1.

EMPRESA

RAZÃO SOCIAL

CNPJ:

ENDEREÇO (rua, bairro, cep):

Homens
Mulheres:
Nº de Empregados:

1
 2. RISCOS BIOLÓGICOS

Quanto à vacinação:

São fornecidos aos trabalhadores, gratuitamente, programa de imunização ativa contra tétano, difteria, hepatite B
e os estabelecidos no PCMSO? ( )S ( )N ( ) N/A

A vacinação está sendo registrada no prontuário clínico individual do trabalhador, previsto na NR-07? ( )S ( )N ( ) N/A

É fornecido ao trabalhador comprovante das vacinas rrecebidas? ( )S ( )N ( ) N/A

Os locais onde existe a possibilidade de exposição ao agente biológico possuem lavatório exclusivo para higiene
das mãos provido de água corrente, sabonete líquido, toalha descartável e lixeira provida de sistema de abertura
RISCOS BIOLÓGICOS

sem contato manual? ( )S ( )N ( ) N/A

É vedado:
a) a utilização de pias de trabalho para fins diversos dos previstos ( )S ( )N ( ) N/A
b) o ato de fumar, o uso de adornos e o manuseio de lentes de contato nos postos de trabalho ( )S ( )N ( ) N/A
c) o consumo de alimentos e bebidas nos postos de trabalho ( )S ( )N ( ) N/A
d) a guarda de alimentos em locais não destinados para este fim ( )S ( )N ( ) N/A
e) o uso de calçados abertos ( )S ( )N ( ) N/A

Há locais apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposição das usadas? ( )S ( )N ( ) N/A

Os equipamentos de Proteção Individual - EPI, descartáveis ou não, estão à disposição em número suficiente
nos postos de trabalho, de forma que seja garantido o imediato fornecimento /reposição? ( )S ( )N ( ) N/A

É adequada a conservação e a higienização dos materiais e instrumentos de trabalho? ( )S ( )N ( ) N/A

Os recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgânicos são
adequados? ( )S ( )N ( ) N/A

São fornecidas aos trabalhadores instruções escritas, em linguagem acessível, das rotinas realizadas no local
de trabalho e medidas de prevenção de acidentes e de doenças relacionadas ao trabalho? ( )S ( )N ( ) N/A

Os colchões, colchonetes e demais almofadas são revestidos de material lavável e impermeável, não
apresentando furos, rasgos, sulcos ou rentrâncias? ( )S ( )N ( ) N/A
Quanto ao material perfurocortante:

Os trabalhadores que o utilizam são responsáveis pelo seu descarte? ( )S ( )N ( ) N/A

São vedados o reencape e a desconexão manual de agulhas? ( )S ( )N ( ) N/A

2
É assegurado o uso de materiais perfurocortantes com dispositivo de segurança (conforme cronograma a ser
estabelecido pela CTPN)? ( )S ( )N ( ) N/A

3. RISCOS QUÍMICOS

Quanto à identificação dos recipientes:

É mantida a rotulagem do fabricante na embalagem original dos produtos químicos utilizados? ( )S ( )N ( ) N/A

Os recipientes contendo produto químico manipulado ou fracionado são identificados, de forma legível, por
etiqueta com o nome do produto, composição química, concentração, data de envase e de validade, e nome do
responsável pela manipulação ou fracionamento? ( )S ( )N ( ) N/A

Há reutilização das embalagens de produtos químicos? ( )S ( )N ( ) N/A

Quanto às medidas de proteção:

Há local apropriado para a manipulação ou fracionamento de produtos químico que impliquem riscos à
segurança e saúde do trabalhador? ( )S ( )N ( ) N/A

