GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ

SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE

PROGRAMA DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO-PTFD/SESA

FICHA DE CONTRARREFERÊNCIA ANEXO

UNIDADE DE REFERÊNCIA:
FICHA DE CONTRARREFERÊNCIA PARA USO DO MÉDICO REFERENCIADO DA LOCALIDADE ONDE O(A) PACIENTE FOR ATENDIDO(A)

NOME DO PACIENTE:
NECESSITA DE COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO:
( ) NÃO ( ) SIM ( ) NESTE SERVIÇO ( ) NO SERVIÇO DE ORIGEM
JUSTIFIQUE A NECESSIDADE DE RETORNO:

DATA DO RETORNO:
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
DATA PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

EM CASO DE INTERNAÇÃO, INFORMAR O PERÍODO QUE O PACIENTE PERMANECEU INTERNADO:

1º PERÍODO INÍCIO: / / TÉRMINO: / /
2º PERÍODO INÍCIO: / / TÉRMINO: / /
3º PERÍODO INÍCIO: / / TÉRMINO: / / ASSINATURA DO MÉDICO, CRM E CARIMBO

A autorização para a continuidade do tratamento ou acompanhamento do caso depende do preenchimento

completo da ficha de contrarreferência, pois as informações contidas neste formulário são
essenciais para a avaliação, acompanhamento e controle dos pacientes.
 GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE REGULAÇÃO, CONTROLE E AVALIAÇÃO
PROGRAMA DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO

, de de 20 .

RELATÓRIO PARA COMPLEMENTAÇÃO FINANCEIRA

Paciente:
Especialidade:
Unidade Referenciada:

Declaro para os devidos fins que ,

portador(a) de CPF Nº , está em acompanhamento
nesta instituição por período INDETERMINADO. No momento em tratamento
. Consulta Clínica de em / / . Tendo como
acompanhante o (a) Senhor (a) .
Paciente e acompanhante, se houver, solicitam complementação financeira referente ao período de
/ / a / / .

Em caso de internação, informar período:

1° Período Início: / / a / / Término: / / a / /
2° Período Início: / / a / / Término: / / a / /
3° Período Início: / / a / / Término: / / a / /

NOME E ASSINATURA DO MÉDICO ASSISTENTE (CRM E CARIMBO)

 GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE REGULAÇÃO, CONTROLE E AVALIAÇÃO
PROGRAMA DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO ACOMPANHANTE (Documento D)

Eu, , portador do RG
n° e CPF nº , assumo
compromisso de permanecer junto ao paciente, ,
como seu acompanhante, estando ciente de que:
Não será permitida a substituição do acompanhante após a emissão dos bilhetes de passagens, salvo em
caso de morte ou doença, devidamente comprovadas autorizado pela Comissão Autorizadora para TFD;

Não será permitida a substituição de acompanhante em trânsito, salvo em caso doença, devidamente
comprovada, cuja solicitação será deliberada pela Comissão Autorizadora para TFD

Em caso de abandono do paciente, o acompanhante deverá ressarcir ao PTFD os valores dos benefícios que
lhe foram concedidos;

O PTFD não se responsabilizará pelas despesas decorrentes da substituição não autorizada de

acompanhante que ocorrer durante o tratamento;

Não poderão ser acompanhantes de pacientes do TFD, as gestantes, as lactantes (exceto nos casos em que
os pacientes são os próprios lactentes), idosos e as pessoas com deficiência física ou mental;

O acompanhante declara ter disponibilidade de permanecer acompanhando seu paciente até o término do
tratamento.

Em caso de descumprimento das normas, falta por culpa única e exclusivamente do acompanhante, que
acarrete prejuízo ao Governo do Estado do Amapá, o acompanhante e/ou paciente ressarcirá os valores aos
cofres do Estado, não se isentando da apuração de responsabilidade e ação de reparação de danos por ele
causados.

Paciente cadastrados no PTFD não poderão ser acompanhantes de outro paciente do PTFD.

Macapá- AP,_________ de_______________ de_____________.

Assinatura Acompanhante
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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE REGULAÇÃO, CONTROLE E AVALIAÇÃO
PROGRAMA DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO

Termo de Compromisso e Responsabilidade do Paciente (Documento C)

Pelo presente Termo de Compromisso e Responsabilidade eu,

___________________________________________________ __________, inscrito no CPF nº
________________________ e RG nº ______________, paciente e/ou representante legal, usuário do
SUS/AP assumo perante o Programa de Tratamento Fora do Domicílio do Estado do Amapá os seguintes compromissos:

Realizar a Comprovação de Realização do Tratamento a cada deslocamento, apresentando a cópia dos tickets de
embarque, Documento de Contrarreferência, via meios eletrônicos oficiais disponibilizados, em até 05 (cinco) dias úteis
após o seu retorno ao Estado do Amapá;
Apresentar Relatórios Médicos mensalmente para requerer a Complementação Financeira de Ajuda de Custo, em casos
de tratamento de longa permanência; e
Manter sempre atualizado junto ao PTFD o meu contato telefônico, e-mail, endereço e dados bancários.

