio induzir progres-
so da resposta endometrial, que transitar
de proliferado hiperplasia, em suas diversas
formas (podendo chegar, eventualmente, ao
adenocarcinoma). A partir do momento em
que o folculo sofre involuo, inicia-se a des-
camao endometrial. Como essa involuo
costuma no ser abrupta, a desintegrao da
camada funcional do endomtrio faz-se de
maneira mais prolongada do que em ciclos
normais. Somado esse fato maior espessura
do endomtrio e vascularizao sangunea
acentuada, resulta na ocorrncia de excessivo
sangramento menstrual.
No menacme, perodo de maturidade
sexual, essa anovulao , geralmente, con-
sequncia da interferncia de inmeras cau-
sas orgnicas ou funcionais, nos mecanismos
de feedback do eixo, cujo resultado, invaria-
velmente, levar aos ovrios policsticos.
O sangramento pode ser leve ou in-
tenso, constante ou intermitente, geralmen-
te so associados a sintomas de tenso pr-
-menstrual ou dismenorreia.
O diagnstico eminentemente clnico,
baseando-se nos dados obtidos na anamnese
e nos exames fsico e ginecolgico. Na anam-
nese, a prpria paciente que, ao comparar
os ciclos anteriores, identificar as mudanas
no seu padro normal. Na histria da doena,
Captulo 30
deve-se valorizar a informao da presena
de cogulos no fluxo menstrual, uma vez que
indica que a perda sangunea excessiva e
esgotaram as enzimas lticas produzidas pelo
endomtrio.
Nessa faixa etria, o diagnstico dife-
rencial com as patologias orgnicas como
miomatose, adenomiose, entre outras, fun-
damental. Por meio do exame ginecolgico,
especialmente o toque vaginal combinado,
pode-se diferenciar o tero de volume nor-
mal das mulheres afetadas por menorragia
disfuncional, daquele aumentado de tama-
nho das portadoras das referidas ginecopa-
tias orgnicas.
4.1. Tratamento
Pode ser medicamentoso ou cirrgico,
dependendo da intensidade do sangramen-
to e da caracterstica aguda ou crnica da
anormalidade. Quando o quadro clnico exi-
gir, medidas gerais devem ser tomadas, como
manuteno do equilbrio hemodinmico, re-
posio de ferro, correo de desvios e, se
necessrio, psicoterapia, entre outras.
Vrias estratgias hormonioterpicas
podem ser utilizadas no tratamento conser-
vador de pacientes com menorragia, conso-
ante a idade e o desejo, ou no, de gravidez.
No menacme, o tratamento o mesmo
que se preconiza para a adolescente. im-
portante ressaltar que os contraceptivos orais
constituem-se em excelente opo para ado-
lescentes e mulheres adultas jovens. Durante
o uso desses medicamentos ocorre bloqueio
da liberao das gonadotrofinas hipofisrias;
como consequncia, o folculo ovariano man-
tm-se em estgio prematuro de desenvol-
vimento durante todo o ciclo menstrual. As
modificaes endometriais passam a ser mo-
duladas pelos esteroides dos contraceptivos;
dessa forma, os intervalos entre os ciclos tor-
nam-se regulares e o fluxo menstrual apre-
senta-se prximo ao normal. O tratamento
deve estender-se pelo menos por 6 ciclos.
O uso de citrato de clomifeno est indi-
cado em mulheres que se encontram no me-
nacme e externam desejo de gravidez.
Outra forma de tratamento consiste no
uso de progestgenos VO ou por meio de en-
doceptivo intra-uterino. Administra-se na 2
fase do ciclo menstrual; esse hormnio atua
sobre o endomtrio ocasionando bloqueio
dos receptores de estradiol; este efeito an-
tiestrognico ocasiona inibio da prolifera-
o da camada funcional do endomtrio e
promove o aparecimento do quadro de en-
domtrio secretor.
Em casos especiais, pode-se utilizar an-
logos de GnRH no tratamento de hemorragia
disfuncional.
Nas menorragias no-intensas, pode-se
optar apenas pelo anti-infamatrio no hor-
monal; estima-se que ocorra diminuio de 30
a 50% na quantidade de sangue perdido.
Como tratamento cirrgico, tem-se a
curetagem uterina que est indicada quando
o sangramento anormal recidivar aps a para-
da do hormnio ou quando a intensidade e a
repercusso do sangramento tiver contornos
dramticos, impedindo que se espere por al-
gumas horas o resultado da hormonioterapia.
Opo cirrgica que vem ganhando espa-
o a ablao do endomtrio por via endos-
cpica. A indicao de histerectomia deve fcar
restrita aos casos em que ocorreu malogro dos
tratamentos conservadores.

Captulo 30
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cAptulo 31
SANGRAMENTO GENITAL
NO CLIMATRIO
Roberta Vieira da Nbrega
da mulher, a sua reserva folicular o elemen-
to nobre que comandar sua funo, at seu
completo esgotamento, o que ser identifca-
do pela menopausa.
A menopausa um marco do climatrio;
corresponde ao ltimo perodo menstrual e
somente reconhecida depois de passado 12
meses da sua ocorrncia. Acontece, geralmente,
entre 40 e 55 anos de idade.
A mulher nasce com a populao folicular
ovariana que a acompanhar pela vida. poca
do climatrio, os folculos no mais so sufcien-
tes para a manuteno da funo ovariana. Apa-
recem os ciclos anovulatrios, as hemorragias
disfuncionais e as amenorreias. A amenorreia
que se segue menopausa defnitiva, visto
que no mais existem folculos para adequado
estmulo endometrial.
Como foi abordado nos captulos ante-
riores de sangramento uterino anormal, os ci-
clos anovulatrios podem ocorrer em qualquer
poca do menacme, mas so particularmente
frequentes nos extremos da vida reproduti-
va, seja logo aps a menarca, seja no perodo
pr-menopausal. No perodo do climatrio, a
anovulao se deve falncia progressiva da
funo ovariana, quando as pacientes produ-
zem estrognios, mas no mais ovulam e, con-
sequentemente, no produzem progesterona.
Sob a estimulao contnua dos estrognios,
o endomtrio transitar de proliferado a uma
hiperplasia, podendo chegar ao adenocarcino-
ma. Na ausncia da progesterona, o endomtrio
continuar crescendo e ocorre um aumento da
A- PROBLEMA
A.C., sexo feminino, 48 anos, branca, ca-
sada, refere ltima menstruao h mais ou
menos 10 meses. H aproximadamente 2 dias
vem apresentando sangramento intermitente
semelhante menstruao acompanhado de
dor no baixo ventre durante tais episdios. No
realizou exames de preveno ginecolgica nos
ltimos 5 anos porque pensou que no seria
necessrio nessa faixa etria. Refere vida sexual
ativa e tem apresentado dispareunia. Nega te-
rapia hormonal. Exame fsico: abdome doloroso
palpao profunda na regio do hipogstrio.
Exame ginecolgico: vulva e vagina, sem altera-
es; toque vaginal bidigital, corpo uterino de
volume compatvel com a faixa etria; ausncia
de massas palpveis.
3. Saber estabelecer os diagnsticos diferenciais.
As diversas etapas da vida da mulher
so regidas pela funo ovariana. O climatrio,
caracterizado pela falncia progressiva da fun-
o ovariana, o perodo de transio entre a
fase reprodutiva e a senilidade. Se o ovrio a
glndula que rege as diversas etapas da vida
Captulo 31
vascularizao e das glndulas que se apresen-
tam coladas uma s outras, sem o devido arca-
bouo do estroma de sustentao e sua malha
reticular. Este tecido torna-se frgil e sofre solu-
es de continuidade na superfcie, por onde se
exterioriza o sangramento.
As principais causas de sangramento
anormal no climatrio so:
Atrofa endometrial (causa muito comum)
Endomtrio proliferativo (estmulo estrogni-
co persistente pelas fontes extraovarianas)
Plipos
Endometrite (mais rara)
Hiperplasias endometriais
Carcinoma endometrial
Para o diagnstico, a recomendao a
mesma das outras faixas etrias; inicialmente,
afastam-se as causas orgnicas por meio de
uma anamnese detalhada e exame fsico com-
pleto. No diagnstico diferencial, devem entrar
todas as neoplasias dos tratos geniturinrio e
gastrointestinal, j que frequentemente as mu-
lheres no conseguem distinguir o sangramen-
to uretral e retal do sangramento vaginal. No
menos importantes so os distrbios benignos
como adenomiose e leiomioma uterino e as hi-
perplasias que ocorrem em cerca de 5% dos ca-
sos de sangramento anormal no climatrio.
Os exames complementares e o trata-
mento tambm so os mesmos das outras fai-
xas etrias, mas o estudo histopatolgico prvio
do endomtrio indispensvel, a menos que a
ultrassonografa endovaginal revele uma espes-
sura inferior a 5mm, o que no comum nesses
casos, j que quase sempre estaremos diante
de um endomtrio proliferativo ou hiperplsico
devido ao no oposta dos estrognios.
A conduta teraputica fca na dependn-
cia do resultado do exame histopatolgico do
endomtrio (bipsia histeroscpica ou cureta-
gem) e do laudo histeroscpico.
Nos casos leves e moderados:
Endomtrio proliferativo: iniciar teraputica
hormonal com progestgenos (AMP, 10mg/
dia por 12 dias). Em casos de manifestaes
vigentes de privao estrognica ou outros
sintomas climatricos, associar estrognio por
via oral ou transdrmica; administrados con-
tinuamente com a progesterona cclica ou no
esquema combinado contnuo.
Histerectomia/ ablao endometrial: os mto-
dos cirrgicos tm indicao mais liberal, na
falha do tratamento clnico convencional, em
pacientes com sangramento uterino disfun-
cional recidivante e de difcil controle (pode
haver adenomiose no diagnosticada asso-
ciada). Em caso de associao com hiperpla-
sia, a histerectomia o tratamento de esco-
lha; a resseco endometrial pode difcultar
a deteco de um cncer endometrial, oculto
entre as reas de fbrose.
Nos casos graves (hemorragia aguda):
A curetagem uterina o tratamento de esco-
lha, permitindo a hemostasia rpida e efcaz.
O material deve ser enviado para estudo his-
topatolgico a fm de orientar o seguimento
(teraputica clnica ou cirrgica).
A opo por mtodos radicais (ablao en-
dometrial/histerectomia) deve sempre ser
precedida pela avaliao anatomopatolgi-
ca do endomtrio; imprescindvel a esti-
mativa da real gravidade do quadro, antes
de defnir a cirurgia.
O prognstico no climatrio menos
favorvel, devido maior incidncia de hiper-
plasia, progresso do quadro de insufcincia
ovariana, associao com outras patologias
orgnicas (adenomiose, miomatose uterina) e,
eventualmente, presena de outros fatores de
risco para neoplasia endometrial.
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cAptulo 32
AMENORREIA PRIMRIA
Joo Henrique Pinheiro de Menezes Barreto
Karolinne Saraiva de Arajo
As amenorreias podem ser divididas se-
gundo a poca de instalao (primria ou se-
cundria) ou de acordo com o sistema orgnico
defeituoso (sistema nervoso central, hipotla-
mo, hipfse, ovrio, tero e outros. (Tabela 1)
Quanto ao incio Quanto origem
Primria Neural hipotalmica
Secundria Hipofsria
Ovariana
Canalicular
Uso de medicamentos
Endocrinopatias
Tabela 1: Classifcao das amenorreias.
Fonte: Giordano MG, 2009.
Machado destaca um ponto bsico: como
sua etiologia extremamente variada, funda-
mental identifcar sua causa para uma orienta-
o objetiva do tratamento.
Defne-se Amenorreia primria como
a ausncia de menstruao em mulheres que
nunca tiveram fuxo menstrual. Alguns autores
a defnem como um atraso no aparecimento da
menarca, considerando-se 14 anos como a ida-
de limite para pacientes com ausncia de cresci-
mento ou que no desenvolveram os caracteres
sexuais secundrios de forma adequada. Para
Speroff, o profssional mdico deve ser sensa-
to ao seguir estes critrios identifcando situa-
es em que outros sinais clnicos permitem um
diagnstico mais imediato.
Machado lembra a fsiologia necessria
para que a menstruao se exteriorize:
que o trajeto entre a cavidade uterina e o ex-
terior esteja permevel,
A- PROBLEMA
Sou diferente das minhas amigas. O
que ser que tenho doutor?
Adolescente, 15 anos, preocupada, procu-
rou um ginecologista porque se sentia diferente
das amigas e da irm; ainda no havia mens-
truado, as mamas eram pouco desenvolvidas e
apresentava discretos pelos pubianos e axilares.
Relatou que tanto a me quanto a irm tiveram
a sua menarca aos treze anos de idade. Exame
fsico e ginecolgico: estatura e peso no per-
centil 25, mamas em estdios 2 de Tanner, pelos
em estdio 1 e genitlia externa sem alteraes
anatmicas e desenvolvimento fsico inferior
idade cronolgica. Exames laboratoriais: FSH,
LH e estradiol fora dos padres da normalidade.

1. Identifcar as principais hipteses diagnsticas.
2. Proceder com os exames laboratoriais.
1. Introduo
O termo amenorreia deriva do vocbulo
grego: (de alfa) com signifcado de privao;
men (de ms, mensal) e rhoia (de fuxo).
O estudo da amenorreia particularmen-
te relevante na Ginecologia, pois a menstruao
o resultado fnal de intensa e complexa intera-
o entre vrios sistemas do organismo, sobre-
tudo do aparelho genital feminino.
Captulo 32
que haja um endomtrio capaz de responder
aos estmulos dos hormnios ovarianos,
que haja produo adequada de estrognios
para proliferar o endomtrio,
que os ovrios sejam estimulados pelo FSH e
LH hipofsrios,
que a hipfse seja estimulada pelo GnRH hi-
potalmico que, por sua vez, sofre infuncia
de emoes e do sistema nervoso central.
Segundo Reis, uma situao s vezes f-
siolgica, clinicamente comum, e que pode
ser confundida com a amenorreia primria, o
atraso da menarca. A maioria das adolescentes
tem a sua primeira menstruao entre os 11 e
14 anos, e Machado e Goldstein consideram o
seu atraso possvel at os 16 anos. Uma histria
familiar semelhante pode sugerir origem cons-
titucional, porm a adolescente que no mens-
truou at os quinze anos deve ser devidamen-
te observada e examinada, considerando-se o
tempo de evoluo desde o aparecimento dos
caracteres sexuais secundrios. Se uma adoles-
cente de 15 anos teve o incio de desenvolvi-
mento puberal aos 14 anos, ela provavelmente
poder esperar a menarca at 16 ou 17 anos.
Por outro lado, aquela que aos 16 anos ainda
no menstruou, mas iniciou seu desenvolvi-
mento por volta dos 12 anos, merece uma ava-
liao completa. Alteraes extremas de peso,
stress e depresso parecem interferir na ativi-
dade hipotalmica atrasando o incio dos ciclos
hormonais.
Pacientes com amenorreia primria podem
ser divididas em trs grandes grupos bsicos.
2. Primeiro Grupo Etiolgico
As pacientes desenvolvem caracteres se-
xuais secundrios normais, mas no chegam
menarca. Principais causas:
2.1. Anomalias congnitas
Podem ser responsveis por 15 a 20% de
todos os casos da amenorreia primria, sendo o
diagnstico frequentemente realizado durante
exame ginecolgico de rotina ou no incio da
vida sexual. Geralmente esto associadas a ano-
malias dos canais de Muller; o distrbio bsi-
co situa-se no tero/endomtrio e nas vias de
comunicao: colo e vagina. Segundo Macha-
do, essas anomalias que se apresentam como
imperfurao himenal, septos vaginais trans-
versos e alguns casos de agenesia cervical, no
constituem uma amenorreia verdadeira, pois o
endomtrio se encontra presente e funcional-
mente responsivo. O que ocorre a reteno
a montante do fuxo menstrual, caracterizando
uma criptomenorreia. A histria clnica tpica e
pontuada por crises progressivas de dor plvica,
consequentes a acmulo e distenso cavitria
do sangue menstrual retido.
A forma clssica da amenorreia primria
uterina representada pela falha total dos fe-
nmenos de fuso, canalizao e reabsoro
dos cordes de Muller, conhecida como ute-
rus bicornis rudimentarius solidus. Estes casos
so tambm chamados de Sndrome de Mayer-
-Rokitansky-Kuster-Hauser. Ainda no se conhe-
ce o mecanismo exato da agenesia dos ductos
de Muller, mas parece haver mutao do gene
do fator antimulleriano ou do receptor. Parece
haver anormalidades no metabolismo da galac-
tose, com mutao no gene da enzima galac-
tose-1-fosfato-uridil-transferase. Como a pa-
tologia se restringe exclusivamente aos canais
de Muller, os ovrios encontram-se presentes e
funcionando normalmente, promovendo o de-
senvolvimento dos caracteres sexuais secund-
rios femininos, inclusive ovulando. Essa sndro-
me est muitas vezes associada com anomalias
do trato urinrio. Pode ocorrer rim ausente em
15% dos casos, duplicidade ureteral em 40%
das vezes e 10% de alteraes sseas.
Giordano afrma que o diagnstico na
maioria dos casos realizado atravs do exa-
me fsico, ultrassonogrfco e, se houver dvida,
caritipo (46XX). Urografa excretora e US renal
podem identifcar alteraes ureterais ou renais.
O tratamento consiste em ampliar a ca-
vidade vaginal, quando for necessrio; est in-
dicada principalmente nos casos de queixa de
dispareunia. Como h gnadas funcionantes,
no h indicao de terapia hormonal.
2.2. Histerectomia pr-menarca
A retirada do tero s vezes necess-
ria, como tratamento de alguns tumores ma-
lignos como os de origem mesodrmica mista,
por exemplo, o sarcoma botrioide da vagina,
do tero ou da bexiga. Nestes casos, sendo os
ovrios preservados, os caracteres sexuais se-
cundrios vo desenvolver-se, mas a paciente
no menstruar.
Captulo 32
2.3. Insensibilidade perifrica aos andrge-
nos (sndrome de Morris)
um pseudo-hermafroditismo masculino
em que as pacientes tm testculos e uma cons-
tituio cromossomal XY, mas possuem fenti-
po bem defnido, genitlia externa e caracteres
sexuais secundrios femininos, inclusive mamas.
Apresentam-se sem ou com pouca pilosidade
axilar e pbica; vulva morfologicamente normal,
mas imatura; vagina curta, terminando em fun-
do cego, e ausncia de colo e tero.
Como as gnadas so testculos, haver
sntese de andrognios (clulas de Leydig) e
hormnio antimulleriano (clulas de Sertoli) na
vida intrauterina. Como h insensibilidade aos
hormnios masculinos (provvel defeito no re-
ceptor ou alterao ps-receptor), a testostero-
na no ter ao no seio urogenital, portanto
h diferenciao em genitlia externa feminina
(vulva e tero inferior da vagina). Porm, no
so os andrognios que inibem o desenvolvi-
mento do ducto de Muller e sim o hormnio
anti-mulleriano, e este tem ao hormonal. Por-
tanto, h inibio do desenvolvimento dos duc-
tos paramesonfricos. Por esse motivo, h vulva
(seio urogenital) e no tero (ductos parameso-
nfricos ou de Muller).
Os testculos podem estar no abdmen, na
regio inguinal ou nos lbios maiores e, pelo seu
alto potencial de degenerao maligna (poder
ocorrer em 20 a 30% dos casos, na segunda ou
terceira dcada de vida), devem ser proflatica-
mente retirados depois que a adolescente tenha
atingido a sua altura mxima e desenvolvimen-
to mamrio completo. As pacientes devem ser
emocionalmente preparadas para a sua incapa-
cidade de engravidar e menstruar; a orientao
sexual desses indivduos feminina. Por isso, o
mdico assistente deve ser extremamente cuida-
doso no uso das palavras quando for informar o
diagnstico. A notcia da presena de testculos
pode desencadear distrbios psicolgicos graves
para a mulher, o parceiro e a famlia.
2.4. Sndrome dos ovrios resistentes (Sn-
drome de Savage)
caracterizada clinicamente por imatu-
ridade sexual, amenorreia primria, hipoestro-
genismo e gonadotrofnas elevadas. Os ovrios
so pequenos, com uma populao de folculos
primordiais aparentemente normais, mas que
no mostram sinais de maturao, apesar das
altas concentraes das gonadotrofnas; ou os
ovrios no so responsivos aos altos nveis de
FSH, ou o FSH secretado incapaz de estimul-
-los. Na maioria dos casos, parece haver um ca-
rter autossmico recessivo, causado por mu-
taes do receptor de FSH em seu domnio de
ligao hormonal. Estas mutaes podem resul-
tar no incio da puberdade normal ou retardada,
mas acompanhada da amenorria e das altera-
es ovarianas acima referidas.
Segundo Machado, devido raridade des-
se quadro, associada falta de resposta ao tra-
tamento, o exame histopatolgico dispensvel
do ponto de vista da orientao clnica, devendo
fcar restrito s fnalidades acadmicas.
3. Segundo Grupo Etiolgico
Os caracteres sexuais secundrios no se
desenvolveram em consequncia de uma alte-
rao originalmente genital, provavelmente go-
nadal. Principais causas:
3.1. Disgenesia gonadal (ver captulo Puber-
dade Tardia)
A amenorreia primria, o desenvolvimento
normal ou incompleto dos caracteres sexuais se-
cundrios e a baixa estatura so as caractersticas
mais comuns para adolescentes com disgenesia
gonadal. So includos neste item aqueles indiv-
duos com fentipo feminino, cuja caracterstica
fundamental a presena de gnadas aplsicas
ou rudimentares. Entre as alteraes disgenticas
possveis, a mais frequente a Sndrome de Tur-
ner (disgenesia gnada-somtica) e em que 57%
dos casos o caritipo 45X0. O mesmo aspecto
das gnadas pode ser encontrado em indivduos
de estatura normal ou de aspecto eunucoide,
porm sem nenhum dos estigmas de Turner, e
estes casos so denominados disgenesia gona-
dal pura. Na disgenesia gonadal mista, h uma
gnada em fta de um lado e um testculo ima-
turo contralateral. Em alguns casos, na puberda-
de, ocorre a virilizao em decorrncia da ao
dos andrognios produzidos pelos testculos,
que podero estar localizados no abdmen, na
regio inguinal ou nos grandes lbios. Nesses
casos o caritipo 46XY (Sndrome de Swyer); as
meninas acometidas tm estatura mdia e no
apresentam esses estigmas turnerianos. A extir-
pao cirrgica das gnadas deve ser realizada
evitando-se transformaes malignas. O trata-
Captulo 32
mento feito com reposio hormonal, seme-
lhana da Sndrome de Turner.
3.2. Falncia ovariana primria
Caracterizada por ausncia ou defcin-
cia no desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundrios, amenorreia, infertilidade, defcin-
cia nos nveis sricos de hormnios esteroides
sexuais e elevao de gonadotrofnas; pode ser
idioptica, associada a processo auto-imune
(observado com a Doena de Addison, hipoti-
reoidismo, hipoparatireoidismo e/ou candidase
muco-cutnea), com anormalidades nos recep-
tores de gonadotrofnas e nas gonadotrofnas,
com defcincia de enzimas que participam da
sntese do estrognio, ou ainda resultante da
ao de quimioterapia e radioterapia sobre o
ovrio. O tratamento padro a terapia hormo-
nal combinada para controle do hipoestroge-
nismo (vasomotores, atrofa urogenital, inconti-
nncia urinria, osteoporose precoce).
3.3. Insensibilidade parcial aos andrognios
So pacientes com caritipo 46 XY que
possuem testculos funcionantes, mas os andro-
gnios produzidos por estas gnadas tm uma
ao incompleta nos rgos-alvo. Os portado-
res dessa patologia apresentam algum grau de
desenvolvimento dos caracteres sexuais mascu-
linos, desenvolvimento mamrio menor do que
o esperado, pilosidade pubiana e vulva normais
e clitris aumentado. O tecido testicular tam-
bm pode ser encontrado no abdmen, na re-
gio inguinal ou nos grandes lbios, devendo
ser retirado cirurgicamente na adolescncia.
As principais formas incompletas de in-
sensibilidade perifrica aos andrgenos (insen-
sibilidade parcial): S. de Lubs, Gilbert-Dreyfus,
Reifenstein e Wilson.
4. Terceiro grupo etiolgico
Pacientes em que a amenorreia primria
refexo de uma alterao extragenital (endcrina,
hipotalmica ou hipofsria). Principais causas:
4.1. Hiperplasia congnita de suprarrenal
HCSR
causada por um defeito congnito na
biossntese de alguns esteroides adrenais, com
aumento dos nveis de andrognios. So mais
comuns bloqueios na sntese dos esteroides da
adrenal por alterao das enzimas 21 e 11-hi-
droxilase (nove em dez casos pela primeira en-
zima). Quando se manifesta durante a vida fetal,
responsvel pela masculinizao da genitlia
externa feminina, desde este momento. Depois
do nascimento, a excessiva produo de andro-
gnios pela suprarrenal interfere no desenvolvi-
mento somtico, podendo levar virilizao e
amenorreia primria das pacientes no adequa-
damente diagnosticadas e tratadas. Essa pato-
logia poder no se manifestar durante toda a
infncia, revelando-se somente na adolescncia.
O tratamento ser realizado com administrao
de corticoides para diminuio dos nveis de
ACTH e controle do hiperandrogenismo adre-
nal. H preferncia pela dexametasona na dose
0,25 a 0,5mg, noite, pois h melhor supresso
do eixo neuroendcrino quando comparado
hidrocortisona. O tratamento cirrgico pode ser
indicado nos casos mais graves.
4.2. Pan-hipopituitarismo pr-menarca
Como regra, est associada a evidncias
clnicas da defcincia na elaborao de uma s-
rie de hormnios. Geralmente, no se identif-
cam fatores etiolgicos, mas podem ser citados
como causas a destruio de partes da glndula
por tumores na hipfse, no hipotlamo ou em
reas adjacentes, aneurismas intracranianos, to-
xoplasmose e infeces intracranianas.
A adolescente apresenta sinais e sintomas
da diminuio da secreo dos hormnios hi-
pofsrios, como baixa estatura, pouco desen-
volvimento mamrio, desenvolvimento de pilo-
sidade axilar e pubiana defciente ou ausente,
ausncia de ao estrognica vaginal e geni-
tlias interna e externa normais, mas imaturas.
Quando existe uma insufcincia signifcativa de
outros hormnios hipofsrios, diferentes acha-
dos endocrinolgicos vo muitas vezes se so-
brepor amenorreia primria e ausncia do
desenvolvimento sexual.
4.3. Disfuno hipotalmica e hipofsria
Tumores ao redor do quiasma ptico
ou do prprio hipotlamo, tumores encefli-
cos ou anomalias congnitas, levando ao mau
funcionamento hipotalmico e interferindo na
secreo normal de gonadotrofnas, podem ter
Captulo 32
como consequncias amenorreia primria, in-
fantilismo sexual, alteraes no mecanismo de
regulao da temperatura corporal, diabetes e
obesidade. Entre as causas da amenorreia hipo-
talmica, encontram-se a Sndrome de Kallmann
(leso gentica congnita com dfcit funcional
na produo de GnRH associado anosmia ou
hiposmia), a promovida por estresse ou altera-
es emocionais, a anorexia nervosa e a relacio-
nada com atividade fsica excessiva.
Quanto amenorreia hipofsria, os tu-
mores da prpria hipfse e de sua haste supras-
selar (craniofaringioma) representam a principal
causa. Podem ser suspeitados quando houver
queixa de cefaleia, perturbaes visuais ou hi-
pertenso intracraniana. Tumores malignos de
hipfse e outras leses no neoplsicas como
cistos, tuberculoma, goma sifltica ou sarcoido-
se so raros.
4.4. Hipotireoidismo
Tanto o hiper como o hipotireoidismo
podero associar-se amenorreia; ela, porm,
mais frequente no hipotireoidismo. Pacientes
com histria ou aparncia de severo hipotireoi-
dismo pr-menarca podem apresentar baixa
estatura e infantilismo (retardo na maturao
ssea e no desenvolvimento puberal).
5. Diagnstico
Anamnese e exame fsico cuidadoso e
criterioso j permitem suspeio diagnstica.
Por meio deles, solicitam-se alguns exames
subsidirios pertinentes ao quadro clnico exi-
bido pela paciente.
Avaliaes pertinentes durante a anam-
nese e o exame fsico:
Histria mdica pregressa: doenas e cirurgias
durante a infncia, cefaleia, distrbios visuais,
idade do aparecimento e desenvolvimen-
to dos caracteres sexuais secundrios, dieta
atual com ganho ou perda de peso, estresse
emocional, relaes familiares e emocionais.
Exame fsico: peso, altura, sinais de doena
sistmica ou alteraes endcrinas, estgio
de desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundrios, distribuio de pilosidade cor-
poral, presena de acne e/ou hirsutismo e/
ou virilismo, galactorreia, anatomia da ge-
nitlia externa, explorao da cavidade va-
ginal (amplitude, profundidade), verifcao
da ao estrognica genital, avaliao do
tero e anexos (em pacientes com vida se-
xual por meio de exame especular e toque
bimanual). Mesmo em pacientes com ame-
norreia primria, a possibilidade de gravi-
dez deve ser afastada.
6. Exames complementares e testes
hormonais
Para Speroff e Machado, o primeiro passo
de toda a propedutica a dosagem de prolac-
tina e TSH.
Dosagens de FSH e LH tambm so teis: se
os nveis esto normais ou baixos, sugerem
hipogonadismo hipogonadotrfco, enquan-
to que nveis altos nos levam a pensar em hi-
pogonadismo hipergonadotrfco.
Teste do progestgeno: a menstruao
pode ser induzida com o uso de um proges-
tgeno como o acetato de medroxiproges-
terona, 10mg/dia, via oral ou a progestero-
na micronizada, 300 mg/dia, via oral, ambos
por 5 dias. Speroff contraindica o uso de
anticoncepcionais hormonais orais porque
no reproduzem a ao progestacional pura
necessria neste momento. Ocorrendo o
sangramento, confrma-se a presena de
estrognio endgeno circulante e, indire-
tamente, tambm, uma hipfse e hipotla-
mo funcionantes. Se a paciente no sangrar,
procura-se por alguma malformao do tra-
to genital.
Outros exames complementares: mtodos
de imagem (ecografa plvica, malforma-
es genitais, radiografa de sela turca, to-
mografa computadorizada TC e ressonn-
cia magntica - RM), caritipo (disgenesia
gonadal), laparoscopia e avaliaes neu-
rolgica e oftalmolgica. Machado orienta
para que TC e RM s sejam solicitadas para
esclarecimento de leso suspeitada pela ra-
diografa de sela turca.
Dependendo da suspeita etiolgica,
outros exames estaro indicados: prolactina,
SDHEA ( til nas suspeitas de tumores adre-
nais), insulina (SOP), TSH e T4 livre, caritipo,
entre outros.
Captulo 32
7. Fluxograma de Diagnstico de Amenorreia Primria
Fonte: MASTER-HUNTER, T., HEIMAN, D.L. Amenorrehea: Evaluation and Treatment. American Family Phisician, Unit-
ed States, v.73, n.8, p.1374-1382, abril, 2006.
8. Tratamento
Segundo Giordano, o tratamento da
amenorreia depender da identifcao do fa-
tor etiolgico. Poder ser clnico, cirrgico ou
apenas acompanhamento: atraso fsiolgico do
desenvolvimento sexual.
Quando h defcincia na sntese estro-
gnica (sndrome de Turner, FOP, insensibilida-
de andrognica, a terapia hormonal substitutiva
deve ser empregada.
Nos casos de amenorreia primria com hi-
pogonadismo, iniciar a estrogenioterapia isolada
(0,625 a 1,25mg de estrognios conjugados ou
1 a 2mg de 17-beta-estradiol) para estmulo ao
desenvolvimento dos caracteres sexuais secun-
drios. Aps perodo de seis a oito meses, acres-
centam-se progestgenos por 14 dias; acetato
de medroxiprogesterona 10mg ou progesterona
natural micronizada, 200mg, para promover san-
gramento cclico mensal. Indivduos sem tero
no necessitam de terapia progestagnica (in-
sensibilidade andrognica completa).
A terapia hormonal estroprogestnica
tambm estar indicada na FOP, minimizando
os efeitos do hipoestrogenismo no trato uroge-
nital, na massa ssea, no SNC e perfl lipdico.
Mulheres com hipogonadismo hipogona-
dotrfco, de origem central, poderiam benef-
ciar-se do tratamento com GnRH. Mas tambm
so tratadas na prtica clnica diria com terapia
hormonal combinada; se desejam engravidar,
devem ser submetidas induo da ovulao.
O tratamento cirrgico indicado em
situaes especiais: agenesia uterovaginal
sndrome de Rokitansky, (confeco de neova-
gina) ou insensibilidade completa aos andro-
gnios S. de Morris (ablao das gnadas
aps a puberdade).
Captulo 32
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cAptulo 33
AMENORREIA SECUNDRIA
Patrcia de Freitas Frana
Paula Soares de Mattos Carneiro
ra amenorreia como a falta de menstruao por
trs meses em mulheres previamente normais
ou de nove meses para mulheres com oligome-
norria prvia.
A prevalncia de amenorreia varia depen-
dendo da faixa etria. Em mulheres entre 13-18
anos a prevalncia em torno de 9% e em mu-
lheres de 25-35 e 36-44 anos a taxa de 3 e 5%,
respectivamente. Sua incidncia de aproxima-
damente 0.7%.
Um ciclo menstrual regular e previsvel
ocorre quando os hormnios ovarianos estra-
diol e progesterona so secretados em respos-
ta ao estmulo do eixo hipotlamo-hipfse. O
estradiol circulante estimula o crescimento do
endomtrio. A progesterona, produzida pelo
corpo lteo aps a ovulao, transforma esse
endomtrio de proliferativo para secretrio. Em
no ocorrendo a fecundao, h queda dos n-
veis hormonais, levando descamao do en-
domtrio, ocorrendo a menstruao.
Amenorreia secundria pode ocorrer de-
vido a diversas causas e so relacionadas com
os rgos que fazem parte desse ciclo, ou seja,
hipotlamo, hipfse, ovrios e tero. Todos os
anos, aproximadamente, 5-7% das mulheres
em idade reprodutiva apresentam trs meses
de amenorreia secundria. A supresso mens-
trual devido ao uso de anticonceptivos orais
no considerada amenorreia secundria. As
principais causas, depois da gravidez, so as
relacionadas com o eixo hipotlamo-hipfse
que correspondem a aproximadamente 23%
das causas, seguido de causas ovarianas (12%),
A- PROBLEMA
M.F.S., 22 anos, sexo feminino, corredora,
em treinamento intenso para as Olimpadas de
2012 compareceu ao ambulatrio com queixa
de falta de menstruao. Desde a menarca aos
13 anos, sempre perdeu pouco sangue duran-
te a menstruao; com o aumento da atividade
fsica, aos 15 anos, o fuxo menstrual diminuiu
mais ainda e h 4 meses no menstrua. Relata
ser vegetariana e apresentar dieta nutricional-
mente pobre para o seu metabolismo de atleta.
Exame fsico: peso abaixo do normal com pouca
gordura corporal; sem sinais de doenas sist-
micas; distribuio de pelos normais, sem sinais
de hirsutismo e de virilismo, ausncia de ga-
lactorreia. Vida sexual normal; usa preservativo
com regularidade.

4. Compreender a conduta teraputica.
1. Introduo
Amenorreia secundria uma cessao
no ciclo menstrual aps, pelo menos, um epis-
dio menstrual e, por um perodo de trs ciclos.
Ainda existem divergncias quanto ao conceito
de amenorreia. A maioria dos autores conside-
Captulo 33
outras doenas sistmicas (8%), anormalidades
anatmicas (7%) e menos frequentemente os
defeitos de receptores e enzimas (1%).
Quando a regularidade do ciclo menstrual
perdida, signifca que tanto a funo repro-
dutiva quanto a funo endcrina dos ovrios
podem estar comprometidas. A falta da mens-
truao tambm est relacionada com a redu-
o da densidade ssea e o aumento do risco
de fratura.
2. Diagnstico
A perda da regularidade menstrual deve
ser um indicador de uma reviso cuidadosa de
alguns sistemas que controlam o ciclo ovariano
assim como a anatomia dos rgos genitais fe-
mininos. A perda do ciclo menstrual pode ser o
primeiro sintoma de algumas doenas, deven-
do-se ento fcar atento para o diagnstico pre-
coce e para a correta interveno.
2.1. Histria clnica
O tempo de consulta hoje em dia tornou-
-se mais curto, no permitindo uma reviso
detalhada de todos os sistemas. Logo, muitas
vezes, mais de uma visita para conseguir com-
pletar a avaliao do paciente necessria.
Como a gravidez a principal causa de
amenorreia secundria, determinar se o pacien-
te sexualmente ativo e se usa mtodos contra-
ceptivos de extrema importncia na hora da
consulta. muito comum relacionarem a perda
do ciclo menstrual exclusivamente a eventos es-
tressantes, porm essa conduta pode retardar o
diagnstico de patologias signifcantes.
Em um primeiro momento, deve-se
questionar o paciente sobre diversos aspec-
tos na busca de um diagnstico. Por exemplo:
uma histria prvia de procedimento cirrgico
envolvendo a cavidade endometrial pode au-
mentar as chances da amenorreia ser devida a
aderncias uterinas (Sndrome de Asherman);
sintomas como vagina seca, ondas de calor, su-
dorese noturna, alteraes do sono podem su-
gerir insufcincia ovariana primria. Sintomas
como galactorreia, dores de cabea ou reduo
da viso perifrica podem estar associados a
tumores intracranianos e merecem uma melhor
avaliao.
Histria de hemorragias aps o parto
sugere uma necrose hipofsria Sndrome de
Sheehan e pode ser causa de amenorreia. De-
tectar essa patologia importante, devido a sua
alta associao com a insufcincia adrenal se-
cundria, que pode ser uma condio delicada.
Fadiga, anorexia, perda de peso, febre,
tosse e dispneia podem sugerir sarcoidose. Fra-
queza, perda de peso e mudanas na colorao
da pele podem sugerir hemocromatose.
Deve-se questionar sobre os hbitos
alimentares da paciente e o tipo e frequncia
de exerccios fsicos praticados. Uma restri-
o alimentar, principalmente de carboidra-
tos e gordura, pode causar essa perda da
regularidade menstrual, assim como o exer-
ccio fsico vigoroso praticado por mais de 8
horas por semana.
Sintomas psiquitricos podem ser avalia-
dos de uma forma subjetiva durante a consulta,
pois algumas vezes tambm esto associados
ao diagnstico de amenorreia. O uso de dro-
gas ilcitas e o abuso de lcool devem sempre
ser questionados.
2.2. Histria fsica
O exame fsico deve comear pela ava-
liao do peso e altura da paciente. O exame
da pele auxilia a evidenciar sinais de excesso
de andrognios, como o hisurtismo, alopcia
e acne. Em alguns casos pode-se visualizar
acantose nigrans, relacionada resistncia
insulnica. Vitiligo ou o aumento da pigmenta-
o palmar podem sugerir insufcincia adre-
nal primria. Pele fna, estrias e hematomas
podem ser sinais da sndrome de Cushing.
Pele quente e mida, taquicardia e bcio po-
dem sugerir hipertireoidismo.
Deve-se examinar a presena de pelos
axilares e pubianos, que so marcadores da
secreo andrognica adrenal e ovariana. Em
casos de pan-hipopituitarismo, as fontes de an-
drognio so baixas e causam a perda de pelos
nessas reas.
2.3. Causas
As causas de amenorreia secundria po-
dem ser agrupadas em dois grandes grupos:
aquelas sem evidncia de excesso de androg-
nio associado e aquelas com evidncia de an-
drognio associada.
Captulo 33
Como j mencionado, a gravidez a
principal causa de amenorreia secundria. As
outras causas geralmente so mencionadas
agrupadas de acordo com os locais de controle
do ciclo menstrual.
As principais causas:
Processos
fsiolgicos
Gravidez
Efeitos de medicaes
Hipotlamo
Anorexia nervosa
Doena crnica
Histiocitose
Linfoma
Efeito de medicaes
Estresse
Exerccio fsico vigoroso
Hipfse
Sndrome da Galactorreia
Sndrome da sela turca vazia
Hiperprolactinemia
Adenoma de hipfse
Sndrome de Sheehan
Ovrio
Doena ovariana autoimune
Sndrome de ovrio policstico
Sndrome de Turner
Radioterapia
Quimioterapia
tero Sndrome de Asherman
Anatmicas
Hmen imperfurado
Septo vaginal transverso
Doenas
sistmicas
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Depresso
Fonte: BADER, T J.; ALLEN, R; ARGENTA, P. Segredos em Gi-
necologia e Obstetrcia.3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
O fato de j ter previamente um ciclo
menstrual normal signifca que o eixo hipotla-
mo-hipfse-ovrio anatomicamente funcio-
nante, que o trato genital no est obstrudo.
O hipotlamo pode ter sua funo altera-
da devido a alteraes psicognicas que atuam
no sistema lmbico, bloqueando sua ao; tam-
bm devido ao bloqueio temporrio do fator de
secreo de gonadotrofnas que pode ser de-
corrente de causas iatrognicas, ou prtica exa-
gerada de exerccios fsicos.
A hipfse pode ter sua funo alterada
devido a endocrinopatias, alteraes vasculares
ou alteraes destrutivas locais. Normalmente,
so alteraes irreversveis que prejudicam a se-
creo de gonadotrofnas.
Entre as alteraes ovarianas, desta-
cam-se: o climatrio precoce que correspon-
de falncia do patrimnio folicular; a sn-
drome dos ovrios policsticos que decorre
de alteraes do eixo neuroendcrino e as
neoplasias funcionantes do ovrio que acar-
retam hiperandrogenismo.
A sndrome de Asherman consequn-
cia de manipulaes da cavidade endometrial
originando sinquias, comumente associadas
a abortos.
Dentre as causas extragenitais esto al-
teraes da tireoide (hipertireoidismo, hipo-
tireoidismo), hiperplasia congnita tardia da
suprarrenal, doenas crnicas como leucemia,
tuberculose pela perda de protenas e desvios
ponderais (tanto a obesidade quanto a desnu-
trio podem levar amenorreia secundria).
O diagnstico diferencial deve ser feito en-
tre essas principais causas por meio da avaliao
dos sinais e sintomas clnicos, achados laborato-
riais e em alguns casos estudos de imagens.
Como afrma Speroff, - Poucos proble-
mas na ginecologia so to desafadores como
a amenorreia, os profssionais devem preocu-
par-se com uma vasta lista de doenas poss-
veis e vrias delas envolvem rgos sistmicos
no to familiares aos ginecologistas. Algumas
etiologias so muito simples, porm outras
apresentam certa morbidade e podem at ser
letais ao paciente.
4. Exames laboratoriais
O teste de gravidez (B-HCG) de extrema
importncia, excluindo facilmente a principal
etiologia. Uma vez excludo gravidez, e se com
a anamnese, outra etiologia no foi sugerida,
deve-se pedir um hemograma completo, sum-
rio de urina, prolactina srica, FSH, LH, estradiol,
TSH e T4 livre.
Quando os nveis de prolactina forem
maiores que 200ng/mL, deve-se pensar em
adenoma hipofsrio (prolactinoma), uma vez
que nveis to altos so raros. Em geral, o n-
vel de prolactina est diretamente relacionado
ao tamanho do tumor. Vale salientar que dro-
gas psicotrpicas, hipotireoidismo e estresse
e a sndrome dos ovrios policsticos tambm
podem elevar a prolactina, porm no to alto
quanto esses nveis.
Captulo 33
O nvel de FSH aumentado (> 25mUI/ml)
em mulheres no perodo do climatrio um in-
dicativo de insufcincia ovariana. Repete-se o
teste com um ms e se o nvel continuar o mes-
mo est confrmada a insufcincia ovariana. O
hormnio luteinizante (LH) encontra-se eleva-
do na insufcincia ovariana e na defcincia de
17,20-desmolase.
Os nveis de TSH e T4 livre auxiliam no
diagnstico de hipertireoidismo ou hipotireoi-
dismo. Ambas as condies esto relacionadas
com amenorria secundria.
Os nveis de testosterona e o de sulfato
de dehidroepiandrosterona no so necessrios
para aquelas mulheres que no apresentam evi-
dncias de excesso de andrognios.
Havendo sinais sugestivos de sndrome
de Cushing, dosar tambm o cortisol livre urin-
rio em amostra de 24 horas e/ou o cortisol s-
rico s 8 horas aps supresso overnight com
1 mg de dexametasona. Como alternativa, pode
ser dosado o cortisol salivar entre 23 horas e
meia-noite.
Como algumas sndromes genticas po-
dem causar amenorreia secundria, o cariti-
po da paciente pode ser estudado em alguns
casos selecionados.
O teste da progesterona usado para
avaliar se a origem da amenorreia alta (sis-
tema nervoso central) ou baixa (trato geni-
tal). Usa-se acetato de medroxiprogesterona
10mg/dia, via oral ou progesterona microniza-
da, 300mg/dia, via oral, ambos por 5-10 dias.
Aguarda-se pelo sangramento por at 14 dias,
mas geralmente ocorre em trs a sete dias.
Ocorrendo sangramento vaginal, o teste con-
siderado positivo, concluindo-se que o tero
normal com colo e canal vaginal permeveis e
o endomtrio responsivo. Se o sangramento
for em pequena quantidade, o teste deve ser
repetido em trinta dias. Se no ocorrer san-
gramento, deve-se usar estrognio conjugado
1,25mg/dia ou estradiol, 2mg/dia, por 20 a 30
dias, associado a progesterona nos ltimos dez
dias. Se o sangramento no ocorrer, provvel
que exista alguma alterao no trato genital
baixo. O teste do estrognio conjugado com
medroxiprogesterona uma opo quando
no possvel a dosagem de estradiol ou a
avaliao com exames de imagem.

4.1. Exames de imagem
Para avaliao de alteraes no trato ge-
nital, deve-se solicitar, de acordo com o caso,
histerossalpingografa e/ou histeroscopia diag-
nstica, ecografa plvica e/ou abdominal, to-
mografa plvica e/ou abdominal. Alm de auxi-
liar no diagnstico, a medida do tero e anexos
obtida por ecografa plvica ser de especial
importncia para o acompanhamento do trata-
mento.
A ressonncia nuclear magntica (RNM)
de hipfse importante e muito indicada nos
casos de amenorreia hipofsria hipogonadis-
mo hipogonadotrfco. A RNM dever ser re-
alizada quando a paciente apresenta profunda
defcincia de estrognio, hiperprolactinemia
ou dores de cabea e perda de campo visual. A
ressonncia magntica identifca leses meno-
res do que a tomografa.
5. Tratamento
Como as causas de amenorreia secund-
ria so to diversas, a paciente benefcia-se de
uma equipe multidisciplinar (endocrinologista,
geneticista, psiquiatra e nutricionista) para a
avaliao do caso e sugesto de conduta. Essa
parceria sempre recomendvel nesses casos,
havendo uma diviso de responsabilidades e
uma soma de esforos para a soluo do caso.
Causas irreversveis: tratamento hormo-
nal substitutivo.
Causas reversveis: tratamento do fator
etiolgico.
5.1. Anovulao crnica estrognica
A sndrome dos ovrios policsticos (SOP)
a causa mais comum de anovulao crnica
estrognica, depois de excluda a gravidez. Os
anticoncepcionais orais so os frmacos mais
utilizados e com benefcios comprovados no
tratamento dos distrbios menstruais e hipe-
randrognicos em mulheres que no preten-
dem engravidar.
O tratamento inicial de infertilidade
devido disfuno ovulatria na maioria das
mulheres tem sido o citrato de clomifeno, que
aumenta a liberao de gonadotrofnas hipo-
fsrias, promovendo o recrutamento folicular.
A dose recomendada de 25-50 mg/dia por 5
Captulo 33
dias, podendo chegar a 200 mg/dia. Com seu
uso ocorre ovulao em at 70% das pacien-
tes. Terapias combinadas envolvendo citrato
de clomifeno e outros agentes (metformina,
glicocorticoides, gonadotrofnas exgenas)
podem ser efetivas nas falhas de induo da
ovulao. O uso de metformina tem ganho
muito destaque e seus resultados so bastante
promissores. Ela diminui os andrgenos livres
pela diminuio da produo e pelo aumen-
to da produo heptica da SHBG. A dose de
metformina inicial de 500 mg/dia e deve ser
aumentada semanalmente para evitar seus
efeitos gstricos at a dose de 500 mg 3x/dia.
Seu uso est contraindicada em caso de doen-
a heptica ativa, insufcincia renal moderada
a grave e abuso de lcool.
5.2. Hiperprolactinemia
Os pacientes com hiperprolactinemia po-
dem conseguir a normalizao da liberao de
GnRH, da ovulao e dos ciclos menstruais com
o uso de frmacos agonistas dopaminrgicos
como bromocriptina e cabergolina, os quais
bloqueiam a secreo do excesso de prolactina.
A dose de bromocriptina varia de 5-7,5mg / dia
(doses divididas, nas refeies). A cabergolida
prefervel pelos seus efeitos colaterais menos
frequentes e pela facilidade da posologia 0,25-
0,5 mg 1-2 x/semana.
Em situaes de hiperprolactinemia se-
cundria a medicamentos e doenas endcri-
nas, deve-se suspender a medicao e tratar a
doena de base.
5.3. Causas hipotalmicas
As pacientes com amenorreia hipotalmi-
ca relacionada atividade fsica benefciam-se
de modifcao nos hbitos dietticos e na in-
tensidade dos exerccios fsicos. A terapia cog-
nitivo-comportamental pode ser benfca neste
tipo de situao e a terapia hormonal (chamada
no passado de Terapia de Reposio Hormonal)
previne a perda ssea.
5.4. Causas ovarianas
A amenorreia hipergonadotrfca resul-
tante da falncia ovariana no tem tratamento
curativo. Depois de descartada alterao ge-
ntica ou doena autoimune, o tratamento
baseado na terapia hormonal, especialmente
para preservao da massa ssea e do trofsmo
urogenital, o alvio dos sintomas da defcincia
estrognica e uma melhora signifcativa na qua-
lidade de vida.
5.5. Causa anatmica uterina
O tratamento das aderncias intrauterinas
a resseco das sinquias, por histeroscopia ci-
rrgica, seguida da administrao de estrgeno
e progestgeno aps a lise das aderncias para
estimular a nova epitelizao do endomtrio.
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cAptulo 34
SNDROME CLIMATRICA
Ane Larissa Barreto Martins
A- PROBLEMA
H.M.P., 47 anos, casada, professora, natural
de Fortaleza procurou o ginecologista queixando-
-se de ondas de calor e suor noturno frequentes
e angustiantes. Relata estar com insnia devido a
esses eventos, o que a deixa bastante irritada e
cansada no dia seguinte, prejudicando suas ativi-
dades dirias. Quando indagada, disse que est
tendo difculdades na relao sexual com seu ma-
rido, pois sente muita dor. A paciente parece bas-
tante preocupada e afrma ter medo de que essa
situao interfra em seu casamento e no trabalho.
1. Defnir climatrio e sndrome climatrica.
2. Descrever as manifestaes clnicas na sn-
drome climatrica.
3. Citar esquemas teraputicos para as princi-
pais manifestaes da sndrome climatrica.
1. Introduo
O climatrio um fenmeno endcrino
defnido como o intervalo de tempo que com-
preende a transio do perodo reprodutivo para
o no reprodutivo da mulher, envolvendo as fa-
ses pr e ps-menopausa, sendo o diagnstico
da menopausa frmado aps um ano seguido de
amenorreia. Esta fase de transio da menopausa
caracterizada por elevados nveis de hormnio
folculo-estimulante (FSH) e variao da durao
do ciclo menstrual. Todas as mulheres de meia
idade so acometidas, principalmente, aquelas
que esto por volta dos 45 anos.
No climatrio ocorrem mudanas fsicas e
emocionais. Vrios fatores, como antecedentes
pessoais, ambiente e cultura, afetam cada uma
das mulheres de forma diferente, repercutindo
em seus sentimentos e na qualidade de vida.
Quando essa fase de transio acompa-
nhada de sintomas, ela denominada de sn-
drome climatrica, que pode estender-se alm
do trmino do climatrio (sndrome ps-clima-
trica). Os sintomas so atribudos defcin-
cia do estrognio ocasionada pela exausto dos
folculos ovarianos.
A gravidade e a frequncia dos sintomas
so variveis e tendem a durar cerca de dois
anos aps o aparecimento.
2. Manifestaes clnicas da sndrome
climatrica
2.1.1. Sintomas vasomotores
Os fogachos correspondem ao sintoma
mais comum do climatrio e ocorrem em at
75% das mulheres na perimenopausa, sendo
defnidos como uma sensao sbita e tran-
sitria de calor, que se irradia para as regies
da face, cervical e torcica, em ondas, geral-
mente acompanhada por sudorese, rubor fa-
cial, palpitaes e cefaleia, e pode ser seguida
de calafrios.
O mecanismo fsiolgico dos fogachos
ainda no totalmente esclarecido. Estes so
resultados de uma disfuno central da termor-
regulao, no hipotlamo, o que leva ao au-
mento da temperatura corporal central e cut-
nea e do metabolismo, causando vasodilatao
perifrica, taquicardia transitria e sudorese em
Captulo 34
algumas mulheres. Este evento pode ser desen-
cadeado por ativao noradrenrgica, serotoni-
nrgica ou dopaminrgica. Frequentemente h
um pico de hormnio luteinizante (LH) no mo-
mento do fogacho, porm esta no a causa,
porque ele tambm ocorre em mulheres sub-
metidas resseco da hipfse, mostrando que
no h relao entre o pico de LH e os fogachos.
O papel exato dos estrognios na mo-
dulao desses eventos no conhecido. Os
fogachos so resultantes da interrupo do
estrognio e no apenas da deficincia dele.
Por exemplo, uma mulher jovem com insufi-
cincia ovariana primria decorrente da Sn-
drome de Turner, com elevado nvel de FSH
e baixo nvel de estrognio, s manifesta o
fogacho quando o tratamento com estrog-
nios interrompido.
Os fogachos duram de 30 segundos a 5
minutos e ocorrem com maior frequncia noi-
te, geralmente acompanhados de sudorese no-
turna, interferindo na qualidade do sono levan-
do ao cansao, irritabilidade no perodo diurno
e difculdades com a memria e a concentrao.
Tendem a ser mais prolongados e severos em
mulheres que tiveram uma menopausa induzida
cirurgicamente, devido interrupo abrupta
do estrognio.
Na maioria das mulheres, os fogachos so
transitrios. A melhora dos sintomas podem
ocorrer em poucos meses em cerca de 30 a 50%
das mulheres e resolvem-se em 85 a 90% das
mulheres dentro de 4 a 5 anos.
Os fogachos podem ser agravados por
alguns fatores, como estresse, alcoolismo, taba-
gismo, cafena, alimentao e clima quente.
2.1.2. Atrofa urogenital
O trato urogenital sensvel aos efeitos
dos hormnios sexuais femininos, pois contm
receptores de estrognio na vagina, uretra, be-
xiga e musculatura do assoalho plvico. Logo, a
defcincia estrognica no climatrio pode levar
atrofa dos tecidos epiteliais, reduo da vas-
cularizao, diminuio da massa muscular e
aumento da deposio de tecido adiposo, cau-
sando sintomas como ressecamento e prurido
vaginal, dispareunia, disria e urgncia miccional.
A atrofa da mucosa vaginal respons-
vel pela diminuio do fuxo sanguneo, per-
da da elasticidade e do tnus muscular, o que
podem causar dispareunia. O epitlio torna-se
menos celular, ocasionando a perda do gli-
cognio e a diminuio do cido lctico, nos
quais, resultam na mudana do pH cido da
vagina para um pH mais alcalino. Isto aumenta
o risco s infeces.
Na prtica, as mulheres referem dispareu-
nia, irritao e ausncia da lubrifcao vaginal.
Sinais da atrofa vaginal podem ser detectados
no exame fsico: palidez epitelial, petquias, au-
sncia de pregueamento vaginal e de elasticida-
de. Ao contrrio dos sintomas vasomotores, os
sintomas vaginais geralmente persistem ou se
agravam com o envelhecimento.
J os sintomas urinrios no esto clara-
mente correlacionados com a transio da meno-
pausa. As principais queixas urinrias so: urgncia
miccional, noctria, polaciria, disria e infeces
urinrias recorrentes. Infeces reincidentes na
bexiga podem comprometer sua funo e condu-
zir a um quadro de incontinncia urinria.
2.1.3. Sintomas psicolgicos
Os sintomas psicolgicos so queixas
frequentes de algumas mulheres durante o cli-
matrio. Os principais sintomas so depresso,
ansiedade, perda da concentrao, alterao do
humor e na funo cognitiva.
Receptores de estrognio esto presentes
no sistema nervoso central, porm, no se pode
afrmar que o decrscimo do nvel do estrog-
nio contribui diretamente na intensidade dos
sintomas psicolgicos relatados no climatrio.
Mulheres com antecedentes de transtornos afe-
tivos tm risco aumentado para ter depresso.
Os fogachos e a insnia podem infuen-
ciar negativamente nos sintomas psicolgicos,
como na irritabilidade e no cansao para reali-
zar as atividades dirias.
2.1.4. Alteraes da atividade sexual
Existe uma tendncia para a diminuio
na frequncia de relaes sexuais e para o de-
clnio do desejo sexual com o aumento da ida-
de que, somados aos sintomas da menopausa -
por exemplo, a dispareunia - podem infuenciar
desfavoravelmente na atividade sexual.
A diminuio da atividade sexual tem
etiologia multifatorial envolvendo problemas
Captulo 34
psicolgicos como depresso e ansiedade, con-
fitos no relacionamento e problemas fsicos
que tornam o ato sexual desconfortvel, como a
dispareunia e vaginite atrfca. Ou seja, h uma
interao entre fatores biolgicos e motivacio-
nais que podem contribuir para a perda da libi-
do e afetar o ato sexual.
A diminuio da libido e da resposta se-
xual, podem ser atribudas ao declnio nas taxas
de estradiol e de testosterona durante o clima-
trio. Entretanto, os fatores psicolgicos apre-
sentam maior impacto sobre a funo sexual do
que as prprias alteraes hormonais.
3. Tratamento na sndrome climatrica
3.1. Sintomas vasomotores
3.1.1. Terapias alternativas e comportamentais
O tratamento paliativo para os fogachos
a adoo de prticas que diminuam a tem-
peratura do corpo, como uso de roupas leves
e exposio a ambientes mais arejados. im-
portante o incentivo prtica de atividade fsica
e ao abandono do fumo. A prtica de exerc-
cios fsicos regulares uma boa opo durante
o climatrio, pois alm de aliviar os fogachos,
infuencia no aumento da densidade ssea, na
preservao da massa muscular, atua no perfl
lipdico e melhora o humor.
Estudos demonstraram que o alonga-
mento mais benfco do que a prtica de exer-
ccio fsico moderado quanto diminuio do
rubor. A respirao lenta (respirao ritmada),
que pode reduzir o tnus simptico em geral,
reduziu a frequncia do rubor em 35% a mais
do que o relaxamento muscular.
No existe comprovao cientfca do bene-
fcio do uso de produtos naturais (ftoestrognios),
da vitamina E e derivados da soja no tratamento
dos fogachos na menopausa. Muitas mulheres pre-
ferem medicamentos alternativos por acreditarem
que eles so mais seguros, porm os ftoestrog-
nios podem causar efeitos adversos semelhantes
aos observados na terapia estrognica.
3.1.2. Terapia hormonal
A terapia hormonal, quando no h con-
traindicaes, o tratamento de primeira linha
para o controle dos sintomas vasomotores. O
estrognio melhora sensivelmente a frequncia
e a gravidade dos fogachos, reduzindo a fre-
quncia em at 95%. Todos os tipos e vias de
administrao de estrognio so efetivos. O be-
nefcio dose relativa, porm mesmo as baixas
doses j so muitas vezes efcazes.
Geralmente h o alvio dos sintomas em
4 semanas aps o incio padro das doses de
estrognios (1mg por dia de estradiol oral ou
equivalentes). Doses mais baixas podem no ter
os efeitos mximos de 8 a 12 semanas; entre-
tanto esto associadas com menores taxas de
efeitos colaterais, como hemorragia uterina e
sensibilidade nos seios.
A terapia hormonal deve ser feita com
a menor dosagem e durante o mnimo tempo
possvel para atingir seus objetivos. Recomen-
da-se que o tratamento hormonal dos fogachos
deve ser feita em at cinco anos, e que aps
esse perodo, seja feito a suspenso gradual das
doses do medicamento. A interrupo abrupta
do tratamento pode trazer de volta os incmo-
dos fogachos.
importante que a paciente seja orien-
tada quantos aos efeitos adversos e as contra-
-indicaes da terapia hormonal. O estrognio
deve ser evitado em mulheres com histria ou
que esto em risco aumentado para doena
cardiovascular, cncer de mama, cncer uteri-
no, doena tromboemblica venosa e naquelas
com doena heptica ativa.
O estrognio transdrmico, que evita
a primeira passagem do metabolismo hep-
tico, tem menos efeitos sistmicos e esto
associados ao menor risco de tromboembo-
lismo venoso.
Os estrognios associados progesti-
na esto relacionados ao risco aumentado de
eventos coronarianos, embolia pulmonar e
cncer de mama, quando comparados ao uso
do estrognio isolado. Isto sugere que o uso
de progestgenos pode agravar os riscos. Po-
rm, o risco de hiperplasia do tero e cncer,
aumenta signifcativamente com o tratamen-
to base de estrognios em mulheres com
tero, bem como dos procedimentos gineco-
lgicos e da histerectomia. Da a importncia
de sempre indicar a associao de estrognio
com a progestina para mulheres que no se-
jam histerectomizadas.
As progestinas (Acetato de medroxipro-
gesterona Provera 20mg/dia e Acetato de Me-
gestrol Megace 40mg/dia) so efcazes para
Captulo 34
o tratamento dos fogachos, porm so comuns
os efeitos adversos (nuseas, vmitos, sonoln-
cia, depresso, sensibilidade dos seios, sangra-
mento uterino e possvel aumento dos riscos de
tromboembolismo venoso, eventos cardiovas-
culares e cncer de mama).
A menor dose de progesterona, que pro-
tege o endomtrio depende da dose do estro-
gnio, da preparao da progesterona, da dose
e da frequncia de administrao. A fm de mi-
nimizar a exposio, em alguns casos so admi-
nistradas progestinas a cada 3 a 4 meses, por 14
dias, em vez de mensal, mas a segurana desses
regimes para o endomtrio incerta.
A tabela 1 fornece uma lista de medica-
mentos hormonais combinados com segurana
endometrial documentada para o tratamento
dos fogachos.
3.1.3 Outras drogas prescritas
Estudos demonstraram resultados variados
quanto ao uso de Inibidores Seletivos de Recapta-
o de Serotonina (ISRS) e Inibidores Seletivos de
Recaptao de Serotonina e Noradrenalina (ISSN).
Citalopram e Sertralina obtiveram resultados ne-
gativos, resultados inconsistentes para a Fluoxeti-
na e para a Velanfaxina e modesto benefcio para
a Paroxetina (Paxil 12,5 e 25 mg/dia).
A gabapentina (300mg-3 vezes ao dia)
apresenta modesta efccia contra os fogachos,
e est associada a efeitos secundrios, como
nuseas, vmitos, tonturas, sonolncia, rash,
ataxia, fadiga e leucopenia.
A Clonidina (0,1mg transdrmica), me-
dicamento que reduz o tnus noradrenrgico
central, foi sugerido como tratamento para os
sintomas vasomotores, mas estudos tm de-
monstrado pouco ou nenhum benefcio, sendo
comuns os efeitos colaterais (boca seca, sono-
lncia e tonturas).
O tratamento dos fogachos objetiva
tambm melhorar os sintomas cognitivos e
do humor, quando estes so causados pela
insnia e consequente fadiga diria. Quando
os fogachos forem atpicos ou resistentes ao
tratamento, a tireoide deve ser investigada
procura de alteraes.
3.2. Atrofa urogenital
A reposio estrognica melhora os sin-
tomas em 1 ms e, a recuperao do tecido
epitelial pode ser feita em 6 meses a 1 ano.
O tratamento pode ser realizado por via oral
ou local.
A aplicao tpica preferida quando
comparada via oral, pois necessita de meno-
res doses para o mesmo efeito, sem apresentar
efeitos colaterais sistmicos. Os estrognios va-
ginais, disponveis em cremes, comprimidos ou
anis de liberao de estradiol, so altamente
efcazes com melhora ou alvio relatado por 80
a 100% das mulheres tratadas. Quando eles so
utilizados nas doses e frequncia recomenda-
das, no necessria a adio de progestgeno
para a proteo do tero.
As opes de terapia estrognica tpica so:
1. Estrognio em creme vaginal: Estrognios
conjugados (Premarin 1-2g usados 2 a 3 ve-
zes por semana) e 17-Estradiol (Estrace
0,5g usadas 1 a 3 vezes por semana);
2. Comprimido vaginal de estradiol (Vagifem
25mg introduzidos 2 vezes por semana).
3. Anel vaginal de estrognio (Estring 7,5mg/
dia introduzido na vagina a cada 3 meses
e liberando baixas doses de estradiol lenta-
mente ou Femring 5 a 10 mg/dia durante 90
dias) atualmente no disponvel no mer-
cado brasileiro.
O tratamento com estrognio vaginal
tpico reduz os sintomas urinrios e diminui o
risco de infeces urinrias recorrentes. O bene-
fcio mximo obtido entre 1 a 3 meses aps o
incio do tratamento. A sua desvantagem seria a
incapacidade de atingir concentraes sistmi-
cas capazes de tratar os sintomas vasomotores.
O uso de lubrifcantes vaginais acon-
selhado para alvio do ressecamento vaginal e,
principalmente, dispareunia.
O tratamento da atrofa do trato geniturinrio
com consequente reduo da dispareunia contribui
para aumentar a excitao e a resposta sexual.
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cAptulo 35
MENOPAUSA
Rodrigo Francisco Magalhes Barbosa
dutiva ou um perodo fsiolgico em que ocorre
a ltima menstruao, devido falncia ova-
riana. Note que leigos, erroneamente, defnem
menopausa como uma fase longa e duradoura,
quando na verdade ela bem pontual e defni-
da. Portanto, a mulher no est na menopausa,
ela teve a sua menopausa, teve sua ltima regra,
seu ltimo perodo menstrual.
Porm, para se ter certeza de que se tra-
ta da menopausa, preciso que esta ltima
menstruao seja seguida por doze meses de
amenorreia. Ento, o diagnstico de menopau-
sa retrospectivo, tem-se que voltar no tempo,
um ano, e verifcar se aquela foi mesmo a lti-
ma menstruao, isso se deve ao fato da grande
irregularidade menstrual caracterstica prxima
desse evento.
2. Epidemiologia
O ltimo perodo menstrual ocorre aos
51 anos de idade. Esse dado apenas uma m-
dia, j que 10% das mulheres tm sua ltima
menstruao antes dos 45 anos. A menopausa
chamada precoce quando ocorre antes dos 40
anos, e tardia quando ocorre aps os 55 anos
de idade. A menopausa precoce atinge 1% das
mulheres e sempre deve ser investigada para
excluir outras causas de amenorreia.
Existem alguns fatores e condies que
podem provocar menopausa precoce. Estudos
comprovaram que o tabagismo um dos prin-
cipais fatores de risco. Alm do hbito de fumar,
a hereditariedade, as doenas auto-imunes, hi-
pertireoidismo, diabetes mellitus, ooforectomia,
quimio e radioterapia plvica tambm podem
causar insufcincia ovariana prematura (me-
A- PROBLEMA
Dona Mrcia, 51 anos, branca, casada
atendida no ambulatrio de Ginecologia com
queixas de amenorreia. A paciente relata que
h mais de um ano no apresenta ciclos mens-
truais. Afrma que a interrupo das menstrua-
es foi precedida por sintomas como: ondas
de calor e perda da libido com a intolerncia de
atividade sexual, devido dor e ao desconfor-
to. Est preocupada com sua situao e deseja
saber informaes sobre terapia hormonal. No
exame fsico ginecolgico foram observados si-
nais de atrofa vaginal: colorao plida, seca,
com diminuio do pregueamento vaginal.

1. Descrever como diagnosticar uma paciente
na menopausa (anamnese, clnica e labora-
torial).
2. Identifcar os principais sinais e sintomas re-
lacionados menopausa.
3. Defnir quando e para quem indicar a tera-
pia hormonal.
4. Conhecer os benefcios, riscos e contraindi-
caes da terapia hormonal.
1. Introduo
O termo menopausa teve origem na Gr-
cia e etimologicamente signifca men (ms)
pausis (pausa, parada), ou seja, a interrupo
natural ou artifcial e permanente dos ciclos
menstruais e da funo ovulatria. Menopausa
tambm defnida como o fm da vida repro-
Captulo 35
nopausa precoce). A histerectomia, apesar de
interromper os perodos menstruais, no afeta
a funo ovariana, a produo de hormnios
permanece inalterada. As mulheres que apre-
sentaram menopausa precoce possuem maior
risco de desenvolver doenas cardiovasculares
e osteoporose.
Como a expectativa de vida das mulhe-
res vem aumentando, importante uma cor-
reta abordagem clnica e teraputica na me-
nopausa, pois a paciente viver cerca de 30
anos aps a interrupo dos ciclos menstruais.
Nessa fase, a mulher pode viver 1/3 de sua vida
com sintomas que podem diminuir sua qua-
lidade de vida ou desenvolver mais precoce-
mente outras patologias como, por exemplo, a
osteoporose.
3. Fisiologia
Os ovrios so estruturas responsveis
pela produo de diversos hormnios como
estrgeno, progesterona e andrgenos. Na me-
nopausa, restam pouqussimos folculos ova-
rianos; com isso a produo de estrgeno pelo
ovrio diminui drasticamente. A diminuio do
estrgeno responsvel pelos sintomas carac-
tersticos da menopausa.
Mesmo na menopausa, apesar da deple-
o dos folculos ovarianos, o nvel de estrge-
no, mesmo baixo, se mantm. Isso se deve
converso perifrica (aromatizao) de andr-
genos em estrgeno, essa transformao ocor-
re principalmente no tecido adiposo.
A produo de progesterona na vida re-
produtiva protege o endomtrio da estimulao
do estrgeno, evitando sua hiperplasia e cn-
cer. Durante a menopausa, o risco de cncer do
endomtrio aumenta, pois a proteo da pro-
gesterona cessa e ainda h alguma produo de
estrgeno principalmente pela converso peri-
frica em mulheres obesas.
Em consequncia do declnio dos horm-
nios ovarianos, as gonadotrofnas: hormnio fo-
lculo estimulante (FSH) e hormnio luteinizante
(LH) se elevam por feedback negativo, para es-
timular os ovrios a produzirem mais estrgeno
e progesterona. O FSH se eleva de 10 a 20 vezes
e o LH aumenta menos trs vezes mais que o
nvel normal.
4. Diagnstico
O diagnstico clnico e retrospectivo. A
paciente, em mdia de 40 a 50 anos, deve ter
uma historia de amenorreia pelo menos por 12
meses. Na anamnese, pode estar associado a si-
nais e sintomas como rubores e fogachos.
Exames laboratoriais como dosagem de go-
nadotrofnas (principalmente FSH) indicaro seus
nveis elevados (FSH maior que 30 U/L). Essa me-
dida deve ser feita em pelo menos duas consultas.
4.1. Preveno da osteoporose
Na menopausa, ocorre acelerao da per-
da de massa ssea e alterao da arquitetura
do osso que acarretam a fragilidade ssea e o
aumento do risco de fraturas. Essas alteraes
esto relacionadas defcincia de estrognio
que mantm a formao (osteoblastos) e a re-
absoro ssea (osteoclastos) em equilbrio.
Acomete 55% das mulheres com mais de 50
anos. As principais fraturas so as de vrtebra,
parte distal do antebrao (fratura de Colles) e
quadril (colo do fmur).
Os fatores de risco so importantes para
preveno, para a estratifcao da paciente e
para a escolha do tratamento adequado. Os fa-
tores de risco no modifcveis so: idade, his-
tria familiar de osteoporose, mulheres cauca-
sianas e asiticas, menopausa precoce, fratura
prvia e bitipo de pequena estrutura corporal.
Os modifcveis so: defcincia no consumo
de clcio e vitamina D, tabagismo, etilismo e
sedentarismo. Outras condies associadas
osteoporose so: transtorno alimentar, hiperti-
reoidismo, hiperparatireoidismo, doena crni-
ca renal e uso crnico de corticoides.
H suspeita de osteoporose quando exis-
tem fraturas atraumticas ou fraturas decorren-
tes de queda da prpria altura. Esse diagns-
tico confrmado pelo exame padro-ouro: a
densitometria ssea (coluna lombar e fmur). O
ndice T (comparao com mulheres jovens) aci-
ma de -1 considerado normal, entre -1 e -2,5
demostra uma osteopenia e abaixo de -2,5 indi-
ca osteoporose. Toda mulher com 65 anos deve
fazer exame de rastreio com a densitometria s-
sea, devido prevalncia de osteoporose nessa
idade. Para as mulheres na menopausa, brancas
e que tenham pelo menos mais um fator de risco
para a osteoporose, a densitometria ssea deve
ser feita mais cedo, a partir dos 55 anos.
Captulo 35
A paciente deve ser aconselhada a inter-
vir nos fatores de risco modifcveis como: parar
de fumar, fazer exerccios fsicos regularmente,
aumentar a ingesta diria de Ca (1000 mg) e vi-
tamina D (400 UI), esse acrscimo pode ser feito
com suplementos ou por meio da alimentao.
A hormonioterapia efcaz tanto na pre-
veno como no tratamento da osteoporose.
Estrognio (0,65 mg) conjugado com acetato de
medroxiprogesterona (5 mg). Doses mais baixas
de estrognio associadas a suplemento de Ca e
vitamina D tambm podem ser usadas para au-
mentar a densidade mineral ssea. A interrup-
o da terapia hormonal (TH), mesmo aps 10
anos, leva ao retorno acelerado da perda ssea.
Medicamentos que inibem a reabsoro
ssea so efcazes na preveno e tratamento de
osteoporose. So os bifosfonatos: alendronato
(35 a 70 mg/semana), risedronato (35 mg/sema-
na) e ibandronato (150 mg/ms). Esse esquema
teraputico feito com a paciente em jejum.
Os moduladores seletivos do receptor de
estrognio como o raloxifeno (60 mg) apro-
vado para o tratamento da osteoporose e sem
estimular a mama ou o endomtrio.
O mais novo tratamento para osteopo-
rose o hormnio paratireoideo PTH recombi-
nante humano (20 g/dia por via subcutnea).
Ele no inibe a reabsoro ssea como os bi-
fosfonatos, mas sim estimula a formao ssea.
4.2. Preveno da doena cardiovascular
Na perimenopausa, a mulher aumenta o
peso corporal e a cintura abdominal, aumentando
o risco de dislipidemias e doenas cardiovasculares.
A principal causa de morte em mulheres
na menopausa so as doenas cardiovasculares,
principalmente aquelas que possuem fatores de
risco: idade, histria familiar, tabagismo, obesi-
dade, sedentarismo, diabetes, hipertenso e hi-
percolesterolemia.
Tanto a morbidade quanto a mortalidade
cardiovascular aumentam aps a menopausa; o
risco aumenta dramaticamente na menopausa-
da com mais de 70 anos.
A preveno com terapia hormonal (TH)
nas doenas cardiovasculares confusa e con-
troversa. No passado, trabalhos cientfcos reve-
laram que a terapia hormonal com conjugado
equino de estrgeno e acetato de medroxipro-
gesterona (5 mg) era benfco para a preven-
o de tais distrbios cardacos; isso era fsio-
logicamente plausvel j que estrgeno age na
diminuio do LDL e aumento do HDL, age na
dilatao arterial, tem ao fbrinoltica e atua
na reduo da resistncia insulina e na agre-
gao plaquetria.
Porm, estudos mais recentes mostraram
que a terapia hormonal no previne, mas sim
aumenta os riscos para doenas cardiovascula-
res tanto em mulheres saudveis como naque-
las com cardiopatia prvia Passou-se a reco-
mendar o uso restrito com durao mais curta
possvel e com dose mais baixa efetiva. O es-
tudo The Heart and Estrogen/Progestin Repla-
cement Study (HERS) indicou um aumento de
52% de eventos cardiovasculares nas pacientes
em uso de hormonioterapia no primeiro ano do
tratamento. Houve aumento de infarto agudo
do miocrdio (IAM) e acidente vascular cerebral
(AVC) em usurias de terapia hormonal. A es-
trogenioterapia apresenta aumento do risco de
AVC e tromboembolismo venoso.
A Sociedade Americana de Cardiologia
no recomenda o uso de terapia hormonal na
preveno secundria da doena cardiovascular.
Quando a hormonioterapia administrada
em mulheres mais idosas com doena cardiovas-
cular prvia aumenta ainda mais o risco de even-
tos cardacos e cerebrais (AVC), principalmente
no primeiro ano de exposio aos hormnios.
O risco de tromboembolismo venoso do-
bra com o uso de terapia hormonal, principal-
mente nos primeiros dois anos de tratamento;
o mesmo risco ocorre com o uso de raloxifeno.
Ainda desconhecido o efeito cardiovas-
cular da terapia hormonal em baixas doses ou
por outras vias de administrao.
Os mdicos devem investir em suas pa-
cientes na ps-menopausa em preveno dos
fatores modifcveis nas doenas cardiovascu-
lares como: cessar o tabagismo, tratar hiperco-
lesterolemia, hipertenso e diabetes, incentivar
atividade fsica regular e dieta saudvel.
4.3. Preveno do cncer de mama
O cncer mais comum em mulheres
o de mama e o 2
o
que mais mata. Mulheres
que fazem uso de terapia hormonal prolongada
apresentam um risco aumentado para cncer
Captulo 35
de mama. atribudo ao uso de terapia com-
binada (estrgeno mais progestina) maior risco
para cncer de mama, quando comparado ao
uso isolado de estrgeno, porm isso ainda
um assunto controverso. Por isso, importan-
te conhecer os fatores de risco para cncer de
mama para indicar corretamente a terapia hor-
monal. Mulheres com alto risco no devem fa-
zer uso desse tratamento. Os fatores de risco
so: idade, menarca precoce, menopausa tardia,
nuliparidade ou primeiro flho com idade avan-
ada, obesidade, histria familiar de cncer e
doena mamria prvia (atipia celular ou mes-
mo cncer de mama). Muitos desses fatores es-
to associados a um maior tempo de exposio
estrognica. O uso de estrogenioterapia causa o
aumento da densidade mamria.
O tamoxifeno e o raloxifeno so utilizados
para preveno de cncer de mama. Eles anta-
gonizam o estrognio na mama. Esses medica-
mentos aumentam a probabilidade de trombo-
embolismo venoso, assemelhando-se ao risco
do uso de hormonioterapia. Fogachos e esti-
mulao endometrial tambm so vistos com o
uso de tamoxifeno.
importante todas as mulheres com mais
de 50 anos, principalmente as que esto em uso de
terapia hormonal combinada, a mamografa como
exame de rastreio para alteraes na mama.
4.4. Benefcios da Terapia Hormonal (TH)
A terapia hormonal muito efetiva para os
sintomas da perimenopausa e ps-menopausa:
fogachos, irritabilidade, distrbios do sono, fa-
diga, depresso e atrofa urogenital. Atua tanto
na preveno de fraturas patolgicas por perda
ssea quanto no tratamento da osteoporose da
ps-menopausa.
O uso da TH em mulheres com menos de
60 anos mostrou benefcio maior que o risco.
O incio da terapia na perimenopausa ou nos
primeiros anos da menopausa diminui o risco
cardiovascular, de fraturas patolgicas e sinto-
mas vasoativos.
A durao do tratamento no uma de-
ciso isolada do mdico, mas sim, um comum
acordo com a paciente. A mulher ps-meno-
pausada deve ser informada dos benefcios e
riscos da terapia. O perodo, o tipo e a via de
tratamento vo depender do sintoma e de sua
intensidade e frequncia, dos fatores de risco
e do benefcio que esta paciente ir ter com a
hormonioterapia. Cada paciente deve ser indi-
vidualizada e o tratamento deve ser especfco
para suas necessidades.
4.5. Riscos da Terapia Hormonal (TH)
O risco da terapia hormonal varia de
acordo com a idade da paciente, seus fatores de
risco, tipo de hormnio, dosagem, via de admi-
nistrao e durao do tratamento.
Pacientes fumantes com alto risco para
tromboembolismo e com hipertrigliceridemia
devem fazer uso de hormnio por via transdr-
mica. O uso por longos perodos e em pacientes
com mais de 60 anos esto associados a maiores
riscos de eventos cardiovasculares, tromboem-
bolismos e cncer de endomtrio e mama.
As mulheres que fazem uso de TH, prin-
cipalmente por via oral, so mais propensas a
sofrer infarto agudo do miocrdio, acidente
vascular cerebral, cncer de mama e de endo-
mtrio, trombose venosa profunda, embolia
pulmonar e doena heptica e da vescula biliar.
Cirurgias e imobilizaes prolongadas aumen-
tam mais ainda os riscos.
A presena de elevado risco para AVC,
IAM, tromboembolismo e cncer de mama res-
tringe muito o uso de TH mesmo na presena
de intolerncia aos sintomas. Para preveno de
fraturas patolgicas devido a osteoporose em
pacientes com esses riscos, aceita-se o uso de
baixssimas doses, por via transdrmica e cur-
to perodo de tempo. No se pode esquecer o
seguimento dessas pacientes durante a hormo-
nioterapia com exames de rastreio.
O principal efeito adverso a hiperplasia
e cncer do endomtrio. O risco diminui quan-
do utilizada a terapia combinada com pro-
gesterona. A paciente deve ter um acompanha-
mento anual com ultrassonografa transvaginal
para avaliar a espessura do endomtrio (deve
ser menor que 5 mm).
Os efeitos colaterais mais comuns des-
se tratamento so: mastalgia, aumento da en-
xaqueca e hemorragia vaginal (principalmente
com uso de hormonioterapia cclica). contra-
-indicao absoluta o uso de terapia hormonal
em mulheres com histria de cncer de mama
ou endomtrio, doena heptica ou biliar, trom-
boembolismo, sangramento genital no diag-
nosticado e infarto agudo do miocrdio.
Captulo 35
Pacientes no histerectomizadas devem
fazer uso de terapia combinada (estrognio e
progestina), j que a estrogenioterapia isolada
sem oposio de progestina tem maior risco de
hiperplasia e de cncer de endomtrio.

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cAptulo 36
MIOMATOSE UTERINA
Leonardo Rodrigues de Morais
Livia de Freitas Gurgel Alves
1. Introduo
Mioma ou leiomioma uma neopla-
sia monoclonal benigna originada de clulas
musculares lisas do tero, contendo quanti-
dade varivel de tecido conjuntivo fbroso em
sua composio, sendo envolvido por uma fna
pseudocpsula de tecido areolar.
2. Epidemiologia
o tumor mais comum do trato genital
feminino, acometendo 20-40% das mulheres
em idade reprodutiva, sendo sintomtico em
torno de 25% dos casos.
A miomatose uterina apresenta como
principais fatores de risco: nuliparidade, raa
negra e histria familiar positiva. Segundo
Stewart, a menarca antes dos dez anos, inges-
to de carnes vermelhas, consumo de lcool e
hipertenso arterial sistmica, so tambm con-
siderados fatores de risco importantes.
raro o aparecimento de mioma em ado-
lescentes e no h relato na literatura de casos
em mulheres no perodo pr-puberal.
Nos Estados Unidos (EUA), mioma uma
das causas mais prevalentes de hospitalizao
por distrbios ginecolgicos. A transformao
do leiomioma em leiomiossarcoma muito rara.
3. Etiologia
A etiologia ainda desconhecida. Sabe-
-se que a predisposio gentica, a ao de
A- PROBLEMA
Doutor, t sangrando todo tempo.
F. M. L., 35 anos, sexo feminino, negra, ca-
tlica, natural e procedente de Fortaleza, foi en-
caminhada ao ambulatrio de Ginecologia com
queixa de perda sangunea anormal h 4 meses
por via vaginal, com aumento de intensidade e
presena de cogulos no ltimo ms. Conco-
mitante a essa sintomatologia, percebeu uma
massa palpvel na regio hipogstrica. Refere
tambm dispareunia. Paciente G0P0A0, sexual-
mente ativa, menarca aos 13 anos, ciclo mens-
trual regular de 28 dias, com perodo menstrual,
em mdia, de 5 dias. No faz uso de mtodos
anticoncepcionais. Nega dismenorreia e outras
patologias. Exame Fsico: EGR, consciente, co-
operativa, fcies e posio atpicas, anictrica,
hipocorada (++/ 4+). Palpao de massa de
forma arredondada na regio hipogstrica. Ao
exame ginecolgico: sangramento vaginal in-
tenso e presena de cogulos. Ao toque vaginal,
colo uterino fechado, de consistncia cartilagi-
nosa, abaulamentos em fundo-de-saco laterais.
A paciente foi encaminhada para a realizao de
ultrassonografa transvaginal.

1. Elaborar hipteses diagnsticas para perda
sangunea anormal via vaginal
2. Conhecer os dados clnicos e os exames
complementares necessrios para estabele-
cer o diagnstico.
3. Saber proceder ao diagnstico diferencial.
Captulo 36
hormnios esteroides e fatores de crescimento
podem ser formadores e atuarem no crescimen-
to dos miomas uterinos. Embora o crescimento
dos leiomiomas seja responsivo aos hormnios
esteroidais, tais substncias no so as respon-
sveis pela gnese do tumor. Alguns estudos
sugerem que cada leiomioma possa originar-se
a partir de uma nica clula neoplsica no ms-
culo liso uterino.
Os miomas representam neoplasias, no
hiperplasias do miomtrio, que foram desenvolvi-
das a partir de mutao unicelular, com alteraes
genticas j identifcadas nos cromossomos 6, 7,
12 e 14, em 40% dos casos. Os miomas podem
apresentar-se de tipos diferentes dentro do mes-
mo tero, identifcando-se diferentes caritipos.
4. Fisiopatologia
Alguns autores acreditam que esta pato-
logia seja um tumor dependente dos hormnios
ovarianos, pois alm de aparecerem durante a
menacme, aumentam durante o perodo gesta-
cional e regridem na menopausa.
Estudos mostram que o mioma apresenta
concentraes maiores de estrognio e maior
nmero de receptores de estradiol em relao
aos tecidos miometriais vizinhos no acometi-
dos pelo mioma. O estradiol parece agir dire-
tamente na proliferao celular dos miomas ou
pode ser mediado por fatores de crescimento,
como EGD, IGF-1 e insulina.
Os progestognios tambm podem estar
envolvidos na proliferao tumoral. Tal fato se
deve a possveis mutaes gnicas que afetam o
gene do receptor de progesterona. Dessa forma,
h perda da ligao do hormnio ao receptor, o
que acarreta a no ativao, consequentemen-
te, a no modulao da progesterona na taxa de
mitose. Isso proporciona a propagao de muta-
es somticas, gerando clulas neoplsicas.
5. Classifcao
Os miomas podem ser classifcados de
acordo com a localizao em: intramurais, subse-
rosos e submucosos. Os intramurais localizam-se
na camada do miomtrio, apresentando menos
de 50% do volume protudo na superfcie serosa
do tero, representando cerca de 75% de todos
os miomas. Os subserosos apresentam mais de
50% do volume projetado na camada serosa ute-
rina, equivalendo a 25% dos casos. Os submu-
cosos so encontrados na camada interna mio-
metrial, apresentando projeo para a cavidade
uterina, sendo os menos prevalentes (5% dos
casos), porm os mais sintomticos. Os submu-
cosos e subserosos podem apresentar pedculos.
6. Histopatologia
Os miomas podem sofrer degeneraes
dos tipos: hialina, mixomatosa, calcifcada,
qustica e outras menos comuns, como gordu-
rosa e necrtica.
A degenerao hialina ocorre em 65%
dos casos. O tecido perde o padro tpico, apre-
sentando aspecto homogneo de consistncia
branda, pois ocorre substituio de clulas de
tecido muscular por tecido conjuntivo.
A mixomatosa representa 15% dos casos,
caracterizando-se por tornar-se plida, acinzen-
tada, viscosa e gelatinosa, sem fbras muscula-
res individuais.
A calcifcada pode aparecer em 4-10%
dos casos, sendo mais comum em mulheres na
ps-menopausa. frequente nos miomas subse-
rosos pediculados, resultando de irrigao def-
ciente.
A degenerao qustica ocorre em 4%
dos casos, na qual as reas hialinizadas lisam e
armazenam lquido.
Menos de 0,5% das degeneraes trans-
formam-se em leiomiossarcomas.
7. Quadro clnico
Cerca de 75% das pacientes com mioma
uterino so assintomticas. Nos casos sinto-
mticos os principais achados so: sangramen-
to uterino anormal, dismenorreia, dispaurenia,
sensao de peso no baixo ventre, massa abdo-
minal ou plvica, queixas urinrias (polaciria) e
retais (tenesmo e constipao) e infertilidade. A
apresentao dos sintomas depende do tama-
nho, do nmero e da localizao do mioma.
O sangramento uterino anormal a quei-
xa inicial mais comum e a que leva mais pro-
cura de atendimento mdico. O sangramento
pode apresentar-se prolongado (hipermenor-
reia), com aumento de volume (hemorragia) ou
no perodo intermenstrual (metrorragia).
Captulo 36
8. Diagnstico
O diagnstico baseado na histria cl-
nica, no toque vaginal bimanual e no exame ul-
trassonogrfco plvico ou transvaginal.
No toque vaginal, verifca-se aumento do
volume uterino, apresentando tumores nodula-
res de consistncia que varia de rgida e ptrea
(mioma calcifcado) a mole (degenerao csti-
ca), entretanto, na maioria dos casos, a consis-
tncia frme ou elstica.
A ultrassonografa o mtodo mais con-
fvel de diagnstico de miomatose, sendo til
para diferenciar de outras massas anexiais e
localizar o mioma. A ultrassonografa plvica
utilizada na visualizao de grandes massas
plvicas, enquanto que a transvaginal feita
em casos de teros menores; esta apresenta
alta sensibilidade (95-100%). A ultrassonografa
apresenta limitao na localizao de miomas
mltiplos ou em teros maiores.
A histerossonografa pode ser usada no
auxlio do diagnstico de miomas, principal-
mente submucosos.
A histeroscopia til nas hemorragias
uterinas anormais porque permite visualizar
miomas submucosos e outras anormalidades
na cavidade uterina, realizar bipsias e exreses.
A tomografa computadorizada e a resso-
nncia magntica (RM) no so exames de roti-
na no diagnstico de miomas. A RM apresenta
alto custo, entretanto, um exame que localiza
e mede o mioma com alta preciso. bastante
til para fazer a diferenciao com adenomiose,
adenomioma e leiomiossarcoma.
Miomatose uterina tem como diagns-
ticos diferenciais: gravidez, abortamento, mo-
lstia trofoblstica gestacional, adenomiose,
neoplasias do colo e endomtrio uterinos, cisto
ovariano, sarcoma, abscesso tubo-ovariano e
endometriose.
10. Tratamento
As pacientes que apresentam miomas
sintomticos podem ter tratamento clnico ou
cirrgico. A escolha teraputica deve ser feita
levando em considerao a idade da paciente,
o tamanho, localizao e o nmero de miomas,
a gravidade dos sintomas associados e o desejo
de gestao futura.
As possibilidades teraputicas clnicas so
anticoncepcionais orais, progestgenos, anti-
progestgenos, andrgenos esteroidais, dispo-
sitivo intrauterino (DIU) liberador de levonor-
gestrel, agonistas e antagonistas do hormnio
liberador das gonadotrofnas (GnRH), modula-
dores seletivos de receptores de progesterona e
de estrgeno, inibidores da aromatase, agentes
antifbrinolticos, antiinfamatrios no esteroi-
des (AINEs) e interferon.
Os anticoncepcionais orais so adminis-
trados a fm de corrigir o sangramento uterino
disfuncional, no existindo evidncias cient-
fcas de que sejam efcazes na diminuio do
volume do mioma. Por outro lado, h estudos
que contra-indicam o uso de anticoncepcionais
orais em mulheres com leiomioma, pois podem
causar atrofa endometrial.
Os progestgenos, alm de diminurem o
sangramento uterino, propiciam a melhora do qua-
dro de anemia. No h evidncias cientfcas que
demonstrem sua efccia na diminuio do volume.
Os antiprogestgenos diminuem o san-
gramento uterino, podendo acarretar ame-
norreia. Diferentemente dos anticoncepcionais
orais e dos progestgenos, reduzem o volu-
me dos miomas entre 26-74%. A mifepristone
(RU486) administrada nas doses de 5-50mg
ao dia por um perodo de 3 a 6 meses. A super-
dosagem pode acarretar hiperplasia endome-
trial e elevao transitria das aminotransfera-
ses sricas.
O danazol e a gestrinona so os repre-
sentantes dos andrgenos esteroidais. O Dana-
zol um derivado da 19-nortestosterona que
acarreta inibio da secreo hipofsria dos
hormnios gonadotrpicos, reduo do cresci-
mento endometrial e da ao das enzimas ova-
rianas, responsveis pela produo de estrge-
no. Apresenta como efeitos adversos: ganho de
peso, acne, hisurtismo, oleosidade cutnea, di-
minuio da taxa de lipoprotenas de alta den-
sidade (HDL), aumento das enzimas hepticas,
fogachos, depresso e alteraes no humor. A
gestrinona acarreta diminuio do volume do
mioma associado com amenorria, apresentan-
do cessao de efeitos logo aps a interrupo
da administrao da droga.
O DIU liberador de levonorgestrel apre-
senta efeito teraputico na diminuio do san-
Captulo 36
gramento, entretanto, no apresenta efeito na
reduo do volume do mioma. contra-indica-
do em casos de miomas intracavitrios.
Agonistas do GnRH so utilizados a fm
de promover a reduo do volume do mioma.
Tais medicamentos atuam na elevao das taxas
de gonadotropinas, gerando hipoestrogenismo.
Isso ocasiona diminuio de 35-60% do volume
do mioma em trs meses, alm da melhora do
quadro da anemia e aumento do hematcrito.
Dessa forma, so utilizados como tratamento
pr-cirrgico. No devem ser administrados por
um perodo superior a seis meses, j que apre-
sentam efeitos colaterais como perda de mas-
sa ssea, sintomas climatricos e distrbios no
perfl lipdico. A interrupo do tratamento leva
ao reaparecimento da doena.
Os antagonistas do GnRH atuam com-
petindo com os GnRH endgenos pelos stios
de ligao localizados na hipfse. Apresentam
efeitos semelhantes aos agonistas do GnRH.
Moduladores seletivos de progesterona
apresentam resultados iniciais signifcativos,
diminuem a durao e a intensidade do san-
gramento, alm de reduzirem o volume do leio-
mioma sem acarretar privao de estrognio.
Moduladores seletivos de estrgeno so
representados pelo raloxifeno, porm no h
evidncias cientfcas de efccia no tratamento
de mioma. A superdosagem aumenta o risco de
trombose venosa.
Inibidores da aromatase, em estudos de
sries de casos, demonstraram reduzir sintomas
de mulheres com miomas sintomticos.
Os agentes fbrinolticos so utilizados no
tratamento de menorragias idiopticas, poden-
do ser utilizados no controle do sangramento
uterino disfuncional, porm no h estudos que
os associem reduo do leiomioma.
Os AINEs so utilizados tanto no trata-
mento do sangramento vaginal excessivo quan-
to na dismenorreia, no interferindo no volume
do mioma.
As abordagens cirrgicas so histerecto-
mia, miomectomia, ablao endometrial, mi-
lise, embolizao e ocluso da artria uterina
(EAU). Podem ser indicadas quando h falha
no tratamento clnico, na associao de mioma
com infertilidade e na suspeita de malignidade.
A histerectomia o tratamento defniti-
vo dos miomas, sendo indicada em casos com
sintomas e falha no tratamento clnico, desde
que no haja desejo de nova gestao. Pode ser
feita quando h risco da paciente desenvolver
displasia cervical, endometriose, adenomio-
se, cncer uterino e hiperplasia endometrial. A
miomatose uterina a indicao mais frequen-
te. Pode ser subtotal ou total.
A miomectomia indicada nos seguintes
casos: presena de sintomas, mioma de cres-
cimento rpido, distoro da cavidade uterina,
ocluso tubria e desejo de manter a fertilidade
e/ou o tero.
Milise a coagulao trmica laparos-
cpica ou crioablao do tecido miomatoso.
indicada na presena de quatro ou menos mio-
mas com tamanho inferior a 10 centmetros de
dimetro.
A embolizao da artria uterina (EAU)
representa opo conservadora para o tra-
tamento de miomas sintomticos em que h
desejo de preservar o tero e contraindicao
cirrgica. Tem contraindicao relativa em: pa-
ciente em uso de agonistas de GnRH, perodo
ps-menopausa, miomas pediculados e sub-
mucosos, adenomiose extensa, ligao prvia
da artria ilaca interna, miomas grandes, mio-
mas numerosos e desejo de futura gestao.
So contraindicaes absolutas: gravidez, infec-
o geniturinria ativa, suspeita de malignidade,
imunossuprimidos, doena vascular grave.
A ocluso da artria uterina feita por
via laparoscpica ou por via vaginal, sendo uma
alternativa embolizao das artrias uterinas.
Apresenta duas vantagens em relao EAU:
no introduo de corpos estranhos e menor
dor ps-operatria, porm a experincia com
essa tcnica ainda limitada, havendo a neces-
sidade de mais estudos cientfcos.

