Cuidados - Intermediarios e Redes de Atenção À Saúde - Túlio Franco Et All - Final

Túlio Batista Franco
Paulo Eduardo Xavier de Mendonça

Mírian Ribeiro Conceição
Maria Augusta Nicoli
Ivo Quaranta
ORGANIZADORES
Série Saúde Coletiva e Cooperação Internacional
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS
E REDES DE ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE
1a Edição
Porto Alegre
2020
Copyright © 2020 by Associação Brasileira da Rede UNIDA Comissão Executiva Editorial
Márcia Regina Cardoso Torres
Gabriel Calazans Baptista
Coordenador Nacional da Rede UNIDA
Arte da Capa | Projeto Gráfico | Diagramação
Lucia Pouchain
Coordenação Editorial
Editor-Chefe: Alcindo Antônio Ferla
Editores Associados: Gabriel Calazans Baptista, Ricardo Burg Ceccim, Cristian Fabiano Guimarães, Márcia
Fernanda Mello Mendes, Júlio César Schweickardt, Sônia Lemos, Fabiana Mânica Martins
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Conselho Editorial (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Adriane Pires Batiston – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil;
Cuidados intermediários e redes de atenção à saúde [livro eletrônico] / organização Túlio
Alcindo Antônio Ferla – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil; Batista Franco ... [et al.] . -- 1. ed. -- Porto Alegre : Rede UNIDA; 2020. -- Saúde
Alexandre Ramos de Souza Florêncio – Organização Panamericana da Saúde, Nicarágua; coletiva e cooperação internacional)
Àngel MartínezHernáez – Universitat Rovira i Virgili, Espanha; 3,42 Mb ; PDF
Angelo Stefanini – Università di Bologna, Itália;
Ardigó Martino – Università di Bologna, Itália;
Outros organizadores : Paulo Eduardo Xavier de Mendonça, Mirian Ribeiro
Berta Paz Lorido – Universitat de les Illes Balears, Espanha;
Conceição, Maria Augusta Nicoli, Ivo Quaranta
Celia Beatriz Iriart – University of New Mexico, Estados Unidos da América;
Denise Bueno – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil; Vários colaboradores
Emerson Elias Merhy – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil;
Erica Rosalba Mallmann Duarte – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil; ISBN: 978-65-87180-00-7
Francisca Valda Silva de Oliveira – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil; DOI: 10.18310/9786587180007
Izabella Barison Matos – Universidade Federal da Fronteira Sul, Brasil;

Hêider Aurélio Pinto – Universidade Federal do Recôncavo da Bahia, Brasil;
João Henrique Lara do Amaral – Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil; 1. Cooperação internacional 2. Saúde coletiva 3. Saúde pública 4. Saúde públi-
Juleimar Soares Coelho de Amorim – Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro, Brasil; ca - Brasil I. Franco, Túlio Batista. II. Mendonça, Paulo Eduardo Xavier de. III. Conceição,
Júlio César Schweickardt – Fundação Oswaldo Cruz/Amazonas, Brasil; Mírian Ribeiro. IV. Nicoli, Maria Augusta. V. Quaranta, Ivo. VI. Série.
Laura Camargo Macruz Feuerwerker – Universidade de São Paulo, Brasil;
Laura Serrant-Green – University of Wolverhampton, Inglaterra;
Leonardo Federico – Universidad Nacional de Lanús, Argentina; 20-36629 CDD-614.1
Lisiane Böer Possa – Universidade Federal de Santa Maria, Brasil;
Liliana Santos – Universidade Federal da Bahia, Brasil; Índice para catálogo sistemático :
Luciano Bezerra Gomes – Universidade Federal da Paraíba, Brasil; 1. Saúde coletiva : Cooperação : Saúde pública 614.1
Mara Lisiane dos Santos – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil; Maria Alice Ferreira - Bibliotecária - CRB-8/7964
Márcia Regina Cardoso Torres – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil;
Marco Akerman – Universidade de São Paulo, Brasil;
Maria Luiza Jaeger – Associação Brasileira da Rede UNIDA, Brasil;
Maria Rocineide Ferreira da Silva – Universidade Estadual do Ceará, Brasil; Todos os direitos desta edição reservados à Associação Brasileira Rede UNIDA
Mariana Bertol Leal – Ministério da Saúde, Brasil; Rua São Manoel, nº 498 - CEP 90620-110, Porto Alegre – RS. Fone: (51) 3391-1252
Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira – Universidade Federal do Pará, Brasil;
Ricardo Burg Ceccim – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil;
Rodrigo Tobias de Sousa Lima – Fundação Oswaldo Cruz/Amazonas, Brasil; www.redeunida.org.br
Rossana Staevie Baduy – Universidade Estadual de Londrina, Brasil;
Simone Edi Chaves – Ideia e Método, Brasil;
Sueli Terezinha Goi Barrios – Ministério da Saúde, Brasil;
Túlio Batista Franco – Universidade Federal Fluminense, Brasil;
Vanderléia Laodete Pulga – Universidade Federal da Fronteira Sul, Brasil;
Vera Lucia Kodjaoglanian – Fundação Oswaldo Cruz/Pantanal, Brasil;
Vera Maria Rocha – Associação Brasileira da Rede UNIDA, Brasil.
Sumário
Prefácio............................................................................................................................ 7
Apresentação.................................................................................................................11
Rodrigo Torres de Oliveira
PARTE 1- OS CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E O PROJETO RERSUS............13
Inovações tecnológicas em saúde: cuidados intermediários e a atenção às

condições crônicas.......................................................................................................14
Mírian Ribeiro Conceição, Túlio Batista Franco, Ardigò Martino
Sustentabilidade Instituinte do SUS e os Cuidados Intermediários......................35

Trabalho de proximidade e cuidados intermediários de um ponto de vista

antropológico................................................................................................................51
Ivo Quaranta
Na delicadeza do cuidado: uma breve revisão dos processos de implantação

de Cuidados Intermediários no Brasil relatados nos meios acadêmicos de
divulgação......................................................................................................................58
Mônica Testa Morangueira, Reinaldo Pereira, Érika Fernandes Tritany, Cynthia Beatriz Silveira Kisse,
Paulo Eduardo Xavier de Mendonça
O processo de criação do projeto de implantação da Unidade de Cuidados Prolongados

da rede de atenção à saúde no município de Niterói – UCP/HMCT............................94
Mariana Janssen
A Atenção Básica e os Cuidados Intermediários: um debate necessário........... 110

Túlio Batista Franco, Luiz Carlos Hubner Moreira
Cuidados Intermediários no Estado do Rio de Janeiro – Brasil e Região de Emília-

Romanga – Itália: uma breve comparação............................................................. 124
Reinaldo Dias Pereira, Paulo Eduardo Xavier de Mendonça
Narrativas de si sob o olhar da Educação Permanente, partindo do agir médico,

abrindo possíveis visibilidades sob o Cuidado Intermediário............................. 149
Emerson Elias Merhy
PARTE 2 - CAMINHANDO COM O PROJETO RERSUS DE CUIDADOS Prefácio
INTERMEDIÁRIOS................................................................................................ 155
Curso de aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários e
Atenção Básica: relato de uma tríplice experiência.............................................. 156
Alessandra Cristina Conceição de Souza, Anderson Lima Guidini, Marli Rodrigues Tavares, Ana Lúcia Este livro representa um dos resultados da cooperação entre a Região
Abrahão da Silva, Túlio Batista Franco
Emília-Romagna e a Rede Unida, e do intercâmbio desenvolvido nos últimos anos
Regulação de acesso aos Cuidados Intermediários no município de Niterói – Rio no Laboratório Ítalo-Brasileiro, que desde 2014 se dedica a atividades de pesquisa
de Janeiro – Brasil: por uma construção compartilhada...................................... 169 e formação como dispositivo permanente de cooperação interinstitucional entre
Ana Carolina Soares Leitão Reis, Évelin Veiga de Mendonça Bastos, Izabel do Vale Pereira Silva
Carvalho, Jaime Everardo Platner Cezario, Maria Jose Soares Pereira, Mariana Janssen, Marli universidades, instituições e serviços de saúde dos dois países.
Rodrigues Tavares, Vandira Maria dos Santos Pineiro Com o tempo, foi criado um espaço ‘Outro’ onde foi possível dar voz
Regulação dos leitos de unidades de Cuidados Intermediários em Niterói – RJ....... 196 e expressão às nossas singularidades com a consciência de que podemos nos
Ana Carina Gamboa da Silva, Diana Mary Araújo de Melo Flach, Luciana de Barros da Silva, Túlio escutar e criar nossas próprias elaborações, reinventando estratégias a partir deste
Batista Santos, Paulo Eduardo Xavier de Mendonça
encontro, como testemunham as contribuições recolhidas.
Rede de Petição e Compromissos: a experiência de análise do Serviço de Atendimento Em relação ao conteúdo deste livro, gostaria de destacar dois elementos
Domiciliar ao Idoso na Policlínica Regional do Largo da Batalha.............................. 203 que estão presentes como traços deixados pelos diferentes autores. Reconhecê-los
Bárbara Mendonça Macedo, Tamiris Nogueira Naccer, Vivian Vilela
também significa tornar tangível a intensidade e a abrangência que o diálogo entre
PARTE 3 - CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E SUAS MULTIPLICIDADES......216 os dois contextos conseguiu produzir.
O primeiro traço é constituído pelo conceito de ‘integralidade’ no sentido
Cuidados Intermediários à Saúde Indígena: sobre Micropolítica do processo de trabalho de que o sistema de serviços tem como centro de gravidade o território, destinado a
no cuidado à saúde em uma Casa de Apoio à Saúde Indígena (CASAI)................... 217
Herbert Tadeu Pereira de Matos Junior, Álvaro Pinto Palha Junior, Jaqueline Medeiros Silva Calafate, ser um lugar de resolução de problemas e de recursos profissionais e comunitários
Aline Lorena da Silva Lima, Thalita Nascimento Silva, Túlio Batista Franco a serem utilizados.
Cuidados Paliativos: uma abordagem transversal para a Rede de Atenção à Se, como amplamente salientado, os cuidados intermédios se destinam a
Saúde........................................................................................................................... 236 reforçar os cuidados territoriais, então até que ponto por meio da ‘integralidade’
Breno Augusto Bormann de Souza Filho, Érika Fernandes Tritany garantem resolutividades? O posicionamento leva a considerar uma direção de
Cuidados Intermediários e as políticas de Direitos Humanos - uma perspectiva cuidado e ação assistencial que é para o território, ou seja, para o paciente e seu
para ampliação dos serviços de saúde em rede..................................................... 251 contexto de vida. Assim, o que será colocado em prática é tudo o que pode servir
Gildete Ferreira, Thalita Nascimento da Silva para tornar sustentável a retomada da própria existência no contexto distinto que
Modelos de Cuidados Continuados Integrados: Panorama nacional e representa ‘o lugar onde a própria vida tem lugar’. É claro, portanto, que não cabe
internacional.............................................................................................................. 267 aos cuidados intermediários, em particular os Hospitais Comunitários, olhar o que
Mara Lisiane de Moraes dos Santos
está por vir, como a redução de internações de maior complexidade poderia induzir.
Público e privado; entre aparelhos, rodas e praças............................................... 282 Por acaso, seria também a estrutura hospitalar que deve considerar a redução de
Emerson Elias Merhy suas admissões como um indicador, porque está empenhada em tornar possível
a ‘integralidade’ e a ‘resolutividade’. Aqui estão então os cuidados intermediários,
Autores........................................................................................................................ 288
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Prefácio
que, não é um ponto intermediário entre o hospital e o território, mas um nó de mas na manutenção da lógica e das práticas que operavam naquela base. Em
uma rede que, por vezes, em relação à função que assume com a ‘integridade’ do alguns casos isso ocorreu, em outros levaram a formas de adaptação com soluções
cuidado e da assistência, são “pontes”, “passagens”, “estações de recarga”, “pontos de que resultaram na fragmentação da produção do cuidado.
verificação”, indispensáveis para o usuário que não fica ‘descontextualizado’ com Portanto, não podemos pensar que os cuidados intermediários de
respeito à sua rede de cuidado e assistência, ao contrário, é sustentado, flexibilizado, hoje e, em particular, os “hospitais comunitários” estejam livres de tais riscos,
reorientado e mantido. É uma ‘rede viva’, como é lembrada. especialmente porque os hospitais por razões óbvias estão lá. Mas quanto será
Um outro traço refere-se ao conceito de “intermediário”. Em uma linha do modificado após o “tsunami” produzido pelo coronavírus? Irá colocar os cuidados
tempo estendida ao passado, eu colocaria o termo “intermediário” para coincidir hospitalares e a sua “cultura” de tratamento de volta ao centro?
com o fechamento de hospitais psiquiátricos na Itália, nos anos 80. Uma terceira faixa pode ser rastreada até os nós cruciais que desafiam
Fui a coordenadora de um processo regional nos anos 80 e 90 para o sistema de serviço. A complexidade dos fenômenos em constante mudança
implementar estruturas intermediárias em psiquiatria. O cenário era o de pós induz o sistema de serviços a rever suas práticas organizacionais e de intervenção.
lei 180, conhecida como Lei de Basaglia. Por decreto, os hospitais psiquiátricos Por exemplo, as mudanças epidemiológicas e sociais indicam multifatores de
tiveram que ser fechados e o sistema de atendimento e cuidado foi territorializado. desconforto social (por exemplo, “empobrecimento da classe média”, “solidão dos
Nesta ocasião também, tratou-se de reconverter os hospitais e torná-los estruturas idosos”) cada vez mais interligados com a comorbidade dos quadros patológicos
intermediárias para acompanhar os pacientes à integração social e permitir que as emergentes, exigindo uma abordagem fortemente integrada, tanto nos aspectos e
pessoas institucionalizadas retomassem suas vidas. As estruturas intermediárias temas a abordar como nas soluções e ferramentas a utilizar.
ativadas tinham várias formas, tanto logísticas (espaços de asilo transformados Então como instrumentalizar o sistema, em particular os componentes
ou novas estruturas) quanto de planejamento (centros de dia, comunidades territoriais dos serviços que, por suas peculiaridades - como os cuidados
terapêuticas, etc.). Havia muito medo entre os trabalhadores de que essas intermediários - desempenham sempre um papel de “oscilação” para garantir
estruturas pudessem se tornar “pequenos manicômios” e, portanto, havia muita o centro de gravidade nos cuidados primários? Uma estratégia é fortalecer
resistência à criação de estruturas intermediárias. competências transversais e dispositivos organizacionais capazes de garantir
Foram criados laboratórios regionais para constituir um espaço de tempo/trabalho dedicado também ao “cuidado” de redes e processos de construção
encontro entre os trabalhadores dos diferentes serviços de saúde mental da das mesmas. Mas também abordagens que encorajam a manter um olhar nas
Região Emilia-Romagna e entre trabalhadores e gestores regionais, o que diferenças tanto externas (usuários) como interna (trabalhadores).
resultou na implementação deste tipo de escolha e, ao mesmo tempo, permitiu Os “territórios” tornam-se protagonistas, representando o contexto em
focar no posicionamento das estruturas intermediárias no contexto dos serviços que as necessidades de saúde e sociais podem ser identificadas e, ao mesmo
territoriais. Pensando nessa experiência e no debate sobre estruturas intermedias, tempo, onde as práticas tomam forma. Portanto, inovar a organização e as práticas
sinto que posso dizer que não é muito diferente do que estamos enfrentando significa ativar ambientes reflexivos, onde a análise do processo de trabalho
hoje. Mas há uma questão que eu acho que precisa ser esclarecida. Desenvolver é colocada no centro da aprendizagem, as rotinas que bloqueiam qualquer
formas de cuidado e atenção territorial na ausência de um hospital, pode não evolução, onde erros podem ser corrigidos, novos olhares e novas práticas são
ser suficiente para o tensionamento dos mecanismos que operam um modelo de renegociados e regenerados. Daí o conceito de “formação situada”, uma formação
assistência hospitalocêntrica, podendo, portanto, permanecer presentes e exercer que anda de mãos dadas com o trabalho no ambiente das práticas diárias e que
forte captura a estas novas estratégias. Não tanto na restauração dos manicômios, também proporciona um contato direto com a vida local, com os seus habitantes,
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
com os movimentos sociais representativos e com os interesses e necessidades da Apresentação

vida. É um importante desafio aquele de planejar e colocar em prática atividades
que permitam a aquisição de conhecimentos e competências através da solução Rodrigo Torres de Oliveira
de problemas reais vividos na área por grupos sociais, comunidades, grupos Secretário de Saúde de Niterói-RJ
de pessoas marginalizadas ou socialmente desfavorecidas, pessoas que sofrem
Cuidados Intermediários funcionando junto à Atenção Básica, contando com
preconceito, discriminação ou estigma, ou grupos ativos na afirmação da sua
leitos para o semiagudo ou usuários egressos de internação com baixa autonomia, é
“singularidade”, democracia e inclusão social.
uma proposta que surge a partir do estímulo da Universidade Federal Fluminense, em
Cada contexto de aprendizagem que é criado requer estratégias inovadoras e
cooperação com os serviços de saúde da Região Emilia-Romagna na Itália. Quando
criativas e transformações nos métodos de ensino, mesmo em cursos universitários.
o projeto piloto em Niterói se inicia no final de 2018, eu tive o prazer de participar
Em particular, o que emerge é a necessidade de criar alianças entre universidades,
da coordenação, então como diretor do Hospital Infantil Getúlio Vargas, junto com
serviços e comunidades, pois os processos de aprendizagem devem ser capazes de
professores das Universidades Federal Fluminense e da Federal do Rio de Janeiro.
entrelaçar ação e gestão profissional local e global, serviço e treinamento, com os
Hoje em 2020, como Secretário de Saúde do município de Niterói-RJ,
desafios do conhecimento complexo e com práticas profissionais e experimentais,
e enfrentando com o conjunto de trabalhadores do SUS, o governo municipal
em um mundo em contínua transformação. A complexidade das situações, a
e muita solidariedade e compreensão da população do município, é possível
recomposição necessária dos fenômenos exige um olhar treinado sobre as conexões,
perceber o quando a Atenção Básica é importante, e precisa de investimentos
sobre a maleabilidade de criar alianças profissionais e não-profissionais que vão além
que a tornem mais robusta na sua possibilidade de assistir à população nas suas
dos limites organizacionais habituais. O trabalho em rede se configura a partir do
necessidades. É nesta perspectiva que os cuidados intermediários se colocam, e o
que é necessário e útil e se constrói a partir dos ingredientes presentes no contexto
projeto RERSUS demonstrou que isto é viável.
que o tornam possível e enriquecem.
Este livro retrata as discussões e reflexões realizadas durante um ano de trabalho
Por fim me parece que com este prefácio contei muito do meu
de uma vivência inédita em Niterói, Nova Friburgo que incorporou-se a esta experiência
ponto de vista mas acredito que possa servir como espelho que reflete o meu
e a Região Emilia-Romagna na Itália, onde 3 turmas simultaneamente fizeram um
posicionamento como fruto de um pensamento coletivo que se está reforçando e
Curso de Aperfeiçoamento no tema dos Cuidados Intermediários e a Rede Básica de
onde continuamente a transformação esfuma os limites do nosso pertencimento
Saúde, coordenado pelas Universidades Federal Fluminense (UFF) e Federal do Rio de
cultural, social e profissional.
Janeiro (UFRJ). Não foi uma experiência convencional, foram oficinas que colocaram as
pessoas, participantes e tutores, em contato com a micropolítica do trabalho e cuidado
em saúde, e ao mesmo tempo, produzindo a si mesmos como cuidadores, professores,
alunos, usuários, enfim, tratou-se de um mergulho nos cenários de práticas em saúde.
O livro está dividido em três partes, sendo a primeira de título “Os Cuidados
Intermediários e o Projeto RERSUS”, traz os textos que apresentam a ideia geral de
Cuidados Intermediário, como tem sido a experiência Italiana, além de outras europeias,
que localiza estes cuidados entre a Atenção Básica e Hospitalar. Além do conceito há
discussões trazendo o tema para junto ao Sistema Único de Saúde, vários estudos sobre
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o tema e reflexões que em geral colocam este dispositivo como experiência e objeto de
um importante debate no campo da saúde coletiva e as práticas de cuidado.
A segunda parte “Caminhando com o Projeto RERSUS de Cuidados
Intermediários” é dedicada a expressar a experiência do Projeto RERSUS
- “Cuidados Intermediários: troca e transferência de tecnologias de gestão
entre Brasil e Itália”. Procura revelar o caminho percorrido na sua construção,
e principalmente o funcionamento do curso de aperfeiçoamento reunindo
os diversos lugares onde o projeto estava sendo desenvolvido. É um contar de
histórias, sem roteiro pré-definido. As e os autores foram ativados pela liberdade
de escolha dos seus temas e expressão de suas experiências. E o que se viu foi a
expressão da diversidade de práticas, um patrimônio de conhecimento do qual se
teria pouca informação, sem a sua publicidade mediante este livro. Nestes artigos
se conhece muito sobre o percurso do RERSUS no Brasil e Itália.
A terceira e última parte “Cuidados Intermediários e Suas Multiplicidades”, vai
expor as inúmeras possibilidades de aplicação do conceito de cuidados intermediários PARTE 1
nas redes de saúde. Os mais diversos temas são apresentados contextualizando este
dispositivo de organização dos serviços, e novas práticas de atenção à saúde. Aparece OS CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS
aqui o tema dos Cuidados Intermediários e a Saúde Indígena, discutindo o papel E O PROJETO RERSUS
da Casa de Apoio à Saúde Indígena (CASAI) no cuidado à saúde às populações
indígenas, considerando que a mesma faz a função dos cuidados intermediários.
Outros temas relevantes aparecem conectados a esse tema, como por exemplo, os
Cuidados Paliativos, Direitos Humanos, Cuidados Integrados, entre outros.
Enfim, o importante é mergulhar nos debates, histórias, expressões e múltiplas
experiências das pessoas que escreveram, e as muitas que se conectam direta ou
indiretamente com as vivências desta obra. Há no pensamento de muitas pessoas que
constituem estes serviços de saúde, a possibilidade de que, com a inovação possível das
práticas nas redes, contribuir com a sustentabilidade do SUS. Uma sustentabilidade que se
organiza justamente através da mudança, da capacidade de se autoinventar todo o tempo.
Este livro expressa o início de uma caminhada em busca da melhoria dos serviços
de saúde, práticas de cuidado eficazes, inovadora junto à Atenção Básica. É pra ser um
dispositivo o qual os coletivos implicados com a permanente construção do SUS, possam
utilizar para potencializar diretrizes de sustentabilidade do Sistema Único de Saúde.
Boa leitura!
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Inovações tecnológicas em saúde: cuidados intermediários e a atenção às condições crônicas
Inovações tecnológicas em saúde: cuidados Ainda, como agravo a esta situação, contextos de crise econômica
intermediários e a atenção às condições crônicas apresentam maior multiplicidade de ações para a atenção às doenças crônicas,
revelando com maior evidência a insuficiência das práticas em nível hospitalar,
Mírian Ribeiro Conceição frente às demandas de saúde e seus determinantes sociais. Este cenário coloca aos
Túlio Batista Franco sistemas de saúde desafios como: a absorção de fortes recursos; o reconhecimento
Ardigò Martino
de distorções no funcionamento da atenção hospitalar - a utilização não indicada
Introdução dos leitos com excessivo tempo de permanência; e a elevada taxa de ocupação
de leitos hospitalares pela população idosa. (MONGARDI (et al), 2013;
O presente capitulo visa discutir os cuidados intermediários como DEPARTAMENT OF HEALTH, 2000) Deste modo, a reorganização dos sistemas
estratégia para formação de novas redes de atenção que se colocam no campo de saúde, pela construção de novas políticas e práticas, para diferentes níveis de
possível de inovações no âmbito da Atenção Básica no Brasil, considerando atenção, torna-se aposta de muitos países. (WHO, 2002)
as necessidades de cuidados em saúde no tempo atual, onde ganha relevância Em vista disso, é urgente a reorganização dos modelos de cuidado, dos
o cenário de transição epidemiológica com aumento das condições crônicas. serviços de saúde e das redes de atenção à saúde. A literatura internacional releva
Toma como principal parâmetro a experiência italiana de Hospital Comunitário, a necessidade de construir processos de cuidado que não mais concentrem
unidade de cuidado fundamental vinculada à Atenção Primária em Saúde, usada ações no tratamento de doenças e sim na gestão do paciente em sua totalidade.
em muitos países da Europa como importante e inovador dispositivo de cuidado, (MINSTERO DELLA SALUTE, P.8, 2016)
operando um modelo de baixo custo e alta eficácia, como comprovam evidências Em documento de recomendação, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
de alguns estudos que serão aqui apresentados. propõe a adoção de modelos que desenvolvam uma produção de cuidado não baseada
O aumento expressivo das condições crônicas na atualidade representa na etiologia de um problema de saúde em particular, mas sim nas exigências que ele
impactos sociais e econômicos significativos no contexto global, são responsáveis impõe ao sistema, ou seja, a produção de um cuidado planejado que consiga prever as
por mais de 60% de todas as doenças, em maiores consequências para países em necessidades do usuário. (WHO, 2002; MINSTERO DELLA SALUTE, 2016)
desenvolvimento (WHO, 2002; MACCIOCO, 2012), custando aos sistemas de saúde Tais mudanças convocam a inovação na construção de políticas e na
70-80% do total gastos. (MINSTERO DELLA SALUTE, P.8, 2016) Deste modo, atualização de serviços, de gestores e profissionais, para a produção de cuidado
a configuração de novos perfis de morbimortalidade - o declínio dos problemas embasados em modelos menos fragmentados, que atuem em todo o ciclo do
agudos e concomitante ascensão das condições crônicas – torna-se tônica nas processo de saúde-doença integralmente; gerando deste modo, modificações nas
discussões, principalmente quanto a custos e resolutividades dos sistemas. ações de promoção, prevenção, reabilitação e paliação das condições de saúde, e
Na atualidade, este cenário instaura uma crise contemporânea que revela uma na busca do cuidado longitudinal em todas suas esferas de complexidade.
desarmonia entre sistemas criados para responder condições agudas e a utilização deste No enfrentamento destas questões, a Atenção Primária é preconizada
mesmo modelo em resposta às condições de cronicidade.(WHO, 2002; MENDES, como estratégia central de inovação aos sistemas de saúde, tanto na prevenção,
2012; GOULART 2012) Como consequência cria aos sistemas uma insustentabilidade como no gerenciamento das condições crônicas. (WHO, 2002; MINSTERO
produzida: pela redução da eficácia e da resolutividade dos tratamentos; diminuição da DELLA SALUTE, 2016; GOULART, 2011) Contudo, este modelo, para responder
qualidade percebida pelos usuários; insatisfação dos profissionais e dos trabalhadores; e às exigências de cuidado específicas das condições de cronicidade, necessita
pelo aumento dos custos dos serviços de saúde. (GOULART 2012) de um processo de readaptação para a produção de uma assistência integrada
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Inovações tecnológicas em saúde: cuidados intermediários e a atenção às condições crônicas
que seja apta a enfrentar a complexidade de pacientes com doenças múltiplas Maciocco (2014) em análise do cenário internacional de implementação
- problemas de vulnerabilidade social, falta de autonomia entre outros; e que desta nova forma de organização apresenta os cuidados intermediários como um
também seja capaz de realizar intervenções: promotoras e preventivas, centradas conceito que sustenta uma modalidade de intervenção, sobretudo organizado para
nas pessoas, acompanhado os processos evolutivos do indivíduo desde o parto até o trabalho em redes. O autor aponta como característica e princípios fundamentais:
a morte, lidando com múltiplas causas que moldam os estilo de vida de sujeitos e centralidade dos cuidados do paciente; necessidade de processos de avaliação que
comunidades, a exposição a fatores ambientais e fisiológicos, assim como aos que sejam fortes e permanentes, a importância de parcerias entre os diferentes atores, e a
produzem desigualdades na distribuição de doenças e mortalidade.(WHO, 2008) garantia de acesso oportuno aos demais serviços especializados quando necessário.
A Itália, contexto principal de investigação do projeto de pesquisa ao qual Este processo vem demonstrando significativo impacto na produção
este capítulo tem referimento, tem cenário que prevê para 2032 uma população de cuidado aos usuários, evitando intervenções inadequados aos processos de
idosa de 27,6%.(GOULART,2011) Portanto, vem criando desde a última década agudização, a necessidade de uma atenção mais especializada e de maior custo.
estratégias de enfrentamento e investindo na implementação de dispositivos que Ainda, tem importante impacto nas intervenções de egressos de internação
permitam a produção de cuidados mais integrais, construindo mecanismos de hospitalar, com o cuidado mais intensivo evitando perda de funcionalidade e
integração entre os serviços hospitalares e territoriais na assistência sociossanitária, instalações de incapacidades ou a redução da capacidade produtiva, ou seja, dois
em aposta de fortalecimento da Atenção Primária em Saúde. (WHO, 2008) fatores fundamentais na economia. (PIERI, 2016; GARÅSEN, WINDSPOLL,
Atualmente, com um Modelo Universalista, o Sistema Sanitário Nacional JOHNSEN, 2007)
italiano tem um terço das consultas médicas referenciadas para o cuidado
primário, destinadas à população idosa com multimorbidades crônicas, sendo Os Cuidados Intermediários e os Hospitais Comunitários
30% destas patologias crônicas graves, apresentando custos vertiginosos quanto
Já durante os anos 90, no enfrentamento destas novas demandas advindas
às internações hospitalares que são de 51% para pacientes acima de 65 anos e que
da transição epidemiológica, principalmente em países que haviam concluído estes
consomem 60% do total dos custos das medicações dispensadas. (MINSTERO
processos, como Inglaterra e Itália, tem-se a intensificação das discussões sobre
DELLA SALUTE, 2016)
custos e resolutividade dos sistemas de saúde, tendo como primeiras experiências
Em 2006, o Plano Sanitário Nacional (PSN) orientava a renovação
ações de fortalecimento da Atenção Primária por meio de estratégias inovadoras.
do sistema reforçando o modelo de Atenção Primária com as Casa de Saúde,
(MACIOCCO, 2014, 2009; GALANTI, 2014)
e reforçando a importância dos cuidados intermediários, e de estruturas
Os cuidados intermediários surgem, então, como um dos dispositivos de
inovadoras como os Hospitais Comunitários.( MINSTERO DELLA SALUTE,
enfrentamento à crise dos sistemas, que produtores de um cuidado fragmentado,
2006) Em orientação mais recente, na especificidade dos cuidados às doenças
não atendiam às novas necessidades de saúde. As primeiras produções sobre
crônicas, o Plano Nacional de Cronicidades (MINSTERO DELLA SALUTE,
intermediate care, acontecem na Inglaterra na efervescência das discussões sobre
2016) reforça o desenvolvimento da atenção primária em importante função
os cuidados territoriais. O termo faz referimento à estratégia de integração entre
de oferta de assistência próximos aos territórios com objetivos de cuidado em
hospital e cuidados territoriais, com o objetivo de prevenir a hospitalização e
atenção multidisciplinar e multiprofissional, reabilitação, educação em saúde, o
promover a recuperação mais rápida para o retorno ao domicílio. (PEARSON,
envolvimento de cuidadores e familiares no fortalecimento da rede de suporte
2013) Apresentavam no início de sua proposição elementos básicos de natureza
social, cuidado longitudinal, fazendo enfrentamento a estas importantes questões
reabilitativa e preventiva: maior atenção na manutenção ou restauração
postas aos sistemas.( MINSTERO DELLA SALUTE, 2005 e 2016)
16 17
da independência do usuário, maior proximidade do domicílio, natureza com equipe composta por médicos de medicina geral e de enfermagem; gestão da
multiprofissional de perfil sociossanitário, prevenção de internações hospitalares fase aguda em casa por grupos multidisciplinares; estruturas intermediárias intra-
dispensáveis. (DEPARTMENT OF HEALTH, 2000; COWPE, 2005) hospitalar; programas de ‘altas programadas’ e de ‘altas protegidas’; residenciais
O Cuidado Intermediário, na Inglaterra, é apresentado, então, como para idosos; programas de home care; estruturas de cuidados intermediários para
direção política clara no início dos anos 2000 - National Beds Inquiry, NHS Plan e a reabilitação pós-aguda; centros e clínicas comunitárias especializadas; equipe de
National Service Framework for Older People (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001) enfermagem da comunidade. (COMPAGNI,TEDIOSI, TOZZI, 2010)
- impulsionando assim seu desenvolvimento. Em 2002, a partir das experiências Estas foram elencadas em questionário aplicado nas Agências Sanitárias
desenvolvidas há uma primeira definição conceitual mais ampla apresentada Locais – ASL, empresas públicas de gestão da saúde, para identificação de quais
pelo documento do ministério da saúde britânico - Intermediate Care, Moving seriam as mais utilizadas nos serviços de saúde italiano, sendo apontadas a estruturas
Forward – que o caracteriza uma variedade de serviços integrados para promover de cuidados intermediários para a reabilitação pós-aguda, com prevalência de 80%
uma recuperação mais rápida da doença, prevenir a admissão hospitalar aguda de todos os recursos apresentados. Tais estruturas de internação intermediária
desnecessária, apoiar o processo de alta hospitalar. A mesma publicação enfatiza são os Hospitais Comunitários que ligadas à Atenção Primária possuem como
os cuidados intermediários como potente estratégia de impacto no sistema de objetivos específicos o fortalecimento da mesma, e de proporcionar a integração
saúde apresentando como princípios fundamentais: o cuidado centrado na entre a assistência hospitalar e o os cuidados territoriais, com ambiente protegido
pessoa, a necessidade de avaliações consistentes e permanentes, a promoção para o restabelecimento da condição física ou a continuação do processo de
da saúde e da vida ativa, a importante parceria dos diferentes atores da rede de recuperação para pacientes pós-agudos. (MINISTERO DELLA SALUTE, 2015;
cuidado e a garantia de um acesso mais adequado aos serviços especializados. COMPAGNI,TEDIOSI, TOZZI, 2010; RER, 2016)
(DEPARTMENT OF HEALTH, 2002) Os hospitais comunitários tiveram suas primeiras caracterizações no
A Itália também vem investindo na produção de cuidados mais próximos século XVIII-XIX nos Estado Unidos com o compromisso primário de atender
ao território como enfrentamento às demandas advindas de uma transição populações mais vulneráveis, mantendo cuidado preferencial para pacientes que
epidemiológica já completa. Após 2001, quando as regiões italianas ganham maior não podiam pagar, apresentando já importante papel na acessibilidade ao cuidado.
autonomia frente ao Estado (MINISTERO DELLA SALUTE, 2001a,b), é que as (SIGMOND, 1985) A denominação ‘Communnity Hospital’, de onde deriva a
discussões sobre integração entre os hospitais e os serviços territoriais se intensificam. tradução italiana - Ospedale di Comunità, é originária na Gran Bretagna nos anos
Em planejamento nacional, o PSN 2003-2005 orientou com mais ênfase a 1920. Estes serviços eram geridos por General Practioners (GPs) e apresentavam
integração de serviços de saúde e social com os territórios como lugar de cuidado das notável integração com os Serviços Sociais. Foi utilizado como política nacional
doenças crônicas. (MINISTERO DELLA SALUTE, 2003) O PSN subsequente (2006 somente após II Guerra sendo reconhecido como importante dispositivo para o
– 2008) reforça tais orientações às regiões, pautando a reorganização da atenção desenvolvimento de sistemas abrangentes. (SIGMOND, 1985)
básica, e apresentando os cuidados intermediários (‘cure intermedie’) como uma Nas últimas décadas, em contexto de cuidados intermediários, os hospitais
variedade de serviços, sendo os Hospitais Comunitários (‘Ospedale di Comunità’) comunitários possuem papel de destaque para responder, principalmente, às
uma das estratégias desta reorganização. (MINISTERO DELLA SALUTE, 2006) necessidades clínicas dos doentes crônicos em fase de agudização e que necessitem
A análise de revisão literária, descrita no Relatório OASI (Osservatorio sulle de monitoramento mais intensivo, com objetivo prioritário de redução das
Aziende e il Sistema Sanitario Italiano) 2010, identifica 12 tipos de estratégias de internações indevidas e de mudança de modelo em assistência biopsicossocial.
integração entre hospital e serviços territoriais: triagem telefônica; leitos territoriais (RER, 2016)
18 19
Os primeiros hospitais comunitários italianos, nascem na região Emilia- principalmente de enfermagem, proporcionando diagnóstico e tratamento,
Romagna, com a construção de um hospital em Premilcuore em 1995 e, em ambulatório médico e cirúrgico. O PSSR antepõe a necessidade conversão de
seguida, em Modigliana, ambas províncias de Forlí-Cesena.(RER, 2013a) Nos hospitais de menor complexidade em hospitais comunitários. Este movimento já
anos seguintes, este modelo se espalhou nas regiões do Centro-Norte e em algumas vinha sendo pensado desde os anos 1990, mas teve um aumento decisivo da PSSR
outras áreas italianas, ganhando expressiva intensidade após as recomendações 2013-2014. (RER, 2013b, 2015a)
do PSN de 2006-2008.(MINISTERO DELLA SALUTE, 2006; RER, 2013b) Em 2013, reafirma, em decreto regional, as recomendações ministeriais,
E em 2011, o PSN 2011-2013 enfatiza tanto as casas de saúde, como os comprometendo-se a promover a partir das Casas de Saúde (Casas della Salute-
hospitais comunitários como fundamentais no impulso a reorganização da CdS) o fortalecimento dos cuidados primários e da integração sociossanitária,
assistência primária. (MINISTERO DELLA SALUTE, 2011) Em 2014, o Pacto e a partir daí uma progressiva integração com os hospitais. Para tal, reforça a
pela Saúde 2014-2016, atribui às regiões a tarefa de continuidade na reestruturação necessidade de estruturas intermediárias conectadas às CdS, como solução a
da atenção primária e a adoção de algumas estratégias de cuidado intermediário insuficiência dos hospitais para abarcar as demandas sociossanitária e instrumento
como os hospitais comunitários. Este, em publicação ministerial subsequente - de integração entre a rede. (RER, 2013c)
Decreto Ministerial 70/2015. (MINISTERO DELLA SALUTE, 2015), passa a ser Sequencialmente, o Decreto Regional 221/2015, dispõem sobre os
regulamentado, com a definição de padrões de qualidade, estruturais, tecnológicos requisitos específicos de acreditação do Departamento de Atenção Primária -
e assistenciais. (MINISTERO DELLA SALUTE, 2014, 2015; PIERI, 2016) Núcleos de Atenção Básica, Aconselhamento Familiar, Assistência Ambulatorial
Deste modo, fica definido os Hospitais Comunitários como estruturas Especialidade Territorial, Assistência Domiciliar e os Hospitais Comunitários.
com um número limitado de leitos (15 a 20), gerida por enfermeiros com Deste modo, vem a definir a este último a função de gestão dos cuidados
suporte de médicos de família ou clínico geral ligados à atenção primária, que intermediários com objetivo final de garantir que as pessoas com doenças
oferecem assistência 24 horas para usuários que necessitam prioritariamente crônicas, deficiências graves e em cuidados paliativos, a continuidade dos cuidados
de: intervenções de saúde que poderiam ser desenvolvidas no domicílio, mas e integração do hospital para a comunidade, com o suporte clínico fornecido pelo
que precisam de abrigo nestas estruturas por fragilidade de uma rede de suporte Médico de Família, desenvolvendo, qualificando e especializando a rede de serviços
social e para supervisão de enfermagem contínua. A estadia média esperada é de e, ao mesmo tempo, aumentando o apoio para as famílias. (RER, 2015b)
15-20 dias, podendo ser reavaliada tanto para maior período de permanência, Este documento, na construção dos requisitos de acreditação dos
como a necessidade de encaminhamento para serviços mais especializados. O hospitais comunitários define detalhadamente a clientela, critérios e arranjos
acesso pode ocorrer por três principais vias: pelo serviço territorial, em indicação organizacionais destes serviços, a saber:
do médico de família, por alta programada de enfermarias de hospitais de maior 1. Da Elegibilidade
complexidade, ou diretamente do atendimento de emergência. (MINISTERO Para a inclusão de pacientes para internação dos hospitais comunitários
DELLA SALUTE, 2015) o documento apresenta a indicação de avaliação que considera 04 perfis
Em consolidação das políticas e orientações ministeriais, o Plano Social de usuários:
e Sanitário Regional da Emília-Romagna 2013-2014 (Piano Sociale e Sanitario A. Pacientes, prevalentemente com multimorbidades provenientes da estrutura
Regionale- PSSR) aponta a reflexão sobre a necessidade de identificar as unidades hospitalar, casos agudos ou de reabilitação, clinicamente admissíveis para
de saúde intermediária. Estruturas estas que deveriam garantir aos doentes conclusão do diagnóstico terapêutico hospitalar, mas com condição de serem
crónicos e/ou frágeis, internações de curta permanência, com assistência, candidatos à assistência de enfermagem continuada.
20 21
B. Pacientes frágeis e/ou crônicos provenientes do domicílio pela presença da potência dos usuários como processo-chave para êxito. (PERSON, 2018)
de reagudização de condição clínica persistente, aparecimento de um Deste modo, em todo o período de cuidado, durante a permanência nos hospitais
quadro imprevisto, contudo não estão no critério de internação em um comunitários, um dos principais objetivos a serem trabalhados são as ações de
hospital para agudos. autonomia dos pacientes e cuidadores, por meio de formação, orientação e outros
C. Pacientes que necessitam de assistência de enfermagem na Atividade recurso que possibilita melhor gestão possível das novas condições clínicas e
de Vida Cotidiana (ADL), na administração de medicamentos ou na terapêuticas e ao reconhecimento precoce de eventuais sintomas de instabilidade.
gestão de equipamentos no domicílio, monitoramento que requerem 4. Do Processo de Cuidado
uma vigilância continua ou quase continua, também cuidados A gestão do cuidado durante o período de internação será realizada
não intensivos; necessidade de formação/educação/treinamento do pelo médico ou enfermeiro de referência que, junto da equipe, é responsável
paciente e do cuidador, antes do retorno para casa. pela construção, monitoramento e avaliação do Plano Individual Assistencial
D. Pacientes que necessitam de reabilitação motora ou de suporte de (PAI). Na especificação quais resultados devem ser monitorados durante o
reabilitação-reeducação respiratória, ou de suporte funcional a outro desenvolvimento do PAI, listam: lesão cutânea (prevalência, evolução); quedas
órgão. com e sem complicações, estado funcional (atividades da vida cotidiana) e
Critérios de exclusão: capacidade de gestão da terapia e de outras atividades de assistência, sendo este
1. Pacientes com instabilidade clínica cardiovascular ou neurológica. último importante indicador de alta. (RER, 2015b)
2. Pacientes em fase terminal. A reorganização da assistência hospitalar, o fortalecimento da Atenção
3. Pacientes que exigem assistência médica continuada. Básica e a conversão e implementação dos Hospitais Comunitários, mesmo que
4. Pacientes que necessitam de enquadramento diagnóstico. (RER, 2015b) ainda recente, vem apresentando importantes resultados. Em análise dos principais
2. Do Acesso itens indicados nos critérios de acreditação, os hospitais comunitários vêm
Com importante papel de integração entre hospital e serviços territoriais, desempenhando significativa função no cuidado da população idosa acometida
neste entremeio a proposição dos casos de internação é realizada tanto pelos por multimorbidades, bem como nos processos de transformação de tecnologia de
médicos e enfermeiros da atenção básica, quanto por médicos dos hospitais cuidado e da produção deste em rede e com base territorial. (PIERI, 2016)
de maior complexidade para acompanhamento da alta e desenvolvimento do O SISEPS - Sistema Informativo Politiche per la Salute e Politiche Sociali –
cuidado pós período de agudização. (RER, 2015b) apresenta diversos instrumentos para avaliação e monitoramentos de políticas social
3. Da Organização e de saúde. Ao final de 2014 é instituído para os Hospitais Comunitários um sistema
Os hospitais comunitários, como estruturas de internação territoriais, de informação para avaliação e monitoramento de suas atividades assistenciais –
possuem assistência para 15 a 20 leitos, com tempo de permanência médio de Sistema Informativo Regionale Ospedali di Comunità (SIRCO). ( RER, 2019)
20 dias, sob gestão da enfermagem, tendo um enfermeiro coordenador, uma Com a definição de critérios de acreditação para atenção primária pelo
equipe de enfermagem para a assistência, em número correspondente a cuidados Decreto Regional 221/2015, sendo os Hospitais Comunitários uma de suas
diretos por 24 horas, 7 dias na semana, bem como demais profissionais como por estruturas, permite a identificação clara de seus objetivos e, portanto, dos pontos
exemplo necessidade de reabilitação. (RER, 2015b) a serem avaliados enquanto política de saúde. (RER, 2015b) O SIRCO então é
A produção de cuidado prevista na reorganização do sistema tem no instituído em dezembro de 2014, e tem início em 2015, com compilação trimestral
dispositivo ‘hospital comunitário’, o objetivo de fomentar a autonomia e aumento de dados. Estão monitoradas por este sistema 19 estruturas que possuem como eixo
22 23
de análise: a oferta - que avalia a produção, principalmente ao que tange a origem das em reabilitação e 3,1 dias para os que neste grupo randomizado necessitou
internações, e suas modalidades, características demográficas e problemas sociais e de internação no hospital geral. Deste modo, é percebido que os cuidados em
familiares entre outros; os indicadores – que se referem a duração da internação e hospitais comunitários apresentam mudança significativa nas readmissões, bem
os índices de mortalidade; e por fim, a eficácia- com índices as taxas de ocupação, como no tempo de internação, dois importantes fatores para o custo-efetividade.
internações superiores a 6 semanas, reinternação e índice de Barthel, escala utilizada (GARÅSEN, WINDSPOLL, JOHNSEN,2007)
para monitoramento da autonomia do paciente.(RER, 2019)
Deste modo, dentre os objetivos e os critérios estabelecidos para o escopo O cenário brasileiro e os Cuidados Prolongados
de cuidado dos Hospitais Comunitários, temos em análise das informações um
O cenário brasileiro não é diverso das demandas anteriormente postas,
perfil etário médio de 79,9 anos que apresentam situações vulnerabilizantes como
tendo em vista a transição epidemiológica expressa no aumento significativo da
a diminuição de autonomia, comorbidades e deficiências, ausência ou suporte
população idosa em relação à população geral, com previsões de duplicação em
inadequado de cuidadores. Ainda, as discussões sobre o escopo de atenção e os
aproximadamente 20 anos, chegando a 14%. (FIOCRUZ, 2012) Isto afeta não
custos envolvidos, com a possibilidade de assistência 24 horas e o investimento
apenas o perfil de morbimortalidade, mas também a elevação dos gastos com os
na formação e orientação dos usuários e familiares, permite o cuidado do usuário
cuidados em saúde, como por exemplo das doenças cardiovasculares, cujos óbitos
com maior autonomia na gestão de situações clínicas evitando assim processo
chegam a 31%. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005) Tal cenário impõe também ao
de reagudização e com isso internações mais especializadas. Dos pacientes que
sistema de saúde brasileiro a criação de novas estratégias para gestão de casos,
receberam alta dos Hospitais Comunitários, menos de 3% retornam a internações
mais integradas e abrangentes que atendam a complexidade das doenças crônicas
especializadas em até 30 dias. (PIERI, 2016; RER, 2019)
e não-transmissíveis. (WHO, 2008) Estas situações de cronicidade, em contextos
Um estudo randomizado com amostragem de 142 pacientes, realizado na
de crise econômica, como recente momento do país, apresentam agravos pela
Noruega, analisa o impacto quanto ao custo-efetividade do desenvolvimento dos
multiplicidade das demandas e em consequência o aumento do acesso a níveis
Hospitais Comunitários implementados em 2001. Desta amostragem, 70 ficaram
maiores de complexidades da assistência à saúde, sendo este uma das causas dos
sob os cuidados em hospital geral e 72 em hospitais comunitários. A pesquisa
elevados custos. (GOULART, 2011)
trabalhou com variáveis como: o número de readmissões para a mesma doença,
Como estratégia similar às propostas nos cuidados intermediários em
para processos não previstos no prazo de 60 dias; a necessidade de cuidados
contexto internacional, para retaguarda às Redes de Atenção em especial a de
domiciliários comunitários e necessidade assistência continuada em instituição
Urgência e Emergência (RUE), temos estabelecida em 2012 a Portaria nº. 2809
de acolhimento. Ainda para análise e discussão de custo-eficiência dos cuidados
que institui a organização dos Cuidados Prolongados, que possuem como escopo
intermediários, foram monitorados os números de falecimentos, período de
o cuidado intermediário em função de assistência entre os cuidados hospitalares
internação e a funcionalidade nas atividades de vida diária como covariável.
de caráter agudo e crônico reagudizado e a Atenção Básica.
(GARÅSEN, WINDSPOLL, JOHNSEN,2007)
Os Cuidados Prolongados podem ser organizados dentro Hospitais Gerais
Os resultados deste estudo indicam que as readmissões aconteceram em
(UCP) ou em serviços independentes - Hospital Especializado em Cuidados
maior número em hospitais gerais (35,7%) do que nos cuidados intermediários
Prolongados (HCP). Apresentam como perfil de suas intervenções usuários
(19.4%). Também o tempo de internação foi maior no hospital geral que a contar
em situação clínica estável, que necessite de recuperação clínica e funcional, a
as readmissões era em média de 31 dias, já nos cuidados intermediários variavam
avaliação e a reabilitação integral e intensiva da pessoa com perda transitória ou
em: 17,5 dias para cuidados intermediários iniciais, 10,4 dias para cuidados
24 25
permanente de autonomia potencialmente recuperável, de forma parcial ou total, IX - usuários com disfagia grave aguardando gastrostomia; ou
e que não necessite de cuidados hospitalares em estágio agudo. (MINISTÉRIO X - usuários, em fase terminal, desde que com agravamento do quadro,
quando não necessitem de terapia intensiva. (MINISTÉRIO DA
DA SAÚDE, 2012) O acesso às unidades UCP e HCP, dá-se por meio de
SAÚDE, 2012)
solicitação à Central de Regulação de Vaga, originadas de estruturas hospitalares
e ambulatoriais, incluídas as de reabilitação e da Atenção Básica. Possuem como Em processo de consolidação recente, há poucos estudos que avaliam e
previsão de internação de duração até 60 dias, com assistência de uma equipe discutem as práticas desenvolvidas nas UCP e HCP. Torna-se, portanto, campo
multiprofissional incluindo equipe médica, enfermagem, fisioterapeuta, terapeuta com necessidade de desenvolvimento e produção de conhecimento.
ocupacional, fonoaudiólogo e serviço social.
Em definição do perfil da população da elegível temos usuários Discussão
clinicamente estável que apresentem ao menos uma das características abaixo:
O contexto de intensificação de interações e da integração social,
I - recuperação de um processo agudo e/ou recorrência de um processo
econômica, política, ou seja, fluxos de informação, ideias, conceitos, tecnologias,
crônico;
II - necessidades de cuidados prolongados para reabilitação e/ou e etc - características do processo de globalização (SANTOS, 2002) - vêm
adaptação a sequelas decorrentes de um processo clínico, cirúrgico ou apresentando forte influência no olhar aos cuidados em saúde, aproximando
traumatológico; ou realidades e práticas em diferentes localidades e, portanto, sinaliza que o foco
III – dependência funcional permanente ou provisória física, motora nas intersecções dentre estes contextos pode ser potentes para visualização de
ou neurológica parcial ou total.
estratégias de transformação.
Somadas a ao menos uma das situações clínicas seguintes:
I - usuários em suporte respiratório, como ventilação mecânica não Em âmbito da atenção primária à saúde, seja no Brasil ou na Itália, no
invasiva, oxigenoterapia ou higiene brônquica; cuidado das doenças crônicas, os profissionais são convocados a se aproximar
II - usuários submetidos a antibioticoterapia venosa prolongada, terapia dos indivíduos e dos processos saúde-doença na realidade e no cotidiano, onde
com antifúngicos, dietoterapia enteral ou nasogástrica, portadores de
os campos de forças sociais, culturais, políticas e econômicas se manifestam
outras sondas e drenos;
III - usuários submetidos aos procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos com uma complexidade que une, indissoluvelmente, a interface global e local.
que se encontrem em recuperação e necessitem de acompanhamento (SANTOS, 2002) Portanto, o trabalhador brasileiro que atua em uma comunidade
multidisciplinar, cuidados assistenciais e reabilitação físico- funcional; carente ou o italiano que enfrenta os efeitos da crise econômica dentro de um
IV - usuários em reabilitação motora por Acidente Vascular Cerebral
serviço cada vez mais subfinanciado experimentam uma perda de sentido na ação
(AVC), neuropatias, Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), Hematoma
Sub-Aracnóide Traumático (HSAT), Hematoma Sub-aracnóide profissional causada pela falta de contundência da mesma nos processos saúde-
Espontâneo (HSAE) e Traumatismo Raquimedular (TRM); doença. Deste modo, os impactos sociais e econômicos das doenças crônicas
V - usuários traqueostomizados em fase de decanulação; possuem representação significativa em ambos os contextos e torna-se ordem de
VI - usuários que necessitem de curativos em úlceras por pressão grau discussão em âmbito mundial. (WHO, 2002; MACIOCCO, 2012)
III e IV;
O estudo da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento
VII - usuários sem outras intercorrências clínicas após procedimento
de laparostomia; Econômico (OCDE) sobre a impacto fiscal de gastos relacionados à idade
VIII - usuários com incapacidade transitória de deambulação ou das populações apresenta, ao que se refere ao setor saúde, uma proporção de
mobilidade; aproximadamente 6% do Produto Interno Bruto. As estimativas são de difícil
26 27
mensuração, pois o setor saúde possui influência de diferentes fatores, e a se Nesta perspectiva, a complexidade deste cenário é enfrentamento
investir em políticas e estratégias em saúde pública que promovam autonomia e apresentado nas experiências anteriores, principalmente na proposta italiana,
um envelhecimento saudável, pode alterar bastante as projeções. Tal documento apresenta como aposta o fortalecimento da Atenção Básica, na consolidação
alerta que além dos gastos clínicos, a diminuição da população em idade ativa, de um cuidado centrado na necessidade do usuário. Os hospitais comunitários
envolvimento de familiares no cuidado à pessoa idosa dependente, pode aumentar como estruturas de cuidados ligadas aos territórios, no diálogo entre os cuidados
a demanda aos serviços de saúde. Neste contexto apresenta como essencial o hospitalares e os cuidados primários, concentra seus esforços no cuidado intensivo
aumento da eficiência e eficácia do sistema de saúde, que para tal não deve ser e integral aos idosos com multimorbidades.
pautado apenas em tetos orçamentários, mas em reformas microeconômicas que Ao adentrarmos as discussões, como apontado anteriormente, sobre a
permitam o alcance de tais objetivos. (DANG, ANTOLÍN, OXLEY, 2001) necessidade de inovações tecnológicas em saúde que responda às demandas postas
Itália e Brasil possuem percursos análogos na construção de seus à assistência das doenças crônicas, os hospitais comunitários enquanto estruturas de
sistemas universais e históricos de debates e criação de estratégias similares cuidados intermediários ligados à atenção básica, apresentam importante função na
para o enfrentamento das demandas de saúde. Ambos os países, mesmo que em rede de serviços dos sistemas de saúde. Ter como objetivos de cuidado a autonomia
períodos distintos de transição demográfica, reforçam a necessidade urgente do paciente, em intervenção reabilitativa intensa a fim de não se estabelecer
de desenvolvimento de novas estratégias de cuidado. Estas visam de modo processos de incapacidade e deficiências, bem como a educação em saúde para os
geral o enfrentamento de dois principais demandas interrelacionadas surgidas usuários e cuidadores são ações que não possuem as características distantes das
com o envelhecimento da população: o impacto econômico deste processo, desenvolvidas no escopo de cuidado na atenção hospitalar. (PIERI, 2016)
e a criação de novas tecnologias de cuidado. As doenças de longa duração O importante investimento em seu papel de integração entre hospital e
como as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) – câncer, obesidade, serviços territoriais, apresenta como cerne o protagonismo do usuário, sendo
diabetes, hipertensão arterial, transtornos mentais e etc - possuem altos custos, que no Plano Individual Assistencial um dos principais objetivos do processo
pois, em ordem direta, demandam medicamentos, exames complementares, de cuidado é o aumento da potência deste e dos cuidadores, com ações de
leitos hospitalares, cirurgias e procedimentos terapêuticos, bem como, em orientação e formação, a fim de se promover a melhor gestão das condições de
ordem indireta, a perda da vida produtiva/laboral, autonomia, condições de saúde, e promove interrupção de ciclos de agudização pela melhora na qualidade
vulnerabilidade e etc. (WHO, 2008) do cuidado cotidiano. Os estudos mostrados anteriormente, apresentam índices
Nesta construção, as reformas sanitárias e a adoção da Atenção Primária importantes ao que se refere ao impacto na saúde no cuidado à esta população,
em Saúde como modelo, já surgia como estratégia de investimento para o como as taxas de reinternação em hospitais especializados. (PIERI, 2016;
acesso universal em saúde. Contudo, tais cenários vêm mudando rapidamente GARÅSEN, WINDSPOLL, JOHNSEN, 2007; RER, 2019)
desde as epidemias de reforma sanitárias nos anos de 60/90, convocando assim A experiência brasileira ainda recente se apresenta tímida quanto a
os países a repensarem este modelo. (MACIOCCO, 2009) A OMS, no relatório implementação da organização de Cuidados Prolongados, bem como a avaliação
mundial de 2008, apresenta algumas tendências de como os sistemas de saúde são e análises de suas ações na resposta às demandas que objetiva atender. Um ponto
desviados dos valores essenciais à atenção primária como o hospitalocentrismo, relevante para futuras discussões em âmbito da gestão é a localização institucional
fragmentação e comercialização, evidenciados por fatores como o crescimento do dos Cuidados Prolongados ao Departamento de Atenção Especializada e
número de médicos especialistas, e impulsionados pelos interesses econômicos da Hospitalar no Ministério da Saúde, ponto este de importância às discussões
indústria da saúde. (WHO, 2008) quanto a implementação de processos ao que se refere a articulação de rede e a
28 29
ampliação do escopo de cuidado da atenção básica e a gestão das situações clínicas em tecnologias de cuidado mais leves e apresentando impacto direto, como
no cuidado dos doentes crônicos. visto anteriormente, na relação custo-benefício-efetividade da assistência à
As demandas postas pela transição epidemiológica com a convocação população idosa. A manutenção das funcionalidades, a autonomia de usuários
à reinvenção de práticas que atendam a tais necessidades, tanto os Cuidados e familiares quanto gestão das situações clínicas demonstra a importância
Intermediários na Itália quanto os Cuidados Prolongados no Brasil, ganham da participação ativa do paciente na produção do seu próprio cuidado, a
campo privilegiado na saúde ao que se refere a Inovação Tecnológicas em Saúde. centralidade nas necessidades dos usuários desvela três importantes esferas da
O termo inovação refere-se à aplicação de novas ideias aos produtos, processos, produção do cuidado – as instituições, os profissionais de saúde e os usuários.
ou outros aspectos das atividades, trata-se da incorporação de conhecimento a (PERSON, 2013)
produção de bens e serviços. (COSTA, GADELHA, MALDONADO, 2012) Assim, novas possibilidades no cuidado à saúde convoca os profissionais a
construírem seu conhecimento em bases da rede de cuidados, e das preferências,
Considerações demandas e necessidades dos usuários, conhecendo os significados que tem
para o usuário cada serviços da rede de cuidados, bem como o reconhecimento
O cenário proposto, contextualizado no fenômeno de globalização e
das suas implicações na tomada de decisão. Podem assim construir projetos de
nos debates de saúde global e da saúde coletiva, se realiza em duplo processo
cuidado que permitam o planejamento de metas que ultrapassem os cuidados
com efeitos relevantes: a globalização dos fatores que interferem na saúde
intermediários; reconhecer com as principais redes sociais e de atenção dos
e a localização até o nível micro e individual da produção do cuidado. Essa
usuários, bem como o desenvolvimento de vínculo com estes e com os usuários.
circularidade de movimento local-global-local traz o campo da saúde para além
Por vez, os usuários e familiares em seu papel autônomo podem se implicar mais
das fronteiras disciplinares clássicas, criando a necessidade de novas ferramentas,
com os serviços de cuidados intermediários; e contribuir com os processos de
seja de análise e compreensão transdisciplinares da realidade, seja de intervenção
tomada de decisão. (MERHY, 1997)
multiprofissional. (MARTINO, 2016)
Como principais questões que ficam com este estudo, é o fato de que os
A abordagem de saúde global convoca a pensar em uma produção de
cuidados intermediários são absolutamente necessários no quadro epidemiológico
conhecimento fundada nas práticas do cotidiano de trabalho de diferentes
e sanitário atual. Representam uma importante inovação se vistos com a dimensão
“locais”, que responda às exigências de trabalhadores e comunidades em diferentes
com que são hoje organizados e estudados na Europa onde apresentam papel de
cenários, indiferentemente nacionais e internacionais. Ao mesmo tempo, por meio
destaque na rede de cuidados. Destaca-se o fato de que eles podem estar acoplados à
de similaridades e diferenças, nos ajuda a diferenciar o papel exercido pelos fatores
atenção básica, supondo, portanto, uma alteração no escopo de atribuições da atenção
globais e locais na modelação da realidade nos contextos locais de vida e trabalho.
básica, assumindo estas atividades no âmbito da clínica que hoje eventualmente
Está na complexificação de olhares por meio da cooperação sanitária, que se
são considerados como especialidade, por exemplo, a fisioterapia. No entanto esta
produzir uma deslegitimação de formas de saberes hegemônicas (QUARANTA,
tem sido largamente demandada para cuidados às condições crônicas, e egressos
2010), para a produção de cuidados centrada nos indivíduos, as experiências
do hospital, em domicílio. Seria adequado reconhecer o papel destas outras práticas
vividas, e suas necessidades. Deste modo, os diálogos entre diferentes contextos
junto à Atenção Básica, tendo em vista as fortes evidências da sua necessidade e
fazem emergir novos conceitos, estratégias e instrumentos de trabalho.
compatibilidade com o trabalho neste nível de atenção à saúde.
A proposta dos cuidados intermediários como estratégia de fortalecimento
da Atenção Básica aumenta, assim, o escopo do cuidado no território, pautados
30 31
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trabalho no cuidado aos usuários.
O Hospital Comunitário é um dispositivo de cuidados intermediários,
entre muitos outros, que se situa entre a Rede Básica e Hospitalar, e tem como
missão institucional o cuidado aos usuários sob acompanhamento da Atenção
Básica, que apresentam sinais de agudização, ou agudizam; e aqueles egressos
de internação hospitalar mas ainda com baixa autonomia e sem possibilidade
de retorno ao domicílio. No fluxo pactuado, o Médico de Medicina Geral que
acompanha o usuário seria o responsável pela continuidade do cuidado no OsCo,
a gestão da Unidade ficaria geralmente ao cargo da enfermagem, e o projeto
34 35
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Sustentabilidade Instituinte do SUS e os Cuidados Intermediários
terapêutico a ser executado é multiprofissional, decidido junto com o usuário e de uma Rede Básica mais robusta, pujante e resolutiva torna-se uma realidade.
sua família, e com uma expectativa de resultados em até o máximo de 6 semanas. Além destes, outros elementos vão colocar na ordem do dia a possibilidade de
Neste período seria dada a Alta Segura, quando o fluxo é pactuado entre a equipe constituição de serviços de Cuidados Intermediários, junto ao SUS, como por
do Hospital Comunitário e a família ou cuidador no domicílio; ou alta protegida exemplo, a prioridade em dispositivos relacionais, de reabilitação, previsibilidade
na qual há uma continuidade do cuidado em domicílio, pela equipe do próprio de alta, pactuação de projetos terapêuticos com usuários e os familiares. Enfim,
Hospital, ou contratualizada por este. O objetivo seria trabalhar principalmente há um campo de possibilidades informadas pela experiência da Região Emilia-
a recuperação e reabilitação, garantindo as condições para que os usuários Romagna na Itália, que se torna um atrativo para o SUS.
retornassem ao domicílio após o breve período de permanência na Unidade. A partir da observação e posterior estudo da experiência de Hospital
Chamaram a atenção algumas questões do funcionamento e processo de Comunitário de Castelfranco Emilia (Itália), surge a ideia de no Brasil, pensarmos
trabalho do Hospital Comunitário, que diferenciam do que havíamos organizado modalidades inovadoras de organização dos serviços. Uma Atenção Básica na
no Sistema Único de Saúde até então. Por exemplo, mesmo que estruturados para qual estivesse acoplada uma rede de Unidades de Cuidados Intermediários, que
o cuidado aos usuários em um quadro “subagudo”, “agudo” ou “egressos”, eram poderia ser o Hospital Comunitário, priorizando um modo de produção do
leitos vinculados à Atenção Básica, ou seja, isto garantiria aos serviços organizados cuidado centrado nas tecnologias leves, com o cuidado integrado aos projetos
no território, um escopo de atribuições muito maior do que até então se havia terapêuticos multiprofissionais. As terapias integrativas nas suas diversas
pensado para a Atenção Básica. propostas, a arte em suas muitas modalidades poderiam ser incluídas sempre que
Além de leitos junto à Atenção Básica, o fato do médico de medicina possível. Enfim, pensamos um processo aberto, em construção permanente, de
geral assumir o acompanhamento do usuário a ele vinculado, na continuidade possibilidades de cuidados continuados à Atenção Básica e Hospitalar, contando
do cuidado no Hospital, também era algo inusitado, pois isto revelava um vínculo com uma ampla rede formada a partir dos fluxos e conexões no âmbito da
com alto grau de responsabilização sobre os usuários. A gestão da enfermagem, micropolítica do processo de trabalho.
com cuidado multiprofissional, e o processo de trabalho com uso sistemático das A experiência de Hospital Comunitário é amplamente difundida na
tecnologias leves, vão compor uma concertação entre os dispositivos de cuidado, Europa, como demonstra a experiência italiana, o National Health Service (NHS),
que trazem á cena elementos novos para se pensar a produção do cuidado na o Serviço Nacional de Saúde inglês (PIERI, 2016), o serviço de saúde da Noruega
Atenção Básica, incorporando um novo elemento aos cuidados intermediários. (GARÂSEN, 2020), entre outros como pode ser visto em Tritany (2019).
Os cuidados intermediários são constituídos de muitos dispositivos, dos Foi enxergando a possibilidade de aumentar as possibilidades de cuidado
quais vários em franca operação no Sistema Único de Saúde, como o Serviço do SUS, e em especial o fortalecimento da Atenção Básica, com inovações
de Atenção Domiciliar, Programa Melhor em Casa, alguns serviços de Hospital introduzidas na questão geral dos Cuidados Intermediários, que a proposta
Dia, Cuidados “Paliativos”, entre outros. Mas, leitos vinculados à Atenção Básica, de constituir Unidades de Cuidados Intermediários ganhou força no Brasil.
instituído como política, incorporando o rol de procedimentos dos serviços A possibilidade de cuidar também do semiagudo a partir de uma referência
territoriais, era algo inusitado. E isto confere uma mudança importante no territorial, e a perspectiva de continuidade do cuidado atraiu a atenção para a
conceito e prática na rede de saúde, especialmente na Atenção Básica, pois em possibilidade de fortalecer os cuidados intermediários, em especial Unidades
geral as atribuições e os equipamentos são claramente tipificados, e estratificados como o Hospital Comunitário, junto às redes do SUS.
para determinadas funções específicas. O Hospital Comunitário mexe nos padrões No caso brasileiro surgiu outra questão absolutamente importante. De
até então concebidos de organização da rede de saúde. Com eles, a possibilidade acordo com dados do Ministério da Saúde (2019) o país conta 7.062 Hospitais,
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sendo que 5.287, 73,4%, são Hospitais de Pequeno Porte (1 a 49 leitos) - HPP, dos e o Servizio Sanitario Regionale de Emilia-Romagna, Itália. Ao mesmo tempo
quais 3.300 são de natureza pública. Estes hospitais em geral com baixa densidade novas discussões se desenvolveram em 2017, que culminaram com o encontro do
tecnológica, pouca resolutividade, têm também uma baixa taxa de ocupação Laboratório Ítalo-Brasileiro de Formação, Pesquisa e Práticas em Saúde Coletiva,
(30% em média). No sistema atual de financiamento do SUS, em que prioriza realizado juntamente com o Encontro Regional Sudeste da Rede Unida, nos dias
o pagamento por procedimentos, estes Hospitais contam com baixo repasse 10 e 11 de novembro de 2017 na Faculdade de Enfermagem da Universidade
financeiro e encontram grandes dificuldades de sustentabilidade. Operam com Estadual do Rio de Janeiro – UERJ. Neste encontro estiveram presentes membros
base em um custo muito alto, em razão dos serviços que oferecem à população. da Rede Unida, do Laboratório e a delegação italiana representando a Agenzia e o
Foi avaliando este cenário, associando-o à possibilidade e necessidade Servizio Sanitario Regionale.
de uma rede de Unidades de Cuidados Intermediários, que propomos a No ano de 2018 a proposta da cooperação evoluiu para a construção de
reconfiguração dos Hospitais de Pequeno Porte neste tipo de Unidade. Esta uma experiência concreta, contando com o apoio fundamental da Região Emilia-
mudança se daria respeitando obviamente a necessidade de cada local, mantendo Romagna que possibilitou a apresentação de um projeto para co-financiamento
os serviços que eventualmente são únicos ou imprescindíveis àquela comunidade. de uma experiência piloto a ser desenvolvida nos municípios de Niterói e Nova
Isto significa que cada projeto de reorganização dos HPP’s será único, singular, Friburgo no estado do Rio de Janeiro. Através da Associazione Italiana Amici di
e construído de forma pactuada com os trabalhadores e usuários do mesmo. Raoul Follereau (AIFO), Organização Não Governamental italiana, apresentamos
Uma reconfiguração deste tipo colocaria o Hospital em conformidade com as um projeto para execução da proposta de Cuidados Intermediários, que contou com
necessidades reais da população ao qual ele assiste, ampliaria o leque de ofertas a cooperação na sua execução da entidade brasileira, Brasil Saúde e Ação (BRASA).
de serviços, atuaria como auxiliar à Rede Básica e Hospitalar, operando cuidados O projeto RERSUS – “Cuidados Intermediários: troca e transferência
em reabilitação e recuperação, com possibilidade de assistir pessoas em condições de tecnologias de gestão entre Brasil e Itália, tem como principal objetivo
crônicas que tenham agudizado, egressos com baixa autonomia, em um cardápio favorecer o desenvolvimento e aquisição de competência organizacionais e de
de ofertas de serviço muito ampliado. O HPP teria a possibilidade de atuar em gestão” para o serviço de saúde, em especial os a Atenção Básica. Se constituiu
rede, potencializando todo sistema de saúde loco-regional. em dois componentes. O primeiro, o Curso de Aperfeiçoamento “Gestão em
A oferta de uma experiência de Cuidados Intermediários como a do Saúde: Cuidados Intermediários e Atenção Básica”, de 180 horas, executado
Hospital Comunitário, associada à possibilidade de um equipamento como este pela Universidade Federal Fluminense, com parceria da UFRJ e UNIRIO, e pela
constituir a rede de cuidados do SUS, além da necessidade emergente de uma Região Emilia-Romagna na Itália; e o segundo componente seria a instalação
reconfiguração dos HPP’s, serviram como ingredientes para gestar uma proposta de uma Unidade de Cuidados Intermediários inspirada no modelo italiano de
de construção de um projeto mais amplo no interior da Cooperação entre a Hospital Comunitário, mas adaptada ao regramento do Sistema Único de Saúde,
Universidade Federal Fluminense, Universidade de Bolonha, Região Emilia- e às condições locais. Esta Unidade seria instalada, por decisão do gestor do SUS
Romagna (UFF-UNIBO-RER), que significasse avançar na direção dos Cuidados em Niterói, no Hospital Municipal Carlos Tortelly.
Intermediários, tanto na sua compreensão, através de pesquisas a serem feitas no Nos dias 29 e 30 de novembro de 2018 realizou-se na Universidade
Brasil e Itália, quando efetivamente a produção de uma experiência nesta direção. Federal Fluminense o “Seminário Internacional Reformas Sanitárias Italiana
Após a visita ao Hospital Comunitário de Castelfranco em 2016, e Brasileira: trajetórias e perspectivas”, contando com ampla participação de
realizamos estudos preliminares sobre a experiência tomando inicialmente estudantes, professores e trabalhadores do SUS, como também da delegação
como fonte a documentação gerada pela Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale da Região Emilia-Romagna na Itália. Este evento serviu para assentar as
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bases do projeto RERSUS já no seu início, sendo que a Secretaria Municipal A segunda questão parte de uma constatação já discutida no âmbito
de Saúde de Niterói, através da Vice-Presidência de Atenção Hospitalar e de do tema da micropolítica do processo de trabalho e cuidado (MERHY, 2002;
Emergência – VIPAHE elaborou o projeto técnico da Unidade de Cuidados FRANCO & MERHY, 2013), que não é suficiente a mudança de um modelo ou
Intermediários a ser instalada em Niterói. De forma compartilhada entre forma de organização dos serviços, para de fato proceder a uma reorganização do
UFF, SMS-Niterói e RER na Itália, traçamos as primeiras diretrizes do Curso modo de produzir o cuidado. Neste sentido, é preciso haver uma reconfiguração
de Aperfeiçoamento a ser ofertado aos trabalhadores e gestores do SUS e da dos processos de trabalho, colocando como central do seu núcleo de tecnologias de
Região Emilia-Romagna. trabalho, as tecnologias relacionais, ou “leves”, operando com as demais ferramentas,
associadas a uma implicação do trabalhador, com o problema de saúde do usuário.
Ideias Iniciais sobre Cuidados Intermediários Várias dispositivos têm sido utilizados para isto, com por exemplo, o acolhimento,
estabelecimento de vínculo, compromisso com o problema de saúde, solidariedade,
Este artigo pretende discutir a experiência do Projeto Estratégico
generosidade, acompanhamento no seguimento do cuidado, etc... Isto de fato pode
– “Cuidados Intermediários: Troca e Transferência de Instrumentos de
contribuir para constituir um serviço que muda a produção do cuidado.
Gestão entre Itália e Brasil” (RERSUS), que teve inspiração na experiência
Enfim, a possibilidade de pensar uma diretriz estratégica de constituição
desenvolvida na Região de Emilia-Romagna na Itália, de implantação dos
da AB, considerando a ampliação do seu escopo de atribuições, um serviço
Hospitais Comunitários.
centrado nas tecnologias leves, implicado com o problema de saúde do usuário,
Como dito anteriormente, são equipamentos considerados de cuidados
foi a motivação adicional para investirmos em um projeto, que experimentasse
intermediários, que se organizam entre a Atenção Básica e Hospitalar, com
a ideia de cuidado intermediário no Brasil, tendo como foco um serviço como o
a missão institucional de cuidar de pessoas em condições crônicas, com sinais
“Hospital Comunitário” da Região Emilia-Romagna. Trata-se de um dispositivo
de agudização, ou em estado semi-agudo ou agudo, e egressos de internação
que tem leitos de internação vinculados à Atenção Básica, portanto, uma inovação
hospitalar ainda com baixa autonomia, e que não podem ficar sob cuidados da
para o Sistema Único de Saúde, onde há uma separação clara entre os atributos
Atenção Básica. Neste sentido, são encaminhadas ao Hospital Comunitário para
da Atenção Básica, serviços hospitalares, e de urgência e emergência, mesmo que
um período de recuperação ou reabilitação, ao final do qual ela, em adquirindo
estes se constituem em rede.
autonomia suficiente, retorna ao domicílio.
O principal recurso para desenvolver o projeto de implantação
A princípio pensamos que temos a partir da questão dos cuidados
dos Cuidados Intermediários foi um processo formativo, conduzido
intermediários, duas possibilidades importantes para pensar o tema da
conforme o conceito de Educação Permanente. Foi utilizando pedagogias
Atenção Básica (AB). A primeira, os cuidados intermediários podem servir
ativas, com implicação dos trabalhadores da Rede de Serviços de Saúde,
para ampliar o escopo da AB, ou seja, aumentar suas atribuições no interior da
estudos de situações e casos que desafiam as equipes a cada dia, que tudo
rede de serviços de saúde. Neste sentido a AB, assumindo pra si os cuidados
foi acontecendo. Foram utilizados vários dispositivos, ferramentas, que
intermediários, e tendo equipamentos dedicados à recuperação e reabilitação de
possibilitaram processos de análise e autoanálise das equipes participantes
usuários com baixa autonomia, como o semi-agudo, ou egressos de internação,
das atividades formativas. Vamos discorrer nossa discussão tomando como
demonstraria maior resolutividade, mais capacidade de produzir o cuidado, e
base o desenvolvimento do processo de pensamento em uma experiência
com maior presença na rede de saúde, se habilitando para de fato, organizar os
como esta, e a forma como isto produz efeitos para o cotidiano das práticas
fluxos assistenciais e linhas de cuidado.
de cuidado, a formação, e as ações do grupo.
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O Início do Projeto: Para Onde Vamos? as pessoas em movimento produtivo, neste caso, de construir redes no ambiente
de trabalho, ativar linhas de cuidado, assim como deve ter também a implicação
Um dos princípios do Planejamento Estratégico Situacional - PES no ato de acolher, se vincular e acompanhar o usuário no seu processo de cuidado.
(MATUS, 1987) diz que o futuro é carregado de incertezas, então, o PES serviria Então, ao instrumental técnico que o autor propõe, seria necessário
para reduzir o grau de incerteza sobre o futuro, construindo um caminho virtuoso agregar ferramentas de ativação dos processos de subjetivação, como elementos
para o projeto, o qual se está planejando. Ao mesmo tempo o autor já anunciava constitutivos da potência que cada pessoa carrega para atuar no mundo da vida.
a ideia segundo a qual, o próprio projeto modifica as situações no cenário em Percebemos, portanto, que a melhor forma de enfrentar esta questão é
que ele se realiza, e esta mudança produz novos desafios que requerem pensar reconhecer que um projeto se produz também, a partir da própria experiência
novas ações de enfrentamento dos mesmos, buscando a “imagem objetivo”, que de sua construção, ou seja, os movimentos de velocidade e força, associados aos
seria o futuro, pensado na forma e conteúdo como resultado do projeto então em de intensidade como produção subjetiva, na sua construção, são parte de um
desenvolvimento. Matus ainda identifica que os atores presentes na cena social aprendizado permanente.
e política onde se faz uma intervenção através de um projeto de governo, têm A experiência cotidiana de construção se dá sempre com base no encontro,
diferentes análises sobre os cenários em que se encontram. Isto resulta em múltiplas entre trabalhadores, destes com os usuários, e podemos também reconhecer, como
formas de atuar e intervir sobre a realidade, procurando cada um viabilizar o “seu” sugere Spinoza, citado em Deleuze (2002) que este encontro pode ser também
próprio projeto, ou seja, ao fim e ao cabo há um jogo em cena onde cada um é com uma ideia, conceito, normas ou regras. Enfim, é no encontro que se produz
ativo, e produtivo diante das possibilidades de governo das organizações. Ou seja, a potência necessária para a produção de novas possibilidades de organização
todos governam, pois têm variadas formas de atuar de modo implicado sobre a de redes, conexão e fluxos entre trabalhadores, para a produção do cuidado
realidade na qual se encontram, e modificá-la. (FRANCO, 2006; MERHY et al, 2014)
Matus nos dá duas pistas importantes para pensar o jogo permanente Assim, não há modelo, nem técnica que seja autossuficiente, mas é a
de construção da realidade: a imprevisibilidade do futuro, a centralidade do permanente possibilidade de análise e autoanálise das próprias experiências em
protagonismo das pessoas nessa construção e a multiplicidade de possibilidades curso, a ativação das forças produtivas nas equipes de saúde, o alcance de territórios
constituídas a partir da ação de cada pessoa que se encontra no cenário de disputas existenciais que ressignificam o cuidado em saúde, vão orientando o caminho a seguir.
de determinado projeto. Neste sentido pensamos que a construção de redes de serviços de saúde,
A estas ideias iniciais sobre a produção do mundo no qual se vive, é inclusive os cuidados intermediários, é uma produção sócio-afetiva, isto, é, que
importante acrescentar que o reconhecimento de que todos governam supõe que, além de social com todas as implicações das relações de trabalho, institucionais e
cada realidade é o resultado de uma intensa atividade cotidiana, uma micropolítica. de comunidade, é também subjetiva, ou seja, infere sempre ao modo como uma
E quando se trata do campo do cuidado em saúde, esta micropolítica está pessoa significa o mundo no qual vive. Assim, envolve além do conhecimento da
vinculada especialmente à organização do processo de trabalho; às tecnologias de realidade, a ativação que esta mesma produz nas pessoas que ali se encontram.
trabalho, incluindo além das mais estruturadas (duras), o conhecimento técnico Portanto elas vão realizar e construir o seu projeto, a partir do seu lugar de
(leve-duras) e as relacionais, não materiais, (leves) (MERHY, 2002); à produção trabalho, interagindo com tudo o que há em torno de si, coletivos de trabalhadores,
subjetiva do cuidado que diz respeito ao modo como cada pessoa significa o normas e regras, conceitos, coisas. Enfim, a própria experiência proporciona uma
mundo do trabalho em saúde e nele intervém (FRANCO, 2011). Esta intervenção percepção singular sobre os acontecimentos, e da mesma forma, uma atuação
tem o agenciamento do desejo, que atua como uma força propulsora que coloca específica de cada pessoa no cenário da construção do projeto.
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Admitimos a ideia segundo a qual a realidade é disruptiva pelos seus em todo processo assistencial, que se dá na relação entre os trabalhadores, ou
próprios movimentos, e está em permanente processo de constituição de novos destes com os usuários.
territórios, a partir da ação permanente das pessoas quando em atividade. É o A discussão sobre o processo de trabalho remete também a diversas
movimento próprio da produção da vida, a partir do lugar que cada pessoa ocupa formas de reestruturação produtiva do cuidado, conduzidos e entendidos por
no seu espaço social e afetivo. nós sempre a partir da mudança no âmbito da micropolítica do encontro. É no
Os cuidados intermediários precisam supor a mudança dos paradigmas encontro que há alta intensidade nas trocas afetivas, capazes de potencializar um
atuais de produção do cuidado. Mas, para isto, não basta organizar os novos processo de cuidado em curso.
dispositivos como equipamentos, ou, modos alternativos de organização de fluxos
assistenciais, como já dito aqui, é no campo da micropolítica que se consolida um Falando sobre os cuidados intermediários
processo de mudança. E a ativação necessária é proporcionada pelo pensamento,
O conceito já é suficientemente discutido, os cuidados intermediários
ou seja, importa fazer um trabalho genealógico, de busca da origem dos conceitos
neste caso, estão localizados entre a Atenção Básica e Hospitalar, faz rede com
que habitam o pensamento sobre o cuidado em saúde, por exemplo, a fim de
todos os serviços de saúde. Sua missão primordial é de trabalhar a recuperação e
modificá-los, ou produzir novos conceitos.
reabilitação de pessoas eventualmente em condições crônicas e que apresentam
Neste sentido é que pensamos, por exemplo, que o trabalho nos serviços
sinais de agudização, ou, egressos de internação com baixa autonomia.
de saúde tem como centro o cuidado de um corpo. É importante se colocar a
Mas, para além de compreender o significado, gostaríamos de discutir o
questão: o que é um corpo? Na resposta a esta questão acessamos o conceito do
funcionamento de um serviço sob seu impacto, e principalmente uma Unidade
Spinoza (1982), segundo o qual o corpo é uma potência. Ora, se é uma potência,
de Cuidados Intermediários como o Hospital Comunitário na Itália, experiência
é muito mais do que a massa biológica que carregamos, há também um corpo
que é também de vários sistemas de saúde da Europa. Estamos falando de algo
afetivo, sensível, que habita nosso organismo. Então, lidar com este corpo requer
inusitado pelo menos no cenário do Sistema Único de Saúde, que são leitos
também o conhecimento sobre suas percepções sensíveis do mundo, da saúde e
vinculados à Atenção Básica, salvo algumas poucas experiências similares
doenças, dos lugares por onde passa, enfim, é preciso acessar sua subjetividade.
conhecidas no Brasil. Hoje não é assim, mas ao pensar o modelo italiano podemos
Por este parâmetro, a ideia de projeto terapêutico, e de fragilidade de um corpo
ousar imaginar este tipo de configuração.
mudam completamente em relação ao conceito convencional que remete o corpo
Um olhar atento sobre os fluxos assistenciais ou linhas de cuidado que são
à ideia restrita da “anátomo-fisiologia” 1.
operadas pelas pessoas que trabalham na Unidade, nos revelam a micropolítica
Portanto, atualizar o conceito de corpo remete imediatamente a mudar as
do processo de trabalho, as relações, ideias e conceitos que agenciam as práticas
práticas de cuidado, porque se reconhecemos, como nos diz Deleuze (1987), que
de cuidado no seu cotidiano. A história de um serviço de saúde, especialmente
o nosso organismo é formado por “um corpo com órgãos e um corpo sem órgãos”,
considerando o protagonismo de trabalhadores e usuários que ali se encontram,
isto significa que o diagnóstico, análise de risco e projetos terapêuticos do usuário,
é contada pelo seu “funcionamento”.
têm necessariamente que contemplar estas dimensões, todas elas muito complexas,
A implantação de uma Unidade de Cuidados Intermediários como está
da pessoa. Assim, para além do corpo “anátomo-clínico” que possuímos, é
aqui descrita, vai produzir uma mudança nos processos de trabalho na rede
fundamental para as práticas de cuidado, considerar as subjetividades presentes
de saúde, ou seja, uma reestruturação produtiva se coloca no horizonte, como
1 Sobre o conceito de corpo afetivo e produção do cuidado, ver: Franco, TB e Galavote, HS. Em Busca da
Clínica dos Afetos. In: Franco, TB e Ramos, VC. “Semiótica, Afeto e Cuidado em Saúde”. Hucitec: São Paulo, possibilidade de reconfiguração dos fluxos assistenciais, contando com este
2010.
44 45
novo dispositivo. Isto acontece principalmente porque há uma reorganização A Estética do Conhecimento e o Projeto RERSUS
do processo de trabalho, especialmente no âmbito da sua micropolítica, que tem
efeitos sobre o modo de produzir o cuidado. O curso de Aperfeiçoamento em “Gestão em Saúde: Cuidados
A ‘reestruturação produtiva’ é a resultante de mudanças no modo de Intermediários e Atenção Básica” teve o objetivo de apresentar a proposta
produzir o cuidado, geradas a partir de inovações nos sistemas produtivos da saúde, de Cuidados Intermediários com base no dispositivo Hospital Comunitário,
que impactam o modo de fabricar os produtos da saúde, e na sua forma de assistir e considerando a experiência italiana e europeia, e, preparar os trabalhadores para
cuidar das pessoas e dos coletivos populacionais (MERHY e FRANCO, 2020). receberem a Unidade de Cuidados Intermediários a ser instalada. Havia a ideia
As mudanças nas práticas de cuidado podem ser disparadas a partir da de troca e transferência de tecnologias de gestão do cuidado entre a Itália e Brasil,
incorporação de novas tecnologias de cuidar, nas maneiras de organizar o processo e por isto foram programados seminários internacionais online durante o curso,
de trabalho e, até mesmo, nas mudanças das atitudes dos profissionais no modo de com participação das 3 turmas então em funcionamento, Niterói, Nova Friburgo
cuidar do outro. Isto é, processos de subjetivação alteram os modos de enxergar no Rio de Janeiro, e Emilia-Romagna na Itália.
e de valorizar a vida do outro, também podem determinar uma ‘reestruturação Tudo isto representava um processo de mudança na rede de serviços, não
produtiva’, desde que alterem o modo de produzir o cuidado. A ‘reestruturação apenas porque se tratava de uma nova Unidade, mas fundamentalmente porque,
produtiva’, como é um processo, pode ocorrer de forma desigual e em diversos esta Unidade deveria ter o seu processo de trabalho, organizado com centralidade
graus de mudança no modo de cuidar. (MERHY e FRANCO, 2020). das tecnologias leves. Portanto isso constitui um valor a ser observado, e neste
Neste sentido podemos associar, por exemplo, o conceito de corpo às sentido, tem-se a expectativa de que, a mudança do serviço deve ser vista como
práticas de cuidado e à clínica, como já mencionado. Se o corpo é entendido um efeito de um processo que além da produção do lugar de cuidado, é também
como uma estrutura, “anátomo-clínico” (FOUCAULT, 1980) o cuidado vai ser de construção de si, com base em agenciamentos das experiências, que são
dar centrado no conhecimento biológico do corpo; por outro lado, se é entendido produzidas no trabalho de construção do projeto de mudança das redes de saúde.
também como um corpo afetivo, sensível, as práticas devem envolver um projeto Para pensar o processo de formação fez-se opção pelas pedagogias
terapêutico direcionado para a existência da pessoa no mundo, considerando todas ativas, onde todos aprendem a aprender, enfim, são orientados a pesquisarem
as dimensões da produção da sua vida. Ou seja, os conceitos ou o pensamento e buscarem o aprendizado com sua própria experiência. Mas, enfim, porque a
agenciam as práticas de cuidado, desde que sejam “in-corporados” pela pessoa, própria experiência é considerada tão fundamental no processo de formação?
ou seja, passam a fazer parte do seu corpo, como entendimento e afeto, é um Neste ponto tomamos como fundamental a seguinte questão: o que
componente de si. é conhecimento? E para discuti-la tomamos de empréstimo o conceito de
Quando mencionamos o conceito de corpo afetivo, como complementar conhecimento em Spinoza (2004) no qual ele trabalha com três categorias, ou,
ao corpo anátomo-clínico, especificamente o reconhecimento do afeto como algo gêneros do conhecimento: O primeiro gênero de conhecimento se refere à ideia
que compõe o corpo, nos remete a um pensamento diferente do convencional, que inadequada, formada a partir de uma explicação equivocada do acontecimento; o
só reconhece o que tem materialidade. Neste caso falamos de um corpo imaterial, segundo gênero diz respeito ao conhecimento estruturado, científico; e o terceiro
e para reconhecê-lo e operar com ele é necessário admitir uma outra estética do gênero nos fala do conhecimento do corpo sensível, afetivo, subjetivo. Spinoza
conhecimento, ou seja, um conhecimento que tem a forma dos fluxos afetivos, um formula o conceito de “ciência intuitiva”, o qual reúne o segundo e terceiro gêneros
conhecimento do corpo afetivo, como diz Spinoza (2004), lidamos neste caso com do conhecimento, o conhecimento científico estruturado, e o conhecimento
a “ciência intuitiva”. intuitivo, do corpo afetivo. Este se produz a partir dos múltiplos encontros que
46 47
a pessoa tem, inclusive consigo mesma em suas próprias experiências. Este A cada macrotransição é necessário pensar a micropolítica desta transição,
conhecimento que é transmitido pelos afetos, é o modo como o corpo afetivo aí nós teríamos a possibilidade de visibilizar os arranjos nos cenários de práticas,
aprende, e funciona. Por este mecanismo se dá o que podemos chamar de processo e os movimentos cotidianos entre os trabalhadores na direção da mudança,
de subjetivação, que é a mudança da subjetividade, que incide sobre os valores, o como os movimentos de “velocidade”, que ativam as vontades para as mudanças;
pensamento, e modos de significar o mundo que nos cerca2. e “intensidade”, o que muda na essência e subjetividades vibrantes, transforma,
Com base nestes conceitos se estrutura um curso que tem nas múltiplas porque opera no plano dos processos de subjetivação. A micropolítica indica
formas da experiência de trabalho o principal insumo do processo de ensino e possibilidades cotidianas e criativas de realização do novo.
aprendizagem. Através de discussões de “casos”, ou seja, os modos como as pessoas Este talvez seja o maior desafio para pensar uma continuidade ou novo projeto
são acolhidas, e percorrem as linhas de cuidado; o processo de trabalho; as relações como o RERSUS, tomar como objeto a micropolítica das macrotransições, por exemplo,
de rede entre trabalhadores e destes com usuários; fluxos assistenciais; conflitos, quando cita as “alianças entre instituições”, nos estimula a pensar o instituinte possível
etc... são elementos que expõem para os próprios trabalhadores a sua prática destas instituições; as ideias de “estruturar a assistência” remetem para as lógicas das
cotidiana. Nesse sentido se assemelha ao que a Projeto que criou a Comissão conexões e fluxos entre trabalhadores, usuários, familiares e símbolos territoriais;
Interinstitucional de Avaliação das Escolas Médicas (Cinaem) propôs para a “definir a função do OsCo”, “construir a identidade”, “estar na rede”, seriam eu diria, as
formação médica no final dos anos 1990, a pedagogia do “fator de exposição”. questões que deveriam nos estimular em primeiro lugar a entender a ação cotidiana de
Neste sentido propomos que o trabalhador olhe para si mesmo e seu processo de cada trabalhador, a partir do seu lugar de trabalho, na produção cotidiana do Hospital
trabalho quando vai discutir a sua própria formação. Comunitário, tomando por referência os enunciados da macrotransição.
Nós estamos falando em compreender o processo de trabalho no plano da
A título de conclusão: A micropolítica da mudança no Hospital sua micropolítica. E onde se situa o trabalho e a produção do cuidado, no cotidiano?
Comunitário
No encontro. O trabalho de desenvolve no encontro entre os trabalhadores, deste
com os usuários, e tudo e todos que estão na cena de produção do cuidado.
O percurso formativo foi extremamente significativo, relevante, ativou
O encontro e em especial o espaço ENTRE aqueles que se encontram, é o
vários coletivos de trabalhadores, e formulou conceitos importantes. Na turma
lugar onde tudo acontece, o acolhimento, compromisso, vínculo, estabelecimento
que se reuniu na Emilia-Romagna, sob a coordenação de Mirian Ribeiro,
dos projetos terapêuticos, o cuidado em si.
Vanessa Vivoli e Maria Augusta Nicoli, por exemplo, formularam o conceito
Isto é de alta complexidade, porque um encontro entre trabalhadores e
de “macrotransições” (RIBEIRO, 2019), como dispositivos que impulsionam
usuários, é atravessado pelo conhecimento, tem a mediação das tecnologias de
processos de construção e mudança nos Hospitais Comunitários.
trabalho em saúde, e especialmente, nele se apresentam as expressões dos afetos
O que dá vida ao Hospital Comunitário e aos Cuidados Intermediários
dos que se encontram, é o momento onde estes corpos podem se compor, não
são as centenas de trabalhadoras e trabalhadores que fazem funcionar o Hospital
compor, ou compor parcialmente. Com efeitos sobre os processos de cuidado.
no seu cotidiano. São eles que estabelecem os fluxos, fazem funcionar as linhas de
Então, estamos diante deste mundo, e é a ele que devemos dar visibilidade,
cuidado, efetivamente dão vida ao OsCo. Toda análise a ser feita precisa colocar no
interagir, implicar, criando o ambiente para a mudança. Educação e trabalho são
centro o protagonismo das pessoas, sejam trabalhadores, usuários ou familiares.
expressos práticas de uma mesma realidade, que se dão ao mesmo tempo, porque o
A existência do Hospital Comunitário se vincula a esta atividade cotidiana.
2 Ver: Franco, Túlio Batista. A Ética em Pesquisa e a Estética do Conhecimento. Revista Brasileira de So- exercício de compreender, é uma experimentação deste mundo do cotidiano, e como
ciologia, V. 3, N. 5. (2015). Disponível em http://www.sbsociologia.com.br/rbsociologia/index.php/rbs/article/
view/157/0 .
experimentação, ele já infere intervenção e interferência sobre os processos existentes.
48 49
Referências Trabalho de proximidade e cuidados intermediários