Fica ciente também que:

Só poderá ser autorizado o TFD para consultas/procedimentos/exames que forem realizados através do SUS, não sendo
permitido consulta/procedimento/exame realizado atrás de convênio (plano de saúde), particular ou cortesia;
O acompanhante deve ser maior de 18 anos e menor de 60 anos de idade, alfabetizado e apresentar condições de saúde
necessárias para o acompanhamento. Quando acompanhante do sexo feminino, não poderá estar gestante, mesmo que nos
primeiros meses de gestação;
O paciente e acompanhante (se autorizado) terão direito a ajuda de custo, sendo a princípio liberados 08 (oito) diárias
para cada e após o 9º dia será pago a complementação financeira mediante apresentação de Laudo Médico que justifique
a permanência após o 8º dia.
O paciente não terá direito a ajuda de custo no período que estiver internado, assim como não terá direito a
complementação financeira se não apresentar Laudo Médico da Unidade Referenciada que justifique a permanência
superior a oito dias;
Só será permitida a troca de acompanhante em caso de óbito ou doença, devidamente comprovado e autorizado pela
Comissão de Regulação de TFD;
Não poderá permanecer no Estado onde realizou o tratamento após a Alta/Hospitalar/Ambulatorial, devendo o usuário
ou Unidade referenciada enviar o Relatório de Alta através dos meios eletrônicos disponibilizados, solicitando a
passagem de retorno ao Estado do Amapá, imediatamente após o ultima consulta/ procedimento realizado;
Quando for agendado consulta/agendamento num prazo inferior a 30 (trinta) dias, o paciente e seu acompanhante (se
autorizado) devem permanecer no Estado de destino, só retornando ao Estado de origem quando for agendado retorno
para prazo maior que 30 (trinta) dias;
O retorno ao Estado onde realiza o tratamento, somente será analisado pela Comissão Autorizadora para TFD se o
paciente efetuar a comprovação da realização do TFD da ultima viagem realizada;
O paciente e familiar que optar, por quaisquer motivos, em fixar residência no Município/Estado em que realizam o
tratamento perderão os direitos aos benefícios do PTFD;
Caso o paciente e acompanhante (se autorizado) não embarque no dia e horário estipulado nas passagens, a remarcação
e despesas/taxas oriundas da remarcação são de total responsabilidade do paciente/responsável legal/acompanhante,
devendo pagar e reemitir as passagens na companhia aérea ou em caso de passagem fluvial na agencia portuária;
As vagas no serviço de hotelaria mantido pelo Governo do Estado do Amapá, são limitadas e o acesso ao serviço
somente será autorizado quando houver disponibilidade de vaga, não sendo autorizado o usuário permanecer nas
dependências do serviço de hotelaria sem a devida autorização;
A ausência de vaga em serviço de hotelaria do Governo do Estado do Amapá, não é justificativa para remarcação de
passagem.
Macapá-AP, ____de ____de_____ .

Assinatura Paciente/Representante legal

 Ao chegar o processo no CTFD o que acontece?

