Coagulação esgotam-se, sendo então eliminada da circulação

HEMOSTASIA principalmente pelo sistema de macrófagos teciduais.

O termo hemostasia significa prevenção da perda de
A hemostasia possui três passos principais:
sangue.
1. Vasoconstrição
Sempre que um vaso sanguíneo é seccionado ou
2. Bloqueio temporário por tampão plaquetário
rompido, a hemostasia é obtida por vários
3. Coagulação, a formação de um coágulo que sela o
mecanismos:
orifício até que o tecido seja reparado.
(1) Constrição vascular;
1°) O primeiro passo na hemostasia é a constrição
(2) Formação de um tampão plaquetário; imediata dos vasos danificados, a fim de reduzir o
fluxo sanguíneo e a pressão no vaso temporariamente.
(3) Formação de um coágulo sanguíneo, como A vasoconstrição normalmente é causada por
resultado da coagulação do sangue; moléculas parácrinas liberadas do endotélio.

(4) Eventual crescimento de tecido fibroso no coágulo 2º) O segundo passo é o bloqueio mecânico do
sanguíneo para fechar permanentemente o orifício no orifício por um tampão plaquetário solto. A formação
vaso. do tampão inicia com a adesão plaquetária, quando as
plaquetas aderem ou são expostas ao colágeno na
No entanto, ainda mais vasoconstrição provavelmente área danificada.
resulta da contração miogênica local dos vasos
sanguíneos, iniciada pelo dano direto à parede As plaquetas aderidas tornam-se ativas, liberando
vascular. citocinas na área ao redor da lesão. Esses fatores
plaquetários reforçam a vasoconstrição local e ativam
E, para os vasos menores, as plaquetas são mais plaquetas, que se agregam ou se ligam umas às
responsáveis por grande parte da vasoconstrição, outras para formar um tampão plaquetário solto.
liberando uma substância vasoconstritora, o
tromboxano A2. Simultaneamente, o colágeno exposto e o fator
tecidual iniciam a formação de uma rede de proteína
Vários orifícios vasculares muito pequenos se fibrina, que estabiliza o tampão plaquetário para
desenvolvem por todo o corpo a cada dia. Se o corte formar um coágulo. A fibrina é o produto final de uma
no vaso sanguíneo for minúsculo, ele geralmente é série de reações enzimáticas, denominada cascata da
selado por um tampão plaquetário, e não por um coagulação.
coágulo sanguíneo.

As plaquetas (também chamadas de trombócitos) são

discos minúsculos de 1 a 4 micrômetros de diâmetro.
Elas são formadas na medula óssea a partir de
megacariócitos, que são células hematopoéticas
extremamente grandes na medula; os megacariócitos
fragmentam-se nas diminutas plaquetas na medula
óssea ou logo após entrarem no sangue, sobretudo
quando se comprimem através dos capilares. A
concentração normal de plaquetas no sangue está
entre 150.000 e 450.000/mℓ.

Assim, a plaqueta é uma estrutura ativa. Tem meia-

vida no sangue de apenas 8 a 12 dias, e, portanto, ao
longo de várias semanas, seus processos funcionais

Gabriel Sousa
 Alguns fatores químicos envolvidos na cascata da O ácido acetilsalicílico (aspirina) é um agente que
coagulação também promovem a adesão e a impede a formação do tampão plaquetário. Ele age por
agregação plaquetária na região danificada. inibir as enzimas COX, que promovem a síntese do
ativador plaquetário tromboxano A2. Pessoas que
3º) Por fim, quando o vaso danificado é reparado, o estão em risco de desenvolver pequenos coágulos de
coágulo retrai quando a fibrina é lentamente sangue são, algumas vezes, aconselhadas a tomar uma
dissolvida pela enzima plasmina, oriunda do aspirina por dia para “afinar o sangue”. O ácido
plasminogênio. A plasmina age na rege de fibrina, acetilsalicílico não torna o sangue menos viscoso, mas
quebrando e liberando PDFs que são digeridos por impede a formação de coágulos, bloqueando a
macrófagos. agregação plaquetária.

