Resumo - Ginecologia e Obstetrícia
Resumo - Ginecologia e Obstetrícia
Resumo - Ginecologia e Obstetrícia
RESUMO
RIBEIRO
GINECO/OBST
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André Ribeiro, ATM2015/2
Amenorreias
Definida como a ausência de menstruação no período da menacme, podendo ser de dois tipos
o Amenorreia primária: a não ocorrência de menarca até os 16 anos de idade, com presença de
caracteres sexuais secundários, OU a não ocorrência de menarca até os 14 anos de idade em
meninas sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários
o Amenorreia secundária: a ausência de menstruação por 6 meses ou por um período equivalente a
três ciclos habituais, em mulher que previamente menstruava
Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessária a integridade anatômica e fisiológica do sistema reprodutor
feminino, dividido didaticamente em quatro “compartimentos”:
o Hipotálamo e sistema nervoso central (SNC) - controle primário do ciclo menstrual, sofrendo
influência endógena (esteroides sexuais e outros hormônios, por feedback) e do ambiente externo
o Hipófise anterior - como resposta ao hormônio liberador de gonadotrofinas hipotalâmico (GnRH),
secreta os hormônios foliculoestimulante (FSH) e luteinizante (LH), atuantes no ovário
o Ovário - secreta estrogênio e progesterona (células da granulosa), em resposta às gonadotrofinas
(LH e FSH) produzidas pelo eixo hipotálamo-hipófise
o Vagina e útero - devem ser patentes para exteriorização do fluxo, sendo que o útero deve ter um
endométrio responsivo às variações hormonais cíclicas
Amenorreias Primárias
Definição
o Não ocorrência de menarca até os 16 anos de idade, com presença de caracteres sexuais secundários
o Não ocorrência de menarca até os 14 anos de idade em meninas sem desenvolvimento de caracteres
sexuais secundários
Etiologias
o Disgenesia gonadal (50%)
o Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%)
o Ausência de útero, cérvice ou vagina (15%)
o Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%)
o Doença hipofisária (5%)
Investigação
o Avaliar a presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (telarca), a presença ou ausência
de útero e os níveis de FSH
o Telarca ausente
Atraso funcional do desenvolvimento puberal (FSH baixo ou normal)
Disgenesia gonadal (FSH elevado)
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4ª etiologia a ser suspeita é a anovulação, a qual pode ser testada com progesterona (o
sangramento – positivo – indica tanto uma anatomia íntegra como um ovário responsivo à
estimulação hormonal e capaz de produzir estrogênio)
Amenorreias Secundárias
Etiologias nas mulheres não grávidas
o Alterações ovarianas (40%)
o Disfunção hipotalâmica (35%)
o Alterações hipofisárias (19%)
o Patologias uterinas (5%)
Investigação primária
o Gravidez – é a etiologia mais comum, sendo necessário solicitar β-hCG
o Menopausa - sintomas de deficiência estrogênica, como fogachos, secura vaginal, diminuição da
libido e alterações no sono
o SOP – hiperandrogenismo (acne e hirsutismo), obesidade em 50%, resistência periférica à insulina
o Alterações nutricionais com amenorreia hipotalâmica - IMC ≤ 18,5, nova dieta, exercícios físicos
vigorosos
o Uso de medicamentos – anticoncepcionais, drogas androgênicas como danazol e progestágenos em
alta dose, drogas que podem cursar com aumento da prolactina sérica (metoclopramida,
antipsicóticos, ranitidina)
o Etiologia uterina - síndrome de Asherman (sinéquias uterinas) é a única causa uterina de amenorreia
secundária. Deve pesquisar por ocorrência prévia de hemorragia pós-parto, infecção endometrial,
manipulação uterina, como curetagem, histeroscopia cirúrgica, dilatação
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André Ribeiro, ATM2015/2
Quarto tempo
o Após uma prova de progesterona negativa (excluídas outras causas), investiga-se se há falta de
hormônios ou irresponsividade a eles, o que é feito pelo teste estrogênio/progestágeno
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Quinto tempo
o Obtenção de exame de imagem, como do crânio
Etiologias Específicas
Anovulação
o Nesse caso, não há formação de corpo lúteo nem produção de progesterona, não ocorre
transformação secretora do endométrio e, portanto, não há decidualização nem menstruação
o Costuma ocorrer por alterações hipotalâmicas
o Ocorre naturalmente nos primeiros anos de maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, em
mulheres com alterações em outros hormônios correlacionados (p. ex., hipotireoidismo), em
climatéricas e esporadicamente em mulheres na menacme
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Origem hipotalâmica
o Interferência na secreção de GnRH (reduzido)
Lesões - Craniofaringiomas, doença granulomatosa (tuberculose, sarcoidose) e sequela de
encefalite
o Quando o eixo hipotálamo-hipófise permanece bloqueado por longo período de tempo, seja por
fatores fisiológicos (gestação) ou medicamentosos (anticoncepção hormonal), pode não haver o
retorno imediato da função hipotalâmica quando é cessado o bloqueio
Após o parto, pode ocorrer amenorreia prolongada, mesmo na ausência de lactação
Também pode haver amenorreia após interrupção do uso do anticoncepcional, sendo
fisiológica até 6 meses após o último comprimido ou 12 meses após a última injeção de
medroxiprogesterona de depósito
o Vale lembrar que as pacientes em amenorreia hipotalâmica têm uma perda da densidade mineral
óssea (DMO) que está associada à diminuição da produção de estrogênio. Pacientes que já
apresentam osteopenia se beneficiam com o uso de anticoncepcional ou reposição hormonal
Origem hipofisária
o Adenomas
Micro e macroprolactinoma
Adenomas cromófobos (secretores de hormônio adrenocorticotrófico – ACTH ou hormônio
do crescimento – GH)
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o As células hipofisárias podem ser lesionadas ou necrosadas em virtude de anóxia, trombose, doença
autoimune ou hemorragia
Síndrome de Sheehan – ocorre por episódio hipotensivo da gravidez ou puerpério
Síndrome de Simmonds – ocorre em período não gravídico
Pode ocorrer lesão de toda a glândula (pan-hipopituitarismo)
Origem ovariana
o Insuficiência estrogênica – irradiação, quimioterapia, infecção, alteração vascular...
Tipos histológicos:
Ovário com esclerose generalizada (semelhante à gônada na pós-menopausa) – 70%
Numerosos folículos primordiais sem progressão de estágio – 30%
o Síndrome dos ovários resistentes às gonadotrofinas (hipofoliculogênese
ovariana ou síndrome de Savage)
o As mulheres com essa patologia podem ter amenorreia primária, mas
geralmente há produção suficiente de estrogênio para que menstruem por
vários meses ou anos, para então entrarem em amenorreia secundária
Etiologias
A FOP pode ser idiopática, associada a alterações cromossômicas (ausência de uma
pequena porção do cromossomo X) ou gênicas (carreadoras da pré-mutação do X
frágil) e associada a distúrbios autoimunes
o Em 30 a 50% das FOPs em pacientes cromossomicamente normais, sem
história de irradiação ou quimioterapia, encontra-se também uma doença
associada à autoimunidade (tireoidite de Hashimoto, hipoparatireoidismo,
doença de Addison, miastenia grave), indicando uma ooforite autoimune
o A biópsia de ovário mostra folículos aparentemente normais, mas infiltrado
leucocitário perifolicular
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o O tratamento é a ressecção das sinéquias por curetagem suave ou, com mais segurança e eficácia,
por histeroscopia
Outras causas
o Iatrogênica
o Hipotireoidismo
o Hiperplasia adrenal congênita
o Doença de Addison
o Doença de Cushing
o Diabete melito
o Moléstias consuptivas
o Insuficiência hepática, renal e cardíaca
o Processos infecciosos crônicos
o Quimioterapia
o ...
Anticoncepção
Nos EUA, 90% da população utiliza algum método; no Brasil, apenas 55,4% (mais comum a esterilização
feminina e a anticoncepção oral)
o Há uma maior prevalência de uso após os 30 anos de idade (75% VS 22% na adolescência)
A falha existe em todos os métodos, sendo maior naqueles utilizados durante a relação sexual
o A falha nos métodos naturais ocorre pela necessidade de abstinência do ato sexual por vários dias
Métodos Reversíveis
Métodos comportamentais
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Métodos de barreira
o Preservativos
Masculino de látex é o método de escolha para prevenção de DSTs
Apesar de boa eficácia (98%), possui baixa efetividade (90%)
O preservativo feminino também é eficaz em prevenir DSTs, contudo apresenta baixa adesão
por ser caro, pouco prático e poder ser barulhento e inadequado para algumas posições;
além disso, é menos eficaz (95%) e efetivo (79%) que o masculino
o Espermicida
Disponível em tabletes de espuma, geleia ou creme, a substância (nonoxinol-9) provoca a
ruptura da membrana das células dos espermatozoides, o que o mata ou o desacelera
É introduzido no interior da vagina antes da relação sexual, podendo acompanhar o
diafragma
Seu uso com o preservativo masculino foi proscrito (maior risco de contaminação por HIV)
o Diafragma
Capuz de látex que cobre o colo de diferentes tamanhos que possui ação mecânica de
impedir a ascensão do espermatozoide
A eficácia é boa (98%), porém a efetividade 85%) depende muito de botar corretamente
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Anticoncepcional oral
o Todos os combinados possuem a mesma eficácia se tomados corretamente
o Nenhum deles aumenta o peso da paciente
o O mais utilizado é a combinação de Etinilestradiol + Levonorgestrel
1ª geração (alta dosagem > 50 µg EE) –alto risco de tromboembolismo e risco cardiovascular
2ª geração (dose de 35-15 µg EE) – levonorgestrel + EE é a geração com menos riscos
3ª geração – gestodeno ou desogestrel + estrogênio < 50 µg
Menor androgenicidade, porém o dobro de risco de fenômenos tromboembólicos
o Mecanismos
Inibe ovulação por supressão do HHO (progestogênio)
Torna o muco hostil aos espermatozoides (mais espesso)
Ação endometrial com redução de sua espessura (atrofia)
O estrogênio é adicionado para que ocorra o sangramento mensal (regularizar o ciclo e evitas
spotting irregular)
o Modo de uso
Iniciar no 1º dia da menstruação
Tomar 21 comprimidos, sempre no mesmo horário
Pausa de 7 dias para menstruar
Reiniciar no 8º dia (mesmo dia do 1º ciclo)
Necessita de 7 dias de uso contínuo para ter efeito (se iniciado no 1º dia do ciclo)
Pode fazer regime estendido (sem pausas)
Não está associado a efeitos adversos (pode ocorrer mais escapes)
o Índice de Pearl
Número de gestações em 100 usuárias / ano
Efetividade de 99,9%
Eficácia de 92,4% (aumentar período de pausa, não tomar no mesmo horário, esquecer...)
Se passar 12h de esquecimento é necessário adicionar métodos de barreira
o Benefícios
Melhor controle do ciclo
Diminuição do sangramento menstrual e da dismenorreia
Diminuição de acne
Melhora do hirsutismo
Diminuir risco de câncer de ovário e de endométrio, com a diminuição do risco sendo
proporcional ao tempo de uso (1 ano diminui em 15%; 10 anos em 80%)
Diminui risco de câncer de cólon
Diminui sintomas do climatério (porém é preferível utilizar a TRH por usar doses menores)
o Malefícios
Aumenta tromboembolismo venoso (apenas no início), infarto do miocárdio, AVC isquêmico
Ciproterona é a que mais aumenta (hirsutismo, acne, SOP)
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Anel Vaginal
o 20 µg de estrogênio e 120 µg de progestogênio
o Vantagem – trocar uma vez por mês
o Desvantagem – expulsão espontânea (é raro)
Efeitos adversos - sangramento de escape ou spotting , cefaleia, vaginite, leucorreia, ganho
de peso, náusea e expulsão do anel
o Tolerância de uma semana
Injetáveis IM
o Enantato de estradiol 10 mg + acetato de di-hidroxiproges-terona 150 mg
o Vantagem – aplicação mensal, menor sangramento intermenstrual e mais amenorreia
o Desvantagem – dor e medo de agulha
o Tolerância de 3 dias
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Minipílula
o Acetato de noretindrona e levonorgestrel
o Sua ação envolve espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião no
endométrio. As concentrações de progestágenos encontradas em minipílulas são insuficientes para
bloquear a ovulação
o Vantagem – não atrapalha a lactação e não interage com antipsicóticos
o Desvantagem - maior índice de falha (índice de Pearl de 0,5 em 100 mulheres/ano)
o Eficácia perdida em 27h da última pílula
Progestágeno isolado
o 75 μ g de desogestrel
o Provoca anovulação em 97% das usuárias e torna o muco cervical espesso, dificultando a ascensão
dos espermatozoides. É mais eficaz do que as minipílulas, pois inibe o eixo HHO (igual combinados)
o O uso deve ser contínuo, isto é, uma pílula por dia, sem interrupção
o Está indicado durante a amamentação, ou se não podem/desejam pílulas com estrogênio
o Vantagem - atraso de até 12 horas não compromete a sua eficácia
o Desvantagem - os eventos adversos mais comuns são sangramento irregular, oligomenorreia ou
amenorreia, acne, mastalgia, náuseas, aumento de peso, alterações do humor e diminuição da libido
Câncer de mama
o Tolerância de 14 dias
Implante Subdérmico
o O implante de etonogestrel contém aproximadamente 68 mg de etonogestrel (um metabólito ativo
do desogestrel). Ele libera aproximadamente 60 a 70 μg/dia, reduzindo para 40 μ g/dia em 1 ano e
para 25 a 20 μg/dia em três anos
o Efeito por 3 anos (bastão único) ou 5-7 anos (seis bastões)
o É o mais seguro dos métodos reversíveis
o A taxa de gravidez acumulada entre 2 e 5 anos foi igual a zero, sendo o índice de Pearl 0,0
o Vantagem
Possui rápido retorno à fertilidade (1-14 semanas)
Não prejudica à amamentação
o Desvantagens
Sangramento irregular
Amenorreia
Edema, ganho de peso, acne, náuseas, mastalgia, cefaleia, alterações do humor e redução da
densidade mineral óssea
Anticoncepção de emergência
o Dose única de 1,5 mg de levonorgestrel
o Utilizar em caso de estupro, falha do método, vômitos e diarreia ou no caso de intervalo maior do
que sete dias entre as cartelas...
o Usar até 72h (ainda é válido até 5 dias)
o Taxa de gestação de 1,1% (previne 7 de 8 gestações esperadas) = risco de gravidez reduzido em 75%
o Náuseas, vômitos e cefaleia são os principais efeitos adversos
DIU
o Cobre dura 10 anos
o Altera motilidade tubária, muco fica mais espesso, altera motilidade dos espermatozoides. Funciona
porque desencadeia uma reação inflamatória de corpo estranho
o É muito pouco utilizado
o Vantagens
Categoria 1 para quase todas as situações em que está contraindicada contracepção
hormonal, como tabagismo, hipertensão e doença cardiovascular
Baixa taxa de gestação (em 10 anos, se iguala à ligadura)
Longa duração de uso e praticidade
Rápido retorno à fertilidade
Sangramento continua normal (no Mirena – DIU com levonorgestrel – há amenorreia)
o Desvantagens
Maior risco de DIP nas primeiras 2-3 semanas (tratar sem tirar o DIU)
Deslocamento – dor na relação, cólica, sangramento...
Efeitos adversos mais comuns são sangramento vaginal e cólica
o Contraindicações absolutas
Dois ou mais episódios de DIP prévias
DIP atual ou recente
Alterações anatômicas do útero
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o Acompanhamento
Palpar fio do DIU mensalmente (30% não nota expulsão)
Revisão em 1 semana após inserção para ver localização
Revisão em 3 meses após para ver adaptação
Ligadura Tubária
o Método mais eficaz
o A via videolaparoscópica abdominal é a preferencial, pois apresenta menor tempo cirúrgico, menor
morbidade, recuperação mais rápida e cicatriz esteticamente mais aceitável
o Critério
Mais de dois filhos vivos ou 25 anos
Prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico
o A vasectomia liga o ducto deferente e pode ser realizada com anestesia local. É segura e tem alta
efetividade. A vasectomia não altera o aspecto do sêmen e não afeta o desempenho sexual do
homem. Para se ter certeza de que o procedimento foi eficaz, é indicado realizar um espermograma
após três meses do procedimento ou após 20 ejaculações
Artigo 10:
I. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos,
desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual
será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por
equipe multidisciplinar, com o objetivo de desencorajar a esterilização precoce;
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II. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois
médicos.
1º - É condição para que se realize a esterilização o registro da expressa manifestação da vontade em documento
escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua
realização e opções de contracepção reversíveis existentes.
2º - É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
3° - Não será considerada a manifestação da vontade na forma do 1°, expressa durante ocorrência de alterações na
capacidade de discernimento por influência de drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental
temporária ou permanente
4º - A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada por meio da laqueadura tubária,
vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada pela histerectomia e ooforectomia
6° - A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização
judicial, regulamentada na forma de lei
Mecanismo de Parto
Pelve Materna
Canal de parto
o Pelve óssea - sacro, cóccix, ilíacos esquerdo e direito
o Tecidos moles - cérvice e musculatura do assoalho pélvico
o A pequena pelve (escavação) é a que tem expressão obstétrica, pois forma o trajeto duro do parto
Estreito superior - do promontório à borda da sínfise púbica
Estreito inferior - da borda inferior da sínfise à ponta do cóccix
Estreito médio é a área de menores diâmetros da pequena pelve (espinhas isquiáticas)
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o Durante o trabalho de parto, a apresentação fetal – por meio de forças ativas e passivas – procura
acomodar-se com suas menores dimensões, a fim de transpor todos esses diâmetros
Menor diâmetro fetal – suboccipitobregmático (9,5 cm)
Maior diâmetro fetal – occipitomentoniano (13,5 cm)
o Há quatro tipos fundamentais de bacia determinados pela relação da porção posterior do estreito
superior (no diâmetro transverso máximo) com a região anterior, formando pelves mais
arredondadas, ovaladas ou triangulares
A pelvimetria clínica pode ser útil para identificar pelves com maior risco de distócia
Promontório inacessível favorece o parto eutócico
Ângulo de abertura da arcada púbica é favorável quando maior do que 90º
Diâmetro bi-isquiático (favorável se 9 cm ou mais - espinhas isquiáticas afastadas)
o Planos de De Lee
O plano “zero” se localiza na altura das espinhas isquiáticas
Os outros planos são traçados a cada centímetro acima (-1…) ou abaixo (+ 1…) desse plano
Útil para acompanhar a dinâmica de descida fetal
Contratilidade Uterina
Método mais utilizado para avaliar é a tocografia
o A avaliação da contratilidade uterina deve ser feita com a mão do examinador espalmada na altura
do fundo uterino, durante um período de 10 minutos, registrando-se sua frequência e intensidade
(fraca, média ou forte)
o Em todos os casos, a ausculta deve ser feita durante e após uma contração uterina, na busca de
eventuais alterações da FCF
A contração uterina pode ser avaliada em relação a: pressão ou tônus, intensidade, frequência, duração e
forma de onda contrátil
Cronologia:
o A partir da 9ª semana – ondas de Alvarez (pequenas contrações com intensidade de 2 a 4 mmHg e
com frequência de 1 a 3 minutos)
o A partir da 13ª semana até a 30ª semana – contrações de Braxton-Hicks (contrações de 10 a 15
mmHg, com duração de 30 segundos ou mais, podendo ocorrer de hora em hora)
o A partir da 30ª semana - frequência se aproxima de 1 a cada 10 minutos, adquirindo ritmo regular
nas duas últimas semanas antes do parto, sendo sentidas como endurecimento indolor do útero
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o Na fase ativa do TP - à medida que a dilatação progride, aumentam a intensidade e a frequência das
contrações, as quais se tornam dolorosas, até o período expulsivo
Nessa fase, ocorre o tríplice gradiente descendente – regularização das contrações com
vetor em direção ao colo uterino, facilitando a expulsão fetal
o Após o parto, levam à dequitação placentária e à hemostasia do leito placentário com expulsão de
coágulos e lóquios da cavidade uterina
Mecanismo do Parto
Em 95 a 96% dos casos o parto se processa em apresentação cefálica fletida (apresentação de vértice)
Encaixamento ou insinuação
o Passagem do diâmetro biparietal transverso (maior diâmetro) pelo anel do estreito superior
o Nas nulíparas, geralmente ocorre nas duas últimas semanas de gestação (insinuação estática); nas
multíparas, geralmente ocorre após o início do TP (insinuação dinâmica)
Fase latente – duração variável com dilatação < 1 cm/hora. Muco com raias de sangue é normal
o Pacientes com fatores de risco gestacionais (p. ex., [CIUR], pós-datismo, doença hipertensiva
específica da gestação, diabete melito gestacional, etc.) devem ser admitidas mesmo na fase latente
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Fase ativa – dilatação > 1 cm/h ou 2-4 contrações/10 minutos ou contrações + perda de LA
o Sempre se deve internar o paciente
É rotina na admissão de toda paciente no centro obstétrico a realização de teste rápido para
HIV, quando esta não o tiver realizado no último trimestre de gestação
Durante o primeiro período, os sinais vitais maternos devem ser avaliados a cada 60 minutos
o A presença de hipertermia e de taquicardia em pacientes com ruptura prematura de membranas
(rupreme) é altamente sugestiva de infecção ovular
A avaliação do feto deve ser feita pela ausculta intermitente do ritmo cardíaco fetal a cada 30 min.
o Cardiotocografia intraparto
Indicada na presença de desacelerações suspeitas (desacelerações tardias ou variáveis),
bradicardia persistente (FCF ≤ 100 bpm por tempo ≥ 3 minutos) e padrão sinusoidal
Também é indicada quando existem fatores de risco materno, como hipertensão arterial
sistêmica (HAS), CIUR, presença de mecônio, DMG, aloimunização, oligoidrâmnio
Amnioinfusão
o Indicado nos casos de oligoidrâmnio e desacelerações variáveis repetidas
o Foi capaz de reduzir as indicações de cesariana por condição fetal não tranquilizadora da taxa de
cesarianas e melhora do desfecho neonatal
Partograma
o O partograma da OMS modificado é composto por duas linhas: a de alerta, a qual traduz uma
evolução fisiológica de 1 cm/h, e a de ação, com intervalo de 4 horas da linha de alerta
Com a curva da OMS< não houve diferença de duração do parto nas multíparas/nulíparas
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Caso nada funcione, tratar possível inversão do tríplice gradiente descendente com
analgesia
Cesariana
o As indicações mais comuns de cesariana no TP são a DCP e a condição fetal não tranquilizadora
o Trabalho de parto com cesariana prévia
Se apenas uma, pode optar entre cesariana eletiva ou trabalho de parto normal (sucesso em
75% dos casos)
Ocitocina e analgesia durante o trabalho de parto não estão contraindicados
Desacelerações variáveis e prolongadas na CTG pode ser o primeiro sinal de ruptura uterina
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Nesse momento, deve-se realizar um toque vaginal com o objetivo de certificar-se de que a dilatação está
completa e de avaliar-se a altura e a variedade da apresentação
o A variedade mais adequada é a occipitoanterior
o As variedades occipitoposteriores estão associadas a períodos expulsivos mais prolongados e a maior
necessidade de uso de fórcipe
A posição mais utilizada para a assistência ao segundo e ao terceiro período do parto é a de Laborie-Duncan,
com decúbito dorsal, mesa de parto com posição verticalizada ao máximo e flexão e abdução máximas das
pernas e coxas
o Amplia o estreito inferior e expõe o períneo e a fenda vulvar, favorecendo as manobras
o Parturientes com insuficiência cardíaca devem permanecer em decúbito lateral (posição de Simms),
a fim de evitar a compressão dos grandes vasos abdominais pelo útero aumentado
A vitalidade do concepto deve ser rastreada auscultando-se os BCFs a cada 5 minutos imediatamente antes,
durante e após as contrações uterinas
Manobras
o Havendo mecônio, o nariz e a boca do feto devem ser aspirados com sonda
o Na ocorrência de circular de cordão frouxa, essa deverá ser desfeita deslizando o cordão sobre a
cabeça fetal. Se a circular estiver apertada, o cordão deverá ser seccionado entre duas pinças
o Quando o desprendimento dos ombros não acontece espontaneamente, a cabeça fetal é segurada
com ambas as mãos e tracionada para baixo, juntamente com uma flexão e abdução máximas dos
membros inferiores da parturiente (manobra de McRoberts), a fim de liberar o ombro anterior; em
seguida, uma leve tração para cima desprenderá o ombro posterior
o Imediatamente após a liberação dos ombros, deve-se aplicar 10 UI de ocitocina intramuscular (IM),
para diminuir a perda sanguínea puerperal e prevenir a hemorragia por atonia uterina
o Episiotomia
As indicações são feto não reativo, variedades occipitoposteriores, fetos grandes, uso de
fórcipe, insuficiência cardíaca materna e período expulsivo prolongado
De preferência, com apresentação abaixo do terceiro plano e técnica mediolateral esquerda
o A amamentação deve ser estimulada desde a sala de parto
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Após a dequitação, deve ser realizado toque retal para certificar-se de que não ocorreu alguma lesão
intestinal
Episiorrafia
o A mucosa vaginal pode ser suturada de maneira contínua até a carúncula himenal, procedendo-se a
sutura dos planos muscular e subcutâneo concomitantemente para facilitar o fechamento e evitar a
permanência de vasos sangrantes (principal causa de hematomas de episiotomia)
o Terminada a episiorrafia, repete-se o toque retal e confere-se o tônus uterino e os sinais vitais
maternos
o Trombotamponamento
o Além dos sinais vitais, deve-se observar o grau de contratura uterina (formação do globo de
segurança de Pinard) e a presença ou não de hemorragia
A origem do prolapso genital é, na grande maioria dos casos, o traumatismo obstétrico, com duas variantes
principais:
o O parto normal ou cesárea em mulher predisposta às distopias pela fraqueza constitucional dos
meios de fixação dos órgãos pélvicos e
o O parto traumático
o A carência estrogênica pós-menopáusica agrava o processo
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Avaliação Clínica
A gravidade e a frequência dos sintomas referidos pelas pacientes nem sempre são proporcionais à
gravidade encontrada pela perda do suporte pélvico
Manifestações
o Pacientes com prolapso da uretra poderão referir disúria, polaciúria, ardência miccional ou
incontinência urinária
Aquelas que apresentarem grandes prolapsos vesicais poderão ter dificuldade para iniciar a
micção em vez de incontinência
Muitas vezes, também, o sintoma urinário surge após a correção cirúrgica do prolapso
o O prolapso do reto e/ou das demais partes do intestino pode causar alterações no hábito intestinal,
sendo também comum a dificuldade para iniciar o ato de evacuar
o A presença de escaras no colo uterino é quase uma constante, muitas vezes apresentando infecções
secundárias que aumentam o risco de tratamentos cirúrgicos futuros
o O prolapso genital em geral só se torna sintomático quando ultrapassa o introito vaginal
Diagnóstico
o Clínico
o A avaliação radiológica (uretrocistografia) somente é utilizada em casos selecionados (suspeita de
alteração urológica concomitante)
o A avaliação urodinâmica deve ser indicada nos casos de incontinência urinária concomitante em que
haja possibilidade de incontinência de causa não anatômica
Etiologia
o Gestações a termo, tipos de partos, deficiência estrogênica, pressão intra-abdominal aumentada
constantemente (por alterações pulmonares ou por levantamento de peso), constipação crônica e
danos neurológicos
o Anormalidades no colágeno intrínseco podem explicar prolapsos genitais em nulíparas e a
recorrência de prolapsos após procedimentos cirúrgicos adequadamente realizados
o As alterações hormonais da gestação, especialmente induzidas pela progesterona em altas
concentrações, podem quebrar a estrutura do colágeno cervical e das estruturas adjacentes. Por
outro lado, o estrogênio aumenta a síntese de colágeno, o que pode explicar o benefício da terapia
de reposição hormonal e a piora das distopias no climatério
Classificação
Houve correlação significativa e substancial para as medidas avaliadas, com achados coincidentes em 86,2%
dos casos. Nos casos de não concordância, a diferença foi de apenas um estádio, não representando
alterações clínicas significativas (observar distância do plano himenal, com diferença de 1 cm)
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André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento
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André Ribeiro, ATM2015/2
Conservador
Cirúrgico
Tratamento padrão ouro
A maioria prefere a via vaginal para realizar a reconstrução pélvica, em virtude de diversos benefícios, como
menor tempo de hospitalização e dor pós-operatória, retorno rápido às atividades e bom resultado estético
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Em geral, ocorre mais sangramento e dor pós-operatória do que na correção dos defeitos anteriores
o Retocele
A colpoperineoplastia geralmente corrige a maior parte dos defeitos fasciais e de corpo
perineal, sendo o procedimento cirúrgico mais realizado
Na presença de um hiato maior, a plicatura medial dos músculos puborretais pode
ser necessária (cuidar para não fechar demais o introito vaginal)
o Enterocele
A enterocele pode se diferenciar da retocele por determinar saculação em porções mais
superiores da vagina
Pode-se utilizar tanto a via abdominal como a vaginal, tendo como objetivo final a
mobilização, a dissecção e o reparo do saco herniário, com plicatura do tecido fascial do
fundo-de-saco de Douglas
Técnica de McCall
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André Ribeiro, ATM2015/2
É mais comum em mulheres pelo menor comprimento uretral e pela lesão musculofascial da gestação
Fatores de risco
o Idade avançada
o Sexo feminino
o Lesões neurológicas ou anatômicas (cirurgias prévias)
o Múltiplas gestações
o Obesidade
o Menopausa
o Infecções urinárias
o Disfunção intestinal
Anatomia
O assoalho pélvico é composto pelo peritônio, pelo diafragma pélvico e pela membrana perineal, além de
todas as estruturas localizadas entre o peritônio e o diafragma pélvico
o A pelve feminina (ginecoide) possui maior abertura do que a masculina (androide), o que, assim
como o menor comprimento da uretra, predispõe à incontinência urinária
A uretra feminina mede de 2,5 a 5 cm de comprimento, sendo revestida por um tecido esponjoso vascular
que é circundado por músculo liso e tecido fibroelástico
o Esse é o principal mecanismo de retenção urinária
o Com o hipoestrogenismo (menopausa), há atrofia do tecido vascular, que é substituído por fibrose
o A musculatura lisa tem duas camadas
Interna, a qual contrai no início da micção diminuindo o diâmetro da uretra
Externa, a qual mantém a uretra e o colo fechados na situação de repouso
Controlada por mecanismos simpáticos e parassimpáticos α-adrenérgicos
o No terço médio, a uretra é circundada por dois grupos musculares estriados que formam o esfíncter
externo, sendo esse o principal responsável pela retenção urinária
o No terço distal, há um mecanismo adicional exercido pelo músculo elevador do ânus
Esfíncter estriado urogenital – esfíncter uretrovaginal, compressor da uretra, esfíncter uretral, elevador...
Em 10% dos casos, não há nenhuma alteração anatômica que possa explicar a IU, sendo então chamada de
insuficiência intrínseca do esfíncter uretral
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André Ribeiro, ATM2015/2
Fisiologia
Classificação
Incontinência Urinária de Esforço (IUE)
o Perda involuntária sincrônica ao esforço, tosse ou espirro
o Ocorre em metade dos casos de IU
o A pressão intravesical excede a pressão intrauretral nas situações de esforço
o Hipermobilidade do colo vesical – normalmente associada a lesões do assoalho pélvico, sendo
diagnosticada por exames de imagem (ultrassom ou uretrocistoscopia) ou na urodinâmica (pressão
de perda urinária > 90 cmH2O)
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Um outro tipo, a “dry overactive bladder” ocorre em 8% das mulheres e é caracterizada por noctúria,
urgência e polaciúria, porém sem perda urinária. É considerada precursora da IUU por alguns
autores
Incontinência Urinária Mista (IUM)
o A IUM é caracterizada por pacientes que, em situações de esforço, apresentam, além da alteração
anatômica, contrações não inibidas do detrusor (incapacidade de cessar perda urinária)
Diagnóstico
A história clínica é o mais importante
o Enurese na infância está associada à bexiga hiperativa (IUU)
o Perda urinária associada à urgência miccional sugere IUU
o A IUU associada à disúria, hematúria e noctúria sugere ITU
o Perda urinária associada ao esforço sugere IUE
o Incontinência por transbordamento pode estar presente como gotejamento constante ou como
perda abrupta de grande quantidade de urina
o Perda contínua de urina pode significar fístula, ureter ectópico ou cálculo na uretra
Perda em semanas seguintes a cirurgias sugere fístula
o Incontinência fecal ocorre em 2,2% das mulheres e está associada à IU em 21% dos casos
Exame físico
o Distopias genitais
O grau do prolapso genital não se associa à gravidade da IU (e.g. ocorre mais incontinência
no prolapso uterino de grau I – 75% - do que no de grau III – 40%)
o Sinais de hipoestrogenismo
o Lesões que possam produzir os sintomas (divertículos uretrais)
o Sequelas de cirurgias ginecológicas
Urina na vagina indica fístula
Incontinência de esforço ao romper algum ligamento vaginal
o Massas pélvicas que possam provocar a IU por efeito compressivo
o Pesquisar alterações neurológicas, como tônus do esfíncter uretral, suscetibilidade perineal e perda
do reflexo bulbocarvenoso (contração do esfíncter anal por estimulação do clitóris)
20-30% das mulheres com esclerose múltipla ou Parkinson apresentam IU
o Avaliação da força contrátil muscular pelo perineômetro com 60% normal (30-60 mmHg) e 30%
fraco/ausente (IUE está associada a pressões de até 5 mmHg)
Exames complementares
o A história + exame físico falham em 30% dos casos em identificar o correto tipo de IU
o Diário miccional
O diário miccional consiste em anotação diária da ingestão hídrica, frequência e volume das
micções, atividades diárias e episódios de incontinência, necessidade e número de proteções
higiênicas, etc. Considera-se adequado um período de 3 dias
o Uretrocistoscopia
Hematúria, frequência e urgência persistentes são indicações
A única contraindicação absoluta é a presença de ITU
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Ultrassonografia (transvaginal/translabial)
Avaliação de hipermobilidade do colo vesical (deslocamento maior do que 10 mm da junção
uretrovesical durante uma manobra de valsalva indica hipermobilidade)
Avaliação de patologias que envolvam a anatomia pélvica
Avaliação de distopias, divertículos e outras alterações
Avaliação da disfunção uretral intrínseca (diâmetro maior que 6 mm é sugestivo)
o Urodinâmica
Analisa as relações entre as pressões abdominal, vesical e uretral durante as diferentes fases
de enchimento vesical
Cerca de 50% das mulheres com hiperatividade do detrusor não apresentam essa
hiperatividade na avaliação urodinâmica
A avaliação urodinâmica é melhor para a IUE, identificando 90% dos casos
Indicações
Tipo de incontinência indeterminado
Intervenção cirúrgica planejada
Prolapso genital associado
Alterações no fluxo e retenção urinária
Recomenda-se que, em mulheres com sintomas de IUE reprodutível ao exame físico,
a avaliação urodinâmica seja opcional. Nas mulheres com sintomatologia
inespecífica de IUE ou que já realizam cirurgia anti-incontinência previamente sem
sucesso (falha terapêutica), a avaliação é recomendada
Existe um consenso de que todos pacientes incontinentes com doença neurológica
devam se submeter à avaliação urodinâmica antes de qualquer tratamento
Componentes
Urofluxometria
Cistometria – é o componente mais importante, uma vez que relaciona a pressão e o
volume durante a fase de enchimento vesical. Permite avaliar
o Complacência vesical
o Hiperatividade vesical
Tratamento
66% dos pacientes são tratados conservadoramente (não impede nem atrapalha o tratamento cirúrgico)
o As medidas comportamentais e a reabilitação do assoalho pélvico estão indicadas como primeira
linha de tratamento para IUE, IUM e IUU
Reeducação
Reabilitação da musculatura pélvica (IUE)
o São consideradas primeira linha de tratamento em pacientes com IUE ou IUM
o Exercícios perineais (cinesioterapia) - em nosso meio, mulheres com IUE leve ou moderada, tratadas
pela cinesioterapia do assoalho pélvico durante três meses, obteve um índice de cura e melhora de
81,5% (no geral, costuma haver melhora com cura em 38% dos casos)
Também é considerada em pacientes com sintomas de urgência ou mistos, uma vez que o
reflexo sacral pode inibir a contração do detrusor
A frequência do tratamento pode ser diária ou de 2 a 3 vezes por semana, por um mínimo de
três meses
o Cones vaginais – funciona como um feedback sensorial (a presença do cone facilita a percepção da
paciente para executar a contração muscular, com menor influência dos músculos abdominais,
sendo útil, inclusive, para o aprendizado dos exercícios perineais)
Indicados na IUE leve e moderada, com sucesso de 60-80%.
A série de exercícios consiste em 15 minutos de retenção duas vezes ao dia
A incidência de efeitos adversos está em torno de 10%, e os mais comuns são dor local,
infecções, sangramento e aumento da secreção vaginal
Comportamento
o Diminuir condições que aumentam a pressão abdominal (obesidade, DPOC, alergias)
o Diminuição do consumo de cafeína e suspensão do tabagismo, devem ser estimuladas,
principalmente no caso de hiperatividade vesical
o O treinamento vesical (intervalos pré-determinados para micção), combinado à utilização do diário
miccional, é uma opção de primeira linha no manejo de IUU e IUM
Farmacológico
Farmacológico IUU
o Anticolinérgico (oxibutinina) – primeira escolha - relaxa o detrusor (aumenta capacidade de
armazenamento vesical), sendo usado para bexiga pouco complacente/bexiga neurogênica
Ação antimuscarínica, antiespasmódica e anestésica (60-80% resposta)
Atuam por bloqueio competitivo dos receptores muscarínicos da bexiga, principalmente M3,
inibindo ou retardando o surgimento das contrações vesicais involuntárias e aumentando a
capacidade vesical funcional
Evitar em glaucoma de ângulo fechado não tratado e arritmias cardíacas
o Antidepressivo tricíclico – imipramina - opção terapêutica na IUM
Impede a recaptação de noradrenalina e de serotonina (agonista α-adrenérgico)
Atuam relaxando o detrusor e aumentando a resistência uretral (contraindo-a)
Apresenta também efeitos benéficos no manejo da enurese noturna (impede contração
involuntária da bexiga)
Necessário cuidar a cardiotoxicidade e a hipotensão postural em idosos
o Reposição hormonal estrogênica tópica – cerca de 50% relata melhora, sendo mais eficaz para IUU
A utilização da reposição combinada ou da terapia oral não apresentou bons resultados,
podendo inclusive piorar o desempenho
o Benzodiazepínicos – relaxa a uretra, sendo utilizado para bexiga pouco complacente
o Capsaicina e resiniferatoxina
o Toxina botulínica
o Neuromodulação sacral
Farmacológico IUE
o Bloqueador α-adrenérgico
o Cloridrato de duloxetina - pacientes com IUE
Impede a recaptação de serotonina e de norepinefrina
Atua aumentando a atividade motora da musculatura estriada periuretral
A recomendação atual é NÃO indicar a duloxetina como primeira linha de tratamento; é
opção em pacientes com IUE que não possam ou não queiram tratamento cirúrgico
Cirúrgico
Indicações
o Incontinência moderada/severa
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Falha terapêutica
o Utilizada para corrigir defeito anatômicos, sendo técnicas para incontinência e não para prolapso
Causas da falha
o Não se realizar o diagnóstico correto da IUU e, principalmente, da IUM
o Hiperatividade vesical pode coexistir com a IUE em até 30% das pacientes
o Condições clínicas que aumentam o risco de falha cirúrgica são obesidade, menopausa,
histerectomia prévia e procedimentos prévios para incontinência
Sling (cinta - técnica composta de colocação de tela na aponeurose do músculo da uretra e do reto)
o É a 2ª escolha
o Indicado para hipermobilidade com envolvimento da função do esfíncter uretral, recidiva da
primeira cirurgia e mobilidade vaginal limitada
o É mais utilizada em casos de recidivas, obesas e de incompetência do esfíncter uretral
o Taxa de sucesso de 85-90% (semelhante à Burch no longo prazo)
o Riscos – hiperatividade vesical (7%), disfunção miccional (12,8%), perfuração vesical (3,8%)
Injeção periuretral
o Indicada na ausência de hipermobilidade e com deficiência esfincteriana
o Sucesso de 48-76% a curto prazo, sendo necessário repetir a dose
o Riscos – ITU (10-15%), retenção inicial (20%), necessidade de várias injeções
considerada opção em pacientes idosas, com sintomas leves, em que a morbidade cirúrgica e os
riscos de disfunções vesicais pós-operatórias precisam ser minimizados
Acompanhamento pós-operatório
o No pós-operatório imediato, utilizar sondagem vesical de demora por 24 h em qualquer técnica
utilizada
Retirado o cateter, coleta-se urocultura e inicia-se com nitrofurantoína (100 mg, 12/12 h). A
nitrofurantoína será utilizada por cinco dias ou até o resultado da urocultura, se negativa
o No caso de a paciente não conseguir urinar espontaneamente ou o resíduo for significativo, orientar
tentativas de micção espontânea com sondagem vesical de alívio, se necessário, a cada 4 ou 6 horas
Qual a conduta inicial para uma paciente de 40 anos, com queixa clínica de Insuficiência Urinária de Esforço, sem
distopias significativas, na ausência de tratamentos prévios?
