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ORGANIZADORES
Andreimar Martins Soares
Ricardo Pianta Rodrigues da Silva

IX COMUNICAÇÃO CIENTÍFICA
EM SAÚDE E MEIO AMBIENTE
–PIBIC/CNPq/PIC/PAP/UniSL
2016/2017
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Porto Velho-RO
PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA – PIBIC/CNPq/UniSL

INFORMAÇÕES INSTITUCIONAIS
CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS – UniSL

REITORA GERAL
Dra. Maria Eliza de Aguiar e Silva

PRÓ-REITORA ACADÊMICA
Profa. Dra. Eloá de Aguiar Gazola

DIRETOR DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO

Prof. Maick Heres Amaral Ferreira

COORDENADOR DO PIBIC
Prof. Dr. Ricardo Pianta Rodrigues da Silva

EDITORES EXECUTIVOS
Prof. Dr. Andreimar Martins Soares
Prof. Dr. Ricardo Pianta Rodrigues da Silva

EDITORES TÉCNICOS-CIENTÍFICOS
Prof. Dr. Andreimar Martins Soares
Prof. Dr. Ricardo Pianta Rodrigues da Silva
Thaysa Giulliane Coelho Herculano

EDITORES ASSOCIADOS

Dr. Antônio Coutinho Neto - UNIR

Dra. Alcione de Oliveira dos Santos – Fiocruz Rondônia
Dra. Deusilene Souza Vieira Dallacqua
Dra. Najla Benevides Matos – Fiocruz Rondônia
Dra. Soraya dos Santos Pereira – Fiocruz Rondônia

PRODUÇÃO/REVISÃO EDITORIAL

Thaysa Giulliane Coelho Herculano

Ueliton Trindade

AGÊNCIAS FINANCIADORAS
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq
Centro Universitário São Lucas - UniSL
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APRESENTAÇÃO

A iniciação científica é um programa voltado para o desenvolvimento do pensamento

científico e iniciação à pesquisa de estudantes de graduação do ensino superior. Em essência,
trata-se de um programa de desmistificação cultural, avesso a dogmas, destinado a esclarecer
e completar a formação intelectual dos alunos.

OBJETIVOS

• Despertar a vocação científica e incentivar talentos potenciais entre estudantes de

graduação, mediante sua participação em projetos de pesquisa que introduzam o jovem
universitário no domínio do método científico.

• Qualificar quadros de discentes e docentes para os programas de pós-graduação e aprimorar

o processo de formação de profissionais para o setor produtivo.

• Estimular pesquisadores/orientadores a envolver estudantes de graduação no processo de

investigação científica, fortalecendo a pesquisa institucional.
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SUMÁRIO

PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO

CIENTÍFICA/PIBIC/CNPq/UniSL................................................................................ 7

ISOLAMENTO E CARACTERIZAÇÃO ESTRUTURALDE DEFENSINASDE

SEMENTES DE Annona muricata L. E AVALIAÇÃO DO POTENCIAL CITOTÓXICO
SOBRE Leishmania amazonensis. ............................................................................. 8
Orientador: Andreimar Martins Soares
Bolsista: Alisson Martins Albino
AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO DA INFECÇÃO POR MYCOBACTERIUM LEPRAE E DA
RESPOSTA IMUNOLÓGICA TH2 EM PACIENTES DIAGNOSTICADOS EM
UNIDADE HOSPITALAR DE PORTO VELHO, RO .................................................. 17
Orientadora: Camila Maciel de Sousa
Bolsista: Caroline Luiza Dias Pereira Bastos
A VULNERABILIDADE DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM FRENTE AOS
RISCOS BIOLÓGICOS: UM ESTUDO NA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM SALA DE
EMERGÊNCIA .......................................................................................................... 37
Orientadora: Jandra Cibele R. De A. P. Leite
Bolsista: Michelle Queiroz Dos Santos
ANÁLISE DO PROTOCOLO DE CONDUTA PARA SEPSE, FATORES DE RISCO E
CLASSIFICAÇÕES DOS PACIENTES INTERNADOS EM UTI DE UM HOSPITAL DE
NÍVEL TERCIÁRIO DE PORTO VELHO, RONDÔNIA ............................................. 72
Orientador: Luis Carlos Ufei Hassegawa
Bolsista: Roberto Andrade Lima
PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS
EM POPULAÇÕES RIBEIRINHAS DO RIO MADEIRA, HUMAITÁ-AM .................... 88
Orientador: Luís Marcelo Aranha Camargo
Bolsista: Talita Luz Garcia
CARACTERIZAÇÃO DA FUNÇÃO SOCIAL EM CRIANÇAS COM SÍNDROME DE
DOWN ..................................................................................................................... 103
Orientador: Márcia Suely de Souza Castro Ramalho
Bolsista: Sthellani Alves Guimarães
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS CASOS DE HEPATITE B E D DIAGNOSTICADOS
NO CENTRO DE MEDICINA TROPICAL DE RONDÔNIA (CEMETRON) DA CIDADE
DE PORTO VELHO-RO DOS ANOS DE 2010 A 2015. .......................................... 121
Orientador: Sergio de Almeida Basano
Bolsista: Nádia Falcão Álvares
RASTREAMENTO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABETES
MELLITUS E DISTÚRBIOS METABÓLICOS NA POPULAÇÃO RIBEIRINHA DO
VALE DO GUAPORÉ E MAMORÉ DA AMAZÔNIA OCIDENTAL BRASILEIRA .... 145
Orientador: Vanessa Migliaccio
Bolsista: Caio Felipe Camilo Ibiapino
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FOSFOLIPASE A2 ÁCIDA DO VENENO DA SERPENTE Bothrops moojeni:

AVALIAÇÃO DO EFEITO LEISHMANICIDA. .......................................................... 165
Orientador: Viviane Krominski Graça de Souza
Bolsista: Lucas Nunes de Freitas Lima

PROGRAMA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA/PIC/PAP/UniSL .................................. 190

ESTUDOS DE INTERAÇÃO MOLECULAR IN SILICO E IN VITRO NA BUSCA DE

COMPOSTOS BIOATIVOS CONTRA MALÁRIA .................................................... 191
Orientador: Andreimar Martins Soares
Bolsista: Aleff Ferreira Francisco
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES IMUNOLÓGICAS NOS ESTUDANTES DE
MEDICINA DO PRIMEIRO AO QUARTO ANO EM UMA FACULDADE PARTICULAR
DE PORTO VELHO, RONDÔNIA. .......................................................................... 222
Orientador: Camila Maciel de Sousa
Bolsista: Jaime Rachid Lima Amin
PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM
DOENÇA DE CHAGAS NOS ÚLTIMOS 20 ANOS EM PORTO VELHO, RONDÔNIA.
................................................................................................................................ 242
Orientador: Camila Maciel de Sousa
Bolsista: Jaime Rachid Lima Amin
PREVALÊNCIA DAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITA EM UMA UTI NEONATAL
PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO, RONDÔNIA ................................. 279
Orientador: Horácio Tamada
Bolsista: Érika Alves Dutra da Silva
ELABORAÇÃO DE ALIMENTOS LIVRES DE GLÚTEN VISANDO À .................... 296
MELHORIA DAS CONDIÇÕES DE VIDA DE POPULAÇÕES DE CELÍACOS ....... 296
Orientador: Inez Helena Vieira da Silva Santos
Bolsista: Thatiana Wanessa de Oliveira
IDENTIFICAÇÃO DE ROTAVÍRUS, ISOLADOS DE ANÁLISES COPROSCÓPICAS
DE INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO HIV/AIDS EM ............................................ 312
PORTO VELHO – RO ............................................................................................. 312
Orientador: Leidiane Amorim Soares
Bolsista: Dara Nayanne Martins Campos
AVALIAÇÃO ENTRE A RELAÇÃO DA HALITOSE COM AS DOENÇAS SISTÊMICAS
E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ATENDIDOS
NO CENTRO ODONTOLÓGICO DE UMA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO
MUNICÍPIO DE PORTO VELHO-RO ...................................................................... 336
Orientador: Maria Rosa F. S. G. Guimarães
Bolsista: Patrícia Chaves dos Santos
EFEITO DO TRATAMENTO COM CLOROQUINA + PRIMAQUINA SOBRE O LIMIAR
DA CONVULSÃO INDUZIDA POR PENTILENOTETRAZOL DURANTE A MALÁRIA
EXPERIMENTAL EM CAMUNDONGOS ................................................................ 353
Orientador: Quintino Moura Dias Júnior
Bolsista: Antônio Ferreira Neto Silva
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AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONHECIMENTO MÉDICO EM RELAÇÃO A

DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS DE QUEIXAS OFTALMOLÓGICAS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA DE SAÚDE NA ÁREA URBANA DO MUNICIPIO DE PORTO VELHO/RO
................................................................................................................................ 371
Orientador: Ricardo Pianta Rodrigues da Silva
Bolsista: Francielle Barreto da Silva

ENSAIO CLÍNICO FASE III PARA AVALIAR A EFICÁCIA DA IVERMECTINA NA

REDUÇÃO DA MICROFILAREMIA “IN VIVO”DA MANSONELLA OZZARDI
(MANSON,1897) ..................................................................................................... 389
Orientador: Sergio de Almeida Basano
Bolsista: Mayara Costa de Oliveira Laudisse

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE LEISHMANICIDA DE FOSFOLIPASES ISOLADAS DO

VENENO DA SERPENTE AMAZÔNICA BOTHROPS BRAZILI ............................. 420
Orientador: Viviane Krominski Graça de Souza
Bolsista: Victor de Sousa Carvalho
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PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
BOLSAS DE INICIAÇÃO
CIENTÍFICA/PIBIC/CNPq/UniSL
 8

ISOLAMENTO E CARACTERIZAÇÃO ESTRUTURALDE DEFENSINASDE

SEMENTES DE Annona muricata L. E AVALIAÇÃO DO POTENCIAL CITOTÓXICO
SOBRE Leishmania amazonensis.

Bolsista: Alisson Martins Albino

Orientador: Andreimar Martins Soares

RESUMO: A Annona muricata L. caracteriza- se como uma planta com potencial para
busca de substâncias biologicamente ativas tais como: antiviral, antiparasitário,
antirreumático, anti‐leishimania e avaliação da capacidade antioxidante. Nesse
contexto, o principal objetivo desse trabalho é estudar a potencial atividade
leishmanicida de substâncias obtidas das sementes de A. muricata L. Primeiramente
foi realizada a preparação dos extratos para posterior purificação das proteínas e
peptídeos. Após, avaliou-se a pureza das defensinas, isoladas por eletroforese
monodimensional e por espectrometria de massa. Sendo realizada a identificação
estrutural dos mesmos. Ao final da extração foram obtidos 6 pellets de material
protéico bruto, no qual foi observada que a cada 100g de amêndoa de A. muricata L.
triturada é possível obter 1 g/mL da proteína total. O perfil cromatográfico demonstrou
nove frações, sendo essas coletadas e armazenadas para posterior analise. Esses
resultados demonstraram que a A muricata L. possui um alto nível protéico, sendo
necessária a realização de testes in vitro para avaliar a sua possível bioatividade.

Palavras-chave: A muricata L., bioatividade, defensinas, leishmanicida.

INTRODUÇÃO

A família Annonaceae é um grande produtor de acetogeninas que tem mostrado

resultados promissores na busca de novos fármacos contra vários protozoários,
revelando um bom potencial como fonte de agentes para o tratamento da
leishmaniose (ROCHA et al., 2005 ).
A graviola pertence a um grupo de plantas frutíferas, detém a seguinte
classificação taxonômica: reino vegetal, divisão angiosperma, classe dicotiledônea,
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ordem Magnoliales, família Annonaceae, subfamília Annonoidae, gênero Annona e

espécie Annona muricata L. (LORENZI, 2002).
É uma árvore regular que pode atingir até 10 metros de altura. Possui casca
aromática, folhas alternas e pecioladas, flores axilares, solitárias, sub‐globosas e
amareladas ou cor de creme. O fruto, baga de forma irregular, elipsóide, pode medir
30 centímetros de comprimento por 12 de largura, com epiderme verde‐escura,
espessa e areolada a polpa é branca sucosa, lactescente e um pouco fibrosa com
sementes cor castanha ou preta (LORENZI, 2002). A. muricata L. é uma planta bem
conhecida no Brasil, os compostos mais encontradas nesta planta são acetogeninas
e alcalóides (TEMPONE et al ., 2005).
As sementes desempenham um dos principais papeis no metabolismo das plantas,
a reprodução. Para que este processo ocorra com sucesso, a planta transporta e
armazena quantidades significativas de proteínas e nutrientes necessários para
fornecer energia durante germinação e desenvolvimento do embrião (WEBER;
BORISJUK; WOBUS, 2005).
A família Annonaceae e muito rica na biodiversidade de substancias química como:
substancias aromáticas, ácidos fenólico, taninos, flavonóides, substancias benzênica,
catequinas, proantocianidina, óleos essenciais, terpenos, esteróides, alcalóides,
acetogeninas, carboidratos, lipídios, proteínas, lactonas, vitaminas, carotenos,
saponinas, entre outras (LIMA et al., 2006).
A produção de peptídeos antimicrobianos (AMPs – antimicrobial peptides) é uma
das estratégias mais comuns utilizadas pelas plantas no combate a predadores e
microrganismos, são componentes fundamentais da imunidade inata, que constitui um
antigo mecanismo de defesa encontrado nas plantas (LAY; ANDERSON, 2005)
A literatura contém estudos que atribuem a Annona muricata L. uma diversidade
de efeitos biológicos que a caracterizam como uma planta potencial para busca de
substâncias biologicamente ativas tais como atividade antiviral, antiparasitário,
antirreumático, anti‐leishimania e antioxidante (BERROCAL-LOBO et al, 2009).
Inúmeras plantas da família Annonaceae demonstram atividade leishmanicida,
dentre estas estão a Annona muricata e A. squamosa (VILA-NOVA et al., 2011).
 10

1 OBJETIVO

1.1 Objetivo geral

Este trabalho tem por objetivo estudar a potencial atividade leishmanicida de

substâncias obtidas das sementes de Annona muricata L.

1.2 Objetivo específico

 Preparação dos extratos de sementes de Annona muricata L.
 Isolamento e purificação das defensinas por cromatografia
 Identificação estrutural das defensinas
 Avaliação do potencial citotóxico sobre Leishmania amazonensis do extrato e
das substâncias isoladas das sementes de Annona muricata L.

2 MATERIAL E METODOS

2.1 Preparação de extratos de sementes

As sementes foram inicialmente beneficiadas por processos de limpeza e

secagem a temperatura ambiente posteriormente foi pesada, catalogadas e
armazenadas a 25°C em ambiente livre de umidade. Os extratos foram preparados
em duas etapas, primeiro as sementes forma trituradas em moinho de facas, o material
pulverizado foi encharcado com NaCl 0,15 M por 16 horas a 4ºC, posteriormente o
material foi submetido a extração com tampão Tris salino (20 mM; pH 8,0; NaCl 0,15
M) contendo 1 mM de metabissulfito de sódio mantido a temperatura de 4ºC por um
período de 4 horas.
O produto da extração foi centrifugado a 12.000g por 20 minutos a temperatura
de 4ºC, o sobrenadante foi coletado e submetido a purificação por precipitação por
gradiente sulfato de amônia (NH4)2SO4 (0-30%, 30-40%, 40-50%, e 50-65%). O
material precipitado de cada fração foi centrifugado a 12.000g por 15 minutos,
posteriormente foi dialisado contra água deionizada, liofilizado, quantificado e
identificado e armazenado no banco de extratos a -20ºC.
 11

2.2 Isolamento, purificação e Fracionamento Cromatográfico

O extrato de Annona muricata L. foi submetido a procedimento cromatográfico

visando o isolamento e a purificação da(s) molécula(s) presente(s). As frações obtidas
foram fracionados em cromatografia líquida de alta performance (HPLC), inicialmente,
em uma coluna cromatográfica ( x h = 1 cm x 40 cm) com resina CM-sepharose onde
foram separadas pelo princípio de afinidade estática e eluição por troca iônica sob
aumento do gradiente de concentração de AMBIC. A fração obtida anteriormente foi
submetida a fracionamento cromatográfico usando uma coluna analítica SupelcoTM
LC18 (25 cm x 4,6 mm, Supelco®) em um cromatógrafo Shimadzu com detector de
arranjo de diodo (modelo Prominence -LC20AD). Para a detecção de compostos. Para
obtenção das subbstâncias isoladas, as frações serão submetidas a sucessivas
etapas cromatográficas até sua purificação satisfatória.

2.3 Elucidação Estrutural das substâncias isoladas

A Determinação da massa molecular foi realizada por espectrometria de massa,

em equipamento de MALDI (dessorção assistida por ionização a laser da matriz), com
dois analisadores TOF (AXIMA TOF2 Shimadzu Biotech), operando em modo
reflectron e utilizando solução saturada de ácido α-Cyano-4-hidroxicinnamico (CHCA)
como matriz de ionização. O sequenciamento N-terminal foi realizado pelo método da
reação de degradação de Edman utilizando um sequenciador automático Shimadzu
PPSQ3. Para a busca de similaridade das sequencias de aminoácidos foi utilizado o
programa BLAST e para realização de alinhamentos múltiplos foi utilizado o programa
CLUSTALW2.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

3.1 Obtenção do extrato

Das amostras trituradas em moinho de facas e colocadas em solução aquosa,

permanecendo no agitador durante 30 minutos, foram recolhidos 450mL de
sobrenadante posteriormente armazenado em tubos cônicos de 50 mL. Após este
processo, o material foi centrifugado a 10.000xg por 10 minutos a temperatura de 8ºC,
coletou-se 400 mL de sobrenadante que foi submetido a purificação por precipitação
em sulfato de amônia e dividido em 6 tubos Falcons de 50mLe submetidos a
 12

centrifugação a 10.000 xg por 10 minutos após a centrifugação foram obtidos 6 pellets

de material protéico bruto.

3.2 Quantificação de proteína do extrato bruto

A quantificação de proteínas demonstrou que 100g de amêndoa de Annona

muricata L. triturada é possível obter 1 g/mL da proteína total.

3.3 Cromatografia de afinidade

Uma vez observado a presença de proteínas no extrato obtido de Annona muricata

L. a amostra foi submetida à cromatografia de afinidade em coluna CM Sepharose
10X30. O perfil cromatográfico demonstrou nove frações. Essas amostras foram
liofilizada, ressuspendidas em 1 mL de H2O Milli-Q e quantificada pelo método DC
Protein, e logo após armazenada a – 20° para posterior analise (Figura 1).
As frações obtidas até o presente momento serão utilizadas em ensaios para
avaliação do potencial leishmanicida in vitro.

Figura 1 – Perfil cromatográfico da purificação do extrato proteico de Annona muricata L.

 13

Com os resultados da cromatografia foi observado que seria possível trabalhar

com as frações F1, F2, F3 e F4 em gel de poliacrilamida 12,5%.

A dosagem de proteínas demonstrou que as frações selecionadas possuem os

seguintes pesos: F1= 6,070 mg/mL; F2= 5,365 mg/mL; F3= 2,341 mg/mL e F4= 2,063
mg/mL.

3.4 Análises eletroforética monodimensional

Cerca de 15 µg das proteínas de Annona muricata L. foram aplicadas em gel de

poliacrilamida 12,5%. Nas quatro frações foi possível observar bandas protéicas bem
evidenciadas com massa molar entre 91.0 a 9.0 kDa (Fig. 2).

Figura 2 – Eletroforese em gel de poliacrilamida 12,5%.

Gel de poliacrilamida 12,5%. PM = Padrão de peso molecular; frações de

Annona muricata L.

De acordo com (LORIS, 2002) a ampla ocorrência de proteínas vegetais e a

variedade de especificidade por carboidratos despertaram o interesse pelas
investigações de várias funções endógenas e exógenas dessas proteínas nas plantas.

As proteínas vegetais são sintetizadas durante o desenvolvimento da semente no

decorrer do desenvolvimento, são levadas para os corpos protéicos (TRINDADE,
 14

2005). Dentro das células, foram identificadas no citoplasma e no núcleo (VAN

DAMME et al., 2004), mas também verificadas no espaço extracelular ( ETZLE et al.,
1984; BATISTA, 2007).

Segundo (HAYNES; YATES, 2000) embora a proteômica tenha ganhado

destaque nos últimos anos, o tempo proteoma se refere ao conjunto de proteínas que
são expressas pelo genoma de um organismo ou tipo celular.

De acordo com (PARK, 2004) as aplicações atualmente são diversificadas para

analise de vários aspectos funcionais da proteína tal como: modificações pós-
traducionais interação proteína-proteína, atividade e estrutura. Alem desses aspectos,
podemos citar também o estudo do seu nível de expressão, suas funções e
mecanismos regulatórios (BLACKSTOCK; WEIR, 1999).

4 CONCLUSÃO

Com os resultados obtidos até o momento, conclui-se que o extrato de Annona

muricata L. possui proteínas na sua composição que podem ser testadas in vitro para
um possível tratamento leishmanicida, no entanto outras metodologias serão
utilizadas para a obtenção das proteínas da semente de Annona muricata L.

REFERÊNCIAS

ANDERSSON, K.; HÄMÄLÄINEN, M.; MALMQVIST, M. Identification and optimization

of regeneration conditions for affinity-based biosensor assays. A multivariate cocktail
approach. Analytical chemistry, v. 71, n. 13, p. 2475–81, 1999.

BATISTA, F.A.H. Isolamento e caracterizaçao da lectina camptosemina extraída

das sementes de Camptosema ellipticum. Dissertação (Mestrado em Genética e
Evolução) – Programa de Pós-Graduação em Genética e Evolução, Centro de
Ciências Biológica e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos, São Paulo, 2007.

BERROCAL-LOBO, M. et al. Leishmania donovani: thionins, plant antimicrobial

peptides with leishmanicidal activity. Experimental parasitology, v. 122, n. 3, p. 247–
9, 2009.

BLACKSTOCK, W. P.; WEIR, M. P. Proteomics: quantitative and physicalmapping of

cellular proteins. Trendds in biotecnology, v. 17, n. 3, p. 121-127, 1999.
 15

ETZLE, M.; MACMILLAN. S.; CATES, S.; GIBSO, D.M.; JAMES, D.W.; COLE, D.;
THAYER, S. Subcelullar localization of two Dolichos biflorus lectins. Plant
Physiology, v. 76 p. 871-878, 1984.

HAYNES, P. A.; YATES III, J. R. Proteome profiling-pitfalls and progress. Yeast, v. 17,
n. 2, p. 81-87, 2000.

LAY, F. T.; ANDERSON, M. A. Defensins--components of the innate immune system

in plants. Current protein & peptide science, v. 6, p. 85–101, 2005.

LIMA, I O.; OLIVEIRA, R. A. G.; LIMA, E. O.; FARIAS, N. M. P.; SOUZA, E. L. Atividade
antifungica de oleos essenciais sobre especies de Candida. Revista Brasileira de
Farmacologia, 2006.
LORENZI, Harri. Árvores brasileiras: manual de identificação e cultivo de plantas
arbóreas do Brasil. Nova Odessa, SP: Instituto Plantarum, v.1, 2002.

LORIS, R.. Principles of structures of animal and plant lectins. Biochimica et

Biophysica Acta, 1572: p. 198-208. 2002.

PARK, OHKMAE K. Proteomic studies in plants. Journal of biochemistry and

molecular biology, v. 37, n. 1, p. 133-138, 2004.

ROCHA, L. G; ALMEIDA, J. R. G. S; MACÊDO, R. O; BARBOSA-FILHO, J. M. Uma

revisão de produtos naturais com atividade antileishmaniana. Phytomed, v. 12, p.
514-535, 2005.

TEMPONE, A. G.; BORBOREMA, S. E. T.; GUALDA, N. C.; YOGI, A.; CARVALHO,

C. S.; BACHIEGA, D.; LUPO, F. N.; BONOTTO, S. V.; FISCHER, D. C. H.
Antiprotozoal activity of brazilian plant extracts from isoquinoline alkaloid producing
families. Phytomed. v. 12, p. 382-390, 2005.

TRINDADE, M.B. Purificaçao, caracterização e estudos estruturais de duas

novas lectinas ligantes de quitina das sementes do gênero Artocarpu. 2005. 127f.
tese (Doutorado em Ciencias) – Instituto de Física de São Carlos, Universidade de
São Paulo, São Carlos, 2005.

VAN DAMME, E.J.M.; BARRE, A.; ROUGE, P.; PEUMANS, W.J.

Cytoplasmic/nuclear plant lectins: a new story. Trends in Plant Science, v. 9, n. 10,
2004.

VILA-NOVA, N. S; MORAIS, S. M; FALCÃO, M. J. C; MACHADO, L. K. A;

BEVILÁQUA, C. M. L; COSTA, I. R. S; BRASIL, N.V.G.P.S; ANDRADE JUNIOR, H. F.
Leishmanicidal activity and cytotoxicity of compounds from two Annonacea species
 16

cultivated in northeastern Brazil. Rev. Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v.

44, p. 567-71, 2011.

WEBER, H.; BORISJUK, L.; WOBUS, U. Molecular physiology of legume seed

development. Annual review of plant biology, v. 56, p. 253–279, 2005.

INFORMAÇÕES EXTRACURRICULARES DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA DO

ACADÊMICO

 VI ENCONTRO ESTUDANTIL DE CIENCIAS BIOLOGICAS.

 EXPEDIÇÃO: QUELÔNIOS DO GUAPORÉ.
 MINI CURSO LICENCIAMENTO AMBIENTAL (CONSULTORIA).
 SEMANA DO MEIO AMBIENTE.
 FEIRA DAS PROFISSÕES - CLASSE A.
 SUPERANDO SEUS LIMITES - RICHARD RASMUSSEN.
 8º REUNIÃO CIENTIFICA – OUVINTES.
 INTRODUÇÃO AO DIREITO AMBIENTAL.
 SÃO LUCAS SOLIDÁRIO (CANDEIAS DO JAMARI).
 TREINAMENTO DE INSERÇÃO EM QUALIDADE E BIOSSEGURANÇA.
 PALESTRA: PESQUISA NO ESTADO DE RONDÔNIA.
 MINI CURSO: CURRICULO LATTES.
 GESTÃO DO PARQUE NACIONAL DOS CAMPOS AMAZÔNICOS.
 CURSO DE TAXIDERMIA ARTÍSTICA.
 PESQUISA NO ESTADO DE RONDÔNIA.
 ELABORAÇÃO DE CURRICULO LATTES.
 SEMINÁRIO DA SEMANA NACIONAL DA ÁGUA.

Apoio:
Este projeto foi financiado pelo CNPq.
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AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO DA INFECÇÃO POR MYCOBACTERIUM LEPRAE E

DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA TH2 EM PACIENTES DIAGNOSTICADOS EM
UNIDADE HOSPITALAR DE PORTO VELHO, RO

Orientadora: Camila Maciel de Sousa

Bolsista: Caroline Luiza Dias Pereira Bastos

RESUMO: A Hanseníase consiste em uma doença infectocontagiosa, cujo agente

etiológico é o Mycobacterium leprae, transmitido através da via respiratória. É
considerada doença crônica e possui manifestações dermatoneurológicas, as quais
sem o devido tratamento pode deixar o individuo incapacitado de exercer suas
funções. Por se enquadrar no grupo de doenças negligenciadas, a hanseníase é
endêmica nos países em desenvolvimento, principalmente em populações de baixa
renda. As Américas apresentam a segunda maior taxa de casos do mundo, sendo que
apenas no Brasil, em 2014, foram constatados 31.064 novos episódios. Devido à
elevada incidência da doença em Rondônia, especialmente em Porto Velho, onde
segundo a SEMUSA, o município notificou 81 casos de hanseníase. A partir do estudo
proposto pelo projeto, foi possível constatar a relação da infecção pelo M. leprae e a
resposta Th2 em pacientes de Porto Velho, RO. Foram estudados 15 pacientes
diagnosticados com Hanseníase pelo Programa de Hanseníase da Policlínica
Oswaldo Cruz. A análise das variáveis propostas pela pesquisa identificou que o perfil
epidemiológico predominante da doença no município é do gênero masculino, em
idade economicamente ativa, residente de perímetro urbano e sem acesso ao
saneamento básico. Além disso, pôde-se perceber que a forma clínica Dimorfa
apresentou maior prevalência, visto que fora diagnosticada em 12 pacientes. Ademais,
após a dosagem de IgE total sérico, imunoglobulina característica do perfil Th2, notou-
se que a mesma apresentou titulações elevadas em 53% dos pacientes (n=8), o que
corrobora a influência da resposta Th2 na patogenia da Hanseníase.

Palavras-chave: Hanseníase. Mycobacterium leprae. Th2.

 18

1 INTRODUÇÃO

A Hanseníase caracteriza-se por ser uma doença crônica infectocontagiosa,

com manifestações clínicas dermatoneurológicas, lesões que acometem a pele e os
nervos periféricos, sendo seu agente etiológico o Mycobacterium leprae (M. Leprae),
também conhecido como bacilo de Hansen, em homenagem ao médico norueguês
Gerhard Armauer Hansen, o qual em 1873 descreveu a doença pela primeira vez.
Historicamente, a doença tem um passado triste, de discriminação e isolamento
dos doentes (MORHAN, 2011). Assinalada desde os tempos bíblicos, tem
conhecimento de sua existência há cerca de 3 a 4 mil anos na Índia, China e Japão.
Acredita-se que possa ser oriunda da África Ocidental e do Oriente Médio, difundindo-
se por meio das migrações humanas. No Brasil, entre os povos indígenas não havia
hanseníase, assim a doença entrou no país através do litoral, por meio dos
colonizadores portugueses, mas sua disseminação teve também como contribuição
os escravos africanos e outros povos do continente europeu que também tiveram
participação, posteriormente, na dispersão da doença (EIDT, 2004).
Enquadrada no grupo de doenças tropicais negligenciadas, a Hanseníase é
entendida como um problema público de saúde, devido aos seus aspectos
epidemiológicos, uma vez que é considerada endêmica em populações de baixa
renda. Estatísticas anuais da hanseníase recebidas de 121 países das cinco regiões
da OMS constam que 213.899 pacientes recém-diagnosticados foram notificados em
2014, o que corresponde a uma taxa de detecção de 3,0/100.000 habitantes (OMS,
2016). Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória no Brasil (MS,
2016), foram notificados 31.064 novos casos (SINAN/SVS-MS, 2015).
Entretanto, nos últimos 20 anos, o Brasil tem feito grandes esforços para
introduzir a avaliação e prevenção de incapacidades físicas, juntamente com a
descentralização das atividades de controle da hanseníase na atenção básica,
visando ao diagnóstico precoce (ALVES et al., 2014). Em Rondônia, No período
compreendido entre 2001 e 2012, foram notificados 15.648 casos de hanseníase
(VIEIRA, 2014). Apesar de estratégias para o diagnóstico precoce e a terapêutica
imediata, o maior desafio para erradicar a Hanseníase continua sendo a escassez de
pesquisas que sugiram inovações na área.
O Mycobacterium leprae é um bacilo álcool-ácido-resistente, é parasita
 19

intracitoplasmático de macrófagos e apresenta tropismo pelas células de Schwann

(AZULAY, 2008). O homem é a principal fonte de infecção, não obstante tenham
constatado o bacilo em animais como o tatu e o chimpanzé. “A transmissão se faz
pelo contágio direto embora haja a possibilidade de se processar por método indireto”
(AZULAY, 2008). Desse modo, a doença é transmitida através das vias aéreas -
secreções nasais, gotículas da fala, tosse, espirro - de pacientes considerados
bacilíferos, os quais não estão tratados, enquanto aqueles pacientes em fase de
tratamento deixam de transmitir a doença, cujo período de incubação pode levar de
três a cinco anos (FIOCRUZ, 2013).
Dentre os sinais e sintomas, podem-se destacar as manchas eritematosas ou
pardas distribuídas pelo corpo, a pele seca devido à abolição da sudorese, a ausência
da sensibilidade tanto tátil, térmica e dolorosa, além das parestesias. Ademais, a
moléstia pode se manifestar sob quatro formas clínicas: Hanseníase Indeterminada,
Hanseníase Tuberculóide, Hanseníase Boderline e Hanseníase Virchowiana. O
diagnóstico de caso de hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico (ALVES
et al., 2014), lança-se mão também do diagnóstico laboratorial, o qual compreende
uma baciloscopia do raspado dérmico, além de um exame histopatológico do material
retirado da lesão (FIOCRUZ, 2013).
A defesa do hospedeiro contra o bacilo pode ser inata ou adaptativa, a
imunidade inata desempenha papel na resposta inicial ao M. leprae (AZULAY, 2008).
Já a imunidade mediada por células é refletida por reações de hipersensibilidade
tardias a injeções dérmicas de um extrato bacteriano denominado lepromina
(ROBBINS e CONTRAN, 2010). A resposta imunológica, Th1 ou Th2, é que vai definir
o subtipo de hanseníase. Th1 produz IL-2 e IFN- γ, sendo que esse contribui para uma
eficaz ação dos macrófagos enquanto a IL-2 estimula o crescimento de células T
antígeno-especifica, o que tem por consequência uma doença mais branda ou cura.
Já a Th2 produz IL-4, IL-5 e IL-10, as quais aumentam a resposta humoral,
estimulando células e a produção de IgE, além de suprimir a atividade dos
macrófagos, caracterizando infecção progressiva. Por conseguinte, a predominância
dos mecanismos de defesa ou de disseminação da patologia depende da
subpopulação de células T em atividade. (FOSS, 1997). Dessa maneira, as citocinas
parecem mediar a resposta tecidual protetora na Hanseníase (HARRISSON, 2013).
O projeto teve como meta, no período de março a julho, com autorização prévia
dos pacientes, coletar informações dos mesmos, tais como o local e tipo de moradia,
 20

saneamento básico, evolução da doença, acesso ao atendimento, tratamento dentre

outros dados, simultaneamente a uma punção venosa, cuja foi realizada a dosagem
de imunoglobulina E total, com a finalidade de verificar a resposta imunológica Th2.

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL

Avaliar a relação da infecção por Mycobacterium leprae e da resposta

imunológica Th2 em pacientes diagnosticados em unidade hospitalar de Porto Velho,
RO.

2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Identificar os pacientes que possuem clínica suspeita de Hanseníase;

 Qualificar e quantificar os casos de Hanseníase e suas variantes;
 Analisar as variáveis socioeconômicas e clínicas dos pacientes com Hanseníase e,
 Relacionar a infecção pelo Mycobacterium leprae e a resposta imunológica Th2.

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1. LOCAL DO ESTUDO

Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos na Policlínica Oswaldo Cruz que
fica localizado na Avenida Governador Jorge Teixeira, 3862, Bairro Industrial, Porto
Velho, RO. O sangue coletado na Policlínica foi devidamente armazenado e
encaminhado para o Laboratório Escola São Lucas, localizado na Rua Joaquim
Nabuco, 1310, Areal, Porto Velho, RO. O laboratório possui ampla estrutura para
atender aos seus clientes, possui 2 pisos, sendo o primeiro para atendimento aos
pacientes, e execução da rotina laboratorial e, o segundo piso voltado exclusivamente
para o Laboratório Escola.
 21

3.2. PARTICIPANTES DA PESQUISA

A Policlínica Oswaldo Cruz atende cerca de 40 pacientes com hanseníase.

Foram estudados todos os pacientes com diagnóstico e/ou suspeita clínica de
hanseníase na Policlínica Oswaldo Cruz que concordaram em participar do estudo e,
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Obedecendo aos preceitos éticos de pesquisa que envolve seres humanos, foi
tomado o cuidado de orientá-los que a sua participação é espontânea e com garantia
de confidencialidade e privacidade às informações coletadas bem como, preservação
de anonimato dos participantes do estudo quando da sua divulgação.
Riscos: ao participar do estudo o paciente se expos a risco mínimo. No
momento da entrevista o paciente ou responsável legal pode se sentir constrangido
ao ter que informar dados pessoais ou por saber que está com hanseníase.
Benefícios: o participante do estudo se beneficia diretamente com o resultado
do exame, explicações particulares sobre a patologia e palestras ministradas pela
equipe de pesquisa no Hospital onde realiza seu tratamento.

3.3. PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

Após a aprovação deste projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do

Centro de Ensino São Lucas, o qual foi submetido juntamente com o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os demais formulários utilizados na
pesquisa assegurando sua realização dentro dos padrões éticos da Resolução nº
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e das diretrizes éticas internacionais sendo
submetidos à aprovação ética.
Toda vez que ocorria um paciente com clínica suspeita ou confirmada de
hanseníase, os pesquisadores envolvidos no projeto, em um ambiente reservado,
expunham os objetivos e explicavam a metodologia da pesquisa ao paciente. Após
este momento o paciente recebia um convite a participar da pesquisa e, somente após
da assinatura do TCLE iniciava-se a coleta de dados.
Foram coletadas informações tais como: local de moradia, saneamento
básico, tipo de moradia, presença de animais de estimação, presença de outros
animais no convívio do paciente, idade, sexo, estado civil, nível de alfabetização,
imunizações, evolução da doença, acesso ao atendimento, forma clínica, tratamento,
 22

histórico de alergia, asma, rinite, outras comorbidades associadas, qualquer outro

dado clínico e/ou laboratorial relevante.
Todas as anotações feitas em papel no interior do Hospital foram, na sequência,
transferidas para planilhas sem identificação do paciente, somente as variáveis eram
anotadas e os papeis posteriormente destruídos por máquina picotadora de papel.

3.4. DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA E TOTAL

Para a verificação de uma resposta imunológica Th2 se fez necessário a

dosagem da imunoglobulina E, um isotipo de anticorpo característico da resposta Th2.
O paciente, após a assinatura do TCLE, foi convidado para uma punção venosa. A
punção é realizada por técnico treinado do próprio hospital, utilizando agulha e seringa
descartável. Antes da punção é realizada assepsia do local com algodão embebido
em álcool 70%. O sangue é coletado em tubo seco para coleta de soro. Após a coleta
o tubo é adequadamente armazenado em uma caixa com gelo e encaminhado ao
Laboratório Escola de Análises Clínicas do Centro Universitário São Lucas. Após a
liberação do resultado pelo Laboratório os dados são anotados na planilha da
pesquisa e o mesmo é entregue ao paciente. Cabe lembrar ainda que a agulha,
seringa, tubo entre outros materiais são devidamente descartados em lixo hospitalar
no próprio Hospital e no Laboratório onde é realizada a análise clínica. Afirmamos que
não é objetivo deste trabalho a retenção de amostras biológicas e, que todas as
amostras, após a utilização descrita é devidamente descartada.

3.5. ANÁLISE DE DADOS


O processamento dos dados foi realizado de forma computadorizada, com

formatação de tabelas, comparações entre os casos e as ocorrências clinicas de
hanseníase, tudo isso foi realizado com o auxílio do programa Microsoft Office Excel
2007.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

O trabalho iniciou-se após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Centro Universitário São Lucas. As coletas foram realizadas no Programa de
 23

Hanseníase da Policlínica Oswaldo Cruz (POC), a qual conta com uma equipe
multidisciplinar, composta por quatro médicos, sendo estes, dois dermatologistas, uma
infectologista e um ortopedista; dois enfermeiros; três técnicos em enfermagem; um
técnico em prótese; uma psicóloga e uma assistente social. Recebe pacientes de todo
o Estado de Rondônia, além de municípios de Estados adjacentes, como Humaitá –
AM. No período de 17 de março à 28 de julho de 2017 a pesquisa foi realizada, após
o esclarecimento acerca da mesma e assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, obteve-se um total de 15 pacientes.

DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DIAGNOSTICADOS COM HANSENÍASE QUANTO

AO GÊNERO

A hanseníase quando diagnosticada em estágios iniciais possui um prognóstico

melhor em comparação aos diagnósticos realizados tardiamente. Sendo assim,
apesar da patologia acometer ambos os gêneros, percebe-se que o modo de lidar com
a doença se difere entre os dois sexos. Existe predominância no sexo masculino, uma
vez que, os homens não procuram o atendimento de saúde com tanta frequência, seja
por uma questão cultural ou pela falta de informação. Os dados desta pesquisa
corroboram com tal afirmação. Dentre os 15 pacientes diagnosticados com
hanseníase, observou-se que 66,7% dos indivíduos eram do sexo masculino em
relação ao sexo feminino (33,3%) (Gráfico 1).

Gênero
Homens Mulheres
Porcentagem (%)

66,7

33,3

Homens Mulheres

Gráfico 1: Frequência dos casos diagnosticados com Hanseníase quanto ao gênero.

 24

Os resultados do trabalho de Vieira et al. (2014), no período entre 2001 à 2012,

analisou 15.648 casos notificados de hanseníase, no estado de Rondônia,
disponibilizados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e pela
Agência Estadual de Vigilância Sanitária de Rondônia (AGEVISA/RO). Constatou-se
uma maior prevalência da doença no gênero masculino (57,1%), reafirmando nossos
achados.

DESCRIÇÃO DOS CASOS CONFIRMADOS DE HANSENÍASE QUANTO A IDADE

Nos pacientes atendidos pelo Programa de Hanseníase da Policlínica Oswaldo

Cruz, constatou-se a média de 45,5 anos e a mediana 51 anos, sendo 19 anos a idade
mínima e 65 anos a idade máxima (Gráfico 2). Tais resultados mostram que o
acometimento da doença predomina em indivíduos que se encontram na faixa etária
ativa para o trabalho. Miranzi et al. (2010), em seu estudo sobre o perfil epidemiológico
da hanseníase em Uberaba - MG, no período de 2000 à 2006, demonstrou que 31,4%
dos portadores da doença estavam entre a faixa etária de 34 a 49 anos, confirmando
que a população mais acometida é a economicamente ativa. Além disso, é possível
verificar que a frequência dos casos de hanseníase aumentou conforme a progressão
da idade, pois, em nossa pesquisa, observou-se que 53,3% dos pacientes (n=8)
possuem mais de 40 anos de idade. Essa informação concorda com o trabalho de
Gomes et al. (2005), cujo estudo clínico-epidemiológico avaliou 967 casos de
pacientes de Fortaleza – CE, evidenciando que a faixa etária de 35 a 54 anos
(346/35,8%) possui maior incidência da doença.

Idade

6,7%
Menos de 20 anos
20 - 40 anos
53,3% 40%
Mais de 40 anos

Gráfico 2: Distribuição da idade dos pacientes com Hanseníase quanto á idade.

 25

DESCRIÇÃO DOS CASOS CONFIRMADOS DE HANSENÍASE QUANTO A

REGIÃO DE PROCEDÊNCIA DOS PACIENTES

A partir do questionário epidemiológico, notou-se que a maioria dos pacientes

são procedentes do perímetro urbano (n=11). A pesquisa indicou que 73,3% residem
em zona urbana, enquanto 26,7% são provenientes da zona rural (n=4) (Gráfico 3).
Tais achados condizem com o trabalho de Melão et al. (2011), realizado em onze
cidades do sul do estado de Santa Catarina, o qual determina a dominância de
enfermos residindo em zona urbana. Outros dados da literatura, como nos estudos de
Dias et al. (2005), realizado no município de Mossoró – RN, pelo Sistema de
Informação Geográfica (SIG), informa que os aglomerados das áreas urbanas
facilitam a transmissão do Mycobacterium leprae, uma vez que a pesquisa confirmou
que 97,28% dos doentes residem na região urbana de Mossoró.

Procedência
Zona Urbana Zona Rural

73,3
Porcentagem%

26,7

Zona Urbana Zona Rural

Gráfico 3: Distribuição da região de procedência dos pacientes diagnosticados com Hanseníase.

DESCRIÇÃO DO CASOS CONFIRMADOS DE HANSENÍASE QUANTO AO

SANEMENTE BÁSICO

Segundo pesquisa realizada pelo Instituto Trata Brasil em 15 municípios do

estado de Rondônia, somente 3,5% do esgoto produzido pela população é coletado.
Outro dado publicado pela mesma pesquisa é o acesso da população a água tratada,
constando apenas 41,01%. Tais informações coincidem com os resultados da nossa
 26

pesquisa, a qual quantificou que 100% dos pacientes participantes (n=15), não
possuem distribuição de água tratada e sistema de rede de esgoto.

PADRÃO DE DISTRIBUIÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS DE HANSENÍASE

O diagnóstico da hanseníase divide-se em grupos polares, os quais seguem a

Classificação de Madri (1953), que compreende os aspectos clínicos, bacteriológicos,
histopatológicos e imunológicos da doença. Tais grupos são as formas clínicas de
Hanseníase Indeterminada (HI), Hanseníase Tuberculóide (HT), Hanseníase Dimorfa
(HD) e Hanseníse Virchowiana (HV). O presente trabalho constatou que a
classificação clínica predominante entre os 15 pacientes da pesquisa foi a Dimorfa
(80%) (Gráfico 4), seguida pela Virchowiana (13,40%), sendo as formas Tuberculóide
e Indeterminada não diagnosticadas em nenhum participante do estudo. Além disso,
6,60% (n=1) não soube informar quanto a sua classificação clínica da patologia. Além
disso, a média para o tempo de evolução da doença foi de 8,39 anos (n=15).

Forma Clínica

NÃO INFORMADO 6,60%

VIRCHOWIANA 13,40%

DIMORFA 80%

TUBERCULÓIDE 0%

INDETERMINADA 0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Gráfico 4: Distribuição das formas clínicas dos pacientes portadores de Hanseníase.

O estudo de Miranzi et al. (2010), que delineou o perfil epidemiológico da

hanseníase no município de Uberaba – MG nos anos de 2000 à 2006, demonstrou
que a forma Dimorfa (69,1%) também foi a mais prevalente entre os 455 casos da
 27

doença estudados pelo seu grupo, seguida pela Virchowiana (17,1%). Sendo que as
formas Tuberculóide e Indeterminada, 7,9% e 5,3% respectivamente, embora
diagnosticadas nos indivíduos, foram as menos prevalentes, o que coincidiu com os
achados da presente pesquisa.
Segundo dados da literatura, as manifestações clínicas da Hanseníase
Indeterminada e da Hanseníase Tuberculóide encontram-se no extremo menos crítico
da patologia, uma vez que limita a sintomatologia à pele e aos nervos periféricos
(LONGO et al., 2013), devido a uma boa resposta imunológica do indivíduo acometido.
A HI caracteriza-se por área de hipoestesia, que pode ser acompanhada ou não por
máculas hipocrômicas, enquanto a HT define-se por máculas ou placas pouco
pigmentadas, delimitadas e hipoestésicas, podendo apresentar diminuição da
sudorese e sensibilidade devido ao acometimento neural. Por outro lado, a
Hanseníase Virchowiana encontra-se no polo enérgico da doença, ou seja, possui
maior susceptibilidade ao Mycobacterium leprae, apresentando nódulos subcutâneos,
placas elevadas ou infiltração dérmica difusa (LONGO et al., 2014). A Hanseníase
Dimorfa exibe-se imunologicamente instável, podendo se estabelecer entre os polos
tuberculoide e virchowiano.
Souza (1997), em seu artigo sobre as formas clínicas e diagnóstico diferencial
da hanseníase, refere que há um grande contingente de pacientes neste grupo, sendo
importante atentar-se para a gravidade dos danos neurais e incapacidades que esta
forma pode causar. Tal informação é compatível com a forma clínica predominante
entre os participantes desta pesquisa, pois, entre os 12 pacientes que possuem a
manifestação clínica Dimorfa, 33,4% (n=4) tiveram acometimento neural grave como
complicação, necessitando de cirurgia.
A classificação operacional da Organização Mundial da Saúde (OMS), propôs
em 1982 critérios diagnósticos mais simples para a doença. A partir dela, pode-se
agrupar os pacientes em paubacilares, casos com até 5 lesões cutâneas,
compreendendo as formas clínicas Indeterminada e Tuberculoide; ou multibacilares,
com mais de 5 lesões cutâneas ou com baciloscopia positiva, independentemente do
número de lesões, abrangendo as formas Dimorfa e Virchowiana.
Dentre os pacientes participantes do projeto, 100% deles (n=15) são
multibacilares, e estão sob o tratamento preconizado pela OMS, a poliquimioterapia
(PQT) para adultos, que consiste em Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Estes
resultados são compatíveis com o que foi proposto por Lima et al. (2010), que realizou
 28

seu estudo na cidade de São Luís – MA, nos períodos de janeiro de 2007 e dezembro
de 2008. De 183 pacientes participantes da pesquisa, 78% eram multibacilares. Isso
demonstra que é essencial o diagnóstico precoce da hanseníase, pois a forma
multibacilar quando não tratada é potencialmente transmissível, em consequência da
elevada carga bacilar.

CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE IgE TOTAL DOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS

COM HANSENÍASE

A pesquisa indicou que é possível avaliar a relação da resposta Th2 e a

infecção pelo Mycobacterium leprae pela dosagem sérica de IgE total elevada, uma
vez que 53% dos pacientes (n=8) mostraram-se com níveis de IgE acima do padrão
de referência. (Valor de referência para pacientes acima de 10 anos: até 140,0 KU/L)
(Gráfico 5).

Concentração de IgE (KU/L)

6 - 140 KU/L
47%
53%

140 - 1379 KU/L

Gráfico 5: Concentração sérica de IgE total dos pacientes diagnosticados com Hanseníase.

A resposta imunológica se difere em relação a classificação da doença. A forma

clínica tuberculóide possui resposta imune contra o bacilo, uma vez que possui
predomínio do perfil Th1, rico em citocinas pró-inflamatórias: IL-2, IFN- γ e IL-12 e
ativação elevada de células T e macrófagos que são capazes de combater o
 29

Mycobacterium leprae, abrandando a manifestação clínica desse tipo de hanseníase.

Já os pacientes com perfil Th2, encontrado no polo virchowiano, são abundantes em
citocinas como IL-4, IL-5 e IL-10. Esses pacientes são incapazes de produzir IFN- γ,
impossibilitando que macrófagos sejam ativados contra o patógeno. Os indivíduos
portadores da forma dimorfa são mais predispostos a reações devido ao seu perfil
imunológico, que tende a desviar tanto para a via Th1 quanto para a via Th2.
Goulart et al. (2002), em seu estudo sobre a imunopatologia da hanseníase,
afirma que o espectro mais anérgico da hanseníase, que inclui as formas virchowiana
e dimorfa, possui elevados títulos de anticorpos contra o glicolipídio fenólico (PGL1),
antígenos do M. leprae, dentre eles IgG e IgE, os quais, porém não conferem proteção
ao indivíduo acometido. Isso se explica as altas titulações de IgE nos pacientes desta
pesquisa, uma vez que se encontram sob tais formas clínicas da doença. Borges et
al. (2016), reafirma tais conhecimentos em seu trabalho sobre a imunopatogenia e
aspectos terapêuticos da hanseníase. Alega que a forma tuberculóide não possui
anticorpos contra o PGL1, diferentemente da forma virchowiana, que possui níveis
elevados de IgM, IgG e IgE, cujos não oferecem proteção contra o bacilo, continuando
a disseminação do mesmo.

5. CONCLUSÃO

A partir da análise dos dados do questionario e dosagem sérica total da

imunoglobulina IgE, foi possível construir o modelo epidemiólogico de cada paciente
portador de Hanseníase, que são predominantemente homens, em idade
economicamente ativa, residentes em zona urbana e sem acesso ao saneamente
básico, o que torna-se um agravante para o quadro da doença. Os níveis elevados de
IgE total sérico, anticorpo característico do perfil Th2, demosntrou relação de tal
resposta e a infecção pelo Mycobacterium leprae, o que sugere uma nova visão em
torno do tratamento utilizado atualmente, visando uma futura modificação dos
quimioterápicos utilizados, otimizando a modulação da resposta imune, o que vai de
encontro com a Estratégia Global para a Hanseníase 2016 - 2020 proposta pela
Organização Mundial de Saúde.
 30

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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(2): 269-275, abr-jun 2014.

APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO

DADOS PESSOAIS
IDENTIFICAÇÃO: _____________________________________________________
IDADE: _____________________________________________________________
 33

GÊNERO: (_____) FEMININO (_____) MASCULINO

ESTADO CIVIL: ______________________________________________________
NÍVEL DE ALFABETIZAÇÃO: ___________________________________________
BAIRO OU REGIAO ONDE RESIDE: _____________________________________
___________________________________________________________________
TIPO DE OCUPAÇÃO: ________________________________________________
___________________________________________________________________
TIPO DE MORADIA: __________________________________________________
___________________________________________________________________
SANEAMENTO BÁSICO: (_____) SIM (_____) NÃO
PRESENÇA DE ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO: (_____) SIM (_____) NÃO
QUAL: ______________________________________________________________
OUTROS ANIMAIS NO CONVÍVIO: (_____) SIM (_____) NÃO
QUAL(IS): ___________________________________________________________

DADOS CLÍNICOS
TEMPO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA: ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
EVOLUÇÃO CLÍNICA: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ACESSO AO ATENDIMENTO: __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
TRATAMENTO: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
HISTÓRICO DE ALERGIA, ASMA, RINITE OU ALGUM SINTOMA RELACIONADO:
 34

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
OUTRAS COMORBIDADES ASSOCIADAS: (___) NÃO (___) SIM QUAL(IS):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
HEMOGRAMA: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
PRESENCA DE EOSINÓFILO: (___) NÃO (___) SIM QTDADE. __________
PRESENCA DE BASÓFILO: (___) NÃO (___) SIM QTDADE.
________________
EXAME DE FEZES (presença de helmintos): (___) NÃO (___) SIM
QUAL? _____________________________________________________________
DOSAGEM DE IgE: (___) NÃO (___) SIM QTDADE. _____________________
QUALQUER OUTRO DADO CLÍNICO E/OU LABORATORIAL RELEVANTE:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

APÊNDICE B – INFORMAÇÕES EXTRA-CURRICULARES DA ACADÊMICA

Curso Intensivo em Semiologia Médica, na modalidade “extensão”, oferecido pelo

Centro Universitário São Lucas.

III Programa de Extensão em Atendimento Ambulatorial Pediátrico – PEXPED,

realizado pelo Centro Universitário São Lucas.

Curso Eletrocardiograma passo a passo do Centro Universitário São Lucas.

 35

XIII Simpósio de Clínica Médica e Cirúrgica, realizado pela Coordenação de Medicina

do Centro Universitário São Lucas.

Palestra Estratégia para preparar e apresentar seminários e trabalhos acadêmicos,

oferecido pela Coordenação de Administração do Centro Universitário São Lucas.

8ª Reunião Científica, realizada pelo Centro Universitário São Lucas, no período de

05 a 07 de outubro de 2016.

APÊNDICE C – AVALIAÇÃO DE MÉRITO DO RELATÓRIO E DA ACADÊMICA

O tema Hanseníase X Resposta Imunológica é extremamente relevante para

nossa região pelo número de casos e, se faz necessário para um melhor entendimento
do processo do desenvolvimento da patologia e seu tratamento. Além disso, o tema
está dentro de um projeto maior que estuda outras patologias envolvendo a mesma
resposta imunológica.
Por mais que tenhamos na POC um número significativo de pacientes sendo
atendidos e tratados, os pacientes com hanseníase são agendados em dois únicos
períodos na semana, quando os médicos estão de plantão atendendo aos casos. Isso
dificulta bastante a coleta de dados e sangue do paciente. Além disso muitas vezes o
paciente vem de longe para ser atendido, espera pelo atendimento e ao final ja está
cansado e não tem interesse em participar, por isso não conseguimos um número
maior de pacientes.
Quanto ao mérito da acadêmica, a bolsista está devidamente matriculada no
curso de Medicina, é extremamente estudiosa, não tem atrasos de disciplinas e nem
exames no currículo. Responde aos chamados da orientadora, está sempre atenta,
trabalha em grupo e aceita críticas. Não falta a reuniões, é pontual, sempre muito
prestativa, criativa, inteligente e educada.

AGRADECIMENTOS

Aos colegas Eliandro Ribeiro Campos e Tainah do Amaral Lins pelo auxílio na
pesquisa e confecção da parte teórica do trabalho, sem eles não seria possível
desenvolver o projeto;
 36

À Dermatologista Kazue Narahashi, pela paciência em atender nossas necessidades

e encaminhar os pacientes para nosso trabalho;

Aos enfermeiros Raimundo Araújo da Silva, Antônia Barbosa de Carvalho e Regina

Martins de Oliveira pelo apoio e instrução oferecida durante a entrevista com os
pacientes e coleta do sangue;

À Professora Camila Maciel de Sousa pela orientação e,

Ao CNPq pelo apoio científico e financeiro.

Este Projeto foi financiado pelo CNPq.

 37

A VULNERABILIDADE DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM FRENTE AOS

RISCOS BIOLÓGICOS: UM ESTUDO NA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM SALA
DE EMERGÊNCIA

Orientadora: Jandra Cibele R. De A. P. Leite

Bolsista: Michelle Queiroz Dos Santos

RESUMO: O ambiente hospitalar tem sido considerado insalubre e oferece riscos de

acidentes e doenças, principalmente, para os trabalhadores de Enfermagem, que estão
expostos a vários riscos ocupacionais, entre eles, o risco biológico. Trata-se de um
estudo descritivo exploratório com abordagem quantitativa, realizado de setembro a
novembro de 2016 na Sala de Emergência (SE) do HJPII. Nesse período, foram
acompanhados cinco enfermeiros e vinte e três técnicos de enfermagem totalizando
28 profissionais. A coleta de dados se deu através de observação sistemática e
aplicação de um questionário, com perguntas fechadas e abertas, divididas em duas
partes: Dados de identificação e Riscos Ocupacionais. Os dados sociodemográficos
evidenciam que a equipe de enfermagem é predominantemente feminina e possuem
mais de um vínculo empregatício. Os dados relacionados aos riscos ocupacionais
evidenciam o ambiente estressante e sobrecarga de trabalho como principais fatores
de risco psicossocial. Quanto aos riscos biológicos, 100% dos profissionais admitiram
exposição a infeções e doenças, bem como 92,9% assumiram estar expostos a
sangue, fluídos e secreções. Os resultados relacionados aos riscos físicos revelam
que o item com maior porcentagem foi o estresse onde 100% dos profissionais
revelaram ter no ambiente de trabalho. A frequência do uso de EPI apresenta resultado
contraditório com a observação realizada em campo, tendo em vista que os
profissionais referem utilizá-los frequentemente e a observa mostrou que a utilização
de EPI nem sempre acontece nas situações de exposição. Observa-se notoriamente
que as dificuldades de aceitação e cumprimento de medidas preventivas são fatores
existentes e, por isso, preocupantes, evidenciando assim a necessidade de reavaliar
as atividades de educação permanente no cenário do estudo, com a proposta de
abordagens que permitam a construção de um conhecimento capaz de modificar a
prática desses profissionais mediante a observância dos fatores que interferem na
adesão ao equipamento de proteção individual.
 38

DESCRITORES: Riscos biológicos. Exposição ocupacional e enfermagem.

1 INTRODUÇÃO

O ambiente hospitalar tem sido considerado insalubre e oferece riscos de

acidentes e doenças, principalmente, para os trabalhadores de Enfermagem, que
estão expostos a vários riscos ocupacionais (NISHIDE; BENATTI 2004), entre eles,
o risco biológico, que podem ser fungos, vírus, bactérias, bacilos entre outros
(ANVISA, 2010). Nesse contexto, a prática diária dos profissionais de Enfermagem
envolve ambientes permeados por situações que caracterizam possibilidade de
danos à saúde na execução de suas atividades laborais.
O risco de o profissional desenvolver infecções após exposição a fluidos
biológicos é variável e dependem do tipo de acidente e de outros fatores, como
gravidade e tamanho da lesão, presença e volume de sangue envolvido, condições
clínicas do paciente-fonte e o uso correto da quimioprofilaxia, quando indicada
(BRASIL, 2006). A rotina de trabalho exige que o profissional de saúde, de modo
particular a equipe de enfermagem, esteja atento às normas de biossegurança para
garantir a proteção da sua integridade.
Para Gomes, Pinho e Rodrigues (2007), a exposição ao material biológico é
entendida como a possibilidade de contato com sangue e fluidos orgânicos no local
de trabalho, sendo evidenciada pela inoculação percutânea, por intermédio de
agulhas ou objetos cortantes, e o contato direto com pele e/ou mucosas.
Faz parte da rotina da Enfermagem o contato indireto com sangue e outros
fluidos orgânicos contaminados por uma variedade de patógenos, o que propicia a
ocorrência de acidentes de trabalho (NISHIDE; BENATTI 2004), sendo, em algumas
situações, desencadeadores de doenças como a Síndrome de Imunodeficiência
Humana (AIDS) e a Hepatite. Felli e Sarquis (2002) ressaltam que dentre os vários
tipos de acidentes, os perfurocortantes são não só os mais frequentes, como
também os mais graves, por viabilizarem o desenvolvimento de patologias letais para
os profissionais.
Farias e Zeitoune (2005) enfatizam que o risco é potencializado quando
relacionado com cuidados diretos aos pacientes, associado ao elevado número de
atividades como: higienes, punções, sondagens, aspirações, curativos,
 39

administração de medicamentos e outras atuações que requerem o uso de materiais

perfurocortantes pertinente ao fato dos trabalhadores de Enfermagem ser o maior
número no serviço de saúde, possuir mais contato na assistência ao paciente e
também ao tipo e à frequência de procedimentos (SILVA et al., 2009).
O Ministério da Saúde preconiza medidas preventivas permanentes por meio
da adoção das Precauções Padrão, que se configuram como a melhor maneira de
reduzir a exposição no ambiente ocupacional (BRASIL, 2006) e Pereira et al.,
(2004) lembra que a Comunicação do Acidente de Trabalho (CAT) é de extrema
importância e garante ao trabalhador o direito de receber avaliação médica,
tratamento especializado e benefícios trabalhistas.
O exercício da Enfermagem expõe seus profissionais ao risco biológico e a
dimensão educativa se configura como uma ferramenta para evitar situações de
risco. A identificação dos locais, momentos e procedimentos que oferecem perigo
para estes profissionais é essencial para o planejamento de ações de modo a tornar
mínimo o risco de acidentes. A partir desta contextualização, foi selecionado como
problema para a investigação: Qual a vulnerabilidade dos profissionais de
enfermagem frente aos riscos biológicos?
Tendo em vista os riscos que os profissionais de enfermagem estão sujeitos
em seu cotidiano de trabalho e a gravidade da exposição ocupacional aos materiais
biológicos, esta pesquisa teve como objetivo identificar a vulnerabilidade dos
profissionais de Enfermagem frente aos riscos biológicos, a relevância da mesma
sobre o risco de adquirir patologias como HIV/AIDS, Hepatite B e C, cujos agravos
trazem consequências nocivas à saúde e se os acidentes com material biológico em
enfermeiros de urgência e emergência ocorrem com maior frequência entre os
profissionais de enfermagem do Hospital João Paulo II (HJPII/RO).
Contudo, estudos de Nishide; Benatti; Alexandre (2004) esboçam que a equipe
de enfermagem, os técnicos e auxiliares são os profissionais que durante a jornada
de trabalho estão mais expostos a riscos ocupacionais e Magagnini e Ayres (2009)
demonstra que a exposição dos profissionais de Enfermagem aos fluidos biológicos
se deve, em parte, às formas de organização do trabalho, o que comumente, se
sobrecarregam com vários plantões em turnos alternados, manipulam instrumentos
inseguros, bem como não utilizam Equipamento de Proteção Individual (EPI)
adequado.
 40

Lubarino (2009) destaca que o cuidado e o uso adequado dos EPI’s (luvas,
capote, máscara, óculos, sapatos fechados e impermeáveis, gorro e avental), no
ambiente tornam-se indispensáveis, uma vez que os profissionais quando atuam
com negligência, ausência ou uso inadequado de EPI ou estão colocando as
pessoas que frequentam e/ou realizam suas atividades nestes ambientes, à
exposição de vulnerabilidade a riscos ambientais.
Desta feita, o interesse pelo tema deu-se a partir da vivência prática como
discente na graduação de Enfermagem e como paciente, tendo em vista que
trabalhadores se preocupavam mais com a assistência e pouco com os riscos a que
estavam expostos. Essa problemática permeia não só hospitais públicos, mas
também privados.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Identificar a vulnerabilidade dos profissionais de Enfermagem frente aos

riscos biológicos e a relevância do risco de adquirir patologias como HIV/AIDS,
Hepatite B e C, cujos agravos trazem consequências nocivas à saúde.

2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

Observar a frequência do uso de EPI’S e a exposição dos

profissionais na execução de procedimentos no contato direto ao
paciente admitido na Sala de Emergência.
Verificar o nível de comprometimento de biossegurança,
autoproteção e cuidado dos profissionais da sala de emergência.

3 REFERENCIAL TEÓRICO

Acidente biológico é aquele que envolve exposição ocupacional a materiais

biológicos potencialmente contaminados e Brasil (2006) lista que os acidentes
envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos correspondem às exposições mais
frequentemente relatadas. Para isto, Siegel et al., (2007), destaca que as Precauções
Padrão (PP) foram instituídas, com o objetivo de minimizar o risco biológico mediante
 41

a aplicação de um conjunto de medidas a serem adotadas pelo profissional de saúde

na assistência a todos os usuários, independentemente do estado provável de
infecção, e no manuseio de equipamentos e artigos contaminados ou sob suspeita
de contaminação.
Ribeiro (2008) caracteriza em seus estudos que as circunstâncias dos
acidentes compreendem três momentos: durante o procedimento; depois do
procedimento; antes do descarte e durante ou após o descarte.
Padilha; Vieira (2008) esclarecem que embora muitos trabalhadores aceitem
as normas de biossegurança, estas ainda não permeiam a prática diária com a
mesma intensidade, fato resultante ao sentimento de invulnerabilidade dos
trabalhadores, já Soares et al., (2013) enfatiza que a exposição ocupacional a
material biológico provoca danos à integridade física, mental e social constituindo os
acidentes, frequentes entre os trabalhadores de enfermagem.
Segundo Brasil (2008), a Norma Regulamentadora (NR32) ressalta que os
acidentes com material biológico devem ser considerados emergências, uma vez
que as medidas profiláticas, se implantadas em tempo hábil, têm eficácia
comprovada.
A exposição ao risco biológico é evidenciada, considerando os profissionais
de Enfermagem os que mais se expõe ao risco ocupacional, essa vulnerabilidade
associa-se ao caráter majoritariamente manual, das ações de cuidado (CANALLI;
MORIYA e HAYASHIDA, 2010), outro fato é a natureza do trabalho, o qual é
realizado em turnos e de forma ininterrupta.
Para Lima, Oliveira e Rodrigues, (2011) as agulhas são os objetos causadores
do maior número de acidentes, entretanto, boa parte dos acasos registrados poderia
ter sido evitada. Nishide; Benatti (2004) pontuam o desconforto, descuido,
esquecimento, falta de hábito, inadequação do equipamento, quantidade insuficiente
e a não utilização por achar dispensável. Marziale (2003) complementa que estão
relacionados com questões de ordem pessoal, como desatenção, pressa e
despreparos, fatores provenientes das condições de trabalho oferecidas e Siegel et
al., (2007) reconhecem que as precauções padrão foram instituídas, com o objetivo
de minimizar o risco biológico.
Guglielmi (2010) descreve ser essencial e obrigatório, que as Instituições
implantem uma Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), bem como a
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e os programas PPRA
 42

(Programa de Prevenção de Riscos Ambientais) e PPRO (Programa de Prevenção

de Riscos Ocupacionais), em suas unidades que atuarão juntamente com a
participação dos profissionais e BRASIL, (2004) complementa que os AT com
exposição a material biológico potencialmente contaminado são considerados, no
Brasil, um agravo de notificação compulsória.
Nos estudos de Ribeiro e Shimizu (2007) e Bakke e Araújo (2010), há
referência de que os números reais de acidentes não condizem com os notificados
nas instituições. Ribeiro; Shimizu (2007) explicam que tal situação se deve ao medo
dos resultados de exames, ausência de informação sobre os procedimentos
administrativos, burocracia para preencher o fluxograma de notificação ou pelo
simples fato de não se dar a devida importância ao acontecimento.
Malaguti et al., (2008) garante que a participação de Enfermeiros em cargos
de coordenação é essencial para a notificação dos acidentes de trabalho, pois, além
de registrar oficialmente o acidente, eles orientam os profissionais sobre as medidas
a serem tomadas e ajudam a instituição no acompanhamento do acidentado. Brasil
(2005) reconhece que o Enfermeiro deve ter participação propositiva no
planejamento e execução de atividades referentes à segurança ocupacional e do
paciente. O mesmo autor adverte que a não disponibilidade de um Equipamento de
Proteção Individual (EPI) caracteriza um problema de gestão, em prover as unidades
com os equipamentos recomendados por protocolos nacionais e internacionais.
Neves et al., (2011) destacam que diante do risco biológico, as infecções mais
preocupantes são aquelas causadas pelos vírus HIV/AIDS, HBV/Hepatite B e
HCV/Hepatites C, sendo a principal via de transmissão ocupacional por meio da
exposição a sangue, via acidente percutâneo. E os estudos de Tarantola; Abiteboul;
Rachlin (2006), revelam que o HBV, HCV E HIV são os vírus mais descritos na
literatura em situações de exposição ocupacional para profissionais de saúde,
dada a magnitude da prevalência e gravidade das infecções que causam. Gir, et al.
(2008) comenta que no Brasil o primeiro relato de AIDS obtido de forma acidental
foi confirmado pelo Ministério do Trabalho somente em
1999, envolvendo uma auxiliar de enfermagem que realizava um procedimento
invasivo.
Para Caixeta; Barbosa-Branco (2005), os profissionais têm conhecimento,
mas não aderem às medidas, pois tem a percepção fraca de risco, muitos fazem uso
de barreiras apenas mediante o diagnóstico de soropositivo para HIV. E Canini;
 43

Hayashida e Machado et al., (2002) fazem referência que o reencape das agulhas
foi um dos riscos mais referidos nas publicações e Silva et al., (2009) complementa
que os acidentes acontecem, com maior frequência, durante a realização de
cuidados com o paciente no leito: administração de medicamentos, punção venosa,
soroterapia e aspiração, sendo as mãos a parte do corpo mais envolvida nos
acidentes, causados principalmente por agulhas.
Silva et al., (2009) constatam que a percepção do risco pelo trabalhador
influencia o seu comportamento e, consequentemente, a sua exposição aos riscos.
Os mesmos reconhecem que para realizar suas atividades em contato com material
biológico, a atenção e a calma são fundamentais para reduzir acidentes.

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo descritivo exploratório com abordagem quantitativa

cujos dados foram obtidos por meio de pesquisa de campo. Cervo e Bervian (2002),
descrevem o conceito quantitativo como sendo um estudo descritivo que observa,
registra, analisa e correlaciona fatos ou fenômenos de uma determinada população e
o estabelecimento de relações entre variáveis, sem qualquer tipo de interferência e
trabalha sobre dados ou fatos colhidos da própria realidade.
Oliveira (2007) complementa que a abordagem quantitativa diferencia-se pelo
uso da quantificação tanto na coleta quanto no tratamento das informações, por meio
de técnicas estatísticas, desde as mais simples, como percentual, média, desvio-
padrão, às mais complexas, como coeficiente de correlação, análise de regressão
etc. “Não obstante, o método quantitativo constitui-se em quantificar informações
obtidas pelos dados coletadas por meio de questionários, entrevistas, observações e
utilização de técnicas estatísticas”.

4.2 LOCAL DA PESQUISA

A pesquisa foi desenvolvida no período de Setembro a Novembro de 2016 na

Sala de Emergência do Hospital João Paulo II que realiza atendimento
ininterruptamente, durante 24 (vinte e quatro) horas, em sistema de plantões diurnos
e noturnos, nas diversas especialidades, no município de Porto Velho em Rondônia.
 44

O hospital Pronto Socorro João Paulo II, é pioneiro no estado de Rondônia, o

referido era o único até a criação do Hospital de Urgência e Emergência de Cacoal.
Contudo, ainda atende a demanda estadual e interestadual, como Acre e Amazonas,
além disso alguns pacientes procedentes da Bolívia, seus serviços são voltados à
população assistida pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Atende por demanda espontânea e referenciada, conta com um total de

aproximadamente 200 leitos distribuídos nas seguintes áreas: 72 leitos de Clínica
Médica incluindo os leitos da observação clínica, 60 leitos de Clínica Cirúrgica, 45
leitos de UTI cadastrados no CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de
Saúde do Brasil) tanto para trauma quanto para clínica. Para realização desse
trabalho escolheu-se a Sala de Emergência, em virtude de ser um setor que
apresenta um alto nível de complexidade de cuidado bem como carga de trabalho
aumentada em função da característica da clientela, gerando assim sobrecarga aos
profissionais de enfermagem desses setores.

4.3 AMOSTRAGEM

A pesquisa foi realizada com uma amostragem de 28 funcionários, sendo 05

enfermeiros e 23 técnicos que mantém contato diário com material biológico. Esse
quantitativo não corresponde ao número total de funcionários da equipe de
enfermagem pertencentes ao quadro de trabalhadores da Sala de Emergência do
Hospital João Paulo II em Porto Velho – RO. A intenção primordial era iniciar a
pesquisa com o universo de 56 funcionários, no entanto, o tema trouxe muito receio
e reduziu consideravelmente o número de participantes.

4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

4.4.1 Inclusão

Os critérios de inclusão foram ser enfermeiro ou técnico em enfermagem,

atuantes há no mínimo 2 anos e pertencentes ao quadro de trabalhadores da Sala
de Emergência do Hospital JP II.

4.4.2 Exclusão
 45

Foram excluídos da pesquisa demais profissionais da saúde não pertencentes

à equipe de enfermagem no quadro de trabalhadores lotados na sala de emergência
e que se encontravam em regime de licença ou férias.

4.5 INSTRUMENTO DA COLETA DE DADOS

Foram coletadas informações sobre a incidência ou a frequência com que os

profissionais limitam-se a paramentar-se adequadamente com os EPI’S. Aplicou-se
um questionário, com perguntas fechadas e abertas, divididas em duas partes:
Dados de identificação e riscos ocupacionais (ANEXO
1), com questões objetivas e subjetivas que versam sobre o perfil do conhecimento
sobre riscos biológicos.
Realizou-se também observação sistemática dos mesmos, objetivando
verificar a frequência (do não uso de EPI’S) e a exposição dos profissionais na
execução de procedimentos no contato direto ao paciente admitido na sala de
emergência. Foi perceptível, nas primeiras semanas da pesquisa, que os
profissionais sentiam-se desconfortáveis com minha presença, boa parte da equipe
me via como um “vigia” ou avaliadora de seus afazeres, principalmente pelas
constantes anotações no diário de campo de forma concomitante com o desenrolar
dos fatos. O diário de campo, constituía-se em um bloco de anotações pessoal onde
seria registrado os principais questionamentos e repostas realizadas entre o
pesquisador e o participante. O referido, será mencionado no decorrer da discussão
aqui apresentada.

4.6 TABULAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS

A tabulação e análise de dados obedeceu a sequência de codificação,

tabulação, organização e tratamento estatístico do questionário aplicado com 7
questões objetivas e 4 subjetivas. Os dados sociodemográficos sofreram análise
estatística descritiva através das frequências simples, absolutas e médias.
E a análise dos riscos ocupacionais se deu através do SPSS V20, Minitab 16
e Excel Office 2010 software com análise estatística descritiva, como frequência,
média e desvio padrão. Foi criado um banco de dados informatizado utilizando-se o
programa Fox-Prow for Win para armazenar as informações obtidas. Os dados foram
analisados pelo programa Epi-info versão 6.0.
 46

Definiu-se, portanto, para este trabalho um nível de significância (quanto

admitimos errar nas conclusões estatísticas, ou seja, o erro estatístico que estamos
cometendo nas análises) de 0,05 (5%). Lembramos também que todos os intervalos
de confiança construídos ao longo do trabalho, foram construídos com 95% de
confiança estatística e lembramos que o resultado de cada comparação possui uma
estatística chamada de p-valor. Esta estatística é que nos ajuda a concluir sobre o
teste realizado.

4.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A pesquisa fundamentou-se nos preceitos éticos da Resolução CNS

466/2012, que trata das Diretrizes e Normas de Pesquisa envolvendo Seres
Humanos e foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
Centro Universitário São Lucas e aprovado pelo parecer de número 1.661.852 no
dia 03 de Agosto de 2016 (Anexo 2).
Respeitou-se os direitos dos funcionários da equipe de enfermagem em querer
ou não participar da pesquisa. E antes da aplicação do questionário os mesmos
assinaram o TCLE (Termo de Consentimento livre e Esclarecido) (Anexo 3), em que
constaram os objetivos da pesquisa e todas as informações. O termo foi assinado
também pelo pesquisador em duas vias, conforme a resolução nº
466.
Garantiu-se o anonimato dos participantes da pesquisa e os mesmos não
tiveram custos ou foram prejudicados. Os participantes não tiveram nenhuma
compensação financeira e foram informados de que a divulgação dos resultados
ocorreria em publicações científicas e ou eventos, além de um relatório que será
entregue a Gerência de Enfermagem, com cópia para Direção Geral do Hospital e
Pronto Socorro João Paulo II.

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

No período de setembro a novembro de 2016, durante a explanação dos

objetivos do projeto e dos esclarecimentos sobre o tema proposto para os
participantes da pesquisa, alguns profissionais apresentaram curiosidade, receio,
interesse e participação. Por conseguinte, estes foram convidados a responder um
questionário para verificar a percepção dos mesmos sobre a temática. Entre os
 47

participantes, 17,9% (5) eram enfermeiros e 82,1% (23) técnicos em enfermagem;

75% (21) eram do sexo feminino e 25% (7) do sexo masculino (Tabela 1). Os
resultados serão representados/evidenciados a seguir.

Tabela 1 – Distribuição das frequências relativas quanto à categoria

profissional e sexo.

Categoria profissional N % P-valor

Enfermeiro 05 17,9%
Técnico de enfermagem 23 82,1% <0,001
Sexo N % P-valor
Masculino 07 25,0%
FemininoC 21 75,0% <0,001

Um elemento singular dessa pesquisa e determinante para o meu estudo trata-

se do dado sobre a composição da equipe de enfermagem, em que consta ser
predominantemente feminina, sendo composta por 75% de mulheres e 25% de
homens. Essa situação é recente, datando-se o início da presença do homem na
profissão Enfermagem na década de 1950, o que aconteceu em decorrência da
grande influência do paradigma militar e religioso daquela época e pela necessidade
da força física nas áreas da psiquiatria e ortopedia, também devido a separação dos
pacientes por sexo.
Dessa maneira, Cofen (2015), revela que o aspecto cultural provavelmente
tenha influenciado significativamente a presença do homem na enfermagem e vindo
a se firmar. O mesmo autor admite a primazia feminina no cuidado da saúde,
demonstrando assim, que mesmo na modernidade, ainda existe a dominação do
gênero feminino quando relacionado ao ato de cuidar. A busca de esclarecimento
significativos sobre essa questão, parte da profissionalização da enfermeira, que
historicamente passa pela noção de cuidado de saúde, ação que foi
predominantemente realizada por mulheres, mas que aos poucos se torna
necessária a desmistificação.

Contudo, Camara e Carlotto (2007), registram que desde o início da enfermagem

o gênero feminino predomina perante a profissão, como o gênero masculino foi
denominado o gênero que mantém o controle e a liberdade os homens não queriam
assumir o papel de cuidador, além do que este papel ganhava o sentido matriarcal
do ser humano sendo delegada esta função apenas as mulheres, fazendo desta
forma a exclusão da profissão para o gênero masculino. Padilha, Vaghetti e
 48

Brodersen (2006) salientam que a participação masculina na enfermagem no Brasil

surgiu depois da criação dos hospitais psiquiátricos, onde se fazia mais necessária
a força do que o próprio cuidar.

Tabela 2 – Distribuição das frequências relativas quanto ao

estado civil e quantidade de filhos.

Estado civil N % P-valor

Casado 15 53,6% <0,001
Solteiro 12 42,9% 0,422
Viúvo 1 3,6% <0,001

Na variável estado conjugal houve um predomínio de profissionais casados

(53,6%), com um percentual também significativo de profissionais solteiros (42,9%),
mostrando-nos a predominância da família nuclear (Tabela 2). Com relação a faixa
etária a idade mínima dos expostos foi de 26, e a idade máxima 56 anos.
Verificamos que idade e filhos tem baixa variabilidade, isso porque o CV (Coeficiente
de variação) está menor que 50%, o que é bom, pois demonstra que os dados são
homogêneos. Podemos dizer, por exemplo, que a idade média foi de 39,2 ± 3,5
anos, e em relação a quantidade de filhos 49% tem uma média de 2,2 filhos (Tabela
3).
Tabela 3 – Descritiva Completa das Variáveis Quantitativas
Descritivo Média Mediana Desvio Padrão CV Q1 Q3 Min Max N IC
Idade 39,2 38 8,2 21% 34 45 26 56 21 3,5
Quantos Filhos 2,2 2 1,1 49% 2 3 1 5 21 0,5
Tempo de trabalho na Ala 13, 20,
44,1 32 55,1 125% 48 0 264 28
de Sutura 5 4
Tempo de trabalho na 20,
65,9 57 56,4 86% 27 84 0 264 28
Instituição 9

No que se refere ao turno de trabalho, 53,6% (15) informaram que exercem suas
atividades profissionais nos turnos da manhã, seguido por 57,1% (16) que trabalham
a tarde e um grande percentual 89,3% (25) trabalham a noite. Percebe-se que não
houve um entendimento por parte dos profissionais quanto a essa questão, pois a
pergunta diz respeito ao turno que o mesmo realiza naquela unidade hospitalar e o
dado apresentado nos mostra que os profissionais possuem mais de um vínculo
empregatício. (Tabela 4).
 49

Tabela 4 – Distribuição das frequências relativas quanto turno que trabalha,

carga horária diária e semanal.

Em que (quais) turnos trabalha? N % P-valor

Manhã 15 53,6% <0,001
Tarde 16 57,1% <0,001
Noite 25 89,3% <0,001
Qual sua carga horária diária? N % P-valor
12 horas 16 57,1% <0,001
24 horas 6 21,4% <0,001
(40hs)12 horas 1 3,6% <0,001
18 horas 1 3,6% <0,001
40hs diurno 24hs 1 3,6% <0,001
40hs semanais 1 3,6% <0,001
06 horas 1 3,6% <0,001
08 horas 1 3,6% <0,001

Qual sua carga horária semanal? N % P-valor

40 horas 17 60,7% <0,001
36 horas 4 14,3% <0,001
80 horas 2 7,1% <0,001
24 horas 1 3,6% <0,001
40 + extras 1 3,6% <0,001
8hrs 1 3,6% <0,001
Mais de 40hs 1 3,6% <0,001

Os achados na literatura corroboram com os dados, e estes podem ser

caracterizados quando Van et al (2013), descreve em seus estudos que a
sobrecarga no trabalho, muitas vezes gera insatisfação com o emprego, podendo
levar os profissionais de Enfermagem a intencionarem mudar de ocupação ou, até
mesmo, de atividade profissional.

A dupla jornada de trabalho foi evidenciada também pelo percentual de 57,1%

de profissionais que trabalham 12 horas por dia, entretanto quando questionados
sobre a carga horária semanal, 60,7% relatam que trabalham 40 horas por semana,
fato que contradiz com a carga horária diária, pois se a maioria trabalha 12 horas
diariamente, consequentemente a carga horária semanal ultrapassaria 40 horas.
O que nos leva a crer que quanto a carga horária semanal os profissionais
consideraram mais de um vínculo empregatício.
Os relatos levantados por Canini et al., (2008) revelam que uma carga horária
semanal acima de 50 horas é um dos fatores de risco para ocorrência de acidentes
com material potencialmente contaminado e Felli e Sarquis (2002) reforçam que a
grande maioria dos acidentes de trabalho (AT) que comprometem a saúde do
 50

trabalhador está relacionada diretamente ao instrumento de trabalho utilizado para

executar a sua função, bem como à quantidade de serviços que esse trabalhador
desenvolve, em sua jornada. O ritmo acelerado de trabalho e a dupla jornada
desenvolvida por alguns trabalhadores podem comprometer a sua saúde, agravando
o risco de acidentes. Esse aumento do ritmo na produção também provoca ansiedade
e medo, em função da maior exposição aos riscos.
Fato esse confirmado com a pergunta sobre ter ou não mais de um vínculo, onde
obtivemos um percentual de 50% de profissionais que fazem dupla jornada de
trabalho (Tabela 5). Reforçamos, também que grande parte da equipe de
enfermagem da sala de emergência para ter condições financeiras melhores,
trabalham com escalas de horas extras, o que pode ter influenciado nesse percentual
de profissionais que trabalham nos três turnos.

Tabela 5 – Distribuição das frequências relativas quanto possuir mais de

um vínculo empregatício.

Possui mais de um vínculo N % P-valor

empregatício?
Sim 14 50,0%
Ref.
Não 14 50,0%

Considerando o fator Distribuição de “Risco Psicossocial (Tabela 6) nota-se que

a opção mais recorrente foi “Ambiente estressante” com 100%, mas que não é
diferente dos 92,9% de “A sobrecarga de trabalho” (p-valor = 0,150). Com
características peculiares, os hospitais configuram-se como um local de trabalho
visivelmente estressante.

Tabela 6 – Distribuição de “Risco Psicossocial”

Risco Psicossocial N % P-valor
Ambiente estressante 28 100% Ref.
A sobrecarga de trabalho 26 92,9% 0,150
Arrogância de paciente 24 85,7% 0,038
Agressões 19 67,9% 0,001
Desvio de função 17 60,7% <0,001
 51

Frutuoso e Cruz (2005, p.29), revela que o termo carga de trabalho “é uma construção teórica
resultante da necessidade de compreender que, para uma determinada situação de trabalho, há
uma tensão permanente entre as exigências do processo e as capacidades biológicas e
psicológicas dos trabalhadores para respondê-las. Cruz, et al. (2010), confirma que as cargas de
trabalho denotam um conjunto de esforços desenvolvidos para atender as exigências das tarefas,
envolvendo os esforços físicos, cognitivos e psicoafetivos.
Silva (2011) reitera que: a carga de trabalho, tanto física, como mental, e a interação das
condições de trabalho, no que tange materiais e equipamentos impactam diretamente na saúde do
trabalhador. O mesmo autor afirma que os fatores acima mencionados suscitarão
consequentemente um elevado índice de arrogância de paciente com um percentual de 85,7% (24),
e agressões 67,9% (19) mencionadas por grande parte dos profissionais que afirmam receber esse
tipo de tratamento.
Com o intenso desgaste físico e mental dos profissionais devido ao ambiente estressante
muitas vezes por falta de organização no trabalho e elevado índice de sobrecarga, o atendimento
prestado ao usuário sofrerá grande interferência resultando em insatisfação levando o mesmo a se
expressar de forma violenta, atitude essa que partirá do usuário ou de seu acompanhante. Logo, o
extravasamento dessas tensões será dirigido ao profissional que estiver presente no ato do
atendimento/acolhimento, seja ele enfermeiro ou técnico de enfermagem por possuírem grande
parte do tempo contato com o usuário.
No entanto, Schmoeller et al (2011), alerta que as condições de trabalho às quais os
profissionais de enfermagem estão submetidos nos ambientes hospitalares, refletem-se piamente
na qualidade da assistência prestada ao usuário e no sofrimento psíquico dos profissionais, muito
embora para a Organização Mundial da Saúde (2003), nenhum fator isoladamente explica as
situações de violência por parte de pacientes e familiares.
Atrelado aos fatores mencionados acima é possível identificar ainda na (Tabela 6) o percentual
de 60,7% (17) dos profissionais que marcaram no questionário sobre desvio de função. Costa
(2011), destaca que ocorre desvio de função quando um servidor ocupante de um determinado
cargo público com contribuições predeterminadas, passa, em decorrência de ordem superior, a
exercer outra função, que não aquela para a qual fora nomeado. O mesmo autor exemplifica ainda
que já vira atendente atuando como assistente de radiologista, técnico exercendo função de
analista, coordenador exercendo a função de diretor, entre outras situações tão corriqueiras.
Presume-se, portanto, que desvios de função têm sido uma prática comum inerente ao
serviço público, observado com muita frequência no tocante aos profissionais de enfermagem,
quando o servidor é compelido a realizar tarefas privativas de cargos diverso do seu. É cabível
mencionar que a lei nº 8.429/92 reforça que o desvio de função não está previsto no rol dos atos
caracterizados como improbo, no entanto, caracteriza-se como um ato de improbidade
administrativa (COREN, 2011).
 52

Quando ao tipo de exposição na “Distribuição de Riscos Biológicos (Tabela 7), é válido salientar
que o Ministério do Trabalho e Emprego (2008), classifica os riscos biológicos como sendo aqueles
que compreendem as exposições ocupacionais aos agentes biológicos que são classificados como
microrganismos modificados ou não, parasitas, toxinas e príons. E Araújo et al (2012), traz em seus
registros que a equipe de enfermagem, devido a alta frequência de procedimentos realizados, a
equipe de enfermagem está altamente exposta ao risco biológico, destacando-se o acesso vascular
e a administração de medicamentos, além de ser o maior quantitativo de trabalhadores da área da
saúde.
Para tanto, Centers for Disease Control (CDC, 2008) destaca que a redução dos ATs,
com exposição a material biológico, requer educação em segurança e saúde e adesão às práticas
seguras de trabalho, redução da utilização de procedimentos invasivos (tanto quanto possível), um
ambiente de trabalho seguro e uma razão adequada de profissionais nas equipes de saúde pela
proporção de pacientes assistidos.

