Rodrigo Pinto Gimenez
Rodrigo Pinto Gimenez
Rodrigo Pinto Gimenez
SÃO PAULO
2006
“A quem chamamos sábio?
Àquele que primeiro converte suas palavras em
realização, para depois ensinar”.
Ao Sr. Carlos Castilho Ferraz, pela revisão dos textos de língua inglesa.
1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 1
2. REVISÃO DA LITERATURA...................................................................... 8
2.1 Histórico da utilização médica da toxina botulínica ................................ 9
2.2 Farmacologia da toxina botulínica ........................................................ 12
2.2.1 Transmissão neuromuscular ................................................ 13
2.2.2 Estrutura molecular da toxina botulínica............................... 14
2.2.3 Mecanismo do bloqueio neuromuscular ............................... 17
2.3 Indicações e contra-indicações da utilização da toxina botulínica ....... 30
2.4 Revisão da anatomia da musculatura das regiões frontal e glabelar... 32
2.5 Doses de toxina botulínica utilizadas para o tratamento de rugas das
regiões frontal e glabelar....................................................................... 36
2.6 Efeitos colaterais e complicações da toxina botulínica......................... 39
2.7 Aspectos imunológicos ......................................................................... 41
2.8 Alterações histológicas após aplicação da toxina botulínica ............... 43
2.9 Perspectivas em relação à toxina botulínica ........................................ 44
3. MÉTODOS............................................................................................... 46
3.1 Casuística ............................................................................................. 47
3.2 Métodos ................................................................................................ 50
3.2.1 Tratamento ........................................................................... 50
3.2.2 Avaliação .............................................................................. 60
3.2.3 Análise estatística................................................................. 63
4. RESULTADOS......................................................................................... 64
4.1 Avaliação das rugas da face................................................................. 65
4.2 Intervalos entre as aplicações .............................................................. 69
4.3 Doses de toxina botulínica utilizadas.................................................... 69
4.4 Documentação fotográfica.................................................................... 78
5. DISCUSSÃO............................................................................................ 82
6. CONCLUSÕES........................................................................................ 96
7. ANEXOS .................................................................................................. 98
8. REFERÊNCIAS ......................................................................................106
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
Arg - Arginina
Kd - Kilodalton
ng - Nanograma
U - Unidade
Zn2+ - Zinco
Kg - Kilograma
RESUMO
INTRODUCTION: The presence of wrinkles on the face due to the over activity
of muscles is rather common on the frontal, glabellar, and periocular regions. A
number of methods for the treatment of face lines, such as skin abrasion, laser
resurfacing, fillers, surgery and botulinum toxin A have been described. The
treatment of facial rhytids with botulinum toxin A is widely used. However, its
long term effects are not well defined. This retrospective study assesses the
rhytids of both the frontal and glabellar regions of the face on patients
submitted to multiple botulinum toxin A applications for aesthetic use,
analyzing intervals between applications and dosages. METHODS: 24 female
patients who had undergone 5 to 7 botulinum toxin A applications from July,
1997 to June, 2006 were studied. The mean time of follow up was 42.2 (± 4.0)
months and the mean interval between applications was 8 (± 0.51) months.
The mean age of the patients at the beginning of application was 48.0 (± 3.0)
years old, and 51.6 (± 3.0) years old at the last application. The evaluation was
carried through the analysis of photographic documentation from before the
first and last applications, and both frontal and glabellar rhytids were evaluated
according to standardized scale, as well as data collected from patients charts.
RESULTS: the long term analysis demonstrated that: 1) improvement of the
static rhytids of the frontal region in 62,5% of patients and such rhytids
remained unaltered in 37.5% of the patients; 2) improvement of the static
rhytids of the glabellar region in 47.2% of the patients, they remained unaltered
in 50% of the patients and there was a slight worsening in 2.8% of the patients;
3) improvement of the dynamic rhytids of the frontal region in 84.7% of
patients, and they remained unaltered in 15.3% of the patients;
4) improvement of the dynamic rhytids of the glabellar region (corrugator) in
63.9% of the patients, they remained unaltered in 26.4% of the patients and
there was a slight worsening in 9.7% of the patients; 5) improvement of the
dynamic rhytids of the glabellar region (procerus) in 57% of the patients, they
remained unaltered in 32% and there was a slight worsening in 11% of the
patients. The mean total dosage of botulinum toxin A used per session in this
study was 43.83 ± 1.25 U, and the total cumulative dosage was 272.08 ±
20.42 U. CONCLUSIONS: In the long run, a higher percentage of patients
showed improvement or unaltered aspect of their static and dynamic rhytids of
the frontal and glabellar regions of the face, when compared to the patients
that showed worsening. There was no variation of the mean intervals between
the applications. The total dosage of botulinum toxin was significantly
increased up to the third application, and kept stable in the following sessions.
