Fundamentos em Ginecologia e Obstetrícia

Caroline Duarte Piantá
ATM 2021
FUNDAMENTOS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
01/08 - Anatomia Ginecológica
PELVE
Anel ósseo formado por: ossos do quadril, sacro e cóccix;
A pelve óssea circunda e protege seu conteúdo, mas na realidade, por si só, proporciona-lhes pouca
sustentação. Os órgãos pélvicos são sustentados basicamente pela atividade muscular do assoalho pélvico,
auxiliado pelos ligamentos.
ELEMENTOS ÓSSEOS DO QUADRIL

Ílio
Ísquio
Púbis
Forame obturado: a membrana obturadora oclui praticamente todo o forame, exceto na área do sulco
obturatório. Se quiser fazer analgesia do períneo, toca na espinha isquiática e se faz botão anestésico nessa
região (raiz do n. pudendo).
Acetábulo
Espinha isquiática
Ligamento sacroespinhoso, sacrotuberal e forame isquiático (maior e menor).
Linha terminal
Borda superior da sínfise púbica, linhas pectínea e arqueada, asa do sacro e promontório (delimita a abertura
superior da pelve ou estreito superior).
DIÂMETROS DA PELVE
Diâmetros de entrada
Sínfise púbica ao promontório
Conjugado verdadeiro (ântero-posterior do estreito superior): borda superior da sínfise púbica ao
promontório;
Conjugado obstétrico: dorso da sínfise púbica ao promontório;
Conjugado diagonal: borda inferior da sínfise púbica ao promontório (pode ter ideia no exame de toque
ginecológico para estimar conjugado obstétrico).
Diâmetro transverso: entre cada lado da linha pectínea;
Diâmetro oblíquo: entre eminência ileopectínea e articulação sacro-ilíaca oposta;
Diâmetros de saída
Diâmetro antero-posterior da abertura inferior: borda inferior da sínfise púbica à extremidade do cóccix;
Diâmetro transverso da abertura inferior: entre as tuberosidades dos ísquios.
VULVA
Derivada dos 3 folhetos embrionários:
Ectoderma: pele dos grandes lábios e
parte dos pequenos lábios;
Mesoderma: membrana himenal;
Endoderma: vestíbulo vulvar.
Têm responsividades diferentes a
condições e estímulos hormonais.
Idade - vulva e vagina

Infância até menarca
Pele mais fina e delicada - mais
suscetível ao trauma, infecções e
irritações;
pH ao redor de 7,0 - favorável ao
crescimento bacteriano;
Higiene - para mais, irritação; para
menos, contaminação.
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Menopausa
A pele se torna mais fina;
Sintomas climatéricos;
Por redução estrogênica: alteração da flora vaginal, pH entre 5,0 e 7,5 e maior susceptibilidade ao trauma,
irirtantes químicos e infecções;
Incontinência urinária: irritação.
PERÍNEO
Conjunto de partes moles que fecham inferiormente a pelve óssea.
Composto pelo diafragma urogenital e o diafragma pélvico.
Função: controle da micção, da defecação, dos esfíncteres vesicais e anais
Musculatura
Diafragma Urogenital (no trígono urogenital)
Músculo isquiocavernoso, bulboesponjoso, transverso superficial e transverso profundo do períneo e
esfíncter da uretra;
Diafragma Pélvico
Músculo levantador do ânus (3 porções: iliococcígea, puborretal e pubococcígea): no meio das fibras desse
músculo forma hiato em que passa a vagina, a uretra e o reto;
Músculo coccígeo: posterior ao elevador do ânus, da espinha isquiática ao cóccix e sacro.
Assoalho Pélvico
Fáscia endopélvica
É uma "cama" superior, considerada aparelho de suspensão visceral pélvico, inclui todos os ligamentos e/ou
fáscias, dentre as quais: ligamento cardinal, ligamento útero-sacro, fáscia pubocervical e retovaginal.
Diafragma pélvico
Diafragma urogenital
VASCULARIZAÇÃO DA PELVE
Acima do promontório, A. aorta divide-se em A. ilíaca que se divide em A. ilíaca interna e externa.
A. ilíaca interna ou hipogástrica dá o ramo principal de irrigação do útero - A. uterina (faz anastomose com
A. ovariana que sai direto da A. aorta).
A. pudenda faz irrigação do períneo.
V. ovariana esquerda desemboca na V. renal esquerda.

V. ovariana direita desemboca na V. cava inferior.
Infundíbulo é onde o ureter e os vasos ovarianos cruzam a A. ilíaca e onde ela se bifurca em A. ilíaca interna
e externa.
INERVAÇÃO DA PELVE
Plexo hipogástrico inerva maior parte da pelve. Divide-se em nervo hipogástrico esquerdo e direito no
promontório do sacro, mesmo local da A. e V. sacral média.
VAGINA
Órgão tubuloso fibromuscular situado entre a cérvice e o vestíbulo vaginal. Mede cerca de 10cm.
Formada por três camadas:
Mucosa: epitélio escamoso pavimentado estratificado não queratinizado;
Muscular: camada circular interna e camada longitudinal externa;
Adventícia: parte da fáscia endopélvica e complexo de pequenas veias na lâmina própria.
Colo Uterino
Endocérvice: epitélio glandular;
Junção escamocolunar: lesões precursoras do câncer de colo de útero;
Ectoceervice: epitélio escamoso pavimentado estratificado não queratinizado.
Fundo de saco de Douglas: atrás do colo uterino, deve estar livre para que possa ser feita cirurgia por via
vaginal.
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07/08 - Anamnese e Exame Físico Obstétrico
IDENTIFICAÇÃO
Nome: aprender o nome e chamar a paciente por ele; jamais trocar ou dizer errado o nome da paciente;
aprender o nome ou apelido que a paciente é chamada por seus familiares; usar o apelido se esse favorecer o
relacionamento médico-paciente;
Idade: gestante ideal é dos 18 aos 35 anos; abaixo de 18, risco pela imaturidade; acima dos 35, risco pela
"velhice" dos óvulos;
Cor: vício pélvico e algumas patologias, como pré-eclâmpsia (doença hipertensiva específica da gestação:
risco de descolamento prematuro da placenta, que requer cesariana de urgência), são mais comuns em pretas
e mestiças;
Profissão: cuidar as infecções profissionais de ação lenta causadas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina;
esforço físico importante pode levar ao aborto;
Estado civil: estatisticamente as solteiras apresentam maior morbidade e mortalidade;
Nacionalidade e domicílio: importante para considerarmos enfermidades obtidas em locais distantes e que
não temos aqui ou vice-versa (doença de chagas, esquistossomose, malária).
ANTECEDENTES FAMILIARES
Explorar a existência de patologias familiares que possam repercutir ou se repetir na gestação (p.ex., pré-
eclampsia, diabetes);
Também os antecedentes do parceiro são importantes, principalmente para possíveis malformações fetais.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Como foi o desenvolvimento no primeiro ano de vida, quando iniciou a deambular e condições de nutrição;
Quando menstruou pela primeira vez e como foi a partir de então;
Enfermidades clínicas anteriores como poliomielite, doenças ósseas, cardiopatias, nefropatias, pneumopatias;
Antecedentes operatórios, quais e como foram realizados, principalmente sobre sistema genital como
miomectomias (mioma atrapalha para gestar e é fator causador de abortamento, e miomectomia enfraquece o
útero), fístulas genitais (ligação da bexiga com a vagina ou do reto com a vagina - requer cesariana),
perineoplastias.
ANAMNESE OBSTÉTRICA
Gesta e Para
Primigrávida ou primigesta é a que concebeu pela primeira vez;
Primípara é quem pariu pela primeira vez;
Multigesta é a que gestou muitas vezes, independentemente da duração das prenhes;
Pacientes com vários partos são chamadas de multíparas. Grande multípara é quem pariu 4 ou mais vezes
(acima de 4 é uma gestação de risco por desgaste do corpo);
Usamos algarismos romanos para enumerar quantas vezes gestou (Gesta II) e quantas vezes pariu (Para I);
Nulípara é a que jamais deu a luz e Nuligesta a que jamais engravidou;
Gesta e Para referem-se às gravidezes e partos havidos e não aos conceptos;
Até 20 semanas é aborto (incinera-se), após é parto.
Gesta = quantas vezes gestou ou engravidou;

Para = quantas vezes pariu ou concebeu;
Independe do número de filhos que pariu;
Gesta I, Para zero = tá grávida e não teve filhos;
Gesta II, Para I = tá grávida e já teve um filho (se está no pré-natal);
Gesta II, Para zero = está grávida e teve um aborto/gravidez ectópica.
Gesta II, Para III = no pré-natal, está grávida e teve trigêmeos;
Complicadores: gemelar, aborto, ectópica.
Paridade: maiores riscos na primeira gestação e após a 4a gravidez;

Intervalo partal: 2 anos o ideal, 6 meses o mínimo necessário;
Ciclos gravídico-puerperais anteriores: verificar gestações, partos e puerpérios pregressos, bem como
abortamentos, toxemias e aleitamentos.
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DADOS DA GESTAÇÃO ATUAL
Data do primeiro dia da última menstruação = DUM;
Calcular a data provável do parto = DPP:
Regra de Nagele - à DUM somamos 7 dias e subtraímos 3 meses e teremos a DPP;
Duração da gestação: 280 dias, 40 semanas, ou 10 meses da lua e esse dia refere-se a DPP (+ ou - 9 meses
comerciais). A Idade Gestacional (IG) é calculada de acordo com a DUM (2 semanas a mais do que a
mulher realmente está grávida).
Gestação à termo, ou no tempo certo de nascer;

280 dias da DUM resulta na DPP, ou 40 semanas;
De 37 a 39 semanas chamamos de gestação a termo precoce;
De 39 a 41 semanas chamamos de gestação a termo;
De 41 a 42 semanas chamamos de gestação a termo tardia;
De 42 semanas em diante chamamos de gestação pós termo ou pós data.
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO

Inspeção
Cabeça
Poderemos observar a formação de lanugem em decorrência do aumento de nutrição dos folículos pilosos;
Também a pigmentação escura da face, principalmente na fronte, nariz e região zigomática denominada
máscara ou cloasma gravídico;
O hormônio melanotrófico é mais secretado na gestante.
Pescoço
A hipertrofia da tireoide pode chamar a atenção por volta de 20 semanas.
Glândula Mamária
Mamas aumentadas de volume devido a hipertrofia mamária;
A partir de 16 semanas presença do colostro ("leite forte" - concentrado de proteínas que nutre o bebê nos
primeiros 2-3 dias);
Pigmentação da aréola;
A melhor circulação expõe a Rede vascular de Haller;
Tubérculos de Montgomery surgem na aréola em número de 12 a 15;
Observar anomalias mamárias e cicatrizes;
Observar presença de mamilo plano ou invertido;
Atentar para possíveis dificuldades de amamentação.
Abdome
Observar presença do útero após 14 semanas (sobresai-se; com 16s palpa-se entre a sínfise púbica e a cicatriz
umbilical; com 20s palpa-se na cicatriz umbilical);
Verificar possível diástase dos músculos reto abdominais (podem estar separados em caso de gestação
prévia);
Observar eixo do útero e irregularidades;
Atentar para presença da "linha nigra";
Observar presença de estrias recentes (avermelhadas) ou antigas (brancas).
Membros Inferiores
Presença de varizes e/ou edema.
Aparelho Genital Externo

Pigmentação externa mais acentuada em volta do ânus;
Mucosa vaginal aparece hiperpigmentada, tumefeita. De rosada passa a cianosada, violácea ou azulada.
Palpação
Palparemos o útero e seu conteúdo;
Altura Uterina (AU) - um dos "best four"... Da borda anterior da sínfise púbica até o fundo uterino;
A AU pode relatar a idade da gestação, o crescimento fetal, presença de gêmeos ou polidramnia;
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Circunferência Abdominal - ao nível do umbigo materno (90-92cm em não obesas);
Consistência Uterina: elástica-pastosa-cística é a característica do amolecimento da parede uterina na

gestação;
Presença das contrações de Braxton-Hicks;
Contrações com triplo gradiente descendente (no trabalho de parto): contrações mais intensas e
frequentes no fundo do útero;
Regularidade da superfície uterina: normalmanete lisa e de fácil palpação;

Miomas e nódulos podem ser facilmente palpados;
Não confundir com partes fetais - pés, mãos, cotovelos, joelhos.
*PROVA "Palpar o feto" através do útero - quatro tempos ou manobras de Leopold-Sweifel

Primeiro Tempo
Delimitamos o fundo do útero. Ambas as mãos, procurando reconhecer o contorno do fundo uterino e qual
parte fetal ocupa este espaço. Na maioria das vezes palpa-se a pelvis fetal, menor e menos dura que a cabeça
fetal. A cabeça é dura, lisa, regular e "grande" em relação a pelvis. Na cabeça podemos sentir o "rechaço"
(quando tocamos ela sai, depois volta).
Segundo Tempo
Deslizar as mãos em direção ao polo inferior procurando identificar o dorso fetal de um lado e as pequenas
partes do outro. O dorso é palpado como resistente, contínuo e plano.
Terceiro Tempo
Visa reconhecer o pólo que se apresenta no estreito superior da bacia (estreito superior, médio e inferior).
"Apreender" o pólo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, com movimento de lateralidade. Indica
grau de penetração na bacia.
Quarto Tempo
Exploramos a escavação pélvica. Com ambas as mãos e principalmente com os dedos tentamos definir o tipo
de apresentação fetal. O obstetra vira as costas para a cabeça da gestante. Não é mais realizado (incômodo
para a gestante).
Apresentação Cefálica: maior, duro, regular, irredutível, liso, consistente;

Apresentação Pélvica: menor, amolecido, irregular, deixando-se deprimir;
Apresentação Córmica: não palpa-se nada, está vazio (feto transverso).
Ausculta
O intuito é ouvir os batimentos cardíacos fetais (BCFs - é "best four");
Informam sobre a vitalidade fetal;
Estetoscópio de Pinard - após 20 semanas de idade gestacional;
Sonar-doppler - a partir de 10-12 semanas de idade gestacional;
BCFs (110 a 160bpm), cuidar para não confundir com batimentos maternos (em torno de 80bpm);
Os BCFs geralmente variam bastante a cada momento e isso é bom (simpático, parassimpático);
A melhor audição é no foco máximo, na altura da quarta vértebra dorsal junto a escápula fetal;
BCFs na gestação gemelar notamos dois focos, um de cada gêmeo;
Observar a zona de silêncio entre os dois focos;
Ausência de BCFs e consequente morte fetal (somente se confirmado por Ecografia).
Diagnóstico de apresentação fetal pela ausculta

