Estudo de Caso - Psiquiatria
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Um Mundo à Parte!
Autora:
Estudo de Caso:
Um Mundo à Parte!
Autora:
Carina Machado n.º 12445
Supervisor:
Enfª. Joaquim Passos
Introdução....................................................................................................................................6
2. Enquadramento Teórico.......................................................................................................9
Conclusão...................................................................................................................................28
Bibliografia................................................................................................................................29
ANEXOS...................................................................................................................................30
Anexo I......................................................................................................................................31
Anexo II.....................................................................................................................................34
Anexo III....................................................................................................................................36
Sumário de Quadros
Quadro 2 – Farmacologia........................................................................................................23
0. Introdução
No âmbito do Ensino Clínico de Saúde Mental e Psiquiatria, foi proposta a realização de
um estudo de caso em que fosse escolhido um doente da unidade em que decorria o
Ensino Clínico (Casa de Saúde do Bom Jesus (CSBJ) – Unidade do Sagrado Coração de
Jesus (USCJ)) e se fizesse um estudo aprofundado do seu estado de saúde Mental, os
cuidados que necessita e o que levou e esta situação.
O nome deste estudo é “Um Mundo à parte” e está inteiramente relacionado com as
manifestações psiquiátricas demonstradas pela doente em estudo. A utente escolhida
tem um Síndrome de Alzheimer, no entanto as manifestações que apresenta pouco
evidenciam esta doença. É uma utente com delírios marcados no dia-a-dia e que é semi-
dependente para as suas actividades. A história clínica/quadro clínico desta doente
despertou um interesse capaz de incentivar a execução deste estudo.
Este trabalho será realizado com base em informação obtida no processo individual da
doente, na pesquisa bibliográfica pertinente para o tema, em sites científicos e
fidedignos da internet, em conhecimentos/informação adquiridos em campo de estágio e
através da entrevista à doente e conversas com a família.
Ao longo do trabalho a maior dificuldade que se prevê encontrar estará relacionada com
o pouco tempo de ensino clínico, e por consequência o tempo de integração ficou
reduzido, assim como o tempo para realização de todas as actividades propostas. Pensa-
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Começa-se agora por apresentar a senhora em estudo. Tem por nome G.M.R., tem 82
anos de idade e está na CSBJ - USCJ com o diagnóstico clínico de Doença de
Alzheimer. Esta doente despertou interesse pelas manifestações clínicas observadas ao
longo do ensino clínico, sendo estas na base do delírio.
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À entrada apresentava um índice de Katz com score 10, um índice de Lawton e Brody
com score 27 e um Mini Mental State Examination (MMSE) com score de 23.
Apresenta um conteúdo de pensamento alterado, com delírio. A sua motivação para
participar nas actividades proporcionadas pela instituição é muito reduzida, no entanto
tem um bom relacionamento interpessoal e apresenta-se colaborante e com bom suporte
familiar. Apresenta necessidades de auxilio na execução de algumas actividades de vida
diária, nomeadamente na higiene pessoal e na mobilidade. Apresenta audição diminuída
à direita. A alteração da mobilidade é também provocada por atroses, tendo próteses de
joelhos.
Neste momento a utente encontra-se muito reservada, sendo muito complicado manter
uma conversa com ela. Refugiasse no seu quarto, recusa conversas e questões e só fala
do seu “marido, que é médico, e a vem buscar para a levar para casa”. Recebe visita de
uma nora e de um filho, que têm alguma dificuldade em lidar com esta situação dos
delírios. No entanto recebem o apoio da equipa de enfermagem neste sentido
colmatando estes constrangimentos.
Esta situação demonstrou interesse para a realização do estudo por esta complexidade
de relações que se estabelecem entre a utente, os seus delírios e a família.
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2. Enquadramento Teórico
Actualmente a lei relativa a estes doentes também foi alterada, vendo-se uma forma de
cuidar humanizada em que os enfermeiros têm um papel crucial no acompanhamento e
apoio a estas pessoas.
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abordar-se também a intervenção que enfermagem pode ter nos doentes com esta
patologia.
O seu inicio é gradual e envolve declínio cognitivo continuado. (APA, 2000) A doença
de Alzheimer é responsável por cerca de 50% dos casos de demência primária. Esta
doença nunca pode ser um diagnóstico definitivo, uma vez que a certeza desta exige que
se visualize a neuropatologia característica no tecido cerebral dos doentes afectados.
