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Serviço Substitutivo
e Hospital Psiquiátrico:
Convivência e Luta
The alternative service and the
psychiatric hospital: coexistence and struggle

Paulo Sergio
dos Prazeres
& Paulo Sergio
Carneiro Miranda

Pontifícia Universidade
Católica de Minas
Gerais
Artigo

PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2005, 25 (2), 198-211

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PSICOLOGIA CIÊNCIA E
PROFISSÃO, 2005, 25 (2), 198-211

Resumo: Este artigo é um breve relato da dissertação realizada como uma

das exigências para a obtenção do título de Mestre em Saúde Pública na
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Nela, procurou-se analisar os impasses na reforma psiquiátrica brasileira.
A partir da constatação de seus avanços na oferta de serviços e na legislação
bem como das dificuldades encontradas pela reforma psiquiátrica para
superar o hospital, a dissertação, através de cinco hipóteses, estudou a
relação entre esses dois dispositivos de tratamento. Este artigo trata da
quinta hipótese, que supõe uma convivência pacífica entre os dois serviços
no futuro. A pesquisa demonstrou que isso não acontece, e que a resolução
dos impasses citados passa pelo avanço da reforma, por decisões políticas
e pelas definições construídas com a participação dos usuários e seus
familiares.
Palavras-chave: reforma psiquiátrica, luta, convivência, política.

Abstract: This paper summarizes a dissertation which was part of the

requirement for the attainment of the degree of Master in Public Health
at the Medical School of the Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
In this investigation, the impasses in the psychiatric reform in Brazil were
analysed. Based on the evidences of progress both in the offer of services
and in the pertaining legislation as well as on the difficulties faced in the
effort to surmount the mental hospital, five hypotheses were built to
study the relationship between the two modes of treatment: the alternative
service and the psychiatric hospital. This paper deals with the fifth
hypothesis, which posits a peaceful coexistence of the two services in the
future. The investigation demonstrated that this condition has not happened
until now, and the solution for the stalemates aforementioned involves
the enhancement of the reform movement, political decisions and the
definitions shaped by patients and their families.
Key words: psychiatric reform, struggle, coexistence, policy.
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Serviço Substitutivo e Hospital Psiquiátrico: Convivência e Luta

O movimento e o impasse tratam portadores de sofrimento mental, estão

contidos no SUS (Sistema Único de Saúde),
Nos últimos 20 anos, o movimento da mas têm histórias distintas, principalmente no
reforma psiquiátrica no Brasil tem, tocante às suas intervenções terapêuticas.
insistentemente, colocado para a sociedade
brasileira a necessidade de se abolir o
A radicalidade da diferença entre os dois
hospital psiquiátrico como local de
modelos produziu grupos políticos organizados
tratamento para o portador de sofrimento
mental. que desenvolvem ações estratégicas, agregam
interesses e produzem demandas para os
Nos últimos dez anos, várias portarias e governos municipal, estadual e federal a fim
resoluções do Ministério da Saúde, leis de conseguirem respostas que, de preferência,
estaduais e a Lei Federal nº 10.216, de 06/ tornem hegemônicas suas teses e suas ações.
04/2001, apontam firmemente a necessidade
de que a atenção ao portador de sofrimento A reflexão proposta aqui, sobre a relação entre
mental deve dar-se, prioritariamente, em
o serviço substitutivo e o hospital psiquiátrico,
serviços não hospitalares, que privilegiem a
busca contribuir com a produção acadêmica
não internação do portador de sofrimento
sobre a discussão política e as estratégias de
mental em hospitais psiquiátricos
operacionalização (de instalação do novo
(Organização Mundial de Saúde - OMS,
2001, p.3). modelo/manutenção do que já existia) da
assistência em saúde e em saúde mental no
Contudo, a política oficial brasileira não Brasil.
definiu o fechamento dos hospitais
psiquiátricos como um ato imediato ou O estudo teve, ainda, a finalidade de construir
concomitante a essas portarias e resoluções, conhecimentos sobre o processo de instalação
fazendo com que a assistência ao portador de um serviço substitutivo em um território
de sofrimento mental no País fique submetida
em que houvesse um hospital psiquiátrico. Isso
a dois olhares diferentes e simultâneos:
nos permitiu saber se essa instalação constituiu-
se em um instrumento favorável ao avanço da
● O modelo proposto pela reforma
psiquiátrica, que supõe a produção de reforma psiquiátrica brasileira, se leva a
projetos de atenção em saúde mental modificações e ao enfraquecimento do
orientados pelas diretrizes de superação do hospital psiquiátrico neste território ou se, com
modelo asilar e de assunção dos direitos de o passar do tempo, os dois serviços passam a
cidadania. ter uma convivência/coexistência pacífica.