Apresentação cefálica - ausculta nos quadrantes inferiores do abdome materno;
Apresentação pélvica - ausculta nos quadrantes superiores do abdome materno.
Toque
O mínimo possível e com os cuidados imprescindíveis - Toque é "best four";
Pode ser uni ou bilateral;
Dentro do possível esvaziar bexiga e reto, mãos lavadas e com luvas estéreis;
Gestante em posição ginecológica;
Toque bimanual ou combinado até 12 semanas de Idade Gestacional (IG);
Toque identifica sinais de probabilidade de gestação e condições adequadas do colo uterino;
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Próximo ao parto identifica as mudanças próprias do pré-parto;
Durante o parto orienta a dilatação, tipo de apresentação, altura da apresentação, presença da bolsa das águas
e variedade de posição.
OS "BEST FOUR" NA CONSULTA PRÉ-NATAL

Altura Uterina - AU, Batimentos Cardíacos Fetais - BCFs, Toque Vaginal - Toque e Medida da
Pressão Arterial - PA.
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08/08 - Embriologia e Genética
O INÍCIO DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
Ovócitos = produzidos pelos ovários (ovogênese).
Espermatozoides = produzidos nos testículos (espermatogênese).
As fímbrias da tuba uterina varrem o ovócito para a ampola, onde ele será fertilizado e completará a
segunda divisão meiótica.
A fertilização completa-se quando os pronúcleos feminino e masculino se unem e os cromossomos materno
e paterno misturam-se durante a primeira divisão mitótica do zigoto.
À medida que o zigoto passa ao longo da tuba em diração ao útero, sofre a clivagem (uma série de divisões
mitóticas), que forma várias células menores - os blastômeros.
Cerca de 3 dias após a fertilização, uma bola de 12 ou mais blastômeros entra no útero - a mórula.
Logo se forma uma cavidade na mórula, convertendo-a em um blastocisto, que consiste em:
- Embrioblasto = dará origem ao embrião e alguns tecidos extra-embrionários;
- Cavidade blastocística = um espaço preenchido por fluido;
- Trofoblasto = uma delgada camada celular externa que mais tarde vai formar estruturas extra-embrionárias
e a parte embrionária da placente.
No final da primeira semana, o blastocisto está superficialmente implantado no endométrio.
TÉRMINO DA IMPLANTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

A implantação do blastocisto termina ao redor da segunda semana.
Enzimas proteolíticas são produzidas pelo sinciciotrofoblasto e as células endometriais vão sofrendo
apoptose, o que facilita a implantação do embrioblasto.
Algumas das células do endométrio - as célula deciduais - degeneram nessa região de penetração e
fornecem uma rica fonte para a nutrição embrionária.
O sinciciotrofoblasto também produz um hormônio - gonadotrofina coriônica humana (hCG) - que
mantém a atividade hormonal do corpo lúteo durante a gravidez (impedindo o início dos ciclos menstruais).
A fração beta desse hormônio já pode ser captada em exames de gravidez no fim da segunda semana
(β-hCG).
SÍTIO DE IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO

Normalmente, a implantação ocorre no endométrio, na porção superior do corpo do útero, mais
frequentemente na parede posterior do que na anterior.
A implantação pode ser detectada por ultrassonografia ou pode dosagem de β-hCG já no fim da segunda
semana.
A evolução do embrião com batimentos cardíacos pode ser visualizada já no fim da quinta semana.
GEMELARIDADE MONOZIGÓTICA
Conforme o tempo e dias após a concepção que os gêmeos se separam, têm os diferentes tipos de gêmeos
monozigóticos:
Entre o dia 0 e 3 após a concepção (35%): dicoriônicos e diamnióticos;
Entre o dia 4 e 7 (65%): trofoblasto já comprometido com o destino de placenta e anexos, dividindo a
massa celular interna - monocoriônicos e diamnióticos;
Após o sétimo dia (raro): gêmeos monoamnióticos com uma placente e uma bolsa só.
PROCEDIMENTO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO

Se estimula o ovário para que amadureçam vários oócitos naquele ciclo, se aspira por via vaginal os folículos
para formar um líquido folicular e realizar a identificação do oócito, para então realizar a fecundação através
do trabalho por um microscópio (injeção espermática intra-citoplasmática).
Diagnóstico genético pré-implantacional: pode-se retirar uma célula de um embrião de aproximdamente 6
células para analisar a célula quanto a anormalidades genéticas a serem pesquisadas.
INTERPRETAÇÃO DE CARIÓTIPO
46XY, t(5;13) (p15.1;q14.1)
Translocação que envolve o cromossomo 5 e 13 e as bandas envolvidas: 15.3 e 14.1.
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EMBRIÕES ANORMAIS E ABORTAMENTOS ESPONTÂNEOS
Uma grande quantidade de zigotos, mórulas e blastocistos abortam espontaneamente.
A implantação inicial do blastocisto é um período crítico do desenvolvimento que pode falhar por diversas
causas:
- Causas maternas: hormonais - produção inadequada de progesterona e estrogênio pelo corpo lúteo;
- Causas embrionárias: anormalidades genéticas (cromossomiais).
> 50% de todos os abortos espontâneos conhecidos - seleção natural de embriões.
ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS
As únicas trissomias viáveis no RN são as do cromossomo 13, 18 e 21 - embriões com outros tipos de
trissomias não são viáveis após o 1o trimestre.
Idade Materna x Síndrome de Down
A frequência de RN com síndrome de down é estável até mais ou menos 36 anos e depois o risco se eleva
exponencialmente.
O risco de trissomia do 13 e do 18 também eleva-se com a idade.
Idade Gestacional x Anomalias Cromossômicas
Trissomia do 13, 18, 45X0 (Turner) e Triploidia sobrevivem em uma % muito pequena até o final da
gestação (40 semanas).
PLACENTA
É o local básico das trocas de nutrientes e gases entre a mãe e o feto.
É um órgão maternofetal constituído por dois componentes:
- Uma porção fetal - derivada do saco coriônico;
- Uma porção materna - derivada do endométrio gravídico (células deciduais).
Funções da Placenta
1) Metabolismo
Síntese de glicogênio, colesterol e ácidos graxos. Especialmente durante a fase inicial da gestação e fonte de
nutrientes e energia para o embrião/feto.
2) Transporte de substâncias
Gases, água, nutrientes (glicose, aminoácidos, vitaminas, hormônios, eletrólitos), anticorpos (IgG) e produtos
de excreção;
Drogas e seus metabólitos (a grande maioria cruza a placenta e algumas tem o potencial de causar
malformações ou alterações funcionais no embrião / feto = teratógenos);
Agentes infecciosos: muitos tem a capacidade de atravessar a membrana placentar e podem causar infecção
no feto e malformações graves (existe na gestação um estado fisiológico de imunossupressão).
3) Síntese e secreção endócrina
Gonadotrofina coriônica humana (hCG), tireotrofina coriônica humana (hCT), corticotrofina coriônica
humana (hCACTH), progesterona e estrógenos.
MECANISMOS DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

Regulação de genes por fatores de transcrição;
Sinalização de uma célula para outra por contato direto e por morfógenos;
Indução da forma e polaridade da célula;
Movimentação celular;
Morte celular programada (apoptose).
EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES DA DIFERENCIAÇÃO SEXUAL

Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência da 21-hidroxilase com aumento da 17-OH-progesterona.
Há desvio da rota para hormônios masculinizantes, manifestando-se clinicamente principalmente em
meninas, com deficiências da genitália externa.
CAUSAS DE ANOMALIAS CONGÊNITAS

Etiologia desconhecida - 50-60%; Genes mutantes - 7-8%;
Herança multifatorial - 20-25%; Aberrações cromossômicas - 6-7%.
Agentes ambientais - 7-10%;
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14/08 - A Gravidez: conceito, duração e diagnóstico
CONCEITO
Estado resultante da fecundação de um óvulo pelo espermatozoide, e que envolve o subsequente
desenvolvimento do feto gerado. É a condição materna de ter um feto em desenvolvimento em seu corpo.
Viável: um/dois/três fetos dentro do útero;
Inviável: quatro+ fetos, gravidez ectópica, etc;
Intra-uterina: dentro do útero;
Extra-uterina: na trompa, no abdome.
Sempre pensar na possibilidade da mulher estar grávida.
Exercício - é saudável e recomendado para as gestantes sem contraindicações.

Repouso é muito receitado, mas inefetivo e a deambulação deve ser permitida (repouso aumenta o risco de
tromboembolismo - principal causa de morte materna).
Desenvolvimento Embrionário
No terço distal da trompa ocorre a fecundação, inicia a segmentação e o ovo, em forma de mórula, chega ao
útero em torno de 5 dias;
Blástula - 5o dia chega ao útero, aumenta o volume do ovo, além do número celular. Trocas intensas com
organismo materno;
Nidação - 6o ao 8o dia (início) até 10o ao 11o dia (completa): feto vai tendo capacidade de entrar dentro do
endométrio e transformá-lo em decídua;
Gástrula - inicia diferenciação embrionária.
Doença trofoblástica gestacional - capacidade imensa de invadir, mata 100% das mulheres se não controlada.
Tem marcador biológico HCG.
Até 16 semanas, a gestação não ocupa toda a cavidade uterina - a partir de 16 semanas, o feto ocupa toda a
cavidade uterina e os dois crescem juntos.
Até 9 semanas, quem mantém a gravidez é o corpo lúteo, estimulado pelo HCG que cai na corrente
sanguínea e estimula o corpo lúteo.
Placenta: a proliferação do trofoblasto e a diferenciação das vilosidades constituem as primeiras fases da
formação da placenta (assume o controle da gravidez a partir de 9 semanas).
Superfície de trocas = vilosidades coriônicas: 13o dia - vilosidades coriais primárias; 20 dias - vilosidades
secundárias; 30 dias - 1 mês - vilosidades terciárias;
16 semanas - 4 meses - placenta completa - tem fístula arteriovenosa (provoca desmaios pela tentativa de
equalização das pressões arterial e venosa).
Decídua basal = parte materna da placenta - invadida por vilosidades;
Decídua capsular = parte superficial - recobre o concepto;
Decídua parietal = mucosa de revestimento remanescente no útero - parte restante da decídua.
Toda gestação normal depende da boa nidação e formação das vilosidades coriônicas primárias,
secundárias e terciárias.
DURAÇÃO
10 meses lunares (de 28 dias cada);
9 meses solares (de 30 dias);
40 semanas (+ ou - 2 semanas);
280 dias (+ ou - 14 dias).
A partir da DUM
Aborto: 20 semanas, 500g ou menos;
Feto imaturo: 20 a 27 semanas;
Feto prematuro: 28 a 37 semanas;
A termo: 37 a 42 semanas (termo precoce 37s-38s6d; termo completo 39s-40s6d; termo tardio 41s-41s6d);
Pós-termo: > 42 semanas.
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Prematuridade
Gestação interrompida antes de 37 semanas completas (no dia 259);
Prematuridade extrema < 28 semanas;
Muito prematuros 28 a < 32 semanas;
Prematuros moderados/tardios (32 a < 37 semanas).
DIAGNÓSTICO
Clínico
História e exame físico não são métodos altamente sensíveis para o diagnóstico precoce.
Conhecimento dos achados característicos de uma gravidez normal.
Diagnóstico de presunção: atraso menstrual, náuseas, vômitos, sem anticoncepção, aumento de peso, perda
de medidas corpóreas, irritabilidade, depressão, sonolência, polaciúria;
Diagnóstico de probabilidade: tubérculos de Montgomery, aumento das mamas, amolecimento do colo e
corpo do útero, vulva com coloração mais violácea (edema);
Diagnóstico de certeza: ausculta de BCF e movimentação fetal.
Fisiologia da Gestação Normal

A maioria dos achados clínicos - efeitos de alterações hormonais e mecânicos associados a órgãos-alvo;
A pele, cabelo, unhas e mucosas durante a gravidez;
Alterações cardiovasculares e hemodinâmicas maternas da gravidez;
Alterações respiratórias durante a gravidez;
Fisiologia renais e urinárias na gravidez normal;
Adaptação trato gastrointestinal materno à gestação;
Desenvolvimento da mama e morfologia;
Endocrinologia materna e adaptação metabólica à gravidez;
Alterações musculoesqueléticas e dor durante a gravidez e pós-parto;
Alterações hematológicas na gravidez.
Laboratorial
Imunológico: detecta donadotrofina coriônica humana após o atraso menstrual na urina:
1000 UI/L - 12 dias de atraso;
150 UI/L - 7 dias de atraso;
30 UI/L - 3 dias de atraso.
Urina (primeira urina): muito menos sensível que o exame de sangue (se já deu positivo, a paciente já está
grávida);
Sangue (preferível em jejum): hCG fração beta - 200-1000 mUI/ml: muito mais sensível; 10 dias após
fecundação; antes do atraso menstrual.
Ecográfico
Saco gestacional - 5 semanas;
Embrião e BCF - entre 6 e 7 semanas.
IDADE GESTACIONAL
3 métodos básicos
Data da última menstruação (DUM);
Exame clínico: medida da altura uterina 20 e 28-30 semanas;
Ultrassonografia (acurácica varia 1o, 2o, 3o trimestre): técnica mais precisa para estimar a IG. Outros
benefícios na avaliação: anatomia fetal, placenta, crescimento fetal, detecção de gestações múltiplas, etc.
Outras opções
Movimentação fetal: primigesta ~19-21 semanas; multípara ~17-19 semanas;
Data do primeiro B-hCG pode ajudar a calcular uma idade mínima;
Fertilização assistida data da transferência +2 semanas;
Data do coito (rara).
A Idade Gestacional (IG)

Leva em consideração a DUM e é expressa em semanas e dias;
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Acrescenta 2 semanas a mais na gestação;
Usada na clínica do dia-a-dia e na ultrassonografia;
Idade embriológica: a verdadeira idade fetal e refere-se a duração da gravidez desde o momento da
concepção.
1o Trimestre
Diâmetro do saco gestacional: cálculo da média dos 3 diâmetros, consulta uma tabela e quando o embrião se
torna visível não se usa o diâmetro do saco para estimar a IG;
Se BCF+, mas o embrião não é mensurável, a IG é cerca de 5,5 - 6,0 semanas;
IG é calculada a partir do comprimento cabeça-nádega fetal (CCN). Este é o maior comprimento
demonstrável do embrião ou feto, excluindo os membros e o saco vitelino, consulta uma tabela e diferença
aceitável até 5 dias.
2o Trimestre
Variação de 7-14 dias de precisão;
Comprimento cefálico e comprimento do fêmur.
3o Trimestre
Confirmação da maturidade fetal pode ser obtida através do exame dos centros de ossificação;
A epífise distal do fêmur ~IG 32-33; o seu tamanho aumenta linearmente com a IG. Um diâmetro epífise
distal do fêmur > 7mm indica uma IG > 37 semanas;
Visualização da epífise proximal da tíbia indica 35 semanas gestacionais.
DPP - Data Provável do Parto