Isto leva a querer que apenas se tem certeza do diagnóstico em humanos não vivos,
sendo este até aí um diagnóstico provável. (Spar & La Rue, 2002)
A prevalência desta demência aumenta acentuadamente com a idade, sendo de 0,6% nos
homens e 0,8% nas mulheres, até aos 65 anos de idade. Aos 85 anos de idade esta
prevalência aumenta 11% nos homens e 14% nas mulheres. Quanto maior for a idade da
pessoa maior é a prevalência desta demência.
Actualmente a cura para esta demência ainda não é conhecida, sendo que esta não
melhora e desenvolve-se em quatro fases distintas:
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III. O “esquecimento” piora; pode ser capaz de dizer o nome e reconhecer familiares
ou amigos próximos; pode ter comportamentos inadequados como gritar;
eventual incontinência urinária e fecal; cambaleia.
Para concluir, pode dizer-se que a doente em estudo se encontra no estádio I da doença,
segundo o autor supra-citado, no entanto já começa a apresentar alguns sinais do estádio
seguinte (agravamento da perda de memória e comportamento anti-social).
Relativamente ao tratamento adequado pensa-se que o melhor seria o da farmacologia
dos sintomas não cognitivos.
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estudo, esta apresenta um delírio do tipo erotomaníaco que se distingue pela criação de
ideias e pensamentos em que se sente e refere ser amada por alguém que não existe.
Relativamente à alucinação esta pode definir-se como uma percepção sensorial falsa
que pode ter origem em qualquer um dos cinco sentidos do ser humano. (Neeb, 1997)
Em forma de conclusão, pode dizer-se que a alucinação tem a ver com um estado em
que a pessoa sente, vê ou ouve algo que na realidade não existe, e o delírio advém de
pensamentos e criação de situações que não existem. (Fonseca, 1997)
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Caracterização do Doente
Religião: Católica
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Avaliação
Queixa Principal: A utente não apresenta queixas do foro psiquiátrico, no entanto, aquando da entrevista, referiu estar grávida de
gémeos, e estar a sentir as dores de parto.
Patologia Actual: Doença de Alzheimer (?)
Motivo de Internamento: Alteração de Comportamento, períodos de agressividade.
Presenças de perturbações da personalidade ou deficiência mental: Utente não apresenta nenhum tipo de perturbação da
personalidade nem de deficiência mental.
Antecedentes pessoais: Neoplasia da Tiróide (em estudo), dislipidemia, DPOC, prótese da anca. Doente refere nunca ter tido nenhuma
doença.
Antecedentes familiares: Utente refere que o filho é diabético. No processo refere antecedentes irrelevantes.
Padrão de sono (nº de horas, insónias, medidas adaptativas): Utente com dificuldade neste padrão estando medicada com medidas
adaptativas para este efeito. (10h, e refere não utilizar medidas adaptativas para este efeito).
Problemas psicossociais e ambientais: Utente não demonstra qualquer problema desta natureza e refere ser muito bem tratada pelo
marido. O filho e a nora realizam visitas frequentes à doente, na Casa de Saúde. Em termos sociais e financeiros é uma utente que não
aparente nenhum destes défices.
Anamnese
Utente refere que nasceu no dia 9 de Setembro de 1989 (confusão) e que durante a sua infância viveu em Ponte da Barca, tendo sido
sempre uma criança normal, como todas as outras. Expõe, na entrevista, que estudou até aos 15 anos, no entanto no seu processo clínico
apresenta-se o 1º ciclo como as habilitações literárias que possui. Depois de casar foi morar para Braga onde viveu com o seu marido e
teve 2 filhos. Este marido é referido pela doente como diabético e que faleceu por ser alcoólico. Demonstra tristeza e falta de apoio por
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parte do marido. Agora diz ter outro companheiro, que é médico, do qual está grávida de gémeos (delírio). Mostra-se muito feliz com este
novo casamento e explica que “o marido não quer eu trabalhe e por isso me colocou na casa de saúde para que não ficasse sozinha em
casa, pois podia sentir-se mal” (SIC, delírio).
Exame do Estado Mental:
MMSE (anexo I): Apresenta um score de 24, com recusa da execução dos dois últimos exercícios, apesar de se dizer capaz de os
realizar. Utente demonstra-se muito reservada e com pouca vontade de colaborar na realização do teste, mesmo depois de lhe ser
explicado a sua utilidade. Respondeu à maioria das questões colocadas, e nas questões finais recusou-se a colaborar, alegando que era
“capaz mas que se sentia muito cansada” (SIC).
