Diagnostico Citopatologico de Criptococose em Gata PDF
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Resumo. O objetivo do trabalho foi relatar um caso de criptococose cutânea e nasal em uma
gata, adulta, que apresentava neoformação firme em região cefálica, aderida, não alopecia e
não ulcerada, a qual provocava assimetria facial, associada a presença discreta de secreção
nasal mucoide unilateral. As infecções micóticas podem ser classificadas quanto ao local da
lesão em cutâneas, subcutâneas e sistêmicas. A espécie felina é altamente suscetível a
diversas infecções fúngicas, dentre elas, a criptococose. A criptococose é cerca de sete a dez
vezes mais comuns em gatos do que em cães e os sinais clínicos são variados e inespecíficos,
uma vez que pode acometer sistema respiratório, tegumentar, ocular e sistema nervoso
central. Seu diagnóstico baseia-se inicialmente nas informações obtidas na anamnese e ao
exame físico e pode ser confirmado por diversos métodos, como exame citológico, cultura
microbiológica, exame histopatológico ou através de técnicas moleculares. O diagnóstico da
paciente deste estudo se firmou por meio de exame citopatológico da neoformação, que
revelou a presença de numerosas formas leveduriformes encapsuladas compatíveis com
microrganismos do gênero Cryptococcus. A terapia instituída com sucesso foi o itraconazol
na dose de 10 mg/kg por via oral a cada 24 horas durante 8 meses, sem ocorrência de recidivas
até o momento. Apesar de não ser considerada uma antropozoonose, a criptococose merece
atenção na clínica de animais de companhia, pois seu diagnóstico é difícil, e frequentemente
se dá apenas por achados post mortem. Além disso, se não tratada eficazmente o prognóstico
é desfavorável, podendo levar o paciente a óbito.
Palavras chave: Cryptococcus spp., dermatopatia fúngica, granuloma, micose sistêmica,
trato respiratório
Introdução
A criptococose em animais de companhia é pouco frequente em comparação a outras doenças
fúngicas superficiais e subcutâneas (Larsson et al., 2003) e representa a micose sistêmica mais comum
na espécie felina (Brito-Santos et al., 2019; Caswell & Williams, 2007; Miller et al., 2013; Myers et al.,
2017). No entanto, de acordo Brito-Santos et al. (2019) desde a primeira descrição no Brasil em 1971,
apenas 27 casos de criptococose felina foram relatados. É uma doença fúngica oportunista (Pereira et al.,
2013), cosmopolita, que acomete o homem e os animais, causados por leveduras dos complexos Cryptococcus
neoformans e Cryptococcus gattii (Kwon-Chung et al., 2017). A transmissão ocorre pela inalação do
microrganismo presente em matéria orgânica, como excrementos de pássaros e morcegos, além de eucalipto
em decomposição em poeira contaminada (Rondelli et al., 2010). A infecção ocorre no trato respiratório,
podendo se disseminar por via hematógena (Castellá et al., 2008; Miller et al., 2013; Pereira et al., 2013)
para o encéfalo, olhos, pele e outros órgãos (Queiroz, 2008). Os sinais clínicos são variados e muitas
vezes inespecíficos (Castro et al., 2017). Espirros, secreção nasal uni ou bilateral, lesões granulomatosas
e deformidade facial são frequentes. Massas cutâneas ou subcutâneas, únicas ou múltiplas também são
comumente encontradas em gatos com criptococose (Nelson & Couto, 2015).
O diagnóstico pode ser confirmado por exame citológico, cultura microbiológica, exame
histopatológico ou pelas técnicas moleculares (Hnilica & Medleau, 2012; Medleau et al., 2003; Trindade
et al., 2008). Entretanto, o diagnóstico da criptococose frequentemente se dá apenas por achados post
mortem (Rondelli et al., 2010). O tratamento consiste no uso de antifúngicos sistêmicos por um longo
período para eliminar a infecção (Miller et al., 2013).
O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso de criptococose em uma gata cujo diagnóstico
foi obtido através de citologia aspirativa por agulha fina.