Regra de Naegele: DUM + 7 dias + 9 meses ou - 3 meses;
Regra de Mittendorf: DUM + 15 dias (primigestas) ou + 10 dias (multigestas) - 3 meses.
CLASSIFICAÇÃO DA GESTANTE
Segundo o número de partos
Nulípara: mulher que jamais deu à luz;
Primípara: mulher que deu à luz apenas uma vez a feto (com 20 semanas ou mais) vivo ou morto;
Paucípara: mulher que pariu poucas vezes (até 3 vezes);
Multípara: mulher que deu à luz 2 ou mais vezes.
Segundo o número de gestações

Primigesta (primigrávida): mulher grávida pela primeira vez;
Segundigesta: gestante na segunda gestação;
Tercigesta: grávida pela terceira vez;
Quartigesta: mulher que se encontra grávida pela quarta vez.
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ATM 2021
15/08 - Ciclo Hormonal na Mulher
Conceitos
Menarca: primeira menstruação;
Menacne: fase reprodutiva da mulher (até 37 anos);
Menopausa: última menstruação a mais de um ano;
Menstruação: sangramento vaginal periódico.
Hipotálamo
gnRH - liberação pulsátil pelo núcleo arqueado do hormônio liberador de gonadotrofina;
Controla a dinâmica do ciclo menstrual.
Hipófise
Produz os hormônios gonadotróficos (FSH, LH) a partir do estímulo hipotalâmico;
FSH/LH - estimulado pelo gnRH e produzidos pelas células basófilas da adenohipófise;
Prolactina
Produzida pelas células acidófilas da adenohipófise;
Ação inibitória sobre a ação do FSH e LH;
Pode causar amenorreia (lactação).
Esteroidogênese
A partir de colesterol (LDL plasmático), formação de progestogênio.
Progestogênios são convertidos em androgênios e posteriormente em estrogênios (3 hormônios que o ovário
produz).
Estrogênios
Estradiol é o principal e mais potente estrogênio produzido pelo ovário.
Estrona é produzida pelo ovário, mas sua principal fonte é o tecido adiposo periférico (principalmente em
obesos).
Estriol é produzido pela 16 hidroxilação da estrona.
Responsáveis pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais na mulher, crescimento do útero, espessamento
da mucosa vaginal, tornam o muco cervical mais fino e promovem desenvolvimento do sistema ductal
mamário.
Progesterona
Principal hormônio secretado pelo corpo lúteo.
Responsável pelo preparo endometrial.
Promove reação decidual no endométrio - menstruação.
Aumenta viscosidade do muco cervical, desenvolvimento do sistema glandular mamário e aumento da
temperatura corporal basal.
Androgênios
Androstenediona é o principal androgênio produzido pelo ovário. Parte é secretado no plasma, outra parte é
convertida em estrogênio nas células da granulosa.
Uma terceira porção é convertida em testosterona no interstício.
Efeito angrogênico só é atingido pela testosterona e dihidrotestosterona.
Teoria das duas células, duas gonadotrofinas

Células da teca: rica em receptores LH, convertem colesterol em progesterona e convertem progesterona em
andrógenos (esteroidogênese);
Células da granulosa: rica em receptores FSH, convertem androgênio em estrogênio.
Foliculogênese
Folículo primordial às custas de FSH vai se transformar em pré-antral, pré-antral inicial e consequentemente
em pré-ovulatório.
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ATM 2021
Fases do Ciclo Menstrual
Menstruação - folicular - ovulação - lútea.
1o dia de sangramento menstrual = 1o dia do ciclo. Começa a produzir estrogênio até fazer pico que induz a
ovulação por pico de LH, depois aumenta a produção de progesterona pelo corpo lúteo e a consequente
menstruação se não houver fecundação.
Fase Folicular ou Proliferativa

Do início do fluxo menstrual até a ovulação.
Aumento do FSH leva a recrutamento folicular e aumento das células da granulosa.
Desenvolvimento das células da teca com produção de androstenediona e testosterona sob efeito do LH.
Células da granulosa produzem estradiol a partir dos androgênios, sob estímulo da aromatase.
Níveis estrogênicos elevados levam a feedback negativo com diminuição do FSH.
Folículo com maior número de receptores de FSH e LH e maior atividade da aromatase se torna dominante e
continua a crescer e será responsável pela ovulação.
15 ou mais folículos são recrutados.
Ovulação
Ruptura do folículo maduro com liberação do ovócito que será colhido pela trompa.
Pico de LH responsável pelo reinicio da meiose que estava parado na prófase I.
Pico de LH ocorre 12 horas antes.
Pico estrogênio ocorre 24-36 horas antes.
Produção de progesterona se inicia 24h antes da ovulação pelas células da granulosa - efeito do LH.
Corpo Lúteo Funcional

Designação de folículos adequado no ciclo presente.
Recrutamento correto da corte folicular.
Suporte adequado de gonadotrofinas durante o crescimento folicular.
Ambiente intra folicular deve ser normal.
Relacionado com mecanismo de ruptura folicular normal.
Corpo lúteo tem a principal função de manter diferenciação celular, angiogênese e produção de esteroides.
Fase Lútea ou Secretora

Células da granulosa originam o corpo lúteo.
Corpo lúteo produz progesterona.
Corpo lúteo funcionante inibe FSH e LH e consequentemente novo ciclo menstrual.
Ausência de gestação provoca involução do corpo lúteo e aumento da secreção de FSH e LH.
Progesterona aumenta secreção das glândulas endometriais.
Menstruação
Involução do corpo lúteo.
Queda abrupta nos níveis de estrogênio e progesterona.
Espasmos vasculares e isquemia.
Liberação de prostaglandinas (vasoconstritor).
Eliminação do material necrótico produzido dentro do endométrio.
Duração habitual de 4 a 6 dias; volume de 30ml.
Alterações Menstruais
Menorragia: episódios de sangramento em períodos regulares que são excessivos em quantidade (> 80ml) e
duração do fluxo (> 5 dias);
Metrorragia: perda sanguínea atípica sem a periodicidade própria do ciclo menstrual. Pode ser prolongada
por vários dias ou semanas. A quantidade do fluxo é normal e a duração pode ser ou não prolongada;
Amenorreia: primária (16 anos, com caracteres sexuais secundários, ou 14 anos, sem caracteres
secundários) ou secundária (falta de menstruação entre a menarca e a menopausa, no mínimo por 3 ciclos
consecutivos, ou por 6 meses);
Menometrorragia: sangramento excessivo, prolongado, que ocorre em intervalos irregulares e frequentes;
Hipermenorreia: sangramento excessivo, porém em períodos regulares e com duração do fluxo normal;
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ATM 2021
Hipomenorreia: sangramento em períodos regulares, de quantidade diminuída. A duração pode ser normal
ou menos que o normal;
Polimenorreia: episódios de sangramento frequentes, mas em períodos regulares, que geralmente ocorrem
em intervalos de 21 dias ou menos;
Oligomenorreia: episódios infrequentes de sangramento, em períodos irregulares, que geralmente ocorrem
em intervalos de mais de 35 dias.
Ciclo Endometrial
Ocorre a proliferação de células epiteliais a partir do estímulo do estrogênio.
A partir da produção de progesterona pelo corpo lúteo, o endométrio torna-se secretor (endométrio pronto
para receber uma implantação).
Camadas do Endométrio
Compacta: células do estroma densamente arranjadas em torno das glândulas endometriais. Camada fina e
superficial;
Esponjosa: mais espessa com glândulas tortuosas e dilatadas. São as camadas funcionais que se destacam na
menstruação;
Basal: não se destaca na menstruação, vascularização própria e contém as porções distais das glândulas.
Vagina
1a metade do ciclo - Esfregaço vaginal tipo estrogênico
Presença de células eosinófilas isoladas;
Limpo;
Ausência de leucócitos.
2a metade do ciclo - Esfregaço vaginal tipo progestacional
Constituído de células eosinófilas isoladas;
Presença de células basófilas agrupadas;
Sujo;
Grande número de leucócitos.
Cérvix Uterina
Muco cervical: abundante a fluido antes da ovulação; cristalização arboriforme (aspecto de folha de
samambaia);
Escasso e espesso na fase pré-ovulatória (logo antes da ovulação) e segunda fase do ciclo; não sofre
cristalização arboriforme.
Mamas
Estrogênios
Proliferação no epitélio dos ductos;
Crescimento do sistema canalicular.
Progesterona
Crescimento dos componentes alveolares;
Acúmulo de secreção nos lóbulos;
Aumento do volume e turgescência das mamas;
Mastodínia (sensação dolorosa).
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ATM 2021
21/08 - Pré-Natal de Baixo Risco
I. IMPACTO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
O maior indicador de prognóstico ao nascimento é o acesso a asistência PN.
Objetivo das diretrizes: identificar gestantes de alto risco e acompanhar as de baixo risco tratando suas
intercorrências.
A diminuição da mortalidade materna/perinatal se baseia em uma assistência pré-natal adequada, na
detecção/intervenção precoce de situações de risco, em um sistema ágil de referência hospitalar e em uma
assistência ao parto qualificada.
Pré-Natal na Atenção Básica

Paciente chega ao Posto de Saúde querendo saber se está grávida; realiza teste rápido de gravidez e é
confirmada a gravidez - São solicitados testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites e é encaminhada para
realizar consulta de pré-natal.
O ácido fólico deve ser iniciado idealmente antes do início da gestação.
II. PRIMEIRA CONSULTA

1. Carteira do Pré-natal (gestante)
Dados de identificação da gestante;
Nome e telefone da maternidade e do médico;
Registro dos principais dados do acompanhamento pré-natal;
O cartão deve permanecer sempre com a gestante.
Sífilis: recente (< 1 ano de duração - tto 2.400.000 em dose única) ou tardia (> 1 ano de duração).
Geralmente na gravidez é adotado o tratamento para sífilis tardia (pois não se sabe desde quando ela contraiu
a doença): 2.400.000, depois de 7 dias 2.400.000 e depois de 7 dias 2.400.000 (totalizando 7.200.000).
2. Anamnese: cálculo da IG
Idade Gestacional (DUM/ECO): calculada com base na DUM; através do calendário, através do disco
obstétrico ou programas (GestaTools, Qx Calculate, etc);
Data Provável do Parto (Regra Nagele): consiste nas somas de 7 dias e 9 meses à DUM (J,F,M) OU
consiste na soma de 7 dias e subtração de 3 meses à DUM (pós março) - 40 semanas.
Identificação da paciente;
Dados socio-econômicos: exposições ambientais e/ou ocupacionais de risco, história de violência;
Antecedentes pessoais e familiares: cirurgias, doenças, reações alérgicas, medicações, doenças
hereditárias/MF, gemelaridade;
Condições/hábitos de vida: uso de tabaco, álcool, drogas ilícitas;
Antecedentes ginecológicos: regularidade dos ciclos, uso ACO, DST, atividade sexual;
Antecedentes obstétricos: paridade, detalhes gestações prévias;
Gestação atual: DUM, vacinações, aceitabilidade, sintomas.
Anamnese - Sinais de Alerta Conduta

IG desconhecida US precoce
Vacinação inadequada Vacinar
Dor abdominal Avaliar no EF, exames lab/US
Disúria Urocultura
Sangramento Avaliar no EF, exames lab/US
Cefaleia/dor epigástrica/escotomas Avaliar no EF, exames lab
Perda de líquido Avaliar no EF
Hipertermia Avaliar no EF, exames lab
Diminuição da MF Controle movimentação fetal
Maiores causas de dor abdominal no 1o trimestre: abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica
gestacional.
Bacteriúria assintomática deve ser tratada em gestantes.
Sinais premonitórios que a paciente pode ter uma convulsão (eclampsia): cefaleia/dor epigástrica/escotomas.
Perda de líquido: bolsa estourada, incontinência urinária ou corrimento (leucorreia).
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ATM 2021
Movimentação Fetal - Diminuição

Sinal Sadovsky: ausência ou ≤ 3 MF por hora percebidas pela grávida por 12h.
Associado a insuficiência placentária, HAS/PE, pós maturidade, DM, CIUR (crescimento intra-uterino
restrito).
3. Exame físico completo

Exame das Mamas
Palpação: nódulos, adenopatias, malformações;
Mobilidade e forma do complexo aréolo-mamilar: normal ou protruso; curto; plano; invertido ou umbilicado.
Medida da PA
Técnica: medir repouso (10 min), gestante sentada com braço ao nível do coração, manguito 2 dedos
transversos da prega cubital. Níveis elevados = repetir medida (20 min). PAD (5osom K).
Normal: < 140/90 mmHg. No 2o e 3o trimestres, a diminuição da PA pode confundir ou mascarar a
identificação de uma eventual hipertensão.
Medida da AU e Crescimento Fetal

Objetivo: identificar o crescimento normal do feto e detectar possíveis desvios, usando a relação entre o
número de semanas de gestação e a relação com a altura uterina, através do gráfico do Centro Latino-
Americano de Perinatologia.
Normal: resultado será adequado quando estiver contido entre o percentil 10 e o percentil 90.
6a semana: sem alteração tamanho uterino;
12a semana: útero sai da pelve - palpável na sínfise púbica;
16a semana: útero entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
20a semana: útero palpável na cicatriz umbilical.
Ausculta dos BCF

