Função Tireóidiana
Função Tireóidiana
Função Tireóidiana
, de 3
ou de 4
gerao.
2. Com os resultados obtidos, seguir o esquema abaixo.
ESQUEMA
1.FT
4
normal 1.FT
4
alto 1.FT
4
normal
2.TSHs normal 2.TSHs baixo 2.TSHs baixo
Dosar T
3
ou FT
3
Valor alto de T
3
Eutireoidismo
Valor baixo de T
3
Bcio nodular txico
Doena no tireoidiana
Paciente em uso de drogas corticosterides, dopamina
Hipertireoidismo
Sinais oculares + Sinais oculares - Sinais oculares -
Bcio + Bcio + Bcio -
Doena de Graves
Fazer captao de I
123
Captao baixa Captao alta
Tireoidite de Hashimoto (fase aguda) Doena de Graves
Tireoidite sub-aguda Bcio nodular txico
Tratamento com levotiroxina
Doena de Graves ou bcio nodular txico em paciente com sobrecarga de iodo
Estroma ovariano (raro)
16
ESQUEMA PROPOSTO PARA O DIAGNSTICO DO HIPOTIREOIDISMO
3. Dosar o T
4
Livre (FT
4
) ou determinar o ndice de Tiroxina Livre (ITL) juntamente com a
dosagem do TSH Sensvel, TSH Ultrasensvel, TSH de 2 , 3
ou 4
gerao.
4. Com os resultados obtidos, seguir o esquema abaixo.
ESQUEMA
1.FT
4
normal 1.FT
4
baixo 1.FT
4
baixo
2.TSHs normal 2.TSHs alto 2.TSH normal ou baixo
Eutireoideo Hipotireoidsmo primrio Hipotireoidismo secundrio
Fazer o teste do TRH
Resposta excessiva Resposta normal No h resposta
Hipotireoidismo primrio Leso hipofisria
Leso hipotalmica
17
DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS DOENAS TIREOIDIANAS
Nos ltimos anos, a American Thyroid Association (ATA) tem publicado diversos artigos
21,22
cientficos que tm contribudo significativamente para clarear, dirimir dvidas e simplificar o
diagnstico das doenas tireoidianas atravs dos testes de laboratrio.
No resta dvida de que o desenvolvimento tecnolgico tem introduzido nesse campo
tcnicas de imunoensaio com grande sensibilidade e especificidade impressionantes. A
diversidade de tcnicas to grande que os laboratoristas, antes da implantao de uma
determinada metodologia, devero proceder a uma avaliao bastante criteriosa levando em
considerao a relao custo/benefcio.
Atualmente, com o aperfeioamento das metodologias de ensaio disponibilizando ensaios de
TSH com sensibilidade suficiente para distinguirem nveis baixos dos normais, a abordagem
tradicional dos testes da funo tireoidiana sofreram alteraes significativas. Em lugar de se
iniciar o estudo com um teste de T
4
Livre ou T
4
total, emprega-se um ensaio sensvel do TSH
como teste inicial da avaliao da funo tireoidiana. Os nveis de TSH so altos no
hipotireoidismo e baixos no hipertireoidismo. O teste do T
4
Livre pode ser empregado quando
o valor do TSH for anormalmente alto ou baixo.
A maioria dos testes laboratoriais da funo tireoidiana encontra-se comercialmente
disponvel na forma de kits.
A funo tireoidiana pode ser avaliada por uma grande variedade de testes:
1- Testes que determinam a concentrao dos hormnios no sangue:
Dosagem do T
4
e T
3
Dosagem do T
4
e T
3
Livres ou determinao do ndice de Tiroxina Livre (ITL)
Dosagem da Tireoglobulina
Dosagem do T
3
Reverso
2- Testes que avaliam o eixo hipotlamo-hipfise-tireide:
Dosagem do TSH
Teste do Estmulo do TRH (Dosagem do TSH antes e aps TRH)
3- Testes que determinam os autoanticorpos tireoidianos:
Anticorpo Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg)
Anticorpo Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO)
Anticorpo Anti-Receptor de TSH (TRAB)
4- Testes que avaliam o metabolismo do iodo:
Teste de Captao do Iodo Radioativo
5- Testes que avaliam o tamanho e morfologia da glndula:
Imagem da Tireide por meio de I
123
(Iodo 123) ou Tc
99m
(Tecncio 99 metasttico)
Visualizao da imagem da tireide por meio de substncia fluorescente Am
241
(Amercio-241)
Ultrassonografia da Tireide
Imagem por Ressonncia Magntica (MRI)
6- Bipsia da tireide:
Bipsia da tireide por aspirao com agulha fina
7- Observao dos efeitos dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos perifricos:
Velocidade do Metabolismo Basal (BMR)
Determinao do tempo de contrao e relaxamento do tendo de Aquiles
Contratibilidade do msculo cardaco
Apesar da existncia de uma variedade muito grande de testes para avaliar a funo
tireoidiana, com a melhoria da sensibilidade nas metodologias da dosagem do TSH e a
possibilidade de se dosar os hormnios livres, muitos deles j no esto sendo usados.
Por essa razo, neste manual estaremos fazendo consideraes apenas sobre os testes
laboratoriais de maior aplicabilidade diagnstica.