A reeducação vesical e a reabilitação do assoalho pélvico, principalmente com exercícios perineais, constituem a
primeira linha de tratamento na incontinência urinária, sem necessidade de investigações complementares. Para
pacientes com menos de 65 anos, com sintomas aos esforços, sem prolapso significativo ou condições associadas
(radiação, problemas neurológicos, etc.), não parece haver necessidade de avaliação urodinâmica para fundamentar
tratamentos clínicos ou cirúrgicos nas análises de custo-efetividade. O tratamento cirúrgico deve ser oferecido para
incontinência moderada a severa ou na falha do tratamento clínico. A decisão também deve ser discutida pela
paciente, no que se refere ao impacto nas atividades diárias e à qualidade de vida.
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André Ribeiro, ATM2015/2
Paciente de 50 anos refere queixas urinárias mistas. No exame físico, apresenta hipermobilidade uretral, cistocele
e retocele estágio 1 (POP-Q). No estudo urodinâmico leak point de 85 cm H2O, primeiro desejo com 100 ml e
capacidade vesical de 230 ml, sem contrações não inibidas. Já realizou exercícios pélvicos com resposta parcial.
Qual a próxima opção de tratamento a ser considerada?
Sempre deve ser realizada a gasometria arterial do cordão umbilical no pós-parto (período de 1 hora)
o Acidose – pH < 7
o Excesso de base de -12 a -16
o Coleta do cordão serve para avaliar a qualidade do serviço e se houve sofrimento fetal
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André Ribeiro, ATM2015/2
Normal
o 10 MF em 12h de atividades normais
o 10 MF em 2h estando atento (ou 4 MF em 1 hora)
o Se houver menos do que isso, buscar atendimento
A paciente com queixa de diminuição dos MF tem risco aumentado de morte fetal
intraútero, crescimento intrauterino restrito (CIUR) e situação fetal não tranquilizadora
Porém, redução pode indicar outras coisas afora sofrimento fetal – sono fetal (dura até 40
minutos), opióides, tabagismo..
Mudanças no padrão de movimento são pior do que mudanças na quantidade
Cardiotocografia (MAP/CTG)
Se negativo é muito útil (VPN de 99,9%), se positivo indica avaliação adicional (falsos positivos – 50 a 95%)
Reduz risco de convulsão neonatal, porém não altera outros padrões
o Segundo o rotinas, houve redução da mortalidade perinatal...
Parassimpático – inerva os nodos sinusal e sinoatrial, possuindo efeito cronotrópico negativo que aumenta
com a gestação (FCF diminui ao longo da gestação)
Simpático – inerva todo o miocárdio, possuindo efeito cronotrópico positivo
Atividade uterina (número de contrações em 10 minutos)
o Avaliar duração, intensidade e relaxamento
o Normal – menos de 5 contrações
o Taquissistolia – mais de 5
Amplitudes
Amplitude entre 11-25 bpm é normal
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André Ribeiro, ATM2015/2
Mínima < 5 bpm – indica alteração se for persistente (correlaciona com o pH fetal)
o A hipóxia e a acidose são as causas mais graves. Ocorre na prematuridade
Diminuída de 5-10 bpm
Ausente
Aumentada > 25 bpm
o Arritmia fetal e hipoxemia leve
Padrão sinusoidal – variação de 3 a 5 ciclos por minuto que persistem por 20
minutos ou mais
o Anemia grave do feto
o Feto Rh sensibilizado, infecções, talassemia, insuficiência cardíaca
o Indica intervenção urgente (transfusão intraútero ou interrupção da
gestação)
o Acelerações transitórias
Aumento de 15 bpm na FCF que dura no máximo 2 minutos (prolongada se entre 2-10 min)
Menos do que 32 semanas – aumento ≥ 10 bpm por ≥ 10s
Mais do que 32 semanas – aumento ≥ 15 bpm por ≥ 15s
Presença indica bem estar
Ausência pode indicar sono ou patologias (depressão central, hipóxia, barbitúricos...
Resposta a uma compressão suave do cordão durante contração de Braxton-Hicks
Desaceleração tardia (DIP II): queda maior ou igual a 15 batimentos, com duração maior ou
igual a 15 segundos, iniciando após o ápice da contração (24 a 91s após)
Resultado da redução do fluxo sanguíneo placentário que ocorre durante a
contração uterina em fetos com baixa reserva de oxigênio e significam insuficiência
placentária
Desaceleração variável (DIP III ou umbilical): queda maior ou igual a 15 bpm, com duração
maior do que 15 segundos, apresentando-se amplamente variáveis na forma e no momento
de aparecimento
Podem aparecer antes, durante ou depois da contração e, às vezes,
independentemente da presença de contrações
Indicam obstrução temporária na circulação fetal
Não necessariamente sugere hipóxia
Pior prognóstico - perda da aceleração transitória inicial, recuperação lenta ou não
recuperação da basal, perda da variabilidade durante e depois da desaceleração,
duração maior do que 60 segundos e desacelerações geminadas
40
André Ribeiro, ATM2015/2
Manejo
o Mudança de decúbito
o Parada da infusão de ocitocina
o Hidratação materna
o Administração de oxigênio por máscara facial
o Caso não melhore, interromper a gestação!
Manejo
o Mudança de decúbito
o Parada da infusão de ocitocina
o Hidratação materna com líquidos
o Administração de oxigênio por máscara facial
o Realizar exame vaginal para afastar a existência de prolapso de cordão e
verificar a dilatação
o Caso não melhore, interromper a gestação pela via mais rápida
**O uso de tocolíticos (0,25 mg de terbutalina) parece reduzir as alterações
da CTG, melhorar os índices de Apgar e diminuir a acidose fetal
**A amnioinfusão parece estar associada à melhora das desacelerações
variáveis e à melhora dos desfechos perinatais, além de reduzir cesárea por
condição fetal não tranquilizadora
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André Ribeiro, ATM2015/2
A monitoração eletrônica fetal intraparto está indicada nas gestações de alto risco, nas induções, nas
pacientes com líquido meconial, com sangramento vaginal, bolsa rota e nas pacientes com alterações na
FCF, durante ausculta rotineira
o Mesmo nas gestações de alto risco, quando houver uma CTG prévia reativa e um traçado inicial
intraparto bom, pode-se dispensar a monitoração contínua, sendo indicadas as avaliações
intermitentes pelos métodos clínicos e/ou pelo monitor eletrônico
o Possui sensibilidade e especificidade para predizer acidose fetal de 70 e 93%, respectivamente, em
gestações de alto risco
o Oximetria fetal reduz falso-positivo
No entanto, as constatações sugerem que, quando a CTG é utilizada, o resultado para os neonatos não
melhora. Embora os dados indiquem que a CTG reduz o risco de convulsões neonatais, essa redução não afetou
a mortalidade perinatal e levou a um maior número de cesáreas
A avaliação anteparto pelo PBF é limitada à gestante com fatores de risco materno ou fetais
o A avaliação com PBF, quando indicada, deve iniciar a partir do momento em que os resultados
passam a influenciar o manejo clínico (25ª semana)
O objetivo é detectar o aparecimento de asfixia intraútero antes que seus efeitos irreversíveis ocorram
o Alterações da hipoxemia
Agudas - perda dos MRs, do TF e da reatividade e variabilidade da FCF
Essas alterações refletem uma resposta adaptativa à hipoxia com redistribuição
reflexa do fluxo cardíaco para órgãos preferenciais (cérebro, coração e rins)
Crônicas - alterações no volume de LA e na textura da placenta
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André Ribeiro, ATM2015/2
Indicações de intervenção
o Quando o escore for anormal ou houver oligodrâmnio
o Nos fetos com testes duvidosos (6/10 com LA normal), o parto está recomendado para os maduros
o Nos fetos imaturos, o teste pode ser repetido em 24 horas (se permanecer alterado, induzir parto)
o Oligodrâmnio (< 2x2 ou < 5)- associado à pré-eclâmpsia, rupreme, CIUR, asfixia intraparto, gestação
pós-termo, doença renal fetal ou anormalidades fetais e placentárias
Aumenta a morbidez e a mortalidade perinatais
o Polidrâmnio (> 23) - associado à diabete gestacional, doença cardíaca materna, síndrome da
transfusão feto-fetal ou malformações fetais, mas em 50 a 60%, é idiopático
PBF na RUPREME
o Nas gestações com mais de 28 semanas, é aceitável a realização diária de CTG, por ser mais fácil de
realizar, e PBF nas gestações com menos de 28 semanas
o A rupreme (pela maior incidência de infecção) aumenta a frequência de CTG basal (MAP) reativa,
diminui a frequência de MRs (1º), eleva a frequência de oligoidrâmnio e não altera o MF e o TF
o Nos fetos com infecção, as alterações nas atividades biofísicas ocorrem de maneira similar à da
insuficiência uteroplacentária, que primeiro acontecem na reatividade da frequência cardíaca e
ausência de MRF, sendo a ausência de MF e de TF uma modificação mais tardia
Dopplervelocimetria
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André Ribeiro, ATM2015/2
Artérias uterinas
o Avalia a impedância no leito materno
o A impedância ao fluxo nas artérias uterinas diminui durante a gestação, refletindo o impacto da
invasão trofoblástica e do processo de placentação na circulação materna. À medida que a placenta
invade o miométrio, as artérias maternas sofrem modificações, perdendo sua musculatura íntima e
sua responsividade aos estímulos de vasoconstrição. Essa modificação é fisiológica e necessária, para
permitir nutrição e oxigenação adequadas do feto e da placenta
A persistência de impedância elevada após o segundo trimestre traduz falha no processo
de placentação, conferindo risco elevado de CIUR e de PE
o As ondas de alta impedância apresentam, além de índices elevados, picos sistólicos agudos, baixo
fluxo diastólico e presença de incisura protodiastólica
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André Ribeiro, ATM2015/2
Artérias umbilicais
o Avalia a impedância no leito placentário
o As alterações dopplervelocimétricas da artéria umbilical podem ser vistas mesmo semanas antes de
o feto apresentar sinais de sofrimento
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André Ribeiro, ATM2015/2
Em casos de insuficiência placentária, confirmada a partir da elevação da impedância nas artérias umbilicais, as
avaliações deverão ser mais frequentes e associadas a outros métodos de averiguação do bem-estar (CTG e
PBF, conforme a idade gestacional).
A presença de redistribuição do fluxo arterial indica a necessidade de avaliação da maturidade fetal com vistas
à interrupção da gestação. Se o feto for imaturo, deve-se usar corticoide e realizar PBF a cada 72 horas.
Se houver achados indicativos de alto risco perinatal, como diástole zero ou reversa na artéria umbilical, sem
maturidade, o PBF deve ser diário até o momento da interrupção
Dopplervelocimetria Venosa
É indicado quando os outros parâmetros estão alterados, porém o feto é muito prematuro e seria melhor
prolongar o tempo até o parto
o Serve, portanto, para analisar a função cardíaca fetal nos casos em que há alteração do Doppler
arterial e prematuridade, em especialmente antes de 32 semanas
Hipóxia severa, visualizada pela pulsação ou fluxo diastólico na veia umbilical ausente, indica lesão arterial e
de órgãos, como o fígado e o coração
Essas alterações indicam morte fetal iminente
Ducto venoso
o Sua regulação do fluxo se dá por meio de esfíncteres sensíveis à concentração de oxigênio. A
impedância nesse vaso normalmente diminui com a idade gestacional
Em casos de comprometimento hipóxico fetal, ocorre aumento da impedância e fluxo
alterado pelo ducto venoso
o Fluxo anormal no ducto venoso prediz gasometria anormal em fetos prematuros com redistribuição
do fluxo arterial
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André Ribeiro, ATM2015/2
Veia umbilical
o Pulsações na veia umbilical traduzem descompensação fetal crítica
Mesmo com a imaturidade pulmonar fetal, esse achado indica a necessidade de interrupção
da gestação (se houver muito risco materno, pode-se optar por não intervir se os riscos de
morte intraútero forem menores do que o da cesárea)
A identificação de pulsação isolada da veia umbilical, sem outras anormalidades ao Doppler,
sugere situações, como compressão aguda do cordão umbilical, circulares de cordão e nó
verdadeiro de cordão, sendo comuns após transfusão intrauterina
A avaliação da artéria umbilical oferece altos valores preditivos negativos e alta sensibilidade,
enquanto o Doppler venoso possui alta especificidade e valores preditivos positivos para mortalidade
perinatal
o A avaliação da artéria umbilical pela dopplervelocimetria é o parâmetro mais sensível para prever
a morbimortalidade perinatal elevada associada à CIUR. Após, segue-se redistribuição e as outras
alterações do Doppler venoso
Primeira anomalia detectada é o aumento contínuo da resistência vascular placentária
o Acompanhamento
Diástole zero: monitoração detalhada (PBF e MAP) com preparação para o parto (centros de
referência de alto risco, corticoides e cuidados maternos)
Diástole reversa: intensifica-se a monitoração fetal com PBF, MAP e avaliação do LA, e a
manutenção da gestação só é possível em fetos extremamente prematuros, com cuidados
intensivos e com controle com Doppler venoso
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André Ribeiro, ATM2015/2
Aloimunização Rh
o Os índices de impedância ao Doppler são normais, independente da anemia fetal
o A velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média e nas artérias renais aumenta na
proporção em que a anemia fetal piora, em virtude da diminuição da viscosidade do sangue e do
aumento no débito cardíaco
Quando a anemia se torna mais grave, a relação entre esses parâmetros passa a ser linear, e
a hemoglobina fetal pode ser estimada com acurácia a partir do pico de velocidade sistólica
(Vmáx) na artéria cerebral média
O pico da velocidade sistólica na artéria cerebral média é o melhor método não invasivo para
diagnosticar anemia e selecionar pacientes que irão para cordocentese
o A anemia também provoca alterações no ducto venoso
Está associada a um aumento da impedância ou até mesmo fluxo reverso no ducto venoso e
pulsações no sistema venoso
Diabete mellitus
o A avaliação Doppler das artérias uterinas é normal mesmo em pacientes com nefropatia e
vasculopatia
o Nas pacientes com DM, podem ocorrer alterações agudas no pH fetal associadas à glicemia
materna, e o feto pode desenvolver acidose sem hipoxia
Além disso, a redistribuição clássica dos fetos em hipóxia pode não ocorrer na DM
o Há um risco maior de cardiomiopatia fetal hipertrófica, caracterizada por alteração do septo
interventricular e por disfunção cardíaca, podendo ser vistas com estudo Doppler específico
(ecocardiografia fetal com Doppler a cores) desde a 12ª semana
o Nos casos de transfusão feto-fetal, as anastomoses vasculares placentárias podem ser identificadas
no Doppler só em uma minoria dos casos
Tem-se um aumento do IP da artéria umbilical em ambos os fetos
Há diminuição da pulsatilidade da artéria cerebral média no receptor e da velocidade de
fluxo no doador
Oligodrâmnio
o O Doppler ajuda a diferenciar as três causas de diminuição ou ausência de LA
Rupreme: distingue entre oligo e anidrâmnio pela avaliação das áreas brilhantes na cavidade
amniótica, cheias de cordão umbilical. Há artérias renais e umbilicais normais
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André Ribeiro, ATM2015/2
Hipoxia grave com CIUR: medidas fetais abaixo do percentil 5, coração fetal dilatado e
intestino ecogênico. Identificam-se as artérias renais e alterações da resistência na artéria
umbilical
Climatério
Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e o estado não reprodutivo da vida da mulher,
estendendo-se até os 65 anos de idade
o A menopausa, resultado da perda da função folicular ovariana, é o marco dessa fase,
correspondendo à cessação permanente das menstruações com amenorreia ≥ 12 meses
Idade média de 50 anos de idade
Precoce antes dos 40 e tardia depois dos 55
Fisiologia
Todos os folículos primordiais presentes nos ovários de uma mulher são formados ainda na sua vida
intrauterina. Por volta da 20ª semana de gestação, atingem seu número máximo
50
André Ribeiro, ATM2015/2
Quadro Clínico
No período pré-menopáusico, a queixa mais frequente é a irregularidade menstrual, como encurtamento
dos ciclos, atrasos menstruais, menorragias ou hipermenorreias (parada abrupta apenas em 10%)
o Esse período costuma durar de 4-8 anos
o Descartas etiologias patológicas para menorragia/hipermenorreia por ser uma faixa etária de risco
Sintomas vasomotores (fogachos) ocorrem em 65-88% das mulheres (90% das ooforectomizadas)
o Mais frequente em magras e fumantes
o Os fogachos podem ter início na pré-menopausa (ocorrem em 20% das mulheres ainda com ciclos
regulares), persistindo em 57% dos casos por mais de 5 anos após a menopausa e, em 10%,
prolongando-se por mais de 15 anos
o É uma sensação de calor intenso na face, no pescoço, na parte superior do tronco e nos braços
(raramente acomete a parte inferior do corpo), seguida por enrubescimento da pele e depois
sudorese profusa
Em algumas mulheres, é acompanhado de palpitações, vertigens, fraqueza e ansiedade,
durando em média de 1 a 4 minutos, sendo mais comum à noite (causa de insônia)
51
André Ribeiro, ATM2015/2
Doença cardiovascular
o A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte entre as mulheres no período pós-
menopáusico (número superior a todas as outras causas somadas)
o Risco se iguala ao dos homens nas 7ª e 8ª décadas de vida
o A menopausa precoce (< 40 anos) associa-se a um aumento de 2 a 3 vezes no risco de infarto do
miocárdio, e a ooforectomia bilateral antes dos 35 anos eleva esse risco em até sete vezes
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André Ribeiro, ATM2015/2
Osteoporose
Ocorre redução da massa óssea, alteração da microestrutura óssea e aumento do risco de fraturas
o As fraturas por fragilidade óssea podem acometer até 40% das mulheres brancas após os 50 anos
(17,5% no quadril, 15,6% vertebral e 16% no antebraço), sendo que dois terços dessas fraturas
ocorrem depois dos 75 anos
Clinicamente, a osteoporose é uma doença crônica e insidiosa que, na maioria das vezes, evolui sem
sintomas (pode haver dor por deformidades decorrentes da fragilidade óssea)
o A principal manifestação da osteoporose são as fraturas
As dores das fraturas vertebrais são variáveis, podem ter pouca intensidade e duração
mesmo assim resultam em piora da qualidade de vida
Já as fraturas do fêmur proximal causam grande impacto na morbimortalidade na maioria
dos indivíduos acometidos
A maior parte da aquisição da massa óssea é determinada geneticamente
o Podem sobrepor-se vários fatores ambientais, como deficiências nutricionais, sedentarismo,
tabagismo e alcoolismo ou ainda doenças que afetam o tecido ósseo
o Ocorre um pico de massa óssea dos 20-30 anos, o qual decai de forma mais rápida na pós-
menopausa
Em média, aos 80 anos, as mulheres perdem 30% do seu pico de massa óssea
Essa aceleração da perda óssea resulta do aumento excessivo de reabsorção óssea pelo
aumento do número e da atividade dos OCs, induzida pela deficiência estrogênica
Densitometria óssea
o Em todas as mulheres com 65 anos ou mais e nas que tenham doenças que causem perdas ósseas
o Nas mulheres na menopausa ou em transição, com 50 anos ou mais, que tiverem pelo menos um
dos seguintes problemas:
Fratura após a menopausa ou após 50 anos (exceto as de crânio, face, tornozelo ou dedos)
Magreza ou IMC 21 kg/m²
Pais com história de fratura de quadril
Artrite reumatoide
Fumantes atuais
Ingestão de álcool excessiva (≥ 3 doses/dia)
o Mulheres entre 40 e 50 anos na transição menopausal
o Mulheres que interromperam a reposição estrogênica
o Aquelas que forem fazer tratamento para osteoporose
o Monitoração desses tratamentos com DMO anual
o Quando a presença da perda óssea for determinar o tratamento
o Critérios diagnósticos
Normal – densitometria óssea com T-score até -1.
Osteopenia – densitometria óssea com T-score de -1,1 a -2,4.
Osteoporose – densitometria óssea com T-score ≤ -2,5
Na DXA, considerada o padrão-ouro, utiliza-se o menor valor entre as regiões da coluna
lombar, posteroanterior (PA), de L1 a L4 ou de L2 a L4 ou do fêmur proximal (no colo ou no
fêmur total)
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André Ribeiro, ATM2015/2
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André Ribeiro, ATM2015/2
Calcitonina
Redução no risco de novas fraturas vertebrais
Utilizado na forma de spray nasal ≥ 200 UI/dia
Ranelato de estrôncio
Ação antirreabsortiva e anabólica, diminuindo fraturas vertebrais e não vertebrais
Dose diária de 2 g/sachê, diluído em água, ao deitar, cerca de 2 horas após refeição
Contraindicado em pacientes com insuficiência renal
o Terapia hormonal
Prevenção de perdas ósseas e de fraturas, diminuindo a incidência de fraturas vertebrais e
não vertebrais em mulheres com menos de 60 anos de idade
Pelo risco cardiovascular e de câncer de mama, não é indicação de rotina, devendo seu uso
ser individualizado para a osteoporose e para os sintomas climatéricos
55
André Ribeiro, ATM2015/2
Menopausa Precoce
Ocorre em 1% das mulheres, sendo o quadro clínico e/ou laboratorial de hipogonadismo hipergonadotrófico
que se instala antes dos 40 anos de idade
Uma história familiar positiva de falência ovariana precoce (FOP) existe em menos de 10% dos casos
Entre as causas genéticas, a síndrome de Turner, os mosaicismos, a trissomia X e as aberrações estruturais
podem determinar o desenvolvimento anormal das gônadas (se antes dos 30 anos, é obrigatório cariotipar
para afastar disgenesia gonadal mista pelo maior risco de neoplasias sendo a TRH mandatória)
Outras causas - radioterapia, quimioterapia e infecções, viroses, deficiência de receptores e pós-receptores
de gonadotrofinas (síndrome de ovários resistentes ou de Savage), deficiência enzimática (17-α–hidroxilase),
ou em doenças autoimunes (anticorpos anti-ovarianos são detectados em 11-50% dos casos)
Manejo – identificar etiologia subjacente e realizar TRH
o A TH é consenso, principalmente em função da preservação da massa óssea e da manutenção do
trofismo urogenital
Histeroscopia
Método de investigação endometrial ideal, pois, além de propiciar a visualização
total da cavidade uterina, permite sempre a associação à biópsia dirigida
Terapia hormonal
o Tomar cuidados sobre todos os fatores de risco cardiovascular, como fumo, obesidade, sedentarismo
o Há indicação de TH principalmente para alívio dos sintomas vasomotores associados a
perimenopausa e a pós-menopausa, embora também possa ser utilizada para tratamento da atrofia
urogenital e na prevenção e no tratamento da osteoporose
o Exames laboratoriais, como perfil lipídico, glicemia, TSH, EQU, pesquisa de sangue oculto nas fezes
(screening de câncer de cólon) e densitometria óssea, são parte da avaliação da paciente
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André Ribeiro, ATM2015/2
Em pacientes com hiperlipidemia, evitar uso de estrogênio VO (pode aumentar mais ainda)
Os estrogênios transdérmicos reduzem os níveis de triglicérides em 15 a 20%
Diabetes na Gravidez
O diabete melito é um distúrbio metabólico de etiologia múltipla, caracterizado por hiperglicemia crônica,
com alteração do metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas decorrentes de defeitos na secreção
(tipo I) ou na ação da insulina (tipo II), ou de ambos
Pré-diabetes
o Glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum de 100-125 mg/dL)
o Tolerância à glicose diminuída (TGD) (glicemia, 2 h após 75 g de glicose, de 140-199 mg/dL)
o Valores repetidos de Hb1C entre 6 e 6,5%
Existem dois tipos de diabetes na gravidez (ambos devem ser encaminhados para o pré-natal de risco)
o Diabete pré-gestacional – mulher com diabetes diagnosticada que engravida
o Diabetes gestacional – mulher diagnosticada com diabetes na gravidez (prevalência de 7,6%)
Diabetes Pré-Gestacional
Há risco aumentado de desfechos adversos maternos (agravamento de complicações crônicas do diabete) e
fetais (abortamento, morte intrauterina, malformações congênitas, prematuridade, disfunção respiratória
neonatal e macrossomia)
o A mortalidade perinatal nas gestantes diabéticas é 2,5 a 9x maior
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Valor ideal de Hb1C < 6,1% (até 7% é aceitável) – maior importante nesse tipo do que na gestacional
Uma Hb1C de 6,5% corresponde a glicemias capilares pré-prandiais de 116 mg/dL e pós-
prandiais de 153 mg/dL
o A automonitoração intensiva da glicemia capilar – antes de cada refeição, 1 ou 2 horas após as
refeições e ao deitar – e os ajustes nas doses de insulina são os métodos mais utilizados
o Rastrear e estadiar as complicações crônicas
Orientações
o Mulheres com IMC > 27 tem de perder peso. Exercícios físicos
o Substituição de antidiabéticos orais por insulina (metformina pode ser mantida)
o Suplementação de ácido fólico em dose plena (4 g/dia por 4 semanas antes e até a 12ª semana)
o Suspender estatinas, iECA e ARA2
Metildopa é o anti-hipertensivo de escolha. Nifedipina, labetalol e pindolol
Diabetes Gestacional
É a hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gestação
o Costuma-se detectar no final do segundo/início do terceiro trimestre (maior resistência à insulina)
O risco de desfecho adverso materno/fetal aumenta continuamente com a elevação da glicemia, mesmo
quando ela se encontra em valores “normais” (<92 mg/dL)
o O manejo adequado diminui esses desfechos adversos, porém não diminui a mortalidade
Hipertensão gestacional
Pré-eclâmpsia/eclampsia
Macrossomia
Distócia de ombro (lesão de plexo braquial de 2-5%)
Consequências
o A hiperglicemia materna estimula em excesso o pâncreas fetal, o qual começa a funciona na 7ª
semana gestacional, provocando
Retardo de amadurecimento pulmonar
Hipertrofia do septo interventricular
Hipoglicemia neonatal
Macrossomia (peso maior que p90 para IG ou peso maior que 4.000 g no bebê a termo)
Avaliação do peso por ultrassonografias seriadas a cada 4-5 semanas a partir da
26ª-28ª semana de gestação, focando-se na circunferência abdominal (> p75 =
hiperinsulinemia fetal) - modular a resposta fetal ao controle glicêmico materno
Rastreamento
o No Brasil, é realizado um teste universal na primeira consulta (1º trimestre)
Glicemia de jejum maior que 92, mesmo na primeira consulta, perfaz o diagnóstico de
diabetes gestacional. Maior que 126 (ou Hb1C > 6,5%) identifica a diabetes pré-gestacional
o Após esse primeiro screening, é realizado um segundo teste universal da 24ª a 28ª semana
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André Ribeiro, ATM2015/2
Valores alterados na primeira consulta encaminham paciente para fazer curva glicêmica diagnóstica
Fatores de risco
o Idade > 25 anos
o Ganho de peso excessivo na gestação atual
o Diabetes gestacional prévia
o História de morte fetal inexplicada, macrossomia, polidrâmnio, eclampsia/pré-eclâmpsia e
malformações
o Diabetes na família (1º grau)
Manejo gestacional
o Hábitos de vida
Dieta (tratamento de escolha)
Ideal (30 kcal/kg/dia) + 340 kcal no 2º trimestre e 450 kcal no 3º trimestre (mínimo
de 1.500 kcal/dia)
Redução de 42% dos carboidratos
Exercícios leves (15-45 minutos de caminhada/dia)
o Depois de 1-2 semanas com mudanças comportamentais, realiza-se nova glicemia capilar
Metas: jejum < 95 mg/dL e pós-prandial (2 horas) < 120 mg/dL
o Se controle inadequado
Glicemia de jejum < 140 ou pós-prandial < 200 – adicionar metformina (falha insulina)
Metformina é segura durante toda a gestação; a glibenclamida é a partir do 2º
trimestre
Glicemia de jejum > 140 ou pós-prandial > 200 – usar insulina direto
Insulina é a droga ouro da gestação
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André Ribeiro, ATM2015/2
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André Ribeiro, ATM2015/2
Tipos de insulina
o NPH (ação intermediária) – indicada quando o problema é a hiperglicemia de jejum
o Regular (ação rápida) – predomínio da hiperglicemia pós-prandial (maior dose no almoço)
Lispro e Aspartat
o O ideal é realizar a combinação dos diferentes tipos, realizando 60% da dose com uma insulina de
ação intermediária e 40% da doses com uma de ação rápida
NPH 1-3x/dia + Regular (30 minutos antes de cada refeição)
o O esquema de tratamento intensivo com 4 doses diárias mostrou melhor controle glicêmico e
menor morbidade neonatal
o Durante a gestação, a resistência à insulina aumenta e, portanto, são necessárias doses crescentes
o Problema – ocorre hipoglicemia em 20% das gestantes (VS 2% da glibenclamida)
Confirmar o diagnóstico com medida da glicose capilar (< 60 mg/dL)
Em mulheres que se encontram conscientes, 1 copo de suco de laranja (ou o equivalente a
10-15 g de carboidratos de absorção rápida) é suficiente, seguindo de alimentos com
conteúdo maior de carboidratos de absorção mais lenta para prevenir a recorrência
Em mulheres que se encontram inconscientes, aplicar glucagon subcutâneo
Manejo obstétrico
o Datação precisa com ultrassonografia no 1º trimestre (quanto mais cedo, melhor – 4/5 semanas)
o Deve-se realizar rastreamento para doença hipertensiva e pré-eclâmpsia (risco 2,5x maior)
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Se houver bom controle glicêmico sem medicações, pode-se avaliar a cada 2-3 semanas
As mulheres com uso de insulina ou antidiabéticos orais devem ser avaliadas semanalmente
o Avaliações seriadas do crescimento fetal por ultrassonografia a partir das 26-28ª semana (a cada 4-
6 semanas ou a cada 2-3 semanas se forem necessárias correções metabólicas)
Se houver crescimento excessivo, realizar correção metabólica e repetir em 2-3 semanas
Se houver crescimento restrito, adicionar Dopplervelocimetria para avaliar insuficiência
placentária (hipertensão e proteinúria também indicam)
o Avaliação da saúde fetal – cardiotocografia e perfil biofísico fetal 1-2x por semana a partir da 32ª
semana – 28ª se comorbidades (VPN bom; VPP incerto)
A partir da 28ª semana, a mãe é aconselhada a contar os movimentos fetais
Morte intrauterina é precedida da redução de movimentos fetais por 2-3 dias e
cessação total por 12-48h (contar 10 movimentos – se demorar mais de 2h, buscar
atendimento)
Nas gestantes com bom controle glicêmico e sem comorbidades, não é necessário até o
termo da gestação
MAP (monitoramento eletrônico fetal anteparto) – pouco específico
PBF (perfil biofísico fetal) – pouca sensibilidade
o Avaliar maturidade pulmonar fetal – deve ser acelerada se for nascer antes da 34ª semana com o
uso de corticoides em bomba (dexametasona 24-48-72h)
Entre 34-37 semanas, realiza-se amniocentese para determinar a maturidade pulmonar, na
qual se faz a contagem de corpos lamelares
O uso de corticoides altera diversos testes, como os de saúde fetal
Cuidar pico glicêmico imediato após a infusão do corticoide
o Interrupção da gravidez
Indução eletiva em 38 semanas reduz macrossomia sem aumentar a incidência de cesárea
Se antes da 36ª semana, sempre utilizar corticoides para acelerar a maturação pulmonar
Se antes da 38ª semana, sempre realizar amniocentese para avaliar maturação pulmonar
manter o aporte calórico. Insulina regular ou lispro deverá ser administrada caso a glicemia
capilar ultrapasse 200 mg/dL
Manejo pós-gestacional
o Na mulher diabética, volta-se as doses usuais
o Na amamentação
Pode-se retornar o uso de enalapril e de nifedipina
Bloqueadores dos receptores de angiotensina são proibidos
Pode-se utilizar glibenclamida e metformina na amamentação
Cuidar nutrição de, no mínimo, 1.800 kcal/dia para lactação adequada
Diabetes tipo 1 deve se alimentar antes de amamentar
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André Ribeiro, ATM2015/2
Fatores de risco
o Múltiplos parceiros sexuais (2 ou mais nas últimas 4 semanas) ou parceiro novo recente
o Não utilização de método de barreira
o Tabagismo
o Nuliparidade
o Raça não branca
o Instrumentação da cérvice
o Idade (15-25 anos)
o DIP prévia (recorre em 25% dos casos)
o DIU (associa-se a maior risco nas primeiras três semanas – se houver infecção, se trata a DIP sem se
remover o DIU)
Agentes etiológicos
o Clamídia (com ou sem gonorreia) corresponde a maioria dos casos (taxa de infecção em mulheres
chega a 40%, sendo que 10-40% dessas mulheres, se não tratadas, desenvolverão DIP)
Clamídia é a DST mais prevalente do mundo, sendo a causa evitável mais comum de
infertilidade (células atípicas – ASCUS – indicam, em 80% dos casos, infecção por clamídia,
sendo indicação para repetição do exame em 1 ano)
Nas mulheres infectadas por clamídia, ocorre:
o 20% DIP
o 4% dor pélvica crônica
o 3% infertilidade
o 2% evento adverso na gestação
A maioria das infecções inicia por clamídia ou gonococo e depois se torna polimicrobiana
A clamídia produz uma proteína que provoca hipersensibilidade tardia (justificativa para
tratar todas as mulheres, mesmo as assintomáticas)
Síndrome de Reiter – uretrite, cervicite, DIP, gestação ectópica, infertilidade tubária,
epididimite, proctite e artrite reacional
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Anaeróbios presentes na flora vaginal (H. influenzae, Gardnerela vaginalis, E. coli, Bacterioides, cocos
entéricos gram negativos)
pH alterado dos tecidos necróticos (seja por infecção ou isquemia) estimula o crescimento
dessas bactérias anaeróbicas (lembrar em casos de DIP complicada que pode ter evoluído
para abscesso)
o Citomegalovírus, Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
o Mulheres com DIU – Actinomices israeli
o Sempre testar para Clamídia, HIV, Sífilis e Hepatite B – DIP indica comportamento de risco
Diagnóstico
o Costuma ser clínico, devendo haver um baixo índice de suspeição para que se inicie o tratamento,
uma vez que as complicações são graves
o História + exame físico + laboratorial
Leucócitos com bastões
QUE para excluir ITU
VDRL para sífilis
Imunofluorescência indireta para clamídia
Anti-HIV
HBsAg
Análise da cérvice (direta, cultura e imunofluorescência)
VSG e PCR elevados
Exames mais precisos (e critérios específicos)
Videolaparoscopia – padrão ouro, com sensibilidade de 50% e especificidade de
85%. Permite o diagnóstico de DIP simultaneamente ao diagnóstico diferencial,
sendo indicado nos casos de DIP complicada, falha terapêutica (72h) e no
diagnóstico diferencial de abdome agudo possivelmente cirúrgico
Ultrassom pélvico ou transvaginal – sensibilidade de 85% e especificidade de 100%,
identificando tubas com material espesso, líquido livre na pelve e abscessos
Punção de fundo-de-saco vaginal e biópsia endometrial
o População de risco (mulher jovem e promíscua) com dor pélvica, dor anexial (sensibilidade de
95%) e dor à mobilização do colo uterino
Outros sintomas incluem sangramento anormal, dispareunia, corrimento vaginal,
sangramento pós-coital...
o Critérios Mínimos – TRATAR (exceto na gestação e casos com suspeita de patologia cirúrgica)
Dor abdominal inferior ou pélvica (90% dos casos)
Mobilização dolorosa da cérvice uterina
Dor à palpação dos anexos
o Critérios adicionais
Massa ou tumoração pélvica
Presença de hipertermia ou calafrios
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Indicações Cirúrgicas
Falha terapêutica
Piora clínica
Suspeita de complicação
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André Ribeiro, ATM2015/2
Sangramento intraperitoneal
Abscesso de fundo-de-saco de Douglas
Prevenção
o Mulheres com menos de 25 anos com comportamento de risco (promiscuidade, drogas...)
o Tratar gonococo e clamídia (e vaginoses) mesmo em mulheres assintomáticas
o Usar métodos de barreira e reduzir número de parceiros sexuais
O que muda de lá para o Brasil é o rastreamento do HPV (aqui é feito anualmente e, após dois negativos
consecutivos em mulher com parceiro fixo, pode ser feito de três em três anos)
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André Ribeiro, ATM2015/2
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André Ribeiro, ATM2015/2
Gonococcia
Também denominada de blenorragia, blenorreia ou gonorreia. É uma infecção cuja transmissão se dá pelo
contato sexual, pelo canal do parto ou por fômites
o No infante, costuma se manifestar por conjuntivite grave após poucos dias
o O risco de aquisição em uma única exposição é estimado em cerca de 20% para o homem e 80% para
a mulher e, na exposição contínua, de 80% para o homem e 90% para a mulher
o Estudos epidemiológicos indicam que a infecção pelo gonococo facilita a infecção pelo HIV
Causa infecções não complicadas de mucosas, incluindo cérvice uterina, reto e garganta
o Quando não tratada, é responsável pela maioria dos casos de doença inflamatória pélvica (DIP),
infertilidade de causa tubária, gestação ectópica e dor pélvica crônica
o Na mulher, a gonorreia é assintomática em 60 a 80% dos casos (homem costuma ser sintomático)
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André Ribeiro, ATM2015/2
Manifestações
o Sinais/sintomas geniturinários - secreção endocervical mucopurulenta, dor pélvica, dispareunia,
sangramento irregular, hiperemia vaginal, disúria, polaciúria, sinais/sintomas de DIP
o Corrimento mucopurulento e aumento da friabilidade do colo são bastante sugestivos
o Extragenitais variam
Diagnóstico
o Em homens, a visualização Gram no microscópio identifica 98% dos casos
o Na mulher, a visualização identifica 30-60% dos casos, sendo sempre indicado fazer cultura
o Fazer imunofluorescência direta procurando por clamídia para diferencial ou infecção sincrônica
(ocorre em 40-60% dos casos)
Tratamento
o Dose única de ciprofloxacina 500 mg via oral (VO) ou ofloxacina 400 mg, (VO)
o Deve-se tratar o parceiro e oferecer tratamento para clamídia
o Critério de cura: cultura negativa 7 a 10 dias após o tratamento
Clamídia Trachomatis
Mais prevalente entre jovens sexualmente ativos entre 15 e 19 anos, sendo 2-3x mais comum que gonococo
o Período de incubação maior que o gonococo (7-21 dias)
AC. trachomatis um bacilo Gram-negativo que parasita exclusivamente os seres humanos, sendo responsável
por várias síndromes infecciosas (ocular, pulmonar, entérica, genital)
o L1, L2 e L3 são responsáveis pelo linfogranuloma venéreo
Dano ao sistema linfático de drenagem (na mulher acomete mais os linfonodos perirretais)
da infecção com três fases características
Primeira: é o ponto de inoculação (úlcera pequena e indolor que regride rapidamente)
Segunda: aparece em quatro dias; há invasão dos vasos linfáticos e comprometimento dos
linfonodos regionais (linfadenite inguinal crônica), que, em duas semanas, supuram,
abscedam e podem fistulizar
Terceira: instala-se gradualmente após alguns meses, associando áreas de fibrose cicatricial
com focos de abscesso e fistulização, levando à elefantíase e à estenose
Diagnóstico por cultura (células de McCoy - especificidade de ± 100% e sensibilidade de 80 a
90%) ou ELISA - sensibilidade varia de 80 a 97%
Tratamento por um período de 14 dias com doxiciclina: 100 mg, VO, 12/12 h
Pode ser necessário drenar os bubões
Assintomática em 80% dos casos, porém mesmo nesses casos pode provocar suas comorbidades
o 35% desenvolve DIP
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André Ribeiro, ATM2015/2
Manifestações
o Responsável por 30 a 50% das uretrites não gonocócicas (UNG) e mais de 50% das pós-gonocócicas
no homem
o Maior causa de epididimite
o Causadora de cerca de 50% dos casos de síndrome de Reiter
o Também pode ser uma causa de proctite em homossexuais
o Pode provocar sintomas no neonato, como conjuntivite após cerca de 10 dias...