Após receber o processo do paciente, o programa, através do Setor de

Agendamento, encaminhará o pedido de TFD para o Estado onde há pactuação e
GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ aguardará a convocação do paciente.
SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE REGULAÇÃO, CONTROLE E AVALIAÇÃO
CENTRAL DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO Se o seu tratamento for considerado de alta complexidade, ele será cadastrado na
Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade – CNRAC e será está
central quem indicará a cidade onde o paciente fará o tratamento.
Você sabe o que é TFD?
Assim que o paciente é contemplado com agendamento, será informado por e-mail
O TFD é o Tratamento Fora do Domicílio destinado aos pacientes atendidos na ou telefone e orientado sobre os procedimentos que serão realizados para liberação
Rede SUS do Estado do Amapá que necessitam realizar procedimentos de saúde de dos seus benefícios.
média e alta complexidade que não possuem no Estado.
O paciente tem direito a acompanhante quando realiza tratamento fora do
É um direito dos usuários do SUS e solicitada pelo Médico Assistente do paciente, Estado?
conforme previsto na Portaria MS/SAS nº 055/1999, Lei Estadual nº 1.749/2013 e
Decreto nº 2.804/2013. A Comissão Autorizadora do CTFD analisará cada caso e somente
autorizará acompanhante para o paciente quando houver impedimento médico do
E como funciona? paciente se deslocar sozinho para tratamento fora do estado, conforme disposto no
artigo 7º da Portaria SAS/MS nº 55/1999 e o artigo 10° do Decreto Estadual n°
Quando o médico assistente do paciente identifica que o tratamento necessário não
2.804/2013.
é ofertado na Rede SUS do Estado do Amapá, solicitará o tratamento fora do
Estado através de Ficha de Referência para TFD. Essa solicitação será analisada Quais os benefícios que são pagos pelo TFD?
pela Direção da Unidade de Saúde, assim como pela Superintendência de Atenção
a Saúde - SAS e Gerência de Regulação da Secretaria de Estado de Saúde – SESA O paciente e seu acompanhante (quando autorizado) terão direito as passagens de
para esgotar todas as possibilidades de realizar o tratamento na rede SUS do ida ao Estado onde realizará o tratamento, ajuda de custo (para despesas com
Amapá. alimentação e hospedagem) e passagens de retorno ao Estado do Amapá quando
estiver liberado pela Unidade Referenciada.
Depois de esgotadas todas as possibilidades de tratamento no Estado do Amapá, a
solicitação de TFD será encaminhado para a Central de Tratamento Fora do Como é paga a ajuda de custo?
Domicílio - CTFD para análise e parecer da Comissão Médica. Uma vez
O paciente e seu acompanhante (quando autorizado) receberão previamente oito
autorizado pela Comissão Médica, o processo será aberto, sendo neste momento
diárias de ajuda de custo para cada um. O pagamento aconteceráem conta corrente
caracterizado que o paciente será encaminhado para fora do Estado para
ou poupança em nome do paciente ou seu representante legal.
tratamento.
Se o paciente permanecer fora do Estado mais de 08 dias, ele e seu acompanhante
(quando autorizado) terão direito a Complementação Financeirade Ajuda de Custo
desde que apresente Laudo Medico, assinado e carimbado pelo médico especialista
da Unidade Referenciada, constando o período do tratamento, período de
internação (se houver) e os procedimentos realizados, assim como justificativa da O que é Prestação de Contas?
necessidade de permanência do paciente em TFD.
Cada vez que o paciente se deslocar para fora do Estado pelo CTFD para realizar
Quando o tratamento do paciente for de longa permanência, acima de 30 dias, a tratamento, é obrigatório a Prestação de Contas até dez dias úteis após o retorno do
Unidade Referenciada deverá enviar para o e-mail institucional do CTFD, Laudo mesmo ao Estado do Amapá.
Médico, conforme descrito acima, mensalmente, para fins de complementação
No ato da prestação de contas é necessário apresentar, obrigatoriamente, os
financeira de ajuda de custo.
seguintes documentos:
O paciente que se deslocar para cidade onde há Serviço de Hotelaria mantido pelo
 Cópia dos tickets de Embarque: ida e volta paciente e acompanhante,
Governo do Estado do Amapá, terá direito apenas a ajuda de custo inicial e não
legível e sem rasuras. Caso o ticket seja extraviado, rasurado ou esteja
terá direito a complementação financeira de ajuda de custo, salvo exceção os casos
ilegível, o paciente deverá solicitar da companhia aérea ou embarcação
onde houver impedimento médico de permanência no referido serviço,
uma Declaração de Embarque correspondente ao período da viagem;
devidamente justificado.
 Ficha de Contrarreferência Original: constando o nome do paciente,
É vedado o pagamento de diária para paciente e acompanhante que permaneça datas de atendimentos com a descrição dos procedimentos realizados,
hospitalizado em Unidade de Saúde fora do Estado do Amapá. preenchido preferencialmente pelo médico especialista, assistente social
ou, em casos específicos, assinados por fisioterapeutas, buco-maxilo-facial,
Quando são liberadas as passagens? fonoaudiólogo da Unidade Referenciada; e
 Cópia do Comprovante de novo agendamento.
As requisições de passagens serão encaminhadas para a agência de viagem pelo
Setor Responsável imediatamente após a confirmação do agendamento e Atenção: caso o paciente não efetue a prestação de contas em até 10 dias úteis
autorização da Comissão Autorizadora do CTFD. após seu retorno ao Amapá, seu processo ficará suspenso junto a CTFD até
que as pendências sejam sanadas.
Será a agência de viagem quem entregará as passagens ao paciente ou seu
representante, nos casos das passagens de ida. E se for necessário continuar o tratamento fora do domicílio?