18
PRINCIPAIS TESTES LABORATORIAIS NA AVALIAO DA
FUNO TIREOIDIANA
1- DOSAGEM DO TSH
Sinnimos
Hormnio Estimulante da Tireide, Tireotrofina, TSH Sensvel (TSHs), TSH Ultrasensvel,
TSH de 2
gerao, TSH de 3
gerao ou de 4
gerao.
Sumrio
O hormnio estimulante da tireide, tireotrofina ou TSH produzido pela adenohipfise ou
hipfise anterior por estmulo do TRH, sendo que a sua secreo controlada pelos nveis
sanguneos de T
3
e T
4
.
O TSH secretado de uma maneira circadiana, sendo que os valores mais altos ocorrem
entre as 2 e as 4 horas da manh e os valores mais baixos ocorrem entre as 5 e as 6 horas
da tarde. Variaes de menor amplitude ocorrem durante todo o dia.
A dosagem do TSH (TSH sensvel, TSH ultrasensvel ou TSH de 2
a
, de 3
a
. ou de 4
gerao)
considerada como o melhor teste para a avaliao da funo tireoidiana. Os ensaios
sensveis do TSH so muito bons para confirmar um hipotireoidismo primrio e tambm para
o diagnstico do hipertireoidismo. Assim que a ATA recomenda que toda avaliao da
funo tireoidiana no laboratrio deve iniciar-se com a dosagem do TSHs.
Fatores Interferentes
Drogas que podem causar um aumento transitrio nos valores de TSH: ltio, metimazol,
propiltiouracil, e em alguns pacientes, iodo, amiodarone, e meios de contraste
radiolgicos.
Drogas que podem causar uma diminuio nos valores de TSH incluem: glicocorticides,
levodopa, dopamina.
Os valores de TSH podem estar tambm aumentados no stress e nas doenas no
tireoidianas graves.
Durante a gravidez os valores de TSH podem apresentar-se diminudos.
Amostra Biolgica
Usar preferencialmente o soro.
Evitar trabalhar com amostras hemolisadas ou lipmicas.
O plasma colhido em EDTA ou heparina tambm pode ser usado. Entretanto, como o
plasma tende a formar cogulos aps refrigerao e congelamento/descongelamento, tais
cogulos podem interferir mecanicamente com o ensaio, especialmente quando se usa
sistemas automticos.
A conservao da amostra biolgica deve ser feita temperatura de 2 - 8 C (5 dias)
quando a dosagem no for realizada no mesmo dia. Amostras congeladas conservam-se
por cerca de 30 dias. Deve-se evitar congelar e descongelar o soro por repetidas vezes.
A lipemia e a hemlise exercem um efeito muito pequeno sobre a dosagem do TSH. No
utilizar soro com hemlise acentuada j que a hemlise dilui a amostra, diminuindo os
valores de TSH. As amostras turvas devem ser centrifugadas antes do ensaio.
As amostras de sangue colhidas em papel apropriado e secas tm estabilidade adequada
para os propsitos de triagem neonatal para hipotireoidismo congnito.
Valores de Referncia
0,3 a 4,0 mUI/L
Em recm-nascidos: at 10,0 mUI/L
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
19
Metodologias de Anlise
Os mtodos disponveis so:
Imunoensaio por Quimioluminescncia (CLIA)
Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada (FPIA)
Enzima Imunoensaio (EIA):
Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA)
Radioimunoensaio (RIA)
Imunoensaios para TSH
Todas as metodologias de dosagem do TSH, empregadas hoje no laboratrio clnico, so
baseadas em imunoensaios usando marcadores isotpicos ou no. Atualmente, devido s
inconvenincias do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no
mercado utilizam de imunoensaios com marcao no radioativa do antgeno ou do
anticorpo.
Fundamento
O imunoensaio o procedimento padro para a dosagem do TSH no laboratrio clnico.
O radioimunoensaio (RIA) tradicional para o TSH baseado na competio entre o hormnio
endgeno presente no soro e no padro e o radiomarcado pelos stios de ligao do
anticorpo.
A quantidade de TSH marcado ligado ao anticorpo inversamente relacionada com a
quantidade de TSH no marcado na amostra de soro ou padro. Entretanto, a maioria dos
RIAs convencionais no pode distinguir valores normais dos sub-normais associados com
hipertireoidismo.
Com o advento dos ensaios imunomtricos (IMA) houve uma grande melhoria na
sensibilidade da dosagem do TSH. Nesta metodologia, uma molcula do TSH do soro ou
padro forma uma ponte entre 2 ou mais anticorpos distintos anti-TSH. O primeiro anticorpo
(Ac de captura), de origem monoclonal, direcionado sub-unidade
especfica e
ancorado ao sistema de separao em fase slida. Esse anticorpo est presente em
excesso e seletivamente imunoextrai a maioria das molculas de TSH do soro e do padro.
O TSH ligado a seguir dosado atravs de um segundo anticorpo (Ac de deteco), de
origem monoclonal ou policlonal, contra o TSH. Esse segundo anticorpo direcionado
contra um local antignico distintamente diferente da molcula de TSH, por exemplo, a sub-
unidade . O anticorpo de deteco marcado com uma molcula sinalizadora que pode ser
um radioistopo, fluorforo ou luminescente. Ao contrrio do RIA, os ensaios imunomtricos
tm uma curva dose-resposta positiva, com nveis maiores do sinal correspondendo a
concentraes maiores de TSH, isto , a curva padro ascendente. Alm de melhor
sensibilidade, os ensaios imunomtricos so tambm mais rpidos e ainda apresentam uma
faixa mais ampla (0,1 a 50,0 mU/L) quando comparados com os RIAs tradicionais.