Diagnóstico
o Nas mulheres, deve-se suspeitar do diagnóstico quando tivermos uma ectopia hipertrófica folicular
periorificial com secreção mucopurulenta endocervical ou quando obtivermos 10 ou mais leucócitos
polimorfonucleares por campo de imersão corado pelo Gram
o Imunoensaio (ELISA) - sensibilidade de 80 a 97% e especificidade de 92 a 97%
o PCR - sensibilidade e especificidade próximas a 100%
o Papanicolau tem muitos falsos-positivos (células de Gupta – inclusões clamídicas)
Tratamento
o Doxiciclina 100 mg (VO, 2x/dia) por 7 dias ou
o Azitromicina 1 g, VO, dose única
Sífilis
Também denominada LUES, é uma patologia específica do homem que causa lesões cutaneomucosas
polimorfas, podendo comprometer outros tecidos, particularmente os sistemas cardiovascular e nervoso
Adquirida por contato sexual, por transfusão de sangue ou de forma transplacentária (em qualquer período
da gestação)
O agente etiológico é o Treponema pallidum (espiroqueta), o qual é infectante na sífilis recente pelo contato
e na sífilis latente por fluídos corporais, principalmente o sangue (infectividade decresce rapidamente)
Classificação
o Sífilis recente (< 1 ano)
Primária
Secundária (ocorre 1-2 meses após a primária)
o Sífilis congênita
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André Ribeiro, ATM2015/2
Sífilis primária
o Cancro duro (protossifiloma) - úlcera única, indolor, endurecida, circular, medindo de 1 a 2 cm de
diâmetro, fundo liso e limpo, bordos infiltrados e cor de carne
o Linfadenomegalia inguinal indolor, móvel e sem sinais flogísticos
o Surge em média 21 dias após o contágio (10 dias a 90 dias)
o Desaparecem após 6-7 semanas sem tratamento e, se tratados, deixam de infectar em 24h
Sífilis secundária
o Lesões polimorfas, como as roséolas (pápulas ou lesões planas eritematosas que acometem
principalmente o tronco); e as sifílides (lesões papuloerosivas, pustulosas e hipertróficas, que
acometem a cavidade oral, genital, palmas das mãos e planta dos pés), as quais podem confluir
formando o condiloma plano
o Sintomas sistêmicos como mialgia, artralgia, mal-estar e febrícula são frequentes
o Surgem em média 1-2 meses após o contágio (3 semanas a 6 meses)
o Desaparecem 3 a 12 semanas sem deixar cicatrizes (adenopatia pode perdurar meses)
Sífilis latente
o Ausência de sintomas, sendo o diagnóstico sorológico
o Começa ao fim da secundária e dura até o início da terciária, podendo ser dividida em recente/tardia
Sífilis terciária
o Decorre de complexos imunológicos em pacientes não tratados, ocorrendo em 1/3 dos casos
o Manifesta-se por gomas (15%), sífilis cardiovascular (10%) e neurossífilis (8%)
As lesões gomosas ocorrem especialmente em pele, tecido celular subcutâneo ou osso, mas
podem também ocorrer nas vísceras, principalmente no fígado
As lesões cardiovasculares são principalmente o aneurisma aórtico, insuficiência aórtica e
estenose coronariana
As manifestações do sistema nervoso central (SNC) geralmente são tabes dorsalis , mielite
transversa e demência (SNC pode ser acometido em qualquer fase da sífilis)
o Surgem em até 1 ano (lesões gomosas) ou após 10-30 anos
o Desaparecem apenas com o tratamento efetivo
Diagnóstico
o Campo escuro é o método de eleição para lesões ativas (cancro duro, sifílides, condiloma plano e
sífilis congênita)
o Teste não treponêmico inespecífico (VDRL) e teste treponêmico para confirmação (FTA-abs)
VDRL positiva após 30-50 dias, não sendo muito útil na sífilis primária. Deve ser pedido como
screening numa diluição mínima de 1/16 (evitar falsos positivos)
FTA-abs positiva rapidamente, podendo ser útil na sífilis primária
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André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento
o Sífilis recente - penicilina G benzatina: 2.400.000 U intramuscular (IM), dose única
o Sífilis tardia/latente - penicilina G benzatina: 2.400.000U IM/semana, por 3 semanas
o Neurossífilis - penicilina G cristalina: 2 a 4 milhões de unidades IV 4/4 h (12-24 milhões/dia), por 10-
14 dias
o Eritromicina estearato 500 mg 6/6h por 15 dias se paciente alérgico à penicilina
o Sempre tratar o parceiro
o Repetir VDRL quantitativo 6 (tempo médio), 12 e 24 meses após o tratamento
A negativação dos exames não treponêmicos e treponêmicos na sífilis precoce pode ocorrer
em até 80%
Na sífilis tardia, os não treponêmicos podem negativizar em até 40% dos casos, mas os
treponêmicos nunca são negativizados
o A avaliação do líquido cerebrospinal e o retratamento são necessários quando ocorre um aumento
de quatro vezes na titulação, quando o teste não treponêmico inicial for > 1/32 e este não declinar
em 12 a 24 meses ou se existirem sinais ou sintomas da doença
Herpes Simples
É a DST ulcerativa mais frequente, sendo a grande maioria dos casos causada pelo HSV-2
o O risco de transmissão é maior do homem para mulher do que da mulher para o homem
o Há risco de transmissão vertical
Em pacientes com HIV, os episódios podem ser mais severos, com comprometimento genital extenso e
perineal
Manifestações
o Os episódios iniciais da primoinfecção tendem a ser mais intensos do que as recorrências e são mais
intensos nas mulheres do que nos homens
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André Ribeiro, ATM2015/2
As mulheres têm duas vezes mais propensão do que os homens para os sintomas sistêmicos,
meningite asséptica (30% M e 10% H) e sintomas urinários (disúria ou retenção por mielite
transversa)
o Lesões bilaterais e múltiplas; dor local moderada a intensa; linfadenopatia inguinal dolorosa;
evolução das lesões de vesículas a pústula; úlcera e crosta; disúria; parestesia sacra; febre/mal-
estar/mialgia
o Recidiva - cerca de 50% dos casos são precedidos por pródromos (< 1 h ou 1 a 2 dias): parestesia, dor
nas nádegas, prurido ou dor. Duração média de disseminação de 4 dias com cicatrização de 10 dias
Diagnóstico
o Costuma ser clínico
o Citologia - presença de células multinucleares (2 a 5 vezes maior do que um leucócito normal)
Tratamento
o O tratamento do HSV é destinado a encurtar o curso da doença, diminuir a intensidade e suprir com
segurança e eficácia os episódios de HSV (de 5 para 3 dias)
o Aciclovir: 400 mg, VO, 3x/dia, por 7 a 10 dias
o Valaciclovir: 500 a 1.000 mg, VO, 2x/dia, 7 a 10 dias
o Tratamento tópico não é efetivo
o Em pacientes com lesões que persistem por cerca de 30 dias, devemos investigar o estado sorológico
para o HIV
o Tratamento supressivo é indicado para pacientes com > 6 episódios por ano
Aciclovir: 400 mg 2x/dia, por 6 a 12 meses
Valaciclovir: 500 mg/dia (< 9 recorrências/ano ou 1 g/dia se > 9 recorrências/ano)
Cancro Mole
Deve ser investigado quando a paciente apresentar alguma lesão ulcerada, entrando no diagnóstico
diferencial com sífilis e herpes genital
o 10% das pacientes com cancro mole podem estar coinfectadas pelo T. pallidum ou pelo herpes
É um fator de risco importante para a transmissão do HIV, sendo comum em climas quentes e em
populações de baixo nível socioeconômico
Manifestações
o Mulher pode ser assintomática
o Geralmente a lesão clínica inicia-se como uma pápula ou vesícula e progride rapidamente para uma
úlcera, que pode ser única ou, mais frequentemente, múltipla, dolorosa, com base amolecida e
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André Ribeiro, ATM2015/2
bordos escavados com fundo purulento e fétido por infecção secundária, podendo causar
destruição tecidual importante
o Geralmente as lesões localizam-se na genitália externa, associadas a uma adenopatia satélite, na
maioria das vezes unilateral (bubão cancroide), que aparece depois de 7 a 14 dias por fusão de
vários gânglios que fistulizam com frequência
o Em alguns casos, existe uma associação entre sífilis e cancro mole (cancro misto de Rollet)
Diagnóstico
o Clínica - a combinação de úlcera dolorosa (principalmente se for múltipla) com adenopatia inguinal
sensível é sugestiva de cancro mole e, quando acompanhada de adenopatia inguinal supurativa, é
patognomônica
o É necessário realizar cultura (sensibilidade de 80%). Gram possui sensibilidade de 70% (paliçada)
o PCR é bastante sensível, porém é caro
Tratamento
o Azitromicina: 1 g, VO, dose única
o Ceftriaxone: 250 mg IM, dose única
o Realizar punção do bubão com agulha grossa para aliviar a dor e tornar o tratamento mais rápido
(nunca drenar)
o Os pacientes devem ser reexaminados 3 a 7 dias após o tratamento (tempo necessário para a
cicatrização completa da úlcera)
Donovanose
Também denominada granuloma inguinal, granuloma venéreo ou granuloma contagioso, é uma infecção
genital, extragenital e sistêmica de evolução crônica e progressiva, sendo mais frequente em negros
Manifestações
o A doença inicia com uma lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, que pode
erosar, produzindo uma ulceração bem definida, de crescimento lento e sangrante
o As lesões são indolores, autoinoculáveis, raramente associadas à adenopatia satélite, que
determinam fibrose e linfedema
o A forma clínica mais frequente da donovanose é a ulcerovegetante com abundante tecido de
granulação e sangramento fácil
Diagnóstico
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o Esfregaço - material comprimido entre 2 lâminas, fixado com álcool metílico e corado pelo Giemsa
ou Wright. Identificam-se os corpúsculos de Donovan (inclusão bacilar no citoplasma de macrófagos
e histiócitos)
o Histologia - identificação dos corpúsculos de Donovan (é o método mais utilizado)
Tratamento
o Azitromicina: 1 g/semana por 3 semanas
o Pode ser necessário prolongar
o Pode ser necessário tratamento cirúrgico para lesões extensas
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Fisiopatologia
o A dor é um alarme de dano tecidual iminente ou em curso
o As fibras nervosas que transmitem o sinal doloroso são pouco ou não mielinizadas
o Um tipo particular dessas fibras nervosas (30-80%) é chamado “silente” porque só transmite sinais
dolorosos quando estimulada muito intensamente ou por tempo prolongado
Quando essas fibras são ativadas, o corno dorsal da medula é subitamente inundado por
uma onda de estímulos dolorosos que, com o tempo, provoca uma série de modificações
neuropáticas
A diminuição no limiar de percepção dos nervos receptores de estímulos nociceptivos faz
com que menos estímulo seja necessário para desencadear a percepção de dor
O estímulo nocivo prolongado pode provocar reação inflamatória neurogênica quando o
corno dorsal da medula, com seu limiar à percepção já reduzido, induz a liberação de
substâncias inflamatórias de volta à periferia, com ativação local dos mastócitos e liberação
de histamina e outras proteínas pró-inflamatórias
Essa reação inflamatória mediada pelo sistema nervoso central (SNC) pode resultar em
cistite e hiperalgesia vaginal ou vulvar
Outra resposta neuropática é o reflexo visceromuscular, com instabilidade e hipertonia dos
músculos do assoalho pélvico, que pode resultar em perda urinária atípica, disfunção
miccional, como a hesitação urinária, e desenvolvimento de pontos de dor miofascial
Depois de 4 a 6 meses de duração, a dor, por si só, torna-se uma doença, e não mais um
sintoma
Etiologias
o Indeterminada em 30-60% dos casos
o Prevalência (multifatorial em 40-70%)
Patologias gastrintestinais (37%)
Patologias urológicas (31%)
Patologias ginecológicas (20%)
Endometriose foi a principal causa ginecológica
Patologias musculoesqueléticas (12%)
o Endometriose
Os achados de endometriose peritoneal e as queixas de dor não guardam relação direta, e
não há associação entre a extensão da doença e a intensidade da dor
Somente nos casos de endometriose profunda e endometrioma, observa-se
correlação entre a dismenorreia e a extensão da doença
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o Aderências pélvicas
Conexões entre superfícies serosas opostas, entre órgãos ou parede abdominal, nas quais
normalmente não deveria haver ligação
Aderências finas entre estruturas móveis, como o ovário e o peritônio, têm os escores mais
altos de dor; aderências firmes ou fixas, independentemente da localização, têm os escores
mais baixo
o Dismenorreia
Magnificação dos sintomas crônicos no período perimenstrual ocorre em mais da metade
das mulheres com dor pélvica crônica
A dismenorreia e a dor ovulatória têm a mesma frequência em mulheres com e sem
dor crônica
A patogênese da dor parece associar-se à liberação de prostaglandinas no fluido menstrual,
que provoca contrações uterinas e dor; vasopressina também estaria relacionada
o Distúrbios urológicos
Uretrite crônica, cistite intersticial, instabilidade do detrusor e cistites recorrentes são o
segundo diagnóstico mais frequente
o Distúrbios musculoesqueléticos
Pontos de gatilho em locais de incisões cirúrgicas prévias devido ao encarceramento de
fibras nervosas
A prevalência dessa condição foi referida em 30 a 70% nas mulheres com DPC
A síndrome do músculo elevador do ânus – dor, pressão ou desconforto no reto e na área
perianal – é causa comum e subdiagnosticada de dor pélvica em homens e mulheres
o Diagnósticos psicológicos
São evidenciados em até 60% das mulheres com DPC
o Condições raras
Hematometra e estenose cervical, doença inflamatória do intestino, esclerose múltipla,
distrofia do simpático, fibrose retroperitoneal progressiva, lúpus eritematoso sistêmico,
neurofibromatose pélvica, porfiria aguda intermitente e herniação de disco intervertebral
podem ser causas raras de DPC
Não foi comprovada relação entre abuso sexual e DPC
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o Endometriose - menorragia, baixo índice de massa corporal, idade entre 30 e 45 anos, nuliparidade e
infertilidade
o Dismenorreia – menorragia, tentativa de perde peso, idade menor do que 20 anos, nuliparidade...
Diagnóstico
o Dor secundária a alterações hormonais pode estar associada à endometriose ou adenomiose,
enquanto um padrão não hormonal leva a pensar em causas musculoesqueléticas, aderências ou
cistite intersticial
No entanto, a dor de padrão hormonal também pode ser causada por situações como a
síndrome do cólon irritável ou a cistite intersticial
o História de cirurgia pélvica, infecção ou uso de dispositivo intrauterino pode levantar suspeita de
aderência pélvica
o A dor de origem nos órgãos reprodutores pode ser sentida na região ventral e dorsal
Na zona ventral, ela não se estende acima do nível das espinhas ilíacas anterossuperiores
Na zona dorsal, localiza-se na metade superior do sacro e estende-se lateralmente às regiões
glúteas
o Exame físico
O primeiro objetivo do exame físico é a exclusão de doenças graves, como as neoplasias
o Exames complementares
Citologia ecto e endocervical
Pesquisas cervicais para micoplasma, ureaplasma, gonococo e clamídia
Hemograma
Exame de urina com cultura
Pesquisa de hemoglobina humana nas fezes
Laparoscopia diagnóstica – é o método padrão-ouro para a investigação da dor pélvica
crônica, apesar da ausência de diferença nos achados laparoscópicos entre mulheres com e
sem dor pélvica
Ultrassonografia, RNM e TC não estão recomendados de rotina
Manejo
o A associação de medicação analgésica com modificações de dieta, estilo de vida e comportamento e
o tratamento de fatores psicológicos têm demonstrado melhorar a qualidade de vida
o Para pacientes com dor de característica cíclica, tratamentos hormonais como anticoncepcional
oral de baixa dosagem, progestágenos ou análogos do GnRH podem ser considerados, mesmo que a
causa provável seja síndrome do cólon irritável, cistite intersticial ou síndrome de congestão pélvica,
pois essas condições podem responder a tratamento hormonal
o Analgesia oral
Analgésicos orais como paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e analgésicos
opioides são habitualmente utilizados no tratamento de DPC
Deve-se estimular o uso “se necessário”, iniciando-se por paracetamol + AINE
Narcóticos podem aumentar a dor e provocar adição com abuso
o Antidepressivos
Os antidepressivos tricíclicos podem aliviar a dor por meio do bloqueio nervoso periférico,
elevando o limiar à dor, e por estimulação central
A amitriptilina, antidepressivo com efeito sedativo, é a primeira escolha
Contraindicações - uso concomitante de iMAO ou distúrbios cardiovasculares,
principalmente arritmias cardíacas
Quando associada à gabapentina ou nortriptilina, foi ainda mais eficaz
o Dismenorreia secundária
Inicia anos após a menarca
Dor se estende por todo o período menstrual, com intensidade crescente ao longo do tempo
Endometriose (pode ocorrer meses após a menarca); uso de DIU; hematometra por estenose
cervical, hímen imperfurado ou septo vaginal transverso; sequelas da DIP...
o Tratamento
A dismenorreia primária e a secundária ao uso do DIU respondem bem aos AINEs
Deve iniciar tão logo a paciente perceba a dor e se prolongar durante as próximas 48
a 72 horas, baseado na observação da liberação das prostaglandinas pelo
endométrio, cujo pico é atingido nas primeiras 48 horas após o início do fluxo
sanguíneo menstrual
Anticoncepcional oral, por meio da supressão ovariana de prostaglandinas, também é eficaz
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André Ribeiro, ATM2015/2
Endometriose
o Patologia ginecológica mais comum na DPC
o Associa-se a quadros dolorosos muito variados, desde a típica dismenorreia, a dor pélvica
persistente, até a absoluta ausência de dor
o Fatores de risco - menorragia, baixo índice de massa corporal, idade entre 30 e 45 anos, nuliparidade
e infertilidade
o Dispareunia é frequente nessas mulheres, assim como a piora dos sintomas durante a menstruação e
o período pré-menstrual (relação hormonal e, portanto, resposta ao tratamento hormonal)
o Critérios diagnósticos
É necessário que os sintomas de desconforto abdominal persistam por, no mínimo, 12
semanas nos 12 meses precedentes, combinados a 2 de 3 características:
Alívio com a defecação
Início associado à mudança na frequência de evacuação
Início associado à mudança no formato das fezes
Outros sintomas incluem:
o < 3 evacuações por semana
o > 3 evacuações por dia
o Esforço para evacuar
o Urgência para evacuar
o Sensação de evacuação incompleta
o Fezes duras e secas
o Fezes líquidas
o Eliminação de muco
o Distensão abdominal ou sensação de aumento de volume abdominal
o Tratamento
Alterações na dieta (diminuir café, gordura e lactose e aumentar fibras)
Atividade física regular e psicoterapia dirigida à redução de estresse
Anticoncepcional oral quando há relação com o ciclo menstrual
Antidepressivos tricíclicos
Dor Musculoesquelética
o A dor “puntiforme”, em geral, é secundária à incisão cirúrgica disfuncional com fibrose anômala e
encarceramento de fibras nervosas
O diagnóstico é confirmado pelo sucesso do teste terapêutico: injeção no ponto doloroso de
anestésico de longa duração – 5 a 10 mL de bupivacaína 0,25% – respostas de 80 a 90% no
alívio sintomático após 3 a 4 aplicações
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Pontos álgicos semelhantes também foram identificados na vulva e nos músculos elevadores do
ânus, tratados com sucesso pela injeção local de anestésicos. A síndrome do elevador do ânus
também pode ser manejada por estimulação eletrogalvânica ou diazepam em doses de 5 mg
o Acupuntura, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e toxina botulínica estão em testes
Infecções Ginecológicas
o DIU com endometrite, infecção por clamídia e micoplasma... o tratamento com antibióticos ou
retirada do DIU + curetagem não apresenta resultados uniforme, com algumas pacientes
melhorando e outras não
o Portanto, o uso empírico de antibióticos na DPC não está recomendado
Congestão Pélvica
o A dilatação e a incompetência das veias ovarianas em mulheres com duas ou mais gestações seriam
as responsáveis pelos sintomas de peso no baixo-ventre e dor, que se exacerbam no período pré-
menstrual, durante o coito e após ortostatismo prolongado
o O tratamento sugerido por alguns autores é a ligadura das veias ovarianas e do máximo possível de
veias colaterais, por via transabdominal ou por laparoscopia
Outros autores sugerem medroxiprogesterona 30 mg/dia por 6 meses (venodilatador)
Aderências Pélvicas
o Presente em 25% das pacientes com DPC
o Estudos não demonstram benefício na lise de aderências em mulheres com dor pélvica crônica
o Segundo a Cochrane, somente as mulheres com aderências firmes e vascularizadas relatam alívio
com a adesiólise. Entretanto, estudos de mapeamento da dor utilizando a laparoscopia em mulheres
conscientes concluiu que as aderências finas que permitem movimento entre duas estruturas seriam
as mais associadas à dor
Vulvodinia
o Dor vulvar sem causa identificável
o Para o diagnóstico, é necessário que a queixa de vulvodinia esteja presente por 3 ou mais meses.
Frequentemente há queixa de dispareunia superficial, impossibilidade de penetração vaginal e
vaginismo
o Líquen plano e o líquen escleroso podem se apresentar como vulvodinia
o É comum a história prévia de tratamento da infecção pelo papilomavírus humano na vulva ou de
episódios repetidos de candidose
o Tratamento
Eliminados sabonetes, cremes, duchas e outros potenciais irritantes locais
Lavar genitais somente com água após urinar pode ajudar a diminuir os sintomas
Óleos vegetais emolientes e banhos de assento com aveia podem ajudar
Em mulheres com infestações fúngicas de repetição, o tratamento supressivo com
antifúngicos orais é uma opção
Os antidepressivos tricíclicos, especialmente a amitriptilina, são reconhecidamente eficazes
Anticonvulsionantes como a gabapentina também se mostraram eficazes
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Tratamento cirúrgico
Excisões de extensão variável do vestíbulo com avanço da mucosa vaginal até o introito,
aumentando o seu calibre, são descritas com sucesso entre 59 e 84%
Neoplasia Genitais
o Neoplasias ginecológicas dificilmente causam DPC, mas o tratamento cirúrgico ou radioterá-pico das
neoplasias pode causar sequelas de dor crônica
o O teste de sensibilidade intravesical ao potássio é utilizado para auxiliar o diagnóstico, sendo positivo
em 78% dos indivíduos que satisfazem todos os critérios
Um componente vesical para a DPC é desvendado em mulheres com queixas
ginecológicas: 82% das mulheres com DPC, 79% das mulheres com vulvodinia, 91%
das mulheres com dispareunia e 86% das mulheres
o Os sintomas podem incluir dispareunia e ardência e dor localizadas na vagina, na pelve, na área
suprapúbica ou lombar baixa e nas fossas ilíacas
A menstruação e a relação sexual aumentam os sintomas
o Tratamento
Administração intravesical da dimetilsulfoxida tem índices de resposta entre 50 e 70%
Heparina intravesical pode ser usada sozinha ou em combinação
Medicação oral - pentosan polisulfato sódico
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André Ribeiro, ATM2015/2
O mesmo índice de alívio da dor é obtido pela laparoscopia sem achados patológicos e pela histerectomia,
em torno de 60%. A explicação mais razoável parece ser a orientação a respeito da normalidade dos órgãos
pélvicos
De qualquer modo, as mulheres com dor pélvica crônica sem doença específica identificável e que não se
beneficiaram das medidas conservadoras, inclusive acompanhamento psicológico, podem obter algum
resultado no tratamento cirúrgico
A neurectomia pré-sacra demonstrou ser efetiva para tratamento de dismenorreia central
o Alívio da dor é frequente, mas, em geral, temporário. A dor retorna em 18 a 30 meses após a cirurgia
em grande número de casos, coincidindo com o tempo de reinervação pélvica
Em resumo, o tratamento cirúrgico da DPC sem lesão identificável não tem evidência de benefício; além disso, o
tratamento da paciente deve iniciar por medidas menos invasivas e mais eficazes, deixando cirurgias para falhas de
tratamento, visto que todos os tratamentos têm altas taxas
Endometriose
A endometriose é definida como a presença de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina
É uma das doenças ginecológicas benignas mais comuns, com prevalência de 10%
No HCPA, a endometriose foi a principal causa de dor pélvica e a segunda principal de infertilidade
o Pacientes com endometriose tem 20x mais chance de apresentar infertilidade
Fisiopatologia
A endometriose é uma doença estrogênio-dependente
o Endometriose profunda
Presença de implantes peritoneais com profundidade maior que 5 mm, havendo fibrose e
hiperplasia muscular abaixo do peritônio – manejo mais difícil
Ligamentos uterossacros > septo retovaginal > cólon descendente > vagina > bexiga
Fatores de risco
o Endometriose é rara antes da menarca e depois da menopausa
o Fluxo menstrual prolongado e intenso
o Paciente magra e alta (maiores níveis de estradiol na fase folicular)
o Álcool e cafeína
Fatores de proteção
o Exercício físico
o Tabagismo (efeito antiestrogênico)
o Paridade
o A chance de gestar é menor e, quando grávida, o risco de desfechos adversos é maior; no entanto,
durante a gestação costuma ocorrer regressão da doença
Quadro Clínico
Os sintomas mais comuns são dismenorreia, dispareunia profunda e dor pélvica não menstrual (acíclica)
Dor
o No início é cíclica, porém evolui para um quadro constante
o Não há correlação entre gravidade da dor e extensão da doença
Se acometer plexos nervosos ou profundidade > 6 mm, a dor é mais intensa
o Se acometer o reto, há disquezia e tenesmo (25-32% dos casos há acometimento gastrintestinal)
o Se acometer a bexiga, há disúria e urgência miccional
o Se acometer o ureter, costuma ficar assintomática até se manifestar por perda de função renal
o Se acometer o pulmão, há dor pleurítica e/ou hemotórax
Infertilidade
o A fecundidade, que num casal normal é de 20-25%, numa mulher com endometriose é de 2-10%
o Mesmo na fertilização in vitro, essas mulheres apresentam metade das taxas de sucesso
o Aderências pélvicas que distorcem a anatomia pélvica e prejudicam a função tubária
Porém, pacientes com doença mínima também apresentam menor fecundidade
Alterações hormonais, uterinas, peritoneais e masculinas podem ser responsáveis
o Também há efeitos gestacionais, como aumento da prematuridade, maior risco de perda fetal
intraútero, maior risco de CIUR e de pré-eclâmpsia
Diagnóstico
Ultrassonografia
o Pelo seu custo baixo e alta disponibilidade, a eco-TV é o exame mais utilizado
Ressonância magnética
o Apesar do seu custo elevado, é o exame de imagem mais sensível e mais específico para
endometriose profunda e endometrioma
Videolaparoscopia
o É o padrão-ouro para realizar o diagnóstico e, além disso, permite o tratamento simultâneo
o Deve ser realizada apenas após terminado os exames de imagem, para evitar múltiplos
procedimentos
Classificação
o Baseia-se na bilateralidade, no acometimento ovariano, na presença de aderências e no em
envolvimento do fundo-de-saco de Douglas
o Escores de 0-15 indicam casos leves, de 16-40 casos moderados e, maiores do que 40, casos graves
o Não possui boa correlação com o quadro clínico...
Tratamento
Por ser uma doença estrogênio-dependente, a supressão ovariana, a menopausa e a amenorreia estão
relacionadas à involução da doença
Tratamento medicamentoso
o Objetivo é induzir a amenorreia
o A diferença de eficácia entre as opções é pequena, porém o perfil de efeitos adversos varia bastante
o A desvantagem é a impossibilidade de engravidar durante o tratamento
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Tratamento cirúrgico
o Cauterização dos focos de endometriose e lise das aderências
o Mais eficaz em pacientes com endometriose moderada/leve do que na mínima
o Eficaz em reduzir a dor em 50-95% dos casos, porém com recorrência de 44% em 1 ano
o Endometrioma é indicação de tratamento cirúrgico (medicamentoso não consegue eliminá-lo)
Cistectomia está relacionada a maiores taxas de sucesso e a menor recidiva, porém tem
risco de diminuir a fertilidade da paciente (a qual já é prejudicada)
Se a paciente deseja gestar, pode-se realizar um manejo menos agressivo com apenas
drenagem do cisto e cauterização da cápsula do endometrioma (maior risco de recidiva)
o A ablação dos ligamentos uterossacros não é eficaz
o Histerectomia com anexectomia bilateral é bastante eficaz e reservada para pacientes com doença
avançada que não desejam gestar
o Neurectomia pré-sacral tem diminuído a dispareunia e a dismenorreia
o A laparoscopia de “second look” é indicada nas pacientes que permanecem sintomáticas
o O uso de terapia medicamentosa após a cirurgia parece ser eficaz em aumentar o tempo livre de
doença
o A endometriose profunda acomete, em ordem decrescente, ligamentos uterossacros > septo
retovaginal > cólon descendente > vagina > bexiga
O melhor tratamento desse tipo é a cirurgia
Sucesso de 70-100% e recidiva de 20%
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André Ribeiro, ATM2015/2
Consulta Ginecológica
Anamnese
o História
Sangramento
Saber se está relacionado com a ovulação (regulares ou não)
Detectar importância pela presença de sintomas associados (anemia)
Dor pélvica
Revisar sistemas gastrintestinal, pélvico, urinário e reprodutor
Urinário – infecções urinárias, disúria profunda (na vaginite, é disúria de penetração),
polaciúria, urgência e noctúria
Gastrintestinal – colelitíase, massa abdominal
Menstruação/menopausa/anticoncepção
Anticoncepção combinada diminui risco de câncer de endométrio e de ovário, mas
aumenta o risco de câncer de mama
Menarca, sexarca, DUM, sintomas da menopausa...
Gestações anteriores
Até 20 semanas ou 500 g é aborto
Após 20 semanas é parto prematuro
Aborto vai para patologia e parto prematuro é enterrado
Saber se precisou de episiotomia ou fórceps
Saber se houve pré-eclâmpsia ou eclampsia (se sim, avaliar pressão arterial)
Saber se houve diabetes gestacional (risco elevado de diabetes)
o Revisão de sistemas
Alteração no hábito intestinal – dor pélvica
Alterações urinárias – infecções
Exame Físico
o Geral - pressão arterial, peso, altura, impressão geral
o Abdome
Cicatrizes
Ascite (macicez lateral) ou tumor (macicez central)
Irritação peritoneal
Altura do útero na gravidez (20 semanas o fundo está no umbigo – daí em diante sobe 1 cm
por semana; 12 semanas sai da pelve e em 34 semanas tem que estar logo abaixo do
processo xifoide do esterno)
Mamas
o Inspeção estática (paciente sentada com o colo desnudo) – estágios de Tanner
o Inspeção dinâmica (erguer os braços atrás da cabeça, depois com as mãos na cintura fazer força e,
por fim, se inclinar para frente) – procura-se abaulamentos e retrações e se observa simetria,
secreção papilar e tumorações
o Ainda com a paciente sentada, deve-se palpar as principais cadeia linfonodais (supraclavicular,
cervical e axilar) com a paciente relaxando o braço no ombro do avaliador
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André Ribeiro, ATM2015/2
Palpação da mama – paciente fica em decúbito dorsal com o braço ipsilateral da mama avaliada
atrás da cabeça, com o médico se posicionando do lado da mama a avaliar. Primeiro se avaliar com a
mão espalmada e dedos juntos e, para mais detalhes, com as polpas digitais
***Autoconhecimento – realizado por cerca de 28% das mulheres, é adquirido após 5-6 meses de
avaliações repetidas (posição ideal em decúbito dorsal), período que se leva para conhecer todas as
nodularidades fibroglandulares da mama. O momento ideal para se realizar é na semana seguinte à
menstruação (para as mulheres na menacme) ou em um dia fixo do mês (mulheres no climatério).
Em 2009, concluiu-se que o autoexame é tão acurado quanto a mamografia e a RNM em mulheres
de alto risco, sendo útil para estas e para aquelas com menos de 40 anos de idade
o Exame pélvico
Posição ideal em litotomia na mesa ginecológica
Sims – lateral ou lateral-oblíqua-esquerda, a qual permite avaliar mulheres em trabalho de parto
Na ausência de mesa ginecológica, aproximar os calcanhares e afastar os joelhos
o Vulva e períneo
Inspeção – estágios de Tanner
Várias úlceras dolorosas em espelho – cancro mole
Única úlcera indolor – cancro duro (sífilis)
Na presença de áreas suspeitas na vulva, realizar o teste de Collins (azul de toluídina a 2% - colore
mais intensamente área com maior replicação celular, indicando o local de biópsia)
o Avaliação de prolapsos – realizar com dois dedos introduzidos na entrada da vagina durante uma
manobra de valsalva
Parede anterior – cistocele
Parede posterior – retocele
95
André Ribeiro, ATM2015/2
Se retocele é positivo, realizar toque vaginal e retal simultâneos para avaliar a presença
de alça intestinal entre o reto e a vagina (enterocele), e o quanto de tecido há entre eles
Solicita-se que a paciente contraia o ânus, avaliando a força dos músculos perineais e os
elevadores do ânus (quando há rotura perineal ou diástase desses músculos, sente-se
pressão mínima ou nula nos dedos, o que geralmente está associado a uma menor
quantidade de tecido entre a vagina e o reto)
Retificação progressiva do ângulo da uretra – uretrocele
Colo uterino/útero – elitrocele
Exame Especular
Introduzir no sentido longitudinal-oblíquo em direção posterior (desviar da uretra), girando-o
durante a penetração (deve estar completamente na posição transversal ao final da penetração
Antes de introduzir, avisar a paciente e encostar a ponta do espéculo em sua perna para ela sentir a
temperatura e a consistência do material
Após introduzido
Cisto de glândula de Bartholin é extremamente comum (único problema é infectar)
1º - coleta de secreção vaginal para o exame a fresco
o Utilizar borda redonda da espátula de Ayre e espalhar em lâmina pré-preparada com
duas gotas (uma com KOH para o Whiff test – presença de vaginose provoca odor
semelhante a peixe – e outra com soro fisiológico para ver no microscópio)
o Citopatológico
Realizar dos 25 aos 60 anos ou em qualquer mulher em idade fértil, devendo ser realizado
anualmente e, se parceiro sexual e dois resultados negativos consecutivos, pode ser
realizado a cada três anos (pacientes com HIV ou imunodeprimidos sempre devem realizar
com frequência anual)
Utiliza-se a extremidade em rabo-de-peixe da espátula de Ayre, a qual tem sua maior parte
introduzida no orifício cervical e girada 360º. Depois se faz processo semelhante com a
escova endocervical. As duas amostras são espalhada numa lâmina, a qual deve ser
imediatamente colocada em solução de ácido etílico a 95%
Toque Vaginal
o Para introduzir os dedos, afastar os grandes e pequenos lábios com o polegar e o dedo mínimo
96
André Ribeiro, ATM2015/2
o Realizar sempre a palpação bimanual, com a outra mão comprimindo o baixo ventre para se
apreender o útero e o ovário direito (o esquerdo tem o cólon na frente, sendo mais difícil)
o Deve-se avaliar a musculatura pélvica, as paredes vaginais, a cérvice, o fundo-de-saco de Douglas
(procurar tumorações e nódulos, os quais podem significar endometriose e desencadear tenesmo ou
dor quando tocados)
Toque Retal
o Deve-se realizar na presença de sinais intestinais, suspeita de endometriose profunda ou de
neoplasia ou sangramento retal. Também é útil na presença de distopias genitais, a fim de descartar
enterocele (utilizar o toque bimanual de reto e vagina)
o Observar a presença de hemorroidas, plicomas, fissuras, prolapsos ou malformações
Métodos Complementares
o Colposcopia – realizar em caso de alterações ou dúvidas na inspeção (lesão leucoacética, teste de
Schiller positivo) ou no CP de colo. É um método complementar, uma vez que a avaliação pelo ácido
acético e teste de Schiller a olho nu apresentam sensibilidade elevada
o Ultrassonografia
o Histeroscopia
Características Normais
Exame ginecológico
o A posição de exame mais adequada e aceita com naturalidade pelas crianças é aquela na qual a
menina flete suas pernas sobre as coxas abduzidas; porém, em meninas maiores, pode-se utilizar a
posição ginecológica clássica de litotomia
Tanto os grandes quanto os pequenos lábios maiores e mais espessos do que em crianças
mais velhas
No neonato, ocorre descamação celular e muco cervical, além de corrimento fisiológico
claro, inodoro e mucoide
A vagina e o útero nesse estágio têm cerca de 4 cm de comprimento
A relação da cérvice para o corpo é de 3/1
98
André Ribeiro, ATM2015/2
Vulvovaginite na Pré-Púbere
É o motivo de consulta mais comum em ginecologia infanto-juvenil
Na criança, é mais frequente encontrar-se, inicialmente, uma vulvite, sem que haja o comprometimento da
mucosa vaginal
Cerca de 75% das vulvovaginites são inespecíficas
Fatores de risco
o Anatômicos/hormonais
Proximidade vagina-ânus; ausência de pelos; vulva anteriorizada
Ausência estrogênica, favorecendo a atrofia da mucosa genital; pH vaginal alcalino (6,5-7,5)
Malformações (ureter ectópico, vagina septada com fístula, orifício himenal estreitado)
o Comportamentais
Higiene precária ou inadequada; uso de roupas apertadas e de material sintético
Sabões e outros produtos químicos
o Doenças associadas
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André Ribeiro, ATM2015/2
Causas
o Irritação
o Higiene deficiente
o Infecções – varicela, sarampo e sistêmicas
o Doenças sistêmicas
o Abuso sexual
Quadro clínico
o Prurido, ardência, disúria e sangramento
o Edema, eritema, corrimento e escoriação
o Leucorreia de cor variável, podendo haver odor fétido (não é o mais comum)
o pH vaginal ≥ 4,5
o Complicações como salpingite e doença inflamatória pélvica (DIP) são raras
Vulvovaginite inespecífica (agente normal da flora que prolifera por alterações de barreira ou da flora)
o Provocadas por germes saprófitas
o Tratamento
Orientações gerais sobre comportamento e higiene
Banhos de assento com permanganato de potássio 6% (diluir 10 ml em 2 litros d’água),
cerca de 15 minutos ao dia (funciona em 90% dos casos) e corticoide tópico para o prurido
Nas infecções recorrentes e crônicas, fazer EPF, QUE e exame a fresco
o Gardnerella vaginalis
Possui incidência semelhante entre meninas abusadas e controle
Clínica com secreção cremosa, cinzenta, escassa e com odor amínico
Confirmação com clue cells na microscopia e Whiff-test positivo
Tratamento com metronidazol 15 mg/kg/dia fracionado em 3 doses por 7 dias
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Trichomonas vaginalis
Raro porque a vagina não estrogenizada é resistente à infecção por esse agente
É primariamente transmitida por contato sexual; portanto, deve-se investigar possibilidade
de abuso sexual
Pode ocorrer transmissão vertical
Raramente pode ocorrer transmissão por fomites (sabonete e toalhas úmidas)
Provoca corrimento vaginal abundante, bolhoso, esverdeado, sem que haja uma reação
inflamatória importante associada
Confirmação no exame a fresco com trichomonas visível e muitos leucócitos (≥ 10/40xC)
Tratamento com metronidazol 15 mg/kg/dia fracionado em 3 doses por 7 dias
Pode-se utilizar clindamicina creme 2x/dia por 14 dias
o Shigella sp.