Relato de caso
Foi atendida no Hospital Veterinário Escola da Universidade Estadual do Norte do Paraná uma gata,
adulta, não castrada, 2,5 kg, com histórico de aumento de volume em região cefálica, dispneia, espirros
e secreção nasal com evolução de 30 dias. A tutora havia resgatado a paciente há poucos meses e relatou
normorexia, normoquezia, normodipsia e normúria, negando alterações gastrointestinais, neurológicas,
locomotoras e cardiovasculares. Ao exame físico, os parâmetros fisiológicos (frequência cardíaca e
respiratória, temperatura retal, tempo de perfusão capilar e coloração de mucosas) encontravam-se
dentro da normalidade para a espécie, entretanto, ambos os linfonodos submandibulares se
encontravam aumentados à palpação e a paciente apresentava escore corporal magro. Ao exame físico
geral, não foram constatadas alterações à auscultação pulmonar. À avaliação dermatológica foi
observada presença de neoformação firme em região cefálica, aderida, não alopécica e não ulcerada,
medindo 2x5x1 cm (Figura 1A), provocando assimetria facial, e presença discreta de secreção nasal
mucoide unilateral (Figura 1B).
1A 1B
Figura 1. (A): Neoformação firme em região cefálica (setas vermelhas), aderida, não alopécica e não
ulcerada, medindo 2x5x1 cm; (B): Assimetria facial, e discreta secreção nasal mucoide unilateral
em gata com criptococose.
Foram solicitados exames complementares como hemograma completo e bioquímico sérica de enzimas
renais e hepáticas. Ao leucograma foi observada leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda
regenerativo (Tabela 1). Os demais resultados apresentaram-se dentro da normalidade para a espécie. Foi
realizado exame citopatológico, com coloração de Romanowsky, de material obtido através de citologia
aspirativa por agulha fina (CAAF) da neoformação, a qual confirmou o diagnóstico de criptococose (Figura
2). Também foi realizada cultura fúngica, entretanto, apresentou-se negativa. O diagnóstico de infecção pelo
vírus da imunodeficiência felina (FIV) e vírus da leucemia felina (FeLV) foi realizado pelo método de reação
em cadeia polimerase (PCR), o qual foi negativo para ambas as enfermidades.
Tabela 1. Leucograma com leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda regenerativo em gata com criptococose.
Leucograma Resultados Valores de Referência
Leucócitos totais 29.500/ μL 5.500 – 19.500/ μL
Bastonetes 885/ μL 0 – 300/ μL
Segmentados 23.010/ μL 2.500 – 12.500/ μL
Linfócitos 5.605/ μL 1.500 – 7.000/ μL
Figura 2. Exame citopatológico de material obtido por citologia aspirativa por agulha fina
de neoformação cutânea, com a presença de numerosas formas leveduriformes
encapsuladas compatíveis com o gênero Cryptococcus.
Após diagnóstico, foi instituída terapia antifúngica com itraconazol na dose de 10 mg/kg por via oral
a cada 24 horas, até novas recomendações, e antibacteriana com amoxicilina e ácido clavulânico na dose
de 15 mg/kg por via oral a cada 12 horas durante 21 dias. A antibioticoterapia foi prescrita, pois dias
após o atendimento ocorreu infecção bacteriana secundária da neoformação cutânea, drenando conteúdo
serossanguinolento. Ao primeiro retorno, 3 semanas após início da terapia, a paciente apresentava
melhora clínica, em que a tutora relatou redução dos espirros e da secreção nasal, e melhora laboratorial,
com leucograma dentro dos valores de normalidade para a espécie. A partir de então, foi mantida apenas
terapia antifúngica prolongada por 8 meses, com retornos realizados a cada 2 meses para
acompanhamento clínico e laboratorial da paciente. Como inicialmente a paciente encontrava-se com
sua nutrição comprometida, pesando 2,5 kg, com o tratamento e melhora de sua nutrição, houve ganho
de peso (3,5 kg,) e ajuste na posologia do itraconazol para manutenção de 10 mg/kg/dia. A cura clínica
foi alcançada ao final do quarto mês de tratamento (Figura 3A) e, ao final da terapia, a paciente
encontrava-se em bom estado geral e ausência de manifestações clínicas da criptococose (Figura 3B).
3A 3B
Figura 3. (3A): Gata com criptococose apresentando cura clínica da doença após término do 4º mês
de tratamento com itraconazol; (3B): Gata com criptococose em alta após 8 meses de
tratamento com itraconazol e remissão completa da doença.
