Protocolo Choque Séptico Albert Einstein

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Sepse grave e choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado
1. INTRODUÇÃO
Apesar dos avanços na terapia antimicrobiana, manejo de drogas vasoativas e novos métodos de
suporte avançado de vida, o choque séptico permanece uma importante causa de morbimortalidade em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Dados recentes têm demonstrado uma melhora da sobrevida em crianças com choque séptico,
relacionada ao advento das UTIs Pediátrica e Neonatal e ao uso de uma terapêutica guiada por metas
(semelhante à sugerida pelo "American College of Critical Care Medicine" (ACCM) - "Clinical Parameters
for Hemodynamic Support in Pediatric and Neonatal Septic Shock").
2. DEFINIÇÕES
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS): Presença de pelo menos dois dos
quatro critérios abaixo, sendo ao menos um deles anormalidade de temperatura ou contagem de
leucócitos:
 Temperatura axilar > 38,5°C ou < 36°C;
 Taquicardia definida como média acima de dois desvio padrão (DP) para idade na ausência de
estímulos externos, drogas crônicas ou estímulo doloroso. Bradicardia, válida para crianças
menores de um ano de idade, definida como frequência cardíaca média menor que o percentil
10 para a idade na ausência de estímulo vagal, drogas beta-bloquedoras ou cardiopatia
congênita (Tabela 1);
 FR média > 2DP acima do normal para idade ou ventilação mecânica (VM) em processo
agudo não relacionado à doença neuromuscular ou anestesia geral (Tabela 1);
 Contagem de leucócitos aumentada ou diminuída para idade (não secundária à quimioterapia)

ou > 10% neutrófilos imaturos.
INFECÇÃO: Infecção suspeita ou comprovada (cultura, PCR) por qualquer patógeno OU síndrome clínica
associada com alta probabilidade de infecção.
SEPSE: SIRS na presença de ou como resultado de uma infecção suspeita ou comprovada.
SEPSE GRAVE: Sepse associada a um dos seguintes: disfunção cardiovascular ou SDRA ou duas ou
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Elda Maria Stafuzza Eduardo Juan Troster Erica Santos | 08/09/2015
Gonçalves Pires Claudia Regina
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mais disfunções orgânicas outras (Tabela 2).
CHOQUE SÉPTICO: Sepse associada à disfunção cardiovascular. Sendo disfunção cardiovascular
definida conforme Tabela 2.
Tabela 1 –Valores de referência para alteração de sinais vitais
Idade Taquicardia (bpm) Bradicardia (bpm) FR (ipm) PAS (mmHg)
< 1 mês > 180 < 100 > 60 < 60
1 mês – 1 ano > 180 < 90 > 40 < 70
> 1 – 10 anos > 140 < 60 > 34 < 70 + (2x idade)
> 10 – 18 anos > 100 < 60 > 16 < 90

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Tabela 2 – Disfunções orgânicas
Sistemas Disfunções
Cardiovascular Apesar da administração de fluidos endovenosos maior ou igual a 40ml/kg em uma hora, presença de:
 Dois dos seguintes:
- TEC (tempo de enchimento capilar) > 5 segundos
o
- Gradiente de temperatura central – periférica > 3 C
- oligúria abaixo de 0,5 ml/kg/hora
- acidose metabólica inexplicada com BE > 5,0 mEq/l
- lactato arterial acima de 2 vezes o limite superior; OU
 Hipotensão abaixo do percentil 5% para idade ou pressão arterial sistólica abaixo de dois desvios-
padrão para idade; OU
 Necessidade de drogas vasoativas para manter pressão arterial média (dopamina/ dobutamina >
5cg/kg/min, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose
Respiratória  PaO2/ FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença pulmonar pré-existente; OU
 PaCO2 > 20 mmHg acima da PaCO2 basal; OU
 Necessidade FiO2 > 50% para manter SatO2 ≥ 92%; OU
 Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica (VM)
Neurológica  Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 11; OU
 Alteração aguda do nível de consciência com queda ≥ 3 do nível anormal da ECG basal
Hepática  BT ≥ 4 mg/dL (não aplicável a RN); OU
 ALT 2 vezes maior que o limite superior para idade
Renal  Creatinina ≥ 2 vezes que o limite superior para idade; OU
 Creatinina aumentada em 2 vezes em relação ao basal
3
Hematológica  Plaquetas < 80.000/mm OU queda > 50% em relação ao maior nível detectado nos últimos 3 dias
(para pacientes oncológicos, com alteração hematológica crônica); OU
 INR > 2
3. POPULAÇÃO ALVO
Pacientes com até 18 anos incompletos com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico,
atendidos nas Unidades de Pronto Atendimento, UTI Pediátrica, Neonatologia, Enfermaria Pediátrica do
HIAE e Unidade de internação de Oncologia e transplante de medula do HIAE, Pronto Atendimento,
Enfermaria e UTI Pediátrica do Hospital Municipal Dr Moysés Deutsch (Hospital M’Boi Mirim), AMA
Paraisópolis.
4. APLICABILIDADE