Por razes prticas, os ensaios que empregam a marcao no isotpica vm substituindo
crescentemente os de marcao isotpica.
A marcao no isotpica tem sido feita com peroxidase ou fosfatase alcalina; substratos
fotomtricos, fluorescentes ou quimioluminescentes sensveis so empregados para a
determinao da atividade enzimtica.
A classificao dos testes de TSH por gerao baseada na sensibilidade funcional, isto ,
os valores mais baixos de TSH detectveis com um coeficiente de variao interensaios de
20% ou menos. Deste modo, os RIAs de primeira gerao apresentavam tipicamente um
limite de deteco funcional entre 1 e 2 mUI/L. Os ensaios imunomtricos subseqentes
apresentam uma melhoria de cerca de 10 vezes na sensibilidade funcional (0,1a 0,2 mUI/L) e
so considerados imunoensaios de TSH de segunda gerao (TSHs = TSH sensvel),
podendo distinguir com segurana os valores normais de TSH de valores baixos do
hipertireoidismo em pacientes de ambulatrio. Porm, so limitados para distino de valores
ligeiramente sub-normais (0,01 a 0,1 mUI/L) dos valores muito baixos ( 0,01 mUI/L) que so
tpicos da tireotoxicose.
Os ensaios imunomtricos de terceira gerao (TSH ultrasensvel) apresentam limites de
deteco ainda mais baixos (0,01 a 0,02 mUI/mL), sendo que a maioria desses ensaios
emprega tcnicas quimioluminescentes.
20
2. DOSAGEM DA TIROXINA (T
4
)
Sinnimos
Tiroxina, tetraiodotironina, T
4
,T
4
total
Sumrio
T
4
ou tiroxina o principal composto secretado pela tireide, com uma produo diria de
cerca de 80 g e com uma meia-vida de 7 a 9 dias. transportado no sangue ligado (99,95 a
99,97%) s protenas transportadoras (TBG, prealbumina e albumina). A frao livre de T
4
corresponde de 0,03 a 0,05% e compreende a forma metabolicamente ativa do hormnio.
Fisiologicamente, o T
4
convertido em T
3
nos tecidos perifricos sendo considerado, s
vezes, um prohormnio de T
3
. A secreo de T
4
estimulada pelo TSH hipofisrio, havendo
um controle de secreo por um mecanismo de feedback negativo a nvel do eixo
hipotlamo-hipfise-tireide.
Os valores de T
4
sofrem influncia dos nveis das protenas carreadoras (TBG
principalmente) e devido sua intima relao com a TBG qualquer alterao (aumento ou
diminuio) na concentrao dessas protenas provocar um aumento ou diminuio nos
valores do T
4
(Tabela 3).
Fatores Interferentes
Drogas que podem causar um aumento nos valores de T
4
so: clofibrato, estrgenos,
anticoncepcionais orais, metadona, herona, perfenazina.
Drogas que podem causar uma diminuio nos valores de T
4
incluem: esterides
anablicos, andrgenos, fenitona (dilantina), fenobarbital, ltio, e drogas antitireodianas
(propiltiouracil).
Os valores de T
4
podem estar aumentados aps o uso de contrastes iodados.
Durante a gravidez os valores de T4 apresentam-se mais altos.
Amostra Biolgica
Usar preferencialmente o soro.
O plasma colhido em EDTA ou heparina tambm pode ser usado. Entretanto, como o
plasma tende a formar cogulos aps refrigerao e congelamento/descongelamento, tais
cogulos podem interferir mecanicamente com o ensaio, especialmente quando se usa
sistemas automticos.
A estabilidade do T
4
no soro temperatura ambiente relativamente boa, porm a
conservao da amostra biolgica deve ser feita temperatura de 2 - 8 C quando a
dosagem no for realizada no mesmo dia. Amostras congeladas conservam-se por cerca
de 30 dias. Deve-se evitar congelar e descongelar o soro por repetidas vezes.
A lipemia e a hemlise exercem um efeito muito pequeno sobre a dosagem do T
4
. No
utilizar soro com hemlise acentuada j que a hemlise dilui a amostra, diminuindo os
valores de T
4
. As amostras turvas devem ser centrifugadas antes do ensaio.
As amostras de sangue colhidas em papel apropriado e secas tm estabilidade adequada
para os propsitos de triagem neonatal para hipotireoidismo congnito.
Valores de Referncia
Primeira semana: valor mdio de 15,0 g/dL e mnimo de 8,0 g/dL
At 1 ms: 8,2 a 16,6 g/dL
1 a 12 meses: 7,2 a 15,6 g/dL
1 a 5 anos: 7,3 a 15,0 g/dL
5 a 12 anos: 6,4 a 13,3 g/dL
Acima de 12 anos: 4,5 a 12,0 g/dL
Pacientes geritricos podem apresentar valores mais baixos.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
Fator de Converso de g/dL para S.I ( nmo/L): 12,87
21
Metodologias de Anlise
Todas as metodologias de dosagem do T
4
, empregadas hoje no laboratrio clnico, so
baseadas em imunoensaios usando marcadores isotpicos ou no. Atualmente, devido s
inconvenincias do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no
mercado utilizam de imunoensaios com marcao no radioativa do antgeno ou do
anticorpo.