US: 6a-7a semana;
Sonar Doppler: 10a-12a semana;
Estetoscópio de Pinar: 20a semana.
Objetivo: constatar a cada consulta - presença, ritmo, frequência, normalidade dos BCF e vitalidade fetal.
Técnica: gestante em decúbito dorsal; identificar dorso fetal; contar BCF por 1 min (FCF basal e ritmo);
buscar presença aceleração transitória c/ MF (boa vitalidade fetal: aumento de +- 15 bcf por 15seg).
Normal: 120-160 bpm.
Exames de vitalidade (perfil biofísico fetal) só devem ser solicitados para gestações de alto risco.
Exame especular
Realizar sempre na primeira consulta. Avaliar: paredes vaginais e colo uterino.
Realizar para coleta de CP colo uterino.
Realizar sempre em qualquer consulta quando a gestante apresentar queixas de: perda de líquido vaginal,
sangramento vaginal ou leucorreia "não fisiológica".
Toque vaginal
Realizar em todas as consultas. Avaliar - CAD: comprimento/altura/dilatação.
Em caso de perda de líquido vaginal, sangramento vaginal ou leucorreia "não fisiológica", não realizar
exame de toque vaginal.
4. Ações complementares
Orientações Gerais
Proibir automedicação;
Evitar uso de duchas vaginais;
Evitar praticar esportes com grande atividade física;
Proibir atividades que exponham a gestante a radiações ou drogas ionizantes;
Orientar que não há restrição à atividade sexual na ausência de dor, sangramento ou intercorrências que
necessitem repouso;
Proibir fumo e álcool;
Orientar trabalho de parto.
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ATM 2021
Imunizações
Anti-tetânica / DTPa (se nunca fez, 3 doses TT ou DT primeiro com intervalo mínimo de 1 mês e depois
DTPa 20 semanas): DTPa tem que fazer em todas as gestações, preferencialmente de 27 a 36 semanas
semanas de gestação;
Hepatite B (se nunca fez, 3 doses com 0, 1 e 6 meses): se já fez as três doses, não precisa fazer novamente;
HbsAg negativo, não precisa vacinar; após o primeiro trimestre;
Influenza: pode ser realizada em qualquer momento da gestação;
Febre amarela: deve ser evitada. Aplicar em caso de exposição;
Não devem ser aplicadas: sarampo, caxumba, rubéola e varicela.
Aleitamento Materno: devem ser feitas orientações durante o perído do pré-natal.
Exames complementares de rotina - 1a consulta

Hemograma;
Tipagem sanguínea/Rh;
Glicemia de jejum;
EQU e Urocultura com teste;
VDRL; Anti-HIV; HBsAg; Toxoplasmose IgG/IgM;
Eletroforese de hemoglobina;
Coombs indireto SE TS Pai for Rh (+) e gestante Rh (-);

Citopatológico (CP) Colo Uterino (espátula + escova) SE último exame > 1 ano e secreção vaginal.
Nutrição
Ácido Fólico: usar antes da concepção até 12a-14a semana e no 3o semestre). Usar 0,4mg/dia;
Sulfato Ferroso: iniciar de rotina a partir de 20 semanas, devendo ser mantido durante toda a amamentação.
Hb > 11g/dL 1cp dia; Hb < 11 e > 8g/dL 1-2cp dia; Hb < 8g/dL 3cp dia.
III. CALENDÁRIO DE CONSULTAS

PUC e Secretaria Municipal da Saúde
Primeira reconsulta 15 dias após primeira consulta (exames);
Até 32 semanas de IG: mensal;
32-36 semanas de IG: 15/15 dias;
A partir de 37 semanas de IG: 7/7 dias (até o parto);
Puerpério: 7-10 dias pós parto e 30-42 dias pós parto.
A primeira consulta é recomendada no primeiro trimestre (indicador qualidade nos cuidados maternos);
Intervalo entre 2 consultas, não deve ultrapassar 8 semanas;
OMS preconiza 6 consultas pré-natais ou menos (4), porém com maior ênfase para o conteúdo das consultas;
MS preconiza no mínimo 6 consultas pré-natais: 1 consulta no 1oT; 2 consultas no 2oT e 3 consultas no 3oT.
Calendário Mínimo - segunda consulta (16-26 semanas)

Avaliar a existência de sinais e sintomas de risco;
Avaliação dos exames laboratoriais (primeira consulta);
Realizar e registrar exame obstétrico (palpação abdominal, número de fetos, BCF, MF, AU);
Orientar, avaliar, registrar movimentação fetal (20sem);
Iniciar suplementação Fe (profilático/terapêutico - 20sem);
Repetir EQU, urocultura, glicemia de jejum e/ou TTG (75mg 1a e 2ah) e IgG/IgM toxoplasmose. Solicitar
Coombs indireto a partir de 24sem e após mensais;
Opcional: US morfológica (20-22sem).
Exames 2a Trimestre (> 20sem)

Hemograma;
Glicemia jejum;
EQU e Urocultura com teste;
Glicemia 1 e 2h após ingesta de 75g glicose SE glicemia jejum < 92mg/dL para todas as gestantes e solicitar
24sem (glicemia jejum 92-126 DMG e glicemia jejum >126 diabete prévio);
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ATM 2021
Coombs indireto SE gestante Rh (-): 1x/mês - 20sem);
Toxoplasmose SE gestante IgG e IgM negativos.
Exames 3o Trimestre
Hemograma;
EQU e Urocultura;
VDRL; Anti-HIV; HBsAg;
Cultura para Streptococus do grupo B: coleta de material entre 35-37 semanas; atenção não tocar antes da
coleta (deve ser utilizado atb no trabalho de parto para proteger o bebê);
Exame de secreção vaginal - pesquisa de vaginose em qualquer trimestre SE pacientes sintomáticas;
Coombs indireto SE gestante Rh (-);
Toxoplasmose SE gestante for IgG e IgM negativos.
Quinta / Sexta Consultas: 38-42 semanas

Avaliar a existência de sinais e sintomas de risco;
Realizar e registrar exame obstétrico (desenvolvimento fetal);
Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF/MF);
Verificar situação e apresentação fetal;
Avaliar quantidade de LA (palpação abdominal);
Observar consistência, apagamento e dilatação do colo uterino;
Controle rigoroso da TA;
Orientações importantes sobre: perdas vaginais (sangue, líquido, leucorreia, tampão mucoso), movimentação
fetal anormal, consultas semanais, trabalho de parto, sinais premonitórios e hipertermia, cuidados com RN e
importância da puericultura, revisão da mãe e do RN nos primeiros 10 dias pós-parto e avaliar interrupção da
gestação com 41 semanas (IG certa/US 1o T).
IV. CS: ECOGRAFIA

Ecografia Obstétrica: quantas devem ser realizadas?
Não existe demonstração científica de que esse procedimento rotineiramente realizaro tenha qualquer
efetividade sobre a redução da morbidade e mortalidade perinatal ou materna.
Existem evidências científicas de que sua realização precoce, durante a gestação relaciona-se com melhor
determinação da IG, detecção precoce de gestações múltiplas e detecção de malformações fetais,
clinicamente não suspeitas.
US pode ser recomendada como rotina nos locais disponíveis, ou IG incerta e/ou intercorrências clínico-
obstétricas.
Precisão da idade gestacional é melhor alcançada no 1o trimestre.
Se tiver que escolher para fazer só uma ecografia, melhor na 20a semana.
Medida da translucência nucal deve ser feita ecografia entre 11 e 14 semanas: alterada > 2,5mm.
A não realização da US NÃO constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.
Exames Complementares
Exames de avaliação da vitalidade fetal
Devem ser realizados somente em pré-natais de alto risco;
Dopplervelocimetria;
Cardiotocografia anteparto (CTR-MAP)/Perfil Biofísico Fetal;
Ecocardiografia fetal;
Fatores de risco obstétrico: oligo/polidrâmnio, suspeita cardiopatia fetal no US obstétrico;
Fatores de risco fetais: MF, TN > 3,5mm 11-13sem, CIUR, cromossomopatia, hidropsia não imune,
arritmias cardíacas AU única.
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EXAMES Resumo
Tipagem sanguínea/Rh
Hemograma
EQU e Urocultura com teste
Glicemia de jejum
Toxoplasmose IgG/IgM
VDRL (TR)
1o Trimestre /
Anti-HIV (TR)
1a Consulta
HBsAg
Eletroforese de hemoglobina
Exame de secreção vaginal
CP de colo uterino SE último exame > 1 ano
Coombs indireto SE mãe Rh(-)
Anti-HCV SE risco
Hemograma
Glicemia jejum
2a Trimestre
TTG 75g 1/2h (glicemia jejum < 92)
Toxoplasmose SE IgG/IgM NR/NR
Hemograma
VDRL
Anti-HIV
HBsAg
3o Trimestre
Cultura para streptococcus do grupo B
Toxoplasmose SE IgG/IgM NR/NR
Exame secreção vaginal SE paciente sintomática
Anti-HCV SE risco
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22/08 - Vagina e Colo / Microscopia à fresco
CÉLULAS DA VAGINA
Células superficiais: presentes em mulheres que possuem nível estrogênico adequado, principalmente na
primeira fase do ciclo menstrual. São poliédricas, citoplasma vasto, homogêneo e translúcido. O núcleo é
central, picnótico e redondo ou oval;
Células intermediárias: surgem geralmente na 2a fase do ciclo (pós-ovulação), na gravidez, na fase inicial
da menopausa e na terapêutica com progesterona. São células da camada média, mais arredondadas. Têm
citoplasma vasto, translúcido. O núcleo pode ser redondo ou oval, maior que o das células superficiais
(célula menor, núcleo maior);
Células parabasais: encontram-se na camada profunda do epitélio. São redondas e regulares; o núcleo é
maior e central. Possuem relação núcleo/citoplasma aumentada, o citoplasma é denso. Relacionada a
insuficiência estrogênica (pré-puberdade, pós-parto, pós-menopausa) e pós-irradiação;
Células basais: têm origem na camada basal do epitélio. São observadas na atrofia vaginal, com perda da
elasticidade, do trofismo, e ficando a vagina mais suscetível à agressão bacteriana.
JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR (JEC)

Dentro do colo do útero, temos epitélio glandular, que termina no orifício cervical externo.
A partir do orifício cervical externo, temos epitélio escamoso.
A junção entre esses dois epitélios se dá no orifício cervical externo e é chamada de junção escamo-colunar.
SECREÇÃO VAGINAL FISIOLÓGICA

Muco cervical (abundante na ovulação), células vaginais e cervicais esfoliadas, secreçõs das glândulas de
Bartholin e Skene, transudato da parede vaginal, pequena quantidade de leucócitos e microorganismos da
flora vaginal (bacilo de Doderlein: lactobacillus acidophilus, lactobacillus jensenii), líquidos endometriais e
das tubas.
Cor branca ou transparente.
pH ácido (3,5 - 4,5). Volume variável. Odor.
CORRIMENTOS VAGINAIS
Corrimentos vaginais variam quanto à consistência, cor (marrom, verde, amarelo, branco, límpido), odor.
São causados por modificações fisiológicas do organismo (ovulação, gravidez - secreções transparentes ou
esbranquiçadas) e alterações infecciosas (candidíase, vaginose atrófica e bacteriana, tricomoníase, clamídia e
gonorreia).
CONTAMINAÇÕES VAGINAIS
Infecciosa
Candidíase vulvovaginal - Candida albicans: principal sintoma prurido, secreção esbranquiçada/branco-
amarelada, se adere em forma de placas, aspecto grumoso, epitélio em volta inflamado/avermelhado
(vaginite), sem odor, possível visualizar na microscopia hifas e esporos, pH ácido;
Vaginose bacteriana - Gardnerella vaginalis: odor de "peixe podre", secreção branca leitosa, com aspecto
bolhoso, não tem processo inflamatório na vagina, pH 6-7, pode ser precipitada na menstruação, em relações
sexuais sem proteção;
Infecção bacteriana;
Tricomoníase: agressão ao tecido vaginal, secreção esverdeada fluida, possível ver flagelos na microscopia;
Infecção viral;
Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica).
Não Infecciosa
Vaginite atrófica;
Vaginite alérgica: produto químico;
Corpo estranho.
COLETA DO EXAME A FRESCO

Com uma espátula de Ayre descartável, coletar, do fundo de saco vaginal, uma boa quantidade de secreção e
colocá-la numa lâmina de vidro contendo 1 gota de solução fisiológica (salina), e fazer levemente uma
emulsão. Na sequência, colocar a lamínula e levar ao microscópio, no menor aumento. Criar o foco
adequado no aumento 10x e evoluir para 40x.
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28/08 - Desenvolvimento Embrionário / Fetal
ANOMALIAS CONGÊNITAS
Muito prevalentes e causam impacto significativo.
Monogênicas
Multifatorial
Cromossômicas
Mutações podem ser gênicas ou cromossômicas.
Grande parte das anomalias congênitas não são genéticas - impacto da epigenética.
TERMINOLOGIA
Quanto à gravidade: defeitos maiores (consequências clínicas, cirúrgicas ou cosméticas) ou menores
(significado predominantemente estético);
Quanto a natureza: malformação (defeito primário surgindo a partir da formação errada do tecido -
intrínseco), disrupção (destruição de tecido fetal normal que pode resultar de insuficiência vascular, trauma
ou teratógenos), deformação (defeito secundário causado por forças externas agindo sobre o tecido normal);
Sequência: um defeito primário determina defeitos em cascata (sequência de oligohidrâmnios, sequência de
Pierre Robin e sequência de meningomielocele);
Associação: defeitos encontrados simultaneamente em um mesmo paciente com frequência acima do
esperado pelo acaso;
Síndrome: padrão de defeitos múltiplos com etiologia definida (cromossômica, gênica ou ambiental).
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ATM 2021
29/08 - Endocrinologia Ginecológica
CONTRACEPÇÃO
Diafragma - contracepção de barreira que é colocada no colo uterino;
DIU - de cobre (provoca reação inflamatória no endométrio impedindo que ele seja viável para que se
desenvolva uma gestação) ou mirena (libera constantemente progesterona deixando endométrio secretor e
impedindo que ele se prolifere).
Pílula Anticoncepcional
Mecanismo de ação: bloqueiam o eixo hipotálamo-hipófise-ovário através de mecanismo de feedback
negativo, inibição da ovulação e efeitos progestínicos (muco cervical mais espesso e hostil, endométrio com
menor produção glandular de glicogênio e tubas uterinas diminuem a contratilidade).
Progestogênio: inibe a secreção do LH - inibe a ovulação; altera a composição do muco - muco hostil para
ascensão de espermatozoides; atrofia das glândulas endometriais - impede a implantação; alterações da
peristalse e secreção das trompas - impede o transporte do oócito / embrião.
Pílulas de primeira geração: concentrações muito altas de estrogênio e incidência alta de efeitos adversos;
Pílulas de segunda geração: concentrações mais baixas e menos efeitos adversos (geração mais segura em
relação a eventos vasculares);
Pílulas de terceira geração: novos progestágenos - desogestrel, gestodeno e norgestel; limitam bastante os
efeitos colaterais; maior risco de tromboembolismo em relação aos de segunda geração;
Pílulas de quarta geração: progestágenos - drospirenona; efeitos colaterais de menor intensidade.
Alta dose: > 50mcg;

Baixa dose: < 50mcg.
Anticoncepcionais hormonais orais: combinados (estrogênio + progestogênio) ou apenas de progestogênio;