Agente etiológico entérico mais comum da mucopurulência ou do sangramento vaginal
Em 25% dos casos, está associado à diarreia aquosa, mucopurulenta ou sanguinolenta, com
febre, que pode preceder o quadro de vulvovaginite ou apresentar-se concomitantemente
Diagnóstico por EPF
Tratamento com sulfametoxazol + trimetoprim: 50 mg + 10 mg/kg/dia, VO, divididos em
2x/dia por 7 dias
o Chlamydia trachomatis
Contaminação adquirida no canal do parto, podendo manifestar-se até os (12 – 24 meses) de
vida (essa contaminação ocorre em 14% dos casos em que a mãe é positiva)
Após esse período de 1-2 anos, pensar em abuso sexual
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André Ribeiro, ATM2015/2
Diagnóstico com teste sorológico (imunofluorescência indireta), uma vez que a presença de
IgM ou o aumento de 4 vezes da IgG faz o diagnóstico de contato recente
Cultura genital, diagnostica 100% dos casos, e PCR são os métodos padrão ouro
Tratamento com azitromicina 20 mg/kg (dose máxima de 1 g), dose única
o Neisseria gonorrhoeae
Contaminação adquirida no canal do parto, podendo manifestar-se até os (12 – 24 meses)
Porém, sempre é necess pensar em abuso sexual
Geralmente ocorre leucorreia intensa e purulenta, que provoca, secundariamente, vulvite
Sempre se faz cultura (meio de Thayer-Martin) e a pré-púbere sempre é sintomática
Tratamento com ceftriaxone 125 mg IM, se ≤ 45 kg (≥ 45 kg usar 250 mg IM), dose única
o Entamoeba histolytica
A vulvovaginite por esse agente pode produzir ulcerações múltiplas nos lábios e na vagina,
determinando secreções serosas e sanguinolentas
Associação de vulvovaginite com história de diarreia incoercível
A amebíase pode afetar a uretra e ser o agente principal de fístulas retovaginais e de
abscessos
O diagnóstico é feito pelo exame parasitológico de fezes (EPF) ou por biópsia de mucosa, que
permite a visualização do parasita
Tratamento com metronidazol 15 mg/kg/dia fracionado em 3 doses por 7 dias
o Giardia lamblia
Ocorre em pré-púbere de 1-12 anos de idade
Corrimento vaginal associado à diarreia aquosa/pastosa, dor abdominal, síndrome de má-
absorção intestinal com esteatorreia, náuseas e vômitos
Diagnóstico por EPF
Tratamento com metronidazol 15 mg/kg/dia fracionado em 3 doses por 7 dias
Leucorreia sanguinolenta - diagnóstico diferencial com infecção, corpo estranho, trauma, menarca ou tumor. Nas infecções,
os agentes etiológicos mais frequentes são Shigella sp. e Streptococcus pyogenes; o corpo estranho mais comum é o papel
higiênico. A menarca poderá ser suspeitada se houver sinal de desenvolvimento puberal. Tumores e pólipos (papiloma,
carcinoma de células embrionárias, adenocarcinoma de células claras, adenose vaginal) devem ser excluídos
Condições Dermatológicas
Exantema de fraldas
o Desdobramento da ureia por atividade bacteriana na ruína e nas fezes, com produção de amônia
o Fatores de risco - umidade constante, atividade da flora, irritação da fralda e diarreia
o Propicia infecção secundária por cândida albicans
o Afeta áreas de nádega, períneo, proximal das coxas e abdome inferior, manifestando-se por lesões
eritematosas, pápulas (podem crescer como verrugas), escoriações, erosões e úlceras
o Tratamento com creme de barreia a base de zinco
Molusco contagioso
o Poxvírus
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Afeta escolares
o Ocorre principalmente em imunodeprimidos
o Manifesta-se por pápulas lisas, peroladas e com eritema
o Diagnóstico por amostra na microscopia com inclusões celulares típicas
o Não precisa de tratamento, uma vez que na maioria das vezes ocorre sem dor ou irritação
Prolapso de uretra
o Eversão da mucosa uretral seguida de edema
o Lesão avermelhada próxima à uretra, que, pelo tamanho, pode bloquear o introito vaginal
Retenção urinária, sangramento e necrose se não tratada imediatamente
o Está associada à hipoestrogenismo, sendo mais frequente entre meninas afrodescendentes entre 5
e 8 anos de idade – tratar com estrogênio conjugado creme: 2x/dia, 1-4 sem. ou cirurgia se necrose
HPV
o Transmissão direta por contato, sexual ou vertical (até 3 anos do parto)
Sempre afastar abuso sexual em crianças, principalmente as com mais de 3 anos de idade
o Quatro tipos morfológicos de apresentação:
Lesões pequenas e circunscritas
Lesões verrucosas e disseminadas
Condiloma acuminado (lesão que lembra couve-flor)
Pápulas da cor da pele
o Tratamento
Podofilotoxina 0,5%
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André Ribeiro, ATM2015/2
Ulcerações vulvares
o São raras na população pediátrica, não sexualmente ativa
Estudos atuais relatam úlceras vulvares por irritação crônica de vestimentas muito apertadas
O quadro clínico se dá com o aparecimento de uma ou mais úlceras dolorosas, maiores do
que 1 cm, com base purulenta e frequentemente com sintomas de febre, diarreia, tosse,
linfadenopatia, mialgia e náuseas
A úlcera aparece principalmente no inverno e desaparece espontaneamente em dias a
semanas
Em caso de persistência das lesões após esse período, deve-se pesquisar doença de Crohn e
vasculites (Behçet)
o Em pacientes sexualmente ativas, estão relacionadas diretamente às DSTs, especialmente sífilis e
herpes simples
Indicações de Vaginoscopia
Sangramento vaginal anormal
Suspeita e/ou remoção de corpo estranho
Suspeita de tumor
Biópsia dirigida
Vulvovaginite rebelde
Reparo de lesões
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André Ribeiro, ATM2015/2
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André Ribeiro, ATM2015/2
o Mola hidatiforme
Gravidez Ectópica o Gestação tópica
o Aborto
Toda gravidez fora da cavidade endometrial Apendicite
Gastroenterite
Incidência Salpingite
Ruptura de cisto
o Entre 1 e 2% de todas as gestações
Endometriose
o Vem aumentando recentemente (idade materna avançada)
Principal causa de morte materna na primeira metade da gestação (Diagnóstico diferencial)
Fatores de risco
o A principal alteração relacionada à GE é a lesão tubária, a qual pode resultar de inflamação, incisões
(cirurgia) e infecção (DIP)
Gravidez ectópica prévia
Risco de 15% se uma
Risco de 33% se duas
DIP comprovada - principal fator de risco
O odds ratio para GE após 2 e 3 ou mais episódios foi de 2,1 e 4,5, respectivamente
Infertilidade
Cirurgia prévia
Falha dos métodos contraceptivos (ligadura tubária e DIU)
Endometriose, leiomiose, salpingite nodosa
o Além do dano tubário, a disfunção tubária também faz parte da etiologia da GE (atividade
mioelétrica)
Estrogênio aumenta essa atividade
Idade materna avançada
Tabagismo
Progesterona diminui
Falha da pílula do dia seguinte e do DIU com progesterona
Localização
o O local mais comum é a tuba uterina, com 97,7% ocorrendo nesse sítio
80% na região ampolar
12% no istmo
5% nas fímbrias
o ≤ 2% cervical
o ≤ 2% cornual
o ≤ 2% abdominal (risco 7,7x maior de morbimortalidade materna)
o ≤2% ovário
106
André Ribeiro, ATM2015/2
o Reação de Arias-Stella endometrial (tecido proliferado pela progesterona que descama ~ aborto)
Diagnóstico
o As manifestações clínicas da GE tipicamente aparecem entre 6 e 8 semanas do último período
menstrual normal (se for mais tardio, desconfiar de local fora das tubas uterinas)
o Tríade clássica
Dor
Intensidade e localização variável
Quando há ruptura, a paciente pode apresentar um alívio transitório da dor
A dor no ombro e nas costas, considerada resultante da irritação do diafragma por
hemoperitônio, pode indicar hemorragia intra-abdominal
Amenorreia
Sangramento vaginal anormal
Outros - dor na palpação abdominal e dos anexos, massa anexial, aumento do volume
uterino...
Das pacientes com GE, 98% terão β-HCG ≥ 5 mUI/mL por radioimunoensaio (REI)
107
André Ribeiro, ATM2015/2
Em 20% dos casos, uma GE aumenta de forma semelhante a uma tópica. OS níveis
também podem cair sozinhos ou ficarem num platô
o Medidas seriadas, portanto, são mais adequadas
o Ecografia transvaginal
O diagnóstico é fechado quando ocorre β-hCG elevado e/ou aumentando na presença de
uma ecografia com cavidade uterina vazia e sem líquidos
É possível visualizar apenas a partir da 4-5ª semanas, quando há β-hCG de 1.500-2.000
O primeiro achado ultrassonográfico de gestação intrauterina é um pequeno espaço de
líquido e o saco gestacional, circundado por um espesso anel ecogênico
O saco gestacional normal é visualizado entre 4 e 5 semanas
Saco vitelínico aparece com 5 a 6 semanas
Embrião com 6 a 7 semanas
Com 7 semanas, a atividade cardíaca deve existir
A presença de saco gestacional anexial, de preferência com polo fetal e atividade
cardíaca, é o sinal mais específico, porém menos sensível, de gestação ectópica,
ocorrendo em apenas 10 a 17% dos casos
Na ecografia pélvica, é necessário um valor de β-hCG de, pelo menos, 6.000
o Dosagem de progesterona
Eficácia de uma única dosagem de progesterona, demonstrou boa correlação
Baixos níveis de progesterona (≤ 5 ng/mL) e o diagnóstico de gestação inviável
Assim com altos níveis (≥ 22 ng/mL) correlacionam-se com gestações viáveis
o Culdocentese
Aspiração de líquido do fundo de saco de Douglas com agulha através do fórnice vaginal
A aspiração de líquido sanguinolento, não coagulado, sugere GE
Complicações
o Elevada mortalidade e morbidade materna
o Comprometimento futuro da fertilidade
o Elevação do risco de gravidez ectópica (15% em 1 caso e 33% em 2 casos)
Tratamento Expectante
o A remissão espontânea e sem necessidade de intervenção ocorre em apenas 10% dos casos
o Essa opção só deve ser oferecida quando a ecografia transvaginal não conseguir detectar a
localização do saco gestacional com β-HCG ≤ 2.000 e em declínio, associado à progesterona também
em queda, e quando as condições da paciente assim permitirem
o O β-hCG deve ser acompanhado até negativar, com repetição da EcoTV quando ele alcançar 1.500
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André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento cirúrgico
o Laparotomia está indicada em casos de instabilidade hemodinâmica (hemoperitônio volumoso)
o Nos outros casos, prefere-se a videolaparoscopia (salpingostomia ou salpingectomia)
A salpingostomia é considerada o tratamento-padrão para as mulheres que desejam
preservar a fertilidade, sendo as desvantagens desse método o risco de persistência de
tecido trofoblástico (8% dos casos – repetir β-hCG) e de recorrência de GE
Quando utilizada a salpingostomia, recomenda-se empregar, de maneira profilática,
uma dose de metotrexato (reduz permanência de tecido de 14% para 2%)
Tratamento Farmacológico
o Indicado principalmente para as GE cervicais e cornuais
Risco cirúrgico elevado pela grande chance de sangramento quando nessas localizações
Artéria uterina na cervical
Miométrio na cornual
Ovariana e abdominal poderiam se beneficiar, mas costuma-se realizar a cirurgia
o A taxa de sucesso com metotrexato 50 mg/m² IM para os casos bem selecionados varia de 86 a 94%
Antagonista do ácido fólico, o metotrexato inibe a síntese de DNA e RNA e,
consequentemente, a replicação celular
Os efeitos sistêmicos dessa droga incluem náuseas, vômitos, diarreia, estomatite e discreta
elevação das transaminases (1% em dose única VS 4-5% em doses múltiplas)
Efeitos mais raros e graves incluem hepatotoxicidade, fibrose pulmonar, alopecia reversível e
aplasia de medula
Assim, antes de iniciar o uso de metotrexato, é preciso ter em mãos hemograma completo,
coagulograma, testes de função hepática e renal, bem como a dosagem do β-HCG
quantitativo (comparar para verificar efetividade do método)
No HCPA, utiliza-se o esquema com dose única. Apenas 20% delas necessitarão de uma
segunda dose da medicação, e menos de 1%, de uma terceira
O tratamento medicamentoso local (aplicação de metotrexato no saco gestacional) é
reservado para gestações intersticiais ou cervicais
o Indicações
GE tubárias em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem hemorragias ou evidências de
hemoperitônio, com saco gestacional com menos de 3,5 cm de diâmetro, níveis séricos de
β-HCG < 5.000 UI/L e sem eco embrionário com atividade cardíaca no interior do saco
gestacional ao ultrassom
Itens preditores de maior risco de falha
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André Ribeiro, ATM2015/2
Independentemente do tratamento
escolhido, toda mulher do grupo Rh(D)
com GE deve receber a imunoglobulina
Anti-Rh
Hiperandrogenismo
O hiperandrogenismo pode ser definido por aumento nos níveis circulantes de androgênios devido a uma
maior produção ovariana ou adrenal e/ou pela presença de sinais clínicos decorrentes de uma maior
sensibilidade dos tecidos-alvos à ação dos androgênios normalmente secretados
Hiperandrogenismo glandular
o Por produção ovariana
Ocorre na Síndrome dos ovários policísticos (SOP) e nos tumores ovarianos produtores de
androgênios, e/ou adrenal, como a hiperplasia adrenal
Hiperandrogenismo periférico
o Ocorre pelo aumento do uso pelos tecidos alvo provocando, nesse caso, apenas os sintomas
cosméticos (acne, hirsutismo, seborreia e alopecia)
110
André Ribeiro, ATM2015/2
o Da mesma forma, condições clínicas que alterem a produção hepática da proteína transportadora
de hormônios sexuais (SHBG) interferem nos níveis de androgênios livres (ativos), podendo
ocasionar ou piorar os sinais clínicos de hiperandrogenismo
Secreção
o Ovários– hormônio luteinizante (LH)
o Suprarrenais– hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
Androgênios
o Δ 4-androstenediona (A) – secretada quase no seu total pelas glândulas, com 50% produzido pelos
ovários e 50% pelas suprarrenais (ativada periférica em testosterona)
o Testosterona (T) - A T, no entanto, é secretada em 30%, principalmente pelos ovários e em menor
proporção pelas suprarrenais, enquanto 70% dos níveis circulantes são originários da conversão
periférica ou hepática de A
A T circula ligada à SHBG, mas penetra na célula sob a forma livre
Em nível cutâneo, a T é convertida em diidrotestosterona (DHT), o androgênio mais ativo,
pela enzima 5-α-redutase
A T e a DHT podem também ser metabolizadas a androgênios menos potentes pela enzima
17-β-hidroxiesteroide desidrogenase
A atividade periférica, portanto, depende do equilíbrio de atividade dessas duas
enzimas (enzima 5-α-redutase VS 17-β-hidroxiesteroide desidrogenase)
111
André Ribeiro, ATM2015/2
Manifestações do Hiperandrogenismo
112
André Ribeiro, ATM2015/2
113
André Ribeiro, ATM2015/2
114
André Ribeiro, ATM2015/2
O hiperestrogenismo, gerado pela conversão periférica dos androgênios, promove ainda um aumento na
sensibilidade hipofisária ao hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), contribuindo para o distúrbio e
115
André Ribeiro, ATM2015/2
Diagnóstico - Consenso de Roterdã de 2003 (pelo menos dois dos seguintes critérios):
o Oligo/anovulação
o Níveis de androgênios elevados ou manifestações clínicas de hiperandrogenismo
Deve-se excluir outras causas de hiperandrogenismo
o Alterações ultrassonográficas dos ovários
Essas alterações consistem em aumento do volume ovariano (> 10 cm³ em um ou ambos
ovários) e 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm em diâmetro
Associações da SOP
o Resistência periférica e hiperinsulinismo compensatório
o Abortamento precoce
o Diabete gestacional
o Distúrbio inflamatório crônico, com aumento de proteína C reativa, PAI-1 e fibrinogênio
o Dislipidemia, obesidade central, diabete e hipertensão
Neoplasias ovarianas
o A evolução clínica costuma ser mais grave e abrupta, e os níveis de androgênios, mais elevados
o O quadro clínico é de virilização, com aumento do clitóris e engrossamento da voz
116
André Ribeiro, ATM2015/2
A apresentação clínica é variável, podendo incluir acne, hirsutismo, alopecia androgênica, distúrbio
menstrual e anovulação crônica
o Alguns casos podem se apresentar como hirsutismo isolado na presença de ciclos regulares
o Há infertilidade em 13% dos casos
o Em geral, o início é peripuberal, mas pode ocorrer mais cedo, como um quadro de pubarca precoce
Ao contrário da forma clássica, com apresentação clínica já ao nascimento de ambiguidade
sexual nas meninas ou virilização nos meninos, com ou sem perda de sal
117
André Ribeiro, ATM2015/2
Hiperandrogenismo Periférico
Avaliação Diagnóstica
Exame físico e ginecológico
o Avaliar a presença e a distribuição de pelos corporais a partir de sua topografia e pigmentação
o Procurar outras manifestações clássicas acne, seborreia e, eventualmente, alopecia
o A presença de acantose nigricans está associada à hiperinsulinemia
o Examina-se as mamas, observando-se a presença de galactorreia
o Outros sinais de virilização: hipertrofia de clitóris, aumento da massa muscular e modificação do tom
de voz
o Medidas antropométricas
Peso e altura para estimativa do índice de massa corporal (IMC): normal ≤ 25; obesa ≥ 30
Circunferência da cintura e a relação cintura/quadril (RCQ) são consideradas marcadores de
deposição central de gordura. Os pontos de corte aceitos são ≥ 0,8 ou ≥ 0,86 cm para RCQ
o Avaliação da pressão arterial, HDL-colesterol, triglicerídeos e glicemia
o Escore de Ferriman-Gallwey modificado (FG) – considera-se hirsutismo um escore FG ≥ 8
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André Ribeiro, ATM2015/2
Avaliação Laboratorial
Os exames hormonais devem ser coletados na fase folicular precoce (2º e 7º dias do ciclo) ou em qualquer
dia, se a paciente se encontrar em amenorreia
o Testosterona total
o 17-OH-P basal ou teste do ACTH curto: 17-OH-P basal e, 1 hora após, 0,25 mg de cortrosina IM (para
o diagnóstico de HAC-NC)
o Diagnóstico da ovulação
Em pacientes com ciclos menstruais regulares, deve-se pesquisar a ovulação por meio da
medida da progesterona sérica do 19º-25º dia do ciclo menstrual
Outras alternativas são a ultrassonografia seriada ou a biópsia de endométrio
Para aquelas com ciclos oligoamenorreicos, a investigação é desnecessária
o Ultrassonografia transvaginal
Rastrear neoplasia de ovário quando houver (na suspeita) ou evidenciar a aparência
policística dos ovários (12 ou mais folículos com 2 a 9 mm e/ou volume ovariano ≥ 10 cm³,
pelo menos em um ovário – esses achados não são específicos de SOP)
Tratamento
Medidas cosméticas (acne e seborreia)
o Nos casos de acne mais severa, pode ser utilizado o ácido retinóico e a isotretinoína
o Recomenda-se o início do tratamento cosmético do hirsutismo após supressão da hiperprodução de
androgênios e/ou bloqueio da 5-α-redutase, a partir do terceiro mês de tratamento
Eletrólise leva a perda permanente de 15-50% dos pelos
Laser resulta em pelo telógeno por até 2 anos
Cloridrato de eflornitina tópico, cujo mecanismo de ação é a inibição da enzima ornitina
descarboxilase, bloqueando o crescimento do fio (efeitos colaterais descritos são eritema,
prurido, ardência e ressecamento da pele). Após parar, pelos retornam em 2 meses
Dieta e emagrecimento
o A obesidade e/ou hiperinsulinemia estão associadas à diminuição de SHBG e ao aumento da
proporção de androgênio livre
o Redução de 5% do peso se associa à melhora desses parâmetros e ao retorno das menstruações
o As pacientes com IMC ≥ 25 necessitam de dieta hipocalórica, associada a exercícios físicos regulares
para uma maior efetividade do tratamento
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André Ribeiro, ATM2015/2
Farmacológico
o Anticoncepcionais orais
Ação antigonadotrófica, inibindo a secreção de androgênios ovarianos e aumentando a
síntese hepática de SHBG (diminui testosterona livre)
Primeira linha em pacientes com SOP
Se contraindicados, pode-se utilizar como segunda linha a metformina, um agente
sensibilizador da ação da insulina, para o distúrbio menstrual e o tratamento de
comorbidades metabólicas
o Antiandrogênicos
Atuam competindo com o androgênio endógeno pelo seu receptor ou pela inibição da 5-α-
redutase (converte testosterona em diidrotestosterona, a qual é mais ativa)
Esse grupo de fármacos inibe a diferenciação sexual de fetos masculinos e, portanto, só
pode ser utilizado na vigência de contracepção
Os antiandrogênios podem ser somados ao tratamento com ACO nos casos de hirsutismo
moderado a grave
Espironolactona
Antagonista da aldosterona com ação antiandrogênica moderada (compete com o
receptor androgênico) e progestogênica fraca
o Após a administração oral, é rapidamente convertida em canrenona, um
antiandrogênio menos potente
Bons resultados nos casos de hirsutismo idiopático (ação predominante periférica)
Dose de 100-200 mg/d
É obrigatória associar um método anticonceptivo eficaz
O efeito adverso mais frequente, especialmente nos primeiros 2 a 3 meses, é a
irregularidade menstrual ou os escapes intermenstruais (uso cíclico ou ACO
simultâneo diminui)
Outros efeitos incluem náusea, dispepsia e fadiga. Pode elevar o potássio sérico
Acetato de Ciproterona (CPA)
Progestágeno derivado da 17-hidroxi progesterona, com potente ação
antigonadotrófica, reduzindo os níveis de LH com consequente redução dos níveis
circulantes de testosterona e androstenediona. Também apresenta ação
antiandrogênica via competição da ligação da DHT ao seu receptor
Pode ser utilizado nas manifestações de hiperandrogenismo, como acne, hirsutismo
e alopecia de qualquer etiologia
É indicado para pacientes com SOP (antiandrogênico + antigonadotrófico)
Sugere-se a dosagem de 12,5 a 50 mg, associados ao ACO para os casos de
hirsutismo severo por SOP ou para HAC-CN com hirsutismo de queixa principal
Como possíveis efeitos colaterais, destacam-se ganho de peso, fadiga, sonolência,
diminuição da libido e depressão
o Finasteride
É um composto esteroide (azasteroide) com ação específica de inibição da enzima 5-α-
redutase tipo 2, que converte a testosterona em DHT
As modificações hormonais se resumem à diminuição dos níveis da DHT e do 3-α-diol
120
André Ribeiro, ATM2015/2
o Glicocorticoides
Reduzem a secreção de androgênios adrenais a partir da supressão central de ACTH
Entretanto, mesmo nos casos de HAC-NC, a eficácia clínica é discreta
É indicado quando se deseja restaurar a ovulação e/ou reduzir os níveis de androgênios
circulantes ou ainda quando existe risco de insuficiência adrenal
Nas gestações de mulheres com HAC-NC, inicia-se com dexametasona, hidrocortisona ou
prednisolona antes da 9ª semana. Por meio da biópsia de vilo ou da amniocentese em torno
da 14ª semana, serão realizados cariótipo e genotipagem. Se o feto for masculino ou
feminino não acometido por HAC-NC, o uso de corticoide pode ser suspenso. Em fetos com a
forma clássica da hiperplasia, o uso de dexametasona pode se prolongar até o termo
Seguimento e Prognóstico
Reavaliar a cada 3 meses
Acne e seborreia apresentam resultados a partir do 3º mês de tratamento
Hirsutismo e alopecia, após o 6º ou 9º mês
Quanto à SOP, o tratamento prolongado pode possuir efeito transitório ou permanente, sendo vital manter
o controle do peso corporal
No caso do hirsutismo idiopático, após a suspensão do tratamento, a tendência é o retorno aos sintomas
iniciais, embora menos acentuado
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André Ribeiro, ATM2015/2
Hipertensão na Gestação
Prevalência de 7,5% das gestantes brasileiras
Responsável por 22,6% dos óbitos maternos no Brasil, sendo a principal causa
o Eclâmpsia é responsável por 60% desses óbitos (AVC é o mais associado)
Responsável por 15% dos partos pré-termos
o A pré-eclâmpsia é uma das principais causas de indução de parto em gestação pré-termo
II – Hipertensão arterial crônica Hipertensão antes da 20ª semana ou que Risco moderado 4%
persiste por mais de 12 semanas após
III – Hipertensão arterial crônica Na presença da HAS crônica, risco de Grupo de maior risco 0,5%
com pré-eclâmpsia desenvolver PE sobreposta é de 25%
IV – Hipertensão gestacional Hipertensão após a 20ª semana Grupo de menor risco 0,7%
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André Ribeiro, ATM2015/2
Pré-eclâmpsia
Doença específica da gravidez definida pela presença de hipertensão e proteinúria significativa
o Além disso, persistência de cefaleia, visão turva, dor abdominal, edema ou alterações laboratoriais
(plaquetopenia, ácido úrico > 6 mg/dL ou alteração de enzimas hepáticas) também são
característicos
Eclâmpsia – pré-eclâmpsia com convulsões tônico-clônicas (pré-parto 50%, no parto 20%, após 11-44%)
o Sinais premonitórios clássicos – cefaleia, fotofobia, visão turva e dor epigástrica
o É possível prevenir (sulfato de magnésio)
o Leve – diagnóstico sem eventos de risco
o Grave – diagnóstico + eventos de risco ou sinais de que vai convulsionar, plaquetopenia, disfunção
renal, epigastralgia, hipertensão, sinais de hemólise, edema pulmonar, proteinúria intensa, US
Doppler (centralização na cerebral média, oligodrâmnio, CIUR, diástole zero/reverna na umbilical)
Critérios Laboratoriais
Síndrome HELLP – hemólise, enzimas hepática elevadas, plaquetopenia
o Dor epigástrica, náuseas, cefaleia, fraqueza Bilirrubina > 1,2 mg/dL
o Visão turva, edema, hipertensão LDH > 600 U
o Insuficiência renal aguda em 84% e pulmonar em 6% dos casos TGO > 70 U
o CIVD em 20% dos casos Plaquetas < 100.000/mm³
o Em 8% dos casos, ocorre após a gestação Hemácias fragmentadas
Fatores de risco
o Primigesta (3x) ou filho com outro pai
o Pré-eclâmpsia prévia (8x)
o História familiar de pré-eclâmpsia
o Hipertensão crônica
o Diabete
o Obesidade
o Colagenoses
o Trombofilias
o Raça negra
Fisiopatologia
Hipótese da má adaptação imunológica (aloenxerto semi-heterólogo)
o A reação inflamatória levaria à disfunção endotelial, a qual desencadearia a produção elevada de
substâncias vasoconstritoras (lesões de órgãos-alvo) e aumentaria a permeabilidade capilar (edema
generalizado e proteinúria)
123
André Ribeiro, ATM2015/2
Nessas pacientes, o trofoblasto não consegue destruir de forma eficiente a camada muscular média das
artérias espiraladas, impedindo um fluxo de baixa resistência necessária para a correta nutrição fetal (ou
seja, há uma incorreta implantação da placenta)
o Esse fluxo pode ser medido pelo Doppler da artéria umbilical, sendo o ideal haver um fluxo diastólico
elevado (aumenta principalmente ao final do 2º trimestre – cronologia)
o Nessas grávidas, há predomínio de proteínas anti-angiogênicas (sFIt-1), as quais bloqueiam o PIGF, e
poucas proteínas estimuladoras do crescimento placentário (PIGF). Com isso, ocorre vasocontrição e
baixo fluxo placentário fetal
o Há diminuição placentária da produção de prostaciclina (uma prostaglandina que é um potente
vasodilatador)
o Esse é o mesmo mecanismo que ocorre no CIUR (porém sem a hipertensão)
Alterações Específicas
Laboratoriais
o Hemoconcentração proporcional à perda de líquido par o interstício
o Plaquetopenia
o Hipercoagulabilidade (diminuição de AT-III, proteínas C e S)
Renais/cardíacas
o Ocorre diminuição de 25%, em média, da função renal (limite superior de 0,8 da creatinina)
Provoca aumento do ácido úrico (eleva a mortalidade perinatal)
Hipocalciúria
Alterações glomerulares são o marco da doença (edema/depósitos de fibrina)
o Não costuma ocorre alteração cardíaca (pode agravar condição pré-existente)
o Como ocorre diminuição do volume intravascular, não está indicado o uso de diuréticos
Hepáticas
o Distensão da cápsula de Glisson provoca a dor no hipocôndrio direito
o Pode se formar um hematoma subcapsular que, se rompido, provoca morte por choque
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André Ribeiro, ATM2015/2
Cerebrais
o As consequências mais graves são as convulsões e o AVC hemorrágico
o Antes disso, ocorre edema cerebral vasogênico que se manifesta por cefaleia, visão turva, diplopia,
escotomas cintilantes e, em raros casos, cegueira cortical (sintomas da síndrome de encefalopatia
posterior reversível – SEPR)
Pulmonares
o Edema pulmonar (maior permeabilidade e menor pressão coloidosmótica)
o Pneumonia aspirativa e síndrome do sofrimento respiratório
Oftalmológicas
o Vasoespasmo retiniano, edema de retina e, eventualmente, descolamento de retina
o Pode ocorrer raramente cegueira por amaurose
o Costuma voltar ao normal após 1 semana
o Diplopia, visão turva e escotomas cintilantes são queixas comuns da PE e podem prenunciar um
ataque eclâmptico
Alterações Uteroplacentárias
o Redução do fluxo placentário
o Fluxo aumentado na artéria cerebral média
o Fluxo reduzido/diástole zero na artéria umbilical
o Incisuras protodiastólicas nas artérias uterinas continuando além da 23ª semana indicam alta
resistência, assim como o índice de pulsatilidade > p95 = Doppler positivo
o Essas alterações não diagnosticam, apenas mostram o grupo de alto risco
Diagnóstico
Hipertensão arterial sistêmica
o PA ≥ 140/90 mmHg, por pelo menos duas medidas, caracteriza hipertensão arterial
o Em 15% das gestantes, o quinto som de Korotkoff está ausente ou próximo de zero. Nessas
gestantes, utiliza-se quarto som (abafamento de som)
Pré-eclâmpsia
o Presuntivo com o surgimento de HAS e proteinúria após a 20ª semana (na presença de mola
hidatiforme, o diagnóstico pode ser feito antes da 20ª semana)
Numa primigesta, indica probabilidade de acerto de 90%
o Proteinúria > 0,3 g/24h OU relação proteinúria/creatininúria em amostra ≥ 0,3 ou fita reagente ≥ +
o Ácido úrico eleva-se (> 4,5 mg/dL) precocemente, correlacionando-se com grau de
hemoconcentração, de glomeruloendoteliose e de baixo peso ao nascimento
o Diferenciar de hipertensão arterial crônica
Ácido úrico sérico > 4,5 mg/dL indica PE (< 4,5 indica HAS crônica)
Atividade diminuída de antitrombina III < 70% indica glomeruloendoteliose
Calciúria menor que 100 mg/dL indica PE (> 100 indica HAS crônica)
Proteinúria característica da PE
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André Ribeiro, ATM2015/2
Deve-se fazer o diagnóstico de PE sobreposta à hipertensão crônica quando houver piora dos
níveis pressóricos, aumento do ácido úrico (> 6 mg/dL) e da proteinúria após a primeira
metade da gestação, em grávidas previamente hipertensas
o Índices de pulsatilidade acima do percentil 95 para a idade gestacional e presença de incisura
protodiastólica bilateral, além das 27 semanas, são sinais de invasão trofoblástica deficiente e
consequente risco aumenta do de PE e/ou CIUR
Conduta na Pré-Eclâmpsia
Todo paciente deve ser hospitalizado
A conduta depende de um balanço entre a idade gestacional e a gravidade da doença, uma vez que a cura só
é obtida pela remoção da placenta
Conduta na gestação com idade gestacional > 36 semanas ou com maturidade pulmonar fetal comprovada
o Interromper gestação
Em pacientes com PEG e idade gestacional abaixo de 25 semanas, a taxa de morte perinatal varia entre 70 a
100%, e as complicações maternas podem comprometer até 70% dessas mulheres
o Nesses casos, recomenda-se conversar com o casal e interromper a gestação imediatamente
Pré-eclâmpsia grave
o Receber sulfato de magnésio, anti-hipertensivos (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg) e corticoide
para maturidade pulmonar
o Na presença de eclâmpsia, edema pulmonar, coagulopatia e avaliação fetal não reativa, o parto deve
ser realizado mesmo antes de completar a corticoterapia para maturidade fetal
Realizar avaliações diárias e Doppler semanal para avaliar mãe e feto
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André Ribeiro, ATM2015/2
Terapia Anti-Hipertensiva
O objetivo do tratamento anti-hipertensivo é proteger a gestante dos acidentes vasculares (AVC, rotura de
cápsula hepática...)
A manutenção de uma PA entre 140/90 mmHg e 150/100 mmHg parece ser o mais adequado, tanto para a
gestante quanto para o feto
o Gestantes com hipertensão de longa data ou lesões em órgão-alvo devem ser tratadas com medidas
mais intensas para manter a pressão normal
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André Ribeiro, ATM2015/2
Tem-se preferência pelo parto normal, devendo a cesariana ser realizada só na presença de indicações
obstétricas (redução do PBF, desacelerações fetais, indução > 24h...). Na cesárea, cuidar:
o Infundir 1 litro de Ringer lactato antes da anestesia para evitar hipotensão (pode usar peridural)
o Colocar coxim abaixo do hipocôndrio direito da paciente para evitar compressão dos grandes vasos
o Em situações muito graves e de emergência, usar anestesia geral
o Cuidar ação potencializadora do sulfato de magnésio sobre a succunilcolina
o IRA é incomum
o Necrose cortical bilateral costuma ocorrer se houver CIVD, DPP ou hipotensão excessiva
o Oligúria costuma ser de causa pré-renal (se baixar de 25 ml/h, infundir 1l de soro NaCl 0,9%)
Se a infusão não normalizar o débito urinário, utilizar monitoramento hemodinâmico central
Avaliar pressão pulmonar capilar – se aumentada, indica oligúria por vasoespasmo
Edema Pulmonar
o A redução na pressão coloidosmótica (PC), o aumento na permeabilidade capilar e a elevação na
pressão hidrostática vascular produzem extravasamento de fluidos
o Associado à hipertensão grave refratária
o Costuma ocorrer no puerpério pela infusão excessiva de líquidos
o O diagnóstico e o tratamento do edema pulmonar na PE são semelhantes ao de não gestantes
Oxigenoterapia, restrição hídrica, furosemida IV (80 mg inicialmente) e monitoração
hemodinâmica central
A redução na pós-carga é obtida com o uso de vasodilatadores (hidralazina, nifedipina)
Coagulopatia
o A diminuição da atividade da AT-III (< 70%), a queda do fator VIII e a elevação do fator IV plaquetário
podem ser detectados antes das manifestações clínicas
o HELLP é mais comum do que CIVD
Seguimento Pós-Parto
o Se a hipertensão se manter por mais de 12 semanas após a gestação, deve-se considerar HAS crônica
(a HAS gestacional regride nesse período)
o Costuma ocorrer melhora (parcialmente ou completamente) da HAS em 1 dia e melhora dos
sintomas em até 6 semanas (realizar acompanhamento ambulatorial até remissão completa)
Se a paciente se manter hipertensa, dar alta com medicações orais e acompanhamento
semanal no primeiro mês e, depois, a cada 3-6 meses por 1 ano
Diuréticos (inibe lactação), metoprolol e atenolol devem ser evitados
129
André Ribeiro, ATM2015/2
Infecções Pré-Natais
Toxoplasmose
Contato com gatos, ingestão de verduras mal lavadas e ingestão de carnes mal cozidas são as formas de
contrair a doença
Quadro clínico
o Geralmente é assintomática em pacientes imunocompetentes
o Pode incluir hipertermia, mialgias, rash cutâneo, linfadenopatia generalizada e linfócitos atípicos
o Em pacientes imunodeficientes, a primoinfecção ou a reativação de infecção latente podem levar à
encefalite, miocardite e morte
o Na gestação
Contaminação fetal só ocorrerá na primoinfecção (na imunodepressão isso não é regra)
Quanto mais tardia a infecção, maior o risco de transmissão, porém menor a
gravidade
O percentual estimado de acometimento fetal geral é de 40 a 50%
o Em 10% dos casos, ocorre dano grave ou morte neonatal
Pode provocar aborto, prematuridade e infecção congênita com ou sem malformações. As
manifestações congênitas variam desde anemia, trombocitopenia, pneumonia, icterícia,
coroidorretinite, cegueira, encefalite, retardo mental, até malformações do sistema
nervoso central, como microcefalia, hidrocefalia ou calcificações intracranianas
Diagnóstico
o Pesquisa sorológica da presença de IgM e IgG específica pelo ELFA
O teste IgM reagente, com ou sem valores crescentes da IgG, sugere infecção recente
Entretanto, resultados positivos para IgM eventualmente podem persistir por meses
ou anos após a fase aguda, além de possíveis testes falso-negativos causados pela
presença do fator reumatoide e anticorpo antinuclear
Para a datação adequada da fase aguda, ante um teste IgM reagente, devemos
solicitar nova dosagem em três semanas ou IgA e a IgE específicos e teste de avidez
para IgG
130
André Ribeiro, ATM2015/2
o IgA e IgE são detectadas por menos tempo após a doença aguda
o A avidez é proporcional ao tempo de ocorrência da infecção materna. À
medida que o hospedeiro reage com o antígeno, aumenta a avidez da IgG:
Inferior a 15%: baixa avidez, infecção nos últimos três meses
Baixa avidez pode persistir por anos
De 15 a 29%: duvidosa.
