Trauma Cranioencefálico (TCE)  No TCE, o principal mecanismo de aumento da PIC é  Na lesão difusa pode variar de um quadro leve, em

o inchaço cerebral, o edema vasogênico (perda pro que o paciente tem sofre uma concussão, mas tem
FISIOPATOLOGIA terceiro espaço), o edema citotóxico (celular) e a TC normal e perda de consciência após o acidente, a
presença de hematomas. até quadros mais graves, resultantes de hipóxia e/ou
 3 mecanismos são importantes na fisiopatologia do isquemia após um quadro prolongado de choque ou
TCE: a pressão intracraniana, que normalmente é de CLASSIFICAÇÃO apneia logo após o trauma, a TC inicialmente é
10 mmHg no repouso e na HIC é > 20; a lei de Monro- normal mas pode se apresentar com sinais de
Kellie diz que como o volume do crânio é o mesmo,  O TCE pode ser classificado de várias formas, uma
inchaço. Outro padrão, geralmente relacionado com
quando há um aumento do volume isso se traduz em dela é a ECG, em que um TCE com Glasgow < 8 é
lesões de aceleração, desaceleração e rotação geram
aumento da PIC. Como mecanismo compensatório, considerado grave, entre 9 e 12 é considerado
hemorragias puntiformes entre a substância branca e
aumenta o retorno venoso e a drenagem de líquor moderado e entre 13 e 15 é considerado leve.
cinzenta, são chamadas de lesões axonais difusas e
mantendo a PIC estável até certo ponto; por fim, o Lembrando que a se a resposta é assimétrica durante
geralmente tem um prognóstico ruim;
a avaliação, considerar o lado de melhor resposta;
fluxo cerebral em pacientes de TCE é reduzido, nesse  As lesões focais são 4:
 Outra classificação é quanto a morfologia do trauma,
fase o fluxo não atende as demandas metabólicas do  Os hematomas epidurais é relativamente incomum,
cérebro levando a isquemia; podendo ser classificada quanto ao tipo de fratura e
geram um formato de lente biconvexa, não
 Nesse último mecanismo, a pressão de perfusão o tipo de lesão intracraniana.
ultrapassam as linhas da sutura do crânio,
cerebral é o fator mais importante e é definida como geralmente se localizam em lobo temporal ou
a diferença entre a PAM e a PIC. Esse valor deve ser CLASSIFICAÇÃO QUANTO A FRATURA temporoparietal causada por lesão da artéria
sempre superior a 70 mmHg.  As fraturas podem ser abertas ou fechadas, da calota meníngea média. Os coágulos geralmente são
 Em situações normais a PAM se autorregula para craniana ou da base do crânio e a fratura em si pode arteriais mas podem originar do seio venoso maior.
manter a PPC em valores normais (reflexo de ser linear ou estrelada; Geralmente os pacientes estão lúcidos entre o
Cushing), mas no TCE pode haver uma falha na momento do acidente e o início da deterioração
 Sinais de trauma de base de crânio incluem equimose
regulação, levando a isquemia se a PAM estiver baixa neurológica;
periorbital, equimose retroauricular, liquorragia por
e edema cerebral se estiver alta; nariz e ouvidos e disfunção do NC VII e VIII. Essas  Os hematomas subdurais são mais comuns que os
 Esse fenômeno é demonstrado pela curva de alterações podem ocorrer imediatamente ou dias epidurais, tendem a ter um formato que acompanha
complacência cerebral, onde o aumento do volume após a lesão; o contorno do cérebro. O dano relacionado a esse
encefálico até determinado ponto gera pouca  Alguma lesões de base podem atingir o canal tipo de lesão tende a ser mais grave que o epidural
variação na PIC, porém, a partir de um limite, carotídeo e produzir disseções, pseudoaneurismas ou porque normalmente se associa a lesão do
pequenas variações no volume tendem a aumentar trombose; parênquima;
rapidamente a PIC;
 Fraturas lineares em pacientes conscientes aumenta  As contusões são relativamente comuns, ocorrem
 Vasos cerebrais também podem se contrair por em 20 a 30%, a maioria ocorre no lobo frontal e
a probabilidade de hematoma intracraniano em
variações nas concentrações da PO 2 e PCO2, podendo temporal, num período de horas a dias, as contusões
400x;
ocorrer lesão secundária por hipoxia, hipercapnia ou podem evoluir para hematomas intracerebrais ou
hipocapnia iatrogênica; contusões que coalescem com tamanho suficiente
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A LESÃO
 Manter a pressão de perfusão normal ao reduzir a para necessitar de intervenção cirúrgica imediata.