Fundamento
Os imunoensaios atuais no necessitam da extrao prvia do T
4
a partir do soro antes do
ensaio, porm necessrio a dissociao do hormnio de suas protenas de transporte.
Para esse fim, emprega-se tampo de barbital ou agentes bloqueadores como o cido amino
naftaleno sulfnico (ANS), salicilato, timerosal (mertiolate) e fenitona que inibem a ligao do
T
4
na TBG.
Dependendo do marcador empregado, os imunoensaios para T
4
podem ser classificados
como isotpicos e no isotpicos.
Mtodos Isotpicos
Radioimunoensaio
O I
125
amplamente empregado como marcador nos radioimunoensaios para
acompanhar e medir a distribuio do T
4
entre as fraes ligada e no ligada ao
anticorpo. Os kits comerciais de RIA diferem no sistema de separar as fraes de T
4
marcado livre , T
4
livre e T
4
ligado ao anticorpo. A grande maioria dos kits emprega uma
tcnica em fase slida com o anticorpo especfico contra o T
4
qumica ou fisicamente
ligado parede do tubo, contas de vidro ou em partculas magnetizveis.
Mtodos No Isotpicos
H uma disponibilidade muita grande de metodologias no isotpicas: Imunoensaio por
Quimioluminescncia (CLIA), Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada (FPIA), Enzima
Imunoensaio (EIA): ELISA = Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, etc.
Os fundamentos qumicos desses ensaios so semelhantes aos do RIA, diferenciando-se
pela medida da atividade enzimtica, fluorescente ou quimioluminescente em substituio
medida da radioatividade.
Os imunoensaios podem ser classificados em:
Heterogneos: so imunoensaios enzimticos, fluorescentes ou quimioluminescentes
que necessitam de uma separao do T
4
livre e ligado, podendo ser utilizados vrios
suportes.
Homogneos: so imunoensaios enzimticos, fluorescentes ou quimioluminescentes
que no necessitam de uma separao fsica do T
4
livre e ligado.
Existem vrios marcadores no isotpicos sensveis para a determinao do T
4
. Por
exemplo, enzimas como a peroxidase de rbano silvestre (raiz forte), fosfatase alcalina e
com -galactosidase so muito usadas (EIA, EMIT, CEDIA), ELISA), bem como, molculas
fluorescentes (FPIA, FIA) e quimioluminescentes (CLIA).
Como exemplos desses ensaios, podemos citar:
Enzima Imunoensaio (EIA = Enzime Immunoassay)
Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA = Enzime Linked Imuno Sorbent
Assay)
Imunoensaio Multiplicado por Enzima (EMIT = Enzime-Multiplied Immunoassay)
Imunoensaio com Doador Clonado de Enzima (CEDIA = Cloned Enzime Donor
Immunoassay).
Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada(FPIA=Fluorescence Polarisation
Immunoassay)
Imunoensaio por Quimioluminescncia (CLIA = Chemiluminescence Immunoassay)
22
3. DOSAGEM DA TRIIODOTIRONINA (T3)
Sinnimos
Triiodotironina, T3, T3 total.
Sumrio
T
3
ou triiodotironina um hormnio tireoidiano produzido principalmente pela converso
perifrica do T
4
, apresenta uma atividade biolgica maior do que o T
4
e se liga mais
fracamente TBG. Sua produo diria de cerca de 30 g e tem uma meia-vida de 1,5 a 3
dias.
O T
3
transportado no sangue ligado TBG (
100%). A frao livre de T
3
corresponde de
0,2 a 0,5% e compreende a forma metabolicamente ativa do hormnio.
A secreo de T
3
estimulada pelo TSH hipofisrio, havendo um controle de secreo por
um mecanismo de feedback negativo a nvel do eixo hipotlamo-hipfise-tireide. Os valores
de T
3
sofrem influncia dos nveis das protenas carreadoras (TBG principalmente) e devido
sua intima relao com a TBG qualquer alterao (aumento ou diminuio) na
concentrao dessa protena provocar um aumento ou diminuio nos valores do T
3
(Tabela 3).
A dosagem do T
3
indicada em pacientes com TSHs diminudo com T
4
Livre e/ou T
4
total
normais. A dosagem do T
3
tambm til na avaliao de estados hipertireoideos,
particularmente no diagnstico da tireotoxicose em que o T
3
est elevado e o T
4
normal.
Fatores Interferentes
Os mesmos j vistos para o T
4
.
Amostra Biolgica
Ver T
4
.
Valores de Referncia
Os valores da infncia e da criana so mais altos do que os do adulto.
Adultos: 80 a 200 ng/dL
Pacientes geritricos podem apresentar valores mais baixos.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
Fator de Converso de g/dL para S.I (nmo/L): 0,015
Metodologias de Anlise
Como para a dosagem do T
4
, so empregados as metodologias de imunoensaios isotpicos
e no isotpicos na dosagem do T
3
.
