TCC Procto Excisao Total Mesocolon Modificado
TCC Procto Excisao Total Mesocolon Modificado
TCC Procto Excisao Total Mesocolon Modificado
EXCISÃO TOTAL DO
MESOCÓLON NA
COLECTOMIA DIREITA -
REVISÃO DA LITERATURA
RIO DE JANEIRO
2021
2
Área: Coloproctologia
Orientador:
RIO DE JANEIRO
2021
3
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
Excision (CME)3. Trata-se de uma técnica cirúrgica mais radical, sharp dissection ao longo
um envelope mesocólico íntegro, de superfície regular3. Esta nova técnica CME, tal como
do Mesocólon são de 3,6% e sobrevida global aos 5 anos de 89%, resultados que
2. OBJETIVOS
3. MATERIAIS E MÉTODOS
4. DISCUSSÃO
entre os cirurgiões. Assim para ressecções do lado direito, pode haver diferenças
bastante radicais. Embora uma ligadura vascular alta sempre tenha sido recomendado,
nunca houve diretrizes claras sobre a altura exata dessa ligadura, ficando a critério dos
cirurgiões onde ocorre a ligadura vascular e, como tal, muitas vezes é onde é
relativamente ao plano parietal sem violação da fáscia visceral. Consegue-se deste modo
uma adequada exposição da raiz dos vasos cólicos, permitindo uma verdadeira ligadura
central das artérias que nutrem o tumor e das suas veias de drenagem precisamente na
sobrevida global3.
do mesocólon precisa ser mais radical do que uma ressecção padrão, expondo totalmente
8
mesentérica superior. Isso permite a identificação precisa das origens da artéria e veia
padrão da sua disseminação linfática. Sabe-se que esta disseminação no tumor de cólon
Figura 1: Ligadura do vaso, dissecção nodal e extensão da ressecção do cólon para neoplasias do lado
direito em pacientes submetidos a CME / Azul: lesão cecal (extensão da ressecção e central ligadura de
vaso); verde: lesão de flexura hepática (extensão da ressecção e ligadura do vaso central). ressecção
duodeno e cabeça do pâncreas (manobra de Kocher ampla), assim como de toda a raiz
do mesentério, até a origem da artéria mesentérica superior, para uma ótima exposição
dos vasos nutritivos. Para os tumores do cólon direito as principais artérias são a
ileocólica, a cólica média e a cólica direita, que tem origem diretamente da artéria
Após a completa mobilização do cólon direito, todo o intestino pode ser facilmente
de acordo com o padrão de potencial disseminação linfática. A veia cólica direita drena, na
maioria das circunstâncias, para a veia gastroepiplóica superior. Então, para evitar a sua
lesão acidental com hemorragia severa, esta é geralmente a primeira a ser laqueada.
anterior, a artéria mesentérica superior fica exposta. Tendo em conta que a ligadura
para evitar sequelas funcionais como, por exemplo, a diarreia. Este plexo encontra-se
IMAGEM DE CIRURGIA
10
correto do que uma ressecção colônica padrão por incluir uma dissecção de linfonodo
mais radical dentro de uma peça mais anatomicamente intacta para reduzir o risco de
acreditam que o número de linfonodos colhidos determina o prognóstico, mas não afeta a
estudo, não atingindo significância estatística (P = 0,088). Este artigo sugeriu que a
livre de doença e recorrência local quando o CME foi comparado a cirurgia padrão 22, com
11
recorrência18.
linfonodos alcançados por CME pode estadiar a doença com mais precisão. Isso é
metástases dos linfonodos podem não ocorrer em etapas (ou seja, de nódulos paracólicos
para intermediários a apicais) em até 18% dos pacientes6. Ressaltando ainda, o nódulo
apical estava envolvido em até 5,1% dos pacientes que não tinham outra doença nodal.
Assim, com a cirurgia padrão, esses pacientes podem não ter recebido terapia adjuvante
adequada.
associada à melhora da sobrevida por si só. West relatou uma melhora de 15% na
doença em estágio III23. Da mesma forma, outro estudo de Bokey et al24 mostrou uma
et al3 observaram que a taxa de recidiva locorregional dos doentes submetidos a CME
melhorou ao longo do período de estudo (entre 1978 e 2002), partindo de cerca de 6,5%
no início do estudo, para 3,6% no final. Quanto à sobrevida global aos 5 anos, a mesma
Estádio I apresentou sobrevida global de 99,1%, o Estádio II 91,4% e o Estádio III 70,2%3.
Pode assim concluir-se que a Excisão Completa do Mesocólon efetuada pelos cirurgiões
O problema com a CME é que realizar o procedimento pode ser mais traumático
para o paciente (e talvez para o cirurgião) do que uma operação padrão. Na descrição
original de uma CME, a cirurgia foi realizada por meio de uma laparotomia porém muitos
associados como padrão para câncer de cólon. O tempo de operação em média é maior
para um CME em comparação com a cirurgia padrão, com tempos de operação médios
relatados variando de 150-220 min25. Tempos de operação mais longos podem ou não se
portanto, a economia da saúde em uma época de orçamentos de saúde cada vez mais
apertados.