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Critérios de inclusão: Paciente com até 18 anos incompletos com diagnóstico de sepse grave/ choque
séptico. Pacientes transferidos da UPA para outras UTIs serão avaliados somente na adesão aos
indicadores de primeira hora.
Critérios de exclusão:
 Pacientes com sepse que, após 40ml/kg SF, não apresentam nenhuma disfunção orgânica
 Paciente encaminhado de outro serviço com diagnóstico de sepse grave/ choque séptico
 Pacientes com ordem de não reanimar
5. DIAGNÓSTICO
5.1 Avaliação clínica
É primordial o reconhecimento precoce da sepse e sepse grave para uma melhora da sobrevida.
O choque deve ser reconhecido antes de ocorrer hipotensão (choque descompensado) através de
critérios clínicos. A reavaliação clínica frequente e após cada intervenção nos permite determinar o
estado hemodinâmico do paciente e a necessidade ou não de alterarmos a conduta.
O exame físico deve ser completo com atenção especial ao sistema cardiorespiratório com SatO2,
FR, FC, PA, TEC, amplitude de pulsos, nível de consciência e diurese.
Em recém-nascidos (RN) existem algumas particularidades, como alguns sintomas inespecíficos e
fatores de risco do período perinatal associados à sepse neonatal. Dentre os sintomas, vale ressaltar a
presença de apneia referida, hipoatividade, intolerância ou recusa alimentar, distensão abdominal,
fontanela tensa e convulsão. Deve-se considerar os fatores de risco para infecção neonatal como
trabalho de parto prematuro, bolsa rota >18 horas (em menores de 34 semanas, qualquer período de
bolsa rota), Strepto B positivo em secreção vaginal/retal materna (exceto RN com cesárea fora de
trabalho de parto e bolsa íntegra), Strepto B parcialmente tratado (menos de 2 doses de antibiótico,
intervalo menor que 4 horas do início do tratamento até o parto, antibioticoterapia inadequada), Strepto B
desconhecido, antecedentes de doença estreptocócica invasiva, febre materna, ITU materna (considerar
individualmente outras infecções maternas), taquissistolia uterina, fisiometria, sofrimento fetal, bradicardia
ou taquicardia fetal. Deve-se valorizar os sintomas inespecíficos, na presença de algum fator de risco
para sepse, mesmo em RN termo, para que a conduta diagnóstica e terapêutica seja instituída o mais
precoce possível.
5.2 Exames
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O diagnóstico de sepse grave e choque séptico é essencialmente clínico. Os exames visam
detectar distúrbios metabólicos e disfunções associados, que devem ser prontamente monitorados e
corrigidos. Esse protocolo recomenda a realização de exames pré-determinados na primeira e sexta hora
(pacotes) a partir do diagnóstico (Quadros 1 e 2).
Exames inicialmente alterados, como glicemia e cálcio iônico devem ser monitorizados conforme
necessidade, após devidas correções (Fluxograma 1).
Quadro 1 – Pacote Sepse Pediátrico – 1a hora
1. POCT: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na / K, Creatinina, HMG
completo, PCR
2. HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central e periférica.
3. Coagulograma, TGO/TGP, BTF, Uréia
4. Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC
Quadro 2 – Pacote Sepse Pediátrico – 6a hora

1. Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Creatinina, Na / K.
2. Uréia, TGO e TGP, Coagulograma (se não colhidos anteriormente)
5.3 Monitorização
Na primeira hora, uma monitorização não invasiva eficiente é suficiente para a maioria dos pacientes
(Quadro 3). Deve-se optar por métodos invasivos em pacientes que persistem com sinais de disfunção
cardiovascular (Quadro 4).
Quadro 3: Monitorização Hemodinâmica Básica na Primeira Hora do Choque
1. Oximetria de pulso continua
2. Monitorização cardiaca: ECG contínuo
3. Controle de pressão arterial (PA) 15/15min
4. Monitorização de temperatura
5. Monitorização de débito urinário (h/h) por sonda vesical
6. Ecocardiograma funcional, se disponível.

