Hematologia - Apostila
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Teoria e Pratica.
LANAC
Neste guia de hematologia veremos, resumidamente, um pouco sobre a teoria da hematologia, associada
a pratica e padronizações. Bom estudo!!!
A HEMATOPOISE
ERITROGRAMA
METABOLISMO DO FERRO
A HEMOGLOBINA
PADRONIZAÇÃO DO ERITROGRAMA, CONSTANTES CORPUSCULARES E A MICROSCOPIA.
Alguns cuidados devem ser tomados pela equipe do laboratório de hematologia no sentido de
padronizar os procedimentos de classificação das alterações morfológicas na leitura das lamina. Tais
cuidados conferem mais qualidade nas leituras, tornando possível a comparação de resultados
sequenciais emitidos por diferentes profissionais do mesmo laboratório, na sequencia serão apresentadas
padronizações preconizadas pelo LANAC, esta padronização foi implementada a partir da verificação e
adaptação de literaturas reconhecidas e devem ser aplicadas por todos os analistas.
Anisocitose
O grau de anisocitose representa a variação dos tamanhos dos eritrócitos. Quando realizada
aprimoradamente, de forma consistente e sistemática, contribui para o diagnóstico correto e diferencial de
muitas anemias. Uma anisocitose significativa pode ser observada em casos de reticulocitose, anemia
megaloblástica e ferropriva e nas transfusões, enquanto uma anemia sem anisocitose ou com distrata
variação pode ser observada nas anemias de doenças crônicas e talassemias.
Anisocitose = RDW
14,5 – 18,0 +
18,1 – 21,0 ++
Acima de 21 +++
Microcitose/Macrocitose
Macrocitose =VCM:
100-105 +
105,1-110 ++
Acima de 110 +++
Para uma avaliação adequada do VCM deve-se sempre levar em consideração a faixa etária do
paciente, visto que o valor de referencia varia durante os diversos períodos etários.
Hipocromia
Hipocromia = HCM:
24,9 – 20,0 +
19,9 – 15,0 ++
Abaixo de 15 +++
Pecilocitose
Pecilocitose é o termo utilizado para descrever a variação na forma dos eritrócitos e está,
geralmente, associada a anemias graves com regeneração eritrocitária ativa ou hematopoiese extra
medular. A identificação e descrição adequada das formas encontradas em lamina é útil para o
diagnóstico diferencial entra algumas anemias ou para a suspeita de determinadas patologias, como
ocorre na entre a anemia ferropriva e as talassemias, onde, enquanto a primeira é caracterizada,
basicamente, pela presença de eliptócitos, a segunda demonstra Pecilocitose variada, apresentando,
grande quantidade de codócitos, eliptócitos, esquizócitos e esferócitos, ou, na mielofibrose, em que a
presença acentuada de dacriócitos pode sugerir ao médico hematologista tal patologia.
A seguir, veremos as principais formas eritrocitárias e sua correlações clinicas.
Acianóticos: são eritrócitos com um pequeno número de projeções com pontas rombudas e
que se dispõem de modo não-simétrico. Ocorrem nos hepatopatas graves, na insuficiência
renal, na rara acantocitose eritrocitária (abetalipoproteinemia), em prematuros, na
deficiência de vit. E (tocoferol) em esplenectomizados, na uremia, no alcoolismo, nas
talassemias, em anemias hemolíticas, queimaduras graves e em algumas deficiências
enzimáticas.
Codócitos: são eritrócitos que na circulação apresentam-se na forma de sino. Possuem
excesso de lipides na membrana, uma região mas delgada que permite a passagem de luz
e uma região central densa. Ocorrem nas hemoglobinopatias C, S e E, nas doenças
hepáticas, nas talassemias, pós-esplenectomia, deficiência de LCAT e, raramente, na
anemia ferropriva.
