Rev bras Coloproct Julho/Setembro, 2009

Atualizao no Tratamento da Diverticulite Aguda do Clon Andr Roncon Dias e Cols.

Vol. 29 N 3

Atualizao no Tratamento da Diverticulite Aguda do Clon

Mdico preceptor da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do HCFMUSP; 2 Mdica residente de cirurgia do HCFMUSP; 3 Professor livre docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Diretor do Servio de Cirurgia do Clon e Reto do HCFMUSP.

DIAS AR; GONDIM ACN; NAHAS SC. Atualizao no Tratamento da Diverticulite Aguda do Clon. Rev bras Coloproct, 2009;29(3): 363-371. RESUMO: Nas ltimas dcadas a incidncia da molstia diverticular do clon e de suas complicaes tem aumentado. Durante esse perodo o nmero de publicaes a respeito do tema se expandiu, bem como as opes teraputicas. Apesar disso, muitas dvidas persistem e as decises teraputicas continuam relativamente imutadas, baseadas muitas vezes em dados antigos e de baixo poder estatstico. Nesta reviso apresentamos as evidncias cientficas atuais acerca da teraputica desta complexa patologia. Descritores: Molstia diverticular do clon, diverticulite aguda, tratamento.

INTRODUO
A molstia diverticular do clon uma patologia decorrente dos hbitos alimentares da vida moderna. Associada a uma dieta pobre em fibras sua incidncia tem crescido nas ltimas dcadas. Dados norte-americanos demonstram que em 1998 ocorreram 120.500 internaes nos E.U.A. devido a doena diverticular, enquanto em 2005 ocorreram 151.900 internaes (acrscimo de 26% em 7 anos). No mesmo perodo o nmero de intervenes cirrgicas subiu 29% (de 16.100 para 22.500). 1 A doena diverticular pode ocorrer em todo o clon, porm a regio mais frequentemente acometida o sigmoide e raramente h doena abaixo da reflexo peritoneal. A doena diverticular do clon direito, padro predominante nas populaes asiticas, raramente acomete a populao ocidental. Estima-se que 30% da populao com mais de 60 anos e 60% dos indivduos com mais de 80 anos sejam afetados. 2 Com o envelhecimento global da po-

pulao, espera-se que a doena diverticular e suas complicaes representem uma porcentagem cada vez maior do atendimento do cirurgio, tanto em consultrios como em emergncias. 3 O foco desta reviso, dentre a mirade de manifestaes clnicas possveis da doena diverticular (ausncia de sintomas, queixas vagas e inespecficas, sangramento intestinal etc.) ser o abdome agudo (diverticulite) e os dados mais recentes acerca do tratamento desta que a manifestao mais grave e mrbida da diverticulose clica. Estima-se que 10-25 % dos pacientes com diverticulose clica evoluiro com diverticulite, sendo que 95% das vezes essa complicao ocorrer no sigmoide. 4,5 Destes, um quarto evoluir com complicaes potencialmente ameaadoras vida como: perfurao, fstula, obstruo ou estenose. 3 Ainda hoje e apesar de existirem guidelines de diversas sociedades acerca do tratamento da diverticulite aguda, muitas dvidas persistem: Quando indicar a cirurgia? Qual cirurgia devemos realizar? Qual

Trabalho realizado no Servio de Cirurgia do Clon e Reto do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Recebido em 30/06/2009 Aceito para publicao em 27/07/2009

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o melhor momento para operar o paciente? Qual deve ser a via de acesso? E quais so as evidncias cientficas que sustentam as decises tomadas? Para responder a essas perguntas nos basearemos no grau de confiabilidade dos dados da literatura (Tabela 1).

