Desenvolvimento de Formulações de Gomas Orais
Desenvolvimento de Formulações de Gomas Orais
Desenvolvimento de Formulações de Gomas Orais
Ciências da Saúde
i
ii
Agradecimentos
Agradeço aos meus pais por todos os sacrifícios que fazem por mim, por tudo o que são, e por
tudo naquilo que me tornaram. Obrigado por sempre confiarem em mim e pelo apoio
incondicional, mesmo quando não havia tempo para explicações. Obrigado à minha avó que
iria orgulhar-se de ver a neta “doutora”. Aos meus tios e primos.
Aos meus orientadores Professora Doutora Rita Palmeira, Mestre Susana Pinto e Mestre Rita
Machado, pelo profissionalismo e dedicação com que agarraram este trabalho, e pela
confiança que sempre me transmitiram. À Farmácia Sant’Ana e Serviços Far macêuticos do
Centro Hospitalar Cova da Beira por fazerem de mim uma melhor profissional.
A todos os meus amigos de sempre e aos amigos que fiz durante estes cinco anos, e que
certamente também permanecerão para sempre na minha vida. À Mariana por dizer tudo,
sem dizer nada. És um exemplo de que as verdadeiras amizades não são quebradas pelo
tempo. Ao Rodri por ser um irmão que me desafia constantemente. Que esta caminhada que
iniciamos juntos, seja repleta de sucesso. À Capucho que desde o primeiro dia foi uma pessoa
genuína e que me fez perceber que com os amigos só temos de ser nós próprios. Obrigado por
toda a alegria que trazes à minha vida. À Joana que me conquistou devagarinho, mas que
tenho a certeza que será uma melhor amiga para sempre. Obrigado por teres sido um pilar
durante os momentos mais difíceis, e ouvires todos os meus desabafos. À Ivoneth, cuja
amizade sempre revelou o melhor de mim. Obrigado por me ensinares a viver cada dia como
se fosse o último, por me fazeres chorar a rir, e pela esperança que tens em mim. Ao Zé por
sempre acreditar em mim, às vezes mais do que eu própria, e me aceitar por aquilo que sou.
Obrigado por todos os sábios conselhos. A todos aqueles que no mundo do associativismo e da
vida académica sempre puxaram por mim e nunca duvidaram das minhas capacidades. Às
minhas afilhadas Cláudia e Carolina que pensam que sou a melhor, e à de coração, Constança,
para a qual espero ser um exemplo.
iii
iv
Resumo
v
O estágio em Farmácia Hospitalar foi realizado nos Serviços Farmacêuticos do Centro
Hospitalar Cova da Beira, entre os dias 23 de janeiro e 17 de março de 2017, sob orientação
da Dra. Olímpia Fonseca, apresenta a realidade farmacêutica da área contextualizada na
atual conjuntura ética, legal e financeira inerente.
Palavras-chave
vi
Abstract
vii
Keywords
viii
Índice
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x
Lista de Figuras
Figura 1.1- Dureza, em gramas, das formulações 1A, 2A, 2B, 7A, 7B, 8B, 9A, 9B (média de n=3
medições por formulação e desvio padrão).
Figura 1.2- Dureza, em gramas, das formulações com prednisolona 10A e 10B, e respetivas
formulações base 7B e 9A (média de n=3 medições por formulação, em triplicado e desvio
padrão).
Figura.1.3- Perfil da textura das formulações 7B, 9A, 10A e 10B, e do respetivo comparador
comercial: (A) Dureza, em g; (B) Adesividade, em g/seg; (C) Resiliência, em %; (D)
Coesividade; (E) Elasticidade, em %; (F) Mastigabilidade (média de n=3 medições por
formulação e desvio padrão).
xi
xii
Lista de Tabelas
[1linha de intervalo]
xiii
xiv
Lista de Acrónimos
xv
PEG Polietilenoglicol
PIC Preço inscrito na cartonagem
PVP Preço de venda ao público
RAM Reações adversas medicamentosas
RCM Resumo das Caraterísticas do Medicamento
SC Serviços Clínicos
SEC Setor de Ensaios Clínicos
SFH Serviços Farmacêuticos Hospitalares
SGICM Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento
SIDA Síndrome de imunodeficiência Adquirida
SLH Serviço de Logística Hospitalar
SNS Sistema Nacional de Saúde
TDT Técnico de diagnóstico e terapêutica
UAVC Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
UCAD Unidade de Cuidados Agudos Diferenciados
UFBI Unidade de Farmacovigilância da Beira Interior
VIH Vírus da Imunodeficiência Humana
VMER Viatura Média de Emergência e Reanimação
xvi
Capítulo 1: Investigação -
Desenvolvimento de formulações de
gomas orais de prednisolona
1. Introdução
Segundo o Conselho da União Europeia, os medicamentos para crianças são muitas vezes
prescritos fora do âmbito das utilizações aprovadas na respetiva Autorização de Introdução no
Mercado (AIM) [1]. O European Network for Drug Investigation in Children reconhece que em
dois terços da população pediátrica são administrados medicamentos que não apresentam
indicações específicas aprovadas para uso pediátrico [2]. A escassez de armamentário
terapêutico específico para esta população deve-se, sobretudo, ao facto da indústria
farmacêutica, ter vindo a demonstrar pouco interesse no desenvolvimento de medicação
pediátrica e estudos sobre a mesma, mesmo com a implementação de novas medidas e
incentivos da União Europeia. As diferenças farmacocinéticas encontradas entre as diferentes
subpopulações pediátricas e a população adulta (habitualmente contemplada nos estudos
clínicos) não pode ser ignorada, sob pena de se incorrerem sérios riscos para a saúde das
crianças. Neste contexto, abre-se caminho ao desenvolvimento de novos medicamentos
manipulados, visto que permitem a adaptação de formulações às necessidades específicas de
cada doente.
Em crianças pequenas, as formulações líquidas são as mais usadas porque até aos 6 anos de
idade existem dificuldades associadas à deglutição de formas farmacêuticas sólidas, tais como
comprimidos ou cápsulas [3]. Atualmente, a prednisolona existe comercialmente disponível,
para administração por via oral, na forma de comprimidos. Uma vez que a deglutição destes
comprimidos está dificultada na população pediátrica com menor idade, recorre-se, na
prática, à trituração dos comprimidos e suspensão extemporânea em água ou, em alternativa,
à administração sob a forma de uma suspensão oral manipulada, preparada habitualmente de
acordo com o Formulário Galénico Português (FGP), monografias FGP. A.V.10 e A.V.11,
consoante se trate de uma preparação com veículo contendo sacarose ou isento de sacarose,
respetivamente [4]. A prednisolona é um fármaco com sabor amargo, mesmo após suspensão
em veículo doce e aromatizado, o que diminui a adesão à terapêutica por parte das crianças.
Assim, identificou-se a necessidade de preparar uma nova formulação com potencial para
mascarar as características organoléticas indesejáveis da prednisolona, por forma a aumentar
a adesão à terapêutica por parte da população pediátrica.
A goma oral é uma forma farmacêutica relativamente pouco utilizada com uma composição
edulcorada e aromatizada passível de mascarar o sabor do fármaco, e apresenta
1
características que a tornam passível de ser manipulada a uma escala oficinal, podendo ser
preparada de forma simples e fácil pelos farmacêuticos com uma quantidade mínima de
tempo e equipamento, apresentando-se como um grande potencial no âmbito dos
medicamentos manipulados.
2. Revisão da literatura
2.1. Terapêutica medicamentosa para a população
pediátrica: especificidades, limitações e desafios
O sucesso da terapêutica medicamentosa depende da adequada seleção do fármaco, forma
farmacêutica e posologia para a patologia diagnosticada a um determinado doente, mas
também do adequado cumprimento da prescrição médica instituída, por parte do doente ou
do seu cuidador, frequentemente conhecido como “adesão à terapêutica”. A perceção destes
pilares do sucesso terapêutico é fundamental na abordagem de populações com
características particulares como é o caso da população pediátrica.
2
suscetibilidade de efeitos adversos observados entre a população pediátrica e adulta. Estes
processos são influenciados pelo desenvolvimento de fatores fisiológicos e bioquímicos que se
modificam continuamente ao longo do tempo, em diferentes taxas e padrões, resultando
numa enorme variabilidade interindividual na farmacocinética infantil, seja em crianças de
diferentes idades, ou na mesma faixa etária. Assim, dentro da população pediátrica é possível
distinguir diferentes subpopulações e, ainda que não possa ser admitida total homogeneidade
dentro de cada grupo, os seus elementos possuem características similares a nível do
crescimento e do desenvolvimento. A Tabela 1.1. apresenta a classificação das subpopulações
pediátricas, segundo a U.S. Food & Drug Administration (FDA) e a European Medicines Agency
(EMA) [8]. A classificação das diferentes organizações é semelhante, contudo, na classificação
adotada pela FDA os limites não estão rigorosamente definidos, ao contrário da EMA.
Tabela 1.1- Classificação da população pediátrica, em subpopulações, adotada pela FDA e EMA [8]
U.S. Food & Drug Administration (FDA) European Medicines Agency (EMA)
Classificação Período Classificação Período
Da conceção até ao
Intrauterino - -
nascimento
Recém-nascido <37 semanas de gestação
de pré-termo
Recém-nascido Do nascimento até ao 1º mês
Recém nascido
Do nascimento até aos 27 dias
de termo
Lactente e Dos 28 dias aos 23 meses
Latente Do 1º mês até aos 2 anos
criança pequena
Dos 2 anos aos 11 anos
Criança Dos 2 anos aos 12 anos Criança
Dos 12 anos aos 16/18 anos
Dos 12 anos ao início da idade
Adolescente Adolescente (dependendo da definição
adulta
legal de adulto de cada país)
3
maior em comparação à dos adultos, por isso fármacos eliminados maioritariamente pelo
fígado são administrados em doses mais elevadas. As crianças, e as subpopulações
supramencionadas possuem uma elevada razão entre a área corporal e o peso, e um estrato
córneo mais fino do que o adulto, aumentando a probabilidade de efeito sistémico durante a
administração tópica. O adolescente possui caraterísticas mais semelhantes ao adulto,
contudo convém ter em atenção que se trata de um período de desenvolvimento sexual e de
rápido crescimento e desenvolvimento neuro-cognitivo.
4
aceitabilidade e o sabor das preparações [13].
Relativamente aos critérios de inclusão relativos à idade, considera-se que as crianças com
idade igual ou superior a 4 anos são consideradas capazes de participar em testes de
palatibilidade. Este limite baseia-se no facto de crianças mais jovens serem muitas vezes
tímidas e relutantes, possuírem uma capacidade de compreensão e de seguimento de
orientações limitada, mas também por perderem o interesse ou terem dificuldade em se
concentrar durante todo o período de teste e, ainda por poderem apresentar dificuldades em
comunicar os seus sentimentos e preferências.
Não obstante a publicação pela Comissão Europeia, em 2006, do Regulamento Pediátrico que
estabelece um sistema de obrigações, recompensas e incentivos destinado a assegurar a
investigação, o desenvolvimento e a autorização regular dos medicamentos com vista a dar
resposta às necessidades terapêuticas das crianças, a sua aplicação tem sido limitada devido
às razões discutidas anteriormente [6]. Assim se compreende que a prescrição de medicação
off-label seja, ainda, uma prática clínica corrente em pediatria, apesar de estar associada a
uma maior probabilidade de riscos para a saúde da criança. A EMA alerta para a necessidade
de os medicamentos serem disponibilizados em formulações adequadas à idade para melhorar
5
a sua qualidade, eficácia e segurança.
Tabela 1.2- Correspondência dos termos gerais de goma oral, goma para mascar medicamentosa,
pastilha e pastilha mole, da FP, com as respetivas designações da EMA e da FDA
1
A European Directorate for the Quality of Medicines & extHealthcare é um organismo do Conselho
Europeu que engloba, entre outros departamentos, o da Comissão da Farmacopeia Europeia. A EMA e a
EDQM cooperam entre si com o objetivo de garantir a qualidade dos medicamentos e a proteção da
saúde pública.
6
ativa na saliva, as gomas para mascar destinam-se quer ao tratamento local de afeções da
boca, quer a ação sistémica, após absorção através da mucosa bucal ou gastrointestinal”. Esta
forma farmacêutica “é fabricada por compressão ou por amolecimento ou fusão dos
elastómeros”, após junção de outros excipientes [19].
A FP define ainda pastilhas e pastilhas moles, no contexto das preparações bucais, como
“preparações sólidas apresentadas em formas unitárias, que se destinam a serem chupadas ou
a desagregarem-se lentamente na boca de modo a exercerem geralmente uma ação local na
cavidade bucal ou na garganta”; “Contêm uma ou várias substâncias ativas, geralmente num
excipiente aromatizado e açucarado” [20]. Assim, relativamente à forma de produção, as
pastilhas (lozenges segundo a EDQM) são preparações duras obtidas por moldagem que
contêm aromatizantes ou edulcorantes na sua composição; já as pastilhas moles (pastilles
segundo a EDQM) são preparações maleáveis obtidas por moldagem de misturas contendo
gomas ou polímeros (naturais ou sintéticos) e edulcorantes [19]. Na FP o termo pastilha
refere-se à pastilha dura, o que poderá suscitar confusões durante a identificação e
referenciação do conceito mais geral de pastilha que engloba pastilhas duras e pastilhas
moles.
A FDA define como gum uma “produção mucilaginosa de várias plantas”; chewing gum como
“um material plástico insolúvel edulcorado e aromatizado que pode adquirir variadas formas,
e que quando mastigado, liberta a substância ativa na cavidade oral”; pastille como “uma
preparação aromática, muitas vezes com um sabor agradável, geralmente destinado a
dissolver na boca”; e lozenge como “uma preparação sólida que contém uma ou mais
substâncias ativas, geralmente numa base doce e aromatizada, que se destina a dissolver ou a
desintegrar lentamente na boca”. Um lollipop é uma lozenge que se apresenta num suporte
físico específico, adquirindo uma forma semelhante aos chupa-chupas [21]. Outro conceito
relevante, e que é frequentemente referido na literatura, é o de troche. Segundo a FDA,
troche é “um sólido em forma de disco que contém o agente medicinal numa base
adequadamente aromatizada, que é colocado na boca para se dissolver lentamente,
libertando as substâncias ativas” [21]. As lozenges podem ser preparadas por moldagem ou
compressão, e as troches são as lozenges preparadas por compressão, conceitos que são
frequentemente usados de forma indistinta [22]. Este aspeto é incongruente com a
terminologista aceite pela EMA, já que as pastilhas apenas podem ser preparadas por
moldagem. Segundo a terminologia usada por Allen, as lozenges podem ser divididas em três
tipos: hard lozenges, que contêm açúcar, e que equivalem às pastilhas; soft lozenges que
contêm polietilenoglicol (PEG) e são correspondentes às pastilhas moles; chewable lozenges
que contêm gelatina e que, em definição, se assemelham às pastilhas mastigáveis [18].
Contudo, esta denominação seria incompatível com a definição da FP, já que esta não
preconiza que as pastilhas se mastiguem. Assim, entende-se que esta forma farmacêutica se
aproxime mais da definição de goma oral.
7
As especialidades farmacêuticas sujeitas a receita médica que correspondem às formas
farmacêuticas anteriormente mencionadas, registadas na base de dados Infomed do Infarmed,
estão resumidas no Anexo 1.1 [23]. O número de resultados de “pastilhas” e “pastilhas moles”
é considerável, contudo tal como para as outras formas farmacêuticas, nenhuma se destina
exclusivamente à população pediátrica, tendo indicação no tratamento da dependência de
tabaco, efeitos antitússicos, expectorantes, analgésicos e anestésicos de aplicação tópica,
antiácidos, antagonistas dos recetores H2 e laxantes de contato. A pesquisa pela forma
farmacêutica “goma para mascar medicamentosa”, retorna 22 medicamentos, dos quais 10
possuem um AIM revogado. Todos possuem a mesma substância ativa, a nicotina, utilizada no
tratamento da dependência de tabaco. A pesquisa na plataforma resulta em apenas 1 goma
oral, com AIM caducado, que possui como princípio ativo o dimenidrato, usado como
antiemético e antivertiginoso.
As gomas para mascar foram usadas durante séculos para higiene oral, sendo emitida a
primeira patente para produção a 1869 em Ohio (U.S. Patent Nº 98.304) [26]. Contudo, foi a
introdução e subsequente sucesso da goma para mascar de nicotina na década de 1980 que
abriu o caminho à aceitação desta forma farmacêutica [17]. A goma para mascar
medicamentosa funciona como um dispositivo de libertação modificada, em que o fármaco e
outros excipientes estão incorporados numa matriz polimérica insolúvel. A base de goma,
correspondente a 15-40% da formulação, é a porção insolúvel, inerte e insípida de goma
mastigatória, constituída por elastómeros naturais ou sintéticos que funcionam como agentes
de ligação. A esta base podem ser adicionados outros excipientes solúveis, tais como cargas,
agentes emolientes, edulcorantes, aromatizantes, estabilizantes, plastificante e corantes
autorizados [19]. Requer baixos níveis, ou nenhum, de conservante devido ao baixo teor em
água e elevada concentração de sacarose, que resulta em atividade bacteriostática,
impedindo o crescimento bacteriano [27]. A sacarose e o sorbitol são os edulcorantes mais
8
comuns, seguidos do açúcar em pó, dextrose, aspartamo e stevia. Os edulcorantes com
açúcar têm evidente limitação de aplicação a doentes diabéticos para além de apresentarem
efeitos prejudiciais na saúde bucal da criança, se usados de forma crónica. O Anexo 1.3
resume e exemplifica os tipos de excipientes que podem ser encontrados numa goma para
mascar medicamentosa [26,28–30].
Às gomas para mascar medicamentosas têm sido reconhecidas diversas vantagens quando
comparadas com as formas farmacêuticas convencionais (descritas em detalhe no Anexo 1.4),
sendo de esperar que gozem de grande aceitabilidade entre a população pediátrica [27,31–
35]. Contudo, as gomas para mascar medicamentosas devem apenas ser tomadas para a sua
finalidade terapêutica. Os pais/prestadores de saúde devem ser alertados para não associar
medicamentos com doces e para manter a goma fora do alcance das crianças, durante o seu
armazenamento. Além disso, durante a sua dispensa devem ser dadas informações acerca da
sua forma de administração, indicando que a goma se destina a ser mastigada sem ser
deglutida. Crianças com pouca idade podem engasgar-se ao tentar engoli-la, e a mastigação
prolongada e contínua de goma pode resultar em dor nos músculos faciais e dor de ouvido
[36].
Ao longo da história, as pastilhas e pastilhas moles têm sido utilizadas para o alívio de dor
menor e irritação da garganta, como anestésicos tópicos e antibacterianos. Atualmente são
usadas por doentes que não podem engolir formas farmacêuticas sólidas, bem como na
formulação de medicamentos de libertação sustentada na cavidade oral ou soluções que
atingem os tecidos da garganta, com efeito analgésico, anestésico, antimicrobiano,
antisséptico, antitússico, adstringente, corticosteroide, descongestionante, emoliente, entre
outras classes e combinações de fármacos [18]. Embora não sejam frequentemente utilizadas
em Portugal, têm sido utilizadas nos Estados Unidos, incluindo formulações de medicamentos
manipulados, estando mais direcionadas para a população pediátrica por apresentarem
características passíveis de desenvolvimento para aumentar a adesão à terapêutica nestes
doentes.