Mtodos Isotpicos
Existe uma variedade de kits comerciais para dosar o T
3
total no soro. As tcnicas so
semelhantes s do T
4
, exceto que se emprega como traador o T
3
marcado com I
125
e um
anticorpo especfico para T
3
. Como nas tcnicas de T
4
, emprega-se frequentemente o ANS
(amino naftol sulfnico) para liberar o T3 de da TBG. Os sistemas em fase slida so
preferidos aos de fase lquida para separar o hormnio ligado do livre.
Mtodos No Isotpicos
Os ensaios no isotpicos disponveis para a dosagem do T
3
so os mesmos empregados
para o T
4
. A maioria dos kits comerciais emprega a peroxidase ou a fosfatase alcalina para
marcar os antgenos T
3
ou os anticorpos contra T
3
. A atividade enzimtica comumente
determinada pelo uso de vrios substratos fotomtricos, fluorescentes ou
quimioluminescentes sensveis.
H tambm imunoensaios para T
3
que usam marcadores fluorescentes e
quimioluminescentes.
Como para o T
4
, os mtodos podem tambm ser hetrogneos ou homogneos.
23
4. DETERMINAO DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS LIVRES
(T
3
E T
4
LIVRES)
Sinnimos:
T
4
livre: tiroxina livre, FT
4
, T
4
L, T
4
no ligado
T
3
Livre: triiodotironina, FT
3
, T
3
L, T
3
no ligado
ndice de Tiroxina Livre: ITL, FT
4
I, FTI
Sumrio
T
4
e T
3
circulam no sangue na forma de misturas em equilbrio entre os hormnios livres e as
pores ligados s protenas carreadoras, TBG principalmente. As alteraes na
concentrao ou na afinidade da TBG afetam profundamente a concentrao total dos
hormnios no soro. J, a concentrao dos hormnios livres independem dessas variaes,
permanecendo em uma concentrao constante no soro.
As fraes livres de T
3
e T
4
so muito pequenas (respectivamente 0,3% e 0,03% do total),
mas so responsveis pela regulao do metabolismo celular e pelo controle da secreo
atravs do eixo hipotlamo-hipfise-tireide. Como a dosagem do T
4
total e do T
3
Total
sofrem a influncia das protenas transportadoras, as metodologias desenvolvidas para a
determinao das fraes livres do T
4
e do T
3
vieram solucionar os problemas relacionados
com as variaes da TBG. Portanto, a dosagem direta do T
4
livre (FT
4
) ou sua estimativa
atravs do ndice de Tiroxina Livre (ITL, ou FT
4
I) reflete de uma maneira bastante precisa o
verdadeiro estado tireometablico do paciente.
Amostra Biolgica
Ver T
4
Valores de Referncia
T
4
Livre: 0,8 a 1,5 ng/dL - Fator de Converso de ng/dL para S.I (pmo/L): 12,87
T
3
Livre: 0,30 a 0,51 ng/dL - Fator de Converso de ng/dL para S.I (pmo/L): 0,015
Estes valores podem variar significativamente em funo da metodologia empregada.
Cada laboratrio, deve estabelecer os seus prprios valores de referncia.
Metodologias de Anlise
Considerando que a dosagem do T
4
Livre muito mais empregada do que a do T
3
Livre,
nesse manual iremos abordar exclusivamente as metodologias utilizadas na sua
determinao.
A dosagem do T
4
livre constitui-se na evoluo natural da dosagem do T
4
total, porque
elimina a problemtica das variaes dos nveis da globulina transportadora (TBG).
A dosagem das fraes livres dos hormnios tireoidianos (T
4
e T
3
) apresenta alguns
problemas tcnicos a saber:
as baixas concentraes dos hormnios livres, 0,03% de T
4
total e 0,3% de T
3
total,
requerem uma sensibilidade metodolgica muito alta (abaixo do picomol).
a tcnica tem que prevenir distrbios no equilbrio entre a frao livre e ligada no decorrer
do procedimento.
os soros de alguns pacientes, especialmente os portadores de doenas no tireoidianas
parecem conter inibidores e outros interferentes que podem invalidar as determinaes
das fraes livres.
Dois mtodos de referncia foram desenvolvidos para a dosagem do T
4
Livre:
Dosagem do T
4
livre por imunoensaio aps dilise de equilbrio em condies
padronizadas. O dialisado a seguir analisado diretamente atravs de um imunoensaio
especfico e sensvel. Como uma metodologia que consome muito tempo e bastante
trabalhosa, praticamente no empregada nos laboratrios clnicos.
Hoje em dia, os laboratrios clnicos utilizam-se de mtodos de imunoensaios (EIA, CIA,
FPIA, ou RIA ) que esto disponveis comercialmente, na forma de kits.
24
4a- T4 Livre (FT4) por imunoensaios em 2 etapas
Essa metodologia emprega tubos com paredes recorbetas de anticorpo anti-T4, que se fixa
ao T4 livre do soro, mas no combina com o T4 ligado s protenas sricas. Em seguida,
remove-se o soro do paciente, lava-se o tubo e adiciona-se o T4 marcado com istopo ou
enzima. Aps a incubao, remove-se a soluo de T4 marcado. Ao final, determina-se a
quantidade de T4 marcado, que foi fixado pelo anticorpo na parede do tubo, e que
inversamente proporcional quantidade de T4 Livre (FT4) na amostra analisada.