de um ponto de vista antropológico
BARUCH, S. Ética. Assírio e Alvim: Lisboa, 1982.
BARUCH, S. Tratado da Reforma da Inteligência. Rio de Janeiro: Martins Fontes, 1980.
Ivo Quaranta
FOUCAULT, M. O Nascimento da Clínica. Rio de Janeiro: Editora Forense, 1980.
FRANCO, T.B.; As Redes na Micropolítica do Processo de Trabalho em Saúde, in PINHEIRO, R.; Os Hospitais Comunitários (OsCo), como é de conhecimento, nasceram
MATTOS, R.A. (Orgs.) , Gestão em Redes: práticas de avaliação, formação e participação na
saúde; Rio de Janeiro, CEPESC-IMS/UERJ-ABRASCO, 2006. como parte de um processo de adaptação dos serviços de saúde às necessidades
FRANCO, T.B.; GALAVOTE, H.S. Em Busca da Clínica dos Afetos. In: FRANCO, T.B.; RAMOS, determinadas pelas mudanças demográficas e epidemiológicas que têm afetado
V.C. “Semiótica, Afeto e Cuidado em Saúde”. São Paulo: Hucitec, 2010.
as nossas sociedades nas últimas décadas, com uma maior longevidade aliada a
FRANCO, T. B. A Produção Subjetiva do Cuidado. Hucitec: São Paulo, 2011.
condições crônico-degenerativas e maior fragilidade num contexto de crise de
FRANCO, T.B.; MERHY, E.E. Trabalho, Produção do Cuidado e Subjetividade em Saúde. São Paulo:
Hucitec, 2013. bem-estar doméstico que tradicionalmente tinha servido como um contexto de
GARÅSEN, H.; WINDSPOLL, R.; JOHNSEN, R. Intermediate care at a community hospital as apoio e cuidados.
an alternative to prolonged general hospital care for elderly patients: a randomised controlled Este processo, porém, é simplesmente de natureza reorganizadora: quer
trial. Londres: BMC Public Health . 2007; 7: 68. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC1868721/#idm140430022376160title (acesso em setembro de 2019). ser, como também indica Túlio Franco, uma oportunidade de tornar concebíveis e
DELEUZE, G. Espinosa, filosofia prática. São Paulo: Ed. Escuta, 2002. praticáveis outras formas de conhecimento, geralmente não utilizadas em serviços
DELEUZE, G. Mil Platôs 5. São Paulo: Editora34, 1997. de saúde e sociossanitários, mas emergentes como determinantes no campo dos
MATUS, C. Política, Planejamento e Governo. Brasília: Ipea, 1987. cuidados intermédios e dos hospitais comunitários. Portanto, para considerar estas
MERHY, E.E; (et al). Redes Vivas: multiplicidades girando as existências, sinais da rua. Implicações formas de conhecimento, é necessário engajamento em um exercício de autorreflexão.
para a produção do cuidado e a produção do conhecimento em saúde. Divulgacao em Saude
para Debate. Vol. 52. 2014. A primeira transição sobre a qual é importante refletir para entender como
MERHY, E. E. Cartografia do Trabalho Vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. realmente dar às luz novas formas de conhecimento no contexto do Hospital
Pieri, G. L’Ospedale di Comunità nella Regione Emilia-Romagna: modelli organizzativi e valutazione Comunitário é a que nos leva a considerar a necessária transição da patologia para
della qualità dell’assistenza. Tese de doutorado apresentada junto à Universidade de Bologna. a experiência da doença (KLEINMAN, 1980). Sabemos muito bem o quanto os
Bologna, 2016.
cursos de formação na área médico-sanitária estão essencialmente centrados na
RIBEIRO, M.C. Projeto de Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioética, Ética
Apicada e Saúde Coletiva (UFJR, UFF, UERJ, ENSP). Niterói, 2019. patologia e no seu tratamento, enjaulando o raciocínio a ponto de a própria saúde
TRITANY, E. Cuidados Intermediários E Hospitais Comunitários: uma revisão integrativa. Trabalho correr o risco de ser pensada a partir da doença (FRENK, 2010). De fato, a saúde
de Conclusão de Curso de Residência Multiprofissional. UFRJ, Rio de Janeiro, 2019.
é muitas vezes definida como a ausência de doença ou doença como a ausência de
saúde: isto leva-nos a conceber a ideia de promoção da saúde através de uma ação
para combater a doença.
Por outro lado, se libertarmos o campo da ideia de que a doença coincide
com a patologia, e passarmos a enxergar a definição da patologia como sendo
extremamente reducionista, ganharemos uma margem de ação que anteriormente
nos era vedada. Dito de outra forma: a patologia é uma dimensão da experiência da
doença. Se os cuidados se concentrarem exclusivamente na patologia, os Hospitais
50 51
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Trabalho de proximidade e cuidados intermediários de um ponto de vista antropológico
Comunitários só serão minimamente capazes de responder às necessidades das o que podemos colocar em prática para ajudar. É ele ou ela que nos ajuda a
pessoas a que se referem. compreender como fazer o nosso trabalho.
Esta mudança da patologia para a experiência, implica inevitavelmente outra Se não nos dotarmos de modelos capazes de valorizar esta dimensão,
mudança: a transição da cura para o cuidado (MOL, 2008; QUARANTA, 2012;). seremos auto-confiantes, mas impotentes, com intervenções que respondem mais
O modelo terapêutico centrado na patologia visa propor um resultado curativo, ou às necessidades de funcionamento da estrutura e dos seus indicadores de avaliação
seja, combater a doença. Se, como muitas vezes acontece no contexto dos Hospitais do que às necessidades dos utilizadores. Este é um risco contínuo a todos os níveis
Comunitários, estamos lidando com pacientes incuráveis, isso significa que devemos (QUARANTA, RICCA, 2012).
abrir mão de qualquer margem de eficácia? Claramente não. A transição da cura para Para trabalhar sobre o significado da experiência, devemos considerar
o tratamento torna claro para nós que por mais que tenhamos pacientes “incuráveis”, outra transição, relacionada com a necessidade de criar um contexto capaz de
nunca teremos pacientes “incuidáveis”3 (PIZZA, 2005). dar o devido reconhecimento às competências relacionais que normalmente,
A cura pode ser um dos resultados de uma relação de cuidado, mas o oposto na hierarquia do conhecimento médico, são muitas vezes consideradas como
não é necessariamente verdadeiro (QUARANTA, MINELLI, FORTIN, 2018). Um residuais e não determinantes. No contexto médico, temos uma hierarquia clara
modelo centrado no cuidado não é um modelo de exclusão: é um modelo que que vê no seu ápice a medicina concebida como uma técnica objetiva, baseada
claramente inclui também o que a técnica, com todo o seu potencial, pode gerar em numa realidade objetiva, que vê no corpo biológico o seu parâmetro de referência;
termos de benefício. Mas o oposto não é de todo verdade. Não é de modo algum logo a seguir, temos aquelas disciplinas de natureza “psicológica”, que, no entanto,
verdade que uma intervenção centrada na patologia também gera “cuidado”. já não gozam da mesma cientificidade que as outras, segundo a lógica dominante
Para argumentar sobre a “cura” temos inevitavelmente que falar sobre as na comunidade médico-científica; se então chegarmos ao nível do conhecimento
relações de cuidados. A cura é um processo “cuidador”, é um “entrar numa relação social, a cientificidade e o prestígio estão a tornar-se cada vez mais raros. No
com” (KHUSE, 2000). entanto, sem essas habilidades relacionais nos privamos de ferramentas para
Se o modelo centrado na patologia acredita que a compreensão da doença realizar nosso trabalho, já que só através delas podemos construir vínculos
depende da análise da alteração anátomo-fisiológica, o que deve ser considerado em que nos permitem entender o significado da experiência do paciente e agir na
seu lugar? Veja o significado da experiência (CSORDAS, 2002),essa, que residem promoção de suas condições de vida.
em tais alterações, ou melhor, no impacto que estas têm sobre as circunstâncias Então, como trabalhar sobre o significado da experiência? Dentro
específicas da vida. Em qual rede específica de relações participamos? Mesmo das Humanidades Médicas, há muita ênfase na necessidade de cuidar da
diante da mesma situação, que pode ser definida através da mesma categoria “perspectiva do paciente”. Muitas vezes e involuntariamente, os pacientes não
diagnóstica de biomedicina, podemos ter experiências radicalmente diferentes têm uma perspectiva, porque suas circunstâncias existenciais são precisamente
devido ao impacto que essas condições têm nas relações em que participamos, caracterizadas pela dissolução do sentido, todavia, o corpo não é apenas uma
no contexto da vida em que estamos inseridos (GOOD, 1994; SCARRY, 1985). massa biológica, mas é também a dimensão vivida da nossa relação com o mundo
Portanto, é claro que, se queremos trabalhar a experiência da doença, devemos e com os outros. A crise do meu corpo reverbera dentro de todas as relações em
nos concentrar no significado da experiência: e qual é a fonte de conhecimento que participo, que são relações interpessoais. O problema de saúde de um ente
relacionada com o significado da experiência? Inevitavelmente é o paciente, que querido reverbera inevitavelmente em toda a rede de relacionamentos em que ele
é a pessoa mais competente a este respeito e de quem dependemos para entender ou ela participa. Podemos certamente falar de problemas de saúde em referência
3 Optou-se pela uso de neologismo a partir do idioma original a fim de se garantir o entendimento correto
do conceito exposto.
a um organismo biológico específico, porque o conhecimento médico cultural
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e histórico encerra a experiência na sua dimensão anatómico-fisiológica, mas é precisamos - e o que eles também precisam - é que eles participem da produção de
preciso pouco para perceber que também podemos olhar para ele de outra forma. sentido. Não é na comunicação que transformamos a experiência, as pessoas têm
Essa experiência não é simplesmente a dimensão vivida de uma pessoa, é uma de a produzir cultura, porque esse processo de produção de sentido através do qual
realidade que reverbera em toda a rede em que essa pessoa participa. fazemos sentido do mundo e qualificamos a nossa experiência do mesmo, isto é
Se a crise do corpo nos lança num processo de dissolução de certezas, algo que fazemos constantemente Se não colocarmos as pessoas em condições de
minando a própria capacidade de ter uma perspectiva capaz de dar sentido ao “fazê-lo”, estamos na verdade desistindo de uma fatia incrível de eficácia.
mundo, de trabalhar sobre a sentido da experiência, esse sentido deve, então, De que eficácia estamos a falar? Aqui o nosso exercício auto-reflexivo
ser produzido (GOOD, 1994; LEDER, 1990; QUARANTA, 2012). Nossa tarefa encontra outro elemento de transição: não é uma eficácia calibrada no resultado
é, portanto, criar condições para que as pessoas participem ativamente na da cura, é uma eficácia centrada no processo e na capacidade de elaborar um
exploração de suas ideias, na exploração de suas necessidades: só assim é que significado para a experiência. No contexto da pesquisa de fim de vida, muitas
criamos um contexto para a co- construção, para a coprodução de um sentido para vezes emerge o quão crucial pode ser a capacidade de promover a participação dos
a experiência. Tudo isto não só nos fornece as ferramentas para as nossas ações pacientes e dos seus outros significativos. A pesquisa realizada nesses contextos
de cuidado, mas também produz uma verdadeira transformação nos usuários. destacou como durante essas palestras dominou inicialmente o silêncio: é difícil
Os pacientes e seus familiares sozinhos não são necessariamente capazes de gerar para cada um de nós lidar com o tema da morte. Quando você consegue quebrar
uma transformação: é na relação de cuidados que podem surgir apoios válidos esse silêncio, algo que antes não existia toma forma: na discussão você consegue
para se imaginarem de forma diferente no mundo, para pensarem em um novo construir algo capaz de dar sentido a essas situações. Onde, por exemplo, a
mundo no qual possam se colocar ativamente. No relacionamento, não só é uma eutanásia é permitida por lei, um grande número de pessoas, como resultado
versão compartilhável da própria história co-construída que nos dá ferramentas desse processo, retira o seu pedido de eutanásia, à luz do fato de que através
para trabalhar como operadores, mas uma incrível transformação do usuário está dessas conversas chegaram à consideração de que nada no mundo os privaria do
sendo produzida. privilégio de compartilhar a experiência de morrer com seus entes queridos. Já
Um sistema de saúde que não oferece espaços para promover erradicamos a patologia? Não. Existe, no entanto, uma dimensão de eficácia que
sistematicamente a participação dos usuários com o objetivo de co-construir o tem a ver com o valor da experiência. É deste nível de eficácia que não devemos
sentido da experiência está desistindo e se condenando a se privar de uma fatia nos privar. E quem é o protagonista de tudo isto? Não é o operador, mas sim
significativa de eficácia. Isto porque grande parte da eficácia é gerada precisamente o usuário. Por isso, é que devemos criar as condições para que eles participem
pelos pacientes. A produção e a capacidade de dar sentido ao que está a acontecer na produção de sentido, mesmo que acreditemos que já sabemos o que o nosso
ordena a experiência, ou pelo menos dá clareza sobre as prioridades (o que faz serviço deve proporcionar em termos de desempenho.
sentido fazer e o que não faz). Enquanto eu não produzir esta ordem - e tenho Agora, para fazer isso, sabemos muito bem o quanto os Hospitais
de a produzir no relatório - sou capturado pela dissolução. A passagem é delicada, Comunitários precisam produzir invasões, entrar em relações com outros
mas crucial. É a produção de sentido, e não a sua comunicação, que transforma serviços: invasões conceituais, invasões nas relações entre serviços ou criar uma
a experiência (QUARANTA, 2012). Como profissionais, podemos ter visto casos rede que seja multiprofissional. Mas esta rede precisa claramente ser capaz de
semelhantes muitas vezes e, à luz da nossa experiência passada, pensamos saber envolver ativamente as pessoas queridas, os membros da família ou aquilo a que
o que é melhor fazer, no melhor interesse dos nossos pacientes. Ao fazer isso, eu gosto de chamar “outros socialmente significativos”. Isto significa avançar para
estamos pulando esse passo crucial de envolver os pacientes no processo. O que nós um conceito de rede que a Lancet (NAPIER, et al., 2014) define em termos de
54 55
“comunidade de cuidados”, indo além da ideia de criar uma rede entre serviços Referências
para cuidar das necessidades. Existe a ideia de criar uma verdadeira comunidade
CSORDAS, T. Body/Meaning/Healing. Nova Iorque: Palgrave,2002.
que tenha diferentes serviços envolvidos, e que ao mesmo tempo seja capaz de
FRENK, J. et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health
incluir ativamente o paciente e os outros socialmente significativos. O objetivo systems in an interdependent world, The Lancet,vol.376, 2010.
deste envolvimento, vale a pena repetir, não é somente tomar decisões em gadow, S. Existential advocacy: Fundação filosófica da enfermagem, In Spiker, S.F.; GADOW, S.,
conjunto. Antes de qualquer decisão, devemos primeiramente promover o “direito Nursing: Images and Ideas, Nova Iorque: Springer,1980.
ao sentido” (GADOW, 1980; QUARANTA, 2012): ou seja, colocar os atores em GOOD, B. Medicina, racionalidade e experiência. Uma Perspectiva Antropológica. Cambridge:
Cambridge University Press -Narrating Disease. Uma perspectiva antropológica sobre a relação
condições de esclarecer primeiro a si mesmos sobre suas próprias necessidades. médico-paciente. Trad. it.: Turin: Edizioni di Comunità, 1999.
O Hospital Comunitário é o contexto ideal para a promoção do direito KHUSE, H. Cuida-te. A ética e a profissão de enfermagem. Turim: Edizioni di Comunità, 2000.
ao sentido: o que agrega valor na perspectiva daqueles que vivem a vida com seus KLEINMAN, A.Patients and Healers in the Context of Culture. An Exploration of the Borderland
Between Anthropology, Medicine, and Psychiatry (Uma Exploração da Terra Fronteiriça entre
entes queridos, e que despojamos pela doença quando resistimos à vida. Uma vez Antropologia, Medicina e Psiquiatria). Berkeley: University of California Press, 1980.
reduzida a uma mera patologia, a vida é nua e perdemos todos os esforços com o LEDER, D. O corpo ausente. Imprensa da Universidade de Chicago, Chicago, 1990
nosso trabalho para restaurar aquilo que faz valer a pena. Se retirarmos a doença MOL, A. The logic of care. A saúde e o problema da escolha do paciente. Londres: Routledge, 2008.
das suas relações, perdemos as nossas bases para promover a saúde. NAPIER, D. et al., ‘Culture and health’, The Lancet, 384 (Cultura e salute: https://centri.unibo.it/
A promoção do direito ao sentido é aquela forma pragmática através da csi/it/pubblicazioni/cultura-e-salute-traduzione/cultura-e-salute-def.pdf/@@download/file/
Lancet%20Commission%20Cultura%20e%20Salute.pdf). 2014
qual tornamos operacional o “corpo vivido”, criamos participação, transformamos
PIZZA, G. Antropologia medica. Saperi, pratiche e politiche del corpo. Roma: Carocci Editore, 2005.
cuidados em tratamento, e nos colocamos em jogo nas relações, dando um papel
QUARANTA, I. A transformação da experiência. Antropologia e processos de cura. Antropologia e
de liderança aos pacientes na definição das suas necessidades. Como podemos Teatro, Journal of Studies (https://antropologiaeteatro.unibo.it/article/download/3187/3279),
2012
cuidar das pessoas se não sabemos o que dá valor à sua existência? Mas as pessoas
QUARANTA, I.; MINELLI, M.; FORTIN, Assemblages, Transformations, and the Politics of Care.
não sabem necessariamente como expressar de forma tão rápida e clara esse valor. Bolonha: Bononia University Press, 2018
Entendemos bem como tudo isso implica a necessidade de contemplar uma QUARANTA, I.; RICCA, M. Sick out of place. Medicina Intercultural. Milão: Raffello Cortina
série de competências que atualmente não têm cidadania plena no campo da saúde e não Editore, 2012.
apenas no contexto dos Hospitais Comunitários (Napier et al., 2014). Estas habilidades SCARRY, E. The body in painThe Making and Unmaking of the World. Oxford: Oxford University
Press. (Trad. It.: La sofferenza del corpo. Bologna: Il Mulino, 1990), 1995.
têm a ver com a capacidade de dar sentido às experiências e aos relacionamentos.
As relações representam precisamente o terreno vivido e intersubjetivo das práticas
de cuidados. É irônico, definir o Hospital Comunitário como uma articulação
“intermediária” do sistema de atendimento: parece representar antes, o contexto eletivo
para um profundo repensar paradigmático daquele conceito de atendimento capaz de
calibrar a ação médico-sanitária no sentido da promoção da saúde, e não do tratamento
da doença. Os cuidados intermédios parecem ser hoje o único terreno operatório para
enfrentar os desafios dos cuidados produzidos pelas transformações demográficas e
epidemiológicas sob a bandeira de um conceito de eficácia que se refere à capacidade de
“estar no mundo” e não à eliminação da doença.
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Na delicadeza do cuidado
Na delicadeza do cuidado: uma breve revisão dos Portaria 2.809 de 7 de dezembro de 2012 (Portaria de Consolidação nº 3 de 2017),
processos de implantação de Cuidados Intermediários no organizando-se em Unidades de Internação em Cuidados prolongados (UCP) ou
Brasil relatados nos meios acadêmicos de divulgação em Hospitais Especializados em Cuidados Prolongados (HCP).
A partir das experiências italianas expostas no Workshop, da
Mônica Testa Morangueira¹ participação no Núcleo de Estudos em Cuidados Intermediários e Redes
Reinaldo Pereira² de Atenção à Saúde (NECIRAS), e das atividades do estágio do Curso de
Érika Fernandes Tritany²
Graduação em Saúde Coletiva no Hospital Universitário Clementino Fraga
Cynthia Beatriz Silveira Kisse³
Paulo Eduardo Xavier de Mendonça4 Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), bem como
no âmbito dos Programas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, seja na
Introdução Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva, quanto no Mestrado em
Saúde Coletiva, na linha de Políticas Públicas e Epidemiologia do Instituto
Atualmente, as discussões acerca do Cuidado Intermediário buscam de Estudos de Saúde Coletiva e na Residência Multiprofissional em Saúde
preencher as lacunas no setor da saúde, promovendo a continuidade do cuidado e – Clínica Médica do HUCFF buscou-se aprofundar o conhecimento deste
melhoria da qualidade da atenção à saúde e qualidade de vida dos usuários. Neste tema, para que se pudesse entender o contexto no qual se fez oportuna a
sentido, faz-se importante situar este estudo aos esforços de orientação e corpo implementação dos dispositivos do Cuidado Intermediário e a dinâmica da
discente no âmbito do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva em dissertação produção do cuidado nas redes de atenção no cenário internacional e também
de mestrado e orientações de Trabalhos de Conclusão de Residência e Trabalho na experiência brasileira, particularmente após 2012.
de Conclusão de Curso de alunos dos três níveis e sua orientação. Este esforço O envelhecimento populacional tem gerado impactos desafiadores na
contou também com a parceria cada vez mais intensa com o Instituto de Saúde atenção à saúde da população. Este processo se deu em épocas e países distintos,
Coletiva da Universidade Federal Fluminense, bem como com novas interações tendo sido observado inicialmente nos países desenvolvidos. (PEREIRA, 2019).
com o Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ. No Brasil, entre 1960 e 2008 foi observado um aumento de quase 700%
Cabe salientar a importância de dois eventos de grande relevância para na população idosa enquanto em países como a França e Bélgica, para que a
os estudos aqui em discussão, quais sejam o VII Workshop internacional: O população idosa dobrasse seu tamanho, foram necessários mais de cem anos.
LABORATÓRIO ÍTALO-BRASILEIRO COMO PRÁTICA DE DIÁLOGO E Este processo é consequência da busca global pela longevidade combinada com a
COOPERAÇÃO - Redes internacionais para a qualificação dos sistemas e dos queda da fecundidade e da mortalidade (VERAS & LIMA-COSTA, 2011).
serviços de saúde e de welfare, realizado em Bologna - Itália no período de 19 a Nos países desenvolvidos a transição demográfica ocorreu concomitante
23 de fevereiro de 2018, bem como no VIII Workshop Internazionale: Laboratorio com as melhorias na qualidade de vida, Já os países em desenvolvimento, por
italo-brasiliano - Tessendo reti e aspirazioni - Di quali utopie abbiamo bisogno per passarem por esta transição em um curto período, enfrentam maiores desafios
sostenere. I nostri sistemi sanitari pubblici e universali? Em 25 de fevereiro a 2 de para adaptar-se às novas demandas, implicando em múltiplos esforços para
março de 2019 na mesma cidade, onde foram expostas as experiências sobre os reorganizar as áreas sociais e de saúde de maneira a minimizar as iniquidades que
Cuidados Intermediários implantados na Itália. emergem (PEREIRA, 2019; TRITANY 2019; MS, 2006).
No Brasil, esta temática tem sido introduzida sob o conceito de Cuidados De acordo com o Ministério da Saúde (MS), no Brasil a população idosa,
Prolongados, sendo debatida desde a década de 90 e ganhando força com a considerando as pessoas com 60 anos ou mais, é a parcela da população que mais
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Na delicadeza do cuidado
cresce sendo que destas, o grupo que mais se destaca são os idosos com 80 anos Evidencia-se ainda, que os custos associados às doenças crônicas são
ou mais, ditos “mais velhos” (PEREIRA, 2019). Estima-se que um em cada três mais elevados nos países em desenvolvimento por apresentarem maiores
idosos brasileiros possuem alguma limitação funcional, e que 80% destes conta vulnerabilidades sociais e iniquidades em saúde, combinados à qualidade de vida
com a ajuda de familiares para a realização de atividades de vida diária (AVD), e multimorbidades (PEREIRA, 2019) que impactam diretamente no cuidado,
esta dependência tende a aumentar cerca de 5% entre os idosos com 60 anos ou contribuindo com a ocorrência de agudizações, incapacidades e consequentemente
mais e 50% nos idosos com 90 anos ou mais (MS, 2016; MS, 2006). no aumento da utilização dos serviços de saúde (TRITANY, 2019).
Outro fator de grande impacto na qualidade de vida da população, Neste sentido, os países desenvolvidos apresentam estruturas adequadas
sobretudo da população idosa, é o aumento da prevalência das Doenças Crônicas ao cuidado da população idosa, com capacidade de englobar a necessidade de
não Transmissíveis (DCNT) e das consequências de seus agravos. Estima-se que composições sociais que preservem sua autonomia, enquanto os países em
20% da população adulta tenha Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e que 8% desenvolvimento, em geral, apontam para a ausência de estruturas capazes de
tenha Diabetes mellitus (DM), sendo que a HAS está relacionada com 80% dos absorver as novas demandas de cuidado e suas complexidades, pressionando os
casos de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e 60% dos casos de doença isquêmica setores governamentais a adaptar suas organizações (PEREIRA, 2019).
do coração com forte associação à perda de funcionalidade e autonomia (MS, Este cenário traz em si, a necessidade de mudança nos modelos de atenção
2001). Além disto, em 2009, estimou-se um aumento de 13 milhões de novos à população idosa, já que o envelhecimento populacional além de mudar o perfil
casos de câncer com a possibilidade de aumentar nas regiões com menor acesso demográfico da população muda também o perfil epidemiológico. Com isso, passamos
aos serviços de saúde, repercutindo não apenas na qualidade de vida, mas também de um cenário de diminuição das doenças agudas e de alta mortalidade, para um
na economia, pois as doenças crônicas estão associadas com a perda de produção cenário de uma multidão de pessoas com doenças crônicas, complexas, múltiplas e
e aumento dos custos associados aos tratamentos (PEREIRA 2019). onerosas, que perduram por cerca de 20 a 30 anos, comprometendo a qualidade de
No que tange os gastos em saúde, há uma tendência de lidar com o vida e exigindo contínuos cuidados associados aos investimentos capazes de promover
envelhecimento populacional como se as doenças tivessem custos semelhantes tais mudanças (TRITANY, 2019; PEREIRA, 2019; VERAS & LIMA-COSTA, 2011).
entre as faixas etárias (VERAS & LIMA-COSTA, 2011). É importante ressaltar Sendo a integralidade definida pelo “conjunto articulado e contínuo das
que há diferenças entre os gastos com as doenças agudas quando comparado ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para
com as doenças crônicas, já que no primeiro caso, mais frequente em populações cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (BRASIL, 1990),
jovens as soluções exigem respostas mais rápidas e pontuais, enquanto para concomitante à preservação da autonomia dos indivíduos e da igualdade de
as doenças crônicas, mais expressivas na população idosa há a necessidade do assistência à saúde faz-se necessário implementar mudanças no modelo de
cuidado contínuo e integral (TRITANY, 2019). atenção à saúde para que haja a garantia da integralidade e continuidade do
Ainda na perspectiva econômica dos impactos das DCNTs, de acordo com Veras cuidado (TRITANY, 2019).
e Lima-Costa (2011), a integração do cuidado e da reabilitação funcional é fundamental, As mudanças necessárias ao modelo de atenção visando à redução da
pois os gastos a elas atribuídos transcendem o setor da saúde, impactando por exemplo, fragmentação do cuidado e da integração entre os níveis de atenção convida
expressivamente e a longo prazo, o setor previdenciário. Considerando que a população à reflexão sobre uma mudança no centro da atenção, onde este deixa de ser a
envelhecida provoca uma redução na força de trabalho, os setores governamentais doença, passando a ser o indivíduo (PEREIRA, 2019; TRITANY, 2019).
passam a articular medidas favoráveis ao aumento no tempo de contribuição na tentativa Isto seria possível se os serviços de saúde estivessem organizados em
de gerar sustentabilidade ao sistema (PEREIRA, 2019; MS, 2006). níveis de cuidado, ao passo que os tipos de cuidado pudessem ser distinguidos a
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partir de características capazes de separá-los por densidades tecnológicas, sendo Foram identificadas evidências de implantação dos Cuidados
elas: tecnologia leve, pautada nas relações e na produção do cuidado através Intermediários na Austrália, Dinamarca, Escócia, Espanha, Holanda, Inglaterra,
do trabalho vivo em ato, resultante do encontro entre cuidadores e usuários Itália, Irlanda do Norte e Noruega (PEREIRA, 2019; TRITANY, 2019). Por
(FRANCO, MERHY, 2012); tecnologia leve-dura, sendo a combinação das relações consequência da parceria com a experiência italiana dos Cuidados Intermediários,
com os saberes estruturados e recursos materiais como políticas e protocolos de foi possível observar mais detalhadamente a implantação desta modalidade de
atenção; e, das tecnologias duras, representadas pelos recursos materiais, que vão intervenção no Reino Unido e Itália.
desde equipamentos tecnológicos da medicina diagnóstica até dispositivos para o As discussões acerca desta temática surgiram no final dos anos 1990
tratamento e suporte à vida (MERHY 2002). na Inglaterra e Itália visando aproximar o cuidado aos dispositivos territoriais
No Brasil, as mudanças no modelo de atenção vêm sendo debatidas (PIERI, 2016) emergindo da necessidade de enfrentamento da crise no sistema
à medida que as novas demandas pressionam os setores governamentais a de saúde, que pela fragmentação do cuidado não apresentava resolutividade das
responderem com serviços adequados aos problemas que se apresentam. Neste necessidades em saúde (TRITANY, 2019).
contexto, a Portaria Nº 4.279 de dezembro de 2010, propõe a organização do SUS Na Inglaterra o conceito de Cuidado Intermediário foi proposto
através da Rede de Atenção à Saúde (RAS) como uma estratégia de superação pela primeira vez no ano de 2000 sendo implementado pela National Service
da fragmentação da atenção, reconhecendo que os avanços alcançados pelo Framework (NSF) em 2001 , já na Itália a implantação se deu através do Piano
SUS, trouxeram desafios frente a qualificação da gestão do cuidado atrelado às Sanitario Nazionale (PNS) 2003-2005 com maior importância à reabilitação, e
variações contextuais (BRASIL, 2010). no PNS de 2006-2008 a ênfase foi disposta no Ospedale di Comunità – Hospitais
Assim, a RAS, implantada a partir de redes temáticas que objetivam o Comunitários, com foco especial para os cuidados paliativos, sofrendo alterações
fortalecimento da Atenção Primária em Saúde (APS), da horizontalidade da atenção nas PNS seguintes (2011-2013 e 2014-2016) para melhor adequação deste
colocando a Atenção Básica (AB) como porta de entrada preferencial ao SUS, da dispositivo de cuidado na rede de atenção (TRITANY, 2019; PIERI, 2016).
longitudinalidade do cuidado prestado por equipes multiprofissionais e da integração De acordo com Pieri (2016) o Cuidado Intermediário é definido por todas
entre os níveis de atenção (BRASIL, 2010), na prática, requer transformações para as áreas intermediárias do cuidado, compreendendo o tratamento transicional
que de fato se estabeleça como realidade da atenção prestada aos usuários, expondo concentrado na trajetória do usuário entre as diferentes esferas de assistência. Esta
que o maior desafio desta realidade está na fragilidade da comunicação entre os transição compreende as áreas intermediárias que vão desde a atenção hospitalar
serviços e níveis de atenção, da ineficiência da utilização e alocação dos recursos que até a atenção primária e/ou domiciliar. É direcionada aos usuários suscetíveis
incidem diretamente na qualidade do cuidado (TRITANY, 2019). a reinternações hospitalares pela ausência de uma rede adequada de serviços
alternativos em situações de pós alta hospitalar aguda, crônico estabilizado com
O Cuidado Intermediário no contexto internacional necessidade de monitoramento das condições de saúde por profissionais, crônico
agudizado capaz de formas substanciais de autocuidado.
Os documentos acessados através do grupo de pesquisa NECIRAS que conta
Apesar de apresentarem diferentes modelos organizacionais, os
com a parceria do Laboratório Ítalo-Brasileiro de Formação, Pesquisa e Práticas em
dispositivos de Cuidados Intermediários geralmente operam com equipes
Saúde Coletiva, e da recente revisão integrativa realizada na temática do Cuidado
multidisciplinares similares, também compartilham de objetivos e critérios
Intermediário internacional, apontaram características e estruturas diversificadas
de admissão semelhantes, tendendo ao gerenciamento não hierárquico que
entre os países que implementaram este modelo de assistência ao cuidado.
propicia maior grau de autonomia para os profissionais não médicos (TRITANY,
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2019). Observou-se também que estas diferenças no modo em como o Cuidado Outros objetivos observados da experiência italiana foram: atender
Intermediário é definido e implementado nos diferentes países podem interferir usuários com doenças crônicas provenientes do território ou de instalações
na relação de custo-efetividade (PIERI, 2016). hospitalares; com doenças crônicas associadas com instabilidade clínica,
Percebeu-se que os países que implantaram os dispositivos de Cuidado fragilidade social e ausência de apoio familiar; temporariamente dependentes
Intermediário, o fizeram de acordo com as necessidades dos usuários e das por condições pós-agudas que necessitem de reabilitação; e, usuários em fase
estruturas disponíveis para adaptação deste tipo de serviço. No entanto, os hospitais terminal que não precisem de cuidados especializados mas que não podem ser
comunitários receberam uma ênfase maior por se destacarem dos demais no que adequadamente tratados em casa com cuidados paliativos (PIERI, 2016).
se refere à sua disposição na rede assistencial, configurando-se como um local Uma característica importante foi observada na experiência norueguesa,
acessível às comunidades a fim de atender suas necessidades como uma extensão onde os Cuidados Intermediários são prestados de forma individualizada
da atenção primária, possibilitando às equipes oferecerem o suporte necessário através de avaliação e tratamento de cada usuário com a participação destes
aos usuários dentro de seus territórios (TRITANY, 2019). na construção de seu plano terapêutico. A importância dada à participação do
Os objetivos gerais do Cuidado Intermediário podem ser classificados usuário na construção do seu plano terapêutico é vista como fator fundamental,
como preventivos e de reabilitação. Os objetivos preventivos visam evitar pois observou-se que os usuários em Cuidado Intermediário requerem
internações desnecessárias e de longa permanência, oferecer alternativas de maiores esclarecimentos para a garantia do envolvimento na sua reabilitação
cuidado disponíveis com a finalidade de atender as necessidades de saúde com e consequentemente, a garantia da adesão ao plano terapêutico, que incidirá
proporcional intensidade à necessidade de cuidado, e a busca de maior eficiência diretamente nos seus resultados. Os diversos relacionamentos em trabalho
do sistema. Já para os objetivos de reabilitação, destacam-se o apoio à alta interdisciplinar influenciam e são influenciados pelas estruturas organizacionais
hospitalar através da melhora no processo de alta e da prestação de cuidados aos representando um desafio associado à participação do usuário (KVAEL, 2018).
idosos com condições complexas, facilitar o acesso aos serviços de reabilitação Esta questão abre uma outra dimensão digna de aprofundamento e de
e recuperação funcional e o auxílio no retorno ao domicílio, buscando sempre construção de abordagens compreensivas e propositivas, que é o protagonismo
a integração do cuidado entre os diferentes níveis de atenção como forma de do usuário na construção de projetos terapêuticos que estejam dentro de seus
garantir a continuidade e mitigar a fragmentação do cuidado. (PIERI, 2016) projetos de vida, em todos os aspectos que possam estar envolvidos.
Dependendo do contexto local em que estiver inserido, poderá haver O modelo de tomada de decisões terapêuticas compartilhadas é aquele
uma diferença no foco de sua atenção. Como exemplo disto, observou-se que na em que a decisão clínica é dada através do diálogo entre médico e paciente
Inglaterra o foco principal está na reabilitação, no declínio funcional e cognitivo e o resultado esperado do desfecho é o mais favorável possível. Este modelo é
com especial atenção à educação terapêutica e autocuidado, enquanto na hegemônico em países como Inglaterra, Canadá e Austrália (MENEZES, 2011).
experiência italiana, o foco da intervenção está na integração entre o hospital e o No Reino Unido apenas 56% dos pacientes estão envolvidos na tomada
território buscando aproximar cada vez mais o usuário com os serviços territoriais, de decisões sobre seus cuidados e tratamento. O governo local adotou políticas
enfatizando a reabilitação acionando estruturas intermediárias regionais (PIERI, voltadas para os cuidados de saúde, buscando envolver os pacientes neste processo
2016). Apesar de o foco principal não ser o mesmo, observa-se que ambos decisório de tratamento (ROSE, 2017).
viabilizam a continuidade do cuidado e a coordenação entre os serviços sociais e Com o desenvolvimento da farmacologia, imunologia, genética e outros
de saúde, com a perspectiva do envolvimento da família ou prestador de cuidados campos das ciências médicas e a ampliação no uso de tecnologias duras nos
para o aumento da independência do usuário. diagnósticos, o modelo biomédico centrado na doença tomou espaço, sendo a
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subjetividade do paciente deixada de lado. O uso de estudos clínicos e algoritmos não reduzir significantemente o tempo ou gastos durante a hospitalização
têm sido mais considerados que as próprias habilidades ou decisões do profissional. (GUALANO, 2019;KVÆL 2018).
A preocupação com algum possível erro é levado em conta, principalmente em GUALANO, 2019 descreve que a tomada de decisões compartilhadas
procedimentos clínicos mais complexos. A dificuldade com o manejo do que como uma abordagem em que médicos e pacientes dividem as melhores evidências
é inesperado e as possibilidades de incidentes acabam fomentando tal cultura. para tomar decisões, e onde a opinião do paciente é considerada, esta abordagem
Falta ao médico habilidades e práticas de valores humanitários, observação e qualifica-se como fornecedora de benefícios para todos: o usuário, o médico e o
comunicação, recursos necessários para o tratamento do paciente como um todo. sistema de saúde.
Falta também o estímulo para pensar o paciente como um todo, na integralidade O que o paciente percebe como o resultado mais importante do
física, psíquica e social e não somente biológica (CAPRARA, 2004; SILVA 2013). tratamento deve ser o guia central na prática clínica. O conhecimento de médicos
O termo participação do paciente é definido como um direito e e pesquisadores clínicos nem sempre está alerta acerca de quais seriam os
oportunidade do paciente em influenciar e engajar-se na tomada de decisões resultados desejados pelos pacientes no tratamento (NEDERGAARD, 2018).
sobre o seu cuidado, que dialoga com as suas preferências e potências, junto com O modelo de relação médico-paciente reconhecido como Modelo
o conhecimento do profissional. É um processo que envolve não só o paciente, Compartilhado é aquele em que médicos e pacientes simultaneamente dividem
mas seus familiares, em um processo multidimensional de tomada de decisões. todos os estágios de decisões relativas ao processo de tratamento, reconhecendo as
O acesso facilitado à informação, com buscar na internet, faz com que pacientes necessidades para a autonomia, através da construção de um bom relacionamento,
questionem mais a seus médicos acerca de exames, medicamentos e tratamentos de modo que as informações sejam compartilhadas e os pacientes recebam apoio
(FRENETTE, 2017; KVÆL, 2018; MENEZES, 2011). para expressar suas preferências e opiniões durante todo o processo (ELWYN,
O paciente precisa receber todas as informações para poder estar 2012; GUALANO, 2019).
capacitado para uma tomada de decisão. Caso o médico tome só, sem o paciente Refletir na interação médico e paciente é pensar na autonomia, não só do
(ou sua família) uma decisão, ele usará o seu poder na relação existente (médico- conhecimento, mas principalmente do poder decisório do paciente. O respeito pela
paciente), tirando do paciente o direito de decisão sobre seus cuidados com seu autonomia inclui (e não se limita) respeitar as escolhas e decisões de uma pessoa
corpo (MENEZES, 2011). capaz e apoiar suas decisões (MENEZES, 2011). Neste sentido, a tomada de decisões
A desigualdade estrutural na relação médico-paciente é baseada na compartilhadas faz repensar e reorganizar alguns aspectos do processo terapêutico,
autoridade médica, onde este é o detentor do conhecimento técnico e dos dados principalmente o tempo despendido com o paciente (GUALANO, 2019).
referentes ao paciente. O médico tem o conhecimento da clínica, mas quem No contexto da implantação dos Cuidados Intermediários na
melhor conhece o paciente é ele mesmo (MENEZES, 2011). Noruega, foi observado que o foco principal da produção do cuidado está
A participação do paciente pode melhorar a aderência ao tratamento no ganho de autonomia para a realização das AVD, o que, aproximando-
clínico e medicamentoso, controlar a doença e diminuir o número de visitas a se das experiências anteriores dispõe seu foco na reabilitação promovendo
serviços de saúde. Além disto, pode aumentar a qualidade de vida do paciente, melhora ao retorno para o domicílio (TRITANY, 2019). Considerando que o
aumentar a satisfação dele, diminuir conflitos nos processos de decisão e diminuir Cuidado Intermediário ocorre principalmente em um momento crítico para
as reinternações, melhorando assim os resultados do tratamento. A tomada de o usuário, que por vezes se encontram em situação de vulnerabilidade, torna
decisões compartilhada aumenta o conhecimento do paciente, reduz a ansiedade, indispensável o envolvimento de familiares ou cuidadores durante o processo
melhora os resultados e reduz os gastos. Porém, este tipo de abordagem pode de reabilitação (KVAEL, 2018).
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Foi observado que para a efetivação do Cuidado Intermediário na No entanto, por haver poucas evidências científicas acerca dos benefícios
Inglaterra, deslocou-se o objeto da atenção para o indivíduo, e que por apresentar e do custo-efetividade dos Cuidados Intermediários na Inglaterra, não houve
variadas configurações na organização do Cuidado Intermediário o National muitos avanços deste modelo de atenção em todo o país, gerando fragmentação
Health Service – NHS criou um Plano de Modernização para reformular os e desigualdade no acesso, necessitando que mais pesquisas fossem realizadas.
serviços de saúde e serviços sociais apresentando uma proposta capaz de promover Em função disto, em 2012 foi realizado uma Auditoria Nacional de Cuidados
a independência e proteção dos idosos e pessoas vulneráveis. Esta reformulação Intermediários (NAIC) dando sequência nos anos seguintes em parcerias com
teve como temas norteadores: o respeito ao indivíduo de forma que a idade entidades públicas, privadas e representações comunitárias (PEREIRA, 2019;
não caracterizasse uma restrição no acesso aos serviços disponíveis; o cuidado TRITANY, 2019).
centrado na pessoa permitindo aos idosos que participassem na escolha sobre seus Nas auditorias foram identificados os diversos modelos de Cuidados
cuidados: e, a definição do Cuidado Intermediário como um cuidado de transição Intermediários, comprovou-se que os usuários atendidos neste modelo de atenção
capaz de contribuir para, com segurança evitar-se internações desnecessárias, apresentaram melhora em seus níveis de independência e que a maioria (88%) dos
promover apoio à alta precoce, com diminuição no tempo de internação e redução usuários que passaram pelos Cuidados Intermediários atingiram seus objetivos.
dos cuidados domiciliares através do aumento de autonomia. (PEREIRA, 2019) Mesmo com a relevância dos resultados qualitativos, não foi possível afirmar o
Ainda de acordo com Pereira (2019), apesar de o Cuidado Intermediário mesmo quanto à economia para o sistema de saúde. Porém, a auditoria teve grande
ter sido inicialmente proposto em 2000 (Inglaterra) e 2003 (Itália), o relatório do importância na avaliação do desempenho dos Cuidados Intermediários e de sua
NHS apontou que não era uma inovação, mas que no Reino Unido foi formalmente eficácia sobre o sistema com resultados significativos para a população, deixando
reconhecido como uma política no plano NHS de 2000 pela necessidade de claro um amplo caminho de pesquisas necessárias à melhor adaptação da oferta
integrar os cuidados hospitalares aos cuidados da atenção primária e domiciliar. de cuidado e das pesquisas que pudessem no futuro comparar detalhadamente a
O relatório também evidenciou que o baixo nível de investimento em serviços de relação de custo-efetividade de ambos os modelos de atenção (PEREIRA, 2019).
prevenção ou reabilitação dos idosos resultavam em internações inadequadas e Já na experiência italiana foi observado que pelo fato de a implantação
na permanência por mais tempo que o necessário, fazendo com que o Cuidado deste modelo de atenção ser relativamente recente, a coleta de dados ainda se
Intermediário fosse visto como um modelo capaz de proporcionar o aumento da encontra em desenvolvimento, mas reforça a importância dos indicadores de
oferta de leitos para agudos e da redução no tempo de espera para atendimentos qualidade uma vez que os recursos no setor da saúde têm sido cada vez mais
(TRITANY, 2019). reduzidos e escassos. Desta forma se faz imprescindível medição adequada dos
Dos estudos analisados, foi possível observar que os usuários resultados para adequação destes serviços, que pode usar estas informações
atendidos nas estruturas de Cuidados Intermediários, sejam elas nos cuidados para orientar a alocação de recursos. Há ainda uma tendência de aumento na
domiciliares ou em estruturas próprias a este tipo de cuidado, apresentaram demanda por este tipo de serviço em função do envelhecimento populacional,
ganho de funcionalidade quando comparado com os usuários atendidos na sendo essencial implementar métodos alternativos, menos custosos e igualmente
rede hospitalar geral (PEREIRA, 2019). Tanto do ponto de vista do usuário eficazes no cuidado prestado à população (PIERI, 2016).
quanto dos profissionais há uma clara percepção de um cuidado humanizado, Outra experiência mencionada em outro estudo, refere-se à estratégia
ao relatarem ser atendidos de forma mais respeitosa, apontando uma relação adotada Nos Estados Unidos, onde este modelo de atenção está disponível pelo
mais amistosa entre os profissionais e os usuários com uma abordagem integral sistema Medicare. A estruturação destes serviços iniciou-se em 1980 após análises
da pessoa ( TRITANY, 2019). dos custos e motivos das reinternações hospitalares de seus beneficiários. São
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beneficiados pelo sistema Medicare os usuários com idade igual ou superior à outras experiências, vem passando por mudanças em sua organização e objetivos
65 anos oferecendo continuidade do cuidado após uma internação hospitalar, para que possa adequar-se às necessidades de saúde que vão se apresentando no
podendo ser encaminhados de acordo com suas necessidades para “hospitais decorrer das transições epidemiológicas e populacionais (ROMERO, 2010).
de transição de cuidados, especializados em pacientes complexos que requerem O escândalo da Clínica Santa Genoveva em 1996, quando ocorreram 156
tempo de recuperação prolongados” (POLISAITIS & MALIK, 2019). mortes de idosos em cinco meses, aqueceu o debate acerca da atenção à saúde do
Ao analisar as evidências da experiência do Cuidado Intermediário no idoso. Inicialmente, as primeiras portarias que tratavam do assunto com o olhar
cenário internacional, indagou-se: como este modelo de atenção foi implantado do cuidado intermediário, se organizavam através de hospital-dia objetivando
no Brasil? De que modo se organiza? evitar internações prolongadas “com fins exclusivamente terapêuticos” (BRASIL,
Para responder a estes questionamentos foi realizado um levantamento 1998) garantindo também a realização de seus tratamentos complementares
bibliográfico em busca de pesquisas acerca dos Cuidados Intermediários no Brasil. através da atuação de equipes multiprofissionais (ROMERO, 2010).
Porém, segundo a Portaria 2.413 de 23 de março de 1998, foi estabelecido
Cuidados Intermediários no Brasil como cuidado intermediário aquele cuidado entre a assistência ambulatorial e
a hospitalização, com a reinserção social dos pacientes crônicos, portadores de
Muito se debate acerca dos avanços e retrocessos enfrentados pelo SUS múltiplos agravos, convalescentes e que necessitasse de cuidados permanentes.
nos seus 30 anos. Se por um lado temos a implantação de um Sistema Universal Desta forma, àqueles que não alcançavam tal reinserção social pelas equipes
de Saúde voltado para a saúde da população, do outro temos forças políticas e destes hospitais-dia, acabavam admitidos na rede hospitalar e/ou nas Instituições
econômicas que pressionam por seu desmonte (PAIM, 2018). de Longa Permanência para Idosos (ILPI) (ROMERO, 2010).
A descentralização do repasse de recursos no SUS possibilitou a ampliação Uma importante observação feita por Romero (2010) foi que este
da oferta e do acesso aos serviços de saúde garantindo a participação da comunidade tipo de assistência se apresentava como um cuidado de caráter asilar, mas que
e a criação de instâncias de pactuação, como as comissões intergestoras tripartite para o momento já significava avanços no setor da saúde por configurar uma
e bipartite gerando o interesse e comprometimento dos trabalhadores da saúde reformulação do modelo assistencial com características próprias da luta pela
que atuam contribuindo com a sustentabilidade do sistema. Entre os avanços do integralidade da atenção.
SUS está a Atenção Básica, que merece destaque pois “vincula cerca de 60% da Em 2006, a Portaria nº 2.528 amplia o conceito do Cuidado Prolongado ao
população Brasileira às equipes de Saúde da Família” (PAIM, 2018). incorporar os aspectos socioeconômicos caracterizando a necessidade de “recuperar,
Já em relação aos obstáculos enfrentados pelo SUS, estão os valores manter e promover a autonomia e independência dos indivíduos idosos”, considerando
dominantes na sociedade que tendem contra a solidariedade, coletividade e igualdade, o processo de envelhecimento e do conhecimento científico no desafio às condições de
por ausência da representatividade político-social na defesa do direito à saúde (PAIM, desigualdades sociais. Define ainda o envelhecimento como um “processo natural que
2018). No Brasil, vemos que apesar das dificuldades enfrentadas para a superação ocorre ao longo de toda a experiência de vida do ser humano, por meio de escolhas e
dos obstáculos à garantia dos direitos em saúde, há uma resistência que move o SUS, de circunstâncias” e desta forma, a proposta da Política Nacional de Saúde da Pessoa
mesmo que lentamente, para a melhoria da obtenção de seus objetivos, com destaque Idosa, visa a atenção integral e integrada devendo esta estruturar-se em linhas de
para as pesquisas científicas no setor e reformas no seu modelo de atenção. cuidado com foco no usuário (BRASIL, 2006).
No contexto dos Cuidados Intermediários, o Brasil vem debatendo sobre a Após a estruturação da Rede de Atenção à Saúde em 2010, uma
saúde da população idosa sob o conceito de Cuidados Prolongados, que assim como nova portaria de organização da Rede de Atenção às Urgências enfatiza os
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Cuidados Prolongados ao estabelecer leitos para esta modalidade de cuidado socioeconômico e populacional, observa-se através deste breve histórico de alterações
na rede assistencial como leitos de retaguarda aos atendimentos de média e alta no modo de conceber o cuidado na saúde do idoso, que já em 2006 o MS enfatizou
complexidade (BRASIL,2011), porém, apenas em 2012 publicou-se uma portaria a necessidade de encarar os custos do envelhecimento como um investimento e que
específica para a definição conceitual e organizacional do Cuidado Prolongado, o aproveitamento das “competências, experiências e recursos humanos dos grupos
tornando-o uma política pública de atenção à saúde e aproximando-o do modelo mais velhos” (BRASIL, 2006) são capazes de proporcionar melhor aproveitamento
internacional dos Cuidados Intermediários, objeto deste estudo. no desenvolvimento de uma sociedade plenamente integrada.
Assim, a portaria 2.809 de 7 de dezembro de 2012 (Compilada na Portaria Todas estas observações suscitaram ainda mais o interesse em aprofundar
de Consolidação nº 3 de 2017) define o Cuidado Prolongado como um cuidado os estudos na temática do Cuidado Intermediário no Brasil. Para tanto, realizou-se
de retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE), constituindo um levantamento bibliográfico com o intuito de encontrar na literatura, material
um cuidado intermediário entre a atenção hospitalar aos usuários agudos e que pudesse fornecer as informações necessárias à uma revisão bibliográfica, com
crônicos reagudizados e a AB. Ainda de acordo com a portaria 2.809, o Cuidado o objetivo de responder às seguintes questões:
Prolongado destina-se a usuários clinicamente estáveis que necessitem de 1) após estabelecer o Cuidado Prolongado como política de atenção
reabilitação e/ou adaptação a sequelas decorrentes de processo clínico, cirúrgico através da portaria 2.809 houve de fato a implantação destes dispositivos
ou traumatológico, com o objetivo de reabilitação clínica e funcional do usuário de cuidado no Brasil?
com perda transitória ou permanente de autonomia potencialmente recuperável 2) de que modo estão inseridos na RAS? e,
e que não necessite de cuidados hospitalares em estágio agudo, organizando-se 3) quais os resultados das experiências estudadas até o momento?
em Unidades de Internação em Cuidados Prolongados (UCP) ou em Hospital Foi realizado um levantamento bibliográfico utilizando as seguintes base de
Especializado em Cuidados Prolongados (HCP) . dados de periódicos científicos: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) – Portal Regional
Quanto à estrutura, foi estabelecido que as UCP ofertassem entre 15 e 25 da BVS disponível em http://bvsalud.org/, Scientific Electronic Library Online -
leitos de Cuidados Prolongados e os HCP no mínimo 50 leitos. Em relação às equipes, (Scielo) disponível em https://www.scielo.org/ e na plataforma online Google Scholar
definiu-se que as UCP contassem com 1 equipe multiprofissional para cada módulo de disponível em https://scholar.google.com.br/. As palavras-chave para a busca foram:
15 a 25 leitos, sendo eles: médico (20h semanais); enfermeiro (60h semanais); técnico Cuidados Intermediários; Cuidados Prolongados e Portaria 2.809, organizados nas
de enfermagem (mínimo de 1 técnico de enfermagem para cada 5 usuários disponíveis seguintes chaves de busca e seus respectivos operadores booleanos: 1) Cuidados
24h por dia); assistente social (20h semanais); fisioterapeuta (60h semanais); psicólogo Intermediários OR Cuidados Prolongados AND Portaria 2.809; 2) Cuidados
(20h semanais); e, fonoaudiólogo (30 horas semanais). Para os HCPs ficou determinado Prolongados AND Portaria 2.809; e, 3) Cuidados Prolongados OR Portaria 2.809.
que comporão as equipes multiprofissionais: médicos plantonistas (disponíveis 24h Foram incluídos na seleção dos documentos de leitura, aqueles que apresentavam
por dia); médico (20h semanais); enfermeiro (80h semanais); enfermeiro plantonista relação entre título e/ou resumo com o assunto de interesse e foram excluídos aqueles
(disponível 24h por dia); técnico de enfermagem (mínimo de 1 técnico para cada 5 que não apresentavam esta relação bem como os documentos em duplicidade.
usuários disponíveis 24h por dia); assistente social (40h semanais); fisioterapeuta (120h Após a leitura foram excluídos os documentos que apenas citavam o
semanais); psicólogo (40h semanais); fonoaudiólogo (60h semanais); e, terapeuta Cuidado Prolongado/Cuidado Intermediário e selecionados os que relatavam
ocupacional (30h semanais) (BRASIL, 2012). experiência de implantação, objetivo da análise desta revisão.
Em relação às mudanças que as políticas de atenção vão sofrendo ao longo Estas estratégias resultaram em 212 documentos que após aplicar os critérios
do tempo para incorporar as transições inerentes ao processo do desenvolvimento anteriormente descritos, totalizaram em 10 documentos incluídos na revisão.
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O uso da Portaria 2.809 na estratégia de busca foi essencial pois O serviço social foi considerado fundamental nas políticas de saúde e
observou-se que a terminologia adotada no Brasil (Cuidados Prolongados), nos Cuidados Continuados Integrados através do plano de intervenção social,
resultava em estudos que abordavam internações de longa permanência que não participando ativamente na alta do usuário, no referenciamento aos serviços
necessariamente configuravam cuidados intermediários na rede assistencial. de continuidade do cuidado e no retorno à comunidade. Assim, de acordo com
Já para o conceito utilizado a nível internacional (Cuidado Intermediário), os o Decreto-Lei 101 de 6 de junho de 2006 de Portugal o Cuidado Continuado
resultados estavam associados ao cuidado prestado no ambiente hospitalar Integrado foi conceituado como
variando de acordo com a área da pesquisa (enfermagem, psicologia, pediatria
entre outros), um exemplo disto foram o número de documentos que usavam o conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social,
decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global
a terminologia da experiência internacional para o cuidado neonatal realizado entendida como o processo terapêutico e de apoio social, ativo e contínuo,
entre a Terapia Intensiva e o momento da alta. que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa
Outra consideração de extrema importância para esta revisão foi a em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação
busca realizada na literatura cinza (Google Scholar), resultando em documentos e reinserção familiar e social. Tendo como objetivo geral a prestação
de cuidados continuados integrados a pessoas que, independentemente
fundamentais à realização desta revisão.
da idade, se encontrem em situação de dependência. (POLISAITIS &
Assim, observou-se que no Brasil a implantação deste modelo de MALIK, 2019)
atenção baseou-se nas experiências da Espanha e Portugal, que pela estratégia da
continuidade do cuidado, definiu a terminologia Cuidado Continuado Integrado No Brasil, o Cuidado Continuado Integrado foi implantado a partir de
(ANDRADE, 2017). 2013 com a criação de uma Rede de Cuidados Continuados Integrados (RCCI) em
Em Portugal, os debates sobre os Cuidados Continuados Integrados São Paulo, seguindo os modelos europeus (Barcelona e Lisboa) em parceria com
iniciaram-se em 1994 com o intuito de aprimorar os cuidados já existentes o Hospital Samaritano, o Centro de Estudos Leopoldo Ayrosa Galvão (CEALAG)
desenvolvendo modelos inovadores. Em 1996 o Ministério da Saúde e da Segurança e as Secretarias de Estado da Saúde de Mato Grosso do Sul, Paraná e Piauí
Social observou a necessidade de criar uma rede de cuidados continuados, mas (FLORES, 2015; ANDRADE, 2017). O foco principal no momento da criação da
apenas em 2003 foi instituída uma lei de implementação da primeira Rede de RCCI foi a reabilitação biopsicossocial de qualquer pessoa independente de sua
Cuidados Continuados Integrados que integravam as áreas social e da saúde, idade, com perda transitória ou permanente de autonomia, através da avaliação
sendo reconhecido como direito dos usuários em 2006, passando a compor a multiprofissional pelo emprego das tecnologias leves, entre outras (SAMPAIO,
política do sistema de saúde (POLISAITIS & MALIK, 2019). 2015) pautando-se na longitudinalidade do cuidado e nas relações cooperativas e
Ainda segundo Polisaitis e Malik (2019), em Portugal, os cuidados continuados humanizadas entre a equipe, o usuário e cuidador (ANDRADE, 2017).
foram implantados a nível nacional com coordenação central e regional através da Os estudos desta revisão foram conduzidos em unidades selecionadas
Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) estando estruturado para implantação do projeto piloto nos municípios de Campo Grande (MS),
em: unidades de internação para usuários convalescentes, de longa e média duração Ipuã e Pedregulho no estado de São Paulo e Rebouças (PR). Foram encontrados
e de cuidados paliativos; unidades de ambulatórios como unidades dia centrado na documentos que relatavam a experiência nas unidades de MS, SP e ainda de novas
promoção da autonomia; equipes hospitalares, de gestão de alta e suporte de cuidados unidades instaladas em outros três municípios do estado de SP através de outras
paliativos; e, equipes domiciliares composta de equipes de Cuidado Continuado parcerias sendo eles São Simão, Guariba e Altinópolis. Contudo, não encontrou-
Integrado, equipes comunitárias e de cuidados paliativos (ANDRADE, 2017). se nesta revisão nenhum relato da experiência do projeto piloto no estado do
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Paraná. Ressalta-se aqui que a maioria das publicações encontradas (7/10) foram A UCP de Pedregulho foi inaugurada em 2013 e habilitada em 2014
desenvolvidas pela experiência de Campo Grande (MS). pelo MS e assim como a unidade de Ipuã, estava localizada na Santa Casa de
Apesar de o número de documentos selecionados para leitura e análise Misericórdia de Pedregulho que é referência no serviço de retaguarda a outros dois
não ser muito expressivo (10), observou-se que cada estudo apresentou uma municípios (Jeriquara e Rifaina). A equipe da UCP de Pedregulho era composta
abordagem diferente, possibilitando uma visão ampliada da implantação deste por médico, assistente social, psicóloga, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga,
modelo de atenção. Entre as abordagens da pesquisa estão o processo de trabalho fisioterapeutas (2), nutricionista, 1 recepcionista exclusiva para a UCP e equipe
das equipes multidisciplinares, análises do ganho de autonomia dos usuários, de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares) (ANDRADE, 2017).
impacto dos leitos do Cuidado Continuado Integrado no desempenho de hospital Outro estudo desenvolvido em Ribeirão Preto foi realizado em um hospital
de nível terciário, análise do processo da alta responsável, disposição dos leitos terciário, na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de
de retaguarda no setor privado, impacto das práticas em Cuidados Continuados Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (UE-HCFMRP-USP).
Integrados no SUS, processo de continuidade do cuidado na reintegração familiar Foi feita uma parceria entre a Coordenação da Unidade de Emergência, a XIII
e os impactos financeiros na vida dos familiares decorrentes da internação. Direção Regional de Saúde (DRS), a Prefeitura de Ribeirão Preto e o Serviço de
As experiências de implantação do Cuidado Continuado Integrado em Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) regional que identificaram três hospitais
Campo Grande (MS), Ipuã (SP) e Pedregulho (SP) fizeram parte de um projeto em municípios vizinhos para estabelecer parcerias e protocolos de referenciamento
piloto da parceria entre Brasil e Portugal, que se iniciou por meio de intercâmbio de usuários para Cuidados Prolongados (PAZIN-FILHO et al. 2015).
para análise in loco dos dispositivos de Cuidados Continuados Integrados Os municípios que estabeleceram esta parceria foram São Simão, Guariba
implantados na Espanha e Portugal (ANDRADE; PINHEIRO, 2017). e Altinópolis, e foram selecionados a partir do perfil definido pela Portaria 2.809
e pela responsabilidade em assumir a realização do projeto com recurso próprio,
Cuidados Continuados Integrado no Estado de São Paulo já que até aquele momento não contavam com recursos financeiros advindos
do estado de São Paulo. Inicialmente os hospitais parceiros possuíam condições
De acordo com Andrade (2017), no estudo realizado pela Faculdade
diferentes e após visita in loco da equipe de Ribeirão Preto, estabeleceram-se
de Medicina de Ribeirão preto e desenvolvido no Departamento Regional de
protocolos de encaminhamento de acordo com suas capacidades estruturais e de
Saúde de Franca, que compreende 22 municípios e 3 colegiados, a implantação
pessoal (PAZIN-FILHO et al. 2015).
dos dispositivos de Cuidado Continuado Integrado se deu em dois municípios
Segundo Pazin-Filho et al. (2015) esta parceria foi concebida na perspectiva
pertencentes a colegiados diferentes. Foram implantadas Unidades de Cuidados
de uma relação que pudesse ser benéfica para ambas as partes pois, ao pactuarem
Prolongados (UCP) nos município de Ipuã e Pedregulho que ficam a uma distância
recursos próprios, o benefício para o hospital terciário seria a liberação dos leitos
de 116 e 141 quilômetros de Ribeirão Preto respectivamente.
aumentando seu potencial de oferta e para os hospitais parceiros, a perspectiva de
Em Ipuã, foi habilitado como UCP pelo MS em 2013 um setor da Santa
sustentabilidade financeira uma vez que receberiam por usuário/dia o valor de R$
Casa de Misericórdia, que dispôs 20 de seus 50 leitos totais para a UCP. A equipe
300,00 (trezentos reais) sendo a permanência de até 60 dias, R$ 200,00 (duzentos
da UCP era composta por médicos (2), assistente social, psicóloga, terapeuta
Reais) entre 61 e 90 dias e R$100,00 (cem reais) acima de noventa dias.
ocupacional, fonoaudióloga, fisioterapeutas (2), nutricionista e 2 recepcionistas
Desta forma, cada entidade parceira contribuiu de alguma forma com
exclusivas para o setor de UCP além de equipe de enfermagem (enfermeiros,
esta parceria, sendo que o processo se iniciava com a aprovação de transferência
técnicos e auxiliares) (ANDRADE, 2017).
pelo usuário/família para os hospitais parceiros, que dispunham de cinco leitos
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cada um (totalizando 10 leitos) e as transferências eram realizadas pelo SAMU presença de nutrição; Escala de Pfeiffer, Aplicado por profissionais da psicologia
(de segunda a sexta em horários comerciais). Em Abril de 2014 a Secretaria da para análise da capacidade cognitiva; Escala de Gijon, aplicada por profissionais
Saúde do Estado de São Paulo passou a apoiar financeiramente o projeto elevando do serviço social na avaliação dos riscos sociais; e, Escala de Depressão Geriátrica,
assim o número de leitos ofertados para retaguarda de 10 para 30 leitos, de modo aplicada por profissionais da psicologia na identificação de sintomas depressivos
que outros municípios também passaram a referenciar usuários às UCP (PAZIN- (ANDRADE, 2017).
FILHO et al. 2015). Na pesquisa realizada por Andrade (2017) ambas as unidades (Ituá e
O processo ideal de referenciamento foi apontado como um conjunto de Pedregulo) elaboravam o Projeto Terapêutico Singular (PTS) com perspectiva
ações integradas entre os hospitais referenciador e referenciados. Este processo se de 30 dias seguindo os critérios de convalescença da unidade e podendo ser
dá através da sinalização da unidade referenciadora por uma Equipe de Gestão reformulado. Após a elaboração do PTS compartilhava-se com a família de
de Alta (EGA), sendo que a sinalização ideal era aquela que ocorria durante a forma que a rotina do cuidado era distribuída entre os profissionais oferecendo
internação no hospital geral. A EGA é composta por médico, enfermeiro e previsibilidade das atividades. As visitas médicas eram realizadas diariamente
assistente social sendo responsável por gerenciar a alta qualificada dos usuários com uma lista de cheklist realizado por cada profissional da equipe, tornando
(ANDRADE, 2017). Contudo, o referenciamento também pode ser realizado via possível identificar todos os profissionais que avaliaram e os principais aspectos
AB, neste aspecto segundo Andrade (2017), deverá ser realizado pela Equipe de do quadro evolutivo, configurando um importante momento de troca entre os
Saúde da Família (ESF) que ao identificar um usuário em situação de agudização ou saberes da equipe, os usuários e familiares.
com alguma outra condição que possa ser beneficiado pelo Cuidado Prolongado, Os estudos demonstraram que o processo de alta qualificada foi
solicitará um formulário de sinalização à UCP e seguirá os mesmos princípios do efetivo, uma vez que se iniciava no momento da admissão. Para considerar
hospital geral. uma alta qualificada levou-se em conta os seguintes aspectos: Comunicação
No momento em que o usuário é admitido na UCP, o familiar é informado de admissão e previsão de alta à AB; reuniões familiares para avaliações
pela equipe sobre o funcionamento da unidade e o processo de internação e orientações de adaptações de acessibilidade; reuniões familiares para
que envia também um comunicado à unidade de AB de seu território com as educação em saúde; treinamento com os cuidadores; definição da alta e
informações sobre sua admissão, patologias e previsão de alta (ANDRADE, 2017). articulação com políticas públicas, familiares e equipamentos de suporte à
No que diz respeito aos aspectos observados em cada experiência de comunidade; preparação do usuário para alta; reaplicação dos instrumentos
implantação, Andrade (2017) relatou a possibilidade de identificar o desenho de avaliação; elaboração de relatórios e formulários de alta; e, orientações,
assistencial do processo de trabalho pelo fato de os documentos conterem entrega de relatórios e documentos para acesso aos equipamentos territoriais
informações desde o momento em que o usuário se torna um candidato à vaga na (ANDRADE, 2017).
UCP até seu retorno ao território (por vezes, outro município). De acordo com o MS, considerando o investimento e o potencial de
No momento da admissão e alta são aplicados instrumentos de avaliação e intervenção,estabeleceu-se como meta a taxa de ocupação ideal entre 75 e 85%
mensuração por todos os profissionais da equipe de acordo com suas práticas, são que desde a implantação até o momento da pesquisa havia sido atingida, exceto
eles: Índice de Barthel, aplicado por fisioterapeutas e/ou terapeuta ocupacional para em 2016 que durante alguns meses uma das unidades apresentou apenas a média
avaliação da independência funcional; Escala de Braden, aplicada por enfermeiros de sua capacidade indicando uma possível utilização inadequada deste recurso,
para avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão; Mini Avaliação falha no planejamento do hospital ou ainda articulação inadequada com a rede
Nutricional, aplicado por profissionais da nutrição para identificação de riscos ou (ANDRADE, 2017).
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Observou-se que, apesar da previsibilidade de 30 dias, as unidades quantidade de profissionais que haviam participado era dividida pois o treinamento
apresentaram uma variação no tempo médio de permanência sendo que uma ocorreu no momento de inauguração, tendo sido realizado pela CEALAG na DRS-
das unidades obteve 41,3% de suas internações realizadas no tempo previsto VIII. Portanto, pela rotatividade profissional observou-se que cerca da metade da
enquanto a outra obteve apenas 26,4%. Isto sugere que este indicador pode estar equipe não havia recebido o treinamento e que suas práticas se baseavam na troca
sendo influenciado pelo fato de seu referenciamento ser realizado por um hospital entre os profissionais já presentes nas unidades.
terciário e os usuários apresentarem maior grau de complexidade. Porém, Andrade Quanto ao estudo da parceria realizada pelo UE-HCFMRO-USP e os
(2017) ressalta que deve ser considerado o incentivo financeiro estabelecido na hospitais dos municípios de São Simão, Guariba e Altinópolis, foi observado
portaria 2.809 que estimula as unidades a realizarem seu processo de intervenção que o referenciamento se dava através da concordância da transição do cuidado
preferencialmente nos primeiros 60 dias por meio da progressão no valor das por parte dos usuários e familiares. Para isto, era providenciado que um familiar
diárias como mencionado anteriormente. visitasse o hospital parceiro para avaliar as condições e garantias de transporte
Uma análise do perfil dos usuários internados indicou a predominância através das prefeituras dos municípios e a escolha do hospital parceiro era
de internações por doenças cardiovasculares (38,1% e 68% entre as unidades de realizada de acordo com a proximidade do município de residência do usuário
Ituã e Pedregulho) seguido de fraturas (27,8% e 8%) e traumatismos (5,6% e 4%) (PAZIN-FILHO et al. 2015).
(ANDRADE, 2017). O UE-HCFMRO-USP e a DRS XIII mantinham o controle diário de
Quanto à evolução da capacidade funcional dos usuários internados nas todos os usuários internados nos leitos de retaguarda que só deixavam de ser
UCPs, observou-se um aumento na proporção de suas funcionalidades sendo que acompanhados pelo hospital terciário quando saiam do hospital parceiro (óbito
o índice de dependência total passou de 43% no momento de admissão para 14% ou alta), de maneira que os hospitais parceiros eram vistos como uma extensão da
no momento da alta em uma das unidades e 56% para 30% na outra, o mesmo unidade terciária de origem (PAZIN-FILHO et al. 2015).
pôde ser observado na dependência grave regredindo de 20% para 14% e de 16% No período do estudo, foram realizadas 108 transferências das quais 72,1%
para 11% entre as unidades. Entretanto, a dependência moderada apresentou eram do sexo masculino e apresentavam idade média de 60,5 anos. De acordo com
aumento de 19% para 20% em uma das unidades e diminuição de 12% para 11% Pazin-Filho et al (2015) as transferências ocorreram principalmente em usuários com
na outra, a dependência leve passou de 15% para 35% e 16% para 28% entre as doenças cardiovasculares e doenças degenerativas (Grupo Clínico), acidente vascular
unidades e a independência registrou um aumento de 3% para 17% e 0 para 20% encefálico e outras afecções neurológicas (Grupo Neurológico) e trauma (Grupo
respectivamente. Ainda assim, os resultados indicaram que no momento da alta Cirúrgico) para a complementação do cuidado e que a permanência dos usuários nos
os usuários apresentavam capacidades funcionais significativamente elevadas e Cuidados Prolongados limitou-se em sua maioria, aos primeiros 30-60 dias.
menor índice de dependência (ANDRADE, 2017). Como o objetivo do estudo realizado por Pazin-Filho et al (2015) foi
Para avaliar a percepção dos profissionais quanto ao cuidado e o processo de de analisar o impacto que os leitos de Cuidados Prolongados provocariam na
trabalho nas UCPs, Andrade (2017) considerou o tempo de formação profissional, oferta dos leitos do hospital terciário, registrou-se um aumento considerável
o tempo de trabalho nas UCPs e se este profissional recebeu algum tipo de principalmente nas áreas de estrangulamento do sistema, como a Neurologia e
treinamento para compor as equipes. Os resultados apontaram para semelhanças Terapia Intensiva. Inicialmente, como os parceiros dispunham do total de apenas
na composição das equipes nas duas unidades com tempo de formação abaixo de 10 leitos para referenciamento, não foi possível medir o impacto no setor
de 10 anos e 70% dos profissionais trabalhavam pelo menos metade do tempo de terciário mas, após o incentivo financeiro e o aumento de 10 para o total de 30
funcionamento das UCPs. Quanto ao treinamento, apesar de ter sido realizado, a leitos de referenciamento, registrou-se um impacto de 9,3% na oferta de novos
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leitos por mês nos setores da Neurologia e Terapia Intensiva quando comparadas referenciamento de usuários clinicamente estáveis, diagnosticados ou em pré alta
com os leitos em geral. Desta forma, sugere-se que o impacto dos leitos de para que pudesse liberar vagas nos hospitais referenciadores(LIMA & SCANDOLA,
Cuidados Prolongados dependerá da quantidade instalada. 2018), mas apenas em 2012, pelo seu perfil humanitário e sua experiência no
Após a pactuação do apoio financeiro com a Secretaria de Saúde do Estado acolhimento, realizou-se uma visita pela Federação das Misericórdias e pelo MS
de São Paulo, o repasse dos recursos passou a ser realizado pela DRS XIII mediante elegendo então o Hospital São Julião como representante no estado do MS para
relatório de produção, de maneira que as unidades parceiras que mantivessem acolher o projeto piloto dos Cuidados Continuados Integrados (FLORES, 2015).
seus 10 leitos ocupados durante todo o mês faturaria de três a quatro vezes mais Os profissionais foram capacitados a partir das experiências da
que o faturamento total mensal, indicando que a relação “ganha-ganha” entre os Espanha e Portugal e compõe os leitos de Cuidados Prolongados as unidades
parceiros poderia ser alcançada (PAZIN-FILHO et al. 2015). de Fenegró, Pousada e Aldo Rabino (LIMA & SCANDOLA, 2018). As equipes
A pesquisa de Pazin-Filho et al (2015) sugeriu que as parcerias multiprofissionais foram compostas por médico, enfermeiro, fisioterapeuta,
intermunicipais de saúde se mostrou promissora frente a política de Redes nutricionista, assistente social, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e técnicos
Regionais de Assistência à Saúde do MS que oferece subsídio diferenciado para de enfermagem(SAMPAIO, 2015), sendo que em 2014 deu-se início ao Programa
este tipo de assistência. Também ressaltou a importância da capacitação de toda de Residência Multiprofissional em Saúde (PREMUS) na unidade de Cuidados
a equipe multidisciplinar, sendo que os profissionais das unidades parceiras Continuados Integrados incorporando consigo categorias do serviço social,
relataram sentir-se mais confiantes após a capacitação. Contudo, observou-se que enfermagem, farmácia, fisioterapia, nutrição e psicologia (FLORES, 2015).
parte das funções exercidas por instituições de Cuidados Prolongados é o cuidado Assim como relatado na experiência do projeto piloto implantado no
paliativo e neste sentido o autor ressalta a necessidade de também capacitar as estado de SP, o referenciamento na experiência do Hospital São Julião também
equipes para lidarem com este tipo de abordagem. se dá através de uma EGA que entra em contato com a Central de Regulação
Uma importante consideração deste estudo foi a dificuldade em convencer os Estadual para realização da transferência enviando um relatório de pré-alta com
familiares dos usuários quanto aos benefícios da transferência pois sentiam-se inseguros até 48 horas de antecedência da data prevista de alta (PINHEIRO, 2017).
quanto a continuidade do tratamento, indicando que pela negativa de algumas famílias, Desde a admissão a equipe multidisciplinar se organiza para proporcionar
o referenciamento poderia ter sido realizado em maior quantidade e portanto o impacto a alta responsável que compreende a “transferência do cuidado” (FAGUNDES,
no setor terciário poderia ter sido mais expressivo. (PAZIN-FILHO et al. 2015). 2018). a equipe multiprofissional do PREMUS/CCI fica responsáveis pela
elaboração do PTS, estabelecendo junto à família uma série de procedimentos a
Estudos realizados em Campo Grande (MS) serem compartilhados. Neste momento também se inicia a articulação com outros
dispositivos de cuidado, incluindo os territoriais e em alguns casos a atuação do
O Hospital São Julião, situado em Campo Grande (MS), historicamente
Serviço Social acionando a rede de garantia dos direitos como Defensoria Pública
fez parte de uma colônia brasileira de hansenianos passando por diversas
e Ministério Público (FAGUNDES, 2018).
mudanças ao longo dos anos. Desde a década de 70 passou por transformações
No que diz respeito aos atendimentos realizados na UCCI realizou-se
em seu modo de gestão incorporando características humanitárias no cuidado
uma análise do perfil dos usuários maiores de 18 anos admitidos entre outubro de
(LIMA & SCANDOLA, 2018).
2013 e outubro de 2014. De acordo com Flores (2015) dos 74 usuários incluídos
Desde 2009 a direção do Hospital havia sinalizado à Secretaria de Estado
no estudo 54% eram adultos e 46% eram idosos, considerando que segundo o MS
de Saúde (SES) a disponibilidade de 22 de seus leitos para serem retaguarda no
é considerado idoso o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos. Assim,
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51,3% eram do sexo masculino e 48,7% do sexo feminino e a média de idade foi Ambos os estudos fizeram uso do Índice de Barthel para avaliação
maior que 50 anos para ambos os sexos. da independência funcional por se tratar de um instrumento de fácil
Outra análise realizada entre abril e julho de 2015 evidenciou a prevalência compreensão e aplicação.
de indivíduos idosos (39%) e que 61% dos usuários eram do sexo masculino Para os usuários internados em decorrência de AVE entre a admissão e a
(SAMPAIO, 2015), porém, quando comparada com o total de indivíduos entre 18 alta, de forma geral, obtiveram um ganho médio de funcionalidades de 24,71 para
e 59 anos (61%) observou-se um perfil semelhante à pesquisa anterior. 37,0, o mesmo padrão foi observado nos itens que compõe o IB com exceção do
Em uma análise de nível educacional, observou-se que 28,4% apresentaram item banho, sendo que para este item observou-se a necessidade de maior tempo
ensino fundamental completo, e quando analisado por sexo as mulheres de reabilitação para melhora na dependência (UTIDA, 2016).
apresentaram menor índice de escolaridade (FLORES, 2015). Na pesquisa realizada por Vargas (2015), foram analisados 11 dos 15
Entre os motivos das internações, houve maior frequência no usuários internados por LM no período de novembro de 2013 e novembro de
Acidente Vascular Encefálico (AVE) (55,2% e 61,1% entre homens e mulheres 2014. Os participantes da pesquisa apresentaram idade média entre 35 e 36 anos,
respectivamente), Trauma Raquimedular (15,8% e 5,5%), Trauma Crânio tempo de internação de até 30 dias, predomínio de usuários do sexo masculino
Encefálico (7,9% e 2,8%). Ainda segundo Flores (2015), identificou-se que 56,8% (81,8%) com predomínio de 54,5% de indivíduos entre 18 e 28 anos.
possuíam algum tipo de DCNT e que ao se agrupar por sexo observou-se maior Quanto aos ganhos na realização de suas AVD apresentaram uma média
prevalência no grupo feminino (61,1% para mulheres e 52,7% para os homens). final de 47,3 pontos no IB no momento da alta, significando uma dependência
Os participantes do estudo também apresentaram comorbidades, sendo a HAS moderada e 56,8 no domicílio indicando uma dependência leve (VARGAS, 2015).
e DM as mais frequentes. No momento do estudo os usuários apresentaram um Uma limitação foi observada pelo fato de o estudo não ter analisado a pontuação no
tempo médio de permanência de 30 dias em ambos os sexos. IB no momento da admissão, impossibilitando uma comparação de seu progresso
Observou-se em relação à estas internações, que pode ocorrer uma piora durante o tempo de internação, mas sugerindo que a atuação dos dispositivos
no quadro ou agudização de outra doença, necessitando o usuário, desta feita, territoriais se fizeram presentes através da continuidade no tratamento pelos
retornar ao hospital de urgência. Neste caso a UCCI entrará em contato com a encaminhamentos realizados no momento da alta.
Central de Regulação Estadual para nova transferência (PINHEIRO, 2017). Quanto à percepção do cuidado na visão do usuário e da atuação
Em relação aos acompanhantes, observou-se maior frequência entre profissional, Sampaio (2015) apontou que as tecnologias leves inseridas neste
familiares, sendo 76% do sexo feminino com maior frequência entre filhos (56%) modelo de atenção apresentaram predominante nível de satisfação entre usuário
seguido de mãe (16%), cônjuges (12%), irmão (8%) e cuidadores contratados e familiares. Contudo, observou-se insatisfação por parte de um acompanhante
(8%) (SAMPAIO, 2015). quanto à capacitação e orientação recebida e sobre a alta, indicando que na visão
O estudo realizado por Sampaio (2015) evidenciou um tempo de do familiar o usuário ainda necessitaria de mais tempo de reabilitação.
internação entre 45 e 60 dias (61%) tendo sido realizada a pactuação de alta Um estudo desenvolvido para análise da alta qualificada o definiu como “um
responsável no período de permanência no programa. processo no qual os usuários dos serviços de saúde saem de um ponto e são recebidos
Outros estudos foram realizados com a finalidade de analisar o ganho de em outro da rede de atenção” (FAGUNDES, 2018). Neste estudo, Fagundes (2018)
funcionalidade dos usuários internados na UCCI. As análises foram realizadas usando entrevistou 138 usuários atendidos entre abril de 2016 e abril de 2017. Observou-se que
diferentes motivos de internação sendo eles Acidente Vascular Encefálico (AVE) todos os procedimentos ocorreram com a participação dos usuários e seus familiares
(UTIDA, 2016) e usuários internados por Lesão Medular (LM) (VARGAS, 2015). elaborando um Relatório de Alta no qual todos os profissionais da equipe registram
84 85
suas intervenções. No Projeto piloto de Campo Grande ficou pactuado que a UCCI da continuidade do cuidado prestado pela UCCI por estar contextualizado com
enviaria uma cópia do Relatório de Alta ao Distrito Sanitário que encaminha para a situação clínica e psicossocial. Já sobre as informações recebidas no momento
a Unidade Básica de Saúde (UBS, para a gestão municipal de saúde e para o Centro da alta foi observado que facilitaram o acesso a bens e serviços de saúde, sendo
Especializado de Reabilitação da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (CER que um dos entrevistados relatou também ter recebido informações sobre a
APAE) para que se organize de acordo com o histórico do usuário. possibilidade de acionar a Defensoria Pública (FAGUNDES, 2018).
Para os usuários residentes em municípios do interior de MS o contato Neste aspecto foi observado na pesquisa de Fagundes (2018) que as UBSs
fica sob a responsabilidade da assistência social que se comunica com o gestor receberam o relatório dias antes da alta de forma que alguns usuários relataram
local acerca da situação e prognóstico de alta, condições de traslado do usuário e ter recebido a visita dos ACS que não tinham conhecimento da internação,
família e breve apresentação do relatório de alta que posteriormente será entregue contudo percebeu-se a importância do vínculo construído pela atuação destes
pelo próprio usuário juntamente com receitas médicas, cópias de exames e profissionais formando uma ponte entre o domicílio e a UBS (FAGUNDES, 2018).
encaminhamentos (FAGUNDES, 2018). Quanto à possibilidade de melhorias na alta responsável, os usuários
Para que pudesse analisar a qualificação da alta, foram abordados os entrevistados se mostraram muito satisfeitos e surpresos com a qualidade
seguintes aspectos em relação ao processo de alta: acesso, leitura, discussão da atenção recebida indicando que a metodologia do atendimento, a equipe
e compreensão do Relatório de Alta; alta e relacionamento com a RAS; e, multiprofissional, o ambiente de produção do cuidado superou a perspectiva da
possibilidade de melhoria na alta responsável. importância do processo de alta. Outro fator que surgiu nas falas dos usuários
Quanto ao acesso, leitura, discussão e compreensão do Relatório de Alta diz respeito ao envolvimento dos cuidadores no cuidado, ao passo que tanto os
Fagundes (2018) apontou que todos os usuários haviam recebido e realizado a usuários quanto os familiares expressaram não necessitar de melhorias como
leitura e que após a alta dois usuário levaram o Relatório de Alta aos atendimentos, mostra os relatos a seguir:
relatando que foi muito válido e que os outros profissionais que os atenderam o
consideraram completo, expresso a seguir no relato de um usuário. O que foi orientado lá para ela, que é da família, eu creio que nada. Não
tenho o que falar em si do tratamento das enfermeiras, dos médicos. É
fora de série...até as meninas que fazem a limpeza, sempre com sorriso no
Sim, porque todo mundo acha assim, super completo [...] Todos, todos
rosto. É assim que tem que ser. Relato de um familiar (FAGUNDES, 2018)
os profissionais ali, a [médica], foi a que fez a ultrassonografia do rim.
Não há necessidade de melhorar nada, não, porque a equipe de lá
Ela falou: Gente que coisa bem feita! E ali está tudo. Relato do usuário
trabalhou bem direitinho, fez tudo, a gente tem uma atenção muito
Sebastião (FAGUNDES, 2018).
grande. Todos os momentos que estava lá dentro se precisava de alguma
coisa era só chamar que todo mundo nos atendia. No São Julião a
Observou-se ainda a presença de familiares na leitura e discussão do vantagem é que eles ensinam a gente, eu falo pra você: eu não tenho
relatório, expondo que não tiveram dúvidas quanto às informações contidas no nada reclamar, nada, nada. Relato de um familiar (FAGUNDES, 2018)
relatório com exceção de um usuário que indicou ter entendido “na medida do
possível” por considerar a presença de alguns termos técnicos. Ainda segundo Um familiar relatou nesta pesquisa a dificuldade de acessar os serviços
Fagundes (2018) a leitura e discussão com familiares indicou a possibilidade de para continuidade do cuidado pelo fato de este ser feito pelo sistema de regulação
troca dos conhecimentos adquiridos durante a internação e nos encaminhamentos. (SISREG) indicando assim, que este sistema desfez o vínculo direto com a unidade de
Quanto à alta e ao relacionamento com a RAS, foi observado que ao levar atendimento uma vez que antes de sua implantação os usuários marcavam diretamente
o relatório consigo nos atendimentos posteriores os usuários tinham a percepção no serviço, ao passo que pelo sistema, não participam da decisão quanto ao melhor
86 87
acesso e quanto a espera por atendimentos criando uma fila eletrônica no qual os sobre o futuro e depositando na reabilitação uma perspectiva de normalidade,
usuários não tem conhecimento de sua posição na fila de espera gerando incerteza uma vez que a internação comprometeu a situação financeira. Observou-se na
quanto à espera e a procura por serviços alternativos (FAGUNDES, 2018). ideia central (2) que algumas famílias, antes sustentadas pelo usuário internado,
Quanto aos impactos da internação na vida dos usuários e familiares um durante a internação contaram com benefícios sociais como Benefício de Prestação
estudo realizado por Lima & Scandola (2018) buscou analisar as dificuldades Continuada (BPC) ou ainda auxílio doença do INSS expondo a importância da
enfrentadas frente à dinâmica da internação na UCCI. Observou-se que ao seguridade social na garantia dos direitos à saúde de modo que os benefícios
voltar a atenção ao usuário, as condições físicas e psicológicas do cuidado podem mencionados assim como aposentadorias, além da garantia da renda trazem
acabar negligenciadas e, portanto, neste estudo o foco deslocou-se do usuário também sentimento de segurança. Uma importante observação da atuação da
para o cuidador por considerar a necessidade de reconhecê-lo como ser social e equipe multiprofissional neste item foi de que em um dos casos, o recebimento de
mantenedor de relações sociais e econômicas fundamentais ao cuidado. benefício social, foi obtido através da equipe, reforçando a dimensão da atuação
Para a pesquisa foram realizadas foram sorteados aleatoriamente na integralidade (LIMA & SCANDOLA, 2018).
10 cuidadores presentes na unidade entre os meses de março a julho de 2017 Para a ideia central (3) observou-se fragilidade do cuidador que havia
abordando as seguintes questões: há quanto tempo a pessoa que você cuida sido recentemente contratado e devido a internação do familiar entrou em um
está internada? Como era a manutenção da família antes da internação? Quais dilema entre cumprir suas responsabilidades no trabalho ou seu “dever” para com
mudanças ocorreram na vida financeira da família? E, como a família se organiza a família. Nos relatos apresentados neste item, novamente revela-se a atuação da
para prover o cuidado? (LIMA & SCANDOLA, 2018). assistência social de acordo com o relato do cuidador:
Observou-se a predominância de mulheres (7/10), o tempo de internação
variou entre 44 a 90 dias entre os diferentes hospitais. A partir das questões, foram Eu deixei meu serviço de lado, comecei a trabalhar registrado, trabalhei 5
dias e pedi folga, depois pedi dispensa, aí eles mandaram pedi as contas,
identificadas sete ideias centrais, sendo elas: 1) a pessoa adoecida era o principal ai eu disse que somente a dispensa de um dia apenas. A assistente social
provedor da casa e a internação impactou a organização familiar; 2) os benefícios me deu um papel, que eu fiquei meio período aí eu levei para eles, que
sociais e previdenciários mantiveram a renda da família; 3) ocorreu mudança no pensaram que eu estava mentindo, aí viram que era verdade, ai vou
emprego e na situação financeira para dispor-se a ser cuidador; 4) a internação trabalhar do início quando o meu pai voltar para a casa vai ser do
começo de novo, mas estou registrado. Relato de um cuidador (LIMA &
provocou impactos financeiros e os familiares assumiram as responsabilidades
SCANDOLA, 2018)
conjuntamente; 5) para ser cuidador teve que parar de trabalhar; 6) com a
internação necessitou aumentar a carga de trabalho; e, 7) em decorrência da
Observou-se que a obrigatoriedade da presença do cuidador em tempo
internação houve a necessidade de ajustar a vida financeira da rotina familiar
integral provocou interrupções nos trabalhos remunerados, que se reforçou nas
(LIMA & SCANDOLA, 2018).
ideias centrais (5) e (7) ao relatarem deixarem seus empregos para acompanhar
Isto posto, evidenciou-se através de pesquisa de Lima & Scandola (2018)
o familiar. Um cuidador relatou ter pedido demissão no trabalho pois os outros
que os impactos na vida dos familiares foram desde a interrupção da renda familiar
familiares não podiam acompanhar em tempo integral, outro relatou que o ganho
pela internação de seu provedor até arranjos familiares em função da necessidade
do usuário internado era suficiente para sobreviverem enquanto outro indicou
de um cuidador durante o período de internação (LIMA & SCANDOLA, 2018).
não estar sofrendo impactos financeiros por ter reorganizado seus gastos para que
Os resultados deste estudo evidenciaram que sobre a ideia central (1) a
o ganho fosse suficiente (LIMA & SCANDOLA, 2018).
internação pode ter sido do principal provedor da família, gerando incertezas
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De acordo com a ideia central (4), os familiares reorganizaram suas Concluindo