PRINCIPAIS DOENÇAS ASSOCIADAS À

HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMÁRIA:

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA

A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) ou

autoimune é uma condição primária adquirida em que
ANTICOAGULANTES autoanticorpos são formados agindo contra as
plaquetas. Assim, as plaquetas opsonizadas são
Além disso, as células endoteliais liberam substâncias reconhecidas pelos macrófagos, no baço, e destruídas.
químicas, chamadas de anticoagulantes, que impedem A única manifestação é a trombocitopenia isolada, e a
a coagulação. A maioria age bloqueando uma ou mais consequência desta é o aparecimento de petéquias e
reações da cascata da coagulação. O corpo produz dois púrpuras. – Típica em crianças e mulheres(2:1).
anticoagulantes, heparina e antitrombina III, as quais
trabalham juntas para bloquear os fatores ativos IX, X, Fisiopatologia:
XI e XII. A proteína C, outro anticoagulante do corpo,
inibe os fatores de coagulação V e VIII Como citado anteriormente, são formados
autoanticorpos da classe IgG direcionados contra as
Os medicamentos anticoagulantes podem ser plaquetas, cujo antígeno mais envolvido é a
prescritos para pessoas que correm risco de formar glicoproteína de membrana GPIIb/IIIa. No baço e, em
pequenos coágulos sanguíneos que poderiam bloquear menor extensão, no fígado, os macrófagos com
vasos críticos no encéfalo, no coração ou nos pulmões. receptores Fc do sistema reticuloendotelial
Os anticoagulantes cumarínicos, como a varfarina, reconhecem as plaquetas opsonizadas e as destroem.
bloqueiam a ação da vitamina K, um cofator na A meia-vida dessas plaquetas, que era de 7 a 10 dias,
síntese do fator de coagulação II (trombina), VII, IX e passa a ser, então, de apenas algumas horas.
X. Esses anticoagulantes foram descobertos com a
observação de que cabeças de gado, que Exames:
desenvolveram problemas de sangramento severos,
O principal achado laboratorial no hemograma é a
haviam ingerido trevo-de-cheiro-amarelo fermentado.
trombocitopenia (redução do número absoluto de
Quando amostras de sangue são coletadas em tubos de plaquetas no plasma). Valores baixos, como menos de
vidro, os coágulos se formam rapidamente através da 10.000 células/mm³, podem ocorrer. As outras
via de ativação por contato (intrínseca), a menos que linhagens hematopoiéticas apresentam-se normais, e
o tubo contenha um anticoagulante. Um dos o esfregaço do sangue periférico evidencia morfologia
anticoagulantes utilizados para essa proposta, o normal, exceto pelo aumento do tamanho das
EGTA, remove o Ca2+ livre do plasma. O cálcio é um plaquetas (megatrombócitos). Esse achado é
fator coagulante essencial, assim, sem Ca2+ , a compatível com plaquetas jovens e representa uma
coagulação não pode ocorrer. No organismo vivo, compensação da medula óssea, que aumenta a
entretanto, os níveis de Ca2+ no plasma nunca produção de megacariócitos em resposta à destruição
diminuem a valores que interfiram na coagulação. periférica das plaquetas.