O sucesso do tratamento clnico nestes casos de 85%. Destes uma frao significativa ter recorrncia da diverticulite, geralmente dentro de 1 ano. 8 A suplementao oral de fibras dietticas reduz o risco de recorrncia. 5 Diverticulite aguda complicada Hinchey II Abscessos pequenos (< 2cm) e/ou mesoclicos podem ser tratados clinicamente. Abscessos maiores devem ser tratados com drenagem percutnea guiada por ultrassonografia (USG) ou TC, associados a antibioticoterapia (grau de recomendao B), mantendo-se o doente internado. 6 A drenagem percutnea permite que cirurgias de urgncia/emergncia sejam evitadas, reduzindo o nmero de cirurgias em mltiplas etapas e de estomias. 8 Diverticulite aguda complicada Hinchey III/IV A cirurgia de urgncia est indicada na presena de peritonite. Pacientes com abscessos no passveis de drenagem percutnea ou cujo tratamento clnico falhou tambm devem ser operados (grau de recomendao B).

CONFIRMAO DIAGNSTICA
A tomografia computadorizada (TC) o melhor exame diagnstico (grau de recomendao A). 6 Seu valor preditivo positivo de 88% na inflamao periclica e de 100% quando h espessamento da parede clica maior que 10 mm. 7 Fator de suma importncia a severidade da diverticulite observada na TC que se correlaciona com o risco de falha do tratamento clnico e necessidade de cirurgia. 8 A TC de abdome e pelve tambm permite classificar a diverticulite aguda em no complicada e complicada (abscesso, fstula, obstruo, perfurao livre) norteando, junto classificao de Hinchey, o tratamento a ser institudo (Tabela 2).

TRATAMENTO
Diverticulite aguda no complicada O tratamento da diverticulite aguda no complicada clnico e pode ser ambulatorial com dieta rica em fibras e antibioticoterapia oral de amplo espectro (cobertura para gram negativos e anaerbios). Pacientes cujo tratamento ambulatorial falha ou est impossibilitado (ex: pacientes idosos ou reticentes, imunossuprimidos, etc) devem ser internados. 9, 10 Tabela 1

Tabela 2 - Classificao de Hinchey. I II III IV Abscesso periclico ou flegmo Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal Peritonite purulenta Peritonite fecal

Fonte da evidncia I Meta-anlises de estudos bem desenhados/ estudos randomizados de alto poder estatstico II Estudos experimentais bem desenhados/ estudos randomizados de menor poder estatstico III Estudos no-randomizados, cohortes, comparativos IV Estudos comparativos, estudos de casos V Relatos de casos e exemplos clnicos Grau A B C D de recomendao Evidncia tipo I ou mltiplos estudos II, III ou IV Evidncias tipo II, III ou IV Evidncias tipo II, III ou IV com achados inconsistentes Pouca ou nenhuma evidncia sistemtica
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As prioridades na cirurgia de urgncia so: controlar a sepse, ressecar o tecido doente e restabelecer o trnsito intestinal, nessa ordem de importncia. Dentre as vrias opes cirrgicas podemos citar a cirurgia em trs tempos (com colostomia e drenagem na primeira etapa), a cirurgia de Hartmann, a resseco com anastomose primria com ou sem estomia de proteo e, mais recentemente, a limpeza e drenagem da cavidade pela via laparoscpica com re-abordagem eletiva. Quanto cirurgia em trs etapas, esta raramente indicada, pois se associa a uma maior morbimortalidade (mortalidade de 26% vs 7% quando realiza-se a sigmoidectomia na primeira abordagem). 12 Assim, a resseco do sigmoide deve, sempre que possvel, ser realizada no primeiro tempo cirrgico. A deciso de realizar ou no a anastomose repousa na experincia de cada cirurgio, que muitas vezes se norteia pelo grau de inflamao e contaminao local, condio clnica e comorbidades do paciente. A cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia com sepultamento do reto e colostomia terminal) continua sendo o procedimento mais realizado na urgncia, mesmo sabendo-se da dificuldade de reconstruo do trnsito nos pacientes submetidos a essa operao (em at 1/3 dos casos a colostomia se torna definitiva). 1, 13 Quando se realiza a anastomose primria a opo por uma estomia de proteo repousa nos achados intra-operatrios, estado global do paciente e experincia do cirurgio. A ileostomia em ala tem sido preferida pela maioria dos grupos, associando-se a menor morbi-mortalidade. O fato do clon no estar preparado durante a cirurgia de urgncia outro entrave realizao da anastomose primria. Nestes casos, quando o cirurgio est habituado ao mtodo, a lavagem intra-operatria uma opo. Uma nova alternativa cirrgica recentemente relatada consiste na inspeo da cavidade, lavagem e colocao de dreno pela via laparoscpica (LAP), associada a antibioticoterapia, retirando o paciente da fase aguda crtica e permitindo realizar uma sigmoidectomia laparoscpica eletiva posteriormente. 14 Esta abordagem possvel uma vez a peritonite secundria diverticulite aguda raramente consequncia de uma grande perfurao do clon, com necessidade de sutura (contrariamente a outras causas de peritonite, como as lceras ppticas perfuradas).14 Um grupo norteamericano relatou os resultados de 40 pacientes tratados dessa maneira com timos resultados num segui365