PIC sem aumentar a PAM é o objetivo principal;  Embora geralmente coexistam, podem ser Ocorrem em 20% dos pacientes com contusão inicial
classificadas em lesões focais ou difusas;
 na TC. Por isso, pacientes com esse quadro devem ter de irresponsividade, convulsões, nível de alerta  Após o internamento sempre verificar o estado
a TC repetida no período de 24h; subsequente, duranção da amnesia para eventos neurológico por 12 a 24 horas, fazer TC de
antes e depois do acidente. Avaliação serial do acompanhamento após 24h se o paciente deteriorar,
CONDUTA Glasgow também é importante; presença de anormalidade na TC inicial ou antes de
 Se o paciente está alerta e sem qualquer alteração, solicitar alta.
TCE LEVE (GLASGOW 13 A 15) pode-se observar por algumas horas e então dar alta.
Idealmente deve ser acompanhado com alguém que TCE GRAVE (GLASGOW ≤ 8)
 História de desorientação, amnesia (retrógrada ou
possa ficar observando continuamente por 24 horas,
anterógrada), perda transitória da consciência, essa  Corresponde a cerca de 10% dos casos;
se forem observados sinais de alerta, deve-se levar o
perda pode de difícil avaliação porque esses  Não respondem nem mesmo a comandos simples
paciente de volta para o hospital:
pacientes muitas vezes estão sob efeito de álcool ou mesmo após estabilização cardiopulmonar;
o Sonolência inapropriada ou dificuldade de
outras drogas, esses fatores nunca devem ser  É extremamente importante não atrasar o
atribuídos antes que a lesão cerebral seja descartada. acordar;
diagnóstico e tratamento desses pacientes, bem
Tempo da lesão, mecanismo da lesão, nível de alerta o Náusea ou vômito;
como não atrasar a transferência do paciente porque
subsequente, dor de cabeça, presença de vômito; o Convulsões;
estão aguardando TC;
 Lembrando no manejo inicial deve-se investigar a o Sangramento ou liquorreia por ouvido ou nariz;
 Inicialmente fazer o ABCDE com ressuscitação,
história do acidente, fazer exame neurológico e o Dores de cabeça muito fortes;
incluindo garantir vias aéreas e ventilação. Manter
internar o paciente no caso de TC não estar o Fraqueza ou perda da sensibilidade no braço ou
ventilação a 100% até resultado de gasometria,
disponível e tenha indicação, TC anormal, fratura de perda; manter PCO2 em 35 mmHg. Evitar usar anestésicos ou
crânio, liquorreia, déficit neurológico focal e se o o Confusão ou comportamento estranho; sedativos de meia-vida longa pois pode interferir na
Glasgow não voltar para 15 após 2 horas; o Anisocoria, movimentos estranhos no olho, visão avaliação da evolução neurológica do paciente
 As indicações de fazer TC nesse grupo de pacientes é dupla;  É desejável manter a PAS ≥ 100 mmHg (50 – 59 anos)
feita pelo risco de necessitar de intervenção o Pulso lento ou muito rápido, ou um padrão ou ≥ 110 mmHg (15 – 49 anos ou > 70 anos), se o
neurocirúrgica. Alto risco inclui Glasgow < 15 por até respiratório incomum. paciente se mantem hipotenso, antes de fazer exame
2h, fratura aberta ou afundamento de crânio, sinais neurológico, tem que avaliar a causa dessa
de fratura de base, + de 2 episódios de vômito, > 65 TCE MODERADO (GLASGOW 9 – 12) hipotensão (FAST ou LPD) e possível laparotomia.