Tabela 7 – Distribuição de “Risco Biológicos”

Risco Biológicos N % P-valor
Exposição a infecções e doenças 28 100% Ref.
Exposições a sangue, fluidos e secreções 26 92,9% 0,150
Falta de EPI's 21 75,0% 0,005
Descarte inadequado de material biológico 14 50,0% <0,001
Limpeza deficiente 13 46,4% <0,001

Com isso, é oportuno elucidar que 100% (28) profissionais admitiram exposição a infeções e
doenças, bem como 92,9% (26) assumiram estar expostos a sangue, fluídos e secreções. Não
obstante, estudos de Sousa e Vasconcelos (2009) evidenciam que o contato com fluidos corpóreos
é um tipo de risco que está presente, sobretudo, quando o profissional não utiliza EPI’s de forma
adequada (máscara, óculos e luvas), e o fluído corpóreo respinga na mucosa oral ou ocular do
trabalhador, ou entra em contato com pele com dermatite, feridas abertas. Nessa conjuntura, é
extremamente necessário fazer uso desses equipamentos e empregar uma conduta preventiva
evitando tais tipos de acidentes.
Um ponto bem relevante da pesquisa, constatou que 75% (21) dos participantes confirmaram
que existe falta de EPI’s. Entretanto, um estudo de Gallas e Fontana (2010) que corrobora com os
achados aqui discutidos, alertam que embora os EPI’s sejam disponibilizados pelo empregador, um
número significativo dos participantes não utilizava EPI’s no momento do procedimento, fato este
comprovado nas observações e registrado no diário de campo no momento da pesquisa. Após
situações de risco realizei questionamentos verbais e um dos participantes falou:

“Eita menina, falta tanto (EPI) todo santo dia que hoje eu nem reparei que tinha aí acredita?!
Mas agora já foi, na próxima eu uso! ” (trecho de diário de campo, T.E -2, 06/10/2016 às 19:40 hs).
 53

“A gente até sabe, mas é que sei lá, dá um pouco de trabalho fazer tudo certo, porque já virou
hábito, pra mim pelo menos. Não vou te mentir, mas faço muuuuuita coisa sem usar EPI, começa
com “vou ali levar paciente na TC, aí no meio do caminho acaba acontecendo uma intercorrência e
me pego sem luva”, quando vi já fiz! (trecho de diário de campo, T.E -2, 06/10/2016 às 20:10 hs).

Com isso, observa-se notoriamente que as dificuldades de aceitação e cumprimento de

medidas preventivas são fatores existentes e, por isso, preocupantes, evidenciando assim a
precisão de reavaliar as atividades de educação permanente nos ambientes de saúde, com a
proposta de abordagens que permitam a construção de um conhecimento capaz de modificar a
prática desses profissionais mediante a observância dos fatores que interferem na adesão ao
equipamento de proteção individual.
Verificou-se também que 50% (14) referiu realizar descarte inadequado de material biológico,
com isso Brasil (2006) assegura que os profissionais devem seguir recomendações específicas
durante o manuseio de materiais perfurocortantes, como manter a máxima atenção nos
procedimentos; notificar os acidentes ocorridos, aderir ao uso de dispositivos seguros e participar
de programas de treinamento sobre prevenção de acidentes.
Numerosos estudos demonstram que 41% dos acidentes ocorrem após o uso e antes do
descarte, 39% durante o uso do produto e 16% após o descarte. Dessa forma, 80% dos acidentes
ocorrem sob a responsabilidade do profissional que está realizando o procedimento. (UNIFESP
2008). Registre-se, que o descarte deve ser feito em invólucro apropriado, situado o mais próximo
possível do local onde o procedimento é executado.
De forma geral, mas não tão agradável, esses resultados enfatizam que os trabalhadores detêm
o conhecimento sobre risco biológico, reconhecem-no na prática diária, todavia observa-se certa
desvalorização, o que leva os profissionais a não adotarem comportamentos preventivos de forma
contínua. Deste modo, cumpre lembrar que a não adoção de medidas de biossegurança está
associada ao ceticismo da real vulnerabilidade a qual o trabalhador de enfermagem está exposto;
que embora se apresente de forma teórica, está passível de acontecer com o profissional.
Na tabela 8, quando questionados quanto ao risco físico os resultados revelam que o item com
maior porcentagem foi o estresse onde 100% (28) profissionais revelaram ter no ambiente de
trabalho, seguido por ruído 78,6% (22), iluminação deficiente 67,9% (19), fiação exposta 57,1% (16)
e piso liso
28,6% (8). Percebe-se claramente que os riscos físicos estão inerentes ao exercício profissional
de enfermeiros e técnicos em enfermagem. Fato esse comprovado nos estudos de Mauro; Cupello;
Mauro (2003), onde apontam que fatores ambientais (mobiliário inadequado, condições físicas
desfavoráveis, pouca iluminação), são considerados fatores de risco e Elias (2006), reconhece o
ambiente hospitalar como insalubre, perigoso e penoso para os que ali trabalham, local este onde
os profissionais de enfermagem encontram-se inseridos.
 54

Dentro desse contexto, Lipp (2003) refere que o estresse pode surgir quando um indivíduo
se confronta com situações que o irritem, amedrontem, excitem, confundam ou mesmo aquelas
que o fazem intensamente feliz, em virtude da interpretação que se dá ao evento desafiador ou em
razão de estressores inerentemente negativos. e Ribeiro (2005), qualifica como sendo uma reação
pscicofisiológica que se caracteriza como desequilíbrio entre o que é cobrado de uma pessoa pelo
entorno social e a capacidade dela corresponder a tal cobrança.
Um exemplo registrado com bastante frequência no diário de campo que retrata isso se refere
no ao estresse comum que os técnicos relatam sofrer diariamente, de acordo com a escala da equipe
o qual estão inseridos. O que nos revela o comentário de uma técnica sobre esse tipo de ocorrência,
que coloca em evidência o limite do estresse em que se encontra e o excesso de desorganização da
equipe escalada impedindo uma qualidade na assistência prestada.

“É insuportável trabalhar nessa escala de hoje, essa é a pior equipe! Enfermeiro desorganizado,
pacientes sem leito, prescrições fora do lugar, barulhos de bomba de infusão apitando todo
momento (isso quando não estão quebradas), cobrança de paciente, ausência de material e fora
as “preguiçosas” que vivem no celular e deixam o serviço todo pra mim. (trecho de diário de campo,
T.E3, 04/10/2016, às 21 hs).

Esse conflito no convívio de que trata o técnico T.E 1 dá indícios de não ter boa relação
com determinada equipe e isso confirma os estudos de Guimarães (2006), quando descreve que o
estresse vivenciado no contexto ocupacional poderá refletir sobre a qualidade e o nível de
compromisso com o trabalho, além de influenciar o grau de satisfação pessoal e o próprio ambiente
de trabalho, que abrange o relacionamento com colegas e supervisores.

Tabela 8 – Distribuição de “Risco físicos”

Risco físicos N % P-valor
Estresse 28 100% Ref.
Ruído 22 78,6% 0,010
Iluminação deficiente 19 67,9% 0,001
Fiação exposta 16 57,1% <0,001
Piso liso/laminado 8 28,6% <0,001

O fator distribuição de “Autoconfiante na realização do procedimento” evidenciado na

tabela 9, revelou que 46,4% (13) participantes assumiram ter autoconfiança por considerarem ter
destreza na técnica na realização de um procedimento. Já 35,7% (10) manifestaram ter
autoconfiança apenas em situações recorrentes e apenas 17,9% (5) reconheceram ter por tempo
de serviço. No diário de campo, destaquei algumas situações observadas. Quando indagados sobre
autoconfiança dois profissionais me relataram o seguinte fato:
 55

“Eu tenho 17 anos nessa área, se nessa altura do campeonato eu não tiver autoconfiança no
que eu faço, tô mal em? Muitos anos praticando então é difícil errar, uma vez ou outra acontece,
mas é muuuito difícil. ” (trecho de diário de campo, T.E 4, 05/10/2016, às 20:50 hs).

“Olha, tenho 9 anos de profissão, 4 de “sutura” (sala de emergência), mas eu não me confio não,
cada procedimento é um novo procedimento, então não sei o que me espera ali, eu procuro sempre
ter cautela pois estou vulnerável a pegar essas doenças né?! Uso meus EPI’s e faço tudo com
muita atenção, muito tempo de trabalho não quer dizer nada. (trecho de diário de campo, T.E 5,
05/10/2016, às 21:17 hs).

Certamente dos 17,9% (5), o T.E 4 se encaixa no perfil dos que garantem ter autoconfiança por
tempo de serviço e Sarquis e Felli (2009) enfatiza isso quando pontua que na execução do trabalho,
as atividades são realizadas sem ponderação, mas como uma ação apenas para cumprir
procedimentos técnicos.

Tabela 9 – Distribuição de “Autoconfiante na realização do procedimento ”

Autoconfiante na realização do procedimento N % P-valor
Destreza da técnica 13 46,4% Ref.
Situações recorrentes 10 35,7% 0,415
Tempo de serviço 5 17,9% 0,022

Gallas e Fontana (2010) infere que EPI’s são todos os dispositivos que envolvem o uso
individual no ambiente de trabalho, destinado tão-somente a proteção de riscos que possam
ameaçar ou colocar em risco a segurança e a saúde do trabalhador. Verificamos, portanto, na tabela
10 o fator “com que frequência você utiliza luvas”, que 32,1% (9) afirmaram utilizá-las sempre, 3,6%
(1) reconheceu utilizar as vezes e 75% (21) admitiu usar frequentemente. No quesito máscaras
14,3% (4) reconheceram que utilizam as vezes, 42,9% (12) foi a referência que obtivemos, 7,1%
(2) admitiram usar raramente e 39,3% (11) garantiram que utilizam sempre a máscara.
Tabela 10 – Distribuição de “Com que frequência utiliza luvas e máscaras”
Com que frequência utiliza luvas? N % P-valor
Às vezes 01 3,6% <0,001
Sempre 09 32,1% <0,001
Frequentemente 21 75,0% Ref
Com que frequência utiliza máscara? N % P-valor
Às vezes 04 14,3% 0,018
Frequentemente 12 42,9% Ref
Raramente 02 7,1% 0,002
Sempre 11 39,3% 0,786
No entanto, houve casos que, mesmo o EPI estando presente, embora em número insuficiente,
a adesão foi quase nula. Logo, observou-se inúmeras falhas cometidas pelos participantes da equipe
pela não adesão de equipamentos. Em um dia conturbado, em um plantão bem agitado, consegui
coletar informações peculiares que me deixaram sem ação e que sem dúvida cabe mencionar
aqui...
 56

“Ô garota, nessa correria, você acha que dá tempo de pôr luvas? E, se esquecer, não dá para
voltar, não tem como, perde tempo, até lá o paciente morreu e eu ainda levo a culpa. É assim nosso
trabalho, corrido o tempo todo, nem dá tempo de pensar, de comer de dormir, já perdi tempo aqui
falando contigo, fui! ” (trecho de diário de campo, T.E 6, 04/11/2016, às 22:40 hs).

“Michelle, sobre o que é tua pesquisa? Ai eu não tenho muito saco pra responder essas coisas
não porque eu já até sei do que se trata. Vou ser sincero, eu também já fui assim como você, queria
revolucionar o mundo com as teorias lindas da faculdade, mas quando você entra nesse universo
que é esse aqui, o da “sutura”, você que não dá pra fazer aquilo que realmente aprendeu, Eu tenho
ciência que usar tudo aquilo, ter atenção, calma e tudo mais, só que também penso no plantão que
tenho que entregar, eu sei até onde posso ir[...]. ” (trecho de diário de campo, Enf 1, 04/11/2016, às
19:36 hs).

“Eu sei o que é certo e todo mundo aqui também sabe que tem que usar EPI, ninguém vai
dizer: eu não sabia que tinha que usar (o EPI) vai da consciência de cada um fazer o certo ou
não, por exemplo, aqui não tem máscara todo dia, mas tem luva, só que as vezes o plantão está tão
tumultuado que quando vejo já puncionei sem luva. (trecho de diário de campo, T.E 7, 04/11/2016,
às 22:15 hs).

“É assim, eu olho muito pro tipo de paciente que chega. Se eu vejo que é presidiário ou bêbado
eu me paramento até de N95 se for o casoo, mas se eu vejo que a pessoa é até arrumadinha eu
não vejo necessidade de ir lá calçar uma luva, até porque atrasa meu serviço né?.” (trecho de diário
de campo, T.E 8, 04/11/2016, às 20:30 hs).

Marziale et al. (2010), sustentam que o uso de luvas é uma prática recomendada inter-
nacionalmente, constituindo-se uma relevante medida preventiva de exposição a material biológico,
minimizando o risco e a incidência de contato com sangue e outros fluidos corpóreos, capazes de
transmitir microrganismos patogênicos, que outrora fora citado no início desse trabalho.
Na visão de Alves (2009), dentre as ações de biossegurança que podem ser utilizadas pelos
profissionais da enfermagem, podem ser destacadas normas de precauções básicas, que estão
incluídos os EPI’s, que visam reduzir a exposição dos profissionais em relação aos agentes
biológicos, além da recomendação na utilização e descarte de material perfurocortante.
Para Who (2010), as luvas são imprescindíveis nos procedimentos de administração de
medicamentos por via endovenosa, pois o mesmo considera a ação um risco explícito
comumente praticado. Já a OMS (Organização Mundial da Saúde), não indica ser completamente
necessário o uso de máscara e óculos protetores para administração de medicamentos via
intramuscular (IM), mas recomenda que esses sejam utilizados sempre que houver risco de
exposição a materiais biológicos. Ainda dentro desse contexto, o fator “Porque você não utiliza EPI”
 57

(Tabela 11), demonstrou que 39,3% (11) reclamaram a ausência de EPI, 7,1%, (2) ressaltaram
desconforto, outros 14,3% (4) admitiram falta de hábito e 32,1% (9) assumiram ter pressa.

Tabela 11 - Distribuição de “Porque você não utiliza EPI”

Porque você não utiliza EPI N % P-valor
Ausência de EPI 11 39,3% Ref.
Desconforto 2 7,1% 0,004
Falta de hábito 4 14,3% 0,035
Pressa 9 32,1% 0,577

Com base nos dados mencionados, nota-se a exuberante falha relacionada à provisão dos
EPI’s, a não utilização desses quando estão disponíveis no ambiente hospitalar e à incipiente
fiscalização que se traduz com uma postura que parece ignorar determinados riscos associados
à ausência desses cuidados. Concomitantemente observou-se que a percepção individual sobre
os riscos do não uso de EPI’s ainda é limitada à compreensão da importância de utilizá-lo.

6 CONCLUSÃO

Considerando a problemática delimitada e os objetivos inicialmente propostos a esta

investigação, analisando peculiaridades repentinas e in (voluntárias) ocorridas no ambiente de
trabalho tomamos ciência de que os resultados encontrados neste estudo demonstram que os riscos
ocupacionais ainda são negligenciados pela equipe de enfermagem. Sabe-se ainda que os setores
de urgência e emergência caracterizam-se como um importante artifício de assistência à saúde.
Configuram-se pelo ritmo acelerado, sobrecarga de trabalho, superlotação, estruturas física e
tecnológica nem sempre adequadas e outros aspectos que contribuem para potencializar o risco
biológico.
Sob esta ótica, seguindo o mesmo raciocínio, foi possível observar a conduta dos profissionais
de enfermagem e listar os critérios (justificativas do não uso de EPIS) utilizados em sua prática,
revelando os elementos que integram tais métodos e que conformam, ao mesmo tempo, a perspectiva
de ação assumida pelo profissional evidenciando assim a precisão de reavaliar as atividades de
educação permanente nos ambientes de saúde focada na modernização de saberes acerca dos
riscos, com a proposta de abordagens que permitam a construção de um conhecimento
transformador na prática desses profissionais mediante a observância dos fatores que interferem
na adesão ao equipamento de proteção individual, reduzindo consideravelmente a vulnerabilidade
desses profissionais.
Nesta mesma linha de entendimento, frente ao processo de análise e interpretação, conclui-se
que grande parte dos profissionais de enfermagem além de perceberem as interferências no seu
trabalhado assistencial, muitos desejam que fosse diferente, mas sentem-se preso à rotinas,
desânimo, ausência de fiscalizações e funções administrativas relacionadas à manutenção de área
física e de equipamentos, e o exercício de tarefas que não representam seu fazer profissional. Logo,
 58

o estudo também teve como proposta fomentar a busca por estratégias de intervenção capazes de
modificar esta realidade.
Sendo assim, para estimular mudanças de comportamento, é imprescindível o
desenvolvimento de consciência crítica associado ao risco biológico e prevenções que necessita
ser conquistada em massa por todos os profissionais, aqueles que de fato não a tem,
provavelmente, são aqueles mencionados no diário de campo e tantos outros espalhados pelo
Brasil que subestimam os riscos e se sujeitam ainda mais.

REFERÊNCIAS

ARAÚJO TM, Caetano JA, Barros LM, Lima ACF, Costa RM, Monteiro VA. Acidentes de trabalho
com exposição a material biológico entre os profissionais de Enfermagem. Rev. Enf. Ref.2012; ser
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Agradecimentos...
Ao Deus Eterno, Imortal, Imutável e merecedor de toda honra e toda Glória, a Ele minha
Gratidão. A publicação desse artigo só se tornou possível pela graça d’Ele na minha vida.
Vários obstáculos foram vencidos e muitos conhecimentos adquiridos, que me fazem ter consciência
do pouco que sei, e do quanto posso aprender com todos os que estão a minha volta.

À minha querida Mãe Eunice. Somente quem ama, como uma mãe, faz o impossível por
alguém, com alegria e leveza inexplicáveis e incansáveis. Não consigo traduzir em palavras
minha admiração e gratidão. Sua filha te ama.
Ao meu Pai Rubenes que se sacrificou e fez o que pôde para que ficássemos bem. Obrigada
pelo incentivo para que prosseguisse em meus estudos e pelo apoio às minhas decisões.
Ao meu padrinho Carvalho Júnior, que mesmo diante de todas as dificuldades durante esses
quatro anos acreditou e apostou no meu sucesso. Sem sua ajuda não teria chegado até aqui.
À minha irmã Vivian e seu esposo Edwing, por sua cumplicidade. Sei que em qualquer
momento posso contar com vocês. A minha sobrinha linda Laura Viviane enriqueceu minha vida.
Ao meu irmão Melque e esposa Angria pela torcida e apoio que foram fundamentais.
À minha querida Tia-Mãe Ruti Diniz, pelas palavras encorajadoras. Seu carinho e abraço é um
conforto ao meu coração.
À Tereza Maria, minha amada tia. Seu lindo olhar e sorriso fizeram meus momentos de estudo
mais felizes e suaves. Sua encantadora presença ameniza qualquer dificuldade na minha vida.
À minha melhor ouvinte Andréa Lúcia, pelas longas horas de conversa de ânimo e disposição
em ajudar. Obrigada por essas horas de atenção e cuidados cedidas, foram preciosos.
À minha madrinha do coração Elânia Fonseca, sua insistência e puxões de orelha foram meu
ponto de partida para que fizesse o vestibular, entrasse na academia e alcançasse o que alcancei
hoje. Sem dúvida, você é responsável por esse resultado.
 63

À minha segunda família Tia Alice, Carolina e Maria Thereza, que com tanto carinho e
hospitalidade me receberam em sua casa no início dessa caminhada. Vocês me deixaram de
herança a vontade de fazer por alguém o que fizeram por mim.
Ao meu amigo e intercessor Henrique Reame, que mesmo de longe me incentivou para que
esse caminho fosse trilhado. Suas ligações eram doses de ânimo para continuar.
À minha confidente Psicóloga Grazielly Telles, por me socorrer em um momento tão delicado na
minha trajetória. Seu carinho e sensibilidade te fizeram presente em momentos importantes e
inesquecíveis de minha vida. Sua amizade conforta meu coração.
Ao meu amigo particular Pr Carlos Alberto, sua cumplicidade e alegria, já há um bom tempo,
fazem minha vida melhor.
Aos meus Pastores Francisco Ferreira e Jaíde Oliveira, sem suas orações certamente não
chegaria até aqui.

A todos os meus Familiares que oraram, torceram, e se alegraram com minhas conquistas.
Muito obrigada pelo carinho.
À minha orientadora, Professora Ma Jandra Cibele, por seu compromisso com o ensino e
com minha formação. A você, meu carinho, respeito e admiração.

À Professora Mestre Letícia Fragoso, por seu carinho, desprendimento e esforço em me

conduzir pela mão, que me auxiliou a conhecer esse universo imenso que é a área de leituras e
os (as) autores(as). Pessoas como você possuem a capacidade de despertar no outro a sede
ser melhor. Você se tornou inesquecível para mim.
Às minhas preceptoras, dupla máster Denise Luana e Jéssica Félix que durante grande parte
do período de estágio, foram parceiras incansáveis de horas de conversas, partilhando
momentos de alegrias, de muitas angústias e desesperos, me auxiliando e dando estratégias em
tudo o que precisei, tornando-se essenciais para que não desistisse no meio da caminhada.
Aos colegas de turma Graduação em Enfermagem UNISL 2017, em especial à Ariane Lopes
pela amizade e companheirismo.
Ao Centro Universitário São Lucas por ter me acolhido desde a graduação e promover um
ensino de excelência.
Ao Programa de Bolsas de Iniciação Científica – PIBIC pela oportunidade em poder somar
nesse projeto enriquecedor, pelo zelo e compromisso com a qualidade.
Aos profissionais que aceitaram fazer parte desta pesquisa, pelo apoio e receptividade. Sem
vocês esse trabalho não seria possível.
 64

ANEXO I: Questionário Sócio Demográfico

Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de
sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma
questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser
sua primeira escolha.

01- Sexo do entrevistado Masculino Feminino

02- Categoria Profissional Enfermeiro Técnico de enfermagem

03- Qual a sua idade:

04- Estado Civil Casado (a) Solteiro (a) Viúvo (a) Divorciado (a)

05- Tem filhos? Quantos?

06- Há quanto tempo trabalha na Ala de Sutura?

07- Há quanto tempo trabalha nessa instituição?

08- Em que (quais) Manhã Tarde Noite

turnos trabalha?

09- Qual sua carga horária diária?

10- Qual sua carga horária semanal?

11- Possui mais de um vínculo Sim ( ) Não ( )

empregatício?
 65

ANEXO II – Questionário

Sobrecarga Ambiente Desvio de Arrogância de

Risco Psicossocial Agressões
de trabalho estressante Função paciente

No seu local de
trabalho há:

Exposição a Descarte
Exposição a
sangue, Falta de inadequado Limpeza
Risco Biológico infecções e
fluidos e EPI’s de material deficiente
doenças
secreções biológico

No seu local de
trabalho há:

Iluminação Fiação Pis

Risco Físico Ruído Estresse
deficiente exposta Liso/laminado

No seu local de
trabalho há

Sempre Frequentemente Às vezes Raramente Nunca

Com que frequência

você utiliza máscara

Sempre Frequentemente Às vezes Raramente Nunca

Com que frequência

você utiliza luvas

Falta de Ausência de
Desconforto Esquecimento Pressa
hábito EPI’s

Porque você não

utiliza EPI’s?

Tempo de Destreza na Situações

serviço técnica recorrentes −− −−

Ate que ponto você se

considera
autoconfiante na
realização de um
procedimento?
 66

Você sabe o que é risco biológico? Se sim, explique:

O que você considera risco biológico?

Como você se comportaria diante de uma acidente biológico? Omitiria ou notificaria? Justifique.

O que você faria para prevenir os acidentes biológicos?

ANEXO III - PARECER

67
 68

ANEXO IV

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO – TCLE
(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/12
CNS/MS)

OBS: Esse termo deve ser elaborado em 2 (duas) vias idênticas, que devem ser
assinadas e rubricadas pelo pesquisador responsável e pelo participante em todas as
vias.

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DE PESQUISA OU

RESPONSÁVEL LEGAL

1. NOME DO PARTICIPANTE...........................................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : M_ F

DATA NASCIMENTO:
......../......../.......

ENDEREÇO ....................................................................... Nº ........................... APTO:

.................. BAIRRO: ......................................................................

CIDADE....................................................... CEP:......................................... TELEFONE:

DDD (............)...............................................................

2. RESPONSÁVEL

LEGAL...................................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador

etc.).....................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :.................................... SEXO: M F

DATA NASCIMENTO.:
....../......./......

ENDEREÇO: ..................................................................... Nº ...................

APTO:............................

BAIRRO:.....................................................................CIDADE:..........................................

.............. CEP: .............................................. TELEFONE: DDD

(............).........................................................
 69

II - DADOS SOBRE A PESQUISA E PESQUISADOR

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: A VULNERABILIDADE DOS PROFISSIONAIS

DE ENFERMAGEM FRENTE AOS RISCOS BIOLÓGICOS

PESQUISADOR: Jandra Cibele R. de A. P. Leite

CARGO/FUNÇÃO: Docente do Curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas

INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL nº: COREN RO: 56255

ENDEREÇO DO PESQUISADOR: Rua Rio Verde n: 82 Aponiã

TELEFONE DE CONTATO DO PESQUISADOR: (69) 8402 3605

E-MAIL DE CONTATO DO PESQUISADOR: [email protected]

2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MÍNIMO (x) RISCO MÉDIO ( ) RISCO MAIOR ( )

3. DURAÇÃO DA PESQUISA: 12 meses

III – ACEITE DO
PARTICIPANTE

Você está sendo convidado a participar como voluntário do projeto de pesquisa “ A

Vulnerabilidade dos Profissionais de Enfermagem Frente aos Riscos Biológicos”, sob
responsabilidade do (a) pesquisador (a): Jandra Cibele R. de A. P. Leite. O estudo será realizado
através de questionário para coletar informações sore a incidência ou a frequência com que os
profissionais limitam-se a paramentar-se adequadamente com os EPI’s. Haverá um risco mínimo para
você, caracterizado pelo constrangimento de responder o questionário. Após discussão e explicação,
ficarão claros para você os propósitos desse estudo e você concorda submeter- se aos
procedimentos. Você poderá consultar o pesquisador (a) responsável em qualquer época (antes,
durante ou depois do estudo). Todas as informações que você fornecer e os resultados obtidos com
o desenvolvimento do projeto de pesquisa, só serão utilizados para divulgação em reuniões e revistas
científicas, sem a sua identificação, sendo garantidos o sigilo e a confidencialidade das informações
prestadas, além de que você terá esclarecimento permanente sempre que surgirem dúvidas a respeito
do projeto e retirar o seu consentimento a qualquer momento. Você também tem ciência de que sua
participação é isenta de despesas e que você tem garantia do acesso a tratamento hospitalar se
necessário, além do ressarcimento pelos danos eventualmente ocasionados. Você será informado de
todos os resultados obtidos, independentemente do fato destes poderem mudar seu consentimento em
participar da pesquisa, fica esclarecido também que você pode retirar seu consentimento a qualquer
momento. Você não terá quaisquer benefícios ou direitos financeiros sobre os eventuais resultados
decorrentes da pesquisa. Este estudo é importante porque seus resultados vão lhe trazer os seguintes
benefícios diretos (descrever quais serão os benefícios diretos da pesquisa/vantagens da pesquisa
para o participante)............................................................................. Diante das explicações, se você
concorda em participar deste projeto de pesquisa, coloque sua assinatura e a seguir forneça os dados
solicitados.

Nome:
 70

RG:

CPF:

Endereço:

Telefone:

Data: _/_ _/

Participante da pesquisa ou responsável legal

- Os campos abaixo devem ser preenchidos somente pelo pesquisador

responsável pelo projeto de pesquisa.

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
participante ou de seu representante legal para participação neste estudo.

Data: / /_

Pesquisador responsável

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE

GARANTIAS AO PARTICIPANTE DA PESQUISA:

1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à

pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas;

2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo,

sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência;

3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade;

4. Disponibilidade de assistência e ressarcimento, por eventuais danos à saúde, decorrentes da

pesquisa;

5. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa;

6. Garantia de acesso ao medicamento indicado mesmo após a finalização dos estudos, se for
o caso.

V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS

PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Jandra Cibele R. de A. P.
Leite

Fone: (69) 8402

3605

Michelle Queiroz dos

Santos
 71

Fone: (69) 8117

9687

VI. OBSERVAÇÕES
COMPLEMENTARES:

Em caso de dúvida em relação a esse documento, entrar em contato com o Comitê de Ética da
Faculdade São
Lucas
.

Endereço: Rua Alexandre Guimarães, 1927 – Bairro Areal, prédio Sapucaia,

1º andar

Telefone: (69) 3211-

8006

e-mail:
[email protected]

Michelle Queiroz dos Santos – Bolsista

Prof.ª Ma. Jandra Cibele R. de A. P. Leite – Orientadora

 72

ANÁLISE DO PROTOCOLO DE CONDUTA PARA SEPSE, FATORES DE RISCO

E CLASSIFICAÇÕES DOS PACIENTES INTERNADOS EM UTI DE UM HOSPITAL
DE NÍVEL TERCIÁRIO DE PORTO VELHO, RONDÔNIA

Orientador: Luis Carlos Ufei Hassegawa

Bolsista: Roberto Andrade Lima

RESUMO: A sepse é a principal causa de morte nas unidades de terapia intensiva e

uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do
miocárdio e o câncer. Tem alta mortalidade no país, chegando a quase 60% dos
casos, enquanto a média mundial está em torno de 30%. O presente estudo visa
compreender melhor a epidemiologia da sepse na Amazônia Ocidental e
consequentemente facilitar no futuro a implementação de projetos educacionais, de
novos avanços diagnósticos, terapêuticos e recursos materiais. O estudo foi realizado
no Hospital de Base Ary Pinheiro, unidade de atenção terciária de referência no estado
de Rondônia; a coleta de dados foi realizada com base em dados clínicos e
laboratoriais dos prontuários eletrônicos e impressos dos pacientes. Foram admitidos
39 pacientes no estudo, com predomínio do sexo masculino, idade superior à 51 anos;
tempo de internação médio de 19,6 dias; foco de infecção predominantemente
pulmonar em 53,85% dos casos; média do APACH II dos admissionais de 20,63 (+-
7,21) e taxa média de óbito de 46,15%.

Palavras-chave: sepse, sirs, infecção, choque, SAPS, Amazônia, disfunção orgânica.

1 INTRODUÇÃO

A sepse é caracterizada como uma síndrome clínica multissistêmica, que

surge em resposta a infecção mais grave e que tende a lesar difusamente os órgãos.
É determinada pela presença de um conjunto de sinais e sintomas, denominado
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica associado às evidências de infecção,
documentada ou provável.
Em condições habituais, um organismo que sofra infecção por qualquer
germe, imediatamente começa a mobilizar a resposta imune para combatê-lo. Nessa
resposta, participam tanto células como seus produtos (citocinas). Após horas e dias
 73

de “luta”, o agente agressor é finalmente depurado e a saúde se restabelece. Isso é

o habitual. Mas sob determinadas condições (predisposição), a resposta não ocorre
de modo tão coordenado e a infecção consegue se expandir. Nessa expansão, traz
consigo reação imune que, por sua vez, passa a lesar órgãos antes sadios
(mecanismos bacterianos e inflamatórios). O paciente pode começar com uma
erisipela e desenvolve lesão pulmonar e insuficiência respiratória (disfunção
orgânica).
É a maior causa de morbidade e mortalidade nos hospitais, com elevação
progressiva na sua prevalência durante os últimos 30 anos. Os principais focos
iniciais são pulmão, abdome e trato urinário; por não ser uma condição de notificação
compulsória, os números sobre sua incidência e evolução não são muito precisos.
Porém, alguns dados deixam claro que a sepse é a maior causadora de morbidade
e mortalidade nos hospitais, com elevação progressiva na sua prevalência e na sua
gravidade durante os últimos 30 anos. Estudos mostram uma incidência anual de 3
casos de sepse/1.000 habitantes nos Estados Unidos, com aumento desta nos
idosos. Os custos são avaliados em 16 bilhões de dólares por ano. No Brasil, o estudo
BASES mostrou que a sepse é responsável pela maior geração de custos nos
hospitais públicos e privados.
Os principais focos iniciais são pulmão, abdome e trato urinário. As bactérias
gram-negativas e gram-positivas respondem por cerca de 70% dos casos de sepse
com agentes etiológicos isolados. Embora sempre tenha havido uma predominância
das bactérias gram-negativas, recentemente uma revisão americana mostrou que
houve uma imersão nesses dados e que há o predomínio, atualmente, de bactérias
gram-positivas.
A mortalidade varia entre os países, entre os diferentes grupos de indivíduos
e entre os serviços de terapia intensiva, mas a média encontrada na maioria dos
grandes trabalhos fica em torno de 26% nos primeiros 14 dias e 42% nos primeiros 28
dias. A Idade avançada, câncer e hipotermia estão associados a piores evoluções
clínicas. Pseudomonas aeroginosa, Candida spp. e infecções mostram que estão
relacionadas às maiores taxas de mortalidade. Mesmo após a alta hospitalar, a
sobrevida destes pacientes fica reduzida durante os primeiros 5 anos e a qualidade
de vida é prejudicada em grande parte dos sobreviventes.
Dentre os estudos analisados, não há nenhum que evidencie aspectos
relacionados ao perfil epidemiológico da Amazônia Ocidental, mesmo o consenso e
 74

o estudo nacional do BASES excluem as Unidades de terapia Intensiva da região

Amazônica; este estudo visa preencher uma lacuna científica nacional; descrevendo
o perfil epidemiológico, incidência, prevalência e perfil de mortalidade de uma
Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital de atenção terciária do estado de
Rondônia.

2 OBJETIVOS:

2.1 Geral

Análise clínico-epidemiológica dos pacientes internados sob diagnóstico de

sepse admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Adultos do Hospital de
Base Ary Pinheiro (HBAP) no período de 24 meses.

2.2 Específicos

• Avaliação do perfil epidemiológico dos pacientes internados com sepse, com

idade, sexo, etiologia primária e distribuição demográfica, de pacientes sob
tratamento na UTI do HBAP;

• Avaliar o protocolo de sepse utilizado para o diagnóstico e conduta;

• Acompanhar a evolução diária dos pacientes internados com diagnóstico de

sepse na UTI do HBAP, através de escore de pontuação SOFA (Sepsis- related
Organ Failure Assessment), para o risco de morte nas primeiras 48 horas, e após 48
horas;

• Realizar a pontuação (escore) APACH para o risco de morte, das primeiras

24 horas de internação do paciente e realizar uma análise comparativa com
desfecho clínico dos pacientes.

• Avaliar a evolução, índice prognóstico (probabilidade) de mortalidade,

comorbidades, fonte de infecção, patógeno e tempo de internação dos pacientes
internados com sepse na UTI do HBAP;

3 MATERIAL E MÉTODOS:
 75

O presente estudo constitui-se de um estudo de coorte, prospectivo, em uma

unidade hospitalar de terapia intensiva de emergência na Amazônia Ocidental
Brasileira. O estudo é coordenado pelo Departamento Brasileiro de Educação e
Pesquisa da AMIB (Fundo AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira,
região Norte) sob coordenação geral do Dr. Luíz Carlos Ufei Hassegawa. O
desenho da pesquisa será descritivo, prospectivo, longitudinal, do tipo coorte aberta
de pacientes internados na UTI de Adultos do Hospital de Base Ary Pinheiro, Porto
Velho, Rondônia.
O local de estudo será a Unidade de Terapia Intensiva de Adultos do Hospital
de Base Ary Pinheiro (HBAP), que é uma unidade de nível terciário da rede pública
de saúde vinculada à Secretaria Estadual de Saúde de Rondônia. A anuência dessa
instituição foi assinada pelo seu Diretor Administrativo.
A pesquisa foi conduzida com base no acompanhamento diário, através de
auxílio na evolução e acompanhamento dos pacientes internados da unidade de
terapia intensiva hospitalar durante doze meses, sob regime de rodízio. As
informações coletadas foram registradas manualmente em ficha epidemiológica
individual. Nessa ficha, foram anotados os dados demográficos, de parâmetros
bioquímicos de exames laboratoriais, evolução clínica, comorbidades, fonte de
infecção, patógeno identificado e tempo de internação. Os acadêmicos ficaram
sujeito às regras disciplinares e institucionais da unidade hospitalar. O período de
inclusão do estudo foi de 12 meses, e durante toda realização da pesquisa cada
paciente foi acompanhado até seu desfecho clínico: alta da UTI ou óbito.

3.1 Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos todos os pacientes internados com diagnóstico de sepse, ou

que desenvolveram sepse durante a internação na UTI de Adultos do HBAP, além
dos que evoluíram para disfunções orgânicas no período do estudo. O diagnóstico
de sepse foi realizado com base no consenso das Society of Critical
Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine e o International Sepsis
Forum.

A inclusão esteve condicionada a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo paciente, ou responsável legal. Foram excluídos os
pacientes menores de 18 anos, ou que sejam de reinternação durante o período do
 76

estudo, ou por perda de acompanhamento, ou por transferência de internação em

UTI, ou que somem um tempo inferior a 24 horas de internação na UTI de adultos
do HBAP.

3.2 Critérios para classificação de SEPSE

Os critérios de sepse foram dados com base nas recomendações e

literaturas nacionais encontradas (MA-TOS; VITORINO, 2004; SIQUEIRA-
BATISTA, 2011; ILAS, 2015). O protocolo instituído e adotado pelo corpo clínico do
HBAP prevalecerá sobre quaisquer outros citados nas referências acima, pois o
objetivo do presente estudo não tem como alvo a mudança de protocolos em uso.

3.3 Avaliação fisiológica e probabilidade de óbito

Utilizou-se como índice prognóstico (risco de morte) o escore APACHE II

(Acute Physio-logic and Chronic Health Evaluation). O escore APACHE II avalia a
classificação de prognóstico, baseado em 13 parâmetros fisiológicos que são
calculados nas primeiras 24 horas após a admissão do paciente, além da idade e
presença de doença crônica (KNAUS et al., 1985). Esse cálculo fornece uma
pontuação que é traduzida em probabilidade de óbito.

3.4 Variáveis clínicas e fisiológicas

O diagnóstico de infecção foi realizado de acordo com os critérios e

protocolos utilizados pelo HBAP. O diagnóstico do estágio evolutivo da sepse foi
realizado considerando-se o estágio mais grave nas primeiras vinte e quatro horas
de acompanhamento, e a cada 24 horas subsequentes até o desfecho
clínico do paciente. As informações foram coletadas e anotadas manualmente em
ficha individual própria, e transferidas para banco de dados digital.

3.5 Análise estatística

O banco de dados utilizado foi a plataforma do aplicativo Microsoft Excel® e

EpiData®. Para comparação dos dados quantitativos entre dois grupos foi utilizado
o teste t de Student. A comparação de dados qualitativos foi realizada através do
 77

teste Qui-quadrado (c²). O critério de determinação significativa adotado será de 5%.

A análise estatística foi processada pelo software estatístico SPSS® System.

3.6 Riscos e Benefícios

O presente estudo, pelo seu desenho, não apresentou risco aos

participantes, visto que foram apenas coletadas informações contidas nos seus
prontuários, como resultados de exames laboratoriais e parâmetros fisiológicos
medidos pelo corpo de enfermagem. Como benefício, os resultados obtidos
poderão nortear o serviço para o aprimoramento do protocolo utilizado, visando
medidas que venham a reduzir a probabilidade de mortalidade dos pacientes
internados no serviço de UTI.

3.7 Considerações éticas

O presente estudo foi realizado de acordo com os princípios estipulados pela

Assembleia Médica Mundial de 1975 e do Ministério da Saúde (Resolução
196/1996), e Resolução CNS 466/2012 e foi submetido aos preceitos legais
vigentes tendo sua autorização sob o nº 2015/2016.

4 RESULTADOS

Durante o período de agosto de 2016 ao mês de julho de 2017, foram

elegíveis para o estudo 44 pacientes que estiveram internados na UTI Adulto do
Hospital de Base Ary Pinheiro. Foram excluídos da pesquisa 5 pacientes por
apresentarem dados insuficientes. Com isso, a amostragem foi constituída de 39
pacientes, com predomínio no sexo masculino (53,85%) e idade média de 51,35
+- 23,34 anos e com maior distribuição em indivíduos de idade superior à 80 anos
(20,51%).
O tempo médio de internação dos pacientes na unidade do presente estudo
foi de 19,6 (3-54) dias, vale destacar que 43,59% dos pacientes tiverem taxa de
internação superior à 20 dias. Acerca da distribuição demográfica dos pacientes
com sepse, apesar do Hospital de Base Ary Pinheiro ser a única unidade hospitalar
terciária do estado de Rondônia houve um predomínio de pacientes provenientes
do município de Porto Velho (64,10%).
 78

A origem da sepse foi pulmonar em 53,85%, abdominal em 33,33%, e

cutânea em 10,26% dos casos. Cerca de 14 pacientes (35,9%) tiveram o agente
etiológico isolado, dos quais 29% foram Gram-positivos, 8,4% Gram-negativos,
15,9% de fungos e em 26% polimicrobianos. Somente 15,38% dos pacientes
apresentaram-se sem nenhuma comorbidade associada ao quadro de sepse; vale
destacar que 61,54% dos pacientes apresentavam o quadro de hipertensão
associada e 35,9% neoplasias. A média do APACH II dos pacientes foi de 20,63 (+-
7,21) porém, vale destacar aqui uma distribuição não homogênea o que nos leva a
apresentar a moda de 23 pontos no referente estudo.
Foram admitidos durante o presente estudo pacientes da clínica médica e
cirúrgica, sendo predominante as etiologias cirúrgicas (56,41%); acerca do
desfecho clínico dos pacientes, vale destacar uma taxa de óbito de 46,15% no geral
e superior em pacientes clínicos (70,58%) quando avaliado por grupo;
É importante destacarmos que a moda de APACH dos pacientes
provenientes da clínica médica foi de 33 pontos e da clínica cirúrgica de 25
pontos, vale destacar que se optou por essa modalidade estatística devido à
distribuição não homogênea da pontuação dos pacientes na admissão hospitalar.

Tabela 1 – Perfil epidemiológico de pacientes diagnosticados com sepse

admitidos UTI/HBAP, segundo sexo. Porto Velho, Rondônia, Brasil.
Feminino Masculino Total
n % N % n %
Idade (anos)
< 20 1 2,56 2 5,13 3 7,69
20 – 29 2 5,13 3 7,69 5 12,82
30 – 39 2 5,13 2 5,13 4 10,26
40 – 49 4 10,26 2 5,13 6 15,38
50 – 59 1 2,56 3 7,69 4 10,26
60 – 69 0 0,00 4 10,26 4 10,26
70 – 79 2 5,13 3 7,69 5 12,82
> 80 6 15,38 2 5,13 8 20,51
Total 18 46,15 21 53,85 39 100,00
Localidades
Candeias do Jamari 1 2,56 1 2,56 2 5,13
Guajará Mirim 1 2,56 1 2,56 2 5,13
Machadinho D’oeste 0 0,00 1 2,56 1 2,56
Nova União 0 0,00 1 2,56 1 2,56
Porto Velho 12 30,77 13 33,33 25 64,10
Santa Luzia 2 5,13 2 5,13 4 10,26
Vilhena 2 5,13 2 5,13 4 10,26
Total 18 46,15 21 53,85 39 100,00
Tempo de Internação
 79

< 5 dias 2 5,13 3 7,69 5 12,82

5-9 dias 2 5,13 3 7,69 5 12,82
10-20 dias 5 12,82 7 17,95 12 30,77
>20 dias 9 23,08 8 20,51 17 43,59
Total 18 46,15 21 53,85 39 100,00
Foco de Infecção
Abdominal 5 12,82 8 20,51 13 33,33
Cutâneo 2 5,13 2 5,13 4 10,26
Genital/Pelve 1 2,56 0 0,00 1 2,56
Pulmonar 10 25,64 11 28,21 21 53,85
Total 18 46,15 21 53,85 39 100,00
Comorbidades
Hipertensão Arterial 10 55,56 14 66,67 24 61,54
Diabetes Mellitus 5 27,78 7 33,33 12 30,77
Doença Renal Crônica 2 11,11 5 23,81 7 17,95
Neoplasias 7 38,89 7 33,33 14 35,90
Desfecho Clínico
Óbito hospitalar 9 50,00 10 47,62 18 46,15
Alta hospitalar 8 44,44 13 61,90 21 53,85
Observação: dados coletados com base na análise de prontuário médico do paciente e/ou entrevista.
UTI/HBAP = Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base Ary Pinheiro.

Tabela 2 – Associação do Escore APACHE II com a evolução dos pacientes

diagnosticados com Sepse na UTI/HBAP. Porto Velho, Rondônia, Brasil.
Óbito Alta OR¹
Variáveis IC² (95%) p-valor
N % N %
Pontuação no Escore APACH II*
> 25 13 04
11,72 2,302 – 76,67 0.0007158
<= 25 03 12
Nota: ¹ Odds ratio, ² IC = Índice de confiança; * 7 pacientes sem valor de APACH II.

Entre os pacientes com APACHE II maior que 25, cerca de 76,47% foram a
óbito (p = 0,0007158) e essa variável independente ao ser analisada através do
teste qui-quadrado como variável de risco apresentou 11,72 x maior risco para óbito
do paciente (2,302-76,67 – p=0,0007158).

Tabela 3 – Análise associativa bivariada (teste qui-quadrado) visando

analisar o impacto de comorbidades/fatores de risco na mortalidade de
pacientes sépticos admitidos na UTI/HBAP. Porto Velho, Rondônia,
Brasil.
Variáveis RP* IC (95%)** p-valor
Sexo
1,291 0,348 – 4,838 0,3439
Feminino
Idade
1,174 0,316 – 4,428 0,8017
> 60 anos
Diabetes Mellitus
2,083 1,120 – 10,07 0,00213#
Sim
Hipertensão Arterial
 80

Sim
0,9679 0,2565 – 3,679 0,002579
Neoplasias
0,5217 0,1251 – 2,025 0,1639
Prévio
Doença Renal Crônica
3,865 0,3746 – 110,1 0,0111
Sim
Pós-operatório
Sim 0,1651 0,03669 – 0,6574 0,01243#
Emergência
Sim 14,89 2,008 – 373,6 0,00168#
Nota: * Odds ratio, ** IC = Índice de confiança; * 7 pacientes sem valor de APACH II, # com relevância
estatística.

Determinamos algumas variáveis como sexo, idade, diabetes mellitus,

hipertensão arterial sistêmica, neoplasias, doença renal crônica, admissão em pós-
operatório e admissão de urgência como variáveis a serem analisadas de forma
bivariada como variáveis de risco e verificamos significância estatística de risco em
pacientes diabéticos (OR= 2,083 IC95%= 1,120-10,07 P=0,00213) e admitidos sob
emergências (OR= 14,89 IC95%= 2,008-373,6 P=0,00168) e variável de proteção à
mortalidade em admissão hospitalar pós-operatória (OR= 0,1651 IC95%= 0,03669
P= 0,01243).
É importante destacarmos a limitação estatística devido ao N amostral
pequeno durante a coleta; a pesquisa será dada continuidade visando cumprir as
metas e atingir uma amostra estatística de maior significância e com isso poder
compreender e contribuir com esse cenário epidemiológico global, em especial na
Amazônia.

5 DISCUSSÃO:

A sepse é considerada um dos principais desafios médicos do século

(ARISE; ANZICS, 2016); constituindo-se de uma das principais causas de
mortalidade de Unidade de terapia intensiva no Brasil (ZANON et al., 2015). Este se
constitui de um estudo inédito visando apresentar o perfil epidemiológico, taxas de
mortalidade e análises de variáveis de risco para mortalidade de pacientes sépticos
na Amazônia Ocidental.
Neste estudo observou-se o predomínio do sexo masculino em praticamente
todas as faixas etárias, exceto nos indivíduos com idade >80 anos; esses dados
corroboram diversos estudos nacionais que descrevem esse agravo de saúde mais
 81

suscetível neste grupo populacional (OLIVEIRA et al., 2015; ISSA et al., 2013;
GIACOMINI et al., 2016); acerca da prevalência do sexo feminino é importante
destacar o atual cenário epidemiológico nacional onde a expectativa de vida é
superior nesse grupo e as causas externas constituem-se como as principais
causas de mortalidade de indivíduos com idade até 40 anos, fato que pode justificar
essa distribuição epidemiológica (BRASSEUR, A.; BISTON P.;DEVRIENDT, J.;
MADL, C.; CHOCHRAD, D.;et al., 2015).
A idade média dos pacientes inclusos no estudo foi de 51,35 (+- 23,34) com
uma prevalência de 20,51% em indivíduos com idade >80 anos; esses dados
divergem aos dados apresentados por Feijó et al (2016) que destaca a maior
suscetibilidade da sepse acometer indivíduos com idade >65 anos justificado pelo
cenário epidemiológico nacional e também à maior suscetibilidade imunológica
deste grupo etário. É importante destacarmos que a idade média encontrada está
abaixo de dados apresentados na literatura atual (BOTELHO, F.; SILVA, C.; CRUZ,
F., 2016; COURTRIGHT, K. R.; KERLIN, M. P, 2014).
O tempo de internação dos pacientes foi de 19,6 dias, variando de 3-54, com
um predomínio (43,59%) superior a 20 dias fato que se assemelha a dados
apresentados por Dias et al., 2016, que destaca este agravo como principal
causa de hospitalização de longa permanência e de elevado custo em pacientes
internados em UTI na Europa, América Latina e Estados Unidos.
Com relação à distribuição demográfica dos pacientes observou-se uma
concentração (64,10%) de origem na Cidade de Porto Velho; com base nisso pode-
se imaginar que tal fato possa ser justificado pela necessidade de regulação pelo
Hospital e Pronto Socorro João Paulo II e os pacientes residentes/domiciliados
nesta cidade tenham maior facilidade de acesso a tal serviço de saúde no HBAP.
Os principais focos de infecção presumíveis dos pacientes diagnosticados
com sepse no presente estudo foram o pulmonar (53,85%), abdominal (33,33%) e
cutâneo (10,26%), fato que se assemelha aos dados apresentados pelo Consenso
Brasileiro de Sepse que destaca as infecções do trato respiratório como a causa
mais comum de sepse no mundo (ELIÉZER; PINHEIROS; MICHELS JÚNIOR,
2016) e também em diversos estudos nacionais como destacado por FREITAS, E.
R. F. S., 2015 e GIACOMINI, M. G. et al, 2016.
Acerca dos agentes etiológicos, somente 35,9% dos pacientes tiverem seu
agente isolado sendo constituídos de 29% gram-positivos, 8,4% gram- negativos,
 82

15,9% fungos e 26% polimicrobianos; acerca deste fato seria importante associar
tais fatores com a utilização de dispositivos invasivos, imunossupressão, maior
tempo de internação, porém devido ao reduzido N amostral, não foi possível obter
significância estatística com tais associações e ao analisarmos a relação foco de
infecção com agentes etiológicos, observamos uma relação direta com dados
apresentados na literatura médica atual conforme destacado em diversos estudos
relacionando os agentes x focos (KALENKA, A.; FELDMANN, R. E. JR; OTERO, K.;
MAURER, M. H.; WASCHKE, K. F.; FIEDLER, F., 2016; ILAS., 2015; LE GALL, J.
R.; LEMESHOW, S.; SAULMER, F., 2013).
Diversos estudos destacam a multifatoriedade como elemento importante na
mortalidade por sepse (ILAS., 2015; MATOS, G. F. J.; VICTORINO, J., 2014;
MORAN, J. L.; SOLOMON, P. J, 2014); no presente estudo observou-se que
somente 15,38% dos pacientes não apresentaram comorbidades associadas e
mais de 60% apresentaram quadro de hipertensão arterial sistêmica e 35%
neoplasias associadas ao diagnóstico de sepse. É importante destacarmos tais
elementos podem representar um pior prognóstico a depender da evolução natural
da doença (acometimento de órgão alvo, imunossupressão, disfunção hepática)
que apresentam maior suscetibilidade de mortalidade (OBERHOLZER, A., 2015).
O escore médio do APACH II dos pacientes admitidos nas primeiras 24 horas
foi de 20,63 (DP = +- 7,21) indicando que a mortalidade média dos pacientes ao
serem admitido na UTI era de aproximadamente 40-55% fato que condiz com os
índices de mortalidade médio apresentados no estudo de 46,15%; ao analisarmos
tal cenário, destacamos que a unidade de terapia intensiva apresenta resultados
satisfatórios e dentro dos esperados pelos protocolos atuais (MORAN, J.
L.;SOLOMON, P. J. ANZICS., 2016); porém devemos destacar que tal unidade
intensiva tem um padrão que engloba pacientes clínicos e cirúrgicos e ao
analisarmos separadamente os níveis de mortalidade de pacientes provenientes da
clínica médica e cirúrgica, vemos uma mortalidade bem mais elevada de 70,58%
em pacientes da clínica médica com uma moda na admissão hospitalar do APACH
II de 33 pontos (75% mortalidade) e uma taxa de mortalidade na clínica médica de
47% dos pacientes com uma moda de APACH de 25 pontos (mortalidade de 55%).
Diversos estudos nacionais relacionam o APACH de admissão às taxas de
mortalidades obtidas em unidades de terapia intensiva, porém em sua maioria há
 83

uma tendência superior de mortalidade (POMBO, C. M. N.; ALMEIDA, P. C.;

RODRIGUES, J. L. N., 2016; OBERHOLZER, A., 2015); a apresentação de
índices de mortalidade condizentes com os níveis esperados indica fator de
qualidade da unidade em estudo; entretanto, para podermos afirmar com maior
precisão e exatidão tais dados seria indispensável a utilização de múltiplas formas
de avaliação e uma posterior análise de regressão dos índices. É
importante destacarmos também que tal diferença de mortalidade já é bem descrita
na literatura atual conforme demonstrado por Rivers et al., 2001; e reiterado por
Pombo et al., 2015 e Shen, Z. et al., 2016.
Ao analisarmos o APACH II com pontuação superior à 25 pontos como
variável de risco para o óbitos de paciente com sepse comprovamos uma
significância estatística com valores de OR= 11,72 (IC95% 2,302-76,67 P=
0,0007158), o que significa onze vezes mais risco de óbito dos pacientes com
pontuação > 25; representando uma associação significativa com o óbito (da qual
quanto maior o APACH, maior a probabilidade de óbito); diversos estudos são
controversos acerca do uso deste score para prognóstico de pacientes sépticos
(LUNDENBERG, 2014; 19, 20, 26, 27); o que conseguimos comprovar através
desta análise é uma associação bivariada de risco, apesar da grande limitação
amostral do estudo.
A pesquisa demonstrou significância estatística de risco para mortalidade de
pacientes diabéticos (OR= 2,083 IC95%= 1,120-10,07 P=0,00213) e admitidos sob
o regime de emergência na unidade de terapia intensiva (OR= 14,89 IC95%= 2,008-
373,6 P=0,00168); isso significa dizer que pacientes diabéticos tem o dobro de risco
de chance de irem a óbito por sepse e os admitidos em urgência/descompensados
tem 14 vezes mais riscos de óbito; ao analisarmos na literatura encontramos que a
diabetes Mellitus no seu curso fisiopatológico desencadeia uma maior
imunossupressão sistêmica, fato que pode agravar o quadro apresentado (SILVA, E,
2016) e também diversos estudos que destacam uma maior suscetibilidade desse
grupo ao desenvolvimento de infecções; além de diversos outros fatores como
vasculopatias associadas, maior risco cardiovascular e diversos outros agravos que
aumentam ainda mais na iminência de uma infecção sistêmica, que é o caso da
sepse (SIQUEIRA- BATISTA, R. et al., 2014); acerca da admissão de urgência,
temos aqui um viés epidemiológico na qual os estudos atuais nos direcionam acerca
da gravidade que tais pacientes são admitidos nos remetendo ao seu APACH
 84

admissional e não realmente ao fato/processo de admissão, ou seja eles tem uma

maior
suscetibilidade de mortalidade devido a piores condições clínicas na admissão
(APACH II elevado) (TEIXEIRA, A. C. C.; CARUSO, L.; SORIANO, F. G.,2006;
TODESCHINI, A. B.; SCHUELTER-TREVISOL, F., 2014; WESTPHAL, G. A.;
LINO, A. S., 2015).

6 CONCLUSÃO

Com este estudo podemos demonstrar um padrão de acometimento mais

predominante em homens com maior prevalência em indivíduos com idade maior que
cinquenta anos; destacamos que tal agravo de saúde aumenta o tempo de
internação hospitalar e também os gastos/custos envolvidos em todo esse
processo; destacamos também o APACH como ferramenta importante no
prognóstico de pacientes admitidos na unidade em estudo e revelamos taxas
elevadas de mortalidade de pacientes acometidos por esse agravo de saúde
pública.
Apesar dos índices de mortalidade condizentes com o cenário
epidemiológico global, tal agravo de saúde demanda altos investimentos e custos,
em especial ao sistema único de saúde – SUS; associando esse cenário à limitação
de estudos relacionados ao tema abordado fica evidente a necessidade contínua
de pesquisas voltadas à melhor compressão epidemiológica e fisiopatológica deste
agravo, podendo com isso aprimorar tratamentos e condutas em cenário nacional
e até global.

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AGRADECIMENTOS

Ao programa CNPq/PIBIC pelo financiamento do projeto de pesquisa, ao

Centro Universitário São Lucas – UniSL pela concessão da bolsa de Iniciação
Científica e a todos os funcionários e colaboradores do Departamento de Terapia
Intensiva do Hospital de Base Ary Pinheiro – HBAP/UTI pelo apoio durante a
execução do trabalho.

Ao meu orientador Prof. Luiz Carlos Ufei Hassegawa por todo o apoio
dedicado no desenvolvimento das atividades e colaboração em todas as
necessidades; ao meus amigos Antônio Ferreira Albuquerque, Mateus Demétrio
Torres e Caio Felipe Camilo Ibiapino por todo apoio no desenvolvimento do projeto.

Dedico esse projeto a todos os pacientes diagnosticados com sepse e a seus

familiares; que este trabalho possa contribuir no cenário epidemiológico regional na
Amazônia Ocidental a fortalecer medidas preventivas desse agravo de saúde.

Apoio:
Este projeto foi financiado pelo CNPq.
 88

PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES

MELLITUS EM POPULAÇÕES RIBEIRINHAS DO RIO MADEIRA, HUMAITÁ-AM

Orientador: Luís Marcelo Aranha Camargo

Bolsista: Talita Luz Garcia

RESUMO: A “transição epidemiológica” é um processo que se iniciou em países

desenvolvidos sendo posteriormente identificado em países em desenvolvimento,
como o Brasil. É caracterizada pela mudança no perfil das doenças que acometem
uma população devido à queda nas taxas de fecundidade, melhores condições
socioeconômicas, mudança no tratamento de doenças e o aumento da expectativa de
vida. Neste processo, a prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT’s)
como a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e a Diabetes Mellitus tipo II (DM2), vem
assumindo o lugar das doenças infecto-parasitárias (DIPs), logo, com o aumento na
expectativa de vida, a tendência é o crescimento na prevalência das DCNT’s. Este
projeto ter por objetivo, determinar a prevalência de HAS e DM2 em populações,
acima de 39 anos, que vivem em áreas ribeirinhas ao longo do Rio Madeira-AM,
demonstrando que o fenômeno de transição epidemiológica é um processo presente
no Brasil, atingindo até mesmo áreas remotas e pobres do país. Para isto, os
participantes foram submetidos a consulta médica, a um questionário clínico-
epidemiológico e a exames de sangue em uma unidade básica de saúde fluvial (UBS),
pertencente a prefeitura de Humaitá-AM e administrada pelo ICB5-USP. Como
resultado, abordamos 183 adultos acima de 39 anos (entre 241 atendimentos
médicos) demonstrando que cerca de 20% dos envolvidos são portadores de DM2 e
50% de HAS. Em paralelo, detectou-se a ocorrência de 8 casos de Hanseníase
(4,4%), 2 casos de Malária (0,2%), 1 caso de HIV (0,5%), 2 casos de HBV (1,1%), 3
casos de Sífilis (1,6%). Deste modo, é possível notar uma elevada prevalência de
DCNT’s, concomitante com a ocorrência de DIPs, concluindo que a população da
região amazônica se encaixa na realidade mundial, levando o Estado a um alto gasto
do poder público com o manejo de DCNT’s e a diminuição da incidência de doenças
infecto-parasitárias.
 89

Palavras-chave: População ribeirinha. Transição epidemiológica. Doenças crônicas

não transmissíveis. Doenças transmissíveis.

1-INTRODUÇÃO

A “transição epidemiológica” é um fenômeno caracterizado por mudanças,

ao longo do tempo, de padrões de morbidade, mortalidade e invalidez a que uma
população específica está sujeita, acompanhada, em geral, por transformações
demográficas, sociais e econômicas. No Brasil, a “transição epidemiológica” é
distinta de modelos estabelecidos em países industrializados e em alguns países
latino-americanos. Isto ocorre, devido o predomínio de algumas doenças infecto-
parasitárias, reemergência de algumas patologias (malária, hanseníase,
arboviroses, leishmaniose), prevalência de doenças crônicas não transmissíveis e
diferenças epidemiológicas entre regiões dentro do próprio país (Schramm et. al.,
2004).
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) atualmente são as
principais causas de morbimortalidade no mundo. No Brasil corresponde a 72% das
mortes com destaque para doenças do aparelho circulatório (31,3%), câncer
(16,3%), diabetes (5,2%) e doença respiratória crônica (5,8%). Fatores como
crescimento econômico, social e processos de transição epidemiológica, nutricional
e urbanização contribuem para o incremento das DCNT (BRASIL, 2011).
À medida que o processo de envelhecimento avança no Brasil, e o número
de mortes prematuras cai, há um crescimento exponencial de pessoas acometidas
por DCNT e aumento de gastos públicos (Achutti & Azambuja, 2004). Estima-se que
cerca de 73% dos óbitos no mundo, em 2020, ocorrerão devido as DCNT (Oliveira-
Campos et. al., 2013). Este processo pode ser notado em estudo realizado por Vieira
et al. (2016), sobre as causas de mortalidade em Monte Negro, Município de
Rondônia, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2011. A partir do estudo, foi
verificado que para indivíduos com mais de 49 anos de idade, a causa de morte mais
comum foi por doenças circulatórias, cerca de 40,9% dos casos. Além disso, a
população encontra-se em processo de envelhecimento, pois na década de 2000 a
proporção de idosos (59 anos ou mais) era de 8,5% aumentando para 10,1% em 2010.
 90

Dentre as DCNTs, a HAS é uma das principais doenças cardiovasculares,

sendo estimada em 25,5% em mulheres e 20,7% em homens em idade superior ou
igual a 18 anos. Já em indivíduos com idade ≥ 55 anos está patologia acomete cerca
de metade dos homens e mais da metade das mulheres (BRASIL, 2011). É
caracterizada por uma elevação persistente da pressão arterial (>140 x 90mmHg),
decorrente principalmente de alterações nos mecanismos de vasodilatação e
vasoconstrição a que os vasos estão sujeitos (VERAS & OLIVEIRA, 2009). Possui
como fatores de risco: genética, idade, ingestão aumentada de sal, sedentarismo,
obesidade, raça, consumo abusivo de álcool e fatores socioeconômicos (JARDIM,
JARDIM, SOUZA, 2013).
Já a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença comum, de prevalência
crescente, sendo responsável por cerca de 4 milhões de mortes por ano, de forma
direta ou indireta, o que corresponde a 9% da população mundial (LEITÃO et. al.,
2012). Pacientes com DM2 tem capacidade duas a três vezes maior de
manifestarem doenças cardiovasculares (ZELMANOVITZ et. al., 2009). Possui a
característica de atingir a micro e macrovasculatura, por isso se houver
complicações crônicas por falta de manejo adequado pode ocorrer nefropatia
diabética, neuropatia diabética e retinopatia diabética (microvasculatura), além
disso, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e acidente vascular
periférico (macrovasculatura) (TSCHIEDEL, 2014).
O rio Madeira é um afluente da margem direita do rio Amazonas e em sua
extensão estão localizadas cerca de 8 centros urbanos e 60 comunidades
ribeirinhas. Estas possuem um modo de vida de estreita relação com a natureza,
realizando o extrativismo natural, a retirada de recursos (pesca) e a transmissão de
conhecimento de geração a geração (Lima, Dorias, Freitas, 2012). No entanto, com
o intenso desenvolvimento que a região Amazônica vem sofrendo nos últimos anos,
como exemplo a implantação de usinas hidrelétricas, está ocorrendo alterações nos
hábitos, na qualidade de vida, na alimentação, na saúde, contribuindo para
incidência de DCNT.Com isso, torna-se importante a realização periódica de
pesquisas na região buscando perceber alterações no perfil de morbimortalidade
da população ribeirinha (Oliveira BFA et. al., 2013) para a proposição de ações de
intervenção.

2-OBJETIVOS
 91

2.1- Objetivos gerais

Determinar a prevalência de HAS e DM2 em populações que vivem em áreas

ribeirinhas ao longo do Rio Madeira, Estado do Amazonas.

2.2- Objetivos Específicos

Buscar possíveis fatores de risco relacionados aos agravos estudados;

comparar dados epidemiológicos da área ribeirinha (população tradicional da
Amazônia) com população urbana (Monte Negro-RO); sugerir eventual estratégia de
intervenção para HAS e DM2 na população ribeirinha e demonstrar que o fenômeno
de “transição epidemiológica” atinge área remotas rurais do Brasil.

2.3-Objetivos iniciais Situação

A) Determinar a prevalência de
Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS) e Diabetes Mellitus (DM2) em CONCLUÍDO
populações ribeirinhas;

B) Buscar possíveis fatores de risco

relacionados aos agravos
estudados; CONCLUÍDO

C) Comparar dados epidemiológicos

da área ribeirinha (população
tradicional da Amazônia) com
CONCLUÍDO
população urbana (Monte Negro-
RO);

D) Elaborar eventual estratégia de

intervenção para HAS E DM2 CONCLUÍDO

E) Demonstrar o fenômeno da
“transição epidemiológica” em áreas CONCLUÍDO
da região Amazônica.

3 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo epidemiológico de corte (prevalência) de HAS e de DM2

em populações residentes em áreas ribeirinhas, as margens do rio madeira no
município de Humaitá, estado do Amazonas, Amazônia Ocidental. Os dados deste
 92

trabalho foram colhidos durante o projeto de doutorado com o nome “Perfil Nosológico
da população ribeirinha do Rio Madeira, Humaitá – Amazonas”, que tem como
autora a Dra. Antonieta Relvas, doutoranda pela UFSJ, orientanda do Prof. Dr. Luís
Marcelo Aranha Camargo, o qual foi aprovado no comitê de ética e pesquisa ( CAAE
50966415.9.0000.0013), sendo que neste trabalho foram realizados a tabulação de
dados e os cálculos estatísticos necessários para determinar a prevalência e relação das
patologias abordadas neste projeto. Os envolvidos que aceitaram participar da
pesquisa, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e foram
convidados a passarem por uma consulta médica, por um questionário clínico para
verificar os fatores de risco associados a hipertensão e diabetes, e por exames de
sangue em uma unidade básica de saúde fluvial (UBS), pertencente a prefeitura de
Humaitá-AM, constituída por uma equipe proveniente do município de Humaitá e por
outra do ICB5-USP que estavam desenvolvendo atividades na região ou em locais de
fácil acesso nas comunidades, como escolas.
As comunidades ribeirinhas pesquisadas foram um total de 16 localidades,
sendo elas: Moanense, Botos, Escapole, Laranjeiras, Prainha, Pariri, Juma Jetal, Boca
de Carapanatuba, Restauração, Malvinas, São Vicente, São Roque, Vila Torre, Belo
Horizonte, Tabuleta e Carará; estando todas localizadas ao longo do rio Madeira no
município de Humaitá.
A amostragem da população foi realizada por conveniência, (não randômica)
de todos habitantes, foram abordadas 183 pessoas, de um total de 241 (75,9%)
atendimentos médicos, com idade acima de 39 anos e que manifestaram desejo de
participar da pesquisa.
A população que vive nas comunidades pesquisadas, possuem um modo de
vida específico, utilizam a agricultura e a pesca como meio de subsistência. Por ser
uma área distante e de difícil acesso, os serviços de saúde ocorrem de maneira
esporádica. Segundo dados do SIAB (2015), cerca de 4% dessa população sofre de
HAS e 1% de DM2, 98% residem em casas de madeira e sofrem por falta dos serviços
básicos de saúde.
 93

Figura 1: Barco utilizado no período da pesquisa, no dia 13/11/2016. Arquivo Pessoal

Figura 2: Atendimento realizado por acadêmicos de medicina na escola da comunidade

Moanense-AM em 13/11/2016. Arquivo Pessoal.

A equipe foi constituída por 25 pessoas dentre elas médicos, profissionais

da área de saúde e acadêmicos de medicina e o período de estudo, ocorreu do dia
11 a 18/11/2016.
Para HAS e DM2 foram utilizados os métodos julgados mais adequados para
o diagnóstico, seguindo os critérios do Ministério da Saúde do Brasil e das Diretrizes
Brasileiras:
Para HAS foram considerados hipertensos os pacientes em uso de
medicamentos anti-hipertensivos ou aqueles que apresentaram a pressão arterial
(PA) elevada durante a consulta. Foram realizadas três medidas de PA, sendo a
 94

primeira desconsiderada e as duas restantes realizada a média entre elas, obtendo

assim a PA real. A PA utilizada foi a do braço que apresentou maior valor de pressão.
O paciente ficava em repouso por 10 minutos, sentava em uma cadeira para apoio
nas costas e permanecia sem falar e com os 2 pés apoiados no chão.

Já para DM2, foram considerados todos aqueles pacientes já em uso de

medicamentos ou que apresentaram alterações em sua glicemia após exames
laboratoriais. Abaixo parâmetros a serem considerados no diagnóstico de Diabetes
Mellitus tipo II.
Foram também realizadas sorologias (teste rápido) para a verificação da
prevalência de Hepatite B, Hepatite C, HIV, Sífilis; além disso, o método de gota
espessa para diagnóstico de Malária.

2h após 75g de Glicose

Categoria Jejum (mg/dL)
(mg/dL)

Glicemia normal < 100 < 140

Tolerância à glicose > 100 a < 126 ≥ 140 a < 200

Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200

Com relação à hanseníase foi aplicada a Ficha de Autoimagem (FAI), que é

validada pelo Ministério da Saúde.Com está ficha é possível obter informações a
respeito de sinais e sintomas clínicos da hanseníase, contribuindo de forma rápida e
eficaz ao diagnóstico. Após responderem a FAI, os pacientes considerados suspeitos
eram submetidos a exame neurodermatológico da lesão, baseada nas Diretrizes da
SBH e a testes como raspado dérmico, sensibilidade usando fibras de
 95

monofilamentos de nylon (estesiômetro), temperatura (frio-calor) e a teste com

histamina 1% e pilocarpina 1%.
Ao término da consulta e dos exames sanguíneos, os dados obtidos foram
compilados em tabelas do Excel®. Após a coleta de dados, o cálculo da prevalência
de HAS, DM2 e DIPs foram realizadas com intervalos de confiança de significância
estatística 95%. Para comparações entre as proporções foi utilizado o teste qui-
quadrado de Yates que comparou possíveis associações entre as variáveis e para
tal, utilizou-se o site www.openepi.com.

4 RESULTADOS

4.1 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

A prevalência encontrada de HAS nesta população de 179 participantes sendo

101 indivíduos do sexo masculino e 78 do sexo feminino, foi de 80 (44,7%) com IC
(37,6 – 52,01). Destes, 39 (48,7%) hipertensos correspondiam aos homens e 41
(51,3%) às mulheres. Dos indivíduos com hipertensão, 62 (77,5%) não fazem uso de
medicação. Cerca de 41 (51,5%) dos hipertensos tem pelo menos Hipertensão Grau
I e foram excluídos da pesquisa 2 homens e 2 mulheres por inconsistência nos dados
coletados. O único fator de risco que apresentou significância estatística com a HAS
foi o Diabetes Mellitus 2 (RP= 2,20; IC95% = 1,02-4,46; P = 0,019). No entanto,
tabagismo, etilismo e gênero não apresentaram significância estatística com HAS
nesta população.

4.2 Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

A prevalência encontrada de DM2 nesta população de 183 participantes sendo

103 homens e 80 mulheres, foi de 30 (16,4%) diabéticos, considerando um IC (11,73
– 22,44%). Destes, cerca de 13 (43,3%) dos diabéticos eram do sexo masculino e 17
(56,7%) do sexo feminino. Dos pacientes com DM2, nenhum utilizava qualquer
medicação para controle da glicemia. Além disso, cerca de 79 (43,16%) da população
estudada já se encaixa na faixa de intolerância à glicose (> 100 a < 126 mg/dL), sendo
considerados pré-diabéticos. Dentre os fatores de risco analisados como gênero,
 96

etilismo, tabagismo e obesidade nenhum deles apresentou significância estatística

com DM2 na população do estudo, com exceção da HAS caracterizada no item 4.1.

4.3 Doenças Infecto-Parasitárias (DIPs)

Um total de 183 participantes foram submetidos a exames de sorologia para a

detecção do Vírus da Hepatite B (VHB), Vírus da Hepatite C (VHC), HIV, Sífilis,
Mansonelose, Malária e Hanseníase. Destes 2 (1,1%) testaram positivo para HBsAg,
sendo apenas do sexo masculino. Além disso, não foram encontrados casos de
Hepatite C na população do estudo, enquanto se encontrou-se 1 (0,5%) caso de HIV,
sendo este do sexo masculino. Já o número de participantes que positivaram para
Sífilis foram de 3 (1,6%), correspondendo a 1 do sexo masculino e 2 do feminino. A
Hanseníase apresentou-se, como a mais prevalente das DIPs com 8 (4,4%) dos
casos, sendo metade do valor correspondente a ambos os sexos. Por fim, foram
encontrados 2 (0,2%) casos de Malária (2 casos/1000 hab.), no sexo feminino (23 e 8
anos), no entanto não fazem parte deste estudo por estarem fora da faixa etária
proposta que é de indivíduos acima de 39 anos.

5 DISCUSSÃO

A prevalência de HAS foi superior no sexo feminino, cerca de 41 (51,3%) dos

acometidos pela hipertensão, fato que já foi demonstrado em outros estudos ( Cipullo e cols.,
2009), porém, sem significância estatística (p> 0,05). No entanto a prevalência de HAS
costuma ser maior no sexo masculino e representa um fator de risco a desenvolvê-la
(VII Diretriz Brasileira de Hipertensão, 2016). Dos indivíduos com HAS, cerca de 62
(77,5%) não utilizavam medicação para controle da pressão arterial e isto se deve ao
desconhecimento prévio da patologia; pela dificuldade em obter os medicamentos,
uma vez, que é distante até o centro urbano mais próximo ou em algumas situações
por desconhecerem a necessidade de tratamento contínuo e de acompanhamento.
Isto demonstra a ineficácia da implantação da estratégia saúde da família (ESF) pela
administração local. Se compararmos os dados obtidos nesta pesquisa em que a
HAS ocorre em 80 (44,7%) da população estudada e que 77,5% não fazem uso de
medicação, verificaremos que não está muito distante da realidade de outra região da
Amazônia conhecida como Monte Negro-RO (63 ° 22'W, 13 ° 44'S), em que um estudo
 97

realizado com indivídusos com idade superior a 59 anos, demonstrou uma prevalência
de HAS em 70,6% das pessoas e que apenas 60% utilizam medicação (Coelho, et al.,
2015).
Já na população estudada para DM2 a prevalência foi de 30 (16,4%) diabéticos,
valor que se enquadra na média nacional, assim como na população norte-americana
em que aproximadamente 7% são diabéticos e cerca de 30% deles desconhecem sua
condição (Cipullo e cols., 2009). Em estudo realizado na cidade de São Carlos-SP com
indivíduos entre a faixa de 30-79 anos foi verificado a ocorrência de 16,6% de
diabetes, com crescente aumento da prevalência da DM2 acompanhado quanto maior
for a idade (Leal et al., 2009). Além deste estudo, pode-se citar o realizado em Monte
Negro-RO com pessoas com mais de 59 anos, em que a a prevalência de DM2 foi de
22% (Coelho, et al., 2015).
Em se tratando das DIPs verificou-se que a região segue padrões nacionais de
queda de prevalência. No Brasil entre 1930-1970, cerca de 46% das mortes na
população eram devido DIPs e hoje este valor corresponde a cerca de 5% (Munoz e
Fernandes, 2011). Neste grupo do estudo, foi verificado uma baixa prevalência de
Hepatite B e C, o que está de acordo com a literatura que demonstra que a prevalência
nacional de portadores do HBsAg foi de 0,37%, sendo as capitais da região norte as
que apresentam uma taxa um pouco mais elevada (Luna e Silva, 2013).
Apesar da região Amazônica ser uma área que apresenta persistência da
ocorrência de casos de malárias nas últimas décadas, este contexto vem mudando
com a queda acentuada dessas taxas (Junior, Carmo e Barreto, 2003), e isto pode ser
verificado em nosso estudo em que foi encontrado apenas 2 (0,2%) casos da doença
em questão (2 casos/1000 hab.). Com relação ao HIV o valor encontrado na
população do estudo encontra-se compatível ao da média nacional que corresponde
a menos de 0,6% (Maurício et al., 2011). O que mais chamou atenção foi a prevalência
de hanseníase correspondendo a 4,4% dos casos encontrados no estudo (44
casos/1.000 hab), no entanto está acima do previsto; uma vez, que as regiões Norte
e Centro-Oeste, apresentaram 42,7 e 40,4 casos novos por 100 mil habitantes em
2011 (Luna e Silva, 2013)
Foi verificado que a população em questão possui um baixo nível
socioeconômico, baixa adesão aos tratamentos (aqueles que sabem possuir a
doença), sofrem com a falta de assistência à saúde, fatos que colaboram para o
agravo das DCNT’s com a HAS e DM2 (Taveira e Pierin, 2007). Além disso, esta falta
 98

de adesão pode estar relacionada a limitação financeira para aderir a diversos

tratamentos concomitantes (Ramos, 2003) e, sem dúvida, a falta de estruturação da
ESF.
Tentando solucionar este problema da falta de assistência à saúde às
comunidades ribeirinhas da Amazônia Legal, em 2011 foi lançado pelo Ministério da
Saúde o Programa de Construção de Unidades Básicas de Saúde Fluvial, que se
enquadra no Requalifica UBS e prevê recursos para aquisição de 64
embarcações. Apesar da iniciativa, o processo é lento e pode ajuda a explicar a
elevada prevalência de HAS e DM2 na população que vive no município de Humaitá-
AM.
Nestes casos, as UBS seriam apenas uma forma de apoio a ESF que não está
estruturada. Várias localidades visitadas sequer conheciam a existência de equipes
multidisciplinares ou não recebiam a visita do mesmo há meses. A solução é
fortalecimento da ESF, UBS fluvial, serviço de resgate de urgência/emergências,
associado a um sistema de rádio comunicação com o SAMU ou um centro específico
para orientações à distância.
As comunidades que foram alvo do nosso estudo, estas só passaram a se
beneficiar com uma UBS fluvial a partir de 2 de setembro de 2016 (Brasil, 2015). Isto
demostra, que muito pouco tem sido feito até o momento e há necessidade de atuação
mais intensa na região, desta forma, os resultados deste estudo serão disponibilizados
para o poder público com o fim de serem criadas estratégias de saúde para a
população do município, buscando assim diminuir HAS e DM2, além de evitar a
progressão das doenças, suas consequências e uma maior oneração do Sistema
Único de Saúde.

6 CONCLUSÃO

Através deste estudo, concluísse que se trata de uma população com baixo
nível socioeconômico-cultural, vivendo em áreas ribeirinhas da região amazônica de
difícil acesso, com atendimento à saúde precário (desestruturação da ESF),
apresentando uma elevada prevalência de DM2 e HAS, concomitantemente com
DIPs.
Conclui-se que as populações ribeirinhas, residentes em áreas remotas e de
difícil acesso, estão vulneráveis às DCNTs e DIPs, concomitantemente, fato
 99

ocasionado pelo fenômeno de “transição epidemiológica” e desestruturação da ESF

local. A implementação, de fato, da ESF, com apoio das UBS fluviais, implantação de
sistema de radiofonia e mecanismo de resgate de urgências e emergência poderiam
melhor as precárias condições encontradas.

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ZELMANOVITZ et. al. Análise crítica das recomendações da Associação

Americana de Diabetes para doença cardiovascular no Diabetes Mellitos. Arq
Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5.

AGRADECIMENTOS

Agradeço em primeiro lugar a Deus por proteger meus caminhos e permitir

que realizasse este projeto. A minha avó, Neuza Peixoto, por todo apoio, incentivo e
amor desempenhado. Ao meu orientador, Dr. Luís Marcelo Aranha Camargo, pela
confiança, oportunidade e por sua dedicação intensa pela medicina e pela ciência na
região Amazônica. A Dr ª Antonieta Relvas, por ter auxiliado nas análises de
estatística, pela amizade e sugestões no desenvolvimento do trabalho. A Thaysa
pelas incontáveis vezes que me tirou dúvidas e me ouviu sem medir esforços para
me auxiliar. Ao CNPq pela oportunidade na realização deste trabalho e aos incentivos
destinados a pesquisa no Brasil.

PARTICIPAÇÕES EXTRACURRICULARES DE PRODUÇÃO CIENTÍFICA

Participação na 8ª Reunião Científica do Centro Universitário São Lucas, no

período de 05 a 08/10/2016, com a exposição do Banner: PREVALÊNCIA DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS EM
POPULAÇÕES RIBEIRINHAS DO RIO MADEIRA, HUMAITÁ-AM. Anexo abaixo:
102
 103

CARACTERIZAÇÃO DA FUNÇÃO SOCIAL EM CRIANÇAS COM

SÍNDROME DE DOWN

Orientador: Márcia Suely de Souza Castro Ramalho

Bolsista: Sthellani Alves Guimarães

1 INTRODUÇÃO

A Síndrome de Down (SD) é trata-se de uma condição genética, não

progressiva que composta por disfunções físicas, mentais, orgânicas, dentre outras
(LEFEVRE, 1981; DIAMENT; CYPEL, 1996). O portador desta patologia ao invés de
apresentar 46 cromossomos por célula agrupados em 23 pares, apresenta 47
cromossomos, um a mais no par de número 21 (MOREIRA, et al., 2007). A causa
exata da presença do cromossomo adicional no par 21 ainda é alvo de pesquisas
(UMPHRED, 1994).
A SD possui incidência de 1 para cada 700 nascidos vivos, sendo que esta
condição ser diagnosticada desde o primeiro trimestre da gravidez. A idade materna
superior a 35 anos pode ser um importante fator de risco para o desenvolvimento
deste conjunto de sinais e sintomas (SANTOS, et al., 2006).
A SD tem possibilidade de ser diagnosticada durante a gestação através do
cariótipo ou após o nascimento pois suas características dismórficas são bem
marcantes que podem variar de um paciente para o outro, mas sempre possuirão um
fenótipo semelhante (SILVA e DESSEN 2007).
Os indivíduos que apresentam SD possuem além das alterações fenotípicas,
alterações cardíacas, digestivas, metabólicas, convulsões, leucemia, dentre outras
(COOLEY; GRAHAM, 1991; EPSTEIN et al., 1991). Os portadores de SD também
podem apresentar déficit cognitivo significativo devido ao atraso global no
desenvolvimento que pode variar de criança para criança (SILVA e DESSEN, 2002).
Apesar de o QI destas crianças estarem abaixo da média, pesquisadores e
profissionais enfatizam a importância de estudar e discutir mais sobre as habilidades
de crianças com déficit cognitivo diante da realização de atividades presentes em seu
dia-a-dia como: andar, vestir-se, alimentar-se sozinha, falar, ler, escrever, dentre
outras (SILVA e DESSEN, 2002).
Segundo Pazin e Martins (2007) o desempenho funcional e cognitivo destes
indivíduos são influenciados não somente pelas alterações intrínsecas ao portador,
 104

mas estão diretamente ligadas às demandas específicas de tarefas bem como pelas
características ambientais que estas estão inseridas.
Um outro fator de grande relevância nestes casos são os aspectos de
linguagem destas crianças, pois, devido ao atraso global do desenvolvimento
associado ao déficit cognitivo, podem apresentar alterações na produção vocal, falha
na utilização da fonologia, sintaxe, semântica e pragmática (SILVA e DESSEN, 2002).
Todavia, segundo Schwartzman (1999), apesar destas dificuldades, a maioria destes
indivíduos fazem o uso funcional da linguagem e compreendem regras utilizadas
durantes as conversações.
Segundo Canning e Pueschel (1993) o desempenho cognitivo destas crianças
foi muito subestimado há tempos atrás. Atualmente, em seus próprios estudos
constataram que o atraso intelectual pode ocorrer de leve a moderado e em poucos
casos ocorre de forma severa.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Caracterizar a função social em crianças com Síndrome de Down.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Identificar o sexo predominante na pesquisa;

• Identificar a média de idade atual, idade do diagnóstico e tempo de tratamento;
• Identificar quais áreas da função social estão mais e menos preservadas;
• Contabilizar o desempenho final da função social das crianças pesquisadas e
relacioná-los com a idade atual, idade do diagnóstico e tempo de tratamento.