● O modelo proposto pelo hospital

Assim, a pesquisa objetivou analisar a relação
psiquiátrico, que supõe a manutenção de
serviço substitutivo/hospital psiquiátrico na
projetos de atenção em saúde mental
evolução histórica da reforma psiquiátrica
orientados pelas diretrizes asilares e a
brasileira através de cinco hipóteses:
cassação, ainda que provisória, dos direitos
de cidadania (notadamente, o de ir e vir).
● A instalação dos serviços substitutivos
A justificativa para analisar a relação entre os relativiza o hospital psiquiátrico como
serviços substitutivos e os hospitais dispositivo de tratamento ao portador de
psiquiátricos baseia-se nesse impasse. Ambos sofrimento mental.
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● As articulações com a sociedade local são A apresentação dos resultados segue uma
mais determinantes para a sustentação dos forma que facilita a leitura e a compreensão
dispositivos assistenciais em saúde mental do dos mesmos: fazemos uma breve introdução,
que as regulamentações do setor. que justifica e situa historicamente o
aparecimento da hipótese.
● A existência do serviço substitutivo não Subseqüentemente, os temas abordados no
garante a superação do hospital psiquiátrico. estudo são trabalhados e evidenciados nas
falas dos informantes. Por fim, após a
● As estratégias de luta do movimento da apresentação dos dados, acrescentamos a
reforma psiquiátrica brasileira são semelhantes discussão dos resultados e as conclusões do
às estratégias de luta do movimento de estudo da hipótese.
manutenção do hospital psiquiátrico.
Introdução à hipótese:
● Caminha-se, na prática, para uma convivência
da guerra feudal à análise
pacífica entre o serviço substitutivo e o hospital
psiquiátrico, ao contrário do proposto pelo script
estrutural
da reforma psiquiátrica, que defende a superação
Pretendemos verificar, aqui, a possibilidade
do hospital como dispositivo de tratamento.
de superação do hospital psiquiátrico a partir
do estudo da convivência entre ele e o
Neste artigo, escolhemos, em função da
serviço substitutivo.
exigüidade do espaço de publicação, abordar a
última hipótese, pois ela é a hipótese que
Sabemos que, dentre as estratégias de
condensa todas as outras e que propõe a
superação do hospital, a instalação de serviços As articulações
interrogação sobre o futuro da reforma psiquiátrica com a sociedade
substitutivos foi uma delas. Para Campos II local são mais
na cidade estudada.
(2002), a luta dos defensores do fim do determinantes
hospital psiquiátrico com os que defendem para a
Metodologia sustentação dos
sua manutenção segue um modelo feudal. dispositivos
Neste trabalho, o referencial teórico foi o Os hospitais são cercados por novos serviços assistenciais em
e modos de assistência, com a finalidade de saúde mental do
materialismo histórico-dialético e o método que as
usado foi o qualitativo. Os instrumentos foram estrangular o hospital, mas, até que isso regulamentações
a entrevista semi-estruturada e investigação aconteça, pode-se gastar um século, um do setor.

documental. Optou-se por realizar um estudo século e meio.

de caso
Essa forma de luta provoca questões sobre
Sujeitos, campo e período de condições políticas, culturais, técnicas, de
estudo recursos humanos, de participação popular e
financeira, dentre tantas, para que se possa
Numa cidade de porte médio do interior de Minas, dar prosseguimento à reforma psiquiátrica.
com aproximadamente 200.000 habitantes, foram Sabe-se que as condições regulamentadoras
entrevistados 9(nove) atores sociais qualificados estão favoráveis ao trabalho proposto pela
em relação ao tema, que foram identificados da reforma, mas não deixam de contemplar, em
seguinte maneira: familiares(F), usuários(U), seu interior, a presença do hospital
profissionais(P), acadêmico(A) e gestores(G), psiquiátrico. Assim, não podemos escapar das
acompanhados de um número natural, a fim de seguintes constatações: a)o hospital
diferenciá-los.O período abordado no estudo foi psiquiátrico é um dispositivo assistencial
de 1996 a 2004. presente na rede de assistência em saúde
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Serviço Substitutivo e Hospital Psiquiátrico: Convivência e Luta

mental no Brasil e b) inversamente, o País já marcada pelo confronto e pelas afirmações de