mento mdio de 96 meses. Entre os benefcios dessa abordagem estariam a menor agresso ao doente j debilitado, a possibilidade de evitar uma colostomia, um menor custo global do tratamento e, principalmente, a menor incidncia e gravidade de complicaes de ferida operatria. 15 Bretagnol et al 14 realizaram lavagem e drenagem laparoscpica em 24 pacientes com diverticulite perfurada (5 paciente com Hinchey II, 18 grau III e 1 grau IV). Os autores relatam 8% de morbidade, 16% de converso, nenhum bito e nenhuma re-operao. Todos os pacientes foram submetidos sigmoidectomia laparoscpica eletiva, em mdia 3,5 meses aps o episdio agudo. Segundo esta srie a abordagem minimamente invasiva uma alternativa promissora em pacientes selecionados, evitando a necessidade de estomia. Outro estudo submeteu 100 pacientes com diverticulite aguda e perfurao (comprovada por radiografia ou TC) laparoscopia. Todos foram estagiados por essa via conforme a classificao de Hinchey. Em 8 pacientes com peritonite fecal houve converso para via aberta, sendo realizado o procedimento de Hartmann e em todos os demais (25 com diverticulite grau II e 67 com grau III) procedeu-se lavagem da cavidade e drenagem pela via laparoscpica. Houve 4% de morbidade e 3% de mortalidade. No houve infeco de ferida operatria. Dois pacientes apresentaram abscesso plvico, um com boa resposta ao tratamento conservador (antibioticoterapia e puno guiada por TC) e outro com necessidade de re-abordagem (realizada cirurgia de Hartmann). Dois pacientes apresentaram diverticulite aguda no complicada, tratada com antibioticoterapia, e nenhum necessitou de re-interveno cirrgica por complicao de doena diverticular em seguimento mdio de 36 meses. Os autores concluem que a lavagem laparoscpica uma alternativa aceitvel no tratamento da diverticulite graus II e III de Hinchey e questionam a obrigatoriedade da resseco eletiva subsequente, como classicamente preconizado. 16 Contudo, a lavagem laparoscpica no adequada para todas as situaes. Pacientes com peritonite fecal apresentam resultados ruins com o mtodo, a maioria necessitando de re-operao precoce com sigmoidectomia. A resseco tambm deve ser considerada nos pacientes que apresentam evoluo arrastada aps a lavagem. 17