Drepanócitos: são eritrócitos que contem mais de 50% de HbS em seu interior e que, ao
desoxigenarem, adquirem a formas de foice. São característicos da anemia falciforme (SS)
e sua interações (SC, S-talassemia, SD, SE ou, muito raramente, nas interações da HbS
com a persistência hereditária da Hb fetal. Os drepanócitos não totalmente desoxigenados
podem adquirir uma forma intermediaria aparentemente elíptica, o que requer cuidado à
análise morfológica para não serem denominados erroneamente como eliptócitos.
Eliptócitos: são eritrócitos alongados em forma elíptica ou oval. São decorrentes de defeitos
nas proteínas de membrana ou por falta de conteúdo devido a defeito maturativo de
hemoglobinização do eritrócito. Ocorrem na eliptocitose hereditária, anemia ferropriva,
talassemias, anemia megaloblástica, mielofibrose e anemia de doença crônica.
Esquizócitos: são restos ou fragmentos de eritrócitos sem forma definida. São decorrentes
de trauma mecânico. Ocorrem na anemia microangiopática, CIVD, purpura
trombocitopênica-trombótica, síndrome hemolítico urêmica, LES, glomerulonefrite,
hipertensão maligna, eclampsia, hemangiomas, sõ também comuns em pacientes com
válvulas cardíacas, talassemia, anemias hemolíticas em geral, podem aparecer também na
anemia ferropriva em estados mais graves.
Estomatócito: são eritrócitos com o halo central em fenda. Ocorrem nas doenças hepáticas,
no recém-nascido e na rara estomatocitose hereditária.
As formas eritrocitárias devem ser quantificadas, separadamente, segundo a tabela a seguir:
Pecilocitose
Média da forma/campo de Quantificação
1000x (100-200 céls)
1 raros
2-6 +
7-12 ++
>12 +++
POLICROMATOFILIA OU POLICROMSIA
Policromatofilia
Policromatófilos/campo de Quantificação Reticulócitos (%)
1000x (100-200 céls)
1 Discreta +/-2,5 – 3,0
2-6 + +/-3,0 – 6,0
7-12 ++ +/-6 – 11,0
>12 +++ +/->11,0
INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
Anel de Cabot: inclusão eritrocitária de cor arroxeada, em forma de anel ou “em 8”, que são
remanescentes nucleares do final do fuso mitótico. É achado relativamente inespecífico que
ocorre na anemia megaloblástica, em leucemias, mielodisplasias, talassemias, intoxicação
por chumbo e processos hemolíticos.
Anemia Ferropriva
A deficiência de ferro é uma das deficiências nutricionais mais comuns, responsável por anemia.
São anemias caracterizadas pela ausência de ferro para síntese de hemoglobina no eritroblastos
medulares. A maiores causas de anemia ferropriva, por ordem de prevalecia, estão associadas a:
sangramentos crônicos; nas necessidades aumentadas de ferro (crianças e gestantes); defeitos de
absorção; exclusivamente por falta de ferro na alimentação.
A anemia ferropriva pode ser dividida em 3 estágios:
1. Deficiência de ferro pre-latente: nesta estagio, há diminuição dos estoques de ferro, sem
haver queda na concentração plasmática de ferro (ferritina baixa e ferro sérico normal). Os
níveis de hemoglobina ainda são normais.
2. Anemia em instalação: neste estagio as provas bioquímicas alteram-se, há redução nos
níveis de hemoglobina e uma anisocitose isolada característica, entretanto, ainda não
apresenta Microcitose e alterações morfológicas aparentes.
3. Anemia instalada: a anemia é caracteristicamente microcitica e hipocromica com
anisocitose e Pecilocitose, tão mais intensa quanto for a queda da hemoglobina. A
Pecilocitose é basicamente as custas de eliptócitos, podendo haver codócitos e nos casos
mais graves esquizócitos. A policromatofilia normalmente é ausente ou discreta nos
pacientes não tratados, já nos tratados a pode haver uma policromatofilia mais intensa.
