APRENDENDO A

SEPSE

INTERNATO MÉDICO - FAMED UPF

RESIDÊNCIA DE MEDICINA INTENSIVA
HSVP
Prof. Jussara
APRENDENDO A SEPSE

700 BCE
SEPSIS (DO GREGO Σήψις):
O QUE ESTÁ APODRECENDO
APRENDENDO A SEPSE
“Exceto por poucas ocasiões, o
paciente parece morrer da reação
do corpo à infecção, do que da
infecção propriamente dita”
Sir Willian Osler??? - 1904

The Evolution of Modern Medicine

(em tradução livre)

APRENDENDO A SEPSE

barreiras à infecção:
✓ pele
✓ mucosa intestinal
✓ sistema imunológico
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
Scientif American - volume 306 (6) - 2012

Over the past 10 years or so, however, researchers have demonstrated that
the human body is not such a neatly self-sufficient island after all. It is more
like a complex ecosystem—a social network—containing trillions of bacteria
and other microorganisms that inhabit our skin, genital areas, mouth and
especially intestines. In fact, most of the cells in the human body are not human
at all. Bacterial cells in the human body outnumber human cells 10 to one.
Moreover, this mixed community of microbial cells and the genes they contain,
collectively known as the microbiome (digestion to self-defense)
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
SISTÊMICA:
Resposta clínica inespecífica a uma
agressão, seja bacteriana, traumática ou
inflamatória
 APRENDENDO A SEPSE
RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)
inclui:
1. alterações da temperatura corporal (>38oC ou <36oC)

2. alterações da frequência cardíaca (>90bpm - cuidar betabloqueadores!!!!)

3. alterações da frequência respiratória (>20 mrpm) e/ou pCO2 < 32 mmHg

4. alterações da contagem de leucócitos (>12000 - <4000 ou >10% de

formas jovens)
 APRENDENDO A SEPSE
SIRS
+
foco infeccioso presumido ou confirmado
=

SEPSE
APRENDENDO A SEPSE

SEPSE
+
falência de um ou mais órgãos
=

SEPSE GRAVE
APRENDENDO A SEPSE
SEPSE GRAVE
+
hipotensão
=
CHOQUE SÉPTICO
APRENDENDO A SEPSE
 APRENDENDO A SEPSE
IDENTIFICANDO DISFUNÇÃO ORGÂNICA

1.Respiratória: alteração da relação entre a PaO2 e a FiO2

2.Renal: creatinina ou no volume urinário => o que piorar primeiro
3.Hepática: elevação das bilirrubinas
4.Hematológica: queda das plaquetas
5.Neurológica: alteração da escala de coma de Glasgow
6.Cardiovascular: PAM < 70 mmHg e/ou uso de drogas vasoativas
 APRENDENDO A SEPSE
SOFA score 1 2 3 4

respiratório
< 400 < 300 < 200 < 100
(Pao2/fio2)

coagulação
< 150 < 100 < 50 < 20
(plaquetas)

hepático
1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12
(bilirrubinas)

cardiovascular dopa <= 5 dopa > 5 DOPA > 15

pam < 70
(hipotensão) dobu nora < 0,1 NORA > 0,1

snc
13-14 10-12 6-9 <6
(glasgow)

renal 3,5-4,9
1,2-1,9 2,0-3,4 >5
(crea ou diurese) ou <500
APRENDENDO A SEPSE
IDENTIFICANDO DISFUNÇÃO ORGÂNICA

‣ acidose metabólica

‣ hiperlactatemia (normal até 2 mmol/L)

 APRENDENDO A SEPSE
Efeitos de Il-1 e TNF no endotélio

1. Efeitos tóxicos diretos

2. Ativação da fosfolipase A2, levando a concentrações crescentes de PAF, LTs, e
tromboxanes
3. Promoção da atividade da NO sintetase
4. Promoção da atividade pró-coagulante endotelial
5. Promoção da infiltração neutrofílica tecidual através da expressão induzida de
moléculas de adesão endotelial
6. Promoção da atividade neutrofílica
IRPA - SDRA - VM
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA

‣ 100 trilhões células

‣ bomba muscular
‣ meio líquido
‣ rede de canais
‣ 96.000km (1.500m2)
‣ 195.600m2
 APRENDENDO
APRENDENDO MEDICINAINTENSIVA
MEDICINA INTENSIVA

IDENTIFICANDO DISFUNÇÃO ORGÂNICA

‣ acidose metabólica
‣ hiperlactatemia (normal até 2 mmol/L)
 APRENDENDO
APRENDENDO MEDICINAINTENSIVA
MEDICINA INTENSIVA

IDENTIFICANDO DISFUNÇÃO
IDENTIFICANDO DISFUNÇÃO ORGÂNICA
ORGÂNICA

‣ disfunção plaquetária
‣ disfunção mitocondrial
 APRENDENDO
APRENDENDO MEDICINAINTENSIVA
MEDICINA INTENSIVA

DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA
ICU-acquired throbocytopenia:
10 (6-25) x 7 (5-16) days of ICU stay p=0.07
31% x 16% overall ICU mortality p=0.03
> 30% drop in platelet count = higher mortality
nadir platelet count or duration of thrombocytopenia better
then SOFA and APACHE II

exosomes
exosomes

HSP
HSP
Tiol-oxred Vanderschueren S et al. Crit Care Med 2000.
Tiol-oxred
Chaperones Vincent J-L et al. Crit Care Med 2002.
Chaperones
Endocytosis
Endocytosis
Akca S et al. Crit Care Med 2002.
signal.
signal.
 APRENDENDO
APRENDENDO MEDICINAINTENSIVA
MEDICINA INTENSIVA

DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA
DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA
APRENDENDO A SEPSE
Inflamação
Coagulação Fibrinólise

Homeostasia
APRENDENDO A SEPSE
Disfunção
endotelial

Perda da homeostasia
APRENDENDO A SEPSE
Patógeno Infecção Resposta hospedeiro

Disfunção
Inflamação
endotelial

Outros Coagulação/
fatores fibrinólise
Perda da homeostasia

Disfunção Orgânica

Morte
APRENDENDO A SEPSE
Patógeno Infecção
Mediadores
Anti-inflamatórios
IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,
IL-1r
Monócito/
macrófago Citocinas
Pro-inflamatórias
TNF, IL-1, IL-6, IL-8

Ativação neutrófilos,
agregação, Ativação Célula T
degranulação; Plaquetária–
Liberação de ERTOs e agregação IL-2,
Interferon-γ,
proteases GM-CSF

Dano
endotelial
IL: interleucina, GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor
APRENDENDO A SEPSE
Fator de necrose tumoral (TNF)
Citocinas: IL-6, IL-8, IL-10
Radicais livres do oxigênio
Fator ativador plaquetário
Monócito Proteases Inflamação
Prostaglandinas Coagulação
Leucotrienos Supressão
TNF fibrinólise
Bradicininas
IL-1
Trombose
microvascular
Neutrófilo Fator tecidual
Adesão
IL-6, IL-8
Dano endotelial
Endotélio

Macrófagos
Sítio da inflamação
Mediadores quimiotáticos (selectinas)
atraem os leucócitos para o local da
IL: interleucina inflamação
APRENDENDO A SEPSE
Agregação

TNF, IL-1
Receptores
Activação
Selectinas Sinalização integrinas
direta ICAM-1

Chemokines

ICAM: intercellular adhesion molecule, TNF: tumour necrosis factor, IL: interleukin
APRENDENDO A SEPSE
Patógeno Infecção Resposta hospedeiro

Disfunção
Inflamação
Endotelial

Outros Coagulação/
fatores fibrinólise
Perda da homeostasia

Disfunção orgânica

Morte
 APRENDENDO A SEPSE
1. Interação com leucócitos
2. Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios
3. Liberação de mediadores para vasoconstrição e
vasodilatação
4. Efeitos funcionais no sistema de coagulação

Lesão tecidual Formação do coágulo de fibrina

APRENDENDO A SEPSE
Disfunção endotelial

Fator tecidual

Via comum da coagulação

Geração de trombina

Inflamação Coágulo de fibrina ↓ fibrinólise

Agregação de e ativação
leucócitos/ plaquetária
adesão
Trombose
Estado procoagulante microvascular
BACTÉRIA
NÃO É
PULGA!!!
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
 APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
Onde está a infecção?

pulmões abdomen
urina outros 47%
cultura negativa
20%

8%

10% 15%
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
Pure%isolates,%total%n%=%444%pts,%61%%micro%documented%
80
70
60
50
40 Early
Late
30
20
10
0
Gram pos Gram neg Fungal

Cohen&et&al,&J&Infect&Dis&1999&180:116&
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
Tipo de infecção?
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA

Martin et all; NEJM 2003: 348:1546

 APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
Relação com a idade

30 45
Incidence per 100,000

40
25
35
Mortality)

Mortality %
20 30
25
15
20
10 15
10
5
Incidence) 5
0 0
<1
1-4

5-9

-14

-19

-24

-29

-34

-39

-44

-49

-54

-59

-64

-69

-74

-79

-84

5
>8
10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80
Angus&Crit&Care&Med&29:1301,&2001&
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
Fisiopatologia - Cohen, Nature: 2002; 420-885
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
Imunoativação e imunossupressão na sepse

Hotchkiss)et)al,)NEJM)2003)348:138)
APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
Abordagem

reconhecimento
tratamento de suporte
controle da fonte (origem)
antibióticos
terapia adjunta específica
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
Objetivos da ressuscitação inicial:

1. Atingir PVC entre 8-12 mmHg

2. PAM > 65/70 mmHg
3. Débito urinário > 50 ml/kg/h
4. saturação venosa central ou saturação venosa mista > 70%

❖ volume/nora/CHAD/dobutamina
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
 APRENDENDO A SEPSE
severe sepsis is a disorder with high mortality rates
early recognition is still a challenge for clinicians and
intensive care specialists - means that timming is still a
clue
protocolized treatment is defined, studied and published
(as SCCM guidelines - Surviving Sepsis Campaing) -
despite that, mortalite rates are still high
early antibiotics and fluid resuscitation seems to be
essencial for care of sepsis and septic shock
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
APRENDENDO A SEPSE
 APRENDENDO MEDICINA INTENSIVA
on microbes...

“Não me surpreenderia se o mais formidável

armamento sobre a face da terra seja constituído de
um exército de soldados que devido ao seu tamanho
muito pequeno não sejam visíveis.”
Sir William Petty, 1649