O local dispõe de:

a) sinalização gráfica de fácil visualização para identificação do ambiente respeitando o disposto na NR-26 ( )S ( )N ( ) N/A

b) equipamentos que garantam a concentração dos produtos químicos no ar abaixo dos limites de tolerância
estabelecidos nas NR-09 e NR-15 e observando-se os níveis de ação previstos na NR-09 ( )S ( )N ( ) N/A
c) equipamentos que garantam a exaustão dos produtos químicos d eforma a não potencializar a exposição de
qualquer trabalhador, envolvido ou não, no processo de trabalho, não devendo ser utilizado o equipamento tipo
coifa ( )S ( )N ( ) N/A
d) Chuveiro e lava-olhos, os quais deverão ser acionados e higienizados semanalmente ( )S ( )N ( ) N/A
e) Equipamentos de proteção individual, adequados aos riscos, à disposição dos trabalhadores ( )S ( )N ( ) N/A
f) Sistema adequado de descarte ( )S ( )N ( ) N/A

A manipulação ou fracionamento de produtos químicos é feito por trabalhador qualificado? ( )S ( )N ( ) N/A

Nos locais onde se utilizam e armazenam produtos inflamáveis, o sistema de prevenção de incêndio prevê
medidas especiais de segurança e procedimentos de emergência? ( )S ( )N ( ) N/A

Estes locais são ventilados e sinalizados? ( )S ( )N ( ) N/A

Este estabelecimento realiza esterilização, reesterilização ou processamento por gás óxido de etileno? ( )S ( )N ( ) N/A

3
 Em caso positivo, atende o disposto na Portaria Interministerial nº 482/MS/TEM, de 16/04/1999? ( )S ( )N ( ) N/A

Quanto aos gases medicinais:

RISCOS QUÍMICOS

As recomendações do fabricante, em português são mantidas no local de trabalho à disposição dos trabalhadores
e da inspeção do trabalho? ( )S ( )N ( ) N/A

Todos os cilindros possuem a identificação do gás e a válvula de segurança? ( )S ( )N ( ) N/A

Todos os cilindros possuem válvula de retenção ou dispositivo apropriado para impedir o fluxo reverso? ( )S ( )N ( ) N/A

Os cilindros contendo gases inflamávéis (hidrogênio/acetileno )são armazenados a uma distância mínima de oito
metros daqueles contendo gases oxidantes (oxigênio/óxido nitroso) ou através de barreiras vedadas e resistentes
ao fogo? ( )S ( )N

Para o sistema centralizado de gases medicinais são fixadas placas, em local visível, com caracteres indeléveis
e legíveis, com as sequintes informações:
a) nominação das pessoas autorizadas a terem acesso ao local e trreinadas na operação e manutenção
do sistema ( )S ( )N ( ) N/A
b) Procedimentos a serem adotados em caso de emergência ( )S ( )N ( ) N/A
c) Número de telefone par uso em caso de emergência ( )S ( )N ( ) N/A
d) Sinalização alusiva a perigo ( )S ( )N ( ) N/A

Quanto aos gases e vapores anestésicos

O programa e os relatórios de manutenção dos equipamentos utilizados para a administração dos gases ou
vapores anestésicos constam de documento próprio que está à disposição dos trabalhadores diretamente
envolvidos e da fiscalização do trabalho? ( )S ( )N ( ) N/A

Os locais onde são utilizados gases ou vapores anestésicos possuem sistemas de ventilação e exaustão, com
o objetivo de manter a concentração ambiental sob controle, previsto na legislação vigente? ( )S ( )N ( ) N/A

Há autorização do médico responsável pelo PCMSO, por escrito, liberando trabalhadora gestante para trabalho
em áreas com possibilidade de exposição a gases ou vapores anestésicos? ( )S ( )N ( ) N/A

4
Quanto aos quimioterápicos antineoplásicos:

A área de preparo, exclusiva e com acesso restrito aos profissionais diretamente envolvidos, dispõe de:
a) Vestiário de barreira com dupla câmara ( )S ( )N ( ) N/A
b) Sala de preparo os quimioterápicos ( )S ( )N ( ) N/A
c) Local des tinado para as atividades administrativas ( )S ( )N ( ) N/A
d) Local de armazenamento exclusivo para estocagem ( )S ( )N ( ) N/A