2.3 OBJETIVOS ALCANÇADOS:

• Identificação do sexo predominante na pesquisa;

• Identificação da média de idade atual, idade do diagnóstico e tempo de
tratamento;
• Identificação das habilidades da função social mais e menos preservadas;
 105

• Contabilização do desempenho final da função social das crianças

pesquisadas relacionando-os com a idade atual, idade do diagnóstico e tempo de
tratamento.

3 MATEIRAIS E MÉTODOS

3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Trata-se de uma pesquisa quantitativa de caráter transversal.

3.2 ASPECTOS BIOÉTICOS

A presente pesquisa está sendo desenvolvida sob autorização da diretora da

instituição pesquisada e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos (CEP) sob o número 57133016.4.0000.0013. Todos os pais ou
responsáveis participantes da pesquisa estão assinando o Termo de Consentimento
Livre Esclarecido (TCLE).

3.3 LOCAL DA PESQUISA

A coleta de dados da presente pesquisa foi desenvolvida na Associação

Pestalozzi de Porto Velho/RO, localizada na rua Líbero Badaró, nº 3429, bairro Costa
e Silva, na cidade de Porto Velho no estado de Rondônia. Trata-se de uma associação
sem fins lucrativos que visa o tratamento, educação e a socialização de crianças,
adolescentes e adultos que necessitam de assistência especializada individual.
A instituição é constituída por uma equipe multiprofissional, devidamente
capacitada realizando em média 206 atendimentos semanais nas áreas de neurologia,
pediatria, serviço social, psicologia, psicopedagogia, fisioterapia, fonoaudiologia,
nutrição, enfermagem, hidroterapia, odontologia e terapia ocupacional. Sendo que 25
alunos SD estão em atendimento clínico.
 106

3.4 POPULAÇÃO E AMOSTRA

Estão Participando desta pesquisa pais ou responsáveis cujos filhos estão

matriculados na Associação Pestalozzi de Porto Velho/RO.
O cálculo amostral realizado para definição da quantidade de pais ou
responsáveis participantes da pesquisa foi realizado por conveniência, pois, farão
parte da pesquisa todas as crianças atendidas na Associação Pestalozzi de Porto
Velho, chegando em uma quantidade fixa de 25 crianças.

3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Pais ou responsáveis de crianças diagnosticadas com Síndrome de Down;

• Pais ou responsáveis que concordam com a pesquisa e assinam o TCLE;
• Pais ou responsáveis de crianças dos gêneros feminino ou masculino, com
idade entre 6 meses e 7 anos e meio, idade essa proposta pelo PEDI;
• Pais ou responsáveis de crianças que não apresentem nenhuma outra
comorbidade associada à Síndrome de Down.

3.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

 Pais ou responsáveis que não consentiram com a pesquisa;

 Pais ou responsáveis com filho menor que 6 meses e maior que 7 anos e meio;
 Pais ou responsáveis que não frequentam a Associação Pestalozzi de Porto
Velho/RO;
 Pais ou responsáveis com filhos com outra comorbidade associada à Síndrome
de Down.

3.7 INSTRUMENTOS

Os materiais materiais utilizados nesta pesquisa foram:

Anamnese Fonoaudiológica realizada com os pais ou responsáveis por meio
de questionário com perguntas abertas, baseando-se na anamnese para deficiência
mental proposta por HAGE (2007) (ANEXO A).
 107

A anamnese foi realizada com finalidade de conhecer o desenvolvimento das

crianças pesquisadas por intermédio de perguntas contendo dados de identificação,
gestação, parto, período pós-natal, desenvolvimento neuropsicomotor, idade de
definição do diagnóstico, tempo de terapia fonoaudiológica, desenvolvimento da
linguagem, aspectos habituais e habilidades comunicativas e de compreensão.
Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI) proposto por Mancini
(2005) (ANEXO B) consiste em um questionário estruturado que documenta o perfil
funcional de crianças entre seis meses e sete anos e meio de idade. Este perfil informa
sobre o desempenho das habilidades da criança (Parte I), sobre a independência ou
a quantidade de ajuda fornecida pelo cuidador (Parte II) e sobre as modificações do
ambiente doméstico utilizado na rotina diária da criança (Parte III). Cada parte do teste
disponibiliza informações sobre três áreas de função: auto cuidado, mobilidade e
função social.
A parte I do teste informa sobre as habilidades funcionais da criança, inclui 197
itens, distribuídos nas três áreas e função: auto cuidado (73 itens ou atividades
funcionais), mobilidade (59 itens ou atividades funcionais) e função social (65 itens ou
atividades funcionais). Para cada item desta parte, é atribuído escore um (1 ponto) se
a criança for capaz de executar a atividade funcional e escore zero (0 ponto) se a
criança não for capaz de executar a atividade funcional. O escore total obtido em cada
escala desta parte é o resultado do somatório dos escores um (1), pontuados pela
criança nas atividades incluídas em cada área de função.
A parte II do teste informa sobre a independência da criança, que é
inversamente documentada pela quantidade de ajuda fornecida pelo cuidador de
referência na realização de vinte (20) tarefas funcionais nas mesmas áreas de auto
cuidado utilizando oito (8) itens, mobilidade utilizando sete (7) itens e função social
cinco (5) itens. Desta forma, quanto mais ajuda a criança receber de seu cuidador
para realizar as tarefas funcionais, menor será a sua independência nestas tarefas.
Cada item desta parte é pontuado em uma escala ordinal, que varia do escore cinco
(5), se a criança desempenhar a tarefa de forma independente, ao escore zero (0), se
a criança necessitar de assistência total do seu cuidador. Os escores intermediários
descrevem quantidades variadas de ajuda fornecida pelo cuidador, tais como
supervisão (escore quatro), assistência mínima (escore três), assistência moderada
(escore dois) ou assistência máxima (escore um).
 108

A parte III do teste documenta as modificações do ambiente utilizadas pela

criança no desempenho das tarefas de auto cuidado, mobilidade e função social.
Nessa parte, as modificações no ambiente são documentadas na forma de frequência,
em escala nominal que inclui quatro categorias distintas: nenhuma, centrada na
criança, de reabilitação ou extensiva. Essa terceira parte do teste não se caracteriza
como uma escala quantitativa, uma vez que as modificações não são pontuadas na
forma de escores.

3.8 PROCEDIMENTOS

Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário São

Lucas, e aprovação da presidente da Associação Pestalozzi de Porto Velho/RO
iniciou-se a coleta de dados.
Após o consentimento da instituição e aprovação do CEP, o primeiro contato
da pesquisadora com os pais ou responsáveis aconteceu através da observação dos
atendimentos das crianças pesquisada. Após essa observação foi realizado um
segundo contato, sendo este, de forma mais reservada.
Neste segundo momento, em uma sala reservada cedida pela instituição, a
pesquisadora apresentava o estudo proposto, enfatizando os objetivos, critérios para
participação e metodologia afim de convidar os pais ou responsáveis a participarem
do estudo. Aqueles que aceitaram participar da pesquisa, assinaram as respectivas
vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ficando uma via em
poder do participante da pesquisa e outra via no poder da pesquisadora.
Após assinatura do TCLE, foi realizado um agendamento das entrevistas
individuais mediante dia e horário mais viáveis aos pais ou responsáveis e à
pesquisadora. As entrevistas foram realizadas no momento em que os pais ou
responsáveis aguardavam seus filhos serem atendidos na instituição. Para realização
da coleta de dados a instituição cedeu uma sala adequada e tranquila para realização
da mesma.
A coleta de dados iniciou-se através dos questionamentos presentes na
anamnese em que a pesquisadora questionava aos pais ou cuidadores quanto aos
dados de identificação, períodos pré, peri e pós natal, desenvolvimento motor,
alimentação, desenvolvimento psicomotor, linguagem verbal, compreensão e
expressão, dentição, controle dos esfíncteres, independência, sono, hábitos orais,
 109

tiques, socialização, humor e ambiente familiar. A anamnese foi realizada em torno de

20 minutos para constituir o perfil da amostra, sendo que a mesma não foi utilizada
para a avaliação.
Posteriormente, foi utilizado o protocolo PEDI. Este protocolo tem por objetivo
traçar um perfil funcional de crianças com idade entre 6 meses e 7 anos e meio,
informando sobre o desempenho das habilidades funcionais, independência ou ajuda
fornecida pelo cuidador e modificações no ambiente doméstico (HALEY et. al, 1992,
MANCINI, 2005). A parte I deste protocolo condiz com o perfil de habilidades
funcionais na escala de auto cuidado (auto cuidado, mobilidade e função social).
Entretanto, este estudo levou em consideração apenas a função social.
A função social é composta por 65 itens agrupados em 13 funções sociais. São
elas: compreensão do significado da palavra, compreensão de sentenças complexas,
uso funcional da comunicação, complexidade da comunicação expressiva, resolução
de problema, jogo social interativo (adultos), interação com os companheiros (crianças
de idade semelhante), brincadeira com objetos, auto informação, orientação temporal,
tarefas domésticas, auto-proteção e função comunitária. Cada função será avaliada
da seguinte forma: escore 0 (zero) se a criança não for capaz de desempenhar a
atividade e 1 (um) se ela for capaz de desempenha-la.
Após a aplicação do protocolo PEDI, foi realizada a contabilização do escore
final das 13 áreas da função social das crianças pesquisadas, afim de relacionar os
dados obtidos com a idade atual, idade do diagnóstico e tempo de tratamento.

4 RESULTADOS

Primeiramente, caracterizou-se a amostra quanto ao sexo predominante na

pesquisa. Constatou-se uma distribuição em maior percentual para o sexo masculino,
sendo 15 meninos (n=60%) e 10 meninas (n=40%), conforme mostra a tabela 1.
Tabela 1: Distribuição quanto ao sexo
Sexo N % P-valor
Feminino 10 40%
0,157
Masculino 15 60%
Fonte: Próprio autor.
Teste estatístico utilizado: igualdade de duas
proporções; Legenda: N: número da amostra; %: valor
relativo; P-valor: nível de significância.
 110

Posteriormente, obteve-se a média de idade atual, idade do diagnóstico e

tempo de tratamento das 25 crianças pesquisadas. Encontrou-se 47,6 meses de idade
atual, 4,8 meses de idade do diagnóstico e 26 meses de tempo de tratamento,
conforme mostra a tabela 2.

Tabela 2: Média de idade atual, idade do diagnóstico e tempo de tratamento

Idade Idade do Tempo de
Descritiva
atual diagnóstico Tratamento
Média 47,6 4,8 26,0

Em seguida, obteve-se a relação das habilidades da função social mais

preservadas ou seja, aquelas que receberam mais respostas positivas e das
habilidades menos preservadas, ou sejam, as que receberam mais respostas
negativas.
No que se refere às habilidades mais preservadas, identificou-se uso funcional
da comunicação, auto informação, função comunitária, resolução de problemas,
orientação temporal, tarefas domésticas e auto proteção, ou seja, receberam mais
repostas positivas e obtiveram o valor de p<0,005.

Tabela 3: Distribuição das habilidades mais preservas

P-
Habilidades N %
valor
Uso funcional da comunicação 54 43,2% <0,001
Auto informação 54 43,2% <0,001
Função comunitária 46 36,8% <0,001
Resolução de problemas 40 32,0% <0,001
Orientação temporal 39 31,2% <0,001
Tarefas domésticas 38 30,4% <0,001
Auto proteção 37 29,6% <0,001
Fonte: Próprio autor.
Teste estatístico utilizado: igualdade de duas proporções; Legenda: N:
número da amostra; %: valor relativo; P-valor: nível de significância.

No que se refere às habilidades menos preservadas, identificou-se

compreensão de sentenças, comunicação expressiva, interação com companheiro,
 111

jogo social, brincadeira com objetos e compreensão do significado da palavra, ou seja,

receberam mais respostas negativas e obtiveram o valor de p<0,005.

Tabela 4: Distribuição das habilidades menos preservas

Habilidades N % P-valor
Compreensão de sentenças
61 48,8% <0,001
complexas
Complexidade da comunicação
61 48,8% <0,001
expressiva
Interação com os companheiros 61 48,8% <0,001
Jogo social interativo - Adultos 58 46,4% <0,001
Brincadeira com objetos 40 32,0% <0,001
Compreensão do significado da
37 29,6% <0,001
palavra
Fonte: Próprio autor.
Teste estatístico utilizado: igualdade de duas proporções; Legenda: N: número
da amostra; %: valor relativo; P-valor: nível de significância.

Por fim, foi realizada a contabilização do desempenho final da função social

das crianças pesquisadas relacionando-os com a idade atual, idade do diagnóstico e
tempo de tratamento.
Verificou-se que houve relação entre desempenho final da função social das
crianças pesquisadas com a idade atual e idade do diagnóstico. Ou seja, quanto maior
a idade da criança, maior o seu escore final. No entanto, não houve correlação direta
do desempenho da função social com o tempo de tratamento.

Tabela 5: Correlação da Idade atual, idade do diagnóstico e tempo com escore total
Escore Total
Corr (r) P-valor
Idade atual 74,2% <0,001
Idade do diagnóstico 52,8% 0,007
Tempo de
38,0% 0,061
Tratamento
Fonte: Próprio autor.
Teste estatístico utilizado: Correlação de Spearman;
Legenda: N: número da amostra; %: valor relativo; P-
valor: nível de significância.

5 DISCUSSÃO

De acordo com Damasceno (2004), a Síndrome de Down é estimada em 1 para

cada 700 nascimentos, ocorrendo de forma universal, em qualquer classe social ou
 112

etnia. Segundo Silva e Kleinhans (2006) no Brasil, cerca de 8000 crianças nascem
portadores da SD.
Nesta pesquisa, até o presente momento, o sexo predominante foi o masculino.
Este achado é compatível com uma pesquisa realizada por Figueiredo et al. (2012),
em que na análise de 156 prontuários de crianças com Síndrome de Down, 54,49%
(n=85) corresponderam ao sexo masculino, e 45,51% (n=71) ao sexo feminino.
Os resultados encontrados nesta pesquisa também são compatíveis com uma
pesquisa realizada por Lorena (2012) em que das 35 crianças com SD pesquisadas,
57,14 % (n=20) corresponderam ao sexo masculino e 42,85 (n=35) ao sexo
masculino.
No entanto, os resultados encontrados nesta pesquisa não são compatíveis
com uma pesquisa realizada por Martins et al. (2012) em que das 17 crianças
pesquisadas, 47% (n=8) corresponderam ao sexo masculino e 53% (n=9) ao sexo
feminino.
Ainda em relação ao sexo, os resultados encontrados nesta pesquisa não são
compatíveis com estudos realizados por Bonchoski et al. (2004) e Ribeiro et al. (2003)
em que tiveram em suas pesquisas, predomínio para o sexo feminino em uma
população estimada em cerca de 41 pacientes.
Estes achados podem estar diretamente ligados a quantidade de sujeitos
participantes das pesquisas serem relativamente distintos.
Em relação à média de idade atual os dados encontrados nesta pesquisa são
compatíveis com uma pesquisa realizada por Figueiredo et al. (2012) em que nesta,
obteve-se a média de idade atual de 4 anos.
Entretanto, os resultados encontrados nesta pesquisa são incompatíveis com
uma pesquisa realizada por Prado et al. (2009) em que obteve-se 2,4 anos de idade
atual. Estes resultados podem ser influenciados em decorrência da idade do
diagnóstico, idade da intervenção bem como tempo de tratamento.
Em relação à média de idade do diagnóstico e tempo de tratamento, não há
estudos que possuam a mesma finalidade da presente pesquisa. Estes objetivos
foram incluídos para que ao fim desta pesquisa seja constatado se há ou não
influência direta da idade do diagnóstico e tempo de tratamento com o desempenho
da função social das crianças pesquisadas.
No que se refere as habilidades mais preservadas, os dados encontrados nesta
pesquisa não corroboram com um estudo realizado por Ferreira et al. (2009) em que
 113

40,8% dos participantes apresentaram respostas negativas em relação as habilidades

de tarefas domésticas, auto-proteção, uso funcional da comunicação e auto-
informação, ou seja, em todas as habilidades que envolvem diretamente a mobilidade
e fala. Estes resultados encontrados, apesar de terem a patologia como fator comum,
pode-se justificar devido a particularidade de cada criança e devido a rotina de cada
família. Neste mesmo estudo verificou-se que o principal fator pelo qual os pais ou
cuidadores privaram as crianças de executarem estas tarefas foi a falta de tempo por
partes do pais e devido os indivíduos executarem as tarefas de forma mais lenta.
A presente pesquisa apresentou resultados positivos nestas habilidades devido
os pais ou responsáveis serem sempre instruídos a trabalharem a independência e
estimularem ao máximo todas as habilidades destes indivíduos.
No que se refere as habilidades menos preservadas, os dados encontrados
nesta pesquisa são compatíveis com um estudo realizado por Agostini, Bisognin e
Martins (2013) em que 47% das crianças pesquisadas obtiveram respostas negativas
nas subáreas de uso funcional da comunicação, resolução de problemas, interação
com companheiros, auto-informação e função comunitária. Segundo Mancini et al.
(2003) estes resultados possuem influência direta com a Síndrome de Down, pois esta
ocasiona limitações significativas nas áreas de linguagem e cognição dos indivíduos
que a possuem.
Considera-se ainda, segundo Ramalho, Pedremônico e Perissinoto (2000) que
crianças com SD possuem significativas reduções das habilidades linguísticas que
associadas a alterações na dicção, pouca utilização de regras gramaticais bem como
capacidade de memória auditiva reduzida e dificuldade em compreender ordens
faladas prejudicam o bom desempenho das áreas da função social que envolvem
diretamente a linguagem.
No que se refere ao desempenho final da função social das crianças
pesquisadas relacionando-o com a idade atua e idade do diagnóstico os resultados
obtidos nesta pesquisa são compatíveis com um estudo realizado por Ferreira et al.
(2009) em que o mesmo comprovou que com o avançar da idade crianças com SD
tendem a aproximar o seu desenvolvimento com o de crianças com desenvolvimento
típico. Segundo Dolva, Coster e Lilja (2004) crianças em torno de 5 anos de idade
apresentam menos comprometimento nas habilidades funcionais se comparado a
atividades que envolva coordenação motora.
 114

Estes resultados também são compatíveis com um estudo realizado por

Oppermann (2014) em que observou-se que as crianças pesquisadas obtiveram com
o passar da idade melhor desempenho na função social, porém, sempre inferior ao de
crianças com desenvolvimento típico. Segundo Rihtman et al. (2009) este fato,
justifica-se devido grandes limitações cognitivas que estas crianças possuem
atingindo todas as áreas do seu desenvolvimento.
No que se refere ao desempenho final da função social das crianças
pesquisadas relacionando-o com o tempo de tratamento, os resultados encontrados
nesta pesquisa corroboram com um estudo realizado por Oppermann (2014) em que
verificou-se que crianças que realizavam acompanhamento multidisciplinar, incluindo
terapia fonoaudiológica, não apresentaram diferenças significativas no
desenvolvimento funcional se comparadas àquelas que realizavam.

6 CONCLUSÃO

Conclui-se que o sexo predominante na pesquisa foi o sexo masculino. A média

de idade atual foi de 47,6 meses, 4,8 meses de idade do diagnóstico e 26 meses de
tempo de tratamento. Quando comparado desempenho final da função social das
crianças pesquisadas com a idade atual, idade do diagnóstico e tempo de tratamento
houve correlação apenas com a idade atual e idade do diagnóstico e não houve
correlação com o tempo de tratamento.
Apesar de o tempo de tratamento não ter correlação significativa, sabe-se que
a estimulação precoce e prolongada é um fator crucial no desenvolvimento de todas
as crianças, com ou sem Síndrome de Down, pois oferece a estas diversas
oportunidades de novas experiências diminuindo as defasagens associadas a esta
patologia.
Ressalta-se ainda que crianças que frequentam escolas, fazem tratamento
multidisciplinar e são estimuladas no seu dia a dia possuem melhoras significativas
no desenvolvimento cognitivo, linguístico e social.

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UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

ANEXO A
ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA PROPOSTA POR HAGE (2007)
 118

ANEXO B

INVENTÁRIO DA AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA DA DISFUNÇÃO

119
120
 121

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS CASOS DE HEPATITE B E D

DIAGNOSTICADOS NO CENTRO DE MEDICINA TROPICAL DE RONDÔNIA
(CEMETRON) DA CIDADE DE PORTO VELHO-RO DOS ANOS DE 2010 A 2015.

Orientador: Sergio de Almeida Basano

Bolsista: Nádia Falcão Álvares

RESUMO: As hepatites B e D são doenças virais infectocontagiosas com transmissão

parenteral, sexual e vertical, podendo causar hepatite aguda, crônica ou evoluir para
cirrose e/ou carcinoma hepatocelular. São doenças consideradas problema de saúde
no Brasil pela sua elevada prevalência e morbidade. O HBV e HDV não são vírus
citopáticos, sendo os mecanismos de defesa humano que produzem agressão ao
fígado e tem como consequência lesões hepáticas necro inflamatórias. Quando há
superinfecção da Hepatite B Crônica e HDV, o paciente poderá desencadear uma
doença grave, com insuficiência hepática aguda ou hepatite crônica ativa, cirrose ou
carcinoma hepático. O tratamento antiviral pode ser efetivo em, aproximadamente, um
terço dos pacientes que o recebem, porém, em determinados casos, o transplante de
fígado é o único tratamento viável para estágios avançados da doença. De acordo
com o Ministério da Saúde de 1999 a 2015 foram notificados 514.678 casos de
Hepatites Virais no Brasil, dentre esses 196.678 de hepatite B e 3.660 de hepatite D.
Os maiores índices foram da região Sul seguida da Norte. Com base nisso, o objetivo
desse estudo é fazer um levantamento epidemiológico dos anos de 2010 a 2015,
através da coleta de dados de fichas de notificação do setor de epidemiologia e
prontuários médicos do Centro de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON) o
que servirá de base para um melhor conhecimento epidemiológico e de melhores
medidas profiláticas para a região o que poderá resultar em melhor controle da
doença. Sendo assim, serão apresentados nesse relatório final os resultados dessa
pesquisa.

Palavras-chave: Hepatites Virais; Hepatite B; Hepatite D; Epidemiologia; Rondônia.

 122

1 INTRODUÇÃO

As hepatites virais são doenças infectocontagiosas com elevada prevalência

no Brasil. Tem evolução aguda ou crônica e por sua alta morbidade, constituem
importante problema de saúde pública. Apresentam vários agentes etiológicos, com
tropismo pelo tecido hepático e tem características clínicas semelhantes. As hepatites
podem ser agrupadas de acordo com a maneira de transmissão, em fecal-oral (vírus
A e E) e parenterais (vírus B, C, D); e são pelo menos oito os tipos de vírus que já
foram descritos: A, B, C, D, E, F, G e não A-E (VIEIRA et. al, 2010) (ZORZETO, 2011)
(FILHO, 2006).
A hepatite B, motivo deste estudo, é uma doença viral infectocontagiosa de
transmissão parenteral, sexual e vertical, que causa hepatite aguda ou crônica (SILVA
et. al, 2012). Foi descoberta em 1965 pelo Dr. Baruch Blumberg, geneticista do
National Institute of Health da Filadélfia, por acaso enquanto estudava anticorpos
contra lipoproteínas séricas em pacientes que receberam transfusão de sangue
(FONSECA, 2010). O vírus B é envelopado pertence à família Hepadnaviridae cujo
material genético é armazenado sobre a forma de DNA dupla fita, seu período de
incubação é de 6 a 8 semanas (SILVA et. al, 2012). Existem nove genótipos do VHB
que vão de A a H e há a hipótese da existência do genótipo I5 que variam quanto a
distribuição geográfica (MOTA; AREIAS; CARDOSO, 2011).
O vírus inicialmente circula no sangue e depois replica-se nos hepatócitos
produzindo vírions. Não é um vírus citopático, os mecanismos de defesa humano
desencadeados produzem agressão ao fígado e tem como consequência lesões
hepáticas necroinflamatórias (LOPES; SCHINONI, 2010).
As manifestações clínicas da hepatite são variadas, podendo ser encontradas
desde uma infecção assintomática até uma doença grave ou fulminante. Na fase
denominada pré-ictérica ou anictérica, podem ser observados sintomas inespecíficos
(fadiga, náuseas, anorexia e dor no quadrante superior direito do abdome), cursa com
titulação viral elevada e os níveis séricos de aminotransferases iniciam a sua
elevação. Na fase ictérica predomina a icterícia e os mesmos sintomas da fase
anteriores intensificados, como hepatoesplenomegalia, elevação de níveis séricos de
bilirrubina direta e aminotransferases (podem estar aumentadas em dez vezes o limite
máximo do valor de referência). Em se tratando de hepatite B, a icterícia ocorre em
 123

cerca de 10% dos casos em crianças menores de cinco anos e em 30% a 50% dos
casos de maiores de cinco anos (MACEDO et. al, 2014)(SILVA et. al, 2012).
O diagnóstico se faz mediante o achado do HbsAG, HbeAG, Anti-HBc IgM e
DNA do HBV positivo, ao exame de sangue e, o surgimento do anti-HBs indica
recuperação ou vacinação (BRASIL, 2008). A vacinação de crianças, adolescentes e
adultos promove uma prevenção adequada (CARVALHO; ARAÚJO, 2010).
Alguns pacientes podem se tornar imunotolerantes ao HBV. A cronificação da
Hepatite B ocorre em cerca de 2% a 7% dos adultos infectados, é uma das maiores
causas de cirrose e de carcinoma hepatocelular (MACEDO et. al, 2014) (TAUIL et. al,
2012).
A Hepatite D tem como agente etiológico o vírus da hepatite D (HDV),
pertencente à família Deltaviridae que é o único vírus animal satélite conhecido e
precisa do vírus da hepatite B para a sua replicação, por isso só ocorre em pacientes
com o VHB, pois utiliza o envelope, embora possa se replicar em menor quantidade
sem a presença do vírus B. Seu período de incubação é de 28 a 180 dias. Deve-se
investigar o vírus D sempre que houver hepatite B crônica com evolução fulminante e
progressiva e em paciente de regiões endêmicas, pois o HDV pode desencadear uma
doença grave, com insuficiência hepática aguda e alta taxa de letalidade ou que o
paciente com hepatite B desenvolva cirrose e carcinoma hepático rapidamente. É
transmitida da mesma forma que a Hepatite B. O diagnóstico é feito através do teste
sorológico de Anti- HDV positivo, anti-HDV IgM que indica infecção aguda e HDV RNA
que indica presença do vírus (OLIVEIRA et. al, 2015)(SANTOS et. al, 2012)(SILVA et.
al. 2012).
O tratamento das hepatites B e D tem como o objetivo melhorar a qualidade de
vida do paciente, deter a doença inibindo a replicação viral e assim impedir a evolução
para cirrose, carcinoma hepatocelular e o óbito. Os medicamentos são distribuídos de
forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e os pacientes são acompanhados
periodicamente. A hepatite B é tratada quando crônica e a hepatite D ao ser detectada.
O resultado desejado com antivirais é a perda do HbsAG com soro conversão para
Anti-Hbs e o tempo de tratamento geralmente é de 16 a 24 semanas dependendo da
não detecção HBV-DNA durante seis meses após a soroconversão, com relação a
hepatite D o tratamento dura 48 meses ou até a soroconversão para Anti-HDV IgM
(BRASIL, 2011). O tratamento antiviral pode ser efetivo em, aproximadamente, um
 124

terço dos pacientes, porém, em determinados casos, o transplante de fígado é o único

tratamento viável para estágios avançados da hepatite B (LOPES; SCHINONI, 2010).
De acordo com o Ministério da Saúde de 1999 a 201 foram notificados 514.678
casos de Hepatites Virais no Brasil dentre esses 196.701 de hepatite B, e 3.660 de
hepatite D, sendo o número de casos crescente com o passar dos anos (BRASIL,
2016). Os maiores índices foram na região Sul, seguida da Norte sendo que Acre,
Amazonas e Rondônia consideradas regiões de alta prevalência sendo assim,
necessários estudos da doença na região norte para verificar se as medidas
preventivas e o tratamento têm sido efetivos (LOPES; SCHINONI, 2010).
Com base nisso este trabalho abordadará a incidência de Hepatite B (HBV) e
sua associação com a Hepatite D (HDV) em casos notificados no Centro de Medicina
Tropical de Rondônia (CEMETRON), dos anos de 2010 a 2015. A importância desse
estudo se dá em esclarecer, as características da doença e os fatores de risco, o que
pode permitir delinear padrões de distribuição da Hepatite B e D nos casos notificados
pelo sistema de saúde. Dessa forma esse trabalho visa identificar o padrão
epidemiológico da Hepatite B associada a D e contribuir para novas estratégias em
saúde de prevenção e controle da doença.

2 HIPÓTESE

O perfil epidemiológico dos casos notificados de HBV e HDV no CEMETRON

tem o mesmo perfil que os casos dos demais estados brasileiros.

3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

Avaliar o perfil epidemiológico de casos de Hepatite B e D atendidos no Centro

de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON) por meio de fichas epidemiológicas
específicas e de prontuário dos anos de 2010 a 2015.

3.2 ESPECÍFICOS
 125

Identificar as variáveis com características predominantes nos pacientes com

Hepatite B e D tais como idade, gênero e escolaridade, através dos dados obtidos por
meio das fichas de notificação epidemiológica e se necessário prontuário médico.
Analisar os fatores determinantes para a ocorrência e progressão da doença.
Caracterizar de forma geral os aspectos clínicos dos pacientes atendidos no
CEMETRON.

4 METODOLOGIA

4.1 DELINEAMENTO E LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado no Centro de Medicina Tropical de Rondônia

(CEMETRON) que fica localizado na Avenida Guaporé, 415, Bairro Lagoa, Porto
Velho, RO.
Os dados epidemiológicos foram obtidos através das fichas de notificação
específicas para Hepatites Virais dos pacientes atendidos, notificados e que estão
armazenadas no setor de epidemiologia do hospital CEMETRON.
Esse projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Centro de
Pesquisa em Medicina Tropical (CEPEM) juntamente com os demais formulários
utilizados na pesquisa visando assegurar sua realização dentro dos padrões éticos da
Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e das diretrizes éticas
internacionais, após submetidos à aprovação ética iniciou-se a coleta de dados foi
apresentado ao PIBIC.

4.2 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram analisados com auxílio do site WWW.OPENEPI.COM, será

admitido um intervalo de confiança de 95%, um erro estatístico máximo de 5%.
Cálculos da prevalência e a razão de prevalência entre a ocorrência da doença
e eventuais fatores de risco foram realizados.

4.3 ASPECTOS ÉTICOS

Este projeto foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP), sob supervisão do Ministério da Saúde, respeitando as Diretrizes e Normas
 126

Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução CNS, 1996,

p. 3-4). Observa-se que os pesquisadores, terão compromisso com a privacidade e a
confidencialidade dos dados utilizados das fichas de notificação, preservando
integralmente o anonimato dos pacientes sendo o risco considerado mínimo e trará
benefícios diretos e indiretos, pois tem grande abrangência social, técnica e científica,
favorecendo o desenvolvimento de futuros estudos e melhora das políticas de controle
das doenças, além de colaborar com o conhecimento epidemiológico da cidade de
Porto Velho acerca das Hepatites B e D. Foi solicitado à dispensa do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), devido à impossibilidade localização e
contato com os participantes da pesquisa, visto que este estudo trata-se de uma
pesquisa retrospectiva com análise de fichas de notificação e possível prontuário de
pacientes atendidos no período de 2010 a 2015 no Centro de Medicina Tropical de
Rondônia (CEMETRON).

5 RESULTADOS

De acordo com os dados colhidos, entre 2010 a 2015 foram notificados no

Centro de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON) 496 casos de Hepatite B, 75
em 2010, 145 em 2011; 75 em 2012; 52 em 2013; 70 em 2014 e 79 em 2015 (Gráfico
1); dentre eles 6 casos de coinfecção com Hepatite D, 4 coinfecção com Hepatite C e
45 coinfecção com HIV (Gráfico 2). Cerca de 110 pacientes não foram testados para
Hepatite D ou não tiveram essa informação preenchida nas fichas do SINAN mesmo
a região Amazônica sendo endêmica para esta doença.
 127

Gráfico 1 – Número de casos de 2010 a 2015.

160
nº de casos de Hepatite B
140 145
120
100
80
75 75 79
60 70
40 52

20
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gráfico 2: Coinfecções identificadas de 2010 a 2015.

45 45
40
35
30
25
20
15
10
5 6 4
0
Coinf hep D Coinf Hep C Coinf HIV

Das fichas de notificação analisadas foram encontrados pacientes de

diferentes faixas etárias: < 10 anos: 1 paciente; 11 a 20 anos 23 pacientes; 21 a 30
anos 75 pacientes; 31 a 40 anos 128 pacientes; 41 a 50 anos 114 pacientes; 51 a 60
anos 96 pacientes; 61 a 70 anos 43 pacientes; 71 a 80 anos 12 pacientes e > 80 anos
somente 4 paciente (Gráfico 3). Dentre esses, 68,9% (342) são do gênero masculino
e 31,04% (154) do gênero feminino (Gráfico 4).
 128

Gráfico 3: Faixa etária.

140 < 10 anos

120 128 11 a 20 anos
114 21 a 30 anos
100
96 31 a 40 anos
80
75 41 a 50 anos
60
51 a 60 anos
40 43 61 a 70 anos
20 12 71 a 80 anos
1 23 4
0 > 80 anos
2010 a 2015

Gráfico 4: Sexo feminino e masculino.

.

Masculino
31,1% Feminino
68,9%

Dos indivíduos randomizados cerca de 51,2% (254) tem até o ensino

fundamental completo, 19,3% (96) até o ensino médio completo, 7,05% (35) tem até
o ensino superior completo, 7,2% (36) são analfabetos, 15,1% (75) ignorado (Gráfico
5). Se autodeclaram pardos 303 (61,08%) pacientes, 125 (25,2%) brancos, 45 (9,07%)
pretos, 14 (2,8%) ignorados, 8 (1.6%) indígenas, 1 (0.3%) amarelo (Gráfico 6).
 129

Gráfico 5: Faixa de escolaridade.

Pré-escolar

Ignorados

Analfabetos

E. Superior

E. Medio

E. Fundamental

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Gráfico 6: Raça.

2% 0,3%
3% Pardos
Brancos
9% Pretos
Ignorados
Indígenas
Amarelo

25%
61%

Dentre esses indivíduos, 259 pessoas residem em Porto Velho, 20 em

Ariquemes, 21 Guajará-Mirim, 16 em Candeias do Jamari, 9 em Vilhena, o restante
em várias outras cidades de Rondônia, Mato Grosso, Amazonas e Acre (Gráfico 7).
 130

Entre os pacientes notificados 394 (79,4%) não foram vacinados para Hepatite B, 81
(16,3%) ignorados, 9 (1,8%) com esquema vacinal incompleto e 12 (2,4%) que mesmo
vacinados apresentaram a infecção pelo vírus da Hepatite B (Gráfico 8).

Gráfico 7: Local de residência dos indivíduos estudados.

16 9
20 21 Guajará Mirim
Candeias do Jamari
Vilhena
Outros
PVH
171 Ariquemes
259

Gráfico 8: Status vacinal dos indivíduos estudados.

80,0%
79,4%
70,0%
Não Vacinados
60,0% Ignorados
50,0% Esquema incompleto
40,0% Vacinados

30,0%
20,0%
10,0% 16,3%
1,8% 2,4%
0,0%

Dentre os prováveis mecanismos de exposição listados na ficha de notificação

de Hepatites virais 36,08% ignoravam o provável mecanismo de infecção, 18,1%
responderam que realizaram tratamentos cirúrgicos ou dentário, apenas 9,6%
 131

admitiram ter 3 ou mais parceiros sexuais, 8,6% com 3 ou mais parceiros sexuais e
realizaram tratamentos dentários ou cirúrgicos, 3,6% realizaram transfusão
sanguínea, 3,8% água ou alimentos contaminados e tratamentos dentários ou
cirúrgicos, 3,6% colocaram piercing ou se tatuaram, 0,8% realizaram acupuntura,
4,2% admitiram utilizar drogas inaláveis ou crack, 0,8% acidentaram-se com material
biológico, 0,2% utilizaram drogas injetáveis e inaláveis\crack entre outros mecanismos
de infecção 10,6% (Gráfico 9). Após a conclusão da investigação das fichas de
notificação somente 17,9% tiveram como provável mecanismo de infecção sexo
desprotegido, 0,2% transmissão transfusional e 0,2% transmissão domiciliar, o
restante o provável mecanismo de infecção é ignorado 81,7% (Gráfico 10).

Gráfico 9: Prováveis mecanismos de exposição.

Outros

10,6% Ac. C\ material biológico

0,8%
Drogas inj e inal
0,2%
Acupuntura
0,8%
Tatuagem e piercing
3,6%
água\alimentos contaminados+tto
3,8% dent e\cirurg
Transfusão sanguínea
3,6%

8,6% 3\+ parceiros sexuais+tto dent e

cirurg
9,6% 3 ou mais paceiros sexuais

18,1% Tto cirurgico e dentário

36,1%
Ignorado

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0%

Gráfico 10: Provável mecanismo de infecção.

 132

0% 0%
Ignorados
Sexual
Transfusional
18%
Domiciliar

82%

A grande maioria (cerca de 61,6%) dos pacientes notificados dos anos de 2010
a 2015 tem os testes HbsAG\ Anti-HBc (total) \Anti-Hbe positivos, 20,2% com os testes
HbsAG\ Anti-HBc (total) positivos, 6,1% com HbsAG positivo (infecção aguda), 6,02%
com HBsAg/HBeAg/ Anti-HBc(total) positivo, 4,2% com HbsAG\ Anti-HBc IgM\ Anti-
HBc (total) positivos (infecção aguda), 1,3% com HbsAG\ Anti-HBc (total)\ Anti-HCV
positivos (hepatite B e coinfecção com hepatite C), 0,6% com HbsAG\ Anti-HBc (total)\
Anti-HDV total positivos (hepatite B e coinfecção com hepatite D) (Tabela 1). Casos
considerados inconclusivos não foram levados em consideração.
 133

Tabela 1: Testes sorológicos.

HbsAG\ Anti-HBc (total)\ Anti-HBe 61,6%

HbsAG\Anti-HBc (total) 20,2%

HbsAG 6,1%

HbsAG\Anti-HBc IgM\Anti-Hbc (total) 4,2%

HbsAg/HBeAg/Anti-HBc (total) 6,03%

HbsAG\ Anti-HBc (total)\ Anti-HCV 1,3%

HbsAG\ Anti-HBc (total)\ Anti-HDV total 0,6%

6 DISCUSSÃO

O presente estudo permitiu conhecer através dos resultados, as características

do perfil epidemiológico, os aspectos sócio demográficos e genotípicos dos indivíduos
portadores de Hepatite B notificados no Centro de Medicina Tropical de Rondônia
(CEMETRON) no período de 2010 a 2015.
As variáveis relacionadas à pessoa (idade, sexo, raça e escolaridade) são
valiosos elementos para os estudos epidemiológicos e como não há publicação atual
referente aos dados das hepatites B e D de Porto Velho, estes dados auxiliarão futuras
pesquisas sobre o assunto e novas políticas de saúde pública para diminuir a
incidência dessas doenças.
A análise dos dados coletados entre 2010 a 2015 confirmou, em grande parte,
o perfil epidemiológico já previamente descrito na literatura nacional e internacional.
Sendo assim, os casos de hepatite, o sexo masculino (68,9%) foi predominante neste
estudo como também em um estudo realizado em São Paulo (62,5%) (CRUZ;
SHIRASSU; MARTINS, 2009). Outro estudo realizado no estado do Paraná entre 2008
a 2013, cerca de 51,05% eram do sexo masculino e 48,95% do sexo feminino
(BORTOLUCCI, et. al, 2015). Não há estudos que comprovam maior suscetibilidade
do sexo masculino para as hepatites, porém fatores comportamentais como maior
 134

número de parceiros sexuais, sexo desprotegido, uso de álcool e drogas e

homossexualidade, podem explicar os dados obtidos (BORTOLUCCI, et. al. 2015).
Neste estudo evidenciamos uma baixa taxa de coinfecção entre hepatite
B e D (Gráfico 2), o que não ocorreu em um estudo realizado por
oliveira et al 2015, que encontrou uma taxa de 57,2% de coinfecção.
Nestes estudos observamos que houve um percentual de pacientes com
hepatite B que não foram testados para hepatite D, o que pode
distorcer os resultados e que trona-se um viés epidemiológico. Em um
comparativo com o Brasil de 1999 a 2015 cerca de 3.660 (1,8%)
indivíduos eram portadores de Hepatite B e D (Brasil, 2016), enquanto neste estudo a
taxa foi de 1,5%.
Outro estudo realizado em Ribeirão Preto (SP), 16 dentre 498 pessoas eram
HIV positivas e também eram infectadas por Hepatite B, enquanto 45 dentre 496
pessoas foram diagnosticadas em nosso estudo (RIGUETTO, et. al. 2014). A
coinfecção entre Hepatite B e D ou Hepatite e HIV pode progredir mais rapidamente
para hepatite crônica como a fibrose e cirrose e pode causar câncer hepático
(RIGUETTO, et. al. 2014) (BRASIL, 2016). A Hepatite D é a hepatite viral de maior
morbimortalidade e de manejo clínico mais complexo pela escassez de estudos do
assunto, por isso evitar a Hepatite B através da vacinação e do uso de preservativo
são as melhores formas de prevenção (BRASIL, 2016).
A infecção pelo VHB é um importante problema de saúde pública em todo o
mundo, especialmente entre os países em desenvolvimento. A elevação da
prevalência de acordo com a idade (Gráfico 3) confirma o padrão que ocorre em outros
locais, assim como um estudo realizado em um laboratório público de São Luis do
Maranhão, onde também são baixas em idades precoces e tende a uma elevação
gradual à medida que aumenta a faixa etária (NASCIMENTO, et al., 2012). Em outro
estudo realizado em Rondônia no ano de 1999 a 2009, idades entre 20 a 49 anos
predominam (OLSSON, 2011). Essa baixa incidência de casos em idades precoces
demonstra que crianças e adolescentes receberam a vacina diferente dos adultos ou
que houve uma diminuição da resposta imunológica com o passar dos anos, ou seja,
é necessário um empenho maior do Ministério da Saúde em atingir essas faixas
etárias. Demonstra também que o pré-natal das gestantes em Porto Velho tem
impedido que novos casos verticais ocorram já que essas mulheres costumam ser
vacinadas durante a gravidez para hepatite B.
 135

De acordo com um trabalho de conclusão de curso realizado no Estado de

Pernambuco de 2002 a 2006 a variável raça é semelhante a que ocorre em Porto
Velho. Em Pernambuco os pardos representam cerca de 60,7%, brancos 30,1%, preta
7,7%, amarela 1,2%, indígena 0,3%, ignorados 59,7%. Enquanto, em Porto Velho
61,08% dos pacientes se autodeclaram pardos, 25,2% brancos, 9,07% pretos, 2,8%
ignorados, 1,6% indígenas e 0,3% amarelos (ARAÚJO, et al., 2008). Em outro estudo
realizado no Paraná cerca de 78,82% se autodeclaram brancos, 11,58% pardos,
3,86% ignorados, 3,80% negros, 1,52% amarelos e 0,42% indígenas, no entanto, o
estado do Paraná tem maioria branca comparada a Porto Velho (BORTOLUCCI, et.
al. 2015).
Com relação à faixa de escolaridade, os resultados desse estudo são
semelhantes a um estudo realizado em Fernandópolis (SP), onde a ocorrência de
baixa escolaridade (ensino fundamental) manifestou-se predominante dentre as
outras (Gráfico 5) (SAMPAIO; SOARES; NAVARRO, 2013). A distribuição das
hepatites é universal, mas prevalecem em grupos socioeconômicos mais baixos onde
a faixa de escolaridade também é baixa (VIEIRA, et. al. 2010).
Conforme o calendário do Programa Nacional de Imunização, a vacinação
contra hepatite B está disponível em todo o país para indivíduos de 0 a 29 anos, e
deve ser feito em 3 doses com intervalos de 0, 1 e 6 meses, preferencialmente a
primeira dose ao nascimento (OLSSON, 2011). A cobertura vacinal contra a hepatite
B preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil é de 90,0% em adultos e 95% em
crianças. Entretanto, esse estudo detectou que 79,4% dos pacientes estudados não
foram vacinados para hepatite B, 16,3% ignorados, 1,8% com esquema vacinal
incompleto e 2,4% vacinados, mesmo a vacinação sendo uma medida fundamental
para o controle da doença, uma vez que o aumento do número de susceptíveis pode
proporcionar o surgimento de infectados e ou portadores do vírus (BRASIL, 2005).
Vale ressaltar que 2,4% dos indivíduos que mesmo vacinados apresentaram a
doença, o que cabe investigação.
No presente estudo o provável mecanismo de infecção que teve mais
porcentagem foi o de ignorados (81,7%), que demonstra que os pacientes tem
dificuldade em admitir que se relacione sexualmente sem preservativo ou que não
conhecem o mecanismo de infecção. Apenas 17,9% admitiu que o provável
mecanismo de infecção tivesse sido sexual. Em um comparativo com um estudo
realizado em São Paulo de 2007 a 2013 cerca de 18,4% o provável mecanismo de
 136

infecção foi sexual, 33,6% drogas, 20,9% transfusional e o restante outros (OLIVEIRA.
El. Al. 2013).
De acordo com o fluxograma para a investigação laboratorial da hepatite B do
Ministério da Saúde do Brasil, pacientes com HbsAG + e Anti-HBc total +, devem ser
testados para Anti-HBc IgM e IgG, para se verificar se a infecção é aguda ou cônica e
em muitos casos verificados (20,2%) esses exames não foram realizados (Tabela 1).
Em regiões endêmicas como a Amazônia ocidental, todos os pacientes com HbsAG +
devem ser testados para Hepatite D e cerca de 110 pacientes não foram testados e
só foram encontrados nos anos analisados 6 casos de HDV (Tabela 1) (BRASIL,
2008). Semelhante a outros estudos a quantidade de casos de hepatite aguda é
inferior à crônica (NASCIMENTO, et. al., 2012).
Em relação às caselas preenchidas como ignorado ou em branco nas fichas de
notificação do SINAN, chama a atenção para a não realização de teste sorológico para
hepatite D, HIV, vacinação, provável mecanismo de infecção, entre outros em várias
fichas dos anos analisados, configurando um mau preenchimento das fichas.
Observa-se o preenchimento melhorou no decorrer dos anos, porém ainda é
deficiente.

7 CONCLUSÃO

As hepatites são um problema de saúde pública pela sua morbimortalidade e alto

custo em seu manejo, por isso os dados apresentados visam subsidiar o planejamento
e aprimorar as ações de prevenção, vigilância e assistência das Hepatites B e D em
Porto Velho.
Geralmente, as hepatites são doenças silenciosas e assintomáticas e passam
despercebidas ao paciente e ao serviço de saúde. Em virtude disso, presume-se que
muitos casos não sejam registrados, gerando elevada subnotificação e o aumento de
pessoas infectadas devido a sua transmissão sexual.
Ao analisar os dados coletados das fichas de notificação notou-se um grande
número de informações ignoradas ou que não foram respondidas o que demonstra
que a qualidade da investigação deve ser aprimorada para não comprometer o uso
dessas informações de vigilância para tomada de decisões dos serviços de saúde
pública.
 137

Houve avanço nos últimos anos no que se refere à prevenção, principalmente com
relação à vacinação, por isso a baixa taxa em recém-nascidos e crianças infectadas
pelo vírus, no entanto, isso deve ser estendido para os adultos e idosos e
principalmente para os homens que cuidam menos de sua saúde e tem uma tendência
a se relacionar sexualmente sem o uso de preservativo.
A vacinação e conscientização dos métodos de transmissão são os meios mais
eficazes para diminuir a incidência de Hepatite B e D e o tratamento é importante para
evitar que os indivíduos infectados não adoeçam outras pessoas.

8 AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente ao Prof. Sergio de Almeida Basano, por ter me acolhido

e dar a oportunidade de aprender e trabalhar com ele. Agradeço ao Prof. Luis Marcelo
por ter me ajudado a concluir cada etapa desse estudo.
Agradeço ao Centro Universitário São Lucas e ao CNPq por ter sido escolhida
dentre vários outros estudantes tão capazes quanto eu para ser bolsista PIBIC e por
dar a oportunidade aos jovens que gostam de pesquisar e almejam seguir esse
caminho. Ser bolsista PIBIC é ter um sonho de anos realizado.
Agradeço a Deus, pois sem Ele não seria acadêmica de medicina e muito menos
uma bolsista PIBIC. Agradeço também por me guiar e cuidar de mim todos os dias.
Agradeço aos meus pais por todo apoio e suporte. Agradeço as minhas irmãs por
tornarem cada dificuldade um pouco mais fácil.
Agradeço ao meu namorado Agner Borges por estar do meu lado mesmo longe.

9 PRODUÇÃO CIENTÍFICA

Parte inicial dessa pesquisa científica foi apresentada em forma de banner no 52º
Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (MEDTROP) em 2016 e o
resumo do trabalho está publicado em anais no site do congresso.
O projeto de pesquisa foi apresentado na 8ª Reunião de Iniciação Científica do
Centro Universitário São Lucas também em forma de banner.
 138

Outra comunicação foi enviada para o MEDTROP 2017 com dados de 2010 a
2015, foi aceito e será apresentado em agosto no congresso e publicado em anais no
site do congresso.
Após a conclusão da pesquisa e do relatório final para o PIBIC será enviadas
comunicações para outros congressos da área como Congresso Brasileiro de
Infectologia e Congresso de Hepatites Virais e serão escritos artigos científicos e
comunicações para publicação em revistas científicas.

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Hepatites Virais no Estado de Pernambuco do período de 2002 a 2006.
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 140

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Apoio:
Este projeto foi financiado pelo CNPq.
 141

ANEXOS

ANEXO A
Modelo da ficha de notificação de hepatites virais
142
 143

ANEXO B
Tabela de coleta de dados

Sexo: F ou M Anti-HDV: + ou - Mecanismo de Infecção: 1- Sexual, 2- Transfusional, 3- uso de drogas, 4- Exposição: 1- Procedimentos injetáveis, 2- Três ou mais parceiros
Escolaridade: 1- Analfabeto, 2- Fundamental incompleto, 3- Fundamental HIV: S ou N vertical, 5- Acid. De trabalho, 6- Hemodiálise, 7- Outros (descrever). sexuais, 3- Transplante, 4- Tatuagem, 5- Acumpuntura, 6-
completo, 4- Médio incompleto, 5- Médio completo, 6- Superior incompleto, 7- Sorologias +: Anti HBs, Anti HBe, HBe Ag, Anti Sintomas Clín icos: descrever Hemodiálise,7- Transfusão de sangue, 8- Acid. Com material biológico,
Superior completo. HBc IgM, Anti HBc IgG 9- Outros (descrever).
N° Ano N° Pront. Data de Nasc. Idade Sexo Profissão Raça Escolaridade Munic. de Residencia Munic. Procedência Anti HDV Exposição Mecanismo de Infecção Sintomas Clínicos HIV Sorologias +
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 144

ANEXO C
SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DO TCLE
 145

RASTREAMENTO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABETES

MELLITUS E DISTÚRBIOS METABÓLICOS NA POPULAÇÃO RIBEIRINHA DO
VALE DO GUAPORÉ E MAMORÉ DA AMAZÔNIA OCIDENTAL BRASILEIRA

Orientador: Vanessa Migliaccio

Bolsista: Caio Felipe Camilo Ibiapino

RESUMO O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de hipertensão arterial

sistêmica, diabetes mellitus e distúrbios metabólicos na população ribeirinha residente
no Vale do Guaporé e Mamoré. Estudo de coorte transverso prospectivo realizado em
102 adultos. Informações sobre perfil antropométrico, prevalência e incidência de
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), diabetes mellitus e distúrbios metabólicos, além
de hábitos de vida, tabagismo, etilismo, escolaridade e perfil nutricional foram
avaliados. A taxa de prevalência de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus
(DM) no referido estudo foi de respectivamente 76,47% e 55,56%; em ambos os
grupos houve predomínio do sexo masculino e idade em torno da 4ª década de vida.
Algumas variáveis foram associadas através do teste qui-quadrado visando identificar
fatores de risco para o desenvolvimento de HAS, DM e síndromes metabólicas sendo
significativamente estatísticas; acerca da hipertensão Arterial Sistêmica: tabagismo
(OR= 4,701 Δ 1,781 – 13,13 p= 0,0005); IMC (OR= 6,674 Δ 2,203 – 24,6 p=0,0002);
idade >40 anos (OR= 5,779 Δ 2,121 – 16,24 p= 0,0001). Ao analisarmos acerca do
desenvolvimento de DM, houve estatística a variável IMC (OR= 2,407 Δ 1,02 – 7,216
p= 0,0448. Acerca do desenvolvimento de síndromes metabólicas foram consideradas
estatisticamente significante o tabagismo (OR= 2,474 Δ 1,001 – 8,883 p= 0,007); IMC
(OR= 7,678 Δ 2,679 – 25,29 p=0,0002) e idade > 40 anos (OR= 3,789 Δ 1,854 –
7,569 p= 0,0002). Os resultados deste estudo podem contribuir com a formulação de
políticas públicas de saúde de monitoramento para prevenção de eventos
cardiovasculares por parte dos órgãos de saúde estaduais e municipais junto a estas
populações.

Palavras Chaves: HAS; diabetes mellitus; distúrbios metabólicos; ribeirinhos;

Amazônia ocidental
INTRODUÇÃO
 146

A hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e os distúrbios

metabólicos são condições que favorecem a aterogênese e o consequente
desenvolvimento de processos isquêmicos cardíaco, cerebral, vascular periférico e
renal, os quais também estão associados ao consumo de alimentos industrializados,
sedentarismo e obesidade (MATHERS et Al, 2006; WHO, 2011; YUSUF et Al, 2012).
A vigilância de fatores como a obesidade e o sedentarismo tem sido uma das formas
mais efetivas para estabelecer medidas de prevenção primária e detecção precoce de
doenças cardiovasculares (BROWN et Al, 2014). No entanto, a adoção de tais
medidas ainda constitui um desafio para gestores de saúde, especialmente em áreas
isoladas como populações quilombolas, indígenas e ribeirinhas. A aterosclerose é
uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à
agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de
médio e grande calibre.
O número de pacientes diabéticos está aumentando em virtude do crescimento
e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da progressiva prevalência
de obesidade e sedentarismo, bem como da maior sobrevida de pacientes com
diabetes mellitus. Atualmente, estima-se que a população mundial com diabetes seja
da ordem de 387 milhões e que alcance 471 milhões em 2035. Em 2014, estimou-se
que existiriam 11,9 milhões de pessoas, na faixa etária de 20 a 79 anos, com diabetes
no Brasil, podendo alcançar 19,2 milhões em 2035.
As dislipidemias são alterações metabólicas decorrentes de distúrbios em
qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionam em concentrações anormais
de lipídeos ou lipoproteínas no plasma, sendo um dos principais fatores de risco para
o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
O vale do Guaporé e Mamoré, na Amazônia Ocidental, caracteriza-se por
possuir populações ribeirinhas que desenvolvem atividades de subsistência, como a
agricultura familiar e a pesca, e vêm apresentando mudanças em seus hábitos de
vida, significando uma transição epidemiológica, com a mudança na incidência das
causas de mortalidade, passando de causas infectam-contagiosas e maternas, as
mais incidentes, para doenças crônicas degenerativas, como a HAS, DM e Distúrbios
Metabólicos.
Estudos sobre as incidências de HAS, diabetes mellitus, distúrbios metabólicos
e demais comorbidades destas populações ribeirinhas e seus principais
condicionantes permitirão comparações e avaliações futuras com detecção dos
 147

determinantes desta transição epidemiológica e das fragilidades do sistema de

atenção básica de saúde, ampliando a compreensão histórica destas doenças
crônicas e de sua morbidade e mortalidade. Neste sentido, busca-se estimar a
prevalência e fatores associados à HAS, diabetes mellitus e distúrbios metabólicos
em adultos residentes nas comunidades ribeirinha do vale do Guaporé e Mamoré.

OBJETIVOS (INICIAIS E ALCANÇADOS):

Geral:
Inicial Status
Detectar a prevalência da Hipertensão Arterial, Diabetes
Mellitus e Distúrbios Metabólicos nas comunidades ribeirinhas
integrantes do Vale do Guaporé e Mamoré apresentando OK
alguns aspectos populacionais relacionados a esta doença em
um público atípico da Amazônia Ocidental Brasileira

Específico:
Inicial Status
i) Determinar perfil epidemiológico voltado à HAS, DM e
OK
distúrbios metabólicos na população em estudo;
ii) Avaliar variações antropométricas dos pacientes incluídos no
OK
referido estudo;
iii) Avaliar perfil nutricional dos pacientes incluídos no referido
OK
estudo;
iv) Avaliar prevalência e incidência de HAS na população em
OK
estudo;
v) Avaliar prevalência e incidência de DM na população em
OK
estudo;
vi) Avaliar prevalência e incidência de distúrbios metabólicos na
OK
população em estudo;
vii) Estudar fatores individuais que possam contribuir para
OK
agravo e prevenção destes agravos de saúde pública.

MATERIAL E MÉTODOS:
 148

ESTUDO E DELIMITAÇÃO DO TERRITÓRIO E ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Constitui-se como um estudo de coorte transverso prospectivo visando

apresentar um descritivo da prevalência da HAS, DM e distúrbios metabólicos na
população adulta (idade superior a 18 anos) residente às margens do Vale do
Guaporé, no estado de Rondônia, na Amazônia Ocidental. O Vale do Guaporé está
localizado no Estado de Rondônia e faz fronteira com a Bolívia. É formado pelo rio
Guaporé, que nasce na Serra dos Parecis (MT), unindo-se ao rio Mamoré a 12 graus
de latitude sul, onde constitui naturalmente a fronteira entre o Brasil e a Bolívia. O rio
Mamoré nasce na Cordilheira dos Andes em território boliviano com o nome de La
Plata e quando alcança a Serra dos Pacaás Novos, em Guajará-Mirim (RO), passa a
se chamar Mamoré. Ao encontrar-se com rio Beni (boliviano), forma a nascente do rio
Madeira. A área de atuação do presente, estudo dá-se com base em Composto de 11
comunidades ao longo dos rios Madeira e Mamoré, sendo excluídas as comunidades
indígenas, distribuídas de forma miscigenada entre comunidades; o projeto irá atuar
de Guajará Mirim até Supresa.
O Estudo foi realizado com base em uma amostra populacional calculada das
localidades em estudo e atendimento por livre demanda. Foram coletadas
informações referentes à distribuição demográfica dos mesmos, prevalência de HAS,
DM e coleta de material para dosagem de colesterol total e frações e triglicerídeos;
além de informações referentes à idade, sexo, etnia, variações antropométricas e
informações nutricionais. Foram estudados como fatores individuais os hábitos de
vida: tabagismo e etilismo além da escolaridade e idade; realizou-se uma análise
cruzada visando determinar o perfil epidemiológico e análise de fatores individuais
agravantes ou preventivos junto às comunidades ribeirinhas analisadas.
Os dados foram armazenados em uma planilha contendo informações dos
questionários e resultado da análise dos prontuários Excel 2013. Realizou-se uma
análise estatística uni e bivariada visando relacionar a prevalência a seus possíveis
fatores de riscos. Utilizou-se o software SPSS Statistic considerando um nível de
significância de 5%

COMITÊ DE ÉTICA

Este projeto foi aprovação junto ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da

Faculdade São Lucas da qual foi submetido juntamente com o Termo de
 149

Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE e os demais formulários a serem utilizados

na pesquisa visando assegurar sua realização dentro dos padrões éticos da
Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e das diretrizes éticas
internacionais.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO, EXCLUSÃO E LOCALIDADES

Foram incluídos moradores de todas as comunidades em estudo com base no

cálculo de uma amostra populacional e também por livre demanda diante dos
atendimentos médicos a serem promovidos. A inclusão estava condicionada a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelo paciente, ou
responsável legal (Anexo 3). Foram excluídos os pacientes menores de 18 anos,
indígenas, ou não moradores das comunidades em estudo.
A coleta de dados foi realizada na área conforme delimitação do projeto; as
metas foram atingidas através de visitas domiciliares e atendimento nas unidades de
saúde vinculado à rede estadual (onde estiver disponível) haja vista que em inúmeras
localidades não há nenhuma unidade de saúde; foi dado suporte pela Organização
Não Governamental Associação Beneficente de Assistência Médica e Social às
Populações Ribeirinhas do Vale do Guaporé e Mamoré da Amazônia Ocidental –
ASBAMGUAMA que já desenvolve trabalhos de saúde junto à população em estudo.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO E PROTOCOLO DE COLETA DIABETES
MELLITUS E DISTÚRBIOS METABÓLICOS

Foram coletados detalhes antropométricos e coleta de amostras sanguíneas

(2ml) visando análise do perfil metabólico (colesterol, triglicerídeos) dos participantes.
Realizou-se teste de glicemia de todos os participantes; os que apresentarem valores
alterados ou limítrofes de glicemia (considerando os valores de jejum e/ou aleatória)
foram submetidos à teste de tolerância à glicose por via oral (TTGO) em 30 minutos,
em seguida, foi realizada a confirmação do diagnóstico de Diabetes Mellitus; não
houve retenção de amostra, o sangue coletado terá uso único e exclusivo para
diagnóstico de diabetes Mellitus. Para investigar as relações entre a pressão arterial
e resistência à insulina e/ou hiperinsulinêmica, foi aplicado o formulário homeostático
de avaliação da resistência à insulina (HOMA-IR) da qual foi utilizado visando calcular
e estimar a sensibilidade à insulina; posteriormente realizamos uma análise visando
estimar a hiperinsulinemia (Matsuda et Al, 2010). Utilizou-se os critérios diagnósticos
 150

preconizados pela Organização Mundial de Saúde para diabetes com base na

alteração de glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose.

HIPERTENSÃO ARTERIAL – MEDIÇÃO E DEFINIÇÃO PARA ESTUDO

Na investigação de Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS os pesquisadores

foram treinados para medição da pressão arterial e abordagem conforme método de
pesquisa cardiovascular preconizado pela Organização Mundial de Saúde (Luepker
RV, Evans A, McKeigue P, Reddy KS, 2004). A medição da pressão arterial foi
realizada antes da TTGO e com uso de um esfigmomanômetro padronizado de
mercúrio (adulto regular, grande ou coxa) na posição sentada após 5 minutos de
repouso, sendo preconizado: não fumar; não ingerir café, álcool e/ou chá; não ter feito
exercícios e vivenciado episódio de estresse, por pelo menos 30 minutos antes do
exame. Foram realizadas duas leituras consecutivas de pressão arterial no mesmo
braço; a média das 2 medidas será utilizada para análise. Preconizamos como taxa
de precisão da pressão arterial 2 milímetros de mercúrio.

A HAS foi definida com base no Sétimo relatório do Comitê Nacional Misto de
Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento de Hipertensão arterial, definida como
uma pressão arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg ou maior e pressão arterial
diastólica (PAD) de 90 mmHg ou superior, ou tratamento atual auto referida para a
hipertensão com medicação anti-hipertensiva. (Chobanian et Al, 2013). A consciência
da hipertensão ficou definida como auto-relato de qualquer diagnóstico prévio de
hipertensão dado por um profissional de saúde entre a população definida com
hipertensão. O tratamento da hipertensão foi definido como o uso de um medicamento
de prescrição para o tratamento de hipertensão arterial no momento da entrevista.
Controle da hipertensão será definido como tratamento farmacológico associado com
uma PAS média de 140 mmHg e uma PAD média de 90 mmHg. Histórico familiar de
hipertensão será definido por qualquer grau de parentesco primário ou história de
irmão hipertenso.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

O banco de dados será a plataforma do aplicativo Microsoft Excel® e EpiData®.

Para comparação dos dados quantitativos entre dois grupos será utilizado o teste t de
 151

Student para amostras independentes ou teste não paramétrico de Mann Whitney. A

comparação de dados qualitativos será analisada através do teste Qui-quadrado (c²)
ou teste Exato de Fisher. O coeficiente de correlação de Pearson avaliará o grau de
associação entre variáveis numéricas. O critério de determinação significativa adotado
será de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico EpiOpen.

RESULTADOS:

Os resultados descritos se baseiam na participação de 102 indivíduos com idade

igual ou superior a 18 anos. Ao analisarmos a devida amostra populacional observamos
que 64% dos participantes foram do sexo masculino, houve o predomínio de indivíduos
com idade entre 50 a 60 anos (40,20%), a prevalência de HAS, DM e distúrbios
metabólicos no referido grupo populacional foi de respectivamente 76,47%, 17,45% e
24,51%. Ao analisarmos o índice de massa corpórea (IMC) dos integrantes do referido
grupo em estudo constatamos que 60,78% dos participantes estavam com
sobrepeso/obesidade e ao analisarmos os hábitos de vida relacionados a tabagismos e
hipertensão constatamos que 41,18% dos pacientes se declararam tabagista e 75,49%
etilistas. Cerca de 61,76 % dos participantes possuem o nível fundamental ou médio de
escolaridade (tabela 1).
A prevalência de HAS no referido grupo foi de respectivamente 76,47% (N= 78),
com predomínio do sexo masculino em todas as idades, exceto entre os maiores de 60
anos, em que houve predomínio do sexo feminino e na faixa etária dos 30 a 40 anos, em
que houve igualdade. Ao analisarmos variáveis antropométricas (IMC), dislipidemias e
prevalência de DM constatamos que houve predomínio de mulheres quanto ao
sobrepeso/obesidade (34,62%), dislipidemias (15,38%) e diabetes mellitus (8,97%). Já
no sexo masculino, além do predomínio de HAS, houve também maior número de
pacientes tabagistas (15,38%), etilistas (39,74%) e com nível fundamental/médio de
escolaridade (51,28%) (tabela 2).
Ao analisarmos os pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus no referido
estudo pudemos constatar o predomínio do sexo masculino (55,56%) e da faixa etária
de 19 a 29 anos (27,78%), acerca dos hábitos de vida 33,33% dos participantes foram
enquadrados como etilistas; houve predomínio de 44,44% dos indivíduos com quadro
associado de dislipidemia; 38,89% dos indivíduos enquadravam-se com IMC em sobre
peso/obeso e 27,78% dos participantes se declararam não alfabetizados (tabela 3).
 152

Tabela 1
Distribuição percentual da população ribeirinha incluída no estudo, segundo sexo.
Guajará Mirim – Vale do Guaporé e Mamoré, Rondônia, Brasil, 2016.
Masculino Feminino Total
N % N % N %
Idade (anos)
18-29 5 4,90 4 3,92 9 8,82
30-40 10 9,80 5 4,90 15 14,71
40-50 17 16,67 7 6,86 24 23,53
50-60 28 27,45 13 12,75 41 40,20
>60 6 5,88 7 6,86 13 12,75
Total 66 64,71 36 35,29 102 100,00
Nutricional - I.M.C
Baixo/Normal 39 38,24 1 0,98 40 39,22
Sobrepeso/Obeso 27 26,47 35 34,31 62 60,78
Total 66 64,71 36 35,29 102 100,00
Tabagismo
Não 41 40,20 19 18,63 60 58,82
Sim 25 24,51 17 16,67 42 41,18
Total 66 64,71 36 35,29 102 100,00
Etilismo (>2x semana)
Não 12 11,76 13 12,75 25 24,51
Sim 54 52,94 23 22,55 77 75,49
Total 66 64,71 36 35,29 102 100,00
Dislipidemias
Sim 7 6,86 18 17,65 25 24,51
Não 59 57,84 18 17,65 77 75,49
Total 66 64,71 36 35,29 102 100,00
Glicemia
Normal 56 54,90 28 27,45 84 82,35
Diabético 10 9,80 8 7,84 18 17,65
Total 66 64,71 36 35,29 102 100,00
HAS
Sim 48 47,06 30 29,41 78 76,47
Não 18 17,65 6 5,88 24 23,53
Total 66 64,71 36 35,29 102 100,00
Escolaridade
Não Alfabetizado 13 12,75 9 8,82 22 21,57
Nível fundamental/médio 44 43,14 19 18,63 63 61,76
Nível Superior 9 8,82 8 7,84 17 16,67
Total 66 64,71 36 35,29 102 100,00

Tabela 2
Distribuição percentual da população ribeirinha incluída no estudo com diagnóstico
de Hipertensão Arterial Sistêmica, segundo sexo. Guajará Mirim – Vale do Guaporé
e Mamoré, Rondônia, Brasil, 2016.
Masculino Feminino Total
N % N % N %
Idade (anos)
 153

18-29 3 3,85 2 2,56 5 6,41

30-40 4 5,13 4 5,13 8 10,26
40-50 11 14,10 7 8,97 18 23,08
50-60 15 19,23 12 15,38 38 48,72
>60 3 3,85 5 6,41 9 11,54
Total 48 61,54 30 38,46 78 100,00
Nutricional - I.M.C
Baixo/Normal 31 39,74 3 3,85 34 43,59
Sobrepeso/Obeso 17 21,79 27 34,62 44 56,41
Total 48 61,54 30 38,46 78 100,00
Tabagismo
Não 36 46,15 19 24,36 55 70,51
Sim 12 15,38 11 14,10 23 29,49
Total 48 61,54 30 38,46 78 100,00
Etilismo (>2x semana)
Não 17 21,79 14 17,95 31 39,74
Sim 31 39,74 16 20,51 47 60,26
Total 48 61,54 30 38,46 78 100,00
Dislipidemias
Sim 7 8,97 12 15,38 19 24,36
Não 41 52,56 18 23,08 59 75,64
Total 48 61,54 30 38,46 78 100,00
Glicemia
Normal 44 56,41 23 29,49 67 85,90
Diabético 4 5,13 7 8,97 11 14,10
Total 48 61,54 30 38,46 78 100,00
Escolaridade
Não Alfabetizado 12 15,38 5 6,41 17 21,79
Nível fundamental/médio 40 51,28 18 23,08 58 74,36
Nível Superior 1 1,28 2 2,56 3 3,85
Total 53 67,95 25 32,05 78 100,00

Tabela 3
Distribuição percentual da população ribeirinha incluída no estudo com diagnóstico
de Diabetes Mellitus, segundo sexo. Guajará Mirim – Vale do Guaporé e Mamoré,
Rondônia, Brasil, 2016.
Masculino Feminino Total
N % N % N %
Idade (anos)
18-29 5 27,78 3 16,67 8 44,44
30-40 1 5,56 0 0,00 1 5,56
40-50 4 22,22 3 16,67 7 38,89
50-60 0 0,00 1 5,56 1 5,56
>60 0 0,00 1 5,56 1 5,56
Total 10 55,56 8 44,44 18 100,00
Nutricional - I.M.C
Baixo/Normal 7 38,89 4 22,22 11 61,11
Sobre Peso/Obeso 3 16,67 4 22,22 7 38,89
Total 10 55,56 8 44,44 18 100,00
 154

Tabagismo
Não 8 44,44 4 22,22 12 66,67
Sim 2 11,11 4 22,22 6 33,33
Total 10 55,56 8 44,44 18 100,00
Etilismo (>2x semana)
Não 4 22,22 4 22,22 6 33,33
Sim 6 33,33 2 11,11 12 66,67
Total 10 55,56 8 44,44 18 100,00
Dislipidemias
Sim 8 44,44 7 38,89 14 77,78
Não 2 11,11 1 5,56 4 22,22
Total 10 55,56 8 44,44 18 100,00
Escolaridade
Não Alfabetizado 5 27,78 2 11,11 7 38,89
Nível fundamental e médio 3 16,67 3 16,67 6 33,33
Nível Superior 2 11,11 3 16,67 5 27,78
Total 10 55,56 8 44,44 18 100,00

A tabela 4 demonstra as estimativas de OR para HAS, DM e Síndrome

Metabólica tendo por base uma associação de variáveis independentes como
tabagismo, etilismo, IMC e idade; a análise estatística foi realizada através do teste
qui-quadrado e foi considerada estatisticamente significativa a associação de
variáveis com IC > 95%.
Houve relevância estatística associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica:
tabagismo (OR= 4,701 Δ 1,781 – 13,13 p= 0,0005); IMC (OR= 6,674 Δ 2,203 – 24,6
p=0,0002); idade >40 anos (OR= 5,779 Δ 2,121 – 16,24 p= 0,0001); Ao Analisarmos
acerca do desenvolvimento de DM foi estatisticamente significante a variável IMC
(OR= 2,407 Δ 1,02 – 7,216 p= 0,0448. Acerca do desenvolvimento de síndromes
metabólicas foram consideradas significantes o tabagismo (OR= 2,474 Δ 1,001 –
8,883 p= 0,007); IMC (OR= 7,678 Δ 2,679 – 25,29 p=0,0002) e idade > 40 anos
(OR= 3,789 Δ 1,854 – 7,569 p= 0,0002). Algumas outras variáveis foram analisadas:
etilismo, idade > 40 anos, porém nenhuma apresentou relevância estatística.
Tabela 4
Associação de variáveis independentes e as relações como potenciais fatores de
risco para desenvolvimento de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus e
Síndrome Metabólica.
*RP P
**IC 95% X² Yates
Hipertensão Arterial
Tabagismo 4,701
0,0005#
>5 anos 1,781 – 13,13
IMC 6,674
0,0002#
>=30 2,203 – 24,6
 155

Idade 5,779
0,0001#
> 40 anos 2,121 – 16,24
Diabetes Mellitus
Tabagismo 1,407
0,1589
>5 anos 0,488 – 3,974
IMC 2,407
0,0448#
>=30 1,02 – 7,216
Idade 2,095
0,1220
> 40 anos 0,7281 – 6,045
Síndrome Metabólica
Tabagismo 2,474
0,007#
>5 anos 1,001 – 8,883
IMC 7,678 0,0002#
>=30 2,679 – 25,29
Idade 3,789
0,0002#
> 40 anos 1,854 – 7,569
DISCUSSÃO:

Vivenciamos nesse momento na Amazônia uma transição epidemiológica; na

qual o contexto de doenças infecto parasitárias cada vez mais vem caindo e vem
ascendendo as doenças crônicas não transmissíveis (CURRY; BYERS; HEWITT,
2013); esse fenômeno diretamente relacionado ao aumento da expectativa de vida já
foi vivenciado em diversos países (WHO, 2013); diversas regiões brasileiras já tem
definida essa transição entretanto algumas devido as suas particularidades e
isolamento social permanecem desconhecidas quanto à essas variáveis
epidemiológicas; fato apontado no referido estudo.
O estudo analisou o cenário epidemiológico da população ribeirinha residente
no Vale do Guaporé e Mamoré, de Guajará Mirim até surpresa, todas as localidades
analisadas estão no estado de Rondônia; ao analisar o cenário em estudo
observamos maior distribuição de indivíduos do sexo masculino e com predominância
de idade inferior há 60 anos; esse cenário apesar de variável é descrito em alguns
estudos como de Hinke (2015) onde descreve o cenário familiar amazônico/ribeirinho
como uma comunidade de economia familiar na qual se há funções bem definidas e
as mulheres, em sua maioria, auxiliam nas atividades domésticas e familiares e os
homens com as atividades ligadas à agricultura/agropecuária; é importante
destacarmos também que no geral as mulheres acabam por relacionarem-se mais
precocemente e com isso, contrário ao cenário urbano, casam-se/amigam-se
formando famílias e contribuindo no cenário econômico local.
Ao analisarmos os índices antropométricos dos indivíduos participantes do
estudos pudemos notar que contrário ao que foi descrito por Lira (2015), essa
 156

população, seguindo um contexto da população urbana, vem inserindo-se cada vez

mais no cenário epidemiológico global na qual os índices de sobrepeso/obesos vem
crescendo cada vez mais; é importante destacarmos que assim como descrito por
Abuch (2014), esses índices são superiores nas mulheres fato esse justificado em
diversos estudos relacionando tal grupo populacional à maior suscetibilidade à tal
morbidade em funções de alterações hormonais, imunes e psicológicas. Outro fato
que merece destaque é acerca dos índices de tabagismo e etilismo (respectivamente
41,18% e 75,49%) apresentado no grupo em estudo, esses índices representam
valores superiores à apresentados em diversos outros estudos nacionais (KEARNEY
et Al., 20111) e corrobora diretamente para maiores morbidades nesse grupo pois,
sabe-se que tais hábitos estão diretamente ligados à maior suscetibilidade de
disfunções hepáticas, cardiovasculares, cerebrovasculares, psicológicas; entretanto é
necessário estudarmos mais afundo quais os fatores relacionados a essa condição
epidemiológica nessa população e ainda mais, até que ponto esses hábitos estão
inseridos nessa população.
Acerca dos índices de HAS nesse grupo populacional pudemos demonstrar
uma taxa de prevalência de 78%, tal valor apresenta-se como muito superior aos
apresentados no contexto epidemiológico nacional em populações adultas que é de
50% (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2016); diversos estudos nacionais
corroboraram um cenário epidemiológico nesse grupo populacional com índices
inferiores ao cenário nacional (BORGES et Al., 2005; PASSOS et Al., 2015; MARTINS
et Al., 2014); entretanto, nesse estudo pode-se observar o contrário, na qual vem
ascendendo cada vez mais tais índices, fato já esperado, considerando o contexto de
envelhecimento populacional e o cenário epidemiológico vivenciado em diversas
partes do mundo; é importante destacar que mais de 82% desses indivíduos
apresentam idade superior à 40 anos, fato que corrobora ainda mais com os dados
apresentados por Oliveira et Al. (2014), no qual relaciona tal agravo com o
envelhecimento populacional; é importante destacarmos também o viés
epidemiológico na coleta de dados por comunidade, o qual foi realizado através de
livre demanda e com isso pode tendenciar os resultados apresentados. Ao
analisarmos os hábitos de vida de tal grupo observa-se, como já mencionado, duas
condições de extremo risco: o tabagismo e o etilismo (prevalência respectivamente
29,49% e 60,26) como variáveis presentes nesse grupo populacional e como relatado
por Corrêa (2013), que merecem destaque frente a esse agravo de saúde.
 157

Diversos estudos nacionais relacionam o desenvolvimento da HAS associada

à outros patologias como DM e síndrome metabólica; no contexto deste grupo
populacional pode-se observar uma prevalência concomitante de DM e síndrome
metabólica respectivamente 14,10% e 75,64% dos indivíduos com diagnóstico de
HAS; esses valores corroboram diversos estudos (LARSSON et al., 2014;
BERENSON et al., 2011; POZZAN et al., 2006; MULLER-WIELAND et al., 2013); com
tais patologias, sabe-se que o quadro de HAS está diretamente relacionado à
condições genéticas e ambientais; a obesidade é um importante fator a ser
considerado na patogênese de tal doença; além de contribuir para o desenvolvimento
de HAS corrobora para o surgimento de DM e síndromes metabólicas, como
apresentado nesse estudo, e se analisarmos mais afundo podemos ver que se
relaciona ainda à possibilidade de doenças coronarianas, cerebrovasculares e
doenças arteriais obstrutivas periféricas (HARRISON et al., 2016). Acerca dessa
variável é importante relacionarmos que em mais de 50% dos indivíduos
diagnosticados com HAS apresentaram IMC com valores sugestivos de
sobrepeso/obeso.
Ao analisarmos a escolaridade, vemos que o baixo nível escolar está
diretamente relacionado à maior suscetibilidade deste agravo de saúde; Banhato e
Guedes já destacaram tal associação no ano de 2013, haja vista que o aumento no
nível cultural/escolar está associado a maiores cuidados com a saúde, implicando em
medida de prevenção.
Acerca da taxa de DM na população em estudo observamos uma taxa de
prevalência de 17,85% dos indivíduos; esse valor apresentado é inferior ao cenário
nacional apresentado segundo à Sociedade Brasileira de Endocrinologia que estima
valores em média de 18,6%; Wild et al. (2010), destacou que tal situação
epidemiológica justifica-se em função das atividades desenvolvidas por tal grupo
populacional que está diretamente relacionada à menores hábitos de sedentarismo
que a população urbana e também à alimentação de tais grupos que ao contrário do
cenário urbano baseiam-se em alimentos predominantemente proteicos e também
através de carboidratos complexos (MARCONDES, 2013). É importante destacarmos
também que, contrário ao cenário apresentado na literatura, tal agravo neste estudo
teve maior prevalência no grupo populacional masculino e com uma concentração e
superior à 80% em indivíduos de idade < 50 anos; esse cenário nos leva a pensar em
patologias mais relacionadas às disfunções genéticas (DM1) que metabólicas (DM2),
 158

apesar de não ter sido feita a diferenciação no estudo, porém uma lacuna que
permanece seria: o porquê de tal acometimento ser maior no sexo masculino? A
resposta nos parece clara, considerando o N amostral do estudo, podemos pensar em
um viés epidemiológico.
Acerca dos hábitos de vida, o tabagismo e o etilismo nesse grupo populacional
apresentaram índices de prevalência de respectivamente 33% e 66% nos pacientes
estudados; corroborando dados apresentados na literatura nacional (CORRÊA, 2013);
tais agravos contribuem diretamente na etiopatogênese da DM2, porém, haja vista no
referido estudo não ser realizado a diferenciação; não podemos associar com clareza
ambas variáveis.
Favorecendo dados apresentados pela Sociedade Americana de Diabetes
(2016), a população com diagnóstico de DM no referido estudo apresentou índices de
dislipidemias superiores a 70% dos indivíduos; tal cenário já é conhecido e
comprovado na literatura médica atual e é também considerada como fator
agravante/risco para o desenvolvimento de complicações relacionadas ao curso
natural da doença como: acidentes vasculares cerebrais, infarto agudo do miocárdio
e diversas outras patologias; é importante destacar nesse momento também que
dentro desse grupo populacional somente 30% dos indivíduos eram considerados
obesos/sobrepeso fato que já vem sendo destacado em diversos estudos (PAOLINO,
2013; LUNARDI E PETROSKI, 2014) no qual é destacado o curso de síndromes
dislipidêmicas em indivíduos com IMC normal.
Diferente dos resultados apresentados na população com HAS, a variável
escolaridade na população em estudo com diagnóstico de DM apresentou uma
distribuição mais homogênea; ainda não é conhecida com precisão a distribuição e/ou
surgimento acerca da DM2; já na DM1 e considerando o seu curso natural já se podem
relacionar com maior precisão tais resultados; entretanto, no referido estudo não
podemos concluir tais dados com o surgimento haja vista que o curso natural da DM2
pode ser assintomático e o diagnóstico propriamente dito não quer dizer e/ou
relacionar com o início da doença; o que podemos concluir com tal variável são índices
semelhantes à apresentados no cenário nacional de acordo com os dados
apresentados pela Sociedade Americana de Diabetes (2016).
Além do conhecimento epidemiológico de tais grupos no contexto da saúde
ribeirinha, relacionamos também algumas variáveis como sexo, idade e hábitos de
 159

vida como variáveis de risco para o surgimento de HAS, DM e síndrome metabólica;

os dados com significância estatística foram apresentados na tabela 4.
Ao realizarmos uma associação bivariada através do teste qui-quadrado de
Yates podemos observar que o tabagismo representou uma variável de risco de 4,701
vezes (1,781-13,13 p=0,0005) desenvolver quadro de HAS; tal cenário já foi descrito
por Giorgi (2014), que relaciona o hábito de tabagismo com seu principal componente:
a nicotina que pode aumentar a pressão arterial diretamente por aumento do tônus do
músculo liso vascular ou por aumento da vasopressina esse fator também está
relacionado com e estão associados a uma elevação acentuada e prolongada dos
níveis plasmáticos de epinefrina e norepinefrina. Além disso, os efeitos
hemodinâmicos do fumo podem ser mediados por ativação do sistema nervoso
simpático. O IMC também apresentou uma significância estatística de risco de 6,674
(2,203-24,6 p=0,002); isso significa dizer que a elevação no IMC á níveis de
sobrepeso/obeso indica um risco em torno de seis vezes superior que na população
com IMC normal no desenvolvimento de HAS; Barreto-Filho et al. (2012), destacou
essas duas condições como uma síndrome clínica extremamente complexa definida
por critérios que não se conhece ainda quais os fatores fisiopatológicos envolvidos.
Dados epidemiológicos sugerem que indivíduos suscetíveis ao desenvolvimento de
HAS, ou já hipertensos, ganham mais peso durante a vida; esse cenário reforça ainda
mais a associação fisiopatológica da HAS e sobrepeso/obesidade; porém, são
necessários maiores estudos, em especial voltados à área genética, para relacionar e
compreender melhor esse cenário. A idade superior à 40 anos representou 5,779
(2,121-16,24 p=0,0001) vezes risco no desenvolvimento de HAS; tal fato já é descrito
também no contexto médico e muito estudado atualmente; haja vista que esta relação
de aumento da expectativa de vida e o surgimento de doenças crônicas não
transmissíveis já está bem comprovado; o grande desafio atualmente talvez seja
detectar/prever em que momento da vida isso estaria ocorrendo e com isso tentar
intervir de maneira mais precoce (HARRISON et al., 2016; BRAUNWAL, 2013).
No contexto da DM a única variável analisada que apresentou significância
estatística foi o IMC; talvez da associação do qui-quadrado de Yates foi verificado um
OR= 2,407 (1,02 – 7,216; p= 0,048), isso significa dizer que um indivíduo com
sobrepeso/obesidade apresenta duas vezes mais risco de desenvolver uma diabetes
que um paciente com IMC normal ; diversos estudos relacionam diabetes méllitus à
condição de sobrepeso/obesidade, o aumento nos níveis séricos de glicemia capilar
 160

leva o pâncreas as desencadear uma hiperprodução compensatória de insulina sérica

visando assegurar a hemostasia orgânica; esse mecanismo de hiperprodução a longo
prazo desencadeia inicialmente no organismo uma resistência insulínica periférica, e
posteriormente devido à diversos fatores, em especial esse aumento da demanda
metabólica, uma falência progressiva das células beta-pancreáticas (Harrison et al.,
2015; PAOLINO, 2013; LUNARDI E PETROSKI, 2014).
Ao analisarmos o contexto do desenvolvimento de síndromes metabólicas
podemos verificar que o tabagismo novamente apresenta-se como variável de
significância estatística OR= 2,474 (1,001-8,883 p= 0,007); o tabagismo atua
sistemicamente promovendo um aumento do estado de oxidação e inflamatório; essa
inflamação subclínica é o elo entre a síndrome metabólica e as doenças crônicas
(processo que pode ser agravado ainda mais pela obesidade) desta forma esse fator
contribui ainda mais paro o risco de desenvolver tais doenças (HERNANDEZ et al.,
2006; PÉREZ, 2015; ROOS, 2000; MAYER-DAVIS, 2008). A síndrome metabólica
pode ser vista como uma condição inflamatória, sistêmica e de baixo grau (DAS UM,
2014) e com isso o tabagismo atua contribuindo ainda mais com esse cenário. O IMC
também relaciona-se como variável de risco para o desenvolvimento de síndromes
metabólicas apresentando OR= 7,678 (2,679-25,29 p= 0,0002) isso significa dizer que
um paciente com sobrepeso ou obesidade apresenta em torno de sete vezes maior
suscetibilidade de desenvolver síndromes metabólicas; Lee W-Y (2012), já relatou
essa correlação, esse fator pode ser justificado em função do aumento da absorção
metabólica de quilomícrons pela células parietais, maior concentração metabólica em
músculos e tecido adiposo, elevação de remanescentes e com isso influenciar para
formação de um meio orgânico para alteração metabólicas de lipídeos que
posteriormente resultam em concentrações anormais de lipídeos ou lipoproteínas
(LDL) no plasma. A idade superior à 40 anos ao ser analisada apresentou OR= 3,789
(1,854-7,569 p= 0,0002), isso significa dizer que um paciente com idade superior à 40
anos apresenta uma suscetibilidade em torno de três vezes maior (risco) de
desenvolvimento de síndromes metabólicas; a justificativa se dá devido ao longo da
idade haver diminuição da produção de alguns componentes orgânicos como
hormônios e diminuição na metabólica; outro mecanismo descrito também é a
diminuição de práticas de atividades físicas ao longo da idade, inúmeras vezes os
indivíduos ficam atados à atividades de trabalho e a prática de combate ao
sedentarismo é cada vez mais esquecida (WHO, 2013; JEMES, 2014; IBGE, 2010).
 161

CONCLUSÃO

A HAS, DM e distúrbios metabólicos são condições que favorecem a

aterogênese e o consequente desenvolvimento de processos isquêmicos cardíaco,
cerebral, vascular periférico e renal, os quais também estão associados ao consumo
de alimentos industrializados, sedentarismo e obesidade (MATHERS et Al, 2006;
WHO, 2011; YUSUF et Al, 2012).