Nos pacientes tratados, outro dado importante a ser observado e relatado é a presença de
dupla população, que pode ser verificada em lamina pela intensa anisocitose, com evidente
presença de eritrócitos microciticos e os já normociticos. Quando a medula recebe
qualquer quantidade de ferro, a mesma capta e utiliza prontamente na reposição das
hemoglobina em déficit, e, a partir deste momento, os eritrócitos produzidos já sã normais
em tamanho e conteúdo de hemoglobina, ou seja, normocitocos e normocromicos,
entretanto, os eritrócitos produzidos anteriormente também persistem até os 120 dias,
caracterizando assim a coexistência das duas populações. Os equipamento ajudam nesta
determinação através dos histogramas de RBC, comforme as imagem a seguir:
Nestes casos o laudo deve ser liberado com a seguinte observação: “PRESENÇA DE DUPLA
POPULAÇÃO ERITROCITÁRIA”, este é um indicativo importante da eficácia da reposição de ferro.
Anemias de Doenças Crônicas
São anemias associadas a uma variedade de condições inflamatórias de longa duração. A anemia
caracteriza-se por baixa produção e manifesta-se como normocitica-normocrômica, podendo ser
microcitica. O ferro sérico encontra-se diminuído, entretanto, diferente da anemia ferropriva, os estoques
de ferro estão normais, apresentando níveis de ferritina normais ou elevados. Apresenta níveis de
hemoglobina discretamente diminuídos, com alterações morfológicas discretas ou ausentes.
Anemia Sideroblástica
Anemia sideroblástica é uma anemia causada pela produção anormal de hemácias como parte de
uma síndrome mielodisplásica. Trata-se de uma anemia refratária com células hipocrômicas no sangue
periférico e aumento do ferro na medula óssea. Caracteriza-se pela presença de muitos sideroblastos
patológicos, em anel, na medula óssea. Esses eritroblastos anormais contêm numerosos grânulos de
ferro arranjados em anel. São chamados de sideroblastos pois possuem um colar em torno do núcleo, em
vez dos poucos grânulos de ferro distribuídos aleatoriamente, o que é observado nos eritroblastos
normais corados por ferro. A anemia sideroblástica é diagnosticada quando 15% ou mais dos eritroblastos
da medula são em anel. Alguns podem ser encontrados em menor número em várias doenças
hematológicas. A característica mais marcante da anemia sideroblastica é a intensa anisocitose.
Talassemias
A Talassemia é uma desordem hereditária e que comumente produz anemia. Cada hemácia
circulante possui cerca de 300 milhões de moléculas de Hemoglobina. Cada uma destas moléculas, em
seu estado normal, é formada por duas cadeias α (alfa) conectadas a duas cadeias β (beta) de globina
(α2β2). As Talassemias são caracterizadas como defeitos no processo de sua produção ou Eritropoiese.
Nas pessoas portadoras de Talassemia, ocorre mutação de um ou dois cromossomas específicos
(11 e 16); em resposta, a medula óssea para de produzir (ou produz de maneira insuficiente) um dos tipos
de cadeia de globina. Assim, o problema no cromossomo 16 se manifesta pela falta de cadeias α (alfa).
Resultará uma desproporcionalidade entre o número de cadeias α e β produzidas, e cada hemácia terá
menos moléculas de Hemoglobina em seu interior. Este indivíduo terá a Talassemia α, ou α-talassemia.
Caso a mutação esteja presente no cromossomo 11, o paciente terá β-talassemia ou talassemia β. Neste
caso, a cadeia de globina faltante será a β.
Há, portanto, dois principais tipos de Talassemia Tipos de Talassemia (alfa e beta), mas existem
mais de mil mutações conhecidas nesses dois genes. Cada mutação afeta de uma maneira distinta mais
ou menos intensa a eritropioese, pela redução da produção de uma das moléculas de globina. Assim, as
reações do organismo bem como as necessidades e os tipos de tratamento necessários são variáveis de
indivíduo a indivíduo.
