Tcle Exo

Termo de consentimento livre e esclarecido
Por este instrumento particular declaro, para os efeitos éticos e legais, que
Eu ____________________________________________________________
, RG____________________, recebi todas as informações e esclarecimentos, a
respeito dos procedimentos cirúrgicos:
_______________________________________a que vou me submeter e estou de
acordo com os termos abaixo relacionados:
1. Esclareço que recebi todas as informações necessárias sobre a finalidade e os tipos

de procedimentos cirúrgicos. Esclareço também, que fui amplamente informado (a),
sobre os possíveis riscos e complicações relacionados aos procedimentos cirúrgicos
envolvidos no meu tratamento. Fui informado de possíveis métodos alternativos de
tratamento, se há algum.
2. Declaro ter sido orientado sobre a utilização da medicação pré e pós-operatória,

bem como sobre todos os cuidados que devo seguir após a cirurgia e durante o tempo
de espera até a completa recuperação dos tecidos envolvidos. Comprometo-me a
retornar periodicamente após o término do tratamento, para avaliação da(s)
região(ões) operada(s).
3. Declarei ao cirurgião-dentista, durante a anamnese, todas as informações

relevantes sobre minha saúde física e mental, incluindo reações alérgicas, doenças
pré-existentes ou qualquer outra condição anormal em relação a minha saúde. Declaro
que se, por esquecimento ou livre e espontânea vontade, omiti alguma informação
mesmo não a julgando importante, assumo o risco de tal ato.
4. O cirurgião-dentista explicou-me que há certos riscos inerentes e potenciais em

qualquer plano de tratamento ou procedimento cirúrgicos, e que em algumas
circunstâncias específicas, os riscos operatórios incluem os seguintes:
a cirurgia proposta tem objetivo primário de correção de processo fibrótico em lábio

superior de procedimentos anteriores, sem objetivo primário estético, ciente que após
o procedimento cirúrgico pode haver necessidade de novos procedimentos com apelo
estéticos para correções segundarias de assimetrias, cicatrizes entre outros, tais
procedimentos adicionais podem gerar custos adicionais, os quais serão de minha
responsabilidade (paciente), além dos risco citados acimas, ainda podem ocorrer
desconforto pós-operatório e edema “inchaço” que podem durar alguns dias.
Sangramento prolongado. Estiramento da comissura labial com conseqüente
laceração (Feridas) e equimose (manchas roxas na pele). Infecção pós-operatória que
pode exigir tratamento adicional. Restrição da abertura de boca durante a
recuperação. Injúria ao nervo subjacente à região da cirurgia resultando em dormência
ou formigamento do lábio, queixo, bochecha, gengiva, que pode persistir por semanas,
meses, ou, em raras circunstâncias, permanentemente. Reações alergícas aos
medicamentos.
5. Se qualquer condição não prevista acima ocorrer durante a cirurgia, confio no

julgamento do cirurgião-dentista para realizar procedimentos adicionais ou diferentes
daqueles que me foram explicados. Eu solicito e autorizo fazer o que for
aconselhável. Fui esclarecido que devido às diferenças individuais entre os pacientes,
há possibilidade de risco de insucesso, recidiva ou retratamento, a despeito dos
cuidados tomados.
Recomendações a seguir no Pós-operatório:
Medicamentos, drogas, anestésicos e prescrições usadas durante a cirurgia, podem

causar sonolência ou dificuldade de atenção ou coordenação; portanto, eu fui
aconselhado a não trabalhar nem operar qualquer veículo, automóvel, ou dispositivo
perigoso até completamente recuperado do efeito dos mesmos. Concordo em não
dirigir, por meus próprios meios, e terei um responsável adulto me acompanhando
para casa, após a minha liberação da cirurgia. Concordo em cooperar completamente
com as recomendações que me foram passadas, entendendo que qualquer falta de
cooperação pode resultar em diminuição dos ótimos resultados.
Certifico que tive a oportunidade de ler e entender completamente os termos e

palavras contidas no texto acima e me foram dadas explicações referentes a ele.
São Paulo,
-----------------------------------------------
Assinatura do paciente ou responsável

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1. Esclareço que recebi todas as informações necessárias sobre a finalidade e os tipos

2. Declaro ter sido orientado sobre a utilização da medicação pré e pós-operatória,

3. Declarei ao cirurgião-dentista, durante a anamnese, todas as informações

4. O cirurgião-dentista explicou-me que há certos riscos inerentes e potenciais em

a cirurgia proposta tem objetivo primário de correção de processo fibrótico em lábio

5. Se qualquer condição não prevista acima ocorrer durante a cirurgia, confio no

Recomendações a seguir no Pós-operatório:

Medicamentos, drogas, anestésicos e prescrições usadas durante a cirurgia, podem

Certifico que tive a oportunidade de ler e entender completamente os termos e

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