conta com uma rede de serviços substitutivos diferenças entre ele e o hospital psiquiátrico .
razoável, que estabelece cotidianamente sua
tradição (de luta pela construção de um Toda vez que alguém chega com uma nova
espaço mais solidário, mais democrático que idéia, os mais antigos ficam meio ressabiados.
o hospital psiquiátrico, que suporte a Então, a própria direção do hospital
diferença e que “lide com o louco permitindo psiquiátrico, no início, recebeu o serviço
que ele seja louco”, conforme nos disse um substitutivo com certas reservas, e eu percebo
dos entrevistados). que hoje não tem mais isso. Mas eu acho
isso natural (P2).
Os serviços substitutivos e o hospital
Os entrevistados classificaram esses
psiquiátrico têm várias características
antagonismos como diferenças de interesses
semelhantes, das quais destacamos, aqui, o
e propostas.
fato de ambas cuidarem de portadores de
sofrimento mental grave. Abordar o problema
Os interesses de determinado grupo são bem
considerando a semelhança entre os dois
diferentes dos interesses do outro grupo. Por
permite-nos estudar um sistema de relações
exemplo, era nítida a dificuldade; a proposta
que não aparece imediatamente ou muito
do sistema público instituído em Divinópolis
claramente entre eles.
Toda vez que era muito diferente dos interesses da proposta
alguém chega do prestador de serviços.
com uma nova Essa semelhança permite-nos estudar o
idéia, os mais
serviço substitutivo e o hospital psiquiátrico
antigos ficam meio Esses antagonismos trazem, como
ressabiados. Então, tomando uma atitude estruturalista, posto
conseqüência, a interpretação que a
a própria direção que podemos considerá-la a condição que
do hospital
sociedade local faz do papel de cada serviço
submete os dois serviços a um mesmo na cidade e, conseqüentemente, da relação
psiquiátrico, no
início, recebeu o princípio. Para Joël Dor (1989, p. 22), esse entre os dois serviços de saúde mental.
serviço substitutivo princípio gera relações entre os elementos
com certas
reservas, e eu
da estrutura (no nosso caso, o serviço As pessoas não entendem qual é a função do
percebo que hoje substitutivo e o hospital psiquiátrico), que são hospital psiquiátrico, o que é o papel dele, o
não tem mais isso. nada mais, nada menos que leis estabelecidas
Mas eu acho isso
que é o papel do serviço substitutivo, não.
natural (P2). entre os objetos ou seus elementos e que Eu acho que o hospital contribuiu muito pra
podem evidenciar propriedades de uma isso (G4).
certa ordenação entre eles.
Por outro lado, para um outro entrevistado,
Resultados: que convívio é esse mesmo antagonismo ocorre porque o
esse? serviço substitutivo estabelece uma relação
de desconfiança em relação ao hospital
Com essa hipótese, pretendemos estudar o psiquiátrico.
futuro do relacionamento entre o hospital
psiquiátrico e o serviço substitutivo. Estudar É um dever da equipe. Então assim, quando
esse relacionamento é estudar o eu falo do hospital, é porque eu sei que o
relacionamento entre o velho e o novo, o hospital tenta desestruturar isso aí, e a gente
instituído e o instituinte, enfim, a relação tem que ficar vigilante (G4).
entre opostos. Nas entrevistas, vimos que,
desde o aparecimento do serviço substitutivo Após, encontramos um grande bloco de
na cidade em questão, essa relação foi afirmações sobre a relação vista sob a ótica

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da gestão do sistema de saúde do município. um remédio de última geração, o famoso XYZ.

Segundo os entrevistados, o hospital se Então, saiu do hospital com o aconselhamento
submete às regras do SUS, e essas regras são do remédio, foi pro serviço e o psiquiatra do
uma intervenção sobre ele, o que causa serviço manteve o XYZ e melhorou muito o
resistência e a percepção, pelo hospital, de paciente. Então, eu acho que melhorou essa
que elas são o prenúncio do seu fim. O integração (F1).
hospital percebe essa intervenção como um
projeto de sua exclusão do sistema de saúde
Um quarto aspecto é o do papel dos
no município.
profissionais na relação. Esse papel é
estratégico, e os usuários são influenciados
Pra mim está claro isso, o projeto da exclusão
pela percepção que os profissionais têm de
(do hospital psiquiátrico), que é uma
qualquer um dos elementos que dela fazem
bobagem, na minha concepção. Talvez só vão
parte. Nas entrevistas, destaca-se a influência
mudar a placa de lugar, e é isso que nós
vamos ver um dia, só vão mudar a placa de dos familiares pela percepção que os
lugar [...] (P2). profissionais do hospital psiquiátrico têm do
serviço substitutivo.
Um terceiro aspecto da relação é o da
continuidade de tratamento dos usuários Aquela passeata (feita na cidade por
dentro do sistema de saúde do município. familiares de portadores de sofrimento
Ela é vista como a possibilidade de uma mental, contrária à instalação da porta-de-
convivência mais amena entre os dois entrada para o hospital psiquiátrico no serviço
serviços, mas, apesar disso, esbarra em um substitutivo)...a motivação foi mais do
problema importante: a presença do serviço hospital, porque, com a dificuldade da
substitutivo no município não foi suficiente internação, o hospital podia diminuir o seu
para definir a organização do sistema de trabalho, dispensar funcionários. Então, partiu
saúde local no tocante a um serviço ser deles, nem foi da direção, viu, nem foi da
complementar ao outro. direção. Eles entenderam logo que poderiam
perder os seus empregos e fizeram aquela
Eu gostaria que não houvesse, mas ainda há, passeata (U1).
uma relação, na medida em que o serviço
substitutivo ainda não pode substituir o
Há também uma percepção do outro serviço
hospital. (Esta relação é) De completar.
pelo profissional que depende da história de
Porque na realidade...Quem complementa
sua relação particular com os serviços,
quem? Eu acho que o hospital complementa
notadamente pela história de vida dos
o serviço (G4).
profissionais que trabalharam no hospital
psiquiátrico e migraram para o serviço
Em meio a tudo isso, os familiares se
substitutivo.
posicionam considerando que, se há algo a
ser continuado, é o tratamento utilizado no
hospital psiquiátrico após as altas das E acabou que isso (o fato de o profissional
internações, o que significa uma melhora na ter trabalhado no hospital e hoje estar no
integração entre os serviços: serviço substitutivo) se refletiu na relação
hospital psiquiátrico-serviço e não era para
[...] eu vi agora uma família que participa do refletir, não tem nenhum sentido isso. Acho
nosso grupo que o paciente está tomando que as pessoas não souberam separar muito
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Serviço Substitutivo e Hospital Psiquiátrico: Convivência e Luta