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Acesso cirrgico na urgncia A resseco laparoscpica na diverticulite aguda factvel e segura. 18, 19, 20 Conforme as equipes adquirem maior experincia os resultados so melhores e as contra-indicaes menores. Um estudo multicntrico prospectivo com 1545 pacientes separou os centros participantes em trs grupos de acordo com o volume operatrio em resseces por doena diverticular (grupo I > 100 casos; grupo II 30-100 casos; grupo III < 30 casos). Foi observado que equipes com maior casustica indicam mais frequentemente a LAP, inclusive nos casos de diverticulite complicada (estes consistiam em 21% dos casos do grupo I, 9% no II e 8% no III). Mesmo com indicao mais abrangente, os grupos de maior experincia obtiveram taxas de morbidade comparveis dos grupos de menor volume, que indicam a LAP em casos mais favorveis (a morbidade nos 3 grupos foi de 16%, 17% e 18%, respectivamente). Tambm no houve diferena estatstica nas taxas de mortalidade entre os trs grupos. 20 Uma anlise com 55.949 pacientes demonstrou tambm que cirurgies de maior volume apresentam uma chance 8,8 vezes maior de realizar a cirurgia pela via laparoscpica do que cirurgies com baixo volume de casos. Pacientes operados em centros de maior volume tambm tiveram uma chance maior (trs vezes) de serem submetidos LAP. 21 Comparando o desfecho de pacientes com diverticulite aguda complicada (n = 46) e no complicada (n = 79) submetidos resseco laparoscpica, um estudo observou uma taxa global de converso de 26%, no havendo diferena estatstica entre os dois grupos. A presena de cirurgia abdominal prvia foi o nico fator estatisticamente significativo associado a uma maior taxa de converso (37 vs 14%). 22 Cirurgia eletiva A cirurgia deve ser realizada aps a recuperao do paciente e sua indicao baseada individualmente em cada caso (grau de recomendao B). Atualmente podemos aceitar como indicao: 1. Aps 1 episdio de diverticulite complicada 2. Aps drenagem percutnea de diverticulite complicada 3. Incapacidade de excluir doena neoplsica A cirurgia aps a drenagem percutnea visa evitar sepse recorrente, que ocorre em at 41% dos pacientes 11 (grau de recomendao B).
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Ao indicar a sigmoidectomia aps um episdio de diverticulite no complicada tratada clinicamente, devemos levar em considerao a idade do paciente, suas comorbidades e se h persistncia de sintomas (grau de recomendao B). 23, 24, 25 A cirurgia aps diverticulite no complicada tema controverso. Em 2000 as sociedades Europia de Cirurgia Endoscpica, Americana de Cirurgies Colorretais e Americana de Gastroenterologia divulgaram seus guidelines, todos recomendando o tratamento cirrgico aps duas crises de diverticulite aguda. Essa indicao repousava na reviso de Parks de 1969 com 521 pacientes que observou uma menor eficcia do tratamento conservador a cada novo episdio de diverticulite (70% sucesso no primeiro episdio vs 6% no terceiro). 5, 23, 26 Porm, dados mais recentes apontam para uma direo diferente. Uma reviso sistemtica da literatura incluindo 21 estudos (selecionados entre 1.360) avaliou o desfecho de pacientes com diverticulite aguda em que ambos tratamentos (conservador e cirrgico) eram opes possveis. O tratamento clnico foi realizado mais frequentemente (24.862 vs 6.504) e os pacientes tratados clinicamente foram readmitidos por diverticulite aguda com maior frequncia (18,6% vs 6,1%). Pacientes com 1 ou 2 episdios de diverticulite aguda, tratados clinicamente, necessitaram de cirurgia por doena recorrente em um mximo de 45% dos casos, sendo que os estudos maiores mostraram taxas menores, de at 11%. 27 Um estudo multicntrico retrospectivo incluindo 25.058 pacientes, com seguimento mdio de 5,5 anos, notou que 19,6% dos doentes foram submetidos a tratamento cirrgico na primeira internao. Dos 20.136 pacientes submetidos inicialmente a tratamento clnico, 19% foram readmitidos por diverticulite aguda. O risco de cirurgia de urgncia aumentou 2,2 vezes a cada readmisso e os pacientes mais jovens tiveram um risco significativamente maior de readmisso e de cirurgia de urgncia. Baseados nesses achados os autores recomendam individualizar a indicao cirrgica. 28 Em outro estudo multicntrico retrospectivo, 2.366 pacientes (dentre 3.165 hospitalizados por diverticulite aguda) foram tratados clinicamente e acompanhados por 8,9 anos (mdia). Durante esse perodo a incidncia de recorrncia foi de 9,4% e apenas 3,9% dos pacientes foram readmitidos mais de uma vez. 29 A baixa taxa de recorrncia encontrada nesses estudos mais recentes argumenta contra a indica-

