Artigo Avc
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Abstract Introdução
1 Secretaria de Saúde do The hospital mortality rate is an outcome mea- O acidente vascular cerebral (AVC) é definido
Distrito Federal, Brasília,
Brasil.
sure of care used as an indicator of quality of care como uma síndrome que consiste no desenvol-
2 Escola Nacional de Saúde for stroke. Computerized tomography is the main vimento rápido de distúrbios clínicos focais da
Pública Sergio Arouca, imaging method for diagnosing and managing função cerebral, global no caso do coma, que
Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil. stroke. This study aimed to assess the quality of duram mais de 24 horas ou conduzem à morte
hospital care for acute ischemic stroke (AIS) in sem outra causa aparente que não a de origem
Correspondência
the Brazilian Unified National Health System vascular 1. A magnitude em termos da prevalên-
C. L. R. C. Rolim
Secretaria de Saúde do Distrito (SUS), considering the severity of cases and use of cia e incidência sinaliza sua importância epide-
Federal. computerized tomography. Multivariate analysis miológica no Brasil 2. O AVC é classificado em
SMLN, trecho 7, chácara
was used to adjust the mortality risk, evaluate dois grandes grupos: AVC isquêmico (AVCi) e o
236, Lago Norte, Brasília, DF
70000-000, Brasil. the use of computerized tomography, and rank AVC hemorrágico. O mais frequente, com cerca
[email protected] the performance of hospitals from April 2006 to de 85% dos casos, é o AVCi, que se caracteriza
December 2007. 16,879 admissions were ana- pela interrupção do fluxo sanguíneo (obstrução
lyzed, and at least one CT scan was performed in arterial por trombos ou êmbolos) em uma deter-
28.6% of the admissions. The crude mortality rate minada área do encéfalo 3,4,5. No Brasil, o AVCi
was 34.3%, and the adjusted rate was 31.2%. Per- representa, na população nacional, segundo di-
formance of a CT scan showed a protective effect: ferentes estatísticas, entre 53% a 85% dos casos
the adjusted OR was 0.27 for one test and 0.32 for de AVC 6.
two tests. Under-utilization of computerized to- A taxa de mortalidade hospitalar é uma
mography is one of the limiting factors for good medida do resultado do cuidado, utilizada co-
medical practice in the management of ischemic mo indicador da qualidade do cuidado para
stroke in the SUS. procedimentos cirúrgicos e condições médicas
específicas, incluindo o AVC 5,7. A mortalidade
Stroke; Hospital Mortality; Quality of Health Care; hospitalar por AVCi até 30 dias é uma das medi-
Tomography; Hospital Information Systems das usualmente utilizadas para comparar a qua-
lidade do cuidado, isto é, de sua efetividade 5.
O pressuposto é que melhores processos de cui-
dado estão relacionados à redução da mortali-
dade de curto prazo, o que fortalece a validade
causal entre a medida de resultado (mortalidade considerando o perfil de gravidade dos casos e a
hospitalar) e o processo de cuidado 8. Contudo, realização de tomografia computadorizada.
Saposnik et al. 5 sublinharam a importância da
análise do óbito aos sete dias como medida da
mortalidade precoce por AVCi, considerando Métodos
que as decisões clínicas cruciais são tomadas na
primeira semana da admissão hospitalar. Esses Delineamento do estudo
autores destacam ainda que a mortalidade hos-
pitalar por AVCi até sete dias é um parâmetro fácil O desenho do estudo é observacional, e o corte,
de ser medido, com o mérito de homogeneizar o transversal, com base em dados secundários ad-
tempo de permanência entre unidades, pois esse ministrativos, e voltado para avaliar a qualidade
geralmente excede sete dias, portanto apresenta do cuidado hospitalar prestado aos pacientes na
a vantagem de eliminar um importante viés na fase aguda do AVCi. Cuidado na fase aguda foi
interpretação desse indicador. definido como aquele que é prestado durante a
O cuidado na fase aguda deve ser oportuno primeira semana de hospitalização, cujo efeito
no tempo e efetivo para impedir a morte do te- é decisivo para o prognóstico do paciente. A pri-
cido cerebral. Para que o cuidado ao AVCi seja meira e central dimensão da qualidade do cui-
efetivo, é necessário um conjunto mínimo de dado analisada foi a efetividade, e a medida de
tecnologias disponíveis no tempo correto, como resultado foi a mortalidade hospitalar (precoce)
a realização da tomografia computadorizada ide- até o sétimo dia de permanência hospitalar. A
almente dentro de até quatro horas e meia após realização ou não do exame de tomografia com-
o início dos sintomas 9, além de outros suportes putadorizada foi empregada como uma medida
propiciados, em geral, por unidades especializa- indicativa da adequação do processo de cuidado
das 1,3,10,11,12. O uso de exames de imagem para o prestado. Adequação é uma dimensão da quali-
cuidado do AVCi é relevante para o diagnóstico dade do cuidado definida como o grau com que
diferencial, a definição e a prescrição terapêu- os cuidados estão baseados no conhecimento
tica dos cuidados adequados. A importância da técnico-científico existente 19. A gravidade do ca-
tomografia computadorizada no cuidado ao pa- so mensurada pelos atributos do paciente é um
ciente com AVCi é bem documentado na litera- importante fator de confundimento para a avalia-
tura 10,11,12,13. ção do resultado do cuidado e influi também nas
Além do processo de cuidado adequado, di- características do processo 7,18.
