Manual Malária Ministério Da Saúde 2017

Malária
Malária
CID 10: B50 a B54
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos são protozoários transmitidos por vetores.
No Brasil, a magnitude da malária está relacionada à elevada incidência da doença na região amazônica e
à sua potencial gravidade clínica. Causa consideráveis perdas sociais e econômicas na população sob risco,
principalmente naquela que vive em condições precárias de habitação e saneamento.
Sinonímia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna,
além de nomes populares como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre.
Agente etiológico
Cinco espécies de protozoários do gênero Plasmodium podem causar a malária humana: P. falciparum,
P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
No Brasil, há três espécies associadas à malária em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
O P. ovale está restrito a determinadas regiões do continente africano e a casos importados de malária
no Brasil. O P. knowlesi, parasita de macacos que tem sido registrado em casos humanos, ocorre apenas
no Sudeste Asiático.
Reservatório
O homem é o principal reservatório com importância epidemiológica para a malária humana.
Vetores
Mosquitos pertencentes à ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, família Culicidae, gênero Ano-
pheles Meigen, 1818. Este gênero compreende aproximadamente 400 espécies, das quais cerca de 60 ocor-
rem no Brasil e 11 delas têm importância epidemiológica na transmissão da doença: An. (Nyssorhynchus)
darlingi Root, 1926; An. (Nys.) aquasalis Curry, 1932; espécies do complexo An. (Nys.) albitarsis s. l.; An.
(Nys.) marajoara Galvão & Damasceno, 1942; An. (Nys.) janconnae Wilkerson & Sallum, 2009; An. (Nys.)
albitarsis s. s. Rosa-Freitas & Deane, 1989; An. (Nys.) deaneorum Rosa-Freitas, 1989; espécies do complexo
An. (Nys.) oswaldoi; An. (Kerteszia) cruzii Dyar & Knab, 1908; An. (K.) bellator Dyar & Knab, 1906 e An.
(K.) homunculus Komp, 1937. Os vetores da malária são popularmente conhecidos por “carapanã”, “muri-
çoca”, “sovela”, “mosquito-prego” e “bicuda”.
An. darlingi é o principal vetor de malária no Brasil, cujo comportamento é altamente antropofílico
e endofágico (entre as espécies brasileiras, é a mais encontrada picando no interior e nas proximidades
das residências). Ele é encontrado em altas densidades e com ampla distribuição no território nacional,
exceto no sertão nordestino, no Rio Grande do Sul e nas áreas com altitude acima de 1.000 metros. É ca-
paz de manter a transmissão mesmo quando em baixa densidade populacional de mosquitos. Esta espécie
cria-se, normalmente, em águas de baixo fluxo, profundas, límpidas, sombreadas e com pouco aporte de
matéria orgânica e sais. Entretanto, em situações de alta densidade, o An. darlingi acaba ocupando vários
outros tipos de criadouro, incluindo pequenas coleções hídricas e criadouros temporários.
535
Guia de Vigilância em Saúde
Outras espécies também têm importância epidemiológica no Brasil, mas em menor escala ou em
regiões geográficas menos abrangentes. Do complexo albitarsis, apenas An. deaneorum, An. marajoara e
An. janconnae já foram incriminadas como vetoras de Plasmodium. As formas imaturas deste complexo
de espécies são encontradas tanto em criadouros temporários quanto permanentes.
An. aquasalis é uma espécie cujas formas imaturas são geralmente encontradas em criadouros ensola-
rados, permanentes, semipermanentes ou temporários, e com água salobra, características que influenciam
fortemente sua distribuição, sendo encontrada, em geral, mais próximo de regiões litorâneas, apesar de exis-
tirem alguns registros de criadouros mais distantes da faixa costeira, mas ainda com teor salino. A espécie é
encontrada em grande parte da Costa Atlântica sul-americana, sendo seu limite sul o estado de São Paulo. A
importância desta espécie como vetora é, aparentemente, relacionada a situações de alta densidade.
Nas regiões de Mata Atlântica, os anofelinos do subgênero Kerteszia podem ser responsáveis por
surtos ocasionais de malária. Essas espécies têm, como criadouros, plantas que acumulam água (fitotel-
matas), como as bromélias, muito comuns nessa região.
Os hábitos das espécies de anofelinos podem variar muito em regiões diferentes e ao longo do ano.
Assim, estudos para verificar o horário de atividade e comportamento dos anofelinos servem como linha
de base para monitorar possíveis mudanças comportamentais ao longo dos anos.
O reconhecimento da área de trabalho com a composição e caracterização das espécies ocorrentes
deve servir de subsídio para definição de áreas receptivas (áreas onde a presença, densidade e longevidade
do vetor tornam possível a transmissão autóctone) e para a tomada de decisões para as ações de controle
vetorial, bem como a avaliação dessas atividades.
Modo de transmissão
Ocorre por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles, quando infectada pelo Plasmodium spp.
Ao picar uma pessoa infectada, os plasmódios circulantes no sangue humano, na fase de gametócitos,
são sugados pelo mosquito, que atua como hospedeiro principal e permite o desenvolvimento do parasito,
gerando esporozoítos no chamado ciclo esporogônico. Por sua vez, os esporozoítos são transmitidos
aos humanos pela saliva do mosquito no momento das picadas seguintes. O ciclo do parasito dentro
do mosquito tem duração variada conforme as espécies envolvidas, com duração média de 12 a 18 dias,
sendo, em geral, mais longo para P. falciparum do que para P. vivax.
O risco de transmissão depende do horário de atividade do vetor. Os vetores são abundantes nos
horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o
período noturno. O horário em que há maior abundância de mosquitos varia de acordo com cada espécie,
nas diferentes regiões e ao longo do ano.
Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Outras formas de transmissão, tais como
transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas contaminadas ou transmissão congênita também
podem ocorrer, mas são raras.
Período de incubação
Varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P.
malariae, 18 a 30 dias.
Período de latência
Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos originam formas evolutivas do parasito
denominadas hipnozoítos, que podem permanecer em estado de latência no fígado. Estes hipnozoítos
são responsáveis pelas recaídas da doença, que ocorrem após períodos variáveis, em geral dentro de 3 a 9
536
Malária
semanas após o tratamento para a maioria das cepas de P. vivax, quando falha o tratamento radical (trata-
mento das formas sanguíneas e dos hipnozoítos).
Período de transmissibilidade
O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes. Os gametó-
citos surgem na corrente sanguínea em período que varia de poucas horas para o P. vivax e de 7 a 12 dias
para o P. falciparum, a partir do início dos sintomas. Caso não seja adequadamente tratado, o indivíduo
pode ser fonte de infecção por até 1 ano para malária por P. falciparum; até 3 anos para P. vivax; e por mais
de 3 anos para P. malariae.
Suscetibilidade e imunidade
Toda pessoa é suscetível.
Indivíduos que apresentaram vários episódios de malária podem atingir um estado de imunidade
parcial, com quadro oligossintomático, subclínico ou assintomático. Mas uma imunidade esterilizante,
que confere total proteção clínica, até hoje não foi observada.
Manifestações clínicas
O quadro clínico típico é caracterizado por febre precedida de calafrios, seguida de sudorese profusa,
fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie de plasmódio infectante. Em
alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias antes dos paroxismos da doença, a exemplo
de náuseas, vômitos, astenia, fadiga e anorexia.
Período de infecção
A fase sintomática inicial caracteriza-se por mal-estar, cansaço e mialgia. O ataque paroxístico, que
pode demorar dias para se instalar, inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado, com
duração de 15 minutos a uma hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41°C, a febre pode ser
acompanhada de cefaleia, náuseas e vômitos, e é seguida de sudorese intensa. Baço e fígado podem estar
aumentados e dolorosos à palpação.
Remissão
Caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A diminuição dos sintomas causa
sensação de melhora no paciente. Contudo, novos episódios de febre podem acontecer em um mesmo dia
ou com intervalos variáveis, caracterizando um estado de febre intermitente.
Período toxêmico
Se o paciente não recebe terapêutica específica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem
evoluir para formas graves e complicadas, dependendo da resposta imunológica do organismo, aumento
da parasitemia e espécie de plasmódio.
As formas graves estão relacionadas à parasitemia elevada, acima de 2% das hemácias parasitadas,
podendo atingir até 30% dos eritrócitos. São sinais de malária grave e complicada: hiperpirexia (tem-
peratura >41°C), convulsão, hiperparasitemia (>200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispneia,
anemia intensa, icterícia, hemorragias e hipotensão arterial. Pode cursar com alteração de consciência,
delírio e coma.
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As gestantes, as crianças e as pessoas infectadas pela primeira vez estão sujeitas a maior gravidade
da doença, principalmente por infecções pelo P. falciparum, que, se não tratadas adequadamente e
em tempo hábil, podem ser letais.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico correto da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antí-
genos relacionados, no sangue periférico do paciente, pelos métodos diagnósticos especificados a seguir.
r Gota espessa – é o método amplamente adotado no Brasil para o diagnóstico da malária. Mesmo
após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um método simples, eficaz,
de baixo custo e de fácil realização. Quando executado adequadamente, é considerado padrão
ouro pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Sua técnica baseia-se na visualização do parasito
por meio de microscopia óptica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa),
permitindo a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia, e dos
seus estágios de desenvolvimento encontrados no sangue periférico. A determinação da densidade
parasitária, útil para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo paciente com malária,
especialmente nos portadores de P. falciparum. Por meio desta técnica é possível detectar outros
hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilárias.
rEsfregaço delgado – possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa é cerca de 30 vezes
mais eficaz na detecção da infecção malárica). Porém, este método permite, com mais facilidade, a
diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das alterações provo-
cadas no eritrócito infectado.
r Testes rápidos para a detecção de componentes antigênicos de plasmódio – testes
imunocromatográficos representam novos métodos de diagnóstico rápido de malária. São
realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos
do parasito. Em parasitemia superior a 100 parasitos/μL, podem apresentar sensibilidade de 95%
ou mais quando comparados à gota espessa. Grande parte dos testes hoje disponíveis discrimina,
especificamente, o P. falciparum das demais espécies. Por sua praticidade e facilidade de realização,
são úteis para a confirmação diagnóstica, no entanto seu uso deve ser restrito a situações onde não é
possível a realização do exame da gota espessa por microscopista certificado e com monitoramento
de desempenho, como áreas longínquas e de difícil acesso aos serviços de saúde e áreas de baixa
incidência da doença. Estes testes não avaliam a densidade parasitária nem a presença de outros
hemoparasitos e não devem ser usados para controle de cura devido à possível persistência de
partes do parasito, após o tratamento, levando a resultado falso-positivo.
r Diagnóstico por técnicas moleculares – as técnicas moleculares mais utilizadas para o diagnóstico
da malária são o Nested PCR (reação da polimerase em cadeia) ou PCR convencional, e o PCR em
tempo real. O custo elevado, a dificuldade em sua interpretação, a falta de infraestrutura e a falta
de mão de obra especializada restringem o uso dessas técnicas aos laboratórios de referência.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é feito com febre tifoide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa,
leishmaniose visceral, doença de Chagas aguda e outros processos febris.
Na fase inicial, principalmente na criança, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos
tratos respiratório, urinário e digestivo, seja de etiologia viral ou bacteriana.
538
Malária
No período de febre intermitente, as principais doenças que se confundem com a malária são: infecções
urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, leishmaniose visceral, endocardite bacteriana e leuco-
ses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
Tratamento
Os medicamentos antimaláricos são disponibilizados gratuitamente em todo o território nacional,
em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).
O diagnóstico oportuno, seguido imediatamente de tratamento correto, é o meio mais efetivo para
interromper a cadeia de transmissão e reduzir a gravidade e a letalidade da malária.
Objetivos do tratamento
O objetivo do tratamento visa atingir o parasito em pontos chaves do seu desenvolvimento (Figura
1), didaticamente dividido em:
rJOUFSSPNQFSPDJDMPEBTGPSNBTTBOHVÎOFBT FTRVJ[PHPOJBTBOHVÎOFB
SFTQPOTÃWFMQFMBQBUPHFOJBF
manifestações clínicas da infecção;
r EFTUSVJS BT GPSNBT IFQÃUJDBT MBUFOUFT EP QBSBTJUP OP DJDMP UFDJEVBM IJQOP[PÎUPT
EBT FTQÊDJFT P.
vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;
r JOUFSSPNQFSBUSBOTNJTTÈPEPQBSBTJUP QFMPVTPEFESPHBTRVFJNQFEFNPEFTFOWPMWJNFOUPEF
formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).
Para atingir esses objetivos, diversos medicamentos são utilizados. Cada um deles atua de forma
específica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
Figura 1 – Representação esquemática do ciclo evolutivo do Plasmodium no homem
Mosquito
Homem
Gametogênese
Esporozoíto
Trofozoíto Microgametócito
Macrogametócito
Esquizonte
Hipnozoíto
Merozoíto
Esquizogonia
Esquizogonia exoeritrocítica eritrocítica Segmentado
(Fígado) (sangue)
Formas em
anel
Esquizonte
Trozoíto
Esquizogonia eritrocítica
(Fígado)
539
Decisão sobre o tratamento