2.2.1.1. Pastilhas
A pastilha é uma forma farmacêutica em que a substância ativa é incorporada numa mistura
de sacarose com outros açúcares num estado amorfo, que posteriormente é colocada na
cavidade bucal, onde tem o objetivo da dissolução, num período de 5 a 10 minutos sempre
com uma textura de superfície lisa e sabor agradável para o doente [18]. Geralmente, pesam
entre 1,5 e 4,5g [18]. Uma das principais desvantagens desta forma farmacêutica é a alta
temperatura necessária para a sua preparação que limita a sua aplicação a fármacos
termolábeis. São fabricadas a partir de preparações aquosas como xaropes, mas a água que
9
inicialmente se encontra presente na mistura evapora por ebulição durante o processo de
composição, terminando com um teor de humidade muito baixo, entre 0,5 e 1,5% [37]. O
sucesso da textura desta preparação dependedo manuseamento do xarope e da
monitorização das temperaturas. Assim, para evitar uma textura viscosa, a temperatura de
fusão deve atingir os 149-154ºC, não devendo ser incorporados compostos instáveis a elevadas
temperaturas [37]. Outro problema comum, é a formação de granulado, que pode ser evitado
pela otimização da concentração de açúcar através de uma combinação de 55-65% de
sacarose e cerca de 35-45% de xarope de milho [37]. No Anexo 1.5 pode ser consultado um
exemplo de formulação de pastilha com base de sacarose e respetivo método de preparação.
Os lollipops, pastilhas duras em suporte de plástico (chupa-chupas), podem ser usados para
alívio da dor, em procedimentos de diagnóstico ou tratamento de patologias [38]. No
contexto da anestesia em procedimentos endoscópios, em 2007, Ayoub e colaboradores,
testaram uma formulação de lollipop contendo lidocaína, em 50 doentes. Os doentes foram
distribuídos por dois grupos, um com a administração de lidocaína em lollipop, e o outro por
spray. A meperidina intravenosa e midazolam foram administrados, em doses baixas, durante
o procedimento conforme necessário. A administração de lidocaína pelo lollipop apresentou
melhores resultados do que a apresentação convencional em spray, evitando também a
necessidade de anestesia intravenosa ou sedação dos pacientes. Além disso, a maioria dos
doentes ficaram satisfeitos com esta forma farmacêutica, refletindo-a como promissora [39].
1. Base oleaginosa (óleo de milho, manteiga de cacau, óleo de cânola, fattibase)
aromatizada (chocolate);
2. Base de polietilenoglicol (PEG);
3. Base combinada de goma acácia e açúcar [25].
Algumas das formulações contêm goma arábica (também conhecida como acácia) e sílica-gel.
A goma arábica confere textura e suavidade à forma farmacêutica, enquanto que a sílica-gel
funciona como agente suspensor. A base mais comum é a de PEG, cuja formulação e método
de preparação pode ser consultado no Anexo 1.6. Um exemplo prático da aplicação desta
forma farmacêutica, desenvolvido recentemente em Portugal, é a formulação de pastilhas
moles para o tratamento da mucosite oral, por Cosme e colaboradores. [40]
10
2.2.3. Gomas orais
A popularidade da administração das gomas orais na população pediátrica surge quando estas
ganham uma forma semelhante a um urso, as gummy bears. As chewable lozenges são a
forma farmacêutica mais semelhante à goma oral. Assim, torna-se interessante analisar os
excipientes da formulação e método de preparação, pelo Anexo 1.7. Além da base de gelatina
glicerinada, é usual incorporar-se a goma arábica para conferir uma textura suave à
preparação, bentonite como agente suspensor da substância ativa insolúvel e aspartamo como
edulcorante [25]. Caracterizam-se por sabores frutados e ligeiramente ácidos provenientes da
adição de ácido cítrico com o propósito de mascarar o sabor amargo da glicerina. Pode ou não
ser utilizado um conservante. Esta forma farmacêutica, especialmente usada em crianças, é
mastigada e engolida o que significa que o fármaco é distribuído para o sistema
gastrointestinal para absorção sistémica [18]. Apresenta a vantagem de não ser constituída
por um resíduo insolúvel, ou seja, de ser deglutida na totalidade após mastigação sendo, por
isso, segura para crianças de todas as idades.
Numa era industrial e tecnológica, pode parecer paradoxal o interesse por medicamentos
manipulados, cuja preparação é realizada em pequena escala, mas existem inúmeras razões
para que se continue a prepará-los sobretudo porque constituem alternativas terapêuticas
vantajosas relativamente aos medicamentos produzidos em escala industrial. Os
medicamentos manipulados satisfazem nichos do mercado farmacêutico dando resposta às
necessidades de individualização terapêutica, preenchendo, por exemplo, a carência
terapêutica que há na especialidade de pediatria, cujas especificidades foram previamente
discutidas. Particularmente, estas formulações permitem eliminar determinados excipientes
não tolerados pelo doente (por exemplo conservantes, antioxidantes, corantes ou
aromatizantes) e que podem estar presentes nos medicamentos industrializados, através da
utilização de alternativas nos veículos manipulados. Estes medicamentos permitem ainda
11
atender às preferências do doente no estabelecimento das características organoléticas dos
medicamentos, nomeadamente, no que respeita ao sabor e ao aroma, por forma a aumentar a
sua adesão à terapêutica, o que é particularmente relevante na população pediátrica [42].
12
para a preparação de soluções e de suspensões contendo outras substâncias ativas,
permitindo uma obtenção fácil e rápida de produtos acabados com qualidade e com
características apropriadas para administração por via oral [4,8,42]. De facto, o FGP traduz o
estado atual dos manipulados na população pediátrica, já que as formas farmacêuticas
maioritariamente usadas em doentes pediátricos são as preparações líquidas para
administração oral: soluções e suspensões.
13
Contraindica- Absolutas: alergia à prednisolona (ou a outro corticosteroide), infeção fúngica
ções sistémica. Relativas: hipotiroidismo, miastenia gravis, hipertensão; infecções por
herpes simplex nos olhos; amebiase latente; exposição a doença vírica como sarampo
e varicela; tuberculose activa ou latente; recentemente vacinado contra infeções
víricas; osteoporose; cirrose ou insuficiência renal; úlcera péptica ativa ou latente,
colite ulcerativa inespecífica ou diverticulite.
Interações Os AINEs aumentam o risco de hemorragias e ulceração gástrica. A rifampicina acelera
o metabolismo dos corticosteroides com a consequente redução do efeito
terapêutico; o mesmo se verifica com antiepiléticos (carbamazepina, barbitúricos e
fenitoína). Os antidiabéticos antagonizam os efeitos hiperglicemiantes. Os diuréticos
(acetazolamida, tiazidas ou diuréticos da ansa) aumentam o risco de hipocaliemia.
Observações Requer desmame. Após um tratamento prolongado ou após doses elevadas, é
indispensável reduzir progressivamente a posologia. O tratamento prolongado provoca
uma atrofia adrenal que pode persistir por vários anos depois do fim do tratamento. A
suspensão abrupta da medicação pode desencadear uma insuficiência aguda da
suprarrenal, hipotensão e até a morte. A retirada da medicação deve, por isso, fazer-
se de modo gradual e pode muitas vezes estar associada a febre, mialgias, artralgias,
rinite, conjuntivites e perda de peso.
A prednisolona é um pó branco, higroscópico e inodoro, praticamente insolúvel em água. Em
geral, produtos que contenham prednisolona devem ser protegidos de temperaturas iguais ou
superiores a 40ºC, por risco de degradação desta substância ativa [56]. O Trissel apresenta um
estudo sobre a estabilidade de uma alíquota de 10ml de prednisolona (0,5 mg/ml) em
diferente veículos, nomeadamente em glicerina 50% (v/v), sorbitol 50% e sacarose a 50%
através de análise por cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC). Em nenhum destes
veículos a prednisolona cristalizou e, após 92 dias (temperatura não especificada) a
quantidade de prednisolona era a mesma nas soluções de glicerina e sorbitol, enquanto que
na solução de sacarose houve uma redução de 7-50%.
O FGP, apresenta duas monografias FGP. A.V.10 e A.V.11, referentes a suspensões orais de
prednisolona a 0,5 mg/ml, consoante se trate de uma preparação com veículo contendo
sacarose ou isento de sacarose, respetivamente [4]. Este manipulado, destinado à pediatria,
resulta da necessidade de administrar a prednisolona à população pediátrica tendo em conta
que o mercado apresenta apenas formulações sólidas orais. Contudo, a própria monografia
esclarece que a formulação possui um sabor amargo e picante, contribuindo marcadamente
para a falta de adesão do doente.
3. Objetivos
O presente trabalho surge de uma parceria entre a Universidade da Beira Interior, o Centro
Hospitalar Cova da Beira e o Instituto Português de Oncologia do Porto. Esta investigação
laboratorial tem como objetivo principal o desenvolvimento de formulações de gomas orais de
prednisolona, perspetivadas como medicamento manipulado passível de ser preparado em
farmácias comunitárias e hospitalares. Os objetivos específicos que foram estabelecidos em
termos de atributos da formulação são apresentados e justificados na Tabela 1.4.
14
Tabela 1.4- Perfil alvo da qualidade do produto “Gomas orais de prednisolona”
Elementos ou atributos Alvo Justificação
críticos
Fármaco Prednisolona Fármaco de sabor amargo, utilizado em
pediatria para patologia inflamatória,
auto-imune e como anti-emético
adjuvante
Forma farmacêutica Goma oral Formulação simples, fácil de preparar e
administrar com grande potencial de
aceitabilidade.
Via de administração Oral Via de administração preferencial por
comodidade e segurança.
Excipientes Grau farmacopeico, Alcançar formulações adequadas à
aprovados para utilização veiculação da prednisolona.
pediátrica, seguros e bem
tolerados, facilmente
adquiridos à escala oficinal
a baixo custo
Dosagem 20 mg Testar a quantidade máxima de
prednisolona, embora a dose mais
frequentemente prescrita em pediatria
seja de 5 mg.
Caraterísticas Formulações com ou sem Selecionar as formulações com maior
organoléticas, massa e cor, homogéneas, potencial para caraterização
espessura aromatizadas de texturométrica.
consistência gomosa. Com
massa e espessura
adequada à administração
por crianças.
Caraterísticas Com igual ou menor valor A textura é um parâmetro crítico para a
texturométricas: dureza, em relação ao comparador aceitabilidade de uma formulação.
adesividade, resiliência, comercial.
coesividade, elasticidade,
mastigabilidade
Comportamento de Desagrega facilmente A goma deverá desagregar em saliva não
desagregação exigindo assim elevada força de
mastigação para ser deglutida.
Pré-avaliação de A base deve possuir um Garantir que as formulações selecionadas
palatibilidade sabor e textura (sensação são adequadas para os ensaio in vivo.
na boca) adequados
4. Material e métodos
4. 1. Matérias-primas e reagentes
Para a formulação das gomas orais foram selecionadas matérias-primas de grau farmacopeico
e aprovadas para utilização na população pediátrica, com elevado perfil de segurança. Foi
tida em conta a sua facilidade de obtenção por farmácias comunitárias e hospitalares quer no
que respeita à sua disponibilidade nos fornecedores habituais, quer ao seu custo de aquisição,
visto que a formulação em desenvolvimento se perspetiva como um medicamento
manipulado. Do ponto de vista funcional, os excipientes da base da goma foram, ainda,
selecionados a partir de diferentes categorias pelo seu potencial para contribuírem para os
objetivos da formulação (Tabela 1.5), tendo sido adquiridos à Acofarma® (Espanha). A
prednisolona foi utilizada na forma de comprimidos dosificados a 20 mg (Lepicortinolo 20 mg,
Angelini Farmacêutica, Lda) adquiridos numa farmácia comunitária.
15
Tabela 1.5- Funções e caraterísticas tecnológicas dos excipientes selecionados para a formulação de
gomas orais
Matéria- Categoria Descrição. [57] Incompatibilidades e especificidades de
prima funcional formulação [57]
Glicerina Plastificante, É um líquido límpido, A glicerina pura não oxida em condições
(Acofarma®) humectante e transparente, sem atmosféricas normais, mas na presença
edulcorante. cheiro, viscoso, de calor decompõe-se em acroleína, um
higroscópico. É 0,6 composto tóxico. Soluções aquosas de
vezes mais doce que a glicerina são estáveis.
sacarose.
Gelatina Agente É um sólido vítreo As soluções aquosas estão sujeitas a
(Acofarma®) gelificante, friável de cor degradação bacteriana [58]. A
agente amarelada, temperaturas acima de cerca de 50ºC,
suspensor e praticamente sem podem sofrer despolimerização lenta e
viscosificante. cheiro e sabor. redução da resistência do gel. A
despolimerização torna-se mais rápida a
temperaturas acima de 65ºC, e a
resistência do gel pode ser reduzida para
metade quando a solução é aquecida a
80ºC durante 1 hora. A taxa e a extensão
da despolimerização dependem do peso
molecular da gelatina, sendo que, um
material de baixo peso molecular
decompõe-se mais rapidamente.
Sorbitol Plastificante, É um sólido É quimicamente inerte e compatível com
(Acofarma®) humectante, higroscópico, a maioria dos excipientes, e estável às
edulcorante e cristalino, branco e condições atmosféricas e não escurece ou
agente sem cheiro. Tem 50- se decompõe a temperaturas elevadas. É
estabilizante. 60% da doçura da usado como plastificante da gelatina na
sacarose. preparação de cápsulas moles.
Goma arábica Agente É um sólido branco ou Estas soluções possuem carga negativa o
(Acofarma®) gelificante, branco-amarelado. que conduz à formação de coacervados
estabilizante, Não tem cheiro e com substâncias com carga positiva,
viscosificante possui um sabor suave. como a gelatina.
e suspensor.
Goma xantana Agente É um pó As soluções aquosas são estáveis num
(Acofarma®) gelificante, branco/amarelo- amplo intervalo de pH 3-12 e
estabilizante, creme, sem cheiro. temperatura, mantendo as mesmas
suspensor e propriedades de agente estabilizante e
viscosificante. suspensor.
Essência de Aromatizante Líquido Excipiente sugerido no FGP para
banana aromatizar aas suspensões orais de
(Fagron®) prednisolona
Essência de Aromatizante Líquido Aromatizante descrito como adequado ao
cereja mascaramento de sabores amargos [59]
(J Santos
Graça, Lda®)
A água ultra-pura utilizada na preparação das gomas e na caraterização tecnológica foi obtida
no laboratório (MiliQ, Millipore, Estados Unidos).
Na análise texturométrica foi utlizado um comparador comercial, obtido em farmácia
comunitária, cuja composição está apresentada no Anexo 1.8.
No ensaio de desagregação foi usado um meio de saliva artificial de tampão fosfato de pH 6,0
descrito na FP, preparado com 63,2 % fosfato disódico (Acros Organics®) a 71,5 g/l e 36,8%
ácido cítrico (Fisher Scientific®) de grau farmacopeico a 21g/l [19].
16
4.2. Equipamentos
Na preparação e avaliação tecnológica das gomas orais foram utilizados equipamentos
específicos: uma balança analítica, um agitador em hélice Heidolph RZR 2401® (Alemanha),
um texturómetro Stable Micro Systems TAXT Plus® (Reino Unido), um banho termostatizado
VWB 26 VWR® (Estados Unidos) e aparelho de desagregação Distek sensIR 3200 (Estados
Unidos).
Goma Goma
Glicerina Gelatina Água Sorbitol Aromatizante s.a. Nº de
arábica Xantana
(%) (%) (%) (%) (%) (%) lotes
(%) (%)
1 75,00 16,70 8,30 2
2A 16,70 63,30 20,00 3
2B 16,70 73,30 10,00 3
2C 16,70 68,30 15,00 1
3 16,70 63,30 10,00 10,00 1
4 73,30 10,00 16,70 1
5 89,00 10,00 1,00 1
6A 16,70 72,30 10,00 1,00 1
6B 16,70 73,20 10,00 0,10 1
7A 16,70 63,00 20,00 0,30 1
7B 16,70 62,30 20,00 1,00 1
8A 16,70 63,00 20,00 0,30 1
8B 16,70 62,30 20,00 1,00 1
9A 16,70 72,20 10,00 0,10 1,00 1
9B 8,35 80,55 10,00 0,10 1,00 1
10A 16,70 62,00 20,00 1,00 0,3 1
10B 16,70 71,9 10,00 0,10 1,00 0,3 1
17
Tabela 1.7 – Caraterização das formulações
A formulação base utilizada para o pré-teste de palatibilidade foi preparada nos Serviços
Farmacêuticos do Centro Hospitalar Cova da Beira para garantir a qualidade da preparação
intermédia e permitir a avaliação da exequibilidade de preparação da formulação em
ambiente mais próximo da realidade.
18
4.4. Caraterização tecnológica das formulações
4.4.1. Caraterização organolética, massa e espessura
A caracterização organolética das gomas orais foi efetuada sob o ponto de vista técnico e
farmacêutico, mas também tendo em consideração os seus possíveis utilizadores, as crianças.
As formulações foram cuidadosamente observadas e analisadas quanto às seguintes
características: o aspeto (cor, opacidade e homogeneidade) que foi avaliado analisando a
formulação contra a luz natural; o odor por observação direta; e a consistência pelo
manuseamento das preparações. A massa foi avaliada através da massa média das gomas orais
preparadas em cada formulação, pesadas numa balança de precisão. A espessura foi obtida
pela espessura média das gomas orais preparadas em cada formulação, com auxílio de uma
craveira manual. Todas avaliações foram realizadas pelo mesmo operador.
A análise texturométrica foi efetuada com recurso a um texturómetro Stable Micro Systems
TAXT Plus® (Reino Unido), com dois tipos de ensaios: análise de dureza e análise do perfil
geral de textura, pelo ensaio de dupla compressão, conhecido como Texture Profile Analysis
(TPA). Ambos são realizados através de um teste de compressão, com o mesmo princípio,
sendo que no TPA esta ocorre em duplicado para simular a ação da mandíbula num processo
de mastigação (frequentemente utilizado na indústria alimentar): uma sonda com dimensão e
caraterísticas adequadas desce a uma velocidade definida (pré-teste) até atingir a amostra,
onde adquire uma velocidade de teste. Uma vez percorrida a distância definida, a sonda
retorna à sua posição inicial a uma velocidade de pós-teste. Durante o ensaio, o software do
aparelho regista as forças exercidas no contacto com a amostra e no retorno à posição inicial,
traçando um gráfico de força versus tempo. Os resultados das medições foram obtidos a partir
do software acoplado ao texturómetro em folhas de cálculo e gráficos. Os ensaios foram
realizados à temperatura ambiente posicionando as amostras na plataforma do aparelho.
Para efeitos comparativos foi utilizada uma formulação comercial de goma oral, referida no
texto como “comparador comercial”. Este comparador comercial foi obtido numa farmácia
comunitária e a sua composição está descrita no Anexo 1.8.