4b- T4 Livre (FT4) por imunoensaio pela tcnica do anlogo de T4
Na atualidade, o processo mais usado por ser de execuo bem mais fcil e apresentar
menor custo. Apresenta excelente funcionalidade e muito bom para diferenciar pacientes
eutiroideos de pacientes hiper e hipotiroideos.
Essa tcnica emprega uma molcula sinttica anloga de T4 (semelhante) que no se liga
TBG, mas que compete com o T4 Livre (frao no ligada) pelo anticorpo anti-T4, que
recobre as paredes do tubo. A molcula do anlogo de T4 marcada com enzima ou
istopo, de tal modo que quantidade de anlogo ligado ao anticorpo inversamente
proporcional quantidade de T4L disponvel.
5. DOSAGEM DA TIREOGLOBULINA
Sinnimos: Tg
Sumrio
A tireoglobulina uma glicoprotena iodada de alto peso molecular, secretada pelo epitelio
folicular da tireide e funciona como uma forma de armazenamento de T3 e T4 dentro da
glndula. Os valores de Tg encontram-se elevados no carcinoma folicular e no papilar da
tireide, no adenoma tireoidiano, na tireoidite sub-aguda, na tireoidite de Hashimoto e na
doena de Graves. J no carcinoma medular da tireide, os valores da Tg no so elevados.
A sua dosagem serve de marcador para o acompanhamento de pacientes portadores de
carcinomas tireoidianos (papilfero e folicular) e tambm como marcador de atividade de
processos inflamatrios da tireide, como as tireoidites. ainda muito til para detectar
recidivas do carcinoma diferenciado da tireide aps resseco cirrgica ou ablao pelo
iodo radioativo.
Fatores Interferentes
O principal problema com a dosagem da Tg a presena no soro de anticorpos
endgenos anti-Tg, gerando resultados baixos nos mtodos imunomtricos e elevados
nos radioimunoensaios.
Sensibilidade funcional inadequada de alguns kits disponveis.
Por falta de uma padronizao internacional, pode haver uma grande variabilidade entre
os mtodos disponveis.
Amostra Biolgica
Usar soro. Observar os mesmos critrios explicitados para a dosagem do T4.
Valores de Referncia
Geralmente
40 ng/mL em pacientes eutiroideos e
5 ng/mL ou indetectveis em
pacientes tiroidectomizados.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus prprios valores de referncia.
Fator de Converso de ng/mL para S.I ( g/L): 1
Metodologias de Anlise
Na dosagem da Tg, como para a dosagem do T4, so empregados as metodologias de
imunoensaios isotpicos e no isotpicos (RIA, EIA, IRMA, ETC).
25
6. PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS
6a . Anticorpo Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg)
6b . Anticorpo Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO)
Embora exista uma variedade de anticorpos antitireoidianos, somente os anticorpos anti-
tireoglobulina (anti-Tg) e anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO, antigo anti-microssomal)
so comumente utilizados na avaliao da funo tireoidiana.
A presena de anticorpos anti-tireide (anti-Tg e anti-TPO) em ttulos significativos no soro
de um paciente indica a atividade de um processo auto-imune. Portanto, a pesquisa desses
anticorpos bastante importante para elucidao do diagnstico de uma variedade de
doenas da tireide, especialmente da tireoidite auto-imune ou de Hashimoto.
A pesquisa dos anticorpos anti-tireoidianos (anti-Tg e anti-TPO) de fundamental
importncia para o diagnstico seguro da tireoidite de Hashimoto.
Amostra
Usar soro, que deve ser guardado congelado se oteste no for realizado no mesmo dia da
coleta. Evitar congelamento e descongelamento repetidos.
Metodologias de Anlise
As tcnicas laboratoriais empregadas para anlise dos anticorpos antitireoidianos so:
HEMAGLUTINAO, ELISA, IRMA e RIA.
7. OUTROS TESTES DE APLICAO NA AVALIAO DA FUNO
TIREOIDIANA
7a . Dosagem da TBG
A indicao principal para a dosagem da TBG srica nos casos de T4 Total elevado, em
que se suspeita que a elevao se deva a um aumento da TBG, especialmente por
ingesto de estrgenos. Entretanto, com a utilizao da dosagem do T4 Livre, a dosagem
da TBG passou a no ter valor nessas circunstncias. Ela pode ser til na confirmao
diagnstica de casos de deficincia congnita de TBG, que ocorre numa proporo
aproximada de 1/9.000 nascidos vivos.
7b . Dosagem do T3 Reverso
A aplicao desse teste limitada s condies em que se deseja verificar um desvio do
metabolismo perifrico dos hormnios tireodianos, como por exemplo, nas doenas
sistmicas graves e no uso de algumas drogas.
7c . Teste de Estmulo com TRH
Este teste perdeu muito de sua aplicao com o surgimento dos testes de TSHs. A sua
utilidade era para distinguir os valores normais do TSH daqueles de pacientes com
hipertireoidismo. Atualmente, o teste pode ser empregado para o estudo da reserva
hipofisria de TSH
7d . Pesquisa de Anticorpos Anti-receptor de TSH (TRAB)
um teste til na confirmao de atividade da doena de Basedow Graves, podendo
ainda ser importante no acompanhamento de pacientes portadores dessa doena e
tambm no diagnstico etiolgico diferencial de hipertireoidismo.