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Quadro 4: Monitorização Hemodinâmica Após Primeira Hora do Choque

1. Monitorização da Pressão Arterial Invasiva (PAI) através da cateterização arterial;
2. Monitorização da Pressão venosa central (PVC) através da cateterização venosa central;
3. Monitorização da Saturação Venosa Central de Oxigênio: através da coleta de gasometria venosa central
seriada ou monitorização contínua da saturação venosa central (catéter locado na junção da veia cava superior
com o átrio direito);
4. Ecocardiograma funcional: avaliação do débito cardíaco e complacência da veia cava inferior;
5. Monitorização da pressão intra-abdominal para detecção precoce da hipertensão intra-abdominal/ síndrome
compartimental.
6. TRATAMENTO
A base do tratamento do choque séptico em pediatria está no reconhecimento e diagnóstico
precoce da alteração da perfusão. Assim sendo, uma terapêutica agressiva e escalonada deve ser
instituída, da forma mais rápida possível antes do paciente ser admitido em Unidade de Terapia
Intensiva. Cada hora de atraso na instituição de uma terapêutica consistente com o ACCM-PALS está
associada a um aumento de duas vezes no risco de morte.
A abordagem precoce guiada por metas “Early goal directed therapy” reduz a mortalidade de
adultos e crianças com choque séptico. Essa incluiu a adequação da volemia e a administração de
drogas vasoativas, com o objetivo de restabelecer a pressão de perfusão e a oferta de oxigênio através
da manutenção da saturação venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70%.
Assim sendo, as condutas iniciais no tratamento do choque são:
 Otimizar a oferta de oxigênio;
 Estabelecer acesso venoso;
 Restabelecer o volume circulante efetivo;
 Correção dos distúrbios metabólicos e ácido-base associados;
 Antibióticos na 1a hora
 Terapia vasopressora e / ou inotrópica

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6.1 Oferta de oxigênio:
O fornecimento de oxigênio aos tecidos constitui o objetivo primário do tratamento do choque. O
oxigênio deve ser fornecido inicialmente em altas concentrações (máscara não reinalante ou IOT e VM,
se necessário) com o objetivo de manter SatO2 entre 94-97%. Pacientes que serão sedados para
procedimentos invasivos, deverão ser submetidos à IOT e VM. Pode-se considerar a VNI como suporte
respiratório em pacientes que não tenham contraindicação (incapacidade de proteção da via aérea,
instabilidade hemodinâmica, impossibilidade de adaptação da interface, pneumotórax não drenado,
secreção respiratória abundante, dentre outras previstas em diretriz específica).
6.2 Acesso vascular:

Dois acessos venosos devem ser obtidos imediatamente. Nos pacientes com quadros de choque
séptico descompensado em que não seja possível um acesso venoso periférico imediato, o acesso
intraósseo não deve ser postergado. A colocação de um acesso central será necessária para as infusões
de drogas vasoativas e monitorização. Contudo, recomendações mais recentes autorizam a infusão
inicial de drogas vasoativas com efeito inotrópico por acesso venoso periférico/ intraósseo até que seja
obtido um acesso venoso central. Quando utilizado acesso periférico, recomenda-se a diluição na
proporção 1 (droga): 3 (soro fisiológico) e vigilância quanto ao risco de infiltração, pela possibilidade de
isquemia/ necrose tecidual.
6.3 Administração de fluídos