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o de sigmoidectomia eletiva de rotina aps o sucesso do tratamento clnico de pacientes com diverticulite aguda. Tambm no est claro se a morbi-mortalidade da cirurgia eletiva inferior da recorrncia. O tradicional argumento de que a cirurgia eletiva evitaria uma crise aguda complicada tambm no vlido, uma vez que o episdio agudo grave na maioria das vezes a primeira manifestao da doena e 89,5% dos bitos em doentes com crise aguda ocorrem em pacientes sem histria prvia de diverticulite. 30 Adicionalmente, um estudo prospectivo com 163 pacientes seguidos por 5 anos observou que a evoluo da doena diverticular no complicada, diferentemente da forma complicada, benigna, com uma incidncia de complicaes muito baixa. 31 Ambrosetti analisou 118 pacientes com seguimento mdio de 9,5 anos e notou que apenas a presena de idade jovem e diverticulite severa na TC foram fatores estatisticamente significativos de m evoluo, porm a idade deixou de ser significativa aps estratificao para severidade da doena. 32 Numa coorte hipottica, visando determinar a melhor estratgia de tratamento aps um episdio de diverticulite aguda tratada conservadoramente, foram simulados os desfechos clnicos e econmicos de pacientes de 35 e 50 anos. O tratamento cirrgico aps o 4 episdio de diverticulite, em vez do segundo, resultou em uma menor incidncia de bitos, de colostomias, alm de uma economia substancial (Tabela 3). 33 Um estudo similar observou que a cirurgia aps o terceiro episdio de diverticulite seria mais custo-efetiva do que aps o primeiro ou segundo episdios. 34 Portanto, no existe evidncia de que devemos operar pacientes aps um ou dois episdios de diverticulite aguda tratada conservadoramente com sucesso. Portanto, a indicao deve ser sob medida,

baseada no paciente, na sua idade, comorbidades e sintomatologia. A indicao da cirurgia em pacientes jovens tambm tema controverso, existindo muitos dados contraditrios na literatura. Alguns autores relatam uma maior agressividade quando a doena ocorre em pacientes mais jovens, havendo recorrncia e complicaes com maior frequncia.28,35 Em contrapartida, outros estudos no obtiveram os mesmos achados, alm de, como vimos anteriormente, demonstrarem que ao estratificar a doena por gravidade, o risco independe da idade. 31, 36 Apesar de no haver consenso, o risco cumulativo de novas crises sempre ser maior nos pacientes mais jovens, uma vez que a expectativa de vida mais longa. Logo, aconselhvel informar ao paciente os riscos e benefcios, permitindo que a deciso seja tomada conjuntamente. Acesso cirrgico eletivo A laparoscopia pode ser utilizada aps diverticulite aguda tratada clinicamente, com segurana, eficcia e custos comparveis ao acesso convencional, sendo apropriada em pacientes selecionados (grau de recomendao A). Uma nica instituio analisou retrospectivamente 500 pacientes operados pela via laparoscpica. As indicaes mais frequentes foram: diverticulite recorrente (77%), perfurao (10%) e presena de fstulas (9%). O tempo operatrio mdio foi de 120 minutos e a mdia de hospitalizao foi quatro dias (p no significativo para doena com ou sem complicao). A incidncia de morbidades maiores foi de 11%, com um bito registrado. A taxa de converso foi de 2,1% nos casos de cirurgia eletiva, sendo em sua maioria devido a aderncias. A taxa de converso apresentou reduo significativa (8% para 1,5%) comparando os primeiros 100 casos com os 400 posteriores. 37 Comparando os resultados da colectomia laparoscpica em 363 pacientes com doena diverticular e 313 com doena no diverticular, Schwandner et al 38 concluram que as taxas de converso, complicao, mortalidade e necessidade de re-operao so similares entre os dois grupos. Quando comparamos laparoscopia com a cirurgia aberta na doena diverticular h um nico estudo multicntrico, randomizado, o Sigma trial, com 52 pacientes em cada brao do estudo, pareados por g367

Tabela 3 - Reduo na incidncia de bitos e estomias e economia (em dlares) ao indicar a cirurgia aps o 4 episdio de diverticulite, em vez do segundo. 25 < 50 anos bitos Estomias Economia 0,1 % 2% 5.429 > 50 anos 0,5 % 0,7 % 1.035