Aspecto, atitude, comportamento e contacto: A utente apresenta um aspecto sempre muito cuidado tanto no seu estado geral como no
seu espaço (quarto). Apresenta alguma dificuldade na marcha por ter próteses nos joelhos, e por isso utiliza uma bengala como auxiliar de
marcha. Os restantes parâmetros estão dentro da normalidade. Foi aplicada a escala de Lawton e Brody (anexo II), utilizada na unidade e
a doente atingiu um score de 21, o que revela uma dependência elevada para a utilização dos instrumentos de vida diária. Da mesma
forma também lhe foi aplicado o índice de Katz (anexo III), em que se considerou a utente independente para as AVD, obtendo um score
de 9 nesta escala.
Humor e afecto: A utente apresenta um humor e afecto sem alterações. Nota-se muito introvertida, na relação estabelecida comigo, no
entanto quando observada em contacto com familiares demonstra afectividade por estes e não demonstra qualquer tipo de alteração.
Discurso: incoerente e delirante, demonstrando diminuição da vontade para conversar.
Pensamento e conteúdo deste: Esta doente apresenta um pensamento alterado, como pode perceber-se na parte da avaliação e anamnese,
apresentando delírios erotomaníacos.
Percepção: apesar das alterações que possui ao nível do conteúdo do pensamento, a utente não apresenta alterações al nível da
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Farmacologia
Toda a informação colocada nesta parte do estudo foi baseada em Deglin & Vallerand (2009) e em Autoridade Nacional do Medicamento e
Produtos de Saúde I.P. (2011).
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Medicação actual:
Na descrição de cada fármaco apresenta-se o nome deste, a dosagem e os momentos de toma, em que se representam por “pequeno-
almoço + almoço + jantar”, indicando a quantidade de fármaco prescrito.
Ácido acetilsalicílico 150mg, 0+1+0
Alopurinol 300mg, 0+0+1
Aminofilina 225mg, 1+0+1
Brometo de tiotrópio, 0+1+0
Ciamemazina 100mg, SOS
Citicolina, 1+0+1 (ml)
Cloridrato de Melperona 25mg, 1+0+0
Diosmina + Hesoeridina 500mg, 1+0+1
Espirinolactona 25mg, 2+0+0
Extracto de sene 20 mg, 0+0+1
Furosemida 40mg, 1+0+0
Lactulose, 1+1+1
Lorazepam 2,5mg, 0+0+1
Lovastatina 20mg, 0+0+1
Memantina 10mg, 1+0+1
Mirtazapina 30mg, 0+0+1
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Ciamemazina 100mg
A ciamemazina pertence ao grupo dos antipsicóticos. Tem como principais indicações a ansiedade, psicoses no adulto e alterações do
comportamento. Esta utente tem este fármaco prescrito para o controlo da ansiedade que apresenta, provocada pelo delírio.
Citicolina
Este fármaco é utilizado para promover a regeneração das membranas celulares. Actua também ao nível dos neurotransmissores com um
aumento de produção da dopamina e como um activador do estado de alerta com um efeito importante na resposta cortical directa. Tem
efeitos benéficos em doentes com alterações das funções cognitivas. Esta utente tem este fármaco prescrito para auxiliar nas suas alterações de
memória provocadas pela patologia de Alzheimer.
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Lorazepam 2,5mg
Este fármaco pertence ao grupo do sedativos, sendo uma benzodiazepina. Actua como ansiolítico e sedativo/hipnótico. Está indicado para
o tratamento de insónia ou da ansiedade. A utente tem prescrição deste fármaco para que este lhe provoque sedação à noite (hora em que
realiza a toma) e para que se consiga melhorar o seu padrão de sono.
Memantina 10mg
Este fármaco faz parte do grupo de fármacos anti-Alzheimer e é utilizado no tratamento da demência ligeira ou moderada da doença
de Alzheimer. Nesta utente, como se compreende, Este fármaco é utilizado, actuando ao nível da sua patologia, tentando controlar os
seus efeitos.
Mirtazapina 30mg
A mirtazapina é um fármaco do grupo dos antidepressivos tetracíclicos actuando por isso no tratamento da depressão. Esta utente
demonstra alguns sintomas relacionados com um estado depressivo e assim com este fármaco o controlo destes sintomas torna-se
mais facilitado, fazendo com que esta se sinta menos depressiva.
Risperidona
A risperidona é também um antipsicótico de segunda geração. É utilizado na diminuição de sinais e sintomas da esquizofrenia e da
mania bipolar. É indicado também para o tratamento de perturbações psicóticas, como ver, ouvir ou sentir coisas que não existem,
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acreditar em coisas que não são verdade. Esta utente tem este fármaco prescrito para promover a diminuição do seu estado de delírio.
Citicolina – Este fármaco apresenta como efeitos secundários alucinações, cefaleias, vertigens, dispneia, náuseas, vómitos, diarreia,
urticária, arrepios e edema.