A ressuscitação volêmica deve ser iniciada com infusões sequenciais de 20ml/kg de solução
cristaloide podendo chegar até um total maior ou igual a 60ml/kg na primeira hora. Esta infusão de
volume deve ser realizada em bolus, de forma rápida (5-10 minutos) até a normalização dos parâmetros
hemodinâmicos (perfusão, pressão arterial e SvcO2, quando disponível). Infusões adicionais podem ser
necessárias, e então, pode-se utilizar cristaloides ou coloides (albumina 5%). A cada bolus o paciente
deve ser reavaliado e o médico deve estar atento aos sinais de descompensação cardíaca (estertores,
ritmo de galope, hepatomegalia e aumento de esforço respiratório). O objetivo da ressuscitação fluídica é
otimizar a pré-carga e manter o débito cardíaco. Em recém-nascidos (RNs) e cardiopatas, recomenda-se
alíquotas de 10ml/kg, com reavaliações frequentes.
Em pacientes com choque séptico descompensado e SvcO2 < 70% é recomendável manter um
nível de hemoglobina acima de 10g/dL já que o transporte de oxigênio depende significativamente de sua

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concentração. Após estabilização hemodinâmica e respiratória, níveis de Hb acima de 7g/dL são
considerados razoáveis.
Crianças com anemia hemolítica grave, por exemplo, malária ou crise de falcização, não
acompanhados de hipotensão, devem receber primeiro concentrado de hemácias.
6.4 Correção de glicose e cálcio

A hipoglicemia precisa ser imediatamente tratada. Recomenda-se 0.5 a 1 mg/kg de glicose em
bolus, administrado em concentrações diferentes conforme a faixa etária: RN SG10% 5-10 ml/kg;
Lactentes e crianças: G25% 2-4 ml/kg; adolescentes: G25% 2-4 ml/kg ou G50% 20ml. Podem ser
administrados via EV ou IO.
A hipocalcemia contribui para a disfunção cardíaca. Recomenda-se 5 a 9 mg/kg de cálcio
elementar, o que equivale a 0,6 a 1 ml/kg de Gluconato de calcio 10% (máx 20 ml), infusão lenta em 20 a
30 min, sempre com monitorização de frequência cardíaca. Se for acesso periférico, monitorar o sitio de
infusão pelo risco de lesão isquêmica relacionada ao extravasamento de cálcio. Exames de controle
devem ser colhidos (Fluxograma 1).
6.5 Antimicrobianos
Antibióticos devem ser administrados durante a primeira hora da identificação de sepse grave,
após a coleta de culturas, de acordo com critérios de idade, apresentação do quadro infeccioso e padrão
de resistência antimicrobiana da comunidade e do serviço hospitalar. No HIAE é recomendado o uso de
ceftriaxone para sepse com foco domiciliar em criança hígida, a associação com clindamicina no choque
tóxico, e para RNs a associação de cefotaxima e ampicilina. Para crianças com doença de base ou foco
intra-hospitalar, é recomendado seguir diretriz específica, incluindo recomendações para antivirais e
antifúngicos.
6.6 Drogas vasoativas

A contratilidade miocárdica pode ser melhorada pela correção de distúrbios metabólicos (hipóxia,
acidose, hipoglicemia, hipocalcemia) e administração de drogas vasoativas.
Considerando a predominância de disfunção cardíaca no choque séptico pediátrico, os inotrópicos
são as drogas preferenciais. A adrenalina é a droga de primeira linha nos pacientes com choque séptico.
Nos pacientes com choque descompensado ou com perfil clínico de “choque quente” (vasodilatação
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periférica, perfusão em flush) recomenda-se iniciar com adrenalina dose baixa (0,05 a 0,3 g/kg/min)
mesmo em acesso periférico. No entanto, naqueles com choque compensado e acesso venoso periférico
recomenda-se o uso de dobutamina (5 a 20 g/kg/min) até que um acesso venoso central seja obtido,
pelos riscos relacionados a um eventual extravasamento da adrenalina.
A dopamina, apesar de recomendada em diretrizes internacionais, tem mostrado eficácia inferior à
adrenalina em alguns estudos, e, portanto, não é preconizada nesse protocolo. Outras desvantagens
relacionadas ao uso da dopamina são: alterações hormonais (diminuição da liberação da prolactina
favorecendo apoptose de linfócitos – imunossupressão e hipotireoidismo), maior suscetibilidade a
taquicardia e taquiarritmias, além de agravo na hipertensão pulmonar.
Após obtenção de acesso venoso central, em pacientes com perfil hemodinâmico de choque
quente (TEC < 2 segundos, pulsos amplos) pode-se aumentar a dose da adrenalina (>0,3 g/kg/min) ou
iniciar a noradrenalina (0,1 a 2 g/kg/min) como vasopressor. Outras drogas vasoconstritoras,
vasodilatadoras ou inotrópicas podem ser indicadas de acordo com o perfil hemodinâmico do paciente
(Fluxograma 2).
6.7 Corticosteroide
A incidência de insuficiência adrenal absoluta e relativa em pacientes com choque séptico é alta e
está diretamente relacionada ao aumento na necessidade de drogas vasoativas e na duração do choque.
As recomendações de seu uso estão no Quadro 5.