Gabriel Sousa
 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA – DOENÇA DE VON WILLEBRAND
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
A doença de von Willebrand é o distúrbio congênito
A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e a mais comum da hemostasia, afetando 1 a cada 100 a
síndrome hemolítico-urêmica (SHU) são duas 500 indivíduos. A transmissão é realizada de modo
condições incomuns, não distintas, potencialmente autossômico dominante na maioria dos casos.
fatais e com grande sobreposição fisiopatológica e
clínica. Ambas são caracterizadas por anemia Patogênese
hemolítica microangiopática e trombocitopenia.
O fator de von Willebrand é uma glicoproteína
Outras manifestações de ocorrência menos comum
fundamental para a adequada adesão plaquetária ao
incluem febre, sintomas neurológicos e perda de
subendotélio em locais de lesão vascular. Já o processo
função renal. A PTT desenvolve-se mais comumente
de agregação plaquetária é alterado nesse distúrbio. O
com sintomas neurológicos, e a SHU, com insuficiência
fator é sintetizado pelos megacariócitos e pelas células
renal. A SHU é uma das principais causas de
endoteliais e circula, no plasma, na forma de
insuficiência renal aguda em crianças. – PTT Tipica em
multímeros de variados pesos moleculares. Os níveis
adultos jovens (20 a 50ª) e a SHU típica em crianças
plasmáticos normais são de aproximadamente 1
até 10 anos.
mg/dL. Apenas os multímeros de alto peso molecular
Fisiopatologia: são funcionais e, portanto, são estes que medeiam a
adesão plaquetária.
Mecanismos imunes parecem estar envolvidos na PTT.
Supostamente é produzido um anticorpo dirigido Esse fator, independentemente do peso molecular,
contra a metaloprotease ADAMST13 (responsável pela tem outras importantes funções: ele liga-se ao fator
quebra do fator de von Willebrand). Não havendo uma VIII da coagulação (que se encontra deficiente na
adequada degradação dessa protease, acumulam- hemofilia A) e o transporta, de forma a protegê-lo da
se multímeros de fator de von Willebrand de ultra- degradação pelas proteases. Em caso de doença de von
alto peso molecular, os quais resultam em agregação Willebrand, a redução dos níveis de fator VIII devido ao
plaquetária e adesão ao endotélio. O dano endotelial aumento de sua degradação não é suficiente para
é o marco desses distúrbios. Não se sabe sobre o fator causar um distúrbio secundário da hemostasia.
inicial que causa a produção desses anticorpos.
Sinais e sintomas
Sinais e sintomas
A maioria dos casos de doença de von Willebrand é
A doença manifesta-se de forma subaguda, uma vez leve. Os sangramentos ocorrem principalmente nas
que se desenvolve durante dias ou semanas. Os mucosas (nasal e gengival). Um quadro clássico é o de
primeiros sintomas são mal-estar e fraqueza. Na SHU, paciente que apresenta hemorragia incisional imediata
é possível identificar história precedente de diarreia, em cirurgias, traumas ou extração dentária. Pode
dor abdominal, náuseas e vômitos. Na realização do haver menorragia e epistaxe espontânea. A menorragia
exame físico, o paciente apresenta-se enfermo, febril é relatada por 60 a 95% das mulheres, e 5 a 20% das
e pálido. Podem existir petéquias e equimoses. Os mulheres com essa queixa são afetadas pela doença de
sintomas neurológicos incluem cefaleia, confusão e von Willebrand. Sangramentos graves, como na
alteração do nível de consciência, que varia de letargia hemofilia em que ocorre hemartrose, somente
até coma. ocorrem no tipo 3 da doença.

Diagnóstico Classificação

O achado mais comum no hemograma é a anemia, que Há três fenótipos da doença de von Willebrand. No tipo
pode ser grave, com níveis de hemoglobina de até 5 1 (60 a 80% dos casos), há uma diminuição quantitativa
g/dL. As hemácias são destruídas na própria circulação leve a moderada do fator de von Willebrand (em cerca
e o seu conteúdo liberado no plasma (hemólise de 50%). No tipo 2 (10 a 30% dos casos), há uma
intravascular – anemia microangiopática). Por isso, o anormalidade qualitativa nessa proteína que impede a
dado encontrado mais frequentemente nesse tipo de formação dos multímeros (2a) ou que causa uma rápida
anemia são as hemácias fragmentadas no sangue degradação dos multímeros de grande tamanho (2b).
periférico (esquizócitos). O tipo 3 (5 a 10% dos casos) é a forma mais grave, rara
e distinta da doença de von Willebrand. Nela, o fator