Cloridrato de Melperona 25mg – Os efeitos secundários deste fármaco são os mesmos de todos os outros antipsicóticos, sendo por
isso sintomas e sinais extrapiramidais (movimentos distónicos, crises oculogiras, síndromes parkinsónicos), risco de síndrome
maligno dos neurolépticos, sedação e efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática e arritmias, náuseas, vómitos, dores abdominais,
irritação gástrica, crises convulsivas, alterações endócrinas, alterações hematológicas, erupções cutâneas e alterações idiossincráticas
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Lorazepam 2,5mg – Este sedativo pode causar tonturas, sonolência, letargia, depressão respiratória, obstipação, tolerância e
confusão.
Memantina 10mg – Tem como efeitos secundários a fadiga, tonturas, cefaleias, erupções cutâneas, aumento da frequência utrinária,
hipertensão e possível anemia.
Mirtazapina 30mg – Este antidepressivo tem como principais efeitos secundários: sonolência, sonhos anormais, agitação, ansiedade,
apatia, fraqueza, confusão, dispneia, obstipação, boca seca, aumento do apetite de comer (sendo o aumento de peso uma
consequência, náuseas vómitos, hipercinésia, hiperestesias, espasmos, pruido e aumento da frequência urinária.
Risperidona – Apresenta como efeitos secundários mais frequentes, como os outros antipsicóticos, a sedação, o síndrome
neuroléptico maligno, reações extrapiramidais,faringite, rinite, obstipação, náuseas, boca seca, aumento de peso, diminuição da libido
e erupções cutâneas /prurido.
Intervenções de enfermagem:
Neste ponto do estudo pensou-se em dividir os psicofármacos pelos seus grupos farmacológicos indicando apenas os de enfermagem
para determinado grupo. Os fármacos de clínica geral não serão aqui mencionados, assim como nos itens anteriores, uma vez que
neste ensino clínico se preconiza que o aluno adquira competências na área dos psicofármacos. Os restantes foram aborados noutros
contextos de ensino clínico.
Dos fármacos apresentados e explicados acima não se fará referencia aqui à citicolina, sendo este um produto biológico que não é
considerado psicofármaco e, daí se admitir que não é de importância relevante para o estudo que decorre. Este fármaco está a ser
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Anti-depressivo tetracíclicos
Avaliar o estado mental;
Avaliar as tendências/ideias suicidas, principalmente no inicio do tratamento;
Monitorizar a pressão arterial e o pulso antes do inicio da terapêutica e durante, avaliando as alterações significativas;
Monitorizar as convulsões de doentes com este antecedente ou com antecedente de alcoolismo;
Ensinar precauções para as convulsões.
Antipsicóticos
Monitorizar o estado mental;
Monitorizar o aparecimento de efeitos extra - piramidais;
Monitorizar alterações de humor;
Monitorizar a pressão arterial e o pulso antes do inicio da terapêutica e durante, avaliando as alterações significativas;
Monitorizar o aparecimento de discinésia tardia;
Avaliar o aparecimento de síndrome neuroléptico maligno.
Benzodiazepinas
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No quadro que se segue apresenta-se o plano de cuidados para a utente escolhida para estudo. A data de inicio do diagnóstico corresponde à data
em que foi realizado o plano por mim.
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Plano de Cuidados
Inicio Diagnósticos Intervenções Resultados Fim
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Justificação: Segundo ICN (2002, p. 47) ansiedade são “Sentimentos de ameaça, perigo ou angústia sem causa conhecida, acompanhados de pânico,
diminuição da autoconfiança, aumento da tensão muscular e do pulso, pele pálida, aumento da transpiração, suor na palma das mãos, pupilas dilatadas e voz
trémula.” Deste modo identificou-se nesta utente alguns destes sintomas, principalmente quando era confrontada com determinados assuntos que não lhe eram
favoráveis, como por exemplo, a não visita do seu “suposto marido”. A utente demonstrava-se ansiosa pela visita do marido, e referia que este a ia levar
embora. Quando era informada que este não viria a utente ficava em estado de ansiedade e revelava muitos dos sinais acima referidos na definição de
ansiedade dada pelo ICN. (este marido que se refere era fruto dos delírios da doente, sendo esta viúva à alguns anos).
Memória recente Instruir a família sobre estimulação da memória – SH Alzheimer). Assim, o facto de se aplicar
comprometida as intervenções planeadas provocou uma
melhoria ligeira no estado de memória da
utente, no entanto não um resultado
definitivo.
