TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

1) KNAPP, Paulo. Princípios Fundamentais da terapia cognitiva. In: KNAPP,

Paulo. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre:
Artmed, 2004.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA: Pode ser entendido como um

transtorno multidimensional, com 3 sistemas de ansiedade: fisiológico, cognitivo e
comportamental. Segundo o DSM-5 consiste em ansiedade e preocupação excessiva com
diversos eventos ou atividades, ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses,
sendo que o indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
- A ansiedade e preocupação estão associadas a três ou mais dos seguintes sintomas:
inquietação, fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular,
perturbação do sono. Ressalta-se que pelo menos um desses sintomas esteve presente na
maioria dos dias nos seis meses anteriores, sendo que eles não podem ser devidos ao efeito de
uma substância, a uma condição clínica ou a outro transtorno psiquiátrico em Eixo I. Além
disso, a ansiedade e preocupação causam sofrimento significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional.
- Pacientes com TAG frequentemente apresentam história de ansiedade ao longo da sua vida.
Uma grande parte não sabe informar a idade do início dos seus sintomas, ou colocar como um
remoto início na infância.
- O conteúdo das preocupações parece variar entre os idosos e os indivíduos mais jovens.

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

- Há 2 aspectos importantes a considerar na intervenção terapêutica: a preocupação excessiva

e incontrolável e a hiperexcitabilidade persistente, que consiste em manifestações físicas
incontroláveis relacionadas à tensão.
- Importância dos fatores que levam a apresentar maiores níveis de ansiedade assim como os
fatores envolvidos na manutenção desses elevados níveis.
- A preocupação pode funcionar como um reforçador negativo, diminuindo a reatividade
fisiológica ao processamento emocional.
- A superestimação de uma probabilidade (superestimar a probabilidade de ocorrência de um
evento negativo – que é improvável e, geralmente, associada a uma não-confirmação repetida)
e o pensamento catastrófico (atribuir consequências catastróficas – extremas – a eventos
menores, sendo que o evento passa a ser visto como intolerável) são distorções cognitivas
presentes nos indivíduos com TAG.
- Pacientes com TAG possuem uma percepção elevada do perigo ou ameaça.
- Modelo de ansiedade de Krohne: a intolerância à incerteza e a intolerância ao estímulo
emocional são variáveis subjacentes aos transtornos de ansiedade (a ansiedade excessiva
poderia ser o resultado da oscilação entre o estado de hipervigilância e o estado de evitação).
- A preocupação constante dos indivíduos com TAG caracteriza-se por uma tendência a
interpretar as situações ambíguas como ameaçadoras, a estimar de forma elevada o risco e a
considerar as situações ambíguas como negativas.

MANEJO TERAPÊUTICO:

- Importância de uma relação terapêutica sólida para TCC ser efetiva.

- Lima e Wielenska (fases do processo terapêutico): a) a estruturação; b) diagnóstico
funcional; c) planejamento terapêutico; d) implementação do plano terapêutico; e) avaliação
contínua dos resultados.
- Importância de identificar os comportamentos que o paciente percebe como problemáticos,
determinar as variáveis relacionadas à causa dos acontecimentos, identificar as características
do paciente para compreender como as primeiras experiências e o seu problema atual se
organizaram, identificar as variáveis do meio que possam facilitar ou interferir no tratamento.
- Brown e colaboradores (1999): PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA TAG, com
diferentes componentes de tratamento que se dirigem a cada um dos 3 sistemas de ansiedade:
cognitivo (reestruturação); comportamental (prevenção do comportamento de preocupação,
solução de problemas e manejo do tempo); fisiológico (treinamento de relaxamento muscular
progressivo).

TERAPIA COGNITIVA:

- Pacientes com TAG tendem a avaliar negativamente informações neutras ou ambíguas.

- Importante auxiliar o paciente, antes de tudo, a identificar a relação entre os pensamentos e a
ansiedade, identificar os indícios que servem como gatilhos para a ansiedade, que podem ser
internos (emoções, imagens, pensamentos, sensações corporais, comportamentos) ou externos
(relacionados a eventos do meio em que o indivíduo vive).
- EXEMPLO: o indivíduo percebe determinado evento como estressor ou potencialmente
ameaçador; diante disso, pode desenvolver pensamentos ansiosos, que levam a respostas
fisiológicas de ansiedade, as quais, por sua vez, geram outros pensamentos com conteúdo de
preocupação; isso provoca uma emoção negativa relacionada à ansiedade, que pode promover
o aparecimento de um outro pensamento ainda mais ansioso.

- Como identificar os indicativos precoces de ansiedade? É solicitado ao paciente que

descreva detalhadamente alguma situação que tenha gerado preocupação e, a partir disso, os
pensamentos, as imagens, as emoções e as sensações corporais percebidas. Outra forma seria
buscar algum momento que perceba que o paciente tenha mudança no comportamento afetivo
e solicitar que ele descreva o que está ocorrendo naquele momento.
- Os erros cognitivos mais frequentes são: magnificação de riscos, minimização de recursos,
pensamento dicotômico, personalização, atenção seletiva e supergeneralização.
- A contestação dos pensamentos é das ferramentas. No entanto, não consiste simplesmente
em substituir pensamentos negativos por positivos. Possibilita que pensamentos relacionados
à ansiedade exagerada sejam desaprendidos e cognições mais realistas e exatas sejam
consideradas. Envolve, entre outros aspectos:
1) Considerar pensamentos como hipóteses, que baseadas e evidências, podem ser
confirmadas ou não;
2) Basear-se nas evidências para examinar a validade da crença;
3) Analisar a situação e, a partir disso, gerar predições possíveis do evento.
- Pensamento catastrófico: Possibilitar que o paciente avalie, de forma crítica, o pior que pode
acontecer, a gravidade do evento. Isso permite estimar o quanto ele se sente capaz de lidar
com o evento, caso ocorra. (criar diversas alternativas para o pior resultado possível).