O vestiário dispõe de :
a) Pia e material para lavar e secar as mãos ( )S ( )N ( ) N/A
b) Lava olhos, o qual pode ser substituído por uma ducha tipo higiênica ( )S ( )N ( ) N/A
c) Chuveiro de emergência ( )S ( )N ( ) N/A
d) Equipamentos de proteção individual e vestimentas para uso e reposição ( )S ( )N ( ) N/A
e) Armários para guarda de pertences ( )S ( )N ( ) N/A
f) Recipientes para descarte de vestimentas usadas ( )S ( )N ( ) N/A
A sala de preparo é dotada de Cabine de Segurança Biológica Classe ll B2, dispondo de:
a) Suprimento de ar necessário ao seu funcionamento ( )S ( )N ( ) N/A
b) Local e posicionamento, de forma a evitar a formação de turbulência aérea ( )S ( )N ( ) N/A

A cabine:

a) Sempre está em funcionamento no mínimo por 30 minutos antes do início do trabalho de manipulação e
permanece ligada por 30 minuto após a conclusão do trabalho ( )S ( )N ( ) N/A
b) É submetida periodicamente a manutenções e trocas de filtros absolutos e pré-filtros, de acordo com um
programa escrito, que obedece às especificações do fabricante, e que está à disposição da inspeção do trabalho ( )S ( )N ( ) N/A

c) Possui relatório das manutenções, mantido a disposição da fiscalização do trabalho ( )S ( )N ( ) N/A

d) Tem etiquetas afixadas em locais visíveis com as datas da última e da proxima manutenção ( )S ( )N ( ) N/A
e) É submetida a processo de limpeza, descontaminação e desinfecção, nas paredes laterais internas e superfície
de trabalho, antes do início das atividades ( )S ( )N ( ) N/A
f) Tem a sua superfície de trabalho submetida aos procedimentos de limpeza ao final das atividades e no caso de
ocorrência de acidentes com derramamentos e respingos ( )S ( )N ( ) N/A

5
O empregador:

a) Proíbe fumar, comer ou beber, bem como portar adornos ou maquiar-se; ( )S ( )N ( ) N/A
b) afasta das atividades as trabalhadoras gestantes e nutrizes; ( )S ( )N ( ) N/A
c) proibe que os trabalhadores expostos realizem atividades com possibilidade de exposição aos agentes
ionizantes; ( )S ( )N ( ) N/A
d) fornece aos trabalhadores avental confeccionado de material impermeável, com frente resistente e fechado nas
costas, manga comprida e punho justo, quando do seu preparo e administração. ( )S ( )N ( ) N/A
e) fornece aos trabalhadores dispositivos de segurança que minimizem a geração de aerossóis e a ocorrência de
acidentes durante a manipulação e administração; ( )S ( )N ( ) N/A
f) fornece aos trabalhadores dispositivos de segurança para a prevenção de acidentes durante o transporte.
( )S ( )N

Quanto aos procedimentos operacionais em caso de ocorrência de acidentes ambientais ou pessoais:

As normas e os procedimentos a serrem adotados em caso de ocorrência de acidentes ambientais ou pessoais,

constam em manual disponível e de fácil acesso aos trabalhadores e à fiscalização do trabalho? ( )S ( )N ( ) N/A

Nas áreas de preparação, armazenamento e administração e para o transporte é mantido um "Kit" de

derramamento identificado e disponível, contendo no mínimo, luvas de procedimento, avental impermeável,
compressas absorventes, proteção respiratória, proteção ocular, sabão, recipiente identificado para recolhimento
de resíduos e descrição do procedimento? ( )S ( )N ( ) N/A

É mantido no local de trabalho e à disposição da inspeção do trabalho o Plano de Proteção radiológica - PPR,
aprovado pela CNEN, e para os serviços de radiodiagnóstico aprovado pela Vigilância Sanitária? ( )S ( )N ( ) N/A

6
O Plano de Proteção Radiológica:

a) está dentro do prazo de vigência; ( )S ( )N ( ) N/A

b) identifica o profissional responsável e seu substituto eventual como membros efetivos da equipe de trabalho do
serviço ( )S ( )N ( ) N/A
c) faz parte do PPRA do estabelecimento; ( )S ( )N ( ) N/A
d) foi considerado na elaboração e implementação do PCMSO; ( )S ( )N ( ) N/A
e) foi apresentado na CIPA, quando existente na empresa, sendo sua cópia anexada às atas desta comissão
( )S ( )N