atividades de modo que apenas um familiar ficou designado para acompanhar
o usuário e os outros pudessem continuar com suas responsabilidades Nas experiências europeias, ou nas experiências brasileiras, com maior
normalmente. Desta forma, de acordo com Lima & Scandola (2018) indicou-se ou menor inspiração nas modelagens inglesas, ibéricas ou italianas, encontra-
a atuação da rede familiar de apoio uma vez que ao interromper suas atividades se uma boa expectativa em relação a construção de mecanismos que fujam de
laborativas os cuidadores puderam contar com alguma ajuda financeira dos uma ortodoxia da atenção hospitalar, ou da atenção básica, apenas ambulatorial e
outros familiares. Já na ideia central 6, para aqueles cuidadores que apesar construam nexos, pontes, atravessamentos entre estas modalidades assistenciais,
de acompanharem seu familiar mantiveram seus empregos, observou-se um e, talvez preferencialmente vinculados à atenção básica, possam construir
aumento na carga de trabalho para que pudesse complementar a renda em possibilidades de ampliação da coordenação do trabalho de saúde em rede e de
razão da distância de suas residências até a UCCI ou ainda, como apontam os oportunizar-se o acontecimento do cuidado, cada vez mais próximo e vinculado
relatos, para custear alguns insumos que deveriam estar sendo custeados pela aos territórios de existência dos usuários. Esta revisão e reflexão também nos deixa
própria unidade: atentos à necessidade de reconhecer-se os projetos e desejos dos usuários, mas
também de não esquecermo-nos que estamos num país extremamente desigual,
Tem o salário dele (BPC) e mais os bicos que eu faço. Agora de noite, eu racista, machista e marcado por visões de mundo muito comprometidas com a
tenho que fazer (um bico) porque tem gasolina, são 40 quilômetros por
manutenção do status quo, e, que isto é exigência a mais a ser considerada nos
dia, 20 pra vir e 20 pra ir, lá em casa, nós estamos levando... Relato de um
cuidador (LIMA & SCANDOLA, 2018) esforços de invenção de novos mundos e novas possibilidades de neles se viver.
Aí tive que trabalhar mais com vendas porque só o meu emprego não Porém, os cuidados intermediários se apresentam como fissuras, como frestas que
estava dando para custear os gastos, só que antes da internação não podem permitir rupturas com o que está estabelecido e nas dinâmicas sociais
era assim... eu trabalhava menos. Teve o impacto no sentido assim, que
das lutas contemporâneas dos povos do Brasil, ser instrumento de cuidar, mas
você tem que dar manutenção prá ela, assim independente se você tá ou
não com dinheiro, tipo a fralda dela que não pode faltar. Relato de um também de intervir e interferir no cotidiano.
cuidador (LIMA & SCANDOLA, 2018)
Referências
Contudo, um relato chamou a atenção por se tratar de um assunto ANDRADE, M. M. O processo de trabalho em unidades de cuidados prolongados no estado de São
que não estava na pauta da entrevista, quando questionado sobre sugestão de Paulo: 2017
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www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm
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desenvolvendo um olhar mais abrangente sobre as garantias dos direitos (LIMA
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90 91
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92 93
O processo de criação do projeto de implantação da Unidade de Cuidados Prolongados...
O processo de criação do projeto de implantação da ainda um Programa, o Médico de Família de Niterói (PMF) já se fazia notar
Unidade de Cuidados Prolongados da rede de atenção em todo território nacional. Foi espelhado na experiência cubana, onde a
à saúde no município de Niterói – UCP/HMCT lógica do atendimento é baseada na delimitação do território de abrangência,
no cadastramento das famílias, e no desenvolvimento de ações específicas de
Mariana Janssen prevenção e recuperação da saúde daquela população, com busca ativa dos
usuários pela equipe de saúde, com olhar gerencial sistemático para priorização de
Introdução ações que modifiquem o perfil de morbidade e mortalidade, como a intensificação
da cobertura às imunizações, realização de pré-natal, cuidados à saúde da criança,
Completei minha graduação em Medicina no ano de 1990 pela Universidade
saúde da mulher, tratamento da hipertensão arterial e diabetes, saúde do idoso,
Federal de Sergipe e ainda vivenciei, naquela época, um serviço de saúde voltado
entre outros. Veio para suprir o imenso abismo assistencial e suas consequências
apenas para os trabalhadores formais, oferecido pelo Instituto Nacional de
para as populações mais pobres, mudando a lógica de demanda espontânea dos
Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), obedecendo uma lógica
usuários para a presença ativa das equipes de saúde no território em busca dos casos
assistencial voltada à produção capitalista. Todas as outras pessoas eram atendidas
prioritários e realizando ações de promoção, prevenção, vigilância e recuperação
pelas beneficências ou outros serviços financiados por governos locais e Hospitais
da saúde das populações. Cada equipe de saúde da família é responsável sanitária
Universitários, intensamente focados nos atendimentos curativos e centralizados no
da população de seu território de abrangência.
profissional médico. Além disto, a oferta de atendimentos era sempre insuficiente
Não havia médicos com esta expertise na época, e as equipes eram formadas
pela demanda gerada pela pobreza, endemias e outras mazelas. Serviços privados
apenas por um médico e um auxiliar de enfermagem, para uma população
de qualidade sempre foram exclusividade das elites, acessados pela população pobre
cadastrada próxima de mil pessoas. No entanto, uma equipe de apoio técnico,
somente em casos excepcionais. Isto marcou o comportamento do povo brasileiro
a equipe de supervisão, formada por clínico geral, toco ginecologista, pediatra,
com relação à saúde. Muitos ainda só procuram atendimento em último caso,
assistente social, profissional de saúde coletiva, de saúde mental e enfermeiro,
quando se sentem muito doentes. Outros recusam o atendimento oferecido na
realizavam educação permanente e continuada às equipes, produzindo a formação
expectativa de não tirar a vaga de alguém que precisa mais... Outros ainda têm medo
em serviço. Olhando para a experiência de Niterói e de outros municípios,
de ir ao médico pela possibilidade de receber uma má notícia quanto à sua saúde,
o Ministério da Saúde apostou na estratégia em todo território Nacional, com
porque era esta a tradição. O resultado desta cultura é uma soma de indivíduos,
equipes mais ampliadas, as quais Niterói se adaptou.
especialmente homens, que não têm o hábito da prevenção, e que engrossam as
Hoje no Brasil, a atenção básica deve ser executada preferencialmente
estatísticas de pacientes com doenças diagnosticadas em estágios avançados.
pela saúde da família, e deve ser a principal porta de entrada dos usuários no
Na década de 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS) já instituído, trouxe
SUS, onde as equipes devem coordenar todo o cuidado. Cabe à saúde da família
conceitos revolucionários e progressistas, trazendo a saúde como direito de todos
propiciar o atendimento integral, através da integração com as demais instâncias
e dever do Estado, onde cada brasileiro tem acesso igualitário a todos os níveis de
assistenciais e de complexidade, e com os serviços de urgência e emergência. São
assistência (Universalidade), com equidade, integralidade do cuidado e preservação
estas equipes que dão seguimento após as altas hospitalares, garantindo o máximo
da autonomia, o que fez do SUS objeto de interesse e admiração mundial.
de recuperação e prevenção de novas intercorrências.
Vivendo esta nova etapa da saúde pública, tive a oportunidade de vir
Em poucos anos vislumbramos mudanças no perfil populacional da
trabalhar na Saúde da Família de Niterói, em meados do ano 2000. Na ocasião,
cidade com um aumento impressionante da expectativa de vida e redução das
94 95
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE O processo de criação do projeto de implantação da Unidade de Cuidados Prolongados...
taxas de natalidade, com consequente envelhecimento da população. O perfil leito hospitalar. Na Itália, por exemplo, houve um movimento de redução de leitos
dos agravos atendidos também mudou rapidamente da desnutrição calórico- hospitalares com transformação de algumas destas estruturas em unidades para
proteica para a obesidade, dislipidemia e diabetes, inclusive em crianças, e das Cuidados Intermediários.
parasitoses intestinais para as neoplasias. As abordagens também estão cada vez Em 28 de setembro de 2017 o Ministério da Saúde publicou a Portaria
mais complexas e exigentes de novas tecnologias que vieram para qualificar o de Consolidação No 3, que trata no Título XI, da organização dos cuidados
cuidado, mas que dependem de novas organizações dos serviços e de recursos. prolongados para retaguarda Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE)
Depois de quase 20 anos trabalhando na Saúde da Família de Niterói, e demais redes temáticas de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde
aprendi muito, inclusive como lidar com a engrenagem, formar melhores interações (SUS). A Portaria prevê duas categorias de Cuidados Prolongados, a Unidade de
em rede, aperfeiçoar o trabalho, otimizando ao máximo os recursos disponíveis. Mas Internação em Cuidados Prolongados como serviço dentro de um Hospital Geral
temos problemas. Um deles, e é geral na saúde do Brasil, é a falta de estruturas para ou Especializado (UCP), e o Hospital Especializado em Cuidados Prolongados
o atendimento dos pacientes com necessidades de internações prolongadas, o que se (HCP) (Ministério da Saúde, 2017). Utilizando-se desta Portaria, foi possível
sobrepõe às superlotações nas emergências. Sabemos que as superlotações ocorrem desenvolver projetos de assistência voltados para os Cuidados Intermediários,
por motivos diversos e que precisam de melhor gerenciamento. Envolvem questões adaptando o conceito de Cuidados Prolongados, que, na verdade, é muito similar.
que vão desde a atenção básica até os serviços de alta complexidade, passando Em 2019, a Secretaria Municipal de Saúde da Fundação Municipal de
por problemas locais, políticas públicas e até questões globais como movimentos Saúde de Niterói e a Vice-Presidência de Atenção Hospitalar e de Emergência,
migratórios e meio ambiente. Embora muitas das demandas às emergências através de seus representantes, após um processo de análise sobre a Portaria e a
correspondam a questões sensíveis à atenção básica, esse nível de atenção não experimentação internacional, especialmente a italiana, convidou uma equipe de
funciona isolado dos outros níveis assistenciais, tão pouco sem o apoio e atuação profissionais de múltiplas formações e de diversas áreas de atuação na Fundação,
oportuna dos demais elementos necessários para se ter saúde, como educação, para contribuir com a construção do Projeto de Implantação da Unidade de
moradia e renda. A Atenção Básica também não é um serviço de baixo custo, ela Cuidados Prolongados da Rede de Atenção à Saúde no Município de Niterói
reduz gastos da assistência quando bem realizada, mas precisa de investimentos que (Vipahe/SMS-Niteroi, 2017). Inicialmente foi formado um grupo de trabalho
garantam estrutura, capacitação, funcionamento em rede e pesquisa. constituído por representantes da gestão da Secretaria de Saúde em parceria com
a Universidade Federal Fluminense (UFF), Ministério da Saúde (MS) e Agência
A criação dos Cuidados Intermediários Sanitária e Social da Região Emília Romagna na Itália. Em prosseguimento,
em maio de 2019, uma equipe mais ampliada de profissionais da assistência do
Não existe no Brasil, até o momento, uma legislação que fale especificamente
Município, com representantes da direção do Hospital Municipal Carlos Tortelly
sobre Cuidados Intermediários no SUS, apesar desta demanda existir desde
(HMCT), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), Serviço de Atendimento
sempre. Acompanhando o envelhecimento da população, percebemos o crescente
ao Idoso (SADI), Policlínica Regional, Saúde da Família, Vice-presidência
da necessidade destes leitos. Com a constante reorganização da assistência
de Atenção Coletiva, Ambulatorial e da Família (VIPACAF), reabilitação e
à saúde, não só no Brasil, como no mundo todo, países que já convivem com
coordenação de saúde do idoso, com apoio de alunos de mestrado e doutorado, e
o envelhecimento há mais tempo, começaram a criar unidades assistenciais
com a tutoria de professores das Universidades Federais do Rio de Janeiro (UFRJ)
voltadas também para a demanda daquelas situações que se encontram entre o
e Fluminense (UFF), reuniu-se periodicamente até a apresentação do projeto de
atendimento domiciliar, habitualmente pela saúde da família, e a necessidade do
implantação em outubro do mesmo ano. O conjunto de encontros correspondeu
96 97
ao Curso de Aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários e assistência para pessoas em situação de rua (FMS, 2019).
Atenção Básica, oferecido pelo Serviço Público Federal, Ministério da Saúde e As Policlínicas Regionais (PR) e as Policlínicas de Especialidades (PE)
Universidade Federal Fluminense. centralizam, dentre outros, a assistência de nível secundário de especialidades,
Um grupo de trabalho semelhante com intuito de implantação de serviço exames de baixa complexidade, nutrição, fisioterapia e fonoaudiologia. A
de cuidados intermediários no Município de Nova Friburgo – RJ e uma equipe Policlínica Regional do Largo da Batalha, da Regional Pendotiba, ainda oferece
de cuidados intermediários, já em funcionamento, da região de Emília-Romagna um Serviço de Atendimento Domiciliar ao Idoso acamado (SADI) (FMS, 2019).
na Itália, utilizando-se de video-conferência, puderam contribuir, de forma A saúde mental conta com Centros de Atenção Psicossocial, uma Unidade
periódica, com suas experiências, durante a execução do curso. de Acolhimento Infanto-Juvenil, e o Hospital Psiquiátrico Jurujuba (HPJ) .
O atendimento de urgência e emergência de adultos no Município é feito
Sobre a cidade de Niterói pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), por duas unidades
de atendimento pré-hospitalar, uma Unidade de Pronto Atendimento (Unidade
O Município de Niterói é uma cidade do Estado do Rio de Janeiro,
de Urgência Mario Monteiro) de gestão municipal e um hospital, o Hospital
região sudeste do Brasil, com aproximadamente 500 mil habitantes, um índice
Municipal Carlos Tortelly (HMCT). O Município ainda conta com um hospital de
de desenvolvimento humano (IDH) de 0.837 em 2010, que significa um índice
cirurgias, o Hospital Municipal Orêncio de Freitas, este, sem emergência, recebe
elevado, apesar de possuir um grande quantitativo de pessoas vivendo em situação
pacientes previamente regulados pelos ambulatórios ou emergências. Além desta
de pobreza extrema. Apresenta um percentual crescente, hoje próximo à 20% de
estrutura, o município dispõe, para o atendimento de pacientes adultos, o Hospital
pessoas com mais de 60 anos (IBGE, 2019).
Estadual Azevedo Lima (HEAL), que atende preferencialmente trauma, uma
Como sabemos, no Brasil, a saúde é pública, garantida pela Constituição
Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de gestão estadual, o Instituto Estadual
Federal, que prevê acesso universal e igualitário, financiado por recursos do
de Doenças do Tórax Ary Parreiras (IEDTA) para atendimentos específicos de
orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
tuberculose, e um hospital universitário, o Hospital Universitário Antônio Pedro
Municípios, além de outras fontes (Lei Federal 8080).
(HUAP), de gestão federal, sem emergência, para casos de alta complexidade. Não
As unidades de saúde Municipal, Estadual e Federal, além do setor
há leitos específicos para cuidados prolongados, cuidados paliativos ou pacientes
privado, compõem a rede de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS). Na
terminais. Também não há serviço de “home care”.
organização dos serviços e em alinhamento com o SUS, a assistência em Niterói, é
O SAMU que nos assiste, pertence à Região Metropolitana II, que é
regionalizada e hierarquizada. O Município é organizado em seis regiões, que são:
formada pelos Municípios de Niterói, Tanguá, São Gonçalo, Silva Jardim, Maricá,
Leste Oceânica, Pendotiba, Praias da Baia 1 e 2, Norte 1 e 2 (FMS, 2019) .
Rio Bonito e Itaboraí (Região Metropolitana2 do RJ, 2019; SAMU, 2019).
Na atual estrutura assistencial do Município, a atenção básica é
O acesso aos leitos hospitalares é disputado. As condições clínicas
realizada principalmente pela Saúde da Família, que atende populações de
precisam se agravar de forma suficiente para que sejam consideradas elegíveis
maior vulnerabilidade social, mas também por unidades básicas de saúde e por
para internação, devido à grande demanda, o que aumenta o risco para o paciente
policlínicas regionais. Parte das equipes de Saúde da Família recebem o reforço
e os custos do tratamento. Os ambulatórios só têm acesso efetivo aos leitos
de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) compostos por fisioterapeuta,
hospitalares através das emergências.
fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. Há ainda uma equipe ampliada de
O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) se encarrega do
Consultório na Rua, que corresponde a uma equipe multiprofissional que dá
primeiro atendimento e do transporte, quando necessário, de pacientes de urgência e
98 99
emergência, do território para os hospitais ou unidades pré-hospitalares, com apoio fluxograma analisador do processo de trabalho (Franco, 2004, 2019; Merhy, 2019)
da defesa civil e do corpo de bombeiros. Também dá retaguarda para as unidades que propiciou a identificação de uma rede bem estruturada, porém ainda com
da Atenção básica e Policlínicas26. Para transporte de usuários para atendimentos falhas no percurso terapêutico, pela falta, por exemplo, de leitos para Cuidados
programáticos, como fisioterapia, existe outro dispositivo (PMN, 2019). Intermediários. Por outro lado, esta análise revelou também a potência do
As emergências e as enfermarias enfrentam o dilema dos pacientes de alta trabalho vivo em saúde no Município, a importância das micropolíticas e a rede
hospitalar, mas ainda com certas demandas clínicas, como esquemas terapêuticos a de petições e compromissos firmada entre os diversos elementos da rede (Franco,
concluir. Ou mantém o paciente no leito, impedindo a entrada de um novo, ou recebe alta 2013, 2019a,b,c; Jorge, 2019). Possibilitou também exercícios auto analíticos dos
ainda com demandas, podendo evoluir com complicações decorrentes da interrupção participantes na construção de um cuidado de qualidade e de aproximação e
do tratamento adequado. Assim, a Saúde da Família frequentemente recebe pacientes reaproximação com a humanização da saúde e vínculo, tanto como produtores do
dos serviços de urgência e emergência que ainda precisam de avaliações clínicas cuidado como usuários do SUS (Merhy, 1997, 2002). Neste ponto, para aprofundar
constantes, alguns com grandes limitações, sem autonomia, que têm dificuldades de ainda mais os debates, foram utilizados textos dos livros Avaliação Compartilhada
acessar e acompanhar os serviços de reabilitação, perdendo a possibilidade do cuidado do Cuidado em Saúde (Merhy, 2016 vol 1 e 2), que causou inclusive desconforto
em completude e da evolução mais segura. Apesar dos atendimentos domiciliares pelas para alguns, por trazer elementos do cotidiano da assistência que não têm resposta
equipes de saúde da família, pelos núcleos de apoio à saúde da família e do serviço de em nenhuma estrutura formal, e que exige da rede soluções, as vezes inusitadas,
assistência ao idoso acamado, não há dispositivo que garanta o uso conforme prescrito dentro de um conceito de promoção e redução de danos. Trouxe também a
dos medicamentos pelos pacientes, curativos em ambientes suficientemente higienizados necessidade de se gerir os casos não apenas reconhecendo um diagnóstico, mas
nos domicílios, realização mais intensiva dos exercícios de fisioterapia e fonoaudiologia, uma pessoa em toda sua complexidade de possibilidades e restrições, relações
acesso à nutrição e hidratação ou apoio psicológico constante. com os serviços, a família e a comunidade. A valorização dos conceitos pessoais
Assim, apoiando-se na publicação pelo Ministério da Saúde da Portaria de saúde e de como tocar a vida.
de Consolidação N 3, de 28 de setembro de 2017 e entendendo a ausência de um Para embasar a estruturação do projeto no Município de Niterói, cada
serviço formal, a gestão municipal promoveu a implantação de serviço de Cuidados elemento do grupo contribuiu com suas experiências pessoais no percurso do
Intermediários, onde, com leitos específicos e assistência multidisciplinar, será possível trabalho em saúde e trouxe as rotinas de cada setor da rede. Foram feitas visitas
planejar um percurso terapêutico seguro e amplo, que impeça a interrupção do cuidado, guiadas pelos próprios componentes do grupo, aos seus locais de trabalho, serviços
promova a recuperação do paciente, e permita uma volta para casa em condições mais e setores da rede municipal de saúde envolvidos na assistência e seu gerenciamento,
seguras, minimizando complicações, recaídas e sequelas (VIPAHE/SMS-Niterói, 2019). com a análise das potencialidades e fragilidades. Foram, pois, visitadas uma
Unidade de Saúde da Família, uma Policlínica Regional e uma Policlínica de
O grupo de estudos e sua trajetória Especialidades, o Serviço de Assistência Domiciliar ao Idoso (SADI), a Central
de Regulação (CREG), a Vice Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e da
Grupo formado, com representantes dos vários setores da saúde do
Família (VIPACAF), a Vice Presidência de Atenção Hospitalar e de Emergência
Município, com a participação das Universidades e interlocução com os parceiros
(VIPAHE), o Hospital Municipal Carlos Tortelly (HMCT) e o local proposto
da Itália, nos reunimos durante seis meses, semanalmente.
para alocação do primeiro serviço de cuidados intermediários no Município, que
Inicialmente o grupo avaliou a trajetória dos pacientes na rede de serviços
fica dentro da estrutura física do HMCT. Isto foi fundamental sob outros dois
de saúde atual do Município com ajuda de ferramentas importantes como o
aspectos. O primeiro, que apresentou a estrutura da rede e os trabalhadores que a
100 101
constituem para o grupo, que faz parte dela, e que não a conhecia profundamente. acesso à emergência, com 15 leitos e contará com a sala multiuso de reabilitação.
Aproximou as pessoas. Facilitou a interlocução. Qualificou o trabalho. Segundo, Calcula-se que seriam necessários mais de 40 leitos de Cuidados Intermediários
que isto imediatamente trouxe ao fórum a avaliação das vantagens e desvantagens para atender a atual população do Município.
de se implantar uma unidade de cuidados intermediários dentro da estrutura A possibilidade de liberação de leitos hospitalares pela transferência de
física de um serviço hospitalar tradicional. pacientes para leitos de cuidado intermediário é, provavelmente, a demanda
Analisou-se então o conceito de Cuidados Intermediários16 presente na mais visível no cenário atual. Em visita ao HMCT, que possui próximo de
portaria do MS nos seus artigos 151, 152 e 153: 100 leitos, pudemos observar que possivelmente a maioria dos pacientes ali
internados em enfermarias, poderiam usufruir dos cuidados intermediários.
“...se constituem em uma estratégia de cuidado intermediária entre os Porém não são os únicos. Tecemos varias horas de debate sobre as questões da
cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico reagudizado e a atenção
básica, inclusive a atenção domiciliar, prévia ao retorno do usuário
atenção ambulatorial.
ao domicílio. Os Cuidados Prolongados destinam-se a usuários em Além da grande necessidade por este tipo de assistência, outra preocupação
situação clínica estável, que necessitem de reabilitação e/ou adaptação a do grupo foi a possibilidade do uso inadequado das vagas, por pacientes que
sequelas decorrentes de processo clínico, cirúrgico ou traumatológico. tenham demandas que ultrapassam as de cuidados intermediários, o que levou à
Os Cuidados Prolongados têm como objetivo geral a recuperação clínica
qualificação da regulação dos leitos e a clareza dos critérios de inclusão e exclusão
e funcional, a avaliação e a reabilitação integral e intensiva da pessoa
com perda transitória ou permanente de autonomia potencialmente dos pacientes. Esta discussão ganhou ainda mais folego devido aos aspectos éticos
recuperável, de forma parcial ou total, e que não necessite de cuidados e jurídicos que podem envolver por um lado a superlotação das emergências e por
hospitalares em estágio agudo”. outro a possibilidade de disponibilidade de leitos dos cuidados intermediários,
ressaltando-se que, no projeto de Niterói, estes leitos estariam dispostos num
Analisou também as experiências das equipes nas cidades italianas onde o espaço na mesma edificação do hospital geral Carlos Tortelly.
serviço já foi implantado (Ministerio della Salute, 2018; Mongardi, 2015; Pesaresi, A tipificação dos casos elegíveis para as vagas foi construída através de
2017; Sali Calogero, 2010). Na Itália há formatações um pouco diferentes, critérios includentes e excludentes, preenchimento de protocolos de avaliação
baseadas também nas experiências de outros países europeus. Existem hospitais funcional e de autonomia, além de avaliação de estabilidade clínica (Lino, 2008;
comunitários inseridos no território dos usuários com um caráter mais próximo National Early Warning Score, 2019).
do cuidado domiciliar ou territorial, e estes participam de uma rede que também Naturalmente outras questões emergiram nos encontros, sugerindo
apresenta serviços de atendimento pós-agudo de longa duração, reabilitação novas propostas para melhorias da saúde no Município, como a necessidade de
hospitalar, residência para idosos e instalações residenciais de reabilitação. As leitos para terminalidade, longa permanência e abrigo. Historicamente temos
denominações de serviços semelhantes também são diversas nas regiões da em hospitais, tanto adultos como pediátricos, pacientes sem possibilidade de
Itália 17. Nas conversas com as equipes italianas, foi possível perceber que, pontos voltar para suas casas por motivos convincentes e acabam ocupando leitos por
que consideramos sensíveis na implantação aqui também ocorreram lá, como a períodos indeterminados. Temos casos que precisam de “home care”, outros que
grande demanda por estas vagas, geradas na Itália pelo intenso envelhecimento da simplesmente não tem casa ou família e perderam a autonomia. A implantação
população, e a preocupação com a utilização indevida do recurso. dos cuidados intermediários trará fortemente esta pauta.
A Unidade de Cuidados Prolongados (UCP) de Niterói deve ser Sobre o cuidado em si, muito se falou sobre o doente, o usuário foco de todo
implantada no piso térreo do Hospital Municipal Carlos Tortelly (HMCT), com o nosso trabalho. A necessidade imperiosa de pactuarão e de corresponsabilização
102 103
do cuidado entre os elementos de rede envolvidos; equipe assistente, equipe de percurso terapêutico, incluindo a capacitação destes para as práticas posteriores
cuidados intermediários, família e, principalmente, o próprio paciente. Pensamos no domicílio, além de tempo médio de ocupação dos leitos e taxa de mortalidade.
na construção conjunta do cuidado visando a autonomia e restabelecimento mais A regulação dos leitos foi outro ponto fundamental do processo de
completo da saúde, de maneira que, na admissão do paciente, dentro do projeto discussão. Considerou-se de suma importância que a regulação cumprisse seu
terapêutico multiprofissional, já se tenha a previsão do momento da alta. papel de dispositivo qualificador, sendo ágil, transparente e seguro, com equidade
Foram lembrados os casos de pediatria e de saúde da mulher, porém, no acesso e articulado com a atenção básica, centros de referência e de reabilitação.
como o projeto será implantado em um hospital clínico de adultos, direcionamos Para garantir o bom aproveitamento do dispositivo foi pensado num sistema
as discussões para a atenção às demandas clínicas, especialmente dos idosos. eletrônico on line de regulação de vagas, gerenciado diretamente pela equipe
Também nos interessou saber mais sobre outros sistemas de saúde multidisciplinar do serviço de cuidados intermediários, que avalia, no sistema,
e de como outros países estão solucionando as demandas decorrentes do um protocolo de acesso aos leitos, composto pela avaliação pela equipe solicitante,
envelhecimento das populações, tema a ser ainda aprofundado. Nosso Município, seja ambulatorial ou da rede de urgência, com preenchimento de instrumentos
neste aspecto, tem um grande desafio pela frente. padrão para quantificação da estabilidade clínica e autonomia, e posteriormente
uma análise pela própria equipe multiprofissional dos cuidados intermediários,
O projeto de implantação da Unidade de Cuidados Prolongados da evitando a ocupação dos leitos de forma indevida, como pacientes graves com
rede de atenção à saúde no município de Niterói – UCP/HMCT
demandas excedentes àquelas dos cuidados intermediários. Na admissão, uma
linha de cuidado é traçada para possibilitar o máximo de recuperação. Os
O projeto se estabeleceu considerando a formação de uma Unidade de
pacientes sem critérios para cuidados intermediários serão direcionados para a
Internação em Cuidados Prolongados como serviço dentro de um Hospital Geral
emergência clínica ou remetidos para o ambulatório demandante.
(UCP) (Lino, 2008), o Hospital Municipal Carlos Tortelly (HMCT). A proposta
Foram então sugeridos critérios de inclusão e exclusão de pacientes,
inicial é de 15 leitos, masculinos e femininos, para adultos, sem possibilidade de
alinhados com a portaria do MS (MS, 2017), incluindo a possibilidade de alta em
isolamento, assistidos por uma equipe multidisciplinar diarista composta por
até seis semanas da enfermaria de cuidados intermediários. Objetivamente foram
médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, assistente social, fisioterapeuta,
selecionados formulários validados de aferição de autonomia e gravidade clínica,
psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. Em regime de plantão,
e, também, segurança social obrigatória para continuidade do cuidado após a alta,
haveriam enfermeiro e técnico de enfermagem 24 horas, todos os dias da semana.
que pode ser assumida pela família ou pode ser institucional, como a saúde da
Se necessário, os pacientes terão acesso a outras especialidades e serviços da rede,
família e consultório na rua. Na alta dos cuidados intermediários também deverá
como também terão a retaguarda do próprio hospital (VIPAHE/SMS-Niterói,
ocorrer a interlocução com a equipe de saúde ambulatorial ou domiciliar, que
2019). É prevista uma sala multiuso de reabilitação e equipamentos básicos de
dará prosseguimento após a alta.
suporte (VIPAHE/SMS-Niterói, 2019).
A participação da família ou dos cuidadores do paciente nestas internações
Foram pensados critérios de avaliação da qualidade dos serviços
é de suma importância. A educação participativa do usuário e de seus conviventes
executados pela UCP, sendo os principais o planejamento terapêutico pactuado
no cuidado com a saúde é um dos pilares do Cuidado Intermediário, trazendo,
na internação, já com previsão de alta, atendimento multiprofissional voltado
não apenas a capacitação da população para o cuidado, mas como ferramenta
principalmente para a reabilitação e ganho de autonomia, articulação com a
de aproximação da sociedade ao SUS. As equipes de saúde também têm muito a
atenção básica e domiciliar, participação da família ou cuidadores na execução do
aprender neste contato.
104 105
A participação das universidades Conclusões
Imprescindível a participação das universidades na construção dos A convivência entre os representantes de cada setor da rede possibilitou,
serviços para assistência em Cuidados Intermediários, uma vez que estamos não apenas o desenvolvimento do projeto em si, mas, o fortalecimento do
em momento de aprendizado e vivência inédita com esta modalidade de trabalho cooperativo em rede. Sempre bom reavivar em cada um de nós os
assistência. As universidades participam ativamente do movimento de reflexão princípios norteadores do SUS. Reafirmar questões de vanguarda e admiráveis
na estruturação da ideia central do projeto, como prumo norteador da condução na saúde no Brasil, como acesso universal, equidade e longitudinalidade do
desta nova prática. Cabe também às universidades a integração e troca de cuidado. Humanização, preocupação com a autonomia, participação familiar e
experiências entre os municípios que se interessaram em implementar o serviço, co-responsabilização da atenção na saúde.
e fomentar o intercâmbio com os países que já avançaram neste sentido e têm Valorosa também a possibilidade da avaliação e do planejamento da
muito a contribuir. O Brasil também tem larga experiência em atendimento trajetória do cuidado com equipe multidisciplinar. Os Cuidados Intermediários
multidisciplinar e interdisciplinar, sendo objeto de observação e admiração tem o grande potencial de fortalecer as práticas de atenção compartilhada e
internacional. Cabe ressaltar que nosso país também é continental, teremos coordenada, evitando a produção de doenças e complicações secundárias a
cenários muito diversos dependendo da região de instalação do serviço, o que falta de organização e interlocução nos projetos terapêuticos. Fundamental o
trará muita riqueza de experiências extraordinárias e soluções peculiares à cada embasamento das discussões sobre cuidados mais personalizados, compartilhados
especificidade local. e respeitosos às decisões conscientes dos pacientes.
Ainda diz respeito à academia o papel de colaborar de forma consistente Os Cuidados Intermediários vêm para preencher uma lacuna da
na capacitação dos profissionais que participarão direta ou indiretamente desta assistência, com qualificação do cuidado e maior aproximação das instâncias de
iniciativa, na tentativa de garantir a persistência da formatação legítima desta atendimento. Possibilita um diferencial de saúde importante para os usuários e
assistência. Não seria de surpreender a utilização indevida das vagas frente para as equipes assistentes, promove uma retaguarda preciosa no manejo de certos
à grande demanda reprimida por leitos hospitalares no SUS e a consequente casos do ambulatório e também oferece possibilidades de liberação de pacientes
desvirtualização do serviço. dos leitos hospitalares.
As Universidades, inclusive, devem olhar para os Cuidados
Intermediários como campo de ensino e aprendizagem para seu corpo Referências
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movimento contemporâneo das práticas educativas nas academias que propõe Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. Hucitec: São Paulo, 2004.
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108 109
A Atenção Básica e os Cuidados Intermediários: um debate necessário
A Atenção Básica e os Cuidados Intermediários: um Básica. Especialmente quando se trata de pensar usuários por exemplo, em condições
debate necessário crônicas que venha ter uma piora na sua situação apresentando um quadro agudo,
pessoas com baixa autonomia e níveis elevados de dependência, encontram pouco
Túlio Batista Franco respaldo na Atenção Básica para a continuidade do seu cuidado. Situações como
Luiz Carlos Hubner Moreira estas revelam seus limites, e colocam em questão a sua resolutividade, e capacidade
em ser a “ordenadora da rede de serviços de saúde”. Entendemos que neste ponto há
Introdução
uma lacuna a ser preenchida, ou seja, a Atenção Básica deveria ter a possibilidade
de também dar continuidade ao cuidado nessas situações.
Este artigo pretende discutir a atenção básica, tomando como pressuposto
Neste sentido se pretende discutir neste texto a necessária expansão
a questão estrutural quanto ao seu escopo de atribuições. Isto tem sido tema de
do escopo de atribuições da Atenção Básica, supondo um aumento da sua
grande debate entre os formuladores de políticas, órgãos reguladores nacionais e
resolutividade, com maior possibilidade de atuar nos problemas de saúde,
internacionais, e constata-se que há uma tendência a considerar a Atenção Básica como
em especial condições agudas e de baixa autonomia. Nestes termos prevemos
um seguimento fundamental e estruturante da rede de serviços de saúde. Isto significa
construir uma atenção básica como rede robusta, com alta potência na gestão do
superar a ideia já muito propagada de que “...a atenção primária é interpretada como
cuidado, operando em rede com todo sistema de saúde.
um programa focalizado e seletivo, que oferta cesta reduzida de serviços, conforme
Nesses termos propomos discutir juntamente com o tema a Atenção Básica,
apontado por Conill (apud 2008), com objetivo de responder a algumas necessidades
os Cuidados Intermediários, e em especial um dispositivo muito difundido na Europa,
de grupos populacionais de baixa renda, mesmo sem garantir possibilidade de acesso
os Hospitais Comunitários, cuja definição e características serão explicitadas à frente.
a outros recursos do sistema” (LAVRAS, 2011, pág. 868).
Este texto propõe fazer esta discussão com base em três dimensões do problema,
As concepções atuais têm colocado a Atenção Básica em um lugar mais
especialmente com foco na micropolítica da gestão e do trabalho em saúde. São elas:
relevante, adotando o conceito de integralidade que traz a importante ideia de
1. a possibilidade de qualificação e expansão dos cuidados aos crônicos,
que deve haver uma rede de serviços conectada para garantir a oferta de serviços
contribuindo com isto os vários dispositivos de possibilidades, inclusive
e o acesso, no atendimento às necessidades dos usuários. Tem sido relevante o
a ideia de “Hospital Comunitário”, nos termos do NHS da Inglaterra, os
conceito segundo Lavras (2011):
serviços de saúde da Itália e outros países europeus. Este equipamento
“...a APS é o primeiro contato da assistência continuada centrada na estaria vinculado à atenção básica, como mais uma instância de trabalho
pessoa, de forma a satisfazer suas necessidades de saúde, que só refere e ferramenta para o cuidado, atuando em rede, com uso massivo de
os casos muito incomuns que exigem atuação mais especializada. A APS
tecnologias leves nos processos de trabalho.
coordena, ainda, os cuidados quando as pessoas recebem assistência em
outros níveis de atenção. Starfield sugere os seguintes atributos para as 2. aumento do escopo de atuação da Atenção Básica no que se refere ao
práticas da atenção primária: primeiro contato, longitudinalidade, inte cuidado à saúde. Para isto propõe-se utilizar dos cuidados intermediários,
gralidade e coordenação”. (LAVRAS, 2011, pág. 869). aqueles que se situam entre a atenção básica e hospitalar.
3. a formação de uma rede operando sob a gestão do cuidado que garanta
Embora haja uma centralidade maior para a Atenção Básica na hora de a formação das linhas de cuidado, especialmente a usuários portadores de
pensar as políticas e organização dos serviços de saúde, permanece um escopo de condições crônicas, ou egressos de internação hospitalar e que necessitam
atribuições reduzido, em relação aos atributos que poderiam ser imputados à Rede de ganhos de autonomia.
110 111
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE A Atenção Básica e os Cuidados Intermediários: um debate necessário
Para fazer esta discussão procuramos nos debruçar sobre a construção da Ao mesmo tempo em que há uma mudança na organização dos serviços,
atenção básica, entendendo-a como uma instância de cuidado estratégica para o Ministério da Saúde aumenta o repasse para a Atenção Básica:
o ordenamento da rede de saúde. É por considerar isto que vamos sugerir no
decorrer desta discussão, que a mesma incorpore os cuidados intermediários. Por sua vez, foram praticamente beneficiados os recursos destinados à
Atenção Básica, que passaram de 9,7% para 17,7%, no mesmo período
É fácil constatar que desde o movimento da reforma sanitária na década de [1995-2011] (SERVO et al., 2011; IPEA, 2013). Isso é decorrente da
1970, até os dias atuais, a atenção básica tem sido o centro do discurso reformista política prioritária do MS, de fortalecimento das ações ou programas
e de construção do SUS. Esperava-se com a organização de uma pujante rede da Atenção Básica, especialmente os incentivos financeiros para o
básica, uma grande revolução, que passava pela inversão dos gastos do sistema Programa Saúde da Família e o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde, que evoluíram de 0,6% do total, em 1995, para 8,9%, em 2009
hospitalar, e da rede de média e alta complexidade para a atenção básica, ao
(SERVO et al., 2011; IPEA, 2013, apud idem, ibidem, pág. 903).
mesmo tempo apostou-se fortemente na descentralização dos serviços de saúde
para o município. Combinado a isto sempre se perseguiu a ideia de que seria
Podemos constatar que houve no Brasil um importante investimento na
possível resolver em torno de 85% dos problemas de saúde da população, com
Atenção Básica, e embora isto tenha sido muito positivo, com efeitos importantes,
uma rede básica bem montada, equipada, e pessoal treinado.
mas ainda limitados em relação à aposta que se fez, a de ver a rede básica com
Após a consolidação do SUS com a Lei Orgânica da Saúde aprovada em
alta resolutividade, fazendo a gestão das redes que se conectam para o cuidado, e
1990, houve uma reorganização do modo de organização dos serviços, com a
constituindo linhas de cuidado no emaranhado da rede SUS. Se após estes anos, e
proposta do Ministério da Saúde e implantar o Programa de Saúde da Família, em
o investimento realizado, não se consegue o objetivo proposto, há algum problema
1994, que se transformou no Estratégia Saúde da Família, em 2003. Esta diretriz
estrutural que impede o desenvolvimento da rede básica, para atingir a imagem
representou um forte investimento de recursos na Atenção Básica:
objetivo pensada anteriormente, desde a constituição do SUS.
No ano de 2004, o PSF abrangia 80,2% dos municípios brasileiros, 4.600
No nosso entendimento identificamos três questões que possam estar
municípios, proporcionando uma cobertura de 39% da população, o impedindo a atenção básica de assumir sua principalidade na rede de serviços do SUS:
que correspondia a 69,1 milhões de pessoas (BRASIl, 2006c). Quando 1º. Mesmo que tenha havido uma reorganização dos serviços de Atenção
publicada a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), no Básica, com a instituição do Programa ou Estratégia de Saúde da Família, esta
ano de 2006 (BRASIL, 2006c), foram implantadas 26.729 Equipes de
mudança aconteceu apenas na estrutura de organização das equipes de trabalho,
Saúde da Família (EqSF), em 5.106 municípios, cobrindo 46,2% da
população brasileira, o que correspondia a cerca de 85,7 milhões de com baixo impacto no processo de trabalho. Este se limita em alterar o centro
pessoas. Em síntese, ao longo de todo o período, o número de EqSF, de gravidade da produção do cuidado, da Unidade de Saúde, para o território e
328, em 1994, ultrapassou 33 mil, em 2012, atingindo uma cobertura domicílio prioritariamente. Mesmo que esta mudança seja importante, representa
da população brasileira (193.946.886) de 54,8% (Vasconcellos, 2013
uma reestruturação produtiva, ou seja, muda o modo de produzir o cuidado, ela
apud Mendes e Marques 2014, pág. 900).
é insuficiente para transformar a essência do trabalho, o seu núcleo tecnológico.
Tais limites foram apontados por Franco, Bueno e Merhy (2000), e indicam
A expansão da ESF continua em ritmo acelerado, e no “final de 2013,
principalmente que as diretrizes de reordenamento do processo de trabalho
constatou-se a presença de 36 mil equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF),
da ESF, não conseguem orientar para que as equipes invertam seu processo
de 300 mil Agentes Comunitários de Saúde e de 23 mil equipes de Saúde Bucal
de trabalho, mudando a centralidade das tecnologias de cuidado, com maior
(EqSB)” (MENDONÇA, 2014; RODRIGUES et al., 2014, apud idem, pág. 901).
112 113
densidade das tecnologias leves no processo de trabalho. Isto efetivamente não era expressão material e mais intensa destas redes, mesmo que asa redes normativas
tratado pelo Ministério da Saúde, e portanto, o próprio PSF continuava operando e protocolares tenham seu destaque como referência para estes fluxos. Entre as
principalmente no modelo “produtor de procedimentos”, mesmo atendendo as redes que regulam, e as que são criadas no processo de trabalho cotidiano, há uma
pessoas no domicílio, e assim operando da mesma forma o cuidado com base tensão constitutiva destes cenários, que são parte intrínseca do funcionamento
no alto consumo de tecnologias duras, em detrimento das leves. Por esta razão destas redes, porque são sempre o produto da ação dos trabalhadores.
os fluxos produtivos do cuidado continuavam fortemente voltados à alta e média Historicamente os serviços de saúde no Brasil se organizaram de forma
complexidade, e ao sistema hospitalar, mesmo que estes tenham reduzido uma polar, ou seja, de um lado a Atenção Básica, e de outro a Hospitalar. Não há entre
pequena margem no seu financiamento federal, em relação à atenção básica. ambos um serviço amplo, consistente, em larga escala, constituído como uma
2º. O escopo da atenção básica permanece restrito e limitado a processos de rede, os cuidados intermediários, que serviria como uma instância de cuidado que
prevenção e promoção da saúde, com a intervenção clínica que ampliou em muitos poderia trabalhar no âmbito da recuperação e reabilitação, cuidando de pessoas
lugares sua atuação, no entanto permanece restrita na medida em que não há com sinais de agudização, em estado agudo, e egressos de internação ainda com
recursos suficientes para o atendimento ao agudo, ou pessoas com baixa autonomia, baixa autonomia. A missão destes serviços, e mesmo os de uma Unidade de
em processo nos quais seriam necessárias ações de recuperação e reabilitação. A Cuidados Intermediários, seria a de elevar o grau de autonomia do usuário para
discussão de cuidados intermediários problematiza o atual escopo de atribuições da que o mesmo retorne em segurança para o domicílio.
atenção básica. O que se discute, baseado nas experiências internacionais, e mesmo Vimos até aqui que no Brasil vivemos um paradoxo no qual se constata que
na experiência brasileira, é o de vinculação das ações de cuidado intermediário, à tem havido muito investimento na Atenção Básica, especialmente na primeira década
atenção básica, o que não significa um vínculo administrativo apenas, e às vezes e meia deste século. São investimentos materiais que significam expansão territorial
nem isso seria adequado em muitos casos, mas uma conexão com fluxos seguros da cobertura, construção e reformas de prédios, assim como aumento de equipes;
em rede, coordenado pela atenção básica, ou seja, ela seria a gestora do cuidado, e em recursos imateriais como a educação permanente e programas de formação
incluindo os cuidados intermediários na sua governabilidade. técnica dos trabalhadores. No entanto mesmo com altas possibilidades de atender às
A Atenção Básica com eficácia no cuidado ao agudo, e mesmo situações necessidades de saúde nas comunidades onde de instala, há uma lacuna na atenção ao
de baixa autonomia, é a urgência do momento. Especialmente ao verificarmos agudo, ou pessoas com baixa autonomia. Ao que parece, a rede básica chegou ao seu
o sucessivo crescimento da população idosa, em relação à população geral nas limite de possibilidades em relação ao atual escopo de atribuições, contando com os
últimas décadas, que será discutido mais à frente. Assim, torna-se necessária recursos assistenciais de que dispõe. Esta me parece a principal discussão a ser tratada,
uma reconfiguração dos serviços de saúde no Brasil, para atender às novas e quando se fala em “cuidados intermediários vinculados à Atenção Básica”.
importantes demandas dos serviços, principalmente os cuidados aos crônicos e
egressos de internação hospitalar necessitando da continuidade do cuidado. Revendo a Experiência de Cuidados Intermediários no Brasil
3º. A gestão do cuidado tem como pressuposto a constituição de redes,
O fortalecimento da Atenção Básica, sobretudo para o cuidado aos crônicos,
que operam a partir do trabalho cotidiano, onde os trabalhadores fazem os fluxos
se coloca desde sempre como um fator importante para qualidade dos serviços de
assistenciais acontecerem, e operam em conexão entre eles próprios e com os
saúde. Hoje é uma emergência especialmente diante do fenômeno de altas taxas de
usuários. Neste sentido sugerimos observar que a micropolítica do processo de
crescimento da população idosa em razão da população geral no Brasil. Esta população
trabalho tem sido a referência importante para análise do funcionamento das linhas
mais susceptível às condições crônicas precisa encontrar respostas consistentes das
de cuidado. Estas linhas que refletem o percurso do usuário na rede de saúde, é a
114 115
redes de atenção à saúde, especialmente na atenção básica, para o atendimento às suas acima das condições às quais a Atenção Básica não consegue atender, mas por
necessidades. Assim, serviços com capacidade de operar com foco na recuperação e outro lado não se enquadra no perfil para a assistência hospitalar. Sendo assim é
reabilitação, especialmente fazendo uso central das tecnologias leves, no processo de capaz de oferecer um cuidado mais adequado a estes usuários, e ao mesmo tempo
produção do cuidado, são fundamentais para dar esta resposta. prevenir internações desnecessárias, trabalhando a recuperação e reabilitação do
Verificando o cenário demográfico dos últimos anos, dados do Instituto crônico ou pessoa com baixa autonomia,
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) informam que a população brasileira O termo cuidados intermediários, no Brasil, tem sido usado para nomear
acima de 60 anos no ano de 2.000, representava 8,2% do total, em 2017 são 12,5% os serviços que estão atrelados à linha de cuidado progressivo ao paciente
e projeta-se para o ano de 2030 um percentual de 18,6%. Já acima de 50 anos hoje crítico ou grave, conforme Portaria do MS 895/2017. Nesta portaria os cuidados
são 23,3% e em 2030 serão 31,2% da população. Nota-se a importância em ter intermediários se situam entre a unidade de internação e a Unidade de Terapia
uma política eficaz no cuidado ao idoso, em especial às doenças crônicas. Uma Intensiva: “A Unidade de Cuidado Intermediário - UCI é um serviço hospitalar
importante alternativa aos altos custos hospitalares, e a um cuidado de melhor destinado a usuários em situação clínica de risco moderado, que requerem
qualidade, são os cuidados intermediários que se situam entre a Atenção Básica monitorização e cuidados semi-intensivos, intermediários entre a unidade de
e Hospitalar. No Brasil apenas recentemente teve regulamentação governamental internação e a unidade de terapia intensiva” (PT 895/2017).
através da Portaria 895 de 31 de março de 2017 (BRASIL, 2017). Para efeito deste artigo, cuidados intermediários são entendidos como aqueles
O Ministério da Saúde do Brasil (MS) informa que no ano de 2016 foram que se situam entre a Atenção Básica e o Hospital, destinados a usuários em situação
realizadas 11.282.302 internações hospitalares, sendo 7,1% de alta complexidade, e crônica, e em processo de agudização, ou com baixa autonomia, necessitando de
92,9% de média complexidade conforme classificação do MS. Os gastos correspondentes cuidados de reabilitação ou recuperação, para os quais os recursos disponibilizados
foram de R$ 11.145.926.740,99, dos quais 30,6% na Alta Complexidade e 69,4% na em domicílio ou na atenção básica são insuficientes. Nestes casos seria inadequada e
Média Complexidade. (DATASUS, 2017). Supõe-se que parte das internações de desnecessária uma internação em Hospital, que devem ser reservados para internação
média complexidade poderiam ser evitadas, se houvesse uma instância de cuidados de dos casos que necessitem de tecnologias hospitalares para seu cuidado
intermediários, situada entre a Atenção Básica e Hospitalar, capaz de ações de Segundo Salsi e Colagero (2010) os serviços de cuidados intermediários
recuperação e reabilitação. Tal medida além de produzir um cuidado mais eficaz, começam a ser definidos nos anos 1990, prevalecendo o que propõe a Sociedade
possivelmente reduziria custos ao sistema de saúde. Britânica de Geriatria, segundo a qual estes serviços devem atender a algumas
Uma melhor resolutividade na Atenção Básica pode efetivamente reduzir condições que seriam:
internações desnecessárias e inadequadas, otimizando o uso de leitos, com
Tabela 1 Critérios para definição de cuidados intermediários
possibilidade de aumentar esta oferta. Este texto propõe uma discussão para Serviços destinados Serviços Serviços com Serviços Serviços que adotem
sistematizar e analisar as experiências de cuidados intermediários existentes junto àqueles indivíduos que articulados sobre o objetivo prestados o método de trabalho
necessitam de longa abordagem principal por um interprofissional
à Atenção Básica no Brasil, e em parceiros europeus, especialmente vinculados a internação hospitalar, global destinada de máximo período com um
esta proposta. Os resultados da discussão devem servir para um debate em torno ou com risco de a desenvolver recuperação normalmente um processo
internação hospitalar, ou um percurso funcional e não avaliativo baseados
da ideia de incremento de ações e serviços junto à rede básica. necessidade de assistência de cuidados de retorno ao superior em
em residências individuais (PAI) domicílio. a 6 semanas protocolos
Os cuidados intermediários tal como sugeridos aqui, os que se situam compartilhados
PAI – Plano Individual de Cuidado
entre a Atenção Básica e Hospitalar, podem servir para atender a uma demanda
de problemas de saúde, de casos em que o usuário tem necessidades de cuidado *Salsi e Colagero, 2010. Pág. 58.
116 117
Ainda segundo os autores, no âmbito da rede de serviços, algumas das Experiências de Cuidados Intermediários e o Hospital Comunitário
formas possíveis e mais utilizadas de cuidados intermediários são: Internação
domiciliar; Pós-agudização e cuidados de longa duração; Hospital Dia; Cuidado Em tese defendida da Universidade de Bolonha, Itália, Pieri (2016)
de enfermagem domiciliar (residência sanitária e assistencial, casa protegida); informa que o conceito de “cuidado intermediário” nasce na Inglaterra no ano
Hospital Comunitário. 2000, no National Beds Enquiry4. Discussões sobre este tema aconteciam desde
No Brasil há vários Serviços de Cuidados Intermediários que têm os anos 1990, e neste século entra definitivamente na política sanitária europeia.
uma função importante, embora seja necessário maior investimentos e a sua Segundo o autor, o objetivo destes serviços é o de evitar internações desnecessárias
ampliação, como por exemplo, os Serviços de Atenção Domiciliar, “Melhor ou inadequadas, atuando preventivamente no cuidado a usuários antes que se
em Casa”, as Unidades e Hospitais de Cuidados Prolongados (PRT/MS/GM tornem agudos, ou nos cuidados a egressos de internação hospitalar, para que
No. 2809/2012; e PRT de 28/09/2017), se enquadram no perfil de cuidados obtenham ganhos de autonomia para o retorno seguro ao seu domicílio.
intermediários citado acima. Apenas recentemente houve regulamentação Importa informar que como já dissemos anteriormente, há muitos tipos
governamental de Cuidados Prolongados e de Serviços de Atenção Domiciliar, de cuidados intermediários. Neste momento passamos a discutir principalmente
estruturas equivalentes aos cuidados intermediários, conforme conceito o Hospital Comunitário, tratando-o como uma novidade que se coloca frente
apresentado aqui. ao Sistema Único de Saúde, e suas necessidades e possibilidades de cuidado
No Brasil, especificamente o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) tem aos usuários. Nas atuais condições sócio-sanitárias do Brasil, especialmente o
como objetivos: a redução da demanda por atendimento hospitalar ou redução crescimento da prevalência das condições crônicas, em razão da mudança do
do período de permanência de usuários internados; a humanização da atenção perfil censitário da população, com aumento da população idosa em relação à
à saúde, com a ampliação da autonomia dos usuários, a desinstitucionalização população geral do país. Esta situação nos coloca à frente da urgência de uma
e a otimização dos recursos financeiros e estruturais da Rede de Atenção à reestruturação produtiva no segmento da saúde, onde uma nova configuração das
Saúde (RAS). É organizado por meio das Equipes Multiprofissionais de Atenção redes de atenção deve melhor responder às necessidades de saúde deste momento.
Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP), devendo O Hospital Comunitário é uma Unidade de Cuidados Intermediários, se
atuar de forma complementar aos cuidados realizados na atenção básica, em situando portanto entre a Atenção Básica e Hospitalar. Serve para internação de
serviços de urgência e substitutivo ou complementar à internação hospitalar. Foi usuários com baixa autonomia, ou intercorrência da sua condição crônica. Nos
lançado, em agosto de 2011, por meio da portaria GM/MS 2.029, e atualmente protocolos ingleses e italianos, por exemplo, o período de internação em uma Unidade
é regulamentado pelas Portarias Consolidadas GM/MS 5 e 6, de 28 de setembro desta deve estar dentro de até 6 semanas, podendo variar de acordo com a região ou
de 2017, tendo abrangência nacional, contando com aproximadamente 1.000 país. Muito difundido na Europa atualmente, tem sido um importante dispositivo na
equipes que cobrem cerca de 26% da população brasileira. Dentre os principais melhora do cuidado especialmente ao crônico, ou egressos do hospital mas ainda com
perfis atendidos pelo programa estão os pacientes com sequelas de AVC, já baixa autonomia. Contribui de forma importante para o aumento da resolutividade
estabilizados, mas ainda com necessidade intensiva de cuidados, os pacientes da atenção básica, e é especialmente eficiente na relação custo-benefício por incidir
com sequelas de traumas (acidentes de trânsito e vítimas de violência) e os sobre a redução de internações desnecessárias e inadequadas em hospitais gerais.
pacientes com doenças degenerativas ou ameaçadoras da continuidade da vida, Um exame no relatório de auditoria realizada sobre os serviços de
especialmente aqueles em fase final de vida. cuidados intermediários, publicados no National Audit of Intermediate Care
4 Department of Health. Shaping the Future NHS: Long-Term Planning for Hospital Services. London:
Department of Health, 2000.
118 119
Summary Report 2015, na Inglaterra, verificamos que 70% dos usuários que custo–efetividade na prestação de serviços de saúde; 4) a insuficiência na rede
recebem alta do Hospital Comunitário são encaminhados ao domicílio, revelando de serviços de saúde de estruturas para cuidados intermediários destinadas ao
uma alta resolutividade, ou seja, demonstra que o objetivo de evitar internações usuário crônico, ou ao egresso de internação hospitalar e que necessita de suporte
no Hospital Geral, está sendo cumprido. Outros 10% apenas vão para um hospital para retornar para casa. (ITÁLIA-RER-MODENA, 2016).
geral, para agudos, e para recuperação em casa, 8% aproximadamente. (NHS No Plano Social e Sanitário de 2017-2019 da Região de Emilia-Romagna,
BENCHMARKING NETWORK, et al, 2015, pág. 54). Itália, define o Hospital Comunitário da seguinte forma:
Na mesma direção do informe inglês, a eficácia do Hospital Comunitário
no cuidado é comprovada em estudo realizado na Noruega por Garåsen et al “uma estrutura com número limitado de leitos, gestão da enfermagem,
e assistência médica é garantia pelo Médico de Medicina Geral, o
(2007), que comparou pacientes internados no Hospital Comunitário, com Pediatra de livre escolha ou o Médico Servidor Público do Serviço
aqueles do Hospital Geral, e conclui que: “O cuidado intermediário em um Sanitário Nacional. Atende prevalentemente pacientes que necessitam
hospital comunitário diminuiu significativamente o número de readmissões para de acompanhamento de enfermagem de forma continuada, ou de
a mesma doença para o hospital geral e um número significativamente maior cuidados potencialmente ofertados em domicílio, mas que necessitam
de internação nesta estrutura, na falta de estrutura e acompanhamento
de pacientes ficou independente do atendimento comunitário após 26 semanas
familiar no domicílio” (RER, pág. 37).
de seguimento, sem aumento na mortalidade e número de dias em instituições”
(GARASEN et al., 2007, pág. 08).
Há um investimento importante da Região na organização de Hospitais
Ainda segundo este estudo, “Os cuidados intermediários em um hospital
Comunitários. O documento citado acima informa que existiam em 2017, 13
comunitário parecem ser altamente efetivos. Em um sistema de cuidados de
Hospitais Comunitários com um total de 230 leitos, exercendo atividades de
saúde moderno, o cuidado é cada vez mais especializado, fragmentado e focado
cuidados intermediários em Emilia-Romagna.
em órgãos. Além da expansão de uma sub-especialização adicional na medicina
Pela história e experiência no National Health Service inglês, na Noruega e
moderna, os resultados deste estudo ressaltam a necessidade adicional de melhores
Itália, informados acima, é possível formar evidência quanto à eficácia e eficiência
sistemas de cuidados de step-down em um nível intermediário” (GARASEN et al,
destes serviços, podendo servir de referência para se pensar um projeto de
2007, pág. 07).
ampliação e qualificação dos cuidados intermediários, junto ao Sistema Único
A Itália e em especial a Região Emilia-Romagna tem feito investimentos
de Saúde no Brasil, particularmente com a implantação de Unidade de Cuidados
significativos na organização de serviços de atenção intermediária, incluindo o
Intermediários vinculados à Atenção Básica.
Hospital Comunitário.
Um informe da Região registra um quadro da rede de serviços da cidade de Considerações Finais
Modena, no qual é possível observar muitos pontos de convergência com situações
vivenciadas nos serviços de saúde no Brasil: 1) o fenômeno do envelhecimento Este texto pretendeu levantar um debate e não fechá-lo aqui, que procura
da população e o consequente aumento de incidência de doenças crônicas, que problematizar a Atenção Básica, sobretudo a abrangência atual do seu escopo
necessitam de políticas fortemente voltadas para este cuidado; 2) a fragmentação de atribuições, propondo que o mesmo seja estendido para abarcar um volume
do cuidado a esta população, resultando em dificuldades na assistência e maior de atividades e dispositivos para o cuidado à saúde.
risco de piora no quadro clínico; 3) internações hospitalares desnecessárias e Foi pensado para isto os cuidados intermediários, tal como exposto aqui,
inapropriadas, piorando as condições de cuidado do usuário, e elevando a relação os dispositivos de cuidado que se situam entre a atenção básica e hospitalar, fazendo
120 121
mediação entre estes serviços, através de uma potente rede de cuidado, com fluxos trial. Londres: BMC Public Health . 2007; 7: 68. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC1868721/#idm140430022376160title (acesso em setembro de 2019).
seguros aos usuários. Especialmente a vinculação destes serviços com a Atenção Básica
ITÁLIA/Região Emilia-Romagna. Plano Social e Sanitário de 2017-2019 da Região de Emilia-
nos parece a questão importante, pois significa uma reconfiguração da rede de serviços, Romagna.
em especial, o fortalecimento dos cuidados no âmbito local e das comunidades. MENDES, A.; MARQUES, R. M. O financiamento da Atenção Básica e da Estratégia Saúde da
Espera-se com isto aumentar a resolutividade no cuidado aos crônicos, Família no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 900-916,
OUT-DEZ 2014.
demanda cada vez mais frequente nas redes de serviços, e que deve ser prioridade,
MERHY, E.E. Criação De Observatório Microvetorial De Políticas Públicas Em Saúde E Educação
sobretudo com o fenômeno da transição demográfica, com o aumento significativo Em Saúde. Projeto de Pesquisa apresentado do CNPq. Rio de Janeiro, 2013.
da população idosa, em relação à população geral, aumentando a demanda para MERHY, E. E. Saúde: Cartografia do Trabalho Vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.
este perfil de usuário. NHS BENCHMARKING NETWORK, et al; 2015. http://www.scie-socialcareonline.org.uk/
national-audit-of-intermediate-care-summary-report-2015-assessing-progress-in-services-
Por outro lado, o Brasil traz uma importante experiência de cuidados, for-older-people-aimed-at-maximising-independence-and-reducing-use-of-hospitals/r/
inscrita no Programa de Atenção Domiciliar (PAD), e os Cuidados Prolongados, a11G000000CTEgOIAX (Acesso em setembro de 20170.
que tem vários dispositivos assistenciais. Estes programas embora significativos, PIERI, G. L’Ospedale di Comunità nella Regione Emilia-Romagna: modelli organizzativi e
valutazione della qualità dell’assistenza. Tese de doutorado apresentada junto à Universidade de
e regulamentados, ainda são insuficientes para atender à demanda existente e Bologna. Bologna, 2016.
certamente crescente. SALSI, A.; COLAGERO, P. Le Cure Intermedie. Italian Journal of Medicine (2010) 4, 57—62.
Esperamos ter suscitado o debate sobre o tema que envolve o SERVIZIO ASSISTENZA TERRITORIALE /Direzione Generale Cura della Persona, Salute e Welfare
/ RER. “Um novo avanço no desenvolvimento da rede de serviços de assistência territorial e a
fortalecimento da Atenção Básica, mudanças estruturais na forma de pensar e implantação dos Hospitais Comunitários na Região Emilia-Romagna”, RER-2016.
fazer os serviços de saúde, nos quais a questão do seu funcionamento cotidiano UGÁ, M.A.D.; LÓPEZ, E. M. Ciência & Saúde Coletiva, 12(4):915-928, 2007.
esteja em foco. Esperamos contribuir para inovações no campo da produção
do cuidado, inserindo no debate da Atenção Básica, o dispositivo de cuidados
intermediários como um elemento de mudança no rumo da sua qualificação e
ampliação de possibilidades de cuidado.
Referências
BRASIL/Ministério da Saúde. Brasília, 2014. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-