versos outros fatores influenciam o resultado do
tratamento do AVCi, incluindo aqueles individu- Fonte de dados
ais (idade, sexo, estado socioeconômico, gravi-
dade do AVC e comorbidades) e os relacionados O Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do SUS
ao sistema de saúde como o volume de atendi- foi a principal fonte de informação utilizada. Para
mento do hospital, a existência de unidade de criar a base de dados, foram utilizados os arqui-
cuidado intensivo especializada e outras inter- vos dos tipos registro reduzido e procedimentos
venções 13. Enquanto indicador da qualidade do especiais do SIH. Os dados registrados nos arqui-
cuidado, a mortalidade hospitalar constitui uma vos de procedimentos especiais foram utilizados
ferramenta preliminar de rastreamento (scree- somente para obter informações sobre o número
ning) para discriminar hospitais potencialmente de tomografias computadorizadas. Na tabela de
com risco de estarem prestando serviços de qua- procedimentos do SIH, os exames de tomografia
lidade inadequada ou inferior ao padrão espera- computadorizada de crânio correspondiam aos
do 14,15,16. Nessa avaliação, é imprescindível um seguintes códigos: 97.013.01.3 (um exame) ou
adequado ajuste de risco para fatores clínicos e 97.013.02.1 (dois exames) 20. Posteriormente, os
demográficos do paciente, dado que o perfil de bancos de dados foram unificados utilizando o
gravidade do caso interfere sobre os resultados número do formulário da Autorização para Inter-
do cuidado 17,18. nação Hospitalar (AIH) como variável-chave. Os
Amplamente utilizada em outros países, ma- meses de janeiro a março de 2006 foram excluí-
joritariamente com base no uso de dados admi- dos por conterem erros referentes ao número da
nistrativos, o uso desse tipo de abordagem é ain- AIH nos arquivos de procedimentos especiais. O
da escasso na nossa realidade. O objetivo desse SIH-SUS, apesar de suas limitações, vem sendo
artigo é avaliar a qualidade do cuidado hospita- utilizado como fonte de informação em estudos
lar prestado no acidente vascular cerebral agu- de avaliação de serviços de saúde e descrição da
do isquêmico (AVCi) no Sistema Único de Saú- morbidade hospitalar 21.
de (SUS), empregando a mortalidade hospitalar O Cadastro Nacional de Estabelecimentos
precoce, isto é, até o sétimo dia de internação, de Saúde foi também utilizado para descrever a
Tabela 1
Características das internações por acidente vascular cerebral isquêmico. Brasil, 2006-2007.