19
penetração de 5mm, velocidades pré-teste, teste e pós-teste de 3 mm/s e trigger force de
0,05 N, com base na otimização do método previamente realizada pelo mesmo grupo de
investigação [60,61]. A dureza, em gramas (g), corresponde à força máxima exercida pela
sonda para penetrar a amostra e percorrer a distância definida. Este ensaio foi realizado para
caracterizar 9 formulações base:1A, 2A, 2B, 7A, 7B, 8B, 9A, 9B, 10A e 10B, em triplicado, em
três pontos diferentes de cada goma (e equidistantes do centro), tendo sido calculada a
média e o desvio padrão das medições.
O gráfico traçado com as medições de força versus tempo, neste método de simulação da
ação da mastigação, permite estudar parâmetros de textura primários (por corresponderem a
medições diretas), tais como a dureza (em gramas), coesividade (adimensional), elasticidade
(em percentagem) adesividade (em gramas/segundo) e parâmetros de textura secundários
(derivados dos primeiros) dos quais se destaca a mastigabilidade. Estes parâmetros objetivos
têm correlação com a análise sensorial a que fazem referência. O Anexo 1.9 apresenta o
gráfico que descreve o comportamento geral de todas as amostras durante o ensaio de dupla
compressão TPA. Os picos alcançado na primeira compressão, ou seja, a força máxima (Fmáx)
representa a dureza ou resistência à compressão. A adesividade é definida pela área da força
negativa entre compressões (área 5). A resiliência é calculada pela divisão da área da força
positiva (área 3) pela área da força negativa (área 4) da primeira compressão. A coesividade
determina-se pela diferença entre as áreas da força positiva durante a segunda (área 2) e
primeira (área 1) compressão, e a elasticidade pela diferença entre as distâncias percorridas
na segunda (distância 2) e primeira (distância 1) compressão para cada uma das amostras
avaliadas. Finalmente, a mastigabilidade é obtida através do produto entre a dureza,
coesividade e elasticidade. [62]
O ensaio de desagregação foi adaptado dos ensaios farmacopeicos “2.9.1. Desagregação dos
comprimidos e das cápsulas: Ensaio B – Comprimidos e cápsulas de grandes dimensões” e
20
“2.9.25. Libertação das substâncias ativas contidas em gomas para mascar
medicamentosas”.[19] Este ensaio destinou-se a determinar o maior ou menor grau de
desagregação das gomas orais, numa solução de saliva artificial de grau farmacopeico,
durante 30 minutos. Utilizando o aparelho de desagregação Distek sensIR 3200 (Estados
Unidos), considerou-se que a desagregação foi atingida quando não restou qualquer resíduo
sobre a rede, à observação visual. A temperatura foi regulada para 37±0,5°C e definidas 30
deslocações por minuto. Foram examinadas as formulações contendo prednisolona e as suas
bases equivalentes: 10A,10B, 7B e 9A em triplicado. O ensaio foi repetido duas vezes.
5. Resultados e Discussão
5.1. Caraterização tecnológica das formulações
5.1.1. Caraterização das formulações base
21
Tabela 1.9. Características organoléticas das formulações base observadas à temperatura ambiente e
imediatamente após preparação
1 2A 2B 2C 3A 6B
Imagem da formulação
Amarela
Cor Amarela Amarela
escura
Aspeto
Caraterístico a gelatina
Odor
Consistência Gomosa
Espessura média (mm) 16,3 17,0 17,0 17,0 16,3 17,0
Massa média (g) 9,32 7,55 7,83 7,72 7,82 6,78
Diâmetro médio (cm) 3,0
7A 7B 8A 8B 9A 9B
Imagem da formulação
Amarela
Cor Amarela
Aspeto
Clara
Opacidade Transparente
Homogeneidade Homogénea
Suave a Suave a
Odor Banana Cereja Banana
Banana cereja
Consistência Gomosa
Espessura média (mm) 16,3 17,0 17,0 17,0 17,0 17,0
Massa média (g) 7,32 7,25 7,83 7,82 7,82 7,83
Diâmetro (cm) 2,5
22
desenvolvimento dado ao reduzido teor em água da preparação final, a presença de
glicerina/sorbitol em elevadas concentrações, o facto das preparações se destinarem a serem
administradas num curto período de tempo (o que é característico dos medicamentos
manipulados) e tendo em conta que os conservantes estão associados a potenciais reações
alérgicas, nomeadamente os parabenos. Todo o desenvolvimento da formulação, ao longo das
formulações, assenta no princípio da simplicidade da formulação final como promoção da sua
exequibilidade de manipulação e segurança.
A substituição da glicerina foi realizada com sorbitol que, além de ser um agente
estabilizante, é também um humectante e edulcorante, mais doce do que a glicerina, com
50-60% da doçura da sacarose, sendo muito usado na formulação de comprimidos mastigáveis,
bem como outros produtos alimentares, devido ao seu sabor doce e agradável sensação de
frescura [57]. Tem maior tolerância por parte dos diabéticos em relação à sacarose, contudo,
não é considerado incondicionalmente seguro. Os efeitos adversos do sorbitol estão
associados à sua ação laxante, assim não é aconselhada a ingestão de > 20g/dia em adultos,
quantidade a partir da qual é usado como laxante osmótico [63–65]. Possui como vantagem
não ser cariogénico, muito importante para as crianças [66]. A dissolução da gelatina em
sorbitol foi mais fácil comparativamente com a glicerina. Nesta formulação foram testadas
diferentes concentrações de sorbitol: 20% (formulação 2A), 10% (formulação 2B) e 15%
(formulação 2C), sendo que a redução do sorbitol teve por objetivo aumentar a segurança da
preparação na perspetiva osmótica. As formulações 2A e 2B foram preparados três vezes para
otimizar a quantidade de goma preparada em cada lote, já que a preparação de 50ml provoca
a formação de mais espuma, do que a preparação de 100ml. Para todas as formulações foi
possível obter gomas orais com boas características organoléticas sendo possível concluir que
as diferentes concentrações de sorbitol não alteraram as caraterísticas organoléticas em
estudo.
23
farmacêuticas orais e produtos alimentares, como agente suspensor e agente estabilizante
[67–69]. Contudo, a sua concentração deve ser ≤1% [57]. Também para o lote 6A não foi
possível adicionar toda a quantidade de goma xantana (1%). A redução da concentração para
0,1% (lote 6B) permitiu incorporar totalmente a goma xantana, embora com grande
dificuldade e através de agitação intensa, provocando a formação de muita espuma na
preparação, e consequentemente nas gomas orais (Tabela 1.9).
Uma vez que o objetivo do desenvolvimento das potenciais formulações base é mascarar o
sabor amargo caraterístico da prednisolona, na formulação 7 foram testadas 2 concentrações
diferentes de 2 aromatizantes, o de banana: 0,3% (formulação 7A) e 1% (formulação 7B); e o
de cereja: 0,3% (formulação 8A) e 1% (formulação 8B). A formulação citada na bibliografia
sugere a adição de 10-12 gotas de aromatizante [18]. Foram pesadas 12 gotas de
aromatizante que correspondiam a 0,250 g, ou seja, 0,250 ml. Como a quantidade de água
purificada usada era de 63,3g, decidiu-se retirar esses 0,300g de água e substitui-lo por
aromatizante, chegando assim aos 0,3% da formulação 7A e 8A. Contudo, nestas formulações,
o odor da goma era demasiado suave, e na medida em que o odor possa estar relacionado
com o sabor, previu-se que potencialmente poderia não mascarar adequadamente o sabor do
fármaco. O problema da formação de bolhas de ar na preparação que ocorreu em alguns
lotes, foi solucionado pela adição de aromatizante, já que quando o aroma é adicionado, as
bolhas de ar desaparecem instantaneamente.
Segundo a revisão de literatura efetuada, dois aromas são considerados favoritos pelas
crianças: o aroma de banana e o aroma de cereja [70]. O aromatizante de cereja tem a
vantagem adicional de mascarar o sabor de fármacos amargos, como a prednisolona [59].
Contudo, para além das características como o sabor e a textura/consistência da forma
farmacêutica, a cor também é um fator determinante de aceitabilidade. A cor complementa
o sabor e deve de ir ao encontro da expectativa do doente, como por exemplo, a cor roxa
deve ser usada em preparações com sabor a uva e a cor vermelha em sabores como cereja
[18]. Além disso, as monografias FGP. A.V.10 e A.V.11 relativas à suspensão oral de
prednisolona sugerem a adição do aromatizante de banana [4]. Assim para a preparação das
formulações base seguintes 9A e 9B (bem como para a preparação de formulações com
prednisolona) optou-se pelo aroma de banana, pois as gomas são amarelas e este
aromatizante estava também disponível em maior quantidade no laboratório.
24
No decorrer desta caraterização, foram usados dois moldes diferentes, o primeiro na
preparação das formulações 1 a 6B (com diâmetro de 3cm), e o segundo na preparação das
formulações 7A a 9B (com diâmetro de 2,5cm). A necessidade da utilização de um segundo
molde, resultou da deterioração do primeiro durante a sua manipulação, e da sua
indisponibilidade de aquisição no mercado. Com o segundo molde foi mais fácil desenformar
as gomas, que ficaram com uma superfície mais brilhante, e por isso foi escolhido para seguir
com os respetivos estudos. Além disso, permite uma preparação em maior quantidade, já que
é possível preparar 30 gomas ao mesmo tempo, ao passo que com o anterior só eram possíveis
preparar 15. Na prática, foi muito difícil encontrar moldes adequados à preparação de gomas
orais, já que os fornecedores da indústria farmacêutica não possuem moldes de gomas orais,
e por outro lado, na indústria alimentar não são comuns moldes de gomas de pequeno
tamanho. A solução deste problema poderá passar por, no futuro, a farmácia encomendar
moldes à medida [40]. A solução ideal seria dispor de moldes de dimensão apropriada e
calibra-los para facilitar a preparação, tal como preconizado noutras preparações por
moldagem, como é o caso dos supositórios [71]. Posto isto, houve a necessidade de utilizar
moldes da indústria alimentar, e no segundo molde, de adaptar um volume de preparação de
5ml para obter a dimensão adequada a garantir que a criança toma a totalidade da goma
oral. Com 100 ml de preparação é possível formular 12 gomas, já que parte da água evapora
durante o aquecimento no banho. Esta adaptação de molde e dimensão foi efetuada a partir
da formulação 7A (inclusive), sendo que todas as formulações possuem espessura semelhante,
mesmo quando preparadas pelo primeiro molde. Todas as variações de massa observadas
devem-se às diferentes densidades dos excipientes que compõe as preparações. A formulação
1 é a mais pesada devido à presença de glicerina, e a 6B a mais leve devido à presença de
bolhas.
Com base nos valores obtidos e discutidos foram selecionadas 8 formulações para análise da
dureza: 1A, 2A, 2B,7A, 7B, 8B, 9A e 9B. A formulação 2C foi rejeitada uma vez que não
apresentou caraterísticas relevantes, quando comparada com as formulações 2A e 2B. A
formulação 8A foi rejeitada em relação à 7A porque, pelas razões já mencionadas, foi
preferida a seleção do aromatizante de banana, e em relação à 8B porque a adição de
diferentes concentrações de aromatizante não demonstrou diferenças de caraterização
relevantes. Outros excipientes podiam ter sido considerados durante a preparação das
formulações de goma oral, nomeadamente, a bentonite, cujo objetivo é ajudar na suspensão
da substância ativa durante o processo de preparação, ou seja, é um agente suspensor, o
aspartamo que é um agente edulcorante, e o ácido cítrico que confere acidez para realçar o
sabor, correndo o risco de realçar o sabor amargo da prednisolona [18].
25
a sonda do texturómetro exerceu sobre uma amostra após preparação. Quanto maior a dureza
das formulações, maior a Fmáx [62].
Os resultados do estudo da dureza nas 8 formulações de base selecionadas apresentam-se na
Figura 1.1. Os desvios padrão variam entre 0,001 e 0,003, e por isso as barras de erro não são
percetíveis.
Figura 1.1- Dureza, em gramas, das formulações 1A, 2A, 2B, 7A, 7B, 8B, 9A, 9B (média de n=3 medições
por formulação)
26
5.1.2. Caraterização de formulações com prednisolona
Tabela 1.10- Características organoléticas das formulações com prednisolona observadas à temperatura
ambiente e imediatamente após preparação
10A 10B
Imagem da formulação
Cor Amarela
Aspe
-to
Opacidade Transparente
Homogeneidade Homogénea
Odor Banana
Consistência Gomosa
Espessura média (mm) 17,0
Massa média (g) 7,825 7,823
Diâmetro (cm) 2,5
27
Figura 1.2- Dureza, em gramas, das formulações com prednisolona 10A e 10B, e respetivas formulações
base 7B e 9A (média de n=3 medições por formulação, em triplicado, e desvio padrão)
A adição de prednisolona diminuiu a dureza das formulações (22g e 16g, 10A e 10B,
respetivamente), em comparação às formulações base (29g e 26g, 7B e 9A, respetivamente),
com significado estatístico (One-way ANOVA, Teste de Tukey para comparações múltiplas,
p<0.05). Por outro lado, a primeira análise de dureza do comparador comercial revelou um
valor de dureza de 831g, que por sua vez, foi diminuída ao remover-se o revestimento de cera
de abelha e carnaúba, que reveste a superfície da goma e que aumenta a dureza do produto.
O comparador comercial possui um valor de dureza muito superior ao das formulações
preparadas: 526g (DP=0,113). Contudo, segundo o perfil alvo da qualidade do produto, o valor
da dureza da goma deveria ser igual ou menor valor em relação ao comparador comercial, e
por isso, está de acordo com o objetivo estabelecido.
Durante o ensaio não houve qualquer deformação das gomas ou colagem à sonda, tal como já
se tinha verificado na análise da dureza das 8 formulações base.
28
Figura.1.3- Perfil da textura das formulações 7B, 9A, 10A e 10B, e do respetivo comparador comercial:
(A) Dureza, em g; (B) Adesividade, em g/seg; (C) Resiliência, em %; (D) Coesividade; (E) Elasticidade,
em %; (F) Mastigabilidade (média de n=3 medições por formulação e desvio padrão)
Ao observar a Figura 1.3, é possível concluir que, relativamente aos parâmetros de textura,
de um modo geral, todas as amostras apresentam um comportamento semelhante ou de valor
inferior comparativamente ao comparador comercial, de acordo com o perfil alvo de
qualidade do produto objetivado.
A dureza, em gramas, é definida como a força máxima exercida durante o ciclo da primeira
compressão [62]. Os valores de dureza obtidos (A), bem como o erro associado, são superiores
quando comparados com o ensaio anterior de análise de dureza com uma compressão. Esta
realidade pode explicar-se em virtude da metodologia ser simplesmente diferente da do outro
ensaio, em que a agulha penetra a amostra num único ponto e aqui há uma compressão com
maior diâmetro, através de uma agulha em cilindro. . A média destes valores também é
referente a 3 gomas diferentes enquanto que no anterior é devido a 3 gomas diferentes em 3
pontos de cada goma. Além disso, a integridade da goma após a primeira compressão é
questionável, já que se verificava uma ligeira deformação física da mesma, nomeadamente
na formulação menos dura, 10B. Por outro lado, verifica-se a mesma ordem crescente de
dureza das formulações: 10B, 10A, 9A e 7B, corroborando o fato de que a adição de
prednisolona diminui a dureza. A introdução de predsinolona nas formulações 7B e 9A alterou
significativamente a dureza das gomas resultantes (10A e 10B), quando esta foi comparada
através de um teste estatístico (Two-way ANOVA, Teste de Sidak para comparações múltiplas,
p<0.05). As formulações preparadas possuem ainda valores diferentes (inferiores) do
comparador comercial, com significado estatístico, apresentando menor resistência à
29
compressão. A caracterização das gomas no que respeita à dureza é, por isso, consistente
com o observado no ensaio inicial.
A coesividade resulta da força exercida por ligações internas da goma e pode ser medida
como a taxa à qual o material se desintegra sob ação mecânica, sendo que a resistência à
tracão é uma manifestação deste parâmetro [62]. A medida da coesividade revela o
comportamento da formulação face a uma segunda compressão relativamente aos parâmetros
medidos na primeira compressão [62]. Os valores de coesividade obtidos (D) das formulações
são semelhantes entre si, e ao comparador comercial, não apresentando diferenças
estatísticas (Two-way ANOVA, Teste de Sidak para comparações múltiplas, p<0.05). Estes
30
valores estão de acordo com o perfil alvo do produto já que mostram que a goma oferece
pouca resistência à mastigação (ação mecânica da mandíbula) o que é particularmente
relevante atendendo à população alvo destas formulações.
31
simulando a mastigação, contribuindo tanto para a sua caracterização, como para a sua
facilidade de manuseamento e aceitabilidade por parte do doente. Contudo, há necessidade
de analisar os resultados sempre de forma crítica, tendo em conta o que ocorre nos
procedimentos experimentais, não esquecendo que a todos os ensaios estão associadas
limitações.
32
de intensidade do sabor devem ser testadas. Por outro lado, desfaz-se muito depressa em
pedaços mais pequenos, (é de facto muito menos dura do que as gomas convencionais que
têm uma estrutura mais compacta) o que pode ser positivo porque ao desfazer-se em pedaços
mais pequenos permite que estes sejam mais facilmente engolidos e que haja menos contacto
da prednisolona com as papilas gustativas (menos também do que ocorreria com a suspensão).
6. Conclusão
O objetivo principal do desenvolvimento de formulações de gomas orais de prednisolona,
perspetivadas como medicamento manipulado passível de ser preparado em farmácias
comunitárias e hospitalares, foi atingido. As duas formulações base de gomas orais de
prednisolona desenvolvidas, apresentam características que as tornam passíveis de serem
manipuladas a uma escala oficinal, podendo ser preparadas de forma simples e fácil pelos
farmacêuticos, com uma quantidade mínima de matérias-primas, tempo e equipamento. As
gomas orais de prednisolona (10A e 10B) foram concebidas especificamente para a
administração em crianças, contendo excipientes autorizados em concentrações aprovadas e
utilizadas: sorbitol, gelatina, água, aromatizante (formulação 7B) e goma xantana
(formulação 9A). Estes excipientes são fáceis de obter e o seu custo de obtenção é reduzido.
O método de preparação, otimizado pela revisão da literatura, é prático e rápido, e
demonstrou exequibilidade em farmácia hospitalar, não necessitando de grande investimento
de recursos, já que a não ser o agitador em hélice, todos os equipamentos são obrigatórios
em farmácias, de acordo com a legislação. O agitador em hélice pode ser facilmente
substituído por agitação manual ou, eventualmente pela utilização do agitador utilizado na
preparação de semi-sólidos (topitec®/unguator®).
33
doces pode ser uma desvantagem desta forma farmacêutica. Os pais/prestadores de saúde
devem ser alertados para não associar medicamentos com doces e para manter a goma fora
do alcance das crianças, durante o seu armazenamento. Além disso, durante a sua dispensa
devem ser dadas informações acerca da sua forma de administração, indicando que a goma se
destina a ser mastigada antes de ser deglutida. Neste trabalho foram selecionados moldes da
indústria alimentar com o cuidado de evitar uma forma demasiado apelativa, como por
exemplo, a forma de ursos, já que poderia aumentar a probabilidade de confusão com doces.