O Brasil está sofrendo uma transição epidemiológica, que significa a mudança

na incidência das causas de mortalidade, passando de causas infecto-contagiosas e
maternas, as mais incidentes, para doenças crônico degenerativas, como a HAS, DM
e Distúrbios Metabólicos.

Com o desenvolvimento deste trabalho foi possível preencher uma lacuna

frente ao cenário epidemiológico desta população que se apresentam e convivem de
forma peculiar ao cenário urbano; com o desenvolvimento deste trabalho esperamos
contribuir no cenário epidemiológico nacional e também influenciar para promoção de
políticas públicas preventivas junto às comunidades estudadas.

AGRADECIMENTOS

A pesquisa foi realizada em conjunto com o Centro Universitário São Lucas- UniSl,
Associação Beneficente de Assistência Médica e Social às Populações Ribeirinhas do
Vale do Guaporé e Mamoré da Amazônia Ocidental – ASBAMGUAMA e a Secretaria
de Saúde do estado de Rondônia – SESAU e o Conselho Nacional de Pesquisa
Científica e Tecnológica – CNPQ através do Programa Institucional de Bolsas de
Iniciação Científica – PIBIC. Agradeço também a todos os participantes que de alguma
forma colaboraram com a realização desta pesquisa e ao apoio incondicional da
orientadora Profª. PhD. Vanessa Migliaccio, a qual não mediu esforços para a
conclusão de tal obra. Muito obrigado!

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1252.

INFORMAÇÕES EXTRACURRICULARES E PRODUÇÃO CIENTÍFICA DO

ACADÊMICO:
 164

Congresso Brasileiro de Cardiologia – Sociedade Brasileira de Cardiologia

Foram apresentados três e-pôsteres junto ao Congresso Brasileiro de Cardiologia na
cidade de Fortaleza – Ceará; possibilitando aperfeiçoamento científico e
enriquecimento curricular.

Estágio em Medicina da Família e Comunidade

Foi possível durante o desenvolvimento da pesquisa e coleta de dados a realização
de estágio supervisionado em Medicina da Família e Comunidade abordando
assuntos referentes à cardiologia, endocrinologia, saúde da família, saúde ribeirinha,
saúde do trabalhador, saúde da mulher, saúde da criança e saúde do idoso.

Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva – Sociedade Brasileira de Medicina

Intensiva – Porto Alegre
Foi realizado apresentação de trabalho e-pôsteres junto ao Congresso Brasileiro de
Medicina Intensiva na cidade de Porto Alegre; contribuindo para aperfeiçoamento
científico e enriquecimento curricular.
 165

FOSFOLIPASE A2 ÁCIDA DO VENENO DA SERPENTE Bothrops moojeni:

AVALIAÇÃO DO EFEITO LEISHMANICIDA.

Orientador: Viviane Krominski Graça de Souza

Bolsista: Lucas Nunes de Freitas Lima

RESUMO: As leishmanioses são conhecidas por serem doenças normalmente

relacionadas com altos níveis de pobreza e falta de devido acesso a saúde, sendo
classificadas atualmente como doenças tropicais negligenciadas. Um dos pontos de
destaque e preocupante no contexto desta enfermidade, refere-se ao tratamento,
devido ao pequeno arsenal terapêutico disponível e constante surgimento de
resistência dos parasitas aos fármacos existentes. Além disso, os efeitos tóxicos e
desconforto ao paciente gerados durante o tratamento, são fatores que impulsionam
pesquisadores e indústrias farmacêuticas na busca de potenciais novos compostos,
com efetiva ação antimicrobiana e reduzidos efeitos colatareis. Tendo em vista o
impasse com os fármacos atuais administrados para o tratamento das leishmanioses,
o objetivo geral deste projeto foi a avaliação in vitro do efeito leishmanicida e a
caracterização bioquímica e enzimática da Fosfolipase A2 Ácida isolada do veneno da
serpente Bothrops moojeni. O veneno bruto foi adquirido do Serpentário Proteínas
Bioativas Ltda. (Batatais-SP) e obtido de um pool de indivíduos adultos, mantidos no
biotério central do Centro de Estudos em Biomoléculas aplicadas à Saúde. Para
purificação das toxinas, o veneno foi fracionado em cromatografia de troca catiônica.
As frações obtidas revelaram a presença de proteínas com massa molecular
entre14kDa e 15kDa – compatível com as fosfolipases de serpentes. As frações de
interesse foram avaliadas quanto a sua atividade fosfolipásica. A atividade
leishmanicida in vitro do veneno bruto também foi avaliada nesse trabalho. Os
resultados encontrados foram expressos em valores de Concentração Inibitória para
50% (IC50) das formas promastigotas de L. amazonensis. O veneno bruto apresentou
um IC50 igual a 1,17 µg/mL, inibindo 99% dos protozoários em concentrações acima
de 20 µg/mL. A ação leishmanicida da fosfolipase ácida isolada será avaliada nos
próximos dias. Os resultados mostrados até o momento revelam o potencial inibitório
do veneno de B. moojeni e reforçam a importância na busca de novos compostos com
efetiva ação leishmanicida, com baixo custo e toxicidade, como prováveis e
alternativos agentes terapêuticos contra as Leishmanioses.
 166

Palavras-Chave: veneno de serpente; fosfolipase; efeito leishmanicida; doenças

negligenciadas.

1 INTRODUÇÃO

1.1 DOENÇAS TROPICAIS NEGLIGENCIADAS (DTN)

Milhões de pessoas são acometidas anualmente por uma ou mais doenças

tropicais negligenciadas (DTN), incluindo nesse quadro as leishmanioses;
essencialmente relacionadas com altos níveis de pobreza. Essas doenças refletem ou
são consequências da fragilidade social e econômica de muitos países e, atingem
milhões de pessoas, principalmente em áreas tropicais do planeta, onde se encontram
os países em desenvolvimento (CAMARGO, 2008).
No ano de 2010 a Organização Mundial da saúde (OMS) publicou o primeiro
relatório sobre todas as doenças tropicais negligenciadas, destacando 17 doenças
parasitárias crônicas que atualmente são descritas como DTNs: dengue, raiva,
tracoma, úlcera de Buruli (infecção por Mycobacterium ulcerans), treponematoses
endêmicas, hanseníase (doença de Hansen), doença de Chagas (tripanossomíase
americana), doença do sono (tripanossomíase africana), leishmaniose, cisticercose,
dracunculíase (infecção pelo verme da guiné), equinococose, infecções por
trematódeos causadas por alimentos, filariose linfática, oncocercose (cegueira dos
rios), esquistossomose (bilharziose) e helmintíases transmitidas pelo solo (WHO,
2010).
Atualmente, mais precisamente na última década, está em pauta como um dos
principais impasses a ser resolvido, as formas de combate, prevenção, tratamento e
possível erradicação das DTNs, principalmente, no que se refere à criação de novos
fármacos e o desenvolvimento de estratégias e alianças a serem aplicadas e apoiadas
para a geração de potenciais novos medicamentos. Essas são opções de admirável
impacto tanto no Brasil quanto no exterior e devem ser incentivadas e apoiadas, pois
somente desta maneira poderemos conquistar novas fronteiras capazes de satisfazer
as exigências impostas por um mercado em contínua evolução. Vários exemplos
podem ser citados para ilustrar ações internacionais dedicadas a reduzir o impacto
 167

global devastador das DTNs, como as importantes alianças que têm sido
intensificadas entre a OMS e indústrias farmacêuticas (DIAS et al., 2013).

1.2 LEISHMANIOSE
As leishmanioses são antropozoonoses causadas por protozoários parasitas
intracelulares flagelados do gênero Leishmania (Ross, 1903), pertencentes à família
Trypanosomatidae. Tal parasito é transmitido de forma vetorial através das fêmeas de
Phlebotominae dos gêneros Phlebotomus e Lutzomyia (FURUSAWA; BORGES,
2014).
Existem diferentes espécies de Leishmania, sendo assim é considerada uma
doença de ampla distribuição geografia. O Brasil possui seis espécies destes
parasitas responsáveis por causar a leishmaniose cutânea, divididos em 2
subgêneros: Leishmania e Viannia (BASANO; CAMARGO, 2004).
Pesquisas epidemiológicas constataram que existe um total de 98 países em 5
continentes que notificaram sobre transmissão endêmica de leishmaniose (ALVAR et
al., 2012). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 90% dos casos
mundiais de leishmaniose visceral ocorrem endemicamente em 6 países: Bangladesh,
Brasil, Etiópia, Índia, Sudão do Sul e Sudão. Com relação a leishmaniose cutânea,
mais de 70% dos casos relatados ocorrem endemicamente em 10 países:
Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Costa Rica, Etiópia, República Islâmica do Irã,
Peru, Sudão do sul e a República Árabe da Síria (WHO, 2016).
As taxas de morbidade e mortalidade nas leishmanioses são variáveis,
podendo incluir formas letais, como por exemplo a leishmaniose visceral ou casos
severamente desfigurantes como a leishmaniose mucocutânea; formas
espontaneamente curáveis, como a leishmaniose cutânea localizada; além de
quadros de dificil tratamento, como verificado na leishmaniose cutânea difusa. Essa
variabilidade de quados clínicos acaba dificultando o controle e tratamento da doença
(BASTIEN; LACHAUD, 2016).
O ciclo de vida dos protozoários do gênero Leishmania, é considerado um ciclo
heteróxeno envolvendo dois hospedeiros, sendo que o mosquito é o intermediário e o
mamífero o hospedeiro alvo. A infecção no humano (mamífero, hospedeiro alvo)
ocorre durante o repasto sanguíneo da fêmea dos flebotomíneos, injetando as formas
promastigotas metacíclicos no hospedeiro mamífero. Estas formas são fagocitadas
por macrófagos; dentro da célula, o parasito se transforma em amastigota e inicia um
 168

processo de multiplicação binária. Após a formação de inúmeras amastigotas, este

macrófago é levado à morte e as formas do parasito são liberadas, invadindo outras
células do sistema imune para continuar a replicação parasitária (ZULFIQAR;
SHELPER; AVERY, 2017).
A apresentação clínica é variável por conta das diferentes espécies e
acometimentos do parasito. Geralmente, a doença se manifesta em duas formas mais
comuns: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, podendo ocorrer a forma
mucocutânea. Outros fatores a serem analisados nas manifestações clínicas são: o
acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado, em até 30% dos
pacientes e as manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores
musculares, emagrecimento, anorexia, adenopatias e hepatoesplenomegalia, mais
comum na leishmaniose visceral (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE., 2013).
A escolha do fármaco para o tratamento varia de acordo com a forma clínica
da infecção e da espécie do parasito em questão (GAY et al., 2015). As drogas de
primeira escolha no tratamento das leishmanioses são os antimoniais pentavalentes,
considerados leishmanicidas por interferir na bioenergética das formas amastigotas
de Leishmania, porém, a retenção do antimônio nos tecidos é responsável pelos
efeitos tóxicos. Além desta, existem fármacos alternativos, como a Anfotericina B que
pode causar febre, náuseas, vômitos, hipopotassemia e flebite no local da infusão;
Anfotericina B lipossomal e Pentamidinas que podem causar dor, induração e
abscessos estéreis no local da aplicação, além de náuseas, vômitos, tontura,
adinamia, mialgias, cefaleia, hipotensão, lipotímias, síncope, hipoglicemia e
hiperglicemia (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE., 2013). O baixo arsenal de drogas
leishmanicidas, seus altos níveis de toxicidade e o surgimento de resitência aos
fármacos, enfatizam a importância de pesquisas em busca de novos compostos com
atividade anti Leishmania.

1.3 PRODUTOS NATURAIS COMO POSSÍVEIS FÁRMACOS

Desde os primórdios da medicina, as substâncias químicas derivadas de

plantas, animais e microrganismos têm sido utilizadas para tratar doenças humanas.
A pesquisa de produtos naturais na busca de novos fármacos para o tratamento da
doença de Chagas e leishmaniose oferece a oportunidade de descobrir compostos
com potencial atividade e seletividade (KAYSER et al., 2003; SULSEN et al., 2006).
 169

O uso de produtos naturais extraídos de plantas (LIRUSSI et al., 2004; CONTRERAS

et al., 2006; LUIZE et al., 2006, GRAÇA-DE-SOUZA et al., 2011) com baixa toxicidade
e potencial atividade antioxidante tem sido constantemente utilizados em testes para
avaliação antiprotozoária.
Alguns trabalhos têm avaliado os efeitos biológicos de extratos (HOLETZ et al.,
2005) e quitinases (ROCHA et al., 2003) de plantas sobre tripanossomatídeos
inferiores, como Herpetomonas samuelpessoai e Phytomonas françai,
respectivamente. O uso de tripanossomatídeos inferiores como modelos biológicos no
“screening” de novas drogas justifica-se por apresentarem características biológicas
similares a membros potencialmente patogênicos da família Trypanosomatidade,
como Leishmania sp e Trypanosoma cruzi; por não serem patogênicos e por serem
facilmente cultivados em meios sintéticos.
Os venenos de serpentes chamam atenção quanto às inúmeras propriedades
bioquímicas, funcionais e estruturais. São constituídos, na sua grande maioria, por
proteínas e peptídeos, que atuam por diferentes mecanismos induzindo a paralisia,
morte e digestão da preza. Os venenos da maioria das serpentes são constituídos por
inúmeras toxinas, em concentrações variadas, as quais incluem: fosfolipases A 2,
neurotoxinas, citotoxinas, cardiotoxinas, proteínas que agem na hemostasia
(proteases) e peptídeos (desintegrinas, peptídeos potenciadores da
bradicinina/inibidores da enzima conversora de angiotensina), oxidases (L-
aminoácido oxidase), hialuronidases e lectinas. Toxinas isoladas têm sido
amplamente utilizadas como ferramenta para o estudo funcional e molecular de
receptores em plaquetas e células tumorais, compreensão dos mecanismos de
coagulação do sangue, canais iônicos e entendimento do sistema imunológico (KINI,
1997; SIX; DENNIS, 2000; GUTIÉRREZ, RUCAVADO, 2000; GUTIÉRREZ, 2002;
THEAKSTON; KAMIGUTI, 2002; DU; CLEMETSON, 2002).
Uma ampla variedade de ações farmacológicas já foi descrita para estas
substâncias, sendo comumente usados como ferramentas para o desenvolvimento de
novas abordagens terapêuticas. Vários estudos descrevem que o veneno bruto ou
componentes isolados do veneno possuem um efeito sobre o crescimento dos
parasitos ou durante as interações entre os parasitos e a célula hospedeira. Venenos
de serpentes e algumas toxinas isoladas possuem efeitos potencialmente terapêuticos
contra o vírus da dengue, febre amarela e HIV (FENARD et al., 1999; MULLER et al.,
 170

2011) e contra Leishmania (TEMPONE et al., 2001; SHINOHARA et al., 2006;

MERKEL et al., 2007; BASTOS et al., 2008; PASSERO et al., 2007; 2008).
Diferentes estratégias têm sido adotadas por pesquisadores com o objetivo de
encontrar drogas microbicidas que apresentem segurança, baixo custo e baixa
toxicidade em comparação com as drogas empregadas atualmente (A-ABDELY,
1998; MARTINEZ-ROJANO et al., 2008; TEMPONE et al., 2009). Vale a pena
ressaltar que estudos envolvendo compostos derivados de extratos de plantas
(PANUNTO-CASTELO et al., 2001; AFONSO-CARDOSO et al., 2007) e toxinas
animais (PASSERO et al., 2008) também apresentam resultados promissores e desta
forma, toxinas isoladas de
venenos de serpentes foram alvos de nossa análise como potenciais drogas anti
Leishmania sp.

1.4 BOTHROPS MOOJENI

A serpente Bothrops moojeni descrita por Hoge em 1966, mais conhecida como
caiçaca ou caiçara, pertence à família dos viperídeos e possui uma ampla distribuição
na América do Sul, tendo maior abundância no Brasil. Pode alcançar 230cm de
comprimento, porém sua maioria não atinge mais de 160 cm (NOGUEIRA; SAWAYA;
MARTINS, 2003).
Essas serpentes habitam as áreas de cerrado, estando normalmente
relacionada às matas de galeria e ocasionalmente, às áreas secas de savanas
interfluviais (LELLOP, 1984; NOGUEIRA, SAWAYA & MARTINS, 2003). Em um
trabalho quanto a seleção de habitat, houve uma equitativa distribuição entre mata de
galeria (46,14% dos registros) e habitats relacionados a esta, como ecótono (23,08%)
e área antrópica em borda de mata (23,08%) (BORGES & ARAUJO, 1998).
Bothrops moojeni pode ser encontrada na Argentina, Paraguai e no Brasil, mais
especificamente ocorrendo nos estados do Paraná, São Paulo, Mato Grosso do Sul,
Minas Gerais, Goiás, Bahia, Tocantins, Piauí e Maranhão (CAMPBELL &

LAMAR, 2004). É responsável pela grande maioria dos acidentes

ofídicos, sendo uma das mais relatadas em pesquisas
epidemiológicas (ROJAS et al., 2007),
 171

A escolha do veneno da serpente Bothrops moojeni, justifica-se pelos

resultados satisfatórios obtidos por pesquisadores, quando analisaram suas toxinas
em testes in vitro, contra diversos microrganismos, inclusive Leishmania sp
(CASTILHOS et al., 2011); revelando a necessidade de novas pesquisas e a
investigação da possível atividade contra uma variedade de outros microrganismos
de interesse médico.

1.5 Fosfolipase A2

As fosfolipases A2 são enzimas com um alto interesse médico – cientifico por

conta do seu envolvimento em inúmeras doenças inflamatórias humanas e
envenenamento por serpentes e abelhas (SOARES, 2004).
As fosfolipases e sua atividade enzimática foram umas das primeiras a serem
identificas e estudadas. A superfamília da fosfolipase A2 (PLA2), teve sua
identificação de ações líticas observadas no veneno de serpente no final do século
XIX; inicialmente foi purificada e caracterizada do veneno da cobra Naja naja e
posteriormente do veneno de uma cascavel (DENNIS et al., 2011).
As fosfolipases (PLA2) são enzimas que clivam a hidrólise de
glicerofosfolipídeos na posição sn-2 do glicerol. Estas enzimas possuem uma ampla
distribuição na natureza. Nos mamíferos, não apresentam toxidade e têm extrema
importância em processos fisiológicos em estado normal e em patologias especificas
como, reumatismo, osteoartrite, asma, psoríase e choque séptico (KAZARYAN et al.,
2014). Com base em outras enzimas, as PLA2 possuem a propriedade única de agir
em substratos alocados, como micelas, monocamadas ou vesículas; uma ocorrência
chamada de “ativação interfacial” (GUTIÉRREZ; LOMONTE, 2013).
As PLA2s dos venenos de serpentes são enzimas secretadas pertencentes aos
grupos IA (Hydrophiidae e Elapidae) e IIA (Crotalidae e Viperidae). As PLA2s dos
venenos da família Viperidae (inclui gênero Bothrops, da qual faz parte Bothrops
moojeni explorada neste trabalho) têm sido subdivididas em dois grupos principais: as
Asp-49, cataliticamente ativas e as Lys-49, cataliticamente inativas (BURKE; DENNIS,
2010).
Em meados dos anos 80, inúmeras pesquisas envolvendo as PLA 2 de veneno
de serpentes, foram realizadas. Os estudos revelaram importantes ações
farmacológicas destas enzimas, entretanto, apesar dos avanços, o entendimento
 172

sobre como as proteínas exerciam seus efeitos tóxicos, ainda era um mistério
(GUTIÉRREZ; LOMONTE, 2013).

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliação in vitro do efeito leishmanicida e a caracterização bioquímica e
enzimática de Fosfolipase A2 Ácida isolada do veneno da serpente Bothrops moojeni.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Realizar a caracterização bioquímica da toxina isolada do veneno (PLA 2
Ácida): massa molecular (eletroforese), avaliação do grau de pureza e
atividade fosfolipásica; (Objetivo proposto e alcançado).
 Avaliar o potencial leishmanicida do veneno bruto; (Objetivo proposto e
alcançado).
 Avaliar a atividade antimicrobiana in vitro da Fosfolipase A2 Ácida isolada
contra formas evolutivas de Leishmania sp. (Objetivo proposto e não
alcançado/finalizado até o presente momento).
3. JUSTIFICATIVAS

Propõe-se a utilização de uma Fosfolipase A2 Ácida isolada do veneno da

serpente Bothrops moojeni como protótipos para terapias contra leishmanioses e
doença de Chagas, a serem produzidos no Centro Universitário São Lucas em
parceria com a Fundação Oswaldo Cruz em Rondônia, que possui em um de seus
objetivos o desenvolvimento em tecnologia aplicada ao controle ou cura de doenças
endêmicas negligenciadas, de origem parasitária, microbiana e viral, transmitidas por
vetores ou de transmissão hídrica, com enfoque na agregação de valores da floresta
amazônica para geração de conhecimentos e protótipos para o desenvolvimento de
novos fármacos e/ou insumos para a saúde humana. O presente estudo será
desenvolvido no Centro Universitário São Lucas (UniSL) em parceria com o Centro de
Estudos de Biomoléculas Aplicadas a Saúde - CEBio da Fiocruz Rondônia.
Nas leishmanioses, como relatado anteriormente, problemas de resistência às
drogas, efeitos colaterais graves e alto custo torna urgente o desenvolvimento de
novos fármacos visando o tratamento dessa enfermidade. Neste contexto, a
 173

necessidade de um tratamento eficaz com baixa toxicidade são os principais desafios

na descoberta de novas drogas. Assim, o “screening” de substâncias “in vitro” e em
modelos experimentais de infecção, tem um promissor desafio na descoberta de
novas drogas com potencial efeito anti Leishmania.
A Floresta Amazônica possui a maior biodiversidade do mundo, compondo um
imenso patrimônio genético, já escasso nos países desenvolvidos, que tem valor
econômico estratégico inestimável para várias atividades, entre elas, o
desenvolvimento de protótipos de novos fármacos para a terapia de doenças crônico-
degenerativas e infecciosas. As potencialidades desta biodiversidade para o
desenvolvimento de novos medicamentos pode ser considerada a maior área de
aproveitamento sustentável da floresta, já que cerca de 40% dos medicamentos
disponíveis na terapêutica atual foram desenvolvidos a partir de fontes naturais, sendo
25% de plantas, 13% de microrganismos e 3% de animais, sendo este último, de
grande potencial de expansão. Além disso, um terço dos medicamentos mais
prescritos e comercializados no mundo foram desenvolvidos a partir de moléculas
naturais, como exemplo o Captopril, um dos fármacos de maior sucesso comercial, é
fruto da investigação de toxinas animais e suas potencialidades biotecnológicas.
Vale à pena ressaltar, que as doenças negligenciadas não estão no foco de
investimentos da indústria farmacêutica mundial. As toxinas animais apresentam uma
versatilidade de funções bioquímicas e farmacológicas, o que as tornam interessantes
alvos para o desenvolvimento de fármacos para o tratamento de várias doenças.
Desta forma, pretende-se com a execução deste projeto lançar novos agentes
potenciais isolados da serpente amazônica Bothrops moojeni para o tratamento das
Leishmanioses, as quais, afetam milhares de pessoas em todo o mundo. As DTNs
merecem toda nossa atenção, principalmente por pesquisadores pertencentes a
Instituições de Pesquisa localizadas nas Américas, onde as prevalências destas
doenças são extremamente altas.
A necessidade por novos agentes antiparasitários e o potencial oferecido pela
biodiversidade brasileira como fonte de moléculas para geração de novos produtos é
neste momento uma realidade que deve ser investigada. Ressalta-se ainda a
relevância de projetos como esse, uma vez que espécies de animais e plantas da
Amazônia, e outros biomas brasileiros, podem ser extintas antes mesmo de serem
descritas e pesquisadas quanto às suas propriedades bioativas.
 174

4. METODOLOGIA

4.1 MATERIAL

Veneno bruto foi obtido do Centro de Estudos em Biomoléculas aplicadas à

Saúde/Fiocruz/RO. Manualmente, dessecados e mantidos sob refrigeração até o
momento do uso. Resinas cromatográficas foram adquiridas da GE lifescience e todos
os demais reagentes usados tiveram grau analítico. Atendimento a Requisitos Éticos
e Legais: Já possui aprovação junto ao Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos
Recursos Naturais Renováveis (Autorização do IBAMA, licença número 27131-2), e
Conselho de Gestão do Patrimônio Genético (Autorização do CGEN de acesso e de
remessa de amostra de componente do patrimônio genético, No 010627/2011-1).

4.2 CROMATOGAFIA DE TROCA CATIÔNICA

Aproximadamente 40 mg do veneno bruto de Bothrops moojeni foram

solubilizados em 1 mL de bicarbonato de amônio 50 mM, pH 7,8 (AMBIC), clarificados
por centrifugação a 4.000 rpm, por 5 minutos, à temperatura de 16°C para retirada do
material insolúvel. O veneno foi fracionado em uma coluna CM-Sepharose FF® (1 x
30 cm), previamente equilibrada com o mesmo tampão utilizado para solubilizar o
veneno e a amostra eluída sob gradiente de 0 a 100% de AMBIC 500 mM pH 8,0, em
5 volumes de coluna, sob fluxo de 1 mL/minuto, em sistema de cromatografia Akta
Purifier (GE). A eluição foi monitorada em 280 nm e as frações coletadas
manualmente.

4.3 CROMATOGAFIA DE INTERAÇÃO HIDROFÓBICA

Depois de liofilizadas, as frações 1 e 2 (frações ácidas) obtidas da

cromatografia
de troca catiônica foram unidas e submetidas a um segundo passo cromatográfico –
de interação hidrofóbica – em coluna n-butyl-Sepharose-HP® (1 x 15cm), cuja matriz
é composta de agarose. Para tanto, as frações foram solubilizadas em tampão A
(AMBIC 20 mM + NaCl 4 M), e eluídas sob um gradiente segmentado constituído por
0, 25, 50, 75 e 100% de tampão B (AMBIC 20mM) e uma última etapa utilizando
 175

apenas água deionizada, sob fluxo de 2,5 mL/min. A eluição das proteínas foi
monitorada em 280 nm.

4.4 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE FOSFOLIPÁSICA COM SUBSTRATO 4-NITRO-3-

(OCTANOILOXI) BENZOICO (4N3OBA)

Foram submetidas à atividade fosfolipásica apenas as frações eluídas antes do

gradiente (ácidas). As atividades enzimáticas do veneno bruto e das PLA2s foram
avaliadas seguindo o protocolo descrito por Holzer e Mackessy (1996), modificado
para placas de 96 poços. A mistura de ensaio padrão continha 200 µL de tampão (10
mM Tris-HCl, 10 mM CaCl2 e 100 mM de NaCl, pH 8,0), 20 µL de substrato 4-nitro-3-
(octanoiloxi) benzoico (4N3OBA – Biomol, EUA), 20 µL de água e 20 µL de PLA2
[5µL/mL] em um volume final de 260 µL. Após a adição das PLA2s, a absorbância foi
determinada em 425 nm utilizando um espectrofotômetro de microplacas Eon (Biotek),
em intervalos de 3 minutos, por 30 minutos a 37°C. A atividade enzimática foi expressa
como a velocidade inicial da reação (Vo) calculada com base no aumento da
absorbância.

4.5 ELETROFORESE EM GEL DE POLIACRILAMIDA

A eletroforese em gel de poliacrilamida 12,5 % (m/v) na presença de SDS (SDS-

PAGE), foi realizada em sistema descontínuo de pH, em condições redutoras e não
redutoras, conforme descrito por (LAEMMLI, 1970). O gel foi fixado em solução
aquosa de metanol 40 % (v/v) e ácido acético 7 % (v/v) por 30 minutos. As bandas de
proteínas foram evidenciadas através da imersão em solução contendo Coomassie
Brillant Blue G-250® 0,08 % (m/v), sulfato de alumínio 8,0 % (m/v), ácido o-fosfórico
1,6 % (m/v) e metanol 20,0 % (v/v) pelo período de 2 horas. O excesso de corantes
foi retirado por imersão em solução descorante contendo etanol 4,0 % e ácido acético
7,0 % (v/v) em água. Várias trocas desta solução foram realizadas até a obtenção de
gel com coloração adequada. A imagem dos géis foi obtida com uso de equipamento
Image scanner® (GE Healthcare Lifesc.) e a massa molecular relativa (Mr)
determinada com uso do programa IQTL® (GE Healthcare Lifesc) comparando-se as
distâncias relativas de migração das amostras e dos padrões de massa molecular.
 176

4.6 BIOENSAIOS LEISHMANICIDAS

4.6.1 Cultivo dos parasitos

Para os ensaios microbicidas, foram utilizados isolados de L. amazonensis

(IFLA/BR/67PH8) provenientes do banco de Coleção de Leishmania do Instituto
Oswaldo Cruz – CLIOC, Fiocruz, Rio de Janeiro. Os parasitos foram cultivados em
meio RPMI-1640 (GIBCO BRL Products), suplementado com soro fetal bovino (SFB)
previamente inativado a 10% (SIGMA), L-glutamina 2mM, 20nM HEPES (N-2-
hidroxietilpiperazina-N’ -22, ácido etanosulfônico; GIBCO BRL Products) e 50µg/mL
de Gentamicina (SIGMA), mantidos em estufa incubadora BOD à 24ºC. A viabilidade
e motilidade flagelar dos parasitos foi monitorada por microscopia ótica (NIKON),
aumento de 400X (TELES et al., 2011), antes da realização dos experimentos.

4.6.2 Atividade leishmanicida “in vitro” do veneno de B. Moojeni

Para avaliação da atividade leishmanicida do veneno bruto de B. Moojeni,

formas promastigotas de L. amazonensis (1x106 parasitos/mL) em meio RPMI
suplementado foram distribuídas em microplacas de 96 poços. Em seguida, 20 μL de
uma diluição seriada do veneno de B. Moojeni (100-1,56µg/mL) foram adicionados à
placa teste, em triplicata. As microplacas foram incubadas por 72 horas a 24ºC. Após
o período de incubação, foi adicionado em cada poço 20μL da solução de resazurina
(2mM). As placas foram incubadas à 24ºCpor um período de 5 horas. Como controle
positivo, utilizou-se Pentamidina (5µg/mL) e como controle negativo, utilizou-se meio
de cultura com os parasitos sem tratamento.

Os resultados foram obtidos em Espectrofotômetro de Microplacas (BioTek)

nos comprimentos de florescência (530/35 e 590/36). Os valores obtidos foram usados
para os cálculos de viabilidade parasitaria com base na seguinte equação:

Viabilidade (%) = Absorbância teste X 100

Absorbância controle

A concentração dos compostos capaz de reduzir em 50% as células viáveis

(CC50) foi calculada por regressão através do software Origin (OriginLab
Corporation, Northampton).
 177

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para a escolha do método de purificação deve ser levado em conta as

características físico-químicas ou biológicas e funcionais da toxina em questão, para
que se tenha a obtenção de resultados plausíveis. As informações quanto à estrutura
das proteínas, levando em conta a similaridade com outras que foram anteriormente
purificadas, devem ser levadas em consideração para facilitar o procedimento de
purificação (STÁBELI et al., 2012).
Tendo em vista o objetivo em isolar PLA2, a escolha da coluna CM-Sepharose
10 x 30 deveu-se por conta das características das fosfolipases e dos inúmeros
trabalhos descritos na literatura que conseguiram isolar fosfolipases dos venenos das
serpentes do gênero Bothrops. Como exemplo, Soares e colaboradores (1998), que
descreveram o método da utilização de CM-Sepharose para a purificação de
fosfolipases e posteriormente isolaram uma PLA 2 Lys49 do veneno de B. moojeni,
descrita como MjTX-I (SOARES et al., 2000).
Pesquisadores cujo objetivo de trabalho era isolar fosfolipases para
posteriormente obter sua caracterização, atividade inflamatória ou realizar testes
antimicrobianos e antiparasitários, tiveram como primeiro passo aplicar a metodologia
que se baseia na coluna CM-Sepharose como sendo a mais indicada para isolamento
dessa toxina em especifico (SOBRINHO, 2014; DÍAZ, 2015). Considerando essa
metodologia, o presente trabalho utilizou como primeira etapa cromatográfica uma
cromatografia de troca iônica (catiônica) em coluna CM-Sepharose para fracionar os
componentes do veneno de Bothrops moojeni, com a obtenção de 9 frações coletadas
e designadas BM-F1, BM-F2, BM-F3, BM-F4, BM-F5, BM-F6, BM-F7, BMF8 e BM-F9
(Figura 1).
 178

Figura 1: Perfil cromatográfico do veneno de B. moojeni em coluna de troca catiônica. Perfil

cromatográfico do veneno de Bothrops moojeni (40 mg) utilizando a cromatografia de troca catiônica
em coluna CM-Sepharose 10 x 30. A coluna foi previamente equilibrada com tampão AMBIC 0,05 M,
pH 8,0 e as frações foram eluídas com gradiente de concentração de 0-100% de tampão AMBIC 0,5
M, pH 8,0. Fluxo constante de 1 ml/minuto. A absorbância foi monitorada a 280 nm.

A cromatografia de troca iônica foi introduzida em 1930 (WIXOM, 2001) e ainda

é considerada uma das principais técnicas utilizadas pra a purificação de proteínas.
Tem sido utilizada em um único passo ou associada a outras técnicas
cromatográficas. A cromatografia permite a separação de proteínas com base na
carga devido a composição dos aminoácidos que são ionizados em função do pH;
abaixo do ponto isoelétrico, podem ser separadas com a utilização de uma resina de
permuta catiônica; por outro lado, as proteínas com carga líquida negativa em um
valor de pH acima do seu ponto isoelétrico, podem ser separadas por resina de
permuta aniônica (STÁBELI et al., 2012).
Publicações cientificas demonstraram que a utilização de resinas de permuta
catiônica possuem muita eficiência para obter PLA2 de venenos de serpentes do
gênero Bothrops, em particular aqueles com pH alcalino. No trabalho de Andriao-
Escarso e colaboradores (2000), onde foi comparado o fracionamento de muitos
venenos botrópicos, os venenos foram fracionados em uma coluna CM-Sepharose (2
x 20 cm), previamente equilibrada com AMBIC 50mM pH 8,0 e eluído com gradiente
salino de 50 a 500mM do mesmo reagente. Com a aplicação desta metodologia, MjTX-
 179

I e MjTX-II do veneno da serpente B. moojeni foram purificados (Isoformas de PLA2

com pIs de valores de 8,1 e 8,2, respectivamente).
As frações obtidas da cromatografia de troca catiônica foram liofilizadas e
posteriormente submetidas à eletroforese em gel de poliacrilamida 12.5%, onde foi
possível observar o perfil eletroforético do veneno de B. moojeni e principalmente o
número de moléculas ácidas e seu devido peso molecular, tornando possível a
determinação da presença de proteínas com massa molecular entre 14 e 15kDa, valor
compatível com as fosfolipases de serpentes (Figura 2).

Figura 2: Perfil eletroforético do veneno de Bothrops moojeni. Eletroforese em gel de poliacrilamida

12,5% das frações previamente liofilizadas oriundas da cromatografia de troca catiônica do veneno de
Bothrops moojeni. Foram obtidas 9 frações principais, apresentando assim o perfil proteico do veneno.
PM = padrão de massa molecular; F1 = fração 1; F2 = fração 2; F3 = fração 3; F4 = fração 4; F5 =
fração 5; F6 = fração 6; F7 = fração 7; F8 = fração 8; F9 = fração 9.

Nas frações F1 e F2, anteriormente denominadas BM-F1 e BM-F2 é possível

observar proteínas com massa molecular de aproximadamente 14kDa; ambas foram
selecionadas e unidas para etapas posteriores de purificação.
As fosfolipases dos venenos de serpentes possuem inúmeras classificações,
mas existe uma específica de extrema importância que reflete a atividade da proteína
em questão, as proteínas Asp49 são consideradas enzimaticamente ativas, com
atividade anticoagulante e hemolítica indireta, já as isoformas Lys49 são consideras
com atividade baixa ou inativas sobre fosfolipídios, plasma e eritrócitos (SOARES,
2004; SOARES et al., 2000).
 180

A frações ácidas provenientes da cromatografia de troca catiônica foram

submetidas à atividade fosfolipásica (Figura 3), utilizando como substrato
cromogênico 4N3OBA. Foram submetidas à atividade fosfolipásica apenas as frações
eluídas antes do gradiente (ácidas). As atividades enzimáticas do veneno bruto e das
PLA2s foram avaliadas seguindo o protocolo descrito por Holzer e Mackessy (1996),
modificado para placas de 96 poços (HOLZER; MACKESSY, 1996).

0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
BM-F1 BM-F2 BM-F3 VB H2O

Figura 3: Atividade enzimática das frações cromatográficas do veneno de B. moojeni. Foram

submetidas à atividade fosfolipásica apenas as amostras ácidas do veneno: BM-F1 BM-F2 e BM-F3,
advindas da cromatografia de troca catiônica em coluna CM-Sepharose. VB = Veneno bruto.

Com a realização da atividade fosfolipásica foi possível caracterizar a presença

de PLA2 enzimaticamente ativa, sendo assim, uma Asp49, outros trabalhos tiveram
por objetivo caracterizar e testar fosfolipases enzimaticamente inativas (Lys49),
através de experimentos como a atividade enzimática conclui-se a versatilidade
destas proteínas (SOARES et al., 2000; STÁBELI et al., 2006).
Como segundo passo de purificação, foi realizada a cromatografia de interação
hidrofóbica em coluna n-butyl (Figura 4). Para a devida realização, as frações 1 e 2
(identificadas na figura 1) foram reunidas, liofilizadas e solubilizadas em solução
contendo alta concentração de sais (4M de NaCl), tendo o objetivo de expor os
resíduos de aminoácidos hidrofóbicos das proteínas.
Silveira e colaboradores isolaram e caracterizaram Fosfolipase A2 Ácida do
veneno da serpente B. moojeni. Obtiveram a molécula com peso molecular entre 14
e 15 kDa, utilizando como primeiro passo para purificação a cromatografia de troca
catiônica e como segundo passo a cromatografia de interação hidrofóbica, diferindo
do presente trabalho apenas na escolha da coluna (SILVEIRA et al., 2013).
 181

A cromatografia de interação hidrofóbica foi descrita em 1973 por Shaltiel e Er-

el. Baseia-se na interação de ligantes parcialmente hidrofóbicos fixados em um
suporte cromatográfico e áreas hidrofóbicas localizadas na superfície das proteínas.
O uso de altas concentrações de sais induz o “aparecimento” de núcleos hidrofóbicos
das proteínas, favorecendo a interação com a fase estacionária (QUEIROZ et al.,
2001).

Figura 4: 4.1 Perfil cromatográfico de interação hidrofóbica em coluna n-Butyl-HP. Cromatografia das
frações 1 e 2 do veneno de Bothrops moojeni, advindas da cromatografia de troca catiônica. As frações
selecionadas foram submetidas ao segundo passo de purificação utilizando-se a cromatografia de
interação hidrofóbica em coluna n-Butyl-HP (5 x 15 cm). A coluna foi previamente equilibrada com NaCl
4M+AMBIC 20 mM pH 8 (tampão A), como tampão B utilizou-se AMBIC 20 mM pH 8 e para eluição da
última fração (possível PLA2) utilizou-se apenas água deionizada em um fluxo contínuo de 2,5
mL/minuto. Para eluição das frações utilizou-se o seguinte gradiente descontínuo: 0, 25, 50, 75 e 100%
do tampão B e por último 100% de água deionizada. 4.2 Peso molecular de PLA 2. A fração contendo a
fosfolipase foi submetida à eletroforese em gel de poliacrilamida 12,5% demonstrando peso molecular
entre 14 e 15kDa.

Foi avaliada a atividade leismanicida do veneno da serpente Bothrops moojeni

contra as formas promastigotas de L. amazonensis. Os resultados encontrados foram
expressos em valores de Concentração Inibitória para 50%(IC50) dos parasitos,
utilizando o corante Resazurina, que é um indicador do metabolismo celular. Os
resultados indicaram que o veneno avaliado possui atividade antiparasitária (IC 50 =
1,17 µg/mL), inibindo 99% dos parasitos utilizando concentrações acima de 20 µg/mL
(Tabela 1).
 182

100

80

IC50= 1,17
IC(%)
60 R2= 0,99
p= 0,000001
40

20

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Bothrops moojeni (g/mL)

Tabela 1: IC50 (µg/mL) do veneno bruto de B. moojeni contra L. amazonensis. Formas promastigotas
de L. amazonensis (1x106 parasitos/mL) foram incubadas na presença do veneno bruto de B. moojeni
por 72 horas a 24ºC. Foi adicionado o corante resazurina (2mM). Como controle positivo, utilizou-se
Pentamidina (5µg/mL) e como controle negativo, utilizou-se meio de cultura com os parasitos sem
tratamento (Dados não mostrados). A concentração dos compostos capaz de reduzir em 50% as
células viáveis (CC50) foi calculada por regressão através do software Origin (OriginLab Corporation,
Northampton).

Compostos que apresentam IC50 menor do que 50 μg/mL são considerados

muito ativos; entre 50 e 100 são considerados moderadamente ativos; entre 100 e 200
são poucos ativos e valores acima de 200 μg/mL referem-se a compostos
considerados inativos (REYNERTSON et al., 2005). Com base nisso, torna-se
perceptível que o veneno bruto de B. moojeni (IC50 = 1,17 µg/mL), se enquadra entre
compostos com atividade celular inibitória alta e promissora na busca de moléculas
isoladas com perspectivas de ação antiparasitária elevada.

Até o momento analisamos a atividade leishmanicida do veneno bruto de B.

moojeni; as frações isoladas do veneno e a PLA2 Ácida serão testadas quanto a
atividade antiprotozoária nos próximos dias. Pesquisas demonstram a eficácia do
efeito do veneno de B. moojeni contra Leishmania spp, demonstrando assim a
importância da continuidade de estudos com as toxinas deste veneno (CASTILHOS
et al., 2011).

6 CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS

A proposta inicial deste trabalho era a avaliação da ação antiprotozoária de

toxinas isoladas do veneno da serpente Bothrops mattogrossensis. Entretanto, devido
 183

a falta do veneno no decorrer do projeto, foi necessário mudar a serpente a ser

analisada. Sendo assim, o veneno a ser estudado e avaliado foi alterado para o de
Bothrops moojeni, tendo por molécula específica de interesse a Fosfolipase A2 Ácida,
visto a falta estudos descritos na literatura sobre tal proteína.
Com base nos procedimentos realizados até o presente momento, tornou-se
possível verificar a presença da Fosfolipase A2 Ácida nas frações iniciais/ácidas do
veneno de B. moojeni fracionado em coluna CM-Sepharose; tais informações foram
confirmadas pela eletroforese monodimensional em gel de poliacrilamida 12,5% e pelo
teste de atividade fosfolipásica. Com relação a atividade antimicrobiana proposta, até
o momento foi testado apenas o veneno bruto contra L. amazonensis inibindo o
crescimento dos parasitas em 99% com concentrações acima de 20 µg/mL.
Além dos procedimentos descritos, foi realizada a padronização de protocolo
para a purificação da Fosfolipase A2 Ácida. Devido a escassez de trabalhos na
literatura com relação a esta molécula visto seu baixo rendimento, encontrou-se
dificuldades de padronização dos protocolos de isolamento, porém o mesmo foi
testado e os procedimentos para purificação continuam para posteriores testes
biológicos.
O presente projeto foi novamente aprovado e terá continuidade com novos
objetivos, tendo assim, a possibilidade da realização de testes complementares e
específicos com a PLA2 Ácida, levando em consideração, a escassez de análises
realizadas com essa molécula até o momento. Os resultados obtidos neste trabalho,
apesar de preliminares, possibilitam perspectivas com relação ao fracionamento do
veneno, o que já está sendo realizado, com a finalidade de isolar e caracterizar
moléculas com ação anti-Leishmania e contra outros microrganismos.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente ao Centro Universitário São Lucas, pelas oportunidades que

estão constantemente oferecendo aos seus alunos, pela vossa magnifica gestão e
pelo imenso apoio a ciência, possibilitando a evolução dos alunos e da sociedade em
si!

Grato a minha amada mãe, a primeira a saber sobre minha participação neste projeto
e a pessoa que sempre me acompanhou durante toda minha vida, me motivou, me
deu esperanças e mesmo sem atuar na área científica me ouviu atenciosamente
inúmeras vezes comentando sobre procedimentos, protocolos e tudo mais.
 184

À equipe do Centro de Biomoléculas Aplicadas à Saúde (CEBio) da qual tenho orgulho

em fazer parte, agradeço a todos sem exceção pois sem dúvidas aprendi algo novo
com cada membro da equipe, além da incrível vocação que cada membro tem para
ensinar alunos novos que realmente tenham interesse em pesquisa.

À Dra. Camila Maciel que além de minha primeira orientadora durante meu primeiro
período, se tornou uma professora amiga, me encaminhando a todo momento à um
caminho vasto de oportunidades e aprendizados, sempre me dando conselhos e
novos ensinamentos.

À minha orientadora Dra. Viviane Krominski, da qual tenho um imenso orgulho em

trabalhar junto, grato por todo apoio, ensinamentos e paciência. Sempre com muito
otimismo, entusiasmo e amor pela ciência me orientou de forma excelente durante a
vigência do projeto, sempre enfatizando a importância do mesmo. Ao meu co-
orientador Dr. Andreimar Soares, pelos magníficos conselhos que sempre me
direcionaram a uma resposta plausível e eficaz e pela confiança nas minhas escolhas
com relação ao projeto.

À querida Dra. Carolina Bioni pela atenção e conselhos relacionados ao projeto. A sua
equipe e ao laboratório da FIOCRUZ/RO pela disponibilidade e auxílio no
desenvolvimento dos bioensaios leishmanicidas.

Enfim, agradeço ao CNPq pela oportunidade que possibilita aos graduandos, tornando
possível a inserção do aluno no mundo cientifico, para que desde cedo possa produzir
e se capacitar por um bem maior, grato por acima de tudo prezarem pela continuidade
da iniciação cientifica no meio acadêmico.

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Apoio:
Este projeto foi financiado pelo CNPq.
 190

PROGRAMA DE INICIAÇÃO
CIENTÍFICA/PIC/PAP/UniSL
 191

ESTUDOS DE INTERAÇÃO MOLECULAR IN SILICO E IN VITRO NA BUSCA DE

COMPOSTOS BIOATIVOS CONTRA MALÁRIA

Orientador: Andreimar Martins Soares

Bolsista: Aleff Ferreira Francisco

RESUMO: Desde os primórdios da humanidade o homem convive com doenças

parasitárias, a malária continua até a atualidade representando uma ameaça à saúde
pública, sendo a causa de altos índices de morbidade e mortalidade em todo o globo.
Desde, que foram desenvolvidos os primeiros fármacos antimaláricos, diversas
linhagens de Plasmodium vem apresentando resistência aos tratamentos que tem
como base o uso desses fármacos. Diante de tais adversidades, este trabalho propõe
o estudo por meio de ensaios de interação molecular in silico e in vitro, das miotoxinas
MjTX-I e MjTX-II, bem como de seus peptídeos derivados, presentes no veneno da
serpente Bothrops moojeni, como alternativa contra o alvo molecular: fosforilase de
nucleotídeos purínicos de Plasmodium falciparum (PfPNP). Foram realizados
dockings macromoleculares, dos monômeros de MjTX-I e MjTX-II contra PfPNP, os
complexos gerados apresentaram interfaces de interações estáveis, em regiões de
coordenação catalítica do alvo. O virtual screening dos peptídeos derivados das
miotoxinas contra a PfPNP teve como melhor candidato, um tripeptídeo com uma
energia mínima de ligação de -8.37 kcal/mol. Em vista dos resultados positivos nos
primeiros ensaios in silico, o isolamento das miotoxinas por meio de processos
cromatográficos de troca catiônica foram realizados. Posteriormente, foram realizados
os ensaios de interação molecular via ressonância plasmônica de superfície (SPR),
inicialmente com a imobilização PfPNP e avaliação da capacidade de interação com
o substrato MESG, para validação do modelo e continuidade dos ensaios com
interações das miotoxinas contra PfPNP e dos peptídeos contra PfPNP.

Palavras chave: Malária; SPR; Docking; Plasmodium falciparum; PfPNP; Bothrops

moojeni.
 192

1. INTRODUÇÃO

1.1. MALÁRIA ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Conhecida como paludismo, febre palustre, impaludismo, maleita ou sezão, a

malária aflige a humanidade desde os primórdios da civilização, e por mais que seja
um acometimento tratável, ainda permanece na liderança global como umas das
principais causas de morbidade e mortalidade do planeta, causando
aproximadamente 660.000 óbitos por ano (CDC, 2015). Os impactos nas regiões
endêmicas são devastadores, que na maioria dos casos são países subdesenvolvidos
onde a população tem acesso limitado a serviços básicos de saúde. O maior exemplo
desse panorama está no continente africano, principalmente nas áreas que abrangem
a África subsaariana, onde de acordo com as estimativas mais recentes da
Organização Mundial de Saúde (OMS) ocorrem 90% de todos os óbitos causados por
malária no globo (WHO, 2015).

Figura 1: Casos de morte por malária nos países mais endêmicos

No gráfico à esquerda segue a estimativa da proporção de mortes por malária no globo. No mapa à
direita os casos de óbitos por malária no continente africano. Fonte: Achieving the malaria MDG Target
and reversing the Incidence of malaria 2000–2015; Global Malaria Mapper (WHO, 2015).
 193

Devido à gravidade da ameaça que a malária representa a saúde pública,

foram desenvolvidas diferentes abordagens de ataque a esta patologia, a OMS vem
criando programas de combate à malária desde de 1955, como iniciativas que visão
a interrupção da transmissão da doença, fazendo uso das mais variadas estratégias
disponíveis. O programa atual, intitulado de Estratégia Técnica Global para Malária,
o qual tem como meta reduzir em 90% a transmissão de malária até 2030 (WHO,
2016).
Como resultado da implementação desses programas, houve uma
diminuição dos casos de malária nas áreas endêmicas, as estimativas (Figura 1)
são, de que, dos 2,62 x 108 casos ocorridos no ano de 2000, se obteve uma redução
de 18%, em vista dos 2,14 x 108 casos registrados em 2015.

Figura 2: Prevalência de malária no globo

No gráfico acima as mudanças na prevalência de malária no decorrer dos anos de 2000 à 2015. Fonte:
Global Health Observatory (GHO) data, (WHO, 2015).

Na América Latina de acordo com as estatísticas mais recentes da

Organização Pan Americana da Saúde (PAHO), cerca de 20% da população está
exposta em áreas de risco de infecção, são mais de 21 países endêmicos com
 194

389.390 casos confirmados e 87 mortes relacionadas à malária somente no ano de

2014, (FERREIRA; CASTRO, 2016).
No Brasil a criação de planos de combate à malária, tais como o Programa de
Erradicação da Malária, implementado pelo ministério da saúde no final dos anos 70,
eliminou da transmissão de malária na maior parte do país. Entretanto as tentativas
de interromper a transmissão de malária na região da bacia amazônica obtiveram
pouca ou limitada eficácia, tanto que, a maior incidência da doença se dá na área que
compreende a Amazônia Legal, representando 99% dos casos de todo o país (Figura
3) (AKHAVAN et al., 1999).

Figura 3: Mapa de risco de infecção por malária no Brasil

Destacadas no mapa acima as regiões de risco de infecção por malária no território brasileiro. Fonte:
Sinan/SVS/MS e Sivep-Malária/SVS/MS, disponível 27/05/2016 às 10:45 em
http://portalsaude.saude.gov.br/images/jpg/2015/junho/24/Mapa-de-risco-2014.jpg.

1.2. CICLO E DESENVOLVIMENTO PARASITÁRIO

À Malária é uma doença infecciosa que tem como inseto vetor (hospedeiro
primário e definitivo) fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles, e como hospedeiros
secundários os mamíferos. A infecção é causada por parasitos eucarióticos do filo
Apicomplexa pertencentes ao gênero Plasmodium que completam o seu complexo
ciclo de vida em dois hospedeiros com níveis evolucionários consideravelmente
distantes (Figura 4). Das várias espécies de Plasmodium, apenas cinco podem
infectar humanos, as quais são: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariee P.
knowlesi (KAKANI et al., 2016).
 195

Figura 4: Ciclo heterogenético e heteroxênico do Plasmodium

No esquema acima está descrito o ciclo do Plasmodium nos seus 3 estágios: ciclo em humanos (exo-
eritrocítico e eritrocítico) e no Anopheles. Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and
Prevention, disponível 28/05/2016 às 23:18 em http://www.cdc.gov/malaria/about/biology/.

O início da infecção (fase exo-eritrocítica) se dá com a injeção sob a pele, de

cerca de 15 à 200 esporozoítos infectantes a partir das glândulas salivares do
Anopheles em um repasto sanguíneo infectante, permanecendo ali por cerca 15
minutos antes de alcançarem a corrente sanguínea (DUSZENKO et al., 2011;
ENOMOTO et al., 2012). Em circulação os esporozoítos migram para o fígado, onde
invadem e iniciam a diferenciação e replicação asexuada no interior dos hepatócitos,
formando esquizontes que darão origem a milhares de merozoítos tissulares. Ou ainda
os esporozoítos podem se estabilizar em um estado de latência no interior do
hepatócitos, e lá permanecer na forma de hipnozoítos (DELVES et al., 2012).
O começo do ciclo eritrocítico responsável pelos sintomas característicos da
malária, se inicia quando os merozoítos tissulares caem na corrente sanguínea e
invadem os eritrócitos, se replicando por esquizogonia. Após algumas gerações de
merozoítos eritrocíticos, ocorre a transformação em estágios sexuados (gametócitos),
que farão parte do ciclo no hospedeiro invertebrado (SUEMIZU et al., 2015).

1.3. ADAPTAÇÃO DO PARASITA E RESISTENCIA A ANTI-MALÁRICOS

Desde o emprego dos primeiros fármacos anti-maláricos desenvolvidos nos

anos 1940, várias das cepas de Plasmodium vem demonstrando uma característica
 196

adaptativa aos mecanismos pelos quais esses fármacos eliminam o parasita, já sendo
observados inúmeros quadros demonstrando a ineficácia da utilização de anti-
maláricos de referência no tratamento da malária, tais como: Aminoquiloneínas,
Sulfonamidas, Antifólicos, Cloroquina, Proguanil, Mefloquina, Amodiaquina e Quinino
(SILVA; OLIVEIRA, 2002).
Frente a essa perspectiva, vem sendo investido um notável esforço por parte
da comunidade cientifica, na busca de novas moléculas que exibam atividade anti-
Plasmodium, especialmente aquelas que apresentem mecanismos de ação
divergente dos atuais anti-maláricos, visando evitar uma possível resistência cruzada
entre moléculas que atuem de maneira similar.

1.4. VIA DE SALVAMENTO DE PURINAS

A problemática da resistência do Plasmodium a anti-maláricos é um dos

maiores entraves na erradicação da malária. Portando, fica evidente, que a seleção
de novos alvos nas vias de desenvolvimento do parasita é uma alternativa promissora
para a prospecção de fármacos como nova opção terapêutica (SHI et al., 2004).
Os parasitas do gênero Plasmodium não possuem o maquinário molecular
para síntese de purinas via de novo, o que leva o mesmo a suprir essa falta, por meio
da reciclagem desses metabólitos pré-formados no organismo hospedeiro, para
produção de nucleotídeos, cofatores e ácidos nucleicos, os quais são essenciais para
o ciclo de vida do parasita. Os mecanismos envolvidos na reciclagem de purinas, no
Plasmodium estão incluídos em uma via de salvamento de purinas particular a esses
parasitas, composta por: ADA (Adenosina Desaminase) + PNP (Fosforilase de
nucleotídeos purínicos) + HXGPRT (Hipoxantina-xantina-guanina
fosforibosiltransferase). No Plasmodium falciparum a PNP catalisa a fosforólise de
inosina/guanosina em hipoxantina/guanina + ribose-1-fosfato, e a fosforólise de 5’
metiltioinosina em hipoxantina. A hipoxantina é o principal precursor de purinas na via
de salvamento, sendo essencial para viabilidade do parasita (DONALDSON et al.,
2014).
Portanto a via de salvamento de purinas, já descrita como crítica para a
sobrevivência e desenvolvimento adequado do parasita, detém grande potencial para
ser utilizada como alvo na busca de agentes antimaláricos (EL BISSATI et al., 2006;
HYDE, 2007).
 197

1.5. VENENOS OFÍDICOS E SEU POTENCIAL BIOTECNOLÓGICO

Por serem uma vasta fonte de proteínas e peptídeos com um amplo espectro
de efeitos tóxicos e farmacológicos, venenos ofídicos e os compostos bioativos
encontrados na sua composição, apresentam elevado potencial como fonte de
bioprospecção no desenvolvimento de novas alternativas para tratamentos de
diversas patologias (MAMEDE et al., 2016).
Venenos de serpentes são uma mistura complexa de compostos orgânicos e
inorgânicos, em que mais de 90% do seu peso seco é composto por
peptídeos/proteínas (Proteases, Aminotransferases, Catalases, Fosfoesterases,
Hialuroniases, NAD nucleosidases, Acetilcolinesterases, Fosfolipases A 2 (PLA2s), L-
aminoácido oxidases dentre outras). E outros componentes como fosfolipídios,
aminas biogênicas, nucleotídeos, aminoácidos, citrato, carboidrato e diferentes íons
(Ca2+, Cu2+, Fe2+, K+, Mg2+, Mn2+, Na+, Zn2+, entre outros) (FERNÁNDEZ et al., 2010;
WARRELL, 2010).
A extensa variedade de compostos e efeitos desencadeados por estas
peçonhas, atraiu um considerável esforço nos últimos 30 anos, na análise das
possíveis aplicações biotecnológicas das toxinas presentes nessas peçonhas. Castillo
e colaboradores (2012), descreveram as PLA2s purificadas do veneno da serpente
Bothrops asper, as quais exibiam efeito anti-Plasmodium, portanto demonstrando
potencial para futuras aplicações terapêuticas. Foi demonstrado que a PLA 2s da
serpente Crotalus adamanteus reduzia significativamente a eficiência da formação de
oocistos do parasita da malária, bloqueando o desenvolvimento do Plasmodium
falciparum (ZIELER et al., 2001). A BmooTX – I (PLA2s ácida presente no veneno de
Bothrops moojeni) exibiu moderada atividade microbicida, inibindo o crescimento de
E. coli, S. aureus, P. aeruginosa e C. albicans (SANTOS-FILHO, 2009).

1.6. Bothrops moojeni

Popularmente conhecida como caiçara (Figura 5), pertence à família dos

Viperídeos e possui uma ampla distribuição na América do Sul.
 198

Figura 5: Exemplar de serpente Bothrops moojeni.

Exemplar de Bothrops moojeni espécime adulta em cativeiro, fêmea, 110 cm, procedente de
Pirassununga-SP. Fonte: (PAULO; STUGINSKI, 2009).

Tem como habitat áreas de cerrado, geralmente relacionada às matas de

galeria e, ocasionalmente, a áreas secas de savanas e interflúvios. Podendo atingir
2,30 metros de comprimento, apresentam dimorfismo sexual no tamanho, sendo as
fêmeas maiores que os machos. A Bothrops moojeni tem como dieta roedores,
lagartos e anfíbios. Tal qual a maioria das serpentes botrópicas apresentam hábitos
noturnos (PAULO; STUGINSKI, 2009).

2. JUSTIFICATIVA

A malária é uma doença com registros datando 2700 AC, no entanto, ainda
permanece como uma das principais causas de morbidade e morte no globo (COX,
2010).
O principal fator, que continua a persistir como maior desafio para erradicação
da malária, são as suas características adaptativas, de ressurgência em áreas que
mesmo após controle ainda apresentem potencial para doença, e principalmente de
resistência aos fármacos anti-maláricos de referência utilizados no tratamento
(CHANG et al., 2016; COHEN et al., 2012; CROMPTON et al., 2014; GRIFFING et al.,
2015; LIMA-JUNIOR; PRATT-RICCIO, 2016).
Dessa forma, em vista de toda a problemática que envolve a situação atual,
em relação à busca de possíveis soluções para a malária. Fica claro, que é de extrema
relevância a ampliação do leque de abordagens e alternativas que tenham potencial
de contribuir para a interrupção da disseminação dessa patologia. Portanto este
trabalho vem propor a utilização de estratégias de interação molecular, tanto in vitro
como in silico, para o desenvolvimento de modelos farmacológicos que apresentem
 199

atividade inibitória contra o alvo PfPNP a partir de compostos bioativos provenientes

de veneno ofídico.

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

Este trabalho tem por objetivo a seleção de biomoléculas provenientes do

veneno da serpente Bothrops moojeni com potencial de ação sobre alvo molecular de
malária: fosforilase de nucleotídeos purínicos de Plasmodium falciparum (PfPNP).

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Analisar interação intermolecular das miotoxinas MjTX-I e MjTX-II presentes

na peçonha B. moojeni contra PfPNP via simulações in silico;
- Realizar interações moleculares in silico entre os peptídeos derivados das
miotoxinas MjTX-I e MjTX-II de B. moojeni contra a PfPNP;
- Realizar interação molecular in vitro via ressonância plasmônica de
superfície, das miotoxinas e dos peptídeos derivados contra PfPNP.

4. METODOLOGIA
4.1. INTERAÇÕES MOLECULARES IN SILICO

As miotoxinas MjTX-I (PDB ID: 3T0R) e MjTX-II (PDB ID: 4KF3) do veneno
de Bothrops moojeni, foram submetidas cada, a um docking contra PNP de
Plasmodium falciparum (PDB ID: 1Q1G). Para realização das interações foi
utilizada a ferramenta ClusPro2.0 com algoritmo configurado para interações
guiadas por um coeficiente eletroestático (COMEAU et al., 2004; KOZAKOV et al.,
2017). A partir do mapeamento das interações entre a PfPNP e MjTX-I e II, foi
realizada a seleção das subunidades secundárias e primárias das miotoxinas como
critério para montagem de um banco de peptídeos derivados dessas miotoxinas,
dado início ao virtual screening dos peptídeos derivados da MjTX-I e II contra a
PfPNP, como controle positivo foi utilizado o Imuciling H por ser extensivamente
relatado na literatura como inibidor eficaz da PfPNP, as simulações foram
executadas no software AutoDock 4.2 com os ligantes (peptídeos) submetidos a
 200

uma minimização de energia usando um algoritmo de gradiente conjugado e

aplicados 1000 passos de minimização em UFF, a PfPNP foi minimizada e
preparada, para a realização dos cálculos de mapeamento da grade, executados
pelo software AutoGrid 4.2, os mapas foram projetados de forma a envolver
completamente a PfPNP, as simulações de interação foram executadas usando o
Algoritmo Genético Lamarquiano (LGA) com uma população inicial de aleatória de
150 projeções, com 200 rodadas no algoritmo genético, 2.5 x 10 6 avaliações
energéticas, com um nível de mutação de 0.02, uma taxa de crossover de 0.08 e 1
como parâmetro de elitismo (MORRIS; HUEY, 2009).

4.2. ISOLAMENTO DAS TOXINAS

O veneno da espécie Bothrops moojeni foi adquirido do Serpentário

Proteínas Bioativas Ltda, Batatais-SP e mantido refrigerado (8°C) no Banco de
Venenos Amazônicos no Centro de Estudos de Biomoléculas Aplicadas à Saúde,
CEBio-UNIR-FIOCRUZ-RO, (autorização: CGEN/CNPq 010627/2011-1 e IBAMA
27131-2).
Para o isolamento das toxinas, 33 mg do veneno da serpente Bothrops
moojeni foram solubilizados em 1 mL de tampão bicarbonato de amônio [NH4HCO3
– (AMBIC) 50 mM pH 8,0] e centrifugado à 3.000 xg por 5 minutos para retirada do
material insolúvel e aplicados em coluna CM-Sepharose FF® (0,1 x 30 cm)
previamente equilibrada com o mesmo tampão usado para solubilizar o veneno. As
amostras foram eluídas sob gradiente linear de 0 a 100% de AMBIC 500 mM pH 8,
em 5 volumes de coluna, sob fluxo de 1 mL/minuto com uma pressão máxima de 2
Mpa, em sistema de cromatografia UFLC Proeminence series (Shimadzu®). A
eluição das frações foi monitorada por um PDA (Photodiode Array Detector) SPD-
20A com um ruído linear máximo de 0,5X10 -5, com uma célula de fluxo de
temperatura controlada configurada para 40°C e uma largura de banda padronizada
em 1,2 nm, as frações foram monitoradas com uma varredura no intervalo de 190
– 800 nm, o sistema de coleta foi realizado manualmente (SHIMADZU
BROCHURE, 2017).
 201

4.3. PfPNP

A PfPNP recombinante já expressa, estará disponível para realização dos

ensaios no banco de alvos moleculares do Centro de Estudos de Biomoléculas
Aplicadas à Saúde Prof. Dr. José Roberto Giglio (CEBio).

4.4. RESSONÂNCIA PLASMÔNICA DE SUPERFÍCIE (SPR)

As análises das interações receptor-ligante foram realizadas por

ressonância plasmônica de superfície (SPR), com um sistema de BIAcoreT200. A
PfPNP foi covalentemente imobilizada sobre um sensor chip GE-BIAcore Serie S
tipo CM-5, de acordo com as instruções do fabricante. O sensor chip CM-5 foi
ativado com uma mistura 1:1 de 0,4 M de EDC (1-etil-3-3-dimetilaminopropil-
carbodiimida) e NHS 0,1M (1-Hidroxi-2, 5-pirrolidinodiona) com uma taxa de fluxo
de 5 µL/min. A PfPNP foi imobilizada em chip CM5 utilizando tampão fosfato 10 mM
acetato pH 5, a imobilização ocorreu em temperatura de 25°C. A matriz ativada foi
bloqueada com etalonamina 1M/HCl. A análise das amostras foi feita com fluxo de
30 μL/min com um tempo de contato de 60 segundos com um período de
dissociação de 300 segundos a 37°C. Para o processo de regeneração foram
utilizadas as soluções AIW e ICW nesta ordem, com um tempo de contato de 30s
e fluxo de 30 µL/min, (ANDERSSON; HAMALAINEN; MALMQVIST, 1999). Todos
os resultados foram analisados usando o software BiaEvaluation (versão 1.1.1).
5. RESULTADOS

5.1. DOCKINGMjTX-I & II/ PfPNP

As simulações de atracamento molecular proteína/proteína, entre as

miotoxinas de B.moojeni e a PNP de Plasmodium falciparum resultaram na formação
de complexo estabilizado por várias pontes de hidrogênio na interface de interação, e
uma complementariedade superficial harmônica entre as moléculas complexadas.

Na interação MjTX-I/PfPNP foi observada uma interação sólida da miotoxina

na interface dimérica ativa da PfPNP (Figura 6).
 202

Figura 6 Complexo MjTX-I/PfPNP

Complexo gerado no docking MjTX-I e PfPNP com formação de 15 pontes de hidrogênio na interface
de interação evidenciadas em traços verdes, imagem montada no software UCSF Chimera
(PETTERSEN et al., 2004).

O complexo MjTX-II/PfPNP apresentou um perfil de interação semelhante ao

do complexo anterior (MjTX-I/PfPNP) sugerindo uma possível afinidade das
miotoxinas pelo sítio ativo da PfPNP (Figura 7).
 203

Figura 7 Complexo MjTX-II/PfPNP

Complexo macromolecular gerado na interação MjTX-II/PfPNP com a formação de 17 pontes de

hidrogênio na interface receptor/ligante destacadas em tracejados verdes, imagem montada no
software UCSF Chimera(PETTERSEN et al., 2004).

5.2. VIRTUAL SCREENING

O peptídeo Glu - Leu - Gly foi o melhor candidato com uma interação
específica no sítio ativo da PfPNP, uma energia mínima de ligação de -8.37 kcal/mol
e formação de 9 pontes de hidrogênio com os resíduos R45, R88, S91 e H7 (Figura
8).
 204

Figura 8: Complexo formado na interação do peptídeo E-L-G e PfPNP

A estrutura da MjTX-I na cor cinza com destaque para região N-terminal referente a origem do peptídeo
Glu-Leu-Gly, em vermelho a PfPNP na forma dimérica.

5.3. CROMATOGRAFIA DE TROCA CATIÔNICA EM UFLC

A cromatografia de troca catiônica realizada no isolamento das moléculas alvo

MjTX-I e II, com uma detecção em varredura de 190 – 800 nm resultou no perfil
cromatográfico a seguir nas Figuras 7, 8 e 9 (Figura 9, 10 e 11).

Figura 9 Perfil cromatográfico no intervalo de 190 - 800 nm do veneno de Bothrops moojeni em

cromatografia de troca catiônica

Plotagem tridimensional resultante da junção da leitura e detecção nos comprimentos de onda

compreendidos no intervalo de 190 - 800 nm.
 205

Figura 10 Perspectiva superior em contorno do perfil cromatográfico gerado do veneno de

Bothrops moojeni em cromatografia de troca catiônica

Mapeamento de detecção em contorno dos sinais gerados de acordo com seus respectivas absorções
no intervalo espectral configurado

Figura11. Perfil cromatográfico na faixa isolada de 280 nm do veneno de Bothrops moojeni em

cromatografia de troca catiônica

O veneno de B. moojeni foi injetado na coluna CM-Sepharose FF® (0,1 x 30 cm) previamente
equilibrada com AMBIC 0,5 mM pH 8.0, com eluíção das frações sob gradiente de 0% a 100% de
AMBIC 500 mM pH 8,0 em fluxo linear constante.
 206

5.4. QUANTIFICAÇÃO DO RENDIMENTO RELATIVO DE PROTEÍNAS

A partir do cromatograma é montada uma tabulação gerada da integração

dos picos obtidos no fracionamento do veneno de B.moojeni no comprimento de
onda específico de 280 nm, de acordo com variáveis de retenção, dimensão e área
desses picos no passo cromatográfico de troca catiônica (Tabela 1).

Tabela 1. Frações na faixa de detecção em 280 nm no passo cromatográfico de troca

catiônica

Frações Retenção Área Dimensão Área % Dimensão %

(Minutos) (mAU) (mAU)

F1 8.068 5472674 75311 0.326 1.912

F2 19.544 1094774667 2475029 65.255 62.839

F3 23.461 105905584 480325 6.313 12.195

F4 52.117 164097809 198495 9.781 5.040

F5 103.524 103982031 239579 6.198 6.083

F6 121.892 17801104 41583 1.061 1.056

F7 137.359 10362399 32962 0.618 0.837

F8 144.921 16859379 39069 1.005 0.992

F9 160.879 66110829 166429 3.941 4.226

F10 180.717 1112 297 0.000 0.008

F11 195.164 92317261 189601 5.503 4.814

Total 1677684849 3938680 100.000 100.000

A área do cromatograma mensurada em mAU/min (unidades de

absorvancia por minuto) pode ser utilizada como parâmetro de quantificação, de
forma que, a partir do valor da área total do perfil cromatográfico (33.102,233
 207

mAU/min), que equivale aos 33 mg de veneno injetados na coluna, se calcula as

áreas individuais das frações e a quantidade aproximada de proteína obtida em
cada fração (Tabela 2).

Tabela 2 Mensuração do rendimento proteico atingido no passo cromatográfico de

troca catiônica

Frações Area em mAU/min Rendimento proteico em

mg

F1 5472674 0,1076

F2 1094774667 21,5341

F3 105905584 2,0831

F4 164097809 3,2277

F5 103982031 2,0453

F6 17801104 0,3501

F7 10362399 0,2038

F8 16859379 0,3316

F9 66110829 1,3003

F10 1112 0,0000

F11 92317261 1,8158

TOTAL 1677684849 32,9346

5.5. RESSONÂNCIA PLASMÔNICA DE SUPERFÍCIE

Foi realizado o pH Scouting da PfPNP, onde foi utilizado o tampão Acetato de

Sódio à 10 mM nos seguintes pHs: 4,0; 4,5; 5,0 e 5,5 (Figura 12).
 208

Figura 12: pH scouting da PfPNP

Sensorgrama demonstrando a resposta gerada pela PfPNP em diferentes pHs com tampão de
imobilização

A capacidade de interação da superfície foi estimada de acordo com uma

estimativa de 150 para resposta máxima de interação para imobilização da PfPNP. A
imobilização da PfPNP foi completada em 08 pulsos à 60 μg/mL, resultando em uma
resposta final de ~ 5.400 RU (Figura 13).
Figura 13: Imobilização da PfPNP via acoplamento amina em pH 5

Sensorgrama demonstrando as etapas de imobilização da PfPNP na superfície do sensor chip CM5

series
 209

Foram realizadas as interações moleculares iniciais, para verificação da

integridade da PfPNP imobilizada, onde a capacidade de interação com o substrato
MESG foi avaliada. O ensaio ocorreu com o uso do substrato artificial em uma série
de concentrações. O sensorgrama demonstrou um perfil crescente acompanhando o
aumento da concentração do MESG (Figura 14).

Figura 14: Ensaio de interação PfPNP/MESG

Aumento da resposta em RU acompanhando a concentração de MESG demonstrado nas curvas em

cores sobrepostas a uma representação de um modelo biomolecular de interação simples em dois
compartimentos (A + B = AB).

1. DISCUSSÃO

6.1.DOCKINGS MjTX-I & II / PfPNP

As proteínas são as subunidades funcionais básicas de qualquer organismo

conhecido até então, atuando como os principais catalizadores, transportadores e
elementos estruturais celulares. De modo geral, essas funções só ocorrem com a
interação entre essas macromoléculas, sendo que algumas proteínas só exercem
atividade quando complexadas com outras. Esses complexos macromoleculares
formados da interação entre as milhares de proteínas que compõem o maquinário
celular, desempenham funções críticas, desde a origem até o término do ciclo de vida
orgânico (SMITH; STERNBERG, 2002; XUE et al., 2016).
Todas as condições envolvidas no reconhecimento, comunicação e interação
entre duas ou mais proteínas, que culminam na formação de um complexo estável,
fazem parte da rede extremamente complexa de interação entre proteínas conhecida
 210

como Interatoma. Essa rede de interações macromoleculares, rege boa parte do

funcionamento celular, processos como: transdução de sinal, comunicação celular,
transcrição, transporte de membrana e replicação, tais processos são realizados nas
vias de formação dos complexos resultantes dessas interações (KESKIN; TUNCBAG;
GURSOY, 2016).
A compreensão a fundo dos princípios reguladores das interações
proteína/proteína, e a busca pelo desenvolvimento de técnicas que permitam a criação
de modelos preditivos, das vias de complexão proteica, a nível atômico, permanece
como um dos grandes desafios da proteômica. No entanto, os avanços alcançados
nas últimas décadas possibilitaram a localização e identificação de disfunções na
estruturação desses complexos, muitos desses mal funcionamentos quando
rastreados e investigados quanto as suas causas e consequências, apontam
diretamente para origem de inúmeros processos patológicos, como desordens
neurológicas ou neoplasias (VAMPARYS et al., 2016).
Portanto os mecanismos envolvidos nas interações proteína/proteína são de
suma importância no desenvolvimento racional de modelos farmacológicos. Baseada
neste princípio, a triagem inicial deste estudo, tem o propósito de direcionar de forma
racional o desenvolvimento do projeto proposto, por meio da predição in silico da
interação entre: as miotoxinas MjTX -I e MjTX-II de B.moojeni e a PNP de Plamodium
falciparum.
Com base no fato de que a MjTX-I e II tem um ponto isoelétrico de ~ 8.9 o que
confere a essas moléculas uma configuração altamente carregada em condições
fisiológicas, portanto as interações impulsionadas pelo coeficiente eletrostático foram
assumidas como os resultados mais confiáveis. Os complexos MjTX-I/PfPNP e MjTX-
II/PfPNP foram avaliados quanto a sua complementariedade superficial na interface
de interação, e forças determinantes para estabilidade da estrutura, como: interações
hidrofóbicas, potenciais eletroestáticos e pontes de hidrogênio. Onde em ambos os
complexos foi observado um grande número de pontes de hidrogênio, indicando que
as interações se deram principalmente por contribuições conformacionais guiadas
predominantemente por efeitos entalpia (GOHLKE, 2012).

6.2. VIRTUAL SCREENING

 211

Considerando que o foco deste trabalho está na busca de bioativos

biotecnológicamente promissores, o maior obstáculo se encontra na fonte aqui
esplorada. Mesmo que as miotoxinas MjTX-I e MjTX-II tenham apresentado ótimos
resultados nos dockings preliminares, o uso dessas moléculas para fins terapêuticos
está fora de questão devido a sua natureza tóxica. No entanto, os peptídeos bioativos
constituíntes dessas miotoxinas, são moléculas versáteis que quando modificadas
podem vir a apresentar elevado potencial biotecnológico.
Peptídeos exibem atividades nas mais variadas funções biológicas, atuando
como: imunomoduladores, opióides endogenos, agentes antioxidantes e etc. De modo
semelhante as proteínas e enzimas, as atividades desencadeadas por peptídeos
bioativos estão diretamente relacionadas as suas propriedades estruturais e fisíco-
químicas. A maioria dos fragmentos peptidicos que apresentam atividade biológica
compartilham algumas características, como a presença de residuos hidrofóbicos e
sequências curtas com aproximadamente 2 - 9 resíduos (KITTS; WEILER, 2003).
Em vista disso, o estudo das miotoxinas de B. moojeni quanto as suas
subunidades secundárias e primárias ativas foi a estratégia de escolha. O virtual
escreening com peptídeos derivados da MjTX-I e II apresentou resultados consisos,
com destaque ao tripetideo Glu-Leu-Gly derivado da região N-terminal de ambas as
miotoxinas com um ∆G = - 8.37 kcal/mol na interface de interação, o qual interagiu
com a PfPNP exibindo uma afinidade maior do que o Imucillim H (controle positivo)
que atinge uma energia miníma de ligação de - 6.33 kcal/mol nas mesmas condições
de simulações.

6.3. CROMATOGRAFIA DE TROCA CATIÔNICA EM UFLC

Do ponto de vista biotecnológico, é essencial que a referência de partida para

o desenvolvimento de qualquer modelo farmacológico, se inicie com o conhecimento
prévio, ao menos em partes, dos mecanismos pelos quais a patologia em questão se
manifesta. Dessa forma o mapeamento à um nível bioquímico das causas que levam
a infecção e a ocorrência dos sintomas patológicos, pode significar um avanço
expressivo no desenvolvimento de estratégias terapêuticas (RICK; NG, 2009).
Portanto virtualmente, os compostos bioativos encontrados nos venenos de
serpentes são promissores para as mais variadas aplicações. E por mais emergentes
que sejam os impactos causados por acidentes ofídicos, a compreensão de como
esses compostos atuam e desencadeiam os processos fisiopatológicos observados
 212

nesses acidentes, tem um potencial que vai muito além da busca por antivenenos. Por
conta disto, pode ser encontrado atualmente um grande número de PLA 2s bem como
epítopos destas toxinas com caracterização e identificação quanto as suas
características físico-químicas e seus possíveis mecanismos de ação (STÁBELI et al.,
2012).
O processo de construção de um método que seja congruente para o
isolamento de um alvo molecular, deve ser auquitetado de acordo com os aspectos
físico-quimicos, biológicos e funcionais do alvo, pois essas características irão definir
as técnicas, princípios e equipamentos necessários para obtenção do resultado final.
O histórico relacionado informações estruturais de outros alvos similares, bem como
a semelhança com outros que tenham metodo de purificação descrito, devem ser
considerados no âmbito de direcionar e garantir um processo de purificação montado
a partir de metodologias já consolidadas(STÁBELI et al., 2012).
Dessa forma, todos os pormenores foram avaliados para purificação das
moléculas alvo deste estudo. E dentre as possibilidades disponíveis, a seleção do
metodo desenvolvido por Soares e colaboradores (1998) foi de caráter decisivo para
o posterior desenrolar do projeto, devido ao mesmo proporcionar uma razoavel
margem de confiabilidade, reprodutibilidade e rendimento.
O cromatograma gerado (Figura 9,10 e 11), quando comparado com dados
literários (Figura 15), demonstra o perfil de identidade cromatográfico do veneno, com
uma resolução refinada em níveis de detectibilidade e sensibilidade excelentes.
 213

Figura 15 Perfil cromatográfico obtido por Soares e colaboradores em 1998

O perfil cromatográfico acima, obtido no estabelecimento do método em 1998, quando comparado com
os resultados do presente trabalho evidencia a identidade cromatográfica do veneno e a
reprodutibilidade da metodologia aqui empregada.

Os perfis de absorvância de compostos isolados ou até mesmo de mixturas

complexas como venenos ofídicos podem ser utilizados como criterio de avaliação
qualitativa em uma identificação cromatográfica monodimensional (YAN et al., 2005).
Através da leitura do espectro de detecção do veneno de B. Moojeni no comprimento
de onda de 280 nm foi realizada uma comparação entre: os resultados alcançados
no cromatograma do presente estudo (Figura 9), e dos resultados encontrados
originalmente com a utilização do mesmo método (SOARES et al., 1998).
Dessa maneira se tornou possível por meio da assinatura de detecção do
veneno, assimilada ao padrão de reconhecimento do perfil cromatográfico obtido no
presente estudo e em estudos posteriores (SOARES et al., 2000; STÁBELI et al.,
2006; WATANABE et al., 2003), constatar com uma razoável segurança, que o
isolamento das duas miotoxinas alvos deste trabalho (MjTX-I e MjTX-II) foi realizado
atendendo todas as expectativas pertinentes ao metodo utilizado.

6.4. QUANTIFICAÇÃO DO RENDIMENTO RELATIVO DE PROTEÍNAS

As variáveis de Retenção (Minutos), Área (mAU) e Dimensão (mAU), que

estão intrínsecas ao cromatograma, usualmente são consideradas apenas na
identificação e mapeamento das frações isoladas. Mas quando a quantia de material
injetado no sistema se é conhecida com precisão, esses dados gerados ao final da
cromatografia, podem ter um significado mais prático, onde a realização da
 214

quantificação relativa, extraída diretamente do cromatograma, permite a criação de

uma estimativa do aproveitamento atingido no processo de purificação dos compostos
presentes em misturas complexas (VELOSO; TEIXEIRA; FERREIRA, 2002).
Os sinais gerados no λ = 280 nm na deteção dos picos referentes as frações
separadas no passo cromatográfico de troca catiônica, foram utilizados na
quantificação relativa do rendimento VENENO/FRAÇÕES. De modo que, a
delimitação e identificação dos picos, quanto as suas respectivas áreas em
absorvância por tempo de retenção (mAU/min), implicam uma relação diretamente
proporcional com a área total do cromatograma resultante da injeção inicial de 33 mg
de veneno de B. moojeni.
O rendimento total das frações ultrapassa os 99%, demonstrando a eficácida
da metodologia e técnica utilizadas no presente estudo. As respectivas quantificações
para cada fração se encontram na Tabela 2, onde as frações referentes as toxinas
alvo deste estudo estão apresentadas em destaque.

6.5. SPR

Dentre as abordagens biofísicas disponíveis para o estudo de interações

moleculares in vitro, a ressonância plasmônica de superfície apresenta uma série de
vantagens intrínsecas ao princípio utilizado na técnica. Os ensaios em SPR fornecem
parâmetros da cinética da interação molecular analisada, existindo ainda a
possibilidade da obtenção de dados de cunho quantitativo que podem ser utilizados
na determinação da concentração de analitos em amostras complexas. Em relação a
sensibilidade do método, as possibilidades de trabalho com amostras, pode atingir
concentrações na faixa dos picomoles. No entanto, a vantagem mais relevante que
diferencia a SPR de outras técnicas, é a análise em tempo real da interação estudada,
sem a necessidade de marcadores (HODNIK; ANDERLUH, 2009).
O uso da SPR como validação in vitro para os resultados in silico obtidos no
presente estudo, surgiu como uma estratégia de fundamental importância para
ampliação das possibilidades, frente aos desafios previstos na busca de um composto
com potencial anti-malárico. Em vista desse panorama, os alvos moleculares
propostos foram estudados em um ambiente in silico que permitiu a análise da
interação entre as moléculas aqui estudadas com a exclusão total interferentes. Para
 215

que as interações moleculares in silico fossem corroboradas da maneira mais

compatível possível, as interações moleculares in vitro via SPR são indispensáveis.
Dessa forma, os ensaios em SPR foram iniciados com a realização do pH
Scouting da PfPNP (Figura 6), para avaliação da estabilidade da molécula em
diferentes graus de força iônica, sendo constatada a pré-concentração mais adequada
em pH 5, com uma resposta próxima dos 5000 RU. O pH 5 foi escolhido para
imobilização devido a estar levemente abaixo do pI da PfPNP (5.83) e acima do pI da
matriz de dextrana carboxi-metilada (3.5) da superfície do chip, de modo a promover
as condições ideais de atração eletrostática entre a PfPNP e a superfície do chip, para
uma imobilização via acoplamento amina eficaz. A imobilização propriamente dita da
PfPNP foi realizada atingindo uma resposta final de 5.402 RU (Figura 13). Após o
preparo do chip para as interações, foi realizada a interação da PfPNP com seu
substrato artificial MESG em diferentes concentrações (Figura 14), visando avaliar a
viabilidade da molécula no cenário pós-imobilização, as interações com o MESG em
concentrações de 0 a 1000 µM geraram perfis de associação e dissociação
característicos de uma PfPNP conservada quanto a sua função biológica.
De acordo com o mencionado, os ensaios preliminares na plataforma de
ressonância plasmônica de superfície realizados em colaboração com o Dr. Rudson
Holanda, demonstraram a viabilidade para realização da interação entre a PfPNP /
MjTX-I & II e seus peptídeos derivados.

7. CONCLUSÃO

Os resultados preliminares obtidos nas primeiras etapas das abordagens in

silico, proveram o suporte à proposta inicial do trabalho, no sentido de que os perfis
de interação observados na formação dos complexos MjTX-I/PfPNP e MjTX-II/PfPNP,
apontam um potencial promissor, no uso das MjTXs na busca por inibidores da PfPNP.
As duas miotoxinas interagiram com uma especificidade considerável na interface
dimérica ativa da PfPNP, evidenciando que a estratégia do uso de peptídeos
derivados dessas mitoxinas, no desenvolvimento de protótipos farmacológicos
apresenta elevado potencial. Simultaneamente os procedimentos de isolamento das
MjTXs foram iniciados, onde a primeira etapa de isolamento foi completada,
resultando na purificação tanto de MjTX-I quanto de MjTX-II, com rendimentos que
excederam as previsões.
 216

Os ensaios preliminares via SPR demonstraram a viabilidade da PfPNP

imobilizada na matriz de dextrana carboxi-metilada, indicando a eficácia do método
selecionado, que permitirá a realização dos ensaios de interação das miotoxinas e
peptídeos contra a PfPNP.

8. RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS

Com os resultados que se pretende alcançar, será possível elucidar os efeitos

decorrentes da interação molecular dos compostos bioativos aqui estudados, no ciclo
de vida do Plasmodium. Possibilitando dessa maneira a prospecção de novos
modelos farmacológicos na busca de novos anti-maláricos.
Além disso, tem-se a expectativa de que os resultados obtidos neste trabalho
venham a compor um trabalho de conclusão de curso, bem como, apresentação em
congresso da área.

9. AVALIAÇÃO DO ORIENTADOR

As interações moleculares in silico entre as miotoxinas e o alvo PfPNP

evidenciaram a viabilidade do projeto, possibilitando o seguimento para as etapas de
purificação, as quais foram realizadas com sucesso. A continuidade das atividades
conforme o previsto, de forma que, com a realização dos ensaios de interação entre
a PfPNP e os peptídeos, será possível avaliar in vitro os resultados das simulações
virtuais, de acordo com o proposto inicialmente. O acadêmico apresentou um bom
desempenho escolar durante todo o período como bolsista de IC, participando
ativamente de atividades extracurriculares, tais como, seminários do grupo CEBio e
participação nos seguintes eventos: VIII Escola de modelagem molecular em sistemas
biológicos (EMMSB) no LNCC em Petrópolis; II Advanced School on Biomolecular
Simulation: Rosetta from Fundamental Principles to Tutorials (II ASBioSim),
Recife/PE, Brasil; XXV Reunião Anual de Iniciação Científica; III Advanced School on
Biomolecular Simulation: Multiscale Methods from Fundamental Principles to Tutorials
(III ASBioSim); I Seminário do Programa de Pesquisa para o Sistema Único de Saúde;
II Workshop de Ciência Tecnologia e Inovação do Estado de Rondônia. E ainda
demonstrou responsabilidade, compromisso e interesse em seu aprimoramento
técnico-científico, bom trabalho em equipe, auxiliando nos projetos de outros colegas
e participando ativamente na organização do laboratório. O aluno realizou uma breve
 217

revisão atualizada do assunto e os resultados obtidos, serão utilizados para

elaboração de seu TCC e manuscrito científico (que já se encontra em processo de
redação) a ser submetido para publicação em revista indexada.

10. CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES

Agosto 2016 a Julho de 2017

Atividade 2016 2017

Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Abr Mai Jun Jul
Revisão Bibliográfica X X

Estudos de interação X X X X
molecular in silico
(docking)
Fracionamento do X X X X
veneno e purificação
das miotoxinas
X X X X X
Estudos de ressonância
plasmônica de
superfície
Resultado final X

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Apoio:
Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.
 222

AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES IMUNOLÓGICAS NOS ESTUDANTES DE

MEDICINA DO PRIMEIRO AO QUARTO ANO EM UMA FACULDADE
PARTICULAR DE PORTO VELHO, RONDÔNIA.

Orientador: Camila Maciel de Sousa

Bolsista: Jaime Rachid Lima Amin

RESUMO: Introdução: sabe-se que o cortisol pode ser alterado diretamente em

situações de estresse prolongado, por conta do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Por
conta de o cortisol ser um imunossupressor, o seu aumento pode ter algumas
repercussões imunológicas, sobretudo em acadêmicos de medicina. Objetivo: avaliar
as repercussões imunológicas nos estudantes de Medicina do primeiro ao quarto ano
em uma faculdade particular de Porto Velho, Rondônia. Método: aplicação de
questionário que analisa hábitos de sono, sedentarismo e condição imunológica dos
acadêmicos, além de análises do nível de cortisol sérico livre dos voluntários.
Resultados: pela análise de dados foi possível perceber que o hábito de vida dos
estudantes muda durante o semestre letivo do curso. No início do semestre havia 25%
menos sedentários do que ao final do semestre. Além disso, 47,5% dos acadêmicos
afirmavam dormir pelo menos 5h ao final do período letivo, no início do semestre 86%
afirmava dormir pelo menos 5h. 60% de todas as mulheres que participaram do estudo
apresentaram o cortisol com níveis acima da normalidade, enquanto que apenas 25%
dos homens apresentaram o cortisol elevado. O estudo constatou 21% a mais de
infecções ou alterações imunológicas no término do semestre letivo em relação ao
início. Conclusões: o estresse no curso de medicina de fato existe, conforme é
possível observar nas mudanças do hábito de vida dos acadêmicos, com a diminuição
do tempo total de sono, aumento do sedentarismo e, suscetibilidade a infecções no
período mais estressante.

Palavras-chave: Cortisol. Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Estresse em estudantes.

Imunossupressor. Sistema Imunológico
 223

1. INTRODUÇÃO

Os hormônios esteroides são sintetizados, a partir do colesterol, em vários

tecidos endócrinos e são transportados pelo sangue, ligados a proteínas
carregadoras, até o tecido-alvo em que provocarão alguma mudança. Essas
substâncias, por serem derivadas do colesterol, são altamente lipofílicas, passando
facilmente pela membrana celular e se ligando a proteínas receptoras altamente
especializadas no núcleo, onde induzirão mudanças na expressão gênica, inibindo ou
estimulando a produção de certas proteínas, compatível com a condição fisiológica,
causando uma mudança no metabolismo das células. Os hormônios apresentam um
alto grau de afinidade por seus receptores, o que permite que pequenas
concentrações dessas substâncias possam causar uma considerável mudança no
metabolismo. Os principais tipos de hormônios esteroides são produzidos nas
glândulas adrenais (Nelson e Cox, 2014).
Uma média de 90 a 95% do cortisol sérico é ligado à globulina ligadora de
cortisol ou transcortina, e o restante se liga à albumina sérica. Essa ligação a proteínas
plasmáticas permite que o cortisol tenha uma meia-vida relativamente alta, de 60 a 90
minutos. Além disso, esses complexos de proteína-cortisol são uma forma de reduzir
o excesso de cortisol livre no plasma, o que pode ocorrer em episódios breves de
liberação de cortisol, e ajudam a liberar esse hormônio de forma uniforme em todo o
corpo (Guyton e Hall, 2006).
A estimulação da secreção do cortisol é realizada pelo hormônio
adrenocorticotrópico (ACTH), a secreção do ACTH é controlada pelo fator liberador
de corticotropina do hipotálamo (CRF), que é secretado no plexo capilar primário do
sistema porta hipofisário, é transportado até a hipófise anterior, onde o ACTH é
armazenado, causando a liberação desse hormônio. Portanto, a liberação do cortisol
é extremamente dependente desse fator. O núcleo em que se localizam os corpos
celulares dos neurônios que secretam o CRF têm ligação com o sistema líbico e tronco
cerebral inferior. O ACTH estimula enzimas usadas na conversão de colesterol em
cortisol, tendo o monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) como intermediário, por
isso, consegue estimular a produção e liberação não só do cortisol, mas de qualquer
hormônio adrenocortical (Guyton e Hall, 2006; Nelson e Cox, 2014).
O estresse fisiológico de qualquer natureza, seja física ou mental, é
interpretado no hipotálamo e isso leva a uma estimulação na liberação de CRF, por
 224

estimular o chamado eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA). A conexão do núcleo

dos secretores de CRF com o tronco cerebral é importante justamente porque alguns
estímulos estressantes, como a dor, são levados para o tronco e, posteriormente, para
o hipotálamo, onde é respondido, dentre outras formas, com a liberação de CRF. E
esse atua na liberação da ACTH, que atuará na zona fasciculada, na glândula adrenal,
aumentando a produção e liberação de cortisol. Portanto, estresses causados no dia
a dia de uma pessoa, podem aumentar a produção em até 20 vezes no nível de
cortisol. Esse hormônio, apresenta um feedback negativo sob a secreção de CRF,
pelo hipotálamo, e liberação de ACTH, pela hipófise anterior. Portanto, o cortisol inibe
a sua própria produção em súbitos breves de aumento de sua concentração. Porém,
em situações de estresse, a estimulação da liberação acaba superando o feedback
negativo, o que impede que altos níveis do hormônio inibam a sua produção (ALINK
et al., 2008; JOCA et al., 2003; SILVA e ENUMO, 2014; MANUAL DE BASES
BIOLOGICAS, 2012)
Se o estresse ocorre fisiologicamente, apenas algumas vezes ao dia, o que é
normal, os níveis elevados de cortisol ocorrerão para compensação dessas pequenas
alterações e logo retornarão ao nível basal. Porém, estresses crônicos podem causar
alterações constantes nos níveis de cortisol. Por exemplo: o ritmo circadiano mostra
que os níveis de cortisol séricos são alteráveis ao longo do dia, maiores na manhã e
menores durante o fim do dia. Portanto, desregulações do ciclo de sono podem causar
alterações nos níveis de cortisol. Além disso, estresses do dia a dia acabam causando
muitas alterações no cortisol e por conta das suas funções, esses desequilíbrios
podem causar leves problemas ou, até mesmo, síndromes metabólicas e depressão
(DOUGHERTY et al., 2009; PAULINO et al., 2009; ALINK et al., 2008; JOCA et al.,
2003).
O cortisol apresenta um ciclo circadiano, apresentando um pico de liberação
pela manhã, por volta das 8h ou 9h, e diminuindo durante o dia. Por tanto, ele é
diretamente relacionado com o tempo e qualidade de sono. A escala de Pittsburgh
consegue avaliar a qualidade de sono por meio de um questionário fácil de ser
respondido e interpretado, consegue avaliar o sono quantitativamente, em horas
dormidas, e qualitativamente, investigando uso de medicamentos e implicações em
atividades laborais, além de ter uma auto avaliação da qualidade de sono.
(BERTOLAZI, 2008; ALMONDES e ARAÚJO, 2003)
 225

De acordo com PALMA, et al., a privação do sono e o sistema imunológico

exercem e sofrem influências mútuas. Uma vez que induz à elevação do cortisol em
seres humanos. Os glicocorticóides, por sua vez exercem um efeito imunossupressor,
prejudicando a resposta imunológica do indivíduo. De fato, no estresse crônico, os
hormônios liberados modificam a resposta imunológica. O cortisol funciona como
inibidor do sistema imunológico e, em excesso, pode mesmo suprimir as funções de
defesa. Por outro lado, em quantidade insuficiente, pode descontrolar o sistema
imunológico, resultando em inflamações, alergias e doenças autoimunes.
De acordo com o Guia Alimentar para a População Brasileira de 2015, a
definição de alimentação adequada e saudável é a prática alimentar apropriada aos
aspectos biológicos e socioculturais dos indivíduos, bem como ao uso sustentável do
meio ambiente. Onde, a alimentação deve ser condizente com as necessidades de
cada fase do curso da vida do indivíduo e com as necessidades alimentares especiais
se presente. Ainda, deve ser baseada na cultura alimentar, nas dimensões de gênero,
raça e etnia, sendo acessível do ponto de vista físico e financeiro, principalmente. A
quantidade e qualidade devem ser balanceadas e harmônicas entre si, envolvendo
práticas produtivas adequadas e sustentáveis com quantidades mínimas de
contaminantes físicos, químicos e biológicos.
De um modo geral, ainda baseado no Guia Alimentar para a População
Brasileira de 2015, para um indivíduo alcançar o objetivo de ter uma alimentação
saudável, é necessário o mesmo pensar na combinação dos nutrientes dos alimentos,
onde adquirir e/ou comer esses alimentos e planejar modos e tempo para realizar essa
refeição, onde tudo deve estar de acordo com sua cultura, condição e capacidade
individual.
O Guia alimentar, elaborado pelo Ministério da saúde Brasileiro, nos mostra
que para ter uma alimentação minimamente balanceada, é necessário fazer ao menos
três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia, as
refeições não devem ser ‘puladas’. É necessário incluir diariamente seis porções do
grupo de cereais (arroz, milho, trigo, pães e massas), tubérculos como as batatas e
raízes como a mandioca/macaxeira/aipim nas refeições. Deve ser dado preferência
aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. As leguminosas devem
ser consumidas todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Os leites e
derivados devem ser consumidos em três porções diárias e uma porção de carnes,
aves, peixes ou ovos. Lembrando que, deve ser retirado a gordura aparente das
 226

carnes e a pele das aves antes da preparação, pois, torna esses alimentos mais
saudáveis. Em relação aos óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina, esses
devem ser consumidos, no máximo, em uma porção por dia. Também, é necessário
ficar atento aos rótulos dos alimentos e escolher aqueles com menores quantidades
de gorduras do tipo trans. Para complementar a qualidade nutricional das refeições
diárias, deve ser evitado os refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos
doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da
alimentação. Esse grupo de alimentos devem ser consumidos em no máximo uma
porção por dia. Contudo, é de extrema necessidade o consumo de, no mínimo, dois
litros (seis a oito copos) de água por dia.
Atividade física e sedentarismo são temas muito discutidos atualmente, sabe-
se que o sedentarismo é fator de risco para uma série de doenças, principalmente
doenças endócrino-metabólicas como a diabetes mellitus. O exercício, além de
garantir saúde corporal, também influencia na saúde mental de qualquer praticante,
incluindo acadêmicos de qualquer área. Portanto, o exercício físico é uma das formas
de aliviar o estresse gerado pelas atividades do dia a dia. A influência é tamanha, que
o exercício físico afeta na qualidade de sono e até mesmo na secreção de hormônios
do corpo, como o cortisol .A prática de exercício físico atua na musculatura, forçando-
a a aumentar o metabolismo, consequentemente a quantidade de substrato de
oxidação é maior e tudo isso é contrabalanceado pelo aumento do débito cardíaco e
frequência, consequentemente aumento da pressão arterial e perfusão tecidual.
Todos esses fatores estimulam o músculo a se contrair e hipertrofiar, o que é possível
graças à mudança endócrino-metabólica que o exercício provoca no corpo.
Hormônios como cortisol e glucagon, que aumentam no exercício, aumentam a
mobilização de ácidos graxos e gliconeogênese pelo fígado, como forma de manter a
glicemia durante a prática de exercícios. (LEANDRO et. al., 2003; AFONSO et. al.,
2003).
 227

2 OBJETIVOS

2.1. GERAL

 Avaliar as repercussões imunológicas nos estudantes de Medicina do primeiro

ao quarto ano em uma faculdade particular de Porto Velho, Rondônia.

2.2. ESPECÍFICOS

 Quantificar o cortisol plasmático dos estudantes no início e no final do semestre

letivo;
 Avaliar qualitativa e quantitativamente fatores como: infecções, inflamações,
alergias e doenças auto imunes;
 Analisar a qualidade do sono e,
 Analisar a frequência de atividade física nos estudantes.

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 LOCAL DO ESTUDO

Os participantes da presente pesquisa foram os alunos devidamente

matriculados no curso de Medicina do Centro Universitário São Lucas e que estavam
cursando do primeiro ao quarto ano do curso. O Centro de Ensino São Lucas está
localizado na Rua Alexandre Guimarães, 1927, Areal, Porto Velho, RO. A coleta de
material biológico (sangue), foi realizada no Laboratório Escola São Lucas, localizado
na Rua Joaquim Nabuco, 1310, Areal, Porto Velho, RO. O laboratório possui ampla
estrutura para atender aos seus clientes, possui 2 pisos, sendo o primeiro para
atendimento aos pacientes, e execução da rotina laboratorial e, o segundo piso
voltado exclusivamente para o Laboratório Escola.

3.2 PARTICIPANTES DA PESQUISA

O curso de Medicina do Centro de Ensino São Lucas é formatado em 12

períodos letivos. Nos quatro últimos períodos ocorre o internato onde os alunos
 228

exercem praticamente todas suas atividades fora do estabelecimento de ensino. O

presente estudo tem como foco principal o estudante que passa a maior parte do
tempo no ambiente acadêmico, portanto escolhemos trabalhar com os oito períodos
iniciais do curso. O curso de medicina tem em média 50 (cinquenta) alunos por
período, com oito períodos escolhidos para o trabalho, teremos um universo de 400
discentes. Nosso projeto objetivou trabalhar com 10% desse universo em cada etapa
do projeto.
Foram estudados os alunos que cursam do primeiro ao quarto ano do curso de
Medicina, que concordaram em participar do estudo e, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Obedecendo aos preceitos éticos de pesquisa que envolve seres humanos, foi
tomado o cuidado de orientá-los que a sua participação é espontânea e com garantia
de confidencialidade e privacidade às informações coletadas, bem como preservação
de anonimato dos participantes do estudo quando da sua divulgação.
Este projeto foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro de Ensino São Lucas, no município de Porto Velho, RO, sob supervisão do
Ministério da Saúde, Resolução 466/12, CNS/MS, de 13/06/13.
Riscos: ao participar do estudo o participante se expôs a risco mínimo. No
momento da entrevista o discente legal pôde se sentir constrangido ao ter que informar
dados pessoais. Quanto ao procedimento de coleta de material biológico, foi realizado
por profissional treinado no Laboratório, o material utilizado na coleta era estéril, não
permitindo contaminação ou infecção. Após a realização dos exames todo o material
do paciente foi descartado de acordo com as normas de descarte de material biológico
do próprio Laboratório, não houve armazenamento de amostra biológica do estudante.
Benefícios: o participante do estudo se beneficia diretamente com o resultado
do exame. Ao final da pesquisa a equipe se propõe a fazer uma apresentação pública
com os resultados do estudo. Os resultados podem beneficiar o discente com
mudanças de atitudes pessoais e institucionais.

3.3 PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

Os alunos que cursam do primeiro ao quarto ano do curso de Medicina foram

convidados para participar do presente projeto. Ao concordarem com a participação,
 229

foi explicado detalhadamente os objetivos e métodos aplicados no estudo. Na

sequência os discentes assinaram o TCLE.
O levantamento de dados ocorreu, de outubro de 2016 a março de 2017. No
mês de outubro foram aplicados 40 questionários (em anexo) para os estudantes. No
mês de novembro (final do semestre letivo), foram aplicados 40 questionários e, os
estudantes questionados ainda se submeteram a coleta de sangue periférico, no
Laboratório Escola São Lucas, para dosagem de cortisol plasmático. No mês de
fevereiro de 2017 (início do semestre letivo), foram aplicados 40 questionários e
houveram ainda a coleta do 40 amostras de sangue para dosagem do cortisol
plasmático. No mês de março foram aplicados os 40 últimos questionários.
Os alunos foram convidados ao acaso. Os pesquisadores tiveram o cuidado de
equilibrar o número de amostras por período. Não foi vedada a participação do
estudante, mais de uma vez, na pesquisa.

3.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO

O levantamento das variáveis envolvidas no projeto foi realizado no Centro de

Ensino São Lucas, pelos discentes envolvidos no projeto. Os estudantes que
concordaram em participar da pesquisa e que assinaram o TCLE, responderam aos
questionários em anexo.
No trabalho foram analisadas qualitativamente e quantitativamente as variáveis
do estudo. Os questionários visaram buscar dos estudantes informações de hábitos
de sono e relação de saúde e doença. Os dados, inicialmente, anotados em papel,
posteriormente, foram transcritos em planilhas de computador. No questionário e nas
planilhas não há identificação do discente, apenas das variáveis estudadas. As folhas
com as respostas foram descartadas em maquina picotadora de papel.

3.5 ANÁLISES DE DADOS

O processamento dos dados foi realizado de forma computadorizada, os dados

foram tabulados e comparados com utilização do programa Microsoft Office Excel
2007.
 230

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram desse estudo acadêmicos do primeiro ao quarto ano do curso de

Medicina do Centro Universitário São Lucas (Unisl), Porto Velho, RO. Foram
aplicados, ao todo, 160 questionários sobre hábitos de vida, horas de sono, hábitos
de prática de exercícios físicos e, situação de saúde. Quarenta estudantes
responderam aos questionários nos meses de outubro e quarenta no mês de
novembro, respectivamente o penúltimo e último mês do segundo semestre do ano
de 2016. Nos meses de março e abril de 2017, o primeiro e segundo meses do
primeiro semestre de 2017, foram aplicados mais 80 questionários, sendo 40 em cada
mês. Exclusivamente nos meses de novembro de 2016 e março de 2017, foram
realizadas coletas de sangue para mensuração dos níveis de cortisol basal dos
acadêmicos. O estudo foi assim projetado para permitir uma análise comparativa entre
períodos mais estressantes (o último mês do semestre, no qual ocorrem as avaliações
obrigatórias para seguimento do curso) e o período menos estressante (o início de
cada semestre, imediatamente após o período de recesso).
Na primeira coleta de sangue, para dosagem de cortisol, realizada em
novembro de 2016, 15 (37,5%) estavam acima do nível considerado normal pelo
laboratório, sendo destes 13 (87%) do gênero feminino e 2 (13%) do gênero masculino
(figura 1). Valores de referencia para coletas realizadas entre 6 à 8 horas da manhã
de 6,23 à 18,01 ug/dL.
30
25
25
20
15
15 13

10
5 2
0
NORMAIS ALTERADOS ALTERADOS ALTERADOS
NO GÊNERO NO GÊNERO
MASCULINO FEMININO

Figura 1. Número total de exames de cortisol e distribuição por gênero no mês de

novembro de 2016.
 231

A segunda coleta, ocorrida em março de 2017, apresentou 24 (57,5%)

amostras alteradas, sendo 1 abaixo do nível considerado normal. Das 23 amostras
acima do nível normal, 18 (78,3%) eram do gênero feminino e 5 (21,7%) do gênero
masculino (figura 2).

25 23

20 17 18

15

10
5
5

0
NORMAIS ALTERADOS ALTERADOS ALTERADOS
NO GÊNERO NO GÊNERO
MASCULINO FEMININO

Figura 2. Número total de exames de cortisol e distribuição por gênero no mês de

março de 2017.

Já é compreendido que o estresse causa a ativação do eixo hipotálamo-

hipófise-adrenal (HHA) como forma de reagir ao estresse, portanto, alterações em
hábitos de sono, estresse e outros fatores, podem influenciar intimamente no eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal, acarretando mudanças nos níveis de cortisol, como
mecanismo de adaptação ao estresse. Na primeira coleta (novembro), durante o
período de avaliações acadêmicas, 15 exames apresentaram valores acima dos
níveis normais de cortisol. A expectativa era que houvesse um menor número alterado
na segunda coleta (março), imediatamente após o recesso. Porém, houve um
aumento de 8 estudantes (20%), de exames com valores acima dos níveis normais de
cortisol.
A média quantitativa entre os resultados acima do normal, na primeira coleta,
foi de 30,88 ug/dL. Os exames acima da normalidade na segunda coleta tiveram uma
média de 31,36 ug/dL. Tal dado mostra que, embora tenha havido mais estudantes
com valores acima dos níveis normais de cortisol no início do semestre, a média
quantitativa dos valores não tiveram alteração significativa.
De acordo com PALMA e colaboradores (2007), a atividade do eixo HHA é
intensificada na preparação para lidar com o estresse e em resposta a eventos
estressantes. Dessa forma, é vital que o sistema seja ativado quando necessário, mas
 232

tão importante quanto é que o sistema seja desativado assim que a situação esteja
controlada. O mais importante regulador desse sistema é o seu produto final, o
glicocorticóide cortisol. Em um artigo de revisão clássico, Munck e colaboradores
(1984), propuseram que "a função fisiológica do aumento dos níveis de
glicocorticóides induzido pelo estresse é a de proteger não contra a fonte do estresse
propriamente, mas contra as reações normais de defesa que são ativadas pelo
estresse. Os glicocorticóides realizam essa função desativando essas reações de
defesa, evitando que elas sejam exageradas e ameacem a homeostase". significa
que, se não fosse freada pelo sistema de feedback negativo de glicocorticóides, a
ativação do eixo HHA poderia se tornar prejudicial. Os glicocorticóides, de fato, exibem
efeitos ativadores e inibidores complementares, pois os primeiros preparam ou ativam
os mecanismos de ação e os últimos limitam essas ações, por meio da ligação aos
receptores de tipo II ou receptores de glicocorticóides, a fim de exercer sua ação de
feedback negativo. Os receptores de glicocorticóides são distribuídos no sistema
nervoso central e no periférico, incluindo o sistema imunológico, ao passo que os de
tipo I ou receptores de mineralocorticóides apresentam uma distribuição mais restrita.
Estudos comportamentais e neuroendócrinos sugerem que os receptores de
mineralocorticóides estão envolvidos nas ações ativadoras e/ou circadianas dos
glicocorticóides, ao passo que os receptores de glicocorticóides são responsáveis
pelos efeitos inibidores, restabelecendo a homeostase prejudicada como resultado da
exposição ao estresse (Sapolsky e colaboradores, 2000).

No resultado do estudo, as mulheres se apresentaram mais suscetíveis a

alterações no cortisol em relação aos homens, com 87% de exames com valores
acima dos níveis normais de cortisol na primeira coleta e 78,3% na segunda coleta
(figuras 3 e 4). Além disso, somando-se o quantitativo de todos os exames com
valores acima dos níveis normais de cortisol nas duas coletas, apenas 25% dos
homens tiveram alterações nos níveis de cortisol, enquanto que 60% das mulheres
apresentaram tais alterações (figuras 5 e 6).
 233

13%

87%

Figura 3.

GÊNERO FEMININO GÊNERO MASCULINO

Porcentagem de alterações nos exames com valores acima dos níveis normais de
cortisol quanto ao gênero no mês de novembro de 2016.

22%

78%
Figura 4.

GÊNERO FEMININO GÊNERO MASCULINO

Porcentagem de alterações nos exames com valores acima dos níveis normais de
cortisol quanto ao gênero no mês de março de 2017.
 234

25%

75%

NORMAIS ALTERADOS

Figura 5. Porcentagem de alterações nos exames com valores acima dos níveis
normais de cortisol quanto ao gênero masculino nos meses de novembro e março.

40%

60%

NORMAIS ALTERADOS

Figura 6. Porcentagem de alterações nos exames com valores acima dos níveis
normais de cortisol quanto ao gênero feminino nos meses de novembro e março.
 235

Tal fato pode sugerir que as mulheres sejam mais suscetíveis ao estresse
acadêmico. Embora a participação feminina tenha superado a masculina no estudo
(sendo 23 mulheres no mês de outubro e 28 no mês de fevereiro), a porcentagem de
mulheres com alterações nos níveis de cortisol supera a masculina, sendo 52% na
primeira e 64% na segunda. Tal resultado foi relatado por outros estudos, como no
estudo de ALMONDES e ARAÚJO (2003), no qual foram investigadas as relações
entre o ciclo sono-vigília e a ansiedade em estudantes do segundo ano de medicina,
nesse estudo foi constatado que ao se analisar os traços de ansiedade da pesquisa
por sexo, as mulheres tiveram mais alterações em relação aos homens. No estudo de
LOUREIRO e colaboradores (2008), foram aplicados uma série de questionários
sobre hábitos e estilo de vida de estudantes de medicina da Faculdade de Medicina
do Porto, no qual constatou-se que as acadêmicas também apresentavam maiores
níveis de estresse acadêmico.
Teoricamente, os meses próximos as avaliações do curso são os períodos mais
estressantes para os acadêmicos. Porém, utilizando-se dos resultados da escala de
Pittsburgh, foi possível perceber que a qualidade de sono nos meses de fevereiro e
março de 2017 foi superior à qualidade de sono dos meses de outubro e novembro
de 2016. Como se pode provar pelo horário habitual de sono, agrupando os meses de
outubro e novembro e de fevereiro e março em pares, foi possível observar que no
início do semestre letivo os acadêmicos dormiam mais cedo e tinham mais horas de
sono em relação aos meses de outubro e novembro de 2016 (figura 7).

80
70
60
50
40
30
20
10
0
Outubro e novembro Fevereiro e março

Dormiam menos que 5h Dormiam pelo menos 5h

Figura 7. Relação de horas de sono nos períodos de outubro e novembro e, de

fevereiro e março.
 236

De acordo com PALMA e colaboradores (2007), o cortisol também tem estreita relação
com o sono. Tal relação é bidirecional, o que é explicado pela letargia e sonolência
que ocorre durante respostas a infecções e maior suscetibilidade a infecções quando
o organismo passo por privações no sono.
HANSEN (2001), em um estudo retrospectivo na Dinamarca demonstrou que
mulheres que trabalhavam à noite têm maior risco para desenvolver câncer de mama
que mulheres que trabalhavam de dia. LANGE e colaboradores (2003), mostraram
que a privação parcial do sono após imunização contra hepatite A reduz a produção
de imunoglobulinas 4 semanas após a imunização, tal fato também ocorre na
imunização por influenza SPIEGEL (2002).
O estresse causado pela semana de provas pode alterar o sono e levar à
insônia, o que altera a atividade do eixo HHA. Pois, o hipotálamo faz parte do sistema
límbico, o sistema responsável por internalizar sentimentos e produzir uma resposta
compensatória à altura. A privação do sono, portanto, causa repercussões
imunológicas por aumentar a atividade do eixo HHA.

No que diz respeito aos dados analisados entre estudantes de medicina sobre
a condição imunológica, a figura 8, mostra que, houve um aumento de 21% de
infecções e outras alterações imunológicas no final do período letivo quando
comparado ao início do semestre.

25

20

15

10

0
Crise Crise de Crise de Doença Episódio Infecção Inflamaç
alérgica asma rinite autoimu s de bacteria ão sem
ne virose na causa

out e nov fev e março

Figura 8. Infecções e alterações imunológicas dos alunos de medicina nos períodos

de outubro e novembro e, de fevereiro e março.
 237

Já é compreendido que o estresse causa a ativação do eixo hipotálamo-

hipófise-adrenal. No estudo de revisão de PALMA e colaboradores (2007), há um
exemplo de resposta ao estresse muito lógico e didático. A lesão na pele acarreta em
ativação do eixo HHA, liberando cortisol e adrenalina. A adrenalina provoca uma
vasoconstrição e atração de células imunológicas. O cortisol provoca mudança na
resposta imunológica para Th2, o que estimula a ativação de fibroblastos para o
processo de reparação tecidual. Porém, tudo no corpo é necessário estar em
equilíbrio. O cortisol é um modulador da resposta imunológica, funcionando como
feedback negativo. A liberação desse glicocorticoide é estimulada por citocinas
inflamatórias que atuam no hipotálamo, o que permite que a secreção de cortisol seja
de âmbito compensatória para impedir a exacerbação da resposta imunológica. O
cortisol é capaz de ter essa resposta moduladora por fazer uma série de alterações
que culminam com diminuição da resposta imune, como modular a maturação de
células T e B e diminuir a diapedese de células inflamatórias.
Quanto a prática de exercícios físicos regulares, percebe-se que houve uma
diminuição (25%) no número de sedentários no início do semestre letivo (figura 9). A
maioria dos estudantes justificaram ter um maior tempo disponível para praticar
exercícios físicos no início do semestre.

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
outubro e novembro fevereiro e março

Figura 9. Relação de sedentários nos períodos de outubro e novembro e, de fevereiro

e março.

Rosa e Vaisberg (2002), afirmam que de modo geral, o exercício de intensidade

moderada, praticado com regularidade, melhora a capacidade de resposta do sistema
imune.
 238

5 CONCLUSÃO

O estresse existente no curso de medicina é um realidade dos estudantes.

Nosso estudo confirmou que o hábito de vida dos estudantes é alterado durante o
período letivo. Podemos observar mudanças significativas no hábito de vida dos
acadêmicos, como diminuição do tempo total de sono, aumento do sedentarismo e,
alterações na condição imunológica desses estudantes, com aumento significativo de
infecções em períodos mais estressantes do semestre. Esse estresse é o suficiente
para provocar repercussões imunológicas em estudantes, porém, não foi possível
perceber alterações significativas nos níveis de cortisol justificado pelo feedback
negativo que há na modulação da sua secreção.

APÊNDICE A – INFORMAÇÕES EXTRA-CURRICULARES DA ACADÊMICA

Curso Eletrocardiograma Passo a Passo realizado pelo Centro Universitário São

Lucas.

Curso de Ausculta Cardíaca realizado pelo Centro Universitário São Lucas.

8ª Reunião Científica, realizada pelo Centro Universitário São Lucas, no período de

05 a 07 de outubro de 2016.

APÊNDICE B – AVALIAÇÃO DE MÉRITO DO RELATÓRIO E DO ACADÊMICO

O trabalho foi encaminhado de forma tranquila, o cronograma foi cumprido sem

atrasos ou imprevistos.
Os alunos envolvidos no projeto foram adequadamente treinados para a
punção venosa, realizaram a técnica corretamente e com orgulho.
A coleta, tabulação e inicial interpretação dos dados foram realizadas
exclusivamente pelos alunos envolvidos, o que gerou um desenvolvimento crítico e
científico nesses alunos.
 239

O tema é relevante, trabalhou diversas áreas da medicina gerando

interdisciplinaridade.
Quanto ao mérito do acadêmico, o bolsista está devidamente matriculada no
curso de Medicina, é extremamente estudioso, não tem atrasos de disciplinas e nem
exames no currículo. Respondeu a todos os chamados da orientadora, esteve sempre
atento, trabalha em grupo e aceita críticas. Não faltou a reuniões, foi pontual, sempre
muito prestativo, criativo, inteligente e educado.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus que permitiu que tudo isso acontecesse.

A família por todo o apoio dado e pela oportunidade de estar fazendo o curso.

Ao Centro Universitário São Lucas, seu corpo docente, a direção e a administração

que criaram essa oportunidade e me ajudaram a construir caráter, ética e me
garantiram uma ótima educação no processo de formação profissional.

A minha professora e orientadora, Camila Maciel de Sousa, que foi a pessoa mais
importante para realização deste trabalho, pelas correções, apoio, orientações e
confiança.

Ao meu grupo que me auxiliou e apoiou no planejamento e desenvolvimento deste

trabalho.

Ao PAP do Centro Universitário 
 São Lucas pela oportunidade do desenvolvimento

científico e apoio financeiro.

REFERÊNCIAS

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LUCIANO, Eliete. Respostas metabólicas agudas ao exercício físico moderado em
ratos wistar. Motriz, Rio Claro, 2003, v. 9, n. 2, p. 87-92.
 240

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Apoio:
Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.
 242

PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM

DOENÇA DE CHAGAS NOS ÚLTIMOS 20 ANOS EM PORTO VELHO,
RONDÔNIA.

Orientador: Camila Maciel de Sousa

Bolsista: Jaime Rachid Lima Amin

RESUMO: A doença de Chagas (DC) é uma parasitose causada pelo agente

etiológico, Trypanosoma cruzi e é uma umas doenças tropicais mais negligenciadas
em todo mundo. A principal forma de transmissão da doença é a vetorial, apesar da
via oral ter ganhado importância devido à alta taxa observada nos últimos períodos.
Não obstante, outra forma de transmissão, a transfusional, tem sido relacionada com
o aparecimento de casos da DC em países não endêmicos. Também importante, o
fato de que a DC apresenta diferentes manifestações clínicas que variam entre
indivíduos e região geográfica. A fase inicial aguda pode evoluir para um período de
latência da fase crônica que, sem sintomas, caracteriza a forma clínica
indeterminada; ou ainda evoluir para as formas cardíaca, cardiodigestiva ou
digestiva, com sinais e sintomas característicos. Atualmente, devido aos processos
de urbanização e consequente globalização, o perfil epidemiológico da DC em nível
mundial vem sofrendo mudanças, o que caracteriza um problema de saúde pública,
de modo especial nos países endêmicos da América Latina. Sendo assim, este
projeto de pesquisa tem como objetivo estudar o perfil clínico e epidemiológico de
pacientes com DC atendidos em hospitais da rede estadual e municipal de saúde da
cidade de Porto Velho, Rondônia, através da análise descritiva e estatística de
prontuários, além de promover uma discussão acerca do cenário da DC dos últimos
vinte anos.

Palavras-chave: Trypanosoma cruzi, doença de Chagas, perfil clínico e

epidemiológico, Porto Velho.

INTRODUÇÃO

1 REFERENCIAL TEÓRICO
 243

1.1 A doença de Chagas e seu agente etiológico, o Trypanosoma cruzi

A doença de Chagas (DC) foi identificada pela primeira vez pelo
pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, há mais de 100 anos (1909).
Carlos Chagas descreveu o agente etiológico da doença, o protozoário Trypanosoma
cruzi (T. cruzi), parasito pertencente à ordem Kinetoplastida, a qual compreende as
famílias Bodonidae e Trypanosomatidae. O gênero Trypanosoma é um dos mais
significativos dentro da família Trypanosomatidae por incluir uma série de espécies
causadoras de doenças humanas importantes como a DC e a do sono (Trypanosoma
brucei) (FIOCRUZ, 2009).

1.1.1 Ciclo de vida do Trypanosoma cruzi

O ciclo de vida do T. cruzi envolve variações morfológicas e funcionais,
alternando entre estágios que sofrem divisão binária e as formas não replicativas e
infectantes. Há, ao longo do ciclo, três tipos de formas: os epimastigotas que estão
presentes no tubo digestivo do inseto vetor (conhecido popularmente como barbeiro);
os amastigotas que são observados no interior das células de mamíferos e os
tripomastigotas metacíclicos, encontrados nas fezes e urina do inseto vetor e os
circulantes, no sangue de mamíferos. As duas primeiras formas são replicativas e não-
infectantes, ao passo que os tripomastigotas são não-replicativos e infectantes
(FIOCRUZ, 2009).

1.2 Transmissão da doença

O principal modo de transmissão do T. cruzi foi descrito por muitos anos
como sendo através de insetos vetores hemípteros hematófagos, os triatomíneos
(ordem Hemíptera, subfamília Triatominae) onde se destaca o Triatoma infestans (T.
infestans) que é o principal vetor e o mais bem estudado (FIOCRUZ, 2009).
Em 2006, no Brasil, a transmissão da DC pelo seu principal vetor, o T.
infestans passou a ser controlada. De modo que, o Ministério da Saúde do Brasil
recebeu no dia 9 de junho de 2006, a Certificação Internacional de Eliminação da
Transmissão da Doença de Chagas pelo Triatoma infestans, conferida pela
Organização Pan-Americana da Saúde (FERREIRA e TABOSA e SILVA, 2006). Vale
a pena destacar, que tal certificação recebida não representa o controle efetivo da
doença no Brasil, mas a eliminação (interrupção momentânea) da transmissão da
doença especificamente pelo triatomíneo da espécie T. infestans. Diferentemente da
 244

erradicação – que representa a interrupção definitiva da transmissão mesmo na

ausência de qualquer ação de controle – a eliminação pressupõe a manutenção de
alguma ação de controle e vigilância para que a interrupção se mantenha (FERREIRA
e TABOSA e SILVA, 2006).
Por outro lado, diferentemente de países como o Uruguai e o Chile, no
Brasil, a transmissão vetorial se dá também por outros insetos hematófagos, como
Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis e Panstrongylus megistus (FERREIRA e
SILVA, 2006). Além disso, sabe-se que o protozoário T. cruzi tem uma enorme
plasticidade controlada geneticamente, que confere sua adaptação a cerca de 40
espécies de triatomíneos e a mais de 1.000 espécies de mamíferos (TEIXEIRA et al.,
2009). Ao mesmo tempo, devido à disponibilidade de alimentos do vetor (sangue de
humanos e animais), o mesmo é facilmente encontrado em moradias precárias nas
áreas rurais ou periféricas das cidades. Outro fator importante para a supressão dos
casos dessa parasitose é a migração rural-urbana (DIAS, 2009; MARTINS-Melo et al.,
2012).
Apesar da importância da transmissão vetorial, outras são observadas,
como aquelas relacionadas com transfusão sanguínea, a transmissão vertical (ou
congênita) e através do leite, os transplantes de órgãos, acidentes laboratoriais,
manejo de animais infectados e atualmente, a ingestão de alimentos contaminados
com T. cruzi vem recebendo grande destaque e tem sido a de maior prevalência nos
últimos anos.
De acordo com dos dados do Ministério da Saúde (BRASIL/MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2015), o perfil de incidência da DC, por via oral, descreve uma via com o
maior índice de transmissão e tem sido reportada principalmente na região da
Amazônia, no Brasil (NUNES et al., 2013; WHO, 2015). Esta via, que ocorre
principalmente pela ingestão de alimentos com triatomíneos e seus dejetos,
contaminados com o T. cruzi (PEREIRA et al., 2009), é considerada uma das mais
importantes nos mecanismos de surtos de microepidemias no Brasil e por essa razão
tem sido foco de preocupação epidemiológica (SHIKANAI-YASUDA e CARVALHO,
2012). Os sucos de frutas frescas e a polpa de açaí de regiões endêmicas são as
principais variedades de alimentos contaminados com o parasita (SILVEIRA e
PIMENTA JUNIOR, 2011). Vale a pena destacar que o açaí é o alimento diário para
muitas pessoas da região norte e, pelo preço acessível e alto valor nutricional, muitas
vezes a única refeição do dia (FERREIRA et al., 2014). Paralelamente, a região norte
 245

sempre foi bastante procurada para atividades de ecoturismo atraindo pessoas do

mundo todo, além de apresentar uma culinária de destaque internacional, de origem
indígena, em que muitos alimentos são apreciados, dentre eles o açaí. Assim, os
turistas ficam expostos ao risco de se contraírem com o T. cruzi (caso, presente nos
alimentos) concorrendo para o aumento do número de pessoas infectadas em países
não-endêmicos (FERREIRA et al., 2014). Também, há relatos desse tipo de
transmissão, como o surto ocorrido em Santa Catarina pela ingestão de caldo de cana
em 2005 e recentemente no Amazonas pela ingestão de suco de açaí. Em dezembro
de 2007, vários casos da DC foram notificados em Caracas, Venezuela; relacionados
também com a ingestão de sucos de frutas (WHO, 2015). Por fim, uma vez que o
homem se contamina com o T. cruzi, sinais clínicos de sua presença no organismo
são observados.

1.3 Aspectos clínicos

A DC pode ser descrita clinicamente por apresentar um curso bifásico,
caracterizado pela presença de uma fase aguda ou inicial, seguida pela fase crônica.
Na fase aguda pode se manifestar sinais locais pela penetração do protozoário através
da conjuntiva palpebral, conhecido como sinal de Romanã; ou mesmo através da pele,
o chagoma de inoculação (RASSI JR et al., 2010; PEREIRA, 2012). Devido aos
diferentes tipos de transmissões que não somente a vetorial, a fase aguda da
tripanossomíase pode manifestar-se clinicamente com febre e linfadenopatia, além de
mal-estar e outros sintomas inespecíficos. Uma porcentagem inferior a 1% dos
pacientes apresenta gravidade na fase aguda, manifestando miocardite aguda e
meningoencefalite (NUNES et al., 2013). A fase crônica geralmente é desencadeada
em 1/3 dos pacientes, somente 20 anos após a infecção; e é caracterizada por quatro
diferentes tipos de manifestações, tais como cardíaca, digestiva (acomete esôfago ou
cólon), cardiodigestiva e indeterminada (VALERIO et al., 2011; NUNES et al., 2013).
A forma indeterminada é um período de latência após a fase aguda, e
embora o paciente não apresente sintomas específicos, pode-se confirmar a doença
através da positividade de testes diagnósticos sorológicos, parasitológicos e
moleculares. Aproximadamente 40% dos pacientes podem permanecer
indefinitivamente na forma indeterminada da doença com excelente prognóstico, mas
podem evoluir para as formas cardíaca e/ou digestiva, com dano tecidual, alterações
laboratoriais e clínicas características (RASSI Jr et al., 2012; NUNES et al., 2013).
 246

VALERIO et al. (2011) destacam que cerca de 30% dos pacientes desenvolverão
cardiopatia com sintomas característicos e alterações no eletrocardiograma (ECG).
Na forma cardíaca os pacientes apresentam miocardite crônica, com
envolvimento de todas as câmaras cardíacas, além de danos no sistema de condução
que podem levar à bradicardia, arritmias e morte súbita, sendo então a forma clínica
de maior frequência e severidade. Por recomendações internacionais, pode também
ser classificada por estágios A, B, C e D, de acordo com a progressão da doença e
pela análise do ECG. A persistência parasitária no tecido cardíaco provoca hipertrofia
do miocárdio, que pode ser vista em radiografia. Deste modo, há a diminuição da
parasitemia, presença de distúrbios microvasculares e injúria do miocárdio (RASSI Jr
et al., 2012; NUNES et al., 2013).
Uma menor porcentagem (cerca de 10 a 15%) de pacientes na fase crônica
da DC desenvolvem formas digestivas, com alterações nas funções motora, secretória
e absortiva do esôfago e do trato gastrointestinal, além de hipertrofia.
Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam aumento do esôfago, possuem
também acometimento gástrico. Além do megaesôfago e megacólon, com menor
frequência pode haver também dilatação do duodeno (RASSI JR et al., 2012). O
exame radiológico é imprescindível para a confirmação do diagnóstico desta forma
clínica.
As formas cardiodigestiva, ou mistas, da doença são as de menor
frequência, porém de maior morbidade (RASSI JR et al., 2012).

1.4 Diagnóstico e tratamento

Os exames empregados para se chegar ao diagnóstico da DC vão
depender da fase da doença em que o homem se encontra, aguda ou crônica.
O diagnóstico laboratorial da DC na fase aguda pode ser realizado com
diferentes métodos baseados na detecção do parasita no sangue, como pesquisa de
tripanosomídeos a fresco, gota espessa e esfregaço sanguíneo, sendo que o
esfregaço é o menos utilizado devido à sua baixa sensibilidade (OPAS, 2009; COURA
e BORGES-PEREIRA, 2012; RASSI JR et al., 2012). Para a identificação de infecção
congênita, o microhematócrito é o método de escolha principalmente pela baixa
quantidade de sangue necessário. Embora na fase aguda haja a produção de
anticorpos anti-T.cruzi IgM, não se recomenda os exames sorológicos neste período
 247

pois estes ensaios não estão amplamente distribuídos e padronizados (RASSI JR et

al., 2012).
Em virtude da baixa parasitemia na fase crônica, métodos como
xenodiagnóstico, hemocultura, e principalmente métodos imunológicos, são os mais
indicados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Métodos como hemaglutinação,
imunofluorescência indireta, Elisa, Western Blotting e Citometria de Fluxo, aplicados
a este diagnóstico na fase crônica conferem maior segurança e rapidez aos resultados
e, embora sejam altamente sensíveis, detectam apenas anticorpos e não o agente em
si, além de que podem apresentar baixa especificidade (RASSI JR et al., 2012). A
introdução da reação da cadeia polimerase (PCR) no diagnóstico da DC ainda não é
uma realidade na rotina da maioria dos laboratórios, entretanto, apresenta grande
sensibilidade e, segundo Rassi Jr et al. (2012), pode ser útil em casos de sorologia
inconclusiva e no monitoramento do tratamento do paciente.
Outros exames inespecíficos, como a radiografia torácica,
eletrocardiograma, ecocardiograma, enema opaco, endoscopia e colonoscopia,
podem auxiliar no diagnóstico principalmente no que se refere ao acometimento de
determinados tecidos. Quando há suspeita de meningoencefalite, faz-se análise de
líquido cefalorraquidiano (OPAS, 2009). Por fim, uma vez que haja diagnóstico de DC,
o paciente deve ser tratado, tanto no que tange ao fator etiológico da doença, quanto
ao fator sintomatológico.
O tratamento etiológico da DC se iniciou na década de 60 com Nifurtimox
(Lampit®) e Benzonidazol (Rochagan®) (Dias et al., 2014), sendo que o nifurtimox
deixou de ser comercializado no Brasil, Argentina, Chile e Uruguai (INBEQMeDI,
2009). Por esse motivo, nesses países, o benzonidazol é o fármaco de escolha, e
embora tenha alguma atividade contra a fase aguda da doença, tem pouca atividade
contra amastigotas teciduais (MURRAY, 2006).

Além do benzonidazol e nifurtimox, outro agente alternativo tem sido

empregado para o tratamento da DC, o fármaco alopurinol. No entanto, como o
nifurtimox, o alopurinol não é tão eficiente devido à grande variação na taxa de cura
em função das diferentes fases da doença, bem como da diversidade fenotípica e
genotípica existente entre as cepas de T. cruzi (MURRAY et al., 2006).
Com relação ao tratamento sintomatológico, recentemente, tem sido
reportada uma preferência por este tipo de tratamento, pois, ainda que nifurtimox e
 248

benzonidazol sejam os fármacos mais empregados, os mesmos são tóxicos, podendo

ser cancerígenos; além de apresentarem consideráveis efeitos colaterais, como
neuropatia periférica (INBEQMeDI, 2009; SILVA et al., 2011; DIAS et al., 2014).
Embora haja casos de cura da doença na fase aguda, o uso destes fármacos apenas
previne e limita a morbidade e mortalidade do paciente na fase crônica. Ainda, não há
esclarecimentos se o parasita deve ser totalmente eliminado ou se apenas uma
redução da parasitemia é suficiente para impedir uma maior progressão da DC (RASSI
JR et al., 2012). Por este motivo, a busca por novos fármacos mais efetivos e que
levem a menos efeitos colaterais é constante e urgente. Ainda que haja recentes
publicações acerca de estudos com vacinas para a DC, não é possível afirmar a sua
prevenção (GUPTA e GARG, 2013).

1.5 Epidemiologia
A Tripanossomíase americana, como também é chamada a DC, é
encontrada em 21 países da América Latina, mas vem se tornando um problema de
caráter mundial, sobretudo nos Estados Unidos e Canadá, além da Europa Ocidental
e alguns países do Pacífico (WHO, 2016). Estima-se que haja 7 a 8 milhões de
pessoas propensas à infecção em todo o mundo, principalmente nos países
endêmicos (WHO, 2016). Além disso, aproximadamente 25 milhões de indivíduos se
encontram em áreas de risco (WHO, 2016). No Brasil, estimativas apontam que perto
de 2 a 3 milhões de pessoas estão acometidas pela DC, sendo que destas, 600.000
manifestam complicações da forma crônica, cardíaca ou digestiva, conduzindo a
morte de cerca de 5.000 pessoas por ano (HOTEZ, et al., 2006; SCHMUNIZ, et al.,
2010).
Por se tratar de uma doença de grande impacto mundial, processos de
erradicação da DC são coordenados por países da América do Sul (Argentina, Bolívia,
Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai) e conhecidos como Iniciativa do Cone Sul e
apoiados pela Organização mundial da saúde (WHO) (WHO, 2015). No Brasil, essas
iniciativas tiveram o respaldo da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), órgão
executivo do Ministério da Saúde, que promoveu “O Programa de Melhorias
Habitacionais para o Controle da Doença de Chagas” com as seguintes diretrizes: 1-
Restauração – reforma de domicílio visando a melhoria das condições físicas da casa,
bem como do ambiente externo (peridomicílio) e 2- Reconstrução – caso especial,
quando a estrutura da habitação não suporte as melhorias necessárias, a mesma
 249

deverá ser demolida e reconstruída. Apesar dos esforços, até o momento, os

investimentos cumpridos para contê-la não culminaram em resultados suficientes,
uma vez que a DC sempre foi descrita como uma doença negligenciada (SILVEIRA e
PIMENTA JUNIOR, 2011).
A endemia da DC na América Latina data de muitos anos, quando
inicialmente estava restrita ao ciclo biológico silvestre que posteriormente se estendeu
ao doméstico, já que, por se tratar de uma região tropical, com população rural e
condições de precariedade, favoreceu a transmissão vetorial (COURA, 2010; WHO,
2015).
Não obstante, o cenário atual da doença vem mudando devido à
globalização e a urbanização progressiva da população rural, principalmente a partir
da década de 1940 (COURA, 2010). Na Europa, mesmo não sendo uma área
endêmica, acredita-se que a doença tenha afetado aproximadamente 80 mil pessoas
pela migração da população da América Latina para países, como por exemplo, a
Suíça, com notificações desde o ano de 1979 (ANGHEBEN et al., 2011). No Japão e
na Austrália, há cerca de 3 mil e 15 mil pessoas infectadas, respectivamente
(PEREIRA, 2012). Embora em países não endêmicos a transmissão vetorial seja rara
ou inexistente, a DC se mostra presente devido à despreocupação no controle da
transmissão transfusional, congênita e pela doação de órgãos (PEREIRA, 2012).
Além desta expansão da doença, observa-se ainda uma variação
geográfica na prevalência e na severidade das formas clínicas da DC. Como exemplo
deste fato, podem ser citados países como Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Equador,
Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela que apresentam pacientes com manifestações
cardiopáticas e alterações digestivas, enquanto que na Colômbia, Costa Rica,
Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicarágua e Panamá, não há presença
da forma digestiva. Informações sobre a prevalência de formas clínicas nos países
como México e mesmo os Estados Unidos não são disponíveis (COURA, 2010).
No Brasil, Matos et al. (2014) realizaram uma pesquisa no final da década
de 1970 e início de 1980, onde se evidenciou a prevalência da DC nos estados do Rio
Grande do Sul, Minas Gerais, Bahia e Goiás. Posteriormente, de acordo com um
inquérito nacional de soro prevalência da doença nos estados do Brasil realizado entre
2001 e 2008, foi possível observar a permanência deste quadro, sobretudo em
pacientes idosos. O inquérito ainda demonstra a diminuição da transmissão vetorial,
apontando a eficácia das medidas implantadas nos países do Cone Sul, atrelada à
 250

urbanização acelerada e a eventos socioeconômicos (OSTERMAYER et al., 2011). O

número de novos casos de DC no Brasil tem sido drasticamente reduzido, e ainda
assim, estima-se que cerca de 1,5 a 2.000.000 de pessoas estejam infectadas
com T. cruzi e 20% da população tem o risco de infecção (COURA e VIEÑAS, 2010;
RASSI JR et al., 2010).

2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Estudar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes portadores da DC
atendidos na Unidade de Saúde Centro de Medicina Tropical de Rondônia
(CEMETRON) do governo do Estado de Rondônia, em Porto Velho, Rondônia, por
meio de análise de prontuários.

2.2 Objetivos específicos

1. Selecionar junto a Agência Estadual de Vigilância em Saúde, prontuários
de pacientes portadores da DC atendidos no CEMETRON, em Porto Velho, Rondônia,
no período de 1996 a 2016.
2. Verificar a faixa etária mais acometida dentre os pacientes estudados e
a forma clínica da doença.
3. Coletar os dados clínicos, os de sorologia e exames complementares
para o diagnóstico da doença, presentes nos prontuários.
4. Analisar a prevalência de comorbidades dentre os pacientes estudados,
a naturalidade e procedência dos mesmos, histórico familiar, tipo de transmissão,
motivo da busca pelo serviço médico e tratamento aplicado.
5. Analisar se os dados nos prontuários são adequados à Resolução CFM
nº 1.638/2002, que garante a qualidade do atendimento e torna o prontuário parte
importante para o acompanhamento do paciente no serviço de saúde.

2.3 Objetivos alcançados

1. Os prontuários de pacientes portadores da DC atendidos no
CEMETRON, em Porto Velho, Rondônia, no período de 1996 a 2016 foram
selecionados. Ao final da seleção foram obtidos um total de 69 prontuários. Destes,
apenas 14 fichas médicas foram devidamente autorizadas, via assinatura do TCLE,
 251

para utilização completa das informações nelas contidas.

2. Aspectos relacionados ao perfil demográfico dos pacientes analisados
foram organizados e descritos em Tabelas.
3. As informações clínicas, dados sorológicos, exames complementares e
informações com relação a diagnóstico e tratamento dos pacientes foram expostos
em Figuras e Tabelas.
4. A classificação da DC quanto a sua forma clinica aguda ou crônica não
foi descrita na maioria dos registros médicos analisados.
5. Mediante a autorização dos pacientes para a verificação de seus
prontuários pode-se analisar que de um total de 14 prontuários, apenas 5, ou seja,
35,7% cumpriram efetivamente o Art. 5° da resolução CFM nº 1.638/2002.

3 MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho é um estudo observacional, realizado pelo Centro
Universitário São Lucas, por meio do Prof. Dr. Eduardo de Figueiredo Peloso em
colaboração com o Laboratório de Bioenergética e Defesas Antioxidantes em
Tripanossomatideos (LabdaT) do Departamento de Bioquímica, do Instituto de
Biologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). For realizada uma
análise de prontuários de pacientes portadores da DC, no período de 1996 a 2016
atendidos no CEMETRON, em Porto Velho, Rondônia.

3.1 Seleção dos prontuários

Os prontuários de pacientes considerados portadores de DC no período de 1996-2016 foram
solicitados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), do Centro de Medicina
Tropical de Rondônia (CEMETRON), em Porto Velho, Rondônia.

3.2 Coleta dos dados

De um total de 69 prontuários, foi autorizada a utilização dos dados,

mediante a autorização dos pacientes responsáveis, de apenas 14. Em seguida, os
documentos passaram por coleta e análise completa das informações prescritas. Os
dados considerados relevantes para a pesquisa foram: sexo, raça, idade, profissão,
escolaridade, motivo de busca da assistência médica ao Hospital CEMETRON, dados
clínicos do paciente, testes sorológicos, exames complementares, anamnese do
paciente, naturalidade e procedência dos mesmos, tipo de transmissão da DC (vetor,
 252

oral, transfusional, gestacional), diagnóstico final do paciente, forma clínica da DC,

tratamento aplicado e considerações sobre se os dados nos prontuários são
adequados à Resolução CFM nº 1.638/2002.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Perfil epidemiológico e clínico dos casos humanos de doença de Chagas
(DC) em Rondônia

De acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação

(SINAN) confirmou-se no estado de Rondônia 42 casos de DC Aguda no período de
2001 a 2006, não sendo informada a forma de contaminação (COSTA, 2009). Apesar
desta quantidade de casos não ser suficiente para classificar a região como endêmica,
esse número acende um alerta para os serviços de saúde e população sobre a
necessidade de estudar possíveis casos de DC. Mas também, é de suma importância
acompanhar devidamente os casos em que houver confirmação da doença, pois
pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi são reservatórios desse protozoário
flagelado e podem promover a transmissão e propagação da DC.
Segundo (Dias e Coura,1997) mamíferos de pequeno ou médio porte e o
próprio homem são reservatórios naturais do T. cruzi e perpetuam a continuidade dos
ciclos silvestre e doméstico da tripanossomíase americana.
Portanto é necessário voltar-se para o estudo de quaisquer casos
relacionados com a DC com o intuito de encontrar variáveis comuns entre os
pacientes. Com a avaliação dos casos é possível traçar um quadro epidemiológico e
clínico dos perfis humanos acometidos pela doença, analisando as semelhanças e/ou
divergências entre os relatos e dessa forma definir as características do paciente
chagásico. Obter tais conhecimentos é de suma importância para a busca de ações
consistentes e sustentáveis de gestão, vigilância, controle, atenção à saúde e social
no âmbito da DC (II CONSENSO BRASILEIRO EM DOENÇA DE CHAGAS, 2015).
Este projeto de pesquisa pretende fornecer subsídios para integrar às
informações atuais, preciosos dados dentro do cenário clínico e epidemiológico da DC
no estado de Rondônia; para que haja uma compreensão da atual situação desta
patologia na região. Almeja-se que a partir destas informações haja melhorias no
atendimento ambulatorial básico aos pacientes sob suspeitas ou diagnosticados com
 253

DC; e que medidas de controle possam ser estudadas e mais informações

apresentadas à população.
Para a realização deste trabalho os prontuários de pacientes considerados
suspeitos ou portadores de DC no período de 1996-2016 foram solicitados para
análise no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), do Centro de Medicina
Tropical de Rondônia (CEMETRON), em Porto Velho, Rondônia. De um total de 69
prontuários, foram autorizados apenas 14 (20,28%). Vale inferir que não foi possível
localizar no SAME do hospital os pacientes atendidos nas datas anteriores a 2004.
Essa lacuna nas informações deve-se a uma desorganização no sistema cadastral,
com relação a informações pertencentes a pacientes que adentraram no serviço em
datas anteriores a 2004. Tal dificuldade foi exposta ao serviço do hospital, o qual
informou não poder alcançar um resoluto para a problemática dos prontuários dos
pacientes atendidos nas datas anteriores a 2004. Não houve maiores esclarecimentos
sobre o assunto. Logo, foi possível analisar apenas prontuários de pacientes a partir
deste ano.
Os prontuários encontrados no sistema informacional estavam organizados
em planilhas através do programa de computador Microsoft Excel 2007. No sistema
constavam informações como: número de registro dos pacientes, patologia associada,
data do primeiro atendimento, nome completo, idade e procedência dos mesmos. A
seguir, os prontuários foram localizados no arquivo geral do CEMETRON para uma
análise prévia. Nessa inspeção foi inicialmente identificado o nome do paciente,
endereço e o telefone para contato. Por se tratar de análise de prontuários, este
estudo requer a autorização dos envolvidos mediante assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), portanto através do telefone para contato,
cada paciente foi comunicado a respeito do objetivo geral da pesquisa, dados sobre a
pesquisa e os pesquisadores responsáveis. Foram dados esclarecimentos sobre as
garantias ao participante da pesquisa, informações de nomes, endereços e telefones
dos responsáveis pelo acompanhamento da pesquisa, a fim de manter contato em
caso de intercorrências.
 254

Tabela 1 – Distribuição dos pacientes alvos da pesquisa por resultado da comunicação via
telefone para a assinatura do TCLE. Porto Velho- Rondônia, 1996-2016.

Resultado da ligação Total

Residência
PVH OUTROS RR N (%)

Número de telefone não informado 1 2 3 8,7

6
Número de telefone não pertence ao nome
2 0 1 4,3
do prontuário 3
Número de telefone indisponível 1 3 4 11,6
8
Número de telefone não atendeu às
3 4 7 20,3
ligações, em inúmeras tentativas. 14
Número de telefone não existe 4 11 3 26,0
18
Não quis participar do estudo 6 0 0 8,7
6
Aceitou participar do estudo 11 3 0 20,3
14
Total 28 23 18 69 100,00

* PVH: Porto Velho; OUTROS: municípios do interior de Rondônia; RR: Região rural, BR-364.

Feito isto, do total de 69 pacientes relacionado à DC encontrados no

sistema, apenas 14 (20,3%) foram contatados com sucesso. A Tabela 1 expõe os
motivos para a impossibilidade de comunicação dos demais pacientes que foram em
ordem de prevalência: número de telefone não existe (26%), número de telefone não
atendeu às ligações em inúmeras tentativas (20,3%), número de telefone indisponível
(11,6%), número de telefone não informado e paciente recusou-se a participar do
estudo, ambos com (8,7%). Por fim (4,3%) não tiveram o número de telefone descrito
no prontuário. Acredita-se que o intervalo de tempo da data de cadastro em relação à
atualidade, seja o principal motivo para os obstáculos na comunicação, pois muitos
dos números telefônicos informados nas fichas, devem ter sido substituídos ou
perdidos durante este período. Os pacientes que foi possível entrar em contato foi
autorizado, mediante assinatura do TCLE, a participação voluntariada deste projeto
de pesquisa.
 255

Tabela 2- Classificação da doença de Chagas com relação à forma clínica e ano de

atendimento dos pacientes, no Hospital CEMETRON. Porto Velho, Rondônia, 1996-2016.

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016
Ano Total
Classificação da DC e
N %
forma clínica

DC Aguda confirmada - - - - - - - - - - -
DC Crônica confirmada 1 - - 1 - 1 - - - 3 21,4
DC confirmada, sem
- - - 1 - 1 1 1 1 5 35,7
forma clínica.
Suspeita de DC não
- - - - - 2 - 1 - 3 21,4
confirmada
Suspeita de DC
confirmada como 1 - - - - - - 2 - 3 21,4
negativa.

Total 2 1
- - 2 - 4 1 4 1 100,00
4
*DC: Doença de Chagas; N: Quantidade total de pacientes.

A Tabela 2 mostra a classificação com relação ao diagnóstico dos pacientes

encontrados no sistema cadastral SAME da Unidade Básica de Saúde (CEMETRON),
em Porto Velho, Rondônia. Dentre os 14 casos autorizados para análise, 8 dos casos
(57,1%) foram confirmados como DC, 3 (21,2%) foram caracterizados como suspeita
não confirmada e 3 casos (21,2%) eram suspeitas confirmadas como negativas para
DC. O presente estudo irá detalhar e discutir com ênfase nas informações
pertencentes aos pacientes com diagnóstico confirmado para DC.

37,5%
62,5%

0%

Doença de Chagas Aguda

Doença de Chagas Crônica
Doença de Chagas confirmada, forma clínica não informada

Figura 1- Distribuição dos casos com relação à forma clínica da doença de Chagas, no Hospital
CEMETRON . Porto Velho, Rondônia, 2004-2016.

A Figura 1 expõe a distribuição dos 8 casos (57,1%) confirmados para Chagas com
relação à forma clínica da doença. Não houve casos caracterizados como agudo (0%),
 256

3 (37,5%) foram definidos como crônicos, e a maioria 5 (62,5%) não foram

classificados e informados quanto à forma clínica nos prontuários médicos. Neste
último é possível observar que mesmo nos casos em que a patologia foi confirmada,
houve negligência na classificação quanto à forma clínica da doença, informação
extremamente relevante para o acompanhamento e tratamento desses pacientes. O
período de duração da fase aguda dura entre 4 a 12 semanas, após este intervalo
ocorre uma diminuição dos picos de febre e dos níveis de imunoglobulinas da classe
Μ (característicos desta fase), por outro lado sobem os níveis de imunoglobulinas da
classe G. É neste momento em que ocorre a transição da DC de fase aguda para fase
crônica. (DIAS e COURA, 1997). (Bozelli CE et al., 2006) afirmam que atualmente a
maioria dos indivíduos infectados não está mais na fase aguda e sim na evolução para
a fase crônica da doença, que pode expressar-se sob forma indeterminada, cardíaca,
digestiva e cardiodigestiva. Essa afirmação pode dar respaldo ao fato de que nesta
pesquisa não houve pacientes na fase aguda da doença (0%), e que possivelmente
os pacientes em que o diagnóstico não foi esclarecido quanto à forma clínica - 62,5%
dos casos - já pertençam à fase crônica da doença, devido ao curto período de
transição da fase aguda para a crônica.

10
Quantidade de pessoas

0
Branco Pardo Negro Amarel Indígen Total
o a
Homem 2 0 1 0 0 3
Mulher 2 3 0 0 0 5
Total 4 3 1 0 0 8

Figura 2 - Classificação Sexo/ Grupo étnico dos casos de doença de Chagas, no Hospital
CEMETRON. Porto Velho, Rondônia, 2004-2016

Com relação à distribuição dos pacientes diagnosticados com DC por

gênero, houve predominância do sexo feminino (62,5%) em relação ao masculino
(37,5%) (Figura 2). Um estudo clínico e epidemiológico da DC no distrito de Serra
Azul-MG realizado por (Silva da, 2010) também encontrou prevalência de mulheres
(72%) sobre os homens (28%). Ainda em concordância aos achados da presente
pesquisa, um trabalho realizado por (Oliveira et.al, 2006) analisando-se 7.150 pessoas
 257

cadastradas no Programa de Saúde da Família (PSF) Tancredo Neves em Montes

Claros-MG, encontrou um total de 86 casos de doença de Chagas, sendo a maioria
60,5% também pertencente ao sexo feminino. A tabela 4 expõe o fato de que 25% dos
pacientes diagnosticados com DC são mulheres e descobriram a patologia na
realização do teste do pezinho de seus filhos recém-nascidos. A semelhança dos
achados no presente estuda em comparação ao de (Oliveira et.al, 2006 e Silva da,
2010) associado às informações da Tabela 4, podem sugerir que realmente existe
uma preponderância do sexo feminino nos diagnósticos de DC, e se explicam pelo
fato das às mulheres buscarem assistência médica com maior frequência que os
homens. Além disso, ao realizarem o pré-natal e os inúmeros procedimentos
sorológicos requeridos durante e pós a gestação, torna-se mais fácil à detecção de
possíveis patologias, como a doença de Chagas.
No tocante ao perfil étnico dos pacientes analisados houve uma prevalência
da raça branca (50%) seguido de pardos (37,5%) e de negros (12,5%). Não houve
representantes das raças amarela e indígena (Figura 2). Essa tendência também é
observada no estudo de (Dias et.al, 2002) que observaram 38 casos diagnosticados
de DC, no município de Lassance-MG, em 1999. Dos examinados a maioria era
composta por brancos (47,37%), (28,95%) mulatos e (23,68%) negros. Tais dados
corroboram os achados do presente estudo.

70
60 64
I
d 50
46 Idade/homens
a 40 38 Idade/mulher
d 31 31
30 29
e
20 19 22
10
0
1 2 3 4 5
Figura 3 - Classificação por faixa etária dos casos de doença de Chagas, no Hospital CEMETRON.
Porto Velho, Rondônia, 2004-2016

A faixa etária média dos pacientes analisados foi de 35 anos, sendo a

média da idade dos homens de 41,3 anos e a das mulheres com 31,2 anos (Figura 3).
A variável idade abre uma discussão importante em respeito à evolução da doença da
fase indeterminada (assintomática) para o aparecimento de sintomas típicos da fase
 258

crônica. (DIAS e COURA, org, 1997) afirmam que os chagásicos durante a fase

Curso Superior Completo 0%

Curso Superior Incompleto 0%
Cursando ensino Médio 25%
Ensino médio completo 37,5%
Ensino médio incompleto 0%
Cursando ensino fundamental 0%
Ensino fundamental completo 12,5%
Ensino fundamental incompleto 25%
Analfabeto 0%
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Quantidade de pessoas
Figura 4 - Classificação por Escolaridade dos pacientes com doença de Chagas, no Hospital
CEMETRON. Porto Velho, Rondônia, 2004-2016

indeterminada se encontram principalmente nas três primeiras décadas de vida,

sendo que cerca de 40% estão na faixa etária entre 20 e 40 anos; além disso,
afirmaram que entre 20 e 35 anos de infecção pelo t.cruzi, 40 a 50% dos chagásicos
na forma indeterminada já terão evoluído para manifestações clinicas crônicas
cardíaca ou digestiva. No presente estudo a maioria dos pacientes diagnosticados
com DC estão na faixa etária dos 3 primeiros anos de vida, e muitos não foram
classificados quanto a sua forma clínica. O que permite suspeitar na possibilidade de
que esses pacientes estejam na transição da forma indeterminada para a crônica da
doença. A forma indeterminada caracteriza-se por apresentar sorologia reagente e/ou
xenodiagnóstico positivo na ausência de manifestações clínicas, cardíacas, digestivas
ou nervosas, assim como inexistência de alterações eletrocardiográficas e
radiológicas do coração e do tubo digestivo (MÂCEDO, 1997). Logo é de extrema
relevância que os pacientes diagnosticados com DC sejam informados a qual estágio
clínico pertencem, pois, cada fase tem peculiaridades sintomatológicas e clinicas
especificas para melhor orientar o tratamento. Um acompanhamento médico
adequado que analisa constantemente a evolução clínica do paciente chagásico é
importante para determinar o prognostico da doença e evitar progressões. Segundo
(Mâcedo, 1997) provavelmente alguns podem manter-se por toda a vida na forma
indeterminada da doença, enquanto outros vão apresentando manifestações clínicas
com o passar do tempo.
 259

A Figura 4 mostra dados coletados nos prontuários referentes à

classificação dos pacientes quanto ao índice de escolaridade, de modo que (12,5%)
encerraram os estudos na conclusão do ensino fundamental e (25%) não concluíram
o ensino fundamental. A maioria (37,5%) dos pacientes possui o 2° grau completo e
(25%) na data do atendimento estavam cursando o ensino médio. Nenhum dos
pacientes é analfabeto ou cursou ensino superior. (Da Silva et al., 2010) expôs - em
estudo clínico e epidemiológico de pacientes diagnosticados com DC, no distrito de
Serra Azul, Minas Gerais -, a classificação conforme os graus de escolaridade dos
pacientes com DC e foi evidenciado que 93% tinham o ensino fundamental
incompleto, concluindo que o perfil do paciente chagásico teria índice de escolaridade
baixo. (Guariento et al., 2015) avaliando 95 portadores de DC, observou que (63,2%)
dos pacientes possuíam escolaridade entre 1 a 4 anos, seguido por (25,3%) de
analfabetos. O presente estudo apresenta dados contrários aos dos encontrados nas
pesquisas de (Da Silva et al., 2010) e (Guariento et al., 2015), visto que mais da
metade dos pacientes analisados (75%) tinha pelo menos o ensino fundamental
concluído, sendo assim a maioria possui um índice de escolaridade médio. Uma
explicação provável para essa divergência seria o fato de grande parte da população
estudada no presente estudo viver na capital Porto Velho, o que permite maior
proximidade e acesso às instituições de ensino, quando comparado às cidades
interioranas.
Os aspectos demográficos dos pacientes confirmados e sob suspeita de
DC, atendidos no Hospital CEMETRON, em Porto Velho, Rondônia, no período de
2004-2016 foram reunidos na Tabela 3.

Tabela 3 – Aspectos demográficos dos pacientes atendidos com doença de Chagas, no

Hospital CEMETRON. Porto Velho, Rondônia, 2004-2016.

Identificação Residência Naturalidade Escolaridade Ocupação

Cursando ensino
P1 Nova Mamoré- RO Quixelo- CE Não informado
médio
Técnica de
P2 Porto velho – RO Porto Velho - RO Ensino médio completo
enfermagem
Ensino fundamental
P3 Porto velho – RO Porto velho - RO Vigilante
completo
P4 Jaru – RO Jaru- RO Ensino médio completo Vigilante
Guajará-Mirim –
P5 Porto velho – RO Ensino médio completo Não informado
RO
Ensino fundamental
P6 Porto velho – RO Lábrea- AM Dona de casa
incompleto
 260

Ensino médio
P7 Porto velho – RO Rio Branco – AC Estudante
incompleto
Governador
Barra da Estiva – Ensino fundamental Auxiliar de
P8 Jorge Teixeira –
BA incompleto serviços gerais
RO
* Sendo P: paciente.

Em referência ao município de residência dos pacientes, nota-se um

predomínio de residências localizadas na capital Porto Velho-RO com 5 casos
(62,5%), seguido pela distribuição de 1 caso em cada um dos seguintes municípios:
Jaru (12,5%), Governador Jorge Teixeira (12,5%), e Nova Mamoré (12,5%). O que se
assemelha ao estudo epidemiológico realizado por (Teixeira, 2015), o qual analisou
dados de pacientes diagnosticados com DC no estado do Acre, e verificou que a maior
parcela de pacientes com DC (72,09%) era proveniente de Rio Branco, capital do
estado. Possivelmente a predominância de casos provenientes da capital rege no fato
de que esta conta com uma maior rede de serviço hospitalar, em comparação com
regiões interioranas e rurais. Logo, a instalação da unidade de saúde CEMETRON na
capital é um fator facilitador para que uma maior quantidade de casos tenha sido
diagnosticada nesta localidade. O presente estudo ao afirmar que a maioria dos
pacientes diagnosticados reside na capital caminha em conformidade ao estudo de
(Dias e Coura, 1997), o qual acredita que dentre os cerca de 5 milhões de infectados
existentes no Brasil, no mínimo 60% estejam vivendo em áreas urbanas. A partir deste
pressuposto conclui-se que a maioria dos pacientes diagnosticados com a doença, os
quais são reservatórios passiveis de propagar a protozoose, são provenientes e
residentes em região urbana. A presença de pacientes de Chagas no sítio urbano,
segundo (Schmunis,1991) justifica-se pelo processo migratório no sentido campo-
cidade, com o início da industrialização do Brasil, a partir da década de cinquenta, que
promoveu a urbanização da doença e foi responsável pela alta prevalência de
doadores chagásicos nos bancos de sangue do país, atingindo índices de
aproximadamente 10%.
Com relação à naturalidade observou-se uma maior diversidade quanto à
procedência desses pacientes, sendo (25%) de Rondônia, (12,5%) do Acre, (12,5%)
da Bahia, (12,5%) de Mato Grosso, (12,5%) do Ceará e (12,5%) do Amazonas. Esse
resultado caminha em concordância com inúmeros estudos que descrevem que tais
estados possuem altos índices de diagnóstico positivo para DC. A ocorrência de
doença de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em diferentes estados (Bahia,
 261

Ceará, Piauí, Santa Catarina, São Paulo), com maior frequência de casos e surtos
registrados na região da Amazônia Legal (Amazonas, Maranhão, Mato Grosso,
Amapá, Pará, Tocantins) (MINISTÉRIO DA SÁUDE GUIA DE VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLOGICA, 2009).

Com relação à ocupação houve grande variedade entre as áreas de

trabalho dos pacientes analisados, portanto esta variável torna-se pouco significante
para traçar um ponto comum entre os perfis estudados. A Tabela 3 expõe as
informações de todos os pacientes de acordo com a descrição de sua ocupação, a de
maior frequência foi vigilante (25%), seguido por estudante (12,5%), técnico de
enfermagem (12,5%), dona de casa (12,5%), e auxiliar de serviços gerais (12,5%). O
restante (25%) dos casos não teve preenchimento para o perfil ocupacional do
paciente, ou seja, essa informação não foi descrita ou até mesmo ignorada. Tal
situação acaba por dificultar objetivo de traçar um padrão epidemiológico segundo o
tipo de ocupação dos pacientes.
A DC é normalmente diagnosticada quando o paciente procura cuidados
médicos por alguma razão; geralmente por sinais, sintomas, exames laboratoriais e
de imagens caraterístico da doença. Geralmente o médico é consultado pelos
seguintes motivos: sorologia positiva, eletrocardiograma anormal, dispneia ou outros
sintomas de insuficiência cardíaca, perda de consciência ou outras manifestações de
redução do débito cardíaco, disfagia ou obstipação prolongada (Prata, 2009). A
Tabela 4 expõe as principais queixas e o motivo da busca de assistência medica dos
pacientes diagnosticados com DC no hospital CEMETRON.
Tabela 4 - Queixa principal e motivos da busca de assistência médica dos pacientes
diagnosticados com Doença de Chagas atendidos no Hospital CEMENTRON. Porto
Velho (RO), 2004-2016.

Total
Queixa principal/ Motivo da busca de assistência médica
N %

Teste do pezinho do filho positivo para DC. Investigar doença. 2 25

Nega queixas. Paciente encaminhado de outro serviço médico com
1 12,5
sorologia positiva para DC.
Nega queixas. Acompanhamento de DC crônico. 1 12,5
Constipação intestinal e restrição fecal 1 12,5
Sintomas de disfunção respiratória e cardíaca 1 12,5
Sintomas de disfunção respiratória e gastrointestinal 2 25
8 100,00
 262

Analisando as descrições sobre a queixa principal e o motivo da busca de

assistência médica; observou-se que do total de pacientes analisados: apenas 1 dos
casos (12,5%) negou queixas e afirmou o motivo da busca de atendimento ser o
acompanhamento da DC crônica, 1 paciente (12,5%) foi encaminhado ao
CEMETRON proveniente de outro serviço médico devido achado sorológico positivo
para DC, 1 caso (12,5%) apresentou queixas associadas apenas ao trato
gastrointestinal - constipação intestinal e restrição fecal - e 1 caso (12,5%) relatou
como motivo da procura de assistência à presença de sintomas relacionados à
disfunção respiratória e cardíaca. A queixa principal de 2 casos (25%) relacionava-se
simultaneamente com sintomas de disfunção respiratória e gastrointestinal.
Esta pesquisa concorda com o estudo de (Gontijo et al., 1996), o qual expôs
em um projeto clínico e epidemiológico de pacientes com DC atendidos em laboratório
de referência em Belo Horizonte, no período de 1985/92, que os sintomas
predominantes referidos pelos pacientes chagásicos foram: dispneia, palpitações,
precordialgia, disfagia e obstipação. Ou seja, ambos os estudos concordam ao
concluir que as queixas principais dos pacientes analisados estavam relacionadas aos
sistemas respiratório, cardíaco e gastrointestinal. Nota-se que 50% dos casos temos
queixas relacionadas com sintomas cardíacos, gastrointestinais e respiratórios,
levando a pensar que tais pacientes possivelmente são chagásicos crônicos, pois
possuem manifestações clínicas típicas desta fase.
Durante o pré-natal as mulheres são submetidas a uma série de exames
laboratoriais de rotinas, com o intuito de averiguar possíveis patologias e disfunções
metabólicas. Segundo a (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005) a triagem da transmissão vertical da DC pode ser
realizada através de sorologias no pré-natal da gestante e/ou através do exame na
triagem neonatal (teste do pezinho). Ainda em respeito à queixa principal, 2 casos
(14,28%) eram mulheres que motivaram sua busca por assistência medica devido ao
achado positivo para DC no teste do pezinho do filho, necessitando investigar a
doença. Acredita-se que essas mulheres já estavam infectadas durante toda a
gestação e conferiram a transmissão vertical desta patologia a seus filhos, mas
também muito provavelmente essas mães não realizaram o acompanhamento médico
e o pré-natal adequado durante toda a gestação, pois nestes teriam sido evidenciados
precocemente a sorologia positiva para T. cruzi e assim medidas terapêuticas para o
para a mãe e o recém-nascido teriam sido tomadas. Dias (1990, apuad DIAS e
 263

COURA 1997) afirmou que a DC congênita tem cura, mas existem problemas em sua
detecção precoce através dos centros de saúde das regiões endêmicas, clinicamente
é predominantemente assintomática ou aparece relacionada com prematuridade e
hepatoesplenomegalia.
Em relação à comorbidades, apenas 3 dos pacientes (37,5%) afirmaram ter
outras patologias durante a anamnese. Entre as doenças relatadas estão: hipertensão
arterial, síndrome do túnel do carpo, tendinopatia, gastrite, artrite reumatoide e
depressão. Dos demais, 3 negaram doenças associadas (37,5%) e 2 prontuários
(25%) não constavam informações a respeito de comorbidades dos pacientes (Figura
5). As comorbidades relatadas no presente estudo corroboram outro trabalho
realizado por (Oliveira, et al. 2006), que ao analisar pacientes portadores de DC no
PSF Tancredo Neves em Montes Claros – MG, verificou que as patologias mais
comuns entre os pacientes com doença de Chagas naquela localidade são:
Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes, deficiência física, alcoolismo, transtorno
mental.

Nega comorbidade

Hipertensão arterial
25%
37,5% Síndrome do tunel do carpo e
tendinopatia
12,5% Gastrite, artrite reumatóide e
depressão
12,5% Comorbidades não
informadas no prontuário
12,5%
Figura 5 - Distribuição com relação à patologias associadas de pacientes com doença de
Chagas, atendidos no Hospital CEMETRON, Porto Velho, Rondônia, 2004-2016.

Como visto na Figura 2 a faixa etária média dos pacientes deste presente
estudo foi de 35 anos, assim a maior parte dos pacientes é adulto. É possível que
exista correlação entre a faixa etária média encontrada neste estudo com o fato de
apenas (37,5%) dos pacientes portadores de DC possuírem doenças associadas.
Pois, a maioria dos pacientes diagnosticados com DC pertence a uma faixa etária
mais jovem e consequentemente apresentam um número menor de comorbidades.
 264

0%
25% Histórico familiar não
informado
Histórico familiar positivo
para doença de Chagss
75%

Figura 6 - Histórico familiar dos pacientes com doença de Chagas, atendidos no Hospital
CEMETRON, Porto Velho, Rondônia, 2004-2016.

Em relação ao preenchimento do campo de histórico familiar; 6 dos

prontuários médicos (75%) não apresentaram informações (Figura 6). Esta seria a
informação mais negligenciada durante a análise clínica dos pacientes sob suspeita
de DC visto que tal patologia tem fortes correlações com o histórico familiar. Apenas
em 2 dos casos (25%) observa-se a relação familiar positiva para a doença de
Chagas. O primeiro apresentou em seu histórico familiar um irmão falecido por DC, e
o segundo possuía avós maternos cardiopatas e casos de tios e primos com a doença.
(Figura 6).
(Gontijo et al., 1996) em estudo realizado em Minas Gerais, afirmou que
históricos familiares de pacientes chagásicos contendo casos de doença cardíaca e
morte súbita, em familiares com menos de 40 anos, fortalecem a suspeita de
transmissão vetorial e expõem a necessidade do atendimento e averiguação em
grupos familiares.
Na análise do perfil clínico relacionado aos testes sorológicos e exames
complementares, preferiu-se adotar a análise de todos os 14 pacientes autorizados
para realização do presente estudo (Tabela 5). Esta decisão tem a intenção de expor
os resultados pelos quais permitiram diferenciar os pacientes com diagnóstico positivo
para DC; dos pacientes com diagnostico negativo ou suspeita não confirmada para
DC. A Tabela 6 distribui os 14 pacientes de acordo com o tipo de teste sorológico
realizado para investigação diagnóstica da DC e seus respectivos resultados.
 265

Tabela 5 - Testes sorológicos realizados para investigação diagnóstica da Doença de

Chagas na Unidade de Saúde Hospital CEMETRON, Porto Velho, Rondônia, Brasil, 2004-
2016.

Tipos de teste sorológico para diagnóstico de DC Total

+
CMIA-QUIMO +

* OUTROS +
CMIA-QUIMO
N %

ELISA +

ELISA +

ELISA +
ELISA -

ELISA -
HAI +

HAI +
IFI +
HAI+
IFI +

IFI +
100,0
N 5 2 1 1 4 1 14
0
100,0
Total % 35,7 14,28 7,14 7,14 28,57 7,14 -
0
* +: exame reagente
* -: exame não reagente
* OUTROS +: teste sorológico reagente para DC, mas não informado o tipo de teste realizado.
* N: quantidade de pacientes

Para realizar o diagnóstico laboratorial da infecção pelo T. cruzi são

utilizados os seguintes testes: parasitológicos diretos, indicados na DC aguda, quando
o índice parasitológico do sangue esta elevado; e sorológicos, testes imunológicos
que detectam os anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG, predominantes na fase crônica
da doença. Devido à sua elevada sensibilidade e especificidade, os testes sorológicos
mais utilizados para a detecção da infecção pelo T. cruzi são: Hemaglutinação Indireta
(HAI); Imunofluorescência Indireta (IFI) e ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent
Assay). (MINISTÉRIO DA SAUDE, 1998). No presente estudo não foi realizado
nenhum tipo de teste parasitológico, apenas sorológicos.
A Tabela 5 expõe a distribuição dos pacientes em relação aos tipos de
testes laboratoriais sorológicos realizados para investigação de DC. Pode-se observar
que metade dos casos (50%) teve seu diagnóstico baseado em um único teste:
apenas exame ELISA, cujo resultado foi positivo para DC em 5 casos (35,7%); 1 caso
(7,14%) CMIA-QUIMO reagente; e 1 paciente (7,14%) foi diagnosticado com DC, mas
não houve informação a respeito do tipo de teste sorológico utilizado para o
diagnóstico (descrito na Tabela 5 como outros). A outra metade (50%) corresponde
aos pacientes que realizaram dois tipos de testes sorológicos: 2 pacientes (14,28%)
possuíam os testes ELISA e IFI reagentes; 1 (7,14%) continha testes HAI e ELISA
ambos reagentes; e por último 4 casos (28,57%) portavam teste CMIA-QUIMO
reagente, mas em contrapartida, teste ELISA não reagente para a doença de Chagas.
Os três pacientes que foram confirmados como negativo para Chagas, realizaram o
 266

teste CMIA-QUIMO sendo reagentes para DC em todos, mas também efetuaram o

teste ELISA que resultou em negativo. Nesses casos pode-se observar que todos os
pacientes cujo teste ELISA acusou como negativo, resultaram em um diagnóstico não
reagente para Chagas, e logo em seus prontuários constavam como sendo não
portadores da doença.