As passagens de retorno ao Estado do Amapá, somente serão emitidas quando a Sempre que houver necessidade de retorno do paciente a Unidade referenciada fora
Unidade Referenciada ou o paciente fizer a solicitação através de e-mail do Estado do Amapá, esta deverá ser justificada na Ficha de Contrarreferência
institucional do CTFD e encaminhando os documentos de alta médica. apresentado no ato da prestação de contas.

O Setor de Passagem enviará a solicitação para a agência de viagem e será a A solicitação de retorno do paciente a Unidade Hospitalar fora do Estado do
agência quem irá informar ao paciente os dados da passagem de retorno. Amapá, será analisado pela Comissão Autorizadora CTFD que deliberará pela
autorização ou indeferimento do retorno.
Para os pacientes que se deslocarem a cidade de Belém-PA, o meio de transporte
será o de menor valor, podendo ser tanto de navio quanto de avião, e será definido
e autorizado pela Comissão Autorizadora do CTFD com base no quadro clínico do
paciente e de acordo com o estabelecido na legislação do TFD.
Se autorizado o retorno, o paciente deverá apresentar a CTFD cópia do  A troca de acompanhante somente será autorizada em caso de doença e
comprovante do novo agendamento, para as devidas providências (liberação de óbito devidamente comprovado e autorizado pela Comissão de Regulação
passagens e diárias para alimentação e pernoite). de TFD;
 É de responsabilidade do paciente ou seu representante manter atualizado
É importante destacar que a Ficha de Referência para TFD tem validade de 01 junto ao PTFD, os seus contatos telefônicos e endereço para fins de
(um) ano e caso a mesma esteja vencida, deverá ser atualizada pelo médico comunicação sobre seu processo.
assistente do paciente.  Não aceitaremos documentos sem nome, rasurado, ilegível ou incompleto;
 Para realizar prestação de contas ou apresentar comprovante de novo
Como terei acesso ao Serviço de Hotelaria mantido pelo Governo do Estado
agendamento, o usuário deverá encaminhar para o e-mail da CTFD os
do Amapá?
documentos correspondentes;
Atualmente somente há serviço de hotelaria mantido pelo Governo do Amapá na  Em caso de óbito de paciente ou acompanhante (quanto autorizado) fora do
cidade de Belém-PA. Estado, a Unidade Referenciada deverá entrar em contato com a CTFD
através dos contatos disponibilizados nesta cartilha;
O fato da consulta médica está marcada na cidade de Belém-PA, não garante  Em caso de óbito do paciente ou acompanhante (quando autorizado),
automaticamente vaga na Casa de Apoio, ficando condicionada a disponibilidade ocorrido durante o deslocamento via TFD, a SESA-AP se responsabilizará
de vaga. somente pelas despesas decorrentes do preparo e remoção do corpo até a
cidade de Macapá-AP.
Após autorização da viagem, o Serviço Social da CTFD entrará em contato com o  Evite perder a viagem para não acarretar prejuízos a sua saúde e demora no
paciente e seu acompanhante sobre a disponibilidade de vaga em casa de apoio e reagendamentodo procedimento;
orientações sobre acesso a mesma.  Caso ocorra a necessidade de reemissão de passagem por motivo de perda
de viagem por parte do usuário, o mesmo arcará com as taxas cobradas e
É sempre bom lembrar que: diferença do valor da tarifa de passagem (se houver) diretamente com a
 Você somente viajará pelo TFD se a solicitação de tratamento for companhia aérea ou no caso de passagem terrestre ou fluvial, diretamente
autorizada pela Comissão de Autorizadora da CTFD e se houver a com as empresas correspondentes.
confirmação do seu agendamento;
Qualquer dúvida entre em contato conosco:
 Não serão aceitos pedidos de concessão de passagem e ajuda de custo sem
a devida comprovação de agendamento de atendimento; Contato telefônico: (96) 99911-8843/98423-4381 (08h às 14h – segunda
 Não serão autorizados deslocamentos para pacientes e acompanhantes com a sexta-feira).E-mail: [email protected]
intervalos inferiores a trinta dias, exceto os casos autorizados pela E-mail EXCLUSIVO para solicitação de passagem de retorno ao Estado
Comissão Autorizadora da CTFD;
do Amapá: [email protected]
 O acompanhante, quando autorizado, deverá ter mais de 18, ser
preferencialmente da família e ter disponibilidade de tempo para ficar com
o paciente durante todo o tratamento;
 Quando acompanhante do sexo feminino, não poderá está gestante, mesmo
que nos primeiros meses de gestação;