anos, uso de anticoagulante. Risco moderado inclui Após a cirurgia, fazer TC;
 Corresponde a cerca de 15% dos TCE;
perda de consciência por mais de 5 minutos, amnesia  Se houver evidência de efeito de massa, durante a
 Geralmente segue comandos simples mas estão
dos eventos antes do impacto, mecanismo perigoso; laparotomia, pode-se fazer a craniotomia
confusos ou sonolentos e podem ter déficit
 Pacientes com Glasgow 13, 25% terão alterações da descompressiva na própria sala de operação;
neurológico focal como hemiparesia. 10 – 20%
TC e 1,3% necessitarão de neurocirurgia. Já pacientes  Se o paciente não estiver hipotenso e houver sinais
deterioram para o coma;
com Glasgow 15, 10% terão alterações na TC e 0,5% de efeito de massa, a prioridade é a TC. O FAST ou
 Sempre garantir e estabilizar a função
precisão de neurocirurgia; LPD podem ser feitos na emergência, durante a TC ou
cardiorrespiratória do paciente;
 Apenas 3% dos traumas leves tem deterioração do na própria sala de operação, mas não deve-se atrasar
 O manejo inicial é o mesmo do leve, porém, solicitar
quadro, a maioria responde bem; essa avaliação e/ou o tratamento;
exames de sangue. A TC é indicada em todos os
 A avaliação secundária nesses pacientes é  A avaliação neurológica primária é feita com
casos, internar o paciente ou avaliar regulação caso
particularmente importante, investigando o tempo estabelecer Glasgow, resposta pupilar e avaliar
não tenha suporte adequado na unidade;
 presença de déficit neurológico focal. Fatores que procedimento de craniectomia, pode-se fazer  Lesões do couro cabeludo: deve-se investigar o local,
podem interferir nessa avaliação incluem uso de hiperventilação transitória enquanto aguarda o avaliar o sangramento, fazer a limpeza adequada e
álcool e drogas. procedimento para diminuir a PIC; Debridamento. Pode-se controlar a hemorragia com
 Avaliação secundária com história ampla, internar ou  Manitol a 20% é usado para diminuir a PIC. Não pressão local ou cauterizando o vaso sangrante. Faz-
transferir o paciente, administrar medicações após administrar em pacientes hipovolêmicos porque não se a sutura do local. Consultar o neurocirurgião em
avaliação com neurocirurgião (manitol, evitar abaixa a PIC nesses pacientes e ainda promove casos de fratura de crânio aberta ou afundamento;
hiperventilação nas primeiras 24h exceto se paciente diurese, piorando o quadro. Em paciente com  No afundamento de crânio se for maior que a
herniado, solução hipertônica), reavaliação deterioração neurológica aguda, é feito inicialmente espessura do osso ou estiver aberto e contaminado
neurológica e só então faz a TC. um bolus de 1 g/kg em 5 minutos e já leva geralmente requer cirurgia, mas em casos menos
diretamente para sala de TC ou sala de operação. graves pode-se apenas fechar a ferida com sutura e
TERAPIAS MEDICAMENTOSAS Doses de 0,25 a 1g podem ser usadas para controlar fazer a TC;
a elevação da PIC;  Nas lesões com efeito de massa esses pacientes
 O princípio básico desse tratamento é otimizar as
 Solução salina pode ser feita com concentrações de 3 devem ser encaminhados para um neurocirurgião
condições para que o tecido possa se recuperar;
a 23,4%, tem o mesmo efeito do manitol mas pode com urgência, seja no hospital ou para transferência.