o pessoal do serviço de saúde, quer dizer, uma relação mais respeitosa, eu acho que
os pacientes não têm nada a ver com essas muito pacífico passa pra passivo e vira uma
brigas (P2). coisa horrorosa (P2).

Uma outra determinação da relação entre Para outros entrevistados, deve-se criar
os dois serviços ocorre quando a relação entre mediadores na relação entre os dois serviços,
posto que a capacidade de luta entre os dois
os profissionais é tomada como a relação entre
tem limites.
os serviços e, também, quando o contrário
acontece: a relação entre os serviços é
[...] Eu acho que quando a gente está
tomada como a relação entre os profissionais.
forçando a vertente do substitutivo e criando
Não, ela não é do usuário, de jeito
quase que uma trincheira, uma luta, uma
nenhum...É como se tivesse pessoalizado as
guerra, de um lado o aberto, de outro lado,
instituições... Existe uma coisa que não dá
o supostamente fechado, eu acho que isso
pra entender, as pessoas não vêem que são
pode ter um certo limite. Eu acho que a gente
instituições; então, existe essa personificação
tem que perceber o que há nas instituições
das instituições (P1).
de aberto e de fechado, pra daí a pouco a
gente tentar ter uma maturidade mais
Um último aspecto apontado pelas
Uma outra
cristalina, mais sólida sobre o que é um serviço
entrevistas foi o da perspectiva de futuro da
determinação da de fato substitutivo, que vai nesse caso, nessa
relação entre os relação entre os serviços. Inicialmente, essa
cidade, vai coexistir no mesmo território, na
dois serviços perspectiva é pensada pela concepção de que
ocorre quando a
mesma cidade com um serviço fechado... Eu
o hospital tem que aceitar a organização
relação entre os acho que são especificidades, que, numa
profissionais é hierarquizada do sistema de saúde mental
pesquisa como essa, têm que ser pensadas.
tomada como a na cidade.
relação entre os
Então, eu acho que a gente tem que buscar
serviços e, mediadores nisso (A1).
também, quando Que tivesse a contra-referência pro serviço
o contrário substitutivo nos casos de internação,
acontece: a
Discussão: convivência e
independente do dinheiro que a pessoa
relação entre os repetição
serviços é tomada tem...Que tivesse essa contra-referência,
como a relação que as pessoas pudessem fazer o tratamento Propusemo-nos, aqui, a interrogar sobre o
entre os
ambulatorial aqui no serviço, e que a futuro da relação entre o serviço substitutivo
profissionais.
internação fosse efetivada, já que o hospital e o hospital psiquiátrico da cidade estudada.
existe, já que o serviço não é 24 horas, Essa relação se dá entre dois serviços de saúde
porque se fosse 24 horas não precisaria disso, antagônicos, com propostas absolutamente
e a pessoa seria internada realmente quando diferentes, através das quais a construção de
precisasse (P1). um sistema está em pauta.

Na seqüência, a relação é pensada pela via A pergunta feita, aqui, é sobre o problema
do trabalho conjunto entre os dois e pelo posto ao País pela reforma psiquiátrica: como
estabelecimento de uma relação que seja convivem serviços substitutivos e hospitais
pautada pela autonomia das ações e respeito psiquiátricos, símbolos do modelo que se quer
entre os serviços. construir e do modelo que já está construído
e instalado no País?
Eu não sei nem se eu sou a favor da
convivência muito pacífica (risos) eu não sei Acreditamos que uma atitude estruturalista
nem se sou a favor disso. Mas eu acho que para a interpretação dessa convivência, como