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cAptulo 37
CNCER DO COLO UTERINO
Lucas Lima Albuquerque
colo do tero. Quando do estudo histopatolgico de
amostra do colo uterino obtida por bipsia incisional
no se observa histopatologia invaso da membra-
na basal, o diagnstico inicial provisrio de carci-
noma in situ, O passo dado a seguir, consiste na co-
nizao ou amputao do colo do tero, a paciente
no se encontrando grvida, obedecendo tcnica
ilustrada nas fguras 1 e 2. Quando a histopatologia
do espcime obtido por bipsia demonstrar que as
clulas malignas atingiram o estroma, como no caso
em epgrafe, fca caracterizada a forma invasora, a
etapa a seguir ser o estadiamento clnico, para que
a conduta teraputica seja devidamente programa-
da (cirurgia radical Wertheim-Meigs, radioterapia
exclusiva ou quimioterapia associada radioterapia).

Figura 1. Gravura de conizao cervical em paciente no
menacme. Arquivo do primeiro autor.
A- PROBLEMA
M.R.U., 32 anos, solteira, natural de Misso
Velha, Cear, G7P4A3 procurou atendimento no
Ambulatrio de Ginecologia, queixando-se de san-
gramento transvaginal aps o intercurso sexual.
Disse que o episdio hemorrgico j havia aconte-
cido uma vez no ano passado. Informou ter iniciado
a vida sexual aos 13 anos e que tinha vrios parcei-
ros e h mais ou menos quatro anos se tratara de
uma infeco por HPV. Havia trs anos no compa-
recia Unidade Bsica para realizar o exame de pre-
veno de cncer ginecolgico. Foi realizado exame
especular e coletado material para colpocitologia
onctica, teste de Schiller. O exame colposcpico
mostrou pontilhados grosseiros e vasos atpicos,
sendo efetuada bipsia dirigida, com retirada de
fragmento do lbio anterior do colo uterino. O lau-
do citolgico mostrou compatibilidade com HSIL
(leso intra-epitelial escamosa de alto grau) CIN
III e a histopatologia, carcinoma invasor escamoso
bem diferenciado. Diante do quadro clnico e da
histopatologia, a paciente foi diagnosticada como
portadora de carcinoma do colo uterino IB1.

1. Conhecer a epidemiologia do cncer de
colo uterino.
2. Elaborar hipteses diagnsticas.
3. Realizar o diagnstico de cncer do colo uterino.
4. Estabelecer a teraputica adequada.
1. Introduo
A hiptese diagnstica se direcionou para
neoplasia epitelial maligna de localizao restrita ao
Captulo 37
Figura 2. Gravura de conizao cervical em paciente na
menopausa. Arquivo do primeiro autor.

Pode-se utilizar tambm a cirurgia de alta
frequncia (CAF). a chamada LEEP (Loop Elec-
trosurgical Excision Procedure) , que proporcio-
na exciso com ala eletrocirrgica diatrmica,
com mnimo dano ao colo uterino. Para reali-
zar a LEEP so necessrios equipamento e alas
adequadas, a tcnica permitindo a remoo do
tecido anormal e a obteno de amostra para
anlise histopatolgica posterior. Se a leso in-
tra-epitelial estiver restrita ectocrvice, pode
ser efetuada a abordagem com crioterapia, com
ablao a laser ou exciso superfcial com LEEP.
A leso se estendendo alm do canal cervical, a
escovagem ou a curetagem do canal detectan-
do clulas com atipias ou o exame colposcpico
sendo insatisfatrio, deve ser indicado LEEP, co-
nizao convencional com bisturi frio ou a am-
putao do colo uterino. Tanto o LEEP quanto
a conizao ou amputao do colo uterino so
procedimentos capazes de abordagem terapu-
tica de CIN II e CIN III, com envio obrigatrio do
espcime cirrgico obtido para minucioso estu-
do histopatolgico. A desvantagem do LEEP e
da ablao a laser a possibilidade de ocorrer
artefato trmico que poder difcultar o diag-
nstico histolgico e a deteco da margem de
segurana livre de tecido maligno, que assume
importncia maior frente suspeita de carcino-
ma microinvasivo e adenocarcinoma in situ do
colo uterino.
Sabe-se que o carcinoma in situ do colo
uterino no tratado evolui em 15 a 33% dos casos
para a forma grave e invasiva lentamente (mdia
de 10 anos). Em vista disso, o cncer do colo ute-
rino considerado doena evitvel, em virtude
do seu estado pr-invasivo ser longo, existindo
programas de rastreamento por colpocitologia
ou citologia cervical (Papanicolau), a abordagem
teraputica das leses pr-invasivas sendo ef-
caz, impedindo o ciclo evolutivo. A idade mdia
de mulheres em que so diagnosticados casos
de carcinoma invasor de 51 anos, mais de 90%
delas podendo ser curadas quando o diagnstico
frmado na fase inicial. A ocorrncia dessa ne-
oplasia epitelial maligna poder se dar tambm
na segunda dcada de vida e durante a gravidez.
Segundo dados dos cartrios de registro civil re-
ferentes ao ano de 2008, divulgados pelo Instituto
Brasileiro de Geografa e Estatstica (IBGE), o Cear
ocupa a terceira posio entre os Estados do Nor-
deste brasileiro com maior nmero de crianas
nascidas vivas flhas de mes adolescentes, tota-
lizando 1.099 bebs nascidos de mulheres com
menos de 15 anos e 23.799 de jovens entre 15 e
19 anos. S na cidade de Fortaleza esses registros
acusaram 245 nascimentos de crianas de adoles-
centes at os 15 anos de idade e 5.305 de at os
19 anos. O Cear perde nesses dados constrange-
dores somente para Bahia e Pernambuco. Sem se
falar nos nascimentos que no so registrados e
nem das adolescentes que abortaram. So dados
preocupantes, tendo em vista que a idade precoce
do primeiro coito elencada como um dos fato-
res de risco para o cncer do colo do tero, jun-
tamente com outras implicaes que so o baixo
nvel socioeconmico, a poliandria, cnjuges com
grande nmero de parceiras e tabagismo. Mais
recentemente, o cncer cervical tem sido associa-
do defcincia auto-imune, com incremento em
pacientes submetidas a transplantes de rgos e
naquelas com HIV/AIDS.
Na anamnese, como em todas as especia-
lidades, importante estabelecer bom relacio-
namento do mdico com a paciente, o que con-
tribui signifcativamente para coleta adequada
de informaes e para que a doente aceite e
confe na abordagem teraputica indicada. A
paciente pode referir corrimento vaginal ftido
e at sanguinolento, ciclos menstruais irregu-
lares, manchas intermenstruais, sangramento
ps-coital (sinusiorragia) e dor no baixo ventre.
Captulo 37
Nos estdios mais avanados, as queixas mais
signifcantes so dor no baixo ventre, anorexia,
adinamia, anemia (pela perda sangunea exces-
siva e constante), dor lombar (acometimento
uretero-renal), hematria, oligria, disria, po-
laciria, dispareunia, alteraes miccionais, com
eliminao urinria permanente devido a fstu-
las vsico-vaginais (invaso de bexiga), altera-
es no hbito intestinal (invaso do reto), lom-
balgias e dor plvica. De uma maneira geral, a
sintomatologia ir depender do estdio evolu-
tivo do carcinoma. No estdio IA inexistem sin-
tomas caractersticos, resultando o diagnstico
de propedutica cuidadosa e apurada em casos
de endocervicites ou mesmo de colos macros-
copicamente tidos como normais. Nos estdios
IB e II, a paciente pode queixar-se de discreta
metrorragia (fgura 3), sinusiorragia, conferindo
ao corrimento o aspecto sanguinolento. Nos
estdios mais avanados, III e IV, por exemplo,
alm de metrorragia, corrimento sanguinolen-
to e ftido, podem surgir queixas de dor, s ve-
zes encontrando-se fstulas vsico-vaginais ou
reto-vaginais e tambm comprometimento de
rgos distantes. Percebe-se, portanto, que o
sintoma dor encontra-se relacionado a estdios
bastante avanados, sendo queixa tardia.

Figura 3. Tumor vegetante atingindo o colo uterino (l-
bios anterior e posterior). Arquivo do primeiro autor.
medida que o tumor se desenvolve,
pode formar grandes massas vegetantes ulce-
radas, destruindo o colo uterino e atingindo a
vagina, surgindo necrose, infeco secundria
por anaerbios, condicionando odor ftido e
ptrido altamente desagradvel. Nessa forma
invasiva, o carcinoma do colo do tero tende a
acometer os vasos linfticos e a se disseminar.
Assim, pode atingir os paramtrios, os linfono-
dos plvicos e as paredes da vagina. Os linfono-
dos ilacos e obturadores so os primeiros a se-
rem atingidos nos casos de carcinoma do colo
uterino invasor. Nos casos avanados, embora
raramente, at mesmo os pulmes podem ser
atingidos por implantes metastticos (fgura 4).
O carcinoma epidermoide clinicamente
confnado ao colo uterino (IB1 ou IB2) atinge os
linfonodos plvicos em 15 a 25% dos casos. Quan-
do envolve os paramtrios (estdio IIB), as clulas
malignas podem ser encontradas nos linfonodos
plvicos em cerca de 30 a 40% dos casos e nos lin-
fonodos para-articos em aproximadamente 15 a
30%. Quanto mais avanada a doena local, maior
a probabilidade de metstase distncia. Os linfo-
nodos para-articos so envolvidos em aproxima-
damente 45% nas pacientes portadoras do estdio
IVA. O envolvimento ovariano raro, no ultrapas-
sando 0,5% nos carcinomas epidermoides e 1,7%
nos adenocarcinomas. O fgado e os pulmes so
os rgos mais afetados nas metstases por via
hematognica, que rara. O tumor tambm pode
atingir o crebro, os ossos, as alas intestinais, as
glndulas adrenais, o bao e o pncreas. Quando
o cncer no combatido ou no responde tera-
putica empreendida, o bito ocorre em 95% das
pacientes dois anos aps o surgimento dos sin-
tomas. A morte pode se dar por uremia, embolia
pulmonar ou por hemorragia direta dos vasos tu-
morais O carcinoma escamoso de clulas grandes
do colo uterino apresenta melhor prognstico do
que o carcinoma de clulas pequenas.

Figura 4. Exame radiolgico de trax em PA mostrando
implantes metastticos em paciente portadora de car-
cinoma do colo uterino IVB. Arquivo do primeiro autor..
O exame do abdome pouco esclarece-
dor, porque raro ocorrer massas neoplsicas
palpveis no abdome. A ascite, ao contrrio do
que acontece nas neoplasias de ovrio, achado
infrequente. O fgado nem sempre palpvel.
Quando a doena se origina na poro
mais alta do canal cervical, o colo uterino pode
assumir a forma de barril nos estdios avanados,
Captulo 37
com a sua poro central muito alargada, forma
menos comum do que o carcinoma epidermoi-
de cervical, denominada de adenocarcinoma do
colo uterino. O colo uterino pode tambm ser
sede de sarcomas, como o sarcoma botrioide (
um dos tumores mesodrmicos mistos. Embora
raro, o neoplasma maligno mais encontrado
no trato urogenital durante a infncia e a ado-
lescncia fguras 5, 6, 7 e 8). Mais raro ainda
a ocorrncia simultnea com esquistossomose
do colo uterino. Esse tumor apresenta ndulos
polipoides semelhantes a uvas, sendo conhecido
como sarcoma botrioide, o seu diagnstico de-
pendendo do reconhecimento de rabdomioblas-
tos. Tumores neuroendcrinos, melanoma e lin-
foma cervical tambm ocorrem, mas raramente.

Figura 5. Sarcoma botrioide cervical se exteriorizando
atravs de hmen complacente, em adolescente de 15
anos. Colpofotografa.
Arquivo do primeiro autor.

Figura 6. Pea ressecada por pan-histerectomia abdominal
(tero, anexos e volumoso sarcoma cervical polipoide).
Figura 7. Imagem microscpica mostrando invaso do
estroma do colo uterino, com granulomas contendo
ovos do S. mansoni. HE 60x. Arquivo do primeiro autor.
Figura 8. Fotomicrografa mostrando metaplasia cartila-
ginosa vera em tecido neoplsico com varivel quanti-
dade de clulas mesenquimais. HE 60x. Arquivo do autor.
No carcinoma incipiente, o exame vagi-
nal (toque bidigital) pouco acrescentar, mas
permitir levantar suspeita diagnstica diante
do achado de superfcie cervical irregular, em
casos de colos ulcerados ou de tumores exofti-
cos. Para se avaliar a infltrao dos paramtrios,
pratica-se o exame retal unidigital (toque), que
possibilitar melhor palpao dessas estruturas
para-uterinas. O exame especular com o esp-
culo de Collin, expe o colo do tero inspe-
o do ginecologista examinador, permitindo a
utilizao dos vrios e rotineiros recursos pro-
peduticos (coleta trplice com a esptula de
Ayre e com a escovinha de Valeri, para coleta
de material para citologia crvico-vaginal - co-
lorao de Papanicolau -, realizao do teste
do cido actico (1 a 5%), teste de Schiller, col-
poscopia, culminando com necessidade ou no
de bipsia orientada ou dirigida). Alm desse
arsenal propedutico, o estudo ultrassonogr-
fco endovaginal com ou sem Doppler de real
importncia, permitindo avaliao fdedigna do
corpo uterino, da espessura endometrial e dos
anexos (trompas e ovrios). A cistoscopia, a re-
Captulo 37
tossigmoidoscopia e o pielograma venoso so
de muito valor como auxiliares na tentativa de
aumentar a preciso do estadiamento clnico.
J a ressonncia magntica (RM), a tomografa
plvica computadorizada (TC), a tomografa por
emisso de psitrons (PET) mesmo podendo
oferecerem subsdios ao estadiamento, costu-
mam no entanto apresentar pouca sensibilida-
de e alto ndice de resultados falso-negativos.
Na formas avanadas, a necrose da super-
fcie neoplsica comum, levando infeco se-
cundria por germes anaerbios, acarretando
sangramento por vezes intenso e necessitando do
emprego de tamponamento compressivo ou mes-
mo interveno cirrgica de emergncia (ligadura
das artrias hipogstricas e embolizao arterial).
Faz-se necessrio o diagnstico diferen-
cial com o carcinoma do endomtrio invadindo
o colo uterino, com o carcinoma vaginal, com
a metstase de coriocarcinoma no colo uterino,
com a gravidez cervical e at com a tuberculose
secundria do colo uterino (fgura 9).

Figura 9. Tuberculose do colo uterino. Leses vegetan-
tes atingindo todo o colo uterino. Colpofotografa. Au-
mento 10x. Arquivo do primeiro autor.
2. Abordagem temtica
Aceita-se atualmente que o HPV seja fa-
tor de grande importncia no desenvolvimento
do cncer do colo uterino. Pesquisadores tm
demonstrado que o HPV DNA tem sido encon-
trado em 99,7% em todos os carcinomas cer-
vicais, o HPV 16 sendo o mais prevalente tipo
no carcinoma de clulas escamosas, enquanto
o HPV 18, no adenocarcinoma. Nos Estados
Unidos, o cncer do colo uterino a terceira
neoplasia ginecolgica mais frequente, fcan-
do atrs do cncer endometrial e do ovrio,
em decorrncia da efccia dos programas de
rastreamento. Nos pases do Terceiro Mundo, o
cncer cervical constitui importante problema
de sade pblica, onde os recursos fnanceiros
destinados aos programas de preveno e de
rastreamento so limitados, constituindo cau-
sa signifcativa de mortalidade da mulher. a
neoplasia mais comum durante a gravidez. A
incidncia bimodal com incio na faixa entre
20-39 anos de idade, atingindo o pico na faixa
etria de 45 a 49 anos.
Existem evidncias indicando que a infec-
o com os subtipos de alto risco do HPV (16,
18, 31, 45, 51, 53 e 58) constitua importante eta-
pa etiolgica. No obstante o mecanismo exato
da transformao maligna no esteja totalmen-
te esclarecido, acredita-se que as oncoprotenas
do HPV E6 e E7 impedem a inibio da prolife-
rao, bloqueando a funo de p53 e das vias
supressoras, comprovado em pesquisas com o
tumor retinoblastoma. como se o HPV inibisse
a apoptose celular e tissular, permitindo desen-
volvimento fora do controle do organismo hu-
mano. Sabe-se que a morte celular programada
apoptose -, tanto ocorre nas clulas normais
do organismo, como nas clulas dos tumores. As
clulas cancergenas se caracterizam por sobre-
vivncia anormalmente prolongada, devido ao
fato de que no obedecem ao processo natu-
ral de morte programada (apoptose) ao qual se
submetem as demais clulas do corpo humano.
Pesquisadores buscam h tempos um meio de
inibir a ao da telomerase, enzima que atuando
em altas concentraes, contribui para o cresci-
mento desenfreado de at 90% dos tumores em
seres humanos. Essa enzima essencial para as
clulas que se dividem rapidamente como as
de um embrio em desenvolvimento ou um cn-
cer prolongando os telmeros, que so caudas
presas nas extremidades localizadas no fnal de
cada cromossomo, aparentemente protegendo-
-o e estabilizando-o. Nas clulas adultas nor-
mais, os telmeros encolhem progressivamente
at chegar a um limite, ponto em que a clula
parece perceber que chegada a hora de parar
de se dividir. J as clulas cancerosas, de algum
modo reativam a telomerase e seus telmeros
no encolhem at o ponto de parada fnal.
De acordo com o quadro clnico, o cn-
cer do colo uterino classifcado em 5 estdios
(FIGO, 1998). A classifcao abaixo inclui a eta-
pa pr-invasiva.
Estdio 0. o carcinona in situ intra-epite-
lial, CIN III e pr-invasivo.
Captulo 37
Estdio I. Estritamente confnado ao colo uterino.
IA. Microinvasivo, diagnosticado pela mi-
croscopia.
IA1. Invaso estromal < 3mm alm da basal
e no > 7mm horizontalmente.
IA2. Invaso estromal < 5mm e no > 7mm
horizontalmente.
Estdio IB. Clinicamente visvel, confnado ao
colo ou microscopicamente >IA.
IB1. Tumor <4cm de dimetro.
IB2. Tumor >4cm de dimetro.
Estdio II. O tumor se propaga alm do colo,
podendo atingir paramtrios ou fundo de sa-
cos vaginais superiores, no alcanando a pa-
rede plvica.
IIA. Paramtrio no infltrado.
IIB. Infltrao parametrial.
Estdio III. Atinge a parede plvica ou se pro-
paga ao tero inferior vaginal. Casos com es-
tenose ureteral, determinando hidronefrose
ou excluso renal, so aqui includos.
IIIA. Propaga-se ao tero inferior da vagina,
sem atingir a parede plvica.
IIIB. O tumor propaga-se parede plvica.
Estdio IV. O cncer se propaga alm da pe-
quena plvis ou infltra as paredes da bexiga
e do reto.
IVA. Propaga-se aos rgos adjacentes.
IVB. O cncer propaga-se aos rgos distantes.
O cncer verrucoso (fguras 10 e 11),
que pode ser encontrado associado ao HPV
6, um tipo raro de carcinoma escamoso
bem diferenciado, de crescimento lento e lo-
calmente agressivo, com pouca aparncia de
invaso estromal, mas potencialmente letal.
Muito mais raro sua ocorrncia simultnea
com distopia uterina. A cirurgia o principal
passo teraputico.

Figura 10. Carcinoma verrucoso do colo em prolapso ute-
rino grau 4, mostrando rea biopsiada (excisional). Arquivo
do primeiro autor.
Figura 11. Espcime obtido por bipsia excisional do colo
uterino (caso anterior) compatvel com carcinoma verrucoso.
3. Abordagem teraputica
O tratamento fundamentado no esta-
diamento clnico, no conhecimento da histria
natural da doena e de seus fatores prognsti-
cos. Pode ser levado a efeito por meio de cirur-
gia, radioterapia exclusiva e quimioterapia.
Os exames pr-teraputicos considera-
dos necessrios so colpocitologia onctica
(coleta trplice com auxlio da escovinha de
Valeri), colposcopia alargada, bipsia dirigida
pela colposcopia e histopatologia do espcime
obtido, hemograma completo, coagulograma,
glicemia em jejum, ureia, creatinina, sumrio
de urina, urocultura, radiografa do trax, ul-
trassonografa transvaginal, US renal, urografa
excretora (discutir se necessria), cistoscopia
e retossigmoidoscopia.
Nos casos diagnosticados como CIN III e
carcinoma in situ (estdio 0), ser realizada am-
putao cnica do colo uterino. A histopatolo-
gia do cone ressecado comprovando ausncia
de invaso e linha de seco ecto e endocervical
livres de neoplasia, a paciente ser considerada
como tratada, sendo encaminhada para acom-
panhamento ambulatorial.
No estdio IA1, ser realizada amputao
cnica do colo uterino. A conduta a posterio-
ri depender dos achados histopatolgicos no
cono amputado. O diagnstico sendo mantido
(invaso estromal mnima, sem embolizao lin-
ftica, poder ser realizada histerectomia abdo-
minal total extra-fascial com conservao dos
anexos nas mulheres jovens. Na menopausa e
na ps-menopausa, a pan-histerectomia pode
ser programada e realizada.
Captulo 37
H uma tendncia no estdio inicial da
doena (de IA2 a IIA) se indicar histerectomia
radical e linfadenectomia plvica ou radiotera-
pia primria com concomitante quimioterapia.
O ndice de sobrevida em cinco anos de pacien-
tes submetidas cirurgia ou radioterapia
aproximadamente idntico. A vantagem da ci-
rurgia, que os ovrios podem fcar intactos e
serem transpostos para um ponto mais afastado
do campo radioterpico, caso essa abordagem
teraputica seja tambm associada. Alm disso,
a cirurgia pode ser mais apropriada nas mulhe-
res sexualmente ativas portadoras de estdios
iniciais, sem risco de surgimento de estenose e
atrofa da vagina.
Nas pacientes portadoras de cncer do
colo uterino estdio IB2 (leses cervicais clinica-
mente maiores do que 4cm de dimetro), com
tumores exofticos, previamente ao emprego da
braquiterapia poder ser realizada teleterapia
plvica com acelerador linear.
Nas portadoras de cncer do colo uterino
estadiados como IB2 em diante, poder tam-
bm se empregar apenas radioterapia exclusiva
(braquiterapia e teleterapia plvica com acele-
rador linear).
No obstante a comparao estadiamen-
to por estadiamento, a sobrevida e os regimes
teraputicos para portadoras de adenocarcino-
ma do colo sejam idnticos para aquelas mu-
lheres com carcinomas epidermoides, o adeno-
carcinoma tende a ser detectado em estdio
mais avanado. Alm disso, a abordagem con-
servadora nos casos estadiados como IA no
recomendada, tendo em vista que o adeno-
carcinoma microinvasivo difcil de ser carac-
terizado histopatologicamente, tal como ocorre
tambm nos casos de cnceres endometriais
pr-invasivos, podendo ser multifocal, mos-
trando por outro lado, pouca confabilidade de
acompanhamento ambulatorial por intermdio
de esfregaos corados pela a tcnica difundida
por Papanicolaou.
Dentre os quimioterpicos, a cisplatina
tem mostrado ser o melhor agente isolado
contra o carcinoma de clulas escamosas. O
uso de quimioterapia como tratamento neo-
adjuvante tem sido considerado. A quimiote-
rapia neoadjuvante, realizada previamente a
qualquer conduta teraputica padronizada,
tem como objetivo a reduo do volume do
tumor, proporcionando condies mais ade-
quadas para o tratamento cirrgico ou mesmo
potencializando a radioterapia subsequente,
podendo ainda concorrer para eliminar ou re-
duzir a disseminao para os linfonodos, bem
a ocorrncia de micrometstases.
Modernamente, a braquiterapia com
aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium
192), tem capacidade de promover a aborda-
gem intracavitria do colo uterino e do endo-
mtrio em poucos minutos, dispensando o in-
ternamento da paciente, ao contrrio do que
ocorria quando se empregava o csio-137. A
mquina dotada de uma fonte miniaturizada
de iridium 192, de alta taxa de dose, sendo to-
talmente computadorizada.
H algum tempo utilizava-se a radium-
-moldagem. O radium tem meia-vida de 1.662
anos e foi substitudo pelo csio-137, que tem
meia vida de 30 anos. O iridum-192, que pas-
sou a ser mais empregado, tem meia vida de 74
dias. A teleterlapia plvica com acelerador linear
de 10MeV, atualmente muito mais utilizada do
que a teleterapia com bomba de cobalto, de-
vido provavelmente os resduos (lixo atmico)
permanecerem ativos por muitos anos, exigin-
do acondicionamento blindado com chumbo e
rea adequada para seu descarte.
As pacientes com tumores invasores que fo-
ram tratadas e cuja evoluo se processa normal-
mente, tero a seguinte frequncia de retornos:
Durante o primeiro e o segundo anos, a cada
trs meses.
Durante o terceiro ano, a cada quatro meses.
Durante o quarto ano, a cada seis meses.
Do quinto ano em diante, consultas anuais.
O prognstico de sobrevida em cinco
anos, com base no estdio da doena, :
Estdio 0: prximo de 100%.
Estdio IA1: 98,7%.
Estdio IA2: 95,9%.
Estdio IB: 86,5%.
Estdio IIA: 68,8%.
Estdio IIB: 64,7%.
Estdio IIIA: 43,3%.
Estdio IIIB: 40,4%.
Estdio IVA: 19,5%.
Estdio IVB: 15,0%.
Em todos os retornos, ser realizada ana-
mnese dirigida e anotadas as queixas e efetua-
da sistematicamente coleta trplice para estudo
colpocito-oncolgico, exame vaginal e retal,
Captulo 37
palpao abdominal e solicitado US transvagi-
nal ou plvica.
Os fatores prognsticos que mais afetam
a sobrevida so estdio do tumor, invaso ou
no dos linfonodos, volume do tumor, profun-
didade da invaso do estroma, invaso do es-
pao linfovascular, tipo histolgico e gradao
histolgica (diferenciao celular). Lembrar que
aproximadamente 25% das recorrncias se lo-
calizam na rea central da plvis e que o local
mais comum de recorrncia a parede plvi-
ca lateral. Ter sempre em mente tambm, que
o destino de uma mulher que tem um cncer
inicial ou que vai ter um cncer num futuro pr-
ximo, encontra-se nas mos do mdico que a
examinou pela primeira vez. Se o ginecologista
tiver noo da preveno de cncer, essa mu-
lher possivelmente no ter o cncer ou se tiver
um cncer inicial, curar-se-. Entretanto, se o
primeiro procedimento do mdico for no sen-
tido do desconhecimento dessas noes fun-
damentais, a consulente provavelmente estar
fadada ao xito letal.

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cAptulo 38
CARCINOMA DE ENDOMTRIO

Danilo Santos Guerreiro
Sanna Roque Pinheiro
sugesto de investigao direta (fgura 1). A US
endovaginal com Doppler-color referendou o
espessamento endometrial (12mm), no identi-
fcando sinais de neovascularizao endomtrio-
-miometrial, mantendo a recomendao de in-
vestigao direta. Recusou realizar investigao
histeroscpica, aceitando, no entanto, se subme-
ter a uma curetagem uterina sob anestesia.
Hiptese diagnstica: carcinoma de en-
domtrio. Hiperplasia endometrial.
Figura 1. Representao ecogrfca de espessamento
endometrial (12mm), com sinais de heterogeneidade e
identifcao parcial de interface miomtrio/endom-
trio. Arquivo do primeiro autor.
A- PROBLEMA
M.R.S., 67 anos, G5P5A0, tabagista, natural e
procedente de Fortaleza, domstica, casada, pro-
curou o ambulatrio de Ginecologia com queixa de
corrimento purulento e metrorragia, no apresen-
tando sangramento transvaginal no momento do
exame. A paciente refere que h trs meses vem
sangrando pela vagina, tendo surgido h um ms
corrimento abundante, amarelado, com odor fti-
do. Nega disria, prurido vaginal e sinusiorragia. Diz
ser diabtica (diabetes mellitus do tipo 2), diagnos-
ticado h 8 anos, hoje, com glicemia de 157mg/
dL e hemoglobina glicosilada de 6,4%. Relata hi-
pertenso arterial. Refere tabagismo e etilismo
moderados. Faz uso de metformina e de anti-hi-
pertensivo. Relata menarca aos 12 anos, menopau-
sa aos 57 anos, diminuio da libido, mantendo
relao sexual esporadicamente. Ao exame fsico,
fcies atpica, presso arterial de 150x80 mmHg,
pesando 76kg e medindo 1m60cm de altura. Ao
exame ginecolgico, mamas simtricas, volumosas,
sem abaulamentos ou retraes. Parnquima fbro-
glandular indolor palpao e sem ndulos. Ca-
deia linfonodal livre. Ausncia de descarga papilar.
Ao exame com espculo de Collin, visualizou-se o
colo epitelizado, com reverso e contedo vaginal
amarelo-esverdeado. Ao exame vaginal bimanual
percebeu-se tero discretamente aumentado. O
exame retal unidigital foi compatvel com tonicida-
de esfncteriana presente e reto livre at ampola.
Foi submetida a estudo ultrassonogrfco
transvaginal que identifcou tero em antever-
sofexo, medindo 7,3cm de dimetro longitu-
dinal, 4,5cm de transverso e 3,4cm de dimetro
ntero-posterior, com volume de 57,1cm
3
, sendo
detectada espessura endometrial de 12mm, com
Captulo 38
Anlise histopatolgica do raspado
endometrial: adenocarcinoma endometrioi-
de grau 2 nuclear. Foi planejada e procedi-
da pan-histerectomia abdominal. Os estu-
dos histopatolgico e imunohistoqumico da
pea cirrgica (tero e anexos figura 2) re-
velaram carcinoma endometrial bem diferen-
ciado, sem invaso do miomtrio (figura 3) e
receptores para estrognio (RE figura 4) e
progesterona (RP figura 5) positivos e p53
positivo (figura 6). A investigao imunohis-
toqumica de WT1 foi negativa. A citologia
de lquido peritonial mostrou negatividade
para clulas malignas.

Figura 2. Achado cirrgico (pan-histerectomia abdomi-
nal) compatvel com carcinoma endometriide IAG1.

Figura 3. Microscopia compatvel com carcinoma endo-
metrial bem diferenciado. HE.
Cortesia do Dr. Francisco Valdeci de Almeida Ferreira
Figura 4. Receptor de estrognio. Intensa reao nuclear
(imunohistoqumica).
Figura 5. Pesquisa de receptor de progesterona (imuno-
histoqumica). Intensa reao nuclear.

Figura 6. Pesquisa de p53. Intensa reao nuclear (imu-
nohistoqumica).
Captulo 38
cer o diagnstico.
1. Introduo
O carcinoma de endomtrio ou do corpo
uterino uma neoplasia maligna de linhagem epi-
telial, acometendo principalmente mulheres na pe-
rimenopausa e na ps-menopausa, manifestando
como principal sintoma sangramento transvaginal.
Esse quadro de hemorragia uterina anormal est
presente em cerca de 80% das neoplasias malig-
nas do endomtrio. importante ser frisado, que a
hemorragia uterina na menopausa tem como prin-
cipal origem a atrofa do endomtrio.
Sabe-se que a estimulao estrognica
prolongada e sem oposio da progesterona
atua como um dos fatores tidos como respon-
sveis pela gnese da neoplasia relacionando-
-se tambm com histria familiar, nuliparida-
de, ovrios micropolicsticos, menarca precoce,
menopausa tardia, obesidade, diabetes mellitus,
hipertenso arterial e tratamento prolongado
do carcinoma de mama com tamoxifen em re-
gime de doses elevadas.
O carcinoma do endomtrio o cncer
ginecolgico mais frequente nos Estados Uni-
dos, classifcando-se no quarto lugar dentre as
demais neoplasias malignas, fcando atrs dos
cnceres de mama, pulmo e intestino. Nos Es-
tados Unidos, aproximadamente 35.000 casos
so diagnosticados a cada ano. Cerca de 6.000
mulheres morrem no mesmo perodo de tempo
por causa desse tipo de cncer. A frequncia da
doena tem aumentado nas ltimas dcadas.
Em 2006, a mdia de idade quando do diagns-
tico de cncer de endomtrio foi de 62 anos,
92% dos casos ocorrendo aps os 45 anos. No
Brasil, o segundo tumor ginecolgico mais
frequente, estando em quinto lugar entre as
neoplasias primrias malignas da mulher, logo
em seguida aos cnceres de pele, mama, colo
uterino e trato intestinal.
Ultimamente tem sido aventada a hipte-
se da existncia de dois tipos diferentes de cn-
cer do endomtrio: o tipo I, que representa 75 a
85% dos casos, ocorrendo em mulheres na peri-
menopausa, mais jovens, com histria de expo-
sio a estrognio endgeno ou exgeno sem
oposio progesternica. E o tipo II, que ocorre
em mulheres na ps-menopausa tardia, mais
idosas, magras, portanto, sem fonte produtora
estrognica que pudesse atuar no rgo efetor
(tero endomtrio), sendo menos diferencia-
dos, com predominncia dos serosos papilares
e de clulas claras, com maior profundidade de
invaso miometrial, metstases mais precoces e
com prognstico mais sombrio do que os tu-
mores estrognio-dependentes.
2. Fatores de risco
Como referido, a idade da paciente e a
poca na qual ocorreu a menopausa, so acha-
dos importantes, tendo em vista que 75% dos
casos ocorrem aps os 50 anos de idade e que
a menopausa natural depois dos 52 anos au-
menta o risco de cncer de endomtrio em 2,4
vezes, quando se corteja com mulheres cuja
menopausa ocorreu antes dos 49 anos.
A obesidade sem dvida um dos im-
portantes fatores na gnese da doena, devido,
principalmente ao excesso de estrona oriunda
da converso por aromatizao perifrica de
androstenodiona no tecido adiposo, fazendo
com que seja a principal fonte de estrognio
da mulher aps a menopausa, que no me-
diada pela progesterona, em virtude da ine-
xistncia dos ciclos menstruais ovulatrios. As
mulheres obesas apresentam nmero excessivo
de adipcitos, nos quais ocorre aromatizao
extraglandular de andrognios em estrognio,
contribuindo para o incremento do risco de de-
senvolvimento de carcinoma endometrial. O ris-
co aumenta em trs vezes para as mulheres que
pesam 9,5kg a 22,5kg acima do peso tido como
normal e 10 vezes para as que pesam mais de
22,5kg alm do limite ponderal aceitvel.
Tem sido demonstrado que o diabetes
mellitus aumenta o risco de cncer endometrial
em 1,3 a 2,8 vezes, mesmo quando controlado
por peso e idade. Nos antecedentes gineco-obs-
ttricos relevante observar a nuliparidade em
mulheres ativas sexualmente, que desempenha
funo como fator de risco, juntamente com o
relato da paciente sobre o uso de terapia de re-
posio hormonal com base estrognica sem pro-
gestagnio, o que aumenta em 4 a 8 vezes o risco
Captulo 38
de propagao da doena. A hipertenso arterial
sistmica completa a trade (diabetes, obesidade e
hipertenso arterial) envolvida como fator de risco
do carcinoma de endomtrio.
importante tambm citar outros fatores
de risco, como a anovulia crnica, que impede
a formao do corpo lteo e a secreo de pro-
gesterona na segunda metade do ciclo, quadro
clnico representado pela sndrome dos ovrios
policsticos. O uso de tamoxifen prolongamen-
te, que um antagonista no esteroide do es-
trognio no tecido mamrio, atuando atravs
de inibio competitiva no receptor estrogni-
co, utilizado no controle e como adjuvante da
abordagem teraputica do cncer de mama
com receptor estrognico positivo e a sndrome
de cncer colorretal hereditrio sem polipose,
tambm merecem ser mencionados.
3. Manifestaes clnicas
Hemorragia genital ou corrimento puru-
lento so relatados por 90% das mulheres com
neoplasia de endomtrio como manifestao
inicial. H diferentes causas para os sangramen-
tos, destacando-se a atrofa de endomtrio,
hiperplasia endometrial, plipos endometriais
e terapia de reposio hormonal. Sabe-se que
apenas 10% dos casos de hemorragias na ps-
-menopausa so por cncer de endomtrio. O
relato de plenitude plvica ou de desconforto
plvico que podem ser indicativos de aumento
uterino, geralmente so decorrentes de cncer
endometrial em estdio avanado. Em menos
de 5% dos casos, as mulheres no apresentam
nenhum tipo de sintomatologia. Em estdios
muito avanados dessa doena, possvel o
diagnstico pelo Papanicolau (colpocitologia
onctica coleta trplice, com escovagem do
canal cervical) ou por meio de uso da ultrasso-
nografa transvaginal ou da tomografa compu-
tadorizada, realizados por outro motivo.
O carcinoma do endomtrio se dissemi-
na mais comumente por extenso direta aos
rgos adjacentes, com invaso da parede ute-
rina, atingindo e perfurando a serosa do tero.
Pode tambm atingir o colo uterino por exten-
so. Alm disso, as clulas malignas se dissemi-
nam tambm por meio das trompas de Falpio,
se implantando nos ovrios, grande epiploo
(omento), alas intestinais e demais superfcies
do abdome, como o fgado. O tumor pode com
frequncia, atingir, atravs dos vasos linfticos,
os linfonodos plvicos e para-articos. Os im-
plantes metastticos pulmonares e cerebrais re-
sultam de disseminao hematognica.
de signifcativa relevncia a pesquisa de
adenomegalias perifricas, as quais podem se
situar nas regies ilacas, hipogstricas e para-
-articas. A diminuio da mobilidade uterina,
presena de massas anexiais, invaso de param-
trios e possveis nodularidades abaulando o fundo
de saco posterior podem ser detectadas quando
de meticuloso exame fsico especfco. Em casos
avanados, pode haver ascite, metstases hepti-
cas, pulmonares e implantes no omento.
4. Fisiopatologia
A exposio prolongada a estrognios sem
proteo de progesterona ou de progestagnios,
presentes os fatores de risco mencionados, de-
sempenha papel relevante para o desenvolvimento
do cncer de endomtrio. Nos ltimos anos, estu-
dos moleculares tm evidenciado a existncia de
fatores fundamentais para o desenvolvimento da
hiperplasia endometrial e dos carcinomas de en-
domtrio. Mutaes e delees homozigticas no
cromossomo 10q23 levaram descoberta do gene
supressor tumoral PTEN. O mecanismo consiste na
inativao do gene supressor PTEN, que ocorre em
30 a 80% dos cnceres endometriais. Estes mos-
tram tendncia a serem endometrioides, bem di-
ferenciados e minimamente invasivos por meio de
deleo. Na ausncia de PTEN, as clulas endome-
triais tornam-se mais sensveis estimulao de es-
trognios. Quando no so contrabalanadas pela
ao da progesterona, ocorre aumento de produ-
o da protena PTEN nas glndulas endometriais.
Esse fato pode ser essencial para o desenvolvimen-
to das hiperplasias e posteriormente do cncer.
Ao contrrio dos tumores endometrioides
que tm melhor resolutividade, o adenocarci-
noma seroso, que est vinculado a mutaes
do gene p53, apresenta pior prognstico. A al-
terao do gene p53 supressor do tumor foi
demonstrada em cerca de 20% dos carcinomas
endometriais e associada ao tipo de clulas sero-
sas papilares, ao estdio avanado e ao progns-
tico sombrio. Alm disso, estudos tm aventado
a possibilidade de alguns casos de carcinoma
endometrial tambm estarem relacionados in-
feco por HPV 16, 33 e principalmente ao 18,
devido s caractersticas biolgicas e epidemio-
lgicas e das leses cervicais glandulares, que
so semelhantes a do cncer do colo uterino.
Captulo 38
A estimulao estrognica sem oposio
de progestagnios continua sendo o fator de
risco mais importante para a gnese do cncer
de endomtrio, como tambm para a hiper-
plasia de endomtrio, que pode preced-lo ou
ocorrer simultaneamente.
A hiperplasia endometrial clinicamen-
te relevante, caracterizando-se por alteraes
morfolgicas e biolgicas nas glndulas endo-
metriais e no estroma. Essas alteraes podem
ser classifcadas em:
4.1. Hiperplasia simples
Pode progredir para neoplasia em cerca de
1% dos casos. Caracteriza-se por glndulas dilata-
das ou csticas de forma redonda ou ligeiramente
irregular, com aumento da razo glndula-estro-
ma sem aglomerao e sem atpias celulares.
4.2. Hiperplasia complexa
Pode evoluir para cncer em cerca de 3%
dos casos. Apresenta glndulas de formato com-
plexo em brotamento e invaginao, h aglomera-
o, com menos estroma interposto e sem atpias.
4.3. Hiperplasia atpica (simples ou complexa)
A terminologia atpica pode ser aplicada
quando a clula apresenta aumento da razo
ncleo-citoplasma, grandes ncleos de tama-
nho e formas variveis, condensao irregular
da cromatina e nuclolos proeminentes. A pro-
gresso ou no desse tipo de hiperplasia est
diretamente relacionada com o grau de atpia,
constatando-se que nas formas atpicas pode
haver progresso em 8% das pacientes e 29%
nos casos de hiperplasia atpica complexa.
Com relao ao tratamento conserva-
dor, pode-se empregar em casos selecionados o
uso cclico de acetato de medroxiprogesterona,
10 a 20mg/dia durante 14 dias por cada ms. O
emprego contnuo de 20 a 40mg de acetato de
megestrol por dia so aconselhados para o tra-
tamento conservador da hiperplasia sem atpia; o
acetato de megestrol (40 a 160mg/dia) tido como
mais efcaz para reverter a hiperplasia complexa
atpica. muito importante que se proceda perio-
dicamente do emprego de ultrassonografa trans-
vaginal com ou sem Doppler e de bipsia endo-
metrial semestral para acompanhamento dessas
pacientes, devido alta prevalncia de evoluo
para o cncer. A ultrassonografa tem o objeti-
vo de avaliar a espessura endometrial, tendo-se
por base, o conhecimento de que os cnceres de
endomtrio no foram reportados em mulheres
com eco endometrial igual ou inferior a 4mm de
espessura. A histerectomia total abdominal ou to-
tal vaginal pode ser indicada para as mulheres que
no desejam mais engravidar, principalmente as
portadoras de hiperplasia atpica complexa.
5. Patologia
5.1. Adenocarcinoma endometrioide
O tipo endometrioide representa 80% dos
carcinomas endometriais. So tumores formados
por glndulas semelhantes as do endomtrio
normal. So clulas cilndricas com ncleos de
orientao basal, com pouca ou nenhuma muci-
na intracitoplasmtica e superfcies intraluminais
lisas. medida que os tumores se tornam menos
diferenciados, contm mais reas slidas, menor
formao glandular e maior atipia citolgica. s
vezes, difcil a distino entre leses bem dife-
renciadas da hiperplasia atpica.
O grau de diferenciao pode ser deter-
minado pelo padro de crescimento e carac-
tersticas nucleares: quanto mais avanado o
grau, menor a diferenciao. A Federao In-
ternacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO)
props em 1988 o sistema de classifcao em
graus. Assim, tem-se:
Grau 1 (G1): padro de crescimento slido em
5% ou menos do tumor.
Grau 2 (G2): padro de crescimento slido em 6
a 50% do tumor.
Grau 3 (G3): padro de crescimento slido em
mais de 50% do tumor.

uma classifcao considerada como
boa indicadora da agressividade neoplsica em
relao invaso do miomtrio, metstases e
resposta teraputica, tanto em estdios ini-
ciais como em avanados. Equivale a se dizer
tumores bem diferenciados, moderadamente
diferenciados e indiferenciados.
5.2. Carcinoma mucinoso
Semelhante ao carcinoma endometrioi-
de, possui um bom prognstico. As clulas com
mucina intracitoplasmtica constituem mais de
Captulo 38
50% do tumor. Cerca de 5% dos carcinomas en-
dometriais apresentam padro mucinoso.
5.3. Carcinoma seroso papilar
Constitui cerca de 3 a 4% das neoplasias ma-
lignas do endomtrio. Assemelham-se ao carcino-
ma seroso do ovrio e das trompas de Falpio. So
relatadas observaes dos corpos de psammoma.
5.4. Carcinoma de clulas claras
Representa menos de 5% de todos os
casos de carcinomas do endomtrio. um tipo
muito agressivo de cncer do corpo uterino, a
invaso do miomtrio e do espao vascular lin-
ftico sendo importante indicador de progns-
tico. mais comum em mulheres idosas.
5.5. Carcinoma escamoso
Est frequentemente associado infa-
mao crnica, estenose cervical e piomtrio no
momento de seu diagnstico. um tumor raro,
porm de pssimo prognstico, com taxa de
sobrevida de 36% mesmo no estdio I.
6. Rastreamento e diagnstico
Mulheres com historia de sangramen-
to na ps-menopausa, mesmo em pequena
quantidade, devem ser investigadas. Se o san-
gramento no for de origem vaginal, cervical,
retal ou vesical a procura deve ter o endomtrio
como foco principal.
Em mulheres sintomticas, deve-se so-
licitar estudo ultrassonogrfco transvaginal
para se quantifcar a espessura do endomtrio.
Endomtrio apresentando espessura maior do
que 5mm em mulheres na menopausa que no
utilizem teraputica hormonal pode estar asso-
ciado ao carcinoma de endomtrio, devendo
ser procedida propedutica local (curetagem
uterina, AMIU ou histeroscopia) para obteno
de material para estudo histolgico.
O estudo ultrassonogrfco associado ou
no ao Doppler indicado para selecionar pa-
cientes que devem ser submetidas avaliao
histopatolgica com bipsia ou curetagem. Para
as pacientes com endomtrio apresentando anor-
malidades ultrassonogrfcas, a investigao deve
ser dirigida no sentido de obteno de amostra
endometrial para estudo histolgico, podendo-se
empregar as alternativas referidas acima.
A histeroscopia permite, por visualizao
direta, diagnosticar patologias localizadas in-
trauterinamente. Pode ser empregada na ava-
liao de pacientes com sangramento na ps-
-menopausa, realizando ablao de plipos ou
coleta de espcime em rea suspeita para ser
encaminhado ao laboratrio de histopatologia
com fnalidade de frmar o diagnstico.
Aps estabelecer o diagnstico de carci-
noma de endomtrio, a prxima etapa a avalia-
o completa da paciente e estadiamento, para
determinar a melhor abordagem teraputica.
importantssimo que as pacientes sejam subme-
tidas a uma histria clnica completa e um exame
fsico geral para identifcar possveis doenas ex-
tra-uterinas. Um exame ginecolgico completo
deve ser procedido, com avaliao do volume e
da mobilidade uterina, palpao anexial, indcios
de invaso cervical (aumento de volume e ulce-
rao) e leses vaginais metastticas.
Como propedutica, a ultrassonografa e
o Doppler colorido e o Doppler de amplitude
so de inquestionvel importncia para avalia-
o do tamanho do tero, invaso miometrial e
anexial. A ressonncia magntica tambm po-
der ser utilizada. No deve ser esquecido estu-
do radiolgico pulmonar.
O CA-125 srico, determinante antigni-
co que se apresenta elevado em cerca de 80%
das mulheres com cnceres ovarianos epiteliais,
tambm pode se encontrar aumentado nas
portadoras de carcinoma endometrial avanado
ou metasttico. Pesquisas recentes tm reporta-
do a utilidade do CA-125 no diagnstico da en-
dometriose moderada a grave, principalmente
quando dosado na fase folicular mdia. A dosa-
gem seriada til para prever recorrncia aps
o tratamento empreendido. Os nveis sricos
tidos como limites de normalidade vo at 35
U/mL. um marcador encontrado nas estrutu-
ras derivadas do epitlio celmico e comum na
maioria dos carcinomas ovarianos epiteliais no
mucinosos, como dissemos no incio. Apesar da
baixa especifcidade, til tambm para auxiliar
na avaliao do estadiamento cirrgico no pr-
-operatrio e nos casos com nveis elevados, ser
utilizado como marcador biolgico tumoral no
monitoramento da resposta abordagem tera-
putica levada a efeito.
7. Estadiamento Cirrgico
Captulo 38
Existem dois tipos de estadiamento: o cl-
nico, que deve ser realizado em pacientes con-
sideradas no candidatas cirurgia, em virtude
de m condio de sade ou disseminao da
doena e o cirrgico, baseado na classifcao
da FIGO (Quadro 1). Durante o procedimento
cirrgico deve ser coletada amostra de lqui-
do peritoneal para avaliao oncocitolgica,
explorao do abdome e da pelve com bip-
sia ou exciso de qualquer leso extra-uterina
sugestiva de implante metasttico. A histerec-
tomia total abdominal extra-fascial, com sal-
pingo-ooforectomia bilateral o procedimen-
to de escolha inicial. A pea cirrgica deve ser
aberta, avaliando-se o tamanho do tumor, se
h ou no invaso miometrial e se atinge ou
no o colo uterino. Os linfonodos para-arti-
cos e plvicos suspeitos devem ser removidos
para estudo histopatolgico.
A histopatologia do tumor e a profun-
didade de invaso miometrial parecem ser os
fatores mais importantes para determinar o ris-
co de metstase para linfonodos. A incidncia
geral aproximada de metstase para linfonodos
no cncer endometrial estdio I de 3% em tu-
mores G1, 9% G 2 e 18%, G3. O tamanho do
tumor tambm infuencia a ocorrncia de me-
tstase (< 2 cm, 4%; > 2 cm, 15% e toda a cavi-
dade uterina, 35%).
O estadiamento cirrgico identifca a
maioria das pacientes com doena extra-ute-
rina e tem grande impacto sobre as decises
de tratamento.
Quadro 1 - Estadiamento cirrgico do carcino-
ma de endomtrio (FIGO, 1988)
Estdio Achado
IA G1,2,3 Tumor limitado ao endomtrio
IB G1,2,3 Invaso de menos da metade do
miomtrio
IC G1,2,3 Invaso de mais da metade do mio-
mtrio
IIA G1,2,3 Envolvimento endocervical glandular
IIB G1,2,3 Invaso do estroma cervical
IIIA G1,2,3 Tumor invade a serosa, anexos ou
ambos ou citologia peritonial positiva
para clulas malignas.
IIIB G1,2,3 Metstases vaginais
IIIC G1,2,3 Metstases para linfonodos plvicos
ou para-articos
IVA G1,2,3 Tumor invade bexiga ou mucosa retal
IVB G1,2,3 Metstase distncia
8. Prognstico
Os fatores mais relevantes para o progns-
tico do cncer de endomtrio so estadiamento,
tipo histolgico, grau de diferenciao, invaso
miometrial e do espao linfovascular. A identif-
cao desses fatores de risco de fundamental
importncia para a deciso teraputica e aconse-
lhamento da paciente. Observa-se ntida interde-
pendncia entre os fatores aludidos acima: quan-
to mais indiferenciado for o tumor, mais frequente
ser a invaso do miomtrio, acometimento da
serosa e ocorrncia de implantes em linfonodos.
9. Tratamento
A abordagem cirrgica primria da mulher
com cncer de endomtrio baseada na histe-
rectomia total abdominal extra-fascial, com sal-
pingo-ooforectomia bilateral. Os anexos devem
ser retirados porque podem ser reas de mets-
tase microscpica e as pacientes com carcinoma
endometrial correrem risco de desenvolver im-
plante ovariano simultaneamente ou mais tarde.
A coleta de lquido peritonial para estudo citoon-
colgico sobremodo importante.
A pan-histerectomia vaginal pode ser pro-
cedida em pacientes com baixo risco, casos de
tumores bem diferenciados (estdio clnico I).
A histerectomia radical (Wertheim-Meigs), no
melhora o prognstico, alm de proporcionar
maior morbidade intra e ps-operatria, no
devendo ser utilizada na abordagem do cncer
endometrial inicial.
A investigao imuno-histoqumica da
pea cirrgica (tero e anexos) vem adquirindo
importncia tanto prognstica quanto do pon-
to de vista de delineamento teraputico com-
plementar. Da ser relevante a investigao de
receptores para estrognio (RE), para progeste-
rona (RProgesterona), p53 e WTI. Inmeros es-
tudos tm mostrado que os nveis de receptores
para estrognio e para progesterona so indi-
cadores prognsticos do cncer de endomtrio
de qualquer grau. As pacientes com tumores
positivos para um ou ambos os receptores hor-
monais tm maior tempo de sobrevida, mesmo
com metstases. Os nveis de receptores de
progesterona parecem ser melhores previsores
de sobrevida do que os de estrognio e quanto
maior for a concentrao, melhor o prognsti-
co. A negatividade do marcador tumoral WT1
condiz com melhor prognstico.
Captulo 38
9.1. Radioterapia
A cirurgia primria complementada por
radioterapia em casos selecionados tornou-
-se a abordagem mais aceita ultimamente.
Deve ser levado em conta que cerca de 5 a
15% das pacientes com cncer do endomtrio
apresentam doenas graves que as tornam
inadequadas para a cirurgia. Essas pacientes
tendem a ser idosas e obesas, com mltiplas
doenas crnicas ou agudas, como hiperten-
so, doenas cardacas, diabetes mellitus e
doenas pulmonares, renais e neurolgicas.
9.2. Tratamento adjuvante ps-operatrio
Deve ser baseado em fatores de prog-
nstico determinados por estadiamento cirr-
gico e patolgico. Em geral, as pacientes so
classifcadas em trs categorias de tratamento:
Baixo risco. Pacientes com baixa incidn-
cia de recorrncia e alta taxa de cura sem qual-
quer tratamento ps-operatrio.
Mdio risco. Pacientes com menor taxa
de cura cirrgica, mas que podem ou no ser
benefciadas pelo tratamento complementar.
Alto risco. Pacientes com alta taxa de re-
corrncia e baixa taxa de sobrevida sem trata-
mento ps-operatrio.
A abordagem ps-operatria poder
constar de radioterapia do frnice da vagina,
radioterapia plvica externa, radioterapia de
campo plvico e para-artico, radioterapia
abdominal total, progestagnios e quimiote-
rapia sistmica.
10. Acompanhamento aps tratamento
A anamnese e o cuidadoso exame f-
sico so indispensveis. As pacientes devem
ser examinadas a cada trs ou quatro meses,
durante os dois primeiros anos. A partir des-
se perodo, a cada seis meses. Deve-se dar
ateno especial aos linfonodos perifricos,
ao abdome e plvis. A investigao radio-
lgica pulmonar a cada 12 meses tambm se
impe como mtodo de seguimento. Apesar
de poucas recorrncias serem detectadas pela
colpocitologia onctica, deve-se aproveitar a
consulta para coleta de material e girar deli-
cadamente o espculo de Collin quando do
exame vaginal, a procura de algum ndulo
suspeito, principalmente quando a paciente
relatar sinusiorragia.
11. Sobrevida
A sobrevida em 5 anos (%), de acordo com
a FIGO Annual Report, de 2001, a seguinte:
Estdio IA1 (93), IA2 (90), IA3 (69).
Estdio IB1 (90), IB2 (93), IB3 (84).
Estdio IC1 (89), IC2 (81), IC3 (63).
Estdio IIA1 (91), IIA2 (78), IIA3 (57).
Estdio IIB1 (78), IIB2 (75), IIB3 (58).
Estdio IIIA1 (79), IIIA2 (69), IIIA3 (44).
Estdio IIIB1 (77), IIIB2 (40), IIIB3 (21).
Estdio IIIC1 (61), IIIC2 (61), IIIC3 (44).
Estdio IVA, B e C (19).
Estdio IVB1 (35), IVB2 (27), IVB3 (7).
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cAptulo 39
SARCOMA UTERINO
Luciano Pinheiro Silveira
aps a teleterapia, foi internada com metstase
pulmonar (fgura 2) e metstase heptica, fale-
cendo uma semana depois.

Figura 1. Pea cirrgica de pan-histerectomia abdomi-
nal. tero aberto longitudinalmente mostrando exten-
sa tumorao frivel ocupando toda a regio corporal,
com invaso miometrial.
Arquivo do autor.

Figura 2. Imagem radiolgica mostrando implante me-
tasttico no tero mdio do pulmo esquerdo.
Arquivo do autor.
A- PROBLEMA
E.F., 70 anos, G1P1 (cesariana), A0, viva,
menopausa aos 45 anos, foi internada queixan-
do-se de sangramento transvaginal que vem
ocorrendo h trs meses. Conduzia laudo ultra-
-sonogrfco que mostrava tero aumentado,
medindo 11,2x5,9x5cm, com volume de 221cm
3

e espessura endometrial de 23mm. Relatava his-
tria de mastectomia simples direita por cisto-
tossarcoma phyllodes com rea fbrossarcoma-
tosa, seguida de telecobaltoterapia no plastro
torcico. Foi curetada, o estudo histopatolgico
do raspado endometrial acusando tumor mul-
leriano misto maligno. Foi indicada e realizada
histerectomia abdominal total extrafascial, com
anexectomia bilateral. Coletou-se lquido peri-
tonial para pesquisa de clulas neoplsicas. Ain-
da na sala de cirurgia procedeu-se a abertura
longitudinal do tero ressecado, observando-se
volumosa e extensa tumorao frivel que ocu-
pava todo o corpo uterino, com ntida invaso
de mais da metade do miomtrio (fgura 1), o
espcime operatrio sendo enviado para estu-
do antomo-patolgico.
Hiptese diagnstica: Tumor mulleriano
misto maligno.
O estudo histopatolgico confrmou se
tratar de tumor mulleriano misto maligno, com
mais de 10 mitoses por 10 campos de grande
aumento. Citologia do lquido peritonial nega-
tiva. Dois meses depois ocorreu o desenvolvi-
mento de implante nodular na parede vaginal
lateral esquerda, que foi retirado (bipsia exci-
sional), comprovando-se tratar-se de metstase
de neoplasia sarcomatosa pouco diferenciada.
Submeteu-se teleterapia com acelerador li-
near adjuvante em plvis e vagina. Trs meses
Captulo 39
cer o diagnstico.
3. Saber proceder o diagnstico diferencial.
1. Introduo
Os sarcomas uterinos so neoplasias ma-
lignas da linhagem conjuntiva (mesoderma).
Compreendem aproximadamente 3 a 4% dos
cnceres do corpo uterino. Os localizados no
colo uterino so muito mais raros. Dados epi-
demiolgicos sugerem correlao com histria
de radioterapia associada com os tumores mis-
tos. Alguns trabalhos tm reportado correlao
com o emprego contnuo e por muitos anos de
tamoxifen em mulheres que foram operadas
por carcinomas mamrios e o desenvolvimento
de carcinoma e de sarcoma de endomtrio.
Os sarcomas podem ocorrer em qualquer
idade, sendo mais prevalentes aps os 40 anos.
No acompanhamento ambulatorial de 17 casos
na Maternidade Assis Chateaubriand, a idade de
52 anos constituiu a faixa etria mdia de maior
prevalncia; a paciente mais jovem tinha 34 anos
(sarcoma de estroma endometrial) e as mais ido-
sas, 70 anos (sarcoma de estroma endometrial in-
diferenciado e tumor mulleriano misto maligno).
Os sarcomas so bem conhecidos por se
disseminarem por via hematognica. Observa-se
que os leiomiossarcomas se disseminam mais por
via miometrial, vasos sanguneos plvicos e linfti-
cos plvicos, estruturas plvicas contguas, abdo-
me e distncia, com mais frequncia para os pul-
mes. Os leiomiossarcomas no tm relao com
a paridade, as pacientes na pr-menopausa tendo
maior chance de sobrevida. Uma das peculiarida-
des, que os sarcomas endometriais podem ser
diagnosticados nas amostras obtidas por cureta-
gem uterina convencional ou por AMIU (aspirao
mecnica intra-uterina). Os sarcomas derivados
do miomtrio (leiomiossarcomas) podem neces-
sitar de estudo antomo-patolgico do rgo ob-
tido por histerectomia, procedimento operatrio
levado a efeito com diagnstico prvio de tumor
uterino causador de sangramento transvaginal
anormal, com ou sem histria de crescimento r-
pido. A ultrassonografa associada ou no ao Do-
ppler de grande utilidade por surpreender o au-
mento da espessura endometrial. Na menopausa
e na ps-menopausa, a mulher sem uso de repo-
sio hormonal dever apresentar at 4mm como
medida da espessura endometrial para ser consi-
derada dentro da normalidade. Fator chamativo,
que em 75% dos casos a metrorragia se faz pre-
sente. Outra peculiaridade, que enquanto o car-
cinoma de endomtrio se desenvolve no sentido
de invaso, penetrao da parede uterina cres-
cimento de dentro para fora do tero centrfugo
- o sarcoma pode adotar sentido contrrio e se
desenvolver na prpria parede do tero ou mes-
mo no interior de mioma intramural ou submu-
coso, atingindo a luz do rgo. fato conhecido
que os sarcomas adotam padro de crescimento
rpido, com implantes metastticos abdominais
precocemente, se manifestando na maioria das
vezes por metrorragia, a exemplo do mioma ute-
rino submucoso e do carcinoma de endomtrio,
desenvolvendo tambm metstases pulmonares
com muita frequncia. Sabe-se, por outro lado,
que o nmero de mitoses por 10 campos de gran-
de aumento, a invaso venosa e linftica, a infl-
trao da serosa e o grau de diferenciao celular
so importantes em temos de prognstico. Assim,
que tumores da musculatura lisa com mais de
10 mitoses em 10 campos de grande aumento
so potencialmente agressivos e devem ser consi-
derados como leiomiossarcomas. O tumor com 5
a 20 mitoses de potencial maligno incerto e com
menos de 2 a 3 mitoses por campo de grande au-
mento, de comportamento benigno.
2. Classifcao
Os tipos histolgicos mais frequentes so
o sarcoma de estroma endometrial, o leiomios-
sarcoma e o tumor mulleriano misto maligno,
que pode ser homlogo e heterlogo (o sarco-
ma botrioide, por exemplo, um dos tumores
mesodrmicos mistos, que embora raro, o
neoplasma mais comum encontrado no trato
urogenital durante a infncia e a adolescncia).
De modo geral, os leiomiossarcomas e os tumo-
res mullerianos mistos malignos representam
cada um cerca de 40 a 50% dos tumores, se-
guidos pelos sarcomas de estroma endometrial
e dos demais (os botrioides, por exemplo). Em
17 casos acompanhados pelo autor, 50% eram
compostos por leiomiossarcomas, 25% por tu-
mores mullerianos mistos malignos e 25%, por
sarcomas de estroma endometrial. Em outras
amostragens mais robustas, o predomnio de
Captulo 39
ocorrncia recai nos tumores mullerianos mis-
tos malignos, como o caso-problema.
O estadiamento dos sarcomas uterinos pode
se basear no Sistema adotado pela FIGO (Federao
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia 1988)
para o carcinoma de endomtrio, constante no ca-
ptulo especfco deste livro-texto ou ento se con-
siderar como estdio I, quando o tumor encontra-
-se confnado ao corpo uterino; estdio II, quando
atinge o corpo e o colo uterino; estdio III, quando o
tumor fca limitado plvis e IV, quando a neoplasia
maligna no respeita os limites plvicos, podendo
ocasionar implantes em outros rgos da mulher.
3. Manifestaes clnicas
Ao longo de 30 anos de acompanhamento
ambulatorial de 17 pacientes, o autor observou que
a hemorragia genital anormal foi a queixa principal
em 75% das portadoras de sarcomas uterinos. As
demais queixas foram corrimento purulento, com
odor ftido, crescimento rpido do abdome, com-
prometimento do estado geral e dor abdominal,
confundindo-se muitas vezes com mioma uterino
e carcinoma de endomtrio. A primeira paciente
assistida pelo autor no primeiro trimestre de 1980
tinha 70 anos, menopausa aos 52 anos e se quei-
xava de sangramento transvaginal com seis meses
de durao, o qual ultimamente se manifestava
com aspecto de carne ptrida (fgura 3 espcime
ressecado atravs de cirurgia abdominal). Os im-
plantes metastticos pulmonares so comuns nas
pacientes portadoras de sarcoma uterino.
Figura 3. Pan-histerectomia abdominal. Massa tumo-
ral difusamente localizada no endomtrio, vegetante
e polipoide, infltrando mais da metade do miomtrio.
Histopatologia compatvel com sarcoma de estroma en-
dometrial indiferenciado. Arquivo do autor
4. Propedutica
As manifestaes clnicas do sarcoma
uterino so muito semelhantes as do carci-
noma de endomtrio e as do mioma uterino,
principalmente quando o mioma uterino cres-
ce com certa rapidez, quando acomete mulhe-
res muito jovens. As queixas de hipermenor-
ragia, de metrorragia e de sensao de tumor
intraplvico so bastante comuns, bem como
corrimento purulento e ftido como s acon-
tece nos casos de mioma parido, o colo uterino
encontrando-se dilatado e o tumor o ultrapas-
sando. A investigao ultrassonogrfca endo-
vaginal com ou sem Doppler de valor ines-
timvel, avaliando a espessura endometrial,
determinando que o passo a ser dado a seguir
seja a obteno de amostra do endomtrio por
curetagem convencional ou por AMIU ou a re-
alizao de histeroscopia, mesmo em mulheres
assintomticas, mas com achados ecogrfcos
suspeitos (fgura 4). A investigao ultrassono-
grfca com o Doppler de Amplitude apresenta
indicao mais especfca para deteco de in-
vaso miometrial.

Figura 4. US. Endomtrio muito espessado (28mm) e
tero aumentado de volume para a idade. Arquivo do
autor.

A ultrassonografa endovaginal e o Dop-
pler podem detectar tambm a invaso miome-
trial no caso de tratar-se de leiomiossarcoma,
por exemplo, inatingvel pela cureta convencio-
nal ou pelas cnulas fenestradas utilizadas na
AMIU. A ultrassonografa abdominal total tam-
bm tem indicao no rastreio de metstases. A
fgura 5 mostra expresso ecogrfca endovagi-
nal de imagem vegetante em cavidade uterina,
compatvel com neoplasma uterino maligno em
mulher de 52 anos de idade.
Captulo 39
O estudo radiolgico dos campos pul-
monares outra etapa importante, pela fre-
quncia com que ocorre metstase pulmonar,
bem como a tomografa computadorizada (TC)
da plvis e do abdome total. O CA-125 um
marcador tumoral que poder atingir nveis s-
ricos elevados (so aceitos como valores nor-
mais at 35U/mL), no obstante o neoplasma
maligno ser da linhagem conjuntiva. A pesquisa
imunohistoqumica de receptores para estrog-
nio (RE) e para progesterona (RP) tem sido fei-
ta em casos de leiomiossarcoma uterino, tendo
em vista as variantes leiomiomatose peritonial
disseminada, a leiomiomatose intravenosa e o
leiomioma uterino metastatizante, muito raros
e benignos, apresentarem indicativo de depen-
dncia hormonal, sendo provavelmente estro-
gnio dependente, ooforectomia, o tamoxifen
e os progestagnios condicionando efeitos be-
nfcos. Tambm tm surgido indicaes de que
o sarcoma do estroma endometrial hormnio
dependente ou hormnio responsivo.
A B
C D
Figura 5. Representao ecogrfca de imagem vegetante em cavidade uterina. Planos longitudinal e transverso (A, B,
C). Estudo Doppler de Amplitude com sinais de neovascularizao na vegetao (D). Compatvel com cncer uterino.
ndice de resistncia baixo. Arquivo do autor.
5. Tratamento
A abordagem teraputica se fundamenta
principalmente na cirurgia, no obstante o clssi-
co conceito oncolgico que diz que o neoplas-
ma maligno uma manifestao local de uma
doena sistmica se encaixar como uma luva
quando se lida com o sarcoma uterino. Prova
disso o notrio conhecimento de que a recor-
rncia ocorre em mais de 50% dos casos de sar-
coma uterino, mesmo quando a enfermidade se
encontra aparentemente localizada no momento
da abordagem cirrgica (fguras 6 e 7).

Figura 6. Pea cirrgica de pan-histerectomia
abdominal. tero aumentado de volume. Ar-
quivo do autor.
Captulo 39
Com base nesse princpio oncolgico, a
abordagem teraputica visa na maioria dos ca-
sos que se enquadram nos estdios I e II, pro-
gramar e executar histerectomia total abdomi-
nal extrafascial, com anexectomia bilateral. A
coleta de lquido peritonial logo aps a abertu-
ra da parede abdominal importante para pes-
quisa de clulas malignas. Aps o ato cirrgico
ser concludo, o ginecologista deve proceder a
abertura longitudinal da pea ressecada e veri-
fcar se h penetrao ou no da parede uterina
pelo tumor. A complementao com radiotera-
pia plvica e a enucleao de linfonodos sus-
peitos fazem parte da programao. O empre-
go de quimioterapia tem sido utilizado visando
reduzir a ocorrncia de metstases. No estdio
III pode ser utilizada a combinao de cirurgia,
radioterapia e quimioterapia e no estdio IV, a
quimioterapia combinada. A maioria dos relatos
do emprego de quimioterapia adjuvante frente
a casos incipientes e nos casos com metsta-
ses no tm sido encorajadores. Apesar disso,
quimioterpicos como DTIC (dacarbazina), do-
xorubicina, ifosfamida, gencitabina e docetaxel
vm sendo utilizados. A associao de gencita-
bina com docetaxel tem mostrado resultados
animadores no tratamento de pacientes com
leiomiossarcoma metasttico.
A radioterapia pr-operatria ou ps-
-operatria adjuvante utilizada na tentativa de
reduzir recorrncias plvicas em pacientes com
sarcoma de estroma endometrial localizado e
nos tumores mullerianos mistos malignos.
H indicaes de que o sarcoma de estro-
ma endometrial seja hormnio dependente ou
hormnio responsivo, reforando mais ainda a
necessidade da retirada total do tero conjun-
tamente com anexectomia bilateral, tendo em
vista a possvel ao estimuladora dos ovrios
sobre as clulas tumorais.
As pacientes devem ser acompanhadas
ambulatorialmente, efetuando-se exame fsico
completo a cada trs meses, nos dois primeiros
anos aps o tratamento. A partir da, a cada seis
meses, quando sero solicitados estudo radio-
lgico do trax e ultrassonografa endovaginal
e abdominal total.
A sobrevida em cinco anos varia de 22% a
38%. As pacientes acompanhadas pelo o autor
apresentaram 47,3% de sobrevida no perodo
de cinco anos, incluindo todos os estdios da
ginecopatia estudada e escopo deste captulo.

Figura 7. tero aberto longitudinalmente. Presena de
formao tumoral polipoide de insero endometrial
(caso anterior. Arquivo do autor.

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cAptulo 40
MASTALGIA
Daphinis Diana Brito Cavalcante

o de peso, pontada, fsgada, latejo, ardor ou
queimao. Ocorre inconstncia de intensidade,
durao, intervalo e frequncia. Essa intensida-
de tanto pode ser quase imperceptvel at in-
capacitante, sendo classifcada em leve, quando
no interfere na qualidade de vida, tendo como
exemplo, o sono e as relaes sexuais e nas
atividades dirias como trabalho; moderada,
quando interfere na qualidade de vida, mas no
nas atividades dirias, e grave, quando interfere
tanto na qualidade de vida quanto nas ativida-
des dirias.
No passado, a mastalgia no era to bem
estudada como outros problemas da mama,
no recebendo a devida ateno, e os casos
eram subnotifcados. Atualmente, sabe-se que
ela a queixa mais frequente entre as mulheres
que procuram atendimento mdico por afeco
mamria, correspondendo a aproximadamente
30 a 47% das avaliaes clnicas da mama.
A dor nas mamas pode ser classifcada
como cclica, acclica ou extramamria. A mas-
talgia cclica est associada a sintomas pr-
-menstruais, tem incio na fase ltea do ciclo
menstrual e est relacionada ingurgitao ma-
mria, dor, peso ou hipersensibilidade difusa e
bilateral. Geralmente, referida nos quadrantes
superiores externos, pois onde predomina o
tecido glandular, e pode apresentar intensidade
diferente nas duas mamas. Pode durar mais de
sete dias. Tem maior prevalncia em mulheres
de 30 a 49 anos e corresponde a dois teros da
dor mamria. A incidncia diminui na pr-me-
nopausa e, geralmente, nula na menopausa. O
exame fsico inespecfco e pobre. A mastalgia
acclica no depende dos ciclos menstruais e
usualmente descrita como dor em queimao
A- PROBLEMA
M.J.S., 18 anos, estudante, solteira,
G1P0A1, procurou ginecologista com queixa
de mastalgia bilateral. Relata ter iniciado h
aproximadamente dois anos e que a percebe
principalmente no perodo pr-menstrual. Ge-
ralmente, a dor contnua, com durao de 2
dias e no incapacitante. Refere que as ma-
mas aumentam de volume e que faz uso de an-
ticoncepcional oral. Nega histria de traumas e
infeces. Nega histria familiar de patologias
mamrias. Inspeo e palpao das mamas sem
alteraes. Exame das cadeias linfonodais sem
alterao e descarga papilar negativa. Ecografa
das mamas: BI-RADS 1.
1. Identifcar as principais hipteses diagnsticas.
2. Conhecer os dados clnicos e exames com-
plementares para se chegar ao diagnstico.
4. Conhecer o tratamento.
Mastalgia um sintoma e no uma doen-
a defnida pela dor que acomete a mama. J
a mastodnea o desconforto mamrio pr-
-menstrual com durao de dois a trs dias e
considerada normal. A mastalgia, por sua vez,
pode ser unilateral ou bilateral, contnua ou in-
termitente, focal ou localizada, quando referida
em determinada regio, e global ou generali-
zada, quando acomete todo o rgo. Tambm
pode manifestar-se como desconforto, sensa-
Captulo 40
ou pontada. Tanto pode ser intermitente quanto
constante, geralmente unilateral e localizada,
mas pode ser bilateral (em atletas) e ocorre mais
frequentemente em mulheres com idade supe-
rior a 40 anos. A ectasia ductal, a adenose, as
mastites agudas e crnicas podem cursar com
esse tipo de dor. Embora o cncer de mama pos-
sa apresentar-se no incio como mastalgia accli-
ca, muito raro que a dor seja o nico sintoma
de malignidade. A dor extramamria est loca-
lizada na mama, mas associa-se a uma regio
fora da mesma. Esto entre as principais causas
de dor extramamria: a dor muscular na parede
torcica, sintomas das cartilagens costais; her-
pes zoster; radiculopatias e fraturas costais. A
Sndrome de Tietze uma manifestao de dor
na parede torcica, que consiste na fragilidade
da cartilagem que liga as costelas ao esterno e
agravada pela respirao, tosse, movimento
dos braos, trax ou ombros. A doena de Mon-
dor, afeco incomum, associada a traumatismo
local (espontneo ou cirrgico), benigna, au-
tolimitada, regredindo aps algumas semanas,
sendo caracterizada por trombofebite das veias
superfciais da parede torcica. Apresenta-se
clinicamente como um cordo fbroso, doloroso
e espessado em regio subcutnea da mama.
Angina e colelitase so outras causas de mas-
talgia extramamria.
A etiologia permanece desconhecida,
mas existem vrias hipteses. Dentre as quais,
a teoria do hiperestrogenismo, a qual conside-
ra o estrognio pr-requisito fundamental para
a ocorrncia de mastalgia cclica. Estudos, en-
tretanto, no encontraram correlao entre os
nveis sricos de estradiol e a presena do sin-
toma. A defcincia de progesterona na fase l-
tea uma teoria no confrmada pela literatura.
Aumento dos nveis sricos de gonadotrofnas
mais relacionado mastalgia cclica assim como
a alterao no mecanismo pulstil da prolactina,
em que as pacientes apresentam picos noturnos
mais elevados, diminuio na amplitude da va-
riao normal circadiana e valores desse horm-
nio aumentados anormalmente pela manh na
fase ltea. Resposta infamatria do tecido ma-
mrio outra teoria com a qual no foi encon-
trada correlao. A ectasia ductal tem embasa-
mento cientfco e foi verifcado que, ecografa
das mamas, mulheres que apresentam dilatao
ductal, mais frequentemente so portadoras de
dor mamria em relao s assintomticas; alm
disso, o grau de dilatao relaciona-se inten-
sidade do quadro e, nas mastalgias acclicas, h
correlao entre o local da dilatao e o stio
do sintoma. A defcincia de cidos graxos poli-
-insaturados hoje a teoria mais aceita e afrma
que esse estado levaria a uma maior sensibili-
dade e afnidade dos receptores mamrios aos
estrognios e progesterona.
O diagnstico da dor mamria basea-
do em achados clnicos. Quando no h altera-
o orgnica detectvel, de difcil avaliao.
A histria clnica e o exame fsico devem ser
feitos preferencialmente na primeira fase do
ciclo menstrual, quando s h proliferao ce-
lular e ausncia dos mecanismos que explicam
a dor na segunda fase do ciclo. A anamnese
consiste em pesquisar todas as caractersticas
da dor: localizao, tipo, intensidade, durao,
intervalo, fatores de melhora e piora e relao
com atividades dirias. Faz-se mister perguntar,
ainda, sobre os hbitos alimentares (cafena e
outras metilxantinas), o uso de medicamen-
tos (hormnios, ansiolticos, antidepressivos),
a prtica de atividade fsica, estresse, tabagis-
mo e antecedentes de doenas mamrias da
prpria paciente e de seus familiares. O exame
fsico das mamas precisa ser minucioso para
tranquilizar a paciente e afastar alteraes
orgnicas. Atentar para a inspeo esttica e
dinmica das mamas, palpao, expresso e
exame das cadeias linfonodais. Podem ser de-
tectados espessamentos uni ou bilaterais en-
volvendo uma regio ou toda a mama. Exames
complementares dependem dos achados da
anamnese e exame fsico e a sua indicao tem
a fnalidade de excluir a possibilidade de neo-
plasia. Solicitar a dosagem de prolactina e fun-
damental, porque, quando est elevada, pode
ser uma das causas de mastalgia. A radiografa
de trax deve ser solicitada em pacientes com
dor mamria acclica e extramamria.
A orientao verbal como forma de tra-
tamento das mastalgias cclicas deve ser reco-
mendada como primeira opo teraputica,
particularmente levando-se em considerao
os seguintes aspectos: existe grande nmero de
opes teraputicas no tratamento da mastal-
gia, incluindo a prescrio de diversos frma-
cos, muitas vezes de custo elevado, alguns com
efccia nem sempre comprovada e outros com
efeitos colaterais signifcativos. reconhecido
tambm que metade das pacientes tratadas re-
correr em um curto perodo de tempo, aps
apresentarem melhora dos sintomas com pos-
terior suspenso do tratamento. A orientao
Captulo 40
verbal consiste na explicao convincente sobre
a natureza no neoplsica do sintoma, na no
elevao do risco relativo para o cncer em suas
portadoras e suas possveis causas, alm de sua
evoluo natural.
Os tratamentos tm includo, em alguns
casos, diminuio do consumo de gordura e re-
duo das metilxantinas presentes na cafena, no
ch, no chocolate e nos refrigerantes. A interrup-
o da hormonioterapia pode ser efetiva em al-
gumas pacientes. Aplicao de compressas quen-
tes ou frias e massagem suave tambm podem
minimizar o sintoma em algumas mulheres.
O tratamento medicamentoso est indi-
cado para pacientes com durao dos sintomas
superior a trs meses, com alteraes das ativi-
dades dirias e/ou da qualidade de vida. A esco-
lha teraputica depender do tipo de dor apre-
sentada pela paciente, que dever estar ciente
de que os frmacos no curam completamente
a mastalgia. O que geralmente ocorre so pero-
dos de remisso que podem ou no ser longos.
Opes teraputicas sem evidncias cientfcas
de benefcios, mas que apresentam elevado
efeito placebo e baixa incidncia de efeitos co-
laterais so o leo de prmula, vitaminoterapia
(vitamina E), progesterona e diurticos.
O tratamento tpico no esteroide
uma opo para mulheres com mastalgia, com
as quais, muitas vezes, so utilizados anti-infa-
matrios no esteroidais (AINEs) em forma de
gel. Esses anti-infamatrios parecem corres-
ponder a um tratamento menos txico e po-
dem ser considerados como opo teraputi-
ca na dor acclica.
A bromocriptina (dose: 2,5-5mg/dia, du-
rante trs a seis meses) e a cabergolina (dose:
0,5-1,0mg/semana) so agonistas dopaminrgi-
cos utilizados para a dor mamria relacionada
hiperprolactinemia. Efeitos colaterais como
nuseas, intolerncia gstrica, constipao, ce-
faleia e hipotenso postural podem ser vistos.
A gestrinona (dose: 2,5mg, duas vezes por
semana) um esteroide sinttico com proprie-
dades andrognicas, antiestrognicas e antipro-
gestognicas. Diminuio da mastalgia ocorre,
geralmente, aps trs meses de uso. Efeitos
adversos constituem hirsutismo, acne, irregula-
ridade menstrual, alterao da voz, diminuio
da libido, cefaleia, depresso e fadiga.
O danazol um andrognio sinttico
que inibe a liberao de gonadotrofna hipof-
sria, impede o pico de hormnio luteinizante
e suprime a formao de esteroides ovaria-
nos. Possui efccia comprovada nas mastal-
gias cclica e acclica. Os efeitos andrognicos,
que so muitas vezes intolerveis e ocorrem
em cerca de 20-30% das pacientes, englobam
acne, edema, modifcao da voz, ganho de
peso, cefaleia, depresso e hirsutismo. Nas pa-
cientes com dor forte, pode ser iniciado com
doses de 100-200mg, duas vezes ao dia, por
via oral, e depois diminuda at uma dose di-
ria de 100mg.
O tamoxifeno o medicamento mais ef-
caz para o combate da mastalgia, entretanto
a ltima opo teraputica e deve ser utilizado
nos de casos de dor refratria a outros trata-
mentos. um antiestrognico com efccia de
72-90%. Efeitos colaterais ocorrem em aproxi-
madamente 20% das pacientes e correspondem
a alteraes menstruais, nuseas, fogachos e
cncer de endomtrio. Deve ser usado na dose
diria de 10-20mg, durante seis meses. O tra-
tamento da dor extramamria direcionado
causa de base da mastalgia. Normalmente, con-
siste no uso de analgsicos e AINEs.
A cirurgia raramente indicada no trata-
mento da mastalgia. Faz-se exceo em mulhe-
res com macromastia associada, cujo sintoma
exige uma reduo por meio da mamoplastia.
Como qualquer cirurgia, os riscos e benefcios
do procedimento devem ser considerados.
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cAptulo 41
DERRAME PAPILAR
Fernanda Luna Neri Benevides
Germana Barros Oliveira de Freitas Albuquerque
e lactao, podendo ser de origem fsiolgica
ou patolgica.
Pode ser o primeiro sinal de patologia
mamria maligna, da a importncia de ser in-
vestigado e diagnosticado. Nas mulheres, pode
estar presente em 1% a 5% dos casos de cn-
cer de mama. Em homens, a relao do derra-
me papilar com o cncer de mama maior do
que em mulheres, chegando a 20% dos tumores
malignos da mama no sexo masculino e geral-
mente, hemorrgico.
Avalia-se a colorao da secreo (sero-
sa, sanguinolenta, serossanguinolenta, leitosa,
turva, purulenta, verde ou castanha), se h as-
sociao com ndulo palpvel, uni ou bilateral,
se provm de ductos nicos ou mltiplos, se
espontnea ou provocada por presso em um
local ou sobre toda a mama. Investiga-se a ida-
de da paciente e se faz uso de medicao hor-
monal. Em pacientes com menos de 40 anos,
o risco de malignidade associado ao derrame
papilar de 3%. Entre 40 e 60 anos, de 10%, e
em maiores de 60 anos de 32%.
2. Propedutica
Didaticamente, pode-se investigar o
diagnstico do derrame papilar, respondendo a
quatro questes.
2.1. Primeira pergunta: realmente um derrame?
Galactorreia a sada de leite fora do ci-
clo gravdico-puerperal. Constitui um distrbio
endcrino e no um derrame. Se houver dvi-
A- PROBLEMA
A.M.S., sexo feminino, branca, 30 anos,
domstica, nuligesta procurou servio mdico
especializado por apresentar secreo papilar
h 2 semanas. Relatou que, ao realizar a expres-
so de ambos os mamilos, visualizou uma se-
creo leitosa. Nega mastalgia e ndulo mam-
rio. Faz uso de anticoncepcional oral h 8 anos
para tratamento de sndrome dos ovrios poli-
csticos e de amitriptilina h 2 meses. Exame fsi-
co: sem ndulo palpvel. Exames complementa-
res: nveis normais de creatinina srica, TSH e T4
livre. RX de trax: normal. Prolactina srica: 49
ng/mL (valor de referncia para mulher adulta:
0-20 ng/mL). Solicitado ressonncia magntica
de sela trcica para prosseguimento da investi-
gao diagnstica.
diagnstico).