Por outro lado, se preparadas várias dosagens, será necessário garantir a segurança das
mesmas, não podendo coexistir na casa do doente, gomas de dosagens diferentes com o
mesmo aspeto.
7. Perspetivas futuras
A presente investigação representa apenas o início de uma linha de trabalho que se espera a
vir ser frutuosa. A caraterização tecnológica das quatro formulações finais selecionadas
deverá ser retomada, através do doseamento da prednisolona, do estudo da sua estabilidade,
capacidade conservante e qualidade microbiológica. A pré-avaliação de palatibildade
efetuada neste trabalho traduz a necessidade de uma avaliação in vivo das formulações.
Assim, foi submetido um protocolo de investigação à Comissão de Ética do Centro Hospitalar
Cova da Beira e Comissão de Ética da Universidade da Beira Interior, por forma a estudar a
palatibilidade de gomas orais sem prednisolona (formulações 7B e 9A) na população
pediátrica, e estudar a palatibilidade de gomas orais com prednisolona (formulações 10A e
10B) em doentes adultos oncológicos, que já se encontram em terapêutica com prednisolona.
Este protocolo será posto em prática na continuação deste trabalho. A seleção de doentes
adultos pretende colmatar questões éticas, associadas à complexidade do recrutamento da
população pediátrica e potencializar a sua aplicação em adultos, já que mais de 25% dos
pacientes adultos apresentam dificuldades na deglutição (disfagia) de formas farmacêuticas
sólidas para administração oral, especialmente cápsulas e comprimidos [11]. Deverão também
ser selecionados e calibrados os moldes para a preparação das gomas, ficando esta
responsabilidade, da parte da Farmácia. Numa perspetiva a longo prazo, pretende-se que as
gomas orais de prednisolona se apresentem como um medicamento manipulado preparado em
farmácias comunitárias e hospitalares.
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39
Capítulo 2: Estágio em Farmácia
Hospitalar
1. Introdução
O presente estágio em farmácia hospitalar foi desenvolvido nos Serviços Farmacêuticos
Hospitalares (SFH) do Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE (CHCB), durante o período de
23 de janeiro a 17 de março, orientado pela Doutora Maria Olímpia Cardoso Ferreira da
Fonseca, Diretora Técnica (DT) dos SFH supramencionados. Estes localizam-se no piso 0 deste
hospital, de fácil acesso quer do exterior quer do interior.
40
forma a que os doentes atendidos no hospital recebam os medicamentos no local e momento
precisos, ao menor custo possível [1]. O setor de logística dos SFH do CHCB é coordenado por
um farmacêutico responsável pelas atividades de seleção, aquisição, receção,
armazenamento e distribuição dos medicamentos, excluindo-se, porém, a distribuição
individual diária em dose unitária, a distribuição a doentes em regime de ambulatório e a
distribuição de medicamentos sujeitos a circuitos especiais, nomeadamente os hemoderivados
e os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP).
41
validar o ponto de encomenda de um determinado medicamento após análise das propostas
automáticas de aquisição, de modo a que não ocorram nem ruturas de stock nem desperdícios
de produtos. Assim, são considerados diversos critérios, nomeadamente: classificação ABC do
produto, relacionando-o assim com os custos de aquisição; consumo habitual e esperado; tipo
de aquisição; condicionantes inerentes aos fornecedores, como portes de envio,
disponibilidade de entrega e facilidades de pagamento; e indicações do SLH ou do Conselho
de Administração (CA). Existem cinco principais tipos de aquisição, nomeadamente: concurso
público centralizado, através do catálogo temático da Administração Central do Sistema de
Saúde (ACSS); concurso público limitado (da instituição); negociação direta com laboratórios;
consultas diretas, contatando com a empresa titular de AIM; e compras urgentes a
fornecedores locais (farmácias hospitalares e comunitárias). A maioria dos processos de
aquisição levados a cabo pela CHCB, segue o protocolo centralizado e estabelecido pelo
Ministério da Saúde. O catálogo apresenta os fornecedores com a melhor relação custo-
benefício para cada produto, facilitando a aquisição dos mesmos pelos organismos públicos,
num curto prazo de tempo, e com mais transparência. Numa situação em que as necessidades
de aquisição contemplem produtos externos ao catálogo, podem então ser adotadas
estratégias igualmente válidas, o concurso público e a negociação direta, onde são aplicados
critérios próprios e definidos pela instituição. Por outro lado, poderá ainda ter como
alternativas, a solicitação de empréstimo a organismos públicos de saúde, como hospitais
envolventes ou farmácias comunitárias. Estes tipos de aquisição aplicam-se num cenário
crítico de falência de stocks, por forma a que o medicamento chegue com a maior celeridade
ao doente, refletindo a verdadeira essência dos cuidados de saúde, o bem-estar do doente,
que deve ser a força motriz da intervenção farmacêutica. Após decisão, o farmacêutico
efetua o pedido de compra informaticamente ao SLH, que emite e envia a nota de
encomenda respetiva aos fornecedores, após autorização do CA. Como indicador de qualidade
nesta atividade encontra-se a redução do número de ruturas de stock de determinados
produtos, evitando assim os pedidos urgentes.
42
doentes e profissionais de saúde por uma terapêutica individualizada, eficaz e segura.
O farmacêutico não está presente fisicamente neste processo, mas deve ser alertado em caso
de não conformidade (indicador de qualidade), ou em caso de receção de um artigo adquirido
pela primeira vez ou que mudou de fornecedor. Por outro lado, os medicamentos com prazo
de validade inferior a seis meses, só podem ser rececionados com autorização do
farmacêutico responsável ou da direção, depois de estudada a viabilidade de consumo do
mesmo.
A execução desta atividade, sob supervisão de um TDT, permitiu-me ter uma visão clara de
todo este processo, nomeadamente das suas implicações logísticas. A verificação e registo
coeso de dos produtos adquiridos é indispensável numa perspetiva de segurança dos doentes.
2.4. Armazenamento
Os SFH possuem instalações adequadas à criação de condições ótimas de armazenamento dos
diferentes produtos adquiridos e conferidos, por um período maior ou menor de tempo,
nomeadamente no espaço físico, temperatura, humidade, ausência de luz natural e
segurança. Existem condições genéricas de armazenamento, nomeadamente a temperatura
máxima de 25ºC e a humidade inferior a 60% [1,2]. Assim. consoante as suas caraterísticas e
diferentes necessidades de conservação e utilizações, os produtos, encontram-se distribuídos
43
por diversos armazéns identificados de forma ordinal, por forma a agilizar a sua
referenciação, sendo eles: armazém 10- armazém central dos SFH; armazém 11- armazém da
farmácia satélite do hospital do Fundão; armazém 12- armazém do setor de dose unitária;
armazém 13- farmacotecnia; armazém 14- PyxisTM do bloco operatório; armazém 15- PyxisTM
da urgência pediátrica; armazém 16- PyxisTM da Unidade de Cuidados Agudos Diferenciados
(UCAD); armazém 17- PyxisTM da urgência geral; armazém 18– quarentena; e armazém 20-
ambulatório. A transferência de stock entre os armazéns realiza-se mediante pedidos de
reposição ou transferência direta, e a sua organização é da responsabilidade do TDT,
auxiliado por assistente técnico (AT) e assistente operacional (AO).
O armazém 10, como o próprio nome indica, é o centro de distribuição dos restantes
armazéns, onde estão repartidos em diversas prateleiras deslizantes a grande maioria dos
medicamentos. Estes estão organizados em diferentes sectores, nomeadamente,
medicamentos gerais e outros medicamentos de grupos mais específicos como:
hemoderivados; leites para pediatria; produtos para estomatologia; anticoncecionais;
antibióticos; tuberculostáticos; colírios; anestésicos; material de penso e medicamentos de
ambulatório. Existem também gavetas de suporte aos medicamentos com elevada
rotatividade, facilitando o seu acesso, e uma área de reserva onde estão disponíveis os artigos
em quantidade superior à quantidade total possível de armazenar em espaço próprio. Os
medicamentos termolábeis estão distribuídos por duas câmaras frigoríficas devidamente
munidas com sistema de alarme sonoro e eletrónico, de controlo e registo de temperatura e
humidade, que dispara quando a temperatura das câmaras é superior a 8ºC, já a dinoprostona
encontra-se no congelador. A alimentação entérica e parentérica possui uma área de
armazenamento própria, assim como as matérias-primas utilizadas na farmacotecnia, situada
na sala destinada à preparação de medicamentos manipulados, por forma a facilitar o seu
acesso por parte do operador, e os injetáveis de grande volume, desinfetantes e antisséticos
devido ao tamanho e consequente espaço que requerem. Os medicamentos inflamáveis
encontram-se numa divisão própria, isolada e perto da saída do edifício para o exterior, com
uma porta antifogo, elevação no piso à entrada para delimitar derrames, paredes, chão e
prateleiras resistentes às chamas e impermeáveis, lâmpadas anti faísca e chuveiros e
extintores ativados pelo fumo. Os medicamentos citotóxicos, os MEP e os medicamentos de
ensaios clínicos, embora também estejam armazenados no armazém central, são
medicamentos com características particulares e por isso, requerem precauções adicionais,
sendo submetidos a um rigoroso controlo. No caso dos medicamentos citotóxicos, as
respetivas prateleiras estão sinalizadas e possuem uma barreira de forma a minimizar a
possibilidade de acidentes por queda, bem como um kit de emergência de derrames. Os MEP
por questões de segurança e acessibilidade, encontram-se num cofre de dupla fechadura com
acesso restrito, tal como os medicamentos de ensaios clínicos, sendo a sua temperatura
registada todos os dias pela diretora dos SFH.
44
Todos os produtos farmacêuticos estão dispostos por ordem alfabética e devidamente
identificados por uma etiqueta com a Denominação Comum Internacional (DCI), dose, forma
farmacêutica, número de código e código de barras. O mesmo produto está disposto segundo
o princípio britânico de first expire–first out, onde as embalagens de menor prazo de
validade são colocadas na linha da frente para serem dispensados em primeiro lugar. O
mesmo medicamento disponível em dosagens diferentes, armazenado na mesma gaveta ou
lado a lado, está sinalizado com um sistema de semáforos, em que o verde indica a dosagem
mais baixa, o amarelo a(s) dosagem(s) intermédia(s) e o vermelho a dosagem mais elevada.
45
do presente relatório.
3. Distribuição
Independentemente dos cinco sistemas de distribuição, todos intrínsecos à promoção do uso
racional do medicamento, há sempre validação da prescrição médica pelo farmacêutico, bem
como a verificação do cumprimento integral do plano terapêutico estabelecido e o controlo e
desenvolvimento de atividades de minimização do risco de possíveis erros de troca de
medicamentos. A prescrição médica eletrónica encontra-se largamente implementada no
CHCB, facilitando a comunicação direta entre as equipas multidisciplinares, o que contribui
para a melhoria dos cuidados de saúde cedidos, com redução do intervalo de tempo entre a
prescrição e a dispensa de um medicamento e número de erros associados, e garantindo a
adesão ao guia terapêutico [1,2]. Outra das estratégias adotadas, consiste na utilização
sistemática e abrangente de um software informático, o Sistema de Gestão Integrada do
Circuito do Medicamento (SGICM), que tem como objetivo reduzir a natural ocorrência de
erros de índole humana e aumentar a produtividade e celeridade no local de trabalho. Este
software é de fácil acesso em qualquer terminal informático presente, e fornece todas as
importantes ferramentas gerais de imputação de consumos e consulta de stocks, sendo uma
importante ferramenta na execução e validação da terapêutica dispensada ao doente, ao
facilitar a consulta imediata da prescrição, da a confirmação e análise das patologias, do
historial clínico e adesão à terapêutica, garantindo sempre a confidencialidade dos dados
[1,2].
A minha passagem pelos diversos circuitos de distribuição é uma mais valia indiscutível,
proporcionando-me um aumento considerável de conhecimento científico respeitante às
patologias implicadas e esquemas terapêuticos instituídos.
46
Os pedidos de reposição de stock gerados são atendidos em dia próprio destinado ao SC,
consoante a calendarização em vigor, até às 14 horas. Perante a necessidade de reposição de
stock de um determinado medicamento, a requisição eletrónica é efetuada geralmente pelo
enfermeiro chefe no SGICM, e impressa e aviada pelo TDT do armazém 10. Sempre que
surgem problemas, como por exemplo pedidos de quantidades anormais de certos
medicamentos, ruturas de stock ou possíveis substituições, o TDT contata com o enfermeiro,
por forma a resolvê-los. No final do atendimento das requisições, o TDT faz a conferência e
imputa informaticamente os consumos efetuados. O AO entrega os medicamentos ao SC
requisitante, onde o enfermeiro faz uma nova conferência do mesmo.
47
redução do tempo entre a prescrição e a administração do medicamento, e, permite obter
um conhecimento atualizado dos medicamentos existentes no hospital, resultando numa
racionalização de recursos. Compete ao farmacêutico responsável deste sector proceder à
análise e monitorização das discrepâncias geradas pelo software, e informar e propor
medidas corretivas ao enfermeiro chefe do SC.
OS SFH possuem uma sala própria, a sala de dose unitária, para a execução de todos os
procedimentos associados a este tipo de distribuição, nomeadamente a preparação das
gavetas com a medicação diária do doente. Para acondicionamento do stock presente, esta
área possui um sistema de gavetas rotativas semiautomático, o Kardex, estando também
presente como apoio, outras gavetas, caixas, estantes e um sistema de frio, constituindo
assim o stock do armazém 12. O Kardex possibilita o armazenamento por gavetas
individualizadas de medicamentos por DCI, que perante informação recebida do mapa de
consumo de medicamentos de um determinado SC, orienta o operador para a quantidade de
medicamentos que deve retirar e para a gaveta do doente em que colocar. Outro sistema
semiautomático aqui presente é o Fast Dispensing System (FDS), que permite a reembalagem
de medicamentos de administração oral em forma sólida, em virtude da necessidade de
dispensa da medicação, devidamente identificada, em dose unitária. A inclusão deste tipo de
sistemas semiautomáticos permite reduzir a ocorrência de erros e o tempo dispendido,
melhorar a qualidade das tarefas executadas e racionalizar o stock presente para distribuição
[1].
O circuito da distribuição diária em dose unitária está esquematizado no Anexo 2.1. Inicia-se
com a emissão de uma prescrição médica eletrónica, que permite uma integração imediata
48
com o software disponível nos SFH, o SGICM (exceto na UCI e UAVC, cujo sistema não é
compatível, obrigando assim a um passo adicional de transcrição). Esta prescrição é
interpretada e validada pelo farmacêutico através da data, identificação do doente e do
médico, medicamento prescrito por DCI com respetiva dose, forma farmacêutica e via de
administração, bem como qualquer outra informação relevante para o processo de validação,
como o diagnóstico do doente, alergias, duração e esquema terapêutico e, quando aplicável,
as justificações de prescrição de determinados medicamentos. Em caso de dúvida, o
farmacêutico pode aceder a bibliografa atualizada e adequada, como o Resumo das
Caraterísticas do Medicamento (RCM) ou Prontuário Terapêutico, através software ou
biblioteca física. Posteriormente, são impressos e enviados para os sistemas semiautomáticos
FDS e Kardex, os mapas relativos ao perfil farmacoterapêutico dos doentes internados por SC,
iniciando-se assim a fase de preparação das gavetas individualizadas, pelo TDT, que são
individualmente conferidas pelo farmacêutico, garantindo assim a inexistência de erros de
medicação, dosagem e posologia. O farmacêutico verifica constantemente quaisquer
alterações efetuadas até hora de envio da medicação. Paralelamente, imputam-se os
consumos efetuados do armazém 12 no sistema informático. No caso de necessidade
imperativa de um medicamento, após o envio da medicação, e na eventualidade do SC não
possuir stock deste, os SFH podem dispensar o medicamento, mediante requisição
informática. A interpretação e validação da prescrição eletrónica e preparação, são da
responsabilidade do farmacêutico. Quando a medicação não é toda administrada, é devolvida
aquando o retorno das gavetas ao SFH e revertida em stock por doente, de forma a refletir a
não administração desses medicamentos.
Durante o presente estágio, pude passar duas semanas neste tipo de distribuição, onde o
farmacêutico tem a oportunidade de intervir oportunamente na farmacoterapia dos doentes
através da interpretação e validação das prescrições médicas e elaboração do perfil
farmacoterapêutico do doente. O SDIDDU constitui um imperativo ao funcionamento básico de
um hospital, já que possibilita: um aumento da segurança no circuito do medicamento;
diminuição dos riscos de interações; maior foco no doente pela enfermaria, e não na gestão
do medicamento; e racionalização da terapêutica, com uma melhor atribuição dos custos e
redução de desperdícios [1]. Foi sem dúvida um setor desafiante, no qual pude tive
oportunidade de auxiliar a validação das prescrições médicas e a conferência da medicação
presente nas gavetas preparadas, visando diminuir o número de erros na medicação
dispensada para as 24 horas, com registo de não conformidades detetadas (indicadores de
qualidade). Garantindo o cumprimento do horário de entrega da medicação (também um
indicador de qualidade), procedi à alteração da medicação a enviar, e à preparação dos
pedidos urgentes, Após esta experiência tornei-me numa profissional de saúde mais autónoma
e responsável, que reconhece e valoriza o trabalho do farmacêutico hospitalar.
49
3.5. Distribuição de medicamentos a doentes em
ambulatório e de medicamentos sujeitos a controlo
especial (hemoderivados e medicamentos psicotrópicos
e estupefacientes)
50
em regime de ambulatório do CHCB provêm das consultas externas, do hospital de dia, do
internamento no momento da alta e, em casos excecionais, do serviço de Urgência. A
dispensa em ambulatório permite que o doente faça a sua terapia gratuita em casa, no seu
ambiente familiar sem que disso resulte uma diminuição do seguimento farmacoterapêutico,
nomeadamente no que diz respeito a doenças crónicas. Além disso, evitam-se riscos
associados a infeções nosocomiais, e custos associados ao internamento [1]. A maior parte dos
medicamentos aqui dispensados, são disponibilizados apenas a nível hospitalar, já que estão
classificados como medicamentos sujeitos a receita médica restrita (MSRMR), ou não possuem
AIM, tendo sido obtidos por AUExp. A produção de Normas de Orientação Clínica (NOC) pela
Direção Geral de Saúde (DGS), bem como outra bibliografia com evidência científica, também
permite a utilização de fármacos para os quais não existe enquadramento legal da sua
dispensa, ou que configuram uma utilização off label. Em caso de emergência, e devidamente
justificado, também podem ser dispensados medicamentos que não sejam assegurados pela
farmácia comunitária [2]. Por outro lado, existem alguns doentes cujas condições
socioeconómicas condicionam a aquisição da terapêutica necessária, comprometendo o seu
tratamento, motivo pelo qual, segundo a aprovação pelo CA, a cedência é efetuada aqui, e
não em farmácia comunitária.
51
esclerose múltipla, deixando a doente de fazer o interferão beta-1b, por forma a aumentar a
adesão à terapêutica, já que este já iria ser administrado oralmente.