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Quadro 5 – Corticosteroide no choque séptico
INDICAÇÃO:
Fator de risco para Insuficiência Adrenal: crianças com púrpura fulminans, Síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
doença hipofisária previamente conhecida e crianças que utilizam de forma crônica corticosteroides.
Choque resistente a Vasopressor: Noradrenalina ou Adrenalina em dose crescente (>0,6 g/kg/min).
ESQUEMA SUGERIDO: Hidrocortisona
Ataque 10mg/kg (máximo 200mg/dose)
2
Manutenção 50mg/m /dia EV 6/6hs (equivale a 2,5mg/kg/dia)
Dose em adultos: 200mg/dia contínuo
DURAÇÃO: 5 dias
Manter > 5 dias se: Paciente ainda com vasopressor (até suspensão do mesmo)
Procedimento cirúrgico programado (iniciar desmame após 24hs do mesmo)
DESMAME: Iniciar após pelo menos 24hs da suspensão do vasopressor.
2 2
Diminuição gradual: D1: 25mg/m , D2: 12,5mg/m , D3: suspende
6.8 Outros aspectos importantes do tratamento

Outros aspectos do tratamento do paciente com choque séptico estão no Quadro 6.
Quadro 6 - Outros aspectos do tratamento
1. Plasma: se coagulopatia presente E sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo.
3
2. Plaquetas: se plaquetas < 50.000/mm
3. Ventilação mecânica: estratégias de ventilação protetora.
4. Sedação e analgesia: evitar o uso do Etomidato (inibe eixo adrenal), Propofol (vasodilatação e hipotensão; se
contínuo: acidose metabólica fatal).
5. Controle da glicemia: manter glicemia ≤ 180mg/dL. Controle com Insulina Regular: 0,1 UI/Kg/dose EV ou SC
se acesso venoso não acessível (ver diretriz específica).
6. Diuréticos e terapia de reposição renal: usar diuréticos precocemente, desde que atingida estabilidade
hemodinâmica, para reverter sobrecarga e hemodiálise veno-venosa contínua (CVVH) ou diálise intermitente
para prevenir > 10% ganho peso por sobrecarga de volume.
7. Nutrição: dar preferencia para nutrição enteral.
8. Profilaxia úlcera de stress: não indicado em crianças exclusivamente pelo choque.
9. Profilaxia TVP: medidas não farmacológicas.
10. Proteína C ativada: não recomendada.
11. ECMO: considerar em choque séptico refratário e insuficiência respiratória.
3
12. GM-CSF/ G-CSF: considerar em paciente com choque e neutropenia (< 1500 neutrófilos/mm ) – 7 dias
13. Imunoglobulina endovenosa: considerar no choque tóxico.

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6.9 Considerações para Unidades Avançadas

Pacientes admitidos em Unidades Avançadas devem receber todo o suporte respiratório e
hemodinâmico preconizado na primeira hora, incluindo IOT e inotrópicos via periférica ou central quando
indicados, coleta do pacote de primeira hora, início do antibiótico em menos de 1 hora e correção do
cálcio e glicemia, se necessário, antes da transferência.
A passagem de cateter venoso central está indicada na ausência de acesso venoso periférico ou
intraóssea. Monitorização invasiva e ecocardiograma funcional serão realizados na UTI. A transfusão de
hemocomponentes também será realizada na Unidade Morumbi.
6.10 Transferências
Todo paciente com diagnóstico de sepse grave/ choque séptico deve ser transferido para a
Unidade Morumbi em vista da disponibilidade de recursos adicionais de monitorização e terapia.
7 FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1: Atendimento inicial na UPA

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Fluxograma 2: Atendimento na UTI Pediátrica
Choque resistente a catecolamina
Iniciar Hidrocortisona nas 1as. 8 horas, se:

fator de risco p/ insuficiência adrenal OU Nora ou Adrenalina em doses crescentes (> 0,5)
Reavaliar perfil hemodinâmico - Monitorização / Eco.