1. Introduo
O derrame papilar constitui o terceiro sin-
toma mamrio, representando de 7 a 10% das
queixas mamrias. Caracteriza-se pela sada de
secreo pela papila no relacionada gestao
Captulo 41
das, realiza-se um exame microscpico direto
da secreo. Caso visualizem-se gotculas de
gordura, galactorreia. geralmente serosa, de
mltiplos ductos, bilateral e no espontnea,
ocorrendo aps expresso suave. Esse tipo de
secreo pode ser causado por hipotireoidismo,
adenoma pituitrio e alguns frmacos.
A principal causa de galactorreia a utili-
zao de medicamentos, sendo os mais comuns
as drogas psicoativas, como as fenotiazinas, an-
tidepressivos tricclicos, inibidores seletivos da
recaptao de serotonina, haloperidol e ansiol-
ticos, as medicaes antihipertensivas, como os
bloqueadores dos canais de clcio, alfametildo-
pa, reserpina e opiceos, as drogas gastrointes-
tinais, como metoclopramida, cimetidina, famo-
tidina e ranitidina, os anestsicos, anfetaminas
ou maconha e estrgenos, como estrgeno
conjugado e acetato de medroxiprogesterona,
contraceptivos orais e injetveis.
No havendo histria de uso de medica-
es, pedir dosagem de prolactina. Se mais de 100
ug/mL, pensar em adenoma de hipfse. Prosse-
guir investigao com tomografa computadori-
zada cerebral ou ressonncia magntica de sela
trcica. Raramente, carcinomas broncognicos
podem resultar em produo ectpica de prolac-
tina. Algumas desordens hipotalmicas tambm
podem resultar em um aumento da liberao de
prolactina, como o trauma de cabea, encefalites
e infltrao hipotalmica ou tumores.
Outro causador de galactorreia so os es-
tmulos neurognicos atravs de manipulao
sexual ou dos nervos da parede torcica (herpes
zoster, toracotomias e queimaduras). Lembrar-
-se do hipotireoidismo, que uma das causas
frequentes de galactorreia. Pode tambm ter
origem psicognica e ocorrer em crianas devi-
do doena endcrina.
Em cerca de 30% dos casos, no se identi-
fca a causa da galactorreia, sendo denominada
de idioptica. Existem os pseudoderrames con-
sequentes a eczemas, mamilos invertidos e in-
feces das glndulas sebceas de Montgomery.
2.2. Segunda pergunta: o derrame fsiol-
gico ou patolgico?
Existem situaes fsiolgicas em que
pode surgir secreo como na gestao (se-
creo lctea), durante a puberdade devido ao
rpido crescimento mamrio com acentuada
proliferao ductal (derrame sanguineo) e nas
alteraes funcionais benignas da mama (des-
carga serosa expresso)
A secreo patolgica quase sempre
unilateral, uniductal, espontnea e persistente.
Ela pode ser sanguinolenta, serossanguinolenta,
serosa ou clara. A maioria das causas desse tipo
de secreo de origem benigna, sendo a prin-
cipal o papiloma intraductal (48,1%), seguido
por ectasia ductal (15% - 20%). Outras causas
menos comuns so a papilomatose, o carcino-
ma intraductal e o carcinoma papilar.
Papilomas solitrios sem atipia no so
considerados como tendo potencial maligno.
Todavia, papilomas mltiplos, atipia e/ou papi-
lomatose esto associados a um risco aumenta-
do de cncer de mama. Pacientes com derrame
papilar patolgico so considerados candidatos
cirrgicos devido ao potencial de malignidade.
A descarga papilar patolgica relacionada
leso neoplsica geralmente ocorre em mulheres
com mais de 50 anos, est associada massa pal-
pvel ou a alteraes detectveis pelos mtodos
de imagem. Estudos prvios verifcaram uma inci-
dncia de cncer de mama entre 9,3% a 21,3% em
mulheres com derrame papilar patolgico.
Os exames complementares esto indi-
cados em todos os casos de descarga papilar
patolgica. Para a segurana dos pacientes, po-
rm, muitos centros submetem todos os que
possuem descarga papilar aos exames com-
plementares, pois alguns raros casos de clni-
ca aparentemente benigna podem mascarar
malignidade. Deve ser realizada a mamografa
e a ecografa das mamas, a fm de excluir uma
massa associada. Adicionalmente, o exame de
ressonncia magntica pode ser utilizado na
propedutica de derrame papilar patolgico
quando as leses no conseguem ser localiza-
das atravs da mamografa e da ultra-sonogra-
fa. Nem o exame citolgico (sensibilidade para
malignidade de 34,6-46,5%) nem a ductografa
(sensibilidade para deteco de leso de 60% e
no visualizao da periferia) tm valor prope-
dutico importante.
A mamografa tem a capacidade de re-
velar leses impalpveis como as microcalcif-
caes e as alteraes arquiteturais do parn-
quima mamrio. Resultado negativo, porm,
no exclui cncer de mama, e alguns estudos
demonstram que apenas metade dos pacientes
com cncer de mama e descarga papilar tem
Captulo 41
mamografa suspeita. Em mulheres com menos
de 40 anos, o exame tem sensibilidade muito
baixa em razo da maior densidade do parn-
quima mamrio nessa faixa etria. A ultras-
sonografa complementa a mamografa, pois
consegue diferenciar leses slidas de csticas
e sugerir o envolvimento do sistema ductal na
gnese da secreo. Ela, entretanto, tem valor
limitado na deteco de microcalcifcaes, nas
leses perifricas de pequena dimenso sem
dilatao ductal e na avaliao de mamas extre-
mamente adiposas.
A citologia da descarga papilar um exa-
me inicial de rastreio e deve ser realizada nos
casos de descarga papilar espontnea. Tem
como vantagem ser um exame barato e no
invasivo. Porm, s deve ser utilizada como
mtodo complementar na deciso teraputica,
pois apresenta baixa sensibilidade, apesar da
alta especifcidade. Como as clulas malignas
no apresentam carter citolgico ou citoqu-
mico particular, necessria a anlise de uma
grande populao celular para o diagnstico
correto. Esse mtodo tem menor sensibilidade
que a puno aspirativa por agulha fna, uma
vez que as clulas neoplsicas da mama ten-
dem a diminuir e/ou desaparecer na descarga
papilar, levando a uma baixa celularidade, o que
torna o diagnstico mais difcil. Alguns estudos
demonstram que a citologia tem uma sensibili-
dade maior quando a descarga espontnea e
sanguinolenta, atingindo um valor de 85%.
A ductografa, apesar de no possuir valor
diagnstico importante, permite a determina-
o do nmero, localizao e extenso de qual-
quer leso subjacente. O uso pr-operatrio do
referido exame com injeo de azul de metile-
no pode auxiliar, mas pouco especfco, sendo
dispensvel na prtica clnica.
2.3. Terceira pergunta: o derrame espont-
neo ou provocado?
A descarga persistente e espontnea a
que tem valor semiolgico. Deve-se realizar a ex-
presso radiada para avaliar o derrame e localizar
a rea correspondente para posterior cirurgia.
2.4. Quarta pergunta: h ndulo palpvel as-
sociado ao derrame?
Havendo ndulo, a investigao do der-
rame dever fcar em segundo plano. A maio-
ria dos ndulos situa-se prximo arola. Eles
devem ser avaliados quanto positividade ou
negatividade para cncer de mama.
Na ausncia de ndulo, observa-se a cor
do derrame, o nmero de ductos, se uni ou
bilateral. Quanto cor, as coloraes que mais
se relacionam ao cncer so, por ordem de fre-
quncia, a aquosa como gua de rocha 45%
de cncer de mama), a sanguinolenta ( 24%), a
serossanguinolenta (12%) e a serosa (7%). Em
relao ao nmero de ductos, os derrames de
um nico ducto merecem um maior cuidado,
enquanto que a grande maioria dos multiductais
necessita apenas da tranquilizao da paciente.
Derrame unilateral, uniductal e sanguneo
geralmente produzido por papiloma intraduc-
tal solitrio. Com menor frequncia, pode ser
por carcinoma ductal in situ ou por doena de
Paget da mama. A descarga multiductal, com
frequncia bilateral, amarelo-esverdeada e es-
pessa, corresponde, em geral, a ectasia ductal.
O diagnstico etiolgico do derrame pa-
pilar feito por meio do exame histopatolgico
aps procedimento cirrgico.
3. Tratamento
A conduta frente a um derrame papilar
vai depender das caractersticas clnicas da des-
carga e dos achados que podem acompanh-la.
As causas mais frequentes so: ectasia ductal,
papiloma intraductal, papilomatose, carcinoma
intraductal e carcinoma papilar.
Apenas os casos de descarga patolgica
devem ser submetidos cirurgia, uma vez que
o procedimento invasivo e sujeito a compli-
caes, como comprometimento do sistema
neurovascular do complexo arolo-papilar,
necrose parcial do mamilo e perda da sensi-
bilidade do mamilo, a qual a complicao
mais frequente.
Na descarga sem ndulo, uniductal, po-
de-se realizar exrese do ducto em pacientes
jovens sem prole defnida. Nas idosas, faz-se a
exciso de todo o sistema ductal terminal. Caso
sejam papilomas mltiplos, que se estendem
periferia da mama procede-se a setorectomia.
Deve-se, portanto, sempre enfatizar a
importncia da avaliao cuidadosa da des-
carga papilar para que seja instituda a melhor
teraputica.
Captulo 41
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cAptulo 42
NDULOS BENIGNOS DA MAMA
Chiri Teixeira de Mendona
Fernanda Luna Neri Benervides
A maioria dos tumores da mama (80%)
so descobertos pela prpria mulher.
A percepo de um ndulo na mama
causa de extrema preocupao nas mulheres.
H tanto o medo de uma doena mais grave
quanto o temor esttico de que seja necess-
ria uma mutilao. Entretanto, 80% dos tumo-
res palpveis so benignos, e a maioria s exige
acompanhamento.
Quanto mais cedo os ndulos so desco-
bertos, menos ainda se deve temer. Por isso, a
importncia do autoexame das mamas.
1.1. Autoexame das mamas
um mtodo prtico, seguro e barato.
Deve ser realizado mensalmente a partir dos
20 anos. A prtica excessiva desse exame no
aumenta sua efccia, e pode causar resultados
falso-positivos.
As mulheres em menacme devem reali-
zar o autoexame uma semana aps o perodo
menstrual, quando a queda dos nveis hormonais
promove uma reduo da atividade secretora do
epitlio e diminuio do edema local. E as meno-
pausadas devem faz-lo uma vez ao ms.
O autoexame das mamas de grande valia,
mas no substitui o exame realizado pelo profs-
sional. O mdico deve ser procurado periodica-
mente para uma avaliao clnica mais criteriosa.
1.2. Propedutica
Sempre que um achado fsico for caracte-
rizado como ndulo, deve-se investigar at pro-
A- PROBLEMA
A.C.V.S., 22 anos, estudante, procurou
o ginecologista pela primeira vez com queixa
de caroo no seio direito. Paciente relata ter
descoberto pequeno ndulo ao autoexame das
mamas h cerca de 2 anos. H 3 meses perce-
beu que houve aumento de tamanho do mes-
mo. Nega histria de cncer na famlia. Refe-
re no sentir dor, apenas desconforto intenso
durante o perodo menstrual. Ao exame fsico,
mdico palpou ndulo de 3 cm, periareolar em
mama direita. O ndulo era mvel, arredonda-
do e de consistncia fbroelstica. Ginecologista
solicitou ultrassonografa mamria.
diagnstico).
4. Identifcar o tratamento.
1. Introduo
O ndulo de mama consiste em um acha-
do palpatrio tridimensional, podendo-se deli-
mitar o comprimento, a largura e a altura. Difere,
portanto, do espessamento, que bidimensio-
nal. Um ndulo deve ser investigado por meio
de exame clnico e exames complementares e
caracterizado como cstico ou slido, benigno
ou maligno.
Captulo 42
var-se de que no se trata de cncer. Fundamen-
tal tambm excluir os pseudondulos, como a
juno condroesternal em pacientes magras, o
prolongamento axilar e o tecido adiposo apri-
sionado entre os ligamentos de Cooper.
X PAAF Puno Aspirativa por Agulha Fina
Deve-se considerar como primeira opo,
por sua fcil execuo, desconforto mnimo,
baixo custo, alm de suas complicaes, como
sangramento e dor, serem pouco frequentes.
Com a realizao de PAAF, possvel evitar que
bipsias cirrgicas sejam desnecessariamente
realizadas em casos de ndulos benignos.
Aps a puno aspirativa, realizada a
anlise citolgica do material colhido. Essa an-
lise possibilita o diagnstico citolgico de vrias
leses benignas e malignas.
Este procedimento pode ser teraputico,
em caso de cistos mamrios.
X MMG Mamografa
A mamografa realizada por mamgra-
fo, aparelho de raios X que fornece imagens de
cada mama em duas incidncias: crnio-caudal
e mdio-lateral oblqua. Consiste em um mto-
do de rastreamento com sensibilidade de 85 a
90%. Deve ser realizada em casos de massa pal-
pvel ao exame clnico; mulheres com 40 anos
ou mais com alto risco para cncer de mama;
em todas as mulheres entre 50 e 69 anos.
O achado mamogrfco pode ser: in-
conclusivo (BI-RADS 0), negativo (BI-RADS 1),
benigno (BI-RADS 2), provavelmente benigno
(BI-RADS 3), suspeito (BI-RADS 4), altamente
sugestivo de malignidade (BI-RADS 5) e ma-
ligno (BI_RADS 6). Nos casos em que o achado
provavelmente benigno, recomenda-se que
seja realizado acompanhamento em curtos in-
tervalos de tempo. Esse acompanhamento fei-
to por meio da realizao de mamografa a cada
6 meses durante 3 anos.
X USG Ultrassonografa
Desde a dcada de 80, a ultrassonografa
(USG) mamria utilizada como mtodo auxi-
liar na diferenciao de leses mamrias slidas
e csticas. A partir da dcada de 90, com a in-
troduo de sondas de maior frequncia, a USG
possibilitou realizar uma anlise criteriosa das
leses encontradas, frmando-se como mtodo
adjuvante no arsenal propedutico da mama.
As leses csticas simples tm aspectos
caractersticos USG, apresentando-se como
ndulo circunscrito, de paredes imperceptveis,
com contedo anecoide e reforo acstico pos-
terior, classifcados como BI-RADS
2, enquanto
as leses slidas se apresentam normalmen-
te como ndulos ovoides, circunscritos, com
orientao paralela pele, classifcados como
BI-RADS 3. No entanto, algumas leses csticas
podem no se apresentar em sua forma carac-
terstica, tornando difcil sua distino de ndu-
los slidos, principalmente quando apresentam
contedo de lquido espesso em seu interior.
X RNM Ressonncia Nuclear Magntica
Nas duas ltimas dcadas, vrios avanos
foram obtidos no campo da ressonncia mag-
ntica (RM) de mama, tornando-a importante
modalidade de imagem na deteco e diagns-
tico de alteraes mamrias.
No existe consenso em relao ao me-
lhor plano de aquisio para o estudo por RM de
mama. Ao realizar o estudo de uma nica mama,
qualquer plano de aquisio pode ser utilizado,
embora o plano sagital seja o mais frequente-
mente empregado. O exame bilateral mais
frequentemente realizado nos planos axial ou
coronal. Existem dois principais parmetros que
podem ser levados em considerao na interpre-
tao das imagens. So eles: aspectos morfol-
gicos das leses e caractersticas da cintica do
realce aps a administrao do contraste.
Apesar dos avanos, existem alguns pon-
tos em relao RNM das mamas que perma-
necem controversos na literatura, como, por
exemplo, protocolos de exame bem defnidos,
critrios de interpretao de imagens e suas in-
dicaes clnicas.
A RM provavelmente o exame mais
sensvel na avaliao do cncer de mama j
diagnosticado, na extenso local da doena,
na avaliao de multicentricidade e respos-
ta quimioterapia e em pacientes jovens com
mutaes genticas do BRCA. No entanto, a sua
falta de especifcidade limita suas indicaes
na prtica clnica. A RM est indicada quando
a avaliao do caso se encontra limitada pelos
mtodos convencionais e quando se acredita
que ela possa acrescentar informaes adicio-
nais no manejo clnico da paciente.
Captulo 42
X Core bipsia
A core bipsia ou bipsia percutnea por
agulha grossa consiste em um procedimento de
fcil execuo, realizado por meio de um instru-
mento em forma de pistola, por meio do qual
so adquiridas amostras teciduais. O material
colhido submetido anlise histopatolgica.
As principais complicaes consistem em
hematoma e perfurao torcica, sendo a lti-
ma muito rara.
X Mamotomia
uma variante da bipsia percutnea por
agulha grossa, que utiliza um sistema a vcuo.
O mtodo promissor no tratamento de leses
benignas impalpveis, principalmente naquelas
com dimetro inferior a 1,5 cm. A taxa de com-
plicaes com este procedimento baixa. Alm
disso, em alguns estudos, tem-se mostrado
que a mamotomia guiada por ultrassonografa
apresenta alta acurcia (96,6%), sensibilidade
(84,2%) e especifcidade (100%).
X Bipsia cirrgica
A bipsia cirrgica pode ser excisional
(exrese completa da leso) ou incisional (ex-
rese de fragmento do tumor). realizada princi-
palmente quando os casos de bipsia por agu-
lha so questionveis ou indefnidos.
2. Diagnstico diferencial dos tumores
benignos da mama
2.1. Cisto mamrio
Incidem em 7 a 10% da populao femi-
nina. A faixa etria mais acometida dos 35 a
50 anos.
Os cistos so originados no ducto termi-
nal da unidade lobular. Decorrem geralmente
de processos involutivos da mama.
Apresentam-se como ndulos de contor-
nos regulares, amolecidos, mveis, dolorosos e
de aparecimento repentino. Podem ser nicos
ou mltiplos, uni ou bilaterais e podem atingir
grandes volumes.
Podem apresentar vegetaes intracsti-
cas. Estas representam crescimento tumoral no
interior do cisto. So denominados de cistos
complexos.
A ultrassonografa detecta cistos a partir
de 2 mm e o mtodo ideal para o diagnstico
destas leses.
2.2 Fibroadenoma
a leso benigna mais comum em mu-
lheres. Pode acometer qualquer idade a partir
da menarca, mas a faixa etria em que ocorre
com mais frequncia entre 20 e 30 anos.
Origina-se na unidade ducto terminal lo-
bular, sendo constitudo de tecido proliferativo
epitelial e estromal. Em geral, o fbroadenoma
cresce at 3 cm e, a partir de ento, tende a
estabilizar-se. Pode crescer um pouco durante
a gravidez e involuir aps a menopausa. Rara-
mente, pode surgir carcinoma do tipo lobular in
situ no fbroadenoma.
Ocorre com mais frequncia no quadrante
spero-lateral. Manifesta-se clinicamente como
tumor bastante mvel, bem delimitado, ovalado
ou lobulado. Inicialmente, pode apresentar cres-
cimento rpido. Em 21% dos casos pode ser ml-
tiplo e em 7%, bilateral. Sua consistncia fbro-
elstica. Em mulheres de maior faixa etria pode
ter consistncia endurecida devido calcifcao
distrfca no ndulo (calcifcao em pipoca).
Existe uma forma especial de fbroadenoma
com tamanho que varia entre 20 e 30 cm e que
pode ocorrer na puberdade (fbroadenoma gi-
gante). Outras formas de apresentao mais raras
so as formas juvenil, complexa e extra-mamria.
O diagnstico tipicamente clnico. Pode-
-se recorrer USG, quando o tumor se apresenta
como ndulo circunscrito, ovalado, hipoecoide,
com margens bem defnidas e com maior eixo
paralelo pele (dimetro antirradial largura,
maior que o radial altura). A PAAF mtodo
diagnstico importante. O trplice diagnstico
(clnica, imagem e citologia) tem sensibilidade
de 99,6%, com chance de falso negativo menor
que 1%.
2.3. Tumor floide
um tumor bastante raro. Corresponde a
2,5% dos tumores fbroepiteliais da mama e 0,5
a 1% dos tumores mamrios em geral. Predomi-
na em pacientes brancas.
semelhante ao fbroadenoma. A princi-
pal diferena entre esses tumores que o tumor
Captulo 42
floide apresenta hipercelularidade estromal.
Por isso, tambm conhecido como fbroade-
noma hipercelular.
geralmente um tumor benigno (80%).
Mas, em 20% dos casos, pode sofrer transfor-
mao maligna. Para defnio de benignidade
ou malignidade, consideram-se no componente
estromal a contagem mittica, s atipias celula-
res e o comprometimento das margens. Ocor-
rem recidivas com frequncia e apresenta certa
tendncia a degenerao maligna sarcomatosa.
Apresenta-se como tumor mvel, lobula-
do, indolor e de consistncia elstica. Seu tama-
nho varia bastante, mas, em geral, maior que o
fbroadenoma. Raramente apresenta multicen-
tricidade ou bilateralidade.
O diagnstico do tumor floide clnico.
O principal diagnstico diferencial do tumor f-
loide o fbroadenoma juvenil; entretanto, este
incide mais na adolescncia enquanto aquele
acomete mais mulheres acima de 40 anos. Os
outros mtodos de diagnstico (como mamo-
grafa, PAAF) no so to determinantes, pro-
vavelmente pelo fato de o tumor ser bastante
volumoso e apresentar com frequncia, em seu
interior, reas de infarto hemorrgico. A core
bipsia ou mamotomia pode diferenciar o tu-
mor floide do carcinoma.
X 2.4 Papiloma
um tumor intraductal benigno, que aco-
mete aproximadamente 29% das pacientes na
pr-menopausa.
Geralmente, manifesta-se como tumor
solitrio, localizado nos ductos centrais de
maior calibre e est associado com descarga
papilar sero-hemorrgica. Mas, em 10% dos
casos, pode apresentar-se na forma de mlti-
plos papilomas no mesmo ducto ou em ductos
diferentes (papilomatose mltipla). Este possui
grande suscetibilidade recorrncia, transfor-
mao maligna e presena simultnea de car-
cinoma intraductal. Diferente do papiloma so-
litrio, a papilomatose mltipla acomete mais
mulheres jovens.
Para a identifcao do ducto comprome-
tido, durante o exame clnico, deve-se pesquisar
o ponto-gatilho. Para isso, faz-se compresso
nos pontos cardinais do complexo arolo-papi-
lar. Outra forma de identifc-lo por meio da
ultrassonografa. .
X 2.5. Lipoma
O lipoma consiste em uma neoplasia be-
nigna de origem mesenquimal. Pode ser assin-
tomtico ou apresentar-se como ndulo palp-
vel mvel, sendo, geralmente, unilateral.
Em casos de estruturas ductais incorpo-
radas leso, recebe a denominao de ade-
nolipoma. Quando h presena de estruturas
vasculares, denomina-se angiolipoma.
X 2.6. Hamartoma
Pode ocorrer em qualquer faixa etria,
embora seja mais comum no perodo do clima-
trio de ps-menopausa.
uma leso nodular circunscrita, com-
posta de lbulos e estroma fbroadiposo. Sua
apresentao clnica semelhante do fbro-
adenoma.
3. Tratamento dos tumores benignos
da mama
Em geral, os cistos so tratados por pun-
o aspirativa. Recorre-se bipsia excisional
cirrgica ou a cu aberto nos seguintes casos:
presena de contedo sanguinolento quando
realizada a puno (excluindo o sangue ver-
melho vivo, que denota acidente de puno)
recidiva e deteco de vegetao intracstica
ultrassonografa.
O tratamento do fbroadenoma pode ser
conservador. Os antiestrognicos, como pro-
gestgenos e tamoxifeno, no so capazes de
fazer desaparecer o tumor, mas podem contro-
lar o seu crescimento. Quando a leso persiste
ou cresce (tumores maiores de 2 cm), o trata-
mento de escolha a cirurgia.
A exrese com ampla margem de segu-
rana, cerca de 1 a 2 cm de tecido mamrio pe-
ritumoral macroscopicamente normal, o tra-
tamento preconizado para os tumores floides
com o intuito de garantir margens cirrgicas li-
vres e diminuir a taxa de recorrncia. Quando o
tumor se apresenta com estroma sarcomatoso,
deve-se recorrer mastectomia sem linfadecto-
mia ou mastectomia simples.
O tratamento do papiloma consiste em
resseco do ducto comprometido quando
a paciente deseja engravidar ou exrese dos
grandes ductos (cirurgia de Urban) quando pa-
ciente j tem prole defnida.
Captulo 42
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cAptulo 43
TUMORES MALIGNOS DA MAMA
Helena Nogueira Brasil
Liana Capelo Costa
mum entre as mulheres. O nmero de casos no-
vos de cncer de mama esperados para o Brasil
em 2008 de 49.400, com um risco estimado de
51 casos a cada 100 mil mulheres.
Os pases como os Estados Unidos, Reino
Unido, Sucia, Itlia e Uruguai apresentam taxas
de incidncia de cncer de mama superiores a
100 casos por 100 mil mulheres/ano. Conse-
quentemente, suas taxas de mortalidade tam-
bm so bastante elevadas, fcando ao redor de
40 bitos por 100 mil mulheres/ano.
No Brasil, a taxa de bito do incio da d-
cada de 1980 era de aproximadamente 6/100
mil mulheres. Mais recentemente, em 2003, essa
taxa subiu para 10,4/100 mil mulheres.
Nos Estados Unidos, no ano de 2007, ob-
servaram-se 178.480 novos casos de cncer de
mama, com 40.460 bitos. a neoplasia malig-
na mais comum entre 20 e 49 anos de idade e,
aps os 50 anos, passa a ser o segundo tipo de
cncer mais frequente.
Cerca de 1,1 milhes de mulheres tm
diagnstico de cncer de mama todos os anos
no mundo. Essa soma representa 10% de todos
os novos casos e 23% dos casos de cncer em
mulher. Estima-se que uma em cada sete mu-
lheres ter cncer de mama ao longo da vida.
1.2. Etiologia
Os fatores relacionados dieta, ao hbito de
fumar, ingesto de bebidas alcolicas, ao seden-
tarismo, paridade, a exposio radiao ionizan-
te e a agentes infecciosos, devem exercer um peso
importante no processo de carcinognese mamria.
A- PROBLEMA
Paciente do sexo feminino, 45 anos, casada, re-
lata que h mais ou menos trs meses notou um ca-
roo na mama esquerda ao auto-exame da mama.
Procurou a assistncia no posto e foi encaminhada
para realizao de mamografa. Sem outras queixas.
HP: menarca aos 11 anos, G2P2A0, primeira gestao
aos 31 anos e a segunda aos 34 anos, e a amamen-
tao no excedeu um ms para cada criana. Uso
de anticoncepcional por cinco anos. HF: av materna
falecida de cncer de mama e tia materna em trata-
mento para o mesmo. Nega tabagismo e alcoolismo.
Sedentria. Exame fsico: IMC: 29kg/m
2
. inspeo:
mamas assimtricas, volumosas, com leve retrao
inspeo dinmica do quadrante superior externo
esquerdo. palpao: ndulo em mesmo quadrante,
indolor, de cerca de 2cm, contornos irregulares, duro,
aderido a planos profundos. Descarga papilar negati-
va. Ausncia de linfonodos axilares palpveis.
cer o diagnstico.
3. Saber proceder o diagnstico diferencial.
1. Introduo
1.1. Epidemiologia
O cncer de mama o segundo tipo de
cncer mais frequente no mundo e o mais co-
Captulo 43
J conhecida a infuncia dos fatores ge-
nticos, j que flhas de mes portadoras de cn-
cer de mama tm um risco bem aumentado de
desenvolver a doena se comparadas a mulheres
sem histria familiar.

Cerca de 10% das mulhe-
res que desenvolvem cncer de mama possuem
uma predisposio gentica. A mutao autos-
smica dominante, com penetrao limitada, o
que signifca que pode saltar uma gerao.
Atualmente, trs genes tm sido apon-
tados como principais no desenvolvimento do
cncer hereditrio de mama o BRCA1, BRCA2
e o TP53. No entanto, as alteraes encontradas
nesses genes so responsveis por apenas 5% de
todos os casos da doena. Certamente h outros
genes que tambm sofrem mutaes em alguns
casos familiares. H estudos que mostram liga-
o da neoplasia maligna de mama com outros
cnceres, como por exemplo, o de ovrio. As sn-
dromes de Li-Fraumeni, de Cowden, e de Muir e
da ataxia telangiectsica so genticas com alta
incidncia de cncer de mama.
Os genes BRCA envolvidos com o cncer
de mama hereditrio comportam-se como ge-
nes supressores tumorais. Incluem protenas do
reparo do DNA, reguladores dos checkpoints
do ciclo celular e genes que mantm a exata se-
gregao dos cromossomos. A protena p53
sintetizada a partir do gene TP53, no cromosso-
mo 17, e um gene supressor tumoral, particu-
larmente importante na regulao da transio
da fase G1, impedindo a entrada na fase S do
ciclo celular em casos de danos no DNA.
Existem ainda os polimorfsmos, varia-
es na sequncia do DNA, que so mutaes
muito mais frequentes, da ordem de 40 a 50%
da populao, com um pequeno aumento do
risco individual.
Assim, a pesquisa de alteraes genticas
e sua associao com fatores ambientais po-
dem levar compreenso dos mecanismos en-
volvidos na etiologia desta doena, assim como
auxiliar no diagnstico e tratamento.
1.3. Fatores de risco
Os principais fatores de risco do cncer de
mama so: idade avanada, histria familiar posi-
tiva, menarca precoce, menopausa tardia, nulipa-
ridade, primeira gravidez tardia (aps 30 anos),
obesidade, dieta rica em gorduras, elevada in-
gesto de lcool, terapia hormonal (TH) e fatores
ambientais (radiao ionizante). Alguns fatores
so protetores como a prtica de atividades fsi-
cas regulares e o aleitamento materno.
1.4. Manifestaes
Na fase inicial, no se observam sinais ou
sintomas do cncer de mama.
O mamilo pode apresentar inverso ou
descarga papilar, e a retrao cutnea pode
denotar a presena de cncer. A associao de
leses eritemato-pruriginosas do mamilo ao
ndulo mamrio pode indicar doena de Paget.
O sinal mais frequente o tumor palpvel da
mama, correspondendo a 60% das queixas an-
tes do uso rotineiro da mamografa.
O ndulo palpvel geralmente nico,
indolor, duro, pouco mvel ou fxo, com limi-
tes defnidos e superfcie irregular. Quando em
fase avanada, podem existir alteraes cutneas
(peau dorange) e, quando associado com erite-
ma, caracteriza o carcinoma infamatrio ou pode
ainda apresentar ulceraes e ndulos cutneos
na mama. O tumor pode apresentar fxao aos
planos profundos (msculos peitorais e costelas)
e podem-se observar abaulamentos axilares, cer-
vicais, paraesternal (mamria interna) e das re-
gies supra e infraclaviculares, denotando ade-
nopatia metasttica que pode estar associada a
linfedema do membro superior homolateral.
1.5. Diagnstico
No Brasil, aproximadamente 60% das
neoplasias malignas da mama de mulheres so
diagnosticadas em estdios III e IV. J nos Esta-
dos Unidos e Inglaterra, quase 80% das mulhe-
res recebem o diagnstico em estdios I e II.
O Instituto Nacional de Cncer (INCA)
recomenda para rastreamento e deteco do
cncer de mama: exame clnico das mamas
(ECM) em mulheres a partir dos 40 anos, ECM
mais mamografa anual em mulheres de 50-69
anos de idade e ECM mais mamografa anual
em mulheres com risco elevado a partir dos 35
anos. Ainda de acordo com este consenso, so
defnidos como grupos populacionais com risco
elevado para o desenvolvimento do cncer de
mama: mulheres com histria familiar de pelo
menos um parente de primeiro grau (me, irm
ou flha) com diagnstico de cncer de mama,
abaixo dos 50 anos de idade; mulheres com
Captulo 43
histria familiar de pelo menos um parente de
primeiro grau (me, irm ou flha) com diagns-
tico de cncer de mama bilateral ou cncer de
ovrio, em qualquer faixa etria; mulheres com
histria familiar de cncer de mama masculino;
mulheres com diagnstico histopatolgico de
leso mamria proliferativa com atipia ou neo-
plasia lobular in situ.
O autoexame das mamas (AEM) apresen-
ta baixo custo, alta acessibilidade, mas requer
dedicao e treinamento da mulher; o ECM
apresenta custo baixo a moderado, nem sem-
pre acessvel, depende da habilidade do clni-
co e sua efccia considerada moderada; e a
mamografa, apesar de possuir custo moderado
a alto e ser pouco acessvel para grande parte
das mulheres brasileiras, ainda o mtodo mais
efcaz na deteco de tumores iniciais da mama.
2. Exame fsico
composto pelo autoexame das mamas
e pelo exame clnico das mamas.
O autoexame das mamas deve ser reali-
zado da seguinte forma: antes da menopausa,
sete dias aps o perodo menstrual, mensal-
mente; aps a menopausa, no mesmo dia, men-
salmente. O autoexame das mamas no reduz
as taxas de mortalidade. J o exame clnico das
mamas deve ser realizado pelo mdico: a cada
trs anos, se a paciente tiver entre 20 e 40 anos
ou anualmente se histria familiar positiva; a
partir dos 40 anos, anualmente. O exame fsico
detecta 10-20% dos cnceres no observados
radiologicamente.
3. Exames complementares
3.1. Mamografa
A mamografa, apesar de ser considerado
o mtodo diagnstico mais adequado, apresenta
um alto custo e, infelizmente, ainda hoje no est
acessvel a toda a populao, principalmente en-
tre mulheres em pior condio scioeconmica.
3.2. Mamografa digital
Possibilita que o profssional trabalhe com
as informaes sem que a paciente precise se
submeter a novas radiografas. Alguns estudos
mostram que no h diferenas importantes na
acurcia diagnstica desse mtodo se compa-
rado mamografa convencional, contudo, a
acurcia da mamografa digital foi signifcati-
vamente maior que no flme mamogrfco con-
vencional entre as mulheres abaixo de 50 anos.
3.3. Ultrassonografa
o mtodo de complementao de ima-
gem mais importante no diagnstico das doen-
as da mama.
Atualmente, bastante utilizada para au-
mentar o valor preditivo positivo associado
mamografa convencional. Considera-se que o
aspecto de benignidade USG, como fator iso-
lado, no exclui a possibilidade de bipsia con-
frmatria, ou mesmo seguimento com interva-
lo mais curto. Nesses casos, outros elementos,
como a idade da paciente e a histria familiar,
podem vir a ser decisivos.
3.4. Mamocintilografa
De acordo com Waxman (1997), existem
aplicaes especfcas para se utilizar a cintilo-
grafa mamria, podendo citar: pacientes com
mamas densas, com mamas com distoro ar-
quitetural ou temor excessivo de bipsia, espe-
cialmente se esses pacientes so considerados
de alto risco.
3.5. Ressonncia magntica
Indicada no caso de leses que s te-
nham sido vistas em uma incidncia mamogr-
fca e que no tenham apresentado correlao
com US e incidncias mamogrfcas adicionais,
em carcinomas ocultos, lobulares, para detectar
recidivas, avaliar a extenso da doena e multi-
centricidade e para monitorar a resposta tera-
pia neo-adjuvante.
Com uma sensibilidade de 88,1% e uma
especifcidade de 67,7%, a ressonncia com
achados anormais no indica cncer, assim
como sua ausncia no exclui o carcinoma.
3.6. Puno aspirativa por agulha fna (PAAF)
Leses palpveis ou guiadas por ultras-
sonografa apresentam taxas de falso-negativos
variando de 10-15% e as de falso-positivos so
menores do que 1%, sendo que 15% da amos-
tras so insufcientes. Resultados negativos da
Captulo 43
PAAF no excluem neoplasia maligna e devem
ser avaliados por core bipsia ou bipsia cirr-
gica das leses suspeitas.
De acordo com DeVita, Hellman e Ro-
senberg (2008) um mtodo rpido, indolor
e barato, mas incapaz de distinguir o carcino-
ma invasivo do in situ. Outra desvantagem a
necessidade de um citopatologista experiente
para a concluso do diagnstico.
3.7. Puno percutnea por agulha grossa
(core bipsia)
A principal vantagem obter mais teci-
do para fns diagnsticos. As leses impalpveis
podem ser guiadas por mamografa ou ultras-
sonografa. Por ser menos invasiva que a bipsia
cirrgica, preferida nas leses acessveis.
Outra vantagem da puno por agulha
grossa que se pode determinar a condio
do receptor de estrgeno e progesterona e a
superexpresso do HER-2, tornando-se a tcni-
ca de escolha para os pacientes que recebero
quimioterapia pr-operatria.
3.8. Mamotomia (bipsia percutnea vcuo
assistida)
Geralmente, indicada em microcalcifca-
es ou pequenos ndulos (inferiores a 1,5 cm)
que meream investigao.
Os fragmentos sero obtidos atravs de
uma agulha de calibre grosso, acoplada a um
sistema a vcuo (sonda de bipsia). O posicio-
namento da sonda de bipsia poder ser guia-
do por mamografa ou ultrassonografa. Caso
seja necessrio realizar exciso adicional, usa-se
um clipe de titnio para marcar o local da bip-
sia e servir como guia.
3.9. Bipsia cirrgica
Usada quando no foi realizada PAAF ou
puno por agulha grossa ou quando os resulta-
dos da bipsia por agulha so negativos, ques-
tionveis ou discordam dos achados clnicos.
3.10. Bipsia de localizao guiada por imagem
o mtodo habitualmente utilizado para
localizao pr-operatria de leses mamrias
subclnicas com a introduo de fos metlicos
ou de um radiofrmaco, geralmente o tecncio,
para marcar a leso a fm de que o cirurgio
possa guiar-se e retirar a leso. A tcnica pos-
sibilita a marcao pr-operatria adequada de
92 a 98% das leses subclnicas de mama. Po-
rm, pode no propiciar a exrese completa da
leso em at 40% das vezes. Alm disso, a utili-
zao desses fos est associada a complicaes
perioperatrias importantes, destacando-se a
migrao do fo dentro da mama, transeco
do fo durante o ato cirrgico com permanncia
de fo metlico no parnquima mamrio e mi-
grao para a cavidade pleural, com ocorrncia
de pneumotrax.
realizada atravs de US ou mamogra-
fa, a depender dos achados que precisam ser
biopsiados. fundamental o RX da pea aps
a mesma ter sido retirada da mama para docu-
mentao.
4. Tipos histolgicos
O carcinoma ductal invasor (CDI) da
mama representa 80 a 90% dos carcinomas da
mama. Os carcinomas ductais de tipo especial
(medular, tubular, papilfero e mucinoso) com-
preendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos e
apresentam prognstico melhor quando com-
parados ao carcinoma ductal invasor sem outras
especifcicaes (CDI-SOE).
O carcinoma lobular invasor constitui
10% dos carcinomas mamrios. Tende a ser
multifocal ou multicntrico frequentemente. O
prognstico semelhante ao CDI-SOE.
O carcinoma tubular um dos tipos espe-
ciais de CDI, bem diferenciado, perfazendo 2%
dos carcinomas da mama. Incide em mulheres
jovens, entre 44 a 50 anos. Possui prognstico
bem favorvel, especialmente quando do tipo
tubular puro (75% de elementos caractersticos)
e com baixo acometimento linfonodal.
O carcinoma coloide ou mucinoso repre-
senta 1 a 2% dos carcinomas da mama, sendo
mais prevalente em mulheres acima de 75 anos.
Caracterizado por abundante secreo de mucina
extracelular, tumor de bom prognstico quando
reservado forma pura de carcinoma gelatinoso.
O carcinoma papilfero constitui 1 a 2%
dos carcinomas da mama, sendo mais frequente
em mulheres acima de 63 anos. um tumor cir-
cunscrito, de crescimento lento, que pode apre-
sentar componente cstico. Apresenta progns-
tico favorvel.
Captulo 43
O carcinoma medular perfaz at 7% dos tu-
mores malignos da mama, acometendo mulheres
mais jovens (menores que 35 anos), principalmen-
te se pertencentes s famlias com mutaes ge-
nticas de BRCA1 e BRCA2. Mesmo com aspectos
histopatolgicos de neoplasia indiferenciada,
considerado tumor de bom prognstico.
O carcinoma infamatrio representa 1 a
3% dos tumores malignos da mama, caracte-
rizado por predomnio de sinais infamatrios
clnicos (eritema, edema com espessamento de
pele e aumento da temperatura cutnea) e/ou
patolgicos (invaso de linfticos da derme).
uma das formas mais agressivas do cncer de
mama, tendo um prognstico bem reservado.
A doena de Paget constitui 0,7 a 4% dos
carcinomas da mama. Caracteriza-se por leso,
por vezes, erosiva, pruriginosa que se inicia na
papila, progredindo at a arola e, raramente,
acometendo a pele adjacente. O carcinoma
intraductal pode ser encontrado em 65% das
vezes e o CDI, em 30-35%. Cerca de 60% das
pacientes com a doena de Paget apresentam
tumor palpvel e o tratamento e o prognstico
dependem de ter ndulo subjacente ou no.
importante ressaltar que at 80% dos
tumores mamrios palpveis so alteraes be-
nignas e que no aumentam signifcativamente o
risco para desenvolvimento do cncer de mama.
Os cistos mamrios incidem em 7 a 10%
da populao feminina, podendo ser nicos ou
mltiplos, uni ou bilaterais. A faixa etria aco-
metida de 35 a 50 anos, coincidindo, pois,
com a fase involutiva dos lbulos mamrios.
Manifestam-se como ndulos de aparecimento
sbito, de contornos regulares, mveis e dolo-
rosos.
O fbroadenoma a neoplasia mais fre-
quente da glndula mamria, precedida pelo car-
cinoma. Apresenta-se como um ndulo fbroels-
tico, slido, indolor, mvel palpao, de limites
precisos e mede de 1 a 3 cm. Surge quase sempre
na mulher jovem, entre 15 e 30 anos. Em geral,
trata-se de uma leso sem potencial de maligni-
zao. Certos tipos de cncer, chamados tumores
circunscritos, podem simular um fbroadenoma
sendo, portanto, prudente que os fbroadenomas
sejam submetidos confrmao histopatolgica.
O tumor flodes apresenta-se como tu-
mor mvel, lobulado e indolor, de crescimento
rpido. muito raro, sendo mais comum aps
os 40 anos. Em 80% dos casos, benigno. Entre-
tanto, apresenta alta tendncia de recidiva local
e pode sofrer degenerao maligna sarcomato-
sa.
O papiloma intraductal a neoplasia
epitelial benigna que se desenvolve no lmen
de grandes e mdios ductos subareolares. O
potencial de malignidade baixo. O seu prin-
cipal sintoma a descarga papilar hemorrgi-
ca, espontnea, uniductal e unilateral. mais
frequente entre os 30 e 50 anos. Em pacientes
com mais de 50 anos, com esta queixa, deve-
-se sempre afastar o diagnstico de carcinoma
papilfero e o ductal.
Como a mama normalmente constitu-
da tambm por tecido adiposo, o lipoma re-
lativamente frequente. O hamartoma uma le-
so pouco observada, com perfl mamogrfco
peculiar de leso circunscrita contendo gordura.
6. Estadiamento
O estadiamento proposto pela Unio In-
ternacional Contra o Cncer UICC baseia-se
em trs componentes principais:
Caractersticas do tumor primrio;
Caractersticas dos linfonodos das cadeias de
drenagem linftica do rgo em que o tumor
se localiza;
Presena ou ausncia de metstases distncia.
6.1. Tumor primrio
Nesta classifcao o T representa o tama-
nho do tumor primrio e a presena ou ausncia
de fxao s estruturas adjacentes, com subcate-
gorias que variam de T0 (Tis, in situ) a T4.
6.2. Linfonodos regionais
O N indica a presena ou ausncia de
metstases para os linfonodos regionais, com
subcategorias que variam de N0 a N3, que ex-
pressam o grau de fxao linfonodal.
6.3. Metstase
O M indica a presena ou ausncia de
metstases distncia, com as subcategorias
M1 ou M0, respectivamente.
O smbolo X utilizado quando uma
Captulo 43
categoria no pode ser devidamente avaliada.
Quando as categorias T, N e M so agrupadas em
combinaes pr-estabelecidas, formam-se os
estdios que, geralmente, variam de 0 a IV, com
subclassifcaes A, B e C, em alguns estdios,
para expressar o nvel de evoluo da doena.
Foram consideradas as seguintes catego-
rias de estadiamento: estdio 0, estdio I, est-
dio II, estdio III e estdio IV. Segundo os crit-
rios da Organizao Mundial da Sade, foram
considerados em estdio avanado os casos
com doena nos estdios III e IV.
7. Tratamento
O cncer de mama deve ser abordado
por uma equipe interdisciplinar, visando o tra-
tamento integral da paciente. As modalidades
teraputicas disponveis atualmente so a ci-
rurgia e a radioterapia para o tratamento loco-
-regional e a hormonioterapia, a quimioterapia
e as terapias alvo para o tratamento sistmico.
7.1. Cirurgia
A indicao de diferentes tipos de cirur-
gia depende do estadiamento clnico e do tipo
histolgico, podendo ser conservadora a res-
seco de um segmento da mama, com retirada
dos gnglios axilares ou linfonodo sentinela, ou
no conservadora (mastectomia).
So modalidades de mastectomia:
Mastectomia simples ou total (retirada da
mama com pele e complexo arolo-papilar);
Mastectomia com preservao de um ou dois
msculos peitorais acompanhada de linfade-
nectomia axilar (radical modifcada a Patey ou
Madden, respectivamente);
Mastectomia com retirada do(s) msculo(s)
peitoral(is) acompanhada de linfadenectomia
axilar (mastectomia radical ou a Halsted);
Mastectomia com reconstruo imediata;
Mastectomia poupadora de pele.
Carcinoma ductal in situ: a mastectomia sim-
ples um tratamento curativo em 98% dos casos.
Carcinomas invasores com dimetro tumo-
ral inferior a trs centmetros: observar pr-requi-
sitos para se indicar uma cirurgia conservadora:
Realizao de mamografa prvia;
Dimetro tumoral menor que 3 cm;
Ausncia de comprometimento da pele;
Tumor nico;
Avaliao das margens cirrgicas (no intra ou
ps-operatrio);
Proporo adequada entre volume da mama
e do tumor (distoro menor do que 30%);
Facilidade de acesso ao sistema de sade para
garantia do seguimento.
Carcinomas invasores com dimetro igual
ou maior que trs centmetros, com ou sem qui-
mioterapia neoadjuvante: a mastectomia deve
ser indicada para os tumores iguais ou maiores
que trs centmetros. As tcnicas modifcadas
que preservam um ou ambos os msculos so
as mais empregadas, pois alm de assegurarem
resultados semelhantes mastectomia radical,
facilitam a reconstruo e reduzem a morbida-
de. A opo pela tcnica depende dos achados
intraoperatrios, das circunstncias clnicas e da
idade da paciente. Sempre que se indicar uma
mastectomia em pacientes com boas condies
clnicas, deve-se considerar a possibilidade de
se realizar a reconstruo mamria imediata.
7.2. Radioterapia
utilizada com o objetivo de destruir as
clulas remanescentes aps a cirurgia ou para
reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia.
Aps cirurgias conservadoras, deve ser aplicada
em toda a mama da paciente, independente do
tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou
hormonioterapia ou mesmo com as margens ci-
rrgicas livres de comprometimento neoplsico.
Reduz a taxa de recorrncia local.
A presena de um dos fatores listados a
seguir sufciente para a indicao de radiote-
rapia aps a mastectomia, conforme consenso
de St. Gallen, na Sua (2005):
Tumores com dimetro igual ou maior que
cinco centmetros (somar com o tamanho do
fragmento de bipsia prvia);
Pele comprometida pelo tumor;
Disseco inadequada da axila (menos de 10
linfonodos);
Margem comprometida (menor do que 1 cm.);
Quatro ou mais linfonodos comprometidos;
Sem consenso quanto radioterapia quando
um a trs linfonodos comprometidos.
Captulo 43
7.3. Quimioterapia e Hormonioterapia
As cirurgias conservadoras no impedem
que uma parcela considervel das mulheres re-
cidive da doena. Este fato sugere a existncia
de micrometstases no momento do diagns-
tico, para as quais a quimioterapia adjuvante
o nico tratamento efetivo, seja prevenindo ou
retardando a progresso da doena. A introdu-
o de drogas com novos mecanismos de ao
busca a eliminao das micrometstases, pois o
impacto da quimioterapia de amplitude mo-
desta no que diz respeito s recidivas, principal-
mente para os pacientes com o envolvimento
metasttico dos linfonodos axilares.
As mulheres na pr-menopausa e na ps-
-menopausa, positivas para receptor estrognico
(RE) e/ou receptor de progesterona, devem rece-
ber hormonioterapia. Para aquelas pacientes com
risco baixo de recorrncia, deve-se usar tamoxife-
no (TMX), um bloqueador do receptor estrogni-
co, por cinco anos. Nos ltimos anos, os inibidores
da aromatase tm emergido como uma alternati-
va ao TMX no tratamento hormonal de pacientes
ps-menopusicas com cncer de mama, expres-
sando receptores hormonais. Apesar de os inibi-
dores da aromatase possurem, em geral, efeitos
colaterais mais tolerveis, existem preocupaes
sobre seu impacto em longo prazo sobre a massa
ssea e o desenvolvimento de osteoporose.
8. Prognstico
A sobrevida est relacionada a inmeros
fatores. O status linfonodal o principal fator
preditivo de sobrevida livre de doena e sobre-
vida global no cncer de mama. Cerca de 20% a
30% das pacientes sem linfonodos acometidos
vo desenvolver recorrncia em 10 anos, em
comparao a 70% com envolvimento axilar. O
nmero de linfonodos acometidos tambm tem
infuncia prognstica: quatro ou mais linfono-
dos envolvidos apresentam pior evoluo do
que aquelas com menos de quatro.
O tamanho do tumor e o grau histol-
gico (tumores pouco diferenciados tm pior
sobrevida e altas taxas de metstase distn-
cia) tambm constituem um importante fator
de prognstico.
A expresso dos receptores de estrog-
nio e progesterona so os mais importantes
fatores preditivos para resposta hormoniote-
rapia. Pacientes com cncer de mama invasivo
cujo tumor no tem receptores de estrognio e
progesterona no se benefciam do tratamento
com hormnios.
Pacientes muito jovens (35 anos ou me-
nos) tm um pior prognstico quando compa-
radas s mais idosas. O cncer nessas pacientes
jovens tende a ser avanado, ter menos recep-
tores de estrgeno e progesterona e ter mais
invaso linfonodal do que nas pacientes idosas.
Aproximadamente 20% das pacientes com
cncer de mama tm amplifcao do gene HER-
2/neu o que resulta em hiperexpresso glicopro-
tica. Hiperexpresso ou amplifcao do HER-2
tem sido associado a maior estadiamento, falta
de receptores de estrognio, elevados nveis de
proliferao tumoral e pior prognstico.
Numerosos marcadores biolgicos e
moleculares tm sido considerados como
tendo valor prognstico e/ou preditivo em
cncer de mama (apoptose, genes supres-
sores, perfilamento gentico dos tumores
primrios, proteases, molculas de adeso,
angiognese, presena de micrometstase
na medula ssea, entre outros), entretanto
seu valor preditivo e/ou prognstico no
consensualmente aceito.
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cAptulo 44
PROLAPSO DE RGOS PLVICOS
Leonardo Pereira Cabral
1. Defnir distopia genital.
2. Conhecer a fsiopatologia da distopia genital.
3. Realizar a abordagem diagnstica.
4. Determinar o tratamento.
1. Introduo
Pode-se conceituar prolapso dos rgos
plvicos ou distopia genital como o desloca-
mento no fsiolgico de um rgo genital do
seu stio anatmico habitual, se exteriorizando
ou no atravs da vagina. Os principais rgos
plvicos da mulher que podem sofrer distopias
so uretra (uretrocele), vagina (colpocele ante-
rior, posterior e prolapso vaginal ps-histerec-
tomia), bexiga (cistocele), tero (histerocele ou
prolapso uterino), intestino delgado (enteroce-
le) e reto (retocele).
Com a nova expectativa etria da popula-
o feminina, os prolapsos dos rgos plvicos
esto se tornando mais comuns, constituindo
problema de sade pblica, tendo em vista o
desejo de boa qualidade de vida e do bem-estar
social das portadoras dessa ginecopatia.
Para haver prolapso genital, necessrio se
faz que tenha ocorrido defeito, enfraquecimen-
to ou leso do assoalho plvico e da fascia en-
doplvica. Os msculos levantadores do nus,
incluindo os puborretais, os pubococcgeos, os
iliococcgeos e os coccgeos constituem o cha-
mado assoalho plvico. Os msculos levanta-
dores do nus so considerados os msculos-
-chave da plvis, porque delimitam a escavao
A- PROBLEMA
M.C, 50 anos, domstica, G7P6A1, com-
pareceu ao Ambulatrio de Ginecologia rela-
tando sensao semelhante descida de um
rgo intra-abdominal havia quatro semanas.
Ao fazer esforo fsico e tossir, notou o apareci-
mento de uma massa globosa no introito vagi-
nal. Ao tomar conhecimento da ocorrncia, sua
flha a obrigou a procurar o mdico. Consultada
pelo ginecologista, relatou que tinha a sensao
de que a sua bexiga estava cada (sic) e que isso
a assustava muito, conseguindo perceber uma
tumorao globosa exteriorizando por meio da
vagina. Menopausada h cinco anos. Cinco par-
tos normais e um parto a forceps. Aps a ana-
mnese, o mdico assistente perguntou a dois
acadmicos de uma Faculdade local, quais as hi-
pteses diagnsticas para a paciente que esta-
va sendo examinada (Figura 1). Os acadmicos
afrmaram que poderia se tratar de cistocele, de
prolapso uterino ou prolapso genital.

Figura 1- Colpocistoretocele e prolapso uterino grau 3.
Captulo 44
plvica do perneo. Os rgos que esto situados
acima dos levantadores do nus so denomina-
dos de intra-plvicos e os localizados abaixo,
perineais. Este complexo muscular forma faixa
semelhante uma rede de dormir entre o pbis
e o cccix, ligando-se ao longo da parede plvica
lateral. Os levantadores do nus encontram-se
tonicamente contrados, fornecendo apoio frme
para suportar o contedo plvico, auxiliando
por outro lado na continncia urinria e fecal,
proporcionando o equilbrio da esttica plvi-
ca (fgura 2). A fscia endoplvica constituda
de tecido conjuntivo frouxo, contendo peque-
nos vasos, linfticos e nervos. reas anatmicas
mais espessas da fscia endoplvica so descri-
tas como ligamentos (cardinal ou de Macken-
rodt e tero-sacros), os quais tambm exercem
importante funo no suporte tero-vaginal. A
fscia endoplvica de apoio que separa a vagina
da bexiga chamada de pubovesical ou vsi-
covaginal; e a que separa a parede posterior da
vagina do reto, chamada de retovaginal. A
parede vaginal anterior apoiada principalmen-
te pela aponeurose ou fscia pubocervical. Essa
fascia pubocervical mais espessa e mais densa
por baixo e ao redor da uretra, do que por bai-
xo da base da bexiga. Esse achado anatmico
do conhecimento de todo ginecologista afeito
cirurgia plvica.
Figura 2. Gravura simulando o msculo pubococcgeo em
repouso e contrado (contrao da uretra, vagina e reto),
aumentando o fechamento das luzes desses rgos.
Adaptado de Berek & Novak Tratado de Ginecologia, 2008.
Sabe-se que inmeros agentes po-
dem condicionar a perda de equilbrio do
suporte plvico, propiciando o surgimen-
to de prolapsos. Certamente que o fator de
risco mais importante o relato de partos
vaginais, que podem ocasionar leses no
complexo msculo-ligamentar (levantado-
res do nus, corpo perineal, ligamentos de
Mackenrodt e tero-sacros). O parto trans-
vaginal pressupe que o beb distendeu o
canal do parto, podendo na ocasio terem
sido danificadas ou enfraquecidas as estru-
turas do assoalho plvico, que incluem os
msculos acima relacionados e a fscia en-
doplvica, que englobam e fecham a sada
da plvis, com envolvimento da abertura da
vagina, uretra e do canal anal. Esse compo-
nente etiolgico e de risco se torna stio de
ao danosa quando do nascimento por via
transvaginal de fetos macrossmicos (pe-
sando 4kg ou mais) e quando da inadequa-
da aplicao de frceps de Simpson, por
exemplo. Fatores genticos e constitucionais
(relato de hrnias umbilicais, inguinais e in-
cisionais) tambm tm enorme importncia.
Embora se desconhea o motivo, os prolap-
sos dos rgos plvicos so mais frequentes
nas mulheres brancas, caucasoides, do que
nas negras e nas asiticas. Os incrementos
crnicos, repetitivos e transitrios da pres-
so intra-abdominal (tosse crnica por pneu-
mopatia, por tabagismo, constipao intesti-
nal e esforo fsico extenuante), obesidade e
ascite constituem tambm fatores de risco.
No obstante o prolapso dos rgos plvicos
poder se manifestar em qualquer idade, ele
mais comum em mulheres na pr-menopau-
sa, devido provavelmente aos danos sofridos
pelos tecidos de sustentao plvica que se
agravaram com o ato parturitivo transvagi-
nal sem correta assistncia obsttrica (parto
em que havia indicao de episiotomia e que
esse procedimento cirrgico obsttrico no
foi empregado), com o passar dos anos, bem
como com a falncia ovariana na menopau-
sa e na ps-menopausa (hipoestrogenismo).
Tambm de considervel importncia co-
nhecer os diversos compartimentos anat-
micos que suportam os rgos plvicos. Sa-
bemos que os defeitos devidos s agresses
sofridas pelas estruturas do suporte plvico
resultam no evidente relaxamento anormal
dessa regio anatmica, atribuindo-se tam-
bm retroverso uterina, parte nesse con-
Captulo 44
junto de alteraes do equilbrio da esttica
plvica. Quando esses traumas proporcio-
nam o desequilbrio e consequentemente
lesam a parede vaginal anterior e sua fscia,
surgiro forosamente uretrocele, cistocele e
prolapso paravaginal. Quando a regio apical
atingida, surgiro histerocele, prolapso de
cpula vaginal ps-histerectomia e enteroce-
le. Essas agresses tissulares atingindo a in-
tegridade da parede vaginal posterior faro
surgir a colpocele posterior ou retocele, que
poder ser baixa ou alta. A retocele baixa
muito mais frequente. O perneo ou perneo
ginecolgico a distncia anatmica da fr-
cula posterior ao nus. A cunha perineal ou
centro tendinoso do perneo sendo alvo de
traumatismos de parto, ter como resultado
a leso do corpo perineal, ponto anatmico
de encontro, de convergncia e ancoradouro
das terminaes dos msculos levantadores
do nus e de suas fscias. A leso perineal
poder ser incompleta e completa (leso do
esfncter estriado do nus). De acordo com as
camadas anatmicas que so rompidas pelos
traumatismos do parto, surgiro laceraes
de primeiro a quarto graus. As laceraes
do primeiro grau atingem a frcula, a pele
perineal e a mucosa vaginal, permanecendo
ntegros a fscia e o msculo subjacente. Nas
laceraes do segundo grau, alm da pele e
da mucosa, a fscia e os msculos que se in-
serem no corpo perineal so atingidos, mas
no o esfncter anal. Nas laceraes do ter-
ceiro grau, so atingidos a pele, a mucosa, o
corpo perineal e o esfncter estriado do nus
(figura 3 e figura 4, poucos minutos aps a
correo cirrgica paciente atribuiu ao par-
to domiciliar a causa dessa grave e vexatria
leso anatmica). J nas laceraes do quar-
to grau, a mucosa retal atingida, com expo-
sio da luz do reto.
2. Classifcao
Existem inmeras classifcaes para
quantifcar os graus dos prolapsos dos rgos
plvicos. Uma delas, por exemplo, avalia como
pertencente ao primeiro grau, quando a estru-
tura vaginal (que pode conter bexiga ou ala
intestinal) desce ao nvel do introito vaginal,
Manobra de Valsalva (esforo fsico ou tosse);
do segundo grau, quando ultrapassa o introito
vaginal mesma manobra e do terceiro grau,
quando ultrapassa o introito vaginal, a pacien-
te estando em repouso. Outra classifcao mais
recente de quantifcar a gradao do prolapso,
enquadra-o de acordo com o rgo subjacente e
sua localizao em relao ao hmen: a quan-
tifcao do prolapso do rgo plvico (POP-Q,
1996) aceita presentemente pela International
Continence Society (ICS) e mais em voga. Constitui
sistema de classifcao mais padronizado, apesar
de mais complexo, tendo como objetivo ser capaz
de identifcar vrios pontos vaginais a partir do h-
men. Essa classifcao a que resumida abaixo.
Grau 0: sem prolapso.
Grau 1: o rgo desce e percorre a metade do
caminho at o hmen.
Grau 2: desce e atinge o anel do hmen.
Grau 3: desce at a metade do caminho de-
pois do hmen.
Grau 4: considera a descida mxima possvel
para cada local, ultrapassando o anel do h-
men e se exteriorizando.

Figura 3. Lacerao perineal do terceiro grau.
Figura 4. Resultado cirrgico imediato do caso da fgura
anterior (cirurgia de Lawson Tait (esfncteroplastia anal
com perineoplastia). Arquivo do primeiro autor.
Captulo 44
3. Sintomatologia
Os sintomas so muitos variados, de-
pendendo principalmente de quais rgos es-
to sendo afetados e da gradao do prolap-
so. A paciente portadora da ginecopatia pode
se queixar de plenitude plvica, dor no baixo
ventre, eliminao involuntria de urina aos
esforos, sensao de presso na vagina e at
exteriorizao do rgo prolapsado, apresen-
tando difculdade para urinar e para evacuao
de fezes, alterando o funcionamento normal
desses emunctrios (rgos excretores). Dor
lombar, perda involuntria de urina, pequenos
sangramentos vaginais, difculdades de evacua-
o, desconforto abdominal, assim como dores
nas relaes sexuais, tambm podem constituir
queixas relatadas.
4. Diagnstico
A correta anamnese e bem elaborada
propedutica clnica so de vital importncia, o
exame fsico esttico e dinmico consolidando
a impresso diagnstica e o diagnstico dife-
rencial (Existe uretrocele? A leso se localiza na
parede vaginal anterior? um prolapso apical?
um prolapso da parede vaginal posterior?
um prolapso vaginal ps-histerectomia? O cor-
po tendinoso do perneo est intacto? A leso
perineal atinge o esfncter estriado do nus?).
O grau da ginecopatia poder ser avaliado
com a utilizao do sistema de classifcao da
quantifcao do prolapso do rgo plvico (POP-
-Q) mencionado anteriormente. A fgura 5 ilus-
tra caso de paciente na ps-menopausa, grande
multpara, compatvel com prolapso uterino grau
4, com comprometimento urolgico (hidronefro-
se, comprovada por ultrassonografa de vias uri-
nrias e urografa excretora, com taxas de ureia,
creatinina e clearance da creatinina dentro dos
limites considerados normais para a idade), em
decorrncia do tempo da enfermidade (9 anos),
que regrediu aps a realizao da histerectomia
vaginal, seguida de cistopexia, correo de ente-
rocele, de retocele e de lacerao perineal incom-
pleta. A prevalncia de hidronefrose em pacientes
com prolapso genital aprecivel (cerca de 17%)
e est relacionada ao grau do prolapso uterino e
do tempo em que ocorreu at o dia da correo
cirrgica da distopia.
O exame vaginal (toque bidigital) e retal
(toque unidigital) devem ser realizados rotinei-
ramente. Um simples toque retal poder frmar
o diagnstico de retocele baixa e o exame reto-
-vaginal (realizado simultaneamente toque
vaginal com o polegar e retal com o indicador,
com a paciente em p), poder concluir pela
existncia de enterocele ou no. O exame es-
pecular (espculo de Collin ou ento bivalvar)
e a inspeo dinmica podero esclarecer se a
distopia apical ou paravaginal.

Figura 5. Prolapso tero-vaginal grau 4, em mulher na
ps-menopausa. Arquivo do primeiro autor.
Figura 6. Mostra retocele baixa, enterocele e prolapso
uterino grau 2. Modifcado de Netter FH. Reproductive
System. Ciba Collection, 1965.
O estudo ultrassonogrfco e o Dop-
pler so indispensveis em Ginecologia, prin-
cipalmente se efetuados por via endovaginal,
podendo fornecer dados importantes, como
quantifcao da espessura endometrial e
surpreender a presena de neoplasia plvi-
ca benigna ou maligna. No caso do tema do
problema em epgrafe, a ultrassonografa foi
utilizada, fornecendo informaes acerca do
tero, anexos uterinas e bexiga, no obstante
Captulo 44
o diagnstico ter sido soberanamente clnico,
dependendo exclusivamente dos conhecimen-
tos semiolgicos do examinador.

4. Tratamento
Pode ser conservador, no cirrgico, em
paciente portadora de doena hipertensiva se-
vera, consistindo na mudana do estilo de vida
da doente, utilizado tambm em casos de pro-
lapso grau 1, principalmente com incontinncia
urinria de esforo genuna (IUEG) com hiper-
mobilidade uretral, tendo como objetivo dimi-
nuir o risco de agravamento da ginecopatia,
aconselhando-se receber orientao de fsio-
terapeuta para melhor exercitar a musculatura
do assoalho plvico (exerccios de Kegel). A mu-
dana do estilo de vida consiste em orientao
diettica para reduo de peso; se for fumante,
abandonar o quanto antes esse nefasto vcio ta-
bagista, a paciente sendo tambm incentivada
a emagrecer e a procurar executar atividades
fsicas leves, saudveis e dirias.
Outra opo conservadora que pode
ser utilizada em mulheres muito idosas e com
prolapsos graus 3 e 4 consiste na insero de
pessrio, que um anel malevel de material
sinttico inerte de vrios tamanhos. Aps a es-
colha do pessrio adequado, ele inserido pelo
ginecologista, que o fxar com delicadeza no
fundo de saco vaginal anterior e posterior, o
colo uterino passando por meio dele. A pacien-
te dever ser acompanhada de dois em dois
meses para verifcao do posicionamento do
pessrio, aproveitando-se a ocasio para se efe-
tuar o completo exame ginecolgico. A pacien-
te poder tambm utiliz-lo enquanto aguarda
a realizao do procedimento cirrgico.
O tratamento cirrgico do distrbio pl-
vico poder ser conservador, com a no reti-
rada do tero em mulher jovem, indicando-se
a Operao de Manchester-Donald-Fothergill,
que consiste na amputao do colo uterino,
encurtamento dos ligamentos de Mackenrodt,
cistopexia e perineoplastia.
Quando o diagnstico de colpocistoce-
le ou cistocele feito, a correo cirrgica d-
-se pela cistopexia, com colporrafa anterior.
Havendo retocele baixa, a retocele corrigida
cirurgicamente, seguida de colporrafa poste-
rior, perineoplastia ou perineorrafa. Havendo
dvida se se trata de enterocele ou retocele
alta, os exames de toque vaginal e retal, simul-
taneamente, com a paciente realizando esforo
e em p, so realizados. Quando se trata de en-
terocele, o examinador perceber a descida de
uma estrutura no interior do septo, no espao
compreendido pelos dedos polegar e indica-
dor, sem deslocamento da parede anterior do
reto para a luz vaginal. No caso de retocele a
parede anterior do reto que se desloca para a
luz vaginal. O diagnstico de retocele baixa no
oferece a menor difculdade, sendo feito pelo
toque retal, percebendo-se o desvio do trajeto
que era para ser retilneo e que apresenta uma
saculao, herniao da parede retal anterior e
protruso da parede vaginal posterior, no sen-
tido do lumen vaginal.
Um prolapso de rgo plvico de ocor-
rncia rara a inverso uterina ginecolgica,
caracterizada pela invaginao do fundo do
tero em sua cavidade, podendo ser aguda ou
crnica, exteriorizando-se atravs da vagina ou
no. A paciente pode queixar-se de plenitude
plvica, dor de grande intensidade, corrimento
ftido e de metrorragia. A etiologia oncogenti-
ca evidente na maioria dos casos, advindo da
tentativa do tero em expulsar tumor submuco-
so que se torna parido. Pode tambm ser origi-
nria de iatrogenismo, quando o ginecologista
tenta enuclear o mioma parido por via vaginal
por toro e trao, podendo ocorrer at mes-
mo choque neurognico devido dor intensa.
Ambas, entidades nosolgicas (inverso uteri-
na ginecolgica crnica e a aguda) podem ser
solucionadas atravs de histerectomia vaginal,
com conservao ou no dos anexos.
Existe tambm a inverso uterina obst-
trica, que autores relatam ocorrer em 1:20.000
partos na Europa e de 1:2.000 a 1:6.400 partos
nos Estados Unidos. Em Fortaleza, em trabalho
feito na Maternidade Assis Chateaubriand re-
portada a ocorrncia de um caso de inverso
uterina obsttrica para 16.650 partos.
Procedimento no cirrgico e conserva-
dor que pode ser empregado na correo da
inverso uterina aguda obsttrica, a mano-
bra da taxe (fgura 7), obtendo como resultado
a desinverso uterina por via vaginal sob anes-
tesia. A cirurgia de Spinelli (fgura 8) tambm
pode ser levada a efeito, solucionando o grave
episdio da inverso uterina obsttrica (fguras
9 e 10). Outra opo a histerectomia vaginal.
Captulo 44

Figura 7. Manobra da taxe: reposicioname nto manual do tero em seu stio anatmico.
Modifcado de Rezende Obstetrcia, 2010.
Figura 8. Tempos cirrgicos da operao de Spinelli. Adaptado de Greenhill, J.P. Cirugia Gine-
colgica, Mxico, 1963.

Captulo 44
Figura 9. Inverso uterina aguda obsttrica grau 4.
Figura 10. Mostra inverso uterina subaguda obsttrica
grau 4. Arquivo do primeiro autor.
Menos raro do que o distrbio plvico
relatado acima o prolapso vaginal ps-his-
terectomia, que pode se apresentar sob a for-
ma de prolapso de cpula vaginal (no esque-
cer, que s existe cpula vaginal nas pacientes
que se submeteram a histerectomias totais),
cistocele, enterocele e retocele, enquadrada
tambm na gradao da classifcao POP-Q
antes reportada. No prolapso vaginal ps-his-
terectomia pode ocorrer a descida e a exterio-
rizao do pice da vagina, aparecendo como
protruso do topo da vagina para o seu inte-
rior ou mesmo alm dele e se exteriorizando
(fgura 11 e fgura 12, minutos aps a reso-
luo cirrgica por via vaginal). A correo
cirrgica, consistindo de colporrafas anterior
e posterior ampliadas, cistopexia, correo da
enterocele e da retocele se existirem ou fxa-
o da vagina no ligamento sacroespinhoso
(de preferncia o direito), por via transvaginal
ou a sacrocolpexia por via abdominal.

Figura 11. Prolapso de cpula vaginal ps-histerecto-
mia grau 4. Arquivo do primeiro autor.

Figura 12. Resultado cirrgico no ps-operatrio ime-
diato (caso anterior). Arquivo do primeiro autor.
Como pode ser depreendido, diversas
tcnicas cirrgicas so utilizadas na tentati-
va de correo desses distrbios dos rgos
plvicos. No entanto, fcil perceber que a
maioria dessas cirurgias so realizadas por
meio da via vaginal, no implicando que no
possam ser feitas por via abdominal e por
procedimentos endoscpicos. A histerecto-
mia vaginal no signifcar apenas na reti-
rada do tero; na grande maioria dos casos,
implicar tambm na correo cirrgica de
cistocele, enterocele, retocele e da lacerao
perineal existentes. Alguns cirurgies preco-
nizam o emprego de telas, que constitui ver-
dadeiro enxerto de material sinttico ou na-
tural, o bom senso recomendando que no
sejam utilizadas rotineiramente, devendo fcar
reservadas, por exemplo, para um prolapso
recorrente, com o fto de prolongar o tempo e
melhora do resultado operatrio.
Tambm pode ser utilizada em mulhe-
res idosas com intercorrncia de enfermida-
des clnicas (cardiopatias ou pneumopatias),
portadoras de prolapsos de rgos plvicos
Captulo 44
e que no mais mantm atividade sexual, a
colpocleise de Lefort-modifcada, que consti-
tui em abertura de duas janelinhas retangula-
res, uma na mucosa vaginal anterior e outra
na mucosa vaginal posterior, seguida por su-
turas interrompidas interessando mucosas e
fascias vsicovaginal e retovaginal, com fos
derivados do cido poligliclico 00, unindo as
pores inferiores transversais (prximo do
OE do colo uterino) dos retngulos entre si,
a segunda camada (superior, mais distante do
OE do colo) sepultando a primeira, com snte-
se das pores superiores transversais desses
retngulos entre si, conseguindo-se elevao
do tero e da bexiga, j que uma cirurgia de
interposio de rgos, concluindo-se com
perineorrafa ampliada, alta, com obliterao
parcial ou total da vagina (fgura 13, antes da
cirurgia e fgura 14, logo aps o ato opera-
trio). Esse simples e efcaz procedimento ci-
rrgico, tendo poucas indicaes nos dias de
hoje, realizado por via baixa (via vaginal) e
pode ser feito em algumas oportunidades sob
anestesia local.
Figura 13. Colpocistocele grau 4 e prolapso uterino grau
3. Paciente portadora tambm de cisto no pericrdio.
Figura 14. Resultado cirrgico imediato do caso anterior.
Observa-se parte da sonda vesical de Foley. Arquivo do
primeiro autor.
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cAptulo 45
INCONTINNCIA URINRIA
Lia Pontes de Melo
Foi realizada cistopexia, com correo da
abertura aumentada do ngulo uretrovesical pos-
terior (cirurgia de Kelly-Kennedy), amputao do
colo uterino e perineoplastia com rafa e aproxi-
mao dos elevadores do nus (cirurgia de Man-
chester-Fothergill). Retornou aps 10 dias para
avaliao ambulatorial sem queixas relevantes.
1. Defnir incontinncia urinria e conhecer os
fatores de risco.
2. Classifcar os tipos de incontinncia urinria.
3. Realizar a propedutica da incontinncia.
4. Estabelecer as estratgias teraputicas da
incontinncia urinria.
1. Introduo
A incontinncia urinria qualquer con-
dio na qual ocorre perda involuntria de uri-
na atravs do meato uretral, associada ou no
urgncia miccional (desejo intenso de urinar),
podendo manifestar-se como sinal, sintoma ou
representar condio especfca, e ser objetiva-
mente demonstrada. Ocorrem duas a trs vezes
mais nas mulheres do que nos homens, sendo
uma das principais queixas em ambulatrios e
consultrios de Ginecologia, apresentando cau-
sa multivariada. Essa desagradvel situao, em
um grande nmero de vezes, afeta signifcati-
vamente a vida da mulher, causando problema
higinico, tornando-se elemento de excluso
social e interferindo na sade fsica, mental e
consequentemente na qualidade de vida.
A- PROBLEMA
L.P., 62 anos, G6, P5(vaginais), A0, tabagista,
procedente de Fortaleza, procurou um ambulatrio
de Ginecologia com queixa de perda urinria aos
esforos e exteriorizao do tero. Informou que
muitas vezes se sente incomodada e em situao
desconfortvel, ao perceber perda urinria involun-
tria ao tossir, espirrar, quando ri intensamente e
at ao por o seu neto menor nos braos. Devido s
crises de tosse (fumante), tambm vem perceben-
do a progressiva exteriorizao do tero.
Ao exame ginecolgico foi observada que-
da da parede vaginal anterior, atingindo o anel hi-
menal ao esforo, acompanhada da descida do
colo uterino, que ultrapassava esse stio anatmico,
apresentando-se epitelizado e com orifcio externo
em fenda transversa (fgura 1, sem efetuar esforo).
manobra de Valsalva (anatomista italiano, Imola
1666-1723), no foi percebida perda urinria invo-
luntria. Ao exame vaginal bidigital (toque), confr-
mou-se que se tratava de alongamento do colo ute-
rino, o corpo uterino encontrando-se intra-plvico.
Hiptese diagnstica: cistocele grau 2 +
rotura perineal incompleta + alongamento hi-
pertrfco do colo uterino.

Figura 1. Cistocele grau 2 e alongamento hipertrfco
do colo uterino. Arquivo do primeiro autor.
Captulo 45
Segundo a Sociedade Internacional de
Continncia (ICS), as modalidades mais encon-
tradias na mulher so a incontinncia urinria
de esforo (IUE), a bexiga hiperativa idioptica e
a incontinncia urinria mista. Na IUE, observa-
-se perda de urina aos esforos, ao tossir, es-
pirrar, pular, caminhar rapidamente, mudar de
decbito e ao rir intensamente. o tipo mais
comum no sexo feminino, com prevalncia de
mais de 50%, a depender do grupo populacio-
nal arrolado e dos critrios utilizados para diag-
nstico. A bexiga hiperativa se caracteriza por
urgncia miccional, acompanhada por vezes
com polaciria, nictria e urge-incontinncia.
So observadas contraes involuntrias no
inibidas do detrusor quando da fase de enchi-
mento da bexiga, provocando a sensao de
urgncia miccional, desencadeando a abertura
do esfncter uretral, resultando sada de urina
com baixo volume intravesical. Na incontinn-
cia urinria mista, observa-se a combinao dos
sintomas da IUE com os da bexiga hiperativa.
Os quadros clnicos menos comuns de
eliminao involuntria de urina compreen-
dem a sobredistenso da bexiga, ocasionando
transbordamento (tero gravdico encarcerado
e prolapso uterino total) e as fstulas genituri-
nrias. Nas fstulas geniturinrias, a eliminao
de urina feita de maneira contnua. As fstulas
podem ser congnitas ou surgirem aps cirur-
gias plvicas (histerectomia abdominal, histe-
rectomia vaginal e cistopexia) ou ps-irradiao
na abordagem de cnceres do endomtrio e do
colo uterino. As fstulas tambm so determi-
nadas por tocotraumatismos (inadequada as-
sistncia ao parto, perodo expulsivo prolonga-
do, parto a forceps, leso de bexiga e de ureter
quando da realizao de cesariana e ps-rotura
uterina).
2. Anatomia
A bexiga um rgo msculo-elstico
capaz de apresentar grande distenso, desem-
penhando funo de reservatrio passivo ao
acumular urina (400 a 500mL) e rgo ativo
ao expel-la atravs de contraes do comple-
xo de fbras musculares lisas, conhecido como
msculo detrussor. dividida em corpo e base,
que so separados pelos orifcios ureterais. Na
base, localiza-se o trgono vesical, constitudo
de musculatura lisa diferente do msculo de-
trussor, cujos limites superiores so os orifcios
ureterais e um inferior, a uretra proximal. Essa
regio anatmica tambm conhecida por
tringulo de Lieutaud, constituindo o espao
triangular da face interna da bexiga, limitado
pelos dois orifcios ureterais e o colo vesical.
O mecanismo de continncia urinria
centrado na uretra proximal e na juno ure-
trovesical, atravs de agentes que regulam o
fechamento da uretra, suportam a bexiga e a
juno uretrovesical. Esses agentes ou fatores
podem ser agrupados em extrnsecos: os ms-
culos levantadores do nus, a fascia endoplvi-
ca e suas fxaes s paredes laterais da pelve e
uretra. E os intrnsecos, que so os msculos
estriados e lisos da parede uretral (esfncteres
interno e externo da uretra), a congesto vascu-
lar do plexo venoso da submucosa, a coaptao
epitelial das pregas do revestimento uretral, a
elasticidade uretral e o tnus da uretra mediado
pelo sistema nervoso simptico.
Outro aspecto importante a ser consi-
derado a posio da bexiga em mulheres
continentes na situao de repouso, sua base
situando-se acima dos ramos inferiores da snf-
se pbica. Assim, pode-se considerar a medida
dos ngulos uretrovesical posterior e de incli-
nao uretral, na avaliao da paciente com in-
continncia. Esses ngulos relacionam a posio
da uretra com a parede posterior da bexiga e
com o bordo inferior do pbis, respectivamen-
te. O ngulo uretrovesical posterior mede na
mulher continente 90 a 100 graus e na mu-
lher com incontinncia urinria, valores muito
maiores, ou at mesmo chegando a desapare-
cer. O ngulo de inclinao uretral tem abertu-
ra pstero-superior, sendo na prtica avaliado
como constitudo por duas linhas: a primeira
acompanhando a direo do tero proximal da
uretra e a segunda, perpendicular, tangencian-
do o bordo inferior do pbis, considerando-se
a paciente em posio ortosttica. Na mulher
continente, os valores do ngulo de inclinao
uretral variam de 10 a 30 graus. Na mulher com
incontinncia urinria, os valores superam de
muito esses limites.
A inervao do trato urinrio inferior
proveniente do sistema nervoso autnomo
simptico, parassimptico e dos neurnios do
sistema nervoso somtico. O sistema nervoso
simptico tem origem na medula espinhal t-
raco-lombar (T1-L2 ou L3) e possui a adrenalina
como principal neurotransmissor, agindo sobre
os receptores alfa e beta-adrenrgicos, permi-
Captulo 45
tindo assim o enchimento vesical. Os recepto-
res alfa esto presentes na musculatura lisa da
uretra e no colo vesical, aumentando o tnus
muscular e os betarreceptores se localizando no
corpo vesical, promovendo o relaxamento.
O sistema nervoso parassimptico se ori-
gina da medula espinhal sacral (S2-S4), tendo
como neurotransmissor a acetilcolina, sendo
responsvel pela ativao do msculo detrusor
e consequentemente pelo esvaziamento vesical.
O sistema nervoso somtico possui a mesma
origem do sistema parassimptico, inervando o
assoalho plvico e o esfncter externo da uretra,
desempenhando apenas funo perifrica no
controle neurolgico do trato urinrio inferior.
3. Fisiologia
Durante a fase de enchimento vesical, me-
diada pelo sistema nervoso simptico, o msculo
detrusor permanece inativo, permitindo a disten-
so da bexiga sem grande alterao de presso
e concomitantemente ocorrendo o aumento do
tnus uretral, facilitando o fechamento uretral e
o mecanismo de continncia (fgura 2). Quando
o volume de urina contido na bexiga atinge de-
terminado valor, os receptores de estiramento-
-volume localizados na parede vesical so sensi-
bilizados e enviam sinais ao crebro para o incio
da mico. O mecanismo de mico mediado
pelo sistema nervoso parassimptico, ativando o
msculo detrusor e pelo relaxamento voluntrio
do assoalho plvico e da uretra. importante
ressaltar que o volume limiar para sensibilizar
os receptores de estiramento-volume varivel,
dependendo das vias aferentes sensoriais e dos
centros superiores do sistema nervoso. Assim, o
limiar de mico pode ser alterado ou reajustado
por vrias infuncias.
A inervao parassimptica, como relata-
do acima, est concentrada em grande parte da
bexiga, o neurotransmissor acetilcolina sendo
responsvel pela contrao do detrusor. As fbras
simpticas esto distribudas na musculatura lisa
da bexiga e da uretra. O sistema alfa-adrenrgico
encontra-se predominantemente na uretra, os
seus impulsos produzindo contrao. O sistema
beta-adrenrgico inerva a bexiga e a uretra, en-
contrando-se predominantemente na bexiga, os
seus impulsos produzindo relaxamento.
O elemento fundamental no mecanismo
de mico e continncia a perfeita interao
entre o sistema nervoso e as estruturas anat-
micas ntegras relacionadas bexiga e ure-
tra. Dois importantes fatores contribuem para
a continncia uretral: a presso de fechamen-
to uretral e o papel desempenhado pelos ele-
mentos anatmicos da regio uretro-trigonal.
A presso de fechamento uretral depende da
integridade da mucosa uretral, do plexo vascu-
lar submucoso e das camadas de musculatura
lisa e estriada que envolvem a uretra. O aumen-
to compensatrio da presso uretral, quando
ocorre incremento da presso intra-abdominal,
constitui a base do mecanismo de continncia.
Portanto, qualquer situao ou enfermidade
que altere esse equilbrio de interao poder
ocasionar incontinncia urinria.
Figura 2. Funcionamento harmnico uretrovesical, com
ao das musculaturas lisa e estriada.
Modifcado de Bastos, A.C. Ginecologia, 1998.
4. Tipos de incontinncia
Dentre as diversas causas de incontinn-
cia, esto includas alteraes de funcionamen-
to uretral e vesical, malformaes congnitas
e fstulas urinrias. possvel identifcar clini-
camente algumas situaes e agrupar a incon-
tinncia urinria em cinco tipos: incontinncia
urinria de esforo, incontinncia urinria de
urgncia, incontinncia mista, funcional, transi-
tria e extra-uretral.
A incontinncia urinria de esforo a
forma mais frequente de incontinncia e bastan-
te comum em mulheres jovens. A hipermotilida-
de da uretra aps partos transvaginais constitui
a causa mais comum da incontinncia urinria
de esforo genuna (IUEG). Normalmente a va-
gina encontra-se fxada bilateralmente ao dia-
fragma plvico, o que condiciona base estvel
onde o colo vesical e a uretra repousam. Essa
disposio anatmica permite que incrementos
na presso intra-abdominal sejam transmitidos
igualmente para a bexiga e para a uretra, man-
tendo o fechamento uretral e consequentemen-
Captulo 45
te a continncia. Nas mulheres, principalmente
multparas, com hipermotilidade uretral, existe
descida da uretra proximal e do colo vesical, de
forma que essas estruturas no so mais com-
primidas contra a vagina durante o aumento da
presso intra-abdominal, ocorrendo perda in-
voluntria de urina (fgura 3).

Figura 3. Uretrocele + prolapso uterino ps-histerecto-
mia grau 4. Arquivo do primeiro autor.
Em um subgrupo de pacientes portado-
ras de IUEG, existe debilidade do esfncter in-
terno da uretra, resultando defcincia esfnc-
teriana intrnseca. Nesse grupo, a incontinncia
urinria ocorre com mnimos exerccios fsicos
ou mesmo at em repouso. As causas comuns
so a idade avanada, a cirurgia prvia do colo
vesical e o tratamento radioterpico. Os efeitos
da incontinncia de esforo no so os mesmos
para todas as mulheres, dependendo do meca-
nismo esfncteriano, do nvel de estresse fsico
imposto e do controle urinrio da paciente.
A incontinncia urinria de urgncia
consequncia da hiperatividade do detrusor,
quando a presso de contrao vesical supera
a presso de fechamento uretral, levando in-
continncia e urgncia miccional. Essa forma
bastante comum em pessoas idosas e est
frequentemente associada com polaciria e nic-
tria (o mesmo que noctria, que so mices
frequentes durante a noite, o volume urinrio
noturno superando ao ocorrido durante o dia).
Dentre as possveis causas dessa forma de in-
continncia, podemos citar os distrbios neuro-
lgicos, as infeces e as de origem idioptica.
Pacientes que possuem insufcincia ure-
tral ou alterao de sustentao dos rgos pl-
vicos, juntamente com hiperatividade do detru-
sor apresentam incontinncia urinria mista.
A incontinncia funcional se caracteriza
por no estar relacionada a mecanismos miccio-
nais fsiolgicos e sim a fatores que impedem
a mulher de chegar rpido ao banheiro, como
incapacidade ou difculdade de deambulao.
Outra forma de incontinncia a transi-
tria, na qual as causas dos distrbios so cli-
nicamente reversveis. As principais causas so:
uretrites, cistites, psicopatias, farmacolgicas,
excessiva produo de urina, restrio da mobi-
lidade e fecaloma.
Anomalias congnitas e traumatismos so
as principais formas de incontinncia extra-ure-
tral, a perda involuntria de urina no se dando
atravs da uretra. As principais causas congni-
tas so a extrofa vesical e o ureter ectpico. De
causas traumticas, a fstula vsico-vaginal a
principal, ocorrendo frequentemente na sndro-
me do parto obstrudo, com perodo expulsivo
prolongado, que poder culminar com a rotura
uterina complicada. Outras causas comuns de
fstulas geniturinrias so o cncer do corpo e
do colo uterino, a radioterapia e procedimen-
tos cirrgicos, como histerectomia vaginal ou
abdominal simples ou radical, na qual a bexiga
pode ser aprisionada ou sofrer leso acidental,
sem a adequada correo cirrgica ou ser trans-
fxada por sutura.
Tambm deve ser mencionada a existn-
cia do raco, que um canal do feto que liga
a bexiga com a alantoide. Aps o nascimento,
transforma-se num cordo fbroso que vai do
umbigo ao vrtice da bexiga (ligamento me-
diano vesical). O raco pode permanecer per-
mevel, a anomalia se manifestando pela sada
de urina pelo umbigo intermitentemente e em
quantidades variveis. O normal que inicial-
mente no feto a bexiga se distenda at a regio
umbilical; com a maturao, a poro superior
tornando-se delgada, d lugar a formao tu-
bular que se oblitera, constituindo o raco ou
ligamento mediano umbilical. Se esse tubo no
se fecha, comunica-se a bexiga com o exterior
atravs do umbigo, como relatado anteriormen-
te. Em alguns casos, o raco permevel pode
ser encontrado associado obstruo uretral.
5. Fatores de risco
Considerando que a incontinncia urin-
ria tem grande impacto na qualidade de vida
da mulher, importante familiarizar-se com os
diversos fatores de risco relacionados com essa
entidade uroginecolgica.
Captulo 45
Idade. considerada como um dos principais
fatores de risco, a incontinncia urinria acome-
tendo signifcativamente as mulheres mais ido-
sas, principalmente a partir da menopausa. Esse
fato pode estar relacionado ao baixo nvel de
estrognio, prevalncia de doenas crnicas e
ao aumento do ndice de massa corprea.
Obesidade. A obesidade um fator que con-
tribui ou agrava a incontinncia urinria, prova-
velmente por alterar a presso intra-abdominal.
Paridade e parto. A gravidez e o parto predis-
pem incontinncia urinria. O tipo de parto,
especialmente o parto vaginal, no a causa
em si de incontinncia. Porm, quando asso-
ciado a leses ou causadores de leses do as-
soalho plvico, constitui fator de risco impor-
tante. Aps o parto vaginal, a fora contratural
dos msculos levantadores do nus que sofre-
ram leses diminui, o colo da bexiga desce e
os msculos plvicos sofrem desnervao par-
cial com neuropatia do pudendo, contribuindo
para surgimento do quadro da eliminao in-
voluntria de urina aos esforos fsicos.
Anestesia do parto. Fator no esclarecido e
controvertido. Alguns autores afrmam que a
anestesia peridural contribui para a leso do
assoalho plvico pelo prolongamento do se-
gundo estgio do trabalho de parto, aumen-
tando a indicao de aplicao de frceps. Por
outro lado, autores opinam que esse tipo de
analgesia promove o relaxamento da muscu-
latura, prevenindo leses durante os procedi-
mentos do parto.
Peso do recm-nascido. Devido a possveis
traumas do assoalho plvico durante o parto e
tambm por aumentar a presso intra-abdomi-
nal. A experincia sanciona que parto normal
o parto fcil e que mesmo no se evidenciando
que houve lacerao perineal externa, a insero
das pores terminais do pubococcgeo que
confuem para o centro tendinoso do perneo
podem ser danifcadas, desfazendo o equilbrio
do assoalho plvico, da esttica plvica.
Menopausa. Em decorrncia de ocasionar
mudanas dos nveis hormonais, com o surgi-
mento de hipoestrogenismo.
Cirurgias ginecolgicas. Alm de traumas, po-
dem ocasionar leses no suporte plvico, como
no caso da histerectomia abdominal extra ou
intrafascial ou na radical (Wertheim-Meigs).
Constipao intestinal. A constipao pode
ocasionar dilatao do reto, comprimindo a
bexiga e contribuindo para reteno urinria e
infeces, alm de promover e agravar leses
antigas traumticas da musculatura plvica
durante o esforo fsico continuado para eva-
cuar, que se acentuam com o decorrer etrio.
Doenas crnicas. Diabetes e doenas neu-
rolgicas so importantes fatores de risco.
No caso do diabetes mellitus, ocorre aumento
da frequncia e do volume urinrio devido
hiperglicemia, associando-se a alteraes dos
tecidos e da inervao da musculatura plvi-
ca. Os principais fatores relacionados a pro-
blemas neurolgicos so as contraes vesi-
cais que no so inibidas.
Exerccios fsicos. A intensa atividade fsica pro-
porciona aumento da presso intra-abdominal.
Tabagismo. O fumante geralmente desen-
volve pneumopatia crnica, enfsema pulmo-
nar, apresentando tosse crnica, frequente,
desencadeando aumento da presso intra-
-abdominal e consequentemente infuindo na
presso vesical.
Consumo de cafena. A cafena tem ao
diurtica, aumentando o volume urinrio e
efeito excitante sobre o detrusor, podendo
ocasionar instabilidade do msculo e conse-
quentemente perda involuntria de urina.
Medicamentos. O uso de medicamentos
uma das causas de incontinncia transitria.
Alguns medicamentos aumentam a urgncia
e a frequncia urinria, alterando a funo ve-
sical, favorecendo a incontinncia de esforo.
Fatores hereditrios. Ocorre predominn-
cia da hiperatividade vesical. comum o en-
contro simultneo de hrnias inguinais, um-
bilicais, distase dos retos abdominais com
distopias dos rgos plvicos e IUE. O fator
constitucional relevante.
6. Propedutica da incontinncia
A avaliao correta de pacientes com
suspeita de incontinncia urinria consiste em
abordagem inicial, anamnese, exame fsico, com
inspeo esttica e dinmica, seguida de prope-
dutica complementar.

6.1. Anamnese
Durante a anamnese devemos avaliar di-
versos aspectos, como o incio dos sintomas, a
condio da perda (esforo ou urgncia), dura-
o e frequncia, gravidade (impacto na qua-
lidade de vida), condies associadas (fatores
agravantes), necessidade de utilizar absorven-
tes ou fraldas, associao a medicamentos (diu-
Captulo 45
rticos), a ingesto hdrica, hbitos miccionais,
cirurgias anteriores, nmero e tipo de partos,
complicaes ginecolgicas e possveis infec-
es. Assim, alm da avaliao completa da
paciente, dos seus sintomas e possveis fatores
causais, a anamnese permite a identifcao de
causas reversveis (como uso de medicamentos)
e de doenas sistmicas que tenham relao di-
reta com a incontinncia, tais como o diabetes
mellitus, insufcincia vascular, doena pulmo-
nar crnica e possveis distrbios neurolgicos.
Mesmo diante de completa histria clni-
ca, frequente no se obter diagnstico conclu-
sivo, em virtude de muitos sintomas urinrios
poderem ser similares e possurem diferentes
etiologias. Isso destaca a importncia do exame
fsico na avaliao uroginecolgica da paciente.
6.2. Exame fsico
O exame fsico deve ser direcionado a
afeces clnicas que possam afetar o trato uri-
nrio inferior e tambm a problemas relaciona-
dos incontinncia urinria, atentando-se para a
presena ou no de insufcincia cardiovascular,
doena pulmonar, massas abdominais, imobili-
dade e distrbios neurolgicos, como esclerose
mltipla, acidente vascular cerebral, doena de
Parkinson e anomalias da coluna vertebral e da
regio lombar. importante a avaliao da pre-
sena de distopias de rgos plvicos, atrofa va-
ginal e tonicidade da musculatura plvica (eleva-
dor do nus), mobilidade uretral e leso perineal.
Alguns exames podem ser realizados de
imediato, fornecendo informaes importantes
na avaliao da paciente. Dentre esses exames,
pode-se destacar o dirio miccional, exame de
urina, teste de esforo com tosse, teste do coto-
nete e teste do absorvente.
Dirio miccional. um registro da frequncia
e do volume miccional da paciente durante
alguns dias, juntamente com a perda urinria,
atividades especfcas perda de urina e, se
desejado, ingesta de lquidos. um ques-
tionamento til que poder fornecer as infor-
maes sobre o dbito urinrio, nmero de
mices dirias e noturnas, volume mdio eli-
minado e capacidade vesical funcional.
Exame de urina. Importante para excluso de
infeco, hematria, glicosria e outras anor-
malidades metablicas.
Teste de esforo (tosse). As pacientes devem
ser examinadas com a bexiga cheia. Durante
a tosse ou ao esforo, verifcado se ocorre
sada de urina pelo meato uretral, avaliando-
-se a incontinncia urinria.
Teste do cotonete (Q-tip test). Tem por ob-
jetivo verifcar a mobilidade uretral. Uma das
extremidades do cotonete estril lubrifca-
da com gel anestsico e introduzida cerca de
3cm na uretra para avaliar o ngulo uretro-
vesical posterior (fgura 4). Nas mulheres com
teste positivo, o ngulo de inclinao muda
mais de 35 graus quando se utiliza a manobra
de Valsalva. Considera-se ento como evidn-
cia de colo vesical com suporte defciente. No
entanto, no um teste defnitivo. Nem todas
as pacientes com IUEG apresentam esse teste
positivo. Mesmo algumas mulheres sem in-
continncia urinria podero mostrar o teste
com resultado positivo.

Figura 4. Teste do cotonete (Q-tip-test). A) ngulo em
repouso. B) Com manobra de Valsalva ou tosse. Modif-
cado de DECHERNEY, A.H. et al., 2007.
Teste do absorvente. realizado em pacientes
com a bexiga cheia e mede a quantidade de
urina perdida durante algumas atividades, pe-
sando-se o absorvente antes e aps essas ati-
vidades. O aumento de 1g ou mais no peso do
absorvente considerado como teste positivo,
indicando provvel incontinncia de esforo.
Teste de Bonney. Avalia a perda de urina em
uma bexiga cheia naturalmente ou com intro-
duo de 250ml de gua estril, antes e aps
a elevao da uretra com os dedos indicador
e mdio (toque vaginal), verifcando-se a alte-
rao do ngulo uretrovesical posterior.
6.3. Exames complementares
Avaliao urodinmica. O estudo da funo
da urodinmica permite avaliar o funciona-
mento do trato urinrio inferior atravs das
relaes entre a presso abdominal, vesical e
uretral nas diversas fases de enchimento ve-
sical. Os testes urodinmicos podem incluir a
Captulo 45
urofuxometria, a cistometria, o estudo mic-
cional, o pressrico uretral, o videourodin-
mico e a eletromiografa.
Urofuxometria. Permite avaliar a funo de
esvaziamento vesical, verifcando a presena
de volume residual ps-miccional e relacio-
nando o volume de urina eliminado em rela-
o ao tempo.
Cistometria. A cistometria avalia a funo ve-
sical e uretral durante o enchimento vesical,
detectando contraes no inibidas do detru-
sor ou alteraes na complacncia, capacidade
e sensibilidade vesical. A cistometria constitui
no enchimento vesical, para se medir a rela-
o volume-presso. medida que a bexiga
preenchida com lquido e vai alcanando a sua
capacidade normal de 300 a 500mL a presso
interna deve permanecer baixa. A mulher tem
o primeiro desejo miccional com 150 a 200mL.
As pacientes com instabilidade do detrussor
(ID) apresentam capacidade vesical reduzida
(menos de 300mL), demonstrando incontinn-
cia urinria, que se encontra associada a con-
traes involuntrias da bexiga, com aumento
da presso acima da linha de base. Nas pacien-
tes com IUEG, a incontinncia demonstrada
quando da realizao da manobra de Valsalva
(tosse ou efetuando esforo). A presso intra-
vesical na qual se observa a eliminao de uri-
na (perda sob esforo) geralmente menor do
que 60cm de gua no caso de se fazer presente
a defcincia esfncteriana.
A cistoscopia deve ser realizada principal-
mente nas pacientes com sintomatologia de
bexiga irritvel (urgncia urinria, frequncia
e hematria), para se descartar processo in-
famatrio crnico, tumores ou deformidades
anatmicas.
Estudo miccional. realizado atravs de me-
didas simultneas da presso vesical, uretral
e abdominal durante o esvaziamento vesical.
bastante utilizado para verifcar a reteno
urinria no ps-opertorio.
Estudo pressrico uretral. Serve para avaliar o
fechamento uretral e consequentemente a me-
nor presso em que ocorre incontinncia (limite
de 60cm H
2
O), permitindo avaliar o funciona-
mento do esfncter intrnseco uretral. A medida
da presso de fechamento uretral a diferena
entre a presso uretral e a presso vesical.
Exame video-urodinmico. Permite ava-
liar a posio do colo vesical e a abertura
da uretra proximal em repouso e ao esfor-
o, correlacionando-as com a intensidade da
perda urinria. um exame considerado de
importncia na propedutica da incontinn-
cia urinria de esforo.
Eletromiografa. Permite registrar a contrati-
lidade da musculatura estriada da uretra, ava-
liando a funo esfncteriana externa.
Exames por imagem. Estudos ultrassono-
grfco, fuoroscpico, neuroimagem fun-
cional e ressonncia magntica tambm tm
sido realizados.
Exames neurofsiolgicos. Consistem na in-
vestigao dos refexos sacros, do potencial
evocado somatossensorial e da latncia mo-
tora dos nervos pudendos terminais.
Mesmo diante desse armamentrio pro-
pedutico diverso, os exames complementares
mais simples e associados completa anamne-
se e a cuidadoso exame fsico, so fundamentais
no correto diagnstico e consequentemente
numa abordagem teraputica adequada, evi-
tando cirurgias inapropriadas e diversas com-
plicaes.

