04 - Avaliação Do Risco Cirúrgico
04 - Avaliação Do Risco Cirúrgico
04 - Avaliação Do Risco Cirúrgico
Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necessrios para com ele so
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este captulo trata da indicao e
da convenincia operatria, isto , todo procedimento que acontece desde a primeira consulta at a entrada do paciente
no bloco cirrgica, se for necessrio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avaliao do paciente no perodo pr-
operatrio depende da ateno, do cuidado e da comunicao de toda a equipe envolvida em sua assistncia.
Antes de estudar os parmetros que devem ser avaliados para a indicao cirrgica, devemos ter conscincia
dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:
Cirurgias eletivas: o momento operatrio escolhido sem pressa, sendo ele pr-estabelecido e agendando
mediante acordo entre paciente e o cirurgio. Ex: cirurgia plstica. Os principais exames complementares que
so solicitados neste tipo de cirurgia so:
o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em
pacientes jovens.
o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl.
o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas.
o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doena heptica
ou renal.
o ECG, ecocardiograma e testes ergomtricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens
acima de 40 anos.
o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doena heptica.
o -HCG: exigido como pr-operatrio para mulheres em idade frtil com histria de amenorreia.
Cirurgias de urgncia: necessidade de operar o mais rpido possvel, mas permite um tempo de melhora do
estado geral do paciente ou administrao de uma droga necessria. Ex: apendicectomia. Geralmente, so
necessrios os seguintes exames: hemograma, eletrlitos, ureia e creatinina, tipagem sangunea, exames de
imagens.
Cirurgias de emergncia: situao grave com risco de morte do paciente e necessidade de interveno
imediata. Ex: trauma. Nenhum exame necessrio devido gravidade da situao. Caso o paciente esteja
estvel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hematcrito, tipagem sangunea e radiografia
de coluna cervical, trax, quadril (bacia) e abdome.
Preparo fisiolgico
Avaliar a necessidade e corrigir desidratao e hipovolemia;
Correo de outros dficits de lquidos;
Manter o dbito urinrio entre 30 50 ml/h
Hemoglobina deve estar 10 g/dl;
Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiolgico e ringer lactato) e hemoconcentrados
para a devida correo de distrbios hemodinmicos.
Preparo nutricional
Avaliao da capacidade de ingesta alimentar;
No todo paciente que necessita de suplementao nutricional;
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A principal via de alimentao a boca (via oral). Caso no seja possvel a alimentao oral, deve-se avaliar
a necessidade de nutrio enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabea e pescoo,
por meio de sondas nasoenterais).
Manter nveis de albumina acima de 2g/100ml.
Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais 20% ou
albumina 2,5%.
Preveno de infeco
Pode acontecer atravs da preparao adequada do paciente (higienizao pessoal e anti-sepsia do
paciente);
Preparo antissptico da equipe cirrgica (escovao, esterilizao dos materiais, montagem do campo
cirrgico, etc.);
A preveno depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada;
Realizao de antibioticoprofilaxia.
Proceder com um exame fsico completo do paciente tambm necessrio para a avaliao pr-operatria. O
paciente deve ser totalmente examinado, e no somente a rea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a
presso arterial, frequncia cardaca e respiratria, pulsos, mucosas, orofaringe, regio cervical, trax, corao abdome
e membros.
O mdico deve verificar os exames j realizados relacionados doena que est sendo avaliada, com ateno
para que no seja subvalorizado nenhum exame. A realizao sistemtica de exames pr-operatrios no interfere na
morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pr-operatria em pacientes sadios devem ter
caractersticas especficas que justifiquem a sua solicitao (normalmente, pacientes hgidos no necessitam de exames
pr-operatrios).
Com os dados da anamnese, do exame fsico e aps anlise pormenorizada dos exames, a confirmao do
diagnstico ser consequncia. Caso ainda existam dvidas sobre o diagnstico, devero ser solicitados os exames
necessrios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benefcio para que sejam
evitados exames desnecessrios.
Alcanado o diagnstico, deve-se ento ser realizada uma avaliao global do caso, em que todas as
informaes obtidas so analisadas. O ideal que o paciente se encontre em estado fisiolgico perfeito para que, s
ento, seja programado o melhor momento para a realizao da operao.
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Risco Risco
Classificao Caractersticas do paciente segundo segundo
HOUSON e MARX e
HILL (1970) COLS. (1973)
ASA I Sem distrbios fisiolgicos, bioqumicos ou psiquitricos. 0,08 0,06
ASA II Leve a moderado distrbio sistmico, controlado. Sem comprometimento da
0,27 0,4
atividade normal. A condio pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
ASA III Distrbio sistmico importante, de difcil controle, com comprometimento da
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente
1,8 4,3
que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, no apresenta seu distrbio
controlado.
ASA IV Desordem sistmica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a
anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j est internado
no hospital com alguma desordem que, se no corrigida ou amenizada, traz um 7,8 3,4
grande risco de morte ao paciente durante o ato cirrgico ou anestsico. O
procedimento deve ser adiado at que sua desordem seja controlada.
ASA V Paciente moribundo, que s operado se a cirurgia ainda for o nico modo de
9,4 50,7
salvar a sua vida.
ASA VI Paciente doador de rgos com diagnstico de morte enceflica 0,08 0,06
Critrios e Pontos
a) Antecedentes pessoais
Idade > 70 anos 5 pontos.