A decisão de como tratar o paciente com malária deve ser precedida de informações sobre os seguin-
tes aspectos:
r FTQÊDJFEFQMBTNÓEJPJOGFDUBOUF QFMBFTQFDJêDJEBEFEPTFTRVFNBTUFSBQËVUJDPTBTFSFNVUJMJ[BEPT
r JEBEFEPQBDJFOUF EFWJEPÆNBJPSUPYJDJEBEFTFSFNDSJBOÉBTFJEPTPT
r IJTUÓSJBEFFYQPTJÉÈPBOUFSJPSÆJOGFDÉÈP VNBWF[RVFJOEJWÎEVPTQSJNPJOGFDUBEPTUFOEFNBBQSF-
sentar formas mais graves da doença;
r DPOEJÉ×FTBTTPDJBEBT UBJTDPNPHSBWJEF[FBMHVNBTDPNPSCJEBEFT
r HSBWJEBEFEBEPFOÉB QFMBOFDFTTJEBEFEFIPTQJUBMJ[BÉÈPFEFUSBUBNFOUPDPNFTRVFNBTFTQFDJBJT
de antimaláricos.
O tratamento deve ser iniciado imediatamente, de forma a reduzir a parasitemia e evitar o agrava-
mento do quadro. Quando a hospitalização for necessária, o tratamento deve ser iniciado antes mesmo
do encaminhamento.
Condições em que a hospitalização do paciente com malária é preferível em relação ao tratamento

ambulatorial:
rDSJBOÉBTBOPT
rJEPTPTBOPT
rHFTUBOUFT
rQBDJFOUFTJNVOPEFQSJNJEPTF
rUPEPQBDJFOUFDPNRVBMRVFSTJOBMEFNBMÃSJBHSBWF– convulsão, hiperparasitemia (>200.000/mm3),
vômitos repetidos, oligúria, dispneia, anemia intensa, icterícia, hemorragias e hipotensão arterial.
Orientações para o tratamento

A adesão ao tratamento é fundamental para a cura da doença. Portanto, todos os profissionais de
saúde envolvidos no tratamento da malária devem orientar os pacientes quanto à importância do uso
correto dos medicamentos, utilizando linguagem compreensível. Sempre que possível, deve-se optar pelo
tratamento supervisionado, para aumentar a adesão.
As orientações quanto aos tipos de medicamento que estão sendo oferecidos, à forma de ingeri-los e
aos horários de administração devem ser adequadas às diferentes características do paciente. Em diversos
lugares, os responsáveis por distribuir e orientar o tratamento utilizam envelopes de cores diferentes para
cada medicamento.
Muitas vezes, os pacientes não utilizam ou não dispõem de relógio para verificar as horas. Os ter-
mos “de 8 em 8 horas” ou “de 12 em 12 horas” podem não ajudar o paciente. O uso de expressões como
“manhã”, “tarde” e “noite”, para indicar o momento da ingestão do remédio, é recomendável. Sempre que
possível, deve-se orientar os acompanhantes ou responsáveis, além dos próprios pacientes, que podem
estar desatentos devido aos sintomas da doença.
Esquemas de tratamento
Para facilitar o trabalho dos profissionais de saúde das áreas endêmicas e garantir a padronização dos
procedimentos necessários para o tratamento da malária, o Guia Prático de Tratamento da Malária no
Brasil (2010) apresenta tabelas e quadros com todas as orientações relevantes sobre a indicação e uso dos
antimaláricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etário dos pacientes.
540
Malária
Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em consideração o grupo etário, recomenda-se
que as doses dos medicamentos sejam ajustadas ao peso do paciente, para se garantir boa eficácia e baixa
toxicidade no tratamento da malária. Quando não houver balança disponível para verificação do peso,
recomenda-se utilizar a relação peso/idade apresentada nas tabelas do Guia Prático de Tratamento da
Malária no Brasil (2010).
r 0TNFEJDBNFOUPTEFWFNTFSJOHFSJEPT QSFGFSFODJBMNFOUF ÆTSFGFJÉ×FT

r /PDBTPEBDPNCJOBÉÈPBSUFNÊUFSFMVNFGBOUSJOB SFDPNFOEBTFJOHFTUÈPKVOUPDPNBMJNFO-
tos gordurosos.
r /ÈPBENJOJTUSBSQSJNBRVJOBQBSBHFTUBOUFTPVDSJBOÉBTNFOPSFTEFNFTFT
r $BTPTVSKBJDUFSÎDJBEVSBOUFPUSBUBNFOUP BQSJNBRVJOBEFWFTFSTVTQFOTBFPQBDJFOUFFODBNJ-
nhado para uma referência em tratamento de malária.
Malária por P. vivax ou por P. ovale

Utiliza-se a cloroquina para o tratamento das formas sanguíneas em associação com a primaquina
para o tratamento das formas hepáticas latentes. A primaquina deve ser utilizada, preferencialmente, em
7 dias, para facilitar a adesão (Quadro 1).
Quadro 1 − Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroqui-
na em 3 dias e primaquina em 7 dias (esquema curto)
Número de comprimidos por medicamento por dia

4º ao 7º
1º dia 2º dia 3º dia
Idade/peso dia
Cloroqui- Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina

Cloroquinaa Cloroquinaa
naa infantila infantila infantila infantila
6-11 meses – 5-9kg 1/2 1 1/4 1 1/4 1 1/2
1-3 anos – 10-14kg 1 2 1/2 1 1/2 1 1
4-8 anos – 15-24kg 1 2 1 2 1 2 2
Cloroqui- Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina

Idade/peso Cloroquinaa Cloroquinaa
naa adultoa adultoa adultoa adultoa
9-11 anos – 25-34kg 2 1 2 1 2 1 1
12-14 anos – 35-49kg 3 2 2 2 2 2 1
≥15 anos – ≥50kg 4 2 3 2 3 2 2
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária
Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
a
O tratamento com primaquina em 14 dias está indicado quando for possível garantir a adesão ou quan-
do ocorrer uma recaída após o tratamento em 7 dias com a dose adequada de primaquina (Quadro 2).
No caso de pacientes com mais de 70 kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao peso (Quadro 3).
No caso de uma recaída, após o tratamento com primaquina em 14 dias, está indicado o uso da pro-
filaxia com cloroquina semanal por 12 semanas (Quadro 4).
Crianças com menos de 6 meses de vida e gestantes não devem receber a primaquina. Portanto,
serão tratadas apenas com cloroquina, com o mesmo esquema utilizado para P. malariae (Quadro 5).
Nestes casos, devem receber cloroquina semanal profilática por 12 semanas para a prevenção de recaídas
541
(Quadro 4). Esta profilaxia pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando as crianças completam
6 meses de idade ou, no caso das gestantes, no momento do parto, mesmo que planejem amamentar.
4XDGURï7UDWDPHQWRGDVLQIHFo}HVSHORPlasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroqui-

na em 3 dias e primaquina em 14 dias (esquema longo)

4º ao 14º
Idade/peso dia
Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Cloroquinaa Cloroquinaa
infantila infantila intantila infantila
6-11 meses – 5-9kg 1/2 1/2 1/4 1/2 1/4 1/2 1/4
1-3 anos – 10-14kg 1 1 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2
4-8 anos – 15-24kg 1 1 1 1 1 1 1

Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina
Idade/peso Cloroquinaa Cloroquinaa Cloroquinaa
adultoa adultoa adultoa adultoa
9-11 anos – 25-34kg 2 1/2 2 1/2 2 1/2 1/2
12-14 anos – 35-49kg 3 1 2 1 2 1 1/2
≥15 anos – ≥50kg 4 1 3 1 3 1 1
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.
Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
a
4XDGURï$MXVWHGDGRVHHWHPSRGHDGPLQLVWUDomRGDSULPDTXLQDSDUDSDFLHQWHVFRPSHVR
igual ou superior a 70kg
Tempo de administração (dias)