ministerio/principal/secretarias/537-sgep-raiz/dai-raiz/dai-sgep/12721-diagnostico-dos-
hospitais-de-pequeno-porte-e-atualizado , acesso em outubro de 2017.
BRASIL/MS. Portarias Consolidadas GM/MS 2, 3, 5 e 6, de 28 de setembro de 2017.
BRASIL/MS/DATASUS. www.datasus.gov.br (acesso em agosto de 2017).
BRASIL/MS/GM. Portaria 2.809 de 2012.
FRANCO, T.B.; MERHY, E.E.. Trabalho, Produção do Cuidado e Subjetividade em Saúde. Hucite:
São Paulo, 2013.
FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o
caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública [online]. 1999, vol.15, n.2, pp.345-353.
GARÅSEN, H.; WINDSPOLL, R.;Johnsen, R. . Intermediate care at a community hospital as an
alternative to prolonged general hospital care for elderly patients: a randomised controlled
122 123
Cuidados Intermediários no Estado do Rio de Janeiro – Brasil e Região de Emília-Romanga – Itália
Cuidados Intermediários no Estado do Rio de Janeiro Qual seria esta qualificação do cuidado em saúde? Esta pergunta, apesar
– Brasil e Região de Emília-Romanga – Itália: uma de sua simplicidade expressa um conjunto muito importante de discussões acerca
breve comparação de práxis e sentimentos, trabalhos e afetos que se experienciam ao longo das
existências de trabalhadores de saúde e seus usuários, em encontros marcados
Reinaldo Dias Pereira pelo manejo técnico do sofrimento, mas também do afeto vulnerabilizante dos
Paulo Eduardo Xavier de Mendonça sujeitos, envolvidos mutuamente no ato livre do cuidado. (MENDONÇA, 2015;
MENDONÇA ET ALL, 2016). Se os cuidados intermediários emergem pelo
Este capítulo relata discussões e abordagens investigativas acerca de
reconhecimento de que existem vulnerabilidades e vulnerabilizações dos sujeitos,
cuidados intermediários prestados por um Hospital de Cuidados Prolongados no
pelo envelhecimento, pelo acometimento de doenças e situações crônicas de
Estado do Rio de Janeiro e faz parte da dissertação de mestrado do autor e tem as
viver, pelas restrições de qualidade de vida e desigualdades à que são submetidos
contribuições de seu coautor e orientador do processo de mestrado no Programa
um grande grupo populacional, também emergem aí, na sutileza do encontro, a
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do IESC – Instituto de estudos de Saúde
leveza da responsabilização diante destes outros vulneráveis. A Política Pública
Coletiva da UFRJ (PEREIRA, 2019).
aproxima vulnerabilidade ao amparo possível, o cuidado como acolhimento e
As motivações dos autores em relação ao tema relacionam-se às suas
hospitalidade, recebe a obrigação ao outro, com afetividade, dado estar afetado
experiências e vivências em unidades do Sistema Único de Saúde, tanto
pelo rosto do outro que sofre (MENDONÇA, 2015).
em seu componente público como suplementar e de certa forma, traduz o
Mas pergunta-se: como esta afetação, como esta preocupação societária
sentimento de existência de uma lacuna, de uma interdição na continuidade
que chega a imprimir trações na política pública podem produzir instrumentos
necessária do cuidado entre os diversos níveis de atenção nas Redes de
de trabalho em saúde que permitam que tal cuidado possa acontecer? Ser um
Atenção à Saúde.
acontecimento? Afinal, o cuidado está na ordem do acontecimento (MERHY,
As tentativas de aproximação dos cuidados hospitalares com as ofertas
2013; MENDONÇA,2015).
existentes no território de existência, ou seja, no locus de vida dos usuários, onde
Estas respostas demandam a construção de pesquisas que se aproximem de tal
outras responsabilidades sócio-sanitárias individuais e coletivas se fazem presentes
forma ao evento do cuidado, que isto fugiu completamente às possibilidades imediatas
e necessárias terminou por moldar em países da Europa, particularmente na Grã-
de uma pesquisa aproximativa ao tema. Porém, esta noção acerca da potência do afeto
Bretanha, Noruega, Suécia, Finlândia, Dinamarca, Espanha e Itália (PEREIRA,
e da cinética do cuidado como acontecimento, deve orientar-nos para a análise de
2019; TRITANY, 2019), sem esquecer-se de Portugal e do Brasil, ainda que talvez
resultados ainda muito aproximativos destas práticas assistenciais.
no último caso sem o mesmo volume de investimentos e experimentações, ainda
Feitas estas considerações iniciais sobre alguns perigos e critérios
que tal pauta remete-se a documentos propositivos de Políticas Públicas específicas
analíticos, apresentamos a abordagem investigativa que foi possível neste
desde o ano de 2002, sem contar com as predecessoras destas modalidades desde
momento, já insistindo na necessidade de uma aproximação mais intensiva, mais
o ano de 1998.
à flor da pele, mais onde o vulnerável tem mais a falar, a nos dizer e a nos ensinar.
Aqui se propõe uma qualificação do cuidado em saúde que possa permitir
Dados os limites, seguimos em frente.
a análise de informações registradas no Sistema de Informações Hospitalares do
Foram realizadas análises comparativas dos elementos quali-quantitativos
SUS, SIH-SUS, específicas das internações em cuidados prolongados em uma
disponíveis a partir dados extraídos do DATASUS – SIH-SUS sobre internações
unidade a esta plataforma assistencial definida.
em um Hospital de Cuidados Prolongados (HCP) – RJ.
124 125
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Cuidados Intermediários no Estado do Rio de Janeiro – Brasil e Região de Emília-Romanga – Itália
A análise dos dados de internação compilados no HCP foi realizada Somados a isto foram realizadas análises sobre os dados fornecidos
com objetivo de se verificar a relação ao que tange à integração do cuidado pela Região Emília-Romanha realizando comparação entre os dois modelos de
ofertado naquela instituição com outras esferas de assistência, como a cuidados intermediários e cuidados prolongados, respectivamente.
atenção primária, os serviços especializados e a atenção terciária, conforme Para fins de análise foram incluídos no estudo todos os pacientes alocados
recomenda a respectiva política de cuidados prolongados (Portaria MS/GM no cuidado intermediário ou prolongado ofertados pela Região Emília-Romanha
nº 2.809 de 2012). e Hospital de Cuidados Prolongado no Estado do Rio de Janeiro, sendo que
Por meio dos dados coletados no SIH-SUS a fim de se analisar o volume de neste último foram analisados dados retroativos entre os anos de 2013 a 2017,
pacientes internados em cuidados prolongados no período de 2013 a 2017 e seus um ano após a publicação da Portaria de Cuidados Prolongados nº 2.809 do ano
respectivos indicadores de tempo de internação, média de idade atendida, tipos de 2012. Sendo excluídos por sua vez, todos os pacientes que não enquadraram
de saída (óbito ou alta), principais agravos e adoecimentos, perfil de atendimento na modalidade de cuidado prolongado ou cuidado intermediário conforme
de acordo a recomendação da referida portaria, dimensão do atendimento portaria, ou que obtiveram dados faltantes como: data de nascimento incorreta
(cobertura de atendimento) e gênero. e continuidade do cuidado após 31 de dezembro de 2017, data limite dos dados
A fonte de dados utilizada foi o SIH-SUS por meio do DATASUS, sendo analisados, que poderiam comprometer a análise e seus respectivos resultados de
todos os dados de domínio público. Foram selecionados todos os pacientes que acordo com o objetivo proposto.
obtiveram cuidados prolongados no período entre 2013 a 2017 no Hospital de Para fins de definições sobre a caracterização dos pacientes sob
Cuidados Prolongados em um município do Estado do Rio de Janeiro. Cuidados Prolongados, o Sistema de Informação Hospitalar SIH – SUS (2015)
O SIH-SUS é alimentado pelas Autorizações de Internações Hospitalares na página 44 diz que:
(AIHs), que existem desde em 1983, no âmbito da Atenção Hospitalar prestada • Paciente convalescente: Aquele submetido a procedimento clínico/
ao antigo Instituto de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, e cirúrgico, que se encontre em recuperação e necessite de acompanhamento
incorporados ao Sistema atual, com a finalidade de viabilizar o pagamento dos médico, de outros cuidados de assistência e de reabilitação físico funcional
serviços hospitalares prestados por hospitais públicos e conveniados ao SUS por período prolongado.
(LAURENTI; BUCHALLA; CARATIN, 2000). • Paciente portador de múltiplos agravos à saúde: Aquele que necessita
Todavia, o SIH-SUS continuamente supera sua finalidade inicial, ao de cuidados médico-assistenciais permanentes e de terapia de reabilitação.
fornecer dados epidemiológicos capazes de auxiliar na tomada de decisões acerca • Paciente crônico: Aquele portador de patologia de evolução lenta, ou
de novas ou readequações de políticas já existentes. portador de sequela da patologia básica que gerou a internação e que
O SIH-SUS ainda coleta um conjunto de variáveis sobre a natureza da necessita de cuidados médicos assistenciais permanentes, com vistas à
internação tais como: causa principal e secundária da internação, dados sócios reabilitação físico-funcional.
demográficos, utilização de serviços diagnósticos e terapêuticos, procedimentos • Pacientes sob cuidados permanentes: Aquele que teve esgotada todas
realizados, tempo de internação, valores pagos pela respectiva internação e as condições de terapia específica e que necessita de assistência médica ou
mortalidade, dentre vários outros. cuidados permanentes.
As unidades hospitalares participantes do SUS (públicas ou contratadas Para a análise do banco de dados do SIH-SUS foram inicialmente
e conveniadas) enviam as informações das AIHs para os gestores municipais ou organizados em planilha do Excel anuais e mensais de acordo com o período
estaduais a fim de serem processadas no DATASUS (ROMERO et al, 2010). proposto para análise, sendo que posteriormente foram estratificados os dados
126 127
levando em consideração as internações no Hospital de Cuidados Prolongados Os dados avaliados foram apenas de um hospital de cuidados prolongados
no estado do Rio de Janeiro, segregando pelo código do HCP analisado e por ao qual até dezembro de 2017, era o único habilitado para tais cuidados no estado
último os procedimentos de cuidados prolongados de acordo com Sistema de do Rio de Janeiro.
Informação Hospitalar – SIH – do Ministério da Saúde de janeiro de 2015, com Por se tratar de coleta de dados secundários de domínio público, o projeto
os seguintes procedimentos: não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva na Plataforma Brasil.
Quadro – 1 Procedimentos para pacientes sob cuidados prolongados Foram tomadas todas as medidas cabíveis para garantir o sigilo das
conforme a patologia apresentada: informações durante seu manuseio. O anonimato dos sujeitos foi garantido
CÓDIGO PROCEDIMENTO pela publicação sem uso de variáveis identificadoras ou de forma individual.
03.03.13.006-7 Tratamento de Paciente Sob Cuidados Prolongados Enfermidades Oncológicas As unidades de saúde foram identificadas tendo em vista que os dados
03.03.13.005-9 Tratamento de Paciente Sob Cuidados Prolongados Enfermidades Neurológicas são de domínio público. A base de dados utilizada não afere nenhuma
03.03.13.002-4 Atendimento a Paciente Sob Cuidados Prolongados Enfermidades Cardiovasculares possiblidade de identificação dos sujeitos pesquisados e para contornar
03.03.13.003-2 Atendimento a Paciente Sob Cuidados Prolongados Enfermidades Pneumológicas tal problema e propiciar nossas análises utilizamos o recurso de criar um
Tratamento de Paciente Sob Cuidados Prolongados Enfermidades Osteomusculares e do identificador anônimo, dado pela data de nascimento invertida, CEP (Código
03.03.13.007-5
Tecido Conjuntivo
de Endereçamento Postal do Usuário) e gênero e desconsideraríamos as
03.03.13.001-6 Tratamento de Paciente Sob Cuidados Prolongados Devido Causas Externas coincidências. Tal método de constituição de uma identidade anônima teve
03.03.13.004-0 Tratamento de Paciente Sob Cuidados Prolongados Enfermidades Decorrentes da AIDS 100% de resultado positivo, permitindo inclusive mapear a ocorrência de
03.03.13.008-3 Tratamento de Paciente Sob Cuidados Prolongados Hanseníase reinternações no processo assistencial.
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar – SIH – SUS. Ministério da Saúde, p. 44; 2015.
Assim, alguns fatores caracterizam, não somente, mas em sua maioria

- o perfil etário que corresponde ao usuário idoso ou portador de doenças
Em seguida as análises dos dados foram realizadas na biblioteca do R
crônicas incapacitantes - da população atendida tanto no serviço de cuidados
versão 2.2.0 (R Development Core Team: http://www.R-project.com).
intermediários quando nos cuidados prolongados.
Após esta coleta de dados, os mesmos foram estratificados segundo o
Foram coletados dados secundários de domínio público do SIH – SUS
tipo de atendimento, (código de cuidado prolongado de acordo com portaria
entre os anos 2013 a 2017 de todos os pacientes atendidos no estado do Rio de
2.809/2012), estado onde se realizou o atendimento de cuidado prolongado,
Janeiro no respectivo período, com posterior estratificação dos dados de acordo
ano de atendimento (2013 – 2017), motivo de atendimento, média de idade
com a unidade hospitalar estudada, bem como os códigos de procedimentos
atendida, tipo de saída se óbito ou alta, tempo médio de permanência e cobertura
realizados conforme portaria de cuidados prolongados. Onde foi possível
de atendimento de acordo com os objetivos propostos de características de
realizar a identificação, estratificação e análise dos dados obtidos, têm-se os
atendimento da unidade hospitalar estudada, sendo posteriormente comparados
seguintes resultados:
com os dados obtidos da Região Emília-Romanha.
Nas análises descritivas foram comparadas as características segundo
as variáveis que influenciam para o rompimento da continuidade do cuidado
ofertado como: integração com atenção básica, terciária e serviço especializado.
128 129
Gráfico 1 – Distribuição Proporcional de Pacientes atendidos no Hospital Gráfico 2 – Número de pacientes atendidos no Hospital de Cuidados
de Cuidados Prolongados entre os anos de 2013 – 2017. Prolongados, por ano entre 2013 e 2017.
Fonte: DATASUS SIH-SUS

Fonte: DATA – SUS - SIH-SUS Neste quadro é possível identificar que houve aumento relativo do
número de pacientes atendidos na modalidade de CP, porém também é possível
O Hospital de Cuidados Prolongados (HCP) analisado possui ver que houve estabilização considerável deste número. Esta estabilidade pode
60 leitos direcionados para o atendimento ao paciente que necessita de ser explicada pelo limite da oferta apresentada frente às demandas por estas
cuidados prolongados, longa permanência e cuidados paliativos (CNES, modalidades de serviços. Todavia para melhor análise é necessário
consultado dia 23 de julho de 2017). Como observado na figura acima existe conhecer os principais motivos de internações destes pacientes, assim como seu
atendimento a diversos municípios do Estado do Rio de Janeiro num total diagnóstico principal.
de 32 atendidos no período.
Entretanto, apesar da aparente grande cobertura para o número de Quadro 3 – Distribuição proporcional dos Motivos de Internação em
leitos do HCP, observa-se que mais de 75% dos pacientes atendidos residem Cuidados Prolongados, no HCP por ano e período, 2013 – 2017.
no município (pequeno) onde se localiza o hospital, tendo uma pequena
parcela dos pacientes (9,02) oriundas de um único município do Estado e 2013 2014 2015 2016 2017 Período
Causas Externas 6,3 7,9 3,7 8,73 10,1 8
o restante dos atendimentos dispersos em menor número para os outros 30 Enfer.Cardiovasculares 4,5 7 28,3 40 34,5 27,6
municípios atendidos. Enfer.Pneumológicas 3,9 7,5 2,9 3 0,6 3
Enfer.Decorrentes da Aids 0,3 1,4 1 1,1 1,4 1,1
Algo ainda observado diz respeito ao aumento do número dos pacientes Enfer.Neurológicas 26,9 32 28,9 21,1 30,2 27,8
atendidos conforme verificado na figura 3, apresentada abaixo. Enfer.Oncológicas 58 44,1 34,7 24,8 21,8 32,4
Enfer.Osteomusculares 0 0 0,4 1,2 1,3 0,1
130 131
Este quadro nos permite verificar que houve considerável diminuição ambos apresentaram discreto aumento (M: 11,4 – 13,0 e F: 15,6 – 17,3. Já
no atendimento ao grupo de pacientes oncológicos (58% - 21,8%), aumento nas enfermidades oncológicas, corroborando com dados anteriores, houve
do atendimento a enfermidades cardiovasculares (4,5% - 34,5) e uma certa relativa diminuição entre pacientes deste perfil para ambos os gêneros (M:
estabilização no atendimento aos pacientes com enfermidades neurológicas (2609 30,2 – 11,3 e F:27,8 – 10,5).
– 30,2), podendo com isso justificar (empiricamente) a diminuição de óbitos de Apesar de haver um aumento linear para ambos os gêneros nas
2013 – 2017. enfermidades cardiovasculares, corroborando os dados de aumento
De acordo com o quadro acima, identifica-se que os principais motivos de deste grupo de doenças a nível nacional, e diminuição nas enfermidades
internação, concentram-se em três áreas, quais sejam a Oncológica, a Neurológica e oncológicas, observa-se uma oscilação no atendimento a usuários com
a Cardiovascular. Esta informação nos permite verificar e confirmar a necessidade enfermidades neurológicas e pneumológicas, devendo a mesma ser melhor
de se ter a manutenção das políticas já existentes, que visam o atendimento de investigada. Tendo ainda uma concordância dos motivos de internação por
saúde do idoso e portadores de doenças crônicas, bem como seu aprimoramento causas externas a acometer mais homens do que mulheres (M: 6,0 – 7,8 e
e expansão, uma vez que estes três grupos representam 87,8% dos pacientes F: 0,3 – 2,3).
atendidos neste Hospital de Cuidados Prolongados. Importante frisar que estes três grupos de doenças que prevalecem
nesta primeira análise, relacionam-se de forma estreita com desfuncionalidades,
Quadro 4 – Distribuição proporcional dos Motivos de Internação em incapacidades e consequentes perdas de autonomia para estes usuários.
Cuidados Prolongados, segundo o gênero, no HCP por ano e período, 2013 – 2017. Em seguimento a esta análise, verifica-se que em termos de
diagnósticos principais, tem-se para a mesma unidade e no mesmo
MASCULINO FEMININO período, que 83,4% destes referem-se a 12 doenças ou consequências
2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017
Causas Externas 6,0 7,0 2,7 6,0 7,8 0,3 0,9 1,0 2,7 2,3 de adoecimentos específicos. Mostra-se a seguir, a importância relativa
Enfer.Cardiovasculares 2,1 4,0 13,6 19,8 17,5 2,4 3,0 14,7 20,2 17,1 e absoluta destes problemas, quais sejam: sequelas de acidente vascular
Enfer.Pneumológicas 3,0 3,3 1,4 1,5 0,2 0,9 4,2 1,4 1,5 0,4 cerebral (29,0%); Demência (18,1%); Neoplasia maligna de próstata (6,9%);
Enfer.Decorrentes da Aids 0,3 1,4 0,8 0,8 0,2 0,0 0,0 0,2 0,3 1,2
Enfer.Neurológicas 11,4 15,4 11,8 7,6 13,0 15,6 16,6 17,1 13,5 17,3
Sequelas de outras doenças cerebrovasculares (5,3%); Transtornos mentais
Enfer.Oncológicas 30,2 25,2 18,0 14,1 11,3 27,8 18,9 16,7 10,8 10,5 devido ao uso de múltiplas drogas (4,5%); Neoplasia de mama (4,2%);
Enfer.Osteomusculares 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,4 1,1 1,3 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (3,4%); Doença de Alzheimer (3,0%);
Sequela de fratura de fêmur (2,6%); Doença cardíaca hipertensiva com
insuficiência cardíaca (2,2%), Insuficiência Cardíaca (2,1%); Neoplasia
maligna de esôfago (2,1%); e as demais causas, que totalizam 211 casos e
Quando verificada distribuição de grupos de enfermidades de
16,6% do total.
acordo com o gênero, em concordância com os dados anteriores, nota-se
um aumento considerável tanto para o gênero masculino quanto feminino
para o atendimento às enfermidades cardiovasculares (M: 2,1 – 17,5 e F:
2,4 – 17,1), havendo pouca diferença entre ambos. Observa-se ainda quanto
ao atendimento às enfermidades neurológicas para ambos os gêneros que
132 133
Gráfico 6 – Distribuição proporcional de Internações no HCP, segundo ofertado, buscando construir de forma intensiva e progressiva a sua autonomia
diagnósticos principais, entre os anos 2013 – 2017. máxima possível e melhoria de sua condição sócio sanitária até aquele momento.
A distribuição de atendimento no cuidado prolongado no HCP segundo
o gênero mostrou-se bastante homogênea, com 49% de mulheres.
Quando analisada a distribuição proporcional das internações por tipo
de saída, ou seja, por óbitos ou por alta, por ano e a média de todo o período
entre 2013 – 2017 ocorridos no HCP, percebe-se uma diminuição gradativa na
proporção de óbitos, podendo este dado ser influenciado pelo perfil da unidade
dadas as magnitudes dos atendimentos a usuários sob cuidados paliativos ou em
situação de terminalidade de vida, como mostra o gráfico 7 seguinte.
Gráfico 7 – Distribuição proporcional das internações no HCP, segundo o

tipo de saída (alta ou óbito), por ano e médias do período, 2013-2017.
Fonte: DATASUS - SIH-SUS
Não obstante a isto, nota-se um número bastante elevado de pacientes

usuários de drogas sendo atendidos neste modelo de cuidado. Contudo questiona-
se qual o método de articulação existente para integração deste usuário com a rede
de modo a proporcionar tanto a continuidade do cuidado quanto o atendimento
específico de acordo com suas necessidades.
As sequelas de acidentes vasculares cerebrais juntamente com a demência Fonte: DATASUS - SIH-SUS
somam-se 47,1% dos pacientes atendidos, sendo estas doenças, na maioria
dos casos, incapacitantes com perda de autonomia consideráveis. Entretanto, Constata-se que há uma elevada taxa de mortalidade na unidade, porém,
verifica-se que não somente estas, mas a maioria dos diagnósticos atendidos no a unidade encontra-se em acordo com as diretrizes da portaria de cuidados
referido HCP apresenta esta característica. Com isso dever-se-ia produzir ações prolongados em vigência, já que apresenta em sua composição a tríplice tarefa de
específicas para, não somente propiciar o ganho máximo de autonomia destes atender aos cuidados paliativos, particularmente no caso da terminalidade assistida,
usuários, mas também garantir a continuidade do cuidado de forma integral, com os cuidados de longa permanência, dadas as vulnerabilidades particularmente
a responsabilização da equipe da atenção primária e mesmo da atenção terciária, sociais e ao aspecto transicional, com enfoque na reabilitação e ganhos de autonomia
sempre que necessário. Estes encontros cuidadores permitirão atender o usuário para o cuidado com a vida diária.. Aqui se coloca uma certa fragilidade da portaria
em suas necessidades, buscando a continuidade e longitudinalidade do cuidado de atendimento ao paciente elegível para cuidados prolongados, pois ao incluir
o paciente em cuidados terminais e cuidados paliativos, incorre-se com isto, em
134 135
um possível risco de se perder o foco sobre a reabilitação do usuário em cuidados Em concordância com o gráfico anterior, é possível verificar o perfil de
prolongados. A princípio, esta medida visaria o atingimento máximo de níveis de cuidados paliativos adotados pela instituição, tendo em vista que 82,1% dos
autonomia para as atividades da vida diária e assim andarem o máximo por si, a usuários evoluem para óbito nos primeiros 10 dias de interação.
suas próprias vidas (Portaria MS/GM 2.809 de 2012).
Uma característica própria do cuidado prolongado é quanto ao tempo de Quadro 8 – Quadro comparativo quanto à média de idade, óbito e tempo
internação, podendo agregar a seu perfil de atendimento os pacientes com longos médio de permanência segundo o gênero por ano e período, 2013 – 2017.
períodos de internação.
Média de Média de
Entretanto ao ser analisado este dado deve-se levar em consideração o idade Idade Óbito - Óbito -
Permanência Permanência
- Homem - Mulher
perfil etário e epidemiológico da unidade, que poderá influenciar de forma direta Homem Mulher Homem % Mulher %
(dias) (dias)
(anos) (anos)
para o tempo de internação desta unidade. 2013 65,0 68,6 55,8 44,2 11,7 10,4
2014 64,1 69,3 51,2 48,8 12,1 10,5
A análise deste perfil em conjunto com a taxa de mortalidade permitirá verificar 2015 68,4 74,5 48,6 51,4 9,4 8,4
se ações e planejamentos para o atendimento deste paciente estão dentro de suas 2016 67,1 69,7 54,5 45,5 11,4 11,2
2017 66,9 68,0 49,3 50,7 16,5 14,4
necessidades. Porém, em continuidade a este estudo, com novas abordagens, ainda será PERÍODO 66,6 70,0 51,6 48,4 12,7 11,4
necessária a averiguação acerca da continuidade do cuidado, da taxa de reinternação em Fonte: DATASUS - SIH-SUS
menos de 30 dias pelo mesmo motivo ou relacionado a motivo de internação anterior,
grau de autonomia segundo o Score de Barthel, medida de autonomia para atividades O quadro acima nos dá subsídios para uma breve análise que nos permite
da vida viária no momento da alta e do retorno deste paciente a unidade. Enfim, estes notar que a média de idade no gênero feminino é discretamente maior que a do
resultados convocam para a continuidade da investigação em direção a uma abordagem gênero masculino (M - 66,6 e F – 70 anos de idade), porém a ocorrência de óbito e
mais detalhada e próxima aos processos de trabalho desenvolvidos no HCP. tempo médio de permanência se mostraram com relativa semelhança para ambos
os gêneros.
Gráfico 5 – Distribuição proporcional das internações no HCP, segundo
o tipo de saída (alta ou óbito), por dias de internação no período de 2013-2017. Gráfico 6 – Tempo Médio e Mediana de Permanência - em dias (TMP) no
HCP, por ano, 2013 - 2017.
Fonte: DATASUS - SIH-SUS Fonte: DATASUS - SIH-SUS
136 137
Quando analisado o tempo médio de permanência no HCP, nota-se Em 2015 houve 3 pacientes que permaneceram mais de 800 dias, porém,
considerável diferença quando comparado com a RER (HCP – 11,2 e RER – em 2017 o número de paciente com tempo de internação acima de 200 dias foi
23,1), corroborando com dados anteriores quanto ao tipo de saída onde 82,1% reduzido a 4 usuários.
dos pacientes evoluem a óbito nos primeiros 10 dias de internação no HCP. Ainda podemos concluir que apesar do tempo de internação em 2016 ter sido
Entretanto quando avaliado a mediana quanto ao tempo de internação, este maior com relação aos outros anos analisados, em concordância com os demais anos,
número cai mais ainda dando maior ênfase sobre seu perfil de atendimento do período, quase 80% dos pacientes tiveram alta entre 1 e 10 dias, assim como houve,
mais paliativo no HCP. por outro lado uma parcela significativa de pacientes permanecendo internados entre
De acordo com o período analisado, em 2016 foi o ano no qual se 11- 30 dias, mantendo-se um perfil de tempo de internação, de modo geral, baixo para
observou o maior Tempo Médio de Internação, como também onde houve maior a característica do atendimento de cuidado prolongado, conforme observado abaixo.
número de atendimentos, como já visto acima. Também em 2016 verificou-se o Houve grande variação entre o tempo mínimo e máximo de internação no
maior número de pacientes com longo período de internação, como observado HCP, corroborando mais uma vez com a característica do paciente atendido quanto a
na tabela abaixo. sua terminalidade ou cuidados paliativos, porém, como já afirmado estas constatações
iniciais sugerem a necessidade de continuidade deste processo investigativo e novas
Gráfico 7 – Distribuição proporcional de internações no HCP, segundo pesquisas para se avaliar esta variação e seus respectivos motivos.
tempo médio de permanência (TMP), por ano no período de 2013 – 2017. Durante a análise da base de dados foram identificados 2 principais
problemas que criaram critérios de exclusão dos pacientes na pesquisa, foram
eles: data de nascimento incorreta, constando a data de atendimento e não de
nascimento e continuidade da internação após o período de análise de 31
dezembro de 2017. Desta forma foram excluídos todos os pacientes com tais
características e em primeira análise isto não invalida o conjunto dos dados.
Gráfico 8 – Distribuição proporcional de pacientes excluídos, segundo

motivo de exclusão, por ano no período de 2013 a 2017 no HCP.
Fonte: DATASUS – SIH-SUS
Conforme verificado, nota-se um elevado número de pacientes que

permaneceram entre 1 e 10 dias, entretanto é importante salientar que houve
um número a ser estudado de pacientes que permaneceram mais de 50 dias, em
especial no ano de 2016 onde houve 43 pacientes com esta permanência, sendo 11
deles acima de 500 dias de internação. Fonte: DATASUS – SIH-SUS
138 139
Os dados obtidos puderam proporcionar a verificação sequencial de Este gráfico ainda nos permite perguntar se o processo de monitoramento
reinternações com ou sem nova AIH, por paciente, onde conforme mostra o gráfico quanto a liberação da AIH está sendo eficiente tendo em vista a liberação de
houve expressivo número de pacientes que obtiveram mais de 1 AIH durante sua mais de uma AIH no período de 30 dias. Tendo este possível monitoramento
internação. Entretanto algo a mais chama a atenção quanto ao número significativo deficiente causas diretas e indiretas sobre a capacidade de repasse financeiro para
de pacientes com reinternações sequenciais com o mesmo CID, podendo este ser um este e outros fins, devendo com isto criar mecanismos que visem minimizar este
mal indicador do cuidado prestado na internação anterior, ou algum fator de distorção impacto e ter maior possibilidade investimentos adequados ao atendimento a este
no processo de cobrança e compensação financeira do processo de internação. modelo de cuidado (cuidado prolongado).
Ainda neste gráfico e durante a confecção dos dados, foi possível notar que A média de idade atendida acima de 60 anos (73% dos pacientes atendidos),
grande parte dos pacientes com reinternações, sejam elas com o mesmo CID ou com CID é concordante com o padrão de indicação de cuidados prolongados. Entretanto,
diferente da última internação, vieram a óbito nesta segunda internação. Tendo com isso a é preciso analisar que tal média de idade traz consigo uma série de comorbidades
necessidade de maior aprofundamento da pesquisa a fim de analisar quanto aos motivos e limitações que se não bem assistidas por meio de uma equipe multiprofissional
das reinternações bem como se houve alta precoce deste paciente ou descontinuidade do e integração com outros serviços especializados, serviço terciário e atenção
cuidado, seja por parte do cuidador – familiar/profissional ou por parte do Estado. primária, não auxiliarão de forma eficaz no sentido da recuperação do usuário,
Outro dado a ser levado em consideração é a proporção de 10,39% dos de acordo com parte do objetivo da respectiva portaria de cuidados prolongados.
pacientes que tiveram uma nova internação no intervalo de 30 dias pelo mesmo
CID, enquanto na RER esta proporção chega a 2,2% dos pacientes atendidos. Gráfico 10 - Distribuição proporcional de média de idade atendida no
Quando ainda analisado a porcentagem de reinternação do HCP (10,39%) em 30 HCP por ano no período de 2013 – 2017.
dias sobre a proporção de pacientes com internação superior a 30 dias (6% dos
pacientes atendidos no HCP), nota-se um maior agravante quanto ao cuidado
ofertado a esta parcela dos usuários, devendo haver novos estudos que visem
analisar os motivos de reinternação dos mesmos.
Gráfico 9– Distribuição proporcional de reinternações, segundo o número

de (Autorização de internação Hospitalar) AIHs em 30 dias de internação, no
período de 2013 – 2017.
Em concordância com os gráficos acima, este último gráfico demonstra

que pouco se alterou a média de idade atendida, tendo ainda uma predominância
importante da média de idade acima de 60 anos.
140 141
Comparação e discussão dos Cuidados Intermediários da Região comparado ao modelo italiano analisado, onde em sua política já dispõe de mecanismos
Emília-Romanha com Cuidados Prolongados no Hospital de que visam em caráter central garantir e manter a continuidade do cuidado.
Cuidados Prolongados no Estado do Rio de Janeiro (Brasil) Esta descontinuidade do cuidado está frequentemente associada a piora
do quadro clínico, da autonomia e independência do paciente, segundo dados já
Tendo em vista as diversas mudanças do projeto de pesquisa devida a citados acima.
possibilidade de financiamento tendo a necessidade de reconstrução do projeto, No quadro abaixo é possível realizar breves comparações das características
modificou-se com isto, os objetivos propostos. Sabendo ainda que para melhor análise dos serviços:
dos dados do SIH-SUS, foi necessária a realização de curso do Sistema R, porém devido
aos dados obtidos no SIH-SUS serem de domínio público os mesmos também não Quadro 9 – Quadro comparativo do cuidado intermediário prestado pela
possuíam identificadores comuns, sendo necessárias análises do tempo de internação RER e pelo cuidado prolongado ofertado pelo HCP.
e reinternação de modo manual por meio do Sistema Microsoft Excel. Foram ainda
limitações deste estudo, a escassez de dados obtidos da Região Emília Romanha devendo
com isto limitar o nível de analise para comparação entre os serviços.
Em comparação com o cuidado intermediário ofertado pela RER e pelo
HCP observa-se, que diferentemente da organização que situa o HCP em relação
a Rede de Urgência e Emergência - RUE, na RER o cuidado intermediário
está inserido na rede de serviços de saúde a atenção sócio-sanitária territorial ,
sobre a gestão da atenção primária, estando ainda está responsável por toda sua
oferta, seja ela ligada a gestão dos leitos, integração junto aos outros serviços
especializados e comunidade ou outras configurações de cuidado intermediário Fonte: DATASUS - SIH-SUS e Banco de dados estruturais sanitários e sócio sanitário da RER.
como atendimento ao domicilio ou aos Hospices.
A regulação do HCP no Brasil é realizada pela RUE, devendo esta realizar Como observado nesta breve comparação, poucas são as semelhanças
a gestão dos leitos de cuidados intermediários ofertados pelos diferentes serviços, entre ambos, porém ainda assim possuem similaridades importantes quanto
seja ele Unidade de Cuidado Prolongado (UCP) ou Hospital de Cuidados a alguns objetivos e elegibilidade para o atendimento do serviço. Como o foco
Prolongados (HCP) como é o caso do HCP aqui analisado. sobre a reabilitação do usuário, sempre que necessário, atendimento por equipe
Entretanto, a responsabilidade da RUE – Rede de Urgência e Emergência multiprofissional, integração com outros serviços especializados bem como
para por aí, e a gestão de cada HCP ou UCP tem a liberdade de gerir sua unidade, com a atenção básica e serviço domiciliar, (apesar de não se ter observado
respeitando as normas estabelecidas na Portaria 2.809 de abril de 2012, conforme esta integração por meio do HCP, a mesma consta na portaria de cuidados
lhe aprouver, não tendo com isto a obrigatoriedade de apresentação de comprovada prolongados), acessibilidade (apesar de esta estar promulgada na referida portaria,
integração com outros serviços, inclusive com a atenção primária, a fim de manter a acessibilidade se dá somente por meio da RUE, não sendo possível qualquer
sua habilitação para o referido cuidado. outro tipo de acesso, como por exemplo, pelo médico da família ou outro),
Desta forma, observa-se que no serviço prestado pelo HCP existe um continuidade do cuidado, (também não observado no HCP) e evitar internação
risco importante de haver a possibilidade de descontinuidade do cuidado, quando desnecessária em hospital geral.
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Nota-se ainda que suas diferenças não se detêm apenas em sua demanda dos processos de trabalho surge como a principal questão a ser enfrentada para
ou estrutura, mas também na objetividade do serviço no que diz respeito sobre a mudança dos serviços de saúde, no sentido de colocá-lo operando de forma
a elegibilidade do usuário para respectivo atendimento, bem como a meta de centrada no usuário e suas necessidades (...)”.
reabilitação do mesmo. Sendo que no caso da RER, sua elegibilidade se distingue Nota-se com isto que pelo fato do modelo de gestão da RER ser por meio
pelo atendimento ao paciente idoso, portador de doenças crônicas e sua devida da atenção básica para todo o cuidado intermediário, sendo que em muitos
reabilitação de acordo com o perfil de cada paciente. Tendo o cuidado sobre o casos o próprio médico da família é o responsável também pela internação
nível de ganho ou perda de autonomia das atividades diárias (Score de Barthel) e acompanhamento do paciente internado no Hospital comunitário, ou em
medidos desde a entrada até a alta do usuário. outro modelo de cuidado intermediário realizado, isto também estipula
Em contrapartida, a elegibilidade do serviço do HCP está direcionada condições mais favoráveis para integralidade do cuidado ofertado na atenção
sobre o usuário que necessita tanto de cuidados prolongados, quanto de cuidados primária, no cuidado intermediário e no cuidado ofertado na residência
de fim de vida ou de longa permanência. Sendo os mesmos alocados na mesma do usuário como continuidade do plano assistencial individualizado (PAI)
estrutura, diferenciando-se com isto do serviço da RER que também contempla anteriormente estabelecido.
o atendimento a usuários que necessitam de cuidados de longa permanência e de Diferentemente deste modelo, o cuidado prolongado no HCP analisado,
fim de vida, tais quais os Abrigos e Hospices, porém com estruturas separadas e está sob gestão do próprio serviço hospitalar podendo ou não ter vínculo direto
planos de cuidado diferenciados de acordo com cada usuário e o objetivo de sua com a atenção primária, sem possibilidade de encaminhamentos deste para o
estadia. Estes serviços estão associados aos Cuidados Intermediários que por sua HCP. O HCP analisado possui Serviço de Atenção Domiciliar próprio, porém
vez estão sobre a gestão da atenção primária. sem comunicação com a atenção primária para fins de encaminhamentos a
Dada a relevância sobre o perfil do usuário atendido no HCP, observa-se seus cuidados. A UCP bem como o HCP tem seus encaminhamentos realizados
um índice de mortalidade acima de 90% para os pacientes com internação de 1 a somente pela gestão e regulação da Rede de Urgência e Emergência.
30 dias, destacando-se com isto um perfil de atendimento de cuidados de fim de Quanto a média de idade atendida possui considerável diferença entre
vida como fatores primários do HCP analisado. ambos os serviços, sendo no HCP de 68 anos de idade e na RER de 79,6 anos.
Entretanto outro ponto chama a atenção devido a seu modelo para De igual modo, encontra-se como um fator influenciador a construção
proporcionar a integralidade do cuidado, sendo este administrado, para melhor de uma linha de cuidado de maneira organizada, que proporcione a integração
resolutividade, na RER pela atenção básica, com intuito de proporcionar acesso a todos constante entre as partes envolvidas na produção do cuidado (FRANCO e
os serviços de saúde de modo que não haja descontinuidade do cuidado e perda de MAGALHÃES JR, 2004).
funções já adquiridas ou melhoradas durante seu atendimento anterior. Este cuidado
é pautado mediante atendimento centrado no usuário, de forma individualizada Considerações finais
por meio de uma equipe multiprofissional, podendo com isto proporcionar maiores
Esta dissertação teve como objeto a prospecção e a análise acerca do
possibilidades de resolutividade quanto ao problema agudo identificado assim como
conjunto de cuidados intermediários ofertados na Região Emília-Romanha e pelo
também a alguma disfunção crônica incapacitante pré-existente.
cuidado prolongado realizado por um Hospital de Cuidados Prolongados (HCP)
Franco e Magalhães Jr (2004) estabelecem esta estratégia da integralidade
do estado do Rio de Janeiro, com o fim de comparar os respectivos serviços quanto
do cuidado como um fator preponderante para uma maior resolutividade da
a seu modelo de atendimento e gestão.
assistência prestada ao usuário. Os mesmos ainda citam que “(...) a organização
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Desta feita, é razoável pensar que a produção do cuidado não se restringe destaca-se que foi analisado que o serviço não possui comunicação com o
a uma assistência isolada, mas como algo sistêmico e intimamente integrado serviço de atenção primária, incorrendo, com isto, no risco de produção
aos demais formatos de assistência. Doutro modo, sua resolutividade sobre as de descontinuidade do cuidado e involução do atendimento e conquista de
demandas individualizadas e as respectivas necessidades de cada usuário poder- autonomias já realizadas.
se-iam ficar comprometidas em consequência à descontinuidade do cuidado. Assim sendo, por mais que os cuidados intermediários demonstrem
Por assim dizer, ao se analisarem os modelos de cuidado intermediário significativo ganho de resolutividade no enfrentamento das necessidades de cada
ofertados pela Região Emília-Romanha na Itália e pelo Hospital de usuário em diversos países, mostrando também grande satisfação por parte destes
Cuidados Prolongados do Estado do Rio de Janeiro, observam-se diferenças a despeito do atendimento ofertado, o Brasil ainda possui poucos hospitais com
importantes como a elegibilidade de atendimento, a continuidade, a gestão esta habilitação e em especial o Hospital de Cuidados Prolongados analisado
na rede e o foco do processo terapêutico produzido com o usuário, que, tem atestado a partir de seus resultados que o confundimento ocasionado por
vale destacar, no caso da RER se distinguem pelo acesso, não somente, certa “abertura” da legislação vigente sobre quem atender e como atender, pode
mas em sua maioria, de usuários idosos ou portadores de doenças crônicas promover dificuldades para o estabelecimento de serviços financeiramente
incapacitantes, com o foco sobre sua reabilitação por meio de um plano de sustentáveis que estabeleçam como meta primária a reabilitação, continuidade e
assistência individualizada (PAI). integralidade do cuidado.
A despeito deste atendimento, o mesmo também se concentra nos Entretanto, pode-se dizer que os cuidados intermediários associados à
cuidados paliativos de fim de vida, porém de forma estrutural separada continuidade e integralidade do cuidado favorecem uma maior resolutividade
tendo em vista que seus objetivos se diferenciam consideravelmente. Um, sobre as necessidades do usuário. Porém, é necessário uma reestruturação
tem como meta a busca pela maior autonomia sobre as atividades da da política de cuidados prolongados a fim de integrar os mais variados tipos
vida diária por meio de reabilitação e cuidados continuados, sempre que de serviços tais como os cuidados de longa permanência, cuidados de fim
necessário, o outro em promover cuidados voltados ao “descanso”, ou seja, de vida e cuidados prolongados, tendo também este último a necessidade de
uma morte digna e sem dor. aprimoramento quanto a elegibilidade de atendimento, gestão única para toda
Entretanto o primeiro, bem como outros modelos de cuidados linha de cuidados prolongados ofertados a este usuário, remuneração justa de
intermediários, são gerenciados pela atenção básica que por sua vez realiza a acordo com a especificidade do atendimento ao paciente sob a elegibilidade do
integração de todo o sistema de cuidados intermediários de modo que o usuário cuidado prolongado, assim como a integração junto aos demais tipos de serviços
desfrute e tenha acesso a todos os serviços sem se perder o PAI estabelecido no como atenção primária, serviço especializado, Unidade de Cuidados Prolongados
início de seu atendimento. e atenção terciária.
Em contraste a esta elegibilidade, o HCP analisado não possui Dada sua importância conclui-se que os cuidados prolongados têm
atendimento de cuidados de fim de vida (paliativos), cuidados de longa grande capacidade de resolutividade, quando realizado e gerido de acordo com
permanência ou de cuidados prolongados separados estruturalmente, a necessidade do usuário de modo a proporcionar-lhe acesso aos bens e serviços
podendo com isto gerar confundimentos quanto às metas individuais e a inerentes a seu atendimento, como também demostrado por outros países como
resolutividade das necessidades dos mesmos, mesmo que possa ser uma no caso da Itália, na Região de Emília-Romanha objeto deste estudo.
saída criativa e talvez economicamente mais viável, dada a escala que pode
ser conseguida. Porém, como um ponto importante a se levar em conta
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Referências Narrativas de si sob o olhar da Educação