Paciente
Sexo
Masculino 8.949 (53,0) 63,2 36,5
Feminino 7.930 (47,0) 66,4 31,7
Faixa etária (anos)
18-49 2.830 (16,8) - 45,3
50-59 2.951 (17,4) - 34,6
60-69 3.895 (23,1) - 29,5
70-79 4.273 (25,3) - 30,2
80-89 2.430 (14,4) - 33,6
90-99 500 (3,0) - 44,8
Comorbidade
Ausente 13.658 (80,9) 64,7 29,7
Presente 3.221(19,1) 64,3 53,8
Índice Charlson
0 16.199 (96,0) 64,6 32,4
≥1 680 (4,0) 65,3 78,7
Processo de cuidado
Especialidade médica
Cirúrgica 3.262 (19,3) 55,9 92,0
Clínica 13.604 (80,7) 66,8 20,4
Tipo de admissão
Eletiva 1970 (11,7) 64,1 90,0
Urgência 14.907 (88,3) 64,7 26,9
Realização de tomografia
Sim 4.823 (28,6) 64,6 15,4
Não 12.056 (71,4) 64,7 41,8
Uso de UTI
Sim 1.013 (6,0) 60,8 32,5
Não 15.866 (94,0) 64,9 61,8
Tipo de hospital
Natureza jurídica
Público 8921 (52,9) 63,8 33,9
Privado 7958 (47,1) 65,6 34,7
Distribuição geográfica
Norte 326 (1,9) 65,4 13,5
Nordeste 3.231 (19,1) 66,2 24,8
Sudeste 8.021 (47,6) 64,6 46,0
Sul 4.664 (27,6) 63,9 24,8
Centro-oeste 637 (3,8) 63,5 14,1
Total 16.879 (100,0) 64,7 34,3
– 4.230 casos). A Região Sul foi a região com me- (Tabela 3). Hospitais classificados no percentil
nor porcentagem de exames não realizados em 20 apresentaram a maior transferência de casos
estabelecimentos com tomógrafo disponível, comparativamente aos hospitais do percentil 80,
mesmo assim, 1.371 (41,9%) internações por AV- isso pode ter impactado a taxa de mortalidade
Ci foram atendidas em locais com equipamento hospitalar precoce bruta. Também se observou
disponível e não fizeram o exame. disparidade entre esses dois grupos com relação
A comparação entre os grupos que realiza- ao volume de exames de tomografia computado-
ram e aqueles que não realizaram tomografia rizada realizados, mas essa diferença não parece
computadorizada mostrou um efeito protetor se explicar pela oferta de tomógrafos (Tabela 3).
para o risco de morrer associado à realização Visto de outra forma, significa que, comparativa-
desse exame (odds ratio – OR = 0,25; intervalo de mente, os hospitais classificados no percentil 20
95% de confiança – IC95%: 0,23-0,27). As diferen- realizaram um número de exames de tomografia
ças foram favoráveis à realização de tomografia computadorizada por internação (44,7% das in-
computadorizada mais precocemente no tempo, ternações) muito superior ao número de exames
pois o grupo que realizou o exame antes de 24h por internação realizados no percentil 80 (7,1%).
de internação apresentou uma taxa de morta- Com base no número de óbitos preditos (Tabela
lidade hospitalar bruta de 30,7%, em contraste 3), a taxa de mortalidade hospitalar precoce ajus-
com a taxa de mortalidade de 95,4% entre os que tada por risco foi 31,2% [5.259/16.879] quando
não realizaram o exame – (p < 0,000), com OR se considera o volume de internações até 7 dias,
de 0,02 (IC95%: 0,01-0,03). A relação se manteve resultando num razão de mortalidade de 1,10. A
favorável ao grupo que realizou o exame com um taxa de mortalidade precoce ajustada conside-
dia de internação (OR = 0,36; IC95%: 0,27-0,47) e rando o total de internações decresce para 22,9%
com dois dias de internação (OR = 0,60; IC95%: [5.259/22.927].
0,46-0,79). No grupo que permaneceu entre 3 e
4 dias, essa relação se inverteu, com mortalidade
e OR maior para aqueles que realizaram o exa- Discussão
me. Nos casos que permaneceram cinco ou mais
dias, não foi observado esse padrão, pois o gru- Os principais achados desse estudo mostraram
po que realizou a tomografia computadorizada que as taxas de mortalidade hospitalar precoce
tardiamente teve taxa de mortalidade hospitalar bruta (34,3%) e ajustada (31,2%) são muito ele-
bruta ligeiramente menor (12,5%) que o grupo vadas quando comparadas, por exemplo, à taxa
que não realizou o exame (13,8%), e o OR não foi canadense de 6,9% encontrada por Saposnik et
significativo. al. 5,17 ou à taxa holandesa relatada por Ogbu et
No modelo final para a predição do risco de al. 30 de 17,3%. As taxas no SUS diminuem um
morrer para o AVCi até o sétimo dia de internação, pouco se consideramos, no denominador, o vo-
permaneceram estatisticamente significativas as lume total de internações por AVCi; a taxa bruta
seguintes variáveis: idade, sexo, ICC e presença passa para 29,6 [5.784/22.927], e a taxa ajustada,
de comorbidade selecionadas (Tabela 2: modelo para 25,2% [5.259/22.927], mas permanecem al-
1). Diferentemente do índice de Charlson e da tas. A realização de exame de tomografia apre-
presença de comorbidades, a variável faixa etária sentou um efeito protetor, OR ajustado de 0,27
apresentou um efeito protetor sobre a chance de para um exame e 0,32 para a realização de dois
morrer para os maiores de 60 anos em relação à exames.