Peso Dose total de primaquina
(kg) (mg) Esquema longo Esquema curto
(15mg/dia) (30mg/dia)
70-79 240 16 8
80-89 272 18 9
90-99 304 20 10
100-109 336 22 11
110-120 368 24 12
Quadro 4 − Esquema recomendado para prevenção das recaídas frequentes por Plasmodium vi-
vax ou Plasmodium ovale com cloroquina semanal em 12 semanas
Número de comprimidos por semana

Idade/peso
Cloroquinaa
<6 meses − 1-4kg 1/4
6-11 meses − 5-9kg 1/4
1-3 anos − 10-14kg 1/2
4-8 anos − 15-24kg 3/4
9-11 anos − 25-34kg 1
12-14 anos − 35-49kg 1 e 1/2
≥15 anos − ≥50kg 2
Cloroquina: comprimidos de 150mg.

a
542
Malária
Malária por P. malariae

Utiliza-se apenas a cloroquina por 3 dias (Quadro 5).
Quadro 5 − Tratamento das infecções pelo Plasmodium malariae para todas as idades e das infec-
ções por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses,
com cloroquina em 3 dias
Número de comprimidos por dia

Idade/peso Cloroquinaa
<6 meses − 1-4kg 1/4 1/4 1/4
6-11 meses − 5-9kg 1/2 1/4 1/4
1-3 anos − 10-14kg 1 1/2 1/2
4-8 anos − 15-24kg 1 1 1
9-11 anos − 25-34kg 2 2 2
12-14 anos − 35-49kg 3 2 2
≥15 anos − ≥50kg 4 3 3
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.
Cloroquina: comprimidos de 150mg.

a
Malária por P. falciparum ou malária mista (P. falciparum e P. malariae)

Utiliza-se o tratamento com combinações fixas de derivados de artemisinina (ACT), arteméter e lu-
mefantrina (Quadro 6) ou artesunato e mefloquina (Quadro 7), para o tratamento das formas sanguíneas,
e a primaquina para eliminação dos gametócitos.
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianças menores de 6 meses não devem receber pri-
maquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina (Quadro 8).
Quadro 6 − Tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com a combinação fixa de arte-
méter + lumefantrina em 3 dias e primaquina em dose única
Número de comprimidos por medicamento por dose

Idade/peso Manhã Noite Manhã Noite Manhã Noite
Arteméter +
Primaquinaa Arteméter + lumefantrinaa
lumefantrinaa
6m-2 anos − 5-14kg 1 1/2 1 1 1 1 1
3-8 anos − 15-24kg 2 1 2 2 2 2 2
9-14 anos − 25-34kg 3 1 e 1/2 3 3 3 3 3
≥15 anos − ≥35kg 4 3 4 4 4 4 4

Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
Para crianças pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administração, podendo-se ingerir o comprimido com água ou leite.
A dose de primaquina não é necessária quando o paciente não reside, ou permanece, em área de transmissão.
a
Comprimido: 20mg de artemeter e 120mg de lumefantrina; primaquina: comprimidos de 15mg.
543
4XDGURï7UDWDPHQWRGDVLQIHFo}HVSRUPlasmodium falciparum com a combinação fixa de

artesunato + mefloquina em 3 dias e primaquina em dose única

Idade/peso
Artesunato + mefloquina a
Primaquinaa Infantil Adulto Infantil Adulto

Infantil Adulto
6-11 meses − 5-8kg 1 – 1/2 1 – 1 –
1-5 anos − 9-17kg 2 – 1 2 – 2 –
6-11 anos − 18-29kg – 1 1 e 1/2 – 1 – 1
≥12 anos − ≥30kg – 2 3 – 2 – 2

Para crianças pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administração, podendo-se ingerir o comprimido com água ou leite.
A dose de primaquina não é necessária quando o paciente não reside, ou permanece, em área de transmissão.
Comprimido infantil: 25mg de artesunato e 50mg de mefloquina; comprimido adulto: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina; primaquina: compri-
a
midos de 15mg.
Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas tratamento com ACT
(Quadros 9 e 10).
4XDGURï(VTXHPDUHFRPHQGDGRSDUDWUDWDPHQWRGDVLQIHFo}HVQmRFRPSOLFDGDVSRU
Plasmodium falciparum no primeiro trimestre da gestação e crianças com menos de 6 meses, com
quinina em 3 dias e clindamicina em 5 dias
Número de comprimidos por dose por dia

Idade/peso 1º, 2º e 3º dias 4º e 5º dias
Quinina a
Clindamicina a
Clindamicinaa
1/4 (manhã) 1/4 1/4
<6 meses − 1-4kg
1/4 (noite) (12 em 12 horas) (12 em 12 horas)
Gestantes 1 e 1/2 (manhã) 1/2 1/2
12-14 anos − 30-49kg 1 (noite) (6 em 6 horas) (6 em 6 horas)
Gestantes 2 (manhã) 1 1
≥15 anos − ≥50kg 2 (noite) (6 em 6 horas) (6 em 6 horas)
A clindamicina não deve ser usada para crianças com menos de 1 mês. Nesse caso, administrar quinina na dose de 10mg de sal/
kg a cada 8 horas, até completar um tratamento de 7 dias.
Quadro 9 − Esquema recomendado para o tratamento das infecções por Plasmodium falciparum
em gestantes no segundo e terceiro trimestres da gestação com a combinação fixa de arteméter
+ lumefantrina em 3 dias
Número de comprimidos de arteméter + lumefantrinaa

Idade/peso 1º dia 2º dia 3º dia
Manhã Noite Manhã Noite Manhã Noite
9-14 anos 25-34kg 3 3 3 3 3 3
≥15 anos − ≥35kg 4 4 4 4 4 4

No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
Comprimido: 20mg de arteméter e 120mg de lumefantrina.

a
544
Malária
Quadro 10 − Tratamento das infecções por Plasmodium falciparum em gestantes no segundo e

terceiro trimestres da gestação com a combinação fixa de artesunato + mefloquina em 3 dias
Número de comprimidos de artesunato + mefloquinaa

Idade/peso
≥12 anos − ≥30kg 2 2 2

Malária mista (P. falciparum e P. vivax ou P. ovale)

O tratamento deve incluir ACT para interromper o ciclo das formas sanguíneas, associado à prima-
quina por 7 ou 14 dias, para destruir as formas hepáticas latentes de P. vivax ou P. ovale, além dos gametó-
citos. A primaquina deve ser utilizada, preferencialmente, em 7 dias, para facilitar a adesão (Quadro 11).
Quadro 11 – Tratamento das infecções mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou
Plasmodium ovale
Esquema para Número de comprimidos por dia

P. falciparum Primaquinaa
Idade/peso
4º dia 5º dia 6º dia 7º ao 10º dias
1º ao 3º dias
Infantil Infantil Infantil Infantil
6-11 meses − 5-9kg 1 1 1 1/2

Arteméter + lumefantrina
1-3 anos − 10-14kg 2 1 1 1
(Quadro 6)
4-8 anos − 15-24kg 2 2 2 2
Idade/peso ou Adulto Adulto Adulto Adulto
9-11 anos − 25-34kg 1 1 1 1

Artesunato + mefloquina
12-14 anos − 35-49kg 2 2 2 1
(Quadro 7)
≥15 anos − ≥50kg 2 2 2 2
Primaquina infantil: comprimidos de 5mg; primaquina adulto: comprimidos de 15mg.

a
O tratamento com primaquina em 14 dias está indicado quando for possível garantir a adesão (Quadro 12).
Quadro 12 – Tratamento das infecções mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou
Plasmodium ovale (esquema longo)
Esquema para Número de comprimidos por dia

P. falciparum Primaquinaa
Idade/peso
4º dia 5º dia 6º dia 7º ao 17º dias
1º ao 3º dias
Infantil Infantil Infantil Infantil
6-11 meses − 5-9kg 1/2 1/2 1/2 1/4

Arteméter + lumefantrina
1-3 anos − 10-14kg 1 1/2 1/2 1/2
(Quadro 6)
4-8 anos − 15-24kg 1 1 1 1
Idade/peso ou Adulto Adulto Adulto Adulto
9-11 anos − 25-34kg 1/2 1/2 1/2 1/2

Artesunato + mefloquina
12-14 anos − 35-49kg 1 1 1 1/2
(Quadro 7)
≥15 anos − ≥50kg 1 1 1 1
Primaquina infantil: comprimidos de 5mg; primaquina adulto: comprimidos de 15mg.

a
545
No caso de pacientes com mais de 70kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao peso (Quadro 3).
Nas infecções mistas de P. falciparum com P. malariae, o tratamento deve ser feito com ACT, associa-
do à dose única de primaquina (Quadros 6 ou 7).
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianças menores de 6 meses não devem receber pri-
maquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina (Quadro 8). Gestantes
no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas tratamento com ACT (Quadros 9 e
10). Após tratamento, gestantes e crianças menores de 6 meses devem receber cloroquina semanal pro-
filática por 12 semanas, para a prevenção de recaídas (Quadro 4). Esta profilaxia pode ser interrompida
e a primaquina utilizada quando as crianças completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes, no
momento do parto, mesmo que planejem amamentar.
Paciente apresentando apenas gametócitos de P. falciparum

Caso o paciente tenha sido tratado para malária por P. falciparum há mais de 30 dias, o tratamento
deve ser o mesmo utilizado para o de malária falciparum (ACT e primaquina). Caso o paciente tenha sido
tratado para malária por P. falciparum há menos de 30 dias, deve ser administrada apenas primaquina
em dose única, exceto para gestantes e crianças com menos de 6 meses de vida, que não devem receber
primaquina. Essas orientações estão apresentadas no Quadro 13.
Quadro 13 – Orientação de tratamento para pacientes com resultado da lâmina apresentando

apenas gametócitos de Plasmodium falciparum (Fg)
Residência ou perma-
Último tratamento de malária
nência em área de trans- Orientação
por P. falciparum
missão
Primaquina 0,75mg/kg
Sim
Menos de 30 dias (ver dose nos Quadros 6 ou 7)
Não Não tratar
Sim Tratar com o esquema da Tabela 6 ou da Tabela 7

Mais de 30 dias ou nunca tratou Tratar com esquema da Tabela 6 ou da Tabela 7, porém sem
Não
primaquina
Não administrar primaquina em gestantes, nem em crianças menores de 6 meses de idade.
Malária grave e complicada por P. falciparum ou P. vivax