7. Diagnsticos diferenciais
Dentre os diagnsticos diferenciais da in-
continncia urinria, podemos citar as diversas
patologias que podem ocasionar esse quadro,
a incontinncia se manifestando como sinal ou
sintoma. As causas de incontinncia podem ser
extrauretrais ou transuretrais, como citado no
incio do captulo. Podemos citar como diagns-
ticos diferenciais: efeitos farmacolgicos, ano-
malias congnitas, leses do assoalho plvico,
infeces, obstruo infra-vesical, fstulas urin-
rias, acidente vascular cerebral, poliomielite, es-
clerose mltipla e leses da coluna espinhal.
8. Tratamento
A abordagem teraputica da incontinn-
cia urinria pode ser clnica ou cirrgica, os re-
sultados dependendo fundamentalmente do
diagnstico etiolgico correto.
8.1. Tratamento no cirrgico
Alteraes no estilo de vida. Emagrecimen-
to, alteraes posturais, reduo do consumo
de cafena e abandono do hbito de fumar.
Fisioterapia. A fsioterapia pode ser indicada
nos casos de bexiga hiperativa, na reabilita-
Captulo 45
o ps-parto e nas pacientes com IUE por
hipermobilidade do colo vesical sem disto-
pias severas (grau I). Tambm no condiciona-
mento muscular do assoalho plvico pode ser
empregada a eletroestimulao (age por est-
mulo eltrico vaginal ou retal, de comprovada
efccia no tratamento da hiperatividade do
detrusor - bexiga hiperativa, com a vantagem
de apresentar baixos paraefeitos e indicada
para pacientes que mostram difculdade de
contrao da musculatura do assoalho plvi-
co (fgura 5). Tem-se tambm o biofeedback
(que atua por estmulo sonoro ou visual, a pa-
ciente aprendendo a inibir a contrao vesical
de forma consciente), os exerccios perineais
e o uso de cones vaginais.
Figura 5. Eletroestimulador com eletrodo vaginal.
Terapia comportamental e treinamento
vesical. realizada atravs da mico pro-
gramada da paciente, juntamente com o con-
dicionamento do assoalho plvico, a fm de
inibir a urgncia miccional.
Exerccios de Kegel. Evidncias de ensaios
clnicos tm mostrado que o treinamento
supervisionado da musculatura do assoalho
plvico (exerccios de Kegel) constitui opo
efcaz para alguns casos de incontinncia
urinria de esforo. Os exerccios de Kegel
foram idealizados na dcada de 40 para o
fortalecimento da musculatura do assoalho
plvico, com o intuito de tratar mulheres
com incontinncia urinria de esforo mani-
festadas aps os partos transvaginais. Con-
sistem na contrao voluntria dos ms-
culos elevadores do nus, realizada vrias
vezes ao dia. Atualmente eles podem ser
tambm utilizados na abordagem da incon-
tinncia fecal no cirrgica e para melhorar
o desempenho sexual (homens e mulheres)
e condicionar a plvis para o parto normal.
Tem sido relatado que esses exerccios po-
dem fazer com que os homens apresentem
signifcativa melhora na ereo peniana e na
ejaculao, benefciando tambm a fase or-
gsmica feminina.
Primeiramente deve-se ensinar s mulheres
como identifcar os msculos plvicos envol-
vidos tanto na mico como na defecao. A
forma preconizada e fcil quando da mic-
o, a paciente procurar tentar parar o jato
de urina, intercalando etapas de relaxamento.
Quando a paciente for praticar nos dias se-
guintes os exerccios de Kegel, a bexiga deve-
r estar vazia, contraindo e relaxando a mus-
culatura perineal rapidamente durante cinco
vezes. Realizar permanentemente os exerc-
cios de Kegel com a bexiga cheia de urina,
cortando o jato, a mulher correr o risco de
desenvolver infeco urinria. Em seguida, a
paciente contrai a musculatura do assoalho
plvico e mantm-na assim, contando de 1
at 5, passando a relax-la. O ginecologista
quando da realizao do exame vaginal (to-
que) procurar identifcar os msculos pubo-
coccgeos. Para isso, afastar o dedo indicador
do dedo mdio, que esto repousando sobre
a parede vaginal posterior, posicionando-os
como se fosse uma tesoura aberta, orientan-
do a paciente para contrair os msculos pu-
bococcgeos. Chegar a um ponto em que
os dois dedos afastados sero comprimidos
e aproximados um do outro. S se consegui-
r resultado satisfatrio com o procedimento
de Kegel, se esses exerccios forem continu-
amente praticados e sob superviso de pro-
fssional com eles familiarizados. A literatura
especializada tem demonstrado o efeito be-
nfco desses exerccios nas portadoras de
IUE leve (grau I), com 72% de cura a longo
prazo, aps concluso do programa; as mu-
lheres com graus mais severos, classifcados
como II e III, devero ser encaminhadas para
resoluo cirrgica.
Medicamentos. Podem ser utilizados os anti-
colinrgicos, antidepressivos inibidores da re-
captao de serotonina e norepinefrina. O uso
de estrognio oral ou creme por via vaginal
pode ocasionar algum benefcio, limitado s
mulheres ps-menopusicas ou com incon-
tinncia mista. Atentar para os riscos do uso
prolongado de estrognio sem a proteo
progesternica.
Anticolinrgicos. So utilizadas a oxibutinina
Captulo 45
e a tolterodina, cujos principais efeitos cola-
terais so boca seca, aumento da frequncia
cardaca, constipao instestinal, turvao
visual, tontura e hipotenso ortosttica. Po-
dem ser utilizados no tratamento da incon-
tinncia de urgncia.
Antidepressivos tricclicos. A imipramina
apresenta vantagem na abordagem tera-
putica da incontinncia de esforo mista
e na instabilidade do detrusor, por combi-
nar propriedades alfa-adrenrgicas e anti-
colinrgicas.
Inibidores da recaptao de serotonina e
norepinefrina. A duloxetina a droga de
escolha. Pode ser utilizada tanto na incon-
tinncia de urgncia, como na incontinncia
de esforo, em virtude de apresentar ao
nos receptores 5-HT e a-1 adrenrgico, au-
mentando a capacidade vesical e a presso
no esfncter uretral estriado.
8.2. Tratamento cirrgico
Colporrafa vaginal anterior (cirurgia de
Kelly-Kennedy). A abordagem cirrgica re-
presenta o procedimento mais comumente
empregado, na dependncia do tipo de IUE,
baseando-se na reconstituio do ngulo
uretrovesical posterior. Um dos procedimen-
tos cirrgicos muito utilizados foi a operao
de Kelly-Kennedy, que consiste no preguea-
mento horizontal atravs de sutura objetivan-
do o reforo da fscia pubocervical, tendo
como ponto de abordagem cirrgica a parede
vaginal. A parede vaginal anterior apoiada
principalmente pela aponeurose pubocervi-
cal. Essa aponeurose situada por baixo e ao
redor da uretra mais espessa e mais densa
do que na rea inferior da bexiga.
Uretropexia retropbica. Consiste na sus-
penso retropbica do colo vesical, realizada
por via abdominal extraperitonial, com aces-
so ao espao de Retzius, estribando-se na
fxao da fascia endoplvica periuretral ou
perivesical aos ligamentos iliopectneos de
Cooper (operao de Burch) e na suspenso
e fxao da fscia endoplvica face pos-
terior do pbis peristeo (operao de
Marshall-Marchetti-Krantz). Todos esses pro-
cedimentos cirrgicos visam evitar a hiper-
mobilidade uretral e a consequente incon-
tinncia urinria de esforo. Essas cirurgias
tm demonstrado bons resultados na cura
da IUE causada por hipermobilidade anat-
mica da sada vesical, sendo aconselhado no
entanto, fazer parte do procedimento a cor-
reo por via vaginal de qualquer alterao
do equilbrio do assoalho plvico. Apresen-
tam menos efccia quando ocorre disfuno
intrnseca do esfncter.
No obstante o sucesso conseguido com
a colposuspenso extraperitonial (espa-
o de Retzius) atingir percentuais de 71 a
95%, deve ser alertado, que em relao
tcnica de Burch, tem sido comprovado que
a simples elevao da parede vaginal ante-
rior pode alterar o eixo da parede posterior,
expondo-a a uma maior presso oriunda do
interior do abdome. Uma cistocele poderia
tender a adquirir mobilidade, como resul-
tado da elevao da parede anterior, o que
condicionaria maior tendncia para o des-
garro do suporte de sustentao do pice
e da parede posterior, associado falta de
reparo do relaxamento do assoalho plvico,
condicionando o aparecimento mais adiante
de enterocele e retocele. Reteno urinria
ps-operatria e instabilidade do detrusor
tambm tm sido relatadas.
Ala (sling) pubovaginal tradicional. Nas
pacientes com insufcincia esfncteriana, as
tcnicas de sling so mais indicadas. O mate-
rial utilizado pode ser autlogo (aponeurose
dos retos abdominais e fscia lata) ou hete-
rlogo (fscia lioflizada de cadver). Outra
opo a aplicao de uma faixa de poli-
propileno por via vaginal sem tenso (ten-
sion free vaginal tape- TVT), passando sob a
uretra como se fosse uma tipoia, o processo
de cicatrizao e fbrose elevando a uretra e
reduzindo o ngulo uretrovesical posterior.
Deve ser salientado, que nas tcnicas de ala
(sling) ou de fta (TVT), existe necessidade
da realizao de cistoscopia intraoperatria
para maior segurana do procedimento uro-
ginecolgico.
Neuromodulao. a implantao de esti-
muladores na raiz do nervo sacro em pacien-
tes com hiperatividade detrussora.
Injees de botox. Ultimamente tem sido
preconizado o emprego de injees de botox,
baseado no princpio de liberao de acetilco-
lina, com atuao nas terminaes nervosas
colinrgicas perifricas.
Captulo 45
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cAptulo 46
INFECO URINRIA NA MULHER
(GRVIDA E NO GRVIDA)
Tereza de Jesus Pinheiro Gomes Bandeira
Antnio Enas Vieira Filho
1. Introduo
As afeces do trato urinrio de carter in-
feccioso se apresentam de formas diversas uma
vez que a infeco pode ocorrer pela invaso mi-
crobiana de quaisquer dos tecidos ao longo do
trato urinrio desde a uretra at o crtex renal. Es-
tas manifestaes so classifcadas segundo a lo-
calizao do processo neste trato e a sintomatolo-
gia clnica do paciente. A infeco do trato urinrio
(ITU) defne-se pela presena e multiplicao de
micro-organismos no trato urinrio baixo (cistite)
e no trato urinrio alto (pielonefrite), provocando
danos teciduais. J o termo bacteriria assinto-
mtica (BA) usado para referirmos presena
e multiplicao de micro-organismos no trato uri-
nrio sem causar danos, sinais ou sintomas urin-
rios ao paciente; ou seja, presena de uma cultura
de urina positiva em um paciente assintomtico.
A infeco de trato urinrio a doena
bacteriana mais comum em mulheres em todas
as fases da vida. Estima-se que 5 a 6 % das me-
ninas apresentaro um episdio de ITU entre o
momento que entram na escola e a concluso
do segundo grau. A taxa acumulada de bacteri-
ria durante os primeiros 7 anos de escolarida-
de foi de 2,9%, com uma taxa de converso m-
dia anual de 0,32% ao ano. Infeces do trato
urinrio representam a mais frequente doena
infecciosa bacteriana em mulheres grvidas e
no grvidas. Oito milhes de mulheres visitam
um mdico anualmente para avaliao das ITUs
com um custo direto de US $ 659 milhes e cus-
to total de US $ 1,6 bilhes.
A- PROBLEMA
Paciente do sexo feminino, 23 anos, proce-
dente de Fortaleza, compareceu ao ambulatrio
de obstetrcia para a realizao do pr-natal, pois
se encontrava na 6 semana de gravidez. Na oca-
sio apresentou os resultados dos exames soli-
citados na consulta anterior, dos quais apenas o
sumrio e a cultura de urina apresentavam alte-
raes. Comentou que achou estranho o resulta-
do, pois no apresentava nenhum sintoma urin-
rio at o momento. Ao exame fsico observou-se
um bom estado geral, cooperativa, orientada,
sinal de Giordano negativo. Presso arterial (PA)
de 130/85 mmHg e temperatura de 36,5 C. Exa-
mes laboratoriais: o sumrio de urina evidenciava
nitrito positivo, numerosos bacilos gram-negati-
vos, 10 leuccitos/campo, 1 hemcia/campo e
ausncia de cilindros. A cultura de urina mostrava
o isolamento de Escherichia coli, com unidades
formadoras de colnias (UFC) acima de 100.000/
mL. No apresentava queixas clnicas, negava a
realizao prvia de cultura de urina bem como o
uso de antibiticos. A paciente relatou ainda que
a urina foi coletada da primeira urina da manh,
do jato mdio e aps asseio cuidadoso.
3. Identifcar o diagnstico diferencial
4. Conhecer a conduta teraputica (procedi-
mentos)
Captulo 46
2. Manifestaes Clnicas das ITUs
A bacteriria signifcante que caracteriza
uma ITU defnida como a presena de 10
5
ou
mais UFC/mL (unidades formadoras de colnia
por mililitro de urina), embora uma contagem
de colnia menor possa ter importncia diag-
nstica particularmente em mulheres jovens,
quando uma contagem de 1.000 UFC/mL de
urina pode ser associada com cistite ou sndro-
me uretral aguda.
A ocorrncia de duas culturas de urina
positivas com uma contagem de 10
5
UFC/mL em
uma paciente sem sintomas urinrios evidentes
caracteriza uma bacteriria assintomtica que
geralmente no considerada clinicamente
signifcativa, exceto em mulheres grvidas de-
vido ao risco de desenvolvimento posterior de
pielonefrite. Deve ser considerada tambm em
pacientes que so submetidas a procedimento
invasivo envolvendo o trato urinrio, e crianas
com refuxo vesicoureteral.
Segundo a localizao no trato urinrio
as ITUs podem ser classifcadas como uretrite
quando acomete a uretra, cistite ou ITU baixa
quando acomete a bexiga e quando a ITU se
restringe ao rim chamada Pielonefrite. Na
cistite os sintomas mais encontrados so: dis-
ria, polaciria, urgncia ou frequncia miccional
e dor suprapbica (defnies no quadro 1). A
urina pode se apresentar visivelmente turva,
mal cheirosa e sanguinolenta em 30% dos ca-
sos. No exame da urina no centrifugada po-
dem-se visualizar leuccitos e bactrias embora
se a bacteriria for menor do que 10
2
ou 10
4

UFC/mL estes achados no sejam visualizados.
Os sintomas da pielonefrite aguda so in-
sidiosos e compreende febre, calafrios, nuseas,
vmitos, dor abdominal e diarreia acompanha-
dos ou no dos sintomas da cistite. A febre re-
gride lentamente a partir do incio da terapia
e se persistir por mais de 72 h recomenda-se
a investigao por imagem. Cilindros leuco-
citrios podem ser encontrados na urina no
exame sumrio e esse achado considerado
patognomnico de pielonefrite. A hematria
ocorre na fase mais aguda e se persistir aps
a regresso sugestiva de clculo, tumor ou
tuberculose renal.
A cistite aguda no complicada na mulher
no gestante defnida como a presena de sin-
tomas urinrios tais como urgncia, frequncia e
disria sem febre ou dor lombar, com evidncia
laboratorial de piria e cultura de urina positiva
com o isolamento de micro-organismo reconhe-
cido como uropatgeno com contagem igual ou
maior que 1.000 UFC/mL, sem histria de infec-
o urinria nas ltimas quatro semanas.
Quadro 1 - Sintomas urinrios frequentes em
afeces do trato urinrio
Oligria
Diminuio da excreo urinria nas
24h a um nvel inferior a 400mL ou
de 20mL/h.
Anria
Quando a reduo da diurese nas
24h inferior a 100mL.
Poliria
Condio na qual o volume urinrio
nas 24h superior a 2500mL com
aumento do nmero de mices.
Disria
Mico associada sensao de dor,
queimao ou desconforto.
Urgncia ou
frequncia
Necessidade sbita e imperiosa de
urinar, podendo mesmo haver esva-
ziamento involuntrio da bexiga.
Polaciria
Necessidade de urinar com intervalos
menores que 2h (repetidas vezes)
sem aumento de diurese nas 24h.
Hesitao
Intervalo maior que o habitual para
que ocorra o jato urinrio. Indica ge-
ralmente obstruo do trato de sada
da bexiga.
Nictria ou
noctria
alterao do ritmo urinrio; necessi-
dade de esvaziar a bexiga noite.
Reteno
urinria
Incapacidade de esvaziar a bexiga,
apesar de os rins estarem produzin-
do urina normalmente e o individuo
apresentar desejo de esvazi-la.
A pielonefrite, infamao no especfca
do parnquima renal, pode ser aguda ou crnica.
A pielonefrite crnica apresenta achados histo-
patolgicos que so similares nefrite tubuloin-
tersticial, uma doena renal causada por uma
variedade de desordens como a uropatia obstru-
tiva crnica, refuxo vesicoureteral (nefropatia de
refuxo), doena renal medular, drogas, toxinas
e possivelmente bacteriria renal crnica ou re-
corrente. A maioria dos episdios de pielonefri-
te aguda no so complicados, e na mulher, so
geralmente decorrentes de uma infeco urinria
que evoluiu a partir do trato urinrio inferior para
a poro superior. Ocorrem em indivduos sau-
dveis, mulheres jovens e deve ser distinguidas
da pielonefrite aguda complicada e da pielone-
frite crnica. A pielonefrite aguda complicada a
Captulo 46
progresso da infeco do trato urinrio superior
para pielonefrite enfsematosa, abscesso renal,
abscesso corticomedular, necrose perinefrtica
ou papilar. So comuns em mulheres, resultam
em considervel morbidade e custo, e so dif-
ceis de lidar na prtica clnica.
A diferena entre ITU complicada e no
complicada muito importante para o clnico.
Uma infeco no complicada um episdio de
cistouretrite seguido de colonizao da mucosa
da uretra e da bexiga, sem comprometimento
do trato urinrio alto. Este tipo de infeco
considerado no complicado porque raramen-
te leva sequela, exceto quando ocorre mor-
bidade causada pela reinfeco ou recidivas
em mulheres. As mulheres jovens geralmente
apresentam pielonefrite no complicada que
respondem bem terapia antimicrobiana. A ITU
complicada ocorre na gravidez, diabetes, imu-
nossupresso, pielonefrite prvia e anormalida-
de estrutural do trato urinrio e os sintomas du-
ram por mais de duas semanas. Nas infeces
complicadas, h o envolvimento do parnquima
(pielonefrite ou prostatite) e ocorrem frequen-
temente, na presena de uropatia obstrutiva ou
aps instrumentao. Os episdios podem ser
refratrios terapia, apresentarem recidivas e
ocasionalmente acarretam sequelas como sep-
se, abscessos metastticos e mais raramente in-
sufcincia renal aguda (IRA).
3. Patognese
Uma possvel preveno e a deteco pre-
coce de ITUs dependem do conhecimento da
patognese e da epidemiologia. A infeco do
trato urinrio (ITU) uma das doenas bacteria-
nas mais comuns; a conduta clnica adequada
exige o conhecimento do nmero e tipos de
bactrias envolvidas. Assim, quando mtodos
quantitativos ou semiquantitativos so usados,
o exame bacteriolgico de urina pode ser uma
ajuda valiosa no diagnstico e no controle tera-
putico. A urina um excelente meio de cultura
para a maioria dos micro-organismos que infec-
tam o trato urinrio e o crescimento bacteriano
pode ocorrer na urina in natura, resultando em
contagens elevadas em infeces estabelecidas
e no tratadas, ou mesmo por contaminao da
genitlia externa.
A bacteriria pode ocorrer em vrias con-
dies clnicas que envolvam a invaso microbia-
na de qualquer tecido do trato urinrio ou pode
resultar da simples multiplicao na urina sem
invaso do tecido. O incio e a persistncia de
qualquer processo infeccioso dependem da ade-
rncia do micro-organismo a superfcies muco-
sas do hospedeiro atravs de uma estrutura bac-
teriana chamada pelo ou pili (adesina). Na ITU
este processo mais evidente porque existem
receptores nas clulas do hospedeiro que apre-
sentam uma afnidade especfca pelas adesinas
o que determina uma ligao estereoqumica de
encaixe entre adesina-receptor levando a uma
perfeita fxao do micro-organismo mucosa.
Todas as pores do trato urinrio podem
correr risco, desde que um dos seus stios torne-
-se infectado. No entanto, durante a gravidez, o
entendimento desta afrmao deve ser amplia-
da, considerando-se os riscos potenciais de com-
plicaes decorrentes da BA. H duas vias de in-
feco dos rins: infeco hematognica, ou seja,
pela corrente sangunea, e infeco ascendente,
a partir da via urinria baixa. A infeco ascen-
dente , claramente, a via mais comum pela qual
as bactrias tm acesso ao rim. O primeiro passo
para a patogenia da infeco ascendente parece
ser a colonizao da uretra distal e introito vagi-
nal por coliformes, pela capacidade de adeso s
clulas vaginais ou da uretra.
Mudanas do trato urinrio inferior na
Gravidez ocorrem quando fatores mecnicos e
hormonais relacionados condio gravdica in-
duzem alteraes no sistema coletor renal que
levam estase urinria, que fundamental para a
gnese da infeco do trato urinrio nesse pero-
do. Estas mudanas podem ser detectadas j na
6
a
semana de gestao e vo desaparecer entre
a 6
a
e 12
a
semana aps o parto. A patognese
no est completamente defnida e provavel-
mente est relacionado a mais de um fator, com
diferentes contribuies hormonais e/ou mec-
nicas em cada fase da gestao. A dilatao ure-
teral durante a gravidez resulta de compresso
externa, alteraes intrnsecas da parede urete-
ral e efeitos hormonais. Altas concentraes de
progesterona reduzem o tnus, o peristaltismo
e a presso de contrao ureteral e levam dila-
tao da pelve calicial e dos ureteres superiores
(hidroureter fsiolgico da gestao). Hidronefro-
se ocorre normalmente e mais comum no lado
direito (90%). A compresso externa do ureter
direito pode ser devido dextrorrotao do te-
ro pelo clon sigmoide, torcendo para o lado o
ureter, quando este cruza a artria ilaca direita
ou a veia ovariana direita. O sistema de coleta
Captulo 46
dilatado pode armazenar 200 a 300 mL de urina,
servindo assim como um excelente reservatrio
de bactrias, que podem aumentar o risco de de-
senvolvimento de pielonefrite.
Os stios mais comuns de infeco do tra-
to urinrio, na mulher, so a uretra e a bexiga.
Os fatores de risco de contaminao do trato
urinrio podem ocorrer em todas as fases de
vida. Kunin et al. resumiram em um grfco (f-
gura 1) os perodos da vida onde os fatores de
riscos so preponderantes para UTIs. O grfco
mostra o aumento aparente da prevalncia de
bacteriria sintomtica com o avano da idade.
A ITU tem sido associada com a idade, gravidez,
relaes sexuais, uso de diafragma como anti-
conceptivo, preservativos tipo camisinha, uso
de espermicidas, mico ps-coito demorada,
menopausa e histria anterior recente de ITU.
Figura 1 Frequncia e distribuio de ITU e BA por idade e sexo. Fonte: LEVI; RELLER, 2009.
A infeco do trato urinrio representa
uma das doenas infecciosas mais comuns du-
rante a gestao, com frequncia variando de
5 a 10%. Entre as quais se incluem a bacteriria
assintomtica, a cistite e a pielonefrite aguda.
Essa infeco pode ser sintomtica ou assinto-
mtica, notando-se na gravidez a ocorrncia de
fatores que facilitam a mudana de infeces
assintomticas para sintomticas.
A bacteriria ocorre em 2 a 7% das gestaes,
particularmente em mulheres multparas, uma pre-
valncia semelhante de mulheres no grvidas. Os
organismos tambm so semelhantes em espcies
e fatores de virulncia em mulheres grvidas e no
grvidas. Assim, o mecanismo bsico de entrada de
bactrias no aparelho urinrio provavelmente o
mesmo para ambos os grupos. Bacteriria frequen-
temente se desenvolve no primeiro ms de gravidez
e est geralmente associada a uma reduo na ca-
pacidade de concentrao da urina sugerindo o en-
volvimento dos rins. O relaxamento da musculatura
lisa e a dilatao ureteral que ocorrem na gestao
podem facilitar a ascenso de bactrias da bexiga
para o rim. Como resultado, a bacteriria durante
a gravidez tem uma maior propenso para o pro-
gresso de pielonefrite (at 40 por cento) do que nas
mulheres no grvidas. Bacteriria tambm est
associada com um aumento do risco de prematuri-
dade, baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal.
Segundo Hooton um estudo com 50.000 grvidas
em 7 anos mostrou que mulheres com bacteriria
e/ou piria nas duas ltimas semanas de gravidez
tiveram uma maior taxa de mortalidade perinatal
do que as mulheres no infectadas. Relatou ainda
que o tratamento da bacteriria durante a gravidez
reduz a incidncia destas complicaes, e diminui o
risco em longo prazo das sequelas aps bacteriria
assintomtica. Preocupao adicional para os profs-
sionais responsveis pela ateno prnatal destas
mulheres que, alm da incidncia aumentada de
infeces sintomticas entre grvidas, justamente
neste perodo, o arsenal teraputico antimicrobiano
e as possibilidades proflticas so restritos, consi-
derando-se a toxicidade de alguns frmacos para o
Captulo 46
produto conceptual (embrio/feto e placenta). Por
estes motivos, o conjunto do diagnstico precoce,
seguido de teraputica adequada e imediata, im-
prescindvel durante a assistncia pr-natal, evitando
comprometer o prognstico materno e gestacional.

Sabe-se que a reduo da capacidade
renal de concentrar a urina durante a gravidez
reduz a atividade antibacteriana deste fuido,
passando a excretar quantidades menores de
potssio e maiores de glicose e aminocidos,
alm de produtos de degradao hormonal,
fornecendo um meio apropriado para a proli-
ferao bacteriana. Neste perodo, observa-se
tambm que a urina da grvida apresenta pH
mais alcalino, situao favorvel ao crescimento
das bactrias presentes no trato urinrio. Adi-
cionalmente, o hiperestrogenismo gestacional
contribui para a adeso de certas cepas de Es-
cherichia coli, portadoras de adesinas tipo 1, s
clulas uroepiteliais. Assim, parece claro que,
durante a gravidez, fatores mecnicos e hor-
monais contribuem para provocar mudanas
no trato urinrio materno, tornando-o mais sus-
ceptvel s formas sintomticas de infeces. A
urolitase tambm pode facilitar a ocorrncia de
quadros de infeco do trato urinrio durante a
gravidez, sendo causa frequente de dor e inter-
nao nesse perodo. Cerca de 0,026-1,14% das
gestaes so complicadas por litase urinria.
4. Etiopatogenia
O perfl microbiolgico das infeces uri-
nrias na gravidez bem conhecido. A Escheri-
chia coli o uropatgeno mais comum, sendo
responsvel por mais de trs quartos dos casos.
Por isso, a teraputica inicial necessariamente
deve levar em considerao o padro de sensibi-
lidade desse micro-organismo aos antimicrobia-
nos propostos. O grfco 2 mostra a ocorrncia
de micro-organismos isolados de cultura de uri-
na no ano de 2009 em um laboratrio de Forta-
leza (dados fornecidos pelo LabPasteur-DASA). O
grfco mostra a mesma etiologia de publicaes
na literatura em relao Escherichia coli, Entero-
bacter spp e Klebsiela spp, que juntas respondem
por 85% a 90% das infeces durante a gravidez.
Nestes resultados esto contempladas amostras
de pacientes ambulatoriais e hospitalizados da
o aparecimento de micro-organismos comuns a
infeces hospitalares como Pseudomonas aeru-
ginosa e Acinetobacter baumanii.
Grfco 1 - Distribuio dos microrganismos isolados em culturas de urina no LabPasteur de janeiro - dezembro de
2009 (%)

Esccol - E. coli; Stasap - S. saprophyticus; Mormor - M. morganii; Entkos - E. koseri; Klepne - K.pneumoniae;
Entclo - E. cloacae; Pseaer - P. aeruginosa; Entfec - E. faecalis; Promir - P. mirabilis; Acibau - A. baumannii;
Entaer - E.aerogenes; Entfae - E.faecium; Sermar - S. marcescem
Captulo 46
Os agentes etiolgicos da infeco do
ITU so limitados a poucos micro-organismos
de crescimento rpido. Escherichia coli, Entero-
coccus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pro-
teus spp, Staphylococcus saprophyticus e Pseudo-
monas spp representam a maioria dos isolados
tanto de pacientes hospitalizados quanto da
comunidade. Na comunidade, cerca de 80% das
ITU no complicadas so causadas por Escheri-
chia coli. Em pacientes hospitalizados deve-se
incluir a Candida spp como potencial patgeno.
A fora intestinal anaerbia raramente causa
de ITU, apesar de ser 100 a 1.000 vezes mais
frequente que a E. coli na fora fecal.
Como em outras infeces, ocorre uma
interao entre o agente agressor e o hospe-
deiro. Nesse caso, esto em jogo a virulncia da
bactria e os fatores relacionados ao hospedeiro
como: alteraes mecnicas que contribuiriam
para a migrao de enterobactrias para o trato
urinrio, diminuio da resposta imune sistmi-
ca e local, alteraes anatmicas e/ou funcionais
como distrbios do padro miccional, refuxo ve-
sicoureteral (RVU), obstrues do trato urinrio,
tratamento tardio entre outros. Outro importan-
te componente da patognese da pielonefrite
aguda a virulncia bacteriana. A capacidade
de alguns patgenos de aderir ao epitlio urin-
rio considerado o principal fator relacionado
virulncia bacteriana. A aderncia bacteriana
medida pelas adesinas localizadas na superfcie
bacteriana. Essas adesinas ligam-se aos recepto-
res de oligossacardeos na superfcie das clulas
uroepiteliais facilitando e consolidando a fxao
dos micro-organismos superfcie mucosa.
5. Diagnstico clnico e laboratorial
5.1. Cultura de urina durante a gravidez
Durante a gravidez algumas alteraes
anatmicas e fsiolgicas do trato urinrio
predispem a gestante bacteriria e conse-
quentemente a uma maior susceptibilidade
Infeco do Trato Urinrio (ITU). A bacteriria
assintomtica, a cistite aguda e a pielonefrite
aguda so as ocorrncias urinrias mais fre-
quentemente investigadas no laboratrio du-
rante a assistncia pr-natal. A cultura de urina
um dos principais recursos diagnstico cujo
processo e interpretao do resultado depen-
de do tipo de manifestao da ITU e do mto-
do de coleta da urina.
O diagnstico etiolgico da ITU um gran-
de desafo para o microbiologista clnico que tem
a tarefa de avaliar se o micro-organismo isolado
na cultura de urina o provvel agente causal.
A presena de uma microbiota colonizante do
tero externo da via urinria pode difcultar esta
avaliao e por isso recomenda-se que para
a cultura de urina seja realizada uma tcnica
quantitativa. A urina, pelo seu veculo aquoso e
sua composio qumica, um excelente meio
de cultura para a maioria dos micro-organismos
que infectam ou colonizam o trato urinrio. O
crescimento bacteriano pode ser estimulado na
urina in natura, resultando em contagens ele-
vadas e pseudobacteririas o que determina um
cuidado especial nas condies de armazena-
mento e transporte da urina aps a coleta. Por
este motivo recomenda-se que a cultura de uri-
na seja realizada com tcnica quantitativa, cujas
diluies de urina forneam, aps semeadas, a
quantidade de unidades formadoras de colnias
(UFC)/mL de urina. A cultura quantitativa exige
uma avaliao criteriosa e o estabelecimento de
um valor de corte da quantidade de UFC/mL de
urina para a determinao da signifcncia do
resultado. Em 1957 Kass et al. estabeleceram os
critrios de avaliao de urinocultura e Stamm
et al. em 1982 tambm padronizaram a leitu-
ra do resultado da cultura de urina quantitati-
va. Segundo Kass, so consideradas amostras
compatveis com ITU aquelas com contagem de
colnias igual ou maior a 100.000 UFC/mL. J,
segundo Stamm, so consideradas signifcativas
as amostras com contagem de colnias igual ou
maior a 100 UFC/mL. A escolha do critrio de
competncia do clnico e no deve ser o nico
recurso para diagnstico, pois cada caso deve
ser avaliado considerando-se os dados da ava-
liao clnica. O critrio de Kass apresenta um
ponto de corte mais elevado e por isso consi-
derado mais especfco, enquanto o de Stamm
mais sensvel (Tabela 1).
Alm desta avaliao quantitativa deve-
-se valorizar tambm a colorao de Gram que
pode mostrar se a fora encontrada homog-
nea, o que fala a favor de um processo infeccioso
ou se heterognea denotando a presena de
contaminao com a microbiota do tero exter-
no da uretra durante a coleta. Esta observao
importante para o caso da utilizao do critrio
de Stamm uma vez que a possibilidade de resul-
tados falso-positivos mais provvel. No entan-
to este critrio mais adequado avaliao de
infeco urinria em crianas nas quais, muitas
Captulo 46
petido na 16
a
semana de gestao. Alguns autores
recomendam repetio da urocultura no segundo
e terceiro trimestre da gestao, principalmente se
a paciente tem histria prvia de ITU de repetio
ou refuxo vesicoureteral.
A cistite acomete aproximadamente 1%
das mulheres grvidas. A cultura de urina deve
ser considerada positiva quando apresentar uma
contagem maior ou igual a 10
3
UFC/mL em ges-
tantes com sintomas agudos e piria. Para urina
coletada por cateterizao a contagem de UFC/
mL padronizada como positiva tambm maior
ou igual a 10
3
UFC/mL. Os micro-organismos iso-
lados da urina de pacientes com cistite aguda
em gestantes so os mesmos encontrados em
mulheres no grvidas.
A Pielonefrite aguda no complicada na
gestante se desenvolve em decorrncia de uma
bacteriria assintomtica no tratada. Duas mu-
danas fsiolgicas acontecem na gravidez, pre-
dispondo a gestante infeco ascendente do
trato urinrio, levando pielonefrite: altas con-
centraes de progesterona secretadas pela
placenta com efeito inibitrio sobre a peristalse
uretral e a compresso dos ureteres pelo tero
gravdico. A cultura de urina para diagnstico de
pielonefrite segue o mesmo processo para ure-
trites, tendo como ponto de corte 10
3
UFC/mL.
5.2. Coleta
A coleta de urina para cultura deve ser de
preferncia realizada no laboratrio sob supervi-
so e orientao do pessoal do setor de coleta. O
processamento laboratorial deve ser feito, o mais
rpido possvel, dentro de duas horas se a urina for
mantida em temperatura ambiente e se refrigera-
das a 4C at o momento da semeadura, o mais
rpido possvel, no prazo mximo de 24 horas.
A coleta deve ser feita pela manh, prefe-
rencialmente da primeira mico do dia, ou en-
to aps reteno vesical de duas a trs horas.
Crianas:
Assepsia rigorosa prvia dos genitais com
gua e sabo neutro, e posterior secagem com gaze
vezes, os critrios de Kass so pouco sensveis.
Em crianas que no controlam a mico e apre-
sentam um tempo menor de permanncia da
urina na bexiga, o mtodo de Stamm com ape-
nas 10
3
UFC/mL de urina mais sensvel. Utilizan-
do somente os critrios de Kass, a possibilidade
de culturas falso-negativas seria elevada uma
vez que mulheres com cistite aguda e bacteri-
ria inferior a 10
5
UFC/mL seriam interpretados
como no infectadas, segundo tais critrios.
J no caso de utilizao dos critrios de Stamm,
para estes mesmos casos, o nmero de culturas
positivas provavelmente seria mais signifcativo.
Alguns autores corroboram esta discusso su-
gerindo que ambos os critrios devam ser utili-
zados, sempre acompanhados de dados clnicos
compatveis para que se diagnostique correta-
mente a ITU. Atualmente, os critrios de Stamm
so utilizados para crianas e mulheres jovens.
Em pacientes sintomticos ou assinto-
mticos contagens maiores que 10
5
UFC/mL
so indicativas de infeco recomendando-se
a identifcao e sensibilidade do micro-orga-
nismo isolado. Em mulheres, segundo Kass, se
duas amostras sucessivas de urina, colhidas
por mico espontnea, isolarem o mesmo mi-
cro-organismo com uma concentrao de 10
5

UFC/mL, a probabilidade de ITU de 95%. Em
crianas, casos de ITU podem vir acompanha-
dos de bacteriria com valores aproximados de
10
3
UFC/mL podendo passar despercebida se
utilizados os critrios propostos por Kass.
A BA ocorre em 10% das mulheres grvidas
e quando no tratada acarreta o desenvolvimento
de cistite em aproximadamente 30% e de pielone-
frite em mais de 40%. O diagnstico da bacteriria
assintomtica deve ser baseado na cultura de uri-
na do jato mdio coletada com tcnica assptica.
Em gestantes assintomticas, duas culturas conse-
cutivas positivas com o mesmo agente com uma
contagem acima de 10
5
UFC/mL de urina confr-
mam a ocorrncia de bacteriria assintomtica.
Uma vez que a bacteriria aumenta a probabili-
dade de risco de complicaes para a gestante,
esta deve ser pesquisada nas primeiras visitas do
pr-natal. Se o resultado for negativo deve ser re-
Tabela 1 Avaliao de mtodos para quantifcao de UFC em urina
Pesquisador Urina Sensibilidade Especifcidade
Valor Preditivo
Positivo Negativo
Stamm (1982) 10
2
UFC/mL 95% 85% 88% 94%
Kass (1956) 10
5
UFC/mL 51% 99% 98% 65%
Manual de Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco em Servios de Sade - ANVISA
Captulo 46
estril. O Ideal jato intermedirio (jato mdio) es-
pontneo. Bem indicado em crianas que urinam
sob comando, usado tambm em lactentes. Em
lactentes em que no se consegue coletar atravs
do jato mdio, pode-se usar o saco coletor de urina,
porm a troca deve ser realizada de 30 em 30 minu-
tos e, ao trocar o coletor, refazer a assepsia. Em casos
especiais (RN, lactentes de baixo peso, resultados
repetidamente duvidosos) indicar puno vesical
suprapbica, que dever ser realizada por mdico.
Adultos sexo feminino:
A coleta de amostras do sexo feminino deve
ser supervisionada pessoalmente por uma enfer-
meira ou auxiliar treinada. O processamento labora-
torial deve ser feito dentro de duas horas. Caso no
seja possvel, as amostras devero ser refrigeradas
a 4C at o momento da semeadura (no mximo
de 24 horas). Remover toda a roupa da cintura para
baixo e sentar no vaso sanitrio. Separar as pernas
tanto quanto for possvel. Afastar os grandes lbios
com uma das mos e continuar assim enquan-
to fzer a higiene e coleta do material. Usar uma
gaze embebida em sabo neutro, lavar de frente
para trs e certifcar-se que est limpando por en-
tre as dobras da pele, o melhor possvel. Enxaguar
com uma gaze umedecida, sempre no sentido de
frente para trs. Continuar afastando os grandes l-
bios para urinar. O primeiro jato de urina deve ser
desprezado no vaso sanitrio. Colher o jato mdio
urinrio no frasco fornecido pela enfermagem (um
pouco mais da metade do frasco). Evite encher o
frasco, fechar bem e caso haja algum respingo na
parte externa do frasco, lave-o e enxugue-o.
Adultos sexo masculino:
A coleta deve ser feita pela manh, prefe-
rencialmente da primeira mico do dia, ou en-
to aps reteno vesical de duas a trs horas.
Pacientes cateterizados com sistema de dre-
nagem fechada:
Colher a urina puncionando-se o cateter
na proximidade da juno com o tubo de dre-
nagem. No colher a urina da bolsa coletora.
No pedido laboratorial dever constar que o
paciente est cateterizado.
5.3. Critrio interpretativo de positividade:
O critrio de contagem de colnia para in-
feco urinria proposto por Kass (1956) deter-
mina a contagem 10
5
UFC/mL como limite de
positividade. Contudo, no caso de pacientes do
sexo feminino com infeco urinria sintomtica
no complicada, este limite corresponde a uma
alta especifcidade e uma baixa sensibilidade.
Stamm et al.,(1982) comprovaram que mulheres
com sndrome clnica de disria, urgncia urin-
ria e piria apresentavam culturas com conta-
gem de UFC entre 10
2
a 10
4
UFC/mL com boa
sensibilidade e especifcidade (tabela 1). Portan-
to, recomenda-se que os laboratrios utilizem
os critrios propostos por Stamm e comecem a
detectar microrganismos a partir de 10
2
ou 10
3

UFC/mL, utilizando diluio com alas calibradas
de 0,01 ou 0,001 respectivamente.
O resultado da cultura de urina deve ser
sempre avaliado com outros recursos diagns-
ticos e sinais e sintomas clnicos por ser um
recurso diagnstico de sndromes clnicas de
apresentaes diversas com fatores de riscos
para complicaes localizadas ou sistmicas.
No quadro abaixo apresentamos os crit-
rios interpretativos padronizados para os tipos
de materiais e tipo de infeco.
Tabela 2 - Critrios interpretativos padronizados
para os tipos de materiais e tipo de infeco.
Material
Tipo de
infeco
UFC/mL de urina
Urina
coletada
por cateter
ou puno
supra-pbica
Todas 10
2
UFC/mL*
Urina de jato
mdio
Cistite no
complicada com
sintomas leves
10
5
UFC/mL
Urina de jato
mdio
Cistite com sinto-
matologia aguda
10 UFC/mL*
Urina de jato
mdio
Pielonefrite
aguda
10 UFC/mL*
Urina de jato
mdio
Bacteriria assin-
tomtica
2 culturas com C/C
10
5
UFC/mL
6. Diagnstico por imagem
Usado nos casos de identifcao de in-
feco urinria complicadas, para identifcar
anormalidades do trato urinrio e para o diag-
nstico de complicaes relacionadas prpria
ITU ou a infeces recorrentes. Este tipo de in-
vestigao tem por objetivo avaliar anomalias
renais, estabelecer a presena ou no de refuxo
vesicoureteral RVU e defnir a conduta apropria-
Captulo 46
da que possa evitar a injria renal. Recomenda-
-se a explorao do trato urinrio em pacientes
com bacteriria assintomtica, ITU com sinais
clnicos de pielonefrite, infeco urinria acom-
panhada de massa abdominal, hipertenso ou
dfcit de funo renal.
7. Conduta teraputica
Tratamento antimicrobiano em gestantes
Na bacteriria assintomtica, embora re-
ferida, no est comprovada a associao com
parto prematuro. Seu tratamento de suma im-
portncia, pois impede o desenvolvimento de
pielonefrite em 80% dos casos. Esse tratamento
pode ser feito com administrao de agentes
orais apropriados, no caso a amoxicilina 500mg,
3 x dia, durante sete dias ou cefalexina (500mg,
4/dia, por 7 dias). Outra forma de tratar seria
com o uso de nitrofurantona (100mg, via oral,
4/dia, durante sete dias).
fundamental uma cultura aps 10 dias
do fnal do tratamento. Se esse exame for posi-
tivo, est indicado tratamento de longa durao
e talvez a sua manuteno por toda a gravidez.
No tratamento da cistite, podem ser usa-
das as mesmas drogas utilizadas na teraputica
da bacteriria assintomtica. Nessa situao a
medicao deve ser iniciada antes do resulta-
do do exame de cultura e do antibiograma e
ajustada aps o recebimento do resultado da
cultura e antibiograma.
A pielonefrite aguda tratada normal-
mente com hospitalizao e antibiticos intra-
venosos (cefazolina, ceftizoxima, gentamicina).
Outra opo seria a ceftriaxona, 1g intramuscu-
lar, repetida aps 24 horas, seguida de cefalexi-
na, 500 mg, via oral, 4/dia, por 10 dias.
Na gestao a cistite aguda pode ser tra-
tada com amoxicilina, nitrofurantoina ou uma
cefalosporina durante 7 dias. Em gestantes com
pielonefrite, est indicada a hospitalizao e an-
tibioticoterapia parenteral em geral com cefalos-
porinas. Recomenda-se a realizao de culturas
peridicas at o fm da gravidez. Se a infeco
reaparecer, as pacientes devem ser tratadas no-
vamente com regime de permanente medicao
com nitrofurantona, 50-100 mg, cada noite antes
de dormir ou sulfametoxazol (SMX-TMP) 80/400
mg tambm noite. A ocorrncia de recidiva su-
gere anormalidades do trato urinrio e deve ser
investigada. Gestantes com pielonefrite crnica
devem receber cuidados proflticos de nitrofu-
rantona durante toda a gestao e no puerprio.
Considera-se como melhora clnica a re-
misso do quadro clnico agudo, principalmente
da febre, dor lombar e sintomas sistmicos ge-
rais (nuseas, vmitos, mal-estar). Na gravidez
deve ser evitado o uso de quinolonas devido ao
risco de causar alterao na cartilagem fetal.
8. Preveno
As mulheres com ITU de repetio, ou
seja, mais de trs episdios por ano, sero
aconselhadas a tomar antibiticos de baixas do-
ses por um longo perodo para a preveno de
recidivas. A administrao de SMX-TMP (80/400
mg), TMP isolada (100 mg) ou nitrofurantona
(50-100 mg) diariamente ou 3 vezes por sema-
na, tem sido efcaz. So orientadas, tambm,
para evitar o uso de espermicidas e urinar logo
aps o intercurso sexual. Mulheres com bacte-
riria assintomtica o uso de proflaxia reco-
mendado, podendo ser a mesma utilizada nas
mulheres com ITU de repetio.
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cAptulo 47
CONTRACEPO HORMONAL
Lvia Cintra Medina
(mais comumente prescrito), injetvel, subcu-
tneo, transdrmico, vaginal e DIU com pro-
gesterona. A contracepo oral em mulheres
disponvel em duas formulaes: produtos con-
tendo estrognio e progestgeno, os chamados
anticoncepcionais orais combinados (ACOs), e
aqueles contendo somente progestgeno, as
chamadas Miniplulas.
2. Anticoncepcionais orais combinados
Os anticoncepcionais orais combinados
(ACOs), mais conhecidos como plula, so usados
por aproximadamente 20% das mulheres casa-
das ou unidas em idade frtil no Brasil. A plula
o mtodo anticoncepcional reversvel mais utili-
zado no pas. Contm dois hormnios sintticos,
o estrognio e o progestgeno, semelhantes aos
produzidos pelo ovrio da mulher.
2.1. Formulao
Os ACOs possuem diferentes dosagens
hormonais e esquemas posolgicos. Os mais
usados so os monofsicos que mantm a mes-
ma dose hormonal de estrognio e progestge-
no em cada comprimido durante todo o ciclo. Os
bifsicos e os trifsicos, duas e trs doses dife-
rentes de estrognios e progestgeno, respecti-
vamente, apresentam essa variao na quantida-
de hormonal na tentativa de mimetizar o ciclo.
Quanto ao componente estrognico, o
composto mais utilizado o etinilestradiol (EE).
At o momento, a menor quantidade de es-
trognio utilizada em contraceptivo oral de
15mcg e a maior de 50mcg. Uma alta dosa-
gem pode ser necessria quando existe inte-
A- PROBLEMA
L.P.B., 21 anos, estudante universitria,
relata que h cerca de seis meses passou a ter
relaes sexuais, mas nunca fez o uso de pre-
servativos ou de comprimidos anticoncepcio-
nais, pois suas amigas a aconselharam a utilizar
o mtodo da tabelinha, que de acordo com elas,
era um mtodo confvel, barato e mais con-
fortvel. Acontece que h cerca de dois meses
engravidou, tendo um aborto espontneo logo
em seguida. Aps esse episdio, ela decidiu que
era hora de procurar o ginecologista, pois gos-
taria de iniciar um mtodo contraceptivo mais
seguro e andava preocupada com a irregulari-
dade de seu ciclo menstrual.

1. Informar ao paciente todas as instrues a
respeito do uso de anticoncepcionais orais.
2. Identifcar os possveis fatores que contra-
-indiquem a prescrio de anticoncepcio-
nais orais.
3. Reconhecer os efeitos benfcos e colaterais
dos medicamentos.
1. Introduo
A contracepo hormonal um dos m-
todos anticoncepcionais mais empregados em
todo o mundo desde 1960, tendo sofrido uma
extraordinria evoluo em termos de quan-
tidade e qualidade dos hormnios utilizados.
Com a fnalidade bsica de impedir a concep-
o, so confeccionados em formulaes oral
Captulo 47
rao medicamentosa causando ativao de
enzimas hepticas. Uma baixa dosagem pode
ser mais bem adequada para mulheres na 4
a
-
5
a
dcada de vida cuja fertilidade natural est
declinando ou em mulheres nas quais 15 mcg
de EE so adequados para efeito contraceptivo
e controle do ciclo.
A dose adequada de EE responsvel
pela manuteno do endomtrio, supresso do
FSH (inibe desenvolvimento do folculo domi-
nante) e melhora do perfl lipdico (exceto no
aumento dos triglicerdeos).
Os progestgenos variam na sua andro-
genicidade: 1 Derivados da 17- hidroxiproges-
terona possuem fraca atividade andrognica,
representados pelo acetato de ciproterona. 2
Derivados da 19-nor-testosterona tm maior
atividade andrognica, pioram o perfl lipdico
e aumentam a resistncia insulina, represen-
tados pelo Levonorgestrel e Noretrindona. 3
Progestgenos de 3 gerao, Desogestrel,
Gestodeno (ao antimineralocorticoide) e Nor-
gestimato, tm menor atividade andrognica.
O tipo de progestgeno e sua dose iro
determinar a supresso de LH (inibe ovulao),
o controle da proliferao endometrial estrog-
nica, e o grau de efeito andrognico.

2.2. Mecanismo de ao
Os ACOs atuam suprimindo a ovulao, por
meio da interrupo do feedback positivo media-
do pelo estrognio sobre o eixo hipotlamo-hipo-
fsrio, da preveno do pico do hormnio luteini-
zante (LH) e da preveno da maturao folicular
ovariana. Alm desse efeito, atuam espessando o
muco cervical, reduzindo o transporte do esper-
matozoide at as tubas e alterando o endomtrio,
impedindo o fenmeno da nidao.
2.3. Efccia
A efccia terica dos ACOs bastante ele-
vada, podendo sua taxa de falha ser da ordem
de 0,1%, no primeiro ano de uso. No entanto, o
uso inadequado, esquecimento de plulas, atra-
sos na ingesto, uso de medicaes concomi-
tantes que interagem com os componentes do
anticoncepcional e problemas gastrintestinais,
levam a falhas reais mais elevadas. Assim, a ef-
ccia dos ACOs em uso habitual atinge valores
de 6 a 8%.
2.4. Modo de uso
2.4.1. Primeira prescrio
Quando prescrever o ACO pela primeira
vez, a histria clnica essencial. Deve-se per-
guntar sobre histria patolgica pregressa e
atual, histria familiar e histria medicamento-
sa. O interrogatrio deve se feito especialmente
procurando os principais fatores que contra-
-indiquem a prescrio de ACO. As seguintes
perguntas devem ser feitas:
1. Voc fuma e tem 35 anos ou mais?
2. Voc tem presso alta?
3. Voc est amamentando um beb com me-
nos de 6 meses?
4. Voc tem qualquer problema srio no cora-
o ou de circulao?
5. Voc tem ou teve cncer de mama?
6. Voc tem ictercia (olhos e pele com colora-
o amarelada), cirrose heptica ou tumor
no fgado?
7. Voc sofre de cefaleia intensa com viso
turma com frequncia?
8. Voc est tomando medicamentos para
convulses?
9. Voc acha que pode estar grvida?
Caso a paciente responda sim a alguma
dessas perguntas, o mdico no deve fornecer
ACOs e deve orient-la na escolha de outro m-
todo no hormonal. A presso arterial e o ndice
de massa corprea devem ser documentados
durante a primeira prescrio. Alm de esclare-
cer paciente sobre a necessidade do uso de
outro mtodo contraceptivo como mtodo de
barreira para proteg-la contra as doenas se-
xualmente transmissveis.
Quando prescrever ACO pela primeira
vez, aconselhvel iniciar com uma prepara-
o monofsica contendo 30mcg de EE junta-
mente com levonorgestrel ou noretrindona. A
efccia de 20mcg e 30mcg semelhante, mas
o sangramento intermdio mais comum
com 20mcg.
Consultas para acompanhamento devem
ser marcadas aps trs meses da primeira pres-
crio para reavaliar a presso arterial e a pre-
sena de qualquer problema. Se nenhum pro-
blema for identifcado, um suprimento de ACO
para 12 meses deve ser prescrito.
Captulo 47
2.4.2. Critrios mdicos de elegibilidade
Os critrios de elegibilidade mdica para
uso de mtodos anticoncepcionais foram de-
senvolvidos pela Organizao Mundial de Sade
(OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profs-
sionais da sade na orientao das usurias de
mtodos anticoncepcionais. No deve ser con-
siderada uma norma estrita, mas sim uma reco-
mendao, que pode ser adaptada s condies
locais de cada pas. Consiste em uma lista de
condies das usurias, que poderiam signifcar
limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e
as classifca em 4 categorias, de acordo com a
defnio no quadro 1.
Quadro 1- Critrios de elegibilidade
OMS 1: O mtodo pode ser usado sem restries.
OMS 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens ge-
ralmente superam riscos possveis ou comprovados.
As condies da categoria 2 devem ser consideradas
na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este
mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode
ser necessrio.
OMS 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que
o profssional de sade julgue que a mulher pode
usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis
e comprovados superam os benefcios do mtodo.
Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja
escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz
necessrio.
OMS 4: O mtodo no deve ser usado. O mtodo
apresenta um risco inaceitvel.
2.4.3. Procedimentos para iniciar o uso do
mtodo
O procedimento para iniciar o uso do
mtodo, relacionado abaixo, est classifca-
do em quatro categorias. Estes critrios foram
desenvolvidos por um grupo de agncias co-
laborativas da United States Agency for Inter-
national Devlopment (USAID) e so orientados
fundamentalmente para salientar os requisitos
mnimos para a oferta de mtodos anticoncep-
cionais em regies com poucos recursos.
Categoria A: essencial e obrigatrio em todas
as circunstncias para o uso do mtodo anti-
concepcional.
Categoria B: mdica/epidemiologicamente
racional em algumas circunstncias para oti-
mizar o uso seguro do mtodo anticoncep-
cional, mas pode no ser apropriado para to-
das as clientes em todos os contextos.
Categoria C: pode ser apropriado para uma
boa ateno preventiva, mas no tem relao
com o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
Categoria D: no somente desnecessrios,
mas irrelevantes para o uso seguro do mto-
do anticoncepcional.
Quadro 2- Procedimentos para iniciar o uso de ACO
Procedimento Categoria
Exame plvico (especular e toque bima-
nual)
C
Medida de presso arterial B
Exame das mamas B
Triagem para DST por testes de laborat-
rio (indivduos assintomticos)
C
Triagem para cncer de colo uterino C
Testes laboratoriais rotineiros (colesterol,
glicose, enzimas hepticas)
D
Pontos especfcos para orientao sobre
ACOC: Efccia; efeitos colaterais co-
muns; uso correto do mtodo, incluindo
instrues para plulas esquecidas; sinais
e sintomas para os quais deve procurar o
servio de sade; proteo contra DST
A
Orientao sobre mudanas no padro
menstrual.
A
2.4.4. Momentos apropriados para iniciar o uso
Na maioria dos casos, a primeira cartela de
anticoncepcional deve ser iniciada no primeiro dia
do ciclo menstrual. Porm existem casos especiais
em que se deve analisar a tabela seguinte:
Quadro 3- Momentos para incio de ACO
Esquema para incio
de contraceptivos
combinados orais
Dia de incio
Precauo
extra neces-
sria para
contracep-
o?
Com menstruao
Dia 1-5 do ciclo
Aps o 5
o
dia
Nenhuma
7 dias
Ps-parto:
- Aleitamento
- No aleitamento
- Abortamento
Miniplula
Dia 21 ou espere
o prximo ciclo
Prximo dia
Nenhuma
Nenhuma
Mudando:
- Vindo de ACO
- Vindo da miniplula
- Vindo da injetvel
ou implante
Troca imediata,
no fazer parada
de uma semana
Troca imediata
Iniciar ACO
enquanto ainda
estiver prote-
gida por outro
mtodo
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Aps plula do dia
seguinte
1
o
ou 2
o
dia da
menstruao,
com fuxo cor-
reto
Nenhuma
Captulo 47
2.5. Instrues gerais
Conhecendo a data do incio da cartela,
tomar uma plula diariamente durante 21 dias
consecutivos (fgura 1). A seguir, deve-se fa-
zer uma pausa durante sete dias, perodo no
qual a menstruao ir ocorrer, e reiniciar ou-
tra cartela no oitavo dia, independentemente
do perodo menstrual em que a paciente se
encontre. Fazendo dessa forma, cada cartela
ser iniciada sempre no mesmo dia da semana.
Embora a hora da tomada no seja to crucial
como para a miniplula; ideal, para a prati-
cidade da mulher, adotar o hbito de tomar a
plula no mesmo horrio todo dia. A proteo
contraceptiva tem incio no primeiro dia de to-
mada e continua durante os intervalos de sete
dias livres de medicao.
No caso de vmitos e/ou diarreia com
durao de dois ou mais dias, as relaes se-
xuais devem ser evitadas ou o uso de mto-
dos de barreira devem ser institudos, pois
existem possibilidades da no absoro dos
esteroides da plula, com consequente perda
da ao anticonceptiva.
Figura 1: Cartela de comprimidos de anticoncepcional
oral combinado
2.6. Esquecimentos de plulas
A conduta depende de dois fatores: 1)
Depende de qual das trs semanas (do ciclo
artifcial de 21 dias) a paciente esqueceu-se de
tomar as plulas. 2) Depende da dose de EE da
plula (quanto maior a dose maior a efccia em
inibir a ovulao num determinado ciclo).
Se as plulas forem esquecidas nos pri-
meiros sete dias, a conduta no depender
da dose de EE da plula. Os ovrios no tero
tido sete plulas consecutivas para assegurar
a supresso da ovulao, assim, se necessrio
aconselhvel tomar contracepo de emer-
gncia (se tiver tido relaes desprotegidas)
e precaues extras at que mais sete plulas
sejam tomadas sem intervalo. Nesse caso, no
adianta tomar a ltima plula que esqueceu
(assim que se lembrar) e seguir normalmente
com as demais.
Se a paciente esquecer na segunda se-
mana do ciclo artifcial (8-14
o
dia), a conduta
depender da dose de EE da plula. Os ovrios
tero ao menos sete plulas para assegurar a
supresso da ovulao, deste modo, teorica-
mente, contracepo de emergncia e mtodo
contraceptivo adicional no so necessrias.
Se esquecer 1 comprimido de 20mcg ou 1 a 2
comprimidos de 30 a 35mcg de EE: no precisa
mtodo contraceptivo adicional nem contra-
cepo de emergncia mas deve tomar a ltima
plula que esqueceu (assim que se lembrar) e
segue normalmente com as demais. Se esque-
cer 2 ou mais comprimidos de 20mcg ou 3 ou
mais comprimidos de 30-35mcg de EE: precisa
mtodo contraceptivo adicional (camisinha ou
abstinncia por 7 dias, correspondendo ao tem-
po que o ACO faz efeito), no precisa de contra-
cepo de emergncia e tomar a ltima plula
que esqueceu (assim que se lembrar) e segue
normalmente com as demais.
Se as plulas forem esquecidas na terceira
semana do ciclo artifcial (15
o
ao 21
o
dia) a con-
duta no depender da dose de EE da plula.
Nesse caso, tomar a ltima plula que esqueceu
(assim que se lembrar) e emenda a segunda
cartela com a primeira; no deve existir a pausa
de sete dias do 21
o -
28
o
dia. No precisa mtodo
contraceptivo adicional nem de contracepo
de emergncia.

2.7. Quando interromper o ACO
Os benefcios da anticoncepo por
ACO so aprimorados com o aumento da
durao de seu uso. Dados efcazes sugerem
que a idade da mulher e no a durao de
uso do ACO associada com a maioria dos
fatores de risco do ACO. Ento, fumantes e
mulheres com fatores de risco para doena
arterial deveriam interromper o uso de ACO
com 35 anos. Em outras mulheres e depois de
considerar suas vontades, possivelmente seja
prudente escolher a idade de 50 anos para in-
terromper o uso do ACO e usar outro mtodo
contraceptivo como um dispositivo intrauteri-
no (DIU) ou um mtodo de barreira at a fa-
lncia ovariana ser presumida.
No entanto, com a menstruao regu-
lar e nveis normais de estrognio, o incio da
menopausa pode ser mascarada. A plula de
Captulo 47
ACO pode mascarar marcadores sanguneos
de menopausa como o nvel de estradiol e de
hormnio folculo estimulante (FSH). Esse efeito
desaparece aps seis semanas de interrupo
das plulas de ACO e os nveis desses marcado-
res podem ser confveis. A dosagem pode ser
repetida 1-2 meses depois e caso os nveis de
FSH sejam repetidamente maiores que 30 IU/L
consideram-se sugestivo de falncia ovariana.
Em tais casos, mulheres com mais de 50 anos
so aconselhadas a continuar a contracepo
por mais um ano e mulheres com menos de 50
anos devem continuar a contracepo por mais
dois anos. A contracepo pode ser descontinu-
ada se a amenorreia persistir.
Pensando nos efeitos colaterais que
o ACO pode acarretar, importante saber
as situaes em que se deve suspender o
ACO: diminuio da acuidade visual, papi-
ledema, dor precordial, hemoptise (suspei-
tar de embolia pulmonar), massa heptica.
Alm dessas, existem outras situaes como
amenorreia (afastar gravidez), sangramento
intermenstrual, ndulo mamrio, dor em hi-
pocndrio direito ou ictercia, epigastralgia
(pensar em trombose mesentrica ou IAM),
enxaqueca em que o ACO pode ser continu-
ado at a confirmao diagnstica.
2.8. Outros efeitos benfcos dos ACO
Alta efccia: tomada correta e consistente-
mente, a plula de ACO extremamente efeti-
va para prevenir gravidez com ndice de falha
de 0,1-3/ 100 mulheres por ano. A efccia do
mtodo, para cada caso individual, depende-
r fundamentalmente da maneira como a mu-
lher toma as plulas e a orientao adequada.
Reversibilidade: pode ocorrer um atraso no
retorno da fertilidade at um ano, mas no h
comprometimento a longo prazo, indepen-
dentemente da durao da utilizao.
Reduo do fuxo menstrual.
Diminuem a frequncia e a intensidade da
dismenorreia.
Previsibilidade da menstruao: por regulari-
zar os ciclos menstruais
Promovem alvio dos sintomas da tenso pr-
-menstrual (TPM)
Proteo contra doena infamatria plvica
(DIP): devido reduo da penetrabilidade do
colo do tero por aumento da viscosidade do
muco cervical.
Proteo contra gravidez ectpica: devido
supresso da ovulao.
Previnem doena benigna de mama.
Reduzem o risco de neoplasia de ovrio.
Reduzem o risco de neoplasia de endomtrio:
reduz em 50%.
Proteo contra cncer clon-retal.
Promovem regresso de cistos funcionais
ovarianos.
Endometriose.
Proteo contra acne.
Preveno da perda da densidade mineral ssea.
Proteo contra artrite reumatoide: reduo
de 30% da incidncia.
Melhora anemia.
2.9. Efeitos colaterais dos ACO
So pouco frequentes com os anticon-
cepcionais de baixa dosagem e com progesto-
gnios mais seletivos utilizados no momento
atual, podendo surgir nos primeiros trs meses
de ingesto, que o perodo de adaptao, po-
rm caso haja persistncia, aconselha-se a troca
para outro produto ou mtodo.
Em geral, esses efeitos so atribudos aos
componentes das formulaes. Aos estrge-
nos so referidos os seguintes efeitos: cefaleia,
tontura, nuseas e vmitos, mastalgia, edema,
irritabilidade e cloasma; nos cclicos acrescen-
tam-se: alteraes visuais e ganho de peso. En-
quanto ao progestgeno se atribuem: ansieda-
de, depresso, insnia, cansao, alteraes da
libido, amenorreia, acne, ganho de peso, sensi-
bilidade mamria, vertigem.
Outros paraefeitos:
Tromboembolismo (TEV). a principal com-
plicao do mtodo e a mais temida, causada
pelo componente estrognico. Pode ser divi-
dido em venoso ou arterial. O etinil-estradiol
produz efeitos na cascata da coagulao, au-
mentando os fatores II, V, VII, IX, X, XII e dimi-
nuindo fatores anticoagulantes como a Anti-
trombina III. Alm disso, aumenta as plaquetas
em nmero, aderncia e agregao, aumenta
o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas.
Estudos recentes sugeriram que dois novos
progestgenos, o Gestodeno e o Desogestrel
foram associados a maior risco de TEV em re-
lao aos progestgenos mais antigos, como
o Levonorgestrel. No entanto, a mortalidade
por TE entre as usurias de ACO muito bai-
xa, e afetada pela idade (maior mortalida-
Captulo 47
de entre 35 e 44 anos) e pela obesidade, por
exemplo. No h evidncias de que o fumo
ou a presena de varizes aumente o risco de
TE. Mulheres com um fator de risco maior
para TEV (histria de TVE, histria na famlia
de TVE em parente de primeiro grau com < 45
anos, grande cirurgia com tempo prolongado
de imobilizao, longo tempo imobilizado ou
anemia falciforme) ou vrios fatores de risco
menores para TVE.
Obs.: Grande cirurgia sem tempo prolonga-
do de imobilizao, ndice de Massa Corprea
(IMC > 30) no deveria ser prescrito ACO.
Doena cardiovascular (IAM, AVC, TVE) e
hipertenso. Estudos maiores indicam que
no h aumento do risco de IAM ou AVC entre
as mulheres sadias e no fumantes em uso de
ACO. O risco de AVC isqumico entre usurias
de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de
estrgeno, alm da idade entre 40 e 44 anos,
hipertenso e enxaqueca com aura. Quanto
ao risco de AVC hemorrgico, aparentemente
no h correlao com os componentes, do-
ses ou durao de uso dos ACOs. O risco de
IAM aumenta com a idade, hipertenso, dia-
betes e dislipidemias.
Cncer de mama: H achados contraditrios
entre os vrios estudos de caso controle. De
um modo geral os maiores estudos revelaram
um aumento no risco relativo de 1,4 de cn-
cer de mama em mulheres em uso de ACO,
este risco diminui aps dez anos de suspen-
so do ACO. O cncer de mama em usurias
de ACO parece ser menos avanado clinica-
mente. Histria familiar de cncer de mama,
durao de uso de ACO, idade do incio, dose
do hormnio e o componente do hormnio
no tem efeitos adicionais no risco de cncer
de mama. A incidncia de cncer de mama
em mulheres jovens, idade inferior a 30 anos,
bastante baixa, enquanto a incidncia au-
menta com a idade. No entanto, ainda no h
consenso a respeito.
Cncer de colo: H controversas, pela maior
frequncia de teste de Papanicolau entre as
usurias e pelo menor uso de mtodos de
barreira entre elas.
Perfl lipdico: Os progestgenos derivados
da 19-nortestosterona diminuem o HDL e
aumentam o LDL, contrariamente ao efeito
estrognico. Os progestgenos mais recentes
tm menos efeitos deletrios.
Afeta o metabolismo carboidrato: O com-
ponente progestagnico altera a tolerncia
glicose oral, mas no h aumento na inci-
dncia de diabetes. O aumento da resistncia
insulnica um fator importante no desenvol-
vimento de doena cardiovascular, mas o ACO
no altera as taxas de doena cardiovascular
de maneira signifcativa.
Efeitos no fgado e vias biliares: Os ACOs
de alta dosagem alteram o transporte de bile,
podendo gerar ictercia colesttica. Podem
elevar a incidncia de clculos biliares princi-
palmente no primeiro ano de uso, por efeito
estrognico, que parece aumentar a satura-
o de colesterol.
Tumores hepticos: H controvrsias quanto
ao aumento do risco de adenomas, nos casos
de maior durao e de maiores doses.
2.10. Contraindicaes
As contraindicaes so divididas em ab-
solutas e relativas.
1. Absolutas
- Idade superior a 35 anos com tabagismo (mais de 15
cigarros ao dia).
- Gravidez confrmada ou suspeita
- Lactentes com menos de seis semanas (at trs se-
manas pelo maior risco de tromboembolismo e de
trs a seis semanas devido menor atividade enzi-
mtica do lactente)
- No puerprio, em mulheres que no estejam lactan-
do, o ACO contraindicado nas primeiras trs se-
manas.
- Cirurgia de grande porte com imobilizao prolon-
gada
- Neoplasia hormonal dependente
- Cncer de mama declarado ou suspeito
- Tumor heptico (benigno ou maligno)
- Cirrose heptica descompensada ou hepatite viral
ativa
- Diabetes mellitus descompensado
- Sangramento uterino anormal no diagnosticado
- Trombofebite ou doenas tromboemblicas
- Hipertenso arterial sistmica grave (estgio II)
- As seguintes doenas cardiovasculares: cardiopatias
congnitas cianticas, hipertenso pulmonar, valvo-
patias com fbrilao atrial, mltiplos fatores de risco
para doena coronariana, IAM em andamento ou
histria de IAM, AVE em andamento ou passado de
AVE. Insufcincia cardaca com aumento do risco de
trombognese.
- Lpus eritematoso sistmico complicado com nefro-
patia ou sndrome de anticorpo antifosfolpide
- Enxaqueca com aura
Captulo 47
ou em mudana em antibiticoterapia prolon-
gada aps adquirir resistncia.
O ACO pode diminuir o efeito teraputi-
co de anti-hipertensivos como a guanetidina e
a metildopa.
CURTIS, K.M.; CHRISMAN, C.E.; MOHLLAJEE,
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2. Relativas
(Condies em que o mtodo pode ser utilizado, po-
rm necessita de assistncia mdica mais cuidadosa)
- Idade superior a 35 anos com tabagismo (menos de
15 cigarros ao dia).
- Idade maior do que 50 anos
- Doenas da vescula biliar
- Passado de ictercia gravdica
- Otoesclerose
- Cefaleia tipo hemicrania e presena de Esclerose
Mltipla
- Epilepsia, psicose e neuroses graves
- Insufcincia renal
- Insufcincia cardaca
- Hiperprolactinemia
- Hipertrigliceridemia
- Cirrose compensada
- Uso de medicaes que interagem com a plula
- Diabetes mellitus
- Anemia falciforme
- Fatores de risco para tromboembolismo
- Hipertenso arterial leve e moderada
- Fraturas ou leso grave
2.11. Interaes medicamentosas
Interaes medicamentosas devem ser
consideradas quando prescrever uma medica-
o para uma mulher em idade frtil, concen-
traes de hormnios contraceptivos podem
aumentar ou diminuir juntamente com o uso de
outra droga.
Existem duas maneiras em que a inges-
to de outras drogas pode reduzir a efccia do
ACO. A primeira baseia-se na induo de enzi-
mas hepticas as quais conduzem a um aumen-
to no metabolismo e eliminao de estrognio
e progestgeno. Este fato acontece com alguns
medicamentos anticonvulsivantes (barbitricos,
hidantona e carbamazepina), antibiticos con-
tra tuberculose como rifampicina, antifngico
chamado griseofulvina e alguns antiretrovirais.
Alm disso, existe o efeito da circulao
enteroheptica. Etinilestradiol (EE) sujeito a
um intenso metabolismo de primeira passa-
gem. Metablitos de glucorondeo so pro-
cessados no fgado, mas uma vez que eles re-
entram no lmen do intestino grosso, a fora
intestinal capaz de remover o grupo gluco-
rondeo e restaurar algum EE para reabsoro
e pode ajudar a manter seu nvel na circulao.
Certos antibiticos de largo espectro pode al-
terar a fora intestinal e teoricamente reduzir a
reabsoro de EE. Esse efeito somente se aplica
a perodos curtos de terapia com antibitico
cAptulo 48
CONTRACEPO DE EMERGNCIA
Rebeca Mendes de Paula Pessoa
inadequada. A proteo inadequada pode ser
exemplifcada pelo uso de preservativo venci-
do ou rompido, do esquecimento de duas ou
mais plulas de anticoncepcional oral, da demo-
ra maior que duas semanas para receber inje-
o intramuscular de medroxiprogesterona de
depsito, da remoo do anel contraceptivo
vaginal por mais de trs horas ou da falha do
mtodo anticoncepcional em uso de rotina.
A contracepo de emergncia (Figura 1)
possui uma signifcativa capacidade de preve-
nir a maior parte das gestaes indesejadas ou
no planejadas, reduzindo a grande angstia
vivenciada pelos casais, que so na sua maio-
ria adolescentes, e a necessidade de recorrer
ao abortamento induzido. A contracepo de
emergncia, mais conhecida como a plula do
dia seguinte, defnida como o uso de mto-
dos hormonais (levonorgestrel isolado ou m-
todo de Yuzpe) ou de dispositivo intrauterino
(DIU) aps 72 a 120 horas de uma relao sexual
desprotegida ou com proteo inadequada que
vise preveno de uma gravidez indesejada.
Figura 1- Plula do dia seguinte.
A- PROBLEMA
B.T.S., 19 anos, nulpara, procurou um gi-
necologista por ter esquecido duas plulas cor-
respondentes aos 6
o
e 7
o
dias de uma plula de
30 g de etinil-estradiol, anticoncepcional oral
que usa de rotina. Ela parece bastante ansiosa
e refere ter tido relaes sexuais desprotegidas
durante o perodo de esquecimento. Quando
indagada, respondeu que sua ltima menstru-
ao teve incio h 12 dias e que hoje seria o 8
o

dia do anticoncepcional.
1. Identifcar se a paciente precisa de contra-
cepo de emergncia.
2. Escolher o melhor mtodo de contracepo
de emergncia para a paciente.
3. Compreender a efccia, o mecanismo de
ao, os efeitos colaterais, as interaes
medicamentosas e as contraindicaes do
mtodo de escolha para a paciente.
4. Conhecer os possveis efeitos colaterais do
mtodo de escolha.
5. Fornecer paciente, as informaes sobre o
mtodo de contracepo de emergncia e
sobre o planejamento familiar.
A incidncia de gravidez indesejada
bastante elevada mundialmente, a OMS estima
que metade das gestaes seja indesejada, em
especial nos pases em desenvolvimento. No
Brasil, esse problema tem como principal causa
a relao sexual desprotegida ou com proteo
Captulo 48
O aborto induzido realizado por 750.000
a um milho de brasileiras por ano, sendo uma
das principais causas de mortalidade materna,
devido escassez de meios adequados para sua
realizao, consequncia da sua legalidade ser
restrita para poucos casos. Nos Estados Unidos,
o aumento do uso da contracepo de emer-
gncia contribuiu com mais de 43% no declnio
total nas taxas de aborto entre 1994 e 2000. Essa
ampliao pode reduzir metade das gravidezes
no planejadas nos Estados Unidos, o que re-
sulta em 1,5 milhes de gravidezes no deseja-
das a menos, e metade dos abortos induzidos,
o que resulta em 700.000 abortos a menos. Po-
rm esse aumento no uso desse mtodo requer
familiaridade com o mesmo, conhecimento do
pblico sobre a sua disponibilidade e acesso a
um servio de sade com mdicos capacitados
que possam prescrev-lo com segurana.
Apesar das vantagens da contracepo de
emergncia, existe uma ausncia de conhecimento
na comunidade mdica com relao ao uso corre-
to, indicaes, contraindicaes, interaes medi-
camentosas, efeitos colaterais, mecanismo de ao
e prescrio. De acordo com uma pesquisa reali-
zada entre ginecologistas, obstetras e mdicos de
famlia dos Estados Unidos em 2000, apenas 20 a
25% usualmente discutiam contracepo de emer-
gncia durante as consultas. Em outro estudo rea-
lizado em Nova York com pediatras, especialidade
que vem abrangendo um crescente nmero de pa-
cientes sexualmente ativos, foi encontrado a inex-
perincia como a principal razo para a no prescri-
o de mtodos de contracepo de emergncia.
H igualmente uma carncia de conheci-
mento e de uso da contracepo de emergn-
cia entre as pacientes. Em 2000, um estudo com
mais de 500 mulheres americanas de idade entre
18 e 44 anos revelou que apenas 2% havia usado
esse mtodo, e somente uma em quatro possua
conhecimentos superfciais sobre contracepo
de emergncia. J outro trabalho realizado com
adolescentes cita incio da vida sexual em 71%
delas, enquanto apenas 30% conheciam a exis-
tncia da contracepo de emergncia.
Os mtodos de contracepo de emer-
gncia existentes so:
1. Levonorgestrel isolado
A contracepo de emergncia por meio
do uso do levonorgestrel isolado, mtodo de
primeira escolha devido sua maior efetividade
e menos efeitos colaterais, realizada por meio
da administrao de uma dose total de 1,5 mg
de levonorgestrel dividida em dois comprimi-
dos iguais de 0,75 mg, em um intervalo de 12
horas, ou em dois comprimidos de 0,75 mg si-
multaneamente, em dose nica (Quadro 1). Essa
ltima forma de administrao simplifca o uso
desse mtodo, como consequente, maior taxa
de adeso, sem aumento dos efeitos colaterais
segundo estudos realizados pela Organizao
Mundial de Sade (OMS).
Quadro 1- Anticoncepo de emergncia hormonal
Levonogestrel
,75 mg de levonogestrel por
comprimido
2 comprimidos Via oral Dose nica
1 comprimido Via oral A cada 12 horas
Mtodo de Yuzpe
AHOC c/ 30g de etinilestradiol
e 150g de levonogestrel por
comprimido
4 comprimidos Via oral A cada 12 horas
Mtodo de Yuzpe
AHOC c/ 50ug de etinilestradiol
e 250g de levonogestrel por
comprimido
2 comprimidos Via oral A cada 12 horas
O mtodo deve ser iniciado para uma me-
lhor efccia nas primeiras 72 horas aps a rela-
o sexual, podendo ser utilizado at cinco dias
aps o ato sexual com taxas de falhas maiores.
O Ministrio da Sade do Brasil (MS) dis-
ponibiliza o levonorgestrel comprimido 1,5 mg.
Esse mtodo tambm pode ser encontrado no
mercado com diferentes nomes comerciais,
como: POZATO
, NOGRAVID
,PILEM
, NORLE-
VO
, POSTINOR-2
.
2. Mtodo de Yuzpe
O mtodo de Yuzpe realizado por meio
da administrao de um estrognio combinado
a um progestgeno sinttico com o objetivo de
contracepo de emergncia, sendo a sua forma
mais comum uma dose total de 200g de etini-
lestradiol e 1mg de levonorgestrel dividida em
duas doses iguais, ministradas em um intervalo
de 12 horas, ou em dose nica. Como o levo-
norgestrel o ismero ativo do norgestrel, uma
dose equivalente de qualquer plula contendo
norgestrel requer dose dupla de progestgeno.
Captulo 48
Assim como o levonorgestrel isolado, o
mtodo de Yuzpe deve ser utilizado de prefe-
rncia nas primeiras 72 horas aps o ato sexual
desprotegido, podendo ser iniciado, apesar da
signifcativa diminuio de sua efccia, at cin-
co dias aps a relao sexual.
No Brasil, disponibilizado pelo MS, o anti-
concepcional oral combinado com levonorgestrel
150g e etinilestradiol 30g. Este tambm sendo
encontrado no mercado com os seguintes nomes
comerciais: MICROVLAR

e NORDETTE
. Para a uti-
lizao do anticoncepcional na posologia descrita
como contracepo de emergncia, deve-se fazer
uso ou de quatro comprimidos a cada 12 horas
ou de oito comprimidos em dose nica. Existem
tambm no mercado brasileiro, anticoncepcionais
orais com 50g de etinilestradiol e 250g de levo-
norgestrel, como o EVANOR
e o NEOVLAR
, nos
quais utiliza-se com o objetivo de contracepo de
emergncia ou dois comprimidos a cada 12 horas
ou quatro comprimidos em dose nica (Quadro 1).
2.1. Mecanismo de ao do Levonorgestrel
isolado e do Mtodo de Yuzpe
O mecanismo de ao predominante da
contracepo de emergncia o retardo ou im-
pedimento da ovulao, principalmente quando
esse tratamento ministrado na primeira fase
do ciclo menstrual, ou seja, antes do 14
o
dia do
ciclo. Porm, esse efeito no absoluto, j que
se estima que em mais de 10% dos ciclos a ovu-
lao no interrompida.
Outros mecanismos de ao citados na li-
teratura so: mudanas histolgicas bioqumicas
no endomtrio resultando na falncia da implan-
tao, inibio da funo do corpo lteo, interfe-
rncia na transferncia tubria do vulo e do em-
brio, mudanas no muco cervical e alterao na
capacitao e mobilidade dos espermatozoides.
No existem relatos de interrupes de ges-
taes j implantadas no tero e nem evidncias
de uma sndrome especfca ou anomalias fetais
causadas pela contracepo de emergncia, o que
contraria vrios mitos existentes na nossa socieda-
de quanto plula do dia seguinte ser abortiva.
2.2. Relao tempo de incio e efccia do Levo-
norgestrel isolado e do Mtodo de Yuzpe
Existe uma relao inversa entre a preven-
o da gravidez e o tempo de incio da contra-
cepo de emergncia desde a relao sexual
desprotegida. As taxas de falha so 1% para con-
tracepo de emergncia iniciada com menos de
12 horas da relao sexual desprotegida, 4% para
incio do tratamento aps 72 horas (trs dias), e
10% quando o mtodo iniciado aps cinco dias.
A insero do dispositivo intrauterino
(DIU) de cobre, abordada adiante, uma alter-
nativa que pode ser efetiva aps cinco a sete
dias da relao sexual desprotegida.
2.3. Efeitos colaterais do Levonorgestrel iso-
lado e do Mtodo de Yuzpe
Nuseas ocorrem em 30 a 60% das pa-
cientes que utilizam contraceptivos orais com-
binados como contracepo de emergncia,
podendo surgir aps cada dose do medicamen-
to e com durao mxima de dois dias. J o v-
mito ocorre em 12 a 22% dos pacientes (Quadro
2). A incidncia e a severidade de ambas po-
dem ser diminudas por meio do uso de antie-
mticos, como o cloridrato de metoclopramida
10mg VO trs vezes ao dia, uma hora antes da
ingesto da contracepo de emergncia.
Comparado com o mtodo hormonal
combinado, a frequncia de nuseas e vmitos
no mtodo de apenas progestgeno signif-
cativamente menor. Essa diferena tambm
verdadeira para outros efeitos colaterais, como:
vertigem, cefaleia, dor mamria, dor abdominal,
fadiga (Quadro 2).
Quadro 2- Efeitos colaterais da contracepo
de emergncia oral
Efeitos secundrios
Percentagem
YUZPE LEVONORGESTREL
Nuseas 50,5 23,1
Vmitos 18,8 5,6
Vertigens 16,7 11,2
Fadiga 28,5 16,9
Cefaleia 20,2 16,8
Sensibilidade
mamria
12,1 10,8
Dor abdominal 20,9 17,6
Outros 16,7 13,5
2.4 Contraindicaes do Levonorgestrel iso-
lado e do Mtodo de Yuzpe
No Brasil, utiliza-se a recomendao da
OMS que considera a gravidez confrmada como
a nica contraindicao absoluta para o mto-
Captulo 48
do oral combinado quando usado como contra-
cepo de emergncia. J o American College of
Obstetricians and Gynecologists contraindica a
contracepo de emergncia em pacientes com
suspeita ou gravidez conhecida, com hipersensi-
bilidade a algum componente do produto, e com
sangramento genital anormal sem diagnstico.
Recomenda-se a preferncia pelo uso do
mtodo com apenas progestgeno em mulhe-
res com histria de trombose idioptica, de aci-
dente vascular cerebral, de enxaqueca severa,
ou de diabetes mellitus com complicaes vas-
culares. Baseado em casos espordicos de gra-
videz ectpica aps o uso de contracepo de
emergncia, aconselhvel uma ateno maior
com as pacientes em uso desse tratamento com
antecedentes de doena infamatria plvica
(DIP) ou gestao ectpica devido ao risco po-
tencialmente aumentado.
2.5. Interaes medicamentosas do Levonor-
gestrel isolado e do Mtodo de Yuzpe
O uso simultneo de certas medicaes
como as drogas antiepilpticas, o antibiti-
co rifampicina, o antifngico griseofulvina, e
os medicamentos para tratamento do vrus da
imunodefcincia humana (HIV) podem reduzir
a efccia do mtodo de Yuzpe, mas no do le-
vonorgestrel isolado. Por exemplo, em casos de
administrao de contracepo de emergncia
em pacientes vtimas de abuso sexual e em mu-
lheres soropositivas para o HIV, ambas, usurias
de antirretrovirais, deve-se optar pelo levonor-
gestrel isolado.
Os frmacos antimicrobianos, como a
griseofulvina e os antirretrovirais, interferem
na efccia dos estrognios e progestgenos
ao alterar a fora gastrointestinal, que aumenta
o ciclo ntero-heptico e a biodisponibilidade
desses hormnios. J a rifampicina e as drogas
antiepilpticas, indutoras das enzimas do me-
tabolismo microssmico heptico, podem au-
mentar o catabolismo heptico dos estrognios
e dos progestgenos.
2.6. Efccia do Levonorgestrel isolado e do
Mtodo de Yuzpe
A efccia da contracepo de emergn-
cia varia entre 55 e 94%, com uma mdia de
70%. Ou seja, se 1000 mulheres no perodo frtil
tiverem relao sexual desprotegida, 80 iro en-
gravidar. O uso da contracepo de emergncia
reduz esse nmero para 20 mulheres.
O mtodo de apenas progestgeno pare-
ce ser mais efcaz que o mtodo combinado na
preveno da gravidez. Em um estudo rando-
mizado duplo-cego, a proporo de gravidezes
prevenidas foi de 85% com o primeiro mtodo
e de 57% com o mtodo de Yuzpe quando com-
parados com o grupo sem nenhum tratamento,
gerando um risco relativo entre os dois mto-
dos de 0,36.
J o ndice de falha, nmero de gestaes
por cem mulheres que utilizaram o mtodo no
perodo de um ano, para a contracepo de
emergncia estimado em 2%. Quando o levo-
norgestrel isolado e o mtodo de Yuzpe foram
iniciados em 72 horas e comparados, a taxa de
gravidez foi de 1,1% para a progestgeno isola-
do e de 3,2% para o mtodo combinado.
A plula do dia seguinte possui alta ef-
ccia; porm, esta no deve ser utilizada fre-
quentemente devido a um aumento no ndice
de falha.
2.7. Informaes que devem ser fornecidas
paciente ao se prescrever a contracepo
de emergncia
Com relao aos mtodos de Yuzpe e
do levonorgestrel isolado, deve-se orientar a
paciente a repetir a medicao em caso de v-
mitos com uma hora aps a ingesto de cada
dose. Caso haja episdios de vmitos novamen-
te cerca de uma hora aps a administrao dos
comprimidos via oral, aconselhvel a adminis-
trao da contracepo de emergncia via va-
ginal, j que a absoro desses hormnios pela
vagina apresenta nveis semelhantes queles
administrados por via oral.
Outro efeito adverso da contracepo de
emergncia hormonal que preocupa bastante as
pacientes a antecipao ou o atraso da mens-
truao; por isso, de extrema importncia infor-
mar ao prescrever o mtodo que mais de 98% das
mulheres menstruam com 21 dias do tratamento;
e caso isso no ocorra, ela deve procurar um mdico.
Se a contracepo de emergncia for
utilizada antes da ovulao, o sangramento
menstrual poder vir de trs a sete dias antes
do esperado; e se o tratamento for iniciado
aps a ovulao, a regra pode atrasar ou vir no
tempo esperado. Geralmente, aps o uso da
Captulo 48
contracepo de emergncia, 57% das mulhe-
res tero a menstruao no perodo esperado,
15% tero a regra atrasada at sete dias, 13%
tero um atraso de mais de sete dias, e 15%
tero uma antecipao da menstruao menor
que sete dias.
Ao se prescrever a contracepo de
emergncia, independente do mtodo esco-
lhido, deve-se informar paciente, para uma
melhor adeso e consequente efccia do tra-
tamento, como aquele medicamento funciona,
qual a probabilidade de uma gravidez aps o
seu uso correto, quando e como iniciar o m-
todo, data prevista da prxima menstruao,
efeitos colaterais, marcas disponveis no mer-
cado do mtodo escolhido, que a contracep-
o de emergncia no protege contra DST/
HIV e no funciona como mtodo anticoncep-
cional de rotina, a ausncia de efeito abortivo
da medicao, e que ela no deve ser utilizada
de forma repetida.
A paciente tambm deve ser orientada
sobre as vantagens do uso do preservativo, que
deve ser fornecido no momento do atendimen-
to, e a marcar uma prxima consulta para pla-
nejamento familiar.
3. Dispositivo intrauterino
O dispositivo intrauterino (DIU), o mais
efcaz de todos os mtodos, uma estratgia de
contracepo de emergncia ideal para prevenir
uma gestao aps cinco dias da relao sexual
desprotegida. prudente lembrar que ele no
recomendado como mtodo de emergncia
para mulheres com risco de infeco por doen-
as sexualmente transmissveis (DST), como as
vtimas de abuso sexual, ou nulparas.
Outra importante caracterstica do DIU
a contracepo continuada que ele oferece com
um custo inferior que o dos anticoncepcionais
orais. Por exemplo, um DIU de cobre, com du-
rabilidade de 10 anos, custa R$ 60, o MIRENA

custa R$ 700, com durabilidade de cinco anos, e
o anticoncepcional oral custa em mdia, R$ 30
por ms. At quando comparado com o MIRE-
NA
, o DIU mais caro, o anticoncepcional hor-

monal mais oneroso, pois o seu uso durante
cinco anos custa R$1800.
O DIU disponvel nas formas hormonal
e no hormonal. O DIU no hormonal, disponi-
bilizado pelo MS no modelo TCU 380A, possui
taxa de falha como contracepo de emergn-
cia de 0,09%, e age inibindo a fertilizao por
meio de alteraes espermticas, ovulares, cer-
vicais, endometriais e tubrias.
As contraindicaes do DIU no hormo-
nal podem ser absolutas e relativas. As absolu-
tas so: gravidez ou suspeita de gravidez, infec-
o plvica subaguda ou aguda, malformaes
uterinas, presena ou suspeita de neoplasia
uterina e sangramento genital de etiologia des-
conhecida. E as relativas so cardiopatias valvu-
lares, afeces plvicas de natureza infamatria
recorrente, histria de aborto sptico ou endo-
metrite ps-parto nos trs primeiros meses an-
tes da insero, anomalias da cavidade uterina
congnita ou adquirida, estenose do canal cer-
vical, risco de gravidez ectpica, dismenorreia
ou hipermenorreia intensas, cervicite aguda,
coagulopatias ou tratamento com anticoagu-
lantes, nuliparidade, prolapso uterino, alergia
ao cobre, entre outras.
O DIU de cobre mais efcaz na contra-
cepo de emergncia que o hormonal devido
maior reao infamatria causada no endo-
mtrio, o que consequentemente produz efei-
tos colaterais bem mais signifcativos.
O DIU hormonal, conhecido como MI-
RENA, atua liberando cerca de 20g de le-
vonorgestrel por dia. Ele possui menos efeitos
colaterais que o TCU 380A e funciona causando
espessamento do muco cervical, anovulao e
atrofa do endomtrio.
Dentre os raros efeitos colaterais do MIRE-
NA
, podemos citar alteraes no padro da mens-

truao, acne, cefaleia, nusea, ganho de peso, ver-
tigem, mastalgia, mudanas de humor, entre outras.
O DIU recomendado, portanto, como
contracepo de emergncia para as mulheres
no nulparas e que tiveram relao sexual des-
protegida h mais de cinco dias. E ao se prescre-
ver esse mtodo, deve-se informar paciente
como ele age, seus efeitos colaterais, suas con-
traindicaes, sua taxa de efccia, seus benef-
cios, que ele no protege contra DST/ HIV e que
ele no possui efeito abortivo.
4. Outros mtodos de contracepo de
emergncia
Outras estratgias para contracepo de
emergncia so menos estudadas e disponveis
que os mtodos citados anteriormente.
Captulo 48
A mifepristona (RU486), no disponvel no
Brasil, uma antagonista do receptor de proges-
terona utiliz ada como abortivo que muito efe-
tiva para contracepo de emergncia. Apesar de
ser mais cara que as outras terapias hormonais, a
dose nica de 10mg de mifepristona to efeti-
va quanto o levonorgestrel isolado, com inclusive
uma menor incidncia de nuseas e vmitos. En-
tretanto, a mifepristona encontrada apenas na
China com essa posologia, sendo comercializada
nos Estados Unidos com 200 mg.
Outro medicamento sugerido para con-
tracepo de emergncia foi o danazol, uma
antigonadotrofna, que foi demonstrado ser
inefcaz aps a publicao de um estudo.
5. Conduta do caso clnico
No caso da paciente citada no incio, seria
indicado o levonorgestrel isolado de 1,5 mg em
dose nica, por ser o mtodo mais efcaz e com
menos efeitos colaterais. Outra opo bem menos
onerosa seria o uso de uma dose nica de oito
comprimidos ou de duas doses de quatro com-
primidos cada com intervalo de 12 horas da plula
de 30g, anticoncepcional que a paciente usa de
rotina. Para minimizar os efeitos colaterais de am-
bas as opes, o mdico poderia prescrever meto-
clopramida 10 mg VO uma hora antes do uso da
contracepo de emergncia. Como ela nulpa-
ra, o DIU no estaria indicado. Aps prescrever o
mtodo, de extrema importncia que o mdico
tranquilize a paciente fornecendo informaes so-
bre a contracepo de emergncia.
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cAptulo 49
INICIAO SEXUAL E SEXO SEGURO
Dirlene Mafalda Idelfonse da Silveira
talo Mendona Lima
Mariana Rodrigues Landim
difcaes evolutivas vividas pelo adolescente
so comparveis, pela amplitude e ritmo, as do
nascimento e do primeiro ano de vida.
O termo puberdade , em geral, reserva-
do para as modifcaes fsicas que ocorrem, em
mdia, na faixa etria dos 10 aos 14 anos e que
se caracterizam pela acelerao do crescimento
esqueltico, por alteraes da composio cor-
poral e pelo amadurecimento sexual.
O conceito de adolescncia engloba e ul-
trapassa o de puberdade, j que faz referncia
no s s transformaes fsicas, mas tambm
ao processo de adaptao psicolgica e social a
essas transformaes. A forma de considerar e
interpretar a adolescncia varia de acordo com
a cultura e com a poca.
Para a OPAS/OMS, a adolescncia o pe-
rodo entre 10 e 19 anos durante o qual o jovem
passa a ter maior noo da prpria sexualidade,
processo de experimentao fsica que se inicia
antes e se estende at depois da primeira relao
sexual e, geralmente, d incio vida sexual.
Um grande nmero de estudiosos, quan-
do se fala em adolescncia, a descreve como
um momento de crises de identidade, familiar,
relacional, de autoestima e at de falta de sen-
tido para a vida. Todos sabem que essa uma
fase em que se vivem vrios confitos, dvidas,
angstias e inquietaes.
compreensvel que numa pessoa em
quem esto ocorrendo tantas transformaes, a
crise lhe seja prpria. At porque, a crise expressa
o crescimento que est se dando nela mesma.
Esse crescimento tem marcos que so as desor-
ganizaes fsicas, hormonais, psquicas e emo-
A- PROBLEMA
L.C., 18 anos, estudante, catlica, procurou
atendimento com o mdico da Equipe de Sa-
de da Famlia do Posto de Sade prximo de sua
casa. Afrma ser virgem e que deseja ter sua pri-
meira relao sexual com o atual namorado, com
quem j mantm um relacionamento de nove
meses. Disse estar preocupada, porque uma ami-
ga prxima engravidou de um rapaz que conhe-
ceu em uma festa e que no deseja que acontea
o mesmo com ela. Relatou que no tem liberda-
de para conversar sobre o assunto com os pais
por ter receio de que os mesmos possam recri-
min-la. A paciente perguntou ao mdico quais
providncias pode tomar para evitar tanto a gra-
videz quanto as doenas sexualmente transmis-
sveis que ela lembra ter visto durante as aulas de
Biologia que teve na escola.