que se sentem bem com sua aparência apresentam atitudes mais positivas
resposta ainda não são claros, mas podem estar relacionados à mudança na
mecanismo pelo qual há redução da dor, com melhora das cefaléias tratadas
tipo A vem se tornando cada vez mais freqüente em nosso meio. A evolução
assim como avaliar dados, como idade no início das aplicações, intervalos
mantidos ou alterados.
tal patologia foi identificado somente no ano de 1896, por Emile Pierre Van
do tipo A, sendo que a forma purificada, cristalina desta toxina foi isolada em
liberação de acetilcolina14.
proteínas não tóxicas a torna uma substância muito perigosa, que por outro
toxina para uso médico. A toxina botulínica de uso médico consiste naquela
conduzidos18.
tipo A como um método efetivo e seguro para o tratamento das rugas faciais
hormônios e enzimas25.
acetilcolina26.
altamente purificada.
Revisão da literatura 15
inativos de 150 kd, que são clivados por uma protease bacteriana
Cadeia Cadeia
leve pesada
NH2
COaH
Imagem cedida pela Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.
original preparada por Schantz em 197942. Esta toxina é uma forma estéril,
junção neuromuscular48.
dose utilizada.
original. O efeito desta toxina tem seu máximo de ação em torno de 14 dias
explicação para este fato seria de que os pacientes deste estudo teriam
processo de involução61.
TOXINA BOTULÍNICA
parecer positivo do FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos
∗
BOTOX®(Allergan Inc., Irvine, Ca. – USA)
Revisão da literatura 32
FRONTAL E GLABELAR
extrema, músculos que não são solicitados para uma ação moderada vêm
de emergência85.
terminações ou inserções85,87.
quadrilátera, é mais amplo que o ventre occipital e seus fascículos são mais
longos, mais finos e de cor mais pálida. Não possui inserções ósseas. Suas
abaixo da sutura coronal. As margens mediais dos músculos dos dois lados
por fibras tendinosas da fascia que reveste a parte mais inferior do osso
cruzam com as do frontal. O prócero tem como ação tracionar para baixo o
músculo a ser tratado para utilização em seres humanos32. Isto mostra que
dificulta o cálculo exato da dose tóxica para seres humanos. A DL50 para
∗
BOTOX®(Allergan Inc., Irvine, Ca. – USA)
Revisão da literatura 38
toxina botulínica tipo A que deve ser aplicado em ambos os lados das
∗
BOTOX®(Allergan Inc., Irvine, Ca. – USA)
Revisão da literatura 39
tratamento das distonias com altas doses de toxina botulínica tipo A, mas
antibióticos ou anestésicos94.
∗
BOTOX®(Allergan Inc., Irvine, Ca. – USA)
Revisão da literatura 41
contra a toxina botulínica tipo A, pode-se fazer uso dos sorotipos de toxina
toxina do tétano39,95.
longos períodos97.
Não existe consenso da dose máxima a ser utilizada para que se evite
total, utilizada por injeção, uma vez que a resposta imune irá ocorrer contra a
contendo a cepa BCB 2024, então aprovada pelo FDA, cada 100 U de toxina
∗
BOTOX®(Allergan Inc., Irvine, Ca. – USA)
Revisão da literatura 43
BOTULÍNICA
original35. A junção neuro muscular, segundo alguns estudos, pode levar até
toxina botulínica108,109.
mesmo fármaco113.
3. MÉTODOS
Métodos 47
3.1 CASUÍSTICA
São Paulo. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de
aplicações foi de 48,0 (± 3,0) anos, com mediana de 47,5 anos. A idade
Número de Aplicações
60%
50% 45,80%
40%
29,20%
30%
25,00%
20%
10%
0%
5 Aplic. 6 Aplic. 7 Aplic.
3.2 MÉTODOS
3.2.1 TRATAMENTO
aplicação, como número de pontos aplicados por grupo muscular, doses por
ponto de aplicação, dose por grupo muscular, dose total e detalhes técnicos.
fabricante.
introdução no frasco.