Tabela 6 - Distribuição dos pacientes diagnosticados ou sob suspeita de Doença de Chagas no Hospital
CEMETRON, em relação ao tipo de exame complementar solicitado e seus respectivos resultados. Porto
Velho, Rondônia, 2004-2016.
Resultado dos exames realizados
RX de USG de
Endoscopi Colonosco
EX/ P ECG ECO SEED RX de tórax abdôm abdôm DG
a pia
en en
P1 AS AS AS ─ ─ SA ─ Megacólon DCC
P2 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ DC -
P3 AS ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ DC+
Cardiomegali Esofagomeg
P4 ─ ─ ─ ─ ─ ─ DCC
a alia
Regurgitação
mitral e
discreto
P5 SA ─ ─ SA ─ SA DC+
aumento das
câmaras
cardíacas
Nódulo
P6 ─ ─ SA ─ SA ─ ─ DC+
calcificado
Apenas
P7 SA ─ ─ ─ ─ ─ ─ DC+
solicitado
P8 SA ─ ─ AS ─ ─ ─ ─ DC+
Dilataç
ão do
Hipertrofia do esôfag
Ventrículo o
Pangastrit
esquerdo e proxim
P9 _ ─ ─ ─ e aguda SA DCC
disfunção al e
leve
diastólica grau distal,
III Pseudo
acalasi
a.
P10 SA SA SA AS ─ ─ ─ ─ DCNC
P11 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ DCNC
P12 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ DCNC
P13 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ DC-
P14 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ DC-
N 6 5 4 5 1 2 1 3
* EX: Exame complementar; P: paciente; N: quantidade de exames; eletrocardiograma (ECG:), ecocargiograma
(ECO), seriografia esôfago-estomago- duodeno (SEED), RX: raio-x; ultrassonografia (USG); DG: Diagnóstico;
DCC: doença de Chagas crônica; DC- : doença de Chagas confirmada como negativa; DC+: doença de Chagas
confirmada como positiva, mas sem classificação quanto a fase; DCNC: suspeita de doença de Chagas não
confirmada; SA: sem alteração; ─ : não solicitado.

Anteriormente descreveu-se que dos 14 pacientes disponíveis para a

realização do estudo, 3 foram classificados quanto ao diagnóstico como sendo
 267

suspeita de DC não confirmada. Tais pacientes realizaram os seguintes testes

sorológicos: 1 deles realizou CMIA-QUIMO sendo o resultado reagente, mas não
realizou um segundo tipo de teste para confirmação; outro realizou 2 testes, CMIA-
QUIMO que resultou em reagente, mas o teste ELISA não indicou reação para
Chagas; e o último paciente realizou teste sorológico reagente para DC, mas não
houve informações sobre o tipo de teste sorológico realizado. No entanto a
confirmação sorológica dos casos suspeitos encerra-se sem uma conclusão final, não
existindo comentários e descrições que os excluam ou os incluam no diagnóstico de
DC. É possível que esses pacientes não tenham retornado ao atendimento do hospital
CEMETRON, e assim não existirão informações que concluam seus quadros clínicos.
Ou talvez, é possível que esses pacientes com suspeita de DC tenham sido
informados que não possuíam a doença, visto que o resultado do teste ELISA era não
reagente para a doença, assim podem ter sido liberados sem a realização de outros
exames que corroborassem esse resultado. (Gontijo et al. 1996) afirma que a rede de
serviços de saúde deve estar preparada para enfrentar o dilema de se definir
corretamente os indivíduos sendo infectados ou não pelo T.cruzi. A realização de teste
clínicos e laboratoriais extras certamente aumenta o custo do atendimento, mas é
indispensável para diminuir erros no diagnóstico da doença de Chagas.
Para completar o diagnóstico clínico do paciente com DC devem ser
realizados exames complementares para investigar se existem alterações dos
sistemas orgânicos, e se houver estabelecer o grau do dano causado pela infecção
pelo T. cruzi. Segundo (Dias e Coura, 1997) as alterações mais importantes são: a
cardiopatia, depois a esofagopatia e, em seguida, a colopatia. As avaliações
complementares mais utilizadas são: o eletrocardiograma, a radiografia do
mediastino, o exame radiológico do esôfago, exame radiológico do cólon e a
radiografia simples do abdômen.
Observa-se na Tabela 6 a distribuição dos 14 pacientes, sejam eles
diagnosticados ou sob suspeita de DC no Hospital CEMETRON, em relação ao tipo
de exame complementar solicitado e seus respectivos resultados. Dos 14 pacientes
analisados foi solicitado a realização de exames complementares a apenas 9 (63,3%).
As principais avaliações realizadas relacionam-se aos sistemas cardíaco e
gastrointestinal, devido à correlação desses sistemas com as principais manifestações
clinicas da DC em sua fase crônica. Houve requerimento para a realização de
eletrocardiograma (ECG) em 6 pacientes, destes 5 (83,3%) não apresentavam
 268

alterações e 1 (16,6%) não realizou o exame solicitado. Dos 5 ecocardiogramas (ECO)

solicitados, foram evidenciadas manifestações clinicas em somente 3 (60%), tais
como: cardiomegalia; regurgitação mitral e discreto aumento das câmaras cardíacas;
hipertrofia do ventrículo esquerdo e disfunção diastólica grau III. Os demais (40%) não
apresentaram alterações ou o exame não foi realizado. Das 4 seriografias de esôfago-
estômago-duodeno (SEED) realizadas foi observado alteração em apenas 1 dos
casos (25%); sendo caracterizada como uma pseudo-acalasia. Também foram
solicitados 5 raios-x de tórax, sendo 2 (40%) alterados; destes, 1 dos casos
apresentou esofagomegalia e em outro havia um nódulo calcificado em região do tórax
não especificada. No único exame de raio-x de abdômen solicitado não foi verificado
qualquer alteração. Ainda na avaliação complementar do trato gastrointestinal 3
pacientes (33,3%) realizaram colonoscopia, 2 (22,2%) ultrassonografia (USG) de
abdômen e 1 (11,1%) endoscopia digestiva alta. Nestes exames, verificou-se
alteração na endoscopia, que evidenciou uma pangastrite aguda leve; e em 1 das
colonoscopias realizadas que identificou um megacólon.
Dos 9 pacientes que continham exames complementares descritos em
seus prontuários, observaram-se alterações cardíacas e gastrointestinais em apenas
4 (44,4%), sendo 3 deles diagnosticados com DC crônica e o outro confirmado com
DC, mas sem classificação quanto à fase clínica. Pode-se sugerir que esse último
paciente possivelmente seja um caso de Chagas crônico, exigindo mais exames
complementares que pudessem determinar o seu diagnóstico definitivo, conduta que
não foi realizada.
Outro ponto a ser considerado é o achado de pangastrite aguda leve em
um dos pacientes com DC crônica, que corrobora estudos que afirmam existir uma
relação entre a infecção por T. cruzi, o H. pylori e os processos da inflamação da
mucosa gástrica. Estudos como o de (Pinazol et al. 2010), o qual expõe relações sobre
a elevada prevalência de infecção por H. pylori em pacientes com T. cruzi; e de
(Nascimento et al. 2002), que sugere que a hipocloridria e outras disfunções gástricas
causadas pela infecção por T. cruzi poderiam facilitar a transmissão de H. pylori,
mostram que de fato existe uma relação entre esses microorganismos.
Na análise clínica e epidemiológica desse estudo os pacientes negativos
para DC e àqueles em que a suspeita da doença não foram confirmadas não possuem
grande relevância, visto que, o trabalho tem a intenção de discutir apenas os casos
diagnosticados com DC. Contudo, na questão dos exames sorológicos e
 269

complementes preferiu-se inseri-los na discussão para expor pontos considerados

relevantes: mostrar quais exames complementares definiu a não reação para a
doença, e expor a falta de conclusão dos pacientes suspeitos tanto em relação ao
exame sorológico quanto aos exames complementares que não foram solicitados.
Essa situação também expõe uma falha no sistema informacional e
cadastral do SAME do hospital CEMETRON. Por qual motivo os pacientes com
diagnostico negativo para DC foram encontrados no sistema como sendo portadores
da doença? A provável explicação para esta situação rege no fato de que o sistema
não diferencia os pacientes que realmente possuam a doença, daqueles que tiverem
uma suspeita ou descobriu-se que não possuem a DC, o que gera equívoco na hora
de pesquisar os pacientes diagnosticados guiando-se pelo nome da doença. Logo,
nem todo paciente encontrado pelo sistema do SAME do Hospital CEMETRON irá
necessariamente possuir a doença para qual ele foi pesquisado. Neste contexto, há
necessidade de uma atualização e / ou modernização do sistema informacional e
cadastral do serviço, evitando confusões e inclusões dos pacientes em patologias que
estes sequer possuem.
Em respeito ao tratamento medicamentoso usado para a doença de
Chagas, a nitrofurazona, a furaltadona, a levofuraltadona e o nifurtimox são
consideradas fármacos com certa eficácia no tratamento da DC, mas somente está
disponível para uso clínico o benznidazol (N-benzil-2-nitro-1-imidazolacetato) (DIAS e
COURA, 1997). Na análise dos 8 casos confirmados como positivo para DC foram
observadas informações relacionadas a tratamento medicamentoso utilizado em
apenas 2 (25%). No entanto, apenas um destes cursava com uso de Benzonidazol
300mg/dia - medicamento especifico contra a infecção com Trypanossoma cruzi. O
segundo caso tratava-se de um paciente em acompanhamento de Chagas crônica,
mas sem indicação para tratamento medicamentoso. Aspetos relacionados ao
tratamento dos demais pacientes diagnosticados com DC não foram relatados,
havendo lacunas no preenchimento das informações.
A existência mínima ou inexistência de descrição dos itens considerados
obrigatórios em prontuários confeccionados, principalmente relacionados à
anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos
resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
acompanhamento e evolução do paciente, discriminação de todos os procedimentos
aos qual o mesmo foi submetido; legibilidade da letra do profissional que atendeu o
 270

paciente foi significativas, de modo que o entendimento completo do processo saúde-

doença dos pacientes ficou comprometido. Portanto, devido à insuficiência de
informações precisas para tentar traçar um perfil clínico completo dos pacientes,
considera-se que o preenchimento da maioria dos dados nos prontuários estudados
descumpriu a Resolução CFM nº 1.638/2002, que garante a qualidade do atendimento
e torna o prontuário parte importante para o acompanhamento do paciente no serviço
de saúde).

5. CONSIDERAÇÕES
5.1 Dificuldades encontradas
Na realização do projeto de pesquisa inúmeras dificuldades foram
encontradas, em primeiro plano cita-se a problemática do recolhimento dos
prontuários de pacientes considerados portadores de DC no período de 1996-2016,
os quais foram solicitados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), do
Centro de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON), em Porto Velho, Rondônia.
Os documentos estavam em um arquivo geral do tipo planilha do programa
de computador Microsoft Excel 2007, misturados com os demais casos atendidos no
hospital, portanto houve dificuldade em separar os arquivos relacionados
especificamente à doença de Chagas, os quais seriam utilizados na pesquisa em
questão. Além disso, por motivo de desorganização do sistema cadastral os pacientes
atendidos em épocas anteriores a 2004 não estavam disponíveis, tendo o serviço
administrativo informado que seria possível analisar apenas prontuários de pacientes
a partir daquele ano. Tal situação alterou de forma significativa aspectos relacionados
ao perfil clínico e epidemiológico da pesquisa, visto que os dados de prontuários de
pacientes atendidos no período de 1996-2004 não puderem sequer ser encontrados.
Por este motivo as tabelas e gráficos aqui exposto estão todos no intervalo de 2004-
2016, pois só puderam ser recolhidos dados durante este intervalo.
Outro obstáculo deve-se à dificuldade para entrar em contato com os 69
pacientes encontrados, conseguindo comunicar-se apenas com 14 (20,28%). Os
motivos para a impossibilidade de comunicação foram inúmeros, tais como: número
de telefone do paciente para contato inexistente, número de telefone não pertence ao
paciente, número de telefone para contato não descrito no prontuário, paciente não
aceitou ser voluntário, número de telefone não atende as chamadas e endereço não
correspondente ao paciente, número de telefone não atende as chamadas e endereço
 271

do paciente não encontrado, endereço do paciente em região rural ao longo da BR-

364, sem possibilidade de locomoção até o local. No entanto, o maior dos
enfrentamentos encontrados para a realização deste estudo rege no fato de que de
um total de 14 prontuários, apenas 5 (35,7%) disponibilizaram informações suficientes
para um entendimento completo do caso clínico.
Em relação aos aspectos demográficos dos pacientes, estes foram
descritos de modo satisfatório, no entanto a maioria dos informes clínicos (anamnese,
exame físico, histórico familiar, modo de transmissão, comorbidades), dados de
sorologia e exames complementares para o diagnóstico da doença- cujas informações
deveriam ter sido bem relatadas nos prontuários- foram descritos com o mínimo de
detalhamento, ou sequer foram descritos. A existência diminuta ou inexistência de
descrição dos muitos itens considerados obrigatórios na confecção de prontuários
médicos descumpre as orientações da Resolução do Conselho Federal de Medicina
nº 1.638/2002, de modo que o entendimento completo do processo saúde-doença dos
pacientes ficou significantemente comprometido. Portanto, a limitação das
informações não permitiu que fossem conhecidos dados relevantes para uma melhor
compreensão dos casos, tampouco para a elaboração de um cenário clínico e
epidemiológico devidamente completo da DC no Estado de Rondônia.

6 CONCLUSÃO
A DC é uma infecção crônica sistêmica e parasitária que possui como
agente etiológico um protozoário flagelado, Trypanossoma cruzi (T.cruzi) (SOUZA, et
al.,2016) e em virtude do seu comprometimento fisiológico tem sido objeto de
pesquisas, principalmente nos aspectos clínico e epidemiológicos. O objetivo deste
estudo voltou-se à investigação do perfil clínico e epidemiológico dos pacientes
portadores da DC atendidos no Centro de Medicina Tropical de Rondônia
(CEMETRON) do governo do Estado de Rondônia, em Porto Velho, Rondônia, por
meio de análise descritiva e estatística de prontuários no período entre 1996 e 2016.
No presente estudo observacional, foi verificado aspectos relacionados à
epidemiologia como o sexo, idade, grupo étnico, faixa etária, naturalidade,
procedência, nível de escolaridade e ocupação dos pacientes estudados. Além disso,
deu-se importância aos dados clínicos, como a fase clínica dos pacientes, o tipo de
sorologia realizado e os exames complementares utilizados para o diagnóstico da
 272

doença. Mas também, analisou-se a prevalência de comorbidades o histórico familiar,

tipo de transmissão, motivo da busca pelo serviço médico e tratamento aplicado.
Avaliar os perfis dos pacientes com doença de Chagas atua no intuito de
encontrar características epidemiológicas e clinicas envolvida nesses casos. E, logo,
a partir desse conhecimento fornecer base informacional suficiente para relatar a
situação atual da DC no Estado de Rondônia à população e à comunidade cientifica,
assim como direcionar medidas especificas para prevenção e controle efetivos da
doença.
Essa necessidade está relacionada aos processos de tomada de decisão,
baseados em provas científicas, e as problemáticas envolvidas em sua realização
encontram-se na supervisão ou erradicação das doenças negligenciadas, como a
doença de Chagas. Para isso é indispensável o papel do Estado na superação dessa
defasagem de informações, devendo priorizar a pesquisa de novos dados e o
financiamento de estudos relacionadas às doenças negligenciadas (DIAS, ET AL.,
2016).
Por fim alerta-se para a necessidade de elaborar mais pesquisas sobre a
DC no Estado de Rondônia, visto que, ainda há poucas investidas em estudar esse
assunto nesta localidade.

INFORMAÇÕES EXTRA-CURRICULARES DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA DO

ACADÊMICO
O trabalho PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES
DIAGNOSTICADOS COM DOENÇA DE CHAGAS NOS ÚLTIMOS 20 ANOS EM
PORTO VELHO, RONDÔNIA, dos autores Marcella Hani Brasil Cavalcante e Eduardo
de Figueiredo Peloso, foi apresentado na forma de Pôster, durante o 53º Congresso
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Reunião de Pesquisa aplicada em
Chagas e Leishmanioses, realizado no período de 27 a 30 de agosto, no Centro de
Eventos Pantanal, em Cuiabá/MT.

Apoio:
Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.
 273

AVALIAÇÃO DE MÉRITO DO RELATÓRIO E DO ACADÊMICO

Desempenho acadêmico/científico do bolsista
No período de desenvolvimento do projeto de pesquisa, a aluna Marcella
Hani Brasil Cavalcante se demonstrou extremamente dedicada, com iniciativa e muito
entusiasmo na coleta e análise de dados. Durante a execução do projeto a Marcella
exibiu uma extraordinária eficiência na pesquisa dos dados, sendo capaz de discutir
com grande maturidade nas questões referentes à problemática apresentada pelos
dados.
Desse modo, por meio do PAP foi possível proporcionar à acadêmica uma
experiência na área da pesquisa que sem dúvida agregou a mesma maturidade e
convívio com o sistema de saúde, fundamental na graduação da Marcella Hani.

__________________________________________________
Coordenador do projeto: Prof. Dr. Eduardo de Figueiredo Peloso

___________________________________________________
Aluna: Marcella Hani Brasil Cavalcante

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 279

PREVALÊNCIA DAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITA EM UMA UTI NEONATAL

PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO, RONDÔNIA

Orientador: Horácio Tamada

Bolsista: Érika Alves Dutra da Silva

RESUMO: No decorrer do desenvolvimento do embrião qualquer alteração pode

resultar em anomalias congênitas, as quais variam de pequenas assimetrias até
graves comprometimentos funcionais. Cerca de 2% a 3% dos recém-nascidos no
mundo apresentam algum tipo de anomalia congênita. A malformação congênita pode
vir a se manifestar no momento do nascimento ou apenas em etapas avançadas da
vida do indivíduo. Este estudo tem como objetivo viabilizar informações acerca do
quadro epidemiológico das malformações congênitas em recém-nascidos internados
em UTI neonatal, através de coleta acerca de informações maternas através de
formulário impresso, e nos prontuários dos recém-nascidos que se encontram nessa
UTI. Assim, identificaremos a história obstétrica prévia, o histórico gestacional,
histórico familiar, condições socioeconômicas e hábitos de vida da mãe. Espera-se,
além disso, identificar exposições ambientais a agentes teratogênicos e a qualidade
do serviço de triagem do pré-natal prestado pois são de grande importância para o
reconhecimento de ambientes de risco de morte para o recém-nascido ou mesmo a
prevenção do desenvolvimento de malformações. O público alvo neste estudo serão
os recém-nascidos que apresentam malformações congênitas que foram internados
e estejam acompanhados dos responsáveis que consentirem com a pesquisa. A
pesquisa será desenvolvida no período de nove meses, nas dependências da UTI
neonatal pública do Hospital de Base Ary Pinheiro.

Palavras chaves: malformações congênitas, agentes teratogênicos, UTI neonatal.

 280

ABSTRACT : During embryo development any changes can result in congenital

anomalies, which range from small asymmetries to severe functional impairments.
About 2 % to 3 % of newborns in the world have some kind of congenital anomaly.Birth
defects may come to manifest at birth or only in advanced stages of the individual's
life.This study aims to enable information on the epidemiological situation of congenital
malformations in newborns admitted to neonatal ICU, through collection about
maternal information in print form, and the medical records of newborns who are in this
ICU. Thus, we will identify the previous obstetric history, pregnancy history, family
history, socioeconomic status and mother's living habits. It is expected also to identify
environmental exposures to teratogenic agents and the quality of prenatal screening
service provided they are of great importance to the recognition of death risk
environments for the newborn or even preventing the development malformations. The
target audience in this study are newborns who have congenital malformations that
were hospitalized and are accompanied by their guardians to consent to research. The
research will be carried out for nine months, on the premises of public neonatal ICU of
the Doctor Ary Pinheiro Base Hospital.
Keywords: birth defects, teratogenic agentes, neonatal ICU

1 INTRODUÇÃO

Define-se como malformação congênita a anomalia estrutural presente ao

nascimento (HOROVITZ et al, 2005). Uma definição mais ampla seria a expressão
"defeito congênito" (tradução do inglês "birth defect"), incluindo toda anomalia
funcional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator originado antes
do nascimento, seja genético, ambiental ou desconhecido, mesmo quando o defeito
não for aparente no recém-nascido e só manifestar-se mais tarde (OPA, 1984). Os
sistemas podem ser afetados de diversas maneiras, desde anormalidades anatômicas
sem prejuízo da função, até anormalidades estruturais que podem impedir o
funcionamento normal do organismo e culminar com o óbito.
Cerca de 2% a 3% dos recém-nascidos, no Brasil e no mundo, apresentam
algum tipo de anomalia congênita (CORSELLO et al, 2012). As anomalias congênitas
graves mais comuns incluem os defeitos cardíacos, defeitos do tubo neural e a
síndrome de Down. As malformações congênitas são importantes causas de
deficiência, doenças crônicas e mortalidade infantil em muitos países. Estima-se que,
 281

mundialmente, 276.000 recém-nascidos morram dentro de quatro semanas após o

nascimento todos os anos devido às malformações congênitas (WHO, 2015). As
malformações congênitas são classificadas de acordo com o local acometido e o tipo
de malformação. A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
à Saúde (CID-10) reserva o espaço entre Q00 e Q99 para todas as malformações.
As causas conhecidas das anomalias congênitas são frequentemente divididas
em: fatores genéticos, tais como as anormalidades cromossômicas; fatores
ambientais, tais como fármacos, drogas e vírus (teratógenos); e herança multifatorial,
onde fatores genéticos e ambientais agem juntos (MOORE et al, 2012).
A doença genética é qualquer alteração do patrimônio genético, o que abrange
todas as alterações gênicas presentes no indivíduo (NUNES, 2010). Dois tipos de
alterações ocorrem nos complementos cromossômicos: numéricos e estruturais. As
aberrações numéricas dos cromossomos em geral resultam de não disjunção, um erro
na divisão celular, na qual ocorre falha na separação de um par cromossômico durante
os processos de mitose e da meiose, resultando em alteração do número de
cromossomos dos embriões, isso ocorre, por exemplo, na síndrome de Turner e
síndrome de Down. A maior parte das anormalidades cromossômicas estruturais é
resultado da quebra de cromossomos, seguida pela reconstituição como uma
combinação anormal, isso acontece, por exemplo, na síndrome do miado do gato e a
síndrome do X frágil. O tipo de anormalidade cromossômica estrutural depende do
que ocorre aos pedaços quebrados (deleção, translocação e mutação) (MOORE et al,
2012).
Define-se como agente teratogênico qualquer substância, organismo, agente
físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou
fetal, produz uma alteração na estrutura ou função da descendência (FACCINI et al,
2001). Podem ser divididos em três categorias: agentes químicos, agentes biológicos
e agentes físicos. Os agentes químicos compreendem as drogas lícitas, ilícitas,
medicamentos e substâncias químicas, como por exemplo, álcool (retardo do
crescimento intrauterino), cocaína (prematuridade, microcefalia), andrógenos
(genitália externa ambígua), fenitoína (síndrome fetal da hidantoína), talidomida
(desenvolvimento anormal dos membros), varfarina (hipoplasia nasal, deficiência
mental), metilmercúrio (atrofia encefálica) dentre outros. Os agentes biológicos são
aqueles causadores de infecções, como o vírus da rubéola (retardo do crescimento
pós-natal), citomegalovírus (microcefalia, coriorretinite), o Toxoplasma gondii
 282

(microcefalia) e Treponema pallidum (hidrocefalia). Já os agentes físicos

compreendem a radiação ionizante e a temperatura (microcefalia, anomalias
esqueléticas, retardo do crescimento) (FACCINI et al, 2001).
A maioria das anomalias congênitas não são causadas por genes isolados ou
defeitos cromossômicos. Muitas das malformações congênitas são causadas por uma
combinação de um ou mais gentes e fatores ambientais, chamadas de herança
multifatorial. Os traços multifatoriais são, com frequência, grandes anomalias únicas,
tais como, fenda labial, fenda palatina isolada, defeitos do tubo neural, estenose
pilórica e descolamento congênito dos quadris (MOORE et al, 2012; NUNES, 2010).
A mortalidade infantil é um importante indicador de saúde de um país ou
comunidade, por estar associado a fatores como saúde materna, qualidade e acesso
a serviços de saúde, condições socioeconômicas e práticas de saúde pública. Quando
estratificadas as causas de mortalidade infantil, observa-se, em várias regiões do
mundo, uma diminuição na taxa total de óbitos, em especial, nas causas infecciosas;
como resultante, a proporção de mortes atribuíveis às malformações congênitas vem
aumentando (HOROVITZ et al, 2005). No Brasil, elas constituem a segunda causa de
mortalidade em crianças menores que 1 ano, determinando mais de 20% destas
mortes (DATASUS, 2013). Outro dado relacionado às anomalias congênitas, além da
mortalidade, é a maior morbidade, definida como risco para o desenvolvimento de
complicações clínicas, incluindo número de internações e gravidade das
intercorrências (HOROVITZ et al, 2005).
Apesar do enorme progresso registrado durante a última década nos métodos
de diagnóstico, prevenção e tratamento das enfermidades genéticas, uma abordagem
racional para a questão dos defeitos congênitos dependeria menos de tecnologia e
mais de planejamento. Ao analisar o sistema político de saúde no país, é possível
observar, de forma absolutamente clara, o não reconhecimento "oficial" da
problemática dos defeitos congênitos frente à insuficiência da resposta governamental
à questão. Embora os dados estejam facilmente disponíveis nas bases de dados da
saúde, é possível que os mesmos ainda não tenham vindo à tona devido a não
sensibilização específica do corpo técnico do Ministério da Saúde. Ações, no Brasil,
principalmente no sentido da organização do atendimento inicial, diagnóstico, exames
complementares, estratégias de tratamento disponíveis e estabelecimento de rotinas
de acompanhamento a longo prazo são recomendadas. Finalmente, porém não
menos importante, a educação e a sensibilização não apenas do público, como
 283

também dos profissionais de saúde aos defeitos congênitos deverão ser estimuladas
(HOROVITZ et al, 2005).
Por fim, devido à escassez de dados na literatura sobre malformações
congênitas na Amazônia Ocidental, esse estudo tem como objetivo levantar dados
sobre a prevalência das malformações congênitas em uma UTI neonatal pública na
cidade de Porto Velho, Rondônia.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Coletar dados sobre a ocorrência e analisar os sistemas orgânicos acometidos

e fatores de risco para malformações congênitas ocorridas em uma UTI neonatal
pública do município de Porto Velho, RO.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Caracterizar a distribuição de malformações congênitas ocorridas em uma UTI

neonatal de acordo com o sistema orgânico acometido,
 Caracterizar os fatores de risco para as malformações através da história
obstétrica prévia, histórico gestacional, histórico familiar, condições
socioeconômicas e hábitos de vida da mãe;
 Analisar os dados para futuros projetos e levar ao conhecimento das
autoridades públicas para que possam tomar medidas de planejamento, tanto
no nível de prevenção quanto orientação, afim de melhorar a assistência
perinatal.

2.3 RESULTADOS ALCANÇADOS

 Realização de levantamento bibliográfico para analisar e comparar a

distribuição de malformações congênitas, enquanto aguarda-se a liberação do
Comitê de Ética e Pesquisa.
 284

3 MATERIAS E MÉTODOS

3.1 DESENHO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal, descritivo, documental e prospectivo, com

delineamento quantitativo.

3.2 SELEÇÃO DA AMOSTRA

O estudo será desenvolvido na UTI neonatal do Hospital de Base Ary Pinheiro,

na cidade de Porto Velho, Rondônia. Os fatores de inclusão são recém-nascidos que
apresentam malformações congênitas que foram internados nesta UTI e estejam
acompanhados das mães e∕ou responsáveis que consentirem com a pesquisa. Os
fatores de exclusão são o não consentimento das mães e∕ou responsáveis com a
pesquisa e questionários preenchidos incorretamente. A amostra será composta por
todas as crianças internadas na UTI neonatal durante o período de setembro de 2016
a maio de 2017, bem como informações contidas nas Declarações de Nascido Vivo-
DNV (Anexo 01) e nos prontuários dos recém-nascidos que se encontram nessa UTI.

3.3. INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS

Utilizar-se-á um formulário contendo as variáveis: ano e mês pesquisados;

idade materna, grau de escolaridade, situação conjugal, ocupação, idade gestacional,
número de consultas de pré-natal, alimentação, tipo de parto, realização do teste do
pezinho, teste do olhinho, teste do ouvidinho, teste do coraçãozinho (triagem
neonatal), tipo de malformação, antecedentes de malformação na família e/ou
exposição a fatores de risco e evolução neonatal (ANEXO 02). Considerou-se
malformação congênita a presença de qualquer alteração estrutural ou funcional
constatada durante a internação e devidamente registrada pelo serviço da UTI
neonatal do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro.

3.4 ANÁLISE DE DADOS

Os dados serão analisados estatisticamente para se conhecer quais variáveis
tem significância estatística como fator de risco para o desenvolvimento das
 285

malformações congênitas. Para tanto utilizar-se-á de um banco de dados que será

criado no programa Google Formulários e Microsoft® Office Excel 2016. Serão
construídas tabelas de contingência para determinar a distribuição de frequência da
ocorrência das malformações congênitas de acordo com as variáveis independentes,
utilizando-se o teste do Qui-Quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher,
adotando-se um nível de significância de 95%.

3.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O projeto será submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade

Federal de Rondônia e adequados as determinações da resolução 466 do Conselho
Nacional de Saúde. O estudo não envolverá prejuízo algum para os sujeitos
participantes, contudo, o termo de consentimento livre e esclarecido será preenchido
e explicado para todos os participantes. Também será requerida a declaração de
anuência do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro para que o projeto possa ser executado
dentro da instituição.

4. RESULTADOS PRELIMINARES

A coleta de dados iniciou-se no dia 01 de setembro de 2017 e será realizada

até o dia 30 de maio de 2018. Dessa forma, durante a espera da aprovação do projeto
de pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa, foi realizado novo levantamento
bibliográfico para futuras discussões e comparações.

A partir dos descritores congenital abnormalities, birth defects, neonatal unit,

foram selecionados artigos indexados nas principais bases de dados em saúde e
teses/dissertações (Scientific Electronic Library Online- SciELO; Medical Literature
Analysis and Retrieval System Online- MEDLINE, Literatura Latino-Americana do
Caribe- LILACS e SciVerse Scopus). Além disto, também fazem parte do referencial
os manuais do Ministério da Saúde e/ou de Organizações internacionais. Em relação
aos artigos e dissertações/teses, consideram-se elegíveis aqueles que satisfazem os
seguintes critérios: publicados entre os anos de 2000 a 2017; nos idiomas português,
inglês e espanhol; com textos completos disponíveis nas bases de dados acima
referenciadas; e estudos com boa validade interna, rigor metodológico e clareza nos
resultados que contemplassem a distribuição de malformações congênitas ocorridas
 286

em uma UTI neonatal de acordo com o sistema orgânico acometido, e os fatores de

risco para as malformações através da história obstétrica prévia, histórico gestacional,
histórico familiar, condições socioeconômicas e hábitos de vida da mãe;

Dos 5 artigos e teses selecionados, todos foram publicados entre os anos de

2014 e 2015 e abordam acerca da associação das malformações congênitas com
variáveis neonatais e maternas em unidades de terapia intensiva neonatais.

5. DISCUSSÃO

Fontoura et al, (2014), realizaram estudo prospectivo, quantitativo, realizado

em três unidades neonatais públicas em Fortaleza-CE, Brasil. Os dados foram
colhidos dos prontuários de 159 neonatos malformados e analisados por meio do teste
de Qui-quadrado (χ2), nível de significância de 5% (p<0,05), na qual prevaleceram 85
(53%) recém-nascidos do sexo masculino, 91 (57%) a termo e 82 (52%) com peso
entre 2500g e 3999g. A idade gestacional mais frequente foi a compreendida entre 37
semanas e 41 semanas e seis dias (RN a termo), com 57% (91), seguida da idade
menor que 37 semanas, com 43% (68). Quanto aos dados maternos, prevaleceu a
idade compreendida entre 19 e 29 anos, com 48% (76). 40% (64) das mães realizaram
menos de seis consultas, 84% (134) não utilizaram drogas lícitas e/ou ilícitas, e 12%
(19) fizeram uso de maconha, crack, cocaína, bebidas alcoólicas e tabagismo,
podendo utilizá-las de maneira associada ou não. Prevaleceram as mães primigestas,
e a frequência no acometimento de malformação foi de 94% na primeira gestação.
40% (64) das mães realizaram menos de seis consultas, 84% (134) não utilizaram
drogas lícitas e/ou ilícitas, e 12% (19) fizeram uso de maconha, crack, cocaína,
bebidas alcoólicas e tabagismo, podendo utilizá-las de maneira associada ou não.
Prevaleceram as mães primigestas, e a frequência no acometimento de malformação
foi de 94% na primeira gestação. Na classificação de malformações congênitas,
conforme a CID-10, prevaleceram às malformações do Sistema Osteomuscular e SNC
com 30% (84) e 21,1% (59), respectivamente.
Neste estudo, os autores encontraram associação estatisticamente significante
entre as categorias de malformações congênitas e algumas variáveis maternas (idade,
uso de drogas, número de consultas de pré-natal, escolaridade e número de
gestações) e neonatais (IG, peso e sexo), com valores de p compreendidos entre
 287

<0,001 e 0,047, evidenciando que na amostra investigada, as malformações

congênitas estão diretamente associadas às variáveis maternas e neonatais.
(FONTOURA; CARDOSO, 2014)
Cardoso et al. (2015) realizaram estudo descritivo, prospectivo, quantitativo
realizado em instituição pública de Fortaleza - CE, Brasil. A coleta de dados foi
realizada por meio dos registros dos prontuários de 30 neonatos com malformações
congênitas. Verificou-se que a ocorrência de malformações foi maior no sexo feminino
(63,3%), com idade gestacional variando de 31 a 42 semanas, sendo a média de
36,7±2,7 semanas. O peso médio ao nascer foi de 2,726g. Dentre as variáveis
maternas, verificou-se que a idade variou de 19 a 40 anos, sendo que a maioria foi de
20-30 anos, 18 (60%), com média de 24,6 anos. O parto abdominal foi presente em
18 RN (60%) da amostra. Em conformidade à classificação elaborada pelo CID-10,
foram evidenciadas 48 malformações congênitas em 29 recém-nascidos, podendo
apresentar-se isoladas ou associadas em cada RN. Como no caso supracitado,
prevaleceram as malformações do sistema nervoso central e osteomuscular. As
malformações menos acometidas foram às referentes ao aparelho respiratório e às
anomalias cromossômicas, ambas com 4,1%, dentre o total diagnosticado.
De acordo com o CID-10, podemos encontrar as malformações congênitas do
aparelho digestivo. Entre elas podemos citar a gastrosquise, uma malformação
congênita em que há exteriorização das vísceras abdominais (em geral estômago e
alças intestinais), através de um orifício na parede abdominal, à direita do cordão
umbilical, que é implantado em sua posição habitual (DUTRA, 2006).
Coelho et al. (2015), realizaram um estudo transversal, retrospectivo e com
abordagem quantitativa, em um Hospital Público em Goiânia-GO, no período de 2004
a 2014. Foram incluídos 123 pacientes diagnosticados com gastrosquise. Em relação
às variáveis maternas, 57,7% das mulheres apresentaram idade menor que 20 anos,
64,2% eram primigestas, o parto cesariano ocorreu em 65% dos casos, houve uma
média de 4,8 ± 2,5 consultas de pré-natal. Em relação às variáveis neonatais, 59%
dos RN com gastrosquise eram do sexo masculino e o peso do RN variou de 890g a
3800g. As malformações associadas (não intestinais) foram encontradas em 10
(8,1%) pacientes e 17 (13,8%) pacientes apresentaram anomalias intestinais, sendo
que nesta última a mais comum foi a atresia intestinal. Ao observar os órgãos
eviscerados, 70,7% dos pacientes apresentavam somente alças intestinais expostas
 288

e quanto aos outros órgãos herniados, o estômago esteve exteriorizado em 27,6%

dos casos. A taxa geral de mortalidade foi de 41% dos casos.
Neste estudo, foi observado associação estatisticamente significativa entre a
ocorrência de óbito e mães que realizaram menor acompanhamento no pré-natal (p=
0,027) e quando não houve diagnóstico da gastrosquise no pré-natal (p= 0,001). Foi
ainda observada associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de óbito
e a presença de gastrosquise complexa (p= 0,032) e herniação de outros órgãos que
não apenas o intestino (p= 0,018). A mortalidade dos pacientes com gastrosquise está
relacionado à presença de gastrosquise e a herniação de outros órgãos em conjunto
com o intestino (COELHO, 2015).
Em 2014, Coreya et al. realizaram um estudo prospectivo através de bancos de
dados de 348 unidades de terapia intensiva neonatal na America do Norte de 1997 a
2012, com pacientes portadores de gastroquise e onfalocele, no qual foram analisados
dados demográficos, maternos e anomalias associadas. Neste trabalho foram
identificados 4687 lactentes com gastrosquise e 1448 crianças com onfalocele.
Pacientes com onfalocele tinham maior propensão de estar associado a outra
anomalia congênita em comparação aos pacientes portadores de gastroquiste (35%
versus 8%, p <0,001). Recém-nascidos com onfaloceles possuem maior prevalência
de vir a desenvolver hipertensão pulmonar quando comparados aqueles com
gastrosquise, além de possuírem maior taxa de mortalidade (COREYA et al., 2014).
Esperamos, após a coleta de dados, de nosso trabalho, comparar e discutir os
resultados e analisar à associação dessas variáveis.

6. CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES

Encontramos dificuldade apenas no que tange a burocracia inicial, pois houve

demora na aprovação do trabalho pelo Comitê de Ética e Pesquisa, ocasionando
atraso no cronograma do mesmo. A coleta de dados iniciou-se no dia 01 de setembro
de 2017 e será realizada até o dia 30 de maio de 2018. Neste período, será realizado
a coleta concomitante ao levantamento bibliográfico, afim de reunir-se com o
orientador para discussão dos resultados encontrados.
Ainda não foi possível a realização de produção científica relacionada ao
projeto, pois não há dados suficientes para tal. No entanto, após a conclusão do
trabalho esperamos publicar e divulgar os resultados através de congressos e
periódicos nacionais e internacionais.
 289

REFERÊNCIAS

CARDOSO, M. V. M. L. et al. Terapêuticas utilizadas em recém-nascidos com

malformações congênitas internados em unidade neonatal. Revista Eletrônica de
Enfermagem, v. 17, n. 1, p. 60-68, 2015.

COELHO, S. F. F. A. Alterações neonatais e maternas relacionadas ao óbito infantil

em crianças com gastrosquise. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de
Goiás, Faculdade de Enfermagem (FEN), Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, Goiânia, 2015. Disponível em:
<https://repositorio.bc.ufg.br/tede/bitstream/tede/4964/5/Disserta%C3%A7%C3%A3o
%20-%20Amanda%20Santos%20Fernandes%20Coelho%20-%202015.pdf> Acesso
em 21 de mar. 2017.
COREYA, K. M. et al. Frequency of anomalies and hospital outcomes in infants with
gastroschisis and omphalocele. Early Hum Dev, v. 90, n. 8, p. 421-424, 2014.
CORSELLO, G.; GIUFFRÈ, M. Congenital malformations. The Journal of Maternal-
Fetal & Neonatal Medicine, v. 25, n. 1, p. 25-29, 2012.

DUTRA, A. D. M. Medicina Neonatal. Editora Revinter Ltda, Rio de Janeiro, 2006.

FACCINI, S. L.; SCHVARTZMAN, L. J.; CECCHIN, C. Teratogênese humana e o

SIAT. Manual de teratogênese, Porto Alegre: Editora da Universidade; 2001. p. 11-
17.

FONTOURA, F. C.; CARDOSO, M. V. L. M. L. Associação das malformações

congênitas com variáveis Neonatais e maternas em unidades neonatais numa cidade
do nordeste brasileiro. Texto Contexto Enfermagem. Florianópolis, v. 23, n. 4, p.
907-914, 2014.

HOROVITZ, D. D. G.; JÚNIOR, J. C. L.; MATTOS, R. A. Atenção aos defeitos

congênitos no Brasil: panorama atual. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n.
4, p. 1055-1064, jul/ago. 2005.

MENDES, C. Q. S. et al. Prevalência de nascidos vivos com anomalias congênitas no

município de São Paulo. Revista Sociedade Brasileira de Enfermagem Pediátrica,
v.15, n.1, p. 7-12, jun. 2015.

MOORE, K. L.; PERSAUD, T. V. N; TORCHIA, M. G. Embriologia Clínica. 9ª ed. Rio

de Janeiro: Elsevier, 2012.

NUNES, M. D. Perfil epidemiológico das malformações congênitas em recém-

nascidos no estado de Tocantins no período de 2004 a 2008. Dissertação (Mestrado
em Ciências da Saúde) – Universidade de Brasília, Centro de Ciências da Saúde,
2010. Disponível em: <
http://repositorio.unb.br/bitstream/10482/8410/1/2010_MariaDinizNunes.pdf> Acesso
em: 15 mai.2016

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE (OPAS). Prevenção e controle de

enfermidades genéticas e os defeitos congênitos: relatório de um grupo de
consulta. Washington (US): OPAS; 1984.
 290

RAMOS, A. P.; OLIVEIRA, M. N. D.; CARDOSO, J. P. Prevalência de malformações

congênitas em recém-nascidos em hospital de rede pública. Revista Saúde.Com, v.
4, n. 1, p. 27-42, 2008.

WORD HEALTH ORGANIZATION. Congenital anomalies. Media centre, Fact sheet

n. 370, 2015. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/en/>.
Acesso em 30 mai. 2016.

ANEXO A: Formulário para aplicação na UTI neonatal do Hospital de Base

Dr. Ary Pinheiro

Data: ______/______/_______

INFORMAÇÕES MATERNAS
1. Nome:

______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2. Idade:

 menor que 15 anos  entre 15 e 19 anos  entre 20 e 24 anos

 entre 24 e 29 anos  entre 30 e 34 anos  entre 35 e 39 anos
 entre 40 e 44 anos  entre 45 e 49 anos  acima de 50 anos

3. Grau de escolaridade:

 Sem escolaridade  Ensino Fundamental Incompleto

 Ensino Fundamental Completo  Ensino Técnico Incompleto
 Ensino Técnico Completo  Ensino Médio Incompleto
 Ensino Médio Completo  Ensino Superior Incompleto
 Ensino Superior Completo  Pós-Graduação

4. Local de Moradia:

 Zona Urbana  Zona Rural  Ribeirinha

5. Município ou estado de procedência:

 Porto Velho  Outros Municípios de Rondônia  Outro Estado

Qual_______________________________________________________________________

6. Ocupação:

 Desempregada/Do lar  Autônoma/Prestadora de Serviços

 Empregada Rural/Agricultora  Empregada no Setor Privado
 Servidora Pública/Militar  Profissional liberal/Empresária
 Outros
Qual_______________________________________________________________________

7. Estado Civil:
 Solteira  Casada
 Divorciada  Viúva
 União Estável
 291

8. Consanguinidade:

 Sim  Não
Qual_______________________________________________________________________

9. Doença Crônica:

 Nenhuma  Hipertensão Arterial

 Diabetes  Hiperlipidemia
 Lúpus  Insuficiência Renal
 Insuficiência Cardíaca  Tuberculose
 Depressão  Osteoporose
 Acidente Vascular Cerebral  Outros
Qual_______________________________________________________________________

10. Fumo:

 Sim  Não
Qual substância e por quanto
tempo______________________________________________________________________

11. Álcool:

 Sim  Não
Qual substância e por quanto
tempo______________________________________________________________________

12. Drogas ilícitas:

 Sim  Não
Qual substância e por quanto
tempo______________________________________________________________________

13. Gestações anteriores (história obstétrica):

 primeira gestação  2ª gestação 3ª gestação

 mais de quatro gestações anteriores

14. Partos anteriores (história obstétrica):

 nenhum  um  dois
 três  mais de quatro

15. Abortos anteriores (história obstétrica):

 nenhum  um  dois
 três  mais de quatro

INFORMAÇÕES SOBRE A GESTAÇÃO

1. Número de consultas médicas durante o pré-natal:

 nenhuma  uma consulta  duas consultas

 três consultas  quatro consultas  cinco consultas
 seis consultas  sete ou mais consultas

2. Número de ultrassonografias durante o pré-natal:

 nenhuma  uma USG  duas USG

 três USG  quatro USG  cinco USG
 seis USG  sete ou mais USG

3. Alteração em uma ou mais ultrassonografias:

 292

 Sim  Não
Qual(is)_____________________________________________________________________

4. Classificação da gestação:

 Baixo risco  Alto risco

Porque_____________________________________________________________________

5. Doenças durante a gestação:

 Sim  Não
Qual(is)_____________________________________________________________________

6. Uso de medicamentos durante a gestação:

 Sim  Não
Qual(is)_____________________________________________________________________

7. Sorologia(s) positiva(s) durante a gestação:

 Sim  Não
Qual(is)_____________________________________________________________________

8. Intercorrência(s) durante a gestação:

 Sim  Não
Qual(is)_____________________________________________________________________

9. Exposição à fatores teratogênicos:

(Cocaína; Chumbo; Álcool; Andrógenos; Aspirina; Hidantoína; Nicotina; Talidomida; Mercúrio;
Varfarina; Misoprostol; Ácido Retinoico; Antifúngicos; Antihipertensivos; Radiação Ionizante;
Hipertermia; Dentre outros.)

 Sim  Não
Qual(is)_____________________________________________________________________

10. História familiar de malformação congênita:

 Sim  Não
Qual(is)_____________________________________________________________________

11. Tipo de parto:

 Parto Vaginal  Parto Cesáreo

Porque_____________________________________________________________________

12. Idade gestacional ao parto: _________ semanas e ________ dias.

INFORMAÇÕES SOBRE O RECÉM-NASCIDO

1. Classificação da idade gestacional ao parto:
(Pré-termo extremo: ≤ 30 semanas; Pré-termo moderado: 31 a 34 semanas; Pré-termo limítrofe: 35 a
36 semanas; Termo: 37 a 39 semanas; Termo prolongado: 40 a 41 semanas; Pós-termo: ≥ 42 semanas)

 Pré-termo extremo  Pré-termo moderado Pré-termo limítrofe

 Termo  Termo prolongado  Pós-termo
 Indeterminado

2. Sexo do recém-nascido:
 Feminino  Masculino
 Indeterminado
 293

3. Peso ao nascer:

 Menor que 1kg  1,0 a 1,499kg

 1,5 a 2,499kg  2,5 a 2,999kg
 3 a 3,499kg  3,5 a 3,999kg
 Igual ou maior que 4kg  Não informado

4. Comprimento: _____________ cm.

5. Perímetro cefálico: _____________ cm.

6. Perímetro torácico: _____________ cm.

7. Momento do diagnóstico de malformação:

 Pré-Natal  Pós-Natal

8. Malformação congênita detectável à ectoscopia:

 Sim  Não

9. Qual(is) a(s) malformação(es) de acordo com o CID:

 Sistema Nervoso  Olho, Ouvido, Face e Pescoço

 Aparelho Circulatório  Aparelho Respiratório
 Fenda Labial e Fenda Palatina  Aparelho Digestivo
 Órgãos Genitais  Aparelho Urinário
 Sistema Osteomuscular  Outras malformações congênitas
 Anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte
Qual(is)_____________________________________________________________________

10. Teste do Pezinho:

(Fenilcetonúria, Hipotireoidismo congênito, Anemia falciforme, Hiperplasia adrenal congênita, Fibrose
cística, Deficiência de biotinidase, Galactosemia, Toxoplasmose Congênita, Deficiência de glicose-6-
fosfato desidrogenase; Sífilis congênita, Aids, Rubéola congênita, Herpes congênita, Citomegalovírus
congênita, Doença de chagas congênita)

 Sim  Não
Resultado___________________________________________________________________

11. Teste da Orelhinha:

(Teste de emissão otoacústica. Sua função é detectar deficiência auditiva. É feito com equipamento
especial que emite sons e verifica a resposta dos ouvidos ao estímulo.)

 Sim  Não
Resultado___________________________________________________________________

12. Teste do Olhinho:

(É a verificação da coloração naturalmente vermelha do fundo do olho do recém-nascido. Sua função
é detectar doenças oculares, como a catarata congênita e o retinoblastoma, este exame não garante
que a criança seja cega.)

 Sim  Não
Resultado___________________________________________________________________

13. Teste do Coraçãozinho:

(Através do oxímetro é estimada a concentração de oxigênio no sangue. Alterações podem sugerir
doenças cardíacas.)
 294

 Sim  Não
Resultado___________________________________________________________________

14. Evolução Neonatal:

 Alta Hospitalar  Transferência  Óbito

ANEXO B: INFORMAÇÕES EXTRA-CURRÍCULARES DA PRODUÇÃO

CIENTÍFICA DO ACADÊMICO

A acadêmica Érika Alves Dutra da Silva, esteve presente no XXXIV Congresso

Brasileiro de Cirurgia Pediátrica que ocorreu em Campo Grande – MS, no período de
13 a 17 de novembro de 2016, para a apresentação de 17 trabalhos aprovados neste
evento. Dentre eles podemos destacar:

 ANOMALIAS CONGÊNITAS DA PAREDE ABDOMINAL: ASPECTOS GERAIS

 ASPECTOS GERAIS NA SÍNDROME DE APERT: RELATO DE CASO
 ATRESIA ESOFÁGICA COM FÍSTULA TRAQUEOESFÁGICA: RELATO DE
CASO
 CAUDA VESTIGIAL EM RECÉM-NASCIDO: RELATO DE CASO
 CISTOADENOMA MUCINOSO DE APÊNCDICE VERMIFORME EM
LACTENTE: RELATO DE CASO
 COLECISTECOMIA CRÔNICA CALCULOSA: APRESENTAÇÃO NÃO USUAL
EM PACIENTE DE 12 ANOS
 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HISPOSPÁDIA PROXIMAL EM TRÊS
TEMPOS: RELATO DE CASO
 ENTEROCOLITE NECROSANTE EM RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO:
RELATO DE CASO
 KERNICTERUS EM RECÉM-NASCIDO A TERMO NO ESTADO DE
RÔNDONIA: RELATO DE CASO
 MALFORMAÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL E SISTEMA GENITO-
URINÁRIO EM RECÉM-NASCIDO: RELATO DE CASO
 OSBTRUÇÃO INTESTINAL POR CISTO MUCINOSO DE ÍLEO: RELATO DE
CASO

Além de trabalhos apresentados em congresso que aborda as malformações

congênitas de todos os sistemas, a participante, em agosto de 2016, esteve presente
na organização da I Jornada de Pediatria e Cirurgia Pediátrica de Rondônia, na qual
obteve público recorde de cerca de 350 pessoas e arrecadação de cerca de 200 kg
 295

de alimentos que foram doados para a Operação Sorriso Porto Velho – RO. A Jornada
que teve como objetivo difundir maior conhecimento acerca da cirurgia pediátrica e
das malformações congênitas à todos os participantes.
Concomitante aos trabalhos, a acadêmica realizou cursos de extensão à
distância com intuído de melhorar o rendimento da atual e futuras pesquisas. Dentre
os quais podemos citar:

 Acesso à Fonte de Informação, com carga horária total de 15 (quinze)

horas realizado pelo Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes - UERJ Núcleo
Técnico Científico do Estado do Rio de Janeiro, em 2017.
 Pesquisa Clínica Baseada em Evidências, com carga horária total de 15
(quinze) horas realizado pelo Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes - UERJ
Núcleo Técnico Científico do Estado do Rio de Janeiro, em 2017.
 Cuidado Integral na Primeira Infância: do pré-natal aos 6 anos de idade,
com carga horária total de 15 (quinze) horas realizado pelo Programa Nacional
Telessaúde Brasil Redes - UERJ Núcleo Técnico Científico do Estado do Rio de
Janeiro, em 2017.

ANEXO C: AVALIAÇÃO DE MÉRITO DO PROJETO/RELATÓRIO E DESEMPENHO

ACADÊMICO/CIENTÍFICO DO BOLSISTA

A acadêmica demonstra bastante interesse e dedicação pelo desenvolvimento

do projeto, está empenhada, realizando levantamento bibliográfico, aprimoramento
dos conhecimentos acerca de epidemiologia e estatísticas desde o inicio do projeto
de pesquisa.
Associado ao aprimoramento técnico, a acadêmica está em constante
preocupação acerca da ética médica, melhorando sua postura diante do paciente afim
de obter uma boa relação entre médico-paciente e principalmente a humanização do
atendimento.

Apoio:
Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.
 296

ELABORAÇÃO DE ALIMENTOS LIVRES DE GLÚTEN VISANDO À

MELHORIA DAS CONDIÇÕES DE VIDA DE POPULAÇÕES DE CELÍACOS

Orientador: Inez Helena Vieira da Silva Santos

Bolsista: Thatiana Wanessa de Oliveira

RESUMO: A doença celíaca é uma desordem crônica do sistema imune induzida

pelas proteínas do glúten ingerido, levando a lesão da mucosa do intestino delgado.
O objetivo deste trabalho foi desenvolver preparações isentas de glúten em
substituição à farinha de trigo para o público celíaco. Dos produtos desenvolvidos,
foram elaboradas fichas técnicas e rótulos nutricionais dos produtos comparado com
o produto tradicional encontrado para a comercialização. Foi possível observar que a
substituição de farinha de trigo por ingredientes isentos de glúten, são difíceis que se
conseguir textura e consistência semelhantes à produtos tradicionais. Mesmo assim,
foi possível se obter nesta pesquisa resultados satisfatórios para atender às
demandas de produtos sem glúten para a população celíaca. Os resultados obtidos
permitem afirmar que é possível desenvolver preparações isentas de glúten,
permanecendo com sabor agradável atendendo às necessidades do mercado
consumidor da população celíaca.

Palavras-chave: Doença celíaca. Dieta especial.

1 INTRODUÇÃO

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia autoimune, uma desordem crônica

induzida pelo glúten que é ingerido, levando a lesão da mucosa do intestino delgado.
É uma doença que ocorre em pessoas geneticamente susceptíveis e possuí uma
severidade variável, apresentando um amplo aspecto clínico. Os sintomas são diarreia
crônica, vômitos, irritabilidade, distensão abdominal, diminuição do tecido celular
subcutâneo, podendo causar desnutrição.1
Em portadores de DC o glúten presente no trigo, centeio, cevada, aveia e
derivados, age sobre a mucosa do intestino delgado, ocasionando um processo
inflamatório, levando a hiperplasia das criptase, atrofia nas vilosidades intestinais,
resultando em má absorção dos alimentos, além dos aspectos clínicos.2
O diagnóstico inclui exames sorológicos, biópsia intestinal, teste genético
para avaliação de genótipo predisponente, avaliação da presença de
 297

sintomas e resposta positiva à remoção de glúten da dieta. As alterações

histológicas características da DC incluem aumento do número de linfócitos
intraepiteliais, aumento das criptas, atrofia vilositária total ou parcial e
diminuição das vilosidades. 3

A única terapia eficaz e segura na DC é a dieta isenta de glúten. Parece um

tratamento simples, mas tem enormes reflexos nos hábitos nutricionais e sociais do
paciente.4 Pelo fato de ser uma dieta especial, a doença gera uma visibilidade, coloca
os pacientes em risco de depreciação dentro do contexto social e tem impacto
negativo na qualidade de vida desses pacientes.1 Em situações como viagem,
alimentar-se fora do lar, relacionar-se com amigos e familiares podem representar
problemas para os celíacos, interferindo na vida social.8
Através da comida as pessoas ou comunidades constroem representações
sobre si mesmas, definindo identidade em relação à comida. A alimentação é algo
coletivo, sendo um ato social, pois envolve pessoas no ato de preparar, comer,
ocasião em que se cria e mantem a sociabilidade.5 O comportamento alimentar é uma
identidade social, reparamos nos hábitos alimentares de outras pessoas, revelando a
cultura em que cada indivíduo está envolvido.6
A dieta sem glúten é difícil de ser seguida, pelo fato de se tornar restritiva e
monótona. Mesmo com receitas sem glúten, as características organolépticas ficam
alteradas, trazendo uma dificuldade na adesão a dieta ou deixando o indivíduo com
desejo de consumir alimentos com glúten. Pesquisa mostrou que os portadores da
doença desejam comer preparações como pão francês, salgados, pizza, lasanha,
biscoitos e tortas.7
Pesquisa demonstrou que o produto que os celíacos mais sentem falta é o
pão, seguido pelo pastel, além de macarrão, pizza, bolo, salgadinho de festas, cuca,
massas e caldos prontos. Dentre as dificuldades enfrentadas na dieta, estão a
disponibilidade de produtos sem glúten, mudar hábitos alimentares, cozinhar, não
encontrar receitas similares as com glúten, sentir vontade de comer alimentos com
glúten e não conseguir comer fora de casa.8
O glúten é uma substância elástica, constituído de proteínas, a gliadina e
glutenina, que é responsável pela estrutura das massas. A função dessas proteínas
está em determinar características na aceitação dos alimentos, como qualidade
sensorial, de hidratação, da atividade superficial, estrutura etc.9
Existe hoje uma infinidade de produtos isentos de glúten, uma informação
clara e objetiva pode evitar a circulação de produtos inadequados, evitando consumo
 298

de alimentos contaminados, e que cumprem a legislação. A rotulagem, publicidade e

apresentação dos seguintes géneros alimentícios podem trazer a menção ”isento
glúten”, desde que o teor de glúten não exceda 20 mg/kg nos alimentos, tal como
vendidos ao consumidor final.10
Muitos estudos têm sido feitos com objetivo de substituir o trigo, cevada, aveia e
centeio por fontes amiláceas de milho, arroz, batata, mandioca, com intuído de atender
o mercado de consumidores celíacos.11

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

O presente projeto propõe-se a promover a diversidade das opções

alimentares para celíacos, por meio da elaboração e validação de novos produtos
livres de glúten.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Elaborar novos produtos livres de glúten em sua composição, em alternativa aos

produtos convencionais.
- Validação dos produtos elaborados por meio de análises sensoriais, identificando
sua aceitabilidade quanto ao consumo.

2.3 OBJETIVOS ALCANÇADOS

- Elaboração de e análise sensorial de panquecas sem glúten

- Elaboração de esfirras sem glúten;
- Elaboração e análise sensorial de saltenha sem glúten

3. MATERIAIS E MÉTODO

Todos os experimentos de elaboração dos produtos foram realizados no

Laboratório de Práticas Dietéticas do Centro Universitário São Lucas – LPD/UNISL,
situada no município de Porto Velho/RO.
Baseando-se em receitas tradicionais desenvolveram-se formulações de
receitas isentas de glúten para verificar sua aceitabilidade.
 299

3.1 ANÁLISES SENSORIAIS

Para dar início à coleta de dados, o projeto obteve aprovação do Comitê

Permanente de Ética em Pesquisa do Centro Universitário São Lucas (UniSL),
Parecer número 2.020.944, de 18 de abril de 2017. Todos os participantes da pesquisa
foram informados detalhadamente sobre os procedimentos e voluntariamente
participaram do estudo, assinando um Termo de Consentimento Livre de Esclarecido.
Dentre os produtos elaborados, as panquecas sem glúten e saltenha sem
glúten foram levadas para análise sensorial. As análises sensoriais foram realizadas
no Laboratório de Análise Sensorial do Centro Universitário São Lucas, Porto Velho –
RO em diferentes datas.
Foram realizados testes sensoriais com a participação de 100 avaliadores em
cada teste realizado. O grupo de provadores foi formado por alunos, docentes e
funcionários do Centro Universitário São Lucas – UniSL, de ambos os gêneros,
maiores de com faixa etária entre 18 e 60 anos, não-treinados, não-portadores de
doença celíaca, que apresentavam disponibilidade de tempo e motivação em
participar.
Os dados coletados no decorrer da pesquisa ficarão arquivados sob
responsabilidade da pesquisadora responsável por esta pesquisa, professora Inez
Helena V. S. Santos por um período de doze meses após a conclusão do estudo. Após
este período, estes dados serão destruídos para que não haja o risco de serem
utilizados por terceiros indevidamente.
Nos testes sensoriais as amostras foram apresentadas ao provador em pratos
descartáveis identificados com números aleatórios de três algarismos segundo a
metodologia de Dutcosky.12 A ficha sensorial que foi utilizada nas análises sensoriais
está apresentada em anexo neste relatório.
Antes do teste, os mesmos receberam orientações sobre o método e os
procedimentos das avaliações. Para limpeza das papilas gustativas foi oferecido água
mineral. No teste de aceitação por atributos sensoriais foi aplicado o teste de
preferência por escala hedônica de sete pontos tendo como extremos (1 – desgostei
extremamente) e (7 – gostei extremamente), sendo avaliados os atributos: aspecto
global, aroma, consistência e sabor.13 Além disso, foi aplicado o teste de intenção de
compra do produto por meio de pergunta fechada.
 300

3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para tabulação e análise de dados utilizou-se o programa Microsoft® Office

Excel 2007. As amostras foram codificadas em amostra 1 (tradicional), amostra 2
(farinha de arroz) e amostra 3 (farinha de arroz e amido de milho) para construção dos
gráficos.

3.3 PRODUTOS ELABORADOS

De cada preparação foram elaboradas formulações tentando obter produto isento de

glúten próximo do sabor, textura e aparência do produto tradicional elaborado com
farinha de trigo. A tabela 1 apresenta os produtos desenvolvidos, os principais
ingredientes utilizados em substituição ao trigo e o número de formulações feitas de
cada produto buscando o objetivo do trabalho.

Tabela 1. Produtos desenvolvidos sem glúten e ingredientes utilizados em substituição

à farinha de trigo. Porto Velho, 2017.

Ingredientes utilizados em substituição

Produto
à farinha de trigo

Farinha de arroz
Farinha de araruta
Vatapá de frango Fécula de batata
Macaxeira
Mix de farinhas

Farinha de araruta
Esfirra de carne Farinha de tapioca
Fécula de batata
Farinha de tapioca e goma xantana
Goma xantana e farinha de arroz
Farinha de arroz e amido de milho
Mix de farinha e goma xantana
Goma de tapioca, goma xantana e
farinha de arroz

Fécula de batata
Farinha de arroz
Panqueca Amido de milho
Farinha de tapioca
Farinha de araruta
Amido de milho e farinha de arroz
Amido de milho e fécula de batata
Amido de milho e queijo ralado
 301

Farinha de arroz e queijo ralado

Amido de milho e emulsificante
Goma xantana e quejo ralado
Farinha de arroz e emulsificante

Empada de frango Grão-de-bico

Saltenha de frango Macaxeira amarela

Amido de milho
Mix de farinhas
Cookie integral de banana
Farinha de arroz
Pectina de laranja

De cada formulação desenvolvida era feito uma avaliação sensorial em relação

ao aspecto global do produto, o aroma, a textura e o sabor, pela equipe do laboratório
composta pela pesquisadora, estagiária e a nutricionista responsável pelo LPD. As
formulações que apresentavam resultado excelente pela equipe foram então levadas
para análise sensorial do público em geral.

3.4 COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL

De cada formulação desenvolvida n o LPD, elaborou-se a ficha técnica de
preparo (FTP) de todas as preparações obtidas e dos produtos testados na análise
sensorial elaborou-se o rótulo nutricional. Para a determinação dos Valores Diários de
Referência (VD%) do rótulo nutricional, foram utilizadas as legislações RDC nº 35914
e 36015 e RDC nº 5416 apontando fontes de nutrientes não contemplados no rótulo
nutricional obrigatório. Para o cálculo dos macros e micronutrientes foram utilizadas
as tabelas de Composição do Alimentos TACO17 e Philippi18.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os produtos foram testados quanto à textura, sabor, consistência e odor pela

equipe de pesquisa, e os resultados destes caracteres organolépticos, avaliados
conjuntamente (Tab. 2).
 302

Tabela 2 – Resultados das preparações sem glúten

Ingredientes utilizados em
substituição à farinha de Classificação - aspectos
Produto
trigo sensoriais
Farinha de arroz Regular
Macaxeira Excelente
Vatapá de frango Mix de farinhas Ruim
Farinha de araruta Ruim
Fécula de batata Bom
Esfirra de carne Farinha de tapioca Bom
Farinha de araruta Ruim
Farinha de tapioca, goma Excelente
xantana e farinha de arroz
Goma xantana e farinha de Bom
arroz
Fécula de batata Bom
Farinha de tapioca e goma Bom
xantana
Goma xantana e farinha de Bom
arroz
Farinha de arroz e amido Bom
de milho
Mix de farinha e amido de Ruim
milho
Fécula de batata Bom
Panqueca Farinha de arroz Excelente
Amido de milho
Farinha de tapioca Excelente
Farinha de araruta Ruim
Amido de milho e farinha de Excelente
arroz
Amido de milho e fécula de Bom
batata
Amido de milho e queijo Bom
ralado
Farinha de arroz e queijo Ruim
ralado
Amido de milho e Bom
emulsificante
Goma xantana e queijo Ruim
ralado
Farinha de arroz e Bom
emulsificante
Empada de frango Grão-de-bico Excelente

Saltenha de frango Macaxeira amarela Excelente

 303

Cookie Mix de farinha e banana Bom

Amido de milho Bom

4.1 ANÁLISE SENSORIAL PANQUECAS

A maioria do público da pesquisa não possuía doença celíaca e também
desconhecia o que era a doença, explicou-se de forma clara e objetiva o significado
de doença celíaca a fim de promover um melhor entendimento por parte do público.
Os resultados foram obtidos após a análise de cada questionário de avaliação
sensorial aplicado aos participantes apresentando resultados da análise sensorial
(gráfico 1) das 3 amostras onde foi verificado que houve uma diferenciação pequena
entre as amostras A e B em todos os atributos,
Dos 59 provadores, 71% (n=42) eram do sexo feminino e 29% do sexo
masculino, com idades entre 18 e 60 anos (tabela 3).
Ao analisar hambúrgueres com 60 provadores em uma universidade também
demonstrou-se que grande parte do público que participou da análise sensorial com
indivíduos não treinados eram mulheres (61,7%) e homens (38,3%). 19

Tabela 3 - resultado de médias de idades na análise sensorial

Idades Números obtidos Porcentagem

<20 anos 23 39%

21-30 29 49%
31-40 5 9%
41-50 1 2%
51-60 1 2%
>60 0 0%
Total 59
.
A análise sensorial das panquecas quando ao aspecto global (gráfico 1)
demonstraram resultados próximos entre as opções “gostei muito” com amostra 1 e 2
(30,5%), amostra 3 (25%) e a opção “gostei” com amostra 1 e 2 (401%) e amostra 3
(37,3%). Demonstrando que a aparência das panquecas sem glúten teve boa
aceitabilidade e chegando muito próxima a tradicional.
 304

Em comparação a um teste que substituiu o glúten pelo psyllium, das seguintes

preparações: pão, pizza, bolo, biscoito e macarrão, verificou-se a obtenção de bons
resultados na análise sensorial, apresentando boa aceitação tanto para os portadores
de DC quanto para não portadores de DC.20
Resultado semelhante a analise sensorial do biscoito do tipo casadinho, onde
maior parte dos indivíduos (acima de 68,5%) classificou o produto na faixa de
aceitação. 20
Outras matérias-primas estão sendo testadas como alternativas ao uso da
farinha de trigo. Avaliaram a aceitabilidade do biscoito tipo cookie de castanha de caju
sem glúten a base da farinha de amaranto com indivíduos saudáveis. Observou-se
que as notas obtidas para os atributos, impressão global (7,86 ± 0,95), textura (7,04 ±
1,65), cor (7,73 ± 1,22), odor (7,68 ± 1,31) e sabor (8,11 ± 0,95), receberam boa
aceitação. 21

Título do Gráfico
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
-
Desgostei…

Desgostei…

Desgostei…

Desgostei…
Não gostei/ Nem…

Não gostei/ Nem…

Não gostei/ Nem…

Não gostei/ Nem…

Desgostei Muito

Desgostei Muito

Desgostei Muito

Desgostei Muito
Gostei muito
Gostei

Gostei muito
Gostei

Gostei muito
Gostei

Gostei muito
Gostei
Gostei extremamente

Gostei extremamente

Gostei extremamente

Gostei extremamente
Desgostei

Desgostei

Desgostei

Desgostei

aspecto global sabor consistência aroma

amostra 1 amostra 2 amostra 3

Gráfico 1- resultado analise sensorial das panquecas

Com relação ao sabor (gráfico 1) a panqueca que mais demonstrou

aceitabilidade com o termo “gostei extremamente” foi a amostra 1 (tradicional) com
39% de aceitabilidade, amostra 2 e 3 com 20%. Com os termos “gostei muito” a
amostra 1 demonstrou 35%, amostra 2 com 22% e amostra 3 com 23%. Além das
amostras 2 e 3 demonstrarem indecisão com o termo “não gostei/nem desgostei”
 305

Relata-se que mesmo em receitas sem glúten, as características

organolépticas ficam alteradas, trazendo uma dificuldade na aceitação.7 Em um
estudo a partir de grão integral de amaranto e farinha de amaranto desengordurada e
suas misturas com fubá de milho, mostrou que as amostras obtiveram baixa aceitação
em relação ao atributo sabor também.22
A aceitabilidade da consistência das panquecas (gráfico 1) demonstrou que
as panquecas sem glúten (amostra 2 e 3) atingiram uma aceitabilidade muito próxima
da tradicional (amostra 1). Entre os termos “gostei extremamente” e “gostei”.
Demonstrando adequação mesmo sem a presença de glúten.
Resultados semelhantes a analise sensorial de biscoito salgado isento de
glúten obteve-se 80% de satisfação em relação à aparência, 78% satisfeitos com a
textura, 54% para o quesito gostei para o aroma do biscoito e 52% aprovaram o sabor,
tendo assim uma aceitação considerável, segundo o autor.23
Ao analisar pães de forma com farinha de yacon, obteve-se resultados
semelhantes a essa pesquisa, as formulações obtiveram menos que 70% de
aceitabilidade quanto ao quesito sabor, porem obtiveram uma média superior a 72%
quanto ao quesito aspecto global.24
Quanto ao teste de preferência (gráfico 2) os resultados demonstraram que a
panqueca tradicional continua sendo a mais preferida (51%) pelos provadores,
seguida pela amostra 3 (25%), e a amostra 2 (13,5%).
O fato de os indivíduos não portadores de DC terem como hábito de consumo
os produtos em que se utilizam farinha de trigo provavelmente foi a causa deste
resultado.
Em uma análise sensorial de pães tipo cachorro quente, afirmou-se que as
notas atribuídas pelos julgadores podem diferir significativamente, visto que a maioria
nunca tinha provado pão sem glúten, levando a uma lógica comparação com produtos
elaborados com farinha de trigo, e diminuindo as notas atribuídas a análise em
questão. 25
 306

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
amostra 1 amostra 2 amostra 3

Mais preferida Indiferente Menos Preferida

Gráfico 2 – teste de preferência das panquecas

Com relação a intenção de compra a amostra 1 foi a que obteve melhores

resultados (48%), amostra 3 (25%) e 2 (10%). Demonstrando que a aceitabilidade
apesar de notas como “gostei muito” atribuído as amostras 2 e 3, a amostra 1 foi
melhor aceita para intenção de compra.
60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
amostra 1 amostra 2 amostra 3

Eu certamente compraria este produto.

Eu provavelmente compraria este produto.
Tenho dúvidas se compraria ou não este produto.
Eu provavelmente não compraria este produto.

Gráfico 3 - teste de intenção de compra

O glúten é o principal determinante das características de um produto, como
elasticidade, extensibilidade, alongamento, retenção de gases, portanto substitui essa
proteína se torna um grande desafio. 23
 307

Seriam necessários mais testes para se obter um produto com ainda mais
qualidade. Observou-se que tanto o aspecto global como a consistência poderiam ser
ainda melhores, com introdução de algumas modificações em outros ingredientes ou
proporções. Possivelmente, mais testes com modificações conseguiriam melhorar o
aroma e o sabor, deixando mais próximas da tradicional.

5 CONCLUSÃO

Os resultados obtidos permitem afirmar que é possível desenvolver receitas

sem glúten, aumentando a oferta de produtos para os celíacos. Os produtos
analisados mostraram-se com boa aceitação comparado ao tradicional quanto ao
aspecto global e textura, porem houve melhor aceitabilidade e intenção de compra ao
tradicional. Requer maiores testes para maior adequação e aceitação.

AGRADECIMENTOS

Ao Programa de Apoio a Pesquisa – PAP pelo incentivo financeiro,

proporcionando conhecimento e aprendizado ao longo de um ano.

REFERÊNCIAS

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GOUVEIA, P. F. de. Avaliação de contaminação por glúten em alimentos isentos de

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MORECO, J.; VIEIRA, E.L. Implicações da dieta isenta de glúten nas relações sociais
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 308

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CESSINO, J. M. Adesão à Dieta Isenta de Glúten por Celíacos do Sul Catarinense.

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 309

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Nutrição Humana) — Universidade de Brasília, Brasília, 2006.

AGUIAR, E. A. R.; SOUZA, V. R. S. Elaboração e análise sensorial de cookie de

castanha de caju sem glúten a base de farinha de amaranto. Rev. Interdisciplinar do
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CAPRILES, V. D.; AREAS, J. A. G. Avaliação da qualidade tecnológica de snacks

obtidos por extrusão de grão integral de amaranto ou de farinha de amaranto
desengordurada e suas misturas com fubá de milho. Brazilian Journal of Food
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Mossmann, D. L., Elaboração de biscoito salgado sem glúten com fibras. Monografia
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ROLIM, P. M.; SALGADO, S. M.; PADILHA, V. M.; LIVEIRA, A. V. S.; GUERRA, N. B.;
ANDRADE, S. A. C. Análise de componentes principais de pães de forma formulados
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Magnan, L. S., Desenvolvimento de pão tipo cachorro quente isento de glúten.

Monografia para obter titulo de engenheiro de alimentos – Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Instituto de ciência e tecnologia de alimentos. Porto Alegre, 2011.
61 p.
 310

ANEXO I – Modelo de Ficha de Avaliação Sensorial utilizada nas análises sensoriais

Produto – Saltenha de Frango sem Glúten

Ficha de identificação do consumidor

Nome: Sexo: ( ) M ( )F
Faixa etária: ( ) > 20 ( ) 21-30 anos ( ) 31-40 anos ( ) 41-50 anos ( ) 51-60 anos ( ) > 60 anos
Grau de escolaridade: ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior ( ) Pós Graduação
É Portador de Doença Celíaca? ( ) Sim ( ) Não
Se não, é adepto de dieta isenta de glúten? ( ) Sim ( ) Não
Você está recebendo duas amostras de Saltenha de Frango sem glúten codificadas.
Por favor, prove as amostras da esquerda para a direita, e faça o teste de preferência para cada uma. Entre a
degustação de uma amostra e outra tome um gole de água.
Saltenha de frango – Código:
Teste de preferência – Escala Hedônica
Por favor, deguste e avalie a amostra marcando sua preferência com um “X”
Aspecto Gostei Extremamente Consistência Gostei extremamente
Global Gostei muito Gostei muito
Gostei Gostei
Não gostei/ Nem desgostei Não gostei/ Nem desgostei
Desgostei Desgostei
Desgostei Muito Desgostei muito
Desgostei extremamente Desgostei extremamente
Aroma Gostei extremamente Sabor Gostei extremamente
Gostei muito Gostei muito
Gostei Gostei
Não gostei/ Nem desgostei Não gostei/ Nem desgostei
Desgostei Desgostei
Desgostei muito Desgostei muito
Desgostei extremamente Desgostei extremamente
Observações

Saltenha de Frango – Código:

Aspecto Gostei extremamente Consistência Gostei extremamente
Global Gostei muito Gostei muito
Gostei Gostei
Não gostei/ Nem desgostei Não gostei/ Nem desgostei
Desgostei Desgostei
Desgostei muito Desgostei muito
Desgostei extremamente Desgostei extremamente
Aroma Gostei extremamente Sabor Gostei extremamente
Gostei muito Gostei muito
Gostei Gostei
Não gostei/ Nem desgostei Não gostei/ Nem desgostei
Desgostei Desgostei
Desgostei muito Desgostei muito
Desgostei extremamente Desgostei extremamente
Observações
 311

Destas duas amostras de Saltenha de Frango codificadas, por favor, ordene em ordem decrescente em relação a
Preferência (da mais preferida para a menos preferida). Entre a degustação de uma amostra e outra tome um gole
de água.
Mais preferida:
Indiferente:
Menos preferida:

Teste de intenção de compra

Por favor, entre as saltenhas degustadas, indique a sua intenção de compra em relação a que você mais gostou, caso
este produto estivesse no mercado.
Código da amostra:
Eu certamente compraria este produto.
Eu provavelmente compraria este produto.
Tenho dúvidas se compraria ou não este produto.
Eu provavelmente não compraria este produto.
Obrigado pela colaboração!
Inez Helena Santos

Apoio:
Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.
 312

IDENTIFICAÇÃO DE ROTAVÍRUS, ISOLADOS DE ANÁLISES COPROSCÓPICAS

DE INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO HIV/AIDS EM
PORTO VELHO – RO

Orientador: Leidiane Amorim Soares

Bolsista: Dara Nayanne Martins Campos

RESUMO: A gastroenterite é uma infecção que pode ser causada por vírus, bactérias
e/ou parasitas, que atinge o sistema gastrointestinal provocando a sua irritação,
originando sintomas como náuseas, vómitos e diarreia. Acomete principalmente
crianças, idosos, gestantes ou pessoas imunocomprometidas, portanto, torna- se
comum em pessoas com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS, dentre o
vasto número de enterovírus que se instalam na parede intestinal dessas pessoas,
destacam- se o Rotavírus que vem sendo relacionado à diarreia apresentada por esse
público. Embora medidas de controle contra esses patógenos já tenham sido criadas,
em decorrência dos avanços tecnológicos, a deficiência em infraestrutura,
principalmente no que diz respeito ao saneamento básico, na cidade de Porto Velho
– RO, associado ao elevado índice de casos de pessoas infectados pelo HIV/AIDS no
estado, vem promovendo a proliferação de doenças infecciosas causadas por vírus
entéricos. Diante disso, o objetivo deste estudo foi identificar os Rotavírus por meio de
análises coproscópicas de pessoas infectadas pelo vírus HIV/AIDS em Porto Velho –
RO, com idades de 18-59 anos. Foram analisadas 143 amostras, pertencentes ao
biorrepositório do laboratório de Microbiologia da Fundação Oswaldo Cruz- Rondônia
/ Centro de Pesquisas em Medicina Tropical, com 21% de positividade (30/143). Tais
fatores tornam o estudo de grande relevância para compreender a situação de risco
de aquisição do Rotavírus nesta população, além de auxiliar na identificação e
consequentemente tratamento para não evolução dos sintomas típicos da infecção
pelo referido vírus.

Palavras chaves: diarreia, vírus entéricos, rotavírus, HIV/Aids.

 313

1 INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) foi reportada inicialmente em

meados da década de 1980, após relatos de pneumonia causada pelo agente
Pneumocystis carinii, conhecido e identificado atualmente como Pneumocystis jiroveci
(Lee et al., 2009). Em 1983 houve as primeiras indicações de que a Aids fosse
causada por um vírus da família retroviridae, no momento em que o mesmo foi isolado
por meio da atividade da transcriptase reversa (Sabino, 2015).
Medindo de 100 a 120nm de diâmetro o HIV é uma partícula esférica
pertencente ao gênero Lentivirinae e a família Retroviridae, em seu núcleo apresenta
duas cópias de RNA (cadeia simples), encapsuladas por um núcleo-capsídeo ou
camada proteica, capsídeo e envelope externo composto por uma bicamada
fosfolipídica (Ministério da Saúde, 2013).
Levando- se em conta esses fatores e a disponibilidade de dados referentes
à infecção pelo HIV, a OMS e a Unaids (Joint United Nations Programs on HIV/Aids)
estimaram, até dezembro de 2012, um total de 35,3 milhões de pessoas convivendo
com HIV/Aids no mundo, com variação de 32,2 a 38,8 milhões. Essa estimativa
engloba os infectados que já desenvolveram a doença e os que não apresentaram
sinais e sintomas da síndrome (Organização Mundial da Saúde, 2015).
As manifestações gastroenterológicas se tornam mais frequentes de acordo
com o grau de imunodepressão e estima-se que 50 a 90% dos pacientes positivos
para HIV/Aids apresentam tais manifestações, sendo o trato gastrointestinal local
favorável para proliferação de doenças pelo HIV, tendo como sintoma mais comum a
diarreia (Weissmann, 2015).
As gastrenterites humanas são classificadas como uma das doenças de maior
impacto na saúde a nível mundial determinando efeitos diretos sobre a mucosa
intestinal do indivíduo, causando enteropatia, principalmente nos doentes cujo número
de linfócitos T CD4 é menor que 200 células mm3 (Pupulin et al, 2009).
A diarreia por sua vez é uma síndrome causada por agentes oportunistas
(bactérias, vírus e/ou parasitas), cuja manifestação predominante é o aumento do
número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência (LUCHS, et.
al., 2016). Nos indivíduos portadores do vírus HIV tal sintoma é constantemente
relatado.
 314

Tais infecções oportunistas podem apresentar grande repercussão na

morbidade dos portadores de HIV/Aids (vírus da imunodeficiência humana/ Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida), sendo a diarreia comumente relatada por esses
pacientes. A gastroenterite nos indivíduos citados pode provocar uma série de
complicações como: perda de peso, desnutrição, anemia e desidratação (BRUM et.
al., 2013).
Uma grande variedade de patógenos bacterianos, virais e parasitários pode
causar diarreia grave em pacientes com infecção avançada pelo HIV. Dentre os
citados agentes etiológicos, os vírus entéricos especialmente o Rotavírus tem sido
considerado um importante causador de diarreias em pacientes com HIV
(ALBRECHT, et al., 2009).
A diarreia causada pelo Rotavírus caracteriza-se pela alteração na absorção
de nutrientes, especialmente sódio e glicose, já que as células destruídas são
substituídas por células imaturas da cripta, as quais são incapazes de fazer absorção,
tendo como sintomas típicos: diarreia, febre, dor abdominal e vômito, resultando em
desidratação. Os pacientes que apresentam a doença mais branda permanecem com
os sintomas durante aproximadamente três a oito dias, recuperando- se totalmente
após este período (Stephens, et. al., 2009).
O Rotavírus é um vírus entérico que pertence à família Reoviridae, causador
de diarreia grave, frequentemente acompanhada de febre e vômito, sendo
considerado um dos maiores causadores de gastroenterites e responsável
mundialmente por óbitos em crianças com menos de 5 (cinco) anos. Sendo
identificado sete grupos diferentes designados de A-G, tendo o Rotavírus do grupo A
maior destaque epidemiológico (Rev Saúde Pública, 2006).
A partícula viral infecciosa do Rotavírus apresenta aproximadamente 100 nm
de diâmetro e simetria icosaédrica, é composta por três camadas proteicas (capsídeo
interno, intermediário e externo), e assemelha-se a uma roda quando observada em
microscopia eletrônica, justificando o nome do vírus. O capsídeo externo é essencial
para a adsorção e penetração do vírus na célula, sendo que a partícula viral necessita
estar completa para promover a infecção (Greenberg & Estes, 2009; Silva, 2014).
Os investimentos na vacina contra o Rotavírus datam desde 1980 através de
pesquisas desenvolvidas com o intuito de elaborar e disponibilizar uma vacina segura
e eficaz (Sociedade Brasileira de Imunizações, 2006).
 315

Após períodos de adaptações e avanços tecnológicos, atualmente há duas

vacinas disponíveis em território brasileiro: uma monovalente (Rotarix®/GSK),
administrada em 2 (duas) doses e adotada pelo sistema único de saúde (SUS) desde
2006, e outra, pentavalente (RotaTeq®/Merck) esquematizada em 3 (três) doses, mas
somente disponível na rede privada (Linhares et al., 2017).
Devido a população do estudo (adultos HIV positivos na faixa etária de 18-59
anos) não fazerem, na maioria dos casos, parte do público-alvo das vacinas contra o
Rotavírus disponibilizadas em meados do ano 2006 e serem suscetíveis a infecções
por intermédio de patógenos oportunistas, torna- se viável o estudo a cerca de
infecções virais, com ênfase no Rotavírus, por ser o responsável pelo alto índice de
morbidade e mortalidade no mundo tendo como intermediário o ambiente que dá
vazão para a proliferação de agentes infecciosos.
Portanto, pretendeu-se a partir deste estudo investigar e analisar o vírus
entérico – Rotavírus, que infecta humanos imunodeprimidos, por meio de técnicas
específicas para caracterização do agente infeccioso através da extração do RNA e
confirmação em gel de poliacrilamida (5%) através do perfil eletroforético específico
do Rotavírus.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Identificar rotavírus gastrointestinais, isolados de análises coproscópicas de
indivíduos infectados pelo HIV/Aids em Porto-Velho-RO.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar a prevalência dos casos de diarreia causada por rotavírus em

indivíduos infectados pelo HIV/Aids;
 Caracterizar o perfil de rotavírus em gel de poliacrilamida em eletroforese.
 316

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 POPULAÇÃO DO ESTUDO

A população em estudo constituiu-se de pacientes adultos, de 18 a 59 anos,

portadores de HIV/ Aids internados ou não, atendidos pelos Serviços de Atendimento
Especializados (SAE), indicados pela Agência de Vigilância em Saúde do Estado de
Rondônia – AGEVISA e os pacientes internados no Centro de Medicina Tropical de
Rondônia - CEMETRON, no município de Porto Velho-RO, as amostras utilizadas
pertencem ao biorrepositório do laboratório de Microbiologia da Fundação Oswaldo
Cruz- Rondônia / Centro de Pesquisas em Medicina Tropical e aprovado pelo
CEP/CEPEM, CAAE: 30782514.9.0000.0011.
Para coleta de dados socioeconômicos foi aplicado o termo de consentimento
livre esclarecido (TCLE) e um questionário com perguntas a respeito da sintomatologia
expressadas pelo paciente e dados sócio- econômico e sanitário, constando os itens:
sexo, idade, renda familiar, nível de escolaridade, local de moradia e outras
(Apêndice).