O trabalhador que realiza atividades em áreas onde existam fontes de radiações ionizantes:
a) está capacitado inicialmente e de forma continuada em proteção radiológica; ( )S ( )N ( ) N/A
b) usa os EPI adequados para a minimização dos riscos; ( )S ( )N ( ) N/A
c) está sob monitoração individual de dose de radiação ionizante, nos casos em que a exposição seja ocupacional. ( )S ( )N ( ) N/A
( )S ( )N

A instalação radiativa dispõe de monitoração individual e de áreas? ( )S ( )N ( ) N/A

A monitoração individual extterna, de corpo inteiro ou de extremidades, é feita através de dosimetria com
periodicidade mensal e levando-se em conta a natureza e a intensidade das exposições normais e potenciais
previstas ( )S ( )N ( ) N/A

Foi elaborado e implementado um programa de monitoração eriódica de áreas, constante do Plano de Proteção
radiológica, para todas as áreas da instalação radiativa? ( )S ( )N ( ) N/A

É fornecido ao trabalhador, por escrito e mediante recibo, instruções relativas aos riscos radiológicos e
procedimentos de proteção radiológica adotados na instalação radiativa? ( )S ( )N ( ) N/A

Cada trabalhador da instalação radiativa tem um registro individual atualizado, o qual deve ser conservado por

7
30 (trinta) anos após o término de sua ocupação e deve ser mantido no local de trabalho à disposição da
fiscalização, contendo as sequintes informações:
a) identificação (Nome, DN, Registro, CPF), enderreço e nível de instrução; ( )S ( )N ( ) N/A
b) datas de admissão e de saída do emprego; ( )S ( )N ( ) N/A
c) nome, endereço do responsável pela proteção radiológica de cada período trabalhado; ( )S ( )N ( ) N/A
d) funções associadas às fontes de radiação com as respectivas áreas de trabalho, os riscos radiológicos a que
está ou esteve exposto, data de início e término da atividade com radiação, horários e períodos de ocupação
( )S ( )N
e) tipos de dosímetros individuais utilizados; ( )S ( )N ( ) N/A
f) registro de doses mensais e anuais (doze meses consecutivos) recebidas e relatórios de investigação de doses;
( )S ( )N

g) capacitações realizadas; ( )S ( )N ( ) N/A

h) estimativas de incorporações; ( )S ( )N ( ) N/A
i) relatórios sobre exposições ocupacionais anteriores a fonte de radiação ( )S ( )N ( ) N/A

O prontuário clínico individual previsto pela NR-07 é mantido atualizado e está sendo conservado por 30 (trinta)
anos após o término de sua ocupação? ( )S ( )N ( ) N/A

A instalação radiativa possui um serviço de proteção radiológica localizado no mesmo ambiente da instalação
subordinado ao titular da mesma? ( )S ( )N ( ) N/A

O serviço de proteção radiológica possui, de acordo com o especificado no PPR, equipamentos para:
a) monitoração individual dos trabalhadores e de área; ( )S ( )N ( ) N/A
b) proteção individual? ( )S ( )N ( ) N/A
c) medições ambientais de radiações específicas para práticas de trabalho ( )S ( )N ( ) N/A
As áreas da instalalção radiativa estão devidamente sinalizadas em conformidade com a legislação em vigor, em
especial quanto aos seguintes aspectos:

a) utilização do símbolo internacional de presença de radiação nos acessos controlados; ( )S ( )N ( ) N/A

b) as fontes presentes nestas áreas e seus rejeitos têm as suas embalagens, recipientes ou blindagens
identificadas em relação ao tipo de elemento radioativo, atividade e tipo de emissão; ( )S ( )N ( ) N/A
c) valores das taxas de dose e datas de medição em pontos de referência significativos, próximos às fontes de
radiação, nos locais de permanência e de trânsito dos trabalhadores, em conformidade com o disposto no PPR; ( )S ( )N ( ) N/A
( )S ( )N
d) identificação de vias de circulação, entrada e saída para condições normais de trabalho e para situações de
emergência; ( )S ( )N ( ) N/A
e) localização dos equipamentos de segurança; ( )S ( )N ( ) N/A
f) procedimentos a serem obedecidos em situações de acidentes ou de emergência; ( )S ( )N ( ) N/A