Anticoncepcionais hormonais injetáveis: mensais (estrogênio + progestogênio) ou trimestrais (apenas de
progestogênio);
Anticoncepcionais hormonais: anel vaginal ou transdérmico;
Anticoncepcionais hormonais: implantes.
Combinada
Estrogênio e progestogênio;
Monofásicas: possuem os dois hormônios em doses fixas em toda a cartela;
Bifásicas: possuem duas séries de pílulas com dosagens diferentes;
Trifásicas: possuem três dosagens de hormônios.
MUCO CERVICAL
Período Ovulatório
Imediatamente antes e durante a ovulação, sob estímulo máximo dos estrogênios, o muco cervical se torna
mais abundante e fluido, adquire a capacidade de formar fios quando sofre distensão (fenômeno de
spinnbarkeit);
Sob estímulo do estrogênio o muco cervical sofre a chamada cristalização arboriforme, quando posto para
secar em uma lâmina;
Na segunda fase do ciclo (lútea), assim como na gravidez, o muco torna-se escasso e espesso e não sofre
cristalização arboriforme.
AMENORREIA
Primária: ausência de menstruação e desenvolvimento sexual secundário aos 14 anos ou ausência de
menstruação aos 16 anos;
Secundária: ausência de menstruação por 3 meses (< 90 dias - oligomenorreia).
Apesar das diferenças no raciocínio clínico entre os diagnósticos, muitas das causas de base se interpõem.
Causas: causas hipotalâmicas, causas hipofisárias, hipogonadismo primário, defeitos anatômicos, outros
distúrbios endócrinos ou multifatorial;
Diagnóstico: anamnese, exame físico e exames complementares (b-hCG, FSH, PRL, TSH).
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ATM 2021
3 Classes
Grupo I: sem produção de estrogênio; FSH normal ou baixo; PRL normal - hipogonadismo
hipogonadotrófico - amenorreia hipotalâmica;
Grupo II: evidência de produção estrogênica; FSH e PRL normais - SOP;
Grupo III: FSH elevado - falência ovariana (insuficiência ovariana precoce - hipogonadismo
hipergonadotrófico com início antes dos 40 anos de idade).
Amenorreia Secundária
Descartar gestação -
Com sinais de hiperandrogenismo:
Na amenorreia secundária, a função ovariana está mais frequentemente afetada em decorrência de
anovulação crônica normoestrogênica;
Quando associada a hiperandrogenismo, o diagnóstico mais frequente é síndrome do ovário policístico
(SOP);
Essa síndrome afeta entre 7-10% de mulheres em idade reprodutiva e é caracterizada, de modo geral, por:
oligo/amenorreia, sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo e ovários com volume aumentado ou
de aparência policística na ultrassonografia;
Apesar de não fazer parte dos critérios diagnósticos, a hiperinsulinemia também é um achado comum da
síndrome e confere um aumento para o risco de diabetes;
A infertilidade e o aumento do risco de hiperplasia endometrial também são comorbidades associadas à
síndrome. Entretanto, é importante considerarmos que frente a um quadro de anovulação crônica e
hiperandrogenismo outros diagnósticos diferenciais devem ser lembrados como a forma tardia de hiperplasia
adrenal congênita, síndrome de cushing e tumores ovarianos e adrenais virilizantes.
SOP e resistência à insulina

A hiperinsulinemia pode desencadear o hiperandrogenismo;
Os dados a favor desta hipótese baseiam-se na presença de receptores de insulina nos ovários e na ação da
insulina sobre estes, com aumento da produção de androgênios;
Auxiliando esta hipótese, estudo em mulheres magras com hiperandrogenismo e SOP, apontou melhora da
função ovariana após tratamento com medicamentos sensibilizadores do receptor de insulina.
Repercussões da SOP:
Infertilidade, irregularidade menstrual, hirsutismo, alopécia e acne, risco elevado para ca endométrio, risco
elevado para doença cardiovascular e risco elevado para diabetes mellitus, e/ou pacientes com aumento da
resistência à insulina.
Sem sinais de hiperandrogenismo:

PRL, FSH, TSH e teste progesterona - PRL elevada - disfuncional (derivados da ergotamina),
hipotireoidismo (tto hipotireoidismo), drogas (suspensão de medicamentos) ou prolactinoma (derivados da
ergotamina ou cirurgia);
PRL, FSH, TSH e teste progesterona - teste da progesterona - positivo - anovulação (central).
PRL, FSH, TSH e teste progesterona - teste da progesterona - negativo - E + P - positivo - central.
Amenorreia Canalicular
Defeitos anatômicos: agenesia mulleriana (síndrome mayer-rokitansky-kuster-hauser), resistência
androgênica completa (feminização testicular - síndrome de morris), sinéquia intrauterina (síndrome
asherman), aplasia ou hipoplasia endometrial, hímen imperfurado, septo vaginal transverso, agenesia
cervisal, estenose cervical ou agenesia vaginal.
PROLACTINA
É um hormônio sintetizado e secretado por lactotrófos, células da hipófise anterior ou adeno-hipófise, com a
principal função de estimular a lactação.
Fisiologicamente, os níveis de prolactina aumentam com a concepção, permanecendo altos durante a
gestação, sem que ocorra lactação devido aos altos níveis plasmáticos de estrogênio e progesterona que se
opõem à sua ação na glândula mamária.
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ATM 2021
Após o parto, com a queda nos níveis de estrogênio e progesterona, a lactação se inicia.
Durante a amamentação, importante fator estimulador da secreção de prolactina é a sucção do mamilo.
A hiperprolactinemia está presente em 15 a 20% das mulheres com a menorreia, aproximadamente em um
terço das mulheres com galactorreia e infertilidade e em até 75% daquelas com galactorreia e amenorreia.
O tumor produtor de prolactina, prolactinoma, é considerado o tumor hipofisário mais frequente,
representando aproximadamente 40% de todos os tumores hipofisários.
CLIMATÉRIO
Menopausa: corresponde ao último ciclo menstrual da mulher; confirmada 12 meses após o último ciclo;
Climatério: transição da mulher do ciclo reprodutivo para o não reprodutivo; entre 40 e 65 anos;
Perimenopausa: período de tempo próximo da menopausa; as alterações hormonais tornam-se mais
intensas, gerando um encurtamento ou alongamento dos ciclos;
Síndrome climatérica: o que ocorre pela deprivação dos hormônios.
FSH e LH aumentam e o estradiol e a estrona diminuem.
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ATM 2021
04/09 - Vias de Parto: Parto Vaginal x Cesárea
PARTO
Normal: vaginal, via baixa, humanizado ou natural, instrumentado, etc - o feto nasce por via vaginal;
Cesárea: cesariana, via alta, etc - o feto é extraído por um corte no ventre e útero da parturiente.
MECANISMO DE PARTO
I. MÃE
Bacia (trajeto duro)
É o canal ósseo do parto;
Constituída por ossos ilíacos, sacro, coccígeo, sínfise púbica, sacro-ilíacas e sacrococcígea;
Divide-se em grande e pequena bacia, separadas pelo anel do estreito superior (promontório até borda
superior da sínfise púbica);
Pequena bacia: bacia obstétrica ou verdadeira; canal ósseo por onde o feto passa.
Existem três áreas de estreitamento na bacia: estreito superior (do promontório até borda superior da
sínfise púbica), estreito médio (plano das espinhas isquiáticas) e estreito inferior (do cóccix até a borda
inferior da sínfise púbica).
Tipos de bacia
Ginecoide (50%): forma arredondada. Apresenta melhor prognóstico para o parto (diâmetro superior é maior
latero-lateral e diâmetro inferior é maior antero-posterior);
Androide (25%): estreito superior reduzido, inferior triangular, paredes pélvicas convergentes;
Antropoide (20%): estreito superior elíptico e alongado, diâmetro transverso diminuído;
Platipeloide (5%): todos os diâmetros maiores são transversos.
Diâmetros da bacia (conjugatas)

Vera anatômica;
Vera obstétrica;
Diagonalis;
Exitus.
Pelvimetria externa
Pelvimetria interna
Avalia os diâmetros internos através do toque vaginal;
Ângulo subpúbico = 90o;
Arco anterior do pube: deve formar um círculo com raio = 6cm;
Forma do estreito superior: percorrer com os dedos as estruturas superiores da bacia. Normalmente toca-se
parte do pube e o promontório;
Espinhas isquiáticas: proeminência e distância = 10,5cm;
Ligamentos sacro-ciáticos, que devem ter um comprimento médio de 3cm;
Conjugata exitus = 9,5 - 11cm; o cóccix deve ser mobilizável;
Forma e convergência das paredes da bacia.
Contratilidade Uterina
Tocometria - mensuração das contrações uterinas: frequência (no em 10min), intensidade (pressão máxima
uterina durante uma contração) e duração (tempo em segundos do início ao fim da contração);
Tríplice gradiente descendente: onda contrátil se origina em dois pontos específicos próximos das
implantações das trompas. A onda se propaga no sentido descendente e a intensidade é maior no fundo
uterino. O relaxamento acontece por igual;
Contratilidade uterina: encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento uterino inferior e
colo uterino. Reduz a espessura do colo (apagamento) e sua dilatação.
II. FETO
Estática Fetal
Relações do feto com a bacia e o útero;
Posição - relações das partes do feto com ele mesmo;
Situação - maior eixo fetal em relação ao maior eixo do útero;
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ATM 2021
Atitude;
Apresentação - parte do feto que está no canal do parto.
Situação Longitudinal
Cefálica: fletida, defletida (1o grau bregmática, 2o grau fronte e 3o grau
face) ou sinclitismo e assinclitismo. Cabeça fletida é o melhor para o
trabalho de parto;
Pélvica: completa ou incompleta (modo de nádegas ou pés ou joelhos).
Através do toque se avalia a posição do feto, principalmente pela
posição da sutura sagital e fontanela lambdoide e bregmática.
Situação transversa Fletida | 1o grau | 2o grau | 3o grau

Córmica
Variedade de posição: ponto de referência na pelve materna e ponto de referência na cabeça do nenê.
Altura da apresentação: linha entre as espinhas isquiáticas - plano 0 (parte mais baixa da apresentação está
na espinha isquiática - maior diâmetro da cabeça já passou pelo estreito superior). Cada centímetro acima são
planos negativos, e cada centímetro abaixo são planos positivos.
Ponto de Linha de
Situação Apresentação Símbolo
referência orientação
Vértice ou
Fletida Lâmbda Sutura sagital O
occipital
Sutura
Cefálica Bregma Bregma B
sagitometópica
Longitudinal Defletida
Fronte Glabela Linha metópica N
Face Mento Linha facial M
Crista
Pélvica Sulco interglúteo S
sacrococcígea
Transversa Córmica Acrômio Dorso A
MECANISMO DE PARTO
Fases
Prerrogativa - "adaptar os maiores diâmetros da apresentação fetal aos maiores diâmetros da pelve"
Apresentação cefálica fletida:
Insinuação e flexão: à medida que vai descendo vai fletindo a cabeça (adaptando ao menor diâmetro da
cabeça);
Descida e rotação interna
Extensão
Rotação externa
Desprendimento dos ombros
Divisões Funcionais do Parto

Período preparatório / Fase latente: começa a contratilidade, mas a dilatação é muito pequena. O colo vai
afinando, apagando. Pode durar horas (16 a 20h em primária e 12 a 16h em multípara);
Período dilatatório / Fase ativa: aumento da dilatação, colo totalmente apagado até o momento da expulsão
do bebê. Considera período ativo com dilatação de 4cm com contratilidade uterina regular. Dura 4,9h em
nulípara e 2,2h em multípara;
Período pélvico: fase de desaceleração e expulsão do feto. Dura de 1 a 2 horas.
PARTOGRAMA
Permite uma visão rápida e completa de toda a evolução do trabalho de parto.
Facilita a transferência de casos nas trocas de plantão médico, evitando relatos prolongados e de clareza
duvidosa.
É importante veículo de ensinamento.
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CESARIANA
Indicações absolutas: desproporção feto-pélvica, placentas pérvias, posições fetais anômalas, etc;
Relativas: anormalidades no trabalho de parto, apresentação pélvica, a pedido, sofrimento fetal, etc;
Complicações mais frequentes: endometrite, complicações de FO, hemorragia, faceíte necrotizante;
Complicações no longo prazo: aderências, placenta prévia, ruptura uterina, gesação na cicatriz uterina;
Morbidade materna por cesárea: parada cardíaca, hematoma, histerectomia, infecção puerperal,
complicações anestésicas e tromboembolismo.
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05/09 - Prevenção do Câncer Ginecológico
COLO DO ÚTERO
Epitélio pluriestratificado/escamoso/espinocelular (camada basal com núcleo muito grande em relação ao
citoplasma; camada intermediária com núcleo menor e mais citoplasma; camada superficial com núcleo
picnótico).
Epitélio pluriestratificado termina no orifício cervical externo e se continua com epitélio glandular na
junção escamocolunar.
A proliferação celular se dá as custas de estrogênio - no pico ovulatório predominam as células da camada
superficial; na menopausa predominam as células da camada basal.
Colo do útero tem componente intravaginal e supravaginal.
Na JEC o HPV encontra local mais favorável para se instalar/proliferar.

89% dos cânceres de colo de útero tem a presença da infecção pelo HPV concomitantemente.
Citopatologia
Com o exame de papanicolau, examina-se a citologia do colo uterino, sendo 95% das pacientes normais e
5% anormais (células modificadas).
Dentro das anormalidades citológicas, a lesão pode ser de alto grau ou de baixo grau.
Na lesão de baixo grau, o núcleo começa a crescer e existe halo perinuclear pela infecção pelo HPV. A
seguir, começa a haver irregularidade, até ter bastante irregularidade e cromatina evidente - provável célula
com lesão de alto grau.
Se a citologia está alterada, deve ser feita Colposcopia:
Observa-se com microscópio na região perineal se existem alterações. Coloca-se líquido (ácido acético) para
verificar se existe alguma área com alteração de coloração ou vascularização. A colposcopia é um veículo
para que se tire um pedaço do tecido para análise:
1/3 do fragmento comprometido - neoplasia intraepitelial grau I - NIC I (lesão de baixo grau - tende a
desaparecer em 60% no primeiro ano);
2/3 do fragmento comprometido - neoplasia intraepitelial grau II - NIC II (lesão de alto grau);
3/3 do fragmento comprometido - neoplasia intraepitelial grau III - NIC III (lesão de alto grau).
Se além desses 3/3 há invasão de tecido que ultrapassou a membrana basal - câncer de colo de útero.
Tanto no NIC I, como no II e III, há a infecção pelo HPV, pois esse vírus que causa a lesão.
Na microscopia podem ser vistas células de significado indeterminado:

ASC-US: atipia de células escamosas de significado indeterminado (10% correspondem a lesão de alto
grau);
ASC-H: atipia de células escamosas de alta probabilidade (50% correspondem a lesão de alto grau);
AGC: atipia de células glandulares (50% correspondem a lesão de alto grau).
Prevenção
Câncer de colo de útero em segundo lugar em mulheres (primeiro - mama), sendo altamente prevalente.
Primeira grande ação para diminuir o câncer de colo de útero - coleta de citopatológico dos 25 aos 64
anos (anual, sendo que se 2 resultados negativos consecutivos, pode ser de 3 em 3 anos; aos 64 anos, se
resultado negativo, não precisa mais coletar), e agora também a realização da vacinação em idade precoce;
Segunda ação - retirada do NIC III com margens livres (conização - retirada da parte externa do colo do
útero).
Em caso de ASC-US ou lesão de baixo grau, pede-se para a paciente retornar em 6 meses para nova coleta.
Em caso de ASC-H, AGC ou lesão de alto grau, imediatamente deve ser feita a colposcopia.
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
A partir do orifício cervical interno, começa a camada do endométrio - glandular.
Tecido endometrial descama mensalmente pelo ciclo menstrual (as custas do comando periférico do ovário).
Câncer de endométrio acontece principalmente na paciente pós-menopausa, e o sangramento anormal
constitui alerta para investigação do mesmo.
Em 5% dos casos, ocorre antes dos 40 anos; em 25%, ocorre entre os 40 anos e a menopausa (confunde com
ciclos anovulatórios e irregulares).
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Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Funcional: às custas do ciclo menstrual;
Orgânico: câncer, pólipo, mioma, infecção (endometrite).
Quando há SUA, deve ser feita ecografia, para ver se há pólipos, miomas, etc.
Não há método de screening para câncer de endométrio.