A malária grave deve ser considerada uma emergência médica, e o tratamento específico para ma-
lária deve ser administrado em conjunto com medidas de suporte à vida do paciente. Preferencialmente,
o tratamento deve ser feito com artesunato por via endovenosa por 6 dias, associado a clindamicina en-
dovenosa por 7 dias, devido ao seu rápido efeito na diminuição da parasitemia (Quadro 14). Diante da
impossibilidade de uso de medicação endovenosa, ou como dose inicial antes do envio do caso para a
referência mais próxima, pode ser utilizado o arteméter intramuscular, que, se mantido, deve durar por 5
dias e deve ser associado à clindamicina intramuscular por 7 dias (Quadro 14). Crianças com menos de 6
meses de vida e gestantes no primeiro trimestre da gravidez não devem receber derivados de artemisinina
(artesunato ou arteméter); nestes casos, o tratamento deve ser feito com quinina endovenosa associada
à clindamicina endovenosa por 7 dias (Quadro 14). Os derivados da artemisinina podem ser usados,
excepcionalmente, no primeiro trimestre de gestação em casos de malária grave, se for iminente o risco
de vida da mãe. Durante o tratamento para malária grave, os medicamentos podem ser modificados para
administração oral assim que o paciente estiver em condições de deglutir.
546
Malária
Quadro 14 – Esquemas recomendados para o tratamento da malária grave e complicada pelo

Plasmodium falciparum e pelo Plasmodium vivaxa, em todas as faixas etárias
Artesunatob: 2,4mg/kg (dose de ataque) por via endovenosa, Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias, por 7
seguida de 1,2mg/kg administrados após 12 e 24 horas dias. Cada dose deverá ser diluída em solução glicosada a 5%
da dose de ataque. Em seguida, manter uma dose diária (1,5mL/kg de peso) e infundida gota a gota em 1 hora. Se o
de 1,2mg/kg durante 6 dias. Se o paciente estiver em paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode
condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com
comprimidos, por via oral. o Quadro 8.
Não indicado para gestantes no 1º trimestre
OU
Arteméter: 3,2mg/kg (dose de ataque) por via intramuscular. Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias, por 7
Após 24 horas, aplicar 1,6mg/kg/dia, durante mais 4 dias dias. Cada dose deverá ser diluída em solução glicosada a 5%
(totalizando 5 dias de tratamento). Se o paciente estiver em (1,5mL/kg de peso) e infundida gota a gota em uma hora. Se
condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode
comprimidos, por via oral. ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com
o Quadro 8.
Não indicado para gestantes no 1º trimestre
OU
Quinina: administrar quinina endovenosa, na dose de 20mg/kg Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias, por 7
de dicloridrato de quinina (dose de ataque)c, diluída em 10mL/ dias. Cada dose deverá ser diluída em solução glicosada a 5%
kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500mL de SG 5%), (1,5mL/kg de peso) e infundida gota a gota em 1 hora. Se o
por infusão endovenosa durante 4 horas. Após 8 horas do início paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode
da administração da dose de ataque, administrar uma dose de ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com
manutenção de quinina de 10mg de sal/kg, diluídos em 10mL a Quadro 8.
de solução glicosada 5%/ kg, por infusão endovenosa (máximo
de 500mL de solução glicosada 5%), durante 4 horas. Essa dose
de manutenção deve ser repetida a cada 8 horas, contadas ESTE ESQUEMA É INDICADO PARA GESTANTES DE 1º
a partir do início da infusão anterior, até que o paciente TRIMESTRE E CRIANÇAS MENORES DE 6 MESESd
possa deglutir; a partir desse momento, deve-se administrar
comprimidos de quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8
horas, até completar um tratamento de 7 dias.
a
Se Plasmodium vivax, iniciar primaquina após a recuperação da via oral, de acordo com os quadros 1 (esquema curto) ou 2 (esquema longo).
b
Dissolver o pó de artesunato (60mg por ampola) em diluente próprio ou em uma solução de 0,6mL de bicarbonato de sódio 5%. Esta solução deve ser
diluída em 50mL de soro glicosado 5% e administrada por via endovenosa, em uma hora.
c
Outra possibilidade é administrar quinina em infusão endovenosa (ou bomba de infusão) numa dose de ataque de 7mg do sal/kg durante 30 minutos,
seguida imediatamente de 10mg do sal/kg diluídos em 10mL/kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500mL), em infusão endovenosa, durante 4 horas.
dA clindamicina não deve ser usada para crianças com menos de 1 mês. Nesse caso, administrar apenas quinina.
Controle de cura
Recomenda-se o controle de cura, por meio da lâmina de verificação de cura (LVC), para todos
os casos de malária, especialmente os casos de malária por P. falciparum. O controle de cura tem como
objetivos verificar a redução progressiva da parasitemia, observar a eficácia do tratamento e identificar
recaídas oportunamente. Recomenda-se a realização de LVC da seguinte forma:
rP. falciparum – em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após o início do tratamento.
rP. vivax ou mista – em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias após o início do tratamento.
O dia em que o diagnóstico é realizado e que se inicia o tratamento é considerado como dia zero
(D0). Por exemplo, se o tratamento se iniciou no dia 2 de agosto, este dia é considerado D0; 3 dias após o
início do tratamento será o dia 5 de agosto (D3).
Características epidemiológicas
A malária representa grave problema de saúde pública no mundo. Em 2012, houve registro de ocor-
rência da doença em 104 países e territórios nas regiões tropicais e subtropicais no mundo. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) estima 219.000.000 de novos casos e 660.000 mortes por ano, principalmente
em crianças menores de 5 anos e mulheres grávidas.
547
A área endêmica do Brasil compreende a região amazônica brasileira, incluindo os estados do Acre,
Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão. Esta região é respon-
sável por 99% dos casos autóctones do país. Fora da região amazônica, mais de 80% dos casos registrados
são importados dos estados pertencentes à área endêmica brasileira, de outros países amazônicos, do con-
tinente africano, ou do Paraguai. Entretanto, existe transmissão residual de malária no Piauí, no Paraná e
em áreas de Mata Atlântica nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Espírito Santo.
Desde 2000, tem havido uma redução de mais de 50% no número de casos de malária no Brasil. Em 2012,
foram detectados cerca de 250.000 casos. O número de casos graves e óbitos também apresentou uma grande
redução no mesmo período, estando em torno de 4.500 e menos de 100, respectivamente, no ano de 2012. A
letalidade por malária na região amazônica é baixa (2/100.000 hab.), enquanto no restante do país chega a ser
100 vezes maior. O óbito nas áreas extra-amazônicas ocorre, na maior parte das vezes, em pessoas que foram
infectadas em outros países ou em estados da região amazônica e não receberam diagnóstico e tratamento ade-
quados e em tempo oportuno. Essa situação decorre da dificuldade na suspeição de uma doença relativamente
rara nessas áreas e da desinformação dos viajantes a respeito dos riscos de contrair a doença.
Mesmo na área endêmica, o risco de adoecimento não é uniforme. Este risco é medido pela incidên-
cia parasitária anual (IPA), calculada pelo número de casos dividido pela população sob risco e expresso
em casos por mil habitantes. A IPA serve para classificar as áreas de transmissão em alto (≥50), médio
(<50 e ≥10) e baixo risco (<10), de acordo com o número de casos por mil habitantes.
A malária está fortemente relacionada à pobreza. No Brasil, 86% dos casos ocorrem em áreas rurais
ou indígenas. Nos seis estados com maior transmissão, do total de municípios prioritários para o Brasil
Sem Miséria, devido ao baixo IDH, baixa renda per capita e outros indicadores de pobreza, 48% são tam-
bém prioritários para malária, ou seja, possuem IPA ≥10.
A malária é uma doença com alto potencial epidêmico, sofrendo variações bruscas de acordo com
variações climáticas e socioambientais, e, principalmente, variações na qualidade e quantidade de inter-
venções de controle. A sazonalidade da malária é diferente em cada estado da região amazônica. De forma
geral, há um pico sazonal de casos de malária no período de transição entre as estações úmida e seca.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
r&TUJNBSBNBHOJUVEFEBNPSCJEBEFFNPSUBMJEBEFEBNBMÃSJB
rJEFOUJêDBSHSVQPT ÃSFBTFÊQPDBTEFNBJPSSJTDP
rEFUFDUBSQSFDPDFNFOUFFQJEFNJBT
rJOWFTUJHBSBVUPDUPOJBEFDBTPTFNÃSFBTPOEFBUSBOTNJTTÈPFTUÃJOUFSSPNQJEB
rSFDPNFOEBSBTNFEJEBTOFDFTTÃSJBTQBSBQSFWFOJSPVSFEV[JSBPDPSSËODJBEBEPFOÉB
rBWBMJBSPJNQBDUPEBTNFEJEBTEFDPOUSPMF
Definição de caso
Suspeito
Região amazônica
Toda pessoa que apresente febre, seja residente em (ou tenha se deslocado para) área onde haja
possibilidade de transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas;
ou toda pessoa submetida ao exame para malária durante investigação epidemiológica.
548
Malária
Região extra-amazônica
Toda pessoa residente em (ou que tenha se deslocado para) área onde haja possibilidade de trans-
missão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas, e que apresente febre,
acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansaço, mialgia; ou toda pes-
soa submetida ao exame para malária durante investigação epidemiológica.
Podem surgir casos com início dos sintomas em período superior a 30 dias após contato com áreas de
transmissão de malária, assim como casos de malária decorrentes de transmissão não vetorial.
Confirmado
Critério clínico-laboratorial
Toda pessoa cuja presença de parasito ou algum de seus componentes tenha sido identificada no
sangue por exame laboratorial.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária. Quando houver forte evidência
epidemiológica, deve-se repetir o exame em 24 ou 48 horas, ou até a confirmação de outra doença.
Recaída
Caso confirmado de malária por P. vivax que ocorre entre 3 e 9 semanas após um tratamento por P. vivax.
Os casos identificados em até um ano após a infecção primária, nas áreas fora da região amazôni-
ca, devem ser considerados como recaídas, quando a investigação epidemiológica indicar que eles não
tiveram contato subsequente com área de possível transmissão de malária. A malária por P. ovale, vista
raramente somente em casos importados, também pode levar a recaídas. A malária mista por P. vivax com
qualquer outra espécie também pode apresentar recaída da malária vivax, uma vez que a recaída diz res-
peito à reativação de hipnozoítos, e portanto não se aplica à malária por P. falciparum ou por P. malariae.
Notificação
A notificação deverá ser feita tanto na rede pública como na rede privada.
Região amazônica
A malária é uma doença de notificação compulsória regular e todo caso suspeito deve ser notificado
em até 7 dias às autoridades de saúde pelo Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Ma-
lária (Sivep-Malária), utilizando Ficha de Notificação de Caso de Malária. É necessário registrar também
todos os exames de controle de cura.
Região extra-amazônica
A malária é uma doença de notificação compulsória imediata, portanto, todo caso suspeito deve ser
notificado às autoridades de saúde em até 24 horas, pelo meio mais rápido disponível (telefone, fax, e-mail).
A notificação também deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), uti-
lizando a Ficha de Investigação de Ma- lária. O encerramento do registro da notificação deve ser completado
no sistema no prazo máximo de 30 dias. Devem-se registrar também todos os exames de controle de cura.
A identificação dos casos suspeitos pode ocorrer por detecção passiva, quando o paciente procurar
a unidade de saúde notificante para atendimento; ou detecção ativa, quando o profissional de saúde se
desloca aos locais de residência, trabalho ou lazer dos indivíduos, oferecendo atendimento.
549
Preenchimento das fichas de notificação