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria no 2.809, de 07 de março de 2012.
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Janeiro, 2019.
uma mudança de ações de desvalorização dos modos de viver do outro, para o
seu contrário.
Vou partir de algumas situações vividas nas minhas práticas em saúde
vivenciando-as sob a ótica da educação permanente sobre o meu próprio fazer,
e para isso destacarei algumas questões que pude considerar analisadores dessas
experiências, que creio conversam com o que estamos problematizando aqui
sobre o tema da cura intermediária e seus dilemas.
A primeira questão faz referência de como nas experiências, que emergem no
campo do cuidado, o tema da impotência do agir profissional aparece como um ponto
de inflexão sobre a pretensa potência do nosso fazer cotidiano, como profissional de
saúde, no que se refere a capacidade de resolver os problemas de saúde do outro.
A segunda, é sobre as regras das organizações institucionais, onde atuamos
no mundo do trabalho em saúde, que aparecem como elementos estruturais muito
determinantes das nossas ações, mas que colocam sob problematização, de fato,
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Narrativas de si sob o olhar da Educação Permanente...
a ideia de que onde há uma forte a captura do agir do outro, há o seu contrário, A questão central, aqui, faz referência aquele tipo de profissional que sai da
a nossa capacidade de fugir delas e de inventar novas organizações dentro da Universidade com uma noção de que tem muita força, muita potência para enfrentar
organização, ao explorarmos potências do nosso trabalho vivo em ato e nossas os problemas que a prática profissional vai criar, e na época não tinha a mínima noção
capacidades de autogovernos no campo organizacional. de que essa ideia de potência era muito mais uma prepotência do que potência.
A terceira questão traz para a cena da experiência o elemento que aponta Não entendia muito claramente essa diferença e não conseguia perceber
a noção de como, no fazer em saúde, a presença do outro e o seu modo de existir o quanto essa pretensão de potência, era de fato uma grande impotência, porque
produz intensivamente interferências efetivas no nosso corpo, que podem nos nessa pretensão inicialmente não percebia o quanto não fazia nada de diferente do
levar para outras formas de produzir sentidos ali nas nossas ações. que todos os outros faziam, a não ser ter mais paciência para escutar o outre, mas
A quarta, é sobre a ideia que podemos adquirir a partir da nossa relação em termos de concepção dos problemas de saúde e os modos de abordá-los pouco
com a produção das vidas dos povos originários amazônicos que partem da de distinto fazia. Com o tempo, minha percepção sobre isso foi alterando, em
noção de que o mundo nem sempre existiu, como diz Ailton Krenak, uma grande particular por ter percebido o quanto as receitas que os outres produziam eram
liderança indígena no Brasil, em um texto de 1983. muito semelhantes das minhas, com pequenas variações, não tão significantes, a
Após recolher essas quatro questões, podemos, então, pensar o tema não ser no jogo empático que produzia com os usuários e usuárias. Esse era uma
do governo, que é um elemento importante nessa discussão sobre os modos de percepção muito dura, muito difícil, pois me colocava diante da ideia de que eu
cuidar, pois em última instância o que está em jogo, aqui, é como se governa, no me imaginava fazendo coisas incríveis e na realidade fazia repetições dos modos
encontro com o outro, um conjunto de estratégias de ações, que implicam em agir de agir da medicina hegemônica, que tinha aprendido na Faculdade de Medicina.
sobre e/ou com o outro. E aí nessa experiência, no interior dela, vai emergir como uma grande questão
Trago esses elementos para a produção de um conjunto de reflexões que que irá interferir profundamente na minha própria percepção sobre o mundo do
podemos fazer sobre os vários lugares que nos permitem experimentar práticas trabalho em saúde, em especial no encontro que vai se realizar com aqueles outros
e formas de agir na nossa dimensão como governantes dos nossos processos trabalhadores, não médicos Ou seja, aquele conjunto de outros trabalhadores dali do
relacionais, em qualquer contexto institucional que nos encontramos. cotidiano do serviço, composto por outras profissões ou por outros tipos de práticas
E a partir disso trazer vários outros elementos que nos permitam pensar de saúde, que não pertenciam ao meu território, inclusive me abrindo para acreditar
o tema do cuidado em saúde, que está no centro da pauta dessa conversa, e mais nas experiências dos próprios usuários e usuárias nos seus relatos de formas de
que sempre prescinde para sua realização do encontro com o outro. Encontro se cuidarem e serem cuidados, em territórios além das redes de saúde.
que sempre se revela como uma micropolítica em si, por ser permanentemente Tudo isso, foi incrementando minha noção da importância da
constituído por distintos feixes de forças que operam e são operados nos processos experimentação da presença de um outre, que está ali no cotidiano do trabalho,
relacionais, aí inscritos, como intensividades. levando a ter que criar novas significações para isso tudo, em especial o entendimento
Dentre as cenas das minhas experimentações/experiências que elegi, do modo como esse outre olha e age, além de ter que “emprestar o seu olhar” para
começo com aquelas que fazem referência a minha prática como médico, na qual compreender os seus jeitos e modos de se posicionar no mundo do cuidado, abrindo
pude viver e experimentar diferentes níveis de inserção, desde o lugar em uma um leque importante de novas possibilidades tecnológicas para essas experiências
prática cotidiana como clínico, em distintas áreas de produção do cuidado, até de cuidar. Na mesma dimensão, incorporar os modos de olhar e perceber, não só
como coordenador e diretor de vários outros níveis e instâncias de organização dos trabalhadores, mas desse outre que traz para dentro do encontro a sua vida, o
das redes de serviços de saúde, em especial no Estado de São Paulo. seu mundo de necessidades conforme eles e elas elaboraram.
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Dentro do meu cotidiano, o meu desconforto com essa situação me leva a ter tido contato com a oferta do Educador Paulo Freire, que pode me abrir certos
uma tensão muito grande para poder pensar de que maneira esses outros tinham certos atalhos em relação a uma intensa conversa sobre isso.
tantas originalidades existenciais, e que um não saber muito forte me habitava sobre Nesse momento, percebi que havia um processo de transformação
isso. Não saber sobre os seus modos de agirem ou não saber sobre seus modos de fundamental em relação a esses outros vividos anteriormente, com importantes
produzirem sentidos para si e que essas originalidades me afetavam a ponto de me impactos nos meus modos de existir e conceber até o que deveria ser um agir
levarem a questionar a minha prepotência como, de fato, uma impotência. militante e suas implicações com os modos de viver dos outres, instalados nas
Essa possibilidade de perceber o outro como uma forma original de viver diferenças mas agenciadores de mais vida nas próprias vidas.
exigia de mim o abandonar, em meu corpo-subjetividade, várias marcas sígnicas, Aprendi muito, alguns anos depois, com uma ideia do Povo Zulu, sobre
vários registros que formavam meu próprio corpo sensível e racional. tudo isso, que Nelson Mandela explorava positivamente e que é a ideia contrária à
Esse processo é muito difícil e essa dificuldade é muito presente em nós, visão de Descartes do “Penso Logo Existo”, pois é uma ideia que abre a perspectiva
que diante de fortes incômodos verdadeiramente existenciais tomamos como de sou o que somos, o que traz absolutamente uma mudança de sentido do que
conduta acolhê-los ou rejeitá-los, a partir dessa ordem esse processo pode nos deve significar a outre em cada um.
levar a produzir outras potências, criar outros modos de produzir o mundo com Tudo isso carrega em si uma possibilidade de se abrir para a noção de que
os outros, ou pode nos levar a um recuo e criar uma casca de resistência para não o pensamento não vem antes, que o pensamento vem na experiência do outro em
se deslocar das marcas já existentes, por estarmos sendo interrogados no nosso nós e com os outros. Isso muda muito nosso modo predominante de conceber
próprio modo de existir. Nessa experiência, me via sendo interrogado sobre o a produção da inteligência como um elemento coletivo e nos leva a viver o
modo de existir como corpo médico e de que maneira poderia me deslocar das experimentar cotidiano do trabalho sob uma outra mirada uma outra perspectiva.
práticas já corporificadas e construir uma outra possibilidade da experiência Abri-se a possibilidade da prepotência-impotência tornar-se potência, com
médica, em mim. uma perspectiva de que ali no encontro com o outro inscreve-se a possibilidade
Isso abriu uma grande oportunidade que era a possibilidade de de inventarmos mundos outros.
experimentar a diferença do outro como algo que me enriqueceria, como algo Isso vai abrir uma nova ideia, que vou consolidar depois com a visão, que
que me levaria a uma outra possibilidade de experimentar o meu próprio existir conheci de vários povos indígenas originários do Brasil, de que o mundo antes
na vida e nas minhas práticas profissionais, mesmo que isso significasse um risco não existia e que o mundo que passa a ser criado, cria tudo e todes como humanos
de desorganização interna. sob várias formas corporais distintas. Isso me permitiu criar novos campos de
Correr esse risco foi um elemento fundamental nestes momentos, nos visibilidades sobre a produção das vidas e sobre nossa potência em transformar
quais pude viver intensamente esses incômodos e aceitar o convite que me faziam essa produção em nosso objeto de desejo.
de produzir-me epistemologicamente de uma outra maneira. Esses povos nos colocam diante da situação de que nosso modo de viver
Uma das grandes questões que eu pude e tive que aprender, diferentemente é constituidor de mundo e portanto é uma produção do nosso próprio modo de
do que a medicina hegemônica tinha me inculcado, reforçado pela minha viver e, desse modo, pode ser desconstruído, construído, reconstruído e inventado.
militância como ativista do campo político da esquerda, é que não precisava ter A abertura para a presença do outro na sua diferença, como uma
resposta para tudo que estava vivendo e experimentando, que poderia explorar potência, agora acrescida da possibilidade de com o outro inventar no comum
algo inovador que era a produção de uma inteligência não personalizada, mas de um mundo que não existe, hoje claramente me coloca numa outra perspectiva
uma inteligência como uma produção coletiva, e nesse período foi fundamental diante das experiências cotidianas dentro de uma organização, me leva a imaginar
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as organizações existem e não existem, e que podemos com o nosso agir coletivo,
com nossa inteligência coletiva, inventá-la, criá-la, para produzir outros sentidos
nos seus aconteceres, ou seja, inventar uma organização que não existia.
Deslocando aquela situação no pensamento solitário para um pensamento
com os outros abre-se elementos diversos para olhar e agir no próprio campo da
saúde e do mundo do cuidado.
Para não ficar muito abstrato, exemplifico.
Começo com o relato de um rapaz, com deficiência motora, que agradecia
ter ficado deficiente físico, pois dizia que antes da deficiência sua vida era muito
sem sentido, voltada para coisas bem fúteis, que a deficiência lhe ensinou a
produzir vida nova, a produzir vida de fato para si e com os outros.
O outro é sobre uma jovem com câncer de mama, que agradecia ao
câncer, pois o câncer tinha aberto para ela a possibilidade de viver uma vida
muito melhor do que vivia. Muito mais rica nas relações com os outros, que
agora eram muitos, e que antes estavam muito restritas a pequenas relações com PARTE 2
marido e com a mãe.
E, aí, aparece um terceiro elemento que é como na nossa experiência do CAMINHANDO COM O PROJETO RERSUS DE
mundo do cuidado temos que enfraquecer o nosso corpo-profissional instituído, CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS
para que a experiência de produção da vida do outro nos invada e nos convide
a aprender com ele novos sentidos para a existência e para o cuidado. E, para
finalizar, gostaria de dizer e deixar claro que o nosso lugar é como facilitador do
agenciar em si do outro, para que o enriquecimento da sua capacidade autônoma
sobre sua existência seja produzida em autenticidade e por si.
Como todes somos governantes, do sentido pleno da noção de governar
a si e o outro, e disputamos a produção de mundo a todo instante, em todos os
planos de relações aonde nos inserimos, me vejo hoje como um experimentador
de produção de mundo junto e por causa dos outros. Me sinto alegre pela invasão
amorosa que a outre produz em mim, pela sua diferença.
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Curso de aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários e Atenção Básica
Curso de aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, Pediátrico UCI-ped; Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal
Convencional – UCINCo e; Unidade de Cuidado Intermediário
Cuidados Intermediários e Atenção Básica: relato
Neonatal Canguru –UCINCa (BRASIL, 2017).
de uma tríplice experiência
Alessandra Cristina Conceição de Souza Ressalta que em locais onde não disponham destas unidades, os pacientes
Anderson Lima Guidini deverão receber os cuidados necessários para estabilização respiratória e hemodinâmica,
Marli Rodrigues Tavares para que sua transferência seja realizada com segurança (BRASIL, 2017).
Ana Lúcia Abrahão da Silva Frente o exposto, evidencia-se a importância de ampliar o entendimento
e a ação dos cuidados intermediários, pois o país vive um quadro de mudança do
perfil etário da população, com grande aumento da população idosa, em relação
Introdução
à população geral. Este fenômeno tem como efeito o aumento da prevalência de
Os Cuidados Intermediários são constituídos de serviços que têm como condições crônicas, mais presente na população idosa. Com este fenômeno há uma
objetivo principal a recuperação da autonomia, e manutenção do usuário o mais maior demanda por serviços de controle de crônicos, resultando em oportuno a
próximo possível do domicílio, estando este voltado a todas as pessoas que não instalação de serviços de cuidados intermediários, em apoio à Atenção Básica,
têm necessidade de serem hospitalizadas, mas que têm, todavia, necessidade de aumentando sua resolutividade para estes casos.
uma assistência à saúde que não poderia ser ofertada no seu lar. O uso das tecnologias nas ações de cuidado em saúde, está no centro do debate
Os pacientes de cuidados intermediários são aqueles estáveis sob o ponto de organização de serviços de cuidados intermediários. De acordo com Merhy (2007) as
de vista clínico e de enfermagem, com parcial dependência dos profissionais de tecnologias classificadas em duras, leve-duras e leves. Para o autor, as tecnologias duras
enfermagem para o atendimento das necessidades humanas básicas (GAIZINSKI, estão relacionadas ao uso de equipamentos; as leve-duras aos saberes estruturados,
1998), mas falar de cuidados intermediários no Brasil remeterá a uma proposta normas, protocolos e conhecimentos e as leves encontram-se relacionadas ao que
intra-hospitalar e médico centrado, pautado em uma estrutura de predominância envolva as relações pessoais (MERHY, 2007). Ora, um efetivo serviço que realmente
de tecnologias duras e leve-duras. De modo geral, as instituições privadas de signifique mudança nos modos de produzir o cuidado, deve operar centralmente nas
grande porte, adotam a nomenclatura para o tratamento que é delimitado entre a tecnologias leves, valorando as relações, e diretrizes como do acolhimento e vínculo.
alta da terapia intensiva e a unidade de internação (enfermaria). Salienta-se que a rede de atenção básica de saúde apresenta estrutura física
O Ministério da Saúde através da Portaria de consolidação Nº 3/GM/MS, essencial para o atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), que
de 28 de setembro de 2017, define Unidade de Cuidado Intermediário (UCI), como: buscam resolutividade aos problemas de saúde (BRASIL, 2009). Ressalta-se que
com a crescente demanda de atendimento a população acometida por doenças
serviço hospitalar destinado a usuários em situação clínica de risco crônicas há a necessidade de se reordenar o sistema, estando à diminuição do
moderado, que requerem monitorização e cuidados semi-intensivos, número de hospitalizações nestes casos a efetiva ação da Atenção Primária à
intermediários entre a unidade de internação e a unidade de terapia
saúde (MULLER et. al. 2014; ALFRADIQUE et. al. 2009).
intensiva, necessitando de monitorização contínua durante as 24 (vinte
e quatro) horas do dia, além de equipamentos e equipe multidisciplinar Aponta-se deste modo a necessidade de reordenação do sistema sendo
especializada, podendo ser classificada como: Unidade de Cuidado iniciada pela atenção primária com vistas a articular e integrar os serviços de saúde,
Intermediário Adulto UCI-a; Unidade de Cuidado Intermediário atendendo a demanda da população (BRASIL, 2004). Mas com o aumento das
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Curso de aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários e Atenção Básica
hospitalizações em decorrência das doenças crônicas torna-se primordial que sejam social, Enfermeiro, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Médico, Psicólogo, Técnico
aplicadas ações assistenciais, podendo estas serem ressignificadas por intermédio do em Enfermagem e Terapeuta Ocupacional; esta equipe será organizada para
cuidado intermediário e das tecnologias que a este cuidado estejam vinculadas. desenvolver um trabalho articulado com a Rede de Atenção Básica de Saúde
Destarte, podemos compreender o cuidado intermediário como uma do Município de Niterói, realizando trocas de informações e ações visando um
forma de cuidado em saúde, onde há o encontro dos diversos tipos de tecnologias, atendimento centrado no usuário e em suas necessidades de saúde.
contudo, a perspectiva maior é que haja a evidenciação das tecnologias leves, onde Experiências de cuidados intermediários encontram na profissão de
o cuidado seja centrado no usuário. De acordo com Almeida e Fófano (2016), enfermagem um suporte fundamental, sendo gestora do cuidado, fazendo
as tecnologias leves empregadas pela enfermagem são importantes ao cuidado interface com as outras muitas profissões da saúde.
do paciente, devendo as ações desenvolvidas no transcorrer assistencial serem Destarte, este relato de experiência apresenta relevância por demonstrar
norteadas por princípios, sendo estes: humanização, comunicação e ética. a implementação dos cuidados intermediários na rede de saúde de Niterói, sendo
Para os referidos autores, o uso de tecnologias leves não exclui a esta efetivação desenvolvida pautada em metodologia participativa e corroborativa
necessidade de utilização de tecnologias duras, mas há a complementação de com vistas a preservar a identidade social e cultural dos componentes do grupo de
tecnologias que apresentam a finalidade de qualificar o atendimento de pacientes cuidados intermediários.
em estado crítico (ALMEIDA; FÓFANO, 2016). O objetivo deste artigo é relatar a experiência de discentes no Curso de
Neste cenário em que se evidencia a importância do uso das tecnologias Aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários e Atenção
para a qualificação da assistência aponta-se o cuidado intermediário como uma Básica no município de Niterói/RJ.
instituinte ao modelo de Atenção à Saúde, apresentando o objetivo de articular e
dar suporte a Rede de Atenção Básica do Município de Niterói, colaborando para Metodologia
dirimir realidades como: superlotação dos leitos de emergência devido à demanda
Trata-se de um relato de experiência desenvolvido por três alunos
inadequada; dificuldades de realização, em tempo ideal, de exames complementares
do Núcleo de Estudo e Pesquisa em Gestão e Trabalho em Saúde (NUPGES)
de maior complexidade; dificuldades na regulação de transferências de pacientes
da Universidade Federal Fluminense (UFF), em parceria com a Fundação
com necessidade de atenção de alta complexidade, visto que no Brasil, as doenças
Municipal de Saúde de Niterói, através do curso de Aperfeiçoamento em
crônicas não transmissíveis são causa de 72% das mortes e 75% dos gastos com
Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários e Atenção Básica desenvolvido
atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2011).
em parceria entre a UFF, o Ministério da Saúde e Agência Sanitária e Social da
Ante o exposto, aponta-se que o principal objetivo dos Cuidados
Região Emilia Romagna – Itália.
Intermediários é evitar internações desnecessárias ou inadequadas, atuando
O relato de experiência pode ser entendido como relatório de uma
principalmente na prevenção dos agravos à saúde, visto que entre o modelo de
atividade prática, ou seja, uma exposição escrita de uma experiência ou de
Atenção Básica e os Hospitais de grande porte há uma fissura que vulnerabiliza
um determinado trabalho. Um relato é a soma da descrição da realização
os usuários antes que se tornem agudos, e nos casos de cuidados a egressos
experimental, dos resultados obtidos e das ideias relacionadas, constituindo uma
de internação hospitalar, para que os mesmos adquiram (ou adaptem-se à sua
compilação completa e coerente de tudo que diz respeito ao trabalho, sendo um
condição) autonomia para o retorno seguro ao seu domicílio.
registro de todas as informações obtidas. É realizado com a finalidade de descrever
A assistência à saúde aos pacientes de Cuidados Intermediários possui
experiências, investigações, processos, métodos e análise.
como proposta um modelo de equipe interdisciplinar composta por: Assistente
158 159
Deste modo, o estudo não prevê a submissão e apreciação do Comitê de Ética a necessidade de partilharmos os saberes construídos e as experiências
em Pesquisa para o seu desenvolvimento, sendo o relato pautado nas experiências vivenciadas no processo.
obtidas pelos autores que compõe esta publicação ao participarem do curso. A experiência ilustra o início do projeto com vistas ao delineamento da
O curso teve seu desenvolvimento no município de Niterói, nas proposta para implementação de uma Unidade de Cuidados Intermediários
dependências da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa (EEAAC) - entre Atenção Básica e Hospitalar, no município de Niterói, com a finalidade
Universidade Federal Fluminense e no Auditório do Hospital Municipal Carlos de: diminuir a ocupação desnecessária de leitos hospitalares; reduzir as
Tortely (HMCT) no período de março a dezembro de 2019 e apresentou como internações recorrentes ocasionadas por agravamento de quadro clínico dos
objetivo o delineamento da proposta para implementação da unidade de cuidados usuários em regime de atenção domiciliar; e aumentar a rotatividade dos leitos
intermediários na Rede de Atenção à Saúde, no município de Niterói, com vistas a de retaguarda clínica para quadros agudos e crônicos re-agudizados visto as
ampliar as ações de saúde desenvolvidas pela rede básica de saúde. elevadas taxas brasileiras.
Ao final do curso foi elaborado um fluxograma para reorganização e Aponta-se assim que a demanda de pacientes com doenças crônicas não
implementação das linhas de cuidado dos Cuidados Intermediários na Rede de transmissíveis que necessitam dos cuidados intermediários no Brasil é grande,
Atenção à Saúde do município de Niterói. O conteúdo deste material foi validado sendo o município de Niterói, o primeiro a mostrar o interesse em pôr em prática
pelos próprios profissionais de saúde, quanto à pertinência e facilidade de os Cuidados Intermediários.
compreensão do mesmo. A proposta é que os cuidados intermediários sejam realizados em espaço
físico no interior do Hospital Municipal Carlos Tortely (HMCT), localizado no
Relatando a experiência bairro de Fátima, próximo ao centro de Niterói. A perspectiva é de que atenderá
15 (quinze) pacientes, obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão estipulados
O relato de experiência que será apresentado a seguir foi desenvolvido
após muitas discussões nos momentos de sala de aula do referido curso.
tendo como fios condutores a inserção dos discentes no curso e um caso clínico
Sendo assim, o paciente que não tiver condições físicas de permanecerem
observado e discutido no transcorrer do curso. Frente o exposto, a experiência
em sua residência, sendo acompanhados pela Atenção Básica e que não necessite
a ser relatada encontra-se dividida em duas categorias para melhor narração
de admissão em hospital de grande complexidade, deverá ser usuário do leito
e compreensão da experiência vivida, sendo estas: “A inserção no curso de
dispensado aos Cuidados Intermediários, proposto por este modelo hospitalar.
Aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários e Atenção Básica
O curso contou com a participação de mais de 20 integrantes de
no município de Niterói/RJ” e “A realidade atual de cuidado ao paciente crônico
equipamentos da rede de saúde pública do Município de Niterói, com encontros
e os cuidados intermediários: pensamentos inerentes à experiência vivenciada”.
semanais de 4 horas, durante os (9) nove meses.
A inserção no curso de aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, O encontro inicial ocorreu nas dependências da Escola de Enfermagem
Cuidados Intermediários e Atenção Básica no município de Aurora de Afonso Costa (EEAAC) - Universidade Federal Fluminense e, os
Niterói/RJ encontros subseqüentes, aconteceram no Auditório do Hospital Municipal Carlos
Tortely (HMCT), no município de Niterói – Rio de Janeiro - Brasil. Houve também
A atuação como discentes no Curso de Aperfeiçoamento em Gestão em visita às Unidades de Saúde.
Saúde, Cuidados Intermediários e Atenção Básica no município de Niterói/ No primeiro encontro, após a apresentação de todos os membros presentes, os
RJ, nos proporcionou experiências significativas. Deste modo, percebemos docentes nos apresentaram a pauta referente ao cronograma e objetivo do referido curso.
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A proposta inicial a ser desenvolvida nos Cuidados Intermediários é de começamos a compreender que todos esses dispositivos estavam conectados a
realizar o acompanhamento pós-alta, embasado no eixo de educação em saúde forma de produzir gestão e tinha efeito imediato no processo de trabalho proposto
em visita domiciliar e/ou por contato telefônico, o que deverá ser discutida, no projeto de implementação da Unidade de Cuidados Intermediários.
combinada e aprazada com o próprio ou com a sua família. Deste modo, perante nós, haviam situações que nos eram postas com o
Frente a esta proposta, estaremos reunidos com os representantes dos intuito de gerir uma experimentação incluindo o inesperado, as interferências e
equipamentos de saúde de Niterói para pensarmos e problematizarmos o processo os impasses que poderiam surgir no processo de trabalho. Assim, no transcorrer
de trabalho que seria adotado na Unidade de Cuidados Intermediários organizada dos encontros semanais foi possível reconhecermos a produção de vários modos
no Hospital Municipal Carlos Tortelly (HMCT). Questões temáticas como: linha de gerir os processos de trabalho, por intermédio de várias fusões e formas de
de cuidado, produção de acessibilidade e barreira também foram discutidas nos discutir o mesmo tema.
encontros, o que começou a chamar cada vez mais a atenção dos participantes. No desenvolvimento dos estudos de caso, nos deparamos com a realidade
Imergimos intensamente na temática proposta no curso e, na medida em que dos usuários, o que nos permitiu concretizar as nossas impressões acerca das
acompanhávamos a produção do processo de trabalho mais fascinados ficávamos, fissuras existentes no sistema de saúde como um todo, percebendo na prática
sobretudo com a forma que os docentes conduziam o projeto. um distanciamento entre a atenção básica e os hospitais de grande porte.Este
As aulas do Curso de Aperfeiçoamento em Gestão em Saúde foram distanciamento entre a rede básica e o sistema hospitalar faz com que o usuário
ministradas pelos professores Paulo e Túlio (o primeiro é do quadro funcional ao evoluir em parte de seu tratamento de saúde, fique vulnerável, com um
da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ e, o segundo, da Universidade acompanhamento distanciado até que retorne à atenção básica.
Federal Fluminense), a dinamização era constituía de leituras de textos; rodas Torna-se importante pontuar que a conduta interprofissional nos provocou
de conversa; construção de saberes reproduzido em cartazes; visitas às diversas no primeiro momento um estranhamento territorial, porém com ajustes de “escuta”
Unidades de Saúde e também, às Unidades Administrativas de Saúde de Niterói, e zelo pela proposta do curso conseguimos estabelecer diálogos produtivos,
o que nos proporcionou conhecimento e ciência “in loco” do fazer da equipe que re-significaram nossa conduta como profissionais de saúde e pesquisadores.
multiprofissional que o citado Curso abarcava como alunos. Apontamos que a proposta do conceito de cuidado multi/inter profissional nos fez
As atividades “in loco” foram enriquecedoras, e entre estas indicamos pensar em comunidade e estabelecer territórios comuns na perspectiva de cuidar,
a visita às Unidades de Saúde e como destaques pontuamos as estratégias de respeitando limites, sejam estes nossos ou dos demais colegas do curso.
administrá-las junto à comunidade, na absorção da demanda que as procuram.
O corpo discente do Curso foi formado por diversas categorias A realidade atual de cuidado ao paciente crônico e os cuidados
intermediários: pensamentos inerentes à experiência vivenciada
profissionais, como: enfermeiros, médicos, psicólogos, fisioterapeuta, assistente
social, entre outros, totalizando cerca de 40 (quarenta) participantes. Usávamos
Este é um relato de caso concreto cujo paciente crônico nos sensibilizou
assinar a cada aula uma lista de frequência.
(os autores). Trata-se de um paciente de 60 anos, obeso, hipertenso, diabético,
Compreender a proposta do projeto de implementação da Unidade de
ex- tabagista portador de Lesão por Pressão (LPP), grau II em Membro Inferior
Cuidados Intermediários na Rede de Atenção à Saúde, no Município de Niterói,
Esquerdo (MIE) - (Pé diabético). Apresentava-se sem condições físicas de ir até
possibilitou verificar diferentes planos de linhas de cuidado e processo de trabalho.
à rede credenciada de sua operadora de saúde para realizar o curativo diário,
Paulatinamente a associação das ideias, pensamentos e experiências
comparecendo somente nos dias que se sentia possibilitado.
do coletivo ganharam forma e visibilidade para todos nós. Do mesmo modo,
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Morador de uma região nobre de Niterói, aposentado, reside com um o paciente apresenta total cicatrização da LPP em MIE e retornou às suas atividades
irmão e com a sua mãe, idosa de 85 anos de idade, comprometida com a mobilidade laborais, preservando ainda o acompanhamento da equipe multiprofissional.
por ser portadora de sequela de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e dependente Nesse relato de caso percebemos a importância do acompanhamento do
financeiramente do respectivo paciente; este, encontra-se muito preocupado com paciente pela equipe multidisciplinar, visto que as ações conjuntas de todos os
a situação em que vivem, pois, assume a responsabilidade dos afazeres domésticos profissionais buscam proporcionar-lhe uma melhor qualidade de vida e estado de
e é também, o cuidador de sua mãe. saúde para o paciente.
Devido à sua dificuldade em ir diariamente até a rede credenciada para Diante do exposto e, com o aumento da população idosa refletimos sobre o
realizar o curativo de sua Lesão por pressão (LPP) em membro inferior esquerdo aumento da incidência de doenças crônicas, as quais necessitam de políticas públicas
(MIE), começou a sentir fortes dores e observou uma piora no local da lesão, com vistas ao aprimoramento do cuidado; vimos que com a implementação dos
devido a esse fato resolveu buscar acompanhamento. Cuidados Intermediários, o modelo de Atenção à Saúde voltado ao paciente com
Ao chegar à rede credenciada foi encaminhado à sala de curativos doença crônica, passaria por uma reconfiguração, sobretudo, nos Hospitais de Pequeno
e após, foi avaliado por uma equipe multiprofissional. Durante a consulta de Porte, o que poderia resultar na redução do número de internações desnecessárias e
enfermagem, a enfermeira apurou toda a demanda do paciente e o deixou inapropriadas, que levam as superlotações dos Hospitais tanto da Rede Pública quanto
ciente de sua situação de saúde, explicando-o da necessidade de adesão ao da Rede Privada, elevando assim, a relação custo-efetividade na prestação de serviços.
tratamento e do uso sem interrupção dos medicamentos e de ingeri-los nos
horários prescritos pelo médico. O mesmo relatou todas as dificuldades que Discussão
não o permitiam comparecer diariamente ao local para realizar os curativos e
O crescimento da população idosa de Niterói, em relação à população
se mostrou disposto em seguir o tratamento, pois, sua lesão já se encontrava
geral indica a necessidade de aumentar os sistemas de atenção às condições
secretiva, com odor fétido e pontos de necrose.
crônicas na terceira idade, pois de acordo com dados do Datasus/MS, a população
Ao passar pela avaliação médica foi feito uma solicitação para avaliação do
de Niterói acima de 60 anos, em relação à população geral, aumentou de 13,1% no
cirurgião vascular e também por uma nutricionista, apenas para uma reeducação
ano de 2.000 para 19,5% em 2015, em relação à população geral. Um acréscimo
alimentar. O caso era de internação para essa finalidade, sendo realizado o
de 48,8% na população acima de 60 anos em apenas 15 anos. A população acima
encaminhamento e entregue ao paciente para que se conduzisse a emergência do
de 50 anos, em relação à população geral, aumentou de 23,2% no ano 2.000 para
hospital da rede privada que o médico havia sugerido.
33,3% no ano de 2015. Um incremento de 43,5% nestes 15 anos.
O paciente ficou internado no período de quatorze dias, de 02/07/2019
Tais dados fundamentam o fortalecimento dos sistemas para atenção ao
a 16/07/2019 para aplicação de antibióticos (antibioticoterapia) e avaliações da
idoso, preparando-se principalmente para cuidados relacionados às condições
cirurgia vascular e comissão de pele que traçaram condutas adequadas para a
crônicas e os Cuidados Intermediários vêm nesta direção.
realização do curativo. Destaca-se que durante todo o período de internação o
Os campos de atuação dos profissionais da saúde exigem o desenvolvimento
paciente foi orientado pela equipe multiprofissional em relação à importância do
de habilidades, competências, gerenciamento e tomada de decisões que possibilitem a
tratamento e da adesão após a sua alta hospitalar.
atuação multiprofissional na produção à saúde (LOURENÇÃO; BENITO,2010).
No dia 17/07/2019, o paciente foi até à rede credenciada informar que já
Assim, torna-se primordial a formação dos profissionais de saúde
havia recebido alta hospitalar sendo então, orientado pela enfermeira sobre os
conciliada com a realidade do serviço público de saúde, possibilitando respostas
cuidados que deveria ter a partir daquela data até a próxima avaliação. Atualmente
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às necessidades da população brasileira, sobretudo, no que diz respeito tanto O fortalecimento dos sistemas de atenção à saúde para a discussão de
à composição de recursos humanos quanto à produção do conhecimento e doenças crônicas também inclui o fortalecimento da Atenção Básica e os demais
prestação de serviços, visando ao fortalecimento do Sistema Único de Saúde níveis de atenção e as redes de serviços (BRASIL, 2011).
(LOURENÇÃO; BENITO, 2010). A abordagem integral das doenças crônicas inclui atuação em todos os níveis
A atenção à saúde destinada às necessidades dos usuários com doenças (promoção, prevenção e cuidado integral), articulando ações da linha do cuidado
crônicas ocorria de forma fragmentada e descontinuada, tanto sobre os aspectos no campo da macro e da micropolítica. No campo da macropolítica situam-se
clínicos quanto relacionado às ações de promoção à saúde e redução de fatores de ações regulatórias, articulações intersetoriais e organização da rede de serviços; na
risco, porém, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) possibilitou a organização micropolítica, atuação da equipe na linha do cuidado, vinculação e responsabilização
de uma maior atenção para as doenças crônicas. do cuidador e produção da autonomia do usuário (MALTA; MEHRY, 2010).
Pode-se considerar a condição crônica como uma experiência de Ante o exposto, apontamos que as reflexões sobre a doença crônica, o
mudança permanente do estilo de vida, causado por patologias que ocasionam processo de envelhecimento e as práticas em saúde, nos remetem ao conceito
perdas e disfunções, além de permanente alteração no cotidiano das pessoas. de Cuidados Intermediários o qual nos mostra a necessidade de novos saberes e
Tais alterações causam estresse relacionado à alteração da imagem corporal, novos fazeres no cuidado em saúde.
necessidade de adequação social e psicológica, além de mudança na expectativa
de vida (FREITAS; MENDES, 2007). Considerações finais
Deste modo, as condições da doença crônica, afetam famílias que acabam
A nomenclatura cuidados intermediários pode no atual cenário dos
assumindo maiores responsabilidades no controle de novos eventos, através de
cuidados em saúde, trazer confusão e até mesmo certa desconfiança, pois o termo
descobertas e incertezas diárias as quais exigem habilidades médica, social e
é também utilizado na rede privada num sistema intra-hospitalar e biomédico,
emocional da condição. Todavia, as famílias frente a este cenário enfrentam dilemas
compreendendo os cuidados entre a terapia intensiva e as enfermarias, um tipo de
éticos, individuais, sociais e profissionais, assumindo gastos grandes e contínuos
cuidado “semi-intensivo”. Contudo, nos encontros do Curso de Aperfeiçoamento
com o tratamento (FREITAS; MENDES, 2007). As pessoas em condições crônicas
em Gestão do Cuidado em Saúde, essa era uma das menores preocupações, pois, o
passam por fases distintas entre períodos de estabilidade e instabilidade, onde
quê nos propusemos a fazer ao longo dos encontros foi a de nos colocarmos num
cada fase traz seu conjunto próprio de problemas físicos, psicológicos e sociais,
lugar singular do cuidado e, neste território singular, afetamos e fomos afetados
que requerem diferentes modos e tipos de gerenciamento.
ao pensar o modelo de sistema de saúde atual. Entretanto, o intento foi produzir
Atualmente, o principal foco dos cuidados de saúde para as doenças
conhecimento com vistas a preencher as fissuras do modelo de saúde atual.
crônicas em muitos países de média e baixa renda é centrado no Hospital Geral e
Ressaltamos que é importante enfatizar que a nossa intenção é instituinte
no cuidado em condições agudas. Os pacientes com doenças crônicas chegam aos
dentro da proposta do Sistema Único de Saúde (SUS), propondo total e irrestrito
hospitais quando a doença atinge o ponto de eventos agudos ou complicações em
apoio e defesa ao nosso atual sistema de saúde universal, equitativo e integral.
longo prazo (WHO, 2011).
Observamos que há o quê se aperfeiçoar e existem formas de preencher tais
Portanto, o equipamento de uma rede de atenção às doenças crônicas
fissuras apresentadas neste modelo de cuidados e modalidades assistenciais,
deve passar pela discussão das competências e representatividade de cada um
sendo esta a intenção dos cuidados intermediários, ou seja, contribuir como mais
dos setores envolvidos para a complementaridade a respeito de novas formas de
um dispositivo que aumente nossa capacidade de defesa da vida.
pensar o cuidado em saúde aos pacientes crônicos em fase de agudização.
166 167
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Regulação de acesso aos Cuidados Intermediários no município de Niterói – Rio de Janeiro – Brasil
normas sobre as redes do sistema único de saúde e dos componentes da rede de atenção Deste universo, 1.940.391 habitantes, representando 12.14% da população
às urgências e seus objetivos, onde no Título XI, fala da organização dos cuidados do Estado, pertencem à Região Metropolitana II.
prolongados para retaguarda à rede de atenção às urgências e emergências (RUE) e Segue abaixo o mapa da região Metropolitana II.
demais redes temáticas de atenção à saúde no âmbito do sistema único de saúde (SUS).
Embora a Unidade de Cuidados Intermediários integre a RUE não está
definido que ela tenha que ser regulada pelo sistema de Regulação da RUE. Algumas
ferramentas já existentes para regulação de leitos, incluindo os de urgência e emergência
talvez poderão ser adaptados a regulação dos leitos de cuidados intermediários,
com aperfeiçoamentos inerentes a este novo modelo de internação, que necessita da
interação de todos os níveis assistenciais, dos serviços de reabilitação, dos exames, e da
própria equipe multidisciplinar do serviço de Cuidados Intermediários.
O município de Niterói
Fonte: SES-RJ
Niterói no contexto da Regiões de Saúde do Estado do Rio de

Janeiro Segundo o Planejamento Regional 2013-2014, a Região Metropolitana
II faz fronteira com a Região da Baixada Litorânea e Serrana, próxima à Região
Com base no censo demográfico de 2010 do Instituto Brasileiro de Metropolitana I. É formada por 7 municípios: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio
Geografia e Estatística (IBGE), o Estado do Rio de Janeiro ocupa 43.696,054 km² Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim e Tanguá.
do território brasileiro, concentra 8,4% da população nacional, e possuía, nesta A Região possui uma capacidade instalada de serviços de saúde,
época, 15.989.929 habitantes distribuídos por 9 regiões de saúde como pode-se mais concentrada no Município de Niterói, que o tornou Município Polo da
observar no mapa abaixo: metropolitana. Esta estrutura assistencial oferece referências para os demais
Municípios, de média e alta complexidade, ambulatorial e hospitalar, através da
Programação Pactuada Integrada (PPI).
O município de São Gonçalo é o mais populoso da região Metropolitana
II. É vizinho próximo de Niterói e possui uma população duas vezes maior, com
aproximadamente um milhão de habitantes. Este aspecto é significativo devido à
pressão que a demanda de São Gonçalo exerce sobre o município polo e vizinho
– Niterói, sobre as estruturas de urgência e emergência.
Aspectos demográficos e Sociais* (PMS,2017)
Nos últimos cinco anos, o aumento populacional foi de 1,87%, passando

Fonte: SES-RJ de 487.562 em 2010 para 496.695 em 2015 (estimativa populacional do DATASUS/
170 171
MS). A esperança de vida ao nascer passou de 72,26 (ano 2000) para 76,23 em Aspectos epidemiológicos*(PMS,2017/Projeto de implantação 2019)
2010 (Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil).
Segundo o DATASUS/MS, a população de Niterói estimada para o ano de O perfil da Morbidade Hospitalar por grupos de causas em 2016, segundo
2015, é de 496.695 habitantes, com predominância do grupo feminino (262.914 o Capítulo da CID 10, mantém o mesmo comportamento do ano anterior, em que
habitantes) sobre o masculino (233.781 habitantes). No Censo-2010, 64,03% das foi apresentado como primeira causa de internação “Gravidez, parto e puerpério”
pessoas residentes em Niterói se autodeclaram brancas, sendo o segundo grupo (2972 internações), em segundo lugar “Lesões, envenenamento e algumas outras
o de pardos (25,97%), seguido pelas raças preta (9,31%), amarela (0,55%) e uma consequências de causas externas” (2.005 internações), seguidas pelas “Doenças
minoria indígena (0,13%). do aparelho digestivo” (1737 internações), em quarto as “Doenças do aparelho
Em Niterói, a população acima de 60 anos representa 17% (COOBS/ circulatório” (1.384 internações) e em quinto as “Neoplasias” (1.216 internações).
IBGE2010), enquanto para o Brasil este valor é de 11,3% (IBGE/2010), o que Considerando estes cinco grupos de morbidade hospitalar, verificamos
evidencia que o perfil de envelhecimento da cidade é considerado bastante elevado que estas cinco causas respondem por 58,47% das internações. Ainda analisando
dentro do contexto nacional. Para 2015, estimativas apontam para uma proporção estes grupos, quando comparada a 2015, encontramos quedas no grupo “Gravidez,
de 19,5% de pessoas com 60 anos ou mais (PMS, 2017). parto e puerpério” (264 internações) e no grupo “Neoplasias” (51). O Grupo
A pirâmide populacional de Niterói é compatível com a de cidades com “Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas”,
elevado índice de envelhecimento. O perfil etário da cidade não se diferencia da também conhecido como “Causas externas”, continua em segundo lugar e inclui
tendência observada para o Brasil como um todo. A população vem se tornando os acidentes de trânsito e a violência.
mais velha, com significativa redução de crianças e adolescentes até 14 anos, O padrão de mortalidade do Município de Niterói, nos últimos anos,
havendo maior concentração populacional nas faixas de 20 a 59 anos e aumento segue a tendência registrada em locais com bom IDH e população envelhecida.
progressivo da população acima de 60 anos. O primeiro grupo de causa de óbito é representado pelas doenças do aparelho
Este novo perfil caracterizado pelo aumento de mulheres, de circulatório, seguindo-se as doenças neoplásicas e as do aparelho respiratório (gráfico
população em idade economicamente ativa e idosos demanda políticas 2), diferentemente do padrão nacional cuja terceira causa de mortes são as causas
públicas especificas, exigindo da gestão municipal adaptações, seja no externas. Excepcionalmente, em 2010, os óbitos por causas externas sofreram
que diz respeito à modalidade de ações a serem oferecidas, seja na própria aumento devido às mortes provocadas por desabamentos ocorridos em algumas
organização dos serviços. comunidades do município (em especial, no Morro do Bumba), provocados pelas
A população estimada para 2019 é de 513.584 habitantes, totalmente chuvas torrenciais que aconteceram no mês de abril do referido ano.
urbana que apresenta um cenário de contrastes entre moradias de alto padrão e
bolsões de pobreza. Com 38.3% da população em situação de trabalho formal,
Rede de atenção em saúde
29.5% das pessoas então vivendo com até meio salário mínimo por mês (renda
Conceitos e normas
per capita). 91,1% dos domicílios têm esgotamento sanitário adequado, mas
apenas 58.5% têm urbanização das vias públicas. 97% das crianças de 5 a As Redes de Atenção à Saúde são constituídas tendo por base o processo
14 anos estão matriculadas nas escolas, porém, são 53.602 matrículas para de regionalização e particularmente no Brasil, deve-se considerar os avanços em
o ensino fundamental e apenas 19.082 para ensino médio, deflagrando uma relação a descentralização buscando superar a visão municipalista, agregando a
terrível evasão escolar. regionalização, a economia de escala, a otimização dos recursos principalmente
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com relação à média e Alta Complexidade, entre outros aspectos (ABRAÃO & Nesta mesma abordagem, o autor destaca os seguintes dispositivos
FRANCO-2016). de gestão do cuidado integrado: Equipes de Referência, Projetos terapêuticos
A constituição da Rede de Atenção â Saúde ganha centralidade no debate singulares, Diretrizes e protocolos de atenção, Prontuário eletrônico integrado
em torno da efetividade do cuidado integral no âmbito do Sistema Único de Saúde em rede e registro eletrônico em saúde, Matriciamento/Suporte, Regulação intra-
(SUS) passando a ser uma referência para todos os níveis subnacionais. serviço de saúde, Auto-cuidado apoiado por visitas dos profissionais de saúde aos
A Portaria Nº 4279/2010, ratifica a estruturação da Rede de Atenção à diferentes serviços da rede.
Saúde (RAS) como uma estratégia capaz de superar a fragmentação da atenção e da A implantação das redes temáticas no estado do Rio de Janeiro orientou-
gestão nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento político-institucional se pela lógica do Ministério da Saúde contemplando a Rede Cegonha, a Rede
do SUS com vistas a assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços que de Atenção Psicossocial, a Rede de Atenção às Urgências e Emergências, a Rede
necessitem de efetividade e de eficiência definindo como “arranjos organizativos de Atenção às Doenças e Condições Crônicas e Rede de Cuidados a Pessoa com
de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas Deficiência. Tem como temas transversais a Qualificação/Educação, Informação,
por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a Regulação e Promoção e Vigilância à Saúde.E na base do sistema encontramos a
integralidade do cuidado” (BRASIL, 2012). Atenção Básica como ordenadora do sistema.
Bousquat et al (2016) destaca a importância de romper com a A organização da RAS exige a definição da Região de Saúde, que implica na
fragmentação, o compromisso com a horizontalidade e a inter-relação entre os definição dos seus limites geográficos e sua população e no estabelecimento do rol
serviços e profissionais na organização da RAS e considera a “Atenção Primária à de ações e serviços que serão ofertados nesta região de saúde. As competências e
Saúde (APS) como porta de entrada preferencial, principal provedora da atenção responsabilidades dos pontos de atenção no cuidado integral estão correlacionadas
e coordenadora do cuidado”. com abrangência de base populacional, acessibilidade e escala para conformação
Bertussi et al (2013) ressalta a importância de se ter “a vida dos usuários de serviços.
como referência fundamental para o cuidado”, o encontro intra e entre equipes
para produção do cuidado compartilhado. Nesta perspectiva, a produção do Organização das redes de atenção por níveis de complexidade
cuidado se realizará no contexto de “Rede a quente”.
Nos primórdios da implantação do Sistema Único de Saúde, na década
Segundo Franco & Abrahão (2016) esta forma de conceber a rede também
de 90, a expansão da Atenção Primária à Saúde ocupou espaço considerável na
pode ser vista como “redes vivas” que engloba vários elementos constituintes,
agenda Pública face a desassistência existente à época.
entre eles:
Esta preocupação se estende por várias décadas chegando aos dias atuais
• Base Territorial, de caráter loco-regional; Diferentes Modalidades
de forma consensual, tanto na academia como nos serviços, que a Atenção
de Serviços de Saúde (missões assistenciais, configurações tecnológicas e
Primária à Saúde se constitui num espaço de Coordenação do Cuidado, sendo
responsabilidades sanitárias diferentes e complementares), dimensionados a
a porta preferencial de acesso da população às ações e serviços de saúde, além
partir de critérios de escala e de escopo;
de evidenciar a sua capacidade resolutiva dos problemas complexos, de baixa
• Fluxos e Comunicações intra e inter-serviços; Sistemas e Mecanismos
densidade tecnológica, em torno de 80%.
de Governança (Instâncias, Espaços, Dispositivos, Atores); Sistemas de apoio
Contudo, este aspecto da Política Pública de Saúde não foi suficiente para
(informática, transportes etc); Cotidiano e Micropolítica nas Redes (Redes feitas
garantir a integralidade da Atenção, tendo em vista a crescente demanda por
de/por pessoas).
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serviços de Média e Alta Complexidade, se constituindo num grande desafio na processual da regionalização como diretriz do SUS que tem por função a
atualidade, tanto na academia, como nos serviços. organização das Redes de Atenção nas regiões de Saúde.
O fato da Média e Alta Complexidade requererem alta densidade Para assegurar universalidade, acessibilidade e equidade implantou-se em
tecnológica e alto custo veio a exigir novas formas de organização da Atenção 1992 o Programa Médico de Família na perspectiva de expandir as ações de saúde
visando a otimização dos serviços com economia de escala e garantia de acesso o para as áreas de maior vulnerabilidade sanitária, econômica e epidemiológica da
que se traduziu na organização da Atenção por meio das Redes de Atenção à Saúde, cidade. Em 1994, o Modelo Médico de Família de Niterói serviu de inspiração para
sejam as redes prioritárias e /ou rede de atenção de média e alta complexidade, criação, por parte do Ministério da Saúde, do Programa Saúde da Família que se
com pactuação programada e integrada-PPI e com acesso regulado. estendeu a todo território do país e que continua se desenvolvendo exitosamente
Neste contexto, a organização da Atenção de Média e Alta Complexidade até os dias atuais.
inclui serviços próprios e/ou contratualizados, em âmbito municipal e/ou Com este modelo de atenção, Niterói ratifica o papel da atenção primária
estadual, ofertados pelos próprios municípios e/ou pelos demais entes federativos em saúde (APS) como indutora do processo de organização da atenção a saúde.
organizados regionalmente. Reconhecendo que este é o primeiro nível da atenção, mas não o exclusivo. Sendo
Os pontos de atenção que compõem a Rede de Atenção no município necessário avançar na organização dos demais níveis de atenção especializada e
são: USF, NASF, SADI, UBS, Policlínicas, Serviços ambulatoriais especializados, também hospitalar e de urgência.
Unidades Pré-Hospitalares e Unidades Hospitalares, SAMU. O município não Para esta organização, a Fundação Municipal de Saúde vem trabalhando
dispõe de Unidade de Cuidados Intermediários (UCP) nos termos da Portaria na implantação/implementação gradual das Redes de Atenção em Saúde (RAS)
de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017,mas a Fundação Municipal de como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, se apresentando como um
Saúde está em fase de implantação de uma UCP no município. mecanismo de superação da fragmentação sistêmica; sendo estas mais eficazes,
tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenação
A Rede de Atenção à Saúde em Niterói *(PMS,2017) clínica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenário
socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário.
A Fundação Municipal de Saúde tem desenvolvido ao longo do tempo
Para as diretrizes de hierarquização e regionalização a organização das
propostas que operacionalizem os princípios do SUS de Universalização,
ações e serviços da cidade evoluiu dos distritos sanitários para as regionais de
Equidade e Integralidade e os princípios organizativos de Regionalização e
saúde organizadas a partir das policlínicas regionais, contando atualmente com
Hierarquização e Participação Popular buscando o desenvolvimento de um
08 regionais de saúde. Reconhecidas como unidade de maior complexidade
modelo de atenção que equilibre as ações de promoção e prevenção com as
pela oferta de procedimentos e consultas especializadas no âmbito da
ações de diagnóstico e tratamento.
Atenção Primária em Saúde, além de variada gama de categorias profissionais, as
Muitos são os desafios a serem superados no sentido de atender os
policlínicas assumem também o papel de responsabilidade sanitária do território,
princípios e diretrizes do SUS. Desta forma, aponta-se para a necessidade de
sendo responsáveis pelo atendimento dos pacientes das Unidades Básicas e
uma organização de ações e serviços que construam a intersetorialidade para a
módulos da Saúde da Família nas especialidades que possui.
promoção da saúde, contemple a integralidade dos saberes com o fortalecimento
Com base nisso, propõe-se diretrizes orientadoras e respectivas estratégias
do apoio matricial, considere as vulnerabilidades de grupos ou populações e suas
para o processo de implementação da RAS, tendo por base algumas diretrizes que
necessidades, e tenha por base o processo de territorialização e incorporação
deverão nortear o trabalho da FMS/SMS Niterói no período de 2018 a 2021, a saber:
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I. Fortalecer a APS para realizar a coordenação do cuidado e ordenar a de saúde e nas policlínicas de especialidades. A atenção terciária e quaternária se
organização da rede de atenção estratégicas com ênfase no processo de consolidação dão junto às unidades hospitalares públicas municipais, estaduais e federal.
e integração das ações desenvolvidas pelo PMF à rede de serviços estruturadas A Rede de Atenção Primária em Saúde de Niterói está organizada de
em cada uma das 08 (oito) regionais de saúde na cidade. As ações deverão ser forma regionalizada e hierarquizada, sendo constituída por: Unidades de Saúde da
estruturadas a partir da organização de linhas de cuidado e das redes de atenção. Família, NASF, Consultório na Rua, SADI, Unidades Básicas de Saúde, Policlínicas
Considerando o tempo de execução de vigência deste plano aponta-se a Comunitárias, Policlínicas Regionais e as Policlínicas de Especialidades. A saber:
necessidade de implantação/implementação das Redes temáticas de atenção à 08 policlínicas regionais; 02 policlínicas de especialidades; 04 unidades básicas de
Saúde: Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Cuidados a Pessoa saúde; 44 unidades de Saúde da Família; 05 NASFs; 02 Equipes de Consultório na
com Deficiência, Rede de Urgência e Emergência, a Rede de Doenças Crônicas Rua; 01 SADI; 04 Centros de Atenção Psicossocial; 01 Unidade de Acolhimento
com especial ênfase a hipertensão e diabetes, assim como as Redes de Média e Alta Infanto-Juvenil.
Complexidade como a Rede de Atenção em Oncologia, com ênfase em cânceres A rede pública de atenção pré-hospitalar, hospitalar e de urgências/
femininos (colo de útero e mama) e masculino (próstata), Rede de Atenção em emergências presente no município é composta por dois pronto atendimentos
Cardiologia, Rede de Atenção em Oftalmologia e Terapia Renal Substitutiva (TRS). vinculados respectivamente as Policlínicas Regionais do Largo da Batalha e da
Cabe ressaltar que as Redes de Urgência e Emergência e Rede Cegonha Engenhoca, uma unidade municipal de Pronto atendimento Mario Monteiro
já tem sido incorporadas no planejamento das áreas técnicas e assistenciais (UPA), uma maternidade - Alzira Reis Vieira Ferreira (MMARVF); um hospital
correspondentes a cada rede. A Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência e geral para atendimento cirúrgico - Orêncio de Freitas (HOF); um hospital geral para
a Rede de Atenção em Oftalmologia tem sido incorporadas no planejamento atendimento clínico - Carlos Tortelly (HMCT); um hospital pediátrico - Getúlio
das áreas técnicas e assistenciais de forma mais intensa face a implantação da Vargas Filho (HGVF) e um hospital psiquiátrico – Jurujuba (HPJ). Conta ainda com
Regulação das respectivas Redes pelo Município de Niterói. um Central de Regulação Regional de Urgência e Emergência e uma base municipal
II. Fortalecer a integração das ações de âmbito coletivo da vigilância do SAMU, e uma Central de Regulação Municipal de leitos e consultas/Exames.
em saúde com as da assistência (âmbito individual e clínico), gerenciando O município sedia, ainda, um hospital especializado em atender
o conhecimento necessário à implantação e acompanhamento da RAS e o pacientes com Tuberculose e AIDS – Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary
gerenciamento de risco e de agravos à saúde. Parreiras (IETAP), um hospital estadual geral – Azevedo Lima (HEAL) e uma
III. Fortalecer a política de gestão do trabalho e da educação na saúde na unidade estadual de pronto atendimento – UPA Fonseca; além de um hospital
RAS garantindo a realização de concurso público. universitário federal – Antônio Pedro (HUAP) com plano de pactuação de metas
IV. Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS para assegurar seu de atendimento com o município e com a região Metropolitana II.
compromisso com a melhora de saúde da população, integração e articulação na O Hospital Municipal Carlos Tortelly possui emergência 24 horas, além
lógica do funcionamento da RAS, com qualidade e eficiência para os serviços e de oferecer um serviço especializado para o tratamento de pacientes com HIV/
para o Sistema. Faz-se necessária a criação de mecanismos formais de regulação, AIDS. É referência municipal para os casos clínicos de média complexidade, com
controle e avaliação além da contratualização entre os entes reguladores/ leitos de retaguarda, integrado a Rede de Atenção às Urgências (RUE). Conta
financiadores e os prestadores de serviço ainda com UTI. Possui importância estratégica no atendimento das epidemias.
Com relação aos demais níveis de complexidade, cabe ressaltar que a atenção Cabe ressaltar que, no ano de 2017, foram realizadas mais de 9 mil internações,
secundária da rede municipal é realizada, principalmente, nas policlínicas regionais sendo 80% de residentes de Niterói. Em relação às causas de internação, foi identificado
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que no HMCT, neste mesmo ano, cerca de 37% das internações se deram por causas de Internação em Cuidados Prolongados (UCP), equivalente aos Cuidados
sensíveis à atenção básica. Além disso, vários problemas foram identificados na Intermediários entre Atenção Básica e Hospitalar, no município de Niterói.
assistência hospitalar e de urgência municipal (FMS/VIPAHE, 2019): superlotação Constitui-se de uma unidade intermediária entre os cuidados hospitalares de
dos leitos de emergência devido à demanda inadequada e dificuldades de realização caráter agudo e crônico reagudizado e a atenção básica e/ou domiciliar.
em tempo ideal de exames complementares de maior complexidade. Tem por finalidade: Diminuir a ocupação desnecessária de leitos hospitalares;
Reduzir as internações recorrentes ocasionadas por agravamento de quadro clínico
Inovação no desenho da RAS: Cuidados Intermediários em Niterói dos usuários em regime de atenção domiciliar; Aumentar a rotatividade dos leitos
de retaguarda clínica para quadros agudos e crônicos reagudizados.
No debate atual presente na literatura disponível, a noção de Cuidados
A Unidade de Internação em Cuidados Prolongados (UCP) tem como
Intermediários tem por referência a noção de cuidados situados entre o território
objetivo a recuperação clínica e funcional, a avaliação, a reabilitação integral
e a Atenção Hospitalar para pacientes agudos. Os formatos assistenciais não são
e intensiva da pessoa com perda transitória ou permanente de autonomia,
uniformes sendo constituídos de acordo com o perfil demográfico, epidemiológico
potencialmente recuperável; de forma parcial ou total e que não necessite de
e sócio-assistencial de cada contexto.
cuidados hospitalares em estágio agudo.
No Brasil, a Atenção em Cuidados Intermediários está regulamentada
A referida unidade é destinada a usuários em situação clínica estável, necessitando
através da Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017, que refere ser
de reabilitação e/ou adaptação a sequelas decorrentes de um processo clínico, cirúrgico
os Cuidados Intermediários situados entre os “cuidados hospitalares de caráter
ou traumatológico, mas ainda necessitam continuar internados por mais algum tempo.
agudo e crônico reagudizado e a atenção básica, inclusive a atenção domiciliar
Como, por exemplo, pacientes que sofreram Acidente Vascular Cerebral (AVC),
prévia ao retorno do usuário ao domicílio” sendo organizados na forma de
traumas ou são portadores de úlceras, entre outros. O objetivo declarado da iniciativa é
Unidade de Internação em Cuidados Prolongados-UCP e Hospital Especializado
estimular a rápida recuperação do paciente, em ambiente humanizado. (PROJETO DE
em Cuidados Prolongados HCP.
IMPLANTAÇÃO DA UCP/HMCT – FMS –NITERÓI/RJ-2019).
A referida Portaria define que o acesso aos serviços de cuidados
O projeto está em fase de implantação, passando por um amplo debate
intermediários deve “utilizar protocolos de acesso regulado em conformidade
junto ao movimento social, profissionais da rede de Atenção à Saúde e da
com a Política Nacional de Regulação”.
Academia, através de processos de qualificação.
A Unidade de Cuidados Intermediários é um dispositivo que possui
características que a situa de forma híbrida na Rede de Atenção à Saúde, por Regulação em saúde
incorporar elementos constitutivo da Atenção Primária e da Atenção Hospitalar.
Em Niterói, a estruturação da assistência voltada para os Cuidados Contexto conceitual e normativo
Intermediários se constitui em objeto de um Projeto de Implantação da Unidade
de Cuidados Prolongados da Rede de Atenção à Saúde no Município. O debate presente na literatura nacional e internacional retrata uma
Neste sentido, a Fundação Municipal de Saúde de Niterói através da Vice- diversidade conceitual variando segundo as diversas áreas do conhecimento
Presidência de Atenção Hospitalar e de Emergência-VIPAHE, em parceria com como direito, economia, ciência política, ciências da saúde, entre outras.
a Universidade Federal Fluminense, Ministério da Saúde e Agência Sanitária e De forma mais genérica, regulação “é o conjunto de técnicas ou ações
Social da Região Emilia Romagna - Itália visam a implantação de uma Unidade que, ao serem aplicadas a um processo, dispositivo, máquina, organização ou
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sistema, permitem alcançar a estabilidade de, ou a conformidade continuada a, da atenção à saúde e auditoria sobre sistemas e de gestão contempla as
um comportamento previamente definido e almejado” (Wikipédia,2019). seguintes ações: (Origem: PRT MS/GM 1559/2008, Art. 3º)
Oliveira (2014), ressalta a não linearidade evolutiva do termo regulação assim
Art. 4º A Regulação da Atenção à Saúde efetivada pela contratação
como reafirma a sua característica polissêmica observando que “o que diferencia os de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção
conceitos de regulação é precisamente a definição das diversas formas de intervenção”. assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial
Segundo Vilarins et al (2012) regulação é um termo polissêmico e contempla as seguintes ações: (Origem: PRT MS/GM 1559/2008, Art.
“frequentemente usado quando se refere aos serviços que funcionam sob 4º)
concessão do Estado para suprir necessidades da população”.