Pode ser feita videohisteroscopia de acordo com anormalidade na ecografia na busca de lesões.
Geralmente o câncer de endométrio está relacionado ao aumento de estrogênio (mais proliferação e mitoses,
sendo as células passíveis de mutações).
A presença de hiperplasia com atipias requer o seguimento de investigação, pois muitas delas podem ser
estados precursores do câncer endometrial.
Fatores de Risco
Todos estados hiperestrínicos: ciclos anovulatórios nas jovens - principal fator obesidade, nulíparas, muito
tempo entre menarca e menopausa; gestação como estado de proteção (muita progesterona).
CÂNCER DE OVÁRIO
Único órgão pélvico que não é recoberto por peritônio visceral (porque mensalmente o óvulo precisa ser
expulso). Isso faz com que quando alguma célula se altera nesta gônada, e geralmente a linhagem presente
com mais frequência é a linhagem epitelial (65-70% dos cânceres de ovário acometendo mulheres a partir
dos 40 até os 70 anos), mas podendo também acometer linhagens germinativas (em pacientes mais jovens),
caia diretamente no peritônio - câncer de alta agressividade com disseminação rápida.
Geralmente o câncer é descoberto nos graus III ou IV.
Não há exame de screening.
Marcador epitelial CA125 encontrado em valores anormais (> 1.000), com sensibilidade acima de 80% em
tumores em estádio III e IV de linhagem epitelial.
Fator de risco: história familiar (cerca de 10% dos casos tem história familiar).
CÂNCER DE VULVA
Acomete paciente muito idosa, sendo mais frequente o do epitélio escamoso (> 90%), mas podemos ter
melanoma vulvar (2-3%).
O melanoma tende a ser mais agressivo nessa região.
A via carcinogênica mais importante é a do líquen escleroso atrófico (> 70 anos), mas também pode ser
pelo HPV (> 50 anos).
Ocorre prurido mais localizado (diferente do generalizado na infecção por candida).
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11/09 - Fisiologia da Gestação, Amamentação e Puerpério
I. ADAPTAÇÕES MATERNAS NA GESTAÇÃO
Gestação - "semi-aloenxerto";
Adaptações da gestação envolvem pele, fâneros, sistema sanguíneo, sistema cardiovascular, sistema
respiratório, sistema músculo-esquelético, sistema urinário, sistema reprodutor, sistema digestivo, alterações
neuro-psíquicas, edema, ganho ponderal (ideal 12-15kg) e alterações endócrinas.
Alterações Circulatórias
Locais: p.ex., aumento da pressão venosa de membros inferiores, com edema e formação de varizes.
Uteroplacentárias - invasão do trofoblasto nas arteríolas espiraladas, provocando destruição da camada
muscular e inervação adrenérgica, reduzindo a resistência vascular e redistribuindo o fluxo sanguíneo.
Sistêmicas: visam à manutenção da PA - aumento do volume plasmático, aumento do DC, redução da
reatividade vascular e redução da resistência vascular. PA na gestação > 140/90mmHg é indicativo de pré-
eclâmpsia.
Sistema Alteração Consequência

Cardiovascular ↑ volume sanguíneo (25-40%) Hemodiluição
↑ glóbulos vermelhos (15%) Hiperdinatismo
↑ débito cardíaco (30-50%) Estase venosa membros inferiores
Redistribuição do fluxo sanguíneo (↑ Risco de tromboembolismo
placenta, útero, pele, rins e mamas)
↓ resistência vascular
Compressão uterina dos grandes vasos
Alterações de Sistemas Respiratórios

↓ capacidade funcional residual (20%) e ↑ consumo de oxigênio (15%) - risco de hipoxemia;
Respiração predominantemente diafragmática;
Aumento da velocidade de respiração e do volume-minuto;
Aumento de trocas gasosas;
Redução do volume de reserva respiratória;
Dispneia de repouso - dispneia suspirosa: melhor posição é decúbito lateral esquerdo.
Alterações Hematológicas
Hemodiluição, leucocitose, necessidade de ferro, diminuição das proteínas circulantes e aumento de fatores
de coagulação (p.ex., fibrinogênio) - aumento da incidência de tromboembolismo;
↑ fatores de coagulação (VII, VIII, X, fibrinogênio) - hipercoagulabilidade e risco de tromboembolismo.
Alterações de Sistema Digestivo

↓ motilidade gástrica e ↓ competência do esfíncter gastroesofágico - refluxo gastroesofágico e risco de
aspiração;
Obstipação por redução da motilidade intestinal e aumento da absorção alimentar;
Dilatação da cárdia - pode facilitar refluxo gastrintestinal;
Ganho de 12 a 15kg - aumento de água no organismo de ~8,5L, com edema fisiológico.
Alterações de Sistema Renal

Dilatação do sistema coletor, ↑TFG, ↑ complacência vesical e ↓ resposta adrenérgica vesico-uretral - risco
de pielonefrite, alterações do clearance de drogas e incontinência urinária;
Aumento da velocidade de filtração, aumento de fluxo plasmático renal e aumento na fração de filtração;
Estase urinária - dilatação uteretal e mobilidade diminuída, aumentando índice de infecções urinárias e à
pielonefrite.
Alterações de Pele e Fâneros

Hiperpigmentação de face (melasma), mamas e abdome;
Aumento de estrias;
Aumento da temperatura das extremidades;
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Aumento de pelos.
Alterações de Sistema Músculo-Esquelético

Alterações de centro de gravidade - induz lordose fisiológica da gestação (marcha anserina e aumento do
polígono de sustentação).
Alterações de Sistema Neuro-Psíquico

Labilidade emocional, ansiedade, apreensão, crises de identidade, alterações de libido, depressão - risco de
depressão pós-parto.
Alterações de Sistema Endócrino

Tireoide - alterações morfo-histológicas (mantém eutireoidismo);
Suprarrenais - aumento de glicocorticoides, de cortisol livre e de desoxicorticosterona e redução de
deidroepiandrosterona;
Pâncreas - hipertrofia e hiperplasia de células beta (insulina) e efeito diabetogênico).
Alterações de Sistema Reprodutor

Útero - aumento de peso, proliferação endometrial, aquisição de forma globosa e aumento de vascularização;
Colo uterino - amolecido, cor violácea, muco espesso;
Ovários - presença de corpo lútero até a décima semana (produção de progesterona);
Vulva e vagina - hipertróficas, embebidas e violáceas;
Mamas - hipersensibilidade até a décima semana (sinal de presunção de gravidez), aumento da
vascularização da mama, aquisição de pigmentação escura, hipertrofia de glândulas sebáceas (Montgomery),
estrias, aparecimento de colostro a partir da vigésima semana.
II. FISIOLOGIA DO PUERPÉRIO

Período do ciclo grávido-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas provocadas pela gravidez e
pelo parto retornam à situação pré-gravídica - inicia 1h após saída da placenta e tem seu término imprevisto;
Fases do Puerpério
Imediato (1o ao 10o dia);
Tardio (11o ao 42o dia);
Remoto (a partir do 43o dia).
Fases do Parto
1o: latente;
2o: primeiro período - dilatação de colo;
3o: segundo período - descida da cabeça do feto;
4o: terceiro período - parto/expulsão da placenta;
5o: quarto período - primeira hora de recuperação pós-parto.
Primeira e segunda hora pós-deliramento devem ser passadas no centro obstétrico ou na sala de pós-parto,
pois podem ocorrer hemorragias;
Globo de segurança de Pinard - contração intensa do útero, estancando sangramento pós-parto.
Alterações Anatômicas e Fisiológicas e Assistência no Puerpério

Controle de sinais vitais;
Estimular deambulação;
Higiene genital;
Reavaliação de sistema cardiovascular;
Análise de padrão respiratório;
Trato gastrintestinal - liberação de dieta normal;
Trato urinário - aumento da diurese;
Alterações uterinas - eliminação de lóquios, que consiste em restos de sangue da decídua e em muco:
lóquios rubro (predomínio de sangue), lóquios albicans (predomínio de muco) e em 30 dias o útero retorna
ao tamanho pré-gravídico;
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Aumento de mamas e aumento de produção de leite;
Medicações - atualmente, utiliza-se somente, e se necessário, dipirona e paracetamol;
Alta hospitalar - pode ser concedida entre 24-48h após parto normal;
Contracepção no puerpério: anticoncepcional oral somente de progesterona (estrogênio inibe lactação),
métodos de barreira ou vasectomia.
Puerpério Patológico
Aumento de temperatura;
Sangramento vaginal por atonia uterina - utiliza-se misoprostol/ocitocina para estimular contração uterina;
Lóquios fétidos - associados à endometrite;
Dor em membros inferiores e na ferida operatória da episiotomia;
Depressão puerperal;
Infecção puerperal;
Alterações na mama.
III. FISIOLOGIA DA AMAMENTAÇÃO

TERMOS E DEFINIÇÕES DE ALEITAMENTO MATERNO
Aleitamento Materno (AM): recebe leite materno;
Aleitamento Materno Exclusivo (AME): recebe somente leite materno, sem água, chás ou sucos;
Aleitamento Materno Predominante (AMP): recebe leite materno de forma predominante, e também água,
chás ou sucos;
Alimentação Complementar Oportuna (a partir dos 6 meses completos): crianças que recebem leite
materno e alimentos sólidos (bebê vai gradualmente reduzindo a amamentação).
Recomendação do Ministério da Saúde e da Organização Mundial de Saúde

Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e continuado até os 2 anos de idade ou mais.
Introdução alimentar complementar: a partir dos 6m; não recomendados outros leites industrializados, de
vaca, soja, cabra, etc (pode desencadear intolerâncias no futuro devido à precoce ativação do sistema
imunológico).
POR QUE A AMAMENTAÇÃO É IMPORTANTE?

Proteção contra infecções
Mãe se infecta - as células brancas da mãe produzem anticorpos para protegê-la - alguns leucócitos vão ao
seio e ali produzem anticorpos - os anticorpos da mãe são transferidos para o bebê pela amamentação.
OMS estima que um milhão e meio de mortes/ano poderiam ser evitadas por meio da prática do aleitamento
materno.
Crianças em AME sofrem pelo menos 2 vezes e meia menos episódios de doenças do que as que tomam leite
artificial.
Crianças que são amamentadas de forma exclusiva durante 4 meses ou mais têm, em média, metade de
episódios de otite média aguda do que as que não são amamentadas.
Vantagens para o bebê

Diminui a mortalidade < 5 anos (13%);
Menos meningite, alergias, HAS, DM I e II, hipercolesterolemia/obesidade;
Promoção do desenvolvimento: cognitivo/bucal;
Maior vínculo afetivo;
Menos probabilidade de maus tratos.
Vantagens para a mãe
Promoção vínculo afetivo mãe-filho;
Favorece a involução uterina, a perda de peso e diminui a hemorragia pós-parto;
Proteção contra câncer de mama/ovário/endométrio;
Economia;
Qualidade de vida.
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ATM 2021
PREPARO PARA A AMAMENTAÇÃO
Deve ser iniciado no período pré-natal:
Evitar sabonetes nos mamilos para evitar rachaduras e retirada da oleosidade natural da pele;
Expor a mama ao sol pode diminuir a sensibilidade do mamilo;
Mamilos planos ou invertidos: orifício no sutiã, durante 3o trimestre, facilita a protrusão e odrenha ou
pressão negativa estão contraindicados.
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
A produção de leite materno decorre de complexa interação neuro-psico-endócrina.
O que promove produção láctea é a sucção (leite maduro ou de transição).
Mãe com pouco leite no 1o/2o dia (1mL);
Bebê com líquido sobrando, sem fome;
No 2o dia, quando fome aumenta - aumenta a produção de leite;
Após perda do líquido em excesso bebê perde em torno de 7% do peso de nascimento (até o 4o/5o dia);
Desidratação pode ocorrer se ocorrer demora na descida do leite;
Prolactina
Controla a produção de leite;
Secretada após a mamada para produzir a próxima mamada;;
Bebê suga, estimula a mãe, libera e produz mais leite;
Secretada mais à noite;
Inibe a ovulação (risco de outra gestação antes de 4 meses próximo ao zero em amamentação exclusiva).
Ocitocina
Controla a ejeção de leite;
Atua antes ou durante a mamada para fazer o leite descer;
Bebê suga, impulsos sensoriais do mamilo fazem com que libere a ocitocina;
Reflexo da ocitocina inibido por preocupação, estresse, dúvidas e dor.
Anatomia da Mama
Células mioepiteliais e células alveolares que produzem e ejetam o leite;
Ducto lactífero vai até o seio lactífero (15-25) que vai até o mamilo;
Glândulas de Montgomery.
SÍNDROME DA MORTE SÚBITA INFANTIL