Todos os campos da ficha devem ser criteriosamente preenchidos e digitados. Devem ser evitados
duplicidades de registros e dados inconsistentes. Para garantir uma boa qualidade da informação, é neces-
sária a avaliação sistemática e periódica dos dados coletados e digitados. Tal avaliação deve ser realizada
em todos os níveis do sistema.
Medidas a serem adotadas após a suspeição de um caso
Confirmação diagnóstica
A primeira medida é realizar o diagnóstico do paciente por meio da gota espessa, esfregaço ou teste
rápido (Figuras 2 e 3), em menos de 24 horas. O diagnóstico deve ser feito de acordo com as orientações
do Manual de Diagnóstico da Malária (2009).
Figura 2 – Algoritmo de decisão após realização da gota espessa
Gota espessa
Resultado positivo Resultado positivo para

para malária outros hemoparasitos Resultado negativo
Tratamento imediato e Encaminhar para

assistência ao paciente atendimento
Investigar
outras causas Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa após
Controle de cura Notificar à vigilância 24h ou 48h
após o tratamento da doença em questão
Figura 3 – Algoritmo de decisão após a realização do teste rápido
Teste rápido
Resultado positivo
Resultado negativo
para malária
Tratamento imediato e
assistência ao paciente
Investigar Se persistirem os
outras causas sintomas, repetir
Realizar controle de gota espessa após
cura com gota espessa 24h ou 48h
Assistência ao paciente
Após o diagnóstico, o tratamento específico deve ser instituído imediatamente e a necessidade de
hospitalização deve ser considerada. Ao ser observada a necessidade de hospitalização em outra unidade
de referência que não a mesma do atendimento inicial, a dose de ataque de medicamento parenteral ou a
primeira dose do tratamento oral deve ser administrada antes do transporte do paciente.
550
Malária
Investigação
O principal objetivo da investigação do caso é a identificação do local onde mais provavelmente
ocorreu a transmissão, uma vez que esta informação irá nortear as atividades de prevenção e controle da
doença (Figura 4). A investigação deve ser feita mediante entrevista com o paciente, familiares, responsá-
veis ou pessoas da comunidade.
Deve-se levar em consideração que a transmissão se deu entre uma e duas semanas antes do início
dos sintomas e que os horários de maior possibilidade de transmissão são o entardecer, o amanhecer e
todo o período da noite. Desta forma, na maior parte dos casos, o local de residência pode ser considerado
o local provável de infecção (LPI), quando se registra transmissão autóctone.
Figura 4 – Algoritmo de investigação a partir de um caso novo de malária
Resultado positivo Tratamento imediato e

para malária assistência ao paciente
Investigação do local Identificação do local de

provável de infecção residência (ou permanência) atual
Residência em Residência em
área receptivaa área não receptiva
- Deteção ativab de casos

com tratamento imediato
- Controle vetorial
- Educação em saúde e
mobilização social
a
Área receptiva – área onde existe a possibilidade de transmissão de malária pela presença do mosquito vetor.
b
Detecção ativa – a busca de possíveis casos de malária pode ser feita pelo exame de indivíduos sintomáticos ou não, em um raio de 1km, podendo ser
estendido de acordo com a capacidade operacional.
Em situações nas quais o indivíduo não resida em área de transmissão, ou habitualmente não per-
maneça em sua residência no período da noite, devem ser considerados os deslocamentos para outras
localidades, incluindo municípios ou países onde exista transmissão de malária. É importante identificar
o LPI da forma mais precisa possível.
As atividades de trabalho ou lazer que contribuíram com a maior exposição do paciente ao vetor
devem ser investigadas. Estas atividades, no caso do Sivep-Malária, serão registradas no item “principal
atividade nos últimos 15 dias” da ficha de notificação.
Devido à persistência da transmissão em alguns focos de malária na região extra-amazônica (ainda
que com baixa ocorrência), estes devem ser considerados na investigação do LPI, uma vez que surtos de
malária podem ocorrer em áreas sem registro de casos autóctones.
Alguns conceitos devem ser considerados nas investigações da malária: receptividade (presença,
densidade e longevidade do vetor que tornam possível a transmissão autóctone), e vulnerabilidade (rela-
cionada à chegada de portadores de malária, oriundos de áreas endêmicas, que contribuem para iniciar ou
reintroduzir a transmissão autóctone em áreas anteriormente sem transmissão de malária).
As possibilidades de transmissão não vetorial, apesar de raras, também devem ser consideradas na
investigação em que um contato com área de transmissão vetorial não foi identificado.
551
Detecção ativa de casos

Após a notificação de um ou mais casos de malária e determinação do local de transmissão, faz-
-se a detecção ativa ou busca ativa (BA) de outros casos, sintomáticos ou não. Propõe-se a realização da
detecção ativa, em um raio de 1km do local provável de infecção (LPI) e do local de residência do caso,
quando esta estiver em área receptiva. Este raio pode ser ampliado para 2km, de acordo com a capacidade
operacional (Figura 4).
O primeiro ciclo de BA deve ser iniciado, no LPI, logo após a detecção do caso, a fim de identificar
outros indivíduos potencialmente infectados na área. O segundo e terceiro ciclos de detecção ativa devem
ser feitos, tanto no LPI quanto no local de residência, quando este for em área receptiva, levando-se em
consideração o período para o surgimento de novos casos a partir do caso ou casos inicialmente identi-
ficados. Desta forma, devem ser considerados o período necessário para o desenvolvimento do parasito
no mosquito (10 a 18 dias) e o período de incubação, que varia de acordo com a espécie de plasmódio. As
figuras 5 e 6, abaixo, representam estes dois períodos e os períodos indicados para realização de detecção
ativa (busca ativa).
Em casos importados, uma vez que o LPI se encontra em outro município e muitas vezes em outro
país, não se realiza o primeiro ciclo de BA. Mantêm-se o segundo e terceiro ciclos caso o local de residên-
cia seja área receptiva.
É possível sintetizar a orientação para realização dos ciclos de BA com o seguinte exemplo: na se-
mana 20, a busca deve ser direcionada pelos casos com início dos sintomas na própria semana 20, assim
como nas semanas 15 e 16; na semana 21, a busca deve ser direcionada pelos casos das semanas 16, 17 e
21, e assim por diante. Desta forma, toda semana deve ser iniciada com o planejamento dos locais para
realização da BA em cada localidade.
Se durante a detecção ativa forem identificados novos indivíduos com o parasito, novos ciclos de
detecção ativa devem ser feitos a partir desses novos casos, até que não sejam identificados mais indi-
víduos parasitados.
Figura 5 – Períodos indicados para realizar detecção ativa – P. falciparum
Surgimento de gametócitos
Início dos sintomas
Período mínimo de Período mínimo de Realizar 2o ciclo Realizar 3o ciclo

Período de incubação desenvolvimento no mosquito incubação no homem de busca ativa de busca ativaa
-12 -11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Período a ser Realizar 1o ciclo Período máximo de Período máximo de incubação

investigado o local de busca ativa desenvolvimento no mosquito no homem
provável de infecção
Semana 15 Semana 16 Semana 17 Semana 18 Semana 19 Semana 20 Semana 21

a
Caso o início do tratamento tenha ocorrido após o surgimento de gametócitos, estender este período pelo mesmo número de dias (entre o surgimento
de gametóctitos e início do tratamento).
552
Malária
Figura 6 – Períodos indicados para realizar detecção ativa – P. vivax
Início dos sintomas

(Já com presença de gametócitos)
Período mínimo de
desenvolvimento no Período mínimo de Realizar 2o ciclo Realizar 3o ciclo
Período de incubação mosquito incubação no homem de busca ativa de busca ativaa
-17 -16 -15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Período a ser Realizar 1o ciclo Período máximo de

desenvolvimento no Período máximo de incubação
investigado o local de busca ativa no homem
provável de infecção mosquito
Semana 14 Semana 15 Semana 16 Semana 17 Semana 18 Semana 19 Semana 20 Semana 21
Análise dos dados

A análise dos dados da notificação permite a avaliação da magnitude, segundo as características de
pessoa, tempo e lugar. A equipe de vigilância na esfera municipal, ou nos Distritos Sanitários Especiais
Indígenas (DSEI), deverá fazer análise contínua dos dados para caracterizar a transmissão e adoção das
medidas adequadas e oportunas ao controle da malária. Estas ações serão constantemente reavaliadas,
para medição do impacto sobre a transmissão da doença e redirecionamento, caso necessário.
As principais informações geradas pela análise dos dados são:
r EJTUSJCVJÉÈPEBEPFOÉBQPSTFYP GBJYBFUÃSJB -1*FQFSÎPEPEBPDPSSËODJB
r BOÃMJTFEBTJUVBÉÈPEBEPFOÉB TFHVOEPPTJOEJDBEPSFTEFSJTDPEFUSBOTNJTTÈPFEFHSBWJEBEF *1"
percentual de P. falciparum, coeficiente de internação, mortalidade e letalidade);
r EFTDSJÉÈPEFGBUPSFTEFUFSNJOBOUFTFDPOEJDJPOBOUFTFOWPMWJEPTOBUSBOTNJTTÈP
r JOEJDBEPSFTFOUPNPMÓHJDPT
r JOGSBFTUSVUVSBEFTFSWJÉPTEJTQPOÎWFJT
A divulgação permanente das informações geradas e das ações desencadeadas por estas análises
pode ser feita por meio de oficinas de trabalho, reuniões de avaliação, boletins epidemiológicos, seminá-
rios, congressos e publicações científicas.
O diagrama de controle é uma ferramenta estatística que possibilita detectar precocemente mudan-
ças na incidência esperada de uma doença em um determinado local e período. Para o uso dessa técnica,
calcula-se o nível endêmico de malária para determinado município, utilizando-se como referência uma
série histórica da incidência dos casos do município. São definidos um limite superior e um limite inferior
para cada período. O número de casos atual plotado no diagrama de controle permite a interpretação da
situação atual de transmissão.
rRegistro de casos acima do limite superior – indica possível ocorrência de epidemia ou surto de
malária no município e deve gerar investigação imediata para ação de contenção de forma oportuna.
rRegistro de casos abaixo do limite inferior – indica padrão de notificação inferior ao esperado, o
que pode ser uma real redução de casos, subnotificação ou, ainda, atraso no envio das informações
ao módulo on-line do Sivep-Malária.
553
O diagrama de controle, atualizado diariamente, está disponível no site da Secretaria de Vigilância

em Saúde (SVS) e também do Sivep-Malária, e pode ser analisado para cada um dos municípios da região
amazônica, bem como para cada um dos estados.
Figura 6 – Fases do controle à eliminação