 Fluidos: devem ser administrados sempre que
ser usado em pacientes hipovolêmicos porque não Pacientes que estejam com hematoma ameaçador de
necessário, é importante evitar hipovolemia nesses
causa diurese; vida em rápida deterioração em que não haja
pacientes. Os fluidos podem ser soluções, sangue e
 Barbitúricos podem ser úteis para reduzir a PIC possibilidade de transferência, pode ser feito a
componentes do sangue. Evitar usar soluções
refratária, porém, não devem ser usados em craniectomia de emergência;
hipotônicas, porque favorecem o edema e soluções
hipotensos ou hipovolêmicos;  Em ferimentos penetrantes a realização de TC é
glicosadas pelo risco de hiperglicemia. Assim, ringer
 Anticonvulsivantes podem ser usados para pacientes altamente recomendada para avaliação da trajetória
lactato ou solução salina são indicadas;
que tem epilepsia pós TCE. Esse fenômeno ocorre em da bala, presença de fragmentos, ar. TC ou
 Anticoagulação: pacientes que estão com TCE e
15% dos pacientes. Crises tardias podem ocorrer e angiografia são recomendada em lesões com
fazem uso de anticoagulação devem receber atenção
estão ligadas a 3 fatores, convulsões na primeira trajetória próxima a base de crânio ou do seio venoso
especial, nos que fazem uso de antiplaquetários,
semana, hematoma intracraniano e afundamento de maior;
deve-se transfundir plaquetas; nos que usam
crânio. O uso de anticonvulsivantes melhora de  ATB de amplo espectro deve ser feito em pacientes
varfarina, deve-se transfundir plasma fresco
forma aguda mas não diminui a chance de quadros com traumas abertos;
congelado, vitamina K, complexo protrombínico
tardios. A fenitoína é o medicamento de escolha, com  Objetivos como facas, flechas, canivetes devem
concentrado e fator VIIa; nos que fazem uso de
dose em adultos de 1g, dados em até 50 mg/min e permanecer no local até que a avaliação seja feita e o
heparina ou HBPM, administrar sulfato de protamina;
depois com dose de manutenção de 100 mg/8 horas, manejo cirúrgico foi definido. Remover esse objetivos
e nos que usam inibidores direto da trombina,
deve ser titulado as doses séricas. Nas crises pode ser pode levar a sangramentos fatais ou hematomas
administrar idarucizumabe;
usado diazepan ou lorazepan, vez que as crises intracranianos;
 Hiperventilação deve ser evitada, mantendo esses
devem ser contidas o mais rápido possível pela
pacientes em níveis normais de CO 2 (35 – 45 mmHg),
chance de gerar lesões secundárias. INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES DA
valores abaixo do normal causa vasoconstrição e
diminuição da perfusão cerebral, enquanto valores
TRAQUEOSTOMIA
MANEJO CIRÚRGICO
acima do normal promove vasodilatação e piora da  A indicações são infecções de VA superiores nas quais
PIC. Em pacientes com HIC, que aguardam não se pode usar o broncoscópio, como uma
 epiglotite; em neoplasias obstrutivas como de necessário revisar a hemostasia na sala de  Para o sucesso do desmame da ventilação mecânica,
faringe, laringe, tranqueia; no trauma, como nas operação novamente; é fundamental que haja a recuperação total ou
lesões maxilofaciais ou com transecção da laringe ou o Ar intersticial: se a quantidade de ar for muito parcial do evento que levou à falência respiratória,
traqueia; nos casos de lesão do nervo laríngeo grande pode ser necessário fazer drenagem, além sendo importante uma avaliação clínica cuidadosa e
recorrente, provocando disfunção; nas anomalias disse, se o pulmão estiver colabado pode ser frequente para a determinação exata do momento
congênitas, como estenose de glote ou subglote; em necessário usar ventilação com pressão positiva no qual o paciente estará apto para iniciar a retirada
queimaduras ou corrosivos, a inalação desses gases até que volte ao normal; do suporte ventilatório e, posteriormente, ser
provoca edema de glote e perda de via aérea; e por o Infecção: a traqueostomia já é naturalmente uma extubado.
