Síndromes Pleurais
Síndromes Pleurais
Síndromes Pleurais
Caso Clinico
M.C.P.D., sexo feminino, 68 anos, viúva, aposentada procurou a direito). Traube livre. Ausência de hipertimpanismo difuso
UBS com queixa de “falta de ar” há 1 mês. Esse sintoma se iniciou ou macicez em flancos. Fígado e baço impalpáveis.
de forma leve e era contornado com repouso, mas vem Abdome indolor à palpação superficial e profunda.
aumentando gradativamente e dificultando suas atividades Ausência de massas.
habituais. Não se sente disposta para cozinhar e por isso está • Membros: sem lesões de pele, edema ou sinais de
perdendo peso (sic), não quantificou. Há 1 semana a dispneia insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas livres.
ocorre também em repouso e melhora ao permanecer em Articulações sem deformidades, com dor leve à
decúbito lateral esquerdo. Nesse período cursou também com mobilização de articulações interfalangeanas proximais e
tosse seca esporádica, principalmente à noite, e dor torácica punhos.
ventilatório-dependente, em pontada, em base de hemitórax • Sistema nervoso: lúcida e orientada. Sem déficit motor
direito. A dor melhorou apesar da piora da dispneia. Não chegou aparente. Sensibilidades preservadas. Pupilas isocóricas e
a verificar temperatura, mas sente um pouco mais de frio que o fotorreagentes. Reflexos superficiais e profundos presentes
habitual e apresenta sudorese noturna. e simétricos. Ausência de sinais de irritação meníngea.
Em atendimento médico na UPA foi realizada radiografia simples
de tórax que evidenciou alteração.
Relata diagnóstico prévio de doença reumatológica há alguns anos
e faz uso de medicamento injetável para controle.
Usa também vitamina D e cálcio porque a densitometria óssea » Objetivos «
estava alterada. Nega outras patologias, alergias ou cirurgias.
Não teve filhos. Seu pai morreu subitamente aos 49 anos; seu avô OBJETIVO PRINCIPAL: Síndromes pleurais
paterno teve acidente vascular cerebral, aos 54 anos. Seus irmãos • Definição
e sua mãe têm hipertensão. • Fisiopatologia
É tabagista desde os 20 anos, fumando em torno de 15
• Diagnóstico
cigarros/dia.
• Tratamento
Exame Físico:
• Paciente em regular estado geral, taquipneica, afebril, OBJETIVO SECUNDÁRIO: Abordagem segmentar das
descocorada (++/IV), anictérica, pouco desidratada. doenças pulmonares
• FC: 90 bpm // FR: 28 ipm // PA: 110 x 80 mmHg// Tax 36,2ºC.
• Vias aéreas vs interstício vs pleura
• Cabeça: forma normal, sem lesões aparentes. Olhos,
ouvidos, nariz e boca sem anormalidades, dentes em bom
estado de conservação. Orofaringe sem alteração. OBJETIVOS:
• Pescoço: nuca livre, traqueia na linha média, tireoide 1. Quais os principais achados semiológicos que
palpável com consitência e superfície normais. Linfonodos ajudam a localizar a estrutura pulmonar
não palpáveis, fâneros normais. acometida.
• Tórax: simétrico.
• Vias aéreas X interstício X pleura
• AR: Expansibilidade assimétrica, maior à esquerda,
percussão alterada (macicez) nos 2/3 inferiores de 2. Quais os principais achados clínicos e em exames
hemitórax direito , frêmito tóraco-vocal abolido nos 2/3 de imagem nos derrames pleurais?
inferiores de hemitórax direito, murmúrio vesicular abolido 3. Derrame pleural:
em 2/3 inferiores de hemitórax direito com crepitações • Apresentação clínica
difusas.
• Principais causas
• AP. Cardiovascular: Precórdio normodinâmico. Ictus
invisível, palpável no 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2 • Como suspeitar e diferenciá-las pela
polpas digitais, não propulsivo. Ausência de atritos. RCR 2T história clínica e exame físico
c/ BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles. Ausência de 4. Toracocentese:
turgência de jugular patológica. Pulsos arteriais periféricos • Definição
simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.