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já dissemos anteriormente, deve ser usada sofrimento mental. Para ele, o profissional se
aqui. O sistema de saúde mental municipal tornou o agente executor dessa relação,
rearranja-se a cada movimento de um de seus tornando-se aquele que põe em prática a
membros (o hospital ou o serviço exclusão do portador de sofrimento mental
substitutivo), um modificando a posição do em função dessa relação de poder.
outro, numa dança constante que afeta a
todos os envolvidos na questão, sejam
O serviço substitutivo é um dispositivo de
gestores, usuários ou profissionais.
atenção em saúde mental que significa, entre
outras coisas, a possibilidade de se cuidar do
Nas entrevistas, vimos que a convivência
portador de sofrimento mental sem retirá-lo
entre o serviço substitutivo e o hospital
totalmente de seu meio, bem como a
psiquiátrico, desde a fundação do primeiro,
facilidade maior do mesmo no acesso ao
foi marcada pelo confronto. Historicamente,
hospital psiquiátrico, principalmente a partir
sabemos o lugar ocupado pelos hospitais
do momento em que este passou a ser a
psiquiátricos no Brasil: centrais e únicos no
porta de entrada para internações hospitalares.
sistema de saúde mental até o final da década
Portanto, o serviço e o hospital fazem parte
de 1980, consumidores da quase totalidade
de um sistema cuja finalidade é a assistência
de recursos financeiros para a assistência aos
ao portador de sofrimento mental.
portadores de sofrimento mental da
Previdência Social e ligadas às formas de Entretanto, o hospital desejar manter-se na
repressão do poder político instituído no mesma posição que teve ao longo dos anos
mundo todo - o que fez, de acordo com anteriores à década de 1990 é desconhecer
Bertolote(1995), a ONU(Organização das essa possibilidade, essa facilidade e o próprio
Nações Unidas) discutir sua função social no sistema instalado no município. Fica evidente
Planeta e apoiar os debates sobre sua que a relação do hospital com o serviço
extinção. A marca principal dos hospitais substitutivo revela-se “colada” à terapêutica
psiquiátricos tem sido a posse do poder, proposta por ele aos portadores de sofrimento
inclusive do ponto de vista do conhecimento. mental, ou seja, o serviço pode fazer parte
da possibilidade de sua abordagem
As entrevistas ‘captam’, na cidade, uma terapêutica bem como o hospital pode fazer
repetição dessa posição histórica dos hospitais parte da abordagem terapêutica do serviço
psiquiátricos, seja pela dificuldade em substitutivo.No entanto, Basaglia (1985) fez
referenciar os usuários para o serviço a seguinte observação:
substitutivo seja para acatar as normatizações
do SUS local. Isso nos permite supor que o A situação (a possibilidade de uma abordagem
hospital local deseja manter-se na posição que terapêutica do doente mental) se revela
historicamente construiu. intimamente ligada e dependente do sistema,
onde toda relação está rigidamente
Basaglia (1985, p.101) descreve o determinada por leis econômicas. Ou seja,
funcionamento do hospital psiquiátrico como não é a ideologia médica que estabelece ou
“uma nítida relação entre os que têm e os induz um ou outro tipo de abordagem, mas,
que não têm poder”, mostrando o quanto antes, o sistema socio-econômico é que
essa forma de relação determina como os determina as modalidades adotadas em níveis
profissionais irão lidar com os portadores de diversos (1985, p. 105).
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A partir desse ponto, podemos entender Há uma persistência da cronicidade, o que

porque o serviço aberto estabelece uma faz com que apenas esses dois serviços não
relação de desconfiança com o hospital. As sejam suficientes para combatê-la. Como
determinações históricas de fundação desse seria possível supor o cuidado integral de um
serviço são feitas em outras bases: elas se portador de sofrimento mental através de dois
deram a partir do questionamento do papel únicos serviços, com seus espaços bem
dos hospitais psiquiátricos, de suas delimitados e com uma interação difícil em
sustentações teóricas e da necessária função, por exemplo, da disputa de poder e
mudança de postura do poder público em das dificuldades de gestão? A questão da
relação a eles. Isso ocorreu porque os continuidade de tratamento traz, ao centro
movimentos sociais que geraram as propostas da discussão, o tema do seu objetivo. A que
da reforma sanitária e da reforma psiquiátrica nos prestamos ao introduzir o portador de
deram ao Estado brasileiro(seja no municipal, saúde mental numa rede de cuidados do
estadual ou federal) e aos serviços instalados SUS? O que os instrumentos de tratar nos
por ele a função, dentre outras, de prover, oferecem para que eles possam caminhar
para o portador de sofrimento mental, uma nessa rede ou nesse sistema?
assistência extra-hospitalar e de ser o
controlador e avaliador dos hospitais A outra razão seria a da própria organização
psiquiátricos (MS, 2004). do sistema. A organização formal da rede de
saúde mental da cidade tem o seguinte fluxo
Nos parágrafos anteriores, trabalhamos com para o paciente: ela supõe um crescente nível
a noção de sistema sem discutir o problema de complexidade assistencial do centro de
da continuidade de tratamento na cidade, saúde até o hospital psiquiátrico, passando
continuidade significando, aqui, o que é feito pelo serviço substitutivo. É uma organização
com o usuário após sua passagem pelo
de fácil entendimento, contudo, de difícil
hospital psiquiátrico ou após sua passagem
implementação, pois sabemos que ela não
pelo serviço substitutivo. Na perspectiva
esgota as necessidades de recursos para
assistencial, quem complementa quem,
nesse sistema? O serviço complementa o atender o portador de sofrimento mental.
hospital ou vice-versa? Obviamente, os dois
serviços têm posições antagônicas em relação Além disso, ela é de difícil gestão. Uma
a essa questão, já que eles disputam poder. organização de saúde que contemple serviços
hierarquizados necessita de uma gestão muito
Mas por que estamos falando de refinada e competente, que permita e facilite
complementariedade do tratamento, o fluxo dos pacientes dentro dela. A pergunta
complementariedade de serviços? Há “Quem complementa quem?”, encontrada
algumas razões. Entre elas, parece-nos que nas entrevistas, denuncia falhas na gestão
a mais importante é o fator de cronicidade
bem como uma possível obscuridade quanto
da doença. Considerar esse fator faz com
aos papéis dos serviços e da política que se
que entendamos que a possibilidade de
quer implementar. Claro está que os serviços
tratamento de um portador de sofrimento
não são passivos em relação a essa
mental vai além de um serviço e além de
um único ato terapêutico. Cuidar de um problemática, especialmente o hospital
portador de sofrimento mental supõe a psiquiátrico, conforme demonstrado
hipótese de que, a partir do primeiro ato anteriormente, em função de cada vez mais
terapêutico, ele sempre retorne para receber adotar práticas do serviço substitutivo em seus
outro e mais outros. procedimentos terapêuticos.