A perda de grandes volumes de sangue por meio de sangramento do trato gastrintestinal (varizes
esofágicas, câncer de colo), ruptura de baço, fraturas, traumas, hemorragia em cavidades, entre outras
condições causa perda de massa eritroide. Entretanto, um hemograma realizado instantes após essa
perda estará normal, apresentando volemia. Realizada a reposição de volume, com a hemodiluição, os
valores de hematócrito e concentração de hemoglobina são reduzidos. A medula óssea apresenta-se com
hiperplasia dois a três dias após. Nesse momento, coexistem anemia normocítica e reticulócitos. Pode
haver também leucocitose (desmarginação de granulócitos) e trombocitose (por um mecanismo ainda não
compreendido). Não há tratamento específico para a anemia, exceto a transfusão de hemácias quando
esta for grave.
Anemia aplásica
A anemia aplásica é uma condição de falência medular que afeta as três séries celulares, ocasionando o
quadro de pancitopenia.
Inicialmente, apenas uma ou duas linhagens celulares podem estar reduzidas, sendo que o
comprometimento das três séries pode ser evidenciado tardiamente. A anemia pode ser grave. Como a
medula está hipoproliferativa, pode não haver reticulócitos ou estes apresentam-se em quantidade
reduzida. O VCM pode estar normal ou discretamente elevado. Não há nenhuma forma morfológica dos
eritrócitos no sangue periférico característica dessa condição.
As principais causas de anemia aplásica estão no Quadro 50.5. Deve-se considerar que outras
condições, além da anemia aplásica, podem ocasionar pancitopenia, tais como mielodisplasia, leucemia
aguda, mielofibrose, doenças infiltrativas, anemia megaloblástica, hiperesplenismo, infecções
(tuberculose, síndrome da imunodeficiência humana adquirida). A maioria dos casos é idiopático e, para
estes, acredita-se que o principal mecanismo seja a supressão autoimune da hematopoiese pelas células
T.
A anemia da doença renal crônica (DRC) pode ser observada quando os valores da filtração
glomerular apresentam-se inferiores a 70 mL/min e 50 mL/min em homens e mulheres, respectivamente,
e agrava-se paralelamente à redução desse marcador de função renal. Por isso, essa anemia ocorre mais
frequentemente nos estágios avançados da DRC
A anemia geralmente é grave (Hb < 10 g/dL), com valores de VCM normais (normocítica). Ela é
considerada hipoproliferativa, pois os reticulócitos estão diminuídos ou normais. O RDW é normal ou um
pouco aumentado.
A dosagem de ferro sérico é baixo, e a de ferritina pode estar normal ou elevada. A saturação de
transferrina geralmente está diminuída, e a capacidade ferropéxica é baixa.
A principal causa de anemia em caso de DRC é a diminuição de produção de eritropoietina pelos
fibroblastos peritubulares do córtex renal. Outros fatores também podem contribuir para a ocorrência de
anemia nessa população, tais como deficiência de ferro, perdas sanguíneas, deficiência de vitamina
B12 e folato, hiperparatireoidismo e inflamação.
Se não tratada, a anemia da DRC está associada a diversas anormalidades fisiológicas, incluindo
aumento no débito cardíaco, hipertrofia ventricular, angina, insuficiência cardíaca congestiva, diminuição
da acuidade mental e cognitiva.
Anemia megaloblástica
A anemia megaloblástica envolve as condições em que a síntese de DNA das células da medula óssea
está limitada pela interferência no metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico, que são importantes
cofatores para a síntese deste.
A vitamina B12, obtida por meio de alimentos de origem animal, precisa estar ligada ao fator intrínseco,
um peptídeo secretado pelas células gástricas parietais, para que seja absorvida no íleo terminal. Amplo
estoque dessa vitamina está disponível no fígado, por isso é necessário mais de três anos de consumo
sem reposição para que a deficiência se desenvolva. O ácido fólico advém principalmente das frutas
cítricas e dos vegetais folhosos verdes. Os estoques dessa substância são suficientes para dois a três
meses sem seu consumo.