Titular volume e drogas para SvcO2 > 70%
Choque frio, PA nl Choque frio, PA baixa Choque quente, PA baixa
 Titular volume e adrenalina  Titular volume e adrenalina  Titular volume e noradrenalina

 Se SvcO2 ainda < 70%:  Se PA ainda baixa: considerar  Se PA ainda baixa: considerar
milrinona (s/ ataque) ou noradrenalina vasopressina
nitroprussiato de sódio  Se SvcO2 ainda < 70%:  Se SvcO2 ainda < 70%:
dobutamina ou milrinona adrenalina dose baixa ou
dobutamina
Descartar/ corrigir pneumotórax, derrame pericárdico e pressão intra-abdominal > 12mmHg.

2
Monitorização RVS e IC p/ > 3,3 e < 6 L/mim/m
Choque refratário: ECMO

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8 INDICADORES INSTITUCIONAIS
 Mortalidade por Sepse grave/ Choque
 Taxa de adesão ao protocolo (volume, antibiótico, coleta pacote 1a hora e HMC) – meta 80%
 Meta volume ≥ 20ml/kg em até 1 hora, em RN, cardiopata
 Meta volume ≥ 40ml/kg até 1 hora, em lactentes e crianças
 Meta volume ≥ 30ml/kg em 2 horas, em adolescentes (>50kg)
 Para Unidades Avançadas: correção cálcio e glicose e início inotrópico periférico, se indicado,
antes da transferência.
 SatvO2 ≥ 70% dentro da meta (%) – Meta: 6 horas
Análise final: Disfunção de múltiplos órgãos, Aderência ao Pacote de 6 horas.
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20. Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, Carcillo JA. Absolute and relative adrenal insufficiency in children
with septic shock. Crit Care Med. 2005; 33(4):855-859.
21. Pizarro CF, Troster EJ. Função adrenal na sepse e choque séptico. J Pediatr. 2007; 83(5Suppl): S1-S8.
22. Casserly B, Gerlach H, Phillips GS et al. Low-dose steroids in adult septic shock: results of the Surviving
Sepsis Campaign. Intensive Care Med 2012.
23. Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic Support in Fluid-refractory Pediatric Septic
Shock. Pediatrics 102:2, 1998.
10 ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO

Autores: Cristiane Pizarro, Marta Pessoa Cardoso, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires,
Eduardo Juan Troster.
Responsáveis pelas unidades: Adriana Vada Souza Ferreira, Débora Ariela Kalman, Cristina
Quagio Grassiotto, Fernanda Viveiros Moreira de Sá, Marcelo Luiz Abramczyk, Eliane Roseli
Barreira, Arno Norberto Warth, Claudio Flauzino de Oliveira, Daniela Nasu Monteiro Medeiros.
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Eduardo Juan Troster (03/09/2015 01:08:10 PM) - Protocolo gerenciado de sepse grave e choque séptico
pediátrico.

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 Temperatura axilar > 38,5°C ou < 36°C;

 Contagem de leucócitos aumentada ou diminuída para idade (não secundária à quimioterapia)

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Quadro 2 – Pacote Sepse Pediátrico – 6a hora

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Quadro 4: Monitorização Hemodinâmica Após Primeira Hora do Choque

Diretoria Espécie Especialidade Status

6.2 Acesso vascular:

6.3 Administração de fluídos

Diretoria Espécie Especialidade Status

6.4 Correção de glicose e cálcio

6.6 Drogas vasoativas

Diretoria Espécie Especialidade Status

6.8 Outros aspectos importantes do tratamento

Diretoria Espécie Especialidade Status

6.9 Considerações para Unidades Avançadas

Diretoria Espécie Especialidade Status

Diretoria Espécie Especialidade Status

Diretoria Espécie Especialidade Status

Choque resistente a catecolamina

Iniciar Hidrocortisona nas 1as. 8 horas, se:

Reavaliar perfil hemodinâmico - Monitorização / Eco.

Choque frio, PA nl Choque frio, PA baixa Choque quente, PA baixa

 Titular volume e adrenalina  Titular volume e adrenalina  Titular volume e noradrenalina

Descartar/ corrigir pneumotórax, derrame pericárdico e pressão intra-abdominal > 12mmHg.

Choque refratário: ECMO

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