Certificação
da OMS
ILP <5%
a
<1 caso/1.000 hab. 0 casos
em casos febris sob risco/ano adquiridos no local
3 anos
Controle Pré-eliminação Eliminação Prevenção da

reintrodução
1a reorientação do 2a reorientação do
Programa Programa
a
ILP = proporção de lâminas ou testes rápidos positivos.
Fonte: OMS (2012), traduzido.
Vigilância de outros hemoparasitos

Na estrutura da vigilância do Programa de Malária, existe uma integração com as vigilâncias de
doença de Chagas e microfilária. Os profissionais de saúde responsáveis por realizar o diagnóstico de ma-
lária vêm sendo capacitados para identificar Trypanossoma sp. e microfilárias na gota espessa. A partir da
detecção de um desses hemoparasitos, deve fazer a notificação imediata para a vigilância destas doenças,
além de encaminhar o paciente para esclarecimento diagnóstico e tratamento em uma unidade de refe-
rência. Essa ação integrada possibilita detecção imediata de hemoparasitos, oportunizando o tratamento,
o que pode mudar o prognóstico de pacientes com doença de Chagas aguda.
Ações integradas na saúde indígena

A malária tem impacto negativo nas condições de vida das pessoas, especialmente das populações
indígenas, por serem mais vulneráveis, principalmente as que residem em áreas remotas e de difícil acesso.
É competência da Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai) coordenar e executar o processo de
gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena.
Considerando-se a contínua migração e a relação destas populações com diferentes áreas receptivas
para a transmissão da malária, é essencial que haja comunicação e articulação constantes entre DSEI, es-
tados e municípios. Tal articulação deve buscar o planejamento e a integração de ações contínuas de vigi-
lância, prevenção e controle da malária. Além disso, a responsabilidade para redução de casos de malária
nessa população deve ser compartilhada, estabelecendo relação entre as metas pactuadas no município
com as estabelecidas para saúde indígena.
Ações integradas na atenção primária

As atividades de vigilância pressupõem, em geral, uma integração efetiva com a Atenção Primária
DPNPFTUSVUVSBEFCBTFQBSBBTBÉ×FTEFWJHJMÄODJB"1PSUBSJB.JOJTUFSJBMO EFEFKBOFJSPEF
afirma a necessidade de incluir ações de epidemiologia e de controle de doenças na Rede de Atenção Pri-
mária e reafirma a importância do trabalho dos agentes comunitários de saúde, na prevenção e controle de
malária e dengue. Neste processo de integração das ações, outras portarias ministeriais foram publicadas
no sentido de incorporar microscopistas e agentes de controle de endemias às equipes da Estratégia Saúde
da Família (ESF).
554
Malária
As ações de prevenção e controle de malária têm como base o diagnóstico e tratamento da doença,
no sentido de atender adequadamente a população, mas também interromper a cadeia de transmissão.
Este serviço deve estar disponível em toda a rede de atenção primária dos municípios endêmicos, além
das ações de busca ativa, acompanhamento do tratamento e educação em saúde.
Dentro da gestão municipal, os postos para diagnóstico e tratamento da malária devem ser conside-
rados como uma rede voltada para expandir a capilaridade da atenção primária para áreas distantes e de
difícil acesso, onde é necessário manter o alcance oportuno ao diagnóstico e tratamento de malária, a fim
de interromper a cadeia de transmissão. Desta forma, não devem ser necessários em áreas onde já existe
cobertura da atenção primária, responsável por todas estas ações.
Vigilância entomológica
A vigilância entomológica para malária é um dos componentes dentro do programa de controle de
malária que apoia diretamente o componente de controle vetorial. Para tanto, devem-se buscar infor-
mações regulares referentes à biologia e comportamento do vetor capazes de direcionar as estratégias de
controle vetorial disponíveis, com vista a aumentar sua efetividade.
Os parâmetros entomológicos são informações complementares aos dados epidemiológicos e geo-
gráficos para a escolha das intervenções, análise da dinâmica da transmissão e avaliação do impacto das
medidas. Dados recentes de um município, obtidos por outros organismos ou instituições, podem ser
usados, poupando o esforço de campo e otimizando o trabalho por parte das gerências municipais.
As populações de vetores são fortemente influenciadas pela interação com o ambiente e com huma-
nos. Dessa forma, é importante a observação e registro de características ambientais das áreas prioritárias
para malária, mudanças climáticas, alterações de corpos hídricos, áreas desmatadas, movimentos popu-
lacionais, entre outros.
Outro objetivo do monitoramento entomológico é subsidiar e orientar a tomada de decisões na es-
fera federal quanto à seleção de produtos para controle de vetores, mudanças nas políticas de manejo de
inseticidas e nas diretrizes nacionais de controle vetorial.
Todas as atividades deste monitoramento devem ser registradas nas fichas do Sistema de Informa-
ções Vetores-Malária e digitadas no sistema.
Na região amazônica
A vigilância entomológica em áreas endêmicas e prioritárias para malária requer a medição e moni-
toramento de alguns parâmetros entomológicos.
A definição dos pontos de monitoramento deve priorizar áreas com maior número de casos autóc-
tones e, também, áreas com uso intensivo de inseticidas. A frequência de monitoramento de cada ponto
deve, idealmente, possibilitar o registro e observação das variações sazonais, acompanhando as mudanças
na dinâmica do ciclo das águas no período de um ano. O planejamento deste monitoramento deve levar
em consideração a capacidade operacional dos programas de malária municipais e estaduais, a fim de
garantir a cobertura e frequência necessárias nos pontos prioritários.
A medição dos indicadores entomológicos deve ser feita duas a três vezes ao ano. A escolha do
momento para esta atividade deve ser fundamentada em aspectos epidemiológicos e operacionais
que sejam de maior interesse. Após completar um ciclo de observações entomológicas, recomenda-se
selecionar outra localidade representativa de outro estrato ou outra localidade prioritária, visando obter
uma amostragem mais ampla dentro do município.
555
Indicadores entomológicos
Densidade larvária
Fornece informações sobre a presença das formas imaturas de anofelinos em um criadouro. Deve
ser feita para determinar a necessidade de intervenções de manejo ambiental ou controle larvário, caso
sejam identificadas larvas das principais espécies vetoras em criadouros próximos a áreas frequentadas
pela população.
Densidade anofélica
Refere-se a uma estimativa da população de fêmeas adultas de anofelinos em determinada localida-
de. Deve ser usada, principalmente, para monitorar a população de anofelinos adultos ao longo do ano.
Espera-se que ocorra uma redução na densidade em áreas com ações contínuas de controle vetorial.
Horário de pico
O horário de pico de atividade hematofágica estima o horário de maior risco de transmissão, ao
determinar quando há o maior número de mosquitos em atividade. Este comportamento vetorial varia
entre espécies, entre áreas diferentes onde a mesma espécie é encontrada, e de acordo com fatores am-
bientais, tais como vento, chuva e temperatura. Este indicador, em conjunto com o grau de endofagia,
auxilia a identificar a intervenção adequada de prevenção e controle de malária. É determinado por meio
do cálculo do índice de picada/homem/hora (IPHH) durante todo o período de observação (número de
mosquitos capturados por capturador para cada hora).
Endofilia
Refere-se à ocorrência de comportamento de pouso preferencialmente no interior dos domicílios,
principalmente após a hematofagia pelas fêmeas. Essa característica é observada quando se realiza coleta
de mosquitos em repouso nas paredes e serve como indicador para escolha da borrifação residual intra-
domiciliar como intervenção de controle vetorial adequada.
Endofagia
Refere-se à atividade vetorial dentro dos domicílios; é obtido pela comparação que se faz em um
mesmo período entre a quantidade de mosquitos em atividade dentro e fora do domicílio.
Paridade
Por meio da relação entre fêmeas jovens (não paridas) e fêmeas mais velhas (paridas), identifica-se
o percentual de mosquitos que têm potencial para estar infectados. Quanto mais fêmeas paridas, maior
a longevidade desta população e, portanto, maior a possibilidade de contribuírem para a manutenção da
transmissão. Atividades de controle vetorial bem executadas tendem a reduzir a proporção de fêmeas
paridas na população de vetores.
Residualidade do inseticida
Usada para verificar se a concentração de inseticida nas paredes ou nos mosquiteiros é suficiente para
matar ao menos 80% dos mosquitos adultos expostos. Desta forma, indica, de acordo com o período em
que é realizada, se a atividade de borrifação residual intradomiciliar foi bem executada e o momento em
que precisa ser repetida; ou se o mosquiteiro precisa ser substituído.
556
Malária
Na região extra-amazônica
O objetivo da avaliação entomológica na região extra-amazônica está relacionado ao conhecimento
do status de receptividade dessa área, por meio da identificação das espécies comprovadamente compe-
tentes como vetoras de Plasmodium predominantes e sua densidade. O objetivo principal é colaborar no
esclarecimento da autoctonia dos casos onde o local provável de infecção não está definido.
Em áreas onde são realizadas atividades de controle vetorial, o monitoramento entomológico
deve ser feito da mesma forma do recomendado para a região amazônica e de acordo com a capaci-
dade operacional.
Medidas de prevenção e controle