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A discussão sobre a continuidade do conseqüentes, supomos, só podem ser feitos

tratamento impõe-nos a relativização dessa se considerarmos a palavra dos recebedores
pergunta. Ora, se pensarmos com a cabeça dos cuidados oferecidos pelos dispositivos em
do serviço substitutivo, o complemento é o saúde mental, ou seja, os familiares e os
hospital psiquiátrico, mas, se pensarmos com portadores de sofrimento mental. Essa
a cabeça do hospital, o complemento é o discussão remete-nos à necessidade
serviço. Contudo, para os familiares dos imperativa levantada por Basaglia (1985) de
portadores de sofrimento mental, após a colocarmos o conhecimento, os serviços e,
internação, o que importa é o serviço aberto no caso em tela, o sistema hierarquizado de
continuar o tratamento do hospital saúde mental em suspenso para fazer
psiquiátrico, mantendo o paciente com o aparecer, nas discussões, o sujeito de que se
mesmo medicamento e com as mesmas cuida.
ações terapêuticas. Essa postura dos familiares
pode não estar em consonância com a postura Um quarto aspecto sobre o estudo da
dos usuários, mas oferece-nos um fragmento convivência entre os serviços é o do papel
de avaliação do serviço substitutivo e indica- dos profissionais nessa relação. Os
nos que os familiares estão falando mais da profissionais têm um papel relevante no
capacidade resolutiva do serviço substitutivo processo de reforma psiquiátrica e, portanto,
no tocante à remissão de sintomas e quem numa reforma como a brasileira, que vem
sabe até de adequação do usuário ao padrão sendo feita sem a necessária prescindência
normal de comportamento. Bertolote (1995, do hospital psiquiátrico, eles têm um
p.154) afirmou que o “mais importante, para importante papel na relação entre o serviço
os usuários, é a qualidade dos serviços substitutivo e o hospital psiquiátrico.
prestados, respeito aos seus direitos, a
melhoria da qualidade de suas vidas e não Nas entrevistas, a influência dos profissionais
apenas o local onde os cuidados são sobre os familiares na avaliação dos serviços,
prestados”. Para Ornelas (2001, p. 61), após a relação que cada profissional tem com o
tentar cuidar de seus familiares sozinha e ter serviço em que trabalha bem como as
muito sofrimento com essa tentativa, aceitar histórias particulares de cada profissional com
o hospital psiquiátrico significava a aceitação o serviço aberto ou com o hospital psiquiátrico
de um lugar “onde, pelo menos, havia algum são importantes na descrição da relação entre
profissional oferecendo alguma forma de os serviços. As entrevistas nos mostram que
tratamento e, principalmente, dividindo o há uma tendência dos profissionais a fazerem
cuidado.” Assim, fica evidente que, aos uma ‘confusão’ entre suas relações pessoais
familiares, importa a resolutividade dos e a relação entre os serviços, no sentido de
serviços, ainda que essa resolutividade não que disputas particulares no município por
vá além do reconhecimento da divisão do espaço e poder sejam levadas e utilizadas por
sofrimento com outras pessoas, estejam os eles nos serviços como se fossem disputas
usuários onde estiverem. pelo projeto político local. Inversamente, há
também a prática de se tomarem as diretrizes
Logicamente, as questões colocadas pelos da política como questões pessoais, o que
familiares mostram-nos que a referência e a tem, como conseqüência, um acirramento
contra-referência interserviços não deve ser nas dificuldades da relação entre os dois
tomada meramente do ponto de vista objetivo serviços.
da gestão. Há que reconhecer a necessidade
de estudarmos os aspectos da aceitabilidade Essas posições dos profissionais sobre os
de um serviço de saúde mental, mas estudos serviços denunciam as dificuldades para os
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profissionais participarem da reforma onde SUS apontam uma saída para a relação