8
 g) sistemas de alarme; ( )S ( )N ( ) N/A
Radiações Ionizantes

Quanto ao serviço de Medicina Nuclear:

As áreas supervisionadas e controladas de Serviço de Medicina Nuclear têm pisos e parede impermeáveis que
permitem sua descontaminação? ( )S ( )N ( ) N/A

A sala de manipulação e armazenamento de fontes radioativas em uso deve:

a) ser revestida com material impermeável que possibilite sua descontaminação, devendo os pisos e paredes ser
providos de cantos arredondados; ( )S ( )N ( ) N/A
b) possuir bancadas constituídas de material liso, de fácil descontaminação, recobertas com plástico e papel
absorvente ( )S ( )N ( ) N/A
c) dispor de pia com cuba de, no mínimo, 40 cm de profundidade, e acionamento para abertura das torneiras sem
controle manual. ( )S ( )N ( ) N/A

Foram instalados sistemas exclusivos de exaustão:

a) local, para manipulação de fontes não seladas voláteis; ( )S ( )N ( ) N/A
b) de área, para os serviços que realizem estudos de ventilação pulmonar. ( )S ( )N ( ) N/A

O local destinado ao decaimento de rejeitos radioativos:

a) é localizado em área de acesso controlado; ( )S ( )N ( ) N/A
b) é sinalizado; ( )S ( )N ( ) N/A
c) possui blindagem adequada; ( )S ( )N ( ) N/A
d) é constituído de compartinentos que possibilitem a segregação dos rejeitos por grupo de radionuclídeos com
meia vida física próxima e por estado físico. ( )S ( )N ( ) N/A

O quarto destinado à internação de paciente, para administração de radiofármacos, possui:

a) blindagem; ( )S ( )N ( ) N/A

9
b) paredes e pisos com cantos arredondados, revestidos de materiais impermeáveis, que permitam sua
descontaminação; ( )S ( )N ( ) N/A
c) sanitário privativo; ( )S ( )N ( ) N/A
d) biombo blindado junto ao leito; ( )S ( )N ( ) N/A
e) sinalização externa da presença de radiação ionizante; ( )S ( )N ( ) N/A
f) acesso controlado; ( )S ( )N ( ) N/A

Quanto aos serviços de radioterapia:

Os serviços de radioterapia adotam, no mínimo, os seguintes dispositivos de segurança:

a) salas de tratamento possuindo portas com sistema de intertravamento, que previnam o acesso indevido de
pessoas durante a operação do equipamento; ( )S ( )N ( ) N/A
b) indicadores luminosos de equipamento em operação, localizados na sala de tratamento e em seu acesso
externo, em posição visível. ( )S ( )N ( ) N/A

Quanto à braquiterapia:

O preparo manual de fontes utilizadas em braquiterapia de baixa taxa de dose é realizado em sala específica com
acesso controlado, somente sendo permitida a presença de pessoas diretamente envolvidas com esta atividade? ( )S ( )N ( ) N/A

Quanto aos serviços de radiodiagnóstico médico:

O Alvará de Funcionamento vigente concedido pela autoridade sanitária local e o Programa de Garantia de
Qualidade são mantidos no local de trabalho e à disposição da inspeção do trabalho? ( )S ( )N ( ) N/A

A cabine de comando é posicionada de forma a:

a) permitir ao operador, na posição de disparo, eficaz comunicação e observação visual do paciente; ( )S ( )N ( ) N/A
b) permitir que o operador visualize a entrada de qualquer pessoa durante o procedimento radiológico ( )S ( )N ( ) N/A