1. Compreender as relaes humanas no que
se refere sexualidade e reproduo.
2. Conhecer e selecionar mtodos contracep-
tivos apropriados populao adolescente.
3. Demonstrar atitudes ticas e humanizadas no
aconselhamento anticoncepo e s DST.
1. Introduo
A adolescncia a fase do desenvolvi-
mento humano caracterizada pelas transforma-
es biopsicossociais que marcam a progressiva
passagem da infncia para a vida adulta. As mo-
Captulo 49
cionais que sero logo seguidas de reorganiza-
es da mesma natureza. Portanto, entender e
acolher a adolescncia sempre um desafo.
senso comum que uma crise signifca
oportunidade e perigo, pois ela coloca diante
do sujeito situaes de enfrentamento, emer-
gncia, desafos, superaes e necessidades de
transformao.
H crises que esto nas coisas externas,
elas parecem ser do mundo. Outras, que se do
nas coisas internas e parecem ser do EU. Porm,
o que na realidade ocorre que elas se do num
processo de verdadeira interao entre o externo
e o interno, ou seja, entre o mundo e o EU.
por isso que a sexualidade vivida pelo
adolescente tende a ter a cara do contexto fa-
miliar e sociocultural em que ele se insere. Neste
campo nada est estabelecido e no h deter-
minao biolgica que mantenha um defnitivo
sobre o sexual.
Segundo Costa, 1994 Tudo est sujeito
reviso, pois cada sociedade inventa a sexua-
lidade que pode inventar. Pensando sobre essa
afrmao e analisando nossa sociedade atual,
onde todos so levados a contemplar e consu-
mir imagens cabe algumas ponderaes.
Essas imagens podem ser exatamente da-
quilo que falta ao jovem na vida real e pode ser
criado nele um nvel de alienao e consumo
de iluso, altamente nocivo. Todo jovem precisa
ler, pensar, refetir e sentir sobre a sua sexualida-
de para deixar aforar, emergir de si mesmo um
ser humano comprometido com o SER. O SER
muito mais do que o TER e o PARECER, que so
apelos vigentes e atuais.
A atuao do jovem deve ser focada na
pessoa humana com grande estmulo e valori-
zao do afeto para fazer fuir o respeito de um
para com o outro e com os projetos pessoais de
cada um.
Entende-se que a presena de depresses,
fobias, pnicos, tentativas de suicdio entre ou-
tros agravos comuns na prtica clnica podem
signifcar mal estar, autodesvalorizao, menos
valia, drogadio e falta de sentido para a vida.
com muita frieza que as jovens esto
sempre se arriscando nas baladas noturnas, nos
pegas, nas roletas russas, no sexo sem proteo
ou preservativo. E esse contexto que alguns
chamam de ps-moderno, de vivncia da sexu-
alidade com liberdade e insegurana, que tende
a se tornar uma ordem vigente. Por isso convi-
dam-se todas jovens a cumprir essa etapa de
descobertas da vida com mais sentimento, mais
afeto, mais partilha, mais qualidade e verdade
nas relaes entre pessoas.
Dentre as diversas transies que marcam
a adolescncia, vivenciar a sexualidade com o
parceiro uma das transies de maior reper-
cusso, uma vez que provocam sentimentos
contraditrios, como medo e desejo, prazer e
culpa afetando emocionalmente o indivduo.
Magalhes e Reis elencam as razes que
motivam as adolescentes a buscarem o incio
da vida sexual; dentre elas, citam que a curio-
sidade, presso grupal, desejo fsico e prova de
amor ao parceiro so as de maior relevncia. O
que foi reiterado por Gubert e Madureira.
A sexualidade uma expresso da perso-
nalidade e um fator de equilbrio na sade inte-
gral do indivduo, logo, deve ser vivida de forma
igualitria por ambos os sexos. Por razes so-
cioculturais ela ainda tratada com distines: o
homem estimulado a exerc-la precocemente
a fm de exaltar a sua masculinidade e de provar
para a sociedade que possui uma conduta he-
terossexual; devido a isso, o incio da atividade
sexual masculina, pode ocorrer repleta de an-
gstias, como medo do fracasso e de no cor-
responder s expectativas da parceira. Por outro
lado, a mulher tem sua sexualidade reprimida,
especialmente pela religio e pela famlia, que
apresentam o conceito de sexo como pecado e
de virgindade como pureza, gerando, assim, mi-
tos a respeito da relao sexual, os quais podem
provocar disfunes e traumas, acarretando at
a negao da mulher ao prazer sexual.
Nos ltimos anos vem se verifcando a re-
duo da idade de incio da vida sexual e, com
isso o aumento da incidncia de Doenas Se-
xualmente Transmissveis (DST) e gravidez na
adolescncia. Devido ao aumento da vulnera-
bilidade atribuda aos jovens e que se exacerba
quanto menor sua idade e vem sendo rela-
cionada positivamente s seguintes variveis,
segundo Villela e Doreto:
1. Baixa escolaridade: o nvel precrio de infor-
maes sobre a sade sexual e reprodutiva
associada reduzida habilidade cognitiva,
o que difculta a compreenso a respeito
das orientaes recebidas, e torna esses jo-
vens propcios prtica do sexo de risco e
suas consequncias.
Captulo 49
2. Baixa renda: jovens de baixo poder aquisi-
tivo muitas vezes no vm a gravidez como
um obstculo para o sucesso profssional,
uma vez que tem poucas oportunidades
nesse mbito, podendo at v-la como um
meio de aquisio de identidade e funo
social. Alm disso, h uma maior difculdade
no acesso s informaes sobre contracep-
o e aquisio dos mtodos.
3. Famlias monoparentais, desestruturadas ou
com pouca convivncia entre pais e flhos: o di-
logo sobre sexo na famlia desmistifca o tema
e fornece aos adolescentes informaes essen-
ciais para compreender a importncia da prtica
do sexo seguro. Alm disso, ter um apoio emo-
cional e sentir-se amado pela famlia um dos
fatores que proporciona ao jovem uma boa au-
toestima, levando-os a prezar pela integridade e
sade do prprio corpo e a no buscar o sexo
como refgio para possveis carncias afetivas.
Os fatores acima citados parecem deixar
explcito que a falta de informao seja a princi-
pal responsvel pela vulnerabilidade dos jovens,
demonstrando, assim, a necessidade da educa-
o sexual, oferecida preferencialmente desde
a infncia e antes do incio da atividade sexual.
Todas as pessoas passaram, passam ou
ainda passaro pela adolescncia e sabem ou
sabero que o perodo de incio das relaes
sexuais uma etapa bastante delicada na vida
dos jovens, vrias dvidas os afigem, por isso,
necessrio que o profssional de sade tenha
a habilidade de transmitir as informaes de
maneira adequada, a fm de orient-los correta-
mente, desmistifcando a relao sexual e trans-
mitindo aos jovens conhecimentos sobre a real
importncia da prtica de um sexo seguro para
a sade integral da jovem compreendendo a
sade fsica, mental, espiritual e psicolgica do
indivduo e do seu parceiro na relao.
2. Mtodos contraceptivos
Idealmente um mtodo anticoncepcional
deve ter efccia de 100%, ser incuo, de baixo
custo e reversvel. Porm este mtodo ideal ain-
da no existe. Especifcamente para os jovens as
qualidades do mtodo, a motivao da usuria
e a participao do parceiro so fatores impor-
tantes e que vo propiciar boa adeso ao mto-
do, alm do acolhimento pelo servio de sade
a jovem que o procura.
A populao adolescente que est iniciando
sua vida sexual tem algumas opes de mtodos
contraceptivos para que evitem uma gravidez in-
desejada ou no planejada, tendo em vista o des-
vio ou transtorno que a gravidez pode representar
para a vida da jovem. Considerando as particulari-
dades que envolvem o modo de vida adolescente,
importante lembrar as situaes de urgncia, as
relaes sexuais no programadas, que embo-
ra ocorram em qualquer idade mais frequente
na adolescncia, fazendo com que o preservativo
masculino, ou condom masculino seja a opo de
escolha. De onde j se pode apreender o conceito
de sexo seguro, pois a camisinha possibilita ainda
a proteo contra as doenas sexualmente trans-
missveis (DST), inclusive a AIDS.
Dentre as vrias opes de mtodos con-
traceptivos, existem aqueles que so mais indica-
dos para essa faixa etria, cabendo jovem ou ao
casal a escolha do mtodo ao qual mais se adapta.
Os mtodos contraceptivos utilizados
atualmente so divididos em:
Comportamentais
De barreira
Hormonais
Dispositivo intrauterino (DIU) e
Anticoncepo cirrgica.
Neste captulo, sero abordados os mtodos
comportamentais, de barreira e o DIU. Os demais
sero abordados em outro captulo deste livro.
2.1. Mtodos naturais ou comportamentais
De acordo com Brasil e Hyplito, os m-
todos comportamentais so baseados na fsio-
logia reprodutiva e sinais e sintomas indicativos
de fertilidade. Exigem que a mulher aprenda
quando seu perodo frtil comea e termina;
abstinncia sexual no perodo frtil e adapta-
es na rotina sexual do casal, portanto reque-
rem cooperao de ambos os parceiros.
2.1.1. Tabela
Tambm conhecida como mtodo de Ogino-
-Knaus, calendrio ou mtodo rtmico. Consiste na
observao de vrios ciclos menstruais da mulher se-
guidos como forma de determinar seu perodo frtil.
Calcula-se tal perodo aps a observao
de 6 a 12 meses de ciclos menstruais. O incio
Captulo 49
desse perodo determinado diminuindo-se 18
dias do ciclo mais curto, isso dar uma estima-
tiva do primeiro dia do perodo frtil e a seguir,
ela subtrai 11 dias do ciclo mais longo.
Exemplo:
Se o ciclo variou entre 24 e 32 dias durante o
registro: 24 18 = 6.
A mulher deve evitar relaes sexuais sem pro-
teo a partir do 6
o
dia de cada ciclo.
32 11 = 21. Ela pode ter relaes sexuais sem
proteo a partir do 21
o
dia.

Vantagens: trata-se de um mtodo gra-
tuito, que no altera a fertilidade, no apresenta
efeitos colaterais e aumenta o conhecimento da
mulher sobre seus ciclos e seu corpo.
Desvantagens: no oferece proteo
contra DST, a irregularidade dos ciclos mens-
truais e, consequentemente, a difculdade de al-
gumas mulheres em detectar seu perodo frtil
ocasionando um alto ndice de falhas.
2.1.2. Temperatura basal
Baseado no efeito termognico da pro-
gesterona. A temperatura verifcada em con-
dies basais e em mucosa (vagina, boca, nus)
sempre na mesma hora e depois de, no mnimo,
5 horas de sono. Aps a ovulao (liberao de
um vulo), a temperatura do corpo da mulher
em repouso sobe levemente (0,3 a 0,8C). o
momento no qual ela pode engravidar.
2.1.3. Muco cervical
O perodo frtil determinado pela auto-
-observao das mudanas ocorridas no muco
cervical e da sensao de umidade na vagina du-
rante o ciclo menstrual. Com o aumento da pro-
duo estrognica durante o ciclo, a produo do
muco cervical mxima no perodo de pico ovu-
latrio (quando a mulher tem a sensao de que
a vagina est mais mida) regredindo a partir da.
2.1.4. Sintotrmico
Baseado nos mtodos da tabela, tempe-
ratura basal e muco cervical usados de forma
combinada, alm da observao de sinais e sin-
tomas que podem indicar o perodo frtil da
mulher. Sintomas como dor ou aumento no ab-
dmen, aumento de peso e apetite, alteraes
no humor, desejo sexual e sensao de inchao
ou peso nas mamas, so tambm chamados de
mltiplos indicadores. Para que se evite a gravi-
dez, o casal deve evitar relaes sexuais nos dias
frteis determinados pelos mtodos j citados.
2.1.5. Mecanismo de ao
Impedem o encontro do espermatozoide
com o vulo, quando o casal evita as relaes
sexuais durante o perodo frtil da mulher.
2.1.5. Efccia
A efccia dos mtodos de abstinncia pe-
ridica varia muito mais que a dos outros mto-
dos anticoncepcionais. Para maior efccia deve-
-se orientar o casal para abster-se de relaes
com penetrao durante todo o perodo frtil.

2.2. Coito interrompido
baseado na percepo da eminncia eja-
culatria, retirada do pnis e ejaculao fora dos
genitais femininos. Apesar de muito utilizado, o
coito interrompido no deve ser estimulado como
mtodo contraceptivo. Isso porque nem sempre o
homem consegue interromper a relao antes da
ejaculao, alm do que o lquido que sai antes
da ejaculao j pode conter espermatozoides.
Estima-se que o ndice de insucesso seja de 25
gravidezes a cada 100 mulheres. Outra desvanta-
gem desse mtodo que pode levar a uma ten-
so entre o casal, pois a relao fca interrompida.
De uma maneira geral, os mtodos natu-
rais no so os mais indicados para a populao
adolescente. Tanto devido ao alto ndice de fa-
lhas, como s repercusses negativas na sexua-
lidade, a no proteo contra DST/AIDS e au-
sncia de estudos clnicos relevantes a respeito
de sua efccia. Entretanto, diante da diversida-
de religiosa, so mtodos que devem ser repas-
sados para quelas pessoas que no aceitam a
utilizao de outras formas de contracepo.
3. Mtodos de Barreira
So mtodos que tm como funo evi-
tar a progresso do espermatozoide da vagina
at chegar ao tero. Podem fazer uma barreira
mecnica, qumica ou uma juno de ambas e os
principais exemplos so a camisinha masculina,
camisinha feminina, diafragma e espermaticidas.
Captulo 49
3.1. Camisinha masculina
Trata-se de uma fna capa de borracha que
deve ser colocada no pnis ereto antes da penetra-
o, impedindo dessa forma o contato desse rgo
com a vagina, com o nus ou com a boca. Devido
a essa caracterstica, o nico mtodo contracep-
tivo (alm da camisinha feminina) que protege o
indivduo tambm contra as doenas sexualmente
transmissveis (DST), inclusive HIV/AIDS.
Vantagens: baixo custo, e no necessi-
dade de acompanhamento mdico e de exame
plvico antes do uso.
Desvantagens: o risco de falha (caso no
esteja bem conservada ou se rompa durante o ato
sexual ou por m colocao), reduo da sensibi-
lidade peniana, possvel difculdade de manuten-
o da ereo e necessidade de estar disponvel
antes do incio da relao sexual e alergia ao ltex.
Para sua correta conservao e funcionamen-
to, algumas recomendaes devem ser seguidas:
Armazenamento em local seco e fresco;
No recomendado o uso de lubrifcantes
oleosos (a maioria das camisinhas j vm lu-
brifcadas);
No deve ser carregada de forma permanen-
te em bolsos, carteiras ou dentro de qualquer
outro objeto em que o movimento e o calor
possam ressecar ou rasgar a embalagem;
No se deve usar duas camisinhas ao mesmo
tempo, pois pode acarretar um aumento do
risco de rompimento;
aconselhvel que se verifque a data de valida-
de na embalagem e se a mesma possui o selo do
Inmetro, o que garante a qualidade do material.
Alm disso, deve-se atentar para a conservao da
camisinha, se no existem furos ou ressecamento.
IMPORTANTE
Para uma correta utilizao, a camisinha
deve ser colocada no pnis j ereto antes da
penetrao. necessrio que se segure a ponta
da camisinha para retirar o ar que esteja dentro
e que pode facilitar o rompimento da mesma.
Desenrola-se a camisinha com os dedos at que
cubra todo o pnis. Logo aps a ejaculao e
com o pnis ainda ereto, retira-se a camisinha
com um movimento inverso ao anterior e a
mesma descartada, devendo ser usada ape-
nas uma vez.
Esse talvez seja o mtodo mais indicado
para a populao adolescente, tanto pelas vanta-
gens j citadas como por ser o mtodo mais co-
nhecido por essa faixa etria e ser de fcil acesso.
O condom deve ser usado corretamente
em todas as relaes sexuais para ser altamente
efcaz. Muitos homens no usam o condom cor-
retamente, ou no usam em todas as relaes
sexuais. Nestes casos eles correm o risco de en-
gravidar a parceira, de contrair e ou transmitir
uma DST.
3.2. Camisinha feminina
Feita de material semelhante ao da ca-
misinha masculina, a camisinha feminina, alm
da funo de anticoncepo, tambm oferece
proteo contra as DST por impedir o contato
direto do pnis e de suas secrees com a va-
gina. Serve como boa opo para aquelas mu-
lheres que tm difculdade em convencer seus
parceiros para o uso do preservativo masculino,
conferindo-lhes autonomia. Age como barreira
para a entrada dos espermatozoides no tero
e sua implantao deve ser feita antes da pe-
netrao. A mulher deve estar atenta para as
mesmas dicas de conservao dadas para a
camisinha masculina e a tcnica de colocao
deve ser bem explicada pelo mdico antes de
sua adoo como mtodo contraceptivo e deve
seguir os seguintes passos:
Encontrar uma posio que a mulher achar
mais confortvel (deitada, de p, de ccoras,
com a perna apoiada em uma cadeira ou sen-
tada com os joelhos afastados).
Apertar a camisinha (com os dedos polegar
e mdio) pela parte de fora do anel interno,
formando um oito.
Abrir os grandes lbios com a outra mo e
empurrar o anel interno com o dedo indica-
dor, at sentir o colo do tero.
Certifcar-se de que a camisinha no fcou tor-
cida e que o anel externo fcou do lado de
fora, cobrindo os grandes lbios.
Deve ser retirada logo aps a sada do pnis
ou um tempo depois. Para tal, a mulher deve
segurar as bordas do anel externo e dar uma
leve torcida na camisinha, puxando-a delica-
damente para fora da vagina.
importante enfatizar que quando utili-
zada da maneira correta, a camisinha feminina
no incomoda ou diminui o prazer sexual da
mulher ou de seu parceiro.
Captulo 49
3.3. Espermaticidas
So substncias qumicas que impedem
a penetrao dos espermatozoides no tero,
ao imobiliz-los e destru-los. Apresentam-se
sob a forma de aerossol em espuma, cremes,
pomadas, gelias, supositrios e tabletes vagi-
nais, sendo efcaz por at uma hora aps sua
aplicao, que feita atravs de um aplicador
colocado na vagina o mais profundo possvel,
sendo posteriormente lavado com gua e sa-
bo. Pode ser utilizado isoladamente (efc-
cia incerta e varivel) ou em associao com o
diafragma. No recomendado para mulheres
sem parceiro sexual fxo ou cujos parceiros pos-
suem outras parceiras e no usam camisinha em
todas as relaes sexuais, pois aumentam os ris-
cos de contrair DST. Agem causando a ruptura
da membrana celular do espermatozoide, o que
infuencia na sua mobilidade e na capacidade
de fecundao do vulo.
Vantagens: ao imediata, facilidade de
acesso, ausncia de efeitos sistmicos e melho-
ra da lubrifcao durante as relaes.
Desvantagens: altas taxas de falha; no
protege contra as DST, efetivo durante cerca de
apenas uma hora e necessidade de espera de
cerca de 7 a 10 minutos aps sua aplicao.
IMPORTANTE
Os espermaticidas tm dois componen-
tes: um espermicida qumico (nonoxinol-9,
menfegol e cloreto de benzacnio) e uma
base inerte (creme, geleia, espuma e suposi-
trio). O espermicida mais utilizado no mundo
o nonoxinol-9.
3.4. Diafragma
Trata-se de um pequeno dispositivo feito
de borracha ou de silicone, de formato circular,
que possui bordas frmes e fexveis. Colocado
sobre o colo do tero, atua como barreira fsica
para a entrada de espermatozoides. Pode ser de
diversos tamanhos, cabendo ao mdico a deci-
so acerca de qual modelo se aplica melhor para
cada paciente, devendo-se usar o maior tama-
nho que no cause desconforto mulher. Seu
uso indicado nas relaes sexuais e em associa-
o com o espermaticida (nos bordos e concavi-
dade). A colocao deve ser feita antes do coito
(no mximo 2 horas) e a retirada em torno de 6 a
8 horas depois do ato sexual, tempo necessrio
para que os espermatozoides que permanece-
ram na vagina morram. Aps retirado, deve ser
lavado com gua e sabo neutro e secado em
pano macio. O armazenamento feito em um
estojo, no exposto luz solar e em local seco e
fresco. No recomendado o uso de talco, pois
o mesmo pode danifcar o diafragma e causar ir-
ritao no colo do tero ou na vagina.
Vantagens: seguro, controlado pela mu-
lher, quase todas as mulheres podem us-lo.
Contribuem para prevenir algumas DST e suas
complicaes (doena infamatria plvica, in-
fertilidade, gravidez ectpica e, possivelmente,
cncer de colo uterino).
Desvantagens: alta taxa de falhas (cerca
de 5-25 por 100 mulheres no primeiro ano de
uso), a necessidade de exame plvico inicial e
sua associao com infeco do trato urinrio
em algumas usurias. Algumas mulheres po-
dem desenvolver alergia ao ltex, pode aumen-
tar o risco de infeco urinria e pode ocorrer
corrimento vaginal intenso e ftido caso seja
deixado por muito tempo no local.
Desde que bem cuidado, sua durabilida-
de de algo em torno de 2 a 3 anos.
4. Dispositivo IntraUterino (DIU)
O DIU um dos mtodos anticoncepcio-
nais mais utilizados em todo o mundo. Trata-
-se de um pequeno dispositivo introduzido na
cavidade uterina por um profssional de sade
qualifcado, e que existe em diversos tipos e
modelos. Os lanados mais recentemente so
feitos de plstico e liberam cobre e medicao
(pequenas quantidades de progestgeno). O
modelo mais usado o T de cobre, chamado
assim por ter a forma da letra T e ser recoberto
com fos de cobre.
importante salientar que o DIU no pro-
voca aborto, pois sua ao se d antes da fe-
cundao. Entretanto, seu mecanismo de ao
ainda no est totalmente esclarecido. Teorias
mais recentes envolvem mecanismos comple-
xos e variados que ocasionam alteraes endo-
metriais, cervicais, espermticas e na motilidade
tubria, causando a difculdade de fecundao.
Alm disso, a reao infamatria causada pela
presena do corpo estranho impede a implan-
tao, assim como o on cobre age tanto na
motilidade e vitalidade espermtica quanto na
sobrevida do vulo no trato genital.
Captulo 49
Tambm importante frisar que a ferti-
lidade feminina no alterada e retorna logo
aps a retirada do DIU. Alm disso, no atrapa-
lha a mulher e nem machuca o pnis durante
o ato sexual. O modelo TCu 380A tem durabi-
lidade de at 10 anos aps sua colocao no
tero, podendo ser retirado a qualquer momen-
to em caso de intercorrncia. Algumas das in-
tercorrncias j so bastante conhecidas, como
por exemplo: sangramentos e dor, perfurao
uterina, infeco e expulso do DIU. Tambm
j foram identifcadas situaes que contraindi-
cam o uso do DIU, dentre as quais se destacam:
vigncia de gestao, cncer do colo, AIDS,
sangramento de origem desconhecida, doena
infamatria plvica atual, ps-parto (at 48 ho-
ras), endometriose plvica, dentre outras.
Com relao populao jovem, alguns
tambm se fazem presente como a nuliparida-
de para alguns autores e fatores de risco para
HIV e DST (mltiplos parceiros). A utilizao do
DIU por mulheres jovens bastante controver-
so e defendido nos casos em que existe a
inadaptao com outros mtodos, ausncia de
infeces genitais e parceiro sexual fxo e ni-
co, a critrio mdico.
Vantagens: alta efccia, independncia
da usuria, no interfere no apetite sexual, nem
no prazer, imediatamente reversvel, poucos
efeitos colaterais, proteo prolongada (em tor-
no de 10 anos), baixo custo e reduo de clicas
menstruais (pela ao do progestgeno).
Desvantagens: necessidade de exame
plvico anterior, aumento do risco de DIP, des-
locamento e sada do tero sem que a mulher
perceba, e necessidade de procedimento para
sua insero e retirada, entre outros.
5. Hormonais
Tambm so utilizados com frequncia os
mtodos contraceptivos em que h a ao de
hormnios que interferem no ciclo menstrual.
A administrao pode ser feita atravs de plu-
las, injees ou dispositivos de depsito, que
contm diferentes tipos e concentraes dos
hormnios. Dentre esses, h ainda as chama-
das plulas do dia seguinte, que servem como
contracepo de emergncia aps uma relao
desprotegida, falha do preservativo ou casos de
estupro. Tais mtodos sero abordados em ou-
tro captulo deste livro.
6. Anticoncepo cirrgica
Embora atualmente apresente certo grau
de reverso, a anticoncepo cirrgica deve con-
tinuar sendo encarada como uma opo defni-
tiva. Os procedimentos realizados so a laquea-
dura tubria e a vasectomia. So contraindicadas
nos momentos de instabilidade emocional e em
pessoas com idade inferior a 25 anos, no de-
vendo ser uma primeira opo para os jovens,
mesmo aqueles que j tenham flhos.
7. Importncia dos mtodos contra-
ceptivos
Os mtodos contraceptivos so recursos
utilizados para evitar a gravidez no planejada,
no desejada e a transmisso de doenas por
via sexual (DST), porque apesar da sexualidade
do adolescente em termos funcionais ser seme-
lhante da idade adulta, as questes econmi-
cas a infuenciam diretamente e os adolescentes
ainda no tem possibilidade de lidar com mui-
tas questes da realidade.
Uma gravidez no desejada e/ou precoce
pode provocar diversos transtornos de ordem
psquica, orgnica e socioeconmica na vida
da mulher, dentre eles o sentimento de perda
da autonomia sobre o prprio corpo, agravos
sade, difculdade de dar continuidade ao
aprimoramento intelectual e de aproveitar as
oportunidades no mbito profssional, o que
est extremamente relacionado precocidade
da gravidez.
A gravidez na adolescncia, que ocorre
no perodo de 10 a 20 anos incompletos (OPAS
/ OMS, 1988), considerada um problema de
sade pbica, porque demanda riscos de or-
dem biopsicossocial tanto para a me quanto
para o beb.
Estudos brasileiros tm mostrado que a
gravidez indesejada chega uma proporo de
50% entre adolescentes de 15 a 19 anos, uma
vez que as relaes sexuais nessa faixa etria,
geralmente, ocorrem com contracepo incor-
reta ou ausente. Este fato pode se relacionar a
fatores como, objeo do parceiro ao uso do
contraceptivo, padro imprevisvel das relaes
sexuais, sentimentos de onipotncia e invulne-
rabilidade dos jovens e falta de informao ou
adaptao aos mtodos; levando a um crescen-
te nmero de gravidezes indesejadas, abortos
provocados e infeces por DST.
Captulo 49
A grande incidncia de DST e a epidemia
de AIDS, doena que vem matando milhes de
pessoas principalmente na frica, traz um ape-
lo necessidade do uso de camisinha em to-
das as faixas etrias, pois ningum est livre do
contgio, homens e mulheres, adultos e idosos,
homossexuais e heterossexuais so todos vul-
nerveis. Nesse sentido reitera-se o que sugere
Reis e Gir (2005) quando dizem que em todas as
faixas etrias, no apenas na adolescncia, o uso
de mtodos contraceptivos de dupla proteo
ou associao entre os mtodos so desejveis.
H na literatura especializada um bom n-
mero de estudos que reconhecem os mtodos
de barreira, preservativo masculino e feminino,
como os nicos que oferecem isoladamente a
dupla proteo, uma vez que impede o contato
das secrees sexuais com o parceiro.
No entanto, o uso do preservativo en-
volve muitos aspectos e valores com respeito
sexualidade e nesse sentido cabe um alerta
aos jovens: necessrio prevenir-se contra DST
e gravidez, mas tambm necessrio preservar
a sexualidade no que se refere sua naturalida-
de como desejo, fantasia, troca, cumplicidade,
parceria, o que os ajudar a vivenci-la com res-
peito, tolerncia e aprendizado com aceitao.
Segundo Osis (2004) a escolha de um
mtodo contraceptivo deve ser feita de forma
livre e informada. Para tanto necessrio que
haja conhecimento sobre todos os mtodos
anticoncepcionais disponveis, para que o jo-
vem opte por aquele que seja mais adequado
s suas caractersticas e condies de vida. Esse
processo de deciso deve ser orientado por um
profssional de sade, a fm de que a escolha
seja feita levando-se em considerao fatores
como efccia do mtodo, possveis efeitos co-
laterais, contraindicaes, disciplina para o uso,
acesso ao mtodo, aspectos religiosos e ticos.
De modo que, com todas as informaes ne-
cessrias e uma conscientizao adequada, a
prtica sexual possa se dar de forma saudvel,
prazerosa, sem dvidas, medos e angstias.
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cAptulo 50
SEXUALIDADE NA INFNCIA
Andr Pinho Sampaio
Rebeca Dourado Porto Figueiredo
todo, que sente, pensa, vive e se manifesta de
uma forma especial, nica e pessoal.
A sexualidade na infncia ainda hoje um
tema polmico, pois, apesar de as ideias de Sig-
mund Freud terem causado um impacto grande
na sociedade Vienense h cem anos, tm-se di-
fculdade em aceitar a ideia de sexualidade in-
fantil proposta pelo Pai da Psicanlise.
Diante de uma cultura ps-moderna em
que as crianas se vestem como adultos e tm
rotina de executivo, a separao entre o mun-
do adulto e infantil tnue. As crianas, muitas
vezes, na nsia de corresponder s expectativas
dos pais, acabam por esquecer at mesmo de
sua infncia. Os pais, por sua vez, transferem
suas frustraes aos flhos na esperana de que
estes realizem os sonhos j esquecidos.
Em Sobre o narcisismo: uma introduo
(1914), Freud enfatiza a face narcisista do amor
parenteral: os pais procuram, por meio dos f-
lhos, resgatar a infncia perdida, os sonhos
esquecidos e ideais. Dessa forma, ignoram a
possibilidade de estarem criando pequenos
adultos que so incapazes de entender a situ-
ao em que esto inseridos, tornando-se adul-
tos emocionalmente abalados no futuro.
2. Histrico
At o sculo XVII, a criana era vista como
um pequeno adulto, no sendo a infncia consi-
derada um perodo individual da vida do ser hu-
mano. Estes homens pequenos no possuam
educao direcionada e precisavam conviver,
A- PROBLEMA
A.M.L., muito preocupada, levou sua flha
C.M.L. ao ambulatrio de Pediatria porque a en-
controu se masturbando em seu quarto, com o
travesseiro. Refere no ter sido o 1
o
episdio e
s pensa que a flha tem um problema muito
grave. Relata tambm, que a flha tem estado
muito ansiosa, com pesadelos e quer saber se
devido a isso.

4. Ter noes sobre a orientao sexual da pa-
ciente na infncia e adolescncia.
1. Introduo
O termo sexualidade tem um signifcado
amplo que abrange no apenas o que est re-
lacionado com a funo reprodutora do ser hu-
mano (genitalidade), mas em tudo o que diz res-
peito distino entre os sexos e as formas de
obter e proporcionar prazer. Segundo Andrade, a
sexloga Stella Cerruti, diz: a sexualidade uma
forma de expresso, uma linguagem que permite
uma comunicao total e transcendente entre os
seres humanos. Pode-se dizer que os sentimen-
tos sexuais so expressos no somente pelos r-
gos genitais, mas por meio do corpo com um
Captulo 50
desde cedo, com o trabalho e com as responsa-
bilidades inerentes vida adulta.
Com o empobrecimento da nobreza e a
ascenso da burguesia, houve uma valorizao
da cultura e das artes, fazendo que a pureza in-
fantil fosse exaltada em resposta aos crescentes
movimentos sociais religiosos que se inseriam
na poca. A prtica do sexo era compreendida
como uma atividade pecaminosa que no era
digna de aceitao religiosa e social. As crian-
as, porm, por no terem os rgos genitais
desenvolvidos e por no praticarem o ato sexual,
estavam em estado de pureza e livres, portanto,
de qualquer culpa.
Partindo desse conceito, foi adotado um
tipo de educao em que, para manter essa
pureza, era necessrio manter a criana de-
sinformada sobre qualquer assunto relacionado
sexualidade humana. Para tanto, os pais im-
punham-lhes um padro repressor de compor-
tamento, visando manter seus flhos longe da
curiosidade sobre o assunto e da prtica preco-
ce de atividades sexuais.
A partir do incio do sculo XX, as primei-
ras mudanas em relao concepo da crian-
a como ser puro e isento de qualquer manifes-
tao sexual passaram a se manifestar.
Grande parte dessas mudanas ocorreu
devido divulgao das ideias de Sigmund
Freud que somente foram valorizadas a par-
tir dos anos 60 com o advento da denomina-
da Revoluo dos Costumes. Freud defendia
a existncia da sexualidade desde a infncia e
correlacionou-a a diversas fases do desenvolvi-
mento infantil. Suas ideias foram bastante criti-
cadas, uma vez que iam de encontro concep-
o que a sociedade da poca tinha em relao
s crianas.
Existem outras linhas de pensamento que
utilizam conceitos de sexualidade infantil mais
diretamente relacionados aos rgos da repro-
duo (obviamente sem a ideia de procriao),
abrangendo as curiosidades que as crianas
apresentam sobre os processos sexuais, os
comportamentos que envolvem os caracteres
sexuais secundrios, a tumescncia/detumes-
cncia genital e o despertar sexual. Nessa cor-
rente pode-se citar, segundo Andrade, William
Reevy, que defne a sexualidade infantil, na
Enciclopdia do Comportamento Sexual de
Albert Ellis, como o estado ou condio da
criana em relao ao impulso que tem por
objetivo qualquer dos itens seguintes ou uma
combinao deles:
Tumescncia/detumescncia: indcios con-
cretos e observveis de ereo nos rgos ge-
nitais, mais facilmente evidenciados no sexo
masculino pela ereo peniana, mas tambm
presentes no sexo feminino com uma reao
semelhante, a ereo clitoriana.
Estimulao ertica: a criana busca tipos es-
pecfcos de estimulao (no a simples estimula-
o de partes fsicas), respondendo com tumescn-
cia parcial ou total, excitao, interesse ou ateno.
Tenso/relaxamento: indcios de dureza
ou rigidez de tecido ertil (no exclusivamen-
te dos rgos sexuais) com subsequente perda
de rigidez, em zonas ergenas especfcas ou de
maneira mais generalizada.
3. Etapas do Desenvolvimento Psicossocial
Segundo Freud, todos os seres humanos
praticam sexo, sendo, dessa forma, uma manifes-
tao da natureza humana desde o nascimento.
Freud props a diviso da sexualidade na
infncia nas seguintes fases:
Fase oral: ocorre aps o desmame;
Fase nus-uretral: inicia-se com o controle
dos esfncteres (de um a trs anos);
Fase flico-edipiana (de trs a cinco anos);
Fase de latncia: ocorre dos seis aos onze ou
doze anos.
Atualmente, admite-se que a sexualidade
manifesta-se desde o incio da vida e que se de-
senvolve com o crescimento normal do indivduo.
O primeiro meio de prazer consiste na
amamentao, pois se acredita ser uma ativi-
dade bastante prazerosa para o recm-nascido.
Com o amadurecimento do sistema nervoso
central, a criana passa a descobrir mais o corpo
e os prazeres que este lhe proporciona.
Como o prprio Freud (1905/1976) cita
em Trs Ensaios sobre a teoria da sexualidade,
quando vemos um beb saciado deixar o seio e
cair para trs adormecido, com um sorriso de sa-
tisfao nas faces rosadas, no podemos deixar de
dizer que esta imagem o prottipo da expresso
da satisfao sexual na existncia posterior.
Para Freud (1905), quando o beb larga o
seio, instintivamente, ao fantasi-lo, passa a su-
Captulo 50
gar o prprio dedo polegar, tendo incio assim
o autoerotismo.
Logo, o beb, ao ser amamentado, entra
em contato direto com a pele da me, com a
sua voz e com suas carcias. Dessa forma, me e
flho iniciam uma relao afetiva e sexual. Sexual
no sentido mais amplo, uma vez que a me, ao
amamentar seu flho, o erotiza.
Ressalte-se que, essa primeira manifestao
da sexualidade humana no vista como um ato
a ser reprimido pelos pais, uma vez que a socie-
dade desconhece a sexualidade no genitalizada.
Autores ps-freudianos como Karl
Abraham e Melanie Klein valorizaram muito essa
etapa primitiva do desenvolvimento da sexuali-
dade com enfoque maior nas fantasias do beb
que giram em torno do seio materno (a possibi-
lidade de devor-lo e seu medo de ser devorado
pela me). Ao se analisarem os desenhos infantis,
por exemplo, encontramos imagens de tubares
e de monstros. Contos de fadas como Chapeu-
zinho Vermelho e Pinquio, por exemplo, ressal-
tam bem a ideia da criana sendo devorada.
Mesmo sem concordar com a interpreta-
o kleiniana, a qual atribui fantasias to com-
plexas s crianas to pequenas, precisa-se ter
em mente que a fase oral do desenvolvimento
infantil marcada no somente pela associao
entre alimento e amor materno, como tambm
pela angstia e sentimento de insignifcncia
que acompanham o beb.
A fase seguinte do desenvolvimento da
sexualidade coincide com o descobrimento do
controle dos esfncteres. Durante essa fase, os
pais exercem a represso por meio da demons-
trao de nojo e desagrado em relao s fezes
e urina. Essa fase vai at os trs ou quatro anos.
Nesse perodo, a criana passa a querer co-
nhecer mais o ambiente em sua volta, uma vez
que j capaz de andar e de falar. No campo
da sexualidade, fxa-se a conhecer melhor o seu
corpo, e o do outro, assim como os prazeres que
este pode oferecer. Essa nova fase de descoberta
do outro corpo tambm se estende ao corpo da
me e do pai. O conhecimento dos rgos sexu-
ais sofre tambm uma importante interferncia
da educao repressora, ao passo que os pais se
encarregam de informar criana sobre todo o
pecado que existe nessa parte do corpo.
de grande valia ressaltar aqui dois pon-
tos importantes no processo da educao se-
xual da criana. Em primeiro lugar, vale lembrar
que a capacidade de enganar a criana com
histrias clssicas como a da cegonha somente
ser possvel at os sete anos. E em segundo
lugar, a capacidade de concentrao de uma
criana nessa idade no ultrapassa cinco minu-
tos. Por esse motivo, interessante que os pais
evitem conversas longas sobre qualquer assun-
to. O que realmente importante durante esse
processo educativo estabelecer uma relao
aberta e de confana entre pais e flhos, a fm
de que a criana venha procur-los para conver-
sar sempre que achar necessrio. O que ocorre,
muitas vezes, que a criana passa a entender
que esse tipo de assunto no deve ser abordado
com os pais, refetindo, por sua vez, a imaturi-
dade deles em relao educao do seu flho.
Na idade escolar, o convvio com outras
crianas passa a despertar um interesse ainda
maior pela descoberta do corpo. Iniciam-se os
jogos sexuais que, apesar de envolverem o cor-
po como um todo, s so identifcados como
reprimveis pelas instituies responsveis pela
educao da criana (famlia e escola) aqueles
que envolvem os rgos genitais. Esse ato causa
nos pequenos seres um sentimento de enorme
culpa, principalmente aos pertencentes ao sexo
feminino, que vivenciam a sexualidade com
maior difculdade, uma vez que a represso so-
bre elas bem maior.
A partir de cinco anos de idade, a criana
passa a ter conscincia de seus atos, sendo toda
manifestao de sexualidade um ato consciente
e prazeroso para ela.
O quarto perodo do desenvolvimento
sexual da criana marcado pela sexualidade
adormecida, retrada, latente. Devido educao
imposta pelos pais e pela sociedade baseada na
represso de qualquer manifestao genital da
sexualidade, a criana reprime a pulso sexual, por
meio de sentimentos como a vergonha. Nessa
ocasio, forma-se o superego, uma das trs ins-
tncias psquicas, que responsvel pelo desen-
volvimento da moral, da tica. Essa fase inicia-se
por volta dos seis anos e se estende aos onze
ou doze anos, quando a ltima fase do desen-
volvimento psicossocial, a fase genital, comea,
coincidindo com o incio da puberdade.
3.1. Identidade sexual
Em 1981, Constantine & Martinson re-
conheciam publicamente que: Nossa identi-
Captulo 50
dade sexual bsica como homens ou mulhe-
res; nossa orientao ertica primria para o
mesmo sexo ou para o sexo oposto; o que nos
excita sexualmente e o que nos inibe; nossa
sensao de segurana e conforto como se-
res sexuais, nossos medos e preocupaes se-
xuais; tudo isto e muito mais determinado
e estabelecido principalmente na infncia.
Apesar da importncia destes fatos, o conhe-
cimento da sexualidade infantil continua sen-
do ainda uma rea assustadora e at proibida
para muitos adultos.
Segundo Andrade, a identidade sexual
corresponde ao aspecto psicolgico da sexua-
lidade o sentimento que as pessoas tm de
sua masculinidade ou feminilidade e compreen-
de a identidade de gnero, o papel de gnero e
a orientao de gnero.
A conscincia de ser homem ou mulher
alcanada por meio de um processo de identif-
cao que ocorre desde a primeira comunidade
o lar, com os pais, depois com os amigos na
escola e, em seguida, com a sociedade. Assim,
pode-se dizer que a identidade sexual cons-
truda em trs nveis:
No nvel biolgico (ao nascimento): a criana
nasce com um pnis ou uma vagina.
No nvel psicolgico (at trs anos): desenvol-
ve a conscincia de pertencer a um sexo.
No nvel social (at a adolescncia): a partir da
defnio clara do que representa o homem
e a mulher sexualmente, a criana aprende o
que pode ou no pode fazer e estabelece a
orientao do desejo sexual para o mesmo
sexo ou para o sexo oposto.
3.2. Papis sexuais
A manifestao externa da conscincia de
ser homem ou mulher o que chamamos de
papel sexual, ou seja, a forma de comportamen-
to apresentada na sociedade.
Sabe-se que, desde antes do nascimento,
os adultos j demonstram expectativas sobre
pensamentos, sentimentos e comportamentos
que consideram adequados para meninos e
meninas. Isto determina uma educao diferen-
ciada e, consequentemente, um padro duplo
de expresso sexual - os garotos assumindo
mais a iniciativa, controladores, desvinculando
frequentemente o sexo do afeto. As jovens mais
reprimidas, condicionadas e reivindicando mais
um vnculo romntico e afetivo. Crianas que
no apresentam o comportamento considera-
do pela sociedade como adequado para o seu
sexo, podem adquirir o rtulo de menino efe-
minado ou menina masculinizada. Entretan-
to, observa-se que uma grande mudana vem
acontecendo no comportamento de homens e
mulheres nos ltimos trinta anos. Os papis de
mando (masculino) e submisso (feminino) es-
to sendo substitudos pela equidade de gne-
ro, ou seja, a igualdade de oportunidades entre
homens e mulheres.
3.3. A descoberta do prprio corpo
A expresso da sexualidade na infncia
tem como principal foco o conhecimento do
corpo. O autoconhecimento positivo favorece-
r o respeito, a valorizao do prprio corpo e
o autocuidado. As atenes maternais com o
banho, a limpeza e principalmente a amamen-
tao, assim como o olhar, o acariciar e o con-
versar criam a intimidade e a confana necess-
rias para um bom desenvolvimento emocional e
intelectual da criana.
3.4. A descoberta do corpo do outro
Para Andrade, a curiosidade pelo corpo
do outro assusta muito os adultos, em geral por
medo da concretizao de uma relao sexual
- para a qual no existe ainda desenvolvimento
biofsiolgico adequado, ou ainda pelo receio
de ser a expresso de uma homossexualidade
que pode representar apenas mais uma fase no
desenvolvimento psicossexual da criana. Deve
fcar claro para os pais que, atravs do com-
panheiro do mesmo sexo, a criana confrma
e confere seu prprio corpo ela aprende so-
bre a igualdade. Com um companheiro do sexo
oposto, ela descobre um outro corpo e aprende
sobre as diferenas.
3.5. Os jogos sexuais infantis
O jogo constitui-se na linguagem do
ser humano desde a infncia e apresenta
uma srie de funes importantes no proces-
so de desenvolvimento psicolgico e mental
do indivduo. As crianas necessitam viven-
ciar seus sentimentos e curiosidades sexuais,
o que elas conseguem nos jogos por meio
de contatos e explorao do corpo, manipu-
lao genital.
Captulo 50
O descobrimento de sensaes agrad-
veis nas brincadeiras sexuais so fatos comuns,
geralmente acompanhados de ccegas e risa-
das. Jogos como troca-troca, trenzinho, m-
dico e enfermeira e papai e mame decorrem
de um interesse instintivo para a descoberta e
a busca de explicao sobre as diferenas en-
tre os sexos - outra etapa do desenvolvimento.
Deve-se ter cuidado com a idade das crianas
envolvidas, a participao voluntria sem coer-
o e a no utilizao de objetos que possam
causar dano.
3.6. Masturbao na infncia
A masturbao o processo de manipu-
lao dos prprios rgos genitais ou de outras
zonas ergenas do corpo com o objetivo de
obter prazer. uma atividade normal no desen-
volvimento do indivduo uma forma de auto-
conhecimento do corpo.
Pode-se diferenciar trs perodos da mas-
turbao:
1) Masturbao infantil: evidenciada como
uma frico involuntria dos genitais pro-
vavelmente devido estimulao externa
coincidente (limpeza, por exemplo);
2) Masturbao na fase edpica (entre quatro e
seis anos): no h ainda uma base fsica para
a estimulao genital durante esse perodo;
3) Masturbao na puberdade: a base fsiol-
gica para a prtica desses atos est nos r-
pidos impulsos da maturao genital.
Andrade refere que para Mary Calderone,
a atitude adequada de toda a sociedade frente
descoberta natural que a criana faz do seu pr-
prio prazer seria dar sinais claros de aceitao do
comportamento sexual apropriado ao seu est-
gio de desenvolvimento. A masturbao auxilia
na compreenso do seu corpo e do seu prazer,
pode servir como conforto temporrio frente a
frustraes e desapontamentos, alm de ser uma
fonte saudvel de relaxar tenses, iniciando-se
na infncia e persistindo por toda a vida adulta.
A masturbao pode ser o indcio de
uma patologia quando aparece de forma ex-
cessiva e vem acompanhada de outros sin-
tomas, como isolamento, baixa autoestima
e difculdade de participar de atividades em
grupo; pode indicar a presena de confitos
emocionais importantes.
A masturbao deve ser pesquisada
quando se transforma em um hbito compul-
sivo, havendo outras alteraes de conduta, e
quando possa causar traumatismo fsico.
A famlia deve sempre ser orientada
porque em alguns casos, pais se angustiam e
se culpam por no entenderem que uma ati-
tude normal e no concebem a ideia de que
seus pequeninos desempenhem prticas
como essa, uma vez que eles associam o sexo
reproduo. Alguns chegam a punir seus f-
lhos, desencadeando, nessas crianas, um for-
te sentimento de culpa, fazendo-as entender
tal ato como obsceno. Isso repercute poste-
riormente, na adolescncia, quando muitos
desses indivduos se sentem envergonhados,
frustrados, e, por esse motivo, deixam de pra-
ticar tal ato.

4. Concluso
Segundo Andrade, as culturas humanas
so divididas por Richard Currier em quatro ca-
tegorias, de acordo com os graus de aceitao
das expresses sexuais entre seus integrantes:
repressivas, restritivas, permissivas e corrobo-
radoras. As sociedades se modifcam ao longo
dos tempos e com elas a abordagem em rela-
o ao sexo. No entanto, independente de o im-
pulso e a capacidade sexual serem reprimidos,
restringidos, permitidos ou apoiados, no se
pode negar a existncia de necessidades sexu-
ais importantes na infncia.
A mesma autora afrma ainda que: as
crianas so sexuadas e os profssionais que
atuam nas reas da infncia e da adolescncia
tm grande responsabilidade em estimular a
compreenso de que elas s podero alcanar
uma personalidade emocionalmente amadu-
recida, estvel e amorosa se desenvolverem a
capacidade para confar e para ter intimidade
e se ns, adultos, entendermos e aceitarmos
as manifestaes de sua sexualidade com ati-
tudes positivas de aprovao, orientao cari-
nhosa e respeito mtuo. O profssional deve
agir como facilitador na compreenso das eta-
pas do desenvolvimento sexual e orientar os
pais no sentido de responder aos questiona-
mentos utilizando respostas simples e adequa-
das idade, combinando conhecimento, com-
preenso, bom senso, pacincia, honestidade,
espontaneidade, afetividade e disponibilidade.
Captulo 50
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cAptulo 51
SEXUALIDADE NA ADOLESCNCIA
Marcelo Labanca Delgado Perdigo
mos fossem herdeiros. Dessa maneira, os ca-
samentos foram se tornando monogmicos, o
sexo tendo como objetivo a reproduo, e as
mulheres tornando-se submissas aos homens,
devendo-lhes fdelidade sexual, sem que a rec-
proca ocorresse.
A civilizao ocidental tem como base
o povo hebreu, de quem herdou os princpios
morais, legais e religiosos. Da mulher, exigia-se
virgindade at o casamento.
Entre os gregos, a funo reprodutiva
tambm era a mais importante, com a fnalida-
de de produzir mais homens para as inmeras
guerras de conquista de territrios. A masturba-
o era condenada pelo medo de enfraqueci-
mento e perda de energia. O homossexualismo
era estimulado, mas somente com os mestres
responsveis pelo desenvolvimento moral e in-
telectual dos jovens.
A partir do sculo XVIII, na Europa, sur-
ge o amor romntico, que estabeleceu a ideia
de liberdade para a busca do parceiro ideal. O
sexo se une ao amor e passa a fazer parte do
casamento.
Na dcada de 1960, comea a tomar
vulto o movimento hippie, que surgiu como
grande esperana para a derrubada de mui-
tos mitos polticos, culturais, sociais e sexuais,
como o da virgindade e da superioridade mas-
culina. Passam a ser discutidos temas como
o direito ao prazer sem restrio, liberao
sexual da mulher por meio da plula anticon-
cepcional e a produo, em larga escala, de re-
vistas pornogrfcas.
A- PROBLEMA
F.S.L. leva sua flha Maria, de 15 anos ao
ambulatrio de ginecologia porque acha que
seu comportamento mudou muito, est com
um amigo frequentemente e no sabe como
orient-la.

1. Entender as mudanas de comportamento
na adolescncia
2. Entender a sexualidade na adolescncia
3. Conhecer as condutas teraputicas e os m-
todos de orientao.
1. A Sexualidade ao longo do tempo
A sociedade vem passando por profundas
transformaes desde a Segunda Guerra Mun-
dial, tendo a mulher adquirido sua liberdade
sexual e social. Com esse novo padro cultural,
inmeros problemas sociais surgiram, e outros
j existentes foram agravados, como prostitui-
o, aborto, homossexualidade, desajustes con-
jugais, divrcio.
Nos primrdios das civilizaes, as ati-
vidades sexuais eram livres entre homens e
mulheres, sem que isso tivesse conotao de
promiscuidade. Conforme os cls foram sendo
formados, bens passaram a ser acumulados. O
relacionamento sexual passou a ser exercido
por um casal, a fm de que seus flhos legti-
Captulo 51
Se, por um lado, a sexualidade foi sendo
moldada de acordo com questes religiosas,
sociais, culturais e at polticas, atualmente, a ci-
ncia e a tecnologia vm ditando novas regras,
remediando a represso sofrida pelos adoles-
centes, notadamente pelas garotas, ao longo
dos sculos. Por outro lado, h que se tomar
cuidado com a erotizao precoce, que pode
acarretar danos imensurveis para a formao,
integridade e dignidade dos jovens.
A questo da sexualidade tem sido abor-
dada de maneira to avassaladora pelos meios de
comunicao em massa, que tem deixado os pais
confusos quanto ao dilogo com os flhos. Anti-
gamente, as famlias no tinham dvidas sobre o
que era certo e errado, sobre o que podiam ou no
permitir. Hoje, vive-se um momento difcil para a
construo de um sistema de valores sexuais.
No entanto, h certos valores que no po-
dem deixar de ser transmitidos aos jovens, como
o respeito por si prprio e pelo outro. No se
pode privar o adolescente de informao, de-
vendo-se responder s dvidas de maneira clara,
honesta e no preconceituosa. Deve-se, ainda,
ajud-los a desenvolver viso crtica e refexo
para escolher o que lhes convm. A falta de co-
municao com os jovens abre espao para a co-
brana dos grupos, o que, aliada exposio da
sexualidade na mdia, acaba por fazer que jovens
desestruturados tenham iniciao sexual preco-
ce, transformando em algo angustiante uma ati-
vidade que deveria ser prazerosa.
2. A Sexualidade na adolescncia
Segundo a Organizao Mundial de Sa-
de (OMS), a sexualidade um aspecto central
da experincia humana ao longo da vida e
abrange o sexo, identidades e papis de gnero,
orientao sexual, erotismo, prazer, intimidade
e reproduo. A sexualidade infuenciada pela
interao de fatores biolgicos, psicolgicos,
sociais, econmicos, polticos, culturais, tnicos,
legais, histricos, religiosos e espirituais.
Segundo Andrade e Lopes, no conceito de
Mary Calderone, a sexualidade humana abran-
ge quem somos, e o que somos como homens
e mulheres, como chegamos a s-lo, como nos
sentimos a esse respeito e como lidamos com
isso em uma relao.
Adolescer, do latim, signifca crescer.
Dentre os seres vivos, os humanos so os ni-
cos que vivem a adolescncia como importan-
te fase do desenvolvimento.
Na cultura ocidental contempornea, os
primeiros indcios de maturao sexual marcam
o incio da adolescncia. Esta caracterizada
como uma etapa de profundas mudanas fsicas,
que culmina com o alcance da maturidade se-
xual e da capacidade reprodutiva (puberdade),
associada busca de uma identidade prpria e
defnio de um papel a ser desempenhado na
sociedade. Entretanto, preciso compreend-
-la, no como um processo natural e imutvel,
mas como uma construo sociohistrica, que
pode ser modifcada e redefnida culturalmente
essas mudanas so vividas pelas pessoas de
formas diferentes, dependendo do contexto em
que vivem, confgurando tantas adolescncias
quanto a diversidade humana permite.
Em perspectiva ampla, a adolescncia en-
globa a evoluo da sexualidade e suas vicissi-
tudes at a maturidade, abrangendo desde os
limites da dependncia infantil at a autonomia
do adulto.
Apesar de sua importncia para a forma-
o do indivduo tanto do ponto de vista cor-
poral como psicolgico, apenas recentemente
a adolescncia tem sido reconhecida e includa
como objeto de ateno em programas sociais
e de sade.
Nesse perodo, a personalidade est em
fase fnal de formao, e a sexualidade se insere
nesse processo como elemento estruturador da
identidade do indivduo.
importante, diferenciar sexo, genitalida-
de e sexualidade.
Sexo o conjunto de caractersticas ana-
tmicas e fsiolgicas que determina que os
indivduos sejam masculinos ou femininos. Ge-
nitalidade pode ser compreendida como uma
funo dos rgos genitais, um fenmeno f-
siolgico para satisfazer o instinto e que pode
existir sem a participao afetiva na relao. A
sexualidade, entretanto, tem uma dimenso
tipicamente pessoal e humana; compreende a
genitalidade, porm a supera e transcende, em
um contexto muito mais rico de valores. A sexu-
alidade sobrepe-se aos limites do impulso ge-
nital, que no mais do que um dos elementos
de uma relao sexual na qual intervm, sobre-
tudo, afetividade, fantasia, emoo, comunica-
o e respeito ao outro.
Captulo 51
Adolescncia o perodo em que ocorre
a genitalizao da sexualidade.
2.1. Identidade de gnero, papel de gnero e
orientao sexual
Mesmo antes de nascer, ainda intratero,
o indivduo identifcado como menino ou me-
nina, dependendo do aspecto de sua genitlia.
Posteriormente, ser diferenciado sexualmente
por meio de roupas, cores e brinquedos. O sen-
timento de ser menino ou menina depender
da modelagem sciopsicolgica qual o indi-
vduo ser submetido durante os trs primeiros
anos de vida, perodo conhecido como ncleo
de base da identidade de gnero.
Identidade de gnero, tambm chamada
identidade sexual, o sentimento e a conscin-
cia que o indivduo tem de pertencer a deter-
minado gnero. Contribuem para sua formao
elementos conscientes e inconscientes, associa-
dos ao sexo biolgico, alm de qualidades es-
tabelecidas pela sociedade como adequadas ou
no s condies de masculino e feminino.
Uma vez estabelecida, a identidade de
gnero difcilmente ser modifcada.
Papel de gnero, ou papel sexual, o con-
junto das condutas esperadas e exigidas do indi-
vduo, de acordo com seu gnero. infuenciado
pela convivncia social, sendo, portanto, depen-
dente dos padres culturais da sociedade em
que o indivduo est inserido. Depende, ainda,
da poca, uma vez que os valores mudam com o
tempo. H comportamentos aceitos atualmente
que seriam condenados em sculos passados.
Orientao sexual o direcionamento do
desejo sexual. Pode ter como objeto pessoas do
mesmo sexo, caracterizando a orientao ho-
mossexual, pessoas do sexo oposto, no caso da
heterossexualidade, ou ainda pessoas de ambos
os sexos, quando falamos em bissexualidade.
Todo jovem tem o direito de ser instru-
do sobre sua sexualidade. A orientao deve
ter incio no lar, estendendo-se escola e a to-
das as instituies sociais, em especial s da
rea da sade. Esse alicerce importante para
que o indivduo possa resolver questes como
usar ou no usar anticoncepcionais, praticar
ou no o aborto, entre outras, sem adquirir
sentimentos de culpa, sem abalos para sua in-
tegridade mental.
A parceria escola-famlia-sade uma
das alternativas para orientar sexualmente os
adolescentes. importante, portanto, que os
profssionais de sade conheam todos os ca-
minhos trilhados por pais, professores e pela
prpria sociedade no que concerne sexuali-
dade, para poderem efetivamente colaborar na
formao dos jovens.
2.2. Alteraes corporais - O que est acon-
tecendo comigo?
O desenvolvimento da sexualidade faz par-
te de todo ser humano e seu pice talvez se d
na adolescncia, quando so vivenciadas grandes
transformaes no corpo e na mente de cada in-
divduo. Faz-se certa confuso entre puberdade e
adolescncia, pois essas duas condies ocorrem
mais ou menos ao mesmo tempo na vida das jo-
vens. A puberdade, no entanto, diz respeito aos
processos biolgicos, que culminam com o ama-
durecimento dos rgos sexuais. A adolescncia,
por sua vez, compreende as alteraes biolgicas
e tambm as psicolgicas e sociais que ocorrem
nessa fase do desenvolvimento.
Durante toda a infncia, o corpo cresce
de forma lenta e proporcional, de modo que,
muitas vezes, as alteraes no so percebidas.
Na adolescncia, o crescimento se d de forma
desorganizada e, to rapidamente, que nem
sempre acompanhado de um amadurecimen-
to psicolgico.
Nas mulheres, as transformaes pube-
rais se iniciam entre 8 e 13 anos e meio de ida-
de, levando em mdia 3 anos para serem con-
cludas. O fato de comear mais cedo ou mais
tarde no signifca ser melhor ou pior.
Frente a todas essas mudanas, a imagem
corporal tambm precisa ser reformulada. A ima-
gem corporal ou esquema corporal a represen-
tao mental do prprio corpo, o modo como
ele percebido pelo indivduo. Compreende no
s o que percebido pelos sentidos, mas tam-
bm as idias e sentimentos referentes ao pr-
prio corpo, em grande parte inconscientes.
A imagem corporal se desenvolve como
um produto da relao do indivduo consigo
mesmo e com os outros. A imagem corporal
uma unidade adquirida, dinmica, portanto
alteraes corporais provocam mudanas na
imagem corporal, e esse fenmeno particular-
mente intenso na adolescncia.
Captulo 51
Alm da falta de apoio social para lidar
com suas transformaes, as jovens deparam
com os modelos de beleza e com a extrema
valorizao da aparncia veiculada pelos meios
de comunicao. preocupante o fato de que
esses modelos sejam internalizados, sem se-
rem questionados, como algo natural do su-
jeito. A intensidade que os meios de comuni-
cao atingem as culturas mais intensa do
que a capacidade de assimilao das pessoas,
fazendo que, o que se v seja incorporado sem
ser simbolizado.
Em nossa sociedade, h uma desconsi-
derao da subjetividade e uma supervaloriza-
o da imagem, um culto narcsico ao corpo,
que vendido como objeto de consumo, se-
gundo o qual, mais importante do que sentir,
pensar, criar, ter medidas perfeitas, conside-
rando-se o padro de magreza como ideal. As-
sim, a adolescente, que j tem que lidar com
suas transformaes fsicas, colocada frente
a esses modelos e impossibilidade de corres-
ponder a eles.
A construo da identidade adulta impli-
ca uma srie de perdas, como o corpo infantil,
a condescendncia com a condio de criana
e os pais da infncia, que eram mais protetores
e menos exigentes. A essas perdas somam-se a
difculdade de se confgurar uma autoimagem
corporal em um corpo em constante transforma-
o, sobre a qual no tem controle. Se acompa-
nharmos a turbulncia de deparar com um corpo
em constante mudana - e sem controle sobre
ela -; novas exigncias do meio - e sem experi-
ncia prvia -; a sexualidade impulsionada pelos
hormnios; e a possibilidade de procriar - sem
ter autonomia fnanceira -, veremos que, mais do
que em outras ocasies, na adolescncia, o ser
humano precisa de parmetros e regras que o
ajudem a integrar tantas coisas novas. A sua tare-
fa principal, como j foi colocado, transformar-
-se em adulto e preparar-se para desempenhar o
papel de adulto de uma forma satisfatria.
2.3. Masturbao
Antes de partir para a relao sexual pro-
priamente dita, fundamental que o indivduo
conhea bem seu prprio corpo e saiba usufruir
dos prazeres que ele lhe proporciona. Pode-se
entender como ilgica a ideia de buscar o co-
nhecimento explcito do corpo de outra pessoa
quando no se conhece o prprio corpo.
A masturbao algo bastante comum na
adolescncia, apesar de reprimida e repleta de
tabus, ou at mesmo tratada como algo errado
e proibido. A consequncia que os jovens se
sentem culpados em manusear e tirar proveito
do corpo de maneira solitria.
Fala-se que apenas os homens se mastur-
bam, o que no verdade. As mulheres tam-
bm, mas comentam pouco, devido ao medo
de serem criticadas. J os rapazes relatam suas
experincias com ar de malandragem.
De qualquer modo, importante que se
saiba que manipular o corpo uma necessi-
dade prpria da adolescncia e que no causa
nenhum problema; pelo contrrio, permite ao
jovem usufruir dos prazeres que o corpo pode
proporcionar em um perodo em que ainda no
se sente preparado para a atividade sexual a dois.
O nico cuidado a ser tomado quanto
aos excessos; deve-se preocupar em evitar trau-
matismos ao introduzir objetos na vagina.
2.4. O Ficar
Ao se destacar o comportamento sexual
entre os jovens, o fcar um modo de repre-
sentao afetiva e de interao sexual, uma
experincia de estar com o outro, de trocar
carcias, intimidade, descobertas e sensaes
sobre o corpo e sobre si mesmo. Rolam bei-
jos, abraos, e eventualmente, pode-se chegar
a uma relao sexual propriamente dita. Os li-
mites do fcar so determinados pelo prprio
casal. Em geral, inclui afetividade, porm no h
um compromisso de continuidade ou exclusivi-
dade. Possivelmente, o casal pode vir a namorar.
O fcar tem aparecido como uma for-
ma alternativa ao namorar, que, segundo os
jovens, exige maiores obrigaes. A fdelidade
uma das difculdades que o fcar minimiza,
levando possibilidade de experimentar novas
sensaes, identifcar diferenas e semelhanas,
permitindo ao jovem novas descobertas e ex-
perimentaes. O fcar permite que ocorra a
aproximao entre o desejo e a escolha efetiva.
No entanto, esse novo modelo de rela-
cionamento pode estar demonstrando o desen-
cantamento dos jovens com o casamento e o
desejo implcito de serem diferentes dos pais.
Tem-se observado que no existem con-
tornos rgidos que determinem a impossibilida-
Captulo 51
de de o fcar se transformar em um namoro,
em uma relao mais slida em que existam
maiores compromissos e a fdelidade to temi-
da entre os jovens.
Ainda que o fcar seja considerado algo
novo na sociedade moderna, pode estar deses-
truturando relaes hierrquicas de gnero, e
mais, possibilitando que os jovens experimen-
tem novas sensaes.
Em principio, o fcar deveria promover
uma relao mais igualitria entre rapazes e mo-
as, em que as caractersticas de falta de compro-
misso e a superfcialidade deveriam ser positivas
para ambos os sexos; entretanto, tem-se obser-
vado uma distino do fcar entre os sexos.
Para os rapazes, a possibilidade de fcar
com vrias garotas ratifca os valores sociais e mo-
rais da masculinidade, em que o importante se
tornar mais experiente na vida amorosa e sexual.
Para as moas, ao contrrio dos rapazes, o
fcar pode estabelecer limites, podendo as ga-
rotas serem tachadas de promscuas, devido aos
valores remanescentes de dcadas passadas.
2.5. O namoro
A fdelidade parece ter um lugar impor-
tante no namoro. Muitas pessoas dizem que os
jovens so promscuos. Talvez isso ocorra devi-
do impresso que o fcar desperta nos adul-
tos. No entanto, quando os adolescentes na-
moram, geralmente fazem votos de fdelidade
comum. A traio, quando ocorre, vivenciada
com culpa por quem a comete e dor intensa por
quem a descobre.
A associao entre amor e fdelidade no
imaginrio dos jovens clara, sendo que, em
mdia 80% dos jovens recusam a perspectiva
que pode existir amor sem fdelidade.
O incio do namoro para o adolescente no
uma transio fcil, j que implica abandonar
os apelos erticos que a possibilidade do fcar
permite. Muitos namoros iniciam-se pelo fcar.
O casal vai fcando at se tornarem namora-
dos. O namoro pode vir por um pedido ofcial ou
pela constncia dos encontros, das ligaes, pela
apresentao do outro aos familiares.
Na adolescncia, o casal tende a se tornar
um s, seja para enfrentar as mudanas da po-
ca, seja para encontrar apoio para os problemas
familiares. Essa dependncia muitas vezes leva ao
isolamento social do casal e ao afastamento das
necessidades individuais. No cabe ao profssio-
nal da sade julgar esse tipo de relacionamento,
mas sim ajudar o casal a fexibilizar a relao.
Os namoros na adolescncia podem
terminar por diversas razes. Alguns acabam
quando o fogo da paixo se extingue; outros,
porque uma paixo desavisada rompe o relacio-
namento.
Nem todo namoro da adolescncia leva
ao casamento. Mas, para alguns, o casamento
pode se tornar realidade.
2.6. A virgindade
Homens e mulheres tm iniciado sua
vida sexual cada vez mais cedo. Diversos estu-
dos brasileiros tm revelado uma tendncia de
antecipao do incio da vida sexual, principal-
mente entre as mulheres, tendo-se observado
sexarca cada vez mais precoce.
Ressalte-se que, na maioria das vezes, a
iniciao sexual de adolescentes do sexo mas-
culino ocorre mais precocemente do que a de
adolescentes do sexo feminino. Essa diferena se
deve a valores e concepes da sociedade. Ape-
sar de ter superado muitos obstculos, a mulher
ainda vista como pertencente ao sexo frgil.
A educao diferenciada pelos pais que, no ge-
ral, superprotegem suas flhas e incentivam o re-
lacionamento sexual o mais cedo possvel para
seus flhos, um dos motivos para a iniciao
sexual masculina se dar mais precocemente.
No intuito de enfatizar as diferentes mo-
tivaes para o desencadeamento de prticas
sexuais entre homens e mulheres, uma pesqui-
sadora afrmou que circula unnime entre as
mulheres o sentimento de entrega em relao
ao ato sexual, dando carter valorativo de raro
virgindade. Ao mesmo tempo em que existe
o desejo de se descobrir, impe-se a necessi-
dade de se preservar. A experincia masculina,
em contrapartida, traduz-se em duas atitudes:
em uma, o desempenho sexual visto como um
ganho, sustentando o poder da masculinidade;
em outra, a atitude decididamente romnti-
ca, em que o homem busca entregar-se no mo-
mento certo e parceira certa.
A iniciao sexual um evento que ocorre
com maior frequncia na adolescncia; as esta-
tsticas mostram que o maior salto na propor-
o de mulheres que haviam iniciado sua vida
Captulo 51
sexual ocorreu a partir dos 16 anos de idade.
J foi descrito que as experincias pr-sexuais,
como o primeiro beijo e o fcar, ocorrem antes
dos 14 anos de idade e que a primeira relao
sexual tende a se dar aps os 15 anos de idade.
Isso parece mostrar que a iniciao sexual das
adolescentes um processo gradual - ou seja,
h uma fase de experimentao fsica, relacional
e pessoal, assim como de impregnao de cer-
ta cultura sexual da classe qual a adolescente
pertence - que se inicia logo nos primeiros anos
da adolescncia, mas culmina com a relao se-
xual propriamente dita nos anos mais prximos
do fm da adolescncia, se adotada a faixa etria
de 10 a 19 anos de idade como a etapa cro-
nolgica que a Organizao Mundial da Sade
compreende como sendo adolescncia.
2.7. Iniciao e atividade sexual
Estima-se que quatro milhes de jovens se
tornam sexualmente ativos no Brasil anualmente.
Em pesquisa publicada pelo Ministrio da
Sade, constatou-se uma diferena signifcati-
va no comportamento sexual entre os gneros,
quando comparados em dois momentos espe-
cfcos. Em 1984, 35% dos meninos e 14% das
meninas relataram ter-se iniciado sexualmente
antes dos 15 anos de idade. Em 1998, os valores
foram, respectivamente, 47% e 32%.
Segundo Leite, em estudo feito em 2000,
com uma amostra de estudantes entre 10 e 19
anos de idade, 60,2% dos rapazes afrmaram j
ter tido a primeira relao sexual, enquanto esse
nmero foi de apenas 16,7% entre as garotas, de-
monstrando, assim como no estudo do Ministrio
da Sade, diferenas quanto aos sexos. Tambm
foi relatado que a iniciao sexual dos rapazes
ocorreu em mdia aos 13,1 anos de idade, en-
quanto a das moas, aos 14,1 anos de idade.
Segundo esse estudo, a probabilidade de
iniciar a atividade sexual maior entre os ado-
lescentes do gnero masculino, sem religio e
com idade mais avanada.
Ao contrrio do que muitos pensam,
os jovens no so promscuos em seus rela-
cionamentos sexuais, uma vez que comum
a relao com um parceiro fxo. Muitas vezes,
a atividade sexual ocorre de forma escondida,
permeada pelo medo da descoberta e sem
aconselhamento mdico prvio. A no existn-
cia de uma frequncia regular nas relaes se-
xuais desestimula a utilizao contnua de um
mtodo contraceptivo.
A deciso de quando se iniciar sexual-
mente estritamente pessoal, e apenas o jovem
tem o poder de tom-la. A melhor maneira de
decidir quando ter a primeira relao sexual
analisando quatro pontos: motivo, companhia,
privacidade e preveno.
importante que se queira ter a relao
sexual. A sexarca no deve ocorrer por vontade
do parceiro ou por presso dos amigos. O jo-
vem estar pronto para ter sexo quando o de-
sejo partir dele prprio.
A primeira relao sexual deve ser algo
especial, para que fque gravada na memria
com uma experincia boa e prazerosa. Portanto,
fundamental que seja com algum com quem
exista um envolvimento afetivo.
A privacidade um aspecto importante
nas relaes sexuais, principalmente quando se
trata da primeira experincia, uma vez que per-
mite agir com calma, aproveitando cada mo-
mento.
bvio que s se pode relaxar e aprovei-
tar ao mximo quando se tem certeza de que
no haver problemas futuros. Portanto, im-
portante que o jovem tome precaues quanto
a gravidez e doenas sexualmente transmiss-
veis durante a relao sexual.
2.8. Iniciao sexual masculina
Os jovens do sexo masculino costuma-
vam buscar as profssionais do sexo e as empre-
gadas domsticas para terem relaes sexuais.
No entanto, esse padro vem mudando. A ini-
ciao sexual dos adolescentes tem-se dado, ul-
timamente, com amigas ou namorada. No meio
rural, os animais ainda so citados.
Os motivos que levam os jovens inicia-
o sexual so a curiosidade em saber o que
realmente uma relao sexual, como de fato
uma mulher, o impulso genital exacerbado, a
presso do grupo de companheiros e do prprio
pai, alm da vontade prpria de se autoafrmar.
Dessa maneira, a iniciao sexual dos jo-
vens ocorre envolvida pelo temor do desempe-
nho, medo do fracasso, podendo levar a disfun-
es sexuais e traumas emocionais.
Captulo 51
2.9. Iniciao sexual feminina
A presso no grupo de companheiros
para a iniciao sexual feminina bem menor
do que com relao aos rapazes. Na famlia, ao
contrrio da postura adotada quando se trata
do sexo masculino, ocorre represso atividade
sexual antes do casamento.
A iniciao sexual entre as adolescentes
tambm realizada com uma srie de medos,
como o de no saber como agir, de no corres-
ponder s expectativas, de sentir dor fsica, de
no atingir o orgasmo.
Muitas vezes, a jovem pode se sentir
como um simples objeto de satisfao do de-
sejo masculino, negando a si mesma a dimen-
so de prazer. Muitas vezes, a deciso sobre
sua sexualidade delegada ao parceiro, ao
mdico, religio...
2.10. Homossexualidade
O relacionamento sexual entre pessoas
do mesmo sexo, no obrigatoriamente genital,
constitui o que chamamos de comportamento
homossexual. Por outro lado, a homossexuali-
dade existe quando o desejo sexual predo-
minante ou quase exclusivo por indivduo do
mesmo sexo. No implica, entretanto, em uma
obrigatria conduta ou comportamento ho-
mossexual. Acredita-se que:
Diferente da masturbao, das carcias
amorosas e do coito, a atividade homossexual
na infncia e na adolescncia tende a ser espo-
rdica e passageira;
O comportamento homossexual pode re-
presentar uma transio da bissexualidade in-
fantil para a heterossexualidade adulta;
A homossexualidade pode representar
uma fase de experimentao, porque a neces-
sidade de se estabelecer um papel sexual rgido
para os adolescentes no satisfatria;
No verdadeiro que o homossexual
masculino seja efeminado e a homossexual fe-
minina seja masculinizada;
Esto presentes frequentemente nesta
fase, fantasias, atrao e desejo por pessoas do
mesmo sexo.
Uma orientao sexual predominante-
mente homoertica na adolescncia nem sem-
pre signifca homossexualidade na vida adulta;
Existe uma homossexualidade - chamada de
circunstancial, geralmente transitria, que ocorre
entre jovens submetidos a prises, internatos etc.
3. Concluso
do conhecimento de todos que a edu-
cao sexual um direito de todo indivduo,
respaldado pela Constituio Federal, Lei de Di-
retrizes e Bases (LDB) e Parmetros Curriculares
Nacionais (PCNs) e parte da educao inte-
gral. Entretanto, educar um processo abran-
gente que se inicia ao nascimento com a famlia,
principal responsvel pela formao da perso-
nalidade do indivduo e, ao longo da vida, sofre
a infuncia de vrios outros agentes educativos
(escola, amigos, mdia, sociedade em geral).
necessrio criar condies para que
crianas e adolescentes possam transformar as
informaes recebidas em atitudes preventivas
e favorecer o desenvolvimento da capacidade
de assumir progressivamente responsabilidade
pessoal e social, competncias e habilidades,
facilitando a construo da autonomia e contri-
buindo para o seu reconhecimento e fortaleci-
mento como sujeitos de direitos e compromis-
sos, garantidos por leis que sejam efetivamente
cumpridas. necessria tambm uma mudana
de paradigma no focalizar apenas os danos
provocados sade, mas elaborar estratgias
com foco no ser humano que gostaramos de
formar, por meio de um processo de educao
para valores positivos que integre as reas da
sade, educao, ao social, justia e afns.
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cAptulo 52
SEXUALIDADE NO MENACME
Larissa Xavier Santiago da Silva
Paula Neves Pimentel Gomes
tncia e fatores psicossociais e interrelacionados:
identidade sexual, identidade de gnero, orienta-
o sexual e comportamento sexual que afetam
o crescimento, o desenvolvimento e o funciona-
mento da personalidade, nos captulos anteriores
(sexualidade na infncia e na adolescncia).
A sexualidade uma condio humana
que comea a se formar na infncia, continua
sendo construda na adolescncia e se manifes-
ta diferentemente nas vrias fases da vida. Ela
abrange a relao sexual, o erotismo, o prazer,
a orientao sexual e a reproduo; expressa-
-se por meio de pensamentos, fantasias, dese-
jos, comportamento e relacionamentos e in-
fuenciada por fatores biolgicos, psicolgicos,
sociais, polticos, culturais, ticos, legais, hist-
ricos e religiosos. Segundo Freud, se o ser hu-
mano negligenciar a sua sexualidade, ele jamais
se sentir um ser completo e estar exposto a
alteraes do comportamento, potencialmente
nocivas ao indivduo e sociedade, que se ex-
pressam desde a mais leve disfuno a mais te-
mvel paraflia. De fato, so conhecidas as altas
taxas de abuso sexual na infncia e a alta preva-
lncia de disfunes sexuais em todo o mundo,
especialmente nos pases subdesenvolvidos.
cada vez mais reconhecida a importn-
cia da sade sexual para a longevidade das re-
laes afetivas e como parte da sade global e
bem-estar do indivduo.
Como se pode constatar, a sexualidade
parte integrante da personalidade do ser hu-
mano. Seu desenvolvimento se completa com
a satisfao das necessidades humanas bsicas,
A- PROBLEMA
Paciente, sexo feminino, 30 anos, branca,
natural e procedente de Fortaleza, do lar. Pro-
curou muito envergonhada o ambulatrio de
Ginecologia porque, apesar da sua idade, nunca
havia recebido nenhuma orientao sobre sua
sexualidade e como se comportar frente a seu
marido. Relata fazer acompanhamento anual
com ginecologista, mas nunca teve coragem de
perguntar nada a ele. Nega histria de patolo-
gias ginecolgicas. Faz uso de anticoncepcional
oral, h cinco anos, sendo esta a nica medi-
cao que utiliza cronicamente. Relata que sua
me nunca conversou com ela sobre relaes
sexuais e mtodos contraceptivos. Atualmente
mora com seu esposo na casa de seus pais, pois
est passando por difculdades fnanceiras.

diagnstico).
1. Introduo
Nesse captulo vamos tecer pequenas
consideraes sobre a sexualidade; o tema j foi
amplamente explanado em sua defnio, impor-
Captulo 52
como o desejo de contato, intimidade, expres-
so emocional, prazer, carinho e amor.
Os direitos sexuais so direitos humanos
universais, baseados na liberdade, dignidade e
igualdade para todos os seres humanos. Sade
sexual um direito fundamental, e como tal um
direito humano bsico.
Para assegurarmos que os seres humanos
e a sociedade desenvolvam uma sexualidade
saudvel, os seguintes direitos sexuais devem
ser reconhecidos, promovidos, respeitados e
defendidos pela sociedade:
Direito liberdade sexual
Direito autonomia e integridade sexual
Direito privacidade sexual
Direito igualdade sexual
Direito ao prazer sexual
Direito expresso sexual
Direito livre associao sexual
Direito s escolhas reprodutivas livres e
responsveis
Direito informao baseada no conheci-
mento cientfco
Direito educao sexual
Direito sade sexual
Nos captulos anteriores foram abordadas
as fases da sexualidade; pr-genital (0-6 anos),
latncia (7-11 anos) e a ltima a genital (da ado-
lescncia vida adulta).
Segundo Freud, o desenvolvimento psi-
cossocial do indivduo se daria atravs da ex-
presso da libido, uma fora motivacional inata,
inicialmente generalizada em todo o corpo e de-
pois mais concentrada em determinadas partes.
Na adolescncia, medida que a matu-
rao sexual vai se completando e o corpo vai
amadurecendo, a personalidade vai se estrutu-
rando. A principal tarefa do adolescente cons-
truir a prpria identidade, incluindo a identidade
sexual. Progressivamente, sai do autoerotismo
para uma relao de troca e, sobretudo de mui-
to prazer, no s fsico como tambm afetivo
emocional. Nessa fase, a variedade de experi-
ncia sexual faz parte do preparo para a vida
adulta e, h uma intensifcao sexual, embora
o processo de aprendizado ainda no seja to
rpido e nem to completo. O comportamento
instvel na busca do parceiro agora substitu-
do gradativamente por satisfaes mais impor-
tantes do relacionamento estvel.
Quando chega fase adulta, atinge a matu-
ridade sexual; o sexo vivido com base emocional
voltada para o outro e onde so compartilhados de-
sejos, fantasias e emoes. Nesta fase, percebe-se a
conscincia da sexualidade como algo mais abran-
gente, que vai muito alm da genitalidade. A busca
de um relacionamento duradouro e o domnio da
sexualidade favorece a oportunidade de desfrutar o
sexo com prazer, determinando a ausncia de senti-
mentos de culpa, medo ou vergonha.
Essa maturao, que chega em diferentes
pocas para diferentes pessoas, atingida mais
frequentemente durante o fnal da fase de adulto
jovem (at os 30 anos). Infelizmente, custa de
uma distorcida educao sexual e de preconcei-
tos sociais os mais diversos, nem sempre assim.
No incomum que as pessoas tenham uma no-
o distorcida da sexualidade, deixando de v-la
como algo positivo, como algo de bom e belo,
como um dom. Foi por um perodo divulgado um
conceito bastante distorcido da sexualidade, apre-
sentando como meta suprema e obrigatria, o or-
gasmo, considerado como o mais precioso bem
a que se pode almejar. Nessa acepo seria obri-
gao do homem dar orgasmo mulher, como
se orgasmos fossem presentes que a onipotncia
masculina possa distribuir a seu bel prazer. A mu-
lher, por sua vez, para considerar-se verdadeira-
mente mulher, deveria ter orgasmos sem o que
seria considerada uma fracassada. Infelizmente
essas crenas, embora mais raras atualmente, ain-
da existem, mas muito raramente.
2. Comportamento sexual
Segundo Kaplan, o comportamento sexual
pode ser entendido como um processo sequen-
cial de trs fases: desejo, excitao e orgasmo.
A fase do desejo, que pode ser prvia ao
contato sexual compreende um impulso produ-
zido pela atividade de centros especfcos do c-
rebro. Normalmente, ante a um estmulo (tato, vi-
so, olfato etc.) adequado, os centros especfcos
so ativados, iniciando a resposta sexual. O centro
do prazer encontra-se em ntima relao com o
centro da dor e da ansiedade, que so capazes de
inibi-lo. Parece que um nvel mnimo de testos-
terona precisa existir para que ocorra a ativao
desses centros, desencadeando o complexo me-
canismo neuro-hormonal da funo sexual.
A fase de excitao guarda uma relao
estreita e direta com a do desejo. Os fenmenos
Captulo 52
mais importantes nesse perodo so: vasocon-
gesto plvica e miotoniais (contraturas) geni-
tais e generalizadas, ainda incipientes. Alm das
reaes genitais, podemos observar uma gama
de reaes extra-genitais, como aumento dos
ritmos respiratrios e cardiovasculares, a con-
trao do esfncter anal etc.
A fase do orgasmo verifcada medida
que o indivduo atinge um determinado nvel de
excitao e corresponde ao mximo de vasocon-
gesto e contraes vasculares genitais e extrage-
nitais. Embora a sensao orgsmica esteja centra-
da nos genitais, o orgasmo envolve todo o corpo,
at o momento em que a descarga orgsmica
libera o organismo da tenso sexual acumulada.
No homem, essas sensaes so percebidas mais
especifcamente no pnis, na prstata e nas ves-
culas seminais, enquanto que na mulher percebi-
da principalmente no clitris, na vagina e no tero.
Masters e Johnson acrescentam resposta
sexual humana a fase fnal ou de resoluo, que
comea logo depois que a descarga orgsmica
libera a tenso sexual e caracteriza-se por um
processo de regresso involuntria e gradual do
organismo ao estado de equilbrio basal. Durante
esse processo regressivo, os homens apresentam
reaes fsiolgicas diferentes das mulheres, se
forem submetidos continuidade da estimulao
sexual; enquanto as mulheres, aps atingirem um
orgasmo, podem ou no atingir outros a partir de
uma estimulao sexual adequada, os homens
passam por um perodo refratrio em que o or-
ganismo no reage estimulao sexual e, conse-
quentemente, no atingem nova ejaculao.
Segundo o DSM-IV-TR (Manual Diagns-
tico e Estatstico de Transtornos Mentais 4. ed.
reviso de texto), o ciclo de resposta sexual
humana psicofsiolgica composto de quatro
fases - desejo, excitao, orgasmo e resoluo.
Deve-se situar em que fase do ciclo se encon-
tram as alteraes e a etiologia destas, para que
se possa classifcar devidamente as disfunes
sexuais. O distrbio em uma das etapas da f-
siologia sexual levaria ocorrncia das disfun-
es sexuais: inibio do desejo, disfuno er-
til, anorgasmia, vaginismo, entre outras.
3. Disfunes sexuais femininas
Disfuno sexual a incapacidade psicof-
sica de usufruir prazer ou bem-estar, ocasionada
pela falta de resposta sexual ou dor e impossibi-
lidade do intercurso. sndrome clnica caracteri-
zada por queixas e sintomas que frequentemente
resultam em insatisfao e inadequao sexual.
Estima-se que entre 40% a 45% das mulheres
e de 20% a 30% dos homens tenham alguma quei-
xa de disfuno sexual. Sua alta prevalncia compro-
va o fato de constituir problema de sade pblica,
uma vez que chega a comprometer pouco menos
da metade da populao das mulheres. De acordo
com a Second Consultation International on Sexual
Medicine, realizada em Paris, em 2004, 45% das mu-
lheres adultas apresentam ao menos uma disfuno
sexual manifesta, com tendncia a aumentar com a
idade, principalmente aps a menopausa.
No obstante s altas taxas de disfuno
sexual, muitas mulheres no procuram ajuda
mdica por vergonha, frustrao ou falhas de
tentativas de tratamento sub-profssionalizado.
So fatores de risco associados disfun-
o sexual: comprometimento do estado de
sade geral, doena cardiovascular e genituri-
nria, desordem psicolgica e psiquitrica, do-
enas crnicas, fatores relacionais e condies
sociodemogrfcas desfavorveis.
As disfunes sexuais so divididas em
sete categorias principais: transtornos do desejo
sexual, transtornos da excitao sexual, transtor-
nos do orgasmo, transtornos sexuais dolorosos,
disfuno sexual causada por condio mdica,
disfuno sexual induzida por substncias, dis-
funo sexual sem outra especifcao.
Toda e qualquer disfuno sexual pode
ser classifcada, de acordo com o tipo em:
Primria: as expectativas sexuais nunca se rea-
lizaram, em quaisquer situaes;
Secundria: atualmente uma ou mais fases da
resposta sexual no funcionam, enquanto que
no passado j funcionaram;
Situcional: a resposta sexual no ocorre em
determinada situao, porm, ocorre em ou-
tras circunstncias;
Absoluta: a resposta sexual no ocorre ou a
relao sexual completa no se d em qual-
quer circunstncia.
Os fatores de risco de natureza psicolgica
para as disfunes sexuais femininas envolvem:
Educao restritiva, incluindo posturas inibidas
ou distorcidas dos pais em relao ao sexo;
Relacionamentos familiares perturbados, ha-
vendo falta de afeto e insatisfao com os pais;
Captulo 52
Experincia sexual traumtica, incluindo abu-
so sexual e incesto;
Orientao sexual inadequada.
Os fatores desencadeantes das disfun-
es sexuais so essencialmente:
ansiedade e depresso;
infdelidade;
falha ocasional;
disfuno do homem;
abortamento e parto;
experincia sexual traumtica
confitos nos relacionamentos gerais.
Os fatores que mantm uma disfuno
sexual so:
ansiedade quanto ao desempenho;
depresso;
medo de falhar;
culpa;
falha na comunicao;
confitos no relacionamento geral;
troca de carcias muito limitada;
crenas irracionais, preconceitos e tabus;
exigncias do parceiro.
Segundo Gonalves, os elementos deter-
minantes de uma disfuno sexual so o alvo
primrio da terapia sexual, sendo que os fatores
predisponentes e desencadeantes devem ser
delineados assertivamente, para evitar recor-
rncia da problemtica sexual.
Paralelamente aos fatores etiopatogni-
cos, de natureza psicolgica, encontram-se as
causas orgnicas, responsveis por apenas 8%
das disfunes sexuais femininas. Tanto as pato-
logias agudas quanto as crnicas podem levar a
problemas sexuais, sendo que os processos cr-
nicos degenerativos e neoplsicos aumentam,
consideravelmente, com a idade, interferindo
de forma negativa no exerccio da sexualidade.
O diagnstico de qualquer disfuno fun-
damentalmente clnico; as queixas so diretas e
expressas, sendo a transparentes e indubitveis
ou ocultas e subclnicas, surgindo ento na depen-
dncia da disponibilidade e da escuta atenciosa do
mdico. Exames laboratoriais raramente elucidam
ou especifcam qualquer disfuno sexual.
Segundo Gonalves, modernamente, a tera-
putica sexual consiste na associao de psicotera-
pia e farmacoterapia; e ao ginecologista cabe, sobre-
tudo, diagnosticar e tratar as causas orgnicas, com
ateno especial s ginecopatias. Deve tambm, tra-
tar a ansiedade, melhorar a autoestima da paciente e
ajudar na melhora do relacionamento do par.
4. Concluso
As disfunes sexuais, apesar de serem
uma queixa relativamente frequente nos servi-
os de ginecologia, foram abordadas sucinta-
mente porque no o objetivo deste captulo.
Por tudo que foi relatado, pode-se concluir
que todas as pessoas tm o direito de receber edu-
cao e orientao para ter condies de exercer
sua sexualidade saudvel e com responsabilidade.
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cAptulo 53
SEXUALIDADE NO CLIMATRIO
Guilherme Alencar de Medeiros
o da atividade sexual quase um fenmeno
mundial, que tem como meta a obrigatoriedade
de uma perfomance atltica, culminando com
orgasmos mirabolantes.
Paralelamente s grandes mudanas dos
comportamentos sexuais, mitos e desinforma-
es esto sempre presentes quando o assunto
a sexualidade das pessoas mais velhas. Idosos
que expressam interesse ou gostem de sexo so
frequentemente tratados com humor ou escr-
nio pela mdia.
Segundo ainda Machado, nesse emara-
nhado de informaes e desinformaes, como
estar a mulher climatrica de hoje? Esto todas
bem, chegando meia-idade sem difculdades e
confitos, com uma viso positiva da sexualida-
de, com conhecimento sobre o funcionamento
do corpo suas alteraes metablicas, estti-
cas e hormonais? E os mdicos que lidam com
elas? Esto preparados e aptos a ouv-las e a
entend-las? E a sociedade, fruto de uma cultu-
ra que sempre considerou a sexualidade como
um apangio da juventude? Est pronta a aceitar
essa mulher, no jovem, a usufruir as benesses
que no seriam apropriadas a ela? Defnitiva-
mente no. Ento, o que mudou e quem mudou
em toda essa histria? No faz muito tempo, a
maioria das mulheres morria antes de alcanar
a menopausa ou pouco depois, o que fazia que
esta fosse extremamente temida e s se falasse
nela aos cochichos, indicativa que era de declnio
e morte. As que sobreviviam a ela tratavam-na
como doena, vivida s escondidas, assunto de
mulher, coisa para se falar apenas com o mdico
ou com a melhor amiga. Foi o desenvolvimento
A- PROBLEMA
M.J.Q., 55 anos de idade, natural e proce-
dente de Fortaleza, procurou o ambulatrio de
ginecologia porque no estava conseguindo ter
relaes sexuais; a vagina estava seca e o mari-
do reclamava muito. Seu maior receio era nunca
mais poder ter relaes. Ansiosa, queria saber
como poderia reverter o quadro. No apresen-
tava outra queixa. Exame fsico, sem alteraes.
Exame ginecolgico, vulva de aspecto atrfco;
ausncia de contedo vaginal.

diagnstico).
3. Compreender a conduta teraputica.
1. Introduo
Para Machado, seguramente estamos
vivendo em um mundo novo! O fato de hoje
a sexualidade ser reconhecida como parte in-
tegrante do ser humano sinaliza-nos que os
tempos so outros, bem diferentes de um pas-
sado incrivelmente recente. Basta lembrarmos
que, se h apenas algumas dcadas sexo era
um assunto proibido, hoje constatamos que o
erotismo anda solto no ar. A sexualidade passou
a ser um assunto corriqueiro, e a supervaloriza-
Captulo 53
das cincias mdicas que, trazendo para homens
e mulheres a possibilidade de viver mais, levou
um contingente enorme de mulheres no s a
chegarem l, mas tambm a ultrapass-la. Ao fa-
z-lo, no entanto, as mulheres no se livraram do
mais pesado dos signifcados que a menopausa
sempre trouxe embutida no seu bolo, a de que
se est chegando to temida velhice.
Mas, com os avanos da cincia, a mulher
de 50 anos no mais a mesma dos anos 30,
40, 50. A gerao que est vivendo o climatrio,
hoje, est realmente mais jovem e, como se sen-
te com o esprito rejuvenescido, cuida mais da
aparncia, e no s as caminhadas so uma pr-
tica constante, como tambm ginstica, danas
de salo, viagens, cursos e tantas outras coisas.
Tem outro visual e outros papis, e tem sorte
em muitos aspectos: possui mais liberdade a
respeito do seu corpo, mais consciente sobre
os problemas de sade e, principalmente, a
gerao que ganhou de presente a plula an-
ticoncepcional, a medicina preventiva, o parto
assistido, as psicoterapias e que ganha, agora, a
possibilidade da reposio hormonal.
Para Machado, se tudo assim to mara-
vilhoso, por que ainda se ouvem tantas queixas
e tantas reivindicaes? Porque, um grande n-
mero de mulheres ainda vive esse perodo com
grande pudor, pouco conforto e nenhum con-
solo. As que se acomodaram a regras e sistemas
de manuteno, por ser um processo mais fcil
do que tentar se colocar contra mecanismos so-
ciais j cristalizados sentem o peso dos efeitos
de uma represso to violenta, e no mudam.
Muito menos tm uma viso positiva da maturi-
dade e dos direitos que a idade confere, presas
na armadilha dos rgidos esteretipos que di-
zem respeito ao papel da mulher mais velha. A
menopausa , inclusive, uma boa desculpa para
o trmino de uma srie de coisas: dos sonhos,
da vida sexual, do investir em si prpria. Sen-
tem-se marginalizadas, mas esquecem-se que
contriburam para a prpria marginalidade.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geogra-
fa e Estatstica (IBGE), h cerca de 24 milhes
de mulheres com mais de 40 anos (censo 2000).
A perspectiva de vida, no Brasil, em torno de
72,4 anos, sendo que um tero da vida dessas
mulheres ser vivido no climatrio, predomi-
nantemente na fase de defcincia estrognica.
Do ponto de vista demogrfco, portanto,
o mundo de hoje tende a comportar, cada vez
mais, uma populao idosa. E, cada vez mais se
torna atual o tema: O sexo no Climatrio e na
Velhice. Esta atualidade faz-se ainda mais evi-
dente quando se considera a idade mdia de
vida da mulher e a idade mdia da menopausa.
A relao entre as duas permite-nos fxar o n-
mero de anos que a mdia das mulheres vive,
aps terem silenciado as funes ovarianas;
chegou-se concluso que a mulher ultrapassa
no mnimo de 20 a 30 anos a vida de seus ov-
rios. Isto implica afrmar que, praticamente, um
tero da existncia feminina vivido no clima-
trio e na velhice.
At mesmo o mais grosseiro raciocnio
de valorizao das coisas parece confrmar a
importncia do estudo destas fases, sobretudo
quando se sabe que sobre elas confuem pres-
ses biolgicas, socioculturais e psicolgicas.
A expresso tota mulier est in tero
(toda mulher est no tero) encerra em si mes-
ma, um mito nuclear que alimenta e alimen-
tado por outros mitos secundrios. Na verdade,
toda uma estrutura mstica suporta esta afrma-
tiva que procura identifcar a sexualidade com a
funo reprodutora. Realmente, se o sexo fosse
posto exclusivamente a servio do fenmeno
reprodutivo, no climatrio quando se observa
a diminuio e do desaparecimento da funo
gonadal teria lugar um processo de desse-
xualizao. A velhice seria uma fase assexuada.
O argumento de que a mulher quando enve-
lhece e perde a capacidade de reproduzir tam-
bm perde os motivos para o sexo, encerra um
sofsma evidente. O ato sexual j um motivo
sufciente por si mesmo e, alm disso, a funo
sexual muito mais abrangente do que a fun-
o reprodutora.
Atualmente ningum mais discute a ntida
diferena entre o campo do sexual e o campo do
reprodutivo. Poucas pessoas fazem sexo pensan-
do apenas em procriar. Na maior parte das vezes,
a sexualidade usada com uma forma de prazer,
uma extraordinria forma de comunicao. Nos-
sos corpos so erticos ou erotizveis durante
toda a vida; durante apenas alguns anos possu-
mos o potencial de reproduo. A sexualidade
a norma; a reproduo uma ocorrncia. So
os fatores socioculturais e no os biolgicos que
perpetuam o mito da identidade entre sexualida-
de e fenmeno reprodutivo.
A sexualidade defnida como um dos pi-
lares da qualidade de vida, sendo cada vez mais
Captulo 53
valorizada sua abordagem quando se prope
assistir pacientes climatricas. No mais se acei-
ta que o profssional de sade deixe de arguir
as pacientes a esse respeito, pois estar negli-
genciando uma rea que tanto contribui para o
desenvolvimento do bem-estar geral.
Segundo Lopes, a sexualidade no mais
abordada como j foi em tempos passados. Era
descrita como sendo estruturada fundamental-
mente por princpios psicognicos e com nfa-
se em caracteres emocionais. As descries de
tratamentos em sexologia mdica eram to so-
mente uma anlise psicolgica de fatores que
poderiam ter infuncia negativa sobre ela. A
nova era da sexologia feminina est ligada tam-
bm farmacologia sexual. O conhecimento da
fsiologia do sistema nervoso central (SNC) e pe-
rifrico permite a utilizao racional de medica-
mentos com progressivos benefcios. O editorial
da importante revista em sexologia Journal of
Sex and Marital Therapy afrma que alm de
avanos farmacolgicos, haveremos de desco-
brir formas de avaliao para predio de boa
resposta medicao e determinar em quais
casos esta modalidade de tratamento pode ser
combinada terapia individual ou de casal.
A compreenso de todos os fatores inter-
venientes que fazem parte da resposta sexual pro-
piciou uma maior habilidade mdica em tratar os
distrbios relacionados. Para este progresso reco-
nhece-se como fundamental a contribuio do ca-
sal Masters e Jonhson, como uma avaliao crtica
e descritiva do mecanismo desta resposta. Nesta
poca foi feita uma descrio de como e em que
ordem os eventos fsicos deveriam acontecer na
resposta sexual normal, com relao s mudanas
cardiorrespiratrias, presso arterial e outros. Fo-
ram descritas ainda mudanas na funo relacio-
nada idade e status hormonal. Todas as altera-
es que ocorrem em funo da diminuio dos
esteroides sexuais podem ter repercusses sobre
a sexualidade. As alteraes do SNC, aumentando
a incidncia de humor depressivo, diminuindo a
disposio fsica e a sensao de bem-estar geral
tm um impacto muito importante. A diminuio
no vigor muscular e sseo podem gerar dores ou
outros transtornos tambm com suas consequn-
cias especfcas.
Como foi abordado anteriormente, no
se pode confundir capacidade reprodutiva com
desejo sexual. O que muda na mulher climat-
rica o tipo de resposta sexual (fase de excita-
o), que se torna mais lenta e menos intensa
em consequncia da diminuio de estrognio,
mas nem por isso menos prazerosa ou insatisfa-
tria. O principal fator da senescncia sexual a
frequencia sexual baixa ou nula. A constncia de
atividade sexual retarda os efeitos do envelhe-
cimento sobre os rgos genitais. Alm disso, o
interesse e a capacidade para a resposta sexual,
incluindo o orgasmo, no so dependentes de
estrognio e podem persistir por toda a vida da
mulher, se ela assim o desejar. Porm, modifca-
es na resposta sexual com o avanar da idade
existem e podem assim ser resumidas.
Alteraes na fase de excitao:
Resposta mais lenta.
Reduo da vasocongesto genital, devido
diminuio do fuxo sanguneo por queda de
estrognio.
O aumento no tamanho dos seios torna-se
mnimo ou ausente.
Menor tenso sexual devido diminuio da
massa muscular.
Menor expanso da vagina e menor lubrifca-
o vaginal.
Secura vaginal, devido maior demora e me-
nor lubrifcao vaginal.
O coito pode causar dor devido secura va-
ginal.