EXPOSIÇÃO À PREOCUPAÇÃO: É constituída pelos seguintes passos:

1) Identificar e registrar as esferas de maior preocupação do paciente e ordená-las

hierarquicamente.
2) Treinar a imaginação com cenas agradáveis e com cenas que causem desconforto e
preocupação (considerando o pior desfecho possível). Quando esta fase estiver acontecendo
com nitidez, passe para as próximas.
 3) Escolher a preocupação menos perturbadora do registro inicial e praticar o
treinamento de imaginação: evocando a preocupação por meio da concentração do paciente
em seus pensamentos ansiosos e na imaginação do pior resultado que teme.
4) Assim que o paciente completar a fase 3, deve ser estimulado a rememoração desses
pensamentos e imagens por cerca de 25 a 30 minutos.
5) Gerar alternativas para os resultados temidos e propostos nos itens anteriores.
- Após essas etapas, o paciente deve ser orientado a repetir esse processo para outras esferas
de preocupação, segundo a hierarquia inicialmente assinalada.
- Com este exercício, o paciente pode utilizar outras técnicas, como a reestruturação cognitiva
e o relaxamento muscular.
* Importante esclarecer que a distração pode possibilitar um alívio de ansiedade a curto prazo,
mas não será útil no manejo da ansiedade a longo prazo, pois pode reforçar a percepção de
que determinados pensamentos e imagens devem ser evitados e interferir na avaliação das
cognições ansiogênicas.

PREVENÇÃO DO COMPORTAMENTO PREOCUPADO:

- Provoca, muitas vezes, uma redução temporária da ansiedade (Exemplo: telefonar

frequentemente para pessoas com quem se preocupa para garantir que estão bem). Esses
comportamentos preocupados são negativamente reforçadores para o paciente.
- Intervir com a prevenção sistemática de respostas que funcionalmente estejam ligadas à
preocupação. Pode ser feito solicitando que (1) o paciente faça uma lista dos seus
comportamentos preocupados mais comuns; (2) automonitorize e registre a frequência com
que o comportamento ocorre na semana; (3) evite ter comportamento do tipo preocupado.
Deve-se avaliar o que o paciente acredita que possa ocorrer com a prevenção da resposta.
Após a realização do exercício, compara-se o ocorrido com as previsões sugeridas.
- Outra técnica: propor que o indivíduo controle o movimento em que ficará preocupado. Irá
ajuda-lo a reduzir a associação entre preocupação e indicativos de ansiedade, além de
propiciar um senso de controle quanto a sua preocupação. Pode-se solicitar ao paciente que
que escolha algum momento do dia para se preocupar, propondo que seja um intervalo de 30
minutos e que esse período ocorra todos os dias no mesmo local e horário, não podendo estar
associado ao relaxamento ou trabalho. Em todos os horários e lugares, deve postergar a sua
preocupação para o horário estabelecido.
SOLUÇÃO DE PROBLEMAS:

- É importante, em um primeiro momento, ensinar o paciente a avaliar os problemas de forma

objetiva, em termos específicos, dividi-los em segmentos mais manejáveis e resolvê-los por
partes.
- Uma resolução eficaz inclui processos interativos, sendo que cada um contribui de maneira
distinta para uma boa resolução de problemas: orientação em relação ao problema; definição e
formulação do problema; busca de alternativas; tomada de decisão e execução; e verificação
da solução. Associa-se a isso o aprendizado de considerar soluções alternativas.

MANEJO DO TEMPO:

- É fundamental auxiliar o paciente a distribuir as atividades no tempo, evitando que

sobrecarregue os horários. Pode-se desenvolver uma “lista de fixação de metas”, a qual
possibilita que as atividades do dia sejam planejadas e que, associado a cada compromisso,
seja colocado algum indicador do nível de importância e urgência da sua realização.
- EXEMPLO: (1) para a atividade que é muito importante e urgente; (2) para a atividade que é
importante, mas que pode ser utilizada num segundo momento; (3) importante, mas que não
precisa ser, necessariamente, resolvida naquele dia...
- Além da adesão a agenda é fundamental abordar com o paciente a importância da
capacidade de delegar responsabilidades (evitar sobrecarga de horários e acúmulo de
compromissos).
- Desenvolver a assertividade.

TRATAMENTO EM RELAXAMENTO:

- OBJETIVO: aliviar os sintomas ligados ao componente fisiológico da ansiedade, visando a

interrupção da associação aprendida entre hiperexcitabilidade autonômica e preocupação.
- Diferentes métodos para o relaxamento, como: respiração diafragmática (diferenciar da
respiração torácica), relaxamento muscular progressivo (consiste em provocar contrações e
relaxamentos sucessivos de grandes grupos musculares, nesse sentido, é importante o paciente
identificar as sensações de tensão x relaxamento muscular), etc.