Justificação: Sendo que o ICN (2002, p. 46) define memória como sendo “actos mentais através dos quais são armazenadas e recordadas sensações,
impressões e ideias; registo mental, retenção e recordação de experiências, conhecimentos, ideias, sensações e pensamentos passados”, na relação com esta
utente verifica-se que este tem uma diminuição da memória recente. Apesar de no MMSE aplicado isto não se verificar, no dia-a-dia com a utente percebe-se
que facilmente se esquece de pormenores importantes.
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Mobilidade Instruir a utente para realizar movimentos na cama - SH forma de lidar com esta alteração.
alterada Ensinar a utente a realizar exercícios de mobilização activa e A utente demonstra-se com maior
passiva - SH independência relativamente á sua
Orientar para colaboração de fisioterapeuta – SOS mobilidade.
Justificação: A utente em estudo possui uma prótese de anca e isto provoca-lhe alguma dificuldade na sua mobilidade. Ainda para agravar este facto esta é
uma doente com patologia de Alzheimer o que também provoca alterações ao nível da mobilidade da utente. Para perceber o que realmente significa
mobilidade o ICN (2002, p. 34) refere que esta tem a ver com o “movimento voluntário e psicomotor do corpo, incluindo a coordenação dos movimentos
musculares e articulares, bem como o desempenho do equilíbrio, o posicionamento corporal e o deslocamento.”
Risco de
Gerir terapêutica – SOS tempo de estudo, a utente não apresentou
obstipação
Supervisionar dieta - SH obstipação.
Incentivar a hidratação – SH
Justificação: Segundo o ICN (2001, p. 25) obstipação é a “diminuição na frequência da defecação acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das
fezes; passagem de fezes excessivamente duras e secas”. Este risco de infecção advém do facto de a utente realizar tomas de fármacos em que a obstipação é
tida como um efeito secundário.
Quadro 3 – Plano de Cuidados
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4. Conclusão
Durante todo o tempo que estive a realizar este estudo acerca da D. M.G.R.
aprendi algumas coisas acerca da sua patologia. Não só pelas pesquisas que fui fazendo
(por mínimas que fossem) mas também pela aprendizagem que se consegue na prática e
no contacto directo com a pessoa, apesar de este ser o mínimo, pela forma como a
pessoa reagia quando alguém falava com ela.
Posso dizer que com a realização deste trabalho não consegui atingir todos os
objectivos a que me propus. O objectivo relativo ao conhecimento da história clínica da
doente foi me muito dificultado pelo facto de o processo estar um pouco incompleto e
também porque a utente se apresentava renitente a qualquer tipo de conversas alargadas
e por vezes rejeitava mesmo conversas com alguém. Isto também me dificultou
cumprimento do objectivo que faz referência à comunicação com a utente, uma vez que
o estado desta e disposição faziam com que a senhora não quisesse que ninguém
entrasse na sua privacidade.
O que mais me cativou neste estudo e nesta utente foi o facto de esta apresentar
delírios erotomaníacos, isto é, sendo este referente a uma ideia delirante de ser amada
por alguém. A senhora em causa faz referência que é casada com um médico, que está
grávida, e toda a sua vida gira em torno desta situação.
Senti algumas dificuldades na realização deste estudo. A primeira foi o contacto
com a doente ter sido um pouco tardio o que me impossibilitou uma melhoria em
termos de relacionamento. A própria maneira de ser da utente influenciou o meu
relacionamento com ela, uma vez que ela recusava conversas alargadas, referindo que se
sentia cansada. O tempo de orientação de ensino clínico foi outra dificuldade sentida,
porque este fez com que a escolha da utente fosse mais tarde e atrasou todo o processo
de estudo que era necessário, sendo que depois se tornou muito complicado de
aprofundar determinadas questões que eram necessárias de aprofundar. Por último, senti
dificuldade no tempo que dispunha para a realização do estudo, uma vez que, para além
de todo a preparação que tinha de ir fazendo para o ensino clínico, tinha também o
projecto de investigação para realizar na faculdade. O tempo disposto para este estudo
devia ser mais alongado para permitir aos alunos um percepção mais clara das
patologias psiquiátricas dos utentes.
5. Bibliografia
Medeiros, A. (2003). Guia de Normalização Técnico-Científica. Gandra:
CESPU.
Harrison, P., Geddes, J., & Sharpe, M. (2006). Guia Prático Climepsi de
Psiquiatria. Lisboa: Climepsi Editores.
Spar, J., & La Rue, A. (2002). Guia Prático Climepsi de Psiquiatria Geriátrica (3ª
ed.). Lisboa: Climepsi Ediores.
ANEXOS
Anexo I
Anexo II
Anexo III