52
medicação. Depois de conferida e regularizada qualquer não conformidade, as receitas são
reencaminhadas para faturação. Tal como em todos os outros setores, para garantir a
qualidade das suas atividades, o ambulatório desenvolveu indicadores de qualidade, neste
caso, relativos ao aumento do número de folhetos informativos distribuídos ao doente e à
diminuição dos erros de dispensa, de imputação e de regularizações efetuadas.
3.5.3.1. Hemoderivados
53
medicamento foi administrado ao doente correto, possibilitando a rastreabilidade imediata de
doentes ou lotes envolvidos em qualquer inconsistência detetada posteriormente, como em
caso de contaminações. Este encerramento de circuito constitui um objetivo de qualidade
adotado, bem como o número de hemoderivados não administrados no prazo de 24h que
podem ser devolvidos à farmácia, desde que mantidos em condições de armazenamento
adequadas.
3.5.3.2. Medicamentos Estupefacientes e Psicotr&(icos
54
Infarmed. O stock físico de MEP é confirmado semanalmente nos SFH e mensalmente nos SC
(indicador de qualidade).
4. Farmacotecnia
55
Equipamento de Proteção Individual (EPI)”, que se encontra apresentado no Anexo 2.2.
Diariamente, fui sensibilizada para os padrões elevados de segurança e higiene que teria de
respeitar, por forma a proteger as preparações e o ambiente, mas também a proteger-me a
mim e aos que me rodeiam.
56
nome e o número do processo, a idade, peso, superfície corporal, diagnóstico e protocolo
prescrito, que é atualizado ao longo de novos tratamentos, por monitorização de análises
sanguíneas. Deste modo, após se verificar que a terapêutica é adequada à patologia,
assegura-se que as doses prescritas e calculadas pelo sistema informático são corretas. Uma
das doses que pude verificar foi a de carboplatina, do protocolo Pemetrexedo/Carboplatina
da Quimioterapia, com indicação para o adenocarcinoma do pulmão – estadio IV, através da
fórmula de Calvert. Tive em conta os parâmetros de AUC ideal para este fármaco, e o valor
de creatinina sérica, o peso, a idade e o sexo do doente, já que é um fármaco cujos efeitos
adversos dependem significativamente da taxa de filtração glomerular (TGF).
57
Concluída a preparação, embrulha-se em papel de alumínio, cola-se o rótulo, com luvas, e
procede-se à reembalagem com a devida sinalética, que visa promover a diferenciação dos
citotóxicos com diferentes níveis de perigosidade tecidular, reduzindo os erros aquando do
seu extravasamento. Além disso, para evitar contaminações cruzadas, o saco que acondiciona
o citotóxico é agrafado, evitando o contato do mesmo com a pré-medicação e a medicação
para casa. Todos os citotóxicos específicos a um doente são transportados numa mala
hermética e refrigerada, devidamente identificada, para evitar possíveis derrames e perdas
de estabilidade. No final de cada dia, o sistema modular permanece em funcionamento por
um período adicional de 20 minutos, para que sejam removidas as partículas remanescentes
resultantes das manipulações. É também gerado um mapa resumindo todas as preparações
realizadas, com informações de quantidades de solvente e fármacos usados e respetivos lotes
e validades, sendo validado pelo farmacêutico se tudo se encontra conforme. Nesta área
constitui também como indicador de qualidade o tempo de espera pelos citotóxicos,
nomeadamente o tempo decorrido entre a saída destes da sala até à sua receção no SC, não
devendo este tempo ser superior a 2 horas.
58
possuem pressão positiva (relativamente à pressão atmosférica). A pressão da antecâmara
deve situar-se entre 1-2 mmH2O, e o da sala principal rondar os 3-4 mmH2O. O critério de
aceitação para a temperatura é de 21ºC ± 2,5ªC.
59
nomeadamente o formol, têm maior toxicidade, e se administrados internamente, podem
comprometer a saúde do doente.
A preparação de manipulados não estéreis pode ser precedida de uma prescrição médica, de
um pedido de um SC ou de uma requisição de um setor dos SFH. A maior parte dos
manipulados que tive oportunidade de preparar resultaram do pedido de um SC, por
esgotamento de stock pré-definido, nomeadamente um xarope de hidrato de cloral a 10%
para o Serviço de Neonatologia. O operador devidamente equipado começa por verificar o
estado de limpeza do laboratório, do equipamento e do material a utilizar, procede à
pesagem e medição das matérias primas, de forma rigorosa, através de métodos e
equipamentos apropriados, e em seguida à preparação propriamente dita, segundo as boas
práticas descritas na Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho.[9] Todos os manipulados são
sujeitos a ensaios de verificação, nomeadamente das caraterísticas organoléticas (aspeto, cor
e odor), definição da forma farmacêutica, de acordo com a sua definição da monografia da
Farmacopeia, e quantidade a preparar ± 5%, cuja realização é obrigatória. Além disso, para
formas farmacêuticas passíveis de administração por via oral ou otológica, é verificado o valor
de pH, de acordo com o valor de referência. Nas situações em que não existia um valor de
referência especificado na bibliografia, o mesmo é registado num documento, por forma a
que seja criado um histórico de valores para serem consultados. Posteriormente, os
manipulados são embalados e rotulados, segundo as especificações descritas na respetiva
ficha de preparação. O rótulo destina-se a acompanhar o manipulado preparado, contendo as
seguintes informações: composição qualitativa e quantitativa do manipulado, forma
farmacêutica, quantidade dispensada e posologia, lote do manipulado, data de preparação,
validade, nome do doente, possíveis condições de conservação e via de administração (se
externa, coloca-se também a sinalética "uso externo" a vermelho), e fica duplicado na ficha
de preparação. No final, as embalagens são sinalizadas com pictogramas, por forma a
esclarecer o seu grau de toxicidade: vermelho para toxicidade elevada, amarelo para
toxicidade intermédia e verde para toxicidade reduzida. Contudo, se um manipulado se
destinar ao ambulatório, estes pictogramas não são colados, por forma a não comprometer a
adesão à terapêutica do doente. Todo o trabalho elaborado pelo TDT é validado por um
farmacêutico, constituindo um indicador de qualidade. Além de garantir a qualidade dos
produtos produzidos, o farmacêutico deve garantir a qualidade das matérias-primas,
utilizando os seus boletins analíticos, e realizar a manutenção dos equipamentos utilizados,
como as balanças. As balanças de precisão e analítica utilizadas no laboratório de
farmacotecnia são aferidas mensalmente através de massas-padrão, ou seja, através de um
conjunto de pesos definidos pelo fornecedor. Para cada massa-padrão são realizadas 3
pesagens distintas. Com base nos valores obtidos nas pesagens, tive oportunidade de proceder
à realização dos cálculos, através de um documento excel, com fórmulas pré-definidas que
calculam os desvios, com uma tolerância pré-estabelecida, bem como de interpretar os
resultados.
60
4.4. Preparação de água purificada
O laboratório de farmacotecnia possui ainda um purificador de água Micromeg, para a
produção de água purificada, que é utilizada para a preparação de manipulados de uso
externo ou para fins de diagnóstico, podendo ser distribuída pelos SC. Toda a água preparada
é registada em impresso próprio. A avaliação da qualidade físico-química e microbiológica, é
da responsabilidade de uma entidade externa.
4.5. Reembalagem
A reembalagem de medicamentos orais sólidos aplica-se sempre que é necessária uma
dispensa em dose unitária de medicamentos, que por génese de laboratório não a exibem, ou
sempre que a apresentação no referido modelo não inclua toda a informação essencial à
etapa de distribuição (substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, fornecedor, lote e
prazo de validade atribuído). A sala de reembalagem possui todo o material e equipamento
que garante a proteção, integridade, segurança, higiene e manutenção da
®
estabilidade,nomeadamente, uma máquina de desblisteramento manual (Sepha Press Out ).
Contudo a maior parte dos desblisteramentos efetuados são manuais, com um bisturi numa
placa de mármore, segundo técnica assética, já que este equipamento é específico para a
marca Labesfal e apenas manuseado em grandes quantidades que justifiquem a sua
utilização. Possui também uma Máquina Semi-Automática de Reembalagem (MSAR) e uma
Máquina Automática de Reembalagem (FDS). Na MSAR são reembalados medicamentos
fotossensíveis e medicamento citotóxicos, enquanto que na FDS são reembalados todas as
outras substâncias ativas, já que, por um lado, a manga não é opaca, e por isso não protege
da luz os fármacos fotossensíveis, e por outro, o citotóxico poderia contaminar o cone por
onde passam todos os outros medicamentos. Ao rótulo de cada uma das frações reembaladas
é acrescentado um pictograma identificativo do tipo de fração (meio, terço ou quarto),
associado às cores do semáforo: vermelho para dosagens mais elevadas; amarelo para
dosagens intermédias; e verde para dosagens mais baixas. A automatização da reembalagem,
permite diminuir os erros associados ao processo, contudo a necessidade de desblisteramento
dos comprimidos/cápsulas que se apresentam acondicionados em blisteres constitui um
grande entrave, porque o modelo encontra-se adaptado ao sistema americano de frascos. Por
outro lado, a FDS atribui um prazo de validade de 6 meses, contados a partir da data de
enchimento, exceto se a validade original for inferior a este intervalo, aumentando o
desperdício de medicamentos não administrados.
Durante o meu percurso neste setor, pude efetuar a validação do carregamento da FDS, bem
como dos medicamentos reembalados pela FDS e pela MSAR, ambos processos da
responsabilidade do farmacêutico. Após verificar integralmente a manga, o rótulo, os dados
do medicamento de origem, e o número de unidades reembaladas, anexava as cartonagens,
para comprovar a operação e garantir a sua rastreabilidade. O lote atribuído ao medicamento
reembalado corresponde ao original. No final da validação, o farmacêutico assinava o
61
impresso, e caso fosse detetada uma não conformidade, esta era imediatamente corrigida
conjuntamente com o TDT, constituindo um indicador de qualidade.
5. Farmácia Clínica
A Farmácia Clínica está fundamentada na prosperidade da atividade do farmacêutico
orientada para o doente, visando a otimização da terapêutica farmacológica e resultados em
saúde que devem conseguir-se com o uso racional dos fármacos, através da eficiência e
segurança, utilizando a conceção atual de “farmacoterapia baseada na evidência”. O
farmacêutico hospitalar, especialista do medicamento, não é meramente um dispensador de
medicamentos, possuindo um papel diferenciador numa equipa multidisciplinar, com o aporte
de conhecimentos de farmacodinamia, farmacocinética, interações, monitorização da adesão
e dos resultados da terapêutica, com um aporte expressivo no desenvolvimento e
implementação de protocolos clínicos da instituição, elaboração do plano farmacoterapêutico
do doente e ações de formação do uso responsável do medicamento. Assim, para além da
distribuição dos medicamentos a doentes internados, o setor de dose unitária dos SFH possui
também a responsabilidade do desenvolvimento das atividades de farmácia clínica, com
exceção da consulta farmacêutica, efetuada pelo ambulatório.
62
serviços, nomeadamente UAVC e Cirurgia 2, no qual, o farmacêutico, pode dar parecer de
toda a terapêutica farmacológica instituída, dose administrada, via de administração,
potenciais interações e deteção de eventuais efeitos secundários, propondo alterações
fundamentadas à terapêutica, em caso de disparidade. A presença regular do farmacêutico
nos SC demonstra interesse, competência e confiança junto da equipa de saúde que trabalha
com um objetivo comum, o bem-estar do doente. Por tudo isto, no CHCB, pretende-se
aumentar o acompanhamento das terapêuticas dos doentes e promover a interligação dos
serviços, bem como aumentar o número de visitas realizadas aos SC sem visita clínica
organizada (indicador de qualidade).
7. Farmacovigilância
Todos os profissionais de saúde tê& a responsabilidade de participar ativamente na vigil'cia
do doente, notificando o Infarmed em: todas as suspeitas de reaç*. adversas
medicamentosas (RAM) graves, mesmo que j5 descritas; todas as suspeitas de RAM não
descritas mesmo que não sejam graves; todas as suspeitas de aumento da frequê'cia de
rea*. adversas (graves e não graves); e qualquer caso de suspeita de RAM que preocupe o
profissional de saúde.
Além disso, o setor de ambulatório dos SFH, tem um projeto de farmacovigilância ativa, que
63
em 2015 e 2016, havia abrangido os fármacos sujeitos a monitorização adicional: abiraterona,
enzalutamida, fampridina, fingolimod, lenalidomida, lidispavir + sofosbuvir e sofosbuvir.
Durante o meu estágio, presenciei a projeção ano de 2017, e auxiliei no pré-preenchimento
dos impressos específicos. Os fármacos que passariam a ser monitorizados seriam o
osimertinib e secucinumab, já que durante os dois anos anteriores, não tinham sido
reportados problemas com os fármacos monitorizados. O impresso próprio, está pré-
preenchido com a designação do fármaco, marca comercial, posologia, via de administração e
efeitos adversos descritos no RCM, consoante a sua frequência, gravidade e relação causal.
Numa primeira fase, o doente é identificado, bem como a indicação terapêutica do fármaco,
e é questionado de forma ativa, e posteriormente de reação a reação, devido à dificuldade de
associação entre o efeito secundário ao medicamento. Efeitos secundários mais específicos,
como alterações hepáticas, são perguntados diretamente ao médico. Numa segunda fase, são
avaliadas as atitudes à reação adversa, ou seja, se medicamento foi suspenso ou houve
alteração da posologia e, se aplicável, avaliada a reintrodução do fármaco. A monitorização
do número de fármacos incluídos em farmacovigilância ativa consitui um indicador de
qualidade.
8. Ensaios clínicos
Segundo a Lei nº 21/2014 de 16 de abril, alterada pela Lei nº 73/2015 de 27 de julho, define-
se ensaio clinico como “qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a
descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos
farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos
indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a
distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a
fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia” [10]. Para se dar início aos ensaios clínicos é
necessária a realização de uma reunião com o promotor, responsável pela conceção,
realização, gestão ou financiamento de um ensaio clínico. Este possui uma autorização prévia
do CA do Infarmed, que sujeita o protocolo a um parecer prévio da Comissão de Ética para a
Investigação Clínica (CEIC). A CEIC é o organismo independente constituído por profissionais
de saúde e outros, incumbido de assegurar a proteção dos direitos, da segurança e do bem-
estar dos participantes nos ensaios clínicos e de garantir a mesma junto do público, a quem
compete emitir o parecer único.
64
este, no que toca à receção, armazenamento (lotes, stock e prazos de validade), validação da
prescrição, dispensa, devoluções e encerramento e arquivo do ensaio clínico. Como já
supramencionado, o armazenamento dos medicamentos experimentais é efetuado no
armazém geral, em armário especifico para o efeito, que se encontra dividido por ensaio
clinico, para evitar possíveis erros de trocas de medicamentos. A dispensa realiza-se numa
sala específica, que é também utilizada para toda a gestão que este circuito implica. Durante
a dispensa, o farmacêutico procede a todo o aconselhamento necessário, certificando-se que
o doente entendeu todas as instruções dadas, nomeadamente a importância da devolução da
medicação não utilizada, já que, a quantidade de medicamentos devolvidos permite ao
farmacêutico avaliar a adesão terapêutica do doente. Para cada ensaio, existe um arquivo
informático de toda a documentação necessária, para justificar os atos praticados.O dossier
final do estudo deve ser organizado, selado e arquivado nos SFH por um período de pelo
menos 15 anos após o encerramento do ensaio, não devendo em caso algum ser destruído sem
ter sido obtida a aprovação escrita pelo promotor. Promovendo a gestão da qualidade desta
atividade, os ensaios clínicos têm como indicadores a monitorização dos registos e avaliação
da terapêutica.
No setor de ambulatório, por forma a promover uma terapêutica racional, eficaz e segura, o
farmacêutico cede a medicação ao doente através de informação verbal com uma linguagem
clara, simples, objetiva e compreensível, adaptada ao nível sociocultural do doente, bem
como à sua idade, já que a maioria dos doentes são idosos, que é reforçada com informação
escrita, sob a forma de folhetos informativos. Além disso, são também cedidos pictogramas
em formato autocolante, com símbolos representativos adaptados a todos os níveis
socioculturais, cujo seu significado é explicado personalizadamente. Os pictogramas são
imagens simples que transmitem ao doente informações importantes sobre os medicamentos,
como “tomar antes das refeições” ou “guardar no frigorífico", tendo sido este sistema de
sinalética desenvolvida pelos SFH do CHCB. São informados os benefícios a esperar do
tratamento, as instruções e precauções para a toma, as reações adversas e interações
esperadas, e o que fazer em situações comuns associadas ao medicamento. Além de dar a
conhecer o medicamento, o farmacêutico tenta motivar o doente a aderir à terapêutica. No
discurso é reforçada a responsabilidade do doente na utilização da sua terapêutica, sendo o
mesmo esclarecido sobre as consequências do não cumprimento do plano terapêutico, da não
65
comparência às consultas ou ações em caso de perda dos medicamentos ou roubo. No final da
dispensa, é reforçada a data do próximo ato de dispensa e a data da próxima consulta
médica. Na primeira cedência de um medicamento, por forma a assegurar esta
responsabilização, o doente assina um termo de responsabilidade.
Durante o meu estágio tive oportunidade de atualizar vários folhetos informativos, bem como
organizar o seu dossier, permitindo-me refletir sobre a forma em que estes ajudam a
simplificar a interpretação das bulas, muitas vezes extensas e ignoradas pelo doente, bem
como consolidar conhecimentos de vários fármacos acerca do seu modo de administração,
efeitos adversos, interações medicamentosas e alimentares, e conservação. Tive também a
oportunidade de efetuar e registar várias intervenções farmacêuticas, nomeadamente na
procura de informação a questões solicitadas pelo médico. Os SFH têm como objetivo de
qualidade de 2017, uma meta de 500 intervenções anuais [3]. Pude ainda efetuar um trabalho
de pesquisa sobre o bevacizumab, que é um fármaco, preparado no setor de ambulatório,
com indicação para o cancro cólon-retal, mas que no CHCB está a ser administrado em
doentes portadores de degeneração macular relacionada com a idade, por via intravítrea. O
bavacizumab é um anticorpo monoclonal humanizado inibidor da angiogénese, cujo
mecanismo passa por bloquear o fator de crescimento endotelial vesicular (VEGF) [11]. O
interesse deste uso off label está associado ao preço mais acessível e à maior eficácia quando
comparado com os outros medicamentos disponíveis no mercado, o pegabtanib e o
ranibizumab. Por fim, é importante referir a importância do farmacêutico em procurar
constantemente novas atualizações de conhecimentos, através de formações, pelo que
durante o meu estágio tive a oportunidade de participar numa formação de higiene e
segurança.
66
9.2. Normas e sinalética de segurança: gestão de risco
do medicamento
Os SFH desenvolveram uma estratégia de normas e sinalética de segurança para
medicamentos que requerem maior cuidado, nomeadamente: medicamentos potencialmente
perigosos, medicamentos com embalagens idênticas, medicamentos disponíveis em dosagens
diferentes, e medicamentos LASA. Esta tem como objetivo assegurar uma gestão adequada e
promover a segurança do doente, e é aplicada em todos os serviços onde existem fármacos,
nomeadamente nos stocks da farmácia, stocks de apoio aos SC e nos carros de reposição por
níveis.