• Indicações de realização e como realizar
• Abdome: Plano, sem cicatrizes, circulação colateral ou
herniações. Peristalse normal presente nos quatro 5. Principais elementos na análise bioquímica do
quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais liquido pleural
abdominais. Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo
→ Os derrames transudativos são provocados por alguma → Os derrames sem causa óbvia decorrem com frequência
de embolia pulmonar oculta, tuberculose ou doença
combinação de aumento da pressão hidrostática e
maligna. A etiologia é desconhecida para cerca de 15%
diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar
ou sistêmica. A insuficiência cardíaca é a causa mais dos derrames, mesmo após estudo extensivo; considera-
comum, seguida pela cirrose com ascite por se que muitos desses derrames decorram de infecção
da síndrome nefrótica.
→ Os derrames exsudativos são provocados por processos » Fisiopatologia «
locais, causando aumento da permeabilidade capilar e
→ Em condições normais, 10 a 20 mL de líquido pleural, com
resultando em exsudação de líquido, proteína, células e
composição semelhante ao plasma, mas com conteúdo
outros constituintes séricos. As causas são diversas, mas
mais baixo de proteína (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), espalham-
as mais comuns são pneumonia, doença
se finamente pelas pleuras viscerais e parietais, facilitando
maligna, embolia pulmonar, infecções virais
o movimento entre os pulmões e a parede torácica. O
e tuberculose.
líquido proveniente dos capilares sistêmicos da pleura
→ O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame branco e
parietal entra na cavidade pleural e sai pelos estomas e
leitoso, rico em triglicerídios, causado por lesão
linfáticos do mesmo folheto. O líquido acaba sendo
traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior
drenado para o átrio direito, portanto a depuração
frequência) ao ducto torácico. Esse derrame também
depende em parte das pressões do lado direito. O líquido
ocorre na síndrome da veia cava superior.
pleural acumula-se quando entra muito ou sai pouco
→ Os derrames quiliformes (colesterol ou
líquido da cavidade pleural.
pseudoquiloso) assemelham-se aos derrames quilosos,
mas têm baixo teor de triglicerídios e alto teor de
colesterol. Admite-se que os derrames quiliformes
decorram da lise de eritrócitos e neutrófilos em derrames
de longa evolução, quando a absorção é bloqueada pela
pleura espessada.
» Tratamento «
TORACOCENTESE DESCOMPRESSIVA
» Como realizar? «
→ Material necessário: seringa de 10 e de 50 ml, agulhas 30 x
7 mm e 25 x 8 mm, xilocaína 0,5%, álcool iodado, campos
e luvas estéreis.
→ Procedimento: com o paciente na posição sentada,
procura-se, no tórax, o ponto de intersecção da linha axilar
posterior, com uma linha que circunde o hemitórax, na
altura do apêndice xifóide, como representado na Figura 3.
O ponto deve estar sobre um espaço intercostal
(geralmente o sexto espaço) e, nele, serão introduzidos 5 a
8 ml de xilocaína 0,5%, utilizando-se agulha 30 x 7, em
seringa de dez (10) mililitros. A fim de prevenir acidentes
com o feixe vasculonervoso, procura-se fazer essa punção
próximo à borda superior da costela inferior. Depois, o
espaço deve ser puncionado com agulha mais calibrosa, se
» BIOQUÍMICA «
necessário, em seringa maior (20 ou 50 ml) e colhidos 50
ml de líquido para exames. Dependendo do volume do → Proteína e desidrogenase lática: utilizam-se as dosagens
derrame pleural, deve ser feita uma drenagem de alívio, das proteínas totais e da desidrogenase lática
nesse mesmo evento. Em tal caso, após a retirada dos 50 principalmente para classificar os derrames em exsudatos
ml para exame, substitui-se a seringa por um equipo de ou transudatos(8). De acordo com os critérios de Light(8),
soro adaptado em frasco fechado, por onde se deixam fluir os exsudatos caracterizam-se pela ocorrência de mais 2,5
até um mil (1000) ou um mil e quinhentos (1500) mililitros. g/dl de proteínas ou uma relação proteínas
→ Processamento do material: o líquido coletado para exame pleurais/proteínas plasmáticas maior que 0,5 e/ou
deverá ser distribuído em alíquotas de 10 ml, uma das quais desidrogenase lática maior que 200UI ou uma relação DHL
em citrato de sódio a 3,8% e enviadas para análise pleural/DHL plasmática maior que 0,6. Valores inferiores a
bioquímica, bacteriológica, com culturas, e para citologia esses caracterizam os transudatos.
diferencial e exame citopatológico. Usualmente, a amostra → Glicose: é uma medida informativa(9), quando os valores
em citrato é centrifugada, e o sedimento, utilizado para a estão abaixo de 50 mg/dl, o que pode ocorrer na presença
realização dos exames citológicos. de empiema pleural, de artrite reumatóide, na tuberculose
pleural e nos derrames neoplásicos. No empiema e na
artrite reumatóide, os valores podem estar tão baixos
quanto 0-10 mg/dl.