Alteraes na fase do orgasmo:
Resposta clitoridiana intacta.
Diminuio da durao do orgasmo.
Menos contraes vaginais e mais fracas.
Alteraes na fase de resoluo:
Aumento do tempo de retorno ao estado pr-
-estimulatrio.
Reduo da capacidade multiorgstica.
Irritao fcil do clitris devido reduo do
tecido adiposo.
Sintomas de cistite ou uretrite aps o coito
demorado ou repetido em intervalo curto de
tempo, chamadas de cistites de lua de mel.
O desenvolvimento das mudanas fsio-
lgicas na resposta sexual do parceiro (que co-
meam a ocorrer a partir dos 40 anos) faz que,
erroneamente algumas mulheres menopausa-
das, pensem que diante de um comportamento
de fracasso/evitao sexual dele, isso se deva
a no atratibilidade, desamor, infdelidade, re-
jeio etc. A parceira tambm deve estar ciente
Captulo 53
dessas mudanas masculinas para que no as
interprete erroneamente, como se o parceiro a
estivesse rejeitando.
O ginecologista, medida que um m-
dico no s da mulher, mas tambm do casal,
deve ter conhecimento da resposta sexual do
homem com a idade, assim como a origem de
seus problemas e tratamento, recorrendo a um
especialista, quando necessrio.
Alguns anos aps a menopausa, surge a
atrofa da pele e das mucosas do aparelho ge-
nital, devido defcincia estrognica. A vagi-
na perde sua elasticidade, sua fora normal, sua
acidez e torna-se seca. A consequncia destas
alteraes o aparecimento da vagina atrfca
e a dispareunia. A reposio estrognica, seja
sistmica ou local (somente sobre a mucosa do
sistema urogenital) propicia um retorno do tro-
fsmo da mucosa vaginal e uretral, levando ao
reaparecimento do glicognio das clulas vagi-
nais, diminuio do PH vaginal e consequen-
temente a um predomnio da fora de lactoba-
cilos, que impedem a colonizao de bactrias
patognicas, principalmente os gram-negativos
responsveis pelas cistites e uretrites. Quando
h contraindicao para o estrognio, pode-se
utilizar o promestrieno.
conhecido que o declnio da libido com
a menopausa inclui fatores biolgicos. Segundo
Lopes, citando Kaplan e Owett, a baixa de an-
drognios na mulher est associada a um signi-
fcativo decrscimo no desejo sexual ou libido.
A observao clnica, segundo Lopes, leva-nos
a pensar que frente a um caso de hipoandro-
genismo existe comprometimento tambm nas
outras fases da resposta sexual, como a exci-
tao e o orgasmo. Do ponto de vista prtico,
uma mulher menopausada cirurgicamente ou
com nveis sricos de testosterona baixos ou no
limite inferior, pode ser favorecida com a adio
de androgenioterapia.
Com relao aos bloqueios emocionais
provocadores de disfunes sexuais no clima-
trio, as causas podem ser: psicolgicas imedia-
tas, confitos intrapsquicos, confitos relacionais
ou circunstanciais.
importante enfatizar que as causas or-
gnicas (neurolgicas, vasculares, endcrinas,
psiquitricas, uso de drogas ou medicamentos),
podem exercer uma infuncia direta (a doen-
a impede a manifestao da sexualidade), ou
indireta (a doena produz alteraes emocio-
nais que agem sobre a realizao sexual, ou seu
tratamento apresenta consequncias negativas
para o exerccio da sexualidade).
A ausncia de informaes, assim como
suas distores (tabus e mitos), constitui a gran-
de causa de disfunes sexuais em nosso meio.
Segundo a prtica clnica diria, nas mulheres,
encontra-se com maior frequncia a inapetn-
cia sexual ou desejo sexual inibido devido mo-
notonia conjugal e habituao, e dispareu-
nia, por defcincia de estrognio. A maioria das
mulheres na fase do climatrio tardio perde o
interesse sexual por problemas psicossociocul-
turais e no por defcincia hormonal, porm,
no se pode relegar o status hormonal a um se-
gundo plano.
Quando se trata de disfunes do desejo
na mulher climatrica, as causas somticas so
raras. Entretanto, deve-se pesquisar se a pa-
ciente faz uso de medicamentos que interfram
na libido, como antidepressivos, antiulcerosos,
tranquilizantes e barbitricos. Como j foi dito
anteriormente, para a funo sexual normal da
mulher os andrognios tm um papel muito im-
portante. No diagnstico da queixa de diminui-
o da libido imprescindvel a avaliao clnica
e laboratorial, no sentido de pesquisar a pre-
sena ou no de hipoandrogenismo.
Diante das queixas de disfuno da ex-
citao, tambm como j foi abordado, a prin-
cipal causa a defcincia de estrognio, cau-
sando secura vaginal. Exames ginecolgicos e
sistmicos so bastante esclarecedores, de-
monstrando o menor trofsmo dos tecidos es-
trognio dependentes. Porm, em alguns casos
a queixa pode ser devido a problemas neurol-
gicos e, mais raramente, doenas endcrinas e
metablicas. Do ponto de vista prtico deve-se
reforar que a lubrifcao vaginal, sensibilidade
clitoridiana e presena ou ausncia de dor ao
coito so dados importantes no diagnstico de
disfunes relacionadas fase de excitao.
Nos casos de disfuno do orgasmo,
apenas trs patologias orgnicas podem ser
as causadoras: problemas neurolgicos, medi-
camentos que provocam disfunes qumicas
dos nervos responsveis pela funo refexa
do orgasmo e patologias endcrinas e meta-
blicas que comprometem a funo hormo-
nal. Alguns autores consideram a neuropatia
diabtica como a principal causa orgnica de
anorgasmia feminina.
Captulo 53
O tratamento das disfunes sexuais nes-
sa faixa etria pode ser preventivo ou curativo.
As mulheres climatricas devem comunicar aos
seus parceiros sobre suas necessidades e pro-
blemas sexuais, bem como ser instrudas so-
bre as mudanas fsiolgicas e anatmicas que
ocorrem com o avanar da idade. Nesse mo-
mento importante estar atento a mudanas
nas atividades sexuais propriamente ditas, no
considerando o coito como a nica expresso
de sexualidade e fazendo uso de hormnios
e lubrifcantes vaginais quando necessrios.
Quando os problemas forem de origem emo-
cional, pode-se tentar resolv-los por meio do
estmulo ao dilogo e da proposio do sexo
descompromissado com o coito. Educao se-
xual, psicoterapia sexual e aconselhamento
constituem tambm armas efetivas quando as
pessoas no resolvem por si s. Segundo Lopes,
se os problemas forem de origem orgnica, o
acompanhamento pelo sexlogo pode ajudar
na resoluo. O uso de medicaes tem que se-
guir rigoroso critrio cientfco e nenhuma dro-
ga tem o poder de fazer que a pessoa se inte-
resse pelo sexo ou fazer o parceiro interessante
e interessado, quando existem problemas intra
ou interpessoais importantes.
Para Lopes, todo ginecologista deve es-
tar preparado para abordar a sexualidade no
climatrio. uma exigncia da medicina mo-
derna, que se preocupa com a qualidade de
vida dos pacientes.
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cAptulo 54
SEXUALIDADE NA GESTAO
Fernando Srgio Mendes Carneiro Filho
Larissa Vasconcelos Barros
da. Apesar de percebermos avanos no campo
da psicologia, a maioria dos mdicos ainda se
encontra despreparada para fazer a abordagem
da sexualidade durante o pr-natal. Quando
questionados, muitos mdicos mostram-se in-
capazes de dar um aconselhamento adequado.
Indagaes da grvida e dvidas do Obstetra
constituem a norma mais frequente da clnica.
Seja por qual motivo for, a no incluso desse
tema nos cuidados pr-natais pode afetar a
qualidade de vida do casal grvido.
A gestao um momento especial no
qual a sexualidade geralmente se manifesta
de forma diferenciada. Pode-se dizer que exis-
te uma crise da maternidade, entendendo-se
por crise esse momento de transio e trans-
formao sbita, no necessariamente negati-
va. Nesse perodo, as infuncias psicolgicas e
socioculturais, somadas a questes orgnicas,
podem levar os casais a enriquecer sua vida se-
xual, ou a reduzir os momentos de prazer a dois.
Segundo Masters e Johnsons os tabus
e as sanes relativos a este tema talvez sejam
somente comparveis queles que relacionam a
sexualidade ao fuxo menstrual. Muitos deles ten-
tam basear-se em fundamentos biolgicos, quan-
do, na realidade, se apoiam em fontes que vo
da especulao obscura a preconceitos extremos,
restritos experincia pessoal de cada um.
Dentre os mamferos, somente os seres
humanos e algumas espcies de primatas tm
relaes sexuais durante a gestao. Porm,
sexo certamente um dos aspectos mais im-
portantes da vida humana. O relacionamento
A- PROBLEMA
D.R.P, 32 anos, G1P0A0, encontra-se na
32
a
semana de gestao e, muito ansiosa e an-
gustiada, acompanhada pelo marido, procura
o ambulatrio de obstetrcia porque, tanto ela
quanto o esposo, tm receio de manter relaes
sexuais; receberam a orientao de uma amiga
parteira que poderia ser perigoso para o beb.
Dessa data em diante, fcaram com receio e
nunca mais houve uma troca de carinho entre
eles, o que est prejudicando muito o relacio-
namento e praticamente tornando insuportvel
a convivncia. a primeira gravidez, esto ca-
sados h 2 anos e tinham um timo relaciona-
mento antes da gravidez; agora, j pensaram at
em se separar. A gestante, muito desesperada,
pede orientao; e o companheiro demonstra
interesse em tirar muitas dvidas porque quer
continuar com sua esposa e o futuro flho.

1. Orientar o casal sobre o relacionamento se-
xual durante a gestao.
2. Conhecer as contraindicaes da relao
sexual durante a gravidez.
1. Introduo
A gravidez o testemunho de que a
vida sexual existiu, a no ser, claro, no caso
de esta ter sido obtida por fertilizao assisti-
Captulo 54
sexual durante a gestao parece ser um dos
pontos mais vulnerveis do relacionamento do
casal, podendo acarretar crise na vida conjugal.
Apesar da grande importncia deste
tema, sexo durante a gravidez considerado
um dos ltimos tabus a serem desvendados.
Pouco ainda se conhece a respeito das mudan-
as fsiolgicas e psicolgicas na esfera sexual
determinadas pela gravidez. Entretanto, se-
gundo Barclay, pode-se classifcar basicamente
as alteraes como de fundo sociocultural, or-
gnico e psicolgico que atuam durante a ges-
tao, interferindo de diferentes formas sobre
a sexualidade do casal.
A cultura e as tradies de cada socieda-
de podem exercer forte infuncia sobre a vida
sexual do casal durante a gestao.
Na gestao, a mulher passa por uma re-
voluo hormonal e por profundas alteraes
em seu esquema corporal. No seria sensato
negar as contundentes alteraes fsicas que
acontecem como o crescimento abdominal, a
sensibilidade mamria, a ocorrncia inoportuna
de nuseas e vmitos, maior lubrifcao vagi-
nal, entre outros. Todas essas so alteraes or-
gnicas que as mulheres experimentam durante
a gestao e que podem infuir fortemente na
vida sexual do casal. Segundo Lazar, no se trata
de uma interferncia por carncia de afeto ou
de sentimentos, mas por gerar desconforto.
Do ponto de vista psicolgico, a mulher
pode no se sentir atraente ou feminina, dimi-
nuindo com isto sua autoestima. Na sociedade
atual, a imagem que veiculada por meio dos
meios de comunicao, como jornais, revistas
e televiso exigem que as mulheres sejam ex-
tremamente magras e esguias e que, mesmo
quando grvidas, engordem o mnimo poss-
vel, at mesmo menos que o recomendado por
seus mdicos. Criou-se um ideal de beleza tam-
bm durante a gestao. Mediante este quadro,
a mulher pode sentir-se atraente e desejvel
para o seu companheiro ou ter medo de perd-
-lo para outra mulher.
A sexualidade da mulher na gravidez
depender, tambm, de como se percebe, se
avalia e se valoriza. Sentir-se amada e atraente
depende, tambm, dos esforos de seu com-
panheiro em deixar claro seu sentimento por
ela, aumentando, assim, sua afetividade. A au-
toestima rebaixada manifesta-se por extrema
insegurana, dando a ntida impresso de que o
companheiro est forando ou simulando sen-
timentos que no tem. A ideia de que o marido
simula sentimentos que na verdade no possui,
que pode estar procurando outra mulher, favo-
rece um clima de discrdia continuada, poden-
do provocar uma crise de vnculo do casal.
O exerccio da sexualidade durante a ges-
tao depende fortemente de como vista pela
prpria mulher antes da gestao. Se a viso
anterior for negativa, ou seja, visto como algo
sujo, ruim ou at pecaminoso, bvio que no
se conseguir reverter durante o curto perodo
da gestao para uma viso positiva. A viso da
mulher est fortemente vinculada relao com
seus pais ou pessoas que exerceram ou exercem
este papel. Um relacionamento problemtico
frequentemente vincula-se a um relacionamen-
to mais instvel com o companheiro. Assim sen-
do, o exerccio da sexualidade visto como algo
impuro torna-se incompatvel com o conceito
de certa santidade, que cerca a maternidade.
Para Lazar, as mulheres que no aceitam
a gravidez geralmente procuram os servios
de pr-natal em estgios mais avanados da
gestao, o que poderia traduzir uma difcul-
dade maior de sua aceitao, sendo muitas
vezes negadas em seus estgios iniciais. Pode
ser confitante estar em um momento cultural-
mente considerado especial e, ao mesmo tem-
po, no estar gostando de si mesma. Emoes
e sentimentos variveis, desde a alegria at a
depresso, decorrem de preocupao em rela-
o evoluo da gestao, das condies do
recm-nascido, dos problemas econmicos,
dos futuros cuidados com o flho. A mulher
passa a se ver e a ser vista de maneira diferen-
te, adquire um novo papel, o de me, o que
pode gerar sentimentos de insegurana e ins-
tabilidade emocional. Nesta fase, pode haver
confitos importantes entre o papel anterior de
companheira e amante, permeado do papel de
esposa, e o seu status de me.
Emocionalmente, essas questes podem
comprometer seriamente a libido. H necessi-
dade de uma reorganizao de identidade que
envolve tambm o homem, pois a paternida-
de implica responsabilidade pela criana que
vai nascer assumir a funo de protetor de sua
companheira, e a ajustamentos sua nova con-
dio. Com o nascimento do primeiro flho, o
casal muda a condio de famlia, com um ter-
ceiro elemento na composio da dade conju-
gal, o que, consequentemente, gera impactos
Captulo 54
profundos. Surge a necessidade de novas adap-
taes e ajustamento, tanto no sentido pessoal
quanto no interpessoal.
Confitos decorrentes do medo da per-
da da individualidade, da diviso do amor pelo
parceiro por mais outra pessoa (flho), da inse-
gurana em relao s modifcaes fsicas, po-
dem surgir e a gravidez pode se transformar em
ameaa relao do casal, principalmente se
essa relao tiver sido construda anteriormen-
te em alicerce frgil. A mulher pode comear a
excluir progressivamente o parceiro de sua vida,
o que pode gerar no homem, intenso cime do
flho que vai nascer ou repulsa por algum que
no lhe quer mais. Nem todos os casais viven-
ciam tais problemas, e a intensidade com que
essa crise da gravidez vivida pelos casais ex-
tremamente varivel.
Para Vitiello, o fator que parece mais di-
retamente infuenciar na performance sexual
masculina a questo esttica da mulher. De-
pendendo das preferncias do companheiro,
as alteraes na esttica corporal da mulher
servem como desestmulo sua libido. Muito
embora por amor e respeito algo possa ser dito
em sentido contrrio, na realidade a perda de
atrativos sexuais da mulher, que passa a no
corresponder ao modelo social de sexualmente
atraente, um importante fator negativo sobre
o desempenho sexual masculino.
Algumas mulheres, apesar de apresen-
tarem certo desconforto ou mesmo desprazer
durante o coito, preferem cumprir suas obriga-
es maritais por temer a infdelidade do ma-
rido. Os nmeros a esse respeito so variados,
estimando-se que entre 4% a 23% dos compa-
nheiros iniciam vida extramarital durante a ges-
tao; entretanto, antes da gestao cerca de
15% destes j tinham tido casos extraconjuais
e no ps-parto 8% iniciaram uma relao ex-
traconjugal, sendo que 4% destes pela primei-
ra vez. Sentimentos de rejeio so descritos
como o principal fator motivador para o incio
de relacionamentos extramaritais neste pero-
do. A labilidade do companheiro para lidar com
esses medos de importncia relevante para a
relao neste perodo.
A atividade sexual durante o ciclo gravdi-
co costuma sofrer uma reduo de 40% a 60%,
em virtude de todos esses fatores aqui citados.
Na China, estudo retrospectivo em dois hospitais
escola de Hong Kong, encontrou baixa ativida-
de sexual antes da gestao, e uma diminuio
ainda mais acentuada durante a gestao, prova-
velmente devido represso da expresso sexual
da cultura chinesa, quando comparada ociden-
tal. Analisando-se o primeiro, segundo e terceiro
trimestres respectivamente, foram observados
37,3%, 34% e 64,7% de abstinncia sexual.
O desejo sexual defnido como impulso
sexual, produzido pela mobilizao do mundo
interno (psicolgico) da pessoa e pela ativao
do sistema lmbico e hipotalmico em funo
de estmulos erticos. O desejo experimenta-
do na forma de sensaes especfcas que le-
vam a pessoa a buscar ou a tornar-se receptiva
s experincias sexuais. Assim como existe o
desejo, existe a inibio do desejo, que co-
mum no homem e na mulher, ocorrendo perda
de interesse sexual um pelo outro.
As causas da inibio, como j foram abor-
dadas, podem ser fsicas, psicolgicas ou cultu-
rais. Para alguns casais existe o temor de que a
relao sexual machuque a me e/ou o beb; o
excesso de zelo, contudo, leva alguns casais a ini-
bir o desejo sexual, o que pode representar uma
regresso afetiva e uma insegurana emocional.
Mas hoje, muitos casais procuram ajuda e man-
tm inalterado o seu comportamento sexual.
De forma genrica, um padro de com-
portamento pode ser observado dependendo
da idade gestacional. Alguns autores dividem a
gestao em quatro fases distintas, de acordo
com a sexualidade em cada perodo: da concep-
o at 2 meses de gestao (12 semanas);
de 2 a 8 meses (12 a 32 semanas); durante o
oitavo ms de gestao (32 a 36 semanas) e no
nono ms de gestao (36 semanas ou mais).
A maioria, entretanto, prefere dividir a gravidez
em apenas trs fases, correspondendo ao pri-
meiro, segundo e terceiro trimestres e cada uma
delas apresentando reaes e sentimentos dife-
rentes, que so infuenciados por vrios fatores.
2. Modifcaes no comportamento sexual
2.1. Primeiro trimestre
No primeiro trimestre da gravidez, os
sintomas desagradveis como nuseas, vmi-
tos, insnia e fadiga levam inibio sexual. O
lento desenvolvimento do ventre propicia sen-
timentos ambguos como alegria, entusiasmo,
apreenso, angstia e rejeio. Esses sintomas
so provocados por alteraes hormonais e por
Captulo 54
mudanas psicolgicas, que podem levar a uma
baixa no desejo sexual. A libido da mulher volta-
-se para o processo de mudanas corporais e
sua atividade sexual diminui; para as nulparas,
esse decrscimo pode refetir o medo, muitas
vezes infundado, de abortar.
Quando a mulher descobre que est gr-
vida, ela geralmente necessita de um perodo
de recolhimento at incorporar o papel de me;
ter de abdicar de algumas atividades para po-
der doar parte de si para o flho que ir nascer.
Embora os fatores psicossociais sejam re-
levantes, os chamados pequenos sintomas da
gestao, de origem orgnica, podem ter infu-
ncia no desejo sexual, dentre os quais a mas-
talgia por engurgitamento venoso e o edema
do epitlio vaginal, que deixam o seio e a va-
gina menos sensveis ao toque. Nos nveis mais
profundos do psiquismo, ocorrem sentimentos
e defesas que so caractersticos nesse perodo
inicial da gestao. O mecanismo de defesa de
negao surge pelo confito entre desejo e con-
tradesejo de ter esse flho. As defesas manacas
so representadas pela certeza da chegada de
um flho bonito, que cumular os pais de feli-
cidade; em oposio, a excitao masoquista
mostra-se pelo medo do flho disforme, que
pode assumir propores ansiognicas. As fan-
tasias terrorfcas so demonstradas pelo medo
de morrer no parto e de no saber cuidar bem
do beb. Nesse perodo, a ansiedade dominan-
te pode estar sendo ativada pela culpa de ter
tido relao sexual (viso do sexo como impuro)
e pela reativao de fantasias incestuosas.
Durante essa fase, a gestante vive muitas
mudanas emocionais caractersticas desse pe-
rodo inicial quando ela necessita saber que
amada pelo parceiro e pelos outros membros
da famlia.
2.2. Segundo trimestre
A segunda fase da gestao caracteriza-
-se pelo aumento do desejo sexual na maioria
das mulheres. O medo da perda gestacional di-
minui; a mulher est mais confante no seu po-
der de gestar. A percepo real da gravidez com
o crescimento do ventre, bem como a ausncia
de nuseas, propiciam aumento do erotismo e
da qualidade orgstica, elevando, assim, sua au-
toestima Entretanto, para algumas gestantes, a
percepo das modifcaes corporais remete-as
a uma maior insegurana, pois temem a perda do
amor do companheiro e testam esse amor por
meio de inusitados desejos. Do ponto de vista
emocional, o perodo mais estvel. A apario
de novas redes vasculares na zona subabdomi-
nal cria uma vasocongesto bastante estimulante
para a maioria das mulheres. Os efeitos da con-
gesto da vasculatura plvica e a diminuio dos
vmitos gravdicos no segundo trimestre podem
ser fatores importantes que permitem que as mu-
lheres grvidas continuem tendo prticas sexuais.
A explorao do corpo despertada pela
curiosidade que acompanha a gravidez pode le-
var a mulher e seu parceiro a novas descobertas;
por meio dos toques e das carcias, acontecem
um maior contato e valorizao do corpo.
Do ponto de vista emocional, o perodo
mais estvel.
2.3. Terceiro trimestre
No terceiro trimestre, o grande tamanho
do ventre ocasiona difculdades com posies
para o sexo e tende a diminuir a frequncia
deste. Alm disso, as mulheres apresentam so-
nolncia, irritabilidade, tenso dorsal e dor nas
costelas. Emocionalmente, os sentimentos mais
comuns nesse momento so a ansiedade com
a proximidade do parto e o medo irracional da
criana no ser normal.
Esse perodo caracterizado por um au-
mento da interferncia dos fatores orgnicos e
das ansiedades em relao ao parto, o que leva
a uma notria diminuio da atividade sexual.
As oscilaes da presso arterial, a reteno de
lquido e a liberao das endorfnas, podem le-
var diminuio do desejo sexual. Alm disso,
corroborando com esses sinais, so frequentes
os casos de sonolncia, fadiga, dispareunia, irri-
tabilidade, tenso dorsal e geralmente excesso
de peso. O grande tamanho do ventre ocasiona
difculdades nas relaes sexuais acarretando
um maior desconforto na busca de posies
adequadas para a penetrao. No entanto, a ne-
cessidade de buscar posies alternativas para
um maior conforto no ato sexual contribui para
o desenvolvimento da criatividade e da sintonia
entre os parceiros o que ajuda a mulher a se
tornar mais desejada, evitando a diminuio do
interesse sexual do parceiro que to comum
nessa fase da gestao.
Emocionalmente, os sentimentos mais
comuns nesse momento so a ansiedade com
Captulo 54
a proximidade do parto, a data do nascimen-
to, como ser o parto, o medo de a criana
no ser normal e sua criao que podem pro-
piciar defesas como o pensamento mgico e
a onipotncia das ideias; o grau dessas ansie-
dades depender do ambiente e da receptivi-
dade da famlia.
A frequncia de relaes sexuais, como j
foi dito anteriormente, diminui com a progresso
da gravidez, com acentuada diminuio do pe-
rodo pr-gravidez para o 1. trimestre e muitas
vezes diminuio drstica, chegando muitas ve-
zes abstinncia quando se aproxima do parto.
Como no primeiro trimestre, os cuidados
mdicos so imprescindveis nessa ltima fase
da gestao. A vida sexual ativa na gravidez
normal, alm de no prejudicar, contribui para
a manuteno do tnus dos msculos da regio
plvica, facilitando o trabalho de parto; mantm
a capacidade orgsmica da mulher, o sentimen-
to de ser amada e desejada. Assim, os papis
prioritrios de marido e mulher no so substi-
tudos, mas apenas acrescidos pelos papis de
pai e me, sem interferir na expresso da afeti-
vidade ertica.
No ps-parto observa-se tambm, dimi-
nuio do interesse sexual, em geral atribudos
a temor, dor, fadiga, debilidade e secura vaginal
devido queda das taxas hormonais. Segundo
Lazar, neste perodo a purpera sente-se cansa-
da e pode at mesmo sentir-se ressentida com
o marido. Muitas vezes encontra-se ainda acima
do seu peso pr-gestacional, o que acarretaria di-
minuio de sua autoestima e problemas sexuais
adicionais. A lactao pode reduzir o desejo se-
xual de seus parceiros, do mesmo modo que a
imagem da esposa como me dos seus flhos, em
contraste com sua imagem como objeto sexual.
Fatores inerentes forma de alimentar o
recm-nascido, como medo de nova gravidez,
dor persistente, relacionamento em crise, doen-
a na famlia, desemprego, interferem tambm
na frequncia das relaes sexuais e no podem
fcar margem das abordagens teraputicas A
suspenso do aleitamento materno geralmente
est associada a uma melhora no estado de hu-
mor, disposio e sexualidade.
3. Modifcaes na resposta sexual
A resposta sexual pode ser dividida em
quatro fases: excitao, plat, orgasmo e reso-
luo. Para Lopes, a gravidez produz modifca-
es nas distintas fases.
Na fase de excitao, h maior ingurgitao
e edema dos lbios maiores da vagina. Nas mult-
paras, o desenvolvimento da plataforma orgstica
maior. Na fase de resoluo, quanto mais avan-
ada a gravidez, menos notvel a diminuio da
vasodilatao que precede o orgasmo.
Na lactao, a suco do mamilo provoca
liberao do ocitocina pela pituitria posterior
(neuro-hipfse), contribuindo para as modif-
caes uterinas que acompanham o orgasmo.
O reverso tambm pode ser demonstrado, ou
seja, a estimulao sexual da mulher pode vir
acompanhada de ejeo lctea, provavelmente
devido liberao de ocitocina. Os baixos nveis
de andrgenos, nesta fase, explicariam a dimi-
nuio do desejo sexual, e, consequentemente,
uma menor lubrifcao vaginal, que poderia
ocasionar dispareunia. As dores ao coito podem
ser exacerbadas ou mantidas devido episioto-
mia ou outras formas de traumas do parto.
Fatores hormonais so relevantes, porm
mudanas psicossociais durante este perodo
explicariam mais acuradamente os frequentes
bloqueios sexuais no ps-parto.
4. Prticas sexuais em gestantes
4.1. Penetrao vaginal
A prtica da penetrao vaginal, quando
comparada por trimestre, mostra um decrscimo
progressivo com o avanar da gestao. Estudos
mostram que mais de um tero das mulheres chi-
nesas e cerca de 42% das malaias cessam a pr-
tica de penetrao vaginal durante a gestao.
Essa reduo foi associada com a cultura, conhe-
cimento inadequado e ansiedade excessiva.
4.2. Masturbao
Um estudo realizado no Canad em 2000
mostrou que 31% das mulheres grvidas so
adeptas da masturbao, j no Brasil, outra an-
lise mostrou uma prtica de 13%, 11%, e 13%
no primeiro, segundo e terceiro trimestres res-
pectivamente. Antes da gestao 44 a 75% dos
casais europeus e americanos praticam mastur-
bao mtua e j 27,5% dos casais brasileiros a
praticam. Esses ndices so explicados pelo pre-
domnio da cultura da classe media profssional,
que nos pases europeus e nos Estados Unidos
Captulo 54
essa classe mais populosa e tem uma cultura
mais aberta do que a do Brasil.
Em 2007, um estudo intercultural mostrou
que quase metade das mulheres nunca teve um
orgasmo por meio da masturbao; esta asso-
ciada a um maior conhecimento corporal e das
zonas ergenas, que est positivamente relacio-
nada com uma melhora da qualidade da vida
sexual tanto das mulheres quanto dos seus par-
ceiros. Dessa forma, a masturbao durante o pe-
rodo gestacional pode ser benfca, j que ocorre
intensa ao hormonal e alteraes adaptativas
atuando no corpo feminino nessa fase da vida.
4.3. Sexo oral
No Canad, 55% dos casais realizam
sexo oral durante a gestao. Em contrapar-
tida na China foi verifcado uma porcentagem
de 0% de sexo oral antes da gestao e no
primeiro trimestre, j nos trs ltimos meses
da gestao foi notado uma taxa de 1,1% des-
sa prtica sexual. Esses dados no especifcam
quem recebia e quem praticava o sexo oral
(felao e cuninligus). Diante dessa falta de
informao, foram avaliadas gestantes brasi-
leiras em 2002, e observou-se uma porcenta-
gem de 55,5%, 25%, 34,5% e 38,1% de fela-
o antes da gestao, no primeiro, segundo
e terceiro trimestre respectivamente, e para
cunilingus encontrou-se nas mesmas fases,
63,9%, 38,9%, 44,9% e 33,3% .
4.4. Sexo anal
Estudos mostram que o sexo anal inco-
mum entre as mulheres chinesas durante a ges-
tao; ocorre em torno de 7% entre as gestan-
tes brasileiras e as canadenses e cerca de 40%
entre as grvidas francesas.
5. Sexualidade e complicaes da
gravidez
Os perigos potenciais do coito durante a
gravidez envolvem trs reas principais: fatores
mecnicos, infeces e contraes uterinas. A ni-
ca tcnica sexual que deve ser questionada duran-
te uma gestao saudvel o cuningulus. Alguns
trabalhos relatam morte materna atribuda em-
bolia gasosa produzida por insufao (sopro de
ar) vaginal. Enquanto isso, os temores ligados aos
possveis danos do coito vaginal so infundados.
A interrupo do ato sexual pode ser re-
comendada nos seguintes casos: risco de abor-
to, sangramento, perda de lquido amnitico,
histrico de parto prematuro, infeces, dores,
dilatao prematura do crvix, dores abdomi-
nais, placenta prvia, insufcincia placentria,
incompetncia cervical, gravidez mltipla e res-
trio de crescimento intrauterino.
O orgasmo na mulher representado
fsiologicamente por dois fenmenos: vaso-
congesto e contraes musculares. Dentre as
contraes musculares, as uterinas, principal-
mente, podem representar perigo para as mu-
lheres com risco de abortamento ou parto pre-
maturo, ou histria habitual destas patologias
obsttricas. A histria habitual de uma dessas
duas entidades nosolgicas deve ser orienta-
da para as atividades no coitais ou orgsti-
cas apenas no perodo correspondente, e no
durante toda a gravidez. Em caso de risco de
abortamento, to logo seja afastada a hiptese
de interrupo da gravidez, deve-se suspender
a proscrio do sexo.
6. Mitos e tabus sexuais
Na populao, de uma forma geral, ainda
existem muitos mitos, tabus e desinformaes
que geram uma viso distorcida sobre esse
tema. Sexo provoca aborto, toda mulher
sente menos necessidade de sexo na gravi-
dez, a infdelidade masculina uma constan-
te nesse perodo, a mulher fca feia, e outras
crendices acabam levando deserotizao da
relao sexual do casal. O maior mito sexual
consiste na crena de que no deve existir re-
lao sexual na gravidez.
Os casais de classes sociocultural mdia e
alta apresentam menos crenas irreais com rela-
o sexualidade da gravidez; entretanto, esses
nmeros ainda no so signifcativos. Estudos
mostram que cerca de 19,5% das mulheres de
classe mdia e 25% das universitrias acredita-
vam na incompatibilidade entre o sexo e gra-
videz, e que o mito o sexo faz mal ao nen
mais frequente entre homens (30%) do que
entre mulheres (7%).
muito importante que os profssionais
de sade esclaream esses mitos e tranquili-
zem o casal sobre a prtica sexual durante a
gestao nos casos em que ela no est con-
traindicada.
Captulo 54
7. Cuidados e aconselhamento sexual
Toda a prtica sexual possvel, desde
que a gravidez no tenha nenhuma intercorrn-
cia e que o casal se sinta confortvel entre si.
Todavia, o obstetra tem o importan-
te papel de minimizar o impacto psicossexual
presente no binmio sexualidade e gravidez. O
elevado contingente de pacientes para um es-
casso tempo fora o obstetra a direcionar a con-
sulta para a preveno de inmeras patologias
obsttricas, e no valorizar seu relevante papel
de educador sexual. necessrio introduzir na
prtica do obstetra, a anamnese tambm volta-
da para a sexualidade, bem como criar vnculos
de confana e tranquilizar a grvida durante
a entrevista mdico-paciente para que o casal
se permita expressar suas dvidas e necessida-
des. Cabe aos profssionais de sade, o papel
de diminuir o medo, a ansiedade e a desinfor-
mao da gestante e do seu parceiro a respeito
da atividade e do comportamento sexuais. As
primeiras visitas pr-natais so uma tima oca-
sio para ajudar o casal se sentir mais seguro,
tirar dvidas e explorar a sexualidade durante
a gestao.
Vrias mulheres reclamam de difculdade
sexual devido ao desconforto associado a diver-
sas posies sexuais, congesto plvica e o encai-
xamento da cabea do beb na pelve, principal-
mente nas nulparas. O companheiro queixa-se
da limitao da penetrao, no to profunda e
consequentemente menos prazerosa.
O perodo de abstinncia ps-parto va-
ria muito de uma cultura para outra. Em geral,
recomenda-se evit-lo nas quatro primeiras se-
manas ps-parto. Na verdade, o apetite sexual
feminino no ps-parto imediato encontra-se di-
minudo e o homem deve respeitar quando no
h disposio da parceira.
As atividades no coitais, como carcias e
afagos e a prpria atividade autoertica (mas-
turbao), podem ser retomadas imediatamen-
te e devem fazer parte de todo o ciclo grvido-
-puerperal. Entretanto, o uso de vibradores no
aconselhado durante a gestao, pois a ges-
tante mais susceptvel a infeces e dor.
8. Consideraes fnais
Sexo normal e saudvel durante a ges-
tao, e a sexualidade nica para cada casal.
A sexualidade e as prticas sexuais dimi-
nuem signifcativamente durante a gestao.
Normalmente, esse fato pode ser explicado pe-
las mudanas fsicas e psicolgicas que ocorrem
neste perodo em conjunto com as infuncias
cultural, social, religiosa e emocional.
Para Lazar, h muito a se fazer em ter-
mos de educao sexual para que a informao
correta sobre sexo e gravidez chegue mulher.
Talvez uma das vertentes necessrias para que
mudanas de modo consistentes passem pelo
currculo mdico, e da rea de treinamento dos
profssionais de sade para que tenha forma-
o direcionada ao comportamento humano no
que tange a sua sexualidade para poder orien-
tar suas gestantes com dados corretos, obtidos
cientifcamente atravs da medicina baseada
em evidncia. Profssionais de sade com for-
mao adequada para uma viso sem precon-
ceitos das questes relativas sexualidade con-
tribuem para esclarecer dvidas e promover o
bem-estar do casal, desde que utilizem um trei-
namento e conhecimento de modo apropriado
no lhes competindo tecer juzo de valor sobre
atitudes e questes de foro ntimo.
Para Leche & Martins, o autoconhecimen-
to e o dilogo entre os parceiros so os ingre-
dientes bsicos para que o perodo gestacional
transcorra permeado por uma vida sexual ativa
e prazerosa.
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cAptulo 55
ASSISTNCIA CRIANA E
ADOLESCENTE VTIMAS DE VIOLNCIA
Helena Maria Barbosa Carvalho
Francisco Nilson Fernandes Cardoso Filho
Raquel Fernandes Garcia
1. Introduo
A violncia contra crianas e adolescentes
um fenmeno prevalente na histria da civili-
zao ocidental, sendo o abuso sexual descrito
desde a antiguidade. O primeiro trabalho desen-
volvido que abordava a violncia contra crian-
a e adolescente foi escrito pelo mdico legista
francs Ambroise Tardieu em 1860 e chamava-
-se tude mdico lgale sur les sevices et mauvais
traitements exercs sur des enfants, em que ele
descrevia a sndrome da criana espancada. Mes-
mo com a publicao do trabalho, as agresses
e abusos sexuais sofridos por crianas e adoles-
centes continuaram a ser consideradas fanta-
siosos, mentiras inventadas para que vantagens
fossem obtidas em detrimento dos acusados.
Somente em 1962, com a publicao do artigo
The Battered-Child Syndrome, de autoria dos ra-
diologistas americanos Kempe, Silverman, Stee-
le, Droegemueller e Silver, que o trabalho do
mdico francs foi confrmado, o que levou
formulao de leis especfcas nos Estados Uni-
dos e outros pases do hemisfrio norte para o
atendimento, proteo e preveno de abusos e
maus-tratos contra crianas e adolescentes.
De acordo com o artigo 227 da Constitui-
o Federal Brasileira de 1988, e do Estatuto da
Criana e do Adolescente (ECA), em seu artigo
4, dever da famlia, da sociedade e do Estado,
assegurar, com absoluta prioridade, o direito
vida, sade, alimentao, educao, ao la-
A- PROBLEMA
J.P.P., sexo feminino, 6 anos, foi encami-
nhada emergncia do hospital, por uma vi-
zinha, com queixas de dores na regio lombar
e perda sangunea por via vaginal. A paciente
apresentou difculdade em relatar coesamente
o incio e a origem dos sintomas, contradizen-
do-se vrias vezes e alterando frequentemen-
te a sequncia dos fatos; mas refere ter cado
de uma escada. A acompanhante relata no ter
conhecimento do ocorrido; levou a menina ao
hospital aps t-la encontrado em casa, sozi-
nha, chorando e queixando-se de dores. Refere
tambm no ter convivncia com a famlia da
criana, a qual reside com a me e o padrasto,
e que ambos so alcolatras. Exame fsico: pre-
sena de hematomas dolorosos em dorso, bra-
os e pernas, edema e laceraes cicatrizadas
na regio vulvoperineal e leses do hmen entre
as posies de 4 e 8 horas.

1. Detectar grupos de risco para violncia in-
fantil.
2. Identifcar as hipteses diagnsticas de vio-
lncia sexual infantil.
3. Conhecer a conduta nos casos de violncia
sexual: aspecto mdico e legal.
Captulo 55
zer, profssionalizao, cultura, dignidade,
ao respeito, liberdade e convivncia familiar e
comunitria da criana e do adolescente, alm de
coloc-los a salvo de toda forma de negligncia,
discriminao, explorao, violncia, crueldade, e
opresso (Constituio Federal do Brasil, 1988).
Fica ento estabelecida a responsabilidade da fa-
mlia, da sociedade e do Estado em zelar pelos
direitos da criana e do adolescente.
A despeito da existncia da lei, muitas
crianas e adolescentes so vtimas da violncia
no Brasil e no mundo.
De acordo com a Organizao Mundial
da Sade (OMS), violncia se defne como o uso
intencional de fora fsica, infuncia, omisso
ou ameaa contra si mesmo, contra terceiros ou
contra grupos de pessoas, que provoque ou te-
nha potencial para provocar danos fsicos, psi-
colgicos, privaes, sofrimento, defcincia no
desenvolvimento ou morte.
2. Tipos de violncia
Segundo a OMS (1965), a violncia pode
ser: fsica, sexual, psicolgica e por negligncia.
Violncia fsica, quando se utiliza a fora
fsica que, por meios de agresses, gera leses e
traumas diversos, podendo, em casos extremos,
causar a morte.
Violncia psicolgica aquela cujas aes,
palavras e comportamentos inapropriados pro-
vocam desequilbrios no desenvolvimento ps-
quico e emocional de crianas e adolescentes
Negligncia, quando ocorre omisso dos
pais ou responsveis em prover boa sade, ali-
mentao adequada, educao, abrigo segu-
ro, dentre outras obrigaes, o que acaba por
comprometer o desenvolvimento da criana e
do adolescente.
Violncia sexual, defnida pela OMS como
ato ou jogo sexual, heterossexual ou homosse-
xual, entre um ou mais adultos ou adolescentes
mais velhos e uma ou mais crianas ou adoles-
centes mais novos, com o objetivo de estimul-
-los ou simplesmente utiliz-los para obteno
de satisfao sexual prpria. Esse tipo de abuso
abrange desde carcias; manipulao da geni-
tlia, mama ou voyeurismo, exibicionismo, ato
sexual, com ou sem penetrao, dentre outros.
Dentro do universo de violncia sexual
existem duas facetas que precisam ser defnidas.
Abuso sexual ocorre quando o agressor,
por meio de fora fsica ou ameaa, obriga a v-
tima a manter relaes com ele.
Explorao sexual ocorre quando a vtima
vista como objeto sexual, sofrendo o abuso e
recebendo algum tipo de remunerao por ele,
como se fosse um servio prestado.
3. Epidemiologia
A OMS considera o abuso sexual infantil
como um grande problema de sade pblica,
atingindo aproximadamente, segundo estatsti-
cas mundiais, 7-36% das meninas e 3-29% dos
meninos. Em pases europeus, pesquisas indi-
cam que aproximadamente 6-36% das meninas
e 1-15% dos meninos sofreram abusos antes
dos 16 anos. Nos EUA, de forma semelhante,
uma pesquisa envolvendo 935 pessoas mos-
trou que 32% das mulheres e 14% dos homens
sofreram abusos sexuais na infncia, enquanto
19% das mulheres e 22% dos homens sofreram
violncia fsica. Como evidenciado pelos dados,
o abuso sexual mais prevalente contra crian-
as do sexo feminino, fato que pode tornar-se
mais destacado em decorrncia da subnotifca-
o dos abusos contra crianas do sexo mascu-
lino. A violncia tambm no difere entre raa,
religio, idade, classe social, podendo atingir
qualquer indivduo.
No Brasil, dados da policia civil do Rio
grande do Sul apontam que 872, 1166 e 333
crianas foram vtimas de violncia sexual nos
anos de 2002, 2003 e 2004, respectivamente.
Em relao faixa etria, estudos rea-
lizados no Rio de Janeiro, em 2003, constata-
ram que a maioria dos casos de violncia sexual
ocorre entre 7-14 anos, seguido por crianas
com at 6 anos, e por ltimo, em adolescentes
entre 15-18 anos.
Apesar da visibilidade e projeo social
que a violncia sexual vem tomando, a real pre-
valncia deste problema desconhecida, devi-
do principalmente escassez de dados estats-
ticos confveis. Isso ocorre em decorrncia da
difculdade e da demora que as vtimas e seus
familiares tm em notifcar os casos.
4. Mecanismo do abuso sexual
O abuso sexual uma ocorrncia multifa-
torial e, dentre estes fatores motivadores esto:
Captulo 55
a vulnerabilidade da criana e do adolescente, a
dependncia dessa criana ou adolescente do
adulto e a exposio a potenciais agressores,
exatamente no incio da puberdade.
Diferentemente da crena popular, a pre-
valncia de agressores conhecidos pela criana
ou pelo adolescente maior do que a preva-
lncia de agressores estranhos. Quando existe
algum lao familiar entre a pessoa que pratica
o abuso e a vtima, caracteriza-se o incesto. Em
ordem de frequncia, os perpetradores familia-
res so: o pai, o padrasto, o tio, o av, o primo,
seguidos por outros familiares ou indivduos do
universo da criana ou do adolescente. No caso
de abuso extrafamiliar, o agressor mais frequen-
te um aliciador, ou seja, um adulto em posi-
o de autoridade, como professor, bab, padre,
vizinho, dentre outros, o qual se aproveita da
situao para praticar o ato.
Nos casos de incesto, o agressor usa a
confana depositada nele pela criana ou ado-
lescente para se aproximar cada vez mais, no
intuito de praticar atos que a vtima considera
inicialmente como demonstrao de afeto. O
agressor busca transmitir a sensao de prote-
o e de que aqueles atos so normais em um
relacionamento familiar. Iniciada a agresso, ela
se torna cada vez mais frequente e abusiva, at
que a criana ou adolescente desenvolva uma
sensao de insegurana e dvida, que podem
permanecer por um longo tempo, dependendo
da maturidade, do conhecimento e do dilogo
da vtima com outro responsvel, o qual pode
estar consciente, ou no, da violncia.
Em crianas com menos de trs anos de
idade, devido ao seu estgio de desenvolvi-
mento, no se formam recordaes verbais do
trauma, entretanto, ela o absorve, passando a
express-lo por meio de suas brincadeiras. Du-
rante a idade pr-escolar, a imaturidade cogni-
tiva, associada difculdade de linguagem e
ainda pouca percepo do mundo, torna difcil
a compreenso do fato e, consequentemen-
te, tambm a denncia e avaliao dos casos.
A partir da idade escolar, a vtima j percebe o
abuso como algo anormal, passando a sentir
vergonha, desamparo, culpa e insegurana.
Quando o agressor percebe que a vtima
j entende seus atos como anormais, ele torna-
-se cada vez mais violento e possessivo, buscan-
do impor vtima a culpa por ter aceitado seus
carinhos, explorando sua imaturidade e insegu-
rana, diminuindo seu amor prprio e colocando
em dvida a importncia que a vtima tem para
sua famlia. O medo da possibilidade de ser de-
nunciado ou de perder sua vtima para outros faz
que o agressor passe a exigir silncio por meio
de ameaas a ela ou s pessoas de quem ela gos-
ta. Ele tambm comea a infuenciar nas relaes
da criana ou do adolescente com terceiros; dif-
cultando sua ida a escola, a ambientes sociais e
de lazer, inibindo suas amizades. A vtima, enver-
gonhada, insegura e sentindo-se desprotegida,
cala-se, deixando de denunciar o abuso.
Quando o perpetrador o pai ou padras-
to, devido sua autoridade no lar, os integrantes
da famlia assumem uma posio de equilbrio
domstico. A me, consciente ou inconsciente
do ato, torna-se uma cmplice silenciosa, bus-
cando manter a estabilidade e segurana da fa-
mlia. Quando o incesto revelado, quebra-se
esse equilbrio, o que pode levar a me a reagir
com cimes e buscar colocar a responsabilidade
pelo ocorrido na flha ou no flho, visto que re-
conhecer o abuso seria reconhecer seu fracasso
como me e esposa e a culpa do esposo.
Em alguns casos de abuso de adolescen-
tes do sexo feminino, tambm podem surgir
concepes machistas de que a vtima, por es-
tar entrando na idade sexual e desenvolvendo
caractersticas sexuais secundrias, insinuou-se
e acabou por seduzir o abusador, induzindo-o
a agredi-la.
5. Repercusses no desenvolvimento
infantil
As consequncias, fsicas, comportamen-
tais e psicolgicas, que decorrem do abuso se-
xual infantil so bastante srias e podem preju-
dicar enormemente o desenvolvimento normal
da criana ou da adolescente, sendo visto, em
si, como fator de risco para o desenvolvimento
de distrbios de personalidade e psicopatolo-
gias na idade adulta.
A curto prazo, os danos fsicos causados
pelas relaes abusivas, e que so sinais de aler-
ta para o profssional de sade, incluem: hmen
rompido, hemorragias vaginais e/ou retais, do-
res ao urinar ou defecar, clicas, incontinncia
ou constipao fecal, infeces do trato urin-
rio, disfagia, vmitos, dores de cabea, leses
fsicas diversas, dentre vrios outros. Curiosa-
mente, as estatsticas apontam que at 90% dos
Captulo 55
resultados dos exames fsicos so dados como
normais. Isso ocorre principalmente porque a
maioria dos casos de agresso demoram para
ser notifcados, permitindo a cicatrizao da le-
so, ou ento, o abuso no foi constitudo de
relaes com penetrao e sim por carcias, to-
ques, dentre outros.
Com a agresso frequente, aumentam
os riscos de a criana desenvolver uma gravi-
dez precoce e, nessa condio, pode sofrer um
aborto, induzido ou no. Outro enorme risco
para a criana ou adolescente vtima de abuso
sexual a contaminao pelo vrus HIV, alm
de outras doenas sexualmente transmissveis,
como: sflis, gonorreia.
Os abusos tambm podem provocar al-
teraes sbitas do comportamento normal da
criana ou do adolescente, como: distrbios ali-
mentares e afetivos, padro de sono alterado,
agressividade, isolamento social, medo de fcar
sozinho, dfcit de linguagem e de aprendiza-
do, baixa autoestima, prticas de delitos, uso
de drogas ilcitas, pesadelos, tristeza, ansie-
dade, depresso, ideias suicidas e homicidas,
dentre vrios outros. A criana pode tornar-se
sexualizada alm do normal para a idade, de-
monstrando conhecimentos no usuais sobre o
tema; comportamento ertico avanado para a
idade; desenvolvendo brincadeiras sexuais com
amigos, objetos; masturbando-se compulsiva-
mente; desenhando rgos sexuais detalhados,
dentre outros.
A longo prazo, podem surgir distrbios psi-
colgicos e de personalidade, os quais constituem
os mais srios problemas decorrentes do abuso.
Vrias alteraes psiquitricas foram relacionadas
a episdios de violncia sexual sofridos na infn-
cia ou adolescncia, com gravidade e caractersti-
cas variando com tipo de violncia, idade de in-
cio, durao, relao da criana com o agressor,
nmero de agressores, uso de fora. Estatsticas
americanas de 1994 mostram que 85-90% dos
pacientes psiquitricos foram vtimas de maus tra-
tos na infncia, principalmente abuso sexual.
As principais psicopatologias cujos riscos
de desenvolvimento aumentam nesses indivdu-
os: transtorno do estresse ps-traumtico, trans-
tornos dissociativos, fobias, paranoia, transtorno
obsessivo compulsivo, transtorno de converso.
Adultos que foram vtimas de violncia
sexual na infncia podem desenvolver proble-
mas para se adaptarem socialmente, com dif-
culdades em manter relaes sexuais e em de-
senvolver um relacionamento com os flhos.
Outra consequncia para as crianas e
adolescentes vtimas de abuso que elas ten-
dem a perpetuar o ciclo quando adultos, viti-
mando os prprios flhos.
6. Preveno
A preveno da violncia realizada de
diferentes formas, podendo ser primria, discu-
tida agora, secundria ou terciria, discutidas no
atendimento s vtimas de violncia.
A preveno primria busca evitar a ocor-
rncia da violncia, principalmente por meio de
abordagens educacionais direcionadas a grupos
como escolas e faculdades; a indivduos selecio-
nados por estarem expostos a fatores de risco; e
s pessoas que j demonstraram comportamento
violento, sendo essa ltima uma interveno indi-
cada como terapia para controle da violncia.
Todas as abordagens devem ser baseadas
em estatsticas que forneam orientao acerca
de qual problema o mais prevalente ou gra-
ve, como tambm qual ao seria mais efciente
para reduz-lo.
Sabe-se que, atualmente, o principal foco
da preveno est sobre as reaes secundrias
e tercirias, oferecendo suporte para as vtimas
da violncia e aconselhamento psicolgico para
os agressores, entretanto, uma resposta abran-
gente deve abordar no s as vtimas, mas tam-
bm promover a no violncia, reduzindo as cir-
cunstncias e condies que a favorecem.
O enfrentamento da violncia exige a in-
tegrao de setores da sociedade, como: sade,
segurana pblica, educao justia e trabalho,
assim como da populao em geral. Nesse aspec-
to, torna-se absolutamente necessria a capacita-
o de profssionais que tenham habilidade para
abordar a questo, seja na educao para preven-
o, seja na sade para deteco e tratamento.
7. Notifcao
No Brasil, estima-se que 20% das crianas
e adolescentes sejam hoje vtimas de alguma
forma de violncia. Na verdade, acredita-se que
esse percentual seja bem maior, com muitos ca-
sos suspeitos ou confrmados no chegando a
ser notifcados.
Captulo 55
Vrios so os motivos que difcultam o
processo de notifcao, tais como o desprepa-
ro e o desconhecimento dos profssionais em
detectar o abuso, a negao em cogitar a pos-
sibilidade de o dano ter sido causado por um
membro da famlia ou responsvel, o desconhe-
cimento das leis, o medo de revanchismo contra
si ou contra a famlia, o receio de ser acusado
por falsa denncia.
A Folha de Curitiba de 24 de Agosto de
2007 mostrou que essa realidade vem mudando
aos poucos, uma vez que aumentaram os n-
meros de notifcaes de violncia contra crian-
as e adolescentes no estado correspondente.
Dados da Secretaria Municipal de Sade mos-
traram que em 2008 foram registrados na ca-
pital paranaense 3390 casos de violncia contra
indivduos com at 17 anos, enquanto que em
2004 e 2005 ocorreram 1974 e 2437 ocorrn-
cias, respectivamente.
Segundo a Rede de Proteo de Curitiba,
entidade que tem como objetivo discutir aes
de combate violncia contra crianas e ado-
lescentes, esse aumento no nmero de notif-
caes no representa, necessariamente, que a
violncia contra crianas e adolescente esteja
aumentando, mas sim que os mecanismos para
denncias e encaminhamentos esto fcando
mais efcientes.
Tornou-se uma prtica dos servios espe-
cializados em acompanhar crianas ou adoles-
centes vitimizados explicar aos pais e a outros
familiares a importncia e a necessidade da no-
tifcao e a viso de no compactuar com o
comportamento de violncia, colocando a se-
gurana da criana e do adolescente em primei-
ro plano.
O setor da sade recebeu, com a imple-
mentao do ECA, um mandato social que lhe
reserva o dever de atuar nos diagnsticos de
maus-tratos e proceder com a notifcao. Isso
est disposto no art. 13 do mesmo, o qual diz
que os casos de suspeita ou confrmao de
maus-tratos contra crianas ou adolescentes
devero ser obrigatoriamente comunicados ao
Conselho Tutelar da respectiva localidade.
O art. 245 do ECA defne como infrao
administrativa a no comunicao de violncia
e maus-tratos pelos mdicos, professores ou
responsveis por estabelecimentos de ateno
sade e de ensino fundamental s autorida-
des competentes, sujeita multa de 3 a 20 sa-
lrios de referncia, aplicando-se o dobro em
caso de reincidncia.
O ECA est cobrando do profssional ou
do gestor das instituies de sade fazer che-
gar s autoridades competentes a necessria
informao de que a criana ou adolescente
est sendo vtima de maus-tratos (ou h sus-
peita desta ocorrncia) a fm de serem tomadas
medidas para manter a vtima em condio de
segurana e proteo.
A notifcao da violncia a ferramenta
mais efciente para que o problema seja abor-
dado de forma apropriada, visto que o coloca
em destaque diante da sociedade, alm de per-
mitir o desenvolvimento de dados estatsticos
confveis e, a partir destes, planos de preven-
o apropriados.
8. Atendimento s vtimas de violncia
O acolhimento e o atendimento s vti-
mas de violncia, principalmente s vtimas de
violncia sexual, devem ser realizados ideal-
mente por uma equipe multiprofssional orga-
nizada e com recursos sufcientes, embora na
maioria dos lugares isso no acontea.
A assistncia multiprofssional tem gran-
de importncia para as vtimas de violncia
sexual, uma vez que busca reduzir os agravos
fsicos, psquicos e sociais que podem decorrer
deste tipo de violncia.
A equipe multidisciplinar/multiprofssio-
nal deve ser constituda por mdicos, de prefe-
rncia ginecologistas, enfermeiras, psiclogas e
assistentes sociais. importante tambm a pre-
sena, se possvel, de um advogado na equipe
para tratar das questes jurdicas. Vale ressaltar
que a falta de um dos componentes da equipe,
com exceo do profssional mdico, no de-
ver inviabilizar o atendimento. Nas instituies
onde no houver a assistente social nem a psi-
cloga, a enfermeira poder e dever realizar o
atendimento.
A equipe de enfermagem, na maioria dos
servios brasileiros, quem faz o atendimento
inicial, realizando o acolhimento da vtima no
ambulatrio e a anamnese, orientando sobre as
medicaes e agendando as consultas com os
outros profssionais da equipe. Importante lem-
brar que os dados obtidos a respeito da vtima
devem ser registrados no pronturio.
Captulo 55
Nos casos em que a avaliao inicial da
paciente feita diretamente pelo profssional
mdico, esse dever realizar o preenchimento
de uma fcha padronizada, relatando os dados
importantes sobre o ocorrido, uma anamne-
se detalhada, um exame fsico completo com
ateno especial para as reas mais envolvidas
em atividades sexuais (boca, mamas, genitais,
ndegas, regio perineal e nus) e um exame
ginecolgico criterioso, descrevendo as leses
encontradas e realizando a coleta do contedo
vaginal para pesquisa de espermatozoides.
No caso de crianas, durante a anamnese,
devem ser investigados dados como com quem
a criana passa o dia, com quem ela dorme, os
hbitos de vida (banho, privacidade na troca de
roupa), o incio e a durao do abuso, o local
do mesmo, quem poderia ser o responsvel,
como foi o abuso (carcias, masturbao, ejacu-
lao, penetrao anal e/ou vaginal, penetrao
peniana, digital ou de corpo estranho), rendi-
mento escolar e difculdades na escola, modi-
fcaes na conduta da criana e de familiares,
entre outros aspectos.
O comportamento dos familiares deve ser
investigado, pois vrios sinais constituem um
alerta para a possibilidade do abuso, como: uso
abusivo de lcool e/ou drogas, excesso de zelo
para com a criana ou adolescente, relao con-
jugal instvel, comportamento sedutor, postura
contraditria ao prestar informaes sobre o caso,
ausncia do lar, estmulo criana ou adolescente
para as descobertas sexuais, dentre outros.
O mdico deve proceder, quando neces-
srio, ao reparo das leses encontradas e co-
bertura com antibiticos e analgsicos, contra-
cepo de emergncia e a outras medidas como
a vacinao antitetnica em casos de ferimentos
perfuro cortantes ou contato com a terra.
Durante o atendimento mdico, so so-
licitados os exames laboratoriais para investi-
gao de DST, tais como sorologia para sflis,
hepatites B e C, anti-HIV, alm do teste de gravi-
dez, se isso tudo j no tiver sido realizado pela
equipe de enfermagem.
A relao do profssional com a pessoa
que acompanha a criana ou o adolescente
deve ser frme, sincera e, ao mesmo tempo,
procurar demonstrar toda a sensibilidade que
esse tipo de problema requer, acolhendo com
carinho e respeito, a fm de evitar qualquer tipo
de descriminao.
O espao fsico hospitalar para atendi-
mento das vtimas deve demonstrar preocupa-
o com a privacidade, sem, entretanto, rotular
as crianas e adolescentes ali atendidas com
placas indicativas nas salas para atendimento s
vtimas de violncia.
Dessa forma, o ambiente ideal tem que ser
constitudo de uma sala privativa onde possam
atuar a psicloga e a assistente social e de um
consultrio mdico com sala de exame ginecol-
gico. necessria a existncia de um centro cirr-
gico, mesmo que pequeno, para os atendimentos
que necessitem de correo cirrgica de urgncia
e para a realizao dos abortos previstos por lei.
Aps o atendimento mdico, a vtima
ser encaminhada para a assistente social e
para a psicloga. assistente social caber as
funes como elaborar o pronturio, contendo
dados do ocorrido, orientar sobre os direitos le-
gais, fazer contato com delegacias, orientar os
familiares e conhecer a situao social da vtima.
Com relao ao acompanhamento psico-
lgico, este busca avaliar o impacto da violncia
sobre a esfera psquica da vtima. Na entrevista
psicolgica, que aborda tanto a vtima como seus
familiares, deve-se dar nfase ao histrico de vio-
lncia na famlia, sexualidade no contexto fami-
liar e s relaes entre os membros da famlia.
Quando se trata de uma criana, a entre-
vista inicial feita com a me ou responsvel, a
fm de obter informaes sobre os danos emo-
cionais gerados pela violncia, as reaes da
criana e da famlia e a capacidade desse adulto
de ser um cuidador da criana.
Em relao adolescente, importante
considerar todo o processo psicolgico que en-
volve essa fase da vida, necessitando o profs-
sional adquirir a confana da vtima para que
essa possa sentir-se vontade para falar sobre
o ocorrido.
O profssional responsvel pelo acompa-
nhamento psicolgico da criana/adolescente
e suas famlias deve demonstrar interesse em
assistir a ambas as partes, pois muito impor-
tante que se estabelea um vnculo para que o
tratamento tenha xito.
Tratando-se de qualquer tipo de violn-
cia, a alta do paciente s poder ser concedida
aps a anlise da equipe multidisciplinar para se
ter certeza de que todas as questes foram bem
trabalhadas e discutidas.
Captulo 55
Por meio da equipe multidisciplinar, o
atendimento e o acompanhamento vtima
tornam-se sistematizado e sequenciado, po-
dendo-se ouvir a criana ou adolescente e seus
familiares. Em seguida, faz-se o encaminhamen-
to de um relatrio aos rgos competentes para
que haja a responsabilizao dos agressores e
para que sejam tomadas as medidas necess-
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cAptulo 56
ASSISTNCIA MULHER
VTIMA DE VIOLNCIA
Eullia Digenes Almeida
Gabriela Nasser Louvrier
1. Detectar os tipos de violncia.
2. Prestar atendimento mulher vtima de
violncia.
3. Saber estabelecer a conduta nos casos de
violncia contra a mulher.
1. Introduo
A Constituio Federal de 1988 defende
a igualdade material entre homens e mulheres,
colocando-os em um mesmo patamar de direi-
tos e deveres. Dessa forma, para fazer valer esta
isonomia, a Constituio, bem como outras leis,
ditam normas com o objetivo de tornar equili-
brada a relao entre homens e mulheres.
Nesse contexto, levando em considera-
o a posio fragilizada historicamente ocupa-
da pela mulher na sociedade, foi editada a Lei
11.340/2006 Lei Maria da Penha com a fna-
lidade precpua de coibir e prevenir a violncia
domstica e familiar contra a mulher.
Conforme o diploma normativo acima
citado, diversas so as espcies de violncia
praticadas contra a mulher; dentre elas, tm-se
a violncia fsica, sexual, moral, psicolgica e
patrimonial.
Atendo-se ao objetivo principal deste ca-
ptulo, faz-se importante o detalhamento acer-
ca da violncia sexual contra a mulher. A Lei Ma-
ria da Penha traz em seu artigo 7
o
, inciso III, um
A- PROBLEMA
M.S.R, 28 anos, branca, casada h 8 anos,
me de 3 flhos, desempregada, renda familiar de
dois salrios mnimos. Cursou at a 8
a
serie do
ensino fundamental. Relata no buscar emprego
devido no aceitao do marido, que trabalha
como pedreiro durante a semana e bebe nos f-
nais de semana. Procurou a emergncia porque
havia dois dias, o marido chegara em casa alco-
olizado, agressivo, xingando-a. Em seguida, deu
um soco forte no seu ouvido, muitos pontaps
e a obrigou a ter relao sexual. Refere que esses
episdios se repetem h 6 anos e atualmente
esto mais frequentes.Todas as agresses fsi-
cas e verbais so praticadas no interior da re-
sidncia, muitas vezes, na presena dos flhos.
Os motivos que desencadeiam a violncia esto
relacionados ao alcoolismo do parceiro, ao fato
de o casamento no estar sendo satisfatrio
para ambos, s brigas rotineiras por problemas
banais e s discusses verbais dirias. Paciente
relata que, aos 8 anos, foi vtima de violncia se-
xual pelo padrasto. Menarca aos 11 anos e incio
da vida sexual aos 15 anos. G4P3A1; o aborto
ocorreu aps espancamento. Toma plula anti-
concepcional como mtodo contraceptivo. Pa-
ciente preocupada, porque foi ameaada pelo
esposo caso procurasse o hospital; como a dor
no abdome era de grande intensidade, desobe-
deceu-lhe. Mas tem certeza de que a fria do
marido ser grande ao retornar para casa.
Captulo 56
conceito bastante abrangente do que vem a ser
esta espcie de violncia. Veja-se:
Art. 7
o
So formas de violncia domstica
e familiar contra a mulher, entre outras:
I omissis
II omissis
III - a violncia sexual, entendida como
qualquer conduta que a constranja a presenciar,
a manter ou a participar de relao sexual no
desejada, mediante intimidao, ameaa, coao
ou uso da fora; que a induza a comercializar ou
a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade,
que a impea de usar qualquer mtodo contra-
ceptivo ou que a force ao matrimnio, gravidez,
ao aborto ou prostituio, mediante coao,
chantagem, suborno ou manipulao; ou que li-
mite ou anule o exerccio de seus direitos sexuais
e reprodutivos (BRASIL. Lei n
o
11.340, 2009);
Nota-se que, por meio do dispositivo legal
acima, destacam-se algumas variantes da violn-
cia sexual, como o abuso sexual e a explorao
sexual. O abuso sexual aquele realizado por
meio da fora fsica, ameaa ou seduo com a
fnalidade de satisfazer a lascvia de quem depre-
ende esses esforos. J a explorao sexual est
intimamente relacionada com a ideia da comer-
cializao sexual, na qual o corpo da mulher
associado a um objeto e/ou mercadoria.
importante destacar que a Lei Maria da
Penha tem por objetivo a proteo da mulher
contra a violncia praticada no seio familiar.
a chamada violncia sexual intrafamiliar, prtica
muito recorrente em nosso pas. Dessa forma,
visando dar um suporte jurdico e policial s v-
timas dessa espcie de violncia, que a citada
lei traz diversos mecanismos de poltica pblica.
Em assim sendo, o art. 8
o
da supracitada
lei dispe sobre medidas de preveno violn-
cia intrafamiliar contra a mulher, como a realiza-
o de estudos estatsticos a fm de sistematizar
bancos de dados para avaliao peridica dos
resultados das medidas adotadas; a implemen-
tao de atendimento policial especializado
com preferncia nas sedes das Delegacias de
Atendimento Mulher; a promoo e realiza-
o de campanhas educativas de preveno da
violncia domstica e familiar contra a mulher;
dentre outros (BRASIL. Lei n
o
11.340, 2009).
J com relao mulher em situao de vio-
lncia intrafamiliar, a Lei Maria da Penha invoca, em
seus artigos 9
o
, 11 e 22, medidas assistenciais e
de proteo, tais como a facilitao no acesso aos
benefcios tecnolgicos e cientfcos com o forne-
cimento dos servios de contracepo de emer-
gncia e proflaxia das DST; a garantia de proteo
policial, quando necessria; o fornecimento de
transporte e abrigo para a ofendida, quando hou-
ver risco de vida; a imposio de medidas protetivas
de urgncia contra o agressor, como por exemplo,
o afastamento do lar, domiclio ou local de convi-
vncia com a ofendida ou a proibio de determi-
nadas condutas aproximao ou contato com a
vtima ou frequentao de determinados lugares a
fm de preservar a integridade fsica e psicolgica
da mulher (BRASIL. Lei n
o
11.340, 2009).
importante esclarecer que a Lei
11.340/06 no visa tutelar toda e qualquer vio-
lncia contra a mulher, mas to somente aquela
caracterizada no seio familiar, ou seja, a violn-
cia intrafamiliar, em que haja uma relao de
posio de poder entre vtima e agressor.
O Cdigo Penal Brasileiro traz o conceito
legal do que vem a ser o estupro espcie de
violncia sexual em seu art. 213. Veja-se:
Art. 213. Constranger algum, mediante
violncia ou grave ameaa, a ter conjuno car-
nal ou a praticar ou permitir que com ele se pra-
tique outro ato libidinoso: (Redao dada pela
Lei n 12.015, de 2009)
Pena - recluso, de 6 (seis) a 10 (dez) anos
(BRASIL. Cdigo penal, 2009).
Dessa forma, por meio do dispositivo le-
gal acima posto, denota-se que estupro pode
ser pratica do tanto mediante a violncia uti-
lizao de fora fsica capaz de forar a vtima a
praticar o ato libidinoso -, quanto por meio da
grave ameaa promessa de um mal injusto e
iminente com potencialidade de constranger a
vtima prtica do ato libidinoso.
Nota-se que houve uma signifcativa mu-
dana legislativa responsvel pelo sincretismo
de dois crimes. Dessa maneira, com a edio
da Lei 12.015/09
1
, a antiga redao do art. 213
do Cdigo Penal foi alterada. Assim, que este
artigo trazia em seu texto a fgura do estupro
na modalidade de violncia sexual praticada
mediante a conjuno carnal, ao passo que no
art. 214 era confgurado o crime de atentado
violento ao pudor, no qual eram compreendidas
1 Lei que altera o Ttulo VI (Dos Crimes Contra a Dig-
nidade Sexual) da Parte Especial do Cdigo Penal.
Captulo 56
outras formas de prtica de atos libidinosos di-
ferentes da conjuno carnal.
Nesse diapaso, pelo antigo regime, ape-
nas a mulher poderia ser vtima de um crime de
estupro. J o atentado violento ao pudor poderia
ter como vtimas homens e mulheres. Atualmen-
te, o art. 214 que tratava do atentado violento
ao pudor foi revogado e parte de sua redao
foi inserida no corpo do texto do art. 213, tratan-
do este de uma nova e moderna afgurao do
estupro, podendo este ter como vtima homens e
mulheres, bem como possuindo tanto a conjun-
o carnal, quanto outros atos libidinosos, como
modalidades de violncia sexual.
Outra inovao trazida por esta lei foi a
fgura de um novo crime: estupro de vulnervel,
sendo este o estupro praticado contra vtima
menor de 14 anos, enfermo ou defciente men-
tal sem o necessrio discernimento para a pr-
tica do ato sexual, bem como aquelas pessoas
que, por qualquer outra condio, no tenham
meios de oferecer resistncia.
importante destacar que, nesta espcie
de estupro, desnecessria a prtica de qualquer
violncia ou grave ameaa, bastando a prtica de
conjuno carnal ou de qualquer outro ato libi-
dinoso diverso com essas pessoas determinadas
para confgurar o crime de estupro. Antes do ad-
vento dessa inovao legislativa, essa hiptese
era tambm vivenciada, sendo necessria apenas
a combinao do instituto da presuno de vio-
lncia, previsto anteriormente, com as fguras do
estupro e do atentado violento ao pudor.
Por fm, vale frisar que essas inovaes
legislativas trouxeram uma disciplina jurdica
com uma maior perfeio, eliminando algumas
atecnias legislativas bastante comuns na prtica
forense, as quais prescindem de maiores deta-
lhamentos, tendo em vista fugirem do objetivo
principal deste captulo.
Infelizmente, as prprias vtimas desco-
nhecem seus direitos e fcam com receio de
denunciar.
A violncia intrafamiliar contra mulheres
, na maioria das vezes, cometida por parceiro
ntimo. O estigma social associado a situaes
de violncia difculta a revelao do problema.
De acordo com estimativas da UNICEF
(1997), 25 a 50% das mulheres no mundo sofrem
violncia, cometida pelo parceiro. Nos Estados
Unidos, pesquisas indicam que uma em cada
quatro mulheres relatou ter sido fsicamente
agredida pelo marido ou namorado em algum
momento de suas vidas; a cada ano, pelo menos
4 a 8 de todas as gestantes, cerca de 240.000,
so agredidas por um homem. Alguns estudos
indicam que a violncia durante a gravidez pode
ser mais prevalente do que doenas como hi-
pertenso, diabetes gestacional ou placenta pr-
via, condies para as quais as gestantes fazem
rastreio de rotina. No Chile, 26 das mulheres de
uma amostra representativa de Santiago relata-
ram pelo menos um episdio de violncia come-
tida pelo parceiro. Na Nicargua, 52 mulheres de
uma amostra representativa de Leon relataram
ter sido fsicamente agredidas pelo parceiro pelo
menos uma vez; 27 relataram agresso fsica no
ano anterior pesquisa (1996).
Mas existem tambm estatsticas mostran-
do que: as mulheres vtimas de violncia sexual
possuem entre 1 a 68 anos, sendo a faixa et-
ria mais acometida entre 10-19 anos. Segundo
esses estudos, as mulheres solteiras (78,3 % dos
casos) e com baixo grau de escolaridade foram
as mais acometidas pela violncia sexual. O abu-
so ocorre principalmente no perodo noturno
(64,7% dos casos), das dezoito s cinco horas, e
no mesmo stio da abordagem (local ermo, pr-
ximo da residncia da vtima).
Como nos demais tipos de violncia, no
h um fator isolado que possa ser identifcado
como responsvel pela violncia. Esta causada
por um conjunto de fatores, todos relacionados
s desigualdades de poder nas relaes entre
homens e mulheres. A impunidade dos agres-
sores um fator importante na manuteno da
violncia contra mulheres.
A violncia intrafamiliar repetitiva em
sua natureza: uma em cada cinco mulheres
agredidas pelo marido ou ex-marido relataram
que foram vtimas de uma srie de pelo menos
3 episdios de agresso fsica nos ltimos 6 me-
ses (EUA, 1993). Os episdios de violncia ten-
dem a crescer com o tempo, em frequncia e
intensidade, aumentando progressivamente os
riscos para a mulher.
Por meio de mltiplos padres de com-
portamento, ameaas de abandono, intimida-
o com olhares e exibio de armas, humi-
lhao, controle fnanceiro, ameaa de retirar
a guarda dos flhos, para citar alguns exemplos
o agressor estabelece uma dinmica de poder
e controle no relacionamento.
Captulo 56
As consequncias da violncia podem
ser: fsicas, psicolgicas e sociais. Esta catego-
rizao acadmica, porque a violncia, em
qualquer de suas manifestaes, afeta todas
as dimenses da vida das pessoas. No campo
da sade, as consequncias podem ser fatais
(homicdios, suicdio e mortalidade materna).
As consequncias no fatais podem resultar, s
vezes, em incapacidade temporria ou perma-
nente, bem como doenas crnicas, problemas
ligados sade mental (depresso, ansiedade,
baixa autoestima, distrbios do apetite e stress
ps-traumtico) e at a sade reprodutiva.
As consequncias negativas para a sade
sexual e reprodutiva podem ser muito graves. A
mulher em situao de violncia tem difculdade
em ter acesso a meio de preveno da gravidez
e/ou de negociar o uso de preservativos com o
parceiro, o que pode resultar em gravidez no de-
sejada e infeces sexualmente transmissveis.

2. Atendimento mulher vtima de
violncia
A sensibilizao de todos os profssio-
nais do servio para a questo da violncia
de suma importncia. Desde a recepcionista
at o mdico, todos devem estar conscientes
das difculdades que a mulher violentada en-
frenta para revelar o ocorrido. Somam-se dor,
um sentimento de culpa imposto ao longo dos
anos, pela maneira como a sociedade tratava o
estupro, e a desconfana sobre a participao
da vtima como provocadora da violncia. A
equipe deve ser multidisciplinar e os profssio-
nais devem acolher e ouvir a paciente, realizar
o atendimento mdico e psicossocial, indicar
as proflaxias pertinentes e fornecer todas as
orientaes quanto aos direitos legais.
O cuidado com o local escolhido para o
atendimento dever refetir a preocupao com
a privacidade, sem, no entanto, estigmatizar as
mulheres ali atendidas com placas indicativas nas
salas para atendimento s vtimas de violncia.
Os equipamentos e instrumentais ne-
cessrios em uma sala de atendimento so:
mesa ginecolgica com perneiras, foco de luz,
espculos, esptula de Ayre, pinas e material
para coleta de esperma, papel fltro e envelo-
pes. Sempre que possvel, importante incluir
o colposcpio e uma mquina fotogrfca para
registrar as leses fsicas. O material de aspira-
o intrauterina, de dilatao do colo uterino e
curetagem uterina deve estar presente em ser-
vios que realizem o abortamento previsto por
lei (Ministrio da Sade, 2005).
A identifcao dos casos de violncia se-
xual pode ser feita atravs de relato da prpria
vtima ou por evidncia das leses genitais du-
rante o exame clnico.
A consulta mdica composta por anam-
nese e exame fsico cuidadosos.
O Ministrio da Sade prope uma fcha
para o atendimento de mulheres vtimas de vio-
lncia sexual a fm de coletar todos os seus da-
dos (Anexo 1) (Ministrio da Sade, 2005).
A anamnese geral e ginecolgica devem
ser detalhada e registrada de forma minuciosa
em pronturio mdico. importante questionar
se a paciente trocou de roupa, tomou banho, fez
ducha vaginal, usou absorvente interno, urinou,
defecou ou escovou os dentes aps o abuso.
O exame fsico completo tambm deve
ser descrito com detalhes no pronturio, com
especial ateno para os locais comumente en-
volvidos durante as atividades sexuais: boca,
mamas, genitais, regio perineal, ndegas e
nus. Os traumatismos fsicos severos so inco-
muns. As leses mais frequentes so equimoses
e escoriaes na cabea, no pescoo e nos bra-
os. Na regio genital, o hematoma e a lacera-
o genitais so os mais encontrados. Alm das
descries das leses, importante fotograf-
-las ou desenh-las. Antes de qualquer conduta
adotada pelo mdico, durante o exame fsico,
essencial a explicao de todos os procedimen-
tos paciente.
O exame ginecolgico deve ser realizado
com luvas sem talco e com espculo sem lubri-
fcante. O toque bidigital no recomendado
no momento, apenas podendo ser realizado se
realmente for necessrio. O colposcpio poder
identifcar pequenas leses externas.
A coleta de material para a identifcao do
agressor deve ser realizada da seguinte maneira:
Das roupas da paciente: as roupas devem
ser secadas em ar ambiente e depois guar-
dadas em saco de papel. As peas ntimas
devem ser guardadas separadamente das
outras roupas.
Dos pelos pubianos: caso exista secreo
em pelos pubianos, coletar uma amostra e
acondicion-la em papel, deixando-o secar
Captulo 56
ao ar ambiente e, posteriormente, guardan-
do-o em envelope comum.
Do contedo vaginal e endocervical, oral ou
anal: o material deve ser coletado com swab
de algodo e fxada em papel fltro poroso,
estril. Deixa-se o papel secar em ar am-
biente para posteriormente guard-lo em
um envelope comum.
Do material sob as unhas da vtima: coletar
raspados desse material para pesquisa de
sangue, pele ou pelo do agressor.
Os envelopes e sacos com o material co-
letado devem conter a identifcao, a data da
agresso e a data da coleta para posteriormente
serem anexados ao pronturio. O material no
deve ser colocado em sacos plsticos, j que es-
tes podem predispor proliferao bacteriana,
destruindo clulas e DNA.
Na mesma consulta, solicitar alguns exa-
mes, como: sorologia para sflis, hepatites B e
C, anti-HIV e teste de gravidez. O teste anti-HIV
deve ser realizado aps consentimento da pa-
ciente e repetido com 6 semanas, 3 e 6 meses.
A sorologia para sflis repetir com 6 semanas e
posteriormente com 3 meses. A sorologia para
hepatite B e C repetir em 6 meses, a depender
do resultado dos primeiros exames.
3. Conduta teraputica
O tratamento deve ser voltado para o re-
paro das leses, preveno de uma possvel gra-
videz e para a proflaxia de DST. A vacina antite-
tnica, em caso de ferimentos perfurocortantes
ou contato com a terra tambm est indicada.
As leses sero reparadas no local do
atendimento ou, algumas vezes, em centro ci-
rrgico. No caso de leses vulvoperineais su-
perfciais e sem sangramento, deve-se fazer
apenas a assepsia local. Caso haja sangramen-
to, realizar a sutura com agulhas atraumticas
e com fos delicados e absorvveis. Quando o
hematoma estiver presente, a aplicao preco-
ce local de bolsa de gelo est indicada. Alguns
hematomas necessitam de drenagem cirrgica.
A analgesia e antibioticoterapia podero ser
institudas se necessrio.
Para a preveno da gravidez, a vtima
poder fazer uso da contracepo de emergn-
cia. A paciente deve primeiramente excluir uma
gravidez preexistente atravs de um teste sen-
svel para deteco de gonadotrofna corinica
humana. Os possveis esquemas so:
Levonorgestrel 0,75 mg: Ingerir um compri-
mido no momento do atendimento e outro
comprimido 12 horas depois;
Levonogestrel 1,5 mg: Ingerir dose nica.
o mtodo de escolha;
Regime Yuzpe: Administrao imediata de
dois comprimidos com nova administrao
de mais dois comprimidos 12 horas depois.
O contraceptivo oral combinado contm 50
g de etinilestradiol e 0,5 g de norgestrel;
DIU contendo cobre: usado em mulheres
classifcadas na categoria 2 (antecedentes de
AVC, tromboembolismo, enxaqueca ou DM
com complicaes vasculares) da OMS para
o uso do mtodo Yuzpe, quando no se dis-
pe de levonorgestrel para substitu-lo.
A proflaxia para DST deve ser ofereci-
da a todas as vtimas de abuso sexual, pois
difcil diferenciar uma DST prvia de uma DST
recm-adquirida. Para proflaxia de gonorreia,
indica-se ceftriaxona 125 mg IM e, caso a pa-
ciente seja alrgica s cefalosporinas, prescrever
ciprofoxacina 500 mg VO ou espectinomicina
2 g IM. Para a proflaxia de clamdia e cancro
mole, utiliza-se azitromicina 1 g VO dose ni-
ca. Pode-se tambm utilizar doxicilina 100 mg
VO duas vezes ao dia por 7 dias para clamdia.
Para gestantes, utiliza-se a eritromicina 500 mg
VO quatro vezes ao dia durante 7 dias. Para a
proflaxia de tricomonase e vaginose bacteriana
utiliza-se metronidazol 2g VO. A vacinao con-
tra hepatite B deve ser administrada e repetida
em 1 e 6 meses, caso tenha ocorrido penetra-
o vaginal, oral ou anal. A proflaxia contra o
HIV est indicada a todas as vtimas que sofre-
ram penetrao anal ou vaginal sem proteo
nas ltimas 72 horas. O esquema indicado para
mulheres adultas e adolescentes a zidovudina
300 mg e a lamivudina 150 mg, 1 comprimido
a cada 12 horas, preferencialmente combinados
na mesma formulao. A introduo de nelfna-
vir 750 mg deve ser administrada a cada 8 horas
em caso de exposies de alto risco (quando o
agressor sabidamente HIV positivo).
Aborto previsto por lei: o Art. 128 do C-
digo penal brasileiro prev o Aborto Legal para
a gravidez resultante de estupro. Entretanto,
no obrigatria a sentena condenatria do
ru para que isso seja realizado.
Captulo 56
Sair de uma relao violenta um processo;
o tempo necessrio para que a mulher tome a deci-
so de mudar de situao varivel. Umas abando-
nam a relao violenta precocemente, outras aps
um longo perodo, e algumas nunca abandonam.
A maioria das mulheres agredidas no
vtima passiva, mas usa estratgias para maxi-
mizar sua segurana e a de seus flhos. Algu-
mas resistem, outras tentam manter a paz aten-
dendo a demandas do parceiro. O que pode
parecer falta de resposta para um observador
externo, pode ser uma ttica de sobrevivncia
e de proteo para os flhos. Muitas mulheres
abandonam a relao e voltam vrias vezes, at
terminarem defnitivamente.
Infelizmente, abandonar a situao de
violncia no signifca encontrar segurana. A
violncia, algumas vezes, continua e pode at
se tornar mais grave.
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Captulo 56
Captulo 56
Captulo 56
cAptulo 57
INFERTILIDADE CONJUGAL: PRINCIPAIS
CAUSAS E IMPLICAES
Liana Ferreira Alencar Silva
hipotlamo-hipfse e falncia ovariana. A Sn-
drome dos Ovrios Policsticos (SOP) representa
a principal causa de anovulao crnica, apresen-
tando um espectro de manifestaes clnicas, que
incluem obesidade, hirsutismo e infertilidade.
O defeito do eixo hipotlamo-hipfse
pode ser secundrio leso fsica do hipotla-
mo ou da hipfse (neoplasia ou isquemia) ou a
um distrbio na regulao (anorexia nervosa, uso
prolongado de contraceptivo hormonal, excesso
de exerccios, insufcincia renal crnica, cirrose e
hiperprolactinemia). A hiperprolactinemia, a de-
fcincia do hormnio adenocorticotrpico, o hi-
potireoidismo central e o diabetes insipidus po-
dem estar associados infertilidade hipofsria.
Quimioterapia e radioterapia podem es-
tar associadas com falncia ovariana. A preva-
lncia depende da idade da paciente ao receber
o tratamento, o tipo e a dose das drogas rece-
bidas. As pacientes em tratamento devem ser
informadas do risco de infertilidade secundria
e ser orientadas opo de congelamento de
embries para posterior utilizao.
Outra causa de disfuno ovulatria a
insufcincia ltea, defnida quando existentes
duas biopsias do endomtrio demonstrando
um atraso no desenvolvimento histolgico do
endomtrio maior que dois dias alm do dia
real do ciclo.
Causas menos frequentes incluem a
disgenesia gonadal, presente na sndrome de
Turner, e a insufcincia ovariana prematura
autoimune.
A- PROBLEMA
M.G.S., 35 anos, foi ao Ginecologista com
queixa de no conseguir engravidar h mais de um
ano sem uso de anticoncepcionais. Refere episdios
anteriores de corrimento vaginal e dispareunia, ten-
do tomado antibiticos, mas no sabe referir quais.
Relata no fazer uso frequente de preservativos.