7e . Dosagem da Calcitonina
Secretada pelas clulas parafoliculares da tireide (clulas C), a calcitonina um
hormnio polipeptdeo composto de 32 aminocidos. Com o advento de ensaios
imunomtricos empregando anticorpos monoclonais houve uma acentuada melhoria na
sensibilidade e especificidade diagnstica na dosagem da calcitonina.
um teste muito til para o diagnstico e o acompanhamento de pacientes com
carcinoma medular da tireide com origem nas clulas parafoliculares.
26
IMUNOENSAIOS
Os imunoensaios mais frequentemente empregados no laboratrio clnico podem ser
classificados como:
1. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS
So testes em que as quantidades do anticorpo (Ac) e do antgeno marcado (Ag )
adicionado em cada reao constante e limitante. Deste modo, as quantidades relativas de
Ag marcado (Ag ) ligado ao anticorpo (Ac) e a quantidade de Ag que ficou livre em soluo
so determinadas pela quantidade de Ag no marcado ou hapteno presente na amostra do
paciente, nos padres ou nos controles.
Exemplos: EIA, ELISA, RIA, FIA
Este tipo de reao de ligao competitiva pode ser subdivido em 2 categorias:
1a
. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HETEROGNEOS
So imunoensaios competitivos em que o Ag marcado (Ag ) ligado ao anticorpo (Ac),
complexo antgeno marcado-anticorpo (Ag Ac), necessita ser separado fisicamente do
antgeno marcado (Ag ) que permanece livre na soluo. A separao pode ser feita por
precipitao com polietilenoglicol (PEG) ou pela adio de um segundo anticorpo (2
o
Ac), que
se liga e precipita o Ac original.
Na tcnica de ELISA, a separao feita atravs da fixao do Ac nas paredes do tubo
plstico, ou em contas (bolas) de plstico, de tal modo que a soluo contendo o Ag
livre
(que no se ligou ao Ac) pode ser facilmente eliminado.
1b
. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HOMOGNEOS
So imunoensaios competitivos em que no h a necessidade de se proceder separao
fsica do Ag marcado (Ag ) ligado ao Ac (complexo Ag Ac) do Ag
livre (poro que no se
ligou ao Ac).
Exemplo: EMIT
IMUNOENSAIOS ISOTPICOS HETEROGNEOS
RADIOIMUNOENSAIO (RIA)
So imunoensaios de ligao competitiva heterogneos empregando marcao isotpica
que podem ser utilizados na determinao de uma variedade muito grande de substncias,
como hormnios, protenas, drogas, etc.
A especificidade do RIA depende da habilidade de um Ac reconhecer seu nico Ag em uma
mistura heterognea.
A sensibilidade do teste depende da atividade especfica do radioistopo empregado, ou seja
da capacidade de emisso de partculas alfa, beta ou raios gama por unidade de peso do Ag
radioisotopicamente marcado.
Fundamento
Os radioistopos mais usado so o
125
I,
3
H e
14
C.
Incubar uma quantidade limitada Ac especfico (suficiente para ligar 40 a 60% do Ag
radiomarcado) com uma quantidade fixa de Ag
mais o Ag presente na amostra
analisada, nos padres ou nos controles.
Haver uma competio entre o Ag
e o Ag no marcado (da amostra, padres ou
controles) pelo nmero limitado de stios de ligao da molcula do Ac.
Aps o equilbrio da reao, os complexos Ag-Ac e Ag -Ac so separados dos Ag e Ag , e
a radioatividade contada.
Calcula-se a relao B/T, que compreende a relao entre as contagens do complexo
Ag -Ac (B) e a contagem total do Ag
total adicionado ao sistema (T). Esta relao
decresce quando a concentrao do analito na amostra ou padres cresce.
A curva padro , portanto, decrescente.
B/T x 100 = B%
27
IMUNOENSAIOS NO ISOTPICOS HETEROGNEOS
So imunoensaios que empregam uma marcao no isotpica do Ag ou do Ac e que
necessitam da separao fsica do complexo Ag
-
Ac do Ag
1. EIA - ENZYME IMMUNOASSAY - ENZIMA IMUNOENSAIO
Utilizam enzimas como marcadores do Ag
ou haptenos. As enzimas atravs de reaes
com o substrato iro produzir compostos que podem ser determinados por fotometria no
visvel ou no UV, por fluorescncia ou ainda por quimioluminescncia, dependendo do
substrato usado.
Fundamento
semelhante ao do RIA, com o Ag ou hapteno sendo marcado com uma enzima estvel,
em substituio ao radionucldeo.
A especificidade do EIA depende da especificidade do Ac em se ligar ao seu Ag ou
hapteno.
No EIA h uma competio entre o enzima marcado (E ) e o Ag ou hapteno no marcado
(Ag) para se ligar a uma quantidade limitada do Ac.
As enzimas mais utilizadas so: a glicose 6-fosfato-desidrogenase que gera NADH, a
fosfatase alcalina que hidrolisa o p-nitrofenilfosfato formando p-nitrofenol (amarelo) e a
beta-galactosidase que quebra o produto fluorescente do substrato.