categoria de referência (≤ 59 anos). Esse modelo Apesar de a tomografia computadoriza-
apresentou uma capacidade preditiva razoável da ser indicada para uma conduta terapêutica
(estatística C: 0,67). adequada dos casos de AVC, observou-se, neste
A inserção da variável referente ao número estudo, tanto o grau insuficiente de incorpora-
de exames realizados no modelo de ajuste de ris- ção dessa tecnologia como a subutilização des-
co (Tabela 2: modelo 2) melhorou a capacidade se exame para os casos de AVCi internados no
preditiva do modelo, estatística C igual a 0,72. A SUS, evidenciada pelo baixo percentual (28,6%)
realização de um exame de tomografia apresen- da realização do exame de tomografia computa-
tou efeito protetor, com um OR ajustado de 0,27 dorizada. Parcialmente, isso se deve ao número
(IC95% 0,25-0,30) (Tabela 2). de equipamentos disponíveis na rede hospita-
Com base na razão de mortalidade, os 400 lar do SUS, apenas 30,8% dos estabelecimentos
hospitais classificados apresentaram, no grupo disponibilizam tomógrafos para o SUS. Contudo,
com melhor desempenho, variação na razão de observou-se também um pequeno número de
mortalidade entre 0,04 e 0,44. No extremo opos- exames realizados, mesmo em hospitais com o
to, a variação da razão de mortalidade entre hos- aparelho disponível. As desigualdades regionais
pitais com pior desempenho foi entre 2,62 e 4,20 quanto ao acesso à tomografia computadorizada
Tabela 2
Modelo logístico para predição do risco de morte precoce * por acidente vascular cerebral isquêmico. Brasil, 2006-2007.
Tabela 3
Algumas características da rede hospitalar segundo a distribuição da razão da mortalidade hospitalar por acidente vascular cerebral isquêmico.
Brasil, 2006-2007.
≤ 20 20-80 ≥ 80
* Foram retirados os 490 hospitais sem ocorrência de óbito, logo, com taxa de mortalidade hospitalar e razão de mortalidade igual a zero.
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar, Departamento de Informática do SUS, Ministério da Saúde.
são acentuadas, mais de 90% dos exames são rea- permitem diferenciar os casos que são primeiro
lizados nas regiões Sul e Sudeste. Na análise mul- episódio de AVC daqueles recidivantes. Assim,
tivariada, a introdução da variável sobre a reali- é possível que alguns pacientes que tiveram al-
zação de exame de tomografia computadorizada ta hospitalar e tenham voltado a usar os servi-
no modelo de base para predição de óbito, além ços de saúde sejam computados mais de uma
de melhorar a capacidade de discriminação do vez. Isso influencia falsamente a diminuição da
modelo, apresentou um efeito protetor quanto taxa de mortalidade hospitalar 31, uma vez que
ao risco de óbito hospitalar ajustado comparati- o mesmo paciente é contado mais de uma vez
vamente a não realização desse exame. no denominador. Por fim, o desenho do estudo
Em relação ao volume de atendimentos nos empregou somente duas medidas das dimen-
hospitais, observou-se um valor médio de 37,8 sões do desempenho clínico, mortalidade co-
internações, o que parece evidenciar o papel pre- mo medida da efetividade e o uso de tomografia
ponderante de hospitais de pequeno porte nessa computadorizada como medida da adequação
rede assistencial. Isso aponta a pulverização do do processo de cuidado prestado. Assim, consi-
atendimento em estabelecimentos com baixa derando a complexidade da avaliação da qua-
complexidade, cuja estrutura, provavelmente, lidade do cuidado, o uso de múltiplas medidas
não contempla os recursos essenciais ao cuida- de várias dimensões do desempenho aportaria
do à doença. A baixa complexidade dessa rede é um quadro mais completo. Vale ainda ressaltar
também ilustrada pelo acesso restrito dessa po- que não foram testadas a validade da realização
pulação à unidade de terapia intensiva (6% das de tomografia computadorizada como medida
internações). Comparativamente, o uso de UTI de adequação e da mortalidade hospitalar como
no Canadá atinge 25% 17. medida de efetividade comparativamente a as-
A idade média (64,7 anos) dos pacientes in- pectos mais precisos da qualidade do processo
ternados com AVCi no SUS no período de estu- de cuidado (padrão ouro). Contudo, essa última
do foi menor que as relatadas em estudos sobre limitação é inerente aos estudos que comparam
mortalidade hospitalar de outros países. No es- o desempenho dos serviços de saúde com base
tudo canadense, a idade média era de 72 anos 5, em dados administrativos.