10
 A sala de raios X dispõe de :
a) sinalização visível na face exterior das portas de acesso, contendo o síbolo internacional de radiação ionizante,
acompanhado das inscrições: "raios X, entrada restrita" ou "raios X, entrada proibida a pessoas não autorizadas" ( )S ( )N ( ) N/A

b) sinalização luminosa vermelha acima da face externa da porta de acesso, acompanhada do seguinte aviso de
advertência: "Quando a luz vermelha estiver acesa, a entrada é proibida". A sinalização luminosa deve ser
acionada durante os procedimentos radiológicos ( )S ( )N ( ) N/A

Os equipamentos de fluoroscopia possuem:

a) sistema de intensificação de imagem com monitor de vídeo acoplado; ( )S ( )N ( ) N/A
b) cortina ou saiote plumbífero inferior e lateral para proteção do operador contra radiação espalhada; ( )S ( )N ( ) N/A

c) sistema para garantir que o feixe de radiação seja completamente restrito à área do receptor de imagem ( )S ( )N ( ) N/A

d) sistema de alarme indicador de um determinado nível de dose ou exposição ( )S ( )N ( ) N/A

RESÍDUOS

A segregação dos resíduos é realizada no local onde são gerados, com observância de que:
a) sejam utilizados recipientes que atendam as normas da ABNT, em número suficiente para o armazenamento; ( )S ( )N ( ) N/A
( )S ( )N
b) os recipientes estejam localizados próximos da fonte geradora; ( )S ( )N ( ) N/A
c) os recipientes sejam constituídos de material lavável, resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa
provida de sistema de abertura sem o contato manual, com cantos arredondados e que sejam rrsistentes ao
tombamento; ( )S ( )N ( ) N/A
d) os recipientes sejam identificados e sinalizados segundo as normas da ABNT ( )S ( )N ( ) N/A
A sala de armazenamento temporário dos recipientes de transporte dos resíduos atende, no mínimo, às seguintes
características:

l. é dotada de :
a) pisos e paredes laváveis; ( )S ( )N ( ) N/A
b) ralo sifonado; ( )S ( )N ( ) N/A
Resíduos

c)ponto de água ( )S ( )N ( ) N/A

d)ponto de luz ( )S ( )N ( ) N/A
e) ventilação adequada; ( )S ( )N ( ) N/A
f) abertura dimensionada de forma a permitir a entrada dos recipientes de transporte ( )S ( )N ( ) N/A

ll. É mantida limpa e com controle de vetores; ( )S ( )N ( ) N/A

11
Resíd lll. Contém somente os recipientes de coleta, e armazenamento ou transporte; ( )S ( )N ( ) N/A

lV. É utilizada apenas para os fins a que de destina; ( )S ( )N ( ) N/A

V. está devidamente sinalizada e identificada. ( )S ( )N ( ) N/A

Existe local apropriado para o armazenamento externo dos resíduos, até que sejam recolhidos pelo sistema de
coleta externa? ( )S ( )N ( ) N/A
Quanto às lavanderias:
A lavanderia possui duas áreas distintas, sendo uma considerada suja e outra limpa, ocorrendo na primeira o
recebimento, classificação, pesagem e lavagem de roupas, e na segunda a manipulação das roupas lavadas ( )S ( )N ( ) N/A
Quanto à manutenção de máquina e equipamentos
O empregador estabeleceu um cronogama de manutenção preventiva do sistema de abastecimento de gases e
das capelas, mantendo um registro individual da mesma, assinado pelo profisssional que a realizou ( )S ( )N ( ) N/A
O empregador estabeleceu um cronogama de manutenção preventiva do sistema de abastecimento de gases e
das capelas, mantendo um registro individual da mesma, assinado pelo profisssional que a realizou ( )S ( )N ( ) N/A
PPRA
Prevenção de Riscos Ambientais

( ) SIM ( ) Não

Responsável Técnico

Data da elaboração

Data da avaliação anual

Houve participação dos trabalhadores ( )S ( )N ( ) N/A

Houve discussão com: ( ) CIPA ( ) Sindicato

Na identificação dos riscos biológicos mais prováveis, o PPRA contempla:

fontes de exposição e reservatórios ( )S ( )N ( ) N/A
vias de transmição e de entrada ( )S ( )N ( ) N/A
transmissibilidade, patogenicidade, virulência do agente ( )S ( )N ( ) N/A
persistênciado agente no ambiente ( )S ( )N ( ) N/A
estudos epidemiológicos ou dados estatísticos ( )S ( )N ( ) N/A