67
dezembro de 2003) e Comissão de Controlo de Infeção no Programa de Prevenção e Controlo
de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos (Despacho nº 2902/2013, de 22 de fevereiro)
[12][13][14]. Estas comissões são de carater obrigatório num hospital, sendo que na última o
farmacêutico possui apenas um papel consultivo.
68
12. Conclusão
A realização do presente estágio constituiu um período de crescimento pessoal e profissional,
onde pude adquirir competências e conhecimentos de forma congruente e fundamentada, e
perceber todas as funções e responsabilidades do farmacêutico hospitalar, bem como todas as
atividades desenvolvidas em farmácia hospitalar. A farmácia hospitalar é uma das principais
áreas de atuação do farmacêutico, que com uma postura proativa e interventiva, tem
diariamente um tremendo impacto na saúde e bem-estar do doente, bem como na qualidade
dos cuidados de saúde prestados. Contudo, o seu trabalho nem sempre é facilitado,
nomeadamente pela atual política restritiva de contratações, que faz com que no CHCB haja
um défice de farmacêuticos que estão a trabalhar em limites mínimos admissíveis. A
sobrecarga de trabalho pode conduzir a erros que potencialmente possam pôr em causa a
segurança da utilização dos medicamentos, e por isso é urgente dar o devido crédito a esta
realidade. Por fim, não posso deixar de mencionar, que é com esperança e motivação que
vejo criada uma carreira própria de farmacêutico hospitalar, que dignifica a profissão, e lhe
dá o respeito e reconhecimento merecido.
69
plasma humano utilizados nos estabelecimentos de saúde públicos e privados. Os atos de
requisição, distribuição e administração são registados em ficha de modelo anexo ao presente
despacho]
8. Conselho do Colégio de Especialidade de Farmácia Hospitalar: Gouveia A, Baptista da Silva
A, Bernardo D, Fernandes J, Martins M, Cunha M, Borges S, Sernache S. Manual de preparação
de citotóxicos. Lisboa: Ordem dos Farmacêuticos, 2013.
9. Portaria nº 594/2004 de 02 de junho. Diário da República, 1ª série. Nº129 de 02 de julho.
[Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em
farmácia de oficina e hospitalar]
10. Lei nº 21/2014 de 16 de abril. Diário da República, 1ª Série. Nº 75 de 16 de abril. [Aprova
a lei da investigação clínica]
11. Grisanti S, Zieemssen F. Bevacizumab: Off-label use in ophthalmology. Indian Journal of
Ophthalmology, 2007.
12.Despacho nº 1083/2004 de 01 de dezembro. Diário da República, 2ª Série. Nº 14 de 17 de
janeiro. [Aprovado o regulamento das comissões de farmácia e de terapêutica dos hospitais
do sector público administrativo (SPA) integrados na rede de prestação de cuidados de saúde]
13. Decreto-Lei nº 97/95 de 10 de maio. Diário da República, 1ª Série A. Nº 108 de 10 de
maio. [Regula as comissões de ética para a saúde (CES), que funcionarão nas instituições e
serviços de saúde públicos e unidades privadas de saúde. Incumbe as CES de zelar pela
observância de padrões de ética no exercício das ciências médicas, por forma a proteger e
garantir a dignidade e integridade humana, procedendo a análise e reflexão sobre temas da
prática médica que envolvem questões de ética. Estabelece a composição, a constituição, as
competências e o modo de funcionamento das CES.]
14. Despacho nº 2902/2013 de 22 de fevereiro. Diário da Repúbica, 2ªSérie. Nº 38 de 22 de
fevereiro. [Determina que a Direção-Geral da Saúde desenvolva, como programa de saúde
prioritário, o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos]
70
Capítulo 3 – Estágio em Farmácia
Comunitária
1. Introdução
Nos últimos anos, uma série de alterações legislativas na farmácia comunitária, criaram um
novo paradigma, tornando este sector muito mais competitivo, nomeadamente pelas
parafarmácias, e consequentemente uma desenvoltura económica menos favorável, razão
pela qual, muitos farmacêuticos têm demonstrado uma preocupação cada vez maior com
questões relacionadas com a gestão. É imperativo enfatizar a gestão dos recursos humanos,
materiais e financeiros, bem como apostar numa comunicação e marketing de qualidade, com
vista ao sucesso. Contudo, deve-se manter sempre um equilíbrio entre os propósitos
comercias e a missão social junto da população que serve, já que a farmácia, é
primeiramente, um espaço de saúde, com primazia pelo doente, cabendo ao farmacêutico
assegurar esta harmonia na sua rotina diária.
71
2. Organização do espaço físico e funcional da
Farmácia Sant’Ana
2.2. Localização geográfica e caraterização dos utentes
A Farmácia Sant’Ana é um espaço de prestação de cuidados de saúde recente e moderno,
encontrando-se aberta ao público desde 7 de março de 2010. Situa-se na Alameda Pêro da
Covilhã, freguesia da Boidobra, numa zona altamente urbanizada da cidade da Covilhã,
distrito de Castelo Branco. Está localizada no Centro Comercial Covilhã Shopping, perto do
Centro Hospitalar Cova da Beira, garantindo um fácil e rápido acesso de vários serviços de
saúde a utentes que visitam a farmácia de forma mais regular, nomeadamente, doentes
idosos que apresentam patologias crónicas e, por isso, polimedicados, mas também a doentes
esporádicos, que estão só de passagem, e pretendem unicamente aviar as receitas das
prescrições médicas. Assim, por forma a ir de encontro às necessidades desta grande
diversidade de público, está aberta todos os dias da semana, das 9h às 22h. Possui um dia de
serviço permanente por semana, em regime de rotatividade, previamente estipulado pelo
calendário de serviços das oito farmácias da zona, possibilitando a prestação de serviços
urgentes fora das horas de serviço, garantindo o período mínimo de funcionamento semanal
das farmácias de oficina de 44 horas, de acordo com a Portaria n.º 277/2012 de 12 de
setembro [2].
72
reclamações. Toda esta informação está iluminada durante a noite. Além disso, é constituída
por uma fachada envidraçada, onde são elaboradas e atualizadas periodicamente montras
criteriosas que transmitem ao utente informação relevante de diversos produtos
farmacêuticos, consoante a época do ano e chegada de novos produtos.
A Farmácia Sant’Ana tem como valor dar resposta às necessidades dos seus clientes, assim,
toda a disposição e organização espacial da farmácia e dos elementos que a compõem foi
estudada para que todos os aspetos essenciais ao atendimento se conjugassem de forma
equilibrada. O acesso ao interior pode ser feito por uma das duas portas existentes (uma para
o exterior e outra para o interior do centro comercial), o que, além de garantir uma boa
acessibilidade, permite um excelente fluxo de circulação. Toda a farmácia apresenta um
aspeto limpo e cuidado, com iluminação e ventilação adequada. Os produtos
estrategicamente dispostos, são alvos de uma rotatividade frequente, seja por questões de
sazonalidade, promoção ou novidade.
Este espaço de saúde encontra-se dividido em dois pisos distintos. O piso inferior é
caraterizado por uma zona de atendimento ao público, gabinete de atendimento
personalizado (GAP), sala de receção e armazenamento de encomendas, laboratório e uma
arrecadação. Por sua vez, o piso superior compreende dois gabinetes, um destinado à direção
técnica e outro destinado a formações e reuniões, um armazém secundário, e instalações
sanitárias e vestiário. As áreas mínimas e divisões obrigatórias (sala de atendimento ao
público, armazém, laboratório, instalações sanitárias e GAP), encontram-se de acordo com o
estabelecido pela Deliberação n.º 1502/2014 de 3 de julho, para uma área total mínima de 95
m2 [3].
73
dermocosmética, e ainda produtos de utilização sazonal e artigos em promoção. Esta
disposição também facilita o aconselhamento destes produtos, já que o profissional investe
menos tempo na deslocação, direcionando toda a atenção para o utente. A disposição de
alguns dos produtos farmacêuticos é mudada periodicamente tendo em conta a sazonalidade
das afeções que aparecem mais frequentemente na farmácia, sendo que no Outono e Inverno
prevalecem os produtos para gripes e constipações e na Primavera e Verão produtos
relacionados às alergias, queimaduras e proteção solar. Encontram-se disponíveis revistas e
panfletos no âmbito de saúde pública, bem como publicidade a produtos de venda livre e
promoções, relacionada muitas vezes com o que está nas montras. Este espaço é ainda
pormenorizado por uma balança eletrónica com serviços de medição de peso, altura, pressão
arterial e índice de massa corporal (IMC), e um contentor da VALORMED, destinado à recolha
de medicamentos com prazo de validade ultrapassado ou produtos fora de uso, entregues
pelo utente, para posterior reciclagem.
O GAP, devidamente equipado, assume-se como uma área prestigiada a uma prestação de
cuidados de saúde de maior privacidade de diálogo entre o utente e o farmacêutico, ou que
despenda de mais tempo, nomeadamente na prestação de serviços farmacêuticos (medição
da pressão arterial, glicémia, colesterol total, triglicéridos, e administração de medicamentos
injetáveis e vacinas que não fazem parte do Plano Nacional de Vacinação), aconselhamento
nutricional e serviço de enfermagem.
74
critérios semelhantes aos utilizados na área principal. Os produtos que possuem o prazo de
validade mais curto são colocados à frente para que sejam dispensados primeiro, respeitando
a regra First-Expire, First-Out (FEFO).
75
• Enfermeira: Maria José Carrega (responsável por prestar o serviço de administração
de injetáveis e outros serviços de enfermagem)
• Contabilista: Sr. António Abrantes
• Empregada de limpeza
76
legal e assumir um nível de competência adequado à prestação de uma prática eficiente.
Segundo o manual de BPF, o farmacêutico deve ter acesso a fontes de informação referentes
a medicamentos, pelo que a farmácia deve dispor de uma biblioteca física ou online
permanentemente atualizada [4]. O Decreto-Lei nº 307/2007 de 31 de agosto obriga à
existência em todas as farmácias de um exemplar da Farmacopeia Portuguesa (em formato
eletrónico ou papel) e do Prontuário Terapêutico [5]. Além destes documentos obrigatórios, a
farmácia fornecia a todos os seus colaboradores o Simposium Terapêutico, o Formulário
Galénico Português, o Código de Ética da Ordem dos Farmacêuticos, o Dicionário de Termos
Médicos, os Estatutos da Ordem dos Farmacêuticos e procedimentos operativos concebidos
pela mesma. A utilização da internet, nomeadamente motores de busca ou bases de dados,
constitui também uma excelente ferramenta na obtenção de informação, quando
devidamente empregue, estando inúmeros websites de fontes confiáveis facilmente acessíveis
por qualquer terminal informático, além do software Sifarma 2000, cujas vantagens estão
supramencionadas. Assim, pude recolher frequentemente informação dos websites do
Infarmed, nomeadamente pela sua base de dados Infomed, Farmácias Portuguesas,
Associação Nacional das Farmácias (ANF) e Ordem dos Farmacêuticos. Numa era de constante
produção de literatura científica e legal, cabe ao farmacêutico ter capacidade de seleção e
organização, por forma a equilibrar informação oportuna e fundamentada, com atividades de
qualidade e segurança, processo este, que nem sempre é fácil. Durante o meu estágio, foi-me
referido pela Dra. Paula Bártolo, que uma das grandes vantagens de pertencer à ANF era, sem
dúvida, a constante atualização de toda a informação que o funcionamento de uma farmácia
implica.
77
uma farmacopeia ou de um formulário oficial, numa farmácia de oficina ou em serviços
farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos
por essa farmácia ou serviço”, de fórmula magistral: “qualquer medicamento preparado numa
farmácia de oficina ou serviço farmacêutico hospitalar, segundo uma receita médica e
destinado a um doente determinado” [6]. Além destes conceitos, convém também rever os
constantes no Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de janeiro, de substância psicotrópica: “qualquer
substância, natural ou sintética, ou qualquer produto natural constante das tabelas I, II, III e
V”; e estupefaciente: “qualquer substância, natural ou sintética, das tabelas I e II” [7]. Estes
medicamentos são sujeitos a legislação específica e controlo especial, em resultado do efeito
produzido no sistema nervoso central, conduzindo a dependência e tolerância tanto física
como psíquica, que poderá resultar numa comercialização e emprego impróprio.
5. Aprovisionamento e armazenamento
A minha passagem pela farmácia comunitária iniciou-se pela área de gestão de stocks, através
de dois processos básicos: o aprovisionamento e o armazenamento. O stock dos medicamentos
e outros produtos de saúde armazenados na farmácia, dependem não só de particularidades
referentes à farmácia e sua gestão económica, mas também dos próprios utentes e
prescritores. Assim, estas particularidades abrangem, a procura, publicidade e sazonalidade
do produto (como é o caso dos protetores solares ou dos medicamentos para o tratamento das
gripes e constipações), o espaço disponível dentro da farmácia, as necessidades e
preferências apresentadas pelos utentes, e os hábitos de prescrição ou problemas de saúde
mais prevalentes. A dinamização do mercado dos genéricos teve um forte impacto financeiro
nas farmácias com o aumento de stocks, assim o stock da farmácia baseia-se também em
direitos legais do utente, nomeadamente na obrigatoriedade das farmácias possuírem em
stock, no mínimo, três medicamentos de cada grupo homogéneo, de entre os cinco
medicamentos com preço mais baixo [8]. Assim, todos os farmacêuticos da Farmácia
Sant’Ana, nomeadamente a DT, para além de bons profissionais de saúde, qualificados e
sensíveis às necessidades e apelos dos utentes, são excelentes gestores, com capacidade de
ajustar os recursos com as rápidas mudanças do mercado.
78
Além disso, os fornecedores contribuem na formação contínua da farmácia, cedendo
informação importante relativa aos medicamentos e outros produtos de saúde.
79
Todos os produtos são verificados através da data de validade (registando sempre a mais
curta e, quando esta terminasse no ano presente de 2017, identificando a embalagem com
um elástico); preço de venda ao público (PVP); número de unidades e integridade do produto.
O PVP é atualizado sempre que não seja coincidente com o apresentado informaticamente,
exceto se existir stock do produto, nesse caso, é sinalizado com o PVP alterado, e
encaminhado para o armazém secundário. Após o registo de todos os produtos, e por forma a
evitar a existência de erros, realiza-se uma última conferência do número de unidades, PVP e
preço de faturação, com o auxílio de um segundo profissional. Como o preço dos
medicamentos está sujeito a constantes alterações, nesta fase, também é ajustada a margem
de lucro para os MNSRM, onde o preço impresso na cartonagem (PIC) não vem descrito. O
cálculo é feito de acordo com o valor do IVA e com a margem de lucro definida pela farmácia.
Os produtos encomendados não recebidos, são transferidos para um novo fornecedor, e são
rececionados numa nova encomenda.
80
5.4. Controlo de stocks e de prazos de validade
Mensalmente, através do Sifarma 2000, realiza-se uma listagem de todos os medicamentos e
produtos de saúde, cujo prazo de validade teórico irá expirar nos três meses seguintes. Para
estes artigos, verifica-se física e individualmente a quantidade real e as datas de validade e,
quando necessário, ajusta-se no sistema informático os valores reais existentes em stock. Em
caso de confirmação da existência real de um produto em vias de terminar a sua validade, os
produtos são retirados do armazenamento e são, se possível, devolvidos ao fornecedor, ou
então é analisada a capacidade de escoamento do produto. Por outro lado, de acordo com um
procedimento interno da Farmácia Sant’Ana, semanalmente, tive a responsabilidade de
proceder à contagem física dos MEP, devido ao controlo legal especial a que estão sujeitos,
em resultado do comportamento abusivo e dependente que implicam desvios conducentes a
uma comercialização em mercados paralelos, como já referido.
81
6. Atendimento
6.1. Interação Farmacêutico-Utente-Medicamento
A interação entre o farmacêutico, o utente e o medicamento é a pedra angular da
intervenção farmacêutica em farmácia comunitária. No atendimento, o farmacêutico afirma-
se como um elemento imperioso à atividade integral e sustentada do sistema de saúde.
Diariamente, na Farmácia Sant’Ana, o farmacêutico encara a sua responsabilidade como um
profissional de saúde cuja atividade se encontra regida por um código deontológico e por
princípios éticos aliados a um manual de BPF, enfatizando a saúde e o bem-estar do utente
como a sua principal responsabilidade, além dos seus interesses pessoais ou comerciais,
possibilitando assim que a população usufrua de cuidados de saúde com qualidade, seguros e
eficazes [9].
82
eficiente e personalizada. Assim, deve-se ser perspicaz na avaliação inicial do utente,
conseguindo apurar rapidamente a quantidade e a complexidade de informação que poderá
ser transmitida. O vocabulário e as terminologias utilizadas, devem ser adaptados ao grau de
conhecimento do utente, e a velocidade de conversa e duração do aconselhamento, à sua
disponibilidade. Não obstante, é importante, complementar a informação transmitida
oralmente, com informação escrita, nomeadamente através da inserção da posologia na
embalagem do medicamento.
A passagem pelo balcão foi sem dúvida o maior desafio deste estágio. Com simpatia,
disposição, boa postura e atenção, tentei sempre esclarecer qualquer dúvida solicitada,
através de uma comunicação, clara, cativante e recetiva, com a ajuda de uma equipa
incansável. Conciliei competências técnicas, adquiridas ao longo dos cinco anos de MICF,
através do conhecimento de medicamentos e produtos e serviços prestados pela farmácia,
com competências relacionais, sociais e humanas, predispondo-me para perceber cada utente
como uma realidade única.
6.2. Farmacovigilância
Durante o meu estágio, tive oportunidade de presenciar uma formação da Unidade de
Farmacovigilância da Beira Interior (UFBI), inaugurada recentemente na Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior. É composta por seis docentes, três
médicos e três farmacêuticos, além de outro técnico, e integra o Sistema Nacional de
Farmacovigilância, gerido pelo Infarmed e composto por mais seis unidades que funcionam em
território nacional. Esta abrange todas as unidades de saúde dos três distritos (Castelo
Branco, Guarda e Viseu) e uma população superior a 735.000 pessoas. A farmacovigilância
tem como função principal a deteção, registo e avaliação das reações adversas
medicamentosas (RAM), com o objetivo final da sua prevenção. A eficaz implementação de
mecanismos de deteção de reações adversas tem, assim, a finalidade de maximizar o
benefício e minimizar os riscos, na utilização de medicamentos ao nível da comunidade [4].
Por sua vez, RAM é definida pela Organização Mundial de Saúde, como “qualquer resposta
prejudicial e indesejada a um medicamento que ocorre com doses habitualmente usadas para
profilaxia, diagnóstico ou tratamento ou para modificação de funções fisiológicas”. A UFBI
tem como objetivo, contribuir para aumentar a segurança na utilização de medicamentos,
com base nos princípios da proximidade e proatividade. Entre as suas atribuições, estão a
recolha, processamento e análise de RAM, comunicadas pelos profissionais de saúde ou
doentes; realização de estudos de farmacoepidemiologia ou segurança de medicamentos; e
atividades de divulgação e promoção do sistema. Pela proximidade imediata entre a farmácia
e o utente, o farmacêutico é responsável por adotar uma atitude ativa na notificação das RAM
graves ou inesperadas. Por sua vez, as notificações devem ser realizadas o mais rapidamente
possível, recorrendo às respetivas fichas disponibilizadas no site do Infarmed.