e, de 73,1 anos 30 no estudo holandês. Além da Por outro lado, os resultados desse estudo
idade média mais jovem dos pacientes brasi- apresentam vários pontos relevantes, a saber: a
leiros, observou-se, na análise multivariada, análise cobre todo o território nacional e os vá-
um efeito protetor sob o risco de morrer para rios tipos de prestadores de serviço hospitalar
pacientes com idade maior que 59 anos. Esses do SUS. Sobretudo, esse estudo explora o uso da
achados levantam a preocupação quanto (i) ao taxa de mortalidade precoce (até o sétimo dia
adoecimento precoce da população brasileira, precoce) ajustada como indicador da efetividade
ao menos daquela atendida no SUS; (ii) à urgên- do cuidado e medida de resultado. Dimensiona
cia na adoção de medidas preventivas face aos também o impacto sobre o resultado do cuidado
fatores de risco modificáveis; e (iii) à revisão de ao AVCi advindo da realização ou não do exame
protocolos e ações educativas voltados para o de tomografia, variável essa que pode indicar, em
diagnóstico correto dessa doença nos grupos termos globais, que esses pacientes receberam
populacionais teoricamente menos expostos ao um cuidado orientado pela boa prática.
evento. Os resultados aqui descritos sugerem ainda a
necessidade de ações consistentes para alcançar
Limites do estudo a melhoria do desempenho clínico nessa área.
Além de ações preventivas sobre os fatores de ris-
Um dos principais limites do presente estudo co modificáveis que possam alterar o perfil epi-
está associado a problemas na suficiência e qua- demiológico da doença, há que se buscar ampliar
lidade das informações registradas no SIH-SUS o acesso à tomografia computadorizada o mais
18,27. Assim, vale lembrar que o padrão de mor- precocemente possível, no período inicial da ma-
talidade e uso de exames de imagem descritos nifestação da doença. A literatura recomenda 1,3,9
podem ser também fruto da qualidade da infor- que esse deva ser feito em tempo hábil para via-
mação registrada. As limitações na qualidade bilizar, por exemplo, o uso adequado e seguro do
das informações, como o baixo percentual de trombolítico dentro das quatro primeiras horas e
registro de comorbidades (19,1%), impactam a meia do início do evento. O diagnóstico diferen-
precisão de modelos para o cálculo da morta- cial de tumores cerebrais, a avaliação da necessi-
lidade hospitalar precoce ajustada por risco 27. dade de procedimentos como a craniectomia, a
Embora a probabilidade seja reduzida em função indicação para o uso de antiagregantes plaque-
do recorte do tempo de permanência utilizado, é tários e o acompanhamento de complicações se
necessário ressaltar que os dados utilizados não fazem por meio do exame de imagem.
Resumo
A taxa de mortalidade hospitalar é uma medida do ção de, pelo menos, um exame de tomografia compu-
resultado do cuidado, utilizada como indicador da tadorizada equivaleu a 28,6% das internações. A taxa
qualidade do cuidado para o acidente vascular cere- de mortalidade bruta foi 34,3%, e a taxa ajustada,
bral (AVC). A tomografia computadorizada é o princi- 31,2%. A realização de exame de tomografia computa-
pal método de imagem utilizado para o diagnóstico e dorizada apresentou um efeito protetor: OR ajustado
condução terapêutica dessa patologia. O objetivo deste de 0,27 para um exame e de 0,32 para a realização de
artigo é avaliar a qualidade do cuidado hospitalar ao dois exames. A subutilização da tomografia computa-
AVC isquêmico (AVCi) agudo no SUS, considerando o dorizada é um dos fatores limitantes para a boa práti-
perfil de gravidade dos casos e a realização de tomo- ca médica no tratamento do AVCi no SUS.
grafia computadorizada. Análise multivariada foi em-
pregada para ajustar a mortalidade por risco, avaliar Acidente Cerebral Vascular; Mortalidade Hospitalar;
o uso de tomografia e classificar o desempenho dos Qualidade da Assistência à Saúde; Tomografia; Siste-
hospitais no período entre abril de 2006 e dezembro de mas de Informação Hospitalar
2007. 16.879 internações foram analisadas. A realiza-
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