∂
Emla® (Astra, Brasil)
∗
BOTOX®(Allergan Inc., Irvine, Ca. – USA)
Métodos 52
NOTA: Os pontos foram demarcados sobre imagem cedida por J. Falcetti Arte e
Comunicação Médica Ltda.
Métodos 53
botulínica tipo A utilizada para a aplicação nestes pontos foi de 2 U por ponto
(Figura 8).
NOTA: Os pontos foram demarcados sobre imagem cedida por J. Falcetti Arte e
Comunicação Médica Ltda.
Métodos 54
foram observados alguns parâmetros, quais sejam, traçar uma linha média
B A B
2 cm
1 cm
NOTA: Os pontos foram demarcados sobre imagem cedida por J. Falcetti Arte e
Comunicação Médica Ltda.
Métodos 55
C B A B C
2 cm
2 cm 2 cm 1,5 cm
NOTA: Os pontos foram demarcados sobre imagem cedida por J. Falcetti Arte e
Comunicação Médica Ltda.
Métodos 56
utilizada para a aplicação nestes pontos foi de 1 U por ponto (Figura 11).
D C B A B C D
2 cm
1,5 cm
NOTA: Os pontos foram demarcados sobre imagem cedida por J. Falcetti Arte e
Comunicação Médica Ltda.
Métodos 57
média (linha A). O primeiro ponto sobre esta linha era demarcado 3 cm
2 cm
3 cm
NOTA: Os pontos foram demarcados sobre imagem cedida por J. Falcetti Arte e
Comunicação Médica Ltda.
Métodos 58
NOTA: Os pontos foram demarcados sobre imagem cedida por J. Falcetti Arte e
Comunicação Médica Ltda.
de doze horas.
sentada.
A seringa utilizada possui cinco divisões, cada uma de 0,1 ml, que por
quatro horas, evitar mímica facial, não manipular a face, não se deitar e evitar
abaixar a cabeça, bem como não realizar atividades físicas no dia da aplicação.
aplicação.
∗
BD (Becton Dickinson Ind. Cirurg. Ltda.)
Métodos 60
3.2.2 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÕES
1 2 3 4 5 6 7
APLICAÇÕES
• Muita amenização
• Pouca amenização
• Inalterado
• Pouca acentuação
• Muita acentuação
Métodos 62
corrugadores.
sejam, data das aplicações, idade das pacientes ao início das aplicações,
botulínica tipo A utilizadas por grupo muscular a cada aplicação, doses totais
complicações.
Métodos 63
Muita Pacientes 10 13 36 13 12
Amenização % 13,9% 18% 50% 18% 16,6%
Pouca Pacientes 35 21 25 33 29
Amenização % 48,6% 29,2% 34,7% 45,8% 40,4%
Pacientes 27 36 11 19 23
Inalterado
% 37,5% 50% 15,3% 27% 32%
Pouca Pacientes 0 2 0 7 8
Acentuação % 0,0% 2,8% 0,0% 9,7% 11%
Muita
Pacientes 0 0 0 0 0
Acentuação
prócero
REGIÃO FRONTAL
utilizada por sessão para o tratamento da região frontal foi de 16,13 ± 0,7 U.
Gráficos 2 e 3).
18
16,88 16,91
17 16,61
16,50
17
16,00
16 15,63
16
14,92
15
15
14
14
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7
22
20
18
16
14
12
10
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7
REGIÃO GLABELAR
Músculos corrugadores:
14
11,83
12 11,12 10,73
10,21 10,21
10
8,58
8 6,92
0
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7
15
12
0
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7
Músculo prócero:
Gráficos 6 e 7).
Mediana 2 2,5 3 3 3 2 2
Pacientes 24 24 24 24 24 16 11
Intervalo de
0,25 0,51 0,50 0,49 0,53 0,73 0,30
Confiança
p-valor 0,015
Resultados 74
4
3,00 3,00 2,92
3 2,79 2,75
3 2,33 2,36
0
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7
0
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7
dose observada por sessão foi de 37,08 ± 3,22 U (Sessão 1), e a máxima
(Gráficos 8 e 9).
Resultados 76
55
50
46,50 46,82
46,33
45,61
45,13
45
41,38
40
37,08
35
30
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7
55
50
45
40
35
30
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4 Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7
botulínica tipo A de 272,08 ± 20,42 U. Esta dose total cumulativa pode ser
dos músculos orbiculares dos olhos, que não são alvo deste estudo.
Resultados 78
Figura 15: Avaliação das rugas estáticas das regiões frontal e glabelar antes
da primeira aplicação de toxina botulínica tipo A.