Na avaliação do local de trabalho e od trabalhador, o PPRA considera

a finalidade e descrição do local de trabalho ( )S ( )N ( ) N/A
a organização e procedimento de trabalho ( )S ( )N ( ) N/A
a possibilidade de exposição ( )S ( )N ( ) N/A
a descrição das atividades e funções de cada local de trabalho ( )S ( )N ( ) N/A

12
 Programa de Prevenção as medidas preventivas aplicáveis e seu acompanhamento ( )S ( )N ( ) N/A

No PPRA consta o inventário de todos os produtos químicos, inclusive intermediários e resíduos, com indicação
daqueles que impliquem riscos à segurança e saúde do trabalho? ( )S ( )N ( ) N/A
Os produtos químicos possuem ficha descritiva contendo, no mínimo as seguintes informações:
a) as característics e as formas de utilização do produto ( )S ( )N ( ) N/A
b) os riscos à segurança e a saúde do trabalhador e ao meio ambiente, considerando as formas de utilização
( ) SIM ( ) Não
c) as medidas de proteção coletiva, individual e controle médico da saúde dos trabalhadores ( )S ( )N ( ) N/A
d) condições e local de estocagem ( )S ( )N ( ) N/A
e) procedimentos em situações de emergência ( )S ( )N ( ) N/A
Uma cópia da ficha é mantida nos locais onde o produto é utilizado? ( )S ( )N ( ) N/A
Consta no PPRA a descrição dos riscos inerentes às atividades de recebimento, armazenamento, preparo
distribuição,administração dos medicamentos e das drogas de risco( aquelas que podem causar genotoxidade,
carcinogenicidade, teratogenicidade e toxicidade)? ( )S ( )N ( ) N/A

PCMSO

( ) SIM ( ) Não
Responsável Técnico
Data da elaboração
a de Controle Médico de

Data da avaliação anual

Houve participação dos trabalhadores ( ) SIM ( ) Não

Houve discussão com: ( ) CIPA ( ) Sindicato

O PCMSO comtempla:
aúde Ocupacional

o reconhecimento e a avaliação dos rsicos biológicos ( )S ( )N ( ) N/A

a localização das áreas de risco de acordo com o PPRA ( )S ( )N ( ) N/A
a relação contendo a identificação nominal dos trabalhadores, função, local de trabalho, riscos ( )S ( )N ( ) N/A
a vigilância médica dos trabalhadores potencialmente expostos ( )S ( )N ( ) N/A
o programa de vacinação ( )S ( )N ( ) N/A

Há comunicação ao responsável pelo PCMSO de transferência de trabalhador para outro posto

de trabalho que implique em mudança de risco ? ( )S ( )N ( ) N/A

13
Programa de Cont
Saúde Ocu
Com relação à possibilidade de exposição acidental aos agentes biológicos, consta do PCMSO:
a) os procedimentos a serem adotados para diagnóstico, acompanhamento e prevenção da
soroconversão e das doenças ( )S ( )N ( ) N/A
b) as medidas para descontaminação do local de trabalho ( )S ( )N ( ) N/A
c) o tratamento médico de emergência para os trabalhadores ( )S ( )N ( ) N/A
d) a identificação dos responsáveis pela aplicação das medidas pertinentes ( )S ( )N ( ) N/A
e) a relação dos estabelecimentos de saúde que podem prrestar assistência aos trabalhadores ( )S ( )N ( ) N/A
f) as formas de remoção para atendimento dos trabalhadores ( )S ( )N ( ) N/A
g) a relação dos estabelecimentos de assistência à saúde depositários de imunglobulinas,
vacinas, medicamentos necessários, materiais e insumos especiais ( )S ( )N ( ) N/A

O PCMSO considera as informações contidas nas fichas descritivas dos produtos químicos? ( )S ( )N ( ) N/A

