ANEXO VII - Bloqueio, Identificação e Zero Energia. A4

Número da OS: Número da PTS:
PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO

ANEXO
BLOQUEIO, IDENTIFICAÇÃO E ZERO ENERGIA
VII
Nome do responsável pelo preenchimento: ________________________Assinatura: ___________________Data ____/_____/_____Hora___________
Energia Envolvida:
☐ Elétrica ☐ Hidráulica ☐ Pneumática ☐ Química ☐ Mecânica ☐ Radioativa ☐ Gravitacional ☐ Residual ☐ Térmica
Usar também o anexo IV (INFLAMÁVEIS) em caso de trabalhos em Sistemas Elétricos Energizados em áreas de inflamáveis ......... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
1. Passos específicos para execução do bloqueio:
a) Identificados, previamente, os pontos de bloqueio através de:
PID ................................................................................................................................................................. ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________
Matriz de Bloqueio ......................................................................................................................................... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________
Desenho ou Matriz de Bloqueio estão atualizados? ...................................................................................... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________
b) O Aceitante da PTS revisou o escopo do(s) bloqueio(s) de energia(s) com os membros da equipe? ......... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________
c) O Aceitante da PTS revisou a liberação de energia residual com os membros da equipe? ......................... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________
d) Os trabalhadores instalaram seu cadeado e etiqueta individual? ................................................................. ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________
e) O Aceitante da PTS revisou o teste de verificação da efetividade do(s) bloqueio(s) (energia zero)? ........... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________
2. A atividade exige o bloqueio ou tratamento de energia potencial gravitacional? ................................................... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
a) A(s) parte(s) do equipamento posicionada(s) em ponto elevado e que possui(em) potencial de queda está(ão) devidamente bloqueada(s) ou
travada(s)? ................................................................................................................................................................................ ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
3. Há mais de uma equipe envolvida em atividades em um mesmo equipamento ou a atividade exige bloqueio exclusivo?
............................................................................................................................................................................................................ ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
a) O(s) solicitante(s) do(s) bloqueio(s) e o responsável autorizado pela confirmação dos bloqueios documentaram sua verificação do(s) bloqueio(s),
identificação(ões) e zero energia? ............................................................................................................................................ ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
b) A execução do bloqueio exclusivo foi revisada com o Aceitante da PTS? ............................................................................... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
4. A tarefa requer mudança temporária no estado de energia zero? ............................................................................ ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
Motivo da mudança temporária no estado de energia zero: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
a) O solicitante do(s) bloqueio(s) e o responsável autorizado pela confirmação do(s) bloqueios documentaram sua verificação das etapas para mudança
temporária no estado de energia zero? .................................................................................................................................... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
b) O escopo da mudança temporária no estado de energia zero foi verificado com o Aceitante da PTS? .................................. ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
c) Os trabalhadores foram comunicados da mudança temporária no estado de energia zero? .................................................. ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
d) A execução do bloqueio exclusivo foi revisada com o Aceitante da PTS? .............................................................................. ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A

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Número da OS: Número da PTS:

PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO

Nome do responsável pelo preenchimento: ________Assinatura: _Data /_/_Hora_________

1. Passos específicos para execução do bloqueio:

a) Identificados, previamente, os pontos de bloqueio através de:

PID ................................................................................................................................................................. ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________

Matriz de Bloqueio ......................................................................................................................................... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _____________

travada(s)? ................................................................................................................................................................................ ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A

............................................................................................................................................................................................................ ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A

identificação(ões) e zero energia? ............................................................................................................................................ ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A

Motivo da mudança temporária no estado de energia zero: _____________________________________________________________________________

temporária no estado de energia zero? .................................................................................................................................... ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A

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