Formulário Adicional Ocupacional

SOLICITAÇÃO DE ADICIONAL OCUPACIONAL
( ) INSALUBRIDADE. ( ) PERICULOSIDADE. ( ) IRRADIAÇÃO IONIZANTE

Nome do servidor:
Cargo: Matrícula SIAPE:
Jornada de trabalho: Regime Jurídico:

( ) 20h ( )40h ( )DE ( )Outro: ( ) Efetivo ( ) Temporário ( ) Outros:
Unidade de lotação:
Telefone comercial: Telefone residencial:
Celular: E-mail:
Ocupa Função ou Cargo comissionado FG ou CD? ( )Não ( )Sim, qual?

Prezado(a) Pró-Reitor(a) de Gestão de Pessoas, venho por meio deste solicitar:
( ) A concessão Inicial (1ª solicitação) de adicional ocupacional
( ) A revisão e suspensão do adicional ocupacional por motivo de ________________________
_____________________________________________________________________________
Informe o nº do processo de concessão inicial: _______________________________________
( ) Outros, especificar:
POSTO DE TRABALHO 1:
Nome da unidade/posto: ________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Telefone: ___________________________Quantidade de horas semanais no posto de trabalho1:______
DESCREVA SUAS TAREFAS (leia as instruções e ON n.6/2013):

A)HABITUAIS : _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
B) PERMANENTES: _______________ ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
INFORME QUAIS AGENTES GERADORES DE RISCOS OCUPACIONAIS QUE MANTEM CONTATO:
A) Físicos: ( )Não ( )Sim, quais? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
B) Químicos: ( )Não ( )Sim, quais? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
C) Biológicos: ( )Não ( )Sim, quais? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
D) Irradiação Ionizante: ( )Não ( )Sim, quais? __________________________________________
____________________________________________________________________________________
POSTO DE TRABALHO 2:
Nome da unidade/posto: ________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Telefone: ___________________________ Quantidade de horas semanais no posto de trabalho 2:_____
DESCREVA SUAS TAREFAS:

A)HABITUAIS (ver orientações): _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
B) PERMANENTES (ver orientações): ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
INFORME QUAIS AGENTES GERADORES DE RISCOS OCUPACIONAIS QUE MANTEM CONTATO:
A) Físicos: ( )Não ( )Sim, quais? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
B) Químicos: ( )Não ( )Sim, quais? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
C) Biológicos: ( )Não ( )Sim, quais? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
D) Irradiação Ionizante: ( )Não ( )Sim, quais? __________________________________________
____________________________________________________________________________________
Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são verdadeiras e de minha
inteira responsabilidade.
No caso de revisão do parecer, o servidor fica ciente da suspensão do pagamento do
adicional ocupacional que receba.
Data: ____/_____/_____ _____________________________________

assinatura do servidor
_________________________________ _______________________________________
Assinatura e carimbo da chefia imediata Assinatura e carimbo do dirigente da unidade
OBSERVAÇÕES/ORIENTAÇÕES IMPORTANTES
1. Preencher, imprimir e coletar as assinaturas (sempre identificar a pessoa que assina
– apor carimbo e se não o tiver escrever o nome por extenso e o nº do SIAPE) no formulário.
2. Se o espaço destinado a descrição das atividades/tarefas exercidas ou agentes
geradores de riscos ocupacionais forem insuficientes, o servidor poderá anexar ao formulário
(que deverá estar preenchido e assinado) documento com as informações que julgar pertinentes
para melhor análise do Técnico que fará a perícia (o anexo também deverá estar assinado pela
Chefia imediata e o Diretor da Unidade).
3. Abrir processo no sistema SIPAC, na unidade de lotação e encaminhar para a
DIAP/PROGEPE.
4. Recomenda-se que o servidor anote o nº de controle do processo para
acompanhamento do tramite do mesmo no sistema SIPAC.
5. A DIAP quando for o caso fará os registros e interrupção de pagamento e
encaminhará o processo para o SIASS/SESAO/UFPR ((41)3360-4507 ou 3360-4534) para
análise e emissão de laudo técnico.
6. Após a devolução do processo pelo SIASS ao IFPR, com o laudo técnico, a DIAP
adotará o seguinte procedimento:
a) Se favorável a concessão do adicional ocupacional será encaminhado o processo para emissão
de Portaria, após para cadastro e implantação em folha de pagamento e será encaminhado cópia
do Parecer Técnico e Portaria de concessão para o GT-Pessoas do Câmpus para controle e
providências que forem necessárias.
b) Se for desfavorável o processo será encaminhado à Unidade de lotação do servidor para que
lhe seja dada ciência, para anotações GT-Pessoas e após o processo deve retornar à PROGEPE.
ATENÇÃO
7. O pagamento dos adicionais ocupacionais deverão ser suspensos quando cessar o
risco ou o servidor for afastado do local ou atividade que deu origem à concessão. Dessa forma, é
de responsabilidade do gestor da Unidade administrativa/Câmpus informar à PROGEPE quando
houver alteração dos riscos ou do local de trabalho ou da carga horária semanal do servidor,
mesmo que internamente no âmbito do Câmpus, para que possamos adotar as medidas cabíveis.
8. O servidor removido internamente no âmbito do IFPR terá o pagamento do
adicional automaticamente excluído quando da efetivação da remoção pela PROGEPE no
sistema SIAPE. Dessa forma, o servidor deverá solicitar novamente a concessão do adicional (se
for o caso) na sua nova unidade, por conta da obrigatoriedade de novo laudo ocupacional.
9. Cada Câmpus/Unidade deve controlar permanentemente os servidores expostos a
agentes que ensejam o pagamento dos referidos adicionais ou gratificações. E adotar as medidas
necessárias à redução ou à eliminação das condições ou dos riscos que deram causa à concessão
dos adicionais de insalubridade e de periculosidade.
10. O servidor que receber adicional ocupacional e for nomeado ou designado
para ocupar Cargo de Direção (CD) ou Função Gratificada (FG ou FCC) deverá abrir novo
processo e solicitar nova perícia para verificar se continua exposto a situação que enseja o
pagamento do adicional ocupacional.
11. Demais orientações disponíveis no site do IFPR/PROGEPE.

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