estiverem, no hospital psiquiátrico ou no tumultuada entre os profissionais dos dois
serviço aberto. A reforma psiquiátrica é um serviços: a consideração de um sistema que
empreendimento de muito custo pessoal e pressuponha a submissão dos dois serviços a
profissional. Para Desviat (1999, p. 80): uma gestão única e a necessária participação
dos usuários na construção de parâmetros
O fechamento dos hospitais psiquiátricos se para a assistência, atuando como
converteu em um empreendimento árduo e intermediadores de relações entre aqueles
arriscado, política e profissionalmente, para que deles devem cuidar. Vasconcelos (2001)
aqueles que assumem essa responsabilidade, apresenta essa proposta quando afirma, a
não apenas pelas dificuldades técnicas e pela partir da defesa do princípio da participação
tremenda mobilização de recursos humanos popular no SUS, a necessidade de
e materiais que ele pressupõe, mas também, participação dos usuários na gestão do
acima de tudo, pela oposição trabalhista e sistema.
sindical fundamentada na possível diminuição
de empregos, pelo medo da mudança e da Na parte final dos resultados apresentados,
perda do papel e do poder pelos profissionais, os entrevistados discutiram o futuro da
nisso se incluindo médicos e psicólogos [...]. relação entre os dois serviços. A primeira
A partir do que vimos, aqui, sobre o processo perspectiva desse futuro é a da aceitação,
de reforma na cidade, cuja meta de superação pelo hospital, das normas de hierarquização
do hospital psiquiátrico está colocada como dos serviços, sendo destinado a ele o nível
uma possibilidade, pode-se perceber que as terciário da assistência. Essa postura supõe a
preocupações de Desviat (1999) sobre as hierarquização dos serviços por níveis de
situações a que são submetidos os complexidade e deve ser operacionalizada
profissionais são pertinentes à realidade local. através da referência e contra-referência entre
Basta lembrarmos que, segundo um dos o hospital psiquiátrico e o serviço substitutivo
entrevistados, uma das estratégias do hospital (conforme é proposto hoje, mas não é
psiquiátrico local para enfrentar a reforma realizado). Essa forma de organização de
psiquiátrica, a passeata contra a instalação da serviços é derivada da leitura feita por setores
porta de entrada no serviço aberto, foi da reforma sanitária que colocam na gestão
executada pelos seus trabalhadores. do sistema a ênfase na sua hierarquização
assistencial.
Gostaríamos de acrescentar mais uma
observação sobre a participação dos Essa forma de organização de serviços pode
profissionais na relação entre os serviços. O ser razoável, mas não corresponde à realidade
fato é que mudanças na assistência puseram cotidiana do trabalho em saúde mental. Os
o saber do hospital psiquiátrico em suspeita, serviços substitutivos, notadamente os CAPSs
seja pelo questionamento dos efeitos que a (Centros de Atenção Psicossocial), não se
dominação prescrita pela psiquiatria aos diferenciam do hospital psiquiátrico quanto
portadores de sofrimento mental tem sobre à gravidade dos casos ou procedimentos
os trabalhadores de saúde mental, não lhes estabelecidos. Um caso de um portador de
oferecendo saídas mais autônomas no sofrimento mental que é atendido no hospital
cuidado com o portador de sofrimento mental é passível de ser cuidado numa estrutura
(Basaglia, 1985, p. 103), seja pelos efeitos como a do serviço substitutivo. Toda a
da reforma sanitária, que supõe a autonomia tecnologia é a mesma, só não o são: a
e a participação dos usuários no controle e disponibilidade de horário para o acolhimento
na gestão do SUS. A reforma psiquiátrica e o do portador de sofrimento mental (o serviço

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aberto não funciona diuturnamente) e o superarem as divergências pessoais mútuas.