Superior a 30%: infecção há mais de seis meses
o Nos países em que é permitido, o aborto eugênico é oferecido quando a doença ocorre no primeiro
trimestre ou quando a contaminação fetal é confirmada
131
André Ribeiro, ATM2015/2
Se IgG + ou – e IgM +, se realiza o teste de avidez do IgG (se alta avidez, indica
infecção há mais de 3 – 4 meses; se baixa avidez, indica infecção há menos de 3
meses)
Rubéola
A incidência real é desconhecida, uma vez que 25 a 50% dos quadros são subclínicos
No Rio Grande do Sul, a cobertura geral da vacinação foi de 90,50% (homens: 86,52%; mulheres: 94,48%),
sendo que, na cidade de Porto Alegre, foi de 96,96%
É um vírus exantematoso com transmissão por aerossol que, na não grávida, não provoca complicações
Quadro clínico
o Período de incubação é de 10 a 14 dias
o Rash maculopapular, que se inicia no tórax e na face e se alastra para as extremidades, durando
cerca de três dias e desaparecendo no sentido inverso
o A linfadenopatia pós-auricular antecede o rash em vários dias
o Há febrícula e artralgia em 20% dos casos
o As complicações (artrite crônica, trombocitopenia, encefalite, miocardite, pericardite, hepatite,
anemia hemolítica, síndrome hemolítico-urêmica) são muito raras
o Na gestação
O percentual de acometimento fetal será maior e mais grave quanto mais precoce for a IG
em que a rubéola ocorrer
No recém-nascido, a infecção pode variar de assintomática à síndrome da rubéola
congênita, que se caracteriza por CIUR e infecção viral crônica, podendo acometer diversos
sistemas orgânicos (microftalmia, cardiopatia, alterações auditivas e retardo mental), e à
síndrome da rubéola congênita ampliada (miocardite, hepatite, púrpura, alterações ósseas e
óbito)
Diagnóstico
o Presença de IgM específica sela o diagnóstico na fase aguda (dura até 30 dias da infecção)
o Caso a IgM esteja negativa, solicita-se a IgG, confirmando o diagnóstico de infecção aguda se houver
um aumento de 4x em 2 semanas
o O diagnóstico fetal é realizado por amniocentese da 12-14ª com PCR
Cordocentese (IgM fetal e PCR – a partir da 16ª semana)
Prevenção
o Vacinação com vírus vivo atenuado em crianças e mulheres não grávidas (evitar gestar por 28 dias)
O percentual de efetividade é superior a 95%
Outro momento eficaz para vacinar é no puerpério (48-72h pós-parto)
132
André Ribeiro, ATM2015/2
Manejo
o É necessária a aferição correta do período de viremia em relação à IG para a orientação da gestante
quanto ao prognóstico perinatal
o Em países em que o aborto eugênico é permitido, é oferecida a interrupção da gestação
Infecção Herpética
Caracteriza-se por persistir latente após a primoinfecção e por reativar-se periodicamente, com maior
frequência durante a gestação
o Tanto o HSV-1 como o HSV-2 podem causar infecção em qualquer parte do corpo, mas 80% das
infecções acima da linha da cintura são causadas pelo HSV-1, e 50 a 70% das abaixo da linha da
cintura são causadas pelo HSV-2
o A recorrência pela reativação do vírus chega a 50 e 90% para o HSV-1 e HSV-2, respectivamente,
sendo menos intensas que a primoinfecção
A transmissão ocorre pelo contato com lesões abertas e pode ser oral-oral, oral-genital, genital-genital
Quadro clínico
o Período de incubação é de 3 a 9 dias
o A gravidade da doença pode ir do assintomático (50-70%) ao envolvimento sistêmico (na
primoinfecção, em 70% dos casos há sintomas sistêmicos e a chance de transmissão fetal é maior)
o Fase prodrômica – queimação, prurido e parestesia
o Vesículas que ulceram e coalescem por, em média, 7-10 dias
o Prostração, cefaleia e mialgias podem ocorrer
o Hepatite herpética é rara e grave, com mortalidade de 50% se não tratada (diferenciar de HELLP e
fígado gorduroso agudo)
o Na gestação
Transmissão fetal pode ser intraútero ascendente (rupreme), pela passagem no canal de
parto infectado ou pelo contato com lesões ativas ou secreções infectadas após o parto
O risco será maior se o neonato for pré-termo e o parto for instrumentado
Em 15-20% das gestantes, há evidência de vírus na cérvice
Quando a infecção fetal ocorre no início da gestação (disseminação hematogênica na
primoinfecção), é geralmente fatal, resultando em aborto
Quando é mais tardia, está associada à mortalidade fetal aumentada, trabalho de parto
pré-termo, CIUR e malformações
No neonato
Doença disseminada, com predominância de alterações neurológicas; 70% morrem
em 6 a 10 dias se não forem tratados, e o restante sobrevive com sequelas
133
André Ribeiro, ATM2015/2
Diagnóstico
o PCR com detecção de IgM específica ou o aumento em quatro vezes dos níveis de IgG em amostras
com intervalo (2 a 3 semanas). Cultura detecta apenas 60-70% dos casos
Manejo
o A maioria dos episódios não necessita tratamento. Nos casos graves, usar aciclovir/valaciclovir oral
Via IV - imunodeprimidas com risco de vida, na encefalite herpética, no rupreme
o O uso de aciclovir supressivo em mulheres com herpes genital recorrente perto do termo e na
primoinfecção reduz as recorrências clínicas no parto e diminui o herpes genital clínico
o Não há indicação de cesariana se houver lesões genitais sem trabalho de parto – terapia supressora
Nas pacientes com lesão em trabalho de parto, a cesariana pode reduzir o risco de infecção
neonatal. Nas pacientes com lesão e rupreme, está indicada a cesariana
Citomegalovirose
É um herpesvírus que pode permanecer latente no hospedeiro após a infecção primária e ser reativado
periodicamente
Possui alta disseminação (cerca de 70-90% da população) e baixa infectividade
A transmissão ocorre por via respiratória, por contato com secreções infectadas (urina, saliva, sêmen,
secreção cervical) ou verticalmente (in utero ou perinatal pelo leite materno)
Quadro clínico
o Período de incubação de 4-12 semanas
o Cerca de 50% das infecções primárias e a quase totalidade das recorrências são assintomáticas
o Quando sintomática, a doença causa hipertermia, mal-estar, mialgias, artralgias, faringite e
linfadenopatia
o Na gestação
A infecção congênita ocorre por disseminação hematogênica para a placenta
O risco fetal é muito maior na ocorrência de infecção primária (30 a 40% de infecção fetal,
10% de doença neonatal sintomática e 15% com sequelas a longo prazo)
No início da gestação está relacionada a aborto espontâneo
As malformações morfológicas são mais graves após a primoinfecção no 1º trimestre,
enquanto as funcionais são mais comuns quando a doença ocorre próxima ao parto
A mortalidade da doença congênita sintomática é de 12% no período neonatal e de
30% no geral
Dos bebês assintomáticos, 10 a 20% desenvolvem sequelas neurológicas tardias,
sendo a surdez a mais comum
Diagnóstico
o Swab da orofaringe e da urina com PCR com surgimento de IgM específica ou o aumento em quatro
vezes dos níveis de IgG em amostras com intervalo (2 a 3 semanas)
o Pode-se utilizar a avidez para detectar infecção recente (baixa)
o Em gestantes assintomáticas os anticorpos são flutuantes (cepas diferentes de CMV)
o Investigação fetal não possui boa correlação com viremia ou prognóstico, sendo dispensável
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André Ribeiro, ATM2015/2
Manejo
o Não há tratamento para a citomegalovirose durante a gestação
o A recomendação atual limita o uso de ganciclovir nos casos de doença materna grave complicada por
imunodepressão
o A realização de cesariana não traz benefícios
o Quanto ao aleitamento de recém-nascidos a termo, não há restrição, pois, nesse caso, a doença
costuma ser assintomática devido aos anticorpos presentes no leite materno
No entanto, se a mãe adquirir a infecção ao longo da amamentação, está recomendada a
sua suspensão
Streptococcus do Grupo B
A colonização do trato urogenital das mulheres pelo estreptococo do grupo B (EGB) é comum, sendo
frequentemente assintomática – prevalência estimada em 6%
Atualmente, recomenda-se o rastreamento no último trimestre (35ª semana) para indicar as pacientes
que receberão profilaxia intraparto (diminuir risco de sepse do recém-nascido)
o Os fatores de risco para transmissão são: febre intraparto (≥ 38°C), prematuridade (IG ≤ 37 semanas)
e ruptura de membranas prolongada (≥ 18 h) em gestação a termo
o O rastreio é realizado por culturas vaginais e perianais
o Para a profilaxia, utiliza-se penicilina G cristalina intraparto
Nas pacientes com culturas positivas, TPP ou rupreme, deverá ser utilizada a penicilina G
cristalina intravenosa (IV) para o tratamento e, depois, durante o trabalho de parto (dose de
ataque de 5 milhões IV, seguida de 2,5 milhões, a cada 4 horas, até o nascimento)
o Caso seja indicada cesariana eletiva, não há necessidade de profilaxia
Varicela
A varicela é causada pelo vírus varicela zoster, um herpes-vírus altamente contagioso que é disseminado
pela inalação de partículas infectantes ou por contato com lesões infectadas
Quando ocorre em adultos, costuma ser mais grave (< 10% dos casos)
Quadro clínico
o Estado gripal (febre e mal-estar) e, após, rash cutâneo pruriginoso, com evolução rápida das
máculas e pápulas para vesículas e crostas (lesões em diferentes estágios pelo corpo e centrípetas)
o Na gestação
Complicação mais grave é a pneumonia intersticial, com mortalidade de cerca de 20%
Antes da 24ª semana de gestação, 1/3 dos fetos infectados apresente sintomas clínicos
A síndrome congênita inclui CIUR, microcefalia, coriorretinite, microftalmia e membros
hipotróficos
A contaminação periparto ocorre em 25% dos casos, sendo extremamente grave,
principalmente se prematuro, e necessitando imunoglobulina imediata
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André Ribeiro, ATM2015/2
Diagnóstico
o PCR com IgM específica confirma a fase aguda (apesar disso, o diagnóstico costuma ser clínico)
o A cordocentese pode ser realizada para identificar os fetos contaminados, quando a doença ocorrer
longe do termo
Como um terço deles irá apresentar a síndrome da varicela congênita, nos países em que o
abortamento eugênico é permitido, essa conduta é oferecida para o casal
Tratamento
o Sintomático
o O aciclovir é efetivo na redução da duração e da gravidade da doença na dose de 30 mg/kg/dia (em
três doses diárias, IV, por no mínimo 7 dias)
o Recomenda-se o uso de imunoglobulina específica para gestante soronegativa exposta ao vírus,
sendo utilizada apenas em imunodeficientes pelo alto custo
o Prevenção com vacinação antes da gestação ou durante o puerpério
Sífilis
As espiroquetas cruzam a placenta e infectam o concepto em qualquer estágio da doença materna
o Pode levar ao abortamento, ao TPP, à morte fetal e à infecção neonatal
o Por isso, deve ser rotineiramente rastreada (VDRL) no pré-natal
Hepatite
É a principal causa de icterícia na gestante
o O diagnóstico diferencial deve ser feito com icterícia colestática, colelitíase, síndrome HELLP, fígado
gorduroso agudo da gestação e farmacotoxicidade
Quadro clínico
o Varia de assintomático, com alterações laboratoriais isoladas, a doença fulminante com coma
hepático e morte
o Os vários tipos de hepatite produzem manifestações clínicas semelhantes
o Sintomas inespecíficos de fadiga, mal-estar, inapetência, náuseas e vômitos
o Na fase inicial da doença aguda, podem ocorrer alguns sintomas insidiosos como coriza, tosse,
fotofobia, cefaleia e mialgias (simula uma síndrome gripal)
Na hepatite A, o surgimento dos sintomas pode ser mais abrupto
o Fígado palpável indica patologia (na gravidez, é deslocado no sentido posterior cranial, ficando
impalpável na ausência de doenças)
o Elevação das transaminases hepáticas (podem variar de 500 a 5.000 UI/L)
Bilirrubinas e fosfatase alcalina não são tão confiáveis
A primeira está elevada em 10% das gestantes
A segunda é normalmente produzida pela placenta
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André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento semelhante à não grávida, com exceção da hepatite C que deve tentar evitar o interferon
Hepatite A
o Infecção endêmica no Brasil e com maior prevalência em populações de baixo nível socioeconômico
(fecal-oral)
o Até duas semanas após a exposição, está indicado o uso de imunoglobulina (0,02 mL/kg por via
intramuscular)
Hepatite B
o Vírus presente nas secreções (vaginal, sêmen, sangue...)
o Uma vez portadora crônica do vírus (5 a 10% dos casos), o risco de desenvolver cirrose e CHC chega
a 25 a 40%
Neonatos infectados pelo vírus têm 90% de chance de se tornarem portadores crônicos e
desenvolverem hepatopatia ao longo da vida (risco 400x maior de CHC)
Se a mãe for HBsAg +, os recém-nascidos deverão receber imunoglobulina e vacina
imediatamente após o nascimento (previne a transmissão vertical em 90% dos casos)
o Está indicado o uso de imunoglobulina hiperimune em gestantes soronegativas que relatem história
de acidente com material contaminado, relações sexuais com parceiro em fase aguda ou em vítimas
de violência sexual (0,06 mL/kg por via intramuscular)
137
André Ribeiro, ATM2015/2
Hepatite C
o A transmissão é semelhante à da hepatite B
o Causa menos doença aguda do que a B, mas a mortalidade é maior
Cerca de 80% desenvolvem hepatite crônica, e 20 a 35%, cirrose
o A transmissão intrauterina do vírus da hepatite C (HCV) é 50% mais alta do que a do vírus da
hepatite B (estima-se que a transmissão materno-fetal ocorra em 85% das gestações complicadas
pelo HCV), com a maioria das crianças desenvolvendo hepatopatia crônica
o A hepatite não complicada do 3º trimestre aumenta em 2 a 3 vezes a incidência de prematuridade
o Gestantes expostas a material contaminado devem receber imunoglobulina sérica
Hepatite E
o Apresenta a maior mortalidade na gestação entre todos os tipos de hepatites virais:
No 1º trimestre, 1,5%
No 2º trimestre, 8,5%
No 3º trimestre, 21%
o A maior complicação dessa hepatite é a transmissão fetal
Infertilidade
Durante cinco dias por ciclo (14 dias antes do primeiro dia de menstruação), a mulher fica fértil
Infertilidade é definido como a incapacidade de engravidar durante 1 ano em uma mulher que mantém
relações sexuais frequentes
o Em mulher com mais de 35 anos, se começa a investigação após 6 meses
Menor quantidade e qualidade dos óvulos
Aumento do nível basal de FSH
Aumento progressivo e rápido do número de cromossomopatias
Uma mulher jovem tem chance de 25% por mês (cumulativo de 80% ao ano) de engravidar
Uma mulher de 40 anos, mesmo com fertilização in vitro, tem chance de 10% de engravidar
Etiologia
Segundo a epidemiologia do ambulatório do HCPA, estima-se em:
o Etiologia feminina – 66,6%
Distúrbios ovulatórios – 25%
Endometriose – 15%
Provoca alterações anatômicas e aderências, além de endometrioma ovariano e
produção alterada de citocinas e fatores de crescimento, prejudicando a ovulação
138
André Ribeiro, ATM2015/2
Fatores de risco
o Idade
Probabilidade de gestação numa mulher de 19-26 anos é de 50%; outra de 35-39 é de 30%
Mulheres de 39 anos apresentam 90% de sua fertilidade basal; aos 49 anos, é de 14%
Além da menor fertilidade, o risco de abortos espontâneos é 3x maior após os 40 anos
o Fumo – diminui qualidade espermática e aumenta risco de desfechos adversos na gestação
Aumenta risco de infertilidade (OR de 1,36) e de menopausa precoce e, além disso, aumenta
risco de gestação ectópica e altera a motilidade ciliar tubária e o muco cervical, deixando-o
mais espesso e tóxico
o Extremos de peso (IMC > 27 ou IMC < 17)
o Álcool – diminui qualidade ooscitária e qualidade espermática
o Infecções pélvicas subsequentes – DIPs de repetição aumentam drasticamente o risco de
infertilidade (1 caso leva a risco de 10%, 3 casos levam a risco de 50%) devido a aderências pélvicas
Investigação geral
o Todos os casais fazem uma triagem inicial para doenças infecciosas: VDRL, HBsAg, Anti-HCV, Anti-
HIV, HTLV I/II e clamídia no soro
o Etiologias masculinas
Espermocitograma (ver quantidade e qualidade – motilidade) – sempre repetir o teste
O espermocitograma deve ser feito com 3 a 7 dias de abstinência sexual
Devido à grande variabilidade de produção espermática, um mínimo de duas
amostras devem ser analisadas, com 1 a 2 semanas de intervalo entre cada amostra
Avalia-se volume, cor, viscosidade, aparência, pH, concentração total e por ml,
motilidade (A, B, C e D), vitalidade e morfologia
Causas de oligospermias
Hiperprolactinemia (LH)
Hipotireoidismo (TSH)
Falência testicular - avaliar com Eco com Doppler (ver epidídimo)e testosterona
Alterações hipofisárias (FSH)
Situações traumáticas (aumentam antigenicidade espermática – diminui motilidade)
Clamídia altera qualidade
Se oligospermia grave, ou azoospermia, pedir cariótipo – Klinefelter (XXY)
o Klinefelter é a causa mais frequente de hipogonadismo e infertilidade em
homens. Pessoa longilínea com hipogonadismo e tecido mamário
139
André Ribeiro, ATM2015/2
o Etiologias femininas
Alterações hormonais que provoquem disovulias
Hipófise – hiperprolactinemia (ciclos anovulatórios, pedir LH)
Tireoide – hipotireoidismo (para gestar, recomenda-se TSH < 2,5)
Adrenal – hiperplasia tardia de adrenal ou síndrome do ovário policístico (alterações
androgênicas, irregularidade menstrual, acne e ciclos anovulatórios, sendo
necessário pedir 17-OH-progesterona)
Reserva ovariana – FSH, estradiol no 3º dia, teste do citrato... As alterações
ovarianas correspondem a 90% dos casos
Cariótipo – síndrome de Turner (X0) – estatura reduzida (em média 20 cm do
esperado), atraso puberal e da menarca (muitas vão direto para amenorreia) com
ausência de muitas características sexuais secundárias. Ao nascer, apresentam
inchaço dos coxins das mãos e dos pés. Problemas cardíacos e alterações da audição
(com OMA frequentes) são comuns. É comum haver excesso de pele no pescoço e
aumento da distância entre os olhos
o Etiologias desconhecidas
Cerca de 60% dessas mulheres engravidam após 3 anos de conduta expectante
Quando não ocorre, instituir a hiperestimulação com técnicas de reprodução
assistida
140
André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento
Até 30 anos, esperar 6 meses para mudar a técnica empregada
o A partir dos 30 anos, mudar após 3 meses
Ex. paciente com aderências de trompas primeiro se estimula a ovulação para aumentar a
chance de engravidar. Se não conseguir em 3 meses, realiza-se hiperovulação e se tenta a
inseminação artificial ou fertilização in vitro
A medição do FSH até o 5º dia do ciclo é um bom fator preditor de resposta, uma vez que FSH > 16 indica
reserva ovariana reduzida e menor chance de engravidar
141
André Ribeiro, ATM2015/2
o Induzir ovulação – citrato de clomifeno 100 mg do 3º ao 7º dia do ciclo (se liga aos receptores de
estrogênio na hipófise, impedindo o feedback negativo, o que induz liberação de GnRH, LH e FSH).
Sintomas adversos são presença de fogachos (10%) e plenitude abdominal (5%)
Consegue induzir ovulação em 60-90%, com 30-40% engravidando
A baixa taxa de gestação ocorre pelo pequeno efeito antiestrogênico, o que diminui
qualidade do muco cervical e proliferação endometrial, dificultando a implantação do óvulo
o O controle ecográfico TV no 6º ao 8º dia do ciclo é o método ideal para avaliar a resposta ovariana
ao tratamento (avaliar crescimento e número de folículos e espessura endometrial)
Infertilidade masculina
o Manejo cirúrgico – varicocele ou patologias obstrutivas
o Manejo medicamentoso – hipogonadismo hipogonadotrófico (usar gonadotrofinas hCG + HMG)
o Técnicas de reprodução assistida – ejaculação precoce (prefere-se utilizar os espermatozoide
epididimários do que os testiculares)
142
André Ribeiro, ATM2015/2
Papel do HPV
O papilomavírus humano (HPV) é um vírus DNA de dupla-hélice, pertencente à família papilomaviridae, que
infecta humanos e apresenta tropismo por pele e mucosas
Dentre as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) de origem viral, a infecção pelo HPV é a mais
prevalente em todo o mundo
o HPV também está relacionado a lesões perineais e causa condilomatose do trato genital (6 e 11)
Em conjunto, HPV 6 e 11 causam 90% dos casos de condilomas genitais
A grande maioria das infecções (≥ 80%) são subclínicas, autolimitadas e se resolvem espontaneamente
A infecção pelo HPV não causa viremia, não destrói as células que o hospeda e não ativa células
apresentadoras de antígenos dos epitélios (células de Langerhans)
o Em consequência a esse padrão de infecção praticamente anérgico, o hospedeiro não reconhece a
infecção e não desencadeia uma resposta imune, permitindo que o vírus possa infectar as células
o O HPV infecta as camadas basais (divisão celular é intensa), o que faz com que a replicação viral
também seja intensa
o Nas células basais infectadas, a quantidade de HPV DNA é baixa, porém, à medida que as células
migram para camadas mais, a quantidade de material genético do HPV é extremamente amplificada
o Nas camadas celulares superficiais, o DNA viral é encapsulado em capsídeos, e o vírus é liberado da
célula para infectar novos hospedeiros
Tipo de lesão
o Depende da integração ou não do genoma do HPV ao genoma do hospedeiro
o Nos casos em que ocorre a integração de genoma, em grande parte das vezes é desencadeado um
processo de malignização do colo uterino por meio das proteínas virais E6 e E7 (inativam p53 e pRb)
143
André Ribeiro, ATM2015/2
o Nos casos em que o HPV não tem seu genoma integrado ao hospedeiro (forma epissomal), podem
ocorrer condilomas ou NIC de baixo grau (NIC I), ou infecção assintomática
Fatores de risco para carcinoma
o Tipo do HPV
o Tempo de permanência da infecção
o Outros cofatores como tabagismo, coinfecção por outros agentes de DSTs, doenças
imunossupressoras ou situações que provoquem alterações como depressão e crises vitais podem
ser determinantes para a progressão da infecção ou o surgimento de lesões
144
André Ribeiro, ATM2015/2
Diagnóstico do HPV
Avaliação clínica
o A inspeção da genitália pode identificar lesões condilomatosas externas, as quais, não raramente,
acompanham as do colo uterino (padrão multicêntrico)
Citologia
o A infecção inicial é identificada por células que apresentam coilocitose (efeito citopático do HPV)
o Também podem ocorrer alterações nucleares de baixo grau (NIC I) e alto grau (NIC II e III)
o Teste de Schiller positivo (lugol negativo) - regiões com alterações displásicas têm menor produção
de glicogênio, corando-se menos intensamente
Colposcopia
o Permite a identificação da área de alteração mais significativa, indicando local mais apropriado para
biópsia
145
André Ribeiro, ATM2015/2
Histologia
o Padrão-ouro
o Permite que sejam identificadas alterações morfológicas do epitélio (acantose, paraqueratose,
hiperqueratose e coilocitose, além de alterações na relação núcleo/citoplasma decorrente de
displasia)
PCR
o Permite que pequenas quantidades de HPV DNA sejam detectadas, informando que tipo específico
de HPV foi identificado
Rotina no HPCA
o Atualmente a testagem para HPV não é recomendada de rotina
o Indicações de pesquisa do HPV
Pacientes com exame citopatológico com ASC-US (atipias celulares em células escamosas de
significado indeterminado) – em caso de teste positivo, a paciente deve ser seguida em
intervalos menores (6 meses) ou encaminhada para colposcopia
Pacientes com mais de 30 anos de idade – em caso de dois testes negativos e citologias
negativas, ela pode ter o rastreamento a cada três anos; em caso de teste positivo, deve ser
encaminhada para colposcopia
Tratamento
Não existe tratamento destinado à eliminação da infecção pelo HPV, e sim tratamentos ablativos/excisionais
das células/tecidos que estão infectados pelo vírus
o Na maioria das vezes, as pacientes acabam recebendo tratamento para lesões que iriam involuir
espontaneamente
o Fatores que indicam maior chance de eliminação espontânea
Status imunológico - mulheres imunocomprometidas eliminam menos espontaneamente o
HPV, desenvolvem mais lesões e possuem risco elevado para recidivas
Estilo saudável - estilo de vida saudável, sem tabagismo, com prática de exercícios e
alimentação adequada favorecem a eliminação
Uso de preservativo - a prevenção da infecção ou reinfecção pelo HPV com o uso de
preservativo é limitada, pois costumeiramente trata-se de uma infecção genital (e não
limitada ao pênis)
Atualmente, a utilização de preservativo como prevenção não é mais aceita
146
André Ribeiro, ATM2015/2
Bivalente, desenvolvida contra os subtipos 16 e 18 (que causam 70% dos casos de câncer de
colo uterino)
Quadrivalente, desenvolvida contra os subtipos 16, 18, 6 e 11 (estes dois últimos causam
90% dos casos de verrugas genitais)
o Todas as vacinas são profiláticas e não têm atividade contra indivíduos previamente infectados
pelo subtipo específico ou contra lesões cervicais
o A administração das vacinas deve ser realizada de acordo com as indicações do fabricante (3 doses),
sob o risco de diminuição de eficácia
o As vacinas são seguras, sendo apresentados apenas pequenos efeitos adversos no local da injeção,
como vermelhidão, edema e desconforto, de pequena intensidade
o As vacinas ainda não estão aprovadas para uso em situações especiais, como gestantes e pacientes
imunossuprimidas
Rastreio do HPV
É necessário cobrir 80% da população para que se altere a mortalidade
o Casos de ASC-US (atipias escamosas de significado incerto) e ASC-H (atipias escamosas em que não
se pode afastar lesão de alto grau)
Lesões glandulares
o A concomitância de lesão pré-maligna escamosa e glandular varia entre 46 e 72%
147
André Ribeiro, ATM2015/2
Adenocarcinoma in situ
o As lesões glandulares podem estar associadas a lesões escamosas, em seus diferentes graus, em
64% dos casos
o A localização, dentro do canal cervical, costuma ser no terço inferior, porém pode atingir até 30 mm
a partir do orifício externo, normalmente com até 4 mm de profundidade na glândula
o Muitas vezes apresenta lesões multicêntricas, diferente do tipo epitelial
Diagnóstico e tratamento
o A conização, seja a frio ou por cirurgia de alta frequência (CAF) ou LEEP, na literatura de língua
inglesa, é mandatória toda vez que a biópsia acusar NIC II ou NIC III (LIE AG), ou adenocarcinoma
in situ
Na LIE AG que ascende a mais de 0,5 cm no canal e nas lesões glandulares, a conização a frio
deve ser usada, no lugar da CAF
No adenocarcinoma in situ, na comparação entre CAF e conização a frio, houve 50% de
margens comprometidas contra 33%, respectivamente
Seguimento
o No HCPA, mantêm-se os exames de 3 em 3 meses até 2 anos, passando para semestrais até o quinto
ano e, daí em diante, passam a ser feitos anualmente
o Recidiva
Tempo médio de 18 anos após a conização a frio (provável nova lesão)
Quando uma margem está comprometida (ecto ou endo), são encontrados 17% de recidiva
Quando as duas margens foram positivas, houve 52%
Quando o citopatológico (CP) foi positivo, 89% recidivaram, contra 18% quando o exame
foi negativo
A sensibilidade do CP pós CAF pode chegar a 83%, contra 89% da colposcopia, com
especificidade de 14 e 17%, respectivamente
A acurácia foi de 62% para a citologia e 65% para a colposcopia
148
André Ribeiro, ATM2015/2
Gestação futura
o Complicações da conização a frio
Parto pré-termo (OR 4)
Quando a altura da peça foi superior a 1 cm, houve 23% de pré-termo, baixando para
5%, quando ela foi inferior a 1 cm
Estima-se que canal restante menor do que 1,5 cm seja fator de risco para pré-termo
149
André Ribeiro, ATM2015/2
Achados clínicos
o Na fase inicial, costuma ser assintomático ou pouco sintomático
Secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta
Ciclos menstruais irregulares
Spotting intermenstrual
Sangramento pós-coital
Dor no baixo ventre
Diagnóstico
o Tríade citologia, colposcopia e histologia
Citologia
Sensibilidade de 60%
Especificidade de 95%
Colposcopia
Pode ser substituída pelo teste de Schiller
Mostrar imagens sugestivas de invasão tumoral (vasos atípicos, necrose, erosões,
aspecto vegetante e circunvoluções na lesão)
Histologia
Padrão-ouro
50% de falso-negativo (valorizar resultado apenas se positivo)
Conização
Indicações
o Quando a invasão não pode ser descartada por colposcopia e biópsia dirigida
da lesão
o Quando a colposcopia é insatisfatória e os resultados do citopatológico (CP)
mostram lesão intraepitelial de alto grau
o Em casos de não concordância entre os métodos diagnósticos, na suspeita de
invasão
Toque vaginal
Colo uterino de aspecto irregular, tumoral e vegetante
Toque retal
Serve para o estadiamento, podendo identificar invasão de paramétrios
Estadiamento
o O estadiamento do CCU é clínico e se baseia nos resultados de exame físico, colposcopia,
anatomopatológico, exames radiográficos (raio X de tórax) e uretrocistoscopia e
retossigmoidoscopia, quando indicadas
150
André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento Geral
Cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia total ampliada-Piver III)
o Envolve a retirada de útero, terço superior da vagina, ligamentos uterossacros e vesicouterinos e
todo paramétrio, bilateralmente, até a parede pélvica
151
André Ribeiro, ATM2015/2
o Seguem-se a linfadenectomia pélvica bilateral, que inclui a dissecção dos linfonodos das cadeias
ilíaca externa, a partir da bifurcação, fossa obturadora (limite: nervo obturador) e veia hipogástrica
o Não há necessidade da retirada dos ovários. Só as retiramos nas pós-menopáusica
o Os linfonodos para-aórticos são palpados no início da cirurgia e, se suspeitos (também nos métodos
de imagem pré-operatórios), são biopsiados, sendo realizado anatomopatológico de congelação; se
positivos (> 1), a cirurgia é suspensa
Quimioterapia
o Resultados modestos
o Empregada em pacientes com doença recidivada e/ou metastática
o As melhores respostas são em sítios extrapélvicos
o Atualmente está comprovado o benefício de se associar quimioterapia (cisplatina) como droga
radiossensibilizante nos tumores estádios IB2, IIA, IIB, IIIA e IVA
Radioterapia (teleterapia + braquiterapia)
o Reservada para pacientes que apresentam comorbidade, idade avançada e contraindicação para a
cirurgia
A radioterapia, além de esterilizar os ovários, afeta a função sexual, por meio de sequelas em
nível vaginal (encurtamento, fibrose)
Estádio IA1
o Diagnosticadas com base em uma conização a frio
o Se os espaços linfovasculares não estão envolvidos, há menos de 1% de risco de disseminação
linfonodal.
Essas pacientes podem ser tratadas, conservadoramente, por uma histerectomia simples ou
por conização a frio, se desejarem preservar a fertilidade
Se eles estiverem acometidos, a maioria dos serviços opta por cirurgia radical ou radioterapia
Estádio IB2
o RQ é o tratamento de escolha
o Estádio IVB
O tratamento é somente paliativo nesse grupo de pacientes (cisplatina e topotecan)
Seguimento
o O exame físico deverá incluir avaliação dos linfonodos supraclaviculares, palpação abdominal, exame
especular do fundo-de-saco vaginal e paredes vaginais, coleta de citopatológico e toque retovaginal
o As pacientes devem ser avaliadas a cada três meses no primeiro ano, de 4/4 meses no segundo ano,
6/6 meses até o quinto ano e, após, anualmente
153
André Ribeiro, ATM2015/2
Hiperplasia Endometrial
Proliferação endometrial exagerada que ocorre por estímulo estrogênico persistente sem o
contrabalanceamento da progesterona
Diagnóstico
o Avaliação histológica de material obtido por biópsia às cegas, dilatação e curetagem uterina,
histeroscopia associada à biópsia endometrial guiada (HSC + BE)
o Ecografia transvaginal
Em mulheres na pós-menopausa, valores < 5 mm excluem esse diagnóstico
Em mulheres sob reposição hormonal, o valor muda para 8 mm
Se estiver utilizando tamoxifeno, esse valor aumenta para 10 mm
154
André Ribeiro, ATM2015/2
Câncer de Endométrio
Neoplasia ginecológica mais comum nos EUA (aqui é o câncer cervical, com 3% de prevalência), sendo a
quarta neoplasia mais comum em mulheres (atrás de mama, pulmão e cólon)
155
André Ribeiro, ATM2015/2
Quadro Clínico
o Tipo II – pior prognóstico – paciente sem as características anteriores e com tumor indiferenciado
(grau III) que invade profundamente o endométrio e que acomete linfonodos. Tipo não
endometrioide e p53 em fase precoce
Diagnóstico
Diagnóstico histológico
o Biópsia às cegas – útil quando há espessamento difuso
o Dilatação e curetagem
o Biópsia guiada por histeroscopia – padrão-ouro, sendo indicado na falha da biópsia - mais
apropriado para espessamentos focais
Histeroscopia, além de possibilitar a biópsia, permite a direta visualização do tumor e seu
padrão de crescimento
Afora isso, possibilita a identificação de pólipos endometriais e outras alterações
156
André Ribeiro, ATM2015/2
Pólipos endometriais, sempre que identificados, devem ser removidos (5% risco de
câncer)
o Histologia – 90% são adenocarcinomas, sendo 65% do tipo endometrioide (melhor prognóstico)
Imagens
o Ecografia transvaginal
Deve ser o primeiro exame a ser solicitado em uma paciente com SUA
Endométrio menor que 4 mm exclui câncer endometrial
Valores entre 4 e 10, numa paciente assintomática, indicam repetição do exame em 6 meses
Em caso de uso de tamoxifeno, aumentar ponto de corte para 10 mm
Em uma mulher que ainda menstrua, considera-se anormal espessuras maior que 12 mm
Permite também identificar hematometra e piometra
O estudo com Doppler pode identificar fluxo sanguíneo de baixa resistência e índice de
pulsatilidade diminuído
o Histerossonografia – instilar soro no útero para melhorar qualidade da imagem ecográfica
o Ressonância magnética – método mais acurado, identificando massas, sangue, invasão...
Fatores Prognósticos
Idade (pacientes jovens apresentam tipos mais bem diferenciados)
Raça negra
Histologia (endometrioide é melhor)
Grau (I e II apresentam prognóstico bom)
Receptores de progesterona e estrogênio (melhor prognóstico)
Profundidade de invasão (valor de corte é metade da espessura do miométrio)
Invasão linfovascular
Estadiamento cirúrgico – marcador prognóstico mais importante
Estadiamento
Cirúrgico
**Em pacientes que querem gestar e possuem carcinoma restrito ao endométrio e do tipo G1, pode-
se realizar alta dose de progesterona com reavaliação em 3 meses (se persistir doença, está indicada
a histerectomia)
Tratamento complementar
o Radioterapia adjuvante (sempre é realizada)
o Quimioterapia não apresenta bons resultados, sendo usada em casos isolados
Tratamento da recorrência
o Recorrência local na cúpula vaginal pode ser excisada ou realizada colpectomia parcial
o Lesões grandes podem ser removidas por exenteração pélvica anterior ou posterior
158
André Ribeiro, ATM2015/2
Seguimento
Nos estádios I e II, ocorre recorrência em 15% dos casos
No estádio III, ocorre recorrência em 35% dos casos
A recorrência costuma ser sintomática em 60% dos casos
Exame ginecológico (com toque retal) a cada 3 meses no primeiro ano, 4 meses no segundo e a cada 6
meses do terceiro ao quinto ano (a partir daí, volta ao normal com revisões anuais)
Citológico e colposcopia a cada 6 meses nos primeiros dois anos (depois volta a ser anual)
CA-125 se o exame pré-operatório tiver dado alterado
Raio-X torácico anual
TC, RNM e cintilografia óssea na presença de sintomas
159
André Ribeiro, ATM2015/2
Neoplasia de Ovário
É o câncer ginecológico mais raro (acomete 1 em 71 mulheres), porém, ao mesmo tempo, é o câncer
ginecológico mais associado a óbitos (maior letalidade), sendo a quinta causa de morte por câncer feminina
o Essa alta letalidade ocorre pelo fato de ser difícil o diagnóstico, uma vez que só provocam sintomas
quando em estágios avançados
75% apresentam-se nos estágios III e IV (sobrevida de 12% e de 0% em 5 anos)
160
André Ribeiro, ATM2015/2
Classificação
o Benignos (adenomas) – maioria dos cistos ovarianos
o Borderline – neoplasia benigna com comportamento maligno
15% dos tumores epiteliais, sendo na maioria dos casos dos tipo seroso ou mucinoso
Padrão histológico maligno (atipias, mitoses, pleomorfismo), porém sem invasão tecidual
(ocorre apenas em 1,5 a 2% dos casos)
Tratamento para os estádios II, III e IV é o debulking agressivo
Até o estádio III, pode-se realizar a cirurgia conservadora (pacientes jovens nulíparas)
o Malignos (adenocarcinoma)
Baixo grau (muito e moderadamente diferenciado)
Alto grau (pouco diferenciado)
Epidemiologia
o Incidência aumenta após os 40 anos, com idade média de 61 anos
o Mais de 70% são diagnosticados em estágios avançados, havendo sobrevida média de 25%/5 anos
o Fatores de risco
História Familiar
161
André Ribeiro, ATM2015/2
População de Risco
Duas ou mais familiares com câncer de ovário ou de mama
História pessoal de câncer de mama bilateral
História familiar ou pessoal de câncer de mama antes dos 40 anos de idade
História familiar de câncer de mama em homem
Mulheres descendentes dos judeus Asquenazi (maior incidência das síndromes
genéticas)
o Fatores protetores
Utilização de anticoncepcional por no mínimo 5 anos (mantém efeito por mais de 30 anos)
Ligadura tubária
Uma ou mais gestações
Amamentação
Rastreamento
o Não é recomendado de forma padrão
o Em populações de alto risco, pode-se realizar a combinação de ecografia TV + CA-125 a cada 6/12
meses a partir dos 35 anos de idade, no entanto essa conduta não foi capaz de mudar desfecho
o Pacientes com história familiar de câncer de mama e de ovário podem ser rastreados
Sinais e sintomas
o A maioria dos casos são assintomáticos nos estágios iniciais (achados ecográficos ocasionais)
o Os sintomas, quando aparecem, indicam disseminação abdominal (anemia, distensão abdominal,
dispepsia, constipação, sintomas irritativos urinários) – sintomas múltiplos e inespecíficos
o Síndromes paraneoplásicas como hipercalcemia, tromboflebite venosa e degeneração cerebelar
162
André Ribeiro, ATM2015/2
o CA-125
Antígeno produzido pela pleura, pericárdio, peritônio, trompas, endométrio e endocérvice
Está presente em 80% dos casos de neoplasias ovarianos não mucinosas
Está presente em 28% dos casos de neoplasias não ginecológicas (pulmão, cólon)
Pode estar elevado em doenças benignas (endometriose, miomatose uterina, adenomiose,
DIP e gestação inicial)
Valor de corte ≥ 35 U/mL (em pacientes em idade fértil, utilizar corte de ≥ 200 U/mL)
Na presença de lesão ultrassonográfica sugestiva de malignidade, o CA-125 elevado confirma
o diagnóstico – valor preditivo positivo de 98% na pós-menopausa
o Cirurgia
Permite o diagnóstico definitivo por avaliação anatomopatológica, uma vez que biópsia está
contraindicada pelo risco de disseminação.