Art. 5º A Regulação do Acesso à Assistência efetivada pela
No Brasil, o debate sobre regulação no Sistema Único de Saúde faz presente disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade
nas diversas etapas de sua implementação, passando pelo Sistema Unificado de do cidadão por meio de atendimentos às urgências, consultas, leitos e
Saúde, pelas Normas Operacionais(2001) se fortalecendo com a implantação do outros que se fizerem necessários contempla as seguintes ações: (Origem:
PRT MS/GM 1559/2008, Art. 5º)
Pacto de Gestão (2006). Neste período, cabe destacar o conceito ampliado de
regulação, segundo o Ministério da Saúde, a saber:
“É um conjunto de ações mediatas, que se interpõem entre as demandas As três dimensões que compõem a Política Nacional de Regulação são
dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, traduzidas em fluxos, interrelacionadas e interdependentes como pode-se observar no quadro abaixo:
protocolos assistenciais, centrais de leitos, centrais de consultas, além de
processos de trabalho correspondentes. Além da fiscalização e controle,
incorpora funções de regulação à condução política, à análise da
situação, ao planejamento e a comunicação, confundido-se, assim,
com o conceito de gestão” (MS, 2004).
Ainda neste período, Vilarins et al (2012) destaca o conceito de regulação,

segundo o entendimento do Ministério da Saúde (2005) com anuência do
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) como
“conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a demanda
dos usuários por serviços de saúde e o acesso a estes”.
Neste contexto, vai se criando as bases implantação da Política Nacional
de Regulação efetivada pela Portaria nº 1559 de 1º de agosto de 2008 que institui
Este momento marcado pela necessidade de regulamentação da regulação
a Política Nacional de Regulação do Sistema único de Saúde – SUS estruturada em
em Saúde, confere a mesma uma direcionalidade para definição de competências e
três dimensões: Regulação de Sistemas de Saúde, Regulação da Atenção à Saúde e
atribuições dos entes federativos, vindo a contribuir para equacionar os problemas
Regulação do acesso à Assistência, a saber:
de oferta e demanda, assim como de acesso aos serviços de saúde.
Art. 3º A Regulação de Sistemas de Saúde efetivada pelos atos de Bertussi et al (2016) em concordância com outros autores, ressalta que a
regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação regulação compreende dois importantes aspectos. Os aspectos técnicos, com forte
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presença no cenário atual, relacionado a edição de “normas e protocolos” imbuído com referência no território, valorizando os dispositivos descentralizados como
de maior racionalidade burocrática e o aspecto político relacionado a “negociação os Núcleos Internos de Regulação, consultas compartilhadas, grupos de Whatsapp,
e construção compartilhada” presente no debate atual de forma mais tímida. discussão de casos com a participação das equipes de atenção Primária em Saúde
Para Santos & Merry (2006), faz referência as diversas compreensões e as equipes dos dispositivos especializados, etc, assim como, compartilhar a
sobre regulação em saúde que variam de acordo com olhares dos diversos “atores construção dos Projetos Terapêuticos Singulares com os usuários.
sociais” presentes no cenário.
Oliveira et al (2016), ressalta que a regulação em saúde está diretamente Regulação no município de Niterói
relacionada com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde citando Cecílio
O Sistema de Regulação em Niterói é composto pela Central Regional de
et al (2014), aponta para um “processo permanentemente instituinte, disposto em
Regulação Médica de Urgência e Emergência da Metropolita II e Central de Regulação
um campo de conflitos e disputas, a partir dos diferentes objetivos, interesses e
Municipal de consultas e procedimentos especializados e leitos hospitalares.
visões dos atores em cena, sejam eles gestores, profissionais, usuários, etc.”.
As Unidades de Pré-Hospitalares (UPH) e Hospitalares possuem Núcleo
Este campo de tensões e disputas envolve as dimensões macrorregulatórias
Interno de Regulação- NIR e as unidades Ambulatoriais possuem Serviço de
(leis, decretos, normas, etc) e microrregulatórias (acolhimento, matriciamento,
Atendimento ao Usuário. Estes dispositivos de regulação se articulam entre
comunicações entre os dispositivos).
si e com a Central Municipal de Regulação, tem acesso ao Sistema Estadual de
As ações macrorregulatórias constituíram o alicerce para implantação da
Regulação (SER) e ao Sistema de Regulação de Niterói (RESNIT).
Política de Regulação no âmbito dos entes federativos. Na medida em que esta política
A Central de Regulação Médica das Urgências (CRMU) localizada em
vai se efetivando, vai se observando a necessidade de avanços para além da racionalidade
Niterói, concentra todas as chamadas telefônicas do número 192 da Região
burocrática, ampliando a capacidade de comunicação, diálogo e compartilhamento
Metropolitana II. O SAMU - 192 , em funcionamento desde setembro de 2004,
das ações microrregulatórios tendo sempre por referência as necessidades de saúde da
para realizar o atendimento pré-hospitalar (APH) no local da ocorrência à vítima
população, principalmente ao se referir a regulação de acesso.
de agravo súbito à saúde, de origem clínica ou traumática, se utiliza da frota de
A Regulação do Acesso refere-se a implementação de processos
viaturas devidamente equipadas e com profissionais capacitados, possibilitando
regulatórios, tendo por referência fluxos e protocolos de acesso aos serviços
maiores chances de sobrevida, diminuição das sequelas e transporte seguro até o
assistenciais conforme Decreto nº 7.508/2011, considerando a da gestão da
Serviço de Saúde mais adequado para continuidade do tratamento.
clínica, linhas de cuidado, critérios de priorização e mecanismos de referência e
As categorias Profissionais que compõe as equipes da Central de Regulação
contrarreferência entre os pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS).
Médica das Urgências são: Técnico auxiliar de regulação médica (TARM -
Na perspectiva do Cuidado Integral e da equidade do acesso são
telefonista); Radio Operador (operador de frota); Médico regulador.
necessárias mudanças na produção do cuidado em todos os níveis ou pontos de
O atendimento pré-hospitalar realizado pelo SAMU tem por objetivo
atenção incluindo atenção primária, atenção secundária e atenção às urgências
reduzir o número de óbitos, tempo de internação e sequelas decorrentes da
integrando todos eles por meio de fluxos direcionados de forma singular e
falta de atendimento em tempo oportuno. Este atendimento é caracterizado
sempre guiados pelo projeto terapêutico do usuário visando ao acesso seguro às
por condições: clínicas, traumáticas, gineco-obstétricas, pediátricas, cirúrgicas,
tecnologias necessárias à assistência adequada e autonomia do sujeito.
psiquiátricas, desastres e acidentes com múltiplas vítimas. A Frota do SAMU
Imprescindível pensar a regulação em saúde como um processo vivo e
Niterói conta atualmente com 04 Unidades de Suporte Básico – USB ( com equipe
dinâmico, no contexto da produção do cuidado compartilhado em “redes vivas”,
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formada por 01 Técnico de Enfermagem e 01 Motorista), 02 Unidades de Suporte fortalecimento da relação com a Rede de Atenção à Saúde, própria, conveniada e
Avançado – USA ( com equipe formada por 01 Médico, 01 Enfermeiro e 01 contratualizada, a participação nos espaços de gestão da Fundação Municipal de
Motorista) e 02 Motolâncias ( conduzida por 01 Enfermeiro). Saúde, Instâncias técnicas e Gestoras como GTs, CIR Metro II e Áreas Técnicas da
A regulação de internações, exames, consultas e cirurgias é realizada Secretaria Estadual de Saúde-SES.
pela Central Municipal de Regulação que teve nova sede Inaugurada em
01/10/2013, passando a funcionar na Avenida Amaral Peixoto 169 na Policlínica Regulação de acesso aos Cuidados Intermediários: um projeto em
construção
de Especialidades Sylvio Picanço.
Na perspectiva de qualificar a gestão do processo de Regulação do
A proposta de implantação da regulação do acesso a Unidade de
Município, foi publicado em 16 de janeiro de 2020 o Decreto nº 13.447/2020 que
Cuidados Intermediários floresce no contexto do Curso de Aperfeiçoamento
cria o Complexo Regulador do Município de Niterói.
em Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários e Atenção, a partir da discussão
Para operacionalizar a regulação, a Central de Regulação Municipal
da implantação do dispositivo de Cuidados Intermediários no município de
conta com Sistemas Informatizados como Sistema Estadual de Regulação-SER,
Niterói, em diálogo com a academia e a Rede de Atenção à Saúde a ser apresentada
Sistema de Regulação de Niterói-RESNIT e Sistema Nacional de Regulação-
pelos alunos do Curso à Gestão da Fundação Municipal de Saúde e aos Técnicos
SISREG. Regula as Redes de Média e Alta Complexidade, como: Terapia Renal
responsáveis pela implantação do Projeto. Neste sentido, a motivação para
Substitutiva-TRS, Rede de Oncologia,Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência-
construção da proposta tem por base o debate sobre a Regulação do acesso à
RCPD, Rede de Ortopedia, Rede de Cardiologia, entre outras. Regula os exames
Unidade de Cuidados Intermediários na perspectiva da micropolítica e dos
de imagem, consultas e procedimentos especializados. Conta com a Rede Própria
processos microrregulatórios centrados nas necessidades da população e do
e a Rede Contratualizada.
cuidado compartilhado, da rede de comunicação, sobretudo na superação da
A central vem recebendo investimento na ampliação dos serviços regulados,
racionalidade burocrática da regulação tradicional.
na elaboração de protocolos e fluxos, apresentando os seguintes avanços:
Entendendo a complexidade que o sistema de saúde vive no momento com
• Pactuação do Documento Descritivo do Hospital Universitário Antônio
relação à demanda por leitos hospitalares e, ao mesmo tempo, a inexistência no
Pedro-HUAP e regulação da oferta pactuada,
Município de Niterói de leitos que atendam aos casos de internações prolongadas,
• implantação do sistema de regulação possibilitando a gestão de fila por
uma grande preocupação com a qualificação da Regulação dos leitos de Cuidados
prioridade clínica de consultas e exames municipal e intermunicipal (PPI
Intermediários balizou toda a construção de um projeto que possibilitasse
- programação pactuada e integrada)
agilidade no atendimento da demanda como também coerência com a proposta.
• regulação de exames de imagens para pacientes internados
Um ponto sensível de observação será a experiência de implantação
• implantação do serviço de informação ao usuário
do serviço compartilhando a mesma estrutura predial do principal hospital de
• regulação da rede de cuidados à pessoa com deficiência
atendimento clínico do Município, o Hospital Municipal Carlos Tortelly (HMCT),
• regulação da oftalmologia municipal e intermunicipal (PPI - programação
porém sem pertencer gerencialmente ao hospital. Quais serão as micropolíticas e
pactuada e integrada)
as relações de petição e compromissos firmados entre os dois serviços, uma vez que
• habilitação do serviço de atenção cardiovascular do HUAP
o HMCT servirá de retaguarda clínica emergencial para os pacientes internados
No sentido de qualificar o processo regulatório, várias iniciativasvem
nos leitos de Cuidados Intermediários? Possivelmente o HMCT será o principal
sendo desenvolvidas pela Central Municipal de Regulação incluindo o
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demandante destes leitos, uma vez que grande parte dos leitos do hospital estão os pacientes que moram sozinhos ou estão em situação de rua ficariam sob a
ocupados por pacientes com critérios para este tipo de cuidado. responsabilidade das equipes de saúde da família ou consultório na rua.
Outra questão será a resolutividade destas vagas. Embora trate-se de leitos para Entretanto, todas as situações contrárias aos critérios de elegibilidade,
internações de até 6 semanas, também são necessários critérios para a alta dos pacientes, tornam o paciente inelegível para a admissão no leito de Cuidados Intermediários,
evitando a interrupção precoce da proposta terapêutica, para atender a demanda ou seja, pacientes em instabilidade clínica ou críticos, sem diagnóstico, ou
reprimida. Serão 15 leitos, cerca de um terço da necessidade calculada para o Município. sem perspectiva de melhora com as possibilidades inerentes aos cuidados
Nesta perspectiva, a proposta de implantação da referida regulação intermediários, e aqueles que podem receber o cuidado em regime domiciliar
contempla a necessidade de elaboração de um plano de ação que considere as pelas equipes de ambulatório.
seguintes ações estruturantes: Formação do Grupo de Trabalho-GT de implantação Outros critérios elencados para os candidatos foram idade mínima de 18
da Regulação de Cuidados Intermediários; definição de fluxos e protocolos de anos, não apresentar intercorrências ginecológicas ou obstétricas, uma vez que o
regulação; definição da estrutura de regulação: Sistema, equipes de regulação e Hospital Municipal Carlos Tortelly (HMCT) não possui este tipo de retaguarda e,
equipamentos; educação permanente. quando doentes mentais, estabilidade psíquica.
A título de sugestão com vistas ao enriquecimento do debate para A alta do serviço de Cuidados Intermediários também exige critérios que
implantação da Regulação de Cuidados Intermediários, o grupo propõe a qualificam a alta como responsável e interage com a equipe de saúde ambulatorial
observação dos seguintes aspectos: e da atenção básica, garantindo a continuidade do cuidado. Em outros casos ainda,
impera a garantia de colaboração ou participação da família ou do cuidador na
Os pacientes elegíveis assistência doméstica, podendo estes receber capacitação pela equipe de cuidados
intermediários durante a internação do paciente.
Para garantir a utilização racional dos leitos de Cuidados Intermediários,
Os casos inseridos no sistema obedecerão a critérios de inclusão, e serão
propomos alguns critérios de elegibilidade do usuário, de acordo com a Portaria
avaliados presencialmente pela equipe dos Cuidados Intermediários. Caso o
nº 3, de 28 de setembro de 2017 do Ministério da Saúde (MS)1 que discorre sobre
paciente não tenha critérios para ocupação do leito, será encaminhado por contra
Consolidação das normas sobre as redes do sistema único de saúde.
referência para o serviço demandante ou para a emergência.
Inicialmente, o paciente deve estar hemodinamicamente estável, em
recuperação de processo agudo ou crônico agudizado, ou sob evento agudo de Protocolos e parâmetros
manejo possível na proposta do dispositivo, ou com necessidades de reabilitação
ou adaptação a sequelas secundárias ao evento clínico, cirúrgico ou traumático. Para dar visibilidade, antes do exame presencial do paciente pela equipe
A internação nos Cuidados Intermediários não deve ser superior a 6 multidisciplinar dos Cuidados Intermediários selecionados preliminarmente, os
semanas, e deve apresentar prognóstico de melhoria com a proposta terapêutica. protocolos (National Early Warning Score (NEWS) e o Índice de Kartz ou índice
Podemos citar como exemplo, pacientes em uso de antibióticos venosos já em de independência nas atividades de vida diária (AVD) do paciente, devem ser
recuperação, pacientes para curativos de feridas crônicas agudizadas, casos de preenchidos pela equipe de saúde solicitante e dispostos no sistema de regulação.
reabilitação pós acidente vascular cerebral. O National Early Warning Score (NEWS) é uma escala de alerta com a
Um critério especial sugerido pelo grupo é uma retaguarda familiar ou finalidade de identificar precocemente sinais de deterioração clínica do paciente,
institucional, que garanta o recebimento do paciente no seu domicílio após a alta; baseado num sistema de atribuição de pontos (escores) aos parâmetros vitais.
188 189
O NEWS consiste na avaliação de um conjunto de parâmetros Proposta de Fluxo

clínicos (frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio,
necessidade de suporte de oxigênio adicional, temperatura, pressão arterial A elaboração do fluxo proposto levou em consideração a possibilidade
sistólica e nível de consciência) para categorizar os pacientes do ponto de vista de abrangência municipal. Dependendo do critério a ser adotado para iniciar o
de instabilidade clínica. projeto, a proposta de fluxo poderá ter outro desenho.
O Índice de Kartz ou índice de independência nas atividades de vida Várias possibilidades para iniciar o projeto foram elencadas como: uma
diária (AVD) 3 do paciente é um instrumento de avaliação funcional, no qual região de saúde? pelas unidades pré-hospitalares e hospitalares? pelas unidades
verifica-se em que nível doenças ou agravos impedem o desempenho das hospitalares? Por uma unidade hospitalar?
atividades cotidianas de forma autônoma e independente. Essa avaliação é A proposta a seguir levou em consideração a possibilidade de
essencial para estabelecer um diagnóstico, um prognóstico e um julgamento abrangência municipal:
clínico adequados, que servirão de base para as decisões de tratamentos e
cuidados necessários. É um parâmetro que, associados a outros indicadores
de saúde, podem ser utilizados para determinar a eficácia e a eficiência das
intervenções propostas. Indice de Kartz foi validado e desenvolvido para idosos
mas pode ser utilizado em qualquer usuário.
O sistema pretendido
Precisaremos de um sistema ágil, transparente e confiável, que propicie

a interlocução da Atenção Primária, das Policlínicas, de todas as unidades de
atendimento de Urgência, dos Hospitais e da equipe multidisciplinar dos Cuidados
Intermediários. As conversas se dão na regulação das admissões, das altas, das Considerações
transferências ou das devoluções para o serviço demandante.
A ferramenta a ser utilizada deve comportar acesso remoto para todos os Este estudo traz contribuição tanto para a prática profissional como para
setores envolvidos na garantia do projeto terapêutico, incluindo os prestadores os serviços de saúde pois mediante a complexidade da temática faz-se importante
contratados, como para reabilitação, procedimentos e exames.Acreditamos que ressaltar a inevitável necessidade de ampliar conhecimentos que analisem as
alguns sistemas e ferramentas já em uso no Município possam ser adaptadas para questões aqui colocadas fundamentando os resultados e suas possíveis correções.
atender estas necessidades. Muitas barreiras ainda existem e precisam ser transpostas no que tange ao
Com todos estes dados é possível avaliar o serviço de Cuidados processo de construção da Regulação de Acesso e aos Cuidados Intermediários
Intermediários pelos critérios de número de leitos ocupados em um e outros processos em saúde. Contudo, acreditamos que a proposta apresentada
determinado período, causas de internação, tempo médio de permanência do instituiu mudança no pensamento do grupo que participou da mesma, além
paciente no leito, quantitativo dos recursos de reabilitação utilizados, óbitos, de apresentar-se como indutora de comportamento e de possibilidade de
altas e transferências, entre outros. organização do serviço.
190 191
Faz-se importante ressaltar que a busca da aproximação entre a prática BONDER, G.A.R.; OLIVEIRA D C.; GOMES, A.M.T. Acesso ao SUS: representações e práticas
de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis - Revista de Saúde Coletiva
clínica (vista neste contexto como uma atividade multiprofissional) e as 201222119-140. Disponível em <http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=400838236007.>
necessidades do usuário tem sido uma constante nos diversos campos de trabalho Acessado em: 18 jul. 2017.
em saúde. Ela traz grandes possibilidades de qualificar e produzir profissionais BOUSQUAT, A.; GIOVANELLA, L.; CAMPOS, E.M.S.; ALMEIDA, P.F.; MARTINS, C.L.; MOTA,
P.H.S., et al. Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde:
que atendam realmente as necessidades de saúde. Em meio aos altos e baixos perspectiva de gestores e usuários. Ciênc Saúde Coletiva 2017; 22:1141-54.
podem ser observadas atividades que indicam viabilidade na Integração entre a BRASIL. Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990. Disponível em http://www.planalto.gov.br/
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oferta e a procura, onde a Fundação Municipal de Saúde de Niterói demonstra,
BRASIL. Portaria nº 2.809, de 7 de dezembro de 2012. Estabelece a organização dos Cuidados
nesta iniciativa, abertura para manutenção de um processo mais promissor. Prolongados para retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) e às demais
Ainda é urgente a necessidade de maior articulação institucional entre Redes Temáticas de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
os serviços (Atenção Primária e Média/Alta complexidade), tendo em vista a BRASIL. Ministério da Saúde. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU –Disponível em:
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desenvolve o processo Saúde/Doença. BRASIL. Ministério da saúde. Gabinete do Ministro. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de
setembro de 2017.
Este produto proporcionou experiência e crescimento profissional
BRASIL. Ministério da Educação. Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF. Hospitais
e despertou para o fato de que o principal papel das instituições na relação Universitários Federais. Escore para Alerta Precoce. Disponível em: http://www2.ebserh.gov.
entre usuário e serviço deve ser o de reconhecer e capacitar - a partir de uma br/web/hu-ufjf/escore-para-alerta-precoce. Acessado em 16 Nov. 2019.
experiência coletiva de criação dos espaços - o profissional inserido na atividade BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Envelhecimento e saúde da pessoa
Idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde. 2007. 192 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
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194 195
Regulação dos leitos de unidades de Cuidados Intermediários em Niterói – RJ
Regulação dos leitos de unidades de Cuidados ocasionadas por agravamento de quadro clínico dos usuários em regime de
Intermediários em Niterói – RJ atenção domiciliar e no aumento da rotatividade dos leitos de retaguarda clínica
para quadros agudos e crônicos reagudizados.
Ana Carina Gamboa da Silva A fim de tornar ágil o acesso aos diversos Serviços de Saúde, pelo Sistema Único
Diana Mary Araújo de Melo Flach de Saúde (SUS), o município de Niterói conta com seus mecanismos de Regulação.
Luciana de Barros da Silva
O processo de regulação se constitui em função pública imprescindível
Túlio Batista Santos
Paulo Eduardo Xavier de Mendonça para garantir maior efetividade às ações desenvolvidas pelos sistemas de saúde
que procura encontrar as melhores oportunidades para a atenção necessária as
A assistência universal e integral, de forma equânime e de boa qualidade necessidades singulares de saúde dos usuários para além de uma modulação de
à população, foi assumida como compromisso do Sistema Único de Saúde (SUS) fluxos na rede de atenção (FARIAS, 2011).
no Brasil (BRASIL, 1990). A Central de Regulação (CREG) da Rede Municipal de Saúde de
Tendo como princípio a equidade na distribuição de recursos, de Niterói é o setor responsável pelo agendamento de consultas de especialidades
bens e serviços essenciais à saúde, políticas de saúde têm sido formuladas e e solicitações de exames e procedimentos através do Sistema RESNIT. O desafio
implementadas. está em implementar, além da regulação de exames e procedimentos, a regulação
A implantação de uma unidade de cuidados intermediários pela Fundação dos leitos da UCI.
Municipal de Saúde de Niterói (FMS) através da Vice-presidência de Atenção A formalização da regulação de vagas da UCI para a rede de atenção básica
Hospitalar e de Emergência (VIPAHE), em parceria com a Universidade Federal e hospitalar de Niterói, tanto na admissão do paciente como na alta do mesmo, foi
Fluminense (UFF), e a Agência Sanitária e Social da Região Emilia Romagna objeto de ampla discussão entre os alunos do curso de atualização em Unidade de
- ITÁLIA equivale aos Cuidados Intermediários (UCI) entre Atenção Básica e Cuidados Intermediários na Atenção Básica, realizado pela UFF, em parceria com
Hospitalar. a Agência Sanitária e Social da Região Emilia Romagna – Itália.
Os Cuidados Intermediários são constituídos de Serviços que tem como O processo de formulação da proposta de regulação para a UCI, foi
objetivo principal a recuperação da autonomia e manutenção do usuário o mais pensado a partir das questões vivenciadas nas diversas micropolíticas da
próximo possível de seu domicilio. Se situam entre a Atenção Básica e o Hospital organização dos processos de trabalho trazidas pelo grupo. Foi utilizada como
Geral, destinados a usuários em situação crônica, e em processo de agudização, ou “ferramenta analisadora” para elaboração dessa proposta a “rede de petição e
com baixa autonomia, necessitando de cuidados de reabilitação ou recuperação, compromisso” (figura 1)
para os quais os recursos disponibilizados em domicílio ou na atenção básica são A “rede de petição e compromisso”, “ferramenta analisadora”, descrita por Merhy
insuficientes, ao mesmo tempo seria inadequada e desnecessária uma internação (1997), é uma descrição das relações intra e inter institucionais, onde são revelados os
em Hospital, geralmente indicado para agudos (ITÁLIA, 2015). estranhamentos e conflitos entre os diversos atores no cenário (FRANCO, 2004).
No Brasil os Serviços de Atenção Domiciliar, as Unidades e Hospitais de Um Exemplo de rede de petição e compromisso descrito á partir das
Cuidados Prolongados se enquadram neste perfil apesar de não compartilharem experiências do grupo participante do curso de atualização demonstrou as relaçoes
a mesma terminologia. existentes entre a equipe de profissionais da farmácia e da UTI de um hospital.
Além disso, esses Serviços auxiliam na diminuição da ocupação Um dos conflitos revelados pela equipe foi o de que as medicações são feitas após
desnecessária de leitos hospitalares, na redução das internações recorrentes o horário aprazado pois estão sendo entregues com atraso pela farmácia.
196 197
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Regulação dos leitos de unidades de Cuidados Intermediários em Niterói – RJ
Diante disso o grupo identificou as petições e os compromissos a serem críticas implicadas no processo de implantação, identificação da rede de relações
encaminhados dos setores envolvidos, para a resolução dos conflitos elencados. existente e esclarecimento dos pedidos e compromissos assumidos entre os
diversos atores implicados na esfera operacional e decisória.
Petições A demanda de ocupação de leitos pode partir das equipes multiprofissionais
UTI – solicita à farmácia que as medicações sejam entregues mais cedo. que conduzem as Unidades Hospitalares, de Urgência e Emergência, de
Farmácia – Solicita à UTI que a prescrição seja feita com letra legível e Atendimento Pré-Hospitalar ou dos Ambulatórios das Policlínicas, Programas
com as dosagens explícitas. Médicos de Famílias, Unidades Básicas ou do Serviço de Atendimento Domiciliar
Compromissos ao Idoso (SADI).
UTI – Equipe médica realizará prescrição digitalizada e com todas as Entende-se que a gestão da rede de atenção se faz através das relações
dosagens de forma explícita. entre as pessoas dos diversos setores, consideradas como seres complexos, com
Farmácia – Separar e entregar as medicações em tem tempo hábil para suas expectativas, alegrias e frustrações.
que sejam feitas dentro dos horários aprazados. A admissão na UCI/Niteroi contempla os usuários munícipes de Niterói,
oriundos de unidades de urgência/emergência, das unidades de atendimento pré-
hospitalar, dos ambulatórios das policlínicas, do programa médico de família, das
unidades básicas e do SADI.
A análise dos critérios de admissibilidade será feita pela equipe da Central
de Regulação (CREG), em consenso com os gestores das diversas unidades acima,
para possível encaminhamento a UCI/Niterói.
A equipe multiprofissional que recebe o paciente na UCI deverá ter
autonomia para avaliar a admissibilidade do usuário, que deverá ocorrer baseado
nos critérios de elegibilidade previamente determinado, além da condição clínica
estável do usuário.
Para admissão dos pacientes nos leitos de UCI deverão ser seguidos os
seguintes critérios de elegibilidade:
• Usuários em condição clínica estável;
Legenda: EMP: Equipe Multiprofissional
Figura 1. Rede de petição e compromisso • Usuários em recuperação de um processo agudo e/ou recorrência de um
processo crônico;
A aplicação desta ferramenta e a discussão em torno de seus produtos foi • Usuários com necessidade de cuidados para reabilitação e/ou adaptação a
feita de forma coletiva, acumulando o conhecimento ao grupo participante com sequelas decorrentes de um processo clínico, cirúrgico ou traumatológico;
apropriação das diversas realidades nas quais cada membro encontrava-se inserido. ou
A análise proposta foi a partir da implantação de uma UCI, localizada • Usuários submetidos a antibioticoterapia venosa prolongada, terapia
dentro de uma estrutura hospitalar pertencente a rede de saúde da Fundação com antifúngicos, dietoterapia enteral ou nasogástrica, portadores de
Municipal de Saúde de Niterói. Neste sentido foram colocados diversos olhares e outras sondas e drenos;
198 199
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Regulação dos leitos de unidades de Cuidados Intermediários em Niterói – RJ
• Usuários submetidos aos procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos unidade, podendo, de acordo com esta avaliação, realizar a internação, devolvê-
que se encontrem em recuperação e necessitem de acompanhamento lo à unidade solicitante ou ainda encaminhá-lo à uma unidade de emergência.
multidisciplinar, cuidados assistenciais e reabilitação físico- funcional; Qualquer encaminhamento realizado deverá ser informado através do sistema e
• Usuários em reabilitação motora por acidente vascular cerebral (AVC), também, através de contato telefônico com a equipe da unidade solicitante.
neuropatias, traumatismo crânio encefálico (TCE), hematoma sub-
aracnóide traumático (HSAT), hematoma sub-aracnóide espontâneo Alta
(HSAE) e traumatismo raquimedular (TRM); A alta segura é um ponto no processo de assistência que, apesar de parecer
• Usuários que necessitem de curativos em lesões por pressão; algo simples, envolve, na verdade, diversos riscos ao paciente no que tange a
• Usuários com disfagia grave aguardando gastrostomia. continuidade de sua assistência (ZAMBON, s/d).
São inelegíveis à internação em UCI os seguintes usuários: Dentre os objetivos da internação temporária na UCI, encontra-se o
• Com episódio de doença em fase aguda ou crítica, em quadro retorno do usuário ao seu domicílio. Caso isso não seja possível, a equipe da UCI
clinicamente instável; deve encontrar uma solução com o usuário e sua família levando em conta os
• Cujo objetivo da internação seja apenas a avaliação diagnóstica. serviços de saúde das unidades básicas e PMF, com projeto terapêutico singular.
A proposta de fluxo para a efetivação da regulação dos leitos da UCI/ O processo de alta segura e protegida do usuário da UCI deve ser
Niterói inclui a participação da Central de Regulação (CREG) conforme os passos pensado desde o momento da admissão. Os passos a serem seguidos pela equipe
para admissão e alta, abaixo. multiprofissional foram bastante discutidos e estão propostos conforme a seguir:
Passo 1: A equipe multiprofissional da UCI realiza contato com a equipe
Admissão da atenção primária responsável pelo atendimento do paciente, discute o caso,
Passo 1: A Unidade solicitante envia à CREG, através de sistema comunica a alta e indica as necessidades de continuidade do tratamento do
informatizado, a solicitação da vaga. A CREG realizará o primeiro filtro verificando mesmo.
o preenchimento de todos os dados solicitados e se todos os exames exigidos estão Passo 2: A equipe multiprofissional da UCI solicita agendamentos
anexados. Em caso de negativa, a CREG retorna à Unidade solicitante para que a necessários, através da CREG, para continuidade de tratamento do paciente.
pendência seja adequada. Passo 3: A equipe multiprofissional da UCI realiza a alta no sistema
Passo 2: A CREG passa para a UCI, por ordem de solicitação, através do informatizado.
sistema, a solicitação da vaga. Por fim, chegou-se ao consenso que a implantação desta proposta deverá
Passo 3: A equipe multiprofissional da UCI avalia o caso, entra em contato ocorrer de forma progressiva, possibilitando as correções e melhor compreensão e
com a equipe da unidade solicitante e discute se o caso atente aos critérios para posterior tomada de decisão do modelo a ser priorizado na regulação que poderia
internação na UCI. ser ou por territorialidade ou por Unidade Solicitante.
Passo 4: A UCI libera a intenção de vaga através do sistema informatizado.
A CREG libera a vaga para unidade solicitante. Considerações finais
Passo 5: A Central de Regulação e a unidade de origem indicarão o meio
A implementação da Unidade de Cuidados Intermediários, pioneiro no
de transporte mais adequado para a transferência do usuário.
sistema de saúde público em Niterói, direcionará as pessoas em condições crônicas
Passo 6: A equipe multiprofissional da UCI avalia o paciente ao chegar na
200 201
em processo de agudização, sem possibilidade de serem assistidas em domicílio, Rede de Petição e Compromissos: a experiência de
em um novo fluxo de ações preventivas no interior das redes de atenção à saúde. análise do Serviço de Atendimento Domiciliar ao
A clientela de hipertensos, e/ou pessoas em situação de alta hospitalar, mas Idoso na Policlínica Regional do Largo da Batalha
desprovidas de autonomia, como as pessoas que sofreram um acidente vascular
cerebral e estão com algum comprometimento motor, nas quais não se faz necessária Bárbara Mendonça Macedo
a assistência hospitalar ou paliativa, poderão se beneficiar deste serviço. Tamiris Nogueira Naccer
Vivian Vilela
Estudos que contemplem por exemplo, questões sobre usuários em
situação crônica e em processos de agudização, além de estudos sobre a demanda Introdução
de pacientes com indicação de alta hospitalar devem ser incentivados para
desafogar leitos hospitalares, proporcionar uma maior rotatividade dos mesmos e O presente estudo é fruto de uma iniciativa que envolveu experiências de
evitar internações desnecessárias nos hospitais. estudo, pesquisa e prática no âmbito dos Cuidados Intermediários, no contexto
do Curso de Aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, Cuidados Intermediários
Referências
e Atenção Básica, oferecido pela Universidade Federal Fluminense em parceria
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei Orgânica da Saúde nº. 8.080. Diário Oficial da União 1990; 20 set. com a Região da Emilia-Romagna da Itália, a Secretaria Municipal de Saúde de
FARIAS, Sidney Feitoza et al. A regulação no setor público de saúde no Brasil: os (des) caminhos da Niterói e a Secretaria Municipal de Saúde de Nova Friburgo, em 2019.
assistência médico-hospitalar. Ciência & Saúde Coletiva, 16(Supl. 1):1043-1053,2011. Disponível:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700037&lng=en& Participaram do curso, oferecido na cidade de Niterói (RJ), profissionais
nrm=iso>. Visualizado em 22/01/2020. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011000700037. e gestores de serviços de saúde vinculados à Fundação Municipal de Saúde,
FRANCO, TB, MERHY, EE. O Uso de Ferramentas Analisadoras para Apoio ao Planejamento dos inclusive da Policlínica Regional do Largo da Batalha (PRLB), que possui
Serviços de Saúde: o caso do serviço social do Hospital das Clínicas da UNICAMP (Campinas,
SP). São Paulo: Hucitec; 2004. estruturado o Serviço de Atendimento Domiciliar ao Idoso (SADI). A experiência
MERHY, Emerson Elias; ONOCKO, Rosana . Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: do curso proporcionou intensa troca de conhecimentos teórico-metodológicos,
Hucitec, 1997.
tendo como finalidade a formação de profissionais de saúde na área de Cuidados
ITÁLIA. Serviço Sanitário Regional de Emilia Romagna. Unidade Sanitária Local de Modena.
Hospital Comunitário de CastelFranco Emilia; Planejamento Operativo. Itália. 2015.
Intermediários. Neste contexto, surgiu o interesse em transportar do ambiente de
ZAMBON, LS. Checklist para alta hospitalar segura. Disponível em: http://www.medicinanet.
formação para o ambiente do trabalho em saúde a ferramenta de análise chamada
com.br/conteudos/artigos/5527/checklist_para_alta_hospitalar_segura.htm. Visualizado em “rede de petição e compromissos”, amplamente discutida durante os encontros.
22/01/2020.
Compreendendo o SADI como serviço estratégico na rede de cuidados, em
constante intersecção com os cuidados intermediários, a aplicação da ferramenta
de análise no referido serviço mostrou-se uma oportunidade de abordar o seu
funcionamento, vislumbrando o aperfeiçoamento e a qualificação da assistência
oferecida à população usuária. O SADI (Serviço de Atendimento Domiciliar ao
Idoso) é um projeto da Prefeitura Municipal de Niterói, implantado na Policlínica
Regional do Largo da Batalha no ano de 2013, e tem por objetivo a promoção da
saúde diante das necessidades do usuário idoso que não apresenta possibilidade
para se locomover para fora de seu domicílio para o seu acompanhamento de
202 203
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Rede de Petição e Compromissos
saúde. Trata-se de trabalho constituído por equipe multiprofissional que se desloca uma unidade de cuidados intermediários nesta rede motivou ponderações sobre
até a moradia do idoso para realizar o trabalho vivo em atos. O objetivo é gerar os serviços existentes, propondo uma análise ampla, amparada por metodologias
um produto, que neste caso é a produção de cuidado utilizando principalmente acessíveis e que partissem da realidade vivida pelos sujeitos inseridos nestes
tecnologia leve, centrada tanto na relação profissional-usuário quanto na relação espaços de trabalho.
profissional-profissional. Em um exercício proposto aos alunos, foi lançado o desafio de realizar
A equipe atualmente é composta por agente comunitária, assistente social, a análise de um serviço da rede, utilizando a ferramenta “rede de petição e
enfermeira, fonoaudióloga, médica geriatra, motorista e técnico de enfermagem, compromissos”. O SADI foi eleito para esta análise pela compreensão de que
que utilizam de seus conhecimentos técnicos estruturados, instrumentos (materiais o mesmo está intensamente relacionado com a proposta de realização de
como estetoscópio, esfigmomanômetro, escalas, curativos e outros) e relações cuidados intermediários no município, tanto por significar uma continuidade na
entre sujeitos para efetivar o trabalho em saúde. Este trabalho se dá de forma assistência à população-alvo dos serviços, quanto por ser voltado à população
coletiva, integrando outras instâncias da unidade onde o serviço atua, como os idosa, que tradicionalmente constitui a parcela maior de usuários dos cuidados
seguintes setores: Almoxarifado, Farmácia, Serviço Social, Setor de Atendimento intermediários.
ao Usuário (SAU), Vigilância em Saúde, Administração, Laboratório e Serviço de As experiências da Itália revelaram que há uma pluralidade de definições
Pronto Atendimento (SPA); todos subordinados à Direção da Policlínica. e articulações organizacionais para cuidados intermediários, que podem
A possibilidade de uso de ferramenta de rede de petição e compromissos caracterizar tanto unidades operacionais quanto uma modalidade de assistência
gera uma investigação na atuação, na micropolítica e na comunicação intersetorial territorial, alcançando os usuários em suas residências (PESARESI, 2017). A
do serviço escolhido para ser discutido que, neste estudo, é o SADI. Trata-se de atenção domiciliar oferecida pelo SADI, em Niterói, representa a continuidade
instrumento de gestão que possibilita uma intervenção adequada para melhoria da assistência após a alta hospitalar, em que uma equipe multidisciplinar e
da qualidade do trabalho prestado, assim como auxilia na visibilidade de questões especializada na saúde do idoso dá prosseguimento ao plano de cuidados
muitas vezes não são percebidas durante o dia-a-dia, devido à busca desenfreada individualizado no âmbito domiciliar.
por atendimentos aos usuários. Também amplia a possibilidade de modelos Pesaresi (2017), sobre estudo de caso realizado em 2015 em três hospitais
de gestão e organização do equipamento institucional atuando diretamente no comunitários da região Emilia-Romagna (Itália), afirma que 95% dos pacientes
produto final, que é a ação da equipe junto ao usuário. Neste sentido, este estudo atendidos nesta modalidade de assistência era de idosos, em especial muito idosos
teve como objetivo analisar o Serviço de Atendimento Domiciliar ao Idoso da com idade média de 83,1 anos. Os idosos também são o público-alvo do SADI:
Policlínica Regional do Largo da Batalha, à luz da ferramenta analisadora “rede pessoas com 60 anos ou mais de idade, que demandam atendimento especializado
de petição e compromissos”. em domicílio.
Reconhecida a pertinência de análise do SADI, procedeu-se a aplicação
Antecedentes da ferramenta “rede de petição e compromissos” no espaço de formação,
num exercício de identificação dos pedidos e dos ruídos entre o serviço e os
Durante os encontros do Curso de Aperfeiçoamento em Gestão em Saúde,
demais setores da unidade de saúde, com os quais o mesmo dialoga para o
Cuidados Intermediários e Atenção Básica, foram fomentadas inúmeras reflexões
seu funcionamento. A presença de profissionais e gestores da equipe foi um
acerca dos serviços que compõem a rede de saúde do município de Niterói,
aspecto facilitador do levantamento das questões, aproximando o exercício da
tratando de seus processos de trabalho e de sua organização. A inserção pioneira de
realidade do serviço.
204 205
No entanto, foram identificadas limitações na aproximação com a trabalhador e usuário, quanto entre trabalhador e equipe, entre equipes, e outras
realidade, como o fato do levantamento das petições, ruídos e compromissos ser tantas possibilidades de encontro. Na ocasião referida, a rede tomou por base as
realizado, neste princípio, apenas considerando o ponto de vista dos profissionais relações entre trabalhadores do SADI e trabalhadores de outros setores, assim como
que integravam o SADI. Faltava a contribuição dos demais setores da policlínica, entre trabalhadores do SADI e gestores. Desta forma, o SADI foi adotado como
que interagiam com o serviço. Franco e Merhy (2004) chamam a atenção para o centro da rede. Estavam presentes no grupo focal 5 trabalhadores do SADI, 8
a importância de a ferramenta ser aplicada e seus produtos serem discutidos trabalhadores de outros setores e 3 gestores, de diferentes níveis hierárquicos.
coletivamente, pois a apropriação coletiva da realidade possibilita acumulação
maior de conhecimentos assim como potencializa os sujeitos, inclusive em Apresentando e discutindo os resultados
processos de gerência e coordenação.
A realização do grupo focal possibilitou que fossem identificadas petições,
Diante desta avaliação, houve a decisão, por parte da gestão, de estender
ruídos e compromissos presentes nos encontros do SADI com os setores da policlínica
a discussão para o espaço da unidade de saúde, dando continuidade à aplicação
que, em alguma medida, trabalham em diálogo com o mesmo. Entendendo que
da ferramenta, num exercício de constituição real da rede. Procedeu-se então a
a rede de petição e compromissos pode se referir à descrição das relações intra e
convocação de representantes dos setores que interagiam com o SADI naquela
inter institucionais (FRANCO; MERHY, 2004), a escolha, naquele momento, foi de
oportunidade, além dos profissionais integrantes do serviço e dos gestores, para a
abordagem das relações intra institucionais. Ou seja, foram identificados os pedidos
realização de um grupo focal, previamente agendado.
e revelados os estranhamentos e conflitos entre os diversos atores no cenário interno
Grupo focal: o encontro em torno da rede de petição e compromissos da unidade de saúde, que compõem o cotidiano de trabalho do serviço.
A partir deste cenário, buscou-se levantar, a partir das falas dos sujeitos,
Conforme programado, os representantes dos setores da Policlínica elementos que pudessem compor os encontros da rede, e que são descritos
Regional do Largo da Batalha implicados com o trabalho do SADI participaram esquematicamente na Figura 01.
de reunião, buscando o diálogo necessário para a análise do serviço. O cenário
do encontro foi o auditório da unidade de saúde, onde estiveram presentes 16 Figura 1 – Rede de Petição e Compromissos Intra Institucional.
sujeitos, entre gestores da Policlínica, profissionais do SADI, do Almoxarifado,
da Farmácia, do Serviço Social, do Setor de Atendimento ao Usuário (SAU), da
Vigilância em Saúde, da Administração, do Laboratório e do Serviço de Pronto
Atendimento (SPA).
A diretora da unidade de saúde foi a moderadora do diálogo, conduzindo
a abordagem ao grupo por meio de questões que nortearam o trabalho. Havia dois
participantes encarregados dos registros textuais das discussões ocorridas. Aos
participantes foi solicitado, em momento seguinte ao grupo focal, a contribuição
com suas impressões acerca da experiência.
Considerando a rede de petição e compromissos como uma construção que
possibilita a análise de relações, esta tanto poderia ter como foco o encontro entre
206 207
O primeiro encontro abordado durante o grupo focal foi entre o SADI e sendo firmado como compromisso que a Farmácia realizará pedido de maior
o Serviço de Pronto Atendimento (SPA), que corresponde ao atendimento de quantidade dos materiais requeridos à Coordenação de Farmácia da Fundação
emergência da policlínica. As petições identificadas entre os setores estavam Municipal de Saúde, a fim de atender à demanda do SADI.
relacionadas ao fornecimento de instrumental pelo SPA para a realização e curativos O Almoxarifado peticionou ao SADI que os requerimentos de materiais
em domicílio pelo SADI (entrega e devolução), e também em relação à troca de fossem realizados formal e corretamente, enquanto o SADI solicitou ao
informações sobre os pacientes acompanhados em domicílio quando atendidos almoxarifado que fornecessem os materiais pedidos. Não foram identificados
na emergência. Os ruídos identificados se referiram à falta de interação entre os ruídos na comunicação entre os setores, tendo sido formado como compromisso
setores, sobretudo na identificação do paciente SADI quando este era atendido que os requerimentos sejam realizados com frequência semanal, para facilitar o
na emergência. Para a resolução deste ruído, ficaram acordados os seguintes andamento do trabalho.
compromissos: o SADI fornecerá mensalmente uma lista atualizada com os nomes Na relação entre o SADI e o Laboratório, foram identificadas as seguintes
dos pacientes em acompanhamento domiciliar ao SPA, assim como o SPA incluirá petições: que o Laboratório forneça à equipe SADI orientações sobre a forma
no formulário de avaliação da emergência a pergunta se o paciente é acompanhado correta de coleta de exames específicos, e que o SADI colha os materiais biológicos
pelo SADI. Interessante destacar a fala da coordenadora de Enfermagem do SPA, para exames dos pacientes em acompanhamento domiciliar e os entregue nos
sobre a experiência com a ferramenta analisadora e sobre o SADI: horários estabelecidos no Laboratório. Os ruídos na comunicação entre os setores
foram apontados: impossibilidade de realização de exames quando os materiais
“A reunião foi muito produtiva e em um formato inovador. Muito são colhidos incorretamente, assim como extravios de resultados e materiais, faltas
interessante poder dar um feedback, receber um feedback e resolver os
ruídos para ocorrer uma melhora significativa na relação entre o SADI
de reagentes para a realização de exames e problemas no sistema informacional
e os outros setores envolvidos. Gostaria de sugerir mais reuniões como do Laboratório que ocasionam atrasos na entrega dos resultados. Foram firmados
essa, e em todos os setores da policlínica, inclusive que seja avisado com os seguintes compromissos: que as orientações sobre coletas sejam entregues de
um período de antecedência para pensarmos melhor nas sugestões, forma impressa ao SADI; que antes de ser colhido o material biológico, a equipe
reclamações e expor os resultados obtidos. Foi muito produtivo
SADI busque saber no Laboratório quais exames estão disponíveis no período da
também ter a participação da nossa chefia geral, falar um pouco das
nossas dificuldades e expor nossas ideias. E após a reunião, foi mais fácil coleta; e, em casos de expressa necessidade, que o Laboratório autorize realização
elaborar um planejamento para um melhor funcionamento da unidade, dos exames na rede conveniada da Fundação Municipal de Saúde. O chefe do
pois podemos conhecer melhor cada setor, os ruídos existentes, os Laboratório deixou registrado:
possíveis problemas que possam surgir e saber as sugestões de cada um”
(J., coordenadora da Enfermagem do SPA). “Eu não tinha conhecimento mais detalhado do trabalho desenvolvido pelo
SADI. O Laboratório realiza a demanda de exames dos pacientes assistidos
Quanto ao setor Farmácia, as petições apresentadas se relacionaram ao por eles, substituindo um dos serviços que era oferecido por nós, na coleta
fornecimento de materiais para realização de curativo no domicílio. O SADI de sangue dos pacientes idosos acamados que não podiam ir ao laboratório.
Nesta reunião que participei tive contato com mais serviços ofertados:
apresentou à farmácia o pedido de materiais em embalagens menores do que as
atendimento médico, assistência de enfermagem, acompanhamento destes
usualmente entregues, buscando otimizar a utilização dos recursos. A Farmácia pacientes em casa e quando internados. É gratificante ver um trabalho
solicitou ao SADI que preencha corretamente o requerimento de medicamentos. destes. O profissional sair da Unidade, poder levar às pessoas acamadas e
Foi apontada como ruído a ausência de materiais solicitados para o fornecimento, muito impactadas um serviço indispensável, que muitos não têm acesso
pela dificuldade de locomoção, causada por diversos fatores: físicos,
208 209
econômicos, geográficos e etc. (...) O trabalho só tem a crescer e aprimorar, como foram identificadas dificuldades de marcação de consultas e exames. Para
mas o diferencial está no envolvimento da direção e nas pessoas que facilitar o diálogo com o setor, firmou-se o compromisso de comunicação mensal
compõem esse grupo, eles, elas fazem toda a diferença. Um trabalho que
dos pacientes em acompanhamento pelo SADI ao SAU, para que seja possível
não pode ter portas fechadas, não só abertas na PRLB, mas também em
outras Unidades do Município” (C., chefe do Laboratório). identificar estes pacientes e providenciar as marcações e agendamentos especiais.
A responsável pelo setor avaliou a experiência do grupo focal:
Já em relação ao Setor de Serviço Social, a petição expressa ao SADI foi
“A reunião com SADI foi muito boa. Gostei do modo que foi conduzida,
que os familiares, ao trazerem seus idosos à unidade de saúde para consultas ou pois foram colocadas partes positivas e negativas dos setores que
atendimentos de emergência, sejam orientados a informar o vínculo do paciente participaram. Quanto ao SAU o maior problema seria os arquivamentos
com o SADI, a fim de facilitar a interação entre os setores. Como forma de prevenir dos prontuários dos idosos atendidos. Mas ficamos de arquivar e
ruídos, foi proposto o compromisso de se criar meios de registro no boletim de desarquivar os prontuários assim que houvesse necessidade, para que os
mesmos não se perdessem. Pois não teríamos condições de se criar mais
atendimento do idoso que é acompanhado pelo SADI, assim como também
um arquivo à parte, devido à falta de espaço. Quanto os agendamentos,
foi solicitado o fornecimento da lista de pacientes em acompanhamento, com ficamos de atender dentro das necessidades de cada idoso e dentro
frequência mensal, para o setor de Serviço Social; e foi reforçado que os registros do possível, mas até o momento estamos com a necessidade mais um
do SADI podem ser verificados diretamente nos prontuários dos pacientes em médico geriatra. Por enquanto, parte dos idosos está sendo atendida
acompanhamento pela equipe. A representante do setor, que participou da pelo clínico geral.” (E., chefe do SAU).
experiência, também avaliou o uso da ferramenta no grupo focal:

Quando se discutiu a relação do SADI com a Vigilância em Saúde, as
“Achei a reunião proveitosa, partindo do princípio que deve haver petições apresentadas foram: que o SADI realize testes rápidos de algumas
uma comunicação entre os setores. O SADI é um serviço importante doenças infecto-contagiosas; que o SADI administre em domicílio as vacinas
dentro da PRLB, mas a meu ver não só ele, todos somos importantes, requeridas em menor tempo possível; que a geriatra e a Enfermagem do SADI
uma grande engrenagem onde temos que estar conectados. Como
profissional ao longo desse tempo, acho que a equipe do SADI se isolou
estejam presentes nas campanhas de vacinação; que seja divulgada entre os
um pouco, deixando outros setores à margem de como trabalham, seus familiares dos pacientes do SADI a necessidade de reforço da vacina contra
pacientes quem são, etc. Tive a impressão de ser um grande passo para sarampo; e que, a partir da demanda do SADI, a Vigilância providencie o
que possamos todos também fazer parte do SADI, poder falar com pedido de vacinas especiais para os idosos em acompanhamento. Alguns
propriedade sobre o serviço deles que sem sombra de dúvidas é muito
ruídos no diálogo entre estes setores foram identificados, e apontaram para
importante” (L., assistente social).
a demora excessiva na administração das vacinas em domicílio após chegada
No diálogo com o Serviço de Atendimento ao Usuário (SAU), a chefe das mesmas na unidade de saúde. Como compromissos, firmou-se que o SADI
do referido setor pediu que o SADI providenciasse os registros de todos os deverá preparar relatório justificando demora na administração das vacinas,
atendimentos nos respectivos prontuários, assim como o SADI apresentou ao assim como deverá dar prioridade à aplicação das vacinas em relação a outras
SAU a petição para que os pacientes em acompanhamento tivessem prioridade atividades; que a enfermeira do SADI deverá passar por treinamento em testes
no agendamento de consultas com especialistas. Como ruídos, verificou-se que rápidos; que haverá participação dos profissionais nas campanhas de vacinação,
alguns prontuários de pacientes acompanhados pelo SADI foram duplicados, realizando visitas domiciliares em dia específico para esta atividade; e que os
devido ao armazenamento dos mesmos ocorrer fora do arquivo geral, assim setores deverão melhorar a comunicação entre si.
210 211
Por parte da Administração da Policlínica, a petição apresentada foi de que dos pacientes quando for solicitado pelo Ministério Público; que todos os
haja maior divulgação do trabalho do SADI no ambiente institucional, já que o ruído materiais de divulgação de atividades e demais recursos utilizados no setor
principal estava no fato dos setores não conhecerem amplamente o trabalho realizado sejam submetidos à padronização; que nenhuma atividade seja realizada sem o
no serviço. O compromisso estabelecido com a Administração consistiu em aproveitar conhecimento da Gestão da unidade de saúde; que o veículo utilizado para visitas
a oportunidade de apresentação dos procedimentos em fase de padronização para domiciliares seja submetido a reparos para que possa ser plenamente utilizado
divulgar o trabalho do SADI para todos os setores da policlínica, momento em que pelo serviço. A coordenadora multiprofissional da unidade de saúde, uma das
o trabalho desenvolvido por outros setores também será divulgado. Um funcionário componentes da equipe de gestão, registrou :
administrativo que participou do grupo focal relatou:
“Observo a grandeza do Serviço de Atendimento Domiciliar ao Idoso.
“Os feedbacks foram bem positivos, mas na próxima poderíamos Admiro a dedicação e empenho da equipe do SADI. Porém observo a
explicar com antecedência como seria a reunião, o formato de dar e distância da equipe quanto aos demais profissionais da unidade. O serviço
receber feedback, pois aí teria como a pessoa preparar suas queixas em se assemelha ao PMF, porém é fechado como um serviço privado. O
relação ao assunto. Seria legal uma reunião dessas periodicamente, uma Largo da Batalha não conhece o serviço, que poderia os beneficiar ainda
de feedbacks e a outra para expor os resultados obtidos ou traçando mais. Quanto à reunião de elaboração da rede de petição e compromissos:
novas estratégias para chegar aos resultados esperados, e também uma a nossa direção busca aproximar o SADI para os demais serviços para que
de análise dos desempenhos de cada liderança ou chefia, pois dali seja recíproca a ajuda, promovendo assim maior qualidade no atendimento
podem surgir novas ideias pra melhoria contínua da Gestão como um aos pacientes” (A., coordenadora multiprofissional).
todo. Além da implantação de uma escola de liderança onde poderia se
discutir assuntos como os que foram apresentados, de nos conhecermos, Num panorama geral, a rede de petição e compromissos revelou aspectos
e conhecermos por exemplo a personalidade da liderança/chefia dos
importantes na comunicação entre os setores, possibilitando o conhecimento de
setores, facilitando o convívio harmônico entre os diversos setores,
falaríamos a mesma língua e evitaria os ruídos hoje existentes na questões que até aquele momento não tinham sido identificadas. Outras questões
comunicação. Mas foi um bom começo, principalmente por ter já eram do conhecimento dos sujeitos, mas a ocasião do grupo focal possibilitou
conseguido demonstrar nossa satisfação pelo trabalho apresentado pelo que fossem transpostas do campo das ideias para o campo da interação e da ação.
SADI e pontuar de forma coerente que somos uma coisa só: o SADI é Interessante chamar a atenção para as impressões dos participantes que,
um serviço da PRLB, e portanto deve se entrosar de forma a fazer parte
por meio de seus relatos pós-grupo focal, não apenas reafirmaram petições, ruídos
do todo” (C., funcionário administrativo).
e compromissos, mas também contribuíram para a reflexão acerca da aplicação da
Da parte da Gestão da unidade de saúde, a petição feita ao SADI foi de que ferramenta. De modo geral, os sujeitos valorizaram a oportunidade de dar e receber
o setor realize visitas domiciliares para atendimento de demandas do Ministério feedbacks, manifestaram o desejo de se replicar a ferramenta em outros serviços da
Público direcionadas à Policlínica, assim como todas as suas ações e materiais de unidade, apontaram a necessidade de se planejar o grupo focal com maior antecedência
divulgação sejam submetidos à apreciação, padronização e autorização da gestão. e de se esclarecer de forma mais ampla aos participantes sobre a metodologia.
O SADI pediu à Gestão que seja disponibilizado veículo para a realização das A composição da rede de petição e compromissos, segundo os
visitas domiciliares. Diante dos ruídos identificados (falta de comunicação do participantes, também se constituiu em uma oportunidade para se conhecer de
SADI com a Gestão, indisponibilidade de veículo para visitas domiciliares), foram forma mais aprofundada o serviço em questão, assim como de realizar sugestões
firmados os seguintes compromissos: que o SADI dê prioridade ao atendimento (exemplo: escola de liderança, proposta pelo funcionário administrativo) para a
gestão da unidade de saúde.
212 213
Cabe registrar a importância de se estabelecer o conhecimento de forma Considerações finais

coletiva, sendo esta a única possibilidade construção de uma rede de petição
e compromissos. Apenas reunindo os diferentes atores em cena é que se torna A experiência deixou claro que, na área de saúde, o trabalho não se realiza
possível a identificação dos problemas existentes nos processos de trabalho. Faz-se de forma isolada, e que as tarefas individuais, na verdade, são complementares.
necessário lançar um olhar crítico, ouvir com objetividade os ruídos, viabilizando Por isso, a troca constante é fundamental para que possa se ofertar ao usuário
a formulação de perguntas e a busca por respostas e soluções para os problemas o cuidado da melhor forma possível. Todos os trabalhadores envolvidos no
identificados. As principais petições, ruídos e compromissos foram resumidos e processo de trabalho em saúde, independente de sua função ou formação, são
apresentados no Quadro 1. importantes e necessários na produção do cuidado. Neste sentido é importante
estimular a capacidade de realizar pactuações, negociações e gerenciar conflitos,
Quadro 1 – Resumo das principais petições, ruídos e compromissos. tanto na relação com o usuário, quanto na gestão.
Apesar da dificuldade de discutirmos alguns assuntos delicados,
PETIÇÕES RUÍDOS COMPROMISSOS
• Fornecimento de • Desconhecimento • Providenciar a melhor identificação percebemos que a utilização desta ferramenta foi muito proveitosa e serviu de
recursos (medicamentos, dos outros setores dos pacientes atendidos pelo SADI, para
materiais, vacinas, sobre os pacientes conhecimento dos demais setores; estímulo para que se desenvolvam mais ações desse tipo em diversos setores da
veículo) ao SADI; atendidos pelo SADI • Oferecer prioridade às demandas dos unidade de saúde.
• Solicitação e utilização e sobre o próprio pacientes atendidos pelo SADI;
correta de recursos pelo serviço; • Fornecer à equipe SADI orientações
A partir das resoluções pactuadas e dos depoimentos dos profissionais
SADI; • Falta de interação do claras e treinamentos específicos para que envolvidos na composição da rede de petição e compromissos, concluímos que
• Participação mais ativa SADI com os demais atenda às demandas dos demais setores;
a utilização da ferramenta foi muito eficaz para a compreensão do processo
do SADI nas rotinas da setores e gestão da • Promover maior participação da equipe
unidade de saúde. unidade de saúde. SADI nas rotinas e ações institucionais. de trabalho, organização e planejamento das ações e, principalmente, para a
Fonte: próprios autores. conscientização da importância de cada um como sujeito de suas ações no coletivo
da produção do cuidado ao usuário do serviço.
Considera-se que a rede de petição e compromissos pode ser ainda
Referências
mais enriquecida com a análise das relações interinstitucionais, assim
como trazer para o diálogo o sujeito social de central importância em todo FRANCO, T.B.; MERHY. E.E. O Uso de Ferramentas Analisadoras para Apoio ao Planejamento dos
Serviços de Saúde: o caso do serviço social do Hospital das Clínicas da UNICAMP (Campinas,
o processo do cuidado, que são os usuários do SADI, idosos e familiares a SP). São Paulo: Hucitec; 2004.
quem são destinadas as ações do serviço. A contribuição dos mesmos, ainda MERHY, E. E.; FRANCO, T. B. Trabalho em Saúde. In: PEREIRA, I.B.; LIMA, J. C. F (Orgs).
que não tenha sido possível nesta etapa de construção da rede, se apresenta Dicionário da educação profissional em saúde. 2ª ed., Rio de Janeiro: EPSJV, 2008. p. 427-432.
como primordial para que se atinjam os objetivos de qualificação do trabalho PESARESI, F. Le cure intermedie. In: “L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia” 6°
Rapporto 2017/2018. Maggioli Editore 2017.
desenvolvido pelo SADI. Ouvir os usuários, além de ouvir os trabalhadores
da saúde, permite o conhecimento das reais necessidades da população em
acompanhamento, e a partir deste conhecimento, o desenvolvimento de
iniciativas que busquem atender a estas necessidades, e, em última análise,
promover de fato o cuidado.

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Cuidados Intermediários à Saúde Indígena: sobre
Micropolítica do processo de trabalho no cuidado à
saúde em uma Casa de Apoio à Saúde Indígena (CASAI)
Herbert Tadeu Pereira de Matos Junior

Álvaro Pinto Palha Junior
Jaqueline Medeiros Silva Calafate
Aline Lorena da Silva Lima
Thalita Nascimento Silva
Introdução
Esse capítulo discute possibilidades de aproximação entre os temas saúde