1. Identifcar as principais causas de infertili-
dade conjugal
2. Saber como conduzir o exame clnico de um
casal infrtil
3. Esclarecer os principais exames necessrios
para a investigao da infertilidade
4. Identifcar o tratamento das principais etio-
logias da infertilidade conjugal
1. Introduo
Infertilidade conjugal defne-se como a
incapacidade de um casal sexualmente ativo,
sem utilizao de mtodos contraceptivos, con-
ceber dentro de um ano. Estima-se que 10%
dos casais em idade reprodutiva so infrteis.
As causas de infertilidade incluem:
1.1. Anovulao ou disfuno ovulatria
a causa mais frequente de infertilidade
que pode estar associada a desordens do eixo
Captulo 57
1.2. Infertilidade tuboperitoneal
Pode ser causada por aderncias de ci-
rurgia plvica, por doena infamatria plvica,
por ascenso de micro-organismos provenien-
tes de infeces plvicas, podendo levar a infa-
mao plvica, ou por endometriose. Mulheres
com infertilidade tubria devem fazer screening
para doenas sexualmente transmissveis, como
clamdia, pela cultura de secreo do colo uteri-
no, e sflis, pela reao de VDRL. A tuberculose
plvica tambm pode estar associada a inferti-
lidade tubria. A paciente deve ser perguntada
sobre laqueadura t ubria. Outra causa de infer-
tilidade tubria o fumo, por levar diminuio
da motilidade ciliar da tuba uterina, alm de al-
terar a motilidade do espermatozoide.
A endometriose uma patologia benig-
na, caracterizada pela presena de glndulas
endometriais e estroma fora da musculatura e
da cavidade uterina. uma das causas tuboperi-
toneais mais frequentes, especialmente em mu-
lheres com infertilidade associada dor plvica
crnica, dispareunia ou dismenorreia. Pacientes
com essa doena tm cerca de 20 vezes mais
chance de serem infrteis do que pacientes sem
endometriose (ver captulo de endometriose).
Alm disso, essas pacientes podem apresentar
diferentes disfunes hormonais, entre elas a
oligovulatrias ou anovulatrias, com disfuno
oocitria e folicular, e a hiperprolactinemia. Em
casos de doena leve, a endometriose pode ter
efeitos sobre a infertilidade por meio de libe-
rao de citocinas, incluindo fator de necrose
tumoral. Nos estgios graves, pode provocar
distoro da anatomia.
1.3. Fatores uterinos
Incluem-se mal formaes congnitas e
distrbios adquiridos, como leiomiomas, pli-
pos endometriais e sinquias intrauterinas.
Dentre as anomalias congnitas uterinas,
destacam-se teros didelfos, unicornos, bicor-
nos ou septados (Figura 1). Essas anomalias as-
sociam-se tanto infertilidade, quanto ao abor-
tamento ou a complicaes durante a gravidez.
Uma frequente anormalidade uterina ad-
quirida o leiomioma uterino. Pode interferir na
fertilidade de formas variadas, dependendo do
tamanho, da localizao e do nmero de leio-
miomas (solitrios ou mltiplos). No entanto,
no considerado uma causa direta de infer-
tilidade, podendo alterar a contratilidade ute-
rina e, consequentemente, a migrao normal
dos espermatozoides. Os plipos endometriais
tambm podem ser encontrados em mulheres
infrteis. Porm, alguns estudos mostram maior
associao com abortamento que com infertili-
dade. As sinquias intrauterinas ou sndrome de
Asherman podem ser causadas por infeces
ou iatrogenias, incluindo complicaes ps-
-operatrias de curetagem uterina, partos mal
assistidos ou outras cirurgias uterinas.
1.4. Fator cervical
uma causa extremamente rara (cerca
de 1% dos pacientes) de infertilidade feminina.
Deve ser avaliado no meio do ciclo, quando a
interao entre o muco cervical e os esperma-
tozoides deve ser satisfatria.
1.5. Infertilidade masculina
Tem como principal causa a varicocele.
Esta caracterizada pela dilatao anormal da
veia testicular, o que leva ao aumento da tem-
peratura testicular, comprometendo a qualida-
de do smen e reduzindo os nveis sricos de
testosterona. Outras causas incluem: problemas
testiculares (injria, infeco, infamao e tor-
o), obstruo, problemas de ereo e ejacu-
lao, desordens espermticas (alteraes na
quantidade, motilidade e morfologia), doenas
genticas, uso de drogas (metotrexato, antibi-
ticos, cimetidina, digoxina, amiodarona, tabaco,
maconha, opioides, esteroides e lcool), tuber-
culose e doenas sexualmente transmissveis.
Poucos casais tm infertilidade absoluta,
que pode resultar da perda irreversvel congnita
ou adquirida de gametas funcionais em um dos
parceiros ou da ausncia do tero na mulher. Nes-
tes casos, deve-se aconselhar em relao ado-
o, barriga de aluguel ou doao de gametas.
2. Avaliao do casal infrtil
2.1. Anamnese
A anamnese feminina deve abordar ida-
de, ocupao e tempo de infertilidade. Mulhe-
res apresentam um declnio da fertilidade a par-
tir dos 35 anos. Informaes sobre dor plvica
crnica, dismenorreia progressiva e dispareunia
so importantes, pois podem estar presentes
Captulo 57
em pacientes com endometriose. Dispareunia
superfcial sugere distrbio vaginal ou psicog-
nico, diferente da forma profunda que sugere
presena de leso intraplvica. Durao e quan-
tidade da menstruao, quando excessivas, su-
gerem leso uterina. Manchas intermenstruais
podem sugerir a presena de um plipo endo-
metrial ou patologias do colo uterino.
Caractersticas do ciclo menstrual, como
regularidade, devem ser detalhadas. A pacien-
te deve ser perguntada sobre aparecimento de
hirsutismo e acne. Tambm importante in-
vestigar ganho de peso e galactorreia. Deve-se
perguntar sobre paridade e histria das gesta-
es, pois, caso j tenha engravidado, pode su-
gerir uma doena adquirida. Histria de aborto
repetido pode indicar a presena de anomalias
uterinas. Gravidez ectpica, assim como antece-
dentes de DST, sugere doena tubria.
Histria de doenas infecciosas deve ser
investigada, incluindo sflis, clamdia, gonorreia
e tuberculose. Deve-se perguntar sobre epis-
dios de doena infamatria plvica e cirurgia
plvica. Fumo, exposio a frmacos, substn-
cias txicas e fatores ambientais e tratamentos
prvios para infertilidade. O abuso de substn-
cias como a maconha pode interferir na funo
ovulatria, inibindo a secreo de hormnio li-
berador de gonadotropinas (GnRH). Tambm
importante saber sobre exposio intrauterina
ao dietilestilbestrol, pois isso aumenta o risco
de mal formaes congnitas do trato uterino.
Na anamnese dirigida ao homem, deve-se
perguntar sobre difculdade de ereo e ejacu-
lao, gestaes anteriores com a parceira atual
ou parceiras anteriores. Tambm importante
investigar o uso de lubrifcantes vaginais, pois
estes podem conter espermicidas e podem inter-
ferir na fertilidade. Queixa de anosmia pode estar
relacionada ao hipogonadismo hipogonadotr-
fco (sndrome de Kallman). Alteraes no campo
visual ou galactorreia podem ser manifestaes
de prolactinoma hipofsrio. Doenas congnitas
podem estar associadas a infertilidades, como:
sndrome de Kartagener, por afetar a atividade
ciliar dos espermatozoides; sndrome de Prunne
Belly, que apresenta-se com no desenvolvimen-
to testicular. O diabetes mellitus pode determinar
leses neuropticas, conduzindo ejaculao
retrgrada. Orquite ps-caxumba em pacientes
depois do incio da puberdade pode levar des-
truio do epitlio germinativo, causando infer-
tilidade, principalmente se for bilateral. Doenas
sexualmente transmissveis, como infeces por
Chlamydia trachomatis e Neisseria Gonorrhoae,
podem causar obstruo ductal.
Investigao sobre testculos criptorqu-
dicos e sobre possveis tratamentos clnicos,
como o uso de gonadotropina corinica (hCG)
e GnRH, ou cirrgicos, como a realizao de
orquidopexias, deve ser realizada. Quimiote-
rapia e radioterapia podem levar a destruio
das clulas germinativas. Histria sobre cirurgia
vesical, plvica ou retroperitoneal pode indicar
a presena de ejaculao retrgrada ou a au-
sncia de smen ejaculado. Histria familiar de
infertilidade pode fornecer pistas para possveis
causas genticas, como a fbrose cstica, condi-
o associada agenesia de ducto deferente.
Histria de trauma ou toro testicular impor-
tante, pois pode ocasionar atrofa testicular.
Detalhar a histria medicamentosa es-
sencial. Pesticidas, sulfassalazina, nitrofuran-
tona, cimetidina, cafena, nicotina, cocana e
maconha so gonadotxicos. A ingesto de
hormnios anabolizantes pode suprimir a se-
creo de gonadotrofnas hipofsrias, afetando
a espermatognese. O uso de fnasterida, um
medicamento contra queda de cabelo, pode
provocar diminuio do nmero de espermato-
zoides. Na histria social, deve-se investigar o
uso crnico de lcool, pois pode alterar a densi-
dade, motilidade e morfologia dos espermato-
zoides, alterar o metabolismo dos andrgenos
e inibir a sntese de testosterona interferindo na
espermatognese. Exposio a metais pesados
como chumbo, cdmio e mercrio e a produtos
qumicos tambm pode afetar o eixo hipotla-
mo-hipfse-testicular. Exposio ao calor pode
afetar a funo testicular, pois o epitlio germi-
nativo sensvel a temperaturas elevadas, alte-
rando a qualidade do smen.
2.2. Exame fsico
Nas mulheres, o exame geral da pacien-
te (altura, peso e ndice de massa corporal) e a
presso arterial devem ser registrados (a obe-
sidade costuma associar-se a excesso andro-
gnico e a anovulao). O exame das mamas
importante para descartar a presena de ga-
lactorreia oculta e tumores. No exame plvico,
deve-se procurar sinais de hiperandrogenismo,
vaginites, infeces plvicas ou malformaes
congnitas (p.ex.: ausncia de tero, septo va-
ginal longitudinal ou transverso, alteraes da
Captulo 57
crvice uterina etc.). No entanto, o exame no
deve ser limitado aos rgos sexuais femininos.
Na pele, podem ser encontrados sinais de ex-
cesso andrognico (p.ex.: hirsutismo, seborreia,
acne e acantose nigricans). Vitiligo e outras for-
mas de despigmentao podem sugerir doena
autoimune.
No homem, deve-se observar distribui-
o de pelos e gordura, pois pelos rarefeitos e
corpo ginecoide podem indicar hipogonadismo.
Presena de ginecomastia sugestivo de hiper-
prolactinemia. Massas abdominais e cicatrizes
inguinais devem ser pesquisadas. O exame fsico
do pescoo pode diagnosticar anomalias tireoi-
dianas. No exame da genitlia, o tamanho testi-
cular um parmetro importante, devendo ter
no mnimo 20 ml de volume e comprimento m-
dio superior a 4 cm. A presena de anorquia ou
de testculos no descidos deve ser investigada.
Os testculos devem ser manuseados procuran-
do por nodulaes, cistos, hiperestesias, hrnias,
hidroceles e linfoceles. A presena de varicocele
tambm deve ser investigada. Deve ser feito exa-
me prosttico para avaliar tamanho da glndula.
O exame do pnis pode revelar anormalidades
penianas como hipospdia, curvaturas anormais
(doena de Peyronie) e fmose.
A avaliao da ovulao depende da his-
tria menstrual. Se a paciente tiver ciclos mens-
truais regulares, deve-se orient-la a medir a
temperatura corporal basal e solicitar proges-
terona srica no meio da fase ltea, hormnio
luteinizante (LH), avaliao do muco cervical,
monitoramento folicular e biopsia endometrial.
O registro da temperatura corporal basal, feito
pela manh, em um grfco. A progesterona
um hormnio termognico e sua secreo ocor-
re aps a ovulao, levando a um aumento de
at 0,5C acima da temperatura basal, eviden-
ciando um padro bifsico. Porm, esse exame
apenas confrma a ovulao, no a prev. Tam-
bm pode ser dosada a progesterona srica no
meio da fase ltea, entre o 21 e o 23 dia de
um ciclo de 28 dias. Um nvel igual ou superior
a 10 ng/ml confrma a ovulao. Valores inferio-
res indicam insufcincia ltea ou anovulao.
O pico de hormnio luteinizante (LH) outro
mtodo, devendo a ovulao ocorrer aps 34
a 36 horas. Em apenas 5 a 10% das mulheres
no possvel dosar o LH urinrio, devendo-se
realizar dosagens sricas.
A avaliao do muco cervical se faz pelo
teste ps-coito (TPC), que tambm avalia a pre-
sena de espermatozoides mveis e a interao
entre o muco e os espermatozoides. O exame
deve ser realizado um ou dois dias antes do
dia esperado da ovulao. A coleta do muco
pode ser realizada at 24 horas depois a rela-
o sexual. As causas de um TPC anormal so
a realizao do teste no momento incorreto do
ciclo menstrual, anovulao, anormalidades do
colo do tero (estenoses, cervicites), infeco
e alguns medicamentos (citrato de clomifeno,
tamoxifeno, corticoides). O monitoramento foli-
cular feito pelo ultrassom transvaginal, porm
no vivel pelo alto custo. A biopsia endome-
trial pode ser feita a partir do 23 dia do ciclo
menstrual em pacientes com ciclos regulares de
30 dias. A biopsia permite que se classifque o
endomtrio como proliferativo ou secretor (res-
ponsivo progesterona), bem como dat-lo de
acordo com os critrios de Noyes.
Para pacientes com oligo ou amenorreia,
a avaliao deve incluir dosagem srica de pro-
lactina, gonadotrofnas e funo tireoideana. A
dosagem da prolactina quando mostra nveis
altos deve ser repetida para excluir resultados
falsos positivos. Quando acima de 100 pg/ml,
deve-se investigar micro ou macroadenoma
hipofsrio ou outra massa anormal enceflica
por meio de tomografa computadorizada ou
de ressonncia magntica do crnio. O horm-
nio folculoestimulante (FSH) deve ser dosado
no 3 dia do ciclo. Baixos nveis de FSH podem
indicar distrbios hipotalmicos e altos nveis,
distrbios ovarianos. O hormnio tireoestimu-
lante (TSH) tambm deve ser dosado, porm, o
T4 opcional. Quando alterados, deve-se ex-
cluir causas secundrias.
A histerossalpingografa utilizada na
investigao tubria, permitindo avaliar a sua
perviedade. Permite a avaliao de patologias
uterinas como alteraes anatmicas do canal
cervical, incompetncia cervical, plipos, sin-
quias uterinas, miomas submucosos e intramu-
rais, malformaes, alteraes da superfcie en-
dometrial e de patologias tubrias obstrutivas
ou deformantes, como aderncias, endometrio-
se e processos infecciosos. realizada aps o
trmino do fuxo menstrual, entre o 6 e o 11
dia do ciclo, por meio da introduo de uma c-
nula atravs do colo uterino e da disperso de
contraste iodado hidrossolvel, com monitori-
zao das imagens.
A histeroscopia indicada para pacientes
em que a histerossalpingografa ou o ultrassom
Captulo 57
sugiram algum processo intrauterino. Permite
avaliao do canal endocervical, cavidade ute-
rina e stios tubrios, podendo diagnosticar
patologias como septos, aderncias, plipos e
miomas (ver captulo de histeroscopia).
A laparoscopia o padro-ouro na ava-
liao do fator tuboperitoneal, permitindo visu-
alizar, alm das tubas uterinas, outras estruturas
plvicas. Pode tambm diagnosticar miomas
uterinos intramurais e subserosos, aderncias
plvicas e, principalmente, endometriose.
A anlise do smen inclui a medida do vo-
lume, a concentrao, a motilidade e a morfolo-
gia. Tambm pode ser avaliada a medida do pH,
os nveis de frutose e o nmero de leuccitos.
importante seguir as recomendaes para a co-
leta da amostra. O perodo de abstinncia para a
realizao da coleta deve ser entre 2 a 5 dias. So
recomendveis no mnimo duas coletas de smen
com intervalo de tempo entre elas de aproxima-
damente 15 dias. Os valores normais so base-
ados nos critrios da Organizao Mundial de
Sade (OMS), segundo o Quadro 1. Caso sejam
encontradas anormalidades no smen, deve ser
indicada avaliao do homem por um urologista.
3. Tratamento
Cada casal tratado de forma individual,
a depender da causa da infertilidade. Pacien-
tes com distrbios ovulatrios devem realizar
a induo da ovulao. Na SOP, a induo da
ovulao feita com citrato de clomifeno. Esse
um estrognio sinttico fraco, que atua ocu-
pando receptores estrognicos no hipotlamo
e na hipfse, causando feedback negativo dos
estrgenos e levando liberao de GnRH, LH
e FSH. Esse efeito antiestrognico tem como
consequncias a mudana na quantidade e
qualidade no muco cervical e o espessamento
endometrial limitado. Os principais efeitos ad-
versos so fogachos e distenso ou plenitude
abdominal. Aps essa terapia, a ovulao ocorre
em 60 a 90% das mulheres, no entanto somente
30 a 40% dessas iro engravidar. Essa diferen-
a deve-e sua ao antiestrognica sobre o
muco cervical e o endomtrio. A ovulao deve
ser documentada utilizando um kit de LH urin-
rio domstico. Espera-se que a ovulao ocorra
cinco a 10 dias aps o ltimo dia de tratamento.
Pacientes que no apresentarem sucesso
na terapia isolada com citrato de clomifeno tm
indicao para utilizar metformina associada.
Aps 12 semanas de tratamento, essas mulhe-
res diminuem signifcativamente seus nveis de
insulina e testosterona total em jejum, o ndice
de testosterona livre, a razo cintura-quadril, o
hirsutismo e a acne. Antes de iniciar a terapia,
deve-se confrmar as funes heptica e renal
normais e excluir gravidez pelo hCG srico. Ini-
cia-se a terapia com 500 mg uma vez ao dia, no
desjejum, at chegar a 1000 mg duas vezes ao
dia. A metformina geralmente interrompida
aps confrmao da gravidez.
Pacientes com hiperprolactinemia ou ga-
lactorreia e disfuno ovulatria, aps excluso
de macroadenoma hipofsrio ou outra pato-
logia intracraniana, devem usar bromocripti-
na, um agonista dopaminrgico que inibe a
secreo de prolactina, para tratar a hiperpro-
lactinemia. Os efeitos colaterais do tratamento
incluem: nusea, diarreia, cefaleia e fadiga. H
ovulao em 90% das pacientes. Pacientes com
hipotireoidismo voltam a ter ciclos ovulatrios
aps reposio com tiroxina.
O tratamento da insufcincia ltea en-
volve a administrao de progesterona vaginal
(200 mg duas vezes ao dia), oral (200 mg duas
vezes ao dia) ou intramuscular (50 uma vez ao
dia), comeando trs dias aps a documenta-
o de um pico de LH, devendo ser mantida at
o primeiro dia do prximo ciclo menstrual ou
at a documentao de um nvel srico quanti-
tativo de hCG negativo. Se a paciente engravi-
dar durante o tratamento, a progesterona deve
ser mantida at oito a dez semanas de gestao.
O tratamento do fator tuboperitoneal ci-
rrgico, baseado em tcnicas de laparotomia ou
laparoscopia. Dentre os principais procedimentos
esto a lise de aderncias plvicas, a reanasto-
mose tubria, a salpingoplastia e fmbrioplastia.
Para mulheres com suspeita de endometriose es-
tgio I ou II, deve-se preferir a laparoscopia antes
de iniciar tratamento com citrato de clomifeno,
gonadotrofnas ou fertilizao in vitro (FIV). Se a
mulher tiver mais de 35 anos, aconselha-se a FIV
aps a cirurgia, pois elas apresentam diminuio
da fecundidade e aumento das chances de abor-
tamento espontneo devido idade avanada.
Para pacientes em estgio III ou IV e que j rea-
lizaram cirurgias para infertilidade, a FIV a me-
lhor opo teraputica.
Para o fator uterino, as abordagens variam
de acordo com a doena. As malformaes ute-
Captulo 57
rinas so corrigidas com cirurgias, como a me-
troplastia de Strassman e histeroplastia de Bret-
-Plamer, essa ltima nos casos de tero bicorno
e septado. A histeroscopia feita para corre-
o de septos uterinos, tero bicorno, plipos
endometriais e sinquias uterinas. Os miomas
podem ser removidos por meio das tcnicas de
laparoscopia ou por laparotomia. A hipoplasia
uterina e a atrofa endometrial so tratadas com
uso de ciclos hormonais artifciais com estrge-
no e progesterona, que melhoram a vasculari-
zao uterina.
3.1. Tratamento do fator masculino
O hipogonadismo hipogonadotrfco
tratado com a reposio de gonadotropinas,
iniciando-se com hCG 1500 UI IM 3x/semana
por 3 meses e depois associa-se hMG 75 UI IM
3x/semana. Pode-se tambm administrar GnRH
pulstil com bomba de infuso, simulando a li-
berao fsiolgica, na dose de 100g. A hiper-
prolactinemia deve ser tratada com bromocrip-
tina, com doses iniciais de 2,5 a 5 mg/dia. As
infeces sintomticas do trato genital devem
ser tratadas com doxiciclina 100 mg 2x/dia por
14 dias e nos pacientes alrgicos a derivados de
tetraciclina pode-se usar eritromicina 1,5 g/dia
por 10 a 14 dias. Deve-se tambm tratar a par-
ceira. A ejaculao retrgrada deve ser tratada
com medicamentos que restaurem a inervao
simptica do colo vesical, como a pseudo-efe-
drina (60 mg 4x/dia), fenilpropanolamina (75 mg
2x/dia), efedrina (50 mg 4x/dia) ou imipramina
(25 mg 3x/dia). Por causarem efeitos colaterais,
essas drogas devem ser usadas por 10 dias du-
rante o ms, iniciando 5 dias antes do perodo
esperado para a ovulao. Caso no se obtenha
resultado, pode ser feita a reproduo assistida,
recuperando-se o smen na urina.
O tratamento da varicocele cirrgico,
visando ligadura das veias espermticas e
suas tributrias. Estima-se uma taxa de gravidez
em torno de 40% at um ano aps a cirurgia.
Entretanto, a idade da parceira um fator im-
portante a ser observado para a orientao do
melhor tratamento do paciente. Casais em que
o homem tenha varicocele e a parceira tenha
idade superior a 37 anos deve ser indicada a
reproduo assistida. Quanto a homens que se
submeteram vasectomia, a reverso do pro-
cedimento tem melhores resultados que a re-
produo assistida ou a induo da ovulao.
Em pacientes com azoospermia secundria
obstruo epididimria, pode ser realizada a va-
soepididimostomia, uma anastomose acima do
nvel da obstruo.
Se a avaliao bsica mostra parmetros
normais do smen, indcios de ovulao, per-
meabilidade das tubas uterinas e no h outra
causa bvia de infertilidade, estabelecido o
diagnstico de infertilidade inexplicada. Em
mulheres com infertilidade inexplicada, o tra-
tamento de escolha o citrato de clomifeno e
a inseminao intratero. Caso esse tratamento
seja malsucedido aps 3 meses, faz-se hiperes-
timulao ovariana controlada utilizando go-
nadotropina e inseminao intrauterina. Se as
duas falharem, pode-se tentar ICSI ou FIV.
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cAptulo 58
EXAMES DE IMAGEM NA
CLNICA GINECOLGICA
Randal Pompeu Ponte
Rodrigo Randal Pompeu Sidrim
Tiago Toscano Cavalcante
1. Introduo
A imagenologia hoje prdiga em exa-
mes para avaliao da sade da mulher. Dentre
os quatro mtodos mais difundidos, a ultras-
sonografa, a tomografa computadorizada e a
ressonncia nuclear magntica so, atualmen-
te, os mais utilizados para este fm. A radiolo-
gia convencional tem extremo valor, embora o
preconceito e o desconhecimento a mantenha
como opo secundria. Veremos, a seguir, a
descrio de cada um, considerando a ordem
cronolgica de seu surgimento.
2. Exames
2.1. Radiologia convencional
A radiografa convencional singela (in-
cidncia ntero-posterior, em decbito ou or-
tostase) a forma mais simples e de mais fcil
aquisio para se iniciar uma investigao diag-
nstica por imagens no abdome e pelve femi-
nina. Embora pouco til para elucidao de al-
teraes patolgicas em partes moles (como
vsceras e paredes musculares) de grande valor
para avaliao das estruturas esquelticas e de
eventuais calcifcaes ou de estruturas radio-
pacas. Radiografas simples so, portanto, teis
na deteco de leiomiomas calcifcados, bem
como para verifcao da presena e da posio
de dispositivos intrauterinos (DIU). Alm disso,
podem ser utilizadas para avaliao de massas
A- PROBLEMA
M.S.R., empregada domstica, 41 anos,
casada, procurou atendimento mdico com
queixa de dores lombares, de forte intensida-
de, que j no cessavam com o uso de analg-
sicos comuns. Refere tambm perda sangunea
por via vaginal intermitente aps relao sexu-
al. Relata que desde os 25 anos vem realizando
tentativas naturais de engravidar e que nunca
realizou exames para avaliao de infertilida-
de. O exame fsico mostrou to somente esta-
do de consumpo e palidez cutneomucosa.
Os exames laboratoriais evidenciaram anemia
e hipoproteinemia, alm de elevao das esc-
rias nitrogenadas.
Frente a esse quadro pergunta-se: como
os exames de imagem podem ser teis no diag-
nstico diferencial, estadiamento, planejamen-
to do tratamento e seguimento da paciente?
Como poderiam ajudar na elucidao de poss-
vel infertilidade?
1. Conhecer os exames de imagem
2. Saber quando solicitar os exames de ima-
gem
3. Conhecer suas indicaes na Clnica Gine-
colgica
4. Saber interpretar os resultados

Captulo 58
tumorais calcifcadas e metstases sseas. A n-
fma quantidade de radiao necessria permite
seu uso sem riscos, dentro, obviamente, do que
rege o bom senso.
Dentre os exames radiolgicos contras-
tados, destaca-se a histerossalpingografa, uti-
lizado principalmente para pesquisar causas de
infertilidade. Este mtodo ainda o nico (a
despeito da histeroscopia) que permite a ava-
liao do canal endocervical, da cavidade endo-
metrial e do lmen e permeabilidade das tubas
uterinas. Por meio da injeo de contraste ra-
diopaco no canal cervical, so obtidas imagens
sob viso direta por fuoroscopia. A passagem
de contraste para a cavidade plvica a prova
cabal da permeabilidade das salpinges uterinas.
Apresenta uma sensibilidade de 85 a 100% e es-
pecifcidade de 90% na identifcao da causa
de obstruo da tuba uterina.
Muitas vezes, os achados so especfcos
e podem ser interpretados como causa prec-
pua de infertilidade. So os casos de obstruo
bilateral de trompas, sinquias extensas da ca-
vidade uterina, tero unicorno ou bicorno, hi-
drossalpinge bilateral e endometriose tubria
severa. Em outras situaes, os achados podem
no ser a nica, mas certamente umas das pos-
sveis causas de infertilidade: assim na obstru-
o tubria unilateral, salpingite stmica nodosa
(endometriose tubria) leve, tero arqueado,
entre outros. Em tais casos, deve-se atribuir
causalidade aos achados apenas se descartadas
todas as outras possibilidades de infertilidade.
A histerossalpingografa geralmente re-
alizada entre os dias 6 e 11 do ciclo menstrual,
quando as veias periuterinas esto menos di-
latadas. Devido ao risco de infeco, que pode
chegar a 3%, deve-se realizar proflaxia com an-
timicrobianos.
A histerossalpingografa tem sido con-
siderada padro-ouro para o diagnstico por
imagem de doenas benignas do corpo ute-
rino, como miomas ou plipos submucosos e
principalmente os responsveis pelas ocluses
tubrias. A avaliao de malformaes, como
defeitos da fuso dos ductos mullerianos, e as
doenas malignas, como carcinoma endome-
trial so tambm de fcil avaliao. Apesar de
ter sido inicialmente usada para a pesquisa da
permeabilidade tubria, rapidamente tornou-
-se instrumento til para o diagnstico de do-
enas cavitrias.
A infertilidade ocorre em aproximada-
mente 27,5% das mulheres com leiomioma
uterino, sendo esta uma importante demanda
para cirurgias conservadoras. Nesse grupo de
pacientes, de grande valia histerossalpingo-
grafa. No pr-operatrio, o procedimento
importante na excluso de outras causas de
infertilidade (causas tubo-ovarianas, mais
frequentes) e no para o diagnstico espec-
fco do leiomioma, em que sua contribuio
pequena. No ps-operatrio, assume im-
portncia na observao da manuteno da
integridade da tuba uterina, algumas vezes
prejudicada por processos aderenciais ou dif-
culdade tcnica intraoperatria.
2.2. Ultrassonografa
Pode fornecer dados valiosos sobre pato-
logias da pelve, dentro dos rgos genitais ou
mesmo do reto, da bexiga, da uretra, do nus e
dos plexos vasculares, bem como de seus res-
pectivos tecidos de sustentao.
A ultrassonografa bidimensional (2D)
amplamente utilizada na prtica ginecolgica,
tendo seu valor diagnstico j estabelecido.
Entretanto, a tcnica tem suas limitaes, e
necessita de grande experincia do examina-
dor, que deve ser capaz de criar imagens tridi-
mensionais mentais utilizando uma sequncia
de imagens 2D.
A ultrassonografa tridimensional (3D), in-
troduzida na prtica clnica no fnal dos anos 80,
permite a explorao de superfcies, explorao
de mltiplos planos e clculo do volume com
grande preciso, mesmo em rgos com super-
fcies irregulares.
2.2.1. Ultrassonografa transretal
A sua abordagem til no acompanha-
mento da dinmica uretrovesical e estado do
fundo vesical, em condies de repouso e es-
tresse, apresentando alta sensibilidade ao diag-
nstico da discinergia uretrovesical.
O mtodo proporciona bons registros da
anatomia vesicouretral e dos rgos genitais in-
ternos, embora as paredes do reto possam se
distender ao contato com algum tipo de sonda
(i.e. padro, setorial e tipos de multifrequncia),
levando a estimativas imprecisas da espessura
da parede e do grau de vascularizao do plexo.
Captulo 58
Para uma boa anlise deve-se esvaziar a ampola
retal antes do exame.
2.2.2. Diagnstico de mioma
A ultrassonografa o mtodo mais con-
fvel no diagnstico de miomatose, sendo til
para diferenciar de outras massas anexiais e
localizar o mioma. A ultrassonografa plvica
utilizada na visualizao de grandes massas
plvicas, enquanto que a transvaginal feita
em casos de teros menores. Esta apresenta
alta sensibilidade (95-100%). A ultrassonografa
apresenta limitaes na localizao de miomas
mltiplos ou em teros maiores.
A histerossonografa pode ser usada no
auxlio do diagnstico de mioma, principalmen-
te submucosos.
2.2.3. Diagnstico da endometriose
Os principais exames de imagem reco-
mendados para diagnstico e localizao so a
ultrassonografa transretal (UTR) e ultrassono-
grafa transvaginal (USTV), alm da ressonncia
nuclear magntica (RNM).
A ultrassonografa transvaginal avalia
mais detalhadamente as estruturas prximas
sonda endovaginal, como os ovrios, o tero, os
ligamento tero-sacros, a parede retal e a be-
xiga, mas seu valor para a deteco de leses
superfciais peritoniais, focos ovarianos e endo-
metriose plvica profunda incerto. Imagens
de alta resoluo podem ser obtidas via trans-
vaginal utilizando-se uma sonda de 7,5 mHz. A
ultrassonografa transretal com sondas de alta
frequncia tem sido recomendada para a detec-
o da endometriose no reto e em localizaes
retovaginal, uterossacral ou retossigmoidal.
2.2.4. Diagnstico das malformaes uterinas
A ultrassonografa mtodo inicial na
avaliao de anormalidades mullerianas.
A ultrassonografa 2D e principalmente a
3D so mtodos diagnsticos indispensveis na
avaliao das malformaes uterinas, permitin-
do diagnsticos precisos, possibilitando a clas-
sifcao das malformaes e fornecendo infor-
maes que auxiliam a conduta teraputica e o
prognstico reprodutivo.
2.2.5. Diagnstico das anormalidades endo-
metriais
Em mulheres com sangramento na ps-
-menopausa, uma espessura endometrial me-
nor que 5mm associa-se a um baixo risco de
doena endometrial, enquanto que com es-
pessuras em torno de 20mm, deve ser inves-
tigado porque nessa faixa etria a neoplasia
maligna mais frequente que a benigna. A
medio da espessura endometrial aplicvel
quando o endomtrio homogneo. Qualquer
leso focal requer bipsia.
Como no existe um padro limiar de
anormalidades da espessura endometrial em
mulheres na pr-menopausa, uma avaliao
adicional deve ser realizada baseando-se na
situao clnica, principalmente nos sangra-
mentos anormais persistentes no responsivo
a conduta teraputica ou suspeita de anorma-
lidades endometriais, como plipo, que exige
remoo tardia.
2.2.6. Diagnstico de carcinoma de endomtrio
No h estudos que permitam indicar a
melhor sequncia de exames para diagnstico
de cncer de endomtrio em mulheres sinto-
mticas, mas todas as tcnicas dependem de
treinamento prvio para que os melhores resul-
tados sejam obtidos. Uma avaliao inicial pode
ser efetuada com a USTV. Espessura endome-
trial igual ou menor que 4mm no est asso-
ciada a carcinoma endometrial, podendo estes
casos ser excludos de investigaes adicionais.
Para pacientes recebendo terapia de reposio
hormonal, a espessura abaixo da qual no se
observou casos de carcinoma foi de 4mm. Para
mulheres com queixa de sangramento vaginal, a
USTV tendo 4mm como ponto-de-corte, a sen-
sibilidade de 96% a 98% com especifcidade
de 36% a 68%21(13).
Para pacientes em uso de tamoxifeno,
recomenda-se a investigao anual com ultras-
sonografa transvaginal, mas no h dados que
apoiem a rotina de investigao, exceto nos ca-
sos sintomticos.
Para pacientes com indcios de doena
extrauterina ou com alto risco para metstases
solicitar Rx de trax; exames ultrassonogrfcos
de pelve e abdome; tomografas da pelve e/ou
abdome ou crnio se houver suspeita de mets-
tases para estes stios; cistoscopia e retosigmoi-
Captulo 58
doscopia se houver suspeita de extenso para
bexiga ou para retosigmoide.
2.2.7. Diagnstico do cncer epitelial ovariano
Quando o exame do ultrassom sugere a
presena de cncer ovariano, deve-se realizar
o diagnstico diferencial com carcinoma epi-
telial ovariano primrio, carcinoma ovariano
no epitelial, metstase ovariana e cncer da
tuba uterina.
Apesar da importncia do ultrassom
no diagnstico do cncer ovariano, o Colgio
Americano de Obstetras e Ginecologistas e o
Colgio Americano de Mdicos no recomen-
dam o exame para rastreamento em mulheres
assintomticas.
2.2.8. Caractersticas ultrassonogrfcas de
massas anexiais benignas e malignas
As principais caractersticas ultrassono-
grfcas associadas com malignidade so: com-
ponentes slidos no hiperecoicos nodulares
ou papilares; septaes, espessas (>2 a 3mm);
demonstrao pelo doppler de fuxo em com-
ponente slido; presena de ascite.
O componente slido na escala de cinza
o achado mais signifcante de malignidade.
Septaes podem estar presentes na doena
benigna e maligna, mas a espessa sugere ma-
lignidade. Cncer ovariano pode ser unilocular,
entretanto, a ausncia de septaes no garan-
te que a massa seja benigna.
2.3. Tomografa computadorizada
vasto o papel da tomografa computa-
dorizada na avaliao radiolgica da pelve fe-
minina. A ultrassonografa s a supera pela fa-
cilidade de execuo (para o bom operador) e
pela aquisio de imagens em tempo real sem
radiao ionizante.
Embora apresente poucas vantagens em
relao RNM (como exemplo, temos maior
acurcia na avaliao de metstases para ossos),
ainda (e por anos ser) modalidade imageno-
lgica muito utilizada na avaliao de maligni-
dades ginecolgicas, principalmente em centros
onde a RNM no est disponvel. Muitas vezes,
faz-se uso da TC para avaliao de metstases
para rgos extraplvicos, como trato gastroin-
testinal (atravs de ingesto oral ou e injeo
retal de contraste), pulmes, vsceras slidas e
coluna vertebral, dentre outros.
A TC utilizada para estadiamento pr-
-operatrio do cncer ovariano ou para planeja-
mento de outros procedimentos. A tomografa
computadorizada tambm pode ser til para
bipsia e drenagem em pacientes com massas
anexiais benignas (cistos de ovrio ou abscessos
tubo-ovarianos). As contraindicaes incluem
falta de via segura e desobstruda para agulha e
desordens de coagulao. A TC pode ser ainda
indicada em conjunto com a ultrassonografa
plvica no diagnstico e conduta da doena in-
famatria plvica, toro anexial, trombose ve-
nosa ovariana e cistos ovarianos hemorrgicos.
A Tomografa Computadorizada por
Emisso de Psitrons (PET), baseada no uso de
marcadores radioativos, tem-se tornado impor-
tante no diagnstico e conduta de cncer no
trato reprodutivo. Muitas vezes realizada para
avaliao de mulheres com cncer do colo ute-
rino podendo detectar metstases nodais ou
distncia no detectadas por outras modalida-
des radiolgicas.
2.4. Ressonncia nuclear magntica
A ressonncia nuclear magntica (RNM)
modalidade de grande importncia na gi-
necologia, podendo fornecer informaes su-
plementares ultrassonografa e tomografa
computadorizada.
o mtodo de imagem de maior acurcia
na avaliao de leiomiomas, embora a ultrasso-
nografa transvaginal seja mtodo de escolha
inicial. Tem indicao precisa quando no pos-
svel, por outros mtodos, distinguir entre leio-
mioma e adenomiose focal. No diagnstico de
adenomiose, a RNM tem mostrado superiorida-
de ultrassonografa, com uma sensibilidade de
88 a 93% e uma especifcidade de 66 a 91%.
As malformaes do ducto mulleriano
so tradicionalmente demonstradas pela ul-
trassonografa e histerossalpingografa. A RNM
vem sendo cada vez mais utilizada para avalia-
o adicional, substituindo tcnicas invasivas,
como laparoscopia, laparotomia ou histerosco-
pia, com uma acurcia prxima aos 100%.
Embora a ultrassonografa seja a modali-
dade de escolha para avaliao inicial de mas-
sas anexiais, a RNM til nos casos em que h
Captulo 58
inconcluso. Pode caracterizar melhor as leses,
por exemplo, diferenciando entre massas ane-
xiais e massas uterinas e estudar melhor as re-
laes do tumor com as estruturas adjacentes.
um excelente mtodo para estagiamen-
to pr-operatrio das neoplasias ginecolgicas,
permitindo a avaliao de linfadenopatias e ex-
tenso tumoral para rgos adjacentes. Tam-
bm til no acompanhamento ps-tratamen-
to e rastreio de recidivas.
As indicaes para sua utilizao na ava-
liao do cncer de colo uterino so: tumor com
dimetro transverso > 2cm por exame fsico,
tumores endocervicais ou predominantemente
infltrativos que no podem ser avaliados cli-
nicamente com acurcia e em mulheres grvi-
das ou que tm leses uterinas concomitantes,
como leiomiomas.
No cncer de endomtrio recomendada
para avaliao de metstases em linfonodos e
para avaliao de invaso de estruturas adja-
centes, como colo do tero e miomtrio.
o mtodo de maior acurcia na carac-
terizao de uma massa ovariana como benig-
na ou maligna e para deteco de metstases
peritoneais extraplvicas. Alm disso, pode ser
utilizada para avaliao de irressecabilidade no
cncer ovariano.
3. Discusso
As tcnicas de imagem utilizadas atual-
mente tm grande valor no diagnstico e tra-
tamento precoce de desordens ginecolgicas
benignas e malignas. Para oferecer s pacientes
o melhor atendimento, deve-se sempre estar
atento ao desenvolvimento e aplicaes de no-
vos procedimentos diagnsticos de imagem.
No importando qual a tecnologia utili-
zada hoje ou no futuro, o objetivo ser sempre
o mesmo: fornecer rpido, com baixo risco, o
diagnstico apurado das condies ginecolgi-
cas e manter em mente o custo e o benefcio do
cuidado oferecido.
4. Concluso
Retoma-se o caso clnico que abriu este
captulo: para a referida paciente, foram soli-
citadas ultrassonografas abdominal, plvica e
transvaginal, que evidenciaram tumor de apro-
ximadamente 4cm em regio do colo uterino,
bem como ureterohidrofrose bilateral grau III
a montante. A seguir, foi solicitada Tomografa
Computadorizada abdominal e plvica, com
os devidos cuidados de preparo pela nefroto-
xicidade do contraste iodado. A TC com espe-
cial ateno para coluna vertebral evidenciou
implantes secundrios em vrtebras lombares
verdadeira causa de suas dores lombares - e
hidronefrose (com retardo funcional renal, cau-
sa da anemia) por compresso ureteral em pa-
ramtrios. A ressonncia nuclear magntica de-
limitou melhor a invaso anexial do tumor e os
exames radiolgicos simples foram realizados
apenas para avaliao de metstases pulmona-
res distancia (alis, ausentes).
A paciente foi ento encaminhada a con-
sultrio ginecolgico, onde foi realizada col-
poscopia, com retirada de fragmento do colo
do tero para bipsia que, aps estudo his-
topatolgico, diagnosticou neoplasia de colo
uterino, justifcando o triste quadro de con-
sumpo da paciente.
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cAptulo 59
HISTEROSCOPIA - INDICAES
Igor Siqueira Cavalcante
Rodrigo Carvalho Barroso
por Diomede Pantaleoni, que conseguiu iden-
tifcar uma formao polipoide. Em 1879, Nitze
projetou e construiu o que seria a vir o primr-
dio do histeroscpio moderno.
Houve notveis avanos na aparelhagem
endoscpica uterina: com o advento da fbra p-
tica malevel com consequente diminuio do ta-
manho dos histeroscpios, cmeras de alta quali-
dade e meios para insufar a cavidade uterina, este
exame tornou-se essencial para o diagnstico e a
resoluo de algumas patologias femininas.
Em 1979 o primeiro conjunto histerosc-
pico do Brasil desembarcou no Rio de Janeiro,
para, no incio dos anos 80, o mtodo se tornar
disponvel em algumas capitais do pas.
2. Instrumental
Hoje, o instrumental histeroscpico
composto por diferentes equipamentos; cada
um tem diversos modelos no mercado.
Os equipamentos bsicos so:
X Monitor: sua resoluo pode variar de 480 a
700 linhas horizontais por polegada. Deve ser
escolhido de acordo com a cmera de vdeo
a ser utilizada se for utilizada uma cmera
de trs chips, um monitor de 700 linhas pre-
fervel para melhor aproveitamento da ima-
gem capturada.
X Cmera: existem no mercado as cmeras de
um ou trs chips, sendo a ltima de melhor
qualidade, pois h um circuito para cada cor
bsica (verde, vermelho e azul). A desvanta-
gem est no custo, pois so mais caras do
que quelas que possuem somente um chip.
A- PROBLEMA
C.S.M., 52 anos, G1P1A0, casada, catlica,
natural de Fortaleza-Cear; fez uso de DIU de Cu
por 8 anos, sendo retirado h 5 anos. Menopau-
sada h dois anos, no faz uso de TH devido a
histrico familiar (tia materna) de CA de mama.
Faz exame ginecolgico anual, sem alteraes
patolgicas. Exame ultrassonogrfco plvico
de rotina, mostrou endomtrio hiperecognico
e espessado, medindo 12mm. Qual o prximo
passo no diagnstico?

1. Conhecer os usos da histeroscopia diagns-
tica e cirrgica
2. Compreender os mecanismos das compli-
caes
3. Saber as indicaes do exame histeroscpico
4. Orientar as pacientes sobre seus benefcios
e riscos
1. Introduo
A histeroscopia atual consiste na visuali-
zao indireta da cavidade uterina - por meio
de equipamentos que transmitem a imagem
para um televisor a vdeo-histeroscopia. O pri-
meiro registro de visualizao de uma cavidade
do corpo humano ocorreu em 1807 por Bozzini
que, com a ajuda da iluminao de uma vela,
conseguiu descrever a uretra. Em 1865, Dsor-
meaux construiu o primeiro histeroscpio, sen-
do em 1869 realizada a primeira histeroscopia
Captulo 59
Podem variar de modelo, tamanho, forma
e peso, como tambm ter mecanismos de
zoom e fonte de luz integrada.
X Fonte de luz: podem ser de diferentes ori-
gens: halgena, no sendo ideal para este
tipo de procedimento, pois apresenta baixa
durabilidade; HTI, com uma durao de apro-
ximadamente 250 horas; e a mais indicada,
de xenon, que apresenta melhor iluminao
por ter maior potncia sem produzir calor ex-
cessivo, porm tambm a mais cara.
X Histerofator: aparelhos que controlam a
infuso do meio de distenso da cavidade
uterina, podendo ser gasoso (CO
2
) ou lqui-
do (soro fsiolgico, gua destilada, soluo
de Ringer lactato, manitol, glicina, dentre ou-
tros), e sua presso intrauterina.
X ticas: so instrumentos que medem de 1,2
a 4 mm de dimetro, suportando a fbra p-
tica, com tbulos que permitem a passagem
dos instrumentos utilizados durante o exame.
X Outros instrumentos: secundrios para a re-
alizao do exame, mas fundamentais para a
realizao do exame (como o espculo), de-
vem estar mo do operador (dilatadores
velas de Hegar e histermetro, por exemplo.
3. Indicaes
Diversos autores comprovam a acurcia
(95%), especifcidade (95,5 a 100%) e sensibili-
dade (91 a 98%) da histeroscopia diagnstica.
Na realizao do exame, possvel observar
morfologia da cavidade uterina (avaliao do
tamanho, da forma e sua expansividade), do
canal endocervical (se h processo infamatrio,
concomitante ou no com estruturas fbrosas),
aspectos endometriais (se o tipo de superfcie
est compatvel com a data do ciclo, cor, tipo e
da vascularizao, aspectos do muco, adern-
cias e malformaes), e observao das regies
cornuais uterinas (anlise da morfologia e vas-
cularizao dos stios tubrios). Devido aos di-
ferentes estgios em que o tero se apresenta,
suas indicaes so relacionadas s mesmas.
Durante a menacme, outros mtodos
diagnsticos so relativamente imprecisos, da a
frequente indicao de histeroscopias diagnsti-
cas. Com o advento da ultrassonografa e sua uti-
lizao como exame de rotina, houve aumento
de exames histeroscpicos com o intuito de di-
ferenciar anomalias (espessamento endometrial,
lquido na cavidade uterina, suspeita de plipos
endometriais e miomas submucosos) observa-
das nesse exame. Um plipo e um mioma po-
dem no ser diferenciados, por exemplo, sendo
essa a razo mais frequente para a realizao do
procedimento histeroscpico. Mais recentemen-
te, a avaliao histeroscpica da infertilidade do
fator uterino vem se tornando cada vez mais co-
mum, sendo largamente utilizado em pacientes
que iro se submeter fertilizao in vitro. Entre-
tanto, o sangramento ps-menopausa a indi-
cao mais comum para o procedimento. Nesses
casos, aproximadamente 50% apresentam causa
orgnica, aumentando para 90% se a durao do
sangramento for maior ou igual a seis meses.
Diversas so as indicaes para a histe-
roscopia diagnstica. Alm das j citadas ante-
riormente, as mais comuns so:
X Na menacme: esclarecer causas de sangra-
mento anormal (patologias cervical e corpo-
ral uterina); sangramento em grande monta
por mais de oito dias, por perodos repetidos
ou perodos frequentes de pelo menos 21
dias; pesquisa de restos ovulares, corpos es-
tranhos (dispositivos intrauterinos perdidos,
fos de sutura); e acompanhamento de com-
plicaes aps curetagem uterina, miomec-
tomias, ablao endometrial e de sinquias.
X Na menopausa: sangramento ps-menopau-
sa com ou sem TH; citologia cervical anormal,
apresentando clulas endometriais; e pesqui-
sa de anomalias endometriais observadas em
outros mtodos, como na ultrassonografa.

O aspecto importante deste mtodo a
capacidade de realizao de bipsias histerosc-
picas, em que pequenos fragmentos so retira-
dos sob visualizao direta para estudo histopa-
tolgico, com ajuda de pinas apropriadas, a fm
de confrmar e/ou esclarecer diagnsticos ine-
rentes ao procedimento. Essas tcnicas recebem
classifcao dependendo do tipo de leso a ser
pesquisada: orientadas, quando a leso se apre-
senta difusa ou em rea ampla; aspirativa, com a
mesma indicao da anterior, alterando apenas
o instrumental utilizado; e dirigida, no caso de
leses focais ou de pequenas dimenses.
3.1. Contraindicaes da histeroscopia
As contraindicaes podem ser absolutas
ou relativas. Apesar de ser um mtodo experi-
mentado e seguro, todo procedimento invasivo,
mesmo que seja mnimo, est sujeito a compli-
caes que abordaremos mais adiante.
Captulo 59
H poucas contraindicaes absolutas
histeroscopia. So elas: doena infamatria
plvica, por risco de disseminao pelo sistema
vascular e linftico, ou atravs das tubas para
o peritnio; e infeces do trato genital baixo,
que podem se disseminar e, em casos extremos,
levar infeco plvica a literatura relata que
pacientes que possuem cultura positiva para
Chlamydia trachomatis possuem risco de 0,79%
de desenvolv-la. Exames histeroscpicos no
so realizados em pacientes grvidas.
As contraindicaes relativas devem ser
avaliadas juntamente com anamnese, exame
fsico, podendo ser requeridos exames comple-
mentares. Com estas variveis em mos, o m-
dico pode tomar a deciso mais acertada para
a paciente e prevenir de possveis complicaes
durante e aps histeroscopia. Nestes casos a
indicao relativa, pois no impede a realiza-
o do procedimento, mas aconselhvel que o
mdico tenha vasta experincia e que o material
juntamente com equipamentos de suporte es-
tejam disponveis para cada situao.
So elas: perfurao uterina recente, des-
de que seja pequeno e no impea a insufao
da cavidade, havendo relato na literatura de ris-
co aumentado de sangramento, embolia gaso-
sa e infeces; sangramento uterino recente, se
no for excessivo pode ser realizada com meio
de distenso lquido, pois este pode ser conti-
nuamente trocado, sendo prefervel o soro fsio-
lgico. A estenose cervical mais uma limitao
fsica, mesmo com a construo de histerosc-
pios de menor calibre.
4. Recomendaes
Os dados da paciente, como data da
ltima regra e uso de terapia hormonal so
de grande valia para a realizao do proce-
dimento, pois podem interferir na realizao
do exame ou diretamente no estado do endo-
mtrio. A avaliao prvia com o exame fsico
e exames complementares (ultrassonografa)
tm importncia, assim como a explicao
detalhada para a paciente sobre a realizao
do exame. So dispensveis exames pr-ope-
ratrios de rotina, jejum (para procedimentos
anestesiolgicos locais) e internao hospi-
talar. No se deve esquecer a orientao em
relao a todos os procedimentos que sero
realizados para a paciente.
A fase do ciclo menstrual refete na rea-
lizao do exame, sendo a primeira fase con-
siderada a melhor (entre o 6 e 14 dia), pois a
possibilidade de gravidez mnima, observa-se
melhor o canal cervical, o istmo apresenta-se
hipotnico e permite a fcil passagem do his-
teroscpio pelo orifcio cervical. J o endom-
trio encontra-se mais fno e plano facilitando a
observao de estruturas anmalas e do pr-
prio espessamento endometrial, se presente. O
muco cervical e endometrial nesse perodo
escasso diminuindo a formao de bolhas em
meios gasosos.
Mulheres em uso de anovulatrios ou na
ps-menopausa podem ser submetidas ao exa-
me em qualquer poca; j nas infrteis, a segun-
da fase do ciclo, proporciona melhor avaliao
do endomtrio secretor.
O equipamento deve estar rigorosamente
esterilizado, sendo testado antes de comear o
procedimento. A paciente, em posio gineco-
lgica, com ps apoiados e separados lateral-
mente deve estar em leve Trendelenburg, isto ,
em decbito dorsal com sua bacia elevada em
relao aos ombros e cabea.
Em alguns casos, a tcnica histeroscpi-
ca no pode ser realizada devido estenose do
orifcio do colo. Uma forma de dilatao usada
a mecnica com velas de Hegar, podendo sua
utilizao causar lacerao do colo que pode
ser de difcil reconstituio.
A intoxicao hdrica devido aos meios
usados na histeroscopia sempre uma preocu-
pao. O contato do meio de distenso com va-
sos uterinos profundos pode acarretar em com-
plicaes graves. O mecanismo de intoxicao
dependente de vrios fatores, provavelmente o
mais importante seja a presso de entrada do l-
quido usado para a distenso cavitria. Nos ps-
-operatrio a dor e o controle de sangramentos
devem ser bem avaliados. Normalmente, nesses
procedimentos, no usual a paciente sentir
muita dor; no entanto, ela pode ser controlada
com medicaes orais ou endovenosas.
O uso de antibiticos proflticos pre-
conizado, utilizados no momento do controle
anestsico da paciente. Isso se deve ao fato de
a histeroscopia ser considerada um procedi-
mento potencialmente contaminado. As cefa-
losporinas so mais usadas devido a seu baixo
custo, meia-vida relativamente longa e poucos
efeitos adversos.
Captulo 59
5. Complicaes
Apesar de invasiva, as complicaes so
de baixa incidncia, girando em torno de 2%
e as grandes complicaes giram em torno de
menos de 1%. As complicaes mais comuns na
histeroscopia diagnstica e operatria so em
ordem de frequncia, as complicaes traum-
ticas, hemorragia, intoxicao por soluo dis-
tensora e infeco.
As complicaes traumticas so as mais
comuns, esto relacionadas manipulao do
instrumental e pode causar lacerao cervical e/
ou perfurao uterina, podendo levar a hemorra-
gia. Mesmo sendo a complicao mais frequen-
te, est estimado em cerca de 1 a 9%, sendo mais
comuns em pacientes acometidos por sndrome
de Asherman ou com estenose cervical.
As hemorragias so resultantes de trau-
ma na parede uterina durante o procedimento.
Podem ser resultantes de um falso trajeto, com
ou sem perfurao, criado durante a dilatao
cervical ou a passagem do histeroscpio. Sangra-
mentos tambm podem ocorrer depois do pro-
cedimento, especialmente quando ocorre uma
penetrao muito aprofundada no miomtrio.
As solues distensoras podem causar
complicaes dependendo do meio utilizado
para a dilatao, poder ter diferentes compli-
caes. Os riscos ao usar o CO
2
como expan-
sor no so mais to observados atualmente
devido preciso dos aparelhos insufadores
regularem a presso do gs durante o procedi-
mento. Quando ocorre a entrada excessiva de
CO
2
no sistema circulatrio, pode resultar na
elevao da presso arterial, do dbito cardaco
e dispneia grave. J os meios lquidos podem
ter como complicao intravazo e consequen-
te sobrecarga hdrica, edema pulmonar, faln-
cia cardaca e distrbios metablicos. A absor-
o das solues de distenso pode dar-se por
meio de trs mecanismos: passagem tubria e
absoro peritoneal (extravascular); intravazo
arterial ou venosa (intravascular) ou passagem
macia nas perfuraes uterinas. O metabolis-
mo dos meios de distenso pode causar algu-
mas complicaes como; o Dextran pode causar
risco de choque anafltico, dextrose, sorbitol e
manitol podem levar ao aumento da glicemia e
a glicina pode resultar em complicaes neuro-
lgicas de alterao do comportamento, cefa-
leia e alteraes visuais (amaurose), bem como
complicaes respiratrias, como edema de
pulmo, complicaes cardiovasculares e insuf-
cincia renal em pacientes com nefropatias pr-
vias. Respeitando os critrios de utilizao dos
meios de distenso, os riscos dessas complica-
es diminuem bastante, deve ter como limite 6
litros de soluo do meio de distenso, o tempo
de cirurgia no pode ser superior a 45 minutos
e o dfcit de entrada e sada deve ser inferior
a 0,5 litros.
As infeces so complicaes pouco
frequentes, facilmente evitadas quando res-
peitadas as contraindicaes. Pode ser devido
propagao de processo infeccioso do trato
genital inferior para o superior se o procedi-
mento for realizado na vigncia de cervicite, ou
instalao de infeco se o instrumental no
estiver adequadamente esterilizado. Torna-se
mais frequente quando o procedimento de-
morado, especialmente quando necessrio
repetir a introduo do histeroscpio atravs
do canal cervical. Incluem a endometrite, para-
metrite e a piometria.
6. Vantagens
A histeroscopia diagnstica, alm de dis-
pensar exames pr-operatrios rotineiros, jejum
e internao hospitalar, pode ser realizada em
consultrio, sem necessidade de dilatao cer-
vical e de anestesia em 85% a 94% dos casos.
uma tcnica que apresenta alta sensibilidade
e especifcidade, sendo detentora de baixos n-
dices de complicao e de contraindicao. A
viso histeroscpica apresenta excelente acui-
dade diagnstica, permite observar de modo
completo o aspecto do endomtrio, possibili-
tando diagnosticar leses focais, principalmente
as localizadas nos stios tubrios, que facilmen-
te podem passar despercebidas em procedi-
mentos s cegas. A histeroscopia associada
biopsia de endomtrio considerada mtodo
de primeira linha na avaliao da cavidade ute-
rina, sendo menos invasiva e mais precisa que
dilatao e a curetagem.
7. Desvantagens
A histeroscopia apresenta poucas des-
vantagens, quando analisados com bastante
cuidado os critrios de contraindicaes. um
procedimento simples, mas que, por manipular
instrumentos em uma pequena rea de traba-
lho pode apresentar algumas complicaes.
Captulo 59
Deve ser analisada com cautela a escolha do
meio de disteno, que pode gerar na paciente,
outras complicaes srias. Apresenta poucos
efeitos colaterais como clica no baixo ventre,
escapulalgia, nusea, vmito e hipotenso arte-
rial (estimulao vagal).
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cAptulo 60
VIDEOLAPAROSCOPIA EM GINECOLOGIA
Priscila Lopes Studart da Fonseca
dade abdominal por meio da insufao de gases
permitindo, assim, uma visualizao, bem como a
realizao de procedimentos cirrgicos de forma
menos invasiva. O pneumoperitneo induzido
pela introduo da agulha de Veres (fgura 1) a qual
aps penetrar a parede abdominal recoberta por
um dispositivo rombo protegendo, assim, as vsce-
ras da cavidade de perfuraes, uma das complica-
es mais citadas na tcnica. O CO
2
introduzido
atravs da agulha de Veres; este gs o mais utiliza-
do, pois alm de ser barato e de fcil manuseio, no
infamvel, sendo tambm, bem absorvido pelo
organismo e liberado pela respirao sem grandes
repercusses. A presso intra-abdominal contro-
lada pelo laparofator (fgura 2). A presso ideal no
deve ultrapassar a presso venosa em cerca de 10
a 15 mmHg; do contrrio, haver uma reduo do
fuxo sanguneo portal heptico e intestinal o que
pode levar isquemia e a edema de alas, translo-
cao bacteriana e consequente sepse. A elevao
do diafragma induzida pelo pneumoperitneo leva
diminuio dos volumes pulmonares e com-
presso cardaca direta, diminuindo a complacn-
cia e a contratilidade. A laparoscopia realizada por
meio de pequenas incises na parede abdominal
por onde passam os trocartes, equipamentos em
forma de canos que permitem o acesso cavida-
de sem que haja perda do pneumoperitneo, pois
possuem vlvulas em suas extremidades que no
permitem que o gs escape (fgura 3). Por um dos
trocartes, uma fonte de luz levada cavidade pela
tica, uma espcie de tubo composto por sistemas
de lentes que conduzem a luz e retorna a imagem
ampliada para monitores de vdeo os quais dife-
rem dos televisores comuns por possurem mais
que o dobro de resoluo. O instrumental bas-
tante diversifcado: bisturi monopolar, bipolar e
harmnico, sistema de irrigao e aspirao, pinas
A- PROBLEMA
A.M.S.B., 29 anos procurou seu ginecolo-
gista com queixa de dor no p da barriga h
dois anos. A dor mais forte no perodo mens-
trual em forma de clica uterina; relata tambm
dispareunia e dor ps-coito. G3A1P2. Fuma h
10 anos, aproximadamente um mao por dia.
No interrogatrio por rgos e aparelho, relatou
urgncia urinria e hematria. No exame fsico,
apresentou varizes nas coxas e vulva esquerda
e dor palpao da regio anexial esquerda.
Ao exame especular no apresentou alteraes.

1. Conhecer as indicaes da videolaparosco-
pia em ginecologia.
2. Discutir sobre vantagens e limitaes ine-
rentes ao uso da tcnica.
3. Conhecer os usos da laparoscopia no diag-
nstico e tratamento das diversas patolo-
gias ginecolgicas.
4. Enfatizar diagnstico, tratamento e preven-
o dos eventos adversos relacionados ao
uso da tcnica.
1. Introduo
1.1. Defnio, instrumental, antibioticopro-
flaxia e anestesia.
A videolaparoscopia um procedimen-
to cirrgico endoscpico que pode ser indicado
para fns diagnstico e/ou teraputico. Utiliza-se o
pneumoperitneo, para ampliar o espao da cavi-
Captulo 60
atraumticas e de agarre, tesouras, morceladores,
manipuladores uterinos; a necessidade de certos
equipamentos varia conforme o objetivo do pro-
cedimento. A videolaparoscopia considerada
uma cirurgia limpa pelo National Reserch Council,
com ndices de infeco inferiores a 2% o que dis-
pensa a antibioticoproflaxia para pacientes com
baixo risco de infeco. Em certos procedimentos
como na colpotomia, inciso da cavidade vaginal,
a cirurgia passa a ser potencialmente contaminada,
aumenta do risco de infeco para cerca de 20%;
logo a antibioticoproflaxia est indicada. Pacientes
obesas, com baixo nvel socioeconmico, diabti-
cas, imunossuprimidas, com comorbidades ou que
passaram por um tempo cirrgico superior a 3 ho-
ras benefciam-se sempre da antibioticoproflaxia a
qual na ginecologia costuma ser feita com cefalos-
porinas de terceira gerao.
Figura 1- Instrumentos utilizados para fazer o pneumo-
peritneo: (A) Laraparofator (B) Agulha de Veres.
Figura 2- Trocartes: (A) Reutilizveis (B) Descartveis.
gura 3- Instrumental: (A) Tesouras, (B) Pinas de preen-
so, (C) Pinas atraumticas, (D) Manipulador uterino,
(E) Pina monopolar, (F) Pina bipolar.
A anestesia para procedimentos lapa-
roscpicos possui peculiaridades, alteraes
fsiolgicas e fsiopatolgicas decorrentes do
pneumoperitneo e da posio em cfalodecli-
ve que limitam o uso da tcnica em pacientes
com certas comorbidades como comentaremos
em limitaes ao uso da tcnica. O pneumope-
ritneo repercute diretamente no sistema respi-
ratrio, h elevao do diafragma, diminuio
da funo do msculo, reduo dos volumes
pulmonares, o que ainda detectado at 72h
aps a cirurgia, tendo em vista, que h absoro
peritoneal do gs favorecendo hipoxemia, aci-
dose respiratria e alteraes do ritmo cardaco.
So tambm citadas complicaes na ventila-
o mecnica como intubao seletiva e pneu-
motrax. A posio em cfalodeclive repercute
no sistema respiratrio diminuindo os volumes
pulmonares pela elevao do diafragma, dimi-
nuem a relao ventilao/perfuso aumentan-
do o shunt pulmonar. No sistema cardiovascu-
lar aumenta a pr-carga, diminui a resistncia
vascular sistmica e aumenta o dbito cardaco.
Somente a anestesia condutiva como a raquia-
nestesia no sufciente; portanto, recomenda-
-se anestesia geral, intubao orotraqueal, ven-
tilao mecnica e relaxamento muscular nos
procedimentos videolaparoscpicos.

Captulo 60
2. Indicaes de videolaparoscopia em
ginecologia
A videolaparoscopia permite a visualizao
e a manipulao da cavidade plvica; portanto,
pode ser indicada como procedimento diagnsti-
co e, ou, teraputico em diversas afeces gineco-
lgicas. Discutiremos separadamente as afeces
ginecolgicas mais frequentemente abordadas
por via videolaparoscpica, sobre as peculiarida-
des das alteraes encontradas e possibilidades
de tratamento disponveis. A videolaparoscopia
plvica deveria ser indicada para o diagnstico di-
ferencial e tratamento de doenas ginecolgicas
de causa desconhecida ou obscura; porm, ape-
sar de acessar a cavidade abdominal sem gran-
des repercusses, um procedimento invasivo;
portanto, no deve ser realizada enquanto houver
exames menos invasivos disponveis que ajudem
no diagnstico diferencial.
A minivideolaparoscopia desenvolveu-se
aps o avano da tcnica videolaparoscpica e
promete estender o uso da videolaparoscopia
para o diagnstico e o tratamento de diversas
afeces da cavidade abdominal, pois neste
procedimento no h necessidade de ventila-
o mecnica, a presso na cavidade menor
e a anestesia pode ser local associada seda-
o; com isso, o nmero de contraindicaes
diminui. Esta tcnica permite abordagem diag-
nstica, bem como a realizao de pequenos
procedimentos como cauterizao de implan-
tes endometriticos, lise de aderncias, bip-
sia e uma novidade, o mapeamento consciente
da dor, o que possvel pelo tipo de anestesia,
procedimento que se vem mostrando extrema-
mente til na investigao da dor crnica.
3. Videolaparoscopia exploradora e
diagnstica em ginecologia.
3.1. Dor plvica crnica
A dor plvica crnica (DPC) defnida
como dor de intensidade varivel, com durao
superior a seis meses, resistente a tratamentos
e que, embora investigada, no possua causa
aparente. A DPC considerada um dos enigmas
da clnica ginecolgica; a videolaparoscopia
o mtodo essencial na busca do diagnstico,
pois permite a visualizao de leses orgnicas
relevantes, bem como a realizao de procedi-
mentos teraputicos. A DPC pode se manifestar
como dismenorreia, dispareunia ou de forma
inespecfca e as pacientes no apresentam al-
teraes no exame fsico. Aps a avaliao lapa-
roscpica, grande percentual das pacientes no
apresentam alteraes, o que nos remete im-
portncia da avaliao dos aspectos emocionais
e socioculturais nesta afeco. Estudos recentes
mostram que grande percentual destas mulhe-
res submetidas videolaparoscopia branca
foram vtimas de abuso sexual na infncia. Exa-
mes laboratoriais e complementares devem ser
realizados antes de optar por este procedimen-
to invasivo, bem como a avaliao com outros
especialistas como ortopedistas e psiquiatras, a
depender do caso.
Aderncias e endometriose plvica so
as mais frequentemente responsveis pela DPC;
porm, doenas do aparelho urinrio, distrbios
musculoesquelticos, gastrointestinais, defeitos
anatmicos problemas ortopdicos ou psicol-
gicos devem fazer parte do diagnstico diferen-
cial. As afeces mais comumente responsveis
segundo publicaes recentes so: endometrio-
se (2% a 72%), aderncias (0% a 52%), doena
infamatria plvica (0% a 29%), cistos ovarianos
(0% a 17%), varicocele (0% a 3%), miomatose (0%
a 5%) e sem causa aparente (3% a 92%). Podemos
citar tambm como causas menos frequentes tu-
mores de bexiga, ligamentos terosacro espsti-
cos, diverticulite, parasitose, retroverso uterina
e agenesias genitais. Aderncias so estruturas
fbrticas em forma de cordes frmes e densos
ou frouxos e velamentosos que unem os rgos
entre si ou parede abdominal. Formam-se por
fbrose cicatricial do tecido peritoneal aps infec-
es ou procedimentos cirrgicos ou em focos
endometriticos e podem levar DPC, infertili-
dade, obstruo intestinal e toro de anexos. A
fsiopatogenia da dor causada pelas aderncias
ainda controversa; pode ser por diminuio
da mobilidade dos rgos ou pela formao de
fbras nervosas que permeiam essas traves f-
brticas. A videolaparoscopia permite no s o
diagnstico, como tambm o tratamento por
meio da adesiolise, lise das aderncias; portanto,
considerada padro ouro no diagnstico e no
tratamento de aderncias.
A doena infamatria plvica (DIP) cr-
nica pode causar DPC e a laparoscopia faz o
diagnstico por meio da visualizao de ade-
rncias em regio plvica ou peri-hepticas
como na sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, lquido
livre em fundo de saco posterior. Complicaes
alm da dor plvica crnica so infertilidades
Captulo 60
e maior risco de gravidez ectpica em que um
tratamento adequado e precoce melhora o
prognstico da paciente.
A endometriose uma das principais
causas de DPC e a videolaparoscopia permite
confrmao diagnstica com bipsia, esta-
diamento da doena e tratamento inicial ou
defnitivo de leses endometriticas como
comentaremos.
Sndrome de congesto plvica crnica
uma molstia ginecolgica comum, com pre-
valncia de 15% a 20%, sendo de difcil diag-
nstico e tratamento. Os sintomas so dor pl-
vica de intensidade varivel, que aumenta no
perodo menstrual, aps exerccios e com alte-
raes de postura. Frequentemente, acom-
panhada de dismenorreia, dispareunia e dor
ps-coito. Acomete mulheres multparas em
idade reprodutiva e idosa. Durante a gravidez,
as veias plvicas dilatam-se cerca de 60 vezes
mais e a falta da recuperao da morfologia,
que acontece em 6 meses aps o parto, est
estritamente ligada fsiopatologia da sndro-
me. Pode acontecer tambm por defeitos ou
por ausncia das vlvulas. Isso acaba inverten-
do o fuxo das veias ovricas, ilacas internas e
suas tributrias. Durante o exame fsico, podem
estar presentes varizes vulvares, dor palpao
de anexos e varicosidades atpicas nas coxas e
ndegas. Ultrassonografa com doppler colori-
do pode ajudar no diagnstico da sndrome. A
Flebografa que cateteriza a veia femoral at as
ovricas e ilacas interna padro ouro para o
diagnstico; porm, a tcnica bastante invasi-
va e possui grandes riscos. A laparoscopia em-
bora invasiva sela diagnstico com confana,
demonstrando as veias ectsicas, varizes e con-
gesto plvica; durante o procedimento, pode
ser institudo o tratamento pela ligadura das
veias insufciente de forma segura permitindo,
assim, o alvio sintomatolgico.
3.2. Doena Infamatria Plvica (DIP)
O diagnstico de DIP, processo infeccioso
que pode envolver tero, tubas uterinas, ovrio
e estruturas adjacentes, pode ser clnico; porm,
os exames laboratoriais e quadro clnico so
muito inespecfcos; como o tratamento deve
ser institudo o mais breve possvel, a laparos-
copia tem-se mostrado til no diagnstico di-
ferencial. A laparoscopia exame padro ouro,
pois proporciona diagnstico defnitivo com
estadiamento, coleta de material para cultura
e a realizao de pequenos procedimentos que
melhoram o prognstico da doena. Durante o
exame, procedimentos realizados como drena-
gem de abscessos, diminuem a populao bac-
teriana e permitem melhor acesso do antibiti-
co aos tecidos acometidos; a lavagem exaustiva
da cavidade abdominal com soluo fsiolgica
diminui a formao de aderncias prevenindo
infertilidade, DPC e outras complicaes, melho-
rando, assim, o prognstico da doena. Caso j
existam aderncias, pode ser feito adesilise, o
que trata ou previne as complicaes acima ci-
tadas. A cultura do material coletado permite a
identifcao dos agentes etiolgicos e associa-
da ao antibiograma orienta antibioticoterapia
adequada. O estadiamento do processo feito
durante o procedimento, de acordo com o grau
do comprometimento dos rgos plvicos; du-
rante o estgio 1, h endometrite e ou salpingi-
te sem comprometimento peritoneal; no est-
gio 2, h peritonite; durante o estgio 3, existe
comprometimento tubo-ovariano ou abscesso
ntegro; e, durante o quarto estgio h secreo
purulenta na cavidade ou abscesso roto. Ape-
sar de oferecer muitas vantagens, no devemos
esquecer que um exame invasivo; portanto,
deve ser guardado para casos com difculdade
de diagnstico, colees plvicas, lquido livre
na cavidade ou no responsivo ao tratamento
clnico inicial. A indicao de um second look
contraditria e deve ser guardada para pacien-
tes com mau prognstico tubrio.
3.3. Endometriose
defnida como a presena de tecido en-
dometrial ectpico e pode ser classifcada em
relao sua localizao, em endometriose pe-
ritoneal, ovariana e do septo retovaginal. A do-
ena tambm acomete em menor proporo o
trato urinrio em 1,2% a 16% e o aparelho intes-
tinal em 1% a 25% dos casos, segundo trabalhos
recentes. Os sintomas clssicos so: infertilida-
de, DPC, dismenorreia e dispareunia. Ao exame
fsico, devemos fcar atentos para cistos palp-
veis em regio anexial em endometriose ovaria-
na e ao exame especular podemos deparar com
obliterao de fundo de saco na endometriose
do septo retovaginal. Um exame bioqumico til
o marcador CA-125 positivo em at 36% das
pacientes com endometriose, sendo mais pro-
porcional a infltrao do implante endometri-
tico. importante o diagnstico diferencial para
Captulo 60
tumores ovarianos malignos de origem epite-
lial em que a positividade chega a ser de 86%.
Exames complementares de imagem como a
ultrassonografa (USG), til na caracterizao de
cistos, dopplervelocimetria, para o estudo do
carter da vascularizao e ressonncia mag-
ntica (RM) so importantes para o diagnstico
diferencial de neoplasia antes de indicar a lapa-
roscopia, tendo em vista que, atualmente, em
doenas presumivelmente malignas a aborda-
gem via laparotomia mais segura.
A laparoscopia tem a vantagem de po-
der fazer simultaneamente diagnstico, esta-
diamento e tratamento, alm de possibilitar a
anlise de caractersticas como topografa ou
visualizao de pequenas leses como adern-
cias hemorrgicas, cicatriciais ou petquias. As
leses possuem caractersticas muito diferentes;
na verdade, parecem mostrar uma evoluo,
podendo ser detectada histologicamente inclu-
sive em tecido peritoneal. A American Society
Fertility em 1985 props a classifcao das le-
ses, sendo esta revisada e modifcada em 1996
pela ento American Society reproductive Me-
dicine e a classifcao mais utilizada at hoje.
AFS-r prope um sistema de pontuao em que
se avaliem as leses quanto ao nmero, tama-
nho, profundidade, presena e caracterstica das
aderncias; uma pontuao de 1-5 pontos clas-
sifca como estdio I/mnima, 6-15 pontos est-
dio II/leve, 16-40 pontos estdio III/moderada e
>40 estdio IV ou severa. A AFS-r classifca a en-
dometriose em estgios que se correlacionam
bem com o prognstico reprodutivo, o que no
acontece com a sintomatologia da paciente.

3.4. Tumores e cistos ovarianos
As patologias ovarianas permitem uma
fcil abordagem por via laparoscpica, porm,
como veremos, a via possui limitaes nas ne-
oplasias malignas. Portanto, o procedimento
cirrgico padro-ouro para a abordagem das
patologias presumivelmente malignas ainda
a laparotomia. A avaliao pr-operatria deve
ser, portanto, meticulosa para decidir a via de
abordagem nas patologias ovarianas; deve in-
cluir anamnese direcionada, exame fsico e
utilizar recursos oferecidos por exames com-
plementares. Ao exame fsico, podemos de-
parar com alteraes variveis a depender do
caso, como massa palpvel em regio anexial,
abdmen em tbua, evidenciando peritonite,
distenso abdominal ou at um quadro clnico
de abdmen agudo como em casos de toro
de cisto. Na anamnese, devemos buscar infor-
maes que apontem risco para a malignidade
como idade, paridade e histria familiar gineco-
lgica. Exames complementares como USG com
color doppler so importantes para ajudar a de-
fnir caractersticas e vascularizao das massas;
marcadores bioqumicos como alfa-fetoprote-
na, HCG, CA-125 associados com mtodos de
imagens como USG RM e TC aumentam a espe-
cifdade do diagnstico.
A inspeo da massa detalhada e ajuda
bastante no diagnstico presuntivo de maligni-
dade ou benignidade e auxiliada pela defnio
de caractersticas translucncia. A puno s
aceitvel nos casos presumivelmente benignos,
tendo em vista, o risco de disseminao. A bip-
sia preferencialmente excisional, com retirada
da cpsula ntegra, evitando-se recidiva, peritoni-
te ou disseminao no caso de diagnstico ines-
perado de malignidade. Com o avano da tcni-
ca, dispositivos chamados endobags que isolam
a massa da cavidade foram desenvolvidos para
evitar peritonite e disseminao, podendo ser
usados em casos de dvida em relao ao car-
ter benigno da massa. Aps avaliao, alteraes
presumivelmente malignas devem ser abordadas
por via laparotmica, pois complicaes como
disseminao aps rotura de cistos, implantes
neoplsicos na parede abdominal corresponden-
tes aos stios dos trocartes ou at mesmo piora
do prognsticos por progresso do estadiamen-
to de 1 A ou 1B para 1C limitam, assim a aborda-
gem por via laparoscpica.
3.5. Gravidez ectpica
A gravidez ectpica defnida como ges-
tao fora da cavidade uterina e sua incidncia
tem aumentado devido ao aumento de casos de
DIP, uso de DIU e tcnicas de reproduo assis-
tida. Antigamente, o diagnstico era realizado
somente aps 6 a 8 semanas de gestao junto
ao evento catastrfco do choque hemorrgico.
Com o advento do exame bioqumico, quantita-
tivo de gonadotrofna corinica humana (HCG),
casos de gestao anmala invlida e ectpica
podem ser diagnosticados precocemente; este
hormnio costuma dobrar sua concentrao a
cada dois dias na gravidez intrauterina e vivel
o que no acontece na gravidez ectpica em
que a concentrao aumenta mais lentamente.
Captulo 60
O exame tambm til para acompanhar o tra-
tamento medicamentoso ou cirrgico quando a
diminuio da concentrao for inferior a 15%,
aps o 4 ou o 7 dia do procedimento pode evi-
denciar gravidez ectpica resistente. Baixo nvel
de progesterona pode indicar gestao invivel,
porm menos especfco para a gestao ec-
tpica. A USG transvaginal deve sempre ser soli-
citada junto ao HCG para selar o diagnstico de
gravidez ectpica antes de indicar um procedi-
mento cirrgico invasivo, como a laparoscopia.
A laparoscopia, alm de permitir a abordagem
medicamentosa local permite resoluo por
procedimento cirrgico, seja ele radical com sal-
pingectomia, retirada do anexo, ou conservador
com salpingostomia em que se preserva a tuba
a depender do comprometimento do rgo e do
desejo da paciente de ainda constituir prole. Para
acompanhamento dos resultados do procedi-
mento cirrgico; pode ser indicado histeroscopia
para as pacientes que ainda desejem engravidar.
A abordagem cirrgica vem mostrando
permitir um melhor prognstico reprodutivo;
portanto, o tratamento medicamentoso deve ser
guardado para casos em que h contraindicao
aos procedimentos cirrgicos. Na presena de
instabilidade hemodinmica, comprometimento
grave da funo cardiopulmonar ou obesidade
mrbida, a via laparotmica a mais indicada,
caso a opo teraputica seja cirrgica.
3.6. Sndrome do Ovrio Micropolicstico
(SOMP)
O primeiro tratamento para SOMP, sn-
drome caracterizada por hisurtirmo, acne,
amenorreia, infertilidade e cistos ovarianos foi
desenvolvido por Stein e Leventhal em 1935,
procedimento cirrgico laparotmico que fa-
zia resseco em cunha dos ovrios e mostrava
resultados como regulao do ciclo menstrual
e em pequeno percentual proporcionou gra-
videz. Aps a descoberta das aes do citrato
de clomifeno (CC) na induo da ovulao o
tratamento cirrgico passou a ser questionado
tendo em vista que os altos ndices de forma-
es de aderncias de 15% a 100%, na verda-
de podem piorar o prognostico reprodutivo da
paciente. Estudos recentes afrmam que 15%
a 25% das pacientes em tratamento com o CC
permanecem em anovulao crnica, criando-
-se, portanto necessidades de novos tipos de
tratamento. O primeiro registro de abordagem
laparoscpica visando corrigir disfuno ovula-
tria foi feito por Palmer e Brux em 1967 e por
ser procedimento endoscpico reduziu muito
a formao de aderncias; porm, estas ainda
hoje continuam sendo uma das principais limi-
taes da tcnica. A cauterizao de 4 a 10 pon-
tos do crtex ovariano tem se relacionado com
sucesso na ovulao em 84% a 100% dos casos
e em 20% a 87% conseguem engravidar, se-
gundo diferentes estudos. Melhoras no quadro
clnico como regulao do padro menstrual e
melhora da pele acnica so relatados e pro-
vavelmente se devem a uma melhora do perfl
endcrino que envolve LH, testosterona, SHBG,
progesterona, estradiol e 17OH-progesterona.
Complicaes associadas tcnica, como
atrofa ovariana e falncia ovariana precoce so ra-
ras e graves; formao de aderncias e menopau-
sa precoce so mais frequentes junto s compli-
caes relacionadas via de abordagem. Apesar
de mostrar benefcios em relao ao tratamento
medicamentoso, como menor risco de hiperes-
timulao ovariana e menor risco de aborto, por
diminuio da concentrao plasmtica de LH, a
laparoscopia procedimento invasivo e deve ser
indicado para pacientes que no obtiveram suces-
so com o tratamento convencional.
3.7. Histerectomia
A histerectomia existe h 17 sculos e
durante a sua evoluo, a primeira abordagem
endoscpica foi por via vaginal. A laparoscopia
entrou inicialmente para auxiliar a histerectomia
vaginal e hoje, o procedimento pode ser feito
exclusivamente por via laparoscpica, consti-
tuindo uma alternativa para pacientes com indi-
caes para histerectomia abdominal; caso em
que seja favorvel, como associado a prolapso
uterino, o procedimento via vaginal o mais in-
dicado. O tratamento por via vaginal mostrou-se
menos invasivo e feito com anestesia loco-re-
gional. Na laparoscopia, alm das complicaes
relacionadas tcnica envolvendo pneumoperi-
tneo, ainda h riscos relacionados anestesia
geral. H vantagens da via laparoscpica em re-
lao via abdominal bem como s limitaes
que foram citadas no incio do captulo sendo
relevante acrescentar que ela contraindicada
em casos de massas anexiais com dimetro su-
perior a 18 cm. Apesar das vantagens oferecidas
pela tcnica como retorno mais cedo s ativida-
des rotineiras, menos dores no ps-operatrio
Captulo 60
e menor tempo de internao apenas 6% das
histerectomias so auxiliadas ou realizadas por
laparoscopia no Brasil segundo estudo brasi-
leiro publicado em 2007, o que provavelmente
acontece pelo reduzido nmero de servios la-
paroscpicos oferecidos no Pas.
3.8. Miomectomia
Os fbromas uterinos (miomas) esto pre-
sentes em 30% das mulheres acima de 30 anos
e na maioria das vezes so percebidos por alte-
raes da superfcie e do volume uterino perce-
bidas em exames USG de rotina, pois na maioria
das vezes, so assintomticos. Porm, podem
produzir sintomas como sangramentos excessi-
vos, dor por compresso de estruturas vizinhas,
abortamento de repetio, infertilidade ou dis-
tenso abdominal, quando atingem grandes
volumes, o que constituem indicaes para tra-
tamento com provvel necessidade de aborda-
gem cirrgica. Segundo CBVG-2006, para que
a via de abordagem laparoscpica seja segura,
o volume uterino no deve ultrapassar ao volu-
me de uma gestao de 14 semanas, os miomas
no devem ser mais que quatro, no deve ter
dimetro maior que 7 cm e no mnimo 50% de
sua extenso deve estar em poro submucosa.
Portanto, exames complementares como USG e
histeroscopia devem ser solicitados para preci-
sar o diagnostico e reconhecer, assim, as devi-
das indicaes. A possibilidade de converso
laparotomia e a necessidade de transfuso deve
ser citada durante a avaliao pr-operatria.
Em casos de ndulos volumosos, pode-se
optar por fazer inicialmente o tratamento me-
dicamentoso com anlogos do GnRH, danazol
ou contraceptivos orais para diminuir o volume
dos ndulos reduzindo a perda sangunea bem
como a morbidade do procedimento cirrgico.
4. Avaliao e recomendaes paciente
Durante a avaliao pr-operatria, de-
vem ser feitos uma anamnese e exame fsico
completos, em que os antecedentes cirrgicos,
infeces plvicas, coagulopatias e obesidade
devem ser interrogadas, pois, como veremos, a
maioria das limitaes esto relacionadas dire-
tamente paciente. Exames especfcos devem
ser solicitados; dependendo da afeco, podem
ser dos sistemas urinrio e digestivo, como uro-
grafa excretora e enema opaco; porm, os mais
frequentemente solicitados so os ginecolgi-
cos: citologia onctica cervico-vaginal, cultu-
ra cervical, marcadores tumorais, ressonncia
magntica, tomografa computadorizada, ul-
trassonografa, histerossalpingografa e histe-
roscopia. A gonadotrofna corinica humana
HCG deve ser solicitada em casos suspeitos de
tumores embrionrios, tambm sendo til como
triagem de gravidez antes do procedimento
para mulheres frteis com vida sexual ativa. Exa-
mes pr-operatrios comuns a qualquer outra
cirurgia como tipagem sangunea, hemograma
completo, coagulograma, eletrocardiograma,
raio-X de trax, sorologia para HIV, hepatite B
e C podem ser solicitados segundo o Consenso
Brasileiro em Videolaparoscopia Ginecolgica
(CBVG-2006). Uma avaliao com o anestesista
deve ser feita levando todos os exames reali-
zados, pois as repercusses respiratrias e he-
modinmicas do pneumoperitnio so diferen-
tes em pacientes diversas, o que pode limitar o
uso da tcnica, como veremos em limitaes ao
uso da tcnica. Minimiza-se o risco de leso de
alas fazendo uso de laxativos durante os dois
dias que antecedem cirurgia, associado a uma
dieta sem resduos ou ainda um feet-enema
na vspera da cirurgia. Nos procedimentos que
possam ter acometimento intestinal, deve ser
feito um preparo do intestino com manitol, um
hiperosmtico, e metronidazol, um antibitico
til para a fora intestinal; assim, diminui-se o
risco de infeco. O papel do mdico explicar
exaustivamente paciente sobre a tcnica e a
indicao da cirurgia, comentar sobre as vanta-
gens e as limitaes ao uso da tcnica, possi-
bilidade de converso para a laparotomia, bem
como sobre a possvel necessidade de transfu-
so sangunea, em que ela pode optar por usar
seu prprio sangue retirado com antecedncia,
a depender do caso.
5. Vantagens e limitaes do uso da
tcnica
Pelo fato de ser uma tcnica bem menos
invasiva que a laparotomia, a videolaparoscopia
possui vantagens especiais no campo da gineco-
logia; mulheres em vida frtil que ainda desejam
engravidar, podem se benefciar de procedimen-
tos laparoscpicos tendo em vista que na laparo-
tomia exploradora, o risco de complicaes rela-
cionadas fertilidade so maiores. Este aumento
deve-se basicamente s grandes alteraes da
estrutura anatmica que h na laparotomia, en-
Captulo 60
quanto que na laparoscopia o procedimento
endoscpico e utiliza a cavidade abdominal, uma
cavidade natural para a abordagem; logo, as al-
teraes so menores. Outra vantagem que o
carter da cicatriz videolaparoscpica, estetica-
mente bem mais aceitvel, que a laparotmica, o
que se tornou ainda mais importante nos tempos
atuais. O tempo de internao aps procedimen-
tos laparoscpicos bem menor e isso se deve
severa resposta endcrino-metablica, ao trauma
que ocorre nas cirurgias abertas como na laparo-
tomia, ocorrendo proporcionalmente extenso
do trauma tecidual. Mesmo com tantas vanta-
gens, a tcnica possui suas limitaes e estas de-
vem ser bem conhecidas; a tcnica deve ser es-
colhida conforme indicaes precisas, a qualidade
da aparelhagem, a experincia do cirurgio e do
anestesista tambm so fundamentais para o su-
cesso do procedimento. A maioria das limitaes
est associada diretamente ao paciente e podem
ser divididas em relativas e absolutas. As limita-
es so ditas relativas quando se podem superar
as tais difculdades por meio do uso de materiais
adequados, tcnica e experincia do mdico. Ci-
rurgias abdominais ou infeces prvias podem
comumente causar aderncias cicatriciais, as quais
podem induzir perfurao de rgos intra-abdo-
minais durante a introduo dos trocartes. Proce-
dimentos videolaparoscpicos realizados durante
a gestao devem ser feitos at a dcima sexta
semana, em que a altura uterina no ultrapasse
a cicatriz umbilical; no entanto, o procedimento
deve ser cercado de cuidados principalmente re-
lacionados presso ideal do pneumoperitneo
e do fuxo sanguneo uterino. So limitaes ab-
solutas, a falta de conhecimento prtico e terico
do mdico, da anestesista e da equipe, bem como
a falta de condies para suporte tanto do centro
cirrgico como do equipamento a ser utilizado.
Quando utilizada para fns diagnsticos, deve ser
contraindicada sempre que houver possibilidade
de usar outros exames, tendo em vista que se tra-
ta de um mtodo invasivo. Patologias cardacas e
pulmonares tambm so contraindicaes abso-
lutas, pois durante a induo do pneumoperit-
neo as repercusses podem comprometer estes
dois sistemas vitais. Na instabilidade hemodin-
mica e coagulopatias, tambm se d preferncia
laparotomia.
Na obesidade mrbida e na investigao
de grandes massas, o uso bastante limitado. A
abordagem de patologias malignas vem supe-
rando limitaes com o avano da tcnica, aps
a criao de endobags, bolsas que funcionam iso-
lando a tumorao da cavidade, evitando assim
a disseminao de clulas; para certifcar-se disso
um lavado da cavidade deve ser colhido antes e
depois do procedimento para posterior anlise.
Por fatores topogrfcos, a videolaparos-
copia no adequada para patologias retrope-
ritoniais e intrauterinas. As limitaes impostas
pela aparelhagem so: difculdade para produ-
zir certos movimentos naturalmente produzi-
dos pela mo humana e falta do componente
ttil devem ser posteriormente supridas com o
avano da tcnica. A cirurgia robtica desenvol-
vida a partir da dcada de 1990 permite maiores
vantagens como viso tridimensional e movi-
mentos mais amplos; porm, ainda no perten-
ce realidades de nosso pas.
6. Diagnstico e tratamento dos even-
tos adversos em videolaparoscopia
A videolaparoscopia possui eventos adver-
sos tcnica que devem ser bem conhecidos para
serem precocemente identifcados e tratados ou,
ainda melhor, prevenidos. Traumas da parede ab-
dominal so menos graves que os intracavitrios,
porm so mais comuns, representando cerca de
95% das complicaes. Traumas vasculares so os
mais comuns dos traumas de parede abdominal e
a transiluminao da parede abdominal tem evita-
do este tipo de complicao. Um enfsema subcu-
tneo pode ser formado no stio de insero dos
trocartes e a suspeita deve existir quando houver
crepitao na parede abdominal. Hrnias incisio-
nais so mais frequentes quanto maior for o di-
metro dos trocartes, sendo, portanto, menos fre-
quentes na minivideolaparoscopia. A formao de
hrnias tambm est relacionada a outros fatores,
como o estado nutricional, a idade da paciente, e
patologias associadas. Traumas intracavitrios dos
vasos retroperitoniais aps puno s cegas com a
agulha de Veres para induo do pneumoperitnio
so potencialmente letais e caso haja instabilidade
hemodinmica, o procedimento deve ser conver-
tido em laparotomia para conseguir hemostasia
adequada e segura. Aps leses inadvertidas do
trato gastrintestinal tambm pode ser necessria a
converso em laparotomia exploradora. Leses do
trato urinrio tm sido citadas e so mais frequen-
tes em pacientes que passaram por cirurgia plvica
prvia, tendo em vista o risco de aderncias. Embo-
lia gasosa pode acontecer aps puno inadverti-
da de vaso durante a induo do pneumoperitnio,
porm raro com incidncia estimada de 1:65000.
Captulo 60
A videolaparoscopia considerada uma cirurgia
limpa; portanto, complicaes infecciosas so ra-
ras e, quando acontecem, limitam-se ao stio de
insero dos trocartes. Durante o ps-operatrio,
tambm so citadas nuseas, vmitos, distenso
abdominal e leo paraltico.
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cAptulo 61
OBESIDADE NA CLNICA GINECOLGICA
Maria Jos Arajo Gomes Cerqueira
Adriana Paiva Marques Lima
Camilla Viana Goes Arrais
1. Introduo
A obesidade uma doena crnica, de
difcil tratamento, cuja prevalncia tem aumen-
tado em propores epidmicas nos ltimos
anos. No mundo, estimado que atualmente
existam 300 milhes de obesos e esse nmero
pode ser duplicado em 2025, se as medidas de
sade adequadas no forem tomadas. No Bra-
sil, aproximadamente 40% dos adultos tm ex-
cesso de peso e 10% so obesos.
A defnio clssica de obesidade baseia-
-se no ndice de massa corprea (IMC), que
calculado dividindo-se o peso (em Kg) pela al-
tura ao quadrado (em metros), de acordo com
o quadro abaixo.
Quadro 1- Classifcao do peso conforme o IMC.
Classifcao do Peso IMC
Baixo peso < 18,5
Normal 18,5 24,9
Sobrepeso 25 29,9
Obesidade Grau I 30,0 34,9
Obesidade Grau II 35 39,9
Obesidade Grau III 40,0
A presena de sobrepeso ou obesida-
de pode favorecer o aparecimento de algu-
mas condies patolgicas tais como: diabetes
mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertenso arte-
rial, doenas cardiovasculares, doenas degene-
rativas das articulaes (principalmente artrose
de joelho, quadril), apneia do sono, alm de v-
rios tipos de cncer (mama, endomtrio, fgado,
clon, colo uterino).
A- PROBLEMA
A.C.V., sexo feminino, 39 anos, dentista,
procura seu mdico com queixa principal de
ganho de 20 kg nos ltimos 2 anos, aps sua 2
a

gestao. Refere que no ano passado procurou
um mdico por problemas no casamento e di-
minuio da autoestima. Foi-lhe prescrito fuo-
xetina, que ela tomou por 3 meses; nesse per-
odo que perdeu 3 quilos, tomou a medicao.
Voltou agora com as mesmas queixas e difcul-
dades no relacionamento sexual com o mari-
do. Tem preferncia por doces, no faz lanches,
passa o dia trabalhando e come mais noite,
quando chega em casa. Nega qualquer tipo de
atividade fsica. No fuma. G2P2A0. Sua me e
tia maternas so diabticas e seu pai morreu
aos 56 anos de infarto agudo do miocrdio.
Uma irm obesa. Ao exame: peso 84,9kg, es-
tatura 154 cm, PA 150 x 95 mmHg, cintura 113
cm, quadril 103 cm. Estrias esbranquiadas em
abdome, que segundo ela, apareceram aps as
gestaes. Traz os seguintes exames: glicemia
112 mg/dl; colesterol total 235 mg/dl; triglice-
rdios 190mg/dl; HDL 34mg/dl; LDL 163mg/dl e
TSH 2,2 mU/l.
1. Elucidar as principais hipteses diagnsticas
2. Citar os mtodos diagnsticos
3. Identificar os principais diagnsticos
diferenciais
4. Expor sobre a conduta teraputica
Captulo 61
Com esse aumento considervel na inci-
dncia e prevalncia do sobrepeso e da obe-
sidade e de suas consequncias, houve uma
mudana na maneira de se avaliar este tipo de
paciente. Surgiu ento o conceito de Sndrome
Metablica (SM), anteriormente tambm co-
nhecida como Sndrome X, Sndrome Plurime-
tablica, Sndrome de Resistncia Insulina ou
Quarteto Mortal.
As defnies mais usadas para a SM so
as propostas pela OMS (Organizao Mundial
de Sade) e pelo NCEP/ATP III (National Choles-
terol Education Program, Adults Treatment Panel
III). Na prtica clnica diria, a classifcao mais
utilizada tem sido a proposta pelo NCEP/ATP III.
Mas, em abril de 2005, a Federao Internacio-
nal de Diabetes props uma nova defnio de
SM, um pouco mais rgida, mas mais abrangen-
te. Todos esses critrios so mostrados no qua-
dro abaixo.
Vrios locais e padres para avaliao da
circunferncia abdominal tm sido sugeridos,
mas o local defnido e recomendado pela OMS
o ponto mdio entre o rebordo costal inferior
e a crista ilaca, com o paciente de frente. A me-
dida do quadril deve ser tomada no seu maior
dimetro com a fta mtrica passando sobre os
trocnteres maiores.
1.1. Diagnstico de sndrome metablica
Quadro 2: Critrios da OMS: presena de DM, IG ou RI,
associadas a dois ou mais dos seguintes critrios:
1) Presso arterial elevada: 160 x 90 mmHg
2) Dislipidemia: triglicerdeos 150 mg/dl e/ou co-
lesterol HDL < 35mg/dl em homens, < 39 mg/dl em
mulheres
3) Obesidade central: relao cintura quadril > 0,90 em
homens e > 0,85 em mulheres e/ou IMC > 30 kg/m
2
4) Microalbuminria: excreo urinria de albumina
20 g/min.
(DM= diabetes mellitus; IG= intolerncia gli-
cose; RI= resistncia insulina)
Quadro 3: Critrios do NCEP/ATP III: Presena de trs
ou mais dos seguintes critrios:
1) Obesidade abdominal: cintura > 102 cm em
homens e > 88 cm em mulheres
2) Nveis de triglicerdeos > 150 mg/dl
3) Colesterol HDL < 40 mg/dl em homens e <
50 mg/dl em mulheres
4) Presso arterial elevada: 130 x 85 mmHg
5) Glicemia de jejum 110 mg/dl
Quadro 4: Critrios Propostos pela IDF (International
Diabetes Federation): Presena de obesidade central
(cintura > 94 cm em homens e > 80 cm em mulheres)
associada a 2 ou mais dos critrios abaixo:
1) Nveis de triglicerdeos 150 mg/dl
2) Colesterol HDL < 40 mg/dl em homens e < 35 mg/
dl em mulheres
3) Presso arterial 130 x 85 mmHg
5) Glicemia de jejum >100 mg/dl
2. Etiologia
A etiologia da obesidade complexa,
multifatorial, resultando da interao de genes,
ambiente, estilos de vida e fatores emocionais.
A infuncia do gentipo na etiologia
pode ser intensifcada ou atenuada por fatores
no genticos, como fatores ambientais e inte-
raes psicossociais que atuam sobre mediado-
res fsiolgicos de gasto e consumo energtico.
Dentre os fatores ambientais, esto os alimen-
tares, podendo-se destacar o excesso de calo-
rias e, principalmente, de lipdios, favorecendo
o aumento da adiposidade.
A senescncia tambm est associada
ao ganho de peso, devido ao declnio na taxa
metablica basal em consequncia da perda de
massa muscular, diminuio da prtica de ativi-
dades fsicas e aumento do consumo alimentar.

Em relao aos fatores psicolgicos, os
mais relacionados ao ganho de peso so estres-
se, ansiedade e depresso, infuenciando princi-
palmente o comportamento alimentar.
Distrbios endcrinos como hipotireoi-
dismo e problemas no hipotlamo, podem ser
causas de excesso de peso, mas representam
menos de 1% dos casos.