Além de permitir o diagnóstico, permite o tratamento padrão-ouro (debulking) e o
estadiamento da doença
Disseminação
o Ocorre principalmente por disseminação peritoneal com direção cefálica a partir da goteira
parietocólica direita até a cúpula diafragmática direita, plexo linfático subdiafragmático e, dali, para
os plexos linfáticos torácicos subjacentes à pleura
Obstrução do plexo linfático subdiafragmático – ascite
Obstrução do plexo linfático torácico – derrame pleural à direita
o O omento tende a tentar tamponar o processo, sendo frequente sítio de metástase (“omental cake”)
o As alças intestinais também são acometidas, havendo obstrução intestinal (“íleo carcinomatoso”)
163
André Ribeiro, ATM2015/2
164
André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento
o Estádio I
IA e IB com tumor bem diferenciado – cirúrgico
Nessas pacientes, pode-se realizar uma cirurgia mais conservadora (salpingo-
ooforectomia unilateral) caso a paciente seja jovem e tenha desejo de engravidar
Deve-se fazer o estadiamento completo da cavidade
IC ou IA e IB com tumor pouco diferenciado – cirúrgico + quimioterapia adjuvante
o Quimioterapia sistêmica
6 ciclos de taclipaxel + carboplatina
Em casos de doença avançada no abdome, realiza-se quimioterapia neoadjuvante com 3
ciclos + cirurgia com debulking + quimioterapia adjuvante com 3 ciclos (cirurgia de intervalo)
Apesar de melhorar a ressecabilidade, a cirurgia de intervalo não muda muito a
mortalidade
Quimioterapia neoadjuvante é indicada em pacientes que chegam com condições
clínicas ruins, com muitas comorbidades clínicas ou que, ao serem operadas por
grupos menos experiente, foram classificadas como irressecáveis
165
André Ribeiro, ATM2015/2
Seguimento
o Consultas – intervalo de 3 meses no 1º ano, 4 meses no 2º ano e, a partir daí, 6 meses até 5 anos
o CA-125 – intervalo de 3 meses no 1º ano, 6 meses no 2º ano e, a partir daí, anual até 5 anos
Correlaciona-se em mais de 90% dos casos com a doença
Pode preceder o aparecimento da doença (média de 5 meses)
o Anualmente – raio X de tórax, ecografia abdominal total ou tomografia computadorizada, citologia
vaginal e colposcopia e provas de funções hepáticas
Recorrência
o Quimioterapia
o Tamoxifeno
o Cirurgia citorredutora
Pacientes com doença recidivada 6 meses após tratamento primário e que apresentam, ao
exame físico e/ou de imagem, lesão única e sem ascite apresentam maior probabilidade de
citorredução
Videolaparoscopia
o É conduta adequada para a remoção de cistos ovarianos benignos
o Pode ser empregada em lesões anexiais de conteúdo cístico < 8 cm, uniloculadas e com CA-125 < 35
U/mL
Representa 20-25% de todas as neoplasias ovarianas, sendo em 5% dos casos lesões malignas
Acomete mulheres jovens (20-45 anos, com idade média de 16-20 anos)
Pode se originar de qualquer uma das camadas embrionários (ectoderma, mesoderma e endoderma) e de
elementos extra-embrionários (saco vitelino e trofoblasto)
166
André Ribeiro, ATM2015/2
o O tipo mais comum é o teratoma cístico benigno (ocorre um teratoma contralateral em 15% dos
tumores germinativos)
o O tipo maligno mais comum é o disgerminoma (em 15% dos casos ocorre bilateralmente)
De forma geral, possuem curso mais benigno e é possível realizar abordagens mais conservadoras em
pacientes que pretendem gestar (ooforectomia + salpingectomia unilateral)
Elevam Alfafetoproteína, CEA e hCG (gonadotrofia coriônica humana) – CA-125 também pode estar...
Teratomas
o Maduro
Tumor germinativo benigno mais comum
Quando em pacientes na pós-menopausa, pode malignizar
Costuma ser unilateral e assintomático (provoca dor abdominal ao romper)
Padrão ecográfico específico (conteúdo ósseo ou dentário)
Tratamento conservador (salpingo-ooforectomia unilateral)
o Imaturo
Segunda lesão maligna germinativa mais comum (perde do disgerminoma)
Raramente ocorre na pós-menopausa
A taxa de recorrência aumenta com o grau de imaturidade
Padrão ecográfico pode mimetizar o do teratoma maduro
Tratamento conservador (salpingo-ooforectomia unilateral) com estadiamento da cavidade.
Se houver doença extra-ovariana, recomenda-se a quimioterapia neoadjuvante(sobrevida de
80% em 5 anos; quando está confinado ao ovário, a sobrevida aumenta para 95%)
Disgerminoma
o Lesão maligna germinativa mais comum
o Crescimento rápido e sintomatologia dependente de sintomas compressivos ou até quadro de
abdome agudo por ruptura ou por torção do pedículo ovariano
o O tratamento depende do estádio
Em tumores limitados ao ovário, pode-se realizar a cirurgia conservadora
Sempre deve ser realizado o estadiamento da cavidade abdominal
Se estiver comprometida, realizar debulking
Tratamento adjuvante com quimioterapia possui ótimos resultados
o Recidiva depende do tamanho tumoral (risco alto se > 15 cm de diâmetro)
o Seguimento com tomografia abdominal e marcadores tumorais
Gonadoblastoma
o Tumor misto de elementos germinativos com elementos do estroma
o Geralmente é a combinação de disgerminoma + células granulosas ou de Sertoli
o O principal fator de risco é a disgenesia gonadal, a qual indica remoção das gônadas como prevenção
o Costuma ocorrer em pacientes com cromossomo Y
Tumores Metastáticos
Carcinoma de mama, endométrio e cólon
Tumor de Krukenberg – tumor bilateral do estômago com metástase ovariana
o Pode ser de outra origem (mama ou cólon) ou unilateral, mas isso é raro
168
André Ribeiro, ATM2015/2
Manifestações
o Mastalgia
o Adensamento (duas dimensões) e Nodularidade (achados palpatórios tridimensionais)
o Derrame papilar
o Alterações de imagem
Autoexame
o 80 a 90% dos tumores são detectados pela própria paciente, apesar da baixa adesão (20%)
o A periodicidade é mensal, nos 10 dias que se seguem à menstruação, de preferência deitada
Mamografia
o No rastreio em mulheres assintomáticas a partir dos 50 anos, tem uma sensibilidade próxima a 90%
e reduz 30% na mortalidade por câncer de mama
Incidência de falsos negativos que varia de 3 a 16% (mamas densas na pré-menopausa)
o Indicação
As mulheres de risco populacional basal devem realizar MMG com intervalo não superior a 2
anos, a partir dos 40 até a idade de 50 anos; após, deve ser feita anualmente
Em mulheres com doenças genéticas ou história familiar de câncer, o rastreamento
deve começar aos 35 anos de idade, ou 10 anos antes do surgimento do câncer
169
André Ribeiro, ATM2015/2
o Outros sinais de malignidade, como edema e retração, são indiretos e dependem de estreita
correlação clínica
o BI-RADS (breast imaging reporting and data systems)
0 – inconclusivo, complementar exame
1 – negativo, rotina anual
2 – achados benignos, rotina anual
3 – achados provavelmente benignos, rotina semestral (2% de risco)
4 – achados suspeitos, indicado biópsia (risco de 30%)
5 – achados provavelmente malignos, indicado biópsia (risco de 95%)
6 – câncer confirmado histologicamente
o A mamografia digital possui melhor eficácia do que a convencional em mulheres com menos de 50
anos na pré-menopausa, porém ainda é de custo muito elevado
Ecografia Mamária
o É um complemento, sendo superior na avaliação de mamas densas, de jovens e de grávidas
o Não serve como screening, pois não consegue detectar microcalcificações agrupadas fora de
tumores. Outra limitação são as mamas muito adiposas (idosas), que lhe diminuem a acuidade
Ressonância Magnética
o Útil em casos especiais, sendo um complemento, como mulheres com mutação em BRCA1 e BRCA2,
em carcinoma oculto, mamas com prótese de silicone e avaliação pré-cirurgia conservadora
o Atualmente, a RNM não deve ser empregada isoladamente nem interpretada sem uma mamografia
Citologia (PAAF)
o Em princípio, todo nódulo mamário deve ser puncionado (exceto muito jovens com benignidade)
o O valor preditivo positivo da PAAF é quase 100%, sendo o seu principal inconveniente os laudos de
“material insatisfatório” (acelular, hemorrágico, inadequado para leitura citológica)
Histologia
o Biópsias percutâneas (BP e core biopsy) - tem indicação formal em tumores volumosos, candidatos
à quimioterapia neoadjuvante
o Biópsias cirúrgicas
Diferida (incisional ou excisional)
Para tratamento de nódulos benignos (fibroadenomas, papilomas, lipomas)
Raramente devem servir para diagnosticar câncer, exceto nos casos de
microcalcificações sem tumor
Quase sempre são excisionais, a não ser em situações específicas como doença de
Paget, paredes de abscessos, sarcomas
Biópsia orientada por agulhamento é utilizada na investigação de LNPs
(recomenda-se retirar a LNP com margem de segurança (cerca de 1 cm))
A biópsia incisional, nos carcinomas avançados, foi substituída pela BP
Mastalgia
Não possui relação com câncer
Pode ser unilateral ou bilateral
Pode ser cíclica (2/3 – bilateral na semana que precede o sangramento por proliferação glandular) ou acíclica
(1/3 – mamas pendulares com distensão do ligamento de Cooper)
Diagnósticos diferenciais
o Tromboflebite (síndrome de Mondor)
o Osteocondrite (síndrome de Tietze)
o Herpes zoster
Manejo
o Soutien apertado, exercício físico, compressas frias, dieta pobre em gordura, para fumo e analgésico
o Terapia hormonal com tamoxifeno 10 mg/dia VO por 3-6 meses em casos graves
171
André Ribeiro, ATM2015/2
Processos inflamatórios
o Mastite
É mais frequente no puerpério, ao redor da terceira semana
Causada pelo estafilococo penicilinase resistente (70%), estreptococos, anaeróbios (36%)
História de mamilo rachado ou de queimadura da pele
Fatores predisponentes: mamas ingurgitadas; fissura mamilar; infecção da rinofaringe do
lactente; anormalidade do mamilo; primiparidade; má-higiene; escabiose
Sinais e sintomas
Inicia com estase láctea e depois aparecem os sinais clássicos de inflamação (dor,
tumor, calor, rubor) que podem ou não estar acompanhados de sintomas gerais
(febre, mal-estar, calafrios)
Adenopatia axilar costuma se apresentar
Tratamento
Antibioticoterapia: cefalexina – 500 mg 6/6 h ou 1 g 12/12 h, por 7 dias
Se, após 48 a 72 horas de tratamento, persistir a infecção, devemos suspeitar de
abscesso, o qual se estabelece em 5 a 10% dos casos (mesmo com o tratamento)
Não é necessário suspender a mamada, porém é indicado a extração manual do leite
o Abscesso mamário
Em 50% dos casos, ocorre nas puerperais (85% no primeiro mês pós-parto)
Em 50% dos casos é provocado pelo estafilococo penicilinase resistente
Manifestações
Ocorrem os mesmos sinais de inflamação descritos anteriormente, mais flutuação e,
muitas vezes, pele brilhante e descamativa
Tratamento
Drenagem com incisão arciforme, no ponto de maior flutuação, seguida de
exploração digital da cavidade (para desfazer lojas) e colocação de dreno de Penrose
A cobertura com antibióticos está indicada para reduzir a infecção sistêmica e a
celulite local
Assim que possível, deve-se retornar à amamentação normal
O processo entra em período de acalmia, que pode durar de 2 a 3 semanas a alguns meses,
e depois sofre reagudização
A aspiração pode apresentar uma secreção cremosa ou escura, e a cultura bacteriológica
poderá ser estéril na primeira ocasião
Os abscessos recorrentes são mais frequentemente associados ao crescimento de bactérias
anaeróbias ou estafilocócicas
É comum a presença de retração e invaginação da papila
89,7% das portadoras dessa patologia são fumantes
Tratamento
Drenagens simples não funcionam
Ideal: excisão dos ductos afetados, fistulectomia e cicatrização por segunda intenção
o Nas recidivas, empregamos a ressecção completa do sistema ductal terminal
(sede do ASCR) com reconstrução areolar. Deve-se suspender o tabagismo
Indicações:
o Pacientes jovens: como primeira abordagem, fistulectomia e fechamento
o Pacientes jovens com diversas intervenções e/ou alterações mamilares:
ressecção do sistema ductal com areoplastia
o Pacientes não desejam mais gestar: ressecção do sistema ductal terminal
o Na fase aguda: drenagem simples
o Usar anaerobicidas para esfriar o ASCR e preparar para a cirurgia definitiva
após 6 a 8 semanas
o Eczema areolar
É uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo areolomamilar, muitas vezes
bilateral e pruriginosa, podendo ser localizada ou envolver todo o mamilo e a aréola
Existem muitas causas, como psoríase, dermatite seborreica, dermatite de contato,
neurodermatites e dermatite atópica (alergia aos tecidos sintéticos dos sutiãs)
Tratamento
Na fase aguda, o tratamento é iniciado com solução de Thiersch e completado com
corticoide tópico
Nas lesões crônicas, empregar só corticoterapia
Se não houver regressão em 1 ou 2 semanas, biopsiar a papila a fim de excluir o
carcinoma de Paget (destruição do mamilo ocorre apenas na doença de Paget)
o Ectasia Ductal
É a dilatação dos ductos terminais com acúmulo de detritos celulares, podendo causar
derrame papilar. Sua prevalência aumenta bastante com a idade
Formas clínicas:
173
André Ribeiro, ATM2015/2
o Necrose Gordurosa
Ocorre após trauma, sendo o resultado da saponificação asséptica da gordura por meio de
lipase do sangue e tecido
Mais prevalente em mulheres obesas com seios flácidos
Surge como uma lesão firme, mal definida, indolor e imóvel que simula câncer
Assintomática: aparece como calcificações arredondadas com o centro translúcido (“casca
de ovo”) em mamografias de rotina. Em raros casos é sintomático como tumoração
o Síndrome de Mondor
Tromboflebite superficial associada ao trauma
Há queixa de dor aguda na região da veia trombosada e presença de cordão fibroso no local
(pode imitar carcinoma)
Processo autolimitado, a dor desaparece em 2 a 3 semanas e, em 6 a 8 semanas, não há mais
traços da moléstia
O tratamento não vai além de analgésicos e anti-inflamatórios
o Galactocele
Obstrução canalicular em mamas lactantes, com consequente acúmulo de leite
História de aparecimento de tumoração (mole/macia) sem características inflamatórias em
lactentes com punção por agulha calibrosa de material firme (leite retido adquire condição
mais densa, como manteiga).
O próprio procedimento diagnóstico é o tratamento
Nódulo Mamário
o Pseudonódulos
o Junção costoesternal em pacientes magras
o Tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper (mais chamativo nas pós-menopáusicas)
o Prolongamento axilar
o Diferença de consistência da região subareolar com o parênquima (formando uma espécie de
degrau)
o Margens laterais abruptas em mamas discoides
174
André Ribeiro, ATM2015/2
o Manejo
Paciente de até 25-30 anos
Nódulos menores do que 2 cm deve apenas repetir USG em 6 meses (se estiver
estável não se faz nada; se continuar crescendo, faz-se a exérese)
Nódulos maiores do que 2 cm deve fazer PAAF que, se alterada, indica exérese
cirúrgica. Se resultado normal, repetir USG em 6 meses
Cistos Mamários
o Ocorre por involução lobular cística, sendo mais comum na perimenopausa
o Prevalência de 7% da população
o Tumor móvel, firme-elástico, às vezes achatado, mais frequente nas regiões centrais da mama e na pré-
menopausa e indolor
o O diagnóstico e o tratamento são realizados por PAAF (citologia não é recomendado)
175
André Ribeiro, ATM2015/2
o Manejo
o Cisto simples
Aspirar e, se sumir toda a lesão, repete USG em 6 meses
Se houver conteúdo hemorrágico, rápido reaparecimento ou porção sólida remanescentes,
deve-se realizar excisão cirúrgica
o Cisto complexo
Realizar investigação para carcinoma papilífero com exérese cirúrgica
Fluxo Mamário
o Ocorre em 19% das mulheres
o Espontâneo ou provocado?
o De modo geral, só tem valor semiológico a descarga persistente e espontânea
o Outras causas
Papilomatose (hiperplasia intraductal)
Carcinoma intraductal
Carcinoma papilar
o Indícios de malignidade
o Espontâneo
o Persistente
o Unilateral
o Uniductal
o Cristalino ou hemorrágico
o Manejo
o Ressecção dos ductos
o Pode ser feita uma ressecção seletiva, como na idosa que se retira apenas os retroareolares
o O mais comum é proceder-se à excisão de todo o sistema ductal terminal, rente à papila e
abrangendo a região subareolar
Anomalias do Desenvolvimento
As verdadeiras anomalias incluem aquelas em que a mama é ausente, rudimentar, existe assimetria
grosseira, hipertrofia ou glândula e mamilos acessórios
Anomalias de volume
o Hipomastia – cirurgia com silicone
o Hipertrofia – mamoplastia redutora (gigantomastia quando > 1.000 g)
o Ginecomastia
Na adolescência e na senectude, pode assumir caráter transitório
Em boa parte dos casos, é induzida pelo uso de drogas como anabolizantes, estrogênios,
digitálicos, isoniazida, espironolactona, reserpina e metildopa
Pode estar vinculado a doenças orgânicas como lesões testiculares e hepáticas, carcinoma
adrenocortical, adenoma de hipófise ou hipertireoidismo
Excluídas causas endócrinas, o tratamento é cirúrgico
o Simastia - confluência medial das mamas, ou seja, uma ponte de tecido na linha média une as duas
mamas. Apresenta uma origem congênita e está associada a mamas hipertróficas, geralmente
simétricas
Anomalias de Número
o Amastia - ausência total da glândula
É extremamente rara e quase sempre acompanhada de hipotrofia ou agenesia do grande
peitoral, constituindo a síndrome de Poland (o quadro completo inclui sindactilia)
177
André Ribeiro, ATM2015/2
Manejo cirúrgico
o Amazia - ausência adquirida do tecido mamário por origem iatrogênica (mais comum) ou congênita
o Atelia: ausência do complexo areolomamilar
o Polimastia - presença de mais de duas glândulas mamárias
Pode ser completa (com aréola e mamilo) ou apenas com parênquima (mais comum)
Mama axilar, que se manifesta por um abaulamento na região, geralmente durante o ciclo
grávido-puerperal. A conduta é a sua retirada, sob anestesia geral, por razões cosméticas
o Politelia - presença de mamilo acessório
Geralmente na região torácica inferior e no abdome superior
Trata-se de curiosidade médica e só deve ser retirada em caso de dano estético
Fibroadenoma
o Acomete preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos (após essa idade
degenera e calcifica, sendo achado comum nas mamografias)
o É um tumor constituído por estroma (determina comportamento) e ductos em quantidade variável
o O fibroadenoma comum apresenta estroma de baixa celularidade com citologia uniforme e se
comporta de forma benigna
Outra variante, com estroma hipercelular e atipias, é chamado de tumor filoides
São malignos em apenas 10% dos casos, mas, mesmo benignos, têm uma tendência
à recidiva local e podem atingir grandes volumes
o Apresenta-se como nódulo de limites nítidos, forma arredondada ou lobulada, consistência firme e
ampla mobilidade, raramente ultrapassando 4 cm (maior do que 4 cm, pensar em tumor filoide)
o São múltiplos em 20% dos casos e possuem tendência a recidivar
o O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser complementado pela PAAF e pela ecografia
o Tratamento com excisão com anestesia local
Em jovens, retira apenas se a paciente desejar
Acima dos 25-30 anos, está indicado a exérese pelo risco de carcinoma
o Tumor filoide
Ocorre um pouco mais tardiamente (4ª década)
Tumor de crescimento muito rápido, maior do que 4 cm, com alta tendência a recidiva
(utilizar margens ampliadas na ressecção, diferente do fibroadenoma)
Em síntese, é um fibroadenoma (semelhante na imagem) com crescimento acelerado
Tipos
Benigno – até 4 mitose
Borderline – 5 – 9 mitoses e atipias leves
Maligno (sarcoma) – mais do que 10 mitoses, margens infiltradas e atipias
moderadas/acentuadas. Não invade pele nem axila; recidiva local de 20% e
disseminação hematogênica de 20%
Tratamento por exérese simples (pequenos) ou mastectomia sem esvaziamento (grandes)
178
André Ribeiro, ATM2015/2
Papiloma Intraductal
o É uma lesão hiperplásica caracterizada pela proliferação do epitélio ductal
o Tipicamente, é solitário, não excede 2 a 3 mm e se localiza nos ductos terminais
Se múltiplo, possui risco relativo aumentado para carcinoma
o Ocorre em mulheres entre 30 e 50 anos
o Costuma produzir derrame sanguinolento ou seroso e, em 50% deles, nota-se nódulo subareolar
(central)
Diferente da papilomatose múltipla, cuja localização é mais periférica e se trata de
hiperplasia ductal ou lobular
o O diagnóstico e o tratamento são por exérese do(s) ducto(s) atingido(s) com incisão justareolar
Lipoma
o É uma proliferação benigna das células lipídicas
o Apresenta-se como nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes proporções
Na mamografia, apresenta-se como lesão isodensa
Na ecografia, apresenta-se como áreas de diferentes densidades
Também pode sofrer citoesteatonecrose e causar o aparecimento de áreas endurecidas
que se confundem com carcinoma
Necrose gordurosa geralmente ocorre por trauma levando à fibrose
Pode estar associado à retração cutânea
Nódulo com centro radioluscente na MMG
o Costuma ocorrer na pós-menopausa
o A conduta é a remoção cirúrgica, e a própria macroscopia antecipa o diagnóstico
Hamartoma
o Combinação anormal de elementos de tecido ou uma proporção anormalmente presente no local
Quantidades variáveis de gordura, parênquima e glândulas
o Costuma ocorrer na pós-menopausa e, na palpação, não difere do parênquima normal
Cicatrizes Radiais
o Está associada a um risco aumentado de câncer de mama futuro
o Costumam ser descobertas acidentais em tecido mamário excisado
o São comumente múltiplas e, eventualmente, são tão grandes ao ponto de serem detectadas na
mamografia, em que aparecem como massas espiculadas que não podem ser distinguidas dos
carcinomas com certeza, sendo necessário o diagnóstico histopatológico
Hiperplasias
o Hiperplasias com atipias tendem a ser associadas a pequeno ou moderado aumento no risco do
câncer de mama
o As hiperplasia atípicas podem ser ductais ou lobulares e são lesões proliferativas que apresentam
algumas características, mas não todas, de carcinoma in situ
Hiperplasia lobular possui maior risco de carcinoma
o A hiperplasia atípica aumenta o risco de câncer de mama de 3,5 a 5 vezes em relação aos controles
179
André Ribeiro, ATM2015/2
o Sempre que a punção-biópsia percutânea revelar hiperplasia atípica, deve-se proceder à biópsia
excisional da lesão
Câncer de Mama
O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente na mulher brasileira (10-15% lifetime risk)
Cerca de 1% dos casos são nos homens (são mais letais) BRCA2
o 40% mama hereditário
Fatores de risco o 50-70% mama
o Sexo feminino o 15-45% ovários
o Próstata e cólon
o Idade maior do que 40 anos
o História familiar (especialmente bilateral e na pré-menopausa)
o CA prévio de mama, CA de ovário (BRCA) e de endométrio
180
André Ribeiro, ATM2015/2
Quimioprevenção
o Tamoxifeno - redução de risco de aproximadamente 50%, principalmente para os casos de
carcinomas positivos para receptores hormonais
Problema = câncer de endométrio
Dose de 20 mg por 5 anos
o O raloxifeno, modulador seletivo dos receptores estrogênicos (SERM) que tem a vantagem de não
causar câncer de endométrio é igualmente eficaz
Biologia do câncer
o Costuma iniciar com origem monoclonal e, ao acumular mutações, forma uma população
heterogênea
o Quando atinge o limiar de detecção clínica, em torno de 1 cm, o tumor apresenta massa celular de
aproximadamente 109 células, tendo duplicado 30 vezes em média, com um tempo de duplicação
que varia de 30 a 200 dias
Ou seja, até se tornar detectável, o câncer já está lá por cerca de 2-17 anos, tendo já
evoluído ¾ de sua vida biológica
o Classificação histológica
Carcinoma ductal invasor não especificado
70-80% dos casos
181
André Ribeiro, ATM2015/2
Papilar (< 2%) ocorre na sétima década e apresenta prognóstico semelhante ao CDI.
Geralmente na região central da mama e, com frequência, acompanhado de
derrame papilar
Medular (5%) ocorre em pacientes jovens BRCA+, manifestando-se por lesão bem
circunscrita. Também apresenta bom prognóstico
Carcinoma inflamatório (2-4% dos casos)
Extremamente agressivo
Manifesta-se pela presença de sinais inflamatórios provocados pela embolização
maciça dos linfáticos da derme e do parênquima mamário
Provoca edema de pele pronunciado (aspecto de casca de laranja), endurecimento
difuso da mama e eritema cutâneo, simulando processo inflamatório
o Diferenciar de uma mastite por não haver sinais sistêmicos e por ocorrer
numa faixa etária mais avançada em comparação com as puérperas
No momento do diagnóstico, praticamente 100% dos casos apresentam doença
disseminada. Geralmente, o tumor é de tipo indiferenciado e altamente agressivo
182
André Ribeiro, ATM2015/2
Doença de Paget
Começar com erosão e lesão do mamilo
Lesão eczematoide do complexo aréolomamilar que provoca a destruição da papila
Representa a extensão cutânea de um carcinoma ductal
É considerado uma lesão in situ que, se diagnosticado cedo, possui bom prognóstico
o Após a infiltração do estroma, seu comportamento passa a ser igual ao do
carcinoma comum
Tumor filoide
Variante mais agressiva do fibroadenoma
Angiosarcoma
Carcinoma bilateral
6% dos casos (15 e 20% se realizado biópsia aleatória da mama contralateral)
Calcula-se que o risco de desenvolver um segundo carcinoma é de 1% por ano de
sobrevida
Carcinoma na gestante
1-4% de todos os casos de câncer de mama (complica 0,3% das gestações)
O retardo diagnóstico é a principal causa do mau prognóstico do câncer de mama
associado à gestação (alterações gestacionais da mama levam a retardo de 5 meses)
Diante de nódulo ou adensamento solitário, deve-se proceder, primeiramente, à
punção citológica e/ou biópsia percutânea complementada por ecografia
Se houver dúvida, parte-se para a biópsia simples com anestesia local (nódulo sólido
com característica benigna) ou para a congelação (suspeita de malignidade)
183
André Ribeiro, ATM2015/2
Screening
o Indicação bianual ou anual entre 40-49 anos e, a partir daí, anual
o Reduz mortalidade em 30%
o BI-RADS
Sinais e sintomas
o Nódulo – presente em 85% dos casos
o Dor
o Doença metastática – adenopatia axilar e metástase à distância
o Assintomático – achados mamográficos
Investigação
o PAAF – diagnóstica e terapêutica nos cistos
o Core needle biopsy (padrão do HCPA) – biópsia guiada que fornece diagnóstico histológico, sendo
eficaz em 90% dos casos (nas hiperplasias com atipias, há necessidade de excisão)
Hiperplasia atípica ductal ou lobular confere risco 4-5x maior
o Agulhamento
o Estereotáxico
o Biópsia excisional em nódulos palpáveis
o 60% dos tumores de mama no Brasil são diagnosticados em estágio clínico III ou IV
184
André Ribeiro, ATM2015/2
o Fatores prognósticos:
Axila é o fator mais importante
Outro fator significativo é o tamanho do nódulo
Relação linear entre o tamanho do tumor e a probabilidade de metástases axilares
Está associado a menor intervalo livre de doença
O grau histológico é mais um fator prognóstico importante: um tumor Grau I (bem
diferenciado) tem bom prognóstico, enquanto um tumor Grau III (pouco diferenciado) tem
prognóstico reservado
Estadiamento
o A abordagem inicial do tumor suspeito de câncer de mama será ambulatorial até que se estabeleça o
diagnóstico e o estadiamento
O ideal é que o diagnóstico seja firmado por meio de biópsia percutânea (BP, core biopsy)
Conhecer o grau histológico e o painel imunohistoquímico (receptores hormonais, p53, Ki67
e Her2neu) previamente à cirurgia
Na impossibilidade de confirmar o diagnóstico com a BP, realiza-se excisão cirúrgica com
exame anatomopatológico de congelação no transoperatório
Tratamento Cirúrgico
Carcinoma subclínico
o Marcação pré-operatória com guia metálica por meio de mamografia com localização estereotáxica
ou orientada por ultrassonografia
185
André Ribeiro, ATM2015/2
Carcinoma in situ
o 50% dos casos correspondem à carcinoma subclínico com diagnóstico de carcinoma
o Em suma, atualmente, o tratamento ideal do carcinoma in situ subclínico é a tumorectomia com
margens amplas e livres histologicamente (margem ideal: 1 cm de tecido normal circundando o
tumor), complementada por irradiação de 5.000 cGy na mama
Tumorectomia possui recidiva de 7% VS 3% da mastectomia
Aspectos Cirúrgicos
o Ressecção oncológica é definida como margem de tecido sadio, idealmente de 1 cm
186
André Ribeiro, ATM2015/2
o Restauração estética
Relação tumor/mama:
Ressecção ≤ 1/5 da mama: normalmente tem bom resultado estético e simetria
adequada
Ressecção ≥ 1/5 da mama: geralmente tem indicação de mamoplastia oncológica
(cirurgia de simetrização na mama sadia) para obter equilíbrio e bom resultado
estético
A proporção relativa entre o volume do tumor e o volume da mama é o principal
parâmetro para a indicação da cirurgia conservadora e determinante do resultado
o Recidiva local
O ponto de corte em relação às margens é de 5 mm: margens menores levam a índices
inaceitáveis de recidiva local (17%), devendo sempre ser ampliadas
A radioterapia é capaz de destruir a maioria desses focos de doença residual, reduzindo o
risco de recidiva local, embora saibamos que 25% dos casos são radiorresistentes
Fatores que influenciam a recidiva local
Tamanho do tumor
Presença de componente intraductal extenso
Tumores indiferenciados – G III
Margens exíguas ou comprometidas
Seguimento
Exame físico a cada 3 meses e mamografia/ecografia semestrais nos primeiros 2 anos
o Após esse período, exame físico semestral e mamografia anual
Pesquisa de metástase apenas se sintomático
188
André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento Quimioterápico
Ciclo celular
o As células animais encontram-se em dois grandes grupos: a fase de repouso (ou intérfase), na qual
permanecem por longo período; e a fase de mitose (fase ativa da divisão celular)
o Após a mitose, as células vão para um período de síntese de RNA e de proteínas enzimáticas (G1),
que precede a fase de síntese de DNA (S)
o Depois da fase S, as células entram em atividade para produzir RNA adicional, outras proteínas e
DNA especializado (G2) para ser usado em nova divisão celular, entrando novamente em mitose
o Alternativamente, uma célula pode atingir a maturidade e entrar em período de repouso (G0),
sendo, posteriormente, recrutada para dividir-se, ou simplesmente morrer, sem passar pelo ciclo
Mecanismo de ação
o Fase não específicos
Ciclo específicos: são fármacos que, para agir, necessitam que as células se encontrem em
ciclo, porém causando-lhes danos em qualquer ponto do ciclo (p. ex., agentes alquilantes)
Ciclo não específicos: matam células que não estão em período de divisão (p. ex., hormônios
esteroides, antibióticos antitumorais).
Farmacocinética: os fármacos fase não específicos geralmente têm uma curva dose-
resposta linear, ou seja, quanto maior a quantidade administrada, maior o número de
células mortas
o Fase específicos
Ciclo específicos: são drogas que atuam somente em determinada fase do ciclo celular:
Fase G0: normalmente as células em período de repouso são refratárias
Fase G1: fármacos que impedem a síntese de RNA (l-asparginase)
Fase S: fármacos que impedem a síntese de DNA (antimetabólitos)
Fase G2: fármacos que param a síntese de proteínas e de RNA, bem como atuam na
formação de microtúbulos (alcaloides, taxanos)
Fase M: fármacos que não permitem a divisão celular, mesmo que as células estejam
bioquimicamente preparadas (alcaloides)
Farmacocinética: os fármacos fase específicos atingem um limite na sua habilidade de
eliminar células tumorais, mas seus efeitos resultam de uma função tempo versus
concentração. Após determinado nível de fármaco, um aumento na sua dosagem não
acarretará maior destruição celular. Entretanto, se mantivermos essa concentração por
maior período de tempo, mais células entrarão na fase celular letal específica e serão mortas
(a partir de certo ponto, não adianta aumentar a dose, apenas ajuda deixar agir por mais
tempo)
189
André Ribeiro, ATM2015/2
o Pacientes pré-menopáusicas que tenham axila negativa, mas com presença de fatores de mau
prognóstico
Tumores ≥ 1 cm, pouco diferenciados, com alto grau histológico e nuclear, aneuploides,
receptores hormonais negativos, com invasão de bainhas nervosas e de vasos sanguíneos e
que tenham alterações da cinética celular, como – fase S – índice de timidina tritiada
Avaliação da resposta
o Remissão completa: é o desaparecimento completo de toda a evidência objetiva do tumor e de seus
sintomas (única resposta que altera mortalidade)
o Remissão parcial: é a redução de 50% ou mais (melhora qualidade de vida, não sobrevida)
190
André Ribeiro, ATM2015/2
o Doença estacionária: não ocorre regressão das lesões, mas também não há evolução
o Doença em progressão
o Deve-se sempre eleger uma lesão alvo para utilizar como padrão. Reavaliação clínica a cada consulta
e, após três ou quatro ciclos, repetem-se os exames complementares
Contraindicações
o Inadequação de facilidades para monitorar a resposta da paciente à terapia ou controlar toxicidade
o Não haverá significativa alteração de sobrevida e/ou qualidade de vida da paciente
o Pacientes gravemente debilitadas ou moribundas, que não viverão o suficiente para aproveitar os
benefícios
o A paciente está assintomática, apresentando um tumor incurável, de crescimento lento, para o qual
a quimioterapia pode ser postergada até o surgimento de sintomas que requeiram paliação
Efeitos adversos
o Náuseas e vômitos, começando de 1 a 6 horas após a aplicação e podem durar até 48 horas
No HCPA, previne-se com corticoides (dexametasona 10 mg IV, antes e após a QT) e
metoclopramida (uma ampola antes e outra após a QT). O uso de inibidores da serotonina,
como o ondasentron (8 mg IV, antes da QT), pode se fazer
o Febre e sensação de resfriado podem surgir, iniciando 6 horas após e durando 24 horas
o Toxicidade ativa: geralmente, a quimioterapia deve ser suspensa em pacientes com toxicidade ativa
vinda de ciclos prévios. A exceção é para tumores curáveis e câncer de mama
o Radioterapia: pacientes com radioterapia prévia ou simultânea devem iniciar com um máximo de
50% da dose prevista de quimioterapia
Na ausência de efeitos tóxicos, as doses podem ser escalonadas gradativamente (20% a cada
ciclo)
o Pacientes debilitadas: pacientes com índice de Karnofsky inferior a 50% devem ter seus ciclos
iniciados com uma dose reduzida, a menos que se trate de tumores muito agressivos, considerando-
se a razão risco/benefício
191
André Ribeiro, ATM2015/2
Estomatite ou diarreia devem ser suspensas até a recuperação dos sintomas, caso sejam de
grau III/IV
Se houver história prévia desses sintomas, reduzir a dose em 25%
o Mielossupressão
Normalmente, não se aplicam tratamentos quando o número de leucócitos é inferior a 3.400
e as plaquetas estão abaixo de 100 mil
É melhor aumentar o intervalo do que fracionar as doses
Taxanos (paclitaxel)
o Agem por meio de uma forte ligação com a tubulina, promovendo a estabilização dos microtúbulos,
impedindo a divisão celular (fase G2)
192
André Ribeiro, ATM2015/2
Alquilantes (ciclofosfamida)
o Alquilação de componentes do DNA. Essas alterações levam a profundos efeitos na replicação e
transcrição do DNA, cujos efeitos clínicos serão citotoxicidade, mutagênese e carcinogênese
o A ciclofosfamida reage sinergicamente com a radioterapia, devendo ser combinada com o
radioterapeuta uma redução na dose desse fármaco, dependendo da área irradiada
Tratamento Hormonioterápico
O estrogênio é o hormônio que inicia o desenvolvimento dos ductos mamários, e os lóbulos são
desenvolvidos pela progesterona, que surge com os ciclos ovulatórios, e se completam na primeira gestação
a termo
o Em torno de 92% dos carcinomas terão origem ductal (RE+/RP+), com a maioria deles expressando
receptores para esses hormônios e, portanto, sendo suscetíveis à terapia hormonal
A expressão dos receptores é avaliar por imunohistoquímica; quanto maior a expressão, melhor a resposta
o O fenótipo RE – /RP + ocorre em 4% e tem taxa de resposta de 46%, devendo tratar-se de um RE
falso-negativo
Terapia antiestrogênica
o Contraindicado na presença de doença visceral
o Bloqueio dos receptores das células tumorais, que ficarão privadas dos estrogênios pelo tamoxifeno
ou diminuição da fonte dos estrogênios pelos inibidores da aromatase (IAs) na pós-menopausa
193
André Ribeiro, ATM2015/2
o Efeitos colaterais
Leves e comuns - rubores, astenia, secura vaginal, leucorreia, enjoo e eritema multiforme
O tamoxifeno diminui o colesterol sanguíneo e reduz a taxa de perda óssea
Pode causar calorões, perdas sanguíneas via vaginal, irregularidade menstrual e
aumento do câncer de endométrio em três vezes e risco de eventos trombóticos
Radioterapia apenas da parede costal em pacientes com tumores T3-T4 com a axila
adequadamente dissecada (≥ 10 linfonodos) e com até três linfonodos axilares metastáticos
Nas pacientes com quatro ou mais linfonodos metastáticos, costumamos irradiar a fossa
supraclavicular e a parede costal homolaterais
Manejo de rotina inclui 6 a 8 ciclos de quimioterapia neoadjuvante, ressecção cirúrgica de
toda doença conhecida e radioterapia da mama e circuito linfático
Extensão extracapsular
o Por si só, não é indicação de radioterapia (porém indica doença mais avançada)
Carcinoma inflamatório
o Após indução com quimioterapia (adriamicina), as pacientes respondedoras costumam ser
submetidas à MRM, seguida por quimioterapia adicional e, por fim, radioterapia
o Com essa combinação, cerca de 70% das pacientes obtêm controle local com sobrevidas estimadas
em 5 e 10 anos de 50 e 35%
Radioterapia paliativa
o Pacientes inoperáveis recebem radioterapia da mama, fossa supraclavicular e complementação
axilar posterior
o A radioterapia paliativa da mama está indicada em pacientes sintomáticas, principalmente no alívio
da dor ou de maus odores provocados por um tumor ulcerado e/ou necrótico
Nas pacientes com longa expectativa de vida, em geral são usadas doses diárias baixas por
um longo período de tempo
Também indicada para metástases ósseas sintomáticas
Nas metástases encefálicas, a radioterapia se segue à remoção cirúrgica
Parto Pré-Termo
Define-se como parto pré-termo (PPT) aquele cuja gestação termina entre a 20ª e a 37ª semanas após o
primeiro dia da última menstruação (UM)
o Trabalho de parto com contrações efetivas uterinas (1 a cada 10 minutos) ou outros sinais de parto:
Membranas rotas
Dilatação de 2 cm ou apagamento de 80%
Modificações plásticas sucessivas
Segundo o CDC (Central Disease Control of USA), 12,8% dos nascimentos são pré-termos nos Estados Unidos
o 3% de todos os nascimentos ocorreram com menos de 34 semanas
o 9% ocorreram entre 34 e 36 semanas de gestação
o A incidência do nascimento pré-termo vem crescendo, devido ao aumento de gestações múltiplas e
da utilização de reprodução assistida
Peso
o Pequenos para a idade gestacional (PIG) são os que apresentam o peso abaixo do percentil 10
o Grande para a idade gestacional (GIG) é o recém-nascido com peso acima do percentil 90
o Recém-nascidos com peso entre os percentis 10 e 90 são considerados adequados para a idade
gestacional (AIG)
o Obtém-se a idade gestacional pela DUM ou pela USG do primeiro trimestre (ideal na 7ª semana)
196
André Ribeiro, ATM2015/2
Fisiopatologia
o Na maioria das vezes ocorre de forma idiopática
o Cálculo errado da IG com indução de parto iatrogênica
o Vaginites – seu tratamento reduz o risco
o Bacteriúria assintomática – deve ser tratada
o Desenvolvimento de contrações uterinas envolve basicamente cinco processos:
Inflamação – liberação de citocinas inflamatórias
Estresse – liberação de hormônios hipotalâmicos e adrenais
Modificações físicas do colo uterino – liberação de ocitocina e de CRH
Isquemia uteroplacentária – liberação de radicais livres com dano tecidual
Hemorragia – liberação de CRH
o Contrações uterinas
Percepção pelo paciente - muito ineficaz, a maioria não consegue perceber corretamente
197
André Ribeiro, ATM2015/2
o Sangramento vaginal
Até três vezes mais frequente em pacientes que têm TPP
É o principal preditor
Tratamento Farmacológico
Tocolíticos
o A contração uterina envolve a fosfolipase A2, o ácido aracdônico, as prostaglândinas, o cálcio
intracelular e o AMPc. O tocolítico atua num desses agentes, impedindo a contração
o Impedem gestação por até 48 h (tempo para utilizar corticoides)
o Devem ser usado quando ocorre dilatação ≥ 2 cm e ≤ 5 cm (parto inevitável)
o Nifedipina
Mecanismo de ação: bloqueia o canal lento de entrada do cálcio
Dose de 30 mg por via oral como ataque. Para manutenção, 20 mg a cada 4 a 6 horas
Efeitos adversos: hipotensão, síncope, taquicardia, cefaleia, náusea, edema periférico, rubor
É o medicamento de primeira escolha, sendo mais eficaz e com menos efeitos adversos
É contraindicado em hipertensas pelo risco de hipotensão grave
o Sulfato de Magnésio
Mecanismo de ação: competição direta com o cálcio
Efeitos adversos: são descritas sensação de rubor e calor, hipotonicidade neonatal,
osteoporose e fraturas
Principal problema – dose eficaz é muito próximo à dose tóxica
198
André Ribeiro, ATM2015/2
o Antiprostaglandinas (Indometacina)
Mecanismo de ação: inibição da prostaglandina-sintetase, sendo aplicado por via retal
Efeitos adversos: oligoidrâmnio, fechamento precoce do ducto arterioso, disfunção
plaquetária, irritação gástrica
Em casos de uso por mais de dois dias, deve-se proceder um estudo de
dopplerfluxometria do ducto arterioso para verificar a sua patenticidade
É contraindicada em pacientes com púrpura trombocitopênica, agranulocitose, úlcera
péptica e com uso concomitante de anticoagulantes
o β-adrenérgicos (Salbutamol)
Mecanismo de ação: conversão do ATP em AMP cíclico, diminuindo o cálcio livre intracelular
Está em desuso pelo risco elevado de morte materna (tem que ir elevando dose até 120
bpm). Provoca também hiper/hipoglicemia, edema agudo de pulmão e vasodilatação
Taquicardia materno-fetal, arritmias, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, edema
agudo de pulmão, vasodilatação, hipotensão materna, hiper/hipoglicemia materno-fetal...