Tabagismo materno e paterno como fatores de risco.
Aleitamento materno protege.
LACTOGÊNESE
Fase I
Gestação - preparação: durante a gestação a mama aumenta pela ação do estrogênio e progesterona.
Fase II
Ao nascimento, início de secreção de leite;
Prolactina (hipófise anterior) e ocitocina;
Apojadura (descida do leite) - "descida do leite" (3o-5o dia) - colostro.
Fase III
Galactopoiese: leite maduro que vai se modificando (5o/6o dia até o fim da amamentação);
Depende da sucção e do esvaziamento provocado pela amamentação.
33
ATM 2021
CARACTERÍSTICAS DO LEITE MATERNO
Espécie-específico;
Não é uniforme na sua constituição;
Individual - cada mãe produz um leite "especial" para seu filho.
(100ml) LM maduro Leite de vaca Fórmula infantil
Energia (kcal) 71 69 67
Propriedades Presentes Ausentes Ausentes
anti-infecciosas
Fatores de Presentes Ausentes Ausentes
crescimento
Proteína (g) 1,2 3,3 1,2
Adequada / fácil digestão Excesso / difícil digestão Parcialmente modificada
Lipídios (g) 3,0 - 3,8 3,7 3,6
Suficiente AGE Deficiente AGE Deficiente AGE
Fácil digestão Difícil digestão Difícil digestão
Lactose (g) 7,0 4,8 7,5
Minerais Quantidade correta Em excesso Parcialmente correto
Na (mEq) 0,7 2,5 0,7
K (mEq) 1,4 3,5 1,8
Ca (mg) 34 120 42
P (mg) 13-15 96 20
Ferro (mg) 0,06 0,05 1,0
Bem absorvido Pouca quantidade / mal Adicionado / mal absorvido
absorvido
Água Suficiente Necessário extra Pode precisar mais
Vitaminas Suficiente Deficiente A e C Vitaminas adicionadas
Propriedades Anti-Infecciosas
IgA secretória;
Fator Bifidus: carboidrato nitrogenado, substrato para o crescimento do Lactobacillus bifidus;
Lisozima: lise da parede celular de bactérias Gram (-) e (+);
Lactoferrina: proteína carreadora de ferro; quelação (diminuição da biodisponibilidade do ferro para
patógenos staphylococcus sp., e. coli e candida sp.); aumento da biodisponibilidade para o lactente; ferro
oral pode inibir esse processo.
Proteína
Teor ideal para o crescimento e desenvolvimento cerebral;
Não provoca sobrecarga renal;
Relação caseína/proteínas soro *PROVA: LM 35/65 x LV 80/20;
LV: coalho mais duro; dificulta digestão e aumenta o tempo de esvaziamento gástrico;
Proteína do soro - alfa-lactoalbumina: potencial alergênico praticamente nulo; quantidade não é afetada
pela dieta da mãe (LV: beta-lactoalbumina).
Lipídios
Principal fonte de energia (quantidade pode ser afetada pela dieta da mãe);
AG essenciais: crescimento cerebral e retina;
AGL: aracdônico e docosaxaenóico;
Picos: fim da manhã e tarde;
Nível: < no início da mamada (leite anterior) e > no final da mamada (leite posterior);
Não limitar a duração das mamadas.
Lactose
40% necessidade de energia;
Facilita absorção de cálcio e ferro e promove colonização intestinal (Lactobacillus bifidus).
34
ATM 2021
Minerais
Relação cálcio/fósforo 2:1 *PROVA (LV 1,2:1 e FI 2:1).
Ferro
Ferro 50% bem absorvido (leite de vaca 10% por isso precisa de suplementação).
FASES DA PRODUÇÃO LÁCTEA

Colostro (< 5 dias)
Vit A = coloração amarelada;
Facilita eliminação do mecônio;
Maior conteúdo de eletrólitos, proteínas e imunoglobulinas;
Menos gordura e lactose;
Exsudato plasmático;
Permite proliferação de Lactobacillus bifidus na luz intestinal;
Facilita eliminação de mecônio.
Leite de Transição
6o dia de vida - segunda semana pós-parto;
Intermediário entre colostro e leite maduro.
Leite Maduro
2a semana pós-parto;
Maior teor lipídico e de lactose;
Menor quantidade proporcional de proteínas;
Modifica-se conforme o período do dia, modifica-se durante a mamada, modifica-se conforme as
necessidades do bebê e modifica-se conforme as doenças que a mãe já teve contato;
Leite Anterior: acinzentado; ralo e doce; predomínio de proteína do soro e lactose; estimula peristaltismo;
Leite Intermediário: meio da mamada; > quantidade de caseína (suspensão/"coalho");
Leite Posterior: branco; grande concentração de gordura; saciar o lactente.
AVALIAÇÃO DA MAMADA
Posicionamento adequado do bebê: rosto de frente para a mama, nariz na altura do mamilo, corpo próximo
ao da mãe, cabeça e tronco alinhados e bem apoiado.
Pega adequada: mais aréola visível acima da boca que abaixo, boca bem aberta, lábio inferior voltado para
baixo, queixo tocando a mama.
DIFICULDADES MATERNAS NO ALEITAMENTO

Mamilos Invertidos
Se os mamilos se retraem quando a aréola é apertada eles são invertidos;
Nem sempre é um problema, bebês mamam peito e não bico;
Algumas vezes além de invertidos não são protráteis (não espicham, não alongam);
Ensinar a espichar o mamilo, auxiliar o RN a pega e ordenha para facilitar a pega.
Trauma / Fissura Mamilar

Algumas causas: mau posicionamento e pega incorreta; colocação do dedo indicador da mãe na aréola (para
o bebê respirar); uso de bombas, chucas e mamadeiras; uso de óleos, cremes, sabonetes; freio lingual curto;
monilíase ou candidíase (se aproveitam da fissura para estabelecer a infecção);
Prevenção e tratamento: oriente a boa pega (4 pontos chaves - avalie a mamada); oriente higiene do peito
só com o próprio leite; antes de colocar o bebê, esvaziar a aréola; manter os mamilos secos e arejados; iniciar
a mamada pelo peito menos dolorido; banho de sol ou de luz; colocar peneira de chá (concha; esparadrapo) -
proteger o mamilo; tratar monilíase (nistatina ou violeta de genciana).
Mamas Cheias ou Ingurgitadas

Mamas Cheias: quente, pesada, endurecida, leite fluindo, não há febre;
Mamas Ingurgitadas: dolorosa, edemaciada, tensa, avermelhada, leite não flui, pode haver febre.
35
ATM 2021
Ingurgitamento Materno
Causas: abundância de leite, início tardio da amamentação, pega ineficaz, remoção do leite pouco frequente
e restrição da frequência e duração das mamadas;
Prevenção: iniciar a amamentação logo após o parto, assegurar pega correta e encorajar a amamentação por
livre demanda;
Tratamento
Se o bebê suga: amamentar com frequência e ajudar a colocar o bebê;
Se o bebê não consegue sugar: ordenhar com frequência - manual ou com bomba;
Antes da mamada para estimular o reflexo de ocitocina: compressa morna ou chuveiro, massagem no
pescoço e costas, massagem leve nas mamas, estimular a pele do mamilo e ajude mãe a relaxar e descansar;
Após a mamada: compressas frias, reduz edema e produção láctea.
Bloqueio dos Ductos Lactíferos

Causas: pressão em uma área da mama, mamadas pouco frequentes e retirada inadequada de leite de uma
área da mama;
Tratamento: verifique a pega da aréola, mudanças de posição do bebê (queixo encostado na parte da mama
afetada), verifique se não há uma vestimenta apertando a mama.
Presença de Sangue no Leite

Rompimento de capilares interalveolares;
Geralmente transitório (< 48h);
Esvaziamento através de ordenha.
Mastite
Causas: pega ineficaz, mamilos com fissura, ducto lactífero bloqueado não tratado ou estase de leite, baixa
resistência a infecções devido a fadiga, pressão de roupas apertadas e drenagem ineficaz em mamas grandes;
Tratamento: antibiótico, alívio da dor/repouso e massagem suave nas mamas.
Baixa Produção de Leite

Estresse, desnutrição; Avaliar: ganho de peso, micções e evacuações.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gemelares - posição de futebol americano.
Cirurgias - implantes de silicone ou cirurgias redutoras.
Contra-indicações da amamentação
HIV, HTLV;
Galactosemia;
Drogas: antineoplásicas e imunossupressoras; radiofármacos; derivados da ergotamina; lítio;
Mães com limitações temporárias.
36
ATM 2021
DOENÇAS INFECCIOSAS
Situação materna Contraindicação ao AM? Conduta especial com RN?
Coqueluche no Sim, por 5 dias após iniciar o tratamento.
Tratar o RN.
período neonatal Pode usar LM pasteurizado.
H1N1 Não. Higienização adequada da mãe.
AZT: NVP
HIV Sim. Banho para retirar todo sangue e
secreção maternos logo que nasce.
Sim na fase aguda, até fazer a
Hepatite A IG: 0,02 ml/kg.
imunoglobulina standard.
HBIG: 0,5 ml - IM + vacina contra VHB
Hepatite B Não (liberado após vacinar).
até 12h + banho do RN.
Sim. SE houver lesões com sangramento,
Hepatite C ordenhando e desprezando o LM.
Comunicar a mãe dos riscos teóricos.
HTLV (1 e 2) Sim.
1 - Tto materno > 2 semanas: liberado.
2 - sintomática - Dx final gestação ou
pós-parto: usar máscara, leite ordenhado; 1 - RN = BCG;
2.1 - resistente multidroga - separar a 2 - Isoniazida: 10mg/kg/dia - 3 meses;
Tuberculose
criança, manter AM ordenhado; Teste tuberculínico (+) = investigar
2.2 - mastite ou abscesso por TBC (raro): (-) = suspender IZN - aplicar BCG.
descontinuar LM, mas manter ordenha 15
dias.
Somente se lesões cutâneas primária ou
secundária na mama ou aréola (com
Sífilis Investigar conforme protocolo MS.
tratamento, em 24h não se observa
Treponema).
Pasteurizar o LM / congelamento a -20o
Citomegalovirose < 30s ou < 1000g.
por 3-7 dias.
Não amamentar na mama afetada se
Herpes Simples
houver lesão.
Toxoplasmose Não.
Não na fase aguda ou se sangramento ou
Chagas
fissura na doença crônica.
Evitar sulfonamidas no primeiro mês de
Malária Sim.
lactação.
Vacina febre Suspender aleitamento por 10 dias. Armazenar leite ordenhado no período
amarela Esgotar e desprezar o LM. pré-vacinal.
I) Início do quadro até 5 dias antes do I) Não necessita o isolamento da mãe;
parto ou > 48h: liberado o SM; I) VZIG - 125 U - IM; isolar (?) RN da
II) Início do quadro 5 dias antes a 2 dias mãe até fase de crostas;
Varicela-Zoster
após o parto: deve ser usado leite IMPORTANTE: orientar a mãe a lavar
ordenhado, mas é contraindicado se cuidadosamente as mãos, usar máscara e
houver lesões na mama. ocluir as lesões.
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ATM 2021
12/09 - Anamnese e Exame Físico Ginecológico
A Consulta Ginecológica
Atua na prevenção, nas queixas ginecológicas e nas queixas gerais.
ANAMNESE
Exploração da queixa principal: duração, intensidade, frequência, impacto nas atividades diárias e
qualidade de vida;
História ginecológica e obstétrica: menarca, início da atividade sexual, número de parceiros, DSTs,
gestações, partos, abortos, ciclos menstruais, método anticoncepcional, últimos CP, MMG e menstruação,
dismenorreia, atividade sexual;
Revisão de sistemas: medicações em uso, outras substâncias em uso;
História médica pregressa: cirurgias, hospitalizações, alergias, transfusões, vacinas, álcool, tabaco, drogas;
História familiar: câncer (idade diagnóstico e óbito) - mama, ovário e útero, hipertensão, cardiopatia,
diabetes, osteoporose;
EXAME FÍSICO
Lavagem de mãos;
Inicia quando a paciente é chamada à sala de consulta;
Mobilidade, sequelas, exame geral, PA, IMC;
Mamas
Inspeção estática (mãos na cintura), inspeção dinâmica (fazer força com os braços para ver retração) e
palpação (4 quadrantes); palpação axilar e de fossas supraclaviculares;
Descrição dos achados: quadrante, tamanho, forma, delimitação em relação a adjacências, consistência,
sensibilidade e achados cutâneos;
Abdomen
Pelve
Tranquilizar e orientar, posicionar, esvaziar a bexiga, nádegas junto a borda da mesa;
Luvas de proteção: não contaminar paciente, nem examinador, nem sala de exames;
Inspeção vulvar
Inspeção genitália externa: distribuição de pelos, trofismo, lesões;
Exame especular
Anual, iniciar após atividade sexual;
Coleta de CP colo uterino: espátula de Ayre (colocar no colo e girar 360o) e escova (colocar no orifício
cervical e girar 360o).
Toque vaginal
Unidigital, bidigital, aderências, volume uterino e anexial;
Toque retal em situações específicas.
38
ATM 2021
18/09 - Sangramento 1/2/3 Trimestre
PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
I. ABORTAMENTO
Principal causa de sangramento durante a gestação.
Interrupção da gestação até a 20a semana e feto < 500g.
Etiologia
Fatores fetais (alterações cromossômicas - trissomias): 90%, mais frequentes quando se fala em abortamento
único até a 10a semana;
Fatores maternos: infecções (CMV), insuficiência lútea (não mantém feto pela pouca produção de
progesterona), desnutrição, endocrinopatias (hipotireoidismo, DM), imunológicas (SAF), malformações
uterinas (útero de Delfos, útero septado, útero bicorno, útero miomatoso), doenças debilitantes (câncer),
drogadição/tabagismo, trauma.
Classificação Clínica**
Ameaça de aborto: sangramento sem abortamento efetivamente - mais frequente;
Aborto inevitável/em curso: sangramento com colo aberto e saco gestacional inteiro para ser eliminado;
Aborto completo: sangramento com feto já abortado e colo fechado por material já eliminado;
Aborto incompleto: sangramento com colo aberto e tecido dentro do útero ainda;
Aborto infectado/séptico: principal causa aborto provocado - sepse principal causa de morte no primeiro
trimestre da gestação (tratamento deve cobrir gram+, gram- e anaeróbios);
Aborto retido: não eliminação do resto de tecido após 30 dias do diagnóstico de aborto;
Aborto habitual: abortos de repetição - 2 ou mais perdas consecutivas;
Gestação anembrionada: quando se enxerga saco gestacional e não tem embrião dentro com 4 semanas
(pede para paciente esperar 1 ou 2 semanas para ver se embrião surge, senão, é gestação anembrionada). O
coração deve começar a bater entre 6 e 7 semanas, podendo confirmar o diagnóstico ou não;
Gravidez dentro do útero deve ser vista por eco transvaginal quando βhCG > 1500 (~ 4 semanas).
Conduta
Ameaça de aborto: expectante, repouso relativo/evitar esforço físico, analgésicos e abstinência sexual;
Abortamento em curso: reposição volêmica, conforme estabilidade da paciente expectante ou curetagem
uterina/AMIU (aspiração manual intra-uterina);
Abortamento completo: expectante e analgésicos;
Abortamento incompleto: reposição volêmica e curetagem uterina/AMIU;
Aborto infectado: reposição volêmica, antibioticoterapia e curetagem uterina após ao menos uma hora de
atb - esquema tríplice penicilina, gentamicina e clindamicina/metronidazol ou ampi-subactan;
Aborto retido: expectante por 30 dias para ver se feto vai ser eliminado; misoprostol e aguardar expulsão
fetal, se mais que 10-12 semanas; AMIU/curetagem uterina.
39
ATM 2021
II. GESTAÇÃO ECTÓPICA
Implantação do blastocisto fora da cavidade uterina.
Pode ser ovariana, abdominal (4%), intersticial, cervical, na trompa (94%), etc.
Clínica: paciente em idade fértil, com uso irregular de método contraceptivo e fatores de risco para gestação
ectópica.
Fatores de Risco
Alto risco: gestação ectópica prévia, cirurgia tubária prévia, ligadura tubária, patologia tubária, uso corrente
de DIU, infertilidade;
Risco moderado: cervicite prévia (clamídia/gonorreia), história de doença inflamatória pélvica, múltiplos
parceiros sexuais, tabagismo;
Baixo risco: cirurgia abdominal/pélvica prévia, ducha vaginal, iniciação sexual precoce (menos de 18 anos).
Diagnóstico
Anamnese (dor abdominal, amenorreia e sangramento) + exame físico (dor à exploração das áreas anexiais,
dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores e útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado) +
exames complementares (ecografia: ausência de saco gravídico intra-útero e níveis séricos de βhCG >
2000mUI/ml).
Pela ecografia só se consegue diagnóstico de certeza se consegue visualizar saco gravídico e ouvir
batimentos cardíacos.
Tratamento
Expectante se paciente estável, massa menor que 5cm, HCG < 1500-1000 e níveis de HCG decrescentes;
Clínico se paciente estável, massa maior - **metotrexate IM destrói tecido em formação - batimentos
cardíacos ou HCG > 5000 contraindicam uso de metotrexate;
Índice de Elito-Camano - maior que 5 sempre deve-se usar metotrexate:
Parâmetros Pontuação
0 1 2
βhCG mUI/ml > 5.000 1.500 - 5.000 < 1.500
Aspecto da imagem ecográfica Embrião vivo Anel tubário Hematossalpinge
Diâmetro máximo da massa (cm) > 3,0 2,6 - 3,0 < 2,5
Doppler colorido Elevado risco Médio risco Baixo risco
Cirúrgico se paciente instável, massa maior.
III. DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Gestação molar (80%) - mola hidatiforme
Mola completa = 20% maligniza;
Mola parcial = 5% progride para doença maligna;
Todas as molas são gestações inviáveis;
Ocorrência de gestação molar contraindica gestação no 1 ano seguinte pelo risco de recorrência;
Causa genética.
Tumores gestacionais (20%) - mola invasora, coriocarcinoma gestacional ou tumor do sítio placentário
SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