Modifcaes no me-
tabolismo de corticosteroides, ooforectomia e a
sndrome dos ovrios micropolicsticos tambm
podem cursar com sobrepeso ou obesidade
consequente a alteraes na funo ovariana
ou hipersensibilidade no eixo hipotlamo-
-hipfse-adrenal. No climatrio, perodo de
transio para a menopausa, h tendncia para
um aumento do risco de obesidade e mudana
da distribuio gordurosa corporal, que tende
a prevalecer na regio abdominal. Estas altera-
es esto relacionadas com a diminuio do
estrognio circulante e, tambm, com o aumen-
to da relao andrognio/estrognio.
Vrios medicamentos podem ter um efei-
to adverso no peso corporal por infuenciarem
Captulo 61
a ingesto alimentar ou o gasto enrgico. Po-
demos citar alguns desses medicamentos: cor-
ticosteroides, antipsicticos, antidepressivos tri-
cclicos, antiepilpticos, sulfonilureias, insulina,
dentre outros.
A obesidade ocorre com maior frequn-
cia em populaes mais pobres e de menor n-
vel educacional. Este fato pode estar associado
maior palatabilidade e mais baixo custo de ali-
mentos de grande densidade energtica, como
acar e gorduras.
Considerando que o ndice de massa cor-
prea (IMC) calculado como: P(kg)/altura
2
(m),
esta paciente tem um IMC de 35,82 (ver Quadro
1), e uma relao cintura/quadril de 1,09 (nor-
mal: < 80 cm, para mulheres) sendo assim con-
siderada como portadora de obesidade grau 2
com predominncia visceral (abdominal). Sua
glicemia de jejum est acima de 99 mg/dl, sen-
do classifcado como intolerante glicose de
jejum, o seu LDL est acima de 130 mg/dl e o
HDL est abaixo de 50 mg/dl, podendo tambm
ser considerada como portadora de dislipide-
mia mista. Como a PA est 130 mmHg para
a sistlica e 85 mmHg para a diastlica, pode
ser que ela j possa estar com hipertenso ar-
terial, embora tenhamos que conferir esta pres-
so arterial numa prxima consulta. Todos esses
achados preenchem os critrios para que a pa-
ciente seja portadora de Sndrome Metablica
(Quadros 2, 3 e 4).
Alm disso, pelas suas queixas pode-se
pensar numa sndrome depressiva leve causada
pela prpria obesidade e suas consequncias na
autoestima da mulher. Diante de um quadro de
intolerncia glicose de jejum numa paciente
com dislipidemia, obesidade e histria familiar
de diabetes, importante solicitar um teste de
tolerncia oral glicose (TTOG) para afastar o
quadro de diabetes mellitus tipo 2.
Alm dos parmetros j descritos para
obesidade, dislipidemia e hipertenso arterial
imperativo a realizao da curva glicmica
(TTOG). Para isto, a paciente deve fcar com uma
dieta normal de carboidratos por 3 dias, fazer
um jejum de 8 horas e no dia do exame, aps
a coleta do sangue em jejum, tomar uma carga
de 75 g de glicose por via oral e, com 2 horas
colher novo exame para glicemia. considerado
normal o paciente que 2 horas aps a carga de
glicose tem uma glicemia <140 mg/dl, intole-
rante glicose, aquele que tem uma glicemia
140 e < 200 mg/dl e diabtico se a glicemia for
200 mg/dl.
As principais doenas que poderiam cur-
sar com esse quadro so:
Sndrome de Cushing: doena causada por
hipercortisolismo (excesso de produo de
cortisol pela suprarrenal). Nesse caso, solicita-
ramos um teste de supresso com dexameta-
sona, 1 mg s 23 horas. Se o cortisol colhido
no dia seguinte estiver abaixo de 1,8 g/dl,
afastamos este diagnstico.
Depresso endgena isolada, que normal-
mente no cursaria com esses outros achados
metablicos.
3. Tratamento
Tratar obesidade uma tarefa complexa e
multidisciplinar. O tratamento envolve mudan-
as no estilo de vida, alm do tratamento far-
macolgico. A escolha do tratamento deve ser
baseada na gravidade da patologia e na presen-
a ou no de comorbidades.
O tratamento inicial feito com orientao
diettica e mudanas no estilo de vida, com in-
centivo prtica de atividade fsica, entretanto o
tratamento medicamentoso j pode ser iniciado
se o paciente apresentar os seguintes critrios:
1) IMC 30 kg/m
2
,

ou 25 kg/m
2
na presena
de comorbidades
2) Ausncia de perda de peso com o tratamento
no farmacolgico.
Atualmente, as principais drogas usadas
no tratamento da obesidade so:
1. Substncias anorexgenas catecolaminr-
gicas: dietilpropiona, mazindol e fempro-
porex. Agem diminuindo o apetite por meio
de uma ao central, por isso tais drogas
podem causar sintomas leves a moderados
de estimulao do sistema nervoso central
(como insnia, euforia, nervosismo) e do sis-
tema cardiovascular (levando a taquicardia e,
s vezes, elevao da presso arterial). No
h estudos com durao maior que um ano
com a dietilpropiona e o mazindol, por isso
no se pode assegurar efccia e segurana
dessas drogas a longo prazo. Em relao ao
femproporex, ainda muito utilizado em fr-
mulas de manipulao, no h estudos clni-
cos publicados, o que no se permite pres-
crev-lo com confana.
Captulo 61
2. Sacietgenos: sibutramina. Atua como um
potente inibidor da recaptao da norepine-
frina e da serotonina e no aumenta a libe-
rao neuronal dessas monoaminas. Ela age
principalmente inibindo a ingesto alimentar
por estmulo do processo fsiolgico da sacie-
dade. Os principais efeitos colaterais so leve
aumento na presso arterial diastlica (3 a 5
mmHg) e 2 a 4 batimentos por minuto a mais
na frequncia cardaca. Outros efeitos adver-
sos comuns so cefaleia, boca seca, constipa-
o, rinite e faringite. O estudo mais impor-
tante com essa droga (STORM- Sibutramine
Trial in Obesity Reduction and Maintenance),
com 2 anos de durao, demonstrou a ef-
ccia da sibutramina tanto na perda de peso
quanto na manuteno dessa perda.
3. Inibidor de lipases do trato gastrointes-
tinal: Orlistate. Essa droga age inibindo a
absoro de cerca de um tero da gordura
ingerida durante uma refeio. O orlistate
no possui atividade sistmica porque sua
absoro pelo trato gastrointestinal des-
prezvel, no tendo assim efeitos regula-
dores do apetite. Seu efeito farmacolgico
(evidenciado pelo contedo de gordura nas
fezes) estimula, a longo prazo, um consumo
de alimentos com menor teor de gorduras.
4. Inibidores da recaptao da serotonina:
fuoxetina, sertralina. Essas drogas usadas no
tratamento da depresso podem proporcio-
nar perda de peso, embora no estejam for-
malmente indicadas no tratamento da obesi-
dade. A fuoxetina mostrou um efeito redutor
do peso principalmente nos 6 primeiros meses
de uso, no sendo indicada para tratamento a
longo prazo da obesidade. Essas drogas so
mais importantes em reduzir a frequncia dos
episdios de compulso alimentar em pacien-
tes com transtorno de compulso alimentar.
A paciente deve ser encorajada a fazer mu-
danas no estilo de vida, passando a fazer uma die-
ta mais saudvel e atividade fsica. Alm disso,
como j tem obesidade com comorbidade, im-
portante que seja feito o tratamento farmacol-
gico da obesidade. Nesse caso, o ideal seria tentar
inicialmente drogas sacietgenas, como a sibutra-
mina, inicialmente 10 mg e, se a paciente no apre-
sentar efeitos colaterais importantes, passar para a
dose de 15 mg, com controle mensal da presso
arterial, do hbito intestinal e do humor. Se com o
TTOG for diagnosticado diabetes mellitus tipo 2,
deve ser submetida tambm ao tratamento para
esta patologia, com drogas que diminuam a resis-
tncia insulina, como a metformina. Para a dislipi-
demia poderamos inicialmente esperar trs meses,
preconizando apenas a dieta. Caso persista com
nveis elevados de colesterol LDL, dever ser inicia-
do tratamento com estatinas. Os nveis de presso
arterial devero ser rigorosamente monitorados
no incio do tratamento, uma vez que eles podem
se elevar um pouco com o uso da sibutramina e,
nesse caso, poder ser necessrio a utilizao de
anti-hipertensivos leves como diurticos, ou baixas
doses de inbidores da renina-angiotensina (ou ain-
da outras classes de drogas anti-hipertensivas).
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cAptulo 62
PROGRAMA DE PREVENO
DA OSTEOPOROSE
Sheila Mrcia de Arajo Fontenele
Andra Edwiges Pinheiro de Menezes Barreto

3. Relacionar os possveis diagnsticos dife-
renciais.
4. Determinar a estratgia teraputica.
1. Introduo
A osteoporose a patologia sseo-me-
tablica sistmica mais comum, que afeta cerca
de 200 milhes de pessoas em todo o mundo,
particularmente mulheres da raa branca e asi-
tica, e se caracteriza pela diminuio da mi-
neralizao ssea e da formao do osteoide,
levando progressivamente ao aflamento das la-
melas corticais de ossos longos e desagrega-
o trabecular de ossos chatos, suscetibilizando
o indivduo a fraturas de baixo impacto. Decorre
de um desequilbrio fsiolgico ou patolgico
do processo de remodelao ssea, que inclui
a reabsoro ssea com degradao de matriz
extracelular e colgeno, pelos osteoclastos e o
preenchimento dessas lacunas, pelos osteoblas-
tos e ostecitos e, posteriormente, aposio de
cristais de hidroxiapatita de clcio e outros mi-
nerais, como o fsforo.
O desenvolvimento do tecido sseo de-
pende de diversos fatores, como o gentico, o
nutricional, o hormonal, alm do efeito mecni-
co piezoeltrico, que determinam tanto o equi-
lbrio dos ciclos de remodelao ssea, desde
o perodo embrionrio at o pico de massa s-
sea, adquirido at o fnal da segunda dcada
de vida, quanto velocidade da perda ssea,
que se estabelece conforme o envelhecimento
A- PROBLEMA
S.M.A.F., 40 anos, branca, casada, secret-
ria, G1P1A0, procurou a emergncia de trauma-
to-ortopedia, por conta de uma fratura em 5
o

metatarso, aps toro do p direito. Durante a
anamnese, a paciente referiu intolerncia lac-
tose e muitas crises de asma brnquica desde a
primeira infncia, que comprometiam a prtica
de exerccios, sendo necessrio at uso de cor-
ticosteroides, alm do diagnstico de Sndrome
dos Ovrios Policsticos na adolescncia, com
menarca apenas aos 17 anos e ciclos menstru-
ais bastante irregulares. A paciente tambm re-
latou etilismo social e tabagismo at a gravidez
h cinco anos, que s sobreveio aps tratamen-
to com estimulao hormonal, mas continua
adicta grande quantidade de cafena. Atual-
mente apresenta espanio e oligomenorreia, e o
diagnstico recente de hipotireoidismo, faz crer
na possibilidade de um climatrio precoce. Em
relao ao histrico familiar: sua me queixava-
-se de diminuio da prpria altura e sua av
faleceu de complicaes advindas ps-fratura
de fmur. Ao exame fsico: bom estado geral,
cifoescoliose torcica, peso de 54kg e altura de
1,66m. Baseado nestas informaes, o mdico
decidiu avaliar o status de mineralizao ssea
da paciente, solicitando a Densitometria ssea
e o perfl do metabolismo do clcio.
1. Apontar a principal hiptese diagnstica.
2. Defnir a abordagem diagnstica.
Captulo 62
(Quadro 1). Nos dez primeiros anos aps a me-
nopausa, por conta da defcincia estrognica,
ocorre uma alta remodelao ssea, com uma
perda anual de 2 a 3% de osso trabecular e 1
a 2% de cortical, podendo chegar at a 50% e
30%, respectivamente.
No modifcveis Modifcveis
- Sexo feminino
- Raa branca ou
asitica
- Constituio corp-
rea diminuda
- Envelhecimento
- Menarca tardia e
menopausa precoce
- Antecedentes pes-
soais e familiares de
fratura por osteo-
porose
- Gentipo do VDR/
COLIA-I
- Geometria femoral
- Fatores intrnsecos
para quedas em
idosos
- Baixa densidade mineral
ssea
- Baixo peso corporal (IMC <
19kg/m
2
)
- Amenorreia na pr-meno-
pausa ou nuliparidade
- Sedentarismo e imobilizao
prolongada
- Condies osteopenizantes
associados
- Tabagismo e alcoolismo
- Baixa ingesto de clcio e
vitamina D
- Alta ingesto de cafena,
protena, sdio e fosfato
- Fatores extrnsecos para
quedas em idosos
Quadro 1 Fatores de risco para desmineraliza-
o ssea e fraturas.
Em relao principal manifestao clnica
da osteoporose, as microfraturas da coluna ver-
tebral so as mais frequentes, geralmente oligos-
sintomticas e difcilmente diagnosticadas, ocor-
rem precocemente aps a menopausa, levando
limitao das atividades de vida diria pelas de-
formidades, dor crnica, comprometimento fsico
mental, e predisposio a novas fraturas. A inci-
dncia de fraturas do antebrao tambm ascende
aps a menopausa, estabilizando-se por volta dos
65 anos, gerando dor crnica, perda de funo,
neuropatias compressivas, artrite ps-traumtica
em mo e punho, por vezes secundria aos pro-
cedimentos cirrgicos. O nmero das fraturas do
quadril eleva-se lentamente a partir dos 60 anos, e
exponencialmente a partir da oitava dcada, cau-
sando aumento das taxas de morbi-mortalidade,
gerando incapacidade fsica e diminuio do nvel
de qualidade de vida desses indivduos, e oneran-
do a sade pblica e privada.
2. Como confrmar o diagnstico?
Por se tratar de uma patologia pouco
sintomtica, a abordagem inicial de paciente
com distrbios do metabolismo sseo exige
uma anamnese e um exame fsico minuciosos,
abrangendo desde os determinantes do pico
de massa ssea at a concomitncia com ou-
tras patologias ou a exposio a medicamentos
relacionados desmineralizao ssea, assim
como os fatores de risco modifcveis ou no
para osteoporose e fraturas.
O diagnstico clnico da osteoporose
torna-se indesejvel, medida que se baseia na
ocorrncia de fraturas sseas, que geralmente
so decorrentes das atividades de vida diria
como as vertebrais, ou por trauma de baixo im-
pacto, como cair da prpria altura para frente
como as do antebrao, e para trs ou para os
lados como as do quadril.
Por sua vez, os exames laboratoriais so
indicados para avaliar indiretamente a micro-
-arquitetura ssea, por meio dos marcadores
bioqumicos de remodelao ssea, ou refetir
as alteraes no metabolismo do clcio, ou ain-
da afastar ou confrmar co-morbidades osteo-
penizantes (Quadro 2). Contudo, a massa ssea
somente pode ser estudada integralmente, me-
diante bipsia ssea, que por se tratar de um
mtodo invasivo, indicada apenas para des-
cartar condies osteopenizantes secundrias,
associadas ou no osteoporose involucional.
Marcadores de
formao ssea
Marcadores de
reabsoro ssea
Sricos
- Osteocalcina
- Fosfatase alcalina
- Propeptdeos amino e
carboxi-terminal do pro-
colgeno I
Sricos
- Fosfatase alcalina
tartarato resistente
- Telopeptdeo amino
(NTX) e carboxi (CTX)-
terminal do Colgeno I
Urinrios
- NTX e CTX
- Deoxi e piridinolinas
Marcadores do
metabolismo do clcio
Exames
complementares
- Clcio e fsforo
- Dosagem de PTH
- Dosagem de TSH e T4 livre
- Dosagem de LH, FSH,
prolactina e estradiol
- Dosagem de 25-hidroxivi-
tamina D
- Calciria de 24h
- Hemograma
- Velocidade de hemos-
sedimentao
- Eletroforese de pro-
tenas
- Funo hepatorrenal
- Sumrio de urina
- Clearance de creati-
nina
Quadro 2 Propedutica laboratorial para de-
terminar diagnstico e prognstico das formas
primrias e secundrias de osteoporose.
Captulo 62
A radiologia convencional tambm no
interessante, uma vez que s demonstra altera-
es partindo de uma perda ssea maior que
30%, confgurando-se como um recurso diag-
nstico de baixa sensibilidade. Entretanto, no
deve ser descartada do conjunto de exames
complementares, pois alm de destacar as pato-
logias que tambm cursam com desmineraliza-
o ssea, pode estabelecer morfologicamente
o grau de deformidade da coluna vertebral. As
alteraes radiolgicas mais importantes com-
preendem: a diminuio da densidade ssea, a
reduo do tamanho das trabculas horizontais,
a presena de colapsos e acunhamentos verte-
brais e o aflamento cortical de ossos longos.

Um exame para ser considerado como pa-
dro-ouro para a osteoporose deveria avaliar a re-
sistncia ssea, atravs tanto da quantidade (den-
sidade do contedo mineral) como da qualidade
(agregao da microarquitetura) do osso. Contu-
do, o melhor mtodo disponvel mensura apenas
a densidade mineral ssea (DMO) e consiste na
densitometria ssea, sendo a absorciometria da
dupla emisso de raios X (DXA), na coluna lombar
e no colo femoral, a mais rpida, sensvel e segu-
ra tcnica. Por sua preciso e acurcia, mediante
a utilizao do Z-score, que representa o desvio-
-padro da DMO individual em relao mdia
pareada pela idade, e do T-score, que o desvio-
-padro em relao mdia do adulto jovem, a
OMS, em 1994, elegeu o DXA como padro-ouro
para o diagnstico da desmineralizao em osso
trabecular e cortical, a estratifcao de indivduos
com risco de fratura e a monitorao de mudan-
as na massa ssea, conforme o envelhecimento
ou em vigncia de tratamento

(Tabela 1).
Tabela 1 T-score: fator diagnstico de desmi-
neralizao ssea e prognstico para fratura.
Classifcao do
T-score
Diagnstico Prognstico
> -1,0 DP
Ausncia de
desmineralizao
Sem risco
-1,0 DP a -2,5 DP
Osteopenia
densitomtrica
> 4x
-2,5 DP
Osteoporose
densitomtrica
> 8x
Presena de fratura,
independente do
grau de desminerali-
zao ssea
Osteoporose
estabelecida
> 20x
Estudos sobre economia da sade ainda
no recomendam o rastreamento populacional,
atravs da densitometria, ou o tratamento em
massa de mulheres, a partir da menopausa, que
no sejam consideradas de alto risco para fraturas.
Portanto, tornou-se necessrio eleger aquelas que
pertenciam a grupos de maior risco e, portanto,
que viessem a se benefciar mais com o diagns-
tico e o tratamento da osteoporose (Quadro 3).
Atualmente, a evoluo da tecnologia
DXA permite analisar a morfometria vertebral, me-
dindo a altura vertebral ou comparando as dimen-
ses dos plats inferiores e superiores adquiridos
com medidas determinadas previamente para um
corpo vertebral normal, otimizando o diagnstico
precoce de fraturas vertebrais. Inclusive, os softwa-
res mais novos calculam o comprimento do eixo
femoral - preditor independente do risco de fratu-
ra, desde que para cada centmetro de aumento,
duplica-se a chance de fratura nesse stio.
Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos
Homens com idade igual ou superior a 70 anos
Mulheres na ps-menopausa, abaixo de 65 anos, e
homens, entre 50 a 70 anos, com dois ou mais dos
fatores de risco abaixo:
- Tabagismo
- Hipertireoidismo
- Baixa ingesto de clcio
- Alcoolismo
Quadro 3 Indicaes para a realizao da den-
sitometria ssea axial.
Outros mtodos, como a TC Quantitativa
(QCT) e a Ultrassonometria ssea (USO) tm sido
propostos para avaliao da resistncia ssea,
apesar das tentativas de validao deles ainda
no permitirem a extrapolao dos dados para
o diagnstico de desmineralizao ssea e prog-
nstico de fraturas do quadril, por exemplo.
2.1. Quais outros possveis diagnsticos?
A osteoporose generalizada pode ser
classifcada em dois tipos: primria e secund-
ria, sendo a forma primria a mais prevalente e
resultante de uma perda do contedo mineral
sseo relacionada defcincia estrognica ou
ao envelhecimento. J a forma secundria de-
pende de uma variedade de condies que im-
pliquem ou em aumento da reabsoro ssea,
ou em diminuio da formao ssea. Estima-se
que 10-20% das mulheres na ps-menopausa
tenham uma outra causa subjacente que expli-
que sua desmineralizao ssea (Quadro 4).
Captulo 62
Osteoporose Generalizada
Osteoporose primria
- Juvenil idioptica
- Idioptica em adulto-jovem
- Involucional
Tipo I ou ps-menopausa
Tipo II ou senil
Osteoporose secundria
Doenas endcrinas
- Sndrome de Cushing
- Hiperparatireoidismo
- Hipertireoidismo
- Hipogonadismo
- Hiperprolactinemia
Doenas hereditrias do tecido conjuntivo
- Sndrome de Ehlers-Danlos
- Homocistinria
- Sndrome de Marfan
- Osteognese imperfecta
Doenas reumatolgicas
- Artrite reumatoide
- Espondilite anquilosante
Doenas hematolgicas/neoplasias
- Mieloma mltiplo
- Mastocitose sistmica
- Linfoma / leucemia
- Carcinomatose disseminada
Doenas gastrointestinais
- Doena celaca
- Doenas infamatrias intestinais
- Hepatopatias crnicas
- Cirrose biliar primria
- Ps-gastrectomia
- Sndrome de m absoro
- Sndrome do intestino curto
Miscelnia
- DPOC
- Insufcincia renal crnica
- Ps-transplante
- Desnutrio
Iatrogenia medicamentosa
- Glicocorticoides
- Anticoagulantes
- Anticonvulsivantes
- Hormnios agonistas do liberador de gonadotrofnas
- Imunossupressores
Quadro 4 Classifcao da Osteoporose generalizada.
pico de massa ssea durante a infncia e ado-
lescncia e retardar a perda ssea relacionada
menopausa e idade, para alcanar o objetivo
principal que evitar as fraturas sseas.
A preveno primordial da desmineraliza-
o ssea baseia-se em condutas farmacolgicas
e no farmacolgicas, como: ingesto adequada
de clcio e exposio ao sol; prtica de atividades
fsicas aerbicas; evitar o tabagismo e o excesso
de bebidas alcolicas e de dieta rica em cafena e
protenas; correo do status hormonal envolvi-
do no metabolismo do clcio; suplementao de
clcio e vitamina D a partir da menopausa e, es-
pecialmente, em pacientes imobilizados, institu-
cionalizados e idoso e uso judicioso de glicocor-
ticoide. J a preveno primria da osteoporose
inclui: a terapia hormonal na ps-menopausa;
uso de doses baixas de bisfosfonatos e evitar
quedas em pacientes idosos.
A preveno secundria da osteoporose
ou terapia farmacolgica pode ser classifca-
Portanto, diante de uma fratura de estres-
se ou de baixo impacto, especialmente em se
tratando de indivduos adulto-jovens, do sexo
masculino, ou com Z-score abaixo de -2,0DP,
torna-se imprescindvel questionar sobre os
determinantes de pico de massa ssea, a co-
-existncia de outras condies osteopenizan-
tes, e fatores de risco para osteoporose de alta
remodelao e fraturas, alm de atentar para a
faixa etria e o quadro clnico, por conta das im-
plicaes em relao teraputica especfca e
prognstico das causas secundrias.
2.2. Como, quando e quem prevenir e tratar?
Perante a possibilidade de osteoporose,
a abordagem dos pacientes deve identifcar os
fatores de risco para desmineralizao ssea e
fraturas, excluir as condies osteopenizantes e
estabelecer as medidas preventivas e terapu-
ticas apropriadas, visando elevar ao mximo o
Captulo 62
da em: medicamentos inibidores da reabsoro
ssea (agentes antirreabsortivos) e estimulado-
res da formao ssea (agentes anablicos), e
indicada para indivduos com T-score abaixo de
-2,5DP em coluna lombar ou T-score abaixo de
-2,0DP em colo femoral, e at mesmo com T-
-score abaixo de -1,5DP, desde que possuam ris-
co mais elevado para fratura (Tabela 2). A preven-
o terciria da osteoporose estabelecida inclui
evitar as complicaes clnicas dos procedimen-
tos cirrgicos e as deformidades, a reabilitao
precoce e a preveno de novas fraturas.
A OMS preconiza que a suplementao
de clcio em indivduos acima de 50 anos seja
em torno de 1000 a 1500mg/dia, aps refei-
o, para facilitar sua absoro. O carbonato
de clcio mais barato, mais absorvvel e pos-
sui maior excreo renal. Logo, pacientes com
tendncia constipao e nefrolitase deveriam
utilizar formulaes base de citrato. J a vita-
mina D essencial para a absoro e assimila-
o do clcio, alm de seus efeitos diretos sobre
a remodelao ssea, o equilbrio e a resistncia
muscular, e sua dose recomendada cerca de
400 a 800UI/dia. Contudo, o nico metablico
ativo o calcitriol, os demais precisam tanto da
ativao cutnea pela luz solar, quanto da pas-
sagem hepato-renal.
A terapia hormonal (TH) combinao de
estrgeno e progesterona, que confere maior
risco por longo prazo de cncer de mama, ou
apenas a estrogenioterapia, somente indicado
para as pacientes histerectomizadas, objeti-
va mais prevenir a desmineralizao ssea em
osso trabecular que diminui o risco de fraturas,
desde que atua retardando o processo de re-
modelao ssea, e assim, conservando a den-
sidade mineral e o osteoide sseo. Atualmente,
por conta do aumento do risco cardiovascular
apontado pelos ltimos estudos longitudinais,
reserva-se a TH para o controle da sndrome
do climatrio, nas menores doses possveis e
sem ultrapassar cinco anos, alm da avaliao e
acompanhamento do ginecologista.
Outra opo para prevenir e tratar a os-
teoporose estabelecida em coluna vertebral
consiste no uso dos moduladores seletivos dos
receptores do estrognio (SERMs). Do grupo, o
raloxifeno a droga mais estudada, apresentan-
do efeito agonista estrognico no osso e lip-
dios e antagonista na mama,

da aumentando
a massa ssea e reduzindo o risco de fraturas
vertebrais, inclusive novas, sem elevar o risco
de cncer de mama ou endometrial. Em con-
trapartida, os SERMs parecem aumentar o risco
de fenmenos trombo-emblicos e agravar os
sintomas vasomotores.
O antirreabsortivo mais antigo um hor-
mnio peptdeo secretado pela tireoide, conhe-
cido por calcitonina, sendo a formulao deri-
vada do salmo, a mais potente e duradoura na
sua ligao inibitria aos receptores dos osteo-
clastos. Os estudos de coorte demonstram que,
aparentemente, a preveno e o tratamento da
osteoporose estabelecida, desde que primria,
atem-se coluna vertebral, sendo a dose preco-
nizada a de 200UI em dias alternados e em nari-
nas alternadas, para evitar o fenmeno de taqui-
flaxia. A forma nasal bem tolerada, mesmo por
longo prazo, e os eventos adversos resumem-se
irritao nasal. Atualmente, devido ao seu efei-
to analgsico mais indicada como adjuvante na
fase dolorosa das fraturas vertebrais.
A classe dos bisfosfonatos liga-se avida-
mente aos cristais de hidroxiapatita na superf-
cie ssea, reduzindo a habilidade individual dos
osteoclastos para reabsorver sseo, acelerando
sua apoptose por intoxicao. O alendronato, o
risedronato e o ibandronato so considerados
como os agentes de escolha para o tratamento
de pacientes masculinos e femininos com oste-
oporose, estabelecida ou no, primria ou no,
especialmente de alta remodelao ssea, pois
alm de reduzir os nveis dos marcadores bio-
qumicos de reabsoro ssea, previne a rein-
cidncia de fraturas, inclusive em osso cortical,
com exceo do terceiro citado. So pobremen-
te absorvidos pela via oral, devendo ser toma-
dos em jejum, com bastante gua, e o paciente
ser advertido a permanecer em p ou andando
por cerca de trinta minutos, para evitar sinto-
mas dispticos. Outros eventos adversos so os
sintomas de hipocalcemia e fu-like, tpico das
preparaes venosas, e a osteonecrose de man-
dbula, em pacientes com cncer, infeco ou
submetidos a implantes dentrios.
Embora a exposio continuada aos me-
tablicos ativos do hormmio da paratireoide
estimule a atividade reabsortiva dos osteoclas-
tos, os peptdeos 1-34 do PTH recombinante hu-
mano dado por via subcutnea em microdoses
dirias levam formao ssea, particularmente
no osso trabecular, diminuindo sobremaneira a
taxa, inclusive, de novas fraturas vertebrais e no
vertebrais. Para garantir o risco benefcio, o tra-
tamento com teriparatida deveria ser limitado
Captulo 62
por dois anos e indicado para aqueles indivduos
com osteoporose primria e secundria ao uso
de glicocorticoides com alto risco para fraturas,
ou que j as apresente em stios vertebrais ou
que tiveram falha teraputica anterior. Os prin-
cipais efeitos colaterais so: nuseas, tonturas e
cimbras, sendo a hipercalcemia menos comum.
Por contra do desenvolvimento de osteossar-
coma em ratos, a teriparatida est totalmente
contraindicada em pacientes com risco maior de
malignidade ssea: crianas, antecedente de ra-
dioterapia, doena de Paget e fosfatase alcalina
idioptica persistentemente elevada.
No cenrio teraputico da osteoporose sur-
gem novas perspectivas, como o ranelato de es-
trncio que aumenta a massa ssea tanto inibin-
do a reabsoro, quanto estimulando a formao
ssea e, por conseguinte, reduz o risco de fraturas
em stios corticais e trabeculares. Atualmente, o
protos encontra-se na fase de frmaco-vigilncia.
Outra droga que j se encontra na fase III dos en-
saios clnicos o anticorpo monoclonal denosu-
mab, anlogo da osteoprotegerina e concorrente
natural do RANK-L pelo receptor de ativao dos
osteoclastos. Na fase II, esta droga equiparou-se
aos bisfosfonatos na elevao da DMO da coluna
vertebral, do quadril e do antebrao.
A conduta cirrgica de pacientes com
osteoporose estabelecida vai depender da lo-
calizao, da gravidade da fratura e prognsti-
co funcional, respeitando-se o estado geral do
paciente e a existncia de outras co-morbida-
des. Porm, foge do escopo dessa publicao.
O tratamento sintomtico por meio do uso de
analgsicos e anti-infamatrios no hormonais,
alm das associaes com opioides e reabilita-
o, imperativo. Caso os sintomas dolorosos
no cessem ao cabo de, no mximo, trs meses,
provavelmente trata-se de fratura patolgica e
a pesquisa de doena subjacente impe-se.
Tabela 2 Programa de preveno e tratamento da desmineralizao ssea e do risco de fratura.
Medicao Posologia Fx vertebral Fx no vertebral Fx quadril
Raloxifeno 60mg, VO dirio Sim No No
Alendronato
10mg, VO dirio
70mg, VO semanal
Sim Sim Sim
Risedronato
5mg, vo dirio
35mg, VO semanal
Sim Sim Sim
Ibandronato
150mg, VO mensal
3mg, IV trimestral
Sim Sim No
Zoledronato 5mg, IV anual Sim Sim Sim
Ranelato de Estrncio 2g, VO dirio Sim Sim Sim
Teriparatida 20g, SC dirio Sim Sim No
3. Consideraes fnais
Diante do exposto acima, depreende-se
que ao longo de sua histria clnica a paciente
acumulou condies primrias e secundrias que
comprometeram seu pico massa ssea, e que
podem acelerar a desmineralizao ssea aps
sua menopausa, suscetibilizando a mesma ao
aparecimento de fraturas, tais como: o sexo fe-
minino, a raa branca, a intolerncia lactose, o
consumo excessivo de cafena, a pouca atividade
fsica, a baixa exposio solar, o uso de glicocor-
ticoides, as alteraes hormonais, o tabagismo,
alm dos antecedentes familiares de fratura.
Reafrma-se que, a prevalncia de desmi-
neralizao ssea e a incidncia de fraturas varia-
ro direta ou indiretamente, de acordo com a ex-
posio aos diversos fatores de risco na reduo
da massa ssea, na desagregao das trabculas
sseas, no aflamento cortical e na propenso a
quedas. Portanto, imprescindvel que, fatores
de risco comprovados para desmineralizao s-
sea - idade, tempo de menopausa, baixa ingesto
de clcio, inatividade fsica, e para fraturas di-
minuio da DMO, co-morbidades, antecedentes
de fraturas por trauma de baixo impacto e baixo
peso corporal, sejam prontamente identifcados
e mais efcientemente modulados.
Para tal, torna-se fundamental que, o p-
blico infanto-juvenil tenha condies de adqui-
rir o maior pico de massa ssea, as mulheres
na pr-menopausa sejam orientadas ao reco-
nhecimento e modifcao dos determinantes
que levam baixa massa ssea, e os indivduos,
especialmente as mulheres na ps-menopausa,
tenham acesso aos meios que identifquem
logo a osteoporose e interveno especfca,
para que se evite a instalao das fraturas, que
tanto comprometem a qualidade e a expectati-
va de vida, quanto exaurem os parcos recursos
destinados sade pblica.
Captulo 62
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cAptulo 63
PROGRAMA DE PREVENO
DO CNCER DE MAMA
Diego de Queiroz Tavares Ferreira
Rassa Quezado da Nbrega
No Brasil, observa-se que a ocorrncia
do cncer de mama vem crescendo e a taxa de
mortalidade encontra-se elevada. Estimativas
realizadas pelo Instituto Nacional do Cncer
(INCA) demonstram que, em 2009, so espe-
rados quarenta e nove mil casos de cncer de
mama feminina no pas. A taxa bruta de inci-
dncia prevista para a regio Nordeste de sete
mil seiscentos e trinta casos por cem mil mulhe-
res. Para o Estado do Cear, esse ndice corres-
ponde a um mil quinhentos e quarenta casos
por cem mil mulheres.
Segundo estudos realizados no INCA
(2004), a neoplasia maligna da mama constitui
a primeira causa de morte por cncer nas mu-
lheres, registrando-se uma taxa de mortalidade
padronizada por idade, aumentando de 5,77 em
1979 para 9,74 em 2000.
Frente a esses dados, o cncer de mama
uma prioridade para a sade pblica do Bra-
sil e foi includo em uma das metas do Pacto
pela Sade de 2006, o que tem gerado gran-
des investimentos para o tratamento ade-
quado. Destaque-se ainda que, como no h
mtodo de preveno primria, esforos so
realizados para o diagnstico precoce, uma
vez que o prognstico do cncer de mama
relativamente bom, se diagnosticado nos es-
tdios iniciais.
Estima-se que a sobrevida mdia geral
cumulativa, aps cinco anos, seja de sessenta e
cinco por cento nos pases desenvolvidos e de
cinquenta e seis por cento nos pases em de-
A- PROBLEMA
O.P.Q., feminina, 57 anos, branca, casada,
do lar, chegou ao consultrio com queixa de
caroo na mama direita. Refere que notou seu
surgimento h mais ou menos um ano, durante
a realizao do autoexame da mama. Nega dor,
descarga papilar e aumento do ndulo. Menar-
ca aos 10 anos e menopausa aos 55. nulpara
e usou anticoncepcional oral durante 20 anos.
Tabagista desde os 14 anos. Sua me faleceu de
cncer de mama aos 48 anos. A ltima consulta
ao ginecologista foi h dez anos e, desde esta
data no realizou exame algum. A paciente de-
seja saber como e onde pode fazer a preveno
do cncer de mama.
2. Conhecer os programas de preveno
3. Conhecer a conduta teraputica diante do
programa
1. Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS)
estima que, por ano, ocorram mais de um mi-
lho e cinquenta mil novos casos de cncer de
mama em todo o mundo, o que o torna o se-
gundo tipo de neoplasia maligna mais preva-
lente e o mais comum entre as mulheres.
Captulo 63
senvolvimento. Na populao mundial, a sobre-
vida mdia, aps cinco anos, de sessenta e um
por cento.
2. Rastreamento
2.1. Preveno primria
O cncer de mama pode ser evitado por
meio da deteco precoce por mamografa e
mtodos auxiliares (preveno secundria) ou
por outras medidas, como a reduo dos fato-
res de risco.
A deteco precoce do cncer de mama
de suma importncia, pois quanto mais cedo for
feito o diagnstico, melhores sero as opes te-
raputicas e consequentemente, o prognstico.
Os fatores de risco so classifcados em modi-
fcveis e aqueles que no podem ser modifcados.
Esses ltimos so: sexo feminino (100 vezes
mais comum do que no homem), idade, histria
familiar, fatores genticos (mutaes em BRCA1/
BRCA2), histria familiar ou pessoal de cncer de
mama, cor branca, densidade do tecido mam-
rio, algumas leses benignas da mama, fatores
reprodutivos (idade tardia do primeiro flho ou
no ter flho), histria menstrual (menarca preco-
ce, menopausa tardia, histria mdica (tratamen-
to do linfoma Hodgkin com irradiao torcica).
H fatores de risco para o cncer de
mama que podem ser modifcados: sobrepeso,
consumo de lcool e uso de hormnios exge-
nos (terapia hormonal ps-menopausa e uso de
anticoncepcional).
Para o grupo de risco que apresente um
percentual acima de 20% de desenvolver cn-
cer de mama, de acordo com os fatores de risco,
como a forte histria familiar de cncer de mama
ou ovrio, indicado o rastreamento anual com
a mamografa em associao com a ressonncia
magntica. Essa associao no recomendada
para o grupo abaixo de 15% de risco.
Mulheres com histria de irradiao na
regio torcica ou mutao do gene do cncer
de mama so classifcadas de alto risco. Mulhe-
res com mltiplos fatores de risco ou histria
familiar forte de cncer de mama so do grupo
de risco moderado.
A prtica de atividades fsicas reduz em
at 20% o risco de cncer de mama em mulhe-
res ps-menopausa.
A farmacoterapia com tamoxifeno e ralo-
xifeno usada para reduzir o risco do cncer
de mama. Estes so moduladores seletivos dos
receptores estrognicos (SERMs), que se ligam
aos receptores de estrgeno e atuam como
agonistas estrognicos em alguns tecidos como
o sseo e antagonista do estrognio em outros
stios como tero e mama. Como antagonizam
os efeitos estrognicos na mama, os SERMs so
excelentes para a quimiopreveno do cncer
de mama.
O tamoxifeno, SERM de primeira gerao,
usado para combater tanto a recorrncia do
cncer como o surgimento da leso contrala-
teral da mama. A administrao desse frmaco
por cinco anos na dose de 20 miligramas por
dia reduz a recorrncia do cncer em at 42%
e previne o cncer de mama contralateral em
at 47%.
O tamoxifeno tambm reduz o risco de
cncer invasivo e no invasivo da mama. Re-
duz em 38% o risco do cncer de mama, porm
pode causar cncer de endomtrio, eventos
tromboemblicos, catarata, dentre outros.
O raloxifeno, SERM de segunda gerao,
efcaz em: preveno do cncer de mama, os-
teoporose em mulheres na ps-menopausa e
doenas cardacas. A dose diria recomendada
de 60 miligramas por cinco anos. Esse frmaco
possui uma efccia semelhante ao tamoxifeno,
mas com menos efeitos colaterais, de acordo
com o estudo STAR. Esse trabalho multicntri-
co e randomizado, englobou mais de 19.000
mulheres com risco aumentado para cncer
de mama invasivo. Um grupo recebeu raloxi-
feno 60 mg/dia e o outro, tamoxifeno 20 mg/
dia. O objetivo do estudo era avaliar quo efcaz
seria o raloxifeno em reduzir o risco de cncer
de mama invasor assim como avaliar a sua se-
gurana a longo prazo. H uma menor taxa de
cncer endometrial como efeito colateral em
relao ao tamoxifeno (36% menor risco de ne-
oplasia de endomtrio com raloxifeno).
O estudo STAR comprova que o raloxifeno
causa menos efeitos adversos do que o tamo-
xifeno, o qual pode causar leucorreia, sangra-
mento vaginal e maior quantidade de eventos
adversos de trombose venosa profunda.
Porm, em mulheres antes da menopau-
sa, o tamoxifeno o nico frmaco aprovado
para reduzir o risco do cncer de mama. Mu-
lheres na ps-menopausa tm duas opes, ta-
Captulo 63
moxifeno e raloxifeno. Portanto, deve ser inves-
tigada a histria clnica, a familiar e os riscos e
benefcios para cada caso, para ento adotar o
melhor frmaco a ser utilizado.
O raloxifeno possui a mesma efccia que
o tamoxifeno para reduzir o risco de cncer in-
vasivo da mama. Porm no previne o cncer
no invasivo de mama. Os efeitos colaterais, em
geral, so menores com raloxifeno, mas uma
anlise deve ser feita quanto aos riscos para
cada paciente, considerando que o tamoxifeno
tem maior proteo, pois previne a neoplasia
maligna da mama invasiva e no invasiva.
Os inibidores da aromatase esto sendo
estudados sobre o efeito quimiopreventivo do
cncer de mama em mulheres na ps-meno-
pausa, porm ainda no h comprovao cient-
fca de seu uso para essa funo. Esses frmacos
so utilizados no tratamento adjuvante do cn-
cer de mama, agindo no bloqueio da produo
de estrognio em mulheres na ps-menopausa.
Outros medicamentos esto sendo ava-
liados na preveno do cncer, como a aspirina
e os anti-infamatrios no esteroidais, porm
sua efccia ainda no est comprovada.
H evidncias de que a terapia hormonal
na ps-menopausa aumenta o risco de desenvol-
ver cncer de mama, principalmente quando da
associao de estrognio e progesterona. O risco
diminui bastante quando a terapia no adotada.
A opo cirrgica pode ser um meio pro-
fltico de prevenir o cncer de mama, realizan-
do a mastectomia poupadora de pele (skin-
-sparing) bilateral em mulheres com alto risco
de desenvolver a doena. A cirurgia reduz em
at 90% o risco, porm no o elimina totalmen-
te, pois no remove o tecido das mamas por
completo, remanescendo pequena quantidade
de tecido mamrio no prolongamento axilar e
na regio subareolar. indicada em mulheres
com mutao no gene BRCA, com histria de
cncer de mama prvio em uma mama, forte
histria familiar e/ou bipsias com carcinoma
lobular in situ.
A ooforectomia pode ser realizada em
mulheres com mutao no gene BRCA, reduzin-
do o risco de cncer de mama em 50%, devido
ao fato de eliminar a principal fonte de estrog-
nio do corpo.
Estudos sugerem que a gordura total
consumida pode ser um fator de risco para o
desenvolvimento do cncer de mama. H as-
sociao com o consumo de carne vermelha e
risco de neoplasia maligna da mama.
O consumo de lcool implica efeitos di-
retamente carcinognicos devido aos metabli-
tos como o acetaldedo ou radicais do oxignio.
Contudo, o seu uso associado ao cido flico
diminui o risco de desenvolver cncer de mama.
Estudos tm provado que a vitamina D e o alto
nvel de carotenoides tm efeito protetor.
H evidncias que associam o sobrepe-
so e a obesidade na ps-menopausa com a
maior susceptibilidade de desenvolver cncer
de mama. fundamental a perda de peso aps
a menopausa, que reduz o estrgeno circulante,
diminuindo assim o risco de cncer de mama,
especialmente em mulheres que no esto em
tratamento com terapia hormonal.
Ao contrrio do que acontece em mulhe-
res aps a menopausa, aquelas obesas ou com
sobrepeso no menacme tm o risco menor de
desenvolver cncer de mama. Uma hiptese
que a obesidade pode causar anovulao, redu-
zindo a exposio ao total de hormnios.
Estratgias para reduzir o risco de cn-
cer de mama nas mulheres so voltadas prin-
cipalmente para as mudanas de estilo de vida.
Medidas como reduo ou at eliminao do
uso de bebidas alcolicas devem ser adotadas.
O uso de terapia hormonal aps a menopau-
sa deve ser avaliado, pois apesar de seus be-
nefcios para reduzir os sintomas da menopau-
sa, representa grande risco para desenvolver a
doena, principalmente se prolongada (tempo
superior a cinco anos) e em pacientes que j ti-
veram neoplasia maligna da mama ou com his-
tria familiar importante.
Mulheres devem ser aconselhadas a man-
ter um ndice de massa corprea saudvel para
evitar os riscos da obesidade na ps-menopau-
sa. Todas as pessoas devem ser encorajadas a
adotar hbitos de vida saudveis, como prati-
car atividades fsicas, regularmente pelo menos
meia hora de intensidade moderada ou intensa,
trs a cinco vezes na semana.
O cncer de mama pode ser prevenido
com hbitos de vida saudveis, combatendo a
obesidade, eliminando o lcool, no aderindo
terapia hormonal na ps-menopausa, prati-
cando atividades fsicas regularmente e aderin-
do ao exame peridico das mamas atravs da
mamografa. Realizar a quimiopreveno com
Captulo 63
tamoxifeno ou raloxifeno por cinco anos deve
ser bem discutido com a paciente, avaliando os
riscos e os benefcios que lhe proporcionaro.
2. Preveno Secundria
O rastreio para o cncer de mama ba-
seado em tcnicas de imagem associadas ao
exame fsico.
importante que o profssional de sade
determine se a paciente tem um risco aumenta-
do para desenvolver a doena ou se corresponde
ao da populao geral. Com esse conhecimento,
o rastreamento pode ter algumas diferenas.
Existem questionrios utilizados para
quantifcar a magnitude do risco, como o de
Gail e o de Claus, que permitem a anlise dos
fatores de risco para a patologia.
Mulheres com risco da populao geral
so aquelas sem quaisquer condies mdicas,
sem histria familiar de malignidade ginecol-
gica e que no tenham tido nenhuma exposio
irradiao torcica.
Consensos internacionais recomendam
que essas mulheres, dos vinte aos trinta anos
de idade, devam procurar um mdico para a re-
alizao do exame clnico das mamas, devendo
ter um intervalo entre cada um de, no mximo,
trs anos. A partir dos quarenta anos de ida-
de, deve ser realizado anualmente. Tais exames
contribuem para o diagnstico e devem ser re-
alizados como parte do exame fsico e gineco-
lgico, constituindo a base para a solicitao de
outros exames. Para a sua adequada realizao,
deve-se contemplar inspeo esttica e din-
mica, palpao das axilas e das mamas com a
paciente em decbito dorsal. Na mesma opor-
tunidade, os mdicos devem revisar e atualizar
a histria familiar da paciente, discutir a impor-
tncia da periodicidade do exame e esclarecer
alguma dvida relacionada doena.
Tambm a partir dos vinte anos de ida-
de, prope-se a realizao do autoexame das
mamas, que uma tcnica de palpao das
mamas mensalmente desempenhada pela pr-
pria paciente. Se for notada alterao de cor, da
textura, da espessura, da simetria das mamas
ou presena de descarga papilar fora do ciclo
gravdico puerperal, recomenda-se que se pro-
cure um mdico o quanto antes. Aqui convm
ressaltar que mastalgia no representa sintoma
de cncer de mama, por isso a simples quei-
xa de dor, que bastante frequente, no deve
despertar muito desespero e preocupao. Esse
exame bastante encorajado pelos mdicos,
mas opcional, j que a literatura bastante
controversa e no existem dados que suportem
maior deteco precoce da doena e reduo
da mortalidade do cncer de mama. Por isso, os
benefcios e limitaes do referido exame de-
vem ser esclarecidos.
Outra forma de rastreio bastante utilizada
a mamografa. Trata-se do mtodo mais efeti-
vo e confvel de deteco precoce de neoplasia
maligna da mama. De acordo com a literatura,
tem sensibilidade entre oitenta e oito por cento
e noventa e trs por cento e especifcidade en-
tre oitenta e cinco por cento e noventa e quatro
por cento. Ao usar a tcnica como rastreamento,
reduz-se vinte e cinco por cento da mortalidade.
Esse o exame de imagem indicado para
as mulheres sem risco aumentado a partir dos
quarenta anos de idade, devendo ser repetido a
cada ano. As imagens radiogrfcas so realiza-
das em pelo menos duas incidncias, craniocau-
dal e mdiolateral oblqua, e podem ser obti-
das atravs da forma analgica (tradicional), ou
digital. Nesta ltima, mais moderna, enquanto
o exame est sendo realizado, h a anlise das
imagens simultaneamente, permitindo que o
mdico melhor as manipule. Pesquisas demons-
traram que a mamografa digital se adqua me-
lhor a mulheres com mamas densas, porm o
custo cerca de trs vezes maior. Afora isso, as
duas formas so equivalentes.
Os sinais radiolgicos que devem ser ob-
servados na mamografa so principalmente os
ndulos, as microcalcifcaes, a assimetria, a
arquitetura e a dilatao ductal.
Os ndulos devem ser analisados de acor-
do com o tamanho, contorno, limites e densidade.
Os espiculados de limites mal defnidos e com alta
densidade so os com maior suspeio ao cncer.
As microcalcifcaes podem representar
o sinal mais precoce de malignidade. Por defni-
o so estruturas clcicas com tamanho igual
ou menor a cinco milmetros. Portanto, part-
culas maiores sugerem benignidade. Tamanho,
nmero, forma, densidade e distribuio so cri-
trios para a investigao, sendo os mais impor-
tantes, forma e distribuio. Sugerem patologia
mais grave as leses pleomrfcas e agrupadas.
A assimetria caracteriza-se por uma re-
gio com densidade similar densidade do
Captulo 63
parnquima, sem correspondncia na mama
contralateral e detectada no estudo compara-
tivo entre as mesmas regies das mamas. Pode
ser focal, quando ocupa um pequeno setor da
mama, ou difusa, quando abrange um grande
segmento ou pelo menos um quadrante.
A arquitetura pode estar distorcida em
caso de cncer de mama, expressando-se radio-
logicamente como leso espiculada.
A dilatao ductal representa a imagem
de um nico ducto ectasiado e tem maior sus-
peita quando associado descarga papilar
gua de rocha e sanguinolenta.
Com a avaliao dessas caractersticas,
classifca-se a leso de acordo com o BI-RADS
(breast-imaging reporting data-system) em
categorias de zero a seis, dependendo da sus-
peio do cncer.
Quanto ecografa das mamas, apesar de
consistir em outra opo de exame, no tem in-
dicao para rastreamento se utilizada sozinha,
sendo, geralmente, associada mamografa ou
ao exame clnico das mamas, principalmente
para diferenciar se as nodulaes ou densida-
des encontradas so slidas ou csticas. Os sinais
ecogrfcos de malignidade so a presena de
ndulo slido hipoecoico, ecotextura heterog-
nea, parede irregular, atenuao posterior e o
eixo anteroposterior maior do que o transverso.
Sobre o diagnstico nas pacientes con-
sideradas de alto risco, o rastreamento feito
mais precoce. As classifcadas com maior pro-
babilidade de desenvolver a doena so as com
histria familiar de cncer ginecolgico, as com
conhecida mutao nos genes BRCA1 e BRCA2
e as que receberam irradiaes torcicas.
Para essas, tem-se a rotina: as com menos
de 25 anos de idade, o ideal que seja realizado
um exame clnico a cada seis meses ou anualmente
e tambm que se faa o autoexame das mamas
mensalmente. As maiores de 25 anos de idade
tem essas mesmas indicaes, somando-se a fei-
tura de uma mamografa anual dez anos antes da
idade do parente de primeiro grau que teve cn-
cer de mama, podendo associar a uma ressonn-
cia magntica com a mesma frequncia.
Com essas consideraes, importante
destacar que os diversos tipos de rastreamen-
to explicitados, tanto para as mulheres com alto
risco como para as que no tem, so os indica-
dos na maioria dos pases desenvolvidos.
No Brasil, devido a varias limitaes, nota-
damente as socieconmicas, aplica-se de manei-
ra diferente o rastreamento do cncer de mama.
Assim, tendo como parmetro a faixa etria,
o Ministrio da Sade (MS) recomenda s mulhe-
res assintomticas o exame clnico das mamas a
partir dos quarenta anos de idade. J a mamogra-
fa indicada entre os 50 e 69 anos, com intervalo
mximo de dois anos entre os exames.
As mulheres classifcadas como de risco
elevado para o MS so aquelas com histria fa-
miliar de pelo menos um parente de primeiro
grau com diagnstico de cncer de mama abai-
xo dos cinquenta anos de idade, com diagnsti-
co de cncer de mama bilateral ou de ovrio em
qualquer faixa etria ou com histria familiar de
cncer de mama masculino e/ou de prstata,
bem como as mulheres com diagnstico histo-
patolgico de leso mamria proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ. Para essas
pacientes, a mamografa e o exame clnico so
iniciados a partir dos 35 anos, devendo ser rea-
lizados anualmente.
Dessa maneira, pode-se supor que, como
a preveno do cncer de mama se d de modo
mais precoce e intenso nos pases desenvolvi-
dos, essa patologia pode ser detectada em es-
tgios iniciais e o tratamento mais efetivo pode
ser empregado.
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em 26/06/2009
cAptulo 64
PROGRAMA DE PREVENO DO
CNCER DE COLO DO TERO
Denise Neiva Santos de Aquino

retal unidigital no detectaram invaso para-
metrial, o tumor se localizando estritamente no
colo uterino. O estudo anatomopatolgico foi
compatvel com carcinoma invasor.
1. Enumerar os fatores de risco para o cncer
do colo uterino.
2. Reconhecer a interrelao entre HPV e o
cncer do colo uterino.
3. Conhecer programas de preveno do cn-
cer do colo uterino.
1. Consideraes gerais
Dores localizadas na regio hipogstrica,
corrimento ftido e hemorragia transvaginal
ps-coito (sinusiorragia) ou sangramentos na
ps-menopausa so sintomas importantes e
frequentes nas neoplasias do trato genital femi-
nino inferior, tais como o cncer do colo uterino,
do endomtrio e da vagina.
As etapas pr-invasivas do cncer cervi-
cal, em passado recente eram denominadas de
displasias (fgura 1): CIN I leso intraepitelial
escamosa de baixo grau, LSI. A sigla inglesa LSIL
(low-grade squamous intraepithelial lesions)
se origina da aplicao do Sistema de Bethes-
da para laudo citolgico, que foi aperfeioado
em 2001, com a denominao de Bethesda III,
utilizando-se tambm HSIL (high-grade squa-
mous intraepithelial lesions), ASC-US e ASC-H.
A- PROBLEMA
R.M.S., 42 anos, professora de Curso Se-
cundrio, G4P3A1, refere que h oito meses
vem apresentando sangramento durante as
relaes sexuais. No princpio, os sangramen-
tos foram leves e discretos. Nos trs meses se-
guintes, observou aumento de volume, seguido
de um corrimento com odor desagradvel. Os
episdios hemorrgicos passaram a ser mais
frequentes, com incremento durante o ato de
defecar. A paciente relata que teve vrios par-
ceiros sexuais. Informou que no comparecia
a consultrio ou ambulatrio de Ginecologia
havia mais de 8 anos quando, numa consulta,
foi detectada tumorao no colo do tero, que
foi biopsiada pelo mdico assistente, o estudo
anatomopatolgico sendo compatvel com car-
cinoma invasor. Fuma vinte cigarros por dia. Ao
se proceder exame fsico geral no foram de-
tectadas anormalidades.
Ao exame especular, foi visto contedo
vaginal amarelo-esverdeado, ftido, com raias
de sangue vivo e leso ulcerada no lbio an-
terior do colo uterino medindo 5cm de dime-
tro. A vagina apresentava aspecto trfco, com
pregueamento da mucosa inerente idade. O
exame colposcpico corroborou o exame espe-
cular e detectou zona de transformao atpica.
Ao exame colposcpico, a aplicao de cido
actico a 3% evidenciou algumas reas aceto-
brancas, de bordas difusas, com pequenas irre-
gularidades vasculares e alguns orifcios glan-
dulares. O teste de Schiller foi positivo. O exame
vaginal (toque simples e combinado) e o toque
Captulo 64
CIN II e CIN III leso intraepitelial escamosa
de alto grau, HSIL), em que h transformao
do epitlio cervical com reduo ou perda da
diferenciao celular, alteraes do crescimento
e maturao celular, as pacientes podendo no
apresentar sintomatologia exuberante, a no
ser a importante sinusiorragia. Essas modifca-
es epiteliais podem regredir (CIN I e CIN II)
ou evoluir, desencadeando processos neoplsi-
cos invasivos (invaso do estroma ou corion). O
percentual de regresso espontnea de CIN I,
comprovado pela histopatologia, varia de 60%
a 85% em investigaes prospectivas. Existem
tambm outras leses potencialmente pr-ma-
lignas, que so as clulas escamosas atpicas
(ASC atypical squamous cells), subdivididas
em clulas atpicas de signifcado indetermina-
do (ASC-US) e aquelas nas quais devem ser ex-
cludas leses de alto grau (ASC-H). As clulas
endocervicais atpicas correspondem a adeno-
carcinoma in situ que considerado precursor
do adenocarcinoma do colo uterino.

Figura 1. Correlao entre trs terminologias.
Adaptao de Decherney AH et al., 2007.
A neoplasia, ao invadir o estroma cervical,
propicia ulceraes da mucosa e necrose com
infeco secundria, responsveis pelo surgi-
mento de corrimento e odor ftido. O processo
neoplsico invasivo pode atingir vasos sangu-
neos, se manifestando na forma de sangra-
mentos. A propagao da neoplasia a estdios
avanados pode comprometer os linfonodos
parametriais (os linfonodos ilacos e obturado-
res so os primeiros a serem comprometidos
nos casos de carcinomas invasivos do colo do
tero), o reto, a bexiga, os ureteres e raramente
os pulmes (fgura 2), ensombrecendo o prog-
nstico da doena.
Figura 2. Imagem radiolgica pulmonar mostrando im-
plantes metastticos em paciente portadora de carcino-
ma do colo uterino estdio IVB.
O carcinoma do colo uterino uma ne-
oplasia maligna da linhagem epitelial, de evo-
luo lenta. H tempos vem apresentando
nmeros signifcativos nas taxas de morbida-
de e mortalidade entre a populao feminina,
consubstanciando srio problema de sade
pblica. Nos pases em desenvolvimento, onde
recursos destinados sade so erroneamente
limitados, o carcinoma cervical apresenta gran-
de incidncia em relao aos pases desenvol-
vidos. O cncer do colo do tero o segundo
tipo de neoplasia mais frequente entre as mu-
lheres brasileiras, excetuando as neoplasias de
pele no melanoma.
No mundo todo ocorrem aproximada-
mente 500 mil novos casos por ano, com cerca
de 230 mil bitos. Pesquisas demonstram que a
idade mdia de diagnstico de 47 anos e que
a distribuio seja bimodal, com picos entre 35
a 39 anos e 60 a 64 anos. Estima-se que 30%
dos casos de cncer do colo uterino ocorram
em mulheres que nunca realizaram o exame
preventivo ginecolgico (colpocitologia oncti-
ca Papanicolaou). Em pases desenvolvidos, a
sobrevida mdia estimada em cinco anos varia
de 59% a 69%. Nos pases em desenvolvimento,
frequente o diagnostico tardio (estdios avan-
ados). Consequentemente, a sobrevida mdia
geral diminui, girando em torno de 49%.
Histologicamente, a juno escamoco-
lunar (JEC) a unio entre o epitlio cilndrico
simples endocervical e o epitlio escamoso ec-
tocervical. Nessa regio anatmica pode haver
variaes, na dependncia da faixa etria, multi-
paridade, gravidez, nveis hormonais, traumatis-
mos e infeces. Na maturidade sexual (menac-
me), a JEC apresenta-se alm do orifcio externo
Captulo 64
anatmico (OEA) em cerca de 90% das mulhe-
res, sendo a ocorrrncia fsiolgica denomina-
da de everso. Ao ocorrer a everso, a mucosa
endocervical torna-se menos resistente ao meio
vaginal. Essa exposio propicia transformao
de um epitlio em outro da mesma linhagem
histolgica, havendo metaplasia do epitlio ci-
lndrico simples em epitlio pavimentoso estra-
tifcado (epitlio escamoso). Esse processo esta-
belece uma nova rea denominada de zona de
transformao, em que h maior vulnerabilida-
de aos agentes oncognicos, tornando-se assim
mais suscetvel transformao neoplsica.
O incio precoce da atividade sexual (<16
anos), mltiplos parceiros (poliandria), expo-
sio radiao ionizante, tabagismo, multi-
paridade, baixo nvel nutricional, defcincia
vitamnica, infeco pelo papilomavrus huma-
no (HPV) e por outras doenas sexuais prvias,
constituem fatores de risco para desenvolvi-
mento do carcinoma do colo uterino.
As atipias citolgicas de baixo grau (LSIL)
so frequentes em adolescentes, ocasionadas
provavelmente pela imaturidade do colo uteri-
no e maior exposio da zona de transforma-
o a fatores de risco. A faixa etria de mulhe-
res com neoplasia intraepitelial cervical (CIN III)
mostra tendncia diminuio, o que sugere
o acometimento de infeces do trato genital
inferior por HPV, que atua como verdadeiro co-
-fator para o surgimento do carcinoma do colo
uterino nas mulheres imunolgica e genetica-
mente predispostas. Sabe-se que o tabagismo
diminui a funcionalidade das clulas de Lan-
gerhans e clulas apresentadoras de antgeno,
comprometendo, signifcativamente a imunida-
de celular local. Em decorrncia disso, substn-
cias qumicas como nicotina, fenis, cotinina e
alcatres contidos no cigarro infuenciariam os
mecanismos da carcinognese cervical.
O HPV considerado uma das doenas
sexualmente transmissveis mais comuns no
mundo, estando correlacionado com a maio-
ria dos cnceres epidermoides de colo uterino,
vulva, vagina, pnis e nus. O HPV pertence
famlia Papovaviridae, seu genoma sendo cir-
cular, composto por dupla fta de DNA, pos-
suindo forma icosadrica, com 72 capsmeros.
Classifca-se em tipos de acordo com a organi-
zao das sequncias de nucleotdeos do DNA.
J foram descritos mais de 100 tipos de HPV,
15 deles sendo considerados oncognicos e
classifcados de acordo com a especifcidade
tecidual: HPV cutneotrpico e HPV mucoso-
-genitotrpico. O HPV de baixo risco (tipos 6,
11, 42, 43, 44) est relacionado ao desenvolvi-
mento de verrugas genitais (fguras 3, 4, 5 e 6)
- condilomas acuminados na vulva, na vagina e
no colo uterino ) e neoplasia intraepitelial de
baixo grau ou CIN I. A fgura 4 mostra imagem
colposcpica compatvel com condiloma exof-
tico localizado no colo uterino; a fgura 5 mostra
forma espiculada, com irregularidades e aspere-
zas, situada no lbio posterior (LP) do colo uteri-
no. A fgura 6 mostra implantes condilomatosos
exofticos no colo e na vagina.
Figura 3. Condilomatose vulvar em adolescente na 26.
semana de gestao.
O HPV de alto risco (16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 52, 56 e 58) encontra-se relacionado
s leses intraepiteliais de alto grau (CIN II e
CIN III) e s neoplasias malignas do colo ute-
rino. Acredita-se que o percentual de neopla-
sia intraepitelial atribuda infeco por HPV
aproxime-se de 90%. O tipo 16 a forma de
HPV mais encontrada no carcinoma invasivo
do colo uterino e em CIN II e III, sendo detec-
tado em 47% das mulheres com a neoplasia
nesses estdios. Por outro lado, o tipo mais
encontrado em mulheres com citologia nega-
tiva para clulas malignas. O HPV 18 encon-
trado em 23% das mulheres com cnceres in-
vasivos do colo uterino e em 5% com CIN II e
III. O HPV 18 mostra mais especifcidade que o
HPV 16 para tumores malignos. Sabe-se tam-
bm, que o HPV 16 o tipo mais prevalente
no carcinoma de clulas escamosas e o HPV
18 o mais prevalente no adenocarcinoma do
Captulo 64
colo uterino. Os fatores de risco associados so
imunosupresso, infeco por HIV ou o relato
de outras doenas sexualmente transmissveis,
tabagismo, multiparidade e uso de contracep-
tivos orais. Estima-se que 50 a 80% das mulhe-
res sexualmente ativas sero infectadas por um
ou mais tipos de HPV.
A forma mais comum do HPV a subcl-
nica, compreendendo o percentual de 60 a 95%
dessas infeces virticas. Os casos subclnicos
mostram crescimento vascular insufciente para
condicionar o aparecimento de leses exofticas.
Esses casos podem ser reconhecidos atravs do
exame colposcpico, aps aplicao de cido ac-
tico na concentrao de 3 a 5%, percebendo-se
depois de cerca de um minuto reas acetobran-
cas, com padres vasculares anmalos. O exame
colposcpico detecta grupamento de pequenas
papilas de base nica. O teste de Schiller condi-
ciona colorao irregular ou parcial pela impreg-
nao do iodo. Tambm podero se manifestar
atravs de alteraes colpocitolgicas j bastante
conhecidas (coilocitose, binucleao e discariose),
como reportado e comprovado a seguir.
Do ponto de visto das alteraes ocasio-
nadas pelo HPV observadas na colpocitologia
onctica convencional (Papanicolaou) podem ser
encontradas imagens na camada epitelial com va-
cuolizao citoplasmtica ou halo citoplasmtico
perinuclear (clulas em balo ou coilcitos), mul-
tinucleao e discariose, hipercromasia, denomi-
nadas citopatias virticas (fguras 7, 8 e 9); essas
vacuolizaes so escamosas tpicas. A principal
diferena histolgica entre o CIN e as alteraes
proporcionadas pelo HPV, que os vrus desen-
cadeiam alteraes no sentido da superfcie epite-
lial para a membrana basal. Tambm no se deve
esquecer, que o papiloma larngeo e o condiloma
vulvar em crianas de mes com o canal do parto
infectado por HPV tm sido reportados. At agora
no foi possvel a realizao da cultura desses vrus.
4. Condiloma acuminado cervical sangrando. Imagem
colposcpica. Arquivo do primeiro autor.
Figura 5. Condiloma acuminado no lbio posterior do
colo uterino. Imagem colposcpica. Cortesia do Dr .J.
Eleutrio Jr.
Figura 6. Imagem colposcpica de condiloma acumina-
do (colo e vagina). Arquivo do primeiro autor.

Figura 7. Fotomicrografa mostrando colpocitopatia oi-
locittica (HPV). Aumento de 160x. Arquivo do primeiro
autor.
Captulo 64
Figura 8. Fotomicrografa mostrando discariose e clula
binucleada ps-mitose, em colpocitopatia virtica (HPV).

Figura 9. Imagem microscpica de citopatia por HPV
Hipercromasia e discariose. Halo perinuclear incipiente.
A transmisso sexual a principal forma
de adquirir o vrus HPV. Presume-se que os con-
dilomas genitais externos sejam adquiridos por
autoinoculao ou hetero-inoculao durante o
parto por contato do feto com as leses genitais
maternas. No h indcios de contaminao por
sangue e secrees corpreas. Durante o ato se-
xual, o vrus penetra nas clulas do novo hospe-
deiro atravs de microtraumatismos ou na zona
de transformao, onde o epitlio mais frgil.
O genoma viral atinge o ncleo da clula e pode
assumir as formas epissomal e integrada. Na apre-
sentao clnica de verrucosidade, o DNA do HPV
encontra-se na forma epissomal. Nas leses de
maior gravidade, o DNA viral est na forma inte-
grada, em que estimular aumento na expresso
dos genes virais E6 e E7, que esto relacionados
com o desenvolvimento da carcinognese.
O diagnstico do carcinoma cervical
pode ser feito por meio da citologia onctica
(colorao de Papanicolaou), que considerado
um teste de screening, e deve ser associado ao
teste do cido actico, teste de Schiller, colpos-
copia, bipsia dirigida da rea suspeita e histo-
patologia do fragmento retirado. A tcnica de
coleta de material (coleta trplice) pode utilizar
a esptula de Ayre (coleta de material da ecto-
crvice, endocrvice e fundo de saco posterior),
agregando-se para melhor se obter esfregao
de clulas do canal cervical, que no esfoliam
to fcil como a da ectocrvice, a escovinha de
canal endocervical (escovinha de Valeri).
Existem vrias classifcaes para a citolo-
gia cervical, sendo a mais utilizada a classifcao
de Bethesda, cujo terminologia foi aperfeioada
no Sistema Bethesda III, em 2001 e que j foi ci-
tada. A presena de mitoses atpicas, hiperplasia
da camada basal, aumento da cromatina, anisoci-
tose, anisonucleose, vacuolizao citoplasmtica
ou coilocitose, halo citoplasmtico perinuclear,
multinucleao e discariose so achados micros-
cpicos sugestivos de alteraes patolgicas a
serem devidamente investigadas.
A inspeo visual do colo do tero, uti-
lizando-se o teste do cido actico de 1 a 5%,
pode demonstrar reas leucoacticas ou ace-
tobrancas diante de processos patolgicos. O
epitlio que se torna branco aps aplicao de
cido actico na concentrao de 3 a 5% cha-
mado de epitlio acetobranco. O cido actico
nessa concentrao age coagulando as prote-
nas do ncleo e do citoplasma, tornando-as
opacas e brancas.
A camada superfcial da mucosa normal
do colo uterino rica em glicognio e adqui-
re colorao marrom escura mediante aplica-
o da soluo de Lugol, utilizada no teste de
Schiller. As clulas coilocitticas contm pouco
glicognio, a mucosa no se cora e permanece
clara, sendo denominada de rea iodo-negativo
ou iodo-tnue. A bipsia, seguida da remessa
do espcime obtido para investigao histopa-
tolgica constitui mtodo dos mais importantes
para o diagnstico fdedigno e devendo den-
tro do possvel, ser guiada pela colposcopia. a
chamada bipsia dirigida ou orientada.
As aes de preveno ou proflaxia do
cncer do colo uterino baseiam-se na eliminao
dos fatores de risco, recomendando-se a utiliza-
o de preservativos, que diminui a possibilidade
de transmisso do HPV durante a relao sexual,
combate s demais infeces do trato genital in-
ferior e na identifcao de leses pr-cancerosas
por meio da colpocitologia onctica (Papanicola-
ou), considerado mtodo de rastreamento sens-
vel, seguro e de baixo custo, associado colpos-
copia, bipsia e histopatologia.
Captulo 64
Mulheres na faixa etria dos 25 anos ou
menos e at aos 65 anos de idade e que tm ou
j tiveram atividade sexual devem se submeter
a exame preventivo anualmente. Caso trs exa-
mes seguidos (em intervalo de um ano) apre-
sentem resultados satisfatrios e que no haja
fatores de risco associados para cncer de colo
uterino, o exame poder ser realizado a cada
trs anos. No entanto, para evitar o fator esque-
cimento, o melhor que seja feito anualmente,
aproveitando-se a ocasio para se solicitar tam-
bm ultrassonografa transvaginal com ou sem
Doppler-colorido, ambos avaliando o espessa-
mento endometrial, presena de neovasos e a
morfologia anexial (ovrios e trompas uterinas).
E que sejam realizados exames sem pressa e com
qualidade, para evitar o que aconteceu com uma
paciente portadora de leso ulcerada, vegetante,
atingindo toda a extenso do colo uterino (fgura
10) e que chegou at iniciar braquiterapia e que
na verdade era portadora de tuberculose do colo
uterino, com diagnstico conclusivo aps revi-
so das lminas. Havia histrico de tuberculose
pulmonar. Seis meses depois do tratamento es-
pecfco, ocorreu total desaparecimento da leso
ulcerada do colo uterino.

Figura 10. Imagem colposcpica de tuberculose do colo,
confundida com carcinoma vegetante do colo do tero.
No Brasil, o Ministrio da Sade desen-
volveu o projeto Viva Mulher Programa Na-
cional de Controle do Cncer do Colo do tero
e de Mama que tem o objetivo de reduzir a
mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas
e sociais desses cnceres na mulher brasileira.
O programa oferece servios para preveno,
deteco nos estdios iniciais do carcinoma do
colo uterino, por meio da colpocitologia onc-
tica (Papanicolaou), abordagem teraputica e se
necessrio, a reabilitao funcional da paciente
operada ou irradiada.
Pode-se alcanar reduo de cerca de
80% da mortalidade por meio do rastreamen-
to com o teste de Papanicolaou e com a abor-
dagem teraputica das leses precursoras com
alto grau de malignidade ou carcinoma in situ..
O cncer do colo uterino considerado
uma doena evitvel, sendo efcientes os pro-
gramas de preveno e de tratamento. A desin-
formao compromete o sucesso dos projetos
que preconizam a preveno. H a necessidade
de orientaes para as diferentes camadas da
populao, proporcionando-se acolhimento e
fcil acesso das mulheres aos postos de sade e
ambulatrios de unidades universitrias devida-
mente equipados. fundamental a abolio dos
entraves burocrticos, que s oferecem difcul-
dades, impedindo nefastamente que as mulhe-
res consigam ser consultadas no setor escolhi-
do por livre e espontnea vontade.
A preveno contra a infeco por HPV
oncognico foi demonstrada por meio de va-
cinao. Em junho de 2006, a Food and Drug
Administration (FDA) liberou a vacina quadriva-
lente recombinante contra os HPVs 6, 11, 16 e
18 (Gardasil, Laboratrio Merck Sharp & Do-
hme), para mulheres de 9 a 26 anos de idade,
como ao preventiva da infeco genital por
HPV dos tipos mencionados acima. Os tipos
HPV 16 e 18 so responsveis por 70% dos tu-
mores, os HPVs 6 e 11 sendo responsveis por
90% dos condilomas acuminados genitais (po-
pularmente conhecidos como crista de galo).
So necessrias trs doses de vacinas in-
tramusculares, a segunda dose dois meses aps
a primeira dose e a terceira dose, seis meses
aps a dose inicial. No entanto, ainda no exis-
tem resolues sobre a durao do efeito pro-
tetor e necessidade de reforo vacinal. impor-
tante tambm atentar para o fato de j terem
sido reportados efeitos colaterais na cidade de
Valncia (Espanha), obrigando at que se inter-
nassem jovens assim imunizadas. O Laborat-
rio MSD (Merck & Co., USA), em publicao de
2009, relata efccia de 98% contra CIN II e CIN
III (tipos 16 e 18) e 99% contra as verrugas geni-
tais condiloma acuminado tipos 6 e 11.
O Laboratrio GlaxoSmithKline lanou
no mercado a vacina Cervarix, que bivalen-
te, atuando contra os HPVs oncognicos 16 e
18, com indicao para meninas de 10 ou mais
anos e mulheres adultas. Informam que h pro-
teo em cerca de 100% dos casos.
Captulo 64
Ambas as vacinas so produtos de Enge-
nharia Gentica, vacinas inativadas recombinan-
tes, com partculas semelhantes aos vrus.
Preconiza-se que a vacinao contra in-
feco pelo HPV deve ser recomendada para
meninas com idade entre 11 e 12 anos. Por ou-
tro lado, pesquisadores tm afrmado que no
h evidncias sufcientes para se recomendar
a vacinao universal em mulheres com idades
entre 19 a 26 anos, devido ao risco de exposio
anterior aos demais tipos de HPV.
Os CDCs (Centers for Disease Control and
Prevention USA) analisaram relatrios recebi-
dos pelo Vaccine Adverse Event Reporting Sys-
tem (VAERS) sobre ocorrncias adversas ps-va-
cinao anti-HPV entre 1. de junho de 2006 a
31 de dezembro de 2008. Durante esse perodo
foram notifcados casos de pacientes que apre-
sentaram efeitos colaterais. H descries de
nuseas, cefaleia, sncopes, tromboembolismo,
agravamento de doenas autoimunes, pancre-
atite, sndrome de Guillain-Barr e reaes de
hipersensibilidade, que obrigaram at mesmo
internamento de duas jovens imunizadas, como
relatado anteriormente.
Apesar das reaes adversas e do alto cus-
to, a futura incorporao da vacina contra HPV
aos programas de preveno certamente cons-
tituir importante opo no controle do cncer
do colo do tero, sendo imprescindvel a iden-
tifcao e esclarecimento real das causas desses
efeitos colaterais limitantes de sua utilizao.
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cAptulo 65
VACINAS NA ADOLESCNCIA
Aline Tereza Carneiro Montenegro
As vacinas podem ser classifcadas quan-
to ao tipo de antgeno presente. Elas podem
ser inativadas (vacinas contra o ttano, difteria,
coqueluche VIP, infuenza injetvel, meningoco-
co, pneumococo, HPV, hepatite A e B) ou vivas
atenuadas (BCG, trplice viral, plio oral, varicela,
rotavrus, infuenza via nasal e febre amarela).
Em geral, as vacinas elaboradas com
micro-organismos vivos atenuados estimulam
mais o sistema imunolgico que as vacinas com
antgenos inativados. Os adjuvantes so imuno-
potencializadores adicionados a vacinas inativa-
das, e servem para estimular uma maior respos-
ta imunolgica.
2. Vacinas indicadas na adolescncia
2.1. Vacina contra Hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B aco-
mete entre 350 milhes e 500 milhes de pes-
soas no mundo, e uma causa frequente de
cirrose e cncer heptico. A hepatite B pode ser
transmitida por via sexual, da me para o flho
ao nascimento, por meio de ferimentos na pele,
por compartilhamento de seringas e agulhas,
por transfuso de sangue ou hemoderivados e
por acidentes com material biolgico.
Desde 2001, a vacina contra hepatite B foi
adicionada pelo Ministrio da Sade (MS) ao
calendrio de vacinao do adolescente (11 a
19 anos de idade). muito importante a vaci-
nao nessa faixa etria, visto que a via sexual
uma importante forma de transmisso da hepa-
tite B e que, muitas vezes, a vida sexual inicia-
da na adolescncia. De acordo com a Sociedade
A- PROBLEMA
J.S.C., 14 anos, estudante, natural e proce-
dente de Fortaleza, procurou o servio de Gine-
cologia para tirar dvidas, pois pretendia iniciar
sua vida sexual. Questionou sobre as formas
de preveno de algumas doenas, dentre elas
cncer de colo uterino e hepatite B. O doutor,
respondendo suas dvidas, comentou sobre a
importncia da vacinao na adolescncia.
1. Reconhecer a importncia da vacinao na
adolescncia.
2. Saber o calendrio bsico de vacinao do
adolescente.
1. Introduo
de suma importncia que o mdico sai-
ba aproveitar cada oportunidade para prescrever
vacinas em sua prtica diria. Uma excelente a
consulta ginecolgica, momento ideal para que as
mulheres, especialmente as adolescentes, que es-
to numa fase de transio e instabilidade, sejam
orientadas quanto importncia da vacinao.
Algumas das vacinas no so disponibili-
zadas na rotina dos servios pblicos, mas so
recomendadas pelas entidades mdicas e pelas
organizaes de sade. importante que essa
informao seja repassada para a paciente, pois
ela, a partir da, pode avaliar e decidir qual a
melhor opo e a mais vivel.
Captulo 65
Brasileira de Pediatria (SBP), adolescentes no
vacinados ou que no tiveram a doena cons-
tituem grupo prioritrio para vacinao contra
hepatite B.
Essa vacina produzida a partir de tecno-
logia de DNA recombinante, atravs da insero
do plasmdeo contendo o gene para o AgHBs
dentro de uma levedura (Sacharomices cerevi-
siae). As clulas do levedo produzem o AgHBs,
que ser posteriormente purifcado e utilizado
na produo da vacina.
A efccia da vacina contra hepatite B em
torno de 95% em crianas e adolescentes, e alguns
fatores podem reduzi-la: imunodepresso, diabe-
tes, obesidade, tabagismo, insufcincia renal, apli-
cao na regio gltea e aumento da idade.
Deve ser administrada via intramuscular,
e o msculo de escolha o deltoide. Em ado-
lescentes sem comprovao de vacina anterior,
devem ser tomadas trs doses com intervalos
de 30 dias da primeira para a segunda dose e
de 180 dias da primeira para a terceira dose. Em
caso de vacinao incompleta, completar o es-
quema j iniciado.
considerada imunizada para hepatite B a
pessoa que apresentar ttulo anti-HBsAg maior
que 10 UI/mL. O teste sorolgico rotineiro re-
comendado apenas para pessoas em situaes
de risco (exemplos: profssionais de sade, usu-
rios de drogas), e deve ser realizado um a dois
meses aps a ltima dose.
Eventos adversos: dor (3%-29%) e endu-
rao/rubor (2%-17%) no local da injeo; febre
(1%-6%) nas primeiras 24h aps a aplicao;
fadiga, tontura, cefaleia, irritabilidade, descon-
forto gastrointestinal leve (1%-20%); reao de
hiperesensibilidade (1 caso para 600.000 vaci-
nados). Pode ocorrer, raramente, ppura trom-
bocitopnica idioptica (PTI) aps vacinao
contra hepatite B, cuja relao causal difcil de
ser comprovada. O tempo entre a aplicao da
vacina e o aparecimento dos sintomas de PTI
de alguns dias at dois meses.
A ocorrncia de reao anafltica at duas
horas aps a aplicao de dose anterior contra-
-indica o prosseguimento do esquema vacinal.
2.2. Vacina antiamarlica
A febre amarela causada por um ar-
bovrus do gnero Flavivirus e transmitida ao
homem mediante a picada de insetos hemat-
fagos da famlia Culicidae, em especial dos g-
neros Aedes e Haemagogus. O perodo de incu-
bao varia, em geral, entre trs e seis dias.
Clinicamente, a febre amarela pode se
apresentar assintomtica, oligossintomtica,
moderada, grave e maligna. A letalidade global
varia de 5% a 10%, mas entre os casos graves,
que evoluem com sndromes ictero-hemorrgi-
ca e hepatorenal, pode chegar a 50% .
Pode ser prevenida pelo uso da vacinao
antiamarlica, que indicada como rotina pelo
MS e pela SBP e deve ser administrada aos ado-
lescentes que residam ou que forem viajar para
rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS,
RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio
(alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP,
PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns
municpios dos estados BA, ES e MG). Tambm
indicada para quem viajar para reas end-
micas no exterior. A vacina deve ser administra-
da dez dias antes da viagem. Reforos so ne-
cessrios a cada dez anos.
A vacina contra febre amarela constitu-
da de vrus vivos atenuados. Aproximadamente
90% das pessoas vacinadas apresentam anticor-
pos neutralizantes no soro j a partir do 10 dia
aps vacinao.
Est contraindicada em indivduos com
histria de alergia grave a ovo de galinha, em
gestantes e imunodeprimidos (exceto, se hou-
ver alto riso de transmisso e se o estado clnico
do paciente permitir).
2.3. Vacina trplice viral
A vacina trplice viral (SCR) constituda de
vrus vivos atenuados e visa prevenir trs doenas:
sarampo, rubola e caxumba. composta de ce-
pas vacinais dos vrus da rubola, da caxumba e
do sarampo cultivadas em ovos embrionados de
galinha e conservantes (traos de antibiticos).
A rubola causada por um togavrus, que
o nico membro do gnero Rubivirus. uma
infeco de adultos e crianas que tipicamen-
te apresenta exantema, febre e linfadenopatia,
e tem amplo espectro de outras manifestaes
possveis. Sua vacina tem como principal objetivo
a eliminao da sndrome da rubola congnita.
A caxumba (parotidite) uma infeco vi-
ral aguda, sistmica, benigna e contagiosa, cuja
Captulo 65
manifestao mais tpica o aumento de uma
ou de ambas as glndulas partidas. O acometi-
mento de glndulas salivares, das meninges, do
pncreas e das gnadas tambm comum.
causada por um paramixovrus.
O sarampo , atualmente, uma doena
controlada no Brasil, mas, antes de se tornar con-
trolada, era uma das maiores causas de mortali-
dade infantil. uma doena respiratria exante-
mtica, aguda e altamente contagiosa. O vrus do
sarampo membro da famlia Paramyxoviridae.
A SCR indicada como rotina pelo MS.
Adolescentes que tiverem duas doses de SCR
devidamente comprovadas no carto de vaci-
nao no precisam ser revacinados. Para indi-
vduos sem comprovao de vacina anterior, a
vacina trplice viral ou a dupla viral (sarampo e
rubola) so recomendadas para mulheres de
12 a 49 anos e para homens at os 39 anos de
idade. A efccia, quando aplicadas as duas do-
ses preconizadas para as crianas, aps 1 ano
de idade e com intervalo mnimo de um ms,
superior a 99% para o sarampo. Uma dose a
partir dos 12 meses de idade induz proteo de
95% para rubola e caxumba.
Febre e erupo cutnea de curta dura-
o, ocorrendo habitualmente entre o quinto e
o dcimo dia depois da vacinao so os even-
tos adversos mais comuns. Pode haver tambm
episdios de artralgia e artrite, sendo mais fre-
quentes nas mulheres adultas susceptveis.
As dermatites de contato com neomicina
e reaes de hipersensibilidade ao ingerir ovo de
galinha no so contraindicaes para vacinao,
mas devem ser administradas com precauo.
So contra-indicadas na gestao e em pessoas
imunodeprimidas. As mulheres vacinadas devem
evitar gestao por 28 dias, mas, se a vacina for
aplicada inadvertidamente em gestantes, no
recomendada a interrupo da gravidez.
Administrao de imunoglobulina hu-
mana padro, sangue total ou plasma no trs
meses anteriores pode reduzir a resposta imu-
nolgica do vacinado, e, sendo possvel, a admi-
nistrao do imunizante dever ser adiada.
2.4. Vacinas antidifteria, ttano e coqueluche
So vacinas inativadas. Esto disponveis
combinadas ou no a outras vacinas e na forma
acelular (DTaP) ou de clulas inteiras (DTP, per-
tussis clssica). A difteria uma infeco nasofa-
rngea e cutnea causada pelo Corynebacterium
diphteriae. As cepas toxignicas do C. diphteriae
produzem uma toxina protica que provoca
efeitos txicos sistmicos, miocardite e poli-
neuropatia. transmitido por via aerossolizada,
principalmente durante o contato ntimo.
O ttano uma doena no contagiosa
causada pela tetanospasmina, toxina da bact-
ria anaerbia Clostridium tetani, que se desen-
volve no interior de ferimentos. O reservatrio
da bactria o trato intestinal do homem e de
animais domsticos, o solo, a pele e/ou qual-
quer instrumento perfurocortante. Geralmen-
te, os casos de ttano ocorrem aps uma leso
aguda (ferida puntiforme, lacerao, abraso ou
outro traumatismo). O perodo de incubao
de dois dias a trs semanas, variando de acordo
com a natureza, a extenso e a localizao da
ferida. O ttano caracterizado por hipertonia
muscular e espasmos.
A coqueluche causada pelo bacilo gram-
-negativo Bordetella pertussis. A principal carac-
terstica da doena a tosse. A coqueluche
extremamente contagiosa, e a mortalidade em
pases em desenvolvimento pode chegar a 15%.
Para adolescentes sem comprovao de va-
cinao anterior, o MS recomenda que devem ser
aplicadas trs doses da vacina dupla bacteriana do
tipo adulto para difteria e ttano (dT): a primeira
na primeira visita ao servio de sade, a segun-
da 2 meses aps a primeira dose e a terceira 4
meses aps a primeira dose. O intervalo mnimo
entre as doses de 30 dias. As pessoas com es-
quema incompleto devem complet-lo. Aquelas
previamente vacinadas e com esquema completo
devem receber uma dose de reforo da vacina du-
pla bacteriana do tipo adulto para difteria e ttano
(dT) a cada 10 anos. A dose de reforo deve ser
antecipada para 5 anos em caso de gravidez ou
ferimento suspeito de causar ttano.
Apesar de o MS recomendar na adoles-
cncia a vacina dupla bacteriana do tipo adulto
para difteria e ttano (dT), sabe-se que a inci-
dncia de coqueluche vem aumentando entre
adolescentes e adultos, os quais so importante
fonte de infeco para os lactentes. At pouco
tempo atrs, no havia uma vacina recomenda-
da para essa faixa etria. A vacina disponvel at
ento, trplice bacteriana contra difteria, ttano
e coqueluche de clulas inteiras (DTPw), indi-
cada somente para menores de 7 anos de idade.
Portanto, foi desenvolvida a vacina trplice bac-
Captulo 65
teriana contra difteria, ttano e coqueluche ace-
lular para uso em adolescentes e adultos (dTpa),
a qual possui uma efccia para coqueluche de
85% em adolescentes e adultos aps uma dose.
A perspectiva que a vacina dTpa substitua a
vacina dT para a dose de reforo no programa
de imunizaes.
Os eventos adversos mais comuns aps a
aplicao das trplices bacterianas so: dor, ver-
melhido e endurao locais, febre, mal-estar
geral e irritabilidade nas primeiras 24 a 48 horas.
Em lactentes, pode haver sonolncia, choro pro-
longado e incontrolvel, convulses e sndrome
hipotnicohiporresponsiva. As vacinas acelula-
res so mais seguras e menos reatognicas.
2.5. Vacinas antivaricela
A varicela causada pelo vrus varicela-
-zster (VVZ). A aquisio da doena depende
da idade, da condio imunolgica, da con-
dio de vacinao e do tipo de exposio. A
transmisso ocorre por contato ntimo com
doentes, desde 2 dias antes at 5 dias aps o
surgimento das vesculas. As manifestaes cl-
nicas surgem 10 a 21 dias aps contato. A mor-
talidade baixa (6,7/100.000), porm a letalida-
de varia com a idade e condio imunolgica,
sendo mais elevada nos grupos de risco para
complicaes (exemplos: gestantes, pessoas
com imunodefcincia congnita ou adquirida,
adolescentes adultos, entre outros). A letalidade
15 vezes maior em adultos. Em adolescentes
e adultos, assim como em imunodeprimidos, a
varicela pode acarretar, mais frequentemente,
complicaes respiratrias e neurolgicas gra-
ves que podem levar morte. As gestantes so-
ronegativas para o VVZ so consideradas como
grupo de grande risco e devem ter muito cuida-
do com a exposio, pois, se contrairem o VVZ
durante os primeiros meses de gestao, o feto
pode nascer com malformaes. A varicela ad-
quirida in utero, cinco dias antes do nascimento
at dois dias depois, tambm apresenta grande
risco, podendo provocar um quadro de varicela
grave e disseminada no neonato.
As vacinas contra varicela contm vrus
vivos atenuados, geralmente derivados da cepa
Oka. So formuladas com quantidades variveis
de unidades formadoras de placa do VVZ e de-
vem ser administradas por via subcutnea.
O MS no disponibiliza a vacina como
rotina, somente em situaes especiais: na pr-
-exposio, para indivduos com leucemia linfo-
ctica aguda e tumores slidos em remisso h
pelo menos 12 meses, desde que apresentem
>700 linfcitos/mm
3
, plaquetas > 100.000/mm
3

e sem radioterapia; para profssionais de sa-
de, pessoas e familiares susceptveis doena
e imunocompetentes que estejam em convvio
domiciliar ou hospitalar com pacientes imuno-
deprimidos; para candidatos a transplante de
rgos, susceptveis doena, at pelo menos
trs semanas antes do ato cirrgico, desde que
no estejam imunodeprimidos; para imuno-
competentes susceptveis doena e, maiores
de um ano de idade, no momento da interna-
o em enfermaria onde haja caso de varice-
la; antes da quimioterapia, em protocolos de
pesquisa; para nefropatas crnicos; para crian-
as com sndrome nefrtica, em uso de baixas
doses de corticoide (<2 mg/kg de peso/dia at
um mximo de 20mg/dia de prednisona ou
equivalente) ou para aquelas em que o corti-
coide tiver sido suspenso duas semanas antes
da vacinao; para doadores de rgos slidos
e medula ssea; para receptores de transplante
de medula ssea: uso restrito, sob a forma de
protocolo, para pacientes transplantados h 24
meses ou mais; para pacientes infectados pelo
HIV/SIDA se susceptveis varicela e assinto-
mticos ou oligossintomticos (categoria A1 e
N1); para pacientes com defcincia isolada de
imunidade humoral e imunidade celular preser-
vada; para pacientes com doenas dermatol-
gicas crnicas graves; para pessoas em uso cr-
nico de cido acetilsaliclico (suspender uso por
seis semanas aps a vacinao); para indivduos
com asplenia anatmica ou funcional e doenas
relacionadas; para portadores de trissomias. Na
ps-exposio, para pessoas imunocompeten-
tes comunicantes de casos em enfermarias.
O esquema de vacinao atualmente re-
comendado de dose nica para crianas com
idade entre 12 meses e 13 anos e de duas do-
ses, com intervalo mnimo de 4 semanas, para
pessoas com mais de 13 anos de idade com
antecedente negativo para a doena. Verifcou-
-se que, em crianas entre 1 e 12 anos, a vacina
previne infeco leve em 70% a 85% e quadros
moderados ou graves em 99%. A partir dos 13
anos de idade, a resposta imune ocorre em 78%
das pessoas que receberam uma dose da vaci-
na e em 99% nas que receberam uma segunda
dose, justifcando a necessidade de duas doses
a partir dessa faixa etria.
Captulo 65
Diversos estudos demonstraram que a
administrao simultnea da vacina contra a va-
ricela e outras vacinas utilizadas no calendrio
bsico to segura e efcaz quanto a adminis-
trao das vacinas com intervalo de 6 semanas.
Entretanto, quando a vacina contra varicela
administrada em intervalo inferior a 28 dias
aps a vacina trplice viral, existe interferncia
na resposta imune, com menor soroconverso
ao vrus da varicela. Portanto, quando as vacinas
contra sarampo, caxumba e rubola e contra va-
ricela no puderem ser administradas no mes-
mo dia, devem ser aplicadas com um intervalo
mnimo de 28 dias.
Os eventos adversos mais comuns so:
dor, eritema e edema no local de aplicao da
vacina (15 a 25%), geralmente leves; febre (14%)
e exantema leve (4%). Reaes de carter ana-
fltico aps a vacinao so raras e, em geral,
esto associadas gelatina, utilizada como es-
tabilizante da vacina.
A vacina da varicela contra-indicada
nas situaes: presena de comprometimento
do estado geral, com ou sem febre; imunode-
fcincia congnita ou adquirida (alguns grupos
de imunocomprometidos podem ser vacinados
nos Centros de Referncia de Imunobiolgi-
cos Especiais); gestao (recomenda-se que as
mulheres evitem a gestao por, pelo menos,
1 ms aps a vacinao); reao alrgica de
carter anafltico gelatina ou neomicina.
Precaues devem ser tomadas nas seguintes
situaes: indivduos que tenham contato com
imunodefcientes, gestantes ou recm-nasci-
dos; indivduos que receberam sangue, plasma
ou imunoglobulina; uso de salicilatos (devido
associao entre sndrome de Reye e uso de sa-
licilatos em crianas com varicela).
2.6. Vacina contra HPV
O papilomavirus humano (HPV), infecta,
apenas nos Estados Unidos, 75% dos indivduos
com vida sexual ativa em toda a sua vida. trans-
mitido pele a pele durante o contato sexual e o
uso do preservativo no protege totalmente da
infeco por HPV. Existem mais de 200 tipos di-
ferentes de HPV, que podem ser de baixo ou alto
risco. Assim, os HPVs de tipos 6 e 11, encontra-
dos na maioria das verrugas genitais e papilomas
larngeos, parecem no oferecer nenhum risco
de progresso para malignidade. Os vrus de alto
risco (tipos 16, 18, 31, 33, 45 e 58) tm probabi-
lidade maior de persistir e estarem associados a
leses pr-cancergenas e tumores genitais.
Diversas vacinas contra o HPV esto sen-
do desenvolvidas, mas apenas duas (tetravalen-
te contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do laborat-
rio Merck Sharp & Dohme; e bivalente contra
os tipos 16 e 18 do laboratrio GlaxoSmithKli-
ne) j foram testadas em mulheres, e vm mos-
trando resultados promissores.
As vacinas contra HPV produzida s esto
disponveis no servio privado. A vacina pro-
duzida pela MerckSharp & Dohme licenciada
para meninas e mulheres entre 9 e 26 anos de
idade. So administradas trs doses com in-
tervalos de dois meses entre a primeira e a se-
gunda e de quatro meses entre a segunda e a
terceira. A vacina anti-HPV da GlaxoSmithKline
apresenta estudos que comprovam a efccia
e segurana da vacina em mulheres entre 10 e
55 anos de idade. O esquema preconizado de
trs doses, sendo a segunda um ms aps a pri-
meira e a terceira cinco meses aps a segunda.
As vacinas anti-HPV so abordadas com
mais detalhes no captulo anterior (Programa de
preveno de colo do tero).
2.7. Vacinao na gestao
Vacinas contendo vrus ou bactrias ina-
tivadas e toxoides, quando indicadas, podem
ser aplicadas na gestante sem riscos para o feto.
Entretanto, as vacinas de agentes vivos esto
contraindicadas na gestao, e mulheres em
idade frtil devem ser orientadas a evitar gravi-
dez por 4 semanas aps vacinao com vacinas
de vrus vivos.
A aplicao de vacinas contendo vrus
ou bactrias vivos nos contatos domiciliares de
mulheres grvidas no acarreta risco para a ges-
tante. Em situaes em que o risco de adquirir
a doena maior do que o risco potencial da
vacina para o feto, vacinas de vrus vivos contra
a poliomielite, febre amarela e raiva podem ser
aplicadas em gestantes.
A vacina contra o ttano e a vacina contra
infuenza devem ser oferecidas rotineiramente
s gestantes. Grvidas com esquema vacinal
contra ttano completo devem receber dose de
reforo na gestao caso o intervalo entre a lti-
ma dose da vacina e a gestao seja superior a 5
anos. Gestantes no imunizadas devem receber
trs doses da vacina, iniciadas o mais precoce-
Captulo 65
mente possvel na gestao. Gestantes parcial-
mente vacinadas devem completar o esquema
vacinal. O intervalo entre as duas primeiras do-
ses de 2 meses, e entre a segunda e a terceira
doses, de 6 meses. Se no houver tempo para
aplicar as trs doses da vacina durante a gesta-
o, a segunda dose deve ser aplicada no mxi-
mo at 20 dias antes da data provvel de parto.
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A vacina contra infuenza est recomen-
dada para gestantes sadias com idade gesta-
cional superior a 14 semanas, nos meses que
antecedem a estao de infuenza.
As vacinas contra hepatite A e B podem
ser aplicadas em grvidas susceptveis que se
expem durante a gestao.
3. Calendrio Bsico de Vacinao do Adolescente (pelo Ministrio da Sade)
Idade Vacinas Doses Doenas evitadas
De 11 a 19 anos
(na primeira visita ao servio
de sade)
Hepatite B 1 dose Contra Hepatite B
dT
(dupla tipo adulto)
1 dose Contra Difteria e Ttano
Febre amarela Reforo Contra Febre Amarela
SCR
(Trplice viral)
Dose nica Contra Sarampo, Caxumba e Rubola
1 ms aps a 1 dose contra
Hepatite B
Hepatite B 2 dose contra Hepatite B
6 meses aps a 1 dose con-
tra Hepatite B
Hepatite B 3 dose contra Hepatite B
tra Difteria e Ttano
dT
(Dupla tipo adulto)
tra Difteria e Ttano
dT
(Dupla tipo adulto)
A cada 10 anos, por toda a
vida
dT
(Dupla tipo adulto)
Reforo Contra Difteria e Ttano
Febre amarela Reforo Contra Febre Amarela
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[S.l.], v. 36, n. 2, p. 275-293, mar/abr 2003.
Este livro foi composto na tipografia Segoe UI, tamahos 9, 10.5, 13, 25 e 35.
Miolo impresso em papel AP 75 g/m
2
, capa em Carto Supremo 250 g/m
2
.
Impresso pela Grfica LCR em abril de 2011.

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