o Atosiban
Mecanismo de ação: ação antagonista por competição com o receptor da ocitocina
Efeitos adversos são raros: náuseas, vômitos, cefaleia, dor torácica, artralgias
Seria o fármaco ideal pelo perfil de efeitos adversos e eficácia semelhante
o Progesterona
Indicada nas pacientes com comprimento cervical ≤ 15 mm
Mecanismo de ação: eleva o potencial de membrana e estabelece um estado de
hiperpolarização. Usada para prevenção e não para tratamento
Hidroprogesterona – 150 mg intramuscular por 2 dias e manutenção de 100 mg por dia, ou
100 a 200 mg intravaginal por dia
Efeitos adversos: risco de ambiguidade genital e redução do desenvolvimento neuromotor
pós-natal, quando usada no início da gestação
o Elas deverão ser internadas em sala de observação para o rastreamento de sofrimento fetal,
infecção urinária, ruptura prematura das membranas e observação de 60 minutos em repouso para
verificar se efetivamente estão com contrações uterinas
o Nas pacientes que continuarem com as contrações ou já apresentarem ≥ 2 cm de dilatação cervical:
Tratamento medicamentoso do TPP
Os tocolíticos são igualmente efetivos em retardar o parto em 48 a 72 horas, mas
não diminuem as taxas de PPT (usar nifedipina; antes da 32ª semana, pode-se
optar pela indometacina)
A nifedipina, comparada com outros tocolíticos, retarda o parto em até sete dias (RR:
0,76), com menor risco de efeitos adversos (RR: 0,14), de síndrome de angústia
respiratória do recém-nascido (RR: 0,63), enterocolite necrosante (RR: 0,21),
hemorragia ventricular (RR: 0,59) e icterícia neonatal (RR: 0,73)
200
André Ribeiro, ATM2015/2
o Antibióticos
Não devem ser utilizados
Apesar de diminuírem risco de infecção materna, aumentam risco de óbito perinatal
o Sulfato de magnésio
Diminui risco de paralisia cerebral por hemorragia intraventricular e de distúrbios motores
em 30%, devendo sempre ser utilizado antes de 34 semanas
Utilizar 4-6 g IV como dose de ataque e 1-2 g/h IV na manutenção
o O trabalho de parto
Avaliação na CTG
Linha de base mais alta
Menor variabilidade
Mais depressões
Dilatação completa pode ser menos do que 10 cm pelo feto ser menor
Deve-se tentar o trabalho de parto normal, a não ser que haja claras indicações de cesárea
o Resumo
De 26 a 35 semanas, deve-se sedar com nifedipina, utilizar corticoide e sulfato de magnésio
e, no pós-alta, utilizar progesterona intravaginal
Caso não ocorra controle adequado em 48 h ou haja efeitos adversos, realizar o
parto
Não se deve utilizar antibióticos
Antes de 26 semanas deve-se individualizar o caso
Após 34 semanas, deve-se considerar o parto
Rastreamento e tratamento
Infecções cervicovaginais diminuíram o risco de PPT e de nascimento de crianças
com peso menor de 2.500 g, assim como de crianças de muito baixo peso (≤ 1.500 g)
Estreptococo do grupo B
201
André Ribeiro, ATM2015/2
Aconselhamento Pré-Concepcional
Estado Nutricional
o Suplementos
O uso de ácido fólico antes da concepção e até a 12ª semana tem efeito protetor,
reduzindo em até 70% a incidência de defeitos de tubo neural (anencefalia e espinha bífida)
Utiliza-se dosagens variando entre 0,4 e 0,8 mg/dia
Em pacientes que já tiveram filhos afetados por defeitos de tubo neural (DTN), a
dose a ser prescrita é de 4 mg/dia
Vitaminas A e D ingeridas em excesso podem ser teratogênicas
o O peso pré-concepcional idealmente deve estar, no máximo, 15% acima ou abaixo do peso ideal para
a estatura
202
André Ribeiro, ATM2015/2
o Pacientes com peso extremamente baixo podem deixar de ovular normalmente, dificultando a
concepção
Uma vez grávida, há risco aumentado de crescimento fetal restrito e de parto pré-termo
O estado nutricional alterado é o principal fator de risco obstétrico removível no aconselhamento pré-concepcional
Exercício Físico
o Pacientes que praticam exercícios físicos devem ser encorajadas a continuar a fazê-los durante o
período pré-concepcional e durante a gestação
o Deve-se ter maior cuidado com a hidratação
o Deve-se ter maior cuidado com o aumento da temperatura corporal durante o exercício
Hipertermia no período embrionário causa malformações
Hábitos e Ambiente
o O uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas deverá ser totalmente suspenso
A exposição pré-natal ao álcool é a principal causa de retardo mental passível de
prevenção
O tabagismo materno está associado a diversas complicações obstétricas, incluindo baixo
peso e prematuridade. Também há maior risco de fenda palatina
Medidas que ajudam a parar a fumar não são seguras na gestação, usar antes!
o Café - consumo excessivo (> 300 mg/dia) durante a gestação está associado à discreta redução do
peso do recém-nascido
A concepção
o Se a paciente tiver ciclos regulares, as relações sexuais sem proteção deverão começar cinco dias
antes da data prevista para a ovulação (9º dia em um ciclo padrão de 28 dias) e acontecer em dias
alternados até cinco dias após a ovulação (19º dia em um ciclo padrão de 28 dias)
o A chance de concepção em um dado mês fica em torno de 20%
80% em 1 ano
203
André Ribeiro, ATM2015/2
Assistência Pré-Natal
A grande maioria das gestações ocorre de forma natural e sem complicações (baixo risco), porém um
pequeno grupo já começa complicado ou complica ao longo do curso (alto risco), devendo essas ser
encaminhadas para os programas de pré-natal de alto risco
Atualmente, é preciso aperfeiçoar essa classificação, uma vez que 25% das mulheres encaminhadas para
esses programas especializados não são gestações de alto risco (falso-positivos no screening)
Gestantes adolescentes devem ser cuidadas mais de perto, uma vez que apresentam maior risco de recém-
nascido de baixo peso, prematuridade, pré-eclâmpsia e anemia
Portanto, na primeira consulta é essencial avaliar o risco da gestação, sendo importante os fatores de risco:
Diagnóstico da Gestação
Mulher na menacme, com vida sexual ativa e amenorreia ou atraso menstrual
Sinais de presunção
o Náuseas e vômitos matinais que melhoram ao longo do dia (característicos do primeiro trimestre)
o Alterações mamárias (aumento de volume, mastalgia)
o Alterações urinárias (polaciúria e nictúria)
o Percepção de movimentos fetais pela paciente
o Mudanças no apetite (desejos, PICA)
204
André Ribeiro, ATM2015/2
Sinais de probabilidade
o Alterações em forma e consistência do útero – sinal de Hegar (flexão do corpo sobre o colo uterino
no toque bimanual) e sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero
percebido ao toque vaginal)
o Consistência cervical amolecida
o Aumento do volume abdominal
Sinais de certeza
o Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) pela ecografia transvaginal (Eco-TV) a partir da 6ª/7ª
semana gestacional
o Ausculta dos BCF pelo sonar Doppler a partir da 10ª semana gestacional
o Ausculta pelo estetoscópio de Pinard a partir da 20ª semana gestacional
o Sinal de Puzos – rechaço fetal intrauterino
o Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinados (a partir da 18/20ª semanas)
Diagnóstico Laboratorial
o Utiliza-se o β-HCG (gonadotrofina coriônica, produzida unicamente pelo trofoblasto – não existe na
ausência de gravidez ou de certos tumores), o qual pode ser medido na urina ou no sangue (por
radioimunoensaio, sendo mais utilizado no Brasil) a partir de 8-9 dias da concepção
o Valores menores que 5 mUI/mL indicam resultado negativo; maiores que 25 mUI/mL indicam
positivo e, resultados entre esses valores, indicam repetição do exame
Pode-se fazer repetições seriadas na suspeita de alguns diagnósticos diferenciais, como
gestação ectópica ou gestação intrauterina não viável (o normal é o β-HCG se elevar até um
pico de 150.000 mUI/mL até a 10ª semana e depois cair, ficando estável a partir da 20ª)
o Os testes realizados em farmácias apresentam sensibilidade de 75% (realizados muito precoces)
Diagnóstico Ecográfico
o Saco gestacional é visível a partir da 5ª semana gestacional
o Ausculta dos BCF pela Eco-TV a partir da 6ª semana gestacional
205
André Ribeiro, ATM2015/2
A idade gestacional (IG) corresponde ao número de semanas desde o primeiro dia da última menstruação
até a data da consulta
Em DUM não conhecida ou confiável (ciclos irregulares, uso de anticoncepcional peri-gestacional), deve-se
utilizar outros métodos
Regra de Nägele – calcula a data provável do parto (DPP) ao somar 7 dia do primeiro dia da última
menstruação e diminuir 3 do mês em que ela ocorreu
Altura uterina (AU) – utiliza-se uma curva padrão para acompanhar o crescimento fetal, sendo essa medida
útil para estimar a DPP e para se observar o desenvolvimento fetal
o Um extremo da fita vai sobre a sínfise púbica e outro sobre o fundo uterino
o A cada consulta deve-se marcar a AU no gráfico, atentando para as mudanças inesperadas
Ponto acima da curva (> percentil 90) – se evoluir acima do percentil 90, porém de forma
constante, é provável que a IG esteja subestimada. Um crescimento acima do percentil 90 e
ascendente indica gestação múltipla, hidrocefalia, polidrâmnio, doença trofoblástica uterina,
miomatose uterina e macrossomia
Ponto abaixo da curva (< percentil 10) – se evoluir abaixo do percentil 10, porém de forma
constante, é provável que a IG esteja superestimada. Um crescimento abaixo do percentil 10
e descendente indica crescimento fetal restrito, oligodrâmnio e feto transverso
206
André Ribeiro, ATM2015/2
Ecografia – muito confiável quando realizada no primeiro trimestre, com queda constante a partir daí
o Até a 14ª semana se avalia o comprimento cabeça-nádegas e, a partir daí, o diâmetro biparietal
o Entre 7 e 10 semanas, o cálculo da CCN possui erro estimado em +- 3 dias
o Entre 10 e 14 semanas, o cálculo da CCN possui erro estimado em +- 5 dias
o Se realizada uma ecografia no último trimestre, ocorre erro de +- 4 semanas
Nessas gestações avançadas, pode-se utilizar sinais de maturação óssea, como
preenchimento da epífise distal femoral (32ª semana) ou ossificação tíbia proximal e epífises
umerais (35ª semana)
Consulta Pré-Natal
O idealizado pela OMS é de uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro
trimestre (mínimo de 6 consultas)
Na primeira consulta se realiza uma abordagem mais ampla, desde anamnese e exame físico até o perfil
psicossocial. A partir daí, foca-se mais nos aspectos gestacionais nas outras consultas
Reposição de nutrientes
o Ácido fólico (B9) - deve ser reposto em 0,4 mg/dia no período de 30 dias antes da concepção até 12
semanas da concepção (alto risco deve receber 4 mg/dia – diabetes, antecedente de defeito de
fechamento do tubo neural)
o Ferro – suplementação a partir da 20ª semana de gestação, com drágea de 300 mg de sulfato ferroso
(60 mg de ferro elementar)
Pressão arterial
o Medida realizada a cada consulta com o intuito de identificar precocemente a pré-eclâmpsia
o Deve-se diferenciar a HAS crônica da HAS gestacional (ambas indicam pré-natal de alto risco)
o É comum haver uma queda pressórica no último trimestre
207
André Ribeiro, ATM2015/2
o No terceiro trimestre, o decúbito dorsal prolongado pode causar uma compressão da aorta e veia
cava inferior materna, o que diminui o fluxo fetal e provoca bradicardia fetal (efeito Poseiro). A
lateralização da paciente pode corrigir esse problema
208
André Ribeiro, ATM2015/2
209
André Ribeiro, ATM2015/2
Avaliação Laboratorial
Sífilis
o Está associada a abortamento espontâneo, parto pré-termo, morte fetal intrauterina, hidropsia fetal,
restrição de crescimento, morte perinatal e sífilis congênita
o Realiza-se uma VDRL e se confirma com um FTA-Abs (excluir falso positivo, como no lúpus) e depois
se trata (muitas vezes se trata após o primeiro VDRL pela dificuldade de seguimento)
o Deve-se solicitar um VDRL na primeira consulta e, se negativo, outro na 32º semana e outro na
internação para o parto
o É doença de notificação compulsória
Anti-HIV
o O teste deve ser realizado na primeira consulta e a cada trimestre devido ao grande impacto da
terapia antirretroviral (diminui transmissão vertical de 25% para 2%)
o Realizar dois imunoensaios diferentes (ELISA) e um ensaio confirmatório (Western-Blot)
o Ministério da saúde – dois ensaios rápido consecutivos (principalmente importante na puérpera e na
parturiente)
o Se HIV positivo, solicitar:
VDRL e outras DSTs, HBsAg, anti-HCV, sorologias (toxoplasmose, citomegalovírus e herpes),
carga viral, CD4, função renal, função hepática e dosagem de plaquetas
Acompanhamento com médico infectologista
Avaliação cuidado do colo uterino (maior risco de lesões por HPV)
Evitar ao máximo possível procedimento invasivos (amniocentese, coriocentese...)
Hemoglobina e hematócrito
o Devem ser solicitados na primeira consulta e a cada trimestre devido à hemodiluição
210
André Ribeiro, ATM2015/2
o O pico da hemodiluição ocorre na 20ª semana, sendo esse o período de indicação de reposição com
sulfato ferroso (1 drágea de 300 mg – 60 mg de ferro elementar)
o Mais comum em multíparas e quando há pequeno intervalo entre as gestações
Urocultura
o Deve-se solicitar um EQU da paciente na primeira consulta e, se negativo, repetir a cada dois meses
até o parto
o A ITU é a infecção bacteriana mais comum da gravidez, sendo que a ITU assintomática ocorre em 2-
10% das gestações
Se não tratada, 40% dessas ITUs assintomáticas progredirão para pielonefrite, das quais
20% terão trabalho de parto pré-termo ou sepse neonatal precoce
Portanto, deve-se tratar sempre a ITU, mesmo a assintomática, com nitrofurantoína ou
ampicilina (inclusive com abordagem empírica enquanto se espera o resultado da EQU se
clínica for sugestiva e com necessidade de outro EQU para confirmar a erradicação)
Se houver duas ITUs, ou uma pielonefrite, deve-se realizar profilaxia com pequenas doses
até o período do parto
Diabetes gestacional
o Se a glicemia for menor que 85 mg/dl na primeira consulta, repete-se na 24ª semana
o Se a glicemia for entre 85 e 110mg/dl, realiza-se o teste de tolerância a glicose com coleta duas
horas após a ingestão de 75 g (se glicemia > 140 mg/dl, diagnostica-se a diabetes gestacional)
o Se a glicemia for maior que 110 mg/dl na primeira consulta, se repete o teste e, se positivo, se faz o
diagnóstico ali mesmo
Hepatite B
o Recomenda-se sua investigação no terceiro trimestre, uma vez que não é possível fazer nada para
prevenir a transmissão para o recém-nascido durante o período intraútero e por ela ser uma doença
bastante prevalente (2% no nosso meio)
o O fato da vacina e imunoglobulina funcionarem muito bem no recém-nascido indicam que a
transmissão deve ocorrer na maioria dos casos no momento do parto
o O risco de transmissão está associado ao momento do vírus; quando em replicação (HBeAg +), há
risco de 90%; se estiver inativo, há risco de 30%
Streptococcus do grupo B
o Ocorre transmissão vertical no momento do parto
o Provoca graves infecções, como sepse perinatal, pneumonia e meningite
o Colonização materna está associada à ITU, endometrite, meningite, sepse e corioamnionite
o Deve-se fazer o screening (swab vaginal e anal) ser realizado na 35 a 37ª semanas de gestação
(colonização em 10-30%, com 30% mostrando alguma manifestação)
o Indicações de antibioticoterapia intraparto profilática (não é necessário na cesárea):
Penicilina cristalina G 5.000.000 UI seguido de 2.500.000 UI de 4/4h até o momento do parto
211
André Ribeiro, ATM2015/2
Hepatite C
o Não é indicado de rotina, apenas quando há fatores de risco (transfusão, uso de drogas)
o Risco estimado de transmissão em 1-7%, a qual só ocorre se o RNA estiver detectável (HIV aumenta)
Rubéola
o Não é rotina
o Indica-se a vacinação no puerpério e na pré-concepção se não for imune
o Malformações mais graves ocorrem se a doença for contraída no primeiro trimestre
Citomegalovírus
o Não é rotina (indicado em gestantes imunossuprimidas)
o Acomete 0,2 a 2% da população
o Ocorre a transmissão por infecção, reinfecção ou reativação – se for no primeiro trimestre, está
associado a risco de malformações
o Na maioria dos casos (90%) ocorrem manifestações leves no recém-nascido
Doenças da tireoide
o Rastreamento está indicado se suspeita clínica
o O hipotireoidismo materno está associado a abortos espontâneo no primeiro trimestre e, quando a
gestação continua, a alterações cognitivas e comportamentais, complicações gestacionais, pré-
eclâmpsia, parto pré-maturo, descolamento de placenta, hemorragia pós-parto, baixo peso ao
nascimento, morte fetal intrauterina, insuficiência cardíaca...
212
André Ribeiro, ATM2015/2
Ultrassonografia
Vacinações
Antitetânica – é indicada vacinar todas as mulheres em idade fértil para prevenir o tétano neonatal
Influenza – é indicada para todas as gestantes
213
André Ribeiro, ATM2015/2
Dúvidas Frequentes
Recomenda-se a realização de 30 minutos ou mais de exercício aeróbico leve por dia
o Exercícios com posição supina prolongada, risco de trauma e mergulho devem ser evitados
Não há restrições a viagens
Não há restrições para atividades sexuais
Deve-se fazer abstinência de álcool, tabagismo e drogas ilícitas
o Álcool – associado com dificuldades no desenvolvimento neurocomportamental, dismorfias faciais e
retardo do crescimento
214
André Ribeiro, ATM2015/2
Puerpério Normal
O puerpério se inicia logo após o parto e se estender por 6 semanas, sendo caracterizado pelo retorno dos
órgãos femininos ao estado pré-gravídico
Vagina e Vulva
o Sofrem rápida cicatrização (pequenas lacerações demoram 3-5 dias)
o Mucosa fica atrofiada (baixos níveis estrogênicos)
o Carúnculas mirtiformes (pequenas saliências) aparecem na prega himenal
o Ovulação costuma voltar em 6-8 semanas (se amamentar, pode ficar inibido por muito mais tempo).
Os ciclos costumam ser anovulatórios no início e a ovulação nem sempre é o primeiro sinal de
fertilidade (começar anticoncepção antes da ovulação)
Sistema cardiovascular
o Imediatamente após o parto, o débito cardíaco e o volume plasmático estão em torno de 0%
aumentados pela descompressão aortocava – volume volta ao normal em duas semanas
215
André Ribeiro, ATM2015/2
Sistema urinário
o Ocorre aumento da capacidade vesical (hipotonia) com diminuição da sensibilidade à distensão
o Sintomas de superdistensão e sensação de esvaziamento vesical incompleto com resíduos
o A hipotonia vesical aumenta risco de infecção
o Pode ser provocada por anestesia, trauma, opióides...
Mamas
o Colostro nas primeiras 48h (rico em proteínas, cor mais clara)
o Após 48h, leite rico em gordura (cor mais amarelada)
Deambulação pós-parto
o Deve ser estimulada de forma precoce
o Estimula função vesical e intestinal
o Diminui o risco de trombose venosa profunda e de embolia pulmonar (em pacientes de risco, pode-
se utilizar heparina)
Episiorrafia
o Analgesia com paracetamol 600 mg + codeína
o Aplicar gelo local para reduzir edema e dor
o Não precisa de curativo (higienizar com água corrente e sabonete)
o Procurar hematomas (drenar se necessário)
o Procurar infecções (raras, sendo mais comuns nas lacerações graus III e IV)
Os patógenos mais frequentes são os associados à flora vaginal ou geniturinária:
Streptococcus, Staphylococcus e Enterococcus , bacilos gram-negativos e anaeróbios
Nesses casos de infecção, a ferida operatória necessita ser desbridada, com intensa lavagem,
e, se presença de celulite, uma cobertura antimicrobiana de amplo espectro pode ser
utilizada com posterior fechamento por segunda intenção
Infecção superficial de episiotomia – analgesia e observação
Infecção da fáscia superficial – antibiótico de amplo espectro (ampicilina + aminoglicosídeo +
clindamicina) com cicatrização por segunda intenção
216
André Ribeiro, ATM2015/2
Ferida operatória
o A incidência de infecção em ferida operatória após cesariana é de 3 a 15% (ATB profilático < 2%)
o Seroma, hematoma e abscesso devem ser drenados
o Na presença de celulite ou sinais sistêmicos, deve-se utilizar antibioticoterapia ampla
Imunizações
o A paciente Rh-negativo, não sensibilizada (teste de Coombs indireto negativo), cujo recém-nascido
for Rh-positivo, deve receber imunoglobulina anti-D na dose de 300 µg por via intramuscular em até
72 horas após o nascimento
Depressão pós-parto
o Ocorre em 10-20% das gestantes
o Em alguns casos, pode ocorrer agravamento importante com aparecimento de sintomas psicóticos
com risco ao recém-nascido e à própria paciente
o Sertralina é o antidepressivo mais indicado
o Gestação indesejada, eventos traumáticos na gestação, baixo nível socioeconômico, transtornos...
Anticoncepção
o Minipílula – progestágeno isolado com eficácia de 100% durante a amamentação, porém essa
eficácia é diminuída se diminuir a amamentação – pode iniciar na alta ou 4 semanas após
o Medroxiprogesterona – progestágeno isolado IM de 3 em 3 meses – na alta ou 4 semanas após
o DIU – 8 a12 semanas após
o Ligadura tubária – esperar período mínimo de 60 dias
Sexualidade
o Podem ser reiniciadas após 2 semanas (não existe período mínimo)
o Orientar a respeito da diminuição da libido e do ressecamento vaginal
Indica lubrificante aquoso (KY) e, se necessário, estrógenos tópicos
Junto com eclâmpsia e com a hemorragia obstétrica, formam a tríade da morte materna
o Responsável por 4-8% das mortes maternas
Critério
o Temperatura oral maior que 38ºC que ocorre por, no mínimo, dois dias do período pós-parto,
excluídas as primeiras 24h, sendo verificada pelo menos 4 vezes ao dia
o Febre > 39ºC nas primeiras 24h indica streptococo do grupo A ou B
218
André Ribeiro, ATM2015/2
Fatores de risco
o Cirurgia maior que 60 minutos
o Perda sanguínea maior que 800 ml (ou seja, cesariana sempre é fator de risco ~ 1000 ml)
o Manipulação vaginal excessiva
o Amniorrexe
o Parto prematuro ou prolongado
o ...
Fisiopatologia
o Bactérias anaeróbias (bacteroides)
Em 50-95% dos casos de infecção intrauterina
Associados aos casos complicados (abscesso, infecção de FO e tromboflebite séptica pélvica)
Clue cells no microscópio
Tratar com clindamicina (resistentes aos betalactâmicos)
Clostridium perfringens pode estar presentes nas endometrites em até 32% dos casos
o Bactérias aeróbias
Streptococo β-hemolítico do grupo B em 30% dos casos
Diagnóstico
o Febre e dor à mobilização uterina, na ausência de outras causas que os justifique
o Lóquios fétidos, calafrios e dor em baixo ventre com útero subinvoluído
o Febre - temperatura oral de > 38ºC, em mais de dois dias dos primeiros 10 dias do pós-parto, ou >
38,7º nas primeiras 24 horas pós-parto
o Costuma aparecer nos primeiros 3-7 dias
o Endometrite é 10x mais comum após cesariana
o Bacteremia ocorre em 10-20% dos casos (calafrios)
É comum provocar pneumonia e pielonefrite aguda
o Leucocitose
o Culturas (endometrial não é necessária)
o Raio-X de tórax na suspeita de envolvimento pulmonar)
Streptococo do grupo B
o Até 30% dos casos de endometrite
o Febre alta (39ºC) e hipotensão logo após o parto, muitas vezes já com critérios para sepse
o Lóquios escassos e não fétidos (com características aparentemente fisiológicas)
o No HCPA usa ampicilina 1 g de 6/6h (suspender após 48h sem febre)
o Pós-cesárea indica esquema tríplice (clindamicina + ampicilina + amicacina)
Tratamento endometrite
o Antibiótico de amplo espectro (ampicilina 1g de 6/6h)
O esquema tríplice é preferencial nas endometrites pós-cesárea, principalmente em obesas.
Adição de ampicilina ao esquema terapêutico inicial com clindamicina e aminoglicosídeo
Em outros centros, se utiliza clindamicina + aminoglicosídeo (amicacina)
219
André Ribeiro, ATM2015/2
o Falha terapêutica
Persistência de picos de temperatura acima de 37,8ºC por mais do que 3 dias
O tratamento deve ser mantido até a observação de sinais clínicos de cura (2-3 dias de
normalização da curva térmica e melhora do quadro clínico)
Havendo retenção de restos placentários, indica-se curetagem uterina
Pode estar associada à retenção de restos placentários ou infecção por anaeróbios
(anaerobicida – clindamicina 900 mg IV de 8/8h ou metronidazol 500 mg IV de 8/8h)
Nesses casos, na ausência de abscesso pélvico, está indicado iniciar antibioticoterapia de
segunda linha (imipenem/cilastatina)
Na presença de abscesso, está indicada a drenagem
Na suspeita de tromboflebite pélvica (remissão dos outros sintomas com persistência de
febre, iniciar heparinização da paciente e manter por 10 dias, devendo ela ser retirada se
houver redução das plaquetas – trombo branco)
Episiotomia
o Não costuma aumentar risco de infecção, com exceção das grandes lacerações (III e IV)
o O tratamento inicial consiste em abertura e drenagem local, realização de banhos de assento com
água morna e soluções antissépticas. A adequada higiene local permite a cicatrização normal na
região, sendo possível considerar a perineorrafia após a formação de um tecido de granulação
saudável
Abscesso pélvico
o Ocorre em 1-2% dos casos
o Manifesta-se na febre em picos (mais frequentes à tarde)
o Identifica-se por exames de imagem
o Abscessos multiloculados entre alças ou localizados difusamente pela cavidade abdominal são
abordados cirurgicamente, com lavagem exaustiva da cavidade e resolução de condições associadas,
como hematomas próximos à histerorrafia
220
André Ribeiro, ATM2015/2
Fasciíte necrosante
o Pico de incidência entre o 3º e o 5º dia
o Combinação de germes aeróbios e anaeróbios (monomicrobiana - S. pyogenes ou, mais raramente,
pelo Clostridium perfringens)
o Fatores de risco incluem diabete melito, obesidade, HAS, drogas, causas de imunossupressão, IRC...
o Mortalidade de 50%
o O tratamento exige um agressivo desbridamento cirúrgico associado a antibióticos de amplo
espectro, como clindamicina, aminoglicosídeos e β-lactâmicos
o Manifesta-se por achados mínimos que evoluem para bolhas que supuram e podem acometer até a
musculatura e vasos profundos
Mastite
o Acomete 2-6% das mulheres que amamentam
o Achados clínicos que vão desde a inflamação focal até a presença de sintomas sistêmicos, como
febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração
o As mastites são geralmente polimicrobianas, com o Staphylococcus aureus presente em 50 a 60%
dos casos
o Dentre os fatores predisponentes estão as fissuras mamilares, a obstrução ductal e o ingurgitamento
mamário
o Tratamento com cefalexina por sete dias e orientações sobre a pega correta
o A amamentação deve continuar (com exceção de quando houver abscesso – deve ser drenado)
Medidas profiláticas
o A antibioticoprofilaxia deve ser feita de rotina em todas as cesarianas, pois reduz a morbidade
infecciosa em até 75%
Dose de 2 g de cefazolina, por via intravenosa logo no início da cirurgia. Se o procedimento
for prolongado, realiza-se mais uma dose intravenosa de 1 g em um intervalo de 4 hora
221
André Ribeiro, ATM2015/2
Episiotomia em parto normal não é indicação, apenas se houver lacerações de III e IV grau
(necessárias em alguns fetos macrossômicos para diminuir o risco de incontinência urinária
e/ou fecal)
Em extração manual da placenta, no parto normal
o Embrocação vaginal com preparo iodado
Considerando que os microrganismos envolvidos nas infecções pélvicas pós-operatórias, em
sua maioria, fazem parte da flora vaginal, acometendo a cavidade endometrial, o peritônio e
a ferida operatória por uma rota ascendente, alguns estudos têm investigado o efeito de
profilaxia tópica (intravaginal)
A endometrite pós-cesárea ocorreu em 7% no grupo que realizou embrocação vaginal versus
14,5% no grupo não tratado. Não houve diferença nas taxas de morbidade febril ou na
infecção de FO
Não está indicada de rotina
o Enemas não são indicados de rotina
o Embrocação vaginal com polvidine-iodine diminui risco de endometrite, porém não altera mortalidade
febril e infecção de ferida operatória
Fisiopatologia
Fatores de Risco
Rupreme prévio
Tabagismo
Baixo nível socioeconômico
Sangramento uterino no último semestre
Cerclagem (favorece também o risco de infecção intrauterina)
IMC < 25
Conização
Superdistensão uterina (gemelaridade, polidrâmnio)
222
André Ribeiro, ATM2015/2
Diagnóstico
História de perda de líquidos
o Cerca de 1-1,5l de líquido vaginal
o Cor, consistência e odor
o Diferenciar do muco (muda sua consistência no final da gravidez, ficando mais líquido), leucorreia e
infecção
Exame especular
o Visualização de perda de líquido pelo orifício cervical externo confirma o diagnóstico
o Visualizar mecônio ou vérnix. Pode também aparecer sangue ou pus
o Citologia
As células fetais descamadas, quando coradas por sulfato azul de Nilo a 0,1%, apresentam
coração alaranjada (orangiofílica)
o Teste da cristalização
Apenas o líquido amniótico se cristaliza, o muco não
o Ultrassom
Não pode fazer o diagnóstico, uma vez que a diminuição de líquido amniótico possui dversas
causas; ao mesmo tempo, a quantidade aparentemente normal de líquido não exclui
rupreme
Possui maior papel prognóstico do que diagnóstico
Oligodrâmnio obriga a descartar malformações (e é fator de risco para infecções)
Deve-se evitar o toque vaginal por ele aumentar o risco de infecção (deve ser realizado apenas quando há
trabalho de parto ativo)
223
André Ribeiro, ATM2015/2
Manejo
Deve-se realizar o perfil fetal (perfil biofísico, batimentos cardíacos fetais, cardiotocografia) de forma diária
o PBF menor do que 6 está associado à infecção perinatal e cultura positiva do líquido amniótico
Deve-se excluir infecções por meio do exame físico, hemograma, citologia vaginal, PBF...
Na idade gestacional ≥ 34 semanas, deve-se induzir o parto de forma imediata com ocitocina
o Prostaglandinas estão associadas a maior taxa de corioamnionite
o Misoprostol oral é uma alternativa (mais seguro que o gel vaginal)
Conduta na idade gestacional entre 32 e 34 semanas
o Se houver maturidade pulmonar, a indução imediata com ocitocina é a melhor opção
o Se não for possível documentar (pouco LA), ou se não haver maturidade pulmonar, é indicado pulsos
de corticoides em 48h e, após esse período, indução do parto
Corticoides
o Estão indicados nos períodos de 24 a 34 semanas, na ausência de infecções
224
André Ribeiro, ATM2015/2
Antibioticoterapia
o Antibioticoterapia profilática com Eritromicina melhora os desfechos, porém, como não há
eritromicina endovenosa no Brasil, essa conduta não está indicada
O HCPA é contra a antibioticoterapia profilática (seleção de microorganismos resistentes)
Amoxicilina + clavulanato aumentaram a mortalidade perinatal
o Provoca redução de marcadores de morbidade neonatal (indicariam menos sequelas), no entanto,
não influencia a mortalidade perinatal
o O uso de eritromicina em pacientes com bolsa íntegra piora os desfechos imediatos e tardios
o Na presença de infecção, indica-se ampicilina + gentamicina
Sangramento no 1º Trimestre
As principais causas de mortalidade materna são:
o Hipertensão – 18,5%
o Infecção pós-cesárea – 16,8%
o Aborto – 12,3% (é a principal causa de sangramento no 1º trimestre)
A 2ª principal causa de sangramento no 1º trimestre é a gestação ectópica
o Cardiopatias – 8,6%
o Neoplasias – 5%
o Hemorragia – 3,7%
Sangramento na gestação é definido como todo sangramento vaginal capaz de afetar o feto ou a mãe e que,
nesse caso, ocorra no primeiro trimestre de gestação
Abortamento
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o abortamento é a interrupção da gravidez antes de
20 semanas de gestação ou com peso fetal inferior a 500 g
Pode ser espontâneo ou provocado
Pode ser precoce (< 12 semanas) ou tardio (12-20 semanas influencia manejo pelo surgimento dos ossos)
o 75% são precoces
o 25% são tardios
Epidemiologia
o Aproximadamente 15 a 20% das gestações diagnosticadas terminam em abortamento (aborto entre
4-20 semanas – aborto clínico)
Alta incidência de aborto nos primeiros 15 dias (aborto subclínico)
o Afora esses 15%, as gestações com fertilização assistida possuem um risco 6% maior
Quadro clínico
o Toda paciente em idade reprodutiva com queixa de dor pélvica, acompanhada de sangramento
vaginal deve ter o abortamento como diagnóstico diferencial
o História de infecção, leucorreia, eliminação de material amorfo, uso de substâncias abortivas...
o Dor (grau, tipo, frequência, local...)
o Sangramento (quando e quanto)
o Febre
o DUM (tempo de gestação)
o Exame físico
Cardiovascular
Abdome (agudo na gestação ectópica)
Especular (identificar fonte de sangramento)
Toque (ver anexos, útero e colo)
Fatores de risco
o Número de gestações (risco não é cumulativo, apenas se soma)
5% primíparas VS 14% multíparas
o Extremos de idade
Maior que 35 ou menor do que 15 anos de idade
o Alterações anatômicas
Miomatose uterina...
o Traumas
227
André Ribeiro, ATM2015/2
Etiologia
o 75% ocorrem por cromossomopatias
65% até a 7ª semana
25% até a 8ª-12ª semana
o Infecções
Herpes
Ureaplasma
Micoplasma
Toxoplasmose
Rubéola
o Doenças maternas
Endócrinas (hipo/hipertireoidismo, DM2)
Imunológicas (mutação do fator V de Leiden, síndrome do anticorpo antifosfolipídico...)