Paciente que apresentou infarto agudo do miocrdio ou acidentes vascular enceflico nos ltimos 6
meses 10 pontos.
b) Exame fsico
Galope da terceira bulha (B3) ou presso venosa-jugular (PVJ ou turgncia da jugular) elevada
(sugerindo um quadro de insuficincia cardaca direita) 11 pontos
Estenose valvar artica grave 3 pontos
c) ECG
Ritmo no-sinusal ou presena de extra sstoles ventriculares (ESSV) no ltimo ECG 7 pontos.
Mais de 5 extra-sstoles ventriculares por minuto em qualquer momento 7 pontos.
d) Condies gerais 3 pontos
Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg)
Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l)
Funo renal anormal (ureia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl)
Doena heptica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doena heptica crnica, etc)
e) Operao
De emergncia 4 pontos.
Intraperitoneal, intratorcica, artica 3 pontos
TOTAL POSSVEL = 53
Grau de Risco Pontos Interpretao dos Complicaes (%) bitos (%)
critrios
Goldman I 0 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2
Goldman II 6 12 pontos Risco 5 2
intermedirio
Goldman III 13 25 Risco elevado 11 2
Goldman IV >26 Risco elevado 22 56
PERFORMANCE STATUS
PS ESTADO FSICO
0 Atividade normal
1 Sintomtico, porm deambula
2 Acamado menos de 50% do tempo
3 Acamado mais de 50% do tempo
4 Acamado 100% do tempo
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OBS : Capacidade funcional: corresponde a um parmetro de capacidade energtica do corao diria, utilizando-se a
unidade MET como parmetro.
< 4 METs: consegue comer, vestir, andar em volta da casa.
4 10 METs: subir um lace de escada, andar rpido, etc.
> 10 METs: natao, tnis, futebol.
Sabe-se que, em um ato cirrgico qualquer, qualquer corao gasta, no mnimo, 4 METs. Portanto, pacientes que
sobrevivem com < 4 METs/dia, apresentam alto risco cardiovascular.
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um importante fator preditor de doena coronria, constatando-se um aumento de aproximadamente dez vezes
mais na prevalncia de infarto do miocrdio silencioso no identificado previamente em indivduos com idade
entre 75 e 84 anos, quando comparados queles com idade inferior 45 anos.
Radiografia de trax: indicado para maiores de 50 anos, pacientes sintomticos (tosse, dispneia, etc),
tabagistas e pacientes com doenas pulmonares. No so incomuns as alteraes encontradas nas radiografias
de trax solicitadas como rotina pr-operatria. Anormalidades no parnquima pulmonar, pleura, mediastino e
corao podem ser encontradas.
Elementos anormais e sedimento urinrio (EAS) Sumrio de Urina: indicado para pacientes com sintomas
urinrios.
Eletrlitos: indicado para pacientes com insuficincia renal ou cardaca, pacientes que fazem uso de diurticos,
digoxina e inibidores de ECA.
Creatinina: indicado para pacientes maiores de 50 anos, nefropatias, hipertensos, diabticos.
-HCG: para todas as mulheres em idade frtil ou com data da ltima menstruao h mais de 4 semanas.
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OBS : O sucesso de uma cirurgia vai variar de acordo com os seguintes parmetros que, como j enfatizamos, devem
ser bem avaliados pelo mdico: momento operatrio, resistncia do paciente, vulto (amplitude) da operao e evoluo
da doena.
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OBS : Em resumo, as principais drogas que devem ser mantida at o dia da cirurgia incluem: anti-hipertensivos (com
exceo dos diurticos), betabloqueadores, estatinas, insulina, broncodilatadores, cardiotnicos, anticonvulsivantes,
glicocorticoides, levotiroxina e drogas antitireoidianas e medicaes psiquitricas em geral. As medicaes que devem
ser suspensas no dia da cirurgia, alm dos antidiabticos, incluem diurticos e antirretrovirais.
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INFORMAES ADICIONAIS
Tricotomia: o correto seria no realizar a retirada de pelos, pois aumenta a contaminao e o risco de infeco
da ferida operatria. Entretanto, quando for considerada, deve ser feita da forma menos traumtica possvel
(evitar lminas de bisturi ou gilete) e no momento que antecede a cirurgia, j no bloco.
Jejum:
Suspender slidos pelo menos 6 horas antes, evitando estmago cheio durante o procedimento
anestsico.
Suspender lquidos claros (gua, chs) pelo menos 2 horas antes.
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OBS : Fatores de risco relacionados a complicaes pulmonares:
Cirurgia torcica e do abdmen superior Idade > 60 anos
Histria de DPOC Estado nutricional precrio no pr-operatrio
Tosse produtiva e purulenta no pr-operatrio Sintomas de doena respiratria com exame fsico
Tempo de anestesia > 3 horas alterado
Tabagismo e Obesidade Radiografia de trax anormal
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OBS : Preparo especfico do paciente com relao funo heptica (CHILD-PUGG).
Parmetro 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina (mg/dl) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
Albumina (g/dl) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0
Ascite Ausente Reversvel Intratvel
Encefalopatia Ausente Discreta Coma
TAP > 70% 40-70% < 40%
PROFILAXIA TVP/TEP