Discussão
As infecções micóticas muitas vezes não apresentam alterações clínicas e lesões macroscópicas
características que permitam um diagnóstico presuntivo (Galiza et al., 2014). Portanto, as manifestações
clínicas da criptococose dependem amplamente do sistema acometido: respiratório, tegumentar, ocular
e sistema nervoso central (SNC), podendo afetar um ou mais dos sistemas supracitados (Corrêa, 1994).
A paciente manifestou quadro respiratório e dermatológico, em que o último foi caracterizado por
neoformação em região cefálica. Segundo Kerl (2003), em aproximadamente 40% dos casos pode haver
envolvimento cutâneo e as lesões criptocócicas cutâneas geralmente são representadas por massas dérmicas
ou subcutâneas, firmes e bem circunscritas, que podem ulcerar e drenar exsudato seroso ou mucoide (Corrêa,
1994; Gross et al., 2008). As neoformações podem medir desde 2 mm à 5 cm de diâmetro, sendo
acompanhados ou não de alopecia (Corrêa, 1994), corroborando o presente caso. Raramente, a infecção pode
ocorrer na forma de lesões localizadas na pele ou no tecido subcutâneo, decorrentes de inoculação direta do
agente através de uma ferida penetrante (Miller et al., 2013).
A síndrome cutânea ocorre mais comumente nos gatos, sendo pouco comum em cães. As lesões estão
localizadas principalmente na cabeça e pescoço (Larsson et al., 2003), dados compatíveis com o
observado na paciente do presente relato. Isso ocorre devido à inoculação do agente e desenvolvimento
de infecção localizada, caracterizada por lesões granulomatosas na cavidade nasal, chamadas
popularmente como “nariz de palhaço”, uma vez que os seios nasais dos gatos possuem uma filtragem
mais eficiente de pequenas partículas (Pereira et al., 2013; Trindade et al., 2008). Apesar de a paciente
não apresentar o sinal clínico característico de “nariz de palhaço”, a massa encontrava-se em região de
cabeça. As lesões ainda podem surgir como erosões e ulcerações, as quais podem ser nasais, linguais,
palatinas, gengivais, labiais, podais e no leito ungueal (Larsson et al., 2003). Deformações faciais foram
citadas por Corrêa (1994) e Nelson & Couto (2015), como a assimetria facial observada neste caso.
Em trabalho de Galiza et al. (2014) foram analisados os aspectos clínico-epidemiológicos,
histomorfológicos e histoquímicos de sete casos de criptococose diagnosticados em animais de companhia, em
que seis eram da espécie felina. Dos seis gatos com a doença confirmada, apenas dois apresentaram sinais
clínicos cutâneos. Um apresentando feridas ulceradas em cabeça, pescoço, região periorbital, comissura labial
e membros, e outro apresentando lesão em dígito do membro pélvico esquerdo. Já em estudo retrospectivo de
doenças micóticas em gatos realizado por Castro et al. (2017), em 13 gatos com criptococose confirmada, oito
apresentaram sinais clínicos cutâneos como nódulos, ulcerações e exsudação serossanguinolenta, esta última
compatível com o conteúdo do abscesso da paciente relatada.
Os sinais clínicos respiratórios apresentados pela paciente corroboram os encontrados na literatura, os quais
incluem espirros, descarga nasal uni ou bilateral serossanguinolenta ou mucopurulenta e dispneia, sendo raro o
envolvimento pulmonar (Corrêa, 1994). As alterações neurológicas estão associadas à meningite criptocócica,
em que podem ser observados sinais como depressão, anorexia, palidez de mucosas, head pressing, sialorreia,
paresia, perda de tônus muscular e coma. As alterações oculares envolvem retinites, coriorretinites
granulomatosas, cistos exsudativos, descolamento de retina e uveíte anterior (Corrêa, 1994). A gata em questão
não apresentou outras alterações além do quadro respiratório e dermatológico. Queiroz (2008) e Trindade et al.