O empregador está assegurando a capacitação dos trabalhadores, antes do início das atividades e de forma
continuada durante a jornada de trabalho? ( )S ( )N ( ) N/A

A capacitação inclui:
a) os dados disponíveis sobre os riscos potenciais para a saúde ( )S ( )N ( ) N/A
b) medidas de controle que minimizem a exposição aos agentes ( )S ( )N ( ) N/A
c) normas e procedimentos de higiene ( )S ( )N ( ) N/A
d) utilização de equipamentos de proteção coletiva, individual e vestimentas de trabalho ( )S ( )N ( ) N/A
e) medidas para a prevenção de acidentes e incidentes ( )S ( )N ( ) N/A
f) medidas a serem adotadas pelos trabalhores no caso de ocorrência de incidentes e acidentes ( )S ( )N ( ) N/A
g) a apresentação das fichas descritivas dos produtos químicos, com explicação das informações nelas contidas ( )S ( )N ( ) N/A

h) os procedimentos de segurança relativos à utilização de produtos químicos ( )S ( )N ( ) N/A

i) os procedimentos a serem adotados em caso de incidentes, acidentes e em situações de emergência ( )S ( )N ( ) N/A

Os trabalhadores envolvidos em procedimentos quimioterápicos antineoplásicos recebem capacitação inicial e

continuada que contenha, no mínimo:
a) as principais vias de exposição ocupacinal; ( )S ( )N ( ) N/A
b) os efeitos terapêuticos e adversos destes medicamentos e o possível risco à saúde, a longo e curto prazo ( )S ( )N ( ) N/A
ITAÇÃO

c) as normas e os procedimentos padronizados relativos ao manuseio, preparo, transporte, administração,

14
CAPACITAÇÃO distribuição e descarte de quimioterápicos antineoplásicos;
d) as normas e os procedimentos a serem adotadas no caso de ocorrência de acidentes
( )S
( )S
( )N ( ) N/A
( )N ( ) N/A

Esta capacitação é ministrada por profissionais de saúde familiarizados com os riscos inerentes aos
quimioterápicos antineoplásicos? ( )S ( )N ( ) N/A

Na capacitação dos trabalhadores para manipulação de fontes seladas utilizadas em braquiterapia são
empregados simuladores de fonte? ( )S ( )N ( ) N/A

O empregador capacita, inicialmente e de forma continuada, os trabalhadores nos seguintes assuntos:

a) segregação, acondicionamento e transporte dos resíduos; ( )S ( )N ( ) N/A
b) definições, classificação e potencial de risco dos resíduos; ( )S ( )N ( ) N/A
c) sistema de gerenciamento adotado internamente no estabelecimento; ( )S ( )N ( ) N/A
d) formas de reduzir a geração de resíduos; ( )S ( )N ( ) N/A
e) conhecimento das responsabilidades ( )S ( )N ( ) N/A
f) reconhecimento dos símbolos de identificaçâo das classes de resíduos; ( )S ( )N ( ) N/A
g) conhecimento sobre a utilização dos veículos de coleta; ( )S ( )N ( ) N/A
h) orientações quanto ao uso de Equipamentos de Proteção Individual - EPIs ( )S ( )N ( ) N/A

Os trabalhadores que realizam a limpeza dos serviços de saúde foram capacitados, inicialmente e de forma
continuada, quanto aos princípios de higiene pessoal, risco biológico, risco químico, sinalização, rotulagem, EP,
EPC e procedimentosem situações de emergência? ( )S ( )N ( ) N/A

Os trabalhadores que realizam a manutenção, além do treinamento específico para sua atividade, foram submetidos
a capacitação inicial e de forma continuada, com o objetivo de mantê-los familiarizados com os princípios de:
a) higiene pessoal; ( )S ( )N ( ) N/A
b) riscos biológico (precauções universais), físico e químico; ( )S ( )N ( ) N/A
c) sinalização; ( )S ( )N ( ) N/A
d) rotulagem preventiva; ( )S ( )N ( ) N/A
e) tipos de EPC e EPI, acessabilidade e seu uso correto ( )S ( )N ( ) N/A

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