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nero, idade, IMC, escore A.S.A., comorbidades e cirurgia abdominal prvia. Seus resultados em curto prazo mostraram que o grupo LAP teve maior tempo operatrio, menor perda sangunea e menor incidncia de complicaes maiores (9,6% vs 25%). A taxa de converso foi de 19,2% e a mortalidade de 1%. Os pacientes do grupo LAP ainda apresentaram menor necessidade de analgesia sistmica e menor tempo de internao. Os autores destacam que nesta casustica o acesso laparoscpico reduziu em 15,4% as complicaes maiores (deiscncia de anastomose, abscesso intra-abdominal, sangramento ps-operatrio com necessidade de hemotransfuso, reoperao em 30 dias). 39 Shapiro et al 40 comparando sigmoidectomias eletivas em pacientes com doena diverticular, sendo 166 abertas e 80 laparoscpicas, notaram que a LAP se associou a alta mais precoce (4 vs 8 dias), menor sangramento intra-operatrio (100 vs 200 ml) e maior tempo cirrgico (185 vs 153 minutos). As taxas de readmisso e recorrncia foram similares. Houve converso de 12,5% dos casos laparoscpicos. Outro estudo comparativo, este com 95 colectomias laparoscpicas e 80 abertas, todas eletivas para doena diverticular, tambm observou que a LAP resulta significativamente em menor sangramento intraoperatrio, menos complicaes ps-operatrias, menor tempo de internao e menor leo ps-operatrio. No houve diferena quanto ao tempo cirrgico e complicaes intra-operatrias. 41 Senagore et al 42 relataram que o tempo operatrio e a taxa de readmisso foram similares entre os acessos em 132 sigmoidectomias eletivas por doena diverticular (61 laparoscopias e 71 abertas). O grupo LAP apresentou menor tempo de internao (3,1 vs 6,8 dias), menor incidncia de complicaes pulmonares e de ferida operatria (1,6 vs 5,6% e zero vs 7%, respectivamente), com 6,6% de taxa de converso. Houve um bito no grupo laparoscpico. Os custos totais na LAP foram menores (3.458 vs 4.321 dlares). A presena de fstulas aps diverticulite aguda complicada tratada clinicamente, no deve ser uma contra-indicao ao acesso laparoscpico para uma equipe treinada em cirurgia videolaparoscpica. 18,19 Nestes casos a curva de aprendizado parece influenciar significativamente o ndice de converses. Um grupo britnico divulgou seus resultados com 31 pacientes (22 com fstula colovesical e nove com fstula colovaginal) submetidos sigmoidectomia LAP em um
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perodo de 11 anos. Os autores demonstraram que a taxa de converso foi de 29% durante os primeiros 6 anos de experincia caindo, posteriormente, para 10%. Confirmando, assim, que conforme a equipe adquire maior experincia os resultados melhoram. No houve recidiva dos sintomas ou de fstula nessa casustica. 18 Em outro relato com 18 pacientes com diverticulite e fstula (15 colovesicais e trs colovaginais) todos operados pela via laparoscpica, houve apenas uma converso para cirurgia aberta e uma recorrncia da fstula (5,5%). 19 Zapletal et al 43 dividiram 58 pacientes submetidos a LAP eletiva por doena diverticular em dois grupos de acordo com a indicao cirrgica: diverticulite recidivante (DR, n=32) ou diverticulite complicada (DC, n=26). Includos no grupo com doena complicada estavam 9 pacientes com fstula. Comparando os dois grupos, no houve diferena na taxa de converso, mas o tempo cirrgico foi maior no grupo DC (205 vs 147 min). A permanncia hospitalar nos casos convertidos tambm foi, como esperado, maior. Comparando especificamente o subgrupo com fstula com os demais pacientes do grupo com doena complicada, no houve diferena estatisticamente significativa quanto ao tempo operatrio. Os autores no observaram recidiva das fstulas nesta casustica e concluram que a sigmoidectomia laparoscpica segura tambm em pacientes com fstula, porm recomendam sua restrio a centros de referncia em LAP. Eles tambm sugerem converso precoce, assim que houver sinais de dificuldade cirrgica, visando limitar a morbidade. 43 Cirurgia eletiva precoce ou tardia? As evidncias atuais sustentam que a cirurgia eletiva realizada tardiamente ao episdio de diverticulite aguda obtm menores taxas de converso, morbimortalidade e menor tempo de internao. 44, 45, 46 Reissfeld et al 44 compararam o tratamento da diverticulite aguda por sigmoidectomia laparoscpica eletiva precoce (cinco a oito dias aps incio do tratamento antibitico) e tardia (quatro a seis semanas aps hospitalizao inicial). Foram includos 210 pacientes (116 no grupo precoce e 94 no grupo tardio), pareados por idade, escore A.S.A., comorbidades e extenso do processo inflamatrio. Ocorreram 10 converses, sendo 9 no grupo operado precocemente. Apesar do tempo operatrio ter sido similar, o grupo precoce apre-