coletiva e povos indígenas, vistos sob a ótica dos cuidados intermediários nas redes
de atenção à saúde. O ensaio estrutura-se como uma conversa exploratória sobre
PARTE 3 processo de trabalho de profissionais atuando em uma Casa de Saúde Indígena
(CASAI), parte do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, Sistema Único de
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS Saúde (SasiSUS).
E SUAS MULTIPLICIDADES Inicialmente, percorre o caminho das políticas públicas de saúde
para debater a construção da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos
Indígenas (Portaria nº. 254 de 31 de janeiro de 2002), e diretrizes e estruturas
de funcionamento do SASI-SUS. Em seguida, a partir de olhares sobre a prática,
problematiza a questão dos cuidados intermediários nos fluxos de redes de
petições e compromissos, entendidos como uma possibilidade de intervenção em
educação permanente, e parte fundamental, do processo de trabalho da equipe
multiprofissional de saúde indígena (EMSI), atuando em uma CASAI.
Destaca-se este campo das atividades relacionadas com atenção à saúde
para povos indígenas como fruto de uma produção dinâmica, formada a partir
de novas conformações ao processo de trabalho das equipes de saúde (PONTES,
2014). Aposta se aqui, em construir reflexões introdutórias ao tema do cuidado em
saúde indígena, e assim, tentar aproximar-se gradativamente, das discussões dos
cuidados intermediários e da clínica intercultural de saúde com povos indígenas.
Antes, é preciso fazer algumas reflexões sobre o modo de se produzir
saúde, assim, pergunta-se: o modo de produzir intervenções de saúde não se
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Cuidados Intermediários à Saúde Indígena
vincula fundamentalmente ao entendimento que se tem sobre o que é saúde? As Políticas Públicas e Saúde Indígena
questões da prática dos cuidados em saúde, não estariam, então, vinculadas a uma
perspectiva estética do conhecimento do que é saúde e do que é cuidado em saúde? Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE) do
As questões práticas de atendimento, assim, não se vinculam, de fato, a uma estética ano de 2010, os povos indígenas no Brasil são compostos por aproximadamente 305
do conhecimento das pessoas que, precisa ser problematizada para entendermos o etnias, falantes de 274 línguas, em um total de aproximadamente 900 mil pessoas
que fazemos em nossas ações e os resultados destes modos de agir? Incluindo aí, o vivendo em terras indígenas e áreas urbanas em todo país. Os dados dos últimos
dia a dia nos serviços de saúde. censos mostram que a população indígena está em processo de crescimento no
Pensar assim, o cotidiano do trabalho de uma equipe na gestão e Brasil, tendo praticamente dobrado de tamanho nas últimas décadas5.
acompanhamento dos usuários em uma CASAI é entender este local, e o próprio O Subsistema de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas é estruturado
funcionamento de um Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI), como como um componente do SUS, responsável pelas ações de saúde na atenção básica
formados por redes de conexões micropolíticas, de relações intersubjetivas entre e pela articulação com atenção de média e alta complexidade de saúde. Tendo
profissionais e usuários. A micropolítica do processo de trabalho é utilizada para a gestão e execução das ações organizados pela Secretaria Especial de Atenção
pensar, os modos como, no dia a dia, os trabalhadores de saúde e os usuários à Saúde Indígena (SESAI). Contudo, a Fundação Nacional do Índio (FUNAI)
dos serviços produzem-se mutuamente, e como neste processo, constituem os e o Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário são também instituições
próprios serviços, por meio de redes de conexões com outras pessoas e serviços, de grande importância nesta rede de interface do trabalho na saúde indígena
de redes vivas em um movimento permanente de produção de subjetividades, (JACINTO, MECDOWELL E DUARTE, 2017).
de modos de sentir e dar sentido as necessidades do cuidado em saúde, de agir A Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) é parte integrante
no processo de trabalho, em meio ao agenciamento destas relações, daquilo que da estrutura administrativa do Ministério da Saúde (MS), enquanto órgão
chamamos de Cuidado em Ato (MERHY, 2002). regulamentado pelos Decretos nº 7.335 e nº 7.336, de 19 de outubro de 2010. A
Dito isto, este ensaio configura-se como modo de olhar o cotidiano do SESAI é a área do Ministério da Saúde criada para coordenar e executar a gestão
processo de trabalho de profissionais nas ações em saúde, no contexto de atenção da política de atenção à saúde dos povos indígenas (BRASIL, 2010). A secretaria
à saúde indígena, com especial foco, para as singularidades destes processos e de tem como missão coordenar o SasiSUS, articulado com o SUS, assim, baseado no
um conceito ampliado de saúde coletiva. Nesse sentido, faz um recorte particular, cuidado em saúde universal, integral e, principalmente, equitativo e participativo
para entender o cotidiano de um estabelecimento de saúde, a CASAI, e pensar, a das comunidades, previsto na constituição nacional brasileira.
possibilidade de intervenção em educação permanente em saúde indígena, vista O SasiSUS nasce da busca de organizar uma rede de serviços de saúde capazes
por meio das redes de petições e compromissos. de atendimento diferenciado das populações indígenas, construído pela luta das
Neste momento, vamos primeiro realizar uma leitura crítica sobre o comunidades indígenas, pela valorização e respeito as especificidades das práticas
lugar e a inserção da saúde indígena e do trabalho das EMSI na CASAI. E em de saúde e dos saberes tradicionais dos diversos povos indígenas, organizados com a
seguida, com base no diálogo com autores de referência nos temas de saúde participação e controle social em conselhos consultivos e deliberativos (PONTES, 2014).
coletiva e saúde indígena, buscamos pensar algumas ferramentas que ajudem
5 Contudo para melhor compreensão destes dados, o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indíge-
a compreender a produção de cuidados intermediários nas redes de atenção à na (SIASI) é a fonte que possui dados mais fidedignos, pois está em atualização constante. O SIASI, além dos
critérios utilizados no IBGE, alimenta dados de natalidade, mortalidade, morbidade, imunização, saúde bucal,
saúde indígena. nutrição, acompanhamento à gestação, recursos humanos e saneamento, dentre outros segmentos. É por meio
deste sistema, criado em 2001 na 3º Conferência Nacional de Saúde Indígena em 2001, que os órgãos gestores e
o controle social avaliam e monitoram as ações de saúde (Sousa et al, 2007).
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No ano de 1991, motivadas por pressões e lutas do movimento indígena, da Portaria 1.801/2015 define a CASAI como, estabelecimento responsável pelo
as responsabilidades por saúde e infraestrutura sanitária dos povos indígenas apoio, acolhimento e assistência aos indígenas referenciados à Rede de Serviços
foram descentralizadas, e passaram a ser atribuições da Fundação Nacional de do SUS para realização de ações complementares de atenção básica e de atenção
Saúde (FUNASA) (CIMI, 2018). O movimento indígena aumentou a pressão especializada, sendo destinada também aos acompanhantes, quando necessário
sobre o Governo Federal por uma Lei para ordenar o funcionamento da saúde (BRASIL, 2015).
indígena. Em 1999, foi obtida junto ao Congresso Nacional a aprovação da “Lei As CASAI, são estabelecimentos de saúde, cadastrados no Sistema de
Arouca”, Lei nº. 9.836, de 23 de setembro de 1999. A Lei determinou ao governo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), após a Portaria nº
federal instituir o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS), tendo 2.022 de 07 de agosto 2017, na terminologia de gestão em saúde, é um serviço
por base os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs) e controle social das de hospitalidade que, visa alojar temporariamente e apoiar indivíduos que
comunidades. No mesmo ano, regulamentados na Portaria 852/1999. necessitam permanecer fora de sua residência/moradia para acessar serviços de
Os DSEIs são serviços de saúde responsáveis por planejar, coordenar, saúde não ofertados em sua localidade de origem, podendo dispor de atividades
supervisionar, monitorar, avaliar e executar as atividades do SASI-SUS, como assistenciais simples, principalmente relacionados a cuidados básicos de saúde.
por exemplo, na organização de EMSI, tanto nos estabelecimentos de saúde Cabe dizer aqui que, esta portaria foi republicada após diversos questionamentos
e intervenções nas terras indígenas (aldeias, Polo Base, CASAI), quanto pela feitos acerca da natureza dos serviços ofertados na CASAI.
articulação com a rede especializada na média e alta complexidade do SUS. Um dos questionamentos principais refere-se ao fato de que, embora este
Tendo como missão promover atenção à saúde dos povos indígenas, respeitando seja um estabelecimento integrante do SasiSUS, a CASAI é um estabelecimento
seus costumes, cultura, forma de organização social e considerando as práticas de caráter intermediário entres as redes de saúde indígena, situado entre os níveis
tradicionais das comunidades indígenas acompanhadas. de complexidade da atenção básica e da rede especializada, sendo, por vezes,
Em 2002 foi aprovada a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos confundida como um estabelecimento ambulatorial ou até mesmo hospitalar,
Indígenas (Portaria nº. 254 de 31 de janeiro de 2002), para melhor assistir o acesso afinal, dispõe de uma equipe de enfermagem e assistência 24h.
à atenção integral de saúde, em alinhamento com os princípios e diretrizes do Ainda dentro deste debate, apesar dos avanços nas políticas de saúde
SUS, fundado na lógica de promoção e prevenção de determinantes de saúde e indígena, na atualidade, as CASAIs encontram-se ainda com dificuldade em
organizado pela atuação em equipes multiprofissionais de saúde indígena (EMSI). situar-se nestes limites e de reconhecer suas responsabilidades de atuação nos
E após um longo processo de luta do movimento indígena foi criada em 2010 a cuidados intermediários de saúde, junto aos casos acompanhados por suas EMSI.
Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) vinculada ao Ministério da Saúde Uma vez que, suas diretrizes de funcionamento apresentam orientações apenas de
do Brasil e responsável pela gestão e execução das ações do Subsistema de Atenção apoio aos usuários indígenas referenciados pelos DSEIs aos serviços de média e
à Saúde Indígena (SasiSUS). A missão da SESAI é implementar o modelo de gestão alta complexidade do SUS, mas na prática, as demandas de cuidado em saúde nas
e de atenção à saúde dos povos indígenas, articulado em seu funcionamento ao CASAIs ultrapassam estes limites de um simples apoio, e mesmo dos limites das
SUS, mas de forma descentralizada, com autonomia administrativa e financeira, redes de saúde e diretrizes do SasiSUS.
atuando em conjunto com o controle social, formado com a participação das A questão dos cuidados em saúde em nível intermediário pode ser
lideranças indígenas, gestores e profissionais. (BRASIL, 2010). mais bem compreendida quando se resgata a natureza histórica deste tipo de
A Portaria 1.801, de 09/11/2015, determina as diretrizes de funcionamento estabelecimento de saúde. Afinal, no decorrer de sua história, as CASAIs passaram
dos estabelecimentos do SasiSUS, dentre outros dispositivos, a CASAI. O art. 6º por diversas reconfigurações, e tal como o modelo de atenção à saúde indígena,
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vêm passando por mudanças ao longo dos anos. Durante a gestão da FUNAI, o Nos casos de urgência e de emergência, as equipes articulam o atendimento
que se tinha era um local de apoio com poucas características de estabelecimento com os hospitais de referência, e asseguram o deslocamento adequado à situação
de saúde, servindo de hospedagem para quaisquer necessidades de acesso a e um profissional do local de origem para acompanhar o usuário até a entrada
cidade. Como em situações relacionadas aos serviços e benefícios sociais, compra na referência. Após a admissão na rede especializada, o usuário passa estar
e venda de mercadorias/alimentos, além dos atendimentos de saúde muitas outras associado ao acompanhamento em conjunto com a equipe da CASAI que, ajudará
demandas das comunidades eram atendidas. na continuidade ao tratamento de usuários, familiares e acompanhantes, bem
Quando a FUNASA assumiu a gestão, foi possível observar uma transição como, no retorno (reabilitação) na atenção básica para as aldeias ou residências.
sutil nestas características, observada, por exemplo, no Boletim Informativo Neste momento, as equipes do DSEI continuam fazendo o acompanhamento
Especial de abril de 2009, edição n° 8, que nomeia a CASAI como “Casas de Apoio dos usuários e familiares/acompanhantes, porém, a equipe da CASAI fica
à Saúde do Índio”. Atualmente, foram retiradas as palavras apoio e índio, sendo responsável pelas providências de data e horário da consulta, bem como, meio de
correto, Casa de Saúde Indígena. Esta mudança deveu-se, principalmente, ao transporte, encaminhamentos e todas as demais demandas dos casos, com vistas
processo de definição de quais são as responsabilidades e limitações da CASAI no ao acompanhamento e gestão adequada do cuidado em saúde.
cuidados em saúde aos indígenas, mas também, a construção diária dos serviços, De acordo com a Portaria nº 2.022 de 2017, a CASAI define seu
na relação EMSI, usuários e lideranças. número de leitos e alojamentos de acordo com o fluxo e tempo de permanência
Nesse sentido, a criação da SESAI estabelece uma nova postura e divisão dos usuários e acompanhantes. Onde o acompanhante deve ser acomodado
de responsabilidades de saúde, antes abarcadas pela FUNAI/FUNASA. Observa- em alojamento (Brasil, 2015). Devem também estar previstos serviços para
se, uma gradativa mudança na forma como a CASAI vem sendo constituída e transporte, alimentação, limpeza, segurança, comunicação e manutenção predial.
compreendida pelas gestões que se seguem, e também pelas redes de saúde do Dessa forma, as CASAI configura-se para receber diferentes povos7 e culturas,
SUS. Porém, de modo geral, hoje, os usuários e seus acompanhantes são admitidos com hábitos e costumes, por vezes, bastante diversos, em relação aos seus modos
na CASAI quando em situação de necessidade de acesso as redes especializadas de vida e entendimentos de saúde e doença. Os casos envolvem a ênfase nas
de saúde, em associação ao SasiSUS. garantias de acesso e qualidade no atendimento nas redes especializadas e básicas
Segundo a Portaria nº 2.022 de 07 de agosto 2017, em seu Art. 26° “A não disponíveis na localidade de origem dos usuários.
CASAI deve dispor de ambientes distintos para realização de assistência em As CASAI são divididas em locais, regionais e nacionais, quanto maior a região
saúde; atividades administrativas; alojamento; preparo e realização de refeições de abrangência de uma CASAI, maior será o desafio de diálogo intercultural exigido
de acordo com a legislação vigente e apoio logístico. Parágrafo único: “A CASAI pelos profissionais que nela atuam. Como é o caso, por exemplo, da CASAI Manaus
poderá disponibilizar área específica para realização de atividades de lazer e que atende uma média de 220 a 2508 usuários e acompanhantes ao mês, oriundos
reabilitação dos usuários”. de nove DSEI (Alto Rio Negro, Alto Rio Solimões, Médio Purús, Médio Solimões,
Na CASAI os cuidados em saúde são realizados pelos profissionais das equipes Parintins, Vale do Javari, Roraima, Yanomami e Porto Velho), e que correspondem
dos DSEIS designados para atuar neste estabelecimento que, conta com chefia própria a uma quantidade de etnias e línguas que configuram este espaço numa verdadeira
e com os Procedimentos Operacional Padrões (POP) de cada categoria profissional6, “Babilônia” linguística e cultural, de alteridades radicais dos povos indígenas.
sob coordenação de um DSEI local que, organiza as equipes e ações de saúde indígena. 7 Segundo a Portaria nº 2.022 de 07 de agosto 2017, em seu Art. 27° “O projeto arquitetônico das CASAI
deve disponibilizar um espaço diferenciado considerando as doenças e agravos de saúde dos pacientes, as dife-
6 A CASAI deve conter em seu quadro técnico de profissionais as seguintes categorias: enfermagem, técni- renças étnicas dos usuários e vulnerabilidades sócio-epidemiológicas, conforme avaliação técnica do DASI e da
cos de enfermagem, nutricionista, assistente social e assistente administrativo; outras categorias poderão compor participação do DSEI e CONDISI”.
o quadro mediante justificativa de pertinência, como ex.: psicologia, farmácia, terapia ocupacional. 8 Fonte SIASI, 2019.
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A CASAI Manaus e de Boa Vista (DSEI Yanomami) são aquelas que profissionais em estabelecimentos de saúde funcionam dentro de uma lógica
recebem a maior quantidade de demanda. Todavia, a CASAI Yanomami, embora, de produção conectadas às normas das instituições, aos diversos interesses das
tendo registrado neste último mês uma demanda de 7829 indígenas em suas categorias profissionais, mas, sobretudo, às relações estabelecidas entre as pessoas.
dependências, é considerada uma CASAI local por ser referência apenas do DSEI E neste sentido, o trabalho do profissional no cuidado em saúde é entendido como
Yanomami. Já a CASAI Manaus que é vinculada ao DSEI Manaus, embora receba um trabalho criativo, o que pressupõe a invenção por parte deste, nas diversas
uma quantidade bem inferior de usuários e acompanhantes, é considerada uma demandas presentes no cotidiano.
CASAI regional por ser referência de média e alta complexidade para outros nove O campo da micropolítica permite pensarmos sobre essa tensão produtiva,
DSEI. Isto se deve por esta estar localizada em uma região estratégica aos DSEI entre a liberdade de atuar e a regulação do trabalho do profissional na área da saúde
Amazônicos e de parte do Pará que possuem uma grande dificuldade de acesso (FRANCO, 2015). A produção de subjetividades na intervenção de cuidado na área
neste nível de atenção, sendo necessários muitos encaminhamentos à Manaus. da saúde compreende a articulação de gestores, profissionais e usuários em redes de
Há ainda, casos onde usuários e acompanhante são referenciados pelas relações, com os diversos saberes e práticas, singularidades, políticas e intervenções,
EMSI por meio de encaminhamento do médico que atua nos territórios, podendo pensadas como atuando de forma concomitante, na produção do Cuidado em Ato
ser agendado diretamente com a rede por meio da equipe do Polo Base ou mesmo aos usuários nos estabelecimentos e serviços de saúde (FRANCO, 2013).
da CASAI e, em alguns casos são encaminhados também via Sistema Nacional de Os processos de trabalho na saúde são formados por estas linhas de fluxos
Regulação (SISREG)10 que é o acessado pelas Centrais de Regulação Municipais. horizontais das relações, social e subjetivamente determinadas, configurando-se
em uma micropolítica do agir cotidiano das pessoas, por suas escolhas e ações
Micropolítica e Processo de Trabalho em Saúde Indígena nas relações entre si e nos diferentes cenários em que estão inseridas (FRANCO,
2013). As atividades no campo do cuidado em saúde são direcionadas por estas
O trabalhador na saúde modifica-se na medida em que se encontra no campo relações micropolíticas do trabalho, por aquilo que é do interesse de quem realiza
da gestão e do cuidado com as muitas pessoas, objetos, projetos e conhecimentos a atividade de trabalho. Ou seja, daquilo que a pessoa concebe como modelo
com os quais se relaciona. Neste processo, o corpo de saberes e práticas vão também assistencial de saúde, do que concebe como o cuidado ou gestão de saúde, é
se modulando e modificando-se com o tempo, o que chamamos de processo de justamente deste entendimento, próprio de cada um sobre o que é saúde, a chave
subjetivação. Pois o nosso corpo vai se modificando a partir do modo como é da micropolítica nas práticas de cuidado nos serviços de saúde.
afetado pela experiência do viver no cotidiano (FRANCO, 2015). Deste modo, é necessário compreender a noção de saúde com a qual
Como disse Mehry (2013), o que se faz nos serviços de saúde é criar estamos dialogando na saúde coletiva, e assim, consequentemente, saber qual o
estratégias para atender aos diversos interesses presentes nas demandas de tipo de intervenção proposta no cotidiano de trabalho dos profissionais. Então,
saúde das pessoas que procuram atendimento11. Para o autor, as atividades dos produzir saúde aqui é atuar com foco nos níveis de autonomia e protagonismo
9 Fonte SIASI, 2019.
10 Sistema on-line, criado para o gerenciamento do Complexo Regulatório indo da rede básica à inter- das comunidades em seus modos próprios de viver. De modo que, para que
nação hospitalar, visando à humanização dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos uma intervenção seja considerada de saúde, deve ocupar-se sobremaneira, em
recursos. O paciente é regulado pela Secretaria de Saúde, por meio do sistema de gerenciamento que é feito por
meio de duas centrais – a Central de Regulação de Internação Hospitalar e a Central de Marcação de Consultas promover autonomia e protagonismo em seus processos de relação, construindo a
e Exames. Algumas CASAI possuem o sistema implantado e podem manejar o sistema da sua própria CASAI,
solicitando ao regulador municipal a consulta. clínica a partir do compartilhamento de saberes e responsabilidades entre pessoas,
11 Vale sugerir a leitura das contribuições teóricas de Emerson Mehry sobre o trabalho do profissional de
saúde diante das demandas de saúde das pessoas. Bem como, segundo o autor, do trabalho de Gastão Wagner profissionais e usuários em relação (MERHY, 2002).
de Souza Campos sobre os modos de trabalhar cotidianamente nos serviços de saúde (livro Planejamento sem
normas, A saúde pública em defesa da vida e Reforma da reforma). Presentes no livro Trabalho, Produção do Cuidado e Subjetividade em Saúde, 2013, editados pela Hucitec.
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O modus operandi das práticas dos profissionais de saúde junto às curandeirismo). E entender que, os povos indígenas compreendem as
populações indígenas é produzido em ato, essencialmente no contexto do intervenções de saúde de forma essencialmente relacional. E suas práticas sociais
cuidado intercultural, do encontro entre diferentes modos de entendimento do estão organizadas ao longo de um ciclo estruturado de acordo com um complexo
que está envolvido nas demandas de saúde das pessoas. Para superar este desafio, calendário astronômico, estruturado pela passagem das constelações, que orienta
apostamos na ideia de uma educação intercultural permanente, estruturada por também as atividades cotidianas (BARRETO; SANTOS, 2017).
meio de programas específicos de análise dos processos de trabalho no cuidado à Destarte os documentos legais já orientarem sobre a inviabilidade de
saúde indígena, como forma de ajudar a diminuir a distância entre entendimentos desenvolver ações de promoção de saúde e prevenção de agravos com povos
de saúde e modos de viver de cosmologias distintas. indígenas, restringindo-se unicamente aos saberes médico-centrados e em
O contexto de cuidado em saúde indígena exige dos profissionais o clínicas tradicionais das especialidades. A saúde indígena convoca a necessidade
conhecimento do corpo afetivo, associado às competências para compreender de continuar a ampliar a visão de saúde, doença e subjetividade, estruturadas como
a complexidade do contexto multi e intercultural de saúde que, não são elemento para ações de cuidado em saúde, como estratégias locais na solução de
conhecimentos vistos na formação acadêmica. Para João Paulo Tukano (BARRETO, agravos e as escalas de demandas de saúde, com suas prioridades definidas pelas
2012) é reconhecido que a noção de saúde e doença dos povos indígenas não se culturas e saberes dos próprios povos indígenas.
restringe apenas aos aspectos biomédicos e sociais na relação com o meio. Mas ao O termo “bem viver” circula entre o movimento indígena já há bastante
contrário, envolvem a complexidade de aspectos cosmopolíticos que, conectam as tempo, tendo sido primeiramente utilizado nas regiões andinas na América. Dentre
pessoas numa teia de relações com outros seres, heróis míticos, com os waimahsã os autores que dialogam sobre este tema, a compreensão do que seja a noção de
(não humanos), com os animais, os especialistas, território, organização social, bem viver para estes povos12, encontraremos como principal característica, o fato
cosmologia, com seus parentes e outras pessoas. O processo de adoecimento nesta de propor projetos de futuro ampliados aos demais elementos no mundo, como
lógica seria então fruto do desequilíbrio nestas conexões entre pessoas e outros seres, florestas, águas, demais animais que não apenas os humanos. Tais movimentos
entendidas como um conjunto de manifestações que compromete negativamente propõem pensar saúde não apenas como a preservação de “recursos” naturais
a organização cosmológica e cosmopolítica, afetando de forma social, política, como forma utilitarista de garantir a sobrevivência humana, mas sim como
econômica, ambiental todas as pessoas em conexões complexas entre os seres. objetivo em si, tão importante quanto à existência humana.
Ainda segundo João Paulo Tukano (BARRETO, 2012), desequilíbrio pode É preciso reconhecer aqueles que chamamos de pajés, como profissionais
ser uma palavra mais adequada para organizar este pensamento, pois na visão dos de saúde que, exercem o ofício de tratamento especializado, de organização e
especialistas indígenas, o adoecimento está ligado à desconexão de sua ligação reorganização das pessoas, entre outras funções sociais complexas do viver nas
com seu herói mítico, sua ligação com seu grupo social, sua ligação com sua comunidades indígenas. Esses sujeitos passaram por uma rigorosa formação e
estrutura social, sua ligação com seu território, sua ligação com sua Bahsakawi treinamentos sob orientação de especialista formador, e por isso, são capazes de
(casa), sua ligação com seus “artefatos” e sua ligação com seu território pós conectar no domínio de waimahsã (não humanos), adquiriram kihti-ukuse, bahsese
morte que, compõe a complexidade de uma vida co-constituída entre os seres em e bahsamori, conhecimentos considerados fundamentais para a constituição da
relações diversas de proximidade e distanciamento. pessoa e orientação de sua existência. (BARRETO; SANTOS, 2017). Nesse sentido,
Em suma, para aproximar o diálogo mais simétrico entre os profissionais as necessidades nestas formas de intervenções no cuidado em saúde com povos
de saúde e povos indígenas é necessário, primeiramente, descolonizar indígenas, demandam a construção de planos de intervenção singulares adequados
12 Dentre os autores dedicados a este debate, podemos destacar Isabel Rauber, Esperanza Martinz; Pablo
conceitos e jargões religiosos (religiosidade, magia, espírito, ritual, xamanismo, Dávalos, Paulo Suess, Alberto Costa, dentre tantos outros ocupados deste debate.
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aos contextos locais de produção de subjetividades envolvidas que, além de serem intermediário, de pensar os cuidados de acompanhamento situados no entre atenção
construções dialogadas com sujeitos e comunidades, também devem ser sempre, básica e especializada de saúde, evitando internações inadequadas, bem como,
práticas fluidas e sustentáveis. Tecnologias de cuidado e promoção de saúde que devem atuando no fortalecimento das redes e equipes de saúde, na qualificação do cuidado
ter a capacidade de resistir enquanto práticas de cuidado, inclusive em ausência de e resposta às necessidades existentes neste cenário, de aumento populacional e
profissionais e serviços, das políticas públicas e iniciativas externas às comunidades. mudanças demográficas dos povos indígenas.
Nosso entendimento deste trabalho baseia-se na estratégia de ação Os cuidados intermediários têm por objetivo cuidar, sobretudo, da população
multiprofissional em que tem como base a necessidade de construir propostas já diagnosticada com doenças crônica e que necessita de acompanhamento em
singulares e sustentáveis de promoção de saúde com co-autoria e co-gestão dos seus processos de recuperação, ou ainda, de sujeitos egressos de internação e que
indígenas de cada território. Dito de outro modo, o encontro entre profissionais e necessitam de reabilitação para ganhos de autonomia. Estes serviços, podem ser vistos
usuários precisa servir como potencializador de singularidade e sustentabilidade hoje a partir de diversas experiências como, nos programas de internação/atenção
do cuidado em saúde com sujeitos e comunidades indígenas, capazes de promover domiciliar (Programa “Melhor em Casa”), hospital-dia, hospitais comunitários,
autonomia e protagonismo, entendido como uma estratégia para promoção do cuidados prolongados, hospitais de pequeno porte, clínicas de reabilitação e também
bem viver entre os povos indígenas. nas CASAIs.
Compreende-se assim que, o trabalho dos profissionais na saúde indígena Contudo, no caso das CASAIs, é ainda necessário frisar que, estes não
precisa ser um espaço de promoção, divulgação e aplicação dos conhecimentos e são serviços de permanência para tratamento de doenças crônicas, uma vez que
saberes dos povos indígenas (BARRETO, 2012). Na atualidade, o grande desafio compreende-se que estes casos devem ser acompanhados em nível territorial,
dos serviços seria a busca de assimilação na prática clínica dos profissionais de ou ainda, não são serviços de internação, hospitalar ou ambulatorial, evitando
saúde, do reconhecimento das lógicas relacionais dos saberes e conhecimentos assim, favorecer processos de iatrogenia cultural das comunidades, bem como,
indígenas, superar a resistência a estes modelos e reconhecer a eficácia dos a institucionalização dos indígenas nestas casas de saúde. Dentro deste recorte,
sistemas terapêuticos dos povos indígenas. falaremos apenas dessa casa de saúde e sobre algumas idéias para qualificação
Pensar na saúde para povos indígenas é ter em conta os modelos próprios do cuidado em nível intermediário nas redes, de reconhecimento do envolvidos
de concepções de saúde e doença destes sujeitos e compreender em suas práticas nestes processos de trabalho, pensado pela via da ampliação e fortalecimento das
terapêuticas em diálogo, entre tecnologias biomédicas e a cosmologias indígenas. redes de Atenção Básica de Saúde Indígena no SasiSUS.
Como se sabe, é esperado/preconizado por meio da Política Nacional de
Cuidados Intermediários e Redes de Petição e Compromisso Atenção Básica, um grau de resolutividade de até 80% dos agravos. Todavia, o que
se observa é a rede de média e alta complexidade inchada pelo encaminhamento
O entendimento comum é que, quando o sujeito com problemas crônicos
excessivo de usuários que deveriam estar sendo acompanhados no âmbito
tem um agravo agudo no seu quadro de saúde, este precisa ser encaminhado ao
da atenção primária. No caso das CASAI, considera-se que são unidades
hospital para reabilitação, e em seguida, pode voltar para acompanhamento
“termômetros” da atenção em saúde ofertada nos territórios indígenas. Assim,
na atenção básica, ordenadora da rede e coordenadora do cuidado em saúde
por exemplo, uma CASAI constantemente cheia, é o resultado de uma baixa
(BRASIL, 2013). Contudo, principalmente no cuidado na atenção básica, observa-
assistência territorial ofertada nas aldeias e comunidades indígenas locais.
se uma necessidade de qualificar o escopo de atuação neste segmento, ampliando o
É necessário compreender primeiramente quem são os envolvidos nas redes de
entendimento das equipes de suas atribuições para o cuidado ao crônico em nível
atenção à saúde das EMSI nas CASAIs, bem como, debater o próprio papel da CASAI
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neste contexto de relações constituintes do cuidado em saúde, visto enquanto um indígenas e comunidades; 2. Postos de Saúde; DSEI e Polo Base; 3. Serviços
dispositivo de mediação do cuidado das equipes multiprofissionais de saúde indígena, especializados e hospitais da rede pública de saúde; 4. Serviços de Saúde Privados
situado também entre atenção básica e especializada das redes de saúde do SasiSUS. e demais redes sócio assistenciais. O quadro acima parte do fluxograma oficial, no
Nesse sentido, o trabalho das EMSI na CASAI busca funcionar como exercício de ampliar e desvelar a complexa realidade das redes intersubjetivas que
auxílio para criação de caminhos de comunicação, de pedidos e acordos possíveis atravessam o processo de trabalho na CASAI, assim, no uso desta ferramenta de
entre profissionais de saúde e usuários, redes, serviços e gestão, em meio ao reflexão, pode ajudar as equipes a identificar as potencialidades e fragilidades nos
complexo fluxo de negociações em torno das demandas de saúde de usuários, seus próprios processos de organização, vistos nas relações entre diversos atores em
familiares e comunidade atendidos pelos profissionais diariamente. A idéia aqui cena, na qualificação do cuidado em saúde.
foi tentar contribuir para melhor entendimento destes contornos do processo de Nesse sentido, está posta uma viva rede de conexões com os usuários, fluxos
trabalho, a partir do foco no cotidiano das EMSI na CASAI, de ver alguns dos horizontais e rizomáticos, com outros profissionais e serviços das redes locais. Os
fluxos de agenciamento de redes de cuidado em saúde indígena, envolvidas neste caminhos da atenção em saúde acontecem, inclusive, sem a presença da EMSI ou da
fluxo de estabelecimento, compreendido como atuando no entre das redes de equipe de CASAI. Abordamos realidades vividas na CASAI, considerando que, para
saúde, como um organizador e mediador de serviços/profissionais/usuários. além dos fluxos oficiais, há redes vivas, tecidas nos territórios. A exemplo disso, o
Inspirado em trabalhos sobre processos produtivos nas redes de saúde, utiliza- primeiro caminho mostra usuário – consultas, que se refere aos casos em que o usuário
se como ferramenta analisadora a rede de petições e compromissos, aqui aplicada à busca atendimento por conta própria, sem o conhecimento da EMSI ou da CASAI. Em
compreensão micropolítica do processo de trabalho em saúde, dentro da perspectiva casos assim, não é raro a perda de informações deste atendimento em saúde do usuário,
de redes vivas de pessoas, profissionais e serviços de saúde (FRANCO; MERHY, 1999). culminando em consequentes repetições de condutas e exames por parte da EMSI,
comprometendo a qualidade do acompanhamento do cuidado em saúde.
Quadro 1. Rede de Petições e Compromissos Outro fluxo possível é o de usuário – liderança – CASAI, este pode ocorrer por
diversos motivos como agilidade na logística para chegar até a CASAI, adoecimentos
sensíveis e/ou constrangedores para o usuário/família que preferem que a EMSI não
tenha o conhecimento do ocorrido ou mesmo identificação e demanda por parte da
liderança para o cuidado a este usuário, entre outros diversos cenários. Há o caminho
de usuário – posto de saúde – consultas, neste caso, a EMSI articula com o município
a realização de atendimento sem passar pela CASAI, um dos fatores para tal, é agilidade
no atendimento (tendo em vista que muitas vezes o município fica mais próximo do
Polo Base do que da CASAI) e melhor controle no acompanhamento dos usuários. Estes
últimos motivadores podem ser também usuário – liderança – polo base – consulta.
O fluxo usuário – liderança – CASAI – serviços privados e/ou redes
sócioassistenciais, pode ser visto quando o usuário paga pelo serviço de saúde,
estes são normalmente os mais escassos no SUS como especialidades odontológicas
Nesta construção, identificamos os principais interlocutores do processo de e médicas, além disso, também há ocasiões em que a própria CASAI e/ou o
trabalho das EMSI: 1. Lideranças, Controle Social Indígena – CONDISI, especialistas usuário identifica demandas dos serviços de CRAS e CREAS. De todo modo, o
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Cuidados Intermediários à Saúde Indígena
caminho oficial é usuário – posto de saúde – polo base – casai, conforme p. 10). As redes funcionam como uma espécie de descrição das relações intra e inter
protocolos pactuados e responsabilidades de cada equipamento. Este é o institucionais dos serviços de saúde, onde são debatidos entre os membros da equipe os
itinerário sobre o qual, EMSI e gestão orientam suas práticas. Sobre os quais estranhamentos e conflitos entre as diversas pessoas parte destes cenários de práticas,
são também supervisionados e tem suas condutas avaliadas. Observa-se neste caso, relacionadas aos processos de trabalho das EMSI na CASAI. Assim, a
assim que este último caminho muitas vezes não corresponde a realidade identificação e discussão destes ruídos revelam possibilidades de qualificação dos
cotidiana dos serviços de saúde, isto se dá tanto por questões territoriais, processos de tomadas de decisão em saúde no cotidiano, bem como, de organização do
culturais e emergenciais de cada situação vivida pelas pessoas envolvidas, trabalho nas redes de atenção à saúde do SasiSUS.
de forma que é necessário realizar o exercício de aproximação, tanto para A Casa de Saúde Indígena (CASAI) tem sua atuação relacionada com a
qualificarmos a atenção diferenciada de cada DSEI, mas também, para dar comunicação e fomento entre serviços/profissionais/usuários nas redes de atenção à
continuidade na construção de políticas públicas adequadas a organização saúde indígena, trabalhando assim, junto a diversos segmentos e estabelecimentos parte
do trabalho das equipes nos diferentes tipos de CASAIs. da saúde indígena, serviços, profissionais e ações como, ambulatórios de especialidades,
Por outro lado, quando o DSEI pauta o atendimento em saúde procedimentos em pronto socorro, unidades de pronto atendimento, serviços e
somente no que rege o protocolo ele se afasta do território e empreende programa de DST/AIDS, nutricionais, maternidades, clínicas de exames, laboratórios
estratégias aparentemente coerentes em sua lógica, mas, muitas vezes, falhas e enfermarias do hospital geral, etc. A CASAI conta com uma equipe mínima de chefia
em sua execução, comprometendo assim a continuidade do acompanhamento administrativa, profissional de enfermagem, técnicos de enfermagem, nutricionista,
dos seus usuários, de referências/contra referências, de acesso à exames, farmacêutico (em caso de armazenar medicações). Para o desenvolvimento de uma
encaminhamentos e outros, já por si mesmos, muito dificultados pelas reflexão de análise sobre o processo de trabalho de EMSI na CASAI, é preciso considerar
distâncias e viabilidade de uma rede de petições e compromissos. as premissas do modelo de cuidado em saúde adotado no SasiSUS, associado à uma
A rede de petições e compromissos apresenta-se como uma relação de respeito e fortalecimento cultural das comunidades e povos indígenas em
ferramenta de análise da micropolítica no processo de trabalho em saúde, suas tradições e entendimentos próprios sobre saúde e doença.
neste caso, aplicada à compreensão da organização das redes de serviços na Uma primeira intervenção que pode ser proposta é pensar em conjunto
saúde indígena com foco na CASAI, o que oferece um contexto complexo com os atores locais sobre atividades desenvolvidas no cotidiano das equipes
sobre experiências vividas pelos usuários e profissionais de saúde nestas a partir do exercício da rede de petições e compromissos. O objetivo é buscar
situações. Esta pode ser uma oportunidade para pensar a intervenção melhor entendimento sobre o papel da CASAI e de sua equipe na atenção à saúde
em cuidados intermediários em serviços de saúde indígena, em um ideal dos usuários de referência do DSEI e Polo Base, e assim, as possibilidades de
de construção que, possibilita aos profissionais dos serviços e gestão, organizar o processo de trabalho das equipes locais em que seja considerado a
simultaneamente, avaliar a situação do cenário de práticas e também diversidade de compreensões sobre o processo de saúde/doença, marcadas por
propor novas alternativas de qualificação do cuidado em saúde. uma tensão entre as tecnologias de cuidado dos diferentes povos indígenas e o
Ressalta-se a necessidade de que a aplicação destas ferramentas e a cuidado em saúde ofertado nos serviços de saúde.
discussão em torno dos seus produtos, seja feita coletivamente, pela convicção
que estes processos coletivos são “auto-pedagógicos”, e capazes de promover Considerações Finais
conhecimento à equipe gestora dos serviços, na medida em que esta vai se
apropriando da realidade na qual esta inserida (FRANCO; MERHY, 1999, A ideia aqui foi promover um olhar atento para dentro e de dentro deste
233
serviço, para que se possa colaborar com os profissionais e usuários nos processos BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03. Acesso em 05 ago. 2017.
de tomada das decisões em saúde com povos indígenas. Processo decisório este que,
BRASIL. Ministério da Saúde. Política de educação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para
em geral, envolve a comunicação entre as equipes, estabelecimentos de saúde locais, a educação permanente e pólos de educação permanente em saúde. Brasília (DF):MS;2004.
familiares e comunidades. Assim, é necessário pensar estratégias para compreensão e Disponível em: bvsms.saude.gov.br. Acesso em 03 de fev. de 2018.
organização de autonomias compartilhadas, de sentidos atribuídos à saúde, cuidado e BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 254, de 6 de fevereiro de 2002. Política Nacional de Atenção
à Saúde dos Povos Indígenas. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 6 fev. 2002b. Disponível em:
bem viver das pessoas envolvidas no cuidado em saúde. Como fonte de informações http://www.planalto.gov.br. Acesso em 07 jan. 2017.
para esta construção, utiliza-se a memória, observação direta e experiências vividas, CIMI – CONSELHO INDIGENISTA MISSIONÁRIO. Site da Instituição. Disponível em: https://
cimi.org.br/. Acesso em: 24 out. 2018.
ou por meio da investigação e do saber formativo acumulado, parte do próprio
FRANCO, T.B. As redes na micropolítica do processo de trabalho em saúde. In MEHRY, E. E.; FRANCO,
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As redes de petições e compromissos ajudam a entender e dar sentido FRANCO, T. B. Trabalho criativo e cuidado em saúde: um debate a partir dos conceitos de servidão
para a análise estratégica situacional do processo de trabalho das equipes de e liberdade. Revista Saúde e Sociedade, SP, 2015. Disponível em: http://www.scielo.br/. Acesso
em: 22 ago. 2019.
saúde. Foram aqui utilizadas como instrumento de fortalecimento de saberes e
FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. O USO DE FERRAMENTAS ANALISADORAS PARA APOIO
práticas, estruturada pelas relações intersubjetivas entre profissionais, serviço e AO PLANEJAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE: O Caso do Serviço Social do Hospital
das Clínicas da UNICAMP (CampinasSP). PROSAUDE, SP, 1999. Disponível em: https://www.
pessoas conectadas nestas redes de cuidado. A construção da rede de petição e pucsp.br/prosaude/ Acesso em: 22 out. 2019.
compromissos é completada, identificando-se junto a ela, os tipos de pedidos e GARNELO, L. O SUS e a Saúde Indígena: matrizes políticas e institucionais do Subsistema de Saúde
compromissos estabelecidos entre os diversos atores, no caso, com a CASAI e Indígena. In: Teixeira, C. G. e Garnelo, L. (Org.) Saúde Indígena em Perspectiva: explorando
suas matrizes históricas e ideológicas. Ed. Fiocruz: 2014.
desta, internamente ou externamente, entre os profissionais de saúde e os demais
INSTITUTO SOCIOAMBIENTAL (ISA). Povos Indígenas do Brasil. São Paulo: ISA, 2001.
serviços da rede de atenção à saúde no SasiSUS. Disponível em: https://www.socioambiental.org/. Acesso em: 22 nov. 2017.
A CASAI é um serviço de cuidado intermediários? Não pretendemos neste JACINTO, A. B. M.; MACDOWELL, P. L.; DUARTE, T. M. Notícias de meio do caminho: alguns
desafios para as políticas de atenção psicossocial na região do Cone Sul do Mato Grosso do Sul.
diálogo, encerrar conclusões sobre itinerários de cuidado em saúde relacionados ao 2017. Disponível em: www.scielo.br. Acesso em outubro de 2018.
trabalho nas CASAI. Mas sim levantar debates introdutórios sobre o trabalho das LIMA, A.C. S. O governo indígena sob a gestão do SPI, In: M. Carneiro da Cunha (org.) História dos
CASAis, articulado com as discussões de cuidados intermediários. Compreendendo Índios no Brasil. São Paulo: FAPESP/SMC, Companhia das Letras. 1992.
que há nesta relação à possibilidade de contribuições mútuas ao fortalecimento de LORENZO, C. F. G. Desafios para uma bioética clínica interétnica: reflexões a partir da política
nacional de saúde indígena. Revista Bioética, 2011.
ambos. Concluí, ao convidar deste modo, pesquisadores e técnicos de saúde para
MEHRY, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. Hucitec Editora, São Paulo, 2002.
aprofundarem o referido debate. Levantamos questões e problematizamos práticas e
MEHRY, E. E. O Caps e seus trabalhadores: no olho do furacão antimanicomial. Alegria e alívio
conceitos com objetivo de inaugurar este novo território de encontro e debate em saúde como dispositivos analisadores. In MEHRY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista. Trabalho,
indígena e saúde coletiva nos cuidados intermediários e redes de atenção à saúde. produção do cuidado e subjetividade em saúde. Hucitec Editora, São Paulo, 2013.
SOUSA, M. C. et al. O Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI): criação,
estrutura e funcionamento. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(4):853-861, abr, 2007.
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indígena. Revista Antropologia São Paulo Online. Vol. 60, n.1:84 – 98. USP, 2017.
234 235
Cuidados Paliativos: uma abordagem transversal para a Rede de Atenção à Saúde
Cuidados Paliativos: uma abordagem transversal a qual apresentou uma filosofia de cuidado à pessoa com diagnóstico de doença
para a Rede de Atenção à Saúde incurável e em processo de terminalidade (BOULAY; RANKIN, 2007).
As práticas dos Cuidados Paliativos surgiram, inicialmente, com o
Breno Augusto Bormann de Souza Filho movimento hospice moderno fundado pela própria Cicely Saunders graças à
Érika Fernandes Tritany missão de assistência, educação e pesquisa do St. Christopher’s. Contudo, o estilo
“hospices” remontam ao século IV. A palavra é de origem francesa e traduzida
Frente às mudanças mundiais no perfil demográfico e epidemiológico, bem
do vocábulo latino hospitium, cujo significado é “hospedagem”, “hospitalidade”;
como a fragmentação do Cuidado e baixa resolutividade dos serviços de saúde, os
transmitindo um sentimento de acolhimento e de estabelecimento de vínculo
Cuidados Intermediários (CI) surgem como uma proposta de integração dos serviços,
(MILICEVIC, 2002).
aumento de sua resolutividade, maior atendimento às necessidades em saúde da
Em 1982, a Organização Mundial de Saúde (OMS), criou um grupo
população e fortalecimento da Atenção Primária por uma maior valorização dos
de trabalho com o objetivo de definir políticas direcionadas ao alívio da dor e
serviços territoriais. As primeiras produções sobre Intermediate Care ocorrem na
sofrimento dos pacientes com câncer, aliando-as aos princípios do movimento
Inglaterra no contexto de discussões e recomendações das agências internacionais
hospice moderno que disseminava internacionalmente orientações de cuidados
para cuidados em saúde mais próximos ao território (YOUNG, 2009).
à pessoa em processo de terminalidade. É partir daí que a OMS passa a adotar a
Nesse ínterim emergem discussões sobre como prover esse cuidado, como
expressão “Cuidados Paliativos” em suas publicações e linhas pesquisa, uma vez
atender às necessidades em saúde de uma população envelhecida, com predomínio
que mostrava-se mais facilmente traduzível para outros idiomas em relação ao
de condições crônicas e um complexo perfil de multimorbidade. A população elegível
termo hospice (MACIEL, 2008).
para Cuidados Intermediários, no mundo, apresenta necessidades complexas e
Em 1990, a OMS apresentou, pela primeira vez, para 90 países e em 15
vulnerabilidades diversas. Os Cuidados Paliativos (CP), por sua vez, nos oferecem
idiomas, o conceito e os princípios dos Cuidados Paliativos, reconhecendo-os e
uma abordagem que busca abranger tais necessidades, diminuir o sofrimento e
recomendando sua adoção nas políticas de saúde. A ênfase das ações de Cuidados
promover maior qualidade de vida para aqueles envolvidos no Cuidado.
Paliativos voltava-se aos portadores de câncer, sobretudo para cuidados de fim
Assim, esse artigo busca apresentar os Cuidados Paliativos bem como
de vida. Assim, junto com a prevenção, diagnóstico e tratamento, os cuidados
reflexões sobre sua importância, modos de operação e sua localização na Rede de
paliativos passam a ser considerados um dos pilares básicos da assistência ao
Atenção a Saúde, compreendendo a necessidade de sua adoção como abordagem
paciente oncológico (WHO, 1990).
transversal, incluídos em todos os serviços e níveis de atenção da rede, bem como
Nesse sentido, a primeira definição de Cuidados Paliativos, publicada pela
inseridos na formação profissional em saúde.
OMS em 1990 dizia tratarem-se de: “cuidados ativos e totais aos pacientes quando
Um breve histórico conceitual dos Cuidados Paliativos a doença não responde aos tratamentos curativos, quando o controle da dor e de
outros sintomas (psicológicos, sociais e espirituais) são prioridades e o objetivo é
A palavra “Paliativo” advém do latim pallium que significa manto, proteção. alcançar a melhor qualidade de vida para pacientes e familiares” (WHO, 1990).
Seu uso era empregado em situações de doença em que, na ausência de tratamentos Entretanto, esse conceito foi superado dada a subjetividade da avaliação acerca de
específicos curativos, os sintomas deveriam ser “acobertados” ou “tapados” (PESSINI, quando seria o momento de considerar a falência de um tratamento.
2001). O conceito de Cuidados Paliativos foi introduzido em meados de 1960, na Em 2002, o conceito foi revisto e ampliado, incluindo a assistência a
Inglaterra, por Cicely Saunders, fundadora do St. Chirstopher Hospice, em Londres, outras doenças como AIDS, doenças cardíacas e renais, doenças degenerativas e
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Cuidados Paliativos: uma abordagem transversal para a Rede de Atenção à Saúde
doenças neurológicas. Sendo os Cuidados Paliativos compreendido como, uma disponíveis e ao perfil epidemiológico dos grupos a serem atendidos, além disso,
abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante os Cuidados Paliativos devem ser considerados um direito humano básico e um
de doenças e/ou condições que ameaçam a continuidade da vida, através da componente essencial de cuidados abrangentes e integrados ao longo da vida,
prevenção e alívio do sofrimento, o que requer a identificação precoce, avaliação inclusive no fim da vida. Devem ser fornecidos em qualquer estabelecimento
e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial de saúde, incluindo hospitais, instalações de cuidados prolongados, centros
e espiritual (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002). comunitários de saúde e nas casas dos pacientes; e deve ser praticado por todos os
Em 2004, um novo documento publicado pela OMS - The Solid Facts: prestadores de cuidados de saúde (GÓMEZ-BATISTE; CONNOR, 2017).
Palliative Care - reitera a necessidade de inclusão dos Cuidados Paliativos como A abordagem dos Cuidados Paliativos atende a nove princípios, quais
parte da assistência completa à saúde, no tratamento de todas as doenças crônicas, sejam: oferecer alívio da dor e de outros sintomas que causem sofrimento;
inclusive em programas de atenção a idosos (DAVIES; WELTGESUNDHEITS considerar a morte como um processo natural da vida; não apressar ou adiar a
ORGANISATION, 2004). morte; integrar aspectos psíquicos e espirituais nos Cuidados Paliativos; oferecer
Ainda assim, frente à realidade mundial de grande expressão das um sistema de apoio para ajudar o paciente a viver tão ativamente o quanto possível
condições crônicas no perfil de morbimortalidade, bem como as mudanças até a morte; oferecer um sistema de apoio para ajudar a família no enfrentamento
demográficas que contribuem com esse perfil, foi divulgado em 2017 um novo da doença do paciente e em seu próprio processo de luto; manter uma equipe que
conceito que emerge como um reorganizador das práticas de Cuidado em Saúde possa atender as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo consultas
no mundo. Os Cuidados Paliativos passam a ser vistos como uma abordagem de luto, se necessárias; ampliar a qualidade de vida de forma a influenciar
transversal a todas as etapas do Cuidado, não apenas vinculados à terminalidade positivamente a evolução da doença; e, por fim, deve ser aplicado desde o início
ou à condições limitadoras da vida, mas também a todas as doenças crônicas da doença, em conjunto com as outras terapias que pretendem prolongar a vida,
progressivas (GÓMEZ-BATISTE; CONNOR, 2017). e incluir as investigações necessárias para se melhor compreender e trabalhar as
É reiterada a necessidade de inclusão dos Cuidados Paliativos como parte complicações clínicas dolorosas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002;
da assistência completa à saúde, no tratamento a todas as doenças crônicas e/ DAVIES; WELTGESUNDHEITSORGANISATION, 2004; GÓMEZ-BATISTE;
ou condições complexas, e amplia o conceito sendo, os Cuidados Paliativos CONNOR, 2017).
compreendidos como uma abordagem que visa a prevenção e alívio do Assim, para que esta abordagem apresente os resultados esperados no
sofrimento e a promoção de dignidade, melhor qualidade de vida e adaptação processo saúde-doença-cuidado, os Cuidados Paliativos devem ser incorporados
a doenças progressivas para adultos e crianças vivendo com sérios problemas no processo de trabalho das diferentes categorias profissionais, em todos os níveis
de saúde crônicos, complexos ou limitadores de vida e suas famílias. Além de atenção à saúde, sendo iniciado o mais precocemente possível, concomitante
disso, é reforçado e justificado que os tipos mais comuns e graves de sofrimento ao tratamento curativo ou modificador da doença. Deve ser uma premissa
podem variam de acordo com o local e a cultura e, com o tempo, as definições básica do trabalho em saúde um Cuidado que sustente uma compreensão
de conceitos e as populações atendidas por Cuidados Paliativos também podem multidimensional de saúde; atento às dimensões física, emocional, social e
variar, requerendo assim um olhar atento para a atualizações e ajustes (GÓMEZ- espiritual da dor e sofrimento; não restrito apenas ao paciente, mas que se estenda
BATISTE; CONNOR, 2017). a todos os envolvidos nesse processo (paciente/ familiares/ cuidadores e equipe
Com isso, o conceito atual da OMS amplia o horizonte de ação dos multiprofissional).
Cuidados Paliativos, podendo ser adaptado às realidades locais, aos recursos
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Cuidados Paliativos e seu Modelo Teórico do Cuidado Figura 1: Modelo Teórico para Implementação da Abordagem dos
Cuidados Paliativos.
Desde o diagnóstico até o óbito, o processo de progressão da doença
ou condição ameaçadora da vida, muitas vezes, é responsável por alterações
na funcionalidade global do paciente, impactando negativamente nas
condições para a realização das Atividades de Vida Diária (AVDs), Atividades
Instrumentais de Vida Diária (AIVDs) e consequentemente as Atividades
Avançadas de Vida Diária (AAVD). Essas alterações impactam negativamente
na sobrecarga dos familiares e/ou cuidadores, bem como dos profissionais
da equipe de saúde. Uma vez que, quanto maior a perda de funcionalidade
global do paciente, maior o nível de sobrecarga do familiar/cuidador e equipe
multiprofissional. Dessa forma, os Cuidados Paliativos devem estar voltados à
tríade do cuidado, ou seja, à todos aqueles envolvidos no cuidado, o paciente,
seus familiares e cuidadores e a equipe multiprofissional (CHERNY et al.,
2015; FRANKLIN; CHEVILLE, 2015).
É importante que se inicie a abordagem paliativa assim que o problema de
saúde é detectado, atuando de forma concomitante ao tratamento modificador
da doença ou condição; dado que os tratamentos específicos da doença têm
Fonte: Elaboração própria, adaptado de (GÓMEZ-BATISTE; CONNOR, 2017).
um impacto progressivamente limitado na modificação do curso da doença,
prognóstico e qualidade de vida, é enfatizado um aumento gradativo dos
Cuidados Paliativos visando maior qualidade de vida ao paciente e sua família. Elegibilidade de pacientes e rede assistencial
Entretanto, nem sempre o diagnóstico ocorre em fase inicial da doença, o que
requer que o tratamento paliativo inicie em grande magnitude e continuidade Os Cuidados Paliativos são recomendados para pessoas com condições
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002; GÓMEZ-BATISTE; CONNOR, crônicas complexas e/ou avançadas e/ou progressivas e/ou ameaçadoras da vida,
2017). A Figura 1 apresenta, de forma hipotética, esse esquema, com aumento que apresentem necessidades multidimensionais (físicas, emocionais, espirituais,
progressivo de intervenção dos Cuidados Paliativos até uma possível cura ou familiares, sociais, ética, jurídica, financeira, entre outras), e/ou prognóstico
óbito do paciente. Após a morte do paciente, há uma continuidade dos CP limitado de vida. Exemplos comuns são pacientes com multi-morbidade,
para a atenção ao luto dos familiares e das necessidades da própria equipe fragilidade e demência; aqueles com falhas específicas de órgãos; câncer; HIV /
multiprofissional de saúde. AIDS; malária; tuberculose resistente a medicamentos, entre outras (GÓMEZ-
BATISTE; CONNOR, 2017).
Dessa forma, os Cuidados Paliativos não necessitam de um lócus
específico, sendo recomendada sua inclusão nas práticas de saúde em qualquer
ambiente de saúde ou de assistência social, bem como nos diferentes níveis
240 241
ou configurações assistenciais, incluindo, assim, os Cuidados Intermediários, Sofrimento multidimensional e o conceito de Dor Total
sobretudo pelo perfil de pacientes atendidos nesses serviços e sua proximidade
com a Atenção Primária. No que se refere à prevenção e controle de sintomas, é fundamental
No Brasil, em outubro de 2018, foi publicada a Resolução nº41 da Comissão considerar a definição de sintoma como tudo aquilo que o paciente avalia como
Intergestores Tripartite a qual dispõe sobre as diretrizes para organização dos um problema. Cicely Saunders cunhou o conceito de Dor Total, pelo qual é possível
Cuidados Paliativos, à luz dos Cuidados Continuados Integrados, no SUS. compreender que não apenas o componente físico da dor deve ser considerado,
Essa resolução materializa e dá institucionalidade a uma luta histórica pelo mas também àqueles relativos a aspectos emocionais, sociais e espirituais.
desenvolvimento e implementação dos CP no Brasil e sua inserção no SUS. A Atualmente, expande-se tal conceito para quaisquer sintomas, ou seja, coloca-
partir dela, fica acordado, nas três esferas de governo, a integração dos CP na Rede se como fundamental evidenciar o caráter individual e subjetivo dos sintomas,
de Atenção à Saúde, sendo ofertados em qualquer ponto da rede e coordenados bem como a interação entre fatores biológicos, sensoriais, afetivos, cognitivos,
pela Atenção Primária, com retaguarda nos demais níveis assistenciais. Além comportamentais, sociais e culturais na determinação, interpretação e expressão
disso, é enfatizado o necessário fomento à inclusão de conteúdos programáticos de qualquer sintoma apresentado pelo paciente, sempre com atenção aos detalhes
sobre CP no ensino de graduação e pós graduação dos profissionais de saúde; (CHERNY et al., 2015; WHO, 2007).
bem como a oferta de educação permanente para os trabalhadores da saúde no A dor é o sintoma que exerce grande impacto sobre a qualidade de vida
SUS e a disseminação de informação sobre os Cuidados Paliativos na sociedade do indivíduo, influenciando no humor, mobilidade, sono, ingestão alimentar e
(COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE, 2018). atividades da vida diária. Outros sintomas como anorexia, depressão, ansiedade,
Apesar da recente conquista, os desafios para a real implementação e constipação, disfagia, dispneia e astenia, igualmente acometem o paciente,
disseminação dos Cuidados Paliativos no Brasil - e sobretudo no SUS - são afetando as relações sociais, familiares e de trabalho. Por este motivo, o controle
inúmeros. Além da lacuna existente nas instituições de ensino e pesquisa na dos sintomas possibilita que o indivíduo possa realizar o que considera
incorporação de conteúdos relacionados à CP no currículo básico de todas as importante, proporcionando uma melhor qualidade de vida e uma finitude digna,
graduações e pós graduções da área da saúde, no desenvolvimento de pesquisas com sofrimento reduzido (SILVA; HORTALE, 2006).
na área e na formação de trabalhadores da saúde no SUS; ainda é forte na De acordo com Costa e Othero (COSTA; OTHERO, 2014), a prevenção
sociedade, nos serviços de saúde e no imaginário dos trabalhadores da saúde e o controle de sintomas são um “núcleo duro” da assistência em Cuidados
uma concepção incompleta sobre os Cuidados Paliativos, associando-os e Paliativos. Ainda que existam especificidades de cada área profissional, todos que
indicando-os apenas a pacientes em processo de fim de vida, e estereotipando atuam devem ser capazes de identificar sintomas e conhecer técnicas básicas de
o termo a uma noção errônea de “não ter mais o que se fazer” com o manejo e/ou seus encaminhamentos. Escuta, apoio e orientação aos familiares são
paciente. Outrossim, a materialidade das ações preconizadas pela Resolução inerentes aos cuidados (GOMES; OTHERO, 2016).
nº41 depende de uma série de fatores relacionados à priorização de ações e
estratégias, de disponibilização de recursos, à pactuação integrada entre os Processo de Reabilitação nos Cuidados Paliativos
entes federados e, também, compete com a lógica gerencialista instalada em
A inclusão e possibilidade de acesso aos Cuidados Paliativos e o processo
grande parte dos municípios brasileiros, sobretudo na esfera municipal na
de reabilitação precoce durante a trajetória da doença dos pacientes auxilia na
gestão da Atenção Primária.
preservação da funcionalidade global, impactando na autonomia e independência
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do paciente, e é cada vez mais pertinente nos serviços de saúde. A reabilitação deve Assim, a reabilitação deve ser tratada e percebida de maneira mais
cuidar e empregar equipes interdisciplinares para desenvolver planos de cuidado ampla desde seu aspecto conceitual, bem como em suas considerações técnicas
e resposta não apenas aos aspectos fisiológicos, mas também às necessidades e instrumentais, sendo compreendida e realizada de maneira transdisciplinar,
psicológicas, sociais e espirituais dos pacientes e seus familiares/cuidadores através de intervenções planejadas sobre todas as dimensões do cuidado sendo
(CHERNY et al., 2015; FRANKLIN; CHEVILLE, 2015). elas, já citadas, física, social, psicológica e espiritual ao mesmo tempo com seu
Nos Cuidados Paliativos, tanto a medicina quanto a reabilitação, devem foco na tríade do cuidado.
buscar resultados multidimensionais que vão além dos que estão relacionados Tais dimensões interagem e complementam-se no processo de cuidado
especificamente ao estado de doença, como a funcionalidade global e parâmetros em saúde. Nesse sentido, o fracionamento das ações de reabilitação, ou a
de qualidade de vida. Nesse sentido, as estratégias de reabilitação contribuem para demasiada ênfase em uma das dimensões em detrimento das demais favorece
os Cuidados Paliativos: (i) mantendo e, se possível, promovendo a funcionalidade o potencial iatrogênico das ações aos pacientes e familiares, não respeitando a
global do paciente durante um período de declínio sistêmico esperado e (ii) complexidade do indivíduo e os avanços da ciência para melhora da qualidade de
fornecendo estratégias para prevenir ou desacelerar complicações deletérias, vida, funcionalidade global e dignidade da pessoa humana.
como descondicionamento generalizado, desagregação e contraturas, bem
como aspectos relacionados a outras dimensões do cuidado (MACIEL, 2008; Cuidados Paliativos nos cuidados de fim de vida
FRANKLIN; CHEVILLE, 2015).
Com relação aos cuidados de fim de vida, é importante atenção aos
Intervenções de reabilitação em Cuidados Paliativos constituem uma
sintomas que se exacerbam nesse período, bem como prover o apoio necessário
integração contínua de serviços de reabilitação que deve se iniciar concomitante
à equipe, família e ao paciente no que tange a aceitação da morte como um
ao diagnóstico e tratamento da doença subjacente do paciente. Assim, os pacientes
fenômeno natural e o respeito às decisões do paciente nesse momento.
em cuidados paliativos são capazes de se beneficiar de intervenções de reabilitação
É importante o respeito à pessoa em fim de vida sobre suas vontades
projetadas para manter ou, em alguns casos, até mesmo restaurar os elementos-
em relação a onde morrer e com quais companhias. A desinstitucionalização
chave de suas funções (FRANKLIN; CHEVILLE, 2015).
do paciente deve ser encorajada quando houver possibilidade de manter sua
As unidades de reabilitação geralmente desenvolvem planos de tratamento
qualidade de vida fora do serviço de saúde; provendo as tecnologias necessárias
baseados nos seis domínios funcionais para os escores da Medida de Independência
para promoção do alívio da dor ou outros sintomas apresentados; evitando, assim,
Funcional (MIF) (GRANGER et al., 1993): mobilidade; cuidados pessoais; controle
a futilidade e obstinação terapêuticas, tendo em vista que o principal foco dos
esfincteriano (intestino e bexiga); comunicação; e cognição social, incluindo interação
profissionais de saúde deve ser o olhar para o paciente, sua singularidade e sua
social, resolução de problemas e memória. Além disso, o plano de cuidados deve se
família, e não à doença ou concepções arraigadas.
basear na funcionalidade global através do Palliative Performance Scale (PPS), que é
uma ferramenta para avaliação da performance funcional dos pacientes, desenvolvida Cuidados Paliativos no luto
no Canadá pela Victoria Hospice Society e traduzida para o Brasil. Este instrumento
avalia o paciente de acordo com seu grau de deambulação; atividade e evidência da Em Cuidado Paliativo, a família é considerada uma unidade de cuidado
doença; autocuidado; ingesta; e nível da consciência. Sendo o principal instrumento que também deve receber assistência durante todo o tempo de acompanhamento
utilizado nos serviços de Cuidados Paliativos (CHERNY et al., 2015; FRANKLIN; de seu paciente, prosseguindo até depois de seu óbito, no período de luto.
CHEVILLE, 2015; GÓMEZ-BATISTE; CONNOR, 2017). Salienta-se ser de fundamental importância conhecer o perfil do(s) cuidador(es)
244 245
familiar(es), atentando-se para a subjetividade da tarefa de cuidar, pois esse sinônimos os termos “trabalho em grupo” e “trabalho em equipe”, assim como
conhecimento possibilitará a eficácia do planejamento e da implementação do “multidisciplinar” e “interdisciplinar”, por exemplo.
cuidado e, consequentemente, sucesso na qualidade da assistência prestada Os grupos de trabalho podem ser compreendidos como um conjunto
(FLORIANI, 2004). de pessoas que interagem para partilhar informações e tomar decisões que
Ao falar em família, não se pode deixar de mencionar os aspectos inerentes auxiliem cada membro a desempenhar suas tarefas individualmente, sendo a
ao cuidado com os familiares no processo de construção do luto. Todos passam responsabilidade também individual. Já as equipes de trabalho interagem para
por uma perda, que é comum e, ao mesmo tempo, única (BARBOSA, 2010). partilha de informações e tomada de decisões, porém guiadas para uma meta
Comum porque todos vivenciam a separação e perda do seu ente querido com a única cujo resultado é maior do que a soma da atuação isolada dos profissionais e
morte; e única pois cada perda tem o seu significado específico para cada pessoa. a responsabilidade é individual mas também compartilhada, representando uma
O luto é entendido como um entrelace de reações psíquicas conscientes ou forma aprimorada para realização do trabalho (ABREU et al., 2005).
não a uma perda importante. É um processo doloroso, e vai além do âmbito individual De acordo com o modo que essas equipes se relacionam, comunicam-
e repercute na vida de todos que o convivem, direta ou indiretamente. Entretanto, faz se e integram suas disciplinas pode-se utilizar o prefixo “multi”, “inter” ou até
parte da existência humana, pela qual se precisa passar (MOON, 2013). “trans”. Equipes multidisciplinares são aquelas compostas por profissionais de
Podem ser destacados três tipos de luto: i) antecipatório, que é várias disciplinas, que tendem a cuidar dos pacientes de modo independente e
caracterizado pela perda esperada vivida pelo paciente e por sua família, na fase sem interação direta, compartilhando informações de maneira indireta quando
entre o diagnóstico e a morte propriamente dita; ii) normal, ou “luto no tempo necessário, geralmente por escrito (O’CONNOR; FISHER; GUILFOYLE, 2006).
certo”, que se caracteriza como o evento depois da morte; e iii) complicado, O termo interdisciplinar deve denominar equipes onde os profissionais
quando a angústia diante da perda podem variar desde a dor da ausência, até trabalham interagindo diretamente, combinando conhecimentos e compartilhando
uma tristeza muito intensa, que pode resultar em ideações suicidas e sintomas as atividades para atingir um objetivo conjunto e único, o cuidado do paciente
psicóticos (BASSO; WAINER, 2011). (O’CONNOR; FISHER; GUILFOYLE, 2006).
O luto representa, essencialmente, a resposta a um fato desestruturante Em relação à transdisciplinaridade, ainda há poucas pesquisas produzidas;
e inevitável, e que todos os seres humanos irão vivenciar em algum momento mas, segundo Araújo (ARAÚJO, 2012), trabalhar em equipes transdisciplinares
no decorrer de suas vidas. Diante disto, a inserção dos Cuidados Paliativos pode significa relacionar-se rotineiramente com colegas que possuem diferentes saberes
propiciar o desenvolvimento de condições para aceitar melhor essa nova realidade e maneiras de interpretar. O saber dos indivíduos, nesse caso, mescla-se e cria-se
(SOUZA; PERES, 2012). um novo saber coletivo e compartilhado. Trata-se de uma forma mais complexa e
aprimorada de se realizar o trabalho em equipe e necessita, para tanto, de grande
Trabalho em equipe multiprofissional interação, respeito e conexão entre os profissionais que aceitem sair de seu “lugar
comum” e verdadeiramente compartilhar saberes e práticas com o outro.
Para alcançar níveis de excelência no cuidado, é de extrema importância
A proposta de trabalho em equipe em cuidados paliativos deve ser
ter uma equipe de âmbito interdisciplinar e interprofissional para atuação em
interdisciplinar ou transdisciplinar (MORIN, 1988), frente à multidimensionalidade
Cuidados Paliativos. Sobre isso, o uso de terminologia variada e indiscriminada para
das necessidades dos indivíduos que vivenciam o processo de morrer e à demanda
designar a atuação em equipe prejudica a compreensão do que seja efetivamente
pela ação integral e conjunta de profissionais de saúde em prol do objetivo comum,
esse tipo de trabalho. Frequentemente, são utilizados, equivocadamente como
a melhora da qualidade de vida do paciente. Somente com a concordância entre
246 247
os membros da equipe que atuam articulando em torno desse objetivo único seus Considerações Finais
saberes procedentes das diferentes disciplinas, tomando decisões e resolvendo
problemas juntos, com cooperação recíproca e complementaridade de ações A oferta de Cuidados Paliativos no mundo ainda é insuficiente frente a
é possível atingir a eficácia, a eficiência e a efetividade da assistência à saúde crescente demanda. Permanece, sobretudo, uma necessidade não atendida de CP
(ARAÚJO; SILVA, 2012). para problemas crônicos e limitadores da vida. A compreensão da transversalidade
Além disso, a equipe multiprofissional deve atuar no sentido de reforçar dos Cuidados Paliativos nas ações em saúde é promissora frente à necessária
o projeto terapêutico do paciente (sempre individual). Dessa forma, barreiras e reestruturação produtiva da Saúde.
diferenças no processo de trabalho entre as categorias profissionais devem, sim, Os Cuidados Intermediários, nesse contexto, podem contribuir com
ser consideradas; mas a rigidez desses limites não contribui para a evolução a implementação, desenvolvimento e disseminação dos Cuidados Paliativos
clínica, emocional, social e espiritual de suas famílias. Romper com a rigidez sobretudo no que tange um incremento no processo de reabilitação utilizando-
dos limites da atuação profissional, fomentando uma atuação transdisciplinar se dessa abordagem como norteadora do processo reabilitativo, dado o perfil
nos projetos terapêuticos singulares, significa potencializar o horizonte do assistencial dos serviços de CI e de seus pacientes. Os Cuidados Paliativos, por sua
cuidado, de reabilitação, de vínculo entre usuários e profissionais e o potencial de vez, podem contribuir no aprimoramento do processo de trabalho, imprimindo
envolvimento e confiança dos pacientes e suas famílias. qualidade e humanização à assistência, promovendo maior qualidade de vida
Compreender a permeabilidade entre ações profissionais permite que e dignidade aos envolvidos no cuidado e maior satisfação dos pacientes, suas
as diferentes categorias profissionais atuem no sentido de fortalecer o projeto famílias e dos profissionais de saúde.
terapêutico desenhado em equipe e com o envolvimento o paciente e sua família
nas decisões. Ou seja, trabalhando com objetivos e horizontes comuns através de Referências
práticas diferentes, porém, complementares e permeáveis. ABREU, L.O. et al. O Trabalho de Equipe em Enfermagem: Revisão Sistemática da Literatura.
Possibilita, assim, o trânsito dos profissionais entre frentes de trabalho Revista Brasileira de Enfermagem, [s. l.], v. 58, n. 2, p. 203–207, 2005.
não exploradas se consideradas as barreiras da ação estrita de cada categoria ARAÚJO, M.M.T.; SILVA, M.J.P. O conhecimento de estratégias de comunicação no atendimento à
dimensão emocional em cuidados paliativos. Texto & Contexto - Enfermagem, [s. l.], v. 21, n.
profissional. Não se trata de atribuir a uma categoria profissional ações que não lhe 1, p. 121–129, 2012.
competem ou que não estejam normativamente estipuladas em seus códigos de ARAÚJO, M.M.T. Inteligência Emocional no Trabalho em Equipe em Cuidados Paliativos. Revista
Bioethikos, [s. l.], v. 6, n. 1, p. 58–65, 2012.
ética profissional, mas de abrir um espaço para o reforço das práticas profissionais
BARBOSA, A. Processo de Luto. In: Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa. p. 487–532.
importantes para os indivíduos envolvidos no cuidado, não restringindo-as
BASSO, L.A.; WAINER, R. Mourning and sudden losses: Contributions of Cognitive Behavioral
apenas ao profissional e sim ao projeto terapêutico. Therapy. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, [s. l.], v. 7, n. 1, p. 35–43, 2011.
Abre-se um universo de interações profissionais que permite às categorias BOULAY, S.D.; RANKIN, M. Cicely Saunders: the Founder of the Modern Hospice Movement.
maior compreensão de conhecimentos, habilidades e atitudes profissionais que United Kingdom: Hodder & Stoughton, 2007.
provoquem conexões entre as diferentes práticas e disciplinas, aprimoramento CHERNY, N. I. et al. (EDS.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Fifth edition ed. Oxford:
Oxford University Press, 2015.
do diálogo interprofissional e entre profissionais e usuários, e o modo como
COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE. RESOLUÇÃO No 41, DE 31 DE OUTUBRO DE
esse conjunto de saberes e práticas pode influenciar no cuidado prestado e seus 2018. . 2018, p. 1.
possíveis resultados. COSTA, A. P. P.; OTHERO, M.B. Conceitos, Princípios e Formação em Cuidados Paliativos. In:
Reabilitação em Cuidados Paliativos. Loures: Lusodidacta, 2014. p. 23–36.
248 249
DAVIES, E.; WELTGESUNDHEITSORGANISATION (EDS.). Palliative care. Copenhagen. Cuidados Intermediários e as políticas de Direitos
FLORIANI, C.A. Cuidador Familiar: Sobrecarga e Proteção. [s. l.], v. 50, n. 4, p. 341–345, 2004.
Humanos - uma perspectiva para ampliação dos
FRANKLIN, D. J.; CHEVILLE, A.L. Medical Rehabilitation and the Palliative Care Patient. In:
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 5. ed. [s.l.] : Oxford University Press, 2015. v. 1p. 1–31. serviços de saúde em rede
GOMES, A.L.Z.; OTHERO, M.B. Cuidados paliativos. Estudos Avançados, [s. l.], v. 30, n. 88, p.
155–166, 2016. Gildete Ferreira
GÓMEZ-BATISTE, X.; CONNOR, S. Building Integrated Palliative Care Programs and Thalita Nascimento da Silva
ServicesWorldwide Hospice Palliative Care Alliance, , 2017.
GRANGER, C.V. et al. Functional Assessment Scales: A Study of Persons After Stroke. Arch Phys Introdução
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MACIEL, M.G.S. Definições e princípios. In: Cuidado Paliativo. São Paulo: CREMESP, 2008. p. Os primeiros de registros de preocupação com direitos humanos nos reportam
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à época antes de Cristo. O rei da antiga Pérsia, ao conquistar a Babilônia, determinou
MILICEVIC, N. The hospice movement: History and current worldwide situation. Archive of
oncology, [s. l.], v. 10, n. 1, p. 29–31, 2002. que fosse gravada numa peça de barro que todas as pessoas tinham direito a sua
MOON, P.J. Article Commentary: Grief and Palliative Care: Mutuality. Palliative Care: Research and própria religião e, estabeleceu a igualdade racial. Esta peça, contendo estes e outros
Treatment, [s. l.], v. 7, p. PCRT.S10890, 2013. direitos, ficou conhecida como o “Cilindro de Ciro” e foi referência das Nações Unidas
MORIN, E. Ciência com Consciência. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1988.
para os primeiros artigos da Declaração Universal dos Direitos Humanos.
O’CONNOR, M.; FISHER, C.; GUILFOYLE, A. Interdisciplinary Teams in Palliative Care: a Critical
Reflection. International Journal of Palliative Nursing, [s. l.], v. 12, n. 3, p. 132–137, 2006.
Mas o que hoje nomeamos como Direitos Humanos passou por um grande
PESSINI, L. Distanásia: até quando prolongar a vida? São Paulo: Loyola, 2001.
processo em busca de assegurar ao indivíduo e a sociedade uma existência digna.
SILVA, R.C.F.; HORTALE, V. A. Cuidados paliativos oncológicos: elementos para o debate de Termos como “direitos morais”, “direitos naturais”, liberdades públicas”, “direitos
diretrizes nesta área. Cadernos de Saúde Pública, [s. l.], v. 22, n. 10, p. 2055–2066, 2006. dos povos” e “direitos fundamentais” guardam significados contextualizados
SOUZA, K.G.; PERES, R.S. Cuidados Paliativos e Luto em Oncologia. Revista Brasileira de Ciências historicamente, conforme as lutas pelo poder, as lutas contra a opressão e as
da Saúde, [s. l.], v. 10, n. 31, p. 51–59, 2012.
premissas de proteção características de cada época e da estrutura do Estado.
WHO, World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva: World Health
Organization, 1990. As estruturas de direitos humanos passam por alterações, denominadas
WHO, World Health Organization. Cancer Control: Knowledge into action: Guide for Effective como gerações ou dimensões. Quem primeiro fez referências nesse sentido foi
Programs. Genève: World Health Organization, 2007.
um jurista chamado Karel Vasak, em 1979. Naquela época, elencou 3 gerações,
WORLD HEALTH ORGANIZATION (ED.). National cancer control programmes: policies and
managerial guidelines. 2nd ed ed. Geneva: World Health Organization, 2002.
definindo a primeira derivada da Revolução Francesa (1789), com destaque
YOUNG, J. The development of intermediate care services in England. Archives of Gerontology and
nos direitos individuais associados à liberdade. A segunda geração já deriva da
Geriatrics, v. 49, p. S21–S25, dez. 2009. percepção das mazelas sociais, principalmente aquelas decorrente da Revolução
Industrial, tendo também influência de movimentos socialistas, considerando
que a ausência do Estado deixaria a possibilidade de seres humanos serem
explorados pelos seus semelhantes. Os exemplos de direitos humanos desta época
são voltados para a igualdade. Após a Segunda Guerra Mundial (1945), “surge
a chamada 3ª geração de direitos marcada pela fraternidade na certeza de que
existem direitos que transcendem a lógica de proteção individualista, e cuja tutela
250 251
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Cuidados Intermediários e as políticas de Direitos Humanos
interessa a toda a humanidade” (Marques, Gabriel) Outros autores discorreram e ações da equipe multiprofissional, pelas relações dessas equipes com a rede de
sobre direitos de quarta, quinta, sexta… até nona geração. Porém, esses estão de serviços como um todo e pela formação permanente dos profissionais dessa área.
alguma forma ligados às definições propostas por Vasak. Portanto, reconhecemos a proposta de cuidados intermediários como
O ápice dos debates para construção de direitos foi em 1948, com a aperfeiçoamento necessário a rede de saúde, objetivando suprir serviços
Declaração Universal dos Direitos Humanos, em que a Organização das Nações diferenciados, com abordagem para atender a universalidade e integralidade a
Unidas declarava que “Todos os homens nascem livres e iguais em dignidade e pessoas vulneráveis.
direitos”, tendo encaminhado pactos e convenções internacionais para eliminação
de formas de discriminação e violência em relação à mulher, as crianças, as Direitos Humanos e políticas públicas de saúde
diferenças raciais, dentre outras.
É sabida a relação entre propostas internacionais e nacionais, principalmente
A partir do final da década de 70 no Brasil começou-se a configurar um
nos países ocidentais, que assinam acordos de organismos ligados à ONU e a outras
agravamento das carências sociais, principalmente nos grandes centros urbano,
instâncias preocupadas com o destino de populações de diversas partes do mundo.
além da mercantilização da saúde que se encaminharam através de diversos
No que diz respeito à organização de Direitos Humanos, enquanto
movimentos populares de lutas sociais com caráter reinvidicatório que deu início
estratégia orientadora de políticas sociais, somente em 1996 o Brasil decreta o
ao Movimento da Reforma Sanitária Brasileira que lutavam por um sistema de
primeiro Programa Nacional de Direitos Humanos – PNDH, contendo 8 (oito)
saúde mais justo e igualitário e se articulavam a diversos movimentos populares.
artigos que buscaram, em linhas gerais, configurar a adesão do país a acordos
A proposta do Sistema Único de Saúde está articulada com a ideia central de que
internacionais, na observância da Constituição Federal de 1988, objetivando a
saúde é um direito de todos e dever do Estado, e este direito está diretamente
redução das desigualdades sociais, da intolerância, violência e discriminação.
ligado a condição de cidadania da pessoa humana. Com base nessa proposição
A segunda versão do PNDH foi instituída em 2002 declarando o reconhecimento
o SUS propõe uma sociedade solidária e democrática, promovendo uma nova
dos anseios da sociedade no que diz respeito a garantia de direitos à educação, saúde,
interpretação sobre o conceito do que é saúde no Brasil.
previdência e assistência social, trabalho, moradia, meio ambiente saudável, alimentação,
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 incorporou vários princípios da
cultura e lazer. Nesta versão se incorpora formas de acompanhamento e monitoramento
Declaração Universal dos Direitos Humanos, assim como de outros documentos
das ações previstas, quer em nível municipal, estadual ou federal.
internacionais, inclusive na estruturação dos serviços de saúde fundamentando
O PNDH-3, aprovado através do Decreto nº 7.037 de 2009, estabelece seis
o SUS na proposição de uma sociedade solidária e democrática, promovendo
eixos orientadores, oitenta e dois objetivos estratégicos, vinte e cinco diretrizes
uma nova interpretação sobre o conceito do que é saúde.
e quinhentos e dezoito artigos que abordam premissas gerais e específicas, que
Se faz necessário analisarmos alguns conceitos que irão fundamentar
emergiram, em principal, da 11ª Conferência Nacional de Direitos Humanos.
a premissa do serviço de cuidados intermediários, enquanto serviço público
No primeiro eixo orientador, o PNDH-3 determina a “Interação
de saúde. Primeiro, temos que entender o termo vulnerabilidade, que tem
Democrática entre Estado e Sociedade Civil”, tendo como principal instrumento
abrangência é multifatorial, ou seja, é um conceito com vários significados e
o fortalecimento da democracia participativa, já pontuando na diretriz 2 o
que não está necessariamente ligada a pobreza, mas também às fragilidades nas
fortalecimento dos Direitos Humanos como instrumento transversal das políticas
relações sociais, bem como desigualdade no acesso a bens e serviços.
públicas. O segundo eixo orientador “Desenvolvimento e Direitos Humanos”
Temos também que assimilar o princípio da integralidade como um grande
propõe alcançar desenvolvimento em sintonia com os direitos econômicos, sociais,
desafio, que passa pela reorganização dos serviços de saúde, pelos conhecimentos
252 253
culturais e ambientais, visando “capacitar as pessoas e comunidades a exercerem Tendemos a buscar padrões de “normalidade” ao mesmo tempo que queremos
a cidadania” (BRASIL, 2010, p. 43). Suas diretrizes buscam avançar em políticas ser reconhecidos em nossas idiossincrasias. A identidade desejada é aquela que
de inclusão, sustentabilidade e direitos ambientais. O terceiro eixo “Universalizar seja valorizada nas relações sociais. As diferenças que impõem restrições no
Direitos em um contexto de Desigualdades” orienta para a transversalidades convívio social, induzem a exclusão, alienação ou mesmo passividade, restringem
das políticas públicas. É o mais abrangente, pois que suas diretrizes e objetivos as perspectivas de cidadania e participação.
estratégicos tratam de universalização do registro civil, acesso à alimentação As políticas públicas de saúde se inserem principalmente na segunda dimensão
adequada, moradia a população de baixa renda, ampliação do sistema de saúde, dos direitos humanos, na medida em que perpassa a garantia de direitos sociais,
educação, acessibilidade, trabalho com equidade e segurança, cultura lazer e econômicos e culturais, voltados para a preservação da vida e dignidade humana. A
esporte como formação para cidadania, direitos da criança e do adolescente, dentre saúde tem dimensão individual enquanto obrigações do Estado para estruturação
outros. O quarto eixo trata de “Segurança Pública, Acesso à Justiça e Combate à de medidas de prevenção, promoção e recuperação da saúde. Tem também dimensão
Violência”, com a visão de que é necessário que haja aperfeiçoamento de políticas coletiva na construção de políticas necessárias ao bem estar geral.
públicas de prevenção ao crime e a violência e acesso universal à Justiça. Portanto, há três grupos básicos de relações entre saúde e direitos humanos:
O eixo cinco do PNDH-3 trata da “Educação e Cultura em Direitos (a) As relações e/ou efeitos entre garantia de direitos e a saúde dos
Humanos”, com a visão de que é fundamental combater o preconceito, a indivíduos e populações; (b) A responsabilização do Estado na promoção e
discriminação e a violência para uma mentalidade coletiva para o exercício da reparação de violação dos direitos humanos e o estado de saúde dos indivíduos e
solidariedade, do respeito às diversidades e da tolerância. O eixo seis “Direito à populações; (c) A aplicação das cláusulas restritivas de direitos individuais e seus
Memória e à Verdade” busca o resgate de dívidas do Estado brasileiro para com as efeitos no controle de doenças em prol do coletivo.
vítimas do período da ditadura. As instâncias internacionais de direitos humanos têm exigido a realização
As bases das políticas de Direitos Humanos, quer as propostas pelo ONU, quer imediata dos direitos individuais; mas admitem que o cumprimento dos direitos
as delineadas pelo PNDH-3, partem da concepção de uma sociedade mais justa, em sociais se dê de forma progressiva, por exigir recursos públicos significativos
que sejam respeitadas as características de cada povo e cultura. E, no interior de cada para sua operacionalização. Neste sentido, buscam ressaltar o cumprimento
cidade ou país, a cultura é composta de múltiplas diferenças e múltiplas semelhanças. pelos governos de um rol de obrigações mínimas, essenciais ou indispensáveis
As diferenças precisam ser respeitadas e a semelhanças reconhecidas no contexto de à satisfação de necessidades individuais do titular de cada direito. Para tanto,
que as características humanas devem fundamentar políticas transversais. elencam elementos essenciais para aplicação do direito à saúde:
O sociólogo português Boaventura Santos, em sua assertiva mais a) DISPONIBILIDADE: os serviços e programas de saúde devem ser
conhecida, diz “as pessoas e os grupos sociais têm direito a ser iguais quando disponíveis em quantidade suficiente para todos;
a diferença os inferioriza e o direito a ser diferentes quando a igualdade os b) ACESSIBILIDADE: envolve quatro dimensões – o princípio da não-
descaracteriza” (SANTOS, 1997, p.14), buscando relações sociais em que haja o discriminação (a saúde deve ser acessível a todos, especialmente aos grupos mais
respeito a igualdade e o reconhecimento da diferença. vulneráveis); a acessibilidade física; a acessibilidade econômica e a acessibilidade
A questão de respeito à diversidade humana é complexa. A única coisa de informação;
que todo ser humano tem em comum é ser diferente dos demais. Entretanto, c) ACEITABILIDADE: Os serviços e programas de saúde devem respeitar
diversidade e identidade são aspectos que constituem a formação de cada a ética médica e devem ser culturalmente apropriados, sensíveis, ainda, à questão
sociedade, associados ao tempo, lugar e cultura ao qual o indivíduo está inserido. de gênero e geracional;
254 255
d) QUALIDADE: Os programas e serviços de saúde devem ser apropriados educação, considerando que os esforços de saúde e direitos humanos teriam
para atender a demanda da população, baseados em evidências científicas e devem que ser potencializados. A AIDS apresentou-se com grande componente moral,
buscar incorporar os avanços científicos e tecnológicos; discriminando os chamados grupos de risco. A falta de informações sobre formas
e) INTEGRALIDADE: Ofertar um conjunto articulado e contínuo de de contágio, num primeiro momento, acirrou comportamentos de exclusão das
ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para pessoas contaminadas. Ao longo do tempo, pessoas não pertencentes aos grupos
cada caso em todos os níveis de complexidade e devem ser prestados durante iniciais de risco também foram afetadas, e isso contribuiu para disseminação
todo o ciclo vital de homens e mulheres. do medo em diferentes classes econômicas e sociais. A infecção (HIV/AIDS)
A Organização Mundial de Saúde (OMS) descreve: “Saúde é o completo bem- exemplifica bem a premissa de que, nos programas de direitos humanos, assim
estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença” (OMS, 1946). Esse como nas ações de saúde, precisamos compreender o conceito de vulnerabilidade.
conceito amplia e complexifica o que significa saúde numa perspectiva ampliada, pois A Constituição Federal de 1988, incorporou parcialmente, as propostas
reconhece que para haver um Estado de bem estar é necessário a correlação entre estabelecidas pelo movimento da reforma sanitária brasileira e criou o Sistema
realidade econômica e sociocultural dentro dos territórios dos indivíduos. Único de Saúde - SUS, regulamentado dois anos depois as Leis 8.080, de 19 de
Atualmente, se reconhece uma arquitetura da Saúde Global, que envolve setembro de 1990 e 8.142, de 28 de dezembro de 1990. A proposta do SUS está
governo, setor privado e sociedade civil em diversas instâncias. E, documentos, vinculada a ideia central de que todas as pessoas têm direito a saúde. É um direito
acordos e pactos internacionais visam sedimentar, garantir e ampliar direitos. que está ligado à sua condição de cidadania humana, sendo um direito humano
Podemos exemplificar, neste sentido, a Declaração de Alma Ata (1978) e o inseparável do direito à vida, que significa que o sujeito humano tenha plenas
Programa Global da AIDS (1986-1995), dentre outros. capacidades e possibilidades de desenvolver suas capacidades mentais, físicas e
A Declaração de Alma Ata atendeu as necessidades urgentes de se sociais. A Constituição Brasileira de 1988, conhecida como a “constituição cidadã”
estruturar e qualificar os cuidados básicos de saúde. Anteriormente, existiam ainda encontra no país um campo muito complexo para sua efetivação plena ao
algumas iniciativas isoladas de atenção primária. No final da década de 1960, impor desafios no campo do direito e da saúde coletiva, visto que há a necessidade
após a Revolução Cubana, aquele país passou a se organizar para cuidados de de se concretizar ações e eficazes para que o direito à saúde seja efetivamente
saúde territorializados, próximos da residência das pessoas. Posteriormente, desfrutado, de forma universal, igualitária e integral.
missionários católicos e luteranos levaram para algumas comunidades africanas Ao conversar sobre a necessidade de organização e funcionamento dos
este tipo de atenção. A Declaração de Alma Ata já preconizava a universalidade, a serviços de saúde, a constituinte já projetava a ideia de que a proteção, promoção
participação popular e esforços de educação como composições imprescindíveis à e recuperação da saúde dependiam de fatores como renda, moradia, trabalho,
melhoria dos serviços nesta área. No documento supracitado, podemos perceber alimentação, educação, segurança, acesso a bens e serviços. Este cenário mostra
a premissa de compreender a desigualdade social como desafio central do campo uma perspectiva mais abrangente de saúde em contraponto com uma ideia
da saúde. No caso específico do Brasil, o movimento para a Reforma Sanitária já estritamente biologicista mostrando que ações políticas da saúde sobre os
incorporava a ideia de um sistema universal de saúde, propondo uma atenção múltiplos fatores que incidem na vida dos sujeitos em seus territórios, contribuem
primária forte, abrangente e integral. para a promoção ou deterioração dos seus estados de saúde (CARMO, M.E,
O alastramento da AIDS no mundo provocou a necessidade de que GUIZARD, F.L, 2018, p. 2).
órgãos internacionais e nacionais se estruturassem para ações preventivas, No que tange o direito à saúde a Constituição Brasileira organizou e
desenvolvimento de pesquisas científicas, ações “curativas” ou paliativas e formatou o Sistema Único de Saúde brasileiro, o SUS, para tentar dar uma resposta
256 257
às necessidades de saúde da população. Na Nova Constituição a saúde passou a levem a efetivação de uma política social justa e que garanta o próprio exercício
ser reconhecida como um direito social, ou seja, “inerente à condição de cidadão, de cidadania tornando a sociedade mais e respeitadora da dignidade humana.
cabendo ao poder público a obrigação de garanti-lo; a saúde é um direito de todos A vulnerabilidade destaca-se nesse contexto, pois é capaz de fundamentar sua
e dever do Estado” (art 196). análise e reflexão no que se refere à efetivação do direito à saúde, pois exigem do
Destaca-se ainda na Constituição de 88 o dever do Estado à garantia da Estado uma atenção diferenciada às necessidades das pessoas.
saúde e será garantida a partir de políticas sociais e econômicas que garantam A vulnerabilidade pode apresentar-se a partir de três perspectivas bem
acesso universal e igualitário a todos os cidadãos. E, além disso, juntamente com particularizadas que estão interligados, sendo elas individual ou de saúde que se
outros direitos fundamentais sociais, definiu também os princípios norteadores refere a conhecimentos e informações individuais específicas; social ou coletivo
da política pública da saúde. Os princípios do SUS tem um enfoque que valoriza que remete aos assuntos pertinentes a aspectos de caráter relacionais, tais como:
mais as relações sociais derivadas da moral, ética, filosofia e, servem de base relações econômicas, de gênero, étnico/raciais, crenças religiosas, exclusão social
para o sistema e constituem seus alicerces. Já as diretrizes são as orientações e por fim programático ou institucional que está relacionado aos serviços de
organizacionais e técnicas que auxiliam o sistema de saúde a seguir o mesmo saúde e à forma como estes lidam para reduzir contextos de vulnerabilidade,
caminho. Portanto, derivam daí os princípios da universalidade do sistema, da dando destaque ao saber acumulado nas políticas e nas instituições para interatuar
igualdade no tratamento dado pelo Estado à saúde de todos, ou seja, as ações com outros setores/atores, como: a educação, justiça, cultura, bem-estar social
e os serviços públicos de saúde, devem estar acessíveis a todos os que deles (MALAGON-OVIEDO, R.A, CZERESNIA D, 2015, p 241). Há de se identificar
necessitem e, devem também ser fornecidos de forma igualitária, em todos os que no campo da saúde todos os tipos de vulnerabilidade são relevantes. Esses
níveis de atenção, sem discriminações de qualquer natureza e gratuitamente, conceitos de vulnerabilidade há muito são discutidos por diversos autores sempre
para que o acesso seja efetivamente universal. O terceiro princípio que pode ser relacionando grupos sociais marginalizados, excluídos dos direitos que deveriam
extraído da Constituição é o da integralidade das ações e serviços de saúde do ser comuns a todos os cidadãos. A partir dos anos 90 a vulnerabilidade passou
SUS, que deve ser entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e a ser discutida sob um aspecto mais social, sob a ótica da desigualdade social
serviços preventivos e curativos, exigidos em cada caso em cada nível de atenção (AYRES et al, 2002).
do sistema de Saúde. O conceito de vulnerabilidade é originário dos Direitos Humanos e alguns
estudos mostram que em geral ele surge na década de 80 a partir da epidemia
Premissas para o aperfeiçoamento dos cuidados de saúde de HIV-AIDS no campo de conhecimento da saúde pública, num contexto
biologicamente delimitado. No início da epidemia poucos estudos mostravam
É necessário reconhecer que a saúde deve certificar a importância
uma relação entre vulnerabilidade e os diferentes contextos sócio-econômicos e
das conjunturas macrossociais sem desvalorizar a dimensão pessoal para o
pouco se esclarecia sobre quais grupos ou indivíduos estariam mais vulneráveis a
enfrentamento das situações vulnerabilizantes, ou seja, ela não pode se distanciar
serem vitimados pela doença.
dos contextos que são injustos socialmente e, portanto, pretende sempre aprimorar
Nesse contexto a vulnerabilidade relaciona-se a uma rede de
a elaboração e o interesse dos sujeitos nesse contexto. Ou seja, é correto afirmar
oportunidades disponíveis e às possibilidades de acesso por parte da população.
que os indivíduos não devem ser responsabilizados individualmente por sua
Por isso compreende-se então uma rede complexa e plural de realidades e sua
saúde, visto que além de um aspecto pessoal a saúde também deve ser assegurada
relação com a vulnerabilidade. Com isso observa-se que a vulnerabilidade não
através de um aspecto social, imposto ao Estado a partir de condutas positivas que
é pertencente exclusivamente a determinados grupos sociais ou que faz parte de
258 259
algo inerente de um indivíduo, e sim que vulnerabilidade se articula intimamente práticas em saúde um espaço privilegiado para a materialização desta como direito
a determinadas condições e circunstâncias que pode ter segundo Paranhos (2017) e como serviço, baseada nos diálogos dos sujeitos, pela garantia da autonomia e pelo
se articula em dimensões objetivas ou subjetivas aos sujeitos ou às condições de reconhecimento da liberdade de escolha do cuidado e da saúde, com a expectativa
vida. Há de se identificar que no campo da saúde todos os tipos de vulnerabilidade de produzir transformações emancipatórias na vida das pessoas.
são relevantes. Esses conceitos de vulnerabilidade há muito são discutidos por Entendemos dessa forma que o atendimento integral, seja individual ou
diversos autores, sempre relacionando grupos sociais marginalizados, excluídos no coletivo, extrapola o arcabouço hierarquizado e regionalizado da assistência de
dos direitos que deveriam ser comuns a todos os cidadãos. saúde. Ele se prolonga pela qualidade real da atenção aos usuários do SUS e revela a
No Brasil, um país com uma diversidade econômica, social, cultural de sua necessidade de coordenar as ações de educação em saúde como elemento produtor
população é necessário salientar a grande importância e o imenso impacto que as de um saber coletivo, que traduz no indivíduo sua autonomia e emancipação para o
políticas sociais trazem no contexto das necessidades de saúde. Ora, é sabido que cuidar de si, da família e do seu entorno. Merhy (1997) revela que esse espaço onde
quando há diminuição do poder público em seu papel de proteção social cria-se são construídas as relações entre usuários e profissionais, se constitui no campo
ciclos de reprodução de situações de intolerância e opressão, principalmente no micropolítico do trabalho em saúde, e nas possibilidades de interação cuidado-
sentido da desigualdade no acesso a políticas e serviço, que esconde a dimensão trabalho e vê no desenvolvimento de tecnologias de relacionamento (tecnologias
coletiva da vivência das populações em contextos de produção de vulnerabilidades. leves) um meio para se retomar o cuidado, o acolhimento, restabelecer o diálogo e
Muito discute-se no Brasil a questão das iniquidades que afetam principalmente os vínculos e a autonomia dos sujeitos. Portanto, espera-se que o trabalho em saúde
os grupos mais vulneráveis da população e essas desigualdades podem atingir os esteja voltado para a produção de um trabalho vivo em ato que prioriza as relações,
indivíduos das mais diferentes formas em todos os ciclos de vida. Indicadores as representações individuais e coletivas e as intencionalidades do encontro.
como renda, analfabetismo, cor, moradia são desafios que o sistema de saúde Os profissionais devem operar a partir de uma lógica no qual possam
brasileiro tem a necessidade de superar para diminuir para promover justiça gerenciar o cuidado em saúde com a rede, buscando recursos e articulando com
social e garantir atendimento igualitário para os indivíduos. outras propostas terapêuticas, visando o cuidado e vínculo com o paciente. Para isso
Outro conceito importante para a proposição do aperfeiçoamento dos é necessário um retorno a capacidade de se ouvir os usuários e suas necessidades,
serviços de saúde é o da integralidade, visto que assumiu um significado que está interagir com eles e compreender seus contextos e para isso é necessária uma
em consonância com a reestruturação do sistema do sistema de saúde. Porém, a reformulação dos processos de trabalho através da reorientação da lógica nos serviços
integralidade como princípio do SUS é provocado a se redefinir a partir de um de saúde. A reestruturação dos processos de trabalho a partir da atenção básica
processo que passa pela reorganização dos serviços, pelos conhecimentos e ações até os outros níveis de complexidade do sistema tem como elemento estruturante
da equipe multiprofissional e pela relação dessas equipes com a rede de serviços o usuário, “quebrando com um tradicional modo de intervir sobre o campo das
como um todo e é atravessado ainda pela formação permanente dos profissionais necessidades, de forma compartimentada. Neste caso, o trabalho é integrado e não
na rede que constitui o sistema de saúde. Além de envolver as próprias pessoas partilhado, reunindo na cadeia produtiva do cuidado um saber-fazer cada vez mais
por meio de ações interligadas com incentivo às práticas de promoção de saúde múltiplo” (FRANCO, TB, MERHY, E, 2004). Esta proposta é uma forma de romper
e prevenção de agravos, sem prejuízos das práticas assistenciais. Por isso, a partir com a lógica biomédica e hierarquizada e pactua a ideia de pactos de cogestão, onde
desta perspectiva, a integralidade no cuidado individual e coletivo considera o há autonomia e uma rede de cuidado que está para além da saúde mas implica em
usuário como sujeito histórico, social e político, que se insere a um determinado uma articulação coletiva de cuidado e a participação de cuidado comunitário, com
contexto familiar, social e ambiental. Dessa forma, a integralidade tem no campo das controle popular das políticas de saúde.
260 261
Cuidados Intermediários de programas focalizados em agravos e doenças específicas e uma atenção à saúde
focada na atenção dos casos agudos e na atenção hospitalar que causa lacunas
A concepção de cuidados intermediários, por ser relativamente recente, no acesso e na continuidade no cuidado. Essas causas são justificáveis para a
ainda passa por estruturas e práticas diferenciadas. Aqui, trabalharemos com base implantação de uma Rede de Atenção a Saúde que busque o fortalecimento
nas experiências da região de Emilia-Romagna (Itália), que considera que esse da Atenção Básica e dos outros níveis de atenção, além de efetivar o princípio
serviço se destina aos pacientes que necessitam de “internação breve”. A proposta constitucional da integralidade com a construção de uma rede de cuidados
vem ao encontro de uma necessidade de pessoas vulneráveis, em ocorrências que articulados e que levem em consideração as necessidades de saúde da população.
podem se situar entre os cuidados domésticos e as internações propriamente ditas. As redes de atenção à saúde - RAS “são arranjos organizativos de ações e
Na visão de saúde integral, a proposição se baseia “numa abordagem multidisciplinar, serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio
multiprofissional e interprofissional” (MINISTERO DELLA SATUTE, p.3, 2018). de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade
No cotidiano da rede pública ou privada de saúde, nos deparamos com do cuidado” (BRASIL, 2010, pg 9). As RAS têm como características as relações
situações diversas que não necessitam de internação nos moldes tradicionais. horizontais entre os pontos de atenção que buscam satisfazer as necessidades
Porém, as limitações dos recursos familiares podem justificar a premissa de atenção dos usuários a partir do primeiro contato dele com o sistema de saúde, a foco
de uma equipe multidisciplinar que conte com enfermeiros, fisioterapeutas, nas necessidades de saúde do indivíduo e do território, buscando um olhar
psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, terapeutas ocupacionais para amplo, integral e holístico em todos os pontos de atenção do sistema, o cuidado
prevenir agravos e/ou acelerar processos de recuperação. Estes profissionais multiprofissional focado orientado a partir de um olhar onde o paciente torna-se
também poderão fazer orientações para familiares e/ou cuidadores, tendo em vista sujeito e a relação usuário-trabalhador é mais humanizada. Há a necessidade do
evitar reincidência de quadros constantes. Se situam, nesse contexto, as patologias comprometimento de todos os níveis de gestão da atenção contínua e integral e
leves e doenças crônicas que não demandam recursos tecnológicos de grande porte tendo a Atenção Básica como centro principal de comunicação. No processo de
e nem de assistência especializada intensa ou constante. Neste tipo de serviço, há implantação das RAS é necessário que haja a definição população e território,
necessidade de avaliações multidimensionais antes da admissão dos pacientes, planos de ação para plena efetividade do sistema, investimento nas pessoas/
objetivando a clareza de diagnóstico e prognóstico. Os cuidados intermediários, equipes com qualidade e de forma humanizada, foco na criação de sistema de um
desde do primeiro momento, tem que prever a saída do paciente, tendo em vista sistema de regulação e governança para funcionamento da rede e Financiamento
perspectiva permanência de 15 a 20 dias. sustentável e suficiente com vinculação a metas e resultados.
A rede de saúde da região onde for estabelecida uma unidade de cuidados No Brasil, devido à pouca ênfase dada ao processo de regionalização do
intermediários deve ser preparada para a compreensão e encaminhamentos SUS as redes de atenção foram pouco desenvolvidas, apesar das diversas portarias,
adequados. A estrutura física tem que considerar acessibilidade para maior normas e regulamentações que tratam do assunto. Sistemas fragmentados,
independência possível do paciente e, também potencializar o autocuidado, fragilidade da Atenção Primária na sua implantação, a verticalização dos
quando pertinente. É desejável que os serviços de cuidados intermediários sejam processos de gestão são desafios a serem enfrentados para a implementação das
avaliados periodicamente, visando análise dos fluxos de atendimento e inter RAS. Nesse sentido os cuidados intermediários podem servir ao Sistema Único
relações na rede de saúde. de Saúde para ampliação dos serviços de saúde, melhora no acesso a cuidados
No Brasil a fragmentação do sistema de saúde com baixa efetividade e alto de mais complexidade, garantindo acolhimento e resolubilidade nos processos
custo, um sistema extremamente descentralizado a nível de gestão, o predomínio saúde-doença do indivíduo. É necessário que a implantação dessa rede leve em
262 263
consideração a proposta de regras mais flexíveis na reorganização dos serviços de das disparidades econômicas, políticas e culturais das classes sociais, dizendo
saúde regionais para a articulação dos processos de cuidado em todos os níveis respeito ao conjunto das expressões das desigualdades sociais engendradas na
de atenção. Inicialmente o conhecimento do que vem sendo feito na Itália está sociedade. O binômio doença-saúde está intrinsecamente vinculada às condições
sendo socializado, em parceria da região de Emilia- Romagna com a Universidade de vida da população. Compreendendo estas condições estruturais, gestores
Federal Fluminense, preparando profissionais e gestores duas cidades do Estado e profissionais devem estar sensíveis aos desafios cotidianos das demandas dos
do Rio de Janeiro (Niterói e Nova Friburgo), para a implantação do serviço. indivíduos e comunidades. E, os cuidados intermediários é uma proposição que
precisa ser considerada nas novas formas e alternativas dos responsáveis, direta
Conclusão ou indiretamente, pelo de bem-estar físico, familiar, comunitário e social.
É importante entender que a regionalização como forma de organização
O contexto dos Direitos Humanos também pode se situar como forma
do sistema sempre esteve presente nas discussões nas agendas de reforma sanitária,
de enfrentamento a questão social. Porém, sabemos que não há uma concepção
além de ser um princípio organizativo do SUS. Portanto, fica o entendimento
hegemônica dos direitos humanos, pois esta reproduz as diversas formas de Estado
que as redes de saúde regionalizadas e integradas fortalecem a integralidade na
e, decorre de alianças contextualizadas no tempo e no espaço. Sabemos ainda que
atenção, com maior efetividade e uso mais racional dos recursos do SUS. Além
grande parte da população do planeta sequer sabe da existência de direitos humanos
de que as redes não devem ser restritas ao setor saúde e devem incluir políticas
e, muitos poucos são sujeitos do mesmo. Ou seja, direitos humanos parte de um
econômicas, sociais que estejam relacionadas aos determinantes de saúde.
conceito ocidental, por vezes com objetivos contraditórios a sua própria ideia de
justiça. Por muitas vezes, em nome dos direitos humanos países invadem cidades, Referências
matando crianças, idosos e outras pessoas que não estão na disputa do poder
ADORNO, R.C.F. Os jovens e sua vulnerabilidade social. 1. ed. São Paulo: AAPCS –Associação de
econômico e político em questão. A Declaração Universal dos Direitos Humanos, Apoio ao Programa Capacitação Solidária, 2001
quer no Brasil, assim como em muitos outros países, tem seus pressupostos humanos AITH, F., SCALCO, N. Direito à saúde de pessoas em condição de vulnerabilidade em centros
violados rotineiramente e, os regimes democráticos e suas constituições não têm urbanos. Revista USP, São Paulo, n. 107, p. 43-54, outubro/novembro/dezembro 2015
sido suficientes para o respeito a um mínimo de cidadania. AYRES, J. R. C. M. et al. Vulnerabilidade e prevenção em tempo de aids. In: PARKER, R. et al.
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Os direitos humanos podem ampliar a compreensão do processo saúde-
BRASIL. Constituição Federal, 1988. Disponível em: Secretaria de Direitos Humanos da Presidência
doença-cuidado, a eficácia técnica das intervenções legais e de saúde, além de da República. Programa Nacional de Direitos Humanos (PNDH-3). Brasília: SEDH/PR, 2010.
estabelecer critérios éticos para a nossa atuação profissional. O direito à saúde é BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Implantação das Redes de Atenção à
Saúde e outras estratégias da SAS/Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília:
reconhecido formalmente como um direito humano voltado à preservação da vida Ministério da Saúde, 2014. ISBN 978-85-334-2115-8
e dignidade humana. Por isso, crê-se que o respeito e a proteção ao direito à vida e à CARMO M.E, GUIZARD F.L. Vulnerabilidade em Políticas Públicas de Saúde e Assistência Social.
saúde sejam obrigações morais e legais que devem ser aprimoradas constantemente. Cad. Saúde Pública 2018; 34(3): e00101417
Sabemos que toda a gama de políticas, programa e projetos não são FRANCO, T.B.; MAGALHÃES JR, H.M. Integralidade na assistência à saúde: a organização das
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suficientes para superar desigualdades, exclusões, violências, e todas as demais experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2004. p. 124-133
práticas de desrespeito. A estrutura socioeconômica é a base a qual as relações sociais MACHADO, M.F.A.S et al. Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do
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264 265
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Os modelos de Cuidados Integrados são capazes de contribuir para
a solução de diversos problemas, como a ineficiências na gestão dos recursos
disponíveis, listas de espera inaceitáveis, baixa qualidade na prestação dos serviços
e, concomitantemente, insatisfação do paciente (DIAS, 2015).
No entanto, eles revelam diferenças entre os países. E a ausência de
consenso, decorrente das especificidades das políticas de saúde e de segurança social
de cada país, gera dificuldades para estabelecer parâmetros de comparabilidade
internacional, não apenas em termos de definições, como também ao nível dos
modelos organizativos e de financiamento e, principalmente, ao nível da avaliação
da qualidade e dos impactos destes cuidados (LOPES, 2010).
No Brasil e em Portugal o modelo de cuidados integrados foi idealizado
tendo como base o modelo de prestação de cuidados continuados integrados
catalão, Atenció SocioSanitária Català (MOURA, 2014). Os Cuidados Continuados
Integrados no Brasil têm sido implantados em Campo Grande, no estado de Mato
Grosso do Sul; pelo Departamento Regional de Saúde (DRS) VIII em Franca, nos
municípios de Ipuã e Pedregulho; no Departamento Regional de Saúde do Paraná
nos municípios de Irati e Rebouças; e uma proposta inicial que não se concretizou
266 267
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Modelos de Cuidados Continuados Integrados: Panorama nacional e internacional
ainda no estado do Piauí. O DRS de Franca no estado de São Paulo foi o pioneiro. Eletronic Library Online (SCIELO). Incluídos editoriais, teses, dissertações e/ou
Conta com apoio do Ministério da Saúde, Centro de Estudo Augusto Leopoldo estudos que abordam a temática relevante ao alcance do objetivo da revisão.
Ayrosa Galvão (CEALAG), Hospital Samaritano e GESAWORLD. Para a seleção dos estudos foram utilizados os indexadores contidos dos
Os modelos de Cuidados Integrados são relativamente recentes, assim a Descritores em Ciências da Saúde (DECS), contemplando os seguintes termos,
literatura sobre o tema é limitada, especialmente no Brasil. É nesse contexto que nos idiomas português, inglês e espanhol: Assistência Integral à Saúde, Cuidados
o presente estudo propõe como objetivo, a análise do conhecimento científico Integrais de Saúde, Continuidade da Assistência ao Paciente. A combinação dos
produzido sobre os modelos de Cuidados Integrados em âmbito nacional e descritores foi executada de diversas formas a fim de encontrar o maior número
internacional. de publicações possíveis na base de dados.
Os dados coletados foram sistematizados em categorias temáticas
Métodos buscando responder o objetivo do estudo. Para a análise dos dados foi realizado
o cálculo de frequência simples, para descrever a caracterização dos estudos
Trata-se de uma revisão integrativa, referente ao panorama nacional e
encontrados. Após esta etapa, foram realizadas a leitura crítica e a análise dos
internacional dos modelos de Cuidados Integrados. Optou-se por esta modalidade
estudos selecionados.
de pesquisa por se tratar de uma ferramenta que proporciona uma síntese do
conhecimento já produzido e fornece subsídios para a melhoria da assistência à Resultados e discussão
saúde (MENDES, 2008).
Para a elaboração deste estudo foram seguidas as seguintes etapas: (1) A busca resultou em 101 estudos e, a partir da análise crítica dos resumos,
identificação do tema e seleção da questão norteadora; (2) instituição dos critérios foram selecionados 26 que atendiam aos objetivos propostos. Em relação à
de inclusão / exclusão e busca na literatura; (3) categorização dos estudos; (4) distribuição dos tipos de estudos utilizados os mais encontrados foram os artigos,
análise crítica dos estudos incluídos; (5) interpretação dos resultados; e (6) com 25,74% (Tabela 1). A maioria das publicações foram entre 2004 a 2009; nota-
apresentação da revisão ou síntese do conhecimento (SOUZA, 2010). se através do índice de publicação (Tabela 2). A leitura dos estudos analisados
A questão norteadora da revisão foi: “Sobre quais questões vertem a permitiu a sistematização dos artigos em 04 categorias: Origens e definições;
produção científica contemporânea acerca dos modelos de Cuidados Integrados, Estrutura institucional e linhas de cuidado; Financiamento; e Custo (Tabela 3).
em âmbito nacional e internacional?”
Realizou-se uma busca na literatura científica, utilizando-se dos seguintes Origens e definições
critérios de inclusão: textos completos, com livre acesso a bases de dados nos
idiomas português, inglês e/ou espanhol; e estudos que abordem os modelos de Sobre este tópico, foram encontrados 07 artigos (26,92%), nos quais
cuidados integrados. Foram excluídos os estudos que não atendem ao objetivo da foram discutidos aspectos referentes à origem e conceitos dos modelos de
pesquisa. Não houve restrição quanto à data de publicação. Cuidados Integrados.
Foram utilizadas as seguintes bases de dados nacionais e internacionais: Em 31 de agosto de 1999, por decreto lei 242, é criada, na Catalunha,
Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS); A Literatura Latino- a rede de cuidados continuados Atenció SocioSanitária Català. Este modelo de
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Medical Literature prestação de cuidados tem como intuito planejar e coordenar de forma integrada
Analysis and Retrieval System Online (Medline); E a biblioteca eletrônica Scientific o conjunto de recursos associados às necessidades de saúde dos indivíduos e
268 269
à prestação de serviços sociais dirigidos ao envelhecimento. Este modelo de 2011; VERAS, 2014).
prestação de cuidados geriátricos permitiu a integração e promoção do trabalho Outro modelo existente no Canadá é o Program of Research to Integrate
multidisciplinar nos diferentes âmbitos assistenciais, garantindo desta forma à Services for the Maintenance of Autonomy (PRISMA), formado pelo sistema
continuidade do cuidado (SALVÁ, 2004). público, privado ou organizações de saúde e de serviço social envolvidos em cuidar
Em Portugal os Cuidados Continuados Integrados (CCI) são definidos de pessoas idosas em uma determinada área. É composto por seis componentes:
de acordo com o Decreto-Lei n.º 101 de 06 de junho de 2006, como um conjunto coordenação entre os decisores e gestores em nível regional e local; uma única
de respostas as demandas de cuidados à saúde e ou de apoio social, decorrente porta de entrada; instrumento de avaliação única, juntamente com sistema de
da avaliação de uma equipe multiprofissional, centrado na recuperação global. gerenciamento de case-mix; gestão de casos; planos de serviços individualizados;
Trata-se de um processo terapêutico e de apoio social, ativo e contínuo, que visa e quadro clínico informatizado. O PRISMA no sistema de prestação de serviços
promover a autonomia aperfeiçoando a funcionalidade da pessoa em situação integrados não é apenas colocado no sistema de cuidados de saúde e serviços
de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção no âmbito sociais (como os modelos de integração completos), mas é incorporado a estes
familiar e social (PORTUGAL, 2015). (VERAS, 2014; HÉBERT, 2009).
No Reino Unido, surge como resposta integrada o NHS Continuing
Health care, que consiste de um modelo de prestação de cuidados de saúde a Estrutura institucional e proposta de cuidado
todas as pessoas com mais de 18 anos e que necessitam de cuidados continuados,
Foram identificados sobre este tema 11 estudos (42,30%). Os textos
independente de uma doença em particular. Tem o objetivo de responder à
abordam a formação da base institucional e as linhas de cuidado.
crescente procura de cuidados continuados de saúde e sociais, procurando
A Atenció Socio Sanitária Català considera quatro grandes eixos estratégicos
igualmente melhorar a eficiência dos recursos existentes, com base num modelo
na sua linha assistencial: Cuidados geriátricos; Cuidados paliativos; Cuidados aos
único de elegibilidade (MOURA, 2014; NHS, 2012).
indivíduos com doença de Alzheimer ou outras demências; Cuidados aos indivíduos
Outro modelo de Cuidados Integrados no EUA é o modelo Kaiser
com doenças neuro degenerativas ou com lesões cerebrais (MOURA, 2014).
Permanente. Foi criado em 1945 e tem como alvo os cuidados à pessoa com doença
De forma geral, as respostas previstas pela rede catalã, podem ser
crônica. É estratificado em função do risco, associando a prevenção, o suporte
agrupadas em unidades: Unidades de Média Duração e Convalescença; Unidades
à autogestão, a gestão da doença e a gestão de casos de elevada complexidade
de Média Duração Polivalentes; Unidades de Longa Duração e Unidades de
(MOURA, 2014).
Cuidados Paliativos (MOURA, 2014).
Em 1973 nos EUA surge o All-Inclusive Care (PACE), o qual origina-se do
As Unidades de Média Duração e Convalescença oferecem atendimentos
modelo On Lok. Oferecem cuidados de saúde de forma integrada, para pessoas
na fase subaguda da doença ou após internação, cuidados de doenças crônicas
com 55 anos ou mais, que estejam em situação de fragilidade, sejam funcionais ou
sem necessidade de cuidados médicos de alta complexidade e visa à recuperação
cognitivas. Garante a continuidade dos cuidados de prevenção e reabilitação em longo
da funcionalidade e a promoção de um maior grau de autonomia (MINISTERIO
prazo, com intuito de promover qualidade de vida (BELÁND, 2011; MOURA, 2014)5.
DE SANIDAD, POLITICA SOCIAL Y IGUALDAD, 2011).
No Canadá foi desenhado o System of Integrated Care for Older Persons
As Unidades de Média Duração Polivalentes prestam cuidados a indivíduos
(SIPA) com base nos fundamentos do PACE. É um programa de prestação de
em situação de convalescença ou paliativo. As Unidades de Longa Duração
serviços integrados, desenvolvido para idosos frágeis, com o objetivo de realizar a
são dirigidas a indivíduos com doenças crônicas avançadas ou com sequelas
continuidade dos cuidados aos indivíduos vulneráveis na comunidade (BÉLAND,
270 271
de doenças agudas, associada a elevados graus de dependência e incapacidade Se há necessidade da permanência em um lar para idosos, o NHS paga as despesas
funcional, elevadas carências sociais que impossibilitam a prestação de cuidados relativas ao alojado (NHS, 2015).
no domicílio e promove a qualidade de vida. As Unidades de Cuidados Paliativos O modelo Kaiser nos EUA opera com 35 hospitais e 431 consultórios
são destinadas a indivíduos em situação de doença terminal e visa à promoção médicos, que normalmente oferecem cuidados de saúde primária, como: Serviços
do bem-estar e da qualidade de vida (MINISTÉRIO DE SANIDAD, POLÍTICA de laboratórios, radiologia e de farmácia. Alguns também oferecem saúde
SOCIAL E IGUALDAD, 2011). comportamental e outros cuidados especiais. Os serviços são executados por
O modelo possui também serviços ambulatoriais, domiciliares, equipes equipes multidisciplinares formadas por médicos, enfermeiros, farmacêuticos e
de avaliação e suporte, possibilitando desta forma o acesso ao cuidado de saúde assistentes sociais (MCCARTHY, 2009).
adequado às reais necessidades dos indivíduos. Os serviços ambulatoriais e O PACE, outro modelo americano, apresenta uma gama de serviços de
domiciliares podem classificar-se em: Hospitais de dia e Unidades de Hospitais de saúde em nível hospitalar, comunitário e domiciliar. Atua na prática médica
dia. E todos os níveis de atendimentos são realizados por equipes multidisciplinares coordenada, nos serviços sociais e em todas as configurações de enfermidades
especializadas (LOPES, 2010). agudas e de longo prazo 10. Os cuidados são desenvolvidos por equipes
Nos Cuidados Continuados Integrados em Portugal a prestação de cuidados multidisciplinares, composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
é assegurada através de unidades de internação, unidades de ambulatório, equipes assistentes sociais, nutricionistas, responsáveis pela avaliação e satisfação
hospitalares e equipes domiciliares. As unidades de internação são constituídas das necessidades dos indivíduos, sendo que o planejamento dos cuidados é
por unidades de convalescença (UC), unidades de média duração e reabilitação efetuado conjuntamente pela equipe, indivíduo e família (MOURA, 2014;
(UMDR), unidades de longa duração e manutenção (ULDM) e as unidades de HIRTH, 2009).
cuidados paliativos (UCP) (MOURA, 2014; LOPES, 2010). No Canadá, os serviços do modelo SIPA são apresentados por meio
As Unidades de Convalescença proporcionam os cuidados através de de uma estrutura institucional e comunitária. Na estrutura institucional são
médicos, enfermeiros, exames complementares, laboratoriais e radiológicos, oferecidos serviços hospitalares de urgência hospitalar, internações de curto
prescrição e administração de medicamentos, fisioterapeuta, apoio psicológico e e longo prazo, internações para reabilitação, institucionalização e cuidados
social, higiene, conforto e alimentação, convívio e lazer (PORTUGAL, 2015). paliativos (HÉBERT, 2009). Para as comunidades são proporcionados serviços de
As unidades de ambulatórios são instituídas por unidades de dia e de prescrição de medicações, consultas com clínico geral e especialidades médicas,
promoção da autonomia. E as equipes hospitalares são formadas por equipes assistência domiciliar, habitação adaptada para idosos com dependentes, auxílios
de gestão de altas, equipes intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos técnicos fornecidos em casa, hospital dia e centro dia (BÉLAND, 2006).
(PORTUGAL, 2015). No modelo canadense, o Program of Research to Integrate Services for
O NHS Continuing Health care oferece serviços para indivíduos não the Maintenance of Autonomy (PRISMA), os serviços institucionais incluem
hospitalizados. Os serviços são oferecidos por equipes multidisciplinares assistência domiciliar, serviços de reabilitação, serviços hospitalares, hospital dia,
especializadas, podem ser recebidos no domicílio ou num lar para idosos. Os casos centro dia, serviços voluntários (cuidados pessoais, manutenção da casa, refeições
elegíveis para continuidade do cuidado no domicílio são aqueles que necessitam, em domicílio, transporte comunitário e cuidado voluntário) e serviços sociais
por exemplo, dos serviços de uma enfermeira ou terapeutas especialistas, com (HÉBERT, 2003; VERAS, 2014).
necessidades de cuidados sociais associados, como cuidado pessoal, tarefas
domésticas, ajuda para tomar banho, vestir, preparação de alimentos e compras. Financiamento
272 273
A partir da análise de 10 (38,46%) referenciais foram descritos os diferentes disponíveis (NHS, 2015).
tipos de financiamento dos modelos de Cuidados Integrados. O Kaiser Permanente é considerado um modelo de saúde privado, sendo
No que diz respeito ao financiamento, o modelo Atenció SocioSanitária constituído por três entidades interdependentes: Plano Kaiser Fundação de Saúde
Català conta com um projeto Servei Catalá de la Salut — o Serviço Catalão de (KFHP), Kaiser Fundação em Hospitais (KFH), e Grupos Permanente de médicos
Saúde (SCS) que envolve a Administração Sanitária como também todos os em cada região. Estas entidades organizam, financiam e prestam cuidados médicos
centros da rede sanitária de utilidade pública. O SCS é a entidade responsável pelo (BALIARDO, 2015; MCCARTHY , 2009).
planejamento, avaliação, financiamento e prestação de serviços dentro do âmbito O Plano Kaiser Fundação de Saúde e Kaiser Fundação em Hospitais
da assistência sanitária e saúde social. Ele opera várias redes de atendimento são empresas sem fins lucrativos, onde o Plano Kaiser Fundação de Saúde é
sanitário público, com diferentes graus de especialização: atenção sócio-sanitária, responsável pelas vendas do plano de saúde e distribuição regional dos contratos
saúde mental, atenção aos dependentes de drogas e, especialmente, a atenção para os individuais e o públicos. Já o Kaiser Fundação em Hospitais realiza a
primária de saúde e a rede hospitalar de utilização pública (HUSENMAN, 1997). organização dos cuidados em regime de internação, cuidados prolongados, e casa
No modelo Cuidados Continuados Integrados em Portugal, destacam- de saúde para associados (BALIARDO, 2015; MCCARTHY , 2009).
se algumas disposições no âmbito da implementação de estratégias e modelos O modelo PACE é financiado por dois programas, o Medicare e Medicaid.
de organização, prestação e financiamento. Entre tais disposições, vale ressaltar O Medicare é o programa de seguro de saúde para pessoas com 65 anos de idade
a eliminação da fragmentação do financiamento deste nível de cuidados, bem ou mais. Algumas pessoas com menos de 65 anos podem ser qualificadas para
como modalidades de pagamento inovadoras, que incluem a remuneração dos o Medicare, como as pessoas com deficiências, insuficiência renal permanente
cuidadores informais e a atribuição de subsídios para obtenção e gestão dos seus ou esclerose lateral amiotrófica (doença de Lou Gehrig). Ele é financiado através
próprios cuidados (LOPES, 2010). de um percentual dos impostos salariais pagos pelos trabalhadores e pelas suas
O financiamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados entidades patronais. É também parcialmente financiada por prêmios dedutíveis
na região de Lisboa, Vale do Tejo, Norte, Alentejo e Algarve tem sido assegurado mensalmente dos cheques do Seguro Social (HIRTH, 2009; ROWLAND, 1996).
por verbas provenientes da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa. As verbas, O Medicaid é um programa do governo americano que fornece cobertura
atribuídas no âmbito da Santa Casa, são distribuídas segundo os critérios constantes hospitalar e médica a pessoas com baixos níveis de rendimentos e pouco ou
do Decreto-Lei n.º 56 de 15 de Março de 2006, por diferentes Ministérios: Saúde, nenhum recurso, ele é visto como um complemento ao Medicare, apoiando os
Trabalho e Solidariedade Social (TRIBUNAL DE CONTAS, 2009). beneficiários de baixa renda (HIRTH, 2009; ROWLAND, 1996).
Na União Européia o financiamento dos Cuidados Continuados Integrados O Programa PACE não pode cobrar franquias, co-pagamentos, co-seguro
varia, uma vez que depende de quatro fatores: dos sistemas e das populações; ou outra de partilha de custos para medicamentos. Os modelos PACE e Kaiser
das medidas nacionais de financiamento público; do grau de participação do realizam pagamentos por captação de base (BÉLAND, 2006). A captação é um
financiamento privado; e da demarcação da responsabilidade entre setor público sistema de remuneração, onde os médicos ou instituição de saúde recebem um
e setor privado em matéria de CCI (EUROPEAN COMMISSION, 2008). pagamento fixo por paciente inscrito, independentemente da quantidade de
O NHS Continuing Health Care é financiado exclusivamente pelo Serviço serviços a prestar (PEREIRA, 2004).
Nacional de Saúde (SNS), é o conjunto de instituições e serviços, dependentes do
Ministério da Saúde, que tem como missão garantir o acesso de todos os cidadãos Relação de custo / Benefício
aos cuidados de saúde, nos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros
274 275
Por meio da análise de sete estudos (26,92%), foram discutidos aspectos mais ativa no modelo PACE (BÉLAND, 2011).
referentes aos custos e benefícios dos cuidados integrados. Em relação ao programa SIPA, foi realizado um ensaio clínico randomizado,
Para descrever sobre os custo e benefícios do modelo Atenció SocioSanitária em que foi demonstrado que não houve aumento e nem redução dos custos,
Català na Espanha, deve-se considerar como parte do custo total o tempo do mas diminuiu a utilização de todos os serviços nos hospitais, e principalmente,
cuidador, a falta de tempo para o lazer, para relacionamentos e trabalho social. a internação. Os custos dos serviços do SIPA baseado na comunidade foram
Condições estas que frequentemente geram estresse e doenças. Além disso, o 44% maiores do que os serviços do grupo controle equivalente a U$ 3,390 e 22%
custo deve ser orientado pelos critérios de eficácia, visando melhores resultados menores para os cuidados institucionais, totalizando redução de 3,770 dólares
com menos recursos. Há situações que o custo é maior, como por exemplo as (BÉLAND, 2011).
demências, que demandam um custo maior em relação às deficiências físicas, Um projeto quase-experimental foi utilizado para avaliar o PRISMA,
uma vez que os indivíduos necessitam de maior atenção e ajustes de habitação. com um grupo intervenção (n = 272) e grupo controle (n = 210), cobrindo
Da mesma forma, o cuidado do indivíduo em um lar de idosos pode ter um um período de 3 anos em duas comunidades pertencentes ao território
custo menor em relação ao cuidado no domicílio. Viver sozinho, idade avançada, canadense. Houve uma diminuição no nível de declínio funcional ao longo
depressão e acúmulo de cronicidades pode aumentar o custo dos serviços sociais do tempo no grupo de estudo em comparação com o grupo controle, que
e saúde, com necessidade de apoio por parte de um centro dia e, se for caso, a foi estatisticamente significativa em 12 e 24 meses. Apresentada de forma
mudança temporária ou permanente de residência (CABRERO, 2002; VITORIA- implícita, houve a diminuição de custos, através de achados relacionados
GASTEIZ, 2015). a reduções de readmissões hospitalares, a institucionalização e da taxa de
Em Portugal a criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados declínio funcional (BÉLAND, 2011).
Integrados (RNCCI) demandou uma nova estrutura e novos recursos financeiros Um estudo de 2004 sobre o modelo Kaiser Permanente no norte da
para manter tal estrutura e os custos hospitalares, porém a RNCCI não reduziu Califórnia incorporou princípios da gestão da doença em pacientes com doença
os desperdícios hospitalares. No entanto, o seu crescimento subsequente parece arterial coronariana, insuficiência cardíaca, diabetes e asma. E mostrou que as
ser rigorosamente acompanhado de uma diminuição da ocupação dos leitos reduções de custos foram indescritíveis, comparando os grupos de gestão de
hospitalares (PORTUGAL, 2011). doenças crônicas com o grupo de pacientes sem doenças crônicas. Os custos totais
O programa PACE foi avaliado em comparação com o Wisconsin não diminuíram, mas a qualidade dos cuidados melhorou. Assim pode haver
PartnershipProgram (WPP). O WPP é um programa dos EUA, abrangente de redução de custos para os empregadores, por causa do aumento da produtividade
serviços para as pessoas idosas ou com deficiências físicas. Opera com equipes e diminuição de afastamentos (FIREMAN, 2004; CROSSON, 2004).
multidisciplinares e serviços desconectados (o oposto dos modelos de Cuidados Com as redes de serviços de saúde integrada há melhora no acesso ao
Integrados), desenvolvido especialmente para beneficiar pessoas com necessidades sistema, reduz os cuidados inadequados e a fragmentação do cuidar e evita
de apoio médico e cuidados prolongados em nível comunitário 28. Este estudo a duplicação de serviços gerando, consequentemente, a redução de custos e
comparou a utilização dos dois modelos em um período de 18 meses. A amostra proporcionando uma melhor resposta às necessidades de saúde da comunidade
consistiu de 651 internações no PACE e 634 no Wisconsin. Foram analisadas as (PORTUGAL, 2011).
taxas de internação, dias de internação, tempo de internação, atendimentos de
emergência e urgências evitáveis. Concluíram que os resultados melhores foram Considerações finais
para o programa PACE do que para o WPP, e que os médicos têm uma participação
276 277
Mediante a revisão realizada, pode-se afirmar que os Cuidados de Lisboa. Já o modelo Atenció SocioSanitária Català, NHS Continuing Health
Continuados Integrados foram desenvolvidos para melhorar a continuidade Care e o PACE são financiados pelo setor público. E o modelo Kaiser é financiado
do cuidado, aumentando a eficiência dos serviços oferecidos especialmente às por três instituições privadas (Plano Kaiser Fundação de Saúde, Kaiser Fundação
pessoas idosas e com deficiência. em Hospitais, e Grupos permanentes de médicos).
O modelo Cuidados Continuados Integrados foi desenvolvido em Portugal Em relação aos custos e benefícios todos os modelos de Cuidados
e tem sido implantado e desenvolvido no Brasil, ambos utilizaram referências Integrados mostraram redução no número de ocupação dos leitos hospitalares,
existentes na Espanha e oferecem serviços para todos os indivíduos adultos que melhora na qualidade do cuidado e acessibilidade do sistema, diminuição dos
estejam em situação de dependência. O NHS Continuing Health care do Reino cuidados fragmentados, porém não conseguiram evidenciar a redução de custos.
Unido proporcionam os seus serviços para todas as pessoas maiores de 18 anos São necessárias investigações e compartilhamento de experiências a partir
que necessitem de cuidados continuados. Enquanto que os modelos Atenció do modelo dos Cuidados Continuados Integrados, principalmente no Brasil, para
SocioSanitária Català, PACE, SIPA e o Prisma oferecem os cuidados somente para minimizar as dificuldades de estabelecer parâmetros de comparabilidade e revelar
os idosos. Todos os modelos garantem a prestação de cuidados à saúde e apoio os impactos do cuidar de forma integrada.
social, promovendo a continuidade e a integração dos cuidados.
Em relação à estrutura, os modelos Cuidados Continuados Integrados Referências
em Portugal e o modelo Atenció SocioSanitária Català descrevem as unidades MONTEIRO, M.C.; SANTOS, O.; COSTA, M.C. Continuous Care Units: a response to aging and
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sendo que em países europeus o CCI dependerá de alguns fatores como sistemas, SOUZA, M.T.; SILVA, M.D.; CARVALHO, R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein.
populações e demarcação de responsabilidade entre o setor público e privado, 2010; 8(1 Pt 1):102-106.
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280 281
Público e privado; entre aparelhos, rodas e praças
Público e privado; entre aparelhos, rodas e praças fabril; e como tal, ao perseguir esta alma particular, captura privadamente todos
os seus lugares públicos. Entretanto, como em todos os formatos aquiridos –
Emerson Elias Merhy aparelho, roda e praça - , como veremos, adiante, não é indiferente os tipos de
atores sociais/sujeitos que estão operando a produção do lugar, pois constituir
“Tinha nascido do lado de uma igreja católica, construída numa elevação certo valor de uso é, antes de tudo, uma operação simbólica e imaginária. Como
que a colocava um pouco acima das casas ao lado. A frente havia um adro bem diz Ruben Alves, parafraseando: para algo ser útil ela deve ser simbolicamente
amplo, com jardins e muros; além de um pátio bem generoso. Cedo, quando constituída como necessidade.
acordava e levantava, caía da cama já no adro; assim como uma dezena de garotos Destaco, em segundo lugar, a roda que os meninos constituíram fabricando
de 8 a 16 anos. Juntavam-se, logo após um café da manhã imposto pelas mães, e suas equipes de futebol e invadindo o aparelho adro. Reuniram-se e fizeram
com uma bola na roda invadiam o adro e a transformavam em algo só deles: uma ofertas um para o outro, construíram entre si acordos e regras. Organizaram-se
campo de pelada. Por várias vezes eram denunciados pelo padre da igreja como para atuarem como um coletivo, mas onde cada um pudesse jogar do seu jeito.
invasores e perturbadores. O carro de polícia, um Cosme e Damião, chegava de Jogar tanto para produzir o acordo, quanto para participar do que mais queriam:
sirene ligada e por um tempo acabava com aquela festa. Meninos corriam para jogar bola. Depois de vários movimentos, formaram os times. Dividiram o
tudo que era lado. Os policiais ameaçavam prendê-los. No fim, todos escapavam. adro, imaginariamente, em um campo de futebol de rua. Instituíram os gols e
A polícia se retirava. E, o adro virava praça de novo.” ordenaram os times. Iniciaram o jogo. Isso funcionou direito até a chegada da
Nesta pequena história, de fato vivida no Bairro da Bela Vista em São polícia. Aí, aquela roda dos meninos foi desfeita por uma imposição muito
Paulo, nos anos 1950, há muitos dos elementos que gostaria de colocar aqui nesta forte e invasiva da lógica funcional anterior: a do aparelho que o adro era, como
pequena introdução ao livro do Giovanni. espaço da igreja; e não campo de futebol. Mas, o interessante é que existindo os
Destaco, em primeiro lugar, a ideia de um lugar público constituído como meninos e saindo a força impositiva, o adro seria ocupado de novo pela roda
um aparelho com funcionalidade bem definida: ser um adro de uma igreja. Uma de meninos para virar de adro da igreja em campo de futebol, onde as regras
função que torna o lugar público em uma coisa de uso privado: só faz sentido eram outras, e acordadas pelo coletivo, e o modo de ser operada obedecia a outros
para certos viventes e crentes, cujos interesses naquele espaço o tornam extensão tipos de lógicas. Chegando bem perto poderia ser visto o encontro “entre” o adro
de uma certo modo simbólico de produzir aquilo como lugar de fé cristã. Enfim, aparelho e o adro roda, um dentro do outro como uma dobra; veria-se o modo
uma produção e apropriação do espaço, enquanto possuidor de um sentido como os meninos estabeleciam em ato acordos e regras, mas se permitiam alterá-
bem preciso e bem definido, com um valor de uso bem delimitado. O público e las para adaptar as características do jogo ao coletivo em ação. Um time teria
o privado constituem-se, claramente, prevalecendo uma certa conformação do mais ou menos jogadores conforme a quantidade de meninos. O tempo do jogo
público por formas bem privadas e específicas de constituí-lo. Esta figura, para poderia variar. Ter ou não goleiro era algo a ser decidido em ato. Enfim, o modo
mim, assemelha-se a noção de aparelho institucional, como: um partido, um de construir a funcionalidade do espaço que estava sendo produzido era muito
aparelho estatal, uma máquina governamental, uma repartição de uma empresa, mais elástica e muito mais disponível ao grupo que estava constituído e em ação.
uma empresa em si. Em todos, a funcionalidade definida é imperativa do lugar, Entretanto, todo este processo tinha um objetivo final imposto a ser atingido:
é instituinte. Dá a cara do instituído. A dobra público/privado se expressa como organizar a ação do coletivo para produzir um jogo de futebol. Esta funcionalidade
relação bem instrumental e só esta razão dá conta deste processo. Por exemplo, não estava perdida em momento nenhum, mesmo que pudesse ser produzido de
uma organização fabril que não produzir o seu produto, não é uma organização muitas diferentes formas e maneiras. A dinâmica do coletivo em roda impunha-se
282 283
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Público e privado; entre aparelhos, rodas e praças
sobre a construção do espaço público como um lugar privado. Transformar o adro aparelhos e rodas, pode permitir a instituição da dobra público e privado como
em campo de futebol era um ato mais imperativo e rompia a funcionalidade do um lugar profundamente democrático, como indico um pouco mais adiante. Um
adro aparelho, dependendo em ato da constitutividade do coletivo em ação. Já o adro de igreja que seja lugar de piquenique, de rodas de conversas, de jogos de
adro da igreja, enquanto um aparelho parecia já estar ali consagrado como espaço futebol, de pega-pega, de pregação, de representação artística, não é mais um adro
privado, independente de ter um coletivo em ação ou não, como algo já dado. de igreja: agora, é uma praça.
Assim, a dobra público e privado, agora, parecia mais explícita: a conformação Sem julgamento moral sobre qualquer um dos níveis que apontei, pois
do espaço privado, campo de futebol, passava por um ato coletivo e mais público não consigo a priori dizer qual é melhor, qual é mais correto, e assim por diante,
e em ato. A funcionalidade não estava de tal modo constituída, como no adro da chamo a atenção para o fato de que em todos os três há mútua constituição do
igreja, que bastava a presença de símbolos cristalizados como ícones, a própria público e do privado, e que um aparelho, também é uma roda, que por sua vez
igreja, para que todos o vissem sob este ângulo imaginário. O instituir-se como também é uma praça.
roda não independe do coletivo que está aí atuando. A tensão na dobra público O aparelhamento feito a partir de certos poderes instituídos e reconhecidos
e privado é mais à superfície, não há uma interdição tão forte como no caso do as organizações religiosas, as rodas criadas e reinventadas pelos meninos
aparelho, que a regra é única e gera punição imediata na sua violação, segundo fabricando novos sentidos para o uso do lugar, embora dentro de certas regras
que o sustenta. Nas rodas os processos estão mais abertos aos acontecimentos. que a formação de um time de futebol supõe e, finalmente, os múltiplos encontros
Em terceiro, é relevante as várias maneiras de se ocupar um espaço com os sentidos mais variados, não necessariamente para cumprir uma missão a
constituindo-o como lugar de várias formas de instituí-lo, enquanto modos priori, mas simplesmente para realizar um acontecer em fluxo, como ficar na praça
privados de produzi-lo, mas no qual a instituição de um privado não se incomoda olhando o céu, ou batendo um papo, ou lendo um livro, ou .... fazem um desenho
com a existência da instituição de outro no mesmo tempo. Esta imagem é a de interessante de olharmos: o público e o privado são mutuamente constituídos,
uma praça, na qual o espaço público é ocupado por vários diferentes instituindo em fluxo, em acontecimento, e vão se constituindo permanentemente lugares de
seus usos sem o compromisso funcional de ter que realizar uma função única e aparelhos, rodas e praças.
específica, pois várias estão em produção. São vários os coletivos se intercedendo. Esta intensa constituição, que nos permite perceber que não devemos
Há até aqueles que vão para ver os outros. Há outros que vão só para ir. E, há separar uma coisa da outra, mas enxergar uma coisa na outra, abre-nos a chance
outros que vão para fazerem alguma atividade própria, como a de jogar alguma de também podermos atuar sobre isso. Assim, entender que há “entres” de uma
coisa. Em uma praça o acontecimento é a regra e os encontros são a sua aparelho para uma roda, e destas para uma praça, possibilita-nos a poder objetivar
constitutividade. Nela há muitos “entres”. Poder ver isso, inclusive no interior dos a exploração destes “entres” como possibilidades de instituir uma praça em uma
outros modos de constituir a dobra público e privado, é ampliar as possibilidades roda, de uma roda em um aparelho, pois eles estão ali a serem desvirtualizados.
de abrir a tensão público e privado para um processo de produção em fluxo. Quando há domínio instrumental de um sobre o outro, podemos pensar em
Não há regra a ser imposta, não há funcionalidade a priori a ser obedecida. Os como criar situações para interrogar este domínio pelos “entres”. Como, na saúde,
coletivos que aí estão constituindo-os estão em pleno ato do acontecer, podendo é o caso do desafio de pensar em um lugar tão privado como um consultório de
ou não se expressar para o outro, ou ir em busca do outro, como forma de ampliar um médico, imaginar a existência de criar situações de praças e rodas, neste lugar
as muitas possibilidades de encontros, mas deixando os sentidos dos fazeres claramente aparelho.
acontecerem em suas muitas multiplicidades. A possibilidade de compreender Mesmo que se queira separar estes processos, eles se fazem sempre
esta convivência contaminante produtiva, e criadora, do diferente em nós, nos presentes e muitas vezes causam incômodos em certos pensadores que, mesmo
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Público e privado; entre aparelhos, rodas e praças
muito bem intencionados, procuram valora- los moralmente ou mesmo destacá- público, com uma redução da política ao movimento de tornar universal um
los. Sejam ou não pensadores neoliberais capitalistas que vêm no privado e no projeto bem particular e único. Esta unicidade do espaço público, em certas
mercado o lugar de definição e de determinação, sejam os anti-neoliberais que formas de blocos históricos, não escapa de Arendt. Mas, aqui, chamo a atenção
instrumentalizam a razão e aparelham tudo, inclusive o agir e a subjetividade é sobre as maneiras como o Estado ampliado, no Brasil, vem sendo um aparelho
coletiva. E, diferentes autores que tentam destacar uma dimensão sobre a outra, efetivo de interesses muito restritos, do ponto de vista da multiplicidade social de
não conseguem fazê-lo com muito sucesso, sempre apresentando alguma ressalva. interesses que constituem a sociedade brasileira. E, o campo da saúde pode ser um
Hannah Arendt ao falar da Praça como uma metáfora da República de Cidadãos, bom exemplo e analisador disso.
não pode se afastar da presença, que a incomoda, da razão instrumental, na Algo bem relevante e pertinente na discussão que o SUS colocou para
política, que a tudo aparelha; Gastão Wagner ao falar da Roda como método de a sociedade brasileira, nestes últimos anos: o que é ser uma política pública de
construir cogestão nas organizações, não consegue negar um estranho instituinte estado, que se modela conforme os blocos governamentais que a constituem.
que incomoda: a construção de sentidos não capturáveis pelo método e que Como operar isso na multiplicidade de tipos de aposta que a saúde é permeável,
podem perverter tudo. hoje. De que maneira, a reforma do que é o público estatal com a formação de um
Por isso, é interessante a ideia de Toni Negri quando diz que a democracia, privado de interesse público convive com estas situações. E o mercado e as suas
quando normatiza e regra, quando ordena seu arcabouço constitucional, não organizações privadas. O que tudo isso tem a ver com esta discussão?
consegue escapar do poder constituinte, tendo-se que se apresentar efetivamente Neste texto, ao leitor não lhe escapará que é da mútua constitutividade do
como uma forma de sociedade e de governo em permanente refazer, assumindo público e do privado, que se trata quando nos situamos no plano dos coletivos
claramente o risco de ser pervertida, de não ser uma roda funcionalmente que sociais em ação, no campo da saúde, enquanto território de práticas sociais e
gira bem. Negri, fala, por isso, no inevitável Poder Constituinte das multidões, históricas. E com isso, estará à mostra as implicações dos processos de constituição
não controlado. das multidões em ação e suas expressões, como coletivos específicos a produzirem
Não é, portanto, irrelevante o tipo de mútua constitutividade entre e instituírem aparelhos, rodas e praças, no campo da saúde, no Brasil.
público e privado que estamos apostando, mas torna-se um problema quando Não sei o grau de contribuição dessas ideias para pensarmos o momento
imaginamos que o nosso modo é único e apaga a existência dos outros. Há que atual de transformação por que passamos na construção dos espaços de convivência
apontar certas linhas de sentido, onde me parece que tornar aparelhos verdadeiras e de produção de existências, contemporaneamente, mas tenho a sensação de que as
rodas e rodas em grandes praças é muito mais adequado e interessante. Há que se possibilidades que abrem são muitas, pois expõem as nossas implicações com o que
conviver com a tensão da constitutividade e há que explorá-la no eterno retorno: aqui é revelado, mostra o nosso lado em relação a isso tudo. Revela para nós mesmos
o público que se faz privado e vice-versa. nossas próprias implicações e a que mútua constitutividade de público e privado
Vale olhar também o modo como pode-se colonizar uma constitutividade estamos de fato interessados. E na saúde, o nosso modo de atuar, depende disso.
na outra e, assim, ordenar formas específicas de poderes para instrumentalizar um
lugar a partir de outro. Claro que se isso ocorrer no sentido de tornar sempre em
praça as rodas e os aparelhos, estaremos mais próximo do que aponta Negri, mas
se for o oposto, no qual o sentido do aparelho se imponha sobre a roda e a praça,
ou mesmo que a roda na sua funcionalidade mate a praça que há nela, estaremos
diante de um processo que creio legítimo de ser nominado de privatização do
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Autores
Autores Ardigò Martino. Médico sanitarista, doutor em Cooperação Internacional pela