3.2 PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS

 Suspensão fecal:
Para os testes microbiológicos foram feitas suspensões fecais, em frascos
contendo conservante (Tris – Cálcio pH 7,2) da seguinte forma: 0,1g da amostra fecal
foi diluída em 2ml de tampão TrisCa++ 0,01M, pH 7,2, em criotubo, homogeneizadas
e centrifugadas a 2000rpm por 10 minutos a 4ºC. O sobrenadante foi coletado e
estocado a -80ºC para posteriores analises.
 Extração de RNA:
Para os testes virologicos foi utilizado o protocolo, para a extração de RNA,
com base no método descrito por SACCHI et. al.(1987) com TRIzol® Reagent
Invitrogen. A técnica consiste em a partir da suspensão fecal extrair o material
genético, para isso ocorre três processos importantes:
1. Lise física ou bioquímica para que o material genético seja liberado;
2. Purificação do ácido nucleico, esta etapa envolve desnaturação e
separação das fases;
 317

3. Precipitação, onde atinge- se um material genético de boa qualidade para

posteriores análises.
Para extração de RNA foi utilizado eppendorf de 1,5ml com 300µl do produto
proveniente da suspensão fecal com adição de 750µl de TRIzol® para liberação do
material genético por meio da lise bioquímica. Após a etapa, vortex e incubação por 5
minutos, foram adicionados 200µl de clorofórmio para que haja separação da fase
aquosa que contém RNA viral, vortex e incubação por 3 minutos em temperatura
ambiente com posterior centrifugação a 12000rpm à 4ºC por 15 minutos. Coletou-se
o sobrenadante para adição de 500µl de isopropanol e 30µl de acetato de sódio a
0,3M; pH 5 para precipitação do material genético, nova centrifugação 10000rpm à
4ºC por 10 minutos. Descarte do sobrenadante e sedimentar o material com etanol
75% com centrifugação 10000rpm à 4ºC por 5 minutos. Descarte do sobrenadante e
em fluxo laminar submeter por inversão o microtubo para que o álcool evapore e
posteriormente adição de água estéril com posterior incubação do microtubo durante
10minutos a 55ºC e por fim com armazenamento à -80ºC para posteriores analises.
 Gel de Poliacrilamida (PAGE):
O perfil do rotavírus é caracterizado em gel de poliacrilamida (PAGE), onde é
possível verificar os 11 segmentos de RNA do vírus em questão, segundo o
procedimento descrito por PEREIRA et. al. (1983), o RNA extraído foi submetido a
uma eletroforese vertical em gel de poliacrilamida na concentração final de 5% com
tampão Tris- Glicina (Tris a 0,025M/ glicina a 0,109M pH 8,2), em uma corrente elétrica
de 100V durante aproximadamente 2 horas e 30 minutos. Após a corrida, o gel foi
corado pelo método de impregnação pela prata, de acordo com a descrição de
HERRING et. al., (1982) e analisado para caraterização de positividade para
Rotavírus.

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES

O presente estudo teve por finalidade analisar amostras croposcópicas de

indivíduos portadores de HIV/AIDS, sendo amostras pertencentes do biorrepositório
do laboratório de Microbiologia da Fundação Oswaldo Cruz- Rondônia/Centro de
Pesquisas em Medicina Tropical. Foram testadas e analisadas por técnicas
específicas 143 amostras até o presente momento.
 318

4.1 IDENTIFICAÇÃO DE AMOSTRAS POSITIVAS PARA ROTAVÍRUS

Foram analisadas um total de 143 amostras de pacientes adultos HIV/Aids,

com idade de 18 a 59 anos, onde foram detectadas 30 amostras positivas para
Rotavírus e 31 amostras com perfil indeterminado, sugestivo a Rotavírus, (Figura 1),
em Gel de Poliacrilamida (Figura 2), representando respectivamente 21% (30/143) e
22% (31/143).

4.1.1 distribuição das amostras

Figura 1: Distribuição das amostras extraídas e confirmadas em PAGE.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Amostras positivas Amostras negativas Amostras Indeterminadas

Os dados da figura 1 demonstram os resultados obtidos em PAGE

comparando as proporções entre as amostras positivas para Rotavírus com as
negativas e as que apresentaram perfil indeterminado.
Em 2013, segundo o DATASUS - Departamento de Informática do SUS
- Ministério da Saúde, foram notificadas mais de 340 mil internações por infecções
gastrintestinais em todo o país. Cerca de 173 mil foram classificados pelos médicos
como diarreia e gastrenterite de origem infecciosa presumível, já que a mesma surge
com a falta de saneamento básico e eliminação ineficiente de resíduos (DATASUS,
 319

2013). Tendo a gastroenterite viral como causa significativa do número de mortes nos
países em desenvolvimento (PARASHAR, et. Al., 2009).

4.1.2 corrida em gel de eletroforese

Figura 2: Gel de Poliacrilamida utilizado para identificação dos segmentos de RNA

do Rotavírus.
8
7 6 5 4 3 2 1 C+
C +
+
C C + C + C+ C+
PROTEÍNAS CODIFICADAS

Da direita para esquerda encontra- se: amostra controle Fonte: Adaptado de

+
padrão positiva (C ) e amostras testadas (1, 2, 3, 4, 5, 6, Desselberger et al. (2009).
7, 8).
O gel de Poliacrilamida demonstra o perfil eletroforético de Rotavírus, onde é
possível visualizar os 11 segmentos de RNA como expressado no controle positivo
(C+) e na amostra 3, já o perfil indeterminado é facilmente identificado nas amostras:
1, 2, 4, 6 e 8 e as amostras tidas como negativas são respectivamente: 5 e 7.

4.2 ANÁLISE DE INFECÇÃO MISTA

Verificação de existência de infecções mistas nas amostras positivas para Rotavírus

na população alvo do estudo.
 320

Figura 3: Identificação de presença de outros patógenos nas amostras positivas para

Rotavírus.

Presença de outros patógenos

SIM[N
OM25
25

20

15
NÃO[
10 NO5
5

0
SIM NÃO

Presença de outros patógenos

De acordo com a figura 3 nota-se elevado índice de infecção mista nas

amostras que foram caracterizadas como positivas para Rotavírus representando 83%
(25/30). Tal resultado corrobora com a orientação divulgada pela Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo em 2009, onde recomenda-se que as amostras fecais sejam
testadas e analisadas por outras técnicas que visem a identificação de outros
possíveis enteropatógenos (bactérias e/ou parasitas).
Sendo importante salientar que tal analise contribui para uma análise mais
completa acerca das infecções mistas comuns nos pacientes portadores do vírus
HIV/Aids tendo por responsabilidade alto índice de morbidade nos referidos indivíduos
(BARCELOS, 2016). O déficit imunológico, característico do público-alvo deste
estudo, colabora para ação destes enteropatógenos que invadem as células
agravando o quadro clínico destes indivíduos, uma vez que há associação com o
surgimento da desnutrição ocasionada pelas diarreias crônicas (PORTEGIES &
BERGER, 2007; LEITE & WAISSMANN, 2012; SIDDIQI et al., 2014).
 321

4.3 DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS POR FAIXA ETÁRIA

A análise das detecções em adultos mostrou que a prevalência mais alta foi
registrada dentro da faixa etária de 40-59 anos, seguido por aqueles na faixa etária
de 29-39 anos. A menor prevalência foi registrada para o grupo de 18-28 anos (Figura
3).
Figura 4: Prevalência da infecção por Rotavírus de acordo com a faixa etária.

FAIXA ETÁRIA

40-59
anos[NOM1
5
29-39 anos[
Amostras Positivas
NOM8
18-28
anos[N
OM7

0 2 4 6 8 10 12 14 16
n amostral

A figura 3 aborda dados das 30 amostras identificadas como positivas para

Rotavírus a fim de determinar a faixa etária mais acometida pela infecção viral.
Caracterizou-se a faixa etária de 40-59 anos como sendo a mais suscetível a
contaminação por Rotavírus, resultado que reforça o estudo elaborado por Raini, el.
al., em 2015 que encontraram uma prevalência maior em indivíduos portadores do
vírus HIV com a idade de 48- 59 anos.

4.4 DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS POR SEXO

Prevalência do grupo mais suscetível à infecção por Rotavírus de acordo com

o sexo (Figura 4).
Demonstração dos resultados com base nas amostras positivas para
Rotavírus de acordo com o sexo.
 322

Figura 5: Distribuição das amostras positivas de acordo com o sexo.

Positivos para
SEXO Rotavírus

Homens 14

Mulheres 16

Total Geral 30

Apesar dos resultados não demonstrarem uma significativa diferença na

distribuição da infecção por Rotavírus com base no sexo, é perceptível que de acordo
com tais parâmetros, as mulheres portadoras do vírus HIV/Aids são mais propensas
a infecções por esse patógeno em comparação aos homens HIV/Aids positivo.
Das 30 amostras identificadas como positivas para Rotavírus, 14/30 (47%) foi
pertencente ao sexo masculino e 16/30 (53%) ao sexo feminino. Os resultados de
prevalência do Rotavírus em homens e mulheres infectados pelo HIV/Aids refletem
resultados anteriormente relatados. A prevalência da infecção nas mulheres pode ser
atribuída pelo fato que, na maioria das vezes, elas são as responsáveis por cuidar das
crianças, e como abordado no estudo de Costa no ano de 2004, o Rotavírus é a
principal fonte causal no mundo de diarreia em crianças hospitalizadas e em não
hospitalizadas e tendo como forma de transmissão a via oral – fecal.
Outro ponto de vista leva a reflexão sobre os dados, no estudo desenvolvido
por Pereira et al., em 2009, esta prevalência pode estar associada também a maior
preocupação e procura, das mulheres, pelo serviço médico em questões relacionadas
à saúde.
 323

4.5 DISTRIBUIÇÕES DOS RESULTADOS POR SEXO

Figura 6: Percentual de positividade para Rotavírus de acordo com o nível de

escolaridade.

Nível de escolaridade
Ens. Sup. Comp. Não alfabetizada
Ens. Sup. Incom. 7% 3%
3%

Ens. Fund.
Incom.
37%
Ens. Méd. Comp.
33%

Ens. Méd. Incom. Ens. Fund. Comp.

10% 7%
Não alfabetizada Ens. Fund. Incom. Ens. Fund. Comp. Ens. Méd. Incom.
Ens. Méd. Comp. Ens. Sup. Incom. Ens. Sup. Comp.

De acordo com a figura 6 dentro os indivíduos positivos para Rotavírus, o nível

de escolaridade mais expressivo é o ensino fundamental incompleto 37% (11/30)
seguido do ensino médio completo 33% (10/30)
 324

4.6 DISTRIBUIÇÃO DO RESULTADO POR SALÁRIO MÍNIMO

Figura 7: Relação das amostras positivas com a renda familiar dos indivíduos.

Renda familiar
16
14
12 14

10
8 10

6
4
2 4

0 2
1 SM 2 SM 3 SM 4 SM
1 SM 2 SM 3 SM 4 SM

A figura 7 relaciona a positividade para Rotavírus com a renda familiar, em

salário mínimo, dos participantes do estudo, onde nota-se que 47% (14/30) vive com
uma renda de até 1 (um) salário mínimo, 33% (10/30) tem uma renda de até dois
salários mínimos, 13% (4/30) com renda de até 3 salários mínimos e 7% (2/30) com
renda de até 4 salários mínimos.
De acordo com Mincis em 2007, as infecções gastrointestinais em
imunocomprometidos continuam apresentando morbidade e mortalidade significantes
em todo o mundo, especialmente em pessoas infectadas pelo vírus HIV/Aids, isso
impulsionou esse estudo a fim de demonstrar a prevalência de infecção por Rotavírus
na cidade Porto Velho – RO em indivíduos portadores do vírus HIV/Aids usando
parâmetros, como faixa etária e sexo.
Diante de tais parâmetros é notório que o referido estudo tem proporcionado
um levantamento epidemiológico a respeito das infecções virais, principalmente o
Rotavírus, dos habitantes da cidade de Porto Velho – RO infectados pelo vírus
HIV/Aids.
 325

5 CONCLUSÃO

 143 amostras foram analisadas e testadas;

 Sendo 30 positivas para Rotavírus e 31 apresentaram perfil indeterminado,
sugestivo a Rotavírus;
 Adultos na faixa etária de 40-59 anos são mais suscetíveis à infecção por
Rotavírus;
 O referido vírus vem acometendo mais as mulheres.

AGRADECIMENTOS

Este trabalho não teria se concretizado sem o empenho e colaboração dos

que agora me refiro.
Ao Centro Universitário São Lucas pelo investimento financeiro no âmbito da
pesquisa por meio de apoio a projetos que visam a inserção de cada vez mais
acadêmicos no universo científico.
À Dra. Leidiane Amorim Soares pela oportunidade, apoio e ensinamentos
repassados durante todas as etapas que fomentam este projeto, mas principalmente
por elucidar meus questionamentos.
Ao Centro de Pesquisas em Medicina Tropical – CEPEM/FIOCRUZ-RO, pela
colaboração com o projeto, em especial a Dra. Najla Benevides Matos pela forma
acolhedora como me recebeu no laboratório.
À equipe do laboratório de Microbiologia – CEPEM pela simpatia e por todas
as informações necessárias prestadas.

“A sabedoria não nos é dada. É preciso

descobri-la por nós mesmos, Depois de
uma viagem que ninguém nos pode poupar
ou fazer por nós”
Marcel Proust – Escritor francês

Entretanto, se durante esta viagem encontrarmos alicerces para suportar os

momentos difíceis e desafiadores esta então tornara-se mais proveitosa e
enriquecedora, a todos aqueles que durante este período serviram como alicerces,
durante esta excepcional viagem, meu mais sincero e profundo agradecimento.
Dara Nayanne Martins Campos
 326

PERSPECTIVAS FUTURAS

O projeto iniciou- se com o treinamento de todas as técnicas moleculares, a

fim de padronizar e nivelar os envolvidos no estudo, devido à necessidade de
posteriores análises. Com isso, ampliou- se o horizonte possibilitando conhecimento
e facilidade durante as fases práticas do projeto. Perspectivas futuras nos remetem a
genotipagem das amostras positivas para Rotavírus com intuito de caracterizar o
genótipo circulante nos participantes do estudo, adultos de 18 a 59 anos infectados
pelo vírus do HIV em Porto Velho – RO e determinar as amostras que apresentaram
perfil indeterminado, no PAGE, sugestivo a Rotavírus.

REFERÊNCIAS

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Saúde e Ambiente / Health and Environment Journal, v. 10, n. 2, dez. 2009.
 329

ANEXO

Relatório final destinado ao Centro Universitário São Lucas intitulado:

IDENTIFICAÇÃO DE ROTAVÍRUS, ISOLADOS DE ANÁLISES COPROSCÓPICAS

DE INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO HIV/AIDS EM
PORTO VELHO - RO

___________________________________________________
Dara Nayanne Martins Campos

____________________________________________________
Dra Leidiane Amorim Soares

PORTO VELHO – RO
SET- 2017

INFORMAÇÕES EXTRA-CURRICULARES DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA DO

ACADÊMICO:

Participação no Congresso de Medicina Tropical 2017.

 330

Certificamos que

DARA NAYANNE MARTINS CAMPOS

participou do Curso Pré-Congresso Curso 3 - Redação de Artigo Científico, durante o 53º

CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL / REUNIÃO DE
PESQUISA APLICADA EM CHAGAS E LEISHMANIOSES, realizados no período de 27 a 30
de agosto, no Centro de Eventos do Pantanal, em Cuiabá/MT, com carga horária de 0 horas.

Cuiabá, 30 de Agosto de 2017.

 331

Certificamos que o trabalho

Identificação de Rotavírus, isolados de análises coproscópicas de indivíduos

infectados pelo HIV/Aids em Porto Velho - RO

dos autores Dara Nayanne Martins Campos; Flávia S. Batista; Annemarie G. S. Loeschke; Núcia C.
S. Lima1; Laís S. Miranda; Alan V. F. Linhares; Tamaira B. S. Silva; Najla B. Matos; LEIDIANE
AMORIM SOARES; , foi apresentado na forma de Poster, durante o 53º CONGRESSO DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL / REUNIÃO DE PESQUISA APLICADA EM
CHAGAS E LEISHMANIOSES, realizados no período de 27 a 30 de agosto, no Centro de Eventos do
Pantanal, em Cuiabá/MT.

Cuiabá, 30 de Agosto de 2017.

 332

Certificamos que o trabalho

Detecção de Rotavírus em amostras fecais de crianças de 0-5 anos de idade com

gastroenterite aguda, na região de Porto Velho-RO

dos autores Tamaira B. S. Silva; Dara N. M. Campos; Nayana H. A. Silva; Núcia C. S. Lima; Flávia S.
Batista ; Najla B. Matos; Leidiane A. Soares; , foi apresentado na forma de Poster, durante o 53º
CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL / REUNIÃO DE PESQUISA
APLICADA EM CHAGAS E LEISHMANIOSES, realizados no período de 27 a 30 de agosto, no
Centro de Eventos do Pantanal, em Cuiabá/MT.

Cuiabá, 30 de Agosto de 2017.

 333

Certificamos que

DARA NAYANNE MARTINS CAMPOS

participou do 53º CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA

TROPICAL / REUNIÃO DE PESQUISA APLICADA EM CHAGAS E
LEISHMANIOSES, realizados no período de 27 a 30 de agosto, no Centro de
Eventos do Pantanal, em Cuiabá/MT, com carga horária de 32 horas.

Cuiabá, 30 de Agosto de 2017.

 334

Certificamos que o trabalho

Identificação de norovírus em amostras coproscópicas de indivíduos infectados

pelo hiv/aids em Porto Velho – RO

dos autores Annemarie gracielly de souza loeschke;; Núcia Cristiane da Silva Lima;; Allan Linhares;;
Laís Miranda;; Dara Nayanne Martins Campos;; Tamaira Barbosa dos Santos Silva;; Flavia Serrano
Batista;; Leidiane Amorim Soares;; Najla Benevides Matos;; , foi apresentado na forma de Poster,
durante o 53º CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL / REUNIÃO
DE PESQUISA APLICADA EM CHAGAS E LEISHMANIOSES, realizados no período de 27 a 30 de
agosto, no Centro de Eventos do Pantanal, em Cuiabá/MT.

Cuiabá, 30 de Agosto de 2017.

 336

AVALIAÇÃO ENTRE A RELAÇÃO DA HALITOSE

COM AS DOENÇAS SISTÊMICAS E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE
VIDA DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO ODONTOLÓGICO DE UMA
INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO-RO

Orientador: Maria Rosa F. S. G. Guimarães

Bolsista: Patrícia Chaves dos Santos

RESUMO: A halitose é um problema frequente na população em geral. Grande parcela dos

indivíduos apresenta alguma forma de mau odor oral de maneira crônica com potenciais
consequências sérias na vida pessoal e profissional. O presente estudo teve como objetivo
avaliar a presença e interferência da halitose na qualidade de vida dos pacientes atendidos
na clínica odontológico do Centro Universitário São Lucas, do município de Porto Velho-RO,
além de realizar um levantamento buscando relacionar sua incidência a doenças sistêmicas
presentes nessa amostra. Tendo como base uma população de 250 pessoas, foi avaliada
uma amostra de 171 pacientes, que concordaram em responder o questionário estruturado, e
em seguida realizar o teste de halimetria e avaliação de presença ou não de saburra lingual.
Foram analisados, através do prontuário de cada paciente, o exame periodontal e
antecedentes pessoais médicos e odontológicos. A idade média dos pacientes avaliados é de
34,4 anos do total da amostra. 27,5% apresentaram odor pesado; 43,9 apresentaram
gengivite; 31% tinham periodontite, 56,7% acreditam ter mau hálito, sendo que 29,6%
relataram algum tipo de prejuízo na sua vida social. Portanto a partir dos resultados obtidos
pode verificar que existe uma forte relação da halitose com doenças bucais, comprometendo
a convivência social desses pacientes.

Palavras-chave: Halitose. Qualidade de Vida. Saúde Bucal.

ABSTRACT: Halitosis is a common problem in the general population. A large proportion of

individuals present some form of chronic oral odor with potential serious consequences in
personal and professional life. The present study had as objective to evaluate the presence
and interference of halitosis in the quality of life of the patients attending the dental clinic of the
University Center of São Lucas, in the city of Porto Velho-RO, besides conducting a survey
seeking to relate their incidence to present systemic diseases in this sample. Based on a
population of 250 people, a sample of 171 patients was evaluated, who agreed to answer the
structured questionnaire, and then to perform the test of halimetry and evaluation of presence
or absence of lingual saburra. Periodontal examination and personal medical and dental
history were analyzed through the patient's chart. The mean age of the patients evaluated was
34.4 years of the total sample. 27.5% presented heavy odor; 43.9 presented with gingivitis;
31% had periodontitis, 56.7% believed to have bad breath, and 29.6% reported some type of
impairment in their social life. Therefore from the obtained results can verify that there is a
strong relation of halitosis with oral diseases, compromising the social coexistence of these
patients

Keywords: Halitosis. Quality of Live. Oral Health.

1 Professora do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas e Orientadora do Projeto de Pesquisa.
E-mail: [email protected].
2 Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas.
E-mail: [email protected]
 337

1 INTRODUÇÃO

A halitose é uma alteração do hálito de forma desagradável tanto para o

portador como para as pessoas com as quais se relaciona. Também é conhecida
como hálito fétido, fedor da boca, mau hálito ou mau odor oral. Sua etiologia é
multifatorial, embora o seu principal fator causador seja a decomposição de matéria
orgânica, provocada pelas bactérias anaeróbias proteolíticas da cavidade oral
(AMORIM et al., 2011).
Ela não é considerada uma doença em si, mas sim uma condição anormal do
hálito, indicando um desequilíbrio local ou sistêmico, que precisa ser diagnosticado e
tratado. A presença da halitose está constantemente relacionada com má higiene oral,
porém pode também ser um indicativo de alguma doença bucal ou sistêmica como
periodontite ou diabetes (COELHO, 2010).
Pode ser de origem: fisiológica, causada por saburra lingual e má higiene oral
e, pode estar significativamente relacionada à depressão; ou patológica, causada pela
doença periodontal inflamatória crônica. Seu tratamento consiste no tratamento
periodontal básico, tratamentos dentários e instrução de higiene bucal (FABER, 2009).
Moura (2011) afirma existir mais de 50 causas diferentes para a halitose e que
90% delas têm origem na boca. Outra pesquisa, realizada por Steemberg et al. (1999),
reforça essa informação, reafirmando que sua maior causa é de ordem bucal, cerca
de 87%, sendo que 32% estão diretamente ligadas a problemas periodontais.
Por ser um problema frequente na população em geral (visto que grande
parcela dos indivíduos apresenta alguma forma de mau odor oral de maneira crônica),
ser de difícil diagnóstico (devido às causas multifatoriais), e interferir nas relações
sociais devido ao desconforto gerado para o indivíduo que possui e para as pessoas
que convivem com o mesmo, a halitose é considerada um problema de saúde pública
(CALIL et al. 2006).
Já foi comprovado que ela pode influenciar no desenvolvimento de neuroses,
isolamento social, processos de divórcio e até situações mais graves. Entretanto,
apesar de sua grande importância social é um assunto pouco abordado no campo da
pesquisa cientifica (Salvador et al. 2011).
Sua incidência na população brasileira é, segundo a ABPO (Associação
Brasileira de Pesquisas dos Odores Bucais) de 40%, sendo 17% de 0 a 12 anos, 41%
 338

de 12 a 65 anos e 71% acima de 65 anos, devido à redução da função das glândulas

salivares (ULIANA; BRIQUES, 2003).
A presença dessa alteração no hálito é considerada um fator de restrição social,
comprometendo a qualidade de vida devido a sua interferência direta nas relações
pessoais. E como a fala é um agente facilitador para a comunicação, entende-se que
a halitose consiste em uma barreira ao bom relacionamento interpessoal, merecendo
uma abordagem ampla e multidisciplinar (COELHO, 2010).
No estudo realizado por Eldarrat (2011), concluiu-se que a halitose está
fortemente associada ao autocuidado oral, doença gengival e estilo de vida, sendo
que a sua presença pode ter um efeito angustiante e a pessoa afetada pode evitar
socialização.
Outro trabalho foi realizado com o intuito de conhecer e compreender a vivência
da halitose na perspectiva do idoso e das pessoas de seu convívio. Em relação às
relações sociais, foi constatado que eles têm percepção de que são comprometidas
devido ao problema e relataram se sentirem inferiores no contato com o outro. Os
familiares dos idosos acham que a halitose interfere negativamente na vida familiar e
conjugal, mas se sentem constrangidos de abordar o assunto com os mesmos.
Baseado nesses resultados concluiu que a halitose é um fator de exclusão social,
além de confirmar o desconforto de se falar do assunto, tornando ainda mais difícil o
diagnóstico e tratamento (COELHO, 2010).
Padilha (2006) avaliou como a halitose é vivenciada entre os adolescentes e os
reflexos na sua qualidade de vida, identificando o conhecimento sobre essa doença e
os meios utilizados frente a mesma, e os significados atribuídos pelos adolescentes à
halitose e às pessoas que vivenciam tal problema. De acordo com os resultados
obtidos, chegou-se à conclusão de que esta patologia limita a qualidade de vida dos
adolescentes.
Entretanto, apesar de ser um problema existente desde a antiguidade e que
afeta muitas pessoas, apenas recentemente a odontologia passou a reconhecer seu
papel no tratamento da halitose. Porém, ainda não é tratada com tanta importância
quanto deveria, tendo em vista sua repercussão maléfica na autoestima e qualidade
de vida dos indivíduos (MARCUCCI et al. 2005).
É importante que os profissionais da saúde se atentem ao diagnóstico e
tratamento desse mal que atinge grande parte da população. Sendo importante
ressaltar que o tratamento da halitose consiste em uma série de medidas para
 339

melhorar as condições locais. Caso haja causas sistêmicas associadas, essas devem
ser tratadas por especialistas da área. Porém, do ponto de vista estomatológico,
medidas e orientações de higiene, remoção de cárie e tratamento da doença
periodontal, podem melhorar o problema (MARCUCCI et al. 2005). Por isso, a grande
importância da orientação do paciente para que ele compreenda a sua
responsabilidade da manutenção da saúde bucal.

2 OBJETIVO

Diante dessa problemática, o presente estudo avaliou a presença e a

interferência da halitose na qualidade de vida dos pacientes atendidos no Centro
Odontológico do Centro Universitário São Lucas no município de Porto Velho-RO, e
sua relação com as doenças sistêmicas.
Após a análise dos resultados, foi possível estabelecer o diagnóstico precoce
de doenças bucais envolvidas com a halitose, relacionar a presença das doenças
sistêmicas e estabelecer um protocolo de orientação aos profissionais da área da
saúde sobre o diagnóstico e tratamento desse mal que atinge grande parte da
população.

3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1. AMOSTRA

O município de Porto Velho, capital de Rondônia, tem uma área de 34.090.926

quilômetros quadrados e população estimada de 511.219 habitantes para 2016
(IBGE).
A Clínica Odontológica do Centro Universitário São Lucas atende uma grande
demanda de moradores da cidade de Porto Velho, além de receber pacientes do
interior do estado para os diversos procedimentos realizados na clínica. Tendo em
vista que o Centro Odontológico do Centro Universitário São Lucas atende em média
250 pacientes por mês, foram selecionados e aceitaram participar do estudo uma
amostra de 171 pacientes.
 340

3.2 ASPECTOS ÉTICOS

Este protocolo de pesquisa foi aprovado pelo C.E.P. com o número 1.337.179
e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

3.3 MÉTODO E INSTRUMENTOS

3.3.1 Questionário

Foi aplicado um questionário estruturado contendo perguntas específicas para

avaliar a possível presença, interferência e impacto da halitose na qualidade de vida
dos participantes e de pessoas dentro do seu âmbito social, a partir de experiências
vividas pelos mesmos. O questionário utilizado foi adaptado de: Questionário de
Halitose, Hora da consulta de halitose, Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade de Basileia, Suíça (DONALDSON et al. 2007).
O questionário contém 37 perguntas diretas, nas quais duas são relacionadas
aos dados gerais do paciente; sete sobre o histórico médico; três sobre o histórico
odontológico; vinte relacionadas diretamente à halitose para avaliar se existe a
percepção de alguma alteração no hálito do indivíduo, possível comprometimento
social em decorrência dessa alteração, o conhecimento da população sobre o tema;
e questionamentos que podem direcionar a provável causa da halitose e por fim, cinco
perguntas sobre hábitos de higiene bucal.
No momento da aplicação do questionário foram esclarecidas pelo pesquisador
questões sobre a pesquisa e as dúvidas que surgiram por parte dos participantes.
Para os pacientes analfabetos que mostraram interesse em participar da
pesquisa, o questionário foi realizado em forma de entrevista com as mesmas
perguntas feitas para os demais.

3.3.2 Teste de Halimetria

O teste de halimetria foi realizado com o auxílio do aparelho Breath alert®, da

marca Tanita (Figura 1) nos pacientes que aceitaram participar da pesquisa. É um
aparelho portátil que mede os níveis de CVS (Compostos Sulfurados Voláteis) e gases
 341

hidrocarbonetos através de um semicondutor. Esse gás presente na cavidade oral

conduz uma corrente elétrica através do Breath alert®, que é então medida e
apresentada em uma escala de 0 a 5. Quanto maior for a corrente conduzida, maior
será o nível de halitose (SOUZA et al. 2011).
O resultado desse teste é representado em uma escala de 0 a 5 (determinado
pelo fabricante), onde 0 representa sem odor; 1 odor leve; 2 odor moderado; 3 odor
pesado; 4 odor forte; 5 odor intenso e quando aparecer o sinal “E” significa que deu
erro é será necessário repetir o teste (Figura 2).
Devido a sua praticidade e eficácia o Breath alert® já foi utilizado em algumas
pesquisas científicas relacionadas à halitose. Além disso, não apresenta riscos ao
paciente, já que não se trata de um procedimento invasivo, havendo somente a
necessidade de aproximar o aparelho da cavidade oral, sem ao menos tocá-la.

Figura 1: Aparelho Breath alert® (Tanita)

Figura 2: Escala do odor do teste de Halimetria: 0 a 5. Leitura: 0: sem odor; 1: odor leve; 2: odor
moderado; 3: odor pesado; 4: odor forte; 5: odor intenso e “E”: erro na leitura.
 342

3.3.3 Análise dos prontuários – Anamnese

Para todos os pacientes atendidos no Centro Odontológico do Centro

Universitário São Lucas, primeiramente realizou-se a anamnese detalhada e individual
anexada junto ao prontuário, devido a sua importância e conhecimento sobre a saúde
sistêmica dos pacientes. Para identificar a condição sistêmica dos pacientes
participantes da pesquisa, foram utilizadas somente essas informações presentes nos
prontuários, analisando o quadro sistêmico do paciente, sem realizar exames
complementares.

3.3.4 Tabulação e análise dos dados

Tabelas e gráficos foram elaborados no programa de computador Microsoft e

Excel para facilitar a leitura e permitir inferências sobre os dados encontrados durante
a realização do estudo. A partir dos dados obtidos foram feitos estudos de estatística
descritiva.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram do estudo 171 pacientes do Centro Odontológico do Centro

Universitário São Lucas, no período de outubro de 2016 a setembro de 2017, e os
resultados estão apresentados em forma de tabelas e gráficos.
Sobre o gênero dos pacientes atendidos, verificou-se que 55,6% eram do
gênero feminino e 44,4% do gênero masculino, com idade média de 36,6 anos (Tabela
1).

Tabela 1 - Dados Pessoais

N %
Masculino 76 44,4
Gênero Feminino 95 55,6

Total 171 100,0

Idade (Média) 34,4
Fonte: Dados da Pesquisa.
 343

Sobre os resultados dos testes de Halimetria, a Tabela 2 representa os

resultados obtidos. Observou-se que 2,3% não apresentaram nenhum odor; 5,8%
tiveram odor leve; 11,7% moderado; 27,5% odor pesado; 26,9% forte e 25,7% odor
intenso.

Tabela 2 – Teste de Halimetria

Nº %
0 - Sem odor 4 2,3
1 - Leve odor 10 5,8
2 - Moderado odor 20 11,7
Grau de Halitose 3 - Pesado 47 27,5
4 - Forte 46 26,9
5 - Intenso 44 25,7
Total 171 100,0
Fonte: Dados da Pesquisa.

Em relação ao nível de halitose entre os gêneros, as proporções foram

semelhantes entre ambos, assim como o resultado apresentado em Mourão (2014) e
estando de acordo com Uliana (2003), que afirmaram que a halitose afeta na mesma
proporção os gêneros feminino e masculino (Tabela 3).

Tabela 3 - GRAU DE HALITOSE (MASCULINO X FEMININO)

Homem %
0 - Sem odor 2 2,6
1 - Leve odor 4 5,1
2 - Moderado
13 16,7
odor
Grau de Halitose
3 - Pesado 19 24,4
4 - Forte 15 19,2
5 - Intenso 25 32,1
Total 78 100,0
Mulher %
Grau de Halitose 0 - Sem odor 2 2,2
 344

1 - Leve odor 6 6,5

2 - Moderado
8 8,6
odor
3 - Pesado 28 30,1
4 - Forte 30 32,3
5 - Intenso 19 20,4
Total 93 100,0
Fonte: Dados da Pesquisa.

Com base no prontuário odontológico individual dos pacientes, tivemos acesso

ao registro da condição periodontal dos mesmos. Encontrou-se uma alta incidência
de pacientes com doença periodontal, mostrando 25,1% com periodonto normal;
43,9% com gengivite; 19,9% periodontite leve; 8,8% periodontite moderada e 2,3%
com periodontite severa, conforme apresentado na Tabela 4.

Tabela 4 – CONDIÇÃO PERIODONTAL

N %
Periodonto Normal 43 25,1
Gengivite 75 43,9
Periodontite Leve 34 19,9
Condição Periodontal
Periodontite Moderada 15 8,8
Periodontite Severa 4 2,3
Total 171 100,0
Fonte: Dados da Pesquisa.

Conforme apresentado na tabela 2, os resultados obtidos através do halímetro

indicam que na presente amostra houve uma maior ocorrência para os casos de odor
pesado com 27,5%, seguido por odor forte 26,9%.
Quando comparado individualmente os pacientes enquadrados nesses dois
grupos (Tabela 5), observa-se que os pacientes com odor pesado apresentaram em
sua maioria, 55,3% Gengivite e, 21,3% Periodontite. E nos pacientes que foram
detectados Odor forte, destes 47,8% possuem periodontite e 30,4% Gengivite.
 345

Tabela 5 - GRAU DE HALITOSE X CONDIÇÃO PERIODONTAL

N %
Periodonto Normal 5 10,6
Gengivite 26 55,3
Periodontite Leve 10 21,3
GRAU 3 - ODOR PESADO
Periodontite Moderada 6 12,8
Periodontite Severa 0 0,0
Total 47 100,0

Periodonto Normal 10 21,7

Gengivite 14 30,4
Periodontite Leve 15 32,6
GRAU 4 - ODOR FORTE
Periodontite Moderada 5 10,9
Periodontite Severa 2 4,3
Total 46 100,0
Fonte: Dados da Pesquisa.

Rosemberg et al (2007) identificou, através de questionários, vários fatores que

podem aumentar o risco de halitose, e concluiu que eram eles: patologias, medicação,
uso de tabaco e alcoolismo. Entretanto, fatores pessoais, a higiene oral e alimentação
não possuíam uma relação significativa com a eliminação do mau odor.
No entanto, Niessen e Fedele (2002) falam da halitose crônica como
consequência do acúmulo de placa dentária e má higiene bucal a longo prazo. Além
de vários estudos que também falam de uma associação entre a doença periodontal,
saburra lingual e halitose, decorrente da negligência na higiene oral, sugerindo que
uma das principais causas da halitose, cerca de 90% dos casos, está relacionada à
atividade metabólica das bactérias residentes na cavidade oral. Estando assim, de
acordo com os resultados encontrados no presente estudo (YAGAKI; SANADA,1992.
SALVADOR; PERUZZO; NOGUEIRA-FILHO, 2011).
A periodontite é tida como um fator importante para o aparecimento da halitose.
Em um estudo realizado por Yaegaki e Sanada (1992), foram observadas elevadas
concentrações de CSV (Compostos Sulfurados Voláteis) no hálito dos pacientes com
bolsas maiores ou iguais a 4 mm de profundidade, comparados a pacientes que
tinham bolsas menores que 4 mm, concluindo que altas concentrações de CSV
 346

poderiam acelerar a progressão da doença periodontal. De acordo com Ratchiff e

Johnson (1999), além dos CSV contribuírem para a etiologia da halitose, mesmo em
baixa concentração, são altamente tóxicos para os tecidos, facilitando assim a
formação de bolsas periodontais e aumento das já existentes.
De Boever e Loesche (1995) realizaram um estudo que constatou que
pacientes portadores de doença periodontal apresentavam quatro vezes mais saburra
lingual e aumento de 60% na formação de CVS bucais, sugerindo que a matéria
orgânica retida sobre o dorso lingual pode exacerbar a quantidade de biofilme
subgengival presente na combinação de todas as bolsas periodontais e, com isso,
gerar uma maior produção de compostos sulfurados voláteis detectados no ar
expirado dos pacientes com doença periodontal.
Alguns autores consideram a saburra lingual como a causa primária da halitose
e a doença periodontal e doença cárie causa secundária, sendo ambas
as doenças ocasionadas inicialmente por uma má higiene bucal (BRENING et al.;
MASSLER et al.; ULIANA; BRIQUES, 2003).
Guiotti et al. (2014) realizou um trabalho com pacientes geriátricos e,
aproximadamente 54,16% apresentou halitose, destes 84,16% eram usuários de
prótese. A saburra lingual esteve presente em 80,76% dos portadores de halitose, e,
após a escovação lingual, 88,46% dos portadores de halitose tiveram o índice
inicialmente aferido pelo halímetro diminuído. Concluindo que o uso de prótese
dentária e presença de saburra lingual são determinantes etiológicos no surgimento
da halitose.
Uliana (2003) descreve os fatores associados à formação da saburra lingual, sendo
eles: a redução do fluxo salivar, o desequilíbrio da microbiota bucal, descamação de
células epiteliais da mucosa oral e a deposição de restos alimentares que se
acumulam no dorso da língua e ao sofrerem metabolização geram CSV com cheiro
característico de ovo podre.
O acúmulo de biofilme no dorso da língua é favorecido pela sua anatomia, onde
as várias fissuras apresentam um lugar propício para a proliferação dos
microrganismos, já que se trata de um local onde se tem uma baixa concentração de
oxigênio e não sofre ação salivar (AMORIM et al.,2011; SALVADOR et al., 2011).
Porém, é importante ressaltar que pode ser encontrada nas criptas amigdalianas, em
forma de cáseos, e na região de brida muscular com inserção alta (VIEIRA; FALCÃO,
2007).
 347

A tabela 7 representa a percepção da halitose entre os pacientes avaliados. Foi

perguntado a eles se acreditam ter mau hálito, 56,7% responderam que sim e 43,3%
que não. Em relação à forma como eles descobriram que tem essa alteração no hálito,
79,4% disseram que sentem que tem; 8,2% através de atitudes de terceiros; e 12,4%
foi dito por alguém. Sendo que 49,5% informaram ter notado há anos, 24,7% há
meses, 7,2 há semanas e 18,6% não responderam à pergunta.

Tabela 7 – PERCEPÇÃO DA HALITOSE

N %
Sim 97 56,7
Você acha que
Não 74 43,3
tem mau hálito
Total 171 100,0
Foi-me dito por alguém 12 12,4
Sinto que tenho 77 79,4
Como sabe que
Atitudes de terceiros me levaram a entender o
tem mau hálito?
problema 8 8,2
Total 97 100,0
Há anos 48 49,5
Há meses 24 24,7
Quando notou
Há semanas 7 7,2
que tinha
Não respondeu 18 18,6
Total 97 100,0
Fonte: Dados da Pesquisa.

Também foi perguntado aos pacientes se o fato de ter halitose interfere em sua
qualidade de vida, e 60% responderam que não, 29,6% que sim e 9,6% quiseram
responder à pergunta. Dos que responderam que sim, 21,5% afirmaram que evitam
falar com as pessoas devido ao problema, 3,7% se sentem inibidos sempre que são
abordados e, 4,4% sofrem de outra forma (Tabela 8)
 348

Tabela 8 – QUALIDADE DE VIDA

Nº %
Sim 40 29,6
*Evito falar com outras pessoas 29 21,5
*Sinto-me inibido(a) sempre que me abordam 5 3,7
A sua halitose
*Não gosto de conhecer pessoas novas 0,0
tem influência
*Não consigo iniciar relações 0,0
negativa na sua
*As outras pessoas evitam-me 1 0,7
vida profissional
*Outros 6 4,4
ou social
Não 81 60,0
Não respondeu 13 9,6
Total 135 100,0
Fonte: Dados da Pesquisa.

Outras pesquisas relacionadas à halitose obtiveram-se resultados distintos,

Rendeiro e Bastos (2007) concluíram em seu trabalho que 47,1% dos pacientes
informaram perceber a presença da halitose e 42,9% tinham suas atividades de vida
diária dificultadas pela presença dessa alteração. Porém, Mourão (2014) avaliou 104
pacientes, e destes, 86 não tinham percepção da halitose e, apenas 4,2% relataram
ter influência negativa na qualidade de vida.
Lu et al (2013) fizeram um levantamento dos pacientes queixando-se de
halitose e fatores associados, sendo selecionados um total de 911, que relataram esse
desconforto. Aproximadamente 45,1% tiveram uma auto-percepção da halitose,
enquanto 36,7% foram observados por outras pessoas. Mais de 30% relataram ter
essa alteração no hálito há mais de 5 anos, e 22,5% menos de 1 ano.
A halitose, quando percebida pelo portador, provoca mudanças negativas em
sua vida. Podendo passar a se sentir retraído ao se aproximar das pessoas, tornando-
se inseguro e, até por vezes, frio em seus contatos sociais (SOUZA et al., 2011).
O gráfico 1 mostra o estudo comparativo entre a auto percepção da halitose
pelos pacientes. Sobre a auto percepção da halitose 56,7% disseram achar ter
halitose, 43,3% disseram não ter halitose.
 349

Gráfico 1 - Auto percepção sobre halitose

180
160 Nº 171
140
120
100
80 Nº 97 100,0 %
60 Nº 74
40 56,7%
43,3 %
20
0
Sim Não Total
Você acha que tem mau hálito

Fonte: Dados da Pesquisa.

Os resultados obtidos neste trabalho assemelham-se à pesquisa realizada por

Souza et al (2011), onde verificou que 54% dos pacientes que não apresentavam odor
no hálito acreditavam serem portadores de halitose. Porém, 41,7% daqueles que
apresentavam um odor leve não tinham autopercepção da halitose e 40% dos que
apresentaram odor moderado também não tinham uma percepção desse odor em seu
hálito. Nesse sentido, concluíram que é possível sugerir a existência de um caráter
psicogênico da halitose e um comprometimento da capacidade de autopercepção da
mesma, resultante de uma fadiga olfatória.
Coelho (2010) realizou uma pesquisa com idosos, onde eles se mostraram
surpresos à possibilidade de terem halitose. Alguns relataram que já foram alertados
por familiares, porém por não perceberem nenhum mau odor oral, não se
convenceram da existência do problema.
Os resultados de Coelho (2010) mostraram que o portador raramente é alertado
sobre o seu problema, devido à intimidação em se falar no assunto. Com isso,
aumenta a dificuldade de resolver, já que a pessoa que possui halitose, na maioria
dos casos, não tem autopercepção e, portanto não busca o tratamento.
Consequentemente acontecem muitos constrangimentos tanto para o portador, como
para as pessoas que convivem com ele.
O paciente não percebe a presença da alteração no próprio hálito porque o
olfato possui uma capacidade muito grande de se adaptar aos odores, tornando-se
dentro de poucos minutos imperceptíveis. Em contrapartida, pacientes com queixa de
 350

halitose, mas que no momento dos exames não é observada qualquer alteração no
hálito, estão frequentemente relacionados a problemas psicológicos (SOUZA et al.,
2011).

Em relação aos pacientes avaliados 27,5% apresentaram odor pesado, 26,9%

apresentaram odor forte e 25,7% apresentaram odor Intenso (Gráfico 2).

Gráfico 2 - Grau de halitose

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0 - Sem 1 - Leve 2- 3 - Pesado 4 - Forte 5 - Intenso Total
odor odor Moderado
odor
Grau de Halitose

Nº %

Fonte: Dados da Pesquisa.

O desconhecimento sobre como prevenir a halitose permite a sua ocorrência,

limitando a qualidade de vida e, que tais problemas poderiam ser sanados por meio
da educação em saúde (ELIAS; FERRIANI, 2006

5 CONCLUSÃO

Verificamos, de acordo com os resultados obtidos, que existem diversas causas

para a halitose, porém as principais estão relacionadas à cavidade oral. É possível
observar a existência de uma forte associação entre a halitose, doença gengival e
autocuidado, sendo necessário realizar mais estudos, de forma direcionada, para se
avaliar a relação da halitose com a condição sistêmica.
A interferência na qualidade de vida dos indivíduos portadores de halitose não
foi uma reclamação evidente, porém é importante levar em consideração a fadiga
olfatória e, portanto, atentar-se que esse prejuízo pode estar acontecendo
indiretamente.
 351

AGRADECIMENTO

Agradeço o Centro Universitário São Lucas UNISL (Programa de Apoio à

Pesquisa – PAP) pela oportunidade, confiança e apoio no desenvolvimento deste
trabalho, que contribuiu para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com halitose,
através das orientações preventivas e tratamento curativo realizado no Centro
Odontológico dessa IES e também permitiu o meu amadurecimento e crescimento
profissional.

Apoio: Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.

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 353

EFEITO DO TRATAMENTO COM CLOROQUINA + PRIMAQUINA SOBRE O

LIMIAR DA CONVULSÃO INDUZIDA POR PENTILENOTETRAZOL DURANTE A
MALÁRIA EXPERIMENTAL EM CAMUNDONGOS

Orientador: Quintino Moura Dias Júnior

Bolsista: Antônio Ferreira Neto Silva

RESUMO: A malária é uma doença infecciosa causada por um protozoário do

gênero Plasmodium. Dentre as espécies de Plasmodium sp. a que possui maior
gravidade é o Plamodium falciparum em decorrência do desenvolvimento da malária
cerebral. Diversas evidências indicam que tanto a malária cerebral quanto alguns
antimaláricos predispõe o indivíduo ao desenvolvimento de convulsões. Além disso,
também foi constatado que fármacos anticonvulsivantes apresentam eficácia reduzida
em pacientes com malária. Frente a isso, o presente estudo tem como objetivo avaliar
o efeito do tratamento com cloroquina + primaquina sobre o limiar da convulsão
induzida por pentilenotetrazol em camundongos infectados por Plasmodium berghei
da cepa ANKA. Para tal, foram empregados camundongos Balb/c fêmeas (25-30g)
infectados previamente com Plasmodium berghei (106 hemácias parasitadas / 0,2 mL;
i.p). A parasitemia foi monitorada no 5º e 13º dia através de esfregaços sanguíneos.
O protocolo de administração diária de cloroquina + primaquina foi de 260 µg/mL/30g
(1º dia), 190 µg/mL/30g (2º e 3º dia), para a cloroquina; 26 µg/mL/30g durante 8 dias,
para a primaquina. No dia seguinte ao término do tratamento, os animais foram
tratados com diazepam (1 mg/Kg; i.p) e após 1 hora receberam pentilenotetrazol (80
mg/Kg; i.p). Por fim, os animais foram colocados na arena de observação por até 30
minutos para determinar o limiar de desenvolvimento da convulsão clônica/tônica. No
final dos experimentos, os animais sobreviventes foram mantidos em observação para
verificar a taxa de sobrevivência em 24 h. Os resultados mostram que a infecção por
Plasmodium berghei associados a administração diária de cloroquina + primaquina
não interfere na eficácia anticonvulsivante do diazepam e não aumenta a mortalidade
em camundongos no modelo experimental de convulsão clônico-tônica induzida por
pentilenotetrazol, quando comparada aos grupos controles. Os resultados também
mostram que todos os grupos tratados com diazepam tiveram taxa de 100% de
sobrevivência. Por outro lado, o grupo não tratado e infectado apresentou mortalidade
de 100% dos animais.
 354

Palavras-chave: Antimaláricos; Anticonvulsivantes; Malária Cerebral.

1 INTRODUÇÃO

A malária é uma doença infecciosa grave, causada pelo protozoário unicelular

do gênero Plasmodium. Sua transmissão ocorre por intermédio do seu vetor, o
mosquito fêmea do gênero Anopheles, sendo um fator crucial que determina a
epidemiologia da malária em áreas endêmicas (AREZ et al., 2003; GREENWOOD,
1997; RICHIE, 1988). Atualmente o Brasil contribui com 42 % dos casos de malária
relatados na América Latina e Caribe, uma região onde o maior progresso em direção
à eliminação da malária tem sido alcançado nos últimos anos (FERREIRA; CASTRO,
2016). Em 2014, os casos de malária no Brasil (140.910 casos microscopicamente
confirmados e 41 mortes relacionadas à malária) tem alcançado o menor nível em 35
anos. Além disso, o Plasmodim falciparum apresenta distribuição restrita, e a fronteira
geográfica da transmissão está encolhendo consideravelmente (FERREIRA;
CASTRO; 2016). A transmissão no Brasil permanece arraigado à Bacia Amazônica,
com cerca de 99,5% dos casos no país (FERREIRA; CASTRO, 2016). No entanto,
apesar dos consideráveis avanços no controle da malária desde 2000, com queda de
30 % na incidência mundial em todas as faixas etárias (WHO, 2014), segundo a OMS
a doença continua sendo um grande problema em saúde pública com uma estimativa
de 212 milhões de casos em 2015.
Evidências indicam que cloroquina, um fármaco antimalárico, pode alterar o
funcionamento do sistema nervoso central podendo alterar o limiar convulsivo, sendo
reconhecido como agente ativo contra convulsões induzidas por pentilenotetrazol
(HASSANIPOUR et al., 2016; N´GOUEMO et al., 1994;). De acordo com esse relato,
baixas doses de cloroquina (1-5 mg/Kg) reduzem significativamente o limiar de
convulsão, mas em altas doses (10-50 mg/Kg) tem efeito pró-convulsivante. Além
disso, diversos relatos de casos descrevem uma associação entre convulsões e
ingestão de cloroquina em concentrações terapêuticas (FISH; ESPIR, 1988;
LUIJCKX, 1992; MÜLHAUSER, 1995; TORREY, 1968) e após overdose (CANN;
VERHULST, 1961; KIEL, 1964; JAFFE, 1988; RIOU et al., 1988). Por outro lado,
Crawley e colaboradores (2000) relatam que a cloroquina não é um fator de risco para
desenvolvimento de convulsões em crianças com malária cerebral.
 355

Evidências indicam que o status epilepticus, uma emergência neurológica

caracterizada por convulsões contínuas ou intermitentes (MISRA et al, 2008) com
duração de pelo menos 10 minutos (TREIMAN et al., 1998), pode ser precipitada por
não-aderência ao tratamento com fármacos antiepiléticos, privação do sono ou lesão
primária do sistema nervoso central e infecções sistêmicas tal como a malária
(AMINOFF; SIMON, 1980; ROWAN; SCOTTE, 1970). Em áreas endêmicas, a malária
causada por Plasmodium falciparum é uma causa comum de convulsões
principalmente em crianças (IDRO et al., 2007; IKUMI et al., 2008; ILOEJE, 1997;
MARSH et al., 1996; MPIMBAZA ET AL., 2008; MPIMBAZA ET AL., 2009; WARUIRU
et al., 1996). As convulsões são complicações neurológicas muito comuns na malária
cerebral, frequentemente resultando em internação hospitalar, sendo causa
importante de óbito nesses pacientes (ASINDI et al., 1993; IDRO et al., 2008; MARSH
et al., 1996; MPIMBAZA et al., 2008; MPIMBAZA et al., 2009). As convulsões são
classificadas em parciais ou generalizadas de acordo com a área do encéfalo em que
ela origina (RISA et al., 2004). O tratamento convencional das convulsões é baseado
principalmente na utilização do grupo de fármacos benzodiazepínicos (BZDs). Os
BZDs atuam ao se ligarem alostericamente aos receptores GABAérgicos do tipo
GABAA fazendo com que este aumente sua afinidade ao ligante endógeno ácido-
gama-aminobutírico (GABA), causando influxo do íon Cloreto (Cl-). Este influxo de Cl-
causa hiperpolarização da membrana neuronal, o que dificulta a geração de potencial
ação (ASHOTON, 1999). Como resultado, o neurônio é inibido e a atividade
anticonvulsivante é alcançada. Enquanto a malária falciparum não parece alterar a
farmacocinética do diazepam (OGUTU et al., 2002), um fármaco benzodiazepínico, a
infecção por Plasmodium berghei em camundongos diminui significativamente a
capacidade de ligação dos benzodiazepínicos ao sítio benzodiazepínico do receptor
GABAA (KOKWARO et al., 1997). Ikumi e colaboradores (2008) mostraram que o
diazepam é menos eficaz em controlar as convulsões em crianças com malária
falciparum. Em pacientes com malária cerebral foram detectadas baixas
concentrações plasmáticas e no fluido cerebroespinal de histidina, um aminoácido
importante na constituição do receptor GABAA (MTURI et al, 2003), o que pode
influenciar na ligação dos benzodiazepínicos ao seu sítio benzodiazepínico no canal
de Cl- (KOKWARO et al., 1997; WIELAND et al., 1992). O manejo das convulsões na
malária é complicado, já que ela se mostra refratária à maioria dos anticonvulsivantes
e pelo risco desses fármacos causarem depressão respiratória (IDRO et al., 2006).
 356

Além disso, a convulsão não controlada durante a malária pode levar à lesão do
encéfalo por agravar a hipóxia, hipoglicemia e hipertensão intracranial (MPIMBAZA et
al., 2009).
No Brasil, a cloroquina ainda é um dos principais fármacos antimaláricos indicados
pelo Ministério da Saúde para o tratamento da malária não grave. De acordo com os
protocolos terapêuticos propostos pelo Ministério da Saúde para o tratamento da
malária não grave envolve a associação de cloroquina com primaquina através de
esquema terapêutico curto de 7 dias de duração (BRASIL, 2010). No entanto, ainda
não existe estudo avaliando o impacto desse esquema terapêutico sobre o limiar
convulsivo em condições de infecção por Plasmodium. Além disso, também não se
conhece o impacto desse esquema terapêutico sobre a eficácia anticonvulsivante do
Diazepam. Portanto, o presente estudo tem como proposta avaliar experimentalmente
o efeito do esquema terapêutico curto com cloroquina e primaquina sobre a eficácia
anticonvulsivante do diazepam e sobre o limar da convulsão induzido por
pentilenotetrazol em camundongos infectados por Plasmódio.

2 OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

 Avaliar o efeito do tratamento com cloroquina + primaquina sobre o limiar da

convulsão induzida por pentilenotetrazol (PTZ) em camundongos infectados
por Plasmodium berghei da cepa ANKA.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Avaliar o limiar da convulsão induzida por PTZ em camundongos infectados por

Plasmodium berghei;
 Avaliar o efeito do tratamento com cloroquina + primaquina sobre o limiar da
convulsão induzida por PTZ em camundongos infectados por Plasmodium
berghei;
 357

 Avaliar o efeito do tratamento com cloroquina + primaquina sobre a atividade

anticonvulsivante do diazepam na convulsão induzida por PTZ em
camundongos infectados por Plasmodium berghei.

3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 FÁRMACOS

 Difosfato de cloroquina (Sigma-Aldrich): foi previamente pesada e dissolvida em

solução fisiológica 0,9% em quantidades suficientes para produzir soluções nas
concentrações de 260 µg/mL/30g (para o 1º dia) e 190 µg/mL/30g (para o 2º e 3º dia).

 Difosfato de primaquina (Sigma-Aldrich): foi previamente pesada e dissolvida

em solução fisiológica 0,9% em quantidades suficientes para produzir soluções nas
concentrações de 26 µg/mL/30g.

 Diazepam (União Química): foi empregado na dose de 1 mg/Kg. A solução teste

foi preparada por diluição da solução estoque de diazepam (5 mg/ml) e administrada
por via intraperitoneal;

 Pentilenotetrazol (Sigma-Aldrich): foi previamente pesado e dissolvido em

solução fisiológica 0,9% em quantidades suficientes para ser injetado na dose de 80
mg/Kg.

3.2 ANIMAIS

O estudo empregou camundongos Balb/c fêmeas (20-25g) fornecidos pelo

biotério da Fiocruz Rondônia. Os camundongos foram mantidos em sala com sistema
de exaustão, ciclo claro/escuro automático de 12 h, temperatura controlada, água e
comida ad libitum. Foram mantidos em caixa-viveiro de acrílico com dimensão de 28
cm de comprimento, 17 cm de largura e 12 cm de altura e tiveram lotação máxima de
5 animais por caixa. A utilização de animais para o presente estudo foi previamente
 358

aprovada pelo CEUA da Fiocruz RO sob nº de protocolo 2016/14. Portanto, todos os

experimentos foram realizados de acordo com preceitos éticos.

3.3 PARASITAS

Estoque congelado em freezer – 80 ºC de parasitas Plasmodium berghei cepa

ANKA foi fornecido pelo Laboratório de Fisio, Imunopatologia e Quimioterapia de
Malária da Fiocruz Rondônia, e foram inoculados em camundongos BALB/c. Os
parasitas, após descongelados, foram administrados em camundongos denominados
doadores por via intraperitoneal na dose de 106 parasitas/0,2 mL, utilizando agulha de
calibre 30G. A partir do 5º dia pós-infecção foi avaliada a parasitemia através de
esfregaço sanguíneo corado por coloração panótico. Constatando-se parasitemia
mínima de 2%, amostra 500 µL foi retirada por via intracardíaca empregando seringa
de 5 mL contendo 125 µL heparina (1:1000). Os animais foram previamente
anestesiados com cetamina (100mg/Kg) + xilasina (10 mg/Kg) por via intraperitoneal.
Constatado a anestesia profunda, o animal foi colocado em decúbito dorsal e uma
agulha com calibre 23G foi inserida em direção ao ventrículo esquerdo do coração.
No final da punção, os animais foram eutanasiados com dose letal de Tiopental sódico
1% (120 mg/Kg; intraperitoneal) misturado à Lidocaína (10mg/Kg) e, em seguida,
adequadamente descartados.

3.4 INFECÇÃO POR Plasmodium berghei

Os animais experimentais foram infectados por via intraperitoneal, utilizando

agulha de calibre 26G, com amostras de sangue contendo 106 células sanguíneas
infectadas obtidos a partir da infecção inicial de camundongos, conforme item
Parasitas. A amostra contendo 106 foi administrada no volume máximo que respeite
as limitações de volume para injeção intraperitoneal, ou seja, 2-3 ml.

3.5 PARASITEMIA

A parasitemia foi monitorada através de esfregaços sanguíneos corados com

coloração panótico. Foram examinadas 10 áreas em objetiva de imersão (100 x)
contendo 200-300 células sanguíneas cada. Os animais foram monitorados
 359

diariamente com relação aos sinais gerais de malária tais como postura arqueada e
pelagem eriçada.

3.6 CONVULSÃO INDUZIDA POR INJEÇÃO INTRAPERITONEAL DE

PENTILENOTETRAZOL

No estudo, a convulsão foi induzida por injeção intraperitoneal de

pentilenotetrazol (80 mg/Kg). Todos os grupos experimentais foram observados
durante 30 minutos após administração. No estudo será avaliado a latência da
primeira convulsão em 30 minutos e a taxa de sobrevivência em 24 h.

3.7 PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE CLOROQUINA + PRIMAQUINA

Os antimaláricos foram administrados de acordo com o esquema curto

recomendado para a malária não complicada em indivíduos adultos (Brasil, 2010),
conforme abaixo:

 O esquema de tratamento com a combinação de cloroquina + primaquina, que

é recomendado para as infecções pelo P. vivax ou P. ovale com cloroquina em 3 dias
e primaquina em 8 dias (esquema curto). A combinação cloroquina + primaquina foi
administrada diariamente nas doses de 8,6 mg/Kg ou 260 µg/mL/25g (1º dia), 6,45
mg/Kg ou 190 µg/mL/25g (2º e 3º dia), para a cloroquina, e 0,86 mg/Kg ou 26
µg/mL/25g durante 8 dias, para a primaquina.

3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A influência dos diversos tratamentos sobre as variáveis estudadas em função do

tempo, foram estatisticamente analisadas através de análise multivariada de variância
de dois fatores com medidas repetidas, quando foi o caso, comparando assim os
grupos durante todo o tempo do experimento. Os fatores analisados foram tratamento,
tempo e a interação tratamento x tempo. Nos casos em que houve diferença
estatisticamente significante entre os tratamentos foi realizado teste post hoc de
Tukey ou teste t student. Todas as análises estatísticas foram realizadas no
 360

programa estatístico Graphpad Prism 6.03 e o nível de significância fixado em

0,05.

3.9 PROTOCOLO EXPERIMENTAL

Os animais fornecidos pelo biotério institucional foram mantidos em adaptação
por pelo menos 72 h no ambiente do laboratório. Para o experimento, os animais foram
infectados por Plasmodium berghei conforme descrito anteriormente. No 5º e 13º dia
após infecção, o nível parasitêmico dos animais foi avaliado e iniciou - se o tratamento
com cloroquina de acordo com o protocolo de administração de cloroquina +
primaquina. No dia seguinte ao término do tratamento com cloroquina, os animais
foram tratados com diazepam ou controle e, após 60 minutos, receberam
pentilenotetrazol. Imediatamente após a administração de pentilenotetrazol, os
animais foram colocados na arena de observação. O experimento consistiu em
determinar o limiar de desenvolvimento da convulsão durante 30 minutos de
observação, ou seja, o tempo transcorrido entre a administração do pentilenotetrazol
e a convulsão. Após esse período, os animais foram devolvidos às suas caixas e após
24 horas da administração do pentilenotetrazol foi verificado a taxa de sobrevivência.
Por fim, os animais sobreviventes foram eutanasiados por sobredose com anestésico
quetamina + xilasina. O protocolo é representado de acordo com o fluxo abaixo:

Como controles, para cada tratamento houve um grupo separado com o seu
respectivo veículo. Dessa forma, os animais do estudo foram distribuídos em grupos
experimentais conforme abaixo:
 361

Grupos experimentais:
a) Não infectado + Veículo + Veículo + Veículo (5 animais)
b) Não infectado + Veículo + Veículo + Pentilenotetrazol (5 animais)
c) Não infectado + Veículo + Diazepam + Pentilenotetrazol (5 animais)
d) Não infectado + (cloroquina + primaquina) + Veículo + Pentilenotetrazol (5
animais)
e) Não infectado + Veículo + Diazepam + Pentilenotetrazol (5 animais)
f) Infectado + Veículo + Veículo + Pentilenotetrazol (5 animais)
g) Infectado + Veículo + Diazepam + Pentilenotetrazol (5 animais)
h) Infectado + (cloroquina + primaquina) + Veículo + Pentilenotetrazol (5
animais)
i) Infectado + (cloroquina + primaquina) + Diazepam + Pentilenotetrazol (5
animais)

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados mostram que camundongos injetados com hemácias

parasitadas com Plasmodium berghei da cepa ANKA desenvolveram malária
experimental, conforme evidenciado pela detecção de formas do parasita em
esfregaços sanguíneos obtidos no 5º dia pós-infecção e corados com corante
Panótico. Além disso, a parasitemia dos animais infectados aumentou
significativamente no 13º dia quando comparado ao 5º dia pós-infecção (Figura 1).
Nesse sentido, observou-se que tanto o grupo infectado, não tratado com
antimaláricos e não tratados (Figura 1A) ou tratados com diazepam (Figura 1B)
tiveram aumento significativo da parasitemia. Já nos grupos de animais infectados,
tratados com antimaláricos e não tratados (Figura 2A) ou tratados com diazepam
(Figura 2B) não houve aumento significativo da parasitemia no 13º dia quando
comparado ao 5 º dia pós-infecção. Nas figuras 1A, 1B, 2A e 2B são apresentadas
fotografias representativas das lâminas dos grupos infectados no 5º e 13º dias pós-
infecção.
O modelo agudo de convulsão induzido por pentilenotetrazol (PTZ) permite o
uso desse fármaco na dosagem de 60 – 100 mg/Kg, durante os testes foram utilizados
80mg/Kg. A avaliação desse modelo pode ser realizada a partir da observação
 362

comportamental dos camundongos após administração por via intraperitoneal do

fármaco, já que ocorre duas fases cumulativas e bem determinadas de convulsão: a
primeira fase (convulsão clônica), é aquela em que os camundongos exibem
convulsões bilaterais das patas anteriores e posteriores; a segunda fase (Convulsão
Tônica), é aquela em que o animal tem uma contração muscular generalizada e que,
na maioria dos casos (75%), leva ao óbito (DHIR, 2012).
Os resultados mostram que durante a avaliação da latência de
desenvolvimento de convulsão clônica, após administração de pentilenotetrazol
(80mg/Kg) os animais desenvolveram convulsão (Figura 2). O grupo controle obteve
uma latência de 10 minutos, já os grupos que receberam apenas a infecção,
cloroquina ou combinação de ambos também desenvolveram convulsão, porém não
significante estatisticamente em tempo quando comparado ao grupo controle (Figura
2A), apesar de diversos relatos de casos descrevendo uma associação entre
convulsões e ingestão de cloroquina em concentrações terapêuticas (FISH; ESPIR,
1988; LUIJCKX, 1992; MÜLHAUSER, 1995; TORREY, 1968) ou infecções
sistêmicas tal como a malária (AMINOFF; SIMON, 1980; ROWAN; SCOTTE, 1970).
Na análise dos testes experimentais não houve alterações no limiar de convulsão na
1ª fase do modelo agudo de convulsão.
Já nos grupos que receberam o diazepam (1mg/Kg), independente de receber
antimaláricos, infecção ou a combinação de ambos, não demonstraram alterações
típicas da convulsão clônica que pudessem ser atribuídos a deficiência na eficácia do
diazepam, portanto o diazepam alcançou seu efeito protetivo (Figura 2B). Essa
proteção é conferida pela ação dos benzodiazepínicos em atuar se ligando
alostericamente aos receptores GABAérgicos do tipo GABA A fazendo com que este
aumente sua afinidade ao ligante endógeno ácido-gama-aminobutírico (GABA),
causando influxo do íon Cloreto (Cl-). Este influxo de Cl- causa hiperpolarização da
membrana neuronal, o que dificulta a geração de potencial ação (ASHOTON, 1999).
Assim como aconteceu na convulsão clônica, a latência de desenvolvimento de
convulsão tônica nos grupos sem diazepam não foi significativo estatisticamente
quando comparado ao grupo controle. O grupo controle obteve uma latência média
de convulsão de 15 minutos, os demais grupos que receberam antimaláricos, estavam
parasitados por Plasmodium berghei Anka ou foram tratados pela combinação de
ambos (Figura 3A) não apresentaram alterações significantes no limiar de convulsão.
Nos grupos que receberam diazepam mais o tratamento antimalárico, infecção ou
 363

combinação de ambos (Figura 3B) não ocorreu convulsão tônica, reafirmando que o
diazepam continuou ativo e inibindo o desenvolvimento de convulsões.
Ikumi e colaboradores (2008) mostrarem que o diazepam é menos eficaz em
controlar as convulsões em crianças com malária por Plasmodium falciparum.
Entretanto, experimentalmente o diazepam mostrou ser eficaz em combater o início
das crises convulsivas nos grupos que receberam esse tratamento, diferindo assim
do que está descrito na literatura.
Está expresso na figura 4 a porcentagem de sobrevivência dos animais em 24
horas após administração de pentilenotetrazol. No grupo controle a sobrevivência foi
de aproximadamente 60%, enquanto isso os grupos que receberam o tratamento com
a combinação de antimaláricos, independente de receber ou não infecção tiveram
100% de sobrevivência (Figura 4A), mostrando que os antimaláricos podem ter caráter
protetivo. Alterando o limiar convulsivo, sendo reconhecido como agente ativo contra
convulsões induzidas por pentilenotetrazol (HASSANIPOUR et al., 2016; N´GOUEMO
et al., 1994;).
Já o grupo que foi infectado e recebeu o pentilenotetrazol teve 100% de
mortalidade (Figua 4A), mostrando que apesar de não ter havido o desenvolvimento
de convulsão clônico-tônica significante em tempo se comparado ao grupo controle, a
convulsão que se desenvolveu foi mais intensa fazendo com que os animais tivessem
uma mortalidade expressiva, mostrando que a malária é um fator que pode aumentar
a mortalidade. Já nos grupos que receberam o diazepam observamos que os grupos
infectados tiveram uma taxa de sobrevivência de 100%.
364
365
366
 367

5CONCLUSÃO

Os resultados mostram que o efeito anticonvulsivante do diazepam, nas

condições experimentais testadas não é alterado pela combinação de antimaláricos
(Cloroquina + Primaquina) e/ou infecção com Plasmodium berghei cepa Anka, não
corroborando dados descritos na literatura. As diferenças observadas no estudo
podem decorrer do baixo n amostral em alguns grupos que interferiram na análise dos
dados em função da associação da malária grave com modelo agudo de convulsão.
A malária cerebral continua sendo um importante problema em saúde pública e seus
mecanismos ainda não foram totalmente elucidados, especialmente o que tange a
refratariedade no tratamento das crises convulsivas. Portanto, estudos adicionais
sobre a influência de fármacos antimaláricos e infecção sobre o desenvolvimento de
convulsão experimental são necessários.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu orientador, Professor Doutor Quintino Moura Dias, pela

confiança, inspiração e disponibilidade neste ano de trabalho. Grato também pela sua
dedicação e comprometimento com o desenvolvimento da ciência, assim como
orientações que instigaram o engrandecimento pessoal. À minha namorada, Letícia
Paôla, pelo amor, companheirismo e paciência. À todos que contribuíram diretamente
(Átila Bezerra e Ana Carolina) ou indiretamente para realização deste trabalho. Ao
Centro Universitário São Lucas - UniSL por oferecer subsídios para o aperfeiçoamento
dos seus alunos e criar condições que estreitam os laços entre acadêmicos e a
pesquisa. Agradeço também à Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz/RO, visto que
nenhuma das etapas do projeto poderiam ser executadas sem apoio estrutural dos
laboratórios, biotério e equipamentos.

INFORMAÇÕES EXTRA-CURRICULARES DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA DO

ACADÊMICO

 Apresentação de projeto na IX Reunião Científica do Centro Universitário São

Lucas – Apresentação Oral e Banner.
 Curso Básico à Distância de Malária 2017 – UFMG – Cetes EaD (Em
andamento)
 368

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 371

AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONHECIMENTO MÉDICO EM RELAÇÃO A

DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS DE QUEIXAS OFTALMOLÓGICAS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA DE SAÚDE NA ÁREA URBANA DO MUNICIPIO DE PORTO
VELHO/RO

Orientador: Ricardo Pianta Rodrigues da Silva

Bolsista: Francielle Barreto da Silva

RESUMO: Segundo o Ministério da Saúde, a visão é uma das mais importantes

formas de comunicação com o ambiente, pois cerca de 80% das informações que se
recebe são obtidas por seu intermédio, sendo assim, oftalmologistas são de
fundamental importância na detecção precoce dessas afecções. O objetivo do estudo
visa avaliar o nível de conhecimento médico em relação ao diagnóstico e tratamento
de queixas oftalmológicas na atenção primaria da área urbana do município de Porto
Velho/RO. São poucos os estudos que abordam o serviço de oftalmologia em redes
de saúde de assistência primária, no entanto, observa-se que há um grande número
de profissionais que não sabem diagnosticar ou até mesmo tratar tais enfermidades,
colocando em risco assim à recuperação da saúde ocular dos pacientes e os agravos
por condutas inadequadas. Com o objetivo de calcular uma amostra adequada para a
cidade de Porto Velho, o N amostral será no total de 98 médicos, mas devido ao baixo
grau de homogeneidade e o erro amostral aceitável será de 5%, com nível de
confiança de 95%, a amostra calculada para este estudo será de 70 médicos (n= 70),
divididos proporcionalmente em cada zona da cidade. A divisão da amostra
acompanhou a proporcionalidade de implantação das unidades, sendo: Zona
Centro/Norte com 20% da amostra (n = 14); a Zona Sul com 40% (n= 28) e a Zona
Leste com 40% (n= 28).

Palavras-Chave: Saúde Ocular. Atenção Básica. Formação Médica. Oftalmologia.

Porto Velho
 372

1 INTRODUÇÃO

Segundo a declaração de “alma ata”, escrita na Conferência internacional sobre

cuidados primários à saúde realizada em 1978, verificou-se a necessidade de uma
abordagem que se baseia no direito à saúde e uma estratégia viável para a realização
desse direito, onde os cuidados primários à saúde são fundamentais para reduzir as
desigualdades em relação à saúde tanto dentro do país como em relação a
outros.(ALMA ATA,1978)
A saúde pública antes privilegiava o tratamento hospitalar. A estratégia de
saúde família mudou esse cenário, pois tem por objetivo promoção de saúde por meio
de ações de educação da população, promovendo de forma integral e contínua a
recuperação e proteção da saúde da população assistida por agentes comunitários
de saúde.
São duas portarias do Ministério da Saúde que normatizaram a Política
Nacional de Atenção Oftalmológica que considerou a integração da Oftalmologia com
a rede de assistência básica, apesar de esta especialidade sempre ter
tradicionalmente atuado no nível secundário e terciário do Sistema Único de Saúde.
(BRASIL, 2008)
A Portaria 958/GM de 15/05/2008 estabeleceu ações de saúde ocular
pertinentes à rede básica como aquelas de caráter individual ou coletivo voltadas à
promoção de saúde e à prevenção de danos e recuperação, bem como ações clínicas
para o controle das doenças que levam a alterações oftalmológicas e das próprias
doenças oftalmológicas cujo controle possa ser realizado neste nível (BRASIL, 2008).
A Portaria 288/SAS de 19/5/2008 do Ministério de Saúde determinou que
todas as Unidades de Atenção Especializada em Oftalmologia e os Centros de
Referência em Oftalmologia credenciados ou habilitados deveriam organizar uma
linha de cuidados integrais que ultrapassasse todos os níveis da atenção e que
envolveriam a promoção, prevenção, tratamento e recuperação de saúde, além de
demonstrar sua articulação e integração com a rede regional e local de atenção a
saúde. Na atenção básica, a referida portaria considerou que a integração deveria
ocorrer permitindo o acompanhamento de famílias e de indivíduos por meio de ações
educativas, tais como: teste de acuidade visual, consultas, ações preventivas de
investigação diagnóstica relacionada a comorbidades (principalmente o diabetes e a
 373

hipertensão arterial) e que precederiam o atendimento especializado em Oftalmologia

(BRASIL, 2008).
Vale ressaltar que os usuários das unidades básicas de saúde avaliaram como
insatisfatórios atributos considerados fundamentais para uma atenção à saúde mais
equânime e concorrente para autonomia do usuário e controle social (PAULA et al,
2016).
Um maior conhecimento a respeito da frequência de queixas oftalmológicas
nos cenários da atenção básica pode ajudar a estimar com maior precisão a
prevalência de doenças oftalmológicas no país e associá-la a vários fatores de risco.
Isso se torna importante à fim de buscar a criação de políticas da saúde ocular, e
promover uma maior interação da oftalmologia nacional com a rede básica, o que
pode racionalizar e ampliar a atuação do oftalmologista no Sistema Único de Saúde,
beneficiando o usuário com oferta de consultas e procedimentos oftalmológicos que
partem da demanda de pacientes na rede de atenção primária. (PORTES, 2012).
A baixa acuidade visual é um problema de alta prevalência, que
frequentemente tem impacto negativo sobre a qualidade de vida, implicando,
inclusive, restrições ocupacionais, econômicas e sociais. O melhor nível econômico e
o maior conhecimento levam a uma identificação mais apurada das necessidades em
saúde, a um comportamento de busca por serviços de saúde mais adequado e mais
efetivo para resolver as necessidades identificadas e a uma inserção em redes sociais
que facilitam o acesso aos serviços de saúde. (CASTAGNO, et al., 2009)
Sabe-se que aproximadamente 15,0% das crianças em idade escolar
necessitam uso de correção óptica, 4,0% são amblíopes, 25,0% necessitam algum
atendimento oftalmológico, sendo os erros de refração não corrigidos uma das
principais causas de deficiência visual nas crianças no Brasil (KARA-JOSÉ e ALVES,
1994).
As alterações oftalmológicas nas crianças em idade pré-escolar e escolar
deveriam ser prioridade nos programas de saúde pública em oftalmologia, pois as
mais sérias, como estrabismo, ametropias, anisometropias, cataratas congênitas,
retinoblastomas, glaucoma, malformações, etc., podem levar à incapacidade visual e
à cegueira e são passíveis de serem descobertas pela triagem e tratadas (COUTO
JUNIOR et al., 2003) assim, percebe-se a necessidade dessa avaliação de como os
profissionais da saúde estão lidando quanto ao seu conhecimento com essas
 374

patologias, pois refletirá tanto no futuro desses pacientes como em gastos de saúde
pública.
Os erros de refração foram referidos como problemas quase tão graves quanto
a ambliopia e o estrabismo, fato que evidencia desconhecimento em relação a esses
problemas oculares. (ARMOND; TEMPORINI; ALVES, 2001).
Dentre os deficientes visuais, 148 mil pessoas são cegas, sendo que de acordo
com as estimativas, cerca de 90% dos casos poderiam ter sido evitados com ações
de promoção da saúde e prevenção e detecção precoce. A prevalência de cegueira
infantil, no Brasil, é de 01 a 1,5 para cada 1.000 crianças e aproximadamente 20%
dos escolares brasileiros apresentam alguma alteração ocular (FONTENELE et al.,
2016).
O ensino da graduação em medicina voltado para a oftalmologia prevê que o
médico possa diagnosticar e tratar algumas doenças oculares, fazer o pronto
atendimento e o encaminhamento adequando de outras (que não se enquadram em
um atendimento ocular primário). Contudo, um levantamento feito em escolas médicas
do estado de São Paulo demonstrou uma insuficiência dos conhecimentos em
oftalmologia pelos médicos não oftalmologistas (SILVA, 2009).
A disciplina de oftalmologia não era obrigatória na grade curricular do curso de
medicina, entretanto o aumento da demanda desse seguimento nas unidades de
atendimento deixou claro a importância de inserção da mesma no ensino médico
durante a graduação, demonstrando que alunos do curso de medicina da
Universidade Federal do Piauí, obtiveram um bom rendimento em relação ao
diagnóstico e tratamento de queixas oftalmológicos em serviços públicos de saúde
(LOPES FILHO et al., 2011). Não devemos confundir o sobrediagnóstico ou
“overdiagnosis” com resultados “falsos-positivo”. Embora na prática clínica de rotina
ambos os conceitos podem aparecer (GONZALES-MARTINZ-MORO et al, 2016).
Diagnósticos errôneos e condutas inadequadas diante das queixas
oftalmológicas no serviço primária de saúde pioram o prognóstico de pacientes. Com
base nisso, é necessário identificar os fatores que influenciam nessa problemática,
buscando meios que melhorem o manejo dos profissionais em relação aos pacientes.
Assim, a criação de projetos de extensão para capacitação de médicos da atenção
básica de saúde, seria uma estratégia a fim de buscar uma melhora no prognóstico e
qualidade de vida dos pacientes.
 375

Assim, a criação de projetos de extensão para capacitação de médicos da

atenção básica de saúde, seria uma estratégia a fim de buscar uma melhora no
prognóstico e qualidade de vida dos pacientes.
Segundo Figueiredo et al. (2015), com o conhecimento e a tecnologia existente
hoje na oftalmologia, alguns agravos à saúde ocular poderiam ser prevenidos ou
adequadamente tratados. Por essa razão é importante à implantação de programas
de promoção e prevenção da saúde ocular, especialmente nos países pobres.
Os treinamentos e reciclagens (em serviço) na área de saúde ocular, no setor
público, acompanhadas pela supervisão direta e educação continuada, deveriam
integrar as propostas de ações básicas de saúde. (SPERANDIO, et al., 1999)
Observando esse cenário, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)
propôs oferecer apoio pedagógico e didático, por ensino a distância, a profissionais
de saúde que atuem em áreas de baixa oferta de oftalmologistas. Esses profissionais
incluem médicos recém-formados, médico da família, ou outro médico que quiser
desenvolver mais uma especialidade, capacitação para que ele possa atuar no
atendimento primário de Oftalmologia. Além de agentes comunitários de saúde e
enfermeiros. (BRASIL,2015)
Entre as afecções oculares mais frequentes nos atendimentos primários estão
trauma ocular contuso ou perfurante, infecções oculares e orbitárias, glaucoma agudo
e as queimaduras químicas, e esse atendimento em grande parte das vezes são feitos
por médicos não oftalmologistas, os quais muitas vezes não se sentem seguros em
atender as urgências oftalmológicas, pois uma conduta correta e precoce, é
necessária no sentindo de evitar danos oculares severos e comprometimento
irreversível da acuidade visual. A insegurança dos médicos em atender urgências
oftalmológicas, muitas vezes se devem a um conhecimento deficiente na graduação,
em relação a oftalmologia. E isso gera uma ineficiência no atendimento aos pacientes,
como condutas incorretas, ou uma abordagem tardia. Gerando dessa forma agravos
evitáveis para a saúde ocular dos pacientes. (RACHED et al., 2012).
A maioria dos atendimentos primários em urgências oftalmológicas no Brasil
são realizados por não especialistas, e existe uma deficiência do conhecimento sobre
o tema de urgências oftalmológicas. Alguns desconhecem o diagnóstico e acabam
tomando condutas inadequadas ou aguardando a avaliação do especialista, fato esse
que piora o prognóstico visual dos pacientes, em relação aos que são submetidos a
exame e intervenção clínica e cirúrgica rapidamente. Outro fato observado foi que
 376

profissionais recém-formados obtiveram um melhor desempenho em relação aos com

mais tempo de formação acadêmica, e que o maior motivo de insegurança entre eles
é a pouca vivência, prática e deficiência na formação acadêmica sobre o assunto
(ESPINDOLA et al., 2005).
As consultas oftalmológicas representam 9% do atendimento médico global e
5% das urgências médicas. Desse modo, é de fundamental importância que o médico
generalista saiba fazer o manejo inicial de pacientes com queixas oftalmológicas. Até
mesmo porque várias doenças cursam com algum grau de comprometimento
oftalmológico, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus, colagenoses, etc.
Além disso, um médico não especialista é capaz de resolver 69% das urgências
oftalmológicas e encaminhar corretamente 100% dos casos em que é necessário
avaliação do oftalmologista (LOPES FILHO et al., 2011)
As maiores doenças causadoras de cegueira na América Latina, não são
conhecidas ou o conhecimento acerta delas é errôneo entre os profissionais que
deveriam deter tal conhecimento. O que se torna um obstáculo para que a
preservação e ações que minimizem os agravos da saúde ocular possam ser aplicada
junto à comunidade (TEMPORINI et al.,2002).
O aumento progressivo da cegueira e deficiência visual no mundo, que pode
ser atribuído, em especial, ao crescimento populacional, ao aumento da expectativa
de vida, à escassez de serviços especializados, às dificuldades de acesso da
população à assistência oftalmológica, às dificuldades econômicas e à
ausência/insuficiência de esforços educativos que promovam a adoção de
comportamentos preventivos. (TEMPORINI, et al., 2004)
O processo de construção/reconstrução das práticas de saúde ocular busca a
socialização de conhecimentos básicos da área em questão e, mediante um processo
participativo de uma dada população, contribuir para o fortalecimento individual e
coletivo, conduzindo à construção de práticas transformadoras do quadro atual. Desta
forma, abrem-se oportunidades para a construção de novas políticas públicas em
saúde ocular, envolvendo a articulação de conhecimentos de distintas disciplinas e o
ato de colocá-los ao alcance de outros cidadãos e, com eles, construir novos
conhecimentos e novas práticas. (SPERANDIO, et al., 2006)
A Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, são doenças crônicas que podem
levar a doenças oftalmológicas, como retinopatia diabética e retinopatia hipertensiva.
Uma doença ocular que é o glaucoma, representa 10% da cegueira em todo o mundo
 377

(SIHOTA, R. et al, 2017). Seria importante na atenção básica a disponibilização de

oftalmoscópio, e o treinamento para o manejo do mesmo. Isso ampliaria o número de
pacientes encaminhados para oftalmologistas no momento certo, fazendo assim um
diagnóstico precoce e um prognóstico melhor. A oftalmoscopia é um exame simples
de ser realizado e com baixo custo, o que seria de fácil acesso as populações mais
pobres, e boas para o sistema de saúde que pouparia dinheiro, e melhores resultados
para a visão em longo prazo e menores perdas produtiva. (ALVES et al., 2014).
Segundo Gross e Nehme, (1999), a retinopatia diabética acomete cerca de
40% dos pacientes diabéticos e é a principal causa de cegueira em pacientes entre
25 e 74 anos, portanto o conhecimento adequado dos recém formados em medicina
em diagnosticar precocemente esses pacientes e fazendo a conduta correta, se torna
crucial para um prognóstico favorável à essa doença crônica.
Segundo Gonçalves et al., (2013), glaucoma é um problema de saúde pública
e uma das mais importantes causas de cegueira no Brasil e no mundo, logo se faz
necessário a acurácia dos médicos em nível primário de atenção ter conhecimento de
diagnóstico e conduta nesses casos para evitar uma possível má qualidade de vida
para esses pacientes.
Além disso, é fundamental o conhecimento do tratamento medicamentoso por
parte dos profissionais da atenção básica, pois apesar de não haver cura, há um
significativo controle da progressão da doença, pois Todos os tratamentos atuais são
concebidos para diminuir a pressão intraocular (AGUAYO BONNIARD et al., 2016).
São poucos os estudos que abordam o serviço de oftalmologia em redes de
saúde da assistência primária, no entanto, percebe-se que um grande número de
profissionais não sabe diagnosticar ou até mesmo tratar tais enfermidades, colocando
em risco à recuperação da saúde ocular dos pacientes e os agravos por condutas
inadequadas. Por esse motivo, o presente projeto apresenta como objetivo analisar
os maiores erros desses profissionais quanto a esses diagnósticos e identificar se o
erro ocorre ainda na graduação desses profissionais ou talvez em uma falta de
incentivo do governo em promover cursos de atualização para tais profissionais não
especialistas e que em sua maior parte fazem parte do quadro clínico das unidades
de assistência primária à saúde
 378

2 OBJETIVOS

Este estudo possui como objetivo avaliar o nível de conhecimento médico em

relação ao diagnóstico e tratamento de queixas oftalmológicas na atenção primária da
área urbana do município de Porto Velho/RO.
Correlacionando o grau de conhecimento e o tempo de formado dos médicos
avaliados, assim como avaliar a conduta clínica frente aos diagnósticos propostos e
posteriormente estabelecer a conscientização sobre a importância do manejo correto
de pacientes com queixas oftalmológicas.
Até o presente momento foi possível a aplicação do questionário, mesmo que
para um número reduzido de médicos em relação ao proposto na pesquisa, devido a
diversos fatores como unidades de saúde estarem fechadas, médicos que trabalham
em mais de um local que faz parte da pesquisa, pouca aceitação de responder o
questionário e falta de adesão do gerentes das unidades em serem colaborativos à
pesquisa. Realizar a tabulação dos dados e responder ao objetivo do presente projeto.