Do controle à eliminação
A interrupção da transmissão de malária é o objetivo final do controle desta doença. Com ampliação
rápida e esforços sustentáveis, a eliminação da malária é possível em cenários de baixa transmissão. No
entanto, em áreas de transmissão moderada a alta, é possível reduzir fortemente a transmissão, mas a
eliminação pode requerer novas ferramentas e estratégias. O cenário de eliminação de malária pode ser
resumido na Figura 6.
Em áreas com transmissão alta e estabilizada, onde já foi alcançada uma forte redução (o percentual
de até 5% de positividade de lâminas pode servir de indicador para esse cenário), deve ser introduzido um
período de consolidação. Neste período, estabelecem-se: (i) medidas de controle sustentáveis, garantindo
a manutenção da redução alcançada, mesmo frente à doença limitada; (ii) serviços de saúde adaptados
à situação epidemiológica e clínica, com baixa carga de doença e níveis reduzidos de imunidade; (iii)
sistemas de vigilância fortalecidos para permitir uma resposta rápida a novos casos. Essa fase precede a
decisão de reorientar programas no sentido da eliminação.
Áreas com transmissão baixa e estabilizada (<1 caso/1.000 hab./ano) devem seguir à fase de elimi-
nação, com a eliminação de P. falciparum, que normalmente ocorre antes de P. vivax, onde essas espécies
coexistam. Entretanto, antes dessa decisão, é necessário levar em conta a factibilidade total da eliminação,
considerando: a situação entomológica, capacidade programática, comprometimento político e de recur-
sos, além de potenciais ameaças ao sucesso da estratégia, inclusive a situação da malária nas áreas e países
vizinhos. A eliminação da malária requer iniciativas regionais e forte comprometimento político.
Áreas com ausência de casos autóctones por três anos consecutivos são elegíveis para serem consi-
deradas zonas livres de malária.
Falhas na sustentabilidade do controle de malária, com descontinuidade das ações de prevenção e
controle, podem resultar no reaparecimento da sua transmissão e devem ser evitadas. Para tanto, interesse
público e governamental nas ações intensificadas de controle e eliminação devem ser sustentáveis, mesmo
que a carga de malária tenha sido fortemente reduzida.
Em nível global, dos 104 países endêmicos em 2012, 79 estão classificados como em fase de controle,
dez estão em fase de pré-eliminação e dez em fase de eliminação. Outros cinco sem transmissão atual
estão classificados como em fase de prevenção da reintrodução.
Dos 5.565 municípios do Brasil, 156 foram classificados como em fase de controle, 38 em pré-elimi-
nação, 447 em fase de eliminação e 4.924 em fase de prevenção da reintrodução, quanto à transmissão do
P. vivax (Figura 7). Em relação à transmissão do P. falciparum, existem 73 municípios em fase de controle,
12 em pré-eliminação, 330 em eliminação e 5.150 em fase de prevenção da reintrodução (Figura 8).
557
)LJXUDï0XQLFtSLRVEUDVLOHLURVFODVVLILFDGRVVHJXQGRFHQiULRGHHOLPLQDomRGDWUDQVPLVVmRGR
P. vivax, 2013
Fases de eliminação P. vivax

Controle
Pré-eliminação
Eliminação
Prevenção da reintrodução
Figura 8 – Municípios brasileiros classificados segundo cenário da eliminação da transmissão de P.

falciparum, 2013
Fases de eliminação P. falciparum

Controle
Pré-eliminação
Eliminação
Prevenção da reintrodução
Diagnóstico e tratamento
O tratamento oportuno da malária, além de curar o indivíduo e diminuir sua incapacidade e risco
de complicações, busca reduzir rapidamente a produção de gametócitos para interromper a cadeia de
558
Malária
transmissão. Estratégias que buscam promover a detecção pelo diagnóstico e melhorar o acesso aos
serviços, aliadas à existência de medicamentos altamente eficazes, são capazes de reduzir a transmissão da
doença, prevenindo a ocorrência de novos casos.
Quanto mais rapidamente a pessoa for tratada, menos vai disseminar a doença. Isto é ainda mais
evidente na malária por P. falciparum, em que a produção dos gametócitos só se dá depois do início dos
sintomas. Contudo, o fator determinante, qualquer que seja a espécie do parasito, é o tratamento correto
iniciado oportunamente.
Para que a estratégia funcione, os municípios endêmicos devem ter uma rede de postos de diagnósti-
co e tratamento que garanta acesso oportuno ao diagnóstico e tratamento com boa qualidade.
Medidas de proteção individual

O objetivo principal é reduzir a possibilidade da picada do mosquito transmissor de malária. Para
isso, recomendam-se as medidas a seguir.
r 6TBSDPSUJOBEPTFNPTRVJUFJSPTTPCSFBDBNBPVSFEF TFQPTTÎWFMJNQSFHOBEPTDPNJOTFUJDJEBTEF
longa duração. Além de ser uma medida de proteção individual, tem efeito de controle vetorial
quando usado pela maior parte da comunidade envolvida.
r6TBSUFMBTFNQPSUBTFKBOFMBTF RVBOEPEJTQPOÎWFM BSDPOEJDJPOBEP
r&WJUBSGSFRVFOUBSMPDBJTQSÓYJNPTBDSJBEPVSPTOBUVSBJTEFNPTRVJUPT DPNPCFJSBEFSJPPVÃSFBT
alagadas, do final da tarde até o amanhecer, pois nesses horários há um maior número de mosqui-
tos transmissores de malária circulando.
r1SPUFHFSBTÃSFBTEPDPSQPRVFPNPTRVJUPQPTTBQJDBS DPNPVTPEFDBMÉBTFDBNJTBTEFNBOHBT
compridas e cores claras.
r6TBSSFQFMFOUFTÆCBTFEF%&&5 //EJFUJMNFUBUPMVBNJEB
PVEFJDBSJEJOBOBTQBSUFTEFTDPCFSUBT
do corpo. Este tipo também pode ser aplicado sobre as roupas.
- O uso deve seguir as indicações do fabricante em relação à faixa etária e à frequência de aplicação.
- Deve ser observada a existência de registro em órgão competente.
- Em crianças menores de 2 anos de idade, não é recomendado o uso de repelente sem orienta-
ção médica.
- Para crianças entre 2 e 12 anos, usar concentrações até 10% de DEET, no máximo 3 vezes ao dia.
Prevenção em viajantes
As orientações aos viajantes devem estar adequadas ao risco de adoecimento durante uma viagem,
dependendo das características do indivíduo, da viagem e do local de destino. Recomenda-se que os via-
jantes recebam, antes da viagem, uma avaliação e orientação criteriosa realizada por profissionais especia-
lizados em saúde do viajante. Uma lista dos centros de referência de atendimento ao viajante é divulgada
pelo Ministério da Saúde.
Ao ser identificado potencial risco de adquirir malária, devem ser orientadas as medidas de preven-
ção contra picada de mosquitos já descritas no item acima. Outra informação importante é a orientação
para busca ao diagnóstico e tratamento imediatamente após o início dos sintomas, uma vez que o atraso
no tratamento está associado a um maior risco de gravidade e óbito, principalmente em viajantes que, em
geral, não são imunes.
A quimioprofilaxia (QPX), uso de antimaláricos em pequenas doses durante o período de
exposição, deve ser reservada para situações específicas, nas quais o risco de adoecer de malária
grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves, relacionados ao uso das
drogas quimioprofiláticas.
559
No Brasil, onde a malária tem baixa incidência e há predomínio de P. vivax em toda a área endêmica,
a eficácia da profilaxia para essa espécie de Plasmodium é baixa. Assim, pela ampla distribuição da rede de
diagnóstico e tratamento para malária, não se indica a QPX para viajantes em território nacional. Entre-
tanto, a QPX poderá ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitarão áreas de alto risco
de transmissão de P. falciparum na região amazônica, que permanecerão na região por tempo maior que o
período de incubação da doença (e com duração inferior a 6 meses) e em locais cujo acesso ao diagnóstico
e tratamento de malária estejam distantes mais de 24 horas.
O viajante deve ser orientado a buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de doença dentro de
6 meses após o retorno de uma área de risco de transmissão, mesmo que tenha realizado quimioprofilaxia.
Controle vetorial
As atividades de controle vetorial de malária são complementares ao diagnóstico e tratamento. O
controle vetorial deve ser desenvolvido, preferencialmente, na esfera municipal, e tem como objetivo prin-
cipal reduzir o risco de transmissão, prevenindo a ocorrência de epidemias, com a consequente diminui-
ção da morbimortalidade.
O risco de transmissão pode ser estimado pela taxa de inoculação entomológica (EIR), que é calcu-
lada pelo número de picadas infectantes num determinado período. Para isso, é necessário ter dados de
infectividade de mosquitos e o índice de picada/homem/hora. A redução do EIR é um bom indicador da
efetividade das ações de controle vetorial, em conjunto com o tratamento adequado e oportuno.
Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no município para as atividades de controle vetorial que
se pretende realizar e, com base nela, definir em quantas localidades prioritárias é possível fazer controle vetorial
e, no caso do controle químico ou biológico, seguir todos os critérios de periodicidade, qualidade e cobertura.
A seleção de intervenções deverá se basear em determinantes definidos e dependerá da possibilidade
de se cumprir os requisitos e as indicações necessárias para que a ação de controle seja eficaz. A possibi-
lidade de se usar duas ou mais ações de controle de modo simultâneo deve ser considerada sempre que
indicado e operacionalmente possível.
Todas as informações a respeito das atividades de controle vetorial devem ser registradas na ficha do
Sistema de Informação e Controle de Vetores (Vetores-Malária) e digitadas no sistema.
Manejo integrado de vetores

É a otimização dos recursos para o controle vetorial por meio da tomada de decisão racional.
Deve ser custo-efetivo e com o emprego de ações sustentáveis compatíveis com o sistema de saúde
local. Inclui:
r FTUBCFMFDJNFOUPEFQBOPSBNBSFHVMBUÓSJPFMFHJTMBUÓSJPQBSBBTBÙEFQÙCMJDB EFGPSNBBBTTFHVSBS
a implementação efetiva e sustentável das intervenções para prevenção de doenças transmitidas
por vetores;
r DPMBCPSBÉÈPFOUSFEJGFSFOUFTTFUPSFTQÙCMJDPTFQSJWBEPTDVKBTBÉ×FTJNQBDUBNOBQPQVMBÉÈPEFWFUPSFT
r GPSUBMFDJNFOUP F FOWPMWJNFOUP EF DPNVOJEBEFT MPDBJT F PSHBOJ[BÉ×FT OÈP HPWFSOBNFOUBJT QBSB
assegurar sua participação e comprometimento no planejamento, desenho e implementação de
intervenções de controle vetorial;
r JOUFHSBÉÈPEFNÊUPEPTRVÎNJDPTFOÈPRVÎNJDPTRVFTFKBNBQSPQSJBEPTBPDFOÃSJPFDPFQJEFNJP-
lógico local;
r DPOTJEFSBÉÈPTPCSFBFDPMPHJBEPTWFUPSFTMPDBJT DSJBEPVSPT DJDMPEFWJEB DPNQPSUBNFOUPTEF
alimentação e repouso), padrões de transmissão da doença, recursos e condições socioeconômicas
prevalentes para direcionamento das estratégias e intervenções;
560
Malária
r EFTFOWPMWJNFOUPEFJOGSBFTUSVUVSBGÎTJDBFTTFODJBMFGPSUBMFDJNFOUPEPTSFRVJTJUPTUÊDOJDPTFIBCJ-
lidade de gestão dos profissionais em todas as esferas de governo envolvidas.
Controle químico de vetores adultos