A presença de VCM > 130 fL é um forte indicativo da presença de anemia megaloblástica. A avaliação da
medula óssea revela formas megaloblásticas (macrovalócitos) e diferenças no grau de maturação entre o
núcleo e o citoplasma das células. O citoplasma cresce, mas o núcleo não se divide, dando os aspecto
dos eritrócitos megaloblásticos. No sangue periférico, identificam-se neutrófilos hipersegmentados (com 5
ou 6 lóbulos)
As dosagens de ácido fólico e B12 são de grande utilidade. Elas podem estar normais mesmo existindo
deficiência de tais vitaminas. Em algumas doenças, como na infecção pelo HIV, podem estar baixas,
porém sem constituírem-se causa da anemia. Classicamente, havendo deficiência de vitamina B12, os
níveis séricos dessa vitamina apresentam-se baixos (< 100 pg/mL), e os de folato sérico, elevados. A
medida de folato eritrocitário é preferível (< 150 ng/mL), pois o folato sérico pode apresentar variações de
acordo com as refeições. Outros exames que podem ser solicitados para a realização de um melhor
diagnóstico diferencial são o ácido metilmalônico (AMM) e a homocisteína. Se os níveis de ambos
estiverem acima dos limites normais, há uma grande sensibilidade no diagnóstico de deficiência de
B12(AMM > 1.000 nmol/L), sendo que apenas os níveis de homocisteína elevados são compatíveis com
deficiência de folato. Outros achados laboratoriais da anemia megaloblástica são bilirrubina indireta
aumentada (hemólise intramedular), LDH elevado, evidenciando a hemólise intramedular e ferro sérico
elevados.
Alcoolismo
LEUCOPOESE
MORFOLOGIA LEUCOCITÁRIA
UNIFORMIZAÇÃO DE CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE BASTONETES :
O LANAC utiliza a definição de bastonete segundo o Colégio Americano de Patologia, que é a seguinte:
“Bastonete é qualquer célula madura da linhagem granulocítica, curvada, com forma do núcleo em
bastão e que não desenvolveu um filamento de cromatina. Se a cromatina é vista na ponte que une
os lóbulos, essa célula é um bastão. Caso o núcleo esteja superposto ou dobrado e não possa ser
visto por inteiro, a célula deve ser classificada como segmentado.“
Existem inúmeros critérios descritos por vários autores importantes, nenhum deles está errado, contudo
quando se trabalha em um mesmo laboratório, todos devem falar a mesma língua, ou seja, utilizar o
mesmo critério morfológico de diferenciação.
O CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)
CORPUSCULO DE DÖHLE: são áreas vistas como manchas lilases, nas quais houve liquefação
do reticulo endoplasmático devido a grande proliferação celular. São vistos nos estados inflamatórios e
infecciosos e podem aparecer na gravidez. Normalmente esta associada à presença de granulação tóxica
e esta relacionada a infecções mais graves. Pode ser de difícil visualização, por isso a importância de
fazer a verificação na objetiva de 1.000x.
BLASTOS: célula mais imatura da sequencia de maturação, sua morfologia varia de acordo com a
linhagem a que pertence e a patologia há que estão associados. Abaixo descrição clássica dos blastos:
LINFOBLASTO: observar que não há núcleos evidentes, embora a cromatina esteja delicada, o
citoplasma é escasso e basofilico.
PRÓ-LINFÓCITOS: célula maior que um linfócito, com citoplasma mais abundante, com basofilia
moderada, núcleo com condensação visível de cromatina, porem com nucléolo bem aparente. Esta célula
esta presente, normalmente, em casos de LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA (LLC) e suas variantes.
Na LLC clássica, sua contagem não ultrapassa 10% das células do sangue periférico (SP), nas variações
de LLC podem atingir contagens acima de 55%. Seu aparecimento no SP esta associado a outros
achados morfológicos comuns da LLC, tais como a leucocitose e linfocitose persistente, com predomínio
de linfócitos pequenos e maduros, com cromatina de aspecto mais condensado que os linfócitos normais
(cromatina condensada em blocos) além da presença de MANCHAS DE GUMPRECHT (que são restos
nucleares formadas no momento da extensão).