Alguns autores questionam, quando realizada linfadenectomia radical ao nível dos vasos
lesões vasculares major, lesões isquêmicas da grande curvatura gástrica e maior taxa de
incomuns foram relatadas, incluindo vazamento de quilo, lesão duodenal e lesão vascular
13
significativa26. No entanto, a literatura não parece apoiar essas preocupações, com taxas
padrão16,17.
operatórias16,17
Ainda, podem argumentar que pode não haver uma vantagem de sobrevivência tão
boa quanto a proposta. Em uma revisão sistemática de 22 artigos sobre CME, houve uma
convencional. No que diz respeito ao número total de gânglios excisados, verificou-se que
Ainda, o problema desta técnica pode estar na propagação. Poucas unidades são
bem conhecidas por fazerem CME para ressecções do lado direito. Muitos podem sentir
aumentado percebido para os pacientes não compensa o ganho obtido ao fazer uma
linfadenectomia mais radical, pois os ganhos são pequenos em comparação com aqueles
5. CONCLUSÃO
que a excisão total do mesorreto. A dissecção afiada ao longo dos planos embriológicos
com a ligadura vascular central para maximizar o rendimento do linfonodo fez uma
diferença marcante para o câncer de reto e parece fazer uma diferença semelhante ao
câncer de cólon. Existem dados suficientes para mostrar que um CME pode ser feito com
No entanto, a aceitação internacional deste conceito tem sido lenta. Isso pode estar
relacionado a vários fatores. Uma CME é uma operação tecnicamente desafiadora que
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Heald R, Husband E, Ryall R. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to
2. Joern F, Gunter H, Thomas J, Erik P, Jörg Z, Dorothea B, et al. Outcome for stage II and
III rectal and colon cancer equally good after treatment improvement over three decades.
for colonic cancer: Complete mesocolic excision and central ligation – Technical notes and
4. Heald RJ. The ‘Holy Plane’ of rectal surgery. J R Soc Med 1988; 81: 503–8.
6. Liang JT, Lai HS, Huang J, Sun CT. Long-term oncologic results of laparoscopic D3
lymphadenectomy with complete mesocolic excision for right-sided colon cancer with
clinically positive lymph nodes. Surg Endosc Other Interv Tech. Springer New York LLC;
2015;29(8):2394-401.
7. Chow CFK, Kim SH. Laparoscopic complete mesocolic excision: West meets East.
9. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue
10. West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete
specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol.
2010;28(2):272-8
11. MacFarlane JK , Ryall RD, Heald RJ. Excisão mesorretal para câncer
linfonodos para câncer de cólon direito. Dis Colon Rectum . 1995; 38 : 705-711
13. Bae SU , Saklani AP, Lim DR, Kim DW, Hur H, Min BS, Baik SH, Lee KY, Kim NK. A
vascular central para o câncer de cólon do lado direito. Ann Surg Oncol . 2014; 21 :
2288-2294
14. Willaert W, Ceelen W. Extent of surgery in cancer of the colon: Is more better? World J
Evidence based medicine and surgical approaches for colon cancer: Evidences, benefits
and limitations of the laparoscopic vs open resection. World J Gastroenterol. WJG Press;
2014;20(13):3680-92.
16. Storli KE, Søndenaa K, Furnes B, Nesvik I, Gudlaugsson E, Bukholm I, et al. Short
term results of complete (D3) vs. standard (D2) mesenteric excision in colon cancer shows
improved outcome of complete mesenteric excision in patients with TNM stages I-II. Tech
17. Killeen S, Mannion M, Devaney A, Winter DC. Complete mesocolic resection and
extended lymphadenectomy for colon cancer: A systematic review. Color Dis. Blackwell
18. Shin JW, Amar AHY, Kim SH, Kwak JM, Baek SJ, Cho JS, et al. Complete mesocolic
excision with D3 lymph node dissection in laparoscopic colectomy for stages II and III
colon cancer: Long-term oncologic outcomes in 168 patients. Tech Coloproctol. Springer-
19. Feng B, Sun J, Ling TL, Lu AG, Wang ML, Chen XY, Ma JJ, Li JW, Zang L, Han DP,
Zheng MH. Laparoscopic complete mesocolic excision (CME) with medial access for right-
hemi colon cancer: feasibility and technical strategies. Surg Endosc. 2012 Dec;26(12):
3669-75.
Hemicolectomy with a No-touch Isolation Technique in Patients With Colon Cancer. Dis
21. Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, Skibber JM, Moyer VA. Lymph node evaluation and
survival after curative resection of colon cancer: systematic review. J Natl Cancer
Inst. 2007;99:433-441
22. Storli KE, Søndenaa K, Furnes B, Nesvik I, Gudlaugsson E, Bukholm I, Eide GE. Short
term results of complete (D3) vs. standard (D2) mesenteric excision in colon cancer shows
improved outcome of complete mesenteric excision in patients with TNM stages I-II. Tech
Coloproctol. 2014;18:557-564
resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin
Oncol. 2012;30:1763-1769
24. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF, Mander BJ, Bissett IP, Newland RC. Surgical
technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon
Rectum. 2003;46:860-866
25. Adamina M, Manwaring ML, Park KJ, Delaney CP. Laparoscopic complete mesocolic
26. Feng B, Sun J, Ling TL, Lu AG, Wang ML, Chen XY, Ma JJ, Li JW, Zang L, Han
DP. Laparoscopic complete mesocolic excision (CME) with medial access for right-hemi