83
6.3. Programa VALORMED
O papel do farmacêutico passa também pela sensibilização da comunidade para a
participação contínua no processo de tratamento de resíduos dos medicamentos,
nomeadamente pelo programa VALORMED. O VALORMED é o responsável nacional pela gestão
e tratamento dos resíduos de medicamentos, como também de todo o tipo de
acondicionamento (cartonagem, blisters, frascos, ampolas) e respetivos folhetos
informativos, entregues pelos utentes nas farmácias comunitárias. Em virtude das crescentes
preocupações ambientais, e necessidade emergente de garantir uma destruição adequada dos
demais produtos farmacêuticos, a Farmácia Sant’Ana, assume-se como uma aderente deste
projeto. Assim, são recebidos todos os medicamentos com validade expirada ou que o utente
já não utiliza, e colocados no contentor próximo da zona de atendimento, mas inacessível ao
utente, que, uma vez atingida a sua capacidade máxima, é reencaminhado para a sua correta
destruição, já que o ciclo de vida de um medicamento, não deve terminar na casa do doente.
Figura 3.1- Fluxograma que descreve as diferentes etapas do processo de dispensa do medicamento,
segundo o manual de boas práticas farmacêuticas
84
6.4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)
A prescrição deve ser efetuada por via eletrónica, visando aumentar a segurança no processo
de prescrição médica e ato farmacêutico de dispensa, ao evitar o erro inerente à leitura
incorreta da escrita nas receitas manuais, na descrição da posologia e modo de administração
na guia de tratamento. Contudo, existem algumas exceções contempladas pela legislação que
ainda permitem uma prescrição manual, nomeadamente a falência do sistema informático, a
inadaptação do prescritor, a prescrição ao domicílio e situações até um máximo de 40
receitas/mês [10]. Em qualquer uma das prescrições é obrigatório, para cada medicamento
prescrito, a indicação da denominação comum internacional (DCI), forma farmacêutica,
dosagem, quantidade, apresentação e posologia do medicamento. Aliás, a prescrição de
medicamentos deve ser obrigatoriamente feita através da DCI da substância ativa, exceto nos
casos de medicamentos sem genérico no mercado, ou em justificação técnica por parte do
prescritor com referência à exceção da: alínea a) – Medicamentos de margem terapêutica
estreita; alínea b) – Desenvolvimento de reação adversa prévia; e alínea c) – Continuidade de
tratamento superior a 28 dias [10]. Devido à obrigatoriedade da prescrição por DCI, como já
referido, as farmácias são obrigadas a dispor de três medicamentos de cada grupo homogéneo
dos cinco com menor valor de PVP. No ato da dispensa, o farmacêutico deve optar pelo
medicamento mais barato, exceto quando o utente não o pretender [8].
85
tratamento, onde além de constar todos os códigos necessários, é apresentado também os
medicamentos, posologia e quantidade de embalagens [11].
86
utilização, as entidades que o prescrevem e ainda com o consumo acrescido para doentes que
sofram de determinadas patologias. No regime especial de comparticipação, o valor difere em
função dos benefícios e em função das patologias ou de grupos especiais de utentes. O SNS é
o organismo responsável pela comparticipação da maioria dos medicamentos prescritos nas
receitas aviadas na Farmácia Sant’Ana, existindo porém outras entidades comparticipadoras.
Nestes casos, o utente necessita de comprovar a associação com a entidade através de um
cartão identificativo, o qual é fotocopiado no verso da receita e assinado pelo adquirente.
87
dispensadas e os dados do adquirente para o Infarmed [11].
Os medicamentos não sujeitos a receita médica, como o próprio nome o reflete, não
necessitam de receita médica. São recomendados para a prevenção e/ou alívio de transtornos
menores de saúde e, por isso, o principal alvo de automedicação. Este tipo de medicamentos
pode ser dispensado noutros espaços de saúde, além das farmácias, o que não deve invalidar,
um aconselhamento adequado ao utente, de forma a garantir o seu uso responsável. O
farmacêutico deve tentar perceber a quem se destina o medicamento dispensado, e se a
medicação em questão é habitual ou não, se foi recomendada por um profissional de saúde ou
selecionada por vontade própria, com especial atenção a idosos, grávidas e população
pediátrica. A presença de condições fisiológicas especiais como insuficiência renal, cardíaca,
asma, diabetes ou uso de anticoagulantes deve ser inquirida, tal como possíveis situações de
sensibilidade ao composto ou histórico de reações adversas a determinada substância. Existe
também um conjunto de medicamentos, que devido às suas caraterísticas são apenas
dispensados em farmácias comunitárias, designados por medicamentos não sujeitos a receita
médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRM-DEF), descritos no Anexo 2.1 [14-16].
88
tratamento/alívio de constipações, congestão nasal, rinorreia, dores de garganta, febre,
perturbações músculo-esqueléticas, azia, obstipação/diarreia, dificuldades em dormir,
medicamentos para o enjoo, desconforto e alergias oculares, queimaduras e picadas de
insetos, entre outros. Enquanto estagiária, tive dificuldades em dar resposta a todo este tipo
de situações, fosse pela falta de confiança e responsabilidade que a atividade acarreta, como
pelo desconhecimento dos medicamentos existentes no mercado, nomeadamente das suas
marcas comerciais. Em virtude disto, tive a sorte de ser auxiliada por uma equipa super
acessível e capacitada, exímia nas suas funções, que nunca me negou o esclarecimento de
qualquer dúvida.
89
7.2. Produtos dietéticos para alimentação especial
Os géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial, segundo o Decreto-Lei n.º
74/2010 de 21 de junho, são aqueles que devido à sua composição especial ou a processos
especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente,
mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas categorias de
pessoas, nomeadamente: pessoas cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se
encontrem perturbados; pessoas que se encontram em condições fisiológicas especiais e que,
por esse facto, podem retirar benefícios especiais de uma ingestão controlada de
determinadas substâncias contidas nos alimentos; e lactentes ou crianças de pouca idade em
bom estado de saúde. [19]
90
indicações mais comuns dos produtos dispensados, aquando do meu estágio, foram de
controlo de ansiedade, problemas de sono, memória e concentração, e com a chegada do
verão produtos para redução de peso e destoxificação.
91
8. Outros Cuidados de Saúde prestados na
Farmácia
No âmbito da promoção e manutenção da bem-estar do utente, a Farmácia Sant’Ana, presta
vários serviços farmacêuticos, como consultas de nutrição, medição de parâmetros
bioquímicos e antropométricos (pressão arterial, glicémia, triglicéridos, colesterol total,
peso, altura e IMC). Muitos destes utentes possuem patologias associadas à alteração destes
parâmetros, e estes serviços motivam o interesse dos mesmos na sua saúde, ao permitir-lhes
acompanhar a evolução do tratamento instituído. A influência da comunicação farmacêutico-
utente é de grande valor, visto que pode fazer toda a diferença entre a adesão e a respetiva
eficácia da terapêutica ou, por outro lado, o seu abandono. Com exceção da medição dos
parâmetros antropométricos e da pressão arterial, que são realizados autonomamente pelo
utente no dispositivo eletrónico existente na farmácia, todas as outras determinações são
realizadas no GAP, garantindo assim a privacidade do utente. O farmacêutico, que possui na
sua formação, conhecimentos sobre as patologias e sua relação com os parâmetros avaliados,
comunica ao indivíduo o resultado e enquadramento nos valores padrão, fornecendo
conselhos úteis para a correção ou manutenção de valores desejáveis, nomeadamente
medidas não farmacológicas. Esporadicamente, existem situações que carecem de
aconselhamento médico, no qual se aconselha o utente a procurar assistência no centro de
saúde ou hospital. Durante o meu estágio constatei que o serviço mais requisitado era o de
medição da pressão arterial, visto que os problemas associados ao sistema cardiovascular são
dos mais comuns em Portugal, principalmente entre os utentes mais idosos. A administração
de injetáveis e vacinas é preferivelmente realizada por uma enfermeira, apesar dos
farmacêuticos possuírem formação para o efeito.
92
indicação pediátrica, e esporadicamente, uma solução alcoólica de ácido bórico à saturação e
uma pomada de vaselina salicilada com Dermovate®, sempre sob supervisão de um
farmacêutico.
93
promover-se a libertação de eventuais partículas de pó adsorvidas às paredes do recipiente,
momento após o qual se deve adicionar água purificada até perfazer o volume preconizado
para a preparação, a qual deve ser agitada vigorosamente por forma a concluir o processo.
1. Conferência diária cruzada: o operador não pode ser o mesmo da dispensa, e após
comparar a receita com as informações impressas pelo Sifarma 2000, no verso da
mesma, carimba e data as mesmas.
2. Segunda conferência: efetuada pelo farmacêutico, que verifica e rubrica as receitas,
que são separadas por organismos e ordem numérica do lote, sendo que cada um é
composto no máximo por trinta receitas.
3. Terceira conferência: efetuada pela DT, no final do mês, onde se procede, com
recurso ao Sifarma 2000, à impressão dos verbetes de identificação de lote, que são
carimbados e anexados ao respetivo lote. Todos os documentos (receitas, verbetes,
relação resumo de lotes e fatura), cuja entidade seja o SNS, devem ser enviados, até
ao dia 10 do mês seguinte, para a Administração Central do Sistema de Saúde – Centro
de Conferência de Faturas (ACSS-CCF). Para outros sistemas de comparticipação, os
documentos deverão ser enviados para a ANF, que faz a ligação entre a farmácia e as
respetivas entidades. Relativamente às receitas desmaterializadas, o Sifarma 2000
gera um único lote, sem restrição de número de receitas, cuja comunicação à ACSS-
CCF é efetuada informaticamente, de forma direta.
Se detetado algum erro, é comunicado à farmácia, que pode corrigi-lo, e incluí-lo no
receituário do mês seguinte, ou não, o que se traduzirá em prejuízo, já que a
comparticipação não é paga. Como pude verificar durante o meu estágio, nomeadamente no
encerramento do mês de Maio, este processo exige muita concentração por parte dos seus
operadores, uma vez que estão envolvidos elevados valores monetários de comparticipações,
essenciais à subsistência da farmácia.
11. Conclusões
A Farmácia Sant’Ana é uma farmácia de referência pela qualidade, profissionalismo, respeito,
ética, transparência e rigor, transversais a todos os serviços prestados, sendo parabenizada
por vários utentes e outros profissionais de saúde que a frequentam regularmente. A
94
oportunidade de realizar estágio na Farmácia Sant’Ana traduziu-se num período de intenso
crescimento pessoal e profissional, nomeadamente, através do contato direto com o utente e
com uma equipa de trabalho, concedendo-me a liberdade de expandir as minhas capacidades
comunicativas, sociais e humanas. Além disso, o presente estágio permitiu-me refletir sobre o
passado, presente e futuro da farmácia comunitária. Se no passado esta sofreu uma grande
transformação, ao focar a sua atenção no utente, e não na gestão do medicamento,
atualmente vê-se confrontada com uma realidade dual, de espaço comercial e de espaço
promotor de saúde. A possibilidade de comercialização de MNSRM fora das farmácias, a
liberalizaço da propriedade, e a dinamizaço do mercado dos genéricos, trouxe uma nova
realidade concorrencial ao sector. Contudo os desafios propostos não acabam por aqui, esta
terá de se adaptar às necessidades crescentes de uma população envelhecida, à forte aposta
no investimento em medicina preventiva, e no desejo crescente dos utentes por estilos de
vida saudável e boa aparê'cia. Num sector cada vez mais competitivo e com clientes mais
exigentes, cabe ao farmacêutico desafiar-se e inovar, como já o fez no passado, e cada vez
apostar mais em gestão de recursos humanos, comunicação e marketing, sempre com o
primado do bem-estar do doente.
95
8. Lei nº11/2012 de 8 de març(. Diário da República, 1ª Série. Nº49 de 8 de març( de 2012.[
Estabelece as novas regras de prescrição e dispensa de medicamentos, procedendo à sexta
alteração ao regime jurídico dos medicamentos de uso humano, aprovado pelo Decreto-Lei nº
176/2006 de 30 de agosto, e à segunda alteração à Lei nº 14/2000 de 8 de agosto]
9. Ordem dos Farmacê0ticos. Código Deontológico da Ordem dos Farmacê0ticos. [consultado
a 04 de maio de 2017] Disponível em:
http://www.ceic.pt/portal/page/portal/CEIC/UTILIDADES_INFORMACAO
/NORMATIVO/NACIONAL/CodigoDeontologico_OF.pdf.
10. Portaria nº 137-A/2012 de 11 de maio. Diário da República, 1ª Série. Nº 92 de 11 de maio.
[Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os
modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos, bem como define as
obrigações de informação a prestar aos utentes]
11. Despacho nº 2935-B/2016 de 24 de fevereiro. Diário da República, 2ª Série. Nº 39 de 25
de fevereiro. [Estabelece disposições com vista a impulsionar a generalização da receita
eletróncia desmaterializada (Receita sem Papel), no Serviço Nacional de Saúde, criando
metas concretas para a sua efetivação]
12. Decreto-Lei nº 103/2013 de 26 de julho. Diário da República, 1ºSérie, No143/2013 de 26
de julho [Procede à terceira alteração ao Decreto-Lei nº 48-A/2010 de 13 de maio, que
aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, alterando
o processo de aprovação e os prazos de definição dos preços de referência]
13. Decreto Regulamentar nº 61/94 de 22 de setembro. Diário da República, 1ª Série, Nº 236
de 12 de outubro. [Estabelece as regras relativas ao controlo do mercado lícito de
estupefacientes, substâncias psicotrópicas, precursores e outros produtos químicos suscetíveis
de utilização no fabrico de droga, compreendidos nas tabelas I a VI anexas ao Decreto-Lei nº
15/93 de 22 de janeiro (revê a legislação do combate à droga e define o regime jurídico
aplicável ao tráfico e consumo de estupefacientes e substâncias psicotrópicas)]
14. Deliberaço nº 24/CD/2014 de 26 de fevereiro. [Aprova o regulamento dos medicamentos
não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia.]
15. Deliberaço nº 1/CD/2015 de 08 de janeiro. [Atualiza o anexo do regulamento dos
medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia]
16. Deliberaço nº 25/CD/2015 de 18 de fevereiro. [Atualiza o anexo do regulamento dos
medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia.]
17. Despacho nº 17690/2007de 23 de julho. Diário da República, 2º Série. Nº154 de 10 de
agosto. [Lista das situações passíveis de automedicação]
18. Decreto-Lei nº 189/2008 de 24 de setembro. Diário da República, 1ª Série. Nº185 de 24 de
setembro.[Estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal,
transpondo para a ordem jurídica nacional as Diretivas nº 2077/53/CE, da Comissão de 29 de
agosto, 2007/54/CE, da Comissão de 29 de agosto, 2007/67/CE, da Comissão de 22 de
novembro, 2008/14/CE, da Comissão de15 de fevereiro, e 2008/42/CE, da Comissão de 23 de
96
abril, que alteram a Diretiva nº 76/768/CE, da Comissão, relativa aos produtos cosméticos, a
fim de adaptar os seus anexos II, III e VI ao progresso técnico]
19. Decreto-Lei nº 74/2010 de 21 de junho. Diário da República, 1ª Série. Nº118 de 21 de
junho. [Estabelece o regime geral dos géneros alimentícios destinados a alimentação
especial, transpondo a Diretiva nº 2009/39/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 06
de maio]
20. Decreto-Lei nº 136/2003 de 28 de julho. Diário da República, 1ª Série. Nº 147 de 28 de
junho. [Transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva nº 2002/46/CE, do Parlamento
Europeu e do Conselho, de 10 de junho, relativa à aproximação das legislações dos Estados
membros respeitantes aos suplementos alimentares]
21. Decreto-Lei nº 118/2015 de 23 de junho. Diário da República, 1ª Série. Nº 120 de 23 de
junho. [Procede à segunda alteração ao Decreto-Lei nº 136/2003 de 28 de junho que transpõe
a Diretiva nº 2002/46/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 10 de junho, relativa à
aproximação das legislações dos Estados membros respeitantes aos suplementos alimentares]
22. Decreto-Lei nº 314/2009 de 28 de outubro. Diário da República, 1ª Série. Nº 209 de 28 de
outubro. [Transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva nº 2009/9/CE, da Comissão, de
10 de fevereiro, que altera a Diretiva nº 2001/82/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho,
de 06 de novembro, que estabelece um código comunitário relativo aos medicamentos
veterinários, e procede à primeira alteração ao Decreto-Lei nº 148/2008 de 29 de julho]
23. Decreto-Lei nº 145//2009 de 17 de junho. Diário da República, 1ª Série. Nº 115 de 17 de
junho. [Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a
comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e
respetivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Diretiva nº 2007/47/CE, do
Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de setembro]