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sentou nveis mais elevados de morbidade (13,8% vs 4,2%). Os autores concluram que a cirurgia no intervalo livre de inflamao reduz significativamente a morbidade ps-operatria. Outro estudo comparando sigmoidectomia laparoscpica precoce e tardia na diverticulite aguda incluiu 178 pacientes e observou maior taxa de converso no grupo precoce (37,7% vs 12,9%). Os pacientes do grupo precoce tambm permaneceram mais tempo internados (13,5 vs 10,5 dias). A avaliao histolgica da pea revelou inflamao em 75,3% dos pacientes do grupo precoce e em 23,8% do grupo tardio. No houve diferena significativa em relao morbidade geral e aos custos do tratamento entre os dois grupos. 45 Chouillard et al 46 compararam 39 pacientes submetidos a sigmoidectomia laparoscpica at 90 dias da fase aguda da diverticulite e 38 pacientes submetidos ao mesmo procedimento aps 90 dias da fase aguda. Novamente, a taxa de converso, a morbidade e o tempo de internao foram significativamente maiores no grupo precoce (13% vs 5%; 21% vs 5 % e 7,7 vs 5 dias, respectivamente). Conduta cirrgica Independentemente da realizao da sigmoidectomia de forma eletiva ou na urgncia, aber-

ta ou laparoscpica, esta deve ser realizada at o reto alto (grau de recomendao B). A rea do clon descendente/transverso a ser anastomosada no deve estar inflamada, espessada ou hipertrfica e a anastomose deve ser colorretal. 25, 47

CONSIDERAES FINAIS
A TC o melhor exame para avaliar e graduar a severidade da diverticulite aguda. Sinais de diverticulite severa na TC se correlacionam com mau prognstico precoce e tardio. Diverticulites Hinchey I devem ser tratadas clinicamente. Diverticulites Hinchey II devem, se possvel, ser tratadas com antibioticoterapia associada a drenagem percutnea e posterior sigmoidectomia. Diverticulites Hinchey III/ IV devem ser operadas, realizando-se preferencialmente a sigmoidectomia no primeiro tempo. A cirurgia eletiva mandatria aps diverticulite complicada ou que evoluiu com fstula ou estenose. Sua indicao razovel nos pacientes que evoluem com sintomas persistentes no responsivos dieta rica em fibras e deve ser individualizada nos pacientes que obtiveram sucesso com tratamento clnico inicial e esto assintomticos. O acesso laparoscpico pode ser utilizado por uma equipe treinada tanto em casos de urgncia como eletivos.

ABSTRACT: During the past decades the incidence of diverticular disease of the colon and its complications has increased as well as the therapeutic options have expanded. However, there are still remaining doubts about the timing of surgery indication, the access (open vs laparoscopic) and the best approach to complicated diverticulitis. The current decisions are mostly based in old data of poor statistic strength. This review shows the present-day evidence about the treatment of diverticular disease. Key words: Diverticular Disease of the Colon; Acute Diverticulitis; Treatment.

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