→ Triglicerídeos: é solicitado quando o líquido pleural é turvo,
espesso e esbranquiçado, com aspecto semelhante a leite
condensado, visualizado por ocasião da punção. Valores
acima de 110 mg/dl caracterizam o diagnóstico de
quilotórax(10,11). Derrame pleural quiloso costuma ser
encontrado, principalmente, nas roturas traumáticas do
ducto torácico. Nessa circunstância, a dosagem de
colesterol também deve ser solicitada, uma vez que esse
aspecto físico do líquido pleural pode ser visto, também, no
pseudoquilotórax, o qual resulta do depósito de colesterol
e de complexos lecitina e globulina na cavidade pleural. As
implicações clínicas e terapêuticas são diferentes no → Os exsudatos pleurais, muito freqüentemente, aparecem
quilotórax e no pseudoquilitórax. dentro de um quadro clínico que exige estudo das
→ Amilase: solicita-se amilase no líquido pleural, sempre que características do líquido a fim de elucidar sua etiologia e
houver a suspeita clínica de derrame causado por instituir o tratamento adequado. A Tabela I apresenta as
pancreatite, por exemplo, um derrame pleural crônico, causas mais comuns de derrame pleural, nas formas de
localizado à esquerda, sem causa aparente. Nesses casos, exsudato, transudato, quilotórax e derrame hemorrágico.
os níveis de amilase costumam estar acima de 150 u/dl.
Outras causas de hiperamilasemia são rotura de esôfago
(amilase salivar), pneumonias e neoplasias(12).
→ Adenosina deaminase (ADA): a ADA é uma enzima que
participa dos processos de metabolização das purinas,
catalisando a transformação da adenosina em inosina e
liberando amônia. A atividade da enzima pode se elevar em
alguns casos de derrame pleural e sua determinação tem
sido empregada na elucidação dos derrames por
tuberculose, situação em que seu valor estaria em níveis
inconfundivelmente altos(4), acima de 45 U/L.
» CITOLOGIA «
→ Neutrófilos: um aumento predominante de neutrófilos, no
líquido pleural, costuma ocorrer, quando a etiologia é
infecciosa ou inflamatória, como nos derrames
parapneumônicos, nos empiemas pleurais, nas primeiras
duas semanas de evolução da tuberculose pleural e numa
fase inicial do derrame por artrite reumatóide.
→ Linfócitos: a linfocitose, no líquido pleural, é caracterizada
pela presença de pelo menos 65% de linfócitos. Linfocitose
de 85% ou mais costuma estar presente na tuberculose
pleural, nos linfomas e, ocasionalmente, nas neoplasias
brônquicas.
→ Células neoplásicas: o líquido pleural torna-se um sítio de
células malignas, quando existe neoplasia pleural primária
ou metastática, podendo o diagnóstico etiológico ser feito
através da pesquisa de células neoplásicas no derrame. O
líquido é coado e centrifugado e o sedimento é utilizado na
preparação de lâminas que são coradas por Papanicolau.
» BACTERIOLOGIA «
→ A busca de bactérias e fungos e do bacilo álcool ácido
resistente pode ser feita através de pesquisa direta e de
cultura do líquido pleural. pH: o pH
→ elação ao do sangue arterial, flutuando entre 7,40 e 7,60. A
coleta de líquido pleural, para determinação do pH, deve
seguir os mesmos critérios utilizados para medir o pH do
sangue arterial, evitando-se, principalmente, a perda de
CO2 e a demora na análise do material; a medida feita no
líquido da primeira punção é a mais significativa. O pH do
líquido pleural, adicionado a outras informações
bioquímicas, auxilia a reforçar uma hipótese de causa do
derrame. Por exemplo, no empiema pleural, o pH costuma
estar abaixo de 7,20, associado a uma dosagem de glicose
inferior a 30 mg/dl. Na tuberculose pleural, nas neoplasias
e na artrite reumatóide, ele também fornece informações
valiosas.