*Não fazer toque vaginal - apenas exame especular.
I. PLACENTA PRÉVIA
Implantação heterotópica sobre o orifício cervical interno,
cobrindo-o total ou parcialmente após 28 semanas.
Classificação
Marginal: na periferia do orifício interno do colo;
Parcial: cobre parcialmente o orifício interno do colo;
40
ATM 2021
Total: cobre totalmente o orifício interno do colo - deve-se fazer cesárea.
Clínica
Sangramento indolor, progressivo, espontâneo de coloração vermelho vivo, que cursa com ausência de
hipertonia e sofrimento fetal.
Fatores de Risco
Idade > 35 anos, multiparidade, endometrite, abortamento provocado, curetagens uterinas prévias, cicatrizes
uterinas prévias, grande volume placentário, tabagismo.
Conduta
Ecografia a partir das 10 semanas deve ser feita por via abdominal - em caso de placenta prévia, ecografia
transvaginal deve ser feita para avaliar posição da placenta;
Avaliar IG -
RN a termo: interrupção da gestação;
Prematuro: avaliar sangramento (intenso - interrupção da gestação; escasso - espectante);
Corticoides, tocolíticos, orientar não ter relação sexual.
Sempre lembrar da possibilidade de acretismo placentário, principalmente se placenta anterior:

Acreta (apenas na decídua), increta (no miométrio) e percreta (atravessa parede uterina).
Se a placenta fica grudada, o útero não consegue contrair, exigindo histerectomia pois a paciente não para de
sangrar.
II. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

1-2% das gestações;
Risco para o feto varia de acordo com área deslocada e IG;
Principal causa de óbito perinatal;
DPP > 50% normalmente determina o óbito fetal.
Fisiopatologia
Descolamento: hemorragia decidual → hematoma retroplacentário → aumento da área descolada →
aumento de extravasamento de sangue.
Contratilidade uterina: sangue extravasado em contato com o útero é irritante e leva a hipertonia. O útero
infiltrado pelo sangue fica incapaz de se contrair - útero de Couvelaire - diagnóstico diferencial com
placenta prévia.
Diagnóstico
Clínico
Dor abdominal, hipertonia e fatores de risco.
Fatores de Risco
HAS, trauma, história prévia de descolamento, uso de drogas, tabagismo, álcool.
Conduta
Via obstétrica mais rápida.
SANGRAMENTO PÓS-PARTO
Principalmente relacionados a alterações no mecanismo de controle de sangramento uterino.
4Ts
Tônus
Hipotonia (80%) - trabalho de parto muito prolongado, útero grande (gestação gemelar, bebê muito grande);
Deve-se administrar drogas que provoquem contrações uterinas - ocitocina, misoprostol.
Trauma
10% - fórceps utilizado durante o parto, laceração do colo de útero, secção de artéria uterina;
41
ATM 2021
Tratamento geralmente cirúrgico.
Tecido
10% - Restos ovulares dentro do útero que impedem que o útero contraia adequadamente;
Deve ser feita curetagem para retirar esses tecidos.
Trombo
1% - CIVD por sangramento por descolamento de placenta ou HELLP (complicação grave da pré-eclâmpsia
- hemólise, enzimas elevadas e plaquetopenia);
Deve ser feita transfusão de hemoderivados para reverter quadro que causa CIVD.
42
ATM 2021
19/09 - Noções Básicas de Mastologia
ANATOMIA
Mama entre 2a e 6a costelas;
Pode ter vários graus entre maior e mais pesada até menor e mais leve;
Lóbulos se juntam em ductos lactíferos que se juntam para desembocar na aréola;
Linfonodos axilares são os primeiros acometidos em casos de câncer de mama;
A. mamária interna e externa e perfurantes.
CÂNCER DE MAMA
Ducto Mamário
Hiperplasia ductal - hiperplasia atípica (deve ser submetida a cirurgia) - carcinoma invasivo ductal (rompe
a membrana basal e tem capacidade de disseminação para via linfática).
Carcinoma pode ocorrer também nos lóbulos.
Epidemiologia
59.700 mulheres são diagnosticadas com câncer de mama a cada ano no Brasil (56 / 100.000 mulheres);
RS: 88 / 100.000 mulheres em 2018;
Câncer ocorre por volta dos 50 anos.
Rastreamento
Mamografia a partir dos 50 anos (muitos casos que ocorrem antes disso deixam de ser diagnosticados).
Estadiamento
Tis: carcinoma ductal in situ;
T1a: até 0,5cm;
T1b: 0,6 - 1 cm;
T1c: 1,2 - 2 cm;
T2: 2,2 - 5 cm;
T3: maior que 5cm;
T4a: invade parede torácica (atrás do peitoral);
T4b: lesão cutânea;
T4c: a + b;
T4d: carcinoma inflamatório (infiltração dos linfáticos da derme pelas células tumorais - diagnóstico
clínico).
Características biológicas
Receptores hormonais;
HER-2.
Níveis de Prevenção
Primária
Remoção dos fatores de risco (genética, sedentarismo, vida longa, dieta, uso de terapia hormonal na pós-
menopausa, estresse, álcool, peso elevado, menopausa tardia, menarca precoce, pouca paridade, gestação
tardia, exposição ao estrogênio, radiação);
Mudanças de estilo de vida: alimentação saudável, IMC, exercício, abstinência ou diminuição álcool e
terapia de reposição hormonal E + P < 5 anos;
Quimioprevenção e cirurgia profilática - apenas em populações de risco (antes de haver qualquer lesão
neoplásica): fatores genéticos (BRCA1; BRCA2; p53), lesões pré-invasivas, câncer de mama prévio,
descendência judaica Ashkenazi;
Quimioprevenção: tamoxifen;
Cirurgia redutora de risco: adenomastectomia bilateral reduz em 90% o risco de câncer de mama e
salpingooforectomia bilateral reduz em 96% o risco de câncer de ovário e em torno de 50% o câncer de
mama nas pacientes com mutação BRCA.
Secundária
Diagnóstico de fase inicial ou de lesões precursoras e seu tratamento;
Mamografia em pacientes assintomáticas a partir dos 50 anos;
43
ATM 2021
Quando mamografia sugere algo, é pedida ecografia para melhor visualização (mamas densas requerem
ecografia para visualização de nódulos);
Mamografia 3D facilita identificação de nódulos em mamas densas;
Se não aumenta a sobrevida não se justifica a realização do rastreamento;
Maioria dos carcinomas in situ aparecem como microcalcificações que só conseguem ser visualizadas na
mamografia;
Abaixo dos 50 anos, apesar de diminuir a mortalidade, aumentam os custos e riscos de falsos positivos.
Terciária
Tratamento da doença em seu curso clínico.
Diagnóstico
Mutações genéticas mais comuns BRCA1 e BRCA2;
Pacientes com mutações de BRCA aumentam o risco de segundo tumor;
Nódulos - fibroadenomas em mulheres mais jovens, cistos em mulheres de meia idade e o câncer aumenta
com a idade.
Diagnóstico tríplice: exame físico, exame de imagem e punctório.

Exame físico
Inspeção estática e dinâmica: busca de alterações de contorno de mama, busca de retrações, alterações de
pele, derrame papilar, casca de laranja (carcinoma inflamatório);
Palpação: nódulos endurecidos e fixos sugestivos. Nódulos podem ser multifocais (mais de um nódulo em
um mesmo quadrante) ou multicêntricos (mais de um nódulo espalhados por diferentes quadrantes);
Carcinoma de Paget: destrói mamilo (tto cirúrgico) e deve ser feito diagnóstico diferencial com exsema
areolar (tto corticode).
Ressonância magnética
Em casos inconclusivos nos demais exames;
Pode identificar carcinomas ocultos - lesão palpável na axila que não é identificada na ecografia;
Avaliação de implantes mamários;
Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante;
Alto índice de falsos-positivos;
Contraste feito para avaliar vascularização da mama (câncer faz neovascularização visível).
Exames percutâneos
Biópsias (core biopsy), punção por agulha fina, mamotomia (biópsia guiada a vácuo).
Tratamento
Cirurgia: conservadora ou radical na mama e axila
Cirurgia conservadora com radioterapia tem a mesma eficácia de uma cirurgia radical;
Contraindicações de cirurgia conservadora - multicentricidade, microcalcificações extensas, margens
positivas, impossibilidade de radioterapia, carcinoma inflamatório;
Mastectomia radical modificada/total - retirada da mama e linfadenectomia axilar;
Mastectomia subcutânea: preserva aréola e mamilo (complicação necrose de aréola/mamilo);
Dissecção de linfonodos axilares: prejuízos de drenagem linfática em membro superior.
Radioterapia
Indicada para todas as pacientes que realizam tratamento conservador para eliminar lesões indetectáveis.
Tratamento sistêmico adjuvante ou neoadjuvante

Hormonioterapia: ooforectomia, tamoxifeno/ramoxifeno;
Quimioterapia: inicialmente utilizada somente em doenças metastáticas; utiliza-se hoje como terapia
adjuvante; transtuzumab (importante em câncer de mama com expressão de HER-2).
44

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Caroline Duarte Piantá

ELEMENTOS ÓSSEOS DO QUADRIL

Idade - vulva e vagina

V. ovariana esquerda desemboca na V. renal esquerda.

Gesta = quantas vezes gestou ou engravidou;

Paridade: maiores riscos na primeira gestação e após a 4a gravidez;

Gestação à termo, ou no tempo certo de nascer;

EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO

Aparelho Genital Externo

Consistência Uterina: elástica-pastosa-cística é a característica do amolecimento da parede uterina na

Regularidade da superfície uterina: normalmanete lisa e de fácil palpação;

*PROVA "Palpar o feto" através do útero - quatro tempos ou manobras de Leopold-Sweifel

Apresentação Cefálica: maior, duro, regular, irredutível, liso, consistente;

Diagnóstico de apresentação fetal pela ausculta

OS "BEST FOUR" NA CONSULTA PRÉ-NATAL

TÉRMINO DA IMPLANTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

SÍTIO DE IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO

PROCEDIMENTO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO

MECANISMOS DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES DA DIFERENCIAÇÃO SEXUAL

CAUSAS DE ANOMALIAS CONGÊNITAS

Sempre pensar na possibilidade da mulher estar grávida.

Exercício - é saudável e recomendado para as gestantes sem contraindicações.

Fisiologia da Gestação Normal

A Idade Gestacional (IG)

DPP - Data Provável do Parto

Segundo o número de gestações

Teoria das duas células, duas gonadotrofinas

Fase Folicular ou Proliferativa

Corpo Lúteo Funcional

Fase Lútea ou Secretora

Pré-Natal na Atenção Básica

II. PRIMEIRA CONSULTA

Anamnese - Sinais de Alerta Conduta

Movimentação Fetal - Diminuição

3. Exame físico completo

Medida da AU e Crescimento Fetal

Ausculta dos BCF

Exames complementares de rotina - 1a consulta

Coombs indireto SE TS Pai for Rh (+) e gestante Rh (-);

III. CALENDÁRIO DE CONSULTAS

Calendário Mínimo - segunda consulta (16-26 semanas)

Exames 2a Trimestre (> 20sem)

Quinta / Sexta Consultas: 38-42 semanas

IV. CS: ECOGRAFIA

JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR (JEC)

SECREÇÃO VAGINAL FISIOLÓGICA

COLETA DO EXAME A FRESCO

Alta dose: > 50mcg;

Anticoncepcionais hormonais orais: combinados (estrogênio + progestogênio) ou apenas de progestogênio;

SOP e resistência à insulina

Sem sinais de hiperandrogenismo:

Diâmetros da bacia (conjugatas)

Situação transversa Fletida | 1o grau | 2o grau | 3o grau

Divisões Funcionais do Parto

Na JEC o HPV encontra local mais favorável para se instalar/proliferar.

Na microscopia podem ser vistas células de significado indeterminado:

Não há método de screening para câncer de endométrio.