Gabriel Sousa
 praticamente inexiste, e o modo de herança é Coagulação intravascular disseminada
autossômico recessivo. Esses subtipos apresentam
tratamentos diversos e, por isso, a determinação Definição
adequada é importante para o manejo de cada
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma
paciente.
síndrome secundária a uma doença subjacente grave.
Essa doença é caracterizada pela ativação excessiva e
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA:
descontrolada da coagulação. Os níveis intravasculares
DOENÇAS DA ROTA INTRÍNSECA DA COAGULAÇÃO de trombina estão em tal proporção elevados que
excedem os inibidores fisiológicos fibrinolíticos. A
As doenças da rota intrínseca da coagulação são partir dessa situação, decorre a deposição de fibrina
caracterizadas por um TTPa prolongado e um TP nos pequenos vasos e, então, a oclusão destes pelo
normal. As formas herdadas incluem deficiência de trombo formado. Há um significativo aumento no risco
fatores VIII e IX (hemofilia A e B), pré- de falência múltipla de órgãos. Esse processo ocasiona,
calicreína, cininogênio de alto peso molecular, fator IX ao final, um grande consumo dos fatores de
ou fator XII. Deficiências de fator XII (fator de coagulação, causando, então, a predisposição ao
Hageman), pré-calicreína e cininogênio de alto peso sangramento, principal manifestação clínica da
molecular podem ser descartadas facilmente, pois não doença. O prognóstico da CIVD é variável e está
estão associadas a sangramento clínico excessivo. Para relacionado à doença de base, que, em geral, é muito
realizar distinção entre as deficiências dos fatores VIII, grave.
IX e XI, devem ser efetuados testes específicos. Testes
da correção com plasma normal também devem ser EPISTAXE
realizados para que se tenha certeza de que não há
anticorpos contra o fator em estudo. Caso o inibidor do A epistaxe é caracterizada por qualquer tipo de
fator VIII seja identificado, o título deve ser sangramento proveniente do nariz. A incidência foi
quantificado. Entre as doenças adquiridas que estimada em 30 a cada 100.000 pessoas por ano, e a
provocam alteração na rota intrínseca da prevalência é de 10 a 13% da população geral. Na
coagulação, tem-se o anticoagulante lúpico e os maioria das vezes, entretanto, o sangramento é de
anticorpos contra o fator VIII. natureza autolimitada, fazendo com que apenas 6% das
pessoas afetadas necessitem de intervenção médica.
Doenças da rota comum da coagulação
ETIOLOGIA:
O prolongamento do TTPa e do TP em um paciente com
doença herdada indica deficiência de um dos fatores A epistaxe é classificada de muitas formas em uma
em comum na rota: fator X, V, protrombina ou tentativa de fornecer ao clínico uma abordagem
fibrinogênio. A ocorrência dessas deficiências sistemática na busca da etiologia. Um esquema simples
isoladamente é extremamente rara. Já a deficiência divide, de maneira abrangente, os fatores etiológicos
de um ou mais desses fatores está associada a em causas locais e sistêmicas.
anormalidades adicionais nas rotas intrínseca e
Locais:
extrínseca em muitas das doenças comuns adquiridas
da coagulação, como na deficiência de vitamina K, na
doença hepática e na CIVD. A constatação de um TP
prolongado geralmente sugere doença adquirida.

Doenças da rota extrínseca da coagulação

A verificação de um TP prolongado e um TTPa normal

é indício de uma deficiência isolada de fator VII, que
ocorre raramente e pode ser uma alteração tanto
herdada quanto adquirida. Também pode haver
inibidores do fator VII. Além disso, certos casos de CIVD
ou disfibrinogenemia podem ocorrer havendo TP
O trauma induzido pela manipulação constante do
prolongado isolado.
nariz pode provocar a ulceração da mucosa da região
septal anterior.

Gabriel Sousa
 Corpos estranhos na cavidade nasal também são -> Trombocitopenia por reação autoimune (quinina,
comuns quando se trata de pacientes pediátricos, ampicilina, tiazídicos, furosemida, heparina,
podendo passar despercebidos por um longo período digitálicos, ranitidina, cimetidina, acetaminofen).
de tempo. A presença de um corpo estranho incita uma
resposta inflamatória crônica. -> Alteração da função antiplaquetária primária (ácido
acetilsalicílico, dextrano, dipiridamol, clopidogrel).
Os traumas em nariz, seios paranasais, órbita e base
do crânio podem manifestar-se como hemorragia -> Prolongamento do tempo de sangramento
nasal, assim como a manipulação cirúrgica deles. (antibióticos betalactâmicos, heparina, ativadores do
plasminogênio).
A presença de tubos ou sondas nasogástricas ou
nasotraqueais também pode levar à lesão da mucosa -> Alteraçao dos fatores de coagulação (penicilina,
nasal. aminoglicosideos, isoniazida).

Tumores sempre devem entrar no diagnóstico Tratamento:

diferencial.
• Pressão digital
Irritantes tóxicos e químicos, como glutaraldeído, • Cauterização quimíca ou elétrica
amónia, gasolina e fósforo, são potenciais causadores • Tamponamento anterior com gaze
de epistaxe. A utilização de cocaína e, em menor • Tamponamento posterior com sonda Foley 14
proporção, de sprays de aplicação tópica (corticoide lubrificada com anestésico
tópico nasal) pode provocar irritação e/ou danos no
revestimento nasal e induzir a epistaxe, geralmente Após tamponamento nasal posterior, recomenda-se a
leve. internação do paciente, deixando o tampão instalado
por 3 a 5 dias. Se o tamponamento não conseguir
Sistêmicos: controlar o sangramento, são consideradas outras
opções, como ligadura cirúrgica, embolização ou novo
tamponamento sob anestesia geral.

Fatores sistêmicos podem alterar o funcionamento dos

vasos ou da cascata de coagulação, levando à epistaxe
de difícil controle.

Alguns fármacos podem ser causas de epistaxe pelo

fato de alterarem a hemostasia por diversas vias:

Gabriel Sousa