3 MATERIAL E MÉTODOS

O instrumento de coleta de dados utilizado foi questionário com questões de

múltipla escolha, onde refletiu o grau de conhecimento que cada médico apresente
em relação a oftalmologia básica. Preenchimento do termo de consentimento livre e
esclarecido dos médicos participantes conforme parecer do Comite de ética e
pesquisa sobre numeração: CAAE: 57498916.5.0000.0013 Dados do parecer:
1.631.804
Os locais de pesquisa foram unidades de atendimento primário (Unidades de
pronto atendimento, centros de saúde), distribuídos nas zonas sul, norte e leste do
município de Porto Velho.
Foram incluídos na amostra profissionais médicos lotados nas unidades pré-
selecionadas para a pesquisa. Foram excluídos da amostra os participantes que não
quiserem participar, assim como participantes que trabalhem em mais de uma unidade
selecionada para o estudo e profissionais que estão lotados em unidades de atenção
especializada e também dos distritos e zona rural.
 379

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Apresentação de dados seguindo questionário, em números absolutos( N=29)

TEMPO DE FORMAÇÃO
18
16
16
14
12
10
10
8
6
4
2
2 1
0
0
1-2 anos 3-5 anos 5-10 anos 10-20 anos Acima 20

POSSUI ESPECIALIZAÇÃO/RESIDÊNCIA
MÉDICA?
25
21
20

15

10 8

0
Sim Não
 380

HÁ QUANTO TEMPO(REF QUEST 2)?

18
16
16

14

12

10

6
4
4

2
0 0 0
0
1-2 anos 3-5 anos 5- 10 anos 15-20 anos Acima 20 anos

Principais diagnósticos
Principais diagnósticos

12 11
10
8
8
6
6
4
2
2 1 1
0 0 0
0
 381

Prescrição corticoide
Prescrição corticoide

18 16
16
14
12
10
8
6 4 4
4 3 3
2 1
0 0 0
0

Prescrição de antibióticos
Prescrição de antibióticos

35
29
30
25 22
20
15
10
4
5 2
0 0 0 0 0
0
 382

Troca ou nova receita de colírios

Troca ou nova receita de colírios

30

25 24

20

15

10
5
5

0
Sim Não

Se sim, quais colirios

Se sim, quais colirios

3,5
3
3

2,5
2
2

1,5

0,5
0 0
0
Antibióticos
Lubrificantes
Corticóide
Anti inflamatório
 383

Quais patologias você iniciaria o tratamento

e não encaminharia para o oftalmologista?
Quais patologias você iniciaria o tratamento e não encaminharia para o oftalmologista?
19
20
18
16
14
12
10
8
6 4
4 2 2 2 2
2 0 0 0 0
0

Conduta de corpo estranho no ambulatório

Conduta de corpo estranho no ambulatório

14 12
12
10
8 7
6
6
4 2 2
2 0 0
0
 384

Conduta de olho vermelho

Conduta de olho vermelho

14
12
12
10
10
8
6
4
4
2
2 1
0 0
0

5. CONCLUSÃO

Ainda se observa condutas inadequadas quanto ao manejo de pacientes em

serviços de atenção primária a saúde. Segundo Figueiredo et al. (2015), com o
conhecimento e a tecnologia existente hoje na oftalmologia, alguns agravos à saúde
ocular poderiam ser prevenidos ou adequadamente tratados. Por essa razão é
importante à implantação de programas de promoção e prevenção da saúde ocular,
especialmente nos países pobres.
Observamos um número grande de encaminhamento ao serviço
especializado quando as condutas adequadas podem ser práticas no âmbito da
atenção básica. RACHED et al., 2012, diz que entre as afecções oculares mais
frequentes nos atendimentos primários estão trauma ocular contuso ou perfurante,
infecções oculares e orbitárias, glaucoma agudo e as queimaduras químicas, e esse
atendimento em grande parte das vezes são feitos por médicos não oftalmologistas,
os quais muitas vezes não se sentem seguros em atender as urgências
oftalmológicas, pois uma conduta correta e precoce, é necessária no sentindo de
evitar danos oculares severos e comprometimento irreversível da acuidade visual. A
insegurança dos médicos em atender urgências oftalmológicas, muitas vezes se
devem a um conhecimento deficiente na graduação, em relação a oftalmologia. E isso
 385

gera uma ineficiência no atendimento aos pacientes, como condutas incorretas, ou

uma abordagem tardia. Gerando dessa forma agravos evitáveis para a saúde ocular
dos pacientes.

6 AGRADECIMENTOS

A elaboração deste trabalho não teria sido possível sem a colaboração,

estímulo e empenho de diversas pessoas. Gostaria, por este facto, de expressar toda
a minha gratidão e apreço a todos aqueles que, directa ou indirectamente,
contribuíram para que esta tarefa se tornasse uma realidade. A todos quero manifestar
os meus sinceros agradecimentos. Em primeiro lugar, ao meu
orientador Dr. Ricardo Pianta Rodrigues da Silva, pela confiança e ajuda na
concretização deste projeto.
Aos meus amigos Lorena Aline dos Santos e Paulo Aparecido Albuquerque ,
por toda colaboração e paciência para que está pesquisa fosse concluída.
Ao Centro Universitário São Lucas, pelo incentivo à pesquisa científica através
do Projeto de Apoio a pesquisa científica, da qual este projeto faz parte. Por estimular
a busca pelo conhecimento.
Por fim, agradeço aos meus pais pelos estímulos que sempre me transmitiram
para estudar, e buscar alcançar meus objetivos.

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FapUNIFESP (SciELO).

Apoio:
Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.
 389

ENSAIO CLÍNICO FASE III PARA AVALIAR A EFICÁCIA DA IVERMECTINA NA

REDUÇÃO DA MICROFILAREMIA “IN VIVO”DA MANSONELLA OZZARDI
(MANSON,1897)

Orientador: Sergio de Almeida Basano

Bolsista: Mayara Costa de Oliveira Laudisse

RESUMO : O ensaio clínico com o uso da ivermectina para tratamento da Mansonella

ozzardi é parte de um projeto sobre filarioses amazônicas em população ribeirinha de
Lábrea-AM, portadora da mansonelose, que trata-se de doença negligenciada sem
caracterização definida, com alta prevalência na Amazônia, e que atualmente é
tratada através do uso indiscriminado da ivermectina. O estudo fase III propõe a
utilização de um placebo, com amostra randomizada em ensaio clínico duplo-cego,
para melhor explicar alguns aspectos da clínica desta parasitose, sendo utilizada a
ténica de Filtração em membrana de policarbonato, para avaliar a eficácia do uso de
ivermectina, na dose habitualmente preconizada para o tratamento de oncocercose,
no tratamento das infecções por M. ozzardi, utilizando um grupo placebo como
controle, verificar a razão de cura parasitológica, testar tolerabilidade ao medicamento
ivermectina na dose utilizada e avaliar as manifestações clínicas da mansonelose
antes e após o tratamento.

Palavras-chave: Mansonella ozzardi. Mansonelose. Filarioses. Ivermectina.

CONTEXTUALIZAÇÃO E INTRODUÇÃO

O ensaio clínico com o uso da ivermectina para tratamento da Mansonella

ozzardi é parte de um projeto sobre filarioses amazônicas, realizado pela Universidade
de São Paulo em seu núcleo instalado no estado de Rondônia, denominado Instituto
de Ciências Biomédicas 5 da USP – ICB5, em população ribeirinha de Lábrea-AM,
portadora da mansonelose (Figura 1). Este núcleo da USP teve sua concepção a partir
da ideia dos parasitologistas e professores Erney Felício Plessmann Camargo,
Henrique Krieger, Luiz Hildebrando Pereira da Silva e Luís Marcelo Aranha Camargo.
Esses professores/pesquisadores vislumbraram a necessidade de interiorizar massa
crítica nas regiões a serem desbravadas pela ciência e abrir uma nova área de campo
para jovens pesquisadores em parasitologia. A partir daí, jovens parasitologistas
 390

foram deslocados para Rondônia em 1989, dentre eles o Prof. Luís Marcelo. Iniciaram-
se então um conjunto de ações que culminaram com a construção do núcleo de
pesquisa na cidade de Monte Negro em 2001, dando oportunidade para a formação
de pesquisadores no estado de Rondônia, e, já na primeira década de existência
formal, alavancando em torno de 12 milhões de reais em projetos de pesquisa e
originando mais de 120 artigos científicos entre os quais esta tese de doutorado está
incluída.

O projeto sobre filarídeos da Amazônia foi idealizado a partir dos trabalhos dos
professores Leônidas e Maria Deane, que realizaram inquéritos epidemiológicos na
região no final da década de 1940 e início da década de 1950, quando se mostrou a
ocorrência de casos de Wuchereria bancrofti e M. ozzzardi em algumas cidades da
Amazônia. Apesar de outros autores terem continuado a pesquisar este assunto no
Brasil, com maior ênfase na bancroftose, o estado de Rondônia acabou ficando em
silêncio científico por mais de cinco décadas, até após a palestra do Prof. Gilberto
Fontes, atual professor da Universidade Federal de São João Del Rei, que ao estudar
os trabalhos do professor Deane e apesar de todas as opiniões em contrário
conseguiu, junto com a Prof.ª Eliana M. Maurício da Rocha, redescobrir a ocorrência
filariose linfática em Alagoas. E após anos de trabalho árduo de pesquisa, assistência
e ensino culminaram com o selo verde da OPAS/OMS (eliminação desta doença em
Alagoas). Esses fatos, somados a uma curiosidade médica (antiga) de alguns
tropicalistas e médicos assistentes do Centro de Medicina Tropical de Rondônia e da
Universidade de São Paulo, resultaram em um grande projeto de pesquisa de
filarídeos no estado de Rondônia.

A partir destes fatos foram elaborados três projetos financiados pela FAPESP,
para estudar a ocorrência de três filarídeos específicos (Wuchereria bancrofti,
Dirofilaria immitis e Mansonella ozzardi). Como no projeto inicial, sobre a M. ozzardi
não foram encontrados pacientes parasitados em Rondônia (BASANO et al., 2011), a
equipe “migrou” para o município de Lábrea no estado do Amazonas (município
vizinho a Porto Velho), que era a principal cidade que encaminhava portadores desta
parasitose para Rondônia, iniciando assim este projeto de pesquisa. No estudo sobre
W. Bancrofti foi verificada a não ocorrência da filariose linfática em áreas dos
municípios de Porto Velho e Guajará-Mirim em Rondônia e Humaitá no Amazonas
 391

(KORTE et al., 2013), e no estudo desenvolvido sobre D. immitis foram identificados

12% de cães de Porto Velho positivos para a dirofilariose (OGAWA et al., 2013).

Então foi elaborado um ensaio clínico fase II “before and after intervention”
(DEEKS., 2013), realizado com um braço apenas por impedimento do comitê de Ética
local pela falta de estudos com o uso de ivermectina para tratamento de M. ozzardi,
que apresentou dados importantes sobre o uso do fármaco e seus efeitos adversos,
é o uso de técnica de concentração para obtenção dos casos e acompanhamentos
(BASANO et al., 2014).

Em julho de 2015, a equipe de pesquisadores participantes deste projeto já

iniciou o levantamento censitário e a prevalência da mansonelose em área da divisa
do município de Lábrea e Canutama em aproximadamente 380 pessoas. A fase III
ocorreu em julho de 2016, onde foi utilizado um placebo, com amostra randomizada
em um ensaio clínico duplo-cego, para melhor explicar alguns aspectos da clínica
desta parasitose, utilizando a técnica de Filtração em membrana de policarbonato.
Tratando-se de um estudo multicêntrico com a participação de várias entidades
regionais e nacionais e a participação de alunos de graduação e pós-graduação neste
caso a participação em iniciação científica da aluna Mayara Costa de Oliveira
Laudisse.

INTRODUÇÃO

A parasitologia é a área da ciência que estuda a relação entre os seres vivos

em seus vários aspectos (parasitismo) e convencionou-se chamar uma parte desta
ciência de parasitologia médica, pois de uma maneira específica, estuda as relações
entre parasitos e hospedeiros, intermediada na maioria das vezes por seres
invertebrados e tendo como foco principal o ser humano.
O filarídeo Mansonella ozzardi (Nematoda, Onchocercidae) é um dos agentes
etiológicos da mansonelose, doença causada por uma das três espécies de
Mansonella que parasitam o ser humano (M. ozzardi, M. perstans e M. streptocerca).
Este helminto (M. ozzardi) possui distribuição geográfica limitada às Américas, sendo
encontrado do México até a Argentina, excetuando-se Chile, Uruguai e Paraguai
(TAVARES; FRAIHA NETO, 1997).
 392

No Brasil a região Amazônica compreende todos os focos desta parasitose e

na grande maioria dos trabalhos sobre este parasito, foi enfatizado os aspectos
epidemiológicos desta parasitose e em alguns os aspectos clínicos e terapêuticos.
A proposta deste estudo é complementar o ensaio clínico fase II realizado em
2014 (BASANO et al., 2014).

1.1 Histórico
Das espécies de filárias encontradas em nosso meio parasitando humanos,
apenas uma é autóctone das Américas: M. ozzardi. As demais são originárias da Ásia
e da África e suspeita-se de que vieram para as Américas durante o tráfego de
escravos e se adaptaram em vista da presença de um bom hospedeiro invertebrado
(artrópodes) semelhante aos de sua região de origem ( OLIVEIRA, 1963).
O primeiro relato da presença de microfilárias de M. ozzardi na corrente
sanguínea periférica foi feito por Manson (1897), que as nomeou Filaria ozzardi
(BAIN, 2002; ORIHEL; EBERHARD, 1982). Em 1929, Faust criou o gênero
Mansonella baseado na descrição morfológica das microfilárias e nas descrições
preliminares e incompletas dos vermes adultos fornecidos por alguns pesquisadores.
Desde então, essa parasitose vem sendo assinalada em focos dispersos entre o
México e o norte da Argentina, com prevalências que variaram de 0,4% a 96,2%
(BARTOLONI, 1999; BIAGI, 1956; BRUMPT, 1949; DEANE et al.,1953; FORMICA;
BOTTO, 1990; KOZEK et al., 1982; MARINKELLE; GERMAN, 1970; MARTINS, 2010;
McCOY, 1933; MEDEIROS et al., 2009, 2010, 2011, 2014; NATHAN; STROOM, 1991;
NELSON; DAVIES, 1976; ORIHEL, 1967; SAUTET, 1949; STRONG, 1945; VOLCAN,
1986).
Em 1935, na Amazônia Sul Americana, especificamente na antiga Guiana
Inglesa, Cesare Romiti, em seu trabalho “Filariasis in British Guiana - A comparative
study of Filaria bancrofti and Filaria ozzardi infections”, fez comparações de vários
aspectos entre as duas espécies em seus estudos durante mais de 10 anos de
pesquisa em 7.000 pacientes (ROMITI, 1935). Romiti observou que a M. ozzardi era
mais frequente nas regiões altas dos rios, sem relação com gênero e idade, não era
periódica e os portadores apresentavam uma frequência maior de casos de hidrocele,
adenomegalia, abcessos, miosites e infecções piogênicas. Entretanto segundo o
mesmo autor não havia como provar a relação dos achados clínicos com a filária M.
ozzardi.
 393

A distribuição geográfica de M. ozzardi é limitada ao continente americano,

onde é tida como autóctone. Esta hipótese foi colocada em dúvida apenas uma vez
por Manson-Baher em 1943, que registrou seu encontro na Nova Guiné, Oceania.
Mas, esse achado foi contestado por Faust em 1949, que acreditava que ela tivesse
sido identificada incorretamente, confundida com W. malayi, espécie incidente nesta
localidade (DEANE et al.,1953). Acredita-se que tenha sido esse o caso, pois desde
então focos de M. ozzardi tem sido encontrados somente no novo mundo.
No Brasil, a primeira descrição de M. ozzardi foi em 1949 na cidade de Manaus,
quando a Prof.ª Maria P. Deane a revelou mediante inquérito que determinou a
frequência do parasitismo por filárias entre a população de Manaus (DEANE, 1949).
Das 2.045 pessoas examinadas, 15 (0,6%) apresentaram microfilárias de M. ozzardi
(DEANE, 1949). Destas, sete nunca haviam residido fora do município de Manaus, o
que já conferia o caráter autóctone da parasitose. Nesse estudo, a própria autora
referiu que recebia lâminas de sangue de povoados do alto rio Amazonas para
diagnóstico de malária com a presença de M. ozzardi, e em nota, a autora também
fazia referência que as lâminas com M. ozzardi foram revisadas e confirmadas pelo
Prof. Samuel Barnsley Pessoa do Departamento de Parasitologia da USP (DEANE,
1949).
Nestes registros e com o seguimento dos inquéritos de filariose do Serviço
Nacional de Malária do Brasil, observaram-se nove localidades com casos de M.
ozzardi, sendo oito sabidamente autóctones com frequências que variavam de 4,6%
a 28,6%, e apresentavam como característica um aumento da positividade de casos
com o incremento da faixa etária, entretanto sem poupar a população jovem, com
um caso em criança de apenas cinco meses de vida (MORAES, 1958; RACHOU et
al., 1953; RACHOU, 1960).
Até 1950, muito pouco se sabia sobre distribuição das filarioses no Brasil, com
exceção da existência de focos isolados como Salvador (BA) e Belém (PA) para W.
bancrofti. A partir do final da década de 1940 e início da década de 1950, através do
Serviço Nacional de Malária, foram iniciados os primeiros estudos para se conhecer a
distribuição geográfica e prevalência da bancroftose em geral e de outros filarídeos
em nosso país. Assim, durante o período de 1951 a 1958 foram realizados vários
inquéritos hemoscópicos e entomológicos, identificando focos autóctones em várias
cidades e estados do norte ao sul do Brasil (RACHOU, 1960).
 394

Deane e colaboradores (1953) fazendo um levantamento hemoscópico em São

Paulo de Olivença, Estado do Amazonas, entre 586 amostras de sangue colhidas
encontraram 74 delas com a presença de microfilárias, o que correspondia a 12,6%
do total. Rachou e colaboradores (1953) encontraram em Boa Vista (antigo território
de Rio Branco), atual Estado de Roraima dois casos de portadores de M. ozzardi entre
837 pessoas (0,24%), porém acreditaram não serem autóctones dessa cidade.
A partir das identificações do inseto vetor e do encontro das larvas infectantes
do parasito (CERQUEIRA, 1959; MORAES, 1958), foram demonstrados os locais de
autoctonia destas parasitoses e as respectivas prevalências. Através das leituras das
lâminas, inquéritos entomológicos e dos questionamentos sobre a permanência do
portador no local examinado, pode-se fazer um mapeamento da mansonelose e da
bancroftose. Neste contexto, pode-se afirmar que a história inicial da M. ozzardi
sempre esteve atrelada ao interesse com outras filárias, principalmente com W.
bancrofti, em uma tentativa de encontrar áreas de transmissão, características clínicas
similares, vetores específicos e tratamentos eficazes, principalmente no século XX.
Pela maior distribuição e maior impacto clínico, as ações públicas se detiveram
principalmente nas cidades elencadas para bancroftose, ficando as áreas de menores
frequências e as áreas de exclusividade de infecção da M. ozzardi relegadas a
segundo plano. Neste caso, sem nenhuma ação de vigilância ou tratamento, se
constituiu um equívoco para o controle da mansonelose, que em 1956 já apresentava
17 municípios com grandes taxas de prevalência desta parasitose (MORAES, 1958;
RACHOU, 1960).

1.2 Filárias no mundo

As filárias são seres do Reino Animalia, Sub-reino Metazoa, filo

Nemathelminthes, classe Nematoda, Ordem Spirurida e superfamília Filarioidea. A
superfamília Filarioidea é representada por “vermes”, obrigatoriamente parasitos, que
habitam o sistema circulatório, as cavidades celômicas, os músculos, e o tecido
conjuntivo dos vertebrados. São parasitos heteroxênicos que necessitam de um inseto
hematófago como hospedeiro invertebrado que pode servir de vetor para diferentes
espécies patogênicas: Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus, Mansonella
ozzardi, M. perstans, M. streptocerca, Brugia malayi, B. timori e Loa loa (ORIHEL;
EBERHARD, 1982; REY, 2001).
 395

As filárias são os helmintos que apresentam maior evolução na escala biológica

dos nematodas humanos. As fêmeas adultas são vivíparas e produzem seus embriões
(microfilárias) que são infectantes para os insetos vetores responsáveis pela
transmissão. As microfilárias (mf) podem ser encontradas no sangue periférico e na
pele do hospedeiro vertebrado (HAWKING, 1979).
Dados da organização Panamericana de Saúde e de alguns pesquisadores
apontam para uma grande prevalência destas parasitoses, que do ponto de vista
médico e social representam problemas de saúde pública por ameaçarem a vida de
grande parte da população mundial, causando perdas econômicas e incapacitação
para o trabalho
( ZHANG et al., 2010).

1.3 Ciclo biológico da Mansonella ozzardi

O ciclo biológico da M. ozzardi é do tipo heteroxênico ver Figura 1: a fêmea do
inseto vetor, ao exercer o hematofagismo em pessoas parasitadas ingere as
microfilárias (5), que após atravessar a parede do estômago, caem na cavidade geral,
migram para o tórax, onde se alojam nos músculos torácicos e se transformam na
larva L1 (6). A partir do quarto dia, a larva sofre a primeira muda, originando a L2 (7).
Essa cresce muito, e a partir do sexto dia, sofre a segunda muda, transformando-se
em larva infectante a L3 (8), medindo aproximadamente entre 550 μm e 700 μm. Essa
larva infectante migra pela musculatura do inseto até alcançar a probóscida,
concentrando-se no lábio. Quando o inseto vetor vai realizar o repasto sangüíneo, as
larvas L3 escapam do lábio, penetram pela solução de continuidade da pele do
hospedeiro (não são inoculadas pelo inseto) (1), migram pelos vasos linfáticos e
sanguíneos até a mucosa e serosa da pele, tornam-se vermes adultos (2), e sete ou
oito meses depois, as fêmeas grávidas produzem as primeiras mf (3, 4). O ciclo no
hospedeiro invertebrado é de aproximadamente vinte dias em temperatura de 20 a
25ºC, mas, em temperaturas mais elevadas, pode ocorrer em menor período
(CERQUEIRA, 1959).
 396

Figura 1 - Ciclo biológico de Mansonella ozzardi.

Fonte: BASANO; CAMARGO, 2014.

1.4 Patogenicidade
Mansonelose é uma helmintose amplamente discutida em termos de patogenia,
havendo autores que insistem em considerá-la apatogênica, apesar das conclusões
de Deane e colaboradores (1953), Batista e colaboradores (1960) e Tavares (1981)
afirmarem existir uma relação entre determinados sinais e sintomas e o parasitismo
pela M. ozzardi.
Segundo Tavares e Fraiha Neto (1997), a mansonelose, embora de
sintomatologia benigna e comum a outras afecções, não deve ser subestimada ou
ignorada em relação a sua patogenicidade. Montestruce colaboradores (1950), após
avaliarem alguns pacientes infectados, admitiram patogenicidade, pois alguns
indivíduos apresentavam vertigens, cefaleia, insônia e a presença de parasitos em
serosidades de adenolinfoceles. Outros estudos em relação aos dados referentes à
sintomatologia foi atribuída a presença de eosinofilia, inchaço nos braços, nas mãos
ou na face, de caráter recorrente e que não dura mais de três ou quatro dias, prurido
cutâneo, dores nas articulações e na região hepática (hipocôndrio), manifestações
neurológicas ou psíquicas e astenia. (BATISTA et al., 1960; TAVARES, 1981;
UNDIANO, 1971).
No Brasil, existem vários trabalhos que relatam os sintomas relacionados à M.
ozzardi. Segundo Batista e colaboradores (1960), as pessoas com mansonelose e
com alta densidade de microfilárias apresentam: febre moderada, “frieza nas pernas”,
dores articulares, adenite (inflamação dos gânglios linfáticos) e dor de cabeça. Além
 397

da sintomatologia já mencionada, em outros estudos há relatos de tonturas, placas

eritemato-pruriginosas e adenite inguinocrural (COSTA, 1956; OLIVEIRA, 1963;
TAVARES; FRAIHA NETO, 1997).
Em Lábrea–AM, foram observadas nos indivíduos infectados, apenas “frieza
nas pernas” (referida e observada ao tato), dores articulares, febre sem causa
aparente e eosinofilia (TAVARES, 1981). Em populações do alto Solimões, nos
municípios de Benjamin Constant e Atalaia do Norte, no Amazonas, os infectados com
M. ozzardi apresentaram cefaleia, dores articulares, pápulas eritemato-pruriginosas,
varizes, edema de membros inferiores e febre sem causa aparente (FRANÇA, 1985).

Recentemente, foram observados quadros clínicos mais exuberantes na

presença de infecção pela M. ozzardi, com síndrome febril indiferenciada similar à
crise malárica (TAVARES et al., 2002), e também uma nova sintomatologia atribuída
a M. ozzardi, que é a presença de lesões visuais, com lesões numulares na córnea
que podem levar à cegueira, entre habitantes de comunidades ribeirinhas e indígenas
do Amazonas (BRANCO et al., 1998; GARRIDO; CAMPOS, 2000; VIANNA et al.,
2012), havendo relatos da presença de enrijecimento conjuntival, e apresentação de
pequena tumoração, observadas em um paciente no norte da Argentina (MINOPRIO
et al., 1988). No município de Coari-AM, as lesões oculares encontradas entre os
habitantes de comunidades que vivem ao longo do rio Solimões foram atribuídas a M.
ozzardi (COHEN et al., 2007). Portanto, Tavares e Fraiha Neto (1997) afirmam que
não há razões científicas para insistir na apatogenicidade da Mansonella, podendo a
patogenia dos sintomas clínicos da mansonelose ser explicada pela irritação local que
as filárias vivas ou mortas provocam, bem como pelos fenômenos alérgicos que
acarretam similarmente ao que ocorre nas demais filarioses, segundo Batista e
colaboradores (1960).

1.5. Tratamento
A ivermectina é um antibiótico e anti-helmíntico derivado da avermectina,
produzido pelo fungo Streptomyces avermetilis, descoberto em 1979, que atua
principalmente sobre formas imaturas e adultas de Nematoda, mas não é eficaz contra
outros vermes (Platelmintos e Anelídeos), podendo exercer uma notável ação sobre
artrópodes (TAVARES, 2009).
 398

Inicialmente foi introduzido na medicina veterinária, onde se constituiu em

grande progresso por ser um agente capaz de agir contra uma ampla variedade de
nematoides e artrópodes de diversos animais de interesse econômico (bovinos,
eqüinos, suínos e cães), inclusive com ação residual nos dejetos destes animais. A
sua ação terapêutica consiste na inibição da atividade do ácido gama-aminobutírico,
um importante mediador da neurotransmissão de artrópodes e helmintos, causando a
sua paralisia e morte (TAVARES, 2009).
A introdução da ivermectina em medicina humana ocorreu em 1981, ao ser
verificada a sua eficácia no tratamento da oncorcecose e posteriormente contra outras
helmintíases com índices de cura extremamente satisfatórios, chegando a 100% na
ascaridíase e 90% enterobíase e tricuríase. Apresenta como características
farmacodinâmicas o uso parenteral e oral, sendo o ultimo utilizado em humanos, pois
a sua absorção é eficaz com níveis sanguíneos efetivos em quatro horas. Apresenta
deposição em fígado e tecido adiposo, com eliminação pela urina e principalmente
pelas fezes. A ação anti-helmíntica mais notável desta droga está relacionada ao uso
em filarídeos (O. volvulus, W. bancrofti, L. loa, M. perstans, M. streptocerca), inclusive
M. ozzardi (TAVARES, 2009). Até o momento, nenhum ensaio clínico de fase III foi
feito para verificar a eficácia deste fármaco especificamente em M. ozzardi.
Em alguns casos, como na oncocercose, este fármaco é efetivo, pois provoca
a rápida e intensa redução das mf da pele, chegando a níveis próximos de zero. Este
resultado tem um efeito residual de seis meses, contribuindo também para a redução
da transmissão da parasitose. Atualmente é amplamente utilizada na África, nos
chamados tratamentos em massa (EVANS et al., 2014; KOROMA et al., 2013). Outra
característica em relação à oncocercose é um menor impacto ocular após a morte das
mf. No caso da L. loa e W. bancrofti, a ação da droga também é eficaz na eliminação
das microfilárias poucas horas após a administração em uma única dose oral. Nas
infecções exclusivas de M .perstans, a redução da microfilaremia é menos eficaz
atingindo cerca de 60 %. (TAVARES, 2009). Finalmente, no caso da M. streptocerca
e M. ozzardi, o tratamento de uma dose única habitualmente é eficaz. Entretanto, no
caso específico da M. ozzardi, poucos estudos e tratamento empíricos baseados na
expertise e experiência pessoal de médicos e pesquisadores é que chancelam este
argumento (BASANO et al., 2014; GONZALÉZ et al, 1999; KROLEWIECKI et al.,
2011; NUTMAN et al, 1981; TAVARES; FRAIHA NETO, 1997).
 399

Em outras helmintíases intestinais humanas (ascaridíase, tricuríase,

estrongiloidíase e enterobíase), a ivermectina oferece índices de cura elevada, e
quando a eliminação de algumas espécies de helmintos não ocorre, a diminuição da
quantidade de postura de ovos é significante (TAVARES, 2009).
Em relação a parasitoses paratênicas e/ou emergentes como larva migrans,
toxocaríase visceral e Lagochilascaris minor, o uso de doses repetidas é eficaz,
apresentando indíces de até 97% de cura no tratamento de larva migrans. Na
medicina humana, além destes empregos, a ivermectina também é efetiva em relação
a escabiose e pediculose, assim como contra carrapatos, triatomíneos e moscas. Este
fármaco é usado por via oral em doses que podem variar de 50 a 200 µg/kg de uma
maneira geral, podendo chegar a até 400 µg/kg para a L. minor, com posologia que
também pode variar de dose única com repetição a cada 7 dias até 10 semanas ou
dosagens de 6 meses em 6 meses, que podem perdurar até duas décadas na
oncocercose (TAVARES, 2009).

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

- Avaliar a eficácia do uso de ivermectina, na dose habitualmente preconizada para o

tratamento de oncocercose, no tratamento das infecções por M. ozzardi, utilizando
um grupo placebo como controle.

2.2. Objetivos Específicos

- Testar tolerabilidade (efeitos adversos) ao medicamento ivermectina na dose

utilizada;

- Avaliar as manifestações clínicas da mansonelose antes e após o tratamento;

- Verificar a razão de cura parasitológica (eliminação da microfilaremia) no dia 3.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de intervenção tipo Ensaio Clínico Fase III", randômico,

duplo-cego, controlado, com um grupo em que será utilizada a Ivermectina na dose
0,15 mg/kg em dose única e em outro grupo placebo, buscando verificar a eficácia e
tolerabilidade do uso de ivermectina no tratamento de M. ozzardi.
 400

3.1 Área de estudo Epidemiológico e ensaio clínico

Município de Lábrea (S: 07º 15’34” e W: 64º 47’59”) e Canutama (S: 06° 32' 02"
e W: 64° 22' 58" ), Amazonas, na população ribeirinha das 2 margens do rio Purus
entre as 2 sedes dos municípios, onde residem aproximadamente 260 pessoas nas
comunidades: Pirão, Tocantins, Terra Firme do Passiá, Mufuá, Irajá, Bosque, Boca do
Ituxí, Miramar e Urucurituba. Os municípios foram fundados no século XIX, e em 2016
tiveram a população estimada em 44.071 habitantes, com IDH ao redor de 0,60 e tem
como principais atividades econômicas o extrativismo, a agricultura e a pesca (IBGE,
2016)(IBGE, 2012) (Figura 2).

Figura 2- Mapa da área de estudo. Fonte: (BASANO, et al, 2014)

Figura 2. Barco Hospital - Secretaria Municipal de Saúde de Lábrea, Amazonas.

Fonte: Arquivo pessoal - Prof. Dr. Sergio de Almeida Basano e Prof. Dr. Luis Marcelo Aranha Camargo.
 401

3.2 Amostra

A amostra inclui homens, mulheres (não gestantes e não nutrizes) e crianças

com mais de quatro anos e adultos com idade inferior a 61 anos com infecções por M.
ozzardi, e que não haviam utilizado anti-helmíntico nos últimos 60 dias. Foi realizada
a divisão entre dois grupos de forma randômica (com uso de ivermectina x placebo).
Para determinar o tamanho mínimo da amostra foram selecionadas aleatoriamente 30
pessoas de um grupo de 150 pessoas com a infecção por M. ozzardi, cujas
microfilaremias foram devidamente quantificadas por filtração de sangue em
membrana de policarbonato (mf/mm³ de sangue). A partir desta informação, estimou-
se o comportamento da microfilaremia em termos de medida de tendência central e
dispersão, possibilitando o cálculo do tamanho da amostra para o estudo,
considerando-se com α = 0,05 (erro tipo I) e β = 0,20 (erro tipo II). Obedecendo a
estes critérios, chegou-se a um número mínimo de 10 pessoas em cada grupo. No
entanto, por medida de cautela e prevendo evasão na amostra, foram incluídos pelo
menos mais 10 casos em cada grupo, totalizando 49 pessoas no geral, restando 40
ao final do estudo (19 do grupo ivermectina e 21 do grupo placebo).

Fonte: Dr Sergio de Almeida Basano

 402

Participaram do estudo aqueles que voluntariamente se dispuseram a

participar, e não apresentaram nenhum critério de exclusão, após consentimento da
pessoa ou do responsável e assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Como critérios de exclusão, foram considerados gestantes (mulheres em idade
gestacional com beta-hcg positivo ou nutrizes), indivíduos com idade abaixo de 5 anos
e acima de 60 anos. Além da presença clínica ou referida de patologias de base
(cardíacas, renais, hepáticas, desnutrição e meningite), ou exames bioquímicos de
função hepática ou renal alterados.
Todos os indivíduos foram questionados quanto a história pregressa de alergia
à droga em tratamentos anteriores (reação de Mazzotti), história de ingestão de
qualquer fármaco, com efeito anti-helmíntico nos últimos 30 dias (albendazol,
mebendazol, ivermectina, piperazina, pirantel, pirvíno, levamisole e dietilcarbamazina)
e história de uso atual de drogas supressoras do sistema nervoso central, registrados
em ficha clínica, além de questionamentos sobre atividades da vida diária, histórico
médico, estilo de vida, sinais vitais, exame clínico e registro dos atuais sinais e
sintomas presentes.
O regime terapêutico adotado foi ivermectina sob a apresentação de
comprimidos de 3 mg, administrada na dose única de 0,15 mg/kg de maneira
supervisionada, conforme tabela de peso.
O medicamento foi administrado sob supervisão direta e o uso de qualquer
outra droga registrado na ficha clínico-epidemiológica. Os pacientes submetidos ao
tratamento foram acompanhados pela equipe de pesquisadores, equipados para
tratamento de eventuais reações adversas durante 3 dias após o uso do
medicamento. A droga foi administrada por profissional médico e o paciente
acompanhado pelo médico e equipe de pesquisa em sua localidade entre dias 0 e 3
após o tratamento.
Exames laboratoriais complementares (hemograma, creatinina, hematócrito,
hemoglobina sérica, transaminases e gama-gltuamiltransferase (GGT) foram
realizados no dia 0 (pré-tratamento) e dia 3 (pós-tratamento), a contagem de
microfilárias e a investigação clínica para levantamento de sinais, sintomas e
possíveis efeitos adversos.
 403

3.3 Diagnóstico e quantificação de microfilárias (mf) sanguíneas

Foram colhidos 10 mL de sangue por punção venosa de cada paciente para

busca e quantificação da mf pela técnica de filtração em membrana de policarbonato
(CHULARERK; DESOWITZ, 1970). Para isso, 1 mL de sangue venoso era diluído em
10 mL de solução fisiológica a 0,9% e filtrado em membrana de policarbonato
(Nucleopore Corporation, Pleasanton, CA, USA) com poros de 3 micrômetros de
diâmetro nos dias 0 e 3. Posteriormente, as membranas foram dispostas sobre
lâminas de microscopia, fixadas em metanol e coradas em Eosina-Giemsa
examinando toda a superfície da lâmina. A contagem de microfilárias nas membranas
foi realizada em microscópio óptico (400X), e o resultado, expresso em número de
mf/mL de sangue, por dois microscopistas de maneira cega.

3.4 Avaliação da eficácia e da segurança

Considerado como “end point” primário a cura parasitológica no dia 3, como

“end point” secundário a incidência de reações adversas e alterações aos exames
laboratoriais em D3.

3.5 Reações Adversas (RA)

Foram aplicados questionários clínico-epidemológicos para a pesquisa de

sintomas e sinais antes da medicação em D0 e repetidos em (D3). Foram
consideradas RA sinais e sintomas não presentes antes do tratamento e que se
apresentaram e/ ou sinais e sintomas que se exacerbaram após a administração do
medicamento. Considerando-se que a meia-vida da droga é de 27 horas, os pacientes
foram monitorados por três dias após tratamento para avaliação do possível
desenvolvimento de RA.

3.6 Questões Éticas

Os indivíduos microfilarêmicos foram convidados para participar

voluntariamente, sendo informados por escrito e verbalmente a respeito dos riscos e
 404

dos procedimentos, assinando termo específico de consentimento. O projeto do

estudo enviado ao CONEP para considerações éticas e liberado com o CAAE
51130015.7.0000.0011 e parecer 1727294.

Figura 3. Assinatura do TCLE. Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Dr. Sergio de Almeida Basano e Prof.
Dr. Luis Marcelo Aranha Camargo

3.7 Análise estatística dos resultados

Para os resultados das variáveis quantitativas, foram realizadas descrições dos

dados, através de médias, variâncias, desvios-padrão, medianas, quartis, mínimos e
máximos. A representação gráfica foi feita através de gráficos box-plot. A comparação
entre as variáveis quantitativas foi feita utilizando o teste não paramétrico de Mann-
Whitney. O teste de Qui-quadrado corrigido de Yates, ou o teste de Fischer foram
utilizados para comparar as variáveis qualitativas. Um nível de significância de 0,05
foi adotado no teste de hipóteses da diferença entre os grupos. As análises foram
realizadas utilizando os softwares Statistica 8.0®, R e Rstudio®.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A Mansonella ozzardi é uma das oito espécies de filária com importância

médica para os seres humanos, sendo a única autóctone para as Américas
(OTTESEN et al., 1994) e uma das três filarias que parasitam exclusivamente
humanos presentes no Brasil (CAMPOS et al., 1997) (DEANE 1949).
 405

A ivermectina foi escolhida para este estudo por sua conhecida atividade anti-
helmintítica em seres humanos desde a década de 1980 (AZIZ et al., 1982) (WHO,
1995) (FISCHER et al., 1998) (FISCHER et al., 1999) (KYELEM et al., 2003) (KYELEM
et al., 2005) (MAS et al., 2006) (CANGA et al., 2008). Existem poucos estudos
referente ao tratamento para M. ozzardi com resultados favoráveis realizados
utilizando este medicamento (NUTMAN et al., 1987) (TAVARES et al., 1997)
(GONZÁLEZ et al., 1999) (BASANO et al., 2014) (KROLEWIECK et al., 2011)
ademais, nenhum estudo até o presente momento inseriu grupo placebo (Ensaio
Clínico de Fase III). Logo, este trabalho confirma a eficácia da ivermectina no
tratamento de M. ozzardi, de acordo com os estudos desenvolvidos por González et
al (1999) e Basano et al (2014).

Há presunção que na Amazônia haja uma alta prevalência, com taxas que
variam até 70%, de acordo com a região, localidade e método de diagnóstico (DEANE,
1949) (BATISTA et al., 1960) (BASANO et al., 2014) (FRANÇA, 1985) (MEDEIROS
et al., 2007) (MEDEIROS et al., 2009a) (MEDEIROS et al., 2009b) (MEDEIROS et al.,
2010) (MEDEIROS et al., 2011) (MEDEIROS et al., 2014). Neste trabalho houve
prevalência de 23,5% entre as comunidades ribeirinhas no rio Purus até então ainda
não foram avaliadas quanto à presença de M. ozzardi, confirmando a alta prevalência
deste filarial nas populações ribeirinhas do estado do Amazonas.

A população estudada para o ensaio clínico contou com 260 indivíduos, entre
estes 208 (80%) participaram do exame clínico e bioquímico, foram selecionados por
conveniência e examinados as amostras sangüíneas em membranas de
policarbonato, destes 49 (23,5%) foram identificados como positivos para M. ozzardi.
(Gráfico 1).

Gráfico 1: População.

260 300Total
Estudados
208 225Positivos
150
49 75
0
 406

A população ribeirinha de Lábrea é composta por diversos povoados, de acordo

com essa distribuição os indivíduos positivos residiam em: Pirão 48,9%, Tocantins
16,3%, Terra Firme do Passiá 4,1%, Mufuá 4,1%, Irajá 8,1%, Bosque 4,1%, Boca do
Ituxí 8,1%, Miramar2,0% e Urucurituba 4,1% (Gráfico 2).

Gráfico 2: Distribuição dos infectados por povoados

49
50
Pirão
Tocantins
38 Firme do Passiá
Terra
26
Mufuá
25
16 Irajá
8 8 Bosque
13
4 4 2 4 Boca do Ituxí
0
Miramar
Urucurituba

Entre os casos positivos, 9 participantes evadiram da pesquisa, 5 antes de D0

e 4 entre D0 e D3, resultando no final do estudo, dois grupos de indivíduos distribuídos
aleatoriamente, um com 19 pessoas (grupo ivermectina) e o outro com 21 pessoas
(grupo placebo).
No grupo ivermectina houve uma maior incidência de indivíduos do sexo
masculino (68,4%) com idade média de 33,9 ± 19,6 anos e peso médio de 55,4 ± 16,3
kg. As mulheres eram a maioria dos participantes (52%) no grupo placebo, com idade
média de 38,1 ± 17,5 anos, e peso médio de 65,9 ± 13,7 kg. Contudo não houveram
diferenças estatisticamente significativas na distribuição por peso, por idade (p> 0,05
Mann Whitney U), e por gênero (p = 0,214, teste exato de Fischer), portando ambos
os grupos foram considerados homogêneos.
No grupo tratado, em D0, a microfilaraemia média foi de 120,5 mf / mL e em D3
foi de 0,1 mf / mL, com apenas um caso restando positivo e 94,7% tornando-se
amicrofilarémico. Observa-se uma redução acentuada de 99,9% na microfilaraemia
entre D0 e D3 (p <0,0001, teste U de Mann-Whitney). Muito embora a microfilaraemia
também tenha diminuído no grupo placebo entre D0 e D3 (média 88,48 mf / mL e 25,7
mf / mL, respectivamente), isso analisado e não foi estatisticamente significante, com
p = 0,27 (Tabela 1).
 407

Tabela1: Comparação dos parâmetros bioquímicos pré e pós-tratamento com

Ivecmectina.

D0 - ivermectina D3 - ivermectina D0 - placebo D3 - placebo

Exame
Média Desvio Média Desvio Média Desvio Média Desvio
Padrão Padrão Padrão Padrão

MF 120,47 238,3 0,10 0,5 88,48 253,6 25,71 73,3

TGO 13 4,8 14,08 5,2 14,68 6,1 17,4 6,9

TGP 14,79 3,0 11,61 2,8 16,05 4,7 17,05 7,2

CR 0,78 0,2 0,71 0,2 0,93 0,3 0,96 0,2

GGT 22,21 9,0 19,53 8,7 25,95 18,1 28,55 18,9

Quanto aos testes bioquímicos (transaminases e creatinina), o grupo tratado

com ivermectina, entre D0 e D3, apenas TGP apresentou redução na concentração
sanguínea (p = 0,008), embora sem qualquer conseqüência clínica. Por outro lado, no
grupo placebo, não houve diferença estatisticamente significativa entre D0 e D3
nesses parâmetros bioquímicos (p> 0,05).

Embora tenham ocorrido alterações nas transaminases por aumento do TGP,

esse fato se assemelha ao ocorrido em estudos anteriores, (NUTMAN et al., 1987)
(TAVARES et al., 1997) (GONZÁLEZ et al., 1999) (BASANO et al.,2014) o que
corrobora a hipótese da ivermectina ser um tratamento seguro para a mansonelíase.

Quanto a concentração de hemoglobina, contagem de leucócitos e número

absoluto de monócitos, linfócitos e eosinófilos não houve diferença estatística
significativa entre os dois grupos, antes e depois do tratamento, quando analisados
separadamente entre os dias D0 e D3 e com os dois dias combinados (p> 0,05).

Com relação à hematologia dos casos positivos em ambos os grupos, a maioria

dos indivíduos apresentou a contagem total de leucócitos e a concentração de
hemoglobina dentro dos limites normais, com 85,7% da contagem de leucócitos e
83,7% da concentração de hemoglobina, conforme o que foi encontrado por Basano
et al (2014). E, em contraste com o que foi encontrado por Batista et al. (1960) não
houve expressiva porcentagem revelando a ausência de monócitos, mas uma alta
 408

monocitopenia em 51% dos indivíduos portadores do parasito.

A presença de eosinofilia neste estudo ocorreu em conformidade com o

apresentado em estudos anteriores, 47,5% entre os pacientes (BATISTA et al., 1960)
(TAVARES, 1981) (BASANO et al., 2010). Em contraste, a eosinofilia não apresentou
variação estatisticamente significativa quando avaliada pré e pós-tratamento, em
conformidade com o estudo de Basano et al (2014).

Os principais sintomas gerais dos pacientes com mansonelose em D0 antes

do tratamento em ambos os grupos, foram: artralgia (45,4%), alterações / queixas
visuais (45,4%), cefaleia (29,5%), mialgia (22,7%), tonturas (22,7%), diarréia (22,7%)
e insônia (20,4%) (Gráfico 3). Quando todos os sintomas de D0 a D3 foram agrupados,
o número total diminuiu de 53 para 9 sintomas, representando uma diminuição de
83,0% no grupo tratado. No grupo placebo, a quantidade caiu de 75 para 38 sintomas,
representando uma redução de 49,3%, indicando uma menor redução do que no
grupo controle (p <0,001, teste exato de Fischer).

Gráfico 3: Sintomas gerais em D0 em ambos os grupos:

45 45 50artralgia
alterações visuais
30 38cefaleia
23 23 23 20 25mialgia
tonturas
13diarréia
insônia
0

Todos os sintomas relatados foram comparados entre os dois grupos em D0 e

não houve diferença estatistica significativa entre eles na maioria dos sintomas. As
exceções foram o aumento da dermatite no grupo placebo (x2 = 3,61, p = 0,028) e o
aumento do zumbido (x2 = 4,36, p = 0,018) para o grupo ivermectina, ambos
comparados entre si, respectivamente.

Quando os sintomas do grupo tratado foram comparados entre D0 e D3, houve

uma redução estaticamente significativa em: alterações visuais (p = 0,0008) e zumbido
(p = 0,01). Quando os sintomas relatados em D3 foram comparados entre o grupo
tratado com o grupo placebo, houve redução estatisticamente significante das dores
 409

de cabeça no grupo tratado (p= 0,03).

Em relação ao tratamento e aos efeitos adversos, foram referidos 7 sintomas

no grupo ivermectina até D3: calafrios, cefaleia, dor torácica, dor ocular, doença, febre
e tonturas, totalizando 24 queixas, sendo as mais frequentes cefaleia 34,8%, febre
30,4%, e calafrios 13,0% (Gráfico 4). Um total de 12 (63,1%) pacientes relataram
reações adversas, contudo nenhum deles foi classificado como grave. Neste grupo,
todos os pacientes sintomáticos apresentaram em média 2 sintomas, com um máximo
de 4 sintomas relatados por pessoa.

Gráfico 4: Efeitos adversos mais frequentes no grupo ivermectina:

35 cefaleia
40 febre
30
30
calafrios

13 20
10
0

No grupo placebo foram relatados 12 sintomas: calafrios, cefaleia, dor ocular,

doença, febre, fraqueza, dor nos membros, alterações visuais, epífora, dor no
pescoço, coceira e tonturas, totalizando 23 queixas, sendo os mais frequentes:
cefaléia 26,1%, dor nos membros 17,4%, tonturas 8,7%, febre 8,7% e calafrios 8,7%.
Neste grupo, cada indivíduo sintomático apresentou e média de 1,8 sintomas, e o
máximo de três sintomas referidos por indivíduo.

Gráfico 5: Efeitos adversos mais frequentes no grupo placebo:

22 22
17 cefaleia
dor
17nos membros
13
tonturas
9 9 11
febre
calafrios
6

Seis sintomas foram comuns aos dois grupos: calafrios, cefaleia, dor ocular,
 410

febre e tonturas, embora com qualquer aumento nos sintomas no grupo placebo.
Contudo, quando os dois grupos foram comparados em D0 e D3, não houve
significativa diferença estatística para os sintomas gerais entre os dois grupos (p>
0,05).
Outro ponto abordado no estudo foi a eficácia do tratamento e os efeitos
adversos decorrentes do uso da ivermectina. Que demonstraram ausência de
limitação ou gravidade, ainda que tenham ocorrido em quantidade expressiva. Entre
os pacientes do grupo tratado com ivermectina 78,9% referiram algum efeito adverso,
que foi resolvido em todos os casos até D3 em conformidade com o que foi relatado
por outros autores em seus estudos (NUTMAN et al., 1987) (BASANO et al., 2014)
(AZIZ, 1982). Dos 19 indivíduos tratados houve reações adversas em 12 (63,15%)
sem necessidade de intervenção médica em. Estes efeitos foram referidos em até 24
horas após o uso da medicação, e desapareceram em um período de tempo
semelhante, assim como apresentou em seu estudo Basano et al (2014). No grupo
em que foi administrado placebo composto de 21 indivíduos, 13 (56,5%) relataram
reações adversas. Contudo, quando houve a comparação entre os dois grupos, houve
significância estatística para o grupo tratado (p <0,05). No estudo realizado por
Krolewieckie et al (2011) na Argentiva, foram registradas reações adversas de maior
gravidade em dois pacientes após a administração de ivermectina em um grupo de 10
pacientes.

Houve redução de 83,0% dos sintomas gerais quando foram quantificados em

números absolutos no grupo tratado entre D0 e D3, como encontrado no estudo de
Basano et al (2014). Ainda que seja considerada a hipótese de ter ocorrido viés por
tratar-se de população residente em area afastada e carente de atendimento medico
e por essa razão pode supervalorizar sintomas o percentual de 40% de melhora em
relação ao grupo placebo deve ser considerado, somando-se ao fato, houve
significância estatística com o p< 0,05.

5. CONCLUSÃO

A patogenicidade da mansonelose é discutida há muitas décadas e até o

presente momento não existe consenso acerca do tema. Devido ao fato de poucos
autores se concentraram em ensaios clínicos, especialmente até a metade do século
 411

20, quando esses parasitóides foram até declarados como meramente de interesse
acadêmico por Biagi (1956). Batista et al (1960) em estudo sobre a patogenicidade da
mansonelose, mencionaram diversos autores que consideravam a M. ozzardi não
patogênica (ROMITI, 1935) (STRONG, 1945) (BRUMPT, 1949) (AGUSTIN, 1951)
(COSTA, 1956). Contudo, outros autores em seus estudos também correlacionaram
sinais e sintomas decorrentes do infecção pelo parasito (BATISTA et al., 1960)
(TAVARES, 1981) (BRANCO et al., 1998) (COHEN et al., 2008) (MARTINS et al.,
2010) (VIANNAet al., 2012).
Diante dos sintomas clínicos relatados pelos pacientes com M. ozzardi dos dois
grupos acompanhados durante o desenvolvimento do ensaio clínico ficou evidente
que antes do tratamento não haviam características clínicas determinantes com
sintomatologia específica. Diferente do que foi observado nos estudos anteriores,
onde foram encontradas associações mais freqüentes, quais sejam: febre, dores de
cabeça, artralgia, mialgia e pernas frias (BATISTA et al, 1960) (TAVARES et al, 1981)
(BRANCO et al., 1998) (COHEN et al., 2008) (MARTINS et al., 2010) (VIANNA et al,
2012).
Este trabalho apresenta a ivermectina como opção viável para o tratamento da
Mansonella ozzardi, representando um avanço aos trabalhos anteriores (BASANO et
al., 2014), especialmente por inserir um grupo placebo, e apresentar resultados
similares sobre a ocorrência de efeitos adversos no grupo tratado, embora tenha
ocorrido redução significativa da microfilaraemia nos indivíduos.
Não houve registro de efeitos adversos graves até D3, assim o estudo reitera
os achados dos trabalhos anteriores (NUTMAN, 1987) (BASANO et al., 2014)
(KROLEWIECK et al., 2011) que indicam que a ivermectina pode ser considerada
segura para o tratamento da mansonelose.
Os grupos foram considerados homogêneos para as variáveis analisadas e
houve uma diminuição estatística significativa da microfilaremia, apresentando alta
incidência de reações adversas, mas com muito impacto na saúde dos individuos, já
que estas foram leves e desapareceram em período aproximado de 24 horas, portanto
não são dissuasivos para o tratamento da parasitose com a ivermectina.
Seria interessante que a partir desta possibilidade de tratamento seguro e
efetivo as autoridades de saúde promovessem políticas públicas visando o tratamento
desta, e de outras doenças causadas por helmintos, nessa população extremamente
negligenciada pelo sistema de saúde local. Muito embora essa parasitose não cause
 412

sintomas exuberantes, estes diminuem a qualidade de vida das pessoas, ademais não
há comprovação cientifica de os indivíduos infectados durante longo período
realmente não tenha nenhum prejuízo a sua saúde.

PRODUÇÃO CIENTÍFICA

Inicialmente houve a participação no II Workshop sobre Distúrbios Metabólicos

ICB 5/ USP. (Carga horária: 20h). Instituto de Ciências Biomédicas - 5/ USP, ICB-5/
USP, Brasil, 2015.
Monitoria no III Workshop sobre Distúrbios Metabólicos do ICB-5/ USP. (Carga
horária: 30h). Instituto de Ciências Biomédicas - 5/ USP, ICB-5/ USP, Brasil, 2016.
Participação em trabalho de campo de 16 a 25/7/2016 - neste período foi
realizada a expedição a Lábrea - AM - com participação no atendimento clínico para
coleta de amostra de sangue e pesquisa de Mansonella ozzardi.
Fragmento da pesquisa científica foi apresentada em forma de banner no 52º
Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (MEDTROP) em 2016 com
o tema: Transição Epidemiológica na Amazônia brasileira: a concomitância de
doenças infectoparasitárias e agravos crônicos não-transmissíveis, e o resumo do
trabalho está publicado em anais no site do congresso.
Parte da pesquisa científica foi selecionada para apresentação oral nas
sessões de temas livres no 53º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical (MEDTROP) em 2017 com o tema: Ensaio Clínico Fase III para avaliar a
eficácia da Ivermectina na redução da microfilaremia “in vivo” da Mansonella ozzardi,
com uso de placebo (Manson, 1897), e o resumo do trabalho está publicado em anais
no site do congresso.
Oriundos desse estudo foram apresentados banners no 53º Congresso da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (MEDTROP) em 2017, com os temas:
Avaliação laboratorial e efeitos adversos ao tratamento da Mansonella ozzardi
(Manson, 1897), com uso da ivermectina em população ribeirinha de Lábrea-AM.
(Manson, 1897) e Sintomatologia clínica da Mansonella ozzardi (Manson, 1897),
comparando pacientes pré e pós tratamento com uso da ivermectina em população
ribeirinha de Lábrea-AM, e o resumo do trabalho está publicado em anais no site do
congresso.
 413

A pesquisa cientifica deu origem a um artigo científico que foi submetido ao

American Jornal of Tropical Medicine and Hygiene sob o protocolo 17-0698.

AGRADECIMENTOS
A concretização do estudo sobre um parasito negligenciado em local afastado
é fruto do trabalho de uma equipe unida e motivada, que mesmo em condições
adversas as planejadas desempenhou seu trabalho de forma brilhante, por isso o
agradecimento deve ser feito a todos aqueles que de forma direta ou indireta se
envolveram e possibilitaram a concretização deste projeto, através da partilha
constante de dúvidas, dificuldades, incertezas, conquistas e grande aprendizado.
Agradeço, em primeiro lugar, ao Professor Doutor Sergio de Almeida Basano
por toda dedicação, empenho, tempo e apoio infindável na orientação deste trabalho,
pois sem este seria impossível a concretização deste projeto, sua sabedoria e
disponibilidade para reuniões, por vezes semanais, trouxe ao percurso mais de
tranquilidade em momentos de confusões estatísticas. Sou muito grata por toda
experiência que compartilhou, por cada desafio proposto, crítica, por todas as revisões
infindáveis de dados e cálculos, mas principalmente por escutar com calma e dirimir
minhas dúvidas com paciência, me ajudando a “crescer”.
Gostaria de agradecer aos professores, pesquisadores e colegas que
participaram desta aventura, pela discussão e partilha de saberes e experiências que
trouxeram ao caminho especial encanto, estejam certos que parte importante do
crescimento e conhecimento adquiridos ocorreu devido a cada um de vocês.
Agradecimento especial as pessoas das comunidades ribeirinhas do município
de Lábrea-AM, onde desfrutamos de receptividade calorosa durante onze dias, e que
nos possibilitaram o desenvolvimento deste trabalho devido a disponibilidade para a
participação. Quero agradecer com especial carinho aos maiores entusiastas
dos meus projetos, de todos eles, meus pais e irmã, vocês são meu orgulho,
inspiração e o alicerce para que tudo se realize. Obrigado por compreenderem minhas
ausências em muitos momentos, e a aceitarem em outros tantos que não
compreendiam por terem conhecimento a respeito da importância que a realização
deste projeto teve em minha vida, não apenas no âmbito acadêmico, mas
principalmente pela realização pessoal que proporcionou.
Por fim, mas não menos importante, gostaria de agradecer ao Centro
Universitário São Lucas, pelo incentivo e apoio a pesquisa, por continuar acreditando
 414

neste pilar tão importante e fundamental do ensino, e por promover continuamente

incentivo aos profissionais e alunos no desenvolvimento de projetos, que
proporcionam experiência acadêmica e pratica ímpar aos seus alunos.

REFERÊNCIAS

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Apoio:
Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.
 418

ANEXOS
419
 420

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE LEISHMANICIDA DE FOSFOLIPASES ISOLADAS

DO VENENO DA SERPENTE AMAZÔNICA BOTHROPS BRAZILI

Orientador: Viviane Krominski Graça de Souza

Bolsista: Victor de Sousa Carvalho

RESUMO: As Leishmanioses são doenças essencialmente relacionadas com altos

níveis de pobreza e ganharam recentemente mais atenção sob a nomenclatura de
doenças tropicais negligenciadas. Elas apresentam-se também com relevante
importância, devido ao pequeno arsenal terapêutico disponível, efeitos colaterais
graves e problemas de resistência aos fármacos existentes comercialmente.
Diferentes estratégias têm sido adotadas por pesquisadores com o objetivo de
encontrar drogas microbicidas que apresentem segurança, baixo custo, baixa
toxicidade e que sejam mais eficazes em comparação com as drogas empregadas
atualmente. Dentro desse propósito, as toxinas animais têm contribuindo
significativamente para o desenvolvimento das Ciências Biológicas e Biomédicas e
nesse contexto, essas moléculas, utilizadas como elementos importantes na
investigação de mecanismos celulares e moleculares, estão envolvidas em processos
farmacológicos, inflamatórios e de intoxicação. Este trabalho avaliou o potencial
microbicida do veneno de Bothrops brazili contra Leishmania amazonensis. Para as
análises, o veneno bruto de B. brazili foi adquirido do Serpentário de Proteínas
Bioativas Ltda (Batatais-SP) e obtido de um pool de indivíduos adultos, mantidos no
biotéro central do Centro de Estudos em Biomoléculas aplicadas à Saúde - CEBio; foi
manualmente dessecado e mantido sob refrigeração até o momento do uso. O veneno
foi fracionado em cromatografia de troca catiônica para a purificação e isolamento das
toxinas de interesse para os testes enzimáticos e microbicidas. Foram obtidas 10
frações, que após serem liofilizadas foram submetidas à eletroforese em gel de
poliacrilamida (SDS-PAGE). As frações isoladas revelaram a presença de proteínas
com massa molecular próxima a 14 Kda – compatível com as fosfolipases de
serpentes; enzimas alvos do presente estudo. As potenciais frações isoladas foram
avaliadas quanto a sua atividade fosfolipásica. A atividade leishmanicida in vitro do
veneno bruto também foi avaliada nesse trabalho. Os resultados encontrados foram
expressos em valores de Concentração Inibitória para 50% (IC50) das formas
promastigotas de L. amazonensis. O veneno bruto apresentou um IC50 igual a 1,68
 421

µg/mL, inibindo 99% dos parasitas em concentrações maiores que 10 µg/mL (A

máxima concentração avaliada foi de 100 µg/mL). A ação leishmanicida da fosfolipase
básica isolada será avaliada nos próximos dias. Os resultados encontrados revelam o
potencial efeito anti-Leishmania do veneno de B. brazili e abrem perspectivas para a
busca de novos fármacos com potencial atividade antimicrobiana.

Palavras-chave: Venenos de serpentes; toxinas; efeito leishmanicida; Leishmaniose.

INTRODUÇÃO:

Milhões de pessoas são acometidas anualmente por uma ou mais doenças

tropicais negligenciadas (DTN), incluindo nesse quadro, doenças como as
leishmanioses que são essencialmente relacionadas com altos níveis de pobreza.
Essas doenças refletem ou são consequências da fragilidade social e econômica de
muitos países e, atingem milhões de pessoas, principalmente em áreas tropicais do
planeta, onde se encontram os países em desenvolvimento.
As leishmanioses são causadas por diferentes espécies de Leishmania sendo
doenças de ampla distribuição geográfica. No Brasil, a leishmaniose tegumentar
americana (LTA) constitui uma das afecções dermatológicas que merecem maior
atenção, devido à magnitude da doença, assim como pelo risco de ocorrência de
deformidades que pode produzir no homem. O tratamento consiste em um pequeno
arsenal de drogas que inclui os antimoniais pentavalentes, anfotericina B e
pentamidinas. Contudo, problemas de resistência às drogas, efeitos colaterais graves
e alto custo torna urgente o desenvolvimento de novas formas terapêuticas contra as
leishmanioses (GEORGE et al., 2006).
Compreendem um grupo de doenças infecciosas crônicas, causadas por
diversas espécies de protozoários do gênero Leishmania. Ocorrem em regiões
tropicais e subtropicais do Velho e Novo Mundo, podendo atingir as vísceras
(leishmaniose visceral), a pele e mucosas. Estima-se que, anualmente, 2 milhões de
indivíduos sejam acometidos, e que 1,5 milhão de casos corresponda à forma
tegumentar da doença. O período de incubação da doença no homem é, em média,
de 60 dias, variando de duas semanas a 24 meses (WHO, 2010).
Segundo Camargo e colaboradores (2014), o ciclo do parasito compreende áreas
de florestas primárias e secundárias da Amazônia Legal (Amazonas, Pará, Rondônia,
 422

Tocantins e Maranhão), e também é verificado nos estados das regiões Nordeste

(Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo), Centro-Oeste (Goiás) e Sul (Paraná).
Quando o vetor pica um indivíduo infectado ou um hospedeiro reservatório, aspira
macrófagos parasitados ou amastigotas livres no sangue ou mesmo em tecidos. As
amastigotas, ao atingirem o intestino médio do inseto, se transformam em
promastigotas. Estas formas flageladas, após rápida multiplicação, se convertem nos
promastigotas infectantes e migratórios. Do intestino anterior são regurgitadas ou
introduzidas na pele do próximo hospedeiro quando o inseto faz uma nova refeição
de sangue (CAMARGO ET AL, 2014).
A LTA é uma zoonose primária de mamíferos silvestres e, secundariamente, de
animais domésticos. A transmissão pode ocorrer no ambiente silvestre, relacionada à
exploração desordenada da floresta e derrubada das matas, por motivo ocupacional
ou lazer; no ambiente rural e Peri urbano, está relacionada ao processo migratório,
ocupação de encostas e aglomerados, associada às matas secundárias ou residuais
(BOURREAU E, ET AL 2009).
O hospedeiro da via de transmissão da leishmaniose tegumentar (LT) nas
Américas envolve a interação entre insetos flebotomíneos dos gêneros Lutzomyia e
Psychodopygus (dípteros vetores), mamíferos de várias espécies, silvestres,
domésticos (reservatórios naturais), parasitas do gênero Leishmania, de vários
subgêneros, espécies ou subespécies e suas variedades e o homem (MILES ET
AL.,2001).
As espécies mais importantes no Brasil são: Leishmania (Viannia) braziliensis, L.
(V.) guyanensis e L. (L.) amazonensis. No estado do Amazonas, predomina a forma
cutânea, principalmente na região de Manaus, havendo raros casos de acometimento
mucoso. No município de Manaus, onde ocorre mais da metade dos casos de LTA
daquele estado, a espécie predominante é L. (V.) guyanensis (NAIFF ET ALL, 1999).
A leishmaniose cutânea (LC) pode evoluir para a cura espontânea ou progredir
para a formação de pápulas, nódulos, placas e, principalmente, úlceras. Podem
ocorrer, também, invasão de linfonodos regionais e progressão para lesões mucosas
(Silveira.,et al 2008). O aspecto das úlceras é semelhante, independentemente das
espécies de Leishmania. Aparentemente, a infecção por L. guyanensis induziria à
resposta imunológica celular e humoral menos intensa do que L.braziliensis, o que
poderia explicar alguns aspectos peculiares na apresentação clínica, como maior
 423

número de parasitas nas lesões e maior resistência terapêutica aos antimoniais

(Matta, et al 2009).
O tratamento das leishmanioses consiste em um pequeno arsenal de drogas de
primeira escolha; contra a LTA é o antimoniato de N-metilglucamina (NMG). Como
opções terapêuticas de segunda linha, é disponibilizado nos serviços de saúde o
isotionato de pentamidina e a anfotericina B (MINISTERIO DA SAÚDE, 2007). Outros
principais fármacos já utilizados para o tratamento da LTA são miltefosina,
azitromicina, itraconazol, cetoconazol, alopurinol, paramomicina e pentoxifilina (LIMA
ET AL 2007).
O uso excessivo dos fármacos disponíveis causam efeitos colaterais bem
conhecidos: toxicidades cardíacas, hepática, pancreática, renal e do sistema músculo-
esquelético. Efeitos colaterais relacionados ao aparelho gastrintestinal são frequentes
e incluem náuseas, anorexia e dor abdominal. A hepatotoxicidade também é frequente
e pode ocorrer em pacientes tratados (FRANKE ET AL,1990).
Diferentes estratégias têm sido adotadas por pesquisadores com o objetivo de
encontrar drogas microbicidas que apresentem segurança, baixo custo e baixa
toxicidade em comparação com as drogas empregadas atualmente (A-ABDELY,
1998; MARTINEZ-ROJANO et al., 2008; TEMPONE et al., 2009). Vale a pena
ressaltar que estudos envolvendo compostos derivados de extratos de plantas
(PANUNTO-CASTELO et al., 2001; AFONSO-CARDOSO et al., 2007) e toxinas
animais (PASSERO et al., 2008) também apresentam resultados promissores e desta
forma, toxinas isoladas do veneno de serpentes foram alvo de nossa análise como
potenciais drogas anti-Leishmania.
Os venenos de serpentes chamam atenção quanto às inúmeras propriedades
bioquímicas, funcionais e estruturais. São constituídas, na sua grande maioria, por
proteínas e peptídeos, que atuam por diferentes mecanismos induzindo a paralisia,
morte e digestão da preza. Os venenos da maioria das serpentes são constituídos por
inúmeras toxinas, em concentrações variadas, as quais incluem: fosfolipases A2,
neurotoxinas, citotoxinas, cardiotoxinas, proteínas que agem na hemostasia
(proteases) e peptídeos (desintegrinas, peptídeos potenciadores da
bradicinina/inibidores da enzima conversora de angiotensina), oxidases (L-
aminoácido oxidase), hialuronidases e lectinas. Toxinas isoladas têm sido
amplamente utilizadas como ferramenta para o estudo funcional e molecular de
receptores em plaquetas e células tumorais, compreensão dos mecanismos de
 424

coagulação do sangue, canais iônicos e entendimento do sistema imunológico (KINI,

1997; SIX; DENNIS, 2000; GUTIÉRREZ, RUCAVADO, 2000; GUTIÉRREZ, 2002;
THEAKSTON; KAMIGUTI, 2002; DU; CLEMETSON, 2002).
O gênero Bothrops (conhecido popularmente como jararaca, jararacuçu, urutu,
caiçaca) representa o grupo mais importante de serpentes contendo peçonha, sendo
responsável pela maior parte dos acidentes, fato que se relaciona com a abundância
em que é encontrada e com a sua distribuição geográfica na região Sul Americana
(BOCHNER e STRUCHINER, 2003).
No Brasil, as espécies peçonhentas mais frequentemente encontradas (por
região) são as seguintes: Bothrops atrox: encontrada na Amazônia; Bothrops
erythromelas: abundante nas áreas litorâneas e úmidas da região Nordeste; Bothrops
jararaca: coloniza áreas silvestres, agrícolas e periurbanas, sendo a espécie mais
comum da região Sudeste; Bothrops jararacussu: predominante o Sul e Sudeste;
Bothrops moojeni: principal espécie dos cerrados; e Bothrops alternatus: vive em
campos e outras áreas abertas, desde a região Centro-oeste até o Sul (BERNARDE,
ALBUQUERQUE e TURCI, 2012).
O primeiro relato científico identificando a espécie Bothrops brazili foi publicado
na revista Memórias do Instituto Butantan por HOGE em 1953 no trabalho intitulado
“A new Bothrops from Brazil, Bothrops brazili, sp. nov.”. O nome “brazili” foi atribuído
em homenagem ao pesquisador Dr. Vital Brazil, pioneiro na produção de soro
antiofídico no Brasil.
A serpente peçonhenta B. brazili pertence à família Viperidae, subfamília
Crotalinae, sendo conhecida popularmente como “jararaca vermelha”. Está distribuída
na América do Sul onde é encontrada no Brasil, Colômbia, Equador, Guiana, Peru,
Suriname e Guiana Francesa (CAMPBELL e LAMAR, 1989).
No Brasil, B. brazili é amplamente distribuída na Amazônia, porém não é uma
espécie frequente, sendo considerada rara. Possui tamanho médio de
aproximadamente 1,2m de comprimento, encontrada principalmente na floresta
primária. É uma espécie terrícola; possui atividade noturna e alimenta-se de roedores,
anuros, lagartos e lagartixas. Uma das características particulares dessa serpente é o
elevado volume de veneno que consegue injetar, se comparada as demais serpentes
do gênero, podendo alcançar até quatro mL por picada (ZAVALETA, 1992;
ESCOBAR, RODRIGUEZ e YARLEQUE, 1996; BERNADE, ALBUQUERQUE e
TURCI, 2012). O elevado número de casos de envenenamentos provocados por B.
 425

brazili na Guiana, Guiana Francesa e Suriname destacaram esta serpente como

espécie de relevância médica (GUTIÉRREZ, 2011).
Exitem poucos estudos publicados envolvendo B. brazili e o seu veneno. Solís e
colaboradores (1999) foram os primeiros a estudarem o veneno desta espécie de
serpente, descrevendo a purificação de uma L-aminoácido oxidase e sua atividade
biológica contra cepas bacterianas de Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae e
Streptococcus faecalis.
A maioria das fosfolipases A2 (PLA2) descritas para o gênero Bothrops são
proteínas básicas, com ponto isoelétrico (pI) entre 7-10, apresentando ou não
atividade catalítica, além de diversos efeitos farmacológicos, tais como: miotoxicidade,
atividade edematogênica e ação anticoagulante (SOARES et al., 2004; LOMONTE et
al., 2012). As Pla2s básicas presentes no veneno de serpentes do gênero Bothrops
foram pouco estudadas e pouco se sabe sobre os efeitos fisiopatológicos
desencadeados por estas enzimas (ANDRIAO-ESCARSO et al., 2002; FERNANDEZ
et al., 2010; SILVEIRA et al., 2012); dessa forma, foram alvos de investigação no
presente estudo.

OBJETIVO

Objetivo geral deste projeto é a avaliação in vitro do efeito leishmanicida e a

caracterização bioquímica e enzimática das fosfolipases isoladas do veneno da
serpente amazônica B. brazili.

Objetivos Específicos

1. Realizar a caracterização bioquímica das toxinas isoladas do veneno: massa

molecular (eletroforese), avaliação do grau de pureza e atividade fosfolipásica;
(Objetivo proposto e alcançado).
2. Avaliar o potencial leishmanicida do veneno bruto; (Objetivo proposto e alcançado).
3. Avaliar a atividade antimicrobiana in vitro da fosfolipase A2 básica isolada de B.
brazili contra Leishmania amazonensis. (Objetivo proposto e não finalizado até o
presente momento. Entretanto, encontra-se em fase de conclusão).
 426

MATERIAL E MÉTODOS

O veneno da espécie Bothrops brazili foi adquirido do Serpentário Proteínas

Bioativas Ltda, Batatais-SP e mantido refrigerado (8ºC) no Banco de Venenos
Amazônicos no Centro de Estudos de Biomoléculas Aplicadas à Saúde, CEBio-UNIR-
FIOCRUZ-RO, (autorização: CGEN/CNPq 010627/2011-1 e IBAMA 27131-2).

Cromatografia de troca catiônica

Aproximadamente 40 mg do veneno bruto dessecado de Bothrops foi suspenso

em 1 mL de tampão bicarbonato de amônio (NH4HCO3 - AMBIC) 50 mM pH 8,0 e
centrifugado à 3.000xg por 5 minutos para retirada do material insolúvel. O veneno foi
fracionado em uma coluna CM-Sepharose FF® (1 x 30 cm), cuja matriz é composta
de agarose e o grupo funcional de Carboximetil (OCH2COO-), previamente
equilibrada com o mesmo tampão usado para solubilizar o veneno. A amostra foi
eluída sob gradiente de 0 a 100% de AMBIC 500 mM pH 8,0, em 5 volumes de coluna,
sob fluxo de 1 mL/minuto, em sistema de cromatografia Akta Purifier (GE). A eluição
foi monitorada em 280 nm e as frações coletadas manualmente.

Quantificação de proteínas

A dosagem de proteínas foi realizada de acordo com o kit para dosagem de

proteínas DC Protein Assay (BIO-RAD). O ensaio é baseado na reação da proteína
com uma solução de tartarato de cobre alcalino e reagente de Folin. O método foi
adaptado para microplacas, sendo utilizados 25 µL da solução A (solução de tartarato
de cobre alcalino), 200 µL da solução B (solução diluída do reagente Folin) e 5 µL da
amostra, incubados a 37ºC durante 15 minutos. Seguiu-se de leitura em
espectrofotômetro em 750 nm, para a preparação do gel de poliacrilamida.
Eletroforese em gel de Poliacrilamida

A eletroforese em gel de poliacrilamida 12,5 % (m/v) na presença de SDS (SDS-

PAGE), foi realizada em sistema descontínuo de pH, em condições redutoras e não
redutoras, foi realizado conforme descrito por (LAEMMLI, 1970). O gel foi fixado em
 427

solução aquosa de metanol 40 % (v/v) e ácido acético 7 % (v/v) por 30 minutos. As

bandas de proteínas foram evidenciadas através da imersão em solução contendo
Coomassie Brillant Blue G-250® 0,08 % (m/v), sulfato de alumínio 8,0 % (m/v), ácido
o-fosfórico 1,6 % (m/v) e metanol 20,0 % (v/v) pelo período de 2 horas. O excesso de
corantes foi retirado por imersão em solução descorante contendo etanol 4,0 % e
ácido acético 7,0 % (v/v) em água. Várias trocas desta solução foram realizadas até a
obtenção de gel com coloração adequada. A imagem dos géis foi obtida com uso de
equipamento Image scanner® (GE Healthcare Lifesc.) e a massa molecular relativa
(Mr) determinada com uso do programa IQTL® (GE Healthcare Lifesc) comparando-
se as distâncias relativas de migração das amostras e dos padrões de massa
molecular.

Bioensaios Leishmanicidas

Cultivo dos parasitos

Para os ensaios microbicidas, foram utilizados isolados de L. amazonensis

(IFLA/BR/67PH8) provenientes do banco de Coleção de Leishmania do Instituto
Oswaldo Cruz – CLIOC, Fiocruz, Rio de Janeiro. Os parasitos foram cultivados em
meio RPMI-1640 (GIBCO BRL Products), suplementado com soro fetal bovino (SFB)
previamente inativado a 10% (SIGMA), L-glutamina 2mM, 20nM HEPES (N-2-
hidroxietilpiperazina-N’ -22, ácido etanosulfônico; GIBCO BRL Products) e 50µg/mL
de Gentamicina (SIGMA), mantidos em estufa incubadora BOD à 24ºC. A viabilidade
e motilidade flagelar dos parasitos foi monitorada por microscopia ótica (NIKON),
aumento de 400X (TELES et al., 2011), antes da realização dos experimentos.

Atividade leishmanicida “in vitro” do veneno de B. brazili

Para avaliação da atividade leishmanicida do veneno bruto de B. brazili, formas

promastigotas de L. amazonensis (1x106 parasitos/mL) em meio RPMI suplementado
foram distribuídas em microplacas de 96 poços. Em seguida, 20 μL de uma diluição
seriada do veneno de B. brazili (100-1,56µg/mL) foram adicionados à placa teste, em
triplicata. As microplacas foram incubadas por 72 horas a 24ºC. Após o período de
incubação, foi adicionado em cada poço 20μL da solução de resazurina (2mM). As
 428

placas foram incubadas à 24ºCpor um período de 5 horas. Como controle positivo,

utilizou-se Pentamidina (5µg/mL) e como controle negativo, utilizou-se meio de cultura
com os parasitos sem tratamento.
Os resultados foram obtidos em Espectrofotômetro de Microplacas (BioTek) nos
comprimentos de florescência (530/35 e 590/36). Os valores obtidos foram usados
para os cálculos de viabilidade parasitaria com base na seguinte equação:

Viabilidade (%) = Absorbância teste X 100

Absorbância controle

A concentração dos compostos capaz de reduzir em 50% as células viáveis (CC 50) foi
calculada por regressão através do software Origin (OriginLab Corporation,
Northampton).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O objetivo do trabalho foi isolar fosfolipases básicas presentes nos venenos de B.

brazili, para posteriormente obter o perfil das atividades antiparasitárias dessas
moléculas. Nesse contexto, o primeiro passo adotado foi aplicar a metodologia que se
baseia na coluna CM-Sepharose, descrita como sendo a mais indicada para
isolamento dessa toxina específica (SOBRINHO, 2014; DÍAZ. 2015). Foram coletadas
dez frações denominadas, BB-F1, BB-F2, BB-F3, BB-F4, BB-F5, BB-F6, BB-F7,BB-
F8,BB-F9 e BB-F10 do veneno de B. brazili com picos diferentes (Figura 1).

A cromatografia de troca iônica separa as moléculas com base nas diferenças de

carga residual superficial líquida. As moléculas variam consideravelmente em suas
propriedades de carga e apresentam diferentes graus de interação com a resina
cromatográfica de acordo com diferenças em sua carga total, densidade de carga e
distribuição de carga de superfície. Os grupos carregados de uma molécula, que
contribuem para a carga de superfície líquida possuem diferentes valores de pKa,
dependendo da sua estrutura química e microambiente (STÁBELI et al,2012).
 429

Figura 1: Perfil cromatográfico do veneno de B. brazili em coluna de troca catiônica.

Perfil cromatográfico do veneno de B. brazili (48 mg) utilizando a cromatografia de troca catiônica
em coluna CM-Sepharose 10 x 30. A coluna foi previamente equilibrada com tampão AMBIC 0,05
M, pH 8,0 e as frações foram eluídas com gradiente de concentração de 0-100% de tampão AMBIC
0,5 M, pH 8,0. Fluxo constante de 1 ml/minuto. A absorbância foi monitorada a 280 nm .

O método de isolamento foi efetuado por uma coluna CM-Sepharose (1 x 30) no

sistema de cromatografia líquida de alta precisão AKTA (HPLC), cuja função é a troca
de cátions. O método de isolamento foi descrito por Soares e colaboradores (1998).
A coluna desta cromatografia foi equilibrada com NH4+, cátions que são trocados
conforme proteínas mais eletropositivas que o amônio passam pela mesma, sendo
que, quanto mais abaixo do pH da solução (pH 8) for o ponto isoelétrico da proteína,
mais eletronegativa ela será na cromatografia, tendo mais aversão pela coluna
negativa, sendo portanto as proteínas ácidas as primeiras a saírem, e as básicas
depois, no tampão de eluição no processo troca catiônica. Por outro lado, o
deslocamento do amônio será feito por proteínas que se apresentem mais
eletropositivas que este íon na solução em questão, isto é, as proteínas com ponto
isoelétrico acima do pH da solução. Tal metodologia mostrou-se eficaz para a
 430

separação de isoformas ácidas e básicas de fosfolipases A2 presentes no veneno

bruto de B. brazili.

As 10 frações obtidas da cromatografia de troca catiônica foram liofilizadas

e posteriormente submetidas a dosagem em espectrofotometria (Tabela 1) para a
realização de eletroforese em gel de poliacrilamida 12.5%.

Tabela 1: Dosagem de proteínas em mg/mL.

Fração 1: 0,784 mg/ml

Fração 2: 0,412 mg/ml

Fração 3: 0,376 mg/ml

Fração 4: 0,167 mg/ml

Fração 5: 0,209 mg/ml

Fração 6: 0,407 mg/ml

Fração 7: 1,205 mg/ml

Fração 8: 0,69 mg/ml

Fração 9 1,18 mg/ml

Fração 10 : 1,80 mg/ml

O primeiro passo cromatográfico foi a realização de uma cromatografia de troca

catiônica, utilizando Ambic pH 8 como tampão. Tal cromatografia resultou em 10
frações principais, sendo as frações 9 e 10 selecionadas para o estudo. Estas frações
foram selecionadas por apresentarem pI básico, e por conterem proteínas de massa
molecular relativas à 14 kDa, visualizadas em gel de poliacrilamida 12,5% (Figura 2).
Essas frações apresentaram massa molecular compatível com as fosfolipases de
serpentes descritas na literatura.
 431

Figura 2 - Eletroforese monodimensional SDS-PAGE 12,5% do veneno de B.brazili:

Eletroforese em gel de poliacrilamida 12,5% em condições redutoras das

frações liofilizadas obtidas da cromatografia de troca catiônica do veneno de
B. brazili. Foram eluídas 10 frações principais apresentando todo o perfil
proteico do veneno. PM = padrão de massa molecular; Nas frações 9 e 10 são
visualizadas proteínas com massa molecular de aproximadamente 14 kDa;
ambas foram selecionadas para etapas posteriores de purificação.

Em diversos trabalhos observa-se que o uso de resinas trocadoras de cátions

são métodos bastante eficientes na obtenção de PLA2s de venenos botrópicos. A
versatilidade desta técnica pode ser observada no trabalho realizado por Andrião-
Escarso e colaboradores (2000), que comparou o fracionamento de diversos venenos
botrópicos. Neste trabalho, os venenos foram fracionados em coluna contendo CM-
Sepharose (1 x 30 cm), equilibrada com bicarbonato de amônia 50mM pH 8,0 e
eluídas com gradiente salino de 50 a 500mM do mesmo reagente. A técnica mostra-
se eficiente para separar o conteúdo ácido (eluído antes do gradiente), neutro
(intergradiente) e básico (após o gradiente), sendo ainda mais interessante para
purificar PLA2s básicas.
A etapa seguinte foi a caracterização enzimática das frações 9 e 10 isoladas
de B. brazili (dados não mostrados). Foi avaliada também, a atividade leismanicida do
veneno bruto de B. brazili contra formas promastigotas de L. amazonensis. Os
resultados encontrados foram expressos em valores de Concentração Inibitória para
50% (IC50) dos parasitos, utilizando o corante Resazurina, que é um indicador do
 432

metabolismo celular. Os resultados indicaram que o veneno avaliado possui atividade

antiparasitária bastante promissora (IC50 = 1,68 µg/mL), inibindo 99% dos parasitos
em concentrações maiores que 10 µg/mL (Figura 3). Como controle positivo, foi
utilizado Pentamidina (IC50 = 0,11 µg/mL), um dos fármacos de escolha para o
tratamento das leishmanioses (Dados não mostrados). Esses resultados sugerem a
existência de moléculas com potencial atividade inibitória e/ou microbicida no veneno
bruto de B. brazili, podendo ser, as fosfolipases básicas.

Figura 3: Cálculo do IC50 (µg/mL) do veneno bruto de B. brazili contra L.

amazonensis

100

80
IC50= 1,68
R2= 0,99
60 p= 0,000001
IC (%)

40

20

0 20 40 60 80 100
Bothrops brazili (g/mL)

IC50 (µg/mL) do veneno bruto de B. brazili contra L. amazonensis. Formas

promastigotas de L. amazonensis (1x106 parasitos/mL) foram incubadas na
presença do veneno bruto B. brazili de por 72 horas a 24ºC. Foi adicionado o
corante resazurina (2mM). Como controle positivo, utilizou-se Pentamidina
(5µg/mL) e como controle negativo, utilizou-se meio de cultura com os parasitos
sem tratamento (Dados não mostrados). A concentração dos compostos capaz de
reduzir em 50% as células viáveis (CC50) foi calculada por regressão através do
software Origin (OriginLab Corporation, Northampton).

Ainda não foi avaliada a atividade antiparasitária da fosfolipase básica isolada

de B. brazili; estão sendo coletadas quantidades suficientes da fração para análise.
Os resultados encontrados para a atividade antiparasitária do veneno bruto são
bastante promissores, revelando perspectivas para o encontro de moléculas isoladas
com atividade leishmanicida. De acordo com Reynertson e colaboradores (2005),
 433

compostos que apresentam IC50 menor do que 50 μg/mL são considerados muito
ativos; entre 50 e 100 são considerados moderadamente ativos; entre 100 e 200
pouco ativos e valores acima de 200 μg/mL referem-se a compostos considerados
inativos. Esses dados mostram que o Veneno bruto de B. brazili, se enquadra entre
compostos com atividade celular inibitória alta e promissor na busca de moléculas
isoladas com ação antiparasitária elevada.

CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS

Os experimentos realizados até o momento, permitiram concluir que nas frações

9 e 10 da cromatografia de troca catiônica CM-Sepharose existe a presença de
proteínas com peso molecular semelhante ao das Fosfolipases A2 de serpentes,
sendo este resultado confirmado pela eletroforese em gel de poliacrilamida 12,5% e
pelo teste de atividade fosfolipásica (Dados não mostrados).
Com relação à atividade antimicrobiana dos compostos avaliados, podemos
concluir que o veneno de B. brazili apresenta elevado efeito antiparasitário contra L.
amazonensis, inibindo quase que a totalidade dos parasitas nas menores
concentrações avaliadas. O próximo passo será avaliar a atividade anti-Leishmania
da fosfolipase básica isolada.
Esses resultados, apesar de preliminares, fornecem perspectivas para o
isolamento e caracterização das moléculas responsáveis pela ação leishmanicida. A
partir das toxinas de maior atividade será realizada uma análise da estrutura primária
das mesmas na tentativa de identificar os prováveis domínios responsáveis por este
efeito antiparasitário, utilizando-se a estratégia de síntese química de peptídeo
(perspectivas para futuras análises).
Até o momento, poucos estudos utilizando as toxinas isoladas de venenos de
serpentes brasileiras e da região amazônica foram realizados, avaliando seu potencial
leishmanicida. Os compostos isolados podem constituir modelos moleculares
interessantes para o desenvolvimento de estratégias biotecnológicas aplicáveis na
geração de agentes terapêuticos contra doenças negligenciadas como as
Leishmanioses e/ou na geração de ferramentas experimentais para a pesquisa básica
e aplicada.
 434

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Este projeto foi financiado pelo Centro Universitário São Lucas PAP/PIC/UniSL.