24. Portaria nº 594/2004 de 02 de junho. Diário da República, 1ª Série. Nº 129 de 02 de julho.
[Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em
farmácia de oficina e hospitalar]
25. Deliberaço nº 1500/2004 de 07 de dezembro. Diário da República, 2ª Série. Nº 303 de 29
de dezembro. [Aprova a lista de equipamento mínimo de existência obrigatória para as
operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados]
97
98
Anexo
Capítulo 1: Investigação - Desenvolvimento de formulações de gomas orais de
prednisolona
Anexo 1.1- Medicamentos com formas farmacêuticas semelhantes às gomas orais registados
na base de dados Infomed do Infarmed
Anexo 1.2- Formulação e método de preparação de uma fórmula magistral de um popsicle de
nistatina (10 unidades)
Anexo 1.3- Excipientes da goma para mascar medicamentosa
Anexo 1.4- Vantagens das gomas para mascar medicamentosas em relação às formas mais
convencionais
Anexo 1.5- Formulação e método de preparação de pastilhas com base de sacarose
Anexo 1.6- Formulação de pastilhas mole com base de PEG e método de preparação genérico
Anexo 1.7- Formulação e método de preparação de chewable lozenges
Anexo 1.8- Composição do comparador comercial “Doctor gummy: Footballs”
Anexo 1.9- Comportamento geral das gomas orais no ensaio de dupla compressão TPA
Anexo 1.10- Ficha de Análise Sensorial: Pré-avaliação da palatibilidade: sabor e textura
(sensação na boca)
Anexo 1.11- Ficha de preparação da goma oral de prednisolona
Anexo 2.1- Fluxograma que preconiza o circuito de distribuição individual diária em dose
unitária
Anexo 2.2 - Ordem de colocação do equipamento de proteção individual
Anexo 2.3- Registo dos protocolos de citotóxicos preparados no setor de Farmacotecnia dos
SFH do CHCB
Anexo 2.4- Registo das bolsas de NP preparadas por mim no setor de Farmacotecnica dos SFH
do CHCB
Anexo 2.5- Bolsas de NP disponíveis no CHCB para prescrição
Anexo 2.6 - Instruções para a preparação das bolsas de NP (A) Smofkabiven® (B) Nutriflex®
Anexo 3.1- Medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia
Anexo 3.2 - Situações passíveis de automedicação
i
ii
Anexo 1.1- Medicamentos com formas farmacêuticas semelhantes às gomas orais registados na base de
dados Infomed do Infarmed [23]
Forma Estado de Classificação
Substância ativa Dosagem
farmacêutica autorização Farmacoterapêutica
2.7. Antieméticos e
Goma oral Dimenidrinato 20 mg Caducado
antivertiginoso
2.13.3 Medicamentos
Goma para
Autorizado/ para tratamento da
mascar Nicotina 2/ 4 mg
Revogado dependência de
medicamentosa
drogas
2.13.3 Medicamentos
1 /1,5 /2
Autorizado/ para tratamento da
Nicotina /2,5 /4
Revogado dependência de
mg
drogas
7,33 / 10
Dextromorfano Revogado 5.2.1 Antitússicos
mg
Álcool diclorobenzílico + 1.2 + 0.6
Amilmetacresol mg
Benzidamina 3 mg
3+1/
Benzidamina + Cloreto de
5 + 1 mg
cetilpiridínio
Benzocaína + Cloreto de 5 + 0,25
dequalínio mg
Carbonato de cálcio 500 mg
Autorizado
Erisimo officinalis 10 mg
Tetracaína + Cloro- 0,2 + 3
hexidina mg
Titotricina
Tirotricina + Cloreto de
4+ 1+ 0,2
cetilpiridínio +
mg
Oxibuprocaína
Flurbiprofeno 8,75 mg
Cloro-hexidina + 5+ 5/5 +2
Pastilha Benzocaína mg
Benzidamina + 3 + 2.5 Autorizado/
Benzocaína mg Revogado 6.1.1 De aplicação
Iodeto de tibezónio 5 mg tópica
1,05+ 2,5
Tirotricina + Benzocaína
/1+ 5 mg
100 U.I. +
Bacitracina + Tirotricina
1 mg
Benzocaína + Borato de
30+ 12+
sódio + Cloreto de
15 mg
potássio
Citrato de magnésio + 66+ 265
Fosfato de magnésio mg
Cloreto de cetilpiridínio 2 mg
Gramicidina + Cloreto de
cetilpiridínio + Álcool 0,3 + 2 + Revogado
diclorobenzílico + 2 + 2 mg
Benzocaína
(0.64 +
Mentol + Ácido ascórbico
2.5 + 8.7)
+ Ácido cítrico
mg/g
Tirotricina + Cloreto de
1+1+
cetilpiridínio +
0,2 mg
Oxibuprocaína
Tirotricina + Cloreto de
1 + 0,2 +
dequalínio + Benzocaína +
2 + 50 mg
Ácido ascórbico
iii
Hidrotalcite
500 mg 6.2.1 Antiácidos
20 /40 6.2.2.2 Antagonistas
Famotidina
mg dos receptores H2
6.3.2.1.2 Laxantes de
Picossulfato de sódio 5 mg Autorizado
contato
5.2.1 Antitússicos
Dextromorfano 10,5 mg
Autorizado
Ambroxol 15 mg 5.2.2 Expetorantes
Pastilha mole 2.13.3 Medicamentos
para tratamento da
Nicotina 4 /4 mg Revogado
dependência de
drogas
Anexo 1.2- Formulação e método de preparação de uma fórmula magistral de um popsicle de nistatina
(10 unidades) [25]
iv
Anexo 1.3- Excipientes da goma para mascar medicamentosa [26,28–30]
v
Anexo 1.4- Vantagens das gomas para mascar medicamentosas em relação às formas mais convencionais
[27,31–35]
Vantagens das gomas para mascar medicamentosas em relação às formas mais convencionais:
1. Possuem um início de ação rápido, pois a substância ativa é libertada de forma mais
uniforme e cobre uma maior área de absorção na cavidade bucal. (Estudos clínicos indicam
que a aspirina, o dimenidrinato e a cafeína exibem uma absorção mais rápida através das
gomas para mascar do que dos comprimidos) [34]
2. Podem superar o metabolismo hepático de primeira passagem se o fármaco é absorvido pela
mucosa bucal e, assim, melhorar a biodisponibilidade
3. Têm sabor agradável, que pode ser adaptado às preferências do doente, através de
diferentes aromatizantes, e que poderá prologar o tempo que a quantidade de fármaco
permanece na cavidade oral para induzir um efeito específico.
4. A administração fácil, simples e discreta. É excelente para a auto-medicação, uma vez que
se destina a ser mascado sem deglutição, não requerendo água para engolir. A sua
administração pode ser realizada em qualquer lugar e discretamente sem água de forma
eficiente, aumentando a adesão à terapêutica.
5. São adequadas à libertação prolongada para se obter um nível constante no interior da
cavidade bucal ou garganta. (maior tempo de residência na mucosa oral)
6. Grande aceitabilidade por parte das crianças, doentes adultos e idosos que acham difícil a
ingestão de comprimidos ou que não têm capacidade de deglutição. É preferido pelas
crianças aos comprimidos ou líquidos mas também tem grande aceitabilidade por várias
culturas, já que pessoas de todas as culturas mascam pastilhas elásticas e gomas. [17]
7. Os doentes sofrem menos de efeitos colaterais gastrointestinais, já que não atinge o
estômago, pelo menos intencionalmente, já que não se destina à deglutição.
9. Contraria o efeito na boca seca (xerostomia), já que aumenta a secreção de saliva, que
possui capacidade tampão que pode reduzir a acidez do fluido gástrico. Além disso, alguns
excipientes, como o sorbitol, têm efeito emoliente nos tecidos inflamados,resultante da
irritação por tosse e dor de garganta.
10. O carácter distintivo do produto numa perspectiva de marketing, nomeadamente pelo seu
aspeto atraente.
12. Preparação simples e fácil por farmacêuticos com uma quantidade mínima de equipamento e
tempo, ficando pronta para uso.
13. As gomas para mascar medicamentosas não devem ser engolidas podendo ser removidas do
local de aplicação sem recorrer a meios invasivos. Assim, o tratamento pode, se necessário,
ser rescindido a qualquer momento
vi
Anexo 1.5- Formulação e método de preparação de pastilhas com base de sacarose [18]
Anexo 1.6- Formulação de pastilhas mole com base de PEG e método de preparação genérico [18][25]
Formulação de pastilha mole com base Formulação de pastilha mole com base de
de PEG PEG e agentes de suspensão
Excipiente Quantidade Excipiente Quantidade
PEG 1000 10 g PEG 1000 34,5 g
Substância ativa qb Substância ativa qb
Sacarina sódica 20 pacotes Sílica gel 0,37 g
Aroma de menta 0,1 mL Acácia 0,61 g
Corante 2 gotas Aroma 5 gotas
vii
Anexo 1.7- Formulação e método de preparação de chewable lozenges [18]
viii
Anexo 1.8- Composição do comparador comercial “Doctor gummy: Footballs”
Anexo 1.9- Comportamento geral das gomas orais no ensaio de dupla compressão TPA
ix
Anexo 1.10- Ficha de Análise Sensorial: Pré-avaliação da palatibilidade: sabor e textura (sensação na
boca)
Instruções
Proceda à prova da formulação da seguinte forma:- Mastigue a formulação e depois deite-a fora, não
deve engolir a preparação.(É recomendado que não ingira bebidas exceto água que possam afetar as
papilas gustativas, pelo menos, 30 minutos antes da prova da formulação.)
Após a prova, atribua um valor da escala hedónica de 5 pontos a cada preparação através da ficha de
análise sensorial:
1 – Não gosto nada (detesto)2 – Não gosto muito3 – Não gosto nem desgosto4 – Gosto moderadamente
(mais ou menos) 5 – Gosto muito
Formulação 1 2 3 4 5
9A
Formulação 1 2 3 4 5
9A
Formulação 1 2 3 4 5
9A
x
Anexo 1.11- Ficha de preparação da goma oral de prednisolona
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B;C
xii
xiii
Anexo 2.1- Fluxograma que preconiza o circuito de distribuição individual diária em dose unitária
xiv
Anexo 2.2 - Ordem de colocação do equipamento de proteção individual
Anexo 2.3- Registo dos protocolos de citotóxicos preparados no setor de Farmacotecnia dos SFH do CHCB
Peri
Diagnóstico Protocolo odici Pré-medicação Fármacos
dade
Clemastina 2mg Rituximab (375 mg/m2)
Macroglobulinemia
DRC Dexametasona 25 mg CIclofosfamida
de Waldenstrom
(300mg/m2)
Ciclofosfamida (300
CYBORD 28 mg/m2)
(Ciclos 1-2) dias Bortezomib (1,3 mg/m2)
Dexametasona (40 mg)
Mieloma múltiplo, Ciclofosfamida (300
sem menção de CYBORD 28 mg/m2)
remissão (Ciclos 3-4) dias Bortezomib (1,3 mg/m2)
Hematologia
Dexametasona 10mg
amp
21 Pemetrexedo (500mg/m2)
Pemetrexedo Ondasetrom 8mg
dias Dexametasona 4mg cp
amp
Adenocarcinoma do
pulmão – estadio IV
Dexametasona 10mg
Pemetrexedo (500mg/m2)
Pneumologia
Pemetrexedo amp
21 Carboplatina (5 AUC)
/ Ondasetrom 8mg
dias Prednisolona (20mg)
Carboplatina amp
Cianocobalamina (1mg/ml)
Vinorrelbina
Ondasetrom 8mg cp Vinorrelbina (40mg) caps
metronómica
Vinorrelbina
21
oral (60 Ondasetrom 8mg cp Vinorrelbina (60 mg/m2)
dias
mg/m2)
Adenocarcinoma
primitivo do pulmão Vinorrelbina
Ondasetrom 8mg cp Vinorrelbina (50mg) caps
metronómica
xv
dias amp Prednisolona 20mg cp
Ondasetrom 8mg
amp
Dexametasona 10mg Pemetrexedo (500mg/m2)
Pemetrexedo
21 amp Carboplatina (5 AUC)
/
Carboplatina
dias Ondasetrom 8mg Prednisolona (20mg)
amp Cianocobalamina (1mg/ml)
Carboplatina Dexametasona 10mg
Carcinoma
/ 21 amp Carboplatina (5 AUC)
epidermoide do
Vinorelbina dias Ondasetrom 8mg Vinorrelbina (60 mg/m2)
pulmão
oral amp
Dexametasona 10mg
amp
Neoplasia da Bexiga Vinflunina Vinflunina (320 mg/m2)
Metoclopramida
10mg amp
Cetuximab (400 mg/m2)
Clemastina 2mg amp dose de carga
Dexametasona 10mg Cetuximab (250 mg/m2)
amp Irinotecano (180 mg/m2)
Cetuximab 14
Ondasetrom 8mg Levofolinato disódico (200
/Folfiri Na dias
amp mg/m2)
Atropina 0,25mg Fluorouracilo (400 mg/m2)
amp Fluorouracilo (2400
mg/m2) - Infusão
Dexametasona 10mg
amp Fluorouracilo 400 mg/m2)
Neoplasia do Cólon 14 Ondasetrom 8mg Irinotecano (180 mg/m2)
Folfiri Na
dias amp Levofolinato disódico (200
Atropina 0,25 amp mg/m2)
Vinorelbina
oral (60 21
Neoplasia da mama Ondasetrom 8mg cp Vinorrelbina (60 mg/m2)
mg/m2) dias
mama
Vinorrelbina (60 mg/m2)
Neoplasia da mama Vinorelbina
21 Capecitabina (500mg) cp
oral/ Ondasetrom 8mg cp
dias Epoetina alfa 30000
Capecitabina
U.I./0,75 ml
Cetuximab (400 mg/m2)
Clemastina 2mg amp dose de carga
Dexametasona 10mg Cetuximab (250 mg/m2)
amp Irinotecano (180 mg/m2)
Neoplasia do reto Cetuximab/ 14
Ondasetrom 8mg Levofolinato disódico (200
metastizada Folfiri Na dias
amp mg/m2)
Atropina 0,25mg Fluorouracilo (400 mg/m2)
amp Fluorouracilo (2400
mg/m2) - Infusão
Reumatolo-
gia
Neoplasia de
Mitomicina- 28
comportamento Mitomicina (40 mg)
C dias
incerto da bexiga
Urologia
xvi
Anexo 2.4- Registo das bolsas de NP preparadas por mim no setor de Farmacotecnia dos SFH do CHCB
Nome Veia de
Quantidade Designação Aditivação
Comercial Administração
Oligoelementos 10mL
Nutriflex A.A. 8g/L N + Glucose 144g/L + Lípidos
6 Multivitaminas hidro e Central
Omega S 40g/L + Eletrólitos Emul Inj Fr 1250mL
lipossolúveis 5mL
Oligoelementos 10mL
Nutriflex A.A. 8g/L N + Glucose 144g/L + Lípidos Multivitaminas hidro e
6 Central
Omega S 40g/L + Eletrólitos Emul Inj Fr 1250mL lipossolúveis 5mL
Alanina-Glutamina 100 mL
Oligoelementos 10mL
Multivitaminas hidro e
Nutriflex A.A. 8g/L N + Glucose 144g/L + Lípidos
3 lipossolúveis 5mL Central
Omega S 40g/L + Eletrólitos Emul Inj Fr 1250mL
Alanina-Glutamina 100 mL
Gluconato de zinco 9mL
Oligoelementos 10mL
Smofkabiven A.A. 8g/L N + Glucose 127g/L + Lípidos
1 Multivitaminas hidro e Central
Central 38g/L + Eletrólitos Emul Inj Fr 1477mL
lipossolúveis 5mL
Oligoelementos 10mL
Smofkabiven A.A. 8g/L N + Glucose 127g/L + Lípidos Multivitaminas hidro e
10 Central
Central 38g/L + Eletrólitos Emul Inj Fr 1477mL lipossolúveis 5mL
Alanina-Glutamina 100 mL
Oligoelementos 10mL
Multivitaminas hidro e
Smofkabiven A.A. 8g/L N + Glucose 127g/L + Lípidos
5 lipossolúveis 5mL Central
Central 38g/L + Eletrólitos Emul Inj Fr 1477mL
Alanina-Glutamina 100 mL
Gluconato de zinco 9mL
A.A. 5,1g/L N + Glucose 71g/L +
Smofkabiven
6 Lípidos 28g/L + Eletrólitos Emul Inj Fr Sem aditivos Periférica
Peripheral
1206mL
A.A. 5,1g/L N + Glucose 71g/L + Oligoelementos 10mL
Smofkabiven
10 Lípidos 28g/L + Eletrólitos Emul Inj Fr Multivitaminas hidro e Periférica
Peripheral
1206mL lipossolúveis 5mL
xvii
Anexo 2.6 - Instruções para a preparação das bolsas de NP (A) Smofkabiven® (B) Nutriflex®
(A)
(B)
xviii
Anexo 3.1- Medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia
Substâncias Ativas Indicações Terapêuticas
Paracetamol+Codeína+Buclizida (500
Tratamento profilático e sintomático de enxaquecas,
mg+8 mg +6,25 mg) para administração
incluindo crises de cefaleias, náuseas e vómitos
oral
Cianocobalamina(1 mg)para Prevenção e tratamento de estados carenciais de vitamina
administração oral B12
Ácido salicílico + Fluorouracilo (100 Verrugas vulgares, verrugas juvenis planas, verrugas
mg/mL + 5 mg/mL) para uso externo plantares. Verrugas seborreicas
Lidocaína + Prilocaína(25 mg/g + 25
Anestesia tópica
mg/g) para uso externo
Amorolfina (50 mg/mL) para uso Onicomicoses causadas por dermatófitos, leveduras e
cutâneo bolores
Dores de intensidade ligeira a moderada (dor reumática e
Ibuprofeno(400 mg)para administração muscular, dores nas costas, nevralgia, enxaqueca, dor de
oral cabeça, dor de dentes, dores menstruais), febre e
sintomas de constipação e gripe
Dermatite, manifestações inflamatórias e de prurido de
Hidrocortisona para uso externo dematose, reação de queimadura solar ou picada de
inseto
Tratamento da Insuficiência Pancreática
Pancreatina para administração oral
Exócrinam(quando existe diagnóstico prévio)
Macrogol e outras associações para Lavagens gastrointestinais e preparação para exames
administração oral complementares de diagnóstico ou cirurgia
Infeção localizada da pele causada por microrganismos
Ácido fúsico (20 mg/g) para uso externo
sensíveis ao ácido fusíco
xix
Anexo 3.2 - Situações passíveis de automedicação
Sistema Patologias
Diarreia Hemorróidas (diagnóstico confirmado) Pirose, enfartamento,
flatulência Obstipação; Vómitos, enjoo de movimento Higiene oral e da
Digestivo orofaringe Estomatites (excluindo graves) e gengivites Odontalgias Profilaxia
da cárie dentária Candidíase oral recorrente com diagnóstico médico prévio;
Modificação dos termos de higiene oral por desinfeção oral; Estomatite aftosa.
Sintomatologia associada a estados gripais e constipações; Odinofagia, faringite
(excluindo amigdalite); Rinorreia e congestão nasal; Tosse e rouquidão; Tratamento
sintomático da rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio:
Respiratório
Adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infeções respiratórias em
presença de hipersecreção brônquica; Prevenção e tratamento da rinite alérgica
perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio (corticoide em inalador nasal).
Queimaduras de 1º grau, incluindo solares; Verrugas; Acne ligeiro a moderado;
Desinfeção e higiene da pele e mucosas; Micoses interdigitais; Ectoparasitoses;
Picadas de insetos Pitiriase capitis (caspa) Herpes labial; Feridas superficiais
Cutâneo Dermatite da fralda Seborreia Alopecia Calos e calosidades Frieiras
Tratamento da pitiríase versicolor Candidíase balânica Anestesia tópica em
mucosas e pele, nomeadamente mucosa oral e retal Tratamento sintomático
localizado de eczema e dermatite com diagnóstico médico prévio.
Cefaleias ligeiras a moderadas; Tratamento da dependência da nicotina para alívio
Nervoso/psique dos sintomas de privação destas substâncias; Enxaquecas com diagnóstico médico
prévio; Ansiedade ligeira temporária; Dificuldade temporária em adormecer
Dores musculares ligeiras a moderadas; Contusões; Dores pós-traumáticas; Dores
Muscular/ósseo reumatismais ligeiras a moderadas (osteoartrose/osteoartrite); Tratamento tópico
de sinovites, artrites (não infeciosas), bursites, tendinites
Febre (menos de 3 dias); Estados de astenia de causa identificada; Prevenção de
Geral
avitaminoses
Hipossecreção conjuntival, irritação ocular de duração inferior a 3 dias;
Tratamento preventivo da conjuntivite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico
Ocular
médico prévio; Tratamento sintomático da conjuntivite alérgica perene ou sazonal
com diagnóstico médico prévio
Dismenorreia primária; Contraceção de emergência; Métodos contracetivos de
barreira e químicos; Higiene vaginal; Modificação dos termos de higiene vaginal por
Ginecológico desinfeção vaginal; Candidíase vaginal recorrente com diagnóstico médico prévio.;
Terapêutica tópica nas alterações tróficas do trato génito-urinário inferior
acompanhado de queixas vaginais bem como dispare7ncia, secura e prurido
Síndrome varicose – terapêutica tópica adjuvante;Tratamento sintomático por via
Vascular
oral da insuficiência venosa crónica com descrição de sintomatologia
xx