Sistêmicas (HAS, lúpus)
o Defeitos uterinos
Miomatose
Sinéquias
Incompetência istmo-cervical
o Outros
Intoxicações (quimioterapia, talidomida, chumbo, anticoagulante, antagonista do ácido
fólico, antiblásticos, radiação...)
Febre no início da gravidez aumenta risco em 2-3x
Fisiopatologia
o Hemorragia na decídua basal com necrose no seu entorno, formando um foco irritante que estimula
a contração uterina, a qual leva ao descolamento placentário (cório frondoso é o nome mais correto
no aborto)
Gestação anembrionada: ausência de
Tipos de aborto vesícula vitelínica ou de embrião no interior do
saco gestacional, com idade gestacional (IG)
Ameaça de aborto
igual a 5 e 7 semanas, respectivamente. Na
Sangramento uterino pequeno ultrassonografia, a vesícula vitelínica deve ser
vista em um saco gestacional médio de 20 mm,
Colo fechado
e o embrião, a partir de 25 mm
Dor inicial
Ecografia transvaginal normal com presença de feto – identifica prognóstico
228
André Ribeiro, ATM2015/2
Aborto Inevitável
Sangramento aumentado
Colo aberto
Dor maior
Ultrassonografia - o saco gestacional pode ficar deformado, irregular e em posição anômala
Precede o abortamento incompleto. Ainda não houve a eliminação de tecido fetal ou placentário
Manejo
o Internar
o Tipagem para uso de imunoglobulinas em pacientes Rh negativo e bebe Rh positivo
o Hemograma
o Curetagem
< 12 semanas – curetagem cruenta ou vácuo-aspiração
> 12 semanas – curetar apenas após expulsão fetal (ocitocina em alta dose)
Primeiro trimestre e colo fechado - usa misoprostol para abrir
Segundo trimestre e colo fechado – usa misoprostol para evacuar feto
Aborto Completo
229
André Ribeiro, ATM2015/2
Aborto Incompleto
Sangramento
Colo aberto ou fechado com eliminação parcial de conteúdos placentários
Dor
Ecografia com material intrauterino (restos placentários)
Manejo
o Internar, tipagem para Rh e hemograma
o Curetagem
< 12 semanas – curetagem cruenta ou vácuo-aspiração
> 12 semanas – curetar apenas após expulsão fetal (ocitocina em alta dose)
Primeiro trimestre e colo fechado - usa misoprostol para abrir
Segundo trimestre e colo fechado – usa misoprostol para evacuar feto
Sangramento presente
Colo aberto ou fechado
Dor presente
Ultrassonografia com útero menor ou igual
História de manipulação uterina ou infecção com início no endométrio
Febre, dor a mobilização, vômitos, secreção fétida, taquicardia, leucocitose > 14.000
Patógenos do sistema genital e intestinal
Manejo
o Internar, tipagem para Rh e hemograma
o Não esvaziar útero sem cobertura antibiótica pelo risco de septicemia
o Penicilina cristalina, clindamicina, metronidazol (anaeróbio em aborto mais distante)
o Infundir ocitocina na curetagem (contra útero para diminuir risco de perfuração). A ocitocina sempre
deve ser infundida antes de uma curetagem
o Alta após 48h apirética sem antibióticos
Aborto Retido
O manejo medicamentoso pode levar até 10% de falha, ao passo que com a aspiração manual intrauterina, a
falha é de 0%
230
André Ribeiro, ATM2015/2
o O manejo expectante não tem sido utilizado no HCPA e não tem suporte na literatura
Tríade pós-aborto
o Dor
o Sangramento
o Febrícula
o Provocada por retenção de restos da concepção
o O tratamento inclui nova curetagem e antimicrobianos (gentamicina e clindamicina)
Hemorragia
o Em função de atonia uterina, laceração cervical, perfuração uterina, gestação cervical, presença de
restos ovulares ou coagulopatia
o Se a paciente chegar com hipovolemia, deve-se infundir líquidos para a estabilização hemodinâmica
e tentar retirar os restos ovulares manualmente por meio do exame de toque
Utilizar até duas veias periféricas calibrosas para a infusão de líquidos
o Se o sangramento continuar e o útero estiver amolecido, adicionar 20 unidades de ocitocina a 500
mL de soro e fazer massagem uterina
Perfuração uterina
o A perfuração no fundo uterino deve ser manejada com uterotônicos e observação por 24 horas
o Se os sinais vitais permanecerem estáveis e o material intrauterino já tiver sido removido
totalmente, a paciente poderá ter alta hospitalar
o Nos casos em que não houver o esvaziamento intrauterino completo, a curetagem deverá ser feita
sob visão laparoscópica
o A instabilidade hemodinâmica ou abdome agudo são indicações para a exploração abdominal
Lesão vesical
o O tamanho da lesão indica o tratamento
o Qualquer lesão indica avaliação da função uretral
Lesão gastrintestinal
231
André Ribeiro, ATM2015/2
o A presença de material estranho na curetagem (epíplon, gordura, fezes) é sugestiva de lesão em alça
intestinal
o Isso necessita de intervenção cirúrgica imediata por laparotomia
Seguimento
As pacientes devem retornar, se tiverem sangramento aumentado, febre, ou para ver o resultado do
anatomopatológico:
o Presença de restos placentários
Achado esperado
Se a paciente estiver assintomática, poderá receber alta ambulatorial
o Mola hidatidiforme
232
André Ribeiro, ATM2015/2
233
André Ribeiro, ATM2015/2
234
André Ribeiro, ATM2015/2
235
André Ribeiro, ATM2015/2
236
André Ribeiro, ATM2015/2
237
André Ribeiro, ATM2015/2
o Não obstétricas
Leucemia
Tumores ginecológicos
Patologias cervicais e vaginais
...
Avaliação
o Quadro clínico
o História
o Exame especular
o O toque vaginal, caso a paciente não tenha ultrassonografia (US) mostrando que a placenta não é
prévia, deve ser evitado e só será realizado em situações em que não for possível obter uma US
Fatores de risco
o Hipertensão arterial sistêmica está em metade dos casos
238
André Ribeiro, ATM2015/2
A hidralazina, que costumava ser utilizada na crise hipertensiva, também é fator de risco,
sendo esse o motivo o qual ela foi substituída pela nifedipina
o Multiparidade
o DPP prévio (risco cumulativo 1 DPP anterior leva a risco de 5-15% na próxima gestação)
o Tabagismo, cocaína e crack
o Trauma
o Descompressão intrauterina súbita (polidrâmnio, segundo gemelar)
o Cordão umbilical curto
o Desnutrição materna/deficiência de ácido fólico
o Tumor ou malformação uterina
o Ruptura prematura de membranas
o Abortamento anterior provocado
Quadro clínico
o Deve-se presumir o diagnóstico de DPP em grávida hipertensa ou tabagista no último trimestre
com qualquer grau de sangramento e/ou dor abdominal
o Sangramento vaginal
Ocorre hemorragia externa em 80% das vezes e interna em 20%
Segue-se anemia, hipotensão e choque
Sinais de hipovolemia - taquicardia, taquipneia, sudorese. A vasoconstrição provoca queda
no débito urinário e palidez cutânea
Pode haver sinais de CIVD (fibrinogênio < 150, plaquetas < 100.000 e TP/KTTP prolongados)
Comprometimento da microcirculação com hipóxia tecidual e distúrbio metabólico provoca:
o Ecografia costuma ser utilizada para realizar o diagnóstico diferencial com outras patologias
No entanto, nas formas leves (grau de evidência 0) pode haver somente achado ecográfico
casual
239
André Ribeiro, ATM2015/2
Manejo
o A primeira medida deverá ser a cateterização de uma veia de calibre adequado para reposição da
volemia, com avaliação dos sinais vitais de 15 em 15 minutos para não subestimar a hemorragia
Deve-se inserir um cateter vesical para a medida do fluxo urinário (ideal de 30 a 60 mL/h)
o Amostra de sangue para tipagem sanguínea
o Avaliação laboratorial do estado geral e da coagulabilidade do sangue: hemograma, gasometria,
ureia e creatinina, fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), tempo de
protrombina (TP), plaquetas
o TTPa e TP prolongados, fibrinogênio abaixo de 150 e plaquetas abaixo de 100.000 confirmam o
diagnóstico de CIVD. Pode-se realizar o teste do coágulo (teste de Weiner) - 5 a 10 mL de sangue da
paciente em um tubo de ensaio são invertidos a cada 30 segundos, por 5 minutos. A incapacidade de
formar um coágulo estável sugere hipofibrinogenemia grave (< 150)
o Conduta no parto
A não ser em casos assintomáticos, cujos únicos indícios de DPP são um achado ecográfico e
um feto prematuro, o tratamento do DPP e suas complicações dependem do esvaziamento
do útero grávido
Pode-se tentar induzir a maturação pulmonar com corticoides nos casos leves antes da
indução. Nesses casos, se interna o paciente e observa a evolução da gestação
Utilizar a via de parto mais rápido possível (e.g. se estiver dilatado, usa vaginal...)
Feto vivo
Se trabalho de parto adiantado, realizar a amniotomia
240
André Ribeiro, ATM2015/2
Feto morto
Repor volemia, fatores de coagulação, restaurar o equilíbrio metabólico e aguardar o
parto vaginal em 4 a 6 horas
Ocitocina e amniotomia devem ser usados para abreviar o trabalho de parto
Está associado à pior prognóstico
Placenta Prévia
Implantação e desenvolvimento da placenta no segmento inferior do útero, previamente ao feto
Fisiopatologia
o Um dos fatores mais importantes no determinismo da PP é a vascularização deficiente da decídua. O
endométrio mostra-se muitas vezes alterado pelos processos inflamatórios e atróficos, o que
provoca uma pior vascularização
o A placenta fica adelgaçada e fina
Fatores de risco
o Endometriais
Cesáreas prévias (10% após 4 ou mais)
Multiparidade (0,2% nulíparas vs. 5% multíparas)
Idade > 40 anos
Após abortos, curetagens, biópsias
Gestação anterior com PP
Endometrites anteriores
o Baixa nutrição/oxigenação placentária com necessidade de amplitude de superfície:
Fumantes
Gestação múltipla (2,8% única vs . 3,9% gemelar)
Isoimunização Rh
o c) Outras associações, como fetos do sexo masculino e raça asiática
Classificação
o Completa - a placenta cobre totalmente o orifício cervical interno
o Parcial - a placenta cobre parcialmente o orifício cervical interno
o Marginal - a borda da placenta alcança a borda do orifício cervical interno
o Lateral ou baixa - a implantação encontra-se no segmento inferior
241
André Ribeiro, ATM2015/2
Quadro Clínico
o Hemorragia
O principal sintoma é a hemorragia, com características peculiares: de último trimestre, sem
causa aparente, indolor, reincidente, progressiva, com início e cessar súbitos
A perda sanguínea normalmente não é intensa e é de caráter vivo
O primeiro episódio ocorre normalmente na 28ª semana e, em geral, é repetido
o Está associada a trabalho de parto espontâneo (risco maior quanto maior a idade gestacional)
o Exame físico
O exame físico mostra frequentemente apresentação anormal do feto
Especular - o colo está congesto e entreaberto, na maioria dos casos, com sangue dentro do
canal
Toque vaginal deve ser evitado (apenas na iminência do parto ou sofrimento fetal)
o O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia transvaginal, a qual deve ser realizada sempre
que possível
Doppler é utilizado para detectar acretismo (risco aumenta com o número de cesarianas)
o Complicações
A principal complicação da PP é a hemorragia grave, com choque e morte materna
Em relação ao feto
Há aumento da prematuridade
Aumento da hemorragia fetal
242
André Ribeiro, ATM2015/2
Manejo
o Depende da quantidade de sangramento, da IG, do tipo de placentação, da apresentação fetal e da
presença ou não de trabalho de parto
o A avaliação laboratorial deve incluir hematócrito e hemoglobina, dosagem de fibrinogênio,
plaquetas, TP, TTPa e tipagem sanguínea
o Atentar para a eventual necessidade de reposição de sangue
Ruptura Uterina
Separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina
o A ruptura pode ocorrer antes ou durante um trabalho de parto
o Frequência estimada de 0,5%
Embora grande parte das rupturas ocorra em cicatrizes uterinas prévias, podem ocorrer casos espontâneas
o Fatores de risco
Uso de misoprostol ou de ocitocina em pacientes com cirurgias uterinas anteriores ou
úteros superdistendidos
Multiparidade
Idade materna avançada (> 35 anos)
Cesárea prévia
Superdistensão uterina (polidrâmnio, macrossomia, gemelaridade)
Insistência de parto via baixa em casos de desproporção fetopélvica não diagnosticada
Manobras intrauterinas intraparto
Uso inadequado de fórceps
Quadro clínico
o Sinais de iminência da rotura
243
André Ribeiro, ATM2015/2
Conduta
o Uma nova cesariana deve ser sempre considerada em pacientes com cicatriz uterina prévia e falha
de progressão do trabalho de parto. A cesárea deve ser imediata
o Suspender ocitocina, infundir fluídos e utilizar oxigênio
o Laparotomia imediata com incisão clássica!
Placenta Acreta
O acretismo placentário é caracterizado por adesão patológica da placenta em relação à parede uterina
A incidência vem aumentando visto sua íntima relação com cesárea prévia e placenta prévia
o Atualmente é de 1:2.500 partos
o Outros fatores de risco são a multiparidade, curetagens de repetição, principalmente em útero
puerperal com endometrite prévia e em cicatrizes uterinas
Diagnóstico
o O uso do Doppler colorido nos casos de PP fornece um diagnóstico de acretismo placentário
Visualização do fluxo turbulento espalhando-se da placenta aos tecidos circunjacentes
Desaparecimento do espaço hipoecogênico retroplacentário e anterior ao miométrio
Surgimento de vasos dilatados no miométrio
o Ressonância magnética é mais preciso
244
André Ribeiro, ATM2015/2
o Quando há um diagnóstico ecográfico prévio, a cateterização das artérias ilíacas internas para
embolização melhora as condições operatórias e reduz potencialmente a perda sanguínea e a
necessidade de transfusão
o Em casos de placentação percreta, especialmente naquelas que apresentavam um grande
envolvimento de tecidos adjacentes, pode-se optar pelo tratamento conservador
Manejo
o Remoção cirúrgica do útero e dos tecidos envolvidos
o A ligadura de artérias hipogástricas ou das artérias uterinas pode ser uma opção em pacientes
hemodinamicamente instáveis
Complicações
o A mortalidade materna está descrita nesses casos como sendo de 7%
o Placentas incretas e percretas podem evoluir para ruptura uterina
Vasa Prévia
É a condição em que os vasos de inserção velamentosa transitam no segmento inferior, adiante da
apresentação fetal
Possui alta taxa de mortalidade fetal (33 a 100%), pois o sangramento é eminentemente fetal
o O acidente agudo geralmente ocorre durante a ruptura das membranas ou amniotomia
o Também pode se apresentar com bradicardia fetal quando os vasos são comprimidos pela
apresentação do feto
Diagnóstico
o Toque digital dos vasos junto à bolsa amniótica e pela visualização à amnioscopia
o Doppler colorido transvaginal facilita o reconhecimento dessa condição durante o período pré-natal
Indicado se vasos aberrantes sobre o orifício cervical interno forem visualizados a partir do
2º trimestre
Manejo
o Programar cesariana para evitar complicações
245
André Ribeiro, ATM2015/2
Epidemiologia
o 33% das consultas
o 20% das consultas ocorrem na adolescência
o 70% delas na peri/pós-menopausa
o Etiologias orgânicas
SOP, hipo/hipertireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade, Cushing, tumores funcionantes
de ovário e adrenal, estresse, anorexia, exercício físico extenuante, doenças hepáticas e
renais crônicas...
SOP – critérios de Rotterdam (presença de 2 ou + e exclusão de outras causas)
Irregularidade menstrual por anovulação ou oligo-anovulação
Evidência clínica ou bioquímica de hiperandrogenismo
o Clínica - acne, hirsutismo e alopecia
o Bioquímica – androgênicos séricos elevados
Ultrassonografia sugestiva de ovários policísticos
Iatrogênico (medicamentoso)
o Anticoncepcionais
o Terapia de reposição hormonal (TRH)
o Dispositivos intrauterinos (DIUs)
o Anticoagulantes
o Tamoxifeno
o Corticoides
o Antipsicóticos
o Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
Não classificado
o Endometrite e DIP
Cólicas no exame físico e dor na mobilização anexial
Crônica/aguda (febre e dor abdominal baixa)
SUA ovulatório
o Diagnóstico de exclusão
247
André Ribeiro, ATM2015/2
Diagnóstico de SUA
Defeitos de coagulação
248
André Ribeiro, ATM2015/2
Citologia endometrial
o Só deve ser valorizado nos casos de positividade para células malignas
Curetagem
o Problema – necessita de anestesia
o Assim como a biópsia de endométrio, não fornece amostra endometrial adequada, subestimando
principalmente os miomas submucosos, pólipos, hiperplasias e carcinomas focais
o É um dos últimos recursos terapêuticos em sangramentos volumosos e agudos ou na tentativa de
conservar o útero (dilatação + curetagem)
Histeroscopia
o Exame de escolha para avaliação da cavidade uterina, pois, além da visualização direta do
endométrio e da cavidade, permite biópsia dirigida, podendo ser também terapêutico na medida em
que permite a excisão de pólipos, miomas e sinéquias e a realização de ablação endometrial
o A histeroscopia diagnóstica pode ser realizada sem anestesia, no consultório, com óticas menores e
em nível ambulatorial
249
André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento
Na grande maioria dos casos, o tratamento conservador hormonal é suficiente
o Cirurgia é reservada a segunda opção
250
André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento hormonal
o Progesterona
Usada porque mulheres com menorragia apresentam, muitas vezes, ciclos anovulatórios, e a
progesterona ajudaria a coordenar o sangramento quando utilizada na fase lútea
Em pacientes com ciclos ovulatórios, não está indicada
Mais utilizado - noretisterona 5 mg, 3x/dia, do 5º ao 26º dia do ciclo
Possui uma atividade antimitótica maior que os outros progestagênios, sendo mais
eficaz, porém possui o problema de ser mais anabolizante (ganho de peso)
Mirena é outra boa opção, sendo superior a noretisterona
o Redução do fluxo menstrual em 96%
o 20% amenorreicas e 50% com fluxo significativamente reduzido
o Os principais paraefeitos são mastalgia e sangramento intermenstrual
o Ótimo no caso de doenças sistêmicas ou para pacientes com ciclos
ovulatórios e sangramento importante
o Anticoncepcional oral combinado
Reduz o sangramento por provocar atrofia endometrial
Contraindicações – enxaqueca (risco de AVC), idade superior a 35 anos associada a
tabagismo, doença tromboembólica prévia ou história familiar
o Estrogênios
O sangramento vaginal intermitente (spotting) está frequentemente associado a baixas
doses de estrogênio, levando a um mínimo estímulo endometrial: disruptura por estrogênio
Como o endométrio está muito fino nessas pacientes por falta do estímulo
proliferativo, a progesterona não é capaz de agir sozinha
Assim como qualquer outro caso de reposição de estrogênio, deve haver também uma
cobertura progestagênica e um sangramento de deprivação
Contraindicações - pacientes com passado ou história familiar de eventos tromboembólicos
o Antiestrogênios
O danazol atua no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano suprimindo a ovulação e levando à
atrofia endometrial
Reduz em até 80% o fluxo e causa amenorreia com doses diárias acima de 400 mg
Mais utilizado – danazol
Mesmo ele é muito pouco utilizado
251
André Ribeiro, ATM2015/2
Paraefeitos androgênicos em até 75% dos casos, como ganho de peso, acne e voz
grave
o Antiprogestágeno
A gestrinona tem efeito antiprogestagênico, antiestrogênico e androgênico
Reduz o sangramento e provoca amenorreia em 50%
Também possui muitos efeitos androgênicos, o que limita o uso
o Agonista do GnRH
Inibição das gonadotrofinas provoca hipogonadismo
Reservados a pacientes com SUD grave que não respondem a outras terapias e que desejam
ainda gerar no futuro
Provocam efeitos colaterais intensos por induzir uma menopausa medicamentosa
Após atingir a supressão gonadal (2-4 semanas), é sugerido iniciar com TH (add-back
therapy), simultaneamente, para prevenir efeitos colaterais (fogachos,
desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico)
Tratamento Cirúrgico
o Ablação endometrial
Indicada em casos de persistência ou agravamento do sangramento apesar da terapia
hormonal em pacientes que desejam gestar
A ressecção endometrial eletrocirúrgica é a mais realizada, com a utilização de
ressectoscópio ou rollerball
A redução do sangramento chega a 90%, com amenorreia em 40 a 50% dos casos
Risco de ruptura uterina e sobrecarga hídrica com edema cerebral
22% das pacientes necessitaram de cirurgia subsequente após a ablação (histerectomia)
É recomendado avaliação histológica endometrial antes do procedimento
Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes
da ablação e altas doses de progesterona ou danazol
o Curetagem uterina
Indicada em pacientes com sangramento grave e descompensação hemodinâmica
A curetagem provoca uma redução temporária do sangramento no primeiro mês, mas nos
ciclos subsequentes a perda sanguínea tende a retornar aumentada como antes do
procedimento = método de transição para ganhar tempo e descobrir a causa principal
o Histerectomia
Indicada para pacientes que desejam segurança do método e não querer mais gestar
Único procedimento que garante solução definitiva para o sangramento anormal
252
André Ribeiro, ATM2015/2
253
André Ribeiro, ATM2015/2
Sexualidade
Introdução
o Sexo durante a menstruação não tem problemas, apenas apresenta maior risco de contaminação por
DST
o Masturbação é natural e saudável, relaxando a tensão
o Cerca de 25% dos casais heterossexuais praticam sexo anal – usar lubrificante (KY aquoso) e
camisinha é indicado pelo maior risco de DSTs
o Sexo na gestação só é proibido se houver risco elevado de aborto (sangramento/líquidos vaginais)
o O orgasmo geralmente dura 10 segundos e não é necessário para sentir prazer
80% das mulheres só o alcançam perante estímulo direto do clitóris
Apenas 5% dos casais conseguem chegar ao orgasmo simultâneo
Ciclo Sexual
o Desejo – vontade ou pensamento sexual (é o que motiva e dispõe a pessoa à atividade sexual)
É muito afetado por questões emocionais, físicas e psicossociais, sendo as mulheres mais
sensíveis a essas alterações
Desejo sexual espontâneo ocorre nos primeiros três anos da paixão ou nas trocas de
parceiros; afora esses casos, ele tem de ser estimulado
o Orgasmo – reflexo com ápice do prazer sexual (ejaculação no homem e contrações rítmicas dos
músculos perineais nas mulheres)
o Resolução – retorno às condições normais e relaxamento (testículos retornam para o fundo da bolsa
escrotal, útero reassume posição e o colo volta para o fundo da vagina, a qual perde o tônus)
***Período refratário – mais e vidente nos homens, aumenta de duração com o envelhecimento
(nos jovens é de alguns minutos e no idoso de horas a dias)
Disfunções Sexuais
o Cerca de 50% das mulheres têm algum distúrbio
o Costumam ser de longa data
o Avaliar não só a queixa sexual (fatores desencadeante e agravante, início, parceiro), mas também o
desenvolvimento sexual da paciente (educação, traumas, início da sexualidade)
o Só é considerado disfunção sexual quando atrapalha o casal (um casal em que os dois membros não
querem sexo não é disfuncional porque não é um problema para eles)
254
André Ribeiro, ATM2015/2
o Transtornos orgásmicos
Feminino
Masculino
Ejaculação precoce
Anorgasmia
Primária – nunca teve orgasmo
Secundária – parou de ter orgasmos ao longo da vida
Absoluta – nunca tem orgasmos
Situacional – ausência de orgasmo em situação ou com parceiro específico
o Ginecológicos – as relações sexuais costumam retornar 3 meses após o parto, porém cerca de 80%
das mulheres apresentam problemas sexuais (falta de libido e dispareunia), os quais estão
relacionados aos baixos níveis de esteroides sexuais devido à elevação da prolactina
o Contraceptivos hormonais – dados incertos (pode provocar tanto aumento quanto diminuição da
libido)
255
André Ribeiro, ATM2015/2
o Medicamentos
Antidepressivos
Anti-histamínicos
Diuréticos tiazídicos
Lítio
Antipsicóticos
Álcool
Tabagismo
Anticoncepcionais orais
Drogas ilícitas
Inibidores do apetite
Anfetaminas
Antiestrogênicos
Benzodiazepínicos
Eventos ginecológicos ou sexuais prévios (evitar julgamentos baseados nos seus hábitos sexuais)
Exame físico
Manejo
o Transtorno de desejo sexual hipoativo
Primeiro deve-se excluir condições médicas – menopausa (deficiência de estrogênio),
depressão e medicamentos inibidores da libido
Ideal – tratamento psicoterápico com TCC (jogos sexuais com proibição do uso das genitálias
tocar genitálias, mas com sexo proibido relação sexual – o objetivo é conhecer o
parceiro e seus gostos sexuais)
o Transtorno de excitação
Costuma estar relacionado com problemas orgásmicos simultâneos
Deve-se excluir a ação de medicamentos, como antidepressivos
Como nas mulheres é provocado na maioria das vezes por problemas emocionais, o melhor
tratamento é o psicológico
A lubrificação vulvovaginal e a ereção peniana possuem os mesmos mecanismos, logo, a
investigação deve ser conduzida de forma semelhante em ambos os sexos
256
André Ribeiro, ATM2015/2
o Transtornos orgásmicos
O principal é orienta a mulher que a maioria (80%) só obtém o orgasmo por estimulo direto
do clitóris
Deve-se realizar treinos de autoestimulação e de aumento da excitação (vibradores)
Hormonioterapia com estrogênio + testosterona possui ótimos resultados
o Vaginismo
Pacientes costumam apresentar essa queixa desde o início da vida sexual, com o
relacionamento com o parceiro sendo limitado a toques e carícias
Tratamento
1º - estimular o reconhecimento do órgão (explicações anatômicas e uso de espelho)
2º - estimular a realização dos exercícios de Kegel (contrair os músculos que
circundam a vagina para ganhar a sensação de controle)
3º - utilizar dilatadores vaginais de forma progressiva com a ajuda de lubrificantes
4º - começar a penetração (no início, pode-se fazer simultaneamente ao toque do
clitóris para facilitar)
o Dispareunia
Manejo depende da etiologia
Atrofia urogenital – causa mais comum de dispareunia no climatério por baixa quantidade de
estrogênio, o que provoca atrofia e diminuição da lubrificação hormonal
Repor hormônio
Secura vaginal – relacionado principalmente ao climatério, mas também ocorre em pacientes
jovens com uso de certas medicações ou com a vida estressante
Vulvodínea – sensação (mesmo que não provocada) de dor, irritação, desconforto e
queimação vulvar numa história e exame físico sem achados
Manejo com amitriptilina ou gabapentina; pode-se tentar testosterona tópica
Cistite intersticial – dor associada ao enchimento ou ao esvaziamento da bexiga, sendo
acompanhada de polaciúria e urgência. Pode haver também dor pélvica crônica e a
dispareunia é de penetração
Cistite – disúria, urgência e dor suprapúbica, com ou sem dispareunia
Manejo com antibióticos e reposição hormonal
Divertículo uretral - disúria, urgência e dor suprapúbica, com ou sem dispareunia, associado
com abaulamento na parede vaginal anterior
Exames de imagem auxiliam no diagnóstico
Manejo cirúrgico
Vulvovaginite – inflamação e edema local com dor durante a relação
Tratamento depende do agente etiológico
Endometriose – dor pélvica crônica, dispareunia profunda, infertilidade e sangramentos
irregulares
Retroversão uterina – pode provocar dispareunia profunda e pode estar associada à
endometriose (afora os casos em que é uma variante normal da anatomia)
Correção cirúrgica (suspensão por via laparoscópica)
257
André Ribeiro, ATM2015/2
Líquen escleroso – ocorre em pessoas mais velhas, sendo a dispareunia um sintoma tardio
pela estenose do introito, fusão dos pequenos lábios e clitóris e por fissuras secundárias à
penetração
Tratamento com corticoides tópicos potentes
Dispareunia psicológica – fatores emocionais ou eventos traumáticos
Manejo psicoterápico
Terapia Hormonal
o Recomendação nível 1ª para pacientes pós-menopáusicas com secura vaginal e dispareunia
Quando contraindicado, utilizar apenas lubrificante vaginal à base de água
o Uso de andrógenos (testosterona)
Aumentam a libido e o desejo sexual
Os níveis séricos de andrógenos não predizem função sexual adequada
Associação de estradiol e testosterona em ésteres sob a via injetável
Cuidados
o Contracepção adequada - pode ocorrer masculinização de feto feminino
o Ausência de dislipidemias
o Ausência de neoplasias
Vantagens
o Melhor qualidade do sexo (mais desejo, mais excitação, orgasmo mais rápido
e duradouro, abolição da dispareunia e da aversão...)
o Melhora do sono, da atividade e capacidade física
o Diminuição do volume menstrual e das cólicas menstruais
o Diminuição de calorões e reações vasomotoras
o Perda de peso corporal
Desvantagens
o Aumento dos pelos do buço e das pernas
o Aumento de peso corporal (a maioria perde peso)
o Aumento de acne na face e nas costas
o Modificação do timbre da voz
o Aumento do cheiro axilar
o Aumento e turgência do clitóris (impressão de ficar maior)
258
André Ribeiro, ATM2015/2
Ultrassonografia Obstétrica
No primeiro trimestre, é preconizado a ultrassonografia transvaginal
o No 2º e 3º trimestres, realiza-se a ultrassonografia transabdominal
Estudar anatomia
Mola completa – útero grande (ou normal/pequeno) com ecos amorfos e formações
arredondadas, anecoicas, indicativas de vesículas
Mola parcial – placenta aumentada com espaços císticos no seu interior, feto morto
ou vivo, CIUR, cavidade amniótica vazia
Mola invasora (coriocarcinoma) – Doppler com neovascularização
Identificar abortos
Saco gestacional maior que 25 mm de diâmetro sem embrião
259
André Ribeiro, ATM2015/2
Pode ocorrer aborto com feto retido; nesse caso, há presença de feto, porém
ausência de batimentos cardíacos
260
André Ribeiro, ATM2015/2
261
André Ribeiro, ATM2015/2
262
André Ribeiro, ATM2015/2
Ultrassonografia Ginecológica
Avaliação complementar do útero, endométrio, tubas e ovários
Confirmação da presença de massas pélvicas e suas principais características
o Origem, localização, relação com estruturas adjacentes
o Melhor avaliados pela via transvaginal
o Cisto de ovário e mioma uterino são as massas mais comuns na idade reprodutiva
Auxiliar no diagnóstico de lesões metastáticas locais ou ascite em neoplasias malignas de origem pélvica
Auxílio na decisão cirúrgica
Auxílio na punção aspirativa de massas pélvicas
Vulvovaginites
É definida como uma inflamação dos tecidos da vulva e da vagina, podendo acometer o colo (longa data)
Aproximadamente 70% das mulheres apresentarão pelo menos uma vez em sua vida
Aumento do risco de contágio por outras DSTs, principalmente a AIDS
Manifestações clássicas
o Sintomas
Prurido (mais comum nos fungos)
Queimação vulvar
Disúria (tricomoníase provoca uretrite e sangramento)
Sangramento
o Sinais
Edema
Vermelhidão da vulva
Corrimento
Escoriação
Fatores de risco
o Ectopia (ambiente mais úmido)
o Uso de medicamentos (imudeprimem – corticoides...)
o Ducha vaginal (fator irritante e que mata flora natural protetora)
o Diabetes / Obesidade
o Gestação
o Múltiplos parceiros
o Roupas inadequadas
Etiologia
Indefinido 7% – 72%
o Vaginose bacteriana – 65%
Outras causas de fluxo vaginal anormal incluem as vaginites
263
atrófica, química, irritativa e alérgica
André Ribeiro, ATM2015/2
o Candidíase – 23%
o Tricomoníase – 20%
Testes
o Exame a fresco com soro e com KOH (provoca lise das células, deixando apenas os organismos)
o Exame a KOH 10% (Whiff test – aminas voláteis)
o Medida do pH vaginal
o Culturais
o Papanicolau (trichomonas pode provocar ASCUS)
o Gram de secreção vaginal (mais utilizado em crianças)
Vaginose Bacteriana
Síndrome clínica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilos e por crescimento excessivo de
organismos anaeróbios facultativos.
Fatores de risco
o Ducha vaginal
o Multiplicidade de parceiros
264
André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento
o Indicações
Sintomáticas
Gestantes com clue cells
Mulheres que serão submetidas a procedimentos ginecológicos
o O tratamento de escolha é o metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 5-7 dias
Cuidar interação com o álcool – efeito dissulfiram (24h)
Cuidar interação com warfarin – potencializa efeito anticoagulante (usar clindamicina)
Em pacientes alérgicos ou impossibilitados por outra causa – usar clindamicina
Regime de dose única (2g) não deve ser utilizado – 70% de eficácia
Na gestação - o tratamento de escolha nas gestantes é o metronidazol 250 mg, VO, 8/8 h,
por 7 dias
Na lactação, dar preferência para medicações tópicas
o Após o tratamento, a VB pode recorrer em mais de 30% das mulheres em um período de até três
meses
Nas recorrências, o tratamento usual durante sete dias deve ser repetido
Se caso refratário, utilizar clindamicina 300 mg, VO, de 12/12h, por 5-7 dias
Tricomoníase
É uma DST, logo sua presença indica o rastreio de outras DSTs
O período de incubação varia entre 4 e 28 dias, e a doença tem um alto poder infectante e pode ser
identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes (autolimitada e transitória)
Quadro clínico
o Varia de assintomático (maioria dos casos) à sintomatologia severa
o Sintomas mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez
o Mais frequentes
Secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada
Prurido vulvar intenso
Hiperemia
265
André Ribeiro, ATM2015/2
o Menos frequentes
Disúria
Polaciúria
Dor suprapúbica
o Complicações
DIP
Predispõe ao HIV
Associado ao gonococo, HPV e clamídia
Nas gestantes, está associada à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo
Sempre tratar na gestante
Diagnóstico
o Exame a fresco com identificação do trichomonas e número elevado de leucócitos (> 10 PMN/campo
de 40x) – sensibilidade de 50-70%
o O teste rápido para trichomonas tem sensibilidade de 88,3% e especificidade de 98,3%
o pH vaginal maior que 4,5
o Citopatológico alterado (ASCUS) tratar repetir em 6 meses – sensibilidade de 50-70%
Tratamento
o O metronidazol (2 g, VO, em dose única) é a droga de escolha para o tratamento
Obtém uma taxa de cura de 90 a 95%
Tinidazol (2 g, VO, em dose única) tem uma eficácia semelhante ao metronidazol
Cuidar interação com o álcool – efeito dissulfiram (24h no metronidazol e 72h no tinidazol)
Cuidar interação com warfarin – potencializa efeito anticoagulante
Nas gestantes, utiliza-se o mesmo esquema
O não tratamento está associado ao aumento de risco para ruptura prematura de
membranas, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer
Ainda não é consenso se deve tratar as gestantes assintomáticas
Na recorrência, repete-se o tratamento durante sete dias com metronidazol (500 mg, VO,
12/12 h)
266
André Ribeiro, ATM2015/2
Ocorre, pelo menos uma vez, em 75% das mulheres, com 5-8% apresentando recorrências
Fatores de risco
o Menacme (desde a menarca até a menopausa, com pico aos 20 anos de idade)
o Anticoncepcional oral
o Terapia de reposição com estrógenos
o Gestação
o Diabete
o Diafragma
o DIU
o Espermicida
o Uso de antibióticos
Quadro clínico
o Varia de assintomático (20% dos casos) a severo
o Prurido intenso
o Secreção branca, grumosa e aderida
o Disúria ao final da micção (ardência vulvar)
o Eritema
Diagnóstico
o Sugerido clinicamente pela presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção
esbranquiçada e grumosa com ou sem disúria terminal
o Única vulvovaginite que cursa com pH normal (pH < 4,5)
o Exame a fresco detecta hifa/pseudo-hifas em 40-60% dos casos (KOH a 10% melhora a visualização)
o O exame cultural em meio específico (ágar-Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser
estimulado como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos
tratamentos usuais
267
André Ribeiro, ATM2015/2
Tratamento
o Está indicado apenas para as pacientes sintomáticas (80-90% dos casos)
o Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não
complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não
recorrentes
o Nas pacientes com diabete ou vaginite por cândida não albicans, o tratamento tópico poderá ser
prolongado para 10 a 14 dias e associado a agentes orais
o Durante a gestação, o tratamento de escolha para candidíase vulvovaginal são os azólicos tópicos
As gestantes assintomáticas não precisam de tratamento
o O tratamento elegido como ideal pelo CDC é o tópico, porém no HCPA o mais utilizado é o oral
Fluconazol 150 mg VO, dose única (repetir em 3 dias se continuar sintomática e, se mesmo
assim não melhorar, repetir dois dias depois o terceiro comprimido)
Em casos muito sintomáticos, se usa o fluconazol oral associado a creme tópico para
controle mais rápido dos sintomas
As principais interações farmacológicas desses agentes são com antagonistas do
canal do cálcio, cisaprida, astemizol, cumarínicos, hipoglicemiantes orais,
rifampicina, fenitoína e ciclosporina
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3. Exame físico inicial (história e exame físico, pH, exame da secreção e wiff-test) diagnosticam 60% dos casos
de candidíase, 70% das tricomoníases e 90% das vaginoses bacterianas
4. Secreções
a. Vaginose, com secreção fina e homogênea e odor característico de peixe
b. Tricomoníase está associada a secreção esverdeada e purulenta
c. Candidíase, secreção aderente e esbranquiçada
5. pH
a. Vaginose > 4,5
b. Tricomoníase > 4,5
c. Candidíase < 4,5
6. Testes
a. Vaginose – Whiff-test + clue cells no exame a fresco
b. Tricomoníase – teste rápido (se inconclusivo) + trichomonas no exame a fresco
c. Candidíase – cultura (se inconclusivo) + hifas/pseudo-hifas no exame a fresco
7. Tratamento
a. Vaginose – metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 5-7 dias
i. Trata-se gestante e parceiro, na alergia usa clindamicina
b. Tricomoníase – metronidazol (2 g, VO, em dose única)
i. Trata-se gestante e parceiro, cremes são ineficazes, fazer abstinência sexual
c. Candidíase – fluconazol 150 mg VO, dose única
i. Não precisa tratar gestantes ou parceiros, cremes são eficazes
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