PRÓ-LINFÓCITOS:
Leucemia mielóide aguda é uma doença hematológica maligna monoclonal, caracterizada pela produção
anormal de blastos na medula óssea e consequentemente prejuízo na produção das células sanguíneas
normais, levando a anemia e plaquetopenia. Ocorre com diversas características morfológicas, cada qual
com particularidades clínicas e laboratoriais.
A contagem sanguínea varia amplamente em pacientes com LMA. Anemia e plaquetopenia estão quase
sempre presentes. A leucometria pode estar normal, aumentada ou diminuída, e em todas as situações
pode haver neutropenia e a presença de blastos. O aumento de leucócitos é encontrado na metade dos
pacientes, mas contagens acima de 100.000 cel/mm 2 ocorrem em menos de 20% dos casos.
Leucemia Linfoide agida
A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) é uma neoplasia maligna mais freqüente na infância, sendo comum
em menores de 15 anos. As Leucemias agudas são neoplasias das células precursoras linfo-
hematopoiéticas. Sua característica principal é a presença, na maioria das vezes, os blastos.
Habitualmente a medula óssea esta infiltrada por células leucêmicas no momento do diagnostico. A LLA
representa 75-80% dos casos de leucemia em crianças, sendo seu pico de incidência por volta dos 2 aos
5 anos de idades, e apenas 20% das leucemias do adulto, dessa faixa etária é geralmente mais agressiva
do que na criança. Certas características clínicas e laboratoriais têm valor prognóstico e servem para
estratificá-los em grupos de risco para tratamento. O diagnóstico da LLA é baseado principalmente nas
análises morfológica e citoquímica das células neoplásicas. Suas características fenotípicas que permitem
definir a linhagem, o grau de maturação, bem com, assincronismos de maturação que permitem
diferenciar blastos leucêmicos de precursores linfóides normais, o que é muito útil na detecção de doença
residual mínima (3) . Para a investigação laboratorial da LLA existem quatro métodos importantes:
morfológico, imunofenotípico, citogenético e molecular. Esses métodos são geralmente complementares e
apresentam diferentes de especificidade, sensibilidade e facilidade de uso(6) .
As células leucêmicas (Blastos) apresentam pouco citoplasma com basofilia variada. Bastões de Auer
nunca estão presentes e geralmente não são encontrados outras granulações citoplasmática. Três tipos
distintos de blastos são encontrados: L1: células pequenas com contorno nuclear regular, sem nucléolos,
apresentando pouco citoplasma sem basofilia (Figura 1(5)); L2: células de tamanho diversos cujo
citoplasma varia de tamanho e basofilia, podendo apresentar nucléolos e irregularidade de
contorno(Figura 2(5)); L3: células grandes com nucléolos, basofilia citoplasmática e vacúolos, este subtipo
apresenta imunofenotipo B e é considerado a forma leucêmica do linfócito de Burkitt.(1) (Figura 3(5)).
Mieloma Multiplo
O mieloma múltiplo (sinônimo de mieloma e mieloma de células plasmáticas) é uma doença maligna das
células plasmáticas da medula óssea. É, portanto, uma neoplasia maligna hematológica muito parecida
com a leucemia. As células plasmáticas malignas, também conhecidas como células do mieloma,
acumulam-se na medula óssea e apenas raramente entram na corrente sangüínea como ocorre em uma
leucemia verdadeira. As principais características do mieloma resultam desse acúmulo progressivo de
células do mieloma na medula, que provoca:
• Comprometimento da função da medula óssea normal, que costuma ser refletido pela presença de
anemia.
• Dano aos ossos adjacentes.
• Liberação da proteína monoclonal (Proteína M) pelo mieloma na corrente sangüínea.
• Supressão da função imunológica normal, refletida por níveis mais baixos de imunoglobulinas normais e
maior susceptibilidade a infecções.
As células do mieloma também podem crescer na forma de tumores localizados ou plasmocitomas. Esses
plasmocitomas podem ser únicos ou múltiplos e podem ficar restritos à medula óssea e ao osso (medular)
ou se desenvolver fora do osso em tecidos moles. Os plasmocitomas fora do osso são denominados
extramedulares.
LINFÓCITOS ATIPICOS