Baseado em borrifação residual intradomiciliar, nebulização espacial e mosquiteiros impregnados
com inseticida de longa duração.
São utilizados inseticidas piretroides, compostos sintéticos análogos ao piretro que, de forma geral,
são menos tóxicos aos mamíferos do que outros inseticidas. Os inseticidas fornecidos pelo Ministério
da Saúde para controle vetorial para malária são alfa-cipermetrina (suspensão concentrada), lambda-
-cialotrina (concentrado emulsionável) e etofemproxi (pó molhável).
Borrifação intradomiciliar
O controle de mosquitos adultos é feito por pulverização de inseticida de efeito residual nas paredes
internas dos domicílios. Os ciclos de borrifação intradomiciliar devem respeitar a residualidade do in-
seticida. Vale ressaltar que, para uma ação de borrifação intradomiciliar ser efetiva, é necessário que, na
localidade onde ela vai ocorrer, a cobertura mínima de residências atendidas seja de 80%.
Mosquiteiros impregnados com inseticida de longa duração (MILD)

Somente devem ser utilizados MILD de marcas recomendadas pela OMS.
Espera-se, como efeito da distribuição maciça de MILD, redução na quantidade de mosquitos pican-
do no interior das residências.
O impacto dos MILD será especialmente importante em localidades com evidências epidemiológi-
cas e/ou entomológicas de transmissão intradomiciliar (grande quantidade de casos em crianças menores
de 10 anos e mosquitos picando no interior das residências).
Os mosquiteiros impregnados serão mais efetivos quanto maior for o número de pessoas protegidas
na localidade.
Para garantir a cobertura ótima, é preciso que a distribuição seja gratuita e que os mosquiteiros sejam
instalados diretamente pelos agentes de saúde, que devem informar a população quanto à importância
do uso diário, à limitação no número de lavagens e ao uso adequado. A cobertura deve ser monitorada
rotineiramente por meio de visitas periódicas (pelo menos a cada 4 meses).
Nebulização espacial
As ações de nebulização não devem ser utilizadas na rotina de controle vetorial, pois, devido à sua
efemeridade e à enorme quantidade de variáveis ambientais e entomológicas envolvidas, são normalmen-
te muito pouco efetivas. Sendo assim, a nebulização deve ser utilizada somente em situações de surtos e
epidemias, com o objetivo de diminuir a população de mosquitos potencialmente infectados, não deven-
do ser usada em áreas esparsas. As nebulizações, quando indicadas, devem ser realizadas por 3 dias con-
secutivos no horário de pico de atividade hematofágica, seguidas de um intervalo de 5 dias sem aplicação.
Cada ciclo (3 dias consecutivos mais descanso de 5 dias) pode ser feito em no máximo três vezes, podendo
ser interrompido se a densidade de fêmeas paridas de Anopheles cair consideravelmente.
Controle larvário
Deve-se priorizar, para o controle larvário de Anopheles, o ordenamento do meio, ou manejo ambiental,
por drenagem, aterro e modificação do fluxo da água, pois são ações definitivas e têm, normalmente, maior
impacto na transmissão de malária. Alternativamente, podem-se tratar criadouros artificiais e de pequeno
561
porte por meio de biolarvicidas, fazendo, concomitantemente, controle da vegetação (macrófitas) aquática
e limpeza das margens destas coleções de água. É importante notar, entretanto, que os parâmetros físico-
químicos da água podem influenciar na eficácia do produto. O controle de criadouro com biolarvicida
só é efetivo se toda a área de criação do vetor (ou a maior parte dela) na localidade de intervenção for
tratada e se for mantida a frequência de tratamento conforme a duração da intervenção. Há de se levar em
consideração que o controle dos insetos adultos tem maior impacto sobre a capacidade vetorial do que
as atividades de controle larvário, pois, para terem efeito na transmissão, as medidas de controle larvário
devem impactar de forma importante a densidade de formas imaturas. Na região amazônica, na maioria
das situações, é muito difícil atingir os níveis de cobertura necessários para impactar a transmissão de
malária com medidas de controle à base de biolarvicidas.
Na região extra-amazônica
Deve-se fazer controle químico de vetores, caso haja presença de vetor potencial e ocorrência de mais
de dois casos autóctones. Nesta situação de surto, a utilização da nebulização espacial deve ser avaliada e,
quando indicada, deverá seguir as mesmas recomendações acima. A borrifação residual intradomiciliar
não é medida essencial na contenção de surtos, mas pode ser utilizada no caso de ocorrências sazonais.
Ações de educação em saúde

Por meio da informação de qualidade e oportuna sobre a doença e sua transmissão, é possível pro-
mover a mobilização de entidades, governos, da própria população e de lideranças locais para realização
e intensificação de ações impactantes como, por exemplo:
r BEPÉÈPEFNFEJEBTEFQSFWFOÉÈPJOEJWJEVBJTFDPMFUJWBT
r NBOVTFJPDPSSFUPFNBOVUFOÉÈPEPT.*-%
r QSPDVSBJNFEJBUBQFMPEJBHOÓTUJDPMPHPBQÓTPJOÎDJPEPTQSJNFJSPTTJOUPNBT
r SFBMJ[BÉÈPEPUSBUBNFOUPDPNQMFUPFBEFRVBEP TFHVJOEPPTFTRVFNBTFIPSÃSJPTSFDPNFOEBEPT
r SFBMJ[BÉÈPEFFYBNFTEFDPOUSPMFEFDVSBBQÓTDPODMVTÈPEPUSBUBNFOUP
r BDFJUBÉÈPEBCPSSJGBÉÈPJOUSBEPNJDJMJBSEFBDPSEPDPNBJOEJDBÉÈPFQSPHSBNBÉÈPEPTTFSWJÉPTEFTBÙEF
r BSUJDVMBÉÈPDPNPTEFNBJTTFUPSFTFOWPMWJEPTOPDPOUSPMFEFNBMÃSJB BMÊNEPTFUPSEFTBÙEF
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Malária

Figura 1 – Representação esquemática do ciclo evolutivo do Plasmodium no homem

Decisão sobre o tratamento

Condições em que a hospitalização do paciente com malária é preferível em relação ao tratamento

Orientações para o tratamento

r 0TNFEJDBNFOUPTEFWFNTFSJOHFSJEPT QSFGFSFODJBMNFOUF ÆTSFGFJÉ×FT

Malária por P. vivax ou por P. ovale

Número de comprimidos por medicamento por dia

Cloroqui- Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina

6-11 meses – 5-9kg 1/2 1 1/4 1 1/4 1 1/2

1-3 anos – 10-14kg 1 2 1/2 1 1/2 1 1

4-8 anos – 15-24kg 1 2 1 2 1 2 2

Cloroqui- Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina

9-11 anos – 25-34kg 2 1 2 1 2 1 1

12-14 anos – 35-49kg 3 2 2 2 2 2 1

≥15 anos – ≥50kg 4 2 3 2 3 2 2

Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária

4XDGURï7UDWDPHQWRGDVLQIHFo}HVSHORPlasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroqui-

Número de comprimidos por medicamento por dia

1-3 anos – 10-14kg 1 1 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2

4-8 anos – 15-24kg 1 1 1 1 1 1 1

12-14 anos – 35-49kg 3 1 2 1 2 1 1/2

≥15 anos – ≥50kg 4 1 3 1 3 1 1

Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.

Tempo de administração (dias)

Número de comprimidos por semana

<6 meses − 1-4kg 1/4

6-11 meses − 5-9kg 1/4

1-3 anos − 10-14kg 1/2

4-8 anos − 15-24kg 3/4

9-11 anos − 25-34kg 1

12-14 anos − 35-49kg 1 e 1/2

≥15 anos − ≥50kg 2

Cloroquina: comprimidos de 150mg.

Malária por P. malariae

Número de comprimidos por dia

6-11 meses − 5-9kg 1/2 1/4 1/4

1-3 anos − 10-14kg 1 1/2 1/2

4-8 anos − 15-24kg 1 1 1

9-11 anos − 25-34kg 2 2 2

12-14 anos − 35-49kg 3 2 2

≥15 anos − ≥50kg 4 3 3

Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.

Cloroquina: comprimidos de 150mg.

Malária por P. falciparum ou malária mista (P. falciparum e P. malariae)

Número de comprimidos por medicamento por dose

3-8 anos − 15-24kg 2 1 2 2 2 2 2

9-14 anos − 25-34kg 3 1 e 1/2 3 3 3 3 3

≥15 anos − ≥35kg 4 3 4 4 4 4 4

4XDGURï7UDWDPHQWRGDVLQIHFo}HVSRUPlasmodium falciparum com a combinação fixa de

Número de comprimidos por medicamento por dia

Primaquinaa Infantil Adulto Infantil Adulto

1-5 anos − 9-17kg 2 – 1 2 – 2 –

6-11 anos − 18-29kg – 1 1 e 1/2 – 1 – 1

≥12 anos − ≥30kg – 2 3 – 2 – 2

Número de comprimidos por dose por dia

Número de comprimidos de arteméter + lumefantrinaa

≥15 anos − ≥35kg 4 4 4 4 4 4

Comprimido: 20mg de arteméter e 120mg de lumefantrina.

Quadro 10 − Tratamento das infecções por Plasmodium falciparum em gestantes no segundo e

r 0TNFEJDBNFOUPTEFWFNTFSJOHFSJEPT QSFGFSFODJBMNFOUF ÆTSFGFJÉ×FT

4XDGURï7UDWDPHQWRGDVLQIHFo}HVSHORPlasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroqui-

4XDGURï7UDWDPHQWRGDVLQIHFo}HVSRUPlasmodium falciparum com a combinação fixa de