Università di Bologna, integra o Conselho Científico do Centro de Estudos
Alessandra Cristina Conceição de Souza Enfermeira. Especialista em Enfermagem do e Pesquisa em Saúde Internacional e Intercultural - Alma Mater Studiorum
Trabalho. Integrante do Núcleo de Estudo e Pesquisa em Gestão e Trabalho em Università Di Bologna e é Professor Visitante Estrangeiro no INISA, UFMS.
Saúde (NUPGES) da Universidade Federal Fluminense (UFF). Niterói –RJ, Brasil.
Bárbara Mendonça Macedo. Graduada em Serviço Social pela Universidade
Aline Lorena da Silva Lima. Psicóloga; Especialista em Saúde Indígena; atua Federal Fluminense (2006). Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional
desde 2016 com saúde mental para povos indígenas no âmbito do SASI/ de Saúde Pública/Fiocruz (2019) Assistente social da Fundação Municipal
SUS; Distrito Sanitário Especial Indígena Xingu, Canarana, GO. de Saúde de Niterói/RJ. Analista de Desenvolvimento Agrário - Assistente
Social do Instituto de Terras e Cartografia do Estado do Rio de Janeiro.
Álvaro Pinto Palha Junior. Psicólogo; Especialista em Saúde Indígena; atua desde
2014 com saúde mental para povos indígenas no âmbito do SASI/SUS; Breno Augusto Bormann de Souza Filho. Doutorando em Epidemiologia
Distrito Sanitário Especial Indígena Bahia, Porto Seguro, BA. em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da FioCruz/
RJ. Técnico de atletismo nível 2 credenciado pelo Comitê Paralímpico
Anderson Lima Guidini Enfermeiro. Integrante do Núcleo de Estudo e Pesquisa Brasileiro. Membro pesquisador do Comitê Paralímpico Brasileiro/
em Gestão e Trabalho em Saúde (NUPGES) da Universidade Federal Academia Paralímpica Brasileira CPB/APB.
Fluminense (UFF). Niterói - RJ, Brasil.
Cynthia Beatriz Silveira Kisse. Fisioterapeuta, residente da Unversidade Federal
Ana Carina. Mestrado de medicina na área de concentração radiologia pela do Rio de Janeiro- Residência Multiprofissional em Saúde/Clínica, do HCFF,
UFRJ-RJ. Médica radiologista da Vice-Presidência de Atenção Hospitalar e da UFRJ. Especialista Fisioterapia Neurofuncional pela Escola Superior de
Emergência (VIPAHE) da Fundação Municipal de Saúde de Niterói. Ensino Helena Antipoff e em Geriatria e Gerontologia pela UERJ.
Ana Carolina Soares Leitão Reis. Fonoaudióloga Graduada pela Faculdade Diana Mary Araújo de Melo Flach. Enfermeira/Ministério da Saúde, Brasil. Dra.
Estácio de Sá, Especialista em Bases Psicomotoras, Fonoaudióloga FMS- em Ciências do Cuidado em Saúde - UFF/RJ/ Brasil. Colaboradora da Escola
Niterói, Coordenadora da Regulação da RCPD FMS-Niterói. - Integrante Superior de Enfermagem do Porto - Portugal. Parte do Quadro Técnico
da equipe de avaliadores da avaliação de Deficiência com o Índice de da Vice-Presidência de Atenção Hospitalar e Emergência (VIPAHE) da
Funcionalidade Brasileiro - IFBr. Fundação Municipal de Saúde de Niterói.
Ana Lúcia Abrahão da Silva Enfermeira. Pós - doutora pelo Instituto de Érika Fernandes Tritany. Bacharel em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do
Medicina Social da UERJ; Doutora em Saúde Coletiva; Professora Titular Rio de Janeiro (IESC/UFRJ), Especialista em Gestão de Redes em Saúde (ENSP/
da Universidade Federal Fluminense (UFF); Líder do Núcleo de Estudo Fiocruz) e Residente do Programa Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva
e Pesquisa em Gestão e Trabalho em Saúde (NUPGES) da Universidade (IESC/UFRJ). Atualmente mestranda do Programa de Mestrado Acadêmico em
Federal Fluminense (UFF). Niterói – RJ, Brasil. Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ)
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Autores
Emerson Elias Merhy. Médico sanitarista professor da Universidade Federal do Jaqueline Medeiros Silva Calafate. Psicóloga; Mestre em Desenvolvimento de
Rio de Janeiro. Doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual Políticas Públicas (UFT) e Doutoranda em Psicologia Clínica e Cultura
de Campinas.Livre-docente em Planejamento e Gestão em Saúde, pela (UnB); Apoiadora Técnica em Atenção à Saúde Indígena (SESAI/MS);
Unicamp. Professor Doutor Honoris Causa da Universidade Nacional de Responsável Técnica pela Gestão das CASAI na SESAI/MS; atua desde
Rosário, Argentina. 2013 na saúde indígena. Brasília, DF.
Évelin Veiga de Mendonça Bastos. Fonoaudióloga do NASF/PMF-Niterói. Graduada Herbert Tadeu Pereira de Matos Junior. Psicólogo; Especialista em Saúde Mental
pela pelo Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação - IBMR Formação (UEPA); Mestre em Psicologia (UFPA); Núcleo de Estudos em Cuidados
em docência em Ciência Físicas e Biológicas pela Universo, Especialista em Intermediários e Redes de Atenção à Saúde (NECIRAS); Apoiador Pedagógico
Gestão de Políticas de Saúde Pública Informadas por Evidências - Instituto Fundação Euclides da Cunha, Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ.
Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, graduada em Psicologia pela Cândido
Mendes, Especialista em Matriciamento pela Fiocruz. Luciana de Barros da Silva. Pós-Graduada em Cuidados Intensivos Neonatal e Mestre
pelo Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial, pela UFF. Gerente
Gildete Ferreira Assistente Social. Especialista em Formulação e Gestão de de Enfermagem das Clínicas de Alta Complexidade do Hospital Universitário
Políticas na Seguridade Social e Mestra em Política Social, Núcleo de Estudos Antônio Pedro. Técnica da Vice-Presidência de Atenção Hospitalar e
em Cuidados Intermediários e Redes de Atenção à Saúde (NECIRAS). Emergência (VIPAHE) da Fundação Municipal de Saúde de Niterói.
Izabel do Vale Pereira Silva Carvalho. Assistente Social Graduada pela UFF, Luiz Carlos Hubner. Professor da Universidade Federal Fluminense; e da
Especialista em Saúde da Família pela UFF, Atuação na Coordenação do Faculdade São Camilo RJ. Especialista em Administração de Serviços de
Programa Saúde na Escola DESUM/FMS-Niterói. Atuou com Supervisora Saúde pela Universidade Federal Fluminense; mestre em Odontologia
de Serviço Social do Programa Médico de Família. Social pela Universidade Federal Fluminense; e doutor em Ciências pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Ivo Quaranta. Professor em disciplinas demoetnoantropológicas na Universidade
de Bolonha. Ocupa-se de estudo dos processos de produção social e Mara Lisiane de Moraes dos Santos. Graduada em Fisioterapia pela Universidade
elaboração cultural da experiência da doença. Possui publicações sobre os Estadual de Londrina (1991) , mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade
temas: Antropologia médica, Medicina Intercultural, Politicas de cuidado Federal de Mato Grosso do Sul (2001) e doutorado em Ciências da Saúde
entre outros. pelo convênio multi-institucional Rede Centro-Oeste UnB/UFG/UFMS.
Professora associada da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul.
Jaime Everardo Platner Cezario. Enfermeiro, Mestre em Ensino na Saúde
pela UFF. Especialização em Gestão de Sistema de Saúde pela ENSP e Maria Augusta Nicoli. Médica com especialização em psiquiatria e doutorado
Especialização em Micropolítica da Gestão e Trabalho na Saúde pela UFF. em psicologia social, é responsável pelas áreas de inovação social e
Responsável Técnico do Serviço de Enfermagem da PESP/FMS, Apoiador comunitária, equidade e participação da Agência Regional de Saúde da
Técnico do Projeto Escola da Família da FMS- Niterói. Região Emilia-Romagna.
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CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Autores
Maria Jose Soares Pereira. Assistente Social pela UFF, Mestre em Saúde Coletiva Reinaldo Dias Pereira. Graduado em Enfermagem pela Faculdade Ingá. Mestre
pela UERJ/IMS, Especialista em Gestão de Sistemas de Saúde pela ENSP/ em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-
FIOCRUZ, Especialização em Micropolítica da Gestão e Trabalho na graduado em: Terapia Intensiva; Gestão Hospitalar e Auditoria em Saúde.
Saúde pela UFF, Gerente do Projeto Escola da Família-Pacto Niterói
Contra Violência FMS/PMN, Assessora Técnica de Gestão FMS-Niterói. Rodrigo Torres de Oliveira. Graduado em Medicina pela Escola de Medicina
Especialista em Gestão de Políticas de Saúde Pública Informadas por Souza Marques. Secretário Municipal de Saúde do Município de Niterói/RJ.
Evidências - Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.
Tamiris Nogueira Naccer. Graduada em Medicina pela Faculdade Souza
Mariana Janssen. Médica, pós-graduada e especialista em Medicina de Família Marques. Médica Geriatra pela Universidade Federal Fluminense. Médica
e Comunidade, mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal geriatra do Serviço de Atendimento Domiciliar ao Idoso (SADI) da Rede
Fluminense, atuando como Supervisora de Clínica Médica do Programa de Saúde de Niterói.
Médico de Família do Município de Niterói.
Thalita Nascimento Silva. Enfermeira; Núcleo de Estudos em Cuidados
Marli Rodrigues Tavares. Enfermeira Graduada pela UFF, Doutora em Educação Intermediários e Redes de Atenção à Saúde (NECIRAS), Mestranda do
pela Universidad de Lá Empresa Montevideo-Uruguai, Mestre em Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal
Enfermagem pela UERJ, Docente Adjunto IV de Enfermagem pela UFF. Fluminense. Niterói, RJ.
Mírian Ribeiro Conceição. Mestre em psicologia, e doutoranda do Programa Túlio Batista Franco. Doutor em Saúde Coletiva, Pós-Doutor em Ciências da
de Pós-Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva da UFF/ Saúde pela Universidade de Bolonha – Itália. Professor na Universidade
UFRJ/UERJ/ FIOCRUZ em cotutela com Universidade de Bologna, e Federal Fluminense, coordenador do Núcleo de Estudos em Cuidados
membro do Núcleo de Estudos em Cuidados Intermediários e Redes de Intermediários e Redes de Atenção à Saúde – NECIRAS – CNPq/UFF.
Atenção à Saúde – NECIRAS – CNPq/UFF.
Vandira Maria dos Santos Pinheiro. Licenciada em Pedagogia e Mestre em
Mônica Testa Morangueira. Graduada em Saúde Coletiva, mestranda do Educação pela UFRJ. Mestranda em Saúde Coletiva Programa de Pós-
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de graduação em Saúde Coletiva da UFF. Especialista em Gestão pela Qualidade
Janeiro. Atualmente participa do Grupo de Pesquisa Núcleo de Estudos em Total pelo Centro Tecnológico da (UFF). É professora colaboradora e
Cuidados Intermediários e Redes de Atenção à Saúde (NECIRAS) assessora do Setor de Infecções Sexualmente Transmissíveis da UFF e de
outras instituições.
Paulo Eduardo Xavier de Mendonça. Mestre em Clínica Médica pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro, doutor em Medicina pelo Programa de Clínica Vivian dos Santos Vilela. Diretora do Policlínica do Largo da Batalha a Rede de
Médica da UFRJ. Professor adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro Saúde de Niterói.
e docente colaborador do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do
IESC, participando da Linha de Pesquisa de Políticas de Saúde e Epidemiologia.
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Túlio Batista Franco

Paulo Eduardo Xavier de Mendonça

Série Saúde Coletiva e Cooperação Internacional

PARTE 1- OS CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS E O PROJETO RERSUS............13

Inovações tecnológicas em saúde: cuidados intermediários e a atenção às

Sustentabilidade Instituinte do SUS e os Cuidados Intermediários......................35

Trabalho de proximidade e cuidados intermediários de um ponto de vista

Na delicadeza do cuidado: uma breve revisão dos processos de implantação

O processo de criação do projeto de implantação da Unidade de Cuidados Prolongados

A Atenção Básica e os Cuidados Intermediários: um debate necessário........... 110

Cuidados Intermediários no Estado do Rio de Janeiro – Brasil e Região de Emília-

Narrativas de si sob o olhar da Educação Permanente, partindo do agir médico,

com os movimentos sociais representativos e com os interesses e necessidades da Apresentação

Referências Trabalho de proximidade e cuidados intermediários

De acordo com a ideia central (4), os familiares reorganizaram suas Concluindo

A participação das universidades Conclusões

BRASIL/Ministério da Saúde. Brasília, 2014. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-

Fonte: DATASUS SIH-SUS

Fonte: DATASUS SIH-SUS

Gráfico 7 – Distribuição proporcional das internações no HCP, segundo o

Fonte: DATASUS - SIH-SUS

Não obstante a isto, nota-se um número bastante elevado de pacientes

Fonte: DATASUS - SIH-SUS Fonte: DATASUS - SIH-SUS

Gráfico 8 – Distribuição proporcional de pacientes excluídos, segundo

Fonte: DATASUS – SIH-SUS

Conforme verificado, nota-se um elevado número de pacientes que

Gráfico 9– Distribuição proporcional de reinternações, segundo o número

Fonte: DATASUS – SIH-SUS

Em concordância com os gráficos acima, este último gráfico demonstra

Referências Narrativas de si sob o olhar da Educação

Referências Regulação de acesso aos Cuidados Intermediários no

Niterói no contexto da Regiões de Saúde do Estado do Rio de

Aspectos demográficos e Sociais* (PMS,2017)

Nos últimos cinco anos, o aumento populacional foi de 1,87%, passando

concessão do Estado para suprir necessidades da população”.

Ainda neste período, Vilarins et al (2012) destaca o conceito de regulação,

O NEWS consiste na avaliação de um conjunto de parâmetros Proposta de Fluxo

Precisaremos de um sistema ágil, transparente e confiável, que propicie

experiência, também avaliou o uso da ferramenta no grupo focal:

Cabe registrar a importância de se estabelecer o conhecimento de forma Considerações finais

Herbert Tadeu Pereira de Matos Junior

Esse capítulo discute possibilidades de aproximação entre os temas saúde

MARQUES, G. Quais as gerações de direitos? https://brasiljuridico.com.br/artigos Modelos de Cuidados Continuados Integrados:

Autores Ardigò Martino. Médico sanitarista, doutor em Cooperação Internacional pela

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