fim, em pacientes com distúrbios graves da SAOS; ferida contaminada, por isso, microrganismos da  Os critérios usados para decidir se um paciente está
flora hospitalar como pseudomonas, e. coli etc. recuperado o suficiente para tolerar a retirada do
COMPLICAÇÕES Em pacientes com alto risco de infecção pode ser suporte ventilatório não estão claramente definidos e
necessário fazer cultura; variam entre os estudos. Geralmente, são usadas
 As complicações podem ser divididas em precoces e
o Obstrução por muco, coágulos. É importante após combinações de critérios subjetivos e objetivos para
tardias;
a cirurgia, fazer nebulização para fluidificar as avaliação dos sistemas respiratório, cardiovascular,
 O risco de complicações pode ser grande de acordo
secreções para fazer a aspiração; neurológico, equilíbrio acidobásico, presença de
com a idade do paciente, mas o principal fator de
o Intubação seletiva pode ocorrer quando a incisão distúrbios eletrolíticos e, em algumas situações, a
complicação é o tempo de permanência;
da traqueostomia for muito baixa ou a inserção força muscular;
 As complicações intraoperatórias incluem
da cânula for muito longa.  Avaliações mais específicas feitas com o paciente
sangramento, pela região muito vascularizada,
 As complicações pós-operatórias tardias incluem: recebendo suporte ventilatório mínimo ou em
geralmente da tireoide mas que são facilmente
o Estenose da traqueia no local do estoma, do respiração espontânea em tubo T durante
controlados; a bradicardia por ocorrer pela
balonete ou da ponta da cânula, que se dá por determinado período de tempo fornecem
proximidade do nervo vago; pode ocorrer lesão do
destruição da cartilagem e fibrose concêntrica; informações importantes a respeito do potencial de
nervo laríngeo recorrente, se for unilateral leva a
o Fístula traqueoesofágica: geralmente causada por descontinuação do suporte ventilatório. Os referidos
disfonia, se for bilateral leva a paralisia das pregas
uma lesão na parede posterior da traqueia que exames são deno minados testes de ventilação
vocais e uso eterno da traqueostomia; outra
evolui com a formação da fístula; espontânea e mostram-se eficazes, seguros e
complicação é a lesão da parede posterior da
o Fístula traqueocutânea: pode ocorrer quando há geralmente abreviam o tempo de desmame, como
traqueia com possível lesão do esôfago; obstrução
epitelização do estoma em pacientes que ficam tem sido demonstrado em vários estudos a serem
brônquica por secreção ou sangue; pneumotórax por
muito tempo com a traqueostomia, geralmente é descritos.
lesão pleural direta ou pneumomediastino por
necessário seccionar as bordas e aguardar a  Os testes de ventilação espontânea podem ser
dissecção de ar pelo tecido por conta do mal
cicatrização por segunda intenção. realizados em tubo T, com níveis baixos de pressão
posicionamento da cânula; e embolia por perfuração
o Pneumonia; positiva contínua ou expiratória (CPAP/PEEP de 5 a 8
de grandes vasos;
o Disfagia; cmH2O) ou com níveis baixos de pressão de suporte
 As complicações pós-operatórias imediatas incluem:
o Infecção do estoma. (5 a 8 cmH2O) e apresentam resultados semelhantes.
o Sangramento: é a principal complicação, se for
Devem ter duração de 30 a 120 minutos e ser
pequeno, pode-se resolver elevando a cabeceira cuidadosamente monitorados, sendo precedidos de
do leito, mas se o sangramento for grande é CRITÉRIOS PARA DESMAME DA VM
um curto período de screening, durante o qual uma
relação FR/VC > 105 prediz a falência do teste.
 Os pacientes que toleram um teste de ventilação
espontânea podem ser considerados aptos para
retirada do suporte ventilatório e para a extubação,
entretanto a falência da extubação pode ocorrer não
só por incapacidade do paciente de satisfazer suas
demandas ventilatórias (falta do suporte
ventilatório), mas também por incapacidade de
proteger as vias aéreas superiores e manipular
adequadamente as secreções ou, ainda, por
obstrução de vias aéreas superiores (falta da prótese
ventilatória), o que torna necessária uma avaliação
cuidadosa antes da extubação, mesmo após o
paciente tolerar o teste de ventilação espontânea.
 As evidências atuais sugerem que um novo teste de
ventilação espontânea seja rea lizado somente após
um intervalo de pelo menos 24 horas, pois pacientes
que falham no teste frequentemente desenvolvem
fadiga muscular e, sendo assim, necessitam de um
tempo de pelo menos 24 horas para recuperação.
 Não existe consenso sobre o que fazer entre os
testes, ou seja, se é necessário manter o paciente em
modo de ventilação confortável e seguro com
suporte constante ou reduzir gradualmente o suporte
ventilatório. Os argumentos para redução gradual do
suporte ventilatório são recondicionar os músculos
respiratórios e facilitar a transição para ventilação
espontânea por intermédio de um nível de suporte
menor.
 Por outro lado, a manutenção do suporte ventilatório
reduz o risco de fadiga muscular, acelera sua
recuperação e requer menor gasto de recursos, e,
desta forma, simplifica o desmame. Não existem
estudos que apontam a superioridade de estratégias
de redução gradual do suporte ventilatório ao uso de
teste de ventilação espontânea diário e manutenção
de suporte ventilatório estável entre os testes.