Figura 16: Avaliação das rugas estáticas das regiões frontal e glabelar antes
da sétima aplicação de toxina botulínica tipo A. Pode-se notar amenização
das rugas frontais e glabelares.
Resultados 79
Figura 18: Avaliação das rugas estáticas da região glabelar antes da sexta
aplicação de toxina botulínica tipo A. Pode-se notar amenização das rugas
glabelares.
Resultados 80
Figura 20: Avaliação das rugas dinâmicas da região frontal antes da quinta
aplicação de toxina botulínica tipo A. Pode-se notar amenização das rugas
dinâmicas frontais.
Resultados 81
Figura 22: Avaliação das rugas dinâmicas da região glabelar antes da sexta
aplicação de toxina botulínica tipo A. Pode-se notar amenização das rugas
dinâmicas glabelares.
5. DISCUSSÃO
Discussão 83
tipo A está se tornando cada vez mais freqüente em nosso meio. A evolução
uso desta droga cada vez mais freqüente6. Como conseqüência deste fato,
como avaliar alguns dados, como a idade no início das aplicações, intervalos
não existe consenso de qual seria a menor dose de toxina empregada que
e nas mulheres12.
de toxina botulínica foi de 48,0 (± 3,0) anos, com mediana de 47,5 anos. A
última aplicação foi de 51,6 (± 3,0) anos, com mediana de 52,2 anos. Em
observar no presente estudo que as médias das idades tanto no início das
com manutenção parcial dos movimentos. Este fato também tem influência
muitas vezes não foram realizados por vários motivos, como financeiro ou
isto, verifica-se maior facilidade técnica com a utilização desta diluição para
botulínica difunde-se facilmente12, o que nas áreas próximas aos olhos pode
Discussão 88
com efeito clínico estabelecido até 1 ou 2 cm, podendo chegar até 3 cm12,71.
que nos leva a indicar, na maior parte das vezes, a aplicação da toxina
individualizados.
paciente neste estudo. Isto ocorreu pelo fato de que os pacientes eram
alteradas entre uma aplicação e outra. Deve-se lembrar também que, sendo
Discussão 89
de aplicação com 2,5 U por ponto para o tratamento de toda a região frontal.
utilizada por sessão para o tratamento da região frontal foi de 16,13 ± 0,7 U.
Discussão 90
por sessão para o tratamento do músculo prócero foi de 2,77 ± 0,19 U, o que
sessão foi de 43,83 ± 1,25 U. A sessão com menor dose média observada
botulínica tipo A foi de 272,08 ± 20,42 U. Esta dose total cumulativa pode ser
pacientes que foram submetidos a sete sessões, esta foi de 307,73 ± 14,22 U.
olhos, que não são alvo do presente estudo, para considerar as doses totais
máxima de 1603 U). Sabe-se que a dose total cumulativa tem importância
botulínica deve ser evitada, pois este procedimento gera maior probabilidade
músculos orbiculares dos olhos, não foram avaliadas neste estudo. Isto
ocorreu por esta região estar sujeita a inúmeras variáveis, como excesso de
toxina, e não de seu efeito clínico imediato. Portanto, foram avaliadas rugas
evitar abaixar a cabeça, bem como não realizar atividades físicas no dia da
que a toxina difundiu para os músculos que não deveriam ser motivo de
escala utilizada, que houve amenização das rugas em 62,5% (N = 45) dos
isto não foi considerado importante pelo estaticista, nem obstáculo à análise
dos resultados do presente estudo. Isto ocorre por alguns fatores, como o
por três médicos que não faziam parte do estudo, na tentativa de minimizar a
Testemunhas:
Nome:___________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
Nome:___________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
ANEXO 3 – Anamnese
OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Anexos 102
Frente em repouso
Frente elevando sobrancelhas
Frente franzindo as sobrancelhas
Frente franzindo o nariz / sorrindo
Plano de Aplicação:
Dose por grupos musculares tratados e número de pontos:
GRUPO MÚSCULAR NÚMERO DE DOSE / PONTO DOSE TOTAL
PONTOS (Bilat) (Bilateral)
Frontal
Corrugadores
Prócerus
Orbiculares dos olhos
Outros
Dose total utilizada: _______________ u
Intercorrências durante a aplicação: ( ) Não ( ) Sim _________________
Anexos 103
Rugas frontais
Rugas glabelares
Rugas frontais
Anexos 104
Rugas glabelares
Rugas glabelares
Anexos 105
ANEXO 6 - Tabela
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