objetivo do tratamento. Essa indiferenciação, De qualquer forma, um futuro pensado assim
construída ao longo desses anos da reforma depende do estabelecimento de
psiquiátrica, aponta uma forma muito treinamentos e discussões conjuntas bem
consistente de flexibilização da oferta de como do estabelecimento de metas e
assistência em saúde mental, com objetivos comuns. Essa é uma decisão do
consideração de parcerias intersetoriais no campo da política, e acreditamos que não
cuidado ao usuário e a utilização de todos os seja sustentável que o trabalho conjunto entre
recursos da saúde como locais de provável o hospital e o serviço substitutivo seja
assistência em saúde mental. Isso tem sido colocado como dependente das posições
feito nos centros de convivência, nos individuais dos trabalhadores. Passos (2001,
hospitais gerais, nos PSFs (Programas de p.13), ao discutir o setor 59G21 francês, na
Saúde da Família), nos centros de saúde, nos conclusão do seu artigo, afirma que:
espaços das ONGs (organizações não
governamentais), nos grupos de auto-ajuda, O processo francês parece caracterizar-se por
etc. Resta cuidar dos enfrentamentos de grande centralização e planificação pelo
poder e adequação do hospital psiquiátrico a Estado, grande cobertura do território nacional
normas de gestão, caso a definição do e boa qualidade na prestação de serviços. Por
modelo se mantenha como é hoje, outro lado, dada a recusa dos atores em
hierarquizado com o hospital na função de enfrentar dimensões políticas do processo,
retaguarda para o serviço substitutivo. não se conseguiu romper com a pesada
estrutura hospitalar (centro de emanação das
Nos resultados, vimos também que uma políticas), construir um modelo comunitário,
possibilidade de futuro da relação entre os como pretendia a política de setor, nem se
dois serviços é a do trabalho em conjunto. fazer frente à enorme expansão da psiquiatria
Essa possibilidade de futuro supõe uma privada e do tecnicismo biologizante.
articulação bem integrada dos serviços, com
a estipulação de metas e objetivos comuns. Finalmente, localizamos, nas entrevistas, a
necessidade de que se criem mediadores da
No Brasil, uma experiência de referência
relação entre os dois serviços a fim de que o
dessa forma de atuação é a do hospital
contato entre os mesmos seja possível, já que
Cândido da Silveira, de Campinas, São Paulo.
a capacidade de luta entre eles tende a um
Há doze anos, dentro desse hospital, está
esgotamento. Essa proposta parece querer
sendo construído seu esvaziamento com
afastar do debate o perigo e acalmar o novo
ações articuladas de saúde mental na rede
que possa aparecer do embate entre os dois
de saúde extra-hospitalar da cidade.
modelos que os serviços representam. O
Recentemente, o município fez novos
perigo é se fazer com que várias posições
investimentos em saúde mental alocando cristalizadas pelos atores atuantes em saúde
recursos humanos e esforços na inclusão da mental sejam trocadas por novas, que, enfim,
mesma no PSF (Campos I., 2001). definam o rumo da reforma psiquiátrica
brasileira. Essa reforma indica-nos a criação
Após a proposição de ações conjuntas, os de novos dispositivos para a solução do
entrevistados destacam que o papel dos impasse em que se encontra o avanço dos
profissionais é fundamental na construção de serviços. Parece-nos que há, na reforma, um
um futuro que contemple o trabalho dos dois reconhecimento de que o avanço possível
serviços de uma forma sistemática. Essa em saúde mental não está do lado do hospital
superação somente é possível se eles psiquiátrico. Ele está do lado das estruturas
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Serviço Substitutivo e Hospital Psiquiátrico: Convivência e Luta

extra-hospitalares, pois o avanço do hospital hospitais psiquiátricos. O jogo nos parece

psiquiátrico vai sempre ser barrado pela dialético: essas condições sustentam a
questão da liberdade. Parafraseando um dos política, que, por sua vez, as sustenta.
entrevistados desta pesquisa, que dizia: “se Todavia, longe está de podermos afirmar que,
o serviço substitutivo tiver funcionamento no caso estudado, a convivência dos dois
vinte e quatro horas, ele vira hospital serviços se dá de forma pacífica. Como já
psiquiátrico”, afirmamos que: se o hospital dissemos anteriormente, isso ocorrerá
psiquiátrico resolver a questão da liberdade, somente se o modelo da cidade não lograr
ele vira um serviço substitutivo. nenhum avanço, tendo em vista que o avanço,
segundo os entrevistados, está na
Conclusão: escapar da operacionalização da organização do sistema
repetição de saúde mental de forma hierarquizada, ou
no trabalho conjunto entre os dois serviços,
Concluindo, as discussões feitas aqui ou na consideração da fala de usuários e
sugerem que o processo político irá definir a familiares na definição das ações assistenciais.
convivência entre os dois serviços. Contudo, E isso indica-nos que, de fato, o avanço
...se o hospital as condições políticas, técnicas, culturais, de somente é possível se ocorrer ao lado do
psiquiátrico
resolver a questão orçamento, de participação popular, enfim, modelo não hospitalar.
da liberdade, ele de risco na construção do novo, darão a base
vira um serviço para o avanço da reforma e a superação dos
substitutivo.

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Paulo Sergio dos Prazeres

Mestre em Saúde Pública

Professor assistente I do Curso de Psicologia da Puc-Minas/Arcos
Rua Ibiraci, nº200, Bairro Bom Pastor
Divinópolis/MG CEP.: 35500-172
E-mail: [email protected]

Paulo Sergio Carneiro Miranda

Doutor em Saúde Pública

Professor adjunto IV do Programa de Pós-Graduação em Saúde
Pública da Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190/1030.
Belo Horizonte-MG Cep.: 30130-100
E-mail: [email protected]

Recebido 20/04/05 Reformulado 23/08/05 Aprovado 03/11/05

Referências
BASAGLIA, Franco. As Instituições da Violência. In Basaglia, Franco. A DESVIAT, Manuel. A Reforma Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz,
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