2. FIA - FLUORESCENCE IMMUNOASSAY - IMUNOENSAIO FLUORESCENTE
Fundamento
semelhante ao do RIA e do EIA, com a diferena no marcador que um composto
fluorescente. A marcao do Ag (hormnio, drogas, etc) feita com uma substncia
(fluoroforo) que emite fluorescncia quando irradiada com energia (luz) de determinado
comprimento de onda.
O Ag ou hapteno marcado (Ag ) compete com o Ag no marcado presente no soro , nos
padres ou nos controles, pela quantidade limitada do Ac especfico.
A concentrao do Ag no marcado (analito presente na amostra) determinada a partir
de uma curva padro.
No FIA, a substncia marcadora tem a capacidade de emitir fluorescncia, ou um
hapteno marcado com enzima libera um fluorocromo aps incubao com seu substrato.
3. ELISA (ENZYME LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY) -
ENSAIO IMUNOABSORVENTE LIGADO A ENZIMA
Fundamento
O Ac adsorvido sobre a superfcie slida da parede do tubo plstico, ou cmara de
reao, ou contas (bolinhas) de plstico.
O Ag da amostra (hormnio ou droga), dos padres ou dos controles e uma quantidade
fixa do Ag marcado com a enzima so adicionados ao tubo para competirem pelo nmero
limitado de stios de ligao do Ac.
O Ag marcado com a enzima no ligado eliminado pela decantao do sobrenadante.
A atividade enzimtica do Ag marcado ligado ao Ac determinada por incubao com o
substrato.
A concentrao do Ag na amostra do paciente obtida a partir de uma curva padro.
IMUNOENSAIOS NO ISOTPICOS HOMOGNEOS
So imunoensaios de marcao no isotpica, que no necessitam separar fisicamente a
frao de Ag marcado ligada ao Ac da frao livre (no ligada).
1. EMIT - ENZYME MULTIPLIED IMMUNOASSAY TECHNIQUE -
TCNICA DE IMUNOENSAIO MULTIPLICADA POR ENZIMA
Fundamento
Incubar a amostra biolgica com uma soluo contendo o Ac, o complexo Enzima-Ag ou
hapteno e o substrato tamponado. O hormnio (Ag) marcado com a enzima.
Medir a velocidade da reao atravs da medida da variao da absorbncia ocorrida
com o aparecimento do NADH.
28
Nesta tcnica, a molcula de Enzima-Ag enzimaticamente ativa, enquanto que a poro
que se ligou ao Ac tem sua atividade drasticamente reduzida, em funo do impedimento
estrico. O Ac bloqueia a ligao do substrato com a enzima.
A concentrao do analito determinada a partir de uma curva de calibrao.
2. FPIA - FLUORESCENCE POLARIZATION IMMUNOASSAY -
IMUNOENSAIO DE FLUORESCNCIA POLARIZADA
Fundamento
Certas molculas orgnicas emitem ondas no plano polarizado, por um perodo de tempo
curto, aps serem excitadas pela luz polarizada. Essa polarizao da fluorescncia
depende do tempo de vida da fluorescncia (tempo entre a excitao e a emisso) e do
tempo de relaxao rotacional da molcula (tempo necessrio para que a molcula
orientada retorne.
ENSAIOS IMUNOMTRICOS
So ensaios em que a marcao feita na molcula do anticorpo (Ac) em lugar do antgeno
(Ag). Tambm, nesses ensaios a marcao pode ser feita com istopo ou no.
Emprega-se um excesso de Ac, ao contrrio dos ensaios de ligao competitiva. Deste
modo, todo o Ag da amostra fica ligado ao Ac, aumentando a sensibilidade do ensaio em
relao aos de ligao competitiva.
Os ensaios imunomtricos so classificados em:
1. IMUNORADIOMTRICOS - IRMA
Quando a marcao do Ac feita com um radioistopo.
2. IMUNOENZIMTRICOS - IEMA
Quando a marcao do Ac feita com um enzima.
Os ensaios imunomtricos (IRMA e IEMA) podem ser de 1 ou 2 stios:
ENSAIOS DE 1 STIO
Fundamento
O Ag complexado com o Ac marcado seletivamente precipitado.
O Ac marcado misturado com a amostra do paciente, padres ou controles e o
complexo Ag-Ac resultante precipitado (por exemplo, com sulfato de amnio).
A quantidade de marcado no precipitado ento determinada atravs da contagem da
radioatividade ou pela medida da atividade enzimtica do marcado.
A concentrao do teste obtida atravs da curva de calibrao.
ENSAIOS DE 2 STIOS
Fundamento
O ensaio emprega 2 anticorpos (Ac) contra diferentes pores antignicas do hormnio.
O primeiro Ac encontra-se ligado (aderido) a um suporte slido (por exemplo, na parede
do tubo plstico da reao, na placa de microtitulao, microcmara, etc)
Aps a ligao do Ag com o Ac imobilizado no suporte da reao, o segundo Ac
adicionado para formar um sistema de sanduche com o Ag entre os 2 anticorpos.
O excesso do segundo Ac marcado pode ser eliminado por decantao.
A atividade enzimtica ou a radioatividade do Ac marcado (com enzima ou istopo) ligado
determinada pela medida de sua reao com o substrato adicionado ou pela contagem
da radioatividade presente.
29
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