Termo de Consentimento Deliane Goncalves Barreto 13072021

TERMO DE ESCLARECIMENTO PÓS-INFORMADO
Paciente: Deliane Goncalves Barreto

Cirurgia: Mamoplastia com prótese
1. Eu,________________________________________________,portador(a) do RG
n°__________________, por determinação explícita da minha vontade, concordo e
autorizo o médico Dr.__________________________________ e sua equipe a
realizarem todos e quaisquer procedimentos clínicos ou cirúrgicos que julgarem
necessários para a obtenção dos melhores resultados, bem como a requisição e
aplicação de todos os exames e métodos complementares de diagnóstico para
maior segurança e sucesso no meu tratamento.
2. Para confirmar e afirmar esta autorização, declaro ter recebido previamente e

compreendido do Dr._______________________________ informações, em
linguagem para mim acessível, referentes ao tipo de tratamento a que serei
submetido(a), suas características, objetivos, limitações de resultado, riscos
inerentes e complicações potenciais. Assim sendo, entendo que:
a) Muito embora sejam utilizados todos os recursos médicos e técnicos, bem
como todo o empenho do cirurgião e sua equipe, complicações e
intercorrências podem ocorrer no período trans e pós-operatório, tais como:
hemorragias (sangramento), equimoses (manchas rochas), edema
(inchaço), infecção (no local da cirurgia ou generalizada), deiscência de
ferida (abertura dos pontos), extrusão de suturas e próteses (rejeição dos
pontos e das próteses, respectivamente), alterações da cicatrização
(pigmentações anormais, quelóides, hipertrofias, contraturas etc.), perda da
sensibilidade das áreas operadas de forma transitória ou não, assimetrias
(diferenças entre os dois lados operados), necrose de tecidos (morte da pele
ou de tecidos mais profundos), trombose venosa e embolia pulmonar
(entupimento das veias das pernas ou do pulmão), choque anafilático
(alergias medicamentosas graves) e, em certos casos, até mesmo a morte,
à semelhança do que pode acontecer em QUALQUER PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO.
b) Algumas dessas complicações podem requerer reintervenções cirúrgicas, ou

mesmo medicamentosas, para fins de refinamento de resultados,
procedimentos dos quais me serão cobrados os custos hospitalares e
anestésicos se necessários.
c) Foi-me explicado também que minha cirurgia deixará como seqüela

cicatriz(es) de tamanho, forma e posição definidos, mas que pode(m) evoluir
desfavoravelmente, com resultado aquém do esperado, a depender da
minha capacidade e qualidade de cicatrização, bem como a ocorrência ou
não de complicações.
3. Reconheço, portanto, que o meu cirurgião plástico e sua equipe exercem atividade
de meio, ou seja, o mesmo compromete-se a prestar seus serviços da melhor
forma e condições possíveis, agindo segundo os preceitos da boa técnica, zelo
profissional e ética médica, na busca do(s) objetivo(s) proposto(s), mas sem poder,
de forma alguma, dar garantia absoluta de resultado final, pois estou bem ciente de
que o resultado final do meu tratamento não depende exclusivamente do trabalho
do meu médico e sua equipe, mas também dos meus cuidados pessoais e,
sobretudo, das reações do meu organismo e do surgimento de complicações
inesperadas.
Afirmo ter feito um relato cuidadoso das minhas condições de saúde física e
mental, bem como informei meu médico sobre histórico de alergias, cirurgias prévias e
complicações, doenças diagnosticadas e uso de quaisquer medicações no momento
ou recentemente.
4. Também me foi dito que quaisquer doenças que eu tenha (diabetes, hipertensão,
colagenoses, desnutrição protéica etc.) e, em especial, o TABAGISMO podem
afetar adversamente a minha recuperação, a minha cicatrização e o meu resultado.
5. Eu concordo em cooperar com o médico responsável por meu tratamento e sua
equipe até o meu restabelecimento completo, fazendo minha parte no contrato
médico-paciente aí implícito. Sei que devo aceitar e seguir as determinações que
me foram dadas (oralmente e/ou por escrito), pois se não o fizer, poderei
comprometer o trabalho desse profissional e, conseqüentemente, o resultado final
da cirurgia, ou ainda, ocasionar seqüelas temporárias ou permanentes.
6. Fui igualmente informado(a) que o uso de drogas, lícitas ou ilícitas (dentre elas,
tabaco, maconha, álcool, cocaína, estimulantes etc., podem potencializar o
surgimento de intercorrências e complicações as mais variadas e, portanto,
comprometo-me a seguir todas as orientações médicas para minimizar tanto
quanto possível os riscos supracitados.
7. Eu autorizo o uso da documentação fotográfica pré e pós-operatória, bem como o
registro (foto, som, imagem etc.) trans-operatório, desde que seja respeitado o
sigilo da minha identificação, por compreender que tais registros, além de serem
uma exigência médico-legal, ainda representam uma alternativa importante de
estudo e de informação científica.
8. Por fim, declaro que li atenciosamente e entendi todo o conteúdo da revista
informativa e tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao
ato cirúrgico ao qual, depois de adequada ponderação, voluntariamente irei me
submeter.
A paciente declara que lhe foi suficientemente esclarecido e que ela compreendeu
que há uma incidência de linfoma anaplásico de células grandes, também
conhecido como BIA-ALCL, uma espécie de câncer na mama – que não se
confunde com o câncer de mama - em pacientes com implantes mamários de
silicone, sobretudo as próteses macrotexturizadas. Embora esse fenômeno seja
muito raro (1 caso em cada 35.000 implantes, ou seja, 0,0028%) e que não haja
ainda suficientes evidências científicas sobre a relação de causa e efeito entre a
prótese e o linfoma, tal fenômeno poderá ocorrer, não apenas nas próteses com
macrotextura, mas em qualquer prótese de silicone.”
Por ser verdade, firmo este documento para todos os fins legais cabíveis.
Brasília,______ de _______________ de ______.
______________________________
Médico
Paciente ou Responsável

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2. Para confirmar e afirmar esta autorização, declaro ter recebido previamente e

b) Algumas dessas complicações podem requerer reintervenções cirúrgicas, ou

c) Foi-me explicado também que minha cirurgia deixará como seqüela

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