(2008) descreveram que o agente provavelmente se dissemina para os linfonodos regionais através dos
vasos linfáticos presentes na cavidade nasal, justificando o aumento de volume nos linfonodos
submandibulares. Miller et al. (2013) e Nelson & Couto (2015) também citam que a linfadenopatia
mandibular está frequentemente presente. Quanto às alterações laboratoriais, leucocitose neutrofílica com
desvio à esquerda regenerativo também já foi observada por outros autores (Rondelli et al., 2010), os quais
também observaram linfopenia e discreta trombocitose. As duas últimas alterações não foram observadas no
presente caso. Entretanto, segundo Nelson & Couto (2015), as anormalidades hematológicas mais comuns são
anemia não regenerativa e monocitose.
A dificuldade na formulação de um diagnóstico sugestivo de criptococose pode estar diretamente
associada à presença de sinais clínicos inespecíficos, diversidade na sua apresentação clínica e
distribuição das lesões (Pereira et al., 2013; Trindade et al., 2008) como observado em outros trabalhos
(Castro et al., 2017; Galiza et al., 2014). Em estudo realizado por Galiza et al. (2014), somente em dois
de seis gatos houve suspeita clínica de criptococose. Já em estudo conduzido por Castro et al. (2017), a
suspeita de doença fúngica esteve presente em quatro de 13 animais. Quando não é possível a cultura
terapêutica, o exame histopatológico não foi realizado. Testes de ELISA detectam tanto antígenos como
anticorpos, e detectam antígenos em títulos mais baixos e mais precocemente na infecção criptocócica.
No entanto, é um exame mais demorado e laborioso (Kon et al., 2008). Embora não seja a técnica mais
empregada na rotina clínica, a reação em cadeia pela polimerase (PCR) tem sido utilizada com bons
resultados em centros de pesquisa.
O tratamento para criptococose consiste no uso de antifúngicos sistêmicos, os quais devem ser
administrados por um longo período para garantir que a infecção seja eliminada. Isso pode exigir até
dois anos de tratamento (Miller et al., 2013) e se estender a terapia por um a dois meses após a resolução
dos sinais clínicos (Nelson & Couto, 2015). O tratamento da paciente foi suspenso após exame
citopatológico negativo, conforme descrito por Miller et al. (2013) e o período total de tratamento de
oito meses corrobora outros trabalhos (Larsson et al., 2003; Letendre & Boysen, 2015). As medicações
recomendadas são anfotericina B, flucitosina, cetoconazol, itraconazol, fluconazol, isoladamente ou em
associações (Larsson et al., 2003). As drogas antifúngicas azólicas são os fármacos de escolha para
animais menos afetados (Miller et al., 2013) e, por isso, a droga utilizada para o tratamento da gata do
presente trabalho foi o itraconazol, que tem um índice terapêutico favorável e é considerado de escolha
para o tratamento da maioria dos casos de criptococose em gatos (Miller et al., 2013). O cetoconazol é
o mais barato dos medicamentos disponíveis e tem sido eficaz em alguns pacientes, apesar dos efeitos
colaterais gastrointestinais (Miller et al., 2013). O fluconazol tem boa eficácia, mas a resistência in vivo
já foi relatada por Sykes et al. (2017).
As infecções fúngicas, quando não tratadas eficazmente, associadas à má nutrição corroboram para
um prognóstico desfavorável, podendo levar o paciente a óbito (Trindade et al., 2008). A paciente
apresentava um bom prognóstico, uma vez que não apresentava infecção por retroviroses e, apesar da
condição de má nutrição observada na primeira consulta, respondeu de forma excelente ao tratamento
com o itraconazol, sem intercorrências durante a terapia.
Conclusões
A criptococose em animais de companhia é considerada pouco frequente em comparação a outras
doenças fúngicas superficiais e subcutâneas e, apesar de a espécie felina ser mais suscetível que a canina
para infecções por Cryptococcus spp., o diagnóstico presuntivo é considerado difícil pela variedade de
sistemas acometidos e manifestações clínicas. Por isso, muitas vezes o diagnóstico da criptococose se
dá apenas por achados post mortem. Com o presente relato foi possível observar que o exame
citopatológico é um método simples, de baixo custo, com menores riscos para o paciente, com boa
acurácia e que permite um diagnóstico mais rápido da doença para